Amc magazine nr4 2018

Nummer 4, mei 2018

Breuken beter herstellen Botten uit de printer

Gynaecologische kanker Late effecten vaak niet goed behandeld Interview Nooit meer onder blauw licht slapen

Korte berichten Gezond leven in Amsterdam Hoe leef je gezond en hoe kun je gezond opgroeien? Dat is het uitgangspunt van Sarphati Amsterdam, in februari opgericht door de GGD en alle kennisinstellingen uit Amsterdam (waaronder het AMC, de UvA, de HvA, de VU en het VUmc). Het wetenschappelijk onderzoeksinstituut richt zich vooral op het onderzoeken van welvaartsziekten als overgewicht, diabetes en harten vaatziekten.

Wat Sarphati Amsterdam uniek maakt, zijn de multidisciplinaire aanpak en de onderzoeksinfrastructuur. Daarnaast is er het cohort: alle kinderen van 0 tot 18 jaar in Amsterdam kunnen hier deel van uitmaken.

Hun ontwikkeling, en de invloed van hun leefstijl en andere factoren hierop, zal gedurende langere tijd gevolgd worden.

De resultaten van het onderzoek zullen ertoe leiden dat het instituut een gericht advies kan geven aan ouders en jeugdigen, of bepaalde interventies kan voorstellen, om welvaartsziekten te voorkomen en te bestrijden. Sarphati Amsterdam wil ervoor zorgen dat betrouwbare informatie over gezond opgroeien op een toegankelijke manier beschikbaar wordt.

Geld voor meten prestaties gezondheidszorg Het AMC gaat een trainingsprogramma coördineren dat internationale professionals leert om beschikbare data over de gezondheidszorg te interpreteren. Ook leren zij om deze data om te zetten in beleid gericht op het verbeteren van de prestaties van de gezondheidszorg. Hiervoor stelt de EU een Marie Curie subsidie beschikbaar van 3,4

miljoen euro.

In de gezondheidszorg zijn enorm veel data beschikbaar over verschillende ziektes, patiëntenzorg, prestaties van ziekenhuizen.

De kennis en kunde ontbreekt echter om deze data te vertalen in bruikbare informatie voor patiënten, zorgverleners, zorgverzekeraars en de overheid. Daarom start het AMC met het project Health Pros onder leiding van prof. dr. Niek Klazinga, hoogleraar Sociale Geneeskunde en dr. Dionne Kringos (Universitair Docent Healthcare Services & Systems Research).

Personalia

• Een vochtophoping tussen de hersenen en de schedel moet meestal door middel van een operatie verwijderd worden. Dr. Dagmar Verbaan gaat onderzoek doen naar een alternatief: behandeling met het bestaande medicijn TXA, dat al gebruikt wordt tegen ernstig bloedverlies. Ze kreeg hiervoor geld uit het onderzoeksprogramma ‘Snel Beter Behandelen’ van de Hersenstichting. Die honoreerde in deze ronde zes onderzoeksvoorstellen met in totaal bijna 1,7 miljoen euro.

• Begin maart kreeg Emma Birnie de ESCMID research grant van 20.000 euro voor haar project: ‘In search for melioidosis in Nigeria, an environmental, clinical and sero-epidemiological surveillance of Burkholderia pseudomallei.’ Birnie is promovendus bij het Center for Experimental Molecular Medicine en het Center for Travel and Tropical Medicine. ESCMID is een toonaangevende organisatie op het gebied van klinische microbiologie en infectieziekten.

• Vanaf 1 februari 2018 is de Britse gezondheidseconoom Anna Vassall

benoemd tot houder van de Joep Lange Leerstoel. Zij gaat op zoek naar innovatieve technologische benaderingen en nieuwe mogelijkheden van financiering om toegang tot de gezondheidszorg te verbeteren in ontwikkelingslanden. De leerstoel is opgericht door het Joep Lange Instituut en valt onder de afdeling Global Health en het Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD).

• Prof. dr. Judith Sluiter heeft op 17 maart de Brightlands Convention Award 2017 uitgereikt gekregen. Brightlands brengt wetenschappers, onderzoekers en ondernemers bijeen om meerwaarde te creëren voor wetenschappelijk onderzoek en medische technologie.

• In maart kreeg prof. dr. Marcel Spaargaren van het Lymphoma and Myeloma Center Amsterdam (LYMMCARE) 310.000 euro overhandigd door prins Bernhard van Oranje. Dit geld is de opbrengst van de Hollandse 100 (10 km schaatsen en 90 km fietsen) georganiseerd door de stichting Lymph&Co. Met het bedrag gaat Spaargaren onderzoek doen naar lymfeklierkanker.

• Dr. Mischa Huson kreeg een Rubiconsubsidie van NWO om gedurende 18 maanden aan de slag te gaan in Zuid-Afrika bij het Institute of Infectious Diseases and Molecular Medicine van de University of Cape Town. Daar gaat zij onderzoeken of longechografie de diagnostiek van tuberculose eenvoudiger kan maken. Omdat de diagnose lastig te stellen is en diagnostische tests niet overal beschikbaar zijn, is het lastig om de besmettelijke ziekte onder controle te krijgen. Echografie is goedkoop en overal toepasbaar.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, Marc Laan, Ingrid Lutke Schipholt, Max Pam en Tineke Reijnders Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2018 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam

Inhoud 4 Gynaecologische kanker Late effecten vaak niet goed behandeld

6 Focus: Breuken beter herstellen Botten uit de printer 9 Wetenschap kort Over ehealth om hart- en vaatziekten te voorkomen, langetermijneffecten van behandeling eczeem en het mechanisme achter ontstekingen in de darmen

12 De Anna Reynvaanlezing Veerkracht in turbulente tijden

20 AMC Collectie Kijken in de scherven van een spiegel

15 Slokdarmkanker Oorzaak resistentie tumorcellen gevonden

22 Kinderkanker Vaker darmpoliepen bij overlevers

16 De Vrijheidsillusie Sandwiches boven vrijheid

24 Ik heb gezegd Plezier in bed voorop

19 Behandeling schizofrenie Opletten met laatste redmiddel 10 Interview Nooit meer onder blauw licht slapen

Illustratie: Herman Geurts

Gynaecologische kanker

Late effecten beter in beeld Het AMC behandelt jaarlijks zeshonderd vrouwen met een vorm van gynaecologische kanker. Hieronder vallen tumoren in de baarmoeder, baarmoederhals, eierstokken, schaamlippen of de vagina. De ziekte wordt met verschillende behandeltechnieken bestreden: uitwendige of inwendige bestraling, chemotherapie, een operatie

4

De behandeling van gynaecologische kanker kan op lange termijn nare bijwerkingen hebben. Veel vrouwen hebben last van hun darmen of hun blaas, of ze kampen met seksuele problemen.

AMC-onderzoekster Janna Laan werkt aan een innovatieproject om de zorg aan de vrouwen te verbeteren. Door Edith van Rijs

of een combinatie hiervan. Het zijn zware ingrepen die later nog voor veel ellende zorgen. Naast somberheid, vermoeidheid of boosheid kunnen vrouwen last krijgen van maagdarmproblemen, blaasklachten of seksuele problemen.

Janna Laan, arts-onderzoeker in het AMC, somt een aantal van die late effecten

op: “Denk aan diarree, rectaal bloedverlies, buikpijn, littekenweefsel in de darmen. Bij blaasklachten zien we bijvoorbeeld incontinentie, bloed in de urine, of geen aandrang voelen om te plassen.” AMC-radiotherapeut Henrike Westerveld noemt de seksuele problemen: “Vrouwen kunnen vervroegd in de overgang terecht komen, of de anatomie

mei 2018

Gynaecologische kanker van hun geslachtsorganen is veranderd: de vagina verkort, het slijmvlies anders. Soms zijn er zenuwen beschadigd, waardoor het gevoel bij het vrijen anders is. Vrouwen hebben geen zin meer in seks, of ze zijn teleurgesteld in hun eigen lichaam. Dit soort psychische en lichamelijke klachten hebben behoorlijke impact op de kwaliteit van leven.”

Darmschade

Laan verdiepte zich in de late effecten van de behandeling van gynaecologische kanker toen ze als medisch student onderzoek deed op de afdeling Radiotherapie. In een groot cohort van vrouwen met baarmoederhalskanker ontdekte ze dat een op de zeven patiënten ernstige darmschade had na de behandeling. Toch werd maar eenderde van hen verwezen naar een MDL-arts, die gespecialiseerd is in maag-, darm- en leverziekten. “Veel artsen gaan er vanuit dat darmklachten ontstaan door bestralingsschade”, legt Westerveld uit. “Maar die aanname klopt niet altijd.”

Ze illustreert het met een voorbeeld: “Laatst was een mevrouw naar ons verwezen met ernstige darmproblemen.

Bestralingsschade, dacht haar arts. Maar toen wij verder onderzoek deden, bleek het om een infectie te gaan. Prima te behandelen met antibiotica. Als je dat niet goed uitzoekt en de klachten automatisch in het bakje ‘stralingsschade’ gooit, dan blijft die mevrouw jarenlang onnodig met een onbehandelde darminfectie rondlopen.” Zo zijn er meer voorbeelden van patiënten die niet de goede diagnostiek of behandeling kregen. Laan: “We zien bijvoorbeeld dat sommige artsen een darmbiopt nemen, terwijl dat bij deze patiënten meer kwaad doet dan goed. De bestraalde darmwand is erg kwetsbaar en een biopt nemen is dan vaak geen goed idee. Niet iedere arts weet dat.”

“Eigenlijk waren het gebrek aan kennis en de onduidelijkheid over diagnostiek en behandeling niet heel vreemd”, zegt Westerveld. “Want er waren geen protocollen voor de late effecten. Dus dokters deden wat zij dachten dat goed was. De een behandelde zus, de ander zo, en de derde deed helemaal niets.”

Ook patiëntenvereniging Olijf, voor vrouwen met gynaecologische kanker, had gesignaleerd dat de (na)zorg beter kan. In een van hun brochures (‘Kwaliteitscriteria, vanuit het perspectief van vrouwen met een vorm van gynaecologische kanker’) staat helder omschreven wat patiënten onder goede zorg verstaan. Aandacht voor

5

de bijwerkingen en late effecten van de behandeling staan daarin expliciet genoemd.

Er was dus werk aan de winkel, concludeerden artsen van de afdelingen Radiotherapie en Gynaecologie. AMC-gynaecoloog Luc van Lonkhuijzen, Westerveld en Laan deden een aanvraag voor de Innovatie Impuls 2017, een AMC-subsidie gericht op het vernieuwen of verbeteren van de zorg.

Met het geld werd een project opgezet om het hiaat tussen de zorgbehoefte en de zorg die in de praktijk gegeven werd, te overbruggen.

Onderwerpen als werk, gezin en seksualiteit werden nog niet standaard besproken “Eerst hebben we de late effecten in kaart gebracht”, vertelt Laan, die het project mocht coördineren, “en vastgesteld wat de beste diagnostiek en behandeling is.

Vervolgens zijn protocollen geschreven zodat elke arts voortaan op dezelfde manier behandelt of verwijst. De protocollen voor darmklachten zijn nu klaar, die voor blaasproblemen volgen deze zomer.”

Ook moest er structureel aandacht komen voor psychosociale problematiek.

Onderwerpen als werk, gezin en seksualiteit werden nog niet standaard besproken.

Soms vergat de arts het erover te hebben of er was geen tijd voor, soms kwam het omdat de patiënt het aankaarten ervan achterwege liet. Laan: “Inmiddels werken we met vragenlijsten die de patiënt vooraf en tijdens de follow-up invult. Zaken die vroeger onbesproken bleven komen nu structureel op tafel.” En dat is belangrijk, vertelt Westerveld. “Bijvoorbeeld bij vrouwen met negatieve seksuele ervaringen. Als zij inwendig bestraald moeten worden, dan kan dat enorm heftig zijn. De behandeling kan klachten veroorzaken die sterk lijken op posttraumatische stress. Voor ons is het belangrijk om vooraf te weten wat er speelt, zodat we de vrouwen zo goed mogelijk kunnen begeleiden voor, tijdens en na de behandeling.”

Zorg afgestemd

Laan stak veel tijd in het bevorderen van samenwerking tussen alle verschillende zorgverleners die de vrouwen begeleiden.

Behalve artsen zijn dat paramedici zoals diëtisten, fysiotherapeuten, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers. Laan, Wester-

veld en Van Lonkhuijzen riepen een nieuw multidisciplinair overleg in het leven, waar de wat ingewikkeldere patiënten besproken worden en de zorg afgestemd wordt. Laan: “Het is enorme winst als iedereen elkaar beter weet te vinden.”

“Ik schat dat de polikliniek bij 65 procent van de vrouwen bijdraagt aan een vermindering van de klachten” Een ander resultaat is de oprichting van de polikliniek voor late effecten van gynaecologische kanker, die Laan elke woensdagmiddag bemant. Het is een schot in de roos. “Ik schat dat de polikliniek bij 65 procent van de vrouwen bijdraagt aan een vermindering van de klachten.” Laan merkt hoe belangrijk het is dat patiënten gehoord worden.

Soms is één consult voldoende, soms ziet ze vrouwen twee of drie keer terug. Voor de meeste patiënten geldt dat het traject op de polikliniek binnen drie maanden is afgerond.

En dan is er nog de casemanager die sinds augustus 2017 aangenomen is met geld uit het project. Zij houdt de psychosociale zorg in de gaten tijdens en na de behandeling. Westerveld: “Elke nieuwe patiënt krijgt in de eerste week al een gesprek met de casemanager. Thema’s zoals seksualiteit, voeding en de thuissituatie komen dan uitgebreid aan bod. De casemanager is de spin in het web als het gaat om een goede afstemming tussen bijvoorbeeld diëtisten, maatschappelijk werk, verpleegkundigen en seksuologen. En zo nodig trekt ze aan de bel bij de behandelend artsen of paramedici.”

Lintje

In een jaar tijd heeft het project dus al behoorlijk wat vruchten afgeworpen. En het volgende product komt er alweer aan: een website voor patiënten en zorgverleners.

Op www.amc.nl/elegant kunnen zij bruikbare informatie vinden over de late effecten van gynaecologische kanker.

En wat als het geld van het project op is? Blijven alle initiatieven dan doordraaien? Als het aan het projectteam ligt wel. Westerveld: “De zorg is verbeterd, en beter afgestemd op elkaar. Eigenlijk zou er net zoiets moeten komen als het roze lintje van de Borstkankervereniging, voor goede zorg die voldoet aan de criteria van patiënten.”

AMC magazine

Focus

Breuken beter herstellen Door Marc Laan

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Printer maakt botten na

Focus

In het AMC staan bijzondere 3D-printers die onze botten in plastic namaken. Handig als voorbeeld voor de chirurg die een gebroken arm moet herstellen.

En leerzaam voor de patiënt om te begrijpen hoe de operatie gaat verlopen.

Je kan het zo gek niet bedenken, of het is te printen tegenwoordig. Aannemers leveren met 3D-drukkers al heuse huizen af, en een simpel stoeltje kan zo’n apparaat met het grootste gemak uit plastic boetseren. In het AMC staan enkele printmachines die botten namaken, uiteenlopend van een kaak of een arm tot een compleet bekken.

Iwan Dobbe is onderzoeker en de bedenker van software waarmee een 3D-printer menselijke botten van kunststof kan fabriceren. Hij toont een paar plastic botjes die hij heeft geprint voor de artsen van de afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie. Het zijn een ellepijp en een spaakbeen, twee botten van de onderarm. Hij vertelt: “Wanneer iemand tijdens een skivakantie een arm breekt, is het niet ongewoon dat die gebroken botten uit zichzelf weer aan elkaar vastgroeien. Maar vaak wel in een verkeerde stand. Dan staat de arm niet helemaal recht meer. Om het nog ingewikkelder te maken, zijn die botten vaak ook een beetje gedraaid aan elkaar vastgegroeid. Juist die draaiing is erg moeilijk te zien op röntgenfoto’s en CT-scans.”

De onderzoeker bij de afdeling Biomedical Engineering and Physics is er in geslaagd op zijn computerscherm de gebroken botten heel precies in beeld te brengen. Dan is duidelijk te zien hoe en waar een scheef aangegroeid bot afwijkt van een ongeschonden bot. Met behulp van slimme methodes wordt de foute stand van de botten opgespoord. “Wij maken niet alleen een 3D-foto van de geblesseerde linkerarm, maar ook van de gezonde rechterarm. Door die twee plaatjes over elkaar heen te projecteren, zien we waar de afwijkingen zitten. Een 3D-printer bij de Instrumentmakerij van het AMC maakt vervolgens zowel het geblesseerde als het gezonde bot na in kunststof, als zichtmodel voor de chirurg.”

Bij een grote afwijking, bijvoorbeeld een knikstand van de arm, moet de chirurg het bot gaan corrigeren. Dat betekent meestal: zagen. De software van Dobbe ontwerpt hiervoor een zaagmal, een kunststof blokje met een schuine sleuf die de chirurg gebruikt om zijn zaagje heel precies op het te opereren bot te plaatsen. Het uitgeprinte blokje wordt tijdens de operatie stevig vastgezet op het bot van de patiënt. Zo kan de chirurg het scheefgegroeide bot op exact de juiste plaats doorzagen om het vervolgens recht te zetten met een tweede kunststof blokje, de pasmal. Die is te vergelijken met een tomtom: hij helpt de chirurg de botten in

7

precies de juiste stand te navigeren. De twee botdelen passen namelijk maar op één manier in de pasmal.

Met een fixatieplaatje schroeft de arts de botdelen in die stand weer vast. Daarna kan de mal er af. In enkele weken groeien de twee delen vanzelf weer aan elkaar.

Op de afdeling MIO (Medisch-technische Innovatie en Ontwikkeling) staat een indrukwekkende 3D-printer die de zaagmallen voor de chirurg levert.

“De botcorrecties worden met deze techniek minder afhankelijk van toeval” Plastisch chirurg Simon Strackee heeft in de afgelopen jaren zo’n tweehonderd patiënten geholpen met deze 3D-techniek. “Artsen die iemand met een botbreuk onderzoeken, constateren vaak wel dat een bot scheef staat, maar doorgaans kunnen zij niet zien dat een weer aangegroeid bot ook nog eens een beetje gedraaid is aangegroeid. Dat kan ik wel zien met de 3D-scans die wij gebruiken. Ik kan onze computer laten uitrekenen hoe groot de verdraaiing is en waar ik het bot het beste kan doorzagen om het weer recht te zetten. De botcorrecties worden met deze techniek minder afhankelijk van toeval. Wanneer ik alleen op grond van een platte CT-scan, zonder dieptebeeld, zo’ n correctie zou uitvoeren, valt het resultaat vaak tegen. De patiënt klaagt dan achteraf over pijn in zijn arm, omdat de botten eigenlijk nog steeds verkeerd staan.”

Strackee voert met de nieuwe 3D-techniek ook ingewikkelde polsoperaties uit. “Het is bijna lopendebandwerk geworden.”

De Instrumentmakerij van het AMC maakt voor de chirurgen met grote 3D-printers zichtmodellen van de botten. Dat printen kan heel wat tijd vergen, vertelt Meindert Rijpkema van de werkplaats. “Afhankelijk van de omvang van een bot loopt dat uiteen van een uurtje tot wel twintig uur. Daarna ben je nog bezig met afwerking en nazorg. Het is niet zomaar even gebeurd.”

De 3D-methode bespaart het ziekenhuis een hoop kosten, aldus chirurg Strackee. “Wanneer je een mal via de klassieke spuitgietmethode laat maken, ben je al snel tienduizend euro kwijt. Nu kost een 3D-mal hooguit tachtig tot negentig euro aan materiaal.”

De nieuwe techniek bespaart geen ligdagen

AMC magazine

Focus

Simon Strackee met enkele geprinte botten.

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

voor de patiënt. “Die blijft maximaal 24 uur op de afdeling. Een operatie duurt soms net zo lang als vroeger.

Maar de kwaliteit van de ingreep is veel beter. Onze manier van 3D-planning is vrij uniek in de wereld. Er zijn veel klinieken die alleen met röntgenfoto’s werken, zonder dieptebeeld. Die leveren patiënten af die nog steeds scheve botten hebben, met blijvende pijn als gevolg. Eigenlijk is dat schandalig.”

Het gebeurt nogal eens dat mensen met een scheef geheelde botbreuk hun toevlucht zoeken tot particuliere klinieken, ook in het buitenland. Die lijken soms goedkoper, maar kunnen achteraf flink duurder uitpakken, vertelt Strackee. “Ik weet van een patiënt die op eigen kosten naar een kliniek in België was gegaan om zijn pols recht te laten zetten. Maar zulke privéklinieken hebben meestal het geld niet voor deze nieuwe 3D-techniek. Daardoor hebben zij geen goed beeld van de scheefstand van de botjes. Deze patiënt moest naderhand nogmaals een polscorrectie ondergaan, wat vijfduizend euro extra kostte.”

“De patiënt ziet van tevoren wat er allemaal gaat gebeuren.

Dat werkt vaak geruststellend” De plastic modellen van armen, polsen en bekkens hebben nog een voordeel, zegt Strackee: “Voordat ik de operatie begin, kan ik nu aan de patiënt met behulp van de kunststof botten laten zien wat er aan zijn arm of been mankeert. Zo kan ik uitleggen wat ik tijdens de operatie ga doen. De patiënt ziet van tevoren wat er

8

allemaal gaat gebeuren. Dat werkt vaak geruststellend, het geeft vertrouwen.”

Met een 3D-zaagmal haalt een chirurg als het moet ook met grote precisie een stukje bot elders uit het lichaam weg, om dit te gebruiken bij het opvullen van een bot waar materiaal verloren is gegaan. Diezelfde 3D-techniek maakt het trouwens ook mogelijk stukjes bot te vervangen door titanium. “Dat metaal kunnen we tegenwoordig ook printen. Daarvoor gebruiken we titanium-schuim met de structuur van een honingraat. Dat is voor 70 procent poreus, waardoor het bot er makkelijk doorheen kan groeien. Deze aanpak gebruiken wij bijvoorbeeld voor het herstel van bekkens en wervels.”

Met de nieuwe 3D-techniek kan een chirurg in beginsel alle botten van het lichaam corrigeren, zolang ze maar met de CT-scanner in drie dimensies gefotografeerd kunnen worden. “Een vervormde voet is een erg ingewikkelde constructie. Met onze mallen kan ik de voetbotjes toch recht zetten. Dankzij de nieuwe 3Dtechniek voorkomen we nu soms zelfs een amputatie van de voet.”

Is Strackee niet bevreesd dat een robot straks zijn chirurgische werk overneemt? “Een robot zou dit in theorie aankunnen. Je hebt er in beginsel alleen een geleiderail en een zaaginstallatie voor nodig. Maar een robot ziet geen verschil tussen botten, pezen en spieren.

Dat is dus gevaarlijk. En een robot kan niet ter plekke improviseren, dat kan voorlopig alleen een mens.”

mei 2018

Wetenschap kort

eHealth verlaagt cardiovasculair risico niet eHealth-applicaties die speciaal voor ouderen zijn gemaakt om hun risico op hart- en vaatziekten te verlagen, hebben wel een gunstig resultaat, maar het effect is klein en neemt af in de tijd. Dat ze daadwerkelijk het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen voorkómen, is nog niet aangetoond. Dat concludeert Cathrien Beishuizen, die 12 april is gepromoveerd op onderzoek naar de manier waarop online hulpmiddelen ouderen kunnen ondersteunen om zo te leven dat ze minder last krijgen van hart- en vaatziekten.

Beishuizen constateert wel dat eHealth-applicaties effectiever zijn in combinatie met menselijke ondersteuning. Die steun vergroot namelijk de betrokkenheid van deelnemers bij de interventie.

De gezondheidszorg staat wereldwijd voor grote uitdagingen door de vergrijzing en de snelle groei van het aantal mensen met hart- en vaatziekten of een verhoogd risico hierop.

Er wordt veel verwacht van eHealth als manier om de zorg op dit vlak te verbeteren. Het onderzoek van Beishuizen tempert die verwachtingen enigszins omdat de klinische effecten van eHealth-applicaties nog beperkt zijn. Haar proefschrift biedt aanknopingspunten hoe eHealth-applicaties voor cardiovasculair zelfmanagement voor ouderen het best ontworpen kunnen worden.

Foto: Frank Muller/Zorginbeeld/Hollandse Hoogte

Medicijnen veilig bij atopisch eczeem Methotrexaat en azathioprine zijn op de lange termijn veilig en effectief voor patiënten met atopisch eczeem.

Dat blijkt uit een studie waarbij de effecten van deze medicijnen zijn onderzocht na vijf jaar gebruik. Eerder waren er alleen maar data bekend van effecten op de korte termijn.

Atopisch eczeem is een chronische huidziekte met veel impact op de kwaliteit van leven. De aandoening ontstaat al jong – er is een erfelijke component – en er zijn een hoop factoren die er aan bijdragen: allergieën, klimaat, stress, irriterende stoffen.

Die zorgen voor jeuk, rode plekken, schilfers en na een tijdje voor een grove huid. De huid is vaak stuk en dat kan weer leiden tot ontstekingen.

Er zijn diverse behandelingen die gericht zijn op het aanpakken van de symptomen: zalf, pillen, lichttherapie.

Methotrexaat wordt gegeven om de ontsteking en de jeuk te remmen.

Azathioprine remt de afweer. Beide middelen werden van oorsprong voor andere aandoeningen voorgeschreven.

Louise Gerbens promoveerde 20 april op het verbeteren van de zorg voor patiënten met atopisch eczeem.

Een van de zaken die zij onderzocht waren de langetermijneffecten van methotrexaat en azathioprine. Dat helpt behandelaren bij het bepalen van de behandeling en het geven van voorlichting daarover.

Foto: EyeEm Mobile GmbH/Hollandse Hoogte

Mechanisme achter darmontstekingen gevonden Onderzoekers van het AMC en het LUMC hebben ontdekt hoe ontstekingsreacties ontstaan in de darmen. Hun volgende stap is om het gevonden mechanisme dat voor de darmontsteking zorgt, te remmen. Zo hopen zij nieuwe therapieën te vinden voor aandoeningen zoals de ziekte van Crohn, waarbij de darmen chronisch ontstoken zijn.

Voor het grootste deel van ons lichaam weten we hoe ontstekingen ontstaan: ergens dringt een bacterie binnen, het afweersysteem wordt gewaarschuwd en treedt onmiddellijk op. Het gevolg: een ontstekingsreactie. Maar in de darm gaat het anders. Want onze darmflora bevat talloze bacteriën die we nodig hebben. Daarom tolereert de afweer de bacteriën op die plek. Toch zie je ook daar ontstekingsreacties – bijvoorbeeld bij een infectie van de darmen.

Omdat de bacteriën zelf deze reactie van de afweer niet veroorzaken, moet er een tweede signaal zijn. Jeroen den Dunnen (Klinische Immunologie en Reumatologie, Experimentele Immunologie) en zijn collega’s hebben ontdekt welk signaal dat is. Zij publiceerden er eind februari over in Nature Communications. De Maag Lever Darm Stichting heeft het onderzoek gefinancierd.

“Het tweede signaal wordt gevormd door de aanwezigheid van antistoffen die complexen vormen binnen de darmwand”, vertelt Den Dunnen. “Dat gebeurt alleen als de darmwand ‘lek’ is en bacteriën kunnen binnendringen, bijvoorbeeld tijdens een infectie, maar ook bij aandoeningen als de ziekte van Crohn. De antistofcomplexen activeren de zogenaamde dendritische cellen. Dit zijn immuuncellen met een sleutelrol in de afweer: zij instrueren allerlei andere immuuncellen. Door hun activatie verandert de afweerreactie in de darm van tolerantie naar ontsteking.”

De onderzoekers ontrafelden ook welk mechanisme binnen de dendritische cellen voor de ontstekingsreactie zorgt. Den Dunnen: “Zeer opmerkelijk is dat veranderingen in de stofwisseling van de cel verantwoordelijk zijn voor die omslag van tolerantie naar ontsteking. De antistofcomplexen zorgen ervoor dat de cel veel meer ‘fabriekjes’ maakt die ontstekingseiwitten kunnen bouwen.

Daardoor is de cel in staat om te reageren op de bacteriën. Zonder het tweede signaal van de antistofcomplexen zou de cel te weinig fabriekjes hebben om die ontstekingseiwitten te maken.”

Foto: BSIP/Hollandse Hoogte

9

AMC magazine

Gentherapie voor zeldzame ziekte

In gesprek met dr. Piter Bosma en dr. Sem Aronson

Door Ingrid Lutke Schipholt

10

Van links naar rechts: Piter Bosma met de ontwerper van het bed, Ulrich Beuers en Sem Aronson Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Interview

mei 2018

Interview

Crigler-Najjar is een leverziekte die geelzucht veroorzaakt. Patiënten moeten dagelijks een tijd onder blauw licht liggen dat de gele kleurstof afbreekt. Zo niet, dan overlijden ze.

Piter Bosma en Sem Aronson richten hun hoop op gentherapie.

Moleculair bioloog Piter Bosma en arts Sem Aronson beleven eind april een hoogtepunt in de zoektocht naar een behandeling waarmee ze de leverziekte CriglerNajjar kunnen genezen. Ze starten een trial waarin patiënten gentherapie krijgen: daarbij wordt een vector (een virus waaruit het schadelijke DNA is gehaald en waaraan een genezend gen is toegevoegd) in hun bloedbaan gespoten.

Crigler-Najjar (CN) is zeldzaam en komt bij één op de miljoen mensen voor. “De lever kan een specifiek eiwit niet produceren dat nodig is voor de afvoer van bilirubine, een geel gekleurde afvalstof”, vertelt Sem Aronson. “Patiënten zijn erg geel en moeten hun hele leven lang ‘s nachts onder een blauwe lamp slapen. Dit blauwe licht zorgt ervoor dat bilirubine wel kan worden afgevoerd. Volwassenen moeten soms tien tot twaalf uur per etmaal onder het blauwe licht liggen, wil het afdoende effect hebben op de verwerking van bilirubine.”

Bosma legt uit hoe de trial in zijn werk gaat: “De eerste drie maanden krijgen de patiënten nog geen gentherapie, maar volgen we ze om te bepalen hoe hoog het bilirubine-niveau is bij de behandeling met blauw licht. Daarna dienen we de vector toe. Het virus weet zelf de lever te vinden en doet daar zijn werk.”

“De patiënten zijn dus hun eigen controlegroep”, vult Aronson aan. “Dat moet omdat er maar weinig zijn; er doen waarschijnlijk zes patiënten in Nederland mee.”

Het AMC en het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam werken in deze studie samen. De overige elf tot veertien patiënten komen uit Frankrijk, Italië en Duitsland.

“Het onderzoek gebeurt alleen bij volwassenen en adolescenten omdat de kinderlever nog niet rijp is voor deze vorm van gentherapie”, vervolgt Aronson.

“De cellen in de lever van kleine kinderen delen zich, waardoor het effect van de behandeling kortdurend is.”

Het bed met blauw licht waaronder de patiënten gedurende de trial in het ziekenhuis slapen, is gefabriceerd door de vader van een CN-patiëntje. Hij had het bed ontworpen zodat zijn kind ook op vakantie de blauwlichtbehandeling kon krijgen. Het licht van dit model is

11

Piter Bosma werkt sinds 1991 als moleculair bioloog bij het AMC. Hij promoveerde in Leiden en is verbonden aan het Tytgat Instituut. Bosma leidt de klinische studie naar gentherapie voor erfelijke hyperbilirubinemie.

Sem Aronson is arts en werkt sinds 2014 in het AMC als promovendus aan onderzoek naar gentherapie voor het CriglerNajjar syndroom. Zijn promotor is hepatoloog prof.dr. Ulrich Beuers.

in intensiteit en werkingstijd te regelen. Nu kunnen de onderzoekers in de ziekenhuissetting het licht zodanig instellen dat het de thuissituatie van de proefpersonen evenaart. Dat is bij andere lichtbedden niet mogelijk.

“Een patiënt kan vooralsnog maar één keer in zijn leven deze therapie krijgen” De gentherapie is overigens niet gevaarlijk, benadrukt Bosma. “Alles wat schadelijk zou kunnen zijn, is uit de vector gesloopt. Er zit geen virusmateriaal meer in.

We gebruiken alleen het lege omhulsel. De vector kan dus niet vermenigvuldigen. Een patiënt kan vooralsnog maar één keer in zijn leven deze therapie krijgen, want het lichaam maakt afweerstoffen aan tegen de lichaamsvreemde vector. Wanneer we een tijd later de therapie zouden herhalen, heeft de patiënt antistoffen tegen deze vector, waardoor deze de lever niet bereikt.

Bij ratten blijkt het heel goed te werken, dus we hebben er alle hoop op dat het in mensen ook succesvol is.

Saillant detail is dat de ziekte als eerste ontdekt is in ratten en pas veel later bij mensen.”

Volgens Aronson is de productie van de vector de reden dat de trial enkele jaren op zich liet wachten.

“We hadden een model. Maar uit een Brits onderzoek bij hemofilie-patiënten maakten we toen op dat de door ons gekozen dosis te laag was. Het verhogen van de efficiëntie van de productie was nodig om voldoende vector te kunnen maken voor een hogere dosis. Inmiddels is de productie afgerond. Zodra alle toestemmingen er zijn, starten we. Na de trial gaan we een traject in om de therapie officieel geregistreerd te krijgen bij het Europees registratiekantoor EMA.” Vanwege die gezamenlijke registratie en om de trial met zo veel mogelijk patiënten te kunnen doen, is er een consortium gevormd met Frankrijk, Duitsland en Italië. Begin april kwamen alle betrokken onderzoekers bij elkaar in het Tytgat Instituut om de start van de trial voor te bereiden.

AMC magazine

De Anna Reynvaanlezing

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Mindful aan het bed

Ook verpleegkundigen komen steeds vaker voor complexe ethische dilemma’s te staan. Hoe kunnen zij overeind blijven in dit soort lastige situaties bij een toch al hoge werkdruk? Door te werken aan resilience (veerkracht), zegt de Amerikaanse hoogleraar Cynda Rushton. Zij houdt 31 mei de 20e Anna Reynvaan Lezing in de Amsterdamse stadsschouwburg. Door Jasper Enklaar

Op de zijgevel van de Johns Hopkins School of Nursing in Baltimore zijn gevleugelde uitspraken van verpleegkundige iconen op metershoge stenen platen gegraveerd. Bijvoorbeeld van Isabel Hampton Robb, de eerste voorzitter van de American Nursing Association. Uit 1902 weliswaar, maar nog steeds actueel: ‘Nurses are trusted with the most precious thing on the earth: the life, health and happiness of other human beings’.

Haar woorden sluiten nauw aan bij wat Cynda Rushton zelf voelt. “Ik wist altijd al dat ik verpleegkundige wilde worden, vanaf mijn 11e of 12e jaar. Ik voel me be-

12

voorrecht dit werk te doen: het is betekenisvol, heeft impact, en het gaat altijd over het helpen van patiënten en hun familie.”

Cynda Rushton, faculteitshoofd aan de Johns Hopkins School of Nursing en hoogleraar Klinische Ethiek, is tijdens de Anna Reynvaanweek eind mei, te gast bij AMC, VUmc en Hogeschool van Amsterdam (HvA). Ze werkte jarenlang als verpleegkundige op onder andere de kinder-IC, en heeft haar werk inmiddels verlegd naar hulp aan de hulpverleners.

“Alles wat ik doe, is beïnvloed door mijn ervaringen als verpleegkundige. Ik kom nog

steeds veel in de kliniek, maar nu vooral bij ethische vraagstukken. Eind jaren negentig werd ik als verpleegkundige gevraagd voor het Infant Care Review Committee.

Alle kinderziekenhuizen moesten van de overheid zo’n commissie hebben, waarbij een groep niet-betrokkenen meedacht bij moeilijke beslissingen. We waren de voorloper van de huidige ethische commissies.

Dat was mijn formele entree in de wereld van bio-ethiek. Nu help ik vooral verpleegkundigen en artsen. Als onze mensen in de frontlinie gezond zijn, dan kunnen zij ook onze patiënten beter helpen.”

mei 2018

De Anna Reynvaanlezing

Haar onderwerp: moral distress en moral resilience, veerkracht. Haar lijst met publicaties over dit onderwerp is lang. Er is sprake van een epidemie van morele nood, schrijft ze in een van haar vele artikelen.

Zorgprofessionals, en vooral verpleegkundigen, hebben in toenemende mate te maken met complexe ethische en morele dilemma’s omdat er steeds meer mogelijk is in de geneeskunde. De stress die dit oplevert, kan leiden tot burn-outklachten, daling van motivatie en minder betrokkenheid bij de patiënten. Dat brengt de kwaliteit van de zorg in gevaar, en het is een van de redenen waarom veel verpleegkundigen het vak op een gegeven moment vaarwel zeggen.

Veerkracht

Veel van het onderzoek van Rushton gaat over het verband tussen (emotionele) overbelasting, morele stress, burn out en andere schadelijke gevolgen voor verpleegkundigen. “Het onderzoek was er aanvankelijk op gericht om aan te tonen dat verpleegkundigen daadwerkelijk moral distress ervaren. Daar hebben we onweerlegbare data voor.” Haar verwachting is dat de situatie niet zal verbeteren: patiënten worden ouder en krijgen ingewikkelder problemen, en de werklast voor verpleegkundigen en artsen zal blijven toenemen.

Dat klinkt somber, maar Rushton wil er graag verbetering in brengen. “Daarom

13

Cynda Rushton

Epidemie van morele nood

Bescheidenheid is niet het eerste wat opvalt bij Johns Hopkins. Zowel de School of Nursing zelf, thuishaven van Rushton, als het Johns Hopkins Medical Center aan de overzijde van de straat, laten er geen misverstand over bestaan dat ze tot de absolute wereldtop behoren. Dat maken de talrijke banners en raamposters met ‘#1’ wel duidelijk. Ook Rushton behoort tot die top.

Haar lijst met onderscheidingen en prijzen beslaat meerdere pagina’s.

Een van haar onderscheidingen is de ‘pioneering spirit award’ die ze in 2001 kreeg van de American Association of Critical Care Nurses. Beschouwt ze zich inderdaad als pionier? “In sommige opzichten wel. Je hebt pioniers en kolonisten – settlers. Ik hoor bij eerste groep. Ik heb een visie, ik weet welke richting we uit moeten. Een andere onderscheiding die ik heb gehad is die van ‘Edge runner’. Dat zijn mensen die hun tijd vooruit zijn. Dat kan eenzaam zijn, want anderen hebben – nog – geen idee waar je het over hebt. Soms roept dat weerstand op, omdat mensen het nog niet begrijpen.”

heb ik de nadruk verschoven van de morele nood naar de focus op mogelijkheden en oplossingen. We moeten de realiteit erkennen, maar daar niet terneergeslagen in blijven hangen. Alleen maar over de hoge nood praten, vergroot die nood. Het verhaal dat het allemaal zo vreselijk is, dat het niet gaat veranderen, en dat je er niets aan kan doen, dat is in ieder geval in de VS heel sterk. Dat hebben we de laatste dertig jaar gedaan: we bleven maar praten over het probleem, terwijl we weinig oplossingen hadden.”

Die zijn er wel, is haar overtuiging.

De kern daarvan ligt in het begrip ‘resilience’, veerkracht. “In mijn werk heb ik me steeds afgevraagd wat het alternatief is voor moral distress. Ik kwam op het concept van resilience. Daar ben ik me in gaan verdiepen. Ik definieer het als het vermogen om je persoonlijke integriteit – je normen en waarden – te behouden of te herstellen, wanneer je in zware tijden wordt geconfronteerd met morele tegenslag.”

De oplossing zoekt Rushton zowel op individueel als op organisatieniveau in het werken aan die weerbaarheid en morele veerkracht. Als je daartoe in staat bent, kun je ook betere zorg leveren. “We hebben door het onderzoek veel geleerd over de oorzaken van moral distress. Wat zijn de manieren om de patronen aan te pakken, die de voorwaarden hebben geschapen voor het ontstaan ervan? Sommige zijn intern en individueel, andere zijn extern, en hebben te maken met structuren, systemen en hiërarchie.”

Wisselende ideeën

Rushton brengt haar visie onder andere in praktijk met haar Mindful Ethical Practice and Resilience Academy. De MEPRA heeft inmiddels meer dan honderd kandidaten

afgeleverd, en er zijn plannen om dit programma ook buiten Johns Hopkins aan te gaan bieden.

De dag na het gesprek met de Magazine-verslaggever zijn er ruim dertig verpleegkundigen van het Johns Hopkins Medical Center bij een workshop van haar ‘Academy’. Ze zijn van alle leeftijden en afdelingen, zowel ervaren als net afgestudeerd, en allemaal hebben ze zich op eigen initiatief aangemeld voor deze training.

Opvallend: de sessie begint met een moment stilte. Cynda Rushton laat een klankschaal weerklinken, het sein om even een kleine groepsmeditatie te doen.

Iedereen gaat staan en Rushton zegt: “Hou je ogen gesloten, laat je gedachten gaan, wees je bewust van je ademhaling, en voel hoe je beide voeten op de grond staan.

Wees je bewust waarom je hier bent, denk daar aan, en als je klaar bent, open je je ogen.” Een bijzonder begin van een sessie in Johns Hopkins, de tempel van de rationele wetenschap.

In groepsgesprekken bespreken de deelnemers vervolgens welke moeilijke zaken ze zijn tegengekomen de afgelopen tijd.

Een verpleegkundige vertelt hoe moeilijk het is als ze bij patiënten die al op sterven liggen, te maken krijgt met een vaak wisselende staf met wisselende ideeën over de behandeling. Rushton komt zelf met een ervaring op de kinder-IC, waar steeds meer technologieën beschikbaar zijn om kinderen te behandelen. “Dat roept de vraag op of we die ook echt moeten gebruiken, of we niet meer kwaad dan goed doen met die technieken. Zo was er een jong meisje met een ernstige hersenaandoening, die uitsluitend op het meest basale niveau kon functioneren. De ouders vroegen ons haar leven te blijven ondersteunen. We konden

AMC magazine

De Anna Reynvaanlezing geen rechtvaardiging vinden voor wat we deden met haar, het leek niet respectvol om iemand zo te behandelen.”

Rushton en haar collega geven de verpleegkundigen handvatten hoe ze daarmee kunnen omgaan en hoe ze moeilijke zaken en lastige besprekingen met patiënten, hun familie of collega’s het beste kunnen aanpakken. “Denk aan je woordkeuze, aan de lichaamshouding, aan waarom je ooit voor dit vak hebt gekozen. En luisteren is heel belangrijk – we hebben twee oren en één mond, en daar is een heel goede reden voor.”

Rituelen

tenschappers en het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van meditatie is overweldigend, legt ze uit. “In een situatie van spanning reageert het brein direct, dat gaat via de diep in de hersenen gelegen amygdala. Dat kan leiden tot een overvloed aan – negatieve – emoties. Je wordt als het ware gekidnapt door je amygdala”, omschrijft Rushton dit proces. “Door regelmatig te mediteren, ben je in staat nieuwe verbindingen in de hersenen aan te leggen en je amygdala kleiner te laten worden. We ontdekken steeds meer hoe belangrijk het is onze hersenen te trainen. Die zijn veranderlijk en leerbaar. En meditatie leidt tot aantoonbare veranderingen in je brein.”

In het MEPRA-programma wordt de deelnemers gevraagd hoe ze gaan werken aan een andere cultuur op hun afdeling. Het is een manier om veranderingen binnen de organisatie in gang te zetten. “Iedereen is een rimpel in de vijver. Als we een cultuur willen creëren waarin iedereen integer kan werken, moeten we allemaal onze eigen individuele capaciteit ontwikkelen om moral resilient te zijn. We zitten met z’n allen in hetzelfde schuitje. In de VS kijken mensen naar buiten voor de oplossing, maar ik denk dat de antwoorden bij ons zelf beginnen.”

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Meditatie en mindfulness-oefeningen zijn volgens Rushton belangrijke hulpmiddelen om de broodnodige morele veerkracht te behouden. “Bij mindfulness leer je oog te hebben voor wat er in het hier en nu gebeurt. Als je de zenuwen voelt opkomen omdat je nog bij vijf patiënten langs moet, zijn er heel eenvoudige dingen die je kunt toepassen om je zenuwen tot rust te brengen. Wat kun je doen om de twee minuten die je hebt, zo goed mogelijk in te vullen? Dat geeft zowel jou als de patiënt meer voldoening. Welke keuzes maak je elke dag in het verdelen van je aandacht

over de patiënten? Als je denkt dat je een robot bent die geen keuzes heeft, dan voelt dat ook zo.”

Het zijn simpele vaardigheden, rituelen bijna. Als voorbeeld noemt de hoogleraar studenten die de medicatiekamer gebruiken als een plek waar ze een ademhalingsoefening doen als ze geneesmiddelen prepareren. Een ander voorbeeld is het handen wassen als ritueel. “Als je de patiëntenkamer uitgaat, was je handen.

Daarbij kun je je bedenken: ik ben nu klaar met deze patiënt, en wat er in de kamer is gebeurd, spoel ik van me af. Nu ben ik klaar voor de volgende patiënt. Het zijn simpele dingen die helpen je geest tot rust te brengen.”

Naast dit soort interventies op individueel niveau is het ook noodzakelijk om op systeem- en organisatieniveau aan veranderingen te werken. “Wij starten de revolutie!”, roept ze lachend tijdens de workshop, nadat een van de deelnemers – een hoofdverpleegkundige – heeft verteld hoe zijn meditatieoefeningen aanvankelijk lacherig werden ontvangen. Nu doet zijn hele afdeling mee…

Rushton vindt dat er niets zweverigs is aan mindfulness en meditatie. Ze werkt in haar onderzoek samen met neurowe-

14

mei 2018

Slokdarmkanker Illustratie: Herman Geurts

Maar weinig mensen met slokdarmkanker reageren goed op de therapie. Hun tumor is al snel resistent tegen de behandeling. Promovenda Eva Ebbing ontdekte waarom dat gebeurt én hoe je dat tegen kunt gaan.

Sterker nog, de medicijnen die dat zouden kunnen, zijn al op de markt.

Door Irene van Elzakker

Waarom tumorcellen resistent worden Zo’n 90 procent van de mensen met slokdarmkanker in de westerse wereld heeft een adenocarcinoom. Die ontstaat onderin de slokdarm, waarschijnlijk door maagzuur dat omhoog komt. Vorig jaar waren er in Nederland ongeveer 2500 nieuwe patiënten met dit type slokdarmkanker.

“Ongeveer eenderde van de patiënten kan nog geopereerd worden en heeft daardoor een kans op genezing”, vertelt Ebbing, die zich in eerste instantie op deze groep richtte. Zij krijgen een combinatie van bestraling en chemotherapie om de tumor te laten slinken vóór de ingreep.

“Slechts twintig procent reageert goed op die combinatiebehandeling”, zegt Ebbing, die 6 april promoveerde. “Er treedt bij de tumorcellen al snel resistentie op. Ik wilde achterhalen via welk mechanisme dat gaat, zodat je het kunt blokkeren. En als je dat eenmaal weet, kun je merkers identificeren die verraden bij wie resistentie gaat optreden.”

Er is momenteel één merker bekend: het HER2-eiwit. Dat zit op tumorcellen en stimuleert de groei. Er bestaat ook een remmer voor het eiwit, trastuzumab.

Patiënten met uitgezaaide slokdarmkanker die HER2-positief zijn, krijgen naast chemotherapie ook trastuzumab toegediend. Ebbing: “Dat is momenteel de enige remmer die beschikbaar is. Bij borstkanker werkt deze heel goed, maar bij slokdarmkanker lijkt dat niet zo. De tumorgroei stopt slechts korte tijd.”

15

Gedaanteverwisseling

Ebbing wilde weten waarom tumorcellen van de slokdarm niet goed reageren op de gecombineerde behandeling met trastuzumab. “In het lab zag ik dat de cellen heel snel in staat waren om zich te verweren tegen trastuzumab. Rem je HER2, dan gaat de tumorcel dat compenseren door meer van het eiwit HER3 te activeren. Een soort vluchtweg. En dan werkt trastuzumab niet meer.”

Ebbing zag een bijzonder verschijnsel toen ze naging wat er gebeurt als je HER2 én HER3 stillegt. “De tumorcellen ondergaan een soort gedaanteverwisseling. Normaal gezien zijn ze mooi rond en liggen ze in kolonies bij elkaar. Door de behandeling krijgen ze een grillige, langgerekte vorm.” Bovendien: “Deze cellen zijn resistent voor chemotherapie én bestraling.

Ook zijn ze beter in staat om te bewegen, waardoor ze makkelijker uitzaaien.”

De promovenda vond ook een verklaring voor dit verschijnsel: het eiwit TGF-beta, dat uitgescheiden wordt door de tumorcellen. “Vangen we het eiwit weg, dan worden de cellen weer rond, stoppen ze met bewegen en zijn ze weer gevoelig voor chemotherapie en bestraling.”

Ongeveer 20 procent van de slokdarmtumoren is positief voor HER2 en kan daarom worden behandeld met trastuzumab in combinatie met chemotherapie. Hoe zit het met de ontwikkeling van resistentie bij patiënten zonder HER2 die worden behandeld met bestraling en chemotherapie?

“Je ziet ook daar het uiterlijk van de tumor-

cellen veranderen. En ook daar worden ze weer mooi rond als je TGF-beta blokkeert.”

Micromilieu

De crux van slokdarmkanker is dat de tumorcellen erg agressief zijn en snel uitzaaien. Cellen om de tumor heen – het zogenaamde micromilieu – zouden daar wel eens invloed op kunnen hebben. Zoals de fibroblasten. “Van andere tumoren is bekend dat fibroblasten een rol kunnen spelen bij resistentie, maar bij slokdarmadenocarcinoom wisten we niet hoe het zat. Ik heb ontdekt dat één van de eiwitten die de fibroblasten uitscheiden, tumorcellen resistent kan maken tegen chemotherapie en bestraling. Dat is het eiwit IL-6.

Patiënten met een hoog IL-6 gehalte in hun tumoren, hebben een significant slechtere overleving. Behandel je tumorcellen met IL-6 in het laboratorium, dan ondergaan ze dezelfde gedaanteverwisseling als met TGF-beta. Vang je dit eiwit weg, dan worden ze weer gevoelig voor therapie.”

Deze gedaanteverwisseling vormt het voornaamste resistentiemechanisme, ontdekte Ebbing. “Het mooie is dat de remmers van TGF-beta en IL-6 goedgekeurd zijn voor gebruik bij patiënten voor andere doeleinden. Dat scheelt een hoop tijd aan studies met deze medicijnen. Hun veiligheid is bijvoorbeeld al aangetoond.

Hierdoor kunnen deze medicijnen worden toegepast in klinische studies die aan de hand van deze resultaten hopelijk snel zullen volgen.”

AMC magazine

De vrijheidsillusie

Illustratie: Herman Geurts

De zege van Alpha Go Zero

Over onze individuele vrijheid hebben we op het eerste gezicht weinig te klagen. Vergeleken bij eerdere generaties is er veel meer ruimte om een eigen leven te leiden. Hoewel - zijn we echt zoveel vrijer?

Toonaangevende wetenschappers en publicisten plaatsen hun kanttekeningen. Aflevering 21: Max Pam over hoe de babyboomers zichzelf te grazen nemen.

16

mei 2018

De vrijheidsillusie Twee jaar geleden kreeg het superioriteitsgevoel van de mens opnieuw een klap, toen bekend werd dat de wereldkampioen go, de Zuid-Koreaan Lee Sedol, een match van vijf partijen had verloren van het door Deep Mind ontwikkelde programma Alpha Go. Voor de volledigheid: Deep Mind is een Brits bedrijf gespecialiseerd in kunstmatige intelligentie, dat inmiddels is overgenomen door Google.

De nederlaag van de wereldkampioen sloopte op spelletjesgebied het laatste bastion dat nog niet door een computer was gekraakt. Go is in aantal mogelijkheden gemeten nog complexer dan schaken, en de ondergang van Lee Sedol kon zodoende alleen maar begrepen worden als het vervolg op de beroemde nederlaag die de toenmalige schaakwereldkampioen Garry Kasparov in 1997 had geleden tegen Deep Blue. Het zal niet verbazen dat verschillende van de programmeurs die destijds bij de ontwikkeling van Deep Blue betrokken waren, inmiddels bij Deep Mind werken.

Toch gloorde er na de nederlaag van Lee Sedol nog een sprankje hoop. Sedol had weliswaar verloren, maar het was geen landslide nederlaag geweest: 4-1.

De mens had de vierde partij gewonnen, hetgeen betekende dat het programma van Alpha Go nog niet helemaal volmaakt was.

Diepe analyses brachten aan het licht dat Apha Go op de 76ste(!) zet een beslissende fout had gemaakt. Toen Alpha Go die vierde partij moest opgeven, brak in Seoel een stormachtig applaus uit. Leve de mens!

Het sprankje hoop doofde echter snel. Eind vorig jaar werd door Google bekend gemaakt dat Deep Mind een nieuwe versie had ontwikkeld: Alpha Go Zero. Dit programma had zichzelf geleerd go te spelen, dat wil zeggen dat het slechts de regels toegediend had gekregen. Alpha Go Zero moest verder zelf maar zien uit te vogelen wat de sterkste zetten waren.

Het leren begon met het spelen van willekeurige partijtjes tegen zichzelf.

Daarbij ging het om miljoenen potjes, het aantal loopt vermoedelijk zelfs in de miljarden. Na drie dagen had Alpha Go Zero het niveau bereikt waarmee Lee Sedol met 4-1 was verslagen. Na 21 dagen won het van de Chinese topspeler Ke Jie, die in feite nog sterker was dan Sedol. Een match tegen Alpha Go won Alpha Go Zero niet veel later met 100-0! Indrukwekkend, nog afgezien van het feit dat een tweekamp van honderd partijen tussen mensen jaren zou duren.

17

Van de vrijheid om ongemerkt te vertrekken en onopgemerkt te reizen is weinig over Nog in de vorige eeuw was schaken – nauwelijks minder dan go – het spel van de onbegrensde mogelijkheden. Schaken was een oceaan, waaruit alle dieren konden drinken zonder dat de waterspiegel zou dalen. Mooi gezegd, maar als een programma het spel in een paar dagen onder de knie weet te krijgen, lijkt het erop dat de mathematicus G.H. Hardy toch gelijk had toen hij zei dat schaken niet meer is dan een lage vorm van wiskunde.

In het computerloze tijdperk gaf het eindeloze aantal mogelijkheden de schaker, en in zekere zin ook de mens, een gevoel van vrijheid. Hij (of zij) keek uit over een universum zonder horizon. Welke kant hij op zou gaan, was zijn eigen vrije keus. Of hij de juiste keus zou maken hing af van zijn intelligentie en van zijn intuïtie, maar het bleef onzeker waar hij terecht zou komen.

Onzekerheid en een gevoel van vrijheid gaan hand in hand. Dat verandert wanneer de oplossing ligt in het volgen van een uitgestippeld pad. Raadpleeg je smartphone en je vindt de beste zet. In een van de Indiana Jonesfilms zit een beroemde scene waarin Indiana komt te staan tegenover een zwaardvechter, die uitdagend een staaltje van zijn kunsten laat zien. Indiana kijkt eerst verveeld toe, trekt dan zijn revolver en schiet de man zonder pardon dood.

De analogie zal duidelijk zijn: Alpa Go Zero heeft de trekker overgehaald. De behendigheid van de mens doet er niet meer toe.

Dat gedachte dat vrijheid een illusie is, vind je terug bij alle grote filosofen. Maar inmiddels is het meer dan alleen theorie, het is de dagelijkse praktijk. Neem de auto. Voor mijn generatie stond de auto symbool voor de vrijheid. Je stapte in en een paar dagen later was je in een vreemd land. Niemand hoefde verder te weten waar je was.

Maar van de vrijheid om ongemerkt te vertrekken en onopgemerkt te reizen is weinig over, en dan heb ik het nog niet eens over het massatoerisme en de daaruit voortkomende files. De tomtom brengt ons ergens heen zonder dat wij iets van de route hoeven te weten. Onderweg leggen camera’s nauwkeurig ons rijgedrag vast.

Als het rekening rijden is ingevoerd om de hoogte van de wegenbelasting eerlijker te verdelen – de gebruiker betaalt – zal elke

Max P am (19 46) is nalist, jourschake r en sc Hij sch hrijver reef fic . tie en schaa non-fic kboek t ie e : n dels, v , colum erzam nbune ld e inter roman views s. Zijn en meest roman recent is Levia e than o hart in f Het de stee n (201 7).

afgelegde kilometer in een grote databank zijn opgeslagen.

Daarmee begint het pas. In de nabije toekomst zullen wij ons verplaatsen met zelfrijdende auto’s. Wil je naar Almelo?

Raadpleeg een app en even later komt de wagen voorrijden. Misschien ben je de enige passagier, maar mogelijk kom je naast iemand te zitten die ook naar Almelo moet. Zelfrijdende auto’s ontwijken files, zodat er tenslotte helemaal geen files meer zullen zijn. Het is reuzefijn wanneer wij alles van elkaars rijgedrag afweten, want dan zullen er ook geen ongelukken meer gebeuren. Verkeersstatistici zullen tevreden naar de immer dalende cijfers kijken, tot die uiteindelijk op nul uitkomen.

Maar de vrijheid? Komt die niet in het gedrang?

“Als mensen moeten kiezen tussen vrijheid en sandwiches, nemen ze sandwiches” Elke generatie heeft een ander idee van vrijheid. Voor mijn ouders die de Tweede Wereldoorlog meemaakten, was vrijheid heel reëel. Mijn vader zat als Jood ondergedoken op een boerderij. Toen hij na drie jaar vrijkwam, wist hij alles van de appels en peren, die hij als boerenknecht uit de bomen had moeten halen. Dat kun je nauwelijks een illusie noemen. Mijn moeder was koerierster. Ze kwamen elkaar na de capitulatie tegen op de redactie van de verzetskrant Het Parool. Ze beleefden het bevrijde Europa als ‘één groot matras waarop alles zoop en naaide’, zoals Remco Campert dichtte.

Op die manier ben ik geboren. In Vrijheid verwekt. Maar dat gevoel was niet

AMC magazine

De vrijheidsillusie voor alle Joden weggelegd. De fotograaf Erwin Blumenfeld, die juist op tijd naar de Verenigde Staten was ontkomen, beschreef de baarmoeder cynisch als zijn eerste concentratiekamp: ‘Een subtropische donkere kamer, onprettig vochtig, onvoldoende geventileerd’.

Na de echte vrijheid kwam de vrijheidsillusie. Die bestond al langer, maar deed zijn herintrede toen een nieuwe oorlog uitbrak: de Koude Oorlog. Aan de andere kant van het IJzeren Gordijn hield men er een leer op na die het marxisme heette en die ook op vele universiteiten in het Westen populair werd. De idee was dat wij helemaal niet zo vrij waren als we dachten, wij waren ons gewoon niet bewust van onze situatie. Neem de vrijheid van meningsuiting. Dat was een kapitalistische vrijheid van meningsuiting. De westerse kranten waren in handen van het grootkapitaal en de journalisten van die kranten schreven gewoonlijk op wat zij door hun bazen opgedragen kregen.

Trouwens, wat heb je aan vrijheid als je niet te eten hebt? Erst kommt das Fressen, dann kommt die Moral, of zoals de Britse Lord Boyd-Orr na Brecht zei: “Als mensen moeten kiezen tussen vrijheid en sandwiches, nemen ze sandwiches”. Het probleem van het gebrek aan eten op de wereld is nooit helemaal opgelost, maar de moraal van het marxisme is – op NoordKorea na – praktisch van de aardbodem verdwenen. Een illusie is een droom, een hersenschim. En Disraeli wist het al: “Een illusie gaat vaak met gepaard met verkeerde logica”.

Nederlanders hebben alle reden om zich vrij te voelen, maar ze maken zich zorgen over de toekomst De babyboomers – ik ben er ook eentje – mogen zich gelukkig prijzen. Zij die direct na de oorlog zijn geboren, hebben geen oorlog gekend, geen schreeuwende bezetters en onderduikers achter het behang. Zij die in Europa zijn opgegroeid, werden ondergedompeld in een toestand van vrede, een tamelijk unieke situatie in de geschiedenis van de mensheid.

In de zeventig jaar dat babyboomers bestaan, is de welvaart enorm toegenomen.

In die tijd heeft het lichaam zich bevrijd van zijn seksuele ketenen. De anticonceptiepil heeft liefde zonder levenslange gevolgen

18

bereikbaar gemaakt. God is dood en wie niet meer in de Heer gelooft, heeft niets te vrezen. Er is stemrecht voor iedereen en de gelijkberechtiging van man en vrouw is op een haar na gevild. Je kunt alles wel een illusie noemen, maar wij zijn geen solipsisten die menen dat de wereld niet meer is dan een decor, waarin de loper voor ons wordt uitgerold en achter ons weer wordt opgerold. Door wie? Door de kaboutertjes?

Je kunt deze zegeningen nauwelijks nog illusies noemen. Zij zijn realiteiten.

Maar het zijn realiteiten die steeds weer bevochten moeten worden. De held van het stripverhaal waarmee de verzetskrant Het Parool na de oorlog begon, heette kapitein Rob. En zijn schip heette De Vrijheid. Telkens moest kapitein Rob uitvaren om onze vrijheid te redden tegen Duitse onderzeeboten of tegen professor Lupardi (een Italiaan) en diens assistent Yoto (een Japanner). Nederland, het water en de vrijheid zijn in deze strip onlosmakelijk met elkaar verbonden.

Misschien is het met het vrijheidsgevoel van de Nederlander net als met zijn geluksgevoel. Uit veel (half-wetenschappelijk) onderzoek blijkt dat Nederlanders zich niet alleen steeds gelukkiger voelen, maar ook dat zij steeds somberder worden over de toekomst. Een vreemde paradox: veel Nederlanders achten het niet uitgesloten dat hun kinderen het slechter gaan krijgen dan zij. Daarmee zou definitief een einde zijn gekomen aan de sociaaldemocratische droom dat ouders alles moeten doen om hun kinderen te laten studeren. Opdat hun kinderen het verder schoppen dan zij.

Zo ligt het ook met vrijheidsgevoel.

Nederlanders hebben alle reden om zich vrij te voelen, maar ze maken zich zorgen over de toekomst. Immigratie, verslaving aan drugs en gamen, het verdwijnen van privacy, de verandering van het klimaat en de aantasting van de aarde, het zijn bedreigingen waar de ouders van nu zich ongerust over voelen. Was het in de twintigste eeuw de ambitie om kinderen af te leveren die toegerust waren om de wereld te verbeteren en de aarde te beheren, in de eenentwintigste eeuw is het doel verschoven en willen we alleen nog maar een leefbare wereld nalaten voor ‘latere generaties’.

rekening mee te houden. De vrijheid die mijn ouders nog als zeer reëel ervoeren toen zij uit de Tweede Wereldoorlog kwamen, moet zich in de toekomst misschien weer ongewild hullen in het gewaad van een illusie. De digitale revolutie zal daarbij een handje helpen. Met virtual reality glasses kunnen wij thuis op reis gaan en avonturen beleven. Ons imiteren van het dagelijks leven is allang aan de gang.

Hoe meer techniek, hoe meer de illusie ons te grazen kan nemen In 2007 promoveerde de schaker David Levy op het proefschrift Intimate Relationships with Artificial Partners – Love and Sex with Robots. Zijn vierde stelling luidt: ‘In het midden van deze eeuw zullen overheden het huwelijk tussen een mens en een robot legaliseren, met de staat Massachusetts vermoedelijk als eerste’.

Nogmaals: dit is nog maar het begin. Hoe meer techniek, hoe meer de illusie ons te grazen kan nemen. Hoe erg is het evenwel dat we het met een illusie moeten doen? Desiderius Erasmus heeft zich in de vijftiende eeuw al eens over dit probleem gebogen en stelde zich toen de volgende vraag: “Als iemand een bij uitstek lelijke vrouw heeft, die echter, volgens het oordeel van haar man, wel met Venus kan wedijveren, zou het dan niet even goed zijn, alsof zij inderdaad schoon was?”.

Vrijheid is nooit absoluut. Je zult altijd rekening moeten houden met anderen. Net als geluk mag vrijheid nooit ten koste gaan van anderen. Maar als de wereldbevolking straks het aantal van tien miljard passeert, zijn er wel erg veel mensen bijgekomen om

mei 2018

Behandeling schizofrenie

Let op ontstaan dwangstoornissen

dat ongeveer twee tot drie procent, bij de schizofrenie-groep bijna twaalf procent.

Schizofrenie en dwangstoornissen zijn twee schijnbaar onafhankelijke aandoeningen die dus toch vaak samen gaan.”

Ongekend groot onderzoek

Een dwangstoornis gaat gepaard met een absurde gedachte die angst oproept, wat leidt tot gedrag om die angst weg te nemen. Een bekend voorbeeld is het veelvuldig handenwassen. De absurde gedachte is dat er overal bacteriën zijn die je handen vervuilen, en dat leidt tot het voortdurend naar de kraan rennen. Schizofrenie is wat anders, het is een ziekte die zich kenmerkt door het optreden van een psychose, een periode waarin de patiënt het contact met de werkelijkheid kwijt is.

“Wij hebben zo rond 2005 een groot onderzoek opgezet met duizend patiënten met schizofrenie, duizend gezonde broers of zussen en duizend willekeurige gezonde personen. In deze GROUP-studie

Beeld: BSIP/Hollandse Hoogte

Het is een van de belangrijkste conclusies uit het proefschrift van psychiater Marije Swets, die 28 maart bij het AMC promoveerde: let op een aantal zaken als je iemand met schizofrenie behandelt met clozapine, een medicijn dat gebruikt wordt als alle andere middelen niet goed werken.

Waar de onderzoeker op doelt is dat bij patiënten met schizofrenie dwangstoornissen veel vaker voorkomen dan in de algemene bevolking. En clozapine heeft als bijwerking dat het de kans op dwangstoornissen vergroot. Haar advies: “Let bij het gebruik van dit middel op het ontstaan van dwangstoornissen, en als dat gebeurt, behandel die ook.”

Tot deze conclusie komt Swets, die al een tijdlang werkzaam is als psychiater, na ruim dertien jaar onderzoek. Toen ze hieraan begon, kwam in diverse studies aan het licht dat dwangstoornissen en dwanggedachten ruim tien keer zo vaak voorkomen bij patiënten met schizofrenie dan in de algemene bevolking. Swets: “Daar is

Schizofrenie is een ernstige psychische aandoening. Er is medicatie, maar niet alle patiënten reageren daar even goed op. Als veel medicijnen falen, is er een laatste middel: clozapine. AMConderzoek laat zien dat bij het gebruik van dit middel een aantal dingen goed in de gaten gehouden moet worden.

Door Marc van den Broek

19

zijn de kenmerken en symptomen onderzocht en dit onderzoek is na drie en na zes jaar herhaald. “Dit was een ongekend groot onderzoek op Nederlandse schaal”, blikt Swets terug. “Bijna alle GGZ-instellingen in Nederland deden mee”.

De opzet was dat iedere onderzoeker een deel van de eigen patiënten onderzocht aan de hand van allerlei wetenschappelijke vragen, waaronder die over de relatie tussen dwang en schizofrenie.

Ook werd er een test uitgevoerd om vast te stellen of iemand een dwangstoornis heeft.

Uiteindelijk ontfermde Swets zich over de uitkomsten van het onderzoek naar dwangstoornissen. “Dit is een klein deel van het GROUP-onderzoek. Er zijn inmiddels al heel veel artikelen gepubliceerd.”

Pas na enige maanden

Uit haar onderzoek naar het gebruik van clozapine bij schizofreniepatiënten komt naar voren dat artsen zorgvuldiger moeten zijn bij het voorschrijven vanwege de grotere kans op dwangstoornissen. “Ik zeg niet dat artsen het middel niet meer moeten voorschrijven. Het is een goed middel. Ze moeten alleen alert zijn op het ontstaan van dwangstoornissen. Vaak worden die over het hoofd gezien, ook omdat de dwangklachten pas na enige maanden ontstaan.”

Het komt erop neer dat als de dwangstoornissen optreden, de artsen deze klachten afzonderlijk moeten behandelen.

Bijvoorbeeld met cognitieve gedragstherapie, een normale aanpak bij dit soort stoornissen. Dat heeft een groot voordeel zegt Swets. “Uit casus-onderzoek blijkt dat als de dwangstoornissen goed worden aangepakt, ook de psychose vermindert.

Het mes snijdt dus aan twee kanten.” Als de dwangstoornis niet wordt opgemerkt, zo blijkt uit de studie van Swets, blijven de patiënten slecht functioneren, ondanks de behandeling voor schizofrenie.

AMC magazine

AMC collectie

Inez de Brauw Only time knows what stays behind, 2016 Olieverf, acrylverf en modeling paste op print van collage op doek 140 x 174 cm

Een niet te bevatten geheel Door Tineke Reijnders 20

mei 2018

AMC collectie Eén plaatje kan al veel zeggen, twee plaatjes vormen een dialoog. Bij drie ontstaat een diffuser wisselwerking en bij nog meer plaatjes zijn we al op weg naar een turbulentie van beeldfragmenten en versplintering van inhoud. Inez de Brauw deinst niet terug voor extreme versnippering en speelt een complex spel met zichtlijn, blikrichting, invalshoek. Ze gebruikt voornamelijk bestaand materiaal en knipt haar onderwerpen uit kranten en boeken. Dat doen er meer van haar generatie. Er bestaan immers al zo overdonderend veel foto’s dat het de vraag is of je nog iets toe moet voegen.

Experimenteren met door anderen gemaakte beelden is de laatste jaren regelmatig onderwerp van exposities. Frits Gierstberg heeft het over ‘euforie en bevrijding’ in de catalogus bij Quickscan NL#02, een jongtalent-tentoonstelling die hij in 2016 maakte in het Nederlands Fotomuseum. Autonoom werkende fotografen, schrijft de curator, lijken ‘bevrijd uit het keurslijf van de tegenstelling tussen echt en onecht, documentair en geënsceneerd, feit en fictie’.

Versplinterd

Inez de Brauw was op dat moment nog niet ten tonele verschenen, ze is piepjong en het hier afgebeelde werk behoort tot een van de eerste die ze heeft verkocht.

Dus als Gierstberg opsomt aan welke bewerkingen foto’s tegenwoordig onderworpen worden, heeft hij buiten De Brauw gerekend. Wat zij aan technieken op deze fotocompositie heeft losgelaten, grenst aan het ongelooflijke. Het is alsof ze de hele cultuurgeschiedenis in één werk heeft willen samenvatten.

De vraag of dit een foto is of een schilderij is bijvoorbeeld irrelevant. Het is gewoon én-én, zoals alle elementen in dit werk een kwestie zijn van én-én: van stapsgewijs optellen, van stapelen tot het oneindige zonder dat de stapeling omvalt.

Wat direct opvalt aan Only time knows what stays behind is het cubistische register. Het waren Braque en Picasso die ruim honderd jaar geleden het ordelijke lijnperspektief inwisselden voor het gelijktijdig tonen van verschillende zijden van een gezicht of een voorwerp. Als requisieten waar je zelf tussen staat.

Draai je je om, dan heb je een andere aanblik.

Dat loskomen van het lineair perspectief was deels bevrijdend en deels complicerend. Het beeld raakt in ruime mate versplinterd en dat is ook wat je hier ziet. Alsof je in de scherven van een spiegel kijkt en dus zelf betekenis en samenhang bij elkaar moet puzzelen. Geleid door intuïtie heeft Inez De Brauw haar beeldsnippers scheutig over het vlak uitgestrooid. Ze raken aan politiek, geschiedenis, esthetiek, aan wat niet al – het is knap dat er zo’n samenhangend werk uit is ontstaan.

De kunstenares is onstuitbaar in haar creatieve productie, maar weet goed wat ze doet

tie, maar weet goed wat ze doet. Allereerst is er de encyclopedische aanpak. Terwijl ze knipt, componeert en plakt, gebruikt ze ook de camera en fotografeert de loop der gebeurtenissen. Zo weeft ze een dicht net van pixels, dat vooral aan de randen zichtbaar wordt. Maar voordat de camera dominant zou kunnen worden, heeft ze het penseel al in de aanslag. Of nee, daar gaat eerst nog een beeldhouwactie aan vooraf.

De onderste helft van dit werk lijkt een ruw basement dat bestaat uit dikke tegels, in werkelijkheid gemaakt van plakken modeling paste. Zo ontstaat binnen hetzelfde werk toch een illusionistische weergave. Zie het als een tegenzet tegen de kubistische factor. Waarmee nog niet alles is gezegd. Nadat door middel van fotografie alle beeldfragmenten aaneen zijn gesmeed, overdekt de kunstenares grote delen van het beeldvlak met arcerende penseelstreken, deels gedoopt in olieverf, deels in acrylverf. Ze doet dat met een heel fijn penseel en monnikengeduld. Onderwijl mijmert ze hoe dit werk eraan toe zou zijn over, zeg, honderd jaar. Zou de fotolaag dan gaan verkruimelen en de verflaag tegen de tand des tijds bestand blijken? Wat is de informatie van deze tijd straks nog waard, waaraan zal ooit nog worden gerefereerd?

Het lezen van deze detailrijke collage is als wandelen door een bos Only time knows what stays behind is een persoonlijk werk. “Ik zie de werkelijkheid als versnipperd”, zegt Inez de Brauw. Of er een rode draad of betekenislijn uit opdoemt, valt te bezien. Wel zorgt ze, door verwijzingen naar bestaande personen te verwijderen, voor een universele sfeer. Zodat je gerust kunt concluderen dat niet alleen haar persoonlijke geloofsbrieven vervat zijn in dit werk, maar die van haar hele generatie. Of die van onze tijd.

Een van de boeken waaruit Inez de Brauw inspiratie put, is Waarom de wereld niet bestaat van de jonge Duitse filosoof Markus Gabriel. Hij stelt dat we nooit het geheel kunnen bevatten, omdat de wereld als allesomvattend begrip niet kan bestaan – de wereld komt niet in onze wereld voor. Als deze mooie paradox een van de motors blijkt achter dit sprankelende werk, ben je met kijken en denken niet zomaar klaar.

Geen zee gaat deze kunstenares te hoog als ze de grenzen aftast van wat we kunnen zien en interpreteren. Het lezen van deze detailrijke collage is als wandelen door een bos. Je ziet meer naarmate je langer rondstruint. Dan kijkt het kunstwerk ook terug. Er zijn verscheidene ogen die je volgen. Sporen ze aan om naar betekenis te speuren? Om onze geschiedenis te snappen? Om de wereld te betwijfelen? Hoe dan ook, aan zienswijzen is hier geen gebrek.

Inez de Brauw heeft een spontaan karakter. De kunstenares is onstuitbaar in haar creatieve produc-

21

AMC magazine

Kinderkanker

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Meer darmpoliepen na buikbestraling

Overlevers van kinderkanker hebben een hoger risico op darmpoliepen. Dat blijkt uit een analyse van gegevens over bijna zesduizend mensen die in hun jeugd met succes zijn behandeld voor een vorm van kanker. De poliepen komen met name voor bij personen die buikbestraling kregen. Door Rob Buiter

“In het verleden is al vaker een verband gelegd tussen kanker in de kinderjaren en kwaadaardige tumoren in het latere leven”, vertelt biomedisch wetenschapper Jop Teepen, die zijn promotieonderzoek rond dit thema aan het afronden is. “Volwassenen die als kind met hoge doses op de buik zijn bestraald, hebben een verhoogd risico op dikke darmkanker. Maar het was nog niet bekend of de mensen die darmkanker ontwikkelen na een vorm van kinderkanker ook de bekende stadia doorlopen, dus van goedaardige poliepen naar kwaadaardige tumoren. De resultaten van onze studie geven voor het eerst een aanwijzing dat

22

darmpoliepen in ieder geval vaker voorkomen na behandeling voor kinderkanker.

En dat ze meer opduiken bij mensen die buikbestraling kregen dan bij in de niet-bestraalde groep. Dat legt weer een puzzelstukje op zijn plek in een veel groter, complex vraagstuk.”

De studie waarnaar Teepen verwijst, is de zogeheten SKION LATER-studie, een groot onderzoek van de Stichting Kinderoncologie Nederland. Het SKION LATER Consortium volgt een cohort van bijna zesduizend mensen die als kind tussen 1963 en 2002 met succes zijn behandeld voor enige vorm van kinderkanker.

Binnen het consortium werkt de Stichting Kinderoncologie Nederland samen met alle universitaire centra waar kinderen met kanker in het verleden behandeld zijn, het Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie en het Nederlands Kanker Instituut. Het specifieke onderzoek naar darmtumoren na kinderkanker wordt geleid door dr. Cécile Ronckers en professor Leontien Kremer van het Prinses Máxima Centrum en het AMC. De onderzoekers koppelden de gegevens van het SKION LATER-cohort van kinderkankeroverlevers aan de database van het PathologischAnatomisch Landelijk Geautomatiseerd

mei 2018

Kinderkanker

Poliep in de dikke darm (rechts een uitvergroting ervan).

Foto: BSIP/Hollandse Hoogte

Archief, PALGA. Ook keken zij naar hun broers en zussen, die geen kanker hebben gehad.

Bijzonder archief

Met name bij de mensen die in hun kinderjaren buikbestraling moesten ondergaan als onderdeel van een behandeling tegen kanker, kwamen later meer poliepen voor: 3,6 procent tegen 1 procent onder hun gezonde broers of zussen. De resultaten van dit onderzoek zijn gepubliceerd in het jongste nummer van het tijdschrift Journal of the National Cancer Institute, door AMC-promovendi Jop Teepen, Judith Kok en collega’s.

Het onderzoek was mogelijk dankzij de uitzonderlijk complete database van de Nederlandse pathologen, die een nationale registratie van pathologie-uitslagen hebben opgezet. Sinds 1990 is dat archief ook landelijk dekkend. Met gegevens uit deze database konden de onderzoekers gevallen van bevestigde darmpoliepen opsporen onder zowel de overlevers van kinderkanker als onder hun gezonde broers en zussen. “Dat archief is bijzonder”, benadrukt Teepen. “Er zijn uiteraard wel meer landen met een goede registratie van kwaadaardige tumoren, maar zo’n landelijk dekkende registratie waarin ook de goedaardige tumoren, zoals darmpoliepen, kunnen worden teruggevonden, is internationaal uniek.”

Voorstadium

“Het aantal darmpoliepen dat in de onderzoeksgroep aan het licht kwam, is hoogstwaarschijnlijk een onderschatting van het werkelijke aantal darmpoliepen”, zegt Teepen. Hij legt uit waarom: “In Nederland wordt het bevolkingsonderzoek naar darmkanker nog maar sinds 2014 stapsgewijs ingevoerd, en dan alleen bij mensen tussen 55 en 75 jaar oud. De oudste mensen uit de onderzoeksgroep van de SKION LATER-studie zijn nu net 55. Dat betekent dat de darmpoliepen die bij de overlevers van kinderkanker werden gevonden, in de meeste gevallen aan het licht kwamen omdat de patiënten zich met concrete klachten hadden gemeld bij hun huisarts, of bij een arts van de eigen ‘LATER-polikliniek’, en dus niet omdat zij meededen aan het bevolkingsonderzoek.”

“Bovendien zullen we met vervolgonderzoek moeten bekijken of het type darmpoliepen dat bij deze mensen werd gevonden, daadwerkelijk een voorstadium is van kwaadaardige tumoren. Voor dat onderzoek zullen we dieper in de pathologische archieven moeten duiken.”

23

“Het zou overigens onterecht zijn om bestraling na dit onderzoek alleen als een bron van problemen te zien” De duidelijkste relatie tussen de aanwezigheid van darmpoliepen en de aanwezigheid van enige vorm van kinderkanker of een behandeling daartegen, vonden de onderzoekers met een bestraling van de buik in de jeugd. “Dat was voor mij extra interessant om verder uit te zoeken”, vertelt gezondheidswetenschapper en promovendus Judith Kok. “Ik ben begonnen met mijn studie Gezondheidswetenschappen terwijl ik werkte als bestralingstherapeut in het AMC. Daardoor kreeg ik de gelegenheid om nu daadwerkelijk te onderzoeken wat de latere effecten kunnen zijn van een bestraling, die ik in mijn eerdere werk heb uitgevoerd. Het zou overigens onterecht zijn om bestraling na dit onderzoek alleen als een bron van problemen te zien; op een eerder moment in het leven was het juist een levensreddende behandeling tegen een potentieel dodelijke ziekte.”

“Bestraling was in de tijd van de oudste mensen uit deze studie veel minder precies dan de tegenwoordige radiotherapie”, weet Kok. “In de jaren zestig en zeventig werd hoofdzakelijk gewerkt met röntgenfoto’s. Nu hebben we veel betere en ook minder belastende beeldvormende technieken. Bovendien zijn de bestralingstechnieken geavanceerder geworden. Voor een vervolg op deze studie gaan we onderzoeken of we een relatie kunnen vinden met de grootte, de plaats en het type darmpoliep en ook met de dosis en het volume van

het bestraalde gebied.”

Behalve met een eerdere bestraling van de buik, vonden de onderzoekers ook een verband met een specifiek type kanker uit de kinderjaren (hepatoblastoom) en met het gegeven of familieleden op jonge leeftijd dikkedarmkanker hadden gehad.

Deze laatste twee zaken zijn ook bekende risicofactoren voor dikkedarmkanker in de algemene bevolking.

Aparte screening

“Uiteindelijk hoop ik dat dit onderzoek weer een klein stapje heeft bijgedragen aan het verbeteren van de richtlijnen voor de behandeling”, zegt Kok. “Binnen de radiotherapie wordt voortdurend gewerkt aan verfijning van methoden om bestraling gerichter toe te dienen, zodat we de risico’s op bijwerkingen in het latere leven nog verder kunnen beperken.” Teepen vult aan: “Daarnaast kan dit onderzoek bijdragen aan een gedegen analyse van de voor-en nadelen van een eventuele aparte screening van mensen die kinderkanker hebben gehad.

Voordat je mensen opneemt in een gericht screeningsprogramma moet je die voors en tegens goed afwegen. Tegenover het vinden van extra darmpoliepen, en dus potentiële gevallen van darmkanker, staan mogelijk ook mensen bij wie je een hoop onzekerheid creëert of bij wie ingrijpende medische onderzoeken uitgevoerd worden zonder dat daar achteraf reden toe was.”

AMC magazine

Ik heb gezegd

Goede seks is vooral leuk “Plezierige seks draagt bij aan kwaliteit van leven en

tussen genders als het gaat om seksueel genot: plezier

beschermt tegen ongewenste seksuele ervaringen. Het

staat voorop. Dat moet ook de aandacht hebben van

gaat niet om de frequentie, maar om de kwaliteit – seks

artsen. En we moeten andere manieren zoeken om dat

die gepaard gaat met genegenheid, tederheid.” In haar

genot te verbeteren voor vrouwen die kanker hebben

oratie ‘En hoe gaat het met seks?’ op 20 april geeft

gehad.”

seksuologe Ellen Laan haar eigen definitie van seks:

Plezierige seks beschermt bovendien tegen vervelende

“Met genegenheid gedeeld genot tussen gelijken.”

seksuele ervaringen, stelt Laan. “Voorlichting die

“Ik heb een hekel aan de huidige omschrijving die zich

gericht is op het plezier maakt je beter uitgerust om

beperkt tot penetratie. Dat heeft onaangename gevol-

‘nee’ te zeggen tegen ongewenste zaken. We zien dat

gen in de medische praktijk. Neem vrouwen met gynae-

mensen die niet geleerd hebben dat hun seksuele

cologische kanker. Zij krijgen plastic staafjes voor in de

gevoelens ertoe doen – bijvoorbeeld omdat ze seksueel

vagina aangeboden, oplopend in grootte, om de boel

misbruikt zijn – de signalen missen dat er iets onplezie-

‘beschikbaar’ te houden. Gelukkig zijn er initiatieven –

rigs staat te gebeuren. Ze negeren hun niet-pluis-gevoe-

ook in het AMC – om dit te verbeteren.”

lens.”

“Bij grote groepen vrouwen wordt goede seks nog

Ellen Laan is hoogleraar Biopsychosociale determinan-

steeds gedefinieerd als afwezigheid van pijn bij de

ten van seksuele gezondheid.

penetratie. Terwijl bij mannen de seks plezierig is als ze

Illustratie: Len Munnik

een orgasme hebben gehad. Ik pleit voor gelijkheid

24

mei 2018