Amc magazine nr2 maart

Nummer 2, maart 2017

Hiv in Afrika Veel resistentie onder kinderen Koolmonoxidevergiftiging Preventie begint op school Nanotherapie Aan de knoppen van de afweer

Korte berichten Volhouden gezonde leefstijl

Personalia

Samen met ZonMw investeert de Hartstichting 7,5 miljoen euro in onderzoek naar het volhouden van een gezonde leefstijl. Zo willen zij de groei tegengaan van het aantal kinderen met overgewicht en van hart- en vaatpatiënten. Eén van de drie projecten die geld krijgen, is dat van AMC-hoogleraar Karien Stronks. Zij wil nieuwe manieren vinden om gezonde gewoontes al jong aan te leren.

Stronks en haar groep richten zich op Amsterdamse jongeren van 10 tot 14 jaar die afkomstig zijn uit lagere sociaal-economische groepen, waar overgewicht vaak voorkomt. Ze gaan veranderingen doorvoeren in de omgeving van deze jongeren die gezond gedrag stimuleren en ongezond gedrag ontmoedigen. Het gaat om zaken als voeding, lichamelijke activiteit, zit- en slaapgedrag. Daaraan zal binnen het gezin en op school, maar ook in de wijk en de stad, aandacht worden besteed.

De onderzoekers meten over een periode van vier jaar welke effecten de interventies hebben op het gezondheidsgedrag van de jongeren en op hun gewicht, cholesterolgehalte en bloeddruk. Bedoeling is om het programma naar andere steden uit te breiden.

• Aidsonderzoeker Marit van Gils krijgt 3 maart de Beijerinck Premie van de KNAW. Hieraan is een bedrag verbonden van 25.000 euro. Van Gils onderzoekt hoe het afweersysteem reageert op een hiv-infectie en probeert die kennis toe te passen in het ontwikkelen van nieuwe hiv-vaccins. De Beijerinck Premie wordt eens in de twee jaar toegekend aan een postdoc-onderzoeker die research doet naar virussen.

• Annegreet Veldhuis-Vlug verruilt het AMC een jaar lang voor de Amerikaanse staat Maine. Ze heeft van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) een Rubiconsubsidie gekregen waarmee je een tijdlang onderzoek kunt doen aan een buitenlandse universiteit. Ze gaat bij het Center for Clinical & Translational Research van Maine Medical Center Research Institute onderzoek doen naar het hypofysehormoon FSH. De hoeveelheid FSH stijgt bij vrouwen in de overgang. Veldhuis-Vlug gaat na of dit ook een rol speelt bij het ontstaan van botontkalking en overgewicht na de overgang.

• Eind vorig jaar kreeg Anke Loregger de Dekkerbeurs Junior Postdoc. Met deze beurs van ruim 230.000 euro kan zij drie jaar onderzoek doen. Lo-

regger gaat uitzoeken welke genen de hoeveelheid cholesterol in ons bloed bepalen. Ze hoopt dat haar onderzoek leidt tot betere medicijnen om het cholesterol te verlagen. Een Dekkerbeurs van de Hartstichting biedt jonge talenten de kans zich verder te ontwikkelen als hart- en vaatonderzoeker.

• Ook Bas Boukens kreeg vorig jaar de Dekkerbeurs Senior Postdoc, waaraan een bedrag is verbonden van 300.000 euro voor vier jaar onderzoek. Hij wil begrijpen waarom levensbedreigende ritmestoornissen bij sommige patiënten ontstaan in een stukje hartspier dat zich vlakbij de grote slagader naar de longen bevindt. Meer kennis hierover kan leiden tot meer mogelijkheden om ritmestoornissen te voorkomen. Daarnaast wil Boukens met zijn onderzoek bereiken dat alleen patiënten die dat echt nodig hebben een ICD krijgen, een onderhuids apparaatje dat de hartslag door middel van een schok herstelt bij een levensbedreigende ritmestoornis.

• Prof. dr. Jan Weening, voormalig hoofd van de afdeling Pathologie, kreeg op 22 december 2016 ter gelegenheid van zijn pensionering een koninklijke onderscheiding in de Orde van de Nederlandse Leeuw. Hij kreeg het lintje voor alles wat hij voor het AMC en de International Society of Nephrology heeft gedaan.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Anne Koeleman, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, Jan Hein van Dierendonck, John Ekkelboom, Jos de Mul en Sandra Smets Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Drukkerij Verloop, Alblasserdam

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2017 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 Interview Borstkanker genetisch ontrafeld

19 Behandeling kanker Geen kapotte handen meer door chemo

12 Nanotherapie Aan de knoppen van de afweer

20 AMC Collectie Monument voor verlies

4 Opinie Koolmonoxidevergiftiging: preventie begint op school 6 Focus: Hiv in Afrika Veel resistentie onder kinderen

14 Aandoeningen herkennen EĂŠn gendefect, verschillende symptomen

9 Wetenschap kort Over een knuffelhormoon voor traumaslachtoffers, nieuwe inzichten over een gebroken polsbotje en het beste beleid bij een miskraam

16 De vrijheidsillusie De democratisering van de tragiek

22 Diepe hersenstimulatie Verstoord evenwicht in hersenen herstellen

24 Ik heb gezegd Van je familie moet je het hebben

Opinie

Koolmonoxide­ vergiftiging: koop een chip!

Door Rob Buiter

4

Illustratie: Herman Geurts

Koolmonoxidevergiftiging is weliswaar dramatisch, maar ook vrij zeldzaam.

“De oplossingen zijn echter zó simpel dat iedere dode er echt één teveel is”, stelt het hoofd van de afdeling Hyperbare Geneeskunde, Albert van den Brink. maart 2017

Opinie

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Drs. Albert van den Brink is van huis uit cardio-chirurg. Sinds 2010 is hij hoofd van de afdeling Hyperbare Geneeskunde van het AMC. Op zijn afdeling worden diverse patiënten behandeld met 100 procent zuurstof, onder een druk zoals die heerst op een diepte van 14 meter onder water.

Naast slachtoffers van een koolmonoxidevergiftiging gaat het om slachtoffers van duikongevallen, maar ook om mensen met wonden na bestraling en diabetische wonden.

“Het is een chipje van een paar euro”, zegt het hoofd van de afdeling Hyperbare Geneeskunde, Albert van den Brink. “Er zit een sensor op die koolmonoxide detecteert, en als je die vervolgens standaard in iedere nieuwe verwarmingsketel monteert, kan hij de ketel automatisch laten afslaan als er een probleem is met de verbranding. Dat alleen al zou zoveel schelen!”

De eenvoud van de oplossing wordt nog schokkender wanneer Van den Brink één van de schrijnende gevallen van koolmonoxidevergiftiging uit het recente verleden beschrijft. “Ongeveer vijf jaar geleden verdronken twee jonge meisjes nadat ze in bad bewusteloos waren geraakt door koolmonoxide uit een slecht werkende afvoer van een verwarmingsketel. Een derde kind overleefde het ternauwernood omdat ze niet met haar hoofd onder water terecht kwam.” De vader van de kinderen is nu een actieve medestander geworden in de strijd van Van den Brink om aandacht en oplossingen voor het probleem van koolmonoxidevergiftiging.

De eerste stap in het voorkómen van koolmonoxideslachtoffers moet volgens Van den Brink in het onderwijs worden gezet. “Iedereen moet zich realiseren dat CO een dodelijk gif is. Alle leerlingen in het middelbaar onderwijs, van VMBO tot VWO, moeten leren dat je bij een onvolledige verbranding geen CO2 krijgt, maar giftig CO. Niemand moet het nog in zijn hoofd halen om in huis te gaan barbecueën. CO veroorzaakt een chemische verstikking in je lichaam.”

“Er vormt zich ook koolmonoxide wanneer een verwarmingsketel ondeugdelijk is aangesloten”, zegt Van den Brink. “Het zou daarom veel schelen wanneer er een verplichte kwaliteitstoets zou zijn voor installateurs die dit soort ketels aansluiten. Maar dan nog zullen er altijd fouten worden gemaakt. Een tweede stap moet in mijn ogen daarom zijn dat CO-melders eenzelfde plek krijgen in het wettelijke bouwbesluit als brandmelders. Er vallen jaarlijks veertig doden door brand in huis. De wet schrijft daarom sinds 2012 voor dat er brandmelders moeten worden geplaatst bij nieuwbouw.

Waarom zou je daar geen CO-melder aan toevoegen?”, vraagt Van den Brink zich bijna retorisch af.

Een van de redenen dat koolmonoxide zo’n verwaarloosd probleem is, schuilt volgens Van den Brink

5

in de slechte registratie. “Nu wordt het aantal dodelijke slachtoffers geschat op tien tot twintig per jaar. Daarbij komen jaarlijks nog eens 150 ziekenhuisopnames. De werkelijke aantallen liggen waarschijnlijk aanzienlijk hoger. Maar omdat niemand die getallen apart registreert, is de echte omvang van het probleem moeilijk te achterhalen.”

Dat het linksom of rechtsom niet om schrikbarend hoge aantallen slachtoffers gaat, wil er bij Van den Brink niet in. “Elke dode is er een te veel. In Nederland hebben we het aantal verkeersdoden weten terug te brengen van 3.500 in 1972, tot minder dan 700 nu. Maar kijk eens hoeveel kosten daarmee gemoeid waren. Als je dan toch gaat boekhouden, dan durf ik te stellen dat het voorkomen van CO-slachtoffers per saldo een stuk goedkoper zal zijn.”

Slachtoffers die alsnog vallen, zullen volgens Van den Brink ook beter behandeld kunnen worden wanneer alle hulpverleners in de toekomst een COmelder bij zich zouden dragen. “Nu al hebben ambulancemedewerkers een CO-melder op hun koffer.

Wanneer ook politiemensen zo’n eenvoudige detector aan hun riem hebben, kunnen zij veel sneller handelen bij bewusteloosheid. Hoe sneller slachtoffers in de frisse lucht komen, hoe beter het is. Maar ook wanneer mensen weer bij bewustzijn zijn gebracht, is het zaak de achtergebleven koolmonoxide zo snel mogelijk uit hun systeem te krijgen. In het AMC doen we dat door hen in een hyperbare zuurstofkamer pure zuurstof toe te dienen, waardoor de koolmonoxide zeer snel kan worden geëlimineerd.”

Op 5 oktober organiseert Van den Brink een symposium in het AMC voor hulpverleners in de traumaopvang die met koolmonoxidevergiftigingen te maken kunnen krijgen. “Het bewustzijn moet vanaf de basis worden opgebouwd, ben ik bang. Van de politiek moeten we het vooralsnog niet hebben. Die verschuilt zich nog achter Brussel, dat eenzijdige, nationale verplichtingen verbiedt. In die zin zou het natuurlijk echt geweldig zijn wanneer een fabrikant van verwarmingsketels vrijwillig zijn nek uit zou durven steken. ‘Nu, nieuw: de eerste ketel die automatisch uitschakelt bij slechte verbranding!’ Veel duurder hoeft die ketel echt niet te worden.”

AMC magazine

Kind van de rekening Hiv in Afrika Door Irene van Elzakker

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Focus

Focus

De zorg voor kinderen met hiv in Afrika moet veel beter. Eén op de zes kinderen in Nigeria en Uganda draagt een virus bij zich waartegen de gangbare medicijnen niet werken. En dat is al vóór de start van de behandeling het geval.

“Kinderen met hiv krijgen niet de aandacht die ze verdienen”, vindt arts-onderzoeker Ragna Boerma, die 24 maart gaat promoveren. “Over volwassenen met hiv zijn veel statistieken te vinden. Maar over kinderen amper. Ze staan altijd achteraan: in wetenschappelijke studies en in het onderzoek naar medicijnen. Voor bedrijven is het minder interessant om speciaal voor hen geneesmiddelen te ontwikkelen. Medicatie is vaak alleen bij volwassenen getest. Pas veel later gebeurt dat bij kinderen en dan slechts mondjesmaat. Daarom is er voor hen minder keus wat de behandeling betreft.”

Wereldwijd zijn 37 miljoen mensen besmet met hiv, waaronder ongeveer 2 miljoen kinderen. Bijna 90 procent van deze kinderen woont in sub-Sahara Afrika.

Ragna Boerma deed bij het Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD) en de Global Child Health Group van het AMC onderzoek naar de behandeling van kinderen met hiv in dit deel van Afrika.

Ze ging na hoe vaak resistentie bij hen voorkomt tegen de gangbare medicatie en welk effect dat heeft op de therapie. Wat ze ontdekte, is zorgwekkend.

Zo bleek resistentie een groot probleem. Een studie van Boerma bij 278 kinderen in Uganda en 90 kinderen in Nigeria wees uit dat 1 op de 6 besmet was met een virus waarop minstens één van de drie geneesmiddelen die zij standaard krijgen, geen vat heeft. Ze hebben het resistente virus via hun moeder gekregen tijdens de zwangerschap, de bevalling of de borstvoeding. Of ze zijn al in de baarmoeder aan anti-hiv medicatie blootgesteld. Seropositieve, zwangere vrouwen krijgen namelijk medicijnen om de kans op besmetting van hun kind zo klein mogelijk te maken. Maar die worden niet altijd trouw iedere dag ingenomen, waardoor hiv resistent kan worden tegen de behandeling. Zo kan het dat 43 procent van de kinderen van wie de moeder medicatie kreeg, al meteen een resistent virus bij zich draagt. Bij kinderen van wie de moeder geen anti-hiv medicijnen nam, was dat 18 procent.

Alarmerende cijfers, want een recente studie van Boerma wees uit dat de vooruitzichten slecht zijn voor kinderen die al resistent hiv bij zich dragen nog voordat ze ook maar enige therapie hebben gehad. “Als hiv ongevoelig is voor één van de drie middelen die je

7

standaard krijgt toegediend, is de kans veel groter dat het virus al snel resistent wordt tegen die andere twee.

En werkt een medicijn uit een bepaalde groep niet meer, dan geldt dat vaak ook voor andere middelen uit die groep.” Voor kinderen in Afrika is er vervolgens een tweedelijnsbehandeling mogelijk met andere soorten hiv-remmers. Maar als die niet meer werken, houdt het op.

Therapie op maat, zoals in Nederland, is moeilijk in Afrika “Resistentie is een bijproduct van de betere toegang tot medicijnen”, is de wrange conclusie van Boerma.

Terwijl de westerse wereld al vanaf 1996 kon profiteren van een behandeling tegen hiv, heeft Afrika pas sinds vijftien jaar toegang tot medicijnen. “Beleidsmakers dachten namelijk dat zoiets nooit zou lukken. De medicatie was veel te duur voor ontwikkelingslanden, de pillen moesten op specifieke tijdstippen genomen worden terwijl ‘mensen daar geen horloge hebben’, het bewaren is moeilijk én er was de vrees dat er al snel resistentie zou optreden vanwege slechte therapietrouw.”

Maar druk van actiegroepen en een enorme toename in financiering door grote internationale donoren maakten het mogelijk om ook de bevolking in ontwikkelingslanden te voorzien van pillen tegen hiv.

“Toen rees de vraag: hoe gaan we al deze mensen op een behandeling zetten?” Therapie op maat, zoals in Nederland, is moeilijk in Afrika. In ons land zijn veel minder patiënten (20.000 versus miljoenen in Afrika), en wij hebben meer geld voor gezondheidszorg. Daardoor is het in Nederland mogelijk om meer soorten medicijnen aan te bieden en is er meer tijd per patiënt om de therapie aan te passen aan zijn of haar leefstijl.

Boerma: “In Afrika is gekozen voor één aanpak voor iedereen. Op die manier kan ook de verpleegkundige op een gezondheidspost ergens diep in Afrika de behandeling aanbieden. Anders zou je aangewezen zijn op een academisch ziekenhuis, en dat is niet haalbaar.

Zo’n verpleegkundige volgt een eenvoudig stroomsche-

AMC magazine

Focus

Foto: Ragna Boerma

Aidsremmers in een ziekenhuis in Zimbabwe.

ma: doe deze test, en als hij positief is dan schrijf je die behandeling voor.”

“Vaak krijgen zij geen proteaseremmers omdat ze duurder zijn en daardoor minder goed beschikbaar” Het behandelen van kinderen blijft echter moeilijk. Zijn ze onder de drie jaar, dan krijgen ze een drankje dat tweemaal daags moet worden ingenomen. Om een kind drie maanden te kunnen behandelen, is zo’n 2,5 liter van deze vloeistof nodig. Ouders nemen het drankje van het ziekenhuis mee naar huis, waar het gekoeld bewaard moet worden. Dat is een hele uitdaging. De vloeistof is bovendien vies, zelfs als je die door voedsel mengt.

Voor oudere kinderen zijn er pillen, die elke dag genomen moeten worden. In Afrika krijgen zij geen begeleiding daarbij. Het is dan aan hun ouders om er op te letten dat ze hun medicatie binnen krijgen. Soms zijn de ouders overleden en zijn de kinderen afhankelijk van een buurvrouw of tante.

Adolescenten zijn weer een ander verhaal. Die willen de medicijnen vaak niet meer nemen omdat iedereen dan kan zien dat ze hiv hebben. “Op school hebben ze onvoldoende privacy om de pillen ongezien te slikken.”

Ander probleem is dat de behandelrichtlijn niet altijd wordt gevolgd waar het gaat om de volgorde van de medicatie. De regel is: kinderen onder de drie beginnen met een proteaseremmer gecombineerd met twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers, NRTI’s.

Kinderen boven de drie beginnen ook met twee NRTI’s, maar dan samen met een andere non-nucleoside transcriptaseremmer (NNRTI). Als die niet meer werken, stappen ze over naar een proteaseremmer met twee

8

NRTI’s. “Proteaseremmers zijn prettiger omdat er minder vaak resistentie tegen ontstaat”, legt Boerma uit. “Omdat kinderen onder de drie vaak al een resistent virus bij zich dragen, is dat bij hen de eerste keus.

Maar vaak krijgen zij geen proteaseremmers omdat ze duurder zijn en daardoor minder goed beschikbaar in Afrika.”

In haar proefschrift adviseert Boerma om toch in te zetten op deze remmers. Maar dan moet er wel wat aan de praktische bezwaren gedaan worden, zoals de hoge prijs en de vieze smaak. Er is al een initiatief om de proteaseremmers in de vorm van een soort hagelslagjes te maken die door de voeding gestrooid kunnen worden en een minder sterke smaak hebben. Die worden momenteel getest. “Dat zou een mooie oplossing zijn. Dan hoeven ze ook niet gekoeld bewaard te worden.”

Daarnaast hamert de promovenda op therapietrouw. Want ook al zag ze geen tekenen van resistentie bij de 65 kinderen op proteaseremmers die ze een aantal jaar volgde, toch had een op de vijf te veel virusdeeltjes in het bloed. “Waarschijnlijk omdat ze de pillen niet goed innamen. Als je dat over een langere periode doet, ontstaat toch resistentie.” Boerma pleit daarom voor speciale programma’s die de therapietrouw moeten verbeteren. Met name voor adolescenten, die een drie keer hogere kans hebben dat de behandeling faalt.

Er lopen een aantal studies die nagaan hoe deze groep beter te stimuleren is om hun pillen te slikken.

Kortom, om de hiv-zorg voor kinderen in Afrika op een hoger niveau te krijgen, zijn drie dingen nodig: betere medicijnen, een betere toegang daartoe en goede begeleiding. Maar Boerma droomt verder: “Het zou het mooist zijn als kinderen net als in Nederland een behandeling op maat zouden kunnen krijgen. Dat je op basis van resistentie het medicijn kiest. Dan voorkom je behandeling met middelen die bij voorbaat al niet werken.”

maart 2017

Wetenschap kort

Knuffelhormoon voor trauma­ slachtoffers Het hormoon oxytocine kan in de toekomst mogelijk gebruikt worden als vroege behandeling bij slachtoffers van een trauma, zoals een verkeersongeval of een incident met geweld. Promovenda Jessie Frijling toont aan dat een korte behandeling met oxytocine de symptomen van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) gedurende lange tijd vermindert bij mensen die recent een trauma meemaakten. Momenteel is er geen therapie beschikbaar die het risico op PTSS verlaagt bij deze groep.

Oxytocine, ook wel het knuffelhormoon genoemd, is een hormoon dat vrouwen aanmaken tijdens de zwangerschap en na de bevalling.

Maar ook tijdens knuffelen en vrijen gaat het lichaam het produceren. Het hormoon verlaagt de bloeddruk en heeft een positieve invloed op angst en stress. Frijling onderzocht op de spoedeisende hulp of een neusspray met oxytocine kan voorkomen dat mensen na een trauma PTSS ontwikkelen. PTSS ontstaat doordat iemand een trauma niet goed kan verwerken en steeds weer met de angstige herinneringen eraan geconfronteerd wordt.

Het is een invaliderende psychiatrische aandoening waarmee ongeveer tien procent van de traumaslachtoffers te maken krijgt.

Frijling onderzocht de effecten van oxytocine op angstreacties in de hersenen en op de aanwezigheid van PTSS-klachten tot zes maanden na het trauma. Dat deed ze bij twee groepen patiënten die de spoedeisende hulp bezochten. De ene groep kreeg het hormoon, de andere een placebo (nepmiddel). Een behandeling van een week die binnen 12 dagen na het meemaken van het trauma werd gestart, verminderde tot zes maanden daarna PTSS-symptomen. Dat gebeurde bij mensen die voorafgaand aan de therapie veel acute PTSS-verschijnselen hadden. Behandeling met een oxytocine-neusspray lijkt dan ook veelbelovend, concludeert Frijling, die 3 maart promoveert.

3D helpt bij herstel polsbotje De behandeling van een gebroken scaphoïd, een botje net onder de duim, is moeilijk. Tweedimensionale beelden van de breuk zijn onbetrouwbaar. Paul ten Berg ontwikkelde een nieuwe 3D-techniek gebaseerd op CT-beelden. Dat leidde tot nieuwe inzichten over scaphoïd-fracturen.

Eén van de meest voorkomende botbreuken in de pols is een fractuur van het scaphoïd. Vaak geneest zo’n breuk niet goed, wat kan leiden tot een chronische fractuur waarbij het bot gaat vervormen. Voor een handchirurg is de ernst van deze vervorming vaak moeilijk te beoordelen op basis van de standaard tweedimensionale beelden. Daardoor is het onduidelijk hoe deze gecorrigeerd moet worden met een operatie. Ten Berg ontwikkelde samen met de afdelingen Biomedical Engineering and Physics en Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie een nieuwe 3D-techniek gebaseerd op CT-beelden om de vervorming beter te kunnen bekijken en meten. Zijn onderzoek leidde tot nieuwe inzichten.

Zo ontdekte hij dat de botfragmenten in een chronische scaphoïdbreuk in een vast patroon gaan vervormen. Er komen extra botuitsteeksels, osteofyten. Om het bot in de oude staat te krijgen, moet de chirurg de botfragmenten weer op de goede plek zetten en de osteofyten geheel of gedeeltelijk verwijderen. Hoe langer het duurt voordat hij gaat opereren, hoe erger de vervorming is en hoe groter de kans op blijvende slijtage (artrose) in de pols.

Ten Berg hoopt 22 maart te promoveren.

Foto: BSIP/Hollandse Hoogte

Na miskraam liefst geen curettage Een curettage moet niet de eerste keus zijn bij de behandeling van vrouwen die tijdens het eerste trimester van hun zwangerschap een miskraam kregen. Het is een invasieve ingreep die schadelijk kan zijn. Artsen kunnen beter kiezen voor medicijnen of een afwachtend beleid. Dat stellen Marianne Verschoor en Marike Lemmers, die beiden 28 maart hopen te promoveren.

Jaarlijks krijgen ongeveer 25.000 vrouwen een miskraam tijdens de eerste drie maanden van hun zwangerschap. In het verleden betekende dat vaak een curettage, waarbij de resten van de zwangerschap uit de baarmoeder verwijderd worden, of werd afgewacht tot ze vanzelf door het lichaam werden afgestoten.

Sinds enkele jaren is ook behandeling mogelijk met medicijnen.

Verschoor en Lemmers keken naar de korte- en langetermijneffecten van het middel misoprostol en van curettage. Daarnaast zetten ze de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties op een rij.

Uit een enquête onder alle gynaecologische centra in Nederland bleek, dat medicamenteuze behandeling met misoprostol inmiddels in bijna alle ziekenhuizen wordt toegepast. Er zijn echter nog grote verschillen in toegepaste medicatieregimes.

Curettage is effectief maar brengt risico’s met zich mee op complicaties, zoals een verhoogde kans op vroeggeboorte tijdens een volgende zwangerschap en verklevingen in de baarmoeder die tot verminderde vruchtbaarheid kunnen leiden. Die complicaties kunnen voorkomen worden door voor medicijnen te kiezen of voor een afwachtend beleid. Voor vrouwen zelf is het risico op verminderde vruchtbaarheid één van de doorslaggevende factoren in de keuze voor een behandeling. Dat bleek uit een Discrete Choice Experiment, waarin werd onderzocht waar vrouwen hun voorkeur voor een behandeling op baseren.

Als na het gebruik van misoprostol vermoed wordt dat er nog zwangerschapsresten zijn achtergebleven, is alsnog curetteren meestal niet nodig. Een afwachtend beleid is dan in ongeveer tachtig procent van de gevallen effectief. Afwachten is bovendien veilig en geeft een vergelijkbare of wellicht zelfs betere kwaliteit van leven. Er zijn geen negatieve gevolgen voor de vruchtbaarheid of de tijd tot een volgende zwangerschap.

De promovendi hopen dat hun proefschriften zullen bijdragen aan een nog te ontwikkelen landelijke richtlijn voor vrouwen met een miskraam tijdens het eerste trimester. “Na implementatie hiervan worden vrouwen hopelijk minder vaak blootgesteld aan een potentieel schadelijke invasieve ingreep”, schrijven zij. Dat kan jaarlijks honderden onnodige ingrepen schelen.

Foto: Roel Burgler/Hollandse Hoogte

Foto: Anjo de Haan/Hollandse Hoogte

9

AMC magazine

Interview

“Dit kun je het slechte nieuws noemen�

Door Marc van den Broek

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

In gesprek met hoogleraar Pathologie Marc van de Vijver

Interview

Wordt de patholoog overbodig bij de typering van tumoren? Volgens professor Marc van de Vijver blijft dat turen door de microscoop belangrijk. Maar DNAanalyse leert ons nog veel meer.

Bijvoorbeeld over borstkanker.

Bij het nagaan met wat voor soort kankerweefsel je te maken hebt, was de microscoop tot voor kort het enige hulpmiddel. Tumoren in hetzelfde orgaan bij verschillende patiënten lijken sterk vergroot niet op elkaar.

“Soms groeit een tumor in een soort patroon, soms groeit de tumor wanordelijk”, geeft Van de Vijver als voorbeeld. Hij pakt een handboek met afbeeldingen van kankertumoren in de borst, aan de hand waarvan pathologen borstkanker typeren en waarop artsen vervolgens hun behandeling afstemmen.

Maar nu ligt ook DNA-analyse binnen handbereik.

Vijftien jaar geleden kostte het een vermogen om de DNA-sequentie van één soort in kaart te brengen. Maar nu is het ontrafelen van het DNA-profiel routinewerk geworden, vertelt Van de Vijver. “Kostte het de eerste keer miljarden euro’s, tegenwoordig doen we duizenden analyses voor een fractie van die prijs. Je kunt nu van ieder individu de basevolgorde van het DNA vaststellen en dat zal van iedereen een fractie anders zijn.

Dat laatste leidt er bijvoorbeeld toe dat de een blond haar heeft en de ander donker haar. Op die manier kun je ook naar een tumor kijken.”

Van de Vijver legt uit: “Bij kanker gaat er iets fout in een cel. Door een mutatie, een verandering van het DNA, maakt de cel te veel of te weinig van een eiwit aan. Meestal is een mutatie niet erg, maar soms gaan de cellen ineens ongebreideld delen en ontstaat kanker.

Door het DNA van een tumor te vergelijken met het DNA uit een gezonde cel van dezelfde persoon zie je welke genen en eiwitten betrokken zijn bij het ontstaan van de kanker in die patiënt.”

Dat is gedaan in een groot project waaraan Van de Vijver heeft meegewerkt. Een wereldwijd consortium van onderzoeksinstituten publiceerde afgelopen zomer in Nature de volledige DNA-analyse van 560 borstkankertumoren. Die zijn vergeleken met het DNA van gezonde cellen van de 560 patiënten. Niet eerder is borstkanker zo nauwgezet onder de DNA-loep genomen. Uiteindelijk werden er 93 mutaties gevonden bij de 560 borstkankertumoren. Sommige mutaties kwamen voor bij veel patiënten, andere sporadisch. “Dit kun je het slechte nieuws uit het onderzoek noemen”, zegt Van de Vijver. “Het is onwaarschijnlijk dat voor al die mutaties medicijnen ontwikkeld kunnen worden om de kanker te behandelen.”

11

Professor Marc van de Vijver (1959) is hoofd van de afdelingen Pathologie van het AMC en VUmc. Hij is sinds 2007 AMChoogleraar Pathologie. Hij heeft zich gespecialiseerd in genetische veranderingen in tumoren, vooral bij borstkanker. Met dit onderzoek behoort hij tot de meest geciteerde onderzoekers wereldwijd.

Hij heeft geneeskunde gestudeerd bij de UvA en zich gespecialiseerd tot patholoog in het LUMC. Zijn wetenschappelijke carrière begon in het NKI/AvL.

“We zoeken interacties tussen de genetische verandering in de tumor en het afweersysteem” De AMC’er werkt verder in een nieuw project van het KWF samen met onderzoekers van het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek om te kijken of immuuntherapie bruikbaar is bij kanker. Bij immuuntherapie gaat, simpel gesteld, de eigen afweer de kankercellen te lijf. “We zoeken interacties tussen de genetische verandering in de tumor en het afweersysteem.

Daarbij concentreren we ons op borstkanker die gaat uitzaaien. Ongeveer tachtig procent van de vrouwen met borstkanker geneest. Twintig procent krijgt uitzaaiingen en bij hen gaat het vaak fout. We gaan op zoek naar de genen die daarvoor verantwoordelijk zijn.”

Een vorm van immuuntherapie wordt bij borstkanker al succesvol toegepast. Er is een medicijn (Herceptin) dat effectief is bij een verandering in één gen (HER2).

Voordat vrouwen dat medicijn krijgen, wordt daarom gekeken of ze de bewuste verandering hebben. Van de Vijver: “Recent is een nieuwere vorm van immuuntherapie ontwikkeld, waarbij het immuunsysteem van de patiënt wordt geactiveerd. Wij gaan onderzoeken welke factoren bepalen of de afweer de tumor aanvalt.”

Een belangrijk onderdeel van het onderzoek is om bij 2400 patiënten van wie precies bekend is hoe de behandeling van borstkanker is verlopen, een DNAanalyse te doen en te kijken welke verbanden er te leggen zijn.

Terug naar de beginvraag. DNA-analyse van de tumor wordt steeds belangrijker, hoe zit het met de patholoog die naar de tumor kijkt door de microscoop? “Ik verwacht niet dat de patholoog verdwijnt bij het kankeronderzoek. De kennis over de mutaties is aanvullend op weefselonderzoek. Je kunt niet alles aan het DNA zien.

Een onderdeel van het project kijkt of de genetische veranderingen in een tumor te koppelen zijn aan de blik van de patholoog.” In de toekomst zal blijken hoe groot de bijdrage van DNA-analyse hierin wordt.

AMC magazine

Illustratie: Herman Geurts

Nanotherapie

Hacken tegen hartziekten

Hybride nanodeeltjes – een combinatie van lichaamseigen eiwitten en vetten met synthetische materialen – zijn onwaarschijnlijk klein, maar de mogelijkheden voor de bestrijding van chronische aandoeningen zijn groot. Bijvoorbeeld bij ontregeling van het afweersysteem. Onderzoekers in het Amerikaanse lab van Willem Mulder creëren verzamelingen van hybride nanodeeltjes

12

Chronische stress blijkt via een hersengebiedje, de amygdala, ons afweersysteem te activeren. Dat bevordert weer vaatontstekingen en, uiteindelijk, het optreden van hart- en herseninfarcten. AMC-hoogleraar Willem Mulder onderzoekt de mogelijkheid om het afweersysteem met behulp van injecteerbare nanodeeltjes op een ander spoor te zetten.

Door Jan Hein van Dierendonck

die variëren in grootte en samenstelling en met verschillende moleculaire postcodes.

Zo kunnen ze naar selectieve weefsels en organen worden gedirigeerd. Bovendien kunnen ze worden ‘gevuld’ met allerlei strategische stofjes. “Stel je wilt de aanwas van witte bloedcellen op een bepaalde plek beperken”, legt Willem Mulder uit.

“Je kiest dan een type nanodeeltje dat zich

op die plek thuis voelt en dat bovendien een stof bevat die de migratie van cellen onderdrukt. Witte bloedcellen die deze lichaamsvreemde deeltjes opnemen, raken als het ware verlamd en worden zo onschadelijk gemaakt. Maar je had ze ook kunnen voorzien van een stof die witte bloedcellen juist aanzet tot enorme activiteit. Die benadering stelt ons in staat om aan de knoppen

maart 2017

Nanotherapie van het afweersysteem te draaien.”

Aderverkalking

Mulder studeerde scheikunde in Utrecht.

In 2006 promoveerde hij aan de TU Eindhoven op de ontwikkeling van nanodeeltjes om daarmee met de MRI-scanner aderverkalking zichtbaar te maken en te karakteriseren. “Aderverkalking start met een ontsteking in de vaatwand. Door lokale ophoping van vetten ontstaat een verdikking of atherosclerotische plaque. Een instabiele plaque kan openbarsten en de brokstukken kunnen als stolsels bloedvaten naar het hart of de hersenen blokkeren, met als gevolg een hart- of herseninfarct.

Je kunt de nanodeeltjes zo samenstellen dat ze niet snel door het lichaam worden opgeruimd, vanzelf de plaques opzoeken en dankzij een toegevoegd stofje zichtbaar worden op MRI-scans.”

Na zijn promotie besloot Mulder te vertrekken naar het Mount Sinai Hospital in New York City. “Al tien jaar wissel ik vijf weken New York af met één of twee weken Amsterdam. Hier in New York run ik mijn eigen onderzoekslaboratorium en in het AMC zijn mijn promovendi gestationeerd in het lab van professor Esther Lutgens.

Zij onderzoekt hoe aderverkalking door het afweersysteem wordt veroorzaakt en beïnvloed.”

Ook werkt hij in het AMC nauw samen met vasculair geneeskundige professor Erik Stroes, die hem in 2013 een parttime aanstelling bezorgde als hoogleraar Cardiovasculaire Nanogeneeskunde in het AMC. In datzelfde jaar had Mulder van NWO een Vidi-subsidie ontvangen om samen met Stroes en anderen de effectiviteit van hybride nanodeeltjes tegen aderverkalking te testen.

“Wij willen het afweersysteem gaan ‘programmeren’ om donorweefsels of -organen zonder problemen te accepteren” Een andere gerenommeerde Nederlandse onderzoeker waar Mulder nauw mee samenwerkt, is de Nijmeegse hoogleraar Experimentele Interne Geneeskunde Mihai Netea. De laatste ontving vorig jaar de Spinozaprijs voor zijn onderzoek naar het lerend vermogen van ons aangeboren immuunsysteem. Mulder: “Ons afweersysteem bestaat uit een aangeboren deel en

13

een verworven deel. Dat verworven deel beschikt over een geheugen. Is het in aanraking geweest met een virus of bacterie, dan weet het bij een volgende infectie met dezelfde ziekteverwekker meteen hoe die moet worden uitgeschakeld. Van het aangeboren deel werd altijd aangenomen dat het niet op zo’n manier kon worden getraind, maar Netea ontdekte dat dit tot op zekere hoogte wel degelijk mogelijk is.

Alleen werkt die training via een ander moleculair programma. Het idee is nu om dat programma met behulp van slimme hybride nanodeeltjes te ‘hacken’ en het afweersysteem op een ander spoor te zetten.”

“Omdat het aangeboren en verworven deel van het afweersysteem op veel niveaus met elkaar communiceren, kunnen we hierdoor ook grote invloed uitoefenen op het verworven afweersysteem. Bij weefsel- en orgaantransplantaties wordt het systeem met behulp van medicatie onderdrukt om afstoting te voorkomen. Wij willen het afweersysteem gaan ‘programmeren’ om donorweefsels of -organen zonder problemen te accepteren. In muizen hebben we inmiddels laten zien dat dit fantastisch werkt. En het biedt ook spectaculaire mogelijkheden voor bijvoorbeeld de behandeling van hart- en vaatziekten. Of van kanker: in dat geval wil je het afweersysteem juist actief aan het werk zetten om kankercellen te doden.”

Amygdala

Onlangs ontving Mulders groep in het Mount Sinai Hospital van het Amerikaanse National Institutes of Health een subsidie van maar liefst 7,5 miljoen dollar voor onderzoek naar de relatie tussen psychosociale stress en hart- en vaatziekten. “In 2014 liet een onderzoeksgroep in Boston zien dat chronische stress bij muizen ervoor zorgt dat de stamcellen in het beenmerg gaan delen, waardoor meer afweercellen worden geproduceerd. In samenwerking met deze groep hebben wij vervolgens een onderzoek opgezet waaraan bijna 300 mensen meededen met een verleden van hart- en vaatziekten.” Een deel van de resultaten is onlangs gepubliceerd in het toonaangevende tijdschrift The Lancet. De onderliggende gedachte is dat stress een amandelvormige structuur in de hersenen activeert die betrokken is bij het aansturen en verwerken van emoties: de amygdala. Dat leidt via prikkeling van bepaalde zenuwbanen tot het vrijkomen van ontstekings-bevorderende witte bloedcellen uit het beenmerg en die cellen spelen vervolgens een cruciale rol in vaat-

wandontstekingen. We toonden aan dat de activiteit van de amygdala inderdaad kon voorspellen of mensen weer een hartaanval kregen en dat dit gedeeltelijk samenhing met toegenomen beenmergactiviteit en vaatontsteking.”

Selectiviteit

In het kader van de Amerikaanse subsidie zijn nu drie projecten begonnen. Een collega van Mulder gaat in een muizenmodel de details van deze processen ontrafelen.

Zelf geeft Mulder leiding aan een project om de processen uiteindelijk ook bij patiënten in beeld te krijgen. “We hebben de beschikking over speciale beeldvormende technologie, een combinatie van MRI en PET. Met deze PET/MRI-scanner kunnen we op een niet-invasieve, patiëntvriendelijke manier tegelijkertijd de hersenactiviteit, het afweersysteem en ontstekingsactiviteit in de halsslagader scannen.”

Een derde deelproject wordt geleid door de directeur van zijn instituut. “Hij gaat zo’n 200 patiënten met post-traumatisch stresssyndroom onderwerpen aan een angst-protocol en met PET/MRI bekijken in hoeverre hun hersenactiviteit verband houdt met hart- en vaatziekte.”

Mulder wordt enthousiast als hij erover filosofeert hoe de kennis over de rol van het afweersysteem in de ontwikkeling van hart- en vaatziekten en de inzichten van Netea over de manipuleerbaarheid van dat afweersysteem samenkomen bij hybride nanodeeltjes. “Het belangrijkste is dat we de complexe netwerken en interacties van het door stress ontregelde afweersysteem beter in kaart brengen. Vervolgens kunnen we dan onze nanodeeltjes zo ontwerpen dat ze selectief ‘kleven’ aan specifieke soorten witte bloedcellen en ze inzetten voor precieze diagnose en immuuntherapie. In een aantal al gepubliceerde studies hebben we laten zien dat deze aanpak heel effectief is om plaatselijke onstekingsprocessen in atherosclerotische plaques te dempen. Het sleutelwoord is selectiviteit. De gangbare afweeronderdrukkende medicatie, denk bijvoorbeeld aan corticosteroïden, dempt de activiteit van het afweersysteem in zijn geheel. Wij hopen straks door een korte ingreep bij de patiënt niet zozeer de symptomen te onderdrukken, maar de onderliggende problematiek aan te pakken en veel langduriger therapeutische resultaten te behalen, zonder desastreuze bijwerkingen.”

Wie het werk van Mulder op de voet wil volgen, zie www.facebook.com/NanoTMII en www.facebook.com/InfarctionNetwork/.

AMC magazine

Aandoeningen herkennen

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Genetica maakt bescheiden

Een ziekte heeft veel meer verschillende verschijningsvormen dan wij altijd dachten, zegt AMC-hoogleraar Taco Kuijpers. Samen met onderzoekers uit Nijmegen vond hij de genetische oorzaak van een zeldzame aandoening aan de afweer. Zijn conclusie: artsen zijn beperkt in het doorgronden en groeperen van symptomen. Door Edith van Rijs

“Eigenlijk zijn we heel slecht in redeneren buiten wat we uit de studieboeken hebben geleerd. Zo kan ik bepaalde ziektebeelden herkennen; de ziektebeelden die ik vroeger heb geleerd. Maar de genetica heeft zo’n snelle ontwikkeling doorgemaakt, dat ik steeds vaker besef dat wat ik ooit geleerd heb, in feite niet in die vorm bestaat en een enorme variatie kent. De ziekten die we herkennen, vinden we waarschijnlijk niet eens bij de meerderheid van de patiënten met dat bepaalde genetisch defect. Er zijn misschien wel meer mensen met precies hetzelfde genetische foutje, maar bij hen manifesteert de aandoening zich anders.

Anders dan jij als arts uit de boeken hebt leren herkennen. Het wordt voor een dokter

14

steeds complexer, en daardoor voel ik me steeds dommer, of beter gezegd: bescheidener.”

Aan het woord is Taco Kuijpers, kinderarts en hoogleraar Kinderimmunologie. Aanleiding voor zijn overpeinzingen is een recent onderzoek naar een zeldzame afweerstoornis. Het artikel verschijnt binnenkort in The American Journal of Human Genetics.

Een zeldzame afwijking

Het begon allemaal met een patiëntje uit het AMC, een meisje van een paar maanden oud met afwijkingen aan het skelet en een neurologische ontwikkelingsachterstand. Ze overleed aan een bijzondere af-

weerstoornis: het meisje had geen T-cellen, een bepaald type afweercellen. Kuijpers: “Deze ziekte, een Severe Combined Immune Deficiency of SCID, komt in Nederland maar twee tot drie keer per jaar voor. En dan hadden wij ook nog een uitzonderlijke variant te pakken waarbij alleen T-cellen ontbraken. Alle andere afweercellen had ze wel.”

Bij zo’n bijzondere patiënt ligt het voor de hand om het hele DNA te controleren op foutjes. De onderzoekers vonden een genafwijking die het meisje had geërfd van vader en moeder. Van dit gen, EXTL3, was niet eerder aangetoond dat het in verband stond met een ziekte. Het was een nieuwe vondst.

maart 2017

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Aandoeningen herkennen Nader onderzoek wees uit dat het gen een rol speelt bij de rijping van T-cellen, een proces dat plaatsvindt in de zwezerik, een klein orgaan achter het borstbeen. Daar ontwikkelen zich uit vroege voorloper T-cellen, volwaardige T-cellen.

EXTL3, of nauwkeuriger gezegd, het eiwit waarvoor dit gen codeert, speelt een rol bij de rijping. Kuijpers: “Als daar een foutje zit, dan verloopt die rijping gebrekkig.”

Het onderzoek laat volgens Kuijpers zien hoe complex genetica plotseling is geworden Om de stoornis beter te begrijpen, gingen de onderzoekers op zoek naar patiënten met hetzelfde gendefect. Wereldwijd vonden ze vijf families. Wat bleek? De personen hadden een identieke genafwijking maar hun symptomen liepen erg uiteen. Zelfs binnen de families ging de ziekte gepaard met heel verschillende verschijnselen. Wel hadden ze allemaal een neurologisch ontwikkelingsprobleem en een skeletstoornis, maar zelfs daarin bestond al veel variatie. Nog opmerkelijker: in drie van de vijf families kwam de fatale zeldzame afweerstoornis zonder T-cellen voor.

Kuijpers: “Als je zo’n markante afweerstoornis in drie families vindt, heb je vastgesteld dat de gevonden genafwijking daarvoor verantwoordelijk is. Maar in twee van de vijf families zagen we de afweerstoornis dus niet. Nu wisten wij uit de genetische test dat onze patiënt nog een afwijking had in een ander gen. Datzelfde gold voor een patiënt uit Duitsland: ook die had een tweede genafwijking, maar op een andere plek. En misschien geeft dat andere gen nou nét andere ziekteverschijnselen dan bij onze patiënt en bij de anderen.”

Het onderzoek laat volgens Kuijpers zien hoe complex genetica plotseling is geworden met een enorme toename aan variatie. Kuijpers: “Waarschijnlijk zijn er meer mensen met hetzelfde DNA-foutje dat misschien het belangrijkste deel van de symptomen bepaalt, maar hebben zij nog een tweede foutje, en een derde, waardoor er variatie ontstaat die breder is dan wij tot nu toe wisten. Dat betekent dat patiënten die we nu vanwege hun kenmerken niet bij elkaar indelen, misschien toch een gemene deler hebben.”

Met al die genen die elkaar beïnvloeden, zijn de mogelijkheden bijna oneindig, redeneert Kuijpers. “Maar”,

15

Detail van een sequencing-apparaat waarop de verschillende DNAfragmenten van elkaar worden gescheiden.

nuanceert hij meteen, “sommige foutjes zijn cruciaal. Die beantwoorden aan wat er in de leerboeken staat. Als je die mutatie hebt, ben je altijd ziek. Alleen wordt de variatie ruimer. En wij moeten ons bescheidener opstellen.”

“De ‘vertaling’ van een gendefect wordt steeds belangrijker”

dan goed kijkt naar de ziektegeschiedenis, moet je concluderen: het zou best kunnen dat deze meneer een genetische afweerstoornis heeft, hoewel de afzonderlijke symptomen onvoldoende waren om dat te vermoeden. Dit soort varianten komt nu naar boven. En dat geldt niet alleen voor de immunologie. Ik denk dat alle medische specialismen ‘aan de genetica’ moeten als vorm van vroegdiagnostiek.”

“Meer kennis over al die genetische varianten verzamelen – en welke ga ik de schuld geven van wat ik zie – dat is de uitdaging.

Heel spannend! De vraag ‘Hoe moet ik dat vertalen naar de biologie?, is zo mogelijk nog spannender. Hoe ziet het eiwit dat bij dit gen hoort eruit? Kan ik verklaren waarom dit gendefect een probleem geeft en dat andere foutje niet? Want zelfs als je een zeldzame mutatie te pakken hebt, weet je niet zeker of dat de ziekte veroorzaakt.

De ‘vertaling’ van een gendefect wordt steeds belangrijker.”

In de kindergeneeskunde worden genetische testen regelmatig gebruikt als diagnostisch instrument. Maar ook bij de geneeskunde voor volwassenen binnen het Centrum voor Immuundeficiënties Amsterdam (CIDA) een centrum voor diagnostiek en behandeling van afweerstoornissen, ziet Kuijpers dit vaker gebeuren. “Met de nieuwe genetische onderzoeksmethoden ontdekken artsen ineens erfelijke aandoeningen bij mensen die bijvoorbeeld al zestig jaar oud zijn. Dan denk je: hoe kan dit?

Maar de genetica is dwingend. En als je

AMC magazine

De vrijheidsillusie

Illustratie: Herman Geurts

Antigone op de intensive care

Over onze individuele vrijheid hebben we op het eerste gezicht weinig te klagen. Vergeleken bij eerdere generaties is er veel meer ruimte om een eigen leven te leiden. Hoewel - zijn we echt zoveel vrijer? Achttien toonaangevende wetenschappers en publicisten plaatsen hun kanttekeningen. Aflevering 10: Jos de Mul over de tragiek van het zelfvoltrokken noodlot.

16

maart 2017

De vrijheidsillusie ‘Vrijheid’ is een begrip met positieve connotaties. Het duidt op de afwezigheid van factoren die ons denken en handelen beknotten. Van vrijheid, zo lijkt het, kun je nooit genoeg krijgen: hoe meer vrijheid, hoe beter.

Natuurlijk worden er omwille van de lieve vrede wel bepaalde grenzen aan de vrijheid gesteld. Zo zijn we bijvoorbeeld niet vrij anderen te bestelen of te doden.

Maar ook als we grenzen aan onze vrijheid stellen, doen we dat doorgaans uit naam van diezelfde vrijheid. In dat geval uit naam van de vrijheid van de ander. Wat u niet wil dat u geschiedt, doe dat ook een ander niet.

Wij moeten elkaars vrijheid respecteren, want iedereen heeft recht op vrijheid.

We dienen de vrijheid van eenieder zo groot mogelijk te maken met inachtneming van het recht op vrijheid van alle anderen.

Maximale vrijheid voor iedereen, dat is ideaal.

Toch kunnen we ons afvragen of de vrijheid niet ook inherente schaduwkanten kent. En dat is precies de vraag die Griekse tragedies ons al vijfentwintig eeuwen voorleggen.

In het handelen van de tragische held Oedipus vallen noodlot en vrijheid samen Kern van tragedies is dat de tragische helden hun noodlot in vrijheid voltrekken.

Dat klinkt ons vreemd in de oren. Wijst de term ‘nood’ in noodlot niet op het feit dat het zich noodzakelijk voltrekt en als zodanig onze vrijheid juist vernietigt? Is het wezen van het noodlot er niet juist in gelegen dat het ons lot onafwendbaar en van buitenaf bepaalt?

Niet altijd. We dienen het tragische noodlot namelijk te onderscheiden van het niet-tragische noodlot, het rampzalige. Een tegenligger op onze weghelft, een alles vernietigende tsunami, een dodelijke ziekte – dat zijn inderdaad noodlottigheden die ons op een vaak onafwendbare wijze van buitenaf bepalen en daarmee onze vrijheid teniet doen. Het wezen van het tragische noodlot daarentegen ligt erin dat de tragische held zijn noodlot zélf en in vrijheid voltrekt.

Neem Koning Oedipus in de gelijknamige tragedie van Sophokles. De jonge Oedipus weet wat het orakel van Delphi heeft voorspeld: dat hij zijn vader zal doden

17

en zijn moeder zal huwen. Dat wil hij ten koste van alles voorkomen. Hij ontvlucht het land om de noodlottige voorspelling te ontlopen.

Maar Oedipus weet niet dat de koning en koningin van Korinthe bij wie hij opgroeide niet zijn biologische ouders zijn. Zijn echte vader en moeder, de koning en koningin van Thebe, hadden vanwege diezelfde voorspelling de hoeder van de koninklijke kudde opdracht gegeven hun kind naar de bergen te brengen en daar achter te laten. De hoeder kon dat echter niet over zijn hart verkrijgen en schonk de baby daarom aan een bevriende herder van de buurstad Korinthe. Die bracht het vervolgens naar het kinderloze koningspaar van deze stad, dat Oedipus opvoedde als eigen zoon en erfgenaam.

Als Oedipus zijn vermeende vaderland ontvlucht, stuit hij op zijn echte vader, koning Laios, die hij in een handgemeen doodt. Wanneer Oedipus vervolgens de sfinx verjaagt die Thebe na de dood van Laios terroriseert, wordt hij gekroond tot koning van Thebe – en huwt hij Laois’ weduwe Jocaste, zijn eigen moeder. Zo voltrekt hij zelf het voorspelde noodlot.

Maar is Oedipus werkelijk vrij te noemen? Was ook zijn lot niet onafwendbaar en van buitenaf bepaald? Er lag immers een doem op het geslacht, die maakte dat het noodlot zich daar in iedere generatie opnieuw aandiende? Het geslacht van Oedipus kampte met andere woorden met een ernstige transgenerationele problematiek.

Bij nader inzien stuiten we hier op een ongemakkelijke ambiguïteit. Wij zijn gewoon in dichotomieën te denken. Beweringen zijn waar óf onwaar, dingen zijn mooi of lelijk, handelingen zijn vrij of onvrij. In het handelen van de tragische held Oedipus vallen noodlot en vrijheid samen.

Precies dat maakt zijn lot zo tragisch.

Ook onze hedendaagse cultuur kent zulke tragedies. Een schrijnend voorbeeld is de hoofdpersoon – fictief, maar daarom niet minder realistisch – in William Styrons roman Sophie’s Choice. De Joodse Sophie belandt met haar beide kinderen in een concentratiekamp. Daar stelt een sadistische kamparts haar voor een onmogelijke keuze. Sophie moet beslissen welk van haar beide kinderen mag blijven leven en welk kind zal worden gedood. Als ze niet kiest, zullen beide kinderen worden gedood.

Een kind verliezen is misschien wel het ergste wat een ouder kan overkomen.

Het feit dat Sophie gedwongen wordt te

Jos de Mul is hoogle Wijsge raar rige an aan de tropolo Erasm gie us Univ Rotter ersiteit dam. H ij schr andere eef on Domes der ticatie noodlo t. De w van he t ede de trag edie uit rgeboorte va n de gee st van techno de logie.

kiezen welke van haar kinderen moet sterven, laadt tevens een ondraaglijke tragische schuld op haar schouders. Sophie heeft niet gekozen voor de hemeltergende omstandigheden waarin zij is terechtgekomen.

In die zin was ze niet vrij. Maar het feit dat ze gedwongen wordt zelf de keuze uit de twee kwaden te maken, verschaft haar een minimale vrijheid. En ook in haar geval is het precies dát wat haar zo diep tragisch maakt.

Ook de hedendaagse gezondheidszorg kent zijn tragische ironie Ambiguïteiten doen zich in uiteenlopende gestalten voor. Neem Antigone, eveneens van Sophokles en een vervolg op het verhaal van Oedipus. Nadat Oedipus achter de gruwelijke waarheid is gekomen, steekt hij zich in wanhoop de ogen uit en verbant hij zichzelf uit Thebe. Zijn zonen willen beiden de macht grijpen. In hun strijd om die macht doden ze elkaar: een chaotische burgeroorlog is het gevolg.

Oedipus’ zwager Kreon neemt de verantwoordelijkheid op zich. In een poging alle neuzen weer dezelfde richting op te krijgen, verklaart hij dat de ene zoon met alle eer begraven zal worden, terwijl de andere als ‘volksverrader’ buiten de stadsmuren zal worden gegooid om als maaltijd te dienen voor de wolven en gieren. Wie dit besluit niet respecteert, zal worden gedood. Oedipus’ dochter Antigone beroept zich echter op haar heilige plicht de gewraakte broer te begraven en kwijt zich van die plicht, waarna Kreon haar bij wijze van straf levend begraaft in een grot.

Anders dan in de standaard Hollywoodfilm kent deze tragedie geen eenduidige helden en schurken. Kreon stelt zich

AMC magazine

De vrijheidsillusie daadkrachtig en rechtvaardig op (het recht geldt ook voor zijn eigen familielid Antigone), maar hij is ook bijzonder rechtlijnig en kampt met een tunnelvisie. Antigone is gewetensvol en dapper, maar als religieus fundamentaliste doet ze in haar halsstarrigheid niet onder voor Kreon.

De ambiguïteit toont zich hier in de unheimliche vermenging van leven en dood.

Antigones broer is dood maar mag niet begraven worden. Antigone is zijn spiegelbeeld: zij leeft, maar wordt begraven.

Als we een ironische opmerking maken, zeggen we het tegengestelde van wat we eigenlijk bedoelen. Bijvoorbeeld door iemand die er een puinhoop van heeft gemaakt toe te voegen: ‘Dat heb je weer knap gedaan!’ Bij tragische ironie bereikt de tragische held met zijn handeling het tegengestelde van wat hij of zij wil bewerkstelligen. Oedipus voltrekt het hem voorspelde noodlot precies door zijn poging eraan te ontsnappen. Sophie wil dat haar beide kinderen in leven blijven, maar om het leven van een van de kinderen te redden, drijft ze het andere in de dood.

Ook de hedendaagse gezondheidszorg kent zijn tragische ironie. De tragiek van Oedipus draait om zijn onwetendheid omtrent de ware identiteit van zijn vader.

Hoe verschillend hun situatie op tal van punten moge zijn, dat geldt ook voor de zesentwintig vrouwen die in december 2016 door een ‘procedurefout’ in het ivflaboratorium van het UMC Utrecht mogelijk zwanger zijn geworden met zaad van de verkeerde man.

Net als Oedipus meenden zij zekerheid te hebben over die identiteit. Maar mogelijk hebben ze zich vergist: in elk geval verkeren zij en hun partners – en mogelijk vele andere ivf-ouders, die zich nu afvragen hoe vaak dergelijke procedurefouten voorkomen – nu in een tergende onzekerheid. De ironie wil dat deze ouders, evenals degenen die de ivf-behandeling mogelijk maken, in een aantal gevallen mogelijk precies het tegenovergestelde hebben bereikt van wat ze nastreefden: de beide partners tot ouder van een kind maken.

En kent gezondheidspolitiek in sommige gevallen niet dezelfde tragische gevolgen als het rechtvaardige politieke bestuur van Kreon? Een ziekte als malaria is wereldwijd bijzonder succesvol bestreden. Maar juist dat succes heeft in veel landen onvoorzien en onbedoeld geleid tot een onbeheersbare overbevolking – met als gevolg dat in sommige van die landen meer

18

mensen dan ooit de hongerdood sterven.

De tragische ironie spat eraf.

Vrijheid is een geest die zich niet terug in de fles laat dwingen Nog een voorbeeld. De tragiek die vegetatieve patiënten omgeeft, roept herinneringen op aan het lot van de levend begraven Antigone. Wie vroeger een ernstige hersenbeschadiging opliep door bijvoorbeeld een ongeluk, zuurstofgebrek, een vergiftiging, een degeneratief ziekteproces of een fout bij de narcose en daardoor in coma raakte, overleed meestal snel. Dankzij geavanceerde intensive care-technologieën blijven deze patiënten tegenwoordig vaak in leven.

Het deel dat herstelt en weer volledig tot bewustzijn komt, is echter bijzonder klein.

Een niet onaanzienlijk aantal patiënten blijft steken in een vegetatieve tussentoestand.

Het worden wezens die zich, net als Antigone en haar broer, in een schemergebied tussen leven en dood bevinden. Ze verkeren in een geblokkeerd stervensproces: de hersenschade verhindert de weg terug naar het leven, terwijl de sondevoeding de weg naar de dood afsluit. De levende is dood, maar de dode leeft nog.

Intensive care technologieën zijn letterlijk ontzaglijk. Niet alleen vanwege hun indrukwekkende prestaties, maar ook door hun unheimlichkeit: ze vervagen de scheidslijn tussen leven en dood. Ze mogen bij uitstek noodlottig heten door de verontrustende dubbelzinnigheden die ze produceren. Het zijn – om Sophokles’ ironische woorden in Antigone aan te halen – technieken die ‘voorbij hoop en verwachting’ liggen.

Wanneer de patiënt in een vegetatieve toestand terechtkomt, de ogen opent en bewegingen begint te volgen, grimassen maakt, beweegt of knijpt bij aanraken, wekt dat bij de naasten vaak een hoop op herstel die vele jaren kan duren. Maar het is een hoop die bijna altijd ijdel blijkt te zijn. Als gevolg daarvan ontstaan er rondom het lot van vegetatieve patiënten – dat vooral door de naasten vaak als ‘erger dan de dood’ wordt ervaren – regelmatig onmogelijke keuzes, die herinneren aan Sophie uit Styrons roman en die niet zelden individuen, families en gemeenschappen verscheuren.

Bijvoorbeeld als de familieleden tegenover elkaar komen te staan over de vraag of de ‘ondode’ nu voorgoed zou mogen inslapen.

Schamper doen over de technologieën

die dergelijke tragedies veroorzaken – en daarbij kan ook gedacht worden aan belastende therapieën als bestraling bij kanker – zou misplaatst zijn. Velen van ons hebben de neiging om de technische mogelijkheden aan te grijpen die uitzicht bieden op (partieel) herstel van onze geliefden of onszelf, hoe klein de kans dan ook is.

Maar we dienen tegelijkertijd in te zien dat deze technologieën in hun doorbreking van de (steeds verschuivende) ‘natuurlijke orde’ ambiguïteiten produceren, die ons onvermijdelijk met huiver en tragisch leed vervullen.

Vanzelfsprekend kan technologie het best met prudentie tegemoet getreden worden, maar we mogen niet vergeten dat geen enkele prudentie de tragiek ervan volledig onder controle kan brengen.

Tragiek komt overal ter wereld voor en is van alle tijden. Maar misschien wel de grootste ironie is dat de kans erop groter is naarmate de vrijheid van handelen groeit.

Dat in de Griekse tragedies het vooral koningen en andere hooggeplaatsten waren die tragedies veroorzaakten, kwam omdat alleen zij tot de weinigen behoorden die in vrijheid konden handelen. Met de opkomst van de democratie en al helemaal in de moderne, liberale democratie, is het aantal mensen dat in tragische situaties kan belanden spectaculair gegroeid. De ‘democratisering van de tragiek’ stelt iedereen in staat zijn eigen noodlot te voltrekken, daarbij ‘geholpen’ door een veelheid van ontzaglijke technologieën (van vliegtuigen tot kerncentrales) en substanties (van alcohol tot de nieuwste designer drugs).

Moeten we de toename van handelingsvrijheid daarom afwijzen? Dat is zowel onmogelijk als onwenselijk. Vrijheid is een geest die zich niet terug in de fles laat dwingen. Bovendien is het geenszins de boodschap van Griekse tragedies dat het leven één grote tragedie is. Wel dat we moeten beseffen dat vrijheid niet alleen lusten met zich meebrengt, maar ook – soms ondraaglijke – lasten.

Dat maakt vrijheid tot een subliem vermogen. Een vermogen waarmee we vanwege de inherente gevaren prudent dienen om te gaan, maar dat we tegelijkertijd moeten omarmen, omdat het tevens de grandeur uitmaakt van ons leven.

maart 2017

Behandeling kanker Patiënten met kanker die het middel capecitabine krijgen, kampen vaak met de bijwerking hand-voetsyndroom. De opgezwollen en vervellende handen en voeten kunnen soms erg pijnlijk zijn.

Nu is er een alternatieve behandeling: het middel S-1. Door Loes Magnin

Foto: Robert Jan Kwakman

Geen kapotte handen meer De behandeling van kankerpatiënten veranderde enkele jaren geleden drastisch. In plaats van chemotherapie via een infuus, kregen zij de medicatie in tabletvorm. Een enorme verbetering omdat patiënten het infuus als veel minder prettig ervaren.

Maar ook de pillen hebben bijwerkingen.

Eén van de middelen, capecitabine, wordt vaak voorgeschreven aan patiënten met darm-, maag-, slokdarm- en borstkanker.

Zij krijgen vooral last van het zogenaamde hand-voet syndroom. De handpalmen en voetzolen worden rood, zwellen op en gaan vervellen. In ernstige gevallen ontstaan kloven en blaren, wat flink pijnlijk kan zijn.

Hoewel deze bijwerking niet levensbedreigend is, kan de kwaliteit van leven van deze vaak oudere patiënten er sterk door achteruit gaan. Handelingen als aankleden of een kort stukje lopen kunnen al erg moeilijk worden.

“Capecitabine is erg effectief. Maar in de polikliniek komen we meerdere malen per week een patiënt tegen die last heeft van pijnlijke of kapotte handen en voeten”, vertelt Robert Jan Kwakman, promovendus bij professor Kees Punt.

Onderbroken Hand-voetsyndroom is soms zo ernstig dat de chemokuur moet worden onderbroken zodat de handen en voeten van de patiënt kunnen herstellen. “Vervolgens verlagen we de dosis in de hoop dat het niet terugkeert.

19

Je kunt je voorstellen dat het niet wenselijk is om de cyclus van chemokuren te onderbreken”, aldus Kwakman.

Goed alternatief

In Japan en diverse andere Aziatische landen wordt het middel S-1 al lang voorgeschreven aan patiënten met kanker van het maag-darmkanaal. Daar is S-1 uitvoerig getest en bleek het net zo effectief als capecitabine. Nu is het ook onderzocht in een grootschalige Nederlandse studie. “We weten dat er genetische verschillen zijn tussen Aziaten en westerlingen die ervoor zorgen dat zij andere bijwerkingen krijgen van dezelfde chemotherapie. We wilden vooral weten wat de bijwerkingen zouden zijn bij de Nederlandse patiënt.” Zoals gehoopt waren de resultaten goed. “Capecitabine veroorzaakte bij 73 procent van de patiënten hand-voet syndroom, tegenover 45 procent van de patiënten die behandeld werden met S-1. Dat is nog steeds veel, maar met name de ernstige vormen zagen we veel minder vaak bij S-1. Er waren bovendien geen verschillen in de werkzaamheid van beide middelen.”

“Bij mensen met uitgezaaide kanker, die een levensverlengende behandeling krijgen, kan het zijn dat zij langdurig capecitabine slikken. Bij deze groep verlagen we in eerste instantie de dosering als zij te veel last krijgen van handen en voeten. Helpt dat niet, dan gaan we over op S-1. We heb-

ben gezien dat dit bij meer dan 90 procent van de patiënten een verlichting van de klachten geeft, en meer dan de helft van de patiënten heeft uiteindelijk helemaal geen last meer van hand-voetsyndroom. Bij mensen die een genezende behandeling krijgen, gaan we meteen over op S-1 als zij te veel last hebben van hand-voetsyndroom. Zo is er een goed alternatief voorhanden en hoeven we de chemobehandeling bij beide groepen niet stop te zetten.”

Geen wondermiddel

S-1 is echter niet het nieuwe wondermiddel.

Ook dit medicijn heeft bijwerkingen – de vervelendste lijkt een ernstig gebrek aan eetlust waardoor patiënten soms bijvoeding nodig hebben. En het is ook niet zo dat iedereen in Nederland met een bepaalde vorm van kanker direct S-1 krijgt.

“Naar capecitabine is de afgelopen vijftien jaar veel onderzoek gedaan en artsen hebben er nu veel ervaring mee. Ook weten we van capecitabine beter wat de bijwerkingen zijn als het gecombineerd wordt met andere middelen – kankerbehandeling bestaat vaak uit combinaties van medicijnen. Maar we weten nu dat er een goed alternatief is, dat we veilig kunnen voorschrijven bij mensen die te veel last hebben van het hand-voet syndroom. Beide middelen in tabletvorm, beiden effectief.”

AMC magazine

AMC collectie

Klaas Kloosterboer PIETĂ€, 2015 Goudverf op krant met metalen buizen en ketting, spijkers 41,5 x 57,5 cm

Stil verdriet Door Sandra Smets

20

maart 2017

AMC collectie Het lichaam van de levenloze Christus hangt over de schoot van zijn moeder, veel zwaarder dan toen hij daar ruim dertig jaar eerder zat te spelen met neef Johannes of een putter – het soort vogel dat later een doorn uit zijn doornenkroon zou trekken. De passie heeft zich voltrokken, hij is van het kruis gehaald. Breed en zwaar ligt zijn volwassen lijf in Maria’s armen. Onbewogen houdt ze hem vast, versteend van verdriet, haar hoofd scheef hangend om naar hem te kijken, of met de ogen dicht om niet te zien.

De Pietà, de bewening van Christus, is sinds de late Middeleeuwen onnoemelijk vaak geschilderd en gebeeldhouwd. Een doorgaans brede afbeelding laat zowel haar lijden als het zijne zien, zijn lichaam geknakt door de slapte van zijn lijf. Die knak zie je terug in het gouden kettinkje op de Pietà van Klaas Kloosterboer, die ook breedte en stilte uitdraagt. Het is een gouden voorstelling, alsof de aureolen van de heilige moeder en zoon versmelten tot één geheel van plechtigheid.

Kloosterboer heeft geen bladgoud maar goudverf aangebracht. Deels dekkend, zodat bovenaan een kleine strook wit overblijft waardoor de zeer profane onderlegger, krantenpapier, zichtbaar wordt.

Kloosterboer maakte dit werk na de beschietingen in de Parijse nachtclub Bataclan in november 2015 Pietà, de letters staan in dit kleine intieme werkje van Kloosterboer in het papier gestanst. Ze hebben het papier met precisie doorboord, volmaakt rond, steriel, een beetje als kogelgaten. Zo zonder poespas rijzen de letters op, als een definitie van verdriet, dat eeuwenoud en universeel is. De associatie met kogelgaten is niet vreemd. Kloosterboer maakte dit werk na de beschietingen in de Parijse nachtclub Bataclan in november 2015. Daarbij kwamen 89, vaak jonge, mensen om het leven. Het was wereldnieuws en de kranten huilden vanwege weer een aanslag. Maar wat gebeurt er met de moeders?, vroeg Kloosterboer zich af en bewaarde de kranten die, twee pagina’s breed, de onderlegger werden voor twintig van deze Pietà’s. Eén daarvan werd aangekocht door de afdeling Kunstzaken van het AMC. Als je goed kijkt, zie je door de goudlaag iets doorschemeren van de krantenkoppen eronder. Ze gaan over Obama, Hollande, terrorisme. Ze zijn net niet meer te lezen, de bijbehorende foto is niet meer te identificeren. Kloosterboer waste alle beeltenissen, en vermoedelijk ook advertenties en kleinere berichtjes, weg met goudverf.

Wat overblijft is een stil verdriet. En het gevoel dat veel leed aan ons voorbijtrekt, telkens weer, op het journaal en in de kranten. Altijd maar weer doden en aanslagen, die Kloosterboer hier ontdoet van het drama en bloed en terugbrengt tot rouw, verdriet, eeuwigheid.

De aanslagen werden gedaan in naam van een heilige strijd, gericht tegen het westen en diens christelijke cultuur, herinnerd in deze gouden icoon. Het kunstwerk is

21

op verschillende manieren een monument. Voor de doden die vielen in Parijs, en voor verlies in het algemeen.

Kleine altaren

Een Amerikaans artikel over de aanslagen op Bataclan, ‘The Shrines on Boulevard Voltaire’, meldde hoe in het post-christelijke Europa de hang naar herdenking een volkskunst werd, met kaarsen en bloemen op straat.

Bermmonumenten zijn als kleine altaren, opgericht door mensen die steun zoeken bij symbolen, liturgie, rituelen. Ook in dat opzicht past Kloosterboers werk in de kunsthistorische traditie van de Pietà. Sinds de bewening van Christus uit de Passie ontstond, is hij in de kunst omringd door rouwenden en engelen, andere keren in eenzaamheid geëtaleerd om beweend te worden door de toeschouwer van het kunstwerk. Maar uiteindelijk werd de Pietà symbool voor moederleed, nadat Michelangelo deze verpersoonlijking had gebeeldhouwd in een esthetisch volmaakte harmonie.

Kranten en kartonnen verpakkingen als ondergrond ontdoet hij van hun specifieke eigenschappen waardoor ze een tijdloze kwaliteit krijgen De in Amsterdam werkzame Kloosterboer (Schermer, 1959) studeerde in 1983 af aan de Rijksakademie in Amsterdam, en exposeert sindsdien in musea in binnen- en buitenland. Zijn werk is opgenomen in tal van collecties. Hij werkt met formele ingrepen die zich niet gemakkelijk laten duiden. In de tentoonstelling XXXL Painting in de Onderzeebootloods in Rotterdam toonde hij zeildoeken van kleurvlakken op industriële formaten, negen meter hoog, doorboord, die als theaterdoeken de ruimte vulden. Ook op handzamer formaten kiest hij voor uitgebeende abstracties van vlakken en gaten.

Kranten en kartonnen verpakkingen als ondergrond ontdoet hij van hun specifieke eigenschappen waardoor ze een tijdloze kwaliteit krijgen. Zo ook deze Pietà. Hij is klein, maar dat formaat is dat van oude schilderijen, iconen, die ondanks hun beperkte afmetingen een grote kracht uitstralen.

Zo gaat deze Pietà niet enkel over Parijs, maar over verdriet in algemene zin, op een manier die kan appelleren aan mensen die er hun eigen persoonlijke associaties of herinneringen op los kunnen laten. Met centraal in het werk het gouden kettinkje, als herinnering aan Christus’ gedode lichaam, met drie goudkleurige buizen eromheen. Het valt omlaag, waardoor de buizen hetzelfde doen. Ze vormen een knak, van een lichaam dat slap geworden is, en dat links en rechts omhoog gehouden wordt door liefhebbende armen. Die armen, het kettinkje, houden zich boven aan twee bevestigingspunten vast om dan aan de zijkant ook omlaag te vallen, en onderin een hoek levenloos te blijven liggen.

AMC magazine

Diepe hersenstimulatie

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Zoektocht naar meer precisie

Rick Schuurman is een van de pioniers op het gebied van diepe hersenstimulatie. Ooit begon hij met deze techniek bij ParkinsonpatiĂŤnten, inmiddels behandelt hij ook mensen met andere hersenaandoeningen. In januari hield hij zijn oratie als hoogleraar Functionele Neurochirurgie.

Door John Ekkelboom 22

maart 2017

Diepe hersenstimulatie Emeritus hoogleraar Andries Bosch van het AMC haalde begin jaren negentig van de vorige eeuw als eerste deep brain stimulation (DBS) naar ons land.

Nadat Rick Schuurman in 1994 zijn opleiding tot arts in het AMC had afgerond, nodigde Bosch hem uit onderzoek te komen doen naar deze toen nog experimentele behandeling. Sindsdien heeft Schuurman zich voortdurend beziggehouden met de verfijning van deze operatie, die mede dankzij hem en zijn AMC-collega’s nu voor bepaalde hersenaandoeningen is erkend door zorgverzekeraars.

Wat houdt diepe hersenstimulatie in?

“Hierbij wordt met geïmplanteerde elektroden op strategische plaatsen diep in de hersenen stroom toegediend. De elektroden zijn verbonden met een neurostimulator die onder de huid ter hoogte van het sleutelbeen is ingebracht. Van buitenaf kunnen we de elektrische stimulatie programmeren en de patiënt kan desgewenst de stimulator aan- of uitzetten. Het doel is om een verstoord evenwicht in de hersenen te herstellen.”

Voor welke aandoeningen is DBS een uitkomst?

“We zijn begonnen bij patiënten met bewegingsstoornissen, zoals essentiële tremor, dystonie en de ziekte van Parkinson. Ruim 700 mensen hebben we tot nu toe behandeld, onder wie veel Parkinsonpatiënten.

Bij hen ontstaan er signalen in de hersenen die beven, traagheid van bewegingen, stijfheid en loopstoornissen veroorzaken. Als deze symptomen ernstig zijn en medicijnen niet of onvoldoende werken, kunnen deze met DBS worden onderdrukt. Wat we niet doen en wat veel mensen wel denken, is kunstmatige hersenactiviteit aanbieden. We doorbreken alleen de ongewenste hersensignalen.”

Werkt dat bij iedereen?

“Bij driekwart van de patiënten werkt het goed. De symptomen nemen bij hen met 50 procent of meer af.

Helemaal wegnemen lukt nooit. Normaal wisselen bij Parkinson slechte en goede perioden elkaar af. Met DBS kunnen we bereiken dat patiënten zich een groter deel van de dag net zo goed voelen als voor tijdens hun beste periode vóór de operatie. Ze blijven wel afhankelijk van dopamine omdat dit medicijn ook het denken en de gevoelens gunstig beïnvloedt.”

Is de operatie riskant en kunnen er door de stimulatie bijwerkingen optreden?

“Serieuze complicaties komen weinig voor. Ongeveer 1 tot 2 procent van de patiënten krijgt te maken met een infectie op de plek van de stimulator. Als de infectie met antibiotica onder controle is, volgt opnieuw een implantatie. Verder is er een heel kleine kans dat er bij het plaatsen van de elektroden een bloeding ontstaat, maar die kan meestal geen kwaad. Wat bijwerkingen betreft, kun je denken aan spraakproblemen en aangespannen spieren in arm of been, waardoor patiënten minder goed kunnen bewegen. Daarom is het zo belangrijk de

23

stimulator goed te programmeren. Verder zien we soms ongeremd gedrag ontstaan. Dat komt door verstoring van het dopamine-evenwicht. Vooral de omgeving heeft daar problemen mee.”

Bij welke andere ziektebeelden dan bewegingsstoornissen kan DBS zinvol zijn?

“Je moet bij iedere aandoening een ander hersengebied elektrisch afremmen of juist stimuleren. We hebben samen met de afdeling Psychiatrie zestig patiënten met ernstige dwangstoornissen, die niet reageren op medicatie en psychotherapie, geopereerd. Bij tweederde van hen was het resultaat heel goed en heeft psychotherapie ineens wel zin. Ook bij vijfentwintig mensen met zeer ernstige depressie reageerde 40 procent goed. Er is geen pil die zo hoog scoort. Verder onderzoeken we indicaties als epilepsie, pijn, anorexia nervosa en patiënten met een verlaagd bewustzijn na een ongeval. Dat is nog allemaal experimenteel. Wat we zeker niet kunnen en ook niet willen, is mensen beter laten denken of hun gedrag sturen. Dat is overigens veel te ingewikkeld omdat daar veel hersengebieden bij betrokken zijn.”

Wat heeft jullie groep bijgedragen aan de verbetering van DBS sinds de introductie ervan in de jaren negentig?

“Wij zijn altijd ingesprongen op nieuwe technologische ontwikkelingen, waarvan we dan ook meteen de toegevoegde waarde gingen onderzoeken. Zo hebben we als eerste in de wereld laten zien dat DBS veiliger en beter is dan de oude operatie, waarbij gaatjes op strategische plekken in de hersenen werden gebrand. Ook hebben we via een landelijk onderzoek bij de ziekte van Parkinson verschillende doelgebieden bestudeerd, en aangetoond welk gebied het beste is voor DBS.” Wat staat er de komende jaren op uw onderzoeksprogramma?

“We willen nog beter bepalen waar we de elektroden moeten plaatsen. Bij Parkinson gaat het om een hersengebied ter grootte van een pinda. Slechts een deel daarvan is betrokken bij bewegen, maar dat ligt bij iedere patiënt weer anders. We hopen dat we in de nabije toekomst met MRI dat onderscheid kunnen zien.

Ook is er een nieuw type elektrode dat selectiever stimuleert. De huidige elektrode bestaat uit vier cilinders die je elk kunt aan- of uitzetten om zo de juiste hersenplek te stimuleren. Bij het nieuwe type is iedere cilinder nog eens opgedeeld in segmenten die je kunt aan- en uitschakelen, waardoor de stimulatie nog nauwkeuriger wordt met minder bijwerkingen.

Ten slotte willen we closed loop stimulation ontwikkelen. Daarbij reageert de stimulator onafhankelijk – zoals de thermostaat reageert op de warmte in een ruimte – op een signaal in de hersenen, dat aangeeft wanneer stimulatie wel of niet nodig is. Dan komt uiteindelijk de heilige graal van DBS in zicht.”

AMC magazine

Ik heb gezegd

“Nederland doet het goed wat betreft onderzoek naar

Helaas ondervindt die stap flinke hinder van een

erfelijke oogziekten. Er zijn hier veel genen ontdekt die

gebrek aan financiële middelen, stelt prof. dr. Camiel

verantwoordelijk zijn voor aandoeningen die tot

Boon, die 23 maart zijn oratie houdt. ‘In Nederland is

blindheid leiden. Daarom moeten we aanhaken bij de

minder dan 1,5 miljoen euro te verdelen voor

volgende stap: behandeling met gentherapie en

oogonderzoek. Dan kun je die echt grote sprong naar

stamceltherapie. Nederland is daarvoor het ideale

het ontwikkelen van behandelingen niet maken. Dat

land. Er is een uitstekende wetenschappelijke

kost vele miljoenen.” Gentherapie voor erfelijke

infrastructuur. Bovendien hebben we patiënten met

oogziekten is nu nog niet mogelijk in Nederland, maar

erfelijke oogziekten goed in beeld omdat we kwalitatief

dat zal de komende jaren veranderen, verwacht Boon.

hoogstaand klinisch en genetisch onderzoek doen. We

Boon is hoogleraar Klinische Ophthalmogenetica

beschikken over een grote database waaruit we de

vanwege de Algemene Nederlandse Vereniging

kandidaten kunnen halen die in aanmerking komen voor

ter Voorkoming van Blindheid.

gentherapie of stamceltherapie.”

Illustratie: Len Munnik

Beste van de oogklas