Protocole SAMU 69

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

SAMU DE LYON

COORDINATION : M. GALLON - PY. DUBIEN COMITE DE LECTURE David AGHATI, Danielle AGI, Florence BAGES-LIMOGES, Gilles BAGOU, Florence BERUT, Cyril BESNARD, Jean-Christophe BOUCHUT, Raphaël BRILLAND,Olivier CAPEL, Gaëlle COMTE, Sylvie COSTE, Thierry COULON, Jean-michel DESGARDIN, Christian DEU, Pierre-yves DUBIEN, Cédric EYNARD, Patrick FUSTER, Laurent GABILLY, Michel GALLON, Jean GRILLIERES, Tarek GUELMAOUI, Frédéric GUILLAUMEE, Olivier GUILLEMIN, Christian JOURDAN, Jean-marc LAYE, Laurent MATHON, Martine MOUSSA, Jean-charles PANNETIER, Olivier PEGUET, Laurence RAQUIN, Odile THEUREY, Frédéric VERBOIS

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : C. EYNARD

OAP CARDIOGENIQUE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 11 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Accumulation de fluide dans l’espace extra-vasculaire pulmonaire consécutif à l’augmentation de la pression hydrostatique dans la micro-circulation pulmonaire suite à une hypertension post-capillaire DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Détresse respiratoire aiguë, orthopnée, râles crépitants dans les 2 champs pulmonaires Sueurs Expectoration mousseuse saumonée Signes de gravité : Troubles de conscience Tachypnée supérieure à 30, balancement thoraco-abdominal, désaturation importante PAS ≤ 80 mm Hg ECG à la recherche d’un IDM PIEGES : Sibilants (asthme cardiaque) OAP lésionnel TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque à haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Voie veineuse périphérique : fixation solide (sueurs) Objectif tensionnel = pression artérielle systolique supérieure à 100 mm Hg Furosémide : 1 mg / kg IVD à répéter éventuellement ¼ h plus tard en fonction TA Risordan® : bolus de 1 à 2 mg, à répéter 5 min plus tard en fonction TA, jusqu'à 6 mg puis PSE 20 mg / 20 ml, démarrer vitesse 1 mg / h puis augmentation par palier de 0,5 mg / h toutes les 5 min sans dépasser 4 mg / h Morphine : 10 mg / 10 ml – 0,5 mg / 10 kg IVD lent Si tension basse ou objectif tensionnel non tenu : Dobutamine PSE 250 mg / 50 ml - 5 à 20 µg / kg / min Si HTA persistante : Nicardipine : 10 mg / 10 ml, bolus de 1 mg IVD, à répéter toutes les minutes Si non amélioration SpO2 : CPAP avec valve de Boussignac Ventilation non invasive AI + PEP, débuter à + 5 cm H20 Si échec ou troubles de conscience : Intubation d’indication large (sevrage probable) Ventilation mécanique avec PEP, débuter à + 5 cm H20 et prévenir le collapsus de reventilation Si présence d’un syndrome coronarien aigu : Cf. protocole correspondant TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : demi-assise (jambes pendantes) ORIENTATION : USIC, UHCD ou SAU si amélioration nette, réanimation si ventilation nécessaire Page 1

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : O. PEGUET

BRADYCARDIE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Fréquence cardiaque < 60 battements par minute DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Anamnèse et antécédents indispensables Prise du pouls ECG 12 dérivations souhaitable Signes de gravité : Syncope, bas débit, nombreuses extrasystoles, FC < 40 battements par minute PIEGES : Bêtabloquants, sportifs, hypothermie TRAITEMENT : Si bien tolérée : respecter Si mal tolérée : Atropine 0,5 - 1 mg, à répéter toutes les 3 min si nécessaire jusqu’à 3 mg (40 µg / kg maxi chez l’enfant par injections itératives de 10 à 20 µg / kg) Attention, sans effet sur un cœur transplanté dénervé Si inefficace : Adrénaline débuter à 0,5 mg / h pour un adulte de 70 kg 10 mg / 50ml vitesse 1,5 à 6 ml / h puis QSP pour FC 50 - 70 battements par minute ou Isoprénaline QSP FC 50 - 70 battements par minute (Selon les recommandations internationales, l’isoprénaline ne semble plus être l’amine de 1ère intention pour accélérer le rythme cardiaque) Si inefficace : Pacing externe ou interne (EES) sous couvert d’une sédation et d’une bonne analgésie De manière concomitante : Gestes de survie standards Traitement étiologique (IDM inférieur +++) TRANSPORT : Surveillance : conscience et fréquence cardiaque Position : décubitus dorsal Poursuite massage cardiaque externe si inefficacité traitement ORIENTATION : Cardiologie avec monitoring

Page 2

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

SYNDROME CORONARIEN AIGU

SAMU DE LYON

SANS SUS - DECALAGE DE ST

VERSION : 1A ECRITURE : F. BERUT VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

DEFINITION : Douleur thoracique typique ≥ 20 min, nitro-résistante, ou déstabilisation d’un angor stable DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Facteurs de risque cardio-vasculaire Douleur de type coronarien ± irradiation, répétitive ECG avec dérivations droites et postérieures avant / après TNT (si modification de la douleur) et comparaison avec tracé de référence si possible : - rechercher sous-décalage du segment ST et / ou anomalies de l’onde T - ECG parfois normal Recherche de signes de gravité PIEGES : Négliger une douleur à priori non typique Péricardite TRAITEMENT : Défibrillateur à proximité Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % ou IVG Voie veineuse périphérique Aspirine : 250 - 500 mg IV (même si traitement antiplaquettaire ou AVK) Anticoagulation : Héparine 60 UI / kg (maxi 4000 UI) IVD relais PSE 12 UI / kg / h (si délai d’arrivée supérieur à 1 heure) ou Lovenox® 0,1 ml / 10 kg IVD ou SC Dérivés nitrés systématiques : Risordan® PSE 2 - 4 mg / h en fonction de la TA Si douleur persistante : Antalgiques selon EVA / EN : morphine (titration) Si FC supérieure à 80 / min (après analgésie et anxiolyse efficace) : Bétabloquants : Tenormine® 1 mg IV / min en fonction de la fréquence cardiaque sans dépasser 10 mg, en respectant les contre-indications TRANSPORT : Surveillance : électrocardioscopique, défibrillateur prêt Position : demi-assise ORIENTATION : USIC avec cardiologie interventionnelle

Page 3

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

SYNDROME CORONARIEN AIGU

SAMU DE LYON

AVEC SUS - DECALAGE DE ST

VERSION : 1A ECRITURE : F. BERUT VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

DEFINITION : Douleur thoracique typique ≥ 20 min, nitro-résistante avec sus-décalage du segment ST DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Facteurs de risque cardio-vasculaire Douleur typique ± irradiation ECG avec dérivations droites et postérieures avant / après TNT (si modification de la douleur) et comparaison avec tracé de référence si possible : sus-décalage du segment ST ≥ 1 mm dans les dérivations standards ou ≥ 2 mm dans les dérivations précordiales dans 2 dérivations contiguës signes en miroir dans les dérivations controlatérales Auscultation cardio-pulmonaire (souffle, crépitants, galop, frottement...)

Recherche asymétrie tensionnelle, pouls fémoraux (diagnostic différentiel) Signes de gravité : Insuffisance cardiaque (IVD, IVG), choc cardiogénique Troubles du rythme PIEGES : Douleur épigastrique isolée Signes évocateurs d’une myopéricardite TRAITEMENT : Défibrillateur à proximité Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95% ou IVG Voie veineuse périphérique Aspirine : 250 - 500 mg IVD (même si traitement antiplaquettaire ou AVK) Antalgiques selon EVA / EN : Morphine (titration) Discuter la stratégie de reperfusion : cf protocole correspondant Si FC supérieure à 80 / min (après analgésie et anxiolyse efficace) Bétabloquants : Tenormine® 1 mg IV / min en fonction de la fréquence cardiaque sans dépasser 10 mg, en respectant les contre-indications TRANSPORT : Surveillance : électrocardioscopique, défibrillateur prêt, signes de reperfusion Position : demi-assise ORIENTATION : USIC avec cardiologie interventionnelle

Page 4

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

SYNDROME CORONARIEN AIGU

SAMU DE LYON

STRATEGIE DE REPERFUSION

VERSION : 1B ECRITURE : F. BERUT VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 06 / 04

THROMBOLYSE : INDICATIONS : Chez tout patient présentant une douleur thoracique ≥ 20 min et depuis moins de 6 h, nitro-résistante avec un sus-décalage du segment ST ≥ 1 mm dans les dérivations standards ou ≥ 2 mm dans les dérivations précordiales dans 2 dérivations contiguës BBG récent chez un patient coronarien connu EES chez un patient coronarien avec douleur typique (après avis cardiologique) IDM < 3 h ou > 3 h et salle de cathétérisme accessible en plus de 90 min CONTRE INDICATIONS : Formelles : Accident vasculaire cérébral (ischémique < 6 mois) Néoplasie intra-crânienne Traumatisme, chirurgie, traumatisme crânien majeur < 3 semaines Saignement gastro-intestinal < 1 mois Traitement AVK Grossesse connue, post-partum < 1 semaine Atteinte hépatique sévère Ponction artérielle < 48 h non compressible Relatives : Hypertension artérielle non contrôlée > 180 / 110 mm Hg Biopsie, injection IM PROTOCOLES : Deuxième voie veineuse périphérique Prélèvement : bilan coagulation (tube bleu 5 ml) Héparine bolus 60 UI / kg IVD (max 4000 UI) Thrombolytique : A

Métalyse® bolus en IVD si P ≤ 60 kg 30 mg si 60 kg < P < 90 kg 0,5 mg / kg si P ≥ 90 kg 50 mg Héparine relai PSE 12 UI / kg / h (max 100 UI / h) si délai de transport > 1 h

B

Actilyse ® bolus en IVD 15 mg puis PSE 0,75 mg / kg en 30 min (max 50 mg) puis PSE 0,5 mg / kg en 1 h (max 35 mg)

ANGIOPLASTIE PRIMAIRE : INDICATIONS: Contre-indications à la thrombolyse Choc cardiogénique après thrombolyse systématique Infarctus du VD avec signes cliniques évidents Antécédent de pontage aorto-coronarien IDM > 3 h et salle de cathétérisme accessible en moins de 90 min Page 5

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : PY. DUBIEN

TACHYCARDIE

VALIDATION : COMITE DE

LECTURE

DATE : 23 / 09 / 04

SAMU DE LYON DEFINITION : Fréquence cardiaque > 100 battement par min, grave si fréquence cardiaque > 150 battement par min

DIAGNOSTIC : Anamnèse : crises précédentes, mode de résolution Dysthyroïdie, cardiopathie, traitement digitaliques, diurétiques, antiaryhmiques Signes cliniques : Asthénie, malaise général, lipothymies, syncope, sueurs, pâleur, palpitations Electrocardiogramme : - tachycardie régulière ou irrégulière (ACFA) - QRS fins (TSVP = TAP ou TJ) ou QRS larges (TV ou TSVP + BB) - analyse : rapport ondes P / QRS - morphologie QRS Signes de gravité : Angor, PAS < 90 mm Hg, insuffisance cardiaque, OAP, bas débit cérébral, convulsions, arrêt circulatoire

PIEGES : Origine extra-cardiaque : hypovolémie, hyperthermie, douleur, hypoxie …

TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Scope-défibrillateur, PNI, SPO2, ambu prêt, voie veineuse périphérique

Electrocardiogramme 12 dérivations (D2 long avant, pendant et après réduction) Si tachycardie irrégulière = ACFA

Cordarone®amp 150 mg, 5 mg / kg en 15 min Digoxine® amp 0,5 mg, 1 ampoule en IVL, CI si tt de fond et / ou diurétiques (hypok+) ou injection < 6 h Si tachycardie régulière : Essai des manœuvres vagales ou ADP Krenosin®amp 6 mg, 2 amp en IVD rapide (enregistrement)pour dégager l’activité auriculaire et réduction possible si TJ En l’absence réduction : Si QRS fins < 0,12 s :

Tildiem® amp 25 mg, 1 ampoule en IVL

Si QRS larges > 0,12 s :

En faveur TSVP + BB : dissociation auriculo-ventriculaire avec ondes P > QRS Traitement idem QRS fins En faveur TV : dissociation auriculo-ventriculaire avec ondes P < QRS QS en V6 (pathognomonique), Onde R exclusive en V1 Captures + fusions (pathognomonique) Aspect identique ESV en rythme sinusal Si mal tolérée = cardioversion soit d’emblée (bas débit inconscient) soit sous AG (Kétamine 2 mg / kg ou Etomidate 5 mg) Si bien tolérée soit pas de traitement soit Cordarone® 5 mg / kg en 15 min +++ A ne pas faire : Injecter successivement plusieurs antiarythmiques Administrer des digitaliques sur WPW ou TV Utiliser des amines pour remonter la PA

TRANSPORT : Surveillance : électrocardioscopique, pression artérielle, SpO2 Position : demi-assise ou décubitus dorsal 1

ORIENTATION :

Bouveret ou WPW connu, réduction facile : laisser sur place avec conseils Autres TSVP bien tolérées : SAU ou UHCD TSVP mal tolérées ou TV : USIC ou réanimation

Page 6

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : PY.DUBIEN

ASYTOLIE OU AESP

VALIDATION : COMITE DE DATE : 30 / 01 / 05

SAMU DE LYON ASYSTOLIE ou AESP

Choc non indiqué MCE = 100 /min + VC - IOT FiO2 = 1 FR = 12 Vt = 6-8ml / kg PetCO2 VVP NaCl 9 0/00 ADRENALINE 1mg IV / 3 – 5 mn Traitement ETIOLOGIQUE

Pas de RACS après 2U1mg ADRENALINE ADRENALINE 5mg / 3-5mn

Pas de RACS ≥ 15min BICARBONATE 42 0/00 2ml/kg

Page 7

LECTURE

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 0A ECRITURE : PY.DUBIEN

FV OU TV SANS POULS

VALIDATION : COMITE DE DATE : 30 / 01 / 05

SAMU DE LYON

FV / TV sans pouls 3 CEE < 1 min 200- 300- 360 joules Si FV persistante MCE = 100 / min + VC - IOT FiO2 = 1 FR = 12 Vt = 6 - 8ml / kg PetCO2 systématique VVP NaCl 9 0/00 ADRENALINE 1mg IV 3 mn Si FV persistante

1 CEE 360 J x 3 Ne jamais arrêter le MCE > 1 min

AMIODARONE 150mg IV en bolus 3 mn Si FV persistante

1 CEE 360 J x 3 Ne jamais arrêter le MCE > 1 min

ADRENALINE 1mg IV 3 mn Si FV persistante

1 CEE 360 J x 3 Ne jamais arrêter le MCE > 1 min

AMIODARONE 150mg IV en bolus 3 mn Si FV persistante

1 CEE 360 J x 3 Ne jamais arrêter le MCE > 1 min

ADRENALINE 1mg IV

3 mn

Si FV persistante

1 CEE 360 J x 3 Ne jamais arrêter le MCE > 1 min

BICARBONATE 42 0/00 2ml / kg

Page 8

LECTURE

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

SAMU DE LYON

TRAITEMENT DE LA CRISE HYPERTENSIVE DE L’ADULTE

VERSION : 1A ECRITURE : T. COULON VALIDATION : COMITE DE

LECTURE

DATE : 11 / 12 / 03

DEFINITION : Hypertension artérielle sévère : élévation répétée > 180 mm Hg pour la PAS et / ou > 110 mm Hg pour la PAD, chez un sujet dont la PA est habituellement inférieure à 140 / 90 mm Hg DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Céphalées Troubles visuels, vertiges, acouphènes Chiffres tensionnels systolique et diastolique Signes de gravité : Atteinte du système nerveux central Vomissements Insuffisance cardiaque congestive Syndrome coronarien aigu PIEGES : Mesures répétées HTA protectrice de l’hypertension intracrânienne TRAITEMENT : Symptomatique A n’instaurer qu’en cas de signes de souffrance viscérale En fonction de l’étiologie : Encéphalopathie hypertensive : Objectif tensionnel : faire baisser la PAD < 105 mm Hg Urapidil 25 mg en 20 s, à répéter à 5 min si nécessaire puis si insuffisant 50 mg en 20 s à 10 min puis PSE 9-30 mg / h AVC ischémique et hémorragique : Respecter l’HTA, sauf si > 230 / 140 mm Hg ou mauvaise tolérance cardiaque associée Hémorragie sous-arachnoïdienne : Baisse progressive de la TA dans les premières heures Objectif tensionnel : faire baisser PAS à 160-180 mm Hg et la PAD < 105 mm Hg Nicardipine 10 mg / 10 ml, débuter à 1 mg / h, puis augmenter par paliers de 1 mg / h Pour les autres pathologies : Cf. protocoles correspondants TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : demi-assise ou décubitus dorsal ORIENTATION : Soins intensifs, réanimation ou UHCD

Page- 9 -

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : F. BERUT

DISSECTION AORTIQUE

VALIDATION : COMITE DE

LECTURE

DATE : 7 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Classification : selon De Bakey

Selon Stanford

Type A – atteinte de l’aorte ascendante (TTT chirurgical) Type B – sans atteinte de l’aorte ascendante (TTT médical)

DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Terrain Douleur aiguë, brutale, d’emblée intense, parfois syncopale Topographie variable, irradiation dorsale à caractère migrateur évocateur ± asymétrie des pouls, anisotension, augmentation de la différentielle ± souffle d’insuffisance aortique et / ou systolique ± déficit neurologique ECG 12 dérivations : normal, parfois sus-décalage ST Signes de gravité : Tamponnade Etat de choc Atteinte coronarienne TRAITEMENT : PRIORITE A LA RAPIDITE Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % 2 voies veineuses périphériques gros calibre (≥ G 16) Prélèvements : groupage, ACI, sérothèque (mauve 7ml, orange 7 ml, rouge 5 ml) Fentanyl® ou Morphine (titration) - Anxiolyse efficace Brévibloc®: bolus 0,5 mg / kg, puis PSE 0,2 mg / kg / min Contrôle PAS < 120 ou 100 mm Hg Loxen® : 1 mg / min en bolus jusqu’à TA souhaitée puis PSE (avec la moitié de la dose injectée en mg / h)

ABAQUE BREVIBLOC® Dilution : 2,5 g / 50 ml soit 50 mg / ml Poids 40 KG 50 KG 60 KG 70 KG 80 KG 90 KG 100 KG

Vitesse 10 ml / h 12 ml / h 14 ml / h 17 ml / h 19 ml / h 22 ml / h 24 ml / h

TRANSPORT : RAPIDE Surveillance : paramètres vitaux avec une attention particulière pour la tension artérielle, EVA Position : celle choisie par le malade ORIENTATION : USIC ou réanimation dotée d’un bloc de chirurgie cardiaque Page 10

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

ANEVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE SAMU DE LYON

(FISSURATION OU RUPTURE)

VERSION : 1A ECRITURE : D. AGI VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 11 / 12 / 03

DEFINITION : Dilatation segmentaire de l’aorte abdominale, évolution : fissuration, rupture DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Douleur abdominale brutale, parfois syncopale ± contracture ou défense Rechercher : une masse profonde battante une diminution d’intensité des pouls des membres inférieurs Signes de gravité : Etat de choc PIEGES : Choc cardiogénique Colique néphrétique TRAITEMENT : Urgence chirurgicale absolue Oxygénothérapie systématique : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Position : décubitus dorsal, Trendelenburg si choc Pantalon anti-choc : si disponible, en position d’attente 2 voies veineuses périphériques de gros calibre (≥ G 16) Prélèvements : groupage, ACI, sérothèque (tube mauve 7 ml, orange 7 ml, rouge 5 ml) Analgésie : morphinomimétiques (titration) Objectif tensionnel : pression artérielle systolique 90 -100 mm Hg Remplissage : Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max, puis cristalloïdes Si inefficacité du remplissage : Gonflage du pantalon antichoc : patient systématiquement intubé-ventilé-sédaté (CI curares +++) si compartiment abdominal gonflé à pression efficace (P abdominale ~ 60 mm Hg < P membres inférieurs ~ 80 mm Hg < P artérielle systolique) Noradrénaline : PSE 16 mg / 16 ml, débuter à 0,5 mg / h Anticiper la demande de transfusion sang dans le service receveur TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, EVA, PAC (pressions de gonflage / 15 min) Position : décubitus dorsal, voir jambes surélevées en fonction de la TA ORIENTATION : Service avec plateau technique doté d’un bloc opératoire d’urgence (chirurgie vasculaire)

Page 11

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : S. COSTE

EMBOLIE PULMONAIRE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Migration d’un caillot dans la circulation pulmonaire Facteurs favorisants : Antécédents de phlébite ou d’embolie pulmonaire, contention plâtrée, alitement, néoplasie, insuffisance cardiaque, pilule, tabac, post-opératoire, post-partum, arythmie complète DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Très polymorphes Douleur thoracique (coup de poignard) Tachycardie, dyspnée, polypnée, avec ou sans signe de cœur pulmonaire aigu Angoisse, cyanose…

Electrocardiogramme : souvent normal, S1Q3 Avec ou sans désaturation en air Signes de gravité : Signes de cœur pulmonaire aigu, collapsus, état de choc, arrêt cardiorespiratoire TRAITEMENT : Mobilisation et secousses réduites !

Position : demi-assise Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min Voie veineuse périphérique Si collapsus : Remplissage par Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max, puis cristalloïdes Noradrénaline PSE 16 mg / 16 ml, débuter vitesse 1 mg / h, à adapter ensuite Si inefficace : Intubation (ISR, Kétamine-Succinylcholine) Ventilation contrôlée, FiO2 100 %, pas de PEP, Vt 7 ml / kg Sédation : pas de drogue hypotensive+++ Si EP aigue avec état de choc ou possible aussi en cas d’ACR récupéré : Thrombolyse : en respectant les contre-indications Métalyse® idem IDM ou Actilyse® 0,6 mg / kg en 15 min Héparine 60 UI / kg IVD (max 4000UI) en dose de charge TRANSPORT : DOUX et sans secousse, préférer l’hélicoptère !

Surveillance : paramètres vitaux, coloration, SPO2, état de conscience Position : demi-assise ORIENTATION : USIC ou réanimation, voire chirurgie cardiaque direct

Page 12

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : G. BAGOU

ASTHME AIGU GRAVE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 3 / 01 / 05

SAMU DE LYON DEFINITION : Obstruction bronchique sévère d’installation progressive ou aiguë qui n’est pas levée par le traitement habituel, prolongée > 24 à 48 h ou itérative ou potentiellement létale DIAGNOSTIQUE : Dyspnée, tachypnée, inspirium bref, expirium prolongé et sifflant Sibilants à l’auscultation Signes de gravité : Cyanose, sueurs, fréquence respiratoire > 30, silence auscultatoire Débit expiratoire de pointe (Peak-flow)< 150 l / min ou < 25 % du débit théorique Tachycardie > 120 / min, collapsus, pouls paradoxal Parole impossible, agitation, coma, sueurs PIEGE : Asthme cardiaque Angoisse TRAITEMENT : Demi-assis Oxygénothérapie : au masque haute concentration 12 l / min Voie veineuse périphérique Aérosol à renouveler si nécessaire Adulte Bricanyl® 5 mg + Atrovent® 0,5 mg dans 10 ml Enfant Bricanyl® 0,1 mg / kg + Atrovent® 0 ,25 mg dans 10 ml Corticoides : Solumedrol® 120 mg IVD (enfant 1,5 mg / kg) Si absence amélioration : Salbutamol 0,5 mg en IVL, puis PSE 5 ampoules pur (1 mg / ml) vit 0,5 - 5 mg / h à adapter en fonction de la FC < 120 - 130 / min et l’intensité du spasme Adrénaline 5 -10 mg en aérosol Si échec : Adrénaline 20 mg / 20 ml, débuter vit 0,5 mg / h En dernier recours : Intubation (ISR, Kétamine) Ventilation assistée : préférer une ventilation manuelle respectant le temps expiratoire du patient, sinon fréquence basse, Vt 4 - 6 ml / kg, I / E 1 / 3 voire 1 / 4, respecter les hautes pressions d’insufflation (réglage P max) et le temps expiratoire du malade Curarisation Tracrium® 0,5 mg / kg TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, SpO2, Peak-Flow Position : demi-assise ou décubitus dorsal si intubé DESTINATION : Réanimation ou UHCD SAU si sédation complète de la crise (Peak-Flow > 150)

Page 13

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : PY. DUBIEN

CHOC CARDIOGENIQUE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Défaillance de la pompe cardiaque, par dysfonction VG et / ou VD, à l’origine d’un effondrement du débit cardiaque et d’une anoxie tissulaire progressive DIAGNOSTIC : Contexte : douleur thoracique, myocardiopathie Signes cliniques : Anxiété, agitation, troubles de conscience ± convulsions (bas débit cérébral) Polypnée, tachycardie Hypotension artérielle systolique ≤ 80 mm Hg Signes de choc : extrémités froides, sueurs, cyanose, marbrures Dysfonction VG : crépitants, sibilants, galop gauche, souffle systolique (IM ischémique, CIV) Dysfonction VD : poumons secs, galop droit, Harzer, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie douloureuse TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min pour SpO2 ≥ 94 % 2 voies veineuses périphériques (± VVC si TIH) Si prédominance VG : Dobutamine : 5 µg / kg / min et Ç 5 µg toutes les 10 min sans dépasser 20 µg / kg / min (250 mg / 50 ml, vit 5 à 20 ml / h) CPAP Boussignac ou VNI (VS-AI-PEP : 10-5 cm H2O) Intubation et ventilation contrôlée (ISR si nécessaire) : si hypoxémie réfractaire ± troubles de la conscience ± épuisement Si prédominance VD : Hydroxyéthylamidon : test de remplissage, 250 ml en 10 min à renouveler si inefficace 50ml / kg max Dobutamine : 5 µg / kg / min et Ç 5 µg toutes les 10 min sans dépasser 20 µg / kg / min (250 mg / 50 ml, vit 5 à 20 ml / h) Si inefficace : Adrénaline : débuter à 1 mg / h et Ç 0,5 mg / 10 min (20 mg / 20 ml, vit 1 ml / h) Association systématique remplissage + adrénaline avant recours à la VC Si choc cardiogénique par Infarctus du myocarde Ventilation controlée systématique (ISR) : Vt = 8 - 10 ml / kg, FR = 12, FiO2 = 1, PEP = 3-5 cm H2O Adrénaline d’emblée+++: débuter à 1 mg / h et Ç 0,5 mg / 10 min Assistance circulatoire par contre-pulsion (TIH) Traitement étiologique : Thrombolyse et transport rapide directement en salle d’angioplastie TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, PetCO2 Position : décubitus dorsal ORIENTATION : USIC ou réanimation Page 14

+++

:

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : PY. DUBIEN

CHOC SEPTIQUE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Sepsis avec hypotension persistante malgré un remplissage adéquat, entraînant une anoxie tissulaire progressive nécessitant le recours aux vasopresseurs et / ou aux inotropes Prototype du choc distributif = diminution de la post-charge Evolution clinique en 2 phases : Choc hyperkinétique (chaud) : Hypovolémie vraie (fuite capillaire) + relative (vasoplégie), débit cardiaque élevé, résistances vasculaires systémiques (RVS) diminuées Choc hypokinétique (froid) : Dépression myocardique = effondrement de la fonction d’éjection bi-ventriculaire, RVS variables DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Agitation, confusion, coma Frissons, marbrures, teint grisâtre, température > 38° C ou < 36° C Fréquence cardiaque > 90 / min, fréquence respiratoire > 20 / min Hypotension prolongée avec PAS < 80 mm Hg et / ou PAM < 60 mm Hg Temps de recoloration cutané > 3 s (bon indice chez l’enfant) Oligo-anurie Signes propres à la porte d’entrée PIEGES : Chocs d’autre étiologie, Embolie pulmonaire TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % 2 voies veineuses périphériques si amines (± VVC si TIH) Sonde urinaire en TIH pour surveillance diurèse ≥ 0,5 ml / kg / h Remplissage vasculaire : Hydroxyéthylamidon ou NaCl 9 °/°° 1ère expansion volémique en 20 min : adulte 500 ml, enfant 20 ml / kg 2ème expansion volémique : idem, si inefficace 3ème expansion volémique : idem, si inefficace en l’absence de signes d’IVG Association aux drogues vasopressives et / ou inotropes : Noradrénaline ± Dobutamine adulte débuter à 0,5 mg / h et Ç 0,5 mg / 1 5-20 µg / kg / min enfant 0,1-0,2 µg / kg / min et Ç 0,2 µg / kg / min ou Adrénaline adulte débuter à 0,5 mg / h et Ç 0,5 mg / 1 enfant 0,1-0,2 µg / kg / min et Ç palier 0,2 µg / kg / min Corticoïdes en cas de choc réfractaire aux amines (en TIH) : Hémisuccinate d’hydrocortisone 100 mg / 8 h ou 300 mg / j au PSE Ventilation contrôlée (ISR) si choc non contrôlé, détresse respiratoire, troubles de conscience TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : décubitus dorsal ORIENTATION : Réanimation Page 15

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : G. BAGOU

CHOC ANAPHYLACTIQUE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 3 / 01 / 05

SAMU DE LYON DEFINITION : Manifestation la plus grave des réaction d’hypersensibilité immédiate (type I de Gell et Coombs) avec histaminolibération d’origine immunologique Choc distributif et hypoperfusion tissulaire par vasodilatation et augmentation de la perméabilité capillaire DIAGNOSTIC : Anamnèse, antécédents, circonstances Délai qq min à qq h Collapsus cardio-vasculaire, tachycardie Pâleur, sueurs Urticaire géant, prurit, vasodilatation Oedème de Quincke, modification de la voie Nausées, vomissements, vertiges Signe de gravité : Dyspnée, sibilants, œdème laryngé Agitation, troubles de conscience Pression artérielle systolique < 80 mm Hg Arrêt cardio-respiratoire TRAITEMENT : Attention au latex Si ACR : protocole ACR Si non : Décubitus strict, jambes surélevées Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Voie veineuse de gros calibre (≥ G16) Adrénaline IVD 0,1 mg, à renouveler toutes les 3 - 5 min pour PAS > 90 mm Hg Relais pousse seringue électrique, débuter à 1 mg / h si PA instable Remplissage : NaCl 9°/°° 250 - 500 ml d’emblée Corticoïdes : Solumedrol® 120 mg IVD surtout si manifestation œdémateuse associée TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : décubitus, jambes surélevées ORIENTATION : Réanimation ou UHCD

Page 16

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : D. AGATHI

CHOC HEMORRAGIQUE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 17 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Trouble aigu et prolongé de la perfusion tissulaire par effet conjoint de l’anémie et de l’hypovolémie vraie DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Hémorragie extériorisée Pâleur, décoloration conjonctivale Agitation, anxiété, soif, frissons Marbrures, peau froide, extrémités cyanosées, sueurs, temps de recoloration cutané > 3 s Tachycardie, polypnée, veines plates d’accès difficile Tension différentielle toujours pincée Hypothermie Hémoglobine abaissée (HemoCue®) Signes de gravité : Obnubilation, coma Polypnée, gasps Bradycardie PIEGES : Fréquence cardiaque normale ou basse (bêtabloquants) Pression artérielle initialement conservée TRAITEMENT : Agir en courant Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min Gestes d’hémostase d’urgence : Compression, suture et / ou pince d’hémostase (rapide), garrot en dernier recours 2 voies veineuses périphériques (≥ G 16), si échec voie veineuse centrale ou intra-osseuse Prélèvements : groupage, ACI, coagulation, sérothèque (tube mauve 7ml, orange 7 ml, bleu 5 ml et rouge 5 ml) Objectif tensionnel : Pression artérielle systolique 80 mm Hg si blessé sans antécédent Pression artérielle systolique 120 mm Hg si coronarien ou TC grave ou traumatisme médullaire Remplissage : Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max, puis cristalloïdes Si remplissage inefficace : Noradrénaline Pousse seringue électrique 16 mg / 16 ml, débuter vit 1 mg / h Sang : cf. protocole transfusion Intubation : indication large, si sédation nécessaire ISR, pas d’agent hypotenseur puis entretien par morphiniques ± curares Ventilation contrôlée en oxygène pur Pantalon anti-choc si disponible : fractures du bassin, hémorragies intra-abdominales, artérielles ou veineuses des membres inférieurs (P abdominale ~ 60 mm Hg < P membres inférieurs ~ 80 mm Hg < P artérielle systolique) Réchauffement : couverture isotherme TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, PAC, hémoglobine, garrot Position : décubitus dorsal, jambes surélevées ORIENTATION : Déchoquage ou bloc direct ou réanimation si hémorragie digestive Page 17

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : O. GUILLEMIN

HEMORRAGIE DIGESTIVE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Hémorragie dans le tube digestif extériorisée ou non DIAGNOSTIC : Contexte : cirrhose, pathologie colique, prise de médicaments gastro-toxiques et / ou anticoagulants Signes cliniques : Malaise, vertiges Pâleur, sueurs, tachycardie, hypotension artérielle Vomissement sanglant en flot, méléna Hémoglobine abaissée Signes de gravité : Agitation, choc, extériorisation abondante en particulier rectorragie de sang rouge Prise d’anticoagulant PIEGES : Anévrisme de l’aorte fissuré Hémorragie non extériorisée TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min 2 voies veineuses périphériques de gros calibre (≥ G 16) Prélèvements : groupage, ACI, sérothèque, coagulation (tube violet 7 ml, orange 7 ml, rouge 5 ml, bleu 5 ml) Remplissage : Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg / j, puis cristalloïdes Transfusion sanguine : cf protocole correspondant Sonde nasogastrique en siphonage Si antécédent cirrhose : Modustatine® bolus de 0,25 mg puis PSE 0,25 mg / h (2mg / 40 ml, 5 ml en IV lente > 1 min, puis vit 5)

TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, reprise d’un saignement actif Position : Trendelenbourg ORIENTATION : Soins intensifs ou réanimation

Page 18

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INFARCTUS SAMU DE LYON

MESENTERIQUE

VERSION : 1A ECRITURE : P. FUSTER VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

DEFINITION : Tableau occlusif et d’irritation péritonéale, consécutif à une ischémie de la paroi intestinale par thrombose ou embolie ou bas débit cardiaque DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Douleur d’apparition brutale, violente, diffuse, angor abdominal Vomissements, arrêt du transit Diarrhée sanglante, rectorragies Signes d’examen pauvres contrastant avec l’intensité des signes fonctionnels Toucher rectal : indolence du cul de sac de Douglas, sang au doigtier (grande valeur diagnostic) Température normale ou très légèrement augmentée Signes de gravité : Choc Hypothermie PIEGES : Disparition de la douleur Syndrome coronarien aigu à forme abdominale Pneumonie lobaire aiguë TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % 2 voies veineuses périphériques de gros calibre (≥ G 16) Analgésie : morphinomimétiques (titration) Traitement du choc : Remplissage par Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg / j, puis cristalloïdes Si échec Noradrénaline pousse seringue électrique 16 mg / 16 ml, débuter vit 0,5 mg / h Sonde nasogastrique en siphonage TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : décubitus dorsal ORIENTATION : Déchoquage

Page 19

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : D. AGI

PANCREATITE AIGUE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 11 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Atteinte du pancréas allant du simple œdème à la nécrose hémorragique DIAGNOSTIC : Recherche d’antécédents : lithiase biliaire, éthylisme Signes cliniques : Douleur abdominale intense, transfixiante Hyperglycémie Signes de gravité : Collapsus, état de choc, iléus Anurie, insuffisance respiratoire, choc septique, troubles de conscience PIEGES : Syndrome coronarien aigu TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min Antalgiques : Perfalgan® 15 mg / kg en IV sur 15 min si SpO2 < 95 % Morphine (titration) Hydratation : sérum physiologique SNG : si vomissements ou signes d’occlusion, en aspiration douce Remplissage : si collapsus Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max, puis cristalloïdes Traitement du choc : cf. protocole correspondant TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, EVA Position : demi-assise, assise ou décubitus dorsal ORIENTATION : Déchoquage ou réanimation

Page 20

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INSUFFISANCE SAMU DE LYON

SURRENALE AIGUE

VERSION : 1A ECRITURE : T .GUELMAOUI VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

DEFINITION : Insuffisance de sécrétion des hormones cortico-surrénaliennes (Addison) DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Contexte Pigmentation brune typique de la peau et des muqueuses Asthénie intense, douleurs diffuses (crampes, arthralgies, céphalées) Douleur abdominale haute, à type de colique, diarrhées, vomissements Agitation, torpeur, syndrome confusionnel, voire coma Hypothermie Hypotension, tachycardie Choc résistant au remplissage et aux amines Biologie Hyponatrémie, hyperkaliémie Hypoglycémie +++ Acidose métabolique, déshydratation extra-cellulaire Dosage de la cortisolémie et de l’ACTH Signes de gravité : Choc réfractaire Hyperkaliémie (ondes T amples et pointues, élargissement QRS…) PIEGE : Y penser !

TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Voie veineuse périphérique Prélèvements : glycémie capillaire, dosage cortisol, ACTH (tube vert 7 ml) Si hypoglycémie : Sérum glucosé 30 % QSP Si hypotension : Remplissage par sérum physiologique Si choc : Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max, puis cristalloïdes Si choc rebelle : Noradrénaline pousse seringue électrique 16 mg / 16 ml, débuter vit 0,5 mg / h Si diagnostic biologique : Hémisuccinate d’hydrocortisone 100 mg en IVD, puis 600 mg / j TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : décubitus dorsal, Trendelenbourg ORIENTATION : Réanimation ou soins intensifs

Page 21

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : O. THEUREY

HYPOGLYCEMIE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Adulte : glycémie < 3 mmol / l chez l’homme et < 2 mmol / l chez la femme DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Sueurs, pâleur, tachycardie, asthénie Confusion, agressivité, agitation, signes neurologiques focalisés (hémiplégie, tétraparésie) Signes de gravité : Coma, crises comitiales, myosis (décérébration) Hypothermie, tentative de suicide à l’insuline PIEGES : Hémorragie méningée, AVC Etats pseudo-ébrieux, attitude oppositionnelle Autres comas toxiques ( CO, antidépresseurs tricycliques …)

TRAITEMENT : Si patient conscient : Resucrage per os par sucres rapides, contrôle glycémie capillaire Si signes de gravité : Sérum glucosé 30 % en IVL jusqu’aux signes de réveil (30 ml ou plus selon profondeur) Contrôle glycémie capillaire Puis sucres lents (pâtes) per os TRANSPORT : Surveillance : clinique et perfusion systématique de sérum glucosé 10 % Position : demi-assise ou décubitus dorsal ORIENTATION : Laisser sur place : Résolution sans séquelle, avec glycémie capillaire normal, chez patient non débilité, compliant, avec entourage présent Hospitalisation : Contexte ne permettant pas le respect des conseils hygiéno-diététiques nécessaires Pathologies intercurrentes, autres intoxications Séquelles neurologiques focalisées ou hypoglycémie rebond

Page 22

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : M. MARCON

ACIDOCETOSE DIABETIQUE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Carence profonde en insuline entraînant hyperglycémie, glycosurie, diurèse osmotique, hypovolémie, déplétion potassique constante, acidose métabolique, cétose DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Troubles de conscience (confusion à coma) Polypnée, dyspnée de Küssmaul Déshydratation intra et extra-cellulaire Notion de polyurie, polydipsie ± signes digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominale), haleine acétonémique Signes de gravité : Diminution diurèse, hypotension Signes de dyskaliémie PIEGES : Autres comas Acidose lactique Urgences chirurgicales abdominales TRAITEMENT : Voie veineuse périphérique Prélèvements : ionogramme, glycémie (tube vert 7 ml) Réhydratation : NaCl 9 °/°° 1 litre sur la 1ère heure Si collapsus : Adjonction de macromolécules : Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max Si hyperkaliémie menaçante : Cf. protocole correspondant Intubation et ventilation contrôlée si Glasgow ≤ 8 Insuline en transfert inter hospitalier : 0,1 UI / kg / h sans dépasser 5 UI / h TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, glycémie capillaire Position : décubitus dorsal ORIENTATION : Soins intensifs ou réanimation

Page 23

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : M. MARCON

COMA HYPEROSMOLAIRE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 17 / 02 / 04

SAMU DE LYON DEFINITION : Coma chez un diabétique (le plus souvent DNID), âgé, caractérisé par une déshydratation massive, une hyperglycémie, une hyperosmolarité (> 350 mmol / l) et l’absence de corps cétoniques DIAGNOSTIC : Anamnèse : Asthénie, polyurie, perte de poids Facteurs déclenchants : Infection, médicaments (corticoïdes, diurétiques), diarrhée, vomissements Signes cliniques : Déshydratation intra et extracellulaire massive Troubles de conscience (obnubilation, coma) ± signes de localisation Glycémie capillaire élevée ECG à la recherche de signes d’hypokaliémie Signes de gravité : Choc hypovolémique Convulsions PIEGES : Coma hypoglycémique Acidocétose diabétique (polypnée, dyspnée de Küssmaul) Acidose lactique TRAITEMENT : Voie veineuse périphérique Réhydratation par NaCl 9 °/°° 1 l / h Pas d’indication d’alcalinisation Insulinothérapie : 10 UI en bolus, puis 0,1 UI / kg / h Si choc : Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max Si Glasgow < 8 : Intubation (ISR) TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, glycémie capillaire toutes les heures Position : décubitus dorsal ORIENTATION : Réanimation, soins intensifs ou UHCD

Page 24

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : J. GRILLERES

HYPERNATREMIE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Augmentation de la concentration plasmatique de sodium au-dessus de 146 mmol / l Consécutive à un excès d’apport de sel ou à une perte d’eau Risque d’hémorragie intracérébrale et méningée DIAGNOSTIC : Anamnèse Signes cliniques : Léthargie, faiblesse, syndrome confusionnel (personne âgée), agitation, coma Soif Collapsus, choc Signes de déshydratation intra et / ou extracellulaire, pli cutané, langue rôtie Signes de gravité : Natrémie > 180 mmol / l Choc PIEGES : Sujets qui ne peuvent pas exprimer la soif : enfant, sujet âgé, fonctions supérieures altérées Décompensation diabétique TRAITEMENT : Glycémie capillaire systématique Réhydratation : Si conscient ou cohérent : la voie digestive est la meilleure Administrer de l’eau pure per os ou par sonde naso-gastrique Si inconscient Pose d’une voie veineuse périphérique Perfusion sérum glucosé hypotonique à 2,5 % Déficit en eau = 0,6 x poids corporel x [(natrémie observée / 140) –1] Ex : P = 60 kg et Na+ = 168 mmol / l, le déficit en eau calculé = 0,6 x 60 x [ ( 168 / 140 ) -1) ] = 7,2 litres Vitesse de correction toujours lente : < 0,5 mmol / l / h car risque du syndrome myélocentropontique Cas particuliers : Si décompensation diabétique : réhydratation + insuline + glucose Hémodialyse : Hypernatrémie aiguë par surcharge accidentelle de sodium Insuffisance rénale aiguë TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : demi-assise ou décubitus dorsal ORIENTATION : Réanimation

Page 25

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : J. GRILLERES

HYPONATREMIE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 08 / 04

SAMU DE LYON DEFINITION : Natrémie inférieure à 134 mmol / l, hypoosmolalité DIAGNOSTIC : Anamnèse : bilan de l’eau et du sodium, hyponatrémie = hyperhydratation intra-cellulaire Analyse du secteur extra-cellulaire pour différencier 3 types d’hyponatrémie : - de déplétion = pertes sodées > pertes hydriques rénales ou digestives (déshydratation extra-¢) - de dilution = excès apport hydrique et bilan sodé nul (secteur extra-¢ normal) - par inflation hydrosodée = surcharge hydrique et salée (hyperhydratation extra-¢) Signes cliniques : Souvent asymptomatique Dégoût de l’eau Crampes, myoclonies Asthénie, confusion, délire Signes de gravité : Convulsions, coma Signes d’hypertension intracrânienne PIEGES : Fausses hyponatrémies avec osmolalité normale (hyperprotidémie, hyperlipidémie) Hyponatrémie avec osmolalité augmentée (mannitol, produits de contraste, alcool éthylique…)

TRAITEMENT : Correction pas trop rapide : risque de démyélinisation Si hyponatrémie asymptomatique : Restriction hydrique Si hyponatrémie symptomatique : Voie veineuse périphérique (VVC si TIH), prélèvement iono (tube vert 7 ml) Correction de 1 à 2 mmol / l par heure, sans dépasser 20 mmol / l par 24 h Si volume extracellulaire normal ou diminué ( PVC, pli cutané.)

NaCl 9 °/°° Surveillance clinique et biologique continue Si volume extracellulaire augmenté Furosémide en fonction de la diurèse Epuration extra-rénale si insuffisance rénale oligo-anurique TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, hydratation, PVC Position : indifférente ORIENTATION : Si asymptomatique : indifférente Si symptomatique : UHCD, surveillance continue ou réanimation

Page 26

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : J. GRILLERES

HYPERKALIEMIE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Kaliémie > 5,5 mmol / l C'est surtout l'installation rapide de l'hyperkaliémie et / ou l'existence de signes électriques qui font sa gravité

Trois causes : - défaut d'élimination rénale (insuffisance rénale, diurétique) - transfert du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire (acidose, rhabdomyolyse) - excès d'apports (iatrogène)

DIAGNOSTIC : Anamnèse (insuffisance rénale, acidose, rhabdomyolyse) Signes cliniques : rares et tardifs mais d'apparition brutale Troubles sensitifs, paresthésies, paralysies Bradycardie, troubles rythmiques, Hypotension, collapsus, inefficacité circulatoire Signes électriques : précoces, responsables du risque de mort subite Ondes T amples, pointues et symétriques Aplatissement de l'onde P et allongement de l'espace PR Elargissement du complexe QRS, disparition du segment iso-électrique ST Rythme idioventriculaire lent avec inefficacité circulatoire, fibrillation ventriculaire ou asystolie Signes de gravité : Signes électriques et collapsus cardio-vasculaire PIEGES : Pas de corrélation entre kaliémie / gravité des anomalies électrocardiographiques et cliniques Risque majoré en cas d'acidémie, d'hyponatrémie ou d'hypocalcémie associée Fausses hyperkaliémies par hémolyse liée aux techniques de prélèvements TRAITEMENT : Guidé en urgence par l’aspect électrocardioscopique Voie veineuse périphérique Si kaliémie > 6 mmol / l et / ou d'installation rapide et / ou présence de signes électriques : Alcalinisation par Bicarbonate de sodium semi-molaire à 42 °/°° 100 à 200 ml IV en 10 minutes à renouveler selon ECG Furosémide 80-120 mg IVD toutes les 4 à 6 heures (si diurèse conservée) Sulfate de polystyrène Kayexalate® per os 45 g x 4 / j ou en lavement 60 g x 3 / j Gluconate de calcium 1 g IV lente à renouveler si besoin (4 g maximum), contre-indiqué chez le patient digitalisé Sérum glucosé à 30 % 500 ml + 30 UI d'insuline en 1 heure Epuration extra-rénale si insuffisance rénale oligo-anurique Si kaliémie < 6 mmol / l d'installation lente et absence de signe électrique : Sulfate de polystyrène per os : 45 g x 4 par jour ou en lavement 60 g x 3 / jour Toujours associer Traitement préventif et étiologique si possible, nécessaire pour éviter les récidives TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux avec une attention particulière à l’électrocardioscope et l’électrocardiogramme en phase aiguë Position : demi-assise ou décubitus dorsal ORIENTATION : Réanimation Page 27

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : J. GRILLERES

HYPOKALIEMIE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 08 / 04

SAMU DE LYON DEFINITION : Kaliémie inférieure à 3,5 mmol / l DIAGNOSTIC : Anamnèse : - carence d’apport - pertes digestives et / ou rénales - transfert intra-cellulaire de potassium Signes cliniques : Asthénie, diminution de la force musculaire, hypotonie, myalgies, rarement paralysies vraies prédominant aux racines, flasques avec abolition des ROT, sans atteinte sensitive Ralentissement du transit, météorisme, iléus paralytique Tachycardie, baisse de la pression artérielle Signes électrocardiographiques : - Troubles de la repolarisation onde T diminuée ou aplatie, dépression du segment ST, onde U augmentée, pseudo QT long - Troubles rythmiques : hyperexcitabilité auriculaire ou ventriculaire, torsades de pointe, FV Signes de gravité : Kaliémie < 2 mmol / l Bradycardie, ESV Hypercalcémie associée, digitaliques, antiarythmiques, cardiopathie, hypomagnésémie PIEGES : Acidose masquant l’hypokaliémie Paralysie périodique familiale hyperkaliémique TRAITEMENT : Rarement urgent Recharge per os : la moins dangereuse (sirop de potassium, pamplemousse, banane..)

Traitement pré-hospitalier uniquement en cas de troubles électrocardiographiques, de paralysie ou d’hypokaliémie profonde connue Si intolérance digestive ou manifestations cardiaques menaçantes : Voie veineuse périphérique, prélèvement ionogramme (tube vert 7 ml) NaCl 9 °/°° ou Ringer Lactate Chlorure de potassium IV de 10 à 20 mmol / h max au PSE sous surveillance électrocardioscopique : KCL 10 % 10 ml x 5 vit 10 ml / h Si troubles du rythme : MgSO4 à 15 %, 3 grammes IV en 1 heure au PSE TRANSPORT : Surveillance : électrocardioscopique Position : indifférente ORIENTATION : Réanimation si troubles du rythme

Page 28

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

ACCIDENT VASCULAIRE SAMU DE LYON

CEREBRAL

VERSION : 1A ECRITURE : S. CHATARD VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 27 / 02 / 04

DEFINITION : Développement rapide d’un déficit neurologique de topographie vasculaire durable Mécanisme : 80 % ischémique, 20 % hémorragique DIAGNOSTIC : Facteurs de risque cardiovasculaire et / ou terrain vasculaire, mode d’installation du déficit Signes cliniques : Déficit neurologique, convulsions Troubles de conscience (échelle de Glasgow) Signes d’hypertension intracrânienne Rechercher une arythmie complète par fibrillation auriculaire, une hypertension artérielle Signes de gravité : Détresse respiratoire Coma, convulsions, hypertension intracrânienne, engagement, désordres neurovégétatifs Collapsus PIEGES : Migraine accompagnée Hypoglycémie, intoxication au CO Méningo-encéphalite TRAITEMENT : Noter l’heure précise d’installation (témoin) Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SPO2 < 95 % Voie veineuse périphérique, sérum salé isotonique Glycémie capillaire et prise température systématique Si céphalées : antalgiques (EVA) Si Glasgow ≤ 8 : Intubation (ISR), ventilation contrôlée, sédation PSE Midazolam – Fentanyl, à discuter en fonction de l’autonomie préalable et du pronostic (pas d’acharnement thérapeutique) Toute décision de limitation thérapeutique doit être collégiale et discutée avec la famille.

Si troubles de la déglutition ou de la vigilance : sonde nasogastrique Si signes d’engagement : Mannitol 20 % 100 ml en 20 min à renouveler si nécessaire (max 500ml) Thiopental en bolus de 50 - 100 mg (si PAM > 90 mm Hg) Si convulsions : cf. protocole correspondant Si HTA : traiter si PAS > 230 mm Hg et / ou PAD > 140 mm Hg avec pour objectif PAD > 105 mm Hg Nicardipine 1 mg / h à adapter par paliers de 1 mg / h Si hypotension : objectif PAM > 90 mm Hg Remplissage vasculaire prudent 250 ml en 15 min à renouveler une fois Si inefficace Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter à 0,5 mg / h TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, état neurologique, EVA, PetCO2 = 35 - 40 mm Hg Position : demi-assise ou décubitus dorsal ORIENTATION : Si datation précise et délai < 6 heures et absence de CI à la thrombolyse : appel SOS AVC et transport direct au scanner accompagné d’un membre de la famille pour signer le consentement (délai max entre début symptômes – injection du thrombolytique = 7 h) Si délai > 6 heures et / ou récusé par SOS AVC : SAU (scanner) ou USIC ou réanimation Page 29

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : S. CHATARD

HEMORRAGIE MENINGEE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 27 / 02 / 04

SAMU DE LYON DEFINITION : Présence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens cérébraux

DIAGNOSTIC : Terrain : ATCD familiaux, syndrome de Ehlers Danlos, syndrome de Marfan, polykystose rénale

Signes cliniques : Céphalée brutale, inhabituelle, violente, résistante à la prise d’antalgiques mineurs ± nausées ± vomissements ± perte de connaissance ± signes méningés ± suite à un stress ou un effort Déficit neurologique (hémorragie cérébro-méningée) ± fébricule retardé ± signes cardiovasculaires aspécifiques : HTA, tachycardie, ESV, bradycardie, ST modifié Signes de gravité : signes d’hypertension intracranienne Echelle de gravité de la World Fédération Of Neurological Surgeons Grade I II III IV V

Glasgow 15 12-14 12-14 7-12 3-6

Déficit moteur non non oui oui-non oui-non

PIEGES : Forme frustre (céphalée mineure, pseudo-migraine), forme pseudo-ébrieuse, pseudo-psychiatrique, forme avec atteinte oculomotrice (mydriase aréactive unilatérale), forme spinale (violente douleur rachidienne), forme comateuse d’emblée

TRAITEMENT : Urgence neurochirurgicale Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Voie veineuse périphérique, sérum salé isotonique, glycémie capillaire, température tympanique Si troubles de vigilance ou de déglutition : sonde nasogastrique Analgésie : Perfalgan® 1 g en perfusion, Morphine (titration) Si agitation : Midazolam par bolus de 1 mg IVD Si convulsions : cf protocole correspondant Si Glasgow ≤ 8, signes d’engagement, état de mal convulsif, troubles de déglutition : Intubation orotrachéale (ISR) Ventilation contrôlée pour SpO2 ≥ 95 %, PetCO2 = 35 - 40 mm Hg, pas de PEP Sédation pousse seringue électrique Midazolam-Fentanyl Si désadaptation, curarisation par Tracrium® 0,5 mg / kg IVL, puis PSE 0,5 mg / h Si signes d’engagement : Mannitol 20 % 100 ml en 20 min à renouveler si nécessaire (max 500 ml) Thiopental en bolus de 50 - 100 mg (fonction TA) Traitement spécifique : après confirmation scanographique du diagnostic Nimodipine PSE 10 mg / 50 ml, débuter à 0,5 mg / h, puis paliers de 0,5 mg / h Objectif chez le normotendu PAS entre 120 - 150 mm Hg TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, pupilles, motricité, examen des paires crâniennes, PetCO2 = 35 - 40 mm Hg Position : demi-assise ou décubitus dorsal, proclive 30° maximum si HTIC ORIENTATION : Neurochirurgie ou neuroréanimation si possible Page 30

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : O. GUILLEMIN

ETAT DE MAL EPILEPTIQUE

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Trois crises successives sans reprise de conscience ou lorsqu’une activité convulsive continue se prolonge au-delà de 5 à 10 min DIAGNOSTIC : Constater au moins une crise convulsive généralisée ou de simples clonies PIEGES : Absences Hystérie Hypoglycémie Bas débit cardiaque TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min Canule de Guedel Voie veineuse périphérique Glycémie capillaire Antipyrétique si hyperthermie Traitement étiologique est une condition essentielle de l’efficacité thérapeutique Antiépileptique : respecter l’horaire suivant Posologie

Vitesse d’injection

Adulte : 10 à 20 mg IV Enfant : 0,5 mg / kg IV ou IR (1 mg / kg max)

IV lent

Immédiatement : 0 – 30 min Diazépam Ampoules 10 mg / 2ml Simultanément : Phénobarbital Flacons 200 mg à diluer Si contre-indication : Diphénylhydantoïne Flacons 250 mg / 5 ml 30 – 50 min : renforcer Phénobarbital

Adulte : 10 mg / kg Enfant : 15-20 mg / kg Perfusion 15-20 min (20 mg / kg max) Adulte : 18 mg / kg IV (30 mg / kg max) Perfusion 15-20 min Enfant : 15 mg / kg Dose totale maximale 20 mg / kg Perfusion 15-20 min Adulte : 3 - 5 mg / kg IVD

50 – 80 min : Thiopental Intubation et ventilation contrôlée

Perfusion continue 1 - 5 mg / kg / h

« L'intubation ne doit pas être envisagée systématiquement mais s'impose lorsque la sécurité du patient est en jeu, surtout lorsqu'un transport est nécessaire (détresse respiratoire, altération profonde et prolongée de la conscience) » SFAR TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : position latérale de sécurité ou décubitus dorsal ORIENTATION : Réanimation Page 31

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

ECLAMPSIE SAMU DE LYON

PREECLAMPSIE

VERSION : 1A ECRITURE : J. GRILLERES VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 3 / 01 / 05

DEFINITION : Pré-éclampsie : PAS > 140 et / ou PAD > 90 mm Hg, apparue à partir de la 20ème semaine d’aménorrhée, sans antécédent hypertensif, associée à une protéinurie > 300 mg /j ou > ++ Pré-éclampsie sévère : PAS > 160 et / ou PAD > 110 mm Hg ou HTA gravidique associée à un ou plusieurs des signes suivants : douleurs épigastriques, nausées, vomissements, céphalées persistantes, hyper-réflectivité ostéo-tendineuse, troubles visuels, protéinurie > 3,5 g / j, créatininémie > 100 µmol / l, oligurie avec diurèse < 20 ml / h, hémolyse, ASAT > 3 fois la normale, thrombopénie < 100 000 / ml Eclampsie : survenue de convulsions et / ou de troubles de conscience non rapportables à une autre cause neurologique Physiopathologie : vasoconstriction, volume sanguin circulant inadéquat et tonus sympathique élevé, vasospasme cérébral, encéphalopathie hypertensive plus rare DIAGNOSTIC : Anamnèse Tension artérielle Seuls signes cliniques prédictifs de la crise éclamptique : Céphalées, troubles visuels, survenue de douleurs épigastriques et des réflexes ostéo-tendineux vifs PIEGE : Convulsions autres TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Voie veineuse périphérique de bon calibre Pré-éclampsie : Remplissage cristalloïdes 300 - 500 ml en 30 min, pour limiter les conséquences de l’hypovolémie Objectif tensionnel : PAD entre 90 et 105 mm Hg et une PAM entre 105 et 125 mm Hg Nicardipine titration 0,5 mg IV jusqu’à 10 mg, puis PSE 1 - 6 mg / h Si objectif non atteint, associer : Urapidil 25 mg en 20 s, à répéter à 5 min si nécessaire puis si insuffisant 50 mg en 20 s à 10 min puis pousse seringue électrique 9 - 30 mg / h ou Trandate® 10 mg / 10 min puis pousse seringue électrique 10 mg / h ou Népressol® 1 - 3 mg / h Eclampsie : en plus Diazépam 10 mg IVD, à renouveler une fois Si échec : Intubation (ISR) et ventilation contrôlée Thiopental 1 g / 50 ml, bolus 50 mg QSP puis pousse seringue électrique vit 2 ml / h Sulfate de magnésium = traitement préventif de référence systématique si convulsion 4-6 g en perfusion de 15 - 20 min, puis 1 g / h au PSE Association nicardipine - sulfate de magnésium non CI, mais surveillance scopique continue en raison du risque (faible) de troubles du rythme TRANSPORT : Après stabilisation hémodynamique, fœtus in utéro (sauf si souffrance fœtale aiguë) Position : décubitus latéral gauche Surveillance : paramètres vitaux, recherche régulière des réflexes ostéo-tendineux si traitement par sulfate de magnésium, antidote (gluconate de calcium) disponible en cas de surdosage ORIENTATION : Réanimation ou maternité Page 32

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

RUPTURE SAMU DE LYON

GROSSESSE EXTRA UTERINE

VERSION : 1A ECRITURE : D. AGI VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

DEFINITION : Hémorragie liée à la rupture d’un vaisseau au voisinage de l’œuf, implanté en dehors de la cavité utérine DIAGNOSTIC : Signes Cliniques : Retard de règles, métrorragies, pertes sépia Douleur abdominale aiguë, syncopale, à irradiation scapulaire Défense abdominale, hémopéritoine TV : cri du Douglas Signes de gravité : Bradycardie paradoxale (réaction vagale) Choc hémorragique PIEGES : Tout syndrome douloureux abdominal chez une femme en période d’activité génitale doit être considéré comme une GEU possible Malaise vagal Colique néphrétique TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % 2 voies veineuses périphériques (≥ G 16) Prélèvements : groupage, RAI, sérothèque (tube mauve 7 ml, orange 7 ml, rouge 5 ml) Remplissage : Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max, puis cristalloïdes Analgésie : morphinomimétiques (titration) Traitement du choc hémorragique Urgence chirurgicale absolue TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : décubitus dorsal strict ORIENTATION : Déchoquage sauf accord préalable bloc gynéco

Page 33

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INTOXICATION AIGUE SAMU DE LYON

PAR LES BENZODIAZEPINES

VERSION : 1A ECRITURE : F. GULLAUMEE VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Deux types : Action rapide (hypnotiques) : Halcion® - Stilnox® - Mogadon® Action semi lente (anxiolytiques) : Lexomil® - Rivotril® - Tranxene® - Urbanyl® - Valium®-Xanax®…

Demi-vie : longue (> 12 h) DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Somnolence, puis coma calme sans signe de localisation Hémodynamique conservée, puis collapsus tensionnel à fortes doses Signes de gravité : Insuffisance respiratoire aiguë (inhalation), parfois à faible dose chez sujet fragilisé Troubles du décubitus prolongé (rhabdomyolyse, syndrome des loges) Association avec d’autres toxiques PIEGES : Agitation paradoxale Autres causes de coma calme TRAITEMENT : Carbomix : 50 g si CGS ≥ 13 et prise récente ou après intubation Voie veineuse périphérique, prélèvement screening toxicologique (tube rouge 5 ml) Si somnolent : traitement symptomatique (PLS, LVA) Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Si coma compatible avec une mono-intoxication aux benzodiazépines sans complications : Flumazénil Dose initiale recommandée 0,3 mg (soit 3 ml), délai d’action 1 min But : obtention d’un contact verbal Rè-injections de 0,2 mg (soit 2 ml) toutes les minutes Dose cumulée totale 2 mg (soit 4 ampoules) Dose d’entretien pousse seringue électrique 0,3 à 0,6 mg / h CI formelles si notion de prise possible d’antidépresseur (convulsions) ou comitialité Si échec : Sonde nasogastrique Intubation trachéale Ventilation contrôlée avec PEP si signes cliniques d’inhalation Si collapsus : Remplissage par Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max, puis cristalloïdes Si insuffisant Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter vit 0,5 ml / h TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, avec attention particulière pour l’état de conscience Position : décubitus dorsal ou PLS ORIENTATION : UHCD, soins intensifs ou réanimation en fonction de la clinique

Page 34

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INTOXICATION AIGUE SAMU DE LYON

PAR LES BARBITURIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : O. THEUREY VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 04 / 04

DEFINITION : Produits en cause : ne restent plus disponibles que - le Phénobarbital, barbiturique long, entrant dans la composition de trois produits antiépileptiques Alepsal® - Gardénal® - Aparoxal® - le Butobarbital, barbiturique intermédiaire, contenu dans l’ Hypnasmine® (sédatif au cours des affections bronchiques aiguës) Dose toxique (à titre indicatif) : 500 mg, à moduler en fonction du terrain (sujet âgé, association médicamenteuse) DIAGNOSTIC : Signes Cliniques : Coma calme, hypotonique, hyporéflexique, d’apparition retardée, de profondeur variable selon la dose ingérée Dépression respiratoire, encombrement trachéo-bronchique Hypothermie (trouble central de la thermorégulation), favorisée par l’hypotonie et la vasoplégie Hypotension Signe de gravité : Syndrome de Mendelson Rhabdomyolyse liée à la profondeur du coma et à sa durée (rougeurs et phlyctènes aux points d’appui) Hypothermie profonde PIEGE : Association médicamenteuse : antidépresseur …

TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Voie veineuse périphérique, prélèvement screening toxicologique (tube rouge 5 ml) Si Glasgow ≤ 8, intubation et ventilation contrôlée Si collapsus : Remplissage par Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max, puis cristalloïdes Si insuffisant Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter à 0,5 mg / h Si inhalation : PEP + 5 cm H20, puis augmenter en fonction tolérance tensionnelle Sonde nasogastrique, vidange gastrique Carbomix : 50 g après intubation ou per os si CGS ≥ 13 Réchauffement externe TRANSPORT : Surveillance : paramètre vitaux Position : décubitus dorsal ou PLS ORIENTATION : Soins intensifs ou réanimation

Page 35

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INTOXICATION AIGUE SAMU DE LYON

PAR LE MEPROBAMATE

VERSION : 1A ECRITURE : JM. LAYE VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Anxiolytique, sédatif et myorelaxant : Equanil® (250 mg et 400 mg) Hypnotique en association avec une phénothiazine : Mépronizine® (400mg) Présent également dans plusieurs spécialités pour ses propriétés anxiolytiques : Palpipax® (100 mg), Kaologeais® (200mg) Dose toxique : > 4 g chez l’adulte, > 50 mg / kg chez l’enfant Elimination lente Physiopathologie : Dépresseur du SNC, coma calme hypotonique Dépression des centres vasomoteurs bulbaires, vasoplégie par effet direct sur les muscles lisses artériolaires et effet dépresseur myocardique avec possible évolution vers un collapsus d’origine mixte DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Somnolence jusqu’au coma profond calme hypotonique, aréflexique Mydriase+++ Hypothermie possible Collapsus cardio-vasculaire, choc avec vasoplégie et incompétence myocardique (possible dès 4g et d’évolution insidieuse), insuffisance rénale fonctionnelle Signes de gravité : Dose ingérée > 8 g et / ou taux plasmatique > 120 mg / l TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l min si SpO2 < 95 % Voie veineuse périphérique, prélèvement dosage méprobamate (tube vert 7 ml) Sérum salé isotonique Si coma Glasgow ≤ 8 : Intubation et ventilation contrôlée Si chute PAS > 20 mm Hg / PA habituelle : Remplissage vasculaire par Hydroxyéthylamidon avec surveillance signes de surcharge Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter à 0,5 mg / h ± Dobutamine 250 mg / 50 ml, débuter à 5 µg / kg / min ou Adrénaline 10 mg / 50 ml, débuter à 1 mg / h Traitement évacuateur sur place : pose d’une sonde nasogastrique et vidange gastrique avec recueil d’un échantillon pour analyse toxicologique Carbomix® : 50 g per os ou par SNG TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : décubitus dorsal ou PLS ORIENTATION : UHCD ou soins intensifs ou réanimation (possibilité de dialyse si choc)

Page 36

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INTOXICATION AIGUE SAMU DE LYON

PAR LES TRICYCLIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : F. BAGES-LIMOGES VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Psychotropes à structure imipraminique Dose toxique : < 10 mg / kg risque toxique mineur > 15 mg / kg risque toxique majeur DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Apparition des signes en 1 à 4 h Signes atropiniques : les premiers Mydriase, sécheresse de la bouche, tachycardie sinusale, trouble de l’accommodation Signes neurologiques : Alternance de somnolence et d’agitation Dysarthrie, confusion, coma très rapide, convulsions Signes cardiovasculaires : Hypotension, troubles de conduction avec incompétence myocardique Elargissement du QRS = élément prédictif de complications PIEGE : Attention : parfois coma en 30 min TRAITEMENT : Surveillance électrocardioscopique immédiate Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Voie veineuse périphérique, prélèvement screening toxicologique (tube rouge 5 ml) Sonde nasogastrique, même tardive pour évacuer, Carbomix® 50 g indispensable Si collapsus : Remplissage par Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max, puis cristalloïdes Si inefficace Noradrénaline16 mg / 16 ml, débuter à 0,5 mg / h Si convulsions : Cf. protocole correspondant Si troubles du rythme et de la conduction : Alcalinisation par Lactate de sodium (à défaut Bicarbonate) QSP jusqu’à normalisation Si TV persistante CEE Si Glasgow ≤ 9 : Intubation (ISR) et ventilation contrôlée TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux (scope+++) Position : décubitus dorsal ou PLS ORIENTATION : UHCD ou soins intensifs ou réanimation

Page 37

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INTOXICATION AIGUE PAR LES ANTIDEPRESSEURS

SAMU DE LYON

QUADRICYCLIQUES ET LES ISRS

VERSION : 1A ECRITURE : F. BAGES-LIMOGES VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Antidépresseurs non imipraminiques : - Mianserine Athymil® Dose toxique 1 g Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) : particularités et toxicité parfois proches de celles des antidépresseurs tricycliques - Fluvoxamine Floxyfral® Dose toxique > 1,5 g - Fluoxétine Prozac® Dose toxique 400 mg - Citalopram Seropram® Dose toxique 600 mg Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline - Milnacipram Ixel® Dose toxique inconnue pic 2 h - Venlafaxine Effexor® Dose toxique inconnue pic 2 h 30 DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Antidépresseurs non imipraminiques Vomissements, somnolence jusqu’au coma, allongement de QT Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine : Syndrome sérotoninergique (agitation, hypertonie, myoclonies, hypersudation) Signes de gravité : Troubles digestifs, somnolence voire troubles de la conscience, tachycardie Exceptionnellement convulsions, troubles du rythme et / ou de la conduction Pas de cardiotoxicité sauf Séropram® PIEGE : Rapidité d’apparition des signes cliniques TRAITEMENT : Carbomix® : 50 g per os Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Voie veineuse périphérique, prélèvement screening toxicologique (tube rouge 5 ml) Si convulsions : Diazépam puis cf protocole correspondant Si troubles de conduction (Seropram®) : Bicarbonate de sodium 42 °/°° QSP jusqu’à normalisation Si glasgow ≤ 8 : Intubation (ISR), ventilation contrôlée, sédation TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : demi-assise ou PLS ORIENTATION : UHCD ou soins intensifs ou réanimation Page 38

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INTOXICATION AIGUE SAMU DE LYON

PAR LES BETABLOQUANTS

VERSION : 1A ECRITURE : JM. LAYE VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Toxicité : exagération des effets pharmacologiques d’inhibition bêta-adrénergique - effet stabilisant de membrane (quinidine-like) : diminution de la contractilité et de la conduction auriculo-ventriculaire - effet dépresseur du système nerveux central : effet sur la conscience et la ventilation - effet anti-arythmique propre au Sotalol Dose toxique : imprécise et variable selon le terrain potentiellement grave > 10 cp chez l’adulte DIAGNOSTIC : Anamnèse Signes cliniques : Bradycardie Troubles de conduction : blocs sino auriculaires, blocs auriculo-ventriculaires de bas degré, blocs intra-ventriculaires Troubles du rythme jonctionnel, ESV multifocales, TV, torsades de pointe, FV (Sotalol) Rarement (moins de 1% des cas) : mydriase, bronchospasme, hypoglycémie, hyperkaliémie Signes de gravité : Flutter ou fibrillation auriculaire Hypotension, collapsus, choc cardiogénique Somnolence (bas débit cérébral ou effet direct), coma parfois convulsif (molécules les plus liposolubles) PIEGES : Tachycardie pour le Pindolol (Visken®) Bronchospasme chez l’asthmatique TRAITEMENT : Sonde nasogastrique avec vidange gastrique, Carbomix® 50 g Voie veineuse périphérique, prélèvement screening toxicologique (tube rouge 5 ml) Si bradycardie : Atropine 0,5 à 1 mg à répéter toutes les 3 min si nécessaire jusqu’à 3 mg Si échec atropine ou si intoxication par sotalol (risque de torsades de pointe) : Isoprotérénol QSP FC 50 - 70 / min Si échec : Pacing externe Si élargissement du QRS : Perfusion de Lactate de sodium jusqu’à normalisation Si collapsus : Adrénaline PSE 20 mg / 40 ml, débuter 0,5 mg / h, puis QSP FC 50 – 70 / min Utilisation d’emblée avec le Labétalol (Trandate®) Si troubles de conscience : intubation, ventilation contrôlée TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : décubitus dorsal ORIENTATION : UHCD, soins intensifs ou réanimation (proposer pour CEC si témoin ACR sans reprise) Page 39

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INTOXICATION AIGUE SAMU DE LYON

PAR LES DIGITALIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : F. GUILLAUMEE VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Dose toxique : 2 à 5 mg chez l’adulte et 0,05 mg / kg chez l’enfant Absorption 2 h, demi-vie longue Pronostic lié à la toxicité cardiaque DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée Signes visuels (dyschromatopsie) Céphalées, agitation, angoisse Bradycardie Arythmie, extrasystoles ventriculaires BAV I, II, III Digoxinémie > 3 ng / ml Signes de gravité : Age > 55 ans, cardiopathie sous-jacente, BAV, insuffisance rénale, kaliémie > 4,5 mmol / l PIEGE : Cupule digitalique = signe d’imprégnation TRAITEMENT : Si intoxication aiguë récente : Carbomix® 50 g per os Voie veineuse périphérique, prélèvement digoxinémie (tube vert 7 ml), sérum salé isotonique Si bradycardie : objectif FC > 80 / min Atropine 0,5 - 1 mg à répéter toutes les 3 min si nécessaire jusqu’à 3 mg (40 µg / kg max chez l’enfant par injections itératives de 10 à 20 µg / kg) Pacing externe utilisable pour les bradycardies sévères résistantes à l’atropine ou pour les TAP avec réponse ventriculaire lente mal supportée Si troubles du rythme ventriculaire : Immunothérapie par les fragments Fab (puissant antidote plus efficace que l’EES et les antiarythmiques) Digidot® 5 flacons si dose ingérée inconnue sinon 1 mg X 0,6 la dose de digoxine ingérée Flacons de 80 mg, à diluer dans 250 ml de NaCl 9 °/°°, perfusion sur 30 min Principal frein actuel à l’utilisation des Fab = coût élevé Risque de choc anaphylactique Lidocaïne 1 mg / kg IV, puis relais PSE 2 à 4 mg / min Sulfate de magnésium : 2 ampoules de 10 ml à 10 % IV en perfusion sur 20 min TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux (scope+++) Position : au gré du malade ORIENTATION : Soins intensifs ou réanimation

Page 40

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

SAMU DE LYON

INTOXICATION AIGUE PAR LES INHIBITEURS CALCIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : F. BAGES-LIMOGES VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Inotropes négatifs, vasodilatateurs, antihypertenseurs et antiarhythmiques Toxicité dose-dépendante environ 10 fois la dose thérapeutique : Vérapamil Isoptine®2 g, Diltiazem Tildiem®1,5 et les dihydropyridines 200 mg Apparition des symptômes en 1 à 3 h, se méfier des formes retards DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Bradycardie sinusale, blocs sino-auriculaires, blocs auriculo-ventriculaires I, II, III Hypotension, état de choc Confusion, coma, convulsions Signes de gravité : Mauvais état cardiovasculaire Choc cardiogénique PIEGES : Attention : La Nicardipine Loxen® induit un collapsus avec tachycardie Le Vérapamil Isoptine® induit un collapsus avec bradycardie La Nifédipine Adalate® induit un collapsus mixte vasoplégique TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Voie veineuse périphérique Sonde nasogastrique : vidange gastrique et Carbomix® 50 g (le plus tôt possible) Electrocardiogramme Si collapsus : Remplissage prudent par cristalloïdes 500 ml Adrénaline PSE 10 mg / 50 ml, débuter à 1 mg / h, puis augmenter par paliers de 0,5 mg Si bradycardie : Atropine 0,5 - 1 mg à répéter toutes les 3 min si nécessaire jusqu’à 3 mg puis Pacing externe Le chlorure de calcium semble avoir une efficacité limitée TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux (scope+++) Position : décubitus dorsal ORIENTATION : USIC ou réanimation 24 à 36 h (formes LP)

Page 41

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INTOXICATION AIGUE SAMU DE LYON

PAR LA CHLOROQUINE

VERSION : 1A ECRITURE : O. PEGUET VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 04 / 04

DEFINITION : Antipaludéen de synthèse Toxicité lié à l’effet anti-arythmique de classe I (effet stabilisant de membrane) Action inotrope négative, vasodilatatrice et bathmotrope positive Dose toxique : à partir de 2 g chez l’adulte, > 25 mg / kg chez l’enfant, sévère si > 4 g DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Signes neurosensoriels (dysgueusie, diplopie, flou visuel, cécité, acouphènes) Troubles digestifs (nausées, vomissements) Troubles de conscience : confusion, délire, coma, convulsions Signes cardiovasculaires précoces avant 6 h : troubles de conduction, allongement du QT, troubles du rythme, élargissement du QRS Signes de gravité : Dose supposée ingérée Hypotension, choc cardiogénique Elargissement du QRS ( > 0,10 ms ), troubles du rythme PIEGES : Attention : présentation initiale très longtemps rassurante, possibilité d’aggravation très brutale Médicalisation systématique du transport Hypokaliémie concomitante quasi-constante TRAITEMENT : Intoxications graves

Intoxications intermédiaires

Intoxications bénignes

DSI > 4 g PAS < 100 mm Hg QRS > 0,10 et / ou TDR

2 g < DSI < 4 g PAS > 100 mm Hg QRS < 0,10 et TDR = 0

DSI < 2 g PAS > 100 mm Hg QRS < 0,10 et TDR = 0

1. Remplissage modéré 2. Intubation trachéale 3. Adrénaline 0,25 µg / kg /min puis QSP PAS > 100 mm Hg 4. Diazépam 2 mg / kg sur 30 min 5. Lactate ou Bicarbonate de Na + 2 g de KCl / l QSP QRS < 0,10 (max 500 ml) Préférer Isoprotérénol à l’EES si besoin

Oxygénothérapie Diazépam 0,5 mg / kg en 10 min

Pas de traitement spécifique

5

TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux ( électrocardioscope ++, pression artérielle ++ ) Position : décubitus dorsal ORIENTATION : Surveillance minimale 12 h UHCD, soins intensifs ou réanimation Page 42

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INTOXICATION AIGUE SAMU DE LYON

PAR LE PARACETAMOL

VERSION : 1A ECRITURE : G. COMTE VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Toxicité hépatique dose-dépendante Résorption digestive complète en 30 à 60 minutes Demi-vie d'environ 2 heures Dose toxique : 10 à 15 g chez l’adulte, 100 mg / kg chez l’enfant > 250 mg / kg atteinte hépatique constante Toxicité majorée par une hépatopathie préexistante DIAGNOSTIC : Anamnèse Signes cliniques : Retardés de 12 à 24 h Nausées, vomissements, douleurs abdominales Pâleur, anorexie En 3 à 6 jours en l'absence de traitement : insuffisance hépatocellulaire, acidose métabolique, encéphalopathie, coma hépatique Signes de gravité : Paracétamolémie après 4 h suivant le tableau de Rumack et Matthew Encéphalopathie hépatique, troubles de la coagulation, ictère, hypoglycémie, hyperammoniémie Atteinte rénale tubulaire sans valeur pronostique TRAITEMENT : Carbomix ® : 50 g per os Pas de traitement antidotique par la N-acétylcystéine en SMUR (avant dosage paracétamolémie) Si paracétamolémie en zone de risque sur le tableau de Rumack et Matthew ou Si dose ingérée ≥ 175mg / kg et pas de résultat de dosage disponible avant 10 h (arrêt secondaire possible) : Fluimucil® flacon 5 g / 25 ml, 150 mg / kg en perfusion de 15 min à 1 h (meilleure tolérance) TRANSPORT : Non médicalisé en phase précoce ORIENTATION : Si dose ingérée ≤ 175 mg / kg ou incertaine : SAU ou UPATOU Si dose ingérée ≥ 175 mg / kg : réanimation ou soins intensifs

Page 43

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INTOXICATION AIGUE SAMU DE LYON

PAR LES SALICYLES

VERSION : 1A ECRITURE : JM. LAYE VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Prise massive d’acide acétylsalicylique Aspirine® Se méfier de l’intoxication accidentelle par surdosages répétés chez l’enfant (forme inappropriée) Dose toxique : > 100 mg / kg Risque létal : > 450 mg / kg ou > 250 mg / kg chez l’enfant < 4 ans DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Nausées, vomissements, épigastralgies précoces Vertiges, acouphènes, hypoacousies, confusion, agitation Polypnée, tachycardie, hypotension Hyperthermie modérée avec érythrose faciale Signes de gravité : Coma avec convulsions possibles surtout chez l’enfant Epuisement respiratoire Hyperthermie sévère d’installation brutale Hémorragie digestive et collapsus Forme potentiellement mortelle pour salicylémie > 1300 mg / l (9,5 mM / l) TRAITEMENT : Evaluer la dose potentiellement ingérée Sonde nasogastrique, vidange gastrique avec prélèvement Carbomix® : 50 g per os Voie veineuse périphérique, dosage salicylémie (tube vert 7 ml), glycémie capillaire Pas d’alcalinisation immédiate Si collapsus : Remplissage NaCl 9 °/°° Si hyperthermie : Refroidissement par enveloppement humide et glaçage des troncs vasculaires Si convulsions : Cf. protocole correspondant Si hypoglycémie : Glucosé 30 % QSP Si épuisement respiratoire : Intubation (ISR), ventilation contrôlée, sédation TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : décubitus dorsal ORIENTATION : Si dose létale ou salicylémie > 1200 mg / l (8,8 mM / l) : réanimation (EER)

Page 44

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

SAMU DE LYON

INTOXICATION AIGUE PAR MONOXYDE DE CARBONE (CO)

VERSION : 1A ECRITURE : C. EYNARD L. RAQUIN VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Gaz inodore, incolore, sans saveur Fixation du CO sur l’hémoglobine (HbCO, liaison stable) = anoxie tissulaire Demi-vie d’élimination en air ambiant 4 à 5 heures Diminue en cas d’augmentation de la FiO2 et de la pression partielle en oxygène Toxicité neurologique centrale, cardiaque et fœtale, syndrome post-intervallaire DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Malaise, céphalées, vertiges, ébriété, agitation Asthénie Troubles visuels Douleurs abdominales, troubles digestifs Syndrome coronarien aigu Teinte cochenille des téguments Dosage : Mesure en air ambiant : intoxication > 100 ppm, décès en 20 min > 5000 ppm Dosage sanguin : intoxication si HbCO > 5 % chez un non-fumeur > 10 % chez un fumeur Signes de gravité : Perte de connaissance, coma hypertonique hyper-réflexique Oedème aigu du poumon PIEGES : surtout Y PENSER Anamnèse : - saison - tout mode de combustion dans un local mal aéré - plusieurs victimes dans un espace clos - incendie - malaise, céphalées répétitives, survenant toujours au même endroit, à la même heure TRAITEMENT : Eviction de l’atmosphère contaminée, aération large, attention au suraccident Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 - 15 l / min Voie veineuse périphérique Prélèvements : dosage sanguin HbCO et CO (tube vert 7 ml) le + précocemment possible Si coma : intubation et ventilation contrôlée en oxygène pur Si terrain à risque : ECG Traitement symptomatique TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, se méfier d’une SpO2 faussement rassurante Position : indifférente, oxygénothérapie continue ORIENTATION : SAU simple SAU ou réanimation proche d’un centre d’oxygénothérapie hyperbare (OHB) Indications formelles d’OHB : grossesse, coma, perte de connaissance

Page 45

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INTOXICATION AIGUE SAMU DE LYON

PAR LES FUMEES D’INCENDIE

VERSION : 1A ECRITURE : C. EYNARD VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Mélanges de gaz et de particules dont l’inhalation expose à des lésions par mécanisme anoxique, chimique et thermique Physiopathologie : Atteinte broncho-alvéolaire Anoxie Intoxication systémique (CO, cyanure…)

DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Présence de suie dans les voies aériennes supérieures signe l’inhalation mais pas l’intoxication Dysphonie, raucité de la voix, conjonctivite, toux, sibilants à l’auscultation Signes de gravité : Détresse respiratoire Agitation, confusion, allure psychiatrique, somnolence, convulsions, coma Collapsus Présence de suie à la laryngoscopie directe Arrêt cardio-respiratoire PIEGES : SpO2 parfois normale même en cas d’intoxication sévère Ne pas occulter les lésions associées (brûlures, traumatismes) OAP lésionnel différé TRAITEMENT : Eviction de l’atmosphère contaminée Oxygénothérapie : masque à haute concentration à 12 - 15 l / min Voie veineuse périphérique Prélèvements : dosage sanguin HbCO et lactacidémie (tube vert 7 ml) Intubation (indication large) et ventilation contrôlée en oxygène pur Hydroxocobalamine Cyanokit® 2,5 g : Indications : troubles de conscience (CGS ≤ 12), convulsions, collapsus, polypnée (acidose) ou bradypnée, fibrillation ventriculaire Posologie : 2 flacons (70 mg / kg chez l’enfant) en IV sur 30 min 2ème dose en 2 à 4 h en cas de collapsus et / ou de coma Traitement des autres lésions (brûlures, traumatismes) TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : demi-assise si non intubé ou décubitus dorsal ORIENTATION : - Absence de signes irritatifs (respiratoires ou ORL), Sp02 normale, examen clinique négatif, pas de suie dans les fosses nasales : laisser sur place avec consignes - Absence de signes de gravité : SAU, UPATOU - Présence de signes de gravité : réanimation

Page 46

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : PY. DUBIEN

BRULURES

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 11 / 04

SAMU DE LYON DEFINITION : Destruction plus ou moins complète du revêtement cutané et parfois des tissus sous-jacents sous l’effet d’un agent thermique, chimique, électrique ou radioactif DIAGNOSTIC : Surface brûlée : exprimée en % de surface corporelle Règle des 9 de Wallace (tête = MS = 9 %, tronc ant = tronc post = MI = 18%) Paume de la main = 1% chez l’adulte (petite surface) Table de Lund et Browder / âge (enfant plus de tête, moins de membre inf) Profondeur : Superficielles : cicatrisation spontanée (rouge, blanchit à la pression, phlyctène, sensible) Profondes : recours aux greffes de peau (blanche ou brune ou noire, indurée, insensible) Signe de gravité : Indice de Baud : age + superficie en %, mise en jeu du pronostic vital si > 100 Lésions associées : - lésions respiratoires primitives (brûlure pulmonaire, inhalation, blast) à l’origine d’une détresse respiratoire immédiate ou secondaire - polytraumatisme = lésions vitales prioritaires - intoxications CO et / ou cyanures au cours des incendies en milieu clos Localisation : face et / ou cou Terrain : enfant, vieillard, terrain taré

TRAITEMENT : Refroidissement sous l’eau pendant 10-15 min le plus précoce possible CI état de choc, hypothermie, brûlure > 1 h, superficie brûlée (SB) ≥ 40% (ou ≥ 20% chez l’enfant) Voie veineuse périphérique de bon calibre (≥ G 16) systématique si SB > 20% adulte ou > 10 % enfant, même en zone brûlée (si possible x 2) Ringer Lactate 2 ml / kg / % de surface brûlée pendant 6 h, à renouveler sur les 18 h suivantes ± Hydroxyéthylamidon si état de choc sévère + 4 ml / kg de SG 30% chez l’enfant Sédation – analgésie : Adulte : Morphine (titration) ± Midazolam 1mg / 1mg toutes les 5-10 min si persistance d’une agitation Enfant : Nalbuphine 0,2 mg / kg en bolus unique ou Morphine 0,05 mg / kg, puis 0,01 mg / kg toutes les 5-7 min Potentialisation possible par kétamine 1 mg / 10 kg IV (dose anti-NMDA) Possibilité voie rectale pour faciliter l’abord veineux : Midazolam 0,3 mg / kg ± Nalbuphine 0,3 mg / kg Kalinox® au masque 6 l / min Intubation – ventilation contrôlée Systématique si détresse respiratoire, coma, brûlures profondes > 60% surface corporelle ou visage + cou, toujours orotrachéale (sauf brûlure grave du visage) Adulte : ISR Enfant < 2 ans (CI Etomidate) : Kétamine 3 - 4 mg / kg + Succinylcholine 2 mg / kg IV Sondage urinaire : indispensable avant tout transfert secondaire, si SB > 30% et / ou brûlures du périnée pour optimisation du remplissage avec diurèse 1 ml / kg / h Protection thermique : couverture de survie + chauffage de l’habitacle Traitement local : pas de pansement, enveloppement stérile, éventuellement Brulstop® (si SB < 50% et transport < 1 h) Incision de décharge (si brûlure circulaire) : en transfert (à réaliser dans les 6 h après l’accident) Traitement spécifique : incendie en milieu clos + coma = Cyanokit®(cf protocole correspondant) + VC en O2 pur (fenêtres ouvertes)

TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, diurèse Position : indifférente ORIENTATION : Centre de brûlé, bilan au déchoquage d’emblée si polytraumatisé Page 47

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : A. RODRIGUEZ

BLAST

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 11 / 04

SAMU DE LYON DEFINITION : Propagation d’une onde de choc, évoluant en 2 phases : onde de surpression, puis onde de dépression Lésions fonction du milieu de propagation : gazeux (surtout organes creux), liquide (surtout organes pleins), solide (contact direct, appareil locomoteur) DIAGNOSTIC : A suspecter chez tout sujet exposé à une explosion ou à une hyperpression brutale Signes cliniques : souvent un polytraumatisé - polycriblé - brûlé Anamnèse : circonstances évocatrices Examen otoscopique le plus vite possible (premier tri : si perforation = blast) Blast primaire : lésions liées à l’onde, par ordre de fréquence décroissant Auditif : hypoacousie, surdité, acouphènes, perforation tympan Pharyngé : dysphonie, ecchymoses, pétéchies précoces (laryngoscopie directe) Pulmonaire : œdème pulmonaire lésionnel, hémopneumothorax, emphysème, pneumomédiastin Abdomino-pelvien : ventre chirurgical (surtout si blast liquidien) Ostéoarticulaire : fracture au grand délabrement, lésions vasculaires associées Neurologique: troubles du comportement, troubles de conscience, convulsions, signes de localisation Cardiaque : (ECG systématique), précordialgies, tachycardie, choc, ACR Oculaire : phosphènes, cécité, énucléation

Blast secondaire : Projections de débris : polycriblage, projection de la victime par l’explosion = polytraumatisme Brûlures, intoxication par les fumées, irradiation, ensevelis

Signes de gravité : détresse respiratoire aiguë, troubles neurologiques, collapsus, choc PIEGES : Se méfier des formes bénignes : aspect rassurant au départ (blast pulmonaire, lésions d’organes creux) Suspecter une embolie gazeuse si convulsions, signes neurologiques en foyer, bruit de rouet à l’auscultation Ne pas passer à côté d’une luxation du cristallin urgente à réduire, risque de glaucome aigu

TRAITEMENT : Immobilisation en coquille, collier cervical Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Voie veineuse périphérique de fort calibre (≥ G 16) Prélèvements : groupage, ACI, sérothèque, coagulation (tube violet 7 ml, orange 7 ml, rouge 5 ml, bleu 5 ml) Analgésie : morphinomimétiques (titration) selon EVA Désinfection, pansement, emballage des grands délabrements Si détresse hémodynamique : Remplissage prudent (OAP lésionnel) Si détresse persistante ou détresse respiratoire : Intubation large (ISR, pas d’agent hypotenseur, entretien morphiniques ± curares) Ventilation en O2 pur, discuter la PEP (barotraumatisme) Si choc persistant malgré remplissage prudent : Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter vit 0,5 ml / h Si pneumothorax mal toléré : Exsufflation, drainage systématique si VC TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : décubitus dorsal ORIENTATION : Déchoquage, réanimation ou SAU Page 48

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

ELECTRISATION SAMU DE LYON

ELECTROCUTION

VERSION : 1A ECRITURE : T. COULON VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 11 / 04

DEFINITION : Electrisation : conséquences physiopathologiques du passage d’un courant électrique à travers le corps humain Electrocution : arrêt circulatoire consécutif à une électrisation Basse tension < 1000 V : accidents cardiovasculaires aigus, « les ampères tuent » Haute tension > 1000 V : brûlures électriques, « les volts brûlent » Courant alternatif : tétanisation DIAGNOSTIC : Anamnèse : intensité, tension, temps de contact, résistance, milieux humide Signes cliniques : Apprécier les fonctions vitales (conscience, ventilation, circulation) Points d’entrée et de sortie à rechercher systématiquement Brûlures toujours sous estimées, possibles sur tout le trajet du courant et associées à une rhabdomyolyse ECG systématique Rechercher lésions secondaires (fractures, douleurs rachidiennes) Signes de gravité : ACR, troubles du rythme, ischémie-lésion myocardique, étendue des brûlures en profondeur, signes d’hypertension intra crânienne PIEGES : Haute tension = brûlures cutanées thermiques par conduction en surface (arc) + brûlures en profondeur sur le trajet du courant : sous-estimation systématique de l’importance Lésions myocardiques méconnues TRAITEMENT : Protection : s’assurer de la mise hors tension, prévoir la chute Si ACR : réanimation cardio-pulmonaire, défibrillation la plus précoce possible Voie veineuse périphérique systématique Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Si SB ≥ 60 % et / ou détresse respiratoire : intubation / ventilation contrôlée Si coma : traitement HIC Si accidents haute tension = brûlures cutanées + brûlures en profondeur, toujours associées : Cf protocole brûlures thermiques sauf Doubler la posologie du remplissage / surface cutanée brûlée Ringer Lactate 4 ml / kg / % de surface brûlée pendant 6 h, à renouveler sur les 18 h suivantes Alcalinisation Bicarbonate 42 °/°° 100 ml / litre perfusé (prévention de l’insuffisance rénale) TRANSPORT : Surveillance: paramètres vitaux, diurèse ≥ 1ml / kg / h Position : adaptée ORIENTATION : Basse tension : SAU sauf, PC, coronarien, troubles du rythme, ischémie lésion = lit scopé Haute tension : service des brûlés Cas particulier de la femme enceinte : monitoring fœtal systématique

Page 49

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

PENDAISON SAMU DE LYON

STRANGULATION

VERSION : 1A ECRITURE : J. GRILLIERES VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 30 / 01 / 05

DEFINITION : Striction cervicale entraînant : - anoxie cérébrale et œdème cérébral par compression des vaisseaux cervicaux artériels et / ou veineux

- asphyxie mécanique par compression trachéale - lésions du rachis cervical - troubles neurovégétatifs DIAGNOSTIC : Sillon cervical Agitation, coma, convulsions, hypertonie, décérébration, mydriase, myosis Tachypnée, cyanose, dyspnée inspiratoire, OAP Poussée hypertensive, tachycardie puis collapsus, bradycardie, gasps Signes neurovégétatifs Arrêt cardio-respiratoire PIEGES : Simulation, hystérie Intoxication médicamenteuse associée TRAITEMENT Dépendre en prévoyant la chute Mesure conservatoire sur la corde à titre médico-légal Collier cervical +++ Si ACR : cf. protocole correspondant Si non : Bilan neurologique cardio-respiratoire et traumatique Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min Voie veineuse périphérique Si agitation : sédation par midazolam IV (titration) Si dyspnée laryngée : Solumédrol® 120 mg IV + Adrénaline 5 mg en aérosol Si coma et / détresse respiratoire : intubation sous ISR systématique+++ (attention aux lésions cervicales et ou trachéales éventuelles) Ventilation contrôlée, FiO2 = 100 % et normocapnie (PetCO2 = 35 - 40 mm Hg) Sédation : Gamma OH® 4g IVD (soit 60 mg / kg) et Fentanyl® 2µg / kg / h Si objectif tensionnel respecté, Thiopental débuter 1g / 50cc vit 4 ml / h Si non adapté à la ventilation contrôlée Tracrium® 0,5 mg / kg IVD Si engagement : Mannitol 20 % 0,25g / kg (100 ml) sur 20 min, à renouveler (max 500 ml) Thiopental bolus de 50 mg (selon objectif tensionnel) à répéter si nécessaire Légère hyperventilation (PetCO2 = 30 mm Hg) + position légèrement proclive TRANSPORT Surveillance : paramètres vitaux, état de conscience Position : décubitus dorsal, léger proclive DESTINATION : SAU à Réanimation suivant état clinique

Page 50

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : L. GABILLY

NOYADES

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 17 / 02 / 04

SAMU DE LYON DEFINITION : Asphyxie aiguë consécutive à la submersion dans un liquide Mécanismes : Syndrome asphyxique aigu : inhalation avec laryngospasme aigu Syndrome d’immersion « réflexe de plongée » : réflexe vagal, arythmie ventriculaire, asystolie Syndrome d’hyperventilation : syncope (plongée en apnée) Noyades secondaires (les plus fréquentes) : causes variées, hydrocution…

Accidents de plongée Physiopathologie : Pulmonaire : OAP lésionnel (eau douce ou salée), inhalation, infection Cardio-vasculaire : hypovolémie, troubles du rythme (hypothermie) Cérébral : anoxie Métabolisme : hypothermie, acidose métabolique, CIVD DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Aquastress : pas d’inhalation Toux, polypnée, crépitants à l’auscultation Epuisement, anxiété, refroidissement Signes de gravité : Agitation, coma OAP, encombrement trachéo-bronchique Arrêt cardio-respiratoire TRAITEMENT : Collier cervical systématique si accident de plongeon Sonde nasogastrique : évacuation digestive précoce (retrait de volumes liquidiens importants, diminution des perturbations hydroélectrolytiques) Voie veineuse périphérique systématique Si conscient : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min voire Boussignac ou VNI / VS - PEP Si troubles de conscience et / ou hypoxie marquée : Intubation et ventilation contrôlée : FiO2 = 100 % et PEP fonction TA Si hypotension : Remplissage vasculaire : Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg / j, puis NaCl 9 °/°° Adrénaline : 20 mg / 40 ml, débuter à 0,5 mg / h, puis adapter (CI si hypothermie < 30°C) Si ACR persistant et hypothermie profonde : pousuivre la RCP jusqu’au service de réanimation (sécher, couverture isotherme, réchauffement 1° C / h) TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, auscultation Position : demi-assise si conscient ou décubitus dorsal si inconscient, pas de montée en altitude si accident de plongée ORIENTATION : SAU si aquastress, sinon soins intensifs ou réanimation (OHB si accident de plongée) Page 51

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

HYPOTHERMIE SAMU DE LYON

ACCIDENTELLE

VERSION : 1A ECRITURE : L. GABILLY VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

DEFINITION: Température centrale < 35°C - Conséquences : baisse du seuil arythmogène (FV), hypoventilation alvéolaire, acidose métabolique, troisième secteur, CIVD

DIAGNOSTIC : Circonstances : Diminution production de chaleur : Intoxication alcool ou médicamenteuse, hypothyroïdie, hypoglycémie

Anomalie de la thermorégulation : Atteinte du système nerveux ou musculaire, malnutrition, âges extrêmes

Augmentation pertes de chaleur : Exposition prolongée au froid : SDF, noyade, avalanche, …

Vasodilatation (toxique, pharmacologique), brûlures, …

Autres causes : polytraumatisme, choc, sepsis, insuffisance rénale chronique

Signes cliniques :

Temp 35-32° C : bradycardie, vasoconstriction, ataxie, arrêt des frissons, confusion Temp 32-28° C : hypotension, choc, AC/FA, FV à 28° C, marbrures des extrémités,

incoordination, disparition des ROT à 28°C, bradypnée, hallucinations, coma aréactif (28° C) Temp < 28° C : ECG onde J d’Osborn (pathognomonique mais inconstante), bradycardie extrême, livide, gelures, rigidité, mydriase aréactive (25° C) sans valeur pronostique, anurie Signes de gravité : +++ Température < 28 ° C, risque de fibrillation ventriculaire PIEGE : Déclaration de décès chez un hypotherme profond (tracé scope au moins 1 minute) TRAITEMENT : Respecter la bradycardie et la bradypnée Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min Surveillance électrocardioscopique+++ (risque FV) Affirmer l’hypothermie : thermomètre épitympanique (précautions) Eviter la poursuite du refroidissement : matelas coquille précoce (isole du sol), dévêtir, sécher, couverture aluminée, envelopper la tête, chauffer le VSAV Prudence lors de la manipulation (informer les SP) Réchauffer lentement (1° C à l’heure) : connaître le phénomène d’«after-drop», collapsus lors du réchauffement externe actif Contre-indications : SNG, VVC, sonde thermique oesophagienne (sauf ACR), amines si température centrale < 30°c Si pas d’arrêt cardiorespiratoire : Si Glasgow < 8 : IOT et ventilation contrôlée (basse fréquence et volume / min diminué) Pas d’augmentation de l’incidence de la FV lors de l’intubation Respecter la bradycardie Si arrêt cardio-respiratoire : Si FV : 3 CEE maximum (résistance au CEE fréquente sous 30°C), pas d’adrénaline Si temp < 32° C : MCE et VA jusqu’au service de réanimation, prévoir service avec CEC Si K+ > 10 mmol / l (signe lyse cellulaire post-mortem) : critère d’arrêt de réa pour certains TRANSPORT : Réchauffement lent 1° / heure, poursuite ventilation et MCE lent si FV persistante ORIENTATION : Soins intensifs ou réanimation ou bloc direct pour circulation extra-corporelle si FV persistante Page 52

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

SAMU DE LYON

ENVENIMATION PAR LES MORSURES DE VIPERES

VERSION : 1A ECRITURE : L. GABILLY VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Deux espèces : vipera aspis et vipera berus, rechercher la trace des 2 crochets Gravité de l’envenimation fonction de la concentration plasmatique du venin Pic maximal du venin dès la 30ème minute DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Grade 0 : morsure blanche Trace de crochets au niveau de la morsure, pas d’œdème, ni de réaction locale Grade 1 : envenimation mineure Oedème local, absence de signes généraux Grade 2 : envenimation modérée Oedème régional du membre Symptômes généraux modérés (malaise, vomissements, douleur abdominale, diarrhées)) Signes de gravité : Grade 3 : envenimation sévère Oedème extensif atteignant le tronc Choc Atteintes viscérales Coagulation intravasculaire disséminée PIEGE : L’œdème peut masquer la morsure TRAITEMENT : Repos strict (évite la diffusion du venin) Retirer bagues, bracelets et garrots potentiels Désinfection locale Bétadine® solution jaune Si grade 0 et 1 : Surveillance, traitement antalgique (pas d’aspirine) Si grade 2 et 3 : Voie veineuse périphérique de fort calibre Immunothérapie par Viperfav® IV : (indiqué aussi si signes biologiques de gravité) = 1 dose de 4 ml perfusée en 1 h dans 100 ml de sérum physiologique Le plus précocement possible pour avoir un effet maximal Enfant : même posologie que chez l’adulte Rarement : une seconde dose 5 h plus tard est nécessaire (pas de 3ème ou 4ème dose) Effets secondaires : allergie A prendre : soit dans le frigo (HEH), soit à la pharmacie de l’établissement Si choc : Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max, puis cristalloïdes Noradrénaline débuter à 0,5 mg / h, puis augmenter de 0,5 mg / 10 min TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : décubitus dorsal ORIENTATION : Si grade 0 ou 1 : SAU ou UPATOU ou surveillance UHCD Si grade 2 ou 3 : réanimation Page 53

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : M. GALLON

AGITATION

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 3 / 01 / 05

SAMU DE LYON DEFINITION : Trouble du comportement avec excitation psychomotrice non accessible au raisonnement Etiologie organique et psychiatrique DIAGNOSTIC : Antécédents, anamnèse, facteurs déclenchants, récurrence Conscience, vigilance, perplexité anxieuse, onirisme, désorientation temporo-spatiale Intensité forte souvent violence, agressivité Anxiété, trouble de l’humeur, syndrome délirant, hystérie, démence Eliminer une cause organique Glycémie capillaire, température Evaluation de l’hydratation Examen neurologique et cardiovasculaire normal PIEGES : Intoxication : alcool, autres toxiques Etat de choc, anoxie Origine neurologique, métabolique (hypoglycémie), infectieuse, endocrinienne TRAITEMENT : Etre attentif à l’environnement Malade armé : médecin à l’abri le plus proche, appel Police (17) Si non : Approche du malade 1 à 2 personnes max, les autres à portée de voix Surveiller les issues, rester à plus d’une longueur de bras, attention aux pièces dangereuses Toujours tenter le dialogue : contact rassurant, se présenter comme le médecin, dédramatiser rester calme, ne pas élever la voix, ne pas montrer sa peur choisir des thèmes anodins nécessitant développement, essayer de faire boire de l’eau ne pas le prolonger indéfiniment s’il devient stérile Alors utiliser la force : En avoir les moyens = 5 personnes efficaces Une fois décidée, l’appliquer par surprise sans faille Contention physique : pas d’excès, relais chimique dès que possible (drogues préparées avant) attaches 2 poignets, 2 chevilles, sangles genoux – bassin – aisselles surveillance+++, relâchement toutes les 15 min (attention garrot) Contention chimique : - monothérapie impérative : voie IV si possible au moins pour une part Haldol® 0,2 mg / kg (4 amp 5 mg) ou Loxapac® 2 mg / kg (4 amp 10mg) - surveillance, si hypotension = remplissage vasculaire TRANSPORT : Surveillance : tension artérielle, état de conscience Position : allongé, sanglé ORIENTATION : Urgences psychiatriques, HDT, HO

Page 54

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

PRISE EN CHARGE INITIALE SAMU DE LYON

DU POLYTRAUMATISE

VERSION : 1A ECRITURE : J. GRILLERES VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 02 / 12 / 04

DEFINITION : Deux ou plusieurs lésions, dont l’une au moins engage le pronostic vital à court terme Lésions s’aggravant mutuellement = cercle vicieux à rompre au plus tôt Niveau 1 : détresse extrême non stabilisé avec PAS < 80 mm Hg et /ou CGS < 8 avec signes d’HIC Niveau 2 : état précaire stabilisé après réanimation et / ou CGS < 8 sans signes d’HIC Niveau 3 : patient stable, mais arguments circonstanciels (accident avec cinétique élevée, incarcération prolongée, autres blessés graves, explosion ou feu associé...)

DIAGNOSTIC : Anamnèse Déshabillage atraumatique et systématique Evaluation conscience, ventilation, pouls, PAS/PAD aux 2 bras, coloration cutanéo-conjonctivale Examen clinique complet (tête, rachis, thorax, abdomen, bassin, 4 membres) Cotation : Adulte dans le score TSS (CGS, PAS, FV) . grave si ∑ < 11 Enfant dans le score PTS (Poids, LVAS, PAS, conscience, plaie, fracture) . grave si ∑ < 8 PIEGES : Méconnaître une intoxication (fumées, CO, alcool), des brûlures ou des lésions de blast associées TRAITEMENT : The Golden Hour Cf protocole propre à chaque lésion Spécificité : Sauf risque de suraccident, mise en condition avant mobilisation sur les lieux même de l’accident, pendant la désincarcération, dés que victime accessible Respect impératif de l’axe tête-cou-tronc, collier cervical, attelle de Ked et / ou sortie sur planche systématique Réchauffer (couverture de survie) Pas d’analgésique dépresseur respiratoire tant que la face n’est pas accessible Intubation large : si coma Glasgow ≤ 9, traumatisme facial, état de choc non contrôlé, ISR systématique, non mobilisation de la tête (Jackson interdit) Si bassin choqué : pantalon antichoc systématique Si épanchement pleural mal toléré : drainage (toujours hémopneumothorax associé) Immobilisation fiable (coquille + sédation) Hémostase si hémorragie active non accessible à la compression Toujours discuter bénéfice / temps perdu pour une transfusion O Rh – (cf. protocole correspondant) TRANSPORT : Vitesse régulière (éviter accélérations et décélérations brutales) Surveillance : paramètres vitaux avec une attention particulière pour les pupilles et le score de Glasgow Position : décubitus dorsal ORIENTATION : Déchocage ou bloc direct ou artériographie (bassin avec instabilité hémodynamique)

Page 55

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

TRAUMATISME ABDOMINAL SAMU DE LYON

FERME

VERSION : 1A ECRITURE : O. THEUREY VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 11 / 04

DEFINITION : Lésions intra-péritonéales d’organes pleins ou d’organes creux et / ou lésions rétro-péritonéales consécutives à :

- un choc direct : accidents de circulation, accidents de sport, rixes ou agression, tentatives de suicide - une décélération : accidents de circulation, chutes de lieux élevés - une explosion : lésions de blast (lésions d’organes creux) Lésions d’organes pleins les plus fréquentes, toutes étiologies confondues Lésions d’organes creux souvent inaperçues Lésions vasculaires plus rares, mais plus souvent fatales Hématome rétro-péritonéal souvent consécutif aux lésions du rachis et du bassin DIAGNOSTIC : Anamnèse Douleur abdominale et épaule, augmentation de volume de l’abdomen, défense, matité des flancs Pâleur (conjonctives), soif, allongement du temps de recoloration cutané Tachycardie, pression artérielle systolique d’abord maintenue avec différentielle pincée (choc compensé), puis effondrement de la pression artérielle systolique (choc décompensé) Hémoglobine abaissée Signes de gravité : bradycardie, marbrures, obnubilation PIEGES : Aucun signe dans 50 % des cas Lésions d’organes creux souvent asymptomatiques dans les premières heures Traumatismes associés parasitant l’examen clinique (traumatisme crânien, traumatisme rachidien) Parfois bradycardie paradoxale TRAITEMENT : Agir en courant pour rendre le transport compatible avec la survie du patient Oxygénothérapie : au masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Voie veineuse périphérique de gros calibre (≥ G 16), si possible x 2 Prélèvements : groupage, RAI, coagulation, sérothèque (tube mauve 7 ml, orange 7 ml, bleu 5 ml et rouge 5 ml) Remplissage : Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max, puis cristalloïdes Objectif tensionnel : PAS : 80 mm Hg si blessé sans antécédent PAS :120 mm Hg si coronarien ou TC grave ou traumatisme médullaire Discerner les victimes « stabilisations » de celles pour lesquelles seule la chirurgie sera salvatrice Si le remplissage inefficace :

Noradrénaline pousse seringue électrique 16 mg / 16 ml, débuter vit 1 mg / h Pantalon anti-choc : compartiment membres inf gonflé à 80 mm Hg et abdominal à 60 mm Hg systématique si bassin (hémostase) +++ Sang : discuter une transfusion préhospitalière O Rh- en fonction bénéfice / perte de temps (cf. protocole correspondant), si désincarcération pré-acheminement du groupage (2 prélèvements) Intubation large en cas de détresse persistante (ISR, pas d’agent hypotenseur), FiO2=100 % Réchauffement : couverture isotherme, chauffage cellule sanitaire TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, hémoglobine, signes cliniques Position : décubitus dorsal, proclive léger ORIENTATION : Déchoquage si stabilisé, sinon bloc direct Page 56

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

TRAUMATISME ABDOMINAL SAMU DE LYON

PENETRANT

VERSION : 1A ECRITURE : C. DEU VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 11 / 04

DEFINITION : Plaie en regard de l’abdomen ou dans les territoires limitrophes DIAGNOSTIC : Contexte : arme blanche, arme à feu, projectile, traumatisme, polytraumatisme Douleurs spontanées, abdominales, pelviennes, lombaires, thoraco-abdominales ou génitales Recherche de plaies, points d’entrée et de sortie (déshabillage, retournement), trajectoire estimée, hémorragie extériorisée, éviscération Douleur à la palpation, défense, contracture, matité (viscère plein) ou tympanisme (viscère creux) Signes de gravité :

Localisation : aire cardiaque et hépatique, trajet des gros vaisseaux Profondeur : effraction complète de la paroi avec ouverture du péritoine Détresse hémodynamique : différentielle pincée, collapsus, choc hémorragique, agitation, anxiété, soif, marbrures, peau froide, extrémités cyanosées, sueurs, TRC > 2 s, anémie aiguë (pâleur, décoloration conjonctivale, HémoCue®) Détresse respiratoire, troubles de conscience PIEGES : Méconnaître une plaie pénétrante Toute plaie thoracique en dessous du 4ème espace intercostal potentiellement abdominale Pression artérielle initialement conservée, FC normale ou basse (bêtabloquants) TRAITEMENT : Agir en courant pour rendre le transport compatible avec la survie du patient Objectif tensionnel : PAS entre 80 et 90 mm Hg (si pas coronarien, si pas de TC) sinon 120 mm Hg

Pas de signes de gravité : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % 2 voies veineuses périphériques (≥ G 16) de préférence une dans le territoire cave supérieur et l’autre dans territoire cave inférieur, si échec VVC fémorale ou intra-osseuse Prélèvements : goupage, RAI, coagulation, sérothèque (tube mauve 7ml, orange 7 ml, bleu 5 ml et rouge 5 ml) Analgésie : Fentanyl®(titration)

Si détresse hémodynamique : Hémorragie active artérielle pariétale : hémostase par pince Choc hémorragique : Remplissage par Hydroxyéthylamidon 50 ml kg max, puis cristalloïdes Discuter transfusion PGR O Rh - (cf.. protocole correspondant) Si remplissage inefficace : Pantalon anti-choc compartiment membres inférieurs gonflé à 80 mm Hg et abdominal à 60 mm Hg (intubation, sédation, VC) Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter vit 0,5 mg / h et augmenter par paliers de 0,5 Intubation large en cas de détresse persistante (ISR, pas d’agent hypotenseur), FiO2=100 % Si éviscération : ne pas réintégrer les viscères, emballage humide, compresses abdominales stériles humidifiées par du sérum physiologique ± sac à grêle Si plaie : protection par pansement occlusif avec compresses imbibées de Bétadine® jaune Si agent pénétrant toujours en place : ne pas tenter de le retirer

TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, hémorragie extériorisée, penser à réhumidifier régulièrement les viscères Position : décubitus dorsal + pantalon anti-choc installé non gonflé en l’absence de détresse, gonflé en cas de choc hémorragique ORIENTATION : Déchoquage ou bloc direct Page 57

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

TRAUMATISME THORACIQUE SAMU DE LYON

PENETRANT

VERSION : 1A ECRITURE : C. DEU VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 11 / 04

DEFINITION : Pénétration dans la cage thoracique d’un agent lésionnel DIAGNOSTIC : Contexte : arme blanche, arme à feu, projectile, traumatisme, polytraumatisme Douleurs spontanées, thoraciques, thoraco-abdominales ou vertébro-lombaires Recherche de plaies, points d’entrée et de sortie (déshabillage, retournement), trajectoire estimée, hémorragie extériorisée, plaie soufflante ou non, emphysème sous-cutané, auscultation thoracique

Signes de gravité : Localisation : aire cardiaque et trajet des gros vaisseaux Détresse respiratoire : polypnée, tirage, asynchronisme thoraco-abdominal, cyanose, désaturation, pneumothorax compressif Détresse hémodynamique : différentielle pincée, collapsus, choc hémorragique, agitation, anxiété, soif, marbrures, peau froide, extrémités cyanosées, sueurs, TRC > 2 s, anémie aiguë (pâleur, décoloration conjonctivale, HémoCue®)

Signes de tamponnade (hémopéricarde) ou d’effet tamponnade (PNO compressif) PIEGES : Pression artérielle initialement conservée, FC normale ou basse (bêtabloquant), trajet aberrant TRAITEMENT : Agir en courant pour rendre le transport compatible avec la survie du patient Objectif tensionnel : PAS entre 80 et 90 mm Hg (si pas coronarien, si pas de TC), sinon 120 mm Hg Pas de signes de gravité : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % 2 voies veineuses périphériques (≥ G 16) de préférence une dans le territoire cave supérieur et l’autre dans territoire cave inférieur, si échec VVC fémorale (sheldon) ou intra-osseuse Prélèvements : groupage, RAI, coagulation, sérothèque (tube mauve 7ml, orange 7 ml, bleu 5 ml , rouge 5 ml) Analgésie : Fentanyl® (titration) Si détresse hémodynamique : Hémorragie active artérielle pariétale : hémostase par pince Remplissage par Hydroxyéthylamidon 50 ml / kg max, puis cristalloïdes Discuter transfusion PGR O Rh - (cf. protocole correspondant) CI pantalon anti-choc (compartiment abdominal) Si remplissage inefficace : Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter vit 1 mg / h Si détresse persistante ou détresse respiratoire : intubation large (ISR, pas d’agents hypotenseurs), FiO2=100 %, surveiller PI < 30 cm H20 Si pneumothorax mal toléré : exsufflation, drainage systématique si VC Si plaies soufflantes : respecter (pansement non occlusif en ne collant que 3 cotés sur 4) Si tamponnade : ponction évacuatrice avant IOT / VC Réchauffement : couverture de survie, chauffage cellule sanitaire TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, HémoCue® Position : - pas de détresse : position ½ assise en générale ou celle adoptée spontanément par le patient - détresse respiratoire prédominante : décubitus dorsal en VC, sinon position ½ assise - détresse hémodynamique prédominante : décubitus dorsal + jambes surélevées ORIENTATION : Déchoquage ou bloc direct (plaie du cœur = CEC : hôpital cardiologique, Tonkin, Protestante, Sauvegarde)

Page 58

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

TRAUMATISME CRANIEN SAMU DE LYON

GRAVE

VERSION : 1A ECRITURE : C. EYNARD VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 11 / 04

DEFINITION : Traumatisme crânien avec score de Glasgow inférieur ou égal à 8 après restauration des fonctions vitales Atteintes primitives crânio-cérébrales par effets de contact ou d’inertie Aggravées - par l’œdème cérébral, les hématomes intra-craniens - par les agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) Pression de Perfusion Cérébrale = Pression Artérielle Moyenne – Pression Intra Crânienne Objectif : pression de perfusion cérébrale ≥ 50 mm Hg DIAGNOSTIC : Anamnèse Conscience, agitation, Coma Glasgow Score, pupilles, signes de focalisation, convulsions Suspicion systématique de lésions rachidiennes Recherche de lésions extra-crâniennes ou intoxications associées Chez l’enfant : cotation Glasgow pédiatrique, rapidité des dégradations, fréquence de l’hypovolémie, paramètres physiologiques tensionnels / âge Signes de gravité : Plaies cranio-cérébrales, ACSOS, signes d’engagement PIEGES : Intoxications associées TRAITEMENT : Collier cervical systématique (attention retour veineux) Oxygénothérapie : au masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % Voie veineuse périphérique Objectif tensionnel PAS > 120 mm Hg : Remplissage Hyperhes® 250 ml maximum Si insuffisant : Poursuite avec du NaCl 9°/°° ou des colloïdes (pas de solutés hypotoniques : Ringer ,glucosé ) Noradrénaline16 mg / 16 ml, débuter à 0,5 mg / h Intubation sous ISR systématique+++ (attention aux lésions cervicales éventuelles) Ventilation contrôlée, FiO2 = 100 % et normocapnie (PetCO2 = 35-40 mm Hg) Sédation : Gamma OH® 4g IVD (soit 60 mg / kg) et Fentanyl® 2µg / kg / h Si objectif tensionnel respecté, Thiopental débuter 1g / 50cc vit 4 ml / h Si non adapté à la ventilation contrôlée Tracrium® 0,5 mg / kg IVD Si engagement : Mannitol 20 % 0,25g / kg (100 ml) sur 20 min, à renouveler (max 500 ml) Thiopental bolus de 50 mg (selon objectif tensionnel) à répéter si nécessaire Légère hyperventilation (PetCO2 = 30 mm Hg) + position légèrement proclive TRANSPORT : Surveillance : CGS, pupilles, monitorage continu PA, FC, SpO2, PetCO2 Position : décubitus dorsal ou léger proclive si engagement ORIENTATION : Déchocage ou réanimation neurochirurgicale d’emblée si crâne pur

Page 59

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

TRAUMATISME MEDULLAIRE GRAVE

SAMU DE LYON

VERSION : 1A ECRITURE : S. COSTE VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 11 / 04

DEFINITION : Traumatisme du rachis avec lésion médullaire pouvant être associé à un polytraumatisme DIAGNOSTIC : Suspicion de principe si coma Recherche douleur, déficit moteur et / ou sensitif Motricité volontaire Contraction du deltoïde Flexion du coude Extension du poignet Extension du coude Flexion des doigts Ecartement des doigts Contraction des intercostaux Ascension de l'ombilic à la toux Flexion de la hanche Extension de la jambe Flexion dorsale du pied Extension du gros orteil Flexion plantaire du pied

Bilan sensitif Moignon de épaule Pouce Index et majeur Derniers doigts Bord int du poignet Mamelon Appendice xiphoïde Ombilic Zone sous inguinale Zone sus rotulienne Face int de la jambe Face dorsale du gros orteil Bord ext du pied Face post de la cuisse Organes génitaux externes Marge anale

C4 C5 C6 C7 C8 D1 D2 à D8 D10 L2 L3 L4 L5 S1

C5 C6 C7 C8 D1 D4 D6 D10 L1 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4

Evaluation conscience, ventilation, pouls, TA, coloration cutanéo-conjonctivale Signes de gravité : Priapisme, béance anale, désordres neurovégétatifs majeurs et collapsus si lésions > C7 PIEGES : Y penser :coma traumatique, plaie par balle, noyade après plongeon, pendaison…

Atteinte niveau > C7 peut masquer une lésion viscérale abdominale TRAITEMENT : Collier cervical (rigide) d’emblée Mobilisation très prudente en respectant axe tête – cou - tronc sur attelle de KED ou planche Immobilisation en décubitus dorsal strict dans matelas coquille Oxygénothérapie : masque haute concentration si SpO2 < 95 % Voie veineuse périphérique de bon calibre (≥ G 16), prélèvements groupage, ACI, sérothèque Objectif tensionnel PAS à 120 mm Hg : Remplissage Hyperhes® 250 ml, puis NaCl 9°/°° Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter à 1 mg / h ® Solumédrol : (non consensuel) 30 mg / kg IVD, puis PSE 5 mg / kg / h Protection thermique, sonde nasogastrique+++ IOT / VT si détresse respiratoire aiguë, insuffisance cardiocirculatoire et / ou coma profond Si lésion rachis cervical : CI manœuvre de Jackson et ISR (pas de curare) TRANSPORT : héliporté si possible Surveillance : paramètres vitaux Position : décubitus dorsal ORIENTATION : Réanimation neurochirurgicale ou déchocage Page 60

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

INDUCTION A SEQUENCE SAMU DE LYON

RAPIDE

VERSION : 1A ECRITURE : G. BAGOU VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 3 / 01 / 05

OBJECTIFS : Faciliter le geste, améliorer le confort et la tolérance pour le patient tout en diminuant le risque de régurgitations INDICATIONS : Toutes intubations non vigiles sauf en cas d’ACR ou d’intubation présumée difficile (sédation respectant la ventilation spontanée) Indication formelle : Hypertension intracrânienne TECHNIQUE : aucune étape ne doit être supprimée Monitorage par scope, PNI, SpO2 Vérification et préparation du matériel : - intubation : sonde vérifiée, seringue, manomètre de pression, laryngoscope, fixation, canule - oxygène, va-et-vient, respirateur pré-réglé - aspiration prête et efficace Aide disponible et sachant réaliser la manœuvre de Sellick Pré-oxygénation 3 minutes en ventilation spontanée (oxygène pur au va-et-vient, ni masque simple, ni ambu) Induction : - éventuellement au préalable midazolam 2 à 3 mg chez l’adulte - étomidate 0,3 mg / kg (on dépasse rarement les 20 mg) ou kétamine 3mg / kg - succinylcholine 1 mg / kg (arrondir aux 10 mg supérieurs) Manœuvre de Sellick dès la perte de conscience, pas d’assistance ventilatoire, pas de canule Intubation à la fin des fasciculations ou 1 minute après l’injection de succinylcholine Gonflage du ballonnet par un aide (dès le passage des cordes vocales, seringue en place sur la sonde pendant l’intubation) Arrêt de la manœuvre de Sellick Auscultation pulmonaire bilatérale (2 bases, 2 sommets) Fixation de la sonde (maxillaire supérieur, mise en place de la canule) Branchement et adaptation du réglage du respiratoire Vérification de la pression du ballonnet PRECAUTIONS : Filtre hydrophobe antibactérien sur le circuit de ventilation (va-et-vient, respirateur) Pas de curare non dépolarisant, aucune réinjection de succinylcholine PetCO2 systématique Relais de la sédation dans les 5 à 8 minutes Connaissance des produits notamment l’utilisation chez l’obèse et les CI de la succinylcholine ENFANT : Etomidate contre-indiqué avant 2 ans, utiliser kétamine 3 à 4 mg / kg Succinylcholine 2 mg/kg avant 18 mois

Page 61

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

SYNDROME DE L’ENFANT SAMU DE LYON

SECOUE

VERSION : 1A ECRITURE : F. BAGES-LIMOGES VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Maltraitance à enfant Enfant < 12 mois victime de secousses intempestives répétées par la personne qui en a la garde Graves lésions neurologiques et ophtalmiques liées à l’ébranlement cérébral DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Malaise, hypothermie Pâleur, vomissements, cassure de la courbe de poids Asthénie, hypotonie Cris, geignard Signes de gravité : Convulsions sans hyperthermie Signes d’hypertension intracrânienne (mydriase uni ou bilatérale, plafonnement oculaire) Arrêt cardio-respiratoire PIEGES : Absence de lésion traumatique externe Possibles hématomes du menton et du sternum, parfois anciens TRAITEMENT : Symptomatique : Réanimation urgente Si coma Glasgow ≤ 8 : Intubation (ISR), ventilation contrôlée Si collapsus : Remplissage NaCl 9 °/°° Si convulsions : Diazépam puis cf protocole correspondant TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, pupilles, état de conscience, geignements Position : décubitus dorsal, légèrement proclive ORIENTATION : Hospitalisation systématique au moindre doute Réanimation pédiatrique (scanner) Pronostic sévère Signalement par le service d’accueil hospitalier

Page 62

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

EPIGLOTTITE SAMU DE LYON

AIGUE

VERSION : 1A ECRITURE : L. DROIN VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 05 / 04

DEFINITION : Infection grave à Haémophilus Influenzae, réalisant un œdème des structures sus-glottiques Enfants de 3 ans en moyenne Prédomine en automne, hiver De plus en plus rare grâce au vaccin DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Début brutal, volontiers nocturne Dyspnée inspiratoire, enfant assis, penché en avant Voix étouffée, bouche ouverte, langue tirée Hypersialorrhée, refus alimentaire Fièvre élevée Signes de gravité : Hypotonie, pâleur, bradypnée Spasme laryngé Arrêt cardio-respiratoire TRAITEMENT : Urgence absolue Respecter la position assise Contre-indication formelle à tout examen endobuccal Oxygénothérapie systématique ≥ 3 l / min Voie veineuse périphérique Solumédrol® : 4 mg / kg IV Antibiothérapie : Rocéphine® 100 mg / kg en IV lent Si échec : Aérosol Adrénaline 1 à 5 mg / 10 ml En cas d’obstruction trachéale complète : Minitrach® ou cathéter transcricoïdien de sauvetage TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux Position : assise, penchée en avant ORIENTATION : Prévenir l’anesthésiste et le senior ORL de garde pour bloc d’emblée

Page 63

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

LARYNGITE SAMU DE LYON

AIGUE

VERSION : 1A ECRITURE : T. COULON VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 23 / 08 / 04

DEFINITION : Inflammation muqueuse sous glottique, le plus souvent d’origine virale DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Survenue brutale en pleine nuit Angoisse Dyspnée laryngée (bradypnée inspiratoire) Modification du timbre de la voix : stridor, voix rauque, toux aboyante Hyperthermie modérée Signes de gravité : Battement des ailes du nez, tirage, balancement thoraco-abdominal Polypnée, cyanose, sueurs Tête rejetée en arrière Troubles de conscience PIEGES : Epiglottite Corps étranger inhalé (rechercher un syndrome de pénétration) TRAITEMENT : Rassurer Position assise (dans les bras de la maman) Humidification : Aérosol (pis aller) ou mieux l’air saturé en vapeur d’eau (cuisine = cocotte minute, salle de bain = laisser couler douche eau chaude) Corticoïdes : per os Célestène® 10 à 20 gouttes / kg ou Solumédrol® 4 mg / kg IV Si non amélioration : Oxygénothérapie ≥ 3 l / mn Sédation Aérosol Adrénaline 1 à 5 mg / 10 ml Intubation exceptionnelle (sauvetage), prévoir un calibre inférieur à la normale TRANSPORT : Surveillance : paramètres vitaux, tirage, cornage, épuisement Position : demi-assise ORIENTATION : - Sédation rapide : surveillance par les parents avec consignes écrites - Sédation laborieuse ou impossible : urgences pédiatriques ou réanimation pédiatrique

Page 64

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

VERSION : 1A ECRITURE : PY. DUBIEN

PURPURA FULMINANS

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 7 / 12 / 03

SAMU DE LYON DEFINITION : Choc septique foudroyant, associé à un purpura extensif et une CIVD Essentiellement méningocoque+++ (parfois pneumocoque chez le splénectomisé, drépanocytaire) Evolution constamment mortelle ≤ 24 h en l’absence de traitement Tout purpura fébrile doit être considéré à priori comme un purpura fulminans = PRECOCITE DU TRAITEMENT (antibiotiques+++) DIAGNOSTIC : Eléments à rechercher : Contexte : notion d’épidémie, contage, jeune âge (enfant, adulte jeune) Syndrome méningé fébrile bruyant ≤ 12-18 h ou septicémie sans méningite (formes les plus graves) Signes de gravité : Purpura comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre ≥ 3 mm (déshabillage complet, entourer chaque élément au stylo bille ou feutre : caractère extensif) Troubles de conscience : coma (Glasgow < 8) Collapsus cardiovasculaire (teint grisâtre, tachycardie ≥ 140, PAS ≤ 80 mm Hg, TRC > 3 s) TRAITEMENT : Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 % 2 voies veineuses périphériques (± VVC si TIH : attention aux troubles de la coagulation) ou intra-osseuse+++ si impossibilité : priorité au remplissage et AB Antibiothérapie précoce dès le domicile avant PL (possibilité d’isoler le germe pendant 24 h par biopsie cutanée) Ceftriaxone IVD (ou IM) enfant 50-100 mg / kg sans dépasser 1 g, adulte 2 g Remplissage : Hydroxyéthylamidon 20 ml / kg en 20 min, puis 10 ml / kg en 10 min si inefficace puis NaCl 9 °/°° si inefficace, idem (possibilité 60 ml / kg durant la 1ère heure) SG 10 % chez le jeune enfant en TIH car risque d’hypoglycémie Amines vaso-actives : associer systématiquement 1ère intention, Dopamine 5 µg / kg / min et Ç 5 µg / 10 min, sans dépasser 20 µg / kg / min Dobutamine 10 µg / kg /min et Ç 5µg / 10 min, sans dépasser 20 µg / kg / min ème 2 intention, rajouter rapidement en cas d’échec Noradrénaline 0,1-0,2 µg / kg / min et Ç palier 0,2 µ g / kg / min ou Adrénaline 0,1-0,2 µg / kg / min et Ç palier 0,2 µ g / kg / min Ventilation contrôlée (ISR) après remplissage+++ Si troubles de conscience, instabilité hémodynamique malgré remplissage > 40 ml / kg (primaire), purpura extensif, systématique en TIH Attention : Si nombreux éléments nécrotiques, CI (relative) à la Succinylcholine (risque hyperkaliémie) préférer l’association Midazolam 0,1 mg / kg - Kétamine 3-5 mg / kg Risque hypocalcémie et hypoglycémie < 6 ans ORIENTATION : Réanimation

Page 65

FICHE TECHNIQUE

VERSION : 1A ECRITURE : G. COMTE

PANTALON ANTICHOC

VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 30 / 01 / 05

SAMU DE LYON DEFINITION : Dispositif permettant une compression circonférentielle de chaque membre inférieur ± de l’abdomen ayant des effets hémodynamiques (redistribution capacitance veineuse < 5 ml/kg, augmentation des résistances vasculaires systémiques+++) et surtout hémostatiques Instrument de survie immédiate dans l’attente d’un traitement adapté grâce à la restauration transitoire de la circulation vers le cœur et le cerveau Composé de : - 3 compartiments distincts (2 membres inférieurs et abdomen) raccordés chacun à un manomètre de pression - 1 pompe à pied pour gonfler chaque compartiment, pas d’alarme de pression de gonflage INDICATIONS : Choc hémorragique par fracture du bassin Choc hémorragique par anévrysme fissuré de l’aorte abdominale Plaies pénétrantes hémorragiques abdomino-pelviennes Choc hémorragique d’origine urologique ou gynécologique CONTRE-INDICATIONS : Traumatismes thoraciques (plaies pénétrantes, épanchements, rupture diaphragme) Choc cardiogénique Terrains suspects de décompensation cardiaque (vieillard, coronarien, insuffisant cardiaque) EFFETS SECONDAIRES : Décompensation respiratoire si compression abdominale (augmentation de la compliance thoracique, de la pression intra-gastrique et du risque de régurgitations) Décompensation cardiaque Syndrome des loges musculaires, nécrose des orteils UTILISATION : Mise en place curative ou préventive (difficulté de mobilisation du patient secondairement), accès libre au périnée (abord central possible) et aux pieds (pouls pédieux) Association systématique aux autres traitements du choc hémorragiques : remplissage + amines ± sang Gonflage (noter l’heure) : - membres inférieurs toujours avant l’abdomen, pression abdominale toujours inférieure à celle des membres - ne pas comprimer les côtes flottantes - 2 niveaux de pression Pressions basses : 40mmHg pour membres et 20mmHg pour abdomen Pressions hautes : 80mmHg pour membres et 60mmHg pour abdomen Intubation trachéale et ventilation contrôlée systématique (sédation-anagésie) avant gonflage de l’abdomen en hautes pressions, pose d’une sonde nasogastrique Surveillance régulière des pressions de gonflage des différents compartiments Dégonflage prudent et progressif uniquement au déchocage ou au bloc opératoire chez un patient stabilisé (risque de désamorçage, effet de levée de garrot)

Page 66

FICHE TECHNIQUE

SONDE GASTRIQUE SAMU DE LYON

HEMOSTATIQUE

VERSION : 1A ECRITURE : O. GUILLEMIN VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 30 / 01 / 05

PRESENTATION Sonde de Blakemore constituée de : 2 ballonnets (gastrique et oesophagien) 3 voies (1 pour le ballonnet gastrique, 1 pour le ballonnet œsophagien et 1 vers l’estomac) INDICATION : Exceptionnelle : Hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes non contrôlée par anti-hypertenseur portal (somatostatine, octréotide, terlipressine) et impossibilité de traitement endoscopique spécifique rapidement accessible ou après échec de celui-ci TECHNIQUE : Si conscient, installer le patient en position demi-assise Si inconscient, pose de la sonde après intubation Préparer le matériel, vérifier l’étanchéité des ballonnets (repère G ou S pour gastrique, O pour oesophagien) Anesthésie locale de la narine par Xylocaïne® spray 5% Enduire le bout de la sonde de Tronothane® Gel Introduire la sonde par la narine jusqu'à la graduation 50 cm Vérifier la position intra-gastrique de la sonde au stéthoscope Gonfler le ballonnet gastrique avec 200 ml à 275 ml d’air Exercer une traction jusqu'à obtention d’une résistance pour positionner le ballonnet gastrique au niveau de la jonction oesocardiale Gonfler le ballonnet œsophagien avec 60 à 80 ml d’air (ne jamais dépasser 100 ml) Si saignement toujours pas contrôlé, gonfler le ballonnet gastrique jusqu’à 400 ml d’air COMPLICATIONS : Régurgitations de liquide gastrique Insuffisance respiratoire aiguë due à la compression trachéale Nécrose œsophagienne

Page 67

FICHE TECHNIQUE

PONCTION SAMU DE LYON

PERICARDIQUE

VERSION : 1A ECRITURE : L. MATHON VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 30 / 01 / 05

INDICATION : Arrêt cardiaque sur tamponnade Détresse hémodynamique par tamponnade liquidienne, après échec de remplissage vasculaire, d’autant plus que le patient est intubé / ventilé MATERIEL : Cathéter 16 G monté sur une seringue 20 ml ou cathéter central technique Seldinger Matériel pour anesthésie locale éventuelle Champ stérile troué et matériel d’asepsie Atropine préparée (1mg dans seringue 2 ml) TECHNIQUE : Position demi assise, monitorage multiparamétrique, voie veineuse de gros calibre Voie d’abord sous-xiphoïdienne : - ponction 3 à 5 cm sous la pointe de l’apophyse xiphoïde, 1 cm à gauche de l’axe du sternum - progression vers le haut, en dehors et en arrière, à environ 20°- 30° d’inclinaison par rapport à la peau, en aspiration douce permanente et en visant le milieu de la clavicule gauche - péricarde atteint après un trajet d’environ 2 à 5 cm (perte de résistance et apparition de liquide citrin ou de sang incoagulable dans la seringue) - arrêt de la progression, retrait de l’aiguille ou introduction cathéter central sur guide à bout mousse - contact éventuel avec l’épicarde : surélévation de ST (contact ventricule droit), ondes P amples ou surélévation de PR (contact oreillette droite) - fixation par fil à la peau - vidange complète de l’épanchement sur cathéter central, limitée à 50-100ml si ponction à l’aiguille (risque ponction ventricule droit) COMPLICATIONS : Ponction ventricule droit ou lésion coronaire droite Choc vagal lors du passage du péricarde Arythmies IMPORTANT : Ne doit pas retarder le transport du patient Toujours prête à être réaliser car décompensation brutale possible à tout instant Eviter le décubitus dorsal strict qui favorise l’aggravation Si intubation nécessaire, privilégier la ventilation spontanée ou assistée au ballon

Page 68

FICHE TECHNIQUE

VOIES D’ABORD VEINEUSE SAMU DE LYON

EN PEDIATRIE

VERSION : 1A ECRITURE : M.GALLON VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 30 / 01 / 05

ABORD VEINEUX PERIPHERIQUE : Meilleur choix : dos de la main, pied, saphène, poignet, cuir chevelu Type d’aiguille : cathéter court à aiguille interne, plus stables avec un risque plus faible d’extravasa Jaune = G 24 , Bleu = G 22 aiguille à ailettes, utile pour les veines du cuir chevelu, fixation plus facile et préhension plus facile , risque d’extravasa plus important. G 25 à G 23, Technique : Immobilisation de l’enfant Choisir la veine la plus grosse Précautions universelles d’asepsies Eviter garrot trop serré Stabiliser la veine, passer la peau, progresser parallèle à la peau jusqu’au reflux, enfoncer encore d’un millimètre pour que le cathéter soit dans la veine.

Fixation par bande NB: si perfusion d'une petite artère, injection de 1 ml de sérum physiologique se traduit par un blanchissement cutané en aval. Retrait impératif du cathéter VOIE JUGULAIREEXTERNE : Souvent la plus facile Si la veine est collabée, la comprimer au niveau du creux sus claviculaire Type d’aiguille : cathéter court à aiguille interne Cathéter G 20 PONCTION INTRAOSSEUSE : En urgence si échec trois tentatives accès veineux Polytraumatisme avec hypovolémie ou état de choc Déshydratation majeure, Etat de choc septique ou cardiogénique, , Brûlure étendue, noyade, anaphylaxie, mort subite, etc…

Contre indication : fracture du bassin ou de l’os choisi Site : Surface antérolatérale du tibia proximal, 1 à 3 cm sous tubérosité tibiale ou du tibia distal sur malléole interne Technique : Précautions universelles d’asepsie Décubitus, jambe en rotation externe Anesthésie locale ?

Aiguille de Jamshidi, insérée à 60°, quand l’aiguille atteint l’os, exercer une pression ferme en imprimant un mouvement de rotation, on perçoit l’insertion dans la moelle Vérification : aspiration à la seringue,l’aiguille tient droite , bon écoulement sans infiltration sous cutanée, fixation par sparadrap Complication :extravasa, fracture tibia, ostéomyélite, obstruction Tous les médicaments IV et tous les solutés IV même hypertoniques peuvent être administrés.

Les débits peuvent être importants de 10 à 40 ml / mn selon l'âge VOIE VEINEUSE CENTRALE : Veine fémorale en urgence Veine jugulaire interne, exceptionnellement veine sous Clavière enfant >1 an Asepsie chirurgicale +++ Technique de Sedlinguer Utiliser de préférence un cathéter 4 F Page 69

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

ENTRAINEMENT SAMU DE LYON

ELECTROSYSTOLIQUE

VERSION : 1A ECRITURE : O.PEGUET VALIDATION : COMITE DE LECTURE DATE : 13 / 01 / 05

DEFINITION : Stimulation électrique interne ou externe (non invasive) destinée à remplacer ou suppléer, de manière temporaire ou définitive l’activité du nœud sinusal et / ou auriculo-ventriculaire.

2 cas de figures fréquents : - BAV type III mal toléré - Dysfonction de Pacemaker avec mauvaise tolérance hémodynamique Plus rarement - Intoxications gravissimes aux cardiotropes - Technique de l’overdrive pacing dans certaines tachycardies PRESENTATION : Entraînement externe avec LP 12 Monitorage du patient par câble 4 brins Brancher le câble QUICK-COMBO et les 2 électrodes de stimulation / défibrillation Réglage de 3 paramètres : - Mode synchrone (ou sentinelle), asynchrone (à fréquence fixe) - Fréquence minimum (synchrone) ou fixe (asynchrone) 50 à 80 / min - Intensité en mA : débuter à 10mA, augmenter progressivement jusqu’à l’intensité seuil 30 à 90 mA en moyenne Entraînement interne en transfert inter hospitalier (boîtier disponible au SMUR EH et LS) Réglage 4 paramètres : idem ceux du service, sinon mode et fréquence comme précédent Seuil de détection en mV (mode synchrone) : réglage de base à 3mV Intensité en mA : chercher l’intensité seuil (synchronisation spike / QRS), puis la doubler pour réglage définitif MISE EN ROUTE : Vérification du matériel et notamment source d’énergie (EES externe gros consommateur de pile) Mise en place des électrodes (selon schéma) Contrôle de l’efficacité mécanique de la stimulation : pouls manuel, pulsoxymétrie, modification hémodynamique, amélioration de l’état de conscience du patient Sédation indispensable si intensité élevée et / ou stimulation douloureuse

Page 70

TABLE DES MATIERES PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

Oedème aigu du poumon.............................................................. 1 Bradycardie .................................................................................. 2 Syndrome Coronarien aigu sans sus décalage de ST ................... 3 Syndrome Coronarien aigu avec sus décalage de ST................... 4 Syndrome Coronarien aigu : stratégie de reperfusion.................. 5 Tachycardie .................................................................................. 6 Asystolie ou AESP ....................................................................... 7 Fibrillation Ventriculaire ou T.V. sans pouls............................... 8 Traitement de la crise hypertensive de l’adulte............................ 9 Dissection aortique..................................................................... 10 Anévrisme de l’aorte abdominale (fissuration ou rupture) ........ 11 Embolie pulmonaire ................................................................... 12 Asthme aigu grave...................................................................... 13 Choc cardiogénique.................................................................... 14 Choc septique ............................................................................. 15 Choc anaphylactique .................................................................. 16 Choc hémorragique .................................................................... 17 Hémorragie digestive ................................................................. 18 Infarctus mésentérique ............................................................... 19 Pancréatite aigue ........................................................................ 20 Insuffisance surrénale aigue ....................................................... 21 Hypoglycémie ............................................................................ 22 Acidocétose diabétique .............................................................. 23 Coma hyperosmolaire ................................................................ 24 Hypernatrémie ............................................................................ 25 Hyponatrémie ............................................................................. 26 Hyperkaliémie ............................................................................ 27 Hypokaliémie ............................................................................. 28 Accident vasculaire cérébral ...................................................... 29 Hémorragie méningée ................................................................ 30 Etat de mal épileptique............................................................... 31 Eclampsie – prééclampsie ......................................................... 32 Rupture grossesse extra-utérine ................................................. 33 Intoxication aigue par les benzodiazépines ................................ 34 Intoxication aigue par les barbituriques ..................................... 35 Intoxication aigue par le méprobamate ...................................... 36 Intoxication aigue par les tricycliques........................................ 37 Intoxication aigue par les quadricycliques et les ISRS .............. 38 Intoxication aigue par les bêtabloquants .................................... 39 Intoxication aigue par les digitaliques........................................ 40 Intoxication aigue par les inhibiteurs calciques ......................... 41 Intoxication aigue par la chloroquine......................................... 42 Intoxication aigue par le paracétamol ........................................ 43 Intoxication aigue par les salicylés............................................. 44 Intoxication aigue par monoxyde de Carbone (CO) ................. 45 Intoxication aigue par les fumées d’incendie............................. 46 Brûlures ...................................................................................... 47 Page 71

Blast............................................................................................ 48 Electrisation, électrocution......................................................... 49 Pendaison, strangulation............................................................. 50 Noyade ....................................................................................... 51 Hypothermie accidentelle........................................................... 52 Envenimation par morsure de vipère ......................................... 53 Agitation..................................................................................... 54 Prise en charge initiale du polytraumatisé.................................. 55 Traumatisme abdominal fermé................................................... 56 Traumatisme abdominal pénétrant ............................................. 57 Traumatisme thoracique pénétrant ............................................. 58 Traumatisme crânien grave ........................................................ 59 Traumatisme médullaire grave................................................... 60 Induction à séquence rapide ....................................................... 61 Syndrome de l’enfant secoué ..................................................... 62 Epiglottite aigue ......................................................................... 63 Laryngite aigue........................................................................... 64 Purpura fulminans ...................................................................... 65 FICHES TECHNIQUES

Pantalon anti-choc ...................................................................... 66 Sonde gastrique hémostatique.................................................... 67 Ponction péricardique................................................................. 68 Voie d’abord veineuse en pédiatrie............................................ 69 Entraînement Electro-Systolique................................................ 70

Page 72