Numero 38 by L'Ambulatorio Medico

LA DOMUS

MEDICA

DEL TERZO MILLENNIO ANNO XIII - periodico di informazione scientifica a diffusione mirata

I N

Q U E S T O

N U M E R O

I l leader tedesco della tecnologia laser sbarca finalmente in Italia

LED: luci, energia, “derma”

Granulomi causati da fillers

La Bellezza a portata di mano

n. 38 gennaio-aprile 2013, anno XIII - Aut. Tribunale Bologna n. 7071 del 05/12/2000 - Sped. a.p. 45% art. 2 comma 20/b legge 662/96 - Poste Italiane Dir. Comm. Imprese E/R Spedizione riservata ai soli abbonati non acquistabile in edicola. In caso di mancata consegna, restituire all’editore che si impegna a pagare la relativa tassa c/o CMP di Bologna - Contiene I.P.

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LA DOMUS MEDICA DEL TERZO MILLENNIO

periodico di informazione scientifica a diffusione mirata

ANNO XIII - GENNAIO - APRILE 2013

Autorizzazione Tribunale di Bologna n. 7071 del 05/12/2000 Direttore responsabile: Marco Montanari Coordinamento scientifico: Basso Matteo, Bitelli Piera, Carrari Bruno Giacomo, Cavezzi Attilio, De Padova Maria Pia, Di Donato Crescenzo, Di Lella Emanuela, Frullini Alessandro, Fundarò Piero, Izzo Giuseppe Maria, Lerro Federica, Maullu Giorgio, Molinari Paola, Paolini Franco, Pelliccia Roberto, Priori Maurizio, Ronconi Maurizio, Russo Rosalba, Tomasoni Andrea.

SOMMARIO ARTICOLI

PAGINA

Sistema Laser Co2 Acupulse™ Multimode™ Con 4 nuove modalità

Granulomi causati da fillers

Carbossiterapia e integrazione nutrizionale

Il leader tedesco della tecnologia laser sbarca finalmente in Italia

Segreteria di redazione: VALET S.r.l. Via dei Fornaciai 29/b - 40129 Bologna Tel. 051.63.88.334 - Fax 051.32.68.40 - edizioni@valet.it - www.valet.it

LED: luci, energia, “derma”

Perfezionamento in Eco-color Doppler vascolare

Immagine & comunicazione: Elisa Fantini - elisa@valet.it

Il grasso ha i giorni contati

Il trattamento endoluminale delle emorroidi con schiuma sclerosante

Il Dipartimento di Terapia Antalgica

Integratori: azioni e interazioni

Responsabilità in Medicina Estetica. L’unione fa la forza

Un rivoluzionario approccio formativo proposto da CPMA: Training for Experts

Impariamo a curare la preparazione “sbagliata”

Hanno collaborato: Basso Matteo, Bini Fiorella, Bitelli Piera, D’Angelo Domenico, Di Lella Emanuela, Fundarò Salvatore, Marini Fabio, Martignani Alberto, Maullu Giorgio, Palmieri Isabella Pia, Paolini Franco, Pavei Patrizia, Piombino Luca, Rocchi Pier Giovanni.

Realizzazione grafica: Matteo Nuti - immagine@valet.it Stampa: Poligrafici il Borgo S.p.A. È vietata la riproduzione, totale o parziale, di ogni contenuto di questa pubblicazione senza esplicita autorizzazione dell’editore. Tutti i punti di vista espressi in questo periodico sono quelli dei rispettivi autori e non riflettono necessariamente quelli delle imprese alle quali appartengono, dell’editore e delle istituzioni. Nulla intende rappresentare un consiglio o una raccomandazione su cure e metodiche; l’editore non da garanzie sui protocolli terapeutici citati e non riconosce alcuna responsabilità su eventuali danneggiamenti causati da nozioni riportate sulla rivista. La rivista è spedita in abbonamento postale. I dati anagrafici dei soggetti interessati alla spedizione della presente rivista provengono da elenchi pubblici e vengono trattati in conformità a quanto previsto dal “Codice Privacy” (Digs. 196/2003). Le finalità del trattamento riguardano la spedizione in abbonamento postale della presente rivista, di altre pubblicazioni, invio di cataloghi ed eventuali altre comunicazioni inerenti le attività promosse dal titolare del trattamento. L’interessato può in qualsiasi momento richiedere informazione sul trattamento dei propri dati, ottenere modifiche od opporsi in tutto o in parte, facendone richiesta via fax, lettera o e-mail, al titolare del trattamento. II titolare del trattamento è VALET S.r.l. - Via dei Fomaciai, 29/b 40129 Bologna (BO). Alla data della presente pubblicazione, il Responsabile del trattamento è il Sig. Daniele Morini. L’informativa integrale, completa di finalità, modalità del trattamento, diritti dell’interessato e soggetti a cui potrebbero essere comunicati i dati, è consultabile sul sito www.valet.it alla sezione Privacy. Diffusione Nazionale: Medici specialisti in: anestesia e rianimazione, Angiologia e Flebologia, chirurgia generale, chirurgia plastica, dermatologia, dietologia, endocrinologia, fisiatria, malattie reumatiche, medicina sportiva e patologia vascolare, centri di medicina e Chirurgia Estetica, estetica medica, medici di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professionali, ambulatori di chiroterapia, fisioterapia, fisiokinesiterapia e massaggi, poliambulatori, case di cura e cliniche private, direttori sanitari: A.S.L., ospedali, stabilimenti termali, associazioni e istituzioni sanitarie, istituti scientifici e di ricerca, docenti e corsisti Divisione Didattica VALET: CPMA e C.E.D.A. Distribuzione: 140.000 copie

RUBRICHE e SPECIALI

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“Best practice” di gestione paziente prima e dopo trattamento laser ad anidride carbonica (laser Iè lCOstato ) nella sua modalità frazionata introdotto per la prima volta 2

dalla Lumenis ed è in uso da diversi anni come “Gold Standard” per il trattamento di irregolarità del volto quali rughe, foto-danneggiamento cutaneo severo, lassità cutanea, lesioni pigmentate, cicatrici acneiche, cicatrici ipertrofiche. Il laser CO2 frazionato è in grado di emettere attraverso un sofisticato scanner impulsi luminosi estremamente rapidi e selettivi. Ogni impulso asporta una piccolissima e

profonda colonna di tessuto generando 3 effetti: 1. Eliminazione delle discromie superficiali. 2. Riduzione volumetrica della pelle ed effetto tightening. 3. Riscaldamento degli strati profondi con conseguente contrazione del collagene, rimodellamento dello stesso e stimolazione di neo-collagenesi. Con la tecnologia Lumenis ultra e super-pulsata, che emette impulsi brevissimi (< 0,3 millisec), si ottiene minimo danno termico, perfettamente controllato, e massima penetrazione nei tessuti, il che produce risultati stupefacenti con un tempo di recupero estremamente breve. ACUPULSE™ MULTIMODE™ E LA NUOVA MODALITÀ COMBO Il sistema AcuPulse™ MultiMode™ permette di lavorare con un unico scanner frazionato sia in modalità superficiale, sia in modalità profonda. Molte applicazioni cliniche (dalle lassità periorali più severe agli esiti cicatriziali di natura acneica) richiedono una stimolazione su differenti strati di struttura cutanea, collocati a diverse profondità. Per andare incontro a questa esigenza, Lumenis ha lanciato il COMBO, un’innovativa modalità di emissione del laser che consente la combinazione della scansione profonda e di quella superficiale con un’unica impostazione del sistema. La possibilità di poter lavorare su differenti strati profondi e superficiali non soltanto senza necessità di cambiare scanner, ottiche o distanziatori, ma addirittura con una sola attivazione del pedale, rende la procedura estremamente rapida, sicura, con evidente ottimizzazione dei tempi di lavoro e massimo comfort per il paziente (Fig. 1). Insie-

Il sistema AcuPulse™ MultiMode™

me alla modalità COMBO per l’ablazione frazionata combinata, il nuovo AcuPulse™ MultiMode™ presenta altre tre nuove modalità di trattamento di seguito brevemente descritte: Stretch Touch: Trattamento frazionale ablativo e coagulativo ideale per il trattamento delle smagliature. Fine Touch: trattamento incisionale per la rimozione di piccole lesioni pigmentali a differenti profondità epidermiche. Toe Touch: trattamento incisionale per la rimozione di lesioni quali onicomicosi e funghi unghiali in podologia. GESTIONE DEL PAZIENTE È sempre indispensabile cominciare da un’attenta anamnesi, al fine di valutare il paziente in modo accurato. È importante valutare eventuali controindicazioni al trattamento: infezioni in atto, herpes simplex, porfiria o LES, l’uso di farmaci fotosensibilizzanti, malattie immunosoppressive (AIDS

Fig. 1: schermata del software in modalità Combo e differenti ingrandimenti dello spot 5

Fig. 2: paziente con esiti cicatriziali acneici, parametri utiilizzati: modalità deep energia 15mJ densità 10%; modalità superficial energia 80mJ densità 40%

Fig. 3: paziente trattato per migliorare le rughe del volto, parametri utilizzati: modalità deep energia 20mJ densità 5% 6

e HIV), oppure l’uso di farmaci immunosoppressivi. È importante anche valutare se il paziente è in terapia con anticoagulanti o affetto da coagulopatie. Una buona pratica prevede, in fase di diagnosi, la valutazione del fototipo del paziente. Al fine di evitare complicanze, come ad esempio infezioni, prima del trattamento si prescrive al paziente una premedicazione con antibiotico, antivirale e antimicotico da cominciare due giorni prima del trattamento e da continuare nei tre giorni successivi. È bene che il paziente si presenti la mattina del trattamento senza aver applicato sull’area da trattare creme o prodotti cosmetici dalla sera prima. Lo specialista inviti il paziente a presentarsi un’ora prima presso il proprio studio, così da poter applicare una crema topica con anestetico locale. Immediatamente dopo il trattamento va applicata una medicazione grassa ed è consigliabile applicare garze protettive e delle compresse fredde per circa 30 minuti. Il paziente va sempre informato sulla corretta procedura da seguire a casa nei giorni successivi. Fondamentale è tenersi lontano da fonti di calore ed evitare l’esposizione diretta al sole. Per una corretta igiene dell’area trattata è importante ricordare di lavare l’area esclusivamente con acqua corrente, di applicare le medicazioni topiche prescritte e di non grattare le aree trattate in caso di prurito. Il primo controllo va fissato, salvo complicazioni o eccezioni, una settimana dopo il trattamento. DUE CASI CLINICI CHE VORREI RIPORTARE Due i casi clinici da riportare. Nel primo caso il paziente è stato trattato per correggere gli esiti cicatriziali da acne. In una singola seduta ho effettuato le due modalità profonda e superficiale. Per quanto riguarda la modalità “deep”, allo scopo di depositare calore sul fondo della cicatrice stessa, ho impostato il sistema con settaggi in energia e densità rispettivamente di 15mJ e 10%. Con la modalità “superficial” invece nell’intento di voler

“smussare” il bordo dell’atrofia, ho scelto una energia di 80mJ ed una densità del 40%. Abbiamo ottenuto un miglioramento del 40% con un recupero di 6 giorni (Fig. 2). Nel secondo caso clinico il paziente è stato trattato per migliorare le rughe del volto. In questo caso è stato sottoposto a una singola seduta in modalità “deep”, utilizzando energia pari a 20mJ e una densità del 5%. Riporto un primo follow-up già a 35 gg, per evidenziare il rapido miglioramento della texture e del tono (Fig. 3). CONCLUSIONI AcuPulse™ MultiMode™ è il laser CO2 di nuova generazione. La continua evoluzione tecnologica di questa metodica con l’introduzione delle nuove modalità Combo, Stretch Touch, Toe Touch e Fine Touch offre un ampio e sofisticato ventaglio di applicazioni clinico-chirurgiche, da trattamenti frazionali in chirurgia estetica a trattamenti prettamente incisionali in chirurgia mininvasiva. La modalità Combo è l’ideale per tutti quei trattamenti in cui viene richiesta una prima stimolazione a livello profondo e un secondo passaggio superficiale, come cicatrici acneiche, rughe profonde, lassità severe. Nell’immediato sono apprezzabili la distensione della pelle, la riduzione delle rugosità e dei piccoli segni, l’attenuazione di linee di espressione e infine un notevole miglioramento del tono e della trama della zona trattata, con evidente turgore ed elasticità cutanea. Rimane, tuttavia, fondamentale ricordare che una corretta anamnesi e un protocollo pre e post trattamento sono fondamentali per garantire il successo del trattamento. ✘ PER INFORMAZIONI

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la Bellezza a portata di mano L

’unione fa la forza: è sempre stato così, lo è ancora di più oggi in questo mondo sopraffatto dagli egoismi e dal pressapochismo. La regola vale – a maggior ragione – anche in campo estetico, là dove le competenze di Medici e Chirurghi concorrono a risolvere, a seconda dei casi, i problemi che affliggono i pazienti.

noscenze (in qualità di allievi o addirittura di docenti) presso la Scuola di Bologna. Forte della sua più che trentennale attività, proprio il CPMA (Centro Postuniversitario Medicina Ambulatoriale) ha dato vita a Link2Med, una comunità scientifica riservata ai Medici Estetici che vogliono offrire ai propri pazienti anche un accurato servizio di Chirurgia Estetica. In breve, Link2Med riserva ai medici che aderiscono un sito internet dedicato, materiale di comunicazione per lo studio medico, un corso formativo accreditato dedicato alla Chirurgia e la possibilità di seguire personalmente il paziente fino in sala operatoria, affiancando il chirurgo durante l’intervento, garantendo al proprio paziente la sua assistenza unita alla migliore soluzione chirurgica possibile. Là dove fino a ieri il Medico Estetico consegnava a un Chirurgo il proprio paziente, perdendo il “contatto” con lo stesso, oggi grazie a Link2Med il rapporto medico-paziente non solo non viene interrotto, ma viene addirittura rinforzato. Link2Med: la Bellezza (anche dal punto di vista chirurgico) non è mai stata così a portata di mano...

SEI INTERESSATO ALL’AFILIAZIONE? È per questo che siamo lieti di ufficializzare la nascita – sotto l’ala protettrice della Scuola di Bologna che tutti voi conoscete – di Link2Med, un network destinato a completare la professionalità di tutti i medici. Ma che cos’è Link2Med? Dovendo riassumere il concetto in poche parole, potremmo dire che è un’associazione che riunisce alcuni dei migliori professionisti italiani. Entrando nel merito, è l’insieme di Medici e Chirurghi Estetici che hanno perfezionato le loro co-

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MEDICINA ESTETICA intervista a: Fabio Marini e Domenico D’Angelo SKIN LASER CLINIC Pescara - S. Benedetto del Tronto (AP) Docenti CPMA - VALET - Bologna

rriva dal Made in Italy il primo laA ser intra-lesionale in fibra ottica che agisce con l’energia della luce e ri-

solve in modo soft, efficace e definitivo i granulomi del volto (finora intrattabili, giova ricordarlo) causati da iniezioni di fillers permanenti. “I fillers permanenti (silicone, artecoll, artesill e metacrilato)”, spiegano il dottor Fabio Marini e il dottor Domenico D’Angelo, “nonostante siano stati vietati da anni in Italia, continuano a essere utilizzati da specialisti poco scrupolosi per spianare le rughe, aumentare il volume di labbra e zigomi e di altre aree del volto causando granulomi (dovuti a una reazione di rigetto della pelle) a centinaia di italiani e altre decine di migliaia a rischio”. Riassumendo: il medico poco scrupoloso causa il danno e il paziente si rivolge a un altro specialista per risolvere il problema. A quel punto, il medico contattato non sempre se la sente di prendere di petto la questione, ma da oggi può proporre al suo paziente la giusta soluzione: presso il nuovissimo Poliambulatorio Multimed, infatti, proprio Marini e D’Angelo mettono a disposizione dei colleghi la loro professionalità e la loro attrezzatura, per un perfetto gioco di squadra fra colleghi formati alla Scuola CPMA. I granulomi che si manifestano con antiestetici gonfiori, indurimenti e infiammazioni al volto possono comprimere i nervi del viso e causare dolore, perdita

Granulomi causati da fillers Il Poliambulatorio Multimed mette a disposizione di tutti i medici la propria task force per risolvere questi fastidiosi problemi che affliggono pazienti trattati in maniera poco scrupolosa…

di sensibilità, limitare i movimenti delle labbra, creare problemi nel parlare correttamente, nel mangiare, nel baciare. Queste manifestazioni incidono pesantemente sull’aspetto psicologico, in quanto la persona non riesce più a condurre una vita normale, non accetta la sua immagine, si vergogna e non vuole più mostrarsi agli altri, soffre di ansia, depressione, non sa come gestire il dolore. Le attuali terapie basate sulla chirurgia demolitiva, iniezioni locali di cortisone e farmaci antitumorali, non sono risolutive e presentano il rischio di creare cicatrici evidenti, atrofia e depressioni tissutali. “L’innovativo laser intra-lesionale in fibra ottica” proseguono gli specialisti che abbiamo interpellato “agisce dall’interno, direttamente nei tessuti, con una fibra ottica sottilissima (parliamo di un decimo di millimetro) che, inserita sotto pelle, eroga l’energia laser agendo sul granuloma senza causare traumi ai tessuti e senza dar luogo a esiti cicatriziali. Si tratta di un laser a diodi 810 nm (nanometri) che stimola grasso, acqua ed emoglobina, per evacuare il filler e interrompere il processo infiammatorio in modo definitivo, senza lasciare tracce. La luce laser veicolata nel granuloma attraverso la fibra ottica riscalda la zona, liquefacendo il filler – tutti i fillers permanenti sono sensibili al calore – che poi fuoriesce dai forellini praticati per inserire la fibra ottica stessa. I forellini

La luce laser veicolata nel “granuloma attraverso la fibra ottica riscalda la zona, liquefacendo il filler – tutti i fillers permanenti sono sensibili al calore – che poi fuoriesce dai forellini praticati per inserire la fibra ottica stessa

”

Visione al microscopio del derma affetto da Granuloma

si richiudono da soli. Può comparire un leggero gonfiore, provocato dal riscaldamento dei tessuti, che scompare nel giro di una o due settimane”. La durata del trattamento varia in base al distretto e al tipo di granuloma da trattare. Inoltre, l’aumento della temperatura provocato dal laser diodico necrotizza il tessuto infiammatorio che si origina sempre attorno al granuloma. Si forma così pus sterile, che fuoriesce anch’esso dai forellini. Si ipotizza inoltre che il laser agisca sul cosiddetto “biofilm”. In pratica, secondo molti esperti, quando si forma un granuloma entrano in azione alcuni batteri che 9

...prima di intraprendere “qualsiasi trattamento, informarsi su come risolvere le eventuali complicanze. Si consiglia di usare fillers all’acido ialuronico, perché anche l’acido ialuronico può dare problemi, ma essi si risolvono subito con una sostanza di nome ialuronidasi

”

Fig. 3: paziente trattato per migliorare le rughe del volto: parametri utilizzati standard: modalità deep energia 20mJ densità 5%

colonizzano la superficie di contatto fra le sostanze iniettate e il tessuto, causando una reazione infiammatoria protettiva (le molecole infiammatorie distruggono i batteri). In realtà, questa reazione non ha successo: i batteri, infatti, creano una membrana che li avvolge e li protegge. Il risultato è che l’infiammazione non si

spegne più e diventa cronica. Questo spiegherebbe l’altissima percentuale di recidive dopo i trattamenti con il cortisone e immunosoppressivi: passato il loro effetto, la reazione si “riaccende”. Nel caso della chirurgia, la spiegazione della scarsa efficacia è un’altra: utilizzando il bisturi, il chirurgo diffonde i batteri del biofilm nella zona. Dopo poco tempo essi si riattivano, ampliando l’infiammazione. L’aumento della temperatura causato dal laser, invece, elimina i batteri, curando in modo definitivo l’infiammazione. Nel 2009 è stato pubblicato uno studio sulla rivista Dermatology

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Obiettivo del modulo Prevede l’insegnamento della pratica terapeutica di Laserchirurgia e metodiche correlate che si sono evolute negli ultimi anni come Luci Pulsate Intense e Radiofrequenze e che consentono al medico che si dedica al trattamento degli inestetismi a manifestazione cutanea l’adozione di una terapia elettiva o alternativa, ma che preveda l’utilizzo di un’apparecchiatura laser o a tecnologia elettro-ottica. Verranno prese in esame le teorie, le procedure diagnostiche e terapeutiche, le pianificazioni degli interventi, le indicazioni elettive e la scelta delle lunghezze d’onda per ogni problematica patologica sia di tipo funzionale sia estetica, oltreché la gestione del momento preoperatorio, del decorso e del management degli effetti collaterali e/o avversi.... DOCENTI: DATA DI INIZIO: CORSI: ECM:

Dr. Domenico D’Angelo Dr. Fabio Marini 19-20-21/04/13 Tecniche Laser base, Trattamento laser di fotoepilazione Trattamento laser delle lesioni pigmentate e tatuaggi Trattamento laser delle lesioni vascolari a manifestazione cutanea Trattamento laser in sinergia nella terapia dell’aging cutaneo di viso e corpo 20 + 13 + 13 + 13 + 13 crediti

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Surgery che ha confermato l’efficacia e la sicurezza della tecnica già effettuata con successo su centinaia di pazienti in tutto il mondo. Il trattamento si effettua in ambulatorio in anestesia locale e possono residuare dei leggeri gonfiori, che peraltro scompaiono in pochi giorni. Il dottor Marini e il dottor D’Angelo hanno già trattato moltissimi pazienti provenienti da tutta la Penisola con ottimi risultati e attualmente, come detto in apertura, il trattamento è disponibile anche presso il Poliambulatorio Multimed (Via dei Fornaciai, 29/D - Bologna – 051 320.862). “Per arginare il problema della sicurezza dei fillers” conclude il dottor D’Angelo “bisognerebbe equipararli anche in Italia ai farmaci iniettabili: nel nostro Paese, degli oltre 150 prodotti a marchio CE in commercio, solo 7 sono stati approvati dalla FDA americana”. L’efficacia del laser diodico in fibra ottica per il trattamento dei granulomi ha suscitato l’interesse del mondo scientifico internazionale, tanto che il dottor Marini è stato invitato a presentarlo negli States, a Boston, al congresso dell’Asps (American society of plastic surgeons). “Bisogna smettere di assillare il medico-chirurgo estetico sulla scelta dei fillers per evitare di ripeterli periodicamente. Spesso infatti sono proprio le pazienti che pongono condizioni che lo specialista non deve accontentare utilizzando fillers non riassorbili. Inoltre occorre affidarsi a un medico specializzato nel campo, invece di documentarsi da sole nella scelta. Altro accorgimento per le pazienti: prima di intraprendere qualsiasi trattamento, informarsi su come risolvere le eventuali complicanze. Si consiglia di usare fillers all’acido ialuronico, perché anche l’acido ialuronico può dare problemi, ma essi si risolvono subito con una sostanza di nome ialuronidasi. In Italia ci sono decine di migliaia di persone alle quali sono state iniettate sostanze permanenti nel viso e sono a rischio di sviluppare dei granulomi, quindi è importante – quando questi si manifestano – rivolgersi subito allo specialista e a un centro competente per risolvere subito il problema”, conclude il dottor D’Angelo. ✘

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Miglioriamo la microcircolazione, riduciamo adiposita’ localizzate e ridiamo tono ai tessuti con trattamento globale locale (la carbossiterapia) e sistemico (integratore alimentare) on il termine carbossiterapia si C intende la somministrazione sottocutanea di un gas, l’anidride carbo-

Fig. 1: prima e dopo trattamento con 12 sedute di carbossiterapia (1 a settimana)

Fig. 2: fiore di Melilotus Officinalis

Fig. 3: fiori e foglie di Camellia Sinensis

L’azione di tale integratore è a 360° perché lavora grazie all’elevata concentrazione di cumarine a vari livelli: sia microcircolo, sia linfatico, sia infiammazione, sia grasso. Che cosa sono le cumarine? Si tratta di un gruppo eterogeneo di composti derivati dal 5,6-benzo-2-pirone e sono presenti sia in forma li-

ela l a: gna, ame la n. n® it ”

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nica, a scopo terapeutico. Se pensate che la carbossiterapia sia un trattamento nuovo o comunque recente, state sbagliando, perché si effettua fin dagli Anni 30. Nasce infatti nel 1932, in Francia, nella stazione termale di Royat (Clermont-Ferrand), e viene eseguita per curare le malattie vascolari, vista l’efficacia di tale gas sulla circolazione.

Visto il grande successo delle terme francesi, si cominciò a praticare la carbossiterapia anche in Italia alle terme di Rabbi (TN), le cui acque avevano le stesse caratteristiche di quelle d’oltralpe: l’elevata concentrazione di anidride carbonica. Oggi, grazie a tecnologie d’avanguardia, è possibile effettuare sedute di carbossiterapia anche in ambulatorio, con un’apparecchiatura autorizzata dal Ministero della Salute e in grado di erogare anidride carbonica in modo controllato, con dosaggi e tempi d´erogazione ben definiti. Il trattamento va sempre eseguito da un medico. La carbossiterapia trova applicazione in diversi campi: vascolare, medico-estetico, dermatologico e chirurgo-plastico. La sua indicazione per il trattamento della cellulite (in termini scientifici P.E.F.S. = panniculopatica edematofibro-sclerotica) è ormai consolidata da anni. Si eseguono infatti cicli di 10 sedute (1 o 2 sedute a settimana) che permettono di ottenere risultati buoni o addirittura ottimi su stadi anche gravi di PEFS (Fig. 1). Nei casi di celluliti in stadio avanzato molto difficili da trattare, dove ci sia non solo una compromissione del microcircolo ma anche del grasso (noduli dolenti alla palpazione) e del sistema linfatico (edemi degli arti inferiori), gli integratori di ultima generazione possono essere molto di aiuto al professionista. Nei nostri pazienti abbiniamo alla seduta settimanale di carbossiterapia una terapia domiciliare a base di un integratore che contiene: stratto di Aesculus hippocasta•e num; • estratto di Melilotus Officinalis; • cumarine (esculoside e fraxetina); stratto di Greenselect fitosoma •e di Camelia Sinensis (tè verde).

Carbossiterapia ciclo di 12 sedute (1 a settimana) abbinato a integratore sistemico a base di cumarine e epigallocatechinegallato, prima e dopo (3 mesi di trattamento)

bera che glicosidica (eterosidi). Sono contenute in diverse piante soprattutto nelle foglie, frutti, semi e radici. Dell’albero dell’ippocastano utilizziamo la corteccia perché ricca di una

cumarina denominata esculoside, in grado di diminuire la permeabilità dei capillari e aumentare la loro resistenza. La cumarina presente sull’estremità del fiore di meliloto (Melilotus

fisioline

Officinalis) presenta spiccate proprietà flebotoniche e antiedemigene: è perfetta dunque nel contrastare l’edema presente su tutto l’arto inferiore in caso di cellulite (Fig. 2). Dalle foglie del frassino si ricava invece una cumarina denominata fraxetina, con proprietà diuretiche. A completare l’azione di questo integratore è la presenza di estratto altamente standardizzato, decaffeinato, di Camellia Sinensis, e i suoi effetti lipolitici (riduzione del grasso adiposo). Camellia Sinensis è la pianta del tè (Fig. 3), ossia la specie di pianta le cui foglie e i cui germogli sono usati per produrre il tè. Appartiene al genere Camelia, un genere di pianta della famiglia delle Theaceae. Tutti i tipi di tè traggono origine dalla lavorazione delle foglie, dei germogli e di altre parti di questa pianta: soltanto i metodi di lavorazione differenziano le varie tipologie. In base al tipo di trattamento cui vengono sottoposte le foglie della Camelia Sinensis si possono ottenere prodotti diversi per forma, colore, aroma e sa-

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CONCLUSIONI Oggi siamo più preparati ad affrontare la cura della “cellulite” perché abbiamo due armi molto potenti: da una parte la carbossiterapia, in grado di lavorare su microcircolo, grasso e cute; dall’altra gli integratori sistemici, che con molecole multipotenti estratte dalle piante

agiscono farmacologicamente riducendo edema e grasso e migliorando la microcircolazione. Un ultimo consiglio: affidatevi sempre a un medico, sia per il trattamento di carbossiterapia, sia per la gestione di una terapia con integratore sistemico così completo. ✘

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IL GIORNO DELLA BELLEZZA Una riuscitissima full immersion per scoprire tutte le novità nel campo dei filler e del peeling

enerdì 23 novembre, il gustoso antipasto rappresentato dal corso “Collo, décolleté e mani: strategia di un approccio pluridisciplinare al trattamento di inestetismi e aree specifiche”, con l’obiettivo di fornire la panoramica di tutte le principali tecniche utilizzabili su distretti specifici, approfondendo in maniera precisa le peculiarità di ogni trattamento dando poi origine a una discussione fra pubblico e docenti. Il giorno dopo, tradizionale appuntamento con il SIES Day, interamente dedicato al variegato mondo dei Filler e dei Peeling. Tanti, come sempre accade, gli interventi da sottolineare, la maggior parte dei quali impreziositi dalle magistrali Live Sessions che rappresentano ormai da qualche anno il fiore all’occhiello della Società di Medicina e Chirurgia Estetica presieduta dal professor Maurizio Priori. Accanto al presidente, tanti e qualificati relatori: da Salvatore Fundarò (Filler: Inquadramento dei prodotti e aggiornamenti sulle novità del mercato e Mid Face - Live Session) a Paola Rosalba Russo (Aging e ringiovanimento tridimensionale del volto e Il solco lacrimale, due relazioni teoriche, oltre alle Live Sessions Il solco lacrimale e Le Tempie, tecnica con cannula/tecnica con ago, entrambe in coppia con Paola Molinari), da Giuseppe Maria Izzo (Peeling: Inquadriamo prodotti e aggiornamenti sul-

le della SIES, come sempre puntuale ed esaustiva nell’esposizione delle novità giuridiche in campo estetico, ha affrontato un tema davvero d’attualità come “Peeling chimici: aspetti giuridico – normativi”. In chiusura, un ringraziamento va a chi ha curato i collegamenti in diretta, le già lodate Live Sessions, dal nuovissimo Poliambulatorio MULTIMED, grazie ai quali i partecipanti hanno potuto apprezzare le modalità di trattamento e gli effetti della metodica illustrata in aula. Ma di questo avremo modo di riparlarne a breve. Appuntamento quindi al 16° Congresso Internazionale SIES, in programma a Bologna dal 22 al 24 febbraio. Ne vedremo (e ne sentiremo) davvero delle belle… ✘

le novità del mercato, Peeling e acne - Relazione teorica e Live Session) a tutti gli altri brillanti medici che si sono succeduti in aula. Spazio anche all’avvocato Federica Lerro: il lega-

MEDICINA ESTETICA Ricerca e Sviluppo ASCLEPION

IL LEADER TEDESCO DELLA TECNOLOGIA LASER SBARCA FINALMENTE IN ITALIA

Asclepion Laser Technologies, azienda tedesca leader in Europa e tra i primi operatori nel mondo per la produzione e distribuzione di sistemi laser dedicati alla Chirurgia, alla Medicina Estetica e alla Dermatologia, presenta la sua rete italiana

Dalla culla mondiale dell’ottica, il meglio della tecnologia laser Made in Germany Asclepion Laser Technologies opera da più di 30 anni sulla scena internazionale dei laser medicali, dove è riconosciuta ormai da tempo come leader. L’azienda, fondata nel 1977, ha sede nel distretto ottico di Jena, famoso in tutto il mondo perché da sempre patria dell’industria ottica Carl Zeiss, un avant-garde nel campo dello sviluppo di strumenti altamente specializzati per la ricerca medica, astronomica e tecnologica e di cui Asclepion rappresentava la divisione per la produzione e la commercializzazione di apparecchiature laser per la dermatologia. Questa location privilegiata, oltre ai costanti investimenti nella ricerca e nello sviluppo di nuove tecnologie, hanno consentito ad Asclepion di assumere un ruolo di primo piano nel settore scientifico dell’industria ottica, dove collabora oggi attivamente con ricercatori delle migliori università tedesche.

Una storia di successo con radici lontane Asclepion inizia ad affermarsi sul mercato dei laser medicali nel 1984 come uno dei primi produttori di laser ad Argon per la cura delle lesioni vascolari dell’occhio. Qualche anno più tardi lancia poi MCL29, il primo laser a Erbio per applicazioni dermatologiche ed estetiche, ancora oggi utilizzato con successo da medici di tutto il mondo. Nel 2003 l’azienda viene acquisita dal Gruppo El.En., gruppo industriale high-tech fiorentino operante nel settore opto-elettronico, che produce con tecnologia propria e knowhow multidisciplinare sorgenti laser (a gas, a semiconduttori, allo stato solido e liquido) e sistemi laser innovativi per applicazioni medicali e industriali. L’offerta tecnologica di Asclepion è andata progressivamente arricchendosi nel corso degli anni, arrivando oggi a contare nel proprio portfolio decine di dispositivi che coprono un’amplissima gamma di applicazioni estetiche, medicali, dermatologiche e chirurgiche.

Una presenza mondiale capillare, da oggi anche in italia Al fine di diventare leader sul mercato mondiale è necessario puntare ben oltre la semplice offerta di un prodotto. Asclepion Laser Technologies ha raggiunto questo obiettivo, lavorando su tutti i fronti e attraverso l’individuazione di un innovativo sistema di offerta per garantire il successo dei suoi distributori e dei medici. Più di 60 paesi nel Mondo si affidano già alla comprovata esperienza scientifica di Asclepion e alla sua tecnologia 100% Made in Germany, da oggi disponibile anche in Italia attraverso una rete di distribuzione diretta. L’offerta tecnologica di Asclepion Asclepion è in grado di offrire a medici, dermatologi e chirurghi di tutto il mondo la tecnologia laser adatta a ogni esigenza: laser per applicazioni dermatologiche, quali laser a Erbio per il ringiovanimento cutaneo e laser Q-switched, disponibili in 4 lunghezze d’onda diverse per la rimozione di tatuaggi e lesioni pigmentate, laser per trattamenti vascolari e di epilazione, come laser a diodo e laser 532 nm e 577 nm, laser per applicazioni urologiche (Tullio e Olmio) e laser per applicazioni dentali. Asclepion ha inoltre creato la famiglia dei laser Effect, che consentono ai medici di arricchire il proprio dispositivo integrando, nella medesima piattaforma, tecnologie aggiuntive quali luce pulsata, onde acustiche, e/o radiofrequenza, consentendo così la massima flessibilità e versatilità dei trattamenti effettuabili. 19

I bestsellers di Asclepion Laser Technologies MeDioStar NeXT Il laser a diodo ad alta potenza che rivoluziona i trattamenti di epilazione laser e delle lesioni vascolari. Sicuro su tutti i fototipi e anche sulle pelli abbronzate, MeDioStar NeXT riduce di oltre la metà i tempi di trattamento e offre la garanzia di una tecnologia testata in oltre 12 anni di studi clinici effettuati in tutto il Mondo. MCL31 Dermablate NEW 2013 La sesta generazione del laser Er:YAG più utilizzato al mondo per il trattamento di lesioni dermiche ed epidermiche, cicatrici e sking resurfacing con ablazione totale. Da oggi con il 50% di potenza in più e con un nuovo manipolo frazionale che consente di effettuare anche trattamenti sub-ablativi. QuadroStarPRO YELLOW NEW 2013 Il primo laser a diodo a luce gialla per applicazioni dermatologiche: la lunghezza d’onda ideale per trattamenti vascolari ed endovascolari, lesioni pigmentate e laser lipolisi, da oggi in un dispositivo compatto, leggero e in versione da tavolo. Disponibile anche nelle tre lunghezze d’onda collaudate da Asclepion in 10 anni di successi (532, 940 o 980 nm). TattoStar R/Y + manipolo DYE Laser Rubino (694 nm) e Nd:YAG (1064 nm e 532 nm) Q-Switched per la rimozione di tatuaggi, trucco permanente e lesioni pigmentate benigne. È dotato di un manipolo Dye (585 nm) che consente di trattare anche le nuances più difficili, come ad esempio l’azzurro. 20

Tutto ciò fa di TattooStar uno strumento versatile che, integrando fino a 4 lunghezze d’onda diverse, consente di agire su tutti i colori. Lo speciale e unico manipolo frazionale, infine, consente di ridurre gli effetti collaterali e i tempi di recupero e di agire in maniera efficace e sicura sui melasma. MultiPulse Ho/Tm La gamma dei laser Asclepion dedicati alla chirurgia si compone di laser a Olmio e a Tullio per l’effettuazione di interventi di piccola e grande chirurgia: dalla chirurgia nasale e del cavo orale alla litotrissia di calcoli, per arrivare fino a trattamenti di enucleazione della prostata, asportazione di tumori e chirurgia generale. La soluzione all-in-one: le piattaforme Effect La flessibilità dei dispositivi Effect perrmette ai medici di eseguire una più ampia gamma di trattamenti, integrando all’interno della stessa piattaforma moduli aggiuntivi che possono essere scelti tra luce pulsata, radiofrequenza e onde acustiche. Disponibili come Dermablate Effect (Laser Er:YAG + APL/AW/ RF) e TattooStar Effect (Laser Q-switched + APL/AW/RF). Il laser di Asclepion incontra l’avanguardia della tecnologia: l’innovazione iPad Asclepion è la prima azienda sul mercato ad aver sviluppato una tecno-

A logia che consente di gestire le apparecchiature laser interamemente attraverso iPad. Per farlo, è sufficiente scaricare la App di Asclepion dall’Appstore e installarla sul proprio tablet: essa riconoscerà automaticamente il dispositivo che si sta utilizzando e basteranno pochi semplici passi per effettuare la registrazione e iniziare a controllare il dispositivo laser direttamente dal proprio iPad. Un’interfaccia semplice e intuitiva consente all’operatore di effettuare numerose operazioni, sia nella fase di diagnosi che nella fase di trattamento, quali ad esempio verificare le indicazioni per le diverse applicazioni, mostrare al paziente le immagini prima-dopo e modificare i parametri di trattamento. La App è dotata inoltre di un sistema di CRM che offre numerose funzioni utili per ottimizzare il lavoro del medico: dall’inserimento dell’anagrafica cliente alla firma digitale del consenso informato; dall’aggiunta di foto per il monitoraggio dei risultati, allo storico dei trattamenti. Non finisce qui: presto sarà inoltre possibile, attraverso la App di Asclepion, effettuare attività di direct marketing sul proprio database di clienti e monitorarne i risultati attraverso numerose funzionalità statistiche, promuovendo così la propria attività e ottimizzando l’investimento. ✘ PER INFORMAZIONI Tel. 055 77.66.765 Fax 055 77.66.766 info@asclepion.com www.asclepion.com

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MEDICINA ESTETICA di Isabella Pia Palmieri e Fiorella Bini GIRTEL - Gruppo Italiano Radiofrequenze, Terapia Fotodinamica e Fototerapia LED

LED: LUCI, ENERGIA, “DERMA”

La luce è indispensabile alla vita, ma anche a mantenere uno stato di salute e di benessere: l’utilizzo razionale di questi macchinari rappresenta una delle frontiere della nuova medicina e costituisce la più moderna risposta per il trattamento di patologie e inestetismi cutanei a luce è indispensabile alla vita, ma L anche a mantenere uno stato di salute e di benessere: l’utilizzo razionale

dei LED (Light Emitting Diode) è una delle frontiere della nuova medicina e costituisce la più moderna risposta per il trattamento di patologie e inestetismi cutanei. Un LED è uno speciale diodo che emette luce coerente, monocromatica, non collimata: il potenziale elettrico si converte in energia elettromagnetica emessa sotto forma di fotoni di luce. La frequenza di emissione è caratteristica del materiale del semiconduttore (Gallio, Arsenico, Fosforo) di cui è formato il dispositivo. La tecnica di stimolazione per il miglioramento del metabolismo cellulare con luci a lunghezza d’onda specifica, senza alcun effetto termico, è detta Fotobiomodulazione. Quando la luce interagisce con la superficie del tessuto umano vengono attivati i Citocromi mitocondriali. I Citocromi, componenti proteici delle creste mitocondriali, sono i principali fotorecettori: in particolare, la citocromoossidasi C è l’enzima capace di cedere 4 elettroni alla molecola dell’ossigeno e il principale accettore della luce compresa fra il rosso e l’infrarosso. Partendo da uno stimolo luminoso si assiste anche a un aumento del pH intracellulare e del potenziale elettrico della membrana, con formazione di ATP e conseguente incremento dell’attività metabolica e miglioramento della funzionalità cellulare. L’energia liberata dall’ATP viene utilizzata dalle cellule per le pompe del sodio e del calcio, per le sintesi protei-

che e in particolare di DNA e RNA con neoformazione di collagene da parte dei fibroblasti. La Fotobiomodulazione LED si è dimostrata una delle metodiche più sicure per il ringiovanimento non ablativo della cute, data l’assenza quasi totale di rischi ed effetti collaterali e la possibilità di essere abbinata ad altre tecniche chirurgiche e non. L’attività sulle differenti linee cellulari è condizionata dai vari codici luminosi. Lo spettro della luce nell’area compresa tra i 590 e 633 nm e l’infrarosso a 880 nm è il più adatto per stimolare le cellule del derma e attivare la cascata di eventi richiesta per riorganizzare e ricompattare la matrice extracellulare e per modulare l’attività dei fibroblasti. Con una luce near Infrared si verifica un’attivazione in tutte le cellule cutanee e a tutti i livelli, incluse le cellule dell’endotelio vasale e gli eritrociti, e anche quelle normalmente presenti nella fasi infiammatorie (Mastociti, Neutrofili e Macrofagi) e di rimodellamento (Miofibroblasti). Durante la fase proliferativa si ha la produzione di una grande quantità di fattori trofici che, insieme con le sostanze pro infiammatorie, creano un ambiente positivo per i fibroblasti. Si ha una risposta infiammatoria lieve con edema interstiziale e perivascolare e la comparsa di macrofagi, leucociti e mastociti che si degranulano. Tutto questo porta a una buona sintesi di collagene di tipo I nel derma reticolare e di tipo III nel derma papillare, con riduzione delle MMPs nella matrice e trasformazione dei fibroblasti in miofibroblasti.

Struttura del LED

Dopo esposizione a luci LED si assiste a un’aumentata produzione di fattori di crescita (VEGF, FGF-2, KGF, TGF, PDGF) e di NO e a un’aumentata sintesi di DNA da parte dei fibroblasti, con produzione di collagene e riduzione delle MMP1 nel derma papillare. Gli effetti clinici osservati sono: un miglioramento della “texture” cutanea, la riduzione delle iperpigmentazioni e dei pori dilatati, un effetto anti-infiammatorio con riduzione dell’eritema, azione antiedemigena e la riduzione del rilassamento cutaneo. Oltre all’aging cutaneo, le luci LED sono state utilizzate per il trattamento delle patologie vulvari della menopausa e in tricologia (Alopecia Androgenetica, Alopecie Cicatriziali) in associazione ad autotrapianti e a PRP. La riduzione dell’eritema e l’azione anti-infiammatoria della Fotostimolazione LED sono attualmente oggetto di ricerca, così come l’attività rigenerativa tissutale che ne suggerisce l’utilizzo in vulnologia, per favorire una più rapida guarigione delle ferite cutanee. METODICA VERSATILE Oltre che per la Fotobiomodulazione, i LED sono utilizzati in Medicina per realizzare la Terapia Fotodinamica (TFD). Questa è una metodica non invasiva

Lo spettro luminoso

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I LED IN MEDICINA ESTETICA che impiega una sostanza fotosensibilizzante (FS) e una sorgente luminosa per ottenere l’eliminazione selettiva di cellule neoplastiche o comunque alterate. La sostanza fotosensibilizzante comunemente usata è l’Acido 5aminolevulinico 5ALA o il suo metilestere MAL, che penetra attraverso lo strato corneo accumulandosi prevalentemente nelle cellule patologiche. All’interno dei mitocondri viene trasformata in Protoporfirina IX (PpIX), che rappresenta il vero FS. La sua concentrazione nei tessuti neoplastici o comunque alterati è legata al difetto dell’enzima ferro-chelatasi presente in queste cellule. L’applicazione del FS deve essere mantenuta per un tempo sufficiente a consentirne un’adeguata penetrazione. Al termine si espone l’area alla luce di una sorgente LED che emette in una precisa lunghezza d’onda: la più efficace è la luce rossa (630 nm), caratterizzata anche dalla capacità di penetrare in profondità nella cute. L’interazione del fotosensibilizzante accumulato nelle cellule patologiche con la luce determina una serie di eventi fotofisici, fotochimici e fotobiologici che portano alla eliminazione esclusiva della lesione. Quando la PpIX viene eccitata dalla luce, si formano radicali liberi che vanno a reagire con substrati proteici e lipidici, particolarmente delle membrane citoplasmatiche, dei mitocondri e di altri organuli, trasformandoli nei loro derivati ossidati. Si determina quindi un danno a carico delle cellule bersaglio, che ne può indurre la morte con meccanismi di tipo apoptosico o per tossicità diretta. Concorrono al danno anche processi di degenerazione microvasale e l’induzione di meccanismi infiammatori e immunologici. Recenti studi documentano neoproduzione di collagene I, modulazione delle metalloproteinasi, produzione di VGF, produzione di KGF.A fronte dell’apparente semplicità applicativa, la TFD realizza quindi una molteplicità di eventi grazie alla quale questa metodica presenta una grande versatilità. Infatti nel 1999 la TDF ha ottenuto l’approvazione della FDA per il trattamento delle cheratosi attiniche, del M. di Bowen e dell’epitelioma basocellulare superficiale. Tuttavia il progredire dell’esperienza nella reazione fotodinamica 24

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Obiettivo del corso Fornire le conoscenze necessarie per approfondire l’uso dei LED in Medicina Estetica. Verranno analizzate tutte le potenzialità di questa metodica applicata alla dermatologia e alla Medicina Estetica in senso generale. Al termine del corso, i partecipanti disporranno delle nozioni di base e saranno in grado di trattare i pazienti con questa metodica. DOCENTI: DATA DEL CORSO: DURATA: ECM:

Dr.ssa Isabella Pia Palmieri Dr. ssa Fiorella Bini settmebre 2013 1 stage di 12 ore in accreditamento

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ha aperto nuove prospettive applicative per questa metodica: negli ultimi anni la TDF si sta dimostrando molto efficace anche in numerose altre affezioni dermatologiche, sia francamente patologiche che esclusivamente estetiche. Il miglioramento della texture cutanea notato nei pazienti trattati ha suggerito il suo utilizzo nel fotoringiovanimento: la TFD infatti determina la scomparsa di macchie, teleangectasie e ipercheratosi che si accompagnano al danno attinico, migliora il colorito e - grazie all’attivazione metabolica dei fibroblasti - riduce la rugosità cutanea.La sua attività antibatterica e modulante i processi flogistici e cicatriziali determina l’indicazione della TFD nel trattamento dell’acne volgare, sia in fase infiammatoria acuta che cronico-cicatriziale. Favorisce inoltre la guarigione delle ulcere croniche degli arti inferiori, resistenti alle comuni medicazioni, anche avanzate, e attenua cicatrici ipertrofiche e strie. La TFD può essere utilizzata anche nelle patologie

degli annessi cutanei, in particolare in alcune malattie dei follicoli piliferi, ad esempio nell’Alopecia Areata. In caso di ipertricosi, l’utilizzo della TFD per ottenere un’epilazione definitiva è subordinato alla “sensibilizzazione” del follicolo con una ceretta 24 ore prima del trattamento. La possibilità di utilizzare la TDF in affezioni dermoestetiche così diverse è legata alla modulabilità del processo fotodinamico, ottenuta variandone i parametri: il fotosensibilizzante (concentrazione, veicolo), il tempo di applicazione (1-2 ore fino a tutta la notte), l’energia luminosa somministrata (tipo di luce, quantità di energia), le modalità di preparazione della lesione da trattare. In questo modo la TDF rappresenta uno strumento duttile ed efficace nelle mani del Medico, sia come valida alternativa terapeutica che come metodica complementare, per il trattamento di una vasta gamma di patologie dermatologiche, ma anche di inestetismi cutanei. ✘

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Invecchiando la produzione di collagene diminuisce e si formano le rughe [A], I raggi luminosi, penetrando gli strati della cute, stimola la produzione di nuovo collagene [B], il nuovo collagene 5 migra verso l’epidermide [C], andandola rielasticizzare e ringiovanire [D]. 0

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Linea DSE Valet 2012

Flebologia oggi, tra ospedale e territorio AFI DAY SARDEGNA - Cagliari, 16 marzo 2013

i svolgerà a Cagliari, il prossimo 16 marzo 2013, il primo AFI DAY SARDEGNA, organizzato dal dottor Cesare Moretti, responsabile regionale dell’Associazione Flebologica Italiana. L’obiettivo del convegno, dal titolo “Flebologia oggi, tra ospedale e territorio”, è quello di approfondire gli aspetti clinici e terapeutici più recenti della malattia varicosa, nell’ottica di una sempre più proficua collaborazione tra lo Specialista Flebologo, il Medico di Famiglia e il paziente. I contenuti saranno quelli consueti, riguardanti l’utilizzo della scleromousse nel trattamento della malattia varicosa. Le indicazioni, le tecniche, i risultati, le complicanze, ma soprattutto le novità e le prospettive, saranno illustrate da numerosi specialisti alla presenza del dottor Alessandro Frullini, presidente nazionale dell’Associazione. Alla luce delle conoscenze attuali circa i fattori più importanti che concorrono alla formazione delle varici degli arti inferiori (dilatazione parietale, alterazioni valvolari, reflus-

DAY

SARDEGNA

so e stasi venosa), la soppressione del reflusso, o anche la sua semplice riduzione, determina un rapido miglioramento delle condizioni cliniche del paziente. In tal senso, la scleroterapia, se effettuata con indicazioni precise e tecnica rigorosa, consente ottimi risultati. Unico limite è rappresentato dalla possibile e imprevedibile ricanalizzazione della vena trattata, fonte di possibili recidive a distanza variabile di tempo, problematica peraltro comune a tutti i trattamenti. La radicalità nella cura delle varici degli arti inferiori, infatti, non sempre è un obiettivo facilmente raggiungibile e solo l’integrazione ragionata tra chirurgia, sclerosi, terapia compressiva e farmacologica consente di ottenere i migliori risultati nel tempo. Verranno tuttavia affrontati altri grandi temi che meritano di essere dibattuti sul tavolo della flebologia: la mancanza di una precisa figura giuridica e il divario esistente tra “flebologia” e “flebologo”; l’aspetto “estetico” del trattamento (per talune pazienti largamente preponderante), il crescente aumento del contenzioso paziente-medico e le problematiche inerenti la responsabilità professionale; la necessità di adottare un linguaggio comune nei rapporti tra lo Specialista Flebologo e il Medico di Famiglia; la necessità di consolidare i rapporti con i pazienti e le associazioni di patologia.

Cagliari - 16 marzo 2013

ARGOMENTI PRINCIPALI • Flebologia e varici degli arti inferiori: quando ricorrere allo specialista? • IVC: emodinamica venosa e terapia medica conservativa. • La diagnosi strumentale ECD: verso un mappaggio emodinamico venoso standardizzato. • Flebologia e postura. • Elastocompressione: quando, come, dove. • Profilassi del tromboembolismo venoso in ambito ospedaliero e domiciliare. • L’ulcera flebo statica. • L’esigenza di nuovi percorsi formativi in Medicina Generale. • Esiste la “Flebologia estetica”? • Chi deve fare la scleroterapia delle teleangectasie? • Il contenzioso Paziente-Medico: mediazione, risarcimento. • Flebologia e Pubblicità sanitaria: Albo (regionale/nazionale) dei Flebologi. • Le istanze del paziente. • La malattia varicosa: indicazioni e tecniche chirurgiche. • Chirurgia termoablativa endovascolare della grande safena. • Scleromousse, stato dell’arte. • Scleroterapia dei tronchi tronchi safenici: nuove prospettive e indicazioni.

Dalla parte del Flebologo Appuntamento al Centro Congressi Papa Luciani di Padova, dove il 26 gennaio si terrà l’attesissimo AFI Day nazionale

l prossimo 26 gennaio si terrà a Padova per la prima volta un AFI Day. Lo spirito dell’AFI (Associazione Flebologica Italiana), nata da circa tre anni, è quello di promuovere la conoscenza flebologica nel territorio nazionale, di tutelare il lavoro del flebologo e il diritto del paziente a ricevere cure adeguate, favorendo lo sviluppo della ricerca e della qualità in ambito flebologico. Gli AFI Day, che ormai si stanno tenendo da più di un anno in tutte le regioni italiane, sono nati proprio con questo scopo e stanno ottenendo un grande successo. L’AFI Day di Padova sarà un evento importantissimo, che vedrà la partecipazione di relatori autorevoli, in cui si cercherà di fare il punto sulle metodiche attualmente più utilizzate per la cura delle varici. Verrà dato ampio spazio ai relatori, i quali avranno così l’opportunità di sviluppare l’argomento a loro assegnato in modo esaustivo. Nella mattinata parleremo di scleroterapia con schiuma e suoi nuovi sviluppi, di trattamento endovascolare laser, delle varie tecniche anestesiologiche utilizzabili in ambulatorio e della nuova filosofia mini invasiva che si è este-

DAY

NAZIONALE

sa anche agli interventi chirurgici. Al termine della prima sessione vi sarà un momento dedicato alla particolarità anatomica della safena anteriore e al suo studio ecografico. La mattinata terminerà con uno spazio di confronto diretto tra i relatori e i partecipanti, che avranno così modo di discutere vantaggi e svantaggi delle varie tecniche. Nel pomeriggio verranno invece trattati i temi delle ulcere venose, con indicazioni all’uso delle medicazioni avanzate, si farà il punto sulla profilassi della trombosi venosa profonda nei trattamenti ambulatoriali e si tratterà di cura delle teleangectasie e dell’anatomia ecografia del varicocele maschile e femminile. Avremo inoltre l’opportunità di sentire come la schiuma sclerosante possa essere utilizzata anche in altri ambiti (tra questi, nel trattamento delle emorroidi) e di verificare come le varie tecniche vengano utilizzate nel territorio nazionale, attraverso i risultati di un sondaggio eseguito tra i soci AFI. Vi sarà inoltre uno spazio per le comunicazioni libere, che consentirà una partecipazione attiva al Congresso. Sarà quindi un evento importante per chiunque si interessi di flebologia e un sicuro arricchimento per tutti. L’evento ha inoltre ottenuto l’accreditamento ECM per 100 partecipanti (6 punti ECM) e sarà gratuito per i soci regolarmente iscritti all’AFI per l’anno 2013. Per maggiori informazioni, consultate il sito www.associazioneflebologicaitaliana.it Patrizia Pavei

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Sede: Centro Congressi Papa A. Luciani

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Padova - 26 Gennaio 2013

ANGIOLOGIA e FLEBOLOGIA di Alberto Martignani Specialista in Angiologia Docente CPMA - VALET - Bologna

perfezionamento in Eco-color Doppler vascolare Un utile supporto all’acquisizione dell’autonomia operativa nell’esecuzione dell’esame Eco-color Doppler (ECD)

l corso di perfezionamento in ECD Iil nostro è dedicato a chi abbia frequentato corso di prima formazione e

desideri aumentare il proprio livello di operatività, ma anche a chi abbia acquisito presso altre scuole una conoscenza di base della metodica ma intenda migliorarsi ed eventualmente confrontarsi con una didattica diversa. Nel corso di perfezionamento, quei criteri di integrazione con la clinica e “personalizzazione” dell’indagine rispetto al paziente, già introdotti nella parte pratica del corso di prima formazione, vengono ulteriormente perseguiti. Trattandosi di un corso avanzato, non esistono lezioni frontali prestabilite, anche se è possibile, a specifica richiesta dei partecipanti, affrontare da un punto di vista teorico specifici argomenti riguardo ai quali si deside-

rino chiarimenti o approfondimenti. Il corso presenta un taglio eminentemente pratico, basato sulla presenza, in aula, di pazienti con patologia selezionata. È nostra convinzione che l’indagine strumentale non debba rimanere un elemento avulso rispetto alla conoscenza delle problematiche cliniche di chi la riceve, motivo per cui è prassi abituale, prima di introdurre il paziente in aula, discuterne brevemente le problematiche cliniche con il docente. Il paziente, se la situazione lo richiede, viene quindi sottoposto a un esame clinico-obiettivo mirato, importante soprattutto in presenza di patologia venosa degli arti inferiori. Soprattutto l’esame ECD venoso, infatti, forse il più complesso da acquisire da un punto di vista procedurale, può grandemente giovarsi di una breve anamnesi e di un esame obiettivo preliminare mirato. La procedura dell’indagine può significativamente modificarsi in rapporto al tipo di patologia presente o che si ritiene di dover ricercare (trombotica o ectasizzante) e, soprattutto in presenza di malattia varicosa, l’esame clinico preliminare delle varici indirizza l’esecuzione dell’indagine agevolandone l’esecuzione. Ogni aspetto clinico, riguardante ovviamente non solo i pazienti flebopatici ma anche quelli portatori di patologia arteriosa periferica e carotidea, può essere discusso ed eventualmente approfondito assieme al docente. Questo tipo di approccio favorisce soprattutto i professionisti che si accostano alla diagnostica ECD provenendo da esperienze specialistiche diverse rispetto all’Angiologia o alla Chirurgia Vascolare. La diversa estrazione specialistica dei partecipanti,

che vede comunque prevalere Medici di Medicina Generale, Cardiologi, Radiologi, Internisti, Chirurghi generali, ecc., è motivo di arricchimento culturale per tutti, docente compreso. Il tempo dedicato a ogni singolo paziente è di 60 minuti, più che sufficiente a consentire un efficace inquadramento oltre alla successiva esecuzione, collegiale, dell’esame ECD vero e proprio. Per garantire l’efficacia della didattica, il corso è a numero chiuso e vengono accettate non più di sei iscrizioni. Sono i partecipanti a eseguire gli esami sotto la guida del docente che siede a fianco, corregge la manualità, indica, ove necessario, le manovre che devono essere di volta in volta attuate, pone quesiti alla platea e risponde alle domande di questa. È il docente, normalmente, a lavorare sulla “consolle” dell’ecografo, spiegando di volta in volta le operazioni che vengono eseguite su di questa allo scopo di ottenere i dati necessari e ottimizzare la resa dell’apparecchiatura. A richiesta, tuttavia, possono essere lo stesso professionista coinvolto nell’esecuzione dell’indagine, o qualcun altro dei partecipanti che desideri esercitarsi anche in questo tipo di operazione, a occuparsene. In qualsiasi momento, e a richiesta, un ripasso o un approfondimento circa le funzioni standard e particolari dell’apparecchio ECD possono essere forniti. Su ogni paziente lavorano mediamente 4 dei 6 partecipanti al corso, occupandosi ciascuno di completare un distretto, mentre gli altri, non direttamente coinvolti, possono scegliere di fiancheggiare il collega impegnato nell’esercitazione o di assistere alla proiezione dell’indagine su schermo dalla propria postazione in

PERFEZIONAMENTI IN ANGIOLOGIA E FLEBOLOGIA

corsi teorico-pratici

Obiettivo dei corsi I corsi di perfezionamento (tronchi sovraortici, arterioso arti inferiori, venoso arti inferiori, aorta addominale e suoi rami) sono dedicati ai Medici che abbiano frequentato il corso di prima formazione oppure che, a insindacabile giudizio del Docente, possiedano già (per aver lungamente praticato da autodidatti o per aver frequentato altri corsi) le basi per poter svolgere gli esami eco-color-doppler. I corsi, di un unico stage fine-settimanale e a numero ridottissimo di partecipanti per poter garantire un’alta efficacia didattica, sono esclusivamente pratici e prevedono l’esecuzione in “full-immersion” degli esami ultrasonografici su pazienti appositamente convocati dal Docente per poter lavorare sulla più ampia gamma possibile di patologie. Lo scopo è quello di perfezionare la manualità, approfondire le proprie conoscenze cliniche e semeiologiche, poter esprimere e risolvere, grazie al contatto con il Docente, i dubbi operativi e di interpretazione che possano essere eventualmente insorti nei mesi precedenti di pratica. DOCENTE: DATA DI INIZIO: CORSI: ECM:

Dr. Alberto Martignani 6-7/04/13 Venoso arti inferiori Tronchi sovraortici Arterioso arti inferiori 17,5 + 15 + 15 crediti

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aula. L’obiettivo è quello di mantenete elevata la soglia di attenzione di tutti, sia mediante una rotazione sufficientemente rapida nell’esecuzione delle indagini, sia coinvolgendo i discenti con quesiti sulla semeiotica e la procedura. Un concetto che si cerca sempre di trasmettere ai medici che si avvici-

nano alla diagnostica ECD, è quello relativo all’appropriatezza dell’indicazione. Anche se chi è chiamato a eseguire un esame strumentale può non essere chiamato a intervenire su questa problematica, tuttavia la conoscenza delle corrette indicazioni all’indagine è indispensabile per un’adeguata pratica clinica; costituisce inoltre la necessaria premessa alla conoscenza di come sfruttare per finalità cliniche le informazioni che la metodica ci fornisce. Completata l’esecuzione dell’esame, è prevista una breve discussione su come utilizzare i dati emersi e su quale terapia, eventualmente, proporre al paziente. La refertazione è eseguita dal docente e una copia, resa anonima, viene fornita a ciascun partecipante. A discrezione del docente, su alcuni casi, saranno i discenti, preventivamente avvertiti, a cimentarsi nella refertazione. Gli elaborati verranno quindi collegialmente analizzati e verranno fornite indicazioni su come razionalizzare e ottimizzare la risposta agli esami. Un consiglio che normalmente si fornisce ai medici che hanno completato il corso di I formazione e intendono perfezionarsi, è quello

di far intercorrere un certo lasso di tempo tra i due corsi. In questo intervallo temporale il professionista avrà la possibilità, lavorando, di rendersi conto di quali siano i propri limiti dal punto di vista della manualità e dell’interpretazione semiologica dei dati strumentali. Sarà quindi più facile, avendo conoscenza delle lacune presenti, poterle colmare. ✘

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SCUOLE

riservati al

CORSI MEDICO

Moduli tematici e corsi monotematici teorico-pratici “Formiamo Medici che sanno affrontare il mondo che cambia come un’opportunità di sviluppo e crescita professionale”

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Modulo VISO base Il modulo prevede l’insegnamento di metodiche e tecniche all’avanguardia che permettono al professionista di trattare i principali inestetismi del volto con le armi più idonee; vengono prese in esame le tecniche elettive e complementari, le sinergie di trattamento, le applicazioni dermocosmetiche, alcune nozioni di chirurgia “soft” e la Medicina Legale.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

CheckUp cutaneo

Inestetismi del volto: filler - corso base

8,5

Impiego della tossina botulinica - corso base

Indicazioni medico-chirurgiche del viso e del collo

Timedchirurgia

9,5

Peelings chimici

Carbossiterapia in Medicina Estetica

L’Avvocato nell’ambulatorio di Medicina Estetica

Modulo VISO avanzato Ideale completamento del Modulo viso Base, consente al professionista di scegliere le metodologie più idonee per trattare i principali inestetismi del volto. Anche in questo caso vengono prese in esame le tecniche elettive e complementari, le sinergie di trattamento, le applicazioni dermocosmetiche, alcune nozioni di chirurgia “soft” e la Medicina Legale.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

Inestetismi del volto: filler - corso avanzato

Peelings chimici - corso 2° livello pratico

11,2

Biostimolazione: strategia nel trattamento degli inestetismi del viso

Impiego della tossina botulinica - corso avanzato

Analisi differenziata e approccio globale dei trattamenti medico estetici del 3° superiore e medio del volto, nei pazienti dai 30 ai 60 anni

Tecniche laser - corso base Filler - tecnice avanzate d’impianto con microcannule

SESSIONI LIVE di PRATICA DIDATTICA dal Poliambulatorio

Modulo CORPO base Pur mantenendo la stessa struttura didattica, la nuova programmazione della Scuola di Medicina e Chirurgia Estetica CPMA di Bologna ha aggiornato e introdotto nuove occasioni formative in risposta alle conferme in termini di efficacia e appropriatezza scientifica di quelle tecniche e innovazioni clinico-diagnostiche che fino a poco tempo fa erano sottoposte a vaglio. I due moduli CORPO BASE e CORPO AVANZATO racchiudono, secondo un ordine di propedeuticità e di gradualità delle acquisizioni conoscitive, tutte le metodiche, sia diagnostiche sia correttive, capaci di fornire un completo bagaglio culturale dal punto di vista teorico e pratico necessario per lo svolgimento di una adeguata e completa attività professionale nell’ambito della Medicina e della Chirurgia Estetica.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

Semeiotica clinica-strumentale e analisi della composizione corporea

Intradermoterapia distrettuale (mesoterapia) e microterapia

13,5

Insufficienza venosa (propedeutico a scleroterapia)

Body reshaping - mesoterapia, laserlipolisi e management nutrizionale

Intralipoterapia - Liporiduzione non chirurgica tramite iniezioni di fosfatidilcolina

Intergratori alimentari, alimenti funzionali, endofarmaci

Scienza dell’alimentazione L’Avvocato nell’ambulatorio di Medicina Estetica

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Modulo CORPO avanzato Naturale completamento del Modulo Corpo Base, affronta in maniera ancora più approfondita le tecniche ele innovazioni clinico-diagnostiche che fino a poco tempo erano sottoposte a vaglio. I due moduli CORPO BASE e CORPO AVANZATO racchiudono, secondo un ordine di propedeuticità e di gradualità delle acquisizioni conoscitive, tutte le metodiche, diagnostiche e correttive, capaci di fornire un completo bagaglio culturale, dal punto di vista teorico e pratico, necessario per lo svolgimento di una adeguata e completa attività professionale nell’ambito della Medicina e della Chirurgia Estetica.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

Rimodellamento corporeo con liposcultura e lipofilling

Timedchirurgia

9,5

501 + 162

Scleroterapia delle varici e esame E.C.D.

- Schiuma sclerosante

Tecniche di chirurgia cutanea ambulatoriale Dietoterapia dell’obesità

SESSIONI LIVE di PRATICA DIDATTICA dal Poliambulatorio

Modulo ANGIOLOGIA e FLEBOLOGIA Le malattie vascolari richiedono una significativa competenza e completezza formativa da parte del medico; in particolare le flebopatie, frequenti e prevalentemente gestibili su base ambulatoriale, necessitano una conoscenza specifica delle principali metodiche diagnostiche, in principal modo dellâ&#x20AC;&#x2122;eco color doppler, e delle molteplici terapie applicabili. Il Centro Postuniversitario della Medicina Ambulatoriale si propone, attraverso il Modulo e i corsi di aggiornamento, di fornire al Medico le necessarie nozioni teoriche e pratiche per la corretta gestione del paziente affetto da vasculopatia, mediante un percorso di preparazione qualificato.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

501 + 162

Eco-color-doppler di prima formazione

Scleroterapia ecoguidata

Insufficienza venosa (propedeutico a scleroterapia) Scleroterapia delle varici, esame E.C.D.

- Schiuma sclerosante

Perfezionamenti ANGIOLOGIA e FLEBOLOGIA Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

Perfezionamento E.C.D. arterioso arti inferiori

Perfezionamento E.C.D. venoso arti inferiori

17,5

Perfezionamento E.C.D. tronchi sovraortici

Scleroterapia ecoguidata

SESSIONI LIVE di PRATICA DIDATTICA dal Poliambulatorio

Modulo TECNICHE LASER in Medicina e Chirurgia Estetica Il Modulo prevede l’insegnamento della pratica terapeutica di Laserchirurgia e metodiche correlate che si sono evolute negli ultimi anni come Luci Pulsate Intense e Radiofrequenze e che consentono al medico che si dedica al trattamento degli inestetismi a manifestazione cutanea l’adozione di una terapia elettiva o alternativa, ma che preveda l’utilizzo di un’apparecchiatura laser o a tecnologia elettro-ottica. Verranno prese in esame le teorie, le procedure diagnostiche e terapeutiche, le pianificazioni degli interventi, le indicazioni elettive e la scelta delle lunghezze d’onda per ogni problematica patologica sia di tipo funzionale sia estetica, oltreché la gestione del momento preoperatorio, del decorso e del management degli effetti collaterali e/o avversi. Il Modulo sarà articolato in Argomenti Monotematici organizzati in Seminari da svolgersi nei fine settimana. L’obiettivo del modulo è fornire una preparazione specialistica complessa implementabile successivamente con Corsi superspecialistici. Gli Argomenti Monotematici verteranno sulle singole indicazioni che beneficiano di terapie Laser aggiornate al momento del loro svolgimento. Saranno esclusi dalla trattazione argomenti non avallati dalla “Evidence based medicine” e non supportati da riferimenti bibliografici ufficiali della letteratura mondiale. Saranno posti a disposizione dei discenti supporti informatici audio-visivi gestibili facilmente da PC, oltre alla possibilità di frequentare i poliambulatori dei docenti sempre dopo aver seguito i corsi.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

Tecniche laser percorso base propedeutico

Trattamento laser delle lesioni pigmentate e tatuaggi

Trattamento laser di fotoepilazione

Trattamento laser in sinergia nella terapia dell’aging cutaneo di viso e corpo

Trattamento laser delle lesioni vascolari a manifestazione cutanea

Dipartimento di TERAPIA ANTALGICA INTEGRATA La Riflessoterapia poggia sul concetto di “riflesso” inteso come risposta a uno stimolo. La stimolazione di punti diversi costituisce un unico messaggio per il S.N.C. che elabora una risposta unica, precisa e sempre uguale per il tipo di stimolazione. Le tecniche riflessoterapiche sono esemplarmente pluridisciplinari: mobilizzazioni riflessogene vertebrali e articolari, agopuntura di sintesi funzionale, mesoterapia mirata (chimiopuntura), kinesiologia (diagnostica, riflessogena, bioenergetica). Contestualmente, vengono fornite nozioni sull’uso di sostanze terapeutiche (naturali e/o farmacologiche) in mesoterapia mirata e di punti importanti di meridiani di agopuntura e bioenergetica.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

Mesoterapia antalgica integrata

13,5

Terapia manuale, vertebrale e articolare

Agopuntura di sintesi funzionale

SESSIONI LIVE di PRATICA DIDATTICA dal Poliambulatorio

FILOSOFIA La Scuola di Medicina e Chirurgia Estetica è strutturata in moduli didattici tematici, a loro volta composti da corsi monotematici teorico-pratici, di immediato apprendimento. Il partecipante potrà decidere di frequentare l’intero modulo tematico oppure il singolo corso monotematico. Ovviamente la partecipazione all’intero modulo consentirà di ottenere un’adeguata e completa preparazione rispetto all’argomento generale del modulo stesso, mentre la partecipazione al singolo corso monotematico darà una completa preparazione sull’argomento del corso. Struttura Didattica: La frequenza a quattro moduli didattici, a scelta del discente, dà diritto al conseguimento del diploma quadriennale di frequenza alla Scuola di Medicina e Chirurgia Estetica. La Scuola di Medicina e Chirurgia Estetica si compone dei seguenti moduli tematici: Modulo VISO base • Modulo VISO avanzato • • Modulo CORPO base Modulo CORPO avanzato • Modulo FLEBOLOGIA • • Modulo LASER Al termine di ogni modulo, è prevista la consegna del diploma di frequenza, dopo il superamewnto dell’esame finale. Ogni modulo didattico è composto da corsi monotematici teorico-pratici di immediato apprendimento. Al termine di ogni corso viene rilasciato il relativo attestato di partecipazione. È possibile iscriversi al singolo corso monotematico o al modulo tematico completo. REGOLAMENTO L’ISCRIZIONE è aperta a coloro che sono interessati all’acquisizione delle conoscenze sui protocolli diagnostico-terapeutici più idonei per il trattamento ambulatoriale dei principali inestetismi e delle più frequenti patologie e affezioni dolorose. Sarà cura dei partecipanti assicurarsi che la formazione di base permetta l’applicazione professionale delle nozioni apprese. È POSSIBILE ISCRIVERSI ad ogni singolo corso monotematico di I o II livello, (al termine del quale verrà rilasciato il relativo attestato di partecipazione), al singolo modulo tematico o all’intera Scuola di Medicina e Chirurgia Estetica. L’ITER DIDATTICO DELLA SCUOLA si articola in Moduli, e prevede la preparazione e l’aggiornamento (ad indirizzo estetico, flebologico ed antalgico) del medico, partendo dalla laurea in Medicina e Chirurgia. LA CONSEGNA DEL DIPLOMA DI FREQUENZA AL MODULO avviene al superamento dell’esame finale, le cui date e modalità verranno decise dal Consiglio dei docenti (qualora l’esame non venisse superato, il corsista ripeterà lo stage o il corso per il quale non è stato ritenuto idoneo dalla Commissione d’esame, con il solo addebito delle spese di segreteria pari a € 60.00 da corrispondersi al ritiro del relativo diploma). LA CONSEGNA DEL DIPLOMA DI FREQUENZA ALLA SCUOLA di Medicina e Chirurgia Estetica è prevista al termine dell’iter didattico prescelto, quindi al conseguimento del diploma di almeno quattro dei moduli didattici, dopo l’avvenuta presentazione e discussione di una tesi compilata dall’allievo, su un argomento attinente ai corsi frequentati (tassa d’esame € 50,00). LA FREQUENZA ai corsi, ai moduli e alla scuola è obbligatoria, e comunque non deve essere inferiore al 75% del totale delle lezioni. È richiesta una firma di presenza ad ogni giornata di lezione; l’assenza dell’allievo non potrà essere recuperata, nè per lo stesso corso nè per altri. Per il rilascio dell’attestato ECM (ove previsto) è richiesta dal Ministero della Salute la presenza alla totalità dell’evento. LA DOMANDA DI ISCRIZIONE verrà accettata solo se accompagnata dal deposito cauzionale infruttifero versato a garanzia della partecipazione (€ 150,00 PER IL SINGOLO CORSO; € 50,00 per i corsi di costo inferiore a € 150,00; € 300,00 PER IL MODULO) e dai titoli di studio richiesti. Tale documentazione dovrà pervenire a VALET S.r.l. almeno 10 giorni prima dell’inizio delle lezioni. Le iscrizioni sono a numero chiuso; criterio discriminante per l’ammissione sarà l’ordine di arrivo delle richieste. PER L’ATTIVAZIONE di ogni corso è previsto un minimo di 10 iscrizioni; qualora tale numero non venisse raggiunto entro lo scadere dei termini previsti, il corso potrà essere rinviato a una sessione successiva, oppure annullato. In quest’ultimo caso (annullamento del corso), è prevista la restituzione della somma versata. IN CASO DI MANCATA FREQUENZA alle lezioni il deposito verrà regolarmente fatturato, a titolo di risarcimento dello squilibrio apportato all’attività didattica. L’impedimento dell’allievo a frequentare il corso, il modulo o la scuola non lo solleva in alcun modo dagli obblighi assunti verso VALET S.r.l. L’ADESIONE CONTEMPORANEA a due o più corsi monotematici da diritto ad uno sconto del 10% sul prezzo dei corsi scelti. L’ADESIONE AL MODULO prevede le tariffe agevolate indicate sul listino e comprende, oltre a quanto già indicato per ogni singolo corso, l’iscrizione gratuita alla SIES - Società Italiana di Medicina e Chirurgia Estetica - della durata di un anno e a tariffe agevolate per l’iscrizione al congresso SIES nell’anno accademico in corso. L’I.V.A. rimane a carico del corsista, nella misura di legge del 21%. IL SALDO di ogni singolo corso dovrà essere improrogabilmente corrisposto il primo giorno di partecipazione, mentre il saldo dei moduli potrà essere versato all’inizio della programmazione in un’unica soluzione, o rateizzato tramite finanziamento da società accreditate. VALET S.R.L. SI RISERVA LA FACOLTA’ DI APPORTARE MODIFICHE ai programmi anche in termini di date, fino all’annullamento degli stessi corsi in caso del mancato raggiungimento del numero minimo di iscrizioni entro i termini previsti (10 gg. prima dell’inizio delle lezioni), per ragioni di forza maggiore e al fine di renderli sempre più aderenti alle esigenze dell’aggiornamento didattico, nell’interesse degli allievi e dei docenti. È severamente vietato effettuare riprese fotografiche e registrare filmati durante lo svolgimento delle lezioni. HOTEL CONVENZIONATI Per informazioni e per consultare l’elenco degli hotel convenzionati collegarsi alla pagina web: http://www.valet.it/pagine/chisiamo/hotel.html

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Il grasso ha i giorni contati

DIETOTERAPIA di Giorgio Maullu Medico Chirurgo Specialista in Scienza dell’Alimentazione - Oristano Docente CPMA VALET - Bologna

Basta prodotti “miracolosi”: il paziente, oggi, deve essere seguito passo dopo passo dal medico, che ha il dovere di accompagnarlo in un percorso rigorosamente scientifico. CPMA e Multimed propongono la giusta soluzione…

empre più spesso, oggi, si sente S parlare di quanto sia importante avere un’alimentazione sana ed

equilibrata, sia per i problemi connessi all’obesità e al sovrappeso, sia per un’altra problematica più vasta che include patologie molto diverse tra loro, dalle allergie alimentari alle malattie cronico-degenerative (da quelle osteo-articolari a quelle neurologiche). Il mercato globale, sempre attento al business e meno interessato alla salute dell’utente, promuove crociate pubblicitarie, al fine di indirizzare il maggior numero di utenti all’acquisto di presunti prodotti “miracolosi”, capaci in poche settimane o addirittura in pochi giorni di risolvere tutti i problemi facilmente e senza fatica. E purtroppo, per assecondare e invogliare questo trend, ecco che sorgono centri di dimagramento con speciali prodotti naturali, esperti di nutrizione che si rifanno a scuole filosofiche non meglio precisate, e tanto di più, al punto che spesso per l’utente finale diventa veramente molto difficile affidarsi alla persona giusta. Se poi consideriamo il posto che occupa la Scienza dell’Alimentazione nel piano del servizio sanitario e di quali risorse disponga, allora la disperazione è quasi la regola. Infatti il paziente, dopo lunghi mesi di attesa per una visita, spesso si trova dopo averla effettuata - con un foglio su cui vi è scritto

cosa mangiare e cosa escludere, tutto rigorosamente “pesato”, senza nessun ausilio strumentale diagnostico per inquadrare in maniera corretto il caso clinico, e nei casi più fortunati il controllo successivo a 30 giorni. Questo modo di procedere, purtroppo, comporta la perdita di circa l’80% dei pazienti, che non sentendosi seguiti o non stimolati abbandonano il sistema sanitario e diventano facilmente preda di operatori senza scrupoli che, promettendo risultati mirabolanti in poco tempo e soprattutto duraturi, propongono diete tra le più astruse e spesso dannose per l’organismo, il tutto naturalmente a prezzi “salati”. La novità costa! La scuola CPMA, da sempre attenta alle esigenze di mercato, ma soprattutto alla formazione e alla competenza degli operatori in ogni settore, ha dedicato ai medici (e in questo caso ai biologi) un DIPARTIMENTO DI NUTRIZIONE CLINICA E SCIENZE MOTORIE APPLICATE, al fine di dar loro in maniera ottimale delle competenze precise sia dal punto di vista sia diagnosticostrumentale che operativo-comportamentale. Infatti la moderna Dietologia oggi offre varie soluzioni che vanno dalla dieta ipocalorica passando per la dieta iperproteica e arrivando in ultima ratio al sondino nasogastrico. E proprio per questa grande variabilità spesso i pareri sono discordi e i fautori di una tecnica spesso criticano le altre, esaltando gli effetti positivi della propria e negandone effetti collaterali, mentre si eccede

in critiche negative e di scarsi risultati presenti nelle altre metodiche. Questo “modus facendi” poco professionale spesso va proprio a influenzare in senso negativo il paziente, il quale, quando si rivolge al medico pieno di speranza e trova il sanitario che, prendendo sottogamba il problema, frettolosamente prescrive la terapia dietetica e assicura risultati “facili e senza sforzo”, il naufragio del trattamento è una condizione di assoluta certezza. Quando invece il problema viene affrontato nel modo corretto la grande variabilità di azioni terapeutiche si rivelano un prezioso ausilio che permette non solo di avere la perdita di peso desiderata, ma soprattutto di mantenerla nel tempo. Per ottenere questo, per prima cosa è indispensabile inquadrare il paziente avendo cura di monitorare alcuni parametri fondamentali, quali il metabolismo basale, il suo dispendio energetico, la sua composizione corporea. Attenzione al BMI (Body Mass Index): esso deve essere solo un’indicazione per la valutazione, perché non fornisce nessuna indicazione sulla massa metabolicamente attiva che è quella muscolare. Questi dati, associati a parametri ematochimici, permettono di inquadrare il paziente in modo abbastanza preciso e di passare alla valutazione psicologica ed emozionale del paziente al fine di capire se la problematica può essere gestita autonomamente o si ha bisogno di essere coadiuvati dallo psichiatra/psicologo (se vi è un disturbo comportamentale, bulimia, anoressia, ecc). Questa valutazione è la più difficile da effettuare perché quasi sempre il paziente tende a negare le proprie difficoltà e cerca di mostrarsi il più collaborante possibile, salvo poi addurre le più inverosimili cause a suo dire per non seguire le disposizioni comportamentali. 41

In genere, i pazienti vengono divisi in base al grado di eccesso ponderale: quelli in soprappeso, in cui l’eccesso ponderale non supera i 10 kg; quelli con un obesità di I e II, dove l’eccesso ponderale è tra gli 11 e 20 kg; infine quelli con obesità di III e oltre, dove l’eccesso è superiore ai 20 kg. Nel primo caso, la strategia terapeutica è abbastanza semplice e il coinvolgimento emozionale del paziente porta sempre a ottimi risultati. Facendo aumentare il dispendio energetico con una dieta modicamente ipocalorica e limitando l’assunzione soprattutto di zuccheri raffinati ed eliminando errati comportamenti, (aperitivo alcolico 1 gr di alcool = 7 cal tutti i giorni, abitudini a “pizzicare” arachidi, patatine fritte e via dicendo) si ottiene il risultato voluto. In questa condizione, e a maggior ragione nelle successive che verranno accennate, è di importanza fondamentale l’educazione alimentare, che diventa la pietra miliare per conoscere i cibi, il loro potere calorico e saziante, la loro equivalenza e altro. Questa conoscenza si traduce di fatto nella fantasia culinaria e permette al paziente di alimentarsi come più gli si confà secondo gusti e tradizioni, ma nello stesso tempo di mantenere equilibrate e corrette le porzioni di cibo dal punto di vista calorico e organolettico. Nel secondo caso la situazione è più impegnativa per il paziente ma soprattutto per il medico, in

quanto raramente questo genere di pazienti non ha alle spalle tentativi effettuati con esito fallimentare. Valutato il metabolismo basale, valore di dispendio al di sotto del quale non si dovrebbe mai dare un regime dietetico inferiore, si può iniziare con una dieta ipocalorica iperproteica proporzionata al tempo previsto per ottenere il risultato da raggiungere e alla condizione ematochimica. Adeguare e/o incrementare il dispendio energetico non solo come attività fisica (3/4 ore settimana), ma soprattutto come dispendio fisico lavorativo durante tutto il giorno (LAF). A raggiungimento del traguardo prefissato, il paziente sarà anche stato educato al come fare per poter mantenere i risultati nel tempo. Il terzo caso presenta le maggiori difficoltà, anche perché spesso è già concomitante la sindrome plurimetabolica o alcune delle sue stimmate, e in più perché la situazione è già lungamente datata e lo spirito profondamente prostrato. In questi casi l’approccio tradizionale ipocalorico o iperproteico sono totalmente insufficienti, perché il tempo che si impiega a ottenere un risultato accettabile in perdita di peso è troppo lungo rispetto al volume e quantità in chili effettivamente perduti. In questi casi, previa preparazione sia nutrizionale che psicologica, l’utilizzo del sondino nasogastrico permette di ottenere quell’input importante e fondamentale che deve dare continuità alla determinazione di raggiungere l’obiettivo preposto. Passato il periodo con il sondino, il paziente intraprende una dieta iperproteica con le numerose va-

rianti che esistono di essa, al fine di avere quella più confacente alla sua condizione. Ottenuto anche questo obbiettivo, e soprattutto suffragato dagli esami strumentali ed ematochimici in cui si DEVE EVIDENZIARE la perdita di tessuto adiposo e conseguente aumento della massa magra, il paziente proseguirà il trattamento dietetico-comportamentale fino al raggiungimento dell’obiettivo finale con la consapevolezza di aver fatto un percorso di educazione generale per la vita e la sua salute. Le tre condizioni di cui si è brevemente accennato, dimostrano in maniera inequivocabile che il raggiungimento del risultato dipende dalla stretta sinergia che si crea tra sanitario e paziente. Infatti nei casi più problematici o più particolari il paziente dovrà essere seguito con maggiore assiduità. Mai commettere l’errore di far passare troppo tempo tra un controllo e l’altro, in questo caso il paziente cambierà medico. Indispensabile poi, porre sempre l’attenzione sull’attività fisica che deve essere adeguata allo sforzo e alla fattibilità del paziente al fine di aumentare progressivamente il suo dispendio energetico, come detto precedentemente. Anche in questo caso la “vicinanza emotiva” del medico deve essere percepita dal paziente, in quanto è fondamentale da parte del sanitario capace - cercare quegli esercizi o quelle situazioni di aumentato moto che stimolino la volontà del paziente e la loro facile esecuzione. Mai nulla di più sbagliato che dire “Vada in palestra”: è come ergere un muro di incompatibilità. Durante il percorso formativo, dal punto di vista strumentale si apprenderanno le conoscenze per effettuare e interpretare un esame bioimpedenziometrico ed effettuare in maniera corretta un’adipometria, una plicometria. Si prenderanno in esame casi complessi come il diabete, interpretazione di una curva glicemica post carico orale di glucosio, la sindrome plurimetabolica con le sue complicanze e tutte le patologie di maggior frequenza correlate con l’obesità. È chiaro che per poter affrontare delle problematiche così complesse non ci si può improvvisare, ma occorre essere preparati ad

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ANGIOLOGIA e FLEBOLOGIA di Maurizio Ronconi Specialista in Chirurgia Generale - Brescia

Il trattamento endoluminale delle emorroidi con schiuma sclerosante

Una nuova cura della patologia emorroidaria con un approccio non invasivo. La tecnica prevede l’iniezione all’interno di ogni gavocciolo emorroidario di una schiuma di Polidocanolo, con l’intento di promuovere una reazione flogositica locale a patologia emorroidaria è una conL dizione comune nei Paesi a elevato tenore di vita. Si calcola che nei Paesi

occidentali il 5% della popolazione generale sia affetta da emorroidi e che almeno il 50% della popolazione adulta abbia sperimentato nel corso della propria esistenza sintomi correlabili a questa patologia (1). Quando si parla di emorroidi si va incontro generalmente a un malinteso iniziale. Ci si dimentica, infatti, che le emorroidi sono strutture che appartengono all’anatomia umana normale. Nel linguaggio comune defininiamo in realtà come emorroidi i sintomi e le complicanze a esse legate, come il dolore locale in regione perianale e la proctorragia. Questo iniziale misuderstanding ha prodotto l’errata convinzione che per curare i sintomi legati alle emorroidi sia imprescindible l’asportazione della struttura anatomica che li produce. La scelta del trattamento per la malattia emorroidaria dipende dalla severità della sintomatologia riferita dal paziente, dall’estensione del prolasso emorroidario e, da ultimo, dalla dimestichezza del medico con le varie tecniche, chirurgiche o ambulatoriali, oggi a disposizione. In questo lavoro abbiamo analizzato i risultati del trattamento ambulatoriale delle emorroidi mediante iniezione intraluminale di schiuma sclerosante. MATERIALI E METODI Dal gennaio 2007 al dicembre 2011 abbiamo valutato 290 pazienti per proctorragia. Tutti sono stati sottoposti a colonscopia, con studio completo del colon. Di questi, 80 presentavano diverse cause di sanguinamento, come polipi, diverticoli, angiodisplasie, tumori e pertanto sono usciti dallo studio. Sono

stati quindi “arruolati” 210 pazienti, 122 maschi e 88 femmine, di età media 48,5 anni (range 23-74), in cui l’unica causa accertata di sanguinamento è stata la presenza di emorroidi (Tab. 1). In soli due casi si trattava di emorroidi secondarie di quarto grado in pazienti affetti da cirrosi epatica con grave ipertensione portale e con sanguinamento attivo in atto al momento della visita. Nei restanti 208 pazienti si trattava di emorroidi primitive, rispettivamente di primo grado in 5 pazienti, di secondo grado in 108 pazienti, di terzo grado in 86 pazienti, di quarto grado nei rimanenti 11 pazienti, secondo la classificazione di Goligher (2) (Tab. 2). Dodici pazienti erano già stati sottoposti a intervento chirurgico per emorroidi: 6 a un’emorroidopessi secondo Longo; 5 a un’emorroidectomia secondo MilliganMorgan. Il dodicesimo paziente aveva già subito tre interventi in anni successivi: una duplice Millogan-Morgan intervallata da un’emorroidopessi secondo Longo. In 32 dei pazienti considerati (12,7%) erano presenti sintomi generici di Chronic Fatigue Syndrome e profonda astenia, legati a una grave anemia ipocromica microcitica, con valori di emoglobina inferiori agli 8 g/dL e di MCV inferiore a 70. Un primo colloquio con i pazienti si è reso necessario per spiegare il significato della patologia emorroidaria, i diversi possibili trattamenti con le varie metodiche chirurgiche e non chirurgiche disponibili, la tecnica di endosclerosi con mousse e per raccogliere il consenso informato. A tutti i pazienti è stato inoltre chiesto di compilare, sempre nel corso della prima visita, un questionario riguardante la qualità dell’informazione ricevuta e i sintomi

n°

maschi

122

58,1

femmine

41,9

Tab. 1: distribuzione per sesso n°

I grado

2,5

II grado

108

51,4

III grado

40,9

IV grado

5,2

Tab. 2: distribuzione per grado di malattia

riferiti. Le domande hanno riguardato la frequenza del sanguinamento, il grado di dolore percepito (scala VAS) e la durata del senso di disconfort, inteso come difficoltà a svolgere le abituali attività quotidiane (Tab. 3). Le tre domande sono state integrate a costituire uno score finale di giudizio sulla validità della metodica, definito come “validity score”, con range compreso fra 3 e 12. Come notizie aggiuntive è stato chiesto ai pazienti il grado di completezza dell’informazione ricevuta, il tempo di ritorno al lavoro e quali tra le informazioni fornite li abbia indotti a preferire questa ad altre metodiche. Per la preparazione del retto è stato sufficiente l’utilizzo di microclismi, eseguiti la sera prima della procedura e la mattina stessa della seduta. Il paziente, giunto in ambulatorio, è stato posizionato sul letto operatorio in decubito laterale sinistro. In tutti i casi abbiamo provveduto al monitoraggio delle funzioni vitali con ossipulsimetro. L’esame endoscopico è stato eseguito sempre con un video endoscopio flessibile dedicato di 10 mm di diametro, sottoposto a lavaggio 45

validity score

e sterilizazione con acido peracetico. In nessun caso l’esame ha previsto l’utilizzo di una sedazione sistemica o di un’anestesia locale. Prima della rettoscopia è stata sempre eseguita l’esplorazione manuale dell’ampolla rettale. Una volta introdotto nel retto, l’endoscopio, con una manovra detta di “inversione”, viene ruotato di 180° sul proprio asse longitudinale. Tale manovra consente la completa visualizzazione della linea pettinata e del plesso emorroidario. A questo punto, un ago del diametro di 23G viene introdotto attraverso il canale operativo dell’endoscopio. Ogni gavocciolo emorroidario viene punto alla sua origine, cranialmente alla linea pettinata (Fig. 1), ove non esiste un’innervazione di tipo sensitivo. La procedura non necessita pertanto di alcuna anestesia. La decisione di quali gavoccioli trattare è stata presa di volta in volta a seconda dell’obiettività locale al momento della rettoscopia. In ogni gavocciolo da trattare è stata iniettata schiuma (mousse) sclerosante, preparata secondo il metodo Tessari (1), connettendo due siringhe luer-lock da 10 e 5 cc attraverso un rubinetto 3-vie, contenenti rispettivamente gas (aria) e agente sclerosante (Polidocanolo 3%), con un rapporto gas/liquido di 4:1. Per raggiungere una mousse di buona qualità, con bolle resistenti e di piccolo calibro, sono sempre stati eseguiti 20 passaggi da una siringa all’altra. La quantità di farmaco iniettata per singolo gavocciolo emorroidario non è mai stata superiore a 2 cc. La media di schiuma iniettata per singola seduta è stata di 6 cc, con un massimo di 8 cc. Al termine della seduta si è sempre provveduto all’aspirazione dell’aria insufflata nel retto. La durata media per ogni seduta è stata di 8 minuti (range 5-12). Nelle prime esperienze, per valutare la corretta distribuzione della schiuma all’interno del gavocciolo emorroidario, abbiamo provveduto a eseguire la metodica in sala angiografica, con controllo in scopia, dell’iniezione di schiuma miscelata a mezzo di contrasto iodato (Fig. 2). Il paziente, una volta rivestito, è stato istruito sulla terapia da eseguire al proprio domicilio. La terapia medica ha previsto l’utilizzo di bio-flavonoidi (oxuretina) alla dose di 3000 mg/die per i primi sei giorni e quindi a 1000 mg/die 46

Proctorragia

mai

< 1 episodio al mese

< 1 episodio a settimana

> 1 episodio a settimana

VAS*

0-1

2-4

5-7

8 - 10

< 3 gg mese

< 7 gg mese

> 7 gg mese

sempre

Discomfort

*VAS: visual analogue scale for pain

Tab. 3: questionario

per le restanti settimane di trattamento. È sempre stata consigliata una dieta ricca di fibre alimentari (5 grammi al dì) e una crema locale perirettale a base di calcio-antagonisti. In caso di sintomatologia dolorosa locale riferibile a una pregressa flebite emorroidaria è stato consigliato un gel endo-rettale a base di mesalazina sino alla scomparsa della sintomatologia. Al termine della procedura il paziente è tornato allo svolgimento delle abituali attività quotidiane. Abbiamo rivisto tutti i pazienti con esami programmati ogni 3 settimane, in media per tre sedute. Al termine dell’ultima seduta, all’eventuale persistere della sintomatologia o per la non completa sclerosi rilevata all’esame endoscopico, si è programmata un’ulteriore seduta di trattamento. Abbiamo eseguito in totale 765 procedure nei 210 pazienti, per un media di 3,6 sedute per paziente. Di questi, 176 si sono resi disponibili al follow-up, durato mediamente 12 mesi. Un secondo questionario, identico a quello sottoposto prima dell’inizio del trattamento, è stato compilato al termine del periodo di osservazione. Sono stati confrontati i dati dei questionari consegnati allo stesso paziente prima e dopo il termine del trattamento. L’analisi statistica dei risultati del “validity score” è stata eseguita mediante test “t” di student. RISULTATI Il controllo in scopia della metodica ha permesso di verificare la distribuzione della schiuma nel solo gavocciolo emorroidario iniettato sino alla sua completa obliterazione, senza leakage di mezzo di contrasto nei tessuti perirettali. In 12 casi abbiamo eseguito più di cinque sedute per il persistere del sanguinamento. Dopo l’inizio del trattamento, al ripetersi della proctorragia, e rispettivamente dopo tre e cinque sedute, due pazienti con emorroidi di III e IV grado hanno optato per l’emorroidectomia chirurgica. Dei 32 pazienti con grave

anemia, 3 sono stati trasfusi con due unità di emazie concentrate. Negli altri 29 abbiamo assistito alla normalizzazione dell’ematocrito mediamente dopo 30 giorni dal primo trattamento con scleromousse e dopo adeguata terapia marziale. Nell’83% dei casi si è assistito alla scomparsa della proctorragia già dopo la prima seduta. Non abbiamo registrato complicanze maggiori. Quattro pazienti (1,8%) hanno riferito prurito locale, spontaneamente regredito dopo pochi giorni. Tre pazienti (1,2%) hanno riferito dolore locale, ben controllato con l’uso di antinfiammatorio locale. Dall’analisi dei questionari è emerso un generale gradimento della metodica. Particolarmente apprezzati sono stati l’assenza completa di dolore durante e dopo la procedura e l’immediata ripresa delle abituali attività quotidiane. Sulla scelta della preferenza accordata a questa metodica, il 76% dei pazienti ha risposto di pensare di risolvere il proprio problema con una metodica potenzialmente priva di dolore, anche Fig. 1: sclerosi di gavocciolo emorroidario

contemplando l’eventualità futura di dover ripetere il trattamento. La seconda risposta più frequente è stata l’esperienza positiva trasmessa da qualche familiare o conoscente già sottoposto alla medesima procedura.L’analisi del validity score ha messo in evidenza una differenza statisticamente significativa (p<0,0015) riguardo il sanguinamento, la scala di dolore e il senso di disconfort riferito dai pazienti tra il periodo pre e post-procedura (Fig. 3). DISCUSSIONE Le emorroidi sono strutture anatomiche normali, presenti in ogni individuo sin dalla nascita e riconoscibili persino durante la vita intrauterina. Quando parliamo di emorroidi, in realtà ci riferiamo ai sintomi che le emorroidi possono causare. Il dolore locale in regione perianale e la proctorragia sono due delle cause più frequenti per le quali i pazienti si rivolgono al proprio medico di fiducia, in molti casi dopo una sofferenza di lunga durata. A tutt’oggi, il trattamento proposto per la cura delle emorroidi rimane la chirurgia. Ogni intervento presenta indicazioni precise, risultati consolidati e anche un documentato numero di complicanze e recidive (4). Anche nella nostra esperienza sono presenti quattro pazienti recidivati dopo interventi diversi di emorroidectomia. Tra le tecniche non invasive per il trattamento delle emorroidi, la sclerosi rappresenta forse quella di più vecchia data. Già negli anni Ottanta, Badon pubblica per la prima volta un lavoro sistematico sulla sclerosi delle emorroidi (5). Lo sclerosante, iniettato direttamente nell’emorroide tramite un anoscopio, è in grado di produrre la fibrosi dell’emorroide. L’indicazione al trattamento con sclerosi ha però sempre e solo riguardato emorroidi di primo o al massimo secondo grado e dopo un entusiasmo durato alcuni anni, la tecnica è stata sostanzialmente abbandonata a causa dell’elevato numero di recidive. I vantaggi dell’iniezione del farmaco sclerosante sotto forma di schiuma e non di liquido sarebbero molteplici. Innanzitutto aumenta la quota di farmaco attivo che può danneggiare l’endotelio. Questo avviene grazie alla capacità della schiuma di dislocare il sangue,

di indurre un marcato vasospasmo, e per il fatto che le bolle, se di piccole dimensioni, consentono una distribuzione omogenea del farmaco su tutte le pareti del vaso (6, 7). In uno studio in vivo, Orsini ha dimostrato dopo solo due minuti dall’iniezione della schiuma un danno severo dell’endotelio e della tonaca media della vena sclerosata (8). Dopo pochi minuti si assiste a un vero e proprio distacco dell’endotelio dalla parete. A circa mezz’ora dall’iniezione si ha la formazione di microtrombi e inizia così la reazione fibrotica che porta alla sclerosi del vaso. Confortati dall’abbondante letteratura riguardante la mousse sclerosante (9, 10, 11, 12) e sulla scorta dei lavori già pubblicati sull’argomento (3), abbiamo cominciato a trattare con schiuma sclerosante i nostri pazienti affetti da emorroidi sanguinanti. L’iniezione di mousse è stata condotta direttamente nei gavoccioli varicosi emorroidari utilizzando un endoscopio flessibile e un ago endoscopico monouso. La scelta di approcciare l’emorroide per via endoscopica e non pungendola direttamente dall’esterno è puramente anatomica. È infatti noto come la linea dentata (o linea pettinata), a livello della quale originano i plessi emorroidari, segni il passaggio tra una zona craniale, ricoperta da epitelio colonnare e assolutamente priva di recettori sensitivi per il dolore, e una zona più distale, ricoperta da epitelio squamoso e viceversa riccamente innervata da fibre sensitive. La visione endoscopica, grazie anche alla magnificazione dell’immagine fornita dalla tecnica digitale, consente un impareggiabile riconoscimento di tale linea, consentendo di pungere il plesso emorroidario in una zona priva di sensibilità. È per tale ragione che la tecnica può essere eseguita senza bisogno di alcuna anestesia né sedazione. Diversamente dai vari interventi chirurgici e anche da altri trattamenti ambulatoriali, al termine della procedura il paziente viene invitato a rialzarsi e camminare. La ripresa delle abituali attività quotidiane avviene di norma nella giornata stessa dell’intervento. Al termine delle tre sedute, considerata oggi come la migliore strategia terapeutica, la tecnica si è dimostrata in grado di controllare sia il dolore sia il sangui-

Fig. 2: controllo della sclerosi in scopia

Fig. 3: risultati

namento, con il ripristino dei normali valori di ematocrito nei pazienti presentatisi con grave anemizzazione già dopo un mese dal primo trattamento. Le rare complicanze riportate in letteratura riguardanti l’iniezione diretta dell’emorroide con l’uso di farmaco in forma liquida vanno dall’ascesso perirettale al dolore in sede di iniezione o in sede prostatica, alle disfunzioni erettili nel maschio. Nella nostra esperienza con iniezione di schiuma sclerosante nei gavoccioli emorroidari, non abbiamo registrato alcuna complicanza. Due soli pazienti sono stati trattati con farmaci topici per la comparsa di prurito perianale, peraltro prontamente scomparso dopo terapia locale. Il follow-up dei nostri pazienti è ancora troppo breve per giudicare i risultati a distanza della metodica. In due casi abbiamo eseguito più di cinque applicazioni, a distanza anche superiore ai dodici mesi dall’ultima seduta, per la comparsa di nuovi segni di sanguinamento. In tutti i casi, l’eventuale recidiva è stata da noi trattata con una o due sedute supplementari, senza che il paziente segnalasse un disagio particolare. In due casi i pazienti hanno interpretato la ripresa del sanguinamento come un fallimento della metodica e hanno preferito ricorrere all’intervento chirurgico tradizionale. Viceversa, nella nostra esperienza, abbiamo trattato dodici pazienti con proctorragia a distanza di anni dall’intervento chirurgico. In un 47

NEW caso il paziente, gravemente limitato nella propria attività lavorativa per il dolore locale e il costante sanguinamento dopo due interventi di Milligan-Morgan e un intervento di Longo eseguiti nell’arco di quindici anni, dopo tre sedute di endosclerosi, a 12 mesi dall’ultima seduta, riferisce un assoluto benessere e una ripresa senza alcun problema della propria attività. A questo punto, sorgono spontanee alcune domande. La prima: dobbiamo davvero asportare le emorroidi o è sufficiente controllarne i sintomi? Se, come appare dalle prime esperienze, questa tecnica sembra in grado di arrestare la proctorragia e ridurre sino alla sua scomparsa il dolore locale, forse dovremmo discutere se sia davvero meglio sottoporre i nostri pazienti allo stress di un intervento chirurgico. La seconda domanda: possono le emorroidi essere realmente curate con le varie tecniche chirurgiche oggi a disposizione? Visti i dati relativi alle recidive riportate in letteratura (4), la risposta non può che essere interlocutoria. Ma la vera questione è questa: è davvero così importante pensare di curare definitivamente le emorroidi? Non è forse più importante concentrare le nostre risorse per far sì che i nostri pazienti non soffrano più per i sintomi legati alle emorroidi? La terza domanda: i sintomi posso recidivare? Abbiamo già visto come in letteratura sia riportato un grado variabile di proctorragia anche dopo interventi ritenuti radicali (4). Non abbiamo viceversa una risposta per quanto riguarda il trattamento delle emorroidi con schiuma. La tecnica è troppo giovane e ancora così poco diffusa da non consentire un sufficiente follow-up. Ma ancora una volta: è davvero, questa, una questione importante? Se dopo un trattamento con schiuma, avvenuto con successo e senza dolore con ripresa immediata delle normali attività quotidiane, si assisterà alla ricomparsa dei sintomi, è davvero così sconveniente per il paziente, in termini di dolore, discomfort e perdita di tempo, sottoporsi a una nuova seduta di scleroterapia? A tutt’oggi, non esiste alcuna risposta a queste domande che si possa basare su solidi e comprovate evidenze scientifiche. Nuovi studi prospettici, multicentrici e randomizzati sono necessari per 48

Sclerosi delle emorroidi con schiuma

corso teorico-pratico

Obiettivo del corso Con questo corso è possibile conseguire un significativo bagaglio di nozioni teoriche e pratiche sulla terapia con schiuma sclerosante delle emorroidi. Accanto a una base sulla fisiopatologia delle emorroidi e il loro studio morfologico mediante strumenti dedicati, si forniscono le conoscenze fondamentali sui materiali più idonei e le tecniche classiche e più innovative di trattamento delle emorroidi. La parte principale del corso è dedicata all’utilizzo della schiuma sclerosante, vera e propria rivoluzione nella terapia delle emorroidi, utilizzabile attraverso due approcci distinti: un approccio cosiddetto “esterno” ed un approccio invece “interno”, con l’ausilio di materiale endoscopico. In entrambe i casi la metodica è eseguibile ambulatorialmente e senza necessità di alcuna anestesia. Il corso è strutturato in due sessioni separate al fine di poter fornire, con il primo livello, indicazioni basilari per poter mettere in pratica la tecnica mentre, con il secondo livello, poter affinare la metodologia di lavoro e confrontarsi con i docenti durante le sessioni pratiche in diretta CORSO BASE (I livello) La prima sessione più generale è dedicata allo studio dell’anatomia e della fisiopatologia delle emorroidi, alla storia della nascita e dello sviluppo della schiuma sclerosante. Verrà dettagliatamente spiegata la tecnica di iniezione delle emorroidi con approccio dall’esterno. Nel corso di questa sessione verranno inoltre affrontate le tematiche medico-legali riguardanti gli aspetti organizzativi per la strutturazione di un ambulatorio medico idoneo all’esecuzione della metodica e alla normativa vigente riguardo all’utilizzo di farmaci “off label”. CORSO AVANZATO (II livello) La seconda sessione prevede più specificatamente l’insegnamento della tecnica di iniezioni delle emorroidi per via endoscopica, con sessioni live con la sala operatoria della Scuola e possibilità di interazione diretta con gli operatori durante l’esecuzione della metodica. Verranno inoltre fornite le nozioni endoscopiche di base per rendere la tecnica eseguibile in qualsiasi ambulatorio attrezzato. DOCENTI: DATE DEI CORSI:

Equipe medica coordinata dal Dr. Maurizio Ronconi 22/03/13 - settembre 2013

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confrontare le varie metodiche a disposizione per la cura delle emorroidi. CONCLUSIONI L’introduzione della schiuma in ambito flebologico ha modificato in molti Paesi l’approccio alla patologia varicosa. Interventi chirurgici consolidati, come lo stripping della vena grande safena o la revisione chirurgica della recidiva varicosa, sono in via di ri-definizione, avendo dimostrato la schiuma una comprovata efficacia nel trattamento di queste patologie, a fronte di un costo inferiore sia in termini di qualità di vita per il paziente sia come costo globale per la società. In questo ambito si affaccia il lavoro che abbiamo presentato. L’endosclerosi emorroidaria con schiuma, dalle prime esperienze, risulta sicura nel trattamento della patologia emorroidaria e pare offrire buoni risultati nel breve periodo, con costi accettabili in termini di sofferenza per il paziente e di spesa globale per la società. Nuovi lavori con più ampia casistica e più lungo follow-up sono necessari per validare la metodica. ✘

BIBLIOGRAFIA 1. Erica B. Sneider and Justin A. Maykel - Diagnosis and Management of Symptomatic Hemorrhoids Surg Clin North Am 90:17 – 2010. 2. Goligher Tindall: Surgery of the anus, rectum and colon. London: Bailliere Tindall 1976. 3. Benin P., D’Amico C. Foam sclerotherapy with Fibrovein (STD) for the treatment of hemorrhoids, using a flexible endoscope. Minerva Chir. 2007 Aug;62(4):235-40. 4. Tjandra JJ., Chan M. Systematic review on the procedure for prolapse and hemorrhoids (stapled hemorrhoidopexy). Dis Colon Rectum 2007; 50: 878-892. 5. Badon A. Sclerotherapy of hemorrhoids. Phlebologie. 1980 Oct-Dec; 33(4):613-6. 6. Tessari L., Cavezzi A., Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg. 2001 Jan; 27(1):58-60. 7. Frullini A., Cavezzi A. Sclerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases: history and analysis of safety and complications. Dermatol Surg. 2002 Jan; 28(1):11-5. 8. Orsini C., Brotto M. Immediate pathologic effects on the vein wall of foam sclerotherapy. Dermatol Surg. 2007 Oct; 33(10):1250-4. 9. Breu FX., Guggenbichler S. European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy, April, 4-6, 2003, Tegernsee, Germany. Dermatol Surg. 2004 May; 30(5):709-17; discussion 717. Review. 10. Breu FX., Guggenbichler S., Wollmann JC. 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany. Vasa. 2008 Feb; 37 Suppl 71:1-29. 11. Morrison N. Ultrasound-guided foam sclerotherapy: safety and efficacy. Phlebology. 2009 Dec; 24(6):239. 12. Coleridge Smith P. Sclerotherapy and foam sclerotherapy for varicose veins. Phlebology. 2009 Dec; 24(6):260-9. Review.

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co darà una completa preparazione sull’argomento del corso. E in attesa di decidere a quale modulo potreste iscrivervi (ce ne sono davvero per tutte le esigenze), facciamo un rapido punto della situazione sulla Sessione d’Esame 2012 che si è svolta in dicembre. La Commissione, formata da otto me-

dici (Crescenzo Di Donato, Maurizio Priori, Bruno Giacomo Carrari, Salvatore Fundarò, Paola Rosalba Russo, Paola Molinari, Domenico D’Angelo e Fabio Marini), ha avuto il compito di valutare la preparazione di una sessantina di candidati. Tutti hanno superato brillantemente la prova, con la “ciliegina” rappresentata da due allievi che hanno addirittura meritato la lode. Insomma, ancora una volta è stato raggiunto l’obbiettivo che rappresenta il punto cardine della nostra Scuola: perfezionare le conoscenze dei medici, aiutando loro ad allargare il proprio orizzonte professionale e regalando ai pazienti di tutta Italia nuove professionalità di sicuro livello, in grado di soddisfare le esigenze anche della clientela più sofisticata. Basta poco, quindi, per allargare i propri orizzonti e trasformare la crisi in una grande opportunità. Se non ci avevate ancora pensato, siamo lieti di avervi aiutato a compiere questo deciso salto di qualità. ✘

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MEDICINA ANTALGICA di Franco Paolini Medico Chirurgo Docente CPMA - VALET - Bologna

IL DIPARTIMENTO DI TERAPIA ANTALGICA

La Riflessoterapia poggia sul concetto di “riflesso” inteso come risposta a uno stimolo. La stimolazione di punti diversi costituisce un unico messaggio per il S.N.C. che elabora una risposta unica, precisa e sempre uguale per il tipo di stimolazione dipartimento di Terapia Antalgica Iil ldella Valet, che ho da diversi anni piacere e l’onore di dirigere perso-

nalmente, è composto da tre metodiche che nel tempo hanno saputo farsi strada in virtù della loro intrinseca genuinità e dimostrabile efficacia: l’Agopuntura, la Medicina Manuale e la Mesoterapia. Per apprenderle, a suo tempo frequentai un corso triennale di Agopuntura presso questa Scuola (1987), i Corsi di Agopuntura di base e avanzato in Cina per un totale di sei mesi (1989-90); un corso biennale di Terapia Manuale Vertebrale e Articolare metodo Maigne (1988-89); sei giorni continuativi per il Corso di Mesoterapia. Totale, quasi sei anni. Non rimpiango certo di non aver utilizzato quel tempo per specializzarmi in un settore della Medicina e diventare Specialista perché di fatto, seppur non ancora inserite in ambito di specializzazione dalla Medicina Ufficiale, mi occupo di un settore della medicina, quello delle medicine non convenzionali, con conoscenze tali da poter essere considerato uno specialista nel campo. Dal 1987 a oggi sono trascorsi 25 anni e ho avuto modo di verificare quanto funzionino queste terapie non convenzionali, in quali patologie e con quanta probabilità di successo possano essere applicate. Oltre a ciò le insegno in questa Scuola a medici italiani e stranieri da quasi vent’anni. Chi conosce già i corsi della Valet sa benissimo che si punta sulla sintesi, la chiarezza espositiva, l’esaustività dell’argomento nella specificità del corso, la praticità e, cosa ancor più fondamentale, la trasmissione operativa dell’insegnamento, ossia l’assicurarsi che al termine del corso ciascun

discente abbia la possibilità di applicare praticamente già dal giorno successivo al corso le conoscenze acquisite. Nel mio ambito specifico, la terapia antalgica, l’integrazione delle metodiche che insegno offre una possibilità operativa straordinaria e proprio su quelle patologie dove la medicina ufficiale non riesce a dare adeguate risposte terapeutiche. Mi spiego. Cosa significa adeguato? Dire venticinque anni fa che l’agopuntura era una metodica terapeutica più adeguata di quella farmacologica per il trattamento di alcune patologie dolorose era un’eresia al limite del richiamo da parte dell’Ordine dei Medici. Con il passare del tempo, questa adeguatezza ha scardinato le resistenze di chi si ostinava a non volerla riconoscere; gli utenti stessi, intuendo tanto quanto intuivo io all’inizio, hanno by-passato il medico di famiglia rivolgendosi direttamente alle medicine non convenzionali perché funzionano e non avvelenano. Senza nulla togliere a quanto offre la medicina ufficiale in ambiti in cui le medicine non convenzionali non possono arrivare, l’integrazione dell’una con l’altra rappresenta la forma più intelligente di approccio alle possibilità terapeutiche per un paziente; perché stiamo parlando di medicine, di terapie e di medici che le

applicano. Certo, bisogna averle studiate, considerarle sulla base di una profonda conoscenza e averle applicate con coscienza e una scienza che non sta tardando ad arrivare anche per loro. A livello mondiale assistiamo a un interessamento sempre più crescente alle CAM (Complementary and Alternative Medicine) che vengono studiate scientificamente per validarne o meno le possibilità terapeutiche e per scoprirne i meccanismi d’azione. Interessantissimi articoli possono essere letti gratuitamente su www. medscape.com, www.cochrane.org oppure su www.nlm.nih.gov andando alla ricerca degli argomenti di cui ci si vuole interessare: agopuntura, osteopatia, chiropratica, omeopatia o quant’altro. Nella parte 1 dei capitoli elettronici della diciottesima edizione del testo Principi di Medicina Interna 53

– HARRISON, il capitolo e2 è dedicato alla Medicina Complementare, Alternativa e Integrativa. Riporto e commento alcuni tratti dell’articolo. “Circa il 30% della popolazione americana ricorre a varie forme di medicine complementari o alternative, e il fenomeno viene rappresentato come una “sorprendente diffusione” di queste pratiche “che hanno un qualche supporto fattuale” (questa diffusione non ha di certo “sorpreso” me e tanti altri Colleghi che le praticano da diversi decenni); nonostante abbiano solo qualche supporto fattuale, continuano a essere richieste sempre più e a funzionare sempre meglio e sorprendentemente”. Leggo che “il sistema assistenziale americano è pluralistico e ha incluso molte pratiche che sono considerate al di fuori della tradizionale impostazione della medicina”, a indicare che ciò che funziona non va scartato perché non è scientifico ma bisogna permetterne la pratica, sempre che non possa nuocere e che, comunque, va studiato per ricercarne e comprenderne il funzionamento. “I Professionisti che praticano la medicina integrativa sono meritevoli di essere compresi nel repertorio dell’assistenza sanitaria”. Il senso concreto di questa frase mi sfugge e dovrei farmela spiegare dagli americani per capire che tipo di contestualizzazione 54

potrebbe avere in Italia o in Europa. Però mi suona positiva. “… Gli studenti di Medicina richiedono e ricevono sempre di più una certa istruzione riguardante le CAM e alcune di esse sono rimborsate dal sistema assicurativo”. Dico che se c’è una richiesta ci si dovrebbe sforzare di più nel dare agli studenti non una certa istruzione, ma un’istruzione più certa. “… Al momento non vi sono prove di efficacia che dimostrino una reale capacità curativa delle pratiche adottate”. Bene, se le CAM non hanno una reale capacità curativa vuol dire che

curano per finta; comunque curano. Ciò mi ricorda quei pazienti che giungono in studio (ovviamente accompagnati) con la schiena completamente bloccata, fortemente dolente e totalmente invalidante, e dopo la visita medica e l’applicazione di metodiche di CAM (agopuntura, manipolazioni vertebrali o altro), vengono sboccati riacquistando - chi più, chi meno - la funzionalità articolare e una considerevole diminuzione del dolore; se gli si chiede: come va? La risposta spesso è: sembra che va meglio, il dolore è diminuito e riesco a piegarmi. La mia risposta: bene, continui a farlo “sembrare”. È possibile in questo caso dire che le pratiche utilizzate non abbiano dato prova di efficacia? Fa piacere constatare che comunque l’interesse crescente per le CAM non è solo degli utenti e che anche il mondo Accademico si avvicini a divulgarle in corsi informativi e formativi accreditati e che sono sempre più i medici che si formano. I corsi dei moduli di medicina antalgica della nostra Scuola, da svariati anni sono tutti accreditati per l’ECM e questo è sicuramente un aspetto positivo e incentivante per il medico; ma l’aspetto ancor più positivo è che lo formano professionalmente e praticamente attraverso la trasmissione sistematica di una informazione sintetica, certa e di facile verificabilità. ✘

DIPARTIMENTO DI TERAPIA ANTALGICA INTEGRATA

corsi teorico-pratici

Obiettivo del dipartimento La Riflessoterapia poggia sul concetto di “riflesso” inteso come risposta a uno stimolo. La stimolazione di punti diversi costituisce un unico messaggio per il S.N.C. che elabora una risposta unica, precisa e sempre uguale per il tipo di stimolazione. Le tecniche riflessoterapiche sono esemplarmente pluridisciplinari: mobilizzazioni riflessogene vertebrali e articolari, agopuntura di sintesi funzionale, mesoterapia mirata (chimiopuntura), kinesiologia (diagnostica, riflessogena, bioenergetica). Contestualmente, vengono fornite nozioni sull’uso di sostanze terapeutiche (naturali e/o farmacologiche) in mesoterapia mirata e di punti importanti di meridiani di agopuntura e bioenergetica. DOCENTE: DATA DI INIZIO: CORSI: ECM:

Dr. Franco Paolini 12-13/01/13 Terapia manuale, vertebrale e articolare Mesoterapia Antalgica Agopuntura di sintesi funzionale 48 + 26 + 13,5 crediti

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SIES è membro del COLLEGIO DELLE SOCIETÀ SCIENTIFICHE ITALIANE DI MEDICINA ESTETICA

Segreteria Scientifica: SIES Società Italiana di Medicina e Chirurgia Estetica www.sies.net - informazioni@sies.net Segreteria Organizzativa: CPMA - VALET Via dei Fornaciai, 29/b - 40129 Bologna Tel. + 39 051 63 88 334 - Fax +39 051 326 840 www.valet.it - congresso@valet.it

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INTEGRATORI: AZIONI E INTERAZIONI

DIETOTERAPIA di Isabella Pia Palmieri Specialista in Chirurgia Plastica Professore a contratto Università di Padova Docente CPMA VALET - Bologna

L’uso di questi prodotti è in continuo aumento, ma non sempre l’abbinamento con i farmaci è esente da complicazioni. Per questo è necessaria una preparazione specifica

’utilizzo di erbe mediche rappresenta una lunga storia dell’interazione umana con l’ambiente. Le piante della medicina tradizionale contengono una grande varietà di sostanze che possono essere usate per trattare differenti malattie. Oggi l’uso degli integratori è in continuo aumento ed è un aumento che cammina di pari passo con il crescente ricorso all’automedicazione attraverso l’uso di nutraceutici ed erbe reperibili nelle farmacie, nelle erboristerie, nei supermercati e anche su Internet. Gli integratori, nella cui composizione rientrano vitamine, minerali, aminoacidi, acidi grassi essenziali, fibre ed estratti di origine vegetale e sostanze naturali quali propoli e pappa reale, possono essere utili in alcune condizioni specifiche per compensare una carenza di nutrienti essenziali o per coadiuvare un processo fisiologico possedendo solo finalità salutistiche. L’uso di derivati delle piante è diventato a volte eccessivo per colpa dell’idea comune ed errata che i prodotti derivati da esse siano“naturali” e, quindi, privi di effetti nocivi. Inoltre, la pubblicità di integratori e prodotti “naturali” o “salutistici” non è sempre rispondente a criteri razionali e scientifici e lega l’uso del prodotto al conseguimento di risultati, senza alcun altro tipo di modifiche comportamentali. Dal 2002 a oggi, in Italia sono stati riferiti più di 400 casi di reazioni avverse in interazioni tra farmaci ed

Liquirizia erbe o integratori reperibili in commercio senza la ricetta medica, tuttavia tale numero rappresenta solo la parte emersa di un fenomeno più vasto, poiché “rappresenta il 10% delle reazioni avverse importanti” (Fiorenzuoli). Le conoscenze sulle tecniche di preparazione di integratori dietetici a base di sostanze vegetali, la loro farmaco- problema cinetica e farmacodinamica, sono li- per arrivare a una mitate e rendono difficile qualificare definizione univoca dei e prevedere le interazioni farmacolo- prodotti di origine vegetale giche e capirne i meccanismi di base. e a una loro classificazione in modo Le interazioni possono essere di due da evitare possibili rischi alla salute. tipi: farmacodinamica (quando l’azione intrinseca dell’integratore alimen- ATTENTI ALLE INTERFERENZE tare intensifica o contrasta l’azione Ecco alcuni esempi di alimenti o prodel farmaco assunto contemporane- dotti naturali che interferiscono negaamente) e farmacocinetica (conse- tivamente con i farmaci. guenza di modificazione del meta- Liquirizia: l’estratto, contenuto in molti bolismo, escrezione, assorbimento o prodotti dimagranti, in particolare lasdel legame alle proteine ad opera o sativi, crea dipendenza intestinale ed dell’integratore verso il farmaco o vi- espone a interazioni negative se asceversa). Per i farmaci convenzionali sunto insieme con diuretici, cortisonici esistono metodiche cliniche atte a va- e digitalici, poiché aumenta la preslutare i fenomeni di interazione, per sione arteriosa e abbassa il potassio. gli integratori alimentari e per le erbe Té verde: ha azione positiva sul cuomedicinali non ci sono ancora meto- re e le coronarie grazie ai polifenoli che vi sono contenuti, ma un effetto diche validate. Le maggiori evidenze cliniche riguar- negativo dato dalla vitamina K contedano gli effetti nocivi degli integra- nuta nelle foglie se si assumono antori alimentari in pazienti sottoposti ticoagulanti. a terapia con anticoagulanti, farmaci Gingko Biloba: usato per migliorare cardiovascolari, ipoglicemizzanti orali, le funzioni cognitive preso insieme antiretrovirali, lassativi e antidepres- con aspirina o farmaci anticoagulanti espone al rischio di emorragie, inoltre sivi. Bisogna anche considerare possibili ne è sconsigliato l’uso in gravidanza e reazioni per la presenza di sostanze durante l’allattamento. tossiche naturalmente contenute in Succo di mirtillo americano: è dimoalcune piante e di contaminanti come strata la sua efficacia in caso di infemetalli pesanti, droghe sintetiche e zioni recidivanti delle vie urinarie. Gli effetti collaterali più comuni legati altre sostanze indesiderabili. Le Direttive Europee 2002/46/CE all’assunzione di Cranberry sono i die 2004/24/CE si sono occupate del sturbi gastrointestinali. La sua assun Gingko Biloba

Cranberry (mirtillo americano)

zione è associata a un aumento del rischio di calcoli di ossalato di calcio e di acido urico. È stato riportato un allungamento dell’INR in soggetti che assumevano contemporaneamente Warfarin e Cranberry. Lactoferrina (molecola)

Esistono inoltre molecole di estrazione naturale, fitoterapica e non solo, studiate per la cura delle neoplasie. Un esempio è la Lactoferrina, una glicoproteina naturale in grado di chelare con alta affinità due ioni ferrici per molecola, utilizzata come regolatore dell’omeostasi sistemica del ferro. Molto studiata in Giappone, non solo è capace di ridurre la diffusione metastatica, ma riduce la capacità di trasformazione neoplastica delle cellule del distretto gastroenterico. Il Resveratrolo, la Curcuma, l’Epigallocatechina Gallato, l’Inositolo e altre sostanze hanno un’azione sulle cellule neoplastiche analoga alla gemcitabina o al taxolo, estratto derivato da una pianta ma sintetizzato in laboratorio. Molti studi scientifici dimostrano l’interazione sinergica di questi farmaci 58

naturali con i farmaci antiblastici e con i farmaci biologici. Per l’Iperico occorre sempre riportare la titolazione in ipericina, il cui tenore va indicato in etichetta per quantità di assunzione giornaliera consigliata. L’apporto giornaliero di ipericina non deve superare i 21 mg/die, tenore che corrisponde a 7 mg di Iperico con un titolo dello 0,3% di tale sostanza. Il limite di 7 mg vale anche in caso di impiego di Iperico a tenore ridotto di ipericina. I suoi effetti farmacologici sembrano ascrivibili a vari principi attivi e livelli più elevati comportano il rischio di interferenze con l’attività di alcuni farmaci. Studi clinici hanno evidenziato che l’Iperico aumenta il metabolismo del warfarin riducendone i livelli serici. Determina anche la diminuzione dei livelli serici del verapamil e delle statine. Il meccanismo di azio-

ne che è alla base di tale interazione sarebbe l’induzione del citocromo P450 (CYP3A4, CYP2C9 e CYP1A2) e il trasporto P-glicoproteina mediato. Riduce i livelli ematici della digossina del 25%, probabilmente a causa dell’induzione della p-glicoproteina diminuendone così la biodisponibilità. L’Iperico può influenzare i livelli di serotonina ed è stato associato alla sindrome serotoninergica in pazienti trattati contemporaneamente con SSRI. La maggior parte degli antiretrovirali subiscono metabolismo CYP3A4-mediato oppure attraverso il sistema della P-glicoproteina. Pertanto l’Iperico, che induce tali sistemi, potrebbe ridurre i livelli serici degli antiretrovirali. Le interazioni farmacologiche fra integratori e farmaci rappresentano un rischio significativo per la salute e spesso in etichetta la composizione quali-quantitativa degli integratori non viene evidenziata. Sarebbe opportuna la segnalazione dei casi di interazioni con farmaci di sintesi e gli alimenti e le eventuali reazioni avverse nei registri di farmacovigilanza e fitovigilanza, per accrescere la nostra conoscenza sulla sicurezza dei prodotti di origine naturale dato che il rapporto tra medicina allopatica, fitoterapia e supplementazione alimentare non è sempre innocuo. ✘ corso teorico-pratico

INTEGRATORI ALIMENTARI ALIMENTI FUNZIONALI, ENDOFARMACI. ATTIVITÀ VANTATA, VALIDITÀ E SICUREZZA Obiettivo del corso Il corso ha la finalità di approfondire la conoscenza di questo segmento di mercato che “vale” quasi un terzo dell’intero fatturato farmaceutico. In un universo così composito, il corso si propone di far conoscere la reale efficacia dei vari integratori, che in alcuni casi è scientificamente documentata, mentre in altri è affidata più alla suggestione del marketing che a effettive qualità. Il corsista, al termine del corso, sarà in grado di prescrivere il giusto Integratore Nutrizionale in base alle effettive necessità del paziente. DOCENTE: DATA DEL CORSO: DURATA: ECM:

Dr.ssa Isabella Pia Palmieri ottobre 2013 1 stage di 8 ore 8 crediti

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MEDICINA LEGALE di Piergiovanni Rocchi Specialista in Dermatologia e Medicina Legale Docente CPMA - VALET - Bologna

Responsabilità in Medicina estetica. L’UNIONE FA LA FORZA Le tre più importanti Società Scientifiche italiane (Agorà, SIES, SIME) hanno dato vita a un Collegio che si pone un obiettivo ambizioso: difendere la Medicina Estetica e la figura del medico estetico

decreto Balduzzi (D.L. sulla sanità In°lpubblica del 13 Settembre 2012, 158, “Disposizioni urgenti per

promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute”), all’art. 3 (Responsabilità professionale dell’esercente le professioni sanitarie) cita al punto 1: “Fermo restando il disposto dell’articolo 2236 del codice civile (il cui dispositivo cita: Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave), nell’accertamento della colpa lieve nell’attività dell’esercente le professioni sanitarie il Giudice, ai sensi dell’articolo 1176 del codice civile (il cui dispositivo cita: “nell’adempiere l’obbligazione, il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. Nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata”), tiene conto in particolare dell’osservanza, nel caso concreto, delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale”. Intento dello scrivente non è quello di addentrarsi in tematiche di ordine giuridico, quanto di sottolineare l’importanza che

assumono in tale decreto, convertito in legge (legge 189 del 8 novembre 2012), appunto le linee guida e le buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale. L’ambito nel quale discutiamo è quello della Medicina Estetica, una branca che può essere delineata quale “branca multidisciplinare della Medicina avvalentesi delle conoscenze delle scienze fondamentali, delle acquisizioni della medicina generale e della chirurgia e di alcune loro specializzazioni, nonché degli apporti di numerose discipline umane, da cui la ricerca di una costruzione e ricostruzione della armonia e dell’equilibrio individuale tramite anche la soluzione di inestetismi, con il fine di riportare e mantenere l’organismo al suo migliore equilibrio psico-fisico”. Pur avendo una definizione così articolata e complessa, e pur essendo una “disciplina medica nata da quasi quarant’anni di cui si occupano ormai quasi ottomila medici in tutta Italia”, come affermato dal dottor Emanuele Bartoletti, Segretario Generale della

SIME, durante la conferenza stampa del XXXIII Congresso Nazionale. La disciplina in oggetto non gode peraltro del riconoscimento adeguato della Comunità Scientifica, e allora non può non essere apprezzata la nascita del Collegio delle Società Scientifiche di Medicina Estetica. Tale Collegio, nelle intenzioni dei fondatori, è “una vera e propria associazione che unisce le tre società scientifiche più importanti in Italia a livello nazionale” che avrà “obiettivo prioritario quello di difendere la medicina estetica e la figura del medico estetico, cercando di portarla a ottenere i giusti riconoscimenti da parte delle Autorità preposte (dai Ministeri ai Collegi Scientifici), equiparandola alle altre specialità scientifiche”. Appare chiaro che il primo obiettivo della neonata Associazione, fra le tre società scientifiche - La società Italiana di Medicina Estetica (SIME, di cui il Presidente è il professor Carlo Alberto Bartoletti), La Società Italiana di Medicina Estetica (Agorà, di cui il Presidente è il professor Alberto Massirone) e la Società Italiana di Medicina e Chirurgia Estetica (SIES, presieduta dal dottor Maurizio Priori) - è quello di ottenere l’approvazione di uno specifico percorso formativo del medico estetico per il quale vi è stata la ricerca anche da parte delle Società Scientifiche, a Bruxelles, con le quali si è studiato un “sillabus della Medicina Estetica” che per la prima volta descrive le caratteristiche di questa disciplina e i contorni del medico estetico e della sua preparazione professionale.

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L’AVVOCATO NELL’AMBULATORIO DI MEDICINA ESTETICA

Obiettivo del corso Permettere ai partecipanti di comprendere le normative che regolano la pubblicità sanitaria, l’utilizzo di internet, il consenso informato e gli aspetti legati alla copertura assicurativa dell’operato del medico.

Se da una parte il dato di fatto è che le Società Scientifiche dovrebbero emanare linee guida per la attività che rappresentano, dall’altra non si può non evincere come per una buona pratica accreditata dalla comunità scientifica nazionale e internazionale, il percorso formativo divenga il cardine essenziale per la preparazione dei medici, e quando questo non riconosca l’ufficialità universitaria sono ne-

DOCENTE: DATA DEL CORSO: DURATA: ECM:

Avv. Federica Lerro dicembre 2013 1 stage di 4 ore 4 crediti

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cessarie strutture didattico-formative che si propongano, attraverso specifici insegnamenti, un’adeguata e completa preparazione teorico-pratica del medico, sempre con il fine ultimo della tutela della salute del paziente, particolarmente quando si attuano interventi di Medicina Estetica, ove vengono a configurarsi una serie di elementi anche giuridici e medicolegali potenzialmente configuranti responsabilità professionale medica, questione oggi tutt’altro che risolta,

proprio per la superficialità e l’inesperienza con cui spesso si tende ad affrontare interventi sanitari a finalità estetica, in assenza di un approfondito studio clinico-psicologico del paziente, anticipato da un esaustivo colloquio da cui l’ottenimento del valido consenso all’intervento stesso, qualora scelto quale più adeguato nella fattispecie. A questo proposito, vedi anche pag 400 del Notiziario della rivista”La Medicina Estetica”, anno 36, n. 3 luglio-settembre 2012. ✘

Il Progetto Dietetico Globale S.D.M. Dal dimagrimento all’equilibrio ponderale SENZA FAME

SENZA STANCHEZZA

Una dieta dimagrante, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, deve seguire 5 regole fondamentali: essere senza pericolo, essere abbastanza restrittiva in modo da ottenere un deficit calorico, essere equilibrata in micronutrienti, essere in grado di migliorare lo stato di salute, essere inclusa in un programma completo di gestione del peso.

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Il progetto dietetico globale SDM segue scrupolosamente questi 5 imperativi. Un periodo iniziale di dimagrimento attraverso una dieta a basso contenuto glucidico e lipidico che, sfruttando gli effetti fisiologici del catabolismo dei trigliceridi, permette una dieta senza fame e senza medicinali; un bilancio azotato equilibrato consente di proteggere

una dieta medica la massa muscolare; una rigorosa complementazione in micronutrienti garantisce le corrette funzioni metaboliche; la successiva fase di transizione con rieducazione alimentare, una volta raggiunto l’obiettivo ponderale, permette di mantenere i risultati sino all’equilibrio alimentare con una dieta di tipo mediterraneo, garantendo lo stato di salute.

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SCUOLA CPMA di Salvatore Fundarò Specialista in Chirurgia Generale, Chirurgia Plastica. Docente CPMA - VALET, Direttore Sanitario del Poliambulatorio MultiMed - Bologna

umerosi medici che frequentano N la nostra Scuola ci hanno chiesto di organizzare corsi in cui i parteci-

panti potessero direttamente mettere in pratica le nozioni imparate durante i corsi sui filler e sulla tossina botulinica. Spronati da tale necessità, ci è sembrato opportuno organizzare un corso pratico rivolto a quei medici che già sono esperti iniettori, ma che desiderano confrontarsi direttamente con le tecniche più avanzate di terapia estetica con iniettabili. Già da alcuni anni si è affermato quel concetto di approccio globale al ringiovanimento del volto che è sicuramente condiviso da molti come la strategia più corretta per assicurare alle pazienti un adeguato miglioramento estetico. Si percepisce comunque ancora la difficoltà da parte di molti di proporre con disinvoltura questo tipo di approccio; ciò può essere dovuto a vari aspetti. La difficoltà di integrare correttamente le varie metodiche a disposizione senza rischiare un overtreatment, l’incertezza nella scelta dei prodotti più adatti per ottenere il risultato voluto, la difficoltà di un’appropriata valutazione dell’aging del volto del paziente, i dubbi sul corretto timing da osservare sono solo alcuni degli elementi che possono rendere ostico un approccio globale all’invecchiamento del volto. L’approccio globale, infatti, non significa semplicemente eseguire più procedure in varie aree del volto, ma riuscire a programmare un piano terapeutico efficace a migliorare gli inestetismi essenziali di ciascun paziente, garantendo un risultato significativo eseguendo solo ciò che è necessario e finalizzato al migliora-

Un rivoluzionario approccio formativo proposto da CPMA: Training for Experts mento estetico. Per cercare di risolvere queste problematiche abbiamo pensato a un corso assolutamente nuovo e rivoluzionario nella sua concezione di base. Abbiamo superato il classico schema costituito dalla lezione teorica iniziale e successiva parte pratico-dimostrativa (che rimane assolutamente valido nei corsi standard) introducendo una tipologia di corso assolutamente più dinamica, costituita da fasi teoriche, esercizi pratici su pazienti finalizzati a un’adeguata comprensione dell’anatomia dell’aging e a una verifica delle conoscenze anatomiche, da test atti a verificare la corretta programmazione del piano terapeutico formulato e infine dall’attuazione pratica dei trat-

tamenti sulla paziente da parte del medico stesso. L’alternanza di prove pratiche ed esercizi dal vivo con fasi di lezioni teoriche faciliterà notevolmente l’apprendimento delle nozioni trasferite durante il corso e i medici partecipanti, eseguendo direttamente i trattamenti pianificati sotto la giuda del tutor, saranno in grado di mettere in pratica immediatamente quanto appreso nella fase di analisi e pianificazione. Il confronto con i colleghi e il fatto di mettere in discussione la propria personale visione terapeutica consentirà una significativa crescita professionale. L’approfondimento dell’anatomia dell’aging renderà la valutazione del

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CORSO ESCLUSIVO Training for Experts: approccio global face, tecniche di volumizzazione e lifting medico del volto con iniettabili

secondo semestre 2013 paziente molto più agevole e più facile la pianificazione dei trattamenti. Certo, l’impegno durante la giornata sarà notevole e ai partecipanti sarà richiesta una collaborazione anche prima del corso, in quanto sarà necessaria un’adeguata selezione della paziente che ciascun medico dovrà

portare per eseguire gli esercizi e i trattamenti. Questa fase propedeutica è comunque da considerarsi anch’essa parte integrante del corso e necessaria per ottenere il massimo dei risultati personali. Siamo però certi che tale impegno sarà ricompensato e alla fine della giornata i partecipanti saranno in grado di gestire al meglio un innovativo approccio global face. Ecco uno schema delle principali fasi del corso: 1) anatomia dell’invecchiamento del volto (teoria); 2) analisi dell’aging del volto ed esercizi pratici di valutazione dell’invecchiamento delle pazienti. (pratica I - II -III esercizio); 3) esercizi di pianificazione dei trattamenti (pratica IV esercizio); 4) strategie di trattamento con tossina botulinica, dermafiller e filler volumizzanti. Approccio global face (teoria); 5) pianificazione dei trattamenti da eseguire sulle pazienti (pratica V esercizio);

6) e secuzione dei trattamenti programmati da parte dei corsisti assistiti dal tutor. I trattamenti verranno filmati e discussi. Ciascun corsista riceverà il filmato del proprio trattamento (pratica); 7) discussione dei casi trattati (pratica); 8) test di valutazione finale. ✘

TRAUMATOLOGIA SPORTIVA di Piera Bitelli Specialista in Fisiatria Docente CEDA - VALET - Bologna

IMPARIAMO A CURARE LA PREPARAZIONE “SBAGLIATA”

Sono molti i fattori che comportano un aumento dell’incidenza degli infortuni e quindi la necessità di rivolgersi a equipe sempre più specializzate in questo ambito a pratica di attività sportiva è atL tualmente molto diffusa tra i giovani così come tra le persone di età

media e anche avanzata, anche se numerose continuano purtroppo a essere le persone che preferiscono la poltrona o il computer alla palestra o alla piscina. Queste ultime sono sempre più diffuse e sport anche poco conosciuti risultano sempre più praticati. Non sempre, però, la preparazione fisica è “mirata”, i terreni di gioco spesso lasciano a desiderare così come talvolta l’attrezzatura non è del tutto adeguata e il gesto tecnico – fatalmente – non può essere eseguito correttamente. Tutto questo può accadere nello sport e nell’attività fisica a livello dilettantistico. A livello professionistico, invece, si gareggia sempre di più, le competizioni sono sempre più ravvicinate con trasferte lunghe e impegnative. Tutti questi fattori comportano un aumento dell’incidenza degli infortuni e quindi la necessità di rivolgersi a equipe sempre più spe-

cializzate nell’ambito della traumatologia sportiva. Medico sportivo, fisiatra, ortopedico, fisioterapista, preparatore fisico: dalla loro preparazione e dalla loro capacità di collaborare dipende il raggiungimento da parte dello sportivo di una forma fisica adeguata che permetterà una valida performance sportiva, ma anche una riduzione del numero e della gravità degli infortuni. Per prevenire è necessario conoscere il rischio sportivo che può essere esogeno (ovvero occasionale, spesso dovuto a contatti fortuiti) oppure endogeno (cioè specifico di un gesto tecnico spesso non eseguito correttamente). La condizione psico-fisica dell’atleta è fondamentale nella prevenzione dei traumi sportivi: lo

scarso autocontrollo e l’impazienza di raggiungere un risultato, spesso portano a eseguire gesti scorretti a rischio per infortuni. Anche le caratteristiche fisiche individuali incidono su eventuali infortuni: un piede cavo porta a frequenti distorsioni di caviglia, un gin varo o valgo a traumi al ginocchio, una lassità legamentosa a più probabili lussazioni. Un fattore importante riguarda l’età, quando l’accrescimento scheletrico non è completato oppure quando si continua a praticare attività agonistica in età non più giovane, ovvero quando i processi di invecchiamento dei tessuti li rendono più vulnerabili: tutto ciò rende più frequenti le lesioni da sovraccarico (tendiniti e lesioni

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che si verificano in ambito sportivo: tendiniti, infortuni muscolari, lesioni legamentose, traumi discorsivi con riguardo a cause, diagnosi, terapia e prevenzione.

Due sessioni pratiche saranno dedicate al massaggio sportivo nei suoi aspetti pre-gara e post-gara e al kinesiotaping nelle sue applicazioni preventive e terapeutiche. ✘

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TRAUMATOLOGIA SPORTIVA E MASSAGGIO SPORTIVO Obiettivo del corso Il corso si prefigge di illustrare a chi opera in ambito sportivo le principali patologie muscolo-tendinee e articolari che si verificano nelle varie discipline e il susseguente trattamento riabilitativo. Nella parte pratica vengono presentate le varie tipologie di massaggio sportivo

muscolari). È fondamentale che chi pratica sport sia in “equilibrio muscolare”, ovvero che non vi siano deficit muscolari dovuti al minor uso oppure a infortuni precedenti. Nello stage presentato verranno illustrate le più frequenti problematiche

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A.I.A.A.P.S. Associazione Italiana Arti Ausiliarie Professioni Sanitarie - www.aiaaps.it Elenco professioni e arti ausiliarie riconosciute dal Ministero della Salute www.salute.gov.it

PER IL SOCIALE

Fondazione Borgonovo contro la SLA Da qualche anno, l’ex centravanti della Nazionale di calcio gioca la sua partita più difficile, quella contro la Sindrome laterale amiotrofica. Possiamo scendere in campo con lui… Sei giovane, hai avuto la fortuna di trasformare la tua passione nel tuo lavoro, guadagni parecchi soldi, sei un idolo delle folle, hai una moglie bellissima e innamorata, quattro magnifici figli. Che cosa puoi chiedere di più alla vita? Domanda inutile: Stefano Borgonovo alla vita non chiedeva altro, figuriamoci. Lui, nato a Giussano il 17 marzo 1964, cresciuto a pane e pallone nelle giovanili del Como, aveva tutto quello che si poteva desiderare. Poi, a 42 anni, la vita di presenta il conto: Sla (Sclerosi laterale amiotrofica), meglio conosciuta come morbo di Gehrig. Malattia a decorso inesorabile: tutti i muscoli si bloccano via via, la mente però resta lucida. Era il settembre del 2008 quando il mondo del calcio venne scosso dalla notizia della malattia di Stefano; in realtà, l’ex centravanti di Como, Sambenedettese, Milan, Fiorentina, Pescara, Udinese e Brescia, oltre che della Nazionale italiana, già da un paio d’anni era stato aggredito dalla malattia e stava giocando in silenzio la sua partita più difficile. “Dobbiamo fare qualcosa in concreto per vincere la Sla e aiutare le persone che soffrono per questa malattia” fu il pensiero di Stefano e Chantal Borgonovo che si concretizzò nel giro di poco tempo con la creazione della Fondazione Stefano Borgonovo Onlus, riconosciuta con personalità giuridica. La Fondazione sostiene la ricerca per vincere la Sla e garantisce l’elargizione di contributi e rendite per l’assistenza domiciliare e ospedaliera a favore dei malati di Sclerosi laterale amiotrofica, nonché il sostegno anche psicologico dei loro familiari. Quest’anno la Fondazione è fra gli sponsor della terza edizione degli 8 premi di laurea sulla Sla per complessivi 4.000 euro, iniziativa indetta dal Rotary Club Sesto Milium Centenario con il patrocinio della città di Sesto San Giovanni. L’obbiettivo è quello di premiare giovani talenti che affrontino l’argomento Sclerosi laterale amiotrofica in tutti i suoi aspetti sociali, storici, assistenziali, medici, biologici, tecnologici, scientifici, economici ed etici. Per sostenere la Fondazione è possibile fare una donazione utilizzando uno di questi sistemi. BONIFICO BANCARIO Intestato a Fondazione Stefano Borgonovo Onlus IBAN: IT 53 M 08329 51610 000000202000 BCC ALTA BRIANZA - FILIALE DI OGGIONO. BONIFICO BANCARIO DALL’ESTERO Intestato a Fondazione Stefano Borgonovo Onlus Codice Swift: ICRA IT MM950 IBAN: IT 53 M 08329 51610 000000202000. 66

ADDEBITO AUTOMATICO Dando l’ordine alla propria banca di addebito automatico e periodico per l’importo desiderato sul C/C bancario di Fondazione Stefano Borgonovo Onlus. ASSEGNO BANCARIO Intestato a Fondazione Stefano Borgonovo Onlus presso BCC Alta Brianza - Filiale di Oggiono - via Lazzaretto 15/A , 23848 Oggiono (LC). 5 PER MILLE Mettendo la firma e indicando il codice fiscale 06456930962 nel riquadro “Sostegno del volontariato, delle organizzazioni non lucrative di utilità sociale (ONLUS), delle associazioni di promozione sociale e di altre fondazioni e associazioni riconosciute”. LASCITI TESTAMENTARI È possibile sostenere le attività di Fondazione Stefano Borgonovo Onlus anche attraverso un lascito testamentario. Questo tipo di donazione è esente dalle imposte di successione e viene detratta dal valore netto della proprietà nel calcolo delle tassazioni. Per maggiori informazioni potete inviare un’e-mail a questo indirizzo: f.diana@fondazionestefanoborgonovo.it

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