Janus 4 2021

Populair-wetenschappelijk tijdschrift

#4 2021

Naweeën van de Hongerwinter Vleesetende bacterie: racen naar genezing Nieuw online platform draagt bij aan transparante wetenschap Artsen laten e-nose een poepie ruiken

Op de cover Tijdens de laatste winter van de Tweede Wereldoorlog brak er hongersnood uit in delen van ons land. Het gebrek aan voedsel eiste een zware tol. Uit geboortedossiers die het Amsterdamse Wilhelmina Gasthuis (voorloper van de AMC-locatie) toen bijhield, bleek dat de moeders waren afgevallen tijdens hun zwangerschap. Met de vondst van deze dossiers werd het hongerwinteronderzoek geboren. Dat leverde belangrijke inzichten op: ondervoeding tijdens de zwangerschap heeft gevolgen voor de gezondheid van het kind, en dat kind kan die gezondheidsproblemen aan latere generaties doorgeven. Het leerde ons hoe belangrijk leefstijl is: niet alleen voor jezelf, maar ook voor je kinderen en kleinkinderen.

Op pagina 10 leest u meer over ons hongerwinteronderzoek, dat inmiddels een kwart eeuw loopt en nog steeds tot nieuwe inzichten leidt.

Foto: Beeldbank WO2 / NIOD / Filmdienst BS Delft

Colofon Janus is het populair-wetenschappelijke kwartaalblad van Amsterdam UMC. Genoemd naar een Romeinse god met twee gezichten, een gericht naar de toekomst en een naar het verleden. Zo gaat het ook in de wetenschap: we doen onderzoek met de blik naar voren, gebaseerd op kennis die in het verleden is opgedaan.

Janus verschijnt 4 maal per jaar.

Oplage: 16.000 exemplaren Doelgroepen: huisartsen, specialisten en gezondheidszorginstellingen in de regio en medewerkers van Amsterdam UMC. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals media, rijksoverheid en relaties in het bedrijfsleven.

Hoofdredacteur: Frank van den Bosch Eindredactie: Irene van Elzakker Redactie: Caroline Arps, Ellen van den Boomgaard, Daniëla Cohen, Nicole de Haan, Simon Knepper, Edith van Rijs, Jan Spee Fotografie: Mark Horn en Marieke de Lorijn Redactie-adres Amsterdam UMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, janus@amsterdamumc.nl Ontwerp Van Lennep, Amsterdam Druk Verloop drukkerij, Alblasserdam Copyright © Janus ISSN 2666-4631 Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2021 c/o Pictoright Amsterdam

inhoud

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

INHOUD 4 Vleesetende bacterie: hoe winnen we de race tegen de klok?

8 Blaaskanker: salmonellabacterie moet afweer opjutten 10 Naweeën van de Hongerwinter 16 Nieuw online platform draagt bij aan transparante wetenschap 24 Dossier: artsen laten e-nose een poepie ruiken 34 Regionaal triagepanel levert tijdwinst op bij vermoeden hersentumor 42 5 vragen aan psychiater Paul Doedens over het kwaad van isoleren

en verder: 7 & 41 Kort 19 Gezichtspunt: Berber is in Malawi 20 Galerij: kunst in het geneeskundecurriculum 22 In the picture: wat staat er eigenlijk op die scan?

30 Diagnose AGS na hielprik: weg met week onzekerheid 33 Nader bekeken: lekker koffie drinken 38 De leefstijlmakelaar voor al uw preventieve zorg 44 Hoogvlieger: in het brein kijken naar effecten medicijnen

4

necrotiserende wekedeleninfectie

VLEESETENDE BACTERIE SNELLER HERKENNEN

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Van links naar rechts: Annebeth de Vries, Mirjam Frederik en Jaco Suijker.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

necrotiserende wekedeleninfectie

5

Jaarlijks raken een paar honderd mensen geïnfecteerd met een vleesetende bacterie. Die is zonder behandeling meestal binnen 72 uur dodelijk. Omdat de infectie gemiddeld pas na één of twee dagen vastgesteld wordt, is de behandeling een race tegen de klok. Promovendus Jaco Suijker verzamelde de benodigde gegevens om de herkenning en behandeling te verbeteren.

Tekst: Henk Engelenburg Foto: Mark Horn

E

en vleesetende bacterie – artsen spreken van een necrotiserende wekedeleninfectie (NWDI) – verspreidt zich razendsnel onderhuids. Door een te late herkenning overlijden patiënten onnodig aan deze infectie. Voor degenen die het wel overleven, is de impact op hun leven groot. In veel gevallen zijn operatief grote stukken huid verwijderd en bij tien tot twintig procent van de patiënten worden amputaties uitgevoerd.

Om meer te weten te komen over deze infecties en de behandeling te verbeteren, is eind 2018 het NWDI Kennisproject gestart. Dit initiatief komt van Annebeth de Vries, chirurg bij het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, waar ze in het brandwondencentrum werkt. Het project is een samenwerking tussen Amsterdam UMC en de Nederlandse brandwondencentra. De Vries: “Patiënten komen namelijk niet zelden in een brandwondencentrum omdat de wonden die door deze ziekte ontstaan, ongeveer hetzelfde behandeld worden als ernstige, diepe brandwonden.”

Arts-onderzoeker Jaco Suijker, verbonden aan Amsterdam UMC en het Rode Kruis Ziekenhuis, promoveert op het kennisproject. Hij heeft de afgelopen 2,5 jaar interviews afgenomen bij patiënten, en verzamelde en analyseerde patiëntengegevens van verscheidene ziekenhuizen en brandwondencentra. Daarnaast voerde hij een enquête uit onder chirurgen, en werkte hij aan een instrument om vroeg in het ziekteproces voorspellingen te doen over het beloop van de infectie.

“Veel mensen dragen bacteriën bij zich die deze ziekte kunnen veroorzaken, maar het is nog onbekend waarom sommigen zulke heftige infecties krijgen. Dat gebeurt jaarlijks in Nederland naar schatting zo’n 200 keer.”

Beloop varieert

20 tot 60 mensen in Nederland overlijden jaarlijks aan een infectie met de vleesetende bacterie

Artsen herkennen een NWDI niet meteen omdat het ziektebeeld relatief weinig voorkomt en aanvankelijk lijkt op een simpele huidinfectie.

Bovendien is de infectie in eerste instantie niet te zien in de bovenste huidlaag. De bacterie verspreidt zich onderhuids en kan daar ongemerkt zijn gang gaan totdat de pijnen te heftig worden en de huid zwart, bruin of blauw kleurt.

Suijker: “Van een groep van tachtig patiënten werd bij meer dan de helft eerst een andere diagnose gesteld. Het lijkt er op dat de infectie vaker gemist wordt als pijn niet op de voorgrond staat.

Of als patiënten al een ernstige ziekte hebben, zoals kanker of een immuunstoornis, waardoor medici in eerste instantie denken dat de klachten daarmee te maken hebben. Complicerend is ook dat verschillende bacteriën deze ziekte kunnen veroorzaken, waardoor het beloop varieert.”

Doorgaans volgt na 1 tot 2 dagen de juiste diagnose, zo blijkt uit de verzamelde gegevens. En dan is het vanwege de snelheid waarmee de bacterie voortwoekert een race tegen de klok om mensenlevens te redden en zo veel mogelijk kwaliteit van leven te behouden.

Suijker constateert dat medici bij

6

necrotiserende wekedeleninfectie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Het percentage huid dat patiënten moeten missen, is gemiddeld tien procent. Maar er zijn uitschieters naar veertig procent van het totale huidoppervlak.”

Jaco Suijker

twijfel over de diagnose collega’s consulteren.

Maar dat hele proces moet beter en sneller. Daarom zijn er plannen om een landelijk kennispunt in te richten voor hulp bij diagnose en behandeling.

Littekens

Is de diagnose eenmaal gesteld, dan volgt een behandeling met antibiotica. In tachtig tot negentig procent van de gevallen belandt de patiënt op de intensive care (IC). Een IC-opname is net zo bepalend voor de uitkomst van de behandeling als een vroegtijdige diagnose. Vaak is namelijk beademing nodig of nierdialyse als gevolg van uitval van de nieren.

De meeste patiënten krijgen meerdere operaties.

Bij die ingrepen verwijdert de chirurg dood weefsel om het ziekteproces te stoppen. Binnen zes tot twaalf uur na de eerste operatie volgt een tweede ingreep om de weefsels te inspecteren en zo nodig te verwijderen. Het weghalen van weefsel en soms ook huid heeft grote invloed op de kwaliteit van leven en het ontstaan van littekens.

Zo min mogelijk huid weghalen

Suijker liet algemeen en plastische chirurgen meedoen aan een geanimeerde interactieve nabootsing van zo’n operatie. Daaruit bleek dat de ene chirurg veel meer huid weghaalt dan de andere. “Het percentage huid dat patiënten moeten missen, is gemiddeld tien procent. Maar er zijn uitschieters naar veertig procent van het totale huidoppervlak, met alle gevolgen van dien voor de kwaliteit van leven. De aanpak van de operaties zelf is dan ook één van de belangrijkste vragen waar we naar kijken. Zijn er wellicht technieken waarbij meer huid – die minder duidelijk is aangetast – kan worden gespaard? Want zo min mogelijk huid weghalen terwijl de infectie wel gestopt wordt, lijkt het herstel op langere termijn gunstig te beïnvloeden. Het is zaak om meer overeenstemming te krijgen. Ik hoop dat we kunnen aantonen wat de beste operatietechniek is.”

Hoe het de patiënten zelf vergaat, zocht Suijker ook uit. Hiervoor interviewde hij ex-patiënten.

Drie tot vijf jaar na de behandeling ervaren zij een slechtere kwaliteit van leven dan de gemiddelde Nederlander. Het gaat dan om klachten van littekens en bewegingsbeperkingen; ook vinden veel patiënten het lastig om de littekens te accepteren.

Suijker: “Dit kennisproject wordt medio volgend jaar afgerond. Het zal dan vooral een overzicht hebben opgeleverd en interessante ideeën. Om daadwerkelijk tot een betere aanpak van de ziekte te komen, zijn grotere studies nodig.”

Mirjam heeft geluk gehad Vijfeneenhalf jaar geleden kreeg Mirjam Frederik (47) Necrotiserende Fasciitis (NF) aan haar rechterbeen. Na een weekeinde met onhoudbare pijnen kwam ze op maandagochtend, met nauwelijks meetbare bloeddruk, bij de huisarts. De huisarts wist niet direct wat er aan de hand was en dacht aan een trombose-been, maar haar toestand verergerde zienderogen.

Aangekomen in het ziekenhuis volgde direct een operatie.

Frederik was er zo slecht aan toe dat ze op de operatietafel een hartstilstand kreeg. Ook vielen meerdere organen uit.

Er volgde een wekenlang verblijf op de IC, waar Frederik in slaap werd gehouden – intussen lag ze aan de beademing en kreeg ze nierdialyse. Vervolgens ging ze naar een brandwondencentrum waar zij meerdere huidtransplantaties kreeg om de grote wonden, vergelijkbaar met 3e en 4e-graads brandwonden, te dichten. Doordat veel weefsel is weggehaald, is de doorbloeding in haar been niet langer

optimaal. Dat leidde de afgelopen jaren herhaaldelijk tot ontstekingen en diverse ziekenhuisopnames.

“Toch heb ik nog geluk gehad”, vindt Frederik, die inmiddels zo’n dertig keer is geopereerd. “Ik kan nu redelijk goed functioneren en ik werk zelfs weer 32 uur als management­ assistent.” Er zijn wel restverschijnselen: ze kan haar been niet goed bewegen en kampt met vermoeidheid en een slechte conditie.

“De afgelopen jaren heb ik veel gehad aan de commissie Necrotiserende Fasciitis van de Vereniging van mensen met brandwonden. Daarbij zijn 120 tot 140 mensen aangesloten van wie enkele tientallen de vleesetende bacterie hebben gehad. Er zijn verschillende contactdagen en gespreksgroepen zodat ex-NF-patiënten ervaringen met elkaar kunnen uitwisselen. De vereniging en de commissie timmeren aan de weg om NF meer onder de aandacht te brengen. Want hoe meer bekendheid, hoe eerder artsen het herkennen. Dat is van levensbelang.”

kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

7

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC

Getal

300.000 Hoogleraar Louis Vermeulen is laureaat van de Ammodo Science Award 2021 waaraan een geldprijs is verbonden van 300.000 euro. De award is een initiatief van het instituut voor kunst en wetenschap Ammodo en de KNAW (Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen).

Vermeulen bestudeert hoe ontsporingen in het genetisch materiaal van stamcellen darmkanker kunnen veroorzaken. Hij kijkt specifiek naar de vroegste ontwikkeling van tumoren. Om de dynamiek van stamcellen in kaart te brengen, combineert de hoogleraar biochemie en genetica met wiskundige en natuurkundige modellen. ‘Met zijn vernieuwende benadering heeft hij een grote bijdrage geleverd aan fundamentele concepten binnen de moleculaire oncologie’, aldus Ammodo.

In juni publiceerde Vermeulen in Nature dat darmkanker het resultaat is van een competitie tussen gezonde cellen en kankercellen, die door de verkeerde partij wordt gewonnen. Hij wist aan te tonen dat de uitslag te beïnvloeden is.

Publicatie

Uitstellen interventie bij ernstige alvleesklierontsteking vaak beter Patiënten met een ernstig ontstoken alvleesklier zijn het best af met een afwachtend beleid. Dat blijkt uit de POINTER-studie, die in oktober is gepubliceerd in de New England Journal of Medicine. Niet meteen ingrijpen leidt verrassend genoeg tot minder drainages, minder operaties en sneller herstel”, zegt Marc Besselink, chirurg bij Amsterdam UMC en leider van het onderzoek namens de Pancreatitis Werkgroep Neder-

land, waarin de 35 grootste ziekenhuizen in Nederland samenwerken.

Acute alvleesklierontsteking komt in Nederland ruim drieduizend keer per jaar voor. Bij ongeveer één op de vijf patiënten verloopt de ziekte zo ernstig dat de alvleesklier en het omgevende vetweefsel afsterft. Dit heet necrose. Als het afstervende weefsel ook nog eens geïnfecteerd raakt met bacteriën, ontstaat er een levensbedreigende situatie.

Besselink: “Veel artsen behandelen deze infectie direct met een operatie of een drain, dat is een dun slangetje dat geïnfecteerd vocht wegvoert. Andere artsen wachten eerst af en geven antibiotica. Wereldwijd is er geen overeenstemming over de beste behandeling. Daarom wilden wij onderzoeken of het direct afvoeren van geïnfecteerd vocht leidt tot een sneller herstel met minder complicaties.”

De onderzoekers zagen dat het afvoeren van vocht met een drain direct na het vaststellen van geïnfecteerde necrose, geen betere uitkomst gaf voor de patiënten. Het toedienen van antibiotica en afwachten tot deze aanslaan, leidde er zelfs toe dat er later minder ingrepen nodig waren. Hjalmar van Santvoort (UMC Utrecht), mede leider van het onderzoek: “Drie op de tien patiënten in deze groep herstelden met alleen antibiotica. Dit aantal was veel groter dan we verwacht hadden.” De onderzoekers denken dat deze resultaten wereldwijd leiden tot verandering van de behandeling.

Quote

“Ik vrees dat we door het taboe dat er op menstruatie rust nog maar het topje van de ijsberg zien. We bereiken niet genoeg meiden en we moeten meer onderzoek doen. Het is soms

best schokkend om te horen hoeveel ze bloeden en dat ze denken: ‘dat hoort er gewoon bij’.”

Kindergynaecoloog Emmy van den Boogaard vertelt in Het Parool waarom het nodig was om een Centrum voor Kindergynaecologie te openen. Dat gebeurde in november om alle expertise binnen Amsterdam UMC te bundelen voor een uiteenlopende groep van patiënten (vorig jaar 350) met een enorme variatie aan klachten. “Nu is er structureel overleg.”

Kortingsbon € 29,99 € 26,99 Els Borst Medicus in de politiek Nele Beyens Actienummer: 904-11285 ISBN: 9789028451483

2021 Geldig tot tot en en met met 44 december januari 2022

Boek

Biografie Els Borst Begin november verscheen een biografie over Els Borst (1932-2014), zij was van 1994 tot 2002 namens D66 minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in de paarse kabinetten-Kok. Borst stond aan de basis van ons huidige zorgstelsel. Maar zij was ook bijzonder hoogleraar Evaluatie-onderzoek aan de Universiteit van Amsterdam en als

Meer kort nieuws op pagina 41

8

behandeling blaaskanker

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

SPOELEN MET SALMONELLA Bij de huidige behandeling van oppervlakkige blaastumoren komt de kanker in dertig procent van de gevallen terug.

Biomedisch onderzoeker Maroeska Burggraaf probeert de overlevingskansen van blaaskankerpatiënten te verbeteren met een andere aanpak. Zij gebruikt daarvoor salmonellabacteriën die een speciale behandeling krijgen.

Tekst: Mieke Zijlmans Foto: Mark Horn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

E

en groot deel van de blaaskankertumoren is operatief te verwijderen, met vaak een gunstig resultaat: zeventig procent van de patiënten geneest dankzij de bestaande behandeling. Dat is best veel, benadrukt Maroeska Burggraaf. Maar misschien kan het toch nog beter, zijn er nog meer patiënten te genezen. Burggraaf onderzocht of een alternatieve nabehandeling succesvoller is. Ze promoveerde op 29 september.

Hoe ziet de reguliere behandeling eruit van blaaskanker met oppervlakkige tumoren?

“De tumor groeit vanuit de wand van de blaas. Hij wordt operatief verwijderd.

Vaak blijven een klein stukje tumor of losse tumorcellen achter in de blaas, daarom wordt die na de operatie met tussenpozen gespoeld. Dat is een heel goede lokale behandeling, want de blaas is een afgesloten plek.”

Waarmee wordt de blaas gespoeld?

“Met de verzwakte BCG-bacterie, die bekend is vanwege zijn beschermende werking tegen tuberculose. Bij de behandeling van blaaskanker noemen we dit middel een ‘vaccin’; een term die misschien verwarring oproept, want toediening van deze bacterie is niet preventief, voorkomt blaaskanker niet, maar geneest die. Dit vaccin helpt om het immuunsysteem van de patiënt te activeren.”

Dus bij dit middel, bedoeld tegen TBC, hebben blaaskankerpatiënten baat?

“Na een blaaskankeroperatie is het immuunsysteem in principe in staat om achtergebleven tumorcellen op te ruimen, maar dat gebeurt niet afdoende.

Door te spoelen met BCG-bacteriën, zet je de juiste cellen in het immuunsysteem ‘aan’ om de achtergebleven tumorcellen te doden.

Deze nabehandeling is een vorm van immunotherapie, waarbij het eigen afweersysteem van de patiënt extra wordt geactiveerd. De afweer herkent de achtergebleven bacteriën als buitenstaanders. Daarom reageert het.

De blaas van een geopereerde kankerpatiënt wordt gespoeld met deze ver-

behandeling blaaskanker

9

zwakte BCG-bacterie. Niettemin komt bij een derde de tumor terug.”

nodig te zijn met de verzwakte salmonellabacterie.”

Je hebt geprobeerd om die uitslag te verbeteren.

Hoe verrijken jullie de cellen met deze nieuwe variant?

“Ik heb me gericht op de behandeling na de operatie, het spoelen van de blaas.

Hiervoor hebben we een andere bacterie gebruikt dan de BCG-bacterie. Het gaat om een verzwakte salmonellabacterie. Die wordt al gebruikt als vaccin tegen buiktyfus. De therapie is veilig bevonden en goedgekeurd bij salmonella-infecties; je kunt hem dus toepassen.

Eerdere onderzoeken hebben laten zien hoe dat werkt. Door verzwakte salmonellabacteriën bij de tumorcellen te stoppen, hangen we een extra ‘vlag’ aan de oppervlakte van die tumorcellen. We geven ze een label dat zegt: ‘Hé immuuncellen, híér moet je zijn!’ Zo activeer je dus het eigen immuun­ systeem van de patiënt. Dat ‘ziet’ de tumorcellen daardoor beter.

We hebben geprobeerd deze bacterie verder te verbeteren. Mijn collega’s en ik hebben hiervoor proeven gedaan in petrischalen en met muizen, maar nog niet met mensen.”

“We willen eiwitten aan de bacterie zetten die beter en langer hechten aan de wand van de blaas, waardoor het immuunsysteem meer wordt geactiveerd. In het lab voegen we eiwitten toe aan de buitenkant van de bacterie. Dat doen we met behulp van zogeheten klikchemie: hiermee zetten we een bindingseiwit op de salmonellabacterie.

Een bacterie die met dat bindingseiwit is gelabeld, bindt vijf keer méér aan de blaaswandcellen dan een exemplaar zonder dat bindingseiwit. Dat is een nieuwe belangrijke constatering. Dankzij het inzetten van klikchemie is die bacterie dus langer herkenbaar voor het immuunsysteem.”

Welke winst moeten salmonellabacteriën opleveren bij blaaskanker?

“We willen een spoeling bedenken die de overlevingskansen verbetert. En die niet zo vaak herhaald hoeft te worden als die met de BCG-bacterie. Patiënten krijgen deze momenteel vier tot zes keer. Wij willen er een ontwikkelen die minder vaak nodig is. Bij een ander muizenonderzoek bleek maar één spoeling

“We geven de tumorcellen een label dat zegt: ‘Hé immuuncellen, híér moet je zijn!’”

En hoe is het nu met de muizen die hiermee zijn behandeld?

“We hebben in muizen met blaaskanker gekeken naar hun overlevingskansen door te spoelen met de nieuwe salmonellabacteriën met bindingseiwit. Daarbij willen we weten: werkt het spoelen met salmonellabacteriën of werkt dat niet? Ontwikkelen de dieren nog steeds een tumor? Overleven ze langer? Dat laatste konden we niet aantonen: de gemiddelde overlevingskans is weliswaar ietsje groter, maar ze leven niet significant langer.”

Als salmonellabacteriën geen betere overlevingskansen opleveren, wat is dan de winst van je onderzoek?

“Niet alleen in een petrischaal, maar ook in muizen binden de bacteriën die met klikchemie zijn verrijkt, beter dan de bacteriën zonder de aangebrachte bindingseiwitten. Niet zozeer de alternatieve bacterie, als wel de techniek die we wilden uitproberen is dus effectief: met behulp van klikchemie kun je bacteriën labelen en hun effect op de afweer verbeteren. Als dat lukt, zal de kanker bij meer patiënten wegblijven en zijn er bovendien minder spoelingen nodig.

Daardoor wordt de therapie beter vol te houden.”

10

25 jaar hongerwinteronderzoek

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

GEZONDHEIDSLESSEN VAN EEN CRISIS Verouderen de hersenen van mensen die rond de Hongerwinter zijn geboren sneller en krijgen ze vaker dementie? Het wordt momenteel onderzocht in het hongerwinteronderzoek van Amsterdam UMC, dat inmiddels 25 jaar loopt en drie generaties beslaat.

“Dat iemand die voor een dubbeltje geboren is nooit een kwartje wordt, blijkt helaas te kloppen.”

Tekst: Wouter Scheepstra Foto: Shutterstock

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

25 jaar hongerwinteronderzoek

11

12

25 jaar hongerwinteronderzoek

I

n de tunnel van een MRI-scan liggen met een soort helm over het hoofd en intussen een test doen. Zo’n honderd mensen van 74 jaar gingen hiervoor naar Amsterdam UMC. Via een achteruitkijkspiegel op hun helm konden ze op een beeldscherm achter zich woorden zien. “Dan stond er bijvoorbeeld het woord groen, maar het woord was in rode letters geschreven”, vertelt onderzoeker Susanne de Rooij. “Mensen moesten zo snel mogelijk de kleur van de letters noemen: rood. Dit soort oefeningen is moeilijker naarmate je ouder wordt.”

De test past in een uitgebreid hersenonderzoek bij mensen die rond de Hongerwinter geboren zijn. De Rooij: “Wij willen weten of ondervoeding tijdens de zwangerschap later negatieve gevolgen heeft voor het denkvermogen van het kind.

Ook vragen we ons af of de hersenen van deze mensen sneller verouderen en of ze vaker dementie krijgen.”

De Rooij, universitair hoofddocent in Amsterdam UMC, is verantwoordelijk voor het hersenonderzoek dat momenteel in volle gang is. Ze vertelt erover in de werkkamer van Tessa Roseboom. Roseboom, die naast haar zit, is hoogleraar Vroege ontwikkeling en gezondheid. Ze leidt het overkoepelende hongerwinteronderzoek waar het hersenonderzoek deel van uitmaakt.

Aanleiding voor het hersenonderzoek was dezelfde test met kleuren en woorden, maar dan in 2002 en nog zonder MRI-scans. Roseboom: “Een deel van de mensen gaf vaker verkeerde antwoorden en deed er langer over.” De Rooij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

vult aan: “Dat waren vooral mensen die tijdens de Hongerwinter verwekt waren. We dachten: jeetje, dat is best een groot verschil met mensen die net wat jonger of ouder zijn. Kunnen we hiervan ook iets terugzien in de hersenen?” De onderzoekers lieten in 2012 MRI-scans maken en voor het huidige onderzoek weer.

Kleinere hersenen

50.000

ondervoede kinderen zijn aan het eind van de oorlog uit West-Nederland geëvacueerd. Vier maanden later dropten de geallieerden 11 miljoen kilo voedsel boven West-Nederland in een tijdsbestek van 9 dagen.

In 2012 zagen ze dat de hersenen van hongerwinterbaby’s gemiddeld vijf procent kleiner zijn.

Ook zag het brein er ouder uit en was de doorbloeding minder goed. Bijna tien jaar later is dit volgens De Rooij waarschijnlijk nog steeds zo.

“Maar nu is het de vraag of de verschillen kleiner of juist groter geworden zijn.”

Een brein dat kleiner is, kan wijzen op een verband met dementie. “Kleinere hersenen hebben minder reservecapaciteit. Je bent dan gevoeliger voor de ziekte van Alzheimer, de meest voorkomende vorm van dementie”, vertelt De Rooij.

Er zijn meer aanwijzingen die in de richting van dementie wijzen. Ongeveer zeshonderd mensen die in of rond de Hongerwinter werden geboren, vulden vragenlijsten in. Roseboom: “Hieruit bleek dat mensen die tijdens de Hongerwinter verwekt zijn, twee keer zo vaak geheugenklachten hebben en daar ook professionele hulp voor zoeken.” De Rooij vult aan: “Het is bekend dat dementie soms al tientallen jaren aan de gang is voordat de eerste symptomen of klachten optreden. Maar ons onderzoek lijkt uit te wijzen dat

25 jaar hongerwinteronderzoek

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

WIE DOEN ER MEE AAN DE HONGERWINTERSTUDIE? Wie zijn de mensen die aan het hongerwinteronderzoek meedoen en hoe is dat voor hen? Neurowetenschappers en promovendi Marileen Wiegersma en Amber Boots hebben hier een goed beeld van. Zij hadden in de praktijk het meeste contact met de ongeveer honderd mensen van 74 jaar die aan het hersenonderzoek meededen dat momenteel in volle gang is.

Voor het hersenonderzoek kwamen de deelnemers vanaf de zomer van 2019 tot en met april 2020 naar Amsterdam UMC. “We liepen dan een halve dag zij aan zij met hen door het ziekenhuis”, vertelt Wiegersma.

“Bloedtesten, verschillende geheugentesten, gezondheidsmetingen, een MRI-scan; ze gingen door de hele medische molen. We namen ook een interview af over hun fysieke en mentale gesteldheid.”

Uit het hongerwinteronderzoek blijkt dat deelnemers die tijdens de Hongerwinter verwekt zijn een verhoogd risico hebben op veel voorkomende ziekten, zoals hart- en vaatziekten en kanker. Voelen zij zich ook slachtoffer? Boots: “Dat is niet onze ervaring. Mensen hebben eerder meegedaan aan het hongerwinteronderzoek en zijn vaak wel aan het idee gewend.

Sommige deelnemers geven ook aan dat ze de indruk hebben dat hun moeder helemaal geen honger heeft geleden. Ze zijn weliswaar tijdens de hongerwinter verwekt, maar hun moeder kreeg bijvoorbeeld eten van familieleden die op het platteland woonden.” Voor andere mensen biedt het hongerwinteronderzoek erkenning voor gezondheidsproblemen. “Ze begrijpen nu beter waarom ze meer gezondheidsklachten hebben dan een broer of zus.”

Wat de neurowetenschappers mooi vinden, is dat de deelnemers een dwarsdoorsnede van de maatschappij vormen; van timmerman tot boer tot mensen die universitair opgeleid zijn. “Wij zien oudere, vaak nuchtere Nederlanders die voor het onderzoek een dagje naar Amsterdam UMC komen. Het lastigste voor hen is vaak dat ze ‘s ochtends geen kopje koffie mogen drinken, omdat ze vóór een MRI-scan geen cafeïne mogen nuttigen.”

Momenteel zijn de onderzoekers druk met het verwerken van alle onderzoeksgegevens. De uitkomsten worden waarschijnlijk in de zomer van 2022 naar buiten gebracht.

Amber Boots

Marileen Wiegersma

13

“Ons onderzoek lijkt uit te wijzen dat dementie te herleiden is tot het prilste begin: de baarmoeder.”

Susanne de Rooij

dementie te herleiden is tot het prilste begin: de baarmoeder.”

Grieppandemie van 1918

De bevindingen vormen het volgende hoofdstuk van het hongerwinteronderzoek dat inmiddels 25 jaar loopt. Meteen na de eerste publicaties werd het wereldberoemd in wetenschappelijke kring en kreeg het aandacht van internationale media. Roseboom, lachend: “We kregen cameraploegen uit Japan en Zuid-Korea over de vloer.

National Geographic maakte zelfs een documentaire.”

Het hongerwinteronderzoek toonde voor het eerst aan dat moeders die tijdens de zwangerschap ondervoed zijn, kinderen op de wereld zetten die later vaker gezondheidsproblemen krijgen. De groep mensen die verwekt is tijdens de Hongerwinter, heeft op volwassen leeftijd een twee keer zo grote kans op een hartinfarct en een vier keer zo grote kans op borstkanker. Ook andere veelvoorkomende ziekten, zoals long- en nierziekten, suikerziekte en depressies, zie je vaker bij deze groep.

Hoe dat kan? Roseboom: “In het begin van de zwangerschap worden alle organen aangelegd, zoals het hart, de nieren en de hersenen. Het gebrek aan voldoende en gezond eten heeft negatieve invloed op de structuur en functie van de organen die in de baarmoeder aangelegd worden.” Ook stress speelt volgens de onderzoekers een rol.

14

25 jaar hongerwinteronderzoek

“Het gebrek aan voedsel, de oorlog, de extreme kou: de Hongerwinter was een stressvolle tijd.”

Internationale onderzoeken bevestigen eveneens dat stress tijdens de zwangerschap van invloed is op de gezondheid. De ijsstorm in Canada, de overstromingen in Queensland; ze hadden allemaal gevolgen voor de generatie die toen in de baarmoeder zat. “Zelfs de grieppandemie van 1918”, weet Roseboom. “Dat kwam niet door de griep, maar door de stress die de pandemie veroorzaakte. Mensen die toen in de baarmoeder zaten, kregen vaker hart- en vaatziekten dan mensen die in het jaar voor of na de pandemie werden geboren. Ze hadden een minder hoge opleiding en waren vaker werkloos – iets wat we ook zien bij het hongerwinteronderzoek.”

Goede start

Maar wat zegt een crisis als de Hongerwinter over het hier en nu? In Nederland wordt toch niemand in zulke uitzonderlijke en extreme omstandigheden geboren? Collega-onderzoeker De Rooij reageert beslist. “Het hongerwinteronderzoek is wel degelijk relevant voor deze tijd.”

De Rooij haalt de ABCD-studie aan, een onderzoek naar de gezondheid van 8000 Amsterdamse kinderen, waar ze als onderzoeker ook bij betrokken is. De kinderen worden op de voet gevolgd; van de eerste controle in de buik van hun moeder tot volwassenheid. Inmiddels zijn ze achttien jaar. “Stress, ongezonde voeding, overgewicht en depressie bij de moeder: het werkt allemaal door op de volgende generatie. Dat zien we ook bij dit onderzoek en dus niet alleen in een extreme periode als de Hongerwinter.”

“Stress, ongezonde voeding, overgewicht en depressie bij de moeder: het werkt allemaal door op de volgende generatie.”

Susanne de Rooij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

EEN KLEINE GESCHIEDENIS VAN EEN GROOTSE STUDIE Het hongerwinteronderzoek was er nooit geweest zonder een bijzondere ontdekking: de geboortedossiers van alle baby’s die in en rond de Hongerwinter in het Wilhelmina Gasthuis ter wereld kwamen. Jarenlang lagen de dossiers onder een laag stof op een zolder van het Amsterdamse ziekenhuis. Begin jaren tachtig doken ze op toen het Wilhelmina Gasthuis verhuisde naar het AMC. De geboortedossiers werden toen ondergebracht in het gemeentearchief. Daar vormden ze jaren later het startpunt voor het hongerwinteronderzoek. Door de dossiers konden 2414 mannen en vrouwen die voor, tijdens en na de hongerwinter verwekt werden, opgespoord worden.

De Hongerwinter is de laatste winter van de Tweede Wereldoorlog, die van 1944/1945. Vooral in de steden in West-Nederland, waaronder Amsterdam, brak hongersnood uit. Aangenomen wordt dat er minstens 25.000 mensen overleden. Terwijl er een gebrek was aan zo’n beetje alles (stroom, water, voedsel, stookmaterialen), noteerden medici in het Wilhelmina Gasthuis alle relevante gegevens over zwangerschap en bevalling. “In de dossiers staan talloze voorbeelden van vrouwen die tijdens de zwangerschap afvielen”, vertelt Tessa Roseboom, hoogleraar Vroege Ontwikkeling en Gezondheid, die het hongerwinteronderzoek leidt.

Het onderzoek toonde aan dat ondervoeding tijdens de zwangerschap gevolgen heeft voor de gezondheid van het kind. Roseboom: “Maar we hebben ook aanwijzingen dat mensen die in de Hongerwinter verwekt zijn, gezondheidsproblemen aan volgende generaties doorgeven.”

Inmiddels kwamen er drie generaties in het hongerwinteronderzoek voorbij: de hongerwinterbaby’s, hun kinderen en kleinkinderen.

Zo deden 360 kinderen van hongerwinterbaby’s mee aan diverse studies. Roseboom: “Het blijkt dat deze mensen op latere leeftijd gemiddeld zwaarder zijn dan hun leeftijdsgenoten. Hoe dat komt, zoeken we momenteel verder uit.”

25 jaar hongerwinteronderzoek

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

15

“Kinderen van hongerwinterbaby’s zijn op latere leeftijd gemiddeld zwaarder dan hun leeftijdsgenoten.”

Tessa Roseboom

Roseboom vult aan: “Het idee dat de baarmoeder de perfecte parasiet is die zich overal voor afsluit, is een mythe. Alles wat leeft, is gevoelig voor de omgeving. Als je een valse start maakt, merk je daar lang niets van. Maar in de jeugd en bij jongvolwassenen zie je kleine verschillen. Deze worden gedurende je leven groter en tellen bij elkaar op. Dat iemand die voor een dubbeltje geboren is nooit een kwartje wordt, blijkt helaas te kloppen.”

Roseboom is zich ervan bewust: het hongerwinteronderzoek raakt aan grote thema’s als armoede en ongelijkheid. “Dit soort vicieuze cirkels doorbreken, is complex.”

Maar, haasten de onderzoekers zich te zeggen: daarmee is niet alles hopeloos verloren. De Rooij: “Dat een goede start van levensbelang is, geeft hoop. Je kunt er iets aan doen. Het maakt natuurlijk ook uit in welke omgeving je opgroeit en wat je leefstijl in je verdere leven is. En dan hebben we het nog niet over de genen gehad.”

Susanne de Rooij

Lockdowns

Inzichten uit het hongerwinteronderzoek omzet­ten in tastbaar beleid; Roseboom heeft er tegenwoordig de handen aan vol. Tijdens de lockdowns in de coronacrisis maakte ze zich samen met het ministerie van Volksgezondheid en hulp- en zorgverleners hard voor zwangere vrouwen, hun partners en kersverse ouders. Het doel: de zorg bereikbaar houden. “We weten uit internationale studies dat sociale steun voor

Tessa Roseboom Foto: Martin de Bouter

mensen die ouders worden of net zijn, cruciaal is.

Het voorkomt dat de generatie die tijdens een crisis in de buik zit met een achterstand begint.”

Met dezelfde instanties zet Roseboom zich in voor het organiseren van zorg en ondersteuning aan kwetsbare gezinnen. Dit gebeurt vanuit Kansrijke Start, een overheidsprogramma dat een direct gevolg is van een boek dat Roseboom schreef: ‘De eerste 1000 dagen’. “Invloeden in die periode, van de bevruchting tot de tweede verjaardag, zijn bepalend voor de rest van je leven.”

En zo richten Roseboom en haar collega’s zich na 25 jaar hongerwinteronderzoek al lang niet meer alleen op de periode tijdens de zwangerschap en ondervoeding. “We doen nu bijvoorbeeld mee aan een project dat onderzoekt hoe de omgeving waarin je opgroeit de gezondheid beïnvloedt, zoals groen in de buurt en luchtvervuiling. We willen weten in hoeverre dit soort factoren zorgt voor een grotere kans op hart- en vaatziekten en andere veelvoorkomende ziekten.”

Roseboom: “Mensen zeggen wel eens: ‘Moet je die hongerwinter niet eens eens loslaten? Het is al 75 jaar geleden.’ Maar ik word nog steeds enthousiast over wat we met deze bijzondere groep mensen kunnen onderzoeken.” De Rooij vult aan: “De oorsprong van hoe we gebouwd zijn, hoe ziekten ontstaan, welke factoren er allemaal meespelen – het beeld wordt duidelijker. Al die kleine puzzelstukjes beginnen nu in elkaar te vallen.”

16

wetenschappelijk onderzoek

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

ONLINE PLATFORM LAAT DATA NIET VERLOREN GAAN

wetenschappelijk onderzoek

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

17

Zo’n tachtig procent van alle onderzoeksdata raakt binnen twintig jaar na publicatie verloren. Ze belanden op een harde schijf in een afgedankte pc of gaan op een usb-stick mee met een PhD-student naar diens volgende baan.

Moleculair bioloog Przemek Krawczyk bedacht een online platform waarop wetenschappers data kunnen analyseren, presenteren, delen en publiceren in slimme manuscripten.

Tekst: Ingrid Lutke Schipholt Foto: Marieke de Lorijn

“W

etenschappers hebben geen training gehad om goed met hun data om te gaan en worden er niet voor beloond”, zegt Przemek Krawczyk, moleculair bioloog bij Amsterdam UMC. “Publicatie van een artikel wordt gezien als het belangrijkste product van een onderzoek. Niet de data die ten grondslag liggen aan de publicatie, terwijl die steeds vaker veel belangrijker zijn dan het artikel zelf.”

Met de onderzoeksdata kan weer verder onderzoek gedaan worden door andere wetenschappers, ook ver in de toekomst. Sommige datasets zijn zo belangrijk en invloedrijk, dat daar omheen nieuwe onderzoeksvelden of zelfs disciplines ontstaan. Als voorbeelden noemt Krawczyk het Human Genome Project en de Cancer Genome Atlas, die door duizenden wetenschappers dagelijks worden gebruikt om nieuwe biologische inzichten te verkrijgen. “Als je data kunt hergebruiken, dan hoef je hetzelfde experiment niet voor de zoveelste keer te herhalen. Soms is het wél goed dat een ander jouw studie opnieuw uitvoert, al is het maar om te kijken de uitkomsten hetzelfde zijn. Maar als je de data van het eerste experiment niet hebt, kun je niet eens spreken van een herhaling, omdat je geen data kunt vergelijken. Meer data betekent natuurlijk ook meer context om je eigen resultaten te interpreteren.”

Zelden worden bijbehorende data samen met een artikel gepubliceerd, zo blijkt uit de statistieken. Wat is hiervan het resultaat? “Tot maar liefst tachtig procent van alle onderzoeksdata die wereldwijd geproduceerd worden, verdwijnt binnen twintig jaar. Dit probleem wordt alleen maar groter omdat we steeds meer data produceren. De teller staat wereldwijd op zo’n drie miljoen publicaties per jaar en de hoeveelheid gerelateerde data kan niet eens nauwkeurig gemeten worden.

Zelfs als de data gepubliceerd worden, is er geen toegang tot de gerelateerde analyses en visualisaties, die soms even belangrijk zijn als de data zelf.

Dit draagt bij aan de erkende – en veel besproken – problemen met transparantie en herhaalbaarheid in de wetenschap.”

Alles op één platform

3 miljoen wetenschappelijke artikelen worden jaarlijks gepubliceerd in vaktijdschriften.

Veel onderzoeksgroepen geven geen prioriteit aan het bewaren en publiceren van data; dat wordt vaak gezien als extra werk wat toch niet bijdraagt aan carrières of posities. “Het kost allemaal tijd en energie. Want je moet de data netjes verzamelen, organiseren en begrijpelijk maken voor anderen, ergens uploaden en links maken zodat het beschikbaar wordt. Waarom zou je het doen als je er niet op wordt beoordeeld en er niet naar gevraagd wordt?”

Krawczyk bedacht een oplossing: een online platform, FiglinQ genaamd. Hierop kunnen wetenschappers hun onderzoeksdata bewaren en op een openbare en verantwoorde manier gemakkelijk delen, publiceren en vooral hergebruiken.

In FiglinQ kan je data uploaden, analyseren in een Excel-achtige omgeving, visualiseren in interactieve grafieken en uiteindelijk gemakkelijk in figuren samenstellen. Een figuur is een verzameling van grafieken, tabellen, tekst en plaatjes die direct in het publicatieproces wordt gebruikt. Later kan die aan het gepubliceerde manuscript gekoppeld worden.

“Dit is wat bijna alle wetenschappers nu al sowieso doen, maar voor elke stap moeten ze andere software gebruiken, waardoor de verbinding tussen de stappen ontbreekt. In FiglinQ daarentegen, ontstaat er automatisch – en zonder extra inzet van de wetenschapper – een permanente verbinding tussen de data, data-analyses, visualisaties en (gepubliceerde) grafieken en figuren in manuscripten.” Met FiglinQ’s interactieve grafieken en figuren kun je dus bijvoorbeeld inzoomen op specifieke datapunten, en de bijbehorende data (analyses) met een muisklik bekijken,

18

wetenschappelijk onderzoek

bewerken of opslaan. Erg handig, want dan kunnen andere wetenschappers niet alleen de data, maar de hele data lifecycle – van resultaat van een experiment tot publicatie van het manuscript – makkelijk bekijken en hergebruiken.”

Grote uitgevers

Het zou voor Krawczyk het mooiste zijn als alle wetenschappelijke data aan slimme, ook wel smart genoemd, manuscripten gekoppeld kunnen worden. Een voorwaarde is wel dat de wetenschappelijke bladen hieraan deelnemen.

Daarover gaat Krawczyk in overleg met grote uitgevers van wetenschappelijke bladen, zoals Elsevier en Springer-Nature. “Om een permanent platform te worden, hebben we investeerders nodig en ondersteuning van academische uitgevers. Het moet mensen duidelijk worden wat het belang is van onderzoeksdata. Hoe meer toegang tot data, hoe transparanter wetenschappelijk onderzoek wordt. Dat is waar we naartoe willen.”

Om data ook in de toekomst, en op grote schaal, te hergebruiken, moeten er nog stappen gezet worden. Een van de voorwaarden is dat de gegevens voldoen aan de principes van vindbaarheid, toegankelijkheid, interoperabiliteit en herbruikbaarheid (Findability, Accessibility, Interoperability, Reusability). Het acroniem FAIR, en de principes daarachter werden gedefinieerd in een paper van maart 2016 in het tijdschrift Scientific Data, door een groot consortium van wetenschappers en organisaties. Dit artikel is tot nu toe bijna drieduizend keer geciteerd en meer dan driehonderdduizend keer gelezen. Veel grote (wetenschappelijke) organisaties wereldwijd en in Nederland, zoals de EU, NWO en KWF, hebben het FAIR-data concept opgenomen in hun visie op wetenschappelijk onderzoek.

Krawczyk: “Data moeten niet alleen begrijpelijk zijn voor mensen, maar ook voor computers (interoperable), want geen mens kan met zoveel data omgaan. Dit vereist de speciale taal van metadata, de ‘data over data’. Data-interoperabiliteit is een van onze doelen voor de lange termijn.

Die willen wij binnen vijf tot tien jaar bereiken.

Als dat lukt, is alles echt vindbaar, toegankelijk, begrijpelijk en dus herbruikbaar.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Van labjournal naar interactief publiceren Hoogleraar Moleculaire oncologie Louis Vermeulen is één van de eerste gebruikers van het nieuwe online platform. Samen met collega’s publiceerde hij een artikel in Nature* met de FiglinQ-functionaliteit.

“We hebben goede reacties gekregen op de FiglinQ-figuren bij de publicatie. Het is handig om alle data die verbonden zijn aan deze publicatie overzichtelijk bij elkaar te hebben en publiek toegankelijk te maken. Bovendien publiceer je de data niet alleen statisch, maar ook interactief. Hierdoor kan ik zelf of een onderzoeker aan de andere kant van de wereld de data opnieuw gebruiken.”

“Tot voor kort kon dat helemaal niet, zowel je artikel als onderliggende data en datapunten publiceren. Nu zijn alle gegevens die we tijdens onze studie hebben verzameld, toegankelijk en controleerbaar – erg belangrijk voor de wetenschap.”

Ook Vermeulen is maar al te bekend met het verschijnsel dat data moeilijk terug te vinden zijn als er eenmaal een artikel is gepubliceerd.

“We bewaren ze in zogenoemde labjournals, maar die staan vaak te verstoffen in de kast.

Het zijn bovendien documenten die je niet zo snel opent omdat ze moeilijk doorzoekbaar zijn. Soms vergt het nogal wat speurwerk om het juiste boek te vinden, dat maakt de informatie helaas ontoegankelijk voor externe onderzoekers.”

Vermeulen en zijn groep hebben nog een aantal publicaties in de pijplijn die ze ook ‘smart’ willen maken met behulp van FiglinQ. “Dat gebeurt zodra het tijdschrift de artikelen accepteert.” *Apc-mutant cells act as supercompetitors in intestinal tumour initiation. https://go.nature.com/3BEbPBU

2022

Het online platform is nog in ontwikkeling. Met hulp van Amsterdam UMC en in zijn eigen vrije tijd werkt Krawczyk samen met collega’s en studenten aan verbeteringen en documentatie. Hij verwacht dat FiglinQ met ingang van 2022 door de hele wereld gebruikt kan worden. “Stel dat het allemaal lukt en dat alle onderzoeksdata gevonden, begrepen en op schaal automatisch hergebruikt kunnen worden: wat zou dit betekenen voor de manier waarop onderzoek wordt gedaan?”

Louis Vermeulen Foto: Dirk Gillissen

gezichtspunt

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

SCHRIJNENDE GETALLEN

Berber Kapitein is kinderarts-intensivist en medisch bioloog bij Amsterdam UMC Foto: Mark Horn

16.000. Dat is het aantal kinderen onder de vijf jaar dat dagelijks overlijdt, wereldwijd. In de helft van de gevallen speelt ondervoeding een rol, wat inhoudt dat in de landen onder de Sahara één op de twaalf kinderen niet ouder zal worden dan vijf*. Getallen waarover we de afgelopen jaren maar weinig hebben gehoord. Komt dat omdat we die statistieken geaccepteerd hebben? Omdat het nou eenmaal zo is? Of omdat we niet weten hoe we dit moeten oplossen?

Ook in Malawi, waar ik onlangs een maand op de kinder-intensive care heb gewerkt, zijn deze getallen zo schrijnend. Ernstig ondervoede kinderen die eigenlijk naar de IC moeten, worden er niet opgenomen omdat de kans dat ze overlijden te groot is.

Hoewel we er wellicht weinig over horen in de media, worden er veel studies gedaan in deze landen om de gezondheidszorg te verbeteren. Al denkt niet iedereen dat het onderzoek echt een verbetering oplevert. Tijdens een dienst werd ik in consult gevraagd bij een kind op de gewone afdeling. De IC lag vol, dus ik adviseerde hoe we het kind op de afdeling konden behandelen. De volgende dag bleek dat een arts-assistent mijn beleid had geverifieerd bij een andere intensive-care-arts. Ik vroeg mijn eigen arts-assis-

tent waarom haar collega dat zou hebben gedaan. Ze vertelde me dat ze in het verleden nogal eens problemen hadden met buitenlandse artsen. Die kwamen vooral onderzoek doen en stonden weinig aan het bed. Terwijl deze artsen geacht worden mee te draaien in de dienstenpool omdat ze per slot van rekening onderzoek doen met de kinderen van dit ziekenhuis. Mijn Malawische collega’s hadden vaak meegemaakt dat die dokters geen feeling meer hadden met de kliniek.

De artsen die vanuit het Emma Kinderziekenhuis naar Malawi komen, vallen niet onder dat type dokter. Het zijn stuk voor stuk gedreven mensen die prachtig en waardevol onderzoek doen waarmee ze hopelijk een verschil gaan maken. Niet alleen in Malawi, maar ook in vele andere landen.

Want dat de noodzaak voor wetenschappelijk onderzoek er is, werd me de afgelopen maand in Malawi weer erg duidelijk. 16.000 kinderen zijn er veel te veel. Zoals mijn collega aldaar op de IC zei: “Elk kind heeft een thuis en ouders, dus elk kind verdient het om een kans te krijgen.” *UNICEF. Levels and trends in Child mortality (UNICEF, New York, 2015)

19

20

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

KUNST LEERT ARTSEN OM GOED TE OBSERVEREN De tijd is er rijp voor: kunst hoort een vaste plek te krijgen in het geneeskundecurriculum. Hoofd Kunstzaken Sabrina Kamstra en gepensioneerd chirurg Thomas van Gulik hebben alvast de nodige workshops en colleges georganiseerd.

“Kijken naar een patiënt en je in die persoon inleven, kun je oefenen door naar kunst te kijken.”

Tekst: Sandra Smets Foto: Hanne Hansen

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Afgelopen augustus betraden twaalf geneeskundestudenten via de achteringang het Rijksmuseum voor een bijzondere workshop. Onder de noemer ‘Beter zien door kijken naar kunst’ kregen ze vragen bij verschillende oude meesterwerken. ‘Wie is de meest arrogante persoon op dit schilderij?’ was bijvoorbeeld de vraag bij een 17e-eeuws schuttersstuk. Na het werk aandachtig te hebben bestudeerd, wezen de studenten verschillende geportretteerden aan, en een discussie volgde. Is het mogelijk dat mensen zo verschillend kijken?

Jazeker, wist Thomas van Gulik, die deze excursie met het educatieteam van het Rijksmuseum had georganiseerd. Van Gulik was jarenlang chirurg in het AMC. Hij is nu met emeritaat en werkt samen met Sabrina Kamstra, hoofd Kunstzaken van Amsterdam UMC. Het tweetal zet zich in om kunst structureel onderdeel te maken van het curriculum geneeskunde. Naast museumbezoeken organiseren ze workshops, colleges, essay-opdrachten en studies van de kunstcollectie op de AMC-locatie – “het lesmateriaal hangt hier al aan de muren”, zegt Kamstra.

een workshop voor bachelorstudenten volgens de Amy Hermans-methode. Dat is een stappenplan voor verdiepend kijken, legt Kamstra uit: “We lieten studenten kunst observeren, beschrijven, dan nog eens onderzoeken, langs een vragenlijst leggen, en daarna nóg eens beschrijven.

Dan kom je ineens een stuk verder. De politie gebruikt deze methode bijvoorbeeld bij cold cases.”

Naast deze pilots heeft medicus en literatuurwetenschapper Arko Oderwald al veel ervaring opgedaan met onderwijs, literatuur en geneeskunst. “Die kennis willen we verzilveren door gezamenlijk te onderzoeken hoe we een minor ‘kunst en geneeskunde’ kunnen opzetten”, aldus Kamstra. Met een minor kan een student zich verdiepen in een onderwerp dat geheel buiten het vakgebied van zijn reguliere bachelorstudie valt. Over de plannen lopen contacten met andere faculteiten in het land: bijna overal bleek kunst wel een plek te hebben in de studie geneeskunde. Toch moeten ze nog steeds uitleggen waarom kunst zo nodig is.

Kamstra’s afdeling weet veel van onderzoeken naar het nut van kunst. “In België worden kunst en museumbezoek voorgeschreven als recept aan patiënten. Nee echt, officieel.” En zo zijn er meer voorbeelden. Toch werkt Kunstzaken ook aan ‘harde bewijzen’, met scores, vragenlijsten.

Kwantificeerbaarheid is niet eenvoudig, ook is het niet zaligmakend, waarschuwt Kamstra. “Je moet studenten een breder palet aanbieden van kennis en vaardigheden. Als je dat nastreeft, dan kun je ook accepteren dat je niet alles kunt meten. Het zijn inhoudelijke criteria.”

Hoe misverstanden ontstaan

“Goed kijken is van belang voor een arts in opleiding”, leggen Kamstra en Van Gulik uit. “Deze moet kunnen waarnemen, beschrijven, interpreteren én overdragen.” Daarover ging een volgende opdracht tijdens datzelfde Rijksmuseumbezoek. Een student moest een schilderij beschrijven aan een andere student die er met zijn rug naartoe stond. Die ging op basis van die beschrijving het kunstwerk natekenen, een moeilijke opgave. Dan zie je hoe misverstanden ontstaan, vertelt Van Gulik. “Want wat is het belang hiervan: je hebt dienst en beschrijft een patiënt via de telefoon aan je supervisor die thuis zit. Die moet zich zo een goed beeld kunnen vormen van de patiënt en het lichamelijk onderzoek.”

Maar kunst betekent meer dan dat: het helpt bijvoorbeeld ook om meer sensibiliteit te ontwikkelen, vult Kamstra aan. “De geneeskundige opleiding is gebaseerd op een kenniscurriculum.

Maar het vergt veel meer om die kennis toe te passen op een patiënt. Het begint met interactie, inleving, empathie.” Van Gulik: “Weten van een richtlijn A en B is niet voldoende, je moet altijd samen met de patiënt een afweging maken. Elke patiënt heeft een andere sociale achtergrond, leeftijd, bijkomende ziektes, dat alles moet je in ogenschouw nemen. Iemand die ergens alleen hoog op een flatje woont, kan veel moeilijker een zware behandeling ondergaan. Kijken naar een patiënt en je in die persoon inleven, dat kun je oefenen door naar kunst te kijken.”

Minor opzetten

Goed kijken leer je niet zomaar. Daar zijn methodes voor. Zo organiseerde Kamstra met haar collega van het Leids Universitair Medisch Centrum

21

Momentum

Publicatie In mei dit jaar verscheen het artikel ‘De plaats van kunstobservatie in de opleiding geneeskunde in Nederland’, geschreven door onder andere Maud Reijntjes, Pien de Ruiter, Thomas van Gulik en Sabrina Kamstra. Het werd gepubliceerd in TSG, Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, volume 99, issue 2. Zie https://bit.ly/3mxxl75

Een inspirerend voorbeeld zijn de Medical Humanities op Amerikaanse universiteiten. “Dat is heel breed: ze kijken er naar beeldende kunst, literatuur, poëzie, theater, muziek en geschiedenis. Dat willen wij ook, een structurele minor ‘kunst en geneeskunde’,” vertelt Kamstra. Alleen is dat structurele een bottleneck. Het bestaande curriculum zit al boordevol. Dus waar zit nog ruimte?

Aan dit soort praktische invullingen wordt de komende tijd gewerkt samen met Oderwald en geneeskundestudenten Maud Reijntjes en Pien de Ruiter. De enthousiaste reacties van studenten, de pilots, de workshop ‘creative writing’, het onderzoek – het zijn zoveel positieve voorbeelden dat Van Gulik op een gegeven moment verzucht: “Waarom hebben we het niet al veel eerder gedaan?” Met het samengaan van AMC en VUmc is pas écht momentum ontstaan, reageert Kamstra. “Het AMC had veel ervaring met beeldende kunst, het VUmc had al lang een literaire link met de geneeskunst. Door de fusie hebben we die twee ineen geschoven, wat veel oplevert.

Medical Humanities is onze stip aan de horizon, en dankzij de fusie komt die stip dichterbij.”

22

in the picture

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

ZOEK DE FRACTUUR

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

in the picture

23

Beetje gek natuurlijk, tegen een lege zaal praten, maar het radiologie-duo aan de rechterkant (hoogleraar Mario Maas en radioloog Frank Smithuis) geeft live onderwijs aan coassistenten via YouTube. Het is een initiatief van de afdeling Radiologie onder het motto: wat je altijd al wilde weten, maar nooit durfde te vragen. “Coassistenten zitten bij allerlei besprekingen, zien scans voorbijkomen en denken: waar kijk ik naar? Maar op het moment zelf durven ze die vraag niet te stellen”, legt Matthias Cabri uit, een van de initiatiefnemers. Daarom organiseren de radiologen het komende jaar, bij wijze van proef, zes live sessies waarvoor studenten op voorhand een case kunnen inbrengen. Tijdens het (niet verplichte) digitale college kunnen ze via de chat vragen stellen.

De studenten weten de sessies goed te vinden. Live kijken er steeds meer studenten mee en vooral achteraf lopen de views snel op. Cabri: “Zo komen wij te weten op welk niveau ze zitten. Dat koppelen we dan weer terug naar het onderwijs in de bachelor geneeskunde.”

Foto: Marieke de Lorijn

24

dossier: de elektronische neus

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

SNUFFELEN AAN POEP

Onderzoekers willen weten of een elektronische neus bij te vroeg geboren baby’s beginnende ziektes kan opsporen zoals bloedvergiftiging en darmontsteking.

Deze aandoeningen hebben een hoog sterftecijfer. Vroege herkenning kan de prognose aanzienlijk verbeteren.

Kan de geur van poep darmziekten in een vroeg stadium aankondigen? Pioniers Nanne de Boer, Tim de Meij en Wieger Voskuijl werken er hard aan om dat te realiseren.

De maag-, darm-, leverspecialisten willen graag eerder weten wat er scheelt bij hun patiënten. Er zijn al veelbelovende resultaten van de e-nose bij het opsporen van bloedvergif­ tiging bij couveusekinderen en dikkedarmkanker.

Tekst: Marc van den Broek Foto’s: Marieke de Lorijn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

dossier: de elektronische neus

25

S

nuffelen aan poep is zo gek nog niet. Maagdarm-lever arts voor volwassenen Nanne de Boer weet dat uit ervaring. Soms verraadt de geur van ontlasting de uitkomst van een kijkonderzoek van de dikke darm. “Tijdens het onderzoek ruik je al dat er wat mis is in de darm.”

Niks nieuws eigenlijk: Hippocrates liet zijn studenten ruiken aan de adem van patiënten – uiteraard bij gebrek aan iets anders.

Zelf de geur opsnuiven is een nogal grove methode waarmee je niet ver komt bij het opsporen van darmziekten. De menselijke neus is niet verfijnd genoeg voor deze klus. Daarom wordt er al tientallen jaren gewerkt aan een elektronische neus of kortweg e-nose. Kinderarts maag-darm-leverziekten Tim de Meij: “Jaren geleden zag ik een onderzoeker in een naburig laboratorium de e-nose gebruiken bij longziekten. Daarover ontstond een gesprek bij het koffieapparaat.” De Boer: “Ik had poepmonsters van mensen met dikkedarmkanker in de vriezer. Toen kregen we het idee om te kijken wat het apparaatje met poep kan.”

Voor de e-nose studie verzamelen verpleegkundigen dagelijks poep uit de luier van pasgeborenen op de couveuse-afdeling. Dat doen ze bij elk kind gedurende de eerste 28 dagen na de geboorte.

“Ook voor bloedvergiftiging lijkt het snuffelen aan poep geschikt: de ziekte ontstaat doordat verkeerde bacteriën uit de darm in de bloedbaan komen.”

Tim de Meij

Knutselen met slangen en buizen

Voor de artsen is het volstrekt logisch om aan de hand van poepgeur darmziekten op te sporen.

“Uiteraard kun je aan adem of urine ruiken, maar wij vinden dat je met geuronderzoek zo dicht mogelijk bij het aangedane orgaan moet zitten.

Bij darmziektes is dat poep, bij blaasaandoeningen urine en bij longziekten de adem.” De poepgeur-pioniers leenden het apparaat van de long­

De verzamelde ontlasting wordt opgewarmd, zodat er meer vluchtige moleculen vrijkomen. Het sample is nu klaar voor analyse door de e-nose, het apparaat op de achtergrond.

26

dossier: de elektronische neus

arts, waarbij ze niet vertelden dat ze aan poep gingen ruiken.

Dat ‘ruiken’ ging niet vanzelf. De e-nose is ontworpen om adem te analyseren, en die blaast de patiënt zelf in het apparaat. Maar de geur van poep moet op een of andere manier door het apparaat worden geleid. De twee artsen knutselden met slangen en buizen, zoals het pioniers betaamt, en wisten dit op te lossen.

Vervolgens diende zich een veel grotere hindernis aan: wat pikt die neus eigenlijk op uit de poep? De Boer: “De e-nose ruikt allerlei stofjes, vluchtige organische verbindingen, in de ontlasting. Daar komt een patroon uit. We gingen op zoek naar verschillen in de patronen van zieke en gezonde mensen. En die waren er.”

Reden voor De Boer en De Meij om een verkennend onderzoek op te zetten. Ze vergeleken de ontlasting van patiënten met darmkanker of een voorstadium daarvan (poliepen) met die van gezonde personen. Conclusie uit 2014: “De analyse van de ontlasting door een elektronische neus lijkt veelbelovend als nieuw instrument om poliepen en dikkedarmkanker in een vroeg stadium op te sporen.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Promovenda Jasmijn Jagt brengt het ontlastingsample in het zwarte uiteinde van de e-nose. Vervolgens wordt de geur die van het sample af komt via een afgesloten systeem door het apparaat geleid.

Darmkanker opsporen

Kinderarts Wieger Voskuijl sloot zich aan bij De Boer en De Meij. Het drietal heeft Amsterdam UMC inmiddels wereldwijd op de kaart gezet met de analyse van poepgeur. Elke pionier heeft zijn eigen aandachtsveld.

Zo heeft De Boer de studie uit 2014 herhaald met meer patiënten. “Het blijkt dat de ontlasting van patiënten bij wie de poliepen zijn weggehaald, binnen drie maanden weer lijkt op die van gezonde personen. Een duidelijk bewijs dat we op de goede weg zitten.”

Om darmkanker snel op te sporen, wordt mensen tussen de 55 en 75 elke twee jaar gevraagd om een beetje ontlasting op te sturen voor onderzoek naar de aanwezigheid van bloed in hun poep.

“Mooi dat dit bevolkingsonderzoek naar darmkanker er is”, zegt De Boer. “Maar ik denk dat het beter kan met de e-nose. De huidige methode is niet sluitend, want bij sommige mensen is de test onterecht positief. Ze krijgen dan onnodig een belastend darmonderzoek. En soms stelt de screeningstest onterecht gerust. Ik zie een combinatie van de twee testen als volgende stap.”

E-nose in de couveuse

Zijn collega Tim de Meij doet momenteel onderzoek bij kinderen met chronische darmontstekingen en bij veel te vroeg geboren kinderen.

“Het leven van deze pasgeborenen begint moeilijk omdat hun organen nog niet rijp zijn. Vooral een ernstige darmontsteking (NEC) en bloedvergiftiging zijn potentiële gevaren. Kinderen die deze ziekten krijgen, overleven het vaak niet. En als ze wel overleven, dan hebben ze vaak langdurig complicaties.”

Deze e-nose, de Lonestar, doet twee dingen. Het apparaat ontleedt een geurmengsel op basis van het profiel (het geurpatroon) en het meet de beweging van geladen moleculen. Hierdoor identificeert de elektronische neus de stofjes in het geurmengsel. Door de e-nose aan veel verschillende ontlastingsamples te laten ‘ruiken’, leert het apparaat welke geurprofielen bij een ziekte horen en welke niet.

Hij hoopt dat de e-nose die kinderen eruit pikt voordat ze ernstig ziek zijn. “Ook voor bloedvergiftiging lijkt het snuffelen aan poep geschikt: de ziekte ontstaat doordat verkeerde bacteriën uit de darm in de bloedbaan komen. Uit onlangs verschenen onderzoek blijkt dat de neus bloedvergiftiging kan opsporen bij couveusekinderen, al enkele dagen voordat de symptomen zichtbaar zijn.” De Meij heeft ideeën over de toekomst: als vroege opsporing in de praktijk werkt, dan wil hij in elke couveuse een getrainde e-nose hangen die alarmeert als het fout lijkt te gaan.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Het is mooi dat een simpel, maar technologisch hoogstaand, apparaatje in landen met weinig voorzieningen bruikbaar is.”

Wieger Voskuijl

Tim de Meij Foto: Marieke de Lorijn

Nanne de Boer Foto: SjoerdFotografie

Wieger Voskuijl

Ondervoeding opsporen

De aandacht van pionier Wieger Voskuijl gaat uit naar ondervoede kinderen in Afrika. Drie maanden per jaar werkt hij in het Queen Elizabeth Central Hospital in Blantyre (Malawi). “We gebruiken een bandje om de omtrek van de bovenarm te meten. Heel simpel: eindigt het uiteinde van het bandje in de groene zone dan is het goed, komt ie in het rood dan is het kind ondervoed.”

Een handig hulpmiddel, maar sommige kinderen in het rood halen het en anderen niet. “Als arts heb je geen flauw idee. Ik denk dat we kinderen met wie het fout gaat, er snel uit kunnen halen met de

dossier: de elektronische neus

HOE WERKT DE E-NOSE? Oorspronkelijk is de e-nose ontwikkeld door het Amerikaanse leger om biochemische wapens op te sporen. Het apparaat werkt ongeveer op dezelfde manier als het menselijk reukorgaan. Door je neus stroomt lucht langs het reukslijmvlies. De moleculen in de lucht binden zich aan receptoren die vervolgens een signaal naar de hersenen sturen die de geur herkennen. Bij de elektronische variant gaat het ook zo. De lucht stroomt langs een receptor waardoor een elektrisch stroompje wordt opgewekt. De machine maakt vervolgens van alle geuren bij elkaar een patroon.

Daarna moet de e-nose leren om het geurpatroon te koppelen aan een stof of, zoals in dit geval, een ziekte. Net zoals mensen eerst een keer aan koffie geroken moeten hebben voordat ze de geur herkennen. Eerst krijgt het apparaat een ‘training’ met poepmonsters van patiënten waarvan de onderzoekers weten welke ziekte ze hebben.

Na verloop van tijd pikt de e-nose er zelf de patiënten uit.

Hiervoor is een database nodig met gegevens over geur en ziekte die voortdurend wordt aangevuld met nieuwe meetresultaten.

Dat waarnemen van een geur kan de elektronische neus op meerdere manieren doen. De eenvoudige types gebruiken metaalgeleiders. Als er een vluchtige stof langs deze sensor stroomt dan wekt deze een signaal op. Dat signaal is voor elk geurmolecuul net ietsjes anders. Uit alle signalen maakt de e-nose de ‘vingerafdruk’ van de geur.

Dat kan met uitademingslucht, geur van urine of poep. Het principe blijft hetzelfde. De commerciële neuzen die op de markt zijn, werken allemaal op deze manier.

Een ander type neus analyseert de geur op grond van het gewicht van de geurdeeltjes. Elke stof heeft een eigen gewicht. Op die manier ontstaat ook een patroon van een geurmonster. De poeponderzoekers van Amsterdam UMC gebruiken deze laatste methode om een ziekte-specifieke e-nose te ontwikkelen.

27

28

dossier: de elektronische neus

Tim de Meij bij een vriezer waar verzamelde poep van te vroeg geboren baby’s wordt bewaard. Het doosje dat hij vasthoudt, bevat alle verzamelde samples van één kind. Inmiddels zijn er 25.000 poepmonsters van 2.500 prematuren opgeslagen. Van al deze kinderen worden de gegevens over het verloop van hun gezondheid nauwkeurig bijgehouden.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

e-nose”, vertelt Voskuijl. “Die geven we extra aandacht in het ziekenhuis.” Hij verwacht veel van de neus. “Het is mooi dat een simpel, maar technologisch hoogstaand, apparaatje in landen met weinig voorzieningen bruikbaar is.”

Meteen invoeren kan niet, weet Voskuijl. “We hebben vastgesteld dat de neus ernstig ondervoede kinderen aanwijst met een redelijke accuratesse van 70 procent. Vijf dagen voor een kind gaat overlijden, is het geurpatroon al anders.

Maar eerst moet zeker zijn dat we kinderen die volgens de poeptest een slechte prognose hebben nog kunnen helpen. Want misschien valt er dan al niets meer aan te doen.”

Alle drie de pioniers temperen te hoge verwachtingen. “Het is niet de holy grail”, zegt Voskuijl.

En De Boer wil de e-nose graag “aan de wilgen hangen” als er wat beters komt. Ook De Meij ziet de beperkingen van het apparaat. Uiteindelijk zoek je de oorzaak van het verschil in geurpatroon. En dan komt het begrip ‘microbioom’ om de hoek kijken.

“Tijdens het onderzoek ruik je al dat er wat mis is in de darm."

Nanne de Boer

Bacteriën, virussen, gisten en schimmels in de darm vormen samen het microbioom. “Je wil weten welke micro-organismen verantwoordelijk zijn voor het afwijkende geurpatroon. Het is bekend dat het microbioom een belangrijke rol speelt bij NEC, bloedvergiftiging en chronische darmziekten. We kunnen het beloop van deze aandoeningen vermoedelijk beïnvloeden door de samenstelling gericht te veranderen”, zegt De Meij. Geur is dus voor de vroege opsporing, het microbioom wordt vervolgens het doel van de behandeling.

Maar dat is nog ver weg, realiseren de drie zich.

Eerst de e-nose verder testen om te kijken wat het ‘bruine goud’ nog meer in petto heeft voor de artsen.

dossier: de elektronische neus

SNUFFELEN IN DE PRAKTIJK Ogen en oren lijken betere zintuigen om waar te nemen dat er iets mis is. Toch zijn er al lang toepassingen om geur te gebruiken. Een bekende is de kanarie in een mijn die stopt met fluiten en doodgaat als hij koolmonoxide inademt. De mijnwerkers kunnen dan op tijd weg.

Ook bij kwaliteitscontrole van voedsel, het opsporen van gaslekken en explosieven of dronken mensen achter het stuur, is geur al decennialang gemeengoed. De ‘elektronische neuzen’ die hiervoor worden gebruikt, zijn simpel.

Het is duidelijk naar welke stof wordt gezocht – zoals alcohol bij de blaastest. Zo’n neus is alleen bruikbaar voor dat doel.

Anders ligt dat bij ziekten waarvan je vermoedt dat ze gepaard gaan met een bepaalde geur. In de medische wereld raakte de e-nose in zwang bij het opsporen van longziekten in uitgeademde lucht, zoals astma en longkanker.

Ook Amsterdam UMC heeft hierin het nodige betekend.

Het lijkt nog ver weg voordat de e-nose een plekje krijgt in de spreekkamer van de arts. Er is veel onderzoek gedaan, de uitkomsten zijn veelbelovend, maar dat is geen garantie dat de neus in de praktijk op grote schaal is te gebruiken.

Bij de coronapandemie is de e-nose ingezet om covid-19 op te sporen – eindelijk een toepassing in de praktijk. De vooruitzichten waren jubelend – het is prettiger om uit te ademen in een machine dan een wattenstaafje in de neus en keel te krijgen – en het ministerie van VWS kocht 1800 apparaten.

GGD Amsterdam en het Eurovisie Songfestival in Rotterdam hebben met deze methode gewerkt. Helaas ging in de zomer de stekker eruit: de resultaten zijn onbetrouwbaar. Hoe dat komt, is onduidelijk. Volgens de fabrikant is het instrument goed. Het zou liggen aan de omgevingsfactoren (andere stoffen in de lucht) en het personeel dat de apparaten bedient.

29

30

screenen op zeldzame ziekten

Nieuwe test voorkomt vals alarm na hielprik Met een aanvullende test op het hielprikbloed, worden per 1 oktober jaarlijks meer dan honderd extra hielprikken voorkomen voor de ziekte AGS, een levensbedreigende aandoening bij baby’s. Daardoor zitten ouders niet langer een week in onzekerheid. “Zo’n periode kan heel lang sporen nalaten”, zeggen de twee nieuwe hoogleraren van het endocrinologisch laboratorium van Amsterdam UMC. Tekst: Rob Buiter Foto: Mark Horn

H

et is één van die dingen die er nou eenmaal bij horen als je een kindje hebt gekregen: ergens in de eerste week na de geboorte komt iemand langs die een prikje in de hiel van de baby geeft en vervolgens zes druppeltjes bloed op een papiertje opvangt. Vervolgens hoor je als ouder als het goed is alleen nog maar dat er geen aanwijzingen gevonden zijn voor een van de ziekten waarop het bloed wordt gescreend.

Mede door die laagdrempelige aanpak is deelname aan de vrijwillige hielprikscreening extreem hoog in Nederland: in 2020 deed bijna 99,5% van de ouders van een pasgeboren baby mee aan de hielprikscreening.

Deze speurt tegenwoordig naar 25 zeldzame, maar niettemin zeer serieuze aangeboren ziekten. Zoals het adrenogenitaal syndroom, AGS. Kinderen met deze hormoonziekte maken door een defect in de bijnier te weinig van het ‘stress­

Anita Boelen (links) en Annemieke Heijboer

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

screenen op zeldzame ziekten

31

hormoon’ cortisol en stapelen juist het hormoon 17-hydroxyprogesteron. De ziekte wordt ontdekt door het niveau van dat laatste hormoon te bepalen in het hielprikbloed.

“Maar daar speelt een probleem”, weet professor Anita Boelen, hoogleraar Schildklierhormoonmetabolisme, moleculaire en diagnostische aspecten en tevens hoofd van één van de vijf Nederlandse screeningslaboratoria die het hielprikbloed analyseren. “Bij de analyse van 17-hydroxyprogesteron is er enige kruisreactiviteit met andere stoffen in het bloed. Daardoor krijgen ook kinderen die géén AGS hebben soms een te hoge uitslag. Gemiddeld zien we op iedere tien hoge uitslagen maar één echt geval van AGS”, aldus Boelen.

AGS komt bij één op de 12 duizend pasgeborenen voor. Met 170 duizend geboorten per jaar in Nederland, komt dit neer op jaarlijks ruim 14 kinderen met AGS. Dat betekent dus dat er ongeveer honderd keer onterecht alarm wordt geslagen na de eerste hielprik.

“Na onze studie is besloten om de aanvullende test standaard op te nemen in de hielprikscreening van de rijksoverheid.”

Annemieke Heijboer

Nog heel lang alert

Bij de meeste van die ‘fout-positieve’ labuitslagen kan een tweede hielprik alsnog geruststelling bieden. “Maar intussen hebben de ouders wel een week in onzekerheid gezeten”, stelt professor Annemieke Heijboer, hoogleraar Endocrinologische laboratoriumgeneeskunde en hoofd van het endocrinologisch laboratorium van Amsterdam UMC, waar het Amsterdamse screeningslab een onderdeel van is. “Niet alleen leven ze ongeveer een week met het onterechte idee dat hun kindje misschien wel een ernstige ziekte heeft. Ze blijken ook na een geruststellende tweede hielprik nog heel lang extra alert te zijn op de gezondheid van hun kind. Ergens in hun achterhoofd blijft het mogelijk knagen dat er ‘iets aan de hand leek te zijn’. Het blijkt ook dat deze kinderen later meer zorg vragen dan leeftijdsgenootjes die geen extra hielprik hebben gekregen.”

Om die onzekerheid weg te nemen, heeft het endocrinologisch laboratorium in 2016 een aanvullende test ontwikkeld.

Behalve 17-hydroxyprogesteron stapelen kinderen met AGS ook het hormoon 21-deoxycortisol in hun bloed. Dat hormoon is

32

screenen op zeldzame ziekten

iets lastiger te bepalen, maar wanneer het niveau 17-hydroxyprogesteron te hoog blijkt te zijn, kan uit dezelfde druppel bloed alsnog 21-deoxycortisol worden bepaald. Boelen: “We hebben na de ontwikkeling van die nieuwe test drie jaar lang hielprikken uit heel Nederland bekeken op de oude en de nieuwe manier. Daarvan hadden 328 kinderen een eerste te hoge uitslag gekregen.

Slechts 37 kinderen hadden ook echt AGS. 258 van deze kinderen kregen na een tweede hielprik alsnog een negatieve uitslag en nog eens 33 bleken negatief na aanvullend onderzoek door de kinderarts. Maar wanneer we direct na de eerste positieve uitslag van de hielprik bij wijze van experiment onze nieuwe tweede analyse uitvoerden op hetzelfde druppeltje bloed, dan bleken zowel die 33 kinderen als 255 van de 258 géén verhoogde waarde voor 21-deoxycortisol te hebben. Die hadden we dus nagenoeg allemaal direct na de eerste hielprik als negatief kunnen beschouwen, terwijl ze nu aanvullend onderzoek moesten ondergaan met alle onrust en onzekerheid die daarbij hoort. Met de nieuwe test was er overigens niet één kind dat we ten onrechte vrij verklaarden van AGS.”

te kinderen ook echt CH. “Eén van de manieren om dat getal omhoog te krijgen, is meer variabelen meenemen in de test”, legt Boelen uit. “Als we rekening houden met het geboortegewicht en de zwangerschapsduur, kunnen we het percentage al verhogen naar 26 procent. In de toekomst hopen we door zogeheten machine lear­ning nog meer winst te behalen. Uit andere studies kwamen verschillende stoffen naar voren die ook samenhangen met schildklierstoornissen. Een deel van die stoffen wordt zelfs nu al gemeten in de hielprikscreening. Met wat geluk kan de computer nieuwe algoritmen bedenken die op basis van de al beschikbare informatie beter kunnen voorspellen of een kind ziek is of niet. Bij al deze evaluaties werken we samen met experts van verschillende afdelingen binnen en buiten Amsterdam UMC. Dit is uitgesproken teamwork.”

Veel specialismen onder één dak

Standaard in de hielprikscreening

Omdat de bepaling van 21-deoxycortisol een stuk lastiger is dan van 17-hydroxyprogesteron, is het ondoenlijk om alle hielprikken direct op dat meest informatieve hormoon te screenen.

“Na onze studie is wel besloten om de aanvullende test standaard op te nemen in de hielprik­ screening van de rijksoverheid”, vertelt Heijboer.

Het endocrinologisch lab bepaalt het 21-deoxycortisol in de hielprik voor heel Nederland. Sinds 1 oktober zullen er dus geen ouders meer zijn waarvan hun kind een tweede hielprik moet ondergaan en heel veel minder die een onterechte verdenking op AGS te horen krijgen.”

Congenitale hypothyreoïdie

Het probleem met de fout-positieven is niet uniek voor de endocriene ziekte AGS. “Ook bij de screening op congenitale hypothyreoïdie zien we in eerste instantie meer fout-positieve uitslagen dan correcte diagnoses”, zegt hoogleraar Boelen, die in schildklierziekten is gespecialiseerd. “De meeste landen screenen alleen op een te hoog niveau van het thyroïd-stimulerend hormoon TSH. Wij hebben in Nederland gekozen voor een drietrapsraket, waarbij we zowel naar een verlaging van het schildklierhormoon T4 kijken als naar een verhoogd TSH. Daarnaast kijken we ook naar het eiwit TBG, dat schildklierhormonen kan binden in het bloed. Het blijkt namelijk dat sommige kinderen van nature een vrij laag niveau hebben van dat eiwit, waardoor ook T4 laag líjkt.

Als we dat eiwit dus niet mee zouden nemen in de analyse, zouden we nog meer kinderen onterecht verdenken op hypothyreoïdie.”

Ondanks die zorgvuldig opgebouwde drietrapsraket heeft maar een vijfde van de positief getes-

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

100 kinderen per jaar krijgen onnodig te horen dat ze misschien adrenogenitaal syndroom hebben na de eerste hielprik.

Onder het endocrinologisch laboratorium vallen het screeningslab voor hielprikbloed, een diagnostisch laboratorium, een tak voor ontwikkeling van tests en een basaal research­ laboratorium. In 2018 was het één van de eerste afdelingen van VUmc en AMC die zowel fysiek als organisatorisch fuseerden. De laboratoria van beide locaties zijn nu samengevoegd op locatie AMC. “En niet alleen dat”, vult het hoofd van het laboratorium, Annemieke Heijboer aan. “We werken intensief samen met andere disciplines. In dezelfde kantoorruimtes zitten bijvoorbeeld ook internist-endocrinologen. Die intensieve samenwerking met verschillende disciplines is uniek en erg inspirerend. Bij de koffieautomaat ontstaan makkelijk gesprekken tussen bijvoorbeeld labonderzoekers die aan dierproeven werken, medisch specialisten en klinisch chemici.”

Het endocrinologisch laboratorium trekt ook samen op met partijen buiten Amsterdam UMC. Heijboer: “Het voert bijvoorbeeld bepalingen uit ten behoeve van de patiëntenzorg en studies in een wijde omtrek rond Amsterdam. Daarnaast werken we samen met onder andere het RIVM, dat de hielprikscreening coördineert.”

nader bekeken

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

33

Meerdere grote studies laten zien dat koffie een beschermend effect lijkt te hebben op hart- en bloedvaten. Mensen die dagelijks drie tot vier kopjes drinken, overlijden minder vaak aan een hartziekte.

Maar hoe zit het dan met de cafeïne die je binnenkrijgt?

KOFFIE MAG!

Jaarlijks ziet Leonard Hofstra – hoogleraar Risk profiling in heart disease bij Amsterdam UMC – zo’n drieduizend patiënten op zijn spreekuur bij Cardiologie Centra Nederland.

“Veel van hen voelen zich schuldig omdat ze koffie drinken.

Helemaal niet nodig! Daarom hebben we in een hoekje van de afdeling een barista-kamer gemaakt met een bord: ‘drie of vier kopjes koffie per dag is goed’.”

Hoe kan dat eigenlijk? Want in koffie zit cafeïne, een notoire bloeddrukverhoger. “Waarschijnlijk is het positieve effect te danken aan de polyfenolen in de koffie”, legt Hofstra uit.

“Die overrulen het tijdelijke, negatieve effect van de bloeddrukverhoging – tenminste, als je met mate koffie drinkt.”

Wetenschappers denken dat polyfenolen invloed hebben op de stevigheid van de bloedvatwand. Aan de binnenkant is die wand bekleed met een laagje endotheel. Als dat sterk is, zijn je bloedvaten gezond. Polyfenolen zouden het endotheel beschermen tegen schadelijke invloeden.

Maar polyfenolen halen niks uit tegen een andere vervelende werking van cafeïne: je gaat er slechter van slapen.

Hofstra: “Daar is inderdaad veel over te doen. Inmiddels is wel duidelijk dat slaapgebrek voor serieuze gezondheidsproblemen kan zorgen. Omdat cafeïne een halfwaardetijd heeft van 12 uur, adviseren we om die kopjes koffie in de ochtend te drinken.”

Maakt het dan nog uit wat voor soort koffie je drinkt? Nou en of: “Zwarte filterkoffie is het best. De cups die veel mensen tegenwoordig gebruiken, kunnen namelijk je cholesterol verhogen. Dat geldt ook voor cappuccino uit de automaat.

Die wordt vaak met slechte producten gemaakt. Wil je per se melk in je koffie, gebruik dan echte melk.”

Tekst: Irene van Elzakker Foto: Marieke de Lorijn

34

regionale samenwerking ziekenhuizen

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

SNELLER DOORVERWIJZEN MET TRIAGEPANEL HERSENTUMOREN

Merijn de Swart tijdens het digitale overleg van het triagepanel.

regionale samenwerking ziekenhuizen

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

35

Een triagepanel met specialisten van ziekenhuizen uit de regio dat adviseert over doorverwijzing van patiënten met een mogelijke hersentumor, is een groot succes. Patiënten verkeren een stuk minder lang in onzekerheid. Dat blijkt uit recent gepubliceerd onderzoek van Amsterdam UMC. De werkwijze is mede bedacht omdat veel ziekenhuizen niet in elkaars elektronische patiëntendossiers kunnen en mogen kijken.

Tekst: Frank van Kolfschooten Foto's: Martijn Gijsbertsen

D

e behandeling van hersentumoren vindt in Nederland plaats in gespecialiseerde centra, waaronder het Hersentumorcentrum van Amsterdam UMC. Verwijzingen vanuit regionale ziekenhuizen gingen traditioneel voornamelijk per post en fax. Hierdoor werd alle informatie verspreid over verschillende kanalen verzonden. “Vaak arriveert de brief niet op hetzelfde moment als de cd-rom met de MRI-scan erop. Het bij elkaar zoeken van die twee kost tijd en is bovendien foutgevoelig”, vertelt neuroloog Maaike Schuur van het Hersentumorcentrum, die participeerde in het onderzoek.

Een bijkomend probleem is dat de klinische gegevens van de patiënt in de verwijsbrief vaak incompleet zijn. Schuur: “Daardoor hebben we onvoldoende inzicht in iemands algehele lichamelijke conditie en die informatie hebben we wel nodig voor een goed behandeladvies. Kan de patiënt meteen door naar de neurochirurg of zijn er meer problemen, zoals bijvoorbeeld epilepsie, die het noodzakelijk maken dat ook de neuro-oncoloog de situatie beoordeelt?” Bij telefonisch overleg tussen de behandelend neuroloog en de neuro-oncoloog of neurochirurg in het Hersentumorcentrum, bijvoorbeeld in geval van spoed, kon het Hersentumorcentrum de MRI-scan uit het regionale ziekenhuis niet inzien. In plaats daarvan stuurde het regionale ziekenhuis enkele plaatjes uit de MRI-scan per mail, of een koerier bracht een cd-rom met de MRI daarop gebrand naar Amsterdam UMC. Door deze obstakels duurde het via de traditionele route zes dagen vanaf de eerste scans tot een patiënt met een gezwel in het brein in het Hersentumorcentrum werd ontvangen. De tijd tussen de eerste scan in het regionale ziekenhuis en de start van de eventuele behandeling was 27

Verwijzingen vanuit regionale ziekenhuizen gingen traditioneel voornamelijk per post en fax. dagen. “Al die tijd verkeert een patiënt in grote onzekerheid, wat emotioneel zwaar is”, zegt Schuur.

Tijdwinst

Vier regionale ziekenhuizen (Dijklander Ziekenhuis, OLVG, Tergooi Ziekenhuis, Zaans Medisch Centrum) hadden daarom belangstelling voor het project om dit verwijsproces te versnellen met behulp van een digitaal platform en een multidisciplinair triagepanel, opgezet door arts-onderzoeker Merijn de Swart. Met akkoord van de patiënt uploadt de verwijzende neuroloog op het digitale platform EVOCS de beschikbare scans van de patiënt. Tegelijkertijd komt een ingevuld aanmeldformulier mee met alle noodzakelijke patiëntinformatie voor het triagepanel.

De patiënt wordt daarna besproken in reguliere multidisciplinaire overleggen die drie keer per week plaatsvinden.

“In het triagepanel zitten alle specialisten die nodig zijn voor een goed gefundeerd behandel­ advies: een neuroloog, neurochirurg, radioloog, en later ook een radiotherapeut en medisch oncoloog”, zegt De Swart, eerste auteur van de studie over het project, die onlangs is gepubliceerd in het vakblad

36

regionale samenwerking ziekenhuizen

Cathelijne Gorter de Vries

Neuro-Oncology Practice. Het triagepanel geeft op de dag van het overleg per telefoon of e-mail een terugkoppeling aan de verwijzend arts. Deze bespreekt het advies met de patiënt en indien zij allebei akkoord zijn, wordt de poliafspraak of een klinische overname gepland. “Zowel de patiënt als de verwijzer hebben dus veel sneller duidelijkheid over de diagnose en het plan van aanpak dan in het traditionele verwijstraject,” zegt De Swart.

“Een resultaat van bespreking in het triagepanel was dat veel meer patiënten direct naar de neurochirurg werden verwezen, terwijl ze in de traditionele verwijsroute vaak eerst werden gezien door de neuroloog en later door de neurochirurg. Dit leverde tijdwinst op.”

Bij de 72 patiënten die het triagepanel beoordeelde tijdens de onderzoeksperiode, was de doorverwijstijd niet zes dagen, zoals bij de traditionele route, maar slechts één dag. De tijd tussen de eerste scan en de start van de behandeling ging omlaag van 27 naar 15 dagen. “Qua kosten en tijdsinvestering was er geen verschil met de normale verwijsroute”, aldus De Swart.

Geen cd-roms meer per post

Er zijn verschillende typen patiënten voor wie de route via het triagepanel extra voordelen heeft.

Bijvoorbeeld mensen die in korte tijd snel toenemende klachten hebben, die wijzen op een pri-

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Maaike Schuur

maire kwaadaardige hersentumor, zegt Schuur.

“Bij hen kan het regionale ziekenhuis de MRI van de patiënt vaak al op dezelfde dag delen met het Hersentumorcentrum. En de patiënt kan binnen een week al langskomen op de polikliniek.” Andersom is er een categorie patiënten bij wie de verwijzer denkt aan een hersentumor, maar bij wie het triagepanel het houdt op een niet-oncologische aandoening, die elders behandeld moet worden en niet in het Hersentumorcentrum. Dat voorkomt een verkeerde doorverwijzing.

Neuroloog Cathelijne Gorter de Vries van het Zaans Medisch Centrum is enthousiast over de nieuwe werkwijze. Zij raadpleegt nu standaard alleen nog het triagepanel bij een vermoeden van een primaire hersentumor en verstuurt geen cd-roms meer per post. “Het is fijn dat wij de patiënt in die eerste onzekere fase al in ons ziekenhuis in grote lijnen kunnen schetsen hoe het behandeltraject bij Amsterdam UMC eruit zal zien. Dit geeft de patiënt meer houvast in een angstige periode. Al kunnen wij de onzekerheid niet wegnemen, want de aard van de tumor en het definitieve behandelplan worden pas duidelijk na de operatie en het neuropathologisch onderzoek.”

Gorter de Vries vindt het zelf ook prettig dat zij meer kan betekenen voor patiënten met wie zij veel contact heeft. “Sommige patiënten worden

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

regionale samenwerking ziekenhuizen

37

(Amstelland Ziekenhuis, Dijklander Ziekenhuis, Noordwest Ziekenhuisgroep, Spaarne gasthuis, Zaans Medisch Centrum).

Dit CRLM-panel gaf advies of een genezende behandeling door middel van chirurgie of interventie-radiologie mogelijk of zinvol was. Zo niet, dan kon doorverwijzing achterwege blijven en startte het behandelcentrum zelf met palliatieve (verzachtende) chemotherapie. Het expertpanel kan tegengaan dat een patiënt die in aanmerking komt voor een genezende behandeling ten onrechte niet wordt doorverwezen, en alleen nog palliatief wordt behandeld.

“Ook dit was een succes want het voldeed aan een behoefte”, zegt arts-onderzoeker Babette Kuiper, opvolger van Hellingman bij het expertpanel CRLM. Het panel is tegenwoordig minder actief. “Artsen vanuit expertisecentra hebben zitting genomen in lokale multidisciplinaire overleggen. Daardoor is het inschakelen van een expertpanel nu minder nodig. De situatie is inmiddels ook veranderd door landelijke ontwikkelingen die digitale uitwisseling van beelden tussen ziekenhuizen vergemakkelijken.”

“Zowel de patiënt als de verwijzer hebben veel sneller duidelijkheid over de diagnose en het plan van aanpak dan in het traditionele verwijstraject.”

Merijn de Swart, Amsterdam UMC

Blauwdruk voor triagepanels

voor onderzoek een of twee weken in het ZMC opgenomen, die zie ik meestal dagelijks. Dat schept toch een band. Zolang ze bij ons zijn, wil ik ze zo goed mogelijk steunen. Dankzij het triagepanel lukt dat nu beter.”

Door deze bevredigende resultaten is het neuro-oncologisch triagepanel na afloop van de studie voortgezet en geïmplementeerd in de reguliere zorg. Ook het BovenIJ Ziekenhuis en het Flevoziekenhuis in Almere hebben zich intussen aangesloten voor adviezen over verwijzingen.

Panel uitzaaiingen darmkanker

Het onderzoek naar en het opzetten van het neuro-oncologisch triagepanel is uitgevoerd met subsidie van het Citrienfonds van ZonMw, bedoeld voor structurele verbeteringen in de gezondheidszorg. Een van de programma’s binnen dat fonds heet ‘Naar regionale oncologienetwerken’. Binnen dat programma was al veel voorwerk verricht voor het hersentumorpanel.

Dat voorwerk is gedaan binnen een regionaal expertpanel voor uitzaaiingen van darmkanker in de lever (colorectale levermetastasen, CRLM), opgezet door arts-onderzoeker Tessa Hellingman van Amsterdam UMC. Met dit panel, bestaande uit leverchirurgen en interventieradiologen, zijn tussen 2016 en 2018 studies gedaan in vijf ziekenhuizen in de regio Noord-Holland

27

dagen zaten er tussen de eerste scan bij een patiënt met een vermoedelijke hersentumor en de start van de behandeling. Door een triagepanel met specialisten uit de regio is dit gedaald naar 15 dagen.

In de beginfase van de panels vond de uitwisseling van beelden plaats via EVOCS, een webapplicatie voor een pc met internetverbinding van het bedrijf Fysicon. “Voor het gebruik van EVOCS moesten er accounts aangemaakt worden door Fysicon in samenwerking met de ICT van de deelnemende ziekenhuizen. Hierdoor was het panel niet voor elke zorgverlener toegankelijk”, zegt De Swart. “Sinds de corona-pandemie is het TWIIN-project dvd-exit, dat digitale beelduitwisseling tussen alle ziekenhuizen in Nederland mogelijk maakt, versneld geïmplementeerd. Dit zorgt ervoor dat adviesvragen voor een expert- of triagepanel voor elke patiënt en elke specialist mogelijk zijn, ongeacht het ziekenhuis van diagnose.” Een belangrijke stap voorwaarts, waarbij het pad is gebaand door het programma ‘regionale oncologienetwerken’.

Kuiper is nu bezig met het opzetten van een derde expertpanel voor niet-uitgezaaide, uitgebreide endeldarmtumoren. Dat zal de komende maanden van start gaan in samenwerking met het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Noordwest Ziekenhuisgroep en Amsterdam UMC. Het streven is om er zo snel mogelijk de hele regio Noord-Holland bij te betrekken.

Op verzoek van het Citrienfonds heeft Kuiper een blauwdruk gemaakt waarmee regionale ziekenhuizen en expertisecentra in het hele land dit soort triagepanels kunnen implementeren. “Dat is een basaal document, waarin beschreven staat wat en wie je nodig hebt voor een expertpanel en hoe je het vormgeeft”, zegt Kuiper. “Het moet voorkomen dat ziekenhuizen die een panel opzetten elke keer in dezelfde valkuilen trappen.

Ook geeft het richting om zaken juridisch goed te regelen.”

38

preventie van ziekten

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

LEEFSTIJLLOKET VOOR ZIEKENHUISPATIËNT

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

preventie van ziekten

39

Is het zinvol om patiënten die toch al voor behandeling in het ziekenhuis komen, ook te helpen met een gezondere leefstijl?

Amsterdam UMC en het UMC Groningen (UMCG) gaan dat onderzoeken. De behandelend arts zal deze optie aankaarten, waarna een intern leefstijlloket de patiënt advies op maat geeft en doorstuurt naar leefstijlinitiatieven in de eigen regio.

Tekst: John Ekkelboom Foto: Marieke de Lorijn

D

e afdeling Public and Occupational Health (POH) van Amsterdam UMC doet al vele jaren onderzoek naar de mogelijkheden om ziekten te voorkómen. Hidde van der Ploeg, voorzitter van de sectie Gezondheidsgedrag en Preventie van deze afdeling, vertelt dat het belang van een gezonde leefstijl steeds hoger op de maatschappelijke agenda komt te staan. “Er is een enorme druk op de zorg. De Nederlandse populatie wordt steeds ouder, wat gepaard gaat met een toename van gezondheidsklachten. Bovendien is tijdens de covid-pandemie gebleken dat mensen met een minder gezonde leefstijl eerder op de IC terechtkomen.”

Ook patiënten die al een ziekte onder de leden hebben, zijn dus gebaat bij een gezondere leefstijl, benadrukt Van der Ploeg. “Ons zorgsysteem is echter meer gefocust op het beter maken van mensen dan het voorkomen dat ze ziek of nog zieker worden. Door ook patiënten gezonder te laten leven, hoop je dat ze sneller herstellen, minder gezondheidsproblemen erbij krijgen, hun ziekte beter managen en een hogere kwaliteit van leven hebben.” Om dit te bewerkstelligen, hebben de afdeling POH en het UMCG de handen ineengeslagen en onderzoeken ze of doorverwijzen voor leefstijladviezen tijdens spreekuren in het ziekenhuis zinvol kan zijn. De eerste studie PIE=M – Physicians Implement Exercise is Medicine – is inmiddels afgerond en richtte zich op het thema bewegen als medicijn.

Weinig tijd

PIE=M startte in 2018 en werd gefinancierd door ZonMw. De studie heeft tot doel om te kijken wat er nodig is om ziekenhuisartsen er toe aan te zetten hun patiënten makkelijker door te verwijzen naar beweegprogramma’s. De onderzoekers spraken uitgebreid met professionals van de afdelingen Revalidatie, Oncologie en Orthopedie (alleen bij UMCG) en peilden welke barrières er in de weg zitten. Van der Ploeg: “We zien dat sommige behandelaars er open voor staan en andere juist minder. Het onderliggende probleem is dat artsen weinig tijd hebben binnen hun con-

sulten. Aandacht besteden aan bewegen schiet er dan bij in. Bovendien weten ze vaak niet welk advies ze moeten geven en naar wie ze moeten doorverwijzen.”

Om dat laagdrempeliger te maken, ontwikkelden de onderzoekers een korte vragenlijst voor patiënten en een tool voor artsen die gekoppeld is aan het elektronisch patiëntendossier (EPD). Die vragenlijst over onder meer lichaamsgewicht, beweegpatroon en behoefte aan beweegadvies moeten de patiënten van tevoren zelf invullen, waarna de arts via de computer eenvoudig kan zien of het bespreken van zo’n advies voor die persoon nuttig is. Hoewel de covid-pandemie het onderzoek belemmerde, waren de eerste ervaringen positief. De volgende stap is het introduceren van een leefstijlloket in het ziekenhuis, waarnaar de arts de patiënt kan doorverwijzen voor uitgebreide adviezen.

Leefstijlmakelaar

Zo’n leefstijlloket is het onderwerp van het vervolgonderzoek LOFIT, dat staat voor 'Leefstijlloket Om leeFstijlgeneeskunde te Integreren in de behandeling van paTiënten in het ziekenhuis.'

Projectleider is Judith Jelsma, bewegingswetenschapper, epidemioloog en ooit werkzaam als leefstijlcoach. Zij benadrukt dat het niet alleen gaat om bewegen als medicijn maar dat de gehele leefstijl belangrijk is. “We richten ons op een algemene gezonde leefstijl. Dus naast bewegen moet je denken aan onderwerpen als voeding, stress, slaap, alcoholgebruik en roken. De zorgverlener kan de patiënt doorverwijzen naar een loket, waar een leefstijlmakelaar zit. Die heeft tijd om de patiënt te motiveren zijn gedrag te veranderen en door te verwijzen naar nulde- of eerstelijns leefstijlinitiatieven bij hem in de buurt. We zijn toch een academisch ziekenhuis waar patiënten vanuit heel Nederland naartoe komen. Als de patiënt begeleiding krijgt in zijn eigen regio, dan is de drempel lager om hieraan mee te blijven doen.”

Naast het LOFIT-project, dat

40

preventie van ziekten

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Ons zorgsysteem is meer gefocust op het beter maken van mensen dan het voorkomen dat ze ziek of nog zieker worden.”

Hidde van der Ploeg

ZonMw wederom financiert, heeft de Raad van Bestuur dit jaar een innovatiesubsidie beschikbaar gesteld om leefstijl meer onderdeel te maken van de zorg in Amsterdam UMC. Dit maakt volgens Jelsma duidelijk dat de noodzaak van preventie steeds meer wordt ingezien. Met de innovatiesubsidie komt het leefstijlloket niet alleen beschikbaar voor de afdelingen Interne geneeskunde en Orthopedie – die meedoen aan de LOFIT-studie – maar is het ook binnen handbereik voor de afdelingen HPB-chirurgie (lever, alvleesklier, galblaas en galwegen), verloskunde en gynaecologie.

Effect en implementatie

Eerst moeten Jelsma en haar team aantonen dat een leefstijlloket bijdraagt aan gezondheidswinst voor de patiënt. Dit gebeurt met een gerandomiseerd onderzoek samen met het UMCG. Beide ziekenhuizen zullen gedurende een jaar in totaal 552 patiënten met leefstijlgerelateerde ziekten includeren op de twee afdelingen Interne geneeskunde en Orthopedie. De helft van de deelnemers wordt doorverwezen naar het leefstijlloket en de rest krijgt de standaard zorg. Bij de start voeren de onderzoekers metingen uit die ze na een jaar herhalen om het effect van de leefstijlbegeleiding te bestuderen. Daarnaast kijken ze naar de kosteneffectiviteit van de aanpak en doen ze een procesevaluatie. Als het leefstijlloket een succes blijkt, zal de innovatiestudie kijken naar een goede implementatie ervan op álle afdelingen van Amsterdam UMC. “We zijn dan minder gebonden aan de strikte regels voor gerandomiseerd onderzoek. In grote lijnen is die studie verder hetzelfde, maar dan bij andere patiëntengroepen.”

De voorbereidingen zijn inmiddels in gang gezet.

Zo spreken de onderzoekers met veel zorgverleners binnen het ziekenhuis, leefstijlinitiatieven in de regio, huisartsen en patiënten om te bekijken hoe ze zo’n leefstijlloket moeten vormgeven.

Jelsma: “We hebben inmiddels meer dan 80 mensen gesproken. Als alles volgens plan verloopt, kunnen we vanaf begin 2022 met het loket van start gaan. We hopen uiteraard dat de deelnemers dankzij dat loket gezonder gaan leven, minder klachten ervaren en minder medicijnen hoeven te gebruiken.”

PREVENTIE BINNEN OPLEIDING GENEESKUNDE Sinds september dit jaar heeft de Universiteit van Amsterdam (UvA) een nieuwe masteropleiding geneeskunde. Voor het eerst bevat de master naast coschappen ook onderwijsweken. Een van de thema’s die tijdens die weken aan bod komen, is preventie en maatschappelijk handelen. Ines Rupp, arts Maatschappij & Gezondheid, coördineert dit onderwerp. “Omdat de zorgvraag steeds groter wordt, zal preventie een belangrijkere rol moeten spelen in ons zorgstelsel. Daarop willen wij de toekomstige artsen voorbereiden. Naast preventie en leefstijlgeneeskunde behandelen we binnen dat thema ook bijvoorbeeld doelmatigheid en duurzaamheid van de zorg, en de invloed van klimaatveranderingen op de gezondheid.”

Bovendien is in het kader van preventie binnen de opleiding geneeskunde van de UvA onlangs Femke Rutters als principal educator (PE) benoemd. Zij is universitair docent binnen de afdeling Epide­miologie en Data Science. Als PE gaat zij samen met collega-onderzoekers voor het Discipline Overschrijdend Onderwijs (DOO) en de bachelor- en masterstudenten geneeskunde nieuw onderwijs ontwikkelen over leefstijl en omgeving. “Gezien de verschuiving naar preventieve geneeskunde, zal leefstijlgeneeskunde alleen maar belangrijker worden voor de arts-in-opleiding. Het streven is om dit onderwijspakket geheel of deels ook te introduceren bij de opleiding geneeskunde van de Vrije Universiteit.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

kort

41

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC Foto: Shutterstock

zodanig verbonden aan het Academisch Medisch Centrum, voorloper van Amsterdam UMC. Nele Beyens schreef een biografie over haar, waarvoor zij gebruik mocht maken van de persoonlijke archieven van Els Borst en haar familie. En passant biedt het boek ook een blik op ruim zestig jaar geschiedenis van de Nederlandse zorgsector.

Toen Borst op 62-jarige leeftijd minister werd, had zij een lange carrière in de gezondheidszorg achter de rug. Opgeleid als arts was zij onder meer medisch directeur van het Academisch Ziekenhuis in Utrecht en vicevoorzitter van de Gezondheidsraad.

Als minister voerde zij de wettelijke regeling in voor euthanasie en hulp bij zelfdoding, de eerste ter wereld. Zij maakte serieus werk van tabaksontmoediging, voerde een donorregistratie in, gaf patiënten medezeggenschap in de zorg en bereidde de invoering voor van de basisverzekering. Ondertussen voedde Borst drie kinderen op en zorgde ze voor haar zieke man.

Els Borst. Medicus in de politiek. Nele Beyens, 2021, Uitgeverij Wereldbibliotheek, 448 pagina’s

Proefschrift Ervaring patiënt meenemen in studies naar zwangerschapsmisselijkheid Studies naar ernstige zwangerschapsmisselijkheid moeten vragen beantwoorden die leven bij de vrouwen die eraan lijden. Dat gebeurt nu onvoldoende, stelt onderzoeker Caitlin Dean in haar proefschrift. Er wordt voorbij gegaan aan belangrijke issues: “Hoe herstelde de moeder, hoe is haar geestelijke toestand?”

Tussen de 70 en 80 procent van de zwan-

gere vrouwen is misselijk en moet overgeven tijdens de zwangerschap. Hoeveel last zij hiervan hebben, varieert nogal, en ook de duur van de verschijnselen kan wisselen. Promovenda Caitlin Dean somt een paar cijfers op: ongeveer een derde van de zwangeren kan door de misselijkheid tijdelijk niet werken. Bij 1 procent zijn de verschijnselen zo hevig en houden ze zo lang aan, dat ze bijna alleen maar in bed kunnen liggen. Soms is een ziekenhuisopname nodig omdat vrouwen uitgedroogd raken en veel gewicht verliezen.

Dean had zelf ook deze ernstige vorm van zwangerschapsmisselijkheid, in medische termen hyperemesis gravidarum (HG) genoemd. Als onderzoeker merkte ze dat veel studies naar HG niet de meest relevante vragen beantwoorden. Ze besloot het aan de vrouwen zelf, hun gezin en aan zorgverleners voor te leggen: waarnaar zouden we

onderzoek moeten doen om de zorg en behandeling van HG te verbeteren? Dat leverde een lijst op met 65 vragen die studies zouden moeten beantwoorden. Slechts enkele daarvan worden momenteel in studies uitgezocht.

Ander knelpunt: de focus van veel studies ligt bij de gevolgen van HG voor het kind.

Hoeveel weegt het na de geboorte, is het gezond? Uiteraard vragen die ertoe doen, maar er wordt vaak aan andere belangrijke issues voorbijgegaan. “Is de zwangerschap afgebroken, hoe herstelde de moeder, hoe is haar geestelijke toestand? Sommige vrouwen hebben zelfmoordgedachten. Zwangerschapsmisselijkheid wordt nog teveel gezien als iets wat erbij hoort, vrouwen moeten het maar ondergaan.”

Caitlin Dean, 15 oktober: Prioritising patients in hyperemesis gravidarum research

42

5 vragen aan

1

Wat is er zo afkeurenswaardig aan iemand even apart zetten?

“Op een gesloten afdeling zoals hier, in het Psychiatrisch Centrum op locatie AMC, heb je te maken met een kwetsbare groep patiënten. Mensen die door allerlei omstandigheden in agressie kunnen vervallen, en daar moet je natuurlijk iets mee. Alleen: separatie betekent dat je mensen onder dwang achter een grote stalen deur zet, in een ruimte die niet gebouwd is op comfort maar op veiligheid.

Een zo prikkelarm mogelijke ruimte. Terwijl ze van binnenuit juist overmatig veel prikkels ervaren. Met die prikkels worden ze dan heel nadrukkelijk geconfronteerd, wat het rotgevoel en de symptomen die ze toch al hebben vaak nog verergert. De gedachte dat separeercellen enig therapeutisch nut hebben is allang verlaten, patiënten komen er in de regel niet minder agressief en ontregeld uit dan ze er ingaan. Maar het grootste bezwaar vind ik: voor kwetsbare mensen hoor je te zorgen. Die geef je warmte in plaats van ze op te sluiten. We praten over mensen die ziek zijn, niet over misdadigers die straf verdienen.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

AFSCHEID VAN DE ISOLEER De inzet van isoleercellen in psychiatrische inrichtingen staat al decennialang ter discussie. ‘Separeren’ is een kwaad. Maar een incidenteel noodzakelijk kwaad?

Psychiatrisch verpleegkundige annex onderzoeker Paul Doedens zet zijn kaarten op een toekomst zonder eenzame opsluiting. “Goed toegeruste verpleegkundigen spelen daar een sleutelrol in.”

Tekst: Simon Knepper Foto: Mark Horn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

2

En er zijn goede alternatieven voor separatie?

“Patiënten die lichamelijk steeds zieker worden, krijgen inten sievere zorg. Bij psychiatrische patiënten zou het niet anders moeten zijn, veel separaties zijn te voorkomen door de begeleiding te intensiveren. Samen met zo’n ontregelde patiënt even naar een andere omgeving gaan, eentje waar het ook goed toeven is: het high intensive care-model. Het belangrijkste is in contact te blijven, de interactie te bewaren. Geen onfeilbare panacée, maar overal in het land slagen instellingen er zo wel in het aantal separaties sterk terug te dringen. Bij ons bedroeg de reductie tussen 2012 en 2019 zo’n 80 procent, van ongeveer 5000 separatie-uren naar ongeveer 1000.

Regionaal zie je overigens sterke verschillen, het high intensive care-model is tot nu toe vooral uitgerold over acute afdelingen. Maar inmiddels verspreidt het zich ook over andere deelsectoren, zoals de forensische zorg en de kinder- en jeugdpsychiatrie. Bij pioniers zoals het Brabantse GGz Breburg is het aantal separaties al tot bijna nul teruggebracht. Tegelijk zie je instellingen die er veel later mee zijn begonnen en nog lang niet zo ver zijn. Bovendien heb je er voldoende én goed opgeleid personeel voor nodig, en dat is vaak de bottleneck. De arbeidsmarkt voor verpleegkundigen is over de hele linie rampzalig.”

3

Voor je promotieonderzoek heb je patiënten kort na hun separatie gevraagd hoe die separatie afgewend had kunnen worden.

“Omdat mensen dan nog in een psychiatrische toestand zijn die dicht aanzit tegen die bij het incident. Dan komen er heel andere antwoorden dan vier weken later. In de reacties die wij kregen was ‘regie’ het terugkerende thema. Om rustiger te kunnen worden, moesten de patiënten voor hun gevoel althans énige invloed kunnen hebben op wat ze overkwam. Niet zo verrassend overigens, die behoefte en de noodzaak om er gehoor aan te geven vind je overal in de onderzoeksliteratuur terug. Alles wat je doet om te de-escaleren, moet gericht zijn op het teruggeven van de regie. Voor zover iemand het op dat moment aan kan natuurlijk. Wat je in de literatuur ook bevestigd ziet: als je mensen vraagt wat er tijdens het incident goed ging, gaan de meeste antwoorden over contact.

Over een moment waarop de verpleegkundige luisterde.

Omgekeerd: wat slecht ging, had volgens patiënten vaak te maken met zich niet gehoord en gezien voelen. Het contact tussen verpleegkundige en patiënt, daar gebeurt het op zo’n moment. Alles wat er goed én wat er mis kan gaan.”

5 vragen aan

43

4 5 Je suggereert dat verpleegkundigen met een ‘open’ persoonlijkheid separatie vaker kunnen voorkomen.

“Dat zou een te harde conclusie zijn. De samenhang tussen persoonlijkheidskenmerken en separeren vraagt om meer onderzoek, met de nodige voorzichtigheid.

Want stel dat openheid en goed kunnen de-escaleren duidelijk gerelateerd zijn, wat dan nog? Voortaan alleen nog open, altijd enthousiaste verpleegkundigen in je team opnemen? Ik zou me kunnen voorstellen dat zoiets als variatie binnen een team veel belangrijker is. De-escalatie is er een te complex proces voor. Daar is bijvoorbeeld ook belangrijk hoe je elkaar als teamleden ondersteunt, hoe je op elkaar kunt rekenen.

En dan: persoonlijkheid is één ding, maar in hoeverre die persoonlijkheid zich in je attitude weerspiegelt, is een tweede. Ik ben er niet van overtuigd dat ik zelf nou zo hoog op de schaal voor openheid scoor. Maar je werkhouding, de aard van je interacties met mensen, dat alles heeft met veel meer te maken dan persoonlijkheid.

Een attitude kun je beïnvloeden, je kunt erin groeien. Wat niet wegneemt dat je bewust zijn van je eigen persoonlijkheid voor verpleegkundigen een nuttig uitgangspunt is, wil je zicht krijgen op je kracht en je valkuilen.”

Welke bevinding verraste jou persoonlijk het meest?

“Het historische patroon in de visies op separaties en dwang in de psychiatrie. Het denken over separatie als een werkzame therapie is al jaren passé, maar eigenlijk gaan we nu pas echt tornen aan het bestaansrecht. Separatie was al die tijd een kwaad, maar een soms noodzakelijk kwaad. Op de achtergrond bleef het een mogelijkheid, een no go area die je in uiterste nood toch kon betreden. Dat verklaart waarom niemand in deze sector zich comfortabel voelt bij het gebruik van de separeer, terwijl je nog steeds stevige discussies kunt hebben over de vraag of we helemaal naar nul moeten.

Voor mij betekent dat: verdere verlaging van de separatiecijfers moét hand in hand gaan met werken aan het gevoel van veiligheid bij verpleegkundigen. Ik zou niet willen dat het separeren stopt omdat het niet meer mag, ik zou willen dat teamleden het gevoelsmatig niet meer nodig hebben. Als je die relatie niet erkent, hou je altijd een mismatch als je blijft roepen dat de cijfers naar beneden moeten.”

“We praten over mensen die ziek zijn, niet over misdadigers die straf verdienen.”

HOOGVLIEGER “Veel studies naar medicatie voor psychiatrische ziekten stranden.”

KIJKEN NAAR HET ACTIEVE BREIN Tekst: Edith van Rijs Foto: Mark Horn

“Mijn einddoel is: betere behandelingen voor psychiatrische aandoeningen. Veel studies naar medicatie voor psychiatrische ziekten stranden. Dat komt mede omdat we hersenprocessen moeilijk in beeld kunnen brengen. Ik denk dat we hier met MRI nog veel winst kunnen behalen.”

Anouk Schrantee studeerde aan University College in Maastricht en werd gegrepen

door psychologie en de biologische kant van neurowetenschappen. “Neuro-imaging is intrigerend: je laat iemand een taak uitvoeren en je ziet de activiteit in hersengebieden veranderen.” Schrantee studeerde af in cognitieve neurowetenschappen en combineerde dat met een researchmaster neuropsychologie. Tijdens haar promotie bestudeerde ze veranderingen in hersenactiviteit bij kinderen met ADHD die Ritalin kregen.

Met een Veni-beurs verdiepte ze zich verder in farmacologische MRI-technieken.

“Een functionele MRI-meting is gebaseerd op doorbloeding. Actieve hersengebieden krijgen meer zuurstofrijk bloed en op basis daarvan maak je een plaatje. Met een nieuwe methode, de functionele MR-spectroscopie, meten we veranderingen van

verschillende stofjes in de zenuwcellen. Ik combineer deze twee technieken om veranderingen in hersenactiviteit te meten na het toedienen van een medicijn.”

Schrantee, die als Assistent Professor werkt bij de afdeling Radiologie en Nucleaire Geneeskunde en is verbonden aan het Spinozacentrum, ontving onlangs de ZonMW Off Road beurs. Daarmee wil ze zich richten op functionele hersennetwerken: onderling verbonden hersengebieden die een afwijkende activiteit hebben bij psychiatrische ziekten. “Ik wil weten wat de relatie is tussen die afwijkingen in activiteit en de stofwisseling in deze hersennetwerken. Als we dat beter snappen, kunnen we – ooit in de toekomst – veel nauwkeuriger identificeren welke behandeling een individuele patiënt nodig heeft.”