Déshydratation et Choc Hypovolémique 2009

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Déshydratation et choc hypovolémique

Sandrine ESSOURI Réanimation Pédiatrique

Définition et quelques formules Définition du choc: Inadéquation entre la consommation et les apports d’O2

• TaO2 • DC • VES

= = =

Débit cardiaque . CaO2 FC . VES Fonction de

» précharge, » contractilité, » postcharge.

Postcharge (obstacle à l’éjection du VG)

Volume d’éjection

Précharge (retour veineux)

Contractilité cardiaque

LES DIFFERENTS CHOCS Chocs Hypovolémique

précharge

contractilité postcharge

=

Cardiogénique Anaphylactique Septique

=

Comment reconnaître l’enfant choqué ?

Altération des perfusions régionales : 1. Cutanée : TRC

2. Rénale : oligurie

3. Cérébrale : altération vigilance

La bonne pratique I • Le diagnostic d'état de choc est clinique, et le plus souvent simple quand l'état de choc est constitué.

• La présence de signes de choc doit conduire simultanément à apprécier la gravité et à débuter la réanimation symptomatique.

• À ce stade, aucun examen complémentaire n'est nécessaire.

• La démarche diagnostique initiale, contemporaine du traitement symptomatique qu'elle guide, repose sur l'anamnèse et l'examen clinique.

Médecine d'urgence 2001, p. 79-93

Etiologies 1. Pertes sanguines extériorisées : polytraumatisme, hémorragies internes : rupture de rate, fractures fermées 2. Pertes de plasma Brûlures, ascite ...

3. Pertes d’eau Gastroentérites, Diarrhées Diabète sucré et insipide Iléostomie, aspirations digestives

Déshydratation Les signes cliniques dépendent du % de déshydratation: <5%

Yeux cernés Fontanelle

muqueuses sèches soif

5 à 10 %

pli cutané tachycardie

hypotonie des globes

> 10 %

Marbrures TRC allongé hypotension

fièvre tr de conscience

Comment réhydrater en l’absence de choc GEA = Perte d’H2O et de sel (H2O > Na+) Apporter de l’eau et du sel même si hypernatrémie Soluté de réhydratation contenant 4 à 6 g/l de NaCl

Correction progressive de l’hypernatrémie (≈ 150 ml/kg/j)

Comment réhydrater en l’absence de choc • Facile en théorie : compenser les pertes – Soit par voie orale – Soit par voie parentérale (perfusion…)

• En pratique…

– Toujours privilégier la voie orale si possible • Plus facile • Plus physiologique • Moins dangereux – Rester en sécurité : voie d’abord…

• CI à la voie orale : Troubles de conscience; Intolérance digestive; État de choc ; 3eme secteur

La bonne pratique II • Chez l'enfant, l'hypovolémie s'installe plus vite et est plus grave que chez l'adulte, même si la chute de pression artérielle est plus tardive.

• En France, le choix du soluté de remplissage se porte habituellement en première intention sur les cristalloïdes, alors que les indications de l'albumine se réduisent.

Médecine d'urgence 2001, p. 79-93

Histoires vécues

Hémopéritoine

Déshydratation > 25%

Expansion volĂŠmique

Remplissage Avec quoi ?

Ce que l’enfant a perdu

Par où ?

Voies veineuses périphériques Voies centrales Voie intra-osseuse (nourrisson ++)

Comment ?

Première dose = 20 ml / kg / 20 min Puis en surveillant foie et poumon (Risque d’IVD, OAP)

Remplissage avec les liquides perdus

Cristalloides Sérum physio Deshydraté Gélatines

Ringer lactate Gelofusine Deshydraté

HEA

Voluven

Sepsis

Sang

+ PFC

Hémorragie

Albumine

10 ou 20 %

Brûlures

OAP

OAP

OAP Tubulopathie Thrombopathies Erreur transfusion

OAP Coûte cher

Solutés de remplissage Effet vol. immédiat

Durée d’action

Prix 1

80 %

Action courte 3h

HEA

> 100 %

12-24 h

1

Sang

100 %

x

X

6-8h

10

Cristalloides

25 %

Gélatines

Albumine

90%

1

Par o첫 remplir ?

Précautions dans la prescription des inotropes • Faire vérifier la prescription par autrui • Prescrire les drogues sur une ligne particulière • Eviter les robinets sur cette ligne • Purger la tubulure et la ligne de perfusion • Vérifier la vitesse d’avance de la pompe •Arrêter très progressivement la perfusion