Janus 4 2022

Op de cover

Ouderen die eenzaam achter de geraniums zitten: dat beeld is achterhaald. De meeste ouderen van vandaag zijn gelukkig. Ze hebben meer mogelijkheden voor persoonlijke ontwikkeling dan vroeger. Hun sociale netwerken zijn groter en diverser dan voorheen. En wie veel verschillende rollen heeft – partner, vriend, opa, vrijwilliger –wordt ook gezonder oud. Dit alles blijkt uit de LASA-studie, waarin duizenden ouderen uit verschillende regio's in Nederland al ruim dertig jaar worden gevolgd. Toch is het niet allemaal goed nieuws: de ouderen van nu hebben meer gezondheidsproblemen en er zijn nog steeds grote verschillen tussen hoog- en laagopgeleiden. En hoe en waardoor veroudering precies in gang wordt gezet, dat is nog steeds een ingewikkelde puzzel. U leest er alles over in een interview met de onderzoekers op pagina 8.

Foto: iStock.com/mladenbalinovac

Colofon

Janus is het populair-wetenschappelijke kwartaalblad van Amsterdam UMC. Genoemd naar een Romeinse god met twee gezichten, een gericht naar de toekomst en een naar het verleden. Zo gaat het ook in de wetenschap: we doen onderzoek met de blik naar voren, gebaseerd op kennis die in het verleden is opgedaan.

Janus verschijnt 4 maal per jaar. Oplage: 14.000 exemplaren.

Doelgroepen: huisartsen, specialisten en gezondheidszorginstellingen in de regio en medewerkers van Amsterdam UMC. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals media, rijksoverheid en relaties in het bedrijfsleven.

Hoofdredacteur: Frank van den Bosch

Eindredactie: Lara Geeurickx

Redactie: Caroline Arps, Ellen van den Boomgaard, Annemarie Burgers, Jack Cairns, Daniëla Cohen, Stijn Dunk, Nicole de Haan, Ilse Rademakers, Edith van Rijs, Jan Spee, Kim van Stokrom Fotografie: Mark Horn en Marieke de Lorijn

Redactie-adres

Amsterdam UMC, Dienst Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, janus@amsterdamumc.nl

Ontwerp

Van Lennep, Amsterdam

Opmaak en druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Copyright © Janus ISSN 2666-4631

Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2022 c/o Pictoright Amsterdam

5 Hepatitis C-vaccin in zicht? Cruciaal eiwit in beeld gebracht 8 Veroudering is een ingewikkelde puzzel 14 DNA-test verklapt straks welke medicijnen aanslaan 18 Hoe ziet de huisartsenpraktijk van de toekomst eruit? 24 Ruggenwervels uit de 3D-printer maken precisiewerk mogelijk 30 Allereerste hart-breinkliniek geopend 42 Levensreddend middel tegen RS-virus goedgekeurd

en verder: 4 & 35 Kort 17 Column: onderzoekers moeten kunnen dagdromen 22 Bezoekuur voor cavia's 32 Meer doen voor patiënten met een hersentumor 36 Als kunst en wetenschap elkaar ontmoeten 38 Hartritmestoornissen met bestraling te lijf 41 Ananas en andere bakerpraatjes 44 Floor Loonstra wil het ontstaan van MS verklaren

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC

Getal

3,2 miljard

Ruim een derde van het ziekteverzuim in Nederland, 34 procent, is gerelateerd aan werkstress. Bij elkaar kost dit werkgevers 3,2 miljard euro per jaar. En dat staat nog los van het persoonlijk leed. Veel werkgevers maken geen gebruik van effectieve interventies voor preventie, behandeling en reïntegratie; enerzijds omdat ze deze niet kennen, anderzijds omdat nog onvoldoende bekend is waarom interventies wel of niet werken. Met Vital@Work willen onderzoekers van de afdeling Public & Occupational Health van Amsterdam UMC daar verandering in brengen. Het onderzoek gaat kennis leveren over wat werkt, voor wie en in welke context, om mentale gezondheid te beschermen of te bevorderen. Werkgevers in diverse sectoren doen mee en vormen een ‘lerend netwerk’. De kennis over effectieve interventies in organisaties komt uiteindelijk voor heel Nederland beschikbaar.

Quote

“Er moet in de Nederlandse politiek durf ontstaan om het ongezonde assortiment aan banden te leggen.”

Dat zegt onderzoeker Josine Stuber in het AD van 4 november jl., naar aanleiding van het Supreme Nudge onderzoek van Amsterdam UMC, gefinancierd door de Hartstichting en ZonMw. Daaruit blijkt dat maatregelen om gezonde voeding aan te prijzen in supermarkten op termijn geen effect hebben op het eetgedrag, het aankoopgedrag en de gezondheid van consumenten. Mensen kiezen weleens voor een paprika als die in de aanbieding is, maar over het geheel kopen ze niet méér gezonde voeding als intussen ook het ongezonde aanbod in de schappen blijft liggen. Dat be-

tekent niet dat nudges – het aanprijzen van gezonde voeding – en prijsmaatregelen helemaal niet werken, aldus Stuber, “alleen zijn er aanvullende en sterkere strategieen nodig voor een gezonder leefpatroon”.

De verleiding van ongezonde producten is simpelweg te groot. Ruim 80 procent van het voedselaanbod in supermarkten valt niet binnen de Schijf van Vijf.

Opmerkelijk

Niet-effectieve behandeling bij rugpijn nog jarenlang ingezet Als wetenschappelijk bewezen is dat een behandeling tegen rugpijn niet werkt, duurt het nog zeventien jaar of langer voordat 85 procent van de artsen die niet meer toepast. Daarmee worden schaarse middelen verspild en bovendien doen bepaalde therapieën zelfs meer kwaad dan goed. Zo is allang bekend dat bedrust averechts werkt, maar toch wordt het nog steeds geadviseerd.

Dit blijkt uit onderzoek van Amsterdam UMC naar de toepassing van vijf niet-effectieve behandelingen tegen rugklachten, onlangs verschenen in The European Journal of Pain Naast bedrust bij niet-specifieke rugklachten en een hernia, werden ook discectomie bij spinale stenose (het – deels – verwij-

deren van een tussenwervelschijf bij een vernauwing van het wervelkanaal), fusie (het operatief aan elkaar vastmaken van ruggenwervels) en invasieve pijnbehandelingen zoals het injecteren van pijnmedicatie onderzocht. Voor elke behandeling brachten de onderzoekers in kaart wanneer wetenschappelijk bewijs over effectiviteit was gepubliceerd, wanneer in medische richtlijnen het advies was opgenomen om die behandeling niet meer toe te passen, en hoe vaak artsen in Nederlandse ziekenhuizen die behandeling desondanks nog wél hadden ingezet.

De onderzoekers zien twee mogelijke oorzaken voor lang vasthouden aan niet-effectieve behandelingen: nieuwe kennis sijpelt traag door naar de werkvloer en in het huidige zorgsysteem wordt betaald per verrichting in plaats van op basis van behaald resultaat. Onderzoeker Pieter Coenen: “Dat maakt het financieel aantrekkelijker om veel en complexe behandelingen uit te voeren dan dat een patiënt de beste en meest doelmatige zorg krijgt. Dit is iets voor beleidsmakers om over na te denken.”

Foto: iStock.com/Nodar Chernishev

VIRUS IN HET VIZIER

Vaccins tegen hepatitis A en B bestaan al langere tijd, tegen hepatitis C nog steeds niet. Virologen zijn nu wel een stap dichterbij. Voor het eerst hebben ze de structuur van een cruciaal eiwit op de buitenkant van het virus in kaart kunnen brengen.

Tekst: Rob Buiter Foto's: Kwinten Sliepen

Het was dé buzz op het internationale congres over hepatitis C, afgelopen zomer in Gent: de bijzondere beelden van het eiwit E1E2 op de ‘jas’ van het beruchte virus. Het eiwit is de sleutel waarmee hepatitis C zich een toegang verschaft tot de levercellen van zijn gastheer. Maar het is wel een grillige sleutel. Het virus laat E1E2 continu van vorm veranderen, waardoor de afweer van de gastheer er niet makkelijk vat op krijgt. Net zomin als onderzoekers overigens, en die willen het eiwit graag in kaart brengen om op basis daarvan een vaccin te kunnen ontwikkelen. In Gent toonden de onderzoekers – eindelijk – een goed 3D-model van E1E2, nadat ze een truc hadden gevonden om het eiwit stabiel te houden. Na deze eerste presentatie publiceerden zij de details van hun bevindingen in oktober in Science

Lastig virus

“Hepatitis C is een notoir lastig virus”, vertelt Kwinten Sliepen, postdoctoraal onderzoeker bij de afdeling Virologie van Amsterdam UMC. “Er zijn heel veel verschillende hepatitisvirussen en die hebben eigenlijk maar één belangrijk kenmerk gemeen: ze maken levercellen kapot. Als je naar de virussen zelf kijkt, zijn ze heel erg verschillend. Tegen hepatitis A en B bestaan ook al lange tijd vaccins, maar tegen hepatitis C lukt het nog steeds niet om een effectief vaccin te ontwerpen.”

“Het was tegelijk ook wel een beetje een ‘ingedut’ onderzoeksveld”, voegt Rogier Sanders, hoogleraar Virologie aan Amsterdam UMC, daaraan toe. “Want er is dan wel geen vaccin tegen hepatitis C, er bestaan wel heel effectieve antivirale medicijnen. Is iemand eenmaal besmet en wordt die ziek, dan kunnen die medicijnen iemand écht genezen. Veel onderzoekers leken zich daar al een beetje mee verzoend te hebben. ‘Zonder vaccin kunnen we de ziekte niet voorkómen, maar in meer dan 95 procent van de gevallen in ieder geval wel genezen’, zo leek de redenering.”

Heilige graal

Tot het Gentse congres dus. Want in de plaatjes van de enorme spaghetti aan eiwitstrengen op de jas van het virus schuilt niets minder dan een soort heilige graal van het hepatitis C-onderzoek. Sliepen: “We zijn bij ons onderzoek enorm geholpen door patiënten uit ons Amsterdamse bestand.

Sommigen hadden antistoffen in hun bloed waarmee ze het virus wel degelijk konden neutraliseren. Die antistoffen hebben wij tot in het

1 tot 1,5 miljoen

mensen over de hele wereld worden per jaar met hepatitis C besmet. 300.000 mensen per jaar overlijden aan de directe gevolgen ervan. “Het virus veroorzaakt een gemeen en vooral sluipend ziektebeeld”, vertelt postdoctoraal onderzoeker Kwinten Sliepen. “Wereldwijd zijn naar schatting 58 miljoen mensen geïnfecteerd met hepatitis C, maar slechts 20 procent is zich daar ook van bewust. Voordat je er ziek van wordt, kun je het virus heel lang bij je dragen en ook doorgeven. Na twintig of soms zelfs pas na dertig jaar kun je er ernstige levercirrose of leverkanker van krijgen.”

kleinste detail bestudeerd. Ze werken als een soort handen die het eiwit E1E2 vastgrijpen en in de juiste vorm fixeren. Mijn collega Alba Torrents de la Peña is gepromoveerd op onderzoek aan Amsterdam UMC en werkt nu in Californië, aan het Scripps Research Institute, waar zij tot in bizar detail naar de structuur van eiwitten kan kijken. Met een geavanceerde elektronenmicroscoop heeft zij samen haar collega Lisa Eshun-Wilson heel veel verschillende plaatjes gemaakt van het E1E2-eiwit met de neutraliserende antilichamen erop. Die hebben zij samengevoegd tot een driedimensionaal beeld van het eiwit. Daarin hebben wij nu de plekken gevonden waarmee we het flexibele E1E2-eiwit als het ware kunnen fixeren.” “Die strategie is vaker vertoond in de virologie”, vult Sanders aan. “Ook bij het ontwerp van vaccins tegen het respiratoir syncytieel virus, RS-virus, is gebruikgemaakt van neutraliserende antistoffen om onderzoekers de weg te wijzen naar de achilleshiel.” Kennis van de driedimensionale structuur van spike-eiwitten van het coronavirus is ook essentieel geweest voor de snelle ontwikkeling van de covid-19-vaccins.

Vaccin ontwikkelen

Nu de onderzoekers letterlijk een beeld hebben van de manier waarop een antilichaam het cruciale eiwit op de jas van hepatitis C stabiel kan houden, begint de volgende grote uitdaging: deze kennis omzetten in een vaccin. “Op onze plaatjes hebben we de plekken gevonden waar het beweeglijke – en daarmee ongrijpbare – eiwit scharniert, en waar we dus een soort ‘brug moeten bouwen’ of een ‘nietje moeten slaan’, om die scharnieren te blokkeren”, zegt Sliepen.

“De ervaring uit het onderzoek naar hiv en het RS-virus leert dat dergelijke ‘bruggen’ of ‘nietjes’ ook echt gevormd worden”, weet Sanders. “Met de aminozuren cysteïne of proline kun je een verbinding vormen tussen twee onderdelen van het eiwit of een bepaalde vorm stabiliseren. Daarmee komt de boel vast te zitten en kan de afweer van een gastheer het eiwit in alle rust herkennen en onschadelijk maken.”

“Het ‘enige’ dat we nu dus moeten doen, is zelf een E1E2-eiwit ontwerpen met zo’n nietje erin”, besluit Sliepen. “Zo’n gemuteerd eiwit kan dan de basis zijn van een toekomstig vaccin.”

Mede met dank aan de mRNA-vaccins die ook in de covid-19-pandemie succesvol zijn gebleken, denken Sanders en Sliepen dat er binnen vijf tot tien jaar een hepatitis C-vaccin zou moeten kunnen zijn.

De ruwe 3D-data, verkregen via de electronenmicroscoop, van het E1E2-eiwit met de drie antistoffen gebonden.

In het bloed

Hepatitis C verspreidt zich via bloedcontact. Het is daarmee een seksueel overdraagbare aandoening, maar ook een ziekte die via naalden of bloedtransfusies rond kan gaan. Zo is er op dit moment een grote epidemie onder drugsgebruikers in de Verenigde Staten. Een andere beruchte epidemie werd veroorzaakt door gebruik van besmet bloed bij transfusies in Egypte. Inmiddels wordt transfusiebloed standaard gescreend op aanwezigheid van het virus.

De trukendoos van het virus

Dezelfde 3D-data, nu ingekleurd om E1 (roze), E2 (blauw) en de antistoffen (groen, donkergrijs en geel) te visualiseren. De lichtgroene vlekken op E1 en E2 zijn suikers.

Het 3D-model met E1E2 als ‘spaghettislierten’ en de antistoffen als gekleurde ‘blobs’. Met donkergroene bolletjes zijn twee suikermoleculen uitgelicht die heel belangrijk zijn voor de correcte vouwing van E1E2.

In de media wordt over virussen nog vaak gesproken in termen als ‘een beestje’. In werkelijkheid is een virus niet veel meer dan een stukje erfelijk materiaal in een eiwitjas. Van zichzelf kan een virus vrijwel niets. Het heeft een gastheer nodig om zich te vermenigvuldigen. Een virus heeft er dus geen belang bij dat de gastheer snel overlijdt. Maar covid-19 aan de ene kant en hepatitis C en hiv aan de andere kant leren ons dat er heel uiteenlopende virale strategieën bestaan om de gastheer voor eigen gewin te misbruiken. “Het coronavirus maakt een gastheer vrij acuut ziek”, zegt hoogleraar Virologie Rogier Sanders. “Mutaties in zo’n virus zijn relatief zeldzaam. Alleen als de afweer van een patiënt erg gebrekkig is en een virus de kans krijgt om heel lang rond te dwalen, kunnen veel mutaties ontstaan, zoals in de omikron-varianten die nu rondgaan. Binnen één patiënt vind je normaal gesproken geen of zeer weinig verschillende mutanten.”

Hepatitis C heeft dat anders opgelost. Doordat het heel lang kan duren voordat het virus zijn gastheer echt ziek maakt, heeft het alle tijd om te muteren. Sanders: “Een virus dat maanden aanwezig is voor de gastheer alarm slaat, kan mutaties stapelen. Dat maakt het lastig voor de afweer om het virus aan te pakken. Het is dus de truc om een onveranderlijk stukje op dit eiwit op de jas te vinden waar je met medicijnen, of liever nog met vaccins, op aan kunt grijpen. Met het gefixeerde E1E2-eiwit dat nu in beeld is, kunnen we eindelijk deze aangrijpingspunten op het hepatitis C-virus vinden ."

Het uiteindelijke 3D-model met E1E2 en de antistoffen in ‘cartoon'-weergave. Dit is een veelgebruikte manier om eiwitstructuren te visualiseren.

Afbeeldingen gemaakt door Kwinten Sliepen met ChimeraX (Pettersen et al. Protein Sci. 2021). Structuurdata te vinden in de Protein Data Bank (ID: 7T6X) en Electron Microscopy DataBank (ID: EMD-25730).

Publicatie: Torrents de la Peña, Sliepen, Eshun-Wilson et al. Science, oktober 2022.

EEN NIEUWE BLIK OP OUDER WORDEN

Waarom worden sommige mensen opeens snel oud en blijven anderen langer gezond? Het zijn vragen waarop de LASA-studie antwoord wil geven. Al dertig jaar worden voor dit onderzoek duizenden ouderen gevolgd. Ontrafelen wat veroudering in gang zet, is een ingewikkelde puzzel. Eén ding is zeker: “Veel aannames over ouderen kloppen niet of zijn achterhaald.”

Tekst: Wouter Scheepstra Foto: iStock.com/Horsche

meer weten: onderzoek onder ouderen

“In de maatschappij heerst het beeld dat eenzaamheid onder ouderen toeneemt, maar dat is helemaal niet waar”, vertelt onderzoeker Martijn Huisman. “Jongeren zijn soms eenzamer. De maatschappij vereenzelvigt oud met eenzaam en andersom. Veel aannames in de samenleving over ouderen kloppen niet of zijn achterhaald.”

Als hoogleraar Epidemiologie van de veroudering doet Huisman namens de Vrije Universiteit en Amsterdam UMC onderzoek naar hoe mensen ouder worden. Ontrafelen wat veroudering nou echt in gang zet, dat is wat hij wil. “Hierbij spelen zoveel factoren mee. Bijvoorbeeld je genen, ziektes, het geheugen dat minder wordt, maar ook het overlijden van vrienden en familieleden. Dit soort factoren werken allemaal op elkaar in. Het is een ingewikkelde puzzel.”

Ministerie

Die puzzel proberen op te lossen, dat is het doel van de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA), waar Huisman wetenschappelijk directeur van is. Aan deze langlopende studie deden tot nu toe ruim vijfduizend oudere mensen uit verschillende regio's in Nederland mee. Ze worden geïnterviewd en werken mee aan gezondheids- en cognitieve tests. Lichamelijk, sociaal, emotioneel,

30 jaar

In 1992 startten de eerste interviews van de Longitudinal Aging Study Amsterdam. Anders dan de naam doet vermoeden, komen de deelnemers niet alleen uit Amsterdam en omliggende gemeenten, maar ook uit de regio's Zwolle en Oss.

hersenfuncties: alles wat met ouder worden te maken heeft, wordt in het onderzoek meegenomen. Het levert Huisman en zijn collega’s een schat aan informatie en feiten op.

Dat ze om de drie jaar bij dezelfde ouderen thuis langsgaan en hen dezelfde vragen stellen, is de kracht van het LASA-onderzoek. Het startte dertig jaar geleden in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Wetenschappen en Sport (VWS). Huisman: ”Wij brengen voor het ministerie in kaart hoe het dagelijks leven van Nederlandse ouderen eruitziet. Tegen welke problemen lopen ze aan en waar hebben zij behoefte aan? Wij hebben het complete beeld en zien hoe het verandert.”

Meer gezondheidsproblemen

En dat het verandert, is een understatement Huisman: “Toen we met het onderzoek begonnen, stopten grote groepen Nederlanders rond hun 55ste met werken. Dat heette toen de VUT: vervroegde uittreding. Je ging dan van je oude dag genieten. Het was helemaal niet gek als je tussen je 65ste en 75ste naar een tehuis ging, ook als je prima in staat was om zelfstandig te wonen. Mensen werden op een jongere leeftijd al als oud gezien. Vergelijk dat eens met nu. We werken door tot ons 67ste en voor mensen die nauwelijks zelfstandig kunnen wonen, is soms geen plek in een tehuis.”

weten: onderzoek onder ouderen

iStock.com/Jeremy Poland

TRAININGEN TEGEN EENZAAMHEID

Dertig jaar geleden startte de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Wetenschappen en Sport (VWS). Anno 2022 is het ministerie nog steeds de grootste financier. Wat doet VWS met de onderzoeksresultaten?

“Onze onderzoeken worden meegenomen in het ontwikkelen van beleid", vertelt Martijn Huisman, wetenschappelijk directeur van LASA. “We krijgen ook geregeld vragen van VWS. Dan wil het ministerie bijvoorbeeld weten hoe ouderen de coronatijd hebben ervaren. Wij weten nu dat ouderen zorg hebben gemeden en minder zijn gaan bewegen. Ook wordt onze kennis gevraagd en gebruikt voor overheidscampagnes.”

Momenteel werkt LASA mee aan Een tegen Eenzaamheid, een actieprogramma van VWS dat eenzaamheid moet verminderen. “Het ministerie vraagt ons om advies. Wij weten wat wel en wat niet tegen eenzaamheid werkt. Wat bijvoorbeeld niet werkt, is een keertje koffiedrinken bij eenzame mensen of in de supermarkt vragen of ze eenzaam zijn. Wat wel helpt, is een sociale training waarin mensen leren om zelf contact met anderen te maken.”

De kern van sociale trainingen gaat over het doorbreken van verwachtingspatronen. Huisman: “Vaak zijn eenzame mensen gaan geloven dat het niet mogelijk is om nieuwe sociale contacten aan te knopen.” Hij geeft een voorbeeld. “Stel, je hebt een leuk gesprek met een man in de buurt die na vijf minuten zegt: ‘Ik moet nu snel gaan, want ik moet m'n kinderen ophalen van de opvang.’ Denk je dan: ‘Goh, wat een leuk gesprek was dat! Ik spreek deze man de volgende keer weer aan.’ Of denk je: ‘Hij vond me zeker niet interessant genoeg, want na vijf minuten ging hij al met een smoes weg.’ Door dit laatste denkpatroon kom je moeilijk uit je eigen eenzaamheidsbubbel. We zijn er trots op dat sociale trainingen met behulp van de opgebouwde kennis uit de LASA-studie ontwikkeld worden.”

meer weten: onderzoek onder ouderen

Als er een beeld is dat duidelijk uit de LASA-studie naar voren komt, dan is het dat oud worden per generatie verschilt. “De problemen waar oudere mensen nu tegenaan lopen, zijn voor een deel andere problemen dan die van hun ouders.”

Wat kenmerkend is voor deze tijd? “De ouderen van nu hebben meer problemen met hun gezondheid dan voorgaande generaties. Dat komt ook omdat mensen minder bewegen, meer alcohol drinken en vaker met overgewicht kampen. Tegelijkertijd leven mensen langer. Door de vooruitgang in de medische wetenschap worden ziekten eerder ontdekt en beter behandeld. We worden met z'n allen steeds ouder maar met meer aandoeningen, zoals diabetes, hart- en vaatziekten en kanker. We houden zieke mensen langer in leven.”

Sociale rollen

Is het dan allemaal zo negatief? Volgens de ouderen zelf niet. “De meeste ouderen voelen zich gelukkig.” En er is ook best veel positiefs te melden, vindt Huisman. “Er zijn meer mogelijkheden om je persoonlijk te ontwikkelen. Voorgaande generaties waren bijvoorbeeld meer gebonden aan kerk- en geloofsgemeenschappen en familiebanden. Het sociale netwerk van mensen is groter en diverser geworden. Mensen hebben meer vrienden. De individualisering pakt voor grote groepen ouderen goed uit.”

Het sociale netwerk van mensen in kaart brengen: vooral dat maakt de LASA-studie uniek. Huisman: “Hoe groter en diverser je sociale netwerk, hoe langer je gezond blijft en hoe ouder je wordt. Dat hebben wij aangetoond.” Met divers doelt de onderzoeker op de verschillende sociale rollen die mensen hebben: als partner, vriend, familielid, vrijwilliger, vader of moeder, opa of oma. “Als je veel sociale rollen hebt en deze combineert, houdt het ook de hersenen langer gezond.” Hoe dat kan?

“Daar hebben we nog geen precies antwoord op.”

"De ouderen van nu hebben meer problemen met hun gezondheid."

Martijn Huisman

weten: onderzoek onder ouderen

Ouder door seks

Wat Huisman wel zeker weet, is dat een sociaal netwerk ervoor zorgt dat mensen op hoge leeftijd meer leuke dingen blijven doen, zoals hobby’s en dagjes uit. “Leuke dingen doen draagt bij aan gezond oud worden. Waarschijnlijk is dat ook een reden waarom mensen die plezier beleven aan seksualiteit gemiddeld drie maanden ouder worden. Maar ook hiervoor geldt: we weten het niet precies. Als je een chronische ziekte hebt en snel uitgeput bent, beleef je waarschijnlijk minder plezier aan seks. Ga je dan een paar maanden eerder dood omdat je een ziekte hebt of heeft het iets te maken met je seksleven? Ik zei al: het is een ingewikkelde puzzel.”

Dementie uitstellen

Meer en meer blijkt dat mensen zelf invloed hebben op het afremmen van hun verouderingsproces, ook als het gaat om de hersenen. “Als je je hersenen tijdens je leven aan het werk zet, blijven ze langer gezond. Dat doe je bijvoorbeeld met een uitdagende baan vol verantwoordelijkheden. Je legt dan als het ware een ‘breinreserve’ aan.” Wie zijn hersenen traint, kan dementie uitstellen. “Je merkt pas later dat je ziek bent, omdat eerst de breinreserve wordt opgemaakt. Het nadeel is wel dat beginnende dementie niet altijd opgemerkt wordt. Na de ontdekking kan de achteruitgang ineens snel gaan.”

Tweedeling

Mensen voelen zich gelukkiger en het leven is maakbaarder; is het dan vooral hosanna? “Nee”, zegt Huisman beslist. De tweedeling tussen hoogopgeleide en laagopgeleide mensen baart hem zorgen.

ORDE SCHEPPEN

IN DE CHAOS

Waar begint veroudering mee? Gaat bijvoorbeeld eerst het lichaam achteruit en belemmert dat het onderhouden van sociale contacten? Of begint het andersom? Almar Kok, onderzoeker bij de afdeling Psychiatrie van Amsterdam UMC, wil het antwoord op dit soort vragen vinden in de LASA-gegevens. Hiervoor krijgt hij een subsidie van 100.000 euro van het ZonMw-programma voor getalenteerde onderzoekers met innovatieve ideeën. Zijn onderzoek gaat komend jaar van start.

“Als mensen oud worden, gebeurt er heel veel op hetzelfde moment”, vertelt Kok. “Mensen krijgen bijvoorbeeld chronische ziektes en het geheugen functioneert minder. Of vrienden overlijden, waardoor het sociaal contact vermindert. Er zijn zoveel factoren die meespelen en op elkaar inwerken. Maar wat zijn nou echt de belangrijkste aanjagers van het verouderingsproces? Ik wil met mijn onderzoek orde scheppen in de chaos.”

Hiervoor gaat Kok met een innovatieve techniek door de LASA-gegevens heen: Dynamic Time Warping “Deze techniek komt uit de audiotechnologie en is aanvankelijk ontwikkeld voor spraakherkenning. Je kunt ermee meten hoe sterk twee stukjes opgenomen spraak op elkaar lijken.” Kok weet dat de techniek ook in de medische wereld wordt gebruikt. “Bijvoorbeeld bij het analyseren van ECG's, hartfilmpjes. Je kunt ermee bepalen of het patroon van een ECG normaal is of afwijkt van een standaard. Maar je kunt Dynamic Time Warping in principe toepassen op alle gegevens die meerdere keren bij dezelfde personen gemeten zijn. Dus ook op die van LASA, waarin bij dezelfde personen om de drie jaar is gemeten hoe hun lichamelijke, mentale en sociale functioneren was. Met de techniek kan ik bepalen hoe veranderingen elkaar over de tijd opvolgen.”

Bijzonder aan de techniek is dat Kok op individueel niveau kan vaststellen wat veroudering in gang zet –iets wat volgens hem niet kan met traditionele onderzoekstechnieken. Door dit individu voor individu aan te tonen, ontstaat er een steeds grotere groep waarin hij patronen hoopt te ontdekken. “Als dat gebeurt en we weten wat de belangrijkste aanjagers van veroudering zijn, kun je daar als maatschappij gerichter op inzetten. Denk aan preventieve maatregelen en campagnes. Dat is het ultieme doel.”

meer

Almar Kok

“Hoe kan het dat hoogopgeleiden gemiddeld zeven jaar ouder worden dan laagopgeleiden?”

“Hoe kan het zo zijn dat hoogopgeleide mensen gemiddeld zeven jaar ouder worden dan laagopgeleide mensen? Waarom slagen we er als maatschappij niet in om de problemen in te dammen die allemaal onderaan de sociale ladder terechtkomen? We weten bijvoorbeeld dat laagopgeleide mensen meer alcohol drinken, meer roken, meer stress ervaren, ongezonder eten en minder sociale steun ervaren als ze het moeilijk hebben.” Huisman wordt er soms boos van. Boos omdat er niet genoeg aandacht is voor preventie. “Er gaan bakken geld naar nieuwe behandelmethoden om zieke mensen langer in leven te houden. Maar slechts een fractie van het geld gaat naar onderzoeken en initiatieven die gezondheidsproblemen moeten voorkomen. Waarom is gezond eten niet goedkoper en overal beschikbaar? Waarom zijn er zoveel fastfoodrestaurants en vaak ook dicht bij elkaar? Waarom zijn er geen richtlijnen voor een maximale hoeveelheid suiker of zout in voedsel?”

Huisman haalt even diep adem. “Ik vind dat soms frustrerend.”

meer weten: onderzoek onder ouderen

Positieve effecten Blijven aantonen dat veroudering per generatie verschilt en ervan leren: er is de komende jaren genoeg te doen voor Huisman en zijn collega’s. “Onze interviewers zijn momenteel alweer voor de twaalfde keer in dertig jaar op pad. We blijven nieuwe generaties ouderen toevoegen aan het onderzoek als oudere generaties overlijden.”

Huisman hoopt dat er in de toekomst meer aandacht komt voor onderzoek naar positieve effecten van ouder worden. “Daarom vind ik het onderzoek over seksualiteit ook zo leuk.”

Het beeld van ouderen die achter de geraniums zitten, is volgens de onderzoeker echt achterhaald. “De ouderen van nu verzetten zich tegen dat beeld en laten zich niet meer afschrijven. Ze vervullen een grotere maatschappelijk rol. Er zijn meer ouderen die vrijwilligerswerk doen. Dat was vroeger echt anders. En denk eens aan al die grootouders die op kleinkinderen passen.” Lachend: “Wist je dat mensen die ouders hebben die vaak oppassen meer kinderen krijgen?”

“Hoe groter en diverser je sociale netwerk, hoe langer je gezond blijft en hoe ouder je wordt.”

SNELTEST VERKLAPT WELK MEDICIJN WERKT

Tekst: Caroline Wellink Foto: Marieke de Lorijn

“Heel frustrerend,” zo verzucht Wouter de Jonge, hoogleraar Experimentele gastro-enterologie bij Amsterdam UMC, “maar we weten nog steeds niet hoe de ziekte van Crohn en andere chronische darmaandoeningen ontstaan. Soms denkt iemand het ei van Columbus gevonden te hebben, maar dan blijkt de verklaring voor slechts een klein deel van de patiënten op te gaan. Zo langzamerhand realiseren we ons dat er een andere oorzaak kan zijn bij iedere patiënt die lijdt aan inflammatory bowel disease of kortweg IBD, zoals chronische darmaandoeningen ook worden genoemd.” Wat de patiënten met elkaar gemeen hebben: een ontregelde immuunrespons op bacteriën in de darm. “Het afweersysteem vlamt op en laat zich niet meer controleren. Dat heeft een negatief effect op het slijmvlies aan de binnenkant van het maag-darmkanaal. Speciale immuuncellen en agressieve immuunstoffen veroorzaken daar dan ontstekingen. In het geval van de ziekte van Crohn komen ze ook vaak elders in het lichaam voor. Het uit zich vooral in opvlammende periodes van heftige buikpijn, gewichtsverlies en diarree met bloed en slijm.”

Ziektelast

Hoewel de oorzaak dus kan verschillen, lijken bepaalde factoren een rol te spelen: erfelijke aanleg, voeding, roken, en de microbiële samenstelling in de darm. De Jonge: “Dat we nog zo weinig weten over het ontstaan van IBD, verklaart waarom de huidige behandelingen slechts beperkt aanslaan. Ruim 60 procent van de patiënten met de ziekte van Crohn reageert niet op zogenoemde biologicals en biosimilars; dit zijn moderne behandelingen die de werking van ontstekingseiwitten of afweercellen remmen. Dit resulteert in onvolledige behandeling van de ziekte, waardoor deze kan opvlammen. Dat kan vervolgens leiden tot darmkanker of andere complicaties die vaak met operaties moeten

worden behandeld. Het vergroot de ziektelast voor de patiënt en leidt bovendien tot hoge maatschappelijke kosten. Er is dus dringend behoefte aan behandelingen die gericht zijn op de individuele patiënt. We vermoeden dat we dit kunnen realiseren door vooraf met een test vast te stellen op welke behandeling de patiënt het beste zal reageren.”

Unieke beoordeling De Jonge gaat nu samen met zijn collega Geert D’Haens, hoogleraar Gastro-enterologie en maag-darm-leverarts aan Amsterdam UMC, het Europese onderzoek naar de ontwikkeling van zo’n voorspellende bloedtest leiden. Ze kregen hiervoor een prestigieuze beurs van ruim tien miljoen euro van de Europese Unie. Gevraagd werd naar onderzoeksvoorstellen waarin oplossingen worden bedacht voor medicijnen die vaak worden voorgeschreven, maar beperkt werkzaam zijn. Met in Nederland zo’n 90.000 patiënten met IBD, wereldwijd miljoenen, en een veelvoud aan patiënten met andere ontstekingsziektes zoals reumatoïde

Hoogleraar Experimentele gastroenterologie Wouter de Jonge

“Er is dringend behoefte aan behandelingen die gericht zijn op de individuele patiënt.”

Een DNA-test die vooraf uitwijst welk medicijn écht zal aanslaan bij een patiënt: de onderzoeksgroep van Wouter de Jonge en Geert D'Haens ontving onlangs een prestigieuze Europese beurs om dit te realiseren. Het kan een enorme vooruitgang betekenen voor de behandeling van ziekte van Crohn en aanverwante ziektes als reumatoïde artritis en psoriasis.

Hoogleraar Experimentele gastro-enterologie Wouter de Jonge

artritis en psoriasis, sloot de onderzoeksvraag van de Amsterdamse hoogleraren naadloos op het subsidiethema aan. Dat bleek ook wel uit de unieke beoordeling die de aanvraag kreeg: een score van 15 op 15.

De Jonge: “In eerder onderzoek hadden we samen met de Universiteit van Oxford al veel voorwerk gedaan voor de ontwikkeling van deze test. Zo hadden we in bloedcellen van IBD-patiënten specifieke epigenetische markeringen ontdekt. We zagen dus veranderingen in de activiteit van bepaalde genen zonder dat de genetische code ervan verandert. Deze markeringen troffen we niet aan in het bloed van vrijwilligers zonder de ziekte. Een aantal van die markeringen konden we vervolgens koppelen aan bepaalde inflammatoire genen die geassocieerd worden met de ziekte van Crohn. Dit was op zich al een bijzondere vondst. Vervolgens onderzochten we of we deze epigenetische markeringen in het bloed konden gebruiken om de respons van een patiënt met de ziekte van Crohn op zogenoemde TNF-alfablokkers te voorspellen. Dit is medicatie die het eiwit remt dat afweercellen activeert die zich tegen het eigen lichaam keren. Dat bleek het geval: op basis van vaststelling van de DNA-markeringen aan het begin van de behandeling konden we voorspellen welke IBD-patiënten op de medicatie zouden reageren. Deze uitkomst was best revolutionair.”

Nieuwe techniek

Door gebruik te maken van machine learning , waarbij het draait om het herkennen van patronen in een grote hoeveelheid data, kon deze bevinding tot een algoritme worden uitgebreid. De Jonge: “Zeer ingewikkeld, maar zo konden we een bloedtest ontwikkelen op basis van een groep epigenetische markeringen die consequent verschillen bij mensen die goed reageren op medicatie, ten opzichte van mensen die daar niet op responderen. Zo’n zogenoemde DNA-methylatietest bestaat al voor kanker, maar dan gaat het over een markering op één stukje DNA. Onze uitdaging was het in één keer testen van veel meer DNA-markeringen, specifiek voor elk type medicijn dat wordt voorge-

Sneltest

Met de Europese beurs gaat de onderzoeksgroep het concept van de bloedtest in een grote klinische trial testen. De sneltest wordt ingezet bij 400 patiënten met de ziekte van Crohn, verdeeld over 52 centra in zeven Europese landen.

schreven bij de ziekte van Crohn. We gebruiken daarvoor een nieuwe techniek, waarbij we per cel de DNA-codering ontvlechten. Zo kunnen we in elke cel zien waar de DNA-markeringen zitten en welke DNA-markeringen tot welke genexpressie leiden. Als bijvoorbeeld een DNA-markering altijd gepaard gaat met respons op anti-TNF, dan weet je dus welk gen hierbij belangrijk is. Als je de markeringen te pakken hebt, kun je voorspellen of een medicijn gaat werken bij de ziekte van Crohn.”

Spannend proces

Met de Europese beurs gaat de onderzoeksgroep het concept van de bloedtest in een grote klinische trial testen. De helft van de patiënten wordt behandeld volgens de standaard indicaties. Bij de andere helft wordt bloed afgenomen, dat wordt opgestuurd naar een centraal lab in Amsterdam UMC om de methylatiegraad van de markers vast te stellen. Hier rolt een patroon uit dat past bij een van de vier typen medicatie die binnen deze trial worden onderzocht. Vervolgens krijgt de patiënt dan ook die therapie. De Jonge: “Uiteindelijk willen we weten of de test daadwerkelijk leidt tot effectievere behandelingen. Spannend, want het is een geheel nieuw proces voor ons allemaal. Overigens verzamelen we ook vergelijkbare gegevens van patiënten met reuma of de huidziekte psoriasis. Er is namelijk veel overlap in de ziektebeelden; patiënten lijden vaak aan een combinatie van deze ziektes. In Nederland zagen we bij een groep patiënten met reuma die behandeld worden met een TNF-blokker in het bloed ook methylatiemarkeringen die voorspellend waren voor dit medicijn. Dat betekent dus dat we op dezelfde manier een bloedtest bij deze ziektebeelden kunnen inzetten. Dat zal dan een nog grotere impact op onze zorg hebben, gezien het grote aantal patiënten dat aan reuma en psoriasis lijdt. Ook bij deze ziektes is de blijvende effectiviteit van de behandeling nu vaak minder dan 50 procent.”

Het onderzoek, zo geeft De Jonge aan, richt zich vooral op het bepalen van biomarkers: “In bloed gaan we kijken welke cellen nu precies welke epigenetische markeringen dragen, zodat we begrijpen welk medicijn een beter beloop van de ziekte geeft. Maar we gaan in het lab ook onderzoeken hoe de ziekte ontstaat bij elke patiënt. Als onze bloedtest ertoe leidt dat niet 40, maar meer dan 60 procent van de patiënten respondeert op de voorgeschreven medicatie, dan is de test succesvol. Dan hebben we iets verzonnen waarmee we de effectiviteit van medicijnen beter maken.”

“Als je de DNA-markeringen te pakken hebt, kun je voorspellen of een medicijn gaat werken bij deze patiënt met ziekte van Crohn.”

DAGDROMERS

Het uitzicht vanuit mijn raam op het pathologielab is niet echt spectaculair. Ik kijk uit op een grijze muur. Toch kijk ik graag naar buiten.

Onderzoek doen is niet alleen artikelen lezen, experimenten opzetten en analyses uitvoeren. Soms moet je gewoon uit het raam staren en je hersenkronkels volgen. Via deze gedachtenwandelingetjes kom je immers, als je geluk hebt, op originele nieuwe ideeën.

Kreeg je vroeger als wetenschapper nog geld van de universiteit voor het nodige dagdroomwerk, inmiddels zijn de tijden veranderd. Lees de vereisten van een gemiddelde beursaanvraag en de pagina’s staan bomvol met mijlpalen en doelmatigheidscriteria waar je onderzoek aan moet voldoen. Het is begrijpelijk, het is publiek geld dat wordt geïnvesteerd in jou als onderzoeker. Het is dan ook belangrijk dat je project wat oplevert: een nieuw medicijn bijvoorbeeld, of meer begrip van bepaalde ziekteprocessen. Het heeft echter ook een keerzijde. Met het puur stimuleren van doelmatigheid verlies je de spontane, creatieve uitspattingen.

Maar ik heb hoop. Begin oktober werd de winnaar van de Nobelprijs voor Fysiologie of Geneeskunde bekendgemaakt: Svante Pääbo. Hij droomde ervan om archeoloog te worden,

maar studeerde uiteindelijk af in de geneeskunde en specialiseerde zich in genetica. En omdat hij zijn liefde voor de archeologie niet kon loslaten, ging hij onderzoek doen naar de genetica van de voorouders van de mens. Hij ontdekte dat naast Homo sapiens en neanderthalers een derde mensensoort leefde in dezelfde tijd, Homo denisova, en dat deze soorten zich met elkaar vermengden. Ons moderne DNA is uit dat van verschillende voorouders opgebouwd.

Dit onderzoek lijkt op het eerste gezicht misschien niet heel ‘doelmatig’. Maar het biedt ons wel een bijzondere inkijk in waarom ons lichaam functioneert zoals het doet.

Op basis van Pääbo's ontdekkingen weet men nu bijvoorbeeld dat een deel van de bevolking een ‘neanderthalervariant’ van een gen draagt dat opvallend vaker immuun maakt voor hiv, maar helaas ook gevoeliger voor ernstige covid-19-infectie. En ook dat sommige vrouwen vruchtbaarder zijn en minder miskramen krijgen dankzij een stukje ‘neanderthaler-DNA’.

Er gaat op internet een filmpje rond waarin Svante Pääbo geïnterviewd wordt in het Max Planck Institute in Leipzig. Hij staat op een groene binnenplaats met een vijver.

Wat een prachtig uitzicht voor een dromer.

Eva Roos is arts-onderzoeker en patholoog in opleiding bij Amsterdam UMC

Foto: Mark Horn

NIEUWE VORM VAN ZORG ACHTER DE DIGITALE VOORDEUR

Jettie Bont (links) en Mireille van Bree

De huisartsenzorg zal in de toekomst een forse gedaantewisseling moeten ondergaan. De combinatie van minder zorgverleners en een toenemende zorgvraag stelt ook de eerste lijn voor een enorme uitdaging. Tijd voor nieuwe vormen van zorg, waarbij patiënten meer eigen regie en handvatten krijgen om de zorg zo veel mogelijk zelf te organiseren.

Om innovaties te onderzoeken, hebben de afdeling Huisartsgeneeskunde van Amsterdam UMC en Stichting Gezondheidscentra Amsterdam Zuidoost & Diemen, kortweg GAZO, de handen ineengeslagen. Beide organisaties werken al vele jaren samen op het gebied van onderwijs en onderzoek. Nu hebben ze een ‘huisartsenpraktijk van de toekomst’ opgezet als ‘proeftuin’ in de nieuwe wijk Hondsrugpark. Mireille van Bree, bestuurder en medisch directeur van GAZO, vertelt dat die een unieke kans biedt voor nieuwe ontwikkelingen. “Het is als het ware een ‘nulpraktijk’ in de startblokken. Dat betekent dat het makkelijker is om vanaf het begin innovaties in te zetten en te testen. Huisartsen Sanne Rekers en Karen Bloemendal zijn de enthousiaste boegbeelden van Hondsrugpark Gezond, zoals de nieuwe praktijk heet.”

Laaggeletterd

Hoewel er in Nederland al meer onderzoek wordt gedaan naar de huisartsenzorg van de toekomst, heeft dit Amsterdamse project een bijzonder karakter. Hoogleraar Huisartsgeneeskunde Jettie Bont legt uit dat veel zorginnovaties gericht zijn op mensen die goed kunnen lezen en schrijven. “Hier in Amsterdam Zuidoost hebben we een zeer diverse populatie met veel mensen met een slechte gezondheid en laaggeletterdheid. Bij hen is nu juist de grootste gezondheidswinst te boeken. Daarom houden we bij innovaties vooral rekening met deze doelgroep.” Van Bree vult aan dat Hondsrugpark Gezond een vliegwielfunctie zal hebben voor de acht andere GAZO-praktijken en eventueel andere praktijken in Nederland die gebruik willen maken van de opgedane ervaringen. “Wat goed blijkt te werken bij

Hondsrugpark Gezond kunnen we vervolgens ook daar doorvoeren.”

Kennismaking

Welke innovaties dit ‘veldlaboratorium’ gaat onderzoeken, zal in de loop der jaren worden bepaald aan de hand van nieuwe inzichten, veelbelovende hulpmiddelen en beschikbare subsidies. Wel is de praktijk al begonnen met het zogenaamde ‘onboarding-experiment’, waarbij Rekers en Bloemendal met iedere nieuwe patiënt uitgebreid in gesprek gaan. Van Bree: “Een normaal kennismakingsgesprek duurt meestal zo’n vijftien tot twintig minuten. Nu trekken de huisartsen daar veel meer tijd voor uit, zodat ze de patiënt goed in beeld krijgen en kunnen uitleggen hoe ze te werk gaan. Ook worden nieuwkomers meteen aangesloten op het digitale portaal en schatten we in hoe digitaal vaardig iemand is.”

Chatten

Digitalisering is het sleutelwoord binnen Hondsrugpark Gezond. Zo kunnen patie nten via een digitale voordeur hun

afspraken maken. Ze kunnen chatten of beeldbellen met zorgverleners zodat ingeschat kan worden of ze wel of niet naar de praktijk moeten komen. Maar zo’n voordeur zal voor de beoogde doelgroep moeilijk bereikbaar zijn, zegt Bont. “Zij hebben moeite met lezen en inloggen met DigiD, en hebben thuis vaak geen wifi. We moeten voorkomen dat deze groep, die juist de meeste zorg nodig heeft, buiten de boot valt. Dat aspect willen we onderzoeken. Misschien blijkt dan dat we het digitale aanbod moeten beperken tot de mensen die daar wel mee overweg kunnen. Dan houd je meer tijd over voor complexere patiënten die daartoe niet in staat zijn. Maar wellicht is het toch beter als iedereen digitale toegang heeft. Want bijvoorbeeld het gemeenteloket en de scholen werken ook op die manier. Dan is het verstandiger om samen met gemeente, burgers en patiënten te kijken hoe we dat probleem oplossen.”

Tijdwinst

Bont en Van Bree zijn erop gespitst dat iedere nieuwe vorm van digitalisering ook daadwerkelijk de zorgverleners in de huisartsenpraktijk ontlast. Daarom vinden ze het belangrijk om de meerwaarde van iedere innovatie goed in kaart te brengen. Bont, die zelf ook huisarts is in Amsterdam-Oost, geeft een voorbeeld. “Mensen die ik nu bloed laat prikken, kunnen via de website van onze praktijk in hun eigen dossier de uitslagen inzien. Ik zet daar nog steeds een advies bij, wat uiteraard extra tijd kost. Het zou beter zijn als dit voortaan automatisch gebeurt. We willen het zo makkelijk mogelijk maken, zowel voor de patiënt als voor de huisarts.”

Tekst: John Ekkelboom Foto: Mark Horn

“Geen enkele patiënt mag door innovaties buiten de boot vallen.”

Hoogleraar Huisartsgeneeskunde Jettie Bont

DIT MOET DE GEZONDSTE

WIJK VAN AMSTERDAM WORDEN

Huisartsen Karen Bloemendal en Sanne Rekers zijn de kartrekkers van de innovatieve huisartsenpraktijk die onlangs is geopend in de nieuwe Amsterdamse wijk Hondsrugpark. Centraal staat voor hen het concept Positieve Gezondheid: de patiënt meer grip geven op de eigen gezondheid.

Tekst: John Ekkelboom Foto: Mark Horn

populair-wetenschappelijk

tijdschrift

Ze kenden elkaar nog niet, huisartsen Karen Bloemendal en Sanne Rekers. Beiden hadden al jaren in verschillende praktijken gewerkt, maar nooit samen. Het initiatief van Amsterdam UMC en stichting GAZO om een innovatieve academische huisartsenpraktijk in de hoofdstad op te zetten, sprak beiden erg aan. Ze solliciteerden onafhankelijk van elkaar en kregen fiat om dit plan uit te voeren in Hondsrugpark, een nieuwe wijk tussen IKEA en de Johan Cruijf Arena in Amsterdam Zuidoost. Bloemendal licht hun keuze toe. “De zorg van de huisarts zal er in de toekomst anders uitzien. We krijgen te maken met een grotere mantelzorgvraag, meer ouderen en meer chronisch zieken. Je zult daar oplossingen voor moeten bedenken. Daar werken wij graag aan mee. Ook veel andere huisartsenpraktijken in Amsterdam en omgeving staan open voor innovaties. Wij willen een netwerk creëren waarin we meer samenwerken om ervaringen te delen en elkaar te stimuleren.”

Wanneer is de praktijk gestart?

Rekers: “Als Hondsrugpark Gezond, zoals onze praktijk heet, zijn we begin oktober van start gegaan. We zitten voorlopig in het gebouw van een fysiotherapiepraktijk. Over drie jaar verwachten we samen met andere zorgverleners in te trekken in de plint van een nog te bouwen toren. Hoewel de wijk nog flink zal groeien, hebben we nu al aardig wat patiënten die bewust kiezen voor onze vernieuwende aanpak.”

Waar is die nieuwe aanpak op gebaseerd?

Rekers: “Als ‘gezondheidshub’ werken we volgens het concept Positieve Gezondheid, dat enkele jaren geleden door voormalig huisarts en onderzoeker Machteld Huber is ontwikkeld. Steeds meer huisartsen en andere zorgverleners passen deze werkwijze toe. De idee is dat je het niet alleen hebt over ziekte, maar dat je met de patiënt ook het gesprek aangaat over zijn of haar gezondheid in bredere zin. Dan heb je het bijvoorbeeld over woonsituatie, werk, sociale contacten, schulden, mantelzorg

en levensgeluk. Als je meer weet over de context en de eigen wensen en mogelijkheden van de patiënt, krijg je betere zorg, neemt de zorgconsumptie af, bespaar je geld en krijg je als dokter meer plezier in je werk. Onderzoek heeft aangetoond dat met Positieve Gezondheid het aantal verwijzingen naar de tweede lijn met een kwart afneemt.”

Bloemendal: “Het concept helpt na te denken over mogelijkheden. Stel: iemand is door ziekte of ongeval beperkt geraakt in het dagelijks leven. Dan kun je focussen op wat niet meer kan, maar je kunt ook kijken naar de dingen die nog wel mogelijk zijn en die gaan verkennen. We proberen nadrukkelijk in te spelen op de behoeften van de patiënt zelf. Ook willen we in de wijk gaan samenwerken met partijen waar patiënten terechtkunnen voor een gezondere leefstijl, zoals sportverenigingen, een moestuinclub of leefstijlcoaches. Op onze website staan tips en links.”

Hoe brengt u patiënten in kaart?

Bloemendal: “We hebben met iedere nieuwe patiënt een geprotocolleerde kennismaking zodat we die persoon goed leren kennen en een duidelijk dossier opbouwen. Zo ontstaat meteen een vertrouwensband. Daarna zullen digitale consulten ook makkelijker verlopen.

Het is bewezen dat wanneer je iemand al kent, een digitaal consult daarna niet onpersoonlijk aanvoelt.”

Digitalisering speelt een belangrijke rol in deze aanpak?

Rekers: “Absoluut. We willen digitale zorg bieden als het kan maar tegelijkertijd ook heel persoonlijke zorg. Zo hebben we een patiëntportaal waar patiënten na inloggen met DigiD vragen kunnen stellen of een afspraak of videoconsult kunnen inplannen in onze agenda. Ook hebben ze inzage in hun eigen dossier en kunnen ze bijvoorbeeld hun bloeddrukmetingen doorgeven. In het kennismakingsgesprek geven we deze mogelijkheden aan.”

Bloemendal: “We hebben als groot voordeel dat we geheel nieuw starten. We kunnen ook ICT-innovaties uitproberen en kijken of die in de praktijk goed werken. Die digitale middelen heb je nodig om mensen meer grip te geven op hun ziekte en hun gezondheid.”

Wat zijn de eerste ervaringen?

Rekers: “Tot nu toe zijn patiënten tevreden over de manier waarop we contact hebben en de digitale mogelijkheden. Bovendien hebben we zelf veel plezier in ons werk. Door onze positieve insteek kunnen we meer bereiken. Dan voel je je als arts minder machteloos. Het is onze ambitie om, met onze samenwerkingspartners, voor elkaar te krijgen dat Hondsrugpark de gezondste wijk van Amsterdam wordt.”

Podcast

Hoe ziet de toekomst van de huisartsenpraktijk eruit? Die vraag staat centraal in de podcast waarin Sanne Rekers en Karen Bloemendal worden gevolgd. Er zijn nu twee afleveringen te beluisteren via de website van Hondsrugpark Gezond: hondsrugparkgezond.nl.

“We willen in de wijk gaan samenwerken met sportverenigingen, een moestuinclub en leefstijlcoaches.”

Huisarts Karen Bloemendal

KONIJN IS KIND AAN HUIS

“Even vergeten dat je in het ziekenhuis bent. Even gewoon kind mogen zijn.” Zo groot kan het effect van kleine dieren zijn, weet Amke Homan. Al twintig jaar halen zij en haar collega-vrijwilligers iedere donderdagmiddag cavia’s en konijnen op bij de lokale kinderboerderij. In de speelzaal van het Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC laten de dieren zich rustig voeren, aaien en knuffelen. Kinderen die hun kamer niet kunnen verlaten, krijgen – als de dokter dat goed vindt – een dier aan bed. “De wereld van buiten naar binnen halen”, noemt Nicolle Van Kampen - Sjoerdsma het. Als medisch-pedagogisch zorgverlener begeleidt ze kinderen tijdens hun ziekenhuisopname. Ze helpt ze omgaan met ziekte, bereidt ze voor op de behandeling en ondersteunt ze hierbij. En meer dan dat: “Kinderen moeten zich ook hier volledig verder kunnen ontwikkelen.” Kunst maken, liedjes schrijven, naar het theater, Emma TV kijken of bezoek van de CliniClowns: het aanbod in het ziekenhuis is groot. Maar de cavia’s en konijnen zijn een klasse apart, ziet het team. “Dit contact geeft pure rust. Je ziet de ontspanning en blijheid op de gezichten.”

Na een uur en een laatste knuffel vertrekken de dieren weer. De schoonmaakploeg wist alle sporen. Alleen de glimlach blijft.

Foto: Marieke de Lorijn

3D-MODEL MAAKT PRECISIEWERK MOGELIJK

Ernstige scheefgroei van de rug verhelpen is precisiewerk. De technieken die daarvoor tot nu toe worden gebruikt, leiden niet altijd tot het gewenste resultaat en brengen stralingsrisico met zich mee. Kan het anders? Ja, met 3D-geprinte mallen van de ruggenwervels. Die helpen om de schroeven en corrigerende staaf precies op de juiste plek te plaatsen.

Tekst: Pieter Lomans Foto's: Marieke de Lorijn

Orthopedisch chirurg Barend van Royen bespreekt de voor- en nadelen van de nieuwe techniek en de verschillende stappen van de procedure met de patiënt.

“W

e hebben het niet over de rug die een beetje krommer wordt bij het verouderen”, zegt orthopedisch chirurg Barend van Royen, om de ernst van de aandoening te onderstrepen. “Bij de wervelkolomchirurgie die wij uitvoeren gaat het echt om een forse scheefgroei en verkromming van de rug die vooral bij kinderen en jongvolwassenen voorkomt. De scheefgroei veroorzaakt soms pijn, geeft problemen met ademhalen en belemmert het dagelijks functioneren. Vaak ligt er een spier- of zenuwziekte aan ten grondslag, maar bij een deel van de patiënten kennen we de oorzaak niet.”

Deze operaties aan de wervelkolom zijn ingrijpend en vereisen een uitgebreide infrastructuur, zowel in de operatiekamer (OK) zelf als op de kinderIntensive Care voor opvang na de operatie. Daarom vinden deze ingrepen alleen plaats in een universitair medisch centrum.

Schroeven in de wervels

Van Royen schetst in het kort de aanpak die gebruikelijk wordt gevolgd. “De verdoofde patiënt ligt op de buik en met een snee in de rug maken we de hele wervelkolom vrij. Een afwijking van de wervelkolom naar links of rechts noemen we scoliose; een afwijking naar voren heet hyperkyfose. In beide gevallen corrigeren we de stand door aan beide zijden van de wervelkolom een ronde titanium staaf aan de ruggenwervels te bevestigen. Daarvoor plaatsen we eerst een aantal schroeven in de wervels. Die schroeven vormen de ankerpunten voor de staven.”

In Nederland wordt het plaatsen van die schroeven tijdens de operatie meestal uitgevoerd met beeldvorming door middel van een röntgenapparaat in de OK. Van Royen: “Tijdens de operatie wil je zien wat je doet, weten waar je instrumenten precies zitten, enzovoort”. Iedereen in de OK moet een zwaar loden schort aan ter bescherming tegen de röntgenstraling. Daar komt bij dat het resultaat van de operatie met deze röntgentechniek niet altijd optimaal is. Vooral het plaatsen van de schroeven in de ruggenwervels is een essentieel en secuur onderdeel.

De techniek wordt onder andere toegepast bij patiënten met scoliose, een verkromming van de wervelkolom naar rechts zoals hier op de foto.

Omdat er met de nieuwe techniek geen sprake is van stralingsbelasting, zijn in de OK geen loden schorten meer nodig.

Van Royen: “We zetten de schroeven vast in een klein onderdeel van de wervels, de pedikels – ook wel boogvoetjes genoemd. Dat luistert erg nauw. Boor je het schroefgat iets te ver naar binnen, dan raak je het ruggenmerg met kans op neurologische schade en soms een dwarslaesie tot gevolg. Ga je iets te ver naar buiten, dan kun je belangrijke bloedvaten of andere structuren raken. Dat is millimeterwerk. Met de standaard beeldvormende techniek wordt ongeveer een op de vijf schroeven toch net niet helemaal goed geplaatst.”

Het betrouwbaar plaatsen van de schroeven in de rug kan tegenwoordig ook worden gedaan met diverse moderne technieken zoals navigatie en soms ook robots. Hiervoor zijn op de OK verschillende dure navigatie- en automatisch draaiende röntgenapparaten nodig die met elkaar moeten communiceren voor het beste resultaat. Dat vereist niet alleen veel van de betrokken radiologiemedewerkers en de infrastructuur op de OK, het vergt ook forse investeringen van het ziekenhuis.

Passende mal

Al die zaken bij elkaar zorgden ervoor dat Van Royen zich afvroeg of het ook anders kan. Ja dus. Op een congres maakt hij kennis met een Zwitsers bedrijf dat een compleet andere aanpak volgt. Vooraf wordt met een lage dosis CT-scan van elke individuele patiënt een opname gemaakt van de complete wervelkolom, die (meestal) bestaat uit zeven nekwervels, twaalf borstwervels en vijf lendenwervels. De chirurg bepaalt in welke wervels schroeven moeten worden geplaatst om de kromming te verhelpen. Een softwareprogramma maakt een planning voor de meest ideale plaats van de schroeven in iedere individuele wervel van de patiënt. Zo ontstaat een gedetailleerd plan voor de hele operatie. Dit plan gaat naar de chirurg, in dit geval Van Royen, om te zien of er nog verbeteringen mogelijk zijn. Na eventuele laatste aanpassingen en de uiteindelijke goedkeuring gaat het bedrijf verder aan de slag.

Van Royen: “Ze printen daar dan in 3D de hele wervelkolom en de afzonderlijke wervels waar je de schroeven in gaat zetten. Daarnaast ontvang je per wervel ook een mal die er naadloos op past. In die mal zijn twee boorgaatjes aangebracht die precies de boorgang bepalen voor de schroeven die in de boogvoetjes van de wervel moeten komen. Omdat elke wervel anders gevormd is, zijn dat stuk voor stuk unieke mallen die alleen op die betref-

De 3D-geprinte individuele wervels en patiëntspecifieke 3D-geprinte mallen liggen steriel in volgorde klaar (boven). De pedikelschroeven (onder) kunnen met behulp van de mallen heel precies worden geplaatst. Ze dienen voor de verankering van de titanium corrigerende staven.

“Met de geprinte blokjes kunnen we de operatie precies zo uitvoeren als we van tevoren hebben bedacht.”

fende wervel passen. Je klikt de mal naadloos vast op de wervel – klikklak – en weet dan ook meteen dat je op de juiste plaats zit. Elke wervel en mal vormen een uniek duo, als een sleutel in een slot.” De voordelen? Er is nu helemaal geen beeldvormende röntgenapparatuur meer nodig tijdens de operatie. De loden schort kan dus uit. Ook navigatieapparatuur en/of robot zijn niet meer nodig. Waarom? Omdat eigenlijk alle benodigde informatie in de 3D-mallen zit die in Zwitserland zijn geprint. Opereren gaat nu ook sneller, waardoor de kans op infecties bij de patiënt afneemt. Een nadeel is er ook: de voorbereiding vergt al gauw een kleine twee weken. Voor acute ingrepen is de methode dus niet geschikt, maar voor planbare operaties zou het een uitkomst zijn, denkt Van Royen.

Sneller en eenvoudiger Wanneer de procedure voor invoering van de nieuwe techniek is doorlopen (zie kader), begint van Royen de eerste patiënten op deze manier te opereren. Zonder röntgenopnames en loden schort. Zonder navigatieapparatuur of robot. Maar met een uitgeprinte wervelkolom van de patiënt, de uitgeprinte wervels met bijbehorende mal en schroeven op de juiste maat. Allemaal steriel tijdens de operatie beschikbaar. En met een aantal kopietjes van de planning tegen de muur geprikt ter ondersteuning.

Op de vrijgeprepareerde wervelkolom zoekt hij de juiste wervels op en klikt daar de mal op vast. Hij boort de gaten en zet de schroeven vast, waarna uiteindelijk ook de staven aan al die schroeven worden gekoppeld. Soms moet daarvoor de ruimte tussen de wervels nog iets worden losgemaakt, zodat er voldoende beweeglijkheid is voor het terugbuigen van de wervelkolom naar de juiste stand. Het plaatsen van al die schroeven gebeurt nu ‘blind’ – dat wil zeggen zonder ondersteuning van röntgenbeelden – maar het gaat wel veel sneller en eenvoudiger. De grote vraag is natuurlijk: doet de techniek inderdaad wat ze belooft? Ook in de risicoanalyse vooraf (zie kader) kwam dat al als een essentieel punt naar voren. Daarom wordt besloten om het effect van de nieuwe ingreep na de eerste vijf behandelde patiënten te beoordelen.

VEILIGHEID VOOROP

Voor het invoeren van een nieuwe operatietechniek moet in Nederland de leidraad ‘Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk’ (NIKP) worden gevolgd. Deze leidraad is opgesteld door de Federatie Medisch Specialisten in 2014. Belangrijke onderdelen hierin zijn de beoordeling vooraf en het in kaart brengen van mogelijke risico’s.

“Vooraf moet duidelijk zijn of de nieuwe interventie een verbetering kan opleveren in vergelijking met de al bestaande interventie”, zegt Barend van Royen. “Heeft het nieuwe systeem geen voordelen of meerwaarde, dan kun je een introductie vergeten. Zijn er wel voordelen te verwachten, dan zet je de volgende stap: je brengt de mogelijke risico’s en eventuele belemmeringen van de interventie in kaart. Dat gebeurt in een Prospectieve Risicoanalyse, kortweg PRI genoemd, waarvoor diverse modellen bestaan waar je dan mee kunt werken.”

In dit geval werd voor het zogeheten vlinderdasmodel (Bow Tie) gekozen, een methode die op de IC op de locatie AMC is ontwikkeld. Vanuit zoveel mogelijk invalshoeken werden risico’s geopperd en bekeken. Om een idee te krijgen: bij de PRI waren orthopedisch chirurgen, een neurochirurg, een operatieassistent, radiologen en deskundigen van het operatiecentrum, de centrale sterilisatie en het privacybureau van Amsterdam UMC betrokken, naast deskundigen van het Zwitserse bedrijf. Het hele proces is begeleid door medewerkers van het Bureau Kwaliteit en Veiligheid van Amsterdam UMC.

Uiteindelijk kwamen er in de gezamenlijke brainstorm bijna twintig ‘kritische gebeurtenissen’ bovendrijven waar extra goed naar gekeken moest worden. Een ervan was het checken van het resultaat van de nieuwe interventie. Wat er op papier uitstekend uitziet, blijft dat ook in de praktijk overeind? Vooral naar de bevestiging en plaatsing van de schroeven in de boogvoetjes moet goed worden gekeken, omdat dit zeer nauw luistert. Daarom werd vastgelegd dat dit na het opereren van de eerste vijf patiënten gecheckt moest worden. Dat resultaat was positief, wat betekent dat de interventie standaard kan worden toegepast.

Per individuele wervel is een mal geprint voor het leiden van de schroeven, die naadloos op de wervel past. De chirurg controleert telkens de patiëntspecifieke 3D-geprinte mal op het model van de wervel.

“Elke wervel en mal vormen een uniek duo, als een sleutel in een slot.”

Orthopedisch chirurg Barend van Royen

Na herstel van de ingreep krijgen de patiënten opnieuw allemaal een CT-scan. Op die beelden wordt de positie van de schroeven vergeleken met de planning voor de operatie. Van Royen: “De positie van de schroeven was vrijwel identiek. Dat betekent dat we met de geprinte blokjes de operatie eigenlijk precies zo uitvoeren als we van tevoren hebben bedacht. Daarmee is de veiligheid voldoende aangetoond. Ook traden er geen complicaties op tijdens of na de operatie. De bijna honderd schroeven die we bij de eerste vijf patiënten hebben geplaatst, zijn niet links of rechts van het boogvoetje terechtgekomen, zodat we gelukkig ook geen neurologische of andere schade bij hen hebben gezien. In samenwerking met collega’s Cool, Van Schuppen en De Boer is dit onderzoek recentelijk gepubliceerd in European Spine Journal.”

Slimme

mensen

Hoewel de techniek ook al in andere landen wordt toegepast, is Amsterdam UMC vooralsnog het enige ziekenhuis in Nederland waar dit gebeurt. Om verdere verspreiding in Nederland mogelijk te maken, wil Van Royen trainingen gaan aanbieden in het Skills Centre van Amsterdam UMC. “Voor streekziekenhuizen is het een mooie techniek vanwege de eenvoud en inzichtelijkheid”, zegt hij. Maar tegelijkertijd beseft hij dat die ‘reputatie’ ook nadelig kan zijn. “Ja, het is minder sexy dan werken met fancy navigatieapparatuur. Daarom wordt de techniek met de geprinte blokjes weleens badinerend de poor people’s navigation genoemd. Ik vind het juist iets voor smart people, voor slimme mensen. Hoe dan ook, we hebben inmiddels al meer dan 25 mensen met goed resultaat op deze manier behandeld.”

MINDER STRALING

Geen röntgenapparatuur gebruiken voor beeldvorming tijdens de operatie levert minder straling op. In dat opzicht verlaagt de nieuwe techniek met de geprinte blokjes de stralingsdosis tijdens de operatie. Vooral voor kinderen en jongvolwassen wil je die dosis zo laag mogelijk houden. Maar om de wervelkolom en de afzonderlijke wervels te kunnen printen is vooraf wel een lage dosis CT-scan nodig. Hoe ligt die verhouding?

“Ik heb de stralingsbelasting laten berekenen van die CTscan”, zegt Barend van Royen. “Die is met 0,6 millisievert vrij laag. Vergeleken met de 0,7 millisievert die vrijkomt op de OK met de andere techniek, is dat net iets lager. De waarde is ook laag als je deze vergelijkt met de normale achtergrondstraling in Nederland, die 2,5 millisievert per jaar bedraagt. We kunnen met de nieuwe techniek dus niet helemaal zonder stralingsbelasting, maar die ligt in elk geval niet hoger dan bij de gebruikelijke methode.”

Daar staat tegenover dat zonder stralingsbelasting werken op de OK veel voordelen oplevert voor het operatieteam. Geen straling, dus geen loden schorten. Een verkorting van de operatie, die bovendien met een kleiner team is uit te voeren. En minder apparatuur, waardoor er in principe ook goedkoper gewerkt kan worden.

De chirurg vergelijkt de röntgenfoto van de gehele wervelkolom die na de operatie is gemaakt met de beelden van vóór de operatie.

ALLEREERSTE HART-BREINKLINIEK GEOPEND

Amsterdam UMC heeft als eerste in Nederland een hart-breinkliniek. “Hard nodig", zegt hoogleraar Interne ouderengeneeskunde Majon Muller. “Ouderen met chronische hartaandoeningen hebben een grote kans om ook hersenziekten te krijgen. Als je alleen naar het hart kijkt, doe je die patiënten tekort.”

“W

e weten dat ongeveer 30 procent van de patie nten met chronische hartaandoeningen cognitieve problemen heeft, bijvoorbeeld met het geheugen”, zegt Muller. “Dan kun je niet alleen naar het hart blijven kijken. Deze patiënten lopen thuis tegen dingen aan. Ze beheren hun pillen niet goed waardoor hun hartziekte slechter gereguleerd is en ze dus sneller in het ziekenhuis komen. Nu kijken cardiologen vaak alleen naar het hart en dat moet anders. De zorg is te veel gescheiden, we moeten ontschotten.”

Geen bedden

De nieuwe hart-breinkliniek, die in november is geopend, is geen afdeling in het ziekenhuis met bedden en poli’s. Het is een centrum waar artsen en onderzoekers uit vele disciplines samenwerken om patiënten te behandelen en onderzoek te doen. Muller: “We willen de kwetsbare, vergeetachtige chronische hartpatiënten passende zorg geven.” Het gaat in de kliniek niet alleen om de behandeling; de uitkomsten van de behandeling worden ook gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek, gesteund door de Hartstichting. Muller en haar team willen weten of hartpatiënten met breinproblemen die een aangepaste behandeling krijgen daadwerkelijk een betere kwaliteit van leven ervaren, langer thuis blijven wonen en minder vaak naar het ziekenhuis moeten. Ook onderzoeken ze het effect op het geheugen van een verstoorde bloeddoorstroming door vaatproblemen. In Nederland, en mogelijk zelfs wereldwijd, is deze werkwijze nieuw. Dit soort klinieken is hard nodig, zeker in het licht van de vergrijzing waardoor het aantal personen met hartaandoeningen stijgt. De bedoeling is dat in de loop der tijd op andere plekken in Nederland vergelijkbare hart-breinklinieken komen.

Hersenschade

Het is allang bekend dat afwijkingen aan hart en bloedvaten overal in het lichaam problemen kunnen geven. Een voorbeeld is dat de kleine vaatjes in de hersenen beschadigd kunnen zijn, waardoor schade aan het hersenweefsel ontstaat die hersenfuncties kan verstoren. Dat kan impact hebben op de patiënt zonder dat de cardioloog, die het zieke hart behandelt, dat opmerkt. Muller: “En om het ingewikkeld te maken: niet iedere hartpatiënt heeft problemen met de hersenen. Het gaat er dus om dat de cardioloog of de huisarts mensen met een ziekte aan het brein eruit pikt en de behandeling erop aanpast. Of als het nodig is naar ons verwijst.” Vaststellen om welke patiënten het

gaat, is niet eenvoudig. “Bij fysieke problemen is het gemakkelijk, want de arts ziet de patiënt bewegen bij binnenkomst in de spreekkamer”, zegt Muller. “Bij cognitieve klachten is dat ingewikkelder. Mensen kunnen veel verbloemen. Tijdens een kort consult is de kans groot dat de arts die problemen mist. Je moet specifiek vragen of er dingen thuis minder goed gaan, zoals koken of boodschappen doen. En testen.” Bij cardiologen groeit het besef dat dit belangrijk is, zegt Muller. En ook huisartsen zijn belangrijk in dit verhaal. “Zij doen vaak de nacontrole en ook zij kunnen merken dat het met de patiënt cognitief niet goed gaat. Ze kunnen dan doorverwijzen naar de hartbreinkliniek.”

Geheugentestje

Met de cardiologen van Amsterdam UMC is afgesproken dat alle patiënten in de polikliniek Cardiologie een kort geheugentestje doen. Als de uitslag niet goed is, komt het team van Muller in beeld. Het is haar streven om in een dagdeel de cognitieve problemen van de patiënt in kaart te brengen. Als blijkt dat de hartpatiënt geheugenklachten heeft, wat dan? “Er is niet één oplossing te verzinnen”, zegt Muller. “Simpel kun je stellen dat een patiënt met geheugenproblemen moeite heeft om te onthouden wat de arts op een consult zegt, moeite heeft om de medicijnen op de juiste manier in te nemen en het lastig vindt om leefstijl- en dieetadviezen in praktijk te brengen. Het is daarom belangrijk om de goede zorg rondom de patiënt in te zetten.”

Maatwerk

Die adviezen zijn waardevol, maar algemeen. Muller realiseert zich als geen ander dat ze een lastig onderwerp bij de hoorns heeft. “De behandeling van cardiovasculaire risicofactoren bij kwetsbare hartpatiënten blijft complex en we zijn er niet over uit wat het beste is. We weten dat voor gezonde en fitte ouderen geldt: hoe lager de bloeddruk, hoe beter. We denken dat er een subgroep is van mensen met geheugenklachten voor wie dit niet geldt. Maar we weten nog niet welke groep dat precies is.” De artsen van de hart-breinkliniek maken dus een individueel zorg- en behandelplan. “Het is inderdaad allemaal maatwerk”, zegt Muller. “Er bestaat geen werkwijze die voor iedereen bruikbaar is. We hopen dat de patiënten die maatwerk krijgen daarvan gaan profiteren, dat ze langer thuis kunnen wonen en minder vaak naar een dokter hoeven. Fijn voor de patiënt en fijn voor de samenleving, want het drukt te kosten.”

Tekst: Marc van den Broek Foto: Marieke de Lorijn

WANNEER DOET DE DOKTER HET GOED?

Als neurochirurg opereert Philip de Witt Hamer mensen met hersentumoren. Maar daarbij stopt het voor hem niet: omdat de impact van de ziekte zo groot is, wil hij zijn patiënten ook handvatten kunnen aanreiken voor de periode daarna. Die zoektocht leidt naar inspirerende samenwerkingen buiten zijn eigen vakgebied en

“E

en hersentumor is in meerdere opzichten een overtreffende trap van kanker”, zegt De Witt Hamer. Een hersentumor bevindt zich immers in het orgaan dat direct raakt aan wie we zijn. Zowel de ziekte zelf als de behandeling hebben dus onvermijdelijk een grote impact op het leven van de patiënt en de mensen in diens omgeving. Genezing van de meest voorkomende hersentumor, het glioblastoom, is helaas meestal niet mogelijk. De behandeling met chirurgie, bestraling en/of chemotherapie kan wel zorgen voor een periode van relatieve rust voor de patiënt. Maar elke behandeling heeft ook ongewenste gevolgen en dat vraagt dus altijd om een zorgvuldige afweging. “Als dokters denken we vaak te weten hoe het moet”, zegt De Witt Hamer. “We kijken naar grote aantallen patiënten om te leren wanneer we ‘het goed gedaan hebben’, bijvoorbeeld als het gaat om overleving. Maar dat is niet het hele verhaal en ‘de universele patiënt’ bestaat niet. We weten dat een intensieve behandeling vaak betere resultaten oplevert op de lange termijn. Op de korte termijn brengt het meer risico’s met zich mee en ieder mens heeft zijn eigen manier om daarmee om te gaan. De uitdaging is dus om samen met de patiënt een behandeling in te zetten die bij hem of haar past. Dus wanneer doen we het nou echt goed? Die vraag gaan we genuanceerder beantwoorden als we er meer bij stilstaan en als we beter

naar patiënten luisteren. Een kortere overleving is niet noodzakelijkerwijs een slechter resultaat, als dat betekent dat je daarmee tegemoetkomt aan de wensen van de patiënt. Het is wel ingewikkelder om dat allemaal te meten, maar die metingen gaan dan wel over de essentie van zorgkwaliteit.” Er wordt steeds meer op die manier naar gekeken, ondervindt De Witt Hamer. “In het overleg met mijn collega's uit de dertien ziekenhuizen in Nederland waar hersentumoren worden behandeld, zie ik steeds meer bereidheid om over dit soort zaken na te denken. Dat is op zich al een verbetering.”

GRIP

In Amsterdam UMC is een unieke samenwerking ontstaan tussen neurowetenschappers en behandelaars van hersentumoren. Een bundeling van krachten tussen deskundigen op het gebied van hersenfuncties en artsen die weet hebben van de problemen van patiënten. GRIP heet het project – voluit GuaRding patient survivorshIP – en ook dit is begonnen met luisteren naar patiënten. In enquêtes is patiënten gevraagd welke problemen zij ervaren in de periode na de eerste behandeling van de hersentumor. GRIP richt zich nu op oplossingen voor de top-5 van deze problemen: vermoeidheid, gebrek aan fysieke fitheid, somberheid, cognitieve problemen en (existentiële) angst. De behandelaars, neurowetenschappers en andere deskundigen kijken hoe ze die problemen zo zorgvuldig mogelijk in kaart kunnen brengen en verzinnen mogelijke interventies. Zo ontstaan ideeen voor nieuwe studies.

De Witt Hamer: “We hebben nu vijf studies op stapel staan, in verschillende fases van voorbereiding, die allemaal worden opgezet vanuit die combinatie van harde wetenschap en relatief zachte uitkomsten.” In alle gevallen gaat het om problemen met complexe oorzaken. “De ziekte zelf speelt daarbij een rol, maar ook de behandeling en natuurlijk het besef dat iemand een dodelijke ziekte heeft.

naar diepe hersenstimulatie, cannabis en kunst.

Tekst: Pieter van Megchelen Foto: Mark Horn

“Het zou prachtig zijn als we manieren konden vinden om de angst bespreekbaar te maken.”

Je kunt jarenlang proberen die oorzaken precies in kaart te brengen, maar daar heeft de patiënt niks aan. Wij proberen interventies te vinden die werken en die ook aansluiten bij de mogelijkheden van onze patiënten. Intussen verzamelen we door onze metingen ook kennis over de oorzaken.” Zo wordt bij patiënten met vermoeidheidsklachten onderzocht of cognitieve gedragstherapie kan helpen. Bijvoorbeeld om hun beperkte energie zo goed mogelijk in te zetten voor de dingen die zij belangrijk vinden. Een bewegingswetenschapper is een onderzoek aan het opzetten naar de waarde van hoge intensiteitstrainingen die ook worden ingezet bij de revalidatie van patiënten die een beroerte hebben gehad. In beide studies worden allerlei metingen verricht om te kijken wat eventuele werkzame elementen zijn. De Witt Hamer: “Dit is een eerste verkenning. Als blijkt dat een bepaalde techniek uit de therapie al genoeg is, kunnen we daar misschien mee volstaan.”

Cannabis

In een van de GRIP-studies wordt gekeken of werkzame stoffen uit cannabis van waarde zijn voor patiënten met een hersentumor. De Witt Hamer: “Ik hoor van patiënten dat zij soms wietolie gebruiken om bepaalde klachten te verminderen. Ik schrijf het niet voor, want er is nog geen wetenschappelijke onderbouwing voor. Maar we gaan het wel uitzoeken. We zullen om te beginnen het effect van CBD onderzoeken, dat is de stof uit cannabis waar mensen niet high van worden. Een volgende stap kan zijn om te kijken naar THC, de stof die wel een high veroorzaakt.”

Om het herstel van cognitieve functies te bevorderen, wordt een onderzoek opgezet waarin de hersenen tijdens mentale oefeningen met een magneetveld worden gestimuleerd. De onderzoekers

hopen dat de hersenen door die stimulatie gemakkelijker nieuwe verbindingen aanmaken. Daardoor zouden gezonde hersengebieden taken kunnen overnemen van gebieden die beschadigd zijn. “Patiënten moeten voor dit onderzoek drie keer per week naar het ziekenhuis komen en misschien is dat te belastend. We gaan daarom eerst een pilotstudie doen om te zien wat voor hen haalbaar is.”

Kunst

Dat mensen met een dodelijke ziekte somberheid en existentiële angst ervaren, is alleszins begrijpelijk. De Witt Hamer: “Maar het is verschrikkelijk als je in de spreekkamer ziet dat dat naderende einde telkens alleen maar paniek opwekt.

Het zou prachtig zijn als we manieren konden vinden om die angst bespreekbaar te maken. Ik ben daarom heel enthousiast over de gedachte om kunst in te zetten om dat gesprek op gang te brengen.” Hij besluit: “Het is een heel inspirerend clubje dat we nu bij elkaar hebben, er komen mooie ideeën uit.”

Breinstimulatie

Bijna-doorbraken

De zoektocht naar een effectieve behandeling van glioblastoom kenmerkt zich door “een indrukwekkende hoeveelheid bijnadoorbraken”, stelde De Witt Hamer in zijn oratie, begin dit jaar. De afgelopen kwarteeuw zijn wereldwijd dertig gerandomiseerde gecontroleerde studies (fase III-studies) verricht naar een nieuwe behandeling. Slechts twee daarvan waren positief, met een beperkte werkzaamheid en acceptabele bijwerkingen. De ene studie leidde ertoe dat chemotherapietabletten werden toegevoegd aan de behandelstandaard. In de andere studie werd stroom gebruikt via elektroden op de hoofdhuid. Deze behandeling werkt wel enigszins tumorremmend, maar heeft niet geleid tot aanpassing van de behandelstandaard.

De Witt Hamer en collega's willen ook de overleving van patiënten verbeteren. En dat is niet eenvoudig. Betere operatietechnieken, in combinatie met beeldvormende diagnostiek, leveren wel wat vooruitgang op. Maar veel tumoren zijn nu eenmaal te zeer verweven met het gezonde hersenweefsel om volledig verwijderd te kunnen worden. Ook onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen tegen kanker heeft voor patiënten met hersentumoren in de afgelopen vijftien jaar vrijwel geen verbetering gebracht. “Natuurlijk blijven we daaraan werken maar grote doorbraken verwacht ik er niet van”, zegt De Witt Hamer. “Een fascinerende ontwikkeling die wij verder gaan verkennen is de inzet van elektrische velden. Inmiddels is elders aangetoond dat je met elektroden op de huid de groei van hersentumoren kunt afremmen. Dan loop je als patiënt wel de hele dag met een hele installatie rond. Mijn collega’s bij Neurochirurgie hebben veel ervaring met diepe hersenstimulatie bij aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson. We willen nu samen gaan kijken of we elektrische stimulatie op de tumor zelf kunnen geven. Dat moet natuurlijk heel voorzichtig, je weet namelijk niet of je daarmee geen ongewenste effecten veroorzaakt. Maar met onze gecombineerde expertise kunnen we het stapsgewijs veilig uitzoeken. We hopen van harte dat patiënten daardoor langer kunnen leven, met goede kwaliteit van leven.”

“Het is een heel inspirerend clubje dat we nu bij elkaar hebben, er komen mooie ideeën uit.”

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC

Promotie

Apparaatje tegen brandend maagzuur

Slapen op de linkerzij biedt verlichting bij ernstige refluxklachten, zo blijkt uit het promotieonderzoek van Jeroen Schuitenmaker. Een apparaatje dat een trilsignaal afgeeft zodra de patiënt op de andere zij draait, is hierbij een effectief hulpmiddel. Schuitenmaker onderzocht de relatie tussen nachtelijk brandend maagzuur en de slaappositie. De deelnemers aan dit onderzoek kregen een slangetje in hun slokdarm waarmee tijdens de slaap de hoeveelheid maagzuur werd gemeten. Patiënten hadden inderdaad minder maagzuur in de slokdarm als ze op hun linkerzij sliepen dan wanneer ze op hun rug of rechterzij lagen. Maagzuur stroomt in die houding sneller terug naar de maag. Vervolgens onderzocht Schuitenmaker of hij patiënten kon stimuleren op de linkerzij te slapen. Een apparaatje dat een trilsignaal afgeeft als de patiënt op de andere zij draait, helpt daarbij. Een kort filmpje waarin Schuitenmaker de resultaten en adviezen toelicht, is te bekijken op www.amsterdamumc.org.

Publicatie

Waarom bestraling niet altijd werkt

Behandelingen met chemotherapie en bestraling bij slokdarmkanker slaan niet altijd even goed aan. Waarom dat zo is, wordt duidelijker door een nieuwe ontdekking van onderzoekers van Amsterdam UMC Cancer Center Amsterdam: bestraalde slokdarmkankercellen hebben meer mitochondriën. Dit zijn heel kleine organen in de cellen die zuurstof gebruiken om energie te maken. Tot nu toe werd gedacht dat kankercellen het gebruik van deze ‘energiefabrieken’ vermijden, maar nu blijkt dat slokdarmkankercellen die mitochondriën wél gebruiken. “De kankercellen krijgen daardoor meer energie en kunnen de schade van de straling repareren”, licht onderzoeker Amber van der Zalm toe.

Er bestaan middelen die de aanmaak van mitochondriën in kankercellen kunnen tegengaan. Eén daarvan verbeterde, in het

laboratorium, de effectiviteit van de bestraling enorm. De onderzoekers willen nu een klinische studie opzetten om die verbeter-

de effectiviteit verder in kaart te brengen. Onderzoeker Mark Dings: “We denken dat deze nieuwe inzichten een belangrijke bijdrage leveren aan de verbetering van de behandeling van slokdarmkanker. Mogelijk geldt dit ook voor andere tumoren die bestraald worden.”

Project Europees voorschrijfexamen uitgebreid

Het wetenschappelijk tijdschrift Cell Reports Medicine selecteerde deze studie voor de voorpagina. Eerste co-auteur Amber van der Zalm maakte een acrylschilderij van een mitochondrion en digitaliseerde dit samen met co-auteur Tatum van Maanen.

Om toekomstige artsen voor te bereiden op het adequaat en veilig voorschrijven van geneesmiddelen, is twee jaar geleden het Europees voorschrijfexamen ontwikkeld. Onderzoekers David Brinkman, Erik Donker en Jelle Tichelaar van Amsterdam UMC werkten hiervoor samen met collega's van acht andere Europese universiteiten. In dit examen worden de essentiële kennis en vaardigheden van het voorschrijven van geneesmiddelen getoetst bij laatstejaars geneeskundestudenten. Het komende jaar wordt het examen uitgebreid naar dertig andere universiteiten in 19 Europese landen. Ook wordt er een nieuw project gelanceerd om het onderwijs in klinische farmacologie en farmacotherapie in Europa in de toekomst verder te verbeteren en harmoniseren.

Jeroen Schuitenmaker - Foto: Edith van Rijs

KRUISBESTUIVING TUSSEN KUNST EN WETENSCHAP

Wetenschap inspireert kunstenaars tot nieuwe experimenten. Kunstenaars kunnen gaan waar de wetenschap niet kan komen. Een resultaat van die bijzondere wisselwerking is nu te zien in VU Art Science Gallery: een tentoonstelling over de relatie tussen lichaam en geest in onze hypertechnologische maatschappij.

Tekst: Sandra Smets Foto: Hanneke Wetzer

Uit: Becoming a Sentinel Species

Sissel Marie Tonn MU Hybrid Art House

De film Becoming a Sentinel Species opent met een weids zeegezicht. Twee mensen lopen voorzichtig rond. Het ondiepe water weerkaatst de donkergrijze lucht. De dreiging in dit beeld past deze science fiction film, die zich niet afspeelt in de ruimte of in de toekomst maar heel dichtbij: de Waddenzee. “Een indrukwekkend rauw landschap, waar ook veel milieuvervuiling is”, aldus kunstenaar Sissel Marie Tonn. Ze maakte de film in samenwerking met wetenschappers Heather Leslie en Juan Garcia Vallejo, die onderzoeken hoe microplastics in ons ecosysteem belanden. Het vervuilde water is van belang voor de film waarin de twee hoofdpersonen, wetenschappers, een radicaal experiment aangaan. In een laboratorium halen ze macrofagen uit hun bloed, cellen uit het immuunsysteem en letterlijk ‘grote eters’, die ze voeden met de microplastics uit de zee. Het proces geeft aan het immuunsysteem chemische signalen af die droomtoestanden kunnen veroorzaken. De personages worden zo nieuwsgierig dat ze – het is immers fictie – microplastics in hun lichaam inbrengen. Daarmee roepen ze hallucinaties op over onze gedeelde evolutionaire oorsprong in de oerzee, vele miljoenen jaren geleden. Tonn haalde inspiratie uit het boek The Drowned World uit 1962 waarin zo’n omgekeerde evolutie griezelig uitpakt. Haar versie is niet zo eenduidig. Misschien is dit wel een manier waarop de mens weer één kan worden met de natuur?

“ Sentinel species zijn diersoorten die als waarschuwing worden ingezet als ecologisch gevaar dreigt voor de mens. Zeg maar de kanarie in de kolenmijn”, legt Tonn de filmtitel uit. Leslie en Garcia Vallejo bespraken met haar hoe microplastics in onze lichamen belanden waardoor wij, de mens, zelf wel eens die kanarie kunnen worden. Wat betekent dat voor de mensheid? Daarover gaat deze film, die werd bekroond met de Bio Art & Design Award 2020.

Evenwicht

De film draait in de groepstentoonstelling Some Body in de VU Art Science Gallery, georganiseerd door de Vrije Universiteit en de afdeling Kunstzaken van Amsterdam UMC. “ Some Body gaat over de relatie tussen lichaam en geest in onze hypertechnologische maatschappij”, vertelt Sabrina Kamstra, hoofd Kunstzaken. “Deze tijd draait om onze hersenen, alsof het lijf er niet meer toe doet. Some Body gaat over hoe we het evenwicht kunnen herstellen.”

Dat vraagt om een overlap tussen kunst en wetenschap, waar zowel Kunstzaken als de VU in investeren. Ze willen vaker samen tentoonstellingen en aanverwante activiteiten organiseren. Voor de tentoonstelling nodigden Kamstra en VUconservator Wende Wallert vier kunstenaars uit.

Some Body

is nog tot en met 15 april 2023 te zien in de VU Art Science Gallery, in de plint van het NU-gebouw aan de De Boelelaan 1111. Daar organiseert Kunstzaken in samenwerking met de VU ook het programma Art Dialogues, met gesprekken tussen wetenschappers en de exposerende kunstenaars. Kijk voor het programma op www.artsciencegallery.nl

Naast Tonn zijn dat Marijn Bax, Simon Keizer en Coralie Vogelaar. Alle vier de exposanten zoeken voor hun beeldend werk een relatie met de wetenschap.

Zelfbeeld

Keizer maakte speciaal voor de expositie een installatie rond Abraham Kuyper, oprichter van de VU. De kunstenaar verdiepte zich in de archieven van de VU en ontdekte zo hoe Kuyper, in stressvolle tijden, via de fysieke activiteit van het wandelen de connectie met zijn lichaam terugvond. Vanuit een link met religieuze geschiedenis en rituelen verbond Keizer dit met de opvatting dat een wandelaar in feite op zoek is naar het Heilig Land. Die metafoor past de calvinist Kuyper. Het is ook waardevol voor ons hier en nu.

De installatie #feelme van Bax gaat over hoe we ons lichaam gevoelsmatig negeren, maar wel online showen, liefst geïdealiseerd. Dit soort beelden haalde ze van Instagram. Ze printte ze op zachte dunne stof en borduurde daar doorheen, en ze schreef speciaal voor deze tentoonstelling een audio-werk. Hiermee zet ze vraagtekens bij de vele blote lichamen die we op sociale media zetten. Als ons lichaam een marketinginstrument wordt, wat betekent dat dan voor ons zelfbeeld? En privacy?

Dat er iets wringt met die online lichamelijkheid, onderzoekt ook Vogelaar. In haar video-installatie Infinite Posture Dataset zien we een figuur in een masker en bodysuit – deels mens, deels machine. Haar bewegingen verraden complexe emoties, maar het masker verbergt het gezicht. Dus wat wil deze figuur uitdrukken, en begrijpt een machine dat nog? Het scherm schommelt in een apparaat dat Vogelaar ontwierp op basis van een gadget om stappentellers te bedriegen: technologie bedrogen door technologie.

Fake news

Zo roept Some Body vragen op die niet zomaar te beantwoorden zijn, maar die aanzetten tot denken. Ook de film van Tonn biedt geen oplossingen, maar Leslie en Garcia Vallejo overtuigden haar om het probleem in al zijn complexiteit te laten zien. Het tonen van de waarheid wordt alleen maar belangrijker in deze tijden van fake news en complotdenken, ook rond immunologie. Dat deed Tonn op manieren die in geneeskunde niet altijd mogelijk zijn, in kunst wel. Bijvoorbeeld het feit dat ze haar eigen bloed gebruikte voor een filmische strijd tussen de macrofagen en microplastics, die op een abstracte dans lijkt. Zoiets ensceneren kan alleen door een samenwerking van kunst en medische wetenschap, en door grote interesse in elkaars vak. Of zoals Tonn terugblikt: “Uiteindelijk wilden we allemaal een klein beetje elkaars baan hebben.”

DE STOORZENDER WEGGESTRAALD

Martijn van der Ree (links) en Pieter Postema

De beelden die op YouTube rondgaan zijn op meerdere manieren best schokkend. Met geen enkele andere speler in de buurt gaat een voetballer tijdens een Belgische competitiewedstrijd, helemaal uit het niets, tegen de grond. Een paar tellen ligt hij roerloos op de grasmat. Als zijn toegesnelde teamgenoten naast hem knielen, veert zijn lichaam ineens op, zoals je ziet bij patiënten in ziekenhuisseries die met een elektrische schok uit een AED worden gereanimeerd. Weer een paar tellen later gaat de man overeind zitten, ogenschijnlijk of er niets is gebeurd. “Wat je daar ziet is een patiënt met een levensbedreigende hartritmestoornis, die een schok krijgt van zijn geïmplanteerde defibrillator – een zogeheten ICD”, vertelt cardioloog en elektrofysioloog Pieter Postema. “Die ICD registreert dat er een ernstige hartritmestoornis optreedt en geeft vervolgens een schok af van rond de 1.000 volt. Dat is echt een serieuze klap, maar die zorgt er dus wel voor dat zijn hart weer in een normaal ritme gaat kloppen.”

Zo levensreddend als de schok is, zo traumatisch kan hij ook zijn. “Sommige patiënten ervaren echt posttraumatische stress na zo’n gebeurtenis en ook voor de omgeving is het bepaald indrukwekkend”, weet Postema. “En dan moet je dus ook bedenken dat dit ‘alleen maar’ een bestrijding is van een symptoom. De hartritmestoornis wordt voor dat moment verholpen, maar de onderliggende oorzaak niet.”

Dagelijkse angst

Heel veel mensen hebben op zijn tijd wel eens last van boezemfibrilleren, een vrij onschuldige ritmestoornis in de voorkamers van het hart. Maar enkele duizenden Nederlanders per jaar overlijden door plotse hartdood als gevolg van een ritmestoornis in de hartkamer. “Bijvoorbeeld als er op dat moment sprake is van een hartinfarct”, legt Postema uit. “Of als er al een litteken in de hartspier

500.000

zit door een eerder hartinfarct of een andere hartspierziekte, waardoor de elektrische functie van de hartspier op hol kan slaan.”

Er bestaan werkzame maar zware medicijnen en ook kan via een katheter het ontregelde stukje van de hartspier worden opgezocht en uitgeschakeld. Maar voor een kleine groep patiënten bieden noch deze zogeheten ablatie, noch de medicijnen uitkomst. Leven met de angst voor wéér een ritmestoornis is voor deze patiënten de dagelijkse praktijk.

Bestralen als een tumor Jaren geleden zagen Japanse onderzoekers al dat de huid na tumorbestraling een verandering in bepaalde eiwitten vertoonde; eiwitten die ook in de hartspier een specifieke functie hebben. Het bracht hen op het idee om bij proefdieren te kijken of de ritmestoornis in het kunstmatig beschadigd hart met bestraling verholpen kon worden. Dat bleek inderdaad zo te zijn, maar de cardiologie leek toch huiverig om deze potentiële therapie ook bij echte patiënten op te pakken.

Pas in 2017 verscheen een eerste studie in de wetenschappelijke pers, waarbij vijf patiënten in de Verenigde Staten na bestraling een jaar lang grotendeels van hun ernstige hartritmestoornissen af waren.

Voor zijn promotieonderzoek aan Amsterdam UMC schreef Martijn van der Ree een overzichtsartikel waarin de eerste 41 patiënten wereldwijd zijn opgenomen. De resultaten van die verzamelde studies gaven voldoende aanleiding om ook in Nederland een onderzoek op te zetten. In 2020 werd daarvoor de eerste patiënt met een zogeheten therapieresistente hartritmestoornis in Amsterdam behandeld. Inmiddels zijn zes patiënten behandeld binnen deze STARNL-1 studie, wat staat voor Stereotactische Aritmie Radiotherapie Nederland.

Door littekenweefsel gericht te bestralen kunnen patiënten met levensbedreigende hartritmestoornissen voor langere tijd van hun klachten af worden geholpen. “Voor een selecte groep ernstig zieke patiënten biedt dit eindelijk een oplossing.”

Tekst: Rob Buiter Foto: Marieke de Lorijn

“De therapie doet enigszins denken aan de bestraling van een tumor”, legt Van der Ree uit, “alleen is deze bestraling eenmalig en is de dosis veel hoger. Waar een tumor meestal in tientallen radiotherapiesessies steeds een dosis van 2 tot 3 gray – de eenheid van straling – te verduren krijgt, bestralen wij het littekenweefsel in het hart met wel 25 gray. Het ‘stereotactische’ zit hem erin dat de stralingsbron rond het lichaam cirkelt waarbij de stralen steeds, als de spaken van een wiel, precies samenkomen in het gebied in het hart dat ‘kapotgemaakt’ moet worden.”

Niet alleen de therapie doet denken aan de behandeling van een tumor, ook het betrokken team is enigszins vergelijkbaar. Naast Postema en Van der Ree zijn radiotherapeut-oncologen Brian Balgobind en Edith Dieleman intensief bij de studie betrokken, net als klinisch fysicus Jorrit Visser. “Die multidisciplinariteit is gezien de complexiteit heel belangrijk”, benadrukt Van der Ree. “Je gaat een stukje van de hartspier letterlijk kapotmaken, dus daar komt heel veel vooronderzoek bij kijken, om te zien waar en hoe je de straling precies moet concentreren.”

Laatste strohalm

De resultaten van de eerste zes Europese patiënten die op deze manier zijn behandeld, worden binnenkort gepubliceerd. Van der Ree: “We hebben de resultaten van twaalf maanden vóór met die van twaalf maanden na de behandeling vergeleken. In het meest extreme geval ging het om een man die in het jaar vóór de behandeling meer dan veertig keer een schok had gekregen van zijn ICD. In het jaar na de behandeling geen enkele meer.” De zes patiënten waren niet honderd procent klachtenvrij in de periode na de bestraling. In enkele gevallen duurde het een dikke maand voor de bestraling effect had op het littekenweefsel en waren er in die periode nog wel ritmestoornissen. Bij twee patiënten kwamen na negen maanden de ritmestoornissen enigszins terug. “We zullen moeten kijken of we daar misschien het cruciale stuk van het hart waar de problemen vandaan kwamen nét hebben gemist met de bestraling, of dat er iets anders aan de hand is geweest.” Twee patiënten overleden in het jaar na de behandeling maar dat kwam niet door een hartprobleem, stelt Postema. “Het geeft vooral aan dat we hier te maken hebben met ernstig zieke mensen voor wie deze therapie

Onderzoeker Martijn van der Ree

een laatste strohalm is. Ze hebben vaak meerdere kwalen onder de leden en blijven ook op andere manieren kwetsbaar.”

Minder medicijnen

De betrokken patiënten konden de medicijnen die zij slikten tegen de ritmestoornissen grotendeels afbouwen. “Dat is een belangrijk winstpunt, want deze middelen kennen serieuze bijwerkingen”, stelt van der Ree. “Ook de veiligheid van de therapie zelf hebben we goed geëvalueerd. Zo zou je kunnen denken dat het hart of de longen schade oplopen door de bestraling, maar zowel de hartfunctie als de longfunctie ging niet zó sterk achteruit dat wij daar gealarmeerd door raakten.”

Of de zware bestraling van het beschadigde hart op de lange termijn geen nieuwe problemen zal genereren, zoals een hartinfarct of hartspierziekte dat vele jaren vóór de problemen ook deed, dat blijft nog de vraag, zegt cardioloog Postema. “Maar bedenk dat het hier gaat om mensen die een ernstig probleem hebben dat hun dagelijkse leven enorm negatief beïnvloedt. Ik ken zelfs patiënten die de regelmatige klappen van de ICD zó zwaar vinden dat ze serieus overwegen om zonder verder te gaan, met het gevolg dat ze aan een volgende ritmestoornis zouden overlijden. Voor deze groep is deze bestraling enorme winst. Het zal echter niet snel een therapie worden voor jonge patiënten; daarvoor is de onzekerheid over de effecten op langere termijn nog te onduidelijk. Wie weet wordt het op termijn wel helemaal overbodig, als er bijvoorbeeld betere medicijnen komen en de ablatietechnieken verder verbeteren. Maar tot die tijd is het geweldig dat we nu zicht hebben op een reëel alternatief dat effectief en veilig lijkt, en ook nog eens veel goedkoper is dan ablatie met behulp van katheters.”

“De stralingsbron cirkelt rond het lichaam waardoor de stralen precies samenkomen in het gebied in het hart dat ‘kapotgemaakt’ moet worden.”

GEEN WONDERMIDDEL

Ananas, pittige kruiden, wonderolie: zodra de uitgerekende datum voorbij is, zoeken zwangere vrouwen soms allerlei middeltjes om de bevalling op te wekken. Hoogleraar Midwifery Science Corine Verhoeven verlost ons meteen van een illusie: “Er is geen bewijs dat het werkt.”

Een bevalling kan simpelweg spontaan beginnen nadat –niet omdat – de hoogzwangere vrouw ananas heeft gegeten. “Dat maakt de effecten van die middeltjes per definitie lastig te onderzoeken”, zegt Verhoeven. Veel ‘bewijs’ is dan ook anekdotisch en niet wetenschappelijk geleverd. Naar ananas zijn wel een paar onderzoeken gedaan. “Daaruit blijkt dat extract van rijpe ananas, waarschijnlijk omdat het bromelaïne bevat, samentrekkingen van de baarmoeder kan opwekken. Maar dat gebeurt alleen als dat extract in het lab direct met baarmoederweefsel in contact wordt gebracht. Als de ananas of het sap via de maag wordt opgenomen, wat in de praktijk natuurlijk altijd het geval is, is dat effect er niet meer. Dat is bij ratten vastgesteld, nog niet bij mensen.” En middeltjes als pittige kruiden en wonderolie dan? "Daarvan gaan de darmen rommelen of zelfs ernstig verkrampen, waardoor de baarmoeder ook kan gaan samentrekken. Maar het leidt eerder tot diarree dan tot weeën.” Wat helpt dan wel? Twee manieren zijn bewezen effectief: ‘strippen’ en inleiden. “Als de baarmoedermond soepel is en er al wat ontsluiting is, kan de verloskundige of gynaecoloog de vliezen wat loswoelen. Daarbij komen prostaglandines vrij, hormonen die rijping van de baarmoedermond versnellen. Dit ‘strippen’ kunnen we toepassen vanaf 40 weken zwangerschap. Aangetoond is dat de bevalling hierdoor vaker vóór 42 weken spontaan begint dan zonder strippen.” Inleiden kan vanaf 41 weken en wordt geadviseerd bij 42 weken. “Als het nodig is om de baarmoedermond rijp te maken, wordt een ballonkatheter ingebracht met 30 cc water. Door de druk komen ook prostaglandines vrij.” Kunnen die prostaglandines niet van nature worden opgewekt? “Ja, door seks te hebben met je mannelijke partner. Het zit namelijk ook in sperma. Dat kán helpen om de bevalling in gang te zetten maar let op: doe het niet als de vliezen al gebroken zijn, want dan is er infectiegevaar.” Nog een andere natuurlijke methode die mogelijk werkt –maar nog onvoldoende aangetoond – is tepelstimulatie. “Daarbij komt namelijk oxytocine vrij. Dat hormoon zorgt onder andere voor samentrekking van de baarmoeder.” En voetmassages? “Die geven in elk geval ontspanning. Als iéts de bevalling stimuleert, is dat het wel.” Het enige wondermiddel dat Verhoeven zou aanprijzen, is dan ook: geduld. “Al dat zoeken naar middeltjes geeft stress, en adrenaline werkt juist averechts. Dus ga wat leuks doen met zijn tweetjes, pak nog wat slaap. Dan ben je in elk geval uitgerust als het eindelijk zo ver is.”

Tekst: Lara Geeurickx

Foto: Marieke de Lorijn

1Waarom is het RS-virus gevaarlijk?

Kinderarts Job van Woensel, hoofd van de Intensive Care in het Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC: “Infectie met het RS-virus is in de niet-westerse wereld de tweede doodsoorzaak onder jonge kinderen. Bijna alle kinderen maken vóór hun tweede levensjaar een infectie met dit verkoudheidsvirus door. Veruit de meesten merken er niets van. Toch kunnen kinderen benauwd worden en last krijgen van zuurstoftekort. Van hen wordt 10 procent zeer ernstig ziek. Zij lopen blauw aan en moeten naar de Intensive Care voor kunstmatige beademing. De kinderen moeten zelf via hun immuunsysteem herstellen van de infectie. Dit duurt doorgaans een week, waarna de beademing kan stoppen. Een weekje later zijn zij weer thuis. Het gaat meestal om zuigelingen. Kinderen ouder dan zes maanden zien wij nauwelijks op de IC met deze virusinfectie. In de westerse wereld overlijden geen kinderen aan dit virus. In de derde wereld sterven er jaarlijks tienduizenden zuigelingen aan, omdat er weinig medische voorzieningen met beademingsapparatuur bestaan.”

ANTISTOF TEGEN RS-VIRUS KAN LEVENS REDDEN

Een infectie met respiratoir syncytieel (RS-)virus kan voor pasgeborenen ernstige gevolgen hebben. Jaarlijks belanden hierdoor in Nederland ongeveer 150 zuigelingen aan de beademing op de Intensive Care. Een levensreddende antistof werd onlangs goedgekeurd. Kinderarts Job van Woensel en onderzoeker Tim Beaumont leggen uit hoe deze antistof werkt en wie er straks mee behandeld kunnen worden.

Tekst: Marc Laan Foto: Mark Horn

Tim Beaumont (links) en Job van Woensel

2Hoe werkt het nieuwe middel tegen RS?

Tim Beaumont, onderzoeker bij Amsterdam UMC: “Ik ontdekte met mijn collega's Etsuko Yasuda en Hergen Spits een antistof die pasgeborenen beschermt tegen het RS-virus. Antistoffen zijn eiwitten die in ons lichaam aangemaakt worden door B-cellen. Dit zijn de witte bloedlichaampjes die ons immuunsysteem helpen om virussen uit te schakelen. Je kunt die B-cellen gebruiken om ze, in kweekbakjes, antistoffen tegen virussen te laten maken en vervolgens te bestuderen of die het virus kapotmaken. Maar B-cellen gaan al snel dood in die kweekbakjes. Dus dat leverde aanvankelijk weinig resultaat op.”

In 2007 al bedachten onderzoekers van Amsterdam UMC en het startup-bedrijf AIMM Therapeutics een truc om B-cellen als het ware het eeuwige leven te geven. Hierbij gebruikten zij de witte bloedlichaampjes van een vrouw die veel B-cellen bleek te hebben tegen het RS-virus.

Beaumont: “Door deze truc konden haar B-cellen doorgroeien in het kweekbakje, en dit vergemakkelijkte onze zoektocht naar werkzame antistoffen tegen het RS-virus. Uiteindelijk isoleerden wij een heel sterk werkzame antistof, die de naam nirsevimab kreeg. Door deze antistof begrijpen wij nu hoe het RS-virus de luchtwegen infecteert en hoe we het virus kunnen uitschakelen.”

3Betekent dit dat alle zuigelingen straks een prik met antistof krijgen?

Van Woensel: “Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 180.000 kinderen geboren.

Wij weten dat onder hen twee risicogroepen bestaan die ernstig ziek kunnen worden na besmetting met het RS-virus.

Dat zijn zuigelingen met een aangeboren long- of hartafwijking en te vroeg geboren kinderen. Nu de antistof is goedgekeurd, kun je er om te beginnen deze risicogroepen mee behandelen. Maar ook gezonde baby's die op tijd zijn geboren, worden soms ernstig ziek van het virus, dus alle zuigelingen kunnen er baat bij hebben. Opname op de IC is stressvol voor kind en ouders, en bovendien kostbaar en belastend voor de zorg.

Kinderen die op de IC belanden met een RS-virusinfectie blijken op latere leeftijd last te houden van astma-achtige luchtwegklachten. Verder kampen zij later vaker met milde cognitieve stoornissen en leerproblemen. Dat zagen wij duidelijk terug bij vijftig kinderen die wij zes jaar na hun opname hebben getest. Uiteindelijk moeten de beleidsmakers een afweging van kosten en baten maken bij de keuze wie de antistof toegediend krijgt.”

Wanneer en door wie kan er geprikt worden? Beaumont: “De ontwikkeling van de antistof tegen het RS-virus heeft veertien jaar geduurd, inclusief dierproeven en testen op mensen. Amsterdam UMC heeft het patent op de stof verkocht aan fabrikant AstraZeneca, die er honderden miljoenen in heeft geïnvesteerd. Onlangs heeft de EMA, het Europees Geneesmiddelenbureau voor toezicht op medicijnen, het gebruik van nirsevimab goedgekeurd. Vervolgens heeft ook de Europese Commissie haar goedkeuring gegeven.”

Van Woensel: “Omdat RS-virusbe smettingen doorgaans in het najaar oplaaien, ligt een prik in de herfst voor de hand. Het middel wordt dan naar alle waarschijnlijkheid niet eerder dan in het najaar van 2023 ingezet. Wie de prik gaat toedienen, is nog niet besloten. De antistof zit in een kant-en-klaar voorgevulde spuit, die je in de koelkast bewaart bij 4 graden Celsius. Een verloskundige zou de prik direct na de geboorte kunnen zetten. Maar het zou ook bij het consultatiebureau kunnen, of bij de huisarts.”

Wat maakt de antistof nirsevimab zo bijzonder? Beaumont: “De antistof, ooit dus ontdekt in een kweekbakje in het lab, is nu zo ver doorontwikkeld dat deze wel tot 150 dagen beschermt tegen het RS-virus. Gedurende die tijd blijft nirsevimab actief in het bloed van de zuigeling. Ter vergelijking: de antistoffen tegen RS-virus die de natuurlijke B-cellen produceren, verliezen hun werkzaamheid al na ongeveer 21 dagen. De antistof biedt een relatief hoge bescherming tegen RS-virusinfecties. Amerikaans onderzoek onder 1.500 gezonde zuigelingen uit twintig westerse landen en Zuid-Afrika wees uit dat een prikje van 50 milligram nirsevimab doeltreffend genoeg is om bijna driekwart van de besmettingen met het RS-virus te voorkomen. Het aantal opnames in het ziekenhuis vanwege het virus daalde na de injectie met bijna twee derde. De kinderen werden een jaar lang gevolgd, om te zien hoe de beschermende werking van het stofje zich ontwikkelde in hun bloed. Tot 150 dagen na de prik bleken zij dus beschermd.” Het onderzoek, dat mede gefinancierd werd door de fabrikanten AstraZeneca en Sanofi, werd in maart dit jaar gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.

Onderzoeker Tim Beaumont

“Door de antistof begrijpen we hoe het RS-virus de luchtwegen infecteert en hoe we het kunnen uitschakelen.”

GROOT DURVEN DROMEN

Tekst: Lara Geeurickx Foto: Mark Horn

“Aanmoediging. Waardering. De bevestiging dat ik op het goede spoor zit.” Het betekent veel voor arts-onderzoeker Floor Loonstra dat ze dit najaar de Rogier Hintzen Talent Award voor MS-onderzoek ontving. Een duizendpoot, werd ze bij die gelegenheid genoemd – en dat is niet overdreven.

Voor Project Y verzamelde ze gegevens van 367 MS-patiënten geboren in 1966. “Een goudmijn aan data”, noemt haar promotor Bernard Uitdehaag het, omdat die data onderzoek mogelijk maken naar veel aspecten van de ziekte. Eerste belangrijke bevinding: waarschijnlijk zijn er meer mensen met MS in Nederland dan eerder

werd aangenomen, namelijk vijftien en niet tien op 10.000. Tweede inzicht: voeding en gewicht op jonge leeftijd zijn van invloed op het risico en beloop van de ziekte later. Haar promotieonderzoek hierover rondt ze in de komende maanden af. Toen de coronapandemie uitbrak, maakte ze even een zijstap. “Er kwamen vragen van MS-patiënten waar we nog geen antwoord op hadden. Bepaalde medicijnen die zij gebruiken onderdrukken het afweersysteem. Verhoogde daarmee ook het risico op ernstige covid-19-infectie?”

Loonstra zette een tweede ‘goudmijn’ op, deze keer in samenwerking met een netwerk van MS-neurologen in heel Nederland. Al snel konden zij concluderen dat de meeste medicatie veilig gebruikt kon worden. Het onderzoeksartikel van Loonstra en collega’s werd een van de meest geciteerde publicaties in Multiple Sclerosis Journal van de afgelopen drie jaar.

En dan is er nog de studie waarin de effecten van MS-medicijnen worden vergeleken met die van stamceltherapie. “Nu gaan

MS-patiënten voor stamceltherapie naar bijvoorbeeld Mexico. In Nederland wordt het niet aangeboden omdat goede vergelijkende studies naar de effectiviteit ontbreken.” En dus heeft Loonstra zo'n studie opgezet, als onderdeel van een internationaal Noors onderzoek.

De rode draad? “Nieuwsgierigheid. Mensen willen helpen.” Daarom werd het toch niet sterrenkunde of filosofie, maar hersen onderzoek. Het was een vriend van haar ouders, zelf MS-patiënt, die haar op dit spoor zette. “De toponderzoekers die hij toen interviewde voor Stichting MS Research zijn nu mijn collega’s.” Dat ging niet zonder slag of stoot. “Ik bleef vanuit mijn opleiding in Groningen maar contact zoeken met Joep Killestein: ik wilde zo graag stage lopen bij het MS Centrum. Uiteindelijk ging hij overstag.”

Doorzettingsvermogen dus ook, en groot durven dromen. “Wat ik wil, is de oorzaak van MS achterhalen. De ziekte oplossen, zodat we niemand ooit nog beter hoeven maken. Noem het naïef, het heeft me wel gebracht waar ik nu ben.”

“Ik wil de oorzaak van MS achterhalen.”