Amc magazine nr6 sept

Nummer 6, september 2017

Hoge bloeddruk Fabels over zout Zelfmoord De verrassende werking van een partydrug Bloedbank Langer houdbaar in oorlogsgebied

Korte berichten Personalia • Dr. Kees Hovingh is op 5 mei benoemd tot hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de moleculaire genese en behandeling van atherosclerose.

• Prof. dr. Eleonora Aronica is op 6 juni benoemd tot hoogleraar Neuropathologie. Zij was daarvoor verbonden aan de faculteit der Natuurwetenschappen, Wiskunde en Informatica (FNWI) als bijzonder hoogleraar Pathologie van het zenuwstelsel, in het bijzonder de epileptische aandoeningen vanwege het Nationaal Epilepsie Fonds.

• Op 4 juli is Bianca Buurmanvan Es benoemd tot hoogleraar Acute Ouderenzorg.

• Eric Reits is op 11 juli benoemd tot hoogleraar Cellular Imaging.

• Op 11 juli is Antoine van Kampen benoemd tot hoogleraar Medische Bioinformatica.

• Prof. dr. Martin Grobusch heeft de Eijkman Medaille 2017 gewonnen.

Hij ontvangt de medaille vanwege zijn werk op het gebied van wetenschap en kennisoverdracht van tropische geneeskunde.

• Eric Voorn en zijn collega’s van de afdeling Revalidatie en Neurologie hebben een research grant van €245.887 ontvangen van het Prinses Beatrix Spierfonds. Het bedrag is voor het project IMproving FItness in NEuromuscular diseases (I’M FINE).

Doel van het project is het vaststellen van de effectiviteit van een op het individu afgestemd beweegprogramma op de fysieke fitheid en kwaliteit van leven van mensen met een langzaam verlopende progressieve neuromusculaire aandoening.

• Dr. Olvert Berkhemer heeft met zijn proefschrift de PhD-thesis-prijs gewonnen van de Nederlandse Neurofederatie. Zijn proefschrift, getiteld ‘Intra-arterial treatment for acute ischemic stroke’, draait om de Mr. CLEAN studie naar een effectieve en veilige behandeling voor mensen met een acute beroerte.

Veni- en Vidi-subsidies De Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) heeft deze zomer vijf Veni-subsidies toegekend aan AMC-onderzoekers. Zij krijgen elk 250 duizend euro om gedurende drie jaar hun eigen ideeën verder te ontwikkelen.

Voor twee AMC’ers waren er Vidi-beurzen van 800.000 euro waarmee zij een eigen, vernieuwende onderzoekslijn kunnen ontwikkelen en zelf een onderzoeksgroep kunnen opzetten.

De Veni maakt deel uit van de Vernieuwingsimpuls van NWO. Deze is bedoeld voor excellente onderzoekers die onlangs gepromoveerd zijn. Jan Willem Duitman (Center for Experimental and Molecular Medicine) buigt zich over de dodelijke longziekte longfibrose en de rol van het MMP-1 eiwit. Elsmarieke van de Giessen (Radiologie en Nucleaire Geneeskunde) wil met een nieuw type MRI-scan in combinatie met een bloedbepaling voorspellen welke schizofreniepatiënten resistent zijn voor bepaalde antipsychotica. Balthasar Heesters (Experimentele Immunologie) probeert te achterhalen hoe ons afweersysteem de beste antilichamen selecteert om ons te beschermen tegen ziekteverwekkers om zo vaccins te kunnen verbeteren.

Judy Luigjes (Psychiatrie) wil onderzoeken hoe zekerheid betrokken is bij dwang-

matig gedrag en hoe dit verbeterd kan worden. Edwin van der Pol (Biomedical Engineering & Physics) gaat op zoek naar snelle voorspellers van hart- en vaatziekten, kanker en zwangerschapsvergiftiging in het bloed.

De Vidi’s, ingesteld voor ervaren onderzoekers, gaan naar Matthijs Brouwer (Neurologie) en Jeroen van Heijst (Experimentele Immunologie).

Brouwer zoekt nieuwe methoden om vast te stellen of iemand een hersenontsteking heeft zodat patiënten sneller behandeld kunnen worden. Van Heijst gaat kijken naar de rol van witte bloedcellen bij infecties.

Hoe ontstaat ontstekingsreuma?

Met geld van het Reumafonds gaat professor Esther de Jong met een nieuwe bril kijken naar het ontstaan van ontstekingsreuma. Vervolgens wil ze die kennis vertalen naar nieuwe behandelingen.

Bij het onderzoek naar het ontstaan van ontstekingsreuma (auto-immuunziekten) werd tot nu toe vooral gekeken naar het aangeleerde afweersysteem. Cellen in dit deel van ons afweersysteem passen zich aan de ziekteverwekker aan en onthouden hoe ze de indringer de volgende keer moeten aanvallen. Bij ontstekingsreuma wordt helaas niet een indringer aangepakt, maar worden de eigen cellen steeds aangevallen.

De Jong heeft ontdekt dat de oorzaak van die verkeerde afweerreactie in ons aangeboren afweersysteem kan liggen.

De cellen uit dit deel van ons afweersysteem krijgen we met de geboorte mee en ze vormen de eerste verdediging tegen ziektes. Tot nu toe dachten wetenschappers dat ze losstonden van de lerende afweercellen, maar De Jong wil nagaan wat er precies gebeurt.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Anne Koeleman, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, Joke Hermsen, Ingrid Lutke Schipholt, Sandra Smets en Mieke Zijlmans Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2017 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 Bloedbank Langer houdbaar in oorlogsgebied

19 Zwangerschapsvergiftiging Hormoon speelt rol bij hechting placenta

4 Zelfmoord De verrassende werking van een partydrug 6 Focus: Hoge bloeddruk Fabels over zout

12 Interview De lever koel houden

20 AMC Collectie Vergeven na genocide

14 Diabetes Terugkeer van de voetwond

9 Wetenschap kort Over liespijn bij sporters, een roesje als alternatief voor algehele narcose en kinderen met hiv en hersenschade

16 De vrijheidsillusie Kairos en de zorg

22 Statistiek: de p-waarde Weg met de nul-hypothese 24 Ik heb gezegd Infectieziekten zonder grenzen

Zelfmoord

De partydrug ketamine kan depressieve gedachten dempen.

Het effect is krachtig en razendsnel.

Dat maakt de stof mogelijk geschikt voor de behandeling van sterke zelfmoordgedachten. Door Edith van Rijs

Illustratie: Herman Geurts

Ketamine onderdrukt doodswens

Jurriaan Strous, arts-onderzoeker in het AMC en in opleiding tot psychiater, las drie jaar geleden een artikel op de website van De Jonge Psychiater. Het stuk, met als kop ‘Ketamine, the new kid in town’, geschreven door Joeri Tijdink, beschreef een sterke antidepressieve werking van deze drug. Strous las het

4

en dacht: dit kan niet waar zijn. Maar de grafiek gaf het onmiskenbaar aan. Al na veertig minuten waren de klachten van mensen met een ernstige depressie tot een derde afgenomen en na een dag tot de helft. Het effect hield een week aan, terwijl ketamine al na drie uur door het lichaam uitgescheiden is.

Strous: “Ik had deze verhalen wel eens gehoord, maar was er nogal sceptisch over.

Want natuurlijk kan een drug zoals ketamine positief uitwerken voor mensen met depressieve gedachten. Maar toen ik déze resultaten zag, kon ik er niet omheen.

De werking was zo indrukwekkend krachtig en snel. Bij ‘normale’ antidepressiva duurt

september 2017

Zelfmoord

het gemiddeld zo’n zes tot acht weken voordat een effect merkbaar is.”

Hallucinerende effecten

Ketamine is van oorsprong een verdovend middel en staat tegenwoordig vooral bekend als partydrug. In Nederland heeft tien procent van de festivalgangers het wel eens gebruikt en de populariteit neemt toe.

De stof is mogelijk geestelijk verslavend en bij frequent gebruik kunnen mentale en lichamelijke problemen ontstaan. In Europa heeft dit vooralsnog geen grote problemen opgeleverd, in tegenstelling tot in China.

Strous: “Vanwege de hallucinerende effecten is het populair in het uitgaanscircuit. Bij een hoge dosis kan je je niet meer bewegen. Dat noemen ze een K-hole.

Degene die het gebruikt, ligt er dan letterlijk even verdoofd bij.”

“Misschien kan ketamine de eerste sterke neiging tot zelfmoord onderdrukken” Binnenkort begint Strous aan zijn eigen onderzoek met ketamine. Centrale vraag: wat is het effect van ketamine bij mensen die zeer suïcidaal zijn? De snelle werking maakt de stof geschikt voor acute situaties, redeneert hij. Misschien kan ketamine de eerste sterke neiging tot zelfmoord onderdrukken.

Financiering voor zijn plannen vond hij bij ZonMW, een organisatie die innovatie en onderzoek in de gezondheidszorg steunt door middel van subsidies. Via haar programma Suïcidepreventie stelde ZonMW 3,2 miljoen euro beschikbaar voor studies naar het voorkomen van zelfmoord.

“Zelfmoord is een hot topic”, zegt Strous.

“In 2007 waren er in Nederland ongeveer 1450 geslaagde pogingen. Dat is in tien jaar toegenomen tot meer dan 1800. En dan hebben we het nog niet over de mis-

5

lukte zelfmoordpogingen. Dat zijn er ruim 100.000 per jaar.”

Strous schetst zijn onderzoeksplannen: “We geven 144 suïcidale mensen ketamine of een placebo en meten op bepaalde tijdstippen hun depressieve gedachten en zelfmoordneigingen. Dat doen we met gevalideerde vragenlijsten (vragen die daadwerkelijk meten wat je wil meten, red.).

We nemen bloed af en maken een MRI-scan. De mensen die we vragen om mee te doen zijn bijvoorbeeld patiënten die op de spoedeisende hulp komen na een mislukte zelfmoordpoging. Of het zijn mensen die al opgenomen zijn, bijvoorbeeld vanwege een depressie of persoonlijkheidsstoornis, en die een sterke doodswens kenbaar maken.”

Bij alle deelnemers wordt de hoeveelheid Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF) gemeten, een eiwit dat in de hersenen zorgt voor de aangroei van zenuwcellen. De theorie is dat ketamine de afgifte van BDNF vergroot en dat BDNF op zijn beurt – kort door de bocht gesteld – zenuwcellen in hersengebieden kan repareren die bij een depressie zijn aangedaan, zoals de frontaalkwab en de hippocampus.

Met een MRI-scan wordt de hoeveelheid glutamaat in de hersenen bepaald. Ook deze neurotransmitter, belangrijk voor de signaaloverdracht tussen zenuwcellen, is waarschijnlijk betrokken bij het herstel van hersengebieden. Strous: “Het is lastig om dit soort mechanismen in de mens te bestuderen. Maar het vermoeden bestaat dat ketamine ingrijpt op de signaalroutes van BDNF en glutamaat. Hoe precies? Dat is nog lang niet opgehelderd. Maar ons onderzoek kan er een bijdrage aan leveren.”

“Ik denk dat ketamine een verandering in de psychiatrie teweeg gaat brengen”

Het onderzoek roept de vraag op of het niet bezwaarlijk is om mensen met sterke gedachten aan zelfmoord een placebo te geven. Strous is daar duidelijk over. Hij benadrukt dat het een add-on studie betreft: de behandeling met ketamine is aanvullend, bovenop de gebruikelijke therapieën.

“We behandelen alle deelnemers precies zoals we dat normaal doen. De ketaminebehandeling komt niet in plaats van iets anders. Het is een extra crisisinterventie die de eerste suïcidaliteit misschien opheft.

Dat maakt andere therapieën om een achterliggend probleem op te lossen, niet onmisbaar.” Ook is hij niet bezorgd dat hij de deelnemers verslaafd maakt. De dosis ketamine is daarvoor veel te laag.

Beperkte belangstelling

Strous is inmiddels gegrepen door het onderwerp ketamine. De snelle antidepressieve werking fascineert hem. Maar hij verbaast zich ook over de beperkte belangstelling vanuit medische hoek. Al heeft hij daar ook wel een verklaring voor.

“Ketamine is oninteressant voor farmaceutische bedrijven”, legt hij uit. “Het is in 1962 uitgevonden en sinds 1970 op de markt.

Het patent is er vanaf, dus is er voor de farmaceutische industrie weinig geld aan te verdienen. Daarnaast doen artsen de positieve claims vaak af als kwakzalverij.

Net zoals ik dat zelf ooit deed. Maar de resultaten van harde wetenschappelijke studies zijn niet te ontkennen. Ik vind het een uitdaging om dat bij vakgenoten onder de aandacht te brengen.”

Hij is overtuigd van een zinvolle toepassing van ketamine in de psychiatrie.

“Ik denk dat ketamine een verandering in de psychiatrie teweeg gaat brengen. Dat duurt misschien nog even. Maar ketamine vindt zijn weg naar de psychiatrie wel. Het is slechts een kwestie van tijd. En van gedegen wetenschappelijk onderzoek.”

AMC magazine

Focus

Hoe zout eten we eigenlijk?

Door Marc van den Broek

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Hoge bloeddruk

Focus

Veel zout: te hoge bloeddruk. Dit verband is er jarenlang ingestampt door artsen en voedingsbureaus.

Maar is het waar? We weten heel veel niet over zout, we kunnen niet eens fatsoenlijk meten hoeveel zout iemand consumeert, blijkt uit AMC-onderzoek.

Je wordt ermee doodgegooid. ‘Minder zout dus je proeft meer kaas’; ‘Minder zout in brood’ en ‘Hier zit schokkend veel zout in’. Zo maar wat zinnetjes die in kranten, op internet, radio en tv opduiken over zout.

Samen met overgewicht is dit hét voedselthema van de afgelopen jaren. Te veel is niet goed (te weinig ook niet), daarover zijn vriend en vijand het eens. Wat te veel is en hoe je vaststelt hoeveel zout iemand consumeert, is echter knap ingewikkeld.

In het AMC houdt Liffert Vogt zich bezig met zout, beter gezegd keukenzout – de scheikundige benaming is natriumchloride. Hij heeft zich als arts gespecialiseerd in de nieren (internist-nefroloog), het belangrijkste orgaan dat waakt over de zoutbalans van het lichaam. Behalve dat hij patiënten ziet, verricht hij fundamenteel onderzoek naar wat zout in het lichaam precies doet. “We weten nog veel niet over zout in het lichaam”, om het kort door de bocht te formuleren.

Half juli voegden Vogt en promovendus Rik Olde Engberink een nieuwe dimensie toe aan het zoutdebat in het blad Circulation. Als je iemand wilt behandelen omdat hij te veel zout zou consumeren, dan moet de dokter eerst weten hoeveel zout iemand precies binnenkrijgt. De gangbare methode waarmee je dat meet, is 24-uursurine. Een patiënt verzamelt gedurende een etmaal alle urine in een fles (circa 1,5 liter). Die gaat naar het lab om daar het zoutgehalte vast te stellen.

Wereldwijd doet bijna elke dokter dit zo.

De conclusie van Vogt en Olde Engberink is nogal ontnuchterend. Het bepalen van de zoutinname van een individu aan de hand van de 24-uursurine is niet goed. Vogt: “Je kunt de gemiddelde zoutinname van bijvoorbeeld alle Nederlanders bepalen door van een groot aantal mensen uit Nederland de 24-uursurine te verzamelen, maar een individuele bepaling zegt niets over de zoutinname van die persoon. De variatie over de dagen is veel te groot.”

Veel artsen gebruiken deze waarden desondanks bijna dagelijks in hun praktijk. Dat leidt tot vervelende situaties, meent Vogt. “Een patiënt heeft een zoutarm dieet gevolgd op advies van de dokter, en komt op controle. Hij neemt de 24-uursurine mee en wat blijkt: volgens die meting is de zoutconsumptie helemaal niet gedaald, hoewel de patiënt zelf beweert dat hij zijn uiterste best heeft gedaan.

De meetwijze is gewoon niet goed. Ik ben er in mijn praktijk mee gestopt om op deze wijze de zoutinname

7

vast te stellen. Dat wil niet zeggen dat 24-uursurine verzamelen onzin is. Je kunt er een heleboel andere dingen in meten.”

Hoe je dan wel het zoutgehalte moet meten, blijft onbeantwoord. “Het is niet bekend hoe de persoonlijke zoutinname vast te stellen”, schrijven de arts en de promovendus als laatste zin in het artikel. Hoe nu verder?

“Met name het idee dat veel zout leidt tot meer vocht vasthouden, klopte niet” Vogt gaat even terug in de tijd om de verwarring rond zout een beetje te duiden. “Het concept van professor Borst, jaren geleden werkzaam in de voorloper van het AMC, het Binnengasthuis in Amsterdam, is dat mensen vocht vasthouden als ze veel natrium in hun lichaam hebben. Want als je zout eet, krijg je dorst. Dat is terug te zien in een stijging van het lichaamsgewicht.

Sindsdien is dit inzicht omarmd. Later is erbij gekomen dat het leidt tot een hogere bloeddruk”, zegt Vogt. Het lijkt nogal simpel: als het lichaam meer vocht vasthoudt, dan neemt de hoeveelheid bloed ook toe. De druk op de vaten wordt dan hoger. Hoge bloeddruk kan dus voorkomen worden door zoutarm te eten.

Vogt rept over baanbrekend onderzoek bij Russische kosmonauten die zich in afzondering moesten voorbereiden op een langdurig verblijf in de ruimte.

Veel heilige huisjes over zout gingen overboord. Met name het idee dat veel zout leidt tot meer vocht vasthouden, klopte niet. De proefpersonen op een zoutdieet gingen helemaal niet meer drinken. Ze scheidden wel meer zout en urine uit en de hoeveelheid zout in het bloed bleef constant. Maar waar komt het water dan vandaan dat ze kwijt wilden?

Verder onderzoek in muizen lijkt aan te tonen dat een bepaald hormoon dat wordt gevormd bij het eten van meer zout, vet en spieren gaat afbreken waarbij water vrijkomt. Iets soortgelijks doen kamelen die dorst hebben ook. Ze breken het vet in hun bulten af. “Het is een prachtig uitgevoerde studie die ons dwingt om de huidige kennis over de zoutbalans te herzien”, zegt Vogt.

De omgeving waarin de mens leeft, is de laatste eeuwen ontzettend snel veranderd. Evolutionair gezien

AMC magazine

Focus

kunnen we die snelle veranderingen niet bijbenen.

Bekend is de relatie die dat heeft met overgewicht en eten. Onze genen ‘denken’ dat we leven in een wereld met weinig eten en als er wat is, eet je je rond, want je weet niet wanneer er weer een overvloedige maaltijd te verwachten is. Dat loopt anno nu niet goed af: veel mensen hebben overgewicht of zijn domweg te dik.

“Iets soortgelijks is er aan de hand met zout”, zegt Vogt. Zout (natrium) was schaars, zeker voor mensen die niet in de buurt van de zee woonden. “Elk molecuul natrium wordt door het lichaam gekoesterd en bewaard, je weet niet wanneer je weer iets zouts kunt krijgen. Dus in een wereld waar zout overal te vinden is en in veel producten is verwerkt, gaat het fout. Vogt: “De Wereldgezondheidsorganisatie stelt dat vijf gram natrium per dag ruim voldoende is. Uit berekeningen blijkt dat de gemiddelde Nederlander bijna het dubbele binnenkrijgt. Maar dat gaat dus niet bij iedereen fout.”

Hoe dat kan, wil hij gaan uitzoeken. Vogt meent dat er meer mechanismen zijn die het lichaam gebruikt om met zout om te gaan. In jargon heet dat de non-osmotische zoutopslag buiten de cel. “Ik denk dat er veel zout tussen de cellen wordt opgeslagen, vooral bij de huid en in de bloedvaten. Het kan daar stapelen.”

Maar Vogt wil niet beweren dat minder zout eten geen zin heeft. “We weten dat in een groep mensen die minder zout eten, minder vaak hoge bloeddruk voorkomt dan in andere groepen. Er is een mooi onderzoek uit Portugal, waar in het noorden veel zoute vis gegeten wordt en in het zuiden veel minder. Je ziet daar duidelijke verschillen. Maar hoe het van persoon tot persoon zit, dat is een ander verhaal.”

Daarnaast, stelt de arts, zijn pogingen om minder zout te gaan eten niet succesvol, ondanks alle oproepen en maatregelen om de zoutconsumptie te verkleinen. De afgelopen jaren eten we nog steeds veel zout en is de gemiddelde inname onder de bevolking veel te hoog.

“De oorzaak daarvan? Ik denk voor een belangrijk deel de producten uit de supermarkt. Ondanks alle discussies bevatten die nog steeds veel te veel zout. Verse groente en fruit eten en zelf koken is het beste middel om daar wat aan te doen.”

“Ik denk dat er veel zout tussen de cellen wordt opgeslagen, vooral bij de huid en in de bloedvaten” Met dit proces wordt nauwelijks rekening gehouden.

Dus zo kan het gebeuren dat iemand die zoutarm zegt te eten, toch veel zout in zijn urine ziet verschijnen omdat het uit de zoutopslag tussen de cellen weer beschikbaar komt.

8

september 2017

Wetenschap kort

Hersenschade bij kinderen geboren met hiv Het heeft geen zin om naar de beweeglijkheid van de heup te kijken om bij een sporter een verhoogde kans op heup- of liesblessures op te sporen. Dat blijkt uit onderzoek van Igor Tak, die 20 september hoopt te promoveren.

Liespijn komt vaak voor bij atleten, met name bij voetballers. Veel voetballers blijven ermee doorspelen, daarom is het moeilijk in te schatten hoeveel liesblessures er daadwerkelijk in deze groep optreden. Igor Tak keek naar de relatie tussen heup- en liesblessures bij sporters en dan vooral bij voetballers. Daarbij nam hij ook de vorm en de functie van de heup mee. Veel artsen kijken namelijk naar de beweeglijkheid van de heup als een sporter zich met liespijn meldt. Maar of er werkelijk een verband bestaat tussen een beperkte beweeglijkheid van de heup en pijn in de lies, wordt niet duidelijk in bestaande studies.

Tak komt tot de conclusie dat screening op heupbeweeglijkheid bij liespijn geen toegevoegde waarde heeft. Al zijn voetballers met liespijn minder lenig in de heupen dan spelers zonder liespijn. Dat verdient aandacht in revalidatieprogramma’s, concludeert de promovendus.

Daarnaast zag hij dat veranderingen in de anatomie van de heup een gevolg zijn van de mate van sportbelasting in de jeugd. Een bepaalde vormafwijking van de heup komt meer voor bij profvoetballers die al op hun twaalfde intensief sportten dan bij spelers die daar op latere leeftijd mee begonnen. Rond twaalfjarige leeftijd sluiten de groeischijven zich, waarna het risico op heupvervorming afneemt. Een belangrijke bevinding, want de heupvervorming die Tak zag, kan later leiden tot artrose van de heup (beschadiging van het kraakbeen).

Doe maar een roesje Steeds meer ingrepen vinden buiten de operatiekamer plaats met een roesje (sedatie) in plaats van volledige narcose. Promovenda Susanne Eberl komt tot de conclusie dat sedatie een veilige en comfortabele vorm van anesthesie kan zijn, mits het is toegesneden op de situatie van de individuele patiënt.

Onderzoek van de galwegen, het implanteren van een defibrillator; het zijn enkele voorbeelden van ingrepen waarbij een roesje volstaat, zodat de patiënt niet meer de operatiekamer in hoeft. De procedure vindt plaats onder begeleiding van een anesthesist of een speciaal opgeleide anesthesiemedewerker. Susanne Eberl onderzocht hoe dergelijke ingrepen op een veilige, effectieve en tegelijkertijd comfortabele manier kunnen plaatsvinden.

Ze keek ook welke ingrepen voor sedatie buiten de operatiekamer in aanmerking komen. Criteria die ze opstelde, zijn het type ingreep (hoe pijnlijk en complex is deze, welke risico’s zijn eraan verbonden), de medische voorgeschiedenis van de patiënt, de omstandigheden op de locatie en de deskundigheid van de sedatie-specialist. Ook de gebruikte geneesmiddelen zijn van belang voor de veiligheid, de tevredenheid en het herstel van de patiënt.

Verwacht wordt dat de vraag om een roesje zal toenemen de komende jaren. Dat heeft meerdere oorzaken, zegt Eberl, die 8 september hoopt te promoveren. Zo is er sinds 2014 een bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Daarnaast nemen de diagnostische en therapeutische mogelijkheden toe en worden de patiënten ouder en zieker, wat algehele narcose risicovol maakt. Uit het onderzoek van Eberl blijkt bovendien dat de tevredenheid en veiligheid van patiënten toeneemt als er sedatie gegeven wordt.

Hersenschade bij kinderen geboren met hiv Kinderen die met een hiv-infectie geboren zijn, hebben vaak cognitieve problemen en hersenschade, ondanks dat ze medicijnen krijgen die het virus succesvol onderdrukken. Promovenda Charlotte Blokhuis vond aanwijzingen dat de problemen samen gaan met activatie van de afweer, ontsteking en schade aan de bloedvaten.

Dat zou kunnen betekenen dat de huidige medicatie geen volledige bescherming biedt tegen de effecten van hiv op de hersenen.

Toen hiv voor het eerst de kop opstak in de jaren tachtig, leidde infectie voor, tijdens of kort na de geboorte bij veel kinderen tot ernstige ontwikkelingsstoornissen, hersenafwijkingen en overlijden op jonge leeftijd. Hiv onderdrukt namelijk bepaalde T-cellen van het afweersysteem, waardoor het lichaam zich niet goed kan verweren tegen andere ziektes, zoals infecties en kanker. Sinds 1996 is het echter mogelijk om met een combinatie van antiretrovirale medicijnen het virus in het bloed te onderdrukken en het aantal Tcellen te herstellen. Daardoor zijn de overleving en de ontwikkeling van besmette kinderen sterk verbeterd.

Ondanks deze medicatie presteren kinderen die geboren zijn met hiv vaak cognitief minder goed dan kinderen zonder hiv. Dat wil zeggen dat bepaalde activiteiten die aangestuurd worden door de hersenen niet goed lukken. Dit heeft bijvoorbeeld gevolgen voor het geheugen, het vermogen om dingen te leren en het kunnen begrijpen en uitvoeren van complexe, dagelijkse handelingen.

Blokhuis, die 13 september hoopt te promoveren, onderzocht wat hiervan de oorzaak zou kunnen zijn. Ze vond in bloed, hersenvocht en hersenweefsel aanwijzingen voor activatie van de afweer, ontsteking en schade aan de bloedvaten. Deze factoren lijken een negatieve invloed te hebben op het cognitief vermogen.

Haar bevindingen zouden kunnen betekenen dat het onderdrukken van hiv met antiretrovirale therapie niet genoeg is om immuunactivatie, ontsteking en schade aan bloedvaten te voorkomen. “De vraag blijft nog in hoeverre dit alles bijdraagt aan hersenschade op de lange termijn. Daarom is het van groot belang om de neurocognitieve effecten van levenslange blootstelling aan hiv en antiretrovirale middelen bij deze kinderen te blijven volgen. Zo kunnen we beter leren begrijpen hoe we de hersenen van kinderen geboren met een hiv-infectie het beste kunnen beschermen.”

Foto: Look at Sciences/Hollandse Hoogte

Foto: Berlinda van Dam/Hollandse Hoogte Foto: Robin Utrecht/Hollandse Hoogte

9

AMC magazine

Bloedbank

Charles Lelkens in 2007 in het laboratorium in Kandahar, Afghanistan.

Foto’s: Ingrid Lutke Schipholt

Langere bewaartijd in oorlogsgebied

Promovendus Charles Lelkens slaagde erin om de bloedvoorziening voor militairen te verbeteren. De voormalig commandant van de Nederlandse Militaire Bloedbank zorgde er onder andere voor dat rode bloedcellen na het ontdooien veel langer houdbaar zijn. Door Ingrid Lutke Schipholt

De laatste tien jaar van zijn carrière besteedde – inmiddels voormalig – commandant Charles Lelkens aan de bloedvoorziening voor militairen. Hij verfijnde en verbeterde de praktische toepasbaarheid van diepgevroren rode bloedcellen in glycerol en ontwikkelde een procedé waardoor rode bloedcellen 35 dagen bewaard kunnen worden nadat ze zijn ingevroren geweest. Een vooruitgang, want in het verleden konden rode bloedcellen 14 dagen worden bewaard.

Vietnamoorlog

“In de militaire wereld is het belangrijk dat je bloed in voldoende mate beschikbaar hebt”, zegt Lelkens. “Wij moeten voorbereid zijn

10

op situaties waarbij sprake is van massaal bloedverlies bij grote aantallen gewonden.

Daarom maken wij op basis van lokale inlichtingen en ervaring een inschatting over de hoeveelheid bloed die we meteen kunnen gebruiken. Daar ligt een uitdaging, want het slagveld is onvoorspelbaar en ons doel is zo min mogelijk bloed te verkwisten.”

De Nederlandse krijgsmacht is de enige in de wereld waar gebruikt wordt gemaakt van bevroren bloedproducten.

Dit zijn de rode bloedcellen, plasma en bloedplaatjes. In zijn proefschrift richt hij zich voornamelijk op de benodigde rode bloedcellen, die lastiger te bewaren zijn dan de andere bestanddelen. “Het principe om bloedcellen in glycerol diep te vriezen, bij

min 80 graden, en vervolgens te ontdooien voor toediening aan militairen, stamt uit de Vietnamoorlog”, legt Lelkens uit. “De Amerikanen wisten toen al dat glycerol een bruikbaar middel was om rode bloedcellen in te vriezen, zonder deze al te zwaar te beschadigen. Een belangrijk nadeel is echter dat het gebruikte glycerol weer grotendeels moet worden verwijderd wanneer het bloedproduct aan patiënten wordt gegeven. Gebeurt dat niet, dan zouden de toegediende rode bloedcellen opzwellen en kapotgaan.

En dat heeft voor de patiënt uiterst nadelige consequenties. Het verwijderingsproces van glycerol – ‘wassen’ genoemd – vergt niet alleen kostbare tijd, maar ook geld, vanwege de benodigde apparatuur. Deze factoren

september 2017

Bloedbank vormden, samen met de beperkte houdbaarheid van 14 dagen, een probleem omdat op het slagveld bloed snel in voldoende mate beschikbaar moet zijn.”

11

Het ‘wassen’ van het bloed.

Wasmachines

Lelkens heeft de techniek van rode bloedcellen invriezen en ontdooien ‘afgestoft’.

Daarnaast voegde hij de technische middelen van de 21e eeuw toe. “Er waren enkele problemen op te lossen, bijvoorbeeld die van de steriliteit.” De ‘wasmachines’ waarmee de Amerikanen tot dan toe werkten hadden geen gesloten verbinding, waardoor er vanwege blootstelling aan de lucht een bewaartermijn van 24 uur was. Deze machines waren in staat om in 25 tot 30 minuten een eenheid gereed voor transfusie af te leveren. Dit is te lang om in geval van een massale transfusie – wanneer er plotseling veel bloedende slachtoffers zijn – in de behoefte te voorzien. Vanzelfsprekend was ook een bewaartermijn van 24 uur verre van ideaal. Toen rond de eeuwwisseling een gesloten systeem op de markt kwam, konden de geproduceerde eenheden 14 dagen worden bewaard.

Ondanks de vooruitgang die was geboekt, was Lelkens nog niet tevreden over het eindresultaat. “Die twee weken bewaartermijn is leuk, maar de wastijd was inmiddels wel een uur geworden.

Veel te lang. En volgens mij kon met een aanpassing in de software een kortere wastijd worden gerealiseerd. Ik heb het daar met de leverancier van de machines over gehad. Het kon, zeiden ze, maar daar is uiteindelijk nooit iets van terechtgekomen. Omdat de verkorting van de wastijd maar niet gerealiseerd werd, ben ik aan de andere kant van het proces gaan kijken welke winst daar te behalen viel. Het werd de bewaartermijn. Samen met mijn latere co-promotores Johan Lagerberg en Dirk de Korte van Sanquin Research hebben we bedacht dat het geheim school in de grotere volumes van geglyceroliseerde eenheden vóór invriezen. Het blijkt dat kleine hoeveelheden leiden tot beschadiging van de cellen omdat ze vaker in contact komen met elkaar. Als je een groter volume neemt, dan komen de cellen minder in contact met elkaar en blijven ze vaker heel. Daarnaast keken we of we de energievoorraad van de rode cellen vóór invriezen konden verhogen, zodat ze na ontdooien en wassen nog langer houdbaar zouden zijn en de bewaartermijn verlengd zou kunnen worden naar 35 dagen. En dat kon!”

Zo gebeurde het dat de Nederlandse krijgsmacht op verschillende missies,

waaronder Bosnië, Irak en Afghanistan, haar bloed opslaat in grote vriezers. Het wordt bewaard in zeecontainers die bij de legerhospitalen staan. Binnen, waar het wasproces plaatsvindt, ziet het eruit als een laboratorium. De militairen die het bloed voor gebruik geschikt maken, veelal verpleegkundigen en artsen, zijn hiervoor speciaal getraind door de Nederlandse Militaire Bloedbank. Alles volgens de internationale standaarden.

“De invriesmethode van rode bloedcellen kan ook elders in de maatschappij goed gebruikt worden” Lelkens schreef zijn proefschrift pas nadat hij was afgezwaaid. “Ik was veel te druk met mijn managementtaken en had daarom geen tijd voor een proefschrift. Nadat ik met functioneel leeftijdsontslag was gegaan, ben ik me gaan bedenken hoe we de opgedane kennis kunnen bundelen. Anders raakt de kennis misschien in de vergetelheid en kijkt niemand er meer naar. Nu heb ik de informatie internationaal kunnen verspreiden zodat anderen er kennis van kunnen nemen.”

De invriesmethode van rode bloedcellen kan ook elders in de maatschappij goed gebruikt worden, stelt Lelkens. Zo bewaart de Nederlandse civiele bloedbank Sanquin op deze manier zeldzame bloedgroepen. Maar ook buiten ons land is er belangstelling voor de methode. “Denk aan Australië met het moeilijk bereikbare binnenland waar de grote geneeskundige voorzieningen langs de randen van de

‘outback’ liggen. Deze methode zou voor het binnenland goed bruikbaar kunnen zijn.

De Australiërs hebben al interesse getoond in deze techniek. Verder zou de techniek in andere uitgestrekte landen zoals de Verenigde Staten interessant kunnen zijn, waar ’s zomers vaak tekorten zijn vanwege de vakantieperiode.”

Ondanks het feit dat de bewaartermijn van rode bloedcellen is verlengd naar ruim een maand en daarmee de beschikbaarheid van de producten is verbeterd, denkt Lelkens dat er nog meer winst te behalen is. “De kwaliteit van gedoneerde bloedcellen kan verder verbeterd worden.

Het antwoord ligt in de zuurgraad van de bewaarvloeistof die gebruikt wordt op het moment dat het bloed gedoneerd wordt.”

Charles Lelkens vervulde zijn dienstplicht na zijn opleiding tot arts. Daarna bleef hij bij de krijgsmacht als militair arts en beleidsmedewerker bij de marine. Rond de eeuwwisseling werd hij hoofd van de militaire transfusiedienst die later de Nederlandse Militaire Bloedbank zou worden. Deze instelling stond voor een reorganisatie.

De militaire bloedbank en de civiele bloedbank, die eveneens werd gereorganiseerd, betrokken samen hun hoofdzetel in Leiden. Lelkens schreef in totaal vijf wetenschappelijke artikelen over het conserveren van rode bloedcellen. Hij promoveerde op 30 juni met het proefschrift ‘Frozen red cells for military and civil purposes.

Relevance, experiences and developments’.

AMC magazine

Interview

Koelen tegen leverschade

Door Rob Buiter

12

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

In gesprek met dr. Megan Reiniers

Interview

Om bloedverlies bij leveroperaties te voorkómen, wordt de toevoer tijdens de ingreep stilgelegd. Maar zodra het bloed weer gaat stromen, ontstaat ook de nodige schade. Megan Reiniers ontdekte dat koeling van de lever die schade kan beperken.

In het AMC worden jaarlijks veertig tot vijftig grote leveroperaties uitgevoerd. Vaak gaat het om gevallen van kanker, waarbij een flink stuk van de lever moet worden verwijderd. Om bloedverlies tijdens die operaties te voorkomen, wordt de toevoer tijdelijk stilgelegd. Dat blijkt een riskante periode, vertelt dr. Megan Reiniers, die onlangs promoveerde op een onderzoek om schade aan de lever te voorkomen. “Het meest risicovol is de fase na het afsluiten van de bloedtoevoer”, vertelt Reiniers. “Zonder bloed, of beter gezegd: zonder zuurstof, raken de levercellen als het ware uitgeput. Zodra ze weer zuurstof krijgen, gaan ze als een dolle nieuwe energie produceren. Maar daarbij worden ook zuurstofradicalen gevormd. Dat zijn kort levende, schadelijke moleculen, die een deel van de cellen vernietigen.

Doordat de inhoud van die vernietigde cellen in de bloedsomloop terecht komt, ontstaan er vervolgens ook ontstekingsreacties. Al met al kunnen er na een grote leveroperatie ernstige complicaties optreden, soms zelfs met de dood tot gevolg.”

Als je weet dat de schade optreedt doordat de levercellen tijdens de periode dat ze zonder zuurstof zitten alle energie verbruiken, ligt de gedachte voor de hand om hun interne energieverbruik tijdens de operatie te verminderen. Reiniers: “Dat kan door de lever tijdens de operatie te koelen. We hebben daartoe de levercirculatie tijdens de operatie aangesloten op een infuus waar we een koude, neutrale vloeistof doorheen lieten lopen. Op die manier konden we de lever tijdens de operatie koelen van 37 graden tot 26 graden.”

De eerste resultaten van de experimenten noemt Reiniers bemoedigend. “Omdat er voor deze techniek eigenlijk geen goede diermodellen bestaan, moesten we wel erg voorzichtig zijn met het toepassen op patiënten. We hebben daarom maar negen patiënten met deze alternatieve methode behandeld, en tegelijkertijd gekeken naar negen anderen die de normale behandeling kregen: afsluiting van de bloedtoevoer, die af en toe tijdens de operatie heel even weer werd opengezet.

Drie dagen na de ingreep zagen we dat de gekoelde levers beter in staat waren om een radioactief gelabelde teststof uit het bloed te verwijderen dan de ongekoelde levers.”

13

Dr. Megan Reiniers (Amstelveen, 1988) studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam, waar zij tussen haar Masters en haar co-schappen een promotie-onderzoek deed bij de vakgroep Experimentele Chirurgie. In januari 2017 haalde zij haar artsendiploma; zes maanden later haar doctorstitel onder supervisie van hoogleraar Experimentele Chirurgie Thomas van Gulik en dr. Michal Heger.

“In Nederland is de groep patiënten die baat zou kunnen hebben bij leverkoeling misschien niet zo groot” Door de beperkte omvang van de studie durft Reiniers nog niet te adviseren om alle levers tijdens een grote operatie ‘aan de koelvloeistof te leggen’. “Nee, zo ver is het zeker niet. Omdat we bijzonder voorzichtig moesten zijn met het toepassen van deze techniek, hebben we de koeling alleen toegepast bij mensen die vooraf een redelijk gezonde lever hadden, buiten de tumoren dan die moesten worden verwijderd.

De meeste complicaties zien we in de praktijk bij mensen met bijvoorbeeld overgewicht, die vaak een sterk vervette lever hebben. Die zijn veel vatbaarder voor complicaties achteraf. We zullen dus nog veel meer onderzoek moeten doen, ook met die hoogrisicogroepen.”

Als het zo’n koud kunstje is om de lever met een alternatieve vloeistof te voeden tijdens de operatie, ligt het misschien voor de hand om de lever op dat moment gewoon gezond bloed te geven. Toch is dat nog niet zo eenvoudig, zegt Reiniers. “Dan moet je namelijk in staat zijn om dat bloed van zuurstof te voorzien en om het effectief te ontstollen tijdens de kunstmatige circulatie. Bovendien is bloed een schaars product. Er wordt eerder gedacht aan het verzadigen van de gebruikte ‘koelvloeistof’ met zuurstof. Maar vooralsnog is dat alleen een gedachte, en nog geen concreet experiment.”

In Nederland is de groep patiënten die baat zou kunnen hebben bij leverkoeling misschien niet zo groot. ‘Maar in de Verenigde Staten, en ook in het Verenigd Koninkrijk waar ik het komende half jaar zal werken, zie je relatief meer overgewicht en daarmee ook meer ongezonde levers die dus ook kwetsbaarder zijn voor schade na een grote operatie. Het zou dan ook goed zijn om dit onderzoek internationaal voort te zetten.”

AMC magazine

Diabetes

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Terugkeer voetwond te voorkomen

Tussen de 19 en 34 procent van de diabetespatiënten krijgt op enig moment een voetwond. Na genezing komt die bij 65 procent van de patiënten binnen vijf jaar terug. Bewegingswetenschapper Sicco Bus pleit daarom in The New England Journal of Medicine voor een andere benadering van diabetespatiënten.

Door Mieke Zijlmans 14

september 2017

Diabetes Voetwonden zijn een bekend en berucht verschijnsel bij diabetespatiënten. Deze ulcera, zoals artsen ze noemen, moeten op tijd worden behandeld om veel erger te voorkomen. Maar nadat de wonden genezen zijn, keren zij vaak terug. Veertig procent van de voetwonden komt binnen een jaar terug. Dit aantal loopt op tot 65 procent in vijf jaar.

Bewegingswetenschapper en universitair hoofddocent Sicco Bus ziet deze behandelde patiënten geregeld voor onderzoek. Hij stelt dat ze niet genezen zijn, maar ‘in remissie’ tot de kwaal mogelijk opnieuw de kop opsteekt. Bus leidt in het AMC het Bewegingslaboratorium van de afdeling Revalidatie, waar deze patiënten met voetklachten worden onderzocht. Samen met David Armstrong (VS) en Andrew Boulton (GrootBrittannië) schreef Bus ‘Diabetic foot ulcers and their recurrence’, een review die medio juni verscheen in The New England Journal of Medicine. Hun stelling is dat voetwonden bij diabetes vaak terugkomen en door een andere, intensievere benadering van de patiënt te voorkomen zijn.

Waarom hebben juist diabetespatiënten last van voetwonden?

“Door een langdurig hoog bloedsuikergehalte raken de zenuwen in de benen aangetast en neemt de zenuwgeleiding af. Een verlies aan gevoel is het gevolg; eerst in de tenen, vervolgens in de voet. De patiënt voelt daardoor slechts beperkt druk, pijn en warmte of koude in de voet: alle sensorische systemen die ons beschermen zijn aangetast. De huid wordt droog, en een afwijkende stand van de tenen en voeten verhoogt de piekdruk op de voet tijdens het lopen. Op de zwaar belaste plekken kan weefselschade ontstaan. De verwondingen zitten meestal onder de voet, op de tenen en tussen de tenen. Maar omdat deze patiënten weinig tot niks voelen, merken ze niet wat er aan de hand is. Zo ontstaat een voetulcus.

Deze wonden kunnen geïnfecteerd raken en zo weefsel en bot aantasten. Doordat de bloedvaten door de diabetes aangetast kunnen zijn, is er ook sprake van een verstoorde bloedvoorziening naar de voeten.

Uiteindelijk kan een amputatie het gevolg zijn. Deze infecties en amputaties vergroten de kans op ziekte en zelfs overlijden.’’

Welke preventieve behandeling krijgen deze patiënten?

“Na genezing van de wond worden patiënten met name buiten het ziekenhuis regelmatig preventief gecontroleerd en behandeld door een podotherapeut, vaak bijgestaan door een pedicure. Van de revalidatiearts en de schoentechnicus krijgen ze een gedegen schoenadvies.

Maar de preventieve zorg kan nog beter, want de kans op het terugkomen van voetulcera is groot. Wij breken daarom een lans voor een andere, intensievere aanpak, waarin ook de patiënt zelf een belangrijke rol speelt.”

Wat zou u willen veranderen?

“Ons voorstel is de zorg aan ‘de voorkant’ te intensiveren, en te investeren in verschillende vormen van

15

preventie om daarmee problemen later te voorkomen.

Zoals een voetdrukmeting als de voorgeschreven schoenen worden afgeleverd. Een speciaal meetapparaat registreert waar de drukplekken in de schoen zitten. Met deze kennis kan de schoen aangepast worden, wat betere schoenen oplevert die wonden kunnen voorkomen.

Daarnaast pleiten wij voor het gebruik van een voetthermometer door de patiënt, thuis. De patiënt meet zelf dagelijks de temperatuur van de voeten. Een wond ontstaat namelijk niet opeens. Er is eerst een drukpunt, met een lokale ontsteking als gevolg. Die verhoogt op die plek de temperatuur. Dus als de patiënt twee, drie dagen achter elkaar een verschil meet tussen de linkeren de rechtervoet, kan dat een voorteken zijn van een wond en kan er actie worden ondernomen. Zo’n thermometer is een soort hockeystick waarmee de patiënt zelf makkelijk onder de voet kan meten. Zulke voetthermometers bestaan al, maar ze worden in de praktijk nog niet gebruikt. We onderzoeken momenteel of patiënten die metingen thuis zouden kunnen toepassen.

Belangrijk is ook betere educatie. Deze moet de patiënt doordringen van de noodzaak van therapietrouw. De kans op een voetulcus neemt sterk toe door het niet dragen van voorgeschreven schoenen en het niet opvolgen van adviezen voor goede voetzorg. Maar zelfcontrole is voor veel diabetespatiënten een hele opgave: ze zijn niet zo lenig en hebben problemen met hun zicht.

De educatie moet benadrukken hoe belangrijk het is altijd en overal het schoeisel te dragen dat de druk op kwetsbare plekken verlicht. Vaak dragen patiënten dat buiten wel, maar thuis niet. Daar lopen ze op sloffen, sokken of blote voeten. Terwijl deze patiënten binnen méér lopen dan buiten. De patiënt moet zelf inzien welke belangrijke voordelen het dragen van deze schoenen heeft. Dat bevordert gedragsverandering.

Belangrijke elementen van de vernieuwde aanpak zijn dus goede en intensieve voorlichting. Patiënten moeten doordrongen zijn van de noodzaak thuis zelf te kijken en te meten, en van het grote belang van het dragen van beschermende schoenen. Uiteraard in aanvulling op de screening en voetzorg door podotherapeut en pedicure, want daarmee kun je de eerste tekenen van nieuwe ulcera signaleren en oplossen.”

Geavanceerde drukmeting, speciale schoenen, geïntensiveerde voorlichting, een voetthermometer, pedicure, podotherapeut: het lijkt een dure aanpak van patiënten die op dat moment niets mankeren?

“Dat is het juist: ze mankeren wel degelijk iets. Ze hebben namelijk een hoog risico op voetwonden. Als er eenmaal een wond is, zijn de kosten enorm: dan is een heel team van behandelaars nodig, en eventueel ziekenhuisopname, operaties, amputaties. Dat alles is duur.

Onze aanpak stelt de problemen langer uit of voorkomt ze helemaal. De kans op het krijgen van wonden is met een geïntegreerde state-of-the-art aanpak terug te dringen. Daarmee is deze benadering dus op termijn wel degelijk goedkoper.”

AMC magazine

De vrijheidsillusie

Illustratie: Herman Geurts

Grijp het juiste ogenblik

Over onze individuele vrijheid hebben we op het eerste gezicht weinig te klagen. Vergeleken bij eerdere generaties is er veel meer ruimte om een eigen leven te leiden. Hoewel – zijn we echt zoveel vrijer? Toonaangevende wetenschappers en publicisten plaatsen hun kanttekeningen. Aflevering 14: Joke Hermsen over timing in de zorg.

16

september 2017

De vrijheidsillusie Over de verhouding tussen tijd en zorgverlening valt veel te zeggen. In dit essay wil ik stilstaan bij een door de Griekse arts Hippocrates gemaakte opmerking: dat medisch ingrijpen de aandacht en scherpte vereist van Kairos, de Griekse god van het juiste ogenblik, de juiste timing en de juiste maat. Hippocrates was de eerste Griekse arts die ziekte niet langer weet aan bovennatuurlijke, maar aan fysiologische oorzaken; hij wordt daarom ook wel beschouwd als de grondlegger van de westerse geneeskunde.

Wat bedoelde Hippocrates precies toen hij schreef dat de Kairos-tijd onontbeerlijk is voor het welslagen van medische ingrepen? En in hoeverre speelt deze aandachtsvolle tijd tegenwoordig nog een rol van betekenis in de zorg?

Fysiek welbevinden was volgens Hippocrates niet afhankelijk van de grillen van wispelturige goden. Het duidde voornamelijk op een goed evenwicht tussen de vier verschillende lichaamssappen. Op zijn geboorte-eiland Kos stichtte hij een medische school waar hij zijn studenten een hoge beroepsmoraal bijbracht, onder meer tot uiting komend in de eed van Hippocrates, die tot op de dag van vandaag door artsen in Nederland en Duitsland wordt afgelegd.

Ziektes kwamen volgens Hippocrates voort uit een verstoring van het evenwicht tussen de vier lichaamssappen, ook wel humores genoemd. Zo kon een teveel aan slijm flegmatisch en onverstoorbaar gedrag veroorzaken, en een teveel aan bloed kon tot onbeheersbare passies leiden, zoals een teveel aan gele gal een opvliegend karakter tot gevolg zou hebben. Een teveel aan zwarte gal – melan chole – zou ernstige neerslachtige buien veroorzaken.

Hippocrates probeerde de juiste balans tussen de vier humores bij zijn patiënten te herstellen met behulp van diëten, rustkuren, aderlatingen en een aftreksel van wilgenbast waarvan later aspirine zou worden gemaakt. Daarnaast bepleitte hij voor elke vorm van medische zorg de aandachtsvolle tijd van Kairos: ‘Want het leven is kort, de wetenschap is groots, maar Kairos is scherp.’

Niet alleen wijzelf, ook de samenleving lijkt in de ban te zijn van Chronos: tijd is geld Wie is die mysterieuze god van de tijd die sinds de oudheid wordt afgebeeld met

17

vleugels op zijn schouders en voeten, een kale schedel met een lange haarlok en een weegschaal in de hand? En waarom zou juist die ervaring van tijd van wezenlijk belang voor de medische zorgverlening zijn?

In tegenstelling tot onze huidige, tamelijk eenzijdige tijdopvatting, meenden de Griekse filosofen en wetenschappers dat de tijd twee gezichten heeft: Chronos en Kairos. Kairos was ‘de god van het juiste ogenblik’. Hij stond in de oudheid voor een goede ‘timing’, maar ook voor het benutten van de juiste kans of gelegenheid voor een ommekeer of verandering; een kans die zich dankzij concentratie, alertheid en een zorgvuldige bestudering van de specifieke omstandigheden kon openbaren.

Eigenlijk was Kairos een strategie om los te komen van Chronos, die de uren maar onverstoorbaar voor ons weg blijft tikken en met zijn zeis en zandloper de chronologisch geordende, vergankelijke tijd vertegenwoordigt. Waar Chronos staat voor de lineaire opeenvolging van momenten en het wegstromen van tijd, betekent Kairos juist een tijdelijke onderbreking daarvan. Vanuit zo’n met rust en aandacht geschapen interval ervaren we een zekere vrijheid ten opzichte van de natuurwetten, waaronder die van de vergankelijkheid, en worden we voor de duur van het Kairotische momentum ook van onze angst voor de dood bevrijd. Hierdoor opent zich een dimensie van tijd die niet alleen vrijer en ruimer aanvoelt, maar ook hoop en inspiratie biedt en nieuwe mogelijkheden voor ogen tovert.

Waar Chronos staat voor de kwantitatieve tijd, betekent Kairos het kwalitatieve moment De moderne Westerse mens lijkt dit andere gezicht van de tijd echter grotendeels te zijn vergeten, terwijl de kloktijd sinds de industrialisering steeds meer aan invloed gewonnen heeft. We zijn obsessieve klokkijkers geworden, omdat onze prestaties en beloningen in kloktijd gemeten worden. Niet alleen wijzelf, ook de samenleving lijkt in de ban te zijn van Chronos: tijd is geld. We menen er voortdurend te weinig van te hebben of we menen erop te moeten besparen.

Tijd is een schaarsteproduct geworden, wat ons niet alleen onrustig en opgejaagd maakt, maar ook de kans vermindert om tot inzicht en reflectie te komen. Dat

Joke J . Herm (1961) sen is schr ijfster filosoo en f. Haar essayb Stil de undel tijd. Ple idooi v langza oor ee me toe n komst kroond werd b met de eprijs 2 Jan Ha 011. In nlo Es 2014 v sayessayb ersche undel en haa K a ir bevlog r os. Ee n nieuw enheid . Voor e meer in www. jo fo: keherm sen.nl.

verlies van bewustzijn van de Kairotische tijd kan, als we de lijn van het denken van Hippocrates doortrekken, niet zonder gevolgen voor de zorg blijven.

In de Griekse mythologie was Kairos de kleinzoon van Chronos, die voor verandering, inzicht en ommekeer wist te zorgen en daarom als een jonge, sterke en gespierde godheid van de tijd wordt afgebeeld. Grootvader Chronos is een oude, vermoeide man, die met zijn zeis staat te zwaaien, angst inboezemt en de praktische, meetbare tijd vertegenwoordigt. De tijd waarmee we de wereld inrichten, afspraken maken en agenda’s bijhouden. Zonder die kloktijd kunnen we niet. Maar het is ook ‘een homogene en lege tijd’, zoals Paul Tillich in Philosophie und Schicksal (1961) schreef, omdat deze tijd geen recht kan doen aan het veranderlijke karakter van de wereld, noch aan onze subjectieve ervaring van tijd.

Een uur kan al naar gelang onze stemming, leeftijd of bezigheid voortkruipen of voortrazen, versnellen of vertragen, maar op de klok zal elk uur altijd gelijk elk ander uur zijn. Het is de kunst van Kairos om bij tijd en wijle daarvan weg te komen. Hoe? Door de aandacht zo scherp te focussen dat er een opening of interval op de Chronos-tijd ontstaat, waarbinnen een andere ervaring van tijd mogelijk wordt. Waar Chronos staat voor de kwantitatieve tijd, betekent Kairos het kwalitatieve moment, dat juist rekenschap geeft van de specifieke en immer veranderende omstandigheden en daarom ook tot verandering van inzicht kan leiden.

Aandacht, concentratie, rust en het zorgvuldig wikken en wegen van argumenten en omstandigheden waren in de oudheid de belangrijkste voorwaarden om op het juiste Kairotische moment de juiste beslissing te kunnen nemen, en de juiste zorg te kunnen geven. Voor Hesiodos, na Homeros

AMC magazine

De vrijheidsillusie de oudste ons bekende Griekse dichter, representeerde Kairos eenvoudigweg ‘alles wat goed is’ voor de mens, omdat alle kansen alleen tijdens het Kairos-moment geboden werden. Voor Hippocrates betekende Kairos ook het kritische moment waarop er door een arts ingegrepen moest worden; momenten van crisis waren een uitgelezen kans om Kairos bij zijn haarlok te grijpen. Want als de nood het hoogst is, is de tijd het rijpst om tot nieuwe inzichten en behandelwijzen te komen.

Naast concentratie en aandacht voor de specifieke context golden ook bezinning en zelfreflectie als belangrijke voorwaarden om Kairos te laten verschijnen. Het ‘ken het geschikte moment’ was in de klassieke oudheid sterk verbonden met het orakel van Delphi: ‘Ken u zelf’. Zonder het een kon het ander als het ware niet plaatsvinden. Eerst een grondige reflectie op jezelf en zorg dragen voor de eigen ziel, wat voor de Griekse filosofen tot de belangrijkste taken van de mens behoorde, om vervolgens met die innerlijk verrijkte blik voor anderen te kunnen zorgen.

Pas als je Kairos kende, kende je het ware wezen van de tijd en dus van alle handelingen Als de god van het juiste moment, de juiste maat en de juiste gelegenheid bleef Kairos de filosofische gemoederen tot aan het einde van de 16e eeuw flink bezighouden.

Zo verzamelde Erasmus in zijn Adagia uit 1508 nog diverse Griekse en Romeinse spreuken en gezegdes over Kairos, omdat hij meende dat Kairos de ‘kuur tegen alle, zelfs tegen ongeneeslijke kwalen was’ – en de creatieve kracht bij uitstek die in staat was ‘om alles te veranderen’. Zijn adagium ‘Ken het geschikte moment’ was volgens Erasmus onmisbaar voor het verrichten van elke handeling. Pas als je Kairos kende, kende je het ware wezen van de tijd en dus van alle handelingen. Want tijd en handeling, respectievelijk het geschikte moment en de juiste maat, worden in het begrip Kairos als het ware samengenomen. Zo vormen ze ook een richtlijn voor ethische, medische en juridische beslissingen.

Het Kairos-ogenblik kwam bij de klassieke denkers niet alleen uit innerlijke strijd en reflectie voort, maar ook uit externe conflicten op het wereldtoneel. Juist in tijden van crisis, was hun ervaring, weet

18

Kairos een opening in de lineaire aaneenschakeling van gelijksoortige tijdeenheden te slaan, waarmee hij het interval schept dat voor een omwenteling of keerpunt kan zorgen. Hij schiet als het ware als een goed getrainde boogschutter een gat in het horizontale lint van de chronologische tijd om er een moment van een andere, verticale tijdsorde uit te laten verschijnen. Een ervaring die door de Joodse filosoof Ernst Bloch wordt beschreven als ‘het plukken van de eeuwigheid in het ogenblik’.

Met het tellen van seconden of minuten heeft Kairos dus niets te maken, noch met het aaneenrijgen van momenten tot een continue, chronologische lijn. Eerder overstijgt hij deze en weet hij tijdens het interval verleden, heden en toekomst samen te ballen tot de volheid van een visionair ogenblik.

Het gaat hier dus niet om een keuze, maar om het bewaken van een evenwicht tussen beide tijden Het ogenblik van Kairos valt in die zin te vergelijken met het eurekamoment van Archimedes. Ook kan het in verband worden gebracht met het principe van serendipiteit, dat binnen de wetenschap wordt opgevat als ‘de gave onverwachts iets goeds te ontdekken’. Denk aan Alexander Fleming, die bij toeval penicilline ontdekte, toen hij bij het opruimen van zijn laboratorium opmerkte dat een schimmel op een kweekplaat de groei van bacteriën afremde. Naar penicilline was hij niet op zoek. Maar hij had zijn ogen niet in zijn zak zitten, wist zich open te stellen voor het onverwachte en de kans te grijpen die hem op dat moment geboden werd. Daarvoor moest hij aan de ene kant tegen heersende theorieën in durven denken, maar aan de andere kant goed voorbereid zijn toen het moment hem ‘toeviel’.

Kairos vertegenwoordigt kortom al die uitzonderlijke momenten waarop het denken een andere wending kan nemen.

De gelijknamige god gold daarom sinds de oudheid als machtiger en invloedrijker dan Chronos, hoewel beiden als de verticale en horizontale as van de tijd ook altijd op elkaar betrokken dienden te blijven. Ze vormden de twee gezichten van de tijd, die niet los of onafhankelijk van elkaar beschouwd konden worden.

Het gaat hier dus niet om een keuze, maar om het bewaken van een evenwicht

tussen beide tijden. Vandaar ook dat Kairos altijd een weegschaal in zijn hand houdt.

Dit dubbele gezicht van de tijd kan naar mijn idee ons denken over tijd, dat eenzijdig op de chronologische en vereconomiseerde kloktijd is gebaseerd, helpen verruimen en verdiepen.

Ruim 25 eeuwen nadat Hippocrates stelde dat de aandachtsvolle tijd van Kairos noodzakelijk is voor medische zorg, werden in Nederland twee proefschriften gepubliceerd die op verschillende medische gebieden – onder meer de chronische pijnbehandeling en hartritmestoornissen – aantoonden dat meer tijd en aandacht voor de gevoelens en ervaringen van patiënten in aanzienlijke mate bijdragen aan het genezingsproces en de vermindering van klachten. (Léonie Uijtdewilligen, VU 2009 en Ivonne Lesman-Leegte RUG 2007).

Dat mag te denken geven. Na decennia van economisch kloktijddenken is het wellicht de hoogste tijd geworden om de macht van Chronos ook binnen de zorg te doorbreken en meer tijd vrij te maken voor de vrijheidsscheppende en zorg- en aandacht bevorderende tijd van Kairos.

Dat betekent: meer tijd en aandacht voor de specifieke en subjectieve ervaringen van patiënten, maar ook meer rust en minder werkuren voor degenen die de zorg verlenen.

De mens is pas in evenwicht als hij Chronos en Kairos in balans weet te houden, zo leert de filosofie van de oudheid tot aan de moderne tijd. Het zou verstandig zijn die les weer wat vaker ter harte te nemen.

september 2017

Illustratie: Herman Geurts

Zwangerschapsvergiftiging

Hechtingsproblemen ontrafeld Zwangerschapsvergiftiging is een ziekte die voorkomt bij vijf tot acht procent van de zwangere vrouwen. Het begint met hoge bloeddruk, de nieren raken aangetast en soms ook de lever. Op den duur functioneren allerlei organen minder goed, waardoor er een levensbedreigende situatie kan ontstaan. Ook de placenta werkt slechter, wat nadelig is voor de ontwikkeling van het kind. Er bestaat nog geen behandeling. De situatie is eigenlijk alleen op te lossen met de geboorte van het kind, maar daarvoor is de zwangerschap soms niet ver genoeg gevorderd. Dan zit er niets anders op dan de symptomen te bestrijden.

Dat het hormoon ELABELA een rol speelt bij zwangerschapsvergiftiging, was eigenlijk een toevalsbevinding. Professor Bruno Reversade, die zowel in Singapore werkt als in Amsterdam bij het onderzoeksinstituut Amsterdam Reproduction & Development (AMC/VUmc), bestudeerde de werking van de stof bij muizenembryo’s.

Hij dacht dat ELABELA iets te maken had met de vorming van hart en bloedvaten. Reversade deed experimenten met knock-out muizen, dieren die geen ELABELA konden aanmaken omdat het verantwoordelijke gen was uitgeschakeld. Hij keek vervolgens bij zwangere knock-out muizen wat er gebeurde met het muizenembryo.

19

Het hormoon ELABELA beschermt muizen tegen zwangerschapsvergiftiging. Er zijn sterke aanwijzingen dat de stof bij mensen hetzelfde effect heeft. Onderzoekers uit Singapore en Amsterdam kwamen dit op het spoor en publiceerden hun bevindingen eind juni in Science. Door Edith van Rijs

Toen ontdekte hij iets onverwachts. Vooral de zwangere moedermuis leek te reageren.

Zij kreeg hoge bloeddruk en er zat eiwit in haar urine, typisch verschijnselen die horen bij een zwangerschapsvergiftiging.

Ook de placenta vertoonde afwijkingen die pasten bij het ziektebeeld. Al deze symptomen traden niet op als de zwangere muis tijdens de zwangerschap het ontbrekende hormoon kreeg toegediend. ELABELA kan dus zwangerschapsvergiftiging voorkomen, redeneerden Reversade en zijn collega’s. In elk geval bij muizen.

Innige connectie

Of het bij mensen net zo werkt, werd in het AMC verder uitgezocht. Marie van Dijk, onderzoeker bij het laboratorium voor Voortplantingsbiologie, leidde het onderzoek.

Zij ontdekte dat ELABELA ook bij vrouwen voorkomt. Het is te vinden in de placenta gedurende de hele zwangerschap.

Een goed functionerende placenta zit stevig verankerd in de baarmoederwand, legt Van Dijk uit. Daar zorgen speciale cellen van de placenta voor, die diep de baarmoederwand ingroeien. Die innige connectie tussen het weefsel van moeder en kind, is nodig voor een goede uitwisseling van essentiële stoffen.

Van Dijk: “We denken dat een

zwangerschapsvergiftiging optreedt als de placenta onvoldoende is gehecht. Het kind krijgt dan te weinig zuurstof en voedingsstoffen binnen en geeft noodsignaaltjes af aan moeder. Zij probeert dan uit alle macht de tekorten aan te vullen. Ze gaat meer bloed rondpompen en haar bloeddruk stijgt. De vrouw stelt haar lichaam als het ware in dienst van het kind, waarbij ze zichzelf uiteindelijk schade toebrengt.”

“Wij hebben onderzocht of ELABELA een rol speelt bij de hechting van de placenta”, vervolgt Van Dijk. “Door te kijken of het hormoon van invloed is op het gemak waarmee placentacellen kunnen ingroeien in ander weefsel.” De onderzoeker liet placentacellen door een speciale gellaag van eiwitten groeien. Ze bekeek hoe snel ze aan de onderkant verschenen, bij oplopende concentraties ELABELA. En wat bleek?

Hoe meer ELABELA ze bij de cellen deed, hoe sneller ze door de gel heen groeiden; een sterke aanwijzing dat het hormoon bijdraagt aan een goede hechting van de placenta.

Van Dijk: “Nu we dit weten, gaan we het effect van een ELABELA-remmer onderzoeken. Daarbij verwacht ik een tegengesteld effect: hoe meer we het hormoon remmen, hoe trager de cellen ingroeien. Of dat klopt, zullen we binnenkort zien.”

AMC magazine

AMC collectie

Lana Mesić Fainah and Camille, 2014 Foto 102 x 82 cm Francois, 2014 Foto 64 x 52 cm How much did you forgive II, 2014 Foto 42 x 52 cm

Vergiffenis als geschenk Door Sandra Smets 20

September 2017

AMC collectie Zou je het zien als je het niet wist? Dat dit geen gewone omhelzing is, dat deze ongemakkelijk is, gekunsteld, de blikken en houdingen weloverwogen keuzes? Deze foto werd in 2014 gemaakt door fotograaf Lana Mesić (Zagreb, 1987). Dat jaar reisde ze naar Rwanda, voor de herdenking van de genocide twintig jaar eerder. Ze zocht er slachtoffers op die hun daders, veelal moordenaars van hun naasten, hadden besloten te vergeven.

Ze vroeg deze mensen, zeventien duo’s in totaal, om dat moment van vergiffenis opnieuw uit te beelden. Dat is wat je hier ziet. Een opvoering, een ritueel, bedoeld om het schijnbaar onmogelijke te laten gebeuren. Want de grote vraag is natuurlijk of dit kan. Kun je iemand vergeven die jouw dierbaren heeft vermoord?

Vergiffenis schenken

In 1994, in slechts honderd dagen tijd, werden in Rwanda bijna een miljoen mensen vermoord, vooral Tutsi’s en gematigde Hutu’s. Buren doodden buren, vrienden doodden vrienden. De rivieren kleurden rood.

Daarna stond het getraumatiseerde land voor een onmogelijke toekomst. Hoe kun je samenleven, helen, als daders en slachtoffers elkaar overal tegenkomen?

Rwanda besloot om speciale Gacacatribunalen op te zetten, een rechtspraak die van oudsher gebruikt werd om geschillen in kleine gemeenschappen te beslechten.

Vergiffenis, of het verlangen daarnaar, kreeg daarin een grote rol.

Het betekent dat daders, die vaak al jaren vastzitten in afwachting van het tribunaal, bezoek krijgen van de nabestaanden van mensen die zij vermoord hebben. In een poging om met hun trauma’s te leven, hopen deze nabestaanden mentale rust te vinden door in gesprek te gaan met de moordenaars. Ze hopen dat het hun verwerkingsproces helpt als ze het verhaal horen van daders, hun spijt zien. Want wie vergeeft, laat iets achter zich. Maar er zit ook een juridische kant aan.

Een dader die wordt vergeven door een slachtoffer, kan worden vrijgelaten. Vergiffenis schenken betekent dus ook dat je iemand zijn of haar leven en vrijheid teruggeeft. Dat alles zit besloten in de foto’s die Mesić maakte in Rwanda. En nee, wie van de twee dader en wie slachtoffer is, dat vertelt het verhaal niet.

Juist de vaak versteende gezichten geven aan hoe verschillend vergeving eruit kan zien Het project, een opdracht van het Creative Court, bleek Mesić zwaar te vallen. Slachtoffers ontmoeten en handen schudden met moordenaars greep haar enorm aan. Ze besloot daarom zo weinig mogelijk te regisseren. Heel voorzichtig vroeg ze de duo’s of ze zouden willen poseren, hooguit tapete ze met lokale materialen een doek tegen een muur als achtergrond. Zo besloten de overlevende en dader zelf hoe te poseren, door te omhelzen, een biertje te drinken. Sommigen reiken

21

elkaar met moeite de hand. Op die portretten is niets te zien van een glimlach. Er zit geen zachtroze Hollywoodkantje aan vergiffenis, leerde Mesić. Juist de vaak versteende gezichten geven aan hoe verschillend vergeving eruit kan zien.

Tenminste, is dat wat je hier ziet? Of fotografeert Mesić iets wat niet kan bestaan? Als fotograaf heeft ze een neus voor het verbeelden van onzichtbaarheden. In haar fotoboek ‘Clever Eyes’ wijdde ze beeldessays aan bijvoorbeeld God, demonen, geesten. Ze vroeg mensen hoe zij denken dat God eruit ziet, of ze mensen kennen die voor hun gevoel op God lijken. Die fotografeerde ze, en de demonen variëren van gestaltes in vlammen tot, minstens zo griezelig, gewone mensen.

Een wunderkammer van onzichtbaarheid, aldus Mesić.

In zekere zin sluit het vergevingsproject daarop aan.

Ook hier zie je iets wat niet te zien is, wat misschien niet eens echt kan bestaan.

Vergeven lijkt zowel onmogelijk als noodzakelijk. Want je moet verder Genocide en vergiffenis zijn onverenigbaar, zeggen criticasters van het Rwandese vergiffenisproject. Dat zit te diep. Als het al zou kunnen, dan niet met de rationele keuze om iemand te vergeven. Vergiffenis kan hooguit ontstaan als geschenk, niet af te dwingen met een ritueel zoals een vergiffenisproject. Dan wordt vergeven een opdracht, dat is niet echt. Toch zeggen sommige Tutsi’s dat ze vergeven. Dat doen ze niet voor de dader, maar voor zichzelf. Omdat je niet verder kunt met haat in je hart. Wil je leven en liefhebben, dan moet je pijn achter je laten. Dan moet je vergeven. Dat geldt niet alleen voor individuen. Het is de enige manier voor Rwanda om verder te gaan.

Vergeven lijkt zowel onmogelijk als noodzakelijk.

Want je moet verder. Ook dat zie je in het werk van Mesić: ze combineert elk dubbelportret met een meer alledaags beeld: rugfiguren met een volgepakte motorfiets of een tros bananen. In de kunstgeschiedenis zijn rugfiguren bekende middelen om identificatie mogelijk te maken. Met dezelfde houding als wij toeschouwers, helpen ze ons om het beeld in te stappen en ons één te voelen met de geportretteerde. Tegelijk voel je hier dat het gezicht afgewend is omdat het verdriet erop te groot is. En misschien is ook die vracht, die bananen, iets anders; een houvast of reddingsboei.

Mesić maakte de composities af als drieluik, met een derde foto. Daarvoor tekende ze op bladeren of hout een schaal van nul tot tien. Ze vroeg de slachtoffers om daarop aan te wijzen in hoeverre zij de dader vergeven en ze vroeg de daders te laten zien tot hoever ze zichzelf vergeven. Bij dit werk wijst de een naar een tien, de ander naar een negen. De wil is er, ze zijn ver gekomen. Maar ergens blijft het onmogelijk.

AMC magazine

Statistiek: de p-waarde

David Trafimow.

Met de p van passé

Is een resultaat statistisch significant of niet? Sinds mensenheugenis is dat dé kwaliteitstoets voor modern wetenschappelijk onderzoek. Maar het Journal of Basic and Applied Psychology heeft de bijbehorende ‘p-waarde’ in de ban gedaan. “Ik werk nog aan een alternatief”, vertelt de hoofdredacteur, de Amerikaanse psycholoog David Trafimow. Door Rob Buiter

Het zal wel even wennen worden: wetenschappelijk onderzoek presenteren zonder daarbij te vermelden of een uitkomst statistisch significant is of niet.

Met een ‘p-waarde’ onder de 5 procent zit je als onderzoeker doorgaans geramd.

Is deze 5 procent of hoger, dan wordt het publiceren van je onderzoek meteen een stuk lastiger. Zo was het tenminste lange tijd. Maar in 2015 heeft het Amerikaanse Journal of Basic and Applied Psychology de zaken op zijn kop gezet: het tijdschrift is totaal niet meer geïnteresseerd in om het even welke p-waarde. “Bijna alle auteurs die stukken bij ons aanbieden zijn natuurlijk nog wel gewend aan het uitrekenen van deze statistische significantie”,

22

vertelt hoofdredacteur professor David Trafimow, psycholoog aan de New-Mexico State University. “Als wij denken dat een stuk potentieel interessant is, vragen wij de auteurs tegenwoordig om het opnieuw te onderbouwen, maar dan met meer beschrijvende statistiek, niet met een significantietoets voor de zogeheten nulhypothese.”

Een eeuw discussie

Sinds de p-waarde en de statistische toets op ‘significante afwijking van de nulhypothese’ begin vorige eeuw werd bedacht (zie kader), is er bijna voortdurend discussie over gevoerd. Toch is het vandaag de dag nog steeds de gouden standaard voor

wetenschappelijk onderzoek. “Misschien is dat wel een kwestie van statistische evolutie”, suggereerde AMC-hoogleraar Biostatistiek Koos Zwinderman onlangs, in een publiek debat met David Trafimow.

“Als er zo lang over is gediscussieerd, en de p-waarde wordt nu nog steeds door zo goed als alle onderzoekers gebruikt, dan is dat blijkbaar het beste en meest objectieve dat we nu hebben.” Toch heeft Trafimow enkele, voor hem onoverkomelijke kritiekpunten op deze toets.

“Mijn belangrijkste probleem zit in die rare nulhypothese”, zegt Trafimow.

“Die nulhypothese zegt: er is geen enkel verschil tussen bijvoorbeeld twee behandelingen die je wilt vergelijken. Maar dan

september 2017

Statistiek: de p-waarde

P-waarden en nulhypothesen

De p-waarde werd in de jaren twintig van de vorige eeuw bedacht door de Britse statisticus en geneticus Ronald Fisher. De p-waarde (met de p van probability) geeft de overschrijdingskans weer bij een bepaalde ‘nulhypothese’.

Als de nulhypothese bijvoorbeeld zegt: behandeling A en behandeling B zijn precies gelijkwaardig, en bij een experiment wordt toch een verschil gevonden, dan geeft de p-waarde aan hoe groot de kans is dat het gevonden verschil op toeval berust, onder de omstandigheid dat de nulhypothese eigenlijk tóch waar is. Doorgaans mag die kans niet groter zijn dan 5 procent om een gevonden verschil als ‘statistisch significant’ te bestempelen. Bij een kans kleiner dan 5 procent wordt de nulhypothese verworpen en geldt de alternatieve hypothese: de ene behandeling is beter dan de andere.

Het lijkt misschien allemaal een beetje statistische haarkloverij, maar de effecten zijn in de wetenschappelijke praktijk toch heel groot, stelt Trafimow. “Het gebruik van p-waarden stimuleert slechte wetenschap.

Niets menselijks is wetenschappers vreemd, dus ze zullen vaak geneigd zijn om actief te gaan zoeken naar significanties. In plaats van primaire uitkomstmaten die misschien niet significant waren, zullen ze in artikelen de nadruk willen leggen op secundaire, minder belangrijke uitkomstmaten die toevallig wel als significant uit het experiment kwamen. Of erger nog: ze zullen al te sterk afwijkende uitkomsten buiten het experiment proberen te houden, omdat die de p-waarde net aan de verkeerde kant van de streep brachten.” Nog los van dergelijke onzuivere wetenschap, stimuleert het gebruik van de

23

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

ga je voorbij aan alle voorkennis die je hebt uit bijvoorbeeld de literatuur of uit eerder onderzoek. Die nulhypothese zal in de praktijk dus zelden of nooit écht opgaan.

Toch toets je de gevonden uitkomst aan zo’n onrealistische nulhypothese.”

Een tweede tekortkoming, volgens Trafimow althans, is wat hij noemt ‘het bewijs uit het ongerijmde’. “Je wilt een uitspraak doen over een alternatieve hypothese, zoals: behandeling A is beter dan behandeling B, op basis van een statistische toets die er juist vanuit gaat dat de nulhypothese waar is, dus dat A en B precies gelijk zijn. Beide kunnen natuurlijk niet tegelijk waar zijn.”

p-waarden volgens Trafimow hoe dan ook de publicatie van toevalsbevindingen. “Je publiceert immers alleen uitkomsten die, in het geval dat de nulhypothese waar is, op toeval moeten berusten. De meeste uitkomsten die de nulhypothese níet verwerpen, halen de wetenschappelijke pers niet.”

Het effect van al deze problemen is wat Trafimow de ‘replicatiecrisis’ noemt.

Al in 2005 stelde de Grieks-Amerikaanse epidemioloog professor John Ioannidis dat meer dan de helft van de wetenschappelijke literatuur geen stand zou houden als we alleen maar eens de moeite zouden nemen om de experimenten te herhalen (repliceren). “Die herhalingscrisis komt voor een belangrijk deel op het conto van het gebruik van p-waarden en nulhypothesen”, stelt Trafimow nu.Zwinderman is dat niet met Trafimow eens. “Een eerste probleem is dat we wereldwijd gewoon héél veel onderzoek doen. Als je een miljoen experimenten doet met een toets die zegt dat de kans op een toevalsbevinding niet meer dan 5 procent mag zijn, dan heb je dus al vijftigduizend resultaten die waarschijnlijk op toeval berusten.”

Om te begrijpen waarom ongeveer de helft van al het onderzoek bij herhaling geen stand zou houden, trekt Zwinderman de vergelijking met de hielprik bij kinderen.

“Die test spoort met een gevoeligheid van, pak hem beet, 95 procent phenylketonurie op. Maar omdat die ziekte maar bij één op de tienduizend kinderen écht voorkomt, betekent een positieve uitslag van een test nog steeds maar een kans van minder dan twee procent dat een kind ook echt de ziekte heeft. Een zelfde statistische vergrotingsfactor zie je in het wetenschappelijk onderzoek.

Iedere goede wetenschapper moet weten dat een significante uitslag zeker niet bete-

kent dat een uitkomst ook echt waar is. Hoe onwaarschijnlijker de theorie, hoe groter de noodzaak om een experiment te herhalen!”

A-priori-procedure

Samen met een wiskundige van de New Mexico State University, Justin MacDonald, werkt Trafimow ondertussen aan een alternatief voor de p-waarde: de ‘A-PrioriProcedure’. Die gaat uit van de voorkennis – ‘a priori’ – over gemiddelden in verschillende bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld de gemiddelde bloeddrukwaarden wanneer een middel tegen hoge bloeddruk zou worden getest. “Onze nieuwe methode gaat uit van een simpel principe”, stelt Trafimow, “namelijk dat je op basis van je steekproef een betrouwbare schatting wil krijgen van het vooraf vaak bekende populatiegemiddelde.” Trafimow heeft op dit moment al één uitgewerkte formule voor het bepalen van de steekproefgrootte bij een of meerdere populatiegemiddelden. “We werken nog aan verdere formules die ook iets kunnen zeggen over de interactie tussen parameters en andere statistisch interessante grootheden.’’

Zwinderman is vooralsnog niet enthousiast over de plannen van Trafimow. “Dat ‘a-priori-aspect’ houdt een zekere mate van subjectiviteit in”, stelt hij. “Voorkennis is voor iedereen anders; het is maar net welke literatuur je op voorhand hebt gecheckt. En subjectiviteit is in mijn ogen een doodzonde in de statistiek. Het mag nooit zo zijn dat je op twee plekken in de wereld tot twee verschillende uitkomsten komt na analyse van één en dezelfde set gegevens. Ik houd het dus nog gewoon bij p-waardes. Het is misschien niet perfect, maar het is nog steeds het beste wat we hebben.”

AMC magazine

Ik heb gezegd

We doen het zelf Steeds meer opkomende infectieziekten, de toename

Met basale diagnostiek hadden de autoriteiten veel

van resistentie tegen antibiotica, besmettingen die van

eerder kunnen beginnen met het inperken van de

dier op mens overgaan: we hebben het zelf

ziekte.” Bovendien wil je niet alleen weten wélke

veroorzaakt. “Allemaal het gevolg van menselijk

bacterie iemand ziek maakt, maar ook of deze resistent

handelen. We reizen meer, kappen bossen, houden

is tegen de gangbare antibiotica. “Uit een studie die we

veel dieren op kleine oppervlakten. Zo is door het

deden in Indonesië bleek dat tachtig procent van de

importeren van varkens een nieuwe subsoort ontstaan

mensen met een urineweginfectie geïnfecteerd is met

van de streptokok-bacterie die via varkens mensen ziek

bacteriën die resistent zijn tegen de gebruikelijke

maakt”, zegt Constance Schultsz, die 14 september

medicatie. Dat weten ze daar gewoon niet!”

haar oratie houdt, getiteld ‘De volgende generatie’.

Constance Schultsz is hoogleraar Global Health, in het

We moeten niet de illusie hebben dat we gespaard

bijzonder emerging infectious diseases en antibiotica-

blijven van wat er in Afrika en Azië gebeurt op het vlak

resistentie.

van infectieziekten, stelt Schultsz, want infectieziekten kennen geen grenzen. Wat ons nu opbreekt, is dat daar Illustratie: Len Munnik

decennialang niet in diagnostiek is geïnvesteerd.

Voorbeeld: “Aan het begin van de ebola-uitbraak is drie maanden lang gedacht dat het om cholera ging omdat de patiënten diarree hadden en uitgedroogd waren.

24

september 2017