Nr 7 okt

Nummer 7, oktober 2015

Magazine ABCD-studie Gezondheidsverschillen Amsterdamse jeugd

Antibiotica Darmflora als afweer Gentherapie tegen reuma Klaar voor de patiĂŤnt

Korte berichten 5 jaar open access Het open access tijdschrift The European Journal of Psychotraumatology,opgericht door psychiatriehoog­ leraar en hoofdredacteur prof. dr. Miranda Olff (AMC en Arq), bestaat vijf jaar. Het heeft een eerste JCR impact factor van 1.602 gekregen. Het blad is een uitgave van de Europese traumavereniging ESTSS en biedt ruimte aan wetenschappelijk publicaties over traumatische stress, variërend van neurobiologie tot preventie en behandeling van stressgerelateerde stoornissen.

EJPT is een voorbeeld van Golden Open Access, wat betekent dat alle artikelen meteen gratis beschikbaar zijn. De auteur behoudt het copyright en is vrij het ­artikel te verspreiden.

Open Access publicaties worden wereldwijd meer gelezen, benut en geciteerd dan publicaties die alleen tegen betaling beschikbaar zijn. Het AMC moedigt Open Access publicaties aan. Daarmee volgt het actuele ontwikkelingen. Zo vereisen steeds meer sub­ sidiegevers zoals de Europese Unie, de National ­Institutes of Health en Wellcome Trust, dat de resul­ taten van onderzoek vrij beschikbaar komen. Ook staatssecretaris Sander Dekker wil dat research ge­ financierd met publiek geld gratis openbaar wordt ­gemaakt aan het publiek. In 2016 moet 60 procent en in 2024 100 procent Open Access zijn.

1,5 miljoen voor kankeronderzoek

fundamenteel onderzoek naar darmkanker. Ze willen nagaan hoe kankerstamcellen de weerstand van tumoren tegen chemotherapie beïnvloeden.

Ruim 2,5 ton gaat naar een klinische studie ­onder leiding van chirurg Pieter Tanis. Die kijkt naar de effectiviteit van het spoelen van de buikholte met verwarmde chemotherapie bij patiënten met darm­ kanker, direct of kort na een operatie.

Het resterende bedrag is bestemd voor een studie onder leiding van Anneke Westermann ­(Medische Oncologie) naar een middel voor een zeer zeldzame vorm van kanker aan de baarmoeder. ­

Personalia Het Prinses Beatrix Fonds heeft 250.000 euro beschikbaar gesteld voor onderzoek naar de spierziekte HMSN type 2. Dr. M.A.J. Weterman, prof. dr. F. Baas ­(bei­den werkzaam bij Genoom Analyse) en dr. N. Zelcer (Medische Biochemie) gaan de rol van het eiwit LRSAM1 bij het ontstaan van de ziekte bestuderen.

Prof. dr. C.J.A. Punt (Medische Oncologie) kreeg in september de Hamilton Fairley Award uitgereikt van de Europese vereniging voor medische oncologie (ESMO).

Deze award is voor onderzoekers die internationaal uitblinken in translationele of klinische research op het gebied van kanker.

Joep Lange Instituut

KWF Kankerbestrijding kent ruim 1,5 miljoen euro toe aan projecten binnen het AMC op het gebied van kankeronderzoek. Het geld gaat naar twee fundamentele en twee klinische studies.

Ongeveer de helft van de subsidie gaat naar een project dat zoekt naar remmers voor een eiwit dat kankercellen helpt overleven. Het onderzoek staat onder leiding van Victor Peperzak (lab Experimentele Immunologie).

Jan Paul Medema (Center for Experimental Molecular Medicine) en Louis Vermeulen (Inwendige Geneeskunde) kregen ruim een half miljoen euro voor

In het vorige nummer van AMC Magazine stond een bericht over de komst van het Joep Lange-Instituut, genoemd naar de vorig jaar omgekomen AMC-hoog­ leraar Infectieziekten. De informatie over de oprichters was niet helemaal juist. Initiatiefnemers zijn Pharm­ access Foundation samen met het door Lange op­ gerichte Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD).

Er komt een Joep Lange leerstoel (ingesteld door de Stichting Joep Lange Instituut en ondersteund door het ministerie van Buitenlandse Zaken), die ­gevestigd zal worden bij de afdeling Global Health.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheids­zorg­ instellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Simon Knepper, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, Jan Hein van Dierendonck, Riëtte Duynstee, John Ekkelboom, Pieter Lomans, Tineke Reijnders, Catrien Spijkerman en Caroline Wellink Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Druk Drukkerij Wilco bv

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2015 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Ontwerp Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 Gentherapie tegen reuma Klaar voor de patiënt

17 Inwendige bestraling Stralingsdosis beter verdeeld

12 Reageerbuisbevruchting Embryo’s checken met licht en geluid

18 Pathologie Uitslag op de operatiekamer

14 Interview Afweersysteem sleutelrol bij beheersen hiv

20 AMC Collectie Eén met de berg

4 Antibiotica Infectieziekten en darmflora

5 Kindergeneeskunde Jonge hiv-patiënten scoren slechter

6 Focus: ABCD-studie Gezondheidsverschillen Amsterdamse jeugd

9 Wetenschap kort Over het oppeppen van donorlevers, de T-golf op het ECG en chronisch nierfalen in Amsterdam

16 Openhartchirurgie Spoelen tegen stolsels

22 Huidziekten Wind mee voor vieze ontsteking

24 Ik heb gezegd Verslaving behandelen: wat werkt voor wie?

Antibiotica

Darm­bac­te­ riën tegen longziekten

muizen die geïnfecteerd worden met de bacterie Streptococcus pneumoniae, verantwoordelijk voor de meeste gevallen van longontsteking. De helft van de dieren kreeg daaraan voorafgaand drie weken lang een breedspectrum antibioticum toegediend om hun microbioom te vernietigen. Deze groep kon zich slechter tegen de longontsteking verweren dan de muizen met een normaal microbioom. Vervolgens kregen de zieke muizen zonder darmflora een transplantatie met poep van gezonde soortgenoten. Toen ging het beter.

Daarmee hebben Wiersinga en zijn collega’s voor het eerst aangetoond dat de darmbacteriën van belang zijn bij de afweer tegen longontsteking. Het leidde tot een publicatie in een toptijdschrift en een onderscheiding voor Wiersinga van de Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS).

Op de intensive care is antibioticagebruik namelijk aan de orde van de dag.

“IC-patiënten krijgen heel vaak en heel lang

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Het is een hot item bij onderzoekers: de rol die je darmbacteriën – het microbioom – spelen bij de afweer tegen ziekteverwekkers. Aanwijzingen dat het immuunsysteem beïnvloed wordt door de darmflora zijn er inmiddels genoeg. Maar de rol die de van nature in de darmen aanwezige bacteriën spelen bij longontsteking, was nog niet goed onderzocht. “Verbazend”, zegt Joost Wiersinga, “dat zo weinig collega-infectiologen naar de relatie tussen infectieziekten en darmflora kijken.”

Wiersinga besloot dat wel te doen en begon met de ‘aartsvijand’ op zijn vak­ gebied: longontsteking. Longontsteking is wereldwijd verantwoordelijk voor meer doden dan welke andere infectieziekte dan ook. In Nederland overlijden er jaarlijks ruim 5.000 mensen aan. Op intensive care-afdelingen van ziekenhuizen is het een gevreesde complicatie bij ernstig zieke patiënten.

In het onderzoekslab van het AMC Center for Experimental and Molecular ­Medicine (CEMM) werkte Wiersinga met

Darmbacteriën geven bescherming ­tegen longontsteking. Dat blijkt uit ­muizenstudies waarover AMC’ers deze maand publiceren in het wetenschappelijke vakblad Gut. ‘Een goede reden om bij kwetsbare intensive care-patiën­ten terughoudend te zijn met a ­ ntibiotica, die ook de bacteriën in de darmen doden’, zegt internist-infectioloog Joost Wiersinga. Door Irene van Elzakker

4

antibiotica toegediend. De landelijke Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) waarin ik ook zit, heeft als uitgangspunt dat je zo zuinig mogelijk moet omgaan met deze medicatie. Maar het kan beter. Het is haalbaar om nóg minder antibiotica voor te schrijven op de IC als je strenger wordt met het bepalen wanneer ze mogen worden gegeven. Ook zou het toedienen slimmer en gerichter kunnen. Veel antibiotica zijn vrij grof. Ze pakken niet alleen de ziekteverwekker aan, maar vernietigen ook de goede darmbacteriën.”

Daarnaast zou je kunnen denken aan het herstellen van de beschadigde darmflora, vertelt Wiersinga. “Recent is dat in China geprobeerd bij een ernstig zieke ­patiënt met sepsis die al veel antibiotica had gekregen. Na een poeptransplantatie – waarbij een waterige oplossing van de ontlasting van een gezonde persoon via een slangetje door de neus wordt ingebracht tot in de darmen van de patiënt – ging het beter. Maar deze aanpak is nog toekomst.”

Eerst gaat Wiersinga bij gezonde vrijwilligers tussen 18 en 25 jaar onderzoek doen.

Bij hen wordt gekeken wat de invloed van de aan- of afwezigheid van de darmflora is op het immuunsysteem.

De infectioloog heeft inmiddels een nieuwe hypothese om te onderzoeken: “We denken ook dat de kans op een long­ ontsteking toeneemt als je darmflora is aangetast door antibiotica gebruik. Daarom willen we samen met de afdeling Long­ ziekten bij a ­ stma- en COPD-patiënten – die vanwege hun luchtwegziekte vaak antibiotica krijgen – ­nagaan of we hierdoor vaker longontstekingen zien.”

Uiteindelijk kan de opgedane kennis leiden tot een nieuwe therapie, zegt Wiersinga. “In plaats van alleen de longontsteking te behandelen, zouden we in de toekomst ook de darmflora kunnen aanpakken.”

oktober 2015

Kindergeneeskunde

Minder hersen­functie met hiv Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Kinderen die behandeld worden voor hiv hebben een verminderde hersenfunctie en een aangetaste hersenstructuur. De precieze oorzaak – het virus zelf of de behandeling – is niet duidelijk.

Dat blijkt uit onderzoek van arts-onderzoeker Sophie Cohen, die 16 oktober hierop promoveert. Door Edith van Rijs

“Het begon allemaal drie jaar geleden”, vertelt Sophie Cohen. “Ik werkte als arts-assistent in het Emma Kinderziekenhuis AMC. Een van mijn supervisoren, Dasja Pajkrt, behandelde kinderen met hiv en had de indruk dat zij relatief veel ­problemen op school hadden, vaker naar het speciaal onderwijs gingen. Klopte dat? Kwam dat door de hiv-infectie?

Of door de sociaal-economische status van de gezinnen waar deze kinderen opgroeien?”

“Promoveren stond niet hoog op mijn verlanglijstje maar deze vraag trok mij.

En infectieziektes vond ik altijd al fascine­ rend: een ziekte die je krijgt omdat een ­ander organisme probeert te overleven.

Een gevecht van het ene organisme tegen het andere. Wie is de sterkste? Hiv heeft dat jarenlang slim aangepakt, maar we vechten nu al bijna twintig jaar hard terug.”

Onder controle

In Nederland wonen ongeveer twee­ honderd kinderen met hiv. Zij staan bijna allemaal onder behandeling en slikken ­dagelijks antiretrovirale middelen. “Bij de meesten is de infectie goed onder controle.

Soms zijn er zelfs geen virusdeeltjes in het bloed te detecteren. Wat niet wil zeggen dat ze er niet zijn; stoppen deze kinderen met hun medicatie dan is het virus binnen korte tijd weer meetbaar in het bloed”, legt Cohen uit. De jonge patiënen hebben vaak

5

ouders die als immigrant of vluchteling naar Nederland zijn gekomen. “In deze gezinnen krijgen kinderen een andere basis dan in een gemiddeld Nederlands gezin.”

Intelligentie

Cohen wilde weten hoe ernstig de (leer) problemen van kinderen met hiv zijn en onderzocht hun cognitief functioneren door te meten hoe goed de hersenen informatie kunnen opnemen en verwerken.

Ze onderzocht ongeveer veertig kinderen tussen de acht en achttien jaar, die rondom de geboorte besmet raakten met hiv.

Er werd getest op intelligentie, geheugen, oog-handcoördinatie, verwerkingssnelheid van informatie, en het begrijpen en uit­ voeren van complexe opdrachten. Cohen vergeleek de uitkomsten met een even grote controlegroep van kinderen zonder hiv, maar vergelijkbaar wat betreft etniciteit, leeftijd, geslacht en sociaal-economische status. Wat bleek? Kinderen met hiv scoorden op alle onderdelen slechter.

Vooral het verschil in IQ was opvallend.

Kinderen met hiv hadden een IQ van gemiddeld 80, terwijl dat in de controlegroep 90 was. Ter vergelijking: het IQ van een gemiddeld Nederlands kind is 100. “Een IQ dat zo veel lager ligt, heeft een grote impact op je mogelijkheden in het leven.

Nu gaat het in Nederland om een kleine groep. Maar op individueel niveau is dit wel belangrijk. En het belang ervan wordt

nog groter als we kijken naar gebieden zoals Sub-Sahara Afrika waar miljoenen kinderen met hiv besmet zijn.”

Ook op MRI-hersenscans zag Cohen verschillen in het grijze en witte deel van de hersenen tussen kinderen met en zonder hiv. “In het grijze deel zit je doen en denken. Het witte deel bestaat uit de snelwegen waar alle zenuwsignalen doorheen lopen”, legt Cohen uit. Wat deze verschillen betekenen, is nog onduidelijk. Net zoals de vraag hoe ze ontstaan. Komt het door de hiv-infectie of door de medicatie? “Dat is met mijn onderzoek niet te bepalen”, legt Cohen uit. “Want hier krijgen bijna alle hiv-geïnfecteerde kinderen medicijnen en kan je nooit de effecten van medicatie testen zonder dat een kind besmet is.”

Wel heeft Cohen ideeën over de oorzaak.

Misschien dat het aidsvirus, ook al is het onder controle, de hersenen aantast. Of misschien brengt het eigen immuunsysteem de schade toe, omdat dit bij kinderen met hiv altijd een klein beetje ‘aan’ staat.

Wellicht komt het door de antiretrovirale middelen.

Hoe het zit, zijn vragen voor de opvolgster van Cohen. “Ik ben blij dat ­iemand anders verder gaat. Zo worden de data in elk geval goed gebruikt en zijn de kinderen niet voor niks naar het ziekenhuis gekomen.”

AMC Magazine

Focus

Zoeken naar risico’s ABCD-studie bij Amsterdamse jeugd

Illustratie: Herman Geurts

Door John Ekkelboom

Focus

Jonge kinderen van sommige etnische groepen zijn vaak minder gezond. Door enkele duizenden autochtone en allochtone Amsterdamse kinderen al van voor de geboorte tot na hun puberteit te volgen, probeert de ABCD-studie de risicofactoren te achterhalen. Onlangs werd de mijlpaal bereikt van de honderdste wetenschappelijke publicatie.

De honderdste publicatie, die in augustus verscheen in het wetenschappelijke tijdschrift PLoS ONE, ging over de gevolgen voor het kind als een vrouw tijdens haar zwangerschap vitamine D-tekort en tevens overgewicht heeft. Tanja Vrijkotte, bewegingswetenschapper van de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC en projectleider van de ABCD-studie, legt uit dat die combinatie veel voorkomt bij niet-westerse allochtone vrouwen.

“Ze maken te weinig vitamine D aan omdat ze onvoldoende zon krijgen. Bovendien blijft door hun overgewicht vitamine D in het vet zitten, waardoor het lichaam er geen profijt van heeft. Nu hebben we aangetoond dat dit ook nadelige gevolgen heeft voor de glucosehuishouding (suikerspiegels) van het kind. Voor zwangere vrouwen met overgewicht is het vooral belangrijk niet zwaarder te worden en regelmatig naar buiten te gaan, zonder al teveel bedekkende kleding.”

8266 vrouwen vulden een uitgebreide vragenlijst in ABCD staat voor Amsterdam Born Children and their Development. De studie begon in 2003 op initiatief van de Amsterdamse GGD en in samenwerking met het VUmc en de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC. De GGD constateerde grote verschillen in ­gezondheid bij kinderen, waarbij die van allochtone afkomst gemiddeld lager scoorden. Voor een beter inzicht in de mogelijke risicofactoren werd besloten gedurende vijftien maanden alle zwangere vrouwen in A ­ msterdam te vragen mee te doen aan een onderzoek dat de lichamelijke en geestelijke gezondheid van hun toen nog ongeboren kind vele jaren zou volgen. Vrij­kotte: “Tot twee jaar geleden hebben we nauw met elkaar samenwerkt.

Helaas haakten de beide andere partners toen af van­ wege bezuinigingen. Vanwege het belang van dit grootschalige onderzoek gaan we alleen verder.”

Maar liefst 8266 vrouwen – 67 procent van alle zwangeren in Amsterdam die waren benaderd – vulden in die beginperiode een uitgebreide vragenlijst in over bijvoorbeeld leeftijd, huwelijkse staat, geboorteland, opleiding, roken, alcoholgebruik, beweging, foliumzuurgebruik, werkstress, depressies en vermoeidheid. Ruim

7

de helft van hen gaf tevens bloed af voor het bepalen van de voedingsstatus van de moeder en voor allerlei geplande en nog onbekende deelonderzoeken in de toekomst. In de loop der jaren is het aantal deelnemers wel afgenomen. Vrouwen zijn verhuisd of willen niet meer meedoen en steeds vaker haken ook kinderen zelf af. Op dit moment staat de teller op 5600 kinderen en dat is volgens Vrijkotte ruimschoots voldoende om het onderzoek voort te zetten, waarbij moeders en leerkrachten om de vijf jaar de vragenlijst opnieuw moeten invullen en de kinderen een lichamelijke en geestelijke check-up ondergaan.

Drie onderzoeksfasen zijn nu afgerond: die van de zwangerschap, de eerste drie maanden na de geboorte en als laatste die van de kinderleeftijd van vijf/ zes jaar. Naast de honderd publicaties in vaktijdschriften zijn er zes proefschriften geschreven en diverse in voorbereiding en studeerden tientallen studenten af op de verzamelde gegevens. Vrijkotte is tevreden over de behaalde resultaten, omdat die een interessant inzicht geven in de risicofactoren waaraan een kind tijdens zijn ontwikkeling kan blootstaan. “Zo komt vroeggeboorte – voor de 37e week van de zwangerschap – meer voor bij Surinaamse, Antilliaanse en Ghanese vrouwen.

Daardoor maken hun kinderen een slechtere start, l­open ze een achterstand op in hun psychosociale ontwikkeling en hebben ze een grotere kans op hoge bloeddruk en metabole ziekten. Een cumulatie van risico­factoren verklaart deze verschillen. Dan moet je denken aan overgewicht, depressie, geen relatie hebben en voorafgaande abortussen en/of miskramen.”

Foliumzuur

Als voorbeelden van andere markante bevindingen noemt de projectleider dat veel allochtone zwangere vrouwen geen foliumzuur slikten, moeders van een huilbaby tijdens de zwangerschap vaak een laag vitamine B 12-gehalte hadden, veel Turkse en Marokkaanse moeders kampten met een te hoog cholesterol door overgewicht, moeders van niet-westerse afkomst minder vaak gebruik maakten van professionele kraamzorg en dat kinderen van moeders met een hoge opleiding minder psychosociale problemen hebben dan leeftijdgenootjes van laaggeschoolde vrouwen. Vrijkotte:

AMC Magazine

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Focus

“Folium­zuur is belangrijk voor de vroege ontwikkeling van het ongeboren kind. Dat allochtone vrouwen dit niet slikken, heeft vaak te maken met het niet beheersen van de Nederlandse taal. Verder had 80 procent van de moeders met een kind met overgewicht niet de indruk dat hun kind te dik was. En in tegenstelling tot proefdierstudies zagen we bij de kinderen van vijf en zes jaar dat stress bij de moeder tijdens de zwangerschap geen verhoogd risico van hart- en vaatziekten voor hen op­ leverde. Wellicht dat dergelijke problemen pas op latere leeftijd opdoemen. Wel vonden we negatieve effecten op de psychosociale ontwikkeling.”

Binnenkort willen we duizend kinderen oproepen om naar NEMO of de Arena te komen De nieuwe vragenlijsten zijn onlangs verstuurd. Adriëtte Oostvogels, medisch-bioloog en promovenda van de afdeling Sociale Geneeskunde, is een van de coördinatoren van deze vierde fase. Naast de moeders en leerkrachten moeten nu ook de vaders de vragenlijst invullen en krijgen de kinderen voor het eerst zelf een aangepaste versie voorgeschoteld. Oostvogels vertelt dat deze versie vooral gericht is op de regels thuis, het risicogedrag, het gebruik van mobieltjes, sporten, spelen en het nuttigen van frisdrank, snacks en alcohol.

“Verder laten we de kinderen op hun eigen scholen via internet twee cognitieve tests doen. De leerkracht hoeft daartoe alleen in te loggen. Binnenkort willen we duizend kinderen oproepen om naar NEMO of de Arena te komen om hun lengte, gewicht en bloeddruk te meten en een hartfilmpje te maken. Daar trekken de onderzoekers samen met studenten tien dagen voor uit. De vorige keer gingen zij met bakfietsen en apparatuur de scholen af. Nu hebben we minder geld en deze nieuwe aanpak is nog praktischer.”

Oostvogels coördineert niet alleen, maar onder-

8

zoekt ook wat het effect is van overgewicht van de moeder voor en tijdens haar zwangerschap op de groei en cardio-metabole ontwikkeling van haar kind na de ­geboorte. Om dat te achterhalen vroeg de promovenda met toestemming van de moeders hun dossiers op bij de zwangerschapspraktijken en ziekenhuizen waar zij destijds zorg kregen. Dat heeft zeer gedetailleerde informatie opgeleverd over bloeddruk, glucose en complicaties zoals diabetes en zwangerschapsvergiftiging.

Deze gegevens combineerde ze met die van de ABCD-­ studie uit de eerste drie fasen. Hoewel ze haar promotieonderzoek nog niet heeft afgerond, weet Oostvogels al dat moeders met een hoge BMI (body mass index) vaak kinderen krijgen met een hogere BMI. “Ook als we corrigeren voor hun voedingspatroon, zien we dat kinderen van moeders met overgewicht harder groeien, zowel in lengte als gewicht. Bij meisjes is die groei sterker dan bij jongens. Ook zien we dat een hoog cholesterol bij de moeder leidt tot dergelijke verhogingen bij het kind. Dat geeft opnieuw aan hoe belangrijk een gezonde leefstijl is van een toekomstige moeder.”

Vrijkotte en Oostvogels zouden de ABCD-studie graag willen voortzetten totdat alle kinderen 25 jaar oud zijn.

Pas dan zijn harde uitspraken mogelijk en kan een goed preventieprogramma worden opgesteld. Vrijkotte: “De afgelopen tien jaar hebben we in ieder geval bereikt dat de GGD’s in Nederland rekening houden met onze bevindingen. Zo letten ze veel meer op groeipatronen en voeding bij heel jonge kinderen die kunnen leiden tot overgewicht. Overgewicht is echt een groot probleem.

Onze studie heeft aangetoond dat dit probleem al op de babyleeftijd kan ontstaan en waarschijnlijk in aanleg tijdens de zwangerschap is geprogrammeerd. Toekomstig onderzoek moet dat verder uitwijzen. Tijdens de huidige onderzoeksfase gaan we eveneens kijken naar etnische en sociaal-economische verschillen in opvoeding over voeding en sporten. We verwachten dat ook die samenhangen met overgewicht.”

oktober 2015

Wetenschap kort

Levers oppeppen

De vorm van de T-golf

Met nieuwe bewaartechnieken kunnen levers die bedoeld zijn voor transplantatie langer goed blijven dan nu het geval is. Donorlevers die anders niet bruikbaar zijn, kunnen met deze technieken ook hersteld worden, waardoor ze in potentie toch voor transplantatie geschikt zijn. Dat blijkt uit onderzoek van Bote Bruinsma die op 22 september promoveerde.

Het elektrocardiogram (ECG of hartfilmpje) is een belangrijk middel voor de cardioloog om hartafwijkingen vast te stellen en de kans op ritmestoornissen in te schatten. Daarbij geeft de T-golf, een uitslag op het ECG, belangrijke informatie. Veronique Meijborg onderzocht in diermodellen hoe de normale en abnormale T-golf ontstaat. Ze promoveert op 8 oktober.

In zijn proefschrift beschrijft hij nieuwe en innovatieve methoden om de kwaliteit van een donorlever te verbeteren. Deze methoden worden gebruikt tijdens de periode dat het orgaan buiten het lichaam is. Bruinsma onderzocht machineperfusie, een techniek om de lever continu van voedingsstoffen en zuurstof te voorzien waardoor het orgaan zich kan herstellen. Perfusie bleek levers die net niet goed genoeg zijn om getransplanteerd te worden, zodanig te verbeteren dat ze wél gebruikt kunnen worden.

Daarnaast paste Bruinsma super­ cooling toe, een bewaartechniek waarbij de stofwisseling van de lever sterk wordt afgeremd door het orgaan af te koelen tot zes graden onder nul.

Momenteel worden levers tot 4 graden Celsius gekoeld. Door super­ cooling kunnen ze drie keer langer buiten het lichaam bewaard worden, tot 96 uur.

Op een hartfilmpje zijn allerlei golven te zien, dat is de elektrische activiteit van het hart. Die golven leveren verschillende soorten informatie. Zo is de T-golf een weergave van de elektrische herstelfase van het hart ­(repolarisatie). Hij speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van hartritmestoornissen.

Meijborg concludeert dat er in het gehele hart repolarisatieverschillen zijn die allemaal bijdragen aan de vorm van de T-golf op het elektro­ cardiogram. Daarnaast heeft de druk in het hart direct en indirect invloed op de T-golfvorm.

T-golven kunnen allerlei vormen aannemen. Zo heb je een abnormale golf die de Osborn- of J-golf wordt genoemd. Dit blijkt niets met repolari­ satieafwijkingen te maken te hebben, maar wel met plaatselijke vertraging van de geleiding van de elektrische prikkel in de linkerhartkamer. Gespleten T-golven worden wel veroorzaakt door grote repolarisatieverschillen tussen de linker- en rechterhartkamer.

Deze nieuwe inzichten dragen bij aan een betere diagnostiek van ritmestoornissen. Ook kunnen daardoor risico’s beter worden ingeschat.

Er is een groot tekort aan donorlevers voor transplantatie, waardoor veel patiënten overlijden voordat er een geschikt orgaan voor hen beschikbaar komt. Bruinsma verwacht dat deze situatie met de nieuwe technieken zal verbeteren. Daarvoor is nog wel meer onderzoek nodig.

Foto: Corbis

Foto: Frank Muller/Hollandse Hoogte

Nierfalen vaker bij minderheden Bij etnische minderheidsgroepen in Nederland komt chronisch nierfalen twee keer vaker voor dan bij mensen met een Nederlandse achtergrond. Dat blijkt uit cijfers van de HELIUS-studie van het AMC en de GGD Amsterdam die onlangs gepubliceerd werden in the American Journal of Kidney Diseases. Chronisch nierfalen betekent dat de nieren minder goed werken. Dat leidt tot allerlei gezondheidsproblemen. Huisartsen zouden daarom extra moeten screenen op nierfalen bij patiënten met een niet-Nederlandse achtergrond.

Je merkt er doorgaans niets van als je chronisch nierfalen hebt.

Toch is de aanwezigheid van deze aandoening een belangrijke maat voor gezondheid. Wanneer chronisch nierfalen laat wordt ontdekt, loopt de patiënt risico afhankelijk te worden van nier­ dialyse. Bovendien leidt de aandoening tot een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten en op overlijden.

Uit een net verschenen publicatie van het HELIUS-onderzoek, waaraan tot nu toe ruim 20.000 Amsterdammers deelnemen, blijkt dat chronisch nierfalen twee keer vaker voorkomt bij etnische minderheidsgroepen dan bij mensen met een Nederlandse achtergrond. Deze uitkomst wijst op de noodzaak om bij minderheidsgroepen meer bedacht te zijn op de aanwezigheid van chronisch nierfalen. In de huisartspraktijk dient dan eerder en vaker gescreend te worden op nierfalen, stelt Liffert Vogt, internist-nefroloog bij het AMC. Eerdere behandeling of het eerder aanpassen van de leefstijl voorkomt de verergering van nierfalen en de complicaties ervan.

In vervolgonderzoek zal worden gekeken of verschillen in gezondheid bij diverse etnische groepen verklaard kunnen worden door de verschillen in het voorkomen van chronisch nierfalen.

HELIUS staat voor ‘Healthy Life in an Urban Setting’ en onderzoekt de verschillen in gezondheid tussen de zes grootste bevolkingsgroepen in Amsterdam: Hindoestaanse Surinamers, Afro-­ Surinamers, Ghanezen, Turken, Marokkanen en West-Europese Nederlanders. Nierfalen kwam het meest voor bij Amsterdammers van Hindoestaans-Surinaamse, Ghanese en Turkse afkomst.

Foto: Frank Muller/Hollandse Hoogte

9

AMC Magazine

Illustratie: Herman Geurts

Gentherapie tegen reuma

Eigen medicijn­ fabriek voor gewrichten De reumatologie heeft de afgelopen decennia een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt. Waar er vroeger voor veel patiënten niet veel anders opzat dan pappen, nat­ houden en pijn lijden, zijn er tegenwoordig diverse medicijnen voorhanden die bij een groot deel van de patiënten de klachten wegnemen. “Toch is er nog altijd een groep

10

Patiënten met reumatoïde artritis moeten vaak langdurig kostbare medicijnen gebruiken. Een nieuw middel, dat langs genetische weg in het ontstoken gewricht wordt ingebouwd, kan mogelijk uitkomst bieden. “Na succesvolle dierproeven zullen in de eerste helft van 2016 de eerste klinische studies met patiënten beginnen”, zegt promovenda Caroline Aalbers. Door Rob Buiter

die hardnekkige problemen houdt”, zegt promovenda en reumatoloog in opleiding Caroline Aalbers. “Vaak gaat het slechts om een paar gewrichten, terwijl andere gewrichten wel klachtenvrij te krijgen zijn.”

Wanneer iemand – doorgaans tussen de vijftig en vijfenzeventig jaar oud – reumatoïde artritis ontwikkelt, begint de

reumatoloog met een relatief eenvoudig medicijn als methotrexaat. Slaat dat niet aan, dan is er tegenwoordig een grote groep biologicals op de markt waaruit gekozen kan worden. Vaak zijn dat zogeheten monoklonale antilichamen, die een specifieke ontstekingsfactor remmen. Het zijn extreem dure medicijnen die bovendien lang-

oktober 2015

Gentherapie tegen reuma durig gegeven moeten worden en dan niet eens bij iedereen uitkomst bieden. Met dat probleem in het achterhoofd richtte AMChoogleraar Reumatologie Paul-Peter Tak in 2005 Arthrogen op, een bedrijf dat op zoek ging naar een compleet nieuwe therapie tegen reuma: een genetische.

Grote belofte

Bij die zoektocht naar een gentherapie kon promovenda Aalbers voortborduren op eerder promotieonderzoek onder de vlag van Arthrogen. “Onder begeleiding van mijn co-promotor Margriet Vervoordeldonk had mijn voorganger Pol Adriaansen onder andere al verschillende types van een onschuldig virus onderzocht op hun geschiktheid als transportmiddel om een therapeutisch gen in zieke gewrichten af te leveren.

Het Adeno-Associated Virus, AAV, is een virus dat op zichzelf geen ziekte veroorzaakt bij mensen. Van dit onschuldige ­micro-organisme was een specifiek sero­ type gevonden dat heel goed in staat bleek om het weefsel rond een gewricht te infecteren.”

Een tweede stap was bewijzen dat het concept van behandeling met een ontstekingsremmend eiwit in een gewricht ook werkt bij patiënten met reumatoïde artritis.

“Ook die stap is inmiddels geslaagd”, zegt Aalbers. “In ons onderzoek gebruikten we een specifieke receptor die lokaal ontstekingsfactoren ‘wegvangt’ uit het gewricht.

Dat bleek dus goed te gaan. Alleen was het succes van korte duur. Een paar weken na toediening was het middel alweer uit­ gewerkt.”

In die duur van de werkzaamheid zit de grote belofte van gentherapie, verwacht Aalbers. “Arthrogen heeft een gen, dat ­codeert voor de ontstekingsremmer interferon-bèta, ingebouwd in een AAV-virus.

Wanneer het virus de cellen rond een ontstoken gewricht infecteert, wordt ook dat interferon-bèta gen in die cellen in­ gebouwd. Bij dat gen zit bovendien een speciale promotor. Dat is een soort aan/ uit-knop, die ervoor zorgt dat het gen alleen maar ontstekingsremmers gaat produceren wanneer er daadwerkelijk ontstekingsfactoren in de buurt zijn. Is het gewricht niet ontstoken, dan blijft het gen dus in ruste, tot het moment dat de reuma en de bij­ behorende ontstekingen weer opvlammen.”

Uit eerdere proeven met AAV is gebleken dat een gen dat op deze manier in het weefsel is ingebouwd, wel zeven tot zelfs tien jaar actief kan blijven. “Als dat bij patiënten ook zo lang zal blijken, wat nog moet worden bewezen, zou dat dus beteke-

11

nen dat je door één injectie vele jaren ontstekingsremming kan krijgen”, aldus Aalbers.

“Deze gentherapie profiteert ervan dat het lichaam het AAV-virus nog niet meteen herkent” Normaal gesproken hoop je dat de afweer van het lichaam in actie komt tegen een vreemd virus dat in het lichaam wordt gebracht. Maar de promovenda verwacht dat dit in het geval van deze ‘gewenste infectie’ geen groot probleem zal worden. “Deze gentherapie profiteert ervan dat het lichaam het AAV-virus bij een eerste toe­ diening nog niet meteen herkent. Je mag dan ook verwachten dat er voldoende van de interferon-bètagenen in de cellen rond het gewricht zijn ingebouwd voordat de afweer het virus uitschakelt. Als er na verloop van maanden of jaren opnieuw een injectie nodig zou zijn, dan zou de afweer natuurlijk wel ‘op scherp’ kunnen staan, en zou het virus uitgeschakeld kunnen worden voordat het therapeutische gen is ingebouwd. Als dat probleem zich in de toekomst zou voordoen, moet je wellicht met een net iets ander virus of serotype als transportmiddel gaan werken, of de afweer rondom de injectie tijdelijk even platleggen”, veronderstelt Aalbers.

Een derde proeve van geschiktheid leverde de promovenda met behulp van muizen die een lichtgevend gen in hun gewrichten ingebouwd kregen. “In plaats van een gen dat codeert voor de ontstekingsremmer interferon-bèta, dienden we bij deze muizen met behulp van hetzelfde AAVvirus een luciferase-gen toe in het kniegewricht. Legden we deze muizen in de weken na de injectie onder een speciale scanner, dan konden we aan de verlichting zien dat het gen langdurig en vrijwel alleen maar in de gewrichten tot expressie werd gebracht. Dat was een goede aanwijzing dat de gentherapie niet op andere plaatsen in het lichaam voor ongewenste ontstekingsremming kan gaan zorgen.”

Na de proeven bij muizen en ratten is de gentherapie tegen reuma inmiddels ook getest op resusapen in het Biomedical Primate Research Centre te Rijswijk, vertelt Aalbers. “Wanneer we apen met ontstoken gewrichten gentherapie gaven, was duidelijk te zien dat de zwelling afnam.”

Als het idee van Arthrogen uiteindelijk de apotheek zou halen, is het overigens niet de allereerste gentherapie die volgens het principe van de ‘genetisch ingebouwde medicijnfabriek’ werkt. Eerder werd vanuit het AMC al een spin-off bedrijf opgericht dat een middel produceert tegen de zeld­ zame aandoening lipoproteïne lipase deficiëntie. LPLD-patiënten hebben een defect in een enzym dat vet uit de voeding hoort af te breken. Daardoor krijgen ze teveel vet in hun bloed. Het bedrijf uniQure kreeg in 2012 goedkeuring voor het allereerste middel op de Europese markt dat deze kwaal langs genetische weg te lijf gaat, vergelijkbaar met het principe dat Arthrogen nu ontwikkelt tegen reumatoïde artritis.

“Wereldwijd zijn er nu al zo’n 150 bedrijven actief op het gebied van gentherapie” Behalve LPLD en reumatoïde artritis zijn er nog veel meer aandoeningen denkbaar die aangepakt zouden kunnen worden door een gen dat een therapeutisch eiwit door het lichaam zelf laat produceren. “Je mag gerust zeggen dat gentherapie op dit moment hot is”, beaamt de huidige algemeen directeur van Arthrogen, Robert Jan Lamers.

“Wereldwijd zijn er nu al zo’n 150 bedrijven actief op het gebied van gentherapie. Wij hebben het geluk gehad dat we vroeg in de ontwikkeling steun hebben gekregen van een grote investeerder, uit Dubai. Daardoor hoeven we ons minder zorgen te maken over de financiering en kunnen we ons helemaal richten op de ontwikkeling van ons medicijn van de bench naar de bedside, van het laboratorium naar de kliniek.”

Met het gereedkomen van haar proefschrift verlaat Aalbers de ontwikkeling van dit medicijn op een spannend moment, zo realiseert zij zich. “In 2016 hopen we de eerste proeven met dit nieuwe medicijn te kunnen doen bij patiënten, om de veiligheid aan te tonen en het eerste effect te bestuderen”, zegt Arthrogen directeur Lamers.

“Dit kan een nieuw middel tegen gewrichtsontsteking worden voor de moeilijk behandelbare groep, maar ook voor de veel bredere groep die nu dure biologicals gebruikt.

Vervolgens willen we de stap naar andere indicaties zetten.” Tijdens haar verdere opleiding tot reumatoloog zal Aalbers die ontwikkeling met bovengemiddelde belangstelling volgen.

AMC Magazine

Reageerbuisbevruchting

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Geluids­ check voor embryo’s

Binnenkort gaat in het AMC een opmerkelijk onderzoek van start. Dr. ir. Imran Avci wil unieke optische apparatuur testen waarmee de (mechanische) veerkracht van menselijke embryo’s kan worden gemeten.

Het gaat om embryo’s die het resultaat zijn van reageerbuisbevruchtingen. “Een betere beoordeling van embryokwaliteit leidt ­mogelijk sneller tot een geslaagde zwangerschap.” Door Jan Hein van Dierendonck

Onvruchtbaarheid kan voor betrokken paren een enorme tragedie betekenen. Imran Avci, zelf anderhalf jaar moeder, maakte in haar geboorteland Turkije mee hoe haar oudere zus met partner tevergeefs een beroep deden op in vitro fertilisatie (IVF). “Ook een goede vriendin onderging die procedure en ik leerde hoe langdurig en belastend het kan zijn. Als het bovendien mislukt, wat relatief vaak gebeurt, is zoiets buitengewoon moeilijk te accepteren.” Het waren die persoon­ lijke ervaringen die Avci inspireerden tot een onderzoeksvoorstel waarvoor ze van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek een Veni-subsidie ontving.

Tijdens haar promotieonderzoek aan de Universiteit Twente werkte ze samen met het AMC en de Medische Universiteit van Wenen aan het verkleinen van optische com-

12

ponenten van beeldvormingsapparatuur, met name optische coherentietomografie (OCT).

Deze techniek gebruikt licht in het infrarode golflengtegebied, dat een betrekkelijk groot doordringend vermogen heeft voor weefsels. “Het onderliggende principe van OCT is te vergelijken met dat van echografie maar omdat we licht toepassen in plaats van ultrageluid worden kleinere details zichtbaar. Met informatie uit de weerkaatste lichtgolven kan een dwarsdoorsnede van het bestraalde weefsel worden gemaakt. In de oogheelkunde breng je hiermee de lagen van het netvlies in beeld. Ik wilde de mogelijkheden van OCT verruimen en was de eerste die een toepassing kon laten zien op de menselijke huid.”

Vanaf april 2013 werkte Avci als postdoc aan de Harvard Medical School te Boston, onder andere aan hoge-resolutie

OCT in combinatie met geluidsgolven die te bestuderen oppervlakken laten vibreren: OCT-vibrografie. “Ik heb verschillende meettechnieken gecombineerd. We wilden met deze OCT-vibrografie iets leren over de ‘elasticiteit’ of ‘stijfheid’ van zo’n oppervlak.

In Boston werkte ik aan een toepassing voor hoornvliezen en trommelvliezen. Ook was ik in die periode emo­tioneel betrokken bij IVF en toen kwam het in me op dat deze techniek interessant zou kunnen zijn om op een objectieve en onschadelijke manier de kwaliteit van m ­ enselijke eicellen en embryo’s te beoordelen.”

Ingrijpende procedure

Avci schreef haar subsidieaanvraag samen met prof. dr. Ton van Leeuwen van de AMC-afdeling Biomedical Engineering & Physics en gaat ook nauw samenwerken

oktober 2015

met medisch bioloog prof. dr. Sjoerd ­Repping, hoogleraar Humane Voort­ plantingsbiologie. De laatste legt uit wat er bij IVF komt kijken. Normaliter komt in de maandelijkse cyclus één eicel vanuit een groep van ongeveer vijftig eiblaasjes definitief tot rijping en verlaat de eierstok: de eisprong. Zo’n eicel is omgeven door een eiwitcoating, de zogeheten zona pellucida, en is na de eisprong klaar voor de bevruchting. Bij een IVF-behandeling krijgt een vrouw ongeveer twee weken lang dagelijks injecties van het follikelstimulerend hormoon, waardoor er meerdere eiblaasjes tegelijk uitrijpen.

Zijn voldoende eiblaasjes gerijpt, dan wordt de eisprong hormonaal geactiveerd en worden dwars door de vaginawand met een lange naald de eicellen uit de eiblaasjes opgezogen. In het laboratorium worden de eicellen vervolgens bevrucht met zaadcellen. Zodra dat succesvol is gebeurd (wat zo’n zeven van de tien keer lukt) en de cellen gaan delen, spreekt men van embryo’s. Na drie dagen bestaat zo’n ‘pre-implantatie embryo’ uit gemiddeld acht cellen, nog altijd omgeven door een zona pellucida.

Tijd voor terugplaatsing in de baarmoeder.

Maar het is wel zaak hiervoor de beste embryo’s te selecteren, voor de grootste kans op succes.

“Het slagings-percen­ tage van IVF wordt vooral bepaald door de kwaliteit van de eicellen” Bij mensen kunnen die prille embryo’s enorm in uiterlijk verschillen. Er kan sprake zijn van versnelde of juist vertraagde celdelingen, er kunnen zelfs cellen verdwijnen.

Goedgetrainde analisten halen alle embryo’s éénmaal daags even uit de incubator om ze microscopisch te beoordelen. Blijkt men uiteindelijk te beschikken over meer dan één acceptabel embryo, dan worden de overige embryo’s ingevroren en bij -196 graden Celsius bewaard. Leidt de eerste plaatsing niet tot een zwangerschap, dan wordt voor elke volgende poging zo’n embryo ontdooid. Repping: “De kans op een voldragen zwangerschap na een IVF-procedure ligt gemiddeld rond de 30 procent.

Een vrouw maakt eicellen tot de meno­ pauze, maar de kans na haar veertigste ooit zwanger re raken is ongeveer tien procent; naarmate vrouwen ouder zijn, neemt zowel de opbrengst aan eicellen als de kwaliteit

13

Foto: Frank Muller/Hollandse Hoogte

Reageerbuisbevruchting

Embryo’s worden opgezogen voor terugplaatsing in de baarmoeder.

ervan af. Het slagingspercentage van IVF wordt voor het grootste deel bepaald door de kwaliteit van de eicellen, niet door de baarmoeder.”

“De eerste eiceldelingen staan onder controle van de in de cel aanwezige eiwitten; bij een vrouw van 35 zijn die eicellen dus 35 jaar inactief geweest, met gevolgen voor de timing en symmetrie van de eerste celdelingen. In ongeveer de helft van de embryo’s ontstaan cellen met teveel of te weinig chromosomen. Die abnormale cellen verdwijnen doorgaans weer uit het embryo naarmate het zich ontwikkelt.”

Zoeken naar alternatieven

“Er zijn talloze alternatieve embryoselectietechnieken bedacht”, weet Repping. “Je kunt bijvoorbeeld voorzichtig een cel uit het embryo wegnemen en de genetische inhoud analyseren. Maar we weten nu dat zo’n analyse weinig zegt over de overige cellen van het embryo, en dus ook niet zoveel over de zwangerschapskans. Ook hebben onderzoekers het kweekmedium van de pre-implantatie-embryo’s geanalyseerd op uitgescheiden factoren, in de hoop dat die iets zouden vertellen over de ‘activiteit’ van de embryo’s, maar wederom bleek deze methode niet te leiden tot verbetering van de zwangerschapskans. Eigenlijk zal geen enkele selectiemethode de kans op zwangerschap verbeteren omdat het invriezen van embryo’s zo efficiënt gaat en je dus nooit embryo’s verliest. Door het beste embryo éérst te plaatsen zou je mogelijkerwijs wel de tijd tot zwangerschap kunnen bekorten.”

De recentste ontwikkeling is een timelapse-systeem waarbij embryo’s automatisch en continu worden gefotografeerd.

Door deze beelden versneld te bekijken, weet je wanneer celdelingen hebben plaatsgevonden; hoe gelijktijdiger, hoe beter. In

een landelijke studie gecoördineerd door het VUmc, waarin ook het AMC participeert, wordt de komende jaren uitgezocht of dit timelapse-systeem de tijd tot zwangerschap verkort. De mechanische eigenschappen van de zona pellucida en het hierdoor omsloten embryo zoals geanalyseerd met de OCT-vibrografie van Avci zouden hier mogelijk een toevoeging aan kunnen zijn. Bovendien kan het ons iets leren over de oorzaak van afnemende eicelkwaliteit bij het stijgen van de leeftijd.”

Technische uitdagingen

Ook Van Leeuwen onderzoekt nieuwe medische toepassingen van OCT. Hij kijkt bijvoorbeeld naar de mogelijkheid om met OCT-vibrografie tumoren op te sporen. “We hebben hier legio apparatuur die voor Avci bruikbaar is.” Wel ziet hij nog wat uitdagingen: “Haar unieke systeem werkt nu nog met een relatief lage trillingsfrequentie, maar voor cellulaire details moet die frequentie aanzienlijk omhoog. Ze wil verplaatsingen registeren van een miljoenste millimeter en dat vereist snelle, stabiele en uiterst precieze metingen. We weten welke technische stappen dit vereist, maar je weet nooit welke problemen we nog tegen­ komen.”

Voor het testen van de apparatuur zullen geen menselijke embryo’s worden gebruikt, maar die van muizen. Als dat ­allemaal lukt, zullen de OCT-vibrografie­ gegevens van muizenembryo’s worden gecorreleerd met de kans op zwangerschap na implantatie van die embryo’s. Een klinische studie bij mensen waarin de oude embryoscreening-methode wordt vergeleken met een eventuele nieuwe, kan een vervolg zijn op dit driejarige project.

AMC Magazine

Interview

Naar beheersing van hiv In gesprek met dr. Godelieve de Bree

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Caroline Wellink

14

oktober 2015

Interview

Een belangrijke doorbraak in het beheersen van een hiv-infectie lijkt binnen handbereik. Snel beginnen met de behandeling is hierbij essentieel.

AMC’ers gaan daarvoor bewijs zoeken.

“Vergelijk het met een infectieziekte zoals de ziekte van Pfeiffer. Als je het virus een keer hebt opgelopen, raak je het nooit meer kwijt en is het jaren later nog terug te vinden in het bloed. Maar je bent er niet ziek van. Omdat het afweersysteem het virus onder controle houdt.

Daardoor krijgt het geen kans door te breken en kun je er oud mee worden. Zoiets denken we ook te gaan realiseren voor hiv-patiënten. Maar bij deze groep bereik je dat alleen als meteen na infectie wordt begonnen met behandeling met hiv-remmers en daarop aansluitend met specifieke vaccinaties en medicatie die het afweersysteem sterk houden.” Aan het woord is ­Godelieve de Bree, internist-infectioloog en immunoloog. Samen met de bij vlucht MH17 omgekomen gerenommeerde aidsonderzoeker Joep Lange stond De Bree aan de wieg van het H-team initiatief (zie korte biografie hierboven).

Eind augustus startte het H-team met een nieuwe aanpak waarbij acute hiv-infectie zo snel mogelijk kan worden vastgesteld en behandeld. Zo’n infectie treft vooral homomannen vanwege hun sociale netwerk en wisselende seksuele contacten gecombineerd met onveilige seks. Aan de basis van de nieuwe benadering staat de symptomencheck, een vragenlijst die zelf kan worden ingevuld op www.hebikhiv.nl. Aan het begin van een infectie doen zich vaak bepaalde symptomen voor, zoals koorts, moeheid, huiduitslag, keelontsteking, spier- of gewrichtspijn. Wanneer blijkt dat iemand, kort na het hebben van onbeschermde seks, verschijnselen heeft die lijken op beginnende hiv-infectie, kan deze zich bij de GGD Amsterdam laten testen op hiv. Blijkt inderdaad sprake te zijn van besmetting, dan kan diezelfde dag nog worden gestart met hiv-remmers. Een heel belangrijke ontwikkeling, geeft De Bree aan: “Vanwege een torenhoge hoeveelheid virus in het bloed tijdens de acute hiv-infectiefase kan het virus makkelijk worden doorgegeven. Snelle behandeling in deze fase met hiv-remmers voorkomt dat. Ook voor de eigen gezondheid is het belangrijk dat zo snel mogelijk met medicijnen wordt begonnen. Er zijn namelijk sterke aanwijzingen dat het immuunsysteem beter intact blijft als je vlak na infectie hiv-remmers neemt.”

Om de precieze werking te doorgronden, leidt De Bree in het AMC een studie naar het effect van snelle behandeling op het afweersysteem. Ze doet dat bij patiënten die deze nieuwe aanpak ondergaan. “We verdelen de patiënten in drie groepen, waarbij één

15

Godelieve de Bree (41) is internistinfectioloog en immunoloog in het AMC en het AIGHD (Amsterdam Institute for Global Health and Development). Zij stond mede aan de basis van het H-team initiatief (HIV-Transmissie Eliminatie Amsterdam). Dit is een omvangrijk samen­werkings­verband voor hivbestrijding tussen alle betrokken partijen en belangenverenigingen van de doelgroepen – homo­mannen en migranten. De Bree is project­ leider van deze samen­werking.

groep alleen de snelle behandeling krijgt. Bij een tweede groep patiënten wordt vóór de start van de therapie bloedanalyse gedaan en vervolgens na 24 weken en na 3 jaar. Op dezelfde tijdspunten kijken we bij de derde groep, de invasieve studiegroep, op specifieke plekken in het lichaam wat er gebeurt met de hoeveelheid virus en met het afweersysteem. We doen dat door middel van bloedafname, een ruggenprik en biopten uit de lymfeklier en darm. Zo hopen we antwoord te krijgen op de vraag welke eigenschappen van het afweer­ systeem het virus onderdrukken.”

Doel is dat uiteindelijk het immuunsysteem het virus blijvend onderdrukt, zonder dat behandeling met hiv-remmers nog nodig is Als de aanname klopt en hiv dankzij supersnelle behandeling direct wordt onderdrukt en zelfs met geavanceerde technieken niet meer kan worden teruggevonden in het lichaam, kunnen de onderzoekers overgaan op het boosten van het afweersysteem. Met als doel dat uiteindelijk het immuunsysteem het virus blijvend onderdrukt, zonder dat behandeling met hiv-remmers nog nodig is. De Bree: “We hebben de hoop gehad dat het afweersysteem dit zou kunnen zonder interventie. ­Inmiddels weten we dat dat slechts voor enkele hiv-­ patiënten is weggelegd. Dit noemen we functional cure.

De grootste groep zal iets extra’s nodig hebben. Inmiddels zijn er al experimentele studies gaande naar therapeutische vaccinaties die het afweersysteem sterk houden en naar toediening van antistoffen waardoor de hoeveelheid virus permanent omlaag wordt gebracht.

Ook worden momenteel zogenaamde latency reversal agents onderzocht. Virus dat zich ergens schuilhoudt komt door deze medicatie naar buiten en kan vervolgens worden aangepakt met hiv-remmers, antistoffen of therapeutische vaccinatie.” Hoewel de studies naar deze interventies nog in een pril stadium zitten, hoopt de onderzoekster dat het licht aan het eind van de lange donkere tunnel van het aidsonderzoek in zicht is: “Deze combinatie van snelle behandeling en specifieke interventies zou in Nederland kunnen leiden tot beheersing ervan.”

AMC Magazine

Openhartchirurgie

Illustratie: Herman Geurts

Bloedresten in het hartzakje na openhartchirurgie leiden tot uiteenlopende complicaties op korte en lange termijn.

Cardiochirurg Dave Koolbergen ­ontwikkelde daarom een postoperatief spoelsysteem: The Haermonics Flush.

Het komt naar verwacht in 2017 op de markt. Koolbergen: “Buiten de bloedbaan is bloed puur gif.” Door Riëtte Duynstee

Spoelsysteem tegen complicaties Na een openhartoperatie stroomt er bloed en wondvocht in de ruimte tussen hartspier en hartzakje. Dat wordt via drains afgevoerd. Bij eventuele complicaties wordt er ingegrepen. Bijvoorbeeld als de bloedstroom niet afneemt of als een bloedprop de drain blokkeert.

Dave Koolbergen, hartchirurg voor kinderen en volwassenen met aangeboren hartafwijkingen, vertelt waarom het zo belangrijk is om het bloed goed weg te krijgen. “Als er bloed achterblijft in het hartzakje, gaat het stollen. Het lichaam denkt dan: ‘Ho, stop nu maar met stollen!’ waardoor een bloeding kan optreden. Zodra je het wondgebied opnieuw blootlegt en het hartzakje schoonspoelt, is de bloeding meteen over. Heel opmerkelijk.” In bloedophoping na een openhartoperatie schuilt nog een ander acuut gevaar: een tamponade.

Vanwege overdruk raakt vooral de dunwandige rechterboezem in de knel. Koolbergen: “Er ontstaat een levensbedreigende situatie, die snel handelen vereist. Soms vindt zo’n heroperatie zelfs op de intensive care plaats, omdat er geen tijd is om is om naar de OK te rijden.”

Koolbergen vroeg zich af hoe je dit retained blood syndrome kunt voorkomen.

Want behalve acute problemen, vormt een bloedpakket in het hartzakje ook op de lange termijn een risico. Het lokt een hartritmestoornis of een ontstekingsreactie uit, en trekt vocht aan waardoor er alsnog

16

een tamponade kan optreden. Bovendien draagt het stolsel bij aan het ontstaan van verklevingen. Koolbergen: “Vooral dat laatste is voor mij een belangrijke motivatie geweest om een oplossing te vinden. Veel kinderen moeten meermalen in hun leven geopereerd worden. Verklevingen zijn dan hinderlijk; in een enkel geval maken ze opereren zelfs onmogelijk. Vaak verkleeft de hartspier met het hartzakje, en soms zelfs met het borstbeen. In dat geval kun je bij een volgende ingreep niet zomaar de borstkas openen. De kans dat je het hart beschadigt is te groot.”

Warme zoutoplossing

Als een bloeding stopt zodra je spoelt met water, waarom spoelen we dan niet de eerste uren na een operatie? Die vraag ligt aan de basis van The Haermonics Flush, het AMC heeft het patent reeds in bezit.

Een warme zoutoplossing vloeit via een gesplitst slangetje van bovenaf aan weerszijden het hartzakje binnen, en stroomt met het verse bloed door de twee afvoerdrains meteen weer naar buiten. Bloed krijgt geen kans om te klonteren. Koolbergen: “Al na zo’n twee tot drie uur wordt het spoelwater roze, en in een enkel geval kan de drain er na een uur of vijf al uit. Het systeem krijgt ‘slimme drains’, met druk- en temperatuurmeters die informeren over de toestand in het hartzakje. Onderzoek naar de proef­ opstelling wijst uit dat het veilig is, en een

klinische trial bevestigt dat het beter is dan de standaarddrains. Patiënten hebben minder bloedverlies en complicaties. We hopen onze bevindingen dit jaar nog te publiceren en het spoelsysteem volgend jaar in productie te brengen. Dan kunnen we in 2017 de multicenterstudies starten.”

Sinds eind jaren vijftig de eerste openhartoperaties werden uitgevoerd, beschouwden cardiochirurgen een bloedingscomplicatie als een noodzakelijk kwaad; onvermijdelijk bij hartchirurgie. Daardoor heeft het drainagesysteem amper een ontwikkeling doorgemaakt. “Die nogal lijdzame opvatting verandert”, zegt Koolbergen. “Maar de oplossingen tot nu toe zijn steeds variaties op een thema. Zoals drains met zuigertjes of pijpenragers. Die bereiken de schadelijke bloedresten in het hartzakje niet. Dit spoelsysteem wel. Hiermee volstaan bovendien dunnere afvoerdrains. Ook dat is een voordeel. Want dikke drains laten onder het middenrif twee littekens na die soms met het onderliggend weefsel vergroeien. Het lijkt volgens de kinderen dan net alsof ze drie navels hebben. Dat vinden ze vervelend. Veel vervelender dan het grote litteken waar de borstkas is open gezaagd.”

okotber 2015

Inwendige bestraling

Illustratie: Herman Geurts

ICT-onderzoek gaat artsen helpen om nauwkeuriger plannen te ontwerpen voor de inwendige bestraling van kankerpatiënten. Die zullen daardoor nog minder last van bijwerkingen hebben.

Het project – een samenwerking tussen het AMC, het Centrum Wiskunde & Informatica (CWI) en het bedrijf Elekta Brachytherapy – wordt ­gefinancierd door NWO en Elekta.

Door Irene van Elzakker

Beter door informatica Bij de meeste radiotherapiebehandelingen zijn zulke ingewikkelde berekeningen nodig, dat de arts afhankelijk is van software die de juiste hoeveelheid straling uitrekent. Neem bijvoorbeeld inwendige bestraling van kankerpatiënten, brachytherapie. Senior-onderzoeker Tanja Alderliesten (Radiotherapie) legt uit hoe dat in zijn werk gaat bij een tumor in de baarmoeder. Op de OK wordt een applicator ingebracht, die holle buisjes ­(katheters) bevat. Later zal daar een radioactieve bron doorheen gaan. Vervolgens wordt een MRI-scan gemaakt. Op basis van de scan tekent de arts of de planningslaborant in waar de tumor, de applicator en de katheters liggen en ook de nabij gelegen organen die schade door de straling kunnen oplopen. Vervolgens berekent software de dosisverdeling. Daarbij wordt een aantal factoren meegenomen. “Je hebt een bepaalde hoeveelheid straling nodig om de tumor goed te kunnen aanpakken, maar tegelijkertijd wil je de dosis in de nabijgelegen organen zo laag mogelijk houden.”

De software levert een basisplan voor de bestraling van de patiënt.

Vervolgens gaat een team bestaande uit de behandelend arts, de planningslaborant en vaak ook een klinisch fysicus het plan bijschaven. Alderliesten: “Dat is een ingewikkeld proces. De criteria die artsen gebruiken om tot een goede dosisverdeling te komen, kunnen momenteel niet goed in de planningssoftware gestopt worden. Maar dat

17

zouden we wel graag willen. En daar is het huidige project uit voortgekomen.”

Laten leren

De bedoeling is om software te ontwikkelen die nauwkeuriger, robuuster en patiëntgerichter is. Straks krijgt de arts niet één, maar meerdere plannen waar hij uit kan kiezen, met dosisverdelingen die nog specifieker zijn. “Ze zijn kwalitatief gelijkwaardig, maar verschillen in de compromissen die ze maken”, zegt Alderliesten. Zo kan het team een nog betere afweging maken tussen effectiviteit van de therapie en ongewenste hoeveelheden straling in omliggende organen. De dosisverdeling is bovendien zodanig dat kleine veranderingen in de ligging van de katheters in de patiënt geen grote invloed hebben op de verdeling van de hoeveelheid straling.

De volgende stap in het project is om de software te laten leren. Gekozen dosisverdelingen worden opgeslagen en gekoppeld aan specifieke eigenschappen van de patiënt, zoals locatie van de tumor, omliggende risico-organen, etc. “Dan kan de software op basis van een aanpak die de arts in het verleden goedkeurde, een plan creëren dat daar dichtbij zit”, legt Alderliesten uit.

“Dat is zelfs op verschillende niveaus mogelijk: per specialist, per afdeling of per land.”

Het maken van meerdere, nog spe­ cifiekere dosisverdelingen kost veel rekentijd. Terwijl artsen na het maken van de

scans nog dezelfde dag willen beginnen met de behandeling. Het CWI ontwikkelt daarom onder andere algoritmen waarmee je processen parallel laat verlopen, waardoor het rekenen sneller gaat. Alderliesten: “Door de grotere rekenkracht kan er nauwkeuriger gewerkt worden. De huidige software is gebaseerd op de aanname dat bij brachy­ therapie de weefsels hetzelfde op straling ­reageren als water. Maar dat is niet zo. Wij denken tot dosisverdelingen te kunnen komen die rekening houden met de verschillende weefsels. Het berekenen hiervan duurt erg lang; we hopen deze planningstijd terug te kunnen brengen tot een acceptabele duur.”

3D-printer

Tenslotte willen de onderzoekers applicatoren gaan maken die individueel aangepast zijn aan de patiënt. Er zijn nu standaard sets in verschillende formaten. “Straks beginnen we met de vraag: hoe moet de applicator eruit zien om de patiënt optimaal te kunnen bestralen? De software komt dan met de ideale vorm en die wordt door een 3D-printer uitgeprint.”

Dat alles moet inzichtelijker maken hoe de arts tot het gewenste behandelplan komt. Uiteindelijk leidt dat tot een betere behandeling voor de patiënt met minder bijwerkingen.

AMC Magazine

Pathologie Foto: Marc van den Broek

Snel door de bioptenstraat Tijdens een biopsie haalt een arts een stukje weefsel uit het lichaam van een patiënt voor onderzoek. Dat heeft zijn beperkingen.

De kans op fouten is reëel en het duurt lang, gemiddeld één week, voor de uitslag binnen is. Het AMC probeert het gehele biopt binnen een half uur te typeren. Door Marc van den Broek

Het snel digitaal typeren van een geheel biopt is een Europese primeur voor het AMC, zeggen onderzoekers Martijn de Bruin en Henk Marquering, beiden verbonden aan de afdeling Biomedical Engineering and Physics. De Bruin werkt daarnaast bij de afdeling Urologie – een vakgebied waar veel biopsieën worden gedaan – en Marquering, ook verbonden aan de afdeling Radiologie, is specialist beelddataverwerking. Het tweetal is betrokken bij de komst van apparatuur waarmee in de operatiekamer een biopt in een half uur te prepareren is, zodat een patholoog snel zijn oordeel kan uitspreken.

Dikte van een cel

Een biopsie is het nemen van een hapje verdacht weefsel bij een patiënt, meestal een tumor. Vaak is op een MRI- of CT-scan te zien dat er plekken zijn in het lichaam waar wat mis is. Wat er precies aan de hand is, kan de arts vaak alleen vaststellen door met een naald of kleine haptang wat weefsel te verzamelen. De patholoog bestudeert dat dan onder de microscoop en doet een uitspraak over de tumor. Om dat mogelijk te maken, wordt het weefsel in een of meerdere plakjes gesneden van ongeveer vijf micrometer dik, zeg maar de dikte van een cel.

Deze werkwijze heeft twee nadelen.

Afhankelijk van de manier waarop het biopt wordt genomen, is er een stukje weefsel

18

variërend van een paar millimeter tot één centimeter uit het lichaam gehaald. ‘Het is dan de vraag of je bij het maken van een uiterst dun plakje voldoende verdachte cellen vangt. Bovendien duurt het prepareren en analyseren al gauw een dag of ­zeven.’

Tweeduizend coupes

Het project waaraan het AMC, samen met Philips, TU Eindhoven, Maastricht UMC en de UvA, meedoet, heet 3D-pathologie. Uit het programma ITEA, IT voor de vooruitgang van Europa, is een bedrag van vier miljoen euro naar Nederland gegaan. Het AMC zit voor ruim een half miljoen euro in het project. Hier zullen de biopten vandaan komen die voor dit project worden gebruikt.

De apparatuur komt in het operatiecentrum te staan en de pathologische analyse wordt ook in het AMC uitgevoerd.

De Bruin legt uit wat wordt bedoeld met 3D-pathologie. “Tot nu toe worden er uit een biopt één of meerdere laagjes of coupes gehaald voor verdere analyse. Wij willen het hele biopt versnijden tot dunne laagjes. Denk aan tweeduizend coupes uit een biopt van een centimeter. Die gaan we vervolgens bekijken. Net zoals de radioloog bij een CT-scan niet één beeld van het ­lichaam bestudeert, maar een heleboel beelden na elkaar onder ogen krijgt, zodat hij een goed beeld krijgt van het binnenste van de patiënt.”

Uiteraard kan een patholoog niet al die duizenden beelden van elk biopt bekijken. Dan komt de dataverwerking om de hoek kijken, de specialiteit van Marquering: “De beelden worden digitaal opgeslagen en er komt software om de verdachte plekken in het biopt eruit te halen. Die kunnen dan door een patholoog worden bekeken. Het databestand van één biopt is enorm want we hebben informatie op het niveau van de cel. Je moet dan per biopt denken aan 100 gigabyte tot een terabyte.” Ter vergelijking: een CT-scan van een heel lichaam is hooguit 10 gigabyte.

De nieuwe werkwijze verkleint de kans dat de patholoog toevallig naar een niet representatief stukje van het biopt zit te kijken. Bovendien, zegt Marquering, kan de patholoog, met dank aan de digitale beelden, makkelijk een collega ver weg vragen om even mee te kijken.

“Het idee is dat de uroloog of chirurg met de patiënt in de operatiekamer wacht op de uitslag” Een belangrijk onderdeel van het project is te kijken of werkelijk alle laagjes van het biopt moeten worden meegenomen. “Is de helft, tien procent of één procent genoeg

oktober 2015

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Pathologie om met zekerheid een uitspraak te doen over een biopt?”, zegt Marquering.

Het tweede onderdeel van het programma is het verkorten van de tijd tussen de biopsie en de uitslag, gemiddeld een week of twee. De Bruin: “We streven naar dertig minuten. Ambitieus inderdaad. Vandaar dat de benodigde apparatuur in de operatiekamer moet staan.”

Een belangrijk onderdeel van de apparatuur die moet komen, een straat in het jargon, is een microtoom. Die machine heeft een vlijmscherp mes en snijdt het biopt in flinterdunne plakjes. Microtomen bestaan al, het moet nu alleen veel sneller gebeuren. Nadat de plakjes zijn gemaakt, wordt de informatie digitaal opgeslagen en vist de computer de verdachte laagjes eruit. Die gaan dan naar de patholoog voor een kritische blik.

De Bruin: “Het idee is dat de uroloog of chirurg met de patiënt in de operatiekamer wacht op de uitslag. Afhankelijk daarvan kan de chirurg als het nodig is meteen aan de slag, bijvoorbeeld met het weghalen van de tumor. Dat is een grote tijdwinst en bovendien comfortabeler voor de patiënt. Wat nu tijdens twee ingrepen gebeurt, kan straks in één keer.”

Blinde gok

Hoewel het niet de opzet is van dit project wordt ook een ander probleem getackeld bij het nemen van een biopt. Het wegnemen van een klein stukje verdacht weefsel is soms namelijk een blinde gok. Vandaar dat artsen vaak niet één, maar meerdere, tot wel twaalf biopten nemen, bijvoorbeeld bij de prostaat.

De Bruin zegt dat met de nieuwe 3D-methode vrij snel duidelijk is of er goed is geprikt of dat er een nutteloos biopt is genomen. Er kan dan snel opnieuw weefsel op een iets andere plaats worden verzameld.

Zo gaat het nu: een biopt van de prostaat wordt klaargemaakt en naar de patholoog gebracht voor verder onderzoek.

19

AMC Magazine

AMC collectie

Antoinette Nausika채 Showing my drawing Olympus, 2014 Foto 80 x 120 cm (oplage 1/10)

Lieve Berg Door Tineke Reijnders 20

oktober 2015

AMC collectie Een poppetje dat past in een handpalm blijft achter op de berg. Het zal daar niemand opvallen maar ­Antoinette Nausikaä laat het in haar foto’s zien: een figuurtje geboetseerd van de klei genomen uit de berg, de heilige berg die ze bezocht en eer betoonde en waaraan ze haar aanwezigheid in tastbare vorm terugschonk. Ze heeft ook figuurtjes mee teruggenomen, vaak met lange armen en benen, gemaakt van verschillende soorten klei, van verscheidene bergen. Recentelijk was ze in China, waar ze de beroemde vijf bergen bezocht die als een sterrenstelsel over het land verspreid liggen en al eeuwenlang als heilig te boek staan.

De onontkoombare aantrekkingskracht die oude bergen op haar hebben, heeft ze nu ook prachtig tot uitdrukking gebracht in het boek ‘First moments of things I saw’. Ze gaf het deze zomer in Xiamen uit, een reisen schetsboek vol handgeschreven notities, uitklapbare foto’s en summiere, vaak grappige tekeningen. In een paar kinderlijke lijntjes schetst ze zichzelf, ten prooi soms aan twijfel, een lange dunne gestalte, in tekeningen met hilarische aspecten.

Without Mount Fuji

Haar verlangen om het heilige van heilige bergen te onderzoeken, is begonnen met een omissie. In 2005 woonde Antoinette Nausikaä vijf maanden in Tokio, in de nabijheid dus van de berg Fuji. Maar vanuit de stad zag ze de berg nooit, al is dat bij helder weer best mogelijk. Denkend aan de beroemde 36 houtsneden die de Japanse kunstenaar Hokusai wijdde aan de berg, ‘36 views of Mount Fuji’, keerde ze terug met haar fotoboekje ‘36 views without Mount Fuji’. Fuji heeft een volmaakte vulkaanvorm en wordt in Japan als een god vereerd. Dat bleef haar bezighouden. Ze wilde uitvinden of zij dat zelf ook zo zou beleven.

Vanuit haar al langer bestaande fascinatie voor rituelen en godsverering zoals die door de eeuwen heen met een vaste plek verbonden blijven, besloot ze in 2010 opnieuw naar Japan te gaan, ditmaal om de berg wél te zien. Van alle kanten. Ze mocht er niet op omdat het winter was, zodat ze langs de zomen wandelde, door verschillende provincies en landschappen, in het vaste gezelschap van die onaanraakbare en onwrikbare grootheid.

Ze práát ook met de berg, gaat er een vertrouwelijke verhouding mee aan Het spreekt vanzelf dat je zo’n spirituele zoektocht alleen maar onderneemt wanneer je ervoor open staat.

En dat is het geval bij Antoinette Nausikaä. Ze is goed ingevoerd in Zen, een Japans/Chinese geloofsleer op basis van concentratie en aandacht (haar Zenleraar was haar collega in de museumwinkel van het Rembrandthuis, waar ze acht jaar lang een baantje had).

Ze práát ook met de berg, gaat er een vertrouwelijke verhouding mee aan. Wie daaruit afleidt dat deze kunstenaar een zweverig type is, heeft het mis. Haar besef van de opstapeling van tijd die in de geologie besloten

21

ligt is realistisch en bij het uitwerken gaat ze nuchter en praktisch te werk. Om redenen van een vertraagde tijdsbeleving wil ze niet vliegen en daardoor zit ze soms wekenlang in de trein. “Ik doe alles heel langzaam”, zegt de kunstenares in haar Amsterdamse atelier. “Ik neem de tijd om te kijken, te observeren, ik herhaal en werk toe naar een zekere verstilling. Het gaat me erom concentratie op te bouwen zodat ik dichter bij de dingen kan komen.”

De berg, denkt ze, zou het liefst iedereen van zich af willen schudden Een verblijf op een van de heilige bergen is vaak een solitaire ervaring. En soms het tegendeel: een onophoudelijke schare wandelaars langs de bergpaden, al dan niet voorzien van offerandes, maakt een één-opéén verbintenis niet makkelijk. Op een van de foto’s die Antoinette Nausikaä met zelfontspanner maakte, zie je haar biddend voorover liggen op de helling zonder dat anderen in beeld zijn. Het duurde een poos, vertelt ze, voordat ze dat moment kon grijpen. Wat ze er in haar boek over schrijft, lijkt een metafoor van hoe we met de aarde omgaan. “Lieve Berg, Ik ben hier om u respect te betuigen, maar ik weet niet hoe ik dat moet doen... Ik voel me beroerd, stom en onwetend. Maar er zijn duizenden mensen die zich niets aantrekken van de grond waarover ze lopen en alleen maar lawaai maken, vuilnis achterlaten en geld verdienen door er een enorme toeristische trekpleister van te maken.” Maar, voegt ze eraan toe, “wie ben ik om te oordelen over de wijze waarop zij hun religie beleven.” De berg, denkt ze, zou het liefst iedereen van zich af willen schudden, zoals een natte hond het water afschudt. Ze tekent er een hond bij met rondspattende waterdruppels.

Intussen krijg ik in het atelier een brok aarde van de berg Ararat in mijn hand gelegd. Er vallen korrels op mijn kladblok. Korrels van de mythische Ararat! Er zijn maar weinig kunstenaars die zich durven wagen aan zulke alles overstijgende onderwerpen.

Vorig jaar ging de kunstenares wier tweede naam ontleend is aan die van de Griekse prinses Nausikaä (haar kunstenaarsnaam bestaat uit twee voornamen) naar de berg Olympus. De foto in de collectie van het AMC is daar gemaakt. ‘Showing the Tree my Drawing’ vertelt hoe het lukt een diepgewortelde verbondenheid met de natuur argeloos en oprecht uit te dragen.

Het werk van Antoinette Nausikaä is tot 3 november te zien in een tentoonstelling in de Brummelkamp Galerie van het AMC (bij de ingang van het dagcentrum).

AMC Magazine

Huidziekten

Onaan­gename ont­stekingen Naar de juiste behandeling van de chronische huidaandoening hidradenitis suppurativa (HS) is relatief weinig onderzoek gedaan. In oktober promoveert Dominique van Rappard, dermatoloog in opleiding, op manieren om vooral de ernstige vorm van deze ziekte zo goed mogelijk aan te pakken met biologicals en chirurgie.

Door Pieter Lomans Wat is hidradenitis suppurativa (HS) precies?

“Letterlijk betekent het ‘etterende zweetklierontsteking’, maar feitelijk is dat een verkeerde naam. Het is geen ontsteking van de zweetklier, maar van de haarfollikels.

Die komt vooral voor in de lichaamsplooien: de oksels, liezen en billen. Op deze plekken zitten ook bepaalde zweetklieren, waardoor in het verleden die verkeerde naamgeving is ontstaan. Patiënten hebben last van ontstekingen, abcesvorming, onderhuidse tunnels – fistels genoemd – en verlittekening. De aandoening komt voor bij ongeveer één procent van de bevolking.

Vooral de meer ernstige vorm heeft een grote impact op de kwaliteit van leven. De zichtbaar aangetaste huid gaat gepaard met pijn, bewegingsbeperking en een onaangename geur. Juist omdat de ontstekingen op de meer intieme plaatsen voorkomen, gaan patiënten vaak in een laat stadium naar de dokter.”

Waardoor ontstaan die ontstekingen van de haarfollikels?

“Er spelen meerdere factoren een rol. We zien HS vaker bij vrouwen, bij rokers, en bij mensen met overgewicht.

Ongeveer tachtig tot vijfennegentig procent van de mensen met ernstige HS rookt. Daarnaast lijken hormonen, mechanische wrijving en genetische aanleg een rol

22

te spelen. Ongeveer veertig procent van de patiënten geeft aan dat het ‘in de familie zit’. Verder lijkt ook een verstoring in het afweersysteem een bijdrage te leveren.

Zo is er onder andere sprake van een verhoogde activiteit van tumornecrosefactor-alpha (TNF-α), een eiwit dat een rol speelt in allerlei ontstekingsprocessen.

Rond 2001 verschenen de eerste studies met gunstige resultaten van de biological infliximab bij patiënten met ernstige HS. Dit waren mensen die een combinatie hadden van de ziekte van Crohn en HS, een bekende associatie. Deze patiënten werden voor hun Crohn behandeld met infliximab en daarbij viel op dat ook hun huid rustiger werd. Daarna kregen patiënten met alleen HS anti-TNF-α biologicals. Het gaat in principe om een off-label behandeling, omdat biologicals niet officieel geregistreerd zijn voor de behandeling van HS. Onlangs is wel de TNF-α remmer adalimumab geregistreerd voor deze indicatie. Een biological wordt overigens nooit als eerste ingezet, maar pas als laatste redmiddel.”

Heeft die overlap tussen de ziekte van Crohn en HS een genetische basis?

“Daar waren wij ook erg benieuwd naar. We hebben daarom onderzocht of het CARD15/NOD2-gen, dat een

oktober 2015

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Huidziekten

belangrijke rol speelt bij de ziekte van Crohn, ook betrokken is bij HS. Het antwoord is nee.

In ander onderzoek zijn bij een deel van de patiënten met HS genetische afwijkingen in het gamma-secretase-complex gevonden. Dit complex speelt een rol bij het knippen van eiwitten die betrokken zijn bij de celdeling en ontwikkeling van de opperhuid. Mogelijk leidt extra celdeling tot afsluiting van de haarfollikels, met de ontstekingen als gevolg.”

Is de ziekte goed te behandelen?

“Een kijkje in de medische literatuur levert al gauw vijftig verschillende behandelingen op, maar vaak ontbreekt bewijsvoering door middel van goed uitgevoerde studies, we noemen dat gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Met een systematische zoekactie vonden we maar elf van deze studies en dat is heel weinig als je bedenkt dat er meer dan duizend publicaties over dit onderwerp zijn verschenen. De behandelingen waarvoor wel goede ‘evidence’ beschikbaar is, hebben we op een rijtje gezet.

De therapie hangt ook af van de ernst van de aandoening, ingedeeld in mild, matig of ernstig. HS wordt gezien als een moeilijk te behandelen ziekte. Patiënten wordt geadviseerd om te stoppen met roken en af te vallen. Mildere varianten krijgen lokale middelen of syste­mische antibiotica. Ook zijn er nog andere geneesmiddelen die ontstekingen kunnen verminderen, maar die hebben weinig effect op eenmaal gevormde abcesholten en fistelgangen. Dan komt chirurgisch ingrijpen om de hoek kijken.”

Hoe worden de meest ernstige vormen van HS behandeld?

“Het AMC is al geruime tijd een expertisecentrum voor de behandeling van mensen met HS, mede door het

23

werk van mijn co-promotor dermatoloog dr. Jan ­Mekkes. We zien hier dan ook veel patiënten met de ernstige vorm van HS. Deze patiënten worden eerst twee tot vier maanden met een combinatie van de antibiotica clindamycine en rifampicine behandeld. Helpt dat onvoldoende, dan schakelen we in de tweede fase over op biologicals. Van twee vaak gebruikte biologicals – infliximab en adalimumab – hebben we de werkzaamheid in twee patiëntengroepen vergeleken. Bij infliximab zagen we de beste resultaten. Als laatste stap, na drie tot zes maanden behandeling met een biological, worden de overgebleven fistelgangen chirurgisch verwijderd.

Jaarlijks voeren we honderd tot honderdtwintig poli­ klinische operaties onder lokale verdoving uit bij deze patiëntengroep. Daarnaast opereert de afdeling Plastische Chirurgie veel patiënten met uitgebreide HS onder algehele narcose. Het is belangrijk om de plekken te verwijderen tot in het gezonde weefsel, zodat het probleem niet meteen terugkomt. De chirurgische behandeling is essentieel voor de genezing. Een deel van de patiënten kan daarna ook stoppen met de biological.”

Nog onverwachte zaken tegengekomen?

“In onze groep van bijna zeshonderd HS-patiënten zagen we vier patiënten met een opvallend klinisch beeld. Ze hadden behalve in de plooien ook op andere plaatsen op hun lichaam ontstekingen in de vorm van langzaam uitbreidende paarse gebieden met een zeefvormig patroon.

Het gaat om een zeldzame variant van HS, die niet eerder is beschreven in de literatuur en die we ‘plaque vorm HS’ hebben genoemd.”

AMC Magazine

Ik heb gezegd

Het verslaafde brein Hoe kun je kennis over het verslaafde brein inzetten bij

training die kans verlagen. Goudriaan wil weten of

de behandeling van verslaving?

behandelingen beter op de individuele patiĂŤnt

Anneke Goudriaan zal hier 30 oktober op ingaan

afgestemd kunnen worden door neurobiologische

tijdens haar oratie ‘Verslaving: het brein als

profilering.

behandelterrein’. Centraal staat daarbij: wat werkt voor wie? Medicatie om impulsiviteit te verminderen

Anneke Goudriaan is hoogleraar

werkt alleen bij hoog impulsieve mensen. Die lopen

Werkingsmechanismen en behandeling van

ook meer risico op terugval na de behandeling.

verslavingsgedrag, vanwege de Stichting Arkin.

Bijschriftaszbhjnkl

Wellicht kunnen magnetische hersenstimulatie of

24

oktober 2015