6/18
Odbor n ý č asopis pro nel ék a řsk é zdr avot nic k é pr acov ník y
listopad–prosinec 2018 / ročník XIV
florence 60 Kč / 3,50 € / www.florence.cz
odborné téma
Výživa
rozhovor
Zachovejme ve stravování zdravý rozum a nepodléhejme módním trendům odborné téma
Novinky ve farmakoterapii obezity z konferencí
Od lékových interakcí po superpotraviny časopis obsahuje recenzované články
39
florence 6/18
OBLÍBENÉ KALHOTY S ÚPLETEM V PASE NYNÍ TAKÉ V 3/4 DÉLCE
VEGA
LUKIDA
DOPRAVNÉ OD 1000 Kč ZDARMA
40
editorial Vážené čtenářky, vážení čtenáři, otevíráte poslední letošní číslo Florence, jehož tématem je výživa. Nemohli jsme si přát lepší načasování – v říjnu proběhla v pražském IKEM celostátní konference Léky, potraviny a naše zdraví. Z této odborné akce Vám tak můžeme nabídnout ochutnávku těch nejzajímavějších témat, jako jsou interakce léků s potravinami, vliv stravy na účinnost antikoagulační léčby, resp. warfarinu, nebo úskalí hodnocení skladby potravin. Příspěvky z konference najdete v první části časopisu (autorkou je Mgr. Tamara Starnovská) a na jeho konci v rubrice Z konferencí. Výživě je věnován i tradiční úvodní rozhovor čísla – s nutriční terapeutkou Tamarou Starnovskou jsme hovořili o tom, co její práce vlastně obnáší nebo jakým trendům ve výživě v současnosti Češi podléhají. Protože ale žijeme tak, jak žijeme, je jedním z hlavních zdravotních problémů dneška obezita. Přednosta 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, prof. Štěpán Svačina, připravil stručný přehled nejslibnějších novinek ve farmakoterapii obezity, které konečně dorazily také k českým pacientům. Trochu netradiční je druhý rozhovor Florence – strávili jsme příjemné odpoledne v táborské nemocnici, odkud po 25 letech odchází oblíbená hlavní sestra Helena Plocková. Její kolegyně nás pozvaly, abychom s ní udělali rozhovor a zaznamenali její zajímavé vzpomínky a zkušenosti. O čem jsme si povídali, si můžete přečíst na straně 5. Radost v redakci máme i z příspěvku Zdravá zdrávka aneb jde to i jinak. Plzeňské zdravotnické škole se podařilo v podstatě svépomocí vybudovat nové a zdravé bistro pro žáky a studenty a chtěli se o svou radost z úspěchu a své zkušenosti podělit právě s čtenáři a čtenářkami Florence. V této souvislosti bych si opět dovolila vyzvat Vás ke sdílení Vašich projektů, úspěchů a zajímavých pracovních zkušeností. Jak už jsem uvedla v minulém editorialu, mohou to být zkušenosti z práce sestry v zahraničí nebo třeba úspěšné počiny Vašeho pracoviště. Uvítáme také nápady na rozhovory s inspirativními osobnostmi ze světa ošetřovatelství či medicíny. Jinými slovy, Florence je časopis pro Vás, má Vám přinášet užitek, proto je otevřená Vašim nápadům a podnětům. A protože další číslo vyjde až v roce 2019, zcela na závěr mi dovolte popřát Vám krásné a klidné vánoční svátky a mnoho zdraví a úspěchů v novém roce. Děkujeme Vám za Vaši čtenářskou přízeň – budeme se snažit, abyste nám ji zachovali i nadále.
Kristýna Čillíková, šéfredaktorka kristyna.cillikova@ambitmedia.cz
www.florence.cz Ročník XIV., číslo 6, listopad–prosinec 2018 redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 11. 2018 Foto na titulní straně: profimedia Staňte se naším fanouškem na facebooku www.facebook.com/Florencecasopis
obsah
12
florence 6/18
Novinky ve farmakoterapii obezity
rozhovor 2 zachovejme ve stravování zdravý rozum a nepodléhejme módním trendům 5 rozhovor naše máma Helena. rozhovor s Mgr. Helenou plockovou
odborné téma výživa
8 antikoagulační léčba a strava 10 potraviny od tabulek po žaludek a ještě dál aneb úskalí hodnocení příjmu živin člověkem 12 novinky ve farmakoterapii obezity 13 zdravá zdrávka aneb jde to i jinak
praxe
15 Využití krytí Urgoclean ag v hojení syndromu diabetické nohy 16 selektivní srdeční katetrizace – úloha sestry 22 princípy bariérového ošetrovateľstva v praxi 25 problematika pádů ve Fakultní nemocnici brno
public relations 28 Odstranění ochlupení při přípravě operačního pole a poučení pacienta
z konferencí
30 Od lékových interakcí po superpotraviny 35 personální inzerce 36 angličtina
rozhovor
florence 6/18
Zachovejme ve stravování zdravý rozum a nepodléhejme módním trendům Výživa je věda, která se stále vyvíjí. S nutriční terapeutkou Mgr. Tamarou Starnovskou, předsedkyní Sekce výživy a nutriční péče, z. s., jsme si povídali o náplni práce nutričního terapeuta, o typických pacientech a přístupu k nim, ale také o častých mýtech, omylech a trendech ve výživě, které mohou přinést více škody než užitku.
Kristýna Čillíková, redakce Florence
2
tímco nutriční terapeut je za svou činnost trestněprávně odpovědný, výživový poradce se musí chovat „pouze“ v souladu s občanským zákoníkem. Jak to udělat, když chtějí pacienti s určitým zdravotním problémem konzultovat svůj jídelníček s nutričním terapeutem? Ideální řešení je najít si nutričního terapeuta nedaleko místa svého bydliště a s ním si domluvit konzultaci. Nejčastěji jsou k dispozici v nutričních poradnách, které jsou součástí nemocnic, už ne tak často najdeme nutriční terapeuty v samostatně fungující poradně, ale i takové existují. V některých případech může postačit konzultace e-mailová či telefonická, tam už je pak možností více. On-line poradenství nabí-
zí např. i naše Sekce výživy a nutriční péče na www.nutriinfo.eu, nebo Fórum zdravé výživy na www.fzv.cz. Se kterými zdravotními obtížemi pacientů se v praxi nejvíce setkáváte? Jsou to lidé po infarktech, diabetici, obézní, lidé s chorobami trávicího traktu? Během své dlouhé profesní kariéry jsem měla vždycky různorodou práci, a setkávala se tak s různými zdravotními obtížemi a jejich kombinacemi. Pro mne typický pacient má několik onemocnění dohromady, například je diabetik 2. typu s léčeným kardiovaskulárním rizikem a se mnou se setkává ve vazbě na plánovanou nebo již absolvovanou operaci trávicího traktu či je to pa cient s komplikovaným využitím živin a nedostatečnou výživou.
foto: Karel Kopáč / CNC / Profimedia
Jste profesí nutriční terapeutka. Raději si připomeňme, co to přesně znamená – jaký je rozdíl mezi nutričním terapeutem a takzvanými výživovými poradci či odborníky na výživu? Nutriční terapeut je odborník na výživu, který dokáže poradit s úpravou životosprávy jak lidem zdravým v rámci prevence, tak těm se zdravotními problémy, kteří musejí dodržovat nějakou dietu. Těžce nemocným pak sestavuje jídelníček šitý na míru podle jejich aktuálních laboratorních hodnot a potřeb. Nutriční terapeut je nelékařská zdravotnická profese, vztahuje se tedy na ni legislativa ministerstva zdravotnictví. Nutriční terapeut výživu vystudoval na vyšší odborné či vysoké škole, dříve narození ještě na škole střední. Součástí studia jsou předměty jako fyziologie, patofyziologie, výživa, léčebná výživa, klinická dietologie. Zkrátka výživa je vyučována v širších souvislostech, potřebných k práci s lidmi se zdravotními potížemi. Naproti tomu výživový poradce může mít velmi sofistikované vzdělání, ale také např. jen víkendový kurz. Rozdíl je i v kompetencích. Zatímco nutriční terapeut může pomáhat se stravou v rámci prevence, ale i léčby onemocnění, tedy s takzvanou léčebnou výživou – dietou, výživový poradce do výživy nemocných či lidí se zdravotními problémy vyžadujícími dietu zasahovat nesmí. Za-
rozhovor
Naše máma Helena Rozhovor s Mgr. Helenou Plockovou Po 25 letech odchází Mgr. Helena Plocková z pozice hlavní sestry Nemocnice Tábor, aby se věnovala zaslouženému odpočinku, rodině a koníčkům. Během své profesní dráhy ráda přijímala výzvy a úspěšně jim čelila díky pracovitosti, optimismu a smyslu pro humor. Její kolegyně se do jedné shodují, že jim byla mámou, na kterou budou vždy vzpomínat v dobrém.
Kristýna Čillíková, redakce Florence
V
září přišel do redakce Florence e-mail, který nebyl úplně obvyklý. Nově nastupující hlavní sestra táborské nemocnice Mgr. Dana Podholová v něm oznamovala, že dosavadní hlavní sestra Helena Plocková odchází do důchodu, a ptala se, zda můžeme něco udělat – přijet do Tábora a udělat s paní Helenou rozhovor do Florence, zavzpomínat na její působení v nemocnici s kolegyněmi a podřízenými. Mezi řádky jsem vyčetla, že nejde o formální žádost, ale přání, které má osobní důležitost. Ráda jsem tedy vyhověla a o pár týdnů později se docela zvědavě vypravila do Tábora. Dana Podholová už na mě čekala a s úsměvem mi oznámila, že pro Helenu Plockovou je má přítomnost a můj úkol jedno velké překvapení na rozloučenou. Nečekaná návštěva dopadla naštěstí dobře, se skupinkou vrchních sester obklopujících svou usměvavou „mámu“ jsem strávila příjemnou hodinu u kafe, při které nebyla nouze střídavě o smích a dojetí. Jak dlouho pracujete v Nemocnici Tábor? Byla jsem tu, dalo by se říci, na dvě etapy. Poprvé jsem nastoupila v červenci 1972 a pracovala zde do roku 1982, kdy jsme se s manželem přestěhovali za bytem do Prachatic. V té době jsme měli jednu dceru. V Prachaticích se nám narodila druhá dcera a bydleli jsme tam do roku 1985. Na podzim tohoto roku jsem se vrátila zpátky sem, do táborské nemocnice. Od té doby jsem tady stále. Jaké máte vzdělání? Začínala jsem v roce 1972 jako ošetřovatelka, na čtyřletou školu pro sestry jsem se bohužel nedostala, bylo to tehdy z politických důvodů kvůli tatínkovi. Další vzdělání jsem získá-
Helena Plocková se loučí v táborské nemocnici
vala postupně dálkově, při dětech a při zaměstnání. Studovala jsem dálkově střední zdravotnickou školu v Jihlavě, tehdy to bylo pětileté studium, mně se však podařilo udělat rozdílové zkoušky z prvního do druhého ročníku, takže jsem si jej o rok zkrátila. V roce 1979 jsem školu dokončila a byla ze mě zdravotní sestra. Nastoupila jsem v Táboře na interní oddělení, nejprve jako směnná sestra, později jako staniční, a zároveň jsem studovala dvouleté specializační studium v oboru péče o nemocné v Českých Budějovicích, ze kterého jsem v roce 1989 skládala jakousi malou státní zkoušku. Co se v táborské nemocnici dělo po roce 1989? Po revoluci se, asi jako všude, děly personální změny a ve velkém pro-
bíhala výběrová řízení. Novým primářem interního oddělení se stal lékař, jehož osobnostní kvality jsem kritizovala, takže mi bylo jasné, že se ve funkci staniční sestry na interně dlouho neudržím. Události mi daly za pravdu. Ještě skoro devět měsíců jsem ale zůstala na interní ambulanci jako ambulantní sestra. Pak si mě zavolala náměstkyně léčebně preventivní péče a tehdejší hlavní sestra a řekly mi, že by se tu mělo otevřít psychiatrické oddělení a že si mě vybraly, abych ho vybudovala. V té době jsem o psychiatrii věděla jen to, že existují Bohnice (smích). Takže jste z interny přesedlala na psychiatrii? Brala jsem to jako výzvu. Uvidíme, co ve mně po stránce organizační je, řekla jsem si. Byl začátek června
5
výživa odborné téma Ohlédnutí za celostátní odbornou konferencí Léky, potraviny a naše zdraví, 17. října 2018, IKEM, Praha
Antikoagulační léčba a strava
Mgr. Tamara Starnovská, nutriční terapeutka, Sekce výživy a nutriční péče, z. s., Fórum zdravé výživy, z.s.
A
ntikoagulancia jsou léčiva snižující srážlivost krve, která pro tento efekt blokují koagulační faktory. Nejčastější indikací je profylaxe žilní a nitrosrdeční trombózy a následné embolie. Požadavky na ideální antikoagulant jsou náročné – látka by měla být použitelná k aplikaci perorální i parenterální. Měla by účinkovat rychle, mít predikovatelné vlastnosti, a proto by měla mít fixní dávkování. Její užívání by mělo být bezpečné a mělo by být k dispozici antidotum. V neposlední řadě by látka neměla interagovat s jinými léky nebo potravinami (zdroj: WikiSkripta).
8
Všem uvedeným požadavkům však nevyhovuje žádný aktuálně dostupný přípravek. Běžně jsou využívány nízkomolekulární hepariny (low molecular weight heparin – LMWH), které mají kratší řetězce vzniklé rozštěpením heparinu a působí podobně jako nefrakcionovaný heparin. Jsou ale bezpečnější, mají lepší antikoagulační účinek, méně nežádoucích účinků a výhodnější farmakokinetiku. Aplikují se subkutánně, většinou do břicha. Nejznámějším, nejvíce a nejdéle používaným perorálním přípravkem je warfarin, nepřímé perorální antikoagulans. Je známý a využívaný už šedesát let a po dlouhou dobu byl víceméně jediným použitelným perorálním léčivem s antikoagulačním působením. Historické pozadí jeho využívání k léčebným účelům je také zajímavé, zpočátku se používal
jako jed na krysy a možnosti jeho potenciálního využití v medicíně odhalil až sebevražedný pokus následovaný poruchou krevní srážlivosti. Patří mezi kumariny, společně s ethylbiskumacetátem, který je ale velmi nestabilní, a není proto v ČR registrován. Warfarin blokuje vitamin K, bez nějž nemůže jaterní buňka syntetizovat koagulační faktory II, VII, IX a X. Dobře se vstřebává, má předvídatelný začátek a konec účinku a poměrně dlouhý poločas. V plazmě je prokazatelný do jedné hodiny, maximální koncentrace v krvi je dosaženo po cca 90 minutách. Vykazuje však velké interindivi duální rozdíly ve farmakokinetice, proto je třeba přísně individualizovat dávkování. Interagují s ním léčiva (zejména amiodaron, fluvastatin, nesteroidní antirevmatika ad.) a po-
fota: Profimedia
Nejčastěji používaným perorálním antikoagulanciem je warfarin. Při jeho užívání je nutné nejen pravidelně monitorovat účinnost (INR), ale také předcházet poměrně hojným interakcím s léky a potravinami bohatými na vitamin K. Jak by měla vypadat dieta při léčbě warfarinem?
odborné téma výživa
traviny s obsahem vitaminu K (listová zelenina, maso dobytka přikrmovaného vitaminem K). S tím také souvisejí různá doporučení a zákazy či omezení ve stravování. Mnoho z nich však bohužel vede k sekundárním komplikacím z nedostatku potřebných potravin či v nich obsažených látek. Je třeba si uvědomit, že podávání warfarinu je dlouhodobé, mnohdy doživotní. Dlouhodobé omezení ve stravě s sebou nese vysoké riziko deficitů na úrovni mikroživin skoro vždy, na úrovni makroživin a energie mnohdy. Většinový uživatel warfarinu je diabetik 2. typu s kardiovaskulárním (KV) rizikem či již manifestovaným KV onemocněním. Při takové kombinaci chronických onemocnění je konzumace zeleniny v každodenní, optimálně nejméně 400gramové dávce klíčová. Nelze proto nabádat pacienta, že po zahájení léčby warfarinem nemůže jíst zeleninu. Je třeba si uvědomit, že ordinace warfarinu se děje s ohledem na aktuální stravování pacienta. Změna dosavadních stravovacích návyků tedy může nepříznivě ovlivnit jeho účinnost. Základním pravidlem je proto udržet zastoupení potravin s obsahem vitaminu K pokud možno konstantní, bez výrazných výkyvů. Vitamin K je rozpustný v tucích a při tepelné úpravě se nemění. Pro organismus je významný nejen ve vztahu ke krevní srážlivosti, i když
Kumarin Kumarin je chemická sloučenina (benzopyron), toxin obsažený v mnoha rostlinách, zejména ve vysoké koncentraci v semenech silovoně obecného, v tomce vonné, svízeli vonném, divizně a tomkovici vonné. Má sladkou vůni, snadno rozpoznatelnou jako vůně čerstvě pokosené trávy, používá se v parfémech. Má také klinickou hodnotu jako prekurzor pro různá antikoagulans, zejména warfarin. Název pochází z francouzského názvu „coumarou“ pro silovoň obecný. Kumarin má vlastnosti potlačující chuť, což naznačuje, že jeho široký výskyt u rostlin, zejména trav, má za účel omezit nápor pasoucích se zvířat. Z rostlin využívaných při přípravě stravy je obsažen v pískavici, řeckém seně, skořici a vanilce. (Zdroj: Wikipedie)
jeho označení K je odvozeno z německého slova „Koagulation“. Je nezbytný v procesu mineralizace kostí, buněčného růstu a metabolismu proteinů cévní stěny. Také má význam při přeměně glukózy na glykogen. Jeho denní potřeba v dospělosti je stanovena (podle pohlaví a věkové skupiny) na 6 5–80 μg. Zdá se však, že pro zajištění zdravého metabolismu kostí a cévní stěny budou potřebné mnohem vyšší dávky, než je tomu u koagulace – současná doporučení dávek zřejmě nejsou dostatečná. Expertní skupiny zastávají názor, že až 90 % dospělé západní populace může mít nedostatek vitaminu K pro potřeby normálního metabolismu kostí (Štěpán J., Praktické lékařství 2005; 6: 326–330). Účinnost warfarinu je ovlivněna i aktuálním stavem organismu, který reaguje zvýšenou odpovědí při malabsorpčním syndromu u nemocných s nedostatkem vitaminu K. V této souvislosti je třeba zvýšené pozornosti u seniorské populace, při obstrukční žloutence, jaterních chorobách či antibiotické léčbě, která potlačuje saprofytickou střevní flóru, ale také při zvýšeném metabolismu (typicky při thyreotoxikóze) nebo u horečnatých stavů, kde dochází k urychlenému odbourávání koagulačních faktorů. Naopak sníženou odpověď musíme očekávat při vrozené či získané rezistenci na warfarin. Léčba warfarinem je obvykle zahájena počáteční dávkou 5 mg/den s překrytím LMWH. Překrytí je nutné pro počáteční krátkodobý prokoagulační účinek warfarinu. Dávkování se pak upravuje podle PT. Protože účinek warfarinu kolísá, je nutné pravidelně kontrolovat INR (rozmezí 2–3,5). Měření by se mělo provádět jednou za 3–5 dní, u stabilních pacientů (tj. 2× po sobě v terapeutickém rozmezí) jednou za čtyři týdny. Aktuálním trendem je domácí monitorování jednou týdně.
Jak optimálně na stravování při léčbě warfarinem? Vycházíme ze zásad zdravého životního stylu, současně je třeba přihlížet k dalším onemocněním (např. diabetes) a stravování adaptovat na současné stravovací zvyklosti. Jiná pravidla nastavujeme u osob, které zeleninu vůbec nejedí, a jiná u osob, které jí naopak jedí hodně. Veškerá doporučení jsou založena na stabilním příjmu vitaminu K, aby jeho obsah ve stravě nekolísal. Obvykle jde
Důležité pojmy → APTT (Activated Partial Thromboplastin Time = aktivovaný částečný tromboplastinový čas) je test vnitřní a společné cesty hemokoagulace, základní test srážení krve a používá se též k monitorování heparinové antikoagulační terapie; norma: 25,9–40 s. → PT (Prothrombin Time = protrombinový čas), též Quickův test (test vnější a společné cesty hemokoagulace; měří se čas, za který se (ve vzorku plazmy a po přídavku reagencie) vytvoří koagulum; norma: 12–15 s. → INR (International Normalized Ratio = mezinárodní normalizovaný poměr), poměr naměřeného protrombinového času pacienta a normální hodnoty kontrolní plazmy (12–15 s); norma: 0,8–1,2 (80–120 %). Výsledný čas závisí na koncentraci jednotlivých koagulačních faktorů zevního i společného systému. → Při zvýšené srážlivosti krve je INR nižší, při prodloužené srážlivosti (např. při léčbě antivitaminem K) se INR zvyšuje (pro pacienty léčené warfarinem je norma INR 2,0–3,0).
současně o stavy, kde je doporučena redukce tělesné hmotnosti. Ta musí být prováděna velmi opatrně a pod dohledem, protože snížení tělesné hmotnosti zvyšuje účinek antikoagulancií (stejně tak i alkohol, v české populaci hojně konzumovaný). Výživová doporučení musí mít racionální základ, nemá tedy smysl omezovat konzumaci na vitamin K bohatých zelených natí a bylinek (obsah 1000–1700 μg vitaminu K ve 100 g), jejichž obvyklé dávkování je nižší než 1 g. Naopak opatrnosti či omezení je třeba u potravin, jejichž obvyklá dávka je 100 a více gramů – například kapusta, mangold (600–800 μg vitaminu K na 100 g). Ne vždy platí, že zelené je nevhodné, brokolice (250 μg vitaminu K na 100 g) je použitelná a listový salát (120 μg vitaminu K na 100 g) je vzhledem k obvykle konzumované dávce pod 100 g zcela bezproblémový. Rizikové jsou ale kvašené a kysané zeleniny (pozor na kysané zelí), maso zvířat krmených potravou s vitaminem K a játra. Z nápojů jsou velmi rizikové bylinné čaje, zejména kopřivový, a čaje zelené. Opatrnosti je třeba při užívání potravních doplňků a bylinných extraktů, které běžně vitamin K obsahují. Co tedy při léčbě warfarinem rozhodně nejíst? Třeba kuře z volného výběhu (se zeleným krmivem) upravené à la kachna, tedy s poctivou porcí kysaného zelí.
9
odborné téma výživa
florence 6/18
Novinky ve farmakoterapii obezity Obezita spolu s nadváhou jsou onemocnění, kterými trpí více než polovina populace České republiky. Obezita u většiny pacientů zkracuje život a zhoršuje jeho kvalitu. To platí zejména tehdy, objeví-li se komplikace a komorbidity obezity, jako např. prediabetes a diabetes, hypertenze, dyslipidemie, spánková apnoe a další. Řada léčebných postupů je dnes velmi učinná.
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, přednosta III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze
V
šechny tyto postupy (bariatrická chirurgie, režimová edukace a psychoterapie) jsou individuální, drahé a nikdy nemohou být využity u celé populace. Úspěch dietní a režimové léčby vyžaduje velké personální nasazení a situace pacienta bývá přirovnávána k situaci úspěšného sportovce, který má kolem sebe dlouhodobě celý tým odborníků – což obnáší vysoké náklady. Proto se léčba obezity opakovaně obrací k farmakoterapii, která má ale za sebou komplikovanou historii, mnoho léků bylo staženo pro nežádoucí účinky. Moderní farmakoterapie obezity je však postup, který má velmi dobré účinky
Naltrexon je antagonista opioidních receptorů, který se používal k léčbě závislosti na alkoholu nebo na opioidech. Mechanismus účinku této kombinace na redukci hmotnosti je jasný jen částečně. Jedna složka působí v mozku anorekticky a druhá brání adaptaci na tento efekt. S kombinací bylo provedeno mnoho studií ukazujících efekt na hmotnost i složky metabolického syndromu. U diabetiků je přítomen i pokles glykemie a glykovaného hemoglobinu. Dávkování je možné v závislosti na účinku od 1 × 1 tbl. až po 2 × 2 tbl. denně. V kardiovaskulární studii byla prokázána bezpečnost tohoto léku. Dalším novým léčivým přípravkem na obezitu je inkretinový analog liraglutid. Od letošního podzimu je k dispozici i u nás. Užívaná dávka je 2–3× vyšší než dávky (užívané pod jiným názvem) při léčbě diabe-
Úspěch dietní a režimové léčby vyžaduje velké personální nasazení, což obnáší vysoké náklady. Proto se léčba obezity opakovaně obrací k farmakoterapii. a možná brzy překoná i bariatrickou chirurgii. Zatím však bohužel zdravotní pojišťovny antiobezitika, na rozdíl od chirurgické léčby, nehradí.
Nová antiobezitika u nás Dnes používané léky proti obezitě jsou pravděpodobně velmi bezpečné. Novým centrálně působícím antiobezitikem dostupným u nás od roku 2016 je kombinace naltrexon/ bupropion ER. Bupropion je antidepresivum, které je u obézních a pacientů s rizikem vzestupu hmotnosti preferováno, protože nevede k nárůstu hmotnosti. Bupropion byl využíván i k léčbě závislosti na tabáku. Forma ER je učinná a přispívá k vyrovnaným koncentracím léku a nižšímu výskytu nežádoucích účinků.
12
tu 2. typu. Komplexně se zlepšuje i profil lipidů, krevní tlak a snižuje se výskyt kardiovaskulárních příhod. Ve studiích SCALE byl prokázán pozitivní účinek liraglutidu nejen na hmotnost, ale i na široké spektrum rizikových faktorů – kromě již zmíněné dyslipidemie a krevního tlaku také na prediabetes a spánkovou apnoe. Provedené studie jsou nyní až tříleté a ukazuje se, že výrazně ubývají na váze i pacienti, kteří zhubli na základě režimových opatření a farmakoterapie jim byla podána později. Liraglutid se podává subkutánně snadno ovladatelným perem 1× denně a lék není preskripčně omezen. Instruktáž pacienta bez problémů zvládne lékař kterékoli odbornosti.
Na kongresech byl již prezentován i příbuzný lék semaglutid, který se aplikuje injekčně jen 1× týdně a úbytek hmotnosti dosahuje po roce až 14 kg. Je tedy u řady pa cientů výrazně efektivnější než bariatrická chirurgie. U nás bude k dispozici snad do jednoho až dvou let.
Dnes dostupná starší antiobezitika Orlistat je lék používaný již 20 let. Účinná látka se aktivně váže na střevní lipázu, čímž brání vstřebávání tuků (snižuje je asi o 30 %). Lék se nevstřebává a nemá prakticky žádné kontraindikace, kromě těžších forem onemocnění trávi-
odborné téma výživa
cího traktu s malabsorpcí. Tablety po 120 mg se podávají 3× denně k větším jídlům. Ve studiích byla prokázána nejen schopnost orlistatu snižovat hmotnost, ale také pozitivní vliv na spektrum lipidů (snížení poměru LDL/HDL cholesterolu), zlepšení kompenzace diabetu a pokles inzulinemie, snížení dávek antidiabetik včetně inzulinu a zlepšení hypertenze. Orlistat se vyznačuje dvěma efekty: omezuje množství přijímané energie (nevstřebává se energeticky bohatý tuk) a podávání tohoto léku vychovává pacienta k dodržování diety s nižším obsahem tuku (velké zažívací obtíže mají pacienti například po konzumaci českých uzenin či typicky českých jídel s omáčkou). Orlistat byl původně v ČR hrazen u obézních diabetiků a lék je to natolik bezpečný, že poloviční dávka tablety (60 mg) je v lékárně k dispozici i bez receptu. Renesanci zažívá dnes fentermin. Strukturou je velmi podobný noradrenalinu. Má mírné psychostimulační účinky, asi 10 % pacientů ho netoleruje pro sucho v ústech, nauzeu, závratě či insomnii, asi u 80 %
pacientů však velmi efektivně snižuje hmotnost. Pokles účinku je mírný a po 1–3 měsících podávání je nutno udělat přestávku. V USA je nyní velmi úspěšně využíván (i dlouhodobě bez přerušení léčby) ve fixní kombinaci s dalšími antiobezitiky, což u nás není zatím povoleno. Kontraindikací pro léčbu fenterminem je glaukom, léčba inhibitory monoaminooxidázy (MAO), těžší hypertenze a těžší formy ICHS. Preskripce fenterminu byla v posledním roce převedena na opiátový recept, což nevedlo ke sníženému využívání léku. Ve farmakoterapii obezity máme tedy dnes k dispozici už větší počet různých léků, a pokud je to pro pacienta únosné finančně, měla by farmakoterapie být využívána co nejvíce. Bariatrická chirurgie zůstává metodou výběrovou. Počet bariatrických výkonů u nás nicméně stoupá a jde o efektivní postup, jak dosáhnout u diabetiků 2. typu remise onemocnění. U dietní a režimové léčby obezity není na rozdíl od farmakoterapie mnoho nového. Z hlediska fyzické aktivity platí, že je výhodné pacienty soustředit do tzv. rekondičních
center, kde se vzájemně podporují a jsou společně edukováni. Fyzická aktivita je nejvýznamnější pro zlepšení prognózy obézních pacientů. Nejčerstvější novinkou v oblasti dietní léčby je to, že z vyšších a vysokých škol vychází nyní již dostatečný počet nutričních terapeutů, a existuje tak naděje, že budou postupně eliminováni výživoví poradci, kteří bez kvalitního vzdělání pacientům často doporučují bizarní a drahé postupy. V dietní léčbě obezity platí, že je vždy nutná kalorická restrikce. Omezení tuků se snáší lépe a pacienti k dietě lépe adherují. V poslední době se staly populárními nízkosacharidové diety. Mírné omezení sacharidů k redukci hmotnosti skutečně vede a je bezpečné, letos bylo ale prokázáno, že nízkosacharidové diety zvyšují mortalitu pacientů. Samozřejmě platí, že obezitu může léčit každý lékař a každá sestra. Tato léčba však vyžaduje častý kontakt s pacientem, protože je vždy lepší režim upravovat individuálně a pomalu než dát pacientovi do ruky leták a chtít, aby podle něj držel dietu.
Zdravá zdrávka aneb jde to i jinak Dlouhodobě v nás zrálo vědomí, že musíme svou pozornost zaměřit na zkvalitnění stravování žáků i zaměstnanců. Přišli jsme na to, že existuje projekt Zdravá školní svačina aneb uzdravme svůj školní automat i bufet. Čerpali jsme z jeho doporučení a s pomocí plzeňského Café Restaurant Kačaba se nám podařilo proměnit školní bistro v úplně nové občerstvení, kde se produkty připravují z čerstvých, kvalitních a regionálních ingrediencí. Zjistili jsme, že když mají žáci zdravou, krásně upravenou a čerstvou stravu, nemají důvod chodit o přestávce ze školy na pizzu a hranolky.
Mgr. Markéta Lišková, odborná učitelka, vedoucí projektu Zdravá škola, Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická v Plzni
foto: Profimedia
N
a první pohled jsme škola jako každá druhá, plná žáků, studentů, učitelů a provozních zaměstnanců, s každodenními radostmi a starostmi. Studuje u nás přibližně 1000 žáků a studentů, jejich výuku zajišťuje 170 vysoce kvalifikovaných interních a externích učitelů. Školu často navštěvují rodiče, odborníci
z praxe i sociální partneři, protože naším společným cílem není jen systematické vzdělávání mládeže, ale také snaha vytvořit prostředí, kde se všichni cítí dobře. Naše škola vzkvétá – pedagogové mají pěkně zařízené kabinety, v budově jsou nová okna, výuka je vedena v nových laboratořích a třídy i kabinety disponují počítačovou technikou. Žáci mohou využít vybavenou knihovnu, studovnu i odpočinkovou místnost. Máme centrum Zdravé zuby, Nutriční centrum, Centrum pro seniory a Centrum první pomoci, kde probíhá nejen výuka, ale i aktivity v rámci zdravot-
ní prevence. V naší škole je také vypracován program prevence šikany. Žáci mohou využít schránku důvěry, mají žákovskou a studentskou samosprávu a pedagogové se pravidelně setkávají s jejich rodiči. Naši žáci a studenti jsou aktivní, účastní se různých soutěží, charitativních akcí nebo mezinárodních projektů i akcí pořádaných městem.
Jak to celé začalo… V loňském roce se nám podařilo vstoupit do evropské sítě programu Škola podporující zdraví. Tento program (angl. Schools for Health in Europe – SHE) vznikl již v roce
13
praxe
florence 6/18
Selektivní srdeční katetrizace – úloha sestry Úvod: Cíl: Výsledek:
Závěr:
Klíčová slova:
Koronární angiografie v dnešní době patří i přes velký rozvoj neinvazivních zobrazovacích metod k nejpoužívanější invazivní metodě hodnocení stavu koronárního řečiště. Cílem sdělení je zhodnocení indikací vedoucí ke koronografickému vyšetření, intervence na koronárních tepnách a ošetřovatelská péče o nemocného: jeho příprava, monitorování v průběhu výkonu a péče po koronografickém vyšetření. Zhodnocení vývoje ošetřovatelské péče o nemocného, jeho příprava před vyšetřením, monitorace v průběhu vyšetření a po výkonu. Tento proces prošel od prvního provedení selektivní srdeční angiografie v sedmdesátých letech minulého století až po dnešní dobu řadou změn. Selektivní koronografie je invazivní vyšetřovací metoda, která nemocného nijak výrazně nezatěžuje. Naopak je komfortnější jak z pohledu nemocného, tak z pohledu ošetřujícího personálu. Velkým profitem je mimo jiné brzká vertikalizace nemocného po výkonu. historie, ischemická choroba srdeční, koronografie, perkutánní koronární angioplastika, ošetřovatelská péče
Selected Heart Catetrisation – the Role of the Nurse Introduction: Objective: Result:
Conclusion:
Keywords:
Recenzovaný článek
Coronary angiography, despite the large development of non-invasive imaging methods, is nowadays the most used invasive method for assessing the morphological and functional status of the coronary fluid. The aim of the communication is to evaluate the indications leading to coronary examination, intervention on coronary arteries and nursing care of the patient. His preparation, performance monitoring and nursing care after coronary examination. The result is an appraisal of the development of nursing care for the patient, its preparation prior to the examination, the monitoring of the patient during the examination and after the performance. This process has undergone a number of changes since the first implementation of selective angiography in the 1970’s to the present day. Selective coronography is an invasive investigative method that does not burden the patient. On the contrary, it is much more comfortable from the patient’s point of view. A great benefit is, among other things, the early verticalization of the patient after performance. history, ischemic heart disease, coronography, percutaneous coronary angioplasty, nursing care
Mgr. Petra Hladká1, Mgr. Lucie Ševčíková2, Bc. Jana Tabogová1, Bc. Veronika Mochová1, Nemocnice Na Homolce, Kardiovaskulární centrum, koronární jednotka1 a oddělení intervenční kardiologie2, Praha
Úvod Selektivní koronografie (SKG) patří mezi invazivní katetrizační vyšetření (obr. 1). Cestou katetrizace v rámci koronografie je arteriální systém. Principem této metody je zobrazení koronárních tepen po aplikaci kontrastní látky pod rentgenovou kontrolou (obr. 2). Selektivní koronografie je indikována ke zhodnocení možnosti revaskularizace po provedení neinvazivních vyšetřovacích metod, jimiž jsou zátěžové testy (zátěžová ergometrie, zátěžová echokardiografie, zátěžová thaliová scintigrafie). Přes progredující vývoj vyšetřovacích metod v kardiologii patří SKG mezi nejvyužívanější invazivní vyšetřovací metody u nemocných nejen s ischemickou chorobou srdeční.
Selektivní koronografie Počátky koronografie vyžadovaly splnění několika důležitých aspektů. Mezi první patřila úspěšná a nekom-
16
plikovaná katetrizace velkých cév a srdečních dutin. Druhým aspektem byl vývoj netoxické a dobře snášené kontrastní látky a třetím byl rozvoj rentgenologické přístrojové techniky pro dostatečné zaznamenávání a dokumentaci samotného vyšetření. První tepennou katetrizaci provedl v roce 1938 Ichikawa, který si zavedl cévku vypreparovanou arterií circumflexa femoralis fibularis až do aorty, a tak nepřímo provedl retrográdní angiografii (Vančura, Aschermann, 1983). Ichikawu následovali další, např. Radner v roce 1945 nebo Jönsonn v roce 1948. Ve druhé polovině 20. století se setkáváme s dalšími průkopníky v této oblasti. M. P. Judkis je autorem transfemorálního přístupu s perkutánním zavedením vyšetřovacích cévek. Sones prováděl selektivní angiografii cestou arteria brachialis a výkon ukončil suturou tepny. Poslední vlnou modifikace selektivní angiografie bylo také terapeutické využití této metody – perkutánní transluminární koronární angioplastika (PTCA). V první řadě bylo nutné provést selektivní angiografii a dle výsledku vyšetření bylo možné provést intervenci na koronární tepně, pokus o dilataci zúžené srdeční tepny. Návrh této techniky poprvé předložil Grünzig v roce 1977. V šedesátých letech minulého
století v bývalém Československu vzniká skupina odborníků zabývající se koronografií a chirurgickou léčbou ischemické choroby srdeční. Tato skupina nejprve provádí experimenty na psech a později své poznatky přináší do klinické praxe. Na počátku sedmdesátých let dochází k rozvoji koronografie a chirurgické léčby ischemické choroby srdeční na dalších pracovištích v ČSSR – v Praze (IKEM), Brně, Bratislavě, Hradci Králové (Vančura, Aschermann, 1983). Koronární angiografie (selektivní angiografie – diagnostická srdeční katetrizace) je invazivní vyšetřovací metoda, která patří dodnes mezi základní diagnostické metody v kardiologii. Srdeční tepny jsou zobrazovány pod rentgenem po aplikaci kontrastní látky do větví koronárních tepen (Bartůněk, 2016). Během katetrizačního vyšetření jsou monitorovány fyziologické funkce (EKG, monitorace krevního tlaku, saturace kyslíku pulzním oxymetrem, kontrola stavu vědomí). Vyšetření se provádí za plného vědomí, lékař tak má zpětnou vazbu, pokud by se vyskytly u nemocného subjektivní obtíže. Rentgenový přístroj je napojen na obrazovku, která umožňuje sledovat průběh celé skiaskopie. Dalším vybavením katetrizační laboratoře je resuscitační vozík s pomůckami k in-
praxe
1
2
zita, nedostatek fyzické aktivity, kouření, omamné látky) → Neovlivnitelné rizikové faktory – věk, pohlaví, genetická zátěž, pozitivní rodinná anamnéza
Chronické formy ischemické choroby srdeční indikované k selektivní koronografii
Obr. 1 Katetrizační výkon na sále intervenční kardiologie Obr. 2 Nástřik uzavřené koronární tepny (ACD)
tubaci, léky potřebné pro resuscitaci a defibrilátor pro řešení případných maligních arytmií. Indikace k selektivní koronografii jsou: → ischemická choroba srdeční (akutní a chronická forma); → postižení srdečních chlopní (před plánovaným kardiochirurgickým výkonem); → jiná srdeční onemocnění (srdeční selhání, komorové arytmie a kardiomyopatie). Komplikace koronografického vyšetření jsou vzácné, jak uvádí profesor Kolář (2009), vyskytují se pouze u 2–4 nemocných na tisíc vyšetření. Vojáček (2009) dále uvádí, že komplikace intervenční terapie zahrnují především krvácení. Akutní, sub akutní, pozdní a velmi pozdní komplikací je trombóza ve stentu.
foto: autorky
Mezi další komplikace selektivní koronografie řadíme (Kolář, 2009): → komplikace v místě punkce cévy – krvácení, hematom, rezistence nad vpichem, v místě vpichu; → riziko spojené s podáním kontrastní látky – alergická reakce; → srdeční komplikace – výskyt těchto komplikací je vzácný; jejich častější výskyt můžeme očekávat u nemocných s těžkou dysfunkcí levé komory a závažným postižením všech tří srdečních tepen; mezi srdeční komplikace řadíme arytmie (zejména fibrilace komor zvládnutelná defibrilací elektrickým výbojem), vznik akutního srdečního infarktu, srdeční selhání, cévní mozkovou příhodu, urgentní nutnost operace nebo smrt.
Ischemická choroba srdeční Ischemická choroba srdeční může být definována jako přechodný nepoměr mezi zásobením kyslíkem a jeho
spotřebou myokardem. Nejčastěji se na vzniku ischemické choroby srdeční podílí ateroskleróza srdečních tepen. Při tomto procesu dochází k morfologickému zúžení srdeční tepny ateromovým plátem a poruchám vazodilatace tepny. Důsledkem poškození endotelu srdečních tepen a arteriol může být ruptura zmiňovaného ateromového plátu se vznikem různého stupně koronárního trombolytického uzávěru (trombu). V důsledku nedostatečného přísunu kyslíku do myokardu dochází k ischemii srdečního svalu (myokardu). Trvá-li ischemie déle, dochází k poruchám kinetiky zásobované části myokardu (regionální). Ischemii můžeme rozdělit na krátkodobou (doba v sekundách až několik minut) a dlouhodobou (desítky minut a hodin). Ischemická choroba srdeční je označována jako forma onemocnění vyvolávající ischemii myokardu (Vojáček, Kettner et. al, 2009). Na vzniku ischemické choroby srdeční se podílejí různé rizikové faktory. Tyto faktory můžeme charakterizovat jako znaky či vlastnosti, o nichž je epidemiologickým monitorováním dokázáno, že způsobují onemocnění srdce a cév. Faktorů, které způsobují kardiovaskulární onemocnění, je mnoho a jejich počet se stále zvyšuje. Příčinou vzniku kardiovaskulárního onemocnění je dlouhodobý proces aterosklerotizace. Pro lepší orientaci dělíme rizikové faktory na ovlivnitelné a neovlivnitelné. Ovlivňováním rizikových faktorů se můžeme pokusit o snížení či eliminaci rizika kardiovaskulárních příhod. K hodnocení tohoto snažení používáme cílové hodnoty. Definice cílových hodnot je zakotvena v doporučeních léčebných postupů, které jsou definovány odbornými společnostmi. → Ovlivnitelné rizikové faktory – arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie, metabolický syndrom, životní styl (obe-
→ Stabilní angina pectoris (námahová, smíšená) – je definována jako bolest vyvolaná ischemií myokardu na podkladě psychické nebo fyzické zátěže, která v klidu vymizí; nemocní jsou indikováni k selektivní koronografii v době, kdy je farmakologická terapie nedostačující nebo nemocní špatně snášejí podávání léků; před provedením SKG je vhodný průkaz zátěžové ischemie. → Variantní (spastická) angina pectoris – je charakterizována spasmy epikardiální části srdečních (koronárních) tepen změněných nebo nezměněných aterosklerózou anebo spasmy srdečních tepen s organickými změnami; pomocí koronografického vyšetření se snažíme prokázat spasmy srdečních tepen, jež mohou vést až k uzávěru srdeční tepny. → Němá ischemie myokardu – objektivně prokázaná ischemie myokardu se u nemocných neprojeví klinikou anginy pectoris, ale na EKG záznamu jsou přítomné změny typické pro ischemickou anginu pectoris; pomocí selektivní koronografie můžeme diagnostikovat závažný nález na srdečních tepnách; z prognostického hlediska je němá angina pectoris stejně závažná jako angina pectoris symptomatická (Kolář, 2009).
Akutní formy ischemické choroby srdeční indikované k selektivní koronografii → Akutní koronární syndromy (AKS) – souhrnné označení pro klinický obraz náhle vzniklé a zhoršující se ischemické choroby (anginózní bolesti za hrudní kostí, které mohou být doprovázeny neurovegetativní poruchou či srdečním selháním až náhlou smrtí); tento stav vyžaduje rychlou invazivní terapii. → Nestabilní angina pectoris – je charakterizována jako anginózní bolest s normálními hodnotami kardiospecifických markerů a nespecifickým obrazem elektrokardiogramu (EKG). → Akutní infarkt myokardu – je ložisková nekróza srdečního svalu
17
praxe
florence 6/18
Princípy bariérového ošetrovateľstva v praxi Súhrn:
Základným cieľom uplatňovania princípov bariérového ošetrovateľstva je zabrániť šíreniu rezistentných bakteriálnych kmeňov a zamedziť vzniku a šíreniu nozokomiálnych nákaz v zdravotníckych zariadeniach. Významnú a dôležitú úlohu v tomto aspekte zohráva akceptácia účinných protiepidemiologických opatrení a skorá laboratórna identifikácia. Cieľom bariérovej ošetrovateľskej starostlivosti je prevencia šírenia multirezistentných kmeňov a ochrana ohrozených pacientov (Fertaľová, Cibríková, Cuperová, 2017). Bariérové ošetrovateľstvo zahŕňa bariérovú ošetrovateľskú techniku a bariérový izolačný režim. Bariérová ošetrovateľská technika je komplex diagnostických, terapeutických a ošetrovateľských aseptických postupov, ktoré sú vykonávané v procese starostlivosti o pacienta a zabraňujú prenosu mikroorganizmov z infikovaného pacienta do jeho okolia. Nevyhnutnou súčasťou výkonov bariérovej ošetrovateľskej techniky je dodržiavanie aseptických postupov pri preväzoch, zavádzaní a ošetrovaní venóznych kanýl a močových katétrov, pri podávaní infúznej terapie, pri starostlivosti o dekubity a pri výkonoch spojenými s osobnou hygienou pacienta (Šrámová, 2013). Základom v uplatňovaní bariérovej ošetrovateľskej techniky je hygiena a dezinfekcia rúk s používaním ochranných jednorázových rukavíc (Podstatová, Pokorná, 2009). Hygienická dezinfekcia rúk sa vykonáva pred a po invazívnych výkonoch, ako sú napr. aplikácia injekcií, aplikácia infúznej terapie, odber krvi, punkcie a endoskopické výkony, a tiež aj po zvlečení ochranných rukavíc. Hygienickú dezinfekciu rúk máme vykonávať pri zavádzaní a odstraňovaní intravenóznych kanýl, pri manipulácii s invazívnymi pomôckami, pred a po každom kontakte s pacientom, po manipulácii s použitým prádlom, po styku s biologickým materiálom a tiež po realizácii rizikových výkonov u chorého (Lenhertová, 2017).
Lívia Hadašová, Iveta Ondriová, Jana Cuperová, FZO, Prešovská univerzita v Prešove
Bariérový izolačný režim Bariérový izolačný režim tvorí súbor opatrení a systém materiálno-technického a organizačného zabezpečenia v zdravotníckom zariadení. Cieľom izolačného režimu pacienta je zamedziť šíreniu infekcie medzi ostatných pacientov a personál. V prípade vzniku rizika alebo prenosu infekčného ochorenia pacienta umiestňujeme samostatne na izolačnú izbu ale-
by pre infekčný materiál, záverečná ohnisková dekontaminácia po ukončení hospitalizácie a izolácie (Pokorná, 2006). Pri ošetrovaní infikovaných pacientov sa musia používať ochranné osobné pracovné pomôcky ako jednorazové rukavice, ochranný jednorazový plášť, v prípade potreby aj rúšku a čiapku, nepremokavú zásteru pri riziku infikovania sa telesnými tekutinami (Štef kovičová, 2016). Osobné ochranné pracovné pomôcky si zdravotnícky personál oblieka ešte pred vchodom do izolačného boxu. Pred odchodom z miestnosti sa osobné ochranné pracovné pomôcky po použití vyzliekajú a odkladajú do ur-
Už pri podozrení na epidemiologický závažný kmeň je nevyhnutné dodržiavať opatrenia na zabránenie šíreniu multirezistentných kmeňov. bo zabezpečujeme kohortáciu pa cientov (Podstatová, Maďar, Řehořová, 2011). Medzi základné body, ktoré sa majú pri izolácii pacienta dodržiavať patrí napr. označenie izby, minimalizácia vstupu na izbu, prísne je zakázaný pohyb pacienta mimo izbu, prednostne používanie jednorazových pomôcok, dezinfekcia použitých pomôcok na izolačnej izbe, dezinfekcia rúk, zber a uloženie použitých jednorázových pomôcok a materiálu priamo na izbe pacienta do určenej nádo-
22
čenej vyčlenenej, označenej nádoby na infekčný odpad, ktorý sa nachádza na izolačnom boxe. Po zvlečení plášťa a rukavíc sa okamžite realizuje dezinfekčným alkoholovým prípravkom hygienická dezinfekcia rúk. Dávkovače s alkoholovým roztokom sa musia nachádzať v izolačnom boxe, aj pred vchodom do boxu. Do izolačného boxu je potrebné minimalizovať vstup. Pri vizite a pri preväzoch sa izolačný box začleňuje na záver a počet osôb, ktorý do boxu vstupujú je minimálny.
Podľa možnosti sa na ošetrovanie odporúča vyčleniť ošetrujúci personál. Ak to umožňuje pacientov zdravotný stav a náročnosť výkonu, tak ošetrovacie, liečebné a diagnostické výkony je možné realizovať v izolačnom boxe. Pri týchto výkonoch by sa mal používať vyčlenený materiál, pomôcky a nástroje, ktoré ostávajú v izolačnom boxe a likvidujú sa ako infekčný odpad. Kolonizovanému/ infikovanému pacientovi je nutné zaobstarať individualizáciu zdravotníckych pomôcok a pri ošetrovaní preferovať jednorazové zdravotnícke pomôcky. V izolovanom boxe sa má nachádzať uzatvárateľná dekontaminačná nádoba s dezinfekčným prípravkom, do ktorej sa priamo odkladajú použité pomôcky a nástroje. Pomôcky a nástroje, ktoré sú určené na opakované používanie, sa dezinfikujú alebo sterilizujú v súlade s plánom pre dezinfekciu a sterilizáciu. Priamo v izolačnom boxe sa použitá bielizeň odkladá do označenej a vyčlenenej zbernej nádoby na infekčný odpad. Na oddelení je nevyhnutné dôsledne realizovať priebežnú dekontamináciu kontaktných veľkých aj malých plôch so zvýšenou koncentráciou dezinfekčného prostriedku. Dôležité je tiež dodržať expozičný čas dezinfekčného prípravku na daný typ multirezistentných baktérií. Na záver realizovať dekontamináciu izolačného boxu vyčlenenými pomôckami na upratovanie. Po prepustení alebo preklade pacienta sa vyžaduje už spomínaná realizácia
praxe
Problematika pádů ve Fakultní nemocnici Brno Pád je definován jako událost, jejímž důsledkem je nepředvídané spočinutí osoby na zemi, podlaze či ploše nižší výškové úrovně. Prevence pádů je nezbytnou součástí ošetřovatelské péče. I přes všechna daná a v provozu používaná preventivní opatření, snahu personálu a bezpečnost prostředí nelze zabránit všem pádům. Cílem je snížení incidence pádů a především pádů se zraněním.
Mgr. Pavlína Brímová, MBA, vrchní sestra Ortopedické kliniky FN Brno
P
revence pádů byla vyhlášena jako resortní bezpečnostní cíl Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) v roce 2009. Cílem je zavést bezpečnostní opatření, která by pády pacientů minimalizovala. Povinností poskytovatele zdravotnických služeb je vést evidenci všech pádů pacientů, analyzovat je a vytvářet nápravná opatření. MZ ČR zajišťuje sledování nežádoucích událostí (NU) na úrovni jednotlivých poskytovatelů prostřednictvím Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR a na centrální úrovni v Systému hlášení nežádoucích událostí (SHNU). Nejdůležitější funkcí SHNU je podpora jednotné metodologie sledování NU umožňující poskytování výsledků analýzy srovnatelných dat a jejich zkoumání s cílem napomoci k bezpečnější zdravotní péči. Pro každý hlavní typ NU jsou vypracovány samostatné metodické návody (viz on-line shnu.uzis, Pokorná 2017).
Metodologie výzkumného šetření Šetření bylo provedeno v rámci rigorózní práce, jejímž cílem bylo
zpracovat problematiku pádů ve Fakultní nemocnici Brno. Data byla získána z databáze FN Brno, ze skupiny údajů evidovaných jako mimořádná událost PÁD v letech 2014–2017. Zahrnuty jsou všechny pády pacientů nad 19 let.
Základní data → počet hospitalizovaných – 269 819 pacientů, z toho 126 689 mužů a 143 130 žen; → průměrný věk pacientů 74,2 roku; → počet pádů celkem 2385, tj. 8,8 na 1000 pacientů; 50,3 % mužů a 49,7 % žen (Fajkusová, 2014, a Pipková, 2009, uvádějí v počtu pádů větší procentuální zastoupení žen); → zvyšující se procento pacientů starších 65 let k počtu hospitalizovaných z 34,98 na 36,96; → zvyšující se procento pádů u pacientů nad 65 let z 2,87 na 3,30.
Výsledky výzkumného šetření Z celkového počtu pádů jich bylo nejvíce ve věkové kategorii 75–89 let (46,1 %) a dále v kategorii 60–74 let (33,2 %). Výrazně nejčastějším místem pádu byl pokoj, kde upadlo 72 % pacientů (Česká asociace sester v roce 2012 uvádí 77 % a Bařinková v roce
Graf 1 Místo pádů podle věkových skupin pokoj WC koupelna
% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 19–30
31–44
45–59
60–74 let
75–89
2015 80 %). Druhým nejčastějším místem pádu byla v 17,6 % toaleta. V grafu č. 1 je uvedeno zastoupení místa pádu dle věkových kategorií. Ze zjištěných dat je zřejmé, že mladší pacienti více padají mimo pokoj, a čím jsou pacienti starší, tím více roste riziko pádu v pokoji. Pravděpodobnou příčinou je míra pohyblivosti a samostatnosti v jednotlivých věkových kategoriích. Tyto údaje dokládají očekávanou rostoucí závislost seniorů na okolí se zvyšujícím se věkem. K téměř 70 % pádů došlo na interních odděleních, ke 29,5 % na chirurgických a jen k 1,3 % pádů došlo na psychiatrii. Lze usuzovat, že je to dáno nárůstem počtu hospitalizovaných seniorů ve věkové kategorii nad 65 let na interních odděleních péče. 75,7 % pádů se událo bez zranění, 20,9 % pacientů si při pádu způsobilo lehké zranění, 3,0 % pacientů zranění těžké a 0,4 % pacientů po pádu zemřelo, což ale bylo v důsledku základní diagnózy, pro kterou byli hospitalizováni, a úmrtí tedy se zraněním přímo nesouviselo. Při porovnání základních dat se ukazuje, že na interních odděleních končí více pádů bez zranění, na chirurgických je větší procento pádů se zraněním lehkým
Graf 2 Počty pádů podle věkových skupin chodba vyšetřovna areál FNB
90 a více
bez lehké
% 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 18–30
31–44
45–59
60–74
těžké úmrtí
75–89
90 a více
let
25
z konferencí
florence 6/18
OHlédNuTí Za celOSTáTNí OdBORNOu KONfeReNcí léKy, POTRaVINy a Naše ZdRaVí, 17. října 2018, ikeM, praha
Od lékových interakcí po superpotraviny
Kristýna Čillíková, redakce Florence
P
ořadatelé, Fórum zdravé výživy, z. s., a Sekce výživy a nutriční péče, z. s., letos obrátili mimo jiné pozornost k lékovým interakcím, interakcím léků a potravin či možnostem ovlivnění střevního mikrobiomu. Odbornice z Vysoké školy chemicko-technologické v Praze se snažily definovat pojmy jako funkční potraviny, nutraceutika či tzv. superpotraviny.
Interakce léků a potravin: Klíčové je ptát se pacientů na dietní návyky Podle dat SÚKL patří Češi mezi významné konzumenty léčiv. Z celkového počtu 80,44 milionu balení léčiv distribuovaných a spotřebovaných v roce 2010 se jednalo z větší části o léčiva, jejichž výdej je vázán na lékařský předpis (51,523 mil. balení, tj. 64 %). Finanční hodnota těchto léčivých přípravků je více než 13 mld. Kč, za léčiva vydávaná bez lékařského předpisu pak Češi utratí téměř 1,6 mld. Kč. Nejdodávanějšími přípravky (podle počtu
30
balení) byla analgetika a antipyretika (Paralen, Acylpyrin, Panadol, Ataralgin, Valetol), dále přípravky k léčbě jednoduchých respiračních onemocnění. „Podíváme-li se na data SÚKL z první třetiny letošního roku, vidíme, že se prodalo už 30 milionů balení léků. Spotřeba léků v naší republice tedy ve srovnání s minulými roky významně roste,“ řekl doc. MUDr. Jan Piťha, CSc., z Interní kliniky 2. LF UK, FN v Motole a CEM IKEM, Praha. Doplnil, že mezi deset nejčastěji předepisovaných účinných látek patří metformin (perorální antidiabetikum), atorvastatin (hypolipidemikum), kyselina acetylsalicylová či potraviny pro zvláštní lékařské účely. První desítku uzavírá inhibitor protonové pumpy omeprazol, který může významně ovlivnit vstřebávání řady jiných léků. Jak popsal doc. Piťha, lék v zásadě může při interakci s potravinami fungovat buď příliš málo, nebo naopak příliš mnoho. „Někdy volíme takzvanou jízdu na tygrovi, kdy některé potraviny, jako například grepový džus, podáváme cíleně spolu s léky, aby došlo k potenciaci jejich účinku a my jsme mohli snížit dávky těchto léků,“ uvedl. Jak budou
užívané léky interagovat s různými složkami potravy, záleží na řadě faktorů. Vliv má genetická výbava pacientů a jejich celkový zdravotní stav, věk a hmotnost, množství užívaných léků, ale i dávka a forma podání léků. Roli sehrává také doba požití léku a načasování příjmu potravy, dietní návyky. Už bylo naznačeno, že potraviny nebo potravinové doplňky mohou zvýšit či snížit vstřebávání a vylučování některých léků, ale mohou také reagovat s léky přímo v organismu. A opačně, léky mohou ovlivnit vstřebávání, vylučování a využití potravin/živin v těle. Mezi nejčastější vlivy potravin na účinnost léků patří změna kyselosti a sekrece žaludečních šťáv a změna rychlosti vyprazdňování jednotlivých částí trávicího ústrojí. Například mléko, zelenina a citrusové ovoce mohou snížit kyselost moči a maso, ryby, sýry a vejce mohou naopak kyselost moči zvýšit. Takto může být ovlivněna účinnost léků, jejichž vylučování na kyselosti moči závisí.
Zapíjení léků může být věda, vede ale voda Podle doc. Piťhy bývá nezaslouženě málo pozornosti věnováno tomu, čím
fota: Fórum zdravé výživy, z. s., profimedia
celodenní odborné setkání věnované novým poznatkům ve výživě a nutriční péči si postupně buduje renomé díky atraktivnímu programu a kvalitním přednáškám předních odborníků na výživu, léčebnou výživu a potraviny.
z konferencí
pacienti léky zapíjejí. „Můžeme považovat za automatické vědět, že alkohol je k zapíjení léků zcela nevhodný, přesto se musíme pacientů na tuto možnost vždy ptát. Důležité je vědět i to, zda pacient není chronickým konzumentem alkoholu. A lkohol totiž aktivuje některé jaterní enzymy, které mohou ovlivnit vstřebávání léků. Nežádoucí účinky působení alkoholu a léčiv jsou navíc jednou z nejčastějších příčin úmrtí či přijetí do nemocnice v důsledku interakcí léků s potravinami. Platí tedy, že alkoholem by se léky neměly zapíjet nikdy a alkohol by se při užívání řady léků neměl konzumovat vůbec,“ řekl doc. Piťha. Dodal, že mezi sty nejčastěji předepisovanými léky je přibližně polovina těch, které obsahují látky reagující s alkoholem. Jedná se především o antidepresiva, antibiotika, antialergika, léky na ředění krve, léky používané proti nervozitě a nespavosti a další léky se sedativními účinky, jako jsou benzodiazepiny, antihistaminika, antipsychotika, svalová relaxancia či narkotika. Vhodná není ani kombinace alkoholu s paracetamolem, často používaná při prevenci či „léčbě“ kocoviny, neboť vede k poškozování jater. Velká opatrnost by měla platit u nápojů obsahujících kofein. Příkladem léků interagujících s kofeinem jsou theofylliny, léky poměrně často používané při chronických zánětech průdušek, plicním astmatu a CHOPN. Interakce s kofeinem může u nemocných vyvolat nežádoucí účinky v podobě třesu, nespavosti, bolestí hlavy, bušení srdce, nevolnosti. Tekutiny s kofeinem mohou zvýšit i účinek dalších léků: chinolonových antibiotik (ciprofloxacin, ofloxacin) a antikoncepčních pilulek. „V této souvislosti je třeba dát pozor na kolu včetně jejích verzí light a zero a na tmavé čaje, které mohou mít vysoký obsah kofeinu,“ doplnil doc. Piťha. Mléko nebývá častou tekutinou k zapíjení léků, i s ním je však v klinické praxi třeba počítat. Vápník v mléce (a mléčných produktech jako jogurty a sýry) snižuje vstřebávání antibiotik ze skupiny tetracyklinů. Zvyšuje kyselost žaludečních šťáv, které pak antibiotika více rozkládají. Umocňuje také účinek některých projímadel. Problematické bývají některé ovocné džusy. Dobře se ví o vlivu grepového džusu na farmakodynamiku některých léků. Tento džus blokuje přeměnu určitých léků především v játrech, a tak zvyšuje jejich účinnost v orga-
nismu. Jde hlavně o antihypertenziva (blokátory vápníkových kanálů), léky na snížení cholesterolu v krvi (statiny), léky užívané při psychiatrických onemocněních, ženské hormony v tabletové formě (estrogeny), hormonální antikoncepci, léky proti alergiím nebo imunosupresiva. Jak poznamenal doc. Piťha, mnoho pacientů si dá grapový džus k snídani, což je nejčastější doba pro užívání léků. Ostatní džusy včetně pomerančového výše popsaný účinek nemají.
(nejméně 0,3–0,4 litru). Nedochází tak ke změnám v předvídatelnosti vstřebávání léčiv již ve fázi jejich příjmu do těla. Zajímavou kapitolu představují potraviny, jejichž účinky na farmakokinetiku, ev. farmakodynamiku léčiv jsou popsány. Pokud například lékaři a odborníci na výživu neradi vidí grilování jako způsob tepelné úpravy potravin, nemusí to být jen kvůli vyššímu riziku rozvoje aterosklerózy. Grilování je totiž
Potraviny nebo potravinové doplňky mohou zvýšit či snížit vstřebávání a vylučování některých léků, ale mohou také reagovat s léky přímo v organismu. Pomerančový džus by však neměl být užíván s léky proti žaludeční kyselosti (antacidy), která obsahují hliník. Zvyšuje totiž jeho vstřebávání do těla, což není žádoucí. Snižuje rovněž účinek antibiotik, neboť zvyšuje kyselost žaludečních šťáv, které pak, jednoduše řečeno, antibiotika více rozkládají. Džusy obsahující kyselinu askorbovou (včetně již zmíněného pomerančového a grapefruitového) mohou být ale využity i pozitivně. Protože zvyšují vstřebávání přípravků se železem (podávaných např. u žen se silnou menstruací), je výhodné podávat tyto přípravky společně s uvedenými džusy. Obecně je ovšem k zapíjení jakýchkoli léků nejvhodnější obyčejná neperlivá voda, případně ovocné čaje, a to v dostatečném množství
určitým rizikem i pro osoby užívající theofylliny na onemocnění plic. Látky vznikající při grilování mohou významně snížit účinnost theofyllinů, a dokonce způsobit astmatický záchvat či zhoršit dechové obtíže i přes jejich jinak pravidelné a správné užívání. Především tuhá a tučná jídla a jídla s větším obsahem vlákniny pak zpomalují rychlost vstřebávání léků a mohou oddálit nástup jejich účinku. „Tučná jídla mohou také způsobit rychlý vzestup theofyllinů v krvi a způsobit bolesti hlavy, neklid, třes rukou a další nežádoucí účinky. Tyto reakce mohou být častější u dětí,“ varoval doc. Piťha. Tučná jídla též zvyšují účinky některých antimykotik, např. griseofulvinu užívaného často pacienty s diabetem.
31
Radostné prožití vánočních svátků v kruhu nejbližších, mnoho zdraví, štěstí a úspěchů v novém roce Vám přeje Florence.
PF 2019 angličtina
Nutritional Therapist Consultation: On sugar and fats in hypercholesterolemia diet Patient: is coconut oil the best for cooking? it’s been in the news a lot recently. Nutritional therapist: coconut oil has a good thermal stability – it does not overheat at relatively high temperatures. but fats need to be considered with regard to their composition, especially in cases of high levels of cholesterol in the blood. and to lower the level of cholesterol in the blood – and subsequently the risks of cardiovascular diseases – it is important to consume primarily fats that are rich in the so-called unsaturated fatty acids and to avoid those fats with prevalently saturated fatty acids. Fats with prevailing saturated fatty acids – if they are present to a higher degree in our diet – help increase the cholesterol levels and the overall risk. coconut oil contains 88–94% saturated fatty acids. in comparison, palm oil contains
44–56 %, olive oil 8–26 % and rapeseed oil 5–10 %. Therefore coconut oil is one of the least suitable fats from a nutritional point of view, especially if it concerns someone with a high level of cholesterol in their blood. Patient: i keep on reading that fat is totally harmless in connection to cardiovascular diseases, and what really matters in this case, is actually sugar. Nutritional therapist: it’s questionable to claim that sugars are a more risky component of a diet than fats, especially if we focus on fats containing trans fatty acids, or those high in saturated fatty acids. if people at risk consume mainly fats with prevailing unsaturated fatty acids, and do not consume excessive amounts of fat, there should be no harm to them. Moreover, fat is essential for the human body. a problem arises, though, if someone reduces the overall
intake of fats in good faith, and then compensates with the taste with sugar. Then it’s out of the frying pan into the fire. if we decide to eliminate the consumption of one risk component from our diet, it is necessary to pay good attention to what we substitute it with, be it sugar or fat. Patient: is brown sugar healthier than the refined white one? i often see it proclaimed as the white poison. and what about cane sugar? Nutritional therapist: no, it is not. brown sugar is white sugar with a small quantity of mineral and taste substances. it can also be produced by coating the white sugar with special syrup. its significance in nutrition is almost the same as is the significance of white sugar. it’s basically a less refined sucrose, but it is still sucrose, so it has no additional nutritional benefit compared to white sugar. cane sugar is made of sucrose as well, the same as beet sugar, thus its nutrition value is also the same. The only difference is the raw material – sugar cane instead of sugar beet.
SlOVNí ZáSOBa: to overheat přepálit, přehřát, přetopit subsequently posléze, potom prevailing převládající overall celkový; globální rapeseed řepkové semeno; řepkový to concern týkat se; zabývat se; znepokojovat se harmless neškodný questionable problematický, diskutabilní; pochybný to claim tvrdit, prohlašovat; požadovat; uplatňovat to arise vznikat; vzejít; objevit se though ale, však; ačkoliv, i když, přestože in good faith v dobré víře out of the frying pan into the fire z bláta do louže to substitute nahradit, použít místo čeho; zastoupit refined rafinovaný; uhlazený, vybraný to proclaim prohlásit; vyhlásit cane třtina (cukrová); rákos; hůlka; prut to coat potáhnout; natřít; máčet beet řepa; řepný
inzerce
Váš profesionální partner pro odborné
medicínské překlady a tlumočení
• Odborné překlady • Grafické zpracování překladů • Lokalizace software a www stránek • Tlumočení • Multimediální služby [ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637 [ E ] info@traductera.com www.traductera.cz
www.florence.cz / adresa redakce: klicperova 604/8, 150 00 praha 5, florence.redakce@ambitmedia.cz, tel.: +420 222 352 578 / Šéfredaktorka: Mgr. kristýna čillíková, e-mail: kristyna.cillikova@ambitmedia.cz / Jazyková redakce: Mgr. ema potužníková / redakční rada: phdr. Martina Šochmanová, Mba, předsedkyně, Mgr. Hana svobodová, ph.d., Mgr. lenka Gutová, Mba, Mgr. Galina Vavrušková, bc. Vladěna Homolková, Mgr. tamara starnovská, Mgr. Helena Michálková, ph.d., rndr. romana Mrázová, ph.d., Mgr. Helena Michálková, ph.d. / Grafická úprava: Josef Gabriel, karel zahradník / Vydavatel: ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz / ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta řežábková, Mba / Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan kulhavý, e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz / Marketing: Marta Hladíková, tel.: +420 222 352 575, Oranžová: CMYK 0-72-100-0 Oranžová: PMS 021 pavel doležal, tel.: +420 602 632 349, Šedá: CMYK 0-0-0-75 e-mail: marta.hladikova@ambitmedia.cz / Obchod: e-mail: pavel.dolezal@ambitmedia.cz, antonín přibyl, tel.: +420 603 340 384, Šedá: CMYK 0-0-0-75 PMS 7545 e-mail: antonin.pribyl@ambitmedia.czŠedá: / personální inzerce: Štěpánka korbová, tel.: + 420 737 178 313, e-mail: stepanka.korbova@ambitmedia.cz / tisk: aHOMi, s. r. o., U louže 579, 250 67 klecany / předplatné: ambit Media, a. s., tel.: +420 222 352 584, e-mail: predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz / distribuce: postservis praha a Mediaprint-kapa pressegrosso, a.s. / cena výtisku: 60 kč / 3,50 eura, roční předplatné: 350 kč / 20 eur / časopis vychází 6krát ročně / registrace: Mk čr-e 16134, issn 1801-464X / přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. nevyžádané příspěvky se nevracejí. redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. / copyright © ambit Media, a. s., 2018
36
florence 6/18 Inzerce
Podpořte proti chřipce imunitu a nachlazení
Lék Wobenzym® posiluje oslabenou imunitu snižuje nemocnost Značka Superbrands 2018
800 tbl.
300 tbl.
200 tbl.
Díky spokojenosti a přízni zákazníků v České republice obdržel lék Wobenzym letos už druhým rokem za sebou prestižní ocenění Superbrands, které dostávají nejúspěšnější značky ve více než 90 zemích celého světa. V ČR je Wobenzym na trhu už přes 25 let a lidé si zde za rok koupí kolem 200.000 balení tohoto léku, mnozí z nich opakovaně. Také to potvrzuje, že jsou s ním spokojeni a že pomáhá.
Více na www.wobenzym.cz Wobenzym je tradiční lék z přírodních zdrojů k vnitřnímu užití. Čtěte pečlivě příbalovou informaci. Léčbu dětí konzultujte vždy s lékařem. Konzultace s lékařem na tel.: 800 160 000 / MUCOS Pharma CZ, s.r.o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice
38
SPRINT 100
Nové transportní lůžko LINET 5 prvků pro bezpečnost a komfort IV&Drive První infuzní stojany na světě integrované do madel
SoftDrop Plynulý a tichý pohyb bezpečných postranic
CardiacChair Jednoduché nastavení – pro léčbu, bezpečnost i komfort
EasyBrake Brzdy jsou snadno přístupné ze všech čtyř stran lůžka
FlexiDrive Vysouvací 5. kolečko s odpružením
www.linet.com/cs/sprint100 41