Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
Troubles du rythme
Laurent Balu Réanimation Pédiatrique
Objectifs Connaître : • Les éléments de base pour évaluer un patient ayant un trouble du rythme. • Les principaux troubles du rythme de l’enfant. • Le traitement d’urgence des troubles du rythme les plus fréquents chez l’enfant.
Principaux troubles du rythme Bradycardies (BC) • BC
hypoxique, hémodynamique, métabolique, neurologique,…
Tachycardies (TC)
95-97% Supra ventriculaires
3-5% Ventriculaires
• BC vagale paroxystique • BAV 1, 2, 3 • TV polymorphes catécholergiques
• BSA 40% auriculaires
60% jonctionnelles
• Flutter néonatal
• TJR Paroxystiques
• TC atriale ectopique
• Sd de WPW
• TC atriale chaotique
• TC hisiennes cong
• TC atriale chronique
•TJR Permanentes
• TP / QT long congénital • Torsade de pointe • Fibrillation V.
Fréquence Cardiaque Age
Tachycardie
Bradycardie
< 1an > 1an
> 180 bpm >160 bpm
< 80 bpm < 60 bpm
Fc maximale sinusale : NNé Nourrisson Enfant
180/min ? 220/min 200/min
Principaux modes de découverte • Malaise, (convulsions parfois) • Modification du comportement (pâleur, pleurs non justifiés, refus du biberon)
• • • • •
Troubles digestifs Palpitations (anxiété) Insuffisance cardiaque Arrêt cardiaque Examen clinique systématique (pouls régulier lent ou rapide, ou pouls irrégulier)
• ECG systématique
Questions face à un trouble du rythme de l’enfant • • • • •
Le pouls est-il présent ? L’enfant est-il en choc ? La FC est-elle rapide ou lente ? Le rythme est-il régulier ou irrégulier ? ECG : les complexes QRS sont-ils étroits ou larges ?
Bradycardies – – – –
Critique (sinusale), Sinusale, BAV, Vagale paroxystique,...
Bradycardie sinusale
Bradycardies (2) Bloc auriculo-ventriculaires
BAV 2
BAV 3
Bradycardies (3) • En pédiatrie, le plus fréquemment dû à l’hypoxie, l’acidose, l’hypotension, l’hypothermie et l’hypoglycémie plutôt qu’à une origine cardiaque primitive • Un tonus vagal augmenté et une lésion du SNC peuvent aussi donner une bradycardie • Le rythme pré-terminal chez l’enfant critique
Bradycardie <60 bpm : CAT Evaluer ABC
Pouls présent, lent
Oxygéner +/- ventiler Mauvaise perfusion ? MCE
Pendant la RCP •Intubation •Accès Vasculaire IO / IV •Traiter les causes possibles •Envisager la perfusion continue d’adrénaline •ECG
Adrénaline Atropine Premier choix si hypertonie vagale ou BAV
réévaluer
•Envisager le “pacing” cardiaque L’ISUPREL® est indiqué pour le BAV, si la FC reste lente, en attente d’une SEES
Médicaments traitant la bradycardie • Oxygène ! • Adrénaline I.V./ I.O. I.T.
10 µg/kg 100 µg/kg
• Atropine I. V. 20 µg/kg Dose minimum 0,1 mg Dose maximum 1 mg
Prises en charges spécifiques (1) BAV BAV complet congénital: 1/20 000 naissances - mais 2% des enfants de mères avec des Ac anti-SSa ou anti-SSb - risque de syncope, lipothymie, arrêt cardiaque - surveillance écho et Holter régulière +++ - stimulateur cardiaque ++, surtout si: • symptomatique (malaise) • signes cliniques ou écho de dysfonction VG • FC < 50/mn avant 2 ans, < 45/mn entre 2 et 4 ans, < 40/mn après 4 ans Lucet V, Denjoy I. 2005
BAV aigu: Inflammatoire/Infectieux (Lyme, typhoïde, diphtérie) Toxique (digitaliques, ICa2+, βB), Idiopathique.
Prises en charges spécifiques (2) Bradycardie vagale paroxystique • Eliminer : - les principales causes de malaise du NRS (neuro, métab, RGO, …) - un authentique trouble du rythme (ECG) - une cardiopathie méconnue (Echographie cardiaque ) • Eléments diagnostiques : - ATCD familiaux de malaises vagaux chez les parents - Circonstances déclenchantes du malaise (Cri, vomissement, douleur,…) - Présentation clinique du malaise: pâleur, hypotonie, cyanose lèvres, +/- PdC - ROC - Holter Pronostic : ? Facteur de risque de MSN?
Tachycardie
• Tachycardie sinusale • Tachycardie supra ventriculaire • Tachycardie ventriculaire
Pouls rapide - Tachyarythmie Evaluez Evaluez ABC ABC Voir Voir algorithme algorithme d’ACR d’ACR
ABSENT
Pouls Pouls
Instable? Instable?
PRESENT QRS ETROIT<0,08s
ECG ECG Durée Durée QRS? QRS?
QRS LARGE>0,12s
Evaluez Evaluez le le rythme rythme
Onde P +, normale
Probable Probable Tachycardie Tachycardie SINUSALE SINUSALE RANP 2005
Onde P – ou anormale
Probable Probable Tachycardie Tachycardie SUPRA-VENTRICULAIRE SUPRA-VENTRICULAIRE
Probable Probable Tachycardie Tachycardie VENTRICULAIRE VENTRICULAIRE
Signes cliniques d’INSTABILITE associés aux tachyarythmies • Choc avec – Hypotension – Altération de perfusion périphérique
• Conscience altérée • Collapsus brutal
Traitement immédiat
Défibrillation vs Cardioversion
• Non synchronisée • Pour les rythmes SANS POULS • 4 J/kg
• Synchronisée à l’ ECG • Pour les rythmes AVEC POULS • 0,5 à 1 J/kg • Envisagez une sédation-analgesie
Pouls Rapide - QRS étroit/large?
Tachycardie sinusale Tachycardie Ventriculaire ATTENTION aux TSV à complexes larges! - Bloc de branche associé, ou - Faisceau aberrant (rare)
Tachycardie supra ventriculaire
Pouls Rapide - QRS étroit
• • • • •
TS Probable
TSV Probable
Pathologie associée P présente et normale RR variable < 1 an, FC < 220 bpm > 1 an, FC < 200 bpm
• Absence d’histoire préalable • P absente ou anormale • RR fixe • < 1 an, FC > 220 bpm • > 1 an, FC > 200 bpm
TSV : 1- manoeuvres vagales
• Froid, douleur(!), sonde gastrique • Manœuvre de Valsalva • Massage du sinus carotidien
TSV : 2- adénosine • • • •
Action : bloque le noeud AV Demi-vie : 10 sec Délai d’action < 2 min Dose 0,1 mg/Kg (max 1ère dose 6 mg) puis 0,2 mg/Kg (max 2è dose 12 mg)
Bolus Rapide I.V/I.O
Krénosin® (fiole 2ml = 6mg) : 0,1 mg/kg Striadyne® (amp 2ml = 20mg): 0,5-1 mg/kg
+ flush 3-5ml SP
Tachycardies supra ventriculaires QRS fins, <0.08 s Identification des auriculogrammes P’ (Spontanés ou manœuvres vagales)
P’>QRS Tachycardie auriculaire
P’=QRS Rythme réciproque jonctionnel -voie accessoire -réentrée intra nodale
P’<QRS Tachycardie hisienne
I-Tachycardie jonctionnelle par rythme réciproque circuit de réentrée 70% des causes de TSV chez le NRS< 3mois Voie accessoire
FC = 200-300/mn; QRS fins; ondes P = ondes QRS Traitement : - Manœuvres vagales, adénosine - Digoxine, β-bloquants, Amiodarone, (Verapamil APRES 1 an) - Ablation du faisceau de réentrée par radiofréquence
Syndrome de Wolff Parkinson White
• Voie accessoire patente (faisceau de Kent) • FC = 250-280/mn; 1/1; PR court; QRS fins • Empâtement (onde delta) au début du QRS • Complication = TJ Paroxystique • Risque d’insuffisance cardiaque Traitement:
Manœuvres vagales, adénosine Cordarone (PAS de Digoxine)
II-Tachycardies atriales
TC atriale chaotique - Début en période néonatale
- Rythme anarchique; au moins 3 rythmes auriculaires différents - Tolérance souvent bonne - Traitement : Digoxine ou β-bloquants; disparition en qq mois ou années
TC atriale ectopique - Foyer d’hyperautomatisme ectopique dans une
oreillette - Tachycardie incessante (risque d’insuffisance cardiaque) - Traitement : - Manœuvres vagales, adénosine - Digoxine, β-bloquants, Amiodarone - Ablation par radiofréquence
Flutter auriculaire - Mouvement circulaire intra-auriculaire + Bloc AV
fonctionnel - FC = 250 Ă 400/mn; Freq ventriculaire = 200/mn - Traitement : Digoxine, BB, CEE, ablation par radiofrĂŠquence
TV PROBABLE NON
Voir Voir algorithme algorithme RCP RCP
Pouls Pouls Palpable? Palpable? OUI NON
Mauvaise Mauvaise perfusion perfusion
OUI
Consultez Consultez un un cardiopédiatre cardiopédiatre Cardioversion Cardioversion avec avec sédation sédation 0,5 0,5 -- 11 J/kg J/kg
*Envisagez *Envisagez les les causes causes réversibles réversibles Hypoxémie Hypoxémie Hypovolémiae Hypovolémiae Hypothermie Hypothermie Hyper/hypokaliémie Hyper/hypokaliémie Tamponnade Tamponnade Tension Tension Pneumothorax Pneumothorax Toxiques Toxiques // Medicaments Medicaments Thrombo-embolie Thrombo-embolie
Envisagez Envisagez d’autres d’autres médicaments médicaments •Amiodarone •Amiodarone 55 mg/kg mg/kg IV IV en en 20-60 20-60 min min •Procaïnamide •Procaïnamide 15 15 mg/kg mg/kg IV IV en en 30-60 30-60 min min •Lidocaïne •Lidocaïne 11 mg/kg mg/kg IV IV bolus bolus Ne Ne pas pas associer associer Amiodarone Amiodarone et et Procaïnamide Procaïnamide
Défibrillation Défibrillation immédiate immédiate 4J/kg 4J/kg Sedation Sedation si si possible possible
Tachycardies Tachycardiesventriculaires ventriculaires – TV : QRS monomorphes • • • • • • •
incessante, soutenue ou en salves menace hémodynamique : fréquence et durée bon pronostic abstention/amiodarone nouveau-né : intoxication maternelle (héroïne) nourrisson : souvent idiopathique enfant : cause lésionnelle (tumeur, cardiopathie)
Tachycardies Tachycardiesventriculaires ventriculaires – TV : QRS polymorphes et irréguliers • enfant>3 ans • syncopes/convulsions à l’effort (cathécholergiques, fc>130/min) • mort subite dans l’enfance (FV) • prévenue par bétabloquants (nadolol 50 mg/m²) +/défibrillateur implantable • formes familiales : anomalie canal calcique (récepteur à la ryanodine)
Fibrillationventriculaire ventriculaire1 Fibrillation
Fibrillationventriculaire ventriculaire2 Fibrillation • Urgence vitale • CEE : 4J/kg • Trois premiers chocs rapprochés si persistance fibrillation
Torsades de Torsades de pointe pointe • Sulfate de magnésium IV • 25mg/kg, max 2g
QT long QT long congénital congénital • QTc=QT(seconde)/√RR(seconde) • QT long si QTc>440 ms • Syndromes : – Jervell – Romano-Ward
• Syncope, mort subite (torsades) • Génétique : anomalie du transport membranaire – potassium (LQT1,2,5 et 6) – sodium (LQT3)
• Bétabloquant (nadolol) • Contre indication des substances allongeant QT
Conclusion • Oxygène et ventilation si nécessaire • Massage cardiaque en cas de – Rythme sans pouls (ACR) – Bradycardie/Tachycardie et hypoperfusion • Choc électrique • CAUSE? Hypoxie, hypovolémie, métabolique. • Les maladies cardiaques primitives sont rares. • Echographie cardiaque, Holter, Epreuve d’effort.
Bibliographie -Lucet V, Denjoy I. Troubles du rythme de l’enfant. EMC-Pédiatrie 2005:303-21 -Lupoglazoff JM, Denjoy I. Attitude pratique devant un trouble du rythme chez le nourrisson. Arch Pediatr 2004;11:1268-73 -Delacretaz E. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med 2006;354:1039-51 -Urgences et soins intensifs pédiatriques, J Lacroix, 2007