Poly_DCEM3_2006-2007

Faculté de Médecine de Besançon

ENSEIGNEMENT DE MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES MODULE 7 Environnement – Maladies Transmissibles

Polycopié d'Enseignement Année universitaire 2006 – 2007 DCEM 3

Professeur Bruno Hoen Docteur Catherine Chirouze Docteur Mariam Roncato

Version du 22 septembre 2006

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SOMMAIRE PAGE

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ITEM

80 104 99 100

18

107

24

311 203

29 34 42 48 56 62 68 73 79 87 89 96 99 103 113 114 123 124 125 132

291 334 77 90 98 84 85 76 94 97 86 78 81 92 93 73 89 95 102 106 173 a et b 82 96 83 91 101 103 213 87 204 207

INTITULE

Endocardite infectieuse Septicémie Paludisme Parasitoses digestives : lambliase, téniasis, ascaridiose, oxyurose, amibiase, hydatidose Voyage en pays tropical : conseils avant le départ, pathologies du retour : fièvre, diarrhée Éosinophilie.

Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. Critères de gravité d’un syndrome infectieux Adénopathie superficielle Syndrome mononucléosique Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte Infections naso-sinusiennes de l’enfant et de l’adulte Otites Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents Infection à VIH Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications.

Maladies éruptives de l’enfant Oreillons.

Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte – Coqueluche Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé Infections ostéoarticulaires. Disco spondylite Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie Risques sanitaires liés à l’eau et à l’alimentation. Toxi-infections alimentaires Infections génitales de l’homme. Écoulement urétral.

Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis Pathologie infectieuse chez les migrants Tuberculose Prescription et surveillance des antibiotiques Grippe Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte.

Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique Infections nosocomiales Pathologie d’inoculation Prévention du tétanos Piqûres et morsures. Prévention de la rage Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques Grosse jambe rouge Infection aiguë des parties molles

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Bienvenue…

Le module 7 "Maladies transmissibles et environnement" est très important, d'une part en raison de l'étendue du programme et d'autre part en raison de ses applications dans la pratique médicale courante.

Cette année, l'enseignement s'est adapté aux orientations de la commission de pédagogie. Plus encore que les années précédentes, l'apprentissage sera basé sur la résolution de cas cliniques, de façon à vous préparer au mieux à l'examen national classant. Selon les cas, une séance d'enseignement consistera exclusivement en un atelier de cas cliniques ou comportera une partie de cours magistral (repérés respectivement par CC et CM dans le programme et le calendrier de l'enseignement). Les supports d'enseignement utilisés lors des cours magistraux seront mis en ligne sur le site intranet de la faculté (sous forme de fichiers pdf) au fur et à mesure de leur réalisation.

A trois reprises au cours de la période d'enseignement, une après-midi entière (4 heures) sera consacrée à la conduite d'épreuves d'ENC "blanc" dans les conditions d'examen, portant sur des parties déjà traitées du programme. La première partie de ces séances sera consacrée à la rédaction des épreuves de dossier et la deuxième partie à leur correction.

Ce polycopié regroupe les thèmes des enseignements de Maladies Infectieuses avec, pour chaque thème, les objectifs pédagogiques et des cas cliniques que vous vous efforcerez de résoudre et qui seront discutés ensuite, lors de la séance d'enseignement ; à cette occasion, vous pourrez faire préciser par votre enseignant ce qui vous paraît complexe ou peu clair, ce que vous n'avez pas compris...

Les chapitres de ce polycopié sont rangés dans l'ordre chronologique du calendrier de l'enseignement (cf. document spécifique, distribué et mis en ligne sur le site intranet de la faculté). Chaque chapitre comporte : - les objectifs pédagogiques, en 2 parties : o les objectifs du programme national (le mode d'emploi de ces objectifs est rappelé à la page suivante), o les objectifs des enseignants du Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT), qui complètent les premiers (en italique).

- des cas cliniques, qu'il vous est vivement recommandé de préparer avant le cours et qui seront résolus au cours de la séance d'enseignement Les documents pédagogiques de référence pour l'apprentissage des maladies infectieuses et la préparation des séances d'enseignement sont l'E.Pilly et le Popi, ouvrages pédagogiques rédigés collectivement par le collège des enseignants de maladies infectieuses (CMIT). Par ailleurs, sur le site conjoint de la SPILF et du CMIT (www.infectiologie.com), vous trouverez l'E-MIT, un document d'enseignement en ligne qui vous est offert par le CMIT. Ce document contient tous les items de maladies infectieuses du programme national, repérés par leurs numéros dans ce programme. Chaque item de ce document se compose de 3 parties : - un résumé des "choses essentielles à savoir" - une liste de questions destinées à tester vos connaissances - un ou deux dossiers cliniques destinés à vous entraîner à cet exercice. Certains de ces cas cliniques sont d'ailleurs repris dans ce polycopié.

Au travail, bon courage !

L'équipe d'enseignants

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Objectifs pédagogiques terminaux pour les items de la 2ème partie du 2ème cycle des études médicales Il est rappelé que l'enseignement clinique dispensé en DCEM 2, DCEM 3 et DCEM 4 repose sur l'acquisition préalable de connaissances bio-cliniques et sémiologiques de l'homme normal et des grands processus des altérations de l'état normal. La progression exponentielle des connaissances impose des choix et conduit à rejeter toute idée d'exhaustivité dans le programme de DCEM 2, DCEM 3 et DCEM 4. L'évolution rapide des connaissances rendrait vaine une tentative de cet ordre.

Le deuxième cycle des études médicales a pour objectif l'acquisition des compétences cliniques et thérapeutiques et de capacités d'adaptation permettant aux étudiants d'exercer les fonctions hospitalières du troisième cycle et d'acquérir les compétences professionnelles de la filière dans laquelle ils s'engageront. En fin de deuxième cycle, tous les étudiants doivent avoir assimilé l'organisation du système de santé et une démarche de santé publique ; les principaux processus anatomo-physio-pathologiques ; l'examen somatique et les principaux gestes techniques ; les pathologies les plus fréquentes, leurs procédures diagnostiques, leurs thérapeutiques et leurs préventions ; la démarche médicale en fonction de la prévalence, de la gravité et des possibilités thérapeutiques ; la gestion des urgences les plus fréquentes ; la maîtrise des outils de la relation et de la communication.

Il est tout aussi essentiel que les étudiants soient aptes à informer les patients et leurs familles en termes simples et compréhensibles, pour mieux les associer aux décisions qui les concernent.

Les modalités d'enseignement doivent favoriser le développement de l'auto-apprentissage contrôlé et de l'interdisciplinarité. Elles feront appel aux différentes méthodes d'apprentissage à partir de problèmes de santé. Elles comportent des séminaires, des conférences de synthèse, des enseignements par petits groupes avec développement des nouvelles technologies éducatives.

L'acquisition de ces objectifs repose, dans toute la mesure du possible, sur l'intégration et la cohérence des enseignements théoriques et des stages hospitaliers regroupés en pôles selon des modalités déterminées par chaque conseil d'unité de formation et de recherche.

Les enseignements ne doivent pas chercher à couvrir l'ensemble des champs disciplinaires, mais doivent considérer comme essentiel ce qui est fréquent ou grave ou constitue un problème de santé publique et ce qui est cliniquement exemplaire. Il revient en particulier aux enseignants de spécifier et de différencier ce qui appartient au deuxième cycle de ce qui relève du troisième cycle des études médicales, au cours duquel est acquise la professionnalisation.

Les définitions suivantes ont été établies afin de simplifier la rédaction des objectifs pédagogiques du second cycle et d'harmoniser ces objectifs avec les modalités de l'examen d'entrée en 3ème cycle.

1 - Diagnostiquer a) Analyser et hiérarchiser les données cliniques ; formuler les problèmes posés par le patient. b) Argumenter les principales hypothèses diagnostiques. c) Justifier la démarche diagnostique et la stratégie d'investigation en expliquant la contribution attendue des examens complémentaires sélectionnés, en les expliquant au patient et en discutant l'interprétation de leurs résultats. d) Expliquer les principaux mécanismes physiopathologiques qui rendent compte des signes cliniques et para-cliniques. e) Discuter les principaux diagnostics étiologiques et différentiels en tenant compte des données épidémiologiques essentielles et des co-facteurs de morbidité.

2 - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge a) Identifier les signes de gravité imposant des décisions thérapeutiques immédiates. b) Décrire les mesures à mettre en œuvre : gestes et manœuvres éventuels, mesures de surveillance immédiate, orientation du patient, médicaments avec leur posologie (lorsque cela est précisé par la lettre P dans le texte).

3 - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient a) Expliquer l'histoire naturelle, les complications et les facteurs de pronostic. b) Justifier le choix d'une stratégie thérapeutique en fonction des objectifs poursuivis, des modes d'action des thérapeutiques, de leurs bénéfices démontrés et de leurs risques éventuels, et les expliciter au patient. c) Décrire les modalités de la surveillance de la maladie et du traitement et préciser les informations essentielles à donner au patient y compris en terme de retentissement socioprofessionnel et

Version du 22 septembre 2006 psychologique. d) Expliquer le cas échéant, les modalités de la prévention primaire et secondaire, individuelle et collective. e) Rédiger avec précision dans les situations fréquentes une ordonnance incluant posologie (lorsque cela est précisé par la lettre P dans le texte), durée et surveillance du traitement.

4 - Décrire les principes de la prise en charge au long cours Expliquer le pronostic à long terme et décrire les principes de la prise en charge au long cours dans des situations de maladies chroniques, d'invalidité et d'altérations fonctionnelles durables y compris les aspects ayant trait à la démarche éducative et à la réinsertion du patient.

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N°80 ENDOCARDITE INFECTIEUSE OBJECTIFS : - Diagnostiquer une endocardite infectieuse.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Connaître les principaux agents infectieux cause d’endocardites infectieuses et savoir en rechercher les portes d'entrée - Savoir réunir les arguments en faveur du diagnostic d’endocardite infectieuse.

- Savoir reconnaître les principales complications des endocardites infectieuses.

- Connaître les principes du traitement et de la surveillance des endocardites infectieuses.

- Savoir appliquer les recommandations de la prévention des endocardites infectieuses

N°104 SEPTICEMIE OBJECTIFS - Diagnostiquer une septicémie.

- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Savoir identifier les situations cliniques qui doivent faire pratiquer des hémocultures.

- Connaître la définition des termes suivants : bactériémie, sepsis et choc septique.

- Savoir reconnaître un choc septique et initier sa prise en charge thérapeutique.

- Savoir reconnaître un purpura fulminans et appliquer la conduite à tenir en urgence.

- Savoir reconnaître les tableaux cliniques des bactériémies et septicopyohémies à staphylocoques.

- Savoir reconnaître les principaux tableaux cliniques liés aux toxines staphylococciques.

- Savoir diagnostiquer et traiter une fièvre typhoïde.

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Cas n°1 M. H, 77 ans, 70 kg, a comme antécédent principal une tuberculose pulmonaire traitée par collapsothérapie en 1952.

Un cancer colique a été diagnostiqué chez le père et un frère du patient.

L'histoire de la maladie débute en août 2003 par un amaigrissement (-5 kg) et une fièvre traînante. L’interrogatoire retrouve une notion d’alternance diarrhée-constipation.

Le patient est hospitalisé le 30 septembre 2003. L'examen clinique permet de découvrir un souffle d'insuffisance mitrale à 2/6, non connu antérieurement, et une splénomégalie de taille modérée.

La température est à 38°6C. La CRP est à 200 mg/l, la créatininémie est normale. La NFS objective une anémie microcytaire à 8 g/100 ml d’Hb. Le 2 octobre, on apprend que la première hémoculture réalisée est positive à cocci à Gram +.

1 : Quels sont les arguments vous permettant de suspecter le diagnostic d’endocardite chez ce patient ?

2 : Quel examen paraclinique indispensable au diagnostic d’endocardite infectieuse allez vous demander ?

3 : Quelle porte d’entrée envisagez-vous chez ce patient ? Quel agent infectieux est probablement en cause ? Justifiez votre réponse L'apyrexie est obtenue après 48 heures d'antibiothérapie par amoxicilline + gentamicine. L'échographie transœsophagienne confirme l'existence d'une IM, objective une végétation sur la grande valve mitrale (9x14 mm); il n'y a pas d'abcès. Que proposez-vous?

5. L’évolution est défavorable à J15, au plan hémodynamique, avec survenue d’un œdème aigu du poumon. L’échographie de contrôle objective les éléments suivants : IM majeure, perforation de la GVM, Végétation GVM 15x20 mm et abcès de l'anneau mitral fistulisé dans l'oreillette droite.

Que proposez-vous ?

Version du 22 septembre 2006 Cas n°2 Un patient de 42 ans est hospitalisé dans le service de Maladies Infectieuses pour fièvre à 38,3°C évoluant depuis plusieurs jours.

L'interrogatoire révèle une asthénie évoluant depuis plusieurs semaines, accompagnée de sueurs et de sensation de fièvre.

Ce patient est horloger. Il n'a aucun antécédent.

Aucune prise médicamenteuse. Aucune allergie. Il n'a jamais quitté le territoire français. A l'admission: Température à 38,7°C TA : 120/80 mmHg Pouls: gO/min L'auscultation cardiaque objective un souffle diastolique 3/6 au foyer aortique.

1. Compléter votre examen clinique.

2. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale?

3. Quel bilan paraclinique demandez-vous?

4. Quelle antibiothérapie débutez-vous en première intention? Justifier (Nom DCI/ mode d'administration / posologie)

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Cas n°3 Monsieur XAV..., 42 ans, employé de bureau, est hospitalisé en urgence pour état infectieux d’allure sévère.

3 semaines auparavant, étaient apparus des signes évocateurs de panaris de l’index, vraisemblablement secondaire à des travaux de jardinage. Après l’échec d’une semaine de soins locaux, Monsieur XAV a consulté son médecin qui a incisé la panaris et prescrit une cycline per os pendant 5 jours. Malgré cela, son état général s’est altéré. Une anorexie est apparue avec malaise général, et une fièvre à 39°5 a été notée à l’occasion de frissons. Dans les antécédents du patient, on retrouve seulement un souffle cardiaque asymptomatique, connu depuis le service militaire. A l'admission, le malade apparaît asthénique, fébrile à 39°, amaigri de 3 kg, sans signes de déshydratation. Les principaux éléments de l’examen clinique sont les suivants : - pouls 120/mn - TA = 130/50 mmHg, hyperpulsatilité des pouls périphériques - auscultation : au foyer aortique, souffle mésosystolique 3/6, irradiant faiblement vers les vaisseaux du cou et l’aire mésocardiaque et souffle diastolique 3/6 à irradiation descendante - ECG : rythme sinusal - axe QRS + 15° - sihouette cardiaque normale en radiographie - auscultation pulmonaire normale.

La radiographie pulmonaire est normale Les examens complémentaires d’urgence montrent : - numération : GR : 3500000/mm3 ; GB : 9500/mm3 ; plaquettes : 200000/mm3 - ionogramme sanguin, Na : 137 mmol/l, K : 4 mmol/l, Cl : 93 mmol/l, CO2t : 29 mmol/l - glycémie : 7 mmol/l - urée : 10 mmol/l, créatininémie : 180 µmol/l 5 hémocultures pratiquées dans les premières 24 heures sont positives : cocci à Gram positif en amas.

1. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale? Argumentez votre réponse.

2. Quelles explorations complémentaires vous paraissent utiles pour confirmer ce diagnostic ?

3. Quelle est votre antibiothérapie de première intention (critère de choix, nature, posologie) ?

4. Quelles informations devrez-vous secondairement obtenir du laboratoire de bactériologie pour mieux conduire le traitement ?

5. Quels sont les critères d’efficacité du traitement ?

6. Quelles sont les principales complications susceptibles de survenir chez ce patient ?

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Cas n°4 Homme, 70 ans.

Antécédents d'adénome prostatique non compliqué, traité médicalement.

3 Novembre : apparition d'une fièvre à 38°C qui persiste les jours suivants et s'accompagne de sueurs nocturnes 21 Novembre : consultation médicale, découverte d'un souffle d'insuffisance mitrale et d'une splénomégalie.

22 Novembre : hospitalisation pour suspicion d'endocardite infectieuse : Hémocultures toutes positives à cocci Gram positif en chaînettes Echocardiographie : végétations sur la valve mitrale Confirmation du diagnostic d'endocardite infectieuse Aucune porte d'entrée apparente.

1. Quelles sont les bactéries causales potentielles ?

2. Quelle antibiothérapie peut-on proposer en première intention ?

3. L'antibiothérapie est débutée par Pénicilline G + Gentamicine.

Le germe identifié est Enterococcus faecalis. Antibiogramme ci-dessous.

Pénicilline ------------------------- I Ampicilline------------------------ S Céfalotine ------------------------- R Erythromycine -------------------- I Tétracycline ----------------------- S Cotrimoxazole -------------------- S Rifampicine ----------------------- S Vancomycine --------------------- S Teicoplanine ---------------------- S Streptomycine HC---------------- R Gentamicine HC------------------ S 4. Faut-il adapter l'antibiothérapie initiale ? Si oui, comment ?

5. Quels examens de bactériologie médicale paraissent utiles pour optimiser l'antibiothérapie ?

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Cas n°5 Un médecin généraliste adresse aux Urgences un patient âgé de 42 ans pour fièvre à 40°C évoluant depuis 36 heures. Il s’agit d’un patient diabétique insulino-dépendant depuis l’âge de 14 ans, suivant bien son traitement, et sans autre antécédent. La fièvre s’accompagne de frissons et de sueurs. Les extrémités sont légèrement froides. L’examen physique complet du patient vous paraît normal en dehors : - des signes fonctionnels d’accompagnement de la fièvre (Tension artérielle à 100/60 mmHg, tachycardie à 125/min, polypnée à 25 cycles/min).

- de la présence d’une zone escarrifiée de 4 cm de diamètre au niveau de la face antérieure du poignet droit correspondant à une brûlure thermique datant de 10 jours, entourée d’un halo inflammatoire, et fluctuante en son centre. Il ne semble pas y avoir d’écoulement à ce niveau.

Vous redoutez une bactériémie à point de départ cutané 1. Comment en préciser le diagnostic ?

2. Quel est l’agent bactérien responsable le plus vraisemblablement?

3. Compte tenu de votre pari microbiologique, quel traitement antibiotique proposez vous, en précisant la posologie journalière, le mode d’administration, et le rythme d’administration ?

4. Quel geste thérapeutique avez vous omis de réaliser ?

5. Quelles complications devez vous rechercher devant la poursuite du syndrome infectieux?

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Cas n°6 Mme P, 35 ans, est hospitalisée depuis 5 jours en neurologie pour poussée évolutive d’une sclérose en plaques. Elle est porteuse d’une sonde urinaire en raison de troubles sphinctériens liés à sa maladie.

Elle a reçu la veille et le jour même 2 bolus de SOLUMEDROL de 1g chacun par voie IV au moyen d’une voie veineuse périphérique.

Vous êtes appelé en urgence à son chevet vers 23 h par l’infirmière en raison d’une dégradation brutale de son état.

A l’examen:TA=80/50 mmHG, pouls=140/mn, T=39°5C avec frissons. Il existe une polypnée. Les extrémités sont froides, avec des marbrures des genoux, et le teint est gris. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque, pas d’anomalie à l’auscultation pulmonaire.

L’examen abdominal est normal, et l’examen neurologique reste inchangé.

1. Quel diagnostic faites-vous à ce stade ?

2. Quelles sont les origines possibles de cette infection et les microorganismes probablement impliqués?

3. Quels examens à visée étiologique prescrivez-vous ?

4. Quelle conduite à tenir initiale proposez-vous ?

5. Quel traitement antibiotique prescrivez-vous ? Justifiez votre choix.

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N°99 PALUDISME OBJECTIFS - Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie adaptées.

- Diagnostiquer un paludisme.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Savoir identifier les circonstances imposant la recherche d’un paludisme et prescrire les examens complémentaires permettant de confirmer le diagnostic - Savoir identifier les critères de gravité d'un paludisme.

- Savoir traiter un paludisme non compliqué.

N°100 Parasitoses digestives : lambliase, téniasis, ascaridiose, oxyurose, amibiase, hydatidose OBJECTIFS - Diagnostiquer les principales parasitoses digestives.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Connaître les principales helminthiases intestinales cause d’une hyperéosinophilie sanguine.

- Connaître les principaux antihelminthiques d’utilisation courante et leurs indications.

- Savoir recueillir les arguments en faveur du diagnostic d'hydatidose ou d'échinococcose alvéolaire.

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Cas n°1 X., 24 ans revient d’un périple en Afrique de l’Ouest et en Afrique Centrale, de 2 mois. Il a reçu les vaccins contre la fièvre jaune, le tétanos, la poliomyélite et la diphtérie avant son départ. Il a pris de la méfloquine pendant les 3 premières semaines puis l’a interrompue en raison de nausées. Pendant son séjour, il aurait présenté 2 crises de paludisme traitées par des injections de quinine en cure de 3 jours ; dernière crise : 15 jours avant son retour. Il se présente devant vous 2 jours après son retour avec une fièvre et l’examen physique est sans grande particularité, hormis une discrète pâleur.

Les premiers résultats sanguins sont les suivants : - Hb : 10,2 g / 100 ml - leucocytes : 6 800 / mm3 dont neutrophiles : 69 %, basophiles : 1 %, lymphocytes : 25 %, monocytes : 5 % - plaquettes : 70 000 / mm3 - VS : 25 mm 1ère heure, CRP : 150 mg /l - ASAT : 3 N, ALAT : 9 N - LDH : 2 N 1 Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ? réunissez les signes cliniques et biologiques en faveur du diagnostic ?

2 Comment confirmez-vous le diagnostic ?

3 Votre diagnostic est confirmé : quel traitement proposez-vous ?

4 La persistance de la fièvre après 5 jours de traitement vous amène à envisager d’autres diagnostics : lesquels ?

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Cas n°2 Mme V…, 28 ans, a séjourné pendant 1 an au Cameroun. Elle est enceinte de 7 mois et a suivi une chimioprophylaxie par chloroquine + proguanil (SAVARINE®) de façon très régulière, toujours en cours. Dès son arrivée en France, elle présente une fièvre à 39°C avec frissons, céphalées, nausées vomissements, ce qui motive son admission 3 jours plus tard au service des urgences, où vous la recevez.

Examen clinique : FC : 110 / min, FR : 24 / min, Température : 39.8°C, TA : 100 / 70 mmHg. Les premiers résultats biologiques que vous recevez sont les suivants : Hb : 9.5 g / 100 ml Leucocytes : 5 000 / mm3, formule normale Plaquettes : 90 000 / mm3 CRP : 120 mg / l, VS : 25 mm 1ère heure Vous pensez à un paludisme.

1 Sur quels arguments évoquez-vous un paludisme ?

2 Le frottis ne met pas en évidence d’hématozoaires. Pouvez-vous éliminer le paludisme ? expliquez vous.

Le lendemain, fièvre, céphalées et vomissements persistent. De plus, la patiente tient des propos incohérents et confus. A l’examen : nuque souple, pas de déficit moteur ni sensitif, réflexes présents, vifs, symétriques, réflexe cutané plantaire en flexion.

Température : 40.2°C, FC : 120 / min, FR : 30 / min, TA : 95 / 70 mmHg, oligurie, pas de signes Un deuxième contrôle biologique vous donne les résultats suivants : Hb : 8.5 g / 100 ml, leucocytes : 3 500 / mm3, neutrophiles : 50 %, lymphocytes : 40 %, monocytes : 10 %, plaquettes : 40 000 / mm3, VS : 30 min 1ère heure, CRP : 250 mg / l, créatininémie : 180 µmol / l, glycémie : 3,5 mmol /l 3 Relevez les signes de gravité de ce tableau. Comment expliquer une telle évolution ?

4 Quel est le premier diagnostic auquel vous pensez alors ? Comment le confirmezvous ?

5 Quelle prise en charge préconisez-vous ?

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Cas n°3 Mlle B ; 55 ans, ancienne missionnaire en Inde est en France depuis 18 mois. Depuis 1 semaine, elle présente des accès de fièvre débutant par des frissons très intenses, durant près d’une heure, atteignant ≥ 40°C pendant quelques heures puis suivie par des sueurs profuses à mouiller les draps. Les accès de fièvre se répètent 1 jour sur 2. L’examen clinique est strictement normal.

1 Quel est le type de fièvre de cette patiente ?

2 Quel est votre diagnostic ? Comment le confirmer ?

3 La patiente se rappelle avoir eu une crise semblable à son retour d’Inde qu’elle avait traitée avec de la chloroquine (500 mg / j, 5 jours). Comment expliquer cette récidive ?

4 Quel traitement lui proposez-vous pour cet accès de fièvre ?

5 Y a-t-il un traitement qui permette de prévenir une récidive ?

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Cas n°4 Un homme de 25 ans, ayant une comitialité traitée par Dépakine, effectue un séjour de 3 semaines au Gabon (pays de groupe 3) avec raids en forêt équatoriale.

Il n’a eu aucune vaccination spécifique avant son départ.

Il est sous chimioprophylaxie par chloroquine–proguanil (Savarine) correctement suivie pendant son séjour et à son retour en France. Deux semaines après son retour, il présente une fièvre à 39°C avec céphalées importantes et frissons.

Un hémogramme pratiqué montre : - leucocytes à 3500/mm3 dont neutrophiles 2000/mm3 lymphocytes 1500/mm3 - hémoglobine : 12g/dl - plaquettes : 50 000/mm3 1. Quels principaux diagnostics évoquez-vous ?

2. Quels examens biologiques effectuez-vous en urgence pour confirmer le diagnostic ?

3. Quelle chimioprophylaxie anti–palustre auriez–vous proposé ?

4. Quelles autres mesures préventives auriez vous préconisé lors du voyage ?

5. A l’occasion d’un prochain séjour dans ce pays, quelles vaccinations effectuerez vous à ce patient ?

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Cas n°5 Mme Raj., 54 ans, est hospitalisée en urgence au décours d’un malaise. Celui-ci a débuté brutalement il y a 2 heures et a duré 20 minutes environ, au cours desquelles le comportement de la patiente est décrit par son entourage comme étrange (propos incohérents, indifférence).

Mme R. n’a aucun souvenir de cet épisode. Un malaise identique est survenu il y a 4 mois, qui n’a donné lieu à aucun avis médical.

Mme R. , en vacances en Franche-Comté, vit le plus souvent à Madagascar, où elle réside depuis 26 ans. Elle n’a pas de facteur de risque cardio-vasculaire connu.

La patiente est apyrétique, non algique, orientée et non déficitaire. Pas de perte d’urine ni de morsure de la langue. Le reste de l’examen clinique, notamment cardio-vasculaire est sans particularité.

NFS : 6400 leucocytes (55% PNN, 23% lymphocytes, 13% éosinophiles, 1% basophiles, 8% monocytes), VS :7 mm, CRP : 8mg/l.

1) Quelle parasitose d’importation est susceptible d’expliquer ce malaise?

2) Quel est le mode d’acquisition de cette parasitose ?

3) Quelle donnée paraclinique spécifique vous permettrait de conforter ce diagnostic ?

4) L’imagerie cérébrale met en évidence une petite lésion hyperintense souscorticale pariétale gauche, bordée d’un halo d’œdème. Quels sont les diagnostics différentiels principaux ?

5) Quel est le traitement du taenia saginata et son mode d’acquisition?

6) A l’occasion de l’hospitalisation, on découvre une hématurie macroscopique.

Quelle parasitose d’importation pourrait en être responsable ? Quel est le mode d’acquisition de cette parasitose ? Quelle en est la complication la plus redoutable ?

7) Quels sont les moyens possibles pour confirmer ce diagnostic ?

8) Citez le traitement habituel de cette pathologie.

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N°107 Voyage en pays tropical : conseils avant le départ, pathologies du retour : fièvre, diarrhée OBJECTIFS - Donner des conseils d’hygiène et des mesures de prévention adaptés.

- Rechercher les principales causes de fièvre et de diarrhée chez un patient au retour d’un pays tropical.

- Savoir rechercher les principales causes de fièvre chez un patient au retour d’un pays tropical.

- Savoir diagnostiquer et traiter une amibiase intestinale aiguë.

- Savoir diagnostiquer et traiter une fièvre typhoïde.

- Savoir recueillir les arguments en faveur du diagnostic d'abcès hépatique.

- Savoir conduire le diagnostic étiologique d’une hyperéosinophilie au retour d’un séjour en pays tropical.

- Connaître les principales causes infectieuses de diarrhée chez un voyageur au retour d’un séjour en pays tropical - Savoir conseiller un voyageur en matière d'hygiène - Savoir accéder aux sources d'information précisant les mesures prophylactiques et les vaccinations à proposer aux voyageurs.

N°311 EOSINOPHILIE OBJECTIFS - Devant une éosinophilie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

- Savoir conduire le diagnostic étiologique d’une hyperéosinophilie au retour d’un séjour en pays tropical.

- Connaître les principales helminthiases intestinales cause d’une hyperéosinophilie sanguine.

- Savoir recueillir les arguments en faveur du diagnostic de distomatose à Fasciola hepatica.

- Savoir recueillir les arguments en faveur du diagnostic de trichinose.

- Savoir recueillir les arguments en faveur du diagnostic d'hydatidose ou d'échinococcose alvéolaire

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°1 Madame B., 43 ans, avocate, se rend à Dakar pour son travail. Elle prend régulièrement de la chloroquine. 15 jours après son retour, elle consulte pour une fièvre et une asthénie importante. Elle ne présente aucun antécédent notable et a reçu les vaccins antiamarile et Typhim Vi. L’examen clinique met en évidence un subictère. La palpation hépatique est légèrement sensible ; le foie déborde le rebord costal de un travers de doigt. La température est de 39°C. 1) Quels diagnostics évoquez-vous et quels examens complémentaires demandez-vous ?

2) Le bilan demandé permettant de poser le diagnostic d’hépatite A, quel traitement proposez-vous ?

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°2 Une femme de 25 ans consulte aux urgences pour des douleurs de l’hypochondre droit. Elle est fébrile depuis 2 jours, avec une température à 39°8 C depuis 24 heures, accompagnée de frissons, de nausées et de rares vomissements. Une toux sèche est apparue depuis peu.

La patiente n’a pas d’antécédent particulier, si ce n’est une allergie à la pénicilline.

L’interrogatoire révèle un voyage touristique au Sénégal, il y 6 mois, ayant duré 15 jours, en Club Hôtel. Selon ses dires, elle a suivi correctement la prophylaxie antipalustre prescrite par son médecin avant le départ (méfloquine), y compris après le retour. Au début de son séjour elle a présenté plusieurs épisodes de « turista » spontanément résolutifs.

Le teint de la patients est grisâtre, la palpation de l’hypochondre droit est difficile car très douloureuse. La respiration est superficielle.

1) Quelle est l’hypothèse diagnostique la plus probable ? sur quels arguments ?

2) Quelles sont les autres hypothèses diagnostiques possibles ? sur quels arguments ?

La numération formule sanguine demandée en urgence objective 22 000 polynucléaires neutrophiles/mm3. La radiographie de thorax face et profil montre uniquement une coupole diaphragmatique droite surélevée.

3) Quel(s) examen(s) paraclinique(s) indispensable(s) au diagnostic allez vous faire réaliser immédiatement ? Qu’en attendez-vous ?

Votre premier diagnostic est confirmé.

4) Quelle prise en charge thérapeutique proposez vous ?

Grâce à votre traitement, l’évolution est rapidement favorable, en l’espace de 3 jours et la guérison clinique est manifeste au 7ème jour.

5) En quoi consiste alors la prise en charge médicale de cette patiente ?

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°3 Le 15 septembre, un patient âgé de 37 ans, d’origine maghrébine, est adressé aux urgences pour hyperthermie à 40°C et somnolence. Les seuls renseignements disponibles le concernant sont fournis par un locataire du même foyer de travailleurs ou vit le patient. Il ne parle bien ni ne comprend bien le français. Le patient semble vivre en France en situation apparemment régulière depuis 3 ans environ. Il est rentré récemment (fin août) d’Algérie où il a séjourné plus d’un mois dans sa famille.

On ne dispose d’aucun renseignement sur l’histoire clinique du patient. A l’examen l’hyperthermie à 40°C est confirmée. La tension et le pouls sont conservés respectivement à 120/60 mmHg et 95 pulsations/minute. Le patient est somnolent mais facilement réveillable.

La langue est saburrale. L’abdomen est globalement sensible à la palpation. La rate semble déborder du rebord costal gauche. Le reste de l’examen physique est sans particularité, notamment il ne retrouve pas de raideur méningée.

1) Quelle est l’hypothèse diagnostique la plus vraisemblable ? sur quels arguments ?

2) Quelle conduite adoptez vous pour confirmer votre diagnostic ? Quels résultats attendez vous ?

3) Quel est le pathogène très vraisemblablement responsable de cette infection ?

4) Quel est le mode de contamination du patient dans cette pathologie ?

Votre diagnostic est confirmé 5) Quel traitement instaurez-vous ? (posologie, mode d’administration, durée) ?

6) Quels sont les éléments de surveillance à mettre en place chez ce patient ? pourquoi ?

7) Quelle mesure de prophylaxie faut il adopter chez ce patient ?

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°4 Mr X, 45 ans, consulte pour une hyperéosinophilie découverte au cours du bilan d’un asthme de révélation tardive (42 ans). Il ne reçoit aucun traitement médicamenteux au long cours.

Il voyage fréquemment (safaris) au Cameroun et au Gabon. Son dernier retour remonte à 6 semaines auparavant.

Examen clinique : région épigastrique sensible et toux sèche intermittente.

NFS actuelle : 10500 leucocytes (50% PNN, 28% lymphocytes, 17% éosinophiles, 2% basophiles, 3% monocytes). Il y a 5 semaines : 9200 leucocytes (54% PNN, 24% lymphocytes, 20% éosinophiles, 1% basophiles, 1% monocytes). CRP : 50 mg/l. VS : 70 mm à la 1ère heure.

1) Quelles sont les nématodoses exotiques et / ou autochtones à évoquer ?

2) Classer ces parasitoses (question précédente) selon leur modalité d’acquisition (alimentaire, vectorielle, etc...)

3) Rédigez si nécessaire les examens utiles pour retenir ces étiologies parasitaires.

4) L’enquête parasitologique est infructueuse. Quelles sont les principales étiologies non parasitaires des hyperéosinophilies ?

5) Comment est définie l’hyperéosinophilie idiopathique ?

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Cas n°5 Mr V, 34 ans, agriculteur du Jura, est hospitalisé en urgence pour un syndrome douloureux fébrile de l’hypocondre droit. Le début des troubles remonte à il y a 2 jours: douleurs de l’hypocondre droit, température à 39°C, nausées et vomissements, urines foncées. L’examen met en évidence un ictère cutanéo-muqueux, une température à 39°. Il existe une hépatomégalie (flèche hépatique à 15 cm), douloureuse et une défense de l’hypocondre droit .

Le pouls est à 95/minute, la T.A. est à 150-100 mm Hg. Le toucher rectal est normal.

NFS : 22400 leucocytes (84% PNN, 6% éosinophiles), hémoglobine : 15 g, plaquettes : 344000 plaquettes. CRP : 92 mg/l. Bilan hépatique : bilirubine : 96 µmol/l (78 µmol/l de bilirubine conjuguée), ASAT : 18 UI :L, ALAT : 98 UI/l, phosphatases alcalines : 628 UI/l, G.G.T. : 522 UI/l, TP : 72%. Amylasémie : 631 UI/l (N : 160 UI/l), ionogramme, urée, créatinine normaux.

1) Quelles sont les parasitoses autochtones responsables d’hyperéosinophilie ?

2) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous principalement devant cet ictère fébrile à ce stade (clinique et biologie)?

3) Si l’échographie mettait en évidence un kyste hépatique, quels diagnostics auraient été évoqués en priorité ?

4) L’échographie abdominale objective une dilatation des voies biliaires intrahépatiques, une dilatation cholédocienne avec images échogènes de la voie biliaire principale avec et sans cône d’ombre, une vésicule biliaire distendue à paroi normale, un foie et un pancréas d’échostructure normale. Quelle étiologie rassemble classiquement l’ensemble des éléments cliniques, biologiques et radiologiques ? Comment la confirmer ? Quel élément de l’anamnèse est en principe associé à cette maladie ?

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N°203 FIEVRE AIGUË CHEZ L’ENFANT ET CHEZ L’ADULTE. CRITERES DE GRAVITE D’UN SYNDROME INFECTIEUX OBJECTIFS - Diagnostiquer une fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte.

- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge - Savoir conduire le diagnostic étiologique d'une fièvre aiguë.

- Savoir appliquer la conduite à tenir devant une fièvre aiguë chez la femme enceinte.

- Connaître les indications et les modalités du traitement symptomatique d’une fièvre aiguë.

- Savoir identifier les situations imposant l’hospitalisation d’un patient fébrile.

- Savoir identifier les situations cliniques qui doivent faire pratiquer des hémocultures.

- Savoir reconnaître un choc septique et initier sa prise en charge thérapeutique.

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Cas n°1 Une jeune fille de 21 ans est admise à l'hôpital pour un syndrome infectieux marqué évoluant depuis 5 jours. A la fièvre (température > 38°5) s'associent des céphalées, une dysphagie douloureuse, des arthromyalgies et une asthénie intense. A l'examen clinique, vous constatez les éléments suivants : - angine érythématopultacée bilatérale + hypertrophie des amygdales - adénopathies cervicales et axillaires bilatérales - discrète splénomégalie - absence de raideur axiale Les premiers éléments paracliniques sont les suivants : - radiographie pulmonaire normale - VS : 35 mm à la 1ère heure; CRP : 45 mg/l - NF : GB : 12 000 /mm3 PNN 43 % PNE 2 % PNB 1 % Lympho 50 % Mono 4 %, présence de grandes cellules hyperbasophiles - ALAT : 85 U/l.

1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? (argumentez brièvement chaque hypothèse) 2. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) estimez-vous nécessaire(s) pour vous aider dans votre démarche diagnostique ?

3. Quel traitement proposez-vous ?

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Cas n°2 Monsieur Pau…, 45 ans, est admis dans le service de Maladies infectieuses pour une fièvre évoluant depuis une semaine.

Dans ses antécédents, on retrouve uniquement une diverticulose sigmoïdienne connue depuis quelques années découverte lors d’une coloscopie réalisée dans le bilan d’une constipation.

Monsieur Pau… n’a pas d’animaux. Il n’a fait qu’un voyage à l’étranger, en Thaïlande, 5 ans auparavant. Aucun événement médical en rapport avec ce voyage n’est rapporté, ni au cours ni au décours du séjour.

L’histoire actuelle débute brutalement, par une fièvre d’emblée élevée à 40°C, associée à des frissons et des sueurs. Le médecin traitant, appelé au domicile du malade, ne retrouve aucun point d’appel clinique d’orientation. Aucun traitement n’est donc entrepris. Après 4 jours de fièvre persistante, un bilan biologique est prescrit, dont voici les résultats : NF : 16500 GB/mm3 ; 13,5 g Hb/dl ; 365000 plaquettes/mm3 CRP = 265 mg/l Transaminases : ASAT = 75 U/l, ALAT = 92 U/l.

Au vu de ces résultats, le médecin traitant décide de faire hospitaliser son patient.

A l’admission, la température est à 40°C, l’état général conservé. L’état hémodynamique est normal. L’examen somatique ne retrouve pas de signes d’orientation.

1. Commentez l'attitude du médecin traitant au moment de la première consultation.

2. Comment conduisez-vous votre démarche diagnostique initiale ?

3. L’échographie abdominale découvre une zone hypoéchogène du lobe gauche du foie, motivant la réalisation d’un scanner abdominal (cf. cliché ci-dessous). Quels diagnostics évoquez-vous ? Quelle stratégie diagnostique adoptez-vous ?

4. Quelle stratégie thérapeutique proposez-vous ?

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Cas n°3 Une femme de 40 ans d’origine vietnamienne, en France depuis 1984, est hospitalisée pour une fièvre inexpliquée évoluant depuis deux mois. Un traitement d’épreuve par Augmentin 2g/j pendant 7 jours puis Rocéphine 1g/j IM s’est avéré inefficace.

Elle est fébrile à 38-38°5 et présente des sueurs nocturnes. Elle a perdu 4 kg depuis le début des troubles. L’examen clinique est pauvre et ne note qu’une adénopathie cervicale basse à droite (1 cm).

Biologie : - GB : 10 500 (PNN : 5600 ; lymphocytes : 2400 ; PNE : 100 ; monocytes : 1500) - VS : 60 ; CRP : 40 mg/l ; fibrinogène : 4,5 g/l - créatinine ; bilan hépatique : normaux RP et échographie abdominale normales.

1. Devant ce tableau clinique, quels examens complémentaires peuvent être utiles au diagnostic ? Argumentez.

2. Les examens non invasifs n’ayant pas permis de diagnostic, vous réalisez une biopsie ganglionnaire. L’examen anatomopathologique est en faveur d’un granulome épithélioïde et gigantocellulaire.

Quels germes peuvent être responsables ?

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Cas n°4 Madame A., 61 ans, a dans ses antécédents médicaux une hypercholestérolémie, un tabagisme, un accident vasculaire ischémique transitoire, une hystérectomie et une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

L’histoire débute le 29 novembre dans la soirée : la manipulation de bois de chauffage par Madame A. occasionne chez elle une plaie minime du pouce droit liée à la pénétration d’une écharde de bois. L’écharde est retirée immédiatement par Madame A. qui applique ensuite de l’alcool sur la plaie. Le lendemain, 30 novembre apparaissent les premiers signes inflammatoires au niveau de ce même doigt. Le 1er décembre, les signes inflammatoires se majorent et comportent une très importante douleur. C’est d’ailleurs la douleur, devenue insupportable, qui motive le premier appel à une assistance médicale, dans la nuit du 1er au 2 décembre. Devant l'importance des signes inflammatoires locaux, le médecin appelé décide une hospitalisation immédiate au service des Urgences de l’Hôpital le plus proche où Madame A. arrive le 2 décembre entre 4 heures et 5 heures. La température est de 37°8 C. Les signes locaux sont majeurs : doublement du volume de la main, la peau est rouge, chaude, tendue, luisante et douloureuse. Des phlyctènes sont en cours de formation au niveau du dos de la main. Le poignet et le quart inférieur de l'avant-bras sont également le siège de phénomènes inflammatoires. Il n'y a pas de crépitation à la palpation.

1. Quels diagnostics évoquez-vous ?

2. Quelle est votre conduite diagnostique ?

3. Quelle est votre conduite thérapeutique ?

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N°291 ADENOPATHIE SUPERFICIELLE OBJECTIFS - Devant une adénopathie superficielle, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

- Savoir conduire le diagnostic étiologique d'une adénopathie superficielle isolée.

- Savoir conduire le diagnostic étiologique d'une polyadénopathie.

N°334 SYNDROME MONONUCLEOSIQUE OBJECTIFS - Devant un syndrome mononucléosique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

- Savoir conduire le diagnostic étiologique d'un syndrome mononucléosique.

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Cas n° 1 Julie, 10 ans, vous est adressée en consultation pour bilan d’adénopathie axillaire. Elle présente depuis 15 jours une adénopathie axillaire droite inflammatoire et sensible.

L’évolution sous traitement par Bristopen depuis 8 jours n’est pas favorable. Julie n’a pas de fièvre ni de signes généraux. A l’examen clinique, vous ne notez pas de porte d’entrée.

L’adénopathie est ferme, rouge et fluctuante et mesure 2,5 cm x 3 cm. La maman signale que Julie possède depuis 3 mois un jeune chat.

1. Quelle hypothèse évoquez-vous en priorité ? Argumentez.

2. Une antibiothérapie est-elle justifiée ?

3. Une semaine plus tard, l’adénopathie axillaire s'est fistulisée à la peau. La fistulisation remet-elle en cause le diagnostic que vous aviez évoqué ? Y a-t-il à ce stade un moyen de confirmer le diagnostic étiologique ?

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Cas n°2 Madame C., 29 ans, est hospitalisée pour une éruption cutanée dans un contexte fébrile avec altération de l’état général.

- Médicaux : 0 - Chirurgicaux: o appendicectomie o kyste du poignetObstétricaux : o G2P1 (GEU en 2000) Ses vaccinations sont à jour ; elle n'a pas reçu le vaccin ROR. Elle vit en concubinage. Sa sérologie VIH, réalisée 3 mois auparavant, était négative. Celle de son conjoint n'est pas connue.

L'histoire de la maladie est la suivante : - 25.04 : apparition d'une éruption cutanée morbilliforme au niveau du tronc, associée à une fièvre à 39°C et un syndrome pseudo-grippal. Automédication par paracétamol.

- 26.04 : consultation du médecin traitant qui prescrit un bilan biologique dont voici les résultats o GB 2700/mm3 dont 50% de lymphocytes avec présence de rares cellules hyperbasophiles – plaquettes : 121000/mm3 o CRP 10 mg/l o β-HCG : absence o sérologie EBV en cours.

- 27.04 : admission aux urgences car l’éruption se généralise et devient maculopapuleuse; l'asthénie se majore, la fièvre et le syndrome pseudo-grippal persistent. Il existe des micropolyadénopathies cervicales bilatérales, un peu sensibles. Le reste de l’examen clinique est normal - 28.04 : la fièvre s'amende spontanément et l'éruption commence à s'atténuer pour disparaître en deux jours. Il apparaît une parodontolyse autour des deux incisives médianes inférieures (cf. photos).

1.Quels diagnostics évoquez-vous ?

2. Proposez votre stratégie diagnostique.

3. Parmi les hypothèses diagnostiques évoquées en 1, sélectionnez celle que vous estimez la plus vraisemblable.

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Cas n°3 Mme Aicha L., 50 ans, est hospitalisée le 6 novembre pour bilan diagnostique d’une fièvre persistante inexpliquée.

On note dans ses antécédents : - cholécystectomie/cœlioscopie - hystérectomie - hypertension artérielle non traitéehypothyroïdie substituéesyndrome anxio-dépressif.

L'histoire de la maladie peut être résumée ainsi : - l4 septembre, 4 jours après le retour d’un séjour d’un mois près de Constantine (Algérie), apparition de lombalgies basses. Traitement antalgique pendant une semaine - 9 octobre, apparition d’une fièvre. Hospitalisation en CHG. Bilan infectieux négatif.

Splénomégalie découverte au scanner.

- 13 octobre, rémission de la fièvre, sortie de l’hôpital, sans traitement.

- A domicile, reprise fébrile. Persistance de la fièvre jusqu’au 26 octobre, date d'une nouvelle consultation hospitalière : l'examen clinique est pauvre ; pas de diagnostic évoqué, pas de traitement proposé ; retour à domicile - 6 novembre, persistance de la fièvre, altération de l’état général, hospitalisation dans le service.

L'examen clinique initial apporte les éléments d'information suivants : - altération de l’état général +++ - pics fébriles pluriquotidiens, avec frissons, sueurs et arthralgies diffuses.

- splénomégalie, absence d’adénopathies périphériques.

- abdomen souple et indolore.

- auscultation cardio-pulmonaire normale.

Voici les résultats du bilan biologique du 6 novembre : - Hémogramme : o 4500 GB/mm3; 45% PNN, 45% lymphocytes, présence de cellules hyperbasophiles o Hb 12 g/dl o 200 000 plaquettes/mm3 - Transaminases ASAT 55 UI/l, ALAT 57 UI/l - LDH 514 UI/l - Bilan inflammatoire : o CRP 13 mg/l o VS 33 mm/h 1. Faites un résumé syndromique de la situation et proposez des hypothèses diagnostiques que vous argumentez.

2. Exposez votre stratégie diagnostique.

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3. Le 9 novembre, la patiente est toujours fébrile, son état général se dégrade. Il n'y a toujours pas de signes d'appel plus spécifiques.

Les explorations réalisées depuis le 6 novembre ont apporté les informations suivantes : - hémocultures négatives - ECBU négatif - Sérologie VIH, EBV, CMV négatives - RP normale - Recherche de BAAR sur expectorations négative - Echographie abdominale : RAS en dehors de la splénomégalie - Echocardiographie normale.

Le 10 novembre, devant la poursuite de la dégradation de l'état général, il est décidé de réaliser un myélogramme et une ponction-biopsie osseuse.

Pouvez-vous justifier cette décision ?

4. Deux heures plus tard, le laboratoire de Bactériologie téléphone pour dire que les deux hémocultures prélevées le 6 novembre sont positives à un cocco-bacille aérobie à Gram négatif de pousse difficile.

Quel est votre diagnostic ? Quel traitement entreprenez-vous ?

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N°77 ANGINES ET PHARYNGITES DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE OBJECTIFS - Diagnostiquer une angine et une rhino-pharyngite.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient - Connaître les agents infectieux cause des angines.

- Connaître les indications des examens complémentaires au cours d'une angine aiguë.

- Savoir identifier les complications des angines à streptocoques.

- Savoir justifier et prescrire l’antibiothérapie des angines à streptocoques.

- Savoir conduire le diagnostic étiologique d’une angine à fausses membranes.

N°90 INFECTIONS NASO-SINUSIENNES DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE OBJECTIFS - Diagnostiquer une rhino-sinusite aiguë.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Savoir prescrire le traitement symptomatique d’une rhinite ou rhinopharyngite aiguë et argumenter la non prescription d’antibiotiques.

- Savoir diagnostiquer et traiter une sinusite aiguë.

- Savoir reconnaître et traiter une épiglottite aiguë.

N°98 OTITES OBJECTIFS - Expliquer les principales causes d’otalgie chez l’adulte et l’enfant.

- Diagnostiquer une otite moyenne aiguë, une otite externe, une otite séro-muqueuse.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Savoir diagnostiquer et traiter une otite moyenne aiguë.

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Cas n°1 Le petit Bruno, âgé de 3 ans est amené aux urgences pédiatriques par le SAMU pour une dyspnée aiguë.

L’enfant est fébrile à 39°C depuis le matin dans les suites d’une rhino-pharyngite banale dans les jours précédents.

Pas d’antécédent particulier. Vaccinations réalisées : Tétracoq et BCG Examen clinique : Teint grisâtre Pouls = 110/min, TA = 105/55 mmHg, marbrures des extrémités Dyspnée majeure inspiratoire avec un tirage sus-sternal et cornage inspiratoire. Voix conservée Hypersialorrhée, bouche constamment ouverte, tête rejetée en arrière Nombreux ganglions dans les aires de drainage ORL RAS par ailleurs

1. Quels diagnostics peut-on évoquer face à ce tableau ? Quel est le plus probable ?

2. Quelles mesures thérapeutiques devez-vous prendre en urgence ?

3. Quel est le micro-organisme responsable ?

4. Quelle(s) exploration(s) est(sont) formellement interdite(s) à l’arrivée de l’enfant ?

5. Quel(s) examens complémentaires entreprenez-vous une fois l’urgence vitale éloignée ?

6. Quelles complications peuvent engager le pronostic vital à la phase initiale ?

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Cas n°2 Un enfant de 6 ans se présente aux urgences pour les symptômes suivants : - céphalées violentes - fièvre à 39°C - discrète obnubilation A l’examen clinique, il est constaté : - une paralysie oculomotrice droite - un œdème périorbitaire droit - un début de protusion du globe oculaire, à droite

1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

2. Quel(s) examens complémentaire(s) prescrivez-vous en urgence pour étayer votre/vos hypothèse(s) diagnostique(s) ?

3. Décrivez les anomalies que vous constatez sur la planche de scanner ci-jointe

G

4. Quels sont les germes attendus ?

5. Quel traitement allez-vous prescrire ? Rédigez votre prescription.

D

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Cas n°3 Un homme de 28 ans se présente en consultation pour une rhinorrhée purulente unilatérale gauche, fétide associées à des algies faciales à prédominance pré-orbitaire et pré-maxillaire gauches. Ces douleurs sont pulsatiles, évoluant par crise. Il existe une obstruction nasale à prédominance gauche.

Antécédents : - otites à répétition dans l’enfance - septoplastie de la cloison nasale Examen clinique : • Température = 37,8°C, FC = 87/min • Douleur à la palpation pré-maxillaire gauche, écoulement purulent en regard du méat moyen • Mauvais état bucco-dentaire : dents 25 et 13 cassées et dévitalisées, nombreuses dents carriées

1. Quel est votre diagnostic précis ?

2. Quels sont dans ce cas les éléments en faveur d'une origine bactérienne de cette maladie ?

3. Quels sont les principes du traitement médical ?

4. En cas d’échec du traitement médical, de quelles ressources thérapeutiques disposezvous ?

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Cas n°4 Le petit Germain B., âgé de 19 mois, est amené aux urgences par ses parents pour pleurs nocturnes, baisse de l’appétit et fièvre à 38°5C. La semaine précédant la consultation, Germain a présenté une rhino-pharyngite banale avec écoulement nasal purulent.

Actuellement , la mère vous signale que l’enfant se touche fréquemment l’oreille droite. La gorge est érythémateuse, il existe des adénopathies latéro-cervicales droites. L’examen neurologique est normal.

Les vaccinations sont à jour. Germain va à la crèche dans la journée. Il a déjà reçu des antibiotiques au cours des 8 derniers mois au cours d'épisodes de rhinopharyngite.

1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Argumentez votre réponse.

2. Quels éléments sémiologiques devez-vous observer à l'examen otoscopique pour confirmer votre diagnostic ?

3. Quels sont les germes habituellement en cause ?

4. Qu'allez-vous prescrire à Germain ? Justifiez et détaillez votre réponse.

5. Citez les complications possibles si la prise en charge initiale n'est pas optimale ?

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Cas n° 5 Une adolescente de 17 ans vient en consultation pour une odynophagie et une otalgie droite.

La température est à 38°2C. Elle se plaint d’une asthénie inhabituelle.

Examen clinique : • Etat général conservé • Examen otoscopique normal • Angine érythémato-pultacée • Quelques adénopathies cervicales centimétriques à droite

1. Quels micro-organismes peuvent être responsables de ce tableau clinique ?

2. Quels examens biologiques prescrivez-vous ?

3. Principes et manipulation du Strepto-test 4. Enoncez les principes de l'antibiothérapie (molécule(s), durée) en cas de positivité du Strepto-test.

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Cas n°6 Mademoiselle H., 28 ans, sans domicile fixe, consulte pour asthénie et odynophagie principalement à gauche apparue depuis 48 heures.

Examen clinique : Température = 38,1°C Poids = 58 kg, taille 170 cm Ulcération atone, profonde du pilier postérieur palatin et de l’amygdale gauche Mauvais état bucco-dentaire Adénopathie sous-angulo-maxillaire gauche

1. Quels diagnostics évoquez-vous ?

2. Lequel retenez-vous ? Sur quels arguments ?

3. Prescrivez les examens à visée diagnostique 4. Quel(s) est(sont) le (les) micro-organisme(s) responsable(s) ?

5. Rédigez la prescription médicale.

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Cas n°7 Vous recevez en consultation d’urgence, samedi à 20h00, Mélanie, 18 mois, car elle a de la fièvre à 39°C depuis le début de l’après midi.

Les vaccinations à jour. Les parents sont tous deux tabagiques. Il n’y a pas d’antécédents familiaux particuliers.

Mélanie est gardée en semaine en crèche. Elle a déjà été traitée pour 2 otites, et reçu des antibiotiques au cours de 3 rhinopharyngites au cours des 12 derniers mois.

Histoire de la maladie Mélanie est grognon depuis la veille. Elle a le nez qui coule depuis deux jours, et a eu un peu de fièvre, n’ayant pas dépassé 38,5°C. Elle a vomit en début d’après midi et refuse son biberon depuis.

Examen L'enfant pleure beaucoup. Température : 39,1°C. Vous constatez un mouchage purulent. L’examen otoscopique montre à droite : - tympan œdémateux rosé et terne, - bombement du tympan dans son cadran antéro-inférieur.

- disparition de tout relief ossiculaire.

Le reste de l’examen est normal par ailleurs.

Vous suspectez une otite

1. Quels arguments retenez-vous en faveur de ce diagnostic ? De quel type d’otite s’agitil ?

2. Les parents redoutent la réalisation d’une paracentèse. Qu’allez vous répondre ?

3 Qu’allez vous prescrire à Mélanie ? Justifiez vos réponses Vous revoyez l'enfant 3 jours plus tard. Elle est toujours fébrile. Les parents avouent ne pas avoir suivi votre prescription initiale et ont donné « le sirop antibiotique qui restait de l’autre fois ». Il semble qu’il s’agisse d’un macrolide en suspension orale. L’examen confirme la fièvre élevée, et la persistance des signes otoscopiques. Vous posez le diagnostic d’OMA en échec de traitement.

4. Comment peut-on définir l’échec au cours de l’OMA ?

5. Quelle va être votre attitude ?

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N°84 INFECTIONS A HERPES VIRUS DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE IMMUNOCOMPETENTS OBJECTIFS - Diagnostiquer et traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux.

- Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complications.

- Diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations.

- Préciser les complications de la maladie herpétique chez la femme enceinte, le nouveau-né et l’atopique.

- Savoir diagnostiquer et traiter une poussée aiguë d’herpès cutané ou muqueux.

- Savoir traiter un herpès génital récurrent.

- Connaître les principes du traitement d’un herpes cutané ou muqueux chez l'immunodéprimé.

- Savoir diagnostiquer et traiter une varicelle.

- Connaître les complications de la varicelle.

- Connaître les principes du traitement de la varicelle chez l'immunodéprimé.

- Savoir diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations.

- Connaître les principes du traitement du zona chez l'immunodéprimé.

- Connaître les risques liés au cytomégalovirus, à l'herpès, et la varicelle au cours de la grossesse.

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Cas n°1 Benjamin, 10 ans, est amené aux urgences de l’hôpital par sa mère, enceinte, pour une éruption formée de lésions d’âge différent, maculeuses ou papuleuses, certaines sont vésiculeuses. Les démangeaisons sont importantes. Benjamin est habituellement un enfant en bonne santé et va à l’école du village.

1. Quel est votre diagnostic ? Faites-vous des examens complémentaires ?

2. Quel traitement prescrivez-vous ? Justifiez votre réponse 3. Faut-il prendre des précautions vis-à-vis de l’entourage ? Si oui, lesquelles ?

Quelques jours plus tard, la mère de benjamin est hospitalisée en obstétrique car elle est essoufflée au moindre effort. Il existe aussi des lésions cutanées maculeuses et vésiculeuses sur le tronc. Elle est à 28 semaine d’aménorrhée.

4. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

5. Quel bilan prescrivez-vous immédiatement à la prise en charge?

6. Quels sont les principes du traitement ?

7. Quels sont les risques pour l’enfant à naître ?

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Cas n°2 Un patient de 61 ans se présente à votre consultation car il présente depuis le matin une éruption très douloureuse du front s'étendant à la racine du nez et l'angle interne de l'œil droit.

Il n'y a pas d'altération de l'état général, la température est à 37,4°C. Sur le front, il existe des lésions vésiculeuses groupées en bouquet, plus ou moins confluentes sur fond érythémateux.

1. Quel est le diagnostic le plus probable ?

2. Comment complétez-vous votre examen ?

3. Comment pourrait-on confirmer le diagnostic ?

4. Quelles sont les complications possibles ?

5. Faut-il instaurer un traitement ? Si oui, pourquoi et lequel ?

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Cas n°3 Psyché, 28 ans, consulte pour des lésions génitales douloureuses évoluant depuis 48 heures.

Elle vit seule avec son enfant de 5 ans.

Antécédents : grossesse extra-utérine, 2 ans auparavant, 2 épisodes de cystite tabagisme à 10 paquets.années survenue de lésions génitales similaires à 2 reprises au cours des 3 dernières années, étiquetées candidose au vu des résultats des prélèvements vaginaux réalisés.

L'évolution avait été favorable spontanément en 4 jours séjour de 4 semaines dans un club de vacances il y a 3 mois L'examen clinique montre : Bon état général Température : 36,8°C, TA : 120/80 mmHg ,fréquence cardiaque : 88/min Ulcérations vulvaires douloureuses, bilatérales et symétriques polycycliques parfois confluentes avec un aspect légèrement inflammatoire en périphérie Quelques vésicules au niveau des grandes lèvres et de la région périnéale adjacente Examen au spéculum différé en raison des douleurs, toucher vaginal normal.

Adénopathies inguinales bilatérales, fermes, petites et modérément sensible Le reste de l'examen clinique est normal

1. Quelle(s) infection(s) évoquez-vous ? Sur quels arguments ?

2. Quels éléments complémentaires sont à rechercher chez Psyché pour une prise en charge correcte?

3. Quel traitement prescrivez-vous ?

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Cas n°4 Vous voyez Aurore, 3 ans, en consultation pour une varicelle. Sa maman vous apprend que son frère aîné a lui aussi eu la varicelle la semaine dernière.

1. Décrivez l'éruption de la varicelle.

2. Comment prenez-vous Aurore en charge?

Quatre jours plus tard, Aurore consulte à nouveau car il persiste de la fièvre. A l'examen, vous constatez qu'il existe autour d'une vésicule un placard au niveau du pli inguinal gauche un placard érythémateux, chaud et douloureux avec une adénopathie inguinale satellite (cf. photo).

3. Quel est votre diagnostic ? Que décidez-vous pour la poursuite de la prise en charge ?

4. Quelles sont les autres complications de la varicelle chez l'enfant ?

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Cas n°5 Un couple marié ayant 2 enfants vient consulter pour un herpès génital récidivant évoluant depuis plusieurs mois. C'est surtout l'épouse qui est concernée par des récurrences d'herpès vulvo-vaginal survenant à une fréquence de 6 à 8 épisodes par an environ. Le mari n'a présenté au cours de ces 2 dernières années que 2 épisodes d'herpès balanique rapidement et spontanément résolutifs. Le diagnostic d'herpès a été porté à l'occasion d'une récurrence chez la femme par le médecin qui a constaté des lésions cutanéo-muqueuses tout à fait caractéristiques. Au moment de la présente consultation, ni le mari ni la femme ne présentent de lésions évolutives.

Il sont à la recherche d'un traitement qui pourrait diminuer la fréquence des récurrences qui sont de plus en plus mal supportées car elles sont douloureuses et perturbent leur vie sexuelle.

1. Le diagnostic d'herpès génital récidivant peut-il être retenu chez ce couple ?

2. Est-il légitime de prescrire des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ?

3. Quelles propositions faites-vous à ce couple à la recherche d'une solution thérapeutique ?

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N°85 INFECTION A VIH

OBJECTIFS - Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH. - Diagnostiquer une infection à VIH. - Annoncer les résultats d’une sérologie VIH. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Savoir informer et conseiller une personne en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH. - Savoir identifier les situations justifiant la prescription d’une sérologie VIH. - Savoir identifier les situations devant faire évoquer une primo infection par le VIH. - Savoir interpréter et annoncer les résultats d'une sérologie VIH. - Savoir interpréter les résultats des principaux marqueurs d’évolution biologique de l’infection par le VIH. - Connaître les principales pathologies classantes pour le SIDA. - Savoir prévenir, reconnaître et traiter une pneumocystose pulmonaire chez le patient VIH. - Savoir prévenir, reconnaître et traiter une toxoplasmose cérébrale chez le patient VIH. - Savoir surveiller et gérer l'observance du traitement antirétroviral d'un patient infecté par le VIH. - Savoir dépister une infection par le VIH et le VHB au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge.

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Cas n°1 Monsieur JAN…, 50 ans, homosexuel, a une sérologie VIH positive, découverte récemment, au cours du bilan d’un herpès anal récidivant. Il signale pour tout antécédent un zona intercostal survenu deux ans auparavant.

Outre l’herpès anal, la seule anomalie de l’examen clinique est un aspect de candidose oropharyngée. Il n’a pas maigri et se décrit en bon état général.

1. Quelles explorations paracliniques prescrivez-vous dans le cadre d’une consultation de prise en charge initiale d’un patient infecté par le VIH ?

Les principaux résultats du bilan immuno-virologique sont les suivants : - lymphocytes CD4 : 250/mm3, 21% - charge virale plasmatique VIH : 25000 copies ARN/ml (4,4 log copies/ml) 2. Quelles propositions thérapeutiques allez-vous faire à Monsieur Jan… ?

La sérologie de toxoplasmose est négative, la sérologie CMV montre la présence d' IgG antiCMV, les IgM anti-CMV sont négatives.

3. Quelles conséquences pratiques tirez-vous de ces informations ?

4. Dans quelle catégorie de la classification CDC 1993 se trouve actuellement Monsieur Jan… ?

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Cas n°2 Mme INF…, âgée de 48 ans, est infectée par le VIH depuis plusieurs années (première sérologie positive 10 ans auparavant) mais elle a refusé de se faire suivre médicalement pour cela. Au moment du diagnostic sérologique de l'infection à VIH, le nombre de lymphocytes CD4 était de 620/mm3.

Le 26 Avril, elle se présente aux urgences de l’hôpital pour une hémiparésie droite d’installation progressive au cours des 48 heures précédentes. A l’examen, il existe effectivement une hémiparésie droite associée à une paralysie faciale droite, de type central.

La température corporelle est à 37°8 C. Elle explique qu’au cours des derniers mois elle a maigri et se sent de plus en plus fatiguée.

Elle pèse actuellement 45 kg.

Trois semaines auparavant, elle a présenté une toux, de la fièvre et a reçu pour cela un traitement par Augmentin®. Sous ce traitement, la fièvre s’est amendée mais Mme INF… garde une toux et est devenue dyspnéique à l’effort.

Les examens complémentaires réalisés sont les suivants : - NF : 3500 GB/mm3, Hb = 10g/dl, 170000 plaquettes/mm3 - Ionogramme sanguin normal - Lymphocytes CD4 = 45/ mm3 - Radiographie pulmonaire et scanner cérébral ci-dessous.

1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

2. En fonction de vos hypothèses diagnostiques, exposez votre attitude diagnostique.

3. Planifiez votre stratégie thérapeutique.

ci-dessus : radiographie pulmonaire de face

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ci-contre : scanner cérébral -

A : avant injection

-

B : après injection

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Cas n° 3 Madame E., d’origine sénégalaise, mère d’une fille de 6 ans, est suivie depuis 1 an pour une infection par le VIH stade A1. Jusqu’alors, les taux de CD4 étaient stables, aux environs de 700/mm3, et la charge virale oscillait entre 20000 et 40000 copies d’ARN/ml.

Lors de la dernière consultation, elle vous apprend qu’elle est enceinte depuis peu et qu’elle désire garder l’enfant. Le bilan immuno-virologique montre des CD4 à 817/mm3 (38%) et une charge virale à 23000 copies d’ARN/ml.

1. Est-il nécessaire d’instaurer maintenant un traitement antirétroviral pour Madame E. ? Si oui, sur quels critères ? Si non pourquoi ?

2. Dans le cas où aucun traitement spécifique n’est prescrit, comment planifiez-vous la surveillance de la grossesse ?

Le dernier bilan réalisé au début du troisième trimestre apporte les éléments suivants : - examen gynéco-obstétrical normal, TA = 145/90 mmHg, poids = 79kg - hémoglobine à 11,2 g/dl - pas de protéinurie ni de glycosurie à la bandelette urinaire multiparamétrique - CD4 = 583/mm3 (33%) ; CD8 = 1015/mm3 (54%), CD4/CD8 = 0,57 - ARN viral plasmatique = 31100 copies/ml (4,49 log) 3. Envisagez-vous alors de débuter un traitement anti-rétroviral ? Si oui, dans quel(s) but(s), quand, lequel et quelles sont modalités de surveillance ?

L’obstétricien qui prend en charge la grossesse de Madame E. prend contact avec vous pour discuter des modalités de l’accouchement.

4. Que lui conseillez-vous ?

5. Quels soins spécifiques faudra-t-il prodiguer à l’enfant à la naissance ?

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Cas n°4 Monsieur H…, 37 ans est hémophile. Il a été contaminé par le VIH entre 1982 et 1985. En 1998, sous traitement antirétroviral triple, il est bien stabilisé : sa charge virale plasmatique est indétectable depuis plus d'un an et ses lymphocytes CD4 sont remontés à plus de 400/mm3. Il est très actif professionnellement malgré son hémophilie et les contraintes induites par son traitement. Il est marié depuis 10 ans, sa femme est séronégative pour le VIH. Ils ont toujours des rapports sexuels protégés. Jusque là ils ont accepté l'idée de ne pas avoir d'enfants "biologiques" pour 2 motifs essentiels : refus du risque de contamination de l'épouse et incertitude sur l'avenir du mari. Ce renoncement leur pèse et ils ne sentent attirés ni par l'adoption ni par une procréation par insémination avec donneur. Actuellement, devant l'évolution clinique favorable enregistrée chez Monsieur H.., le couple se repose la question d'une procréation naturelle et souhaite en rediscuter avec leur médecin.

1. Quelle aide pouvez-vous apporter à ce couple dans son questionnement actuel ?

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Cas n°5 Vous avez vu en consultation Mlle G. et Mr M. pour bilan prénuptial. Lors de ce bilan, vous avez proposé d’effectuer une sérologie VIH qui a été acceptée par ce couple. Cette sérologie revient positive pour Mlle G... et négative pour Mr M. .Vous revoyez ce couple pour leur communiquer ces résultats et vous apprenez qu’ils ont eu des rapports sexuels non protégés la veille de votre consultation.

1. Conduite à tenir vis à vis de M. M 2. Conduite à tenir vis à vis de Mlle G.

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Cas n°6 Madame A. âgée de 24 ans, enceinte de 1 mois est infirmière dans votre service. Elle vous consulte ce jour car elle vient de se blesser avec une épicrânienne au niveau de l’annulaire gauche. Elle venait d’utiliser cette aiguille pour un prélèvement sanguin chez un patient séropositif pour le VIH. 1. Décrivez votre prise en charge pour cette infirmière

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N°94 MALADIES ERUPTIVES DE L'ENFANT OBJECTIFS - Diagnostiquer et distinguer une rougeole, une rubéole, un herpès, un mégalérythème épidémique, une varicelle, un exanthème subit, une mononucléose infectieuse, une scarlatine, un syndrome de Kawasaki.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Savoir recueillir les arguments en faveur du diagnostic de rougeole et de ses complications. (B) - Savoir recueillir les arguments en faveur du diagnostic de rubéole et de ses complications. (B) - Savoir reconnaître une scarlatine. (A)

N°97 OREILLONS

OBJECTIFS - Diagnostiquer les oreillons.

- Savoir recueillir les arguments en faveur du diagnostic d'oreillons et de ses différentes complications.

N° 76 VACCINATIONS bases immunologiques, indications, efficacité, complications.

OBJECTIFS - Appliquer le calendrier des vaccinations en France.

- Conseiller une vaccination adaptée en fonction du risque individuel et collectif.

- Argumenter les contre-indications et expliquer les complications des vaccinations.

- Connaître les différences entre vaccins vivants atténués et vaccins inertes.

- Savoir appliquer le calendrier des vaccinations généralisées en France.

- Connaître les indications et savoir prescrire les vaccins contre l’hépatite A et B. - Connaître les indications et savoir prescrire le vaccin antigrippal et le vaccin anti pneumococcique.

- Savoir prescrire les vaccins obligatoires pour les personnels de santé.

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L'enseignement sur les fièvres éruptives diffère des autres dans la mesure où il ne repose pas sur la résolution de problèmes cliniques. Il a pour objectif de montrer, à l'aide d'un diaporama, les principaux types d'éruption et les principales fièvres éruptives. En fin de parcours, vous aurez des "photos-quizz" à discuter.

Le document ci-après a pour objectif de présenter une synthèse minimale des connaissances à acquérir avant la séance de cours pour pouvoir suivre facilement la séance. Il comporte deux chapitres : - un chapitre décrivant les lésions éruptives élémentaires - un chapitre consacré au diagnostic des fièvres éruptives.

Document de synthèse sur les fièvres éruptives L'apparition, au cours d'un syndrome infectieux, d'une éruption cutanée, oriente immédiatement le diagnostic vers un groupe d'infections d'étiologie virale ou bactérienne, où les manifestations cutanées sont un élément constant de leur symptomatologie.

Ces affections sont désignées depuis fort longtemps, sous le nom de fièvres éruptives. Elles sont essentiellement représentées par la rougeole, la rubéole, la scarlatine, la varicelle...

Cependant, toute maladie fébrile s'accompagnant de manifestations cutanées n'est pas une "fièvre éruptive" au sens strict. En effet, certaines éruptions cutanées peuvent également se voir au cours de maladies inflammatoires, de maladies allergiques, d'hémopathies.

I. LES LESIONS ELEMENTAIRES Il est possible de distinguer schématiquement sept lésions élémentaires : les macules ; les papules ; les vésicules (bulles) ; les pustules ; les placards érythémateux ; les nouures et les purpuras. Il faut par ailleurs savoir que l'éruption au niveau du revêtement cutané est l'exanthème alors que l'énanthème définit l'éruption au niveau des muqueuses. Les différents types d'éruption peuvent s'associer : il existe par exemple des éruptions érythématopapuleuses ou érythémato-vésiculeuses.

Si caractérisée séméiologiquement, l'éruption est un élément essentiel de la démarche diagnostique, il est également fondamental de préciser par l'interrogatoire : les antécédents personnels, la notion de contage, les traitements antérieurs, les circonstances de début, l'existence de signes généraux, le type de fièvre ; et d'entreprendre un examen clinique complet en particulier à la recherche de signes méningés, d'une hépatosplénomégalie, d'adénopathies... Les examens biologiques ne sont indiqués qu'en cas de doute diagnostique, lors de situations particulières (rubéole dans l'entourage d'une femme enceinte par exemple), ou si la gravité clinique l'exige.

1.1. Les érythèmes (rashs) sont au nombre de deux : 1.1.1. Les érythèmes morbilliformes (de morbillus = rougeole) sont représentés par une rougeur de la peau, en taches ou macules (de macula = tache), sans relief ou avec un très léger relief, avec un aspect velouté et, surtout l'existence d'intervalles de peau saine entre les taches. Les macules peuvent être parfois "confluentes", mais il existe toujours quelques intervalles de peau saine, au moins en périphérie de l'éruption.

Le type même des érythèmes morbilliformes, "le chef de file", est l'érythème de la rougeole.

1.1.2. Les érythèmes scarlatiniformes dont le type même est l'érythème de la scarlatine, sont constitués par une rougeur de la peau, classiquement écarlate, diffuse, intéressant une grande partie du revêtement cutané, sans intervalles de peau saine et ressemblant à l'érythème solaire (premier degré du "coup de soleil"); la rougeur de la peau n'est pas infiltrée ni épaissie, elle donne une sensation de chaleur et disparaît momentanément à la pression ou à la traction des téguments.

1.2. Les papules sont des lésions cutanées en relief. Il s'agit par exemple de la forme papuleuse de l'érythème polymorphe et de l'urticaire.

1.3. Les vésicules sont des petits décollements dermo-épidermiques, contenant une goutte de sérosité. Elles se présentent comme une "goutte de rosée" déposée sur le revêtement cutané, non enchâssée dans le derme, souple, brillante, bien visible en lumière latérale, "à jour frisant". Le type même de l'éruption vésiculeuse est l'éruption de la varicelle.

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1.4. Les pustules apparaissent, soit d'emblée, soit après être passées par le stade de vésicules. C'est un décollement dermoépidermique contenant une sérosité louche, puis purulente. En général, la pustule est une lésion plus profonde que la vésicule, la guérison se fait, habituellement, en laissant une cicatrice. Le type même de l'éruption pustuleuse était l'éruption de la variole.

1.5. Les placards érythémateux sont des plaques rouges, d'une certaine surface, en relief avec, généralement, une limite nette entre la plaque érythémateuse et la peau saine, cette limite nette constituant "le bourrelet". Un tel type de placard érythémateux est réalisé dans l'érysipèle (dermite streptococcique).

1.6. Les éruptions noueuses L'érythème noueux est une dermo-hypodermite inflammatoire nodulaire aiguë liée à une vascularite des gros vaisseaux de l'hypoderme. Le diagnostic en est clinique devant des lésions qui touchent plus fréquemment la femme jeune, et donc l'aspect est typique dès l'inspection : les nouures correspondent à des infiltrations nodulaires sous cutanées, douloureuses, hypodermiques, circonscrites en général, de 2 à 4 cm de diamètre, bilatérales et siégeant le long des crêtes tibiales et à la face postérieure des avant-bras. Leur coloration est rosée puis rouge vif, passant par toutes les teintes de la biligénie locale avant de disparaître.

1.7. Les purpuras La lésion purpurique est faite d'une petite hémorragie cutanée. C'est une lésion de coloration rouge violacée, ne s'effaçant pas à la pression. Elle est de taille variable : - soit punctiforme ou de la taille d'une tête d'épingle : c'est le purpura pétéchial ou pétéchies.

- soit sous forme de "traînées", comme des "griffures" : ce sont les vibices.

- soit sous forme de taches ou de placards plus vastes, phlycténulaires, ecchymotiques ou nécrotiques, comme des escarres : on parle respectivement de purpura phlycténulaire, ecchymotique ou nécrotique.

Les purpuras appartiennent surtout aux maladies hématologiques mais on peut les rencontrer également au cours des maladies infectieuses (où les différents types, pétéchies, vibices et surtout purpuras nécrotiques, sont souvent associés) dans le cadre notamment des états septicémiques et plus spécialement des méningococcémies.

II. DIAGNOSTIC DES FIEVRES ERUPTIVES 2.1. Les érythèmes morbilliformes 2.1.1. La rougeole Le tableau en est univoque.

Les principaux éléments sont : enfant, contage, incubation et invasion de 14 jours, phase catarrhale prééruptive, signe de Köplick, poussée unique et descendante, fièvre à 39°-40°, toux constante. Il n'est pas habituel d'avoir recours aux examens sérologiques.

2.1.2. La rubéole Elle peut être plus difficile à identifier. Les éléments caractéristiques sont : enfant, incubation et invasion de 16 jours, signes généraux peu marqués, énanthème fruste, exanthème pâle et fugace, adénopathies cervicales postérieures. Le sérodiagnostic (IgM) est nécessaire si un diagnostic de certitude s'impose (au cours d'une grossesse).

2.1.3. La roséole infantile (ou exanthème subit ou sixième maladie) Elle frappe les nourrissons entre 6 mois et 2 ans, sans notion de contage. Elle se caractérise par sa survenue après 3 jours de fièvre à 39°-40° sans foyer. L'éruption rubéoliforme prédomine sur le tronc. Le HHV6 (Human Herpes Virus type 6) a été étudié récemment. Il s'agit d'un Herpès Virus très proche du CMV classé avec ce dernier dans la sous-famille des BETA HERPES VIRINAE. Cet agent a un grand polymorphisme génétique.

Deux grands types de profil génétiques sont individualisés : - le type A plus fréquent en Afrique - le type B prédominant en Europe,aux USA et au Japon.

Ce dernier peut être le seul responsable de l'énanthème subit.

Il faut savoir que la prévalence des anticorps est de 90 % dès l'âge de 4 ans. L'énanthème subit semble n'être que une des manifestations de primo-infection par l'HHV6. Les réactivations seraient fréquentes à l'âge adulte avec contagiosité, mais le plus souvent aucun symptome. Le rôle de HHV6 dans de nombreuses affections chez l'immunodéprimé est actuellement étudié.

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2.1.4. Le mégalérythème épidémique (ou cinquième maladie) Il peut survenir par petites épidémies ou sporadiquement. L'éruption débute par un exanthème facial en ailes de papillon avec quelques papules périphériques. Elle succède souvent à l'épisode rhinopharyngé quelques jours auparavant. Après 48 heures, apparaît au niveau des membres un exanthème en carte de géographie. Les signes généraux sont modérés. L'évolution habituellement bénigne peut se compliquer d'arthralgies, de crises érythroblastopéniques chez les hémoglobinopathes, de mort foetale in utero. L'étiologie est reconnue depuis 1983 : il s'agit du parvovirus humain B19. Un sérodiagnostic spécifique est réalisable.

2.1.5. La mononucléose infectieuse Elle comporte une éruption morbilliforme avec une fréquence de 5 à 10 % mais qui peut atteindre 100 %, sous traitement par Pénicilline A. Les éléments caractéristiques sont : adolescence, angine pseudo-membraneuse, adénopathies cervicales postérieures et occipitales, splénomégalie, syndrome mononucléosique, asthénie résiduelle. Le diagnostic est assuré par des réactions sérologiques (MNI Test, sérologie EBV).

2.1.6. Les entéroviroses Les virus E.C.H.O. et coxsackie (A et B) peuvent être à l'origine d'éruptions morbilliformes, habituellement fugaces.

L'association d'un syndrome méningé et parfois d'un purpura pétéchial n'est pas exceptionnelle pouvant faire discuter une méningococcémie. L'exanthème peut s'accompagner d'une herpangine, angine vésiculeuse de la partie postérieure du voile et de lésions vésiculeuses des pieds et des mains (syndrome main-pied-bouche dû au Coxsackie de type A16).

2.1.7. Les adénoviroses Les infections à adénovirus, ex virus APC (adéno-pharyngo-conjonctivaux) peuvent s'accompagner d'éruptions morbilliformes. Le diagnostic peut être assuré par les recherches virologiques et sérologiques.

2.1.8. Les rétroviroses La primo-infection au virus H.I.V. s'accompagne cliniquement dans 5 à 15 % des cas d'une éruption. Survenant environ 6 semaines après le contage, l'éruption morbilliforme siège au niveau du visage et du thorax et s'associe à une pharyngite, des adénopathies cervicales, une asthénie fébrile, un syndrome mononucléosique et une atteinte hépatique. Elle précède de quelques semaines la séroconversion. Elle s'intègre le plus souvent dans le cadre d'un tableau clinique plus riche, le syndrome de primo-infection symptomatique, qui survient dans 40 à 50% des séroconversions. Ces formes symptomatiques de primo-infection sont souvent suivies d'une évolution plus rapide de la maladie.

2.1.9. La polyarthrite chronique juvénile ou maladie de Still L'affection débute souvent avant l'âge de 5 ans, parfois précédée d'un épisode infectieux ORL et constituée, classiquement, d'arthrites (souvent bilatérales et symétriques) ou arthralgies associées à une hyperthermie et à une éruption morbilliforme (maculopapules à l'acmé de la fièvre). Le diagnostic associe à la clinique un syndrome inflammatoire (avec sérologie rhumatismale négative + hypergammaglobulinémie polyclonale avec présence de complexes immuns).

2.1.10. Les intolérances médicamenteuses Les réactions allergiques médicamenteuses peuvent se manifester par une éruption morbilliforme ou scarlatiniforme. Le prurit est fréquent. Un exemple typique est la "maladie sérique" survenant le 9ème jour après l'injection d'un sérum hétérologue ou la prise répétée de pénicillines.

2.2. Les érythèmes scarlatiniformes 2.2.1. La scarlatine Toxi-infection, son diagnostic est clinique. Les éléments évocateurs sont : enfant, angine et vomissements, éruption plus marquée aux plis de flexion, respectant paumes et plantes, l'évolution caractéristique de la desquamation secondaire des extrémités.

2.2.2. Les intolérances médicamenteuses Tous les médicaments peuvent être en cause, et tout particulièrement les antibiotiques, les sulfamides, les antiinflammatoires ,les sels d'or.

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2.2.3. Le syndrome de Kawasaki Ce syndrome adénocutanéomuqueux, d'étiologie encore non reconnue, mais vraisemblablement infectieuse présente quelques caractéristiques évocatrices : jeune enfant, nettoyage ou brossage des tapis dans les semaines précédentes, fièvre élevée et prolongée, langue framboisée, exanthème scarlatiniforme le plus souvent oedème des extrémités. Le pronostic est lié à la possibilité d'atteintes coronariennes. Le traitement repose sur les immunoglobulines par voie veineuse à dose élevée le plus précocement possible. C'est une urgence médicale.

2.2.4. Toxic shock syndrome Un rash scarlatiniforme se rencontre dans certaines infections à Staphylocoques tel que le toxic shock syndrome (T.S.S.) initialement décrit chez les femmes utilisant des tampons hygiéniques trop absorbants. Les signes généraux sont majeurs avec atteinte multiviscérale et CIVD biologique. Les hémocultures restent en principe négatives. Le même tableau peut être réalisé lors des infections à certains streptocoques.

2.3. Les éruptions vésiculo-pustuleuses 2.3.1. Les éruptions vésiculeuses Les éruptions sont presque toujours d'origine virale, les virus en cause étant les pox-virus et les herpès-virus.

- La varicelle : Après 15 jours d'incubation, l'invasion est peu intense. L'éruption est maculeuse, puis vésiculeuse et croûteuse.

Généralisées, atteignant le cuir chevelu, les vésicules s'installent en 3 à 4 poussées successives. Chez l'adulte et chez l'immunodéprimé, la varicelle est volontiers plus sévère.

- Le zona : L'éruption est faite de petites vésicules confluentes en placards, suivant une topographie radiculaire, très douloureuse et accompagnée d'une adénopathie satellite. La présence d'un zona chez un enfant doit faire pratiquer une sérologie HIV. - L'herpès : La morphologie vésiculeuse est typique, siégeant en "bouquets" aux jonctions cutanéo-muqueuses (lèvres, organes génitaux).

- Le syndrome main-pied-bouche : Dû au virus Coxsackie A16 et caractérisé par une éruption vésiculeuse endobuccale (herpangine) et siégeant aux mains et aux pieds. L'évolution est parfois longue (plusieurs jours).

2.3.2. Les éruptions pustuleuses On distingue : - les pustules développées aux dépens des follicules pileux : folliculites, furoncles, anthrax, sycosis, orgelets, acné ...

- les pustules non folliculaires : - l'impétigo bulleux (ecthyma) ou pustuleux strepto ou staphylococcique.

- la variole, éradiquée de la planète, était caractérisée par une éruption pustuleuse, généralisée, faite de grosses pustules à base indurée.

- la vaccine : reproduisant la même lésion que la variole.

- le syndrome de Kaposi-Juliusberg, surinfection à HSV d'une dermatite atopique chez le nourrisson - lésions pustuleuses à prédominance palmoplantaire accompagnant les formes graves du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, post-chlamydiae (ou syndrome de Vidal et Jacquet).

2.4. L'érythème maculo-papuleux 2.4.1. L'érythème polymorphe Syndrome cutané ou cutanéo-muqueux, de mécanisme immuno-allergique, aux étiologies variées. Des formes de passages l'unissent avec l'ectodermose pluri-orificielle de Stevens-Johnson et l'épidermolyse bulleuse de Lyell.

L'exanthème est caractérisé par des éléments maculo-papuleux en cocarde prédominant le plus souvent aux membres. Un énanthème est souvent associé (lésions ulcéro-érosives siégeant au niveau des différents orifices).

Les signes généraux sont d'intensité variable. Les facteurs déclenchants sont d'ordre infectieux (Mycoplasmes, Chlamydiae, Yersinia ...) ou médicamenteux (AINS, sulfamides, allopurinol, barbituriques ...).

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2.4.2. Autres affections Citons pêle-mêle l'acrodermatite papuleuse infantile de Gianoti-Crosti due au virus de l'hépatite B, la roséole de la syphilis secondaire, les taches rosées lenticulaires de la fièvre typhoïde, le typhus exanthématique, la fièvre Q, la maladie de Lyme, les arboviroses, l'érythème marginé du R.A.A. 2.5. Les placards érythémateux 2.5.1. L'érysipèle Cette dermite streptococcique réalise le plus typique des placards érythémateux. Sont évocateurs : la fièvre à 40°, les signes toxiniques (vomissements), le placard qui siège au niveau de la face ou des membres limité par un bourrelet périphérique.

2.5.2. Les dermites staphylococciques En particulier la staphylococcie maligne de la face, dont le point de départ est un furoncle de l'aile du nez, mal limité, à tendance extensive, accompagnée de signes généraux.

2.6. Les éruptions noueuses De diagnostic clinique évident, ce syndrome relève d'étiologies multiples dont les plus fréquentes sont : primoinfection tuberculeuse, infections streptococciques, sarcoïdose, médicaments (contraceptifs hormonaux, bêtalactamines, sulfamides, ...) et yersiniose.

2.7. Les éruptions purpuriques Accompagnées de fièvre, elles évoquent avant tout un état septicémique et plus particulièrement une méningococcémie. Le purpura est assez souvent polymorphe, fait d'un mélange de pétéchies, de vibices et de nécroses hémorragiques. Dans les méningococcémies, ce purpura peut être très rapidement extensif, de manière foudroyante, c'est le purpura fulminans de Henoch. Le syndrome méningé associé n'est pas toujours franc. La plus grande célérité s'impose (PL, hémoculture, bilan de CIVD, traitement symptomatique du choc et mise en route d'une antibiothérapie).

D'autres états infectieux peuvent s'accompagner de manifestations cutanées hémorragiques : endocardite ou septicémies à streptocoques, à staphylocoques, à bacilles à Gram négatif, pneumococcémies chez un splénectomisé, entéroviroses, rougeoles, exceptionnellement rickettsioses, borrélioses, fièvres virales hémorragiques (arboviroses ...).

Au total, le diagnostic des fièvres éruptives est un chapitre extrêmement important dans la pathologie infectieuse.

Il fait partie intégrante de l'exercice quotidien du médecin, tout particulièrement en médecine infantile. Il nécessite, pour être établi de façon rigoureuse, une connaissance du contexte épidémiologique, une analyse sémiologique soigneuse de l'élément éruptif et des signes cliniques d'accompagnement. S'il est parfois évident cliniquement (rougeole, scarlatine, varicelle, zona ...), il peut être parfois ardu et pour affirmer sa nature virale, bactérienne, médicamenteuse, il ne faut pas hésiter à entreprendre des méthodes d'isolement ou des examens sérologiques.

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N°86 INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES DU NOURRISSON, DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

OBJECTIFS - Diagnostiquer une bronchiolite du nourrisson, une pneumopathie, une broncho-pneumopathie de l’enfant ou de l’adulte.

- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Connaître les agents infectieux cause, de bronchites aiguës, d'exacerbations aiguës de bronchites aiguës et de pneumonies communautaires.

- Savoir réunir les éléments du diagnostic d'une bronchite aiguë, d’une bronchite chronique, d’une exacerbation aiguë de bronchite chronique et d’une pneumonie communautaire.

- Savoir argumenter la non prescription d’antibiotiques devant une bronchite aiguë du sujet sain.

- Savoir préciser les arguments en faveur de l’étiologie bactérienne d’une exacerbation aiguë de bronchite chronique et prescrire le traitement antibiotique adapté.

- Savoir diagnostiquer et traiter une pneumonie aiguë communautaire.

- Savoir identifier les éléments imposant l'hospitalisation d'une pneumonie communautaire.

- Savoir identifier les sujets à risque d’infection à pneumocoques.

- Savoir identifier les sujets à risque d’infection à pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline.

N°78 COQUELUCHE

OBJECTIFS - Diagnostiquer une coqueluche.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Savoir diagnostiquer et traiter une coqueluche.

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Cas n°1 Un homme de 30 ans, instituteur, est hospitalisé pour une pneumopathie évoluant depuis 5 jours.

Il avait consulté son médecin généraliste pour une fièvre à 39°C accompagnée de frissons et de dyspnée. Le médecin avait noté un foyer de râles crépitants de la base droite et a débuté un traitement par amoxicilline-acide clavulanique 500 mg x 3/j. Devant l’aggravation clinique, le patient est hospitalisé.

A l’entrée, la température est à 39°5 ; la TA à 90/50 mmHg ; le pouls à 130/min. On note une dyspnée de repos avec douleur thoracique droite, des crachats purulents, un souffle tubaire avec une couronne de crépitants.

Biologie : GB = 22 000/mm3 (95 % PNN) ; CRP = 325 mg/l ; fibrinogène = 10 g/l pH = 7,4 ; PaO2 = 60 mmHg ; PaCO2 = 40 mmHg. Radiographie pulmonaire de face ci-jointe

1. Quel diagnostic évoquez-vous et quel micro-organisme est vraisemblablement en cause ?

2. Quelles critiques peut-on formuler envers le traitement et la prise en charge par le médecin traitant ?

3. Quelle prise en charge proposez-vous ?

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Cas n°2 Monsieur E., 68 ans, diabétique non insulino-dépendant, obèse, hypertendu, porteur d'une cardiomyopathie dilatée, présente le 23 janvier un syndrome grippal caractéristique dans un contexte d'épidémie familiale. Il est traité par des antipyrétiques. La fièvre persiste 3 jours mais il persiste une toux modérément productive et une asthénie inhabituelle qui l'amène à rester couché.

Le 27 janvier en fin de matinée, Mr E. présente brutalement une dyspnée et un accès de cyanose. La température est de 38,4°C. Lors de la consultation à domicile, vous constatez que Monsieur E. est somnolent. A l'auscultation pulmonaire il existe des crépitants et des sibilants dans les deux champs pulmonaires, semblant cependant prédominer à la base gauche. La tension artérielle systolique est de 90 mmHg, les bruits du cœur sont irréguliers, entre 110 et 125 battements/min. Le labstix montre une glycosurie et une acétonurie.

1. Résumez la situation clinique 2. Quelle est votre prise en charge initiale, au domicile du patient ? Justifiez vos décisions.

Le patient est amené au service d'accueil des urgences.

Les premiers résultats des examens complémentaires sont les suivants : - Radiographie pulmonaire : surcharge vasculaire bilatérale et petite opacité mal systématisée de la base gauche - Gaz du sang (air ambiant): pH = 7,48 ; PaO2 = 56 mmHg ; PaCO2 = 35 mmHg NFS : GB = 4000/mm3, Hb = 13,4 g/dl, plaquettes = 210 000/mm3 - CRP = 321 mg/l.

Il est alors décidé d'hospitaliser Monsieur E. 3. Sur quels critères décide-t-on d'hospitaliser Monsieur E.?

4. Proposez, en la justifiant, une antibiothérapie de première intention 5. Planifiez votre prise en charge (traitement et surveillance) sur les prochaines 24 heures

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Cas n°3 Monsieur A, 45 ans est hospitalisé pour bilan de fièvre. Il signale un voyage à Marseille, 3 semaines auparavant. Il se plaint de myalgies diffuses, de frissons, de sueurs et de céphalées.

La température est à 38°5. L’examen pulmonaire met en évidence de fins crépitants bilatéraux. Il n’y a pas de syndrome méningé. Le reste de l’examen clinique est normal.

Biologie : - GB : 7500/mm3 ; plaquettes : 150 000/mm3; CRP = 75 mg/l - créatinine : 100 µmol/l - ALAT : 150 U/l ; ASAT : 100 U/l Radiographie pulmoanire : syndrome interstitiel bilatéral.

Echographie abdominale : splénomégalie modérée.

1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

2. Quel(s) micro-organisme(s) peut(vent) être responsable(s) du tableau clinique ?

3. Quels examens complémentaires vous permettront d’affirmer le diagnostic ?

4. Quel traitement proposez-vous ?

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Cas n°4 Les parents vous amènent en consultation Maria pour toux quinteuse.

Il s’agit d’une jeune sénégalaise âgée de 3 mois, arrivée en France avec sa famille il y a 1 mois.

Elle est conduite à votre cabinet par ses parents car elle présente depuis 8 jours une toux plutôt quinteuse, mais sans reprise inspiratoire nette, diurne et nocturne, d'intensité progressive et émétisante; Elle n'a pas de fièvre.

Le papa est maçon, et la maman garde des enfants dans la journée. Depuis 8 jours, elle a en charge une petite Aliénor (3 mois) et son frère Séraphin âgé de 3 ans.

A l'examen clinique, on note la présence de quelques râles bronchiques au niveau des deux bases. Il n'y a pas de signes de déshydratation, mais l'enfant pèse le même poids que lors de son arrivée en France (5 800 g). L'examen clinique est normal par ailleurs, Examens complémentaires : - Radio thoracique : opacités hilifuges, mal systématisées dans les deux champs pulmonaires. Silhouette cardiaque est normale.

- Hémogramme : o Hématies : 4 500 G/l o Hb : 10,2 g/dl o Leucocytes : 35 600/mm3 dont neutrophiles : 15%, éosinophiles : 2% lymphocytes : 78% monocytes : 4% o Plaquettes : 720 000/mm3.

Vous envisagez le diagnostic de coqueluche.

1. Quels sont les arguments en faveur de ce diagnostic chez Maria ?

2. Quelle(s) décision(s) devez-vous prendre ? Argumenter votre décision.

3. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) doit-on envisager ? Préciser la valeur et les limites diagnostiques de chacun d'eux.

4. Enoncez les principes du traitement de la coqueluche.

5. Indiquez les modalités de la vaccination anti- coquelucheuse chez le nourrisson

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Cas n°5 Benjamin, né le 30 mai 1999, consulte aux urgences pour fièvre aiguë et toux.

On note dans ses antécédents une allergie alimentaire (œufs, arachide) et un asthme traité par Flixotide® (fluticasone) Virlix® (cétirizine) et Ventoline® (salbutamol) au moment des crises.

Les deux parents de Benjamin sont fumeurs. En décembre 2002, il est traité par Orelox® (céfpodoxime-proxétil) puis Ciblor® (amoxicilline + acide clavulanique) pour une bronchite aiguë.

Le 8 janvier 2003, Benjamin consulte aux urgences pour fièvre entre 38°C et 38,5°C apparue il y a trois jours et accompagnée d'une toux grasse.

Radiographie pulmonaire faite (ci-jointe) CRP = 215 mg/l, GB = 31 200/mm3

1. Commentez la prise en charge de l'épisode de bronchite aiguë de décembre 2002.

2. Quel est votre diagnostic pour l'épisode actuel ?

3. Quels peuvent être les micro-organismes en cause ?

4. Quels examens complémentaires prescrivez-vous pour étayer votre diagnostic ?

5. Quel traitement antibiotique prescrivez-vous en fonction des différents microorganismes en cause ?

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N°81 FIEVRE AIGUE CHEZ UN MALADE IMMUNODEPRIME OBJECTIFS - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

- Savoir prévenir, reconnaître et traiter une pneumocystose pulmonaire chez le patient VIH. - Savoir prévenir, reconnaître et traiter une toxoplasmose cérébrale chez le patient VIH.

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Cas n°1 Un homme de 41 ans, éthylotabagique, infecté par le VIH depuis 7 ans et traité avec succès par Trizivir® (association de Zidovudine + Lamivudine + Abacavir).

Il consulte pour l’apparition brutale d’une douleur médiothoracique avec fièvre à 39,2°C accompagnée de frissons. L’auscultation pulmonaire retrouve un foyer de crépitants dans le creux axillaire droit. L'oxymétrie de pouls en air ambiant montre une saturation à 98%. Deux hémocultures sont prélevées.

1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

2. Quels sont les micro-organismes potentiellement en cause ?

3. Quel traitement probabiliste instaurez-vous ? Justifiez votre choix Le lendemain de son admission, le laboratoire de bactériologie vous apprend que les deux hémocultures sont positives. Le résultat de la coloration de Gram est joint.

4. De quel(s) germe(s) peut-il s’agir ? Modifiez-vous votre antibiothérapie ? Si oui pourquoi et comment ?

5. De quels autres examens de laboratoire avez-vous besoin pour adapter au mieux votre antibiothérapie ?

6. Planifiez la surveillance de votre patient.

Coloration de Gram sur l’une des 2 hémocultures

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Cas n°2 Un homme de 30 ans, en cours de chimiothérapie, est admis le 28 juillet aux urgences pour fièvre aiguë isolée. La 3ème cure a eu lieu le 21 juillet en hôpital de jour de cancérologie. Il s’agit d’une cure entraînant une aplasie brève entre le cinquième et dixième jour après la cure environ.

Il est par ailleurs porteur d’une chambre implantable posée il y a bientôt 4 mois et qui est utilisée pour chaque cure de chimiothérapie.

1. D'une façon générale, quels sont les micro-organismes le plus souvent en cause dans les neutropénies fébriles ? Quelles sont leur principales origines ?

2. Quelle est votre prise en charge aux urgences ? (prise en charge diagnostique ± thérapeutique) A l'examen clinique, on ne retrouve que de la fièvre à 38,1°C. Le bilan biologique montre : GB = 1 015/mm3, PNN = 38% Hb = 7,8 g/dl Plaquettes = 63 000/mm3 Le patient est ensuite admis dans le service des maladies infectieuses pour la poursuite de la prise en charge.

Le lendemain en fin de matinée, le laboratoire de bactériologie vous apprend que la première hémoculture est positive (hémoculture prélevée sur une veine périphérique) à bacille à Gram négatif.

3. Modifiez-vous votre antibiothérapie initiale?

Ci-joint l’antibiogramme du germe isolé dans 2 hémocultures prélevées sur veine périphérique. Les 2 hémocultures prélevées sur la chambre implantable sont stériles.

4. Décrivez les modalités de la prise en charge ultérieure

Antibiogramme Amoxicilline......................................................R Amoxicilline + acide clavulanique....................I Ticarcilline ........................................................R Ticarcilline + acide clavulanique ......................I Céfalotine ..........................................................S Céfotaxime ........................................................S Céfépime ...........................................................S Imipénème.........................................................S

Version du 22 septembre 2006 Tobramycine......................................................S Amikacine .........................................................S Gentamicine ......................................................S Ofloxacine .........................................................R Ciprofloxacine...................................................R Colistine ............................................................S

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Cas n°3 Anne est hospitalisée depuis 6 jours pour une allogreffe de moëlle osseuse. Elle reçoit une chimiothérapie cytotoxique grâce à une chambre implantable. Depuis 4 jours, Anne est neutropénique (PNN<200/mm3). 48 heures plus tard, il apparaît une fièvre. A l'examen, vous remarquez une mucite importante.

1. Décrivez votre prise en charge initiale (prise en charge diagnostique et thérapeutique) 48 heures plus tard, Anne est toujours fébrile (fièvre désarticulée) et il s'installe une altération rapide de l'état général.

2. Comment modifiez-vous votre traitement ?

Le lendemain vous apprenez qu'une des hémocultures prélevées sur la chambre implantable et une hémoculture prélevée sur veine périphérique sont positives à levures.

3. Planifiez alors votre prise ne charge en fonction de cette nouvelle information.

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N°92 INFECTIONS OSTEOARTICULAIRES DISCO SPONDYLITE OBJECTIFS - Diagnostiquer une infection osseuse et articulaire.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient - Savoir réunir les arguments en faveur d'une arthrite aiguë ou d'une ostéite. (B) - Connaître les principes et les modalités du traitement et de la surveillance des infections ostéo-articulaires. (C)

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Cas n°1 Cet homme de 38 ans, ouvrier en bâtiment, souffre depuis 3 jours d’une douleur aiguë du genou gauche. Celui-ci est augmenté de volume, tendu, rouge et chaud. L’impotence fonctionnelle est totale, l’appui impossible.

A l’examen, le sujet est pâle, fébrile à 39°C, avec notion de frissons. Le genou est globalement douloureux à la palpation, avec une adénopathie inguinale homolatérale sensible.

On note une tachycardie à 100/mn. Il existe un flessum du genou de 10°, la flexion active et passive est limitée à 50° par la douleur.

1. Quel(s) diagnostic(s) évoquer ?

2. Quel geste s’impose ?

3. Quelles seront les caractéristiques du liquide articulaire dans l’hypothèse que vous avez retenue ?

L’interrogation retrouve la notion d’un ongle incarné suppuré au pied gauche, 15 jours auparavant.

4. Quelle est l’étiologie microbienne la plus probable cette arthrite ?

5. Quel schéma thérapeutique proposer ?

Après 8 jours de traitement, la situation ne s’améliore pas : le patient est toujours fébrile, l’épanchement récidive après chaque ponction. Un contrôle radiologique montre l'apparition d'une déminéralisation épiphysaire, un pincement de l’interligne et un début d’érosion osseuse.

6. Quelle conduite thérapeutique proposez-vous ?

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Cas n° 2 Cet homme de 35 ans, sportif, sans antécédent notable, arrive en urgence en raison de l’apparition depuis trois jours, de façon brutale, de douleurs lombaires basses, intenses sans irradiation radiculaire. Ces douleurs sont permanentes, à recrudescence nocturne, interdisant, par ailleurs, la station debout de plus de quelques minutes. A l’examen, le patient est pâle, tachycarde avec une fièvre à 38,5°C, l’interrogatoire retrouvant, par ailleurs, la notion de frissons la veille. Le rachis lombaire est raide et limité avec un point douloureux électif à la palpation de la jonction lombosacrée. Le toucher rectal est normal. L’examen découvre une adénopathie inguinale droite, sensible, apparue à la suite d’une plaie cutanée négligée une dizaine de jours auparavant.

1. Quel diagnostic doit être envisagé ?

Les premiers examens complémentaires, que vous avez demandés, donnent les résultats suivants : CRP 95 mg/l, NF 12 200 globules blancs dont 75 % de polynucléaires.

Radiographie standard du bassin et du rachis lombaire : intégrité des structures osseuses, perte de la lordose lombaire physiologique. Echographie abdominale : absence d’anomalie.

2. Quel(s) examen(s) demandez-vous pour confirmer votre hypothèse diagnostique ?

Ces résultats sont conformes à votre attente.

3. Quelle est votre conduite thérapeutique ?

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Cas n° 3 Madame V, 65 ans, est hospitalisée pour des paresthésies en hémiceinture sous-mammaires droites d’apparition récente. Ses antécédents comprennent un DNID, une lobectomie pulmonaire droite pour une tuberculose en 1949, une HTA ancienne bien équilibrée.

L’interrogatoire révèle qu’elle souffre également depuis plusieurs semaines d’une douleur lancinante au niveau du rachis dorsal. L’état général est assez bon, on note cependant un amaigrissement de 2kgs en 2 mois, une fébricule à 37,8°C. L’examen clinique met en évidence une raideur du rachis dorsal avec une contracture paravertébrale bilatérale, ainsi qu’une douleur élective à la pression de l’apophyse épineuse de D4. Son traitement habituel comprend : Flodil* LP5 : 1.0.0, Diamicron* 1.1.1 1. Quel diagnostic principal évoquez-vous ?

Vous réalisez des radiographies du rachis dorso-lombaire.

2. Que peuvent-elles révéler à ce stade de la maladie ?

3. Vous suspectez un germe particulier. Lequel et comment comptez-vous le mettre en évidence ?

4. Comment expliquez-vous les paresthésies sous-mammaires droites ?

5. Quel traitement proposez-vous ?

Après 3 semaines de traitement, le diabète de Mme V., alors qu’elle est assidue dans son traitement et son régime, est destabilisé, avec des glycémies élevées en permancence.

6. Comment expliquez-vous cela ?

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Cas n° 4 Madame H., 75 ans, consulte pour impotence douloureuse de la hanche droite. Elle est porteuse d'une prothèse totale de hanche droite posée depuis 3 ans pour une coxarthrose invalidante. Les suites opératoires avaient été simples et la reprise de la marche rapide. Il n'y a pas de fièvre. Le bilan inflammatoire est peu perturbé : CRP à 35 mg/l, hémogramme normal.

La radiographie simple de la hanche ne montre pas d'anomalies nouvelles, en particulier pas de signe radiologique de descellement de la prothèse.

1. Est-il justifié de suspecter une complication infectieuse au niveau de cette prothèse ?

Pourquoi ?

2. Quels micro-organismes pourraient être responsables le cas échéant ? Discuter les mécanismes physiopathologiques possibles de l'infection.

3. Quelle stratégie diagnostique envisagez-vous pour affirmer ou éliminer une infection sur prothèse chez cette dame ?

Après quelques semaines d'observation, l'impotence douloureuse se majore, des signes inflammatoires apparaissent au niveau de la région trochantérienne et la CRP est mesurée à 125 mg/l. Il ne fait plus guère de doute qu'il existe une infection sur prothèse.

4. Quelle stratégie thérapeutique doit être mise en place ?

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Cas n° 5 Madame T. Paulette, âgée de 79 ans, présente dans ses antécédents : - en 1989 : une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire - en 1992 : une cholédocotomie pour calcul résiduel - en 1995 (avril), surviennent des pertes génitales qui conduisent à une échographie (fibromyome) et à une hystérographie (polype endocervical). Deux mois plus tard, des métrorragies conduisent à une hystéro-ovariectomie qui permet de poser le diagnostic d’endométrite granulomateuse d’origine tuberculeuse confirmée à l’examen antomopathologique et en culture.

Fin 1995, apparaissent des cruralgies droites pour lesquelles une radiographie révèle une absence d’anomalie des articulations coxo-fémorales. En septembre, la patiente consulte pour une sciatalgie droite caractérisée par des douleurs violentes survenant uniquement à l’appui et aux changements de position.

Sur le plan biologique : - 8 400 leucocytes dont 5 570 polynucléaires neutrophiles/mm3 - VS à 86 mm à la 1ère heure, fibrinogène à 6,15 g/l et CRP à 85 mg/l.

Le scanner de l’articulation coxo-fémorale droite montre des lésions destructrices de la tête fémorale associées à un épanchement péri-articulaire et péri-fémoral.

1. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

2. Quels examens biologiques, para-cliniques proposez-vous ?

3. Planifiez les modalités de la conduite thérapeutique et du suivi.

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N°93 INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE – LEUCOCYTURIE OBJECTIFS - Diagnostiquer une infection urinaire chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Savoir interpréter les résultats des bandelettes réactives et de l'examen cytobactériologique des urines - Savoir identifier les infections urinaires nécessitant une hospitalisation - Savoir diagnostiquer et traiter une cystite - Savoir appliquer la conduite à tenir face à une cystite récidivante - Savoir argumenter la place de l'antibiothérapie chez un patient porteur d’une sonde urinaire. (B)- - Savoir diagnostiquer et traiter une pyélonéphrite aiguë - Savoir diagnostiquer et traiter une prostatite aiguë, une prostatite chronique - Savoir dépister et prendre en charge une bactériurie asymptomatique au cours de la grossesse

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Cas n°1 Mr R., 36 ans, consulte pour des brûlures mictionnelles. Il a de la fièvre à 38°6 avec plusieurs épisodes de frissons. Vous évoquez le diagnostic de d’infection urinaire.

1. Complétez l’examen clinique 2. Citez les germes responsables en fonction du mécanisme étiopathogénique 3. Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Justifiez votre réponse.

4. Prescrivez le traitement et sa surveillance

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Cas n°2 Madame F., 58 ans, a pour principal antécédent deux crises de colique néphrétiques. Le 03/09/98, elle a de la fièvre et se plaint d’une douleur vive de l’angle costo-vertébral gauche.

Le lendemain, elle a des frissons et décrit des brûlures mictionnelles. Vous êtes appelé à son chevet. Elle vous apprend que depuis 2 jours elle prend des anti-inflammatoires pour ce qu'elle supposait être une nouvelle crise de coliques néphrétiques.

1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

2. Quelle est votre attitude immédiate?

3. Quels sont les examens que vous réalisez en urgence et pourquoi ?

4. Débutez-vous un traitement antibiotique dans l’immédiat ? Si oui, lequel ?

L’échographie rénale montre une dilatation pyélocalicielle droite.

5. Quelle conduite adoptez-vous ? (Donnez les grands principes de traitement).

Avec votre traitement, la patiente va rapidement mieux.

6. Quelle est la surveillance dans les jours suivants et à distance ?

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Cas n°3 Maxime, 12 mois, est amené aux urgences pédiatriques le 30 octobre pour fièvre évoluant depuis 48h sans point d’appel infectieux. La veille, il a été prescrit un traitement symptomatique car la fièvre était bien supportée et l’examen clinique normal. Ce jour, l’enfant est grognon, vomit et refuse de s’alimenter. L’auscultation pulmonaire et l’examen des tympans sont normaux.

1. Quels diagnostics devez-vous discutez devant ce tableau clinique ? Que recherchezvous à l’examen clinique ?

2. Quelles explorations prescrivez-vous ?

Tous les résultats sont normaux en dehors de la bandelette urinaire qui montre : Leucocytes = +++ Nitrites = Sang = + Acétone = + 3. Quelle antibiothérapie prescrivez-vous ?

4. Quelle est la surveillance pendant les 24 premières heures ?

5. Faut-il prévoir un bilan complémentaire à distance de l’épisode infectieux ? Si oui lequel ? Faut-il prendre des précautions particulières ?

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°4 Vous êtes appelé par le médecin de Anne, 48 ans, paraplégique et porteuse d’une sonde urinaire à demeure. Un ECBU réalisé sur la sonde urinaire est positif à Pseudomonas aeruginosa.

1. Quelles questions posez-vous au médecin de Anne ?

Il vous répond qu’actuellement Anne n’a aucun problème aigu.

2. Que préconisez-vous comme prise en charge ?

Six mois plus tard, Anne est adressée aux urgences pour de la fièvre à 40°C avec des frissons.

Les urines sont troubles et il existe un écoulement purulent au niveau du méat urétral.

3. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

4. Quel bilan complémentaire prescrivez-vous ?

5. Citez les grandes lignes du traitement et la surveillance 6. Quelles sont les principales mesures préventives à respecter chez les patients porteurs d’une sonde urinaire à demeure ?

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°5 Vous voyez en consultation, Justine, 24 ans, enceinte de son premier enfant (second trimestre). Elle est en bonne santé, et n’a pas d’antécédent médical ni chirurgical. Elle vous est adressée car dans le suivi de sa grossesse, il a été découvert à la bandelette urinaire une leucocyturie (++) et la présence de nitrites.

1. Comment interprétez-vous des résultats de cet examen ?

2. Comment complétez-vous le bilan ? Détaillez votre conduite thérapeutique ultérieure en fonction des résultats de votre bilan.

3. Quel suivi spécifique proposez-vous ?

Deux mois plus tard, Justine revient pour des brûlures mictionnelles accompagnées de douleur lombaire gauche et de fièvre à 38,3°C, bien tolérée et sans frissons.

4. Quelle est alors votre prise en charge ?

Les résultats de votre bilan sont les suivants : ECBU : Leucocytes = 24 000/ml Germes > 4.105 UFC/ml Culture : Escherichia coli Antibiogramme ci-après (page suivante) 5. Quelle antibiothérapie proposez-vous ?

Sous traitement, Justine est apyrétique au bout de 36 heures avec une nette diminution des signes urinaires. La grossesse se déroule sans problème.

6. Quelle est votre attitude pour le suivi de Justine jusqu’à l’accouchement ?

Version du 22 septembre 2006

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Antibiogramme de Escherichia coli Bêtalactamines Amoxicilline

Clamoxyl

R

Amoxicilline / ac clavulanique

Augmentin

S

Ticarcilline / ac clavulanique

Claventin

S

Pipéracilline / tazocilline

Tazocilline

S

Céfalotine

Céfalotine

S

Céfotaxime, Ceftriaxone

Claforan, Rocéphine

S

Ceftazidime

Fortum

S

Imipénème

Tiénam

S

Tobramycine

Nebcine

S

Amikacine

Amiklin

S

Noroxine 400

S

Cotrimoxazole

Bactrim

S

Fosfomycine

Fosfocine

S

Furanes

Furadantine

S

Aminosides

Quinolones Norfloxacine Sulfamides Divers

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°6 Pasiphae, 21 ans, vous consulte pour des brûlures mictionnelles et une pollakiurie depuis 48 heures.

Elle n’a pas d’antécédent médico-chirurgical. Elle utilise une contraception orale régulière depuis 2 ans avec un bilan biologique de surveillance normal (dernières règles il y a 15 jours).

Examen clinique : Température : 36,7°C Tension artérielle : 110/70 mmHg Examen gynécologique normal Fosses lombaires indolores 1. Quel examen rapide pouvez-vous faire pour conforter votre suspicion diagnostique ?

La bandelette urinaire montre : Sucre = 0 Nitrites = ++ Sang = + Leucocytes = ++ 2. Quel est le principal germe responsable des cystites de la femme jeune ? Précisez son profil de sensibilité aux antibiotiques.

3. Instaurez-vous un traitement ? Si oui, lequel ? Justifiez votre réponse.

Vous prescrivez un traitement par monodose par Uniflox®. Les symptômes disparaissent en quelques jours.

Onze mois plus tard, P. revient en consultation car elle a eu dans l’intervalle 5 épisodes de cystite qu’elle a elle-même traitée par Uniflox®.

4. Quelles informations recherchez-vous à l’interrogatoire ?

5. Quel bilan morphologique programmez-vous ?

Ce bilan est normal.

6. Prescrivez-vous un traitement ? Si oui, lequel ?

7. Quels conseils donnez-vous à Pasiphae pour éviter les récidives ?

Version du 22 septembre 2006

N°73 RISQUES SANITAIRES LIES A L’EAU ET A L’ALIMENTATION. TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES

OBJECTIFS - Préciser les principaux risques liés à la consommation d’eau ou d’aliments.

- Diagnostiquer une toxi-infection alimentaire et connaître les principes de prévention.

- Argumenter une conduite pratique devant une toxi-infection alimentaire familiale ou collective -

Savoir appliquer la conduite à tenir devant une toxi-infection alimentaire collective.

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Version du 22 septembre 2006

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Le 17 décembre, 4 élèves d'une école de gendarmerie présentent brutalement des troubles digestifs associant nausées, vomissements puis douleurs abdominales et diarrhée liquidienne.

Aucun malade n'est fébrile. Le premier cas est recensé en milieu d'après-midi et les derniers cas surviennent vers 20 heures. L'évolution est spontanément favorable en moins de 24 heures chez tout le monde.

Il s'agit à l'évidence d'une épidémie d'une TIAC. Vous obtenez rapidement la confirmation que tous les malades ont mangé à la cantine de l'établissement, comme 18 autres élèves de la promotion qui n'ont pas été malades.

1. Quels sont les principaux micro-organismes responsables de TIAC ?

2. Quels sont le mécanisme physiopathologie et le micro-organisme le plus vraisemblablement impliqués dans cette épidémie ?

3. Précisez les modalités de l'investigation épidémiologique qu'il faut entreprendre pour tenter de confirmer la nature du micro-organisme responsable, l'aliment contaminant et les modalités de contamination de l'aliment.

4. Auprès de quelle administration allez-vous déclarer cet épisode ?

Version du 22 septembre 2006

N°89 INFECTIONS GENITALES DE L’HOMME. ECOULEMENT URETRAL.

OBJECTIFS - Diagnostiquer une infection génitale de l’homme.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Savoir diagnostiquer et traiter une urétrite aiguë.

- Savoir diagnostiquer et traiter une orchi-épididymite aiguë.

N°95 MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES : GONOCOCCIES, CHLAMYDIOSE, SYPHILIS OBJECTIFS - Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Savoir diagnostiquer et traiter une urétrite aiguë.

- Savoir diagnostiquer et traiter une orchi-épididymite aiguë.

- Savoir diagnostiquer et traiter une salpingite aiguë.

- Connaître les complications des salpingites aiguës et subaiguës.

- Savoir conduire le diagnostic étiologique d'une ulcération génitale.

- Savoir diagnostiquer et traiter une syphilis primo secondaire.

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Version du 22 septembre 2006

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Cas n°1 Un homme de 26 ans, marié, vous consulte pour des verrues génitales. L'examen montre en effet trois condylomes du sillon balano-préputial, blanchissant après badigeon avec une solution d'acide acétique à 5% dans l'eau distillée.

1. Quelles autres localisations recherchez-vous par l'examen clinique ?

2. Quel bilan biologique lui proposez-vous ?

3. Quel(s) traitement(s) pouvez-vous utiliser ?

4. Quelles mesures prenez-vous pour sa(ses) partenaire(s) ?

5. Quelle précaution préconisez-vous lors des relations sexuelles ?

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°2 Un homme de 23 ans, célibataire, vous consulte pour un écoulement urétral apparu quelques jours après un rapport sexuel non protégé avec une partenaire occasionnelle.

1. Quelles sont les deux étiologies principales des urétrites sexuellement transmissibles ?

2. Quels éléments cliniques recherchez-vous par l'interrogatoire et l'examen pour vous orienter plutôt vers l'une ou l'autre de ces deux étiologies ?

3. Quels examens de laboratoire prescrivez-vous pour confirmer le diagnostic ?

4. Quels examens de laboratoire prescrivez-vous à titre systématique pour rechercher une autre éventuelle IST associée ?

5. Quelle prise en charge proposez-vous dans l'attente des résultats ?

6 . Quelle conduite à tenir adoptez-vous pour la partenaire ?

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°3 Un homme marié de 45 ans vous consulte pour une ulcération génitale apparue environ trois semaines après un rapport sexuel non protégé avec une partenaire de rencontre, lors d'un déplacement professionnel en Guyane.

1. Quels éléments sont à préciser par l'interrogatoire et l'examen clinique pour un diagnostic de présomption de chancre syphilitique ?

2. Quels autres éléments cliniques seraient plutôt en faveur d'un chancre mou ?

Vous vous orientez cliniquement vers le diagnostic de syphilis primaire.

3. Quels examens de laboratoire prescrivez-vous pour confirmer le diagnostic de syphilis primaire ?

4. Quel traitement prescrivez-vous ?

5. Quelle conduite adoptez-vous vis-à-vis de l'épouse de ce patient ?

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°4 Mr G., 25 ans, consulte pour des brûlures mictionnelles.

Antécédents, habitus, mode de vie : - Infirmier titulaire dans un centre hospitalier - Marié, un enfant - Herpes génital depuis 5 ans, avec 2 poussées en moyenne par an, répondant bien au traitement par Zélitrex® (Valaciclovir).

Histoire de la maladie : Les brûlures mictionnelles sont apparues 2 jours avant la consultation, et se majorent depuis.

La veille de la consultation, il a présenté un pic fébrile à 39,1°C avec des frissons.

Mr mentionne un rapport homosexuel actif, non protégé, 15 jours avant le début de ces symptômes. Il s’agissait d’une « première expérience » de ce type.

Examen clinique : - Température : 38,4°C, TA : 128/76 mmHg, pouls : 92/min - A l’inspection, le revêtement cutanéo-muqueux est normal. L’auscultation cardiovasculaire et pleuro-pulmonaire est normale. La palpation abdominale est normale.

- Le toucher rectal montre une prostate augmentée de volume, douloureuse. L’examen des organes génitaux externes est normal

1. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

2. Quels sont les éléments vous permettant de retenir ce diagnostic chez Mr G. ?

3 Quels examens complémentaires allez-vous demander ?

4 Quel traitement allez-vous proposer ?

L'épouse, enceinte du deuxième enfant (23 semaines d'aménorrhée), mise au courant des infidélités de son mari, est allée voir son médecin généraliste qui a prescrit entre autres une sérologie syphilitique. Les résultats sont les suivants : VDRL positif, TPHA négatif.

5. Interprétez ces résultats

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°5 Une jeune fille de 21 ans est admise à l'hôpital pour un syndrome infectieux marqué évoluant depuis 5 jours. A la fièvre (température > 38°5) s'associent des céphalées, une dysphagie douloureuse, des arthromyalgies et une asthénie intense. A l'examen clinique, vous constatez les éléments suivants : - angine érythémato-pultacée bilatérale + hypertrophie des amygdales - adénopathies cervicales et axillaires bilatérales - absence de splénomégalie - absence de raideur axiale - un léger déficit d'occlusion palpébrale du côté gauche Les premiers éléments paracliniques sont les suivants : radiographie pulmonaire normale - VS : 35 mm à la 1ère heure - CRP : 45 mg/l - GB : 12 000 /mm3 PNN 43 % PNE 2 % PNB 1 % Lympho 50 % Mono 4 % - ALAT : 85 U/l.

1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Argumentez brièvement chaque hypothèse.

2. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) estimez-vous nécessaire(s) pour vous aider dans votre démarche diagnostique ?

Vous décidez de faire une ponction lombaire le lendemain de l'admission en raison de la persistance de la fièvre et des céphalées. Le liquide céphalo-rachidien est clair, normotendu et sa formule cyto-chimique est la suivante : - 125 cellules /mm3 - 95 % de lymphocytes - glucose 0,5 g/l - protéines 0,5 g/l 3. Interprétez ce résultat et discutez l'éclairage qu'il donne à votre démarche diagnostique.

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°6 Mademoiselle G., 21 ans, célibataire, consulte pour un tableau clinique associant de la fièvre, des douleurs abdominopelviennes et des leucorrhées abondantes. Elle n'a pas d'antécédents notables. Depuis quelques semaines elle a un nouveau partenaire sexuel avec lequel elle a des relations non protégées depuis qu'ils ont obtenu tous deux le résultat de leur sérologie HIV qui est négative. L'histoire clinique a commencé par des leucorrhées quelques jours auparavant.

Depuis 48 heures sont apparues des douleurs sus-pubiennes et de la fièvre. A l'examen clinique, le toucher vaginal retrouve un utérus douloureux à la mobilisation et augmenté de volume. Les culs-de-sac vaginaux sont également douloureux. L'examen au spéculum objective une cervicite. La palpation abdominale retrouve une douleur de la région suspubienne.

1. Quel diagnostic clinique retenez-vous ?

2. Quels sont les micro-organismes potentiellement responsables ?

3. Proposez votre conduite diagnostique et thérapeutique.

4. Quelles sont les complications potentielles qui peuvent survenir chez cette patiente ?

Version du 22 septembre 2006

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N°102 PATHOLOGIE INFECTIEUSE CHEZ LES MIGRANTS

OBJECTIFS - Diagnostiquer les pathologies infectieuses fréquentes dans les populations de migrants.

- Donner des conseils d’hygiène et de prévention adaptés aux conditions de vie des migrants.

- Connaître les principales maladies infectieuses rencontrées chez les migrants.

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°1 Un malien de 25 ans, originaire de la région de Mopti (centre du Mali), est arrivé en France depuis 3 ans avec sa femme et un enfant de 4 ans.

Il présente des infections urinaires récidivantes à Escherichia coli. L’interrogatoire retrouve la notion d’antécédents d’hématuries macroscopiques.

1. Quels diagnostics évoquez-vous ?

2. Quels sont les arguments épidémiologiques pour votre diagnostic ?

3. Quels examens biologiques demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?

4. Quels examens morphologiques sont à effectuer ?

5. Quel conseil prophylactique spécifique à cette maladie lui donnez-vous pour protéger son enfant lors de retour au pays ?

Version du 22 septembre 2006

98

Cas n°2 Un homme de 30 ans, originaire d’Afrique Centrale, immigrant clandestin, vivant en situation précaire, partageant une chambre avec quatre de ses compatriotes, présente depuis 2 mois un amaigrissement de 5 kg, une asthénie, une sensation du fièvre, des sueurs nocturnes, une toux avec expectoration.

La radiographie du thorax montre une lésion excavée du lobe supérieur droit, au sein d’une opacité systématisée.

1. Quels diagnostics évoquez-vous ?

2. Quelle mesure prophylactique immédiate prenez-vous ?

3. Quels examens biologiques demandez vous pour confirmer le diagnostic ?

4. Quels autres examens faut-il pratiquer dans l’immédiat ?

5. Quelles mesures préventives faut-il envisager ?

Version du 22 septembre 2006

N°106 TUBERCULOSE

OBJECTIFS - Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les localisations extra-thoraciques.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Savoir réaliser et interpréter une IDR à la Tuberculine.

- Savoir reconnaître et prendre en charge une primo-infection tuberculeuse.

- Savoir diagnostiquer, traiter et surveiller le traitement d'une tuberculose pulmonaire commune.

- Savoir diagnostiquer les localisations extra pulmonaires de la tuberculose.

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Version du 22 septembre 2006

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Cas n°1 Monsieur S..., âgé de 32 ans, sans profession, Malien, en France depuis 2 mois, consulte aux urgences pour : - fièvre, - Altération de l’état général, asthénie, anorexie, amaigrissement de 6 kg.

- Toux avec expectoration mucopurulente, parfois hémoptoïque.

Antécédents : accès palustres ; une hospitalisation au Mali pour pathologie pulmonaire non précisée, il y a 2 ans.

Mode de vie : célibataire, pas de carte de séjour, ni de couverture sociale ; vit en foyer.

A l’examen on note : - Fièvre à 39°C. - Pouls = 100/min ; PA 120/60 mmHg ; fréquence respiratoire : 20 /min ; SaO2 : 95%.

- Hépatosplénomégalie.

- Candidose buccale.

Examens complémentaires : - NFS : 4000 GB ; 35% polynucléaires neutrophiles ; 10% polynucléaires éosinophiles ; Hb 10,7 g/dl ; VGM = 75 fl ; plaquettes : 110.000/mm3.

- ASAT 42 UI/l, ALAT 36 UI/l (N<56) ; phosphatases alcalines : 152 UI (N<110) ; GGT : 98 (N<50).

- Radio de thorax : opacités mal systématisées bi-apicales.

1. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ? Avec quels arguments tirés de l’énoncé ?

2. Avez-vous d’autres hypothèses diagnostiques initiales associées ? Avec quels arguments tirés de l’énoncé ?

3. Quels examens complémentaires demandez vous pour confirmer votre hypothèse diagnostique principale ?

4. Quels autres examens complémentaires prescrivez-vous et pour quelles raisons ?

5. Quelles sont vos prescriptions de prise en charge immédiates (justifier) ?

6. Quel traitement prescrivez-vous (nom des médicaments, durée, sans les posologies) ?

Quelle surveillance préconisez-vous ?

7. Quelle est la conduite à tenir vis à vis des autorités sanitaires ? Pourquoi ?

Version du 22 septembre 2006

101

Cas n°2 Un de vos patients, dont vous êtes le médecin traitant, vient de faire l'objet d'un diagnostic de tuberculose pulmonaire bacillifère dans le service de maladies infectieuses et tropicales où il est actuellement hospitalisé, placé en isolement respiratoire. L'interne du service vous appelle pour vous informer de ce diagnostic et vous demander de mettre en œuvre les mesures de prophylaxie habituelles dans l'entourage familial du patient. La famille se compose d'une épouse et de trois enfants âgés de 15, 10 et 3 ans.

1. Quelles mesures allez-vous mettre en œuvre ?

2. L'enfant de 3 ans n'a pas encore reçu le BCG et sa radiographie pulmonaire est normale. Son intradermo-réaction à la tuberculine est positive à 15 mm, non phlycténulaire. Il ne présente aucun symptôme particulier. Quelle est la conduite à tenir vis-à-vis de cet enfant ?

3. Les deux autres enfants ont reçu le BCG et sont asymptomatiques La radiographie pulmonaire est normale et l'IDR à la tuberculine est négative chez chacun d'eux. Quelle est la conduite à tenir chez eux ?

Version du 22 septembre 2006

102

Cas n°3 Mme S…, 70 ans est hospitalisée pour le bilan d'une fièvre prolongée inexpliquée. Elle n'a pas d'antécédents notables. Elle signale simplement un séjour de plusieurs mois dans un préventorium alors qu'elle avait douze ans, parce qu'elle avait "un voile au poumon".

L'examen clinique est sensiblement normal.

Voici les principaux éléments du bilan paraclinique de première intention : - hémogramme normal - CRP 35 mg/l - Transaminases normales - Bandelette urinaire : leucocytes ++, nitrites 0, protéine +, hématies + - ECBU, leucocyturie 20/mm3, culture négative - Radiographie pulmonaire normale - Echographie abdominale normale.

1. Dites pourquoi le diagnostic de tuberculose-maladie doit être évoqué chez cette patiente ?

2. Quelle forme clinique doit être recherchée particulièrement ?

3. Rédigez (en les justifiant) vos prescriptions d'explorations paracliniques chez cette patiente.

Le diagnostic de tuberculose rénale, sans localisation pulmonaire, est finalement retenu chez cette patiente.

4. Quelles mesures d'isolement faut-il prévoir chez cette patiente ? Quelles mesures de prophylaxie dans son entourage familial ?

5. Planifiez le traitement médical de cette patiente.

Version du 22 septembre 2006

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N°173 a et b PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTIBIOTIQUES

OBJECTIFS - Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes d’antibiotiques.

- Savoir définir les termes suivants : antibiothérapie probabiliste, antibioprophylaxie.

- Savoir définir les termes suivants concernant les antibiotiques : résistance, sensibilité, concentration minimale inhibitrice (CMI), concentration minimale bactéricide (CMB).

- Savoir définir les principales caractéristiques pharmacocinétiques des antibiotiques : absorption, diffusion, élimination, demi- vie.

- Savoir préciser les critères de choix d'une antibiothérapie probabiliste.

- Connaître le rationnel et les indications des associations d’antibiotiques.

- Savoir préciser le spectre utile, les principales propriétés pharmacologiques, les indications thérapeutiques, les modalités d'utilisation et les effets indésirables d'au moins un représentant des familles d'antibiotiques suivantes : Pénicillines du groupe G ou V. Pénicillines du groupe A. Associations comportant un inhibiteur de bétalactamase. Pénicillines du groupe M. Céphalosporines orales.

Céphalosporines injectables. Macrolides, Lincosamides et Synergistines. Acide Fusidique Aminosides. Quinolones. Cyclines. Cotrimoxazole.

- Connaître les propriétés pharmacologiques et les effets indésirables des antituberculeux de première ligne - Savoir analyser les causes d’échec d’une antibiothérapie.

- Savoir adapter une antibiothérapie à la fonction rénale et à la fonction hépatique.

- Connaître les principaux mécanismes responsables des effets indésirables des antibiotiques.

- Savoir exposer les enjeux d'une utilisation des antibiotiques non conforme aux recommandations de Bonne Pratique Clinique - Savoir mettre en œuvre les procédures de notification aux centres de pharmacovigilance des effets indésirables des anti-infectieux.

- Connaître les mécanismes de résistance des staphylocoques aux bêtalactamines et les conséquences sur le choix de l'antibiothérapie.

- Connaître la définition, le mécanisme et les conséquences sur le choix de l'antibiothérapie de la résistance du pneumocoque à la pénicilline.

- Savoir choisir un antibiotique en fonction du stade de la grossesse.

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°1 Monsieur B.., âgé de 42 ans, vient consulter pour une tuméfaction douloureuse du genou droit accompagnée d'une fièvre à 39°. La symptomatologie évolue depuis 48 heures. Ses antécédents médico-chirurgicaux sont sans particularité. A l'examen clinique, on retrouve une température à 39°5, une tension artérielle à 150/80 mm Hg, une fréquence cardiaque à 110/mn et une altération modérée de l'état général (asthénie intense).

A l'interrogatoire, le patient vous précise qu'il a eu dix jours auparavant une infiltration de corticoïdes dans l'articulation du genou pour des douleurs arthrosiques.

A l'examen clinique du genou droit : impotence fonctionnelle totale, augmentation de volume, peau rouge, chaude. Douleur insomniante. Présence d'un choc rotulien. Présence de deux adénopathies inguinales droites. Examen clinique normal par ailleurs.

Vous pratiquez une ponction articulaire qui ramène un liquide trouble.

L'examen cytologique pratiqué en urgence retrouve 5000 polynucléaires altérés par mm3.

Absence de cristaux. Absence de germes à l'examen direct.

La radiographie du genou droit de face et de profil ne retrouve pas d'anomalie des structures osseuses, mais une augmentation du volume des parties molles.

Le diagnostic d'arthrite septique aiguë peut être retenu.

1. Rédigez votre prescription antibiotique initiale.

2. Précisez les modalités d'adaptation et de surveillance du traitement ainsi que sa durée prévisionnelle.

Version du 22 septembre 2006

105

Cas n°2 Monsieur E…, 68 ans, diabétique non insulino-dépendant, obèse, hypertendu, porteur d'une cardiomyopathie dilatée et d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire, présente le 23 mars un syndrome grippal caractéristique dans un contexte d'épidémie familiale. Il n'est prescrit qu'un traitement symptomatique. La fièvre régresse en 3 jours mais il persiste une toux modérément productive.

Le 27 mars en fin de journée, M. E… présente brutalement un grand frisson accompagné d'une dyspnée et d'un accès de cyanose. La température s'élève rapidement à 39°5.

L'auscultation retrouve des râles crépitants dans les moitiés inférieures des 2 champs pulmonaires. Il semble exister un foyer plus net à la base gauche, sans signes de condensation alvéolaire.

Devant la gravité des signes cliniques, le patient est adressé au service d'accueil des urgences.

Les premières investigations paracliniques montrent : - RP : surcharge vasculaire bilatérale et petite opacité mal systématisée de la base gauche - Gaz du sang : pH = 7,50 – PaO2 = 56 mm Hg – PaCO2 = 35 mm Hg - NFS : GB = 4000/mm3 – Protéine C réactive > 100 mg/l.

1. Résumez la situation clinique et dites pourquoi une antibiothérapie est justifiée.

2. Proposez, en la justifiant, une antibiothérapie de première intention.

36 heures après l'admission, vous apprenez que l'hémoculture réalisée aux urgences est positive à pneumocoques.

3. Expliquez comment utiliser cette information pour l'adaptation de l'antibiothérapie.

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°3 Madame H., 60 ans, n'a pas d'antécédents particuliers.

Elle présente le 25 octobre, une symptomatologie de sinusite maxillaire aiguë pour laquelle, initialement, elle ne reçoit pas d'antibiothérapie. Après huit jours de persistance de la symptomatologie, son médecin lui prescrit une antibiothérapie par Orelox (2 comprimés 2 fois par jour) pendant 10 jours. L'antibiothérapie est prise du 5 au 15 novembre. Elle est efficace (régression de toute la symptomatologie) et bien supportée.

Le 21 novembre, Mme H. présente de la fièvre avec frissons puis des douleurs abdominales et une diarrhée profuse. Le 23 novembre, la fièvre, les douleurs et la diarrhée persistent, avec retentissement sur l'état général. Les selles prennent un aspect glaireux.

1. Quels commentaires faites-vous sur la conduite de l'antibiothérapie de la sinusite : abstention initiale, choix de la molécule, durée ?

2. Quel diagnostic ne faut-il pas manquer d'évoquer le 23 novembre ? Comment le confirmer ?

3. Ce diagnostic est rapidement confirmé. Quel est le microbe responsable ? Citez 2 antibiotiques adaptés pour le traitement de cette situation ? Lequel est-il recommandé d'utiliser en première intention et pourquoi ?

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°4 Madame D..., 62 ans, a pour seuls antécédents deux crises de colique néphrétique.

Le 3/9/01, elle développe de la fièvre et se plaint d'une douleur de l'angle costo-vertébral gauche. Le lendemain elle a des frissons et décrit des brûlures mictionnelles. Elle appelle alors son médecin.

1. Quelle est votre conduite diagnostique ? Quel traitement proposez-vous ?

L'antibiothérapie que vous avez choisie est débutée le 5/9/01 au matin. Le 7/9/01, vous obtenez le résultat de l'ECBU qui confirme le diagnostic d'infection urinaire (leucocyturie significative, E. coli 107 germes/ml, résistant à l'amoxicilline). La malade est alors fébrile et l'est toujours le 8/9 quand surviennent à nouveau des frissons.

2. Quelle est votre attitude devant cette pyélonéphrite "rebelle" ?

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°5 Mr R., 36 ans, consulte pour des brûlures mictionnelles. Il a de la fièvre à 38°6 avec plusieurs épisodes de frissons. Vous évoquez le diagnostic de d’infection urinaire.

1. Complétez l’examen clinique 2. Citez les germes responsables en fonction du mécanisme étiopathogénique 3. Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Justifiez votre réponse.

4. Prescrivez le traitement et sa surveillance

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°6 Vous êtes appelé par le médecin de Anne, 48 ans, paraplégique et porteuse d’une sonde urinaire à demeure. Un ECBU réalisé sur la sonde urinaire est positif à Pseudomonas aeruginosa.

1. Quelles questions posez-vous au médecin de Anne ?

Il vous répond qu’actuellement Anne n’a aucun problème aigu.

2. Que préconisez-vous comme prise en charge ?

Six mois plus tard, Anne est adressée aux urgences pour de la fièvre à 40°C avec des frissons.

Les urines sont troubles et il existe un écoulement purulent au niveau du méat urétral.

3. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

4. Quel bilan complémentaire prescrivez-vous ?

5. Citez les grandes lignes du traitement et la surveillance 6. Quelles sont les principales mesures préventives à respecter chez les patients porteurs d’une sonde urinaire à demeure ?

Version du 22 septembre 2006

110

Cas n°7 Vous voyez en consultation, Justine, 24 ans, enceinte de son premier enfant (second trimestre). Elle est en bonne santé, et n’a pas d’antécédent médical ni chirurgical. Elle vous est adressée car dans le suivi de sa grossesse, il a été découvert à la bandelette urinaire une leucocyturie (++) et la présence de nitrites.

1. Comment interprétez-vous des résultats de cet examen ?

2. Quelle est votre conduite thérapeutique ?

3. Quel suivi spécifique proposez-vous ?

Deux mois plus tard, Justine revient pour des brûlures mictionnelles accompagnées de douleur lombaire gauche et de fièvre à 38,3°C, bien tolérée et sans frissons.

4. Quelle est alors votre prise en charge ?

Les résultats de votre bilan sont les suivants : ECBU : Leucocytes = 24 000/ml Germes > 4.105 UFC/ml Culture : Escherichia coli Antibiogramme ci-après (page suivante) 5. Quelle antibiothérapie proposez-vous ?

Sous traitement, Justine est apyrétique au bout de 36 heures avec une nette diminution des signes urinaires. La grossesse se déroule sans problème.

6. Quelle est votre attitude pour le suivi de Justine jusqu’à l’accouchement ?

Version du 22 septembre 2006

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Cas n°8 Monsieur G., âgé de 45 ans est hospitalisé le 10 septembre 2002 pour bilan d’une fièvre évoluant depuis le mois de juin. Ce patient, aiguiseur/affûteur, vit à la campagne, possède un chat et un chien. Il n’a pas effectué de voyage récent, en France ou à l’étranger.

Il a comme principaux antécédents médicaux une cardiomyopathie obstructive à caractère familial, découverte en 1987. Il est porteur d'un stimulateur cardiaque endocavitaire, posé en 1997.

L’interrogatoire permet de retrouver la notion de détartrage dentaire début juin 2002.

L’histoire débute courant juin 2002 par l’instauration progressive d’une asthénie, d’une anorexie et d’un amaigrissement. Secondairement il apparaît une fièvre à 39°C à prédominance vespérale accompagnée de frissons, sueurs et myalgies.

L’examen clinique à l’admission note un amaigrissement de 17 kg. La température oscille entre 38°5 et 39°C. Il existe un souffle systolique d’insuffisance mitrale côté à 3/6, déjà connu et non modifié. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche. L’examen pulmonaire est sans particularité. L’examen cutané retrouve des cicatrices propres de plaies cutanées sur les mains et les avant-bras (blessures professionnelles). L'examen dentaire ne retrouve pas de foyer infectieux apparent : de nombreuses dents sont porteuses de pansements dentaires. Il n'y a pas de caries visibles.

Le bilan biologique effectué à l'admission montre : - protéine C-réactive (CRP) 110 mg/l - fibrinogène 6,5 g/l - hémoglobine 9,8 g/dl - fonction rénale normale.

1. Quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous ?

2. Quels éléments supplémentaires allez-vous rechercher à l'examen clinique et quels examens complémentaires mettez-vous en œuvre immédiatement pour préciser le diagnostic ?

Trois jours après l'admission, les hémocultures prélevées durant les premières quarante-huit heures sont stériles et l'échocardiographie transoesophagienne ne montre pas d’image évocatrice de végétation ni sur les valves cardiaques ni sur les sondes du pace-maker. La fraction d'éjection du ventricule gauche est estimée à 25%. Malgré cela, le diagnostic d’endocardite infectieuse à hémocultures négatives ou à germes difficilement cultivables est considéré comme le plus vraisemblable et il est décidé d'entreprendre une antibiothérapie adaptée à cette situation.

3. Quelle antibiothérapie proposez-vous ? Justifiez votre choix en précisant le nom de(s) antibiotique(s) choisis (sans la posologie ni les modalités d'administration).

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Quarante-huit heures plus tard, le laboratoire de microbiologie vous apprend que les 3 premières hémocultures, prélevées 5 jours plus tôt, sont positives avec un coccobacille à Gram négatif.

4. Quels micro-organismes peuvent correspondre à cette description dans le contexte clinique de ce patient ? Classez les par ordre de probabilité décroissant.

5. Quelle adaptation de l'antibiothérapie proposez-vous ?

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N° 82 GRIPPE.

OBJECTIFS - Diagnostiquer une grippe.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Savoir diagnostiquer et traiter une grippe.

- Savoir identifier et traiter les principales complications de la grippe.

- Connaître les indications et les modalités d'utilisation des antiviraux au cours de la grippe.

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N°96 Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte

OBJECTIFS - Diagnostiquer une méningite ou une méningo-encéphalite.

- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Connaître les principaux agents infectieux cause de méningites et/ou de méningo encéphalites - Savoir reconnaître les situations cliniques imposant une ponction lombaire.

- Savoir appliquer à domicile la conduite à tenir face à une suspicion de méningite.

- Savoir hiérarchiser et demander les examens complémentaires en cas de suspicion de méningite.

- Savoir interpréter les résultats de l’analyse d’un LCR. - Savoir prescrire l’antibiothérapie de première intention d’une méningite communautaire présumée bactérienne.

- Savoir reconnaître et appliquer la conduite à tenir face à une méningo encéphalite aiguë présumée infectieuse.

- Savoir réunir les arguments en faveur d'une méningite tuberculeuse.

- Savoir reconnaître un purpura fulminans et appliquer la conduite à tenir en urgence.

- Savoir appliquer la conduite à tenir face à des troubles neuropsychiques fébriles.

- Savoir appliquer les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque dans l’entourage d’un cas de méningite à méningocoque.

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Cas n°1 Un garçon de 12 ans, aîné d'une fratrie de 4, collégien demi-pensionnaire, est hospitalisé pour un syndrome méningé fébrile. Il existe quelques taches de purpura pétéchial sur les deux jambes. La ponction lombaire ramène un liquide trouble dont l'analyse révèle : 1450 cellules/mm3, à majorité de polynucléaires Protéinorachie : 2,5 g/l Glycorachie : 1,1 mmol/l Présence de diplocoques à Gram négatif à l'examen direct 1. Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ?

2. Quel traitement faut-il mettre en oeuvre ?

3. Quelles mesures prophylactiques faut-il envisager dans l'entourage de l'enfant ?

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Cas n°2 Vous êtes appelé en consultation auprès d'un nourrisson de six mois, fébrile depuis la veille au soir. La fièvre a commencé brutalement, elle est à 39°5 lors de votre examen. A l'inspection, l'enfant paraît inerte, son teint est grisâtre et son cri plaintif. Les parents vous signalent qu'il refuse toute alimentation depuis la veille.

1. Que pouvez-vous conclure de ces éléments ?

2. Quels sont les autres éléments cliniques qui, si ils sont présents, seront des arguments diagnostiques en faveur d'une méningite ?

3. La ponction lombaire ramène un liquide trouble. Il s'agit d'une méningite purulente.

Quels en sont les agents infectieux potentiellement responsables ?

4. Rédiger les prescriptions adaptées chez cet enfant de 7 kg.

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Cas n°3 Un adolescent de 17 ans dans les antécédents duquel on retrouve un accident de moto un an auparavant présente brutalement une fièvre à 39°, des vomissements et des céphalées en casque. Il est admis à l'hôpital le jour même. Vous évoquez le diagnostic de méningite.

1. Décrivez les signes physiques que vous allez rechercher lors de votre examen.

Vous pratiquez une ponction lombaire qui ramène un liquide purulent dont l'analyse cytologique et chimique vous donne la formule suivante : 2500 cellules /mm3 , majorité de polynucléaires altérés, protéinorachie à 5,5 g/l, glycorachie nulle.

2. Quel diagnostic portez-vous ?

3. Quel traitement mettez-vous en place en urgence ?

4. Ultérieurement, une fois l'amélioration constatée sous traitement, quelle démarche devez-vous effectuer pour éviter une récidive ?

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Cas n°4 Un adolescent de 17 ans est hospitalisé devant l'apparition brutale d'un syndrome méningé.

L'examen clinique confirme la symptomatologie et permet de retrouver en outre une parotidite bilatérale ainsi que des douleurs abdominales violentes. La ponction lombaire ramène un liquide clair contenant 750 cellules /mm3 dont 80% de lymphocytes, 10% de monocytes et 10% de polynucléaires. La protéinorachie est à 0,35 g/l, la glycorachie à 2,6 mmol/l/l.

1. Quel est le diagnostic le plus probable ?

2. Quelle attitude adoptez-vous ?

3. 48 heures après le début de l'hospitalisation, le patient vous signale une augmentation de volume de son testicule droit. Quel est votre diagnostic et votre conduite à tenir ?

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Cas n°5 Une femme de 55 ans est admise au troisième jour d'un syndrome infectieux, à la suite de la survenue d'une crise convulsive généralisée. A l'examen clinique, vous relevez les éléments suivants : - température à 39°C - coma vigile et agité - hémiparésie droite - absence de syndrome méningé Vous réalisez une ponction lombaire qui ramène un liquide céphalo-rachidien clair dont la formule est la suivante : - 275 cellules /mm3 , 80 % de lymphocytes - protéinorachie à 0,55 g/l - glycorachie à 3,3 mmol/l - chlorurorachie à 113 mmol/l 1. Quel (s) diagnostic (s) étiologique (s) doit-on évoquer ?

2. Un de ces diagnostics constitue une grande urgence. Quel est ce diagnostic ?

3. Quels examens complémentaires doivent être mis en oeuvre pour confirmer ce diagnostic ?

4. Quel traitement doit impérativement être mis en oeuvre pour prendre en compte cette hypothèse étiologique ?

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Cas n°6 Un homme de 35 ans, incarcéré depuis 5 ans, est hospitalisé pour syndrome confusionnel fébrile évoluant depuis 72 heures.

A l'examen, le sujet est confus, agité et fébrile à 38°5. Il existe un syndrome méningé net. La ponction lombaire ramène un liquide clair contenant : - 750 cellules /mm3 dont 85 % de lymphocytes - 1,2 g/l de protéines - 1,5 mmol/l de glucose - 105 mmol/l de chlore La radiographie pulmonaire objective des opacités réticulo-nodulaires biapicales.

1. Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?

2. Quels examens complémentaires mettez-vous en œuvre dans votre démarche diagnostique?

3. Quel traitement proposez-vous ?

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Cas n°7 Delphine, 22 ans, se présente aux urgences le 15 août 2004 pour de la fièvre et des maux de tête. Dans ses antécédents, on relève des céphalées depuis l’enfance et un souffle systolique découvert en décembre 2003. Delphine est originaire du Mali où elle a séjourné pour la dernière fois en août 2002. Elle est en France depuis 4 ans, en formation professionnelle et elle effectue depuis un mois un stage dans un hôtel.

L’histoire de la maladie débute le 9 août par l’apparition d’une asthénie. Le 11 août, Delphine décrit des céphalées, de la fièvre et une anorexie. Le 12 août, les céphalées et la fièvre se majorent. Le 13 août, le tableau se complète de nausées et de cervicalgies. Le 14 août, la patiente a des sensations vertigineuses et présente trois épisodes de vomissements en jet. Le 15 août, elle se présente au service d’accueil des urgences.

La température est à 39,6°C, le pouls à 103/min, la tension artérielle à 140/80 mmHg, la saturation en oxygène à 100%. L’examen clinique retrouve un syndrome méningé franc et un souffle systolique 3/6 au foyer mitral.

La radiographie pulmonaire est normale.

Protéine C-réactive 16 mg/l.

Transaminases ASAT 38 U/l, ALAT 75 U/l.

Numération formule sanguine : globules blancs à 7 100/mm3 (formule normale), hémoglobine à 10,8 g/dl, plaquettes à 303 000/mm3.

1. Formulez, argumentez et hiérarchisez les principales hypothèses diagnostiques qu'il convient d'envisager chez cette patiente.

2. Proposez votre stratégie diagnostique pour les premières heures de la prise en charge.

3. Vous retenez l'indication d'une ponction lombaire. Quelle place accorder à la réalisation d'un fond d'œil et d'un scanner cérébral avant la PL ? Vous répondrez à cette question dans le cas de cette patiente puis de façon générale.

Voici les résultats de la ponction lombaire : globules blancs 190/mm3 avec 100 % de lymphocytes, glycorachie 0,9 mmol/l (glycémie contemporaine 4,9 mmol/l), protéinorachie 2,84 g/l, chlorurorachie 106 mmol/l, pas de germes à l'examen direct.

4. Comment interprétez-vous les résultats de la ponction lombaire ? Quels diagnostics étiologiques doivent être envisagés ? Argumentez et hiérarchisez vos réponses.

5. Quel traitement anti-infectieux prescrivez-vous en première intention ?

6. La situation de Delphine relève-t-elle d'une corticothérapie par dexaméthasone préalablement à l'antibiothérapie ?

7. Quelles sont les indications et les modalités pratiques de la corticothérapie dans le traitement des méningites purulentes primitives de l'adulte ?

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Après 48 heures de traitement, Delphine reste hautement fébrile. On décide de réaliser une deuxième ponction lombaire, qui montre : 360 globules blancs/mm3 dont 90 % de lymphocytes, protéinorachie 5,3 g/l, glycorachie 1,9 mmol/l, chlorurorachie 106 mmol/l, absence de germes à l'examen direct.

Voici par ailleurs les résultats des examens demandés depuis l'admission : - sérologie VIH et antigénémie p24 négatives - recherche de cryptocoques dans le LCR négative - recherche par PCR sur le LCR des herpétoviridés négative - hémocultures et ECBU négatifs - frottis goutte épaisse à la recherche de paludisme négatifs - recherche de BK sur tubage gastrique et par PCR sur le LCR négative - scanner cérébral normal.

8. Quel diagnostic doit être retenu chez Delphine et quel traitement doit être entrepris, s'il ne l'a pas déjà été ?

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N°83 Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique OBJECTIFS - Diagnostiquer une hépatite virale.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Interpréter des anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique.

- Connaître les modes de transmission des virus des hépatites A, B, C, Delta et E. - Savoir prescrire et interpréter les examens sérologiques et virologiques des infections par les virus des hépatites A, B, C et Delta.

- Savoir identifier les éléments imposant l’hospitalisation d’un sujet atteint d’une hépatite virale aiguë.

- Connaître les modalités évolutives des infections par les virus des hépatites A, B, C et Delta.

- Connaître les principes du traitement et les modalités de la surveillance des hépatites chroniques B et C. - Savoir dépister une infection par le VIH et le VHB au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge.

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N°91 Infections nosocomiales

OBJECTIFS - Reconnaître le caractère nosocomial d’une infection.

- Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales.

- Savoir appliquer la procédure des trois techniques de lavage des mains en milieu de soins.

- Savoir définir les termes suivants : antisepsie, asepsie, désinfection, décontamination, détersion, stérilisation.

- Savoir pratiquer l'antisepsie de la peau saine, de la peau lésée et des muqueuses.

- Connaître la définition des infections nosocomiales.

- Savoir expliquer et appliquer les mesures de prévention des infections urinaires nosocomiales.

- Savoir expliquer et appliquer les mesures de prévention des infections sur cathéter vasculaire.

- Connaître les principales bactéries multirésistantes, leurs réservoirs et leurs modes de transmission.

- Savoir accéder aux sources d'information précisant les procédures d'isolement dans les établissements de soins.

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N°101, 103 et 213 Pathologie d’inoculation, Prévention du tétanos Piqûres et morsures Prévention de la rage OBJECTIFS du n°101 - Identifier les situations à risques de pathologie d’inoculation.

- Diagnostiquer et argumenter les principes du traitement d’une maladie de Lyme et d’une maladie des griffes du chat.

OBJECTIFS du n°103 - Exposer les modes de contamination de la maladie.

- Savoir appliquer la prophylaxie.

- Savoir appliquer les mesures de prévention du tétanos après blessure ou morsure.

OBJECTIFS du n°213 - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

- Savoir appliquer la conduite à tenir face à une morsure, griffure ou blessure animale.

- Savoir appliquer les mesures de prévention de la rage.

- Savoir reconnaître un trismus et en connaître les principales causes.

- Expliquer les mesures préventives vis à vis de la rage devant une morsure d’animal errant.

- Savoir appliquer la conduite à tenir face à une morsure, griffure ou blessure animale.

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Cas n° 1 Mme P., 78 ans, est hospitalisée pour des plaies variqueuses chroniques des jambes.

1) Quelle vaccination devez-vous obligatoirement vérifier dans cette situation ?

2) Quel est le micro-organisme en cause dans la maladie évitable grâce à cette vaccination ? Quelle est sa physiopathogénie ?

Mme P. se rappelle avoir été vaccinée contre le tétanos il y a longtemps, au moins 15 ans.

3) Que faites-vous ? Soyez précis.

4) Quel est le schéma vaccinal contre le tétanos chez l’enfant ? Quelles sont les principales contre-indications ?

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Cas n° 2 Madame F., 35 ans, vient vous voir à son retour de vacances dans le midi de la France, car elle a de la fièvre à 39°C depuis 3 jours accompagnée de céphalées, de myalgies, d’arthralgies et d’une altération de l’état général.

Examen clinique : - amaigrissement de 5 kg en une quinzaine de jours, - température à 39,5°C - éruption érythémateuse, maculopapuleuse, généralisée (touchant paumes des mains et plantes des pieds), non prurigineuse.

1) Que recherchez-vous à l’interrogatoire ?

Elle vous apprend qu’elle a été effectivement mordue par une tique durant ses vacances.

2) Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ? Sur quels arguments ?

3) Quel signe clinique caractéristique n’a pas été recherché et qui serait précieux pour le diagnostic ?

4) Quel est le micro-organisme en cause et son vecteur ?

5) Faites-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ?

6) Quel traitement prescrivez-vous ?

7) Madame F. vous demande s’il existe une prophylaxie à faire si elle retourne en vacances dans le midi de la France. Que lui répondez-vous ?

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Cas n° 3 Mélanie, 12 ans, vient vous voir en consultation pour une adénopathie axillaire droite évoluant depuis 15 jours.

Examen clinique : - Bon état général - Température à 37°8 C - Adénopathie axillaire droite de 3 cm dans son grand axe, sensible et chaude - plusieurs égratignures superficielles du dos de la main et de l'avant-bras droits.

1. Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique ?

2. Quelle est la principale hypothèse diagnostique ? Sur quels arguments ?

3. Quel est le micro-organisme en cause ? Comment Mélanie a-t-elle pu se contaminer ?

4. Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Dans quel(s) but(s) ?

5. Donnez votre prise en charge thérapeutique

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Cas n° 4 Mr L ; 51 ans, consulte pour un trouble visuel.

Cet agriculteur en activité, n’a pas d’antécédent (en dehors d’un tabagisme à 30 paquets.année) ni de suivi médical particulier.

Il rapporte qu'il a présenté, un mois auparavant une lésion érythémateuse annulaire latérothoracique droite qui s’était peu à peu agrandie. Elle était non prurigineuse et indolore. Elle a disparu spontanément en une quinzaine de jours. Il précise que cette plaque érythémateuse s'était développée à l'endroit où il avait retiré une tique une dizaine de jours plus tôt.

A l'examen clinique : - L’état général est conservé - Il n’y a plus de lésion cutanée - Vous notez un signe de Charles Bell à droite ainsi qu’une paralysie du VI droit

1. Regroupez les éléments sémiologiques en syndromes 2. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

3. Quel est l’agent causal et son vecteur ?

4. Prescrivez le bilan de première intention 5. Quel est le traitement ?

6. Quels conseils lui donnez-vous pour éviter une récidive ?

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Cas n° 5 Vous êtes contacté(e) par téléphone par la maman du petit Arthur, 5 ans, qui vous apprend que son fils vient d’être mordu par leur propre chien.

1. Quelles questions lui posez-vous ? Quels conseils lui donnez-vous pour nettoyer la plaie ?

Vous voyez Arthur quelques heures plus tard en consultation. La morsure a touché la main gauche. Il existe deux plaies superficielles de chaque côté de la main. Elles ont été soigneusement désinfectées par la mère. Les vaccinations sont à jour.

2. Que recherchez-vous à l’examen clinique ?

3. Quels sont les micro-organismes potentiellement transmis par le chien d'Arthur ?

4. Prescrivez-vous une antibiothérapie ? Si oui, laquelle et pourquoi ?

5. Quelle est la conduite à tenir spécifique vis-à-vis du risque rabique ?

6. Quelle est la conduite à tenir spécifique vis-à-vis du risque de transmission du tétanos ?

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Cas n°6 Un patient de 35 ans consulte pour une adénopathie douloureuse axillaire droite évoluant de puis une semaine. Il a présenté plusieurs pics fébriles à 39°C. A l’examen clinique, vous notez une adénopathie axillaire droite inflammatoire de 3 cm de diamètre. Il n’y a pas de lymphangite. An niveau des mains, vous notez plusieurs excoriations cutanées. Le patient ne se souvient pas des circonstances de ces blessures.

1. Quelle est votre attitude vis-à-vis de la prévention antitétanique (le patient a perdu son carnet de vaccination et n’a pas de souvenirs de vaccinations depuis son service militaire à l’âge de 26 ans) ?

2. Quelle antibiothérapie instaurez-vous ? Quels germes peuvent être responsables du tableau clinique ?

Le patient revient en consultation 10 jours plus tard. Le traitement n’a pas permis d’amélioration clinique. L’adénopathie a augmenté de volume et vous notez une zone fluctuante centrale. Le patient vous avoue que quelques jours avant l’apparition de l’adénopathie, il a manipulé un cadavre de lièvre (braconnage).

3. Quel diagnostic évoquez-vous au vu de ces renseignements ? Comment confirmer ce diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ?

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N°87 INFECTIONS CUTANEO-MUQUEUSES BACTERIENNES ET MYCOSIQUES OBJECTIFS - Diagnostiquer et traiter un impétigo, une folliculite, un furoncle, un érysipèle.

- Diagnostiquer et traiter une infection cutanéo-muqueuse à Candida albicans.

- Diagnostiquer et traiter une infection à dermatophytes de la peau glabre, des plis et des phanères.

- Savoir reconnaître et traiter une mycose cutanée, unguéale ou muqueuse.

N°204 GROSSE JAMBE ROUGE OBJECTIFS - Diagnostiquer une grosse jambe rouge aiguë.

- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

-

Savoir appliquer la conduite à tenir devant une grosse jambe rouge douloureuse et fébrile.

N°207 INFECTION AIGUE DES PARTIES MOLLES OBJECTIFS - Diagnostiquer une infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des parties molles).

- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

- Savoir prendre en charge les infections cutanées superficielles d’origine bactérienne.

- Savoir reconnaître les infections de la peau et des parties molles nécessitant une hospitalisation d'urgence.

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Cas n°1 Bastien âgé de 5 ans, se présente aux urgences de chirurgie pour un "bouton qui lui fait mal" au niveau de l'avant-bras. L'interrogatoire révèle que deux autres membres de la famille présentent des lésions similaires.

1. Décrivez la lésion ci-dessous ? Quel est son support anatomique ?

2. Quel est le germe responsable ?

3. Au vu de l'interrogatoire, doit-on faire une recherche bactériologique particulière ?

4. Quel est le principe de la prise en charge de Bastien et de son entourage proche ?

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Cas n° 2 Germaine, 58 ans, se présente aux urgences pour fièvre à 39°C apparue brutalement la veille au matin avec des vomissements. Depuis hier soir, elle a pris d'elle-même du Diclofénac (Voltarène®) pour des douleurs de la cheville gauche.

Antécédents - Diabète non-insulinodépendant, traité actuellement par antidiabétiques oraux - Dyslipidémie mixte Examen clinique - Poids : 90 kg - Jambe gauche œdématiée, peau tendue, chaude, luisante, rouge vif. ce placard érythémateux ne présente pas de limite nette et n'a pas de bourrelet périphérique.

- Souffle cardiaque systolique au foyer mitral, 2/6

1. Quel est votre diagnostic ? Comment le confirmez-vous ?

2. Quels sont les facteurs de risque de survenue de cette maladie chez Germaine ? D'une façon générale ?

3. Quel est le germe en cause ? Quelle est sa sensibilité habituelle vis-à-vis des antibiotiques : β-lactamines, macrolides, fluoroquinolones et aminoglycosides ?

4. Planifiez votre prise en charge initiale Dans les heures suivant son admission, on observe localement un sphacèle du placard érythémateux avec une altération de l'état général et persistance de la fièvre.

5. Hypothèse(s) diagnostique(s) ?

6. Comment modifiez-vous votre prise en charge initiale ?