Amc magazine nr 7 oktober 2016

Nummer 7, oktober 2016

Kinderwens na sterilisatie man Zoeken naar goede zaadcellen

PatiĂŤntjes met kanker Robotmaatje in het ziekenhuis Barrett slokdarm Op naar bevolkingsonderzoek

Korte berichten Personalia • Dr. José Simão Henriques is op 25 augustus benoemd tot hoogleraar Interventiecardiologie, in het bijzonder Cardiogene Shock. Hij is verbonden aan het AMC Hartcentrum.

• Op 25 augustus is dr. Noam Zelcer benoemd tot hoogleraar Molecular Regulation of Metabolism. Hij is verbonden aan de afdeling Medische Biochemie.

• Dr. Anke-Hilse Maitlandvan der Zee is op 25 augustus benoemd tot hoogleraar Precision Medicine in Respiratory Diseases.

Zij is afkomstig van de Universiteit Utrecht en is verbonden aan de afdeling Longziekten van het AMC.

Fellowship voor cholesterolonderzoeker Onderzoeker Anke Loregger, verbonden aan de afdeling Medische Biochemie, heeft een junior postdoctoraal fellowship gekregen van de Nederlandse Hartstichting. Hieraan is een bedrag verbonden van 250.000 euro.

Met het bedrag gaat Loregger onderzoek doen naar de aanmaak en opname van cholesterol. Cholesterol is onmisbaar in ons lichaam. Het is nodig voor de aanmaak van cellen, gal en hormonen. Zowel een te laag als een te hoog cholesterolniveau heeft ongewenste gevolgen. Daarom beschikt het lichaam over diverse mechanismen om

de hoeveelheid cholesterol in balans te houden. Een verstoring hierin kan leiden tot een verhoogd cholesterolgehalte in de bloedbaan en kan aderverkalking veroorzaken; een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten.

De huidige behandelingen die het cholesterol moeten verlagen, zijn gebaseerd op het remmen van de aanmaak ervan. Daarnaast verhogen ze de opname van het ‘slechte’ LDL-cholesterol door de lever uit de bloedcirculatie.

Het is echter niet duidelijk welke genen betrokken zijn bij deze processen.

Loregger gaat dat nader bestuderen met behulp van een unieke en vernieuwende genetische screeningmethode. Hiermee hoopt zij de genen die betrokken zijn bij deze mechanismen te identificeren, en vervolgens hun rol binnen deze processen te verhelderen.

Ze verwacht de aanmaak en opname van cholesterol beter in beeld te brengen, wat tot nieuwe therapeutische strategieën kan leiden ter behandeling van een hoog cholesterol.

Amsterdam investeert in innovatie Valorisatiecentrum IXA (een samenwerking van AMC, Universiteit van Amsterdam, Vrije Universiteit, VU medisch centrum en Hogeschool van Amsterdam) en onderzoeksinstituten AMOLF en NIKHEF gaan met steun van de gemeente Amsterdam nauw samenwerken in een nieuw gezamenlijk actieprogramma: ‘IXAnext, Talent voor Innovatie’.

Het doel is om de kennis en kunde van

de instellingen beter toegankelijk te maken voor maatschappelijke en private partijen. Samen zetten ze zich in om het benutten en verspreiden van kennis in de regio te vergroten. IXA maakt met dit programma een volgende stap in de professionalisering en dienstverlening van het valorisatieproces.

Een van de acties om tot intensievere samenwerking met het bedrijfsleven te komen, is het opzetten en inrichten van innovatielabs op het Amsterdam Science Park en de VU-campus. Via deze innovatielabs stellen universiteiten labruimte, wetenschappelijke begeleiding en onderzoeksfaciliteiten beschikbaar waardoor bedrijven toegang krijgen tot de nieuwste wetenschappelijke expertise. Hiermee wordt het voor kleinere ondernemers en MKB-bedrijven aantrekkelijk om ook kortlopende onderzoeken te laten uitvoeren. IXA krijgt nu al veel aanvragen vanuit het bedrijfsleven.

Ook kunnen talentvolle masterstudenten, aio’s en postdocs ervaring opdoen met ‘echte’ onderzoeksprojecten vanuit het bedrijfsleven in de innovatielabs. Studenten en jonge onderzoekers worden daarnaast geholpen bij de daadwerkelijke start en groei van hun onderneming. Voor startups en spin-offs is een programma ontwikkeld met ruimtes waarin studenten en jonge onderzoekers op de campus gefaciliteerd worden bij hun oriëntatie op ondernemerschap.

Met het programma ‘Talent voor innovatie’ investeren de kennisinstellingen en de gemeente Amsterdam de komende vijf jaar ongeveer 38 miljoen euro in valorisatie.

Tachtig procent van dit bedrag wordt door de instellingen zelf ingebracht.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Anne Koeleman, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, Alicja Gescinska, Marc Laan, Pieter Lomans, Sandra Smets en Caroline Wellink Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2016 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 Slokdarmkanker Op naar bevolkingsonderzoek

4 PatiĂŤntjes met kanker Robotmaatje voor in het ziekenhuis 6 Focus: Kinderwens na sterilisatie man Op zoek naar goede zaadcellen

9 Wetenschap kort Over deep brain stimulation bij Parkinson, de veiligste manieren om bevallingen in te leiden en zorg voor kwetsbare ouderen

18 Jongeren met hiv Zelfstandig innemen medicatie soms lastig

12 Hiv in Afrika Resistentie hindert aidsbestrijding

20 AMC Collectie Kunst heelt alle wonden 13 Hart- en vaatziekten Waterdichte vaten door ‘banaaneiwit’

22 Diabetes Naar een behandeling op maat

14 De vrijheidsillusie Vrijheid is bedrieglijk

17 Zellweger-spectrumaandoeningen Nu nog een behandeling

24 Ik heb gezegd Meer forensische geneeskunde in artsenopleiding

Kinderen met kanker

Peter Bosman met Marv.

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Een robot die kan troosten

Een robot die je troost als je ouders er niet zijn, die precies het juiste zegt als je bang bent. Of die een spelletje met je speelt als afleiding. Toekomstmuziek?

Niet als het aan de onderzoekers van het Emma Kinderziekenhuis ligt. Er wordt gewerkt aan een robotmaatje voor kinderen met kanker.

Door Edith van Rijs

Marv, zo heet ie. De robot staat sinds kort op de werkkamer van Peter Bosman, onderzoeker bij het Centrum Wiskunde & Informatica (CWI). Marv is een robot zoals je je die als kind voorstelt: een klein wit mannetje, nog geen meter hoog, met armpjes en beentjes. Hij is genoemd naar Marvin, een androïde uit het sciencefictionboek The Hitchhiker’s Guide to the Galaxy. “Het is een Nao-robot”, legt Bosman uit. “Dit soort robots bestaat al een tijdje. “Bij het CWI hebben we er ooit eentje gekocht om mensen een indruk te geven van wiskunde en informatica. Op open dagen kunnen kinderen hem makkelijk

4

programmeren zodat hij gaat dansen. Leuk, maar we wilden er meer mee doen.”

Die kans kwam met het onderzoeksprogramma Technology for Oncology: een initiatief van Technologiestichting STW en KWF Kankerbestrijding, medegefinancierd door het Topconsortium voor Kennis en Innovatie (TKI). Het is bedoeld om medische en technische wetenschappers te laten samenwerken aan innovaties waar kankerpatiënten baat bij hebben.

Projectleider Bosman ontving uit dit programma een beurs om een robot te ontwikkelen die kinderen met kanker kan

bijstaan, een project van het CWI, het Emma Kinderziekenhuis AMC en de TU Delft. Hans Merks, kinderoncoloog: “Wij zagen direct aanknopingspunten voor kinderen die bijvoorbeeld brachytherapie, inwendige bestraling, krijgen. Tijdens een bestraling moet iedereen namelijk de kamer uit, behandelaars en ouders. Het kind ligt dan helemaal alleen. Voor sommige kinderen is dat best beangstigend. En het is lastig om kinderen op afstand te coachen. Zo’n behandeling duurt vaak vier tot vijf dagen waarbij het kind elke twee uur een kwartier helemaal alleen is, dag en nacht. De kinderen mogen als afleiding

oktober 2016

Kinderen met kanker

televisiekijken en soms geven we een kind medicatie om rustig te worden. Maar het zou veel fijner zijn als dat niet hoeft, omdat er een robotmaatje bij het kind is waardoor de stress afneemt.”

Geen spelcomputer

Martha Grootenhuis, hoogleraar Psychosociale zorg voor het chronisch zieke kind, is nauw betrokken bij het project. Ze vertelt hoe pedagogisch medewerkers kinderen met kanker nu al met allerlei methoden voorbereiden en bijstaan, maar dat er altijd hiaten blijven. “Er zijn momenten waarop wij geen begeleiding kunnen bieden. Als ouders of hulpverleners er niet zijn of niet mee mogen. Zoals bij bestralingen, of ‘s nachts als een kind onverwachts wakker wordt. Een robot kan die gaten opvullen.”

Maar, de robot moet meer worden dan een spelcomputer, benadrukt Merks.

“Het doel is echte interactie: een robot die inspeelt op emoties en behoeften, ervan leert én een band kan aangaan over langere tijd. Hij moet zodanig adequaat reageren dat het voelt als een maatje.” Nu is Marv niet meer dan een robot met camera, sensoren en een speaker. Bosman: “Hij kan zien, horen en praten. Technisch gezien.

Maar zien betekent interpreteren. Dat kan hij niet. De hardware om interacties aan te gaan is er, maar de intelligentie om dat optimaal te gebruiken, ontbreekt. En precies dát gaan we ontwikkelen.” Bosman vergelijkt het met de interpretatie van een e-mail. “Soms krijg je een mailtje en kan je niet inschatten hoe het bedoeld is. Omdat je de afzender niet ziet, hij niet echt met je praat. Met beeld en geluid kan je emoties beter bepalen.”

Vierde dag

Het project is globaal te verdelen in een aantal fasen. De eerste stap is het herken-

5

nen van de emotionele toestand. Is het kind op z’n gemak, angstig of verdrietig?

Daarmee gaan de CWI-onderzoekers aan de slag. Door beeld en geluid te combineren en analyseren, willen ze de emotionele toestand van een kind bepalen. Die emotie­ detectie moet over twee jaar ongeveer klaar zijn. Ondertussen zorgen wetenschappers uit Delft ervoor dat de robot de input kan gebruiken en een passende reactie kan geven. Daarna komen de meer ingewikkelde fases, zoals een kind over een langere periode volgen en langdurige interacties aangaan.

“De robot krijgt een geheugen, om rekening te houden met eerdere ervaringen van het kind”, legt Bosman uit. “Zodat hij bij een tweede ontmoeting niet exact hetzelfde script afdraait. Hij onthoudt bijvoorbeeld dat jij gisteren moest huilen. En dat het al de vierde dag is dat je hier ligt. Zo combineert de robot allerlei data, kan er interactie ontstaan die natuurlijk aanvoelt.

Dat is nodig om een vertrouwensband op te bouwen.”

Lerend bouwen

De bijdrage van het AMC zit in de klinische en psychosociale hoek. Kinderoncoloog Merks: “Wij denken mee over situaties waarin de robot van pas komt. We beginnen nu met de radiotherapie en radiologie.

Daar wordt een kind bestraald en is er een langere behandelperiode. Maar ik kan mij voorstellen dat een robotbuddy ook van pas komt in een slaapsetting. Dat de robot er is als een kind moet gaan slapen of plotsklaps wakker wordt.”

Grootenhuis: “Verder overleggen we hoe de robot het best aansluit op de bestaande begeleiding. En wat hij precies

moet zeggen om stress te verminderen.

Want als een kind denkt: ‘Dit vind ik helemaal niks’, dan slaan we de plank mis.

Bovendien onderzoeken we het effect op stressvermindering, door de kinderen te observeren en te bevragen over wat ze van hun robotvriend vinden. We laten ouders vragenlijsten invullen en doen zelf observaties.”

Het project zit nu in de opstartfase.

Daarna willen de wetenschappers zo snel mogelijk de afdeling op, om Marv in de praktijk te testen. Bosman: “We doorlopen een aantal testfases om nieuwe eigenschappen uit te proberen en te kunnen bijstellen. Lerend bouwen: dat is kenmerkend voor dit project.”

De eerste keer dat de robot getest wordt, is bij een PET/CT-scan. Bosman: “We beginnen met een robot die verhaaltjes kan vertellen. Dat is een gelimiteerde interactie, waarbij we willen uitzoeken wat wel en niet werkt. Hoe reageren de kinderen op de robot? Welke verhaaltjes vallen in de smaak? En dan zijn er allerlei praktische zaken waar we naar kijken. Waar kan de robot bijvoorbeeld het beste staan?”

Het hele project duurt vijf jaar. Hoe ver denken de wetenschappers dan te zijn? Bosman is voorzichtig, maar positief.

“Omdat dit zo nieuw is, zitten we met een grote onzekerheidsmarge. Maar ik denk dat de eerste belangrijke stappen dan gezet zijn.” Merks vult aan: “De grootste uitdaging wordt interactie die aantoonbaar bijdraagt aan stressvermindering. Ik verwacht over vijf jaar geen perfect model voor in de kliniek, maar wel dat de basis dan staat.”

AMC magazine

In de knoop, uit de knoop

Kinderwens na sterilisatie man

Door Marc Laan

Andreas MeiĂ&#x;ner (links) voert samen met Iris de Nie een hersteloperatie uit bij een gesteriliseerde man.

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Focus

Focus

Sinds kort kunnen gesteriliseerde mannen die nog een kinderwens hebben, weer in het AMC terecht voor een hersteloperatie. Lukt dat niet, dan hoeven ze niet meer naar het buitenland om zaad voor een ivf-bevruchting uit de bijbal of zaadbal te laten halen.

“Schat, ik wil nog heel graag een kind met je.” Bijna wekelijks ontvangt AMC-arts Iris de Nie in haar spreekkamer koppels, van wie de man een sterilisatieoperatie tijdens een eerder huwelijk heeft ondergaan.

“Zij melden zich met een kinderwens. De meest voor de hand liggende oplossing is dan een hersteloperatie bij de man, waarbij zijn doorgeknipte zaadleider weer wordt aangesloten”, vertelt De Nie. Zij is androloog, ofwel deskundige op het gebied van mannelijke vruchtbaarheidsproblemen, bij het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde in het AMC. Wanneer een man onder narcose gaat voor een hersteloperatie, is het geen uitgemaakte zaak dat er daarna weer zaadcellen door zijn zaadleider stromen.

Ziet de chirurg tijdens de operatie geen bewegende exemplaren, dan kan hij ter plekke beslissen op zoek te gaan naar gezonde zaadcellen in de bijbal of in de testikel. Vindt hij die, dan kan hij ze direct invriezen voor een latere ivf-behandeling bij de vrouw. De Nie: “Maar het stel moet dat wel willen en er van tevoren toestemming voor geven. Zoiets ga je niet boven de operatietafel bediscussiëren.”

“Soms kiezen we direct voor het zoeken naar zaad in de bijbal of in de testikel, en slaan wij de hersteloperatie over. Bijvoorbeeld als het koppel maar één kind wenst en de vrouw daarna niet meer aan de pil wil. Anderen willen juist liever een hersteloperatie bij de man, omdat dit voor de vrouw minder belastend is.”

“In het verleden zochten veel koppels hun heil in Duitsland en België” Andreas Meißner is als uroloog-androloog in het AMC betrokken bij alle vruchtbaarheidsoperaties voor mannen. Hij vertelt: “De bijbal van de man is als het ware een zaadpomp en de zaadleider is een tuinslang.

Die wordt tijdens een sterilisatie doorgeknipt. Bij een hersteloperatie verbinden wij de zaadleiders opnieuw aan elkaar. Dan kunnen de zaadcellen weer hun normale route afleggen, van de bijbal via de zaadleider en de plasbuis naar buiten. Slaagt die operatie, dan kan de vrouw via natuurlijke weg thuis, door gemeenschap, zwanger worden.”

7

Was het altijd maar zo eenvoudig. Soms blijkt het nog een heel gedoe de stompjes van de zaadleiders weer aan elkaar te knopen. Meißner: “Bijvoorbeeld omdat de overgebleven eindjes destijds te kort zijn afgeknipt. Of, nog lastiger, als tijdens de hersteloperatie blijkt dat de zaadleider om wat voor reden dan ook verstopt zit. Dan moeten we andere wegen zoeken om zaad te vinden.

Bijvoorbeeld door de zaadleider rechtstreeks aan te sluiten op de bijbal, of door het nemen van een biopt.”

Bij een biopt zuigt de chirurg zaadcellen op uit de bijbal, dat is de voorraadkamer waar het zaad rijpt.

Deze aanpak heet in artsenjargon microchirurgische epididymale sperma-aspiratie ofwel MESA. Vindt hij geen zaad in de bijbal, dan kan hij ook een biopt nemen van de testikel, de zaadbal. Deze techniek heet TESE, testiculaire sperma-extractie. Meißner: “Bij mannen die geen zaadcellen in hun sperma hebben vanwege een aanmaakstoornis, volgt altijd direct een TESEbehandeling. De zaadcellen die verkregen worden bij MESA of TESE worden ingevroren en vervolgens gebruikt voor een ivf-behandeling bij de vrouw.”

“Tot 2014 waren MESA- en TESE-ingrepen in Nederland niet toegestaan, uit vrees voor een slechte kwaliteit van het zaad”, vertelt hoogleraar Sjoerd Repping, hoofd van het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde. “De minister van Volksgezondheid besloot dit verbod in 2014 op te heffen, nadat uit onderzoek door het AMC en het Radboudumc gebleken was dat kinderen geboren na MESA of TESE gezond zijn. In het verleden zochten veel koppels hun heil in Duitsland en België, waar die technieken wel waren toegestaan. Nu kunnen zij alsnog terecht bij enkele gespecialiseerde Nederlandse ziekenhuizen.”

Sinds dit jaar biedt het AMC ook weer hersteloperaties aan. Repping: “Daarmee hebben wij nu het complete behandelpakket voor koppels van wie de man geen zaadcellen heeft vanwege sterilisatie in het verleden.”

Wie beslist eigenlijk: de man of de vrouw? De Nie: “Liefst kiezen zij samen. Vroeger praatten urologen hierover vaak alleen met de man. Dat is raar. Ivf is voor de vrouw veel ingrijpender dan een zaadbaloperatie bij de man. Het koppel heeft samen een kinderwens en kan

AMC magazine

Focus

beter samen besluiten wat voor hen het beste is.”

“De MESA- en TESE-operatie wordt onder lokale verdoving uitgevoerd. Beide technieken zijn weinig belastend. Een hersteloperatie is voor een man ingrijpender, omdat de genezing een paar weken in beslag neemt en het een jaar kan duren tot er weer zaadcellen in het sperma zitten. Bij een koppel dat haast heeft, bijvoorbeeld omdat de vrouw al 39 jaar is, kan je daarom soms beter direct via een operatie zaadcellen halen uit de testikel of de bijbal en vervolgens ivf uitvoeren.”

“Het komt helaas voor dat koppels kiezen voor een MESA of TESE, puur omdat die vergoed wordt” Maar een pijnloze testikel-ingreep bij de man betekent voor de vrouw juist een tamelijk belastende ivf-behandeling, waarschuwt De Nie. “Zij moet voorafgaand aan het terugplaatsen van de bevruchte eicel een hormoonkuur van twee weken ondergaan om eitjes te laten rijpen. Hormonen geven soms vervelende bijwerkingen. Ook weten we nog lang niet alles over de latere gezondheid van ivf-kinderen.”

Het AMC weet inmiddels uit ervaring welke aanpak de grootste kans op een zwangerschap oplevert. “Bij een man die gesteriliseerd is, vinden wij in de zaadbal of de bijbal vrijwel altijd gezonde zaadcellen”, vertelt Meißner. “Maar vervolgens leidt slechts één op de drie ivf-pogingen tot een doorgaande zwangerschap.”

Ook na een hersteloperatie is de slaagkans niet honderd procent. “De kans is groter als een eerdere sterilisatie netjes is uitgevoerd. Dat is helaas niet altijd het geval. Bovendien lopen wij er steeds vaker

8

tegen aan dat veel mannen hun sterilisatie ongedaan hebben laten maken bij een kliniek, waar dat mislukt is. Dan moeten wij alsnog de zaadleiders zien te herstellen of zaadcellen gaan zoeken in de bijbal of in de zaadbal. Dat kost veel extra werk en geld. Het zou beter zijn als mensen direct aankloppen bij een medisch centrum dat alle behandelingen kan uitvoeren, zowel hersteloperaties als testikel-ingrepen en ivfbehandelingen. Dan kunnen zij op grond van goede informatie kiezen wat voor hun situatie het beste is. Wij zijn een centrum voor man én vrouw. We behandelen hun gezamenlijke kinderwens, in plaats van alleen een refertilisatiewens van een man of een ivf-wens van een vrouw.”

Een gevoelig punt is de vraag wie opdraait voor de kosten. Voor een MESA- of TESE-operatie moet bijna 1.800 euro betaald worden. Ivf kost 3.000 euro per behandeling. De basispolis van de zorgverzekeraar vergoedt deze bedragen, tot maximaal drie keer een ivf. Die vergoeding is gek genoeg niet aan de orde bij een klassieke hersteloperatie. Het prijskaartje van drieduizend euro moet het koppel met kinderwens zelf betalen.

“Een frustrerende situatie voor zowel de patiënt als de arts, die veroorzaakt is door het vergoedingenstelsel”, vindt hoogleraar Repping. “Het komt helaas voor dat koppels kiezen voor een MESA of TESE, puur omdat die vergoed wordt. Terwijl die aanpak voor de vrouw een veel ingrijpender ivfbehandeling met zich meebrengt. Ik vind het amoreel dat de politiek de patiënten dwingt zo’n keuze deels te laten afhangen van het geld. Het Zorginstituut, dat over de inhoud van het basisverzekeringspakket gaat, zou hier eens opnieuw naar moeten kijken. Als je vindt dat het niet kunnen krijgen van kinderen een gezondheidsprobleem is, moet je wat mij betreft beide ingrepen vergoeden.”

oktober 2016

Wetenschap kort

Diepe hersenstimulatie: welk gebied?

In welk hersengebied kan de neurochirurg het best de elektroden plaatsen bij diepe hersenstimulatie (DBS) van Parkinsonpatiënten? Onderzoekers meenden het antwoord te weten, maar de research van promovendus Vincent Odekerken leidde tot een verrassende uitkomst. Dat bracht een kentering teweeg in de behandeling van Parkinson door middel van DBS. Patiënten met de ziekte van Parkinson hebben in rust hevig trillende ledematen. Als medicijnen niet (meer) helpen, komen zij in aanmerking voor diepe hersen­stimulatie. Hierbij worden elektroden in de hersenen geplaatst die elektrische signalen afgeven en zo het beven moeten onderdrukken. Odekerken vergeleek DBS in twee verschillende hersengebieden met elkaar: de globus pallidus pars interna (GPi) en de nucleus subthalamicus (STN). De hypothese was dat beide behandelingen tot een even grote verbetering zouden leiden van de motorische verschijnselen, maar dat stimulatie van de GPi het functioneren meer zou verbeteren.

GPi zou minder bijwerkingen geven op het gebied van cognitie, stemming en gedrag. Maar de resultaten bleken anders. Eén en drie jaar na de operatie bleek er, op een schaal die het dagelijks functioneren meet, geen verschil tussen DBS van beide hersengebieden. Ook wat bijwerkingen betreft, maakt het niet uit in welk gebied de elektroden geplaatst worden. Maar de symp­tomen en het functioneren in de off-fase (de fase waarin de medicatie niet werkt en de verschijnselen terugkeren) waren aanzienlijk beter na DBS van de STN. Ook kon de medicatie meer gereduceerd worden na stimulatie van de STN. Sinds deze resultaten bekend zijn, wordt wereldwijd de STN verkozen boven de GPi als plek voor de plaatsing van de DBS-elektroden.

Odekerken promoveert op 14 oktober.

Bevalling inleiden met ballon Voor het inleiden van een bevalling kunnen gynaecologen het best gebruik maken van een opblaasbare ballon (Foley katheter) of tabletten met het hormoon prostaglandine die oraal moeten worden ingenomen.

Alle andere manieren om een bevalling op gang te brengen, raadt promovenda Mieke ten Eikelder af.

Ten Eikelder zocht naar de veiligste manieren om een bevalling in te leiden. De ballonkatheter wordt hiervoor al meer dan vijftig jaar gebruikt. Door het plaatsen van een dun slangetje met een opblaasbare ballon, komt er druk op de baarmoeder. Dat leidt tot het vrijkomen van natuurlijke hormonen (prostaglandines) die de rijping van de baarmoedermond versnellen.

Sinds de jaren tachtig worden deze hormonen ook rechtstreeks toegediend in verschillende vormen en doseringen. Zo zijn er vaginale tabletten met prostaglandines en is er hormoongel, waarvan al eerder is aangetoond dat ze minder goed zijn dan de katheter. Maar het oraal slikken van deze hormonen is even veilig en effectief als de ballonkatheter, constateert Ten Eikelder.

Volgens de promovenda zijn de ballonkatheter en de hormonen ook even duur in gebruik. Vrouwen kijken bovendien tevreden terug op het gebruik van deze middelen.

Extra voordeel van de katheter is, dat deze alleen de rijping van de baarmoedermond bevordert en geen weeën opwekt. Daarom kan dit gedeelte van de inleiding waarschijnlijk op een veilige manier thuis gebeuren. Dat wordt momenteel onderzocht.

De resultaten van het onderzoek van Ten Eikelder, die 8 september promoveerde, worden verwerkt in de huidige bevallingsrichtlijnen.

Vroege zorg voor kwetsbare oudere Proactieve zorg voor thuiswonende, kwetsbare ouderen die een verhoogd risico lopen op functieverlies leidt er niet toe dat ze beter af zijn. Er is geen bewijs dat er minder functieverlies is of dat het stabiliseert. Dat blijkt uit onderzoek van promovenda Jacqueline Suijker. Twee jaar lang vergeleek ze kwetsbare ouderen die reguliere zorg door de huisarts krijgen, met senioren die vanuit de huisartsenpraktijk regelmatig bezocht worden door een verpleegkundige ouderenzorg. Het neutrale resultaat van de studie stemt Suijker echter niet somber.

Hoe zorg je ervoor dat ouderen zo lang mogelijk zelfredzaam blijven? De FIT-studie (Functiebehoud In Transitie) probeert antwoord op deze vraag te geven. Suijker promoveert 26 oktober op de resultaten ervan. Zo onderzocht ze hoe je het best kwetsbare ouderen opspoort in de huisartsenpraktijk. “De meeste mensen worden gezond oud”, vertelt ze, “maar sommigen lopen een verhoogd risico op functieverlies, waardoor ze zich niet goed kunnen redden in het dagelijks leven. Uit mijn onderzoek blijkt dat er drie factoren zijn die dat kunnen voorspellen: leeftijd, zelf gerapporteerde geheugenproblemen en beperkingen in het dagelijks leven die ouderen al ondervonden.”

Kwetsbare ouderen kregen een jaar lang proactieve zorg: “Normaal is zorg door de huisarts reactief. De patiënt komt met een klacht op het spreekuur en dan volgt een behandeling. Wij willen het functieverlies dat voortkomt uit geriatrische problemen voor zijn.” Een verpleegkundige ouderenzorg kwam regelmatig bij de ouderen langs, spoorde problemen op en maakte samen met hen een behandelplan. Dat verschilt per oudere: bij de een worden de geheugenproblemen aangepakt, terwijl de ander een rollator nodig heeft.

Na een jaar waren de resultaten echter niet veel anders dan bij de ouderen die deze zorg niet kregen. Daar heeft Suijker meerdere verklaringen voor: “We denken dat de meetperiode te kort was.

En dat de uitkomstmaat onvoldoende specifiek is. Maar nog belangrijker: de zorg in Nederland is al erg goed. Soortgelijke studies in de VS, waar de huisartsenzorg minder is, laten goede effecten zien.”

Hoewel het bewijs dat het werkt er dus niet is, zijn er steeds meer huisartspraktijken die hun oudere patiënten de speciale zorg aanbieden. “Daarom zouden dergelijke programma’s geëvalueerd moeten worden.”

Foto: Tom van Limpt/Hollandse Hoogte

Foto: Roel Burgler/Hollandse Hoogte

Foto: REA/Hollandse Hoogte

9

AMC magazine

Illustratie: Herman Geurts

Slokdarmkanker

Risicopatiënten nu bekend Bijna heel haar werkzame leven kijkt Sheila Krishnadath in slokdarmen, de doorgang voor alles wat we eten en drinken. Het kan vreselijk ontsporen daar, in het voorportaal van maag en darmen. Slokdarmkanker om maar wat te noemen, een gevreesde ziekte met een slechte prognose. Wat Krishnadath zo boeit, is dat een aangetaste slokdarm voorspelt dat kanker op de loer licht. “Ik noem dat een modelziekte, tamelijk uniek in de medische wereld.”

De slokdarmtumor-hoogleraar

10

Mensen met een door brandend maagzuur aangetaste Barrett-slokdarm hebben een grotere kans op slokdarmkanker. Professor Sheila Krishnadath ontdekte wie het meest risico lopen.

Nu droomt ze van een bevolkingsonderzoek om slokdarmkanker in een vroeg stadium op te sporen. Door Marc van den Broek

verwacht dat ze de rest van haar werkzame leven blijft kijken naar de dertig centimeter lange, gespierde buis.

“Ik hoop mee te maken dat we met een bevolkingsonderzoek de mensen kunnen opsporen die slokdarmkanker in een vroeg stadium hebben, of dat we kunnen voorspellen wie deze ziekte krijgen.

Voorwaarde is dat we deze mensen efficiënt kunnen behandelen. Ik werk daar hard aan, maar het zal wel even duren.”

Een bevolkingsonderzoek is in

theorie mogelijk omdat slokdarmkanker zich in veel gevallen aankondigt. Het uiteinde van de slokdarm, daar waar het voedsel de maag bereikt, wil zich weleens vreemd gaan gedragen. De gezonde bekleding van de slokdarm verdwijnt en daarvoor in de plaats komt een laag die lijkt op die van de darm. Dat heet een Barrett-slokdarm, vernoemd naar de Britse chirurg Norman Barrett die dit begin jaren vijftig heeft beschreven. Krishnadath: “Er ontwikkelt zich daar geen gezonde

oktober 2016

Slokdarmkanker darmbekleding. De nieuwe laag lijkt er een beetje op, maar is niet volledig uitgerijpt.

Daarom is de kans groter dat er zich kanker ontwikkelt.”

Een belangrijke oorzaak van de schade aan de binnenkant van de slokdarm is oprisping (reflux) van zuur en gal uit de maag en darmen. Het is de bedoeling dat het voedsel van de slokdarm naar de maag stroomt en niet andersom. Er zit een stevige spier bij het middenrif die het verkeer van voedsel ter plekke regelt, maar dat werkt niet bij iedereen optimaal. Dan stroomt geregeld wat maaginhoud richting keel. De zuren en gal tasten de bekleding van de slokdarm aan, en na verloop van tijd ontstaat de Barrett-slokdarm. Ongeveer één procent van de blanke mensen boven de 50 heeft een aangetaste slokdarm. Bij Aziaten en Afrikanen komt deze aandoening veel minder voor.

“Nu kunnen we patiënten in een vroeg stadium identificeren en extra aandacht geven” De behandeling van reflux, in de volksmond brandend maagzuur, is eenvoudig zegt Krishnadath. “Zuurremmers slikken. Iedereen die regelmatig last heeft van zure oprispingen en een Barrett-slokdarm heeft, moet die pillen nemen. Maar niet iedereen doet dat. Bovendien weten veel mensen niet eens dat ze een Barrett hebben. Daarnaast verdwijnen de klachten na verloop van tijd omdat de Barrett-slokdarm zich heeft aangepast aan de zure omgeving. Dit leidt tot minder refluxklachten, maar de aantasting van de slokdarm gaat gewoon door.”

Voordat een bevolkingsonderzoek realiteit wordt, moeten er heel wat hobbels worden genomen, realiseert Krishnadath zich als geen ander. De ziekte kondigt zich in sommige gevallen aan met de Barrettslokdarm, maar het is gelukkig niet zo dat iedereen met een Barrett-slokdarm kanker krijgt. “We schatten dat zoiets in ongeveer vijf procent van de gevallen gebeurt. Het probleem hierbij was tot voor kort dat we niet goed wisten wie slokdarmkanker gaat krijgen.”

En dan komt recent gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek in Nature Communications om de hoek kijken. Samen met Britse en Amerikaanse collega’s wist de onderzoeksgroep van Krishnadath aan te tonen dat de kans op slokdarmkanker is te

11

voorspellen op grond van de genetische opmaak van cellen in de slokdarm. “Een doorbraak”, zegt Krishnadath. “Nu kunnen we patiënten in een vroeg stadium identificeren en extra aandacht geven. Het valt zelfs te overwegen om deze groep al in een vroeg stadium te behandelen.”

De gang van zaken is tot nu toe dat mensen met een Barrett-slokdarm regelmatig worden onderzocht met een flexibele buis met een camera erin die door de slokdarm wordt geschoven. Zo kan de arts de overgang van slokdarm naar maag bekijken. Medici hopen er op tijd bij te zijn als zich slokdarmkanker gaat ontwikkelen.

Het opsporen van slokdarmkanker is niet zo eenvoudig als het screenen op darmkanker Voor haar recente wetenschappelijke onderzoek heeft Krishnadath de cellen van de bekleding van de Barrett-slokdarm van honderden patiënten getypeerd en deze groep gedurende minstens vier jaar gevolgd. Ze keek wie wel en wie geen slokdarmkanker kreeg. Het bleek dat patiënten meer kans lopen op kanker als ze veel verschillende klonen hebben van cellen - met verschillende genetische afwijkingen.

Uniek is dat niet zozeer de soort afwijking, maar het aantal afwijkingen bepaalt of iemand kanker krijgt. “Bij alle patiënten met Barrett zijn er altijd één of twee klonen te vinden, maar als het er meer zijn, dan is de kans op kanker aanmerkelijk groter”, vat Krishnadath de resultaten van haar research samen.

Deze uitkomst is van belang om een bevolkingsonderzoek van de grond te krijgen. Maar er is meer nodig. Het opsporen van slokdarmkanker is niet zo eenvoudig als het screenen op darmkanker, waarvoor bevolkingsonderzoek begin 2014 is begonnen. In het laatste geval wordt in de ontlasting naar sporen van bloed gezocht en als die er zijn, volgt een onderzoek van de darmen waarbij eventuele voorstadia van darmkanker, darmpoliepen, worden weggehaald. De kans om darmkanker te krijgen, wordt dan een stuk kleiner.

Om zeker te weten of iemand een Barrett-slokdarm heeft, moet de arts met een endoscoop in de slokdarm kijken. Het is ondoenlijk om dat bij alle 50-plussers uit te voeren. Krishnadath: “Ideaal zou zijn om een biomarker in het bloed te vinden die

aangeeft dat er wat mis is met de slokdarm.

Dan hoeft iemand alleen een druppeltje bloed af te staan. We hopen daar over een jaar of tien dichter bij te zijn.”

Als dat werkt, kan op basis van de nieuwe genetische inzichten worden bepaald wie er veel kans maakt om werkelijk slokdarmkanker te krijgen. Maar dan zijn de onderzoekers er nog niet. Het is mooi te voorspellen dat iemand slokdarmkanker krijgt, maar als je een bevolkingsonderzoek aanbiedt, dan moet je iets in handen hebben om de kans te verkleinen dat de ziekte zich daadwerkelijk ontwikkelt. Bij darmkankerscreening worden de poliepen weggehaald, voor slokdarmkanker komen andere technieken in beeld om de ziekte de pas af te snijden.

Er is een behandeling die door het leven gaat als ablatie. Dat is het wegbranden van cellen om het simpel te zeggen. In dit geval wordt met een elektrisch stroompje de binnenlaag van de Barrett-slokdarm kortdurend sterk verhit.

De bekleding sterft af, waarna het gezonde slijmvlies van de slokdarm terugkomt.

Om nieuwe problemen met brandend maagzuur te voorkomen, krijgt de patiënt zuurremmende pillen voorgeschreven.

Uitgezaaid

Maar er gebeurt meer. Krishnadath werkt aan medicijnen, de in diermodellen geteste dwarfbodies, die (uitgezaaide) slokdarmkanker in toom kunnen houden.

Bij ongeveer de helft van de mensen bij wie slokdarmkanker wordt gevonden, is de ziekte uitgezaaid. Dan is de prognose erg slecht. Het onderzoek kijkt er ook naar of daar wat aan te doen valt.

Bij uitzaaiing spelen bepaalde genen (morfogenen) een grote rol. In het geval van slokdarmkanker (en daaraan verwante vormen van kanker als alvleesklier- en darmkanker) kunnen die genen de tumor meer agressief maken, de reden waarom deze vormen van kanker zo dodelijk zijn. De Dwarfbodies zijn erop gericht dit gedrag in te dammen en de kankercellen meer gevoelig te maken voor chemotherapie. Het idee is om ze te gebruiken in combinatie met andere middelen.

Krishnadath hoopt dat het nieuwe inzicht in slokdarmkanker meer kennis oplevert om ook sterfte door andere vormen van kanker terug te dringen. “Dit werk moet model worden voor onder andere alvleesklierkanker. Die ziekte wordt vaak te laat opgespoord. Het zou mooi zijn als ook daarvoor een soortgelijke aanzet wordt gevonden om de sterfte terug te dringen.”

AMC magazine

Hiv in Afrika Illustratie: Henk van Ruitenbeek

Terwijl steeds meer mensen in Afrika ten zuiden van de Sahara medicijnen tegen aids krijgen, neemt een ander probleem automatisch toe: resistente virussen. Hoog tijd dus om seropositieven in Afrika laagdrempelig te testen op hiv-resistentie, schrijft promovendus Seth Inzaule in the Lancet Infectious Diseases.

Door Rob Buiter

Testen, testen en nog eens testen Bij alle medicijnen tegen een bacterie of een virus krijg je er vroeg of laat mee te maken: resistente ziekteverwekkers. Maar hiv maakt het wel heel bont. “Dit virus is dan ook een evolutionaire tijdmachine”, zegt professor Tobias Rinke de Wit, AMChoogleraar Duurzame Gezondheidszorg en verbonden aan het Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD). “Hiv is een RNA-virus dat iedere anderhalve dag deelt. Het is daarbij ook nog eens bewust ‘slordig’. Er ontstaan dus heel veel mutaties die resistentie tegen medicijnen kunnen veroorzaken. Tel daarbij op dat een hiv-patiënt gemiddeld honderd miljard virusdeeltjes in zijn lijf heeft, en je hebt meteen een beeld van het probleem.”

Hiv-behandeling is vooral een uitdaging in de landen ten zuiden van de Sahara, zegt Rinke de Wit. “In het westen hebben we zo’n twintig verschillende medicijnen tot onze beschikking, om effectieve combinaties mee te maken. In Afrika is er maar een handjevol medicijnen, waar nu op steeds grotere schaal resistentie tegen ontstaat. Vaak is er qua medicatie nog wel een tweede optie. Maar als hiv daar óók resistent tegen wordt, is er geen derde of volgende mogelijkheid meer. Ons onderzoek laat zien dat in Afrika nu al drie procent van de patiënten onbehandelbaar is.”

In het septembernummer van het tijdschrift Lancet Infectious Diseases,

12

beschrijft de Keniaanse onderzoeker Seth Inzaule, promovendus in de groep van Rinke de Wit, samen met zijn co-promotor, internist-infectioloog in opleiding dr.

Raph Hamers hun visie op de problemen met resistente virussen. Het hart van hun strategie is testen, stelt Inzaule.

Ten eerste moeten patiënten die onder behandeling zijn, getest kunnen worden op het aantal virusdeeltjes in hun bloed.

Als dat toeneemt, kan dat immers duiden op resistentie. Om dit te bewijzen, moeten virussen ook genetisch getest worden op resistentiemutaties. Maar dat is alweer een stuk lastiger, licht Inzaule toe. “In Europa en Amerika lijkt het of je een DNA-test bij de eerste de beste drogisterijketen kan bestellen. Maar in Afrika is slechts een handjevol labs in staat dat soort genetische screening te doen. Te moeilijk, te duur en een logistieke nachtmerrie!”

Virtuele test

Toch zien de onderzoekers wel een opening: er begint in Afrika een nieuw systeem te ontstaan voor het testen van patiënten op het aantal virusdeeltjes, vertelt Inzaule. “Dat gebeurt vergelijkbaar met onze hielprik: een druppeltje bloed op een filterpapiertje. Die monsters moeten in centrale, gespecialiseerde laboratoria worden verwerkt, maar reizen in Afrika is immens duur voor mensen. Dus alleen als in ieder dorp, hoe klein ook, zo’n druppeltje

kan worden verzameld, kan er grote vooruitgang worden geboekt.”

Toch heeft infectioloog Hamers zelfs bij dat systeem van centraal testen nog wel enkele bedenkingen, gebaseerd op zijn recente ervaringen als arts en onderzoeker in Tanzania. Hij ziet op de korte termijn meer perspectief in een ‘virtuele test’ die ook in het artikel wordt beschreven. Hamers: “Door gebruik te maken van Big Data uit een grote groep hiv-patiënten, kun je een goede afweging maken welke therapie voor een bepaalde patiënt waarschijnlijk het beste zal zijn, zonder dat je per se een resistentietest op bloed nodig hebt. Deze ‘clinical support tool’ werkt op basis van enkele persoonlijke kenmerken, plus enkele relatief eenvoudige labtesten en informatie over het eerdere medicijngebruik. Zo kan zelfs een gezondheidswerker met beperkte medische training bepalen welke combinatie van medicijnen voor een bepaalde hiv-patiënt de beste zal zijn.”

De strijd tegen resistente virussen is in het artikel opgeschreven als een personal view, gebaseerd op tien jaar klinisch onder­zoek in de regio. “We zijn er nog lang niet”, benadrukt Rinke de Wit. “In het westen hebben we het ergste gezien met hiv/aids, maar zeker in Afrika zijn er, mede door deze resistentieproblemen, nog grote uitdagingen.”

oktober 2016

Hart- en vaatziekten

Het ‘banaaneiwit’ Pacsin2 zorgt ervoor dat bloedvaten waterdicht blijven.

Als het ontbreekt, gaan de vaten lekken en dat is het begin van hart- en vaatziekten. De onderzoeksgroep van Stephan Huveneers van de afdeling Medische Biochemie publiceerde deze bevinding onlangs in Nature Communications. Door Irene van Elzakker Zijn onderzoek speelt zich af op de vierkante micrometer. Met behulp van geavanceerde microscopen bestudeert Stephan Huveneers de endotheellaag: aan elkaar klittende cellen die de binnenkant van de bloedvaten bekleden. “Deze laag heeft een barrièrefunctie, maar hij moet soms ook bepaalde cellen of voedingsstoffen doorlaten.

Afweercellen kruipen ertussendoor om in het onderliggende weefsel ontstekingen op te ruimen.”

De endotheelcellen zijn verbonden aan spiercellen in de vaatwand, die bloedvaten kunnen dichtknijpen. Door ouderdom en ontstekingen gaan de vaten verstijven. Huveneers: “Endotheel- en spiercellen reageren daarop. Ze zijn dan slechter georganiseerd en het endotheel sluit niet goed meer aan, waardoor de bloedvaten gaan lekken. Dit is het begin van een reeks processen die tot hart- en vaatziekten leiden, zoals atherosclerose (aderverkalking) en hoge bloeddruk.”

Klittenbandeiwit

Vorig jaar kreeg de onderzoeker een Vidibeurs van 800.000 euro van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). Daarmee financiert hij zijn zoektocht naar eiwitten die ervoor zorgen dat de bloedvaten waterdicht blijven.

“Mijn hoop is iets te vinden waarmee je die reactie op verstijving kunt aanpakken en het ziekteproces stopt.”

Huveneers kijkt door de microscoop

13

Foto: Stephan Huveneers

Banaaneiwit voorkomt lekkage Endotheelcellen in beeld gebracht met een fluorescentie-microscoop. Hiermee keken de onderzoekers naar contacten tussen cellen (rood), het cel-skelet (blauw) en de plekken waar trekkrachten verhoogd zijn (groen).

hoe de endotheelcellen vastzitten aan elkaar en aan de spierlaag die eronder ligt. Dan zie je dat op alle endotheelcellen een soort ‘klittenbandeiwit’ zit – VE-cadherin – waardoor ze netjes dicht tegen elkaar aan blijven liggen. Maar hij zag nog wat anders. Niet alleen de biologie speelt een rol, ook natuurkundige processen blijken van belang voor de doorlaatbaarheid van het endotheel. Mechanische trekkrachten noemt hij die. Door de beweging van de bloedvaten trekken de cellen elkaar heen en weer. De onderzoeker toont een filmpje waarop dat zichtbaar is. Het is een opname van endotheelcellen onder de microscoop die in real time zestien uur duurt, maar nu in twaalf seconden wordt afgespeeld. De afzonderlijke cellen, duidelijk afgebakend door groene randen, ‘dansen’ heen en weer, elkaar met zich mee trekkend.

“In het laboratorium hebben we de trekkracht die op het endotheel inwerkt, verhoogd. Dat is namelijk wat er gebeurt bij ontstekingen in de vaatwand en de vorming van nieuwe bloedvaatjes. En als de bloedvaten stijf zijn, nemen de tegengestelde trekkrachten toe. Dan worden de cellen als het ware uit elkaar getrokken.”

Vanaf het moment dat de celcontacten onder spanning staan, gaan er speciale eiwitten naartoe. Eén van die eiwitten is Pacsin2. “Zodra een celwand onder invloed van de trekkrachten begint te buigen, hecht Pacsin2 zich aan de binnenkant van die

kromming”, legt Huveneers uit. “Zo probeert het de structuur van de celcontacten te behouden. Het compenseert voor de verhoogde trekkrachten die uitgeoefend worden.”

Ingrijpen

In het lab blokkeerde de onderzoeker de aanmaak van het ‘banaaneiwit’ en keek hij wat er gebeurde met de barrièrefunctie van de endotheellaag. “Je ziet dat de endotheellaag minder goed kan omgaan met de mechanische trekkrachten. Daardoor gaat het bloedvat lekken. Het endotheel gaat steeds meer open staan, waardoor er allerlei ontstekingscellen doorheen kunnen die bijdragen aan vaatziekten.”

“In die vroege fase zou je willen ingrijpen door de endotheellaag te herstellen. Dus nog voordat een arts aderverkalking constateert.” Huveneers vondst kan ook leiden tot een methode waarmee je de endotheellaag tijdelijk kunt openen of sluiten. Dat is bijvoorbeeld handig als je medicijnen of therapeutische cellen op specifieke plekken het tumorweefsel in wil sturen.

Maar zo ver is het nog lang niet. Vervolgonderzoek richt zich op het gebruik van Pacsin2 als marker voor beginnende atherosclerose. Daarnaast gaan Huveneers en zijn groep bij muizen uitzoeken welke belangrijke functie het banaaneiwit precies vervult.

AMC magazine

De vrijheidsillusie

Illustratie: Herman Geurts

In de kooi van de vrijheid

Over onze individuele vrijheid hebben we op het eerste gezicht weinig te klagen. Vergeleken bij eerdere generaties is er veel meer ruimte om een eigen leven te leiden. Hoewel - zijn we echt zoveel vrijer?

Achttien toonaangevende wetenschappers en publicisten plaatsen hun kanttekeningen. Aflevering 6: Alicja Gescinska over valse vrijheden en echte vaardigheden.

14

oktober 2016

De vrijheidsillusie Wanneer ik mijn studenten vraag naar hun spontane opvatting en ervaring van vrijheid, levert dat steevast uiteenlopende antwoorden op. Sommige studenten voelen zich vrij als ze niet hoeven te studeren, als het verlof is. Anderen zeggen zich juist vrij te voelen als ze de mogelijkheid hebben om te studeren en bij te leren. Weer anderen antwoorden zich vrij te voelen als ze sporten, als ze volledig kunnen opgaan in het voetballen. Voor iemand als ik, die weinig met sporten heeft, zou dat eerder als een bestraffing en beknotting aanvoelen.

Vrijheid kan bijzonder uiteenlopende en zelfs tegengestelde dingen betekenen en dat is erg uitdagend voor filosofen die steeds op zoek zijn naar heldere definities.

Wat echter opvalt, is dat al die ervaringen en invullingen van vrijheid vaak iets met elkaar gemeen hebben. Vrijheid wordt veelal gedefinieerd als de afwezigheid van een extern obstakel. Deze opvatting van vrijheid staat bekend als ‘negatieve vrijheid’. De essentie is de afwezigheid van iets anders: je bent meer vrij wanneer er minder van iets anders is: minder beknotting en begrenzing.

Maar vrijheid kan even mooi als bedrieglijk zijn In 1958 publiceerde de Britse filosoof Isaiah Berlin zijn invloedrijke essay Two Concepts of Liberty. Berlin omschrijft negatieve vrijheid als de ruimte waarbinnen een individu kan doen wat hij of zij wil, zonder inmenging van of inperking door anderen. Vrijheid als met rust gelaten worden, je eigen ding kunnen doen. Het wordt ook wel ‘vrijheid van’ genoemd en is gaandeweg het gangbare vrijheidsbegrip geworden, het vrijheidsbegrip waarop onze samenleving steunt. De essentie van de liberale democratie ligt in het vergroten van die ruimte waarin het individu zelf mag kiezen wat het wil, en zelf mag doen wat het wil, zolang het daarbij anderen niet te veel belemmert in hún willen en doen.

Het liberale democratische gedachtegoed draait in essentie om het slechten van grenzen – en dat is natuurlijk uiterst belangrijk. Maar is dat het volledige plaatje? Ben je automatisch vrij wanneer de grenzen geslecht zijn, wanneer je je in een ruimte bevindt waarin niemand zich bemoeit met jouw doen en laten?

Ik denk dat ik als kind al snel heb ervaren dat dit niet het zomaar het geval is; dat

15

vrijheid niet uitsluitend draait om wat je mag doen, maar ook om wat je kan doen.

Dat laatste brengt ons bij de positieve vrijheid: ‘vrijheid tot…’. Een vrijheidsvisie die niet steunt op de afwezigheid van externe begrenzingen, maar op de aanwezigheid van concrete vaardigheden om je leven zelf in handen te nemen.

Vrijheid als ‘zelfmeesterschap’.

In 1988 verliet ik samen met mijn ouders communistisch Polen. Ik was zeven jaar oud en begreep weinig van de toenmalige politieke verhoudingen.

Wel hoorde ik mijn ouders en andere volwassenen vaak klagen; over het urenlange aanschuiven in rijen om wat wc-rollen of een stuk vlees bijvoorbeeld. Ik begreep dat er een andere wereld bestond, waar het comfortabeler wonen was dan in ons appartement van vier bij vier. Een betere wereld. Een vrije wereld.

Voor ons vertrek uit Polen maakten mijn ouders ons warm voor de grote reis.

Ze vertelden hun drie dochters over de weelde die de vrije wereld zou bieden. Ik was de jongste van deze dochters en diep onder de indruk. Ik verbeeldde me hoe de bomen er paars en rozig zouden zijn: een haast psychedelisch droomlandschap van de vrijheid kreeg vorm in mijn gedachten.

Maar vrijheid kan even mooi als bedrieglijk zijn. En hoe mooier voorgesteld, hoe groter het gevaar van bedrog.

Al gauw werd duidelijk dat de realiteit niet strookte met mijn verwachtingen. Ik had te veel verwacht van het Westen en zijn vrijheid. Dat lag niet alleen aan mijn op hol geslagen kinderlijke fantasie. Het lag vooral aan het gevoel dat we onze vrijheid niet konden verzilveren, ook al leek die vrijheid overal rondom voor het grijpen.

Inderdaad zagen we heel wat weelde en bood het Westen talloze kansen die in Polen ondenkbaar waren. De vrijheid van het Westen werd, althans voor ons, aanvankelijk belichaamd door materiële luxe. Toen we bijvoorbeeld voor het eerst in ons leven een speelgoedwinkel bezochten, keken zelfs mijn ouders hun ogen uit. Zo’n overdaad, wat een aanbod en mogelijkheden! Misschien leek de vrijheid nooit mooier dan toen. Maar het was een schoonheid die snel vervaagde.

Ik ervoer voor het eerst dat er een prijskaartje aan de vrijheid hangt, soms letterlijk. We hadden geen geld voor speelpoppen en toen we met lege handen huiswaarts keerden, vervloekte ik die speelpoppen en de vrijheid zelf. Wat had

Alicja Gescin ska is soof e filon schr ijfster. versch In 201 een va 1 n haar verove hand ‘D ring va e n d jaar kw e vrijh eid’. D am ha it a r debuu ‘Een s troma oort va n n liefd e’ uit.

je daar nou aan? Wat hadden we eraan dat niemand ons wat in de weg legde of ons verbood zelfs de hele winkel leeg te kopen?

Wat was ik toen liever in communistisch Polen geweest. Ook al was daar zo veel verboden en zo weinig mogelijk, ik had er ten minste één lappenpop.

Heel sterk had ik toen de gewaarwording dat je zonder geld niet vrij kon zijn. Dat klinkt materialistisch want vrijheid is geen koopwaar, maar erkend moet worden dat financiële middelen wel degelijk een conditie voor vrijheid vormen. ‘Money is freedom’ is niet toevallig een overbekende leuze. Omgekeerd betekent het dat armoede een rem is op de menselijke vrijheid. Die gedachte werd door de Amerikaanse president Franklin Delano Roosevelt vereeuwigd in zijn befaamde State of the Union in 1944. “Echte individuele vrijheid kan niet bestaan zonder economische zekerheid en onafhankelijkheid. Mensen die honger lijden en werkloos zijn, zijn het materiaal waarvan dictaturen worden gemaakt.”

Daarmee wees hij op twee belangrijke zaken. Ten eerste: economische middelen en onafhankelijkheid zijn voorwaarden om vrij te zijn. Ten tweede: individuen die ze niet hebben, dreigen zich ongelukkig te voelen in de zogenaamd vrije ruimte. Zij hebben er niet zo veel aan dat anderen hen niets in de weg leggen, en keren zich uiteindelijk misschien af van de intrinsieke waarde van die vrije ruimte.

Vrijheid draait vooral om wat je kunt doen Verschillende filosofen hebben eveneens op dat mechanisme gewezen: Sartre bijvoorbeeld, Dostojevski, en ook de Duitse

AMC magazine

De vrijheidsillusie filosoof en psycholoog Erich Fromm in zijn boek Angst voor vrijheid (1941). Als vrijheid een heel grote ruimte is waarin het individu aan zichzelf is overgelaten, vindt dat individu niet automatisch zijn weg in die vrije ruimte. Vrijheid kan dan een lege doos lijken, en een last die te zwaar is om te dragen. Als je in theorie alles mag, maar in de praktijk niets kan, is dat heel frustrerend.

Die frustratie kan uitmonden in een angst en afkeer van de vrijheid.

In theorie vrij zijn, maar in de praktijk het gevoel hebben niet veel met die vrijheid aan te kunnen – juist voor de vrije samenleving is dat een gevaarlijke cocktail. Die laatste constatering stond centraal in Max Schelers kritiek op negatieve vrijheid. Scheler is misschien wel de meest onderschatte denker van de vorige eeuw. Slechts weinigen zijn met zijn werk vertrouwd, al oefende hij veel invloed uit op andere grote twintigste-eeuwse denkers. Van hem komt de vaststelling dat louter negatieve vrijheid makkelijk sociaal ressentiment kan genereren. Zulk ressentiment is namelijk niet het grootst in samenlevingen waar de meeste verdrukking of het grootste onrecht geschiedt, maar waar vrijheden en rechten voor velen dode letters blijven door sociale ongelijkheid.

Samenlevingen met veel schijnvrijheden dus. Daarom moet je mensen empoweren om van hun vrijheid gebruik te maken.

Zelf gaf Scheler het voorbeeld van vrouwen­stem­recht, in zijn tijd een hot topic.

Dat recht, stelde hij nadrukkelijk, betekent niets als je niet tegelijk vrouwen ten volle toegang geeft tot educatie en ontwikkeling.

Anders kunnen ze nooit echt voor zichzelf stemmen en dan blijft die vrijheid om te stemmen een holle frase.

Negatieve vrijheid komt vooral de sterksten in de vrije ruimte goed uit Vrijheid draait dus niet louter om wat je mag doen; vrijheid draait vooral om wat je kunt doen. In de speelgoedwinkel ervoer ik misschien wel voor het eerst dat al die mogelijkheden en kansen niet volstaan.

Opportunities zijn niet toereikend, je hebt capabilities nodig om vrij te zijn. Je kunt dat ook verduidelijken met het voorbeeld van analfabetisme. Wanneer het een analfabeet niet verboden wordt om een boek te lezen, is hij in negatieve zin vrij om te lezen. De afwezigheid van zo’n verbod is immers

16

voldoende om van vrijheid te spreken.

Tegelijkertijd klinkt dat vreemd en wrang: hoe kun je een analfabeet vrij noemen om te lezen? Is de invalide dan net zo vrij om te hardlopen? Of de kansarme om naar school te gaan in Eton?

Negatieve vrijheid komt vooral de sterksten in de vrije ruimte goed uit: degenen die volop gebruik kunnen maken van de kansen en mogelijkheden die ontstaan door het gebrek aan restricties.

Maar de zwakkeren betalen vaak de prijs.

Het is de vrijheid van de snoek ten koste van de witvissen, merkte Berlin zelf op. De positieve vrijheid oogt in dat opzicht minder cru. Als je pas vrij bent in de ontwikkeling van jouw vermogens, dan is de analfabeet niet vrij om te lezen. Pas als de analfabeet zijn leesvermogen ontwikkelt, wordt hij vrij om te lezen.

‘A society is as free as its underdogs are’ Daar draait positieve vrijheid om: niet uitsluitend om het wegnemen van externe begrenzingen, maar ook om het aanbrengen van de vaardigheden om te kunnen genieten van die afwezigheid van begrenzingen. Ziedaar de centrale gedachte achter de capabilities approach, een van de belangrijkste hedendaagse politieke theorieën van positieve vrijheid, die vooral door de Amerikaanse linksliberale filosofe Martha Nussbaum gepopulariseerd wordt.

Natuurlijk is niet elke vaardigheid zo belangrijk dat het ontbreken ervan een onvrijheid genoemd kan worden, een obstakel voor je zelfmeesterschap. Yankee Doodle Dandy kunnen fluiten terwijl je op je hoofd staat, is geen vrijheidsvergrotende capability. Maar Nussbaum stelt een lijst op van tien vaardigheden die wel essentieel zijn om een vrij leven te kunnen leiden.

Het zijn vaardigheden, interne en externe, zonder welke de menselijke waardigheid aangetast zou zijn.

Bij interne vaardigheden moet je denken aan de emotionele, intellectuele, fysieke bekwaamheden van het individu.

Bij externe vaardigheden gaat het om de sociale, politieke en economische condities waarbinnen het individu zich bevindt.

De belangrijke vaststelling is dat vrijheid meer betekent dan louter de afwezigheid van externe belemmeringen, het is ook de aanwezigheid van innerlijke vaardigheden.

Willen we een echt vrije samenleving, dan moeten we van het

stimuleren van die vaardigheden de primaire sociale en politieke streefdoelen maken. De capabilities approach en het begrip van positieve vrijheid zijn middelen om sociale ongelijkheid en achterstelling te bestrijden. Als je erkent dat socioeconomische vermogens, persoonlijke vaardigheden, sociale netwerken en dergelijke essentieel zijn om als individu vrij te kunnen zijn, is de strijd tegen het ontbreken daarvan een strijd om vrijheid.

Dat is een belangrijk inzicht, vandaag misschien nog meer dan in vroeger tijden. Als gevolg van neoliberaliserende tendensen die sinds de jaren tachtig in opmars zijn, en van de opeenvolgende crises van de afgelopen jaren, zijn namelijk veel mechanismen van de sociale welvaartstaat om mensen te empoweren onder druk komen te staan.

Daardoor dreigt de groep voor wie veel vrijheden dode letters blijven, de groep dus die zich gevangen weet in de kooi van de negatieve vrijheid, almaar groter te worden.

Die evolutie is een vrije samenleving onwaardig. De vrijheid van een samenleving meet je niet af aan wat de happy few allemaal mag. Nee, zoals de Canadese filosoof Christian Bay eind jaren vijftig opmerkte: ‘A society is as free as its underdogs are’. Nog steeds.

oktober 2016

Zellweger-spectrum-aandoeningen

De uitdaging van bijvangst Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Onderzoek naar Zellweger-spectrumaandoeningen, een groep zeldzame stofwisselingsziekten, staat nog in de kinderschoenen. Nu ze waarschijnlijk zullen worden opgespoord met de hielprik, is er ook behoefte aan behandelmogelijkheden. Een coassistent van het AMC promoveert binnenkort op een belangrijke aanzet hiertoe. Door Caroline Wellink Waarom via de hielprik een ziekte opsporen als er geen genezende behandeling voorhanden is? Dit is het geval voor de Zellweger-spectrum-aandoeningen (ZSD), een groep erfelijke, zeer zeldzame stofwisselingsziekten waar weinig over bekend is. “Het is de bijvangst van het vroegtijdig opsporen van X-gebonden adrenoleukodystrofie (X-ALD)”, legt Kevin Berendse uit. Hij onderbrak vier jaar geleden zijn co-schappen om dissertatieonderzoek te doen naar betere behandelmogelijkheden van ZSD. “Ook X-ALD is ongeneeslijk.

Maar bij de eerste tekenen dat de ziekte voortschrijdt, kan worden besloten tot beenmergtransplantatie om daarmee verdere achteruitgang te vertragen of te voorkomen. Daarom wordt deze aandoening waarschijnlijk opgenomen in de toekomstige hielprikscreening. Omdat beide ziekten met dezelfde marker in bloedspots worden gemeten, vind je automatisch ook ZSD. Terwijl we nog weinig te bieden hebben.”

ZSD is een peroxisomale ziekte: in het lichaam zijn geen, minder of defecte peroxisomen aanwezig als gevolg van mutaties in de PEX-genen. Peroxisomen, die in vrijwel alle lichaamscellen zitten, hebben belangrijke functies. In cellen regelen ze samen met enzymen de afbraak van allerlei vetten. Bij disfunctioneren verloopt de afbraak van deze vetten niet goed, waardoor deze zich ophopen. Deze stapeling is giftig; ze zorgt ervoor dat cellen hun werk niet goed kunnen doen. Peroxisomen zijn

17

ook belangrijk bij de opbouw van cellen: er worden speciale vetten in aangemaakt die een cruciale rol spelen bij de vorming van de hersenen, de zenuwen en het hart.

Ook zijn ze betrokken bij de aanmaak van galzuren.

Symptomen van ZSD zijn: ontwikkelingsachterstand, slechte ogen en gehoor en tandafwijkingen. Daarnaast zijn er vaak leverproblemen en afwijkingen aan hart, botten en de kleine hersenen. De meest ernstige vorm binnen ZSD is het Zellweger syndroom. Baby’s met dit syndroom worden vaak niet ouder dan één jaar. Andere aandoeningen die onder ZSD vallen, zijn neonatale adrenoleukodystrofie en infantiele Refsum ziekte (IRD). Bij deze vormen komt de ziekte vaak op latere leeftijd aan het licht en is het beloop verschillend.

IRD is relatief de meest milde vorm; deze patiënten kunnen de volwassen leeftijd bereiken.

Cholzuur

Berendse deed studies in cellen en muizen om meer zicht te krijgen op het ontstaan van ZSD en op het ontwikkelen van nieuwe behandelingen. In het laboratorium zag hij het effect van arginine – een aminozuur betrokken bij veel stofwisselingsprocessen – op peroxisomen in de huidcellen van ZSD-patiënten. “In op kweek gezette ZSD-huidcellen zagen we na toevoeging van arginine een toename van de hoeveelheid peroxisomen. Het exacte werkings-

mechanisme hiervan is onbekend, maar we vermoeden dat arginine de vouwing van PEX-eiwitten (de bouwstenen van peroxisomen) verbetert.” In een ander onderzoek beschrijft Berendse voor het eerst in een groep patiënten de werkzaamheid van cholzuur. Dit medicijn onderdrukt de aanmaak van galzuren. “In onze studie zagen we dat concentraties giftige galzuren lager werden dankzij cholzuur in organen en bloed. Of dit ook leidt tot remming van ziekteprogressie en het voorkomen van leverziekten, moet blijken uit vervolgonderzoek. Alleen bij ZSD-patiënten met ernstige leverstoornissen zagen we dat cholzuur juist leidt tot extra leverschade. Deze patiënten moeten dus geen cholzuur krijgen.”

Het meest in het oog springende onderdeel van Berendse’s onderzoek is de ontwikkeling van een nieuw muismodel: “Door verbeterde medische zorg en door de ontdekking van mildere varianten van ZSD zijn er steeds meer patiënten die oud worden met deze ziekte. Het merendeel van deze patiënten heeft een specifieke mutatie in het PEX1-gen. Voor deze mutatie was nog geen muismodel beschikbaar.

We hebben er een ontwikkeld waarbij de muis langer overleeft, giftige stoffen stapelt in organen vanwege disfunctionerende peroxisomen en met name leverziekten ontwikkelt. In vervolgonderzoek kan dit model worden gebruikt voor onderzoek naar het ontstaan van leverziekten als gevolg van ZSD, en om nieuwe medicijnen te testen.”

AMC magazine

Jongeren met hiv

Minder trouw met medicijnen Tot nu toe dachten behandelaars dat een deel van de kinderen die geboren zijn met een hiv-infectie de medicatie minder trouw inneemt zodra ze naar de volwassenenafdeling overstappen. Maar dat blijkt niet het geval. Annouschka Weijsenfeld beschrijft in vakblad Clinical Infectious Diseases wat er wél gebeurt.

Door Jasper Enklaar

Therapietrouw is bij de behandeling van een hiv-infectie enorm belangrijk. Maar juist dat is voor jongeren met hiv vaak een probleem. Als kind krijg je nog hulp van je ouders en van verpleegkundigen om je medicijnen goed en op tijd in te nemen. Jongeren moeten hierin zelfstandigheid ontwikkelen, en dat gaat met vallen en opstaan.

Afnemende therapietrouw kan leiden tot medicatieresistentie. Dat betekent dat er op langere termijn minder mogelijkheden zijn voor een adequate hiv-behandeling.

“Ik ken een paar jongeren die al een aantal regimes hebben verspeeld”, vertelt Annouschka Weijsenfeld, verpleegkundige en hiv-consulente. “Zij zijn afhankelijk van medicijnen die niet de eerste keuze zijn. Bij het bepalen welke medicatie het beste past, kijk je wat de minste bijwerkingen heeft en het makkelijkst is in gebruik. Jongeren realiseren zich dat niet altijd. Uiteindelijk belanden ze in een situatie waarin ze vaak nog meer pillen per dag moeten slikken.”

Op de volwassenafdeling, waar je na je 18e jaar heen gaat, is de zorg anders georganiseerd dan op de kinderafdeling. “Vanaf dat moment moet je als patiënt nog meer je eigen ziekte gaan managen. Je kunt wel hulp krijgen, maar dat is vrijwillig. Bij kinderen kun je hulp vaak meer opleggen. In de kinderzorg leeft het idee dat

18

het moment van transitie een negatief effect zou kunnen hebben op de gezondheidsuitkomsten.”

Maar dat idee is niet gebaseerd op onderzoek?

“Er is wel kwalitatief onderzoek gedaan naar transitie van hiv-geïnfecteerde jongeren – naar hoe ze de overgang naar de volwassenafdeling beleven en hoe ze het afscheid van de kinderafdeling ervaren. Maar kwantitatief onderzoek naar gezondheidsuitkomsten na zo’n transitie is er veel minder. We beschikken over een database met gegevens van alle hiv-geïnfecteerde patiënten in Nederland. Hierdoor konden we 59 jongeren over een periode van gemiddeld 10 jaar onderzoeken. Bij een hiv-infectie kun je in het bloed meten of de behandeling aanslaat, dus of het virus goed door medicijnen onderdrukt wordt. Is het virus meerdere malen achtereen aantoonbaar – we spreken dan van ‘virologisch falen’ – dan weet je vrijwel altijd dat er een probleem is met de therapietrouw.”

En de uitkomst van het onderzoek?

“Er kwam uit dat het moment van de transitie naar de volwassenafdeling niet het probleem is; het gaat voor die tijd al mis met de therapietrouw. We keken bij

oktober 2016

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Jongeren met hiv

welk percentage van de kinderen we virologisch falen konden meten. Dat was het meest bij de leeftijd van 18 tot 20 jaar. Het transitiemoment is ook in die periode, gemiddeld op de leeftijd van 18,8 jaar. Vervolgens keken we of virologisch falen optrad tijdens de behandeling op de volwassenafdeling of op de kinderafdeling.

Het bleek dat de afdeling waar de zorg gegeven werd niet uitmaakte.”

Ergo…

“Het is de leeftijd die belangrijk is. We zagen dat veel jongeren rond hun 18e jaar minder therapietrouw waren. Ook in andere onderzoeken komt naar voren dat dit een moeilijke leeftijd is. En wat nog meer bleek: virologisch falen na de transitie naar volwassenenzorg heeft te maken met virologisch falen in de periode daarvoor. Had je op de kinderleeftijd geen probleem met therapietrouw, dan heb je dat daarna op de volwassen leeftijd veelal ook niet. Therapietrouw in de kindertijd is dus een voorspeller voor later. Daarnaast spelen ook het opleidingsniveau en de mate van zelfstandigheid een rol: we zien dat jongeren met een lagere opleiding en weinig zelfstandigheid ten aanzien van hun medicatie-inname veel kwetsbaarder zijn.”

Is dat een pleidooi om tot je 24e onder behandeling te blijven op de kinderafdeling?

“Nee, want daar zie je het eveneens misgaan. Ook tegen de kinderverpleegkundigen gaan kinderen zich verzetten. Zij willen vaak geen hulp meer accepte-

19

ren. Jongeren willen zich losmaken, net zo goed van hun ouders als van de kinderafdeling. En de hand-inhandbegeleiding past niet bij een 18-jarige. We hebben hier ook wel discussies gehad over verlenging van de kinderzorg. Maar we denken nu dat uitstel van de transitie niet uitmaakt. Belangrijker is een proces van goed begeleiden, werken aan zelfstandigheid en vooraf kennismaken met de volwassenenafdeling . Tegelijk zien we een verschuiving in de patiëntenpopulatie. In de studie zaten relatief veel kinderen met ouders uit oorlogsgebieden, waardoor er veel sociale problematiek speelde. Nu zien wij steeds meer adoptiekinderen.

Ouders kiezen bewust voor een kind met hiv, en zijn meer voorbereid en geïnformeerd over dagelijkse medicatie-inname. In de puberfase zien we nu adoptiegerelateerde problemen ontstaan. Over het effect daarvan op therapietrouw in de adolescentenleeftijd weten we eigenlijk nog niets.”

Wat betekent dit nu voor het vervolg?

“In het AMC hebben we goed overleg met de volwassenenzorg over jongeren die de overstap maken. Therapietrouw is daarbij een aandachtspunt. Maar je kunt jongeren niet dwingen. Je rol is dus beperkt. Wat je wel moet doen, is in contact blijven met jongeren met wie het niet zo goed gaat. Of ze nu wel of niet hun medicatie slikken, zorg dat ze wel blijven komen. Ook al gaat het nu wat minder, toch moet je ze in de zorg proberen te houden. En soms moet je het wat tijd geven.”

AMC magazine

AMC collectie

Jacco Olivier Pulse (detail), 2016 Site specific animation 27x3 meter, 4 uur 40 minuten Maria Barnas You say time is a river, 2016 Typografie: Felix Salut Met dank aan het Letterenfonds

Helende kunst Door Sandra Smets 20

oktober 2016

AMC collectie 2 maart 2015 was een zwarte dag in het leven van Rosa Smalen. De jonge kunstenaar zat in het eindexamenjaar van de Rietveld Academie, vol artistieke ideeën, toen ze een zeer ernstig ongeluk kreeg. Ze belandde op de Spoedeisende Hulp (SEH) van het AMC, waarna een kunstmatig coma volgde, een lange revalidatie én een opzienbarend herstel. Ze kwam als ‘medisch wonder’ zelfs in televisieprogramma Vals Plat terecht dat een aflevering aan mirakels wijdde.

Tijdens dat herstel kreeg ze een bijzonder idee.

Ze zag bij een controlebezoek aan het AMC foto’s uit de kunstcollectie hangen en bedacht dat ze graag, door werk van haarzelf te schenken, iets terug wilde doen voor het ziekenhuis dat haar leven had gered. Ze stuurde een bericht, Kunstzaken AMC antwoordde, gesprekken volgden en toen, toch, iets heel anders: een (betaalde) opdracht om fotowerk te maken voor de nieuwe SEH. De afdeling Kunstzaken was aan het onderzoeken hoe kunst daar een rol kon gaan spelen, wat leidde tot drie kunstopdrachten: aan Jacco Olivier, Maria Barnas, en aan Rosa Smalen.

Kunst kan een belangrijke bijdrage leveren aan de omgeving weet het AMC, dat hoogwaardige zorg koppelt aan een hoogwaardige kunstcollectie. De AMC-collectie, die bijdraagt aan het welbevinden van patiënten en aan de werkomgeving van het personeel, wordt levend gehouden met kunstopdrachten. In een vroeg stadium ging Kunstzaken meedenken over de nieuwe SEH. Deze is high tech zonder klinisch te zijn.

De sfeer is er warm, met hout en groene tinten, en alles is er digitaal – ook de kunst. Smalen maakte vóór haar ongeluk al computerbewerkte patronen, die ze voor de SEH bewerkte tot wandvullende fotowerken voor de familiekamers en de wachtkamer van de huisartsenpost. Met een caleidoscopische foto-app op haar iPad was ze een keer een verhuizing gaan fotograferen. Fotootjes van verhuisrommel ordende ze met de app tot sierlijke patronen; ritmisch, speels, rustig, huiselijk. Van dichtbij kun je er stukjes huisraad in ontwaren, en zelfs een paar troostrijke rode rozen die ze tussen de verhuisdozen had staan.

Juist videokunst kan bijdragen aan een heilzame omgeving, als rustpunt en troost Maar het is een ander kunstwerk in de SEH dat iedere bezoeker als eerste zal zien: een videoprojectie van Jacco Olivier, wiens naam al een tijdje op het verlanglijstje van Kunstzaken stond. Juist videokunst kan bijdragen aan een heilzame omgeving, als rustpunt en troost. Opgeleid tot schilder, besloot Olivier een paar jaar geleden tot een nieuwe techniek: films, die bewegende schilderijen lijken te zijn. Elk werk begint hij met schilderen, waarna hij de voorstellingen fotografeert, inzoomt op details, vastlegt hoe druppels per ongeluk vallen, hoe in hoekjes onbedoelde vlekken ontstaan en verf vervloeit. Met de computer voegt hij deze foto’s samen tot films, waarin lagen van verf over elkaar bewegen. Internationale musea en galeries vertonen zijn

21

toverachtige animaties, variërend van landschappen en baadsters en een sterrenhemel, tot, bij deze opdracht in het AMC, een geheel abstract werk.

Juist omdat ziekenhuizen vaak de bekende landschappen laten zien, besloot hij tot een voorstelling die in niets verwijst naar de ons omringende wereld.

Deze is te zien vlak achter de entree. Op een wand van bijna dertig meter, in een knik, draait van plint tot plafond deze projectie van traag veranderende abstracte patronen, waar je uren naar kunt kijken.

Als tektonische platen verschuiven de verflagen over elkaar, terwijl elk moment opnieuw een harmonieuze compositie toont. Deze ‘loop’ van bijna vijf uur is een technologisch hoogstandje. Het wordt vertoond dankzij de allernieuwste laserbeamers in een speciaal daartoe ontworpen koof. Zo wordt het werk naadloos op de wanden geprojecteerd waardoor het de ruimte omarmt.

De projecties vergden complexe ingrepen, goedgekeurd door de architect die, toevallig, Jacco’s broer is. Ze hadden al vaker eens willen samenwerken, wat er toe leidde dat bouwkundig alle technische voorwaarden werden geschapen voor deze film. Een stille wereld die langzaam verglijdt, en waar patiënten in de wachtkamer zich denkbeeldig in kunnen verliezen om even al het andere te kunnen vergeten.

Een website waarop Barnas patiënten en personeel uitnodigt om gedichten aan te dragen Passend bij de technologisch vernieuwende SEH ontwierpen de kunstenaars werken die steun bieden aan de patiënten die er zitten te wachten. Dat wachten is het thema waar Maria Barnas zich op richtte. Geprint op balies en als animaties op monitors in de behandelkamers, verschijnen dichtregels die zij speciaal voor deze omgeving ontwierp, zinnen die je doen wegwandelen in gedachten. Voor Barnas was van belang dat tijdens het wachten in het ziekenhuis voor iedereen de tijd verschillend verloopt: voor sommigen duurt het eindeloos, zij knopen praatjes aan, voor anderen verdwijnt het gevoel van tijd, waardoor ze in gedachten vertrokken zijn. In één enkele persoon verenigen zich heden, verleden en toekomst, stelt Barnas. Die verschillende tijdslijnen verknoopt ze in dichtregels en in een gemeenschappelijke digitale ruimte: een website waarop Barnas patiënten en personeel uitnodigt om gedichten aan te dragen. Via de dichtkunst kunnen mensen elkaar daar ontmoeten, en hun gedachten delen in een groeiend archief van tijd en tijdbeleving.

Dat stemt tot nadenken. Het werk heeft een meditatieve kwaliteit, wat ook geldt voor de werken van Olivier en Smalen. En, er is nog een gemeenschappelijke deler: ze versmelten alle drie losse fragmenten tot één geheel. Smalen verwerkt een chaotische huisraad tot rustgevende patronen, Olivier brengt losse verfdruppels samen, Barnas koppelt flarden van gedachten aan elkaar. Orde in chaos brengend, als een helende kunst.

AMC magazine

Diabetes

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Samen­ werken tegen suiker

Twee pasbenoemde hoogleraren willen de complexe processen die leiden tot diabetes van begin tot eind in zoveel mogelijk facetten ontrafelen. Kennis die moet leiden tot een betere, maar ook meer op de individuele patiënt gerichte behandeling. En mogelijk zelfs tot preventie van diabetes.

Door Pieter Lomans

De muis is geen mens: het is een waarheid als een koe. Dat geldt zeker voor het diabetesonderzoek, omdat muis- en andere diermodellen maar weinig inzicht geven in hoe diabetes precies ontstaat bij de mens. Toen enkele jaren geleden zowel het AMC als het VU medisch centrum hun diabetes-hoogleraar kwijtraakten en de alliantie tussen beide umc’s vorm begon te krijgen, ontstond een ideale situatie om het onderzoek anders vorm te gaan geven. De dubbeloratie van internist Max Nieuwdorp (hoogleraar Diabetes) en systeembioloog Bert Groen (Systems Medicine) afgelopen zomer onderstreept die vernieuwde aanpak.

22

Nieuwdorp: “We gaan translationeel onderzoek doen, waarbij de kliniek de wetenschap dient en andersom. Daarvoor verzamelen we grote hoeveelheden gegevens van patiënten en gezonde burgers in diverse epidemiologische onderzoeken. Die gegevens – ook de biologische – gaan we analyseren om meer grip te krijgen op wat er precies gebeurt in het traject naar diabetes.”

Groen, die als voormalig AMC’er vanuit Groningen weer op het oude nest is neergestreken, maar in het noorden een deeltijdaanstelling houdt: “Mijn groep gaat bloed en andere lichaamsmaterialen

uit die cohorten te lijf met allerlei -omics technieken. We gebruiken vooral genomics, proteomics en metabolomics om respectievelijk de genen, de eiwitten en de stofwisselingsproducten te analyseren.

Door dat in grote groepen te doen, is de kans groot dat belangrijke factoren komen bovendrijven die ons inzicht in het ontstaansproces van diabetes vergroten.”

Drie grote cohorten

De onderzoekers hanteren de hypothese dat diabetes wordt veroorzaakt door het chronisch teveel opnemen van energie.

Dat gaat goed zolang de vetcellen die

oktober 2016

Diabetes overtollige energie opslaan en mensen dikker worden, maar op een gegeven moment zitten de cellen vol en wordt vet ook opgeslagen in allerlei organen. Dan gaat het mis en krijg je problemen.

Nieuwdorp en Groen hebben drie grote cohorten op het oog om die grote lijn te toetsen. Op de eerste plaats natuurlijk de diabetespatiënten die bij het AMC en VUmc onder behandeling zijn. Hun ‘diabetesstofwisseling’ moet zijn terug te vinden in de Big Data die Groen uit hun bloed, urine, genen en ander biologisch materiaal tevoorschijn haalt. “De genomics hebben we daarvoor prima op orde, inclusief het sequencen van het microbioom in de darmen van patiënten”, stelt Groen. “Op het gebied van de metabolomics en zeker de proteomics moeten we de technieken en slimme analyses nog verder ontwikkelen, dat maakt deel uit van het project.”

Niet alleen de diabetespatiënten zijn belangrijk voor analyse, ook mensen die geen diabetes hebben maar het misschien wel krijgen, zijn interessant. Hiervoor sluiten de onderzoekers aan bij HELIUS, een al langer lopend bevolkingsonderzoek in Amsterdam en omstreken, onder andere geleid door klinisch epidemioloog en bio-statisticus Koos Zwinderman.

HELIUS (Healthy Life in an Urban Setting) onderzoekt de oorzaken van bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, diabetes en infectieziekten en neemt ook de mentale gezondheid van de verschillende groepen mee.

Nieuwdorp: “Deze onderzoeksgroep is erg belangrijk, omdat we bij een deel van de gezonde burgers nauwkeurig het ontstaansproces van diabetes kunnen volgen. We zien hoe sommige mensen dikker worden, last krijgen van de stofwisseling en uiteindelijk diabetes ontwikkelen. Mensen die meedoen aan HELIUS worden regelmatig gecheckt, dus zijn veranderingen in de stofwisseling, het (eet)gedrag, het dieet, het darmmicrobioom, enzovoort al op te sporen voordat zij diabetes krijgen. Zo vinden we misschien merkers in bloed en ontlasting, die aangeven dat iemand het pad is ingeslagen naar diabetes. Dan kunnen we met een gerichte therapie misschien erger voorkomen of de ziekte uitstellen.”

BARIA, het derde cohort, levert de onderzoekers waarschijnlijk ook spannende gegevens op. Hierin zitten patiënten met ernstig overgewicht, bij wie de maag verkleind wordt en de maaguitgang verderop in de darmen wordt aangesloten met bariatrische chirurgie. Van deze

23

mensen heeft ongeveer twintig procent diabetes. Het opmerkelijke is: direct na de operatie zijn ze vrijwel allemaal hun diabetes kwijt. Groen: “Dat begrijpen we niet. Wereldwijd wordt er al meer dan tien jaar onderzoek aan gedaan. Het moet een multifactorieel proces zijn dat we bij 1500 patiënten die in het Slotervaart worden geopereerd gaan volgen. Niet alleen als groep, maar ook op een gepersonaliseerde manier. Wat vertellen de -omics van iemand vóór en ná de operatie? In de verschillen hopen we aanknopingspunten te vinden die ons op de betrokken paden in de stofwisseling wijzen. Dat hoeven niet bij alle diabetespatiënten dezelfde paden te zijn. Ook hier hebben we oog voor onderlinge verschillen en een eerste stap naar precision medicine.”

De laatste groep fascineert om nog een andere reden. Nieuwdorp: “Tien procent van de mensen valt na de operatie níet af. Ongeveer hetzelfde aantal mensen valt zoveel af, dat ze extra moeten worden gevoed of – in het ergste geval – dat de operatie ongedaan moet worden gemaakt. De grote middenmoot valt langzaam maar zeker af en is na enkele jaren behoorlijk in omvang en gewicht verminderd. Wij gaan de complete groep twee jaar volgen. Waarom vallen sommige mensen niet af en andere juist veel te veel en te snel? Waarom raken mensen op slag hun diabetes kwijt? Vooral met de –omics technieken willen we kijken wat we van die verschillende groepen kunnen leren. Verschuift de samenstelling van hun darmbacteriën, slaat de stofwisseling in het bloed om, krijgt het brein andere seintjes binnen, verschuift de genregulatie, verandert de activiteit in het

immuunsysteem? Dit is humaan onderzoek en het zegt iets over hoe dat bij de mens in elkaar steekt. Geen diermodellen dus, maar direct onderzoek bij de mensen om wie het gaat.”

Iets vreemds

De bemoeienis van het AMC met diabetes is ook regionaal geïnspireerd, want er is iets vreemds aan de hand. Nieuwdorp: “In vergelijking met de rest van Nederland hebben meer mensen in deze regio diabetes. Amsterdamse diabetici gebruiken meer insuline, hebben vaker hart- en vaatziekten en overlijden ook eerder.

Waarom? In Rotterdam en Groningen is iets vergelijkbaars aan de hand. Ligt het aan de multi-etniciteit in deze steden, omdat we weten dat etniciteit soms invloed heeft op de kans op diabetes? Nee, want dan zou Groningen met een vrijwel homogene Kaukasische bevolking buiten het rijtje vallen. Het blijft een raadsel.”

Ook al speelt het meer fundamentele -omics onderzoek een onmisbare rol, toch is het grote diabetesonderzoek in eerste en laatste instantie opgezet voor de patiënt. Groen: “Dieet is nog steeds een cruciale factor, maar we zien bijvoorbeeld ook dat transplantatie van bacteriestammen naar de darm bij sommige mensen helpt. De een wordt bij een geringe gewichtstoename al diabeet, terwijl de ander met zwaar overgewicht juist geen diabetes krijgt. Hoe beter we alle factoren die een rol spelen uit elkaar kunnen rafelen, hoe beter we iedereen op maat kunnen behandelen en mogelijk het ontstaan zelfs kunnen vertragen of voorkomen. Daar gaat het uiteindelijk om.”

AMC magazine

Ik heb gezegd

Artsen missen misdrijven Artsen hebben te weinig kennis van forensisch

om forensische geneeskunde als verplichte module op

geneeskundige aspecten. Zo herkent driekwart

te nemen in de opleidingen. Omdat het vak een groot

mishandeling niet. Ook niet-natuurlijke overlijdens

maatschappelijk belang dient, zou de overheid hiervoor

worden te vaak gemist. Aldus Udo Reijnders, die in

de nodige financiĂŤn beschikbaar moeten stellen. Als zij

september zijn oratie hield.

haar verantwoordelijkheid niet neemt, zal dat

De kennis over forensische geneeskunde schiet tekort

verstrekkende gevolgen hebben en de instroom van

omdat er in de basisopleiding Geneeskunde, maar ook

nieuwe forensisch artsen doen stagneren.

in de vervolgopleiding tot specialist, te weinig aandacht aan besteed wordt. Dat zal niet snel verbeteren, meent

Udo Reijnders is hoogleraar Eerstelijns Forensische

Reijnders, want het universitair onderwijs is aan het

Geneeskunde vanwege de GGD Amsterdam.

Illustratie: Len Munnik

verarmen: alles moet sneller en korter. Hij pleit ervoor

24

oktober 2016