Populair-wetenschappelijk tijdschrift Steeds minder operaties na diagnose darmkanker Kennis uitwisselen met Kampala Geslacht als risicofactor Speciaal kunstkatern: portraits in paradise#32022
gaat een nieuwe techniek onderzoeken waarmee een verdacht stukje darmweefsel veilig via de endoscoop wordt weggehaald. Maag-darm-leverartsen willen de techniek gebruiken voor mensen bij wie een poliep werd weggehaald die achteraf toch een vroege tumor bleek te zijn. Deze patiënten moeten momenteel een operatie ondergaan om eventueel achtergebleven resten alsnog te verwijderen. Met de nieuwe techniek hoeft dat hopelijk straks niet meer. U leest er alles over vanaf pagina 10.
Colofon Janus is het Janusopgedaan.gebaseerdweverleden.eennaarkwartaalbladpopulair-wetenschappelijkevanAmsterdamUMC.GenoemdeenRomeinsegodmettweegezichten,gerichtnaardetoekomsteneennaarhetZogaathetookindewetenschap:doenonderzoekmetdebliknaarvoren,opkennisdieinhetverledenisverschijnt4maalperjaar.
Oplage: 16.000 exemplaren Doelgroepen: huisartsen, specialisten en gezondheidszorginstellingen in de regio en medewerkers van Amsterdam UMC. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals media, rijksoverheid en relaties in het bedrijfsleven. Hoofdredacteur: Frank van den Bosch Eindredactie: Irene van Elzakker Redactie: Caroline Arps, Ellen van den Boomgaard, Daniëla Cohen, Stijn Dunk, Nicole de Haan, Yvette Hoogerwerf, Edith van Rijs, Jan Spee Fotografie: Mark Horn en Marieke de Lorijn Redactie-adres Amsterdam UMC, afdeling Interne en Externe PostbusCommunicatie22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, janus@amsterdamumc.nl Ontwerp Van Lennep, Amsterdam Druk Drukkerij Verloop, Alblasserdam Copyright © Janus ISSN 2666-4631 Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam © 2022 c/o Pictoright Amsterdam.
Foto: Marieke de Lorijn
Op de cover De invoering van het bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker heeft ertoe geleid dat darmtumoren steeds eerder worden ontdekt. Soms al in een voorstadium – als poliep. Ze worden daarom steeds vaker weggehaald door middel van een coloscopie, een kijkbuisoperatie van de darm. Via een holle buis (de endoscoop) gaan de instrumenten en een camera de darmen in – ondertussen kijkt de arts mee op een Amsterdamscherm.UMC
Pionieren4 met techniek die het allerkleinste groot maakt Steeds10 minder operaties na diagnose Met16darmkankerjedemente dierbare naar het Kennis18museumuitwisselen met Kampala Column:21 Tinder voor wetenschappers NIPT-test24 vindt veel meer dan alleen David34geboorteafwijkingenPageovergeslacht als Kunstkatern:38risicofactor portraits in paradise en verder: 7 & Preventief8Kort49 ingrijpen voorkomt terugkeer depressie bij jongeren Supergevoelige22 PET-CT volgt cellen en medicijnen in het Chirurgie-onderwijs:30lichaam oefenen op echte lichamen Mythes33 rond de menstruatie Digitale46ontkrachtongelijkheid leidt tot verschillen in gezondheid Personeelstekort50 oplossen met slimme technologie Sean52 Jurgens vond genomics tóch leuk INHOUD populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC inhoud
DE MENSPRILSTEIN3D Foetus van 22 weken oud. 4 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMCmicro-CT
3D Atlas Toen ze haar onderzoek begon, had ze nog geen micro-CT tot haar beschikking. Daarom stapte De Bakker in 2009 met een tas vol harde schijven in het vliegtuig richting het National Museum of Health and Medicine (NMHM) in Washington D.C. Met een camera bevestigd op een microscoop legde ze een speciale collectie embryo's vast die vaak een eeuw oud waren. Met behulp van de foto's maakte ze de 3D Embryo Atlas, een boek en web Het ultieme doel van haar onderzoek is het voorkomen van een miskraam. Arts-embryoloog Bernadette de Bakker bestudeert de prilste ontwikkeling van de mens. Een innovatieve techniek helpt haar hierbij. “Als je een uitvergroot embryo op je computerscherm ziet, krijg je nog meer respect voor het leven.”
site vol 3D-afbeeldingen en plaatjes over de ana tomie van het menselijk embryo. Ze publiceerde erover in het gerenommeerde vakblad Science Het maken van de 3D Atlas duurde zeven jaar. Elk afzonderlijk embryo dat ze fotografeerde, bestond uit 300 tot 1000 extreem dunne weefsel laagjes die op kleine objectglaasjes bevestigd waren. Alle gefotografeerde laagjes werden een voor een in de computer ingeladen en gestapeld tot 3D-afbeeldingen. "Het is monnikenwerk", zegt De Bakker met gevoel voor understatement. "Op elke foto moeten alle organen en structuren gemarkeerd worden. Je zet bijvoorbeeld een rond je om de lever en geeft iedere lever hetzelfde kleurtje." Ze werd geholpen door een groep studen ten die er 45.000 uur mee bezig was. Ter illustratie: voor één mens betekent dit meer dan vijf jaar lang 24 uur per dag doorwerken. Anatomieboeken herschrijven In de 3D Atlas is te lezen en te zien hoe alle orga nen in het embryo zich ontwikkelen en wanneer ze precies aangelegd worden. "Dat was nog niet precies bekend. Over de aanleg van de nieren bijvoorbeeld, stelde de medische literatuur dat menselijke embryo’s drie soorten nieren hebben. Ik heb aangetoond dat de oernier, zoals die beschre ven wordt in vissen en amfibieën, in menselijke embryo’s niet voorkomt. We weten meer van de maan dan over onze prilste ontwikkeling als mens." Hoe kan dat? "Er zijn nauwe lijks embryo’s beschikbaar voor wetenschappelijk onderzoek. Lang geleden werden ze nog wel verzameld, zoals de embryo's die ik in Washington fotografeerde. Maar de onder zoekstechnieken die wij heb ben, waren er toen nog niet. De laatste decennia gebeurt "E en embryo is maar een klompje cellen. Je hoort het mensen weleens zeggen. Maar toen ik een uitvergrote 3Dafbeelding van een embryo op mijn computerscherm zag ronddraaien, werd ik stil. Je herkent al zo veel: het hartje, de aorta, het oogblaasje, de eerste aanzet tot de vorming van de Bernadettewervelkolom."de Bakker maakte twee jaar geleden een 3D-animatie van een embryo van 3 millimeter. Het embryo was na een afgebroken buitenbaar moederlijke zwangerschap aan de wetenschap gedoneerd. “Toen we het in 3D vastlegden, zat het nog in de vruchtvliezen. Niet eerder in de geschie denis konden we op deze manier naar een zes weken oud embryo kijken." Een innovatieve techniek maakte dit mogelijk: de micro-CT-scanner. "Dat apparaat kan kleine objec ten met een hoge dosis röntgenstraling extreem vergroot en haarscherp weergeven", vertelt De Bakker. "Geologen onderzoeken hiermee bijvoor beeld de samenstelling van aardlagen. En olie bedrijven bekijken er bodemmonsters mee om te bepalen of ze nog een beetje olie uit de grond kunnen persen. Maar bij artsen is de techniek onbekend. Ik ben met mijn onderzoeksgroep een van de pioniers die micro-CT gebruikt om mense lijk weefsel te onderzoeken." Met micro-CT kan De Bakker nieuwe stappen zetten in haar onderzoek. "De prilste ontwikkeling van de mens bestuderen; dat is wat ik als embryo loog doe. Wanneer en hoe worden de organen tijdens de zwangerschap gevormd? Hoe groeit de moederkoek? Als je antwoorden op dit soort vragen vindt, begrijp je beter hoe een vroeggeboorte of aangeboren afwijking ontstaat."
5populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC micro-CT
Tekst: Wouter Scheepstra Foto’s: Medische biologieEen
3 mm groot embryo in de vruchtvliezen. Het was na een wetenschap6zwangerschapbuitenbaarmoederlijkeafgebrokenvanwekenaandegedoneerd.
Betrouwbaarder kanker vaststellen Ze verwacht dat alle academische ziekenhuizen binnen tien jaar een micro-CT-scanner hebben. "De techniek is geschikt voor allerlei pathologische toepassingen in het ziekenhuis, waaronder onder zoek van doodgeboren of overleden kindjes." Een belangrijke reden waarom ziekenhuizen volgens haar straks overstag gaan, is dat micro-CT het stellen van diagnoses bij kanker betrouwbaar der kan maken. "Als er bijvoorbeeld een stuk lever van een patiënt wordt uitgenomen voor onderzoek naar uitzaaiingen, kan een patholoog soms net een belangrijk stukje missen. Zo'n stuk lever kun je ook prima in een micro-CT-scanner leggen. Aan de hand van de scan kunnen pathologen gericht biopten nemen."
Embryo van bijna negen weken oud. Het heeft een grootte van 22 mm.
6 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMCmicro-CT
De Bakker zag de mogelijkheden direct toen ze met micro-CT kennismaakte en het zes weken oude embryo als een 3D-animatie op haar compu terscherm zag ronddraaien. "Ik dacht op dat moment terug aan mijn tijd in Washington D.C. waar ik embryo’s fotografeerde. Ik voelde trots over wat we voor elkaar hadden gekregen. En nederig heid tegenover het leven. Door mijn werk heb ik nog meer respect voor het leven gekregen." “We weten meer van de maan dan over onze prilste ontwikkeling als mens."
het verzamelen om medisch-ethische redenen bijna niet meer." Volgens De Bakker grijpen embry ologen al decennialang meestal terug op proefdie ren. "Vrijwel alle afbeeldingen in anatomieboeken over het menselijk embryo zijn onder andere van kippen en muizen. Deze boeken moeten door mijn onderzoek herschreven worden." Foetale Biobank Tegenwoordig onderzoekt De Bakker ook foetus sen van maximaal 24 weken oud. Dit is een recht streeks gevolg van haar onderzoek voor de 3D Embryo Atlas. "Het heersende idee was dat alle organen tijdens de eerste 10 weken van de zwanger schap aangelegd worden. Maar ik kwam erachter dat bijvoorbeeld de prostaat en baarmoeder later worden aangelegd. Ik wil nu de volledige ontwik keling van de organen volgen. Na 24 weken mogen we er wel vanuit gaan dat ze allemaal aange legd Naastzijn."de nieuwe micro-CT-techniek heeft De Bakker inmiddels ook zelf de beschikking over embryo's en foetussen. Ze is medebeheerder van de Foetale Biobank van Amsterdam UMC. Hier worden embryo's en foetussen bewaard die ouders aan de wetenschap schenken. "We hebben er inmiddels 260." Als er een foetus beschikbaar komt, gaat haar telefoon soms midden in de nacht. "Een van ons springt dan direct de auto in." Als De Bakker een foetus ophaalt, neemt ze meteen erna in Amsterdam UMC biopten van al het weefsel. Dit moet binnen 6 tot 8 uur gebeuren. "Zodra ik een foetus onderzoek, zie ik hoe prachtig het weefsel is en hoe perfect de organen erbij liggen. Een foe tus is zo mooi vanbinnen. Heel anders dan bij volwassen mensen die getekend zijn door het leven, met littekens en lichaamsvet." Soms heeft ze wel een brok in haar keel. "Dan houd je een emmertje vast met daarin een foetus die op een mooi dekentje ligt dat door de ouders is gemaakt. Ik ben me ervan bewust dat er op dat moment ouders in het ziekenhuis zijn waarvan de zwangerschap afgebroken is." Het ultieme doel van haar onderzoek is het voor komen van zo'n miskraam. "Mijn stip aan de horizon is het ontwikkelen van software voor zwanger schapsecho's die aangeboren afwijkingen automa tisch detecteert. De helft van de hartafwijkingen bijvoorbeeld, wordt nu door echoscopisten over het hoofd gezien." De Bakker wil de software ontwik kelen met behulp van Artificial Intelligence (AI). "Je laadt hiervoor zoveel mogelijk afbeeldingen van het menselijk embryo in een computer. Je vertelt de computer onder andere welke pixels het hart zijn en hoe een normaal hart eruit moet zien. Die zoekt dan naar afwijkingen." Ook daarom blijft De Bakker met de micro-CT-scanner afbeeldingen maken van embryo's en foetussen.
De onderzoekers, die hun bevindingen in augustus in PlosOne publiceerden, ont dekten dat alle verwijzingen naar het ka melenpoepverhaal gebaseerd zijn op een luchtig artikel uit 2001. Dit artikel is weer gebaseerd op een verhaal op een inmiddels offline gehaalde Duitse website. Het ver haal wordt in tientallen wetenschappelijke artikelen en op talloze websites aange haald en is ook te vinden op Youtube en in populair-wetenschappelijke literatuur. Het therapeutisch effect van kamelenpoep zou te danken zijn aan de bacterie Bacillus subtilis. Seppen: “Er zijn aanwijzingen dat die bacterie een probiotische werking heeft en kan helpen bij diarree. Dat maakt zo’n verhaal natuurlijk aantrekkelijk.” Hij onder zocht de bacteriële samenstelling van twee verschillende kamelenkeutels uit Egypte. Daarin zat echter bitter weinig Bacillus subtilis . “We konden de bacterie alleen aantonen met een heel gevoelige tech niek die we ontwikkelden om onderzoek te doen naar het belang van Bacillus sub tilis en andere sporevormende bacteriën voor darmziekten. Er zat ongeveer net zo veel Bacillus subtilis in kamelenpoep als in mensenpoep en in aarde. Volstrekt on voldoende voor een therapeutisch effect”, aldus Seppen.
Getal 53 procent Het aantal wetenschappelijke publicaties van medewerkers van de universitair me dische centra is de afgelopen tien jaar met 53 procent toegenomen. Dat blijkt uit een nieuwe factsheet van het Rathenau Insti tuut over inkomsten, onderzoek en zorg van de zeven umc’s in Nederland. Medische studies, die in Nederland vooral binnen de umc’s gedaan worden, nemen een belangrijke plaats in binnen de totale wetenschap. Een derde van alle promoties zit in de medische hoek en zo’n 40 procent van alle wetenschappelijke publicaties gaat over onderwerpen die te maken hebben met gezondheid. In geen van de landen waarmee Nederland zich vaak vergelijkt, ligt dat aandeel zo hoog. “In de maatschappelijke discussie over de wetenschap gaat het vaak vooral over de universiteiten en veel minder over de umc’s”, zegt onderzoekscoördinator Alexandra Vennekens van het Rathenau Instituut. “Dat is onterecht, want zij nemen een groot deel van de wetenschappelijke output voor hun rekening. De kwaliteit daarvan is internationaal gezien hoog.”
Opmerkelijk Broodje-aapverhaal over kamelenpoep tegen diarree Duitse soldaten zouden tijdens de Twee de Wereldoorlog in Afrika diarree hebben behandeld met kamelenpoep. Een soort poeptransplantatie avant la lettre. Dit ver haal circuleert al jaren in populaire en we tenschappelijke literatuur. Microbioloog Jurgen Seppen en onderzoekers van de Universiteit van Amsterdam onderzochten de herkomst van het artikel. Conclusie: het gaat om een broodje-aapverhaal. “Deze vroege vorm van poeptransplantatie heeft waarschijnlijk nooit bestaan.”
Quote “Stop een uur in het voorkomen van een val en het scheelt de zorg en de oudere later een veelvoud aan uren aan herstel.”
populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC 7kort
NIEUWS AMSTERDAMUIT UMC
Hoogleraar Valpreventie Nathalie van der Velde in de Volkskrant van 24 juni. De over heid wil vanaf 2023 honderdduizenden ouderen jaarlijks screenen op hun valrisico. Er wordt bijvoorbeeld gekeken naar me dicatie, de inrichting van het huis en hoe goed iemand kan zien. Een groot deel van de hoogrisico-groep krijgt vervolgens een persoonlijk valrisicoprofiel. Van der Velde: “Met effectieve preventieprogramma’s kun je het aantal vallen met 30 procent terugdringen. Maar grote onderzoeken uit de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk laten zien dat de bottleneck bij de praktische uitvoering zit. Dus er moet stevig geïnvesteerd worden in screening en begeleiding.”
Foto: Shutterstock Meer kort nieuws op pagina 49
MET VAKERBLIJFTBEHANDELENPREVENTIEFDEPRESSIEWEG 8 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMCpsychische problemen bij jongeren
Eén op de vijf jongeren onder de 25 jaar krijgt een depressie of een angststoornis. Nadat ze hersteld zijn, heeft ongeveer de helft van de jongeren er later weer last van. Psycholoog Suzanne Robberegt toont aan dat de kans op het terugkeren van een depressie afneemt als je na herstel preventief wordt behandeld.
Tekst: Caroline Wellink Foto: Mark Horn Suzanne Robberegt (links) en Claudi Bockting
Bockting: “We onderzoeken een terugval aanpak die start op het moment dat het goed gaat met de jongere. Op basis van zijn of haar kwetsbaarheden en krachten maken we een persoonlijk profiel dat via een soort van app-supermarkt toegang geeft tot bepaalde apps. Slaap je slecht, dan krijg je er een die je leert wat te doen om beter te slapen. Blijf je thuis omdat je bang bent voor het negatieve oordeel van anderen, dan krijg je er één waarmee je leert deze angst de baas te worden. De behandeling is volledig op maat en in combinatie met begeleiding door een ervaringsdeskundige, dus iemand die zelf terugval heeft meegemaakt. Over twee jaar moeten onderzoeksresultaten uitwij zen of deze methode succesvol is. Mocht dat zo zijn, dan heb je als behandelaar aan het eind van de primaire behandeling een ander afsluitend gesprek. Dan kun je vieren dat de behandeling is geslaagd en meteen apps en ondersteuning aanbieden die de jongere helpen om zich goed te blijven voelen.”
9populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC psychische problemen bij jongeren
“Een op de vijf patiënten met een depressie herstelt gedeeltelijk.”slechts Claudi Bockting
Bockting: “In een levensfase waarin zo veel gebeurt, school, eerste baan, vorming van vriendschappen en liefdesrelaties, kan een terugval levensbepalend zijn. Na een intensieve periode van behande len pak je eindelijk de draad op. Je gaat terug naar school of werk, durft weer over straat, ziet weer vrienden. Kort daarna krijg je opnieuw klachten. Vaak andere dan tijdens de eerste keer, dus je moet ze kunnen duiden. Als je dan wéér een depressie of een angststoornis krijgt, kan dit het risico met zich meebrengen dat je ’afzakt’ op school, of stopt met werken, maar ook dat vriendschappen vastlopen.”
De gedachte hierachter is dat als je het werkgeheugen tijdens een behandeling belast, je beter op Preventieve Cognitieve Therapie reageert. Nationale en interna tionale terugvalpreventiestudies vonden aanwijzingen dat Mindfulness Based Cognitieve Therapie en ook Preventieve Cognitieve Therapie alternatieven zijn voor het jarenlang doorslikken van anti depressiva om terugval te voorkomen. Echter de combinatie van Preventieve Cognitieve Therapie en het doorslikken van antidepressiva blijkt veruit het meest effectief. Die leidt tot een daling van de kans op terugval van meer dan veertig procent. Of dit voor jongeren ook opgaat, weten we niet. Antidepressiva zijn niet onze eerste keuze, omdat we in Nederland terughoudend zijn met het voorschrijven van deze medicatie aan jongeren.”
Wat gebeurt er als je terugvalt kort na de behandeling voor een depressie of angststoornis?
Waarom heb je na een succesvolle behandeling tegen depressie of angst stoornis zo’n grote kans op terugval? Robberegt: “Dat proberen we beter te begrijpen. Om die reden doen we de StayFine-studie, de eerste wetenschap pelijke gerandomiseerde studie naar terugvalpreventie bij jongeren van 13 tot en met 21 jaar. We weten wel dat rest klachten, zoals slechter slapen, of con centratieproblemen, voorspellend zijn voor terugval. Veel van deze jongeren krijgen na een aantal maanden weer ernstigere klachten. Maar er zijn ook jongeren zonder restklachten die toch weer terugvallen.”
Depressie en angst kwamen al vaak voor onder jongeren. Maar sinds de corona-epidemie is het aantal jongeren met ernstige psychi sche problematiek alarmerend toegeno men. Dat heeft niet alleen te maken met angst voor verspreiding van het virus, maar ook met de inperking van bewe gingsvrijheid zoals school- en sport schoolsluitingen, zo blijkt uit een recente mondiale studie. Hoe eerder jongeren met ernstige depressieve en angststoornissen behandeld worden, hoe beter, vertelt Claudi Bockting, hoogleraar Klinische psychologie in de psychiatrie en klinisch psycholoog bij Amsterdam UMC. Ze is gespecialiseerd in de ontwikkeling van nieuwe interventies voor veelvoorkomen de psychische aandoeningen, én in terugvalpreventie. Want succesvol behan delen, zo blijkt, garandeert geen blijvend herstel. Bij bijna de helft van de jongeren keert de angst of depressie terug. Onder zoek van Suzanne Robberegt, promoven da bij Bockting en psycholoog bij het Depressie Expertisecentrum Jeugd van GGZ Oost Brabant, toont aan dat de kans op herhaling afneemt als je kort na herstel start met terugvalpreventie. “We willen nu weten welke interventies het meest effectief zijn.”
Ben je dan niet gewoon te vroeg gestopt met behandelen? Bockting: “Dat was lang de gedachte. Maar uit de meeste studies blijkt dat door behandelen met antidepressiva of psy chotherapie restklachten niet voorkomt. Sterker nog, een op de vijf patiënten met een depressie herstelt slechts gedeeltelijk. De primaire behandeling blijkt vaak onvoldoende. Onder volwassen patiënten hebben we inmiddels aanwijzingen dat het gelijktijdig inzetten van meerdere interventies na herstel een lagere kans geeft op terugval. Zo onderzoeken we in de HERSTEL-studie wat het voor effect heeft als deze groep een serious compu tergame speelt parallel aan Preventieve Cognitieve Therapie, een therapie om terugval te voorkomen die wij binnen Amsterdam UMC hebben ontwikkeld.
Robberegt: “Na bestudering van alle gerandomiseerde studies weten we dat bepaalde psychische interventies effectief zijn. Die leren je om grip te krijgen op de invloed van het denken op je gevoel en je gedrag. Om je strategieën eigen te maken waarmee je actief blijft, geen negatieve gedachtes hebt, niet bang bent naar bui ten te gaan. Onderzoek naar terugval onder jongeren is echter beperkt. Daarom startten we twee jaar geleden met Stay Fine. We volgen jongeren na herstel van een depressie of angststoornis voor een periode van minimaal drie jaar.”
Welke interventies zijn er dan voor jon geren om terugval te voorkomen?
Wat maakt dit onderzoek zo bijzonder?
Tekst: Rob Buiter Foto: Marieke de Lorijn
populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMCdarmkanker10
Door de invoering van het bevolkingsonderzoek darmkanker worden darmtumoren steeds vaker in een vroeg stadium gevonden. Daardoor zijn minder vaak operaties nodig. Wellicht daalt dat aantal straks nog meer met een endoscopische techniek waarmee artsen nu ook eventuele resten kunnen verwijderen van vroege darmkanker. Amsterdam UMC gaat dit onderzoeken met een subsidie van de MvdWFoundation van topatleet Maarten van der Weijden.
VROEGE VIAVERWIJDERENTUMORENKIJKOPERATIE
11darmkankerpopulair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
De consequentie van zo’n foute eerste inschatting is dat de betreffende patiënt alsnog onder het mes moet. Alleen zo weet je zeker dat de kanker com pleet is verwijderd, zelfs al was het risico op uit zaaiingen naar de lymfeklieren eigenlijk heel erg klein. Via een darmoperatie haalt een chirurg dan een deel van de darm weg, inclusief alle omliggen de lymfeklieren, om die door de patholoog te laten beoordelen op kankercellen. In de praktijk blijkt – wederom achteraf – dat de operatie voor veel patiënten eigenlijk ‘voor niks’ was. Alle kwaadaar dige cellen waren al weg, zelfs met de eenvoudi ge techniek. Alternatief voor darmoperatie Voor dit probleem van onnodige operaties achter af lijkt nu een oplossing voorhanden: de Endos copische Full Thickness Resectie, kortweg: eFTR. Met deze techniek wordt de darmwand in een klein buisje getrokken, alsof je van binnenuit een stof
MDL-arts Barbara Bastiaansen
12 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
darmkanker
In Nederland krijgen ieder jaar ongeveer twaalfdui zend mensen te horen dat ze dikke darmkanker hebben. Iets minder dan de helft van hen heeft een vroege tumor.
"Er12.000issteeds meer aandacht voor onderzoek en training om MDL-artsen beter het verschil tussen tumor en poliep te laten herkennen."
De grote, wat groenige, fluorescerende foto die aan de muur van de werkkamer hangt, is van een wrang soort schoonheid. “Het is een close-up van een vroege darmtumor, die voor een goede herkenning van de vele kleine bloedvaatjes onder speciaal licht is gefotografeerd”, legt maag-darm-leverarts Barbara Bastiaansen uit. “Ik heb hem ooit ingestuurd voor de fototentoon stelling Inside Art, van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Want als je het verhaal erachter even achterwege laat, kan een blik met de coloscoop (slang met camera, red.) in een dikke darm inderdaad prachtige, bijna kunstzin nige beelden opleveren.” Toch zijn het juist de verhalen achter dit soort beelden die Bastiaansen dag in dag uit bezighouden. Om te beginnen bij de darmpoliepen die er misschien esthetisch mooi uit kunnen zien, maar die artsen wel behoorlijk op het verkeerde been kunnen zetten. In Nederland worden ieder jaar ongeveer twaalf duizend gevallen van dikke darmkanker gecon stateerd. Iets minder dan de helft daarvan betreft tegenwoordig vroege, zogeheten T1-tumoren. Daar weer de helft van wordt door MDL-artsen direct als zodanig herkend, wanneer zij door hun colos coop in de darm kijken. Maar die andere helft wordt ten onrechte aangezien voor een goedaardige poliep. Omdat goedaardige poliepen op termijn wel kunnen uitgroeien tot darmkanker, worden ze in principe direct tijdens het darmonderzoek “Enweggehaald.daarontstaat dus een probleem”, aldus Bastiaansen. “Omdat een deel van de T1-tumoren ten onrechte wordt aangezien voor een onschul dige poliep, worden ze met een relatief eenvoudi ge techniek, een dun metalen lassootje, weg geschroeid. Pas wanneer ze vervolgens ter contro le onder de microscoop van de patholoog belanden, blijken ze wel degelijk kwaadaardige cellen te bevatten. Maar zulke vroege tumoren vereisen eigenlijk een veel zorgvuldigere, radicalere ver wijdering uit de darm dan de onschuldige poliepen. Je wilt immers zeker weten dat alle kwaadaardige cellen zijn meegekomen. Bovendien wil je de risico’s kunnen inschatten of kankercellen zich misschien al hebben verspreid naar de lymfeklie ren rondom de darm”, legt Bastiaansen uit. “En voor die inschatting heb je een complete, intacte tumor nodig, inclusief een stukje gezond darmweefsel.”
psychische problemen bij jongeren
13populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
ZIET DE COMPUTER MEER DAN DE ENDOSCOPIST?
Als het voor een endoscopist zo lastig is om onderscheid te maken tussen verschillende soorten poliepen, zou kunstmatige intelligentie dan uitkomst kunnen bieden? Om dat te onderzoeken, ontwikkelden promovenda
Britt Houwen en haar collega’s de afgelopen jaren het computerprogramma POLAR.
Op 30 september zal Britt Houwen haar proefschrift verdedigen over innovatieve endoscopische technieken, waar deze studie deel van uitmaakt. Britt Houwen zuigerbuis op de darmwand zet. Aan de mond van dat buisje zit vervolgens een grote metalen klem, die de boel keurig afsluit voordat het weefsel boven de klem wordt losgesneden. Op deze manier kan een compleet stukje darmwand worden verwijderd, zonder het risico dat de inhoud van de darm in de buikholte loopt. En dat allemaal via de scoop, van binnenuit, dus zonder operatie. Bastiaansen: “Op die manier verwijder je een verdacht stukje darm weefsel, inclusief een stukje van het omliggende, gezonde weefsel, terwijl je vrijwel geen risico loopt op een potentieel zeer riskante infectie van de Debuik.”komende zeven jaar willen MDL-artsen in dertig Nederlandse ziekenhuizen onder leiding van Bastiaansen en Amsterdam UMC-hoogleraar Gastro-intestinale oncologie Evelien Dekker gaan kijken of deze eFTR-techniek geschikt is als alter natief voor de operatie die mensen met een niet-herkende T1-tumor vaak moeten ondergaan. “Door het litteken van de eerder niet volledig verwijderde T1-darmkanker met de eFTR-techniek weg te halen, kun je in tweede instantie zekerheid krijgen over de effectiviteit van de eerdere behan deling. Ook kun je eventueel achtergebleven tumorcellen alsnog compleet verwijderen”, zo luidt de hypothese van Bastiaansen en collega’s. “Alleen als de patholoog in dat eFTR-weefsel risicofacto ren vindt voor uitgezaaide darmkanker, zouden de patiënten alsnog onder het mes moeten. Maar voor het overgrote deel van de patiënten zal dat hope lijk niet meer nodig zijn.” Extra intensief gevolgd Voor deze studie zijn op de kop af 153 patiënten nodig om een statistisch betrouwbare uitspraak te kunnen doen. De eerste 50 zijn inmiddels geïnclu deerd. De onderzoekers verwachten dat ze de rest in de komende jaren kunnen verzamelen. Omdat dit een nieuwe behandeling is die afwijkt van de huidige gouden standaard – de darmoperatie –zullen de betrokken patiënten
Het programma werd ‘getraind’ met duizenden endo scopische foto’s van kleine en notoir lastig te herkennen poliepen, waarvan de patholoog inmiddels al met zeker heid had vastgesteld wat voor type het was. Nadat de computer met al die bekende beelden van poliepen was gevoed, werd het programma toegepast op de werkvloer tijdens een coloscopie. De onderzoekers vergeleken het oordeel van de computer met dat van twintig ervaren endoscopisten uit acht ziekenhuizen. Na controle door de patholoog bleek dat de computer 80 procent van de beelden in het juiste vakje stopte. “Die score was vrijwel gelijk aan die van de endoscopisten”, zag Houwen. “Op dit moment biedt de computer dus nog geen voordeel boven een ervaren menselijk oog.” Houwen zag wel ruimte voor verbetering. “Waar de com puter een foto precies op beoordeelt, weten we nog niet goed. We zagen wel dat de computer bovengemiddeld goed was in het onderscheiden van poliepen als de be trokken endoscopist zelf ook bovengemiddeld presteerde. Dit suggereert dat er een verschil zit in de kwaliteit van de foto’s van verschillende endoscopisten. Als we willen dat de computer ons in de toekomst écht gaat helpen bij het onderscheiden van poliepen, dan zullen we waarschijnlijk zelf eerst betere foto’s moeten maken.”
Evelien Dekker, hoogleraar Gastro-intestinale oncologie Roel Hompes. Foto: Anita Edridge
BEVOLKINGSONDER
darmkanker nog vijf jaar extra intensief gevolgd worden. Alles om de risico’s op gemiste uitzaaiingen zo klein mogelijk te maken. In totaal zal de studie zeven jaar lopen. De kosten voor het project, ruim een half miljoen euro, zullen gedragen worden door de stichting die topatleet Maarten van der Weijden heeft opgericht. “Tenminste, daar hopen Maarten en wij op”, nuan ceert Bastiaansen lachend. “Het geld moet nog wel ‘even’ bij elkaar worden gezwommen. En daar helpen we als onderzoekers natuurlijk ook graag bij.”
Voorlopig zijn de darmchirurgen nauw betrokken bij de endoscopische ingrepen die door MDL-artsen kunnen worden uitgevoerd, ziet Hompes. “Er moet sowieso altijd goed overleg blijven tussen MDL en chirurgie”, benadrukt Hompes. Vooral bij patiënten met een T1-tumor, waarbij er een groot raakvlak is tussen geavanceerde endoscopische technieken en chirurgie. Dit geldt met name voor patiënten waarbij de tumor in de endeldarm ligt. Bij een endoscopische ingreep door de MDL-arts bestaat bovendien altijd het risico op complicaties, zoals een perforatie van de darm. Ook dan moet er een darmchirurg beschikbaar zijn om in te kunnen grijpen.”
Betrouwbare techniek De eFTR-techniek heeft zich sinds de eerste intro ductie in 2015 al bewezen als techniek om com plexe poliepen en T1-tumoren via de scoop uit de darm te verwijderen. De afgelopen vier jaar verza melde basisarts en promovenda Liselotte Zwager data van inmiddels ruim duizend in Nederland uitgevoerde eFTR-procedures. Daarbij vond zij dat de techniek zeer geschikt en ook veilig is om com plexe poliepen en T1-darmkankers tot 2 cm groot “Vaak is geen grote operatie meer nodig, maar kan de tumor via de gedaald.”chemokurenOokverwijderdcoloscoopworden.hetaantalissterk
NuCHIRURGhetbevolkingsonderzoek naar darmkanker steeds vaker de vroege stadia van darmtumoren vindt, dreigt er ook minder werk voor de darmchirurgen. “We merken die terugloop nu nog niet”, zegt darmchirurg Roel Hompes, maar ik denk dat de kleinere centra dit in de toekomst wel gaan voelen.”
populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
Maar als steeds meer tumoren in een steeds vroeger stadium worden gevonden en ook meer MDL-artsen de endoscopische techniek onder de knie krijgen, zal dat zeker consequenties hebben voor centra die nu maar net genoeg chirurgische ingrepen doen om de beno digde aantallen te halen, verwacht Hompes. “De ver wijdering van tumoren via een kijkoperatie is voor een gemiddelde colorectaal chirurg een belangrijk deel van het werk. Dus uiteindelijk kan het bevolkingsonderzoek ons werk aanzienlijk veranderen.”
ZOEK HAALT WERK WEG BIJ DARM
14
Darmchirurg Roel Hompes radicaal te verwijderen. In meer dan 80 procent van alle uitgevoerde procedures kon de patholoog onder de microscoop bevestigen dat de poliep of kanker compleet verwijderd was. Complicaties traden niet vaker op dan bij ‘reguliere’ verwijde ringstechnieken. De kans dat patiënten vanwege een complicatie geopereerd moesten worden, was bovendien zeer laag (2 procent). “eFTR is dus een betrouwbare techniek gebleken om poliepen en T1-tumoren niet alleen veilig te verwijderen, maar ook op zo’n manier dat de patho loog een goede inschatting kan maken van de kansen op uitzaaiingen”, aldus Zwager, die in oktober op dit onderzoek hoopt te promoveren. “In de lopende studie zal moeten blijken of een behandeling met eFTR voor patiënten bij wie eerder een T1 darmkanker niet compleet verwij derd werd, net zo veilig is als een aanvullende darmoperatie.”
De effecten van het bevolkingsonderzoek zijn inmiddels dan ook in de statistieken te merken, stelt Dekker tevreden vast. “In eerste instantie zagen we de incidentie van darmkanker stijgen, omdat we nu eenmaal actief gingen zoeken naar tumoren die nog geen klachten gaven waarvoor mensen medische hulp zochten. Maar waar de incidentie van darmkanker onder andere door de vergrijzing en door onze westerse leefstijl tot 2014 gestaag steeg, zitten we inmiddels alweer ónder het niveau van 2014. En doordat we de kankers in een steeds vroeger stadium herkennen, is de behandeling ook een stuk milder. In een flink aantal gevallen is geen operatie meer nodig, maar kan de tumor via de coloscoop verwijderd worden. Ook het aantal chemokuren in deze groep is sterk gedaald.”
15populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
darmkanker
De problematiek van de niet-herkende vroege tumoren is in zekere zin een nadeeltje bij het grote voordeel dat de darmkankerscreening sinds 2014 in Nederland biedt, zegt hoogleraar Evelien Dekker. “Sinds alle Nederlanders tussen de 55 en de 75 jaar oud worden uitgenodigd om op gezette tijden ontlasting op te sturen, die vervolgens wordt gecheckt op bloedspoortjes, worden er veel meer vroege tumoren gevonden. In 2015 was het aandeel vroege tumoren – stadium I – onder de mensen met darmkanker die uit het bevolkingsonderzoek kwamen, 50 procent. Onder de mensen die zich bij een arts meldden met klachten, dus zonder bevol kingsonderzoek, was dat minder dan 20 procent. Van die laatste groep had meer dan de helft een stadium III- of IV-tumor.” Dekker is dan ook zonder meer te spreken over de resultaten van het bevolkingsonderzoek. Bij de invoering in 2015 heerste bij sommigen nog wel scepsis. Zou dit onderzoek niet veel te veel onnodige scopieën opleveren – met de bijbehorende stress? Volgens Dekker valt dat alleszins mee. “Van ruim twee miljoen mensen die in 2019 een uitnodiging voor het onderzoek kregen, deed meer dan 70 procent mee. Ruim 4 procent kreeg een verwijzing voor een kijkonderzoek, waar bijna negen op de tien mensen gehoor aan gaven.
Darmkankerscreening
BarbaraLiselotteBastiaansenZwager
En: ook de sterfte aan dikkedarm- en endeldarm kanker ligt nu onder het niveau van 2014. Met bij na vijfduizend doden per jaar is het nog steeds de tweede kanker van Nederland, maar dat aantal is wel aan het dalen. Dekker: “We kunnen dus daad werkelijk ziekte en overlijden aan darmkanker voorkomen door de screening.”
Evelien Dekker. Foto: Anita Edridge
Speciaal licht en filters De lastige herkenning van relatief steeds meer vroege tumoren mag dan strikt genomen een gevolg zijn van het succesvolle bevolkingsonder zoek, maar dat betekent volgens Dekker niet dat de beroepsgroep zich daar dan maar bij neer moet leggen. “Die herkenning van poliepen en tumoren tijdens endoscopie moet beter”, benadrukt zij. MDL-arts Bastiaansen beaamt dat: “Er is steeds meer aandacht voor onderzoek en training om MDL-artsen beter het verschil tussen tumor en poliep te laten herkennen. Daarbij maken we onder andere gebruik van speciaal licht en filters, waar door je niet alleen zulke mooie foto’s krijgt als hier op de muur, maar ook veel beter de vele kleine vaatjes en structuren ziet die een tumor kunnen karakteriseren. De eerste, nog ongepubliceerde data uit een project van de Nederlandse T1-werkgroep onder leiding van UMC Utrecht laten zien dat trainingen het aantal foute diagno ses inderdaad kunnen verminderen.”
“Uiteindelijk kan het bevolkingsonderzoek darmkanker ons werk aanzienlijk veranderen.”
En daarvan werd bij een derde een grote of onrus tige poliep verwijderd of een tumor gevonden.”
Kunst verbindt, wordt weleens gezegd. En dat is precies wat er gebeurde tijdens het project ‘Onvergetelijk’, waarbij demente mensen met hun verzorgers in het museum werden rondgeleid. De rondleiding richtte zich op het langetermijngeheugen – wat bij dementie nog prima werkt – en op persoonlijke ervaringen. Dat pakte goed uit voor het onder linge sociale contact.
Tekst: Sandra Smets Foto: Tomek Dersu Aaron VOLWAARDIG DEEL VAN DE MAATSCHAPPIJ 16 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMCgalerij
Natuuractiviteiten Het verloop van de ziekte verander je er niet mee, maar ‘Onvergetelijk’ liet wel zien dat mensen met dementie, onder de juiste omstandigheden, een volwaardig deel van de maatschappij kunnen zijn. Kunst is iets wat je samen kunt ervaren en de crux is dat wanneer je naar kunst kijkt waar je van houdt, er in de hersenen hetzelfde gebeurt als wanneer je kijkt naar een persoon van wie je veel houdt – wie weet heeft dat er ook mee te maken dat de deelne mers opleefden? Dat is overigens niet aan kunst voorbehouden, weet Hendriks. Voor haar promotie deed ze ook onderzoek naar natuuractiviteiten voor mensen met dementie. “Het gaat erom dat je iets doet wat bij je smaak past. Net zomin als dat je in een verzorgingstehuis ieder een moet laten bingoën, moet je niet alle mensen met dementie eenzelfde activiteit aanbieden. Ver schillende mensen hebben verschillende smaken, dat geldt ook voor mensen met dementie. Hoe meer keus, hoe beter.”
Geïnspireerd door het Meet Me at Dröes.leidingafdelingisHetonderzoeksresultaten.uitgewerkteevenalsonvergetelijkmuseum.nlmuseaDerondleidingenerprojectAbbemuseum.AmsterdamStedelijkontwikkeld‘Onvergetelijk’ArtMuseumprogrammaMoMA-vanhetofModerninNewYorkisin2013doorhetMuseumenhetVanHetwastijdelijk,maarwordennogsteedsgegeven.deelnemendestaanopaanpak,methodeenonderzoeksdeeluitgevoerddoordePsychiatrieondervanRose-Marie
Iedereen in de groep werd op dezelfde manier aan gesproken, legt Hendriks uit: “Dus die hoge waar dering komt niet door de kunstwerken alleen. Het is het geheel van het programma, ook het uitje. Men sen met dementie hebben vaak minder sociaal contact, terwijl contacten wel van belang zijn voor het welbevinden van ouderen.”
Dat volwaardige contact maakte het een gedeelde ervaring die van betekenis was voor alle aanwezigen.
Een andere mantelzorger vond het hartverwarmend hoe haar moeder contact legde met anderen en hoe zorgvuldig ze dat deed. Die positieve ervaring had den ook de professionele zorgverleners die meer gelijkwaardigheid zagen ontstaan in hun zorgrela tie met de demente persoon. De deelnemers met dementie vonden de sociale interactie prettig. “Dat je wordt aangesproken als een persoon,” zei een van hen. Het waren volwaardige gesprekken met veel verschillende invalshoeken, concludeerden ze. “Fantastisch, ik kon tenminste weer eens wat zeg gen!” merkte een andere deelnemer op.
betrokkenheid van de rondleiders droegen sterk bij aan het hoge rapportcijfer.”
Het zonlicht valt naar binnen door de ramen van de museumzaal waar een groep men sen neerstrijkt op vouwstoeltjes. Een gids wijst naar een muurvullend kunstwerk met een abstracte wereldkaart. “Waar doet dit werk u aan denken?” vraagt de gids. “Amerika”, luidt een eerste antwoord. Waarna de gids doorvraagt en zich een gesprek ontvouwt over wereldreizen en reisherin neringen, tot de groep opstaat en doorloopt naar een volgend kunstwerk. Een schilderij toont een groep jongeren in het gras. “Wat zien we eigenlijk?”, vraagt de gids. Samen kijken ze naar de vorm en analyseren ze de scène – een potentiële jeugdherberg, een routekaart die wijst op een fietstocht. Op basis van ieders eigen ervaringen analyseren ze het landschap. Dan deelt de gids geurstokjes uit: zou die plek hier naar kunnen ruiken? Tot slot krijgt ieder een ansichtkaart mee als aandenken, om eventueel thuis het gesprek voort te zetten. ‘Onvergetelijk’ heet het project waar deze rondlei ding deel van uitmaakt; een aantal museumbezoe ken speciaal voor mensen met dementie en hun begeleiders. Naar Amerikaans voorbeeld zetten het Stedelijk Museum Amsterdam en het Eindhovense Van Abbemuseum dit in 2013 op in Nederland. Met de lessen die zij hadden geleerd, wilden zij andere musea in het land helpen dit programma ook aan te bieden, maar wel met een wetenschap pelijk onderzoek erbij om de implementatie en resultaten te monitoren. Hiervoor werd contact gezocht met dementie-experts van de afdeling Psychiatrie van Amsterdam UMC. Zo werd onder zoeker Iris Hendriks aangetrokken. Zij deed onder zoek in twaalf musea en promoveerde in juni 2022 op het project. Hoog rapportcijfer “Gemiddeld gaven de bezoekers de rondleiding een acht”, vertelt Hendriks. “En dat gold zowel voor de mensen met dementie die meededen, als voor hun begeleiders.” Hendriks observeerde in totaal 128 men sen en liet hen vooraf en achteraf vragenlijsten invullen over de rondleidingen. “De rondleidingen duurden anderhalf uur. In die tijd liepen de mensen met dementie samen met een daarvoor getrainde gids langs vier tot zes kunstwerken”, vertelt Hendriks. “Er werd weinig verteld over de kunstgeschiedenis. Telkens stond een thema centraal – zoals dieren, familie of ‘op reis’ – en de rondleider stelde open vragen zoals ‘wat ziet u’, ‘vindt u het mooi?’. Daarbij bestaan geen foute antwoorden.” Uit het onderzoek bleek dat de groepen niet te groot moeten zijn, vier tot zes paren, en dat de rondlei ding helder moet zijn en zo ingericht dat geheugenen oriëntatieproblemen geen belemmering zijn. “Sommige mensen uiten zich minder gemakkelijk, dus de rondleider heeft geduld nodig. Mensen kregen de rust om woorden te zoeken en hun emoties te delen. Dat bepaalde ook de waardering, zo merkten we. De vriendelijkheid, gastvrijheid en
Wat Hendriks vooral opviel, was dat de rondleiding voelde als een gedeelde ervaring met veel gelijk waardigheid. “De begeleiders waren verrast door de actieve deelname en reacties van hun naasten met dementie.” Zo liet een begeleider weten verbaasd te zijn dat een familielid zich zo goed kon concentre ren en zo geïnteresseerd was: “Tegenwoordig verliest hij vaak de belangstelling om dingen te doen.”
17populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC galerij
METZOOMENAFRIKA populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC18 plastische chirurgie
I n een kamer op de afdeling Plastische chirurgie van de AMC-locatie hangt een groot beeld scherm aan de muur. Op enkele meters afstand zitten Corstiaan Breugem, hoogleraar Plastische chirurgie, en enkele artsen-in-opleiding tot plas tisch chirurg. Zij kijken naar het scherm waarop twee foto’s staan van een 75-jarige patiënt van het Kiruddu Referral Hospital in Kampala, de hoofd stad van Oeganda. De ene foto toont een tumor bij het linkeroor en de andere een grote gapende wond die is ontstaan na verwijdering van het gezwel. Titus Opegu, een van de aanwezige artsen-in-op leiding tot plastisch chirurg in Kampala, legt uit hoe de patiënt is behandeld. Hij trekt via een speciale Zoomfunctie lijnen op de foto’s om aan te geven waar de incisies zijn aangebracht. Dan volgt een discussie met het Nederlandse team, waarvan ook enkele leden vanuit andere locaties hebben ingelogd. Ze praten over de aangezichtszenuw, bloedvaten, spieren en weefselflappen. Dan laat Opegu een foto van het eindresultaat zien, waarbij een huidflap van de schouder is omgeklapt naar de wondopening. Breugem geeft enkele adviezen om een gelijksoortige operatie de volgende keer nog net iets beter te kunnen uitvoeren. Tekort aan kundige chirurgen Dergelijke Zoomsessies met het Oegandese zie kenhuis worden wekelijks gehouden, vertelt Breugem na afloop. Zijn aandachtsgebieden als hoogleraar zijn plastische chirurgie bij kinderen en global health, de zorg in lage inkomenslanden. In dat kader werkt hij al jaren als vrijwilliger voor Interplast Holland, waarvan hij sinds 2020 de voorzitter is. “Vroeger gingen plastisch chirurgen
Zeer veel trauma’s De plastisch-chirurgische ingrepen in Afrika zijn deels vergelijkbaar met die in ons land, is de erva ring van Breugem. Als voorbeelden noemt hij tumoren en grote moedervlekken in het gezicht en aangeboren aandoeningen zoals schisis (spleet in de lip en/of het gehemelte en de kaak). “Tumo ren presenteren zich daar veel later en brommer-ongevallen zijn echt een gigantisch probleem. Daar rijden ze veel op brommers in het drukke verkeer en op slechte wegen, vaak met iemand achterop. Door ongeval len ontstaan vooral wonden en beenbreuken. Als je die wonden niet goed bedekt met spier- of
19populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC plastische chirurgie
Tekst: John Ekkelboom Foto: Mark Horn
punt Een team van plastisch chirurgen van Amsterdam UMC gaat regelmatig naar Afrika om patiënten te behandelen en cursussen te geven aan artsen-inopleiding. Sinds corona blijken de wekelijkse overlegmomenten over complexe patiënten via Zoom met een ziekenhuis in Oeganda een waardevolle aanvulling. Er zijn zelfs plannen om daar chirurgen tijdens operaties met smartglasses uit te rusten voor begeleiding op afstand.
van deze niet-gouvernementele organisatie naar Afrika en Azië om ter plekke patiënten te opereren. Dat doen we overigens nog steeds. Er is daar immers een schreeuwend tekort aan kundige chirurgen en chirurgen-in-opleiding. De Wereldgezondheids organisatie zet zich gelukkig in om de opleidingen daar te verbeteren.” De huidige benadering is dat Interplast lokale chirurgen de nodige ondersteu ning biedt, in plaats van chirurgen te sturen die daar gaan opereren. “We geven bijvoorbeeld cur sussen aan artsen-in-opleiding tot plastisch chi rurg. Onlangs zijn we nog in Kampala geweest voor een cursus over het behandelen van brandwonden. Ook begeleiden we bij fysiotherapie, voedingspro blemen of anesthesie. Vanuit Amsterdam UMC zijn we met een team van acht plastisch chirurgen actief in Afrika en dan vooral in Oeganda en Malawi.”
Smartglasses Het Amsterdamse team heeft nog een bijzondere innovatie in petto. Het heeft contact met een bedrijf dat medische apparatuur ontwikkelt, waar onder smartglasses. Volgens Breugem is met deze slimme bril al een kleine pilot gedaan in Kampala. “Ik was daar toen ter plekke aanwezig. Een plas tisch chirurg van het Kiruddu Referral Hospital deed die bril op en ik keek mee in een ruimte daarnaast. In de toekomst kunnen we zo vanuit Amsterdam operaties in dat ziekenhuis op de voet volgen. Voorwaarde is wel dat er in Kampala stabiel internet is. Daar ontbreekt het nog aan. Maar er schijnen speciale boosters te zijn waarmee je internet kunt verbeteren. Het zou natuurlijk fan tastisch zijn als we tijdens complexe operaties live kunnen ondersteunen.”
Opegu, die dit jaar hoopt af te studeren, vindt zo’n smartglass een prachtig hulpmiddel maar ziet eveneens het gebrekkige internet in Oeganda als een groot struikelblok. Over de samenwerking met Amsterdam UMC is hij erg te spreken. “Het is prettig dat er altijd deskundige chirurgen beschik baar zijn die ons willen helpen. Soms komen ze hier om samen met ons operaties uit te voeren. Dat is zeer leerzaam. Vaak brengen ze dan ook instrumentarium, scalpels, materialen voor het fixeren van botbreuken en hechtdraad voor ons mee. Daar zijn we ze heel dankbaar voor. Zoom biedt daarnaast de mogelijkheid om het hele jaar door vragen voor te leggen en problemen in onze zorg te bespreken. We merken dat onze operaties steeds betere resultaten geven, mede dankzij de Zoom-bijeenkomsten. Dat is natuurlijk een grote winst voor onze patiënten. Bovendien is er een echte vriendschap ontstaan tussen ons en het team in Nederland.”
Corstiaan Breugem, hoogleraar Plastische reconstructieve chirurgie drie maanden later weten wat ze met die adviezen hebben gedaan. Zo’n nabespreking komt ten goe de aan zowel de patiënten als de chirurgen. We kij ken nu naar de mogelijkheden van een digitaal platform waarin we foto’s van complexe patiënten kunnen terugzien. Dan kunnen we verbeterpunten aangeven om de zorg omhoog te tillen. Onze medisch ethische commissie heeft daarvoor al toestemming gegeven. Je hebt immers met de privacy van patiënten te maken.”
20 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMCplastische chirurgie
bindweefsel, geneest het onderliggende bot nooit. Daarnaast zien we veel mensen met brandwonden als gevolg van de open vuurtjes waarop ze koken.”
Van elkaar leren Toen Breugem in 2020 voorzitter werd van Inter plast, wilde hij werken aan een duurzamere zorg in Afrika. De lokale chirurgen moesten de hoofd rol krijgen. Maar toen brak corona uit en besloot hij samen met het bestuur van Interplast de behoeftes in Afrika tijdens deze pandemie kritisch te peilen. Ze legden hun vraag eerst voor aan het ziekenhuis van Kampala, waar de grootste oplei ding plastische chirurgie zit van Oost-Afrika. Daar liet het hoofd van de afdeling Plastische chirurgie weten dat er vooral behoefte was aan overlegmo menten over moeilijke patiënten, liefst eenmaal per week. Breugem: “Ons team wilde hieraan graag meewerken. Zo ontstonden augustus vorig jaar de “InmiddelsZoom-sessies.”hebben we iedere woensdag aan het einde van de middag een uur lang overleg met elkaar. Van ons team zijn telkens minimaal twee plastisch chirurgen aanwezig en enkele opleiding sassistenten. We bespreken niet alleen complexe patiënten in Kampala maar ook die van ons. Zo kun nen we van elkaar leren.” Als voorbeeld van deze vorm van symbiose noemt de hoogleraar grote wonden in het gezicht. “Wij halen meestal een stuk huid uit het bovenbeen om te transplanteren. Het aansluiten van de kleine vaatjes doe je onder een microscoop. In Kampala hebben ze niet zo’n geavanceerde microscoop en daarom verschuiven ze weefsel vanuit het bovenlichaam naar de gezichtswond toe, zoals je dat net zag tijdens de Zoomsessie. Zo gebeurde dat bij ons vroeger ook. Het is goed die kennis weer in huis te hebben.” Digitaal platform Tijdens een recente interne evaluatie lieten de Amsterdamse teamleden weten dat deze samen werking hun medisch handelen in de dagelijkse praktijk bevordert. Breugem vertelt dat ze ook voortaan aan de hand van foto’s de resultaten willen bespreken bij hun geopereerde patiënten. “De chirurgen in Kampala krijgen adviezen van ons, maar ze moeten uiteindelijk toch zelf beslis sen”, legt de plastisch chirurg uit. “Je wilt eigenlijk “We bespreken niet alleen complexe patiënten in Kampala maar ook die van ons. Zo kunnen we van elkaar leren.”
“Tinder voor jonge wetenschappers en professo ren!’’ Mijn collega en kamergenoot kijkt me fron send aan: “In deze tijden klinkt dat vrij dubieus.” Toch lijkt het me een goed idee. Sommige jon ge artsen doen promotieonderzoek voor het begin van hun medisch-specialistische opleiding. Een promotietraject is het opleidingstraject tot zelfstandig wetenschapper. Onder de vleugel van een oudere medisch specialist, je promotor, verken je als promovendus de wereld van de wetenschap. Een deel van de promovendi kiest na de promotie voor een ander specialisme dan waarvoor ze promotieonderzoek heb ben gedaan. In dit nieuwe veld doen ze ideeën op, en wil len ze die buiten de gebaande paden onderzoeken. Daarom bestaat voor het bewandelen van nieuwe wegen de functie van postdoc. Een senior-onderzoeker op weg naar een eigen onderzoekslijn. Alleen kan het realiseren van wetenschappelijke ambities in een ander veld dan het promotieonderzoek best lastig zijn. Wetenschap houdt zich aan ongeschreven regels die zijn samen te vatten in 3 woorden: ideeën, politiek en geld. Voor het zelfstandig doen van onderzoek is geld nodig, maar beursverstrekkers vragen vaak om voorwerk: eerdere onder zoeksresultaten met jouw naam erop, een netwerk en steun van gevestigde namen. De vloek van jonge wetenschappers is dat ze veel ideeën hebben, maar gebrek aan kennis over politiek en geld. Wat zo’n wetenschappelijke avonturier nodig heeft, is een gids. Een professor kent de ongeschreven regels als geen ander. Hij of zij weet de juiste richting te houden, in een overvloed van ideeën. Hoe een aanvraag te schrijven voor een beurs. Maar ook hoe de mensen in een onderzoeksnetwerk denken, en wat hun ambities zijn. En hoe je gezamenlijk kunt werken naar een stip op de horizon. Dit maakt een hoogleraar tot het ideale kompas voor een postdoc. De hoogleraar coacht de postdoc in de politiek en het schrijven van beurzen, en biedt de ruimte om eigen ideeën te exploreren. De professor geeft het noorden aan, maar je vaart solo. Dit is een win-win situatie: ondertussen worden er nieuwe wetenschappelijke wegen bewandeld. Het vinden van een juiste match is best complex, zeker als na de promotie is gewisseld van specialisme. De ideale combinatie is als Sherlock Holmes en Watson en levert goede wetenschap op. Een verkeerde combinatie is meer als Bert en Ernie, en resulteert vaak in frustratie en mislukte projecten.
KOMPASZOEKTAVONTURIEREvaRoosisarts-onderzoekerenpatholooginopleidingbijAmsterdamUMC.
populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC 21gezichtspunt
Foto: Mark Horn
Daarom mijn voorstel: een soort Tinder waar jonge onderzoe kende dokters en professoren elkaar kunnen vinden om samen nieuwe onderzoekspaden in te slaan. In contactadvertentie-stijl: ‘Avonturier zoekt kompas’.
GPS VOOR HET LICHAAMMENSELIJK
Foto: Marieke de Lorijn
22 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMCin the picture
Een PET-CT-scan laat zien of iemand een be paalde aandoening heeft, zoals kanker of een ontsteking. De patiënt krijgt een radioactieve stof ingespoten; de manier waarop weefsels en organen deze stof opnemen, maakt duidelijk wat er aan de hand is. Amsterdam UMC heeft sinds kort een extra lange en zeer gevoelige PET-CT camera. Hier mee kunnen radiologen onder andere kanker en hersenziekten beter zichtbaar maken. Maar de camera wordt vooral gebruikt voor weten schappelijk onderzoek naar nieuwe therapieën die gebaseerd zijn op afweercellen of antilicha men. Doordat de camera 106 cm lang is, kun je radioactief gemerkte cellen, medicijnen en antilichamen direct na toediening volgen en kijken via welke route en hoe snel ze naar hun eindbestemming gaan. De camera is zo gevoelig dat je dagen tot weken na de toediening kunt kijken waar cellen of antilichamen zich bevinden. Vanwege de hoge gevoeligheid is heel weinig radioactiviteit nodig. Daardoor kun je een patiënt vaker scannen en zien hoe snel iemand reageert op de therapie.
23populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC in the picture
verloskundigendoendeaandoeningen.opkeuzevanpartnerzwangereenDezedescreeningvoorCounselingsgesprekprenatale(NIPT)bijgynaecoloog.geeftinformatieondersteuntdeenhaarbijhetmakeneenafgewogenvoorscreeningaangeborenNaastgynaecoloogvooraldedit.
24 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMCniet invasieve prenatale screening
SPEUREN santesortium.doorAan(NIPT)baarVanafENGENETISCHENAARAFWIJKINGENMEER1april2023isdeNIPT-testinNederlandgratisbeschik-voorzwangerevrouwen.DeNietInvasievePrenataleTestscreenthunbloedopbepaaldeafwijkingenbijdefoetus.dieinvoeringginggedegenonderzoekvooraf,geïnitieerdAmsterdamUMCenuitgevoerddooreenlandelijkcon-Hetlijkteropdatdescreeningnogveelmeerinteresenwaardevollegegevenskanopleveren. Tekst: Pieter Lomans Foto’s: Marieke de Lorijn
Bloedafname bij de zwangere voor de prenatale screening met de NIPT. In het bloed zitten DNAfragmenten van de moeder en van de placenta
Het(moederkoek).bloedkomt
Z wangere vrouwen die wilden weten of hun ongeboren kind downsyndroom had, kon den tot 2021 gebruik maken van de com binatietest. Enkele gegevens – zoals de nekplooidikte van de foetus, hormoonconcentra ties in het bloed van de moeder en haar leeftijd –werden in een rekenmodel gestopt, waarna er een kans uitrolde. Dat leverde vaak veel onzekerheid op, want wat moet je met een kans van 1 op 200 of 1 op 40? De invasieve vlokkentest of vruchtwater punctie kon dan uitsluitsel geven, maar daar zit een klein risico op een miskraam aan vast. Boven dien gaven die meestal aan dat er niets aan de hand was. In 2011 kwam een compleet nieuwe test op de markt, in de voorafgaande jaren ontwikkeld door moleculair bioloog Dennis Lo uit Hong Kong. Lo werkte onder andere samen met Cees Oudejans, destijds hoofd van het Moleculair Biologisch Labo ratorium van de afdeling Klinische chemie van locatie VUmc. Het achterliggende idee was, dat in het lichaam voortdurend cellen worden afgebro ken. De brokstukken, zoals DNA-fragmenten, zouden in het bloed te vinden moeten zijn. Bij een zwangere is dat niet alleen haar eigen verbrokkel de DNA, maar ook dat van de placenta (moeder koek). Omdat het DNA in de placenta vrijwel altijd hetzelfde is als in het kind, zou je op die manier de aanwezigheid van het downsyndroom en andere trisomieën (3 in plaats van 2 chromosomen) kun nen opsporen. Dat bleek inderdaad het geval en naast Lo wordt Oudejans, die in 2021 met emeritaat ging, ook genoemd als een van de grondleggers van de NIPT. Perspectief van de zwangere “Deze nieuwe test werd door commerciële partijen overal ter wereld razendsnel geïntroduceerd”, vertelt Lidewij Henneman, hoogleraar Patiëntper spectief bij de afdeling Humane genetica. “Maar niet in Nederland, waar eerst een positief advies nodig was van de Gezondheidsraad, gevolgd door een vergunning van het ministerie van VWS in het kader van de Wet op het Bevolkingsonderzoek –WBO. Vanuit Amsterdam UMC hebben we het initiatief genomen om de vergunningaanvragen te doen en de implementatie van de NIPT te combi neren met wetenschappelijk onderzoek. Dat leid de tot de TRIDENT-1 studie in 2014 waarbij NIPT werd aangeboden aan zwangeren met een hoog risico op een kind met een trisomie. In 2017 volgde
binnen in het laboratorium, waar de gegevens van de zwangere vrouw worden gescand ter voorbereiding op de NIPT-analyse. invasieve prenatale screening
25populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC niet
Hetuitvoert.afgenomen bloed gaat in een centrifuge om het plasma met daarin de DNA-fragmenten te scheiden van de bloedcellen. “Nu weten we dat een trisomie in de placenta een risicofactor is voor zwangerschapscomplicaties.”
Erik Sistermans, laboratoriumspecialist klinische genetica
26 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMCniet invasieve prenatale screening
Bijzondere aan de TRIDENT-studie is dat naast onderzoek naar de implementatie van de test, ook nadrukkelijk het perspectief van de zwangere wordt meegenomen. Henneman: “De test is makkelijk uitvoerbaar en heel betrouwbaar, wat leidde tot de vrees dat zwangeren er ondoordacht voor zouden kiezen. Dat ze zich misschien wel gedwongen zouden voelen eraan mee te doen.”
de TRIDENT-2 studie, waarbij iedere zwangere van de test gebruik kon maken. Alle beroepsgroe pen - gynaecologen, verloskundigen, klinisch genetici, laboratoriumspecialisten - waren bij de studie betrokken. En ook patiëntvertegenwoordi gers, waardoor het een zeer breed gedragen nati onaal onderzoek werd.”
Promovenda Karuna van der Meij deed met name onderzoek naar het perspectief van de zwangeren. “Nadat de NIPT beschikbaar kwam, is de deelname aan prenatale screening elk jaar wel iets toegeno men”, zegt ze. “Maar dat is eerder het doorzetten van een bestaande trend dan een breuk. Er ontstond geen plotselinge piek toen de NIPT voor iedereen beschikbaar kwam. Vrouwen maken nog steeds goed geïnformeerde en weloverwogen keuzes, waarbij ook de beschikbare counseling heel belang rijk is. In Nederland ligt het gebruik van de NIPT vrij laag. Ongeveer de helft van de zwangeren kiest ervoor, tegen ongeveer 90 procent in België en ruim 75 procent in de meeste andere Europese Vanlanden.”der Meij zag wel dat zwangeren in achter standswijken veel minder vaak gebruikmaken van de NIPT. “Mogelijk heeft dat te maken met de 175 euro die de NIPT in Nederland kost. Op 1 april 2023 stopt het TRIDENT-2 onderzoek en gaat het RIVM namens de regionale centra de test gratis aanbieden, waardoor dat verschil misschien kleiner wordt.” Vanwege de grote voorspellende waarde van de NIPT ten opzichte van de combinatietest hoeven veel minder vrouwen verwezen te worden voor invasief vervolgonderzoek. “Dat is winst voor de zwangeren, maar ook voor de zorgprofessionals”, zegt Henneman. Nadelig verloop zwangerschap voorspellen Met de NIPT kunnen zwangeren laten testen of de foetus mogelijk down-, edwards- of patausyndroom heeft. Daarnaast kan de zwangere kiezen voor nevenbevindingen. Dit zijn andere grote chromo somale afwijkingen bij het kind, in de placenta en heel soms ook bij de zwangere zelf. Laboratorium specialist klinische genetica Erik Sistermans: “In het celvrije materiaal kunnen we ook andere trisomieën opsporen die meestal uitsluitend in de placenta zitten en niet in de foetus. Dit komt niet vaak voor, maar zo’n trisomie in de placenta kan nadelig uitpakken op het verloop van de zwanger schap. Het NIPT-consortium heeft ontdekt dat deze trisomieën bijdragen aan een verhoogde kans op laag geboortegewicht, vroeggeboorte of zwanger
Het plasma van de zwangere vrouwen wordt in een robot geplaatst die het eerste deel van de analyse
Het is een mooi voorbeeld van de enorme kracht die in de NIPT-data zit opgesloten. De NIPT is ontwikkeld om trisomieën in chromosoom 21, 18 en 13 op te sporen. Maar eventuele trisomieën en andere grote afwijkingen in andere chromosomen zijn in principe ook te vinden. En er valt nog veel meer te ontsluiten. Promovendus Jasper Linthorst onderzoekt al enige tijd de ‘extra mogelijkheden’ die uit de inmiddels ruim 200.000 opgeslagen NIPT-samples zijn te destilleren. De DNA-fragmenten in het bloed zijn grofweg voor 90 procent afkomstig van de moeder en voor ongeveer 10 procent van de placenta. Het DNA van de placenta komt vrijwel altijd overeen met het DNA van de foetus, maar niet altijd. Daarom is na een NIPT altijd vervolgon derzoek nodig om zekerheid te krijgen. Maar in de NIPT worden “In Nederland ligt het gebruik van de NIPT vrij laag. Ongeveer de helft van de zwangeren kiest ervoor.”
DOWN, EDWARDS EN
het een mooi bericht. Een toekomst om naar uit te kijken, met de hoop dat alles goed zal verlopen. Dat laatste is niet altijd het geval. De verdeling van chromosomen kan bijvoorbeeld een probleem opleveren. Ieder mens heeft 23 paar chromosomen. Hij of zij krijgt 23 chromosomen van de vader (via de zaadcel) en 23 chromosomen van de moeder (via de eicel). Zowel bij de vader als moeder moeten de 23 chromosoomparen dus eerst worden gescheiden. Die halvering vindt plaats in een ingewikkelde moleculaire touwtrekkerij die niet altijd vlekkeloos verloopt. Soms blijft een van de chromosomen aan de ander hangen. In plaats van twee chromosomen krijgt iemand dan drie chromosomen, wat een trisomie wordt genoemd. Een trisomie leidt tot (ernstige) gezondheidsproblemen. Meest bekende trisomie is het downsyndroom, waarbij iemand drie exemplaren van chromosoom 21 heeft. In Nederland worden ongeveer 15 van de 10.000 kinderen geboren met het Downsyndroom, waarbij sprake is van een verstandelijke beperking. Zeldzamer en ernstiger zijn het edwards- en patausyndroom. Kinderen met het edwardssyndroom (extra chromosoom 18) zijn bijna altijd te klein, te licht en vaak ernstig gehandicapt bij de geboor te. Vrijwel hetzelfde geldt voor kinderen met patausyn droom (extra chromosoom 13). Zowel kinderen met het edwards- als patausyndroom hebben ernstige lichamelijke en verstandelijke beperkingen en overlijden vaak binnen een jaar na de geboorte. Met de NIPT, de Niet-Invasieve Prenatale Test, kun je deze drie syndromen vanaf de elfde week in de zwangerschap opsporen. Hiervoor wordt bij de zwangere vrouw een buisje bloed afgenomen. In het bloed zit erfelijk materiaal van moeder en placenta. Wordt bij de screening van het materiaal een van bovenstaande syndromen vastgesteld, dan is voor een definitieve diagnose nog een vruchtwaterpunctie of vlokkentest nodig.
PATAUSYNDROOMZwanger.Voorwiehetwilworden,is
De uiteindelijke analyse vindt plaats in de sequencer die de DNA-fragmenten in kaart brengt. Na deze stap volgt nog een bioinformatische analyse om na te gaan of er sprake is van down-, edwards-, of patausyndroom bij het ongeboren kind. schapsvergiftiging, ook wel pre-eclampsie genoemd. Voorheen zagen we dat er iets misging tijdens de zwangerschap, maar wisten we niet waardoor dat precies kwam. Nu weten we dat een trisomie in de placenta een risicofactor is voor zwangerschaps complicaties, waardoor we het proces gerichter kunnen monitoren.”
Promovenda Karuna van der Meij
27populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC niet invasieve prenatale screening
Na de bloedafname gaan de buisjes met bloed naar het laboratorium. Daar worden ze samen met het aanvraagformulier klaargezet voor de analyse. 28 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMCniet invasieve prenatale screening
Linthorst: “Hoewel de screening hier nu niet naar kijkt, kan dat belangrijke informatie zijn, omdat beide virussen de ontwikkeling van de foetus kunnen verstoren. Het cytomegalovirus kan bij voorbeeld leiden tot neurologische problemen en Dedoofheid.”zoektocht kan in principe nog verder worden verbreed naar DNA van bacteriën, parasieten en andere micro-organismen. “Dat staat op de plan ning”, zegt Linthorst, “maar dit onderzoek zou je dan moeten combineren met de vraag of de vondst van dergelijke DNA-fragmenten ook klinische consequenties heeft tijdens de zwangerschap. Technologisch lukt het misschien, maar wat zegt het als we DNA-fragmenten vinden van potentieel ziekmakende microben? Is er een behandeling? Ook daar moeten we naar kijken.”
HET DNA VAN DE MOEDER
29populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC niet invasieve prenatale screening
soms ook fragmenten gevonden van DNA-virussen, zoals het cytomegalovirus of het parvovirus.
Bij een NIPT-test is ongeveer 90 procent van de celvrije DNA-fragmenten in het bloedplasma afkomstig van de moeder zelf en 10 procent van de placenta. Omdat het moederlijke celvrije DNA niet gescheiden kan worden van dat van de placenta kunnen in uitzonderlijke gevallen ook afwijkingen bij de moeder worden gevonden, zoals een verdenking op kanker. Kanker komt voor bij 10 op de 15.000 zwangeren. Ook al is de NIPT uitdrukkelijk geen screeningsmiddel voor kanker, toch wordt bij 3 op de 15.000 zwangeren een aanwijzing voor kanker gevonden. Bij een van de drie gaat het uiteindelijk inderdaad om kanker. De resultaten van dit onderzoek zijn door het NIPT-consortium onlangs gepubliceerd in het Journal of Clinical Oncology. Ook promovendus Jasper Linthout heeft het DNA van de moeder onder de loep genomen. “Op basis van het kleine beetje DNA dat de NIPT oplevert, pakweg vijf tot tien procent van het complete genoom van de zwangere, kunnen we met allerlei statistische bewerkingen toch veel kleine genetische varianten in beeld brengen. Dat lijkt genoeg om vaak voorkomende varianten in de populatie op te sporen en daarmee genoomwijde associatiestudies uit te voeren. Dat klinkt wat abstract misschien, maar er zijn veel kleine genetische varianten die bij elkaar opgeteld mogelijk toch een redelijk risico kunnen geven op zwangerschapscomplicaties zoals pre-eclampsie en Hetvroeggeboorte.”gaatdanom zogenoemde polygene aandoeningen, waarbij niet één gen bepaalt of een ziekte ontstaat, maar soms wel honderden genen bij elkaar opgeteld het risico op een ziekte vergroten. Of juist verkleinen, dat kan ook. “Punt is”, zegt Linthorst, “dat we op deze manier mogelijk toch een aantal van die risico’s kunnen inschatten via deze genetische varianten in het genoom van de moeder. En misschien kunnen we in de toekomst ook iets zeggen over de varianten in het foetale genoom om die óók mee te nemen in de risicobepaling. NIPT blijkt dus veel meer informatie te bevatten dan we aanvankelijk dachten. Maar tegelijkertijd komt daarmee ook nadrukkelijk de vraag in beeld of we alles moeten doen wat technologisch gezien mogelijk is. Ook die ethische discussie is nodig.”
Internationaal grote interesse Nu de beide TRIDENT-studies bijna zijn afgerond, kijken Sistermans en Henneman met tevredenheid terug. “Door zelf initiatief te nemen en alle betrok kenen bij elkaar te brengen, kun je in korte tijd ontzettend veel voor elkaar krijgen”, zegt Sistermans. “We hebben in no time in Maastricht, Rotterdam en Amsterdam screeningslaboratoria ingericht. Daar naast hebben we samen met het RIVM, de regiona le centra voor prenatale screening en de beroeps groepen de counseling en scholing geregeld. Dankzij een goede organisatie konden we steeds snel schakelen.” Henneman: “Ik vind het fantastisch dat we niet alleen oog hebben gehad voor de tech nologische implementatie, maar ook het gezichts punt van zwangere vrouwen als essentieel onderdeel in het onderzoek hebben meegenomen. Dat is niet alleen internationaal met grote interesse gevolgd, maar heeft uiteindelijk ook geleid tot een zorgvul dige en verantwoorde invoering van de NIPT in Nederland waar we trots op kunnen zijn.” In de NIPT worden soms ook fragmenten gevonden van DNAvirussen, zoals cytomegalovirushetof het parvovirus.
anatomielessen voor chirurgie-studenten
INOEFENENOUDERWETSDESNIJZAAL
populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC30
Simulatiesoftware Voor het anatomie-onderwijs aan de acht medische faculteiten geneeskunde komt het gebruik van simulatiesoftware steeds meer in zwang. Dat is praktisch en vanwege de relatief lage kosten alles zins welkom aangezien chirurgie als de duurste medische opleiding geldt. Dus wat is het argument van Amsterdam UMC om een andere, meer kost bare, route te kiezen? Roelof Jan Oostra is hier uitgesproken over. Hij noemt de digitale benadering een geïdealiseer de voorstelling van zaken, waardoor de referentie met de werkelijkheid verloren gaat. De softwarepro gramma’s en anatomische atlassen komen met andere woorden niet geheel overeen met de werke lijkheid en variatie van het menselijk lichaam.
Tekst: Henk Engelenburg Foto: Marieke de Lorijn
Oostra: “Niet iedereen is identiek gebouwd. Of jouw rechterlong vier of twee lobben heeft, blijkt pas als ze je openmaken. Kortom, je kunt niet leren snijden via een app. Digitaal is ook niet de real deal omdat een belangrijke component momenteel nog ont breekt: het tactiele, het gevoel met de weefsels. Hoe voelt het als je door bepaald weefsel snijdt? Het uitvoeren van dissecties is daarom in onze ogen de beste manier om de anatomie tot je te nemen.”
Oostra krijgt bijval van Karl Jacobs, onder wiens supervisie de studenten zich het anatomische hand werk eigen maken: “Een lichaam bestaat niet uit onderdelen zoals weergegeven in anatomische software en atlassen. Een spier heeft geen begin en einde, hij beweegt niet in een vlak om een as, maar is een integraal gegeven in een continuüm van beweegpatronen. Dat is een totaal andere manier van kijken naar anatomie.”
Vrijelijk exploreren Bij het ‘vlieguren’ maken met dissectie op stoffelijke overschot ten gaat het volgens Jacobs behalve om het verwerven van
gestart met de eerste groep van acht eerstejaars. Zij voeren een jaar lang een dagdeel in de week dissecties uit aan de hand van thema’s van de opleiding. Er wordt per tweetal telkens aan het zelfde stoffelijk overschot gewerkt. De stoffelijke overschotten zijn beschikbaar via het lichaamsdonatie-programma van Amsterdam UMC. Het gaat op jaarbasis om ruim 200 stoffelijke overschotten die ter beschikking komen voor de wetenschap. Zelf secties uitvoeren op een stoffelijk overschot is sinds begin dit jaar een vast onderdeel van het nieuwe curriculum voor arts-assistenten in opleiding tot algemeen chirurg in Amsterdam UMC. Een eerherstel voor anatomie als bakermat van het chirurgisch vakmanschap.
De AmsterdamAnatomischejaarlijkseeenNicolaesdeRembrandt:taferelen.geïnspireerdkunstenaarsmisdadigers.doodwarendaarvoorpubliek.maaralleenwerdenopenbareschouwzalenuniversiteitendeBeginmischeanato-les17eeeuwbouwdenNederlandsewaaranatomie-lessengegeven.Nietvoorstudenten,vooreenbreedDelichamendiewerdengebruikt,vooraldievanterveroordeeldeOokraaktendoordezeZoalshijschilderdeanatomischelesvandr.Tulp,watweerinspiratiewasvoordelezingDeLesvanUMC.
31populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC anatomielessen voor chirurgie-studenten
E erstejaars chirurgie die een jaar lang een dagdeel in de week snijden in stoffelijke overschotten, dat klinkt weinig opzienbarend voor een buitenstaander. Maar dat is het wel. Het anatomie-onderwijs en daarbij het zelf dissec ties uitvoeren, is bij de acht medische faculteiten in het gedrang geraakt door bezuinigingen op de studie geneeskunde die in de afgelopen 20 jaar zijn doorgevoerd. De preklinische fase van de opleiding is gekrompen van vijf naar drie jaar. In die periode moeten studenten zich alle bestaande én nieuwe kennis eigen maken over ziekten, diagnoses en behandelingen. Anatomie komt tijdens die periode wel aan de orde, maar het uitvoeren van secties wordt niet structureel aangeboden bij alle opleidingen. Bij de arts-assistent die na zijn master de zesjarige opleiding chirurgie gaat doen, is het beetje anato mische kennis van jaren terug doorgaans diep weggezakt. De snijvaardigheid van de arts-assistent moet soms worden opgedaan in de praktijk van de OK: oefenen op patiënten. Hiertegen is de afdeling Chirurgie van Amsterdam UMC in het geweer gekomen. Arts-assistenten chirurgie moesten weer fundamentele kennis van het menselijk lichaam opdoen. Dit idee is vormge geven op initiatief van hoofd opleidingen chirurgie Els Nieveen van Dijkum, anatoom Karl Jacobs en hoogleraar Anatomie en embryologie Roelof Jan Oostra, en opgenomen in een nieuw curricu lum Beginchirurgie.ditjaaris
Jacobs: “Vanwege een enorm tekort aan dissectieonderwijs komen mensen vanuit de hele wereld naar ons toe. Want in plaats van uitsluitend te leu nen op anatomie-atlassen en simulatiesoftware kun je bij operaties maar beter van de werkelijkheid uitgaan.”
Mackay: “In het begin vraag je je nog af: is dat een pees, een zenuw, een bloedvat? Maar al snel herken je hoe zenuwen en spieren lopen, hoe groot ze zijn, hoe diep ze liggen. Structu ren worden inzichtelijk en je krijgt gevoel van het weefsel.”
Roelof Jan Oostra, hoogleraar Anatomie en embryologie
Loggers: “Allerlei bindweefsels en vetten staan helemaal niet in de boeken, en een slagader heeft in de atlas een rood kleurtje. In werkelijkheid ziet alles in het lichaam er min of meer hetzelfde uit qua kleur en structuur.”
anatomielessen voor chirurgie-studenten32 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
Loggers: “We snijden aan de hand van thema’s zoals de schoudergordel, het been, het lieskanaal en verschillende la gen van de buikwand, daarna de buik. We doen benaderingen van operaties. Chirurgen en stafleden demonstreren bepaalde klinische ingrepen en lichten die toe.”
Twee aiossen aan het woord Tara Mackay (30) en Sverre Loggers (30), beiden eerstejaars assistenten in opleiding tot chirurg, oefenen sinds begin dit jaar wekelijks een dagdeel op stoffelijke overschotten.
Wereldwijde belangstelling Het programma is intussen in volle gang. De twee de groep van arts-assistenten is in juli aangetreden. Chirurgen ondersteunen de wekelijkse sessies door toelichting te geven op de te behandelen thema’s. Ze doen zaken voor en leggen uit. Jacobs: “De deel nemers zijn zeer betrokken. Ze zijn er altijd, ze komen met veel inhoudelijke vragen en brengen cases in van operaties die ze hebben meegemaakt. Zo ontstaat een continu leerproces van klinische en chirurgische anatomie.”
Mackay: “Een operatie voorbereiden die je nooit echt hebt meegemaakt, is nogal theoretisch. Het snijden geeft daaren tegen ervaring en inzicht. Loggers: “Colleges anatomie, demo’s en het bijwonen van operaties in de OK – het is allemaal van belang, maar het snij den maakt alles tastbaar en geeft gevoel met de snijtechnie ken. Het dissecteren geeft ook de vrijheid om te exploreren, terwijl je met een patiënt op de OK natuurlijk geen enkele foutmarge hebt.”
“Niet iedereen is identiek gebouwd. Of jouw rechterlong vier of twee lobben heeft, blijkt pas als ze je openmaken.”
Oostra: “Het mooie is ook, dat er voor het eerst sinds de zeventiende eeuw vanuit de chirurgie zo’n waar dering is voor de anatomie.” De hoogleraar benadrukt hiermee dat het programma behalve voor Amster dam UMC en Nederland, ook in historische context uniek is. Jacobs legt uit dat het verrichten van sectie op een menselijk stoffelijk overschot lange tijd verboden is geweest op grond van een kerkelijk dogma. En ook tegenwoordig nog bestaan in veel landen restricties op het openen van overledenen, zowel om religieuze als om morele redenen.
anatomische kennis en inzicht ook om het opdoen van de nodige vaardigheden. De arts-assistenten leren prepareren: eerst de huid verwijderen, dan het onderhuidse bindweefsel, dan de spieren, de zenu wen vrijmaken en de bloedvaten. Jacobs noemt de anatomische topografie van het allergrootste belang voor verantwoord snijwerk. “Als je bijvoorbeeld naar de galblaas toe wilt en je kiest een bepaalde route, welke zaken mag je dan niet uit het oog verliezen? Wat zijn de relaties van risicostructuren ten opzichte van elkaar, wat zijn de ‘no go’-zones bij bepaalde chirurgische “Onsbenaderingen?”programma stelt de deelnemers in staat om vrijelijk te exploreren en zodoende bekend te raken met al deze structuren. Ondertussen ontwikkelen ze hun chirurgische vaardigheden. Uiteindelijk moeten het opgedane anatomische inzicht en de ervaring hen in staat stellen om later als chirurg zo mín mogelijk te snijden teneinde weefsels zo veel mogelijk te sparen en risico’s op complicaties zo veel mogelijk te vermijden.”
Mackay: “We werken in tweetallen telkens aan hetzelfde stoffelijk overschot. We zijn begonnen met een arm, later een been, toen de rug en zo steeds verder. Soms oefenen we een operatie, zoals een liesbreuk of een keeloperatie.”
“Gek dat het blijft circuleren? Sommige volkeren denken nog steeds dat een menstruerende vrouw oogsten kan laten mislukken.” Met dat soort mythes heeft Timmermans meer problemen: “Het geloof in het McClintock-effect is vrij onschuldig. In sommi ge religies wordt de menstruatie als onrein gezien.”
Tekst: Irene van Elzakker Foto: Marieke de Lorijn Vrouwen die met elkaar samenleven, hebben min of meer dezelfde menstruatiecyclus – nonnen in een klooster bijvoorbeeld, worden rond dezelfde dag ongesteld. Voor velen een bekend verhaal dat al decennia rondgaat. Alleen: het is niet waar. “Het is een van de hardnekkige mythes rond de menstruatie”, vertelt gynaecoloog Timmermans
. 33populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC nader bekeken
Anne
MENSTRUATIEMYTHES
In 1971 schreef de Amerikaanse psycholoog Martha McClintock in Nature dat de menstruatiecycli van samenwonende studentes na een half jaar gemid deld twee dagen dichter bij elkaar lagen dan bij studentes die niet in één huis woonden. Het ver schijnsel werd het McClintock-effect gedoopt en tot op de dag van vandaag duikt het verhaal overal op. Best gek, want in de jaren na de Nature-publicatie kwamen tientallen onderzoekers tot andere con clusies. Sterker nog, herhalingen van de Ameri kaanse studie lieten helemaal geen effect zien. Er waren bovendien statistische bezwaren tegen het oorspronkelijke onderzoek – er kon sprake zijn van toeval. Ook liet McClintock studentes met een onregelmatige of lange cyclus weg uit haar “Erresultaten.isdusgeen enkel wetenschappelijk bewijs dat het verschijnsel bestaat”, vertelt Anne Timmermans, die tijdens haar opleiding het McClintock-effect voorgeschoteld kreeg. “Het is bovendien biolo gisch slecht te verklaren, en een evolutionair voor deel is er evenmin.”
Op haar spreekuur krijgt de gynaecoloog regelma tig te maken met denkbeelden over de menstruatie die niet kloppen. “Zoals het idee dat je eens in de zoveel tijd moét menstrueren om de boel te rei nigen. Ik leg dan uit dat het echt geen kwaad kan om de pil door te slikken. Of de gedachte dat het normaal is om twee weken beroerd te zijn als je ongesteld bent. Hoeft helemaal niet! Dáár moet je onderzoek naar doen – en dat doen we ook bij Amsterdam UMC.”
HET MYSTERIE VAN DE GESLACHTSCHROMOSOMEN 34 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMCman-vrouwverschillen in ziekte en gezondheid
Tekst: Marc van den Broek Foto: Gretchen Ertl, Whitehead Institute “Man of vrouw zijn is zo essentieel. Ik moet de persoon nog ontmoeten voor wie geslacht geen centraal onderdeel is van zijn identiteit. Dat maakt het lastig om het onderwerp te behandelen. Als men sen vragen wat ik doe, dan vertel ik dat ik verschil len tussen mannen en vrouwen bestudeer. Meestal beginnen ze dan te lachen: ‘Is dat niet duidelijk dan?’” Maar er is een ander niveau, betoogt hij. “Met moder ne biologische technieken kunnen we op chemisch en moleculair niveau kijken naar verschillen tussen man en vrouw. Zijn ze er? Waar komen ze vandaan? Wat zijn de gevolgen daarvan voor gezondheid en ziekte?”
Gender en geslacht De boodschap van Page is lastig in het licht van de huidige opvattingen en discussies over gender en geslacht. Gender is of iemand zich man of vrouw voelt, het geslacht is wat je bij de geboorte hebt gekregen. “Het man-vrouw debat gaat tegenwoordig vaak over genderfluidity (het verschijnsel dat iemand zich afwisselend man of vrouw of een mengeling van beide kan voelen, red.), een proces dat zich in de hersenen afspeelt. Een interessant onderwerp –daarom werken we samen met de transgenderkliniek van Boston Children’s Hospital. Sommige mensen vinden dat ik te veel nadruk leg op harde verschillen tussen man en vrouw bij ziekte. En ze beschuldigen me van de nieuwste vorm van sociale tirannie omdat ik die fluidity minder belangrijk zou vinden.Ten onrech te. Gender en geslacht zijn allebei belangrijk.”
Het Y-chromosoom bepaalt alleen welk geslacht je krijgt en of je zaadcellen kan maken, zo luidt het medische dogma. Bioloog David Page denkt daar anders over. Op de geslachtschromosomen (X en Y) ligt mogelijk de sleutel om ziekteverschillen te verklaren tussen mannen en vrouwen. Page vertelt hierover tijdens De Anatomische Les op 10 november in het Amsterdamse Concertgebouw.
Waarom zoekt Page eigenlijk naar extra verschillen tussen man en vrouw? Het lijkt duidelijk: mannen hebben een Y-chromosoom, vrouwen niet. Dat ont staat bij de bevruchting: de zaadcel heeft een X- of een Y-chromosoom, de eicel heeft altijd een X-chromosoom. Bij de bevruchting wordt in de helft van de gevallen Y doorgegeven: het kind wordt een jongetje. In de “De meeste auto-immuun ziekten komen veel vaker voor bij vrouwen. We hebben geen flauw benul waarom dit het geval is.”
Tijdens het gesprek via Zoom in juni vertelt Page dat zijn lezing nog niet op papier staat. Hij heeft al wel wat aantekeningen. “Ik begin mijn lezing met de opmerking dat ik een onderwerp aansnijd waar iedereen veel vanaf weet.” Hij lacht, dat zal hij vaker doen tijdens het interview. De hoogleraar formuleert zorgvuldig, praat op rus tige toon. Hij heeft zin om in het Concertgebouw zijn verhaal te vertellen aan dokters en ander geïn teresseerd publiek. Page is een man met een missie.
35populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC man-vrouwverschillen in ziekte en gezondheid
Z ijn hele leven snuffelde David Page al aan het Y-chromosoom. “Ik rolde er toevallig in”, vertelt de voormalig directeur van het prestigieuze Whitehead Institute, tegenwoor dig hoogleraar Biologie aan het Massachusetts Institute of Technology (MIT). “Als jonge student werkte ik in de jaren zeventig aan een project om de chromosomen van de mens in kaart te brengen. Uit de eerste bibliotheek van het menselijk genoom pikte ik met een tandenstoker willekeurig een chro mosoom. Het Y-chromosoom, bleek later. Daar ben ik bij gebleven.”
Genen die net iets anders werken Page gaat uitgebreid in op de vraag waarom het zo moeilijk is om in de hoofden van artsen te krijgen dat geslacht een factor kan zijn bij ziekte. “We heb ben dokters nooit opgeleid om zich af te vragen waarom bepaalde ziektes veel vaker vrouwen treffen.
Page geeft een voorbeeld van een observatie waar voor hij een mogelijke verklaring vond: vrouwen in hoge-inkomenslanden zijn gemiddeld dertien centimeter kleiner dan mannen. Genetici hebben gepoogd dat lengteverschil te begrijpen. Page: “Zo’n zevenhonderd genen leveren een minieme bijdrage aan de variatie van lengte, zowel bij mannen als bij vrouwen. Maar niemand begreep waarom mannen dertien centimeter langer zijn.”
www.anatomischeles.nlinHoudtWilttoonaangevendinternationaalhaaruitgenodigdjaarmaatschappijgeneeskundelezingVolkskrant.AmsterdamgeorganiseerdAnatomischeinAmsterdam.ConcertgebouwpubliekslezinghoudtnovemberDavidPagezijninhetinDatgebeurthetkadervanDeLes,doorUMCendeVoordezeophetsnijvlakvanenwordtelkeensprekerdieinzijnofdisciplineis.udelezingbijwonen?udandewebsitedegaten:
Bij mannen noemt Page autisme. Deze diagnose wordt ongeveer vier keer zo vaak gesteld bij jongens. “Ook daarvan weten we niet hoe dat komt. En wat is nu het probleem? Medici praten altijd over het ontstaan en de behandeling van MS of autisme. Maar niet over de invloed van het geslacht als de grootste risico- of beschermende factor bij een ziekte.”
Foto: Marieke de Lorijn
andere gevallen een X-chromosoom, en dan komt er een meisje. Klaar toch? “Nee”, zegt Page. “Er zijn veel ziekten die niets te maken hebben met de voortplantingsorganen, maar enorm verschillen tussen mannen en vrouwen in risico of ziekteverschijnselen. Hart, longen, wat dan ook. Ik geef enkele voorbeelden. De meeste auto-immuunziekten, zoals reumatoïde artritis (RA), lupus, en multiple sclerosis (MS) komen veel vaker voor bij vrouwen. We hebben geen flauw benul waarom dit het geval is.”
En dat is de kernboodschap van Page. “De meeste mensen in de academische gemeenschap beseffen niet dat deze invloed bestaat. Met mijn collega’s probeer ik een conceptuele en empirische basis te leggen voor het denken over mannelijkheid en vrouwelijkheid als een risicofactor voor ziekten in de geneeskunde. Als mensen dat onthouden na mijn lezing ben ik tevreden. Dat is mijn missie.”
Vóór 1990 werden vrouwen zelden opgenomen in medische studies. Het uitgangsprincipe was: test mannen, test medicijnen op mannen. Vrouwen zijn toch niet echt anders? Misschien zijn ze kleiner dan mannen, maar wat maakt dat uit bij het voorschrij ven van medicijnen? Dit begint al met dierproeven: in het verleden werden vrouwtjesdieren uitgesloten omdat de hormonen hinderlijk kunnen zijn voor het onderzoek.” Met ernstige gevolgen, want in vroegere jaren werden medicijnen van de markt gehaald omdat ze te veel bijwerkingen hadden bij vrouwen. Dat mag niet meer gebeuren, vindt Page. Hij ziet de aandacht groeien, maar het kan beter. “Tegenwoordig verzamelt de medische wereld geïsoleerde observaties. Dan kom je er niet. We zul len ziekteverschillen tussen mannen en vrouwen alleen begrijpen als we de onderliggende verklaring kennen. En die ligt op de X- en Y-chromosomen.”
Page en zijn onderzoekers ontdekten drie jaar geleden dat honderd van de zevenhonderd genen bij mannen iets anders werken dan bij vrouwen.
36 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMCman-vrouwverschillen in ziekte en gezondheid
Die genen liggen overal in het DNA. De oorzaak van 10
Het hart moet dan extra hard pompen om het ongeboren kind te onderhouden. Daar moet een mechanisme voor zijn, meent Page. “We weten al dat vrouwelijke hartcellen een lichte voorkeur hebben voor het verbranden van vet. Bij mannen is dat Hieropsuiker.”borduurt de MIT-wetenschapper voort. “We zien verschillen en we proberen deze te ver klaren vanuit het X- en Y-chromosoom. Je kunt je voorstellen dat het verschil in brandstoftype dat gezonde mannelijke en vrouwelijke hartcellen gebruiken, invloed kan hebben op hoe een ziekte verloopt. De volgende stap is om met hartcellen van zieke mannen en vrouwen de verschillende symp tomen te verklaren.” Al wat gevonden? “We werken eraan. Het kost tijd om hiervoor een verklaring te vinden. Wetenschap vordert langzaam.”
Zo’n tien jaar geleden begon Page het menselijke Y-chromosoom te vergelijken met dat van andere zoogdieren. “We ontdekten dat bepaalde genen op het Y-chromosoom van de mens ook aanwezig zijn bij andere primaten, runderen en muizen. Als deze genen bij veel dieren geconserveerd zijn, dan moet daar een reden voor zijn.”
37populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC man-vrouwverschillen in ziekte en gezondheid
Het was een wake-up call voor Page. “De genen vertelden me dat ik verder moest kijken, niet alleen naar stoornissen in de voortplantingsorganen, maar overal in het lichaam. Naar verschillen tussen man en vrouw op het gebied van ziekte.”
Wie is David Page? Dr David C. Page (1956, Harrisburg Pennsylvania) is hoogleraar Biologie en verbonden aan het Massachusetts Institute of Technology (MIT). Hij was voorheen directeur van het White head Institute, een non profit wetenschapsorganisatie op het gebied van gezondheid. Hij heeft daar zijn eigen Page Lab. Daarnaast is hij als onderzoeker verbonden aan het Howard Hughes Medical Institute. Zijn bekendste publicatie gaat over de vondst van het gen op het Y-chromosoom dat ervoor verantwoordelijk is dat een bevruchte eicel zich ontwikkelt tot een man. Daarnaast deed hij onderzoek naar oorzaken van mannelijke onvruchtbaar heid. De laatste jaren gaat zijn aandacht uit naar verschillen in ziektes tussen mannen en vrouwen. de verschillende activiteit ligt op de X- en Y-chromosomen, stelt Page. “Ik vergelijk het graag met influencers, mensen op sociale media die met hun verhalen grote groepen bereiken maar niet iedereen in gelijke mate. Ergens op de geslachtschro mosomen liggen genen die bij mannen en vrouwen een iets ander effect hebben op die honderd Dielengte-genen.”netietsanders werkende genen, daar draait het om, is de overtuiging van Page. “We beginnen net te publiceren in wetenschappelijke tijdschriften. Eerlijk gezegd denk ik dat het een zware klus gaat worden om de academische gemeenschap te over tuigen. Maar het verhaal van invloedrijke genen op de X- en Y-chromosomen is een opwindend idee.”
wenhart waarschijnlijk anders is dan het mannen hart omdat vrouwen zwanger kunnen worden.
Een transvrouw heeft het Y-chromosoom, daar doe je niet veel aan. Maar als man behandelen klopt niet. Er is veel gebeurd in het lichaam, zo zijn er allerlei hormonen toegediend. Ik denk dat die groep apart behandeld moet worden.”
Een slotvraag nog: wat te doen als een transgen dervrouw bij de dokter komt met hartklachten? Behandelen als man of als vrouw? “Lastige vraag. We hebben gelukkig tijd om daarover na te denken, want de meeste transgenders zijn nog jong.
Wake-up call Het werk waarover Page vol enthousiasme vertelt, is nieuw – hij bevindt zich op onontgonnen terrein. Maar alles wat hij daarvóór deed, vormde – achter af gezien – de opmaat tot waar hij nu mee bezig is. Dat begon met een toevallige prik met een tanden stoker waardoor hij het Y-chromosoom ging bestu deren. Page en zijn groep ontdekten daarna het gen op het Y-chromosoom dat een bevruchte eicel laat uitgroeien tot man. In de jaren negentig onderzocht hij ziekten als gevolg van defecten op het Y-chromosoom, zoals onvruchtbaarheid bij man nen. Maar er was meer te vinden op dit stukje erfelijk materiaal. Hij ontdekte dat er een reeks genen is op het Y-chromosoom die niet alleen in de testis maar in het hele lichaam tot uiting komen. “We hebben deze genen jarenlang genegeerd.”
“We ziekteverschillenzullen tussen mannen en vrouwen alleen begrijpen als we de onderliggende verklaring kennen. En die ligt op de X- en Y-chromosomen.”
Hartziekten verklaard vanuit X en Y Page noemt ook het verschil tussen mannen en vrouwen bij hartziekten – een inzicht dat langzaam doordringt tot cardiologen. Hij stelt dat het vrou
portraits in paradise PORTRETTEN OP DE ZIEKENHUISVLOER 38 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
fungeerde een plek in de openbare ruimte als fotostudio. Kunstenaar Gé-Karel van der Sterren schilderde achterdoeken, fotograaf Koos Breukel maakte portretten met die schilderingen als decor.
O p de muur achter de mobiele fotostudio van Koos Breukel op locatie VUmc hangen zwartwitportretten van schrij vers Bernlef en Martin Bril. Breukel maakte ze in 2003 en 2006. Nu staat de fotograaf in dit ‘souterrain’ van het ziekenhuis. Vanaf de balustrade op de begane grond hangt tot op deze verdieping het geschilderde achterdoek van Gé-Karel van der Sterren. De schildering vormt het fotodecor van Breukel. Breukel regisseert een medewerker die plaatsneemt voor zijn camera: “Nu serieus kijken: zó”, zegt hij, terwijl hij met gefronste wenkbrauwen voordoet wat hij bedoelt. “En probeer nu eens gebukt te staan?” Breukel portretteerde zo’n zeshonderd mensen in het kader van het kunstproject Portraits in Paradise. Hij legt uit: deze mobiele studio behoort sinds jaar en dag tot zijn uitrusting. “De studio heeft al in de Valeriuskliniek gestaan, op Lowlands, op de kermis in Volendam, in de Eerste Kamer.” Overal maakt hij reeksen portretten: “Het zijn eigenlijk antro pologische studies naar het stammenverband: ik portretteer steeds een groep mensen die op een of andere manier tot één stam horen.” Nu dus met geschilderde achterdoeken: “Ik heb een studie gemaakt van het gebruik van geschil derde achtergronden in fotografie. En omdat ik het werk van Gé-Karel ken, heb ik hem gevraagd achterdoeken te schilderen. Zo ontstond het idee in het ziekenhuis mensen te gaan fotograferen. Samen hebben we dit idee aangeboden aan Amsterdam UMC.”
Toen de covid-epidemie uitbrak, vroeg Kamstra zich af welke rol kunst daarbij kon spelen. Kamstra: “Wij dachten: juist nu moet je de mensen iets teruggeven. Zo kwamen we op het idee medewer kers te bedanken voor hun inzet door Koos Breu kel uit te nodigen. Met dit project kunnen we meteen zichtbaar maken ‘wie de Amsterdam UMC’ers zijn’.” Het ziekenhuis geeft alle geportret teerden hun portret gratis mee. Portraits in Paradise is een fotografieproject. De bege leidende tentoonstellingen met werk van Breukel en Van der Sterren zijn te zien op beide locaties t/m 20 september 2022. Zie kunst-op-locatie-amc/nieuws.htmhttps://www.amc.nl/web/
Teksten: Mieke Zijlmans Beeld: Koos Breukel en Gé-Karel van der Sterren portraits in paradise
Samengaan van mensen Sabrina Kamstra, hoofd kunstzaken, nodigde de kunstenaars uit: “De Raad van Bestuur vroeg om de fusie - inmiddels vier jaar geleden - van de twee ziekenhuizen te markeren: deze fusie is niet zozeer het samengaan van twee gebouwen, maar van twee groepen mensen die gaan samenwerken.”
Van der Sterren: “De doeken hebben een land schappelijke uitstraling, ze refereren aan de natuur. Want dat was een aspect waarop ik moest letten: hoe verhouden de mensen zich tot dit achterdoek. En iedereen kan zich verhouden tot een land schappelijke achtergrond.”
39populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
Zo’n zeshonderd patiënten, medewerkers en studenten poseerden voor het kunstproject Portraits in Paradise. Op beide ziekenhuislocaties
Aardse en hemelse sfeer Van der Sterren schilderde een reeks proefpanelen om te kijken wat de acrylverf moest bieden op het gebied van bijvoorbeeld matheid, transparantie, hechting: digitale fotografie stelt daaraan specia le eisen. Uiteindelijk maakte hij meerdere katoenen achterdoeken van zes bij drie meter. Met groenen, blauwen, rozes, steenrood, grijzen, en de suggestie van beweging door wentelingen, scheppen de doeken tegelijkertijd een aardse en een hemelse sfeer; precies wat Koos Breukel wilde.
portraits in paradise HAJIRA ABBACH POLIKLINIEK ASSISTENT Hajira Abbach (44) polikliniek-assistentis bij de medische administratie van de afdeling geneeskunde.Revalidatie-Zewerkt sinds 2006 in het ziekenhuis. “Ik heb onder andere tien jaar bij Radiologie gewerkt. Bijna vier jaar geleden stopte het werk daar en kon ik kiezen: KNO of revalidatie. Het bijzonder,inpatiëntenvaningenheidMijnbenaderen.denkenditmakenniethebbenwelmetFijndoelikliniekDeverloopInformatiefoon.aanendoeeenVoorkinderensenren.samentrekkingenbijvoorbeeldanders.vanpareseBijinfectieboorte,ongeveerontstaathersenen.DatderhandicapteIkgewendandersHetkenBijrevalidatiegeneeskunde.werddezeafdelinghebjetemametbijzonderepatiënten.leekmezinvolietsheelmeetemakendanikwas.werkveelalmetenvoorgepatiëntenmetonanderecerebraleparese.iseenbeschadigingindeDezebeschadigingvoor,tijdens,oftoteenjaarnadegedoorbijvoorbeeldeenofzuurstofgebrek.mensenmetcerebralefunctioneerteendeeldehersenenniet,ofZehebbendaardoorspasmen:vandespieOnzepatiëntenzijnmenvanalleleeftijden,zowelalsvolwassenen.mijnwerkmoetjewelduizendpootzijn,wantikvanalles.Zoalspatiëntencollega’stewoordstaandebalieenaandeteleAfsprakeninplannen.gevenoverhetvanhetspreekuur.doorstromingvandepobewaken.Daarnaastikadministratiefwerk.aanditwerkishetcontactdepatiënten.Jemoetinlevingsvermogenvoorditvak.Hetismakkelijk.Zohebjetemetoudersvoorwiepittigis.Jemoetgoednahoejezezoukunnenwerksteltmeindegeleominzichttekrijgenhetpersoonlijkeverhaaldepatiënt.Oudersennemenjevaakvertrouwen.Datisheelheelintens.” 40 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
WILLEM WISSELINK VAATCHIRURG Willem Wisselink (66) is vaat chirurg. Onlangs nam hij afscheid van het ziekenhuis. Maar er wacht hem een nieuwe uitdaging. “Ik heb 22 jaar gewerkt bij Amsterdam UMC. Je kunt zo’n pensioen 30 jaar van tevoren zien aankomen, en toch overviel het me; de tijd lijkt steeds sneller te gaan. Dat pensioen komt gewoon te vroeg. Als je nog steeds energie uit je werk krijgt, is het raar als het opeens ophoudt. Maar gelukkig stopt het ook niet! Eind vorig jaar werd ik zomaar gebeld vanuit Chica go. Ik ben daar opgeleid, heb twaalf jaar in de Verenigde Staten gewoond, mijn kinderen zijn daar geboren. Tot mijn complete verrassing vroegen ze me er weer te ko men werken, als vaatchirurg en als professor in University of Illinois Hospital. Ik ken er de mensen, ik ken het zieken huis. Ik kreeg een contract voor onbepaalde tijd en ga het gewoon doen! Bijzonder was dat in alle gesprekken het woord ‘leeftijd’ niet één keer is gevallen. Ik heb wél acht weken vakantie per jaar be dongen, want mijn kinderen en veel vrienden wonen in MijnNederland.specialiteit is de aorta, de grote lichaamsslagader. On langs heb ik een afscheidscol lege gegeven over mijn vak. Ik vertelde het publiek: ‘Zoals u allemaal zult begrijpen, is het bijzonder ingewikkeld. Je werkt met holle buizen die niet alleen te wijd kunnen zijn, maar ook te smal. Zijn de bloedvaten te wijd, dan kunnen ze knappen. Zijn ze te smal, dan kan er geen bloed meer doorheen. Kunt u het nog volgen?’ Een grapje waarmee ik maar wil zeggen: je moet het als dokter aan een kind van tien kunnen uitleggen. Uit een tuinslag komt ook geen water meer als je er bovenop gaat staan. Je kunt er heel ingewikkeld over doen, maar je kunt het ook simpel houden.”
portraits in paradise
41populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
42 portraits in paradise
Thyra Blankert’s roots liggen voornamelijk in Indonesië. Blankert (46) werkt op de prikpoli als doktersassistent. “Mijn grootmoeder was in Nederlands-Indië het buiten echtelijke kind van een Hajeni us, van het beroemde sigaren merk. Omdat ze buiten de echt was geboren, mocht oma die achternaam niet dragen. Toen heeft ze de familienaam ge kocht; blijkbaar kon dat. Ik ben in de stamboom dus ook een nazaat van de familie Hajenius, de tiende generatie, tellend vanaf rond 1400. Ze trokken van Zevenaar naar Zuid-Afrika, naar Nederlands-Indië, naar Nederland. Er zijn allerlei foto’s en documenten overgeleverd en het is bijzonder om te zien: ze speelden een rol in de VOC, er ligt een familielid begraven in de Westerkerk. Oma Anneke trouwde in 1948 op Java met Albert Mat thijs, mijn grootvader van moe derskant. Hij overleefde een jappenkamp. Hij zat in het Ko ninklijk Nederlandsch-Indisch Leger en bij de Koninklijke Landmacht. Een nuchtere, stille, maar vrolijke man. In 1951 verhuisden Anneke en Albert met hun kinderen via Nieuw-Guinea naar Nederland. Uiteindelijk belandde opa in het tehuis voor oud-militairen Bronbeek, in Arnhem. Daar kwam fotograaf Edwin Hunter om hoge officieren te portret teren, in 2016. Toevallig liep mijn opa daar langs, met zijn rollator. Hunter vroeg toen of hij hem mocht portretteren. Hij ging met grootvader naar zijn kamer om hem te helpen zijn uniform aan te trekken. Daaruit is een prachtige serie foto’s ontstaan. De nacht na die fotosessie is mijn grootva der overleden. Kennelijk heeft dat zo moeten zijn. Ik moest aan de foto’s van mijn opa denken toen Koos Breukel portretten kwam maken. Breukel had eerst een foto van voren gemaakt, daarop sta ik wat zachter, wat vriendelijker. Op deze kijk ik strenger, maar ik vind deze mooier.”
THYRA BLANKERT DOKTERSASSISTENTE
populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
Gé-Karel van der Sterren werkte niet alleen aan achterdoeken, maar ook aan een serie digitale tekeningen met het ziekenhuis als thema. Voor deze tekeningen fotografeerde hij op locaties VUmc en AMC in de openbare ruimtes, op werkplekken en bij afdelingen. In de digitale bewerking voegt hij elementen toe om tot deze kunstwerken te komen.
Gé-Karel van der Sterren Moments in Lives #1, 2022 Digitale tekening
portraits in paradisepopulair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC 43
Gé-Karel van der Sterren Moments in Lives #2, 2022 Digitale Gé-Kareltekeningvander Sterren Moments in Lives #3, 2022 Digitale Gé-Kareltekeningvander Sterren Moments in Lives #4 2022 Digitale tekening portraits in paradise44 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
portraits in paradise 45populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
EEN IEDEREENWERELDDIGITALEVOOR toegang tot gezondheidszorg46 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
Niet iedereen kan profiteren van de kansen die het internet biedt. Naar schatting vier miljoen Nederlanders hebben geen of beperkt toegang tot de digitale wereld. Voor deze groep mensen is het lastig om toegang te krijgen tot gezondheidszorg omdat de sector in snel tempo digitaliseert.
Zij kreeg samen met onderzoeker Nicole Goedhart één miljoen euro van de Neder landse Wetenschapsagenda (NWA) voor onderzoek naar digitale ongelijkheid en de groeiende kloof die hierdoor wordt veroorzaakt tussen arm, rijk, gezond en Hetongezond.projectheet
Doing eHealth Right: a positive game changer for people with a low socioeconomic position. In vier jaar tijd onderzoekt zij samen met alle betrokke nen hoe je het gezondheidspotentieel van mensen met een lage sociaaleconomische positie kunt vergroten en kunt voorko men dat gezondheidsverschillen verder toenemen. De betrokkenen zijn mensen die slecht toegang hebben tot de digitale wereld, makers van digitale toepassingen, beleidsmakers en de ziekenhuizen. Aanmeldpalen De zorg digitaliseert en dat is aan alles te merken. Wie het ziekenhuis binnenkomt, kan zich melden bij een aanmeldpaal. Je scant een code waardoor ‘het systeem’ weet dat je er bent en je kunt naar de wachtkamer lopen. “De receptioniste is verdwenen”, zegt Dedding. “Een ander voorbeeld zijn websites waarop telefoon nummers steeds moeilijker te vinden zijn. Je moet je maar zien te redden met chat bots en contactformulieren. Ook een zorgdossier inzien via Digid is niet voor iedereen weggelegd.”
Dedding ziet dat de zorg voor mensen met een digitale afstand slechter wordt omdat toegang tot zorg steeds meer via online routes gaat. Het gaat hier vaak om mensen met de meeste beperkingen vanwege hun ziekte die het beste toegang zouden moeten hebben tot de zorg. De antropoloog legt uit hoe de neerwaart se spiraal in zijn werk gaat. Wie geen toegang heeft tot zorg zal grote conse quenties voor de gezondheid ervaren. “Deze [digitale] kloof zorgt voor meer armoede, en ziektehetarmoedetoenemendemetneemtrisicooptoe.”
Maar vooraleerst is het belangrijk om het probleem van digitale exclusie te agen deren. “Het moet gezien worden. Daarom halen we alle betrokken partijen erbij. Technologie wordt vaak ingezet vanwege de efficiëntie en kostenreductie. Wij plei ten ervoor om de doelen aan te vullen en te herdefiniëren, het gaat óók over inclu sie en rechtvaardigheid. Door het ophef fen van digitale belemmeringen hebben alle mensen toegang tot zorg en dat bespaart ellende en geld. Het is een ande re manier van kijken naar doelen.”
Oplossingen Dedding is op zoek naar een systeeminnovatie. Ze achterhaalt samen met de betrokkenen hoe de zorg onbedoeld barrières opwerpt en waarom. ”Het is onderzoek mét mensen, niet over mensen.”
Antropoloog Christine Dedding coördineert de zoektocht naar oplossingen.
47populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC toegang tot gezondheidszorg
Mensen die niet gezond zijn, kunnen minder goed onderwijs volgen en zullen moeilijker een baan vinden. Om te solli citeren schrijf je immers tegenwoordig geen brief meer, maar je stuurt een e-mail of uploadt een digitale brief – als je de online vacature al hebt weten te vinden. “Deze kloof zorgt voor meer armoede, en met toenemende armoede neemt het risico op ziekte toe.”
Oorzaken Uit eerder onderzoek weet Dedding wat oorzaken zijn van digitale achterstand. De digitale wereld is ingewikkeld gewor den en niet iedereen kan dat bijhouden. Ook zijn er mensen die een slechte erva ring hebben met onderwijs en niet het
Tekst: Ingrid Lutke Schipholt Foto: Mark Horn “D oor geen of slechte toegang tot de digitale wereld, val len er veel mensen buiten de boot. Dat zijn nou juist mensen die in ingewikkelde omstandig heden leven en die steeds moeilijker meekomen. Er is een groeiende kloof tussen mensen met en zonder toegang tot de digitale wereld.” Aan het woord is Christine Dedding (afdeling Ethiek, Recht & Humaniora van Amsterdam UMC).
Daarnaast zijn er mensen die onvoldoende digi tale vaardigheden hebben om hun werk goed uit te oefenen. Vaak hebben deze werknemers nooit geleerd om met de computer en programma’s overweg te kunnen. “Het gaat om best veel men sen. Het is moeilijk om hier een getal op te plak ken, maar het is belangrijk dat werkgevers hier bedacht op zijn.”
Comfortabel Er zijn in Nederland veel mogelijkheden om met de computer om te leren gaan. Zo zijn er trainings mogelijkheden in bibliotheken. Daarin ziet Dedding niet de oplossing. “In de wereld van men sen die lange tijd naar school zijn gegaan, is de bibliotheek heel gewoon. Daar voelen zij zich comfortabel. Maar voor velen is de bibliotheek helemaal geen logische plek, zeker als je slecht bent in taal. Als je niet taalvaardig bent en niet van jongs af aan gewend bent om naar de bibliotheek te gaan, dan moet je vaardigheden niet bijspijkeren op een plek waar je je onveilig voelt. Waarom zou je daar iets gaan leren? Zoek liever iemand die jou op weg gaat helpen.”
“We moeten trouwens stoppen met denken dat we mensen met een simpele training digitaal vaardig maken”, vervolgt Dedding. “Dat geldt maar voor een beperkte groep. Met trainingen alleen doe je evenmin recht aan de complexiteit van het pro bleem.” Laten we er samen voor zorgen dat de zorg werkt voor iedereen, is de boodschap van de Datantropoloog.zoukunnen beginnen bij de aanmeldpaal in het ziekenhuis. Dedding: “Misschien moeten we wel zeggen: we hebben een paal voor degenen die ermee overweg kunnen, digitaal vaardig zijn en snel dat ziekenhuis in willen, én we willen een hartelijke receptioniste waar andere mensen naartoe kunnen gaan. Zij moet niet verstopt in een hoekje zitten, maar duidelijk aanwezig zijn.”
JONG EN OUD René (47) volgt een computercursus waarna hij zich laat omscholen tot zorgprofessional. Jarenlang was hij timmerman/meubelmaker totdat hij een ernstig motorongeluk kreeg. Zijn verwondingen waren dusdanig dat hij niet meer in zijn oude beroep kan werken. “Excel, werken met Word of iets dergelijks kon ik niet. Maar ik hoefde het ook nooit te kunnen. In de bouw heb je dat niet nodig. Ik had nooit iets met teksten en cijfers op de laptop gedaan. Toen ik vroeger op middelbare school zat leerde je dat allemaal nog niet, simpelweg omdat het er nog niet was. Ik kan administratieve zaken met de computer doen, dus een afspraak maken in het ziekenhuis lukt me nog wel. Nu volg ik lessen in computerprogramma’s die ik moet beheersen om mijn opleiding te kunnen doen. Het is best moeilijk om computervaardigheden onder de knie te krijgen, maar het gaat me zeker lukken. Het lastigst vind ik om documenten op te slaan omdat ik niet goed weet waar ik ze terug kan vinden. Zoals het er nu naar uitziet, kan ik in september beginnen met mijn opleiding in de zorg. Die duurt vier jaar.”
In het boekje Uit beeld geraakt schrijven Christine Dedding en Nicole Goedhart over de digitale ongelijkheid als maatschappelijke opgave. Zij brengen hierin de ervaringen van mensen met een grote afstand tot de online wereld in beeld. Hierin vertelt een dochter over haar 76-jarige moeder: “Ze heeft al zestig keer bij de apotheek laten weten dat ze niet kan communiceren via de mail. […] Maar ze krijgt het wel allemaal voor elkaar. Wat dat betreft heeft zij het voordeel dat ze heel erg strijdlustig is en assertief. Maar als je dat niet bent… Toch denk ik dat zij zich hierdoor erg verloren voelt. Dat kunnen wij als kinderen ook niet oplossen. Ze is verder gezond en ze wil gewoon zelfstandig zijn.” gevoel hebben dat ze computervaardigheden kunnen leren. Analfabetisme, geldgebrek of angst voor de computer zijn andere oorzaken. Maar er zijn ook mensen die geen werkzame apparaten of Wifi hebben, of de energie missen om zich in de digitale wereld te verdiepen omdat ze kampen met ingewikkelde problemen. “We zijn geen ongemotiveerde personen tegenge komen. Wel mensen met een ingewikkeld leven. Dat zijn juist degenen die een grotere zorgvraag hebben. Digitale ongelijkheid raakt aan armoede en niet de kans gekregen hebben om digitale vaardigheden te ontwikkelen. In sommige beroe pen krijg je die kans via je werkgever. Maar dat is niet iedereen gegeven.”
48 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMCtoegang tot gezondheidszorg
DIGITALE ONGELIJKHEID TREFT
UMC
Publicatie Herseneiwit beschermt na beschadiging Mensen die een hersenbeschadiging oplopen na een ongeluk of beroerte, hebben jarenlang een verhoogd risico op epilepsie. Onderzoekers uit de VS en Amsterdam ontdekten dat stervormige cellen – astrocyten – in de thalamus hierbij betrokken zijn. De cellen maken muizen met hersenbeschadiging gevoelig voor epileptische aanvallen. In hersenweefsel van overleden mensen zagen de onderzoekers dat diezelfde cellen veranderd zijn na een beroerte of hersenbeschadiging. Hun bevindingen wijzen erop dat het aanpakken van een eiwit in deze astrocyten de lange termijnschade kan voorkomen die na hersenletsel optreedt. Een publicatie hierover verscheen begin juli in Science Translational Medicine. Na een hersenbeschadiging gaan op de getroffen plek veel hersencellen dood. De cellulaire resten worden vervolgens opgeruimd door ontstekingscellen en moleculen. In de thalamus, een gebied in het centrum van de hersenen, worden astrocyten geactiveerd, en dat leidt tot een opeenvolging van allerlei ontste kingsreacties. De onderzoekers wilden weten wat er gebeurt als je de astrocyten activeert na hersenletsel: helpen ze bij het herstel, maken ze alles nog erger? Ze ontdekten dat geactiveerde astrocy ten een eiwit kwijtraken dat GAT3 heet. Toen ze het eiwit weer toevoegden bij muizen met hersenbeschadiging, kregen de dieren minder vaak epilepsie en daalde het sterftecijfer. Vervolgens was de grote vraag: heeft het eiwit dezelfde rol in menselijke hersenen? De thalamus wordt zelden bewaard na een hersen-autopsie, maar de groep van Eleonora Aronica van Amsterdam UMC wist een tiental exemplaren te verkrijgen uit lichamen van overledenen. Het ging om weefsel van mensen met en zonder hersenbeschadigingen. De astrocyten in de thalamus van deze eerste groep bevatten minder GAT3. “Aangezien deze veranderingen in de thalamus meteen na het hersenletsel optreden, kunnen artsen ze wellicht nog tegenhouden of omkeren – en zo epilepsie voorkomen”, stellen de Proefschriftonderzoekers.
NIEUWS AMSTERDAMUIT
Dit vernietigt echter ook noodzakelijke bestanddelen voor de gezondheid en ont wikkeling van zuigelingen. Promovenda Eva Kontopodi ontdekte onder andere dat pasteurisatie het enzym galzout gestimu leerd lipase uitschakelt, dat helpt bij de vertering van vetten. Waarschijnlijk is dat de reden waarom vroeggeboren zuige lingen die gepasteuriseerde donormelk krijgen, trager groeien. Kontopodi onderzocht ook alternatie ven voor pasteurisatie, die verrassend goed blijken te werken. Zo kan de melk bewerkt worden met hoge druk (HPP) en UV-C-bestraling. Omdat beide methodes niet op basis van verhitting werken, worden de bacteriën wel ge dood maar blijven de voedingsstoffen in de melk hun werk doen. HPP is kostbaar, daarom is UV-C-bestraling het meest geschikt voor gebruik door moe dermelkbanken. De promovenda laat zien dat bewerking van donormelk met UV-C een positieve uitwerking heeft op de gezondheid van zuigelingen. Dit kan een belangrijk verschil maken voor de groei en ontwikkeling van zui gelingen die op de neonatale intensive care liggen. Eva Kontopodi promoveerde 10 mei op het proefschrift ‘Improving donor human milk by novel processing tech nologies’. kort
Als een moeder zelf geen moedermelk kan geven aan haar pasgeboren kind, is moedermelk van een donor het beste alternatief. Die komt van een moeder melkbank, waar de gedoneerde melk eerst een bewerking ondergaat. Om mogelijk schadelijke bacteriën te doden, passen de meeste moedermelkbanken pasteu risatie toe: de melk wordt gedurende een half uur verwarmd tot 62,5 graden.
Nieuwe methode donor-moedermelkverbetert
populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC 49
Foto: Shutterstock
Hoe groot zijn de perso neelstekorten op de Neder landse OK’s? “In 2022 voltooien driehon derd operatieassistenten hun opleiding, terwijl er zeven honderd nodig zijn. Daarnaast is er behoefte aan 360 anes thesiemedewerkers, terwijl er 250 uit de opleiding komen. Als deze tekorten aanhouden, zal er in 2030 een gebrek zijn van twintig procent aan ope ratiecapaciteit in Nederland. Jaarlijks kost dit 160.000 pro ductieve levensjaren, met een waarde van acht miljard euro. Het tekort aan OK-personeel versterkt zichzelf. Want nieu we medewerkers krijgen hun opleiding in de operatiekamer, tijdens het werk. Een tekort aan OK-personeel leidt er dus vanzelf toe dat ook minder nieuwe mensen worden opgeleid. Door vergrijzing van de OK-beroepsgroepen neemt het aantal vacatures flink toe. Al voordat de corona-epidemie de zorg overbelastte, slaagden de ziekenhuizen er niet in vol doende jongeren op te leiden om de vacatures te vullen. Je ziet dit niet alleen bij OK-beroepen, anesthesiemedewerkers.operatieassistentenzoalsen
Er is ook veel behoefte aan radio diagnostische laboranten. Deze beroepsgroep werkt tegenwoordig steeds vaker op de operatiekamer, waar zij in terventies begeleiden die met beelden gestuurd worden. Verder zien we tekorten aan therapeutische laboranten. Tegelijk verwachten de zie kenhuizen de komende jaren een stijging van de operatieve zorg, als gevolg van de vergrij zende bevolking.”
Operatiekamers in veel ziekenhuizen kampen met grote personeelstekorten. Ingrepen worden uitgesteld, waardoor patiënten kostbare gezonde levensjaren kwijtraken.
Voor het eerst slaan ziekenhuizen de handen ineen om met slimme technieken toch meer operaties uit te voeren, vertelt chirurg Jaap Bonjer, die het project leidt.
5 vragen aan50 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC
1 TEGENTECHNOLOGIETEKORT
OKPERSONEEL
Tekst: Marc Laan Foto: Mark Horn
3
Wat zijn de doelen van de samenwerkende zieken huizen op de lange termijn?
4
“De missie van de gehele zorgsector is om in 2040 alle Nederlanders vijf jaar langer te laten leven in een goede gezondheid. Daarom moe ten eerst de tekorten aan OK-personeel worden weg gewerkt door in het land ver schillende digitale opleidings centra te openen. In DUTCH bundelen niet alleen de ziekenhuizen hun krachten, ook grote en kleine medische bedrijven doen mee. Later kan ook Defensie aanschuiven. Bundeling van de krachten in Nederland en steun van de overheid is de enige manier om het bestaande onderwijs voor zorgprofessionals te vernieuwen. De ontwikkeling van de benodigde technolo gie gaat gepaard met hoge kosten, die de financiële slag kracht van de ziekenhuizen ver overstijgen. Daarom is steun van de overheid nodig. We moeten beseffen dat technologie de sleutel vormt om zorgopleidingen en zorg te bemensen en betaalbaar te houden. In de toekomst kan OK-personeel gemakkelijker op meerdere andere taken inzetbaar zijn, doordat de mensen multidisciplinair zijn opgeleid. Doorlopende trai ningen zorgen er bovendien voor dat zij steeds met de nieuwste technieken kun nen werken.”
Sinds wanneer is de situatie nijpend geworden? “Al voor de covid-19-pande mie waren er personele tekor ten. Deze zijn door de grote uitstroom van zorgmedewer kers na de pandemie verder toegenomen. Een andere oorzaak is de groei van de zelfstandige behandelcentra (ZBC's), de privéklinieken. Hier wordt vrijwel niet opgeleid, waardoor de opleidingsca paciteit in de zorg nog verder is afgenomen. De personeelstekorten treffen niet alle patiënten. Wie binnen zes weken moet worden geopereerd vanwege een levensbedreigende aandoe ning, wordt op tijd geholpen. Dat gebeurde overigens ook tijdens de covid-19-pande mie. Maar als je een versleten heup hebt, of als kind kampt met een aangeboren afwij king, dan kan de wachttijd enorm oplopen. In Amster dam UMC wachten bijvoor beeld meer dan zesduizend patiënten op zorg, van wie vijftienhonderd kinderen. Er is overigens geen tekort aan specialisten. Sterker, mo menteel zitten naar schatting tachtig jonge specialisten werkloos thuis. Bonjer: “Er zijn inderdaad jonge chirurgen, internisten, cardiologen en orthopeden op zoek naar een vaste baan. Deze schaarste van arbeidsplaatsen zou kun nen verminderen als medisch specialisten meer parttime gaan werken of eerder met pensioen gaan.” Waarom slaan de ziekenhuizen nu pas de handen ineen? “Universiteiten en hoge scholen hebben zelf hun opleidingen ontwikkeld voor OK-personeel. Die verschillen daardoor van elkaar. Het sa menvoegen van deze oplei dingen vraagt om nationale afstemming, een complex proces dat veel tijd kost. Daarom hebben alle universi taire medische ziekenhuizen samen met een aantal streek ziekenhuizen, hogescholen en opleidingsacademies de organisatie DUTCH opgericht. De afkorting staat voor Digital United Training Centers for Healthcare. Zoals de naam al zegt, wil de organisatie de personeelstekorten met digi tale hulpmiddelen aanpakken. De ziekenhuizen gaan nieuw OK-personeel trainen buiten de operatiekamer, waar tot nog toe de oude meester-gezel praktijk gang baar is. Praktijkuren maken straks plaats voor het oefenen van operatiehandelingen met behulp van virtuele werkelijk heid, ofwel beeldgestuurde simulaties van operaties met slimme driedimensionale bril len. Dit moet het klaarstomen van nieuwe OK-werknemers aanzienlijk versnellen. In de toekomst worden robots en kunstmatige intelligentie ingezet om meer operaties uit te voeren met minder per soneel. Daarbij zal intensief gebruik worden gemaakt van geanalyseerde computerdata uit de zorg. Hoe snel kunnen de per soneelstekorten dalen? “DUTCH besteedt de eerste paar jaar aan het inventari seren van oplossingen voor personeelstekorten die in diverse ziekenhuizen al zijn bedacht. De bedoeling is dat zij nu voor het eerst samen gaan innoveren, in plaats van ieder voor zich. We richten ons niet alleen op digitalisering en virtualisering om de opleidingscapaciteit van zorgprofessionals te vergroten. We willen ook een carrière-switch in de zorg aanmoedigen en de bij- en nascholing verbeteren. Het omzetten van het bestaande opleidingscur riculum, het ontwikkelen van een nationale digitale leeromgeving en het bouwen van aanvraagOnderwijsvansprekkenNationaaljoeniskabinetDUTCHTegenzekervoerd.wordenonderwijsmethodenDangaatvirtual-reality-simulatorenmeerderejarenkosten.moetendenieuwenoggeëvalueerdeningeAllesbijelkaarzalhetnogvijfjaarduren.dezomervan2023wileenadviesaanhetuitbrengen.Inmiddelsaleensubsidievan300mileuroaangevraagdbijhetGroeifonds.UitgemetdeministeriesVolksgezondheidenisgeblekendatdiekansrijkis.”
2
5 populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC 5 vragen aan
"In Amsterdam UMC wachten meer dan zesduizend patiënten op zorg."
51
Tekst: Irene van Elzakker Foto: Mark Horn “Het balletje is toevallig zo gerold”, zegt Sean Jurgens een paar keer als we stil staan bij enkele opvallende mijlpalen in zijn relatief korte carrière. Het begon met een dubbele bachelor geneeskunde om dat hij nog niet wist of hij arts wilde wor den. Gevolgd door een dubbele master met als tweede richting de experimentele interne geneeskunde. Zijn wetenschap pelijke stage bracht hem naar Boston bij de bekende Harvard-wetenschapper Patrick Ellinor. De samenwerking met de Amerikaanse cardioloog mondde uit in een publicatie in toptijdschrift Nature Genetics, met Jurgens als eerste auteur. Een zeldzaamheid als je nog midden in je studie zit. Jurgens studieloopbaan was niet bepaald voorspelbaar: “Mijn expertise is het analy seren van sequencing-data; het zoeken naar associaties tussen genen en ziekte. Ik werk met enorme hoeveelheden data, die veel computerkracht vergen. Terwijl ik nagenoeg geen vakken heb gevolgd die daarmee te maken hebben. Sterker nog, ik zag die richting eerst helemaal niet zitten. Maar in het derde jaar kregen we het verplichte vak advanced genomics Omdat ik liever neurobiologie wilde doen, probeerde ik tevergeefs om er onderuit te komen. Vervolgens stimuleerde hoogle raar Connie Bezzina me om de kant van de genomics op te gaan. Door mezelf die technieken te leren, en door mijn tijd in Boston, ben ik het leuk gaan vinden. Inmiddels heb ik meegewerkt aan 13 pu blicaties over dit vakgebied.”
HOOGVLIEGER“Doormezelf die technieken te leren, ben ik het leuk gaan vinden.”
EERSTE AUTEUR IN GENETICSNATURE
“Of ik nog arts wil worden nu de bul bin nen is? Uiteindelijk zou ik graag een car rière als arts combineren met research. Momenteel ga ik mij echter volledig focussen op mijn promotieonderzoek. Ik laat het balletje maar doorrollen, zoals ik dat altijd heb gedaan.”
