Choc cardiogénique 2009

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Choc cardiogénique de l’enfant Orientation diagnostique et principes du traitement

Philippe Durand Réanimation Pédiatrique

Classification « mécanique » des états de choc circulatoire

Hypovolémique & hémorragique

Distributif

Cardiogénique

Obstructif

- Septique - Anaphylactique - inflammatoire, toxique - Myocardite et CMD - Tr. Rythme (TSV) - Embolie pulmonaire - Tamponnade - Coarctation aortique

Précharge

Postcharge

Débit Cardiaque

Fréquence Cardiaque

Contractilité

« Une appendicite un peu trop pâle »

Histoire (1)

Raphael, 5 ans et demi, est admis pour état de choc per-opératoire.

ATCD inexistants.

Sg grippal intra-familial, fièvre et DA apparues 4 j auparavant: hospitalisation

Histoire (2)

Ex. clinique (-) pr.gorge (+): Streptococcus pyogenes ECBU (-), LCR (-) GB 12.100/mm3 (63%), CRP 100 Plaq 242000/mm3, Hb 13.5g/dl Iono S Nl, ASAT 134 ui/l ECHO A car DA et Vssts persistants: épanchement intra-péritonéal transfert en chirurgie

Histoire (3)

Laparotomie exploratrice: « blanche » sauf épanchement citrin.

Hypotension per-opératoire (PAS < 70 mmHg): dopamine, réveil, extubation transfert en réanimation

Histoire (4)

37.3°C Réveil complet mais adynamique FC 150/min, TA 78/40/55 Pâleur cutanée franche TRC 5’’ Pouls périphériques filants Foie sensible à l’ombilic, RHJ

Conduite à tenir ?

Hypothèses ?

Hb 10.5 g/dl, GB 18540/mm3, Plaq 358000/mm3 TP 65%. Fibrinog7ne 3.6g/l Lactates 1.8 mmol/l Iono Sang Nl, ASAT 58 ui/l ECG et RX thorax Echo ♥: DTDVG 35 mm, FR < 15%, FE VG < 30% Hypokinésie biV sévère, Index cardiaq. 2.2l/min/m2, HTAP, dilatation VCI et VSH, ostium coronaires Nx, pas d’obstacle VG ou AO

Myocardite fulminante

Choc cardiogénique réfractaire au traitement médical (H0-H8) Assistance circulatoire centrifuge de sauvetage (ECMO sternotomie) x 3 j Assistance pulsatile bi-ventriculaire paracorporelle (MEDOS) x 7 j Histologie: myocardite fulminante PCR enterovirus (-) Récupération complète à M6

Myocardite: formes cliniques

1. Fulminantes: 2. Aigues: 3. Subaigues et chroniques: « Cardiomyopathie dilatée hypokinétique »

Pronostic formes fulminantes 1. Série de Bicêtre 60% de décès (10/17) (1988-2003)

2. Survie formes Fulminantes > Aigues (MC carthy 2000, NEJM)

3. Survie avec assistance mécanique 80% (12/15) (1990-1997) (Duncan, 2001, J Thor Cardiosc Surg)

Myocardite: quelques pièges

Tableau abdominal: « pseudo-chirurgical » (foie cardiaque) Tableau neurologique: « pseudo AVC » Tableau respiratoire: « pseudo bronchiolite » Absence de B3 ou de r.crépitants Absence de cardiomégalie ou oedème pulmonaire à la RT (forme suraiguë) ECG: BAV ou « pseudo-infarctus » Formes néonatales multiviscérales (EV) Morts subites

Le diagnostic n’est pas évoqué car:

Pâleur et agitation ou torpeur (bas débit cérébral)

PNI préservée ou pincée en dépit de la pâleur ou de pouls périphériques mal frappés

Absence de râles crépitants à l’auscultation (formes aigues ou fulminantes)

Douleur abdominales pseudo-appendiculaire (foie cardiaque)

Particularités du nouveau-né 1. Moins bonne fonction systolique = faible réserve de vol. éject. systolique = incapacité à s'opposer à une brutale augmentation de la post-charge 2. Moins bonne compliance bi-ventriculaire (fonction diastolique) 3. Débit cardiaque « chronodépendant »

ATP 1 mg/kg IVD en flash

Prise en charge du choc cardiogénique 1. Choc et OAP: furosemide IV, O2, CPAPou VM + sédation et analgésie - ⇓ post charge VG, ⇓ VO2 - ⇓ OAP 2. Obstacle voie G :Prostine VR pour réouvrir le CA avant J7 3. Rythmique: a) TSVStriadyne/Krenosin : 1 mg/kg en IVD à renouveller si rechutes +Cordarone 500 mg/m2 en charge orale b) TV/FV: CEE 2 – 4 joules/kg ou DSA 4. Myocardite/CMD Dobutamine Milrinonone voire Adrenaline

Les pièges en résumé - FC > 220 bppm = jamais sinusal - Pâleur, prostration,ou agitation = bas débit cardiaque +++ - douleurs abdominales et ascite clinique ou échographique = recherchez un dysfonction VG/VD