urgences chirurgicales pièges

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Urgences chirurgicales pièges

Sophie Branchereau Chirurgie Pédiatrique

Bicêtre 2008

Douleurs abdominales aiguës Définition Douleurs abdominales plus ou moins intenses inhabituelles récentes ( moins de 3 jours ) urgence chirurgicale ?

Bicêtre 2008

Douleurs abdominales aigues Causes chez l’enfant souvent différentes de celles de l’adulte d’autant plus que l’enfant est plus jeune pathologies chirurgicales propres au petit enfant ( IIA, pathologie malformative…) primo-infections à porte d’entrée digestive Bicêtre 2008

Diapositive 3 AS2

AL; 17/03/2006

Douleurs abdominales aiguës Conduite d’un diagnostic souvent difficile Causes très nombreuses, et prédominance des troubles fonctionnels ( douleurs chroniques / récurrentes +++ ) Sémiologie de début des causes chirurgicales avant le stade des complications souvent peu spécifique Bicêtre 2008

Douleurs abdominales aiguës Conduite du diagnostic : interrogatoire de l’enfant des parents ou de l’accompagnateur du carnet de santé contexte familial & scolaire ? histoire actuelle ? symptômes et signes ?

Bicêtre 2008

Douleurs abdominales aiguës Orientation : antécédents ?

Intervention abdominale Drépanocytose Uropathie connue Mucoviscidose Trauma abdomen

Occlusion sur bride ?

Crise vaso-occlusive ?

Infection urinaire ?

Ileus ?, pancréatite ??

Faux kyste pancréatique ?

Bicêtre 2008

Douleurs abdominales aiguës Orientation par le siège Loin de l’ombilic Près de l’ombilic Cadre colique

Probablement organique Probablement fonctionnelle

Orientation par l’horaire DA inhabituelle prolongée, réveil DA habituelle, spastique, pré- postprandiale, bon sommeil

Probablement organique Probablement fonctionnelle Bicêtre 2008

Douleurs abdominales aiguës Orientation : facteurs déclenchants ?

Médicaments Infection ORL Repas

Emotions Contrariétés

Probablement organique

Probablement fonctionnelle

Bicêtre 2008

Douleurs abdominales aiguës Rareté des causes chirurgicales

Nombre

Une année aux urgences pédiatriques de Bicêtre 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

2640

300

60

54

Douleurs abdominales

Suspicion d'appendicite aiguë

Patients opérés

Appendicites aiguës confirmées

Orientations diagnostiques et thérapeutiques Bicêtre 2008

Douleurs abdominales aiguës Présentation différente d’une même maladie selon l’âge : exemple de l’appendicite aiguë fréquence signes trompeurs

signes typiques

AA compliquée AA non compliquée

5 ans

10 ans Bicêtre 2008

L’appendicite aiguë

est une maladie évolutive Douleur Mucus sous tension

Ischémie pariétale Bicêtre 2008

L’appendicite aiguë

est une maladie évolutive

Syndrome infectieux suppuration à germes caecaux Bicêtre 2008

L’appendicite aiguë

est une maladie évolutive La douleur diminue = « accalmie traîtresse »

perforation

Bicêtre 2008

L’appendicite aiguë est une maladie évolutive

Evolution du syndrome infectieux H0 premiers symptômes

H 24

96 % PN > 10 000

CRP

H 48

perforation

Bicêtre 2008

Appendicite aiguë de l’enfant Diagnostic facile Douleurs abdominales aiguës (inhabituelles, récentes) Vomissements Fièvre modérée Langue saburrale Douleur provoquée +/- défense iliaque droite Polynucléose > 10 000 / mm3 , CRP > 6 mg / l Coprolithe, appendice épaissi, collection Bicêtre 2008

Appendicite aiguë de l’enfant Diagnostic difficiles Symptomatologie trompeuse Boiterie forme retroceacale Dysurie rétention aiguë pelvienne Ballonnement et diarrhée

péritonite

Se méfier des examens complémentaires CRP sans valeur chez le grand enfant Valeur prédictive négative de l’écho : 80 % Bicêtre 2008

Quelles sont les particularités de l’appendicite de l’enfant ?

Avis des experts et recommandations du groupe de travail de l’ANDEM ( 1997 ) Devant une douleur abdominale aiguë chez l’enfant, il faut penser à une urgence chirurgicale et en premier lieu à une appendicite aiguë, avec pour conséquence la réalisation d’une appendicectomie dans les meilleurs délais.

Si la clinique est évocatrice, il ne faut pas hésiter à demander un avis chirurgical en urgence.

Il faut prévenir les parents que cette situation peut déboucher sur une brève hospitalisation en milieu chirurgical pour examens complémentaires, mise en observation et examens cliniques répétés.

Bicêtre 2008

Quelles sont les particularités de l’appendicite de l’enfant ?

Avis des experts et recommandations du groupe de travail de l’ANDEM ( 1997 ) (suite) La décision de l’appendicectomie pourra être prise dans un second temps mais un grand nombre de douleurs abdominales chez l’enfant sont spontanément régressives, sans rapport avec l’appendice, et ne nécessitent pas une appendicectomie systématique qui n’est pas dénuée d’inconvénients.

Bicêtre 2008

Quelles sont les particularités de l’appendicite de l’enfant ?

Avis des experts et recommandations du groupe de travail de l’ANDEM ( 1997 ) (suite) La décision de l’appendicectomie pourra être prise dans un second temps mais un grand nombre de douleurs abdominales chez l’enfant sont spontanément régressives, sans rapport avec l’appendice, et ne nécessitent pas une appendicectomie systématique qui n’est pas dénuée d’inconvénients.

Chez l’enfant, et tout particulièrement chez le jeune enfant, et chez la fille au stade pré pubertaire des examens complémentaires (examen des urines, échographies, voire radiographies simples de l’abdomen et du thorax…) sont souvent utiles au diagnostic.

Bicêtre 2008

Quelles sont les particularités de l’appendicite de l’enfant ?

Avis des experts et recommandations du groupe de travail de l’ANDEM ( 1997 ) (fin)

Devant une douleur abdominale aiguë chez l’enfant, comme chez l’adulte, l’antibiothérapie n’a pas à être utilisée comme test thérapeutique.

Bicêtre 2008

Quelles sont les particularités de l’appendicite de l’enfant ?

Avis des experts et recommandations du groupe de travail de l’ANDEM ( 1997 ) (fin)

Devant une douleur abdominale aiguë chez l’enfant, comme chez l’adulte, l’antibiothérapie n’a pas à être utilisée comme test thérapeutique.

Commentaire des auteurs de ce cours

Par contre, l’administration d’antalgiques n’est pas proscrite, à condition de réexaminer le patient avant toute prescription de reconduction de ces antalgiques.

Bicêtre 2008

Douleurs abdominales aiguës Urgences chirurgicales infectieuses

Appendicite aiguë Tableau typique :

appendicectomie AB selon gravité

Doute : observation par chirurgien Interdit : ABthérapie d’épreuve Autorisés : antalgiques Bicêtre 2008

Urgences chirurgicales vasculaires

Volvulus intestinal ?

Vomissements verts Douleurs résistant aux antalgiques Nourrisson, jeune enfant … jamais opéré Volvulus sur mésentère commun ? => Echo-Doppler Brides congénitales Rare mais 20% des grêles courts

Antécédent de chirurgie abdominale Volvulus sur bride ?

Diagnostic radiologique : ASP echo opacification sans délai Bicêtre 2008

Urgences chirurgicales vasculaires

Volvulus intestinal

Volvulus primitif BicĂŞtre 2008

Urgences chirurgicales vasculaires

Hernie étranglée Nourrisson Tuméfaction inguino-scrotale Vomissements bilieux Difficile Si associée ectopie testiculaire Hydrocèle aigue Réductions incomplètes ou oedeme résiduel Formes anatomiques particulières (épiplon, appendice) !!! Hernie de l’ovaire manipulée risque de torsion!!!

Bicêtre 2008

Urgences chirurgicales vasculaires

Hernie étranglée

Bicêtre 2008

Urgences chirurgicales vasculaires

Hernie étranglée Risque au-delà de la 6ème heure Le testicule est infarci et s’atrophiera secondairement

L’intestin a une bonne vitalité

Bicêtre 2008

Etranglement herniaire chez le garçon Pourquoi ce risque testiculaire ?

Retour à l’anatomie pathologique

Sécrétion

CPV libre

Hernie étranglée Bicêtre 2008

Urgences chirurgicales vasculaires

Touchant les gonades ?

Garçon : torsion du pédicule spermatique ?

Les pièges : penser à enlever le slip +++ échographie Nourrisson mâle : étranglement herniaire ?

Détorsion en urgence < 6 heures du début Bicêtre 2008

Torsion du pédicule spermatique Epidémiologie « classique »

Entre ces deux âges pas de torsion ?

Torsion néonatale presque toujours vue trop tard

Torsion du jeune adolescent vue ici à temps Bicêtre 2008

Torsion du pédicule spermatique

Bicêtre 2008

Torsion du pédicule spermatique N 8

Bicêtre 1992 - 2001 : 50 torsions

6

12 / 50

4 2 0

NN

1 mois - 11 ans Age (années)

12 - 16 ans Bicêtre 2008

Torsion du pédicule spermatique 12 torsions confirmées entre 1 mois et 11 ans

pas de souffrance testiculaire : délai moyen début - op

ischémie testiculaire : délai moyen début - op

nécrose testiculaire : délai moyen début - op

6 6 h 50 min

3 28 heures

3 33 heures Bicêtre 2008

Torsion du pédicule spermatique Conduite à tenir « entre deux âges »

Comme chez l’adolescent Doute étayé = intervention Prévenir l’équipe chirurgicale qu’on lui adresse le patient Bicêtre 2008

Urgences chirurgicales vasculaires

Touchant les gonades ?

Fille : torsion d’une annexe ? normale ou tumorale diagnostic clinique très difficile échographie pelvienne vessie pleine Chirurgie en urgence (but = conservation) Bicêtre 2008

Urgences chirurgicales vasculaires

Invagination intestinale aiguë diagnostic échographique réduction pneumatique ou hydrostatique chirurgie si échec Difficultés IIA iléo iléales physiologiques Oedème résiduel ou désinvagination incomplète

Bicêtre 2008

diverticule de Meckel Diverticulite Invagination irréductible Hémorragie digestive 50% des hémorragies basses Mais 60 % d’hétérotopie gastrique Écho et scintigraphie peuvent aider Mais reste un diagnostic peropératoire Bicêtre 2008

Douleurs abdominales aiguës Le purpura rhumatoïde (vascularite ) Toujours y penser entre 2 et 10 ans Eruption ++ aux MI (regarder entre les orteils) Arthralgies Protéinurie = bandelette Peut se compliquer d’invagination Bicêtre 2008

Douleurs abdominales aiguës

La constipation ?

Se méfier de ce diagnostic Les grandes constipations sont silencieuses Qu’est-ce que la « stase stercorale sur l’ASP » ? « le lavement évacuateur l’a soulagé(e) » Êtes-vous sûr que ce n’est pas une appendicite ?

Bicêtre 2008

Abdomen chirurgical traumatique Pièges bilan radiologique fait « trop tôt » critères d’hospitalisation les lésions mais aussi +++ le contexte rate foie rein bien évalués pancréas, tube digestif, vaisseaux + difficile attention aux images de lésions traumatiques atypiques : tumeur rompue ?

Bicêtre 2008