FLORENCE_FULL_6_2012 by Care Comm s.r.o.

6/12

florence vychází pod patronací České asociace sester červen 2012 / ročník VIII / 60 Kč, 2,90 € / www.florence.cz

Odborn ý č a sopis pro oše t řovat el s t ví a os tat ní zdr avot nick é prof e se

Odborné téma

Sestra na operačním sále časopis obsahuje recenzované články

s. 4 / Rozhovor

s. 28 / Výzkumné sdělení

s. 36 / Zpravodaj ČAS

Tah na bránu komory

Zavádění a udržování kvality a bezpečí zdravotní péče v zařízeních nemocničního typu na území ČR

Onkologická onemocnění prizmatem ošetřovatelské péče

s. 14 / Odborné téma

Dezinfekce, sterilizace

florence

O d b o r n ý č a s o p is p r o oš e t ř ovat e l s t v í a os tat n í zd r avot n i c k é p r o f e s e

florence-tisk.pdf 1 26.3.2012 9:39:41

dosavadní podoba časopisu

Florence zcela v novém

FLORENCE

Č A SOPIS MODERNÍHO OŠE T ŘOVAT EL S T V Í s. 3

s. 24

s. 28

s. 35

Téma: Další kroky při přípravě komory

Výzkumné sdělení Vietnamský novorozenec v české porodnici

Odborné téma Nemocniční interiér

Odborné téma Inkontinence

→ nový vzhled • atraktivnější moderní podoba • přehlednější jednotlivé rubriky • recenzované články se srozumitelnou navigací C

CMY

→ jistota obsahu • nadpoloviční většina odborných článků recenzována → nové rubriky • rozhovor • rubrika tematicky zaměřená na studenty • seriál o komunikaci a jiných aktuálních tématech • historie → tradiční rubriky • recenzované články, odborné téma, praxe, servis, kongresový list, přehled vzdělávacích akcí, errare humanum est (právní problematika), kurzy angličtiny, nové knihy, zpravodaj ČAS, pravidelná příloha Akcent VZP ČR → nová redakční rada • v čele s Mgr. Danou Juráskovou, Ph.D., MBA, prezidentkou ČAS → patronace ČAS • pod patronací největší sesterské profesní organizace – České asociace sester

6/12

florence vychází pod patronací české asociace sester červen 2012 / ročník viii / 60 kč, 2,90 € / www.florence.cz

OdbOrn ý č a sOpis prO Oše t řOvat el s t ví a Os tat ní zdr avOt nick é prOf e se

OdbOrné téma

Sestra na operačním sále časopis obsahuje recenzované články

s. 4 / rozhovor

s. 28 / Výzkumné sdělení

s. 36 / zpravodaj čas

tah na bránu kOmOry

zaVádění a udržOVání kVality a bezpečí zdraVOtní péče V zařízeních nemOcničníhO typu na území čr

OnkOlOgická OnemOcnění prizmatem OšetřOVatelské péče

s. 14 / Odborné téma

dezinfekce, sterilizace

Vychází pod patronací České asociace sester duben 2012, ročník VIII, 60 Kč/2,90 €, www.florence.cz

nová podoba časopisu

editorial florence 6/12

Dignitatis memores, ad optima intenti

ak a je to tady. Důchod. Šéfredaktorka a redaktorka, které chystaly měsíc co měsíc tento časopis několik let, koncem května odcházejí z redakce i vydavatelství, aby v řádu věcí uvolnily svá místa nástupu mladších. Bylo krásné a povznášející s touto papírovou, leč přesto živou, Florence pobýt. Je jí sedm let, ale podle mého názoru je už dospělá. Dětské nemoci má za sebou a teď nám vrací, co jsme do ní všichni dali. Má své čtenáře, u kterých se zabydlela a kteří na ni měsíc co měsíc čekají. Má své autory, kteří jejím prostřednictvím šíří to, k čemu došli ve své profesi a o co se chtějí podělit. Je prvním časopisem s recenzovaným obsahem u nás a sestry na ni mohou být hrdé i před zahraničními kolegy. Florence touto formou prezentovala už desítky výzkumných studií, jejichž autory jsou sestry. O čem to svědčí? Kvalitní vzdělávání našich sester a jejich vysoká profesní úroveň je na časopisu – srovnáme-li s jinými zahraničními – vidět. Florence zvyšuje prestiž českých sester nejen v zahraničí, hlavně na Slovensku, ale také u těch, pro které primárně určena není – u lékařů. Čas od času dostáváme dopisy od lékařů, kteří se ptají, zda mohou pro sestry něco napsat, či reagují na zajímavý článek, jehož autorkou je sestra. Moc jsem přemýšlela, co do svého posledního úvodníku ve Florence napsat. Chtěla jsem, aby to bylo něco zásadního, nějaké poselství. Už to vypadalo, že z toho nic nebude, ale nakonec mi přihrála náhoda. Na dubnových Jihlavských dnech jsem uslyšela citát, který jako přípitek vyslovil jeden z pedagogů pořádající vysoké školy. Je to prastaré latinské poselství, které je vytesané do zdi Staroměstské radnice v Praze nad okny sněmovního sálu: Dignitatis memores, ad optima intenti. Pamětlivi své důstojnosti, snažíce se o nejlepší. Někdo jiný za mě vyslovil to podstatné. Je doba, kdy bych si jistě kladla otázky o lidské důstojnosti a dostávala palčivé odpovědi. Vracím se ale k sestrám. Jsou to ony, které mě i v nejhorších chvílích drží ve víře, že člověk je v podstatě dobrý a jen výjimečně zlý. A ne opačně. Sestry naplnily můj život radostí. Mezi nimi jsem našla mnoho přátel, věrných, kteří mě nikdy nezklamali, kteří si jen málo stěžovali na životní nepřízeň a kteří se okamžitě ptali, jak mohou pomoci. Dalajláma ve svém projevu v Londýně před pěti lety řekl, že jsou tři základní hodnoty života: zdraví, přátelé a přiměřený materiální dostatek. Vážím si přátelství všeobecně, zvláště pak toho, které se vyklubalo ze spolupráce. Pokud neucítím úbytek sil, budu psát a propagovat ošetřovatelství. Není konec. Vím, že to, co sestry za posledních dvacet let pro ošetřovatelství vydobyly, bylo často děláno bez nároku na odměnu a na úkor jejich zaslouženého odpočinku. Došlo k obrovským změnám, které nám závidí i zdravotnicky vyspělé země, jako je například Německo. Změnil se vzdělávací systém, postavení sester, zájem na vlastním osudu. Ale všichni dobře víme, že nic není v historii hotové, nezvratné, a cesta zpět bohužel existuje, zvláště v dobách, kdy jsou nadceňovány materiální zájmy. Uvědomuji si, jak mnoho naše sestry dokázaly, ale i to, jak křehké toto vítězství je. A proto budu dál po jejich boku. Neloučím se. Všem, které jsem měla tu čest znát, mnohokrát děkuji. Děkuji všem, kteří byli našimi autory, těm, se kterými jsme šli za společným cílem – kvalitním časopisem. Děkuji i sestrám, které se o mě staraly v nemocnici, když bylo potřeba, které léčily nejen tělo, ale humorem i pokleslé srdce. Všem, se kterými jsme zažili mnoho krásných chvil. Děkuji vám všem, sestry, a přeji vám vše nejlepší – zdraví, přátele a přiměřený dostatek – tak, jak pravil svatý muž. PhDr. Jarmila Škubová, šéfredaktorka Florence

Jarmila Škubová, šéfredaktorka

florence Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz. Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice Florence +

Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám!

obsah

téma čísla

Sestra na operačním sále

florence 6/12

1 / Editorial 3 / Public Relation Dejte své kariéře mezinárodní dimenzi 4 / Rozhovor s Lenkou Hejzlarovou Tah na bránu Komory

Odborné téma

Sestra na operačním sále 6 / Rouškovací systémy a ochranné oděvy na operačních sálech 10 / Vhodný výběr rukavic – vinyl, latex, nebo nitril? 12 / Z praxe zkušené stomasestry (II. díl) Dezinfekce, sterilizace 14 / ANTT: standardní přístup k aseptické technice 17 / Je mytí rukou taková věda?

Jednorázové krytí, asepse na operačních sálech – to je nutná prevence snižující riziko vzniku nozokomiálních nakaz

Recenzované články

Zkušenosti z praxe 19 / Využití canisterapie v ošetřovatelském procesu Systematický přehled 24 / Tkáňová lepidla k uzavírání chirurgických incizí Zkušenosti z praxe s kazuistikou 25 / Scintigrafie ledvinového graftu Výzkumné sdělení 28 / Zavádění a udržování kvality a bezpečí zdravotní péče v zařízeních nemocničního typu na území ČR

z dalšího obsahu

5 / Kazuistika 3 Porucha příjmu potravy u pacienta s polymyositidou

Zpravodaj ČAS

36 / Onkologická onemocnění prizmatem ošetřovatelské péče 37 / Moderní trendy a praktické zkušenosti v kardiologii 39 / Co se do učebnic nevešlo aneb Od minulosti k dnešku

Vhodný výběr rukavic – vinyl, latex, nebo nitril?

Využití canisterapie v ošetřovatelském procesu

Servis

0 / Pět evropských škol na půdě Jihlavy 4 41 / Pacienti ocenili Masarykův onkologický ústav v Brně 41 / Nové knihy

43 / Errare humanum est Dokumentace suicidia 44 / Na příště 44 / Lekce angličtiny fota: Profimedia

Pět evropských škol na půdě Jihlavy

www.florence.cz / Ročník VIII., číslo 6, červen 2012 Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 5. 2012 Foto na titulní straně: Profimedia

Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny (uprostřed čísla)

public relation text: Robert Chlebik, foto: G5 Plus

Dejte své kariéře mezinárodní dimenzi I přes přetrvávající období finanční krize, která postihla mnoho států světa, zůstává zdravotnické povolání nesmírně perspektivní. Poptávka bohatých zemí zejména po službách sester, porodních asistentek a fyzioterapeutů je rok od roku větší, stejně jako spokojenost s prací našich krajanů, kteří se do světa na zkušenou vydali.

dstraněním jazykové bariéry můžete dát své kariéře snadno mezinárodní dimenzi a sbírat zkušenosti v mnoha atraktivních zemích světa. Už středně pokročilá angličtina vám otevírá dveře do bohatých arabských zemí jako Saúdská Arábie, Bahrajn, Katar nebo Spojené arabské emiráty. V rámci podpůrného programu Inkubátor společnosti G5 Plus můžete svoji přípravu na vycestování za prací do zahraničí zahájit již s nízkou nebo dokonce nulovou znalostí a ngličtiny. Saúdská Arábie je dlouhodobě pro české a slovenské zdravotníky destinací nejlákavější. Kromě nesmírně motivujícího finančního ohodnocení, které se u středního zdravotnického personálu pohybuje v přepočtu často nad hranicí 1 milionu korun čistého ročního příjmu, lákají saúdskoarabské nemocnice také kvalitou řízení nemocnic, splňující většinou přísná kritéria mezinárodní akreditace JCI. Standardem je luxusní bezplatné ubytování, dva měsíce placeného volna ročně, dvě zpáteční letenky do ČR/SR ročně a další zaměstnanecké benefity. Často demotivující zdlouhavý administrativní proces, který je potřeba podstoupit před zahájením pracovního pobytu v západních zemích, je v případě arabských zemí významně zkrácen a uchazeči o zaměstnání mohou počítat s výjezdem už v horizontu dvou až pěti měsíců.

Základní požadavky na přijetí do saúdskoarabských nemocnic:

Nemocnice zdravotníkům běžně nabízejí luxusní bezplatné ubytování, dva měsíce placeného volna ročně, dvě zpáteční letenky do ČR/SR ročně a další zaměstnanecké benefity

Saúdská Arábie má navíc ze všech zemí nejnižší požadavky na pokročilost v anglickém jazyce, čímž láká velké množství našich zdravotníků, pro které je dlouhodobé studium jazyka bariérou. Většina začátečníků je schopna požadovanou úroveň angličtiny dosáhnout pravidelným studiem za méně než 1 rok, a zahájit tak rychle cestu za splněním životních přání – získáním finanční nezávislosti a cenných životních

→ absolutorium odborné školy opravňující k výkonu zdravotnického povolání (sestra, porodní asistentka, fyzioterapeut, ergoterapeut, lékař a další); → registrace v oboru; → minimálně 1,5 roku praxe na dané pozici; → středně pokročilá angličtina, není potřeba oficiální jazykový test. V rámci programu Inkubátor společnosti G5 Plus zaměstnavatelé nabízejí možnost přijetí i s nižší úrovní angličtiny.

zkušeností! V Saúdské Arábii se jazykové schopnosti mohou snadno dále zdokonalit, takže poté není problém splnit vstupní kritéria náročnějších zaměstnavatelů v dalších zemích dle osobních preferencí. Společnost G5 Plus nabízí uchazečům o zaměstnání zprostředkovatelské služby bezplatně. V případě zájmu o podrobné informace doporučujeme bezplatnou účast na akreditované infoschůzce „Zdravotníci – mezinárodní kariéra“ v Praze, Olomouci, Bratislavě nebo v jiných městech. Termíny a on-line přihlášku je možné najít na www.g5plus.com. Dr. Ing. Robert Chlebik, MBA, marketingový ředitel G5 Plus

florence 6/12

rozhovor s Lenkou Hejzlarovou ptala se: Jarmila Škubová, fota: archiv Lenky Hejzlarové

Tah na bránu Komory V čele Přípravného výboru České komory zdravotnických pracovníků je žena, sestra zastupující v Přípravném výboru Českou asociaci sester, Mgr. Lenka Hejzlarová, MBA. V současné době pracuje jako náměstkyně ředitele pro nelékařská zdravotnická povolání v Thomayerově nemocnici v Praze. Položili jsme jí několik otázek z těch, které v souvislosti s komorou kladou zdravotníci. Jaké jsou vaše pravomoci a úkoly v Přípravném výboru? Za Přípravný výbor komory, jehož členy je v současné době 25 profesních organizací, svolávám a řídím Vedení Přípravného výboru, které bylo zvoleno zástupci profesních sdružení a čítá celkem 7 lidí. Takzvaný velký Přípravný výbor i jeho Vedení se schází přibližně jednou za měsíc. Z titulu své funkce jsem pověřena jednat jménem Přípravného výboru České komory zdravotnických pracovníků (PVČKZP) navenek, například tak, že v nejbližší budoucnosti budu podávat návrh na zápis tohoto zájmového sdružení do registru vedeného u Magistrátu hl. města Prahy. Kdy k tomu dojde? Zatím není přesně stanovené datum, ale v podstatě by zápisu zájmového sdružení Přípravného výboru České komory zdravotnických pracovníků již nemělo nic stát v cestě; máme zpracovány základní dokumenty potřebné k registraci – stanovy zájmového s družení i zakládající listinu sdružení. Můžete vyvrátit pochybnosti o demokratičnosti komory, které je možné slyšet nebo číst v médiích? Nevím, zda se mi to podaří, nicméně už jen fakt, že se spojilo a našlo společnou řeč 25 různých profesních organizací, které v současné době Přípravný výbor

představují, je zcela unikátní a v diskusích je vždy brán v potaz názor každé odborné společnosti. Profesní organizace se podle vlastního rozhodnutí sdružily do sedmi základních skupin dle profesí, samy si ze svého středu vybraly své zástupce do Vedení Přípravného výboru a tito veškerou problematiku konzultují s členskou

„

V diskusích Přípravného výboru jsou názory všech odborných společností rovnocenné.

základnou a poté hlasují podle pověření svých členů. Jak probíhá komunikace uvnitř Přípravného výboru? Je hodně bouřlivá vzhledem k rozmanitosti organizací, které zastupuje? Nedá se říci, že je bouřlivá, nicméně jsou samozřejmě názory, které se různí. Důležité je, že jsou diskutovány a že všichni chtějí shodně to základní – zákonem garantovanou organizaci, která posílí jejich postavení ve společnosti. Jak takové jednání konkrétně probíhá? Aby se dalo vše časově zvládnout a byl dostatek času na promyšlení a prodiskutování jednotlivých bodů, zvolili jsme následující metodu. Na jednání Vedení Přípravného výboru se navrhne program a témata, o nichž se bude diskutovat na Velkém Přípravném výboru. Vedení připraví zásadní dokumenty, jako např. stanovy, zakládající listinu sdružení, návrh vnitřní struktury komory a s dostatečnou časovou rezervou, spolu s návrhem programu, vše e-mailem rozešle členům Velkého Přípravného výboru. Tito lidé dokumenty prostudují, prodiskutují a poté své návrhy a připomínky zašlou na moji e-mailovou adresu. Na poradě Velkého Přípravného výboru se ještě dolaďují detaily a určuje další směr postupu. Veškeré dokumenty v poslední fázi procházejí supervizí právníka.

Kdy vznikne komora a co se stane se Zájmovým sdružením? Překlopí se do komory? Nepřeklopí. Se vznikem komory by mělo zájmové sdružení zaniknout, tak jak to je uvedeno v jeho stanovách. Lidé, kteří se dnes na vzniku komory angažují, odstoupí ze svých funkcí, budou řádné volby, v nichž bude zvolen prezident nebo prezidentka komory a další členové vedení komory. Mnoho lidí se ptá, ke kterému datu bude komora ustavena. Dnes na to ještě nelze jednoznačně odpovědět. Záleží mimo jiné na tom, kdy bude schválena novela zákona č. 96/2004 Sb. V tuto chvíli na něm pracuje transformační skupina při Ministerstvu zdravotnictví ČR. Jisté je, že dříve než v roce 2013 v platnost nevstoupí. Jednotlivé kroky je nutné také konzultovat s Ministerstvem zdravotnictví. Dne 30. května se konalo zatím poslední setkání Přípravného výboru. O čem se na něm jednalo? Na tomto jednání se projednávala a schválila zakladatelská smlouva sdružení a jeho stanovy. Diskutovala se také vnitřní struktura komory, probíraly se návrhy jednotlivých společností v zatím rozpracované formě. Je to začátek jednání a bude asi trvat déle, než bude ukončeno. Příčinou je právě ona obrovská rozmanitost profesí a zároveň požadavek, aby struktura byla jednotná. Avšak vzhledem k tomu, že se účinnost zákona posouvá o několik měsíců, získali jsme čas na přípravu a vytvoření dobré a vyhovující vnitřní struktury komory. Další výtkou na adresu Přípravného výboru je neprůhlednost jeho kroků. Je-li to pravda, co s tím chcete podniknout? Kdo chce, ten se k informacím dostane. Například je najde ve vašem časopise, kde vedle pravidelného zpravodajství z jednání Přípravného výboru tisknete rozhovory se zástupci profesních organizací a ptáte se na jejich stanoviska ke komoře, informace jsou také pravidelně zveřejňovány na adrese www.cnna.cz. I na webových stránkách jednotlivých profesních sdružení lze nalézt informace. Vzhledem k tomu,

že chceme informovanost veřejnosti zlepšit a zcela zprůhlednit, budou se vznikem zájmového sdružení založeny webové stránky, kde budou zveřejňovány všechny kroky zájmového sdružení. Plánujeme zde také diskusní portál, kde bude moci zdravotnická veřejnost na téma vzniku komory konstruktivně diskutovat. Náš časopis dělá rozhovory se zástupci jednotlivých odborných společností a organizací. Dosud byli všichni zajedno, že se vznikem komory by jejich profesní organizace zaniknout neměla, jen by se měly rozdělit kompetence. Jak to bude s ČAS? Česká asociace sester bude i nadále pokračovat ve svých činnostech a stejně jako všechny ostatní odborné společnosti neuvažujeme o jejím zániku v souvislosti se vznikem komory.

k věci

→ České sestry na prahu Komory Komora sester, která v různých nuancích funguje a chrání sestry a další zdravotnické pracovníky nelékařských povolání v zemích Evropské unie, vzniká teď historicky poprvé i u nás. A kolem ní plno vášní. „Potřebujeme ji vůbec?“ ptají se samy sestry. Lékaři a priori kritizují na komoře nelékařů mnohé, nejčastěji to, že se nejprve konstituuje zájmové sdružení právnických osob (Přípravný výbor České komory zdravotnických pracovníků), aniž by existoval komorový zákon. Zájem na vytvoření komory, souhlas s postupem a argumenty „pro“ však převažují, a proto tah na bránu komory pokračuje.

Na pracovním stole má L. Hejzlarová svůj „ombudsmanský“ telefon. Jeho mobilní dvojče nevyndavá z kabelky. Už 3. rokem je ombudsmankou nemocnice a problémy pacientů zná zblízka.

V ČAS pracuje L. Hejzlarová jako vedoucí Pracovní skupiny pro kvalitu péče.

→ Ochranné oděvy → Více o vyšetřovacích rukavicích

foto: Profimedia

→ Z praxe zkušené stomasestry II

odborné téma sestra na operačním sále

Rouškovací systémy a ochranné oděvy na operačních sálech Bc. Jana Hlaváčková Centrální operační sály I, FN Brno hlavackovaj@fnbrno.cz; jjedlic@fnbrno.cz Bc. Jaroslava Jedličková, MBA Centrální operační sály I, FN Brno

Souhrn / Základním předpokladem prevence nozokomiálních nákaz na operačních sálech je dodržování bariérových ošetřovacích technik. K těm můžeme přiřadit i používání vhodných zdravotnických prostředků při perioperační přípravě pacienta na operační výkon. Dodržováním daných perioperačních zásad můžeme přispět k úspěšnému vyléčení pacientů a nezvyšování přímých i nepřímých nákladů na ošetřovatelskou i lékařskou péči. Klíčová slova / nozokomiální nákaza – rouškovací systémy – operační pláště – ochranný oděv – sterilní rukavice.

současné době je téma volby rouškovacích materiálů pro chirurgické obory velmi aktuální. Důvodů je více. Mezi nejdůležitější patří především tlak na zvyšování komfortu a bezpečí pro pacienta, legislativa platná v rámci EU a sledování ekonomických ukazatelů. Dalším neopomenutelným důvodem je snaha snižovat výskyt pooperačních infekcí, které řadíme mezi nozokomiální nákazy. Jde o jeden z indikátorů kvality péče poskytované zdravotnickým zařízením. Tyto infekce nejen zvyšují finanční náročnost léčby a znehodnocují efekt operačního výkonu, ale mohou také ohrozit život pacienta.

Na vznik infekce má vliv mnoho faktorů. Patří k nim věk pacienta, jeho obranyschopnost, charakter operačního výkonu. Zvýšené riziko nesou výkony s použitím implantátů v cévní chirurgii, ortopedii nebo operace na orgánech primárně osídlených mikroorganismy, např. tlustém střevu. Profylaxe infekce závisí v těchto případech na důkladné předoperační přípravě pacienta. K přenosu nákazy může dojít i v průběhu operace. Zdrojem mikroorganismů může být jak pacient sám (endogenní původ), tak i personál operačních sálů (exogenní původ). Je všeobecně známo, že lidské tělo je osídleno velkým množstvím mikroorganismů, které při nedodržení režimových opat-

Sestra na operačním sále odborné téma

knižní TIP

ření mohou způsobit nežádoucí komplikace. Tyto mikroorgamismy se nacházejí na kůži, ve vlasech, v nose i v krku. Jak ukazují některé studie, více než polovina pooperačních infekcí je způsobena mikroorganismy, které se nacházejí na lidské kůži. Bakterie nejsou pouze na jejím povrchu, ale i v hlubokých strukturách, a pocením se dostávají na povrch. Z každého člověka rovněž nepřetržitě odpadávají drobné šupinky zevní vrstvy kůže. Během chůze tak může zdravý člověk do vzduchu uvolnit velké množství těchto šupinek o velikosti 5–60 μm, které nesou bakterie. Vzduchem přenášené šupinky mohou ránu kontaminovat přímo nebo prostřednictvím nástrojů či předmětů, se kterými přichází do kontaktu. Rozptylu šupinek kůže, ale i šíření mikroorganismů z nosu a krku personálu brání používání rouškovacích systémů a ochranných operačních oděvů v čistých prostorech, ať už sterilních, či nesterilních, a to z vhodných materiálů. Textilie, které mají póry větší než 80 μm, nemohou jejich šíření zabránit. Je to jedno z mnoha preventivních opatření, která jsou zaměřena na cestu přenosu nákaz.

Rouškovací systémy Aby sterilní rouškovací systémy splnily očekávané požadavky, tj. zabránily kontaminaci rány mikroorganismy z okolních oblastí těla pacienta, musí mít určité vlastnosti. Operační roušky by měly mít schopnost izolovat operační pole od ostatních oblastí prostřednictvím adhezivních okrajů, které brání jejich pohybu. Měly by mít dobrou absorpční schopnost, rovněž by měly vytvářet bariéru pro mikroorganismy a tekutiny. Dalšími požadovanými vlastnostmi je minimální prašnost a pevnost v tahu za sucha i za mokra. Požadované vlastnosti operačních roušek a operačních plášťů jsou stanoveny normou ČSN EN 13 795 a jsou závazné pro jejich výrobce i zpracovatele. V současné době jsou na trhu dva typy rouškovacích systémů, které vyhovují platné legislativě. Jednorázové rouškování Jednorázové rouškování je používáno ke krytí pacienta či předmětů a brání přenosu mikroorganismů během operačních výkonů. Výrobcem je určeno pro jedno použití, po kterém je následně zlikvidováno. Kromě vlastností, jako jsou nepropustnost pro tekutiny a choroboplodné zárodky či dobrá absorpce, se tyto netkané textilie vyznačují antistatickou úpravou a bezprašností, což jsou vlastnosti chránící elektronické přístroje. Na operačních sálech se nejčastěji využívá dvouvrstvá či trojvrstvá varianta. Dvouvrstvý materiál je používán na kratší, standardní operace nenáročné na tekutiny. Je tvořen polyetylenovou fólií

→

OŠETŘOVATELSKÁ PERIOPERAČNÍ PÉČE / Jaroslava Jedličková a kolektiv autorů / NCONZO / Brno 2012, 268 s., 363 Kč /

Obr. 1 / Jednorázový plášť Obr. 2 / Operační plášť z mikrovlákna

fota: archiv COS I, FN Brno

Odborný text je určen především perioperačním sestrám, které již tuto činnost vykonávají nebo se na ni odborně připravují. Cílem publikace je seznámit čtenáře se základními podmínkami, povinnostmi a vědomostmi vztahujícími se k perioperační ošetřovatelské péči. Jednotlivé kapitoly jsou věnovány roli a kompetencím perioperační sestry, vzdělávání a etice, legislativním podmínkám, organizačně-provozní problematice, hygienicko-epidemiologickým zásadám na operačních sálech a základům anesteziologie a resuscitace. Velký důraz je kladen na základy perioperační ošetřovatelské péče, jako je péče o přístrojové vybavení a instrumentárium na operačním sále, rouškovací systémy a ochranné oděvy včetně zásad bariérové ošetřovací techniky. red

tvořící bariéru proti průniku tekutin a povrchovou vrstvou, netkanou polypropylenovou textilií, která má absorpční vlastnosti. Třívrstvá varianta je doplněna povrchovou vrstvou z netkané textilie z viskózy, která má zvýšené savé vlastnosti a využívá se k náročným a dlouhým operacím s únikem velkého množství tekutin. Jednorázové rouškovací systémy jsou kompletovány v základním provedení nebo podle požadavků jednotlivých pracovišť či chirurgických oborů. Jednotlivé sady mohou obsahovat povlaky na instrumentační stolky, operační pláště, operační roušky, fixační pásky, kapsy, návleky na končetiny, obvazový materiál. Vše je připravováno v biologicky nekontaminovaném prostředí a přichází již od výrobce sterilně a účelně zabalené, vyhovující tzv. bezpodávkovému systému s minimálními požadavky na manipulaci. Rouškovací systémy z mikrovlákna či trilaminátu Druhou variantou jsou rouškovací systémy určené k opakovanému použití. Jde o rouškovací systémy z mikrovlákna či trilaminátu. Tyto materiály mají srovnatelné vlastnosti splňující požadavky dané evropskou normou ČSN EN 13 795. I v tomto případě mohou být sady roušek dodávány podle

odborné téma Sestra na operačním sále

florence 6/12

Obr. 3 / Rouškovací systém z mikrovlákna Obr. 4 / Jednorázový set

4 fota: archiv COS I, FN Brno

specifických požadavků odběratele. Tento systém klade zvýšené nároky na technické vybavení prádelny, kvalitu jejího zařízení i na zpracování na oddělení centrální sterilizace. Rozhodnutí, který ze systémů je pro konkrétní zdravotnické zařízení výhodnější, je na jeho managementu. Každý ze systémů má svá pro i proti. V minulosti běžně používané bavlněné rouškování nemůže dnešním výrobkům svými vlastnostmi konkurovat, ať už v nárocích na bezpečnost, nebo na komfort pacienta. Náročná kritéria daná uvedenou normou řadí roušky z bavlny k naprosto nevhodným a rizikovým materiálům v ošetřovatelské perioperační péči. Z pohledu této normy nemohou být již pro invazivní výkony používány.

Ochranné oděvy pro operační sály Tak jako rouškovací systémy, i používání ochranných oděvů na operačních sálech přispívá k bránění šíření mikroorganismů. Na sterilní ochranné oděvy, kam řadíme operační pláště do čistých prostor, jsou kladeny stejné nároky jako na rouškovací systémy. Aby operační pláště splnily svůj účel, to je zabránit přímému kontaktnímu přenosu infekčních agens od chirurgického týmu do operační rány a naopak, musí vyhovovat určitým požadavkům. Stejně jako roušky musí být nepropustné pro mikroorganismy a tekutiny, zvláště v oblasti hrudníku, břicha a předloktí, minimálně prašné, pevné v tahu za sucha i za mokra. Pro operační skupinu, která v operačních pláštích pracuje i několik hodin, by jejich užívání mělo přinášet i jistý komfort. Jde o propustnost pro vzduch, vodní páry, teplo. Samozřejmostí by měla být dostupnost v různých velikostech s rukávy opatřenými elastickými manžetami. I v tomto sortimentu přichází výrobci s širokou nabídkou. Je možné volit operační pláště podle náročnosti operace, s jednoduchým zavazováním nebo zavinovací se sterilní zádovou oblastí, z materiálů pro jednorázové

použití nebo z mikrovlákna a trilaminátu, které jsou určeny pro použití opakované. Součástí sterilního ochranného oděvu na operačních sálech jsou chirurgické rukavice. Pokud má být jejich ochranná funkce dostatečná, je nutné ji kombinovat s důkladnou chirurgickou dezinfekcí rukou. Cílem je zabránit kontaminaci operačního pole při jejich protržení. Na trh je dodáváno velké množství typů rukavic. Mohou být latexové s pudrem či bez pudru. Při alergii na latex je možné použít rukavice neoprenové, polychloroprenové, polyizoprenové. Pro mikrochirurgické obory výrobci nabízejí rukavice s vyšší úrovní taktility. Naopak rukavice vhodné pro ortopedii či traumatologii mají zesílenou vrstvu v pracovní oblasti, popř. zdvojené rukavice pro operace se zvýšeným rizikem infekce, kdy v případě perforace ihned zjistíme protržení a včas zajistíme jejich výměnu. Možnosti šíření mikroorganismů na operační sály a naopak z prostředí operačních sálů brání zvláštní hygienický režim, kdy je pro pohyb v prostorách operačních sálů nutné používat výhradně oděvy k tomu určené. Výzkumy prokázaly, že pokud dojde ke kontaminaci pracovního oděvu v jednom místě nemocnice, mohou být mikroorganismy přeneseny do prostředí nebo na pacienta na jiném místě zařízení. Součástí nesterilního ochranného oděvu na operačních sálech jsou haleny s kalhotami, operační čepice, obličejové masky-ústenky a pracovní obuv určená pouze pro pohyb na operačních sálech. V současné době je legislativou stanoven požadavek na používání jednorázových operačních čepic a obličejových masek z netkaných materiálů, které brání šíření mikroorganismů z vlasů, vousů, nosu i krku personálu. K dosažení maximálního efektu je nutné tyto ochranné pomůcky správně používat, to znamená nosit je tak, aby kryly všechny potenciální zdroje infekce. Obličejové masky musí být nejméně třívrstevné, z nichž jednu vrstvu tvoří bakteriální filtr. Důležité je zajistit jejich dostatečné množství, aby bylo možné si

Sestra na operačním sále odborné téma

je při potřísnění vyměnit. U halen a kalhot, nejlépe z netkaných materiálů, jsou výhodné manžety na rukávech i nohavicích, které brání šíření uvolněných kožních šupin. K zabránění vzniku perioperačních infekcí, které se řadí na 2. místo v celkovém počtu nozokomiálních nákaz, přispívají nejenom uvedené prostředky definované legislativou – především je nutné vést personál k zodpovědnosti, uvědomění

Literatura 1. Jedličková J a kol. Ošetřovatelská perioperační péče. Brno: NCONZO, 2012. ISBN 978-80-7013-543-3. 2. http://cz.hartmann.info/22630.php. 3. www.zdn.cz/clanek/sestra/nova-norma-csn-en-13795-309061. 4. http://nahledy.normy.biz/nahled.php?i=85289. 5. www.zelenahvezda.cz/clanky-a-studie/odborne-clanky/ infekce-v-rane. 6. Gryndlerová Z. Chirurgické rouškovací systémy a ochranné oděvy na operačních sálech. Sestra, roč. 13, č. 7/8, 2003. ISSN 1210-0404. 7. ČSN EN 13 795 8. Vyhláška č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. 9. Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích.

si rizik a cest infekce. Opakovaně ho vzdělávat a seznamovat s novými technologiemi a postupy. Je důležité především si položit otázku, zda se dají porovnat finanční náklady za nové a finančně náročnější metody ochrany před nozokomiálními infekcemi s náklady, které vzniknou při řešení pooperačních komplikací způsobených perioperační infekcí. Rozhodnutí je vždy na vedení zdravotnických zařízení.

Více o autorkách Bc. Jana Hlaváčková 1985: ukonč. SZŠ, Brno – dět. sestra; 1993: ukonč. PSS – instrum. na oper. sále, Brno; 2009: ukonč. bakalář. studium – ošetřov., LF MU Brno; 1985–1989: ORL, FDN Brno, dět. sestra; 1991–1995: COS-ORL, FN Brno, instrumentářka; 1998–2000: ORL, FDN Brno, dět. sestra; od 2000: COS-NCH, FN Brno, instrumentářka

Bc. Jaroslava Jedličková, MBA 1977: ukonč. SZŠ, Nové Město n. M. – zdrav. sestra; 1986: ukonč. PSS – instrum. na oper. sále, Brno; 1999: ukonč. bakalář. studium – ekonomika zdravot., Ekon.-správ. fakulta MU Brno; 2006 – ukonč. studium MBA, PIBS Praha; 1977–1992: I. chir. klinika FNUSA, Brno, sestra na odd. a na oper. sále; 1992–2001: COS I, FN Brno, stanič. sestra chirurgie; od 2001: vrchní sestra COS I, FN Brno; od 2011: NCONZO Brno, odbor. garant v perioperační péči

inzerce

Jednorázové chirurgické nástroje Peha®-instrument Precizní kvalita a zaručená čistota Dosud tu nebylo řešení, které by umožňovalo mít precizní chirurgické nástroje vždy operativně při ruce. Při drobných zákrocích a nečekaných úkonech se využívaly jednorázové chirurgické nástroje, které nedosahovaly potřebné kvality. Špičkové nástroje znamenaly vysoké pořizovací náklady a vyžadovaly pravidelnou sterilizaci. Nyní je všechno jinak. Jednorázové chirurgické nástroje Peha-instrument jsou: • kdykoliv při ruce • ve špičkové kvalitě a dokonale čisté • připraveny k okamžitému použití po celých 5 let

Více informací na www.hartmann.cz Volejte naše odborné poradce na infolince 800 100 333

odborné téma Sestra na operačním sále

florence 6/12

Vhodný výběr rukavic – vinyl, latex, nebo nitril? Jak má sestra v nemocnici správně vybrat vhodné vyšetřovací rukavice? Vzhledem k tomu, že je v nich z hlediska použití velký rozdíl, zdravotník by měl chránit především pacienta, ale také sám sebe. Proto by se měla v použití rukavic dobře orientovat vrchní sestra a zdravotník si potom jednoduše a rychle vybere vhodnou rukavici.

Ing. Martina Malinská Praha

ejjednodušší rozlišení je podle barvy, protože rukavice vybírá automaticky. Správné barevné rozlišení přinášejí velké tradiční firmy, které se výrobou rukavic zabývají dlouhá léta. Současně zadávají a provádějí různé studie a jejich výstupní kontrola v továrnách je 100procentní, protože zaručují kvalitu. Pozor, někdy se cenově liší o haléře s malými firmami, které jen vyrábějí, takže při koupi ušetříte pár korun, ale potom se může stát, že vám každá druhá rukavice praskne při navlékání – proto je lepší kupovat rukavice od firem, které dodávají kvalitní rukavice a jsou schopny doložit výrobek studiemi. Vycházejí z toho, že vyšetřovací rukavice musí mít světlou barvu, protože při vyšetření musíme vidět stopy krve či jiných tělních tekutin. Neměly by mít tmavou barvu, na které není krev vidět, ale např. fialová barva je použita u rukavic extra silných, které jsou určeny pro práci s cytostatiky, na infekčních odděleních a emergency, kdy musíme mít jistotu,

Graf. 1

že bereme správnou rukavici, která je k tomuto účelu určena a stoprocentně nás ochrání. Velké „značkové“ firmy používají tyto barvy, které vzešly z dlouholeté praxe a doporučení přímo od zdravotníků a odborných společností: → latexové rukavice – přírodní barva – rukavice od všech výrobců jsou typické a stejné barvy; → nitrilové rukavice Sterling – světle šedivé; → vinylové rukavice – průhledná barva – od všech výrobců jsou typické a stejné barvy – průsvitné; → nitrilové rukavice pro práci s cytostatiky – patentovaná barva, ostrá fialová. Do zdravotnictví se v Evropě v poslední době dostávají vyšetřovací rukavice fialové a tmavě modré, ale druhá uvedená barva není jako vyšetřovací vůbec vhodná. Na vyšetřovací rukavici musí být při vyšetřování vidět tělní tekutiny, proto musí mít světlou barvu.

Rozdíly vlastností rukavic vyrobených z různých materiálů

Procento výskytu poškození rukavic % 80 70 60 50 40 30 20 10

Nitril

Latex

Vinyl

Je lepší kupovat rukavice od firem, které dodávají kvalitní rukavice a jsou schopny doložit výrobek studiemi.

→ Vinylové rukavice se mohou používat jen tam, kde nedochází ke styku s tělními tekutinami, tedy pouze pro stlaní postelí, přípravy léků, přípravy jídel apod. → Latexové rukavice jsou vhodné pro běžné použití. → Nitrilové rukavice jsou pevnější než latexové, mají již vlastnosti shodné s přírodním latexem a navíc u nich odpadá alergie na latex – na bezprašné nitrilové rukavice není známa alergie. Jsou to rukavice, které splňují kvalitativně a cenově všechny požadavky (cena přírodního latexu, a tím i latexových rukavic, stoupá, cena kvalitnějších nitrilových naopak zůstává stejná). Nitrilové rukavice poskytují také vynikající ochranu proti prosáknutí krve a jiných tekutin potenciálně ohrožujících zdraví. Standardním

Sestra na operačním sále odborné téma

Tab. 1 Kategorie odolnosti

Srovnání typů rukavic podle způsobu použití Kritéria: Každé k samostatnému posouzení

Příklady

Výběr rukavic

Nízká

→ Žádné riziko infekce → Dochází pouze ke styku s neporušenou kůží pacienta → Chemikálie, s nimiž dochází ke styku a které nejsou škodlivé a nerozrušují materiál rukavic → Malé kroucení, odírání a ostatní namáhání rukavic → Krátkodobé používání

→ Zacházení s potravinami → Příprava běžných léků → Přeprava pacientů → Běžná orální péče → Neinvazivní všeobecná fyzická vyšetření → Přeprava nádob se vzorky

→ Vinylové → Je možno zvolit také kvalitnější rukavice (např. nitrilové nebo latexové)

Střední

→ Kroucení, torze, hrubé odírání → Žádný styk s potenciálně škodlivými chemikáliemi → Riziko křížové infekce

→ Péče o rány → Všeobecná chirurgie → Vaginální porody a porody císařským řezem → Sigmoidoskopie → Rektální vyšetření → Stomická péče → Odstraňování stehů → Převlékání inkontinentních infekčních pacientů → Vkládání katetrů → Zacházení s kapalnými a tuhými dezinfekčními prostředky

→ Z přírodního kaučuku → Nitrilové → Z tactylonu® → Neoprenové → Polyuretanové → Požádejte výrobce o informace o odolnosti vůči konkrétním chemikáliím, se kterými předpokládáte styk

Vysoká

→ Větší než normální fyzické nebo chemické namáhání → Vysoké riziko infekce nebo vysoce nakažlivé smrtelné nemoci → Pokud jsou procedury mimořádně dlouhé → Chemoterapeutické procedury → Styk s ostrými předměty, dráty, úlomky kostí atd.

→ Ortopedické a torakální chirurgické případy → Biopsie kostní dřeně, vyžadující vysoký stupeň přesnosti ruční manipulace → Styk s úlomky kostí, dráty a ostrými předměty → Příprava a podávání chemoterapeutických prostředků

→ Označené jako: – orto – ortopedické – chemo – chemoterapeutické → Rukavice pro rentgenové vyšetření → Rukavice pro zacházení s nebezpečnými chemikáliemi → Mohou být – z přírodního kaučuku, – nitrilové, – neoprenové, – z tactylonu® – i jiné Požádejte výrobce o výsledky příslušných zkoušek a/nebo povolení FDA na této úrovni

používáním nitrilových rukavic můžeme snížit náklady a počty skladovacích jednotek (nově jsou K-C Sterling rukavice baleny po 200 ks v krabičce, na rozdíl od toho latexové rukavice jsou baleny po 100 ks v krabičce).

Procento výskytu poškozených rukavic (studie z roku 1999) Podle studie z roku 1999, týkající se bariérové integrity rukavic při používání v nemocnicích, je nitril, syntetický polymer, velmi efektivní náhradou materiálu pro rukavice bez obsahu latexu. Má podobné vlastnosti jako kaučuk a je pevnější než latex.

Doporučení pro nemocnice a oddělení → Udělejte přehled používaných vyšetřovacích rukavic a snažte se vytvořit jednotný plán pro celou nemocnici, aby byl jednotný systém objednávání. → Zdravotníci by měli mít rukavice v plastových boxech pověšených na stěnách (rukavice se tím „nepovalují“ na stolcích

a navíc každý ví, kam sáhnout). Na poradě vrchních sester se dá program vyšetřovacích rukavic velmi zjednodušit. Myslete na to, že cena přírodního latexu velmi stoupá a nitrilové rukavice, které jsou pevnější, již mají cenu rovnou latexu. → Vinylové rukavice by se měly používat ojediněle a neměly by být v držácích na stěnách, protože to svádí k používání rukavic, které jsou sice nejlevnější, ale naprosto neochrání zdravotníka ani pacienta, a proto by měly být jen na sesterně či v prostorách pro přípravu jídla. Používejte držáky na rukavice, všichni si zvyknou, že jsou vždy na přesně určeném místě; při zohlednění barvy rukavic je potom snazší výběr. → Pro práci s cytostatiky a v některých případech na infekčním oddělení a emergency pracujte s rukavicemi určenými přímo pro práci s cytostatiky. → Poznámka na závěr: ne všechny rukavice Nitril jsou stejné, dejte přednost kvalitnějším rukavicím od velkého výrobce – někdy ušetříte jen dvě setiny haléře, ale rukavice jde špatně navléknout a trhá se → šetřete tedy na správném místě.

odborné téma Sestra na operačním sále

Z praxe zkušené stomasestry (II. díl)

Mgr. Iva Otradovcová Ústavní stomická a edukační sestra, ÚVN Praha – Vojenská fakultní nemocnice, Chirurgická klinika 2. LF UK iva.otradovcova@uvn.cz

kazuistika 1

→ Použití urostomického systému u trvale inkontinentního pacienta 80letý muž žije ve společné domácnosti s manželkou. Je ve starobním důchodu, aktivně se účastní společenského a částečně i pracovního života. Celý život se léčí s lymfedémem. Je 20 let po totální prostatektomii s následnou kompletní močovou inkontinencí. Chirurgicky mu byl implantován umělý svěrač, ale pro opakované záněty musel být následně odstraněn. Zavedena epicystostomie, kterou provázely časté močové koliky, a proto byla zrušena. Inkontinence byla řešena pomocí urinálních kondomů a sběrných sáčků. Dlouhodobá antiandrogenní léčba vedla u nemocného k pozvolným degenerativním změnám v oblasti genitálu. Urinální kondomy na penisu nedržely a bylo nutné je pevně

fixovat. Pod fixací vznikaly často hluboké, bolestivé a špatně se hojící dekubity. Jako další řešení byla doporučena a následně provedena plastika penisu, ale nesplnila očekávání nemocného. Zůstal plně močově inkontinentní a musel trvale používat plenkové kalhotky. Používání plenkových kalhotek ho zcela vyčlenilo ze společenského i pracovního života. Nebylo mu příjemné nosit „pleny“ a stále cítil zápach moči. Pokud někdy přecenil savou schopnost plenkových kalhotek, vracel se domů v mokrém oblečení a s nulovým sebevědomím. Začal se bát vycházet mimo domov, stranil se rodiny i přátel. Tento stav velmi snižoval kvalitu jeho jinak aktivního života. Proto se rozhodl pro další operaci a nechal si na dalším pracovišti provést novou plastiku penisu. Výsledek ale zůstal stejný – plná močová inkontinence a opakované operace jen deformovaly oblast genitálu. Současně se postupně zhoršoval lymfedém a léčebné metody

florence 6/12

pro nemocného byly velmi omezené. Nemocný má lymfedémem prosáklé a zbytnělé tělo od pasu dolů. Chodí pomalu za pomoci hole, ale v rámci svých možností je stále aktivní. Do stomické poradny se nemocný dostavil před několika lety na doporučení praktické lékařky, zda by nebylo možné močovou inkontinenci řešit nějak jinak a pomoci nemocnému vrátit se k aktivnímu životu. Při řešení problému inkontinence nemocnému pomohl lymfedém. Lymfedémem prosáklé, zbytnělé a zvětšené genitálie se staly vhodnou a pevnou plochou, kam bylo možné aplikovat stomický sáček. Postupně jsme vyzkoušeli více typů jednodílných i dvoudílných urostomických systémů. Zkoušeli jsme, jak dobře přilnou, jak dlouho vydrží a zda bude nemocný schopen pohybu a chůze. Ve všem jsme uspěli. Nejlépe se osvědčil urostomický systém s mírně konvexní podložkou. Nemocný se s urostomickým dvoudílným systémem i konvexní podložkou naučil rychle manipulovat. Aktivity nemocného se opět začaly rozšiřovat. Začal opět navštěvovat společenské aktivity a na několik hodin týdně se opět vrátil do práce. Podle svých slov je opět „normální“. Nemusí nosit plenkové kalhotky a cítí se bezpečně. Za několik let používání ho stomický systém zradil pouze jednou, když se mu plný sáček uvolnil od podložky. Ale nemocný hned dodává, že za to mohl sám, protože si sáček včas nevypustil. Celkově používání urostomického systému výrazně zvýšilo kvalitu jeho života.

fota: archiv autorky

Genitálie zvětšené lymfedémem se staly vhodnou plochou pro aplikování stomického sáčku

Sestra na operačním sále odborné téma

kazuistika 2

→ Život s trvalou kolostomií Muž, 49 let, ženatý, žije s manželkou a dcerami v rodinném domku v malé vesničce na Moravě. Pracuje jako zedník. Před několika měsíci začal být hodně unavený, trpěl nechutenstvím, bolestmi zad a následně si objevil krev ve stolici. Navštívil svého praktického lékaře a ten ho odeslal ke kompletnímu vyšetření na spádovou gastroenterologii.

Sigmoideostomie fota: archiv autorky

Kolonoskopie prokázala nádor těsně za svěračem. Po absolvování dalších vyšetření (CT břicha a pánve, endosonografie rekta) byl nemocný prezentován na multioborovém indikačním semináři (chirurgové, onkologové, gastroenterologové a rentgenologové). Byl stanoven léčebný postup – nejprve předozáření na onkologii a pak operace. Při objednávání k operaci byl nemocný chirurgem informován o typu plánovaného operačního výkonu – abdominoperianální amputaci rekta a trvalé kolostomii. Současně mu chirurg nabídl možnost předhospitalizační edukace stomickou sestrou. Nemocný ji přijal a dostavil se společně s manželkou. Nejprve si vyslechli informace od stomické sestry. Nemocný po celou dobu pasivně seděl a v očích se mu leskly slzy. Manželka se aktivně zajímala o všechny oblasti života s trvalou kolostomií, nechala si ukázat všechny typy stomických systémů, převzala edukační písemný materiál, vzorky stomických prostředků a nechala si odpovídat na položené otázky. Stomická sestra nabídla nemocnému návštěvu psychologa a po jeho souhlasu

inzerce

ho do psychologické ambulance hned objednala. Současně se s nemocným domluvila na další předhospitalizační návštěvě. Druhá návštěva u stomické sestry proběhla přibližně týden před hospitalizací. Nemocný přišel opět s manželkou, byl klidnější, aktivnější a říkal, že mu psycholog pomohl v rozlišení důležitého a nepodstatného. Nyní již nemocný kladl stomické sestře jasně formulované otázky. Rozhovor, do kterého se aktivně zapojovala i manželka, trval přibližně hodinu. K operaci se dostavil zcela vyrovnaný muž, který má plnou podporu své rodiny a chce i s trvalou kolostomií vést plnohodnotný život. I před operací jsem zodpovídala nemocnému další dotazy. V den operace jsme společně vybrali a zakreslili vhodné místo pro budoucí sigmoideostomii. Operace i pooperační průběh byly bez komplikací. Na JIP zůstal nemocný pouze dva dny a od počátku sledoval stomickou sestru při ošetřování kolostomie. Po překladu na standardní oddělení jsme ještě týž den začali s výměnami stomického systému v koupelně, vstoje u zrcadla. Jeden den ukázala stomická sestra nemocnému celý postup přípravy pomůcek a ošetření stomie. Druhý den si nemocný připravil pomůcky a výměnu provedl zcela samostatně. Domů odešel sedmý pooperační den naprosto soběstačný. Před propuštěním mu stomická sestra zajistila vhodné stomické prostředky na jeden měsíc, domluvila termín kontroly v dispenzáři lékaře a současně i ve stomické poradně. Čas věnovaný opakované předhospitalizační edukaci se pozitivně projevil po operaci, kdy se nemocný rychle naučil sebepéči při ošetřování stomie.

Seni usnadňuje život Seni Care - tři kroky péče o pokožku

Inkontinenční vložky, pleny, kalhotky a podložky

Široká nabídka absorpčních výrobků, díky nimž se rozloučíte s pocitem nejistoty: AIR

označení prodyšnosti produktu, kdy jeho vnější vrstva je vyrobena ze speciálního prodyšného laminátu, který nepropouští tekutinu, pouze vzduch, a umožňuje tak pokožce volně dýchat.

LATEX FREE

Více o autorce Mgr. Iva Otradovcová 1981: SZŠ; 2011: absolutorium VŠ, Ošetřovatelství a management, Mgr.; 1994: absolutorium PSS v NCONZO, Ošetřovatelská péče o nemocné v chirurgii; 1999: absolutorium PSS v NCONZO, ARIP; 2004: absolutorium PSS v NCO NZO, Péče o nemocné se stomií; 1981–1994: FNKV, Chirurgická klinika; 1994–1998: IKEM, Klinika nefrologie; 1998–2004: IKEM, Klinka transplantační chirurgie; 2004–dosud: Ústřední vojenská nemocnice Praha – Vojenská fakultní nemocnice, Chirurgická klinika 2. LF UK

produkt s touto značkou neobsahuje žádné latexové prvky. Všechny elastické části jsou vyrobeny z elastické příze, což minimalizuje riziko vzniku alergických reakcí.

ODOUR STOP

označení přítomnosti superabsorbentu s antibakteriálními vlastnostmi, jenž zamezuje množení bakterií a zabraňuje tak vzniku nepříjemného zápachu.

EXTRA DRY SYSTEM (EDS)

vrstva, která se nachází pod svrchní vlákninou, umožňuje rychlejší a přesnější distribuci vlhkosti uvnitř savého jádra, což podstatně zvyšuje pocit sucha a zlepšuje komfort použití výrobku.

recenzované články xxxx

florence 6/12

→ Model aseptické techniky → 10 hlavních zásad ANTT

foto: archiv

→ Mytí rukou

odborné téma dezinfekce, sterilizace

ANTT: standardní přístup k aseptické technice recenzovaný článek

Častější používání modelu aseptické bezdotykové techniky pro bezpečnou aseptickou praxi pomáhá významným způsobem snižovat výskyt nozokomiálních infekcí.

řed deseti lety byl v Nursing Times uveden článek o novém modelu realizace aseptické techniky v praxi, nazvaný Aseptic Non Touch Technique (ANTT – Aseptická bezdotyková technika; Rowley, 2001). Tento článek upozornil na některé problémy v dodržování asepse včetně nedostatečné standardizace techniky a praxe, nejednotné techniky a kontaminace komponentů důležitých pro dodržení asepse dotykem. Autor se zabýval také neúčinným čištěním infúzních portů, nedostatečnou hygienou rukou a zmateným a nepřesným používáním termínů „sterilní“, „aseptický“ a „čistý“ v klinické praxi.

Práce zdůrazňovala význam standardizace aseptické techniky a nastiňovala systém realizace ANTT v praxi (Rowley, 2001). V centru teoretického modelu realizace ANTT v klinické praxi (tinyurl.com/ANTT-framework) byl jediný a jasný cíl zaměřený na prevenci infekce – zajištění asepse při všech invazivních klinických procedurách, bez ohledu na jejich složitost. Termín „asepse“ je přesný a dosažitelný standard kvality, znamenající absenci patogenních mikroorganismů (Hauswirth a Sherk, 2011). Zaměření modelu na asepsi vycházelo z jednoduchého faktu, že „sterilní“ techniky (vyžadující naprostou absenci mikroorganismů) není možné v typických zdravotnických zařízeních dosáhnout vzhledem k přítomnosti mikroorganismů ve vzduchu. Termín „čistý“ byl vyloučen jako příliš nejednoznačný standard kvality pro invazivní klinické procedury. V důsledku definování přesné a dosažitelné terminologie se model realizace ANTT v praxi odklonil od konvenčního hierar-

dezinfekce, sterilizace odborné téma

Aseptická technika představuje pro pacienta poslední obrannou linii před mikroorganismy během invazivních klinických procedur.

chického paradigmatu zahrnujícího takzvanou sterilní, aseptickou nebo čistou techniku. Volba těchto technik byla v minulosti obvykle založena na tom, jak zdravotník vnímal nebezpečí infekce hrozící pacientovi; nový model vycházel z opačného přístupu a založil hodnocení rizika na tom, do jaké míry je pacient ohrožen zdravotníkem, technickou náročností procedury a pracovním prostředím. Tento nový přístup byl rychle přijat po celé zemi. Aseptická bezdotyková technika (ANTT) lépe definuje metody a opatření, jejichž dodržování je nutné během invazivních klinických procedur, aby se zabránilo přenosu mikroorganismů ze zdravotnických pracovníků, používaných pomůcek nebo prostředí na pacienta. Tohoto cíle je dosahováno zajištěním asepse u klíčových předmětů a na klíčových plochách procedury. ANTT, která je nyní kontrolována Asociací pro bezpečnou aseptickou praxi (ASAP – Association for Safe Aseptic Practice), je v současné době de facto standardní aseptickou technikou ve Velké Británii. Tento model byl schválen různými organizacemi a je používán v různé míře i v dalších 15 zemích. Význam bezpečné aseptické praxe byl uznán ve vládní Bílé knize Winning Ways (britské ministerstvo zdravotnictví, 2003) a v roce 2008 byl v zákoně o zdravotní a sociální péči (Health and Social Care Act, 2008) formulován požadavek, aby poskytovatelé zdravotnické péče měli zavedenou standardizovanou aseptickou techniku, která bude předmětem vzdělávání a auditu (britské ministerstvo zdravotnictví, 2008).

Proč je aseptická technika tak důležitá? O přítomnosti mikroorganismů v klinickém prostředí a jejich vlivu na výskyt infekcí souvisejících se zdravotnickou péčí (nozokomiálních infekcí) se ví, ale stále dokonale nerozumíme všem souvislostem. Je jasné, že významné počty infekcí jsou důsledkem kontaminace invazivních klinických procedur mikroorganismy v důsledku selhání aseptické techniky, zejména prostřednictvím delší dobu zavedených vstupů, které narušují obranné mechanismy pacienta (Loftus et al., 2011). Stálá přítomnost mikroorganismů v klinickém prostředí znamená, že aseptická technika představuje pro pacienta poslední obrannou linii před mikroorganismy během invazivních klinických procedur, ať v nemocnici, nebo v komunitě. Pokud jde o nozokomiální infekce, kterým je možné předcházet, aseptická technika může být považována za nejběžnější a nejdůležitější opatření zaměřené na prevenci infekcí ve zdravotnictví.

Snižování výskytu nozokomiálních infekcí pomocí ANTT Aseptická bezdotyková technika zlepšuje aseptickou praxi dvěma způsoby: → Zavedením modelu realizace ANTT v praxi, který představuje robustní systém pravidel pro výuku bezpečné a účinné aseptické techniky a odstraňuje mýty a rituály, které mátly a komplikovaly praxi. → Všeobecným využíváním doporučených postupů ANTT při běžných klinických procedurách jak v nemocnicích, tak v komunitních zařízeních. Tyto doporučené postupy jsou

inzerce

zdroj: www.antt.org.uk

Obr. 1

Model realizace ANTT v praxi

Theoretical Framework for Clinical Practice 1

Hlavní zásady praxe (vzdělávání pracovníků)

Klinické doporučené postupy týkající se ANTT (standardizace praxe)

Proces realizace (zajištění dodržování pokynů, audit)

odborné téma dezinfekce, sterilizace

→ Deset hlavních zásad ANTT

Hlavní riziko přenosu infekce představuje pro pacienta zdravotnický personál. Je důležité, aby si zdravotnické organizace a jednotliví zdravotníci byli vědomi rizika, které pro pacienty představují, a podle toho se chovali.

Zdravotníci musí vědět, co to je asepse a jak jí dosáhnout a musí ji zachovávat. Špatné pochopení a používání termínů sterilní, aseptický a čistý přispívalo ke zmatkům v dodržování aseptické techniky (Aziz, 2009).

Nejdůležitější je identifikace a ochrana klíčových předmětů a klíčových ploch. Klíčovými předměty jsou kritické části klinického zařízení, které přicházejí do přímého nebo nepřímého kontaktu s jakoukoliv infúzní tekutinou, klíčovými plochami a jakýmikoliv aktivními klíčovými předměty, které jsou v kontaktu s pacientem. Pokud jsou kontaminované, představují vysoké riziko infekce.

Asepse je dosaženo pomocí standardní ANTT nebo chirurgické ANTT. Standardní ANTT je technikou volby, pokud jde o technicky nekomplikova-

né, krátké (asi do 20 minut) procedury týkající se malých klíčových ploch a malých klíčových předmětů. Chirurgická ANTT je nutná, pokud jsou procedury technicky složité, trvají více než 20 minut, zahrnují velké otevřené klíčové plochy a velké nebo početné klíčové předměty.

Je nutné vyhodnotit riziko různých klinických procedur, aby bylo možné rozhodnout, zda je nutné použít standardní, nebo chirurgickou ANTT. Zhodnocení rizika vychází z technické náročnosti procedury, kompetence pracovníka a prostředí, v němž bude procedura prováděna. Zdravotník si musí položit otázku, zda může být procedura provedena bezpečně pomocí nejjednodušší a nejúčinnější standardní ANTT. Pokud ne, je nutné použít chirurgickou ANTT.

Důležitý je management aseptického pole; ačkoliv principy ANTT zůstávají stejné, standardní a chirurgická ANTT vyžadují rozdílný management aseptického pole. Zdravotnické prostředí je obvykle osídleno atypickými mikroorganismy, často rezistentními vůči antibiotikům. Aseptická pole jsou důležitá k zajištění kontrolovaného bezpečného pracovního prostoru pomáhajícího udržet

vyvěšeny na viditelných místech na klinických pracovištích a slouží jako návody pro praxi, racionální výběr prostředků a volbu správné posloupnosti jednotlivých kroků. Tato praxe pomáhá sjednotit a standardizovat postupy. Základem pro model realizace ANTT v praxi, doporučené postupy a z kompetencí vycházející školení pracovníků je 10 hlavních zásad ANTT (nahoře).

Přístup k praxi podporující ANTT Výsledek výuky týkající se modelu realizace ANTT v praxi si můžeme ilustrovat pomocí následujícího příkladu. V jedné nemocnici, která byla ve stadiu plánování realizace ANTT, si sestra, která má na starosti kontrolu infekcí, všimla sestry, která

florence 6/12

asepsi klíčových předmětů a klíčových ploch. ANTT používá dva typy aseptických polí, která vyžadují rozdílný management. Pro standardní a chirurgickou ANTT je společné použití kritických aseptických polí k zachování asepse klíčových předmětů používaných při proceduře. Při chirurgické ANTT bude kritické aseptické pole relativně velká plocha, na níž mohou být používány pouze předměty, které byly vysterilizovány nebo jsou aseptické. U standardní ANTT nevyžaduje hlavní aseptické pole kritický management. Je tomu tak proto, že klíčové předměty procedury mohou být snadno chráněny pomocí mikrokritických aseptických polí, jako jsou zátky či víčka.

Bezdotyková technika je nejdůležitějším komponentem standardní a chirurgické ANTT. Protože nejbezpečnější způsob ochrany klíčových předmětů je nedotýkat se jich, je princip bezdotykové techniky hlavním prvkem jak standardní, tak chirurgické ANTT.

Vhodná protiinfekční opatření pomáhají podpořit a zajistit asepsi. Ačkoliv aseptická technika a vhodný management aseptického pole jsou hlavními komponenty ochrany klíčových předmětů a klíčových ploch, jsou důležitá základní

opatření na prevenci infekcí, jako jsou efektivní hygiena rukou a používání rukavic.

Aseptická praxe by měla být standardem ve všech zdravotnických zařízeních. Když je v některé oblasti vysoký výskyt nozokomiálních infekcí, nemocnice obvykle reagují standardizací praxe a vydáním doporučených postupů. V zájmu pacientů by bylo lepší, kdyby byla ANTT používána ještě před výskytem potíží ke standardizaci aseptické praxe všech pracovníků, aby byla odstraněna variabilita jejich praxe. Zavedení standardu ANTT také umožňuje, aby byla standardizovaná praxe sledována kolegy, což zajišťuje monitorování úrovně této praxe.

Bezpečná aseptická technika závisí na vzdělání pracovníků, pokud jde o kontrolu infekcí, na bezpečném prostředí a na tom, aby bylo k dispozici zařízení, které je vhodné k danému účelu použití. Efektivní aseptická technika závisí na tom, zda zdravotnické organizace zaujmou systematický přístup k managementu asepse obecně. Nesmírně důležitá je efektivní edukace a výcvik zdravotníků, stejně jako zajištění, aby vybavení odpovídalo účelu použití, a zabezpečení klinického prostředí podporujícího asepsi.

již v praxi příkladným způsobem realizovala zásady ANTT – přišla z nemocnice, kde byl model ANTT standardně používán. Z tohoto příkladu je vidět, že dodržování aseptické bezdotykové techniky, založené na nejlepší praxi, lze snadno identifikovat ostatními uživateli ANTT. To je velmi důležitá výhoda, protože kontrola dodržování standardů není závislá pouze na příležitostném a formálním auditu, ale je prováděna kolegy při rutinní každodenní praxi. Pracovníci poučení o principech a realizaci ANTT rovněž při práci používají společný jazyk a mají stejný přístup k hodnocení rizika a obecně k podpoře aseptických postupů.

Diskuse Pomocí změny v problematické oblasti klinické praxe přispěl model realizace ANTT v praxi ke zlepšení úrovně aseptické

dezinfekce, sterilizace odborné téma

Závěr Během posledního desetiletí zavedly mnohé britské zdravotnické organizace do praxe model realizace ANTT, aby dosáhly významného snížení výskytu nozokomiálních infekcí (Pike et al., 2009; Rowley a Clare, 2009). Úsilí participujících nemocnic a komunitních týmů bezpochyby přispělo k záchraně mnoha životů.

Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus, MRSA

ilustrační foto: www.bioquell.com

techniky. Ještě však zůstává mnoho nesplněných úkolů. Navzdory požadavkům uvedeným v zákoně o zdravotní a sociální péči (Health and Social Care Act) z roku 2008 některé nemocnice a komunitní organizace stále podceňují význam aseptické techniky a nemají zavedené standardy praxe. Audit provedený ASAP ukázal, že tyto nemocnice uplatňují v praxi něco, co je možné nazvat „obecnou“ aseptickou technikou. Ta je charakterizována variabilními, subjektivními přístupy k praxi, což znamená, že standardy jsou rovněž variabilní. Žádný jiný významný obor by netoleroval přesně nedefinovaný a variabilní přístup k záležitosti tak důležité pro bezpečnost. Například je nemyslitelné, aby letecký průmysl pracoval bez univerzálního standardu údržby tryskových motorů. Srovnání s leteckým průmyslem je opravdu efektní. Zatímco při leteckých neštěstích ročně zemře na celém světě zhruba 800 lidí, v roce 2007 zemřelo jenom ve Velké Británii kolem 9 000 pacientů na infekce vyvolané MRSA a Clostridium difficile (National Audit Office, 2009).

Z impaktovaného časopisu: Rowley S, Clare S. ANTT: a standard approach to aseptic technique. Nursing Times, 2011, č. 36, s. 12–14. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz.

Je mytí rukou taková věda?

Ing. Kamila Bořecká produktový specialista hygieny

Mytí rukou, věc tak zdánlivě samozřejmá, kterou jsme se naučili, již když nám byly tři roky, získalo v poslední době zejména v komunitě jiný rozměr. Významný problém představuje především ve zdravotnictví, které obchází největší strašák konce minulého a začátku současného století – nozokomiální nákazy rezistentních mikroorganismů. V Evropě ročně zemře 2,7 % hospitalizovaných pacientů v důsledku HCAI (Health Care Associated Infection – infekce získané ve zdravotnickém zařízení).

ouvislost mezi mytím rukou a šířením infekcí byla definována již před dvěma stoletími. Role mytí rukou by měla tedy být dobře rozpracována i zažita, ale zdá se, že povědomí o účinnosti hygieny je stále nízké. Dokonce i WHO (Světová zdravotnická organizace) přistupuje k tomu, aby ve zdravotnických zařízeních a veřejných budovách byly na místech pro hygienu rukou upoutávky: „Nesmyješ, později sníš!“ nebo: „Sleduješ, zda si soused myje ruce i mýdlem, ne jenom vodou?“

Efektivní zásady Mechanické mytí rukou je nutné pro osobní hygienu, ale ve zdravotnictví je pro redukci patogenních mikroorganismů nedostatečné. Představuje jenom jeden krok z balíčku procedur pro hygienu rukou. Mechanickým mytím zárodky pouze smýváme, ale neusmrcujeme, rozptylujeme je do okolí, z povrchu kůže jsou odstraněny pouze v minimálním množství (cca 20 %) a zbytek je přenosný a způsobilý vyvolat infekci.

odborné téma dezinfekce, sterilizace

Časté mytí odmašťuje pokožku, což vede k diskomfortu a vyhýbání se dalšímu kroku – dezinfekci, a tím k vyšší kolonizaci mikroorganismy. Proto musí být mytí cílené a odůvodněné podle frekvence kontaktů, stupně kontaminace, citlivosti pacientů vůči infekcím a druhu zákroku. V principu platí: „Opticky čisté ruce se nemusí mýt, ale dezinfikovat.“ Ruce jsou primárním vehikulem přenosu infekčních nemocí. Proto má jejich efektivní mytí své zákonitosti: → Pohodlný přístup, tedy dobrá dostupnost a technické vybavení dávkovači, ideální je vybavení bezdotykovým systémem spouštění vody. → Dostatečný čas – až 2 minuty: nejdříve si odpustit trochu vody, aby se smyly eventuální usazené mikroorganismy na

florence 6/12

konci kohoutku, navlhčit si ruce, nabrat si z dávkovače cca 1–3 ml tekutého mycího prostředku, důkladně jej rozmydlit po dobu 30 vteřin, opláchnout vodou a ruce utřít do jednorázového, nejlépe papírového ručníku, který následně zahodíme do připraveného koše. → Tolerabilita je závislá na kvalitě použitých mycích substancí, ale také na kvalitním ošetření pokožky, které zachová její pružnost, stabilizuje její kyselý ochranný plášť, podpoří její regeneraci.

ilustrační foto: Profimedia

Mechanickým mytím tedy odstraňujeme špínu a část tranzientní mikroflóry. Až hygienická dezinfekce eliminuje riziko kontaminace, protože odstraňuje celou tran zientní (potenciálně patogenní) mikroflóru. Chirurgická dezinfekce odstraňuje tranzientní mikroflóru a většinu rezidentní mikroflóry. Kromě mechanického mytí rozlišujeme ještě hygienické mytí, kde používáme antiseptický prostředek (s obsahem alkoholů, chlorhexidin-diglukonátu, jódu, chloroxyfenolu, kvartérních amonných sloučenin, triklosanu, octenidinu aj.) v kombinaci s oplachem vodou. Jako alternaci v terénu můžeme použít antiseptické ubrousky, které ale nejsou stejně efektivní. Antimikrobiální/antiseptické mýdlo a mycí emulze snižují mikrobiální nálož a zabezpečují i odmývání z pokožky. WHO již v roce 2004 rozpracovala standardy pro hygienu rukou (http://www.who.int). Mnohdy ale stačí i zdravý selský rozum: → Nejsem zdravotník: myji si ruce před jídlem, po použití toalety, před příchodem do práce, před odchodem z práce a tehdy, když si ruce ušpiním (kontaminuji?). → Jsem zdravotník: před a po výše uvedeném si ruce ještě vydezinfikuji a dezinfikuji ještě mnohokrát i opticky čisté ruce – pracuji v rizikovém infekčním prostředí. → Jedno kontaminované místo může nakazit až 16 dalších, kteří se ho dotknou.

Závěr

Prevence HCAI musí být pro zdravotnická zařízení prioritní ve vztahu k bezpečí pacienta i personálu

Prevence HCAI musí být pro zdravotnická zařízení prioritní ve vztahu k bezpečí pacienta i personálu. Neznáme lepší důvod pro uvědomělou, důkladnou a disciplinovanou hygienu rukou než fakt, že tyto infekce odpovídají za 70 % všech nozokomiálních nákaz. Hygiena je nejméně nákladným způsobem řešení tohoto problému.

obsah

recenzované části zkušenosti z praxe 19 / Využití canisterapie v ošetřovatelském procesu

SYSTEMATICKÝ PŘEHLED 24 / Tkáňová lepidla k uzavírání chirurgických incizí

zkušenosti z praxe S KAZUISTIKOU 25 / Scintigrafie ledvinového graftu

Výzkumné sdělení 28 / Zavádění a udržování kvality a bezpečí zdravotní péče v zařízeních nemocničního typu na území ČR

zkušenosti z praxe recenzované články

Využití canisterapie v ošetřovatelském procesu Bc. Eva Jandová Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje, Zdravotnické operační středisko, Kladno

PhDr. Jana Veličová Klinika anesteziologie a resuscitace FN Motol, Praha, VŠ sv. Alžbety, Bratislava, SR

Jandova.E@seznam.cz

Souhrn / Canisterapie neboli jedna z metod léčby za pomoci psa je v České republice založena především na dobrovolnictví. Zdravotní pojišťovny ji u nás na rozdíl od hipoterapie neuznávají jako léčebnou metodu, většinou jsou proto využívány sponzorské dary pro výcvik psů, různé granty a evropské zdroje. Účelem tohoto článku je zvýšit informovanost odborné veřejnosti o léčebné metodě canisterapie a možnosti její aplikace do praxe. Zároveň upozorňuje na případná rizika spojená s touto metodou. Klíčová slova / canisterapie – koterapeut – sociální integrace. Use of nursing process in the canine Summary / Canisteraphy in the Czech republic is based mostly on voluntary. Health insurance in Czech republic don´t accept canisteraphy as medical procedure unlike hipotherapy. Canistherapy haven´t been covered by insurance yet, the resources of money for canistherapy are: sponsor gifts for training the dogs, various grants end european resources. The sense of this article is to raise knowledge about canistherapy as a medical procedure and it´s options for aplication to practice. At the same time it´s getting closer the advantages of canistherapy for layman and professional public, but it also warns to possible risks connected with this procedure. Key words / canistherapy – cotherapisth – social integration.

Úvod

Canisterapie má velice široké spektrum využití v komunitním ošetřovatelství, to znamená v péči o rodinu, děti, staré lidi, sluchově a zrakově postižené, duševně nemocné, tělesně handicapované, chronicky nemocné, dotýká se i oblasti intenzivní, hospicové a paliativní péče. V psychosociální rovině představuje kontakt se psem účinné rozptýlení pro klienty trpícími psychickými poruchami, depresemi, opuštěností. Pes funguje jako katalyzátor mezilidských kontaktů a je schopen zabránit emocionálnímu vyčerpání lidí v ošetřovatelských povoláních. Základem canisterapie je týmová spolupráce s psychology, fyzioterap euty, logopedy, gerontology, ergoterap euty, speciálními pedagogy, všeobecnými sestrami. V canisterapii klademe důraz na sociální integraci a rehabilitaci. Canisterapeut musí mít kompetence v oblasti kynologie, etologie, sociálních dovedností. Musí mít znalosti o komunikaci, empatii, zvládat základy psychologie člověka, krizové situace, musí znát diagnózy cílové skupiny nebo jednotlivce, se kterým pracuje.

Střípky z historie

Společná historie vývoje psa jako lidského pomocníka a společníka je stará 60 tisíc let. V těsném soužití se zvířaty, nutném pro přežití v drsných přírodních podmínkách, člověk brzy poznal i možnosti léčebného využívání zvířat. Homér (přibližně 1200 až 700 př. n. l.) popisuje léčbu psem jeho přikládáním na revmatické klouby pacienta. Ve svatyni boha lékařství Asklépia (původně řecký léčitel, 13. století př. n. l.) byli chováni posvátní psi, kteří uzdravovali nemocné olizováním. V 9. století jsou první záznamy o doplňkové terapii psem u zdravotně postižených v Belgii. V roce 1867 zahájil činnost Domov pro postižené Bethel v Bielefeldu v Německu. Tento domov byl určen pro pacienty s epilepsií a zvířata, zejména psi, kočky a koně, byla již od počátku součástí terapie. Dnes se domov změnil v rozsáhlé centrum, které se stará o handicapované osoby s využitím canisterapie. Ve Spojených státech amerických poprvé vyzkoušeli canisterapii v roce

1919 v Saint Elizabeths Hospital ve městě Washington. Údajně zde používali psy jako kamarády ke hrám, zejména u vojáků z 1. světové války. V 70. letech bylo v USA obrovským úspěchem začlenění zvířat, hlavně psů, do klinické psychologie. Americký dětský psycholog Boris W. Lewinson objevil, že pes působí jako sociální katalyzátor, který zahajuje a podněcuje společenský kontakt. V České republice nejsou o terapii se zvířaty zmínky. Do roku 1989 nebyl zvířatům umožněn přístup do ústavů, zdravotnických zařízení, domovů důchodců. Po roce 1989 začal pozvolný vývoj canis-

Recenzovaly Mgr. Dita Nováková, Ph.D. Zdravotně-sociální fakulta Jihočeské univerzity, katedra ošetřovatelství a porodní asistence, České Budějovice, odborná asistentka PhDr., Mgr. Andrea Hudáčková Zdravotně-sociální fakulta Jihočeské univerzity, České Budějovice, zástupkyně vedoucí katedry ošetřovatelství a porodní asistence

recenzované články zkušenosti z praxe

florence 6/12

Obr. 1 / DIOP Rakovník – uvolnění spasmů Obr. 2 / Geriatrické a rehabilitační centrum Kladno Obr. 3 / Masarykova nemocnice Rakovník Obr. 4 / Nácvik v terénu

Obr. 5 / Speciální škola pro děti s mentálním postižením, tělesným postižením, s poruchami řeči, zraku, kombinovanými vadami Jesenice

fota: Eva Švecová, Agnitio, canisterapeutka a koordinátorka dobrovolníků v Oblastní nemocnici Kladno

terapie v České republice. Na začátku 90. let ji začala využívat Psychiatrická léčebna Bohnice v Praze a Ústav sociální péče Kociánka v Brně při léčbě pacientů s psychiatrickým onemocněním. Dnes canisterapii využívají dobrovolnická centra při návštěvách pacientů na lůžkových odděleních v nemocnicích, domovech pro seniory i speciálních školách pro handicapované děti. Metodě je nakloněno také ministerstvo vnitra, kde svítá jiskřička naděje k uznání canisterapie jako pomocné metody v nápravněvýchovných zařízeních.

Metody canisterapie

(Převzato od americké národní neziskové organizace Delta Society, která se zabývá dobrovolnictvím a zooterapií.) Aktivity za pomoci zvířat – AAA (Animal Assist Activities) Definice této metody: přirozený kontakt člověka a zvířete. Cíl: zlepšení kvality života jedince, navázání komunikace, motivace k pohybu a rehabilitaci, odbourání uzavřenosti, stresu, zapojení klienta do kolektivu.

Využití: ve zdravotnických zařízeních (psychiatrické léčebny, LDN, LNP); v zařízeních sociálních služeb (denní stacionáře, domovy pro seniory); ve školských zařízeních (dětské domovy, diagnostické ústavy, speciální školy apod.). Rozdělení: → pasivní – klient se o zvíře nestará, ale zvíře svou přítomností kladně působí na klienta ve společných prostorách – společenských místnostech, → interaktivní – rezidentní – zvíře je umístěno v zařízení, klienti se o ně starají pod dohledem personálu, → návštěvní – terapeut dochází do zařízení s vybraným zvířetem v určené dny a hodiny. Terapie za pomoci zvířat – AAT (Animal Assisted Therapy) Definice: cílená intervence, kdy je zvíře součástí terapeutického procesu. Cíl: posílení žádoucího chování nebo utlumení nežádoucího chování klientů. Využití: léčení fobií, nácvik mluvení, chůze, efektivní je u dětí, jejichž matky užívají v těhotenství drogy, tyto děti mají

neurologické poruchy, výchovné problémy, poruchy nepozornosti, opožděný vývoj – často odmítají fyzický kontakt. Výsledky jsou objektivně pozorovatelné a měřitelné. Při této metodě terapeut provádí konzultace, proškoluje personál, plánuje individuální terapeutický plán a vede o terapii záznamy. Krizová intervence za pomoci zvířat – AACR (Animal Assisted Cricis Response) Definice: přirozený kontakt člověka a zvířete v krizovém prostředí. Cíl: odbourání stresu, zlepšení duševního a fyzického stavu klientů. Využití: při řešení krizových situací (přírodních katastrofách, teroru a jiných kriminálních činech apod.). Terapeut by měl být začleněn do krizového štábu, být členem integrovaného záchranného systému. Musí být připraven na abnormální reakce klientů a on i pes odolný vůči stresu. Vzdělávání za pomoci zvířete – AAE (Animal assisted Education) Definice: cílený kontakt člověka a zvířete, zaměřený na vzdělávání, sociální dovednosti klienta a zlepšení výchovy.

zkušenosti z praxe recenzované články

Cíl: přirozené zvýšení motivace k učení a k osobnímu rozvoji klienta a edukace rodinných příslušníků a personálu. Využití: ve speciálních školách pomocí přímé spolupráce pedagogického personálu nebo v domácím prostředí u rodin, kde se starají o postiženého klienta.

Formy canisterapie

→ návštěvní program – návštěvy canisterapeutického týmu v zařízení nebo domácnosti, → ambulantní program – v ordinaci specialisty (psycholog, psychiatr, logoped), → rezidentní program – převzetí psa klientem, pes se může stát majetkem klienta, → program asistenčních psů – předání speciálně vycvičených psů postiženým jednotlivcům.

Plemena psů vhodná ke canisterapii

Pro canisterapeuta není rozhodující, jaké je pes – koterapeut – rasy, ale jakou má povahu a výchovu. Podle povahových vlastností jsou nejosvědčenější všechna plemena retrívrů i ovčácká plemena, dobrý cvičitel ale vycvičí i plemena společenská, takzvaná bojová (bulteriéra, pitbula apod.) anebo křížence.

Příprava psa ke canisterapii

Psi vybraní ke canisterapii musí složit speciální zkoušky, při nichž se testuje jejich povaha a poslušnost. Při přípravě na canisterapii je nutné psa zvykat na různá prostředí a situace, se kterými se může setkat. Majitel ho musí vychovat tak, aby z něj byl klidný, vyrovnaný, trpělivý a společenský pes, který unese obrovskou psychickou zátěž. Společnosti zabývající se canisterapií mají své zkušební řády, podle kterých se pes testuje a které sestavují členové zkušební komise, konečné znění pak stvrzuje Ministerstvo zemědělství ČR a Ústřední komise pro ochranu zvířat. Společnosti jsou povinny dodržovat zákon na ochranu zvířat proti týrání, zákon o veterinární péči, zákon o ochraně zvířat v chovu a svodu. Po úspěšném složení zkoušek může canisterapeutický tým přistoupit ke canisterapeutickému programu ve vybraných zařízeních.

Canisterapie ve zdravotnických a sociálních zařízeních

Zaměstnání ve zdravotnických a so ciálních zařízeních a na speciálních školách klade na personál velké profesní a psychické požadavky. Canisterapie funguje jako externí forma sociální rehabilitace zahrnující celý ošetřovatelský tým. Přítomnost canisterapeuta se psím pomocníkem mezi zdravotníky je obecně považována za přínos a zdroj dobré nálady. Zkušenosti canisterapeutů s návštěvami ve zdravotnických zařízeních dokládají, že pes vyvolá úsměv na tváři personálu. Pes je neutrální partner pro komunikaci, jeho prostřednictvím se sestra odpoutá i od negativních informací, jako je například smrt pacienta. Canisterapeut musí být psychicky vyrovnaná osobnost, připravená přijímat informace tohoto typu. Spolupráce canisterapeuta s celým zdravotnickým, sociálním či pedagogickým týmem je stěžejním bodem v aplikaci canisterapie v těchto zařízeních. S klienty/pacienty je lepší spolupráce, pokud je o canisterapii informovali lékař, sestra nebo pomocný personál. Ve zdravotnickém zařízení je canisterapie náročná na vědomosti terapeuta. Canisterapeut by měl být samostatný, odhadnout momentální situaci na oddělení, vytíženost personálu, psychický a fyzický stav klienta. Objektivně vyhodnocuje, zda u konkrétního klienta canisterapii použít a jakou formu. Z praxe vyplývá, že canisterapeut by měl mít sociálně-zdravotní vzdělání.

Kazuistika

Na oddělení DIOP (oddělení dlouhodobé intenzivní a ošetřovatelské péče) byla hospitalizována 20letá pacientka s apalickým syndromem, následkem po dopravní nehodě. Ošetřovatelská péče u této pacientky spočívala v monitoraci životních funkcí, péči o tracheostomii, nazogastrickou sondu, permanentní močový katetr, případně o periferní kanylu. Cílem ošetřovatelské péče bylo snížit na minimum riziko imobilizačního syndromu v souvislosti s bezvědomím. U pacientky se každý den ráno provedla celková toaleta na sprchovacím lůžku, promazala pokožka celého těla. Během dne pomocný personál prováděl masáž zad pod dohledem sestry. Perso-

nál pravidelně pacientku polohoval pomocí antidekubitních pomůcek – válců, hadů, polštářů. Sestry sledovaly stav výživy a hydratace, dbaly na pravidelné vyprazdňování a sledovaly diurézu. Též pacientku pravidelně odsávaly a sledovaly, zda se neobjevují známky infekce. S pacientkou nebylo možné navázat verbální komunikaci, proto jsme pracovaly na principu bazální stimulace. Rodina ochotně podala veškeré potřebné informace. Sestry a sanitárky na pacientku mluvily, zpívaly jí, pouštěly pohádky a hudbu, kterou měla ráda, na CD. Při příznivém počasí pravidelně vyjížděly do nemocničního parku. Jedinou známkou toho, že je pacientka relativně klidná, bylo povolení spasmů celého těla a křečových záškubů v obličeji. Při rehabilitačním cvičení s fyzioterapeutkou nebyl dosažen žádaný efekt a křečové stavy se stupňovaly i dle momentálního zdravotního stavu pacientky. Následkem úrazu s kompresí mozku se u pacientky projevoval edém mozku, který se podařilo mírnit podáváním manitolu, posléze drenáží a vypuštěním tekutiny. Křečovitými spasmy reagovala i na nepříjemné nebo bolestivé podněty. Spasmy povolily při vyprávění, hudbě, položením ruky na hebkou plyšovou hračku. Vybrali jsme ji jako adeptku pro canisterapii, v rodině vládla láska ke zvířatům, rodiče chovali kočky, psy a dívka vlastnila koně. Nápad s canisterapií uvítali i rodinní příslušníci a vzorně spolupracovali. U této pacientky bylo možné pouze polohování a přikládání rukou na srst psa – pasivní hlazení. Canisterapeutka docházela se svým psem, kříženkou Betynkou, pravidelně jednou týdně, polohování se provádělo přímo na lůžku. Teplé psí tělo blahodárně působilo na zmírnění spasmů a dívka vyjadřovala vnitřní pohodu uvolněným výrazem v obličeji. Při této diagnóze bohužel nebylo a není možné pro pacientku udělat více, její zdravotní stav zůstává již několik let stále stejný. Je zřejmé, že v této sit uaci a vzhledem k věku pacientky je velice důležitá spolupráce s rodinou, která má dobrý pocit, že jejich dítě není „odloženo“, nýbrž že personál dělá vše pro důstojné „žití“ pacientky. Návštěvy ca-

recenzované články zkušenosti z praxe

nisterapeutického týmu psa jsou zpestřením i pro sestry a sanitárky. Práce na DIOP je pro personál obrovským fyzickým i psychickým zatížením, proto je nezbytné tady pracovat i s alternativními způsoby léčby, které slouží mimo jiné i jako prevence syndromu vyhoření.

Diskuse a závěr

Při canisterapii je klientova radost nebo míra motivace těžko měřitelnou veličinou, vycházíme vždy z jeho momentální nálady. Pro výzkum psychického stavu (snížení nervozity, úzkosti, vnímání bolesti) a zlepšení komunikace nemocného člověka s personálem využíváme svědectví zdravotnického personálu, rodinných příslušníků, týmu dalších odborníků a canisterapeutů samých. Nelze neocenit trpělivou práci desítek dobrovolníků i profesionálů, jejíž výsledky jsou vidět i po měsících i letech. Pro někoho je úspěchem věta dítěte, které jindy na nikoho nemluví, pro jiného úsměv dosud zamračené babičky v domově důchodců. Tyto úspěchy dokáže ocenit většinou jen personál, který klienty dobře zná, nebo rodinní příslušníci.

Z dosavadních výsledků výzkumů, které byly prováděny dotazníkovou metodou a rozhovory s pacienty ve vybraných zdravotnických i sociálních zařízeních, je zřejmé, že sestry, pacienti, klienti i rodinní příslušníci mají o metodě canisterapie povědomí a všeobecně mají zájem se do canisterapeutického procesu začlenit. Léčba pomocí psa slouží ke zkvalitnění spolupráce ošetřovatelského personálu s pacienty, klienty a jejich rodinami v interakci s canisterapeutickým týmem, k vytvoření standardů v komunitní péči o různé typy pacientů/klientů a jako podklad k návrhu pro jednání s jednotlivými ministerstvy a zdravotními pojišťovnami o alespoň částečné úhradě canisterapie jako podpůrné léčebné metody. V moderním ošetřovatelském procesu klademe důraz na celostní pohled na lidskou bytost, učíme se chápat člověka nejen somaticky, ale jako celek v jeho bio-psycho-sociální jednotě. Pes určitě není schopen nemocného člověka vyléčit, ale může mu zlepšit kvalitu života a pomoci vyplnit volný čas. Žije s člověkem již tisíce let jako společník a pomocník ve všech oblastech života. Problémem širšího využití canisterapie je malá osvěta veřejnosti, nedostatek odborníků

Literatura 1. Baštecká B. Klinická psychologie v praxi. 1. vyd. Praha: Portál, 2003, 416 s. ISBN 807178-735-3. 2. Eisertová J. Odborné aktivity v canisterapii. Diplomová práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně-sociální fakulta, 2006, 109 s. 3. Galajdová L. Pes lékařem lidské duše. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1999, 160 s. ISBN 80-71-69-789-3. 4. Hawkins P, Shohet R. Supervize v pomáhajících profesích. 1. vyd. Praha: Portál, s. r. o., 2004, 202 s. ISBN 80-7178-715-9. 5. Jandová E. Vliv canisterapie na ošetřování nemocných. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnictva a sociálnej práce sv. Alžbety Bratislava, Fakulta ošetřovatelství, 2010, 83 s. 6. Kilíková M. Základy manažmentu v ošetrovatelstve I. Fakulta zdravotníctva a sociálnej

florence 6/12

a finanční stránka. Není lehké přesvědčit jak orgány státní správy, tak některé managementy jednotlivých zařízení, aby canisterapii začlenili do standardů ošetřovatelské péče. Důležitou součástí propagace této metody je její medializace a získání známých osobností k informování veřejnosti. Je na jednotlivcích, aby pochopili, že člověk vytržený ze svého sociálního prostředí potřebuje „spojku“ se světem – a tu může zprostředkovat třeba právě canisterapeutický tým. Kontakty: Agnitio Kladno – výchova, výcvik a zkoušky canisterapeutických psů Fillia – jihomoravská krajská humanitární organizace Hafík Třeboň – výcvikové canisterapeutické sdružení, pořádá výcvikové kursy a letní pobytové tábory ve spolupráci se Zdravotně-sociální fakultou JČU v Českých Budějovicích HelpPes – výcvik psů pro postižené a canisterapeutických psů, pořádá zkoušky Piafa Vyškov – profesionální pracoviště canisterapeutických služeb Podané ruce – výchova canisterapeutických psů Pomocné tlapky – výchova asistenčních a canisterapeutických psů SVOPAP – vzdělávací centrum, s. r. o. – zabývá se vzděláváním dospělých, pořádá rekvalifikační i certifikované kursy.

Více o autorkách práce bl. P. P. Gojdiča Prešov: vyd. Sapientia, P. O. BOX 27. Bratislava, 2006, 68s. ISBN 8089271-01-4. 7. Matějček Z. Domácí zvířata jako vychovatelé In Co, kdy a jak ve výchově dětí. 1. vyd. Praha: Portál, 1997, s. 113–120 ISBN 80-7178-085-5. 8. Nerandžič Z. Animoterapie aneb Jak nás zvířata umí léčit: praktický průvodce pro veřejnost, pedagogy i pracovníky zdravotnických zařízení a sociálních ústavů. 1. vyd. Praha: Albatros, 2007, 159 s. ISBN 80-00-01809-8. 9. Trachtová E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 1. vyd. Brno: NCONZO, 2004, 186 s. ISBN 80-7013-324-4. 10. Velemínský M. a kol. Zooterapie ve světle objektivních poznatků. 1. vyd. Praha: Dona. 2007, 336 s. ISBN 978-80-7322-109-6.

Bc. Eva Jandová 1981: ukonč. SZŠ Praha – diet. sestra; 1981–1997: OÚNZ Kladno, odd. léč. výživy a stravování; 1997: ukonč. SZŠ a VOŠ Kladno – všeob. sestra; 1997–1999: ÚVN Praha – COS, sestra; 1999–2005: III. chir. klinika FN Motol, Praha – JIP, sestra; 2004: ukonč. PSS – ARIP; 2005–2009: Masaryk. nem. Rakovník, vrch. sestra ARO, DIOP; 2010: ukonč. VŠ zdravotníctva a soc. práce, Bratislava – ošetřov.; 2009–2010: Nem. Brandýs n. L., vrch. sestra MOJIP, zást. náměst. pro oš. péči; od 2010: operátorka zdrav. oper. střediska, oper. Call centra ZS Středočes. kraje, ÚS ZS Středočes. kraje se sídlem v Kladně PhDr. Jana Veličová 1996: ukonč. SZŠ, Považská Bystrica; 1996–2002: Int. odd. NsP Pov. Bystrica; 2005: dokonč. Fakulta zdrav. a soc. práce Trnav. univerzity, Trnava – ošetrov.; od 2002: Int. klinika FN Motol, Praha, kardiovask. centrum; od 2003: odd. chron. intenz. a resusc. péče, Mediterra; od 2006: odb. učitelka, VŠ zdrav. a soc. práce sv. Alžbety, Bratislava; od 2007: KAR FN Motol; 2006–2007: rigor. řízení – ošetř., Trnav. univerzita; od 2006: doktorand. studium, VŠ sv. Alžbety, Bratislava; 2010: PSS – ARIP; od 2011: odb. učitelka, SZŠ a VOŠ zdravotnická, Příbram

Předplaťte si časopis Florence a získejte jedinečný dárek

knihu 1 000 nejkrásnějších obrazů sestry Wendy Becketové

Nabídka s kódem AM51206K platí pro standardní roční předplatné do 1. 7. 2012 nebo do vyčerpání zásob pouze pro nové předplatitele. Dárky jsou rozesílány do 5 týdnů od obdržení platby za předplatné.

objednávám předplatné časopisu Florence s knihou 1 000 nejkrásnějších obrazů sestry Wendy Becketové

(Florence + Zdravotnické noviny)

570 Kč / 31,9 EUR 455 Kč / 28,05 EUR 1 220 Kč / 67,64 EUR

Objednávky předplatného pro ČR poštou: Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, e-mailem: predplatne@ambitmedia.cz, telefonem: 800 300 302 (zdarma)

ODBĚRATEL

FAKTURAČNÍ ÚDAJE

Titul

Organizace

Jméno a příjmení

Adresa

Organizace

PSČ a město

Obor činnosti

IČ

Adresa

DIČ

PSČ a město

Telefon

E-mail

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

E-mail Podpis

tento kód uvádějte při objednávce

Objednávky předplatného pro SR e-mailem: predplatne@abompkapa.sk, telefonem: 02/444 42 773, 02/444 58 821

Předplatné zahrnuje 11 čísel časopisu Florence. V případě Balíčku 1 + 1 zahrnuje navíc 40 čísel Zdravotnických novin.

Datum

AM51206K

Způsob úhrady

* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu.

složenka

faktura

Nabídka platí do 1. 7. 2012. Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb. Více na w ww.ambitmedia.c z.

Standardní, roční Studentské, roční * Balíček 1 + 1, roční

Kód nabídky

recenzované články systematický přehled

florence 6/12

Tkáňová lepidla k uzavírání chirurgických incizí Význam tkáňových lepidel při zavírání operačních ran není dosud jasný. Systematický přehled z databáze Cochrane Library se zabýval důkazy zaměřenými na to, jakých výsledků tento přístup dosahuje ve srovnání s jinými metodami. Výzkumná otázka: Jaký je vliv tkáňových lepidel na hojení operačních ran ve srovnání s konvenčními technikami zavírání kůže?

Z impaktovaného časopisu: Mengxue HE. Tissue adhesives for the closure of surgical incisions. Nursing Times, 2011, 107, č. 37, s. 21. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz

Důsledky pro ošetřovatelství

Tkáňová lepidla (adheziva) jsou používána k uzavírání ran od té doby, co byla v roce 1949 syntetizována první kyanoakrylátová adheziva. Teoreticky vedou k dosažení stejné pevnosti v tahu, lepšího kosmetického vzhledu jizvy a nižšímu výskytu infekcí než sutury, svorky a adhezivní pásky.

Adheziva nejsou spojena s mnoha riziky a nevýhodami ostatních metod, jako je nutnost vytahování stehů nebo nebezpečí poranění jehlou. Tkáňová lepidla jsou primárně využívána na pohotovostních odděleních, jsou však používána také na operačních sálech pro uzavírání chirurgických kožních incizí, i když existuje málo klinických studií podporujících tuto praxi. Proto byl v rámci databáze Cochrane Library vypracován systematický přehled, který se zabýval využitím tkáňových lepidel k uzavírání chirurgických kožních incizí.

Charakteristika systematického přehledu

Tento přehled identifikoval a analyzoval 14 randomizovaných kontrolovaných studií s 1 152 účastníky. Účastníci mohli být jakéhokoliv věku a z jakéhokoliv zdravotnického zařízení a byl u nich proveden uzávěr chirurgické kožní incize jakékoliv délky. Ze všech studií byli vyřazeni pacienti, jejichž celkový zdravotní stav byl špatný, což mohlo negativně ovlivnit hojení rány. Byly vyřazeny také chirurgické zákroky na místech, na nichž je rána vystavena velkému napětí, jako jsou loket a koleno. V centru zájmu bylo použití jakéhokoliv tkáňového lepidla, jež bylo srovnáváno se suturami, adhezivními páskami, svorkami a dalšími technikami. Jedenáct studií porovnávalo tkáňové lepidlo se suturami a dvě studie porovnávaly tkáňové lepidlo s adhezivní páskou, přičemž jedna z nich porovnávala tkáňové lepidlo také se suturou. Jedna studie porovnávala lepidla se svorkami a jedna studie porovnávala tkáňová lepidla s jakoukoliv jinou komerčně dostupnou technikou. Tato poslední studie porovnávala také jedno vysoce viskózní tkáňové lepidlo s lepidlem s nízkou viskozitou. Primárním posuzovaným výsledkem byla dehiscence rány a sekundárními výsledky byly infekce rány, kosmetický výsledek, spokojenost pacienta nebo

rodičů, spokojenost chirurga, náklady a doba potřebná k uzavření rány. Posuzovatelé hodnotili celkovou kvalitu studií jako „střední“. Polovina z nalezených studií byla neúplná nebo nejasná, pokud jde o metodu randomizace a utajení přidělené skupiny.

Shrnutí klíčových důkazů

Osm studií nezjistilo žádné rozdíly ve výskytu infekcí ran po uzávěru operační rány tkáňovým lepidlem, suturou, páskou či svorkami ani při srovnávání různých tkáňových lepidel navzájem. U osmi srovnání, vyjma sutur, nebyl pozorován žádný rozdíl ve výskytu dehiscence mezi adhezivy a srovnávanými metodami. Pět z 10 studií srovnávajících tkáňová lepidla se suturami uvádělo signifikantní rozdíl, pokud jde o dehiscenci – ve prospěch sutur. Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi adhezivy a páskami, pokud jde o pacienty hodnocený kosmetický výsledek a spokojenost pacientů, rodičů nebo chirurgů s terapií. Avšak v týchž dvou studiích získal signifikantně vyšší skóre, pokud jde o hodnocení kosmetického vzhledu rány chirurgem, uzávěr rány pomocí adhezivní pásky než uzávěr pomocí tkáňového lepidla. Čtyři analýzy došly k závěru, že srovnávané metody byly méně časově náročné než aplikace tkáňového lepidla, avšak jedna velká velmi kvalitní studie srovnávající vysoce viskózní tkáňové lepidlo s ostatními metodami uzavírání ran zjistila významný rozdíl ve prospěch tohoto lepidla, pokud jde o čas potřebný k aplikaci.

Doporučení pro praxi

Výsledky tohoto systematického přehledu naznačují, že sutury jsou významně lepší než tkáňová lepidla, zajišťují minimalizaci dehiscence a jejich aplikace je rychlejší. Aplikace lepidla je zřejmě časově náročnější, a pokud bude po operaci rána vystavena většímu napětí, mohou sutury zajistit větší stabilitu rány.

zkušenosti z praxe s kazuistikou recenzované články

Scintigrafie ledvinového graftu Souhrn / Scintigrafie graftu je modifikací klasické dynamické scintigrafie ledvin a spočívá v bolusové aplikaci radiofarmaka (MAG-3 značený 99mTc), které se dobře vylučuje tubulárním systémem. Vyšetření umožňuje sledování perfúze štěpu (graftu), sekrece a exkrece do dutého systému, případně reziduální funkci autologních (vlastních) ledvin. Vedle ostatních zobrazovacích metod napomáhá v diagnostice možných pooperačních komplikací a kontrole efektu léčby pooperačních komplikací. Připojená kazuistika popisuje případ 75leté pacientky, která byla od roku 2004 sledována pro glomerulonefritidu, cysty ledvin a oboustrannou nefrolitiázu. Z důvodů diabetické nefropatie s renální insuficiencí bylo přistoupeno k transplantaci ledviny. Klíčová slova / scintigrafie graftu – scintigrafie transplantované ledviny – rejekce ledvinového graftu. Renal graft scintigraphy Summary / Renal graft scintigraphy is a modification of classical dynamic renal scintigraphy. It is based on bolus application of radiopharmaceuticals (MAG-3 labeled with 99mTc), which is well excreted by tubular system. This examination can evaluate graft perfu sion, secretion and excretion to the tubular system, eventually residual function of autologous kidneys. In addition to other imaging methods it helps in the diagnostics of possible postoperative complications and efficiency of their treatment. There is added case report of 75 years old woman, who was observed for the glomerulonephritis, renal cysts and bilateral nephrolithiasis. From the reason of diabetic nephropathy with renal insufficiency there were proceeded to the renal trasplantation. Key words / renal graft scintigraphy – renal transplant scintigraphy – renal graft rejection

Recenzovaly Mgr. Ludmila Klemsová vrchní sestra kardiovaskulárního oddělení, FN Ostrava MUDr. Jarmila Dědochová Interní klinika, nefrologická a transplantační ambulance, FN Ostrava

Drahoslava Nováková Klinika nukleární medicíny FN Ostrava draha.novakova@centrum.cz

Úvod

Historie české transplantační medicíny začíná na počátku 60. let. První transplantace ledviny v tehdejším Československu byla provedena v Hradci Králové v roce 1961. V roce 1966 byl zahájen úspěšný transplantační program v Praze (Institut klinické a experimentální medicíny – IKEM). Transplantace ledvin byly prováděny téměř výhradně od žijících dárců. Až koncem 70. let došlo k vývoji nových imunosupresiv a k rozvoji transplantací ledvin i od zemřelých (kadaverózních) dárců. V současné době existuje v České republice sedm transplantačních center: IKEM, Praha, Fakultní nemocnice Motol, Praha, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno, Fakultní nemocnice Plzeň, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Fakultní nemocnice Olomouc a Fakultní nemocnice Ostrava.

Dynamická scintigrafie transplantované ledviny

Tato zobrazovací metoda je modifikací klasické dynamické scintigrafie ledvin. Spočívá v intravenózní bolusové aplikaci radiofarmaka (99mTc MAG-3). Vyšetření umožňuje rychlou informaci o perfúzi, separaci funkce štěpu (graftu) a reziduální funkci autologních (vlastních) ledvin. Nebyl-li důvod k nefrektomii, vlastní ledviny pacientům zůstávají v původní lokalizaci. Taktéž při možné další transplantaci, nedošlo-li k rejekci a následné nekróze, původní transplantovaná ledvina se nevyjímá. Jsou-li k transplantaci použity dětské ledviny (obr. 1), jsou dospělé osobě transplantovány většinou obě ledviny. Vedle ostatních zobrazovacích metod, jako jsou např. ultrasonografie (USG), počítačová tomografie (CT), nukleární magnetická rezonance (NMR), angiografie, intravenózní vylučovací urografie (IVU), napomáhá scintigrafie graftu v diagnostice pooperačních komplikací.

Scintigrafické vyšetření graftu provádíme na naší klinice nukleární medicíny převážně na detašovaném pracovišti ve vyšetřovacím monobloku interní kliniky. Zánik či zhoršení funkce štěpu nastává i z neimunitních příčin, jako jsou infekce, onemocnění transplantované ledviny jiným nefrologickým onemocněním, uzávěrem cév atd. Banální zdravotní problémy mohou signalizovat významnější zdravotní problém, a proto vybudování detašovaného pracoviště je pro samotného pacienta velkým přínosem. Především se na minimum zkrátila doba převozu pacienta na vyšetření a zpět na jednotku intenzivní péče (JIP). Pacient není delší dobu vystaven vnějším vlivům, jako jsou chlad, průvan či možnost vzniku nozokomiální nákazy od ambulantních pacientů, které by mohly ohrozit jeho už tak oslabený imunitní systém. Vyšetření provádíme pomocí dvouhlavé gamma kamery E-CAM. Poloha pacienta je vleže na zádech (obr. 2). Transplantovaná ledvina je voperována pacientovi do pravé nebo levé jámy kyčelní, a proto detektor scintigrafické kamery nastavujeme nad oblast břicha pacienta tak, aby byla zachycena oblast transplantované ledviny, ilických arterií a močového měchýře (obr. 2). Lékař pacientovi aplikuje intravenózně ve formě bolusu 300 MBq MAG-3 (merkaptoacetyltriglycin) značený 99mTc (technecium). Toto radiofarmakum je dobře vylučováno tubulární sekrecí. Čerstvě transplantovaní pacienti mívají zajištěnou centrální žílu (vena subclavia nebo vena jugularis interna), do které může lékař radiofarmakum aplikovat. Většina pacientů je v chronickém dialyzačním programu a mívají našitu jednu a více arterio-venózních spojek (A-V shuntů). Zde je možná stagnace radiofarmaka, a proto do nich radiofarmakum nikdy neaplikujeme. Pokud nemá pacient zajištěn žilní vstup, zavádíme flexibilní kanylu

recenzované články zkušenosti z praxe s kazuistikou

Obr. 1 / Transplantované dětské ledviny Obr. 2 / Uložení pacienta Obr. 3 / Normální nález – 2 dny po transplantaci ledviny Obr. 4 / Aperfúze graftu – 6. den po transplantaci – trombóza renální arterie fota: archiv Kliniky nukleární medicíny FN Ostrava

napojenou na prodlužovací hadičku do antekubitální žíly. Pacienti těsně po transplantaci mívají většinou ještě zaveden močový katetr, který je třeba před vyšetřením ledvinového graftu uzavřít. V opačném případě by došlo k odtoku moči do sběrného sáčku a neviděli bychom plnění močového měchýře radiofarmakem. Během studie průběžně sledujeme, zda nedochází k retenci v dutém systému transplantované ledviny. První vyšetření u pacienta s transplantovanou ledvinou je vhodné provést do 24 hodin po transplantaci, protože lze pak odlišit akutní rejekci, která nastupuje později, od ostatních komplikací. Nejlépe se osvědčuje série opakovaných vyšetření v různých časových odstupech: den–týden–měsíc a dle další potřeby. Vyhodnocování studie. Studie je hodnocena: a) vizuálně, kdy se posuzuje kontrast a homogenita transplantované ledviny, kontury ledviny, ložiskové změny a plnění močového měchýře; b) kvantitativně matematickým výpočtem ERPF

(efektivní průtok plazmy ledvinou); c) hodnocení nefrogramu, na kterém se sleduje strmost funkčního segmentu a následný pokles křivek ve třetí fázi (obr. 3).

Nejčastější pooperační komplikace

ATN (akutní tubulární nekróza) – je způsobena především ischemizací ledviny v období od vynětí štěpu od dárce do okamžiku obnovení průtoku krve ledvinou při transplantaci. Vzniká častěji u kadaverózních dárců. Pro ATN je charakteristická dobrá perfúze graftu, přetrvávající retence v parenchymu a malá nebo zcela chybějící exkrece do dutého systému. Na scintigrafických snímcích pozorujeme chybění radioaktivity v močovém měchýři. Rejekce: a) hyperakutní rejekce se vyskytuje vzácně a vzniká do 24 hodin po transplantaci, není proto popisovanou metodou zachytitelná; b) akutní rejekce vzniká většinou za 4–5 dní po transplantaci, dochází ke snížení perfúze a akumulace radiofarmaka v ledvině. Je nutné vyloučit zejména odtokovou obstrukci; c) chronic-

florence 6/12

ká rejekce vzniká pozvolna, dochází k pomalému ireverzibilnímu procesu, k poklesu perfúze, funkce a exkrece, který vede zpravidla ke ztrátě funkce štěpu. Cévní komplikace: a) trombóza renální arterie – dochází k aperfúzi štěpu (obr. 4); b) stenóza arteria renalis – vzniká pozvolna a dochází k renovaskulární hypertenzi; c) infarkt ledviny – způsobí aperfúzi graftu. Chirurgické komplikace: zánět; infekce rány; absces; hematom; urinom (únik moči do peritoneální dutiny) – typické pro urinom je difúzní hromadění radiofarmaka mimo štěp, uretery a močový měchýř; obstrukce ureteru – může vzniknout kdykoli. Pracují-li ještě i autologní ledviny, může se objevovat moč v močovém měchýři.

Závěr

Vedle ostatních zobrazovacích metod (USG, CT, NMR, angiografie, IVU) napomáhá scintigrafie graftu v diagnostice a léčbě pooperačních komplikací. Jedním z hlavních problémů současné transplantační medicíny je nedostatek orgánů k transplantacím. Transplantaci lze provést výhradně osobě zařazené v čekací listině (Národní registr osob čekajících na transplantaci, tzv. waiting list). Tato čekací listina je seznam všech možných příjemců, kteří mají selhání ledvin a jsou v daný okamžik schopni transplantaci podstoupit. Při dárcovství ledvin rozlišujeme dárce kadaverózního (zemřelého) a žijícího. Jednoznačným řešením, jak zvýšit dostupnost transplantací ledvin nemocným s chronickým selháváním ledvin, je transplantace ledvin od žijícího dárce (příbuzenská transplantace). Přijmout darovanou ledvinu je pro příjemce velmi povzbudivé a výhodné z několika důvodů. Především jde o zkrácení doby čekání na transplantaci, zkrácení hemodialyzační léčby na minimum, prodloužení funkce transplantované ledviny, opomenout nelze ani příznivý psychologický dopad příbuzenské transplantace ledvin. V porovnání s dialyzační léčbou zdvojnásobuje předpokládanou dobu přežití. Ke zvýšení počtu žijících dárců by napomohla lepší informovanost lékařů a pacientů o této metodě léčby. Hlavním důvodem je změna organizace transplantačního a odběrového programu, a proto je věnováno velké úsilí

zkušenosti z praxe s kazuistikou recenzované články

dárcovskému programu, což je celý soubor informací o možnosti darování orgánů, vyšetření jak dárce, tak příjemce, dodržení právních úkonů apod. Informace o potenciálních dárcích z regionálních zdravotnických zařízení přijímají koordinátoři transplantačních center (TC), kteří mají nepřetržitou službu. Dalším faktorem vedoucím ke zvýšení počtu dárců orgánů je rozšíření indikačních kritérií. Není již limitován například věk dárce, rovněž anamnézy některých onemocnění nemusí být kontraindikací k dárcovství. Z medicínského hlediska je to nasazení co nejvhodnější léčby imunosupresivy, eliminace či snížení komplikací a nežádoucích účinků imunosupresivní terapie, správná indikace k zařazení nemocných do čekací listiny (waiting list) Národního registru osob čekajících na transplantaci s cílem co nejdelšího přežívání nemocných po transplantacích a co nejvyšší kvality jejich života.

Kazuistika

Pacientka, 75 let, byla od roku 2004 sledována pro glomerulonefritidu, cysty ledvin a oboustrannou nefrolitiázu. Z důvodů diabetické nefropatie s renální insuficiencí je přistoupeno k transplantaci ledviny. Z osobní anamnézy je uváděno, že se 15 let léčí na hypertenzi, 6 let má diagnostikován DM (diabetes mellitus) 2. typu (na dietě a inzulinu). Projevuje se u ní sekundární anémie. V roce 2005 prodělala AIM (akutní infarkt myokardu) a akutně byla provedena PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika) na RIA (ramus interventricularis anterior) s 2 stenty a zároveň došlo i k náhradě aortální chlopně. Po operaci byla ponechána trvalá antikolagulační léčba.

11. 8. 2006 byla provedena transplantace kadaverózní ledviny, která byla uložena do levého retroperitonea. 15. 8. 2006 bylo provedeno první scintigrafické vyšetření transplantované ledviny. Lékař popsal dobrou perfúzi graftu a tubulární funkci, tranzit parenchymem do vývodných močových cest byl zpomalený nejspíše v důsledku ATN (akutní tubulární nekróza). Nepozoroval retenci v kalichopánvičkovém systému štěpu. 17. 8. 2006 byla provedena chirurgická revize pro hematom v dutině břišní. Průběh hospitalizace byl komplikován pozdním nástupem funkce štěpu. Hodnota kreatininu v séru se nyní pohybovala kolem 760 μmol/l, a proto byla opakovaně nutná hemodialýza. 28. 8. 2006 klinik požadoval další vyšetření scintigrafie graftu. Perfúze štěpu byla dobrá, funkce nezlepšena, močový měchýř se vůbec nezobrazil. Pravděpodobně šlo o těžší průběh akutní tubulární nekrózy s vedlejším nálezem hematomu v dutině břišní. Stav se postupně upravil. 7. 9. 2006 proběhla kontrolní scintigrafie graftu. Došlo ke zlepšení perfúze funkce štěpu. 13. 2. 2007 byla pacientka přijata na transplantační jednotku intenzivní péče pro makroskopickou hematurii. Laboratorně byl stanoven kreatinin v séru 141 μmol/l. Byla potvrzena hydronefróza graftu se suspektním urinomem a pacientka musela podstoupit punkci. Pokus o zavedení hydrofilního vodiče byl však neúspěšný a byla indikována další scintigrafie graftu. 23. 2. 2007 scintigrafie štěpu potvrdila dobrou perfúzi i funkci. Plnění močového měchýře se zobrazovalo opožděně a kolem něj byla ložiska depozity radio aktivity. Z tohoto důvodu lékař doporučil využít ještě jinou zobrazovací me-

Literatura 1. Sharp PF et al. Practical nuclear medicine. London: Birkhäuser 2005, 185233875X. 2. Adamec M, Janoušek L. Historie transplantací nitrobřišních orgánů v IKEM Praha z pohledu chirurga. Folia Gastroenterol Hepatol 2005; 3 (Suppl 1): S8–S12.

todu, protože se domníval, že může jít o urinom. 3. 5. 2007 pacientka byla přijata na transplantační jednotku intenzivní péče pro zhoršení funkce graftu a pro indikování urinomu, byla provedena dočasná nefrostomie a reoperace urinomu s reinplantací ureteru graftu a stent. Průběh však byl komplikován uroinfekcí a pacientka musela být přeléčena antibiotiky (ATB). 4. 5. 2007 byla provedena scintigrafie graftu, kdy lékař popsal globální sníženou funkci, dobrou perfúzi štěpu a retenci v dutém systému graftu. V závěru studie se objevila depozice radiofarmaka ve spodním pólu graftu, odpovídající urinomu. 27. 11. 2008 – další hospitalizace pro podezření na uroinfekt, febrilie po dobrání ATB, zimnice, třesavka, teplota přes 38 °C. Kreatinin v séru je 200 μmol/l. Po přeléčení antibiotiky došlo k poklesu CRP (C-reaktivní protein) a pacientka byla propuštěna do domácí péče. 13. 3. 2009 byla opět přijata na transplantační jednotku intenzivní péče pro dušnost, febrilie s třesavkou, krvácení z nosu a tmavou moč. Došlo k renální insuficienci a k selhání funkce štěpu. Další průběh komplikoval rozvoj mykotické infekce se sekundárním septickým stavem. 31. 3. 2009 byla doporučena celotělová scintigrafie pro suspektní zánětlivý proces, vyšetření však ložiskový zánětlivý proces neprokázalo. Stav se po ATB opět postupně upravil a pacientka byla propuštěna do domácí péče. Nyní pravidelně dochází ke kontrolním vyšetřením na interní a nefrologickou ambulanci. Z uvedených zkušeností vyplývá, že dynamická scintigrafie transplantovaného štěpu je velmi užitečnou metodou pro nemocné po operaci a pro jejich po operační monitorování.

Více o autorce 3. Třeška V a kol. Transplantologie pro mediky. Praha: Karolinum 2002, 80-246-0331-4.

Drahoslava Nováková 1976–1980: SZŠ, Vsetín; 1980: Interní oddělení, Krajská nemocnice Ostrava; 1988: Oční oddělení pro děti šilhavé a tupozraké, FNsP Ostrava; od 1991: Klinika nukleární medicíny FN Ostrava; 1997: ukonč. PSS – nukl. medicína, FN Brno; 2010: certif. kurs – Specif. ošetř. péče pro hybrid. přístroje v nukl. medicíně, Č. Budějovice

recenzované články Výzkumné sdělení

florence 6/12

Zavádění a udržování kvality a bezpečí zdravotní péče v zařízeních nemocničního typu na území ČR Mgr. Dita Svobodová Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP Olomouc, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha Náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu VFN v Praze dita.svobodova@vfn.cz

Souhrn / Posláním zdravotnických institucí je poskytovat kvalitní, účinnou, hospodárnou a vysoce odbornou péči o pacienty. Za tímto účelem je nutné vytvářet prostředí, v němž lze takové cíle uskutečňovat. Zvolený postup, který směřuje k získání akreditace či certifikace vyžaduje hluboké a esenciální zásahy do struktury, provozu, financování i řízení organizace. Smyslem článku je porozumět zavádění a udržování kvality a bezpečí zdravotní péče ve 34 zařízeních nemocničního typu na území Česka. Dosáhnout národní a mezinárodní standardy kvality je do budoucna procesem nezbytným a nevyhnutelným. Zdali se to českým nemocničním zařízením podaří, záleží výhradně na přístupu a schopnosti adaptovat sebe i okolí na rozsáhlé změny. Klíčová slova / systém – kvalita – bezpečí – zdravotnická zařízení. The implementation and sustainability of a quality and safety of the health care in hospitals in the Czech Republic Summary / The crucial mission of health care facilities in the Czech Republic is to provide safe, efficient and highly specialized care for the public. To reach these purposes, it is undoubtedly necessary to establish and maintain an appropriate environment, in which such objectives can be accomplished. Nowadays, to gain the nationally or internationally recognized quality standards, which can make improved efficiency and productivity and can prevent medical errors as well, is an unavoidable process. If Czech hospital facilities are able to gain accreditations or certifications, it solely depends on their attitude to undergo a profound transformation. The aim of this article is to show the implementation and maintaining the Quality Management System in 34 hospital facilities in the Czech Republic.

Kvalita v pojetí zdravotnického systému

Koncepce kvality je primárně určena kulturním a sociálním prostředím. Představu kvality péče ve zdravotnických zařízeních ovlivňují jednak kolektivní hodnoty, které ve společnosti dominují, jednak individuální hodnoty těch, jež kvalitu definují (např. zástupci vlády – politici, tvůrci zdravotnické legislativy, zástupci zdravotnických institucí a zdravotničtí pracovníci. Kvalitní zdravotní péče je proto výsledkem „smlouvy“ mezi vládou, pacientem a zdravotníkem. Definic kvality zdravotní péče existuje několik. Světová zdravotnic-

Recenzovali Doc. Mgr. Lada Cetlová, Ph.D. Vysoká škola polytechnická, Jihlava MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D. Oddělení patologie a molekulární medicíny, Thomayerova nemocnice, Praha

ká organizace (WHO) ve Směrnici pro vývoj strategií kvality a bezpečnosti v kontextu zdravotnického systému definovala kvalitu jako službu „která co nejefektivnějším způsobem organizuje zdroje, aby se spolehlivě uspokojily zdravotní potřeby v oblasti prevence a péče u těch nejpotřebnějších, bez zbytečného plýtvání a v mezích požadavků vyšší úrovně“. Uvedená definice v sobě implikuje potřebu bezpečí, zajištění základních lidských práv a užití legislativních norem. Současně zahrnuje tři základní pohledy na kvalitu: → kvalitu z pohledu pacienta (potřeby, přání pacienta); → odbornou kvalitu (tzv. správná odborná praxe); → kvalitu řízení managementu, tj. předepisování a dodržování předpisů. Zavádění kvality do zdravotnického zařízení vyžaduje použití specifických metod. Světová zdravotnická organizace rozlišuje čtyři základní kategorie:

1. Posílení role pacientů/klientů a spotřebitelů zdravotní péče. 2. Regulace a hodnocení zdravotnických pracovníků a zdravotnických služeb. 3. Místní implementace standardů, norem. 4. Týmy zaměřené na řešení problémů kvality. Implementace kvality do zdravotnického systému v dané zemi, a tím i do zdravotnických zařízení, posilují zdravotní péči a podporu zdraví následujícím způsobem: → Zdravotnické služby dobré úrovně zajišťují efektivní a spolehlivou zdravotní péči efektivně, dle potřeby a při minimálním plýtvání zdrojů (finanční zdroje, lidské zdroje apod.). → Komunikační informační systém ve zdravotnictví zajišťuje tvorbu, analýzu a využití informací, které se týkají zdravotního systému a zdraví. → Kvalitně nastavené zdravotní služby zajišťují spravedlivý přístup k základní zdravotní péči.

Výzkumné sdělení recenzované články

→ Zdravotnický pracovník, který kvalitně vykonává povolání, je vstřícný, pohotový a výkonný. V závislosti na dostupných zdrojích a podmínkách dosahuje nejlepších výsledků v poskytování zdravotní péče. → Fungující systém financování zdravotnictví zajišťuje pro zdravotnická zařízení finanční podporu.

Kvalita ve zdravotnických zařízeních

Péče, kterou zdravotnická zařízení poskytují, by měla reflektovat aktuální znalosti z mnoha oblastí – vědecké, klinické, technické, personální, poznávací a organizačních základů managementu zdravotní péče. Lze předpokládat, že zdravotnická zařízení nemocničního typu existují proto, aby pomáhala a léčila pacienty a aby zároveň poskytovala práci zdravotnickým pracovníkům. Nikdy v historii nemělo lékařství větší potenciál pomoci pacientům nežli dnes, protože účinné terapie a život prodlužující léčebné metody výrazně narostly. Přesto, nebo možná právě proto, systém zůstává daleko pozadu za potenciálem techniky; můžeme pozorovat nespokojené pacienty, často frustrované z péče, které se jim dostává. Rovněž zdravotníci vyjadřují nespokojenost: jsou přetíženi systémem, který od nich mnohdy žádá příliš a komplikuje jejich práci. Pozorovat můžeme i narůstající požadavky na přestavbu zdravotnického systému. Prioritou zůstává především bezpečnost pacientů, která se stává jedním z nejčastějších námětů studií týkajících se kvality zdravotní péče. Podle zahraničních studií, které odborníci píší od konce osmdesátých let, se totiž ukazuje, že u přibližně 10 % hospitalizací dochází k poškození pacientů. Studie Institute of Medicine odhaduje, že ročně ve Spojených státech umírá 44 až 98 tisíc hospitalizovaných v důsledku pochybení zdravotníků, což je více úmrtí než v důsledku dopravních nehod, AIDS či karcinomu prsu1. Obdobné výsledky přinesly studie realizované v rámci Evropské unie. Britské ministerstvo zdravotnictví odhaduje, že v zemi ročně dochází přibližně k 850 tisícům nežádoucích událostí vedoucích k poškození pacientů. K podobným výsledkům došly i studie realizované badateli ve Španělsku, Francii a Dánsku. Občané EU hodnotí bezpečí zdravotní péče velmi

zodpovědně a podle studie Eurobarometer (leden 2006) pokládá 78 % občanů EU chyby při poskytování zdravotní péče ve vlastní zemi za závažný problém. Studie Crossing the Quality Chasm; a New Health System for the 21st Century (2001)2 uvádí, že by zdravotní péče měla být bezpečná, účinná, efektivní, včasná, orientovaná na pacienta a spravedlivá. Šestici cílů si nyní charakterizujeme podrobněji3: 1. Bezpečnost: péče by měla být pro pa cienty stejně bezpečná ve zdravotnických zařízeních jako v jejich domovech. 2. Efektivnost: vědecké poznatky o zdravotní péči by měly být využívány a měly by sloužit jako standard při poskytování péče. 3. Účinnost: péče a služby by měly být efektivní; plýtvání by mělo být ze systému odstraněno. 4. Včasnost: pacienti by neměli pocítit čekání nebo zpoždění při přijímání péče a zdravotnických služeb. 5. Soustředěnost na pacienta: systém péče by se měl zaměřovat na pacienty a měl by respektovat jejich potřeby. 6. Spravedlnost: nestejné zacházení s pacienty nemá v moderním ošetřovatelství místo; rozdíly v péči by proto měly být odstraněny.

Kvalita – od historie k současnosti

Počátky zavádění systému řízení kvality ve zdravotnických zařízeních hledejme v USA na počátku 20. století. Zakladatelem systému řízení kvality byl Ernest Codman (1869–1940); první standardy vyšly v roce 1917. Od roku 1950 se v USA začalo akreditačními standardy řídit více než 3 tis. zdravotnických zařízení. V roce 1951 byla zřízená Společná komise pro akreditaci nemocnic – instituce, která začala vytvářet a publikovat standardy. Od roku 1970 se standardy staly optimálním způsobem, jak zajistit kvalitu. V roce 1987 se název změnil na Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO), která je nezávislou a neziskovou organizací. JCAHO v současnosti hodnotí více než 15 tis. zdravotnických zařízení v USA. V roce 1998 vznikla její mezinárodní odnož Joint Commission International Accreditation (JCIA), která působí i v České republice.

Systémy řízení kvality

Akreditace představuje oficiální uznání, že zdravotnické zařízení je způsobilé poskytovat kvalitní zdravotní péči a disponuje funkčním a efektivním systémem pro posuzování výkonnosti a pro kontinuální zvyšování kvality. Cílem akreditačního řízení je především standardizovat zdravotnická zařízení a poskytovanou zdravotní péči. Akreditace by měla také motivovat k zavádění nových prvků řízení kvality. Jako dobrovolný proces začíná podáním přihlášky k příslušné akreditační instituci. Následuje předakreditační a akreditační šetření ze strany této instituce. Pokud zdravotnické zařízení splní všechny požadavky, obdrží certifikát, který je platný po dobu tří až pěti let v závislosti od typu akreditační instituce. Akreditace JCAHO/JCIA Akreditační standardy, které se implementují také v České republice, JCAHO/ /JCIA s využitím mezinárodní spolupráce. Jejich základní filosofie je založena na principech řízení kvality. Tyto standardy mají tzv. povinné a nepovinné části, které musí zdravotnické zařízení respektovat. Akreditační proces dle JCAHO/JCIA lze samozřejmě přizpůsobit legislativním, náboženským a kulturním podmínkám dané země. Samotnou akreditaci provádí mezinárodní akreditační komise, která uděluje zdravotnickému zařízení certifikát, který je platný tři roky. Akreditace Spojené akreditační komise (SAK) Pro akreditaci SAK platí podobný postup jako u akreditace JCAHO/JCIA. Zdravotnické zařízení musí plnit podmínky akreditačních standardů, které jsou dostupné na www.sakcr.cz. Po získání akreditace obdrží zdravotnické zařízení certifikát, který je platný tři roky. Akreditace Českého institutu pro akreditaci (ČAK) Český institut pro akreditaci založila vláda ČR jako národní akreditační orgán v roce 1998. Tento institut poskytuje služby státním i soukromým subjektům v souladu s právními předpisy. V souladu s požadavky mezinárodních norem provádí ČIA akreditaci ve zdravotnictví pro zkušební a zdravotnické laboratoře a kalibrační laboratoře.

recenzované články Výzkumné sdělení

florence 6/12

Obr. 1 / Zakladatelem systému řízení kvality byl Ernest Codman (1869–1940) Obr. 2 / A. Donabedian vypracoval systém hodnocení kvality zdravotní péče

2 fota: archiv redakce

Akreditace Národního akreditačního střediska pro laboratoře Národní akreditační středisko pro laboratoře (NASKL) vzniklo na základě jednání Rady pro akreditaci klinických laboratoří při České lékařské společnosti J. E. Purkyně v roce 2004. Organizace uděluje akreditaci zdravotnickým laboratořím v ČR. NASKL spolupracuje zejména se zdravotními pojišťovnami a ČIA. Hlavním cílem je harmonizace požadavků jednotlivých odborností laboratoří.

ISO 9001:2008 (od srpna 2009) jsou základním modelem pro kontrolu kvality. Norma vyžaduje, aby zdravotnická i jiná zařízení: 1. řekla, co dělají, 2. dělala, co řekla, 3. dokumentovala, co udělala, 4. zlepšovala výsledky.

Certifikace

Hodnocení kvality ve zdravotnických zařízeních

Certifikace je postup, kterým certifikační orgán (instituce) poskytuje písemné ubezpečení, že výrobek, proces nebo služba jsou ve shodě se specifikovanými požadavky. Tyto požadavky jsou dány normativním nebo jiným odborným předpisem. Průběh certifikace je obdobný jako u akreditačního šetření. Zařízení, které úspěšně absolvuje certifikaci, obdrží certifikát, který je platný obvykle tři roky v závislosti na certifikačním orgánu. Současně je každých šest měsíců prováděn tzv. dozorový audit, na jehož základě se ověřuje dodržování podmínek stanovených certifikací. Nejznámější a nejpoužívanější certifikace je dle ISO 9001:2008 – Požadavky managementu jakosti. Certifikace ISO Certifikace podle normy ČSN EN ISO 9000 znamená, že zařízení (v zásadě jakéhokoli typu) zvládá své postupy v oblasti, která je certifikována.

Certifikace tohoto typu jsou ve zdravotnictví výhodné zvláště pro zdravotnická zařízení menšího typu, zdravotnické laboratoře a technické provozy.

Systém hodnocení kvality zdravotnické péče podle A. Donabediana Americký profesor veřejného zdravotnictví Avedis Donabedian definoval kvalitní zdravotní péči jako takovou péči, „při které lze očekávat maximální přínos pro pacien tovo zdraví a kdy získaný prospěch je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu“.4 A. Donabedian vypracoval systém hodnocení kvality zdravotní péče podle tří základních kritérií: 1. Strukturální, které jsou zaměřené na strukturální procesy (např. počet personálu, infrastruktura, vzdělávací podmínky atd.). 2. Procesuální, zaměřené na samotné procesy, tj. činnosti (např. diagnostické výkony, léčené výkony atd.). 3. Výsledná, tzv. hodnoticí, která nás informují o výsledcích naplnění/ /nenaplnění kritérií strukturálních a procesových (např. statistické zpracování indikátorů léčebné péče).

Podle těchto kritérií lze vypracovávat i standardy zdravotnické péče.

Audit

Audit je podle normy ČSN EN ISO 19011 „nezávislý, plánovaný a dokumentovaný proces pro získání důkazů o provádění správných činností správným způsobem“. Audit by neměl nikdy sloužit k zastrašování a trestání zaměstnanců. Naopak by měl poukázat na chyby a vést ke kontinuálnímu zlepšování kvality poskytované péče. Používá se tak jako jeden z nástrojů způsobů hodnocení kvality. Audity můžeme rozlišovat na audity interní (ze strany zdravotnického zařízení vlastními zaměstnanci) a externí (např. ze strany státních regulačních orgánů – Státní ústav pro kontrolu léčiv, Ministerstvo zdravotnictví ČR nebo akreditační/certifikační orgán). Audity lze rozdělit také podle časového provedení na plánované a neplánované. Jiný systém typologie rozlišuje audity systému managementu jakosti, audity produktu, procesu a audity zaměřené na personál.

Kritéria a plán auditu

Pod kritérii auditu rozumíme soubor politik, postupů nebo požadavků, podle nichž se zjišťuje shoda/neshoda při daném auditu. Kritéria jsou uvedena v tzv. Kontrolním listu (Check list). U každého auditu by měl být znám termínovaný a časový harmonogram, složení týmu a předmět auditu.

Účastníci auditu a shromažďování informací

Účastníkem auditu je prověřovaná organizace a její personál, auditor a někdy

Výzkumné sdělení recenzované články

i tzv. technický expert, tj. osoba znalá problematiky. Informace při auditu získává auditor pomocí rozhovoru, pozorování a přezkoumávání dokumentů.

událostí/neshod či rizik. Indikátory lze sledovat nejenom v rámci zdravotnického zařízení, ale také v národním i mezinárodním srovnávání.

Indikátory kvality

Empirická část

Indikátor je statistický ukazatel, který je vždy vyjádřen kvantitativně, tj. číslem, procentem. Jde o tzv. výstražný signál, který by nás měl varovat, že něco není v pořádku. Tyto údaje nás informují o kvalitě procesů ve zdravotnických zařízeních. Indikátor můžeme pojmout také jako tzv. riziko nebo mimořádnou událost. Hodnocení těchto ukazatelů je proces identifikování, vyhodnocování a řešení potenciálních nebo aktuálních problémů, které mohou být zdrojem zranění, poškození, finanční ztráty apod. Sledovanými indikátory zdravotnické nebo léčebné péče ve zdravotnických zařízeních můžou být: → Pooperační komplikace → Opakované rentgenologické snímky → Medikační chyby → Nozokomiální nákazy → Spotřeba antibiotik → Délka hospitalizace → Dekubity → Pády pacientů → Spokojenost pacientů → Spokojenost zaměstnanců → Čekací lhůty na diagnostické a léčebné výkony → Náklady na zdravotnickou péči → Mortalita → Neshody v laboratořích a další Vlastním indikátorem kvality je rovněž počet tzv. mimořádných událostí nebo neshod/rizik ve zdravotnickém zařízení. Vyjmenované příklady indikátorů jsou často obsahem mimořádných událostí či neshod/rizik. Cílem hlášení těchto událostí není sankce, ale prevence nebo redukce chyb. Jejich příčinou může být např. nefunkční systém řízení či kontroly, nedostatečné vzdělávání, nevhodná pracovní náplň, nefunkční technologie apod. Je nutné si uvědomit, že nelze monitorovat všechny procesy ve zdravotnickém zařízení, a tak je třeba pečlivě vybírat takové indikátory, které nám poskytnou co nejkvalitnější a nejrelevantnější informace. Každé zdravotnické zařízení by mělo mít vypracovaný systém hlášení/kontroly těchto mimořádných

Cílem kvantitativního šetření bylo realizovat průzkum napříč vybranými nemocnicemi v České republice a zjistit stav zavádění a řízení kvality a bezpečí zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních nemocničního typu na našem území. Vybraná zdravotnická zařízení nemocničního typu byla získána ze skupiny zdravotnických zařízení, které se připravují na zavedení některého ze systémů kvality nebo jej již implementovaný mají. Kritériem pro výběr respondentů bylo zapojení do projektu Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů. Celkem bylo osloveno 38 zdravotnických zařízení nemocničního typu v České republice. V dotazníkovém průzkumu bylo využito několik typů otázek, a to dichotomické – uzavřené (ano–ne), otázky uzavřené výběrové, polouzavřené výčtové otázky (více možností výběru), dále otázky tázající se na datum a otázky škálové. Dotazník obsahoval celkem 31 otázek, které se zabývaly převážně oblastí zavádění systémů kvality zdravotní péče. Vráceno bylo celkem 34 vyplněných dotazníků. Odpovídalo 32 žen a 2 muži. Věkový průměr respondentů byl 49 roků.

Výsledky výzkumu

Z šetření jednoznačně vyplývá, že 77,78 % zdravotnických zařízení má implementovanou dlouhodobou strategii zavádění či udržování systému řízení a zajišťování kvality péče. Zbylý počet oslovených zařízení tuto strategii buď připravuje, nebo ji nemá vůbec. Na otázku zjišťující přípravu konkrétního zdravotnického zařízení na zavedení systému managementu kvality péče odpovědělo 72,73 % dotazovaných organizací, že je systém v přípravě. Z toho jde z téměř tří čtvrtin (72,22 %) o systém řízení managementu kvality podle Spojené akreditační komise, druhé místo patří s 30,56 % řízení managementu kvality podle ISO 9001:2008 (respektive 9001:2000). Zbylé odpovědi odkazují na mezinárodní systémy řízení kvality JCAHO, TQM, EFQM. Nejvíce zdravotnických zařízení nemocničního typu (30 %) se rozhodlo pro zavedení systému řízení kvality

a bezpečí zdravotní péče v roce 2005; odpovědi reflektující „90. léta“ nejsou kvůli nepřesnostem a také z důvodu extrémní hodnoty ve vyhodnocení obsaženy. O implementaci řízení managementu kvality rozhodovali kompetentní osoby v následujícím pořadí – náměstek/ /yně pro kvalitu (88,89 %), manažer/ka kvality (79,17 %), ředitel/ka nemocnice (73,53 %), náměstek/yně pro ošetřovatelskou péči či někdo jiný (70 %). Ve 40,43 % případů rozhodl/a náměstek/yně pro léčebnou péči. Zjištěno také bylo, že 83,33 % dotazovaných zařízení či jejich částí vlastní osvědčení o zavedení systému kvality péče. První osvědčení získávala zdravotnická zařízení v roce 2007 (31,03 %) či v roce 2008 (20,68 %). Celých 94,12 % oslovených zdravotnických zařízení má pověřenou osobu, jež je zodpovědná za řízení kvality. Nejčastěji jde o manažera kvality (69,44 %). Pozice manažera kvality je v nemocnicích nejčastěji (33,33 %) zavedena přes pět let a podřízena řediteli/ředitelce nemocnice (75 %). Průzkum se dále zaměřoval na zjištění, kdo zavádění systému managementu kvality ve zdravotnických zařízeních koordinuje. Nejčastěji jde o náměstka/yni pro kvalitu (81,82 %), manažera kvality či jiného, blíže nespecifikovaného, pracovníka (80 %). Mezi další zodpovědné osoby patří náměstek/yně pro ošetřovatelskou péči (71,88 %) nebo ředitel/ka nemocnice (56,67 %). Respondenti za nejčastější nedostatky v zavádění systému řízení kvality péče považují navyklé „vertikální“ hie rarchie a „ztuhlé“ struktury (72,22 %). Mezi další nedostatky lze zařadit nedostatečnou koordinaci jednotlivých organizačních celků, chyby v ekonomické oblasti či obavy z případné ztráty rozhodovacích schopností, prestiže, případně jiné, blíže neurčené oblasti. Dotazované nemocnice určily také kladné stránky zavádění a udržování řízení kvality péče. Mezi ně patří vedení zařízení s jasně stanovenými cíli (90 %) a pravidelné srovnávání a vyhodnocování indikátorů (74,29 %). Na třetí místo se zařadil plán soustavného zlepšování a vzdělávání (61,11 %), na čtvrté soustavný přístup k informacím (60 %), dále odpovědnost vůči veřejnosti a společnosti (55,56 %). Mezi zápory při zavádění kvality bývají zařazovány oblasti jako eko-

recenzované články Výzkumné sdělení

nomický tlak (39,39 %), nedostatečná motivace (29,41 %) a jiné, blíže neurčené, oblasti (50 %). Mezi změny, kterých by oslovená zařízení ráda dosáhla, patří zvýšená pozornost o potřeby pacientů (73,53 %), větší angažovanost lékařů (66,67 %) a zvýšení počtu pracovníků s vlastní vizí (44,12 %). Mezi ostatní oblasti, v nichž došlo ke změně, patří zavedení týmového způsobu spolupráce v instituci a přání většího podílu na dodržování doporučených postupů a standardů. Zdravotnická zařízení již alespoň z části dosáhla zavedení týmového systému spolupráce v celé instituci (48,49 %), vedoucí pracovníci v nemocnici mívají jasnou vizi (48,39 %) a povedlo se dosáhnout dodržování doporučených postupů a standardů (50 %). Od zavedení systému managementu kvality nemocnice očekávají zvýšení spokojenosti pacientů (88,24 %), zvýšení spokojenosti u zaměstnanců (52,94 %) a dodržování doporučených standardů a postupů (78,19 %). Mezi pozitivní oblasti zavádění systému kvality péče patří také předpoklad zlepšení pracovního prostředí, snížení fluktuace zdravotnických pracovníků a zlepšení ekonomické situace (tzn. snížení nákladů). Výzkum se zaměřil rovněž na sledování indikátorů kvality. Nejčastěji zaměstnanci zdravotnických zařízení nemocničního typu věnují pozornost pádům pacientů a nozokomiálním nákazám (100 %). Mezi další sledované indikátory kvality patří spokojenost pacientů, obecně nežádoucí události, prevalenční šetření dekubitů a spokojenost zaměstnanců, komplikace medikace, incidenční šetření dekubitů (tj. každý den) a jiné. Z tohoto výčtu se v celorepublikovém srovnání sledují pády pacientů v relativním zastoupení 97,22 %. Na otázku, zda zařízení zveřejňují v rámci svého zařízení sledované indikátory, byla odpověď v 97,22 % případů ano. Zpravidla se tyto informace zveřejňují v nemocničním informačním systému (80,56 %) a na poradách primářů a vrchních sester rovněž (80,56 %). Zavádění současného řízení kvality bylo v nemocnici implementováno s pomocí konzultantky (55,56 %); Zbylá procenta jsou zastoupena firmami, které se na zavádění kvality specializují, nebo přímo nemocnicí bez jakékoli externí spolupráce. Nemocnice, které budou management kvality péče teprve zavádět, chtějí využí-

vat externí/ho konzultanta/ky (64,29 %), firmu specializující se na zavádění kvality (53,85 %), samostatně se jím míní zabývat 47,37 % dotázaných nemocnic. Celkem 100 % dotázaných odpovědělo, že se na zavádění kvality v jejich zdravotnickém zařízení podílí osobně. Jakými způsoby, konkrétně představuje následující výčet: 1. Podílím se na přípravě postupů a stan dardů (88,24 %). 2. Účastním se interních auditů, které sledují dodržování standardů (80,56 %). 3. Koordinuji připravovaný proces (69,44 %). 4. Realizuji odborné a vzdělávací akce v oblasti kvality (54,55 %). 5. Komunikuji s konzultanty z externích firem v oblasti zavádění procesů kvality (54,55 %). 6. Jsem správcem dokumentace (43,75 %). Ve všech případech jsou oslovené osoby v pravidelném kontaktu se zaměstnanci nemocnice (tzn. s lékaři, nelékaři a technickohospodářskými pracovníky). Podle oslovených zaměstnanců je v průběhu zavádění systému managementu kvality nejsložitější problém motivace zaměstnanců (51,52 %), administrativní zátěž (50 %) a komunikace se zaměstnanci (45,45 %). Mezi další patří také spolupráce se zdravotníky a jiné, blíže nespecifikované oblasti. Podle osobních zkušeností je na zavádění a udržování systému managementu kvality pro zaměstnance opět nejproblematičtější administrativní zátěž (64,71 %) a motivace zaměstnanců (57,58 %). K dalším patří dodržování standardních postupů, interpersonální komunikace a rea lizace interních auditů.

Diskuse

Z průzkumu vyplývá, že většina (77,77 %) oslovených nemocnic má implementovanou dlouhodobou strategii zavádění či udržení systému řízení a zajišťování kvality. Nejvyšší zastoupení má systém řízení kvality ve zdravotnictví podle Spojené akreditační komise, což dokládá i současný počet akreditovaných zdravotnických zařízení tímto systémem: 52 českých zdravotnických zařízení (k 31. prosinci 2011). Nejčastěji bylo iniciováno zavedení jednoho ze systému řízení kvality v roce 2005. O implementaci řízení managementu kvality rozhodoval/a náměstek/yně pro kvalitu, manažer kvality, ředitel/ka nemocnice,

florence 6/12

náměstek/yně pro ošetřovatelskou péči, náměstek pro léčebnou péči nebo někdo ze zástupců vrcholového managementu. Většina zdravotnických zařízení je držitelem osvědčení o zavedení systému kvality péče alespoň v některých jejich částech. První takový dokument byl získán v roce 2007 – tedy do dvou let od strategického rozhodnutí o zavádění některého ze systému managementu kvality. V naprosté většině případů jsou ve zdravotnických zařízeních stanoveny osoby, které zodpovídají za zavádění managementu kvality péče a zároveň mají pracovní náplň včetně kompetencí jako zástupci pro kvalitu. Zmíněná pozice manažera kvality (zástupce nemocnice pro kvalitu) bývá zpravidla v dotazovaných zařízeních déle než pět roků. Obvykle bývá tento pracovník podřízen řediteli/ce nemocnice, což je správné. Vzniká totiž neutrální prostor, kde je zástupce pro kvalitu schopen stejným dílem ovlivňovat jak zástupce zbylého managementu nemocnice, tak i současně zdravotnické i jiné zaměstnance. Mezi koordinátory systému kvality bývají zařazováni pracovníci v tomto pořadí: náměstek/yně pro kvalitu, manager kvality či jiný odborný pracovník, náměstek/yně pro ošetřovatelskou péči, ředitel/ka nemocnice a náměstek/yně pro léčebnou péči. Největším nedostatkem v zavádění systému kvality péče jsou tradiční „vertikální“ hierarchie a „ztuhlé“ struktury. Dále se do těchto oblastí řadí nedostatečná koordinace jednotlivých organizačních celků a nedostatky v provozně-ekonomické oblasti nemocnice. Klady (viz graf č. 1) zavádění (respektive udržování) systému kvality péče představuje pro zástupce zdravotnických zařízení především vedení zařízení s jasně stanovenými cíli, pravidelné srovnávání a vyhodnocování indikátorů, plán soustavného zlepšování a vzdělávání, soustavný přístup k informacím, odpovědnost vůči veřejnosti a společnosti a informace o výkonnosti a hospodaření jednotlivých klinik/oddělení. Mezi zápory (viz graf č. 2) patří ekonomický tlak, nedostatečná motivace, nedostatečné personální obsazení i nedostatečná odborná úroveň pracovníků. Oslovená pracoviště by ráda dosáhla změny v oblastech péče o potřeby pacientů, větší angažovanosti lékařů, zvýšení počtu pracovníků s jasnou vizí a v dalších oblastech.

Výzkumné sdělení recenzované články

Graf. 1 souhlasím

Nejčastější klady spojené se zaváděním (resp. udržováním) systému kvality péče spíše ano

spíše ne

nesouhlasím % 30 25 20 15 10 5 0

vedení zařízení s jasně stanovenými cíly

Graf. 2 souhlasím

informace o výkonosti a hospodaření jednotlivých klinik/oddělení

pravidelné srovnávání a vyhodnocování indikátoru

soustavný přístup k informacím

odpovědnost vůči veřejnosti a společnosti

plán soustavného zlepšování a vzdělávání

vedení zařízení s jasně stanovenými cíly

jiné

Nejčastější zápory spojené se zaváděním (resp. udržováním) systému kvality péče spíše ano

spíše ne

nesouhlasím % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

nedostatečné personální obsazení zdravotníků

nedostatečná odborná úroveň pracovníků

nedostatečná motivace

špatné technické zázemí

ekonomický tlak

nedostatek doporučených postupů a standardů

nadbytek doporučených postupů a standardů

jiné

zdroj: vlastní výzkum

Od zavedení systémů kvality a bezpečí zdravotní péče nemocnice očekávají zvýšení spokojenosti pacientů, růst spokojenosti zaměstnanců a také dodržování doporučených postupů a standardů. Bez ohledu na zavedení některého ze systémů kvality se v oslovených zdravotnických zařízeních sledují indikátory kvality; nejčastěji ošetřovatelský indikátor pády pacientů a nozokomiální nákazy; v celorepublikovém srovnání se hodnotí pouze pády pacientů. Sledované indikátory bývají zveřejňovány, a to v nemocničních informačních systémech a také na poradách primářů a vrchních sester. Systém kvality byl v nemocnicích zaváděn nejčastěji s pomocí konzultanta/ky. V případě, že se zdravotnická zařízení k tomuto kroku teprve chystají, budou jej

realizovat svépomocí, v některých případech s pomocí konzultanta/ky nebo s pomocí externí firmy specializované na zavádění systému kvality. Na sledování kvality participují všichni oslovení odborníci tak, že koordinují připravovaný proces – účastní se interních auditů, které sledují dodržování standardů, jsou správci dokumentace, podílejí se na přípravě postupů a standardů, pořádají odborné a vzdělávací akce v oblasti kvality, provádějí kontrolní audity a komunikují s konzultanty z externích firem v oblasti zavádění procesů kvality. Tyto osoby zároveň bývají v kontaktu se zaměstnanci nemocnice z různých oblastí. Podle osobních zkušeností dotazovaných osob bývá na zavádění a udržování kvality pro zaměstnance nejproblema-

tičtější motivace zaměstnanců a administrativní zátěž. Výzkumných studií, které se zabývaly předloženou tematikou, existuje několik. Například S. Whittaker5 sledoval přípravu vybraných nemocnic na akreditaci, přičemž zjistil, že všechna zdravotnická zařízení, jež se v projektu angažovala, vykazovala pokrok při naplňování akreditačních standardů právě jako výsledek akreditace. Zvláště při komparaci s nemocnicemi, které se projektu neúčastnily a sloužily jako kontrolní vzorek. „Kontrolní nemocnice tvořily část náhodného kontrolovaného výzkumného projektu s cílem měřit vliv přípravy na akreditaci na úroveň kvality zdravotnických služeb. Výsledky jednoznačně prokázaly, jak je důleži-

recenzované články Výzkumné sdělení

té již od začátku zajistit aktivní podporu managementu.“ „Tento výzkum také prokázal, že zprávy o úspěších se rychle rozšiřují; dobrý management sám o sobě má prospěch z řízené akreditace, v kontrolních nemocnicích během sledované doby došlo jen k nepatrným zlepšením procesů kvality.“6 Z dalších relevantních výzkumů jmenuji následující: → Gladkij, I. Implementace systému kvality zdravotní péče v nemocnicích (koncepční východiska). Zdravotnictví v České republice., roč. 2, č. 4 (1999) s. 152–155. → Gladkij, I. – Strnad L. Implementace programů kvality, zvyšování produktivit a efektivity v činnosti nemocnice – projekt IGA MZ ČR, No 5431–3. → Madešič, T. – Sobotka, V. Současnost a budoucnost systémů pro kontrolu kvality ve zdravotnictví. Andrologie, roč. 3 (2002), s. 84. → Melum M. M. – Sinioris M. K. Total Quality Management: The Health Pio neers. Chicago: American Hospital Publishing, 1999.

Závěr

Zdravotnická zařízení nemocničního typu hodnotí v současné době převážně svou ekonomickou výkonnost (rentabilitu), aby se vyhnula dlouhodobé ztrátovosti. Na kvalitu poskytované péče se přitom úplně neváže ani systém úhrad plátců péče. Usuzujeme, že se od kvality zdravotnického zařízení neodvíjí ani rozhodovací proces pacienta, a to i přesto, že lze tyto informace dohledat na webových portálech jednotlivých zdravotnických zařízení. Zavádění systémů řízení kvality je dlouhodobým procesem, jehož profesionální zvládnutí podmiňuje základní atributy zdravotnického zařízení. Postupy vedoucí k získání akreditace či certifikace vyžadují hluboké a esenciální zásahy do struktury, provozu, financování a řízení zdravotnických organizací. Z těchto důvodů je příprava k akreditaci či certifikaci nesmyslná bez podpory složek vyšších managementů nemocnic. Směřovala by totiž jen k plýtvání svěřenými institucionálními prostředky. Vedení jednotlivých zdravotnických organizací by měla transformační procesy v oblasti kvality prosa-

florence 6/12

zovat. Je třeba ale zvážit, do jaké míry jsme ochotni (schopni) zvýšené nároky akceptovat. Snaha dosáhnout národních a mezinárodních standardů kvality je do budoucna procesem nezpochybnitelným. Vše ovšem záleží na přístupu a na schopnosti adaptovat sebe i své okolí na změny.

Poznámky World Health Organization. WHO patient safety curriculum guide: multi-professional edition. URL: <http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241501958_eng.pdf > [cit. 2012–03–15]. 2 Crossing the Quality Chasm; a New Health System for the 21st Century. URL: < www.nap. edu/html/quality_chasm/reportbrief.pdf.> [cit. 2012–03–14]. 3 Berwick, D. M. A User’s Manual for the IOM’s ‘Quality Chasm’ Report. Health Affairs, 2002. May/June: 80–90. 4 Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring: vol. II. The Crieteria and Standard of Quality. Ann Argot, Health Administration Press. 1982. 5 Whittaker, S.: Accreditation and the importance of the support by the hospital management. 6th European Forum on Quality Improvement in Health Care, Bologna, 2001. 6 Gladkij, I. a kol. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. 1

Literatura 1. Berwick DM. A User’s Manual for the IOM’s ‘Quality Chasm’ Report. Health Affairs 2002. May/June: 80–90. 2. Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring: vol. II. The Crieteria and Standard of Quality. Ann Argot, Health Administration Press. 1982. 3. Cesta k bezpečnějšímu zdravotnictví. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2007. 4. Český normalizační institut: ISO/IWA 1:2001 Systém managementu kvality. Směrnice pro proces zlepšování služeb zdravotnických organizací. Praha: Český normalizační institut, 2004. 5. Gladkij I a kol. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. 6. Joint Commission International: Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice – komentovaný oficiální překlad. Praha: Grada Publishing, 2004. 7. Joint Commission Resources: Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení – cesta k dokonalosti a zvyšování kvality. Praha: Grada Publishing, 2007. 8. Madar J a kol. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Praha: Grada Publishing, 2004. 9. Ministerstvo zdravotnictví ČR: Věstník MZ ČR – metodické opatření č. 5 o akreditaci zdravotnických zařízení. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 1998.

10. Ministerstvo zdravotnictví ČR: Věstník MZČR – metodická opatření č. 9. Koncepce ošetřovatelství. Praha: MZČR, 2004. 11. Punch K. Úspěšný návrh výzkumu. 1. vyd. Praha: Portál, 2008. 12. Světová zdravotnická organizace: Směrnice pro vývoj strategií kvality a bezpečnosti v kontextu zdravotnického systému. Regionální úřadovna pro Evropu: Copenhagen, Dánsko, 2008. 13. Škrla P, Škrlová M. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. Praha: Grada Publishing, 2008. 14. Whittaker S. Accreditation and the importance of the support by the hospital management. 6th European Forum on Quality Improvement in Health Care, Bologna, 2001. 15. Světová zdravotnická organizace: Směrnice pro vývoj strategií kvality a bezpečnosti v kontextu zdravotnického systému. URL: < http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/ obsah/who_1877_15.html> [cit. 2012–03–15]. 16. Český institut pro akreditaci, o. p. s. URL: <http://www.cia.cz.> [cit. 2012–03–14]. 17. Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví. URL: <http:// www.unmz.cz.> [cit. 2012–03–14]. 18. International Organization for Standardization. URL: <http://www.iso.ch.> [cit. 2012–03–11].

19. Spojená akreditační komise České republiky. URL: < http://www.sakcr.cz.> [cit. 2012–03–14]. 20. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. URL: <http://www.mzcr.cz.> [cit. 2012–02–08]. 21. Světová zdravotnická organizace. URL: <http://www.who.cz.> [cit. 2012–03–15]. 22. Crossing the Quality Chasm; a New Health System for the 21st Century. URL: < www.nap.edu/html/quality_chasm/reportbrief.pdf.> [cit. 2012–03–14]. 23. World Health Organization. WHO patient safety curriculum guide: multi-professional edition. URL: <http://whqlibdoc. who.int/publications/2011/9789241501958_ eng.pdf > [cit. 2012–03–15].

Více o autorce Mgr. Dita Svobodová 1998: Jihlava; 2001: Bc.studium na LF UP, Olomouc; 2005: Mgr. studium na 1 .LF UK, Praha; 2008: zahájeno doktorské studium na Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP, Olomouc

kazuistika

Porucha příjmu potravy u pacienta s polymyositidou Polymyositida je zánětlivé autoimunitní onemocnění, které postihuje především příčně pruhované svalstvo. Patologické změny mohou postihovat i jiné orgány. Bc. Jana Lábusová Revmatologické oddělení, II. interní klinika FN HK a LF UK Praha, Hradec Králové janalabusova187@seznam.cz Mgr. Eva Valášková Revmatologické oddělení, II. interní klinika FN HK a LF UK Praha, Hradec Králové MUDr. Tomáš Soukup, Ph.D. II. interní klinika FN HK a LF UK Praha, Hradec Králové

ákladní charakteristické příznaky – svalová slabost a bolestivost především pletencových svalových skupin. V akutní fázi pacienti často přicházejí na ambulanci a stěžují si na potíže při vstávání ze židle, při chůzi do schodů, vzpažení. Po delším průběhu nemoci se objevují atrofie a kontraktury svalstva. Mezi alarmující příznaky patří porucha polykání s dysfagií, při níž pacienti pociťují váznutí sousta v jícnu, dále je přítomna porucha polykání slin a navracení sousta do úst. Tito pacienti mají z důvodu oslabení laryngeálního svalstva slabý hlas a chrapot.

Porucha polykání Nejčastěji bývá diagnostikována na základě rentgenového kontrastního vyšetření polykacího aktu, které nám umožňuje získat informace o postupu potravy jícnem a prokazuje aspirace při polykání. Dalším vyšetřením je gastroskopie, díky níž jsme schopni vyloučit erozivní zánětlivé změny či divertikly na sliznici. Neméně důležitou roli hraje rovněž ORL vyšetření. Při ošetřovatelské péči je třeba klást důraz na opatrné krmení pacienta. Během podávání stravy a tekutin vždy musíme pacienta posadit, zajistit vhodnou teplotu (přibližně teplotu těla) a klidné prostředí. Závažná porucha polykání by měla vést k vyloučení perorálního příjmu. Výživu bychom měli podávat cestou parenterální (periferní či centrální žilní vstup) nebo enterální (perkutánní endoskopická gastrostomie – PEG, nazojejunální sonda – NZJ, nazogastrická sonda – NZG).

Kazuistika V prosinci 2004 byl na revmatologické oddělení Fakultní nemocnice Hradec Králové přijat pro svalovou slabost a poruchu polykání 56letý pacient. Na základě svalové slabosti, pozitivních

nálezů z vyšetření (zvýšená kreatinkináza – CK, elektromyografie, svalová biopsie) byla diagnostikována polymyositida. Pacient si stěžoval na poruchu polykání, váznutí sousta, proto byl proveden rentgen polykacího aktu, který tuto poruchu potvrdil. U nemocného byl vyloučen perorální příjem a zároveň se hledal nový vhodný typ výživy. Pacient dostával stravu formou parenterální výživy, později mu byla zavedena nazojejunální sonda a následně byla v září 2005 zavedena gastrostomie (PEG). U pacienta se postupně zlepšila svalová síla a stav výživy. Od října 2005 do roku 2007 pacient docházel na oddělení na pravidelné kontroly a podávání imunosupresivní léčby (methotrexát, cyklofosfamid). Ke konci roku 2007 byla nemocnému zjištěna těžká osteoporóza s následnou zlomeninou obratlů. Důsledky lze hledat v dlouhodobé kortikoidní léčbě, svalové inaktivitě při svalovém postižení a porušené výživě. Postupem času u pacienta došlo k těžké deformaci hrudní a bederní páteře. Na základě rehabilitačního konzilia mu byl indikován korzet. V současné době pacientovi podáváme veškeré tekutiny, léky a stravu do PEG. Míra pacientovy soběstačnosti a pohyblivosti se stále mění na základě progrese svalové slabosti. Dříve chodil o francouzských holích, následně v chodítku a nyní je upoután na lůžko. Základem péče o pacienta je intenzivní fy zioterapie. Nemocný trpí chronickými bolestmi páteře z důvodu osteoporózy. Bolesti jsou monitorovány a tlumeny formou opiátových náplastí. Sociální situace pacienta je velmi obtížná. Dříve pracoval jako strojník, nyní je v plném invalidním důchodu. Bydlí s dcerou, ta ale ukončila mateřskou dovolenou a chtěla by se vrátit do práce. Nemůže otci poskytnout potřebnou 24hodinovou péči. Sociální služby pacient zatím nepřijal.

Shrnutí U pacienta bylo provedeno rentgenové vyšetření polykacího aktu, které prokázalo závažnou poruchu polykání. Vyloučen byl perorální příjem v důsledku rizika vzniku aspirace a následné bronchopneumonie, která by znemožňovala imunosupresivní léčbu jako základní metodu terapie polymyositidy. U pacienta byla zavedena gastrostomie (PEG) a zahájena imunosupresivní léčba. Přesto se nemoc nadále vyvíjela v osteoporózu a malnutrici. Nemoc svalů s inaktivitou společně s poruchou výživy a dlouhodobou léčbou glukokortikoidy vede k těžké osteoporóze. Ta je často významným problémem nemocných s polymyositidou. Je třeba pečovat o adekvátní stav výživy.

Prognóza Prognóza polymyositidy s poruchou polykání je závažná. Onemocnění vyžaduje dlouhodobou glukokortikoidní a imunosupresivní léčbu. Často se vyskytují relapsy a nepříznivé komplikace, jako je vznik osteoporózy, infekce imunosuprimovaných. Nutností je bránit vývoji malnutrice.

zpravodaj

florence 6/12

ČAS

Onkologická onemocnění prizmatem ošetřovatelské péče Aesculap Akademie vyškolila v loňském roce přes 11 tisíc zdravotníků. Další z konferencí podporovaných Evropskou unií proběhla v Lékařském domě v Praze dne 5. dubna. Zabývala se péčí o onkologického pacienta. Uspořádala ji Aesculap Akademie (AA) pod záštitou a ve spolupráci s ČAS, v rámci projektu MZ ČR a v koordinaci s IPVZ.

matoonkologická centra a dvě dětská onkologická centra. Na těchto pracovištích se soustřeďuje špičková technologie, používají nejmodernější metody léčby, včetně toho, že je zde vysoká účast pacientů v klinických studiích. To dává příležitost sestrám k realizaci v novém oboru. Sestry, po zahraničním vzoru nazývané studijními sestrami (study nurses), pracují jako koordinátorky těchto klinických studií. Jsou to zkušené onkologické sestry s vysokoškolským vzděláním.

kci moderovala předsedkyně traumatologicko-ortopedické sekce ČAS Mgr. Dagmar Škochová, MBA. Za AA se zúčastnil vedoucí manager RNDr. Martin Kalina, Ph.D., a Bc. Tomáš Kovrzek. M. Kalina vystoupil jako první a uvedl zajímavý údaj: AA vyškolila v loňském roce přes 11 tisíc zdravotníků.

Typickým onkologickým pacientem se stomií je senior

Nový typ sestry – studijní sestra Do odborné problematiky onkologie uvedla přítomné Mgr. Darja Hrabánková-Navrátilová, vrchní sestra I. interní kliniky – kliniky hematologie VFN, Praha. V tematicky široce pojaté přednášce zdůraznila fakt, že v dnešní době nabývají na významu finanční aspekty léčby. V Česku se za posledních několik let konstituovala pracoviště – onkologická centra trojího typu: pro léčbu solidních nádorů, he-

Onkologická péče u pacientů v pozdním věku, inkontinence, péče o rány, stomie – tak zněl název přednášky Mgr. Veroniky Zachové z VFN. Uvedla, že ve věku nad 65 let přibývá onkologických onemocnění, a proto je typickým pacientem stomasestry senior. Tato skutečnost determinuje edukaci. V pozdním věku je obvyklá komorbidita a většinou malnutrice. Vedle psychologické problematiky (opuštěnost, vysoký věk) je třeba mít na mysli problémy spojené s obezitou, která je u vyšších věkových skupin častá (pacient si na stomii nevidí, kožní řady), se zrakem, citlivostí pokožky (kůže je tenká, křehká, šupinatá atd.), sluchem apod. U těchto pacientů je proto na prvním místě individuální přístup.

Ve věku nad 65 let přibývá onkologických onemocnění – proto je typickým onkologickým pacientem senior. foto: Jarmila Škubová

Maligní nádory u dětí – po úrazech na druhém místě mezi příčinami úmrtí O specifikách léčby v dětské onkologii a nejčastějších onkologických onemocněních v dětském věku hovořila vrchní sestra dětské onkologické kliniky FN v Motole Jitka Wintnerová. Uvedla, že nejčastějším nádorovým onemocněním dětského věku je leukémie, která tvoří až polovinu všech případů dětských maligních nádorů.

V každé sestře je kus psychologa

Na konferenci se vedle onkologických sester potkaly sestry mnohých dalších odborností

O komplikacích v sexuálních vztazích s onkologickým pacientem hovořila psycholožka z VFN, PhDr. Laura Janáčková, CSc. Na závěr poděkovala sestrám, které se starají o onkologické pacienty, a uvedla, že vlastně každá sestra musí také práci psychologa vykonávat. Je to o lidském přístupu.

foto: Jarmila Škubová

zpravodaj čas

Moderátorka konference D. Škochová

Pozor na kompetence! O zákoně o zdravotních službách, který je v platnosti od 1. dubna tohoto roku, hovořil JUDr. Petr Šustek, Ph.D., z Centra zdravotního práva PF UK. Zákon komplexně právně upravuje

vztah mezi poskytovatelem péče a pacientem a jeho součástí je i významný dokument o právech pacientů. Obšírně se však zabývá i právy zdravotníků. Velký důraz pak klade na problematiku kompetencí. Přednášející upozornil velmi důrazně, aby sestry v žádném případě nevykonávaly výkony, ke kterým nemají odbornou způsobilost. Takové jednání je nyní výrazně protiprávní a je přísně postihováno. P. Šustek v této souvislosti doporučil přečíst si zvláště paragraf 28–50 zákona, kde jsou všechny situace, které mohou v praxi nastat, podrobně a srozumitelně popsány (office@aksu.cz). V závěru pak ještě upozornil na to, že znalecký posudek pro jednání soudu na sestru smí napsat pouze sestra-soudní znalec, kterých je v ČR v současné době šest. Dalšími tématy konference byla nutriční péče o onkologicky nemocné, výhody a zkušenosti implantabilních portů a nakonec vše o spánku. jš

Moderní trendy a praktické zkušenosti v kardiologii Názory, že zájem o účast na všech vzdělávacích akcích pro zdravotníky nelékaře všeobecně klesá, vyvrátila koncem dubna konference interní sekce ČAS. Byla sobota a rozlehlý konferenční sál Nemocnice Na Homolce byl zaplněn. Vzájemnému setkání před rodinnými radostmi daly přednost nejen všeobecné sestry, ale i lékaři z VFN v Praze a FN Plzeň. Nové trendy v kardiologii MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., vedoucí lékař koronární jednotky II. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) Praha, provedl „průřez“ nejnovějšími kardiologickými metodami na pracovišti. Zhodnotil kupříkladu zkušenosti s radiálním přístupem do tepny, který znamená snížení výskytu krvácivých komplikací o značné procento (ve srovnání s femorálním přístupem), který je pohodlnější pro pacienty, snižuje zátěž personálu, zkracuje hospitalizaci, snižuje náklady na léčbu, umožňuje ambulantní léčbu. Uvedl limity dané např. velikostí radiální tepny či nepřítomností kolaterál. Velice exkluzivní metodou prováděnou u nás je implantace aortální chlopně – TAVI (transcat heter valve implantation). Další novou metodou je EVAR, metoda, která slouží k nápravě endovaskulárního aneuryzmatu. Dalšími metodami uplatňovanými na pracovišti je katetrizační intervence u mitrální regurgitace a katetrizační uzávěr ouška levé síně srdce. Velmi ceněnou novou metodou je neuromonitoring, který byl na pracovišti zaveden v loňském roce a který je

Kardiologie je jedním z nejprogresivnějších oborů medicíny. Nové technologie mění velice rychle náplň práce sester.

využíván u pacientů v bezvědomí nebo s umělou plicní ventilací. Touto metodou se měří regionální tkáňová saturace kyslíku v mozku. Zařízení včas signalizuje, zda je mozek dobře saturován. J. Bělohlávek dále hovořil o zkušenostech s hypotermií, která má příznivý vliv na všechny procesy v mozku. Považují ji za přínosnou např. po zástavě srdce. Přínos potvrdily i velké mezinárodní studie. U srdeční zástavy se ve VFN používá tzv. evaporativní chlazení, kdy se do dutiny nosní nastříká sprejováním těkavá tekutina. Jejím vypařováním dochází k chlazení, kterým se chladí mozek i tělo. Autor dále hovořil o podpůrných orgánových náhradách k překonání rizika multiorgánového selhání. V této souvislosti popsal zkušenosti s EMCO + CRRT, multiorgánový systém mimotělní podpory. Zařízení umožňuje výkon i u pacientů mimo VFN a jejich transport.

Kardiomyopatie O kardiomyopatiích (KM) hovořil Doc. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D., z VFN. Hypertrofickou

zpravodaj čas

florence 6/12

foto: Jarmila Škubová

při podezření na toto onemocnění. Mezi další zmíněné kardiopatie patří restriktivní KM, KM pravé komory nebo tzv. takotsubo, kdy typickým pacientem je postmenopauzální žena nacházející se ve stresu. Tato KM imituje IM. Po zaléčení se žena vrací k plnému zdraví. Průběh onemocnění však nelze podceňovat. Autor probral další metody léčby této skupiny onemocnění, z nichž mnohé jsou ve stadiu výzkumu. Základem je léčba srdečního selhání, klasická léčba, klidový režim, hospitalizace.

Náhlé úmrtí u sportovců Na konferenci se také hovořilo o náhlých úmrtích sportovců. K tomu bylo řečeno, že u nás bohužel neexistuje jednotný program screeningu, tak jako je tomu např v Itálii, a záleží jen na jednotlivých klubech, jestli ho provádějí, či nikoli.

kardiomyopatii, třebaže se jedná o dědičné onemocnění, zatím nelze diagnostikovat genetickými metodami. Diagnostika je primární, nejčastěji používanou metodou je ECHO. Léčba je režimová, chirurgická. K odstraňování přebytečné svaloviny k uvolnění výtokového traktu levé komory se na pracovišti užívá perkutánní alkoholová ablace. T. Paleček dále hovořil o největším riziku tohoto onemocnění, kterým je náhlá smrt, a o jeho primární a sekundární prevenci. Je jen asi 5 procent těchto pacientů, kteří jsou jím ohroženi. U rizikových pacientů je na místě implantace ICD. Dále autor hovořil o vzácném postižení myokardu neznámé etiologie u žen v peripartálním období (ke konci těhotenství). U myokarditidy stojí v diagnostice v popředí volby magnetická rezonance, kterou by měl pacient podstoupit už

Zleva Mgr. Jana Hrušková, předsedkyně interní sekce ČAS, a Blanka Nováková, místopředsedkyně interní sekce ČAS

Co dokáže rtuť – memento nejen pro pacienty MUDr. Jan Voříšek z oddělení klinické farmakologie FN představil kazuistiku rodiny, která se v domácnosti otrávila rtutí. V plném znění bude tato kazuistika zveřejněna v některém z následujících čísel Florence. Téma zaujalo, neboť s rozlitou rtutí se na oddělení setká za život skoro každá sestra.

Ošetřovatelská témata V odpoledním bloku se za řečnickým pultem vystřídaly sestry z VFN Praha, aby prezentovaly své zkušenosti s konkrétní problematikou. Hovořilo se o péči sestry o centrální žilní katetr, o péči o pacienty s poruchami srdečních rytmů, o primární plicní hypertenzi a v závěru byly představeny novinky v KPR, doplněné praktickým nácvikem. jš

inzerce

MILIONOVÉ ROČNÍ PŘÍJMY

Lukrativní pracovní pobyty v prestižních zahraničních nemocnicích pro sestry, porodní asistentky, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, záchranáře, laboranty, lékaře a další zdravotnický personál Saúdská Arábie, Bahrajn, Katar, Dubaj, Anglie a další destinace Rovněž pro uchazeče s nízkou úrovní znalosti angličtiny! Komplexní předodletová příprava v akreditovaných kurzech Zprostředkování zaměstnání je pro uchazeče BEZPLATNÉ

www.g5plus.com

inz_192x70mm_G5.indd 1 Výtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková erná

bezplatná infolinka 800 88 88 96

2011-03-21 18:02:15

zpravodaj čas

Co se do učebnic nevešlo aneb Od minulosti k dnešku Historie, výživa, ale i zkušenosti s prací na PET/CT ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze nebo transplantace srdce a mechanické srdeční podpory byla témata konference s názvem Co v učebnicích možná nebylo II., kterou 8. března uspořádaly v prostorách Stomatologické kliniky VFN a 1. LF Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Institut klinické a experimentální medicíny v Praze a Česká asociace sester – sekce managementu.

rvní blok přednášek, kterých během dne zaznělo celkem třináct, byl věnován historii. Se svým příspěvkem Svatá Anežka Česká a historie ošetřovatelství ve 13. století vystoupila vrchní sestra I. chirurgické kliniky hrudní, břišní a úrazové chirurgie VFN Mgr. Dagmar Škochová, MBA. Po ní následovala přednáška Mgr. Dity Svobodové, náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu VFN, o historii ošetřovatelství ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. „Ošetřovatelé pracovali za velmi nízké platy a po dlouhá desetiletí byli nazýváni pouze hlídači,“ popsala Svobodová. „Zpočátku pracovali bez stravy, teprve později začali dostávat polévku, maso, příkrm a peníze na chléb. K tomu pak dostávali ještě naturální podporu, což bylo dříví na otop a svíčky,“ vylíčila. Služba v nemocnici byla podle jejích slov velice těžká a nesmírně náročná. Ošetřovatelé spali na pokojích společně s nemocnými, plnili pouze pokyny lékařů, pečovali o nemocné a starali se o jejich prádlo. Nuzné podmínky, v nichž ošetřovatelé pracovali, ještě umocňoval fakt, že na ně byly uplatňovány fyzické tresty. „Ty v nemocnici platily až do roku 1836,“ řekla Svobodová, kterou u mikrofonu vzápětí vystřídala porodní asistentka Bc. Libuše Barešová z Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK se svým příspěvkem o historii babictví. Po krátké přestávce přišly na řadu zkušenosti z praxe. O práci na nedávno zakoupeném hybridním přístroji PET/CT Discovery 690, jehož hlavní výhoda tkví v tom, že spojuje vyšetření počítačovou tomografií a pozitronovou emisní tomografií, čímž poskytuje poměrně podrobnou informaci o anatomické stavbě i informaci o metabolické aktivitě tkání, promluvila vrchní laborantka Ústavu nuk leární medicíny VFN Marcela Koudelová. O transplantacích srdce a mechanických srdečních podpor, které provádí lékaři v IKEM, promluvila Mgr. Jitka Štěpánková z Transplantcentra IKEM a téma provádění transkutánních implantací aortální chlopně v IKEM si vybrala Vladislava Skůpová z kliniky kardiologie IKEM. Závěr kongresu pak patřil výživě. O možnostech a způsobech výživy onkologického pacienta hovořila nutriční terapeutka z I. interní kliniky VFN Bc. Miroslava Matějková, DiS. Téma parenterální výživa z pohledu sestry si zvolila Jana Mazánková z III. interní kliniky VFN a o faktorech,

které mají vliv na vznik mentální anorexie – štíhlosti, která může zabíjet –, jejích projevech, následcích a zkušenostech s péčí o takto postižené pacienty promluvila všeobecná sestra Martina Dvořáková ze IV. interní kliniky VFN. O tom, jak je důležitá komunikace mezi lékařem a sestrou na operačním sále, a o tom, jak tato komunikace probíhá, promluvila sestra z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Marta Pleskačová. Na závěr poděkovala předsedkyně sekce managementu Anna Chrzová za velkou účast, aktivitu a zájem po celou dobu trvání konference. Je potěšující, že se účastníci při odchodu těšili na další setkání a už nyní měli návrhy na konferenci příští – Co možná v učebnicích nebylo III. MH

inzerce

Pro naše dialyzační střediska FMC-DS Praha 5 - Motol a Praha 10 - Vinohrady přijmeme kolegu/kolegyni na pozici:

Všeobecná zdravotní sestra Požadujeme: • odbornou způsobilost k výkonu povolání všeobecné zdravotní sestry dle zákona č. 96/2004 Sb. § 5 • postgraduální vzdělání v oboru nefrologie, ARIP výhodou • výborné komunikační schopnosti • znalost práce s počítačem • práci ve směnném provozu Nabízíme: • práci v příjemném kolektivu • možnost dalšího vzdělávání • zajímavé finanční ohodnocení • zaměstnanecké benefity Nástup možný ihned. Další informace o naší společnosti naleznete na www.fresenius.cz, kde máte možnost vyplnit dotazník pro uchazeče o zaměstnání. V případě Vašeho zájmu zašlete svůj životopis na e-mail: sarka.malkova@fmc-ag.com, případně kontaktujte Šárku Málkovou na tel.č. +420 273 037 940.

servis

florence 6/12

Praha II. ročník soutěže Nelékařský zdravotnický pracovník ZZ MV Jihlava Mezinárodní konference

soutěž Oceněna byla pracovitost i záchrana života

Brno XX. výroční sjezd České kardiologické společnosti

Jihlava / Mezinárodní konference

foto: archiv ZZ MV

Pět evropských škol na půdě Jihlavy

První cenu převzala z rukou herečky Kateřiny Brožové Věra Kolaříková

Praha / Prohlídkou unikátní knihovny a obrazárny ve Strahovském klášteře odstartoval ve čtvrtek 10. května II. ročník soutěže Nelékařský zdravotnický pracovník Zdravotnického zařízení Ministerstva vnitra (ZZ MV). Ceny předala patronka soutěže herečka Kateřina Brožová a ředitel ZZ MV MUDr. Miroslav Nosek. Celkem bylo nominováno 12 finalistek z oblastních zdravotnických zařízení a polikliniky MV. Absolutní vítězkou se stala dlouholetá pracovnice ZZ MV a hlavní sestra Věra Kolaříková. Hned za ní se umístila všeobecná sestra z oblastního ZZ Praha Marie Šmejkalová, kterou porota ocenila mimo jiné i proto, že zachránila život pacientky, která zkolabovala v čekárně ambulance. mhe

Dignitatis memores, ad optima intenti. (Pamětlivi své důstojnosti, snažíce se o nejlepší.) Staré poselství vytesané nad okny Sněmovního sálu Staroměstské radnice v Praze připomněl Doc. PhDr. Martin Hemelík, CSc., prorektor pro tvůrčí činnost Vysoké školy polytechnické, když 19. dubna připil na úspěch II. ročníku Jihlavských zdravotnických dnů. Poselství našich předků se tak stalo mottem významné mezinárodní vzdělávací akce, podpořené z ESF. Na přípravě konference i v přednáškových sálech Vysoké školy polytechnické v Jihlavě se sešlo pět vysokých škol ze tří států: Katedra zdravotnických studií Vysoké školy polytechnické Jihlava (ČR), Fakulta zdravotníctva Katolickej univerzity v Ružomberku (SR), Katedra ošetrovateĺstva Univerzity Konštantína filozofa, Nitra (SR), Universytet Rzeszowski widzial medyczny (Polsko) a Ústav ošetřovatelství 3. LF UK, Praha (ČR). Nejprve rektor Vysoké školy polytechnické Ing. Jakub Novotný, Ph.D., přivítal účastníky a seznámil je se školou, která vznikla v r. 2004 a dnes vzdělává studenty ve třech studijních programech (ekonomický, technický a dva obory zdravotníků nelékařů – všeobecná sestra a porodní asistentka). Fakultu zdravotníctva Katolickej univerzity v Ružomberku prezentovala v úvodu Doc. MUDr. Anna Lešňáková, PhD., přednáškou Objektivizace stresující situace ve vývoji pedagogických a edukačních procesů výzkumem autonomních nervových systémů spektrální analýzou. Využití stresové analýzy v praxi a výzkumy v této oblasti potvrdily vliv stresu na výkon a zdraví člověka, na kvalitu vztahu vyučujícího a studenta, na únavu studentů a také například na výkon při hodnocené činnosti (např. při maturitě). Doc. PhDr. Yvetta Vrublová, Ph.D., z Ostravské univerzity v Ostravě se zamýšlela nad tím, do jaké míry je náročné studium v oborech všeobecná

sestra a porodní asistentka, jaké jsou jeho možnosti a bariéry. Popsala realitu současného studia a odborné praxe a v závěru doporučila jako vhodné prodloužení studia obou studijních programů minimálně na 7 semestrů, v ideálním případě na 8 semestrů, tak jak je to například v Maďarsku. Doc. PhDr. Mgr. Vladimír Litva, PhD., MPH, z Fakulty zdravotníctva Katolickej univerzity v Ružomberku strávil tři roky v romské osadě na Slovensku, kde zkoumal determinanty zdraví v romské populaci z pohledu Romů, životní podmínky, životní priority, názory na výživu apod. Výzkum potvrdil, že nižší průměrná délka života Romů souvisí s životními podmínkami, s nižší vzdělaností a nedůvěrou vůči většinové populaci. Hans Ulrych Dörr, ředitel ošetřovatelského centra Gesundheits und Pflegecentrum v německém Rüsselsheimu, představil nemocnici a vzdělávací systém v Německu. Řekl, že by byl rád, kdyby se německý systém českému nebo slovenskému typu alespoň přiblížil. Cílem, o který se usiluje, je, aby předpokladem výkonu ošetřovatelství byla maturita a poté vysoká škola. Nejčastěji studovaným oborem v Německu je management ošetřovatelství, činnost, kterou se dá vydělat nejvíce peněz. Další přednášející hlavního bloku byla za Českou asociaci sester Mgr. Veronika di Cara, která hovořila o mezinárodních aktivitách ČAS. Informovala, že impaktovaný časopis ICN je nově dostupný pro členy ČAS na www.cnna.cz. Blok uzavřel Prof. MUDr. Jozef Novotný, Ph.D., z Vysoké školy polytechnické s přednáškou Rizikové faktory kardiovaskulárních chorob. Hovořil o determinujícím významu psychiky jednotlivců a civilizačních procesů na vznik onemocnění. V odpoledních hodinách probíhaly paralelně přednášky v aule a několika učebnách, kde se vystřídalo několik desítek přednášejících.

servis

své doktorské práci, na které v současné době pracuje, zabývá touto opomíjenou problematikou – pohledem studentů na problematiku lidské důstojnosti. Konference přinesla nejrůznější pohledy na problematiku ošetřovatelství a porodní asistence a současně umožnila osobní výměnu zkušeností mezi odborníky několika států a mnoha pracovišť. jš

krátce Sestry a kardiologové se v Brně sešli již po dvacáté foto: Jana Tlapáková, ZN

Florence si vybrala přednášku Mgr. Hany Svobodové, přednostky Ústavu pro ošetřovatelství 3. LF UK, na aktuální téma: Je respektování důstojnosti člověka výjimečnou ctností aneb Zamyšlení nad tím, jak učit důstojnému přístupu k nemocným. Zamyšlení nad pojmem důstojnost by mělo mít větší hloubku a své místo už v pregraduálním vzdělávání. České studie na toto téma prakticky neexistují. Autorka se ve

Česko / Projekt Kvalita očima pacientů

Pacienti ocenili Masarykův onkologický ústav v Brně V projektu Kvalita očima pacientů (KOP), který měří kvalitu zdravotní péče prostřednictvím spokojenosti pacientů, byl za rok 2011 v kategorii nemocnic nejlépe hodnocen brněnský MOÚ. Kvalita nemocnic stoupla Projekt KOP v roce 2011 probíhal bez podpory a financování Ministerstva zdravotnictví. Přesto se ho „dobrovolně“ zúčastnilo šedesát procent ministerstvem přímo řízených zdravotnických zařízení. Celkem byly v kategorii nemocnic projektu KOP podle standardizované metodiky založené na statisticky validním měření spokojenosti pacientů vyhodnoceny výpovědi cca 14 000 pacientů hospitalizovaných v říjnu 2011. Vybraný vzorek reprezentuje všech 18 tisíc v tomto období hospitalizovaných pacientů, průměrná návratnost dotazníků překročila 70 procent. Sběr dat proběhl v souladu s metodickým standardem zveřejněným ve věstníku

MZ ČR, všechna měřená zdravotnická zařízení tentokrát splnila minimální metodické požadavky na kvalitu dat. „Výsledky za rok 2011 jsou ve výsledkové zprávě většinou porovnány s výsledky za rok 2009,“ uvedl řešitel projektu KOP RNDr. Tomáš Raiter. „Důvodem je, že výsledky za rok 2010 zpracovával pro Ministerstvo zdravotnictví jiný řešitel a nebylo proto možné garantovat kompatibilitu jejich zpracování, výsledky za rok 2010 byly zveřejněny až v lednu 2012 a nebyla k dispozici primární data, která by srovnání umožnila,“ vysvětlil T. Raiter. Celkový index spokojenosti za hodnocená zařízení vzrostl z hodnoty 81,2 procenta na hod-

Souhrnná spokojenost pacientů v nemocnicích a ústavech (Kompletní výsledky KOP 2011 na www.hodnoceni-nemocnic.cz) Označení zařízení Souhrnná spokojenost

N (počet respondentů)

Průměrná spokojenost (%)

Interval spolehlivosti výsledků (%)

O kulturní program se postarala mimo jiné harfenistka Kateřina Englichová

Brno / Řada kazuistik, výzkumných sdělení i desítky příspěvků na téma hypertenze a edukace pacientů s ní, arytmická bouře či aktivní život s přístrojem ICD a jiné zazněly v rámci sesterské sekce XX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti, který se konal ve dech 13. až 16. května v Brně. Ten mimo jiné přinesl i informace o nových průlomových lécích v oblasti antitrombotik, nových intervenčních postupech, jako je renální denervace u hypertenze, nebo o nových postupech v kardiochirurgii a v intenzivní péči. mhe

nepropásněte

12 921

82,6

82,3

82,8

1. Masarykův onkologický ústav

407

87,3

86,2

88,5

2. Nemocnice Na Homolce

841

85,9

85,0

86,8

XVI. česko-slovenský kongres o infekčních nemocech

3. Fakultní Thomayerova nemocnice

905

85,1

84,2

85,9

Šumperk / 12. 6.

4. FN Ostrava

2608

83,6

83,1

84,2

5. FN Hradec Králové

1240

83,1

82,3

83,9

6. FN Plzeň

2711

83,0

82,5

83,6

7. FN Olomouc

1691

81,1

80,4

81,9

8. FN Královské Vinohrady

1260

79,5

78,6

80,4

9. FN u sv. Anny v Brně

1257

78,4

77,4

79,3

Ostrava / 6.–8. 6.

Rehabilitační péče o pacienta s CMP Olomouc / 20. 6.

Sympozium: Zajištění dýchacích cest – teorie a praxe * více informací a další akce najdete v přiloženém kalendáři akcí

servis

anketa Zvýšily se vám od 1. ledna platy, jak bylo slíbeno?

90 % / Ne 10 % / Ano 0 % / Podle hospodaření * Anketní otázka pro příští měsíc zní: Souhlasíte se zvyšováním kompetencí NLZP? Hlasovat můžete na našem facebooku. Výsledky uveřejníme v příštím čísle Florence.

florence 6/12

notu 82,6 procenta. Sedm z devíti hodnocených nemocnic dosáhlo nejvyššího ratingu A+, což značí významně nadstandardní kvalitu zdravotních služeb. Projekt konstatoval, že kvalita péče ve vybraných zdravotnických zařízeních je na velmi dobré úrovni, průměrná souhrnná spokojenost za všechna vybraná zdravotnická zařízení činí 82,6 %. Nejvíce spokojeni byli podle výsledků projektu pacienti Masarykova onkologického ústavu v Brně (87,3 %).

Výsledky projektu KOP v dalších kategoriích Kategorie rehabilitačních ústavů pracovala s výpověďmi cca 850 pacientů hospitalizovaných ve dvou rehabilitačních ústavech na konci roku 2011. Vybraný vzorek reprezentoval 1 018 hos-

pitalizovaných pacientů, průměrná návratnost dotazníků překročila 85 procent. Podle výsledků projektu je s rehabilitačními ústavy celkově spokojeno 83 % pacientů. Ze dvou zúčastněných ústavů udávali vyšší spokojenost pacienti Rehabilitačního ústavu Kladruby (87 %). V kategorii psychiatrických léčeben byly vyhodnoceny výpovědi přibližně 1 600 pacientů hospitalizovaných v sedmi psychiatrických léčebnách v říjnu 2011. Vzorek reprezentuje všech 2 660 hospitalizovaných pacientů, průměrná návratnost dotazníků překročila 70 procent. Spokojenost pacientů v této kategorii ovlivňuje charakter pracoviště – na otevřených odděleních jsou obecně pacienti spokojeni na 77,4 %; na uzavřených jen na 67,5 %. Nejvyšší spokojenost projevili pacienti Psychiatrické léčebny Červený Dvůr (89,8 %). zek

nové knihy * Kniha s označením náš tip je podrobněji recenzována na našem webu. / www.florence.cz

Klinická onkologie pro sestry 2. přepracované a doplněné vydání / Jiří Vorlíček, Jitka Abrahámová, Hilda Vorlíčková a kolektiv / Grada Publishing, a. s., Praha 2012, 450 str., 469 Kč/ Druhé, doplněné a zcela přepracované, vydání úspěšné publikace. Moderní učebnice klinické onkologie pro sestry ve svém novém vydání odráží prudký a bouřlivý vývoj léků a léčebných postupů, které toto významné odvětví medicíny ovlivňuje. Kniha je rozdělena na část obecnou, která pojednává o etiologii, diagnostice a léčbě nádorových onemocnění, a část speciální, ve které jsou popsána onemocnění jednotlivých tělesných systémů. Pro sestry je obzvláště přínosná kapitola věnovaná ošetřovatelským postupům. red

Doprovázení v pomáhajících profesích / Soňa Vávrová / Portál 2012, 160 s., 299 Kč / Jádro knihy tvoří koncept doprovázení – jeho součástí je typologie, v jejímž rámci nejprve členíme doprovázení na laické a na profesionální. Profesionální doprovázení dělíme na výchovně vzdělávací, sociální a zdravotnické. Ve všech případech by mělo jít o profesionálně vedené sociálně inteligentní doprovázení, ve kterém je pracovník subjektem řídícím a ovlivňujícím průběh a výsledek celého procesu. red

Víme si rady s duchovními potřebami nemocných? / Marie Svatošová /Grada Publishing, a. s., Praha 2012, 112 str., 179 Kč / Iniciátorka a propagátorka hospicového hnutí v ČR MUDr. Marie Svatošová na otázku, proč svou novou knihu Víme si rady s duchovními potřebami nemocných? nabídla vydavatelství Grada, odpovídá: „Chci zkušenosti posbírané v průběhu své profesní dráhy předat všem – zdravotníkům i nezdravotníkům, věřícím i nevěřícím –, protože každý se s velkou pravděpodobností jednoho dne ocitne v roli osoby doprovázející vážně nemocného. Pak mu moje zkušenosti s diagnostikou a uspokojováním duchovních potřeb přijdou vhod.“ red

Trénujte si mozek / Philip J. Carter, Kenneth A. Russell / Portál 2012, 272 s., 259 Kč / Pestrá sbírka 500 zábavných cvičení pro každého k procvičování slovní zásoby i verbální inteligence, logického myšlení, prostorové představivosti, jednoduchých číselných operací a všeobecně užívaných zkratek a symbolů obsahuje oblíbené přesmyčky, doplňovačky, číselné a logické řady i další typy úloh ke zlepšení výkonu mozku a k plnému využití jeho potenciálu. Přehledné řešení všech úloh naleznete v závěru knihy. red

ERRARE humanum est Text: JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, Mgr. Zuzana Volejníková

Lubomír Vondráček

Zuzana Volejníková

Dokumentace suicidia Na ředitelství zdravotnického zařízení se dostavil manžel pacientky, která zemřela následkem suicidia, s požadavkem na přešetření léčebného a zejména profesního a morálního přístupu sester k ošetřovaným. Svoji stížnost opíral o záznamy sester ve zdravotnické dokumentaci, které dle stěžovatele nebudí dojem profesionálního přístupu a empatie.

Osmapadesatiletá žena hospitalizovaná s diagnózou stav po radikální exstirpaci tumorózní expanze parietálně vpravo. Histologicky byl prokázán gliální tumor s ložiskově přítomnými nekrózami, nejspíše glioblastom. Pacientka byla hospitalizována k antiedematózní a onkologické léčbě, která byla doplněna o antidepresiva. Při přijetí byla pacientka lucidní, orientovaná všemi kvalitami, spolupracovala. Dle záznamu sestry byla druhý den hospitalizace plačtivá, „nešťastná z toho, že si nic nepamatuje“. Večer sestry ani manžel nepozorovali cokoliv nápadného, žádné změny v chování pacientky. V klidu byl plánován postup po návratu domů. Následující den hospitalizace, v 7.45 hodin, pacientka vyskočila oknem společenské místnosti z výše 20 metrů.

Diskuse Je skutečností, že pacient bilanční suicidium pečlivě připravuje a ještě pečlivěji tají. Lze oprávněně mít za to, že ošetřující neměli jakoukoliv vinu na suicidiu pacientky, a pečlivé šetření také dokázalo, že ošetřující nemohli suicidiu zabránit. Proto je v tomto konkrétním případě dokonaného suicidia obvině-

ilustrační foto: Profimedia

Skutkový stav

ní ze zanedbání ošetřovatelské péče neodůvodněné a ničím nepodložené. Pacientka byla pravidelně sledována sestrami, bez problémů komunikovala a nebyly u ní zjištěny suicidální tendence, deprese nebo jiné závažné alarmující příznaky, které by vyžadovaly a indikovaly zvýšený dohled.

Problematika dokumentace Určitým nedostatkem, který však není v příčinné souvislosti s dokonaným sui cidiem, je obsah i forma dokumentace. Ošetřovatelská dokumentace je vedena na předtištěných formulářích se záznamy psanými rukou. Ordinace léku byly v souladu s předpisy, podání léků bylo vždy odškrtnuté. Ne všechny záznamy sester jsou dobře čitelné. Problémem je užívání nestandardní terminologie (ohledání mrtvoly, sepsá-

na zápisnice). Záznamy o nežádoucí události jsou pouze formální, pokud jsou psané rukou, jsou špatně čitelné a pro pozůstalé obtížně přijatelné, zejména, pokud je uvedeno: „… kde vypadla směrem dolů.“

Řešení Se všemi, kteří se na poskytované zdravotní péči podíleli, byl případ projednán. Analyzován byl postup lékařské i ošetřovatelské péče a probrány byly všechny administrativní nedostatky. Konkrétním pracovníkům byly nemedicínské chyby vytknuty. Postup při poskytování zdravotní péče byl rodině opakovaně vysvětlen. Rodina vysvětlení akceptovala a ustoupila od požadavků na postih někoho z ošetřujících. lubomir.vondracek@fnmotol.cz

florence 6/12

fota: Profimedia

připravujeme

téma příštího čísla

Sestra v ambulanci Doporučené postupy k odběrům krve, který je často mylně považován za rutinní výkon bez rizika. Dále připravujeme: → Ošetřovatelská péče o pacienty s tracheostomií → Rozhovor s Lenkou Gutovou

angličtina inzerce

Výlet do historie – nové muzeum ošetřovatelství

personální inzerce Zdravotní sestra, laboratorní asistent, ortopedický asistent junior MainTec GmbH, personální společnost a partner ve vyhledávání lékařského a nemocničního personálu pro velké kliniky a nemocnice v Německu, hledá za mimořádně výhodných pracovních a mzdových podmínek: → zdravotní sestra – různá zaměření → laboratorní asistent → ortopedický asistent junior Požadujeme: předložit ověřené doklady o vzdělání přeložené do německého jazyka, dobrou znalost německého jazyka slovem a písmem, požadovanou kvalifikaci. Jazyky: němčina Nabízíme: nástup možný ihned, ohodnocení dle zkušeností a kvalifikace. Životopis zasílejte na: MainTec GmbH, Maximilianallee 4, 041 29 Leipzig, tel.: 0341-600 5690, e-mail: leipzig@maintec.net, www.maintec.net případně na: MainTec Czech Republic, /Startselect/, Osvoboz. pol. vězňů 570, 272 01 Kladno, Czech Republic, tel.: 602 645 261, e-mail: kladno@startselect.cz, www.startselect.cz

Psychiatrická sestra terén Klinika ESET přijme psychiatrickou sestru pro práci ve vlastním prostředí pacienta (terén). Nutné psychiatrické vzdělání (VŠ, VOŠ psychiatrická sestra) a registrace. Vítáme psychoterapeutický výcvik (alespoň započatý). Nabídky s profesním CV zasílejte na: ESET, paní Renata Konopásková, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, e-mail: klinikaeset@volny.cz, tel./ fax.: 242 485 855.

SUNBURN AND SUN POISONING Nurse: Good morning, can I help you? Patient: Good morning. I am going on holiday to the seaside and my friend told me to be careful not to get sun poisoned. Does it really mean that sun can cause poisoning? Nurse: No, sun poisoning is a term that is often used for a severe case of sunburn. This is a burn from ultraviolet (UV) radiation that inflames your skin. Patient: When is the radiation most dangerous? Nurse: UV rays are most intense at noon and the hours immediately before and after (between 10 a.m. and 3 p.m.), particularly in the late spring, summer, and early autumn. Patient: What are the symptoms of sun poisoning? Nurse: Common symptoms of sunburn are redness, burning and peeling. Sun poisoning symptoms usually include rash, nausea, fever, headache,

dizziness or fainting, blisters, dehydration, shock and even loss of consciousness. Patient: How do you treat sunburn and sun poisoning? Nurse: You can treat mild sunburns at home - you can use cool compresses, apply a cream or an aloe vera lotion. A cool bath can also help. If you are dehydrated, have headache and feel confusion or dizziness, you should go to see a doctor immediately. Patient: Oh, I will try to do everything to prevent getting sunburn or even sun poisoning! I will use sunscreen and stay out of the sun when UV rays are most intense. Nurse: Also, if you have children, you should be very careful because sunburn early in life increases the risk of skin cancer. Repeated overexposure to UV rays can also scar, freckle and wrinkle the skin prematurely. Patient: Thank you very much for your advice!

CHYBÍ VÁM LIDI? Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

SLOVNÍ ZÁSOBA sunburn → spálení sluncem poisoning → otrava (to) poison →otrávit to cause → způsobit, zapříčinit term → termín, pojem severe → silný, prudký case → případ to inflame →zanítit ray → paprsek intense → silný, intenzivní immediately → hned, okamžitě particularly → obzvláště, zejména common → běžný redness → červenost, rudost burning → pálení peeling → odlupování, loupání to include → zahrnout rash → vyrážka dizziness → závrať fainting → omdlévání blister → puchýř loss of consciousness → ztráta vědomí to treat → léčit mild → mírný, lehký compress → obklad to apply → aplikovat lotion → omývací prostředek (voda) confusion → zmatek, zmatení sunscreen → ochranný krém proti slunci to increase → zvýšit risk → riziko overexposure → příliš časté vystavování se to scar → → zjizvit to freckle → pokrýt pihami to wrinkle → pokrýt vráskami prematurely → předčasně

www.florence.cz / Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5, florence.redakce@ambitmedia.cz, tel.: +420 222 352 578 / Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová, e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz / Redakce: PhDr. Eva Wićazová, e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz, Magda Hettnerová, e-mail: magda.hettnerova@ambitmedia.cz / Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, předsedkyně, Mgr. Hana Svobodová, Mgr. Lenka Gutová, MBA, Mgr. Galina Vavrušková, Bc. Vladěna Homolková, Tamara Starnovská, Mgr. Ivana Kirchnerová, RNDr. Romana Mrázová, Ph.D. / Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník / Vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz / Ředitel vydavatelství: RNDr. Martin Slavík / Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz / Marketing: Bc. Julie Langerová, DiS., gsm.:Oranžová: +420 725 826 434, e-mail: julie.langerova@ambitmedia.cz / Obchod: Alexandra Manová, tel.: +420 724 811 983, e-mail: alexanOranžová: CMYK 0-72-100-0 PMS 021 Šedá: CMYK 0-0-0-75 Šedá: CMYK 0-0-0-75 Šedá: PMS 7545 dra.manova@ambitmedia.cz, Marie Janovicová, tel.: +420 602 386 866, e-mail: marie.janovicova@ambitmedia.cz / Personální inzerce: fax: +420 222 352 572, e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz / Tisk: Tisk Horák a.s., Drážďanská 83A, 400 07 Ústí nad Labem / Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz; SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk / Cena výtisku: 60 Kč, roční předplatné: 570 Kč / 31,90 eur / Časopis vychází 11krát ročně (v červenci vychází letní dvojčíslo) / Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X / Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. / Copyright © Ambit Media, a. s., 2012

Zvýhodněný balíček ročního předplatného Florence se Zdravotnickými novinami! Balíček zahrnuje 11 čísel časopisu Florence a 40 čísel Zdravotnických novin včetně pravidelných příloh Lékařské listy a Kongresový list

V tomto vydání

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ

A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz ročník 61 • číslo 1–2 • 2. ledna 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

6/12

Elektronická aukce léků na vlastní oči a z první ruky

florence vychází pod patronací české asociace sester červen 2012 / ročník viii / 60 kč, 2,90 € / www.florence.cz

Pokud některá ze zdravotních pojišťoven požádá podle dikce novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, „za účelem zajištění plně hrazených léčivých přípravků a úspor prostředků zdravotního pojištění“ o vypsání soutěže o nejnižší úhradu OdbOrn ý č a sOpis prO Oše t řOvat el s t ví a Os tat ní zdr avOt nick é prOf e se léčivého přípravku, nic už jí nebude stát v cestě. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) předvedl 20. prosince zástupcům far farmaceutických společností, distributorů i médií ostrou zkoušku svého aukčního portálu, na kterém budou úhradové soutěže elektronicky probíhat.

Pojišťovny žádají... Aby mohl SÚKL soutěž vypsat, musí mu být doručena žádost zdravotní pojišťovny spolu se souhlasným vyjádřením ministerstva zdravotnictví. Žádost musí podle zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahovat: n označení léčivé látky a lékové for formy, pro něž se o vypsání úhradové soutěže žádá, a dále zpravidla i n požadovaný obsah léčivé látky v léčivých přípravcích, jejichž plná úhrada musí být úhradovou soutěží zajištěna, nebo požadované dávky, které mají být dosaženy jednotkou lékové formy těchto léčivých přípravků nebo jejich dělením či násobným užíváním, n minimální počet obvyklých denních terapeutických dávek v balení

léčivých přípravků, jejichž plná úhra úhrada musí být úhradovou soutěží zajištěna.

... SÚKL vyhlašuje Do 30 dnů ode dne podání žádosti SÚKL ve svém Věstníku a způsobem umožňujícím dálkový přístup (tedy na svém internetovém portálu) ozná oznámí zahájení úhradové soutěže. Ozná Oznámení musí obsahovat: n označení léčivé látky a lékové formy, pro něž se úhradová soutěž vypisuje, n počet obvyklých denních terapeutických dávek této léčivé látky a lékové formy distribuovaných na českém trhu za 18 měsíců předcházejících za zahájení úhradové soutěže, n podmínky kvalifikace, n lhůtu, do kdy je možné se kvalifikovat k účasti na úhradové soutěži, která činí nejméně 15 dnů ode dne zve zveřejnění oznámení ve Věstníku. Pro účely workshopu a cvičné elektronické eAukce byla zvolena hypo hypotetická úhradová soutěž o nejnižší

Sestra na operačním sále časopis obsahuje recenzované články

s. 4 / rozhovor

s. 28 / Výzkumné sdělení

Elektronickou aukci léků si naostro vyzkoušeli i naši redaktoři. Foto: ZN úhradu léčivé látky simvastatin v potahovaných tabletách. V řadě počítačů vyhrazených pro účastníky workshopu z farmaceutických firem zůstal jeden neobsazený. A tak když se ředitel SÚKL PharmDr. Martin Beneš zeptal, zda mezi přítomnými „neobchodníky“ není někdo vybavený zaručeným elektronickým podpisem, kdo by si chtěl aukci rovněž vyzkoušet, přihlásili jsme se. Pokud by se jed-

nalo o opravdovou aukci a pokud by ZN nebyly novinami, ale držitelem rozhodnutí o registraci léčivého přípravku, mohli bychom si v případě, že podáme nejlepší (= nejnižší) nabídku, vysoutěžit plnou úhradu námi dodávaného simvastatinu na příštích 18 měsíců. Našim méně úspěšným (= dražším) konkurentům by byla přiznána jen 75procentní úhrada… více k tématu na straně 5

t na bránu tah kOmOry kOm s. 14 / Odborné téma

dezinfekce, sterilizace

zaVádění a udržOVání kVality a bezpečí zdraVOtní péče V zařízeních nemOcničníhO typu na území čr

Prof. K. Cvachovec: Bezpapírová nemocnice je naší budoucností Nejen o tom, co klinický informační systém pro oblast akutní péče ICIP (IntelliVue Clinical In Information Portfolio, Philips) změnil v praxi fakultního pracoviště a jak se s jeho implementací vyrovnali zaměstnanci, ZN hovořily s prof. MUDr. Karlem Cvachovcem, CSc., MBA, přednostou Kliniky anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol v Praze. s. 36 / zpravodaj čas Před dvěma lety, v přípravné ípravné fázi zavedení systému ICIP do provozu, jste se těšil na to, jak budete pracovat v prostředí moderním a kvalitativně odlišném. Bylo vaše očekávání naplněno. Domnívám se, že bylo dokonce překonáno. Podařilo se nám v relativně krátké době klinický informační systém instalovat, spustit a především uvést do provozu tak, aby se stal nedílnou součástí naší péče. ICIP má obrovskou výhodu, že zbavuje ošetřovatelský personál povinnosti určitých mechanických úkonů – tedy opisování údajů z pacientských monitorů vitálních funkcí, plicních ventilátorů, infuzní techniky a dalších přístrojů v přesně daných intervalech. To představuje spoustu práce, která de facto sestru

OnkOlOgická lOgická OnemOcnění cnění prizmatem atelské OšetřOVatelské péče

Běžná cena předplatného

570 Kč + 799 Kč

zdržuje od skutečné ošetřovatelské činnosti, protože převažující část své pracovní doby zapisuje data, která už někde jsou. V systému ICIP jsou všechny tyto informace uloženy a lze navíc jednoduše a podrobně sledovat, jak se data měnila v průběhu hodiny, dne či týdne… Sestra je tedy osvobozena od některých rutinních starostí a má možnost pracovat tvůr tvůrčím způsobem a dělat to, v čem je skutečně nenahraditelná.

Výhody pro lékaře Pro lékaře je velkým benefitem, že si může s ohledem na vývoj klinického stavu pacienta jednoduše zpětně vyvolat jakoukoli situaci. Má k dispozici jedinečnou interakci všech měřených parametrů spolu s aktuálně podávanou léčbou, laboratorními výsledky,

výstupy ze zobrazovacích modalit a dalšími údaji, které jsou k dispozici v nemocničním informačním systému. Všechny informace, které byly dříve v izolovaných systémech, jsou nyní dostupné na jednom místě a v podstatě on-line. Lékaři tak mohou dělat kva kvalifikovanější rozhodnutí, protože mají například výsledky z centrální laboratoře prakticky ihned k dispozici a mohou je dát do přímé souvislosti s aktuálním stavem pacienta. Důležité je, že systém je absolutně průkazný, tedy zvyšuje bezpečnost a dokladovatelnost jednotlivých úkonů. Každý, kdo do ICIP vstupuje, se musí přihlásit pod vlastním jménem a heslem, tudíž je zcela zřejmé, nejen kdo a kdy se do systému díval, ale také co tam udělal a jaký dopad to mělo. Z tohoto pohledu si myslím, že právě

v oborech s více proměnnými, jakým je i intenzivní péče, klinický informační systém jednoznačně zprůhledňuje a usnadňuje léčebný i ošetřovatelský proces. Zatím jde o dvě resuscitační oddělení pro dospělé. Je to dáno investičními možnostmi, které jsme měli při vybavování traumacentra naší nemocnice. Na informační systém ICIP bylo alokováno asi 7 miliónů korun. Budoucnost závisí na dalších možnostech nemocnice – domnívám se však, že je rozumné systém integrovat na pracoviště s náročnými provozy, s častým využitím přístrojové techniky a nutnut ností časné monitorace… Tam je to nejefektivnější. Všechny informace, které byly dříve v izolovaných systémech, jsou nyní dostupné na jednom místě. Pracoviště, kde je pacient sledován jen minimálně nebo vůbec a záznamy podle současných akreditačních kritérií stačí dvakrát denně, se bez systému ICIP zcela jistě obejdou. více k tématu na straně 9

ZN 1-2_2012 .indd 1

1 369 Kč

Vážené čtenářky, vážení čtenáři, pokud máte při pohledu na titulní stránku tohoto vydání Zdravotnických novin pocit, že je tu něco nového, ale přitom jakoby důvěrně známého, nemýlíte se. Před pár dny nám byl doručen další z řady výroků Městského soudu v Praze. Jako vždy i tentokrát se v něm konstatuje, že máme plné právo užívat pro svůj titul označení Zdravotnické noviny. Soud osvědčil, že zapsanými, a tudíž plnoprávnými vlastníky ochranné známky jsou právě ty subjekty, s nimiž má naše vydavatelství Ambit Media, a. s., podepsánu vydavatelskou smlouvu. O to nepochopitelnější je pak – rovněž již opakovaně – druhá část rozhodnutí, že název sice používat smíme, ale zároveň se máme vyvarovat užívání grafické podoby loga, která by byla zaměnitelná s hlavičkou jiného periodika stejného názvu. V právním státě se však rozhodnutí soudu respektují a činíme tak i my. Váš Jan Kulhavý, šéfredaktor Zdravotnických novin

Informační systémy v intezivní péči OdbOrné téma

Slovo úvodem

Z OBSAHU n z medicíny Transplantace hlavy Byly uděleny ceny za rok 2011 Byly uděleny ceny za rok 2011 n z farmacie Příležitost pro manažery FDA schválila nový lék proti demenci

str. 2 str. 4 str. 5 str. 6 str. 6

n pro lékařské

praxe

Spolek pro CF 2000 FDA schválila nový lék proti demenci

str. 11 str. 11

n pro lůžková

zařízení

Nové vzdělávácí aktivity V Brně posílena následná péče Nové vzdělávácí aktivity V Brně posílena následná péče

str. 12 str. 12 str. 12 str. 12

n události, fakta,

názory

Byly uděleny ceny Co přinese západní vítr z hor Příležitost pro manažery Spolek pro CF 2000 Co přinese západní vítr z hor Nové léky kupují hlavně dementi

str. 13 str. 13 str. 14 str. 14 str. 15 str. 16

29.12.11 9:35

Balíček 1+1

1 220 Kč

Objednávejte na predplatne�ambitmedia.cz

pevný splývavý materiál

vysoká savost

kvalitní lepení

další komponenty

Operační sety Foliodrape® O krok dál v možnostech – CombiSet Operační roušky Foliodrape® jsou vyrobeny z pevného a zároveň splývavého materiálu, který má vysokou savost a schopnost uzamknutí tekutiny v roušce. Novým řešením je Foliodrape® Combiset – operační set, který obsahuje kromě roušek i další jednorázový materiál: sání, drény, břišní roušky, plastové i kovové nástroje, misky, šití… Operační sety nabízíme ve standardním složení, nebo vyrobené na míru přesně podle vašich požadavků.

Více informací na www.hartmann.cz. Volejte naše odborné poradce na infolince 800 100 333.