Janus 4 2020

Populair-wetenschappelijk tijdschrift

#4 2020

Computer speelt doktertje Het kรกn: de aangeboren afweer trainen Kinderpsychiatrie: weg met die grove labels Beter af na een herseninfarct

Colofon Janus is het populair-wetenschappelijke kwartaalblad van Amsterdam UMC. Genoemd naar een Romeinse god met twee gezichten, een gericht naar de toekomst en een naar het verleden. Zo gaat het ook in de wetenschap: we doen onderzoek met de blik naar voren, gebaseerd op kennis die in het verleden is opgedaan.

Janus verschijnt 4 maal per jaar.

Oplage: 20.000 exemplaren

Op de cover Artificiële intelligentie (AI), machine learning, algoritmen: deze termen zijn niet meer weg te denken uit de zorg. AI speelt een belangrijke rol in ons dagelijks leven en heeft ook zijn weg naar de geneeskunde gevonden. In de praktijk merk je er als patiënt weinig van, maar wist u bijvoorbeeld dat zelflerende software al kan helpen bij het beoordelen van scans? Of bij het voorspellen van drukte op de spoedeisende hulp? De volgende stap is dat de computer de arts helpt bij het bepalen van de beste behandeling. Wat gebeurt er allemaal op dit gebied in Amsterdam UMC? En wat kan er nog niét met AI? U leest er alles over vanaf pagina 10.

Foto: Shutterstock

Doelgroepen: huisartsen, specialisten en gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, het Gooi en Almere en medewerkers van Amsterdam UMC. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals media, rijksoverheid en relaties in het bedrijfsleven.

Hoofdredacteur: Frank van den Bosch Eindredactie: Irene van Elzakker Redactie: Ellen van den Boomgaard, Marc van den Broek, Daniëla Cohen, Nicole de Haan, Loes Magnin, Edith van Rijs, Jan Spee Fotografie: Mark Horn en Marieke de Lorijn Redactie-adres Amsterdam UMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, janus@amsterdamumc.nl Ontwerp Van Lennep, Amsterdam Opmaak en druk Verloop drukkerij, Alblasserdam Copyright © Janus ISSN 2666-4631 Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2020 c/o Pictoright Amsterdam

inhoud

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

INHOUD 4 Het kán: de aangeboren afweer trainen 8 Kinderpsychiatrie: weg met die grove labels 10 Kunstmatige intelligentie: computer speelt doktertje 22 In the picture: duiken in Amsterdam 24 Dossier: beter af na een herseninfarct 30 Hoogleraren ethiek over zorgdilemma’s 37 Richard praat en beweegt weer door slaappil 42 5 vragen aan: Marlies Schijven over zorg op afstand

en verder: 7 & 38 Kort 16 Met de nieuwste technieken kijken naar corona in het lichaam 19 Gezichtspunt: vertrouwen in vaccins 20 Specialistische hulp bij baarmoederafwijkingen 34 Het ‘genderteam’ krijgt het steeds drukker 39 Nader bekeken: vitaminepillen slikken 40 Galerij: augmented reality 44 Hoogvlieger: duurzaam dokteren

4

immuuntherapie tegen kanker

AFWEER TRAINEN MET NANO­ TECHNOLOGIE

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

immuuntherapie tegen kanker

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

5

Immuuntherapie is een relatief jonge loot aan de stam van kankerbehan­delingen. Het eigen afweersysteem moet de tumor de baas worden. Dat werkt nog niet zo goed als we zouden willen. Uit recent proefdieronderzoek blijkt dat nanotechnologie daarin verbetering kan brengen. Daarmee trainen onderzoekers het aangeboren afweersysteem om kankercellen aan te vallen.

Tekst: Marc van den Broek Foto: Marieke de Lorijn

E

ind oktober stond het te lezen in het wetenschappelijke topblad Cell: onderzoekers vonden een manier om immuuntherapie tegen kanker, meer specifiek tegen melanomen, een duwtje in de rug te geven. “Deze belangrijke vondst heeft voor patiënten nog geen directe voordelen. Het onderzoek is uitgevoerd in muizen en de weg naar toepassingen voor de patiënt is vaak lang”, zegt Bram Priem, promovendus in Amsterdam UMC en eerste auteur van het artikel in Cell. Maar hij is niet minder enthousiast over zijn vondst.

Om te begrijpen wat Priem en zijn medeonderzoekers hebben uitgevogeld, is een kort en simpel lesje afweer nodig. Het immuunsysteem is een netwerk met grofweg twee onderdelen. Het eerste is het aangeboren afweersysteem dat op het moment van geboorte bij iedereen hetzelfde is. Dat staat klaar om welke indringer dan ook – bacterie, virus, schimmel – de pas af te snijden. Het biedt in principe bescherming tegen elke vreemde indringer en staat ook klaar om in te grijpen bij kanker.

Daarnaast heeft ook iedereen een verworven afweersysteem. Verworven immuniteit komt langzamer op gang en vult de aangeboren afweer aan als dat nodig is. Zoals de naam al zegt, leert het afweersysteem van infecties. Dus als een ziekteverwekker voor de tweede keer langskomt, dan herinnert het zich van de eerste keer hoe die eruitziet, en gaat het de indringer snel en efficiënt te lijf.

Lange tijd was het idee dat het aangeboren afweersysteem is wat het is. “Wetenschappers dachten dat het niet te veranderen was”, vertelt Priem.

Tot 2015, toen de Nijmeegse onderzoeker Mihai Netea aantoonde dat dat wel kon. Hij kreeg er een jaar later de prestigieuze Spinoza-prijs voor. En op deze ontdekking hebben Priem en zijn promotor,

Willem Mulder verbonden aan de TU Eindhoven en Amsterdam UMC, voortgeborduurd.

Tuberculosevaccin

1

nanometer is honderdduizend keer kleiner dan de dikte van een haar of een vel papier

Het duo wilde weten of immuuntherapie voor kanker te verbeteren is door het aangeboren afweersysteem te beïnvloeden. Bij immuuntherapie wordt het verworven afweersysteem van het lichaam geprikkeld om de kankercellen te herkennen en te vernietigen. Er zijn inmiddels heel wat strategieën ontwikkeld en voor sommige kankersoorten zijn de resultaten goed, voor andere wat minder. Immuuntherapie kan dus beter.

Priem en zijn medeonderzoekers willen de immuuntherapie bij kanker aanvullen door het aangeboren afweersysteem te trainen, of beter gezegd te herprogrammeren. “Er zijn inmiddels meerdere stoffen bekend die dat kunnen. Ze maken de afweercellen van de aangeboren afweer actiever en stimuleren tegelijkertijd dat er veel meer van deze cellen gemaakt worden in het beenmerg. Dit helpt om de afweer een boost te geven.”

Er zijn waarschijnlijk honderden stoffen die de boel kunnen herprogrammeren. Waar de aandacht nu naar uitgaat, is het vaccin tegen tuberculose, vertelt Priem. “Daaruit hebben we een peptide gehaald (een klein eiwit, red) dat die afweercellen kan aansporen. De kunst is nu om die peptide op de juiste plek in het lichaam te krijgen waar het zijn werk kan doen. Het is niet de bedoeling dat het overal in het lichaam aan de slag gaat. Je wilt niet lukraak sleutelen aan het aangeboren afweersysteem.”

Cholesterol

Daarom richtten de onderzoekers zich op het beenmerg, de geboorteplaats van alle immuuncellen

6

immuuntherapie tegen kanker

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Uit een tuberculosevaccin hebben we een peptide gehaald dat de aangeboren afweer kan aansporen.”

Bram Priem

Nanotechnologie in de praktijk

in ons lichaam. Ook maakten ze gebruik van nanotechnologie, een techniek om met heel kleine deeltjes (een nanometer is een miljoenste millimeter) iets in het lichaam voor elkaar te krijgen. In dit geval moest de gewenste peptide op de juiste plaats belanden, zegt Priem. Promotor Mulder vult aan: “We gebruiken hiervoor deeltjes die groot genoeg zijn om eraan te kunnen knutselen en die klein genoeg zijn om op de plekken in het lichaam door te dringen waar de immuuncellen zich bevinden.”

Dat lukt met cholesterol, een bekende naam bij iedereen. Een cholesteroldeeltje heeft precies de goede afmetingen voor de bijzondere opdracht van Priem en Mulder.

Melanomen

Priem heeft het peptide dat de afweer kan trainen gekoppeld aan een cholesteroldeeltje. “Dat kun je op een heleboel manieren doen. Wij hebben uitgezocht hoe dat precies moet als je het peptide in het beenmerg wil krijgen waar het zijn heilzame werk kan doen. Cholesterol gebruiken we vaker voor dit soort toepassingen en je moet steeds uitzoeken hoe je zo’n deeltje een specifieke rol kunt geven. In dit geval moet het deeltje het peptide afleveren in het beenmerg, waar de cellen van de aangeboren afweer worden getraind.”

De doorbraak die Priem meldt in het blad Cell is dat het gelukt is het gewenste peptide daar te krijgen en dat het peptide aan de slag gaat met de cellen van het aangeboren afweersysteem. In de publicatie staat dat muizen met melanomen (kwaadaardige huidkanker) de gewenste afweercellen aanmaken. En, wat belangrijker is, dat die afweercellen aan de slag gaan in de omgeving van de tumor. Daarnaast versterkt deze aanpak het effect van bestaande immunotherapieën.

Priem: “Immuuntherapie werkt vaak niet goed omdat de afweercellen van het verworven immuunsysteem zich door de tumor in de luren laten leggen. De tumor geeft het signaal af dat er niets aan de hand is. De verse aanvoer van andere afweercellen, van de aangeboren afweer, kan dat proces onderdrukken waardoor het immuunsysteem de tumor weer aanvalt. Wat wij voor ogen hebben, is een aanvulling op bestaande immuuntherapieën. Maar wie weet is alleen dit ook al genoeg.”

Nanotechnologie heeft een enorme potentie in de geneeskunde. Willem Mulder, hoogleraar Nanotechnologie aan de Universiteit van Amsterdam en de Technische Universiteit Eindhoven, is een van de wetenschappers die proberen om nanotechnologie aan klinische toepassingen te koppelen, zoals de behandeling van hart- en vaatziekten. Ook heeft hij gewerkt aan het idee om door middel van nanotechnologie de afstotingsreactie na een orgaantransplantatie te onderdrukken. Want behalve het stimuleren van de afweer tegen kankercellen, kun je de afweer ook selectief tot rust brengen, wat handig is na een orgaantransplantatie.

Iemand met een donororgaan moet medicijnen slikken die de afweer onderdrukken, soms lange tijd. Dat is nodig om te voorkomen dat het lichaam het nieuwe, maar lichaamsvreemde weefsel, afstoot. Fijn is dat niet, want de patiënt wordt dan ook bevattelijker voor allerlei infecties. Het zou daarom mooi zijn als je alleen de afweerreactie remt die het heeft gemunt op het nieuwe weefsel, en de rest intact laat.

Dat is precies wat Mulder met collega’s in het Mount Sinai in New York heeft geprobeerd bij muizen met een nieuw hart. Ook hier is cholesterol gebruikt om het aangeboren afweersysteem te herprogrammeren. Het lukte Mulder in 2018. De muizen ondergingen een harttransplantatie en kregen vervolgens binnen een week drie injecties met de nieuwe nano-immuuntherapie.

Zonder verdere behandeling vertoonde driekwart van de muizen na honderd dagen geen afstotingsverschijnselen. In muizen die geen nano-immuuntherapie kregen, werden de getransplanteerde harten binnen tien dagen afgestoten, meldde de TU Eindhoven in een persbericht.

Mulder: “Deze techniek kan het slagingspercentage van orgaantransplantaties verhogen, waardoor de behandeling voor de patiënt veiliger en makkelijker wordt. Omdat we met onze nanotechnologie het immuunsysteem ‘herprogrammeren’, passen we deze behandelstrategie ook toe bij andere ziekten waarbij het immuunsysteem een belangrijke rol speelt. Het werk van Priem is een mooi voorbeeld daarvan.”

Willem Mulder Foto: Jeroen Oerlemans

kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

7

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC

Foto: Antoni van Leeuwenhoek

Getal

25.000 wetenschappelijke publicaties over corona heeft hoogleraar Inwendige geneeskunde Joost Wiersinga doorgespit, samen met vier onderzoekers uit de VS, Australië en Engeland. De artikelen verschenen in de eerste helft van 2020, een ongekende output over één onderwerp. Wiersinga wilde de belangrijkste inzichten over corona op een rij zetten: hoe verloopt covid-19, waarom wordt niet iedereen ziek, welke behandeling werkt het best? Zijn samenvatting, een artikel van vierduizend woorden, verscheen van de zomer in het wetenschappelijke toptijdschrift JAMA. “Het is spectaculair hoeveel kennis er is vergaard”, zegt Wiersinga.

Eind augustus stond de teller van gepubliceerd corona-onderzoek op 40.000. Op dat moment kwamen er gemiddeld 2200 publicaties per week bij.

Quote

“De ziel is uit de zorg verdwenen."

In het NPO-radioprogramma Kunststof (30 oktober) werd psychiatriehoogleraar Damiaan Denys geïnterviewd vanwege

het verschijnen van zijn boek ‘Het tekort van het teveel’. Daarin beschrijft hij de paradox van de geestelijke gezondheidszorg: we behoren tot de gelukkigste landen ter wereld, maar zijn tegelijkertijd depressiever dan ooit. Denys maakt zich zorgen over zijn vakgebied. “Er wordt technocratisch naar de mens gekeken. Het menselijk lijden is als een product dat verhandelbaar is. Het vercommercialiseren van dat product faalt naar mijn idee. We moeten psychisch lijden veel meer accepteren voor wat het is.”

Publicatie

Speekselklieren ontdekt Je zou denken dat we de hele menselijke anatomie onderhand wel kennen, maar niets is minder waar. Onderzoekers hebben een nieuwe plek ontdekt waar speekselklieren zitten. Dat is belangrijke informatie voor patiënten die bestraald moeten worden vanwege een tumor in het hoofd-halsgebied. Er zijn aanwijzingen dat je vervelende bijwerkingen kunt voorkomen als je deze klieren ontziet tijdens de bestraling. Arts-onderzoekers van Amsterdam UMC, het

Antoni van Leeuwenhoek, UMCG en UMC Utrecht publiceerden half oktober over hun vondst in Radiotherapy & Oncology.

De onderzoekers, die onder meer de bijwerkingen van straling op hoofd en hals bestuderen, zagen op bepaalde scans twee vlekken oplichten die verdacht veel op speekselklieren leken.

Toen zij het weefsel uit het hoofdhalsgebied bestudeerden van twee overleden mensen, bleken daar inderdaad klieren te zitten. Ze bekeken het weefsel met een methode die ontwikkeld is door de afdeling Anatomie van Amsterdam UMC. Daarbij reconstrueert een computer de platte beelden van weefselcoupes (dunne plakjes weefsel) tot een driedimensionale afbeelding.

De nieuwe speekselklieren hebben de naam ‘tubarialisklieren’ gekregen, naar de plek waar ze zitten: rondom en onder de opening van de buis van Eustachius (de tuba auditiva).

Meer kort nieuws op pagina 38

8

precisie-psychiatrie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

ELK KIND ZIJN EIGEN ETIKET

Kinderen met uiteenlopende breinstoornissen krijgen vaak dezelfde diagnose-labels als ‘autisme’ of ‘ADHD’. Velen slikken sterke medicijnen om bijvoorbeeld boosheid te onderdrukken of onrust in de klas. Maar de oorzaak van hun stoornis is hiermee niet verholpen. Kinderpsychiater Hilgo Bruining wil af van deze standaardaanpak en pleit voor precisiebehandelingen. “Iedere stoornis en elk kind zijn uniek.”

Tekst: Marc Laan Foto: Mark Horn

precisie-psychiatrie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

O

waarmee hij voor ieder kind een persoonlijke optimale behandeling probeert te vinden. Het diagnose-model houdt ook rekening met allerlei andere informatie, zoals de gezondheid van het kind en de situatie thuis. “Uit deze aanpak hoeft zeker niet altijd een advies voor medicijnen te rollen. Soms is een gedragstherapie of een aanpassing in het onderwijs belangrijker.

“Wij beoordelen vervolgens bij ieder individu hoe het reageert op een bepaalde behandeling. Hierdoor zijn wij niet langer afhankelijk van tests met grote groepen proefpersonen, waar alleen gemiddelden uitkomen die niet voor iedereen gelden.”

ntwikkelingsstoornissen kosten de samenleving meer geld dan volksziekten als diabetes en hoge bloeddruk.

“Toch hebben we geen goed antwoord op deze breinstoornissen”, vindt Bruining. “Dat leidt voor ouders en kinderen vaak tot een langdurige, kostbare zoektocht in zorg en onderwijs.”

Waarom die aanpak zo lastig is? Bruining: “Er bestaan geen goede afspraken over hoe wij ADHD of autisme moeten vaststellen. Veertig jaar research heeft geen sluitende definitie van deze stoornissen opgeleverd. Onderzoek wijst inmiddels uit dat er meer verschillen zijn dan overeenkomsten tussen kinderen die dezelfde diagnose kregen.”

Kinderen met de diagnose ADHD of autisme hebben vaak uiteenlopende stoornissen. “Het ene kind met autisme heeft een hoog IQ, maar is sociaal teruggetrokken, terwijl het andere epilepsie heeft met een laag IQ en juist te wild en extravert is. Het is geen rocket science om te bedenken dat je deze uitersten niet onder één noemer kunt brengen. Zij behoeven waarschijnlijk verschillende behandelingen. Toch blijven we vasthouden aan dit systeem met grove labels en krijgt ongeveer één op de zes kinderen de diagnose ADHD of autisme. Ouders hebben toenemend bezwaar tegen deze werkwijze, maar gaan alsnog akkoord omdat hun kind hiermee toegang krijgt tot zorg of onderwijs.”

Kinderpsychiaters voelen zich vaak verplicht deze grove labels te hanteren, doordat de gemeenten zo’n diagnose als voorwaarde stellen voor toegang tot voorzieningen als onderwijs. Er zijn zelfs scholen die eisen dat een druk kind ritalin slikt, anders mag het de klas niet in.

Plaspil

Hersenfilmpjes

Daarom is Bruining bezig een alternatief te ontwikkelen: de precisie-psychiatrie. Bij deze sterk op het individu gerichte aanpak spelen labels een ondergeschikte rol. In plaats daarvan brengt hij met een team van specialisten uit diverse disciplines zo veel mogelijk in kaart wat de biologische en sociale kenmerken van het kind zijn, en wat nu precies de klach­ten zijn.

“Bij de helft van de kinderen die kampen met forse ontwikkelingsproblemen, zien wij op een EEG-hersenfilmpje dat de prikkelregulatie in het brein niet goed verloopt. Prikkels van buiten worden niet gebalanceerd doorgegeven in de hersenen.

Bovendien weten wij dat dit bij 10 tot 30 procent van deze kinderen veroorzaakt wordt door een erfelijke genetische afwijking. Hun brein heeft hierdoor meer moeite om normaal te reageren op geluiden, beelden of sociale contacten. Dit kan weer zorgen voor vermoeidheid, somberheid of prikkelbaar gedrag.”

In het nieuwe kenniscentrum ‘N=You’ introduceert de kinderpsychiater voor het eerst EEG-hersenfilmpjes die voor ieder individueel kind in beeld brengen hoe de prikkelbalans is afgesteld. Deze gegevens brengt hij onder in een beslismodel,

9

Ritalin

is een medicijn dat vaak wordt voorgeschreven aan kinderen met ADHD. Het heeft een stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel en verhoogt het vermogen tot concentratie. Hierdoor zijn de kinderen minder snel afgeleid en rustiger.

In het N=You-kenniscentrum gaan Bruining en zijn collega’s binnenkort nog een stap verder: met behulp van stamcellen uit de huid van de patiënt laten zij in een kweekbakje hersencellen groeien.

“We kunnen dan in het lab bekijken hoe de hersens van het kind mogelijk zouden reageren op verschillende medicijnen.”

De huidige voorgeschreven middelen als ritalin en antipsychotica, werken als een soort deksel op een snelkookpan. Ze kunnen de emoties en spontaniteit platslaan. De achterliggende ontwikkelingsproblemen pakken ze niet aan.

Daarom is het goede nieuws dat er ongeveer veertig andere medicijnen bestaan, die je gericht kan inzetten bij breinstoornissen. Die bestaan al langer, maar werken veiliger dan de huidige ‘chemische hamers’ als ritalin en antipsychotica.

Het gaat om medicijnen die nu nog gebruikt wordt voor totaal andere doeleinden. Mogelijk kunnen deze ook bepaalde verstoorde processen in het brein corrigeren.

Een voorbeeld is Bumetanide. “Oorspronkelijk is het een plaspil voor mensen met hoge bloeddruk.

Maar het middel blijkt soms ook een verstoord brein te helpen om prikkels uit de buitenwereld beter te filteren. We weten dat sommige kinderen al vanaf hun geboorte problemen hebben met het reguleren van prikkels. Door een hersenfilmpje te maken voor en na het gebruik van Bumetanide, zien wij of de hersenen van deze kinderen inderdaad prikkels beter kunnen verwerken. Het aanpakken van de prikkelverwerking blijkt een goede ingang om ontwikkelingsstoornissen te behandelen.”

Onlangs kwam er een kind op de N=You-poli met een genetische afwijking die ervoor zorgt dat de prikkeloverdracht te heftig verloopt. “Tot dan toe was de vraag of dit kind ADHD had of autisme.

Terwijl de ouders aanvoelden dat de sleutel voor de oplossing lag bij de genetische afwijking en de prikkelverwerking. Dat vermoeden van die ouders konden wij inderdaad aantonen met behulp van hersenfilmpjes. Wij hebben binnenkort de primeur om met de opgekweekte breincellen van dit kind te testen welke behandeling het meest kansrijk is.”

10

meer weten: artificiële intelligentie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

ZELFLERENDE COMPUTER HELPT DE DOKTER

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

meer weten: artificiële intelligentie

In 1997 versloeg Deep Blue, de toenmalige supercomputer van IBM, schaakgrootmeester Kasparov.

Twintig jaar later deed Googles AlphaGo hetzelfde met de wereldkampioen van het – nog veel ingewikkelder – spelletje Go. Zal een computer op een gegeven moment ook slimmer worden dan de beste dokter? “Artificiële intelligentie gaat ons zeker veel brengen in de geneeskunde, maar geen creativiteit.”

Tekst: Rob Buiter Foto: Berlinda van Dam/ANP

11

12

meer weten: artificiële intelligentie

Het idee was even simpel als aantrekkelijk: Watson, de opvolger van ‘schaakcomputer’ Deep Blue, spit continu de medische onlinebibliotheek Pubmed door, op zoek naar álle artikelen over tumor X. Een klus die bijna niet te doen is voor een oncoloog die ook nog spreekuur moet draaien. Het dossier van een nieuwe patiënt met tumor X wordt vervolgens door Watson bekeken, waarna de software een helder advies genereert: behandeling A is aanbevolen, middel B ter overweging en behandeling C wordt afgeraden.

“De praktijk blijkt wat weerbarstiger”, zegt epidemioloog Martijn van Oijen, die het Amerikaanse programma Watson for oncology in de Nederlandse setting uitprobeerde. “Watson werd ‘getraind’ door medisch specialisten uit het Amerikaanse Memorial Sloan Kettering ziekenhuis. De Amerikaanse richtlijnen klonken duidelijk door in de adviezen van het computerprogramma en die zijn op sommige vlakken anders dan de Nederlandse.

Bovendien was er in de ‘pubmed-benadering’ van Watson nauwelijks plek voor een eigen afweging van de patiënt, die vaak voor een second of zelfs een third opinion in het ziekenhuis kwam. Watson for Oncology was ten tijde van de evaluatie eigenlijk nog niet klaar voor een rol in de spreekkamer.”

Toch gelooft Van Oijen dat zulke systemen toekomst hebben. “Ik ga ervan uit dat kunstmatig intelligente systemen rond 2030 op veel plekken in de spreekkamer te vinden zijn.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Supercomputer in je broekzak

20

tot 30 miljard dollar wordt momenteel wereldwijd in artificiële intelligentie gestoken volgens onderzoeksbureau McKinsey.

Dat we nog veel plezier gaan beleven aan artificiële intelligentie (kortweg AI) in de geneeskunde, is ook de stellige overtuiging van professor Ivana Išgum, sinds een jaar universiteitshoogleraar AI en medische beeldanalyse. “Dit veld ontwikkelt razendsnel”, weet Išgum, “met name op het gebied van de methodes en technologie.” Waar IBM in 1997 nog een enorme ‘supercomputer’ nodig had om een schaakgrootmeester te verslaan, zit diezelfde rekenkracht inmiddels in je smartphone.

“Maar de ontwikkeling van AI in de geneeskunde is tot nu toe een beetje achtergebleven.”

De grootste vooruitgang op het gebied van artificiële intelligentie in de medische praktijk, is volgens Išgum tot nu toe geboekt op het gebied van de beoordeling van beelden als MRI- en CT-scans.

“Radiologen worden in zekere zin al ‘verslagen’ door computers bij simpele repetitieve taken, zoals het herkennen van normale anatomie en afwijkingen daarop. Dat zullen die radiologen overigens helemaal niet erg vinden. Dit soort taken zijn vaak tijdrovend. Die tijd kunnen ze beter besteden aan complexe diagnoses, iets wat de computer nog niet goed kan.”

Primeur

De primeur voor AI in de klinische praktijk van Amsterdam UMC was – al in 2016! – voor het programma Autokinetics. Het werd op de locatie VUmc

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Mark Schuuring Foto: Elmer Bets

meer weten: artificiële intelligentie

13

“De ontwikkeling van AI in de geneeskunde is tot nu toe een beetje achtergebleven.”

Ivana Išgum

EEN MILJOEN VOOR DRIE AI-PROJECTEN “Ongeveer twee derde van de problemen die wij zien, speelt zich af rond de kransslagaders”, zegt cardioloog in opleiding Mark Schuuring. “Deze problemen van de grote kransslagaders zijn ook nog eens vrij eenduidig: (bijna) verstopt of niet. Een uitgelezen kans om de computer een deel van ons werk te laten doen”, aldus Schuuring.

“Nu kijken we met een echo vooral naar de functie van de linkerhartkamer van een patiënt, om het risico op overlijden in te schatten. Dat is een tijdrovende klus.

Het zou geweldig zijn als een algoritme die risico-inschatting op een betrouwbare manier van ons kan overnemen.” Dit project rond kunstmatige intelligentie in de cardiologie van Schuuring en cardioloog Niels Verouden, was één van de drie initiatieven die onlangs 1 miljoen euro uit de innovatiepot van Amsterdam UMC mochten verdelen. De andere projecten zijn dat van neuroloog Fleur van Rootselaar (zie hoofdverhaal) en van biomedisch ingenieur Jules Nelissen, die beelden van de afdeling Radiologie gaat analyseren.

Schuuring: “Met het geld willen we in eerste instantie een aparte IT-infrastructuur opzetten, zodat we beelden van de kransslagaders van patiënten door de computer kunnen laten bestuderen, zonder dat de patiënten of de collega’s in de kliniek daar hinder van ondervinden. Het mag natuurlijk niet zo zijn dat de cardioloog in de spreekkamer een trage computer krijgt, omdat er ergens anders wordt gerekend aan de echobeelden van het hart van een patiënt.”

Als die infrastructuur staat, verwacht Schuuring veel van het onderscheidend vermogen van de computer.

“We gaan de computer onder andere voeden met vele duizenden historische beelden met de bijbehorende uitkomst. Heeft de betreffende patiënt bijvoorbeeld een infarct gekregen of niet. De computer kan net als wij naar het functioneren van het hart kijken. Maar misschien ontdekt het programma wel veel betere signalen in de echobeelden; signalen waar wij tot nu toe helemaal nog niet aan hebben gedacht.”

mede-ontwikkeld door intensivist Paul Elbers en zijn collega’s in het project Right dose Right now.

“Autokinetics adviseert op basis van data uit het medisch dossier hoeveel antibiotica je moet toedienen aan een patiënt op de IC”, vertelt Elbers. “We hebben het de afgelopen jaren in een gerandomiseerde studie getest: de helft van de gevallen wel en de andere helft géén advies van de computer. De resultaten worden nu geëvalueerd, maar we zagen al twee opvallende zaken. Ten eerste weken de adviezen van het programma vaak af van de standaarddosering en ten tweede gingen de betrokken artsen vaak mee in die afwijkende adviezen. Dat komt waarschijnlijk omdat de computer zijn adviezen niet zomaar tevoorschijn toverde, maar gebruik maakte van logische parameters als gewicht, ziektelast en andere begrijpelijke argumenten.”

Een tweede AI-programma voor de IC wordt op dit moment uitgerold voor een studie in de klinische praktijk. Elbers: “Het programma Pacmed Critical gaat meekijken bij beslissingen van intensivisten om een patiënt wel of niet terug te sturen naar de zaal. Zeker in deze covid-tijden zou zo’n programma waardevol kunnen zijn. Door de computer op basis van het dossier mee te laten denken over ontslag van de IC, kun je potentieel overbehandeling voorkomen, en wordt de IC niet nodeloos belast”, hoopt Elbers.

14

meer weten: artificiële intelligentie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

‘AI IS NIET TE STOPPEN, MEEDOEN DUS!’ Verborgen patronen

Bij kunstmatige intelligentie, in de geneeskunde of waar dan ook, draait het meestal om het zoeken naar verborgen patronen in immense hoeveelheden data: machine learning in het jargon van IT-ers. “Zo zoeken wij sinds kort met behulp van de computer naar verborgen aanwijzingen in de hersenactiviteit van comapatiënten”, vertelt neuroloog Fleur van Rootselaar. “Bij mensen in coma wordt regelmatig de hersenactiviteit gemeten met behulp van een EEG. Dat is niet alleen arbeidsintensief, de beoordeling is ook erg ingewikkeld.

Uit de gegevens van veel verschillende elektroden proberen we zinvolle informatie te halen over de prognose van een patiënt. Gaat iemand nog uit coma ontwaken? En zo ja, wat zijn de kansen op succesvolle revalidatie? Welke behandeling zou daar het best bij passen?”

“Het zou geweldig zijn als een computer uit de enorme hoeveelheden informatie die we in het verleden al hebben verzameld, díe gegevens kan halen die het verschil maken. Daarmee zouden we familieleden in de toekomst een reëler beeld kunnen geven van de kansen op herstel, en misschien een succesvolle behandeling eerder en effectiever kunnen inzetten.”

Het project van Van Rootselaar en collega’s is één van in totaal drie projecten die onlangs een miljoen euro mochten verdelen uit de innovatiepot van Amsterdam UMC (zie kader). “Met dat geld willen we ook het onderzoek naar polyneuropathie vooruithelpen”, vertelt Van Rootselaar. “Mensen met deze zenuw- en spieraandoening moeten vaak langdurige en belastende onderzoeken ondergaan, waarbij we met stroomstootjes de spieren en zenuwen testen. Als de computer ons na de nodige machine learning kan vertellen welke van die onderzoeken zinvol zijn en welke je achterwege kan laten, zou dat de patiënten én ons enorm helpen.”

“Computers kunnen veel.

Maar de creativiteit van de dokter zullen ze niet snel verslaan.”

Ivana Išgum

“Wordt kunstmatige intelligentie belangrijk? Maak je alsjeblieft geen illusies. Iedere keer als je je iPhone gebruikt, Netflix kijkt of Spotify aanzet, verdwijnt er een heleboel interessante informatie naar de overkant van de Atlantische Oceaan. Daar voeden bedrijven als Google en Apple allang hun machine learning computers mee. Kunstmatige Intelligentie ís dus al belangrijk. Sterker nog: het is niet meer te stoppen.”

Dat zegt Anita Nijboer, lid van de Raad van Toezicht van Amsterdam UMC en ambassadeur van de coalitie Amsterdam: AI technology for People. “Dat is een initiatief van zeven Amsterdamse kennisinstellingen, waaronder Amsterdam UMC, de gemeente en de Amsterdam Economic Board”, licht Nijboer toe. “Ons doel is Amsterdam op de kaart te zetten als een vruchtbare plek waar kunstmatige intelligentie in dienst van de gezondheidszorg, de bedrijven en de burgers grote stappen vooruit kan zetten.”

“Er wordt van verschillende kanten getrokken aan de creatieve geesten die de ontwikkeling van kunstmatige intelligentie bepalen”, weet Nijboer. “Als de medische wetenschap en de zorginstellingen dat talent niet aan zich weten te binden, dan komen we op achterstand te staan. We moeten daarom gebruikmaken van het momentum dat de laatste jaren is ontstaan rond de instellingen uit onze coalitie.”

Ook al is de huidige coalitie opgezet rond Amsterdamse instellingen, Nijboer benadrukt dat dit uiteindelijk een veel breder initiatief is. “Er zijn plannen om samen te werken met onder meer het Leids Universitair Medisch Centrum en andere kennisinstellingen in Nederland. We sluiten ook aan bij de Nederlandse AI-coalitie, waarin inmiddels zo’n vierhonderd grotere en kleinere bedrijven en instellingen participeren. Uiteindelijk moeten we hier zelfs een Europees project van maken. De techniek van AI dendert wel voort, maak je daar geen zorgen over. Het gaat erom dat we de juridische randvoorwaarden en ook vragen rond de privacy op onze eigen, Europese manier oplossen.

Daarvoor wil je niet afhankelijk worden van een Amerikaanse of Chinese aanpak.”

Anita Nijboer

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

meer weten: artificiële intelligentie

Corona-pieken

Behalve voor het beoordelen van medische informatie, wordt kunstmatige intelligentie sinds kort ook ingezet om de toekomst te voorspellen.

“Met behulp van machine learning hebben we het programma Windfall ontwikkeld, dat kan voorspellen wanneer het druk gaat worden bij een spoedeisende hulp in Nederland”, vertelt anesthesioloog Bart Geerts. “Van alle bezoeken aan de spoedpost, heeft ongeveer zeven procent te maken met een snijwond. Door ons programma te voeden met informatie over de dag van de week, het weer en nog enkele parameters, kunnen we de computer nu redelijk goed laten voorspellen wanneer er meer of minder snijwonden op de SEH binnenkomen. Als het goed schaatsweer is, kun je je bij zo’n verband natuurlijk iets voorstellen. Maar er blijken ook verborgen verbanden te zijn. Met Windfall kun je vervolgens de capaciteit van artsen en verpleegkundigen op de SEH beter plannen om wachttijden te voorkomen. Na eerste testen achter de schermen gaan we Windfall bij wijze van proef gebruiken in twee andere ziekenhuizen.”

Geerts en collega’s denken met hun algoritme ook het optreden van griep te kunnen voorspellen.

“Daar hebben we per slot van rekening al veel historische data over.” De logische vervolgvraag smoort Geerts meteen in de kiem. “Nee, de golven van covid-19 kun je voorlopig niet voorspellen met AI. Daarvoor is er simpelweg nog te weinig informatie om de computers mee te voeden. Voor effectieve machine learning heb je boven alles veel data nodig uit verschillende virusgolven. En die hebben we met covid gewoon nog niet.”

De voorspellende gaven van Windfall hebben wel een verrassing opgeleverd, vertelt Geerts: “We zien dat we naast ongevallen ook medische problemen als beroertes tot op zekere hoogte kunnen voorspellen. Waar de computer die informatie precies vandaan heeft gehaald, weten we nog niet. Daarvoor zullen we de black box van het programma moeten openen en gaan zoeken. Misschien levert dat ook aanwijzingen op voor de preventie of behandeling van herseninfarcten of -bloedingen.”

Martijn van Oijen Foto: Iris Dorine

Ivana Išgum Foto: Mark Horn

Paul Elbers Foto: Anita Edridge

Fleur van Rootselaar

Ethische en juridische vragen

“Het voorspellen van de drukte op de SEH, precieze metingen in scans en andere relatief eenduidige taken zullen uiteindelijk volledig worden overgenomen door computers”, stelt AI-hoogleraar Išgum.

“Onze échte uitdaging ligt in het integreren van data uit verschillende stromen. Hoe krijg je een computer zo ver dat hij niet alleen naar een verdacht plekje zoekt op een foto, maar daarbij ook

Bart Geerts

15

kijkt naar andere informatie die aan het bed van een patiënt is verzameld?”

Naast die integratie van meerdere medische dimensies in de opdrachten voor de computers van de toekomst, houden Išgum en de andere AI-hoogleraren zich bezig met de ethische en juridische aspecten van artificiële intelligentie in de geneeskunde. “Het beruchte voorbeeld dat vaak wordt aangehaald, is het dodelijke ongeluk dat werd veroorzaakt door de zelfrijdende auto van Uber. Wie is daarvoor verantwoordelijk? De taxichauffeur die achter het stuur zat toen de auto op eigen houtje een voetganger aanreed? Haar werkgever Uber? Of de fabrikant van de computer?

Probeer je dit voorbeeld eens voor te stellen in een medische setting, waarbij een computer een scan

“We zien dat we naast ongevallen ook beroertes tot op zekere hoogte kunnen voorspellen.”

Bart Geerts

verkeerd heeft beoordeeld en de arts daar mede een schadelijke beslissing op baseert. Daar zitten nog veel meer ethische en juridische vragen aan.”

Bang dat de dokter als een ‘medische Kasparov’ ooit helemaal aan de kant gezet wordt door de computer is Išgum niet. “Computers kunnen veel.

Hun rekenkracht is nu al ongeëvenaard, maar de creativiteit van de dokter zullen ze niet snel verslaan. Ik denk bovendien dat AI onder toezicht zal blijven.” Tegelijk durft Išgum niet te zeggen waar de verantwoordelijkheid van de computer straks ophoudt en die van de mens weer begint. “Het heeft in zekere zin iets tegenstrijdigs, dat je een systeem met computers die veel beter zijn in het zoeken naar afwijkingen op een scan, laat superviseren door een inferieur presterend persoon.

Maar huidige AI-methodes missen de flexibiliteit die onontbeerlijk is voor het combineren van informatie; voor het integreren van verschillende technologieën en vakgebieden. Daar heb je een vorm van creativiteit voor nodig die computers niet hebben. Dat wil zeggen: nog niet.”

16

onderzoek met bloed en longvocht covid-patiĂŤnten

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

ZINVOLLE DATA ZOEKEN IN DE CORONA-HOOIBERG Is covid-19 werkelijk anders dan andere luchtweginfecties?

Soms wel, maar lang niet altijd. Om te weten waar het ziekteproces de ernstige en levensbedreigende route inslaat, moet je de complexe interactie van SARS-CoV-2 met de patiĂŤnt in beeld hebben. Met de nieuwste technieken zijn onderzoekers van Amsterdam UMC daar volop mee bezig.

Tekst: Pieter Lomans Foto: Marieke de Lorijn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

onderzoek met bloed en longvocht covid-patiënten

17

"De samenstelling van witte bloedcellen in de longen is totaal anders dan in bloed."

Anno Saris

H

et virus SARS-CoV-2 overspoelde begin 2020 Nederland, met veel ernstig zieke covid-19-patiënten die in het ziekenhuis moesten worden opgenomen. Een groot deel belandde uiteindelijk op de IC. Het was alle hens aan dek, waarbij zelfs een beroep op IC’s in Duitsland gedaan moest worden. Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) overleden in Nederland tijdens die eerste golf tussen de 7.000 tot 10.000 mensen aan het virus.

Voor onderzoek bij patiënten is in dergelijke hectische tijden vaak weinig ruimte, weet hoogleraar Klinische Virologie Menno de Jong uit ervaring met vorige epidemieën. “Iedereen is druk met het behandelen van de patiënten, er moeten onderzoeksaanvragen worden geschreven, ethische commissies moeten die nog beoordelen en het gevolg is dat je vaak pas echt klinisch onderzoek kunt doen als de epidemie alweer bijna over is. Daarmee mis je een unieke gelegenheid om daadwerkelijk in de patiënt te kijken hoe de ziekte ontstaat, zich ontwikkelt en wat mogelijke effectieve behandelingen kunnen zijn.”

Vandaar dat De Jong met internationale collega’s een jaar of vijf geleden het grote Europese project PREPARE heeft opgezet. PREPARE is een netwerk van honderden ziekenhuizen en huisartspraktijken in dertig Europese landen, dat voorbereidingen treft om meteen klinische studies te doen zodra er een epidemie opduikt. De afgelopen jaren werd al het nodige onderzoek in het netwerk opgezet,

waaronder een grote observationele studie naar patiënten met luchtweginfecties. De Jong: “Enkele jaren geleden zijn we patiënten met milde, gemiddelde en ernstige ziekte door luchtweginfecties bij huisartsen en in ziekenhuizen in kaart gaan brengen. Welke verwekkers veroorzaken de infectie? Waarom worden sommige patiënten niet of nauwelijks ziek van het griepvirus, het rhinovirus of de gewone coronavirussen, terwijl andere patiënten juist ernstige symptomen ontwikkelen?

Toen covid-19 uitbrak, konden we patiënten met deze nieuwe ziekte meteen opnemen in onze nog lopende studie.”

Data-tsunami

Leuko­ cyten of witte bloedcellen beschermen je lichaam tegen schadelijke stoffen en ziekteverwekkers, zoals virussen, bacteriën en schimmels. In elke liter bloed zitten ongeveer vier miljoen van deze kleurloze bloedcellen. Er zijn vijf typen leukocyten.

De risicogroepen voor ernstige infecties door SARS-CoV-2 en andere luchtwegvirussen zoals griep, zijn hetzelfde: oudere mensen en patiënten met onderliggende chronische ziekten. Maar elke risicogroep volgt waarschijnlijk een andere route naar de ernstige luchtweginfectie. “Die verschillen willen we ontrafelen”, zegt De Jong, “omdat ze ook consequenties kunnen hebben voor de behandeling. Neem dexamethason. In klinische studies is aangetoond dat het middel – dat een overactief immuunsysteem remt – bij de gehele groep IC-patiënten de kans op overlijden door covid-19 verlaagt.

Maar het kan zijn dat een deel van deze patiënten er juist nadeel van ondervindt. Als het virus zich nog volop vermenigvuldigt, bijvoorbeeld bij mensen met een verminderde

18

onderzoek met bloed en longvocht covid-patiënten

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Supersnel cellen identificeren

afweer, is dexamethason misschien wel minder verstandig.”

Samen met bioinformaticus Cosimo Cristella brengt De Jong 1500 patiënten met milde, gemiddelde en ernstige luchtweginfecties in kaart, veroorzaakt door diverse ziekteverwekkers inclusief SARSCoV-2. Cristella: “Van alle patiënten analyseren we het genexpressieprofiel van hun bloedcellen.

Zo zien we welke genen actiever of juist minder actief zijn, wat informatie geeft over de reactie van de patiënt op de ziekteverwekker. Die gegevens zorgen voor een data-tsunami: 1.500 patiënten met 20.000 genen en diverse ziekteverwekkers binnen verschillende risicogroepen. Ik probeer daar handzame en zinvolle informatie uit te distilleren, maar we staan nog aan het begin.”

Enkele zaken beginnen echter wel duidelijk te worden. Zo lijkt er weinig verschil tussen covid-19 en griep bij patiënten met milde en gemiddelde symptomen. Bij de ernstige patiënten ligt dat gedeeltelijk anders. De Jong: “Bij covid-19-patiënten op de IC zien we een andere reactie in het immuunsysteem, die sterk lijkt samen te hangen met verhoogde stollingsactiviteit. Wat zorgt voor die omslag? Kunnen we dat terugvinden in de genexpressie? Op die manier zoeken we ook naar biomarkers die aangeven wie wel of geen risico loopt op ernstige complicaties om die, waar mogelijk, op tijd met de juiste middelen te voorkomen. Kortom, we willen in de komende tijd de complexiteit van covid zo gedetailleerd mogelijk ontrafelen om uiteindelijk patiënten beter en gerichter te kunnen behandelen.”

Uniek longmateriaal

Dat is ook precies wat Tom van der Poll (hoogleraar Inwendige geneeskunde, in het bijzonder de afweer tegen infectieziekten) en postdoc Anno Saris (Center for Experimental & Molecular Medicine) vanuit een ander, maar aanvullend perspectief proberen te doen. Met de nieuwste technieken, zoals spectral flow cytometry (zie kader), karakteriseren ze zo precies mogelijk met welke bloedcellen ze bij covid-19 te maken hebben.

Witte bloedcellen vormen een essentieel onderdeel van het afweersysteem. Door te identificeren welke bloedcellen actief zijn, krijg je een goed beeld van het ziekteproces. Saris deed dat zowel in bloed als in vocht waarmee de luchtwegen zijn gespoeld.

“Over dat longmateriaal konden we vooral

Cytometrie is het tellen en meten van cellen. Om dat snel te doen, kun je cellen in een vloeistof door een kolom sturen en ze met technologische trucs tellen en bestuderen terwijl ze voorbij stromen. Dat heet flowcytometrie. Eind vorig jaar opende Amsterdam UMC in samenwerking met het Amerikaanse bedrijf Cytek Biosciences het Spectral Cytometry Knowledge Center (SCKC). Het was wereldwijd het eerste privaat-publieke centrum dat met Spectrale Cytometrie ging werken. Cytek levert niet alleen de apparatuur, maar ook scholing, training en ondersteuning bij het praktisch gebruik. Bovendien werd Amsterdam UMC meteen de centrale hub voor verdere uitrol van de techniek in Europa.

Juan Garcia Vallejo, directeur van de Microscopy and Cytometry Core Facility op locatie VUmc, kon er meteen mee aan de slag. Enkele maanden na de opening diende de corona-pandemie zich aan en moest de techniek zich in de praktijk bewijzen. Bijvoorbeeld bij het onderzoek van Tom van der Poll en Anno Saris. Ze wilden weten welke witte bloedcellen in longvocht en bloed van covid-19 patiënten zaten. “Dat kan met traditionele technieken, maar dat duurt veel langer. Bovendien kun je met traditionele technieken minder verschillende cellen identificeren én je hebt meer onderzoeksmateriaal van patiënten nodig,” zegt Garcia Vallejo. “Met onze nieuwe spectrale cytometrie-apparatuur kunnen we in één keer honderden verschillende witte bloedcellen identificeren. Dat geeft een enorme versnelling aan het onderzoek.”

Er zijn heel veel verschillende witte bloedcellen. Dat verschil wordt onder meer bepaald door de eiwitten die op de buitenkant van de cel zitten.

Garcia Vallejo: “Elke cel heeft een unieke set van kenmerkende eiwitten.

Daarom koppelen we antilichamen die met een kleurtje gelabeld zijn aan de eiwitten op zo’n cel. Bij belichting kaatsen die antilichamen allemaal een uniek lichtspectrum terug. Zo kunnen we op dit moment een kleine veertig verschillende markers in één keer onderscheiden, waardoor we supersnel enkele honderden subtypes van cellen kunnen identificeren.”

beschikken dankzij longarts Esther Nossent”, zegt Saris. Het unieke onderzoeksmateriaal leidde tot een opmerkelijk resultaat. Saris: “De samenstelling van witte bloedcellen in de longen is totaal anders dan in bloed. Dat verschilt enorm. Als je de primaire infectie in de longen wilt volgen, word je door het bloed kennelijk onvolledig en soms ook verkeerd geïnformeerd.”

Beide onderzoekers gebruikten ook single cell RNA-sequencing, een techniek waarmee de activiteit van één cel is te analyseren. Ook daar een opmerkelijke bevinding, hoewel met enige terughoudendheid vanwege het kleine aantal patiënten.

Van der Poll. “De T-cellen – witte bloedcellen die erg belangrijk zijn bij de bestrijding van virusinfecties – van patiënten met covid-19 of ‘gewone’ griep vertoonden overeenkomsten maar ook duidelijke verschillen. De immuunreactie van patiënten met covid-19 of een longontsteking door een bacterie bleek nog meer te verschillen. We staan met dit onderzoek nog echt aan het begin, maar wel met een prachtig onderzoeksplatform waarmee we, ook na covid-19, op een innovatieve manier luchtweginfecties en longziekten kunnen blijven onderzoeken.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

gezichtspunt

VACCINATIES Berber Kapitein is kinderarts-intensivist en medisch bioloog bij Amsterdam UMC Foto: Mark Horn

M

ijn oog viel op een krantenbericht. Het ging over een Deense onderzoeksgroep die een jaar geleden, opnieuw, had aangetoond dat er geen verband is tussen de vaccinatie tegen de bof, mazelen en rodehond (BMR) en autisme bij kinderen. Dit hadden ze eerder ook al laten zien maar er was kritiek op het onderzoek gekomen. Daarom hadden ze, deze kritiek in acht nemend, hun oorspronkelijke studie opnieuw gedaan. Omdat het resultaat zo ontzettend belangrijk is. Hiermee weerlegden ze namelijk de uitkomsten van een studie van jaren geleden, die een verband tussen de vaccinatie en autisme zou hebben aangetoond. Dat de publicatie van deze studie werd teruggetrokken wegens fraude en belangenverstrengeling, kon helaas niet voorkomen dat dit onderzoek nog steeds een van de redenen is waarom ouders hun kinderen niet willen laten vaccineren. En er twee kostbare en jarenlange studies nodig blijken om het tegendeel te bewijzen.

Vaccineren is een gevoelig onderwerp. Bij ouders die hun kinderen niet willen laten inenten, variëren de oorzaken van (geloofs)overtuiging tot misinformatie of simpelweg gebrek aan informatie. Altijd gaat het om ouders die het beste voor hun kind willen, en ook om ouders die naarstig zoeken naar

de juiste informatie maar deze niet kunnen vinden. Wat ze wel vinden zijn internetpagina’s met allerhande beweringen, vele niet juist.

Ook nu we de griepprik weer aangeboden krijgen, worden verschillende redenen aangedragen om die niet te halen. Hier lijkt een nieuw argument bij te komen: zelf willen beslissen, zelf de keuze maken en vooral niet gedwongen worden. Wanneer het om onze gezondheid gaat willen we uiteraard de autonomie houden, hoe moeilijk dat soms ook is in ons zorgsysteem.

Maar hoe zit het met dat andere aspect van vaccineren, de groepsimmuniteit? Het beschermen van niet alleen jezelf, maar anderen?

En nu wordt er reikhalzend uitgekeken naar dat ene vaccin.

Een vaccin waarvan de werkzaamheid zal moeten blijken maar waarover ook veel wantrouwen bestaat. De kritische geluiden over alle vaccinaties worden nog sterker beleefd in deze tijd, en naar deze geluiden zullen we meer dan ooit moeten luisteren om de bereidheid te vergroten om ingeënt te worden. Transparantie en begrijpelijke taal over het vaccinatie-onderzoek is essentieel. Laten we hopen dat onderzoeksgroepen zich niet laten meeslepen in de race om het eerste vaccin op de markt te brengen. Zodat we later geen krantenberichten hoeven zoeken waarin staat dat het vaccin wel degelijk veilig is.

19

20

centrum voor afwijkingen baarmoeder

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

SUPERSPECIALIST IN VROUWENZIEKTES Gynaecoloog Judith Huirne zet zich al jaren in voor betere behandeling en diagnostiek voor patiĂŤnten met baarmoederaandoeningen. Ze richtte in 2016 het Uterine Repair Centre op, dat specialistische hulp biedt bij afwijkingen aan de baarmoeder. Onlangs kreeg ze bijna een miljoen euro subsidie voor onderzoek.

Tekst: Catrien Spijkerman Foto: Mark Horn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Waarom is specialisatie in baarmoederafwijkingen nodig?

“In Nederland deden gynaecologen tot voor kort de behandeling van patiënten met baarmoederafwijkingen ‘er een beetje bij’. Daardoor was er nauwelijks innovatie en weinig aandacht voor de lange-termijnuitkomsten van die behandelingen. Als een vrouw met hevige menstruatieklachten aanklopte, waren er grofweg drie opties: de pil, een spiraaltje, of – als de andere opties niet werkten – de baarmoeder verwijderen. Ze bestreden daarmee voornamelijk symptomen, niet de oorzaken.

Zo kan het gebeuren dat vrouwen bijvoorbeeld jarenlang rondlopen met groeiende myomen (vleesbomen), goedaardige zwellingen in de baarmoeder.

Rond hun veertigste komen ze erachter dat het niet lukt om zwanger te worden, en moeten de myomen operatief verwijderd worden. Soms is het daarna te laat om nog zwanger te worden. Het was beter geweest om die onderliggende oorzaken in een vroeg stadium op te sporen, en te behandelen op een moment dat dit nog goed lukt met een minimaal invasieve ingreep en zonder schade voor de baarmoeder. Aangezien de leeftijd waarop mensen aan kinderen beginnen steeds hoger wordt, moet er meer aandacht komen voor dit probleem.

Wij vinden dat superspecialisatie nodig is om de behandeling voor vrouwen te verbeteren. Het is belangrijk de juiste diagnosen te stellen en de meest effectieve behandeling te kiezen die de minste schade geeft. Daarvoor heb je een specialistisch centrum nodig: hoe meer patiënten je ziet, hoe beter je onderzoek kunt doen en expertise kunt opbouwen. Zo’n centrum speelt bovendien een belangrijke rol om artsen de nieuwste ontwikkelingen bij te brengen.”

Wat voor patiënten komen naar het centrum?

“We zijn gespecialiseerd in de behandeling van myomen, niches, adenomyosen, aangeboren afwijkingen en abdominale cerclages. Bij adenomyose groeit het baarmoederslijmvlies in de spierlaag van de baarmoeder, bij niches leveren de

centrum voor afwijkingen baarmoeder

littekens in de baarmoeder na een keizersnede problemen op. Bij cerclage wordt de baarmoederhals met een bandje versterkt, om vroeggeboorte te voor­komen.

De meeste patiënten met deze aandoeningen hebben last van zeer hevige en pijnlijke menstruaties, chronische buikpijn, moeite met zwanger worden – meestal combinaties van die klachten.

Adenomyose is bijvoorbeeld een aandoening die vaak gemist wordt en die vaak een rol blijkt te spelen bij onbegrepen vruchtbaarheidsproblemen. We hebben meer dan tien zogenoemde tertiaire spreekuren per week voor patiënten die vanuit andere ziekenhuizen naar ons zijn verwezen. Dat toont wel aan hoe groot de behoefte is aan zo’n specialistisch centrum. Sommige patiënten lopen al jaren met hun klachten rond en kregen alleen maar te horen dat er niks aan te doen was, of dat het ‘erbij hoort’. Voor hen betekent het een grote erkenning dat wij dan toch de oorzaak vinden en een diagnose stellen.”

Speelt het taboe op gynaecologische klachten een rol bij het gebrek aan aandacht voor deze problemen?

“Aan de ene kant vinden patiënten het inderdaad lastig om over hun klachten te praten. Soms blijven ze er daardoor te lang mee rondlopen. Aan de andere kant worden die klachten vaak minder relevant gevonden. Het is bijvoorbeeld veel moeilijker subsidie te krijgen voor onderzoek naar ‘goedaardige’ baarmoederafwijkingen, dan voor onderzoek naar

"Sommige patiënten lopen al jaren met hun klachten rond."

21

kanker. Terwijl ongelofelijk veel vrouwen er last van hebben. Eén op de vijf vrouwen heeft zulke hevige menstruatieproblemen dat ze niet kan functioneren, wat leidt tot ziekteverzuim. Sommige vrouwen moeten ’s nachts iedere twee uur de wekker zetten om te voorkomen dat ze doorlekken, anderen liggen tijdens de menstruatie de hele dag met pijnstillers in bed, sommigen hebben 25 dagen per maand last van bloedverlies. Ze kunnen hun rol als werknemer, moeder, liefdespartner niet vervullen zoals ze dat zouden willen. Oké, je gaat er niet aan dood, maar het heeft grote impact op de kwaliteit van leven.

Om dit te veranderen, gaan we een menstruatie-app ontwikkelen die vrouwen vragen stelt over hun menstruatie, en hen laat weten wat wel en niet ‘normaal’ is. Veel vrouwen hebben namelijk geen referentiekader. De app geeft inzicht in mogelijke onderliggende oorzaken en geeft advies wanneer het verstandig is naar de huisarts te stappen. Met die inzichten staan ze hopelijk sterker in hun schoenen.”

Waarvoor wordt de nieuwe financiering gebruikt?

“Voor betere diagnostiek. Eén van de redenen dat er beperkte aandacht was voor baarmoederafwijkingen is namelijk ook dat de echoapparaten niet goed genoeg waren om onderscheid te kunnen maken tussen adenomyose, myomen en kwaadaardige tumoren. In een samenwerking met de TU Eindhoven, de Erasmus Universiteit, Samsung en Bracco hebben we nu een subsidie gekregen van TTW-NWO van bijna een miljoen om een techniek te ontwikkelen waarmee we in de baarmoeder microvaatjes kunnen bekijken die op een normale echo niet te zien zijn. De techniek zelf bestaat al, maar is nog niet goed uitgewerkt voor gebruik in de baarmoeder. We verwachten er veel van: met deze techniek kunnen we in de toekomst niet alleen betere diagnosen stellen, maar bijvoorbeeld ook lokaal medicatie toedienen. Ook kunnen we beter voorspellen welke myoom gaat groeien, en wanneer welke behandeling nodig is.”

22

in the picture

BEHANDELEN ONDER HOGE DRUK

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

in the picture

23

Ruim zestig jaar oud is ie, de hyperbare kamer van de afdeling Hyperbare geneeskunde, internationaal ook wel de Boerematank genoemd. De vermaarde chirurgiehoogleraar Ite Boerema nam hem in 1959 in gebruik voor openhartoperaties en levens­ bedreigende infecties. Het was de eerste hogedruktank ter wereld voor medische toepassingen en hij is zo groot dat er een compleet operatieteam in past.

Inmiddels zijn er tien van dit soort hyperbare kamers in Nederland, waar patiënten behandeld worden onder hoge druk (vergelijkbaar met een duik van 18 meter diep) terwijl ze via een masker honderd procent zuurstof inademen. Ter vergelijking: wij ademen lucht in waarin 21 procent zuurstof zit. De hyperbare kamers worden doorgaans ingezet voor de behandeling van chronische wonden of schade door bestraling.

Amsterdam UMC is het enige ziekenhuis dat acute, beademde patiënten kan behandelen in de tank. Daarvoor staat 24/7 een speciaal team klaar op locatie AMC. Dat komt bijvoorbeeld in actie bij koolmonoxidevergiftigingen, duikongevallen en luchtembolieën (luchtbelletjes in de bloedvaten).

Vorig jaar vonden er in Amsterdam ongeveer zevenduizend behandelingen plaats in de tank.

Meer lezen: amc.nl/hyperbarekamer.

Foto: Marieke de Lorijn

24

dossier: herseninfarct

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

HOE EEN BEHANDELING DE WERELD VEROVERDE

8.30 uur: Mevrouw Jansen (*) wordt wakker en merkt dat ze aan één kant volledig verlamd is (wake-up-beroerte). Het is dus onduidelijk wanneer de beroerte precies is ontstaan. Een ambulance brengt haar met spoed naar het dichtstbijzijnde streekziekenhuis. Daar wordt een CT-scan gemaakt van de hersenen om te kijken wat er precies aan de hand is. Verschijnselen van een beroerte (zoals een verlamming) kunnen namelijk veroorzaakt worden door een opengebarsten bloedvat (hersenbloeding) of een geblokkeerd bloedvat (herseninfarct). *De naam van de patiënt is gefingeerd en de foto’s zijn in scène gezet.

Mensen met een groot herseninfarct zijn tegenwoordig veel beter af dan vijf jaar geleden. Toen toonden hoogleraren Yvo Roos en Charles Majoie aan dat het ‘dotteren’ van de hersenen goed werkt. Het betekende een wereldwijde doorbraak in de behandeling van grote herseninfarcten. Ook daarna zaten de onderzoekers en hun teams niet stil.

Tekst: Wouter Scheepstra Foto's: Nico.lab

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

A

ls Charles Majoie thuis wordt gebeld om een bloedprop uit de hersenen te verwijderen, rijdt hij ‘stevig door' naar Amsterdam UMC. Elke minuut die voorbij gaat, kan voor iemand met een herseninfarct desastreuze gevolgen hebben: verlamming, verlies van spraak, het verdwijnen van verstand. Het geblokkeerde bloedvat moet open. Alleen dan krijgt het getroffen deel van de hersenen weer zuurstof.

Dus gaf Majoie nog wat extra gas toen hij enige tijd terug midden in de nacht naar het ziekenhuis reed. "Het ging om een vrouw van rond de 50 jaar met een groot herseninfarct", vertelt hij. "Toen ik arriveerde, was haar arm al verlamd en praatte ze verward."

Met een prik in de lies bracht hij een dunne katheter in een bloedvat van de vrouw en schoof deze door haar lichaam naar de bloedprop in haar hersenen. Met een netje van fijn gaas aan het uiteinde van de katheter omsloot Majoie de bloedprop en trok deze via de lies naar buiten. Hij boog wat voorover en zag dat het stolsel in het netje zat; een bloedprop met een doorsnee van een paar millimeter. "Ik vroeg aan de vrouw: 'Kunt u in mijn vinger knijpen?' Meteen erna kneep ze met haar net nog verlamde hand stevig in mijn vinger. Ze begon ook weer te praten."

Majoie, hoogleraar Neuroradiologie, vertelt erover in de werkkamer van Yvo Roos, zijn collega die in dezelfde ruimte zit. Roos, hoogleraar Acute neurologie en plaatsvervangend afdelingshoofd, luistert met een blik van herkenning naar het verhaal en de verwondering die daarbij in Majoies stem door­ klinkt. Roos: "Het is elke keer weer ongelofelijk om te zien hoe mensen opknappen door de behandeling. Daar krijg ik echt energie van!"

dossier: herseninfarct

9.30: Mevrouw Jansen arriveert op de Spoedeisende Hulp van Amsterdam UMC, locatie AMC. Daar staat het Acute Hersen Hulp team klaar, dat bestaat uit een neuroloog, neuroverpleegkundige, SEH-arts, SEHverpleegkundige, radioloog en een laborant. Artsen doen een neurologische check. De radioloog bekijkt via de beveiligde diagnostische viewer de doorgestuurde scans uit het verwijzende ziekenhuis op zijn mobiele telefoon.

Staande ovatie

In 2015 bewezen Roos en Majoie samen met onderzoekers van het Erasmus MC en Maastricht UMC+ dat deze behandeling, waarbij de hersenen gedotterd worden, goed werkt. Hun zogenoemde MR CLEAN-studie betekende een internationale doorbraak voor mensen met een groot herseninfarct. Roos: "De behandeling wordt nu wereldwijd uitgevoerd."

Na de publicatie van het onderzoek in het invloedrijke New England Journal of Medicine werden de hoogleraren door vakbroeders overladen met

9.35: Mevrouw Jansen wordt op een weegbed gelegd.

Op basis van haar gewicht kan ze eventueel later nog een bepaalde hoeveelheid stolseloplossers krijgen. Dan gaat ze de CT-scanner in voor een uitgebreid onderzoek.

Eerst wordt een perfusiescan gedaan om te zien hoeveel schade er al opgetreden is in de hersenen en hoeveel er nog te redden is. Daarna een CT-angiografie om de exacte locatie van de bloedprop vast te stellen.

25

8.50: De neuroloog en de radioloog van het regionale ziekenhuis beoordelen de hersenscan en analyseren de beelden met behulp van het recent ontwikkelde programma StrokeViewer. Daaruit blijkt dat mevrouw Jansen een stolsel heeft dat een centraal bloedvat blokkeert. Zij komt misschien nog in aanmerking voor een dotterbehandeling in de hersenen. Daarvoor moet zij naar Amsterdam UMC. Terwijl ze onderweg is, stuurt het regionale ziekenhuis de beelden via StrokeViewer door naar Amsterdam, zodat de specialisten ze al kunnen bekijken voordat zij daar aankomt.

26

dossier: herseninfarct

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

9.45: Tijdens het scannen bekijkt het team de beelden, en ziet dat er nog veel te winnen is als het stolsel zo snel mogelijk verwijderd wordt.

Daarom gaat mevrouw Jansen direct naar de interventieradiologie.

complimenten. "Bij de International Stroke Conference in Nashville kregen we een staande ovatie van de duizenden aanwezigen in de zaal", vertelt Roos met een lach op zijn gezicht. "De voorzitter van de conferentie riep met overslaande stem: You changed the world guys! Millions of patients are very grateful." Majoie glimlacht en vult aan: "Zo'n klapper maak je maar een keer in je carrière mee."

Tijdswinst boeken

Totdat het onderzoek van Majoie en Roos aantoonde dat het dotteren van de hersenen werkt, was er maar één behandeling voor mensen met een herseninfarct: het toedienen van stolseloplossende medicijnen via een infuus. "Maar dit is onvoldoende bij mensen met een groot herseninfarct", legt Roos uit. "Bij hen is de bloedprop die de slagader in de hersenen afsluit zo groot, dat hij niet of nauwelijks verdwijnt door de stolsel-oplossers."

De dotterbehandeling, die officieel trombectomie heet, veranderde het perspectief voor deze mensen.

"Een op de drie patiënten knapt door deze behandeling op."

Maar, benadrukt Roos, met twee op de drie mensen loopt het dus niet goed af. "Zij overlijden of kunnen de rest van hun leven niet zelfstandig functioneren.

40.000 mensen worden jaarlijks getroffen door een beroerte. Dat zijn er ongeveer 110 per dag.

Zo’n 80 procent van de mensen met een beroerte heeft een herseninfarct.

20 procent heeft een hersenbloeding.

De belangrijkste vraag voor ons en onderzoekers wereldwijd is nu: wat moeten we doen om zoveel mogelijk mensen beter te maken?" Om die vraag te beantwoorden, doen Majoie en Roos sinds het verschijnen van de MR CLEAN-studie doorlopend vervolgonderzoeken, vaak in samenwerking met collega's van de andere universitair medische centra en negen grotere perifere ziekenhuizen.

Roos: "Een belangrijk doel bij vrijwel alle onderzoeken is dat we tijdswinst willen boeken. Nu krijgt bijvoorbeeld iedereen met een groot herseninfarct eerst een infuus met de stolsel-oplossende medicatie en pas daarna trombectomie, de behandeling waarvan wij hebben aangetoond dat deze goed werkt. Het toedienen van de stolsel-oplossers duurt al gauw 30 tot 60 kostbare minuten. Bovendien is er altijd kans op bloedingen. De onderzoeksvraag is nu: moeten mensen met een groot herseninfarct niet gelijk door voor de trombectomie?"

Roos wijst naar een fotolijstje in de boekenkast van zijn werkkamer. Op de foto staan hij en Majoie met de arm om elkaars schouders tussen een aantal Chinezen voor de skyline van Shanghai. "Dat is een Chinese onderzoeksgroep die onlangs heeft aangetoond dat het vooraf wel of niet toedienen van medicatie niks uitmaakt voor het resultaat van

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

dossier: herseninfarct

de behandeling. Wij hebben hen op weg geholpen en gecoacht. Nu zijn we zelf druk bezig met een onderzoek waarin we willen aantonen dat trombectomie zonder medicatie vooraf misschien zelfs betere resultaten geeft."

Toch nog te redden

In een adem sommen de hoogleraren het ene na het andere onderzoek op, waaronder een studie naar het effect van de behandeling als die 'te laat' gegeven wordt. Roos: "Als de behandeling niet binnen zes uur na de eerste ziekteverschijnselen plaatsvindt, heeft deze geen zin meer. Dat is het uitgangspunt. Maar we zien dat een kleine groep mensen er wel bij gebaat is, omdat hun hersencellen minder snel doodgaan. Ze krijgen weliswaar

10.25: Via de lies schuift neuro-interventie-radioloog Marieke Sprengers een katheter tot bij het bloedstolsel in de hersenen. Op een scherm kan ze zien waar het uiteinde van de katheter zich bevindt. Vervolgens trekt ze het stolsel voorzichtig uit het bloedvat. Na afloop gaat mevrouw Jansen naar de Brain Care Unit, waar blijkt dat haar neurologische toestand sterk verbeterd is.

DIAGNOSES STELLEN MET KUNSTMATIGE INTELLIGENTIE Hoe zorg je dat mensen met een herseninfarct zo snel mogelijk de beste behandeling in het juiste ziekenhuis krijgen? Dat is het doel van Nico.lab, een bedrijf dat software ontwikkelt die op basis van hersenscans razendsnel diagnoses stelt.

"Als een patiënt een beroerte krijgt, wordt hij naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht", vertelt Henk Marquering, een van de oprichters van Nico.lab en universitair hoofddocent in Amsterdam UMC, waar hij zich bezighoudt met het analyseren van radiologische beelden. "Het dichtstbijzijnde ziekenhuis kan bijvoorbeeld een ziekenhuis in Beverwijk zijn. Als daar blijkt dat de patiënt klachten heeft die passen bij een groot herseninfarct, is er ook trombectomie nodig (de behandeling waarbij de hersenen gedotterd worden, red.). Dat is een hooggespecialiseerde behandeling die in Noord-Holland alleen in Amsterdam UMC en sinds begin dit jaar ook in Alkmaar uitgevoerd wordt. De patiënt moet daar dan zo snel mogelijk naartoe."

Om de diagnose beter en sneller te stellen, ontwikkelde Nico.lab het softwareproduct StrokeViewer. Hiermee beoordeelt een computer in een paar minuten hersenscans waarna ze direct worden doorgestuurd naar een van de twee gespecialiseerde interventiecentra. Marquering: "Daar wordt de diagnose meteen gecontroleerd door een ervaren en gespecialiseerd radioloog. Het komt zelden voor dat de computer ernaast zit. Als de patiënt even later het interventiecentrum binnenkomt, staat het behandelteam al klaar."

uitvalsverschijnselen, maar de hersencellen leven toch nog; ze zitten in een soort slaapstand. Als je bij deze patiënten het stolsel verwijdert dat het bloedvat blokkeert, komen de hersencellen weer tot leven en herstellen mensen soms wonderbaarlijk."

Vaststellen welke patiënten dit kunnen zijn, daar boekt Amsterdam UMC samen met onderzoekers van Maastricht UMC+ veelbelovende resultaten mee, aldus Majoie. "Met nieuwe radiologische beeldvormende technieken maken we op hersenscans zichtbaar welke hersengebieden toch nog te redden zijn."

Logistieke veranderingen

Duidelijk is dat de patiënt tegenwoordig aanmerkelijk beter af is dan vijf jaar geleden. Toen kon een op de drie mensen na een herseninfarct weer zelfstandig

Via StrokeViewer krijgt de radioloog de hersenscans in een mum van tijd doorgestuurd naar zijn telefoon.

27

28

dossier: herseninfarct

9.55: Direct na het scannen op de SEH bespreekt radioloog Ludo Beenen de perfusie­beelden met de neuroloog. Deze tonen de doorbloeding van de hersenen, en dus de mate waarin er schade is opgetreden. Op basis van de beelden wordt besloten of een interventie (trombectomie) nog zinvol is.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

dossier: herseninfarct

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

BADMUTS MET ELEKTRODEN Bij een beroerte al in de ambulance de juiste diagnose stellen en meteen doorrijden naar het ziekenhuis dat de beste behandeling biedt. Dat is het doel van het onderzoek van neuroloog Jonathan Coutinho. In het kader van zijn onderzoek rijdt een aantal ambulances in Amsterdam sinds kort rond met 'De Badmuts', een mobiel apparaat waarmee een hersenfilmpje (EEG) gemaakt wordt.

functioneren. Tegenwoordig geldt dat voor ruim vier op de tien mensen. Roos benadrukt dat het verbeterde perspectief vooral komt door logistieke veranderingen. Al tijdens de MR CLEAN-studie nam hij samen met Majoie het initiatief voor StrokeNet, een samenwerkingsverband van ambulancediensten, regioziekenhuizen en Amsterdam UMC. Het doel: mensen met een groot herseninfarct zo snel mogelijk in de AMC-locatie van Amsterdam UMC krijgen – samen met het ziekenhuis in Alkmaar de enige plek waar in de regio trombectomie wordt uitgevoerd.

“Het is elke keer weer ongelofelijk om te zien hoe mensen opknappen door de behandeling."

Yvo Roos

Dat de beroertezorg acuter is geworden, weet ook Majoie, die vijf jaar geleden nooit 's nachts gebeld werd en stevig moest doorrijden om een behandeling uit te voeren. "Toen de resultaten van de MR CLEAN studie bekend werden, kreeg ik de felicitaties van een buitenlandse collega, die gekscherend zei: ‘Thank you for ruining my christmas’."

Wat de volgende grote doorbraak in de beroertezorg wordt? Roos: "In een ambulance al de diagnose stellen en de patiënt direct naar het juiste ziekenhuis brengen: dat wordt the next big thing. Over hoe je dat kunt doen, lopen nu meerdere onderzoeken."

(Zie beide kaders) Roos memoreert aan de tijd vóór de MR CLEAN-studie, toen de beroertezorg een stoffig imago had en er nauwelijks geld voor onderzoek beschikbaar was. "Dat is door onze studie veranderd. Wij blijven nu doorpakken."

"Patiënten waarvan we vermoeden dat ze een herseninfarct hebben, krijgen in de ambulance een badmuts met elektroden op het hoofd geplaatst", vertelt Coutinho. "Met de informatie uit het hersenfilmpje willen we een diagnose stellen: wel of geen groot herseninfarct."

In het laatste geval is een trombectomie nodig, de behandeling waarmee een stolsel dat een bloedvat in de hersenen afsluit van binnenuit verwijderd wordt. Deze hooggespecialiseerde behandeling wordt in Noord-Holland alleen in Amsterdam UMC en Alkmaar gegeven.

"Zo'n patiënt moet meteen daar naartoe en niet naar het dichtstbijzijnde regioziekenhuis - wat nu regelmatig gebeurt. Als je opnieuw vervoerd moet worden, verlies je kostbare tijd."

Momenteel wordt 'De Badmuts', die Coutinho met Wouter Potters ontwikkelt, alleen nog maar getest: maakt hij een goed hersenfilmpje? Hij kan geen diagnoses stellen. "Onze veronderstelling is dat we die slag wel kunnen maken. Je meet met het EEG bijvoorbeeld ook de snelheid van de hersenactiviteit en bij een herseninfarct wordt die activiteit trager. Dat kan een belangrijke indicator zijn."

Voor het verwerken van de informatie uit de hersenfilmpjes gebruikt Coutinho artificial intelligence. "De komende drie jaar willen we duizend hersenfilmpjes verzamelen en met bijbehorende diagnoses in ons computersysteem invoeren. We hebben dit zo ingericht dat het zelf patronen ontdekt in het voorspellen van de diagnose."

Coutinho, die onlangs samen met Potters 1 miljoen euro subsidie voor het onderzoek kreeg, verwacht dat 'De Badmuts' over een paar jaar tot de standaarduitrusting van ambulances kan behoren.

De Badmuts.

Foto: Evert Elzinga/ANP

29

30

tweegesprek

"DE MEDISCHE TECHNOLOGIE BLIJFT DE GROTE AANJAGER” De een heeft de deur officieel al achter zich dichtgetrokken, voor de ander komt dat moment snel naderbij. Guy Widdershoven en Dick Willems. Allebei hoogleraar ethiek in Amsterdam UMC, allebei vanouds met één been in de ziekenhuiswereld en het andere in de samenleving. Een gesprek over protocollen, pijnpunten en psychiatrie aan de zijlijn van de pandemie.

Tekst: Simon Knepper Foto: Mark Horn

K

euzen in de zorg, in de jaren negentig was het een hot item. De medisch-technologische ontwikkeling leidt tot steeds weer nieuwe, steeds kostbaarder behandelingen, was de overtuiging. De zorgkosten dreigen de pan uit te rijzen. Dus er moeten strikte criteria komen voor zorg die wel en die niet wordt vergoed. Maar wie gaat die vaststellen?

“In de praktijk zijn het naast de overheid vooral de verzekeraars geworden”, zegt medisch-ethicus Dick Willems, voor de gelegenheid neergestreken op een nagenoeg verlaten bovenverdieping van

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

tweegesprek

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

31

het VUmc-poligebouw. “De verzekeraars vertegenwoordigen de stem van de patiënten, was het idee. Maar we weten inmiddels dat daar veel op af te dingen is.” Vakgenoot Guy Widdershoven, van anderhalve meter verderop: “Ook omdat de logica van de verzekeraar niet altijd spoort met die van de professional en de patiënt. Als je uitsluitend kijkt naar kosten en evidence ga je dingen over het hoofd zien. De professional past niet uitsluitend kant-en-klare behandelingen toe, hij ontwikkelt ze ook in de hoop dat ze later gaan werken.

En mensen met problemen die niet goed in de hokjes passen, vallen gemakkelijk buiten de boot.

Chronisch zieken, patiënten met niet-alledaagse aandoeningen.”

Acute keuzes op de intensive care

Over die vergoedingscriteria is het laatste woord nog niet gezegd. Wat Widdershoven betreft, krijgen ook patiënten en mantelzorgers een rol in het keuzeproces. Maar al met de eerste coronagolf is de kwestie naar de achtergrond verdrongen door een ander, acuter keuzeprobleem. Stel: de druk op de IC’s loopt zo hoog op dat artsen op niet-medische gronden moeten kiezen wie er levensreddende zorg krijgt. Wat is dan de rangorde?

“Ieder leven is evenveel waard.

Maar er kán een situatie ontstaan waarin de facto niet ieder leven te redden is.”

Dick Willems

Guy Widdershoven (links) en Dick Willems

Willems behoort tot ethici die daarvoor, op verzoek van artsenfederatie KNMG, een protocol hebben geschreven. Volgens het ‘protocol code zwart’ gaan in zo’n noodsituatie mensen voor die naar verwachting het kortst op de IC verblijven.

Daarna komen, kort door de bocht, zorgmedewerkers die tijdens hun werk besmet zijn geraakt. En vervolgens wordt gekeken naar generatiegroepen, waarbij grofweg geldt: jong gaat voor oud. Op dat leeftijdscriterium kwam scherpe kritiek, ook vanuit het kabinet. Wie gaf de opstellers het recht om te bepalen dat oudere levens minder waard zijn dan jongere?

Een misverstand, benadrukt Willems. “Ieder leven is evenveel waard. Maar er kán een situatie ontstaan waarin de facto niet ieder leven te redden is. Als alle manieren om de keuze op grond van argumenten te maken uitgeput zijn, hebben wij overwogen, zijn er nog twee alternatieven. Loten is het eerste. Dat kan tot oninvoelbare keuzes leiden, keuzes waar medici zelf niet aan willen.

Daarom pleiten wij ervoor in dat alleruiterste geval eerst nog

32

tweegesprek

het eventuele leeftijdsverschil in aanmerking te nemen. Dat moet dan wel minstens ter grootte van een generatie zijn, dus met ‘jong gaat voor oud’ doe je dit protocol geen recht.”

Waarom de politiek er dan zo heftig op reageerde?

Deels waarschijnlijk om niet de schijn van inconsequentheid op zich te laden. “In maart is er een unanieme motie aangenomen tegen leeftijdsgrenzen voor IC-opname. Als je dan in zo’n rapport het beladen ‘leeftijd’ ziet langskomen… Er is aan voorbijgegaan dat de context hier wezenlijk anders is.” Dat de medische beroepsgroep aanzienlijk welwillender is, blijkt uit de regionale besprekingen die het KNMG organiseert. “Daar zitten we nu middenin en het heeft tot dusverre niet geleid tot ingrijpende amendementen. Als die er wel waren, zouden we er zeker oren naar hebben.

Maar vooralsnog is het staand beleid.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Verzoeken om levensbeëindiging door patiënten met een psychiatrische stoornis werden aanvankelijk beschouwd als een soort zelfmoordpogingen.”

Guy Widdershoven

Ongekende mogelijkheden

“Als ethicus kun je binnen zo’n beraad meehelpen de ethische pijnpunten en de argumenten helder te krijgen. En om misverstanden te voorkomen: daar hoef je niet per se ethicus voor te zijn.” Neem het geval van de psychiatriepatiënt die besluit zijn pillen niet meer te nemen. Widdershoven: “In een moreel beraad is er dan altijd wel iemand die zegt: daar moet hij zelf over beslissen, dat is zijn autonomie als patiënt. Maar een ander kan reageren: als hij die pillen niet meer slikt, raakt hij die autonomie juist kwijt, want dat kost hem de regie over zijn leven. Dan is het zaak om eerst duidelijk te krijgen wat elk van de partijen onder autonomie verstaat en of dat overeenkomt. Betekent het simpelweg dat de patiënt beslist, of reikt het verder?”

Even een time-out met een kopje koffie, stelt Widdershoven voor. Maar helaas, het is coronatijd. Koffiebar tot nader order gesloten en geen automaten op deze etage. Terug naar de medische ethiek dus weer, voor beiden het merg van een lange loopbaan die nu zijn einde nadert. Is het type problemen waarmee het vakgebied zich bezighoudt de afgelopen halve eeuw veranderd?

Willems neigt tot een bevestigend antwoord “omdat de medisch-technologische mogelijkheden zich zo sterk ontwikkeld hebben.” Denk aan het opereren van foetussen in de baarmoeder, of de ongekende mogelijkheden van big data. “Dat roept allerlei nieuwe ethische vragen op. Wie is waarvoor verantwoordelijk, wie heeft waar zeggenschap over? Het veld is voortdurend in beweging, maar de medisch-technologische ontwikkeling blijft wel de grote aanjager.”

Widdershoven: “Eén kanttekening: door die technologische ontwikkelingen veranderen mensen ook. De patiënt met een ernstige aandoening is niet meer iemand die door de voordeur het ziekenhuis uitstapt óf er door de achterdeur wordt uitgedragen. Veel aandoeningen zijn chronisch geworden, wat betekent dat patiënten op een andere manier in het medische systeem zitten.

Ze moeten nu zelf hun zaken gaan managen, samen met hun omgeving. Ook dat kan om nieuwe ethische keuzes vragen.”

Richtlijn levensbeëindiging

Moreel beraad

Als er één ding is waarop Widdershoven altijd heeft gehamerd, is het wel dat medisch ethici er zijn om de totstandkoming van zulke keuzes te ondersteunen. Niet om ze te maken. Dat moeten de betrokkenen zelf doen. Binnen de ziekenhuiswereld droeg hij bij aan de ontwikkeling van 'moreel beraad': methoden om zorgverleners gestructureerd te laten nadenken over ethisch gevoelige dilemma’s. Uit de klinische praktijk van Amsterdam UMC zijn zulke beraden niet meer weg te denken, maar ook in de meeste andere ziekenhuizen zijn ze inmiddels gemeengoed.

Medische ethiek houdt zich bezig met de vraag wat goed medisch handelen is.

Dat het voorbeeld uit de psychiatrische hoek komt, kan geen toeval zijn. Beide ethici hebben affiniteit met de psychiatrie en ook buiten de ziekenhuismuren zijn ze er stevig mee aan de slag geweest.

Zo schreef Widdershoven twee jaar geleden mee aan de herziene richtlijn voor levensbeëindiging op grond van psychisch lijden. “Verzoeken om levensbeëindiging door patiënten met een psychiatrische stoornis werden aanvankelijk beschouwd als een soort zelfmoordpogingen”, verklaart hij.

“Noodkreten die behandeld moesten worden in plaats van gehonoreerd.”

“Gaandeweg kwam het besef dat het ook anders kon zijn, wat heeft geleid tot gerechtelijke uitspraken die er onder zeer strikte voorwaarden toch ruimte voor bieden.” Mede daardoor nam de vraag toe, het aantal gehonoreerde verzoeken bedraagt momenteel zo’n 80 per jaar. Tegelijk groeide het aantal psychiaters dat meldde niets van euthanasie bij psychisch lijden te moeten hebben.

Inmiddels is er sprake van een kantelpunt, denkt Widdershoven. “Hoe gaan psychiaters in de praktijk met zulke verzoeken om en welke lering valt daaruit te trekken? Dat is een vraag die op dit moment breed leeft.” En omdat wetenschap

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

zich graag in dienst stelt van de samenleving, is het inmiddels ook de hoofdvraag in een landelijk onderzoek van Amsterdam UMC. Officiële uitkomsten laten nog even op zich wachten, zegt Willems, die er nauw bij betrokken is.

“Maar heel globaal: de terughoudendheid in de beroepsgroep neemt eerder toe dan af. Wel groeit de behoefte om na te denken over palliatieve zorg.

Zorg die vooral gericht is op verbetering van de kwaliteit van leven en het draaglijk houden van een aandoening. Ook in de psychiatrie pas wanneer de behandelmogelijkheden echt uitgeput zijn, natuurlijk. Dan kan er een moment komen dat je accepteert: het gaat onvermijdelijk bergafwaarts en zal mogelijk met de dood eindigen.”

Muziek

Of er momenteel te weinig oog is voor de mogelijkheid van palliatieve zorg? “In de psychiatrie is het concept nog wat minder ontwikkeld”, denkt Willems. “Niet alleen daar hoor, het geldt ook voor sommige somatische specialismen. Dat je ook bij psychiatrische patiënten een duidelijk palliatieve fase zou kunnen onderscheiden, vraagt in elk geval om nader onderzoek.”

Onderzoek dat de hoogleraren ethiek graag aan anderen overlaten, want voor beiden is de einder – niet te verwarren met het einde – in zicht. Nieuwe verten lonken. Voor Willems: de muziek. “Ik wil me graag in de musicologie gaan verdiepen, maar dan ook echt: hoe zit muziek in elkaar. Luisteren doe ik graag naar eigentijdse klassieke muziek maar ook naar Indonesische muziek, zoals gamelan. In Indonesië heb ik een paar promovendi, ik ben er de afgelopen jaren vaak naartoe geweest.

Over een paar weken weer was het plan. Maar ja, corona.” Widdershoven houdt het dichter bij huis.

“Bij mijn afscheid vond ik het prachtig om te zien hoe anderen het werk overnemen en de dingen verder voeren, dat wil ik graag ook nog wel blijven volgen.” Lachend: “En verder probeer ik een beetje te ontspannen.”

tweegesprek

Guy Widdershoven (1954) komt uit een familie van artsen.

Zelf studeerde hij aan de Universiteit van Amsterdam filosofie, politicologie en wiskunde. Vanaf 1985 werkte hij bij de Universiteit Maastricht, eerst als universitair docent en later als hoogleraar Ethiek van de gezondheidszorg.

Een kwarteeuw later verlegde hij zijn werkterrein naar Amsterdam, waar hij in VUmc hoogleraar Medische filosofie en ethiek werd.

Ethiek op de werkvloer en integere wetenschap zijn rode draden in zijn loopbaan. Widdershoven ontwikkelde een dialogische benadering om ethische problemen in de dagelijkse praktijk te bespreken. Ook coördineert hij twee grote projecten die gericht zijn op het verbeteren van de integriteit van onderzoek in Europa. Een uitvloeisel daarvan is The Embassy of Good Science, een digitaal platform dat functioneert als een ruimte voor onderzoekers om kennis over ethiek en integriteit te ontwikkelen, bespreken en delen.

Sinds oktober is Widdershoven officieel met emeritaat. Tot die tijd stond hij aan het roer van de afdeling Ethiek, recht en humaniora van Amsterdam UMC.

Dick Willems (1954) voltooide in 1981 zijn studie geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen (RUG). Vijf jaar later studeerde hij aan de RUG af in de wijsbegeerte.

Na een vijftienjarige carrière als huisarts en een aanstelling als onderzoeker in de palliatieve zorg bij VUmc, werd Willems in 2000 in het AMC onderzoeker op het gebied van de ethiek. In 2003 volgde in datzelfde AMC zijn benoeming tot hoogleraar Medische ethiek. In die functie schreef hij onder andere mee aan het draaiboek ‘code zwart’, dat vaststelt hoe artsen bepalen welke patiënten een IC-plek krijgen als de capaciteit tekortschiet.

Willems’ emeritaat zou eigenlijk ingaan op 1 januari 2021, maar als waarnemend afdelingshoofd heeft hij zijn vertrek op verzoek van de instelling nog even uitgesteld. Zoals het er nu uitziet, kan hij zijn toga komend voorjaar alsnog in de kast hangen.

33

34

kennis- en zorgcentrum genderdysforie

HELEMAAL JEZELF ZIJN

Je niet op je gemak voelen met het geslacht waarmee je bent geboren: het wordt steeds meer geaccepteerd in de maatschappij dat iemand zulke gevoelens kan hebben. Daardoor melden mensen met onvrede over hun geslacht zich steeds vaker bij het Kennis- en Zorgcentrum Genderdysforie. Annelijn Wensing-Kruger is sinds een half jaar voorzitter van dit ‘genderteam’.

Tekst: Mieke Zijlmans Foto: Mark Horn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

kennis- en zorgcentrum genderdysforie

35

“Het is erg wisselend hoe mensen bij ons binnenkomen, hoe ze functioneren.”

E

xacte cijfers zijn er niet, dus het is een beetje gokken; maar Nederland telt naar schatting ruim honderdduizend mensen die zich niet thuisvoelen bij het geslacht dat ze bij hun geboorte toegewezen hebben gekregen. Als deze gevoelens blijven, en gepaard gaan met een groot onbehagen, wordt gesproken van gender-‘dysforie’: een gevoel van onvrede over je geslacht. Nog niet zo lang geleden liepen deze mensen tegen een muur aan van onbegrip en vooroordelen. Een aantal van hen vond en vindt de weg naar Amsterdam UMC, locatie VUmc. Daar huist al meer dan vijftig jaar het Kennis- en Zorgcentrum Genderdysforie (KZCG), in de wandelgangen het genderteam of de genderpoli genoemd. Het werkt samen met het gendercentrum van het Groningse UMCG, en sinds kort met het Nijmeegse Radboudumc. In deze drie centra concentreert zich het leeuwendeel van de multidisciplinaire transgenderzorg in Nederland.

Dankzij de toegenomen emancipatie en acceptie van genderdysforie durven meer transpersonen om een behandeling te vragen. De toestroom van cliënten is sinds 2012 enorm toegenomen en het genderteam is flink gegroeid. Het centrum kan zo’n 600 tot 650 nieuwe aanmeldingen per jaar aan: 400 tot 450 volwassenen en 200 tot 250 kinderen.

Door de blijvende groei van aanmeldingen zijn de wachttijden in heel Nederland lang; bij het KZCG anderhalf tot twee jaar.

Frustrerend

Annelijn Wensing-Kruger is de kersverse voorzitter van het Kennis- en Zorgcentrum. Ze kwam er in 2010 binnen als medisch psycholoog. “Dit onderwerp ligt aan alle kanten gevoelig”, vertelt ze.

“Je grijpt medisch in op iets wat psychisch wordt gevoeld. Aan de ene kant van het spectrum zijn er mensen die vinden dat dit niet mag; aan de andere kant zijn er mensen die vinden dat iedereen een

autonoom wezen is. Daar tussenin liggen een heleboel nuances.”

Hoewel ze met haar voorzitterschap een stevige taak heeft, werkt Wensing-Kruger nog altijd een dag per week als psycholoog met cliënten: “Het is erg wisselend hoe mensen bij ons binnenkomen, hoe ze functioneren. De lange wachtlijsten zijn voor iedereen frustrerend. Vaak zijn er psychische problemen door de genderdysforie. Velen hebben al stappen gemaakt, bijvoorbeeld door hun uiterlijk of kleding te veranderen. Bewonderenswaardig!”

Allerhande grijstinten

2014 Sinds 2014 mag je een ander geslacht in je paspoort laten zetten zonder dat je een geslachtsveranderende operatie hebt ondergaan.

“De hoofdvraag voor ons als zorgverleners is: wat heb je qua gender nodig om jezelf te kunnen zijn?

Met een heleboel verschillende zorgverleners (zie kader, red.) werken we samen aan het antwoord op deze vraag. Dat maakt deze zorg uniek.”

Voorheen was de insteek dat alle transgenders uiteindelijk streefden naar een geslachtsveranderende operatie, maar vandaag de dag kennen wensen, aanpak en behandeling allerhande grijstinten. Van hormonen nemen om mannelijkheid of vrouwelijkheid te beïnvloeden, tot operatieve ingrepen.

Dit alles is afhankelijk van de vraag van de cliënt: voelt die zich man of vrouw, of is die genderfluïde, voelt die zich bij geen van beide seksen honderd procent thuis?

Wensing: “Een belangrijke vraag die we aan de orde stellen is: ‘Wat maakt jou tot man of vrouw?’ Want het antwoord daarop bepaalt of bijvoorbeeld geboren vrouwen ervoor kiezen een operatie te ondergaan om de borstkas plat te maken. Je kunt besluiten hormonen te nemen; al dan niet voorafgaand aan een operatie. Het scala aan aanpassingen varieert van alleen het dragen van andere kleren tot geslachtsveranderende operaties.”

Sinds 2014 mag je van de wet een ander geslacht in je paspoort laten

36

kennis- en zorgcentrum genderdysforie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

zetten zonder dat je geopereerd bent. “Die wetswijziging heeft veel veranderd. Er is een duidelijke verschuiving in de richting van het behoud van baarmoeder en eierstokken bij transpersonen die zich man voelen. En sommige cliënten zeggen: ik hoef geen vaginaoperatie te ondergaan om me vrouw te voelen.”

Dutch Approach

Genderdysfore gevoelens zitten er soms al jong in.

Wensing-Kruger vertelt dat tot zo’n vijftien jaar geleden al kinderen van kleuterleeftijd met hun ouders naar het centrum kwamen. Nu er meer kennis en acceptatie is, nu duidelijker is wat de te volgen route kan zijn als dit gevoel bij het kind doorzet, komen kinderen vaker pas tegen het begin van de puberteit bij het genderteam. “Heel jonge kinderen zijn welkom voor informatie; en het is goed als het kind bij ons al bekend is wanneer het later aanklopt. Bij de ontwikkeling van genderdysforie lijkt de periode tussen tien en dertien jaar belangrijk; zowel door de verandering van het lichaam, als door reacties van de sociale omgeving en bijvoorbeeld door eerste verliefdheden. Bij sommige jongeren worden de gevoelens in die periode veel sterker. In deze fase kun je gaan nadenken over een medische behandeling.”

“Een belangrijke vraag die we aan de orde stellen is: ‘Wat maakt jou tot man of vrouw?’”

Internationale aandacht trekt het Kenniscentrum met de zogeheten Dutch Approach: “Nederland is de grondlegger van behandeling met puberteit-remmende medicatie voor jongeren van, pak hem beet, twaalf tot zestien jaar. Door de puberteit af te remmen, ontstaat er een verlengde nadenkfase. Deze behandeling geeft de kinderen rust: je zet de puberteit tijdelijk ‘in de vriezer’. Ongesteldheid, lichaamsbeharing en baard in de keel worden even uitgesteld. In die periode kijken we samen met de jongere en de ouders wat de jongere uiteindelijk wil.”

Vanwege de sterke toestroom van cliënten hebben het ministerie van VWS en zorgverzekeraars besloten een ‘kwartiermaker transgenderzorg’ in het leven te roepen: een clubje mensen dat ervoor moet zorgen dat mensen met hun hulpvraag terecht kunnen op meer plaatsen in meer regio’s. Het Kenniscentrum speelt daarbij een duidelijke rol op het gebied van advisering en opleiding. Wensing-Kruger: “De kennis die wij in de loop der tijd hebben verzameld, willen we graag delen, opdat deze zorg landelijk kan worden aangeboden. Wij nemen die voortrekkersrol graag op ons, omdat ons centrum er al zo lang mee bezig is.”

VAN INTAKE TOT OPERATIE Aan de route van intake tot behandeling of operatie die een transpersoon zal doorlopen, komt een groot team van zorgverleners te pas. Zo’n team kan bestaan uit een: psycholoog, psychiater, endocrinoloog (hormoonarts), plastisch chirurg, gynaecoloog, dermatoloog, logopedist, uroloog en aangezichtschirurg. Zij leveren ieder een grotere of kleinere bijdrage aan de behandeling, afhankelijk van persoonlijke wensen en problematiek. Beslissingen over de behandeling worden in overleg met het hele team genomen.

Transpersonen komen bij het Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie terecht na een doorverwijzing door de huisarts. Daar volgen eerst een aantal gesprekken met een psycholoog. De bedoeling daarvan is duidelijkheid verkrijgen over de gendergevoelens en welke behandeling iemand wil. Daarnaast is het belangrijk om te onderzoeken of de cliënt psychisch en sociaal inderdaad toe is aan de behandeling.

Als dat in kaart is gebracht, volgt een consult bij een endocrinoloog, iemand die alles weet van hormoonbehandelingen. Die beoordeelt of de gezondheid van de cliënt het toelaat om te beginnen met een eventueel gewenste hormoonbehandeling. Gevolg van zo’n behandeling is dat de transpersoon in elk geval uiterlijk mannelijker of vrouwelijker wordt. Voor een deel van de cliënten is dit voldoende om zichzelf te kunnen zijn. Deze hormonen moeten levenslang worden genomen.

Anderen willen de transitie graag verder doorvoeren.

Na een periode van hormoonbehandeling, en wanneer de transpersoon eraan gewend is en zo mogelijk geaccepteerd is in de sociale omgeving, wordt begonnen aan de uitvoering van chirurgische wensen.

Dat kan verwijdering van de borsten zijn; eventueel verwijdering van baarmoeder en eierstokken en aangezichtschirurgie. Tot aan een geslachtsaanpassende penis- of vaginaoperatie. Transgenderzorg is zorg op maat: samen met de cliënt bekijkt het team wat deze persoon nodig heeft.

Het genderteam is er ook voor nazorg: cliënten kunnen er altijd terecht, ook wanneer hun medische transitie officieel is afgerond.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

opmerkelijk

37

WAKKER DOOR EEN SLAAPPIL

Een publicatie in Cortex over Richard die nauwelijks kan bewegen en praten en opleeft door een slaapmiddel, ging de hele wereld over. De werking van het middel op zijn hersenactiviteit is te vergelijken met een dirigent die harmonie in een orkest brengt.

Tekst: Ingrid Lutke Schipholt Foto: Marieke de Lorijn

Sinds een hartstilstand acht jaar geleden heeft Richard (38) akinetisch mutisme. Zijn hersenen kregen tijdelijk te weinig zuurstof waardoor hij niet meer kan praten, eten, drinken of lopen. Zijn verpleeghuisarts besloot hem het slaapmiddel zolpidem te geven, omdat ze gelezen had dat patiënten in vergelijkbare toestand er van bij kunnen komen.

Wat blijkt? Richard ging praten, eten en – moeizaam en met hulp – lopen. Het effect duurt ongeveer een uur waarna hij weer in zijn oude toestand vervalt. Krijgt hij het slaapmiddel te vaak, dan verdwijnt het effect. Daarom wordt het sporadisch toegediend.

Onderzoekers van Amsterdam UMC en het Radboudumc gingen na waarom zolpidem bij Richard dit effect heeft. Ze brachten zijn hersengolven in beeld met verschillende scans waaronder een magneto-encefalogram (MEG-scan). Uit deze scan blijkt dat één hersengolf overactief is en alle andere hersengolven overstemt. Neurochirurg in opleiding Hisse Arnts vergelijkt het met de eerste violen in een orkest die heel luid spelen waardoor de rest van de musici de maat niet hoort. “Zolpidem zorgt ervoor dat de eerste violen zachter spelen”,

zegt Arnts. “Het slaapmiddel is een soort dirigent die de harmonie terugbrengt.”

Nu zijn de onderzoekers bezig om dit effect permanent te maken door middel van deep brain stimulation (DBS). Hiervoor plaatsten zij elektroden in de thalamus, midden in het brein. De elektroden zijn verbonden met een onderhuidse stimulator bij het sleutelbeen. Iedere twee maanden gaan neurochirurg Pepijn van den Munckhof en Arnts naar Richard toe om de elektroden bij te stellen. “Dat bezoek is belangrijk. Zo zien wij in welke omgeving hij leeft, wat hij kan en wat hij nodig heeft”, zegt Van den Munckhof. Inmiddels kan Richard weer stukjes lopen en zelfstandig eten door de DBS. En wat vindt de patiënt er zelf allemaal van?

“Hij vindt alles prima”, zegt Van den Munckhof.

“Richard snapt niet waarom hij in een verpleeghuis zit en denkt dat hij goed functioneert.”

Geen valse hoop

De artsen sporen nu patiënten op met andere stoornissen, waaronder bewustzijnsstoornissen.

In Nederland zijn er ongeveer 30 tot 100 minimaal bewuste patiënten die in aanmerking komen voor experimentele DBS. Zijn deze methodes, het slaapmiddel of DBS, ook iets voor mensen die net als Richard hersenschade opliepen na een hartstilstand? Van den Munckhof wil geen valse hoop bieden. “Het hangt er van af hoe iemand er aan toe is. Als het bewustzijn zo beschadigd is dat iemand niet meer reageert, dan weet ik het niet. Elektroden repareren geen kapotte cellen. Als er nog iets aanwezig zou zijn van bewustzijn en als er sprake is van een overactieve hersengolf die andere golven overstemt, dan zou je het misschien kunnen proberen.”

Een filmpje van Richard is te vinden op: amc.nl/ richard

38

kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC Unieke expertise

Amsterdam Centre for Global Child Health

Proefschrift

Platen en schroeven in voeten laten zitten Het is niet nodig om implantaten – zoals platen en schroeven – uit voeten en enkels te verwijderen. Daarmee voorkom je onnodige operaties en eventuele complicaties.

Fay Sanders concludeert dat in haar proefschrift, waarop ze 5 november is gepromoveerd. Mede door haar studies worden implantaten niet langer standaard verwijderd uit de voet en de enkel.

Sanders deed onderzoek naar wondinfecties, de meest voorkomende complicatie na een voet- of enkeloperatie. Ze wilde weten hoe je die kunt voorkomen. Helpen antibiotica bijvoorbeeld? Sanders stelt dat het onduidelijk is of dergelijke medicijnen de juiste plek in de voet kunnen bereiken.

Daarnaast toont ze aan dat wondinfecties vaak voorkomen bij het verwijderen van implantaten.

Uit een vergelijkende studie bleek dat het alleen op indicatie (bij klachten) weghalen van platen en schroeven net zulke goede uitkomsten geeft als het standaard verwijderen ervan. De patiënten herstellen in beide gevallen even goed.

Proefschrift

Cosmetisch gebruik van fillers in het gezicht Fillers (injectables als hyaluronzuur en Radiesse (combinatie hyaluronzuur en collageenstimulerende stof) winnen aan populariteit in Nederland. Vooral patiënten tussen 20 en 40 jaar laten ze in hun gezicht injecteren voor vollere lippen en minder diepe rimpels. Jani van Loghem beschrijft in zijn proefschrift hoe je behandelingen met afbreekbare fillers als hyaluronzuur veiliger kunt maken.

Foto: Arie Kievit/ANP

Omdat fillers zo populair zijn, bieden ook niet-artsen behandelingen hiermee aan, stelt Van Loghem. Daarom is in Nederland sinds 1 juli 2019 het medisch profielspecialisme Cosmetische Geneeskunde officieel geregistreerd: artsen die deze opleiding hebben voltooid, kunnen zich cosmetisch arts KNMG noemen, een beschermde titel.

Dat moet bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de fillerbehandelingen. Er worden namelijk ook meer complicaties gezien door de uitbreiding van fillergebruik naar meer risicovolle delen van het lichaam. De meest ernstige zijn blindheid, necrose (afsterven weefsel) en vertraagde ontstekingsreacties.

Van Loghem onderzocht waar behandelaars op moeten letten om het risico op complicaties zo laag mogelijk te houden.

De winst is vooral te behalen bij de technische handelingen. Als je bijvoorbeeld met een scherpe naald werkt, is het risico op intravasculaire embolisatie (afsluiting bloedvat) hoger dan wanneer je met een stompe canule werkt.

Ook kennis is van belang voor het veilig gebruik van fillers: kennis over injectietechnieken met een laag risico op complicaties, over de behandeling van eventuele bijwerkingen en over de anatomie van het gezicht. Vooral injecteerbare fillers als calciumhydroxylapatiet (Radiesse®), maar ook bepaalde hyaluronzuurproducten, hebben een relatief laag risico op product-gerelateerde complicaties.

Alle experts die zich binnen Amsterdam UMC bezighouden met de gezondheid van kinderen over de hele wereld, hebben zich verenigd in het onlangs opgerichte Amsterdam Centre for Global Child Health (ACGCH). Dat levert een unieke concentratie op van kennis over neonatologie, intensive care, ondervoeding, bloedarmoede, oncologie, meningitis, malaria, tbc en hiv.

Doel van het ACGCH is om kennis te delen met zorgprofessionals binnen en buiten Nederland. Het centrum is vraagbaak voor artsen met patiëntjes bij wie een tropische ziekte wordt vermoed en is dé plek waarnaar deze patiëntjes worden verwezen.

Daarnaast wil het een pediatrische task force oprichten van ACGCH-medewerkers die bij internationale rampen kunnen assisteren, bijvoorbeeld via Artsen zonder Grenzen.

Ook wetenschappelijk onderzoek vindt plaats vanuit het nieuwe centrum, in nauwe samenwerking met de afdeling Global Health van Amsterdam UMC. Huidige onderzoeksgebieden zijn onder andere: malaria, tuberculose (en de levensbedreigende complicatie daarvan, meningitis), hiv, de onverklaarbare neurologische knikkebolziekte (Nodding Syndrome), coma en convulsies, ernstige bloedarmoede en kanker. Allemaal aandoeningen die vooral in lage-inkomensgebieden leiden tot een grote kans op overlijden van kinderen.

Bedoeling is dat het centrum research-capaciteit gaat bouwen in de landen waar de studies worden uitgevoerd. Ook worden lokale onderzoekers en promovendi getraind in het doen van onderzoek.

Tot slot verzorgt het ACGCH onderwijs in ‘global child health’ aan geneeskundestudenten, kinderartsen, tropenartsen (in opleiding) en cursussen voor collega’s in binnen- en buitenland.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

GEZOND MET EEN VITAMINEPIL?

nader bekeken

39

Nu het coronavirus rondwaart, zijn vitaminesupplementen populairder dan ooit. Vooral vitamine D is gewild omdat het de weerstand verhoogt en daardoor de kans op covid-19 zou verminderen. Marijke Berkenpas, diëtist en oprichter van iamafoodie.nl: “We willen allemaal een quick fix.”

“Chronische vitaminetekorten die leiden tot ziektes komen nauwelijks voor. Een vitaminepil is geen vervanger van groente of fruit. Voor wie gezond wil zijn, is gevarieerd eten en voldoende groenten nuttigen echt het beste, of in de zon lopen voor vitamine D. Dit doet hetzelfde als wat de pillen je beloven.”

Toch denken veel mensen: ‘Baat het niet, dan schaadt het niet.’ “Onterecht”, zegt Berkenpas.

“Het slikken van hooggedoseerde vitaminesupplementen kan juist schadelijk zijn voor de gezondheid. Met te veel vitamine C loop je een risico op darmklachten, een teveel aan B6 kan zenuwschade veroorzaken.”

Vitamines slikken is wel aanbevolen als je tot een risicogroep behoort. “Een pasgeboren baby die borstvoeding krijgt, heeft vitamine K nodig. En als je plantaardig eet, dan is het goed om vitamine B12 bij te slikken. Vrouwen die zwanger willen worden, krijgen het advies om foliumzuur te nemen. Verder wordt extra vitamine D aangeraden voor kinderen, zwangere vrouwen, vrouwen vanaf vijftig en mannen vanaf zeventig jaar. Evenals voor mensen met een donkere huidskleur, mensen die lichaamsbedekkende kleding dragen of weinig buiten komen.”

Word je gezonder van vitaminepillen? “Uit onderzoek blijkt dat dit op de langere termijn niet het geval is. Wel staat vast dat veel groenten en fruit bijdragen tot een betere gezondheid. Maar we willen een quick fix. En die bestaat niet. Je moet langdurig aan je leefstijl werken om gezond te zijn. Dat kan met goede voeding, genoeg slaap, weinig stress, voldoende bewegen en niet roken en drinken.”

Op deze website kun je zien of je voldoende vitamines binnenkrijgt: mijn.voedingscentrum.nl/nl/eetmeter/ Tekst: Daniëla Cohen Foto: Marieke de Lorijn

40

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Nadine Botha (links) en Henry de Vries

UITSLUITING EN ZOMBIES Hoogleraar Huidinfecties Henry de Vries en de Zuid-Afrikaanse kunstenares Nadine Botha tonen hun kijk op uitsluiting in een bijzonder kunstproject. In hun multimedia-installatie spelen zombies de hoofdrol. Zo wil het tweetal de angst bespreekbaar maken voor infectieziekten als covid-19 en voor ‘de ander’.

Hiermee wonnen zij de Bio Art & Design Award.

Tekst: John Ekkelboom Foto: Marieke de Lorijn

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

D

e Bio Art & Design (BAD) Award wordt jaarlijks georganiseerd door ZonMw en de Eindhovense organisaties MU Artspace en BioArt Laboratories. Wetenschappers kunnen ideeën indienen voor kunstprojecten, waarna internationale kunstenaars mogen aangeven welke voorstellen hen inspireren. Daarna volgt een matchmaking-event. Via speeddates ontstaan koppels van wetenschappers en kunstenaars die gezamenlijk het idee uitwerken. Een van die duo’s bestond dit jaar uit Henry de Vries, hoogleraar Huidinfecties, in het bijzonder lepra, en Nadine Botha, een ontwerper en journalist met Zuid-Afrikaanse roots. Zij wonnen een geldbedrag van 25 duizend euro om hun concept te realiseren.

bezichtigen in het centrum voor visuele cultuur MU Artspace in Eindhoven. Hoewel hun project ten tijde van het interview nog niet was uitgekristalliseerd, weet het tweetal dat het een installatie wordt met fragmenten uit films over zombies, microbiologie en volksgezondheid.

Botha: “We willen laten zien dat de koloniale dominantie en exploitatie door de kolonisator zo is ingebed in onze huidige populaire cultuur, dat die niet eens meer wordt opgemerkt. Pas wanneer dit aan de kaak wordt gesteld, zoals recentelijk in de Oscar-winnende horrorfilm Get Out (2017), word je met je neus op de feiten gedrukt. Ook in sommige zombiefilms zie je al dan niet bewuste referenties naar angst voor De Ander. Iets wat ook een rol speelde in het kolonialisme en de overheersing van andere volken. We willen mensen ervan bewust maken dat het koloniale systeem van stigmatiseren en othering – waarbij de ander wordt neergezet als anders en vreemd – nog steeds heerst op allerlei niveaus.”

Nieuwsgierigheid

De Vries vertelt dat hij een groot kunstliefhebber is en daarom ook lid is van de raad van toezicht van het Centrum Beeldende Kunst Zuidoost in Amsterdam. “Kunst inspireert en prikkelt. Maar kunst hoeft niet per se esthetisch te zijn. Die kan ook op een andere manier emoties oproepen of bijvoorbeeld sociale problemen aan de kaak stellen. Er wordt vaak een relatie gelegd tussen kunst en wetenschap. De inspiratie en de schoonheid die je in de wetenschap kan tegenkomen – een hypothese of een experiment kan elegant zijn – vind je ook terug in de kunst. Wat kunstenaars en wetenschappers gemeen hebben, is nieuwsgierigheid en de drang om daarmee iets te doen.”

De hoogleraar Huidinfecties wilde graag de uitdaging aangaan om mee te doen aan de BAD Award.

In zo’n honderd woorden had hij aangegeven dat hij iets met de oprukkende antibiotica-resistentie wilde doen. Dat onderwerp sprak ook Botha aan.

Tijdens de speeddate was de samenwerking snel gelegd. Maar toen sloeg corona toe. Ze besloten direct het roer om te gooien en zich te verdiepen in het bredere thema infectieziekten.

Angst

Botha kwam op het idee om zombies te gebruiken.

“Zombies zijn besmettelijk. In Hollywoodfilms representeerden zij vaak de angst van witte mensen voor de zwarte bevolking. Ook nu worden zombies in films ingezet voor het duiden van maatschappelijke problemen, zoals de vrees voor de ander en de verspreiding van infecties. Denk daarbij aan terrorisme en nu dus de angst voor het ‘Chinese virus’.”

Met hun project willen De Vries en Botha de angst voor infectiezieken bespreekbaar maken.

Vanaf 11 december is hun multimedia-installatie, samen met twee andere winnende projecten, te

41

Moreel waardenpakket

MICROPLASTICS Amsterdam UMC viel bij de BAD Award nog met een ander project in de prijzen. Het gaat om een audiovisueel werk van de Deense kunstenares Sissel Marie Tonn samen met immunoloog Juan Garcia Vallejo en ecotoxicoloog Heather Leslie (VU). In de film probeert een denkbeeldig team van mensen een schildwachtsoort – sentinel species – te worden door de gevoeligheid van hun eigen lichaam voor de blootstelling aan microplastics te onderzoeken. We worden immers allemaal blootgesteld aan deze kleine kunststofdeeltjes.

Wat besmettelijke ziekten betreft, zoals corona, hoopt De Vries dat er anders wordt aangekeken tegen mensen die zijn geïnfecteerd. Zelf werkt hij deels op de soa-poli van de GGD Amsterdam. Daarnaast houdt hij zich als hoogleraar onder andere bezig met lepra. “Lepra is een mooi voorbeeld van hoe mensen vroeger sociaal dood werden verklaard – zoals een zombie – door ze op te sluiten in melaatsenkolonies. Iets soortgelijks zie je nu met seksueel overdraagbare aandoeningen. Daar zit een enorm moreel waardenpakket omheen.

Ook nu nog worden mensen met een soa vaak als moreel verwerpelijk gezien, als personen die bewust het risico hebben opgezocht en daarmee anderen in gevaar brengen. Voor een publieke gezondheidsinstelling als de GGD is het van belang je bewust te zijn van deze heersende vooroordelen en heb je hoe dan ook te maken met othering. De oplossing is niet eenvoudig, maar we hopen dat het kunstwerk een kleine bijdrage zal leveren aan de bewustwording rondom deze problematiek.”

Of De Vries zijn patiënten voortaan anders zal benaderen door het gezamenlijke project met Botha, gelooft hij niet. Hij denkt niet dat hij nu ineens een betere arts is. Wel heeft hij het gevoel dat hij misschien een andere wetenschapper is geworden. “Het is verrijkend om een paar maanden samen te werken met een kunstenaar en te zien hoe die tegen problemen aankijkt en daarmee iets wil doen. Zo denkt Nadine in heldere concepten, zonder zich te verliezen in details. Dat zal zeker mijn manier van wetenschappelijk denken beïnvloeden.”

42

5 vragen aan

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

1

Tijdens de eerste weken van de pandemie werd videobellen dé oplossing om patiënten zo min mogelijk naar het ziekenhuis te laten komen. Jullie waren hiermee al een proef aan het doen.

Kon je het daardoor zo snel invoeren in het hele ziekenhuis?

“MIJN SPREEKUUR IS VOLLEDIG VIRTUEEL” Toen het aantal coronabesmettingen afgelopen voorjaar snel opliep, werd zorg op afstand ineens erg belangrijk. Zoals videobellen met de dokter zodat je niet naar het ziekenhuis hoeft te komen. Chirurgiehoogleraar en e-healthdeskundige Marlies Schijven over de snelle invoering van een middel dat dokters nog niet helemaal omarmen.

Tekst: Irene van Elzakker Foto: Mark Horn

“Als covid-19 zich een jaar eerder had aangediend, was het ons niet gelukt. In 2016 kregen we een innovatiesubsidie om videobellen op poten te zetten. Destijds voelden artsen en patiënten geen enkele urgentie om deze technologie te gebruiken. We hebben dan ook de tijd genomen om uit te zoeken hoe je beeldbellen zo goed mogelijk kunt invoeren. Omdat je privacygevoelige gegevens deelt, moet het absoluut veilig zijn. Daarom wilden we het videobellen koppelen aan het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) dat er aan zat te komen.

Hierin kunnen patiënten via een beveiligde verbinding hun gegevens, afspraken en uitslagen zien. Ideaal: je zit al in een veilige omgeving én je hebt de patiëntgegevens meteen bij de hand.

Mijn promovenda Esther Barsom onderzocht vervolgens op één afdeling of videobellen een goed alternatief is voor een fysiek consult, voor welke patiënten deze methode geschikt is en hoe je patiënten helpt bij wie het niet lukt. Deze studie was nét afgerond toen de pandemie uitbrak.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

2

Ineens moest heel Amsterdam UMC gaan beeldbellen. Hoe kregen jullie dat in korte tijd voor elkaar?

“De pandemie bleek het perfecte moment om de invoering ervan te versnellen.

We liepen er steeds tegenaan dat veel dokters er het nut niet van inzagen. Dat kun je ze moeilijk kwalijk nemen.

Ook al is videobellen een gelijkwaardig alternatief voor het fysieke consult, je wordt arts vanwege het contact met de patiënt. Patiënten zijn wel te overtuigen. Als je zegt: ‘U zit lekker thuis, u hoeft niet te reizen, niet te wachten in de wachtkamer en u krijgt dezelfde goede zorg’, zijn mensen snel om. Maar het is de arts die uiteindelijk kiest of iemand naar het ziekenhuis moet komen. Toen dat letterlijk niet meer kon, lukte het implementeren wél.

Gelukkig mochten er meteen iPads besteld worden om mee te gaan videobellen. En kreeg Esther het voor elkaar om in recordtijd een ‘implementatie-team op gympen’ bij elkaar te krijgen om de medewerkers te helpen met de techniek. In vier dagen tijd was videobellen geïmplementeerd op de poliklinieken.

En wat zeker heeft geholpen: de verzekeraars vergoeden sinds begin dit jaar ook het eerste videoconsult – aanvankelijk kreeg je doorgaans alleen de tweede afspraak terugbetaald.”

5 vragen aan

43

3

4 5

“Nu de teugels wat losser zijn (eind september, redactie), willen veel artsen hun patiënten toch weer op de poli zien. Terwijl het voor de meeste consulten niet per se nodig is om iemand fysiek te onderzoeken. Mijn polikliniek is sinds maart volledig virtueel. Tijdens een videoconsult zijn mijn patiënten rustiger en begrijpen ze de informatie beter. Snappen ze het niet, dan kunnen ze mij via hun EPD, waar ze toch al in zitten, makkelijk een mail sturen. Desnoods bellen we twee keer. Ik heb hun scans en gegevens bij de hand in hun patiëntendossier, waar verder alles in staat wat ik moet weten. Mijn operatieplan wordt er niet beter van als ik ze daadwerkelijk zou aanraken. Waarom zou ik hen dan risico laten lopen door ze naar het ziekenhuis te laten komen?

We moeten ervoor waken dat artsen zeggen: ‘Met míjn patiënten gaat dat niet.’ Daarom starten we binnenkort een trial om te kijken of het mogelijk is om chirurgische kankerpatiënten vóór de ingreep alleen virtueel te zien.

Zodat ze de chirurg pas in het echt zien op de dag van de operatie.”

“Als programmaleider van het e-healthprogramma van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra zie ik allerlei projecten voorbijkomen. Zoals telemonitoring, waarbij je de gezondheid van patiënten op afstand volgt via een pleister met elektronica. Tijdens de eerste golf werd die pleister bijvoorbeeld vaker geplakt bij patiënten op de covid-afdeling, zodat personeel minder vaak naar binnen hoefde, waardoor ze ook niet steeds van kleding moesten wisselen.

Via zo’n slimme pleister – die gegevens verzamelt als hartslag, zuurstof in het bloed – zou je ontslagen hartpatiënten thuis in de gaten kunnen houden. Maar dan moeten we eerst besluiten nemen over de randvoorwaarden: wordt er iemand gewaarschuwd als de pleister een afwijkende meting registreert? Daar moet je een infrastructuur op inrichten. En dan nog. Een zorgmedewerker kan prima ’s ochtends de pleister uitlezen, maar wat als iemand ’s nachts een hartaanval krijgt? Hoe zit dat medisch-ethisch en juridisch? We lopen achter op de techniek, waardoor het lastig is om dit snel in te voeren.”

Is videobellen een blijvertje als patiënten straks wel weer naar de poliklinieken kunnen komen?

Zijn er nog meer digitale toepassingen voor zorg op afstand die door corona sneller worden ingezet?

Vlak voordat corona in maart de ziekenhuiszorg ingrijpend veranderde, werd je Chief Medical Information Officer bij het ministerie van Volksgezondheid (VWS).

Werk aan de winkel?

“Ik probeer inzichtelijk te maken dat je digitale systemen die de zorg mogelijk verbeteren niet zomaar kunt implementeren. Het is niet de techniek zelf die bepaalt of iets kan, maar de vraag of je die techniek écht goed kunt inzetten. Zo bleek dat onze systemen geen volledig zicht geven op het aantal beschikbare ziekenhuisbedden in Nederland. Dat ligt politiek erg gevoelig. Van de systemen die er zijn, houdt het ene geen rekening met het aantal beschikbare verpleegkundigen en het andere krijgt geen real-time update. En dan is er nog een registratie die de IC-bedden wel helder in kaart brengt, maar niet de overige bedden. Dan gaat het er wat mij betreft niet om of een systeem goed of slecht is, maar om de vraag: hoe kunnen we nu met deze systemen de best mogelijke inzichten genereren om de best mogelijke beslissingen te nemen?

Een uitdagende casus!”

“Het is niet de techniek zelf die bepaalt of iets kan.”

HOOGVLIEGER

“Artsen moeten zich uitspreken over milieukwesties”

(BIJNA) ARTS EN WERELD­ VERBETERAAR Tekst: Irene van Elzakker Foto: Mark Horn “Onze omgeving heeft grote impact op onze gezondheid. Daarom vind ik dat artsen zich moeten uitspreken over milieu­ kwesties.” Laatstejaars geneeskundestudent Philip Elders kwam tot dit besef in Oxford waar hij een master immunologie volgde. Hij leerde er over planetary health: de invloed van grote natuurlijke processen

op aarde op de gezondheid. “Daar realiseerde ik me pas echt dat als wij niks doen aan zaken als klimaatverandering en ontbossing, we problemen als de huidige coronapandemie niet kunnen voorkomen.”

Elders interesse voor duurzame ontwikkeling bracht hem begin 2019 naar Myanmar voor een wetenschappelijke stage (die hem een prijs opleverde voor wetenschappelijk meest getalenteerde masterstudent genees­-kunde). In Myanmar raakte hij betrokken bij onderzoek naar de zoönose rickettsiose (een infectie die van dier op mens kan overgaan, net als covid-19). “Daar waren anderen al bezig met corona­virussen.”

Terug in Nederland begon Elders aan zijn coschappen. Hij miste de aansluiting bij het

thema planetary health en wilde hiermee aan de slag gaan nadat hij werd geselecteerd als jongerenvertegenwoordiger voor de Wereldgezondheidsorganisatie WHO. En toen kwam corona. Elders stuurde een opiniestuk naar het Parool over zoönotische infecties en de invloed van ons gedrag hierop. Na publicatie in de krant volgde een uitnodiging voor een tv-interview – het thema ging leven. “Als jongerenvertegenwoordiger werd ik uitgenodigd om met een groepje van vijf experts Europarlementariërs te adviseren over ziektes die van dier op mens overgaan.”

“Ik wil vooral verandering brengen op grote schaal, me bezighouden met duurzame ontwikkeling. Hoe ik na mijn studie daaraan richting ga geven, staat nog open. Eerst maar eens wat meer ervaring opdoen.”