Dyspnées laryngees 2009

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Les dyspnées inspiratoires de l’enfant Diagnostique et conduite à tenir

Sandrine Essouri Réanimation Pédiatrique

Particularités • Sous-glotte de petite taille – 6 mm à la naissance – 7 mm à l’âge de 6 mois • Anneau cartilagineux inextensible (cricoïde) • Tissu conjonctif lâche, particulièrement sensible à l'inflammation Réduction très fréquente du Φ : manifestations cliniques rapides et importantes

Comment explorer une dyspnée ?

• Antécédents – Intubation – Détresse néonatale

• Syndrome polymalformatif • Hémangiome cutané • Age…

Age Moins de six mois Néonatale • Diastème • Sténose congénitale • Troubles dynamiques

Secondaire • • • •

Hémangiome Lymphangiome SLCE Post-intubation

Age Plus de six mois • Tableau infectieux • Bradypnée inspiratoire d’installation brutale / rapidement progressive • Corps étrangers • Pas d’examen laryngé au fauteuil si dyspnée marquée

Conduite à tenir Déterminer le siège de la détresse respiratoire : - inspiratoire - expiratoire - aux 2 temps

Déterminer la cause de la dyspnée / siège Déterminer sa gravité

Examen clinique • Primordial…

• Difficile et souvent trompeur chez le nourrisson (gravité difficile à apprécier) • Avoir l’endoscopie facile • Filmer +++

Chez le nouveau-né/nourrisson

• • • •

Dyspnée laryngée à évoquer devant : un tirage un stridor des difficultés d’alimentation des malaises avec accès de cyanose et /ou bradycardie

TIRAGE

Effet venturi

Loi de Poiseuille

INSPIRATOIRE AUX 2 TEMPS EXPIRATOIRE

Signes de gravité L’asphyxie patente hypoxie : cyanose généralisée hypercapnie : TC, HTA, sueurs

L’asphyxie latente Anomalies FR, “flutter respiratoire”, pauses, apnées Anomalies ampliation thoracique Encombrement, signes d’épuisement agitation, anxiété

DYSPNEES INSPIRATOIRES = DANGER Avec fièvre : épiglottite laryngite sous glottique virale laryngotrachéite bactérienne Sans fièvre : Laryngite striduleuse corps étranger sténose post-intubation angiome sous glottique kyste laryngé Dyspnée obstructive = hôpital

Laryngites virales Incidence 3% des enfants < 6 ans 80% de forme peu sévère 1.3 à 3% d’hospitalisation 1-3% d’intubation Incubation 2 à 6 jours, phase prodromique de 48h.

Etiologie -Parainfluenzae 1 et 2 (2/3 des cas) - VRS - adénovirus, métapneumovirus, rhinovirus, enterovirus -Influenzae 1 et 2 - Rarement rougeole et herpès

Symptomatologie des laryngites Laryngite striduleuse

Laryngo trachéite virale bactérienne

Age

3m - 3 a

3m - 3 a

3 m - 12 a

Début

Brutal nocturne

Progressif

Progressif

Voix

rauque

rauque

N ou rauque

Toux

rauque

rauque

rauque

Température

Nle

38.5°C

39°C, 40°C

Etat général

N

N

AEG

Signes de gravitĂŠs

Score de Westley

Laryngite sous glottique : traitement recommandations anglophones MILD

MODERATE

SEVERE

Corticoïdes PO :

corticoïdes PO ou IV

-Dexaméthasone 0.6 mg/kg

Nébulisations d’épinéphrine

- prednisolone 1-2 mg/kg

Surveillance 2 heures (effet rebond après arrêt de l’éphédrine) Bjornson, 2004; Leung 2004

Laryngite sous glottique : traitement attitude francophone MILD

MODERATE

SEVERE

Corticoïdes PO :

Méthylprédnisolone 1-2 mg/kg

- bétaméthasone 20 gouttes/kg

Aérosols : -Adrénaline (1à 3 mg) -Budésonide (Pulmicort) 0.5 à 1 mg

Surveillance 2 heures (effet rebond après arrêt de l’éphédrine)

Réflexes et pièges des laryngites • Ne pas coucher un enfant qui le refuse • Ne pas examiner trop profondément la gorge • Une laryngite peut nécessiter une intubation de sauvetage • Penser aussi aux abcès rétropharyngés et aux angines obstructives

Diagnostic différentiel Laryngite striduleuse Epiglottite Trachéite bactérienne

(Hopkins,Pediatrics 2006)

Abcès rétropharyngé Corps étranger Causes traumatiques (sténose post intubaton) Tumeur congénitale Anaphylaxie et angiooedème héréditaire Hammer, 2004

Epiglottite Abcès de l’épiglotte Urgence vitale Diagnostic clinique refus de s’allonger hypersialhorrée adénopathies hyperthermie

L’épiglottite au XXI siècle -Incidence + faible /1990`s - enfants plus âgés (adolescents, jeunes adultes) - étiologie : streptocoque pneumoniae Klebsielle pneumonia Staphylocoque aureus Haemophilus parainfluenzae Neisseiria meningitidis Candida albicans VZV

Epiglottite : traitement

• Intubation • au bloc opératoire ou en réa • en position semi assise • en se tenant prêt à trachéotomiser • antibiothérapie

Corps étranger 2 situations

Corps étranger asphyxiant Manoeuvre de Mofoson Manœuvre de Heimlich

Corps étranger toléré ORL pour fibroscopie ORL pour bronchoscopie

Corps étrangers : ce qu’il faut faire Syndrome de pénétration puis tout va bien • • •

Hospitalisation Radio fibroscopie ou bronchoscopie

Asphyxie menaçante • • • •

Mofoson, Heimlich par terre Laryngoscopie et extraction à la pince intubation profonde et ventilation sur 1 poumon Trachéotomie de fortune avec cathelons

Eliminer un corps ĂŠtranger Mofoson

Heimlich

Quelques situations â&#x20AC;Ś

Cacahuètes

Radio de corps ĂŠtrangers

CE radio-transparent Rx inspiration, expiration

Corps étranger: ce qu’il ne faut pas faire • Ne pas faire un Heimlich si la dyspnée est aux 2 temps • Ne pas faire un Heimlich si l’enfant tousse • Ne pas remettre au lendemain un CE récemment inhalé • Ne pas tenter d’enlever le CE au doigt

Dyspnée aux 2 temps = CE

Réflexes et pièges des CE • Fièvre possible • Trachéites, bronchites récidivantes : corps étranger ?

• Une dyspnée avant 6 mois : ce n’est pas un CE mais un angiome • Expulsion partielle ??

Paralysie des dilatateurs

StĂŠnose post-intubation

Dyspnée obstructive sans fièvre

Avant 6 mois une dyspnée obstructive demande une fibroscopie

Malformation vasculaire

Malformation vasculaire

Abcès trachéal et syndrome médiastinal

Asphyxie = Intubation

Voir diaporama intubation

Intubation impossible

Conclusion GRAVITE des dyspnées obstructives Corps étranger : symptomatologie trompeuse Les détresses respiratoires de l’enfant décompensent vite