Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
Déshydratation et choc hypovolémique
Sandrine ESSOURI Réanimation Pédiatrique
Définition et quelques formules Définition du choc: Inadéquation entre la consommation et les apports d’O2
• TaO2 • DC • VES
= = =
Débit cardiaque . CaO2 FC . VES Fonction de
» précharge, » contractilité, » postcharge.
Postcharge (obstacle à l’éjection du VG)
Volume d’éjection
Précharge (retour veineux)
Contractilité cardiaque
LES DIFFERENTS CHOCS Chocs Hypovolémique
précharge
contractilité postcharge
=
Cardiogénique Anaphylactique Septique
=
Comment reconnaître l’enfant choqué ? Altération des perfusions régionales : 1. Cutanée : TRC
2. Rénale : oligurie
3. Cérébrale : altération vigilance
La bonne pratique I • Le diagnostic d'état de choc est clinique, et le plus souvent simple quand l'état de choc est constitué. • La présence de signes de choc doit conduire simultanément à apprécier la gravité et à débuter la réanimation symptomatique. • À ce stade, aucun examen complémentaire n'est nécessaire. • La démarche diagnostique initiale, contemporaine du traitement symptomatique qu'elle guide, repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. Médecine d'urgence 2001, p. 79-93
Etiologies 1. Pertes sanguines extériorisées : polytraumatisme, hémorragies internes : rupture de rate, fractures fermées 2. Pertes de plasma Brûlures, ascite ... 3. Pertes d’eau Gastroentérites, Diarrhées Diabète sucré et insipide Iléostomie, aspirations digestives
Déshydratation Les signes cliniques dépendent du % de déshydratation: <5%
Yeux cernés Fontanelle
muqueuses sèches soif
5 à 10 %
pli cutané tachycardie
hypotonie des globes
> 10 %
Marbrures TRC allongé hypotension
fièvre tr de conscience
Comment réhydrater en l’absence de choc GEA = Perte d’H2O et de sel (H2O > Na+) Apporter de l’eau et du sel même si hypernatrémie Soluté de réhydratation contenant 4 à 6 g/l de NaCl
Correction progressive de l’hypernatrémie (≈ 150 ml/kg/j)
Comment réhydrater en l’absence de choc • Facile en théorie : compenser les pertes – Soit par voie orale – Soit par voie parentérale (perfusion…) • En pratique… – Toujours privilégier la voie orale si possible • Plus facile • Plus physiologique • Moins dangereux – Rester en sécurité : voie d’abord… • CI à la voie orale : Troubles de conscience; Intolérance digestive; État de choc ; 3eme secteur
La bonne pratique II • Chez l'enfant, l'hypovolémie s'installe plus vite et est plus grave que chez l'adulte, même si la chute de pression artérielle est plus tardive.
• En France, le choix du soluté de remplissage se porte habituellement en première intention sur les cristalloïdes, alors que les indications de l'albumine se réduisent.
Médecine d'urgence 2001, p. 79-93
Histoires vécues
Hémopéritoine
Déshydratation > 25%
Expansion volĂŠmique
Remplissage Avec quoi ?
Ce que l’enfant a perdu
Par où ?
Voies veineuses périphériques Voies centrales Voie intra-osseuse (nourrisson ++)
Comment ?
Première dose = 20 ml / kg / 20 min Puis en surveillant foie et poumon (Risque d’IVD, OAP)
Remplissage avec les liquides perdus
Cristalloides Sérum physio Deshydraté Gélatines
Ringer lactate Gelofusine Deshydraté
HEA
Voluven
Sepsis
Sang
+ PFC
Hémorragie
Albumine
10 ou 20 %
Brûlures
OAP
OAP
OAP Tubulopathie Thrombopathies Erreur transfusion
OAP Coûte cher
Solutés de remplissage Effet vol. immédiat
Durée d’action
Prix 1
80 %
Action courte 3h
HEA
> 100 %
12-24 h
1
Sang
100 %
x
X
6-8h
10
Cristalloides
25 %
Gélatines
Albumine
90%
1
Par o첫 remplir ?
Précautions dans la prescription des inotropes • Faire vérifier la prescription par autrui • Prescrire les drogues sur une ligne particulière • Eviter les robinets sur cette ligne • Purger la tubulure et la ligne de perfusion • Vérifier la vitesse d’avance de la pompe •Arrêter très progressivement la perfusion