Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
Les dyspnées inspiratoires de l’enfant Diagnostique et conduite à tenir
Sandrine Essouri Réanimation Pédiatrique
Particularités • Sous-glotte de petite taille – 6 mm à la naissance – 7 mm à l’âge de 6 mois • Anneau cartilagineux inextensible (cricoïde) • Tissu conjonctif lâche, particulièrement sensible à l'inflammation Réduction très fréquente du Φ : manifestations cliniques rapides et importantes
Comment explorer une dyspnée ? • Antécédents – Intubation – Détresse néonatale
• Syndrome polymalformatif • Hémangiome cutané • Age…
Age Moins de six mois Néonatale • Diastème • Sténose congénitale • Troubles dynamiques
Secondaire • • • •
Hémangiome Lymphangiome SLCE Post-intubation
Age Plus de six mois • Tableau infectieux • Bradypnée inspiratoire d’installation brutale / rapidement progressive • Corps étrangers • Pas d’examen laryngé au fauteuil si dyspnée marquée
Conduite à tenir Déterminer le siège de la détresse respiratoire : - inspiratoire - expiratoire - aux 2 temps
Déterminer la cause de la dyspnée / siège Déterminer sa gravité
Examen clinique • Primordial… • Difficile et souvent trompeur chez le nourrisson (gravité difficile à apprécier) • Avoir l’endoscopie facile • Filmer +++
Chez le nouveau-né/nourrisson
• • • •
Dyspnée laryngée à évoquer devant : un tirage un stridor des difficultés d’alimentation des malaises avec accès de cyanose et /ou bradycardie
TIRAGE
Effet venturi
Loi de Poiseuille
INSPIRATOIRE AUX 2 TEMPS EXPIRATOIRE
Signes de gravité L’asphyxie patente hypoxie : cyanose généralisée hypercapnie : TC, HTA, sueurs
L’asphyxie latente Anomalies FR, “flutter respiratoire”, pauses, apnées Anomalies ampliation thoracique Encombrement, signes d’épuisement agitation, anxiété
DYSPNEES INSPIRATOIRES = DANGER Avec fièvre : épiglottite laryngite sous glottique virale laryngotrachéite bactérienne Sans fièvre : Laryngite striduleuse corps étranger sténose post-intubation angiome sous glottique kyste laryngé Dyspnée obstructive = hôpital
Laryngites virales Incidence 3% des enfants < 6 ans 80% de forme peu sévère 1.3 à 3% d’hospitalisation 1-3% d’intubation Incubation 2 à 6 jours, phase prodromique de 48h.
Etiologie -Parainfluenzae 1 et 2 (2/3 des cas) - VRS - adénovirus, métapneumovirus, rhinovirus, enterovirus -Influenzae 1 et 2 - Rarement rougeole et herpès
Symptomatologie des laryngites Laryngite striduleuse
Laryngo trachéite virale bactérienne
Age
3m - 3 a
3m - 3 a
3 m - 12 a
Début
Brutal nocturne
Progressif
Progressif
Voix
rauque
rauque
N ou rauque
Toux
rauque
rauque
rauque
Température
Nle
38.5°C
39°C, 40°C
Etat général
N
N
AEG
Signes de gravitĂŠs
Score de Westley
Laryngite sous glottique : traitement recommandations anglophones MILD
MODERATE
SEVERE
Corticoïdes PO :
corticoïdes PO ou IV
-Dexaméthasone 0.6 mg/kg
Nébulisations d’épinéphrine
- prednisolone 1-2 mg/kg
Surveillance 2 heures (effet rebond après arrêt de l’éphédrine) Bjornson, 2004; Leung 2004
Laryngite sous glottique : traitement attitude francophone MILD
MODERATE
SEVERE
Corticoïdes PO :
Méthylprédnisolone 1-2 mg/kg
- bétaméthasone 20 gouttes/kg
Aérosols : -Adrénaline (1à 3 mg) -Budésonide (Pulmicort) 0.5 à 1 mg
Surveillance 2 heures (effet rebond après arrêt de l’éphédrine)
Réflexes et pièges des laryngites • Ne pas coucher un enfant qui le refuse • Ne pas examiner trop profondément la gorge • Une laryngite peut nécessiter une intubation de sauvetage • Penser aussi aux abcès rétropharyngés et aux angines obstructives
Diagnostic différentiel Laryngite striduleuse Epiglottite Trachéite bactérienne
(Hopkins,Pediatrics 2006)
Abcès rétropharyngé Corps étranger Causes traumatiques (sténose post intubaton) Tumeur congénitale Anaphylaxie et angiooedème héréditaire Hammer, 2004
Epiglottite Abcès de l’épiglotte Urgence vitale Diagnostic clinique refus de s’allonger hypersialhorrée adénopathies hyperthermie
L’épiglottite au XXI siècle -Incidence + faible /1990`s - enfants plus âgés (adolescents, jeunes adultes) - étiologie : streptocoque pneumoniae Klebsielle pneumonia Staphylocoque aureus Haemophilus parainfluenzae Neisseiria meningitidis Candida albicans VZV
Epiglottite : traitement
• Intubation • au bloc opératoire ou en réa • en position semi assise • en se tenant prêt à trachéotomiser • antibiothérapie
Corps étranger 2 situations
Corps étranger asphyxiant Manoeuvre de Mofoson Manœuvre de Heimlich
Corps étranger toléré ORL pour fibroscopie ORL pour bronchoscopie
Corps étrangers : ce qu’il faut faire Syndrome de pénétration puis tout va bien • • •
Hospitalisation Radio fibroscopie ou bronchoscopie
Asphyxie menaçante • • • •
Mofoson, Heimlich par terre Laryngoscopie et extraction à la pince intubation profonde et ventilation sur 1 poumon Trachéotomie de fortune avec cathelons
Eliminer un corps ĂŠtranger Mofoson
Heimlich
Quelques situations â&#x20AC;Ś
Cacahuètes
Radio de corps ĂŠtrangers
CE radio-transparent Rx inspiration, expiration
Corps étranger: ce qu’il ne faut pas faire • Ne pas faire un Heimlich si la dyspnée est aux 2 temps • Ne pas faire un Heimlich si l’enfant tousse • Ne pas remettre au lendemain un CE récemment inhalé • Ne pas tenter d’enlever le CE au doigt
Dyspnée aux 2 temps = CE
Réflexes et pièges des CE • Fièvre possible • Trachéites, bronchites récidivantes : corps étranger ? • Une dyspnée avant 6 mois : ce n’est pas un CE mais un angiome • Expulsion partielle ??
Paralysie des dilatateurs
StĂŠnose post-intubation
Dyspnée obstructive sans fièvre
Avant 6 mois une dyspnée obstructive demande une fibroscopie
Malformation vasculaire
Malformation vasculaire
Abcès trachéal et syndrome médiastinal
Asphyxie = Intubation
Voir diaporama intubation
Intubation impossible
Conclusion GRAVITE des dyspnées obstructives Corps étranger : symptomatologie trompeuse Les détresses respiratoires de l’enfant décompensent vite