Nr 8 nov

Nummer 8, november 2015

Magazine Ernstig astma Licht in de luchtwegen

Alvleesklierkanker Kennis delen via experts Onverklaarde onvruchtbaarheid Zin en zwanger

Korte berichten 1,25 miljoen voor zeldzame ritmestoornis Professor Arthur Wilde van het Hartcentrum heeft een Europese E-rare Grant gekregen voor onderzoek naar de zeldzame erfelijke ritmestoornis Catecholaminerge Polymorfe Ventriculaire Tachycardie (CPVT). De beurs van 1,25 miljoen euro is bedoeld om onderzoek naar zeldzame ziekten te stimuleren.

Momenteel is er weinig bekend over CPVT en daarom worden alle patiënten hetzelfde behandeld, namelijk met een maximale hoeveelheid geneesmiddelen. Er is echter veel variatie in de ernst van de ziekte, waardoor de aanpak van de ritmestoornis niet altijd hetzelfde zou moeten zijn. Met het geld van de Europese beurs zal Wilde een internationale CPVT-registratie opzetten om meer te weten te komen over het beloop en de beste behandeling van deze ziekte.

Aan de registratie doen nog vijf centra mee.

Zij zitten in Parijs, Göttingen, Vancouver, Barcelona en Boekarest. Met de informatie die de registratie oplevert, zullen Wilde en zijn groep een risico-stratificatie model maken. Daarmee kunnen zij bepalen ­welke soort patiënten een groot risico loopt op ­ernstige symptomen van de ziekte en welke groep een leine kans heeft op het krijgen van symptomen.

Hierdoor zal de behandeling van CPVT-patiënten ­verbeteren.

Sepsis Academy Met Europees geld gaat internist-infectioloog Joost Wiersinga in zeven EU-landen een European Sepsis Academy oprichten. Binnen deze academie zullen 15 promovendi opgeleid worden die onderzoek gaan doen naar de bruikbaarheid van nieuwe biologische markers voor sepsis in de kliniek.

Sepsis is een hevige ontstekingsreactie van het hele lichaam op een infectie. Dat leidt onder meer tot koorts, bloeddrukdaling en een snelle hartslag. Vaak is er een verminderde doorbloeding van de organen, die daardoor schade kunnen oplopen en uiteindelijk uit­ vallen. Sepsis is dan levensbedreigend. Vooral mensen met een zwakke gezondheid kunnen ernstig ziek worden.

In het ziekenhuis is sepsis een regelmatig voorkomende complicatie. Het is daarom belangrijk dat de ontstekingsreactie snel herkend wordt, nog voordat er schade is opgetreden aan de organen. Daar gaat de European Sepsis Academy zich mee bezighouden.

Zij willen snelle diagnostiek ontwikkelen door gebruik te maken van biomarkers, stoffen in het lichaam die al in een vroeg stadium verklikken dat er sprake is van een ontstekingsreactie. Daarbij wordt gewerkt met de meest innovatieve diagnostische platforms ter wereld.

Voor het project zal op internationaal niveau worden samengewerkt tussen vooraanstaande instituten op het gebied van sepsisonderzoek. Ook doen vier topbedrijven op het gebied van biomarkerdiagnostiek en een business school mee. De promovendi zullen getraind worden in het doen van internationaal, interdisciplinair sepsisonderzoek. Daarnaast krijgen ze technologie-trainingen op het gebied van het ziekteverloop, het ontdekken van biomarkers, diagnostiek, het ont­ werpen van studies en innovatie.

De Sepsis Academy is mogelijk gemaakt door een Europese Horizon 2020 Grant. Hieraan is een ­bedrag gekoppeld van 4 miljoen euro.

Personalia Prof. dr. Hanne Meijers-Heijboer is op 28 september benoemd tot hoogleraar Klinische Genetica. Zij bekleedt dezelfde leerstoel bij VUmc en is zowel daar als in het AMC hoofd van de afdeling Klinische Genetica.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorg­ instellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Anne Koeleman, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, Pieter Lomans, Sandra Smets en Caroline Wellink Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Druk Drukkerij Wilco bv

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2015 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Ontwerp Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 Onverklaarde onvruchtbaarheid Zin en zwanger 18 Hart- en vaatziekten Op zoek naar aftakelingsRNA

4 Alvleesklierkanker Kennis delen via experts

5 Anesthesie ZonMw Parel voor businesscase

6 Focus: Ernstig astma Licht in de luchtwegen

12 De Anatomische Les Het kraken van de levenscode

20 AMC Collectie Vreugde en verdriet

15 Behandeling kanker Wereldwijde consensus over tumoren 22 Kindermishandeling Ouders positief over screening

9 Wetenschap kort Over de onnavolgbare wegen van soa’s, stofwisselingsziekte MPS I en de oorzaak van ernstige jeuk bij galziekten

16 Interview Voeding onderbelicht bij reuma

24 Ik heb gezegd Weg met Calimero-imago hyperbare geneeskunde

Alvleesklierkanker Tien procent van de patiënten die te horen krijgen dat hun alvleeskliertumor niet ver­wijderd kan worden, kan nog wel degelijk ­geopereerd worden. Dat komt omdat niet alle ziekenhuizen in Nederland voldoende kennis in huis hebben over alvleesklierkanker.

Een landelijk online expertpanel moet hierin verandering brengen.

Door Irene van Elzakker

Illustratie: Herman Geurts

Vraag het de experts Voor mensen die de diagnose alvleesklierkanker krijgen – jaarlijks ongeveer 2300 – zijn de vooruitzichten meestal niet goed.

Twintig procent kan geopereerd worden, veertig procent heeft uitzaaiingen en komt daardoor niet in aanmerking voor een chirurgische ingreep. Bij de overige veertig procent oordeelt de arts in eerste instantie dat de tumor ‘inoperabel’ is vanwege te uitgebreide ingroei in naastgelegen bloedvaten. Pancreaschirurg Marc Besselink denkt dat in deze laatste groep winst te behalen is. Hij en zijn AMC-collega’s ondervonden dat vorig jaar tijdens een studie naar verbeterde chemotherapie bij alvleesklierkanker. Er mochten alleen patiënten aan meedoen met een inoperabele tumor.

Van de 132 personen die aangemeld werden, bleek echter tien procent nog wél geopereerd te kunnen worden.

“Er zijn dus patiënten die te horen krijgen dat een chirurgische ingreep niet mogelijk is, terwijl wij ze een kans op genezing kunnen bieden. Dat komt omdat nog maar een paar ziekenhuizen in Nederland alvleesklierkanker mogen opereren. Daardoor verdwijnt kennis bij de overige ziekenhuizen en dat in een periode van snelle medische innovatie. De vraag is: hoe zorg je ervoor dat die patiënten de best moge­ lijke zorg krijgen zonder dat je ze allemaal naar een universitair medisch centrum (umc) stuurt?”

Besselink kwam op het idee om een

4

online landelijk expertpanel op te richten, bestaande uit specialisten van de Dutch Pancreatic Cancer Group. Daarbij liep de chirurg tegen technische en logistieke beperkingen aan. “Bij kanker is iedere milli­ meter belangrijk, dus moet je volledige scans heen en weer sturen. Dat gaat via cd-roms. Stel dat ik een patiënt uit een ander ziekenhuis moet beoordelen, dan duurt het vijf dagen voordat zo’n cd’tje op mijn bureau ligt. Je kunt natuurlijk een koerier sturen, maar dan heeft slechts één persoon die scan gezien.”

Inmiddels is dit obstakel uit de weg geruimd. Via het programma ‘Naar regionale oncologienetwerken’ van de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra en het Innovatiefonds Zorgverzekeraars is een project gefinancierd dat de mogelijkheid biedt om via een speciale website experts vragen te stellen. Op de site – pancreaskanker.nl – kunnen artsen die advies willen over de behandeling van hun patiënt, in een beveiligde omgeving hun scans uploaden en specialisten op het gebied van pancreaskanker raadplegen. Een gespecialiseerde radioloog beoordeelt de beelden en de overige experts geven vervolgens een advies. “Ook kunnen ze terugkoppelen voor welke studie een patiënt eventueel in aanmerking komt”, zegt promovenda Jony van Hilst. Zij onderzoekt hoe vaak het advies van de experts verschilt met wat de behandelend arts in eerste instantie had be-

dacht. Ook wil ze nagaan of het advies uiteindelijk is gevolgd. Samen met IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) begeleidt ze een regionale studie bij in­ operabele patiënten met pancreaskanker.

Ze willen onder andere weten of het behandelbeleid in Nederland verandert door de komst van het expertpanel. IKNL wil bovendien hetzelfde systeem voor andere tumorsoorten invoeren.

De website is nu zes maanden in de lucht.

Van de 34 patiënten die door 12 zieken­ huizen naar de online experts verwezen werden, is bij 53 procent de behandeling aangepast. 6 procent kwam alsnog in aanmerking voor een operatie en ruim 10 procent voor nieuwe experimentele behandelingen.

Onlangs is er een samenwerkingsovereenkomst getekend met de Alvleeskliervereniging. Via deze vereniging kunnen ­patiënten zelf een second opinion aanvragen bij de experts, zonder tussenkomst van een arts. “Ons streven is dat alle patiënten met een inoperabele alvleeskliertumor via het panel beoordeeld worden”, zegt Besselink.

“Zo blijft de nieuwste kennis over alvleesklierkanker in de algemene ziekenhuizen beschikbaar en wordt patiënten niet onterecht een operatie onthouden.” Van Hilst vult aan: “Patiënten hoeven bovendien minder vaak onnodig naar een umc te reizen, en de umc’s kunnen meer mensen helpen.”

november 2015

Anesthesie

Veilig strijden tegen vochtverlies

paraat dat meet hoeveel bloed het hart per minuut uitpompt. Is die hoeveelheid goed, dan heeft de patiënt minder vocht nodig.

De monitor wordt samen met een protocol gebruikt, waarin staat onder welke omstandigheden de anesthesist of anesthesie-­ medewerker een interventie moet plegen.

Businesscase

De ‘Britse’ methode is bewezen effectief, daarom zochten Geerts en Denise Veelo naar een manier om Nederlandse ziekenhuizen over de streep te trekken om de Cardiac Output monitor te gaan gebruiken.

Dat viel nog niet mee, zegt Geerts. “De meetapparatuur kost honderd tot tweehonderd euro per patiënt. Dat is een van de redenen waarom de methode niet in Nederland werd ingevoerd.” Via ZonMw kwam het tweetal op het spoor van een instrument waarmee je de kosteneffectiviteit kunt onderbouwen, de businesscase. “Normaal houden artsen zich niet bezig met het schrijven van zo’n businesscase, dat is meer iets voor bedrijfskundigen. Maar de methodiek leent zich uitstekend voor het

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Tijdens een operatie verliest de pa­ tiënt vocht. Aangezien hij zelf niets kan drinken, is het aan de anesthesioloog om ervoor te zorgen dat de vochthuishouding op peil blijft. En dat komt nogal nauw. Te veel vloeistof leidt namelijk tot complicaties. Die liegen er niet om: longontsteking, wondinfecties, naadlekkage. Een hoogrisicopatiënt heeft ongeveer 25 procent kans op een dergelijke bijwerking. “Patiënten kwamen vroeger soms wel tien kilo zwaarder de operatiekamer uit”, vertelt Bart Geerts. Als je kijkt hoe het ze daarna vergaat, dan zie je dat ze minder bewegen en meer complicaties krijgen. Uit de onderzoeksliteratuur blijkt dat als het gewicht meer dan tien procent toeneemt, de kans op overlijden groot is.”

Daarom krijgen patiënten in Nederland inmiddels al minder vocht toegediend.

Maar het blijft moeilijk om te bepalen hoeveel vocht iemand precies nodig heeft.

Geerts ging na hoe dat in andere landen werd gedaan, en zag dat hoogrisicopatiënten in Groot-Brittannië het beter deden.

De Engelsen gebruiken een Cardiac Output monitor (hartminuutvolumemeter), een ap-

AMC-anesthesiologen Bart Geerts en Denise Veelo introduceerden een ­methode die ervoor zorgt dat hoog­ risicopatiënten de juiste hoeveelheid vocht krijgen toegediend tijdens een operatie. Daardoor hebben deze ­patiënten minder complicaties. Het tweetal ontving hiervoor onlangs een ZonMw Parel. Door Irene van Elzakker

aantonen van het nut van een bepaalde techniek of behandeling”, vertelt Geerts.

In hun businesscase vertaalden ze de resultaten die Britse ziekenhuizen behalen door het gebruik van de hartminuutvolumemeter naar de Nederlandse praktijk. Effecten op complicaties, ligduur en dergelijke werden daarbij meegenomen. “In zeven ziekenhuizen konden we inventariseren welke winst mogelijk is. Het meten kost weliswaar geld, maar de ziektelast daalt zodanig dat het rendabel is om de monitor te gebruiken. Met deze businesscase in de hand kunnen ziekenhuizen de methode onderbouwd invoeren en hebben ze een reële schatting van de investeringen, kosten en potentiële opbrengsten van deze vernieuwing.”

Herziening richtlijn

Ongeveer vijftien Nederlandse ziekenhuizen zijn inmiddels met de methode aan de slag gegaan. Aanvankelijk werd de monitor in het AMC alleen bij slokdarmchirurgie gebruikt, inmiddels is dat uitgebreid naar andere operaties. Het plan is om landelijk te evalueren wat de techniek oplevert. Dat levert nog een uitdaging op. De informatie over verschillende uitkomsten is namelijk vaak verspreid over meerdere databases in een ziekenhuis. Het koppelen van deze databases is meestal moeilijk.

Hun aanpak leverde Geerts en Veelo een ZonMw Parel op. Parels zijn projecten ge­ financierd door ZonMW, die extra opvallen vanwege de resultaten, actuele ontwikkelingen en hun toepasbaarheid in de praktijk.

En daar houdt het niet op, zegt Geerts. “Er wordt gesproken over het herzien van de richtlijn voor bewaking en optimalisatie op de operatiekamer. Zeg maar de regels die anesthesisten standaard volgen om de patiënt zo goed mogelijk te verzorgen. Daar kunnen onze aanbevelingen in worden meegenomen.”

Gebruik van de Cardiac Output monitor tijdens een operatie.

5

AMC Magazine

Focus

Astma in detail Gespierde luchtwegen beter in beeld

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Rob Buiter

Focus

Met een minuscuul laserlampje blijk je tot millimeters diep in weefsel te kunnen kijken. “Longartsen kunnen daarmee de luchtwegen van een astmapatiënt beter bestuderen, en zo in de toekomst potentiële kandidaten selecteren voor een nieuwe hitte­ behandeling”, stelt promovenda Julia d’Hooghe.

“Kijk”, zegt arts-onderzoeker Julia d’Hooghe van de afdeling Longziekten, wijzend op haar beeldscherm.

“Dat rondje in het midden, dat is de kop van onze ­probe. Die is in werkelijkheid maar een millimeter in doorsnede, dus je kijkt naar een fikse vergroting. Op de kop zit een soort vuurtorenlichtje, dat heel hard ronddraait. Het licht dat terugkeert, wordt opgevangen en geanalyseerd. Daardoor kan ik nu zien dat hier onder het oppervlak van deze kleine luchtweg, helemaal onderin de longkwab van een astmapatiënt, behoorlijk wat spierweefsel om de luchtweg heen zit. Normaal is die spierlaag veel dunner. Mooi hè?”

Het enthousiasme waarmee d’Hooghe over haar nieuwe beelden praat, werd in oktober volmondig gedeeld op het door het AMC voorgezeten Europese congres voor longartsen en -onderzoekers, de ERS in de RAI in Amsterdam. De presentatie die d’Hooghe daar hield, viel niet alleen in de smaak maar ook in de prijzen. Ze won er één van de ERS abstract grants mee.

“Waar longartsen vooral enthousiast over waren, was de mogelijkheid om echt door het weefsel van de luchtwegen te kunnen kijken”, vertelt de onderzoekster. “Tot nu toe kon je wel met een bronchoscoop het oppervlak van de luchtwegen zien, maar niet wat daar onder ligt.

En op bijvoorbeeld een CT-scan is de wand van zo’n luchtweg hooguit één of twee beeldpunten dik, dus daarmee kun je weinig zeggen over de samenstelling van die wand.”

Stokoud

De nieuwe beeldvormende techniek waar d’Hooghe en collega’s zo vol van zijn, heet Optische Coherentie Tomografie, kortweg OCT. “Eigenlijk is de techniek al stokoud”, grapt Martijn de Bruin van de afdeling Biomedical Engineering and Physics en de afdeling Urologie. “De basis werd anderhalve eeuw geleden al gelegd door de Amerikaanse natuurkundige Albert Michelson.

Die bedacht een techniek waarmee je met gebruik van een gesplitste lichtbundel nauwkeurig afstanden kunt bepalen, de interferometrie. Pas in 2003 werd de techniek, en vooral het verwerken van de informatie zó snel dat hij bruikbaar werd voor toepassingen in het medisch onderzoek. Die laatste stappen werden voor een belangrijk deel ook binnen het AMC gezet door het hoofd van onze afdeling, professor Ton van Leeuwen,

7

toen deze afdeling nog het Lasercentrum heette.”

De eerste medische toepassingen van OCT lagen in de oogheelkunde, vertelt de Bruin. “Door OCT werd het voor het eerst mogelijk om met een goede resolutie een stukje in een weefsel te kunnen kijken.

Daardoor konden oogartsen ineens in de bovenste laag van het netvlies kijken, in plaats van alleen maar erop.

Nu konden ze ineens het verschil zien tussen twee vormen van leeftijdsgebonden macula-degeneratie, zonder daarvoor het oog aan te hoeven tasten. Het verschil tussen oppervlakkige en diepe aantasting van de gele vlek op het netvlies, de macula, heeft gevolgen voor de behandeling, dus dit was meteen al grote winst.”

Na de toepassing van OCT in de oogheelkunde ging het hard, herinnert De Bruin zich. “Toen we met behulp van glasvezel en minuscule prismaatjes ook in staat waren om het licht in ‘kronkelende buizen’, zoals bloedvaten, toe te passen, konden we aan de slag in de urologie en de cardiologie. Daar kunnen we bijvoorbeeld in beeld brengen of een vers geplaatste stent in een kransslagader wel netjes tegen de wand van het vat zit. We kunnen ook in detail zien of een plaque in een bloedvat een dikke of dunne toplaag heeft, waardoor we een idee krijgen van het risico op een infarct. Met een iets aangepaste versie van de apparatuur waar we in de cardiologie mee werken, kunnen we nu dus ook in de kleinste luchtwegen dieper in het oppervlak van het weefsel kijken.”

“ Het is al langer bekend dat mensen met astma te ‘gespierde’ luchtwegen hebben” Promovenda d’Hooghe gebruikt OCT om de dikte van de spierlaag in de kleinere luchtwegen van astma­ patiënten te bepalen. “Het is al langer bekend dat mensen met astma te ‘gespierde’ luchtwegen hebben.

En dat is niet gunstig. Bij ernstige astma knijpen die spieren de luchtwegen bij het minste of geringste dicht.

Een klein beetje rook of een andere prikkeling in de lucht, en deze mensen krijgen het benauwd.”

Een mogelijke therapie tegen astma, waar d’Hooghe als promotieonderzoeker aan werkt, heet bronchiale thermoplastiek. “In de TASMA-studie,

AMC Magazine

Focus

Foto: Julia d’Hooghe/Afdeling Longziekten

OCT-afbeelding van de luchtweg, met in het midden (het kleine rondje) de probe.

­ ecoördineerd vanuit de afdeling Longziekten door dr. g Peter Bonta en professor Jouke Annema, onderzoeken we of we met behulp van een hittebehandeling de spierlaag rond de kleine luchtwegen dunner kunnen maken. We gaan met een bronchoscoop de kleine luchtwegen in. In alle bronchiën met een doorsnede van drie tot maximaal tien millimeter vouwen we vervolgens een soort parapluutje uit, dat tien seconden lang de binnenkant van de luchtweg tot 65 graden verhit.

De behandeling zelf is niet moeilijk, maar de lucht­ wegen van deze patiënten zijn extreem gevoelig en knijpen bij het minste of geringste samen, waardoor het bereiken van de luchtwegen soms een hele klus is.

We zijn er gauw een half uur tot drie kwartier mee bezig. Na de behandeling hebben patiënten vaak tijdelijk juist meer klachten van hun astma. Daarom doen we ook maar één of maximaal twee longkwabben per keer.”

“ De diepte van twee tot drie millimeter in het weefsel is de fysische limiet” De eerste resultaten van deze nieuwe behandeling voor ernstige astmapatiënten – verkregen door middel van biopten – laten zien dat de hoeveelheid spierweefsel rond de luchtwegen met vijftig tot zelfs tachtig procent afneemt. “Dat betekent dat deze luchtwegen aanzienlijk minder kunnen samenknijpen in reactie op bijvoorbeeld rook of een andere prikkeling”, zegt d’Hooghe. “Maar het verzamelen van biopten is natuurlijk niet ideaal.

Je neemt toch hapjes uit gevoelige luchtwegen en het duurt ook een paar dagen voordat je de uitslag krijgt.

Vandaar dat we nu kijken of we met deze OCT-techniek

8

direct de resultaten van onze behandeling kunnen evalueren zonder het longweefsel nog verder aan te hoeven tasten. Met deze techniek zijn we daarnaast in staat de acute effecten van bronchiale thermoplastiek op de luchtwegwand in beeld te brengen.”

Behalve aan de hand van de vermindering van het ongewenste spierweefsel, evalueren de onderzoekers hun behandeling ook aan de hand van de verbetering van de longfunctie. “Het zou kunnen dat er op de plaats van het ‘weggebrande’ spierweefsel littekenweefsel komt te zitten. Dat maakt de longen misschien stijf, wat een negatieve invloed heeft op de capaciteit. Maar alle eerdere onderzoeken laten dit gelukkig niet zien.”

Behalve die evaluatie van het onderzoek achteraf, hopen d’Hooghe en haar collega’s ook vóóraf met OCT naar de astmapatiënten te kunnen kijken. “In Nederland zijn bijna een half miljoen astmapatiënten.

Daarvan heeft twee tot vijf procent ernstige astma. Dat is de groep die voor deze behandeling in aanmerking zou kunnen komen. Het zou goed zijn als we vooraf met behulp van een OCT-bronchoscopie kunnen vaststellen of er inderdaad sprake is van een zó ernstige verdikking van de spierlaag, dat een hittebehandeling op zijn plaats is.”

“De toepassingen van OCT zullen zeker niet ophouden bij het longonderzoek”, zegt De Bruin. “In de dermatologie, de radiotherapie, … ik kan zo nog een hele rij toepassingen bedenken. Nee, de spreekwoordelijke sky is niet de limit. De diepte van twee tot drie millimeter in het weefsel is de fysische limiet. Dieper komen we niet met ons laserlicht. Maar ondanks die beperking is OCT nu al een enorm waardevolle toevoeging gebleken aan de beeldvormende technieken.”

november 2015

Wetenschap kort

Ernstige jeuk door een enzym Mensen met galklachten (cholestasis) hebben vaak last van ernstige jeuk die de kwaliteit van leven danig kan aantasten. Promovendus Andreas Kremer heeft ontdekt dat in het bloedserum van deze patiënten de stof lysofos­ fatidezuur of LPA verhoogd is. Ook zag hij dat naarmate je meer van deze stof bij muizen inspuit, de dieren zich meer gaan krabben.

Kremer, die 22 oktober promoveerde op onderzoek naar jeuk, ging vervolgens na hoe LPA in het bloed terecht komt. Hij kwam erachter dat een bepaald enzym, ATX, veel actiever is bij galpatiënten met jeuk dan bij galpatiënten zonder jeuk. Dat heeft niets te maken met een onderliggende ziekte aan de lever die vaak ook tot galklachten leidt, zoals hepatitis C of obstructie van de galweg door een galsteen of tumor. ATX is evenmin actiever als de oorzaak van de jeuk terug te voeren is op huidklachten, nierproblemen of een Hodgkinlymfoom.

Ook heeft Kremer gekeken naar ­medicijnen tegen jeuk. Er zijn therapieën, zoals UV-licht en medicijnen, die de jeuk (tijdelijk) verminderen.

De promovendus is van mening dat het blokkeren van LPA-­receptoren en het remmen van de enzymactiviteit tot een goede therapie kan leiden.

Foto: Corbis

Naar betere therapie stof­ wisselings­ ziekte De huidige enzymtherapie tegen de ernstige stofwisselingsziekte MPS I werkt onvoldoende. Dat heeft voor een deel te maken met de vorming van antistoffen tegen de enzymen die patiënten krijgen. Conclusie van ­Eveline Langereis, die 16 oktober op onderzoek naar de ziekte is gepromoveerd.

MPS I is een erfelijke aandoening die wereldwijd bij ongeveer 1 op de 100.000 personen voorkomt. Door een fout in een gen ontstaat er een tekort aan een enzym dat nodig is om glycosaminoglycanen ofwel GAG’s af te breken. GAG’s zijn bijproducten van chemische reacties in lichaamscellen. Als ze niet worden afgebroken, stapelen ze zich op in de cel. Dit leidt op den duur tot beschadiging van cellen, weefsels en uiteindelijk organen. Patiënten met MPS I hebben zeer uiteenlopende symptomen die door het hele lichaam kunnen optreden en ook de ernst van de ziekte verschilt per persoon.

In een recent rapport heeft de ­Gezondheidsraad aanbevolen de ziekte op te nemen in de landelijke hielprikscreening. Wordt de aandoening bij een baby gevonden, dan is het belangrijk dat deze de juiste behandeling krijgt. Die bestaat uit het toedienen van enzymen en therapieën die de symptomen bestrijden.

Langereis ontdekte dat de huidige enzymtherapie de gestapelde GAG’s onvoldoende afbreekt. De promovenda vond daarnaast aanknopingspunten om de bestaande behandelingen te verbeteren. Haar proefschrift leverde ook veel kennis op over het beloop en de ernst van restverschijnselen. Zo zag Langereis dat heupdysplasie (een aangeboren heupafwijking) bij MPS I patiënten met de tijd ernstiger wordt.

Vroeg operatief ingrijpen kan klachten op latere leeftijd voorkomen.

Het grillige pad van een soa Promovenda Amy Matser ging na hoe seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) zich verspreiden binnen hoogrisico-populaties. Het bleek echter moeilijk om binnen bepaalde populaties groepen mensen met bepaalde kenmerken eruit te halen die deze ziekten aan elkaar doorgeven. En dat heeft weer gevolgen voor preventiecampagnes.

Bacteriën die soa’s als gonorroe (druiper) en chlamydia veroor­ zaken, zijn tegenwoordig op moleculair niveau te volgen. Zo krijg je een idee hoe een besmetting door bepaalde bevolkingsgroepen ‘reist’. Matser vond zo duidelijke patronen van verspreiding. ­Vervolgens koppelde ze er demografische gegevens aan vast, als leeftijd of etniciteit. Toen bleek het een stuk moeilijker om patronen te vinden in de homopopulatie. Conclusie: soa’s verspreiden zich niet specifiek onder bepaalde groepen van homoseksuelen maar mixen door de gehele populatie. Preventiecampagnes moeten zich dan ook richten op alle homo’s en niet op subgroepen.

Daarnaast vond Matser dat bij bepaalde etnische groepen, zoals Surinamers en Antillianen, chlamydia vaker voorkomt. “Omdat ze meer risicogedrag vertonen, wordt altijd gezegd, maar dat zag ik niet terug bij degenen die een soa-kliniek bezochten. Die vertoonden net zo veel risicogedrag als mensen met een Nederlandse achtergrond, maar ze hadden wel een lagere sociaal-economische status. De hypothese is nu dat een lagere sociaal-economische status een barrière kan zijn voor het zoeken naar zorg en testen op soa’s.”

Of er veilig gevreeën wordt, hangt bij hetero’s af van factoren in de relatie, zoals leeftijdsverschil en etniciteit. Mannen die seks hebben met mannen kijken naar elkaars hiv-status: seropositieven vrijen met seropositieven en hiv-negatieven met mannen die geen hiv hebben.

Dat is een lastig uitgangspunt voor het bedenken van preventieve strategieën, zegt Matser. “Hetero’s denken dat een partner net zo veilig vrijt als zijzelf. Bij hen moeten we benadrukken dat dat geen bescherming biedt tegen soa’s. Verder lijken campagnes gericht op subgroepen zinvoller dan een brede campagne gericht op alle heteroseksuelen. Bij homo’s kan dat weer wel, maar verspreiding van bijvoorbeeld gonorroe kan alleen worden gestopt wanneer screenings- en testgedrag worden opgestuwd tot onrealistisch grote hoogten. Nieuwe antibiotica zijn veel belangrijker om bij hen gonorroe in de hand te houden.”

Foto: Peter Hilz/Hollandse Hoogte

Foto: Frank Muller/Hollandse Hoogte

9

AMC Magazine

Onverklaarbare onvruchtbaarheid

Illustraties: Herman Geurts

Hulp bij seks

Plezier in seks en onverklaarbare ­onvruchtbaarheid. Zou er een relatie ­tussen de twee bestaan? Inge Custers en Eline Dancet gaan dat de komende jaren uitzoeken. “We weten dat stellen bij wie het zonder aanwijsbare medische reden al lange tijd niet lukt om zwanger te worden, minder plezier ­beleven aan seks.” Door Loes Magnin

De ‘zin&zwanger-studie’, zo gaat het project heten voor de deelnemers. Het dekt de ­lading, en klinkt vriendelijker dan de wetenschappelijke titel ‘Internet based sex counseling and chances on a natural conception in couples with idiopathic subfertility; a randomised clinical trial’. Twintig zieken­ huizen hebben inmiddels aangegeven mee te willen doen. 1164 stellen die medisch gezien een goede kans op zwangerschap

10

hebben, maar toch nog niet zwanger geworden zijn, zullen uiteindelijk in de studie worden opgenomen. Zij worden verdeeld in een onderzoeksgroep en een controlegroep.

De onderzoeksgroep krijgt counseling om seks weer ontspannen te maken, de controle­groep niet. De hypothese is dat de stellen die plezierige seks hebben een hogere kans hebben op zwangerschap.

Jaarlijks telt Nederland zo’n 20.000

stellen in de leeftijd van 25 tot 44 jaar die ongewild onvruchtbaar zijn. Vaak melden zij zich bij hun arts. Bij ongeveer een kwart van deze stellen wordt er na onderzoek geen medische reden gevonden voor het uitblijven van een zwangerschap. Hun prognose op een natuurlijke zwangerschap is vanuit medisch oogpunt goed, dat wil ­zeggen 30 procent of meer in het erop volgende jaar. Toch proberen zij, soms al

november 2015

Onverklaarbare onvruchtbaarheid jaren, tevergeefs zwanger te worden.

“We weten dat stellen die al lange tijd proberen zwanger te worden minder plezier beleven aan seks. Veel stellen raken ook het vertrouwen in hun eigen vermogen van natuurlijke conceptie kwijt. Seks is een taak geworden, een opdracht die moet leiden tot een zwangerschap. Daar komt stress bij kijken. En dat helpt niet. Stellen hebben minder zin, doen het minder vaak, en hebben geen lol meer in seks”, verklaart onderzoeker Inge Custers, net als Eline Dancet verbonden aan het Centrum voor Voort­ plantingsgeneeskunde in het AMC.

Onplezierige boodschap

Uit onderzoek is gebleken dat voor koppels met onverklaarde verminderde vruchtbaarheid en een goede prognose een afwachtend beleid even effectief is als een hormoonbehandeling gecombineerd met inseminaties. De kans op een zwangerschap is net zo groot. Maar als je ervoor kiest om meteen met behandeling te beginnen, ontstaan meer tweelingzwangerschappen. ­Vanwege de risico’s die hieraan kleven, is dat onwenselijk. Het credo luidt dan ook om het eerst minstens een half jaar of een jaar zelf te proberen. “Voor veel stellen is dat een onplezierige boodschap. Zij presenteren zich bij ons met een probleem, en wij sturen ze weer naar huis met de mededeling ‘probeer het nog maar eens’”, zegt Custers.

De onderzoekers gaan zich daarom de komende drie jaar richten op het onder­ steunen van deze stellen om weer een ontspannen seksleven te krijgen. Concreet betekent dat dat deelnemers in de onderzoeksgroep gedurende een halfjaar online seks-counseling krijgen. Samen met AMC-seksuologe Ellen Laan stelden Custers en Dancet een programma samen. Koppels zullen online modules volgen van twee weken waarin zij tips en oefeningen krijgen om hun seksbeleving weer plezierig te maken.

Dat gaat verder dan sekstips. Denk aan mindfulness- en communicatie-oefeningen.

Aan het eind van elke module kunnen zij, anoniem, met andere deelnemers chatten over hun ervaringen. Ook kunnen de stellen die counseling krijgen mailen met een interventionist. Custers: “Dat is één van ons. Ze kunnen alle vragen stellen die ze willen over hun seksualiteit, hun zorgen, zwangerschap en dergelijke.”

Biologisch aannemelijk

De hypothese is dat als seks (weer) plezierig is, je er meer zin in hebt en het vaker doet. En de onderzoekers vermoeden dat fijne seks uiteindelijk leidt tot een hogere

11

kans op een zwangerschap. “Dat is ook biologisch aannemelijk. De kwaliteit van het sperma, diverse hormonen en het vrouwelijk orgasme zijn van belang bij het zwanger worden, en worden allemaal beïnvloed door de mate van opwinding. En die wordt weer beïnvloed door je beleving van seks”, stelt Custers.

Dancet: “Natuurlijk hadden we in het onderzoek kunnen kiezen voor een focus op ‘timing’ van seks om de kans op conceptie te vergroten. Maar dat betekent juist een nadruk op presteren. Dan heb je kans op stress, of bijvoorbeeld op moeite met het krijgen van een erectie of geen zin meer hebben. En dat draagt uiteraard niet bij aan de kans op een zwangerschap.”

Leemte

Terwijl de onderzoeksgroep counseling krijgt, volgt de controlegroep het gewone advies op, namelijk het nog eens minstens een half jaar alleen proberen op de ‘natuurlijke’ manier zonder aanvullende begeleiding. “Er is wat dat betreft in het vakgebied van de voortplantingsgeneeskunde een leemte; voor deze stellen zijn helemaal geen richtlijnen. We sturen ze naar huis, zonder advies, zonder richting”, zegt Custers.

Wellicht leidt het onderzoek tot het opvullen van deze leemte. De online counseling zou een handreiking kunnen zijn voor deze stellen. En, mocht de hypothese van Custers en Dancet kloppen, dan kan het leiden tot meer spontane zwangerschappen.

Maar zal het werken, sekscounseling online? En zal het werkelijk de kans op zwangerschap vergroten? “Nog niet eerder is een onderzoek naar seksuele beleving in relatie tot vruchtbaarheid zo groots opgezet.

We weten dat er in het verleden kleine studies gedaan zijn die in de richting wezen van een relatie tussen seksueel functioneren en vruchtbaarheid. Stellen kregen dan faceto-face counseling, en het bleek dat zij een grotere kans op succesvolle zwangerschap hadden. Maar de onderzoeken waren klein.

We weten ook dat online sekscounseling op andere gebieden, zoals bijvoorbeeld bij oncologie, net zulke goede resultaten oplevert als face-to-face-counseling. Maar het blijft natuurlijk spannend. Ons idee is: naar een seksuoloog gaan is óók een enorme drempel. Juist de veiligheid van thuis, in je eigen tijd de modules doorlopen, werkt drempelverlagend.”

Tijdens het onderzoek wordt de stellen gevraagd om een sekslog bij te houden. Dat is een online kalender waarin zij kunnen aangeven wanneer zij seks hebben gehad en hoe ze het hebben beleefd. Daarnaast krijgen beide groepen bij het begin van de stu­ die en na drie en zes maanden vragenlijsten over hun seksueel functioneren en psychosociaal welbevinden (bijvoorbeeld hoeveel stress ze ervaren). Op die manier hopen de onderzoekers te kunnen monitoren wat de invloed van de counseling is op de beleving van seks.

“We denken nu dat de stellen die in de counselinggroep zitten meer kans zullen hebben op een succesvolle zwangerschap.”

ZonMW honoreerde deze zomer het onderzoeksvoorstel. Criteria: het moest een nieuwe interventievorm zijn, geschikt voor alle lagen van de bevolking en inzetbaar in heel Nederland. Het onderzoek begint rond de jaarwisseling.

AMC Magazine

De Anatomische Les

Foto: Broad Institute

Gegrepen door genen

Hij is de man achter het Human Genome Project, dat als eerste het menselijke genoom in kaart bracht. Dat was voor hem nog maar het begin, vertelt Eric Lander, spreker tijdens De Anatomische Les, een jaarlijkse lezing in het Amsterdamse Concertgebouw. Sindsdien zijn er in ‘zijn’ Broad Institute in Boston ­duizenden nieuwe genomen ontleed.

Door Anne Koeleman

Eric Lander

Het kantoor van Eric Lander bevindt zich in het Broad Institute in Boston, gekenmerkt door ruime gangen, comfortabele sofa’s en opvallende muren waarop geschreven mag worden. Een heel contrast met het genoomlaboratorium in het voormalige bierdistributiecentrum, dat zich één blok verderop aan een vrijwel verlaten weg bevindt. Toch wordt ook in dit lab geschiedenis geschreven; sinds Lander het eerste

12

menselijke genoom publiceerde, zijn hier vele nieuwe ontdekkingen gedaan.

Elke ochtend fietst Lander naar het instituut dat hij zelf heeft opgericht en groot heeft gemaakt. Het gebouw staat in een industriegedeelte van Cambridge, dat de laatste jaren steeds levendiger wordt.

“Toen we hier begonnen was er nog niets, nu staat het vol met onderzoeksinstituten en lopen er overal studenten.” Het Broad

Institute zelf is eind augustus vrij leeg, veel mensen zijn nog op vakantie, maar Lander maakt al volle dagen. Hij geeft les aan eerstejaars biologiestudenten, werft fondsen van miljonairs, gaat naar een meeting van een van zijn onderzoeksgroepen, adviseert President Obama en leidt een lab.

Tussendoor probeert hij wat e-mails te beantwoorden.

november 2015

Foto: Len Rubenstein

De Anatomische Les Algoritme

Deze werkdag ziet er heel anders uit dan Lander als kind voor zich zag. Als jonge, begaafde wiskundige, startte hij zijn carrière in een veld dat zo gespecialiseerd is, dat maar een handvol wetenschappers in de wereld zijn promotie-onderzoek kan begrijpen. Hoewel Lander van zijn studie hield, wist hij al snel dat hij niet zijn hele leven als wiskundige wilde doorbrengen. “Ik had behoefte aan een meer sociaal werkgebied, ik miste de menselijke interactie.” Na zijn promotie besloot Lander het over een ­andere boeg te gooien en gaf hij een tijdje Economie-les aan de Harvard Business School, “zonder zelf de studie gedaan te hebben”. Dat leverde hem niet genoeg intellectuele uitdaging. “Ik sprak erover met mijn broer Arthur, hij is neurobioloog. Hij dacht dat ik zijn vakgebied wel interessant zou vinden.”

Lander vertrok naar het Massa­ chusetts Institute of Technology (MIT) om meer over kunstmatige intelligentie te leren. “Maar het liep anders, ik werd gegrepen door biologie. Ik volgde wat willekeurige lessen en hing rond in de laboratoria.”

Op het MIT liep Lander professor David Botstein tegen het lijf, die al enkele jaren zocht naar een wiskundige om hem te helpen met onderzoek naar ziekten waarbij meerdere genen een rol spelen. “We ontwikkelden samen een algoritme dat een set genen in enkele minuten kon analyseren.

Vanaf dat moment heb ik gewerkt aan het in kaart brengen van het genoom.”

Het was nog een tijdje spannend of

Eric Steven Lander (58) verwierf ­wereldfaam als een van de voortrekkers van het Human Genome Project. Zijn aandeel was zo groot, dat hij als eerste auteur fungeerde van het artikel, waarin de ‘atlas’ van het complete menselijk genoom in 2001 in Nature werd gepubliceerd.

In 2003 richtte Lander het Broad ­Institute op, waarin Harvard Medical School en het Massachusetts Institute of Technology (MIT) hun inspanningen op het gebied van de populatiegenetica bundelen. Hij is na 12 jaar nog steeds de bezielende onderzoeksleider en directeur van dit prestigieuze instituut, waaraan inmiddels 1800 wetenschappers zijn verbonden.

In 2009 benoemde president Obama Eric Lander tot voorzitter van de ­President’s Council of Advisors on ­Science and Technology. Daarnaast is Lander, aan wie acht eredoctoraten zijn uitgereikt, lid van de National Academy of Sciences en de American Academy of Arts and Sciences.

13

Het Broad Institute: moderne labs en een livestream van weten­ schappelijke resultaten.

Lander de eerste versie van het menselijk genoom zou uitbrengen. “Ons Human ­Genome ­Project was een onderneming waarin vele onderzoeksgroepen van verschillende disciplines over de hele wereld samenwerkten. We wilden de informatie vrijgeven aan iedereen, zonder restricties.

Maar terwijl wij bezig waren met het onderzoek kwam er een bedrijf – Celera Genomics – om de hoek kijken dat het genoom in kaart wilde brengen met het doel om daar een patent op te nemen.” Toen Lander daar lucht van kreeg, maakte het publieke consortium waarvan hij deel uitmaakte zo snel mogelijk data openbaar, ook al was het plaatje nog niet compleet. In 2001 werd voor het eerst de volledige volgorde van een menselijk DNA gepubliceerd, met Eric Lander als eerste auteur.

Vliegtuig

Daarmee was Lander’s levenswerk nog niet af. “Ik zie het eerder als het begin, we hebben nu de bouwstenen. Maar wie alle onderdelen van een vliegtuig heeft liggen, weet nog niet hoe je zo’n apparaat in ­elkaar moet zetten. Laat staan dat hij weet waarom het eigenlijk vliegt.” Al voordat het Human Genome Project werd afgerond, was Lander bezig met de vraag hoe hij de samenwerking tussen onderzoekers uit verschillende disciplines in stand kon houden. Hij kreeg het voor elkaar om fondsen te werven voor het Broad Institute, dat zich richt op het begrijpen en behandelen van ziekten. “De helft van het instituut onderzoekt de biologische oorzaken van aandoeningen, zoals kanker en infectieziekten. De andere helft is bezig met het verbeteren van de behandeling van

patiënten door te kijken naar het genoom.”

Van bier naar robots

Het genoomlaboratorium is een onderdeel van het Broad Institute. Het bevindt zich in een voormalig pand van Budweiser bier, op enkele straten van het instituut. De directe omgeving is leeg, op een politiebureau na.

Het is moeilijk om van buiten te zien dat hier geschiedenis wordt geschreven.

Toch bevindt zich in dit twee verdiepingen tellende gebouw het krachtigste genoom-ontcijferingscentrum van de wereld. Hier werd gekeken naar DNA van andere soorten, zoals de chimpansee.

Hier werd onderzoek gedaan naar malaria en ebola. En dit is het hart van de Big Data: hier wordt gekeken naar variatie in het menselijke DNA. Uit de hele wereld worden bijdragen geleverd aan de ontzagwekkende database.

Van alle onderdelen van het Broad Institute lijkt het laboratorium het meest op een fabriek. 24 uur per dag, 365 dagen per jaar, worden hier duizenden kleine reageerbuisjes verwerkt. In het lab wordt op dit moment elke 25 minuten een compleet nieuw menselijk genoom ontcijferd.

“Ter vergelijking: de ontrafeling van het eerste genoom kostte meer dan tien jaar.”

Er zijn ongeveer 140 mensen werkzaam in dit lab. Bijna al het werk wordt tegenwoordig uitgevoerd door robots. Het instituut heeft altijd de nieuwste technologieën in huis, waardoor het laboratorium continu verbouwd wordt.

Ondertussen worden ook steeds meer ruimtes in het voormalige distributie-

AMC Magazine

De Anatomische Les centrum van Budweiser bier opgeknapt en in gebruik genomen. “Toen we hier begonnen, hadden we alleen de voorste ruimtes in gebruik. Nu komt er binnenkort weer een verdieping bij.” Het is een eigenaardig contrast; de processen zijn van begin tot eind minutieus geordend en resultaten verschijnen zodra ze binnenkomen op grote schermen in de gangen, maar je hebt een gids nodig om door de organisch gegroeide werkruimtes te navigeren.

“ Ik denk dat het genoom de anatomie van deze eeuw is. Nu kunnen we dieper kijken dan met het blote oog”

In november verlaat Lander tijdelijk zijn instituut, adviseurstaken en zijn jonge golden retriever om te komen spreken op De Anatomische Les, een jaarlijkse lezing van het AMC, VUmc en de Volkskrant. Lander heeft privéredenen om enthousiast te zijn over zijn bezoek aan Nederland. “Een prachtig land. Ik heb ooit nog een tijdje in

Eindhoven gezeten, ze hebben daar een goede technische universiteit. En ik ben trouwens gek op haring.”

Maar Lander is vooral blij dat hij juist voor De Anatomische Les gevraagd is.

“Ik denk dat het genoom de anatomie van deze eeuw is. Bij de eerste anatomielessen werden mensen uitgenodigd om te kijken naar het lichaam en te zien hoe het werkte, wat er mis kon gaan en hoe we dat konden herstellen. Nu kunnen we dieper kijken dan met het blote oog, tot in de cel, in de kern, helemaal tot in het DNA.” De boodschap die Lander wil benadrukken tijdens zijn lezing, is het belang van delen. “Er zijn veel data nodig om betrouwbare conclusies te trekken. Als alle onderzoekers en patiënten hun data kunnen en willen delen, kunnen we revolutionaire verschillen maken voor de geneeskunde van de toekomst.”

De Anatomische Les is op 7 november in het Concertgebouw in Amsterdam. Wegens grote belangstelling zijn er geen kaarten meer verkrijgbaar.

Foto: Len Rubenstein

Inmiddels heeft het Broad Institute meer dan twee miljoen plekken op het genoom opgespoord die verantwoordelijk kunnen zijn voor ziekten. Het instituut heeft bijvoorbeeld meer dan honderd nieuwe genen geïdentificeerd die met kanker te maken hebben. Daarnaast heeft het kanker gecategoriseerd op genetische expressie, en in

kaart gebracht hoe de verschillende groepen op chemotherapie reageren. “Maar elk individueel geval van kanker heeft verschillende mutaties. Daarom hebben we zo’n grote hoeveelheid data nodig.”

Ook andere ziekten komen in het instituut aan bod. “Vijf jaar geleden wist niemand nog iets van de genen die betrokken zijn bij schizofrenie. Nu hebben we meer dan honderd genen in kaart gebracht die gerelateerd zijn aan de ziekte. We proberen uit te zoeken wat ze precies doen.

Hetzelfde geldt voor diabetes en hartaanvallen. Voordat het genoom in kaart was gebracht, waren de oorzaken voor deze ziekten een ‘black box’. Nu is deze box geopend en kunnen we er in kijken. Dat betekent nog niet dat we het begrijpen, maar we zijn dichterbij.”

14

november 2015

Behandeling kanker

Naar nieuwe indeling darm­ tumoren Illustratie: Herman Geurts

De ene darmkankerpatiënt reageert op chemotherapie, de ander niet. Artsen ­worden er soms radeloos van. Sinds ­vorige maand is een nieuwe indeling b ­ eschikbaar in vier types darmkanker, waarmee dokters in de toekomst beter kunnen voorspellen of een therapie aanslaat. AMC’ers publiceerden hier onlangs over in Nature Medicine.

Door Marc van den Broek Kanker wordt sinds jaar en dag ingedeeld naar het orgaan waar de cellen op hol slaan: darmkanker, longkanker, beenmergkanker.

Verder maken artsen een onderscheid in de ernst van de ziekte, veelal in de vorm van een cijfer dat de fase of de gradering van de aandoening weergeeft. Zo staan fase 1 en 2 voor kanker die zich beperkt tot het orgaan waar de woekering is begonnen. Bij fase 3 groeien de tumorcellen daarbuiten. In fase 4 hebben kwaadaardige cellen zich over het lichaam verspreid; de kanker is uitgezaaid.

Volgens AMC-onderzoeker dr. Louis Vermeulen, die samen met AMC-hoogleraar Jan Paul Medema aan de nieuwe indeling werkte, is de nieuwe indeling niet gebaseerd op de ernst van de aandoening. Wel zegt zij iets over de manier waarop de tumoren te lijf moeten worden gegaan. “Er is dan kennis nodig over de biologie van de kankercellen en die hadden we aanvankelijk niet.”

Opnieuw onder de loep

De onderzoekers borduurden voort op een vrij nieuwe ontwikkeling, waarbij gekeken wordt naar bepaalde mutaties, afwijkingen in de genen van de tumor. Patiënten met een bepaalde mutatie reageren goed op de medicatie, en als die mutatie ontbreekt, dan werkt de behandeling niet. “Maar dat blijkt niet zaligmakend”, zegt Vermeulen.

“Bij huidkanker bijvoorbeeld, hebben patiënten met een mutatie in het BRAF-gen baat bij een bepaalde behandeling. Bij darm-

15

kankerpatiënten met precies dezelfde mutatie zie je dat verschil niet. Er bestaan naast mutaties andere, belangrijke verschillen tussen tumoren die we niet goed kennen.”

Daarom gingen Vermeulen en zijn collega’s nog een stap verder. “Wij kijken naar de totale genexpressie van een stukje tumorweefsel. Naast de mutaties breng je de staat van het immuunsysteem in kaart, en ook de invloed van leefstijl en erfelijke factoren.” Aan de hand van de genexpressie-data zijn vervolgens groepen van tumoren gemaakt die op elkaar lijken. “Het probleem was alleen dat we in het AMC een andere indeling hadden gemaakt dan andere instituten. Dat maakt een onderlinge vergelijking ingewikkeld. En het remt de acceptatie door artsen”, vertelt Vermeulen.

Om uit deze impasse te komen, hebben grote onderzoeksgroepen uit de hele wereld die zich met darmkanker bezighouden, de handen ineen geslagen. “We zagen toen vier duidelijke soorten darmkanker. Er zijn patiënten die er tussenin zitten, maar we kunnen 87 procent van de tumoren in één bepaalde groep plaatsen.”

Vermeulen pakt de publicatie van Nature Medicine erbij en laat de vier types zien, die de namen CMS (Consensus Moleculair Subtype), 1 tot en met 4 hebben gekregen. Bij de eerste speelt het immuunsysteem een belangrijke rol, de tweede is de klassieke vorm van darmkanker, de derde laat belangrijke afwijkingen in het metabolis-

me zien en de laatste kenmerkt zich door overeenkomsten met bindweefselachtige cellen en heeft een slechte prognose. Vermeulen: “De verwachting is dat elk subtype een andere behandeling vereist. Onze taak is uit te zoeken welke groep tumoren op welke wijze behandeld moet worden.”

Met de nieuwe indeling worden allereerst enkele reeds afgeronde onderzoeken naar het effect van medicijnen op darmkanker opnieuw onder de loep genomen, ook als de studies weinig hadden opgeleverd.

Vaak is nog tumorweefsel beschikbaar om de patiënten in te delen. Het idee is te kijken of de uitkomst hetzelfde is als je binnen één subtype kijkt. Ook nieuwe studies naar medicijnen kunnen worden gedaan met de nieuwe indeling.

Vermeulen verwacht dat patiënten over een jaar of vijf tot tien de vruchten plukken van deze ontwikkelingen. “Dan worden deze typeringen standaard gedaan en is duidelijk wat de beste behandeling is bij welk subtype.”

De ouderwetse indeling van kanker op basis van het orgaan wordt steeds meer verlaten, verwacht de onderzoeker. “Onze analyse kun je ook voor andere kankervormen uitvoeren. Waarschijnlijk blijkt dan dat een bepaalde vorm van longkanker lijkt op een type darmkanker. In de toekomst spreek je wellicht niet meer over darmkanker, maar over immuunkanker type II of metabole tumor type B.”

AMC Magazine

Interview

Dieet tegen reuma In gesprek met prof. dr. Dirkjan van Schaardenburg

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Caroline Wellink

Interview

Er is onvoldoende aandacht voor Westerse voedingsgewoontes als mogelijke oorzaak van reuma, vindt Dirkjan van Schaardenburg, hoogleraar Reumatologie in het AMC. Eind november houdt hij zijn oratie, over het begin en einde van reumatoïde artritis.

“Als je het in de medische wereld hebt over de relatie tussen voeding en het ontstaan van chronische ziektes zoals reuma, vinden veel artsen dit al snel vaag. Ze zien wel een verband tussen chronische ziektes en roken en weinig bewegen. Daarnaast erkennen ze dat voeding een belangrijke rol speelt, maar de meeste artsen vinden het moeilijk om hier concrete conclusies en aanbevelingen aan te verbinden. Ik denk dat we patiënten al waardevolle adviezen kunnen geven als we meer aandacht zouden besteden aan de reeds bestaande kennis hierover.” Aan het woord is AMC-reumatoloog Dirkjan van Schaardenburg. We zitten in zijn spreekkamer bij Reade, het Amsterdams centrum voor revalidatie en reumatologie (zie cv’tje hierboven).

“ In traditionele gemeen­ schappen, waar voornamelijk onbewerkte plantaardige voeding wordt gegeten, komen Westerse chronische ziektes vrijwel niet voor” Erfelijke factoren verklaren voor ongeveer zestien procent het ontstaan van reuma. Van de bekende omgevingsfactoren heeft roken het grootste effect, wat goed is voor bijna dertig procent van de gevallen. Er zijn aanwijzingen dat de eerste ontsporing, die later tot reuma leidt, gevormd wordt door ontstekingen van slijmvliezen, zoals tandvlees en longen. Op de plaats van deze ontstekingen worden eiwitten veranderd, ofwel gecitrullineerd, en daartegen ontstaat een reactie van het immuunsysteem. Deze ontwikkeling wordt aangewakkerd door roken. Het aanvankelijk ongemerkt verlopende proces kan later door een virusinfectie of een trauma naar de gewrichten overslaan. Daarbij worden weer gecitrullineerde eiwitten gevormd, waardoor de ontsteking in een vicieuze cirkel raakt en chronisch wordt. Er ontstaan dan klachten die tot de diagnose reuma leiden. AMC-onderzoek laat zien dat de combinatie van roken en overgewicht het risico op reuma nog

17

Reumaonderzoek en -onderwijs van het AMC, VUmc en Reade (Amsterdams centrum voor revalidatie en reumatologie) zijn sinds 2014 samengevoegd in het Amsterdam Rheumatology & immunology Center (ARC).

Samen met Reade is in dat kader zowel in het AMC als in VUmc een leerstoel Reumatologie ingesteld.

Dirkjan van Schaardenburg (59) bekleedt sinds april de AMCleerstoel en richt zich in het bijzonder op vroege diagnostiek en behandeling van reumatische ziekten.

sterker verhoogt bij mensen die al antistoffen in het lichaam hebben tegen gecitrullineerde eiwitten.

Na het optellen van de effecten van erfelijkheid, roken en overgewicht, is nog steeds de helft van het ontstaan van reumatoïde artritis onverklaard. Volgens Van Schaardenburg is voeding waarschijnlijk verantwoordelijk voor een groot deel hiervan: “In onze samenleving consumeren we gemiddeld grote hoeveelheden vlees, zuivel en suiker. Het effect hiervan is in Westerse epidemiologische studies gering. Dat komt omdat we kijken naar het verschil tussen veel en heel veel vlees- en zuivelconsumptie. Maar in traditionele gemeenschappen, waar voornamelijk onbewerkte plantaardige voeding wordt gegeten, komen Westerse chronische ziektes vrijwel niet voor. Toen we vanaf midden vorige eeuw reuma konden traceren, zagen we eerst een daling tot halverwege de jaren negentig. Die daling ging precies gelijk op met de daling van het tabaksgebruik in dezelfde periode. Daarna sloeg het weer om in een toename van nieuwe gevallen van reuma. Dit bleek samen te hangen met de obesitas epidemie.”

Er zijn meerdere studies gedaan naar het effect van overwegend plantaardige voeding op chronische ziektes, zoals bestaande diabetes, hartziekten, MS en reuma, die een aanzienlijk gunstig effect laten zien.

In zijn eigen praktijk zag de reumatoloog recent twee patiënten in het begin van de ziekte, die geen medicatie wilden innemen. Met een vrijwel plantaardig dieet ­blijken ze klachtenvrij. Dit soort observaties leidt tot nieuwe ideeën, aldus van Schaardenburg.

“Reuma en medicatie zullen altijd met elkaar verbonden blijven”, meent de hoogleraar. Hij vervolgt: “Als het immuunsysteem is ontspoord, zal het lichaam van buitenaf geholpen moeten worden. Gelukkig zijn we steeds beter in staat de ziekte snel tot rust te brengen. Maar daarna blijft medicatie nodig en dat geeft regelmatig bijwerkingen. Hoe fijn is het als je als ­patiënt zelf de ontsteking kunt verminderen door te bewegen, te stoppen met roken en de juiste voeding?

Ik voorzie dat we met leefstijl en minimale medicatie reuma in de greep kunnen krijgen.”

AMC Magazine

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

Hart- en vaatziekten

Aftakelen met RNA Overgewicht, weinig lichaamsbeweging, suikerziekte, verhoogde bloeddruk en een te hoog cholesterol zijn bekende risico­ factoren voor hart- en vaatziekten. Daar kan wat moleculair bioloog Reinier Boon betreft nog een andere belangrijke factor aan worden toegevoegd, die vaak over het hoofd wordt gezien omdat hij zo algemeen aanwezig is: ouderdom.

Boon: “Vooral bij oudere mensen zie je veel hart- en vaatziekten. Hart­infarc­ ten slaan bijvoorbeeld voornamelijk toe bij deze groep. Kortom: ouderdom is een van

18

Veroudering is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten.

Kun je dat risico verkleinen door de veroudering (deels) terug te draaien?

Reinier Boon zoekt naar niet coderende RNA-fragmenten die een rol spelen bij veroudering om ze daarna – zo ­mogelijk – het zwijgen op te leggen.

Door Pieter Lomans

de grootste risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Samen met mijn ­onder­­zoeks­­­groep probeer ik te begrijpen hoe die ­ouderdom dat precies doet: welke processen zorgen ervoor dat je vatbaarder wordt voor hart- en vaatproblemen naar­mate je ouder wordt?”

Academic Alliance beurs

Boon werd opgeleid in het AMC en VUmc, promoveerde aan de Universiteit van ­Amsterdam en heeft sinds een aantal jaren zijn eigen onderzoeksgroep aan het Insti­

tute of Cardiovascular Regeneration in het Centre for Molecular Medicine van het Goethe Universitätsklinikum in Frankfurt, Duitsland. In 2016 keert hij weer terug op zijn oude nest dankzij een Amsterdam ­Academic Alliance beurs, een initiatief van AMC en VUmc om samen talentvolle onderzoekers aan te trekken, vooruitlopend op de voorgenomen alliantie tussen beide ziekenhuizen. Boon: “Vanaf 2016 ga ik met die beurs twee mensen opleiden in mijn lab in Frankfurt en ben ik elke maand ook een tijdlang in Amsterdam te vinden. Na de

november 2015

Hart- en vaatziekten nodige voorbereidingen gaat mijn hele lab dan in 2017 over naar Nederland. Ik heb een vrij jonge groep mensen, van wie een groot gedeelte meeverhuist. Voor hen is het een avontuur, voor mij een ‘homecoming’.”

“ Zit veroudering geprogrammeerd in ons design of is het een kwestie van slijtage?”

Als veroudering een ziekmakend proces is, in elk geval voor hart en vaten, dan is de vraag wat die veroudering dan precies is.

Zit het geprogrammeerd in ons design of is het een kwestie van slijtage, zijn het de genen of omgevingsfactoren? Die enigszins filosofische vraag houdt Boon buiten de deur. Want zowel bij design als slijtage moet van veroudering iets terug te vinden zijn in de (expressie van) menselijke genen.

“Genetica, epigenetica, metabolisme, af­ takeling, noem het hoe je wilt; het moet ergens in de menselijke machinerie zijn terug te vinden.”

Hoe ziet dat onderzoek er uit?

“In het lab vergelijken we vaak jonge en oude muizen. Dan kijken we bijvoorbeeld naar het verschil in hun cellen. Die verschillen kun je op elk niveau bekijken; welke eiwitten, metabolieten of RNA-moleculen zien we bij de ouderdom stijgen of juist dalen? Als je een duidelijke toename van een bepaald molecuul ziet, kun je dat molecuul dan remmen? En zie je dan een effect, dat de cel zich bijvoorbeeld jonger gaat gedragen?”

Boon maakt in de aanpak specifieke keuzes. Zo richt hij zich vooral op endotheelcellen, de eencellige laag die als een voering de bloedvaten bekleedt. En op cardiomyocyten, de hartspiercellen die ervoor zorgen dat het hart klopt. Oudere hartspiercellen worden bijvoorbeeld wat groter en stijver, waardoor het hart minder goed slaat. Wat weer voor een deel harten vaataandoeningen kan veroorzaken.

Net zoals endotheelcellen op termijn hun regeneratieve en beschermende functies

19

langzaamaan zien verminderen.

Het onderzoek van Boon is tamelijk uniek, omdat hij de veroudering van harten vaatziekten vooral analyseert op het niveau van het niet-coderend RNA. Slechts twee procent van onze complete erfelijke code, het genoom, bestaat uit DNA dat via een vertaling naar messenger-RNA wordt omgezet in functionele eiwitten, die het eigenlijke werk in de cel doen. Het over­ grote deel van het genoom werd een tijdlang beschouwd als ‘junk’ DNA, als afval.

Maar sinds enige tijd weten we dat misschien wel 70, 80 procent van het genoom wordt afgeschreven als RNA. RNA dat weliswaar niet codeert voor een eiwit, maar zelf toch een actieve rol speelt. Bijvoorbeeld door te binden aan ander stuk RNA of DNA of aan een eiwit. Op die manier kunnen allerlei processen in de cel op vaak subtiele wijze worden bijgestuurd. Dit RNA dat niet codeert voor een eiwit wordt niet-coderend RNA genoemd, waarvan het overgrote deel zogeheten long non coding RNA (lncRNA [spreek uit: linkRNA]) is.

“ Sinds enige tijd weten we dat misschien wel 70, 80 procent van het genoom wordt afgeschreven als RNA” Boon: “Vrijwel alle therapieën zijn gebaseerd op het remmen of aanjagen van eiwitten, terwijl we die pakweg tachtig procent van het genoom in RNA-vorm bijna vergeten. Een beetje vreemd, want er zijn al legio voorbeelden van RNA-moleculen die in de cel een belangrijke rol spelen. In mijn onderzoek kijken we specifiek naar die lncRNA’s, en hoe hun samenstelling en activiteit verandert in het cardiovasculaire systeem bij het stijgen van de leeftijd. We proberen die lncRNA’s te remmen of aan te zetten, en kijken dan wat dat met het cardio­ vasculaire systeem doet.”

Voor een deel is het nog een blinde zoektocht, want lang niet alle lncRNA’s zijn bekend. Maar Boon heeft al enkele interes-

sante spelers op het oog, die hij onder het vergrootglas heeft liggen. “We hebben bijvoorbeeld een RNA-fragment te pakken dat voorkomt in de hartspiercellen en vermindert tijdens het ouder worden. Als we dit fragment kunstmatig remmen of wegvangen, dan gaan de hartspiercellen allemaal in apoptose; de cellen maken zich op een ordelijke manier allemaal van kant.”

Die observatie leidde tot de gedachte dat het omgekeerde proces – het aantal fragmenten opschroeven – die celdood juist remt. “Misschien werkt dat goed na een hartinfarct, waarbij de hartspiercellen afsterven. Houd je die cellen langer in leven, dan heb je meer tijd om de bloedvoorziening naar de afgesloten hartspiercellen weer op gang te brengen. Waardoor je de hartschade door een infarct misschien sterk kunt terugdringen.”

Effectieve therapieën

Alles bij elkaar heeft hij al een stuk of vijf interessante lncRNA’s te pakken, waarvan meerdere in endotheelcellen. Boon: “Oude endotheelcellen bevatten driemaal zoveel van een van die RNA’s als jonge endotheelcellen. We denken dat het een belangrijke rol speelt in een eiwitcomplex en dat het is betrokken bij celdeling.” Wat zo’n RNA ­precies doet, is niet eenvoudig in kaart te brengen. “We kunnen het stukje RNA bijvoorbeeld uit de cel trekken en kijken welke eiwitten daar dan aan vast zitten. Die eiwitten en hun functie kunnen we identificeren en zo krijgen we een redelijk beeld van de werking en invloed van zo’n RNA fragment.”

Met de kennis van die verouderingsprocessen in hartspiercellen en endotheelcellen op RNA-niveau wil Boon uiteindelijk ook effectieve therapieën gaan ontwikkelen.

“Er zijn al diverse technieken om de werking van dergelijke RNA’s uit te schakelen, zoals antisense oligonucleotiden”, zegt Boon. “Ook al gaat het om een tamelijk ingewikkeld en duur proces, op die manier kun je in principe zelfs medicijnen voor individuele patiënten ontwikkelen. Die toepassing ligt niet meteen voor het oprapen, maar is op termijn best reëel.”

AMC Magazine

AMC collectie

Sarah Carlier Let us be cheerful, 2015 Video’s

Even alles vergeten Door Sandra Smets 20

november 2015

AMC collectie Het is dat het er regent maar voor de rest is de straat, met Belgisch uitziende huizen, zo verlaten dat het filmbeeld de schijn heeft van een architectuurfoto. Tot ­ineens een man naar buiten komt om de auto te wassen. Dan verandert de foto in een filmscène waarop alle kijkers hun blik op dit scherm zullen richten, zo de andere zeven videoschermen van dit video-achtluik in hun ooghoeken verliezend. Terwijl juist dan iets kan gebeuren op die schermen. Dit spel van stilte en actie geeft een ingenieuze spanningsboog aan de video-­ installatie ‘Let us be Cheerful’ van kunstenaar Sarah ­Carlier (1981). Zelf van Belgische komaf woont ze al jaren in Nederland, waar ze een fotografieopleiding en masterstudie in Den Haag en Breda heeft gevolgd.

De afstand tot haar moederland bleek haar filmische en fotografische werk inhoudelijk te voeden: “Het meeste werk had niet kunnen ontstaan zonder emigratie. Ook door het missen van mijn thuisland, het er zijn en dat weer afstoten.”

Zo trof Carlier deze ogenschijnlijk Belgische huizen in Den Haag, Ypenburg, want herkenning kun je vinden waar je die niet verwacht. In een andere scène, een lammetje van vanille-ijs, combineert ze algemene Belgische katholieke gebruiken met eigen jeugdherinneringen. Toen zij als meisje communie deed, verheugde ze zich vooral op het aansnijden ervan. Maar dat bleek een ontgoocheling: het lam bloedde na het aansnijden niet de beloofde rode saus. Die anticlimax zette haar, toen al, aan tot denken over de functie van rituelen, vertelt ze in haar atelier in het Haagse centrum.

In het ambitieuze video-achtluik ‘Let us be cheerful’ wordt deze scène een religieus getint stil­ leven, omringd door zeven filmschermen die geïnspireerd zijn door andere gebruiken, tradities en herkenbare culturele waarden. Ze gaan over wat ons mensen bindt, variërend van verdriet en afscheid tot momenten van vreugde. Zo wordt een auto gewassen in de regen, laat een man in een kelderruimte een kanarie los, knapt een ballon op een cactus en wordt as verstrooid over zee. Tussen dit alles zingt het mannenkoor wiens naam ­Carlier als titel leende: Gaudeamus, ofwel laat ons vrolijk zijn.

Omringd door beeld

Drie jaar werkte Carlier met een kunstenaarsblik aan deze ruimtevullende installatie: associatief gecomponeerd, zonder een lineaire verhaallijn. Ze besloot de acht schermen naast elkaar op te stellen, als een fries, in twee hoeken. Een beschouwer kan nooit het geheel in één oogopslag waarnemen maar zit als het ware in het kunstwerk, omringd door beeld. Zo wil ze het ­publiek uitdagen om te schakelen, goed te kijken en geduldig te zijn.

Sommige beelden ensceneerde ze, andere trof ze gewoon zo aan. Zo gebeurde het dat ze voor een artist-in-residency te gast was in een oud kasteeltje in Frankrijk en niet kon slapen. ‘Wat hoor ik toch?’ dacht ze en ging op onderzoek uit. Ze trof een emmer onder een lekkage, waar ze enkel maar een camera op hoefde te zetten. In de installatie bepaalt deze scène het ritme, druppelend als een tikkende klok. Omlijst door bewe-

21

gende beelden voltrekt zich van hieruit een raadsel­ achtige constellatie van beelden – stil, beweeglijk, met humor, onverwachtheden, en poëzie.

“ Het gaat me niet om een politiek standpunt maar om het menselijk aspect” Film of niet, Carliers werk behoudt een fotografische kwaliteit. Ze zoekt manieren om alles in één beeld te vertellen, het moment op te rekken, daarin de kijker mee te krijgen. Dat zag je ook in de panoramische ­familiekroniek over een Roemeense familie die ze eerder maakte, toen nog met zowel film als fotografie.

Binnenkort reist ze met haar filmcamera naar het zuiden van de VS voor een onderzoek naar de geschiedenis van mensenrechten en in Europa wil ze zich onder andere verdiepen in de stroom van vluchtelingen: “Het gaat me niet om een politiek standpunt maar om het menselijk aspect. Ik heb emotie nodig voor ik iets kan maken.”

Tussen die nieuwe plannen door kan Carlier terugblikken op een succesvol jaar. Na een vertoning in Galerie Liefhertje toonde het Stedelijk Museum ­Amsterdam interesse in ‘Let us be cheerful’. Het nam het werk op in een expositie en kocht haar artist copy nadat de film – oplage: één – net aangekocht was door de Stichting JC Art Fund. Die op haar beurt genereus besloot om het werk voor vijf jaar uit te lenen aan het AMC, dat het vanaf november als installatie zal opbouwen in de wachtruimte van de prikpoli. “Wij hechten er waarde aan dat kunst voor een breed publiek toegankelijk is. Juist dit werk kan volgens ons een rustgevende werking hebben op de bezoekers van het AMC”, aldus het fonds.

De monumentale video-installatie is zeer welkom bij het AMC, waar de afdeling Kunstzaken al langer meer videokunst wil laten zien en met de mogelijkheden experimenteert. Immers, video biedt bezoekers een andere ervaring dan niet-bewegende kunst. Als je naar een film kijkt, ben je even weg, vergeet je alles.

Carlier vindt het spannend. “Een ziekenhuis is een omgeving waar je niet voor de kunst komt. Maar ik vermoed dat het laagdrempelig genoeg is. De fragmenten zijn aan mensenlevens verbonden. Die kunnen we allemaal herkennen.”

Undercover

Al heeft de film een begin en eind, je kunt er elk moment in en uit lopen en toch een volledige indruk meekrijgen. Ze zal er net als destijds in het Stedelijk geregeld undercover rondlopen, antwoordt ze des­ gevraagd. Niet alleen om reacties te peilen: “Mijn artist copy heb ik niet meer, straks heb ik het een jaar niet gezien. Dan moet ik ervoor afreizen naar het AMC om het te kunnen zien. Net als ieder ander.”

AMC Magazine

Kindermishandeling

Risico’s zoeken bij ouders Ziekenhuizen hanteren verschillende methoden om kindermishandeling te herkennen. Eva Hoytema van Konijnenburg, arts-onderzoeker in het Emma Kinderziekenhuis AMC, onderzocht er een aantal van.

Het Amsterdamse protocol, gebaseerd op risico­ factoren bij ouders, blijkt goed te werken. Ouders reageerden bovendien positief op de screening.

Door Edith van Rijs Wat was de aanleiding voor je onderzoek?

“Op de spoedeisende hulp van ziekenhuizen worden allerlei screeningsmethoden gebruikt om gevallen van kindermishandeling te herkennen. Er bestaan vragen­ lijsten, lichamelijke onderzoeken en screeningen op ­basis van risicofactoren bij ouders. Veel van die methoden zijn nooit wetenschappelijk onderzocht. We weten dus niet welke het beste werkt om kindermishandeling op te sporen. Dat wilde ik uitzoeken. In mijn proefschrift, waar ik 18 november op promoveer, heb ik vooral het protocol beoordeeld dat we sinds 2010 in Amsterdamse ziekenhuizen gebruiken.”

Wat houdt dat Amsterdamse protocol in?

“Het Amsterdamse protocol lijkt op het Haaglanden ­protocol dat in 2008 geïntroduceerd werd. Die methode gaat uit van risicofactoren bij ouders die op de spoed­ eisende hulp terecht zijn gekomen vanwege huiselijk geweld, drugs- of alcoholmisbruik of een poging tot zelfmoord. Een medewerker van de spoedeisende hulp vraagt of ze voor kinderen zorgen. Zo ja, dan wordt een melding gedaan bij Veilig Thuis, het vroegere AMK ­(Advies en Meldpunt Kindermishandeling). Met het Haaglanden protocol werden veel kinderen gevonden bij wie sprake was van mishandeling. Bovendien kwam het AMK in contact met nieuwe gevallen.

22

De Amsterdamse ziekenhuizen hadden destijds nog geen systematisch protocol en wilden iets vergelijkbaars opzetten. Maar direct melden bij het AMK vond men te rigoureus. In het Amsterdamse protocol werd daarom een tussenstap ingebouwd: in plaats van direct melden bij het AMK, krijgt het gezin een uitnodiging voor een gesprek op de poli Kindergeneeskunde. Zo hoopten we onnodige meldingen bij het AMK te voorkomen en ­ouders te motiveren om vrijwillig hulp te accepteren, zoals maatschappelijk werk, opvoedingsondersteuning of een kinderpsychiatrische behandeling.”

En, kwamen de ouders opdagen?

“Dat was best spannend, maar het merendeel kwam.

Al moesten we er soms achteraan bellen. Een kleinere groep, ongeveer twintig procent van de gezinnen verscheen – in overleg met ons – niet op de poli. Dat waren gezinnen die bijvoorbeeld al in het hulpverlenerscircuit zaten. Een extra bezoek aan onze poli was dan niet ­nodig. Er was een kleine groep van acht procent die weigerde te komen. Die gezinnen hebben we gemeld bij Veilig Thuis.”

Wat gebeurt er tijdens zo’n bezoek aan de poli?

“We praten met het hele gezin over de thuissituatie. Bij dat gesprek zijn een kinderarts of arts-assistent kinder-

november 2015

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Kindermishandeling

geneeskunde, een maatschappelijk werker en een orthopedagoog. We bespreken onze zorgen, praten apart met de ouders en met de kinderen die ouder zijn dan drie jaar. De kinderen worden onderzocht op lichamelijke en emotionele schade.

Soms blijkt dat er geen extra hulpverlening nodig is voor het gezin. Ik heb bijvoorbeeld ouders ontmoet die op de spoedeisende hulp waren beland vanwege eenmalig drugsgebruik. Zij schaamden zich vooral, maar er was in de thuissituatie niet zoveel aan de hand.

De meeste gezinnen hadden echter veel problemen.

Bij vijf procent van de kinderen zagen we tijdens het lichamelijk onderzoek afwijkingen die pasten bij mis­ handeling. In totaal vonden we bij ruim de helft aan­ wijzingen voor kindermishandeling. Bijvoorbeeld ook vanwege emotionele verwaarlozing of blootstelling aan huiselijk geweld, wat erg schadelijk is voor kinderen.

Met deze gezinnen bespraken we de mogelijkheden voor hulpverlening. De meeste ouders stonden daar positief tegenover en wilden graag hulp. Alleen bij ouders die niet meewerkten of als de thuissituatie onveilig was, deden we een melding bij Veilig Thuis.”

Waren er geen ouders die zeiden ‘bemoei je er niet mee’?

“Dat zou je misschien verwachten. Maar dat is een denkfout die ook hulpverleners vaak maken, waardoor ze een barrière voelen om door te vragen. Dat is niet nodig. Het heeft mij vaak ontroerd hoe open ouders vertellen over hun situatie. Ouders die hun kinderen mishandelen zijn geen sadistische mensen. Het komt vaak voort uit onmacht. Het valt niet mee om kinderen op te voeden als

23

er allerlei problemen spelen en je bijvoorbeeld nauwelijks financiële middelen hebt.”

Wat waren de opvallende uitkomsten uit je onderzoek?

“Een opvallende bevinding was dat via het Amsterdamse en het Haaglanden protocol uiteindelijk evenveel gezinnen verwezen worden naar hulpverlenende instanties.

Alleen de route verschilt. Bij het ene protocol loopt dat via Veilig Thuis en bij het andere protocol via de poli­ kliniek Kindergeneeskunde.

Uit mijn onderzoek blijkt dat het Amsterdamse model goed werkt. Ik vind het mooie aan ons protocol dat we ruimte bieden voor arts en gezin om het gesprek aan te gaan en het eens te worden over het inschakelen van hulp. Ik denk dat het goed is om in deze tijd van bezuinigingen alleen de ernstige gevallen bij Veilig Thuis te melden. Wel vragen we altijd (anoniem) advies aan Veilig Thuis, zoals de KNMG-meldcode voorschrijft.

Een andere opmerkelijke uitkomst was dat de mis­ handelde kinderen die wij vonden, niet meer dan andere kinderen last hebben van angst, depressie of gedragsproblemen. Ook na een jaar niet. Misschien is dit een onderschatting, omdat niet alle gezinnen meededen aan het onderzoek. Wel vonden we veel post-traumatische stressklachten.

En natuurlijk was een belangrijk resultaat dat ouders positief reageren op de screening op kindermishandeling. De mening van ouders zou geen drempel moeten zijn om dit soort screeningen in de gezondheidszorg te implementeren.”

AMC Magazine

Ik heb gezegd

Geneeskunde onder druk De Hyperbare en Duikgeneeskunde heeft altijd een

of recompressiekamer. Het vakgebied is nog niet

Calimero-imago gehad. Maar dat is verleden tijd,

officieel erkend als specialisme, maar dat moet op

stelt Rob van Hulst tijdens zijn oratie op 6 november,

termijn wel gebeuren.

getiteld: ‘Hyperbare en duikgeneeskunde: therapie onder druk’. Inmiddels is hyperbare therapie een volwaardige en erkende therapie met goede resultaten, Rob van Hulst is hoogleraar Anesthesiologie,

ontstaat. De behandeling bestaat uit het toepassen

in het bijzonder hyperbare en Duikgeneeskunde.

van hoge concentraties zuurstof in een hyperbare

Zijn leerstoel is ingesteld door de Koninklijke Marine.

Illustratie: Len Munnik

vooral bij wondgenezing en schade die na bestraling

24

november 2015