Amc magazine nr2

Nummer 2, maart 2018

Resistente bacteriĂŤn Steun voor antibiotica

Biologische klok Meer kans op suikerziekte door nachtwerk Onderzoek met patiĂŤnten Achteraf toestemming vragen

Korte berichten Website over erfelijke hartziekten Plotse hartdood op jonge leeftijd heeft vaak een erfelijke oorzaak. Dat betekent dat familieleden van de overledene ook risico lopen op hartproblemen. Veel zorgverleners en familieleden weten dat niet. Daarom is sinds december de website www.erfelijkehartziekten.nl in het leven geroepen.

In Nederland treft plotse hartdood jaarlijks één op de duizend mensen. Bij ongeveer 30 tot 40 procent van degenen die vóór hun veertigste aan plotse hartdood overlijden, wordt in de familie een genetische oorzaak gevonden. Het vinden van die oorzaak is belangrijk, want daarmee kan een hoop ellende worden voorkomen. Preventie is vaak mogelijk door behandeling met medicijnen of door het plaatsen van een inwendige defibrillator of een pacemaker.

Daarom is een website in het leven geroepen, met als doel om meer mensen te informeren over erfelijke hartziektes en zo meer mensen met (een aanleg voor) een erfelijke hartziekte op te sporen. Financiering hiervoor komt van de Hartstichting als onderdeel van het onderzoeksthema ‘Vroege opsporing’. Het AMC ontwikkelde de website met het UMC Groningen, het UMC Utrecht en het Erfocentrum, het nationaal informatiecentrum erfelijkheid.

Ook patiënten, hun familieleden en zorgverleners waren hierbij betrokken. Zij vormen eveneens de doelgroep van de site.

Voor huisartsen en cardiologen is een doorklik-vragenlijst gemaakt waarin ze gegevens over hun patiënt kunnen invullen.

Door het beantwoorden van enkele vragen geeft deze tool aan of het nodig is om iemand door te verwijzen voor genetisch onderzoek. Patiënten en hun familie kunnen op de site niet alleen informatie vinden over

de erfelijke hartaandoening die is gevonden, maar ook over wat het betekent als je die erfelijke aanleg hebt.

Personalia • Op 23 januari is dr. Leontine Kremer benoemd tot hoogleraar Gepaste Zorg in de Kindergeneeskunde.

• Dr. Ans van Pelt is 23 januari benoemd tot hoogleraar Translational Reproductive Biology • Op 23 januari is dr. Michèle van Vugt benoemd tot hoogleraar Internal Medicine, in particular community centered control of tropical infections.

• Dr. Dirk Ubbink is op 6 februari benoemd tot hoogleraar Evidence-Based Medicine and Shared Decision-Making.

• In februari is prof. dr. Gino Kerkhoffs door de Ierse Royal College of Physicians and Royal College of Surgeons voor het leven benoemd tot Fellow van de Faculteit Sportgeneeskunde en Bewegingswetenschappen aan de Universiteit van Dublin. Kerkhoffs is hoofd van de afdeling Orthopedie en van het Academisch Centrum voor Evidence based Sportgeneeskunde (ACES).

• Dr. Clara van Karnebeek van het Emma Kinderziekenhuis AMC kreeg 90.000 euro van de Theo Janssen Stichting voor de ontwikkeling van een landelijk raamwerk voor geïntegreerde -omics-analyse voor efficiënte identificatie van genetisch metabole ziekten.

• In februari heeft ZonMw de aanvraag voor een TOP-subsidie toegekend aan prof. dr. Reina Mebius (Molecular Cell Biology and Immunology, VUmc) en dr. Lisa van Baarsen (Clinical Immunology and Rheumatology, AMC) voor hun project: ‘Characterisation of

the immunomodulatory effect of stromal cells in health and disease’.

• Hoe komt het dat mensen in een lagere sociaaleconomische positie een slechtere gezondheid hebben, en bijvoorbeeld een veel hoger risico lopen om type 2 diabetes te ontwikkelen? Prof. dr. Karien Stronks en dr. Mary Nicolaou (afdeling Sociale Geneeskunde) hebben een subsidie van ZonMw ontvangen van 675.000 euro om onderzoek te doen naar deze vraag.

Hiermee gaan zij de mechanismen, dynamiek en interacties bestuderen die een rol spelen in de relatie tussen sociaaleconomische positie en gezondheid.

Prijs genoemd naar AMC’er Het Longfonds heeft een nieuwe prijs in het leven geroepen: de Sterk Participatie Prijs.

De prijs is opgedragen aan prof. dr. Peter Sterk vanwege zijn verdiensten in het longonderzoek en zijn inzet voor patiëntparticipatie. Sterk is emeritus-hoogleraar Pathofysiologie en fenotypering van astma en COPD. Vanaf 2018 kunnen onderzoekers meedingen naar de Sterk Participatie Prijs, waar een bedrag aan verbonden is van 15.000 euro. Met deze jaarlijkse onderscheiding wil het Longfonds onderzoekers op het gebied van longziekten stimuleren om patiëntparticipatie een wezenlijk onderdeel te laten zijn in hun research. Dat betekent dat longpatiënten in alle fasen van het onderzoek als gelijkwaardige partner een rol spelen. Denk aan adviseren of meebeslissen bij de opzet en begeleiding van studies en aan de rapportage erover. Longpatiënten zijn een belangrijke gesprekspartner, want zij weten als geen ander hoe het is om met een longziekte te leven.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, Marc Laan, Pieter Lomans, Tineke Reijnders, Welmoed Vlieger en Mieke Zijlmans Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2018 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 Onderzoek met patiënten Achteraf toestemming vragen 4 Biologische klok Meer kans op suikerziekte door nachtwerk

19 Chlamydia Onderzoek met gekweekt plasbuisweefsel

5 Aderverkalking Ontstekingsremmer tegen hartaanvallen

20 AMC Collectie Sneltekenen volgens het Zenboeddhisme

12 Obsessief-compulsieve stoornis Dwangstoornis neemt af bij diepe hersenstimulatie 14 Interview De stille kracht

6 Focus: Resistente bacteriën Steun voor antibiotica 9 Wetenschap kort Over reanimatie door burgerhulpverleners, apathie en de kans op dementie, psychosociale hulp bij spermadonatie en de invloed van vasten op medicatie

22 De ziekte van Parkinson Wat is het best voor de patiënt?

16 De vrijheidsillusie Waarom vrijheid?

24 Ik heb gezegd Antoni wilde niet delen

Foto: Caspar Huurdeman/Hollandse Hoogte

Biologische klok

Labratten in ploegendienst Blootstelling aan licht op een verkeerd tijdstip, bijvoorbeeld als je eigenlijk moet slapen, brengt belangrijke organen in het lichaam in de war, vertelt Anneloes Opperhuizen. “Licht geeft aan de biologische klok in de hersenen het signaal: het is nu dag, wakker worden. Je hartslag en je temperatuur gaan omhoog en de bijnier begint hormonen aan te maken die de glucoseproductie op gang brengen.”

“Omgekeerd geeft het verdwijnen van daglicht het signaal aan de hersenen dat het nacht is en dus tijd om te slapen.

Doorbreek je dit biologische ritme door ‘s nachts te werken, dan treden allerlei verstoringen op. De aanmaak van het slaaphormoon melatonine bijvoorbeeld wordt langdurig onderdrukt. Het kan zijn dat je hele glucosehuishouding van slag raakt, met op termijn mogelijk diabetes tot gevolg.

Ploegendienstwerkers hebben grotere kans op suikerziekte en obesitas (ernstig overgewicht) doordat zij ’s nachts eten en blootstaan aan licht.”

Wit en groen licht

Opperhuizen promoveert 9 maart op haar research naar de invloed van licht en voe-

4

Nachtwerkers in ploegendienst kampen dikwijls met een ontregelde biologische klok. Hun ongezonde levensritme verhoogt het risico op suikerziekte en ernstig overgewicht. Onderzoeker Anneloes Opperhuizen zocht uit hoe dit proces in zijn werk gaat. Zij ontdekte bij ratten dat vooral groen licht problemen veroorzaakt. Door Marc Laan

ding tijdens nachtwerk. Zij maakte van haar proefratten ploegendienstwerkers. “Bij een mens kun je niet makkelijk in de hersenen of de lever kijken wat zich daar afspeelt onder invloed van licht bij nacht. Bij muizen en ratten kun je zien hoe hun hormoonhuishouding ‘s nachts verandert en hoe dat weer invloed heeft op het functioneren van de lever, de alvleesklier en de spieren.

Ik gaf de ratten ‘s nachts één tot twee uur wit licht en zag dat dit al acute effecten had. Zo bleek dat zij toegediende suiker slecht konden opnemen. Normaal maakt de alvleesklier insuline aan, die de hoeveel bloedsuiker reguleert. Nu dus niet. Ik zag bij de proefdieren het voorstadium van diabetes en obesitas ontstaan. Daarnaast ontdekte ik dat blauw en rood licht geen verstorend effect hebben. Groen licht bleek juist wel acute gevolgen te hebben voor de suikerhuishouding en de lever.”

Verbeteren gezondheid

Er is nog maar weinig bekend over de effecten die licht en voeding in de nacht hebben op alle lichaamsorganen, vertelt de promovendus. “Licht komt binnen via de ogen. Het signaal wordt opgevangen

door de biologische klok, die andere delen van het lichaam vervolgens activeert via de afgifte van hormonen. Maar het lichtsignaal gaat ook via het ruggenmerg en andere zenuwbanen naar de alvleesklier en de lever. We weten nog niet goed hoe dat allemaal werkt.” Opperhuizen wist vast te stellen via welke paden het lichtsignaal naar diverse organen gestuurd wordt. Door bijvoorbeeld een zenuwbaan naar de lever door te knippen, viel het effect van licht daar gedeeltelijk weg. “Maar niet helemaal, dus er moeten andere banen zijn waarlangs het lichtsignaal zich verplaatst. Misschien gebeurt dat via afgifte van hormonen door de bijnieren of de schildklier. Dat heb ik niet onderzocht. Mijn studie gaat vooral over de effecten van licht op de suikerhuishouding.

Onder invloed van licht bij nacht blijken hersenen, lever en spieren niet meer goed samen te werken.”

De promovenda hoopt dat haar onderzoeksresultaten bijdragen aan het verbeteren van de gezondheid van nachtwerkers. “Eten ‘s nachts is niet goed en licht ook niet. We zouden eens goed moeten kijken naar de lichtsituatie op de werkplek.”

maart 2018

Aderverkalking

Pak aan die plaque!

Hart- en vaatziekten blijven een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte, ondanks goed werkende medicijnen zoals statines en PCSK9-remmers die de cholesterolconcentratie in het bloed verminderen.

Maar een (te) hoog cholesterol is niet de enige risicofactor. “Veel patiënten die deze medicijnen gebruiken, krijgen toch harten vaatproblemen”, zegt Esther Lutgens, hoogleraar Experimentele Vasculaire Immunopathologie. “Daarom zijn we aan het begin van deze eeuw een nieuwe strategie gaan onderzoeken. Een strategie, die gericht is op de aanpak van het onderliggende ontstekingsproces.”

Plaques spelen een cruciale rol bij een proces dat atherosclerose (aderverkalking) heet. Het zijn opeenhopingen van cholesterol (vet) en ontstekingscellen in de vaatwand. Als zo’n plaque kapot gaat, kan de bloeddoorstroming van het hart of de hersenen geblokkeerd worden. Dan ontstaat er een hartinfarct of een beroerte.

Naast het verlagen van cholesterol, kun je dus ook proberen het ontstekingsproces te saboteren. Dat is de weg die Lutgens en arts-onderzoeker Tom Seijkens hebben gevolgd.

In die beginperiode toonde Lutgens aan dat het CD40-eiwit een belangrijke rol speelt in dat ontstekingsproces. Blokkeer je de werking van CD40, dan krijg je minder plaquevorming. Lutgens: “Maar het eiwit

5

heeft veel meer functies, waardoor je veel bijwerkingen – soms ernstige – krijgt als je het platlegt. Daarom zijn we de verschillende signaalroutes van CD40 gaan afluisteren. Via welke stofjes geeft het eiwit al zijn verschillende commando’s door? En is er misschien ook een stofje waarmee hij specifiek dat ontstekingsproces activeert?”

CD40 blijkt een drukke regisseur die via allerlei commando’s opdrachten verstrekt. Door gebruik te maken van verschillende stofjes start hij bijvoorbeeld de afweer tegen binnendringende bacteriën en virussen. Na een intensieve zoektocht publiceren Lutgens en Seijkens in 2010 dat ze het stofje hebben gevonden waarmee het onstekingsproces in gang wordt gezet: TRAF6. Die zorgt vervolgens voor de verdere uitvoering van het proces. Seijkens: “Dus moesten we een stofje vinden waarmee we het contact tussen CD40 en TRAF6 konden blokkeren.”

Daarvoor namen ze contact op met biochemicus Gerry Nicolaes uit Maastricht, die op de computer aan het modelleren sloeg en met 400.000 virtuele kandidaten op de proppen kwam. Daarvan testte Seijkens ongeveer 800 stofjes in de praktijk. Na dat monnikenwerk hield hij een familie van zeven moleculen over die lijken te doen wat ze zoeken: voorkomen dat TRAF6 actief wordt.

Dat ze met het onderzoek op de

Illustratie: Herman Geurts

Omdat cholesterolverlagers alléén niet alle hart- en vaatproblemen voorkomen, zoekt de wetenschap naarstig naar andere strategieën. Zoals het remmen van ontstekingen in de aders.

Stoffen die dat kunnen, moeten wel heel specifiek werken. AMC-onderzoekers ontdekten dat zulke stoffen inderdaad bestaan. Op weg nu, naar een medicijn. Door Pieter Lomans goede weg zitten, bleek onlangs uit de CANTOS-trial. Het was het eerste onderzoek bij mensen waarbij de vaatontstekingen werden bestreden met een ontstekingsremmer, namelijk een antilichaam tegen Interleukine1 bèta (IL1β). Seijkens: “De helft van een groep mensen die een hartinfarct had gehad, kreeg het medicijn, de andere helft niet. Na vijf jaar had de groep mensen die anti-IL1β gebruikte minder vaak een nieuw hartinfarct gehad dan de andere groep. Het werkt kennelijk! Maar tegelijkertijd waren er veel bijwerkingen en hadden mensen die anti-IL1β gebruikten meer last van infecties. De oorzaak? Het middel is niet specifiek genoeg, het legt veel meer plat dan nodig.”

Lutgens en Seijkens hebben een veel eleganter en nauwkeuriger middel in handen met de stoffen die TRAF6 kunnen platleggen. Onlangs beschreven ze hun vondst in een publicatie in The Journal of The American College of Cardiology.

Lutgens: “In experimentele modellen tonen we aan dat die stoffen het ontstekingsproces inderdaad afzwakken, zonder dat het ten koste gaat van de immuunreactie. Dat is een prachtig resultaat. Bovendien lijken de stoffen ook bij obesitas (ernstig overgewicht) en multiple sclerose de ontstekingsprocessen selectief te remmen. Op basis van al deze resultaten proberen we nu de stap te maken naar een medicijn.”

AMC magazine

Focus

Hulptroepen voor antibiotica Door Pieter Lomans

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Resistente bacteriën

Focus

Antibiotica, de ‘wondermiddelen’ tegen infecties, beginnen hun kracht te verliezen. Steeds meer bacteriën zijn ongevoelig voor hun werking. Het AMC ontwikkelt alternatieven voor de nabije toekomst.

Hoewel het met antibioticaresistentie in Nederland nog wel meevalt, is het wereldwijd een steeds groter en urgenter probleem aan het worden. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) lanceerde enige tijd geleden niet voor niets een ‘wereldwijd actieplan’ om de toenemende resistentie van bacteriën tegen antibiotica een halt toe te roepen. De ontwikkeling van alternatieven voor bestaande antibiotica past in dat globale strijdplan.

Ook het AMC is ernaar op zoek. “Terecht”, zegt medisch microbioloog Bas Zaat. “Recentelijk heeft een econoom de consequenties op een rijtje gezet als de resistentieontwikkeling zo blijft doorgaan. Dat leidt tot het vreselijke scenario dat in 2050 meer mensen zullen overlijden aan infecties met multiresistente bacteriën dan aan kanker.”

Zaat zoekt vooral naar alternatieven voor antibiotica bij het bestrijden van infecties op implantaten, zoals kunstheupen. Hij coördineerde het Europese FP7 project BALI (BioFilm Alliance), waarin de ontwikkeling van peptiden (kleine eiwitten) centraal stond. Die nieuwe peptiden moeten – onder andere als onderdeel van een coating van titanium implantaten – bacteriële infecties tegengaan. Een resultaat van dat onderzoek, dat in nauwe samenwerking met het LUMC werd uitgevoerd, is onlangs gepubliceerd in Science Translational Medicine.

Om de plaats van de peptiden in de bestrijding van bacteriën te begrijpen, is het goed om te weten hoe antibiotica werken. Bij een infectie vermenigvuldigen bacteriën zich volop. Daarvoor moet het DNA van de bacterie worden omgezet in RNA dat de informatie bevat voor de eiwitsynthese. Tegelijkertijd moeten ook essentiële bouwstenen voor die processen worden gemaakt en aangevoerd. Een bacterie gaat stuk als één of meer van die onderdelen worden geblokkeerd.

En precies daarin zijn de antibiotica gespecialiseerd.

Ze ontregelen de aanmaak van DNA, RNA, eiwitten en de noodzakelijke bouwstenen. Bovendien zijn ze ook in staat, zoals penicilline, om de bouw van de celwand van bacteriën te blokkeren.

Zaat: “De antimicrobiële peptiden die we hebben ontwikkeld, hebben een aanvullende werking.

Ze richten zich op de celmembraan en prikken die lek. Dat gaat heel snel en kan binnen enkele minuten geregeld zijn, waarna de cel als een ballon leegloopt.”

7

Er zitten enkele aantrekkelijke kanten aan deze peptiden. Op de eerste plaats werken ze tegen vrijwel alle bacteriën die nu resistentie laten zien tegen antibiotica.

Deze hardnekkige bacteriën leggen het loodje als ze – vooralsnog in een experimentele setting – met de peptiden worden geconfronteerd. Bovendien laten de peptiden zich goed combineren met antibiotica. Zaat: “Er ontstaat een synergie, waardoor je met lagere concentraties kunt werken dan gebruikelijk. Sommige antibioticakuren met hoge concentraties die lang duren, kunnen behoorlijke bijwerkingen hebben. Die zijn misschien te verminderen met een combinatietherapie met lagere dosis. Dat lijkt me goed nieuws voor patiënten.”

Peptiden lijken ideaal om infecties te bestrijden die ontstaan bij implantaten van kunststof of metaal In de periode dat de peptiden werden getest, zagen de onderzoekers geen resistentieontwikkeling bij de bacteriën. Misschien heeft dat te maken met de snelle werking van de peptiden. Maar Zaat denkt dat het nog waarschijnlijker is dat het komt omdat de peptiden het celmembraan lek prikken. De opbouw van dat membraan is een complex proces. Bescherming tegen de peptiden vereist waarschijnlijk dat meerdere processen vrijwel tegelijkertijd veranderingen ondergaan om zich tegen zo’n aanval te wapenen. Zaat: “Het hele metabolisme voor dat membraan moet ineens op de schop en de kans dat zoiets lukt, is waarschijnlijk ontzettend klein.”

Peptiden lijken ideaal om infecties te bestrijden die ontstaan bij implantaten van kunststof of metaal – de zogenoemde bio-compatibele materialen. Bacteriën die zich hechten aan zo’n implantaat vormen een biofilm, die bestaat uit een laagje van afgescheiden bacterieel materiaal. Die biofilm beschermt de bacteriën tegen het immuunsysteem en maakt dat antibiotica vaak niet goed werken.

Zaat: “Vaak wordt gedacht dat antibiotica niet door die biofilm heen komen. Maar dat ligt iets anders: bacteriën in een biofilm sukkelen in een soort ‘winterslaap’ omdat ze wat minder aanvoer krijgen van voedingsmiddelen en zuurstof. Daardoor delen ze

AMC magazine

Focus

ook weinig, en antibiotica hebben nou juist het meeste effect op delende, actieve cellen. Juist voor zo’n situatie lijken peptiden de ideale producten.”

In het BALI-project is daarom ook een coating ontwikkeld voor implantaten, waardoor het implantaat bij een dreigende infectie over peptiden beschikt die de bacteriën kunnen doden en de vorming van een biofilm kunnen voorkomen. Maar er zijn veel meer toepassingen denkbaar. Zo werkt Zaat met Leiden samen om te kijken of peptiden ook direct in bloed zijn te gebruiken. In het recent gestarte Europese project PRINT-AID wordt gekeken of implantaten zijn te printen, met peptiden als een integraal bestanddeel.

Antibacterieel geprinte implantaten, kortom. Samen met Patricia Dankers, hoogleraar Biomedische Technologie aan de Technische Universiteit Eindhoven, onderzoekt hij of de peptiden onderdeel kunnen zijn van polymeervezels waarmee kunsthartkleppen worden gemaakt. Een infectie van een kunsthartklep kan een ernstig probleem zijn, wat door inbouw van de peptiden hopelijk verhinderd kan worden.

“Elk middel dat antibiotica kan ondersteunen, is meer dan welkom” Ook hoogleraar Inwendige Geneeskunde Tom van der Poll werkt via diverse projecten aan alternatieven voor antibiotica. Hij richt zich met name op infecties van de luchtwegen en hoe dergelijke infecties beter zijn te pareren en op te ruimen. “Luchtweginfecties zijn wereldwijd de belangrijkste infectieziekte”, zegt Van der Poll. “Elk middel dat antibiotica kan ondersteunen, is dus meer dan welkom.” Het onderzoek van Van der Poll richt zich echter niet direct op de bacteriële indringers, maar op versterking van het eigen afweersysteem. Als dat een tandje hoger is te schakelen, krijgt het bacteriën ook makkelijker onder de duim.

Zo onderzoekt hij in het project MDR-Phage

8

met het Duitse bedrijf Synovo en Job van der Palen, hoogleraar Gezondheidsonderzoek aan de Universiteit Twente, de werking van nieuwe stoffen die zijn afgeleid van macroliden. Van der Poll: “Deze stoffen hopen zich op in de zure compartimenten van witte bloedcellen.

En dat activeert de bacteriële ‘killermodus’ van deze afweercellen. Op die manier proberen we de immuunrespons zo te beïnvloeden dat de afweer van de patiënt wordt versterkt. Dat onderzoeken we in diermodellen, want het gaat om een nieuwe klasse van stoffen die door Synovo is ontwikkeld.

Veel dichter bij mogelijke toepassingen staat het Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance (JPIAMR). “Hier kijken we met uitsluitend academische partners naar zes bestaande geneesmiddelen die al voor andere aandoeningen zijn geregistreerd, maar mogelijk ook het immuunsysteem kunnen stimuleren. Wij gaan in Amsterdam twee medicijnen tegen diabetes testen – metformine en glitazonen – om te zien of ze zo’n effect hebben. Dat doen we in een muizenmodel voor longontsteking.

Als we daar gunstige effecten zien, kan de stap naar toepassing bij de mens snel gemaakt worden omdat het middel al op grote schaal bij mensen wordt gebruikt.

Toxisch onderzoek en proefdieronderzoek is dan niet meer nodig.

Overigens zijn de zes middelen die we testen niet blind gekozen. Voor elke stof zijn aanwijzingen dat hij het immuunsysteem kan beïnvloeden; ofwel door het te stimuleren, ofwel door het ontstekingsproces af te zwakken.”

Aansluitend hierop staat alweer een zojuist binnengehaald project van ZonMW-TTW op het programma. Ook in dit Novel Antibacterial Compounds and Therapies Antagonizing Resistance (NACTAR)project zal de nadruk weer liggen op het onderzoek naar stoffen die het immuunsysteem kunnen pimpen in de nooit eindigende strijd tegen ziekmakende bacteriën.

maart 2018

Wetenschap kort

Apathie voorspelt dementie Apathie bij ogenschijnlijk gezonde, thuiswonende ouderen geeft een hoger risico op dementie. Dat blijkt uit onderzoek van promovendus Jan Willem van Dalen, verbonden aan de afdeling Neurologie. Hoe meer symptomen van apathie de oudere vertoont, hoe groter de kans.

Het houdt onderzoekers al jaren bezig: de ontwikkeling van methoden om patiënten te herkennen die later dementie zullen krijgen. Omdat dementie samenhangt met schade aan de bloedvaten in de hersenen, worden bepaalde afwijkingen in het brein die op MRI-scans zichtbaar zijn, als indicator gebruikt. Maar ook cognitieve klachten en neuropsychiatrische symptomen (veranderingen in gedrag en stemming) kunnen een vroege voorbode zijn.

Van Dalen, die 6 maart hoopt te promoveren, keek naar één neuropsychiatrisch symptoom in het bijzonder: apathie. “Mensen met apathie vallen niet zo op. Je hebt er geen ‘last’ van”, zegt de promovendus. “Er is weinig aandacht voor deze onderbestudeerde groep. Maar uit ons onderzoek blijkt dat deze mensen meer kans hebben op hart- en vaatziekten, dementie en overlijden.”

Apathie gaat gepaard met verlies aan interesse, motivatie en initiatief en met emotionele afvlakking. Mensen doen minder uit zichzelf. Ongeveer 10 tot 30 procent van de thuiswonende ouderen heeft deze symptomen. “We zien apathie vaker bij mensen met een hoog cardiovasculair risico. Mogelijk ligt subtiele, vasculaire hersenschade hieraan ten grondslag. Dat er een verband is tussen dementie en apathie zou kunnen komen doordat beide gerelateerd zijn aan vaatschade in het brein. Maar we weten nog niet goed of apathie een vroege uiting is van de hersenziekte of een risicofactor.”

Foto: Sabine Joosten/Hollandse Hoogte

Burgerhulpverleners sneller bij reanimatie Het inzetten van lokale, getrainde vrijwilligers bij een reanimatie buiten het ziekenhuis heeft zijn vruchten afgeworpen. Uit promotie-onderzoek van Jolande Zijlstra blijkt dat hierdoor mensen met een hartstilstand sneller en vaker gereanimeerd worden en dat hun overlevingskansen toenemen.

Als iemand thuis of op straat een hartstilstand krijgt, dient ambulancepersoneel gemiddeld 11 minuten na de 112-melding de eerste schok toe met een defibrillator. Dan is er al kostbare tijd verloren gegaan. “Uit eerdere studies van AMC-collega’s blijkt dat de overlevingskans na 11 minuten geslonken is tot 14 procent”, vertelt Zijlstra. Om die tijd tot de eerste schok te verkorten, zijn verschillende oplossingen bedacht, zoals defibrillatoren (AED’s) in publieke ruimtes (station, supermarkt).

In Nederland is in 2007 een reanimatiesysteem opgezet dat gebruik maakt van burgerhulpverleners. Deze getrainde vrijwilligers worden bij een melding van een hartstilstand per sms (tegenwoordig per app) opgeroepen om bijstand te verlenen. Zijlstra onderzocht hoe dit systeem in NoordHolland Noord en Twente werkt.

Conclusie: burgerhulpverleners zijn gemiddeld 2,5 minuut sneller ter plekke dan de ambulance, waardoor vooral in een woonomgeving sneller een schok kon worden toegediend.

Dat leidt tot een grotere overlevingskans. Volgens Zijlstra, die 16 maart hoopt te promoveren, zouden de resultaten nog beter kunnen. “Met een hogere dichtheid aan hulpverleners en defibrillatoren verkort je de reactietijd.” Ook ziet zij mogelijkheden door technische innovaties. Denk aan wearables voor risicogroepen die een waarschuwing versturen als de drager een hartstilstand krijgt, of drones die een AED afleveren in dunbevolkt gebied.

Foto: EyeEm Mobile GmbH/Hollandse Hoogte

Counseling bij behandeling met donorsperma Bij een zwangerschap die tot stand komt met behulp van donorsperma zou standaard psychosociale counseling moeten worden aangeboden aan alle wensouders. En daarna ook aan de donor en de donorkinderen. Nu is deze begeleiding vaak niet beschikbaar. Of ze beantwoordt onvoldoende aan de behoeften die er zijn. Promovenda Marja Visser pleit voor een landelijk platform waar betrokkenen terecht kunnen met al hun vragen.

Hoe vertel je je kind dat het verwekt is met hulp van een spermadonor? En wanneer? En wat als het in contact wil komen met zijn vader, wat zal dat betekenen? Prangende vragen waar veel ouders mee rondlopen nadat ze een kind hebben gekregen met behulp van donorsperma. Maar ook de donoren hebben vragen. En de kinderen zelf als ze het eenmaal weten.

Visser, zelf onderzoeker en counselor bij het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde van het AMC, keek naar de huidige counselingspraktijken in Nederland, de behoeften van ouders, donorkinderen en spermadonoren aan psychosociale counseling en hun ervaringen daarmee. Zij kwam tot de conclusie dat dergelijke begeleiding bij behandeling met donorsperma niet voor alle betrokkenen beschikbaar is. Als dat wel zo is, beantwoordt de counseling onvoldoende aan hun behoeften. Bovendien is ze niet goed wetenschappelijk onderbouwd.

Counseling is op verschillende momenten van belang: voorafgaand aan de behandeling met donorsperma, als ouders het aan hun kind willen vertellen en als het kind erover denkt om contact te zoeken met de donor. Visser, die 14 maart hoopt te promoveren, pleit voor meer eenheid in het counselingsaanbod vanuit vruchtbaarheidsklinieken, een landelijk informatiepunt donorconceptie en specialistische scholing voor psychosociale counseling. “De hulpverlening in Nederland bij donorconceptie moet goed op poten worden gezet.”

Vasten beïnvloedt medicatie Kortdurend vasten (36 uur) heeft effect op de afbraak van medicijnen in het lichaam. Dat blijkt uit onderzoek van ziekenhuisapotheker Laureen ten Berg, die 9 maart hoopt te promoveren. Welke consequenties dat heeft voor bijvoorbeeld ondervoede patiënten, moet verder onderzocht worden.

Patiënten kunnen verschillend reageren op geneesmiddelen. Er is verschil in de manier waarop het lichaam ze afbreekt, en dat leidt er soms toe dat een medicijn bij de een effectief is, terwijl het bij de ander onvoldoende effect heeft of zelfs bijwerkingen veroorzaakt. Dat heeft te maken met factoren als leeftijd, gewicht, geslacht, genetisch profiel en de werking van de lever en nieren. Maar ook kortdurend vasten heeft daar invloed op. “Uit dieronderzoek blijkt dat vasten effect heeft op enzymen in de lever die belangrijk zijn voor de afbraak van geneesmiddelen. Daardoor kan de concentratie van een medicijn in het bloed te laag of juist te hoog worden”, vertelt Ten Berg.

In ziekenhuizen en zorginstellingen zie je vaak oncologische en oudere patiënten die zijn afgevallen. Dat kan van invloed zijn op de werking van hun medicatie. Ten Berg gaf gezonde vrijwilligers na 36 uur vasten een cocktail van vijf verschillende geneesmiddelen die elk selectief door één bepaald enzym worden afgebroken.

Ze zag dat de diverse enzymen verschillend reageerden op het vasten: het ene werd actiever, het andere remde af.

“Of deze effecten klinisch relevant zijn, is nog de vraag. Er zijn meer factoren die een rol spelen bij de afbraak van geneesmiddelen. Maar bij ondervoede patiënten die bepaalde geneesmiddelen gebruiken, zou dit een extra argument kunnen zijn om de concentratie ervan in het bloed wat vaker te controleren en de dosering eventueel bij te stellen.”

Foto: Frank Muller/Zorginbeeld/Hollandse Hoogte

Foto: Science Photo Library/Hollandse Hoogte

9

AMC magazine

Illustratie: Herman Geurts

Onderzoek met patiënten

Achteraf toestemming voor deelname ‘Informed consent’ is een term waar elke medische wetenschapper die werkt met patiënten bekend mee is. Het betekent dat een patiënt vóórdat hij toestemming geeft om in een wetenschappelijk onderzoek opgenomen te worden, goed geïnformeerd is. Over wat hem te wachten staat, waar het onderzoek voor dient en welke risico’s er aan verbonden zijn. Maar wat als een patiënt helemaal niet bij machte is om deze toestemming te geven? Hoe ga je om met

10

Het gebeurt wel eens dat een patiënt pas achteraf toestemming geeft voor zijn deelname aan wetenschappelijk onderzoek – deferred consent heet dat.

Bijzondere omstandigheden nopen daartoe. Zoals bij het miljoenenproject CONTRAST, dat tot doel heeft om de behandeling te verbeteren van beroertes. Door Loes Magnin

de informatieverstrekking aan een patiënt die in acute medische nood is? Wanneer iemand bijvoorbeeld een beroerte heeft; hoe benader je hem dan met de vraag of hij mee wil doen aan je wetenschappelijk onderzoek? En vooral: op welk moment doe je dat? Die vragen houden artsonderzoeker neurologie Sophie van den Berg bezig.

Het zijn vragen die voorbij kwamen bij het samenwerkingsproject

CONTRAST (zie kader), dat tot doel heeft om de behandeling van acute beroertes (herseninfarct of hersenbloeding) te verbeteren. In deze reeks studies speelt de slogan ‘Time is brain’ een grote rol.

Het is een veelgebruikte zin in de acute hersenzorg. En je kunt het letterlijk opvatten, want bij iemand met een acuut herseninfarct telt iedere seconde: met de minuten ontstaat meer schade in de hersenen. Al in de ambulance wordt een

maart 2018

patiënt met een beroerte klaargemaakt om zo snel mogelijk te worden behandeld bij aankomst in het ziekenhuis. De infusen worden dan bijvoorbeeld al geprikt.

“Mensen in deze situatie kunnen vaak niet praten, zijn deels verlamd en soms zijn ze niet helemaal helder van geest. Dat maakt het voor hen onmogelijk om een beslissing te nemen over zoiets ingewikkelds als een medisch wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast is het niet wenselijk de kostbare tijd van deze patiënten hiervoor te gebruiken. Alles op de Acute Hersenhulp is er op gericht om de patiënt zo snel mogelijk de beste acute behandeling te geven”, vertelt Van den Berg, die zich de komende jaren onder meer zal bezighouden met onderzoek naar deferred consent. De vraag is in dit geval: hoe kan je wetenschappelijk onderzoek doen als je patiënt niet van tevoren kán aangeven of hij mee wil doen?

Acuut

“Deze uitzonderlijke situatie is in de Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO) vastgelegd. Als de situatie acuut is en je de persoon niet om toestemming kunt vragen, én als jouw onderzoek de patiënt mogelijk kan helpen, mag je gebruik maken van uitgestelde toestemming ofwel deferred consent”, zegt AMC-hoogleraar Neurologie Yvo Roos, die één van de onderzoeken leidt naar een betere behandeling bij herseninfarcten.

Toestemming achteraf dus. Als de patiënt weer helemaal helder is en beter kan begrijpen welke informatie er wordt gegeven. Maar nádat het wetenschappelijk onderzoek al is begonnen.

Indien het wetenschappelijk onderzoek alleen kan worden uitgevoerd in noodsituaties waarin de ingevolge het eerste lid vereiste toestemming niet kan worden gegeven, en ten goede kan komen aan de persoon die in die noodsituatie verkeert, kunnen handelingen ter uitvoering ervan plaatsvinden zonder die toestemming zolang de omstandigheid die de verhindering van het geven van toestemming vormt, zich voordoet. – Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek, artikel 6, lid 4

Praktijk

Hoe gaat dat in de praktijk in zijn werk?

Eén van de CONTRAST-onderzoeken die in het AMC worden uitgevoerd, onder leiding van hoogleraren Charles Majoie (radiologie) en Yvo Roos (neurologie),

11

gaat over het wel of niet toedienen van stolseloplossers bij een bepaalde groep patiënten met een herseninfarct. Deze patiënten krijgen tot nu toe zo snel mogelijk een stolseloplosser. Gevolgd door een soort ‘dotterbehandeling’ met een katheter waarmee het propje dat het infarct veroorzaakt, uit de hersenen wordt verwijderd.

“Bij dít onderzoek krijgt een deel van deze patiënten een nieuwe behandelstrategie - namelijk niet eerst die stolseloplossers, maar direct de katheterisatie waarbij het stolsel wordt weggehaald. Dat komt omdat we in eerdere studies naar de katheterbehandeling zagen dat patiënten die deze medicijnen niet konden krijgen misschien wel beter af waren, of in ieder geval niet slechter. We willen dus testen of het achterwege laten van de stolseloplosser een vergelijkbaar of zelfs gunstiger effect heeft op de uitkomst voor de patiënt”, aldus Roos.

“In de cardiologie gebeurde ooit iets soortgelijks. Ook daar werden vroeger bij hartinfarcten altijd eerst stolseloplossers gebruikt. Toen dotteren een vlucht nam, toonde onderzoek aan dat die beter achterwege gelaten konden worden.”

Nuttig, nodig en veilig

De groep patiënten in dit onderzoek valt onder de deferred-consentregeling. “Als je dit onderzoek zou moeten uitvoeren met een serieus informed-consentgesprek dan berokken je de patiënt schade. Je mag immers geen tijd verliezen – tijd is brein.

Je kunt dit onderzoek met goed fatsoen alleen maar doen als je deferred consent mag toepassen – het kan niet anders dan zo”, stelt Roos. Het betekent dat een deel van de patiënten met dit type herseninfarct de ‘gewone’ behandeling zal krijgen, en een deel de nieuwe strategie – dus zonder stolseloplosser. En dat zij pas na enig herstel worden geïnformeerd en hun toestemming kunnen geven voor verdere deelname aan het onderzoek.

Roos en Van den Berg zijn zich bewust van de verantwoordelijkheid die zij als wetenschappers dragen in dit type onderzoek. Roos: “Natuurlijk hebben we lang nagedacht over de noodzaak van deferred consent. Wetenschappers hebben zich uitgebreid te verantwoorden aan de Medisch Ethische Toetsingscommissie die kritisch beschouwt of onderzoeken nuttig, nodig en veilig zijn. In zo’n commissie zitten, naast ethici en medici, ook juristen en patiënten.”

“We zijn overigens áltijd uiterst zorgvuldig

in wetenschappelijk onderzoek met mensen, daar maakt het moment van toestemming vragen geen verschil in.

Natuurlijk kan een studie wel eens slechter of anders uitpakken dan je van tevoren hebt voorzien. Maar we doen geen onderzoek met het idee dat de nieuwe behandeling slechter voor de patiënt zou zijn”, zegt Roos. Zoals bij ieder onderzoek wordt veiligheid nauwlettend in de gaten gehouden door onafhankelijke internationale commissies die dit type projecten monitoren.

Binnen 24 uur

En dan is er nog het moment waarop uiteraard met de patiënt in gesprek wordt gegaan. “We streven ernaar de patiënt binnen 24 uur te spreken over het wetenschappelijk onderzoek”, zegt Van den Berg. “Meestal is de patiënt dan voldoende hersteld van de acute fase en in staat om te reageren. Is dat niet het geval, dan kunnen we toestemming vragen aan familieleden, die vaak – bekomen van de schrik – wel in staat zijn om te reageren. De meeste patiënten geven toestemming. Maar doen ze dat niet, dan gebruiken we uiteraard reeds verzamelde gegevens niet en zetten we het verdere onderzoek bij die patiënt niet voort.”

Over een aantal jaren weten de onderzoekers hoe een grote groep patiënten met acute hersenaandoeningen het systeem van deferred consent hebben ervaren. En hebben de CONTRASTonderzoekers hopelijk weer nieuwe stappen gezet in nog betere en snellere behandeling van beroertes.

CONTRAST

CONTRAST staat voor COllaboration for New TReatments of Acute Stroke.

Het project wordt geleid door prof. dr.

Diederik Dippel van het Erasmus MC in Rotterdam en prof. dr. Charles Majoie van het AMC. Alle universitaire centra en veel grote Nederlandse ziekenhuizen nemen deel. CONTRAST richt zich specifiek op onderzoek naar betere behandelingen van acute beroerte, met als doel dat meer patiënten overleven en goed herstellen na een herseninfarct of hersenbloeding.

De Hartstichting is initiatiefnemer en levert de grootste financiële bijdrage – er worden miljoenen geïnvesteerd in het consortium. De financiering is verder aangevuld door biomedische bedrijven, de Hersenstichting en een aantal umc’s.

AMC magazine

Obsessief-compulsieve stoornis

Pieter Ooms.

Je leven terug door diepe hersenstimulatie

Een obsessief-compulsieve stoornis kan iemands leven volledig ten gronde richten. Mensen wier dagen worden beheerst door dwangmatige handelingen of gedachten, functioneren geregeld zó slecht dat ze eindigen in eenzaamheid. Een implantaat in het brein kan de stoornis temperen. Pieter Ooms onderzocht hoe patiënten zo’n implantaat ervaren. Door Mieke Zijlmans

Het systeem bestaat al langer, maar het blijft fascinerend: bij patiënten die lijden aan een wanhopig makende vorm van obsessief-compulsieve Stoornis (OCS) worden twee elektroden in het brein geplaatst. Die geven kleine elektrische pulsen af op de locatie in de hersenen die verantwoordelijk is voor de dwangstoornis.

Die pulsen beïnvloeden het gedrag van de patiënt. Volgens artsen is het resultaat bevredigend, maar wat vinden de patiënten er zelf van?

Pieter Ooms promoveerde 2 februari op onderzoek hiernaar. Ooms is gezondheidswetenschapper en werkt in het AMC als verpleegkundige met patiënten die een dwangstoornis hebben. Hij screent ze om te onderzoeken wie eventueel in aanmerking komt voor zo’n behandeling met een

12

implantaat; Deep Brain Stimulation (DBS) ofwel diepe hersenstimulatie genaamd.

Bij degenen die er een hebben gekregen, assisteert hij bij het instellen van de elektroden, wat patiëntgebonden is. Daarnaast krijgen zij cognitieve gedragstherapie.

Ooms kent deze patiënten dus uit de eerste hand. Dat maakt hem de ideale onderzoeker om de patiëntenkant te bestuderen van het gebruik van DBS. Hun ervaringen zijn nooit eerder stelselmatig in kaart gebracht. Hij volgde zestien proefpersonen langdurig: voorafgaand aan het aanbrengen van het implantaat, acht maanden erna én vijf jaar na de ingreep mat hij de kwaliteit van hun leven.

Ook ging hij na of de behandeling financieel te rechtvaardigen is. Een DBSimplantaat is namelijk niet goedkoop, en de

behandeling is opgenomen in de basisverzekering. Daarom onderzocht Ooms voor zijn proefschrift behalve de ervaringen van patiënten ook de kosteneffectiviteit van twee DBS-varianten.

Neerwaartse spiraal

Een OCS kan allerlei verschijningvormen hebben. Een bekende is smetvrees, waarbij de patiënt bang is zichzelf of anderen te besmetten via lichaamsvocht. Die angst uit zich onder andere in voortdurend poetsen, schoonmaken en handen wassen.

Ook een bekende vorm van OCD is controle-dwang. Deze patiënten vrezen dat er door hun toedoen een ramp zal gebeuren: bijvoorbeeld doordat ze de gaskraan open hebben laten staan, de deur niet hebben afgesloten enzovoort. Daarom controleren ze

maart 2018

herhaaldelijk, vaak volgens een vast ritueel, gasfornuizen of ramen en deuren.

Bij ernstige patiënten heeft de stoornis de macht overgenomen. In die gevallen zijn alle normale elementen uit hun leven verdwenen: ze hebben geen relatie meer, geen werk, geen vriendenkring.

Velen zitten al jaren in een neerwaartse spiraal voordat ze aankloppen bij een eerstelijns psycholoog of psychiater.

Biedt die hulp geen soelaas, dan komen sommigen terecht bij de psychiatrische afdeling van het AMC. Daar worden ze behandeld met medicatie en/of cognitieve gedragstherapie. Bij een aantal OCDpatiënten slaat ook die gedegen benadering niet aan. Ooms: “We hebben een richtlijn opgesteld: een DBS-implantaat aanbieden is gerechtvaardigd als mensen alle stappen van de standaardbehandeling hebben doorlopen, maar er toch geen verbetering is.”

Zo’n implantaat bestaat uit twee elektroden met contactpunten erop. Die worden in het brein geplaatst. Ze zijn verbonden met een zeer dun snoer, dat onderhuids via de hals naar een batterij wordt geleid die onder het sleutelbeen zit.

Ooms: “Sinds 2006 hebben in het AMC meer dan zestig mensen met een obsessief compulsieve stoornis een DBS gekregen.” Het AMC beschikt over een van de grootste OCD-patiëntengroepen ter wereld. Artsen zijn tevreden over het resultaat, zij constateren dat de dwang vermindert en dat de somberheid afneemt.

Pieter Ooms heeft echter onderzocht hoe patiënten zelf het effect ervaren.

Kwaliteit van leven

Hoofdvraag: in hoeverre verandert de kwaliteit van leven als gevolg van DBS? Daartoe heeft hij de standaard-vragenlijst over die kwaliteit gebruikt van de Wereldgezondheidsorganisatie. De lijst bevraagt vier domeinen van kwaliteit van leven: lichamelijk (tevredenheid met energie, slaap), psychisch (positieve en negatieve gedachten), sociaal (bijvoorbeeld tevreden met persoonlijke relaties en sociale steun) en omgeving (mogelijkheden tot recreatie, voldoende toegang tot gezondheidszorg).

Voor dit onderzoek had Ooms de beschikking over zestien proefpersonen. Hij mat op drie domeinen een verbetering van de kwaliteit van leven, zowel op de korte termijn – acht maanden na de ingreep – als op de langere: na drie tot vijf jaar. “Wanneer we spreken van effectiviteit, kijken we naar het uitwerking op stemming, angst en dwang. Zestig procent ervaart een significante afname van de dwang.”

13

De plaats van een elektrode in de hersenen wordt op een röntgenbeeld aangegeven bij Deep Brain Stimulation.

Alleen in het sociale domein mat Ooms geen significante verbetering van de kwaliteit van leven. “Een mogelijke verklaring hiervoor is dat mensen al heel wat jaren met een dwangstoornis kampen voordat ze DBS krijgen: door deze lange ziektegeschiedenis hebben patiënten weinig of geen sociale contacten meer. Het is erg moeilijk om die weer op te bouwen. Ondanks dat ze minder dwangmatig gedrag vertonen, blijven mensen hangen in het oude, zieke patroon.”

“Sommigen ervaren minder dwang, maar durven toch de deur nog niet uit. Wat voorkomt, zijn gedragsveranderingen zoals een verhoogde impulsiviteit, meer praten, opgewekter zijn.”

DBS is geen medicijn waardoor de ziekte geneest en voorgoed verdwijnt, zegt Ooms. Het is een hulpmiddel. Wanneer je het implantaat gedurende een week uitzet, komen angst en somberheid bij de patiënt terug en zelfs sterker dan vóór de behandeling met DBS. Het is dus niet verstandig bij behandelde patiënten te stoppen met elektrostimulatie van het brein.

Ze hebben waarschijnlijk levenslang een implantaat nodig.

Twee varianten

Het tweede deel van Ooms’ onderzoek gaat over de kosteneffectiviteit van DBS. Het werken ermee is niet goedkoop. Ooms volgde zijn proefpersonen twee jaar en hield bij welke kosten werden gemaakt. Zo kwam hij tot een nauwkeurige berekening van de kosten van deze behandeling.

Van de OK-assistent tot de benodigde geneesmiddelen: alles staat op de afrekeningen die hij maakte.

Er zijn twee varianten van de behandeling, en die brengen verschillende kosten met zich mee. Het ene type DBS heeft een

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Obsessief-compulsieve stoornis

batterij die eens in de anderhalf à twee jaar moet worden vervangen door middel van een kleine operatie. De kosten van Deep Brain Stimulation met zo’n batterij bedragen ongeveer 26.000 euro. Daar komen op termijn de periodieke operaties voor vervanging bij.

De andere variant heeft een oplaadbare batterij die naar schatting vijftien jaar meegaat voordat hij moet worden vervangen. Dat opladen moet de patiënt wel zelf doen: die moet eens in de één tot drie dagen een half uur lang een externe voeding op de plek onder het sleutelbeen leggen waar de batterij zit.

Ooms: “Dat opladen brengt enige belasting met zich mee voor de patiënten: zij moeten een rustig moment inplannen om de batterij weer vol te krijgen.” Een DBS-operatie met een oplaadbare batterij kost in totaal zo’n 37.000 euro.

Ooms: “Uit onze kosteneffectiviteitsanalyse kwam naar voren dat DBS ten opzichte van de standaardonderhoudsbehandeling kosteneffectief is, zeker als je een oplaadbare batterij gebruikt, en als je het over een termijn van minstens vier jaar bekijkt.”

“Ik heb een aantal wonderen zien geschieden: mensen die drie jaar geleden een hoopje ellende waren en die we nu eigenlijk niet meer als ziek beschouwen.

Mensen die echt weer aan het werk konden. Dankzij DBS. Mijn conclusie: dit onderzoek levert het eerste bewijs dat het resultaat van DBS niet alleen voor de professional positief is, maar ook vanuit de patiënt. Én vanuit de maatschappij, omdat de behandeling kosteneffectief is. Dat is een reden om de toepassing ervan verder uit te breiden.”

AMC magazine

Interview

Angst als vriend

In gesprek met prof. dr. Frits Boer

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Edith van Rijs

14

februari 2018

Interview

Je ademhaling versnelt. Klamme handen en je hart bonkt. Angst. Frits Boer schreef een boek over dit oplaaiende gevoel. Hij belicht de wereld die erachter schuil gaat, en hoe je angst kan omzetten in een bron van kracht.

“Angst heb ik altijd fascinerend gevonden en ik ben me erin blijven verdiepen, tot na mijn pensioen”, steekt Frits Boer van wal. “Ik richtte mij altijd op kinderen, maar als voorzitter van de Angst, Dwang en Fobiestichting gaf ik vaak presentaties over angst bij volwassenen. Mensen vonden het interessant, dus besloot ik het op te schrijven.” Het resultaat is een groen boekje: ‘Angst, van monster tot stille kracht’, waarin Boer in begrijpelijke taal uitleg geeft over angst, angststoornissen, wetenschappelijke inzichten en behandelingen. Maar vooral gaat hij in op de onbekende wereld achter angst, waar veel mensen geen weet van hebben. Boer schreef het boek samen met Ton van Balkom, hoogleraar Evidence-based Psychiatrie bij VUmc. “Angst zit te veel in de hoek van een probleem”, zegt Boer, “terwijl het gevoel veel breder is. Tegen kinderen zei ik altijd: ‘Angst is een vriend, die soms een vijand wordt. Ik ga proberen om het weer jouw vriend te laten worden’. Nooit zei ik: ‘We gaan de angst uit je weghalen’. Als dat al zou kunnen, zou dat erg onverstandig zijn omdat je daarmee iets wezenlijks verwijdert.”

“Angst is ook je onderbuikgevoel, een belangrijke sociale informatiebron” Angst is het topje van de ijsberg, schrijft Boer in zijn voorwoord. Het is meer dan schrikken, de scheut in je maag. Het vreessysteem – de processen in je hersens en lijf die je in staat stellen om te reageren op gevaar – kent gradaties. “Angst is er niet alleen voor die pitbull. Er zijn allerlei subtiele kanten: ongerustheid, bezorgdheid, even afwachten en nadenken. Het is ook je onderbuikgevoel, een belangrijke sociale informatiebron. Levenservaring ontwikkelt zich door emotionele ervaringen die impact hebben, zoals bij angst. Zo leer je om op intuïtie beslissingen te nemen en mensen in te schatten. Als je die kant van angst ontdekt, zie je de stille kracht.”

15

Frits Boer was hoogleraar Kinderen Jeugdpsychiatrie bij het AMC, met speciale belangstelling voor angst, depressie en slaapstoornissen. Sinds december 2009 is hij met emeritaat. Boer schreef talrijke artikelen en boeken over angst bij kinderen, slaapproblemen bij kinderen, en over broers en zussen. Na zijn pensioen werd hij voorzitter van de Angst, Dwang en Fobiestichting.

In het boek komen een reeks angsten voorbij: angst als stoornis en als symptoom van iets anders. Ook geeft de kinderpsychiater een inkijkje in zijn eigen angsten, zoals spreken in het openbaar. Boer: “Ik ben eens enorm afgegaan bij een wetenschappelijke bijeenkomst.

Ik dacht, nu vragen ze me nooit meer. Dat gebeurde natuurlijk niet. Ik werd nog steeds uitgenodigd.”

Ongeveer de helft van de mensen met een angststoornis heeft baat bij therapie, schat Boer. “Bij sommigen blijven de klachten weg, bij anderen komen ze later terug. De mate waarin dat gebeurt, verschilt.

Maar als jij de pech hebt dat je met angst moet leven, kan het helpen om er anders naar te kijken. In het laatste hoofdstuk beschrijf ik mensen die dat gelukt is.

Zij zijn zich anders tot de angst gaan verhouden.”

Zo kan het helpen om te kijken naar de deeltijdfactor. In het boek illustreert Boer dat met zijn spreekangst. Toen hij zijn oratie uit 1996 terugkeek op video, zag hij dat hij door zenuwen veel te snel en onduidelijk had gesproken. Zijn sprekersangst had de kop op gestoken. Had hij een angststoornis? Nee. Boer had talloze keren moeiteloos voor publiek gestaan.

Deze angst speelt soms op, maar is meestal afwezig.

Het is reëler om naar de deeltijdfactor te kijken. Boer: “Mensen met angstproblemen zeggen vaak: ‘Ik heb het weer’. Dat is zo’n verlammend beeld. Hoezo heb je het weer? De hele dag, even heftig? De werkelijkheid is niet zwartwit. Je hoeft niet te streven naar genezing, probeer de deeltijdfactor omlaag te krijgen. En lukt dat even niet, dan ben je niet meteen teruggevallen.”

Angst is dus niet alleen maar narigheid, wil Boer maar zeggen. Probeer de emotie met enige afstand en nieuwsgierigheid te bekijken. Als dat lukt, trek je zelf aan de touwtjes. “Probeer de angst te omarmen, al klinkt dat wat soft. Vraag je af: Wat wil ik in het leven? Wat wil ik betekenen? Dan kan je ontdekken dat angst niet alleen een kwelgeest is. Het maakt je wie je bent. Angstige mensen zijn vaak verlegen, maar ik moet er niet aan denken om iedereen naar een assertiviteitscursus te sturen. Verlegenheid is waardevol in onze maatschappij. Niet iedereen hoeft ‘tjakaa’ te zijn. Dat is helemaal niet nodig.”

AMC magazine

De vrijheidsillusie

Illustratie: Herman Geurts

Tegen de stroom in

Over onze individuele vrijheid hebben we op het eerste gezicht weinig te klagen. Vergeleken bij eerdere generaties is er veel meer ruimte om een eigen leven te leiden. Hoewel - zijn we echt zoveel vrijer?

Toonaangevende wetenschappers en publicisten plaatsen hun kanttekeningen. Aflevering 19: Welmoed Vlieger over de dwarsheid van Meister Eckhart.

16

maart 2018

De vrijheidsillusie Vrijheid - in het boek De gebroeders Karamazov van de Russische schrijver Dostojewski wordt er een even beroemd als intrigerend verhaal over verteld. Het speelt zich af in Sevilla, ten tijde van de inquisitie. Er zijn net weer een aantal ketterverbrandingen gaande en de kardinaalgrootinquisiteur, de koning en andere vertegenwoordigers van kerk en staat staan naar het tafereel te kijken. Midden op het plein, tussen de oplaaiende vlammen van de brandstapels, verschijnt plotseling Jezus Christus in dezelfde menselijke gedaante waarin hij zich vijftien eeuwen ervoor onder de mensen begaf om zijn boodschap van vrijheid te verkondigen. De aanwezige mensen herkennen hem onmiddellijk en smeken hem om wonderen te verrichten.

Van een afstand houdt de grootinquisiteur het gebeuren een poosje argwanend in de gaten. Maar zodra er een baar met een overleden meisje passeert en Jezus haar tot leven wekt, wordt hij gevangen genomen en opgesloten.

In de nacht vóór zijn terechtstelling krijgt Jezus in zijn cel bezoek van een oude man in monnikspij – de grootinquisiteur.

In een lange, indrukwekkende monoloog vertelt deze waarom hij hem veroordeeld heeft en hoezeer hij walgt van het onmogelijke ideaal van vrijheid en rechtvaardigheid dat Jezus de mensen tijdens zijn aardse bestaan voorhield: ‘Vijftien eeuwen hebben we geworsteld met Uw vrijheid, maar dat is nu voorgoed voorbij. Gelooft U niet dat het voorgoed voorbij is? Wat kijkt U me zachtmoedig aan, en vindt U het niet eens de moeite waard verontwaardigd te zijn? Maar ik wil U wel vertellen dat de mensen er vandaag de dag meer dan ooit van overtuigd zijn, dat ze volmaakt vrij zijn, al hebben ze hun vrijheid aan ons overgedragen en nederig aan onze voeten gelegd.’

Het heersende idee is dat je alles zelf kunt bepalen, onafhankelijk van anderen De monoloog, die zich laat lezen als een explosie van bittere frustratie en woede over het feit dat Jezus nu opnieuw de orde wil komen verstoren, voert de lezer naar die ene, uiteindelijke vraag: kunnen wij mensen de vrijheid eigenlijk wel aan? Zijn wij in staat de volle verantwoordelijkheid ervoor te dragen of geven we haar, als het er echt op aan komt, toch liever uit handen? De

17

grootinquisiteur maakt zich allang geen illusies meer. Slechts een dwingend systeem dat het kritisch denken en de individuele identiteit van de mens inkapselt, en zo zijn rebellie en vrijheidsdrift in bedwang houdt, kan werkelijke vrede onder de mensen bewerkstelligen.

Opmerkelijk genoeg schreef Dostojewski dit verhaal in de negentiende eeuw, de tijd die wij als ‘modern’ aanduiden en waarin de macht van de kerk en de inquisitie al heel fors was afgenomen. Net als in veel van zijn andere werk stelt hij nog een heel ander thema aan de orde. Een thema dat zich in dit verhaal traag en behoedzaam door de eindeloze woordenstroom van de grootinquisiteur heen weeft: het rationele egoïsme en het nihilisme van de moderne tijd. De grootinquisiteur is representant van een wereld die in spiritueel opzicht dood en leeg is. In die leegte raakt het geweten van de mens afgestompt, verstikt, met spirituele en morele ademnood als gevolg.

Dostojewski kan op dit punt beschouwd worden als de voorbode van een knagende vraag die de moderne tijd steeds meer in zijn greep houdt. Is de vrijheid van het autonome individu, dat los van tradities en met veel technische uitrusting zijn eigen leven vorm wil geven, eigenlijk geen schijnvrijheid? Natuurlijk: we zijn verlost van de verstikkende sociale en ethische ordes die in vroeger tijden zo vanzelfsprekend waren. We hebben een enorme keuzevrijheid die ons in staat stelt om het leven naar eigen inzicht vorm te geven. We hebben niks te klagen en toch wringt er iets. Met het verdwijnen van de oude collectieve regels en de sterk toegenomen focus op het persoonlijke leven is ook de maatstaf voor geluk en welzijn veranderd. De mensen en dingen om ons heen hebben niet meer de betekenis die paste bij hun plaats in het geheel. Daardoor krijgen ze al snel een instrumenteel karakter: wat kunnen ze betekenen voor mijn (levens)project?

Het heersende idee is dat je alles zelf kunt bepalen, onafhankelijk van anderen. Maar ondertussen nemen gevoelens van stuurloosheid en zinloosheid aantoonbaar toe: zo is bijvoorbeeld het ‘dertigersdilemma’ een vertrouwd begrip geworden. Kennelijk valt het ons moeilijk met onze nieuw verworven vrijheid om te gaan. Op social media schreeuwen we moord en brand als iemand onze fel bevochten vrijheid van meningsuiting aantast, maar tegelijk weten we niet hoe snel we weer mee moeten knikken met de

Welmo ed Vlie ger is free lance s en pub preker licist e colum n sind nist vo s kort or dag In 201 blad T 7 bego rouw. n zij ee onderz n prom oek ov otieer inne politie rlijkhe k aan d id en e Vrije teit in Univer Amste sirdam ( afdelin Filoso g fie).

vele opiniemakers die ons land rijk. We conformeren ons vaak maar al te snel aan ‘wat men vindt’, wat ‘trending’ is, en leveren zo onze vrijheid verdacht gemakkelijk weer in.

Leve de vrijheid! Maar is het geen vrijheid die akelig dicht in de buurt komt van de pseudo-vrijheid waar de grootinquisiteur zijn mensen mee tevredenstelt?

Waarom vrijheid? Wat zijn de dieperliggende bronnen waaruit we deze megahoge waarde putten?

Voor alle duidelijkheid: zonder goed functionerende vrijheidsrechten zou onze liberale samenleving een lege huls zijn.

Vrijheidsrechten zijn essentieel. Tegelijk lijken we voorbij te gaan aan de vraag wat nu eigenlijk de inhoudelijke rechtvaardiging is voor die zo felbegeerde vrijheid. Waarom vrijheid? Wat zijn de dieperliggende bronnen waaruit we deze megahoge waarde putten? Is de oorspronkelijke ervaring, die formulering van deze waarde mogelijk maakte, nog wel in onze ‘mindset’ aanwezig?

Aangezien de vraag zich aanzienlijk minder eenvoudig laat beantwoorden dan ze gesteld wordt, richt ik de blik op de generaties voor ons. Wie zouden hier onze leermeesters, onze richtingaanwijzers kunnen zijn?

Met het verhaal van de grootinquisiteur in het achterhoofd denk ik aan die mannen en vrouwen die het, niet zelden met gevaar voor eigen leven, waagden tegen de stroom in te zwemmen.

Mensen die weigerden te buigen voor het recht of de brutaliteit van de machthebber.

AMC magazine

De vrijheidsillusie Die vasthielden aan het idee dat je er andere gedachten en overtuigingen op na kunt houden, dat het afwijkende gerespecteerd dient te worden omdat juist dit de kern van menselijke waardigheid en vrijheid is. Zo’n ‘dissident’ was de middeleeuwse filosoof/mysticus Meister Eckhart.

Al tijdens zijn leven stond Meister Eckhart bekend als een integer, bezield denker met een scherpzinnig inzicht in de menselijke ervaring. Evengoed werden de laatste twee jaren van zijn leven overschaduwd door een ketterproces, dat in 1329 eindigde met een pauselijke veroordeling van een aantal van zijn uitspraken. In de veroordeling valt te lezen dat ‘een onzer tijdgenoten, Eckhart genaamd en naar verluidt doctor en professor in de heilige Schrift en behorend tot de Orde der Predikbroeders, meer wilde weten dan te pas komt en zich niet voegde naar de bezonnenheid en naar het richtsnoer van het geloof, zodat zijn gehoor zich afwendde van de waarheid en zich aan allerlei verdichtsels overgaf’.

De gerechtelijke uitspraak zou Eckhart niet meer meemaken: de Duitse denker overleed vlak na zijn verdediging.

Maar zijn hele leven was een vurig pleidooi geweest voor een vrijheid die niet gemanipuleerd, niet afgenomen of uitonderhandeld kan worden. Een vrijheid die ‘van binnenuit’ komt en als zodanig het onvervreemdbare fundament van ieder mens vormt.

Daarin ligt het verschil tussen Eckharts vrijheidsopvatting en die van ons. Voor Eckhart is vrijheid niet zoiets als een keuzemogelijkheid, een instrument of recht. Hij brengt haar in verband met een innerlijke houding of gemoedstoestand, die hij aanduidt als ‘ontvankelijkheid’: een leeg-zijn van alle beelden en van jezelf.

Een beetje vreemd, zo op het eerste oog.

Leven en nadenken kan immers niet zonder beeldvorming: in die zin zijn we toch nooit leeg? Daar is het Eckhart ook niet om te doen: beelden zullen we altijd hebben.

Zolang een mens zich maar niet gevangen heeft gezet in die beelden, in statische voorstellingen van wie of hoe je bent of behoort te zijn, van waar je vandaan komt en naartoe moet.

Juist dat laatste is de normale en natuurlijke gang van zaken, ook in onze tijd. Je kiest wat je wilt doen of worden, je begint met een plan en eindigt met de verwezenlijking ervan. Niets mis mee toch? Eckhart denkt daar anders over: op existentieel niveau

18

leidt zo leven volgens hem tot schijnveiligheid en stagnatie.

‘Ontvankelijk zijn’ staat haaks op de gedachte dat de werkelijkheid van het menselijk bestaan een eindeloos maakbaar geheel is. Het betekent dat je ophoudt je te identificeren met statische, met een lineair tijdsverloop verbonden, verwachtingen en beelden – om de werkelijkheid in plaats daarvan open tegemoet te treden. Zo’n levenshouding houdt allerminst een passieve veronachtzaming in van het concrete leven en handelen. Je schept juist alle ruimte voor onvermoede mogelijkheden, omdat ontvankelijkheid de gesteldheid is waarin een mens iets ten deel kan vallen.

Beter gezegd: geschonken kan worden.

Wat wordt er dan geschonken? Inspiratie, mogelijkheden, inzicht – ervaringen die het uiterlijke en zichtbare van hun eigenmachtigheid, hun onwrikbare absoluutheid ontdoen.

Het werkelijk vrije individu weigert de opgelegde orde, maar gelooft ook niet dat alles geoorloofd is Keren we terug naar die ene centrale vraag: kunnen wij mensen de vrijheid eigenlijk wel aan? Voor zowel Eckhart als Dostojewski is het antwoord niet te vatten in een universeel geldig ‘ja’ of ‘nee’.

Dat antwoord ligt in het individu, in ieder individu zelf. Het werkelijk vrije individu weigert de opgelegde orde, maar gelooft ook niet dat alles geoorloofd is. Zo iemand is in staat in te zien dat de mens, net als de samenleving waarin hij leeft, alleen op de goede weg is als er geloofd wordt in een ‘bevrijdende belofte’ - buiten ons en in ons.

Zo kun je de mogelijkheid van vrije zelfbegrenzing en vrijmakende gemeenschappelijkheid ontdekken.

Bij Eckhart uitte zich dat in een vertrouwensvolle overgave aan een onkenbare en onnoembare godheid, voorbij God. In Dostojewski leefde een grenzeloos en bevlogen geloof in Christus en het Heilige Rusland. Het gaat er niet zozeer om waar ze op uitkwamen, het gaat om de redenen waarom zij dachten daarin te moeten geloven. En die komen bij beiden overeen: als ons leven alleen draait om onze eigen rationele dan wel financiële zekerheid of veiligheid, wordt het leeg en uiteindelijk ondraaglijk.

De oude gods- en werkelijkheidservaring mag dan dood zijn, ervaringen waarbij we als het ware ‘buiten onszelf getrokken worden’ – innerlijke ervaringen van transcendentie dus – zijn dat niet, en zullen ook niet zomaar verdwijnen. Uitsluiting of veronachtzaming ervan betekent zoiets als willen uitvaren met een bodemloos schip.

Juist onze tijd en samenleving vragen om een vorm van reflectie op de verhouding tussen binnen- en buitenwereld. Tussen innerlijkheid en uiterlijkheid, tussen afstand en nabijheid, willen we niet te pletter lopen op onze eigen verstandelijkheid en het daarmee verbonden maakbaarheidsdenken.

Onze tijd en samenleving vragen om een vorm van reflectie op de verhouding tussen binnen- en buitenwereld Die reflectie is niet alleen van belang voor het persoonlijke leven, maar juist ook voor die levensgebieden waar mensen met elkaar samenwerken en op elkaar zijn aangewezen. Gebieden waarop het maakbaarheidsdenken hoogtij viert: het onderwijs, de politiek, de zorg, het bedrijfsleven.

Tot slot nog dit: de tendens van de laatste honderd jaar om de innerlijke, subjectieve kant van de mens als ondergeschikt aan de rede te zien, is mijns inziens niet alleen onterecht maar bovendien riskant. Niet voor niets benadrukken Dostojewski, Eckhart en vele andere denkers voor en na hen dat je je identiteit niet moet ontlenen aan uiterlijk gedrag, aan regels en voorschriften of aan de groep, maar aan oprechtheid, aan diepgang en innerlijkheid.

Zij wisten en ondervonden wat in de moderne tijd zo gemakkelijk vergeten dreigt te worden. Dat innerlijkheid en oprechtheid zich onmogelijk laten afdwingen, en juist daardoor borg staan voor fundamentele vrijheid en vrijheidsrechten.

Ik vermoed dat de Roemeensjoodse dichter Paul Celan zoiets voor ogen moet hebben gestaan toen hij, met de monsterlijke uitwassen van het naziregime nog vers in het geheugen gegrift, de volgende woorden noteerde: Werk niet vooruit, zend niet uit, sta naar binnen

maart 2018

Ondanks campagnes en andere maatregelen neemt het aantal chlamydiagevallen niet af.

Promovendus Bart Versteeg keek naar de bacterie die deze seksueel overdraagbare aandoening veroorzaakt en de wisselwerking met degene die ermee besmet is geraakt. Hiervoor bootste hij in het lab een stukje weefsel van een menselijke plasbuis na.

Door Irene van Elzakker

Mysteries rondom een geslachtsziekte De chlamydia-bacterie binnen (rode bolletjes) en buiten (groen) een lichaamscel.

Chlamydia is wereldwijd de meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoening (soa) die door een bacterie wordt veroorzaakt. Ook in Nederland stellen huisartsen en de GGD de geslachtsziekte het vaakst vast. In 2016 was dat bijna 56.000 keer.

Ondanks allerlei maatregelen – zoals voorlichtingscampagnes, behandeling en het waarschuwen van partners – neemt het aantal besmettingen niet af. Dat kan allerlei oorzaken hebben. Het kan te maken hebben met gedrag, diagnostiek of de (niet goed werkende) behandeling. Maar ook met de bacterie zelf (C. trachomatis) en met de interactie tussen de bacterie en degene die ermee besmet is geraakt, de gastheer.

Promovendus Bart Versteeg ging na of de chlamydia-bacterie zelf ervoor zorgt dat het aantal besmettingen niet omlaag gaat. Zijn er stammen die zich gemakkelijker kunnen verspreiden? Circuleren er wellicht bepaalde stammen onder bepaalde bevolkingsgroepen?

“Omdat er in het verleden bij hetero’s andere chlamydia-stammen zijn gevonden dan bij mannen die seks hebben met mannen, ben ik daar verder naar gaan kijken. Gedragen deze stammen zich wellicht anders? Dat bleek niet het geval.

Ook is het niet zo dat de ene stam meer klachten veroorzaakt dan de andere.”

Maar hoe zit het dan wel? Dat laat zich lastig onderzoeken. C. trachomatis is namelijk een intracellulaire bacterie:

19

omdat hij de benodigde genen mist om zichzelf van energie te voorzien, heeft hij een gastheercel nodig. Daarbuiten is de bacterie niet actief. Maar zodra hij een cel is binnengedrongen, kan hij zich vermenigvuldigen en overleven. “Omdat C. trachomatis zo afhankelijk is van de gastheer, moet je naar de interactie tussen die twee kijken”, vertelt Versteeg.

“Dat is in mensen niet te doen. Dus zijn onderzoekers aangewezen op diermodellen of epitheelcellen in het laboratorium. Maar dan weet je nog steeds niet hoe de bacterie zich in de mens gedraagt. Daarom heb ik in samenwerking met het VUmc een 3D-model van een stukje plasbuisweefsel ontwikkeld met behulp van donorweefsel.”

Hiervoor gebruikte de onderzoeker weefsel van transgenders die een geslachtsverandering ondergingen. Hij isoleerde daaruit epitheelcellen (die de binnenkant van de plasbuis bedekken) en fibroblasten (bindweefselcellen). In het lab liet hij de cellen vermenigvuldigen, waarna ze op een kunstmatige matrix werden uitgezaaid. Het eindresultaat was een volwaardig stukje plasbuisweefsel dat voor een groot deel overeenkomt met weefsel van de menselijke plasbuis.

Vervolgens stelde hij het model bloot aan twee verschillende chlamydia-stammen en toonde aan dat het weefsel succesvol geïnfecteerd kan worden. Het 3D-model blijkt dus goed bruikbaar voor onderzoek naar de interactie tussen bacterie en

gastheer. Alleen heeft het nog geen antwoord opgeleverd op de vraag wat dat toch is tussen bacterie en gastheer waardoor chlamydia zich zo hardnekkig blijft verspreiden.

Behandeling

Een ander deel van Versteegs proefschrift gaat over de behandeling van vrouwen met chlamydia die het antibioticum azitromycine krijgen. Eerdere studies toonden aan dat patiënten na zo’n behandeling nog lange tijd herhaaldelijk positief kunnen scoren op een zogenoemde nucleïnezuur-amplificatie test. Het is onduidelijk of ze echt nog besmettelijk zijn. Zo’n test kan namelijk geen onderscheid maken tussen restanten van levende en dode bacteriën.

Daarom deed Versteeg bij 78 vrouwen die tot 7, 21, 29 en 49 dagen na de behandeling positief scoorden op de nucleïnezuur-amplificatie test, een kweek. Vrijwel alle vrouwen hadden na 7 dagen geen bacterie meer bij zich die gekweekt kon worden. Met andere woorden: ze waren niet meer besmettelijk.

Drie vrouwen waren dat na die week nog wel. Versteeg: “Waarbij het de vraag is of zij hun medicatie wel op tijd namen. Maar het kan ook zijn dat ze grotere aantallen bacteriën bij zich droegen dan de rest. Na 21 dagen had de hele groep een negatieve kweekuitslag.” Conclusie? “We hebben geen reden om aan de huidige behandeling te twijfelen.”

AMC magazine

Foto: Science Photo Library/Hollandse Hoogte

Chlamydia

AMC collectie

Antoinette Nausikaä Onvoltooid werk (in opdracht van AMC), 2018 Oost-Indische inkt

Rennen langs papier Door Tineke Reijnders 20

maart 2018

AMC collectie In een mum van tijd is deze figuur neergezet. Met een paar halen van het penseel. Je kunt de keren tellen dat het dikke penseel in de inkt werd gedoopt, in de OostIndische inkt met een Japanse kalligrafiekwast volgens de werkwijze van boeddhistische monniken. Dan weet je al dat dit schilderend tekenen de explosie is van daadkracht, volgend op een lange stille voorbereiding.

Want zo hebben de monniken zich de kunst van de snelle notitie eigengemaakt, in een proces van eeuwen en eeuwen, leidend tot de persoonlijke verfijning van een razendsnelle handeling. Ze rennen langs het papier, zegt Antoinette Nausikaä. Zelf was ze vijf dagen in meditatie-retraite voor ze in haar Amsterdamse atelier deze figuur op papier zette. Haar hoofd moet leeg zijn. Maar de eigenlijke aanloop tot het maken van zo’n spontane, snelle tekening is er eentje van vele jaren.

Zenboeddhisme

Antoinette Nausikaä heeft naam als fotograaf, haar foto’s behoren tot belangrijke collecties waaronder die van Huis Marseille, AMC en LUMC. De fotografie is nog altijd een medium waarin ze tot verbluffende resultaten komt. Maar voor haar is dat maar één aspect van haar bestaan. Altijd op zoek naar de kern, de essentie van ons leven, en naar geestelijke balans, verlangt ze ook naar een veel directere verhouding tot haar werk, naar een uiting die de mogelijkheden van het lichaam reflecteert. Het verlangen betekent dat ze de laag vermijdt van kennis en ervaring die het tekenen omgeeft en te rade is gegaan bij het Zenboeddhisme.

Ze leerde hoe je honderdmaal een cirkel moet tekenen om het gevoel van het maken van een cirkel goed te krijgen Ze ging in de leer bij de Japanse meesteres Soho Nakano, hoog in de bergen van Shizuoka en was er haar eerste buitenlandse leerling. Daar leerde ze hoe je honderdmaal een cirkel moet tekenen om het gevoel van het maken van een cirkel goed te krijgen. Via Nakano leerde Nausikaä ook het werk van de Japanse zenmeester Sengai Gibon (1750-1837) kennen, die haar grote voorbeeld werd. Zijn virtuositeit blijkt uit een fantastisch getroffen tijger of landschap, maar Gibon heeft ook de geometrische figuren het vierkant, de driehoek en de cirkel tot onderwerp gemaakt van zijn tekenvaardigheid. Niet als losse entiteiten naast elkaar, maar zo dat ze elkaar raken. Zou de Franse schilder Paul Cézanne zich in zijn werk hebben verdiept toen hij suggereerde dat deze drie basisvormen de essentie van de schilderkunst uitmaakten, om zo de weg te banen voor het kubisme?

Ter voorbereiding van de tekening, die in feite een daad van kalligrafie is, wordt de verf gemaakt. In alle rust en stilte, wrijft de tekenaar aandachtig met een brede vijl over het inktblok.

De cirkel is het begin. Ook in deze levensgrote figuur begint Antoinette met de cirkel, in dit geval het

21

hoofd. Dan volgt de ovaal van het lijf, vervolgens de benen, de armen, de stippen voor tepels en navel, de boogjes voor de geloken ogen. Onmiddellijk daarna de slierten haar. Briljant is dat ze nog tweemaal haar natte kwast in de linker bovenhoek in een V-vorm op het papier laat dalen. De twee vogels verhogen op onuitsprekelijke wijze het genot. Als ik haar vraag naar de extra aanzetten bij de knie- en ellebooggewrichten moet ze glimlachen. Zo geeft ze een beetje persoonlijke signatuur aan de abstractie, zegt ze. Een abstractie die overigens zo ver gaat dat je als kijker niet weet of je met een vrouw of met een man van doen hebt.

Soms vindt Antoinette de tekening niet mooi, maar mooi is geen criterium Ik krijg een Youtube filmpje te zien van het optreden van Soho Nakano in het Leidse Sieboldhuis in 2008.

Ongelooflijk, hoe snel, krachtig en beweeglijk het papier op de vloer met zwarte inkt betekend wordt.

De oudere dame springt als een zestienjarige langs de gepenseelde contouren. Hier zwepen drums de intensiteit nog op tot een zeldzaam explosieve gebeurtenis. Antoinette Nausikaä was erbij, destijds.

Voor haar kwam toen vast te staan waar ze haar vorming wilde halen. Dit was een antwoord op haar zoektocht naar balans in het leven en naar verbinding met de natuur.

Als de kalligrafie eenmaal beëindigd is, kan er niets meer aan worden gedaan. Verbeteren of aanvullen is er niet bij. Soms vindt de kunstenares de tekening niet mooi, maar mooi is geen criterium. Snelheid en trefzekerheid, dat zijn beslissende argumenten in het gevecht om een van bijgedachten gevrijwaarde kernachtigheid.

Vier van deze kalligrafische figuren draagt de kunstenares bij aan de splinternieuwe ‘Box’ in het personeelsrestaurant bij het Voetenplein. De afdeling Kunstzaken heeft de kunstenares voorgedragen voor deze opdracht, die vervolgens onderdeel wordt van de AMC- collectie. De oranje box heeft de allure van een intieme bar en is bestemd voor speciale bijeenkomsten.

Lamellen

Het is op zichzelf al een wonder van heilzaamheid om waar te nemen hoe de leefomgeving in het AMC steeds vriendelijker wordt gemaakt voor patiënten en bezoekers. De vier toegangen tot de bar kunnen worden gesloten met transparante schuifpanelen, met daarop de vier kalligrafische figuren. Een mooi huwelijk tussen ontspanning na gedane arbeid en de motorische explosie na bedachtzame contemplatie. Het is opnieuw een voorbeeld van de fijnzinnige koppeling van kunst en behuizing die je nergens in zo’n variatie ziet als in het AMC.

AMC magazine

De ziekte van Parkinson

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

“We weten nog zó weinig”

Bij de aanvaarding van zijn leerstoel als hoogleraar Neurologische Bewegingsstoornissen breekt professor Rob de Bie een lans voor meer klinisch onderzoek.

“Het stoort mij dat we nog steeds niet écht weten wat het beste is voor Parkinsonpatiënten.”

Door Rob Buiter 22

maart 2018

De ziekte van Parkinson Wat zijn neurologische bewegingsstoornissen?

“Het zijn letterlijk alle neurologische aandoeningen waarbij het bewegen verstoord is. Soms bewegen mensen te veel, zoals bij de ziekte van Huntington, bij andere aandoeningen bewegen ze juist te weinig of is er beven, zoals bij de ziekte van Parkinson. Het gaat dus om zeer diverse aandoeningen die vooral de symptomen gemeen hebben. De oorzaken kunnen heel verschillend zijn: van infecties of kanker tot een infarct of een genetische afwijking. In bijna driekwart van de gevallen in mijn spreekkamer gaat het om de ziekte van Parkinson. Van de mensen boven de 65 heeft maar liefst anderhalf procent deze ziekte.”

Het AMC heeft een sterke traditie in de behandeling van Parkinsonpatiënten, met name via diepe hersenstimulatie. Hoe is dat zo gekomen?

“Dat gaat terug tot de jaren zestig van de vorige eeuw.

De Nederlandse neuroloog Hans van Manen bracht toen een nieuwe techniek vanuit Duitsland naar het Wilhelmina Gasthuis, een voorloper van het AMC. Hij schoof een naald in een specifiek hersengebied van Parkinsonpatiënten, waarbij de tip werd verhit om de cellen kapot te maken. Dat bleek de symptomen te verlichten. De techniek kwam tot stand nadat duidelijk werd dat sommige patiënten na een infarct in een specifiek hersengebied ineens geen Parkinsonklachten meer hadden.

In de jaren zeventig raakte die techniek wat in onbruik door de komst van het nieuwe medicijn levodopa. Voor de relatief kleine groep patiënten bij wie dat medicijn toch niet werkte, bleef Van Manen, en daarna zijn opvolger en mijn mentor Hans Speelman, die ingreep uitvoeren. Later is de naald vervangen door draadjes die permanent in de hersenen worden gebracht, waarbij minuscule stroomstootjes het betreffende hersengebiedje platleggen. Tot op de dag van vandaag wordt het grootste deel van de 150 tot 200 Nederlandse ingrepen voor diepe hersenstimulaties in het AMC uitgevoerd.”

Elektrodes in je hersenen die stroomstootjes geven … dan klinkt een medicijn toch aantrekkelijker!

“Dat is maar hoe je het bekijkt. Voor twintig procent van de Parkinsonpatiënten doet het belangrijkste medicijn levodopa sowieso onvoldoende. Bij een deel van deze mensen kan zo’n dunne elektrode met een klein batterijtje op je borst wél het verschil maken.

Levodopa is bovendien geen wondermiddel. In de jaren zestig en zeventig is ontdekt dat het aanvullen van de neurotransmitter dopamine via levodopa snelle verlichting van de klachten kan geven. Het is in die tijd dan ook grootschalig ingezet. Maar tot op de dag van vandaag weten wij als neurologen niet wat de langetermijneffecten van dit middel zijn. Er is ook geen consensus over hoe en wanneer dit middel moet worden ingezet. Als je als Parkinsonpatiënt bij neuroloog A in het ene ziekenhuis komt, is de kans groot dat je daarover een heel ander verhaal hoort dan bij neuroloog B in een ander deel van het land. En dat stoort mij!”

23

Is er dan nog nooit een placebogecontroleerde klinische studie met levodopa gedaan?

“Uiteraard zijn de benodigde studies voor de registratie van dit medicijn wel gedaan. Maar vooral de lange termijn roept nog steeds vragen op. Een Amerikaanse studie gaf enkele jaren terug verwarrende signalen over de mogelijke toxiciteit van het medicijn. Daarom hebben we vanuit het AMC, met steun van ZonMW, vier jaar geleden de LEAP-studie opgezet. Daarin zijn ruim 400 Parkinsonpatiënten uit veel verschillende ziekenhuizen opgenomen, bij wie nog maar net de diagnose is gesteld. Een deel van hen begint met een placebo (nepmiddel), een ander deel met het echte medicijn. Na veertig weken krijgen beide groepen het werkzame middel. Na nóg eens veertig weken kijken we of die vertraagde start bij een willekeurige helft van de patiënten een blijvend positief of negatief effect heeft gehad op de symptomen.”

Zijn er al resultaten te melden?

“Ik had graag de eerste resultaten tijdens mijn oratie gepresenteerd, maar het opnemen van voldoende patiënten in de studie heeft iets langer geduurd dan gehoopt. Het was ook nogal een project. Zo goed als alle patiënten die in Nederland de afgelopen vier jaar te horen kregen dat ze Parkinson hebben, en die niet meteen medicijnen hoefden te gebruiken, zijn voor deze studie benaderd. Wat de studie in ieder geval al heeft opgeleverd, is een geweldig netwerk van betrokken neurologen die aan wetenschappelijke studies willen meedoen.

Betekenen de studies met medicijnen uiteindelijk het einde van de – toch behoorlijk invasieve – diepe hersenstimulatie?

“Zeker niet. Er worden zelfs studies gedaan om diepe hersenstimulatie verder te verfijnen. Zo kijken we in de GALAXY-studie wat het effect is van het plaatsen van de elektrodes met of zonder narcose. En nog los van de effectiviteit van deze methode bij mensen die niet genoeg reageren op medicijnen, is diepe hersenstimulatie ook aanzienlijk goedkoper dan een andere geavanceerde behandeling, zoals medicijnen via een pompsysteem.”

Wat hoopt u uiteindelijk voor de Parkinsonpatiënten en anderen met neurologische bewegingsstoornissen te gaan betekenen?

“Ik hoop vooral een klein beetje bij te kunnen dragen aan een cultuurverandering in de neurologische bewegingsstoornissen. Vanuit de traditie van de diepe hersenstimulatie ben ik, hoe pragmatisch ook, gewend om heel systematisch te werken aan verbetering van een behandeling. Dat hoop ik ook op het gebied van de medicijnen te kunnen bereiken. Niet alleen de langetermijneffecten van levodopa, ook de manier van innemen van het medicijn – als pil of als gel, direct in de dunne darm – kan mogelijk een groot verschil maken voor de patiënten. Of om het in de woorden van mijn promotor, professor Vermeulen, te zeggen: ‘Ik wil brandende klinische vragen beantwoorden en handelen op basis van wetenschap.’”

AMC magazine

Ik heb gezegd

Samen spelen, samen delen Technieken en onderzoeksmethodes niet willen delen:

moet gebruiken. Daarmee blijft de apparatuur toegan-

het is van alle tijden. Dat begon al met Antoni van

kelijk. Want hoe vaak gebeurt het niet dat er een duur

Leeuwenhoek, de uitvinder van de microscoop. Hij

‘speeltje’ wordt aangeschaft dat uiteindelijk in een hoek

maakte zijn eigen lenzen, die van een ongekend hoge

staat te verstoffen?

kwaliteit waren, maar hield tot ongenoegen van andere

“Dit type samenwerking in dure onderzoeksfaciliteiten is

wetenschappers zijn technieken vijftig jaar lang geheim.

essentieel voor ieder zichzelf respecterend onderzoeks-

Zo gaat het nog steeds bij dure instrumenten als ge-

instituut.” Om die reden zijn in het AMC core facility’s

avanceerde microscopen. Die worden niet graag door

opgericht, die afdelingsoverstijgend hun apparatuur

onderzoeksgroepen gedeeld. Betreurenswaardig, stelt

delen en beheren. Reits is hoofd van de facility Cellular

Eric Reits, die 1 februari zijn oratie hield, getiteld ‘“En

Imaging, waarbinnen verschillende researchinstituten in

toch beweegt zij!” eiwitafbraak en aggregatie onder de

Amsterdam hun expertise uitwisselen. “Zo kunnen we

microscoop’.

vele honderden onderzoekers faciliteren en de modern-

“Samenwerking op het gebied van dure, geavanceerde

ste microscopen en flow cytometers (waarmee je

apparatuur biedt een enorm voordeel”, zegt Reits. Ten

microscopisch kleine deeltjes bestudeert in een stro-

eerste kun je met gezamenlijke investeringen dure appa-

mende vloeistof) optimaal gebruiken.”

ratuur aanschaffen en onderhouden. En je kunt gemak-

Eric Reits is benoemd tot hoogleraar Cellular Imaging.

kelijker beschikken over ervaren operators die weten Illustratie: Len Munnik

hoe je de apparaten, die steeds ingewikkelder worden,

24

maart 2018