AMC Magazine Nr 6 sept 2015

Nummer 6, september 2015

Magazine

Ontwikkeling aidsvaccin Dekmantel hiv doorgeprikt

BacteriĂŤn en virussen Onverwachte handlangers Gynaecologie Curetteren verhoogt kans op vroeggeboorte

Korte berichten 3 Veni’s voor AMC

Personalia

NWO heeft dit jaar drie Veni-subsidies toegekend aan AMC-onderzoekers. Deze persoonlijke beurzen zijn bedoeld voor pas gepromoveerde researchers.

Op 18 mei is dr. R. de Vos benoemd tot hoogleraar Onderwijs en Opleiding, in het bijzonder interprofessionele zorg.

Dr. G.J. Strijkers is op 6 mei benoemd tot hoogleraar Preklinische en Translationele Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Dr. L.J.A. Stalpers is op 6 mei benoemd tot hoogleraar Translationele radiotherapie bij tumoren in het kleine bekken.

Op 15 juni is dr. K.J. Jager benoemd tot hoogleraar Medische Informatiekunde, in het bijzonder de epidemiologie van nierziekten.

Dr. F.J. Bemelman is op 15 juni benoemd tot hoog­ leraar Nierziekten, in het bijzonder niertransplantatie.

Op 29 juni is dr. S.E. Geerlings benoemd tot hoog­ leraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder kwaliteit van zorg.

Dr. M. Nieuwdorp is op 29 juni benoemd tot hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder diabetes mellitus.

Prof. dr. L.W.E. van Heurn is op 29 september 2015 benoemd tot hoogleraar Kinderchirurgie.

Dr. M. Lowenberg (Maag-, Darm-, Leverziekten) heeft een ZonMW-beurs gekregen van 340.000 euro. Hiermee gaat hij onderzoek doen naar het gebruik van thiopurines bij colitis ulcerosa, een chronische ontstekingsziekte van de darm.

KNO-hoogleraar prof. dr. W.J. Fokkens heeft de Paul Ehrlich award gewonnen, een oeuvreprijs voor immunologisch onderzoek van de European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI).

Op 2 oktober krijgt dr. R.H.A. Houtkooper de NVBMB-prijs 2014 uitgereikt van de Nederlandse Vereniging van Biochemie en Moleculaire Biologie. Speciaal voor deze gelegenheid is er een symposium in het AMC over metabole veranderingen van veroudering. Inschrijven voor dit symposium is nog mogelijk tot 11 september via NVBMB2015@amc.nl.

AMC-wetenschapper dr. J. den Dunnen heeft de AMC Fellowship voor talentvolle toponderzoekers gekregen.

Met de beurs van 700.000 euro kan hij zich de komende vijf jaar richten op onderzoek naar het onderliggend mechanisme achter ontstekingsreacties bij auto-immuunziekten.

Prof. dr. C.J.A. Punt (Medische Oncologie) krijgt in september de Hamilton Fairley Award uitgereikt van de Europese vereniging voor medische oncologie (ESMO). Deze award is voor onderzoekers die internationaal uitblinken in translationele of klinische research op het gebied van kanker.

Dr. Anke Tijsen (Cardiologie) gaat het verschijnsel onderzoeken dat bij erfelijke hartritmestoornissen niet alle patiënten met dezelfde mutatie even ernstige symptomen hebben. Wellicht verklaren extra variaties in het zieke gen dit verschil. Op basis van die variaties wil Tijsen een nieuwe therapie voor dergelijke ritmestoornissen ontwikkelen.

Dr. ir. Bakiye Avciv (Biomedical Engineering) werkt aan een niet-invasieve techniek waarmee je de kwaliteit kunt meten van eicellen en van embryo’s die verkregen zijn na een IVF-behandeling en nog teruggeplaatst moeten worden. Doel is om de slaagkans van de behandeling te verhogen.

Dr. ir. Bram Coolen (Radiologie) ontwikkelt nieuwe MRI-technologie waarmee je tijdens één scan nauwkeurig de ontstekingsgraad meet van de vaatwand in de halsslagader, aorta en hersenvaten. Deze informatie is waardevol aangezien het risico op een herseninfarct sterk bepaald wordt door de mate van vaatwandontsteking in het gehele vaatbed tussen hart en hoofd.

Joep Lange Instituut De vorig jaar met zijn partner bij vlucht MH-17 omgekomen hoogleraar Infectieziekten prof. dr. Joep Lange krijgt postuum een naar hem genoemd instituut. Het Joep Lange-Instituut gaat zich inzetten voor goede gezondheidszorg voor de allerarmsten in ontwikkelingslanden.

Eind dit jaar zal het instituut vorm krijgen. Initiatiefnemer is de stichting PharmAcces, waarvan Lange de oprichter was. De stichting heeft ook de Joep Langeleerstoel ingesteld.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorg­ instellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Simon Knepper, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Hidde Boersma, Rob Buiter, Jan Hein van Dierendonck, Pieter Lomans, Sandra Smets, Catrien Spijkerman en Caroline Wellink Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Wouter Koppen (foto’s AMC Collectie), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Druk Drukkerij Wilco bv

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2015 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Ontwerp Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 BacteriĂŤn en virussen Onverwachte handlangers

4 Gynaecologie Curetteren verhoogt kans op vroeggeboorte

5 Vorming tumoren Helpende hand voor de evolutie

6 Focus: Ontwikkeling aidsvaccin Dekmantel hiv doorgeprikt

18 Interview Naar nieuwe therapie tegen leukemie 12 Medische communicatie gespreksvaardigheden voor artsen

14 Klinische studies AMC’er ontwikkelt succesvolle app

16 Arbeid en gezondheid E-hulp voor de helper

9 Wetenschap kort Over verminderde vruchtbaarheid, suikerspiegels en sterfte, pijn op de borst en dementie bij allochtonen

20 AMC Collectie Een heelal in houtskool

22 Weesziekten Zeldzaam komt vaak voor

24 Ik heb gezegd Beter door spelletjes

17 Boezemfibrilleren Minder sterfte door speciale zorg

Gynaecologie Het beëindigen van een zwangerschap ­(abortus) of een spontane miskraam door middel van een curettage, blijkt bij een ­volgende zwangerschap het ­risico op vroeg­geboorte flink te ­verhogen. Dat ontdekten ­gynaecologen van het AMC toen ze een groot aantal studies daarover naast elkaar legden in een meta-analyse.

Door Irene van Elzakker

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Liever niet curetteren Gynaecoloog Pim Ankum laat enkele metalen staafjes zien met verschillende diktes.

“Hiermee maak je de baarmoedermond steeds wijder zodat je er vervolgens goed bij kunt om te curetteren.” Hij beschrijft een ingreep die gemeengoed is in de gynaecologische praktijk. Als in het eerste stadium van een zwangerschap blijkt dat er iets goed mis is – er is bijvoorbeeld slechts een leeg vruchtzakje of het embryo heeft geen hartslag – kan de arts twee dingen doen: het weefsel wegzuigen (curetteren) via een hol buisje of wachten tot het lichaam het zelf opruimt.

“Uit onderzoek dat we vijftien jaar geleden uitvoerden, kwam naar voren dat bij een afwachtend beleid ongeveer de helft van de vrouwen binnen twee weken spontaan een miskraam krijgt”, vertelt ­Ankum. “Ook zagen we dat bij de meesten na twee weken wachten de psychologische rek er wel uit is. Ze willen dat er iets gedaan wordt. En dan ga je doorgaans curetteren.”

Ankum en zijn collega’s Marike Lemmers en Marianne Verschoor wilden weten wat de langetermijneffecten zijn van deze ingreep. Ze deden een review, wat wil zeggen dat je zo veel mogelijk studies bij elkaar zoekt die hier iets over zeggen en de resultaten naast elkaar neerlegt. Daaruit bleek dat het oprekken van de baarmoedermond en curetteren bepaald geen onschuldige ingrepen zijn. Bij een volgende

4

zwangerschap is het risico dat het kind vóór de volledige zwangerschapstermijn van 37 weken geboren wordt eenderde hoger. En de kans dat het vóór 32 weken ter wereld komt, is maar liefst zeventig procent hoger. Een kind dat zo vroeg geboren wordt, heeft allerlei complicaties waardoor het in het ziekenhuis moet blijven.

“Terechte vraag is dan ook of we moeten blijven curetteren”, zegt gynaecoloog Ankum, die de resultaten van de ­studie in juni presenteerde in Lissabon, tijdens het jaarlijkse congres van de European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Temeer omdat er een alternatief bestaat: prostaglandine.

Deze stof wordt in tabletvorm in de vagina gebracht om de baarmoeder te stimuleren zelf het weefsel naar buiten te werken. Dat lukt in tachtig procent van de gevallen. Bij de overige twintig procent moet alsnog gecuretteerd worden. Maar omdat prostaglandine voor een snellere rijping van de baarmoedermond zorgt, hoeft de gynaecoloog minder ‘geweld’ te gebruiken om deze te verwijden.

Juist deze handeling zorgt ervoor dat het risico op een te vroeg geboren kind in een volgende zwangerschap groter wordt, vermoedt Ankum. “We hebben de oorzaak niet onderzocht, maar we hebben het idee dat het geforceerd oprekken van de baarmoeder de boosdoener is.”

Blinde vlek

Veel gynaecologen in Nederland passen de behandeling met medicatie al toe, bleek uit een enquête die Ankum onder gynaecologen hield. De helft kiest voor prostaglandine in plaats van curettage. “Dat is goed nieuws”, zegt Ankum. “Bovendien voeren huisartsen meestal een afwachtend beleid als er sprake is van een miskraam”, vult hij aan. Wat niet wegneemt, dat er – als je naar de absolute aantallen kijkt – nog aardig wat gecuretteerd wordt in Nederland. Ankum rekent voor: van de 200.000 zwangerschappen die Nederland jaarlijks telt, eindigt zo’n 10 procent in een miskraam. Daarnaast zijn er jaarlijks tussen de 25 en 30 duizend zwangerschapsafbrekingen. De helft daarvan wordt nog steeds gecuretteerd.

“Deze nieuwe oorzaak van vroeg­ geboorte is nog een blinde vlek in de beroepsgroep. Om een voorbeeld te geven: de gemiddelde kans op een te vroeg geboren kind ligt in West-Europa tussen de 8 en 9 procent. In de VS is dat 14,7 procent.

Experts wijten dat verschil aan sociaal-economische status, opleidingsniveau, ras of het te vroeg laten komen van een kind zonder medische noodzaak. Curettage wordt als risicofactor volledig buiten beschouwing gelaten. Terwijl je dat aspect juist kunt beïnvloeden. Het is van belang dat gynaecologen zich realiseren dat ze zelf iets kunnen doen aan de kans op een te vroeg geboren kind.”

september 2015

Vorming tumoren

Darmkanker volgens Darwin Illustratie: Herman Geurts

De evolutietheorie vormt een prima uitgangspunt om het ontstaan en gedrag van kankerweefsels beter te leren begrijpen.

Dat beweert althans arts en wetenschapper Louis Vermeulen, die van ZonMw een Vidi-subsidie ontving. “Uiteindelijk willen we darmkanker aan de wortel kunnen aanpakken.” Door Jan Hein van Dierendonck Het ontstaan van darmtumoren, hun voortschrijdende kwaadaardigheid en de ontwikkeling van therapieresistentie lijken sterk op processen die worden bestudeerd door evolutiebiologen: survival of the fittest. Nu mag er al veel bekend zijn over welke mutaties in welke genen een rol spelen, de ingewikkelde dynamiek van elkaar beconcurrerende normale en afwijkende celpopulaties, zowel binnen het darmslijmvlies als in tumorweefsels, is nog nauwelijks onderzocht.

Dankzij de Vidi-beurs van Louis Vermeulen gaat dat veranderen. Hij combineert zijn opleiding tot internist met het leiden van een eigen onderzoeksgroep in het Centrum voor Experimentele en Moleculaire Geneeskunde. “We zoeken naar universele wetmatigheden in de ontwikkeling van darmkanker en hopelijk zullen die inzichten er toe bijdragen dat we darmkanker beter kunnen voorkomen en behandelen.”

Darmcrypten

Tijdens zijn geneeskundestudie in het AMC voltooide Vermeulen cum laude een promotieonderzoek naar in darmkanker aanwezige cellen met eigenschappen die worden toegedicht aan stamcellen. Dat ons darmkanaal in vijf dagen kan beschikken over een compleet nieuwe bekledende cellaag, het darmslijmvlies, danken we aan snel delende stamcellen die zich schuilhouden in putjes in die laag (de darmcrypten).

5

Stamcellen delen zich in een kopie van zichzelf én een celtype dat, na een aantal verdere celdelingen, volledig uitrijpt tot een functionele darmcel. Vanuit de darmcrypten worden zo voortdurend verschillende soorten nieuwe cellen naar boven gewerkt die het darmslijmvlies vormen en de functie van het orgaan vervullen: de meeste nemen voedingsstoffen op, andere produceren slijm of hormonen. En binnen een week worden ze afgestoten. Een vergelijkbare opbouw en groeidynamiek zie je in tumorweefsels. “We hebben eerder kunnen aantonen dat één enkele tumorstamcel een complete tumor kan genereren die al die verschillende celtypen herbergt.”

Verdringingskans

Vermeulen ontving na zijn promotie een vierjarig KWF-fellowship en vertrok meteen voor twee jaar naar Cambridge. “Ik was gecharmeerd van een prachtig model van de stamcelbioloog Douglas Winton: als je cellen in de darm willekeurig voorziet van een marker en dan volgt hoe die gelabelde cellen meer cellen genereren, of juist verdwijnen, dan kun je met behulp van een wiskundig model afleiden hoeveel stamcellen er zijn die bijdragen aan het in stand houden van de weefselarchitectuur. Je kunt ook gelabelde cellen volgen die, in de strijd om bouwstoffen, energie en ruimte, door een mutatie een klein voordeeltje hebben ten opzichte van soortgelijke cellen in hun

omgeving. Zo’n gemuteerde cel kan door toevalsprocessen weer van het toneel verdwijnen, maar kan ook een gezonde stamcel verdringen. Haar nakomelingen kunnen uiteindelijk zelfs alle stamcellen in de crypte overnemen en bewerkstelligen dat crypten fuseren en er langzaam maar zeker een darmpoliep ontstaat. Eenmaal in gang gezet is er dan vaak geen houden meer aan: er duiken steeds nieuwe, agressievere celvarianten op en uiteindelijk leidt dit tot darmkanker met uitzaaiingen.”

“In ons project gaan we proberen om de subtiele evolutionaire voordelen van allerlei mutaties die een rol spelen bij darmkanker uit te drukken in getallen, in een soort ‘verdringingskans’. Voorts gaan we kijken of je door het toedienen van bepaalde stoffen de conditie van de gemuteerde stamcel een beetje kunt verlagen of die van de gezonde stamcellen kunt verhogen, zodat de kans toeneemt dat de gemuteerde stamcel uiteindelijk wordt verdrongen door niet-gemuteerde omstanders.

Datzelfde type onderzoek breiden we vervolgens uit naar tumoren, die qua architectuur en groeidynamiek waarschijnlijk niet veel verschillen van de logica van de crypten. Het uiteindelijke doel is om dezelfde evolutionaire wetten die de kanker veroorzaken naar onze hand te zetten bij de behandeling.”

AMC Magazine

Focus

ontwikkeling aidsvaccin Door Rob Buiter

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

20 jaar werken aan een antistof

Focus

Na bijna twintig jaar puzzelen hebben onderzoekers van AMC en Cornell University voor het eerst een hivvaccin in handen dat effectief is tegen twee wilde virusstammen. Dat lijkt niet veel, maar de stap om van nul naar twee te komen, is waarschijnlijk lastiger dan van twee naar meer.

“Het venijn zit hem in de instabiele jas van hiv”, zegt AMC-viroloog Rogier Sanders. “Er wordt inderdaad al heel lang vruchteloos gezocht naar een vaccin tegen de veroorzaker van aids. Maar hiv is slim. Het virus strooit letterlijk met dwaalsporen.”

De dodelijke strengen erfelijk materiaal van hiv zitten verpakt in een jas die het virus voor het grootste deel heeft gepikt van degene bij wie het is binnengedrongen, de gastheer. Die jas – het membraan – kan dus niet worden aangepakt door de afweer van de gastheer. “Maar op het membraan zitten envelopeiwitten”, legt Sanders uit. “Dat zijn de eiwitten waarmee het virus zich hecht aan de afweercellen van zijn slacht­ offer. Tegen die eiwitten zal het immuunsysteem van een geïnfecteerd persoon zich moeten richten. En dat is dus ook het voorbeeld waarnaar we een vaccin moeten modelleren.”

Voor een vaccin heeft de wetenschap in grote lijnen drie verschillende opties. Zo kun je een levend of een verzwakt exemplaar van de eigenlijke ziekteverwekker injecteren. Dat is in het geval van hiv uitgesloten; daarvoor zijn de risico’s veel te groot. Maar ook de derde optie, waarbij onderdelen van de ziekteverwekker gebruikt worden, werkt in het geval van hiv niet, vertelt Sanders. “Als je het enige herkenbare deel van de jas van hiv, het envelopeiwit, isoleert en bij iemand inspuit, valt het binnen de kortste keren uit elkaar. Dat gebeurt zelfs tijdens een echte infectie. Hiv heeft daar belang bij. Het is een virus dat heel lang bij een gastheer moet kunnen overleven. Door het eiwit waarmee het zich eerst aan cellen vastklampt, vervolgens razendsnel uiteen te laten vallen in losse brokjes, ontstaat er een soort dwaalspoor voor de afweer van de gastheer.

Die is druk met het herkennen en opruimen van onbetekenende brokjes, terwijl het virus zelf rustig kan doorgaan met het infecteren van nieuwe cellen.”

“Het was een proces van trial and error: iedere keer weer wat verbouwen aan het eiwit” Het onderzoek naar een hiv-vaccin richt zich dan ook al heel lang op het namaken van een envelopeiwit, maar dan in een stabiele vorm. Sanders stortte zich in 1998 voor het eerst in dat onderzoek. “Tijdens mijn studie

7

medische biologie liep ik stage bij het Aaron Diamond Aids Research Center van de Rockefeller University in New York. We waren in die tijd op zoek naar chemische bruggen die de verschillende onderdelen van het envelopeiwit stabieler maken. We hadden toen nog niet de mogelijkheid om naar de fysieke structuur van het eiwit te kijken. Het was een proces van trial and error: iedere keer weer wat verbouwen aan het eiwit en het vervolgens over een gel ‘filteren’. En steeds vonden we alleen maar kleine brokjes eiwit onderin de gel, geen grote, intacte eiwitten die bovenin de gel bleven hangen.”

Toen de onderzoekers in 2000, na het bouwen van een ‘zwavelbrug’ tussen de onderdelen van het eiwit, voor het eerst een grote klomp eiwit bovenin de gel vonden, ging dan ook de kurk van de champagne.

Het envelopeiwit bestaat uit drie gelijke onderdelen, die ieder weer uit twee sub-onderdelen bestaan, dus uit totaal zes onderdelen. “Met onze zwavelbrug hadden we de twee sub-onderdelen intern verstevigd, maar de verbinding tussen die drie nog niet”, vertelt Sanders. “Deze stap volgde in 2002. Toen vonden we een brug die de drie grote brokken wat beter aan elkaar verbond. We hadden ineens een soort bosje met zes eiwitten die in ieder geval aan elkaar bleven zitten, maar toch was de structuur nog niet goed genoeg, en dus was het ongeschikt om er de afweer mee op scherp te zetten.”

Hulp van hiv-patiënten

Na enkele frustrerende jaren van vruchteloos verder zoeken, werd het onderzoek in 2008 weer vlot getrokken, vertelt Sanders. “Er werden in die tijd twee belangrijke stappen gezet. Ten eerste konden we samen met structuurbiologen de fysieke structuur van eiwitten bestuderen. We konden letterlijk 3D- modellen op ons scherm zetten en daar van alle kanten naar kijken om vooraf te bedenken waar de achilleshiel zou kunnen zitten.”

Een tweede belangrijke hulp kwam van hiv-patiënten. “Uit werk van onder andere de groep van Hanneke Schuitemaker in het AMC, was duidelijk geworden dat in de loop van een infectie de afweer van ongeveer 20 procent van de hiv-geïnfecteerde personen wel degelijk antistoffen maakt die het envelopeiwit van het virus kunnen neutraliseren. De patiënt zelf heeft daar in dat stadium al niets meer aan, want zijn lijf zit

AMC Magazine

Focus

Foto: MedicalRF.com/Corbis

Computeranimatie van de structuur van hiv. In paars het membraan met daarop de envelopeiwitten.

dan al vol met miljoenen virusdeeltjes. Daar is voor de afweer geen beginnen meer aan. Het virus wordt in dat stadium makkelijk resistent. Maar van die neutraliserende antistoffen konden wij als onderzoekers enorm veel leren. Door nieuw ontworpen eiwitten te testen met deze antistoffen konden we snel zien of we op het goede spoor zaten.”

Door die twee ontwikkelingen slaagden de samenwerkende onderzoekers van AMC en Cornell er in 2013 in om een nieuw eiwit te maken dat reageerde met alle beschikbare antistoffen uit patiënten. Tijdens proeven met konijnen en makaken bleek dit eiwit vervolgens ook neutraliserende antistoffen op te wekken tegen hiv.

“Ons vaccin is het eerste dat effectieve antistoffen opwekt tegen twee serieus infectieuze varianten van hiv” De verhalen over neutraliserende antistoffen zijn op zichzelf niet nieuw, erkent Sanders. “Maar met onze recente publicatie in Science hebben we wel degelijk een primeur. Eerdere, zogenaamd neutraliserende antistoffen waren vooral gericht tegen virusstammen die al vele generaties in het lab leven. Daarmee waren het niet meer dan zwakke aftreksels geworden van de ‘wilde’ hiv-varianten. Ons vaccin is het eerste dat effectieve antistoffen opwekt tegen twee serieus infectieuze varianten van hiv.”

8

Ook de nuance dat het vaccin nu nog maar twee stammen aanvalt, wordt door Sanders volmondig onderschreven. “Er zijn in de praktijk bijna oneindig veel varianten in omloop. Feitelijk heeft zelfs iedere patiënt zijn eigen stammen. Toch durf ik te gokken dat de stap van nul werkzame vaccins naar één vaccin dat tegen twee varianten effectief is, veel groter zal blijken dan de stap die nodig is om van twee naar veel varianten te gaan.”

De eerste klinische studies met het nieuwe vaccin staan gepland voor 2017. Dat zullen fase-I studies zijn, om te kijken of het vaccin ook bij mensen neutraliserende antistoffen opwekt. Bang voor de kritiek die nu klinkt op proeven met antivirale middelen bij mensen die een groot risico lopen op infectie is Sanders niet. “Ik geloof niet dat vaccinproeven riskant gedrag uitlokken. In Nederland hebben we toch een ander beeld van hiv en aids dan in de rest van de wereld. Bij ons is het door de goede gezondheidszorg en bijbehorende financiering een chronische ziekte geworden. Maar bedenk goed dat in Amerika één op de honderd tot tweehonderd volwassenen seropositief is. In Rusland is dat zelfs twee keer zoveel, om over Afrika en Azië nog maar te zwijgen.

Daar is dus dringend behoefte aan een goed vaccin.”

In de tussentijd werken Sanders en collega’s niet alleen hard door aan de verbreding van het huidige vaccin, maar ook aan het vertalen van de opgedane kennis naar andere virale ziekten. “Deze aanpak kan eveneens gebruikt worden in de zoektocht naar vaccins tegen onder andere hepatitis, influenza en het verkoudheidsvirus RSV.”

september 2015

Wetenschap kort

Vaker dementie bij allochtonen Onder oudere Turken, Marokkanen en Surinaamse Hindoestanen komt dementie drie tot vier keer vaker voor dan bij oudere autochtone Nederlanders. Ook zie je in deze etnische groepen twee tot vier keer meer milde cognitieve achteruitgang. Dat blijkt uit het proefschrift van promovenda Juliette Parlevliet, die 25 september gaat promoveren.

Parlevliet richtte zich op het verbeteren van de zorg voor oudere, complexe patiënten. Een deel van haar research bestond uit de SYMBOL-studie (Systematic Memory testing Beholding Other Languages), een bevolkingsonderzoek in de vier grootste steden van Nederland. Hiervoor ontwikkelden zij en haar collega’s van het Slotervaart ziekenhuis de Cross Culturele Dementie screening (CCD). Doorgaans worden cognitieve screeningstesten onder immigranten vaak gehinderd door een taal- of cultuurbarrière en een zeer lage opleiding. De CCD is wel geschikt om bij deze bevolkingsgroepen cognitieve achteruitgang veroorzaakt door dementie te vinden. Inmiddels wordt de test in het hele land in geheugenklinieken gebruikt en won deze de communicatieprijs van Medisch Contact.

De verschillen tussen diverse etnische groepen en Nederlandse ouderen die Parlevliet vond, waren voor een deel te verklaren. Zo waren onder Surinaamse deelnemers hart- en vaatziekten geassocieerd met het vaker voorkomen van dementie en van milde cognitieve achteruitgang.

Suikerspiegels en sterfte op de IC Bij ernstig zieke patiënten op de intensive care is het belangrijk om de suikerspiegels in balans te houden.

Promovendus Marjolein Sechterberger toont aan dat het bij deze patiënten nodig is om de bloedsuikers goed te reguleren. Uit haar onderzoek blijkt dat IC-patiënten zonder diabetes een grotere kans hebben op overlijden als er sprake is van te hoge of te lage glucosewaarden of als deze sterk schommelen. Bij patiënten met diabetes is er alleen verhoogde sterfte gemeten bij te lage bloedsuikers.

Glucoseregulatie bij ziekenhuispatiënten blijkt een complex samenspel van factoren te zijn, ondervond Sechterberger tijdens haar onderzoek waarop zij 4 september promoveert.

Er is zeker ruimte voor optimalisatie.

Suikerspiegels kunnen de lucht in schieten onder invloed van stress, zoals bij een operatie of een ernstige ziekte. Het is dus van belang deze waarden goed in de gaten te houden.

De resultaten van Sechterbergers onderzoek leidden tot een optimalisatie van de glucoseregulatie op de intensive care. Ook werd de range aangepast, zeg maar de suikerwaarden die als ‘veilig’ worden beschouwd. Daarnaast bleek dat een glucose-sensor een goed hulpmiddel is om de suikerregulatie op de intensive care te verbeteren.

Foto: Foodcollection/Hollandse Hoogte

Pijn op de borst De huidige technieken om de oorzaak van pijn op de borst vast te stellen, zitten er bij 30 tot 40 procent van de patiënten naast. Zij worden daardoor onnodig behandeld of onterecht zonder behandeling naar huis gestuurd.

Promovendus Tim van de Hoef pleit ervoor om naast de bestaande technieken een nieuwe methode te gebruiken die de stroomsnelheid van het bloed meet.

Bij een patiënt met pijn op de borst kan de cardioloog op verschillende manieren nagaan wat de oorzaak is.

Zo kan er een angiogram gemaakt worden: röntgenbeelden van de kransslagaders rond het hart waarop een eventuele vernauwing zichtbaar wordt. Om de ernst van een vernauwing in te schatten, is er een techniek die het verschil in bloeddruk voor en na de vernauwing meet.

Beide methoden hebben echter hun nadelen, stelt Van de Hoef, die 2 juli promoveerde. Zo is het lastig om te zien hoe sterk een vernauwing de doorstroming van het bloed blokkeert.

Bovendien vertellen de technieken niet of de kleinste bloedvaatjes in het hart, de haarvaten, nog goed werken.

Terwijl zieke haarvaten ook pijn op de borst kunnen veroorzaken omdat zij de afgifte van zuurstofrijk bloed aan het hartweefsel verzorgen.

Met de nieuwe methode kan de cardioloog beter beoordelen of een vernauwing de bloedstroom ernstig blokkeert. Ook kan hij bepalen of de haarvaatjes nog goed werken. Veel mensen die met pijn op de borst in het ziekenhuis terechtkomen, hebben last van slecht werkende haarvaten.

Dit komt vaker voor bij vrouwen, ouderen en mensen met diabetes.

Verminderde vruchtbaarheid en spontane zwangerschap Veel paren met verminderde vruchtbaarheid – een zwangerschap blijft langer dan een jaar uit – hebben nog een goede kans om spontaan zwanger te worden. Of medische voortplantingstechnieken toegevoegde waarde voor hen hebben, is nog maar zeer de vraag, stelt Irma Scholten. Zij promoveert 2 september.

Studies naar kunstmatige voortplantingstechnieken kijken vaak alleen naar resultaten op de zeer korte termijn, waardoor hun waarde voor de klinische praktijk verminderd is, stelt Scholten. Maar als je het over een wat langere periode beziet, hebben paren met onverklaarde verminderde vruchtbaarheid (subfertiliteit) vaak nog goede kansen op een spontane zwangerschap. Het blijft echter onduidelijk hoeveel hiervan toegeschreven kan worden aan behandeling, zegt Scholten, want kunstmatige inseminatie voor deze stellen is inmiddels gemeengoed.

Daarom pleit de promovenda voor een gedegen gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van deze behandelingen bij paren met subfertiliteit. Binnenkort gaat zo’n studie van start.

Foto: Corbis

Foto: Mariette Carstens/Hollandse Hoogte Foto: Corbis

9

AMC Magazine

Bacteriën en virussen

Foto: Science Photo Library/Hollandse Hoogte

Driehoeksverhouding in het klein

De medische microbiologie bekijkt de mens in relatie tot virussen of bacteriën.

Maar bacteriën en virussen hebben ook hun onderlinge relaties. Zo krijgt het ­norovirus ons alleen met bacteriële hulp aan de diarree. En is het rhino­virus ­inderdaad de wegbereider voor bacte­ riële infecties? Door Pieter Lomans.

Het norovirus (computeranimatie).

Het menselijk perspectief is soms wat beperkt. We worden bijvoorbeeld ziek van een griepvirus of hebben last van een bacteriële infectie. Maar de wereld draait niet alleen om de mens. Je kunt je ook afvragen of bacteriën last hebben van virussen, of dat ze in sommige situaties juist door bepaalde virussen worden geholpen. En krijgen virussen op hun beurt wel eens de helpende hand toegestoken door bacteriën?

Jazeker, stelt Ben Berkhout, hoog­ leraar Humane Retrovirologie. Zijn recente artikel in Frontiers in Medicine draagt niet voor niets de titel ‘With a little help from my enteric microbial friends’. Niet dat we dat

10

nooit eerder hebben geweten overigens.

Want veel mensen overlijden bijvoorbeeld niet direct aan de griep, maar aan de bacteriële infectie die erop volgt. Zoals sommige virale infecties het afweersysteem zo specifiek activeren dat juist bacteriële infecties daardoor meer kans krijgen.

“Dat zijn relaties tussen bacteriën en virussen waar het afweersysteem tussen zit”, zegt Berkhout. “Maar de laatste jaren duiken voorbeelden op waarbij er een directe interactie is gevonden tussen virussen en bacteriën – met opmerkelijke effecten.

Bovendien zijn het interacties die heel nauwkeurig op een mechanistische, functi-

onele manier in kaart zijn gebracht. Dat is echt nieuw.”

Berkhout noemt het norovirus als mooi voorbeeld. Het zeer besmettelijke virus is de schrik van cruiseschepen en bejaardenhuizen, waar het bij passagiers en bewoners voor snelle uitbraken van heftige diarree kan zorgen. “We kennen het virus al een jaar of vijftig”, zegt de viroloog, “maar de kennis erover is altijd beperkt geweest omdat we het niet kunnen kweken.

We hadden lange tijd geen idee welke cellen door dit virus worden geïnfecteerd. En al helemaal niet via welke receptor op een cel het binnendringt. Dat wil je heel graag

september 2015

weten, omdat je dan gericht aan een therapie tegen het norovirus kunt werken.”

Vorig jaar was er ineens een publicatie in Science waarin wordt aangetoond dat het norovirus een handlanger in de darmen nodig heeft om menselijke B-cellen te infecteren. Berkhout: “Het gaat om de bacterie Enterobacter cloacae die bij sommige mensen in de darmen zit. Dus niet zomaar een darmbacterie, want bij de veel bekendere bacterie Escherichia coli of andere darmbacteriën is het norovirus daar niet toe in staat. Het norovirus heeft E. cloacae echt nodig om ons aan de diarree te krijgen.”

“Antibiotica tegen een virus; dat is een onverwacht gevolg van deze nieuw ontdekte relatie” Als virologie-hoogleraar vindt Berkhout dat een fascinerend verschijnsel. “In onze darmen zitten waanzinnig veel bacteriën, ongeveer tien tot de macht veertien. Voor virussen, die zo af en toe via voedsel in de darmen terechtkomen, is dat een tamelijk vijandige omgeving. Maar ergens in de evolutie moeten het norovirus en E. cloacae elkaar hebben ontmoet, en daarna de banden hebben aangehaald. Het leidt meteen tot tal van andere vragen. Er zijn bijvoorbeeld een hoop verschillende norovirussen; doen die het allemaal met E. cloacae? Zijn mensen met veel van die bacteriën in de darmen ook veel gevoeliger voor noroinfecties en diarree?”

Op korte termijn is door deze ontdekking in elk geval een versnelling te verwachten in de medicijnontwikkeling, want effectieve virusremmers zijn meteen in een kweek te testen. En nu de relatie bekend is, kan er misschien ook gezondigd worden tegen het dogma in de biologie dat je een virus niet moet bestrijden met antibiotica.

Berkhout: “Sommige mensen hebben sowieso last van die E. cloacae, zodat je die eigenlijk al met antibiotica wilt opruimen.

Maar als deze relatie echt zo sterk geldt, dan kun je door het opruimen van de bacterie misschien ook het norovirus onschadelijk maken. Antibiotica tegen een virus; dat is een onverwacht gevolg van deze nieuw ontdekte relatie.”

Bacteriële brokstukken

Recent zijn er meer interessante virus-bacterierelaties aan het licht gekomen. Zo blijkt

11

Foto: Corbis

Bacteriën en virussen

Kweekje van de bacteriën E. coli en E. cloacae.

het mouse mammary tumor virus (MMTV) – net als hiv een retrovirus – makkelijker aan het afweersysteem te ontsnappen als het hulp krijgt van bacteriële brokstukken.

Het gaat om lipopolysaccharide (LPS), een vetsuikerverbinding die het virus op de een of andere manier makkelijker door slijmbarrières sleurt.

Datzelfde LPS lijkt ook bij het poliovirus een rol van belang te spelen.

Berkhout: “We weten dat het microbioom in onze darmen niet alleen de vermenigvuldiging van het virus stimuleert, maar ook bijdraagt aan de kans op polio. Recent onderzoek wijst LPS aan als factor in dat proces. Want LPS zou de stabiliteit van het poliovirus vergroten, waardoor het zich beter staande kan houden en dus ook makkelijker kan toeslaan.”

Nu we oog beginnen te krijgen voor de microbiologische driehoeksverhouding tussen mens, bacterie en virus zullen we waarschijnlijk nog veel meer interessante relaties ontdekken, verwacht Berkhout.

Maar het wordt tegelijkertijd een steeds ingewikkelder schaakspel. Want in de praktijk zal het vaak niet om één virus en één bacterie gaan, maar om meerdere spelers die elkaar beïnvloeden. “We spreken in ons vakgebied al over ‘polymicrobial diseases’”, zegt Berkhout. “Tel daarbij de reacties van het afweersysteem op en de complexiteit explodeert bijna. Het wordt steeds interessanter, maar ook steeds ingewikkelder.”

Het onderzoek van Jorrit Hofstra en Sébastien Matamoros (medische micro­ biologie) valt in dezelfde categorie. “Een verkoudheid wordt meestal veroorzaakt door een infectie met het rhinovirus”, zegt Matamoros. “Bij sommige mensen ontstaat daarna een secundaire bacteriële infectie die leidt tot – soms ernstige – luchtweg­

infecties en keel-, oor- en longontstekingen.

Hoe het een verband houdt met het ander is niet goed bekend.”

Dynamiek van het microbioom

In het lab van experimenteel immunoloog René Lutter kregen ze de gelegenheid om extra keelsamples af te nemen van zes ­gezonde vrijwilligers die met het rhinovirus geïnfecteerd werden. Ze brachten voor, tijdens en na de infectie het microbioom in de keelholte van de deelnemers in beeld.

Daardoor ontstond een mooi overzicht van de dynamiek van het microbioom.

Matamoros: “Tijdens de infectie zagen we een duidelijke toename van de bacterie­ soorten Haemophilus parainfluenza en ­Neisseria subflava, twee potentiële ziekteverwekkers. Dat gebeurde alleen bij ­degenen die de bacteriën al bij zich ­droegen. Geen van hen werd er ziek van.

Maar het maakt duidelijk dat een infectie met het rhinovirus een verschuiving kan veroorzaken naar een meer ziekmakend microbioom.”

Daarmee is het nog geen bewijs dat het rhinovirus de wegbereider is van luchtwegontstekingen door de beide bacteriën, maar de gevonden link was interessant genoeg voor verder onderzoek.

Matamoros: “We zijn nu in een veel grotere groep – het GRACE cohort – aan het kijken wat we daar aantreffen. Ook hier gaat het om mensen met een virale luchtweginfectie zonder secundaire bacteriële infectie. Bij hen kijken we eveneens of we een toename zien van pathogene bacteriën, zonder dat ze de patiënt direct ziek maken. Zien we hier een vergelijkbaar proces, dan gaan we ons daarna richten op de onderliggende moleculaire mechanismen.”

AMC Magazine

Medische communicatie

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

De kunst van het vragen

Hoe groot de medische kennis van een arts ook is, minstens zo belangrijk is de communicatie met de patiĂŤnt. Goede informatieoverdracht leidt tot betere zorg, stelt Ellen Smets, hoogleraar Medische Communicatie in het AMC. Eind september houdt ze haar oratie, over de kunst van het vragen.

Door Caroline Wellink 12

september 2015

Medische communicatie Goed communiceren tussen arts en patiënt blijkt niet eenvoudig. Daarom voert het AMC sinds vorig jaar de leerstoel Medische Communicatie. Wat maakt zo’n gesprek complex?

‘In de korte tijd van een consult wil een arts zoveel mogelijk informatie geven. Terwijl de patiënt vol emoties zit, zoals angst, bezorgdheid, verdriet. Onzekerheid is een lastige emotie die speelt op het moment dat je ziek bent. Je belandt in een onbekende situatie en hebt geen idee wat er gaat gebeuren. Je moet je overgeven aan personen die je niet kent, die handelingen doen die nieuw voor je zijn, die je eng vindt. En dan moet je ook nog begrijpen wat de arts vertelt. Met name van een slechtnieuwsgesprek blijft bar weinig hangen. De kern van de boodschap komt wel over, maar de toelichting is kort daarna alweer vergeten. Als een arts bepaalde gespreksvaardigheden inzet, blijkt dat informatie wél doordringt. Daardoor kan de patiënt beter worden betrokken bij keuzes rondom de behandeling.’

Patiënten vragen tijdens consulten betrekkelijk weinig. Staat dit niet haaks op de veronderstelling dat de patiënt goed geïnformeerd wil worden?

‘Een deel van de patiënten wil geïnformeerd worden, maar vindt de materie te complex. In andere gevallen begrijpt de patiënt de informatie, maar vindt deze bedreigend en vraagt daarom niet door. Als arts moet je daarop anticiperen. Bij de één geef je informatie in eenvoudige bewoordingen en bij de ander ga je meer op de emotie in. Door onderzoek dat wij met behulp van psychofysiologische metingen doen, waarbij tijdens een fictief consult de hartslag en huidweerstand wordt gemeten, proberen wij te begrijpen welke invloed emotie heeft op het vermogen informatie te verwerken. Met die metingen zien wij op welke momenten van het consult emoties opspelen. Onze hypothese is dat een patiënt meer van het gesprek onthoudt als een arts die emotie waarneemt en daarop reageert. Bijvoorbeeld door na het slechte nieuws niet meteen behandelingsmogelijkheden en prognoses te bespreken, maar een stilte te laten vallen. Op de piek van die emotie komt er bij de patiënt namelijk toch niets meer binnen. Of dat de arts vraagt naar wat het bericht teweeg brengt bij de patiënt. Voor het ontladen van emoties helpt het waarschijnlijk als de patiënt gaat praten en vragen stelt die bij hem opkomen.

Misschien heb je als arts tijdens dat consult dan niet alles verteld wat je wilde, maar datgene wat je wel hebt verteld komt binnen.’

Wat is het belang van onderzoek naar communicatie tussen arts en patiënt?

‘Op basis van empirisch onderzoek kunnen we uitspraken doen en onze communicatietrainingen aan studenten geneeskunde en artsen verfijnen. Vroeger werd aangenomen dat informatie de patiënt angstig zou maken.

Dit blijkt onjuist. Door informatie achter te houden, blijft onzekerheid juist in stand. Sommige artsen menen dat patiënten het confronterend vinden om een slechtnieuwsgesprek op te nemen en thuis af te luisteren.

Meerdere onderzoeken bewijzen echter het tegendeel: patiënten onthouden meer, zijn beter op de hoogte van

13

behandelingsmogelijkheden en geven beter aan wat ze willen. We doen nu onderzoek in de palliatieve setting.

We kijken hoe gedeelde besluitvorming wordt bereikt rondom starten dan wel doorgaan met chemotherapie.

Oncologen krijgen daarbij training in het voeren van gesprekken waarin informatie wordt verstrekt en wordt achterhaald hoe de patiënt erin staat. Patiënten krijgen een lijst met voorbeeldvragen waarmee ze zich kunnen voorbereiden op het gesprek. Ze kruisen daarbij de vragen aan die ze willen stellen en voegen eventuele eigen vragen toe. Bovendien krijgen ze vragen die hen helpen na te denken over hoe de tijd die hen resteert eruit moet zien. Als blijkt dat het stimuleren van deze interventies daadwerkelijk resulteert in meer gedeelde besluitvorming, passen we onze trainingen hierop aan.’

Heeft goede informatieoverdracht ook een positief effect op de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt?

‘We hebben onderzocht hoe de arts zijn patiënt vertrouwen kan geven. Wat blijkt? De ene patiënt krijgt meer vertrouwen in zijn arts als deze tijdens het consult kort vertelt over mogelijke complicaties van de behandeling.

Terwijl de andere patiënt meer vertrouwen krijgt als de arts zorgzaam is, bijvoorbeeld door aan te geven dat hij altijd bereikbaar is. Weer een andere patiënt krijgt vertrouwen als de arts aangeeft zeer ervaren te zijn in de specifieke behandeling. Het vertrouwen neemt nog meer toe als een arts alle drie aspecten tijdens het consult noemt. Expliciete informatie hierover heeft dus een positief effect op het hebben van vertrouwen. Nu we dit weten, kunnen we geneeskundestudenten en specialisten gespreksvaardigheden aanreiken die ten goede komen aan de vertrouwensrelatie.’

Door studenten te toetsen op gespreksvaardigheden, geeft het AMC aan hoe belangrijk goede communicatie wordt gevonden. Worden deze vaardigheden in de klinische praktijk daadwerkelijk toegepast?

‘De vaardigheid van een arts om een gesprek met de patiënt goed te voeren, wordt deels opgedaan tijdens trainingen. Het wordt ook bepaald door levenservaring.

Een jonge arts die nog weinig heeft meegemaakt, staat anders in een slechtnieuwsgesprek dan een arts die vaker te maken heeft met de eindigheid van het leven.

Dat neemt niet weg dat basisvaardigheden zijn aan te leren. Of artsen deze in de praktijk toepassen, weet ik niet. Gezien alles wat op hun bordje ligt, kan ik me voorstellen dat het niet altijd de hoogste prioriteit heeft.

Ik wil arts en ook patiënt meegeven dat vragen stellen én naar elkaar luisteren belangrijke vaardigheden zijn.

Met de kunst van het vragen ontdekt de arts hoe zijn patiënt over de ziekte en de behandelmogelijkheden denkt. Zodat de arts beslissingen kan nemen waarin beiden zich kunnen vinden.’

AMC Magazine

Klinische studies

Patiënten werven met de smart­ phone Door Hidde Boersma

14

Illustratie: Herman Geurts

Joost Huiskens bedacht een app die het makkelijker maakt om patiënten te includeren bij lopende trials. Zijn toepassing voor darmkankerstudies is zo’n succes dat hij binnenkort een nieuwe, grotere app gaat lanceren. Daarin is plek voor alle studies. september 2015

Klinische studies

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Joost Huiskens is artsonderzoeker. Hij coördineert de CAIRO5 trial van de Dutch Colorectal Cancer Group (onderzoek naar uitzaaiingen van dikkedarmkanker naar de lever) en doet deze studie onder prof. dr. Thomas van Gulik, chirurg, en prof. dr. Kees Punt, medisch oncoloog.

Het valt voor een onderzoeker vaak niet mee om genoeg patiënten te verzamelen voor een klinische trial, met name als het om studies gaat waar meerdere ziekenhuizen aan meewerken. “Veel artsen denken bij hun patiënten niet als eerste: in welke lopende studie zou deze persoon passen?”, zegt Joost Huiskens, AMC-promovendus bij de afdelingen Chirurgie en Medische Oncologie. “Bovendien is het lastig om overzicht te houden over alle lopende studies op hun vakgebied.”

Niettemin is het zonde als patiënten niet in studies worden geïncludeerd waar dat wel had gekund.

Daardoor duurt het langer om onderzoeken van de grond te krijgen en af te ronden. Bovendien missen patiënten de mogelijkheid om een betere behandeling te krijgen. “De trials bestaan doorgaans uit een groep die de standaard behandeling krijgt en één die een behandeling krijgt waarvan we denken dat die beter is.”

Huiskens is zelf coördinator van een studie waarbij onderzoek gedaan wordt naar de optimale behandeling voor patiënten met uitzaaiingen van dikkedarmkanker naar alleen de lever. Aan zijn onderzoek gaan meer dan vijftig ziekenhuizen meedoen, waar hij nu langs gaat om zijn studie toe te lichten.

Tijdens zijn bezoeken bedacht Huiskens dat het systeem voor het werven van patiënten wel eens wat moderner en efficiënter mocht. Samen met bevriende programmeur Jean-Michel Bakker ontwikkelde Huiskens daarom een app waarin hij informatie verzamelde over alle trials van zijn samenwerkingsverband, de Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG), elf in totaal. Van iedere studie kun je de belangrijkste informatie, de inen exclusiecriteria (voorwaarden waaronder iemand wel of niet mee kan doen) en de contactgegevens van de trialcoördinator snel en eenvoudig vinden. Je kunt vanuit de app direct mailen of bellen met de coördinator voor vragen of zelfs een patiënt aanmelden. Op deze manier wordt het veel eenvoudiger voor artsen om studies te vinden, waardoor patiënten eerder de kans krijgen om aan een studie deel te nemen.

Een van de belangrijkste mogelijkheden van de app is de beslisboom. Daarmee weet een gebruiker bin-

15

nen een paar vragen in welke studie een patiënt eventueel past. Die vragen gaan bijvoorbeeld over het type darmkanker (dikke darm of endeldarm) of over de uitzaaiingen (alleen in de lever of op meerdere plekken). Vervolgens krijgt de arts een overzicht te zien van de beschikbare studies en met een simpele klik kan hij in contact komen met diegene die de studie leidt. Het is allemaal erg intuïtief en snel. “De informatie wordt bovendien real time geactualiseerd. Gaat er bijvoorbeeld iemand die een studie coördineert met zwangerschapsverlof, dan komt er direct een nieuw adres en telefoonnummer in de app. Zo hebben gebruikers altijd alle actuele informatie bij de hand”, vertelt Huiskens. Gebruikers van de app krijgen bovendien met enige regelmaat een nieuwsbericht toegestuurd met updates over de studies waaraan zij meedoen of waarin ze geïnteresseerd zijn. Op die manier blijven zij sterker betrokken bij het onderzoek.

De app is een groot succes: in Nederland hebben al meer dan vijfhonderd mensen de toepassing gedownload uit de appstore van Apple of Android. Huiskens probeert op dit moment te inventariseren hoeveel extra patiënten het gebruik tot nu toe heeft opgeleverd. Opvallend is dat bijna drieduizend buitenlandse medici de app hebben bekeken, terwijl ze geen patiënten kunnen aanmelden. “Waarschijnlijk zijn ze geïnteresseerd in wat er in Nederland op het gebied van darmkanker gebeurt, of kijken ze of zo’n app wellicht ook wat voor hen is.”

Door het succes is Huiskens aan de slag gegaan met een opvolger, voor een veel breder medisch publiek. Binnenkort lanceert hij Trialapp, een platform dat studies bevat voor iedere mogelijke patiëntengroep.

Gebruikers hiervan kunnen zelf beslissen welke trial of onderzoeksgroep zij willen volgen. “We gaan de app lanceren in samenwerking met meerdere onderzoeksgroepen zoals de DCCG en de Dutch Pancreatic Cancer Group. Maar iedereen die onderzoek initieert kan Trialapp gebruiken om zijn netwerk op de hoogte te houden van zijn studie. Het ultieme doel is om iedere patiënt die in aanmerking komt in studieverband te behandelen.”

AMC Magazine

Arbeid en gezondheid

Als rollen botsen

“Stress, somberheid, op je werk minder presteren, en niet te vergeten vermoeidheid. Mantelzorgers zijn vaak heel erg moe.” Judith Sluiter, hoogleraar Medische selectie en begeleiding van werknemers, somt de klachten op waar veel mantel­ zorgers mee kampen. Sluiter begeleidt de ontwikkeling en evaluatie van een zelfhulpcursus voor mantelzorgers. Projectuitvoerder is postdoc onderzoeker Edwin Boezeman.

Mantelzorg gaat vaak gepaard met aanzienlijke psychische en lichamelijke stress. Boezeman: “Als je naast je baan voor een familielid of andere naaste zorgt, raken rollen en taken al snel in de knel.

Zoals je werk of je privéleven, of beide.

Heel begrijpelijk, want een rol als mantelzorger heb je meestal niet zelf gekozen, je hebt er geen opleiding voor gehad.”

Respijtorganisaties

Er zijn ongeveer 3,5 miljoen Nederlanders van 18 jaar en ouder die mantelzorg ver­ lenen. Dat is een op de vier volwassenen die langdurig en onbetaald voor een familie­ lid of andere naaste zorgt. Een aantal dat door de vergrijzing alleen maar toeneemt.

Op dit moment heeft 71 procent van de mantelzorgers tussen de 18 en 65 jaar ook een betaalde baan. Gelukkig wordt er in Nederland veel gedaan om deze mensen te ondersteunen. Boezeman: “Er bestaan respijtorganisaties die zorg uit handen

16

­ emen en instanties die je kunnen helpen n om bijvoorbeeld een gesprek met je ­werkgever aan te gaan. Maar de groep mantelzorgers is groot. Er zijn onvoldoende hulpverleners om al die mensen te onder­ steunen. Een zelfhulpcursus voor mantelzorgers, die ze in hun eigen tijd kunnen doen, lijkt ons een zinvolle aanvulling.”

Sociale netwerk

“De problemen van mantelzorgers zijn grofweg in twee groepen te verdelen”, vertelt Sluiter. “Enerzijds hebben mensen moeite om invulling te geven aan hun nieuwe rol, anderzijds vinden ze het lastig om verschillende rollen te combineren.” De cursus is daarom in die twee thema’s verdeeld: ‘Voor een ander zorgen’ en ‘Zorg combineren met mijn werk en sociale leven’. Elk thema bestaat uit oefeningen, ondersteunende teksten en tips.

Als voorbeeld laat Boezeman de oefening ‘hulp inschakelen’ zien. De mantelzorger kiest uit een lijst het type hulp dat hij nodig heeft. Is er behoefte aan emotionele steun (‘een luisterend oor’, ‘iemand die me moed inspreekt’) of aan middelen en diensten (‘geld’, ‘huishoudelijke hulp’)?

Is de mantelzorger geholpen met informatie en advies, of met afleiding en sociale activiteiten (‘hobby’, ‘een bezoekje aan vrienden’)? Daarna wordt de cursist gevraagd het eigen sociale netwerk in kaart te brengen, met zichzelf in het midden en familie-

Foto: Corbis

Mantelzorgers met een betaalde baan: een recept voor overbelasting. Onderzoekers van het Coronel Instituut voor Arbeid & Gezondheid ontwikkelen de E-zelfhulpcursus ‘Zorg & Betaald Werk’ voor mantelzorgers. Het doel: stress verminderen en zorgen dat zij in hun eigen werk zo goed mogelijk blijven functioneren. Door Edith van Rijs

leden, vrienden en bekenden daaromheen.

Vervolgens kan hij bekijken aan wie van deze mensen hij welk type hulp kan vragen.

Daarna volgen tips over effectief om hulp vragen.

De cursus bestaat uit een papieren werkboek, maar is ook digitaal te volgen via internet. Zo kunnen de deelnemers ermee aan de slag wanneer het hen het beste uitkomt en op een manier die hen het beste past. Verwacht wordt dat de definitieve versie van het werkboek in september klaar is. Dan wordt de cursus aangeboden aan 150 mantelzorgers om vervolgens wetenschappelijk het effect ervan te meten. Meedoen aan de zelfhulpcursus betekent overigens niet dat je alle opdrachten van begin tot eind hoeft te doorlopen. Boezeman: “We vragen de deelnemers om de cursus te bekijken en eruit te pikken wat voor hen nuttig is. Dat is voor iedereen anders. Na enkele maanden evalueren we de effectiviteit en gebruiksvriendelijkheid. De verwachting is dat mantelzorgers dan minder stress ervaren en beter functioneren in hun eigen werk.” Of dat klopt, zal blijken in het voorjaar van 2016 als de eerste resultaten bekend zijn.

Mantelzorgers die mee willen doen aan deze studie, kunnen zich aanmelden bij Edwin Boezeman (e.j.boezeman@amc.nl).

september 2015

Boezemfibrilleren

Illustratie: Herman Geurts

Boezemfibrilleren – de meest voor­ komende hartritmestoornis – wordt een steeds groter probleem. Tegelijkertijd nemen ook de behandelmogelijk­ heden toe. Daarom is er in het AMC sinds dit jaar een speciale polikliniek voor pa­tiënten met boezemfibrilleren.

Zij hebben veel inspraak in hun behandeling. Door Irene van Elzakker

Extra zorg op speciale poli Kortademig, duizelig, een fladderend gevoel in de borst, snel moe worden tijdens een inspanning: het zijn klachten die op boezemfibrilleren kunnen wijzen. Bij deze aandoening zijn de elektrische prikkels in de boezems verstoord, waardoor de hartkamers snel en onregelmatig samentrekken.

Ook verandert de bloedstroom in de boezems. Sommige mensen merken het nauwelijks en dan kan boezemfibrilleren bij toeval worden ontdekt. Anderen ondervinden er veel hinder van in het dagelijks leven. Soms kan de veranderde bloedstroom tot stolsels leiden, waardoor de patiënt een verhoogd risico loopt op een beroerte.

Boezemfibrilleren kan permanent zijn, maar ook voorkomen in aanvallen. Die aanvallen worden vaak uitgelokt door andere aandoeningen, zoals hoge bloeddruk, suikerziekte, andere hartafwijkingen, slaapapneu of ziekten van de schildklier.

“De helft van de mensen met boezemfibrilleren heeft een onderliggend probleem”, zegt cardioloog Joris de Groot, hoofd Elektrofysiologie en verbonden aan de nieuwe polikliniek. “Daarom is het belangrijk dat we in de poli snel die ritmestoornis in beeld brengen. We proberen daarnaast een inschatting te maken van het risico op hartfalen of een beroerte, en stellen een behandeling in met antistolling.”

Vervolgens wordt gekeken welke therapie nodig is. Dat kan met medicatie zijn of door middel van cardioversie, waarbij een

17

elektrische schok wordt toegediend om het hart weer in het juiste ritme te krijgen. Een andere mogelijkheid is ablatie. Dan schakelt een cardioloog door middel van verhitting of bevriezing (cryo-ablatie) het hartweefsel uit dat de ritmestoornissen veroorzaakt.

Spil bij dit alles is de verpleegkundig specialist. De Groot: “Onderzoek wijst uit dat zorg in handen van een vaste verpleegkundig specialist tot een lagere sterfte leidt dan wanneer patiënten met boezem­ fibrilleren alleen door een cardioloog gezien worden.” Reden waarom op de AMC-­ polikliniek verpleegkundig specialist Femke Piersma het vaste gezicht is voor de patiënt. “Patiënten die bij ons komen, gaan bij verschillende afdelingen en specialisten langs, maar ik blijf het vaste gezicht voor ze. Ik doe ook de cardioversies”, vertelt ze.

Piersma neemt ruim de tijd voor de patiënt. Een consult duurt 45 minuten, waarin ze uitgebreid voorlichting geeft over de aandoening en de behandelmogelijkheden. Patiënten worden nauw bij de behandeling betrokken. Piersma: “Ze kunnen kiezen welke soort bloedverdunner ze willen, maar ook of ze wat aan de hartritmestoornis willen doen of het zo willen laten.”

De verpleegkundig specialist merkt dat de extra aandacht en het overleg net het verschil maken. “Zo is overgewicht een belangrijke factor bij het optreden van boezemfibrilleren. Mensen vinden het ontzettend moeilijk om hun leefstijl te veranderen. We

hebben hier notoire dieetweigeraars die door de aandacht en het steeds terugkerende contact toch gewicht aan het verliezen zijn.”

Iedere patiënt met boezemfibrilleren die via de huisarts of de Eerste Hart Hulp naar het AMC wordt verwezen, wordt besproken op de speciale polikliniek. Vervolgens kijkt Piersma samen met De Groot of zij wat kunnen betekenen of dat het om een complexe patiënt gaat die door een cardioloog moet worden gecontroleerd.

“Soms denken mensen te snel dat er toch niks aan hun klachten kan worden gedaan, en dan accepteren ze het maar”, zegt De Groot. Maar niets is minder waar. Er zijn tegenwoordig meer behandelmogelijk­ heden. Zo worden steeds vaker ablaties met een katheter of via een kijkoperatie toegepast. Verder is de aanpak van bijkomende condities zoals overgewicht en slaap­apneusyndroom erg belangrijk. “Patiënten voor wie eerst geen geschikte behandeling mogelijk was – vanwege hun gezondheid of mogelijke bijwerkingen – kunnen daardoor wel geholpen worden.”

Ongeveer 260.000 mensen in Nederland hebben boezemfibrilleren. Vooral ouderen lopen risico op de aandoening.

Onder de zestig jaar is die kans ongeveer 1 procent, bij 85-plussers meer dan 20 procent. Vanwege de verouderende bevolking zal het aantal patiënten met de ritmestoornis in de toekomst nog verder stijgen.

AMC Magazine

Leukemie: geen transplantaties meer

In gesprek met prof. dr. Arnon Kater en dr. Mette Hazenberg Door Catrien Spijkerman 18

september 2015

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Interview

Interview

Niet beenmergtransplantatie of chemotherapie, maar bestrijding door het afweersysteem moet uiteindelijk het antwoord worden bij leukemie. De vakgroep Hematologie sleepte maar liefst twee Vidi-beurzen hiervoor binnen.

“Het klinkt misschien raar uit de mond van een transplantatiedokter, maar ik hoop dat er in de toekomst geen transplantaties meer nodig zijn.” Mette Hazenbergs ogen glanzen als ze het zegt. “Dat zou fantastisch zijn.”

Hazenberg doet onderzoek naar acute myeloïde leukemie (AML), tot nu toe alleen maar te genezen met stamceltransplantatie. “Het afweersysteem van de donor herkent dan de leukemiecellen en ruimt ze op.” In vijftig tot zeventig procent van de gevallen gebeurt er echter (ook) iets anders: de donorcellen vallen gezonde cellen aan, wat leidt tot de graft vs host ziekte. “Die heb je in allerlei vormen en gradaties: van rode huiduitslag, tot ernstige leverproblemen, buikkrampen en diarree.” Soms moeten patiënten hierdoor maandenlang worden opgenomen. Tien tot dertig procent van de getransplanteerde patiënten overlijdt zelfs aan deze en andere bijwerkingen.

Vandaar. Hazenberg zou liever zien dat genezing mogelijk is zónder transplantatie. Met de Vidi-subsidie die ze half mei binnenhaalde, zet ze een nieuwe stap in die richting. Eerder bestudeerde haar onderzoeksgroep de B-cellen, die antistoffen maken tegen de kankercellen. “Die B-cellen doen dat niet in hun eentje. Het afweersysteem bestaat uit een netwerk van cellen die elkaar helpen en stimuleren”, vertelt Hazenberg. Eén van die helpers is de innate lymphoid cell (ILC), een cel die pas een jaar of zes geleden is ontdekt. “Er is nog weinig over bekend. Wij gaan onderzoeken waar ILC’s vandaan komen, hoe ze de B-cellen beïnvloeden en hoe ze zich ontwikkelen in het beenmerg.”

“Met die inzichten zouden we in de toekomst bijvoorbeeld ingrepen kunnen doen waardoor de ILC’s sneller uitrijpen. Het uiteindelijke doel is namelijk het eigen afweersysteem zo sterk te maken, dat het zélf verweer biedt tegen de kankercellen, en transplantatie niet meer nodig is.” Tot het zover is, komt nieuwe kennis over ILC’s ook van pas bij de transplantatie. Uit eerder onderzoek van Hazenberg blijkt namelijk dat patiënten die vóór de transplantatie veel ILC’s hebben, beter beschermd zijn tegen de graft vs host ziekte. Ook die functie van ILC’s gaat Hazenberg verder onderzoeken.

Haar collega Arnon Kater kreeg eveneens een Vidi-beurs. Hij onderzoekt chronische lymfatische leukemie – net als bij AML biedt stamceltransplantatie de enige mogelijkheid tot genezing. Een zware ingreep,

19

Mette Hazenberg (44) is klinisch hematoloog en senior onderzoeker in de immunohematologie. Arnon Kater (42) is klinisch hematoloog en hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder Translationele Hematologie.

Beiden zijn verbonden aan de onderafdeling Klinische Hematologie. Voor hun onderzoek kregen ze vorig jaar elk een beurs van KWF kankerbestrijding.

ook gezien de hoge leeftijd van de patiëntengroep.

Een kwart tot dertig procent sterft aan de gevolgen.

Katers onderzoek richt zich op de “heilige graal”: de T-cellen. “Dat zijn de enige cellen die in staat zijn om leukemiecellen op te ruimen die resistent zijn tegen chemotherapie en tegen de nieuwere behandelingen.

De truc is om de eigen T-cellen van de patiënt in te zetten.” De afgelopen jaren zijn twee nieuwe therapieën ontwikkeld die deze truc toepassen. Ze werken goed voor acute lymfatische leukemie en voor agressieve lymfeklierkankers, maar niet voor het type chronische leukemie waarmee Kater zich bezighoudt.

“Tijdens de presentatie van mijn onderzoek voor de Vidi-commissie liet ik een plaatje zien van een bokser met hangende schouders. Die bokser is de T-cel, hij is uitgeput door de voortdurende interactie met de leukemiecel, en niet meer in staat om aan te vallen. Er is nog weinig bekend over hoe dat komt, maar we hebben wel een belangrijke aanwijzing gevonden.” Ook hiervoor heeft hij een vergelijking: “Een hybride auto heeft twee typen verbranding: in de stad verbruikt hij benzine, op de snelweg elektrische stroom. Zoiets lijkt ook voor T-cellen te gelden. In rust gebruiken ze een andere vorm van verbranding dan wanneer ze moeten aanvallen. Die metabole processen raken verstoord onder invloed van interactie met de leukemiecellen.”

Met de Vidi-beurs gaat Kater de disfunctie van de T-cellen, het ontstaan ervan, en mogelijke herstellende behandelingen verder uitzoeken. “Stel dat het inderdaad in het metabolisme zit, dan zijn er wel wat trucjes tegen te verzinnen, bijvoorbeeld door suikerziektemedicijnen te gebruiken.”

Beide onderzoekers werken ook als klinisch arts. Kater grinnikt: “Een voortdurende worsteling. Als je in het lab bent, vind je dat je in de kliniek zou moeten zijn, als je met patiënten bezig bent, ontdek je zaken die je het liefst meteen in het lab zou willen onderzoeken.” Hazenberg: “Een beetje sadomasochistisch dus. Maar ook superleuk. Op de afdeling staan we letterlijk aan het bed van patiënten met bijvoorbeeld heel ellendige graft vs host problematiek. Het is mooi om daar dan in het lab daadwerkelijk een oplossing voor te zoeken.”

AMC Magazine

Foto: Anton Staartjes

AMC collectie

Kosmisch geweld

Raquel Maulwurf Colliding Galaxies II, 2013 Houtskool, pastel op museumkarton 92 x 108 cm

Door Sandra Smets 20

september 2015

AMC collectie Wie het heelal in kijkt, komt vanzelf oog in oog te staan met een grootsheid die niet te bevatten is. Wat te denken van het ‘niets’ van voor de oerknal, hoe kan alles daaruit ontstaan zijn? In het boek ‘Einsteins Achtertuin’ filosoferen een vader en dochter over de oerknal, zwarte gaten, anti-materie, over dit ongrijpbare ‘niets’. Kan dat misschien een andere vorm van ‘iets’ zijn geweest, namelijk een gelijkmatig en onbegrensd iets? Want juist door afbakening zijn objecten en massa te definiëren.

Heb je daarentegen een eindeloze massa waarin alles gelijk is en nooit ophoudt, is dat een iets dat niets is.

Zo’n redenering helpt om te begrijpen. Althans, iets...

Over onbegrijpelijke kwesties buigt ook kunstenaar Raquel Maulwurf (1975) zich. Niet door te redeneren maar door het vorm te geven, door onzichtbaarheden te visualiseren en te begrenzen. Het zijn vooral de door mensen aangerichte drama’s die ze tekent, over oorlog en atoombommen, rampen die op een andere manier dan de oerknal niet te bevatten zijn. In haar tekening Colliding Galaxies II, die het AMC aankocht voor de kunstcollectie (te zien op E2), is ze zich gaan verdiepen in de kosmos. Als altijd doet ze dat in houtskool en op monumentaal formaat, waardoor je nog meer oog in oog met haar onderwerpen komt te staan.

In dit geval is dat een ster omringd door andere, steeds kleinere witte stippen. Excentrische of concentrische krachten lijken aan het werk te zijn, zich uitstrekkend tot ver voorbij de grenzen van het tekenkarton. Alles in beeld draait rond de kern, in de greep van die centrale lichtbron. Maar ook is het als kunstwerk een geometrisch opgebouwde symmetrische compositie. Dat maakt het een abstract kunstwerk net zo goed als dat het werkelijk een detail uit de sterrenhemel lijkt, maar het is er niet, het is ontstaan in de fantasie van Maulwurf.

De vredige aanblik vanuit de aarde op de ruimte blijkt bedrieglijk Getekend in houtskool op museumkarton past deze tekening niet alleen technisch in haar oeuvre, maar ook inhoudelijk. Want al lijkt deze serene compositie onverenigbaar met welk drama dan ook, de titel verraadt iets anders. Colliding Galaxies betekent botsende sterrenstelsels, een gegeven dat Maulwurf zag op ruimtefoto’s van NASA. Ze leerde dat wanneer sterrenstelsels met elkaar in aanraking komen, ze elkaar ofwel vernietigen, ofwel samensmelten tot een nieuw geheel. De sterren in kwestie zijn miljoenen jaren oud of jong, staan op miljoenen lichtjaren afstand van elkaar, komen naar elkaar toe en draaien rondjes om zwarte gaten. Gaswolken storten in, en uit dit puin worden voortdurend nieuwe zonnen geboren. Daarover gaat deze harmonieus uitziende tekening, legt Maulwurf uit. De vredige aanblik vanuit de aarde op de ruimte blijkt bedrieglijk.

Ook daar is iets gaande wat zij beschrijft als een continu proces van destructie, creatie, en weer destructie.

Dankzij die uitleg past deze kosmische tekening in haar zwartgeblakerde oeuvre waarin het kwaad er zo

21

onbewogen uitziet. Het levert monumentale tekeningen op waarmee ze al jaren hoge ogen gooit in het tentoonstellingscircuit.

Grote stilte

Maulwurf studeerde aan de kunstacademie in Arnhem en volgde een multimediastudie aan een technologische opleiding in Amsterdam, waarna ze toch voor een traditioneel medium koos: tekenkunst. In houtskool wijdde ze reeksen aan neerstortende zeppelins, aan het bombardement op Rotterdam, aan New York 9/11. Haar solotentoonstelling in het Stedelijk Museum Schiedam in 2007 was een omslagpunt, haar werk is sindsdien opgenomen in verschillende museale en bedrijfscollecties. Het is te zien op beurzen over de hele wereld en op tentoonstellingen in musea, galeries en kunstruimtes in Nederland en daarbuiten: Berlijn, Londen, Milaan, New York, Tokio. Ook dit najaar is haar werk volop zichtbaar: met een solopresentatie op Amsterdam Drawing bij Livingstone Gallery, van 16 tot 20 september, als op de dubbeltentoonstelling ‘Gevaar & Schoonheid – Turner en de traditie van het sublieme’ waarmee zowel het Rijksmuseum Twenthe als Museum de Fundatie in Zwolle hun culturele seizoen inluiden.

Daarbij valt altijd de grote stilte in haar werk op, misschien te verklaren vanuit de momenten die ze verbeeldt. Bij de oorlogslandschappen valt verlatenheid over het land doordat de strijd voorbij is, bij de atoomexplosies zien we de paddenstoel die ontstaat juist voordat alles instort. Andere keren is het een ongrijpbaarder, minder gedefinieerd omslagpunt. Hoe dat precies zit met Colliding Galaxies II, is de vraag. Ook dit kan een moment voor of na vernietiging zijn. Die sterren die we zien, komen die samen? Gaan ze nog botsen of zijn de stelsels al versmolten? Dijt dan alles uit, wordt het niets verder opgerekt door het iets? Of werkt tijd hier anders door de aanwezigheid van zwarte gaten?

Kapot geruld

Fijntjes en minutieus benadert Maulwurf steevast al die krachten die haar zo boeien. Ook in Colliding Galaxies II heeft ze het papier streepje voor streepje bedekt tot uit het zwart een fluwelige diepte is ontstaan. De sterren zijn uitsparingen van de papieren ondergrond of openwerkingen ervan: kapot geruld met een stanleymes of schuurpapier waardoor het witte museumkarton naar boven komt. Fysiek liggen ze hoger dan het zwart.

Maar doordat wit optisch verder weg lijkt, worden we ook hier de verte in gezogen, de getekende kosmos in.

Zo is, ondanks het dreigende geweld, ook deze voorstelling er een van rust. En nota bene is het een thema dat haar eerdere werk relativeert. De slagvelden, de woeste zeeën, de neerstortende zeppelins, al die verschrikkingen vallen in het niet bij het kosmisch geweld van sterrenstelsels. Immers, alle menselijke daden vallen in het niet bij de onmetelijkheid van het heelal – onder het licht van die krachten kan alles verdwijnen in opnieuw een ongrijpbaar niets.

AMC Magazine

Illustratie: Herman Geurts

Weesziekten

Speuren naar zwarte zwanen Zeldzame ziekten lijken de ondergeschoven kinderen van de geneeskunde. Ze komen  gelukkig – niet vaak voor en dat maakt het ingewikkeld om ze goed te behandelen.

Een hiaat in de geneeskunde zou je kunnen zeggen. De EU vestigt al enige jaren de

22

Het Academisch Medisch Centrum heeft zijn expertise op het vlak van zeldzame ziekten in kaart gebracht. Dat leverde zelfs nog verrassingen op voor de medewerkers die de lijst opstelden.

Inmiddels heeft de overheid voor 32 aandoeningen een keurmerk toegekend aan het AMC. Door Marc van den Broek

aandacht hierop en heeft de lidstaten de opdracht gegeven een Nationaal Plan Zeldzame Ziekten op te stellen.

De academische ziekenhuizen in Nederland zijn hiermee aan de slag gegaan.

Kort voor de zomer heeft de minister een

flink aantal expertisecentra in de acht universitair medische centra erkend. Twee medewerkers deden hier het voorwerk: ze maakten een overzicht van zeldzame ziekten waarvoor het AMC expertisecentrum zou moeten worden.

september 2015

Weesziekten “Zo kwamen we erachter dat we experts hebben voor de behandeling van achalasie, een ziekte waarbij de patiënt niet goed kan slikken”, vertelt hoogleraar Erfelijke metabole ziekten Frits Wijburg. Zijn collega voor dit project Marieke Biegstraaten, arts-klinisch epidemioloog, noemt als verrassing het Cornelia de Lange expertcentrum, waar patiënten worden behandeld met een zeldzame genetische afwijking. Deze gaat samen met typische uiterlijke kenmerken, veel medische problemen en een matige tot ernstige verstandelijke handicap.

Versnippering

Wat is een zeldzame ziekte? Wijburg diept de definitie op die de EU eraan geeft. “De aandoening moet levensbedreigend zijn of mensen chronisch beperken. Er mogen niet meer dan vijf op de tienduizend mensen aan de ziekte lijden. Voor een land als Nederland zijn dat dus maximaal achtduizend patiënten per ziekte. De schatting is dat er

Lijst erkende centra in het AMC Wie de lijst van de goedgekeurde expertisecentra voor zeldzame ziekten doorkijkt, ziet veel onbekende namen en ver-van-mijn-bed ziekten.

We lichten er enkele uit: Gastro-Intestinal Oncology Centre Amsterdam (GIOCA) waar alvleesklierkanker en zeldzame tumoren bij lever en galblaas worden behandeld.

Achalasia Centre voor aandoeningen bij de slokdarm die slikken bemoeilijken.

Centre for Kawasaki Disease, een ziekte vernoemd naar de Japanse ontdekker waarbij middelgrote bloedvaten in het lichaam ontstoken raken.

Centre for Peadiatric Rheumatic ­Diseases voor onder andere vasculitis, een ontsteking van de wanden van de bloedvaten.

Centre for Marfan Syndrome voor de behandeling van een aangeboren afwijking van het bindweefsel, wat gevolgen heeft voor hart, ogen, skelet en bloedvaten.

Amsterdam Lysosome Centre waar stapelingsziekten in cellen worden behandeld, zoals de ziekte van Gaucher en Fabry.

Centre for Neuromuscular Diseases voor ziekten als ALS Cystic Fibrosis Centre Amsterdam voor taaislijmziekte waarbij in het lichaam op diverse plaatsen taai slijm wordt gevormd, veroorzaakt door een afwijking in bepaalde klieren.

Centre for Rare Thyroid Diseases voor ziekten die ontstaan door de afwezigheid of het slecht functioneren van de schildklier.

De volledige lijst met centra is te zien op de website van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU): www.nfu.nl/ patientenzorg/complexezorg/ zeldzame-­ziekten

23

in Nederland meer dan één miljoen mensen met zo’n aandoening zijn.”

Biegstraaten vult aan: “Het gaat meestal om kleinere aantallen patiënten per ziekte. Neem bijvoorbeeld zeldzame aandoeningen die veel in het nieuws komen, zoals de ziekte van Fabry of de ziekte van Gaucher, waar de stofwisseling in de cellen is verstoord. Die tellen elk tussen de honderd tot honderdvijftig patiënten in Nederland.”

Bij zulke kleine aantallen is het noodzakelijk de kennis over de behandeling te concentreren. De aandoening is al moeilijk op te sporen en wat de arts moet doen, is niet altijd eenvoudig. Versnippering van kennis is niet goed, vandaar de behoefte om in Nederland één of twee expertisecentra aan te wijzen waar alle patiënten naartoe moeten.

Voor verwijzers als huisartsen en specialisten in streekziekenhuizen is het handig als ze in één oogopslag zien naar wie ze hun patiënt met een zeldzame ziekte moeten verwijzen. Ook voor de patiënt is dit de beste oplossing. Hij belandt bij een team dat veel ervaring heeft met zijn ziekte, en ook in de geneeskunde geldt in het algemeen: hoe meer ervaring, hoe groter de kans op succes.

Een bijkomend voordeel van de concentratie is dat het doen van wetenschappelijk onderzoek naar de zeldzame aandoeningen gemakkelijker is. Nu zijn de weinige patiënten vaak versnipperd over meerdere instellingen, wat research naar het effect van een geneesmiddel bemoeilijkt. Voor een goed onderzoek zijn veel patiënten nodig die allemaal volgens een identiek protocol worden behandeld. Biegstraaten: “Voor sommige heel zeldzame aandoeningen is daarom zelfs een Europese samenwerking nodig. Als alle EU-landen hun lijsten hebben samengesteld, zal duidelijk zijn welke klinieken in Europa moeten samenwerken om een bepaalde zeldzame ziekte aan te pakken.”

Internationaal toonaangevend

De EU schat dat circa zes tot acht procent van de bevolking lijdt aan een van de ongeveer vijf- tot achtduizend zeldzame ziekten die bekend zijn. Dat is toch een enorme groep mensen binnen de Europese Unie (30 tot 40 miljoen mensen en hun naasten) die er dagelijks mee te maken heeft.

Het lijkt eenvoudig om die expertise op te sporen, maar dat viel nog tegen. Vanuit de overheid is het begrijpelijk dat niet precies bekend is wat er in de ziekenhuizen gebeurt, maar ook in het AMC was een

goed overzicht afwezig. Wijburg en Bieg­ straaten zijn vorig jaar zomer met de klus begonnen. “Alle afdelingen kregen een brief waarin stond uitgelegd hoe wordt beoordeeld of een centrum een keurmerk kan krijgen van de overheid.”

Zo is een belangrijke voorwaarde dat er een team bij diagnostiek, behandeling en onderzoek is betrokken. Eén dokter die veel van een ziekte afweet, volstaat niet. Hij kan bijvoorbeeld ergens anders gaan werken en dan is de kennis in het ziekenhuis weg. Het centrum moet zoals dat heet duurzame zorg bieden.

Verder moet er onderzoek worden verricht naar de ziekte en de kennis die dat onderzoek oplevert, moeten worden vertaald naar de praktijk in het ziekenhuis. Het centrum moet internationaal toonaangevend zijn. En ten slotte moet er onderwijs worden gegeven op dit gebied.

Wijburg: “Het was voor elk centrum in spe een hele klus om alle informatie bij elkaar te halen. Lijsten van publicaties, samenwerkingsverbanden, de behandelprotocollen en de zorgpaden. Maar uiteindelijk is het van belang om een keurmerk te krijgen van de overheid. Alleen dan kom je straks in aanmerking voor bepaalde subsidies van de EU om de kennis verder uit te breiden. Zonder keurmerk tel je eigenlijk niet mee.”

Biegstraaten en Wijburg stonden paraat om afdelingen te helpen met het invullen van de lijsten om de kans zo groot mogelijk te maken dat het AMC de keurmerken binnenhaalt.

Uiteindelijk heeft dit geleid tot een serie voordrachten richting Den Haag. Daar hebben experts en patiëntenverenigingen zich over de aanmeldingen gebogen. Half juni werd de lijst openbaar gemaakt. Het AMC heeft voor 32 expertisecentra een keurmerk gekregen. In sommige centra worden meerdere zeldzame ziekten behandeld en onderzocht.

“We hebben niet alles gekregen wat we wilden”, oordeelt Wijburg. “Maar de race is nog niet gelopen. Er komt een tweede beoordelingsronde waarbij de afvallers na het indienen van het bezwaar alsnog kunnen meedingen. En dan worden ook niet-academische ziekenhuizen, zoals het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis meegenomen. Ook die instellingen kunnen een keurmerk krijgen.”

Al met al zijn de twee tevreden. “Het was een leuke klus”, blikken ze terug. “Je krijgt een goed beeld van wat er speelt in het ziekenhuis en we waren trots te zien wat we in het AMC voor elkaar krijgen.”

AMC Magazine

Ik heb gezegd

Beter door spelletjes Marlies Schijven houdt op 10 september haar oratie ‘Technologie in de zorg: Game On!’ over serious gaming (het gebruik van games om te onderwijzen). Ze gaat onder meer in op het principe van ‘unlearn teaching’: maak wat anderen willen doen, niet wat je wil dat ze doen.

Schijven is hoogleraar Chirurgie, in het bijzonder serious gaming, simulation en applied mobile healthcare.