Vol.7 No. 4 Abril - Junio 2015 by ammr

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción, A.C.

Volumen 7, número 4, abril-junio, 2015

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Mesa Directiva enero 2014-julio 2015 Víctor Saúl Vital Reyes Vicepresidente

Gerardo Andrés Alba Jasso Protesorero

Jesús Daniel Moreno García Secretario

José Alanís Fuentes Sergio Estévez González Jorge Alejandro Michel Vergara Cruz Elena Salazar Alarcón Gonzalo de Jesús Siu Moguel Vocales

Raymundo Preciado Ruiz Prosecretario Emilio Valerio Castro Tesorero

Comité editorial 2015 Editor Gerardo Velázquez Cornejo Co-Editores Julio Francisco De la Jara Díaz Carlos G. Salazar López Ortiz Héctor Rogelio Santana García Guillermo Santibáñez Moreno Esperanza Carballo Mondragón

Revisores 2015 Distrito Federal Luis Ignacio Aviña Cueto Aquiles Ayala Ruiz Luis Miguel Bedia Sánchez José Luis Castro López Roberto Cervera Aguilar Silvio Cuneo Pareto Mirna Gpe. Echavarría Sánchez Lorena Patricia Ferrer Arreola Ranferi Gaona Arreola Fernando Gaviño Gaviño Rocio Guerrero Bustos Marcelino Hernández Valencia Juan Carlos Hinojosa Cruz Jesús Estuardo Lujan Irastorza Rosa Martha Luna Rojas Alberto Kably Ambe Olivia Marín Romero Carlos Guillermo Maquita Nakano Manuel Mario Matute González Héctor Mondragón Alcocer Jesús Daniel Moreno García Paloma del Carmen Neri Vidaurri Raymundo Preciado Ruíz Francisco Rocha Cárdenas Álvaro Santibáñez Morales Claudio Serviere Zaragoza Jorge Jaroslav Stern Colín y Nunés

Rosario Tapia Serrano Sergio Téllez Velasco Rubén Tlapanco Barba René Toro Calzada Emilio Valerio Castro Eva Vega Hernández Sergio Villalobos Acosta Victor Saúl Vital Reyes Otras sedes Víctor Alfonso Batiza Reséndiz (Monterrey, NL) Oceanía Minerva Bautista Ordóñez (Cuernavaca, Mor.) Luis Delgado Salazar (Cuernavaca, Mor.) Carlos Félix Arce (Monterrey, NL) Bertha Franco Tostado (Guadalajara, Jal.) Oscar Javier León Martínez (Tijuana, BC) Jose María Mojarra Estrada (Sonora, Sonora) Ma. Del Rocio Martínez Armas (Guadalajara, Jal.) Henry Aristóteles Mateo Sánez (Ensenada, BC) Adán Oliveros Ceballos (Acapulco, Gro.) Antonio Vidal Pascual Rodríguez (Zapopan, Jalisco) Jaime Paz Ávila (Tampico, Tamaulipas) Efraín Pérez Peña (Zapopan, Jalisco) Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga (Querétaro, Qro.) Roberto Santos Haliscak (Monterrey, NL) Álvaro Sevilla y Ruiz (Puebla, Puebla) Luis Arturo Ruvalcaba Castellón (Zapopan, Jalisco) Alfonso Orta García (Puebla, Puebla)

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Volumen 7, número 4 abril-junio, 2015

CONTENIDO

CONTENTS

Editorial

EDITORIAL

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El surgimiento del letrozol como fármaco de elección en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico Raúl Eduardo Piña-Aguilar, Zoe Gloria SondónGarcía, Jesús Daniel Moreno-García

Artículo de Revisión

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Aspectos fisiopatológicos y repercusiones reproductivas de los endometriomas ováricos Antonio García-Luna González-Rubio, Raymundo Preciado-Ruiz, Antonio García Luna-Vásquez, Rosa Estela Rodríguez-Guerrero, Mercedes María CastroGordo

Artículo Original

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Correlación de la morfología ovárica y la resistencia a la insulina en pacientes con síndrome de ovario poliquístico Perla Lizbeth Aldama-González, Imelda HernándezMarín

REVIEW ARTICLE

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Correlation of ovarian morphology and resistance to insulin in patients with polycystic ovary syndrome Perla Lizbeth Aldama-González, Imelda HernándezMarín

CLINICAL CASE

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Pathophysiological aspects and reproductive repercusions of ovarian endometriomas Antonio García-Luna González-Rubio, Raymundo Preciado-Ruiz, Antonio García Luna-Vásquez, Rosa Estela Rodríguez-Guerrero, Mercedes María CastroGordo

original ARTICLE

Caso Clínico

Sección supracervical del útero durante la histerectomía total laparoscópica Gerardo Velázquez-Cornejo, Héctor Luis Mondragón-Alcocer

The rise of letrozole as the drug of election in the treatment of polycystic ovary syndrome Raúl Eduardo Piña-Aguilar, Zoe Gloria SondónGarcía, Jesús Daniel Moreno-García

Uterus supracervical section during laparoscopic total hysterectomy Gerardo Velázquez-Cornejo, Héctor Luis Mondragón-Alcocer

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Editorial Reproducción 2015;7:1-141-144.

El surgimiento del letrozol como fármaco de elección en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico

Raúl Eduardo Piña-Aguilar1 Zoe Gloria Sondón-García2 Jesús Daniel Moreno-García2 División de Medicina Genómica. Servicio de Reproducción Humana. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. 1 2

The rise of letrozole as the drug of election in the treatment of polycystic ovary syndrome

En la búsqueda de un manejo óptimo y tomando en consideración las particularidades que implica la reproducción asistida en las pacientes afectadas por el síndrome de ovario poliquístico, se ha propuesto la administración de nuevos medicamentos, como los inhibidores de la aromatasa, que se desarrollaron para el tratamiento del cáncer de mama y ésta es su principal indicación actual. Se consideran una alternativa al tratamiento convencional con citrato de clomifeno que hasta ahora ha sido el de elección en infertilidad por síndrome de ovario poliquístico. Los dos inhibidores de la aromatasa propuestos para el tratamiento reproductivo en la paciente con síndrome de ovario poliquístico son anastrozol y letrozol. El primero no ha tenido gran popularidad en el tratamiento de la infertilidad. La mejor evidencia disponible indica que su utilidad clínica es limitada, porque dos estudios fase 2 doble ciego, con distribución al azar, con diseño de no inferioridad, evaluaron el efecto de anastrozol como dosis única1 o como dosis diaria2 versus citrato de clomifeno durante cinco días en mujeres con oligoovulación y concluyeron que anastrozol fue menos efectivo que el citrato de clomifeno.1,2 Asimismo, letrozol se ha considerado la mejor opción y posible alternativa útil al citrato de clomifeno, porque los metanálisis no tan recientes habían indicado que letrozol versus clomifeno producía mayor tasa de ovulación, pero no hubo diferencias significativas en las tasas de embarazo,3 concluyendo que al www.nietoeditores.com.mx

Correspondencia

Dr. Jesús Daniel Moreno García Av. Félix Cuevas 540 03229 México, DF Este artículo debe citarse como Piña-Agular RE, Sondón-García ZG, Moreno-García JD. El surgimiento del letrozol como fármaco de elección en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico. Reproducción (México) 2015;7:141-144.

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menos no era menos efectivo que el citrato de clomifeno. No obstante, la administración de inhibidores de la aromatasa en reproducción ha estado limitada principalmente por el hecho de que letrozol no es un medicamento aprobado para inducción de la ovulación. Además, se incluye en la categoría X de medicamentos durante el embarazo, al igual que el citrato de clomifeno. La historia de la administración del letrozol en reproducción es interesante (revisada por Casper y Mitwally4), el fármaco producido por Novartis, con nombre comercial Femara®, fue probado por primera vez en la Universidad de Toronto, Canadá, para mujeres con resistencia al citrato de clomifeno para inducción de la ovulación.5 Esto permitió la prescripción “off-label” (fuera de indicación) para inducción de la ovulación, principalmente por grupos en McGill y Montreal, Canadá. Un vuelco inesperado en este éxito inicial lo generó la presentación en la reunión de la ASRM en 2005 de un resumen donde se comunicó el seguimiento de 150 recién nacidos de mujeres infértiles que recibieron tratamiento con letrozol o letrozol más gonadotropinas en comparación con 36,000 embarazos espontáneos, en el que se encontró que no había diferencias en el número de anomalías congénitas (intervalo: 3-4%), pero había incremento en las anormalidades cardiacas y locomotoras respecto al grupo control.6 Este estudio no se publicó en un artículo completo, pero llevó a Novartis, en noviembre de 2005, a enviar una carta a los médicos advirtiendo que Femara® estaba contraindicado en mujeres premenopáusicas y durante el embarazo y la lactancia debido al potencial de toxicidad materna y fetal y el riesgo de malformaciones congénitas, por lo que la administración de letrozol prácticamente desapareció en Canadá.

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Para valorar mejor esta posible asociación se realizó, con el apoyo de Novartis, un estudio multicéntrico para comparar el desenlace al nacimiento en mujeres tratadas con clomifeno o letrozol; se incluyeron 911 recién nacidos de mujeres reclutadas en cinco centros, donde se encontró que la tasa de malformaciones congénitas era de 2.4% en el grupo de letrozol y de 4.8% en el grupo de clomifeno, sin ser significativas.7 Otro ensayo clínico más reciente,8 independiente de la farmacéutica, tampoco encontró diferencia entre las características neonatales ni en las malformaciones de 129 nacimientos comparados con la administración de citrato de clomifeno o letrozol. Una encuesta reciente que evaluó la administración de letrozol entre médicos especializados en reproducción en Estados Unidos encontró que 79% prescribía letrozol a pesar de estar considerado en la categoría X durante el embarazo y que su prescripción en reproducción asistida no es una indicación aceptada por la Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos.9 En México su administración en reproducción es limitada; no obstante, en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE se ha generado experiencia en los últimos cuatro años, en especial como coadyuvante en ciclos de mínima estimulación.10 Por lo que se refiere a la evidencia, la revisión más reciente de Cochrane11 indica que la tasa de embarazo es mayor cuando se compara letrozol contra citrato de clomifeno en coito programado (RM 1.63, IC 95% 1.31 a 2.03) e inseminación intrauterina (RM 1.71, IC 95% 1.30 a 2.25). Concluyen que letrozol parece incrementar la tasa de nacidos vivos y de embarazo en mujeres anovuladoras con síndrome de ovario poliquístico comparado con citrato, pero considerando que la calidad de la evidencia era baja y los resultados debían tomarse con reserva.11

Editorial

Recientemente se publicó en el New England Journal of Medicine12 el largamente esperado ensayo clínico diseñado y patrocinado por la Red de Medicina Reproductiva del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (National Institute of Child Health and Human Development, NICHD) en Estados Unidos. Este estudio forma parte de una indicación de letrozol como nuevo fármaco en investigación para la Dirección de Alimentos y Fármacos, para lo que se realizó un ensayo clínico doble ciego multicéntrico con registro NCT00719186. Se distribuyeron al azar 750 mujeres con síndrome de ovario poliquístico en una proporción 1:1 para recibir letrozol 2.5 mg diarios vs citrato de clomifeno 50 mg diarios por hasta cinco ciclos menstruales en una dosis escalada con dosis máxima de 150 mg de clomifeno y 7.5 mg de letrozol y con coito durante el periodo del estudio.12 El principal hallazgo fue la tasa de embarazo con letrozol con mayor tasa acumulada de nacimientos: 27.5 vs 19% (p=0.007), sin diferencias en el porcentaje de anormalidades congénitas. La tasa acumulada de ovulación también fue mayor en el grupo de letrozol (62%) que en el de clomifeno (48%, p<0.001). No hubo diferencias significativas en pérdidas gestacionales: 32 vs 29% o en embarazos gemelares: 3 y 7% con letrozol y clomifeno, respectivamente. En lo que respecta a efectos adversos, clomifeno estuvo mayormente asociado con bochornos y letrozol con fatiga y mareo.12 Uno de los aspectos más interesantes de las otras variables analizadas fue la comparación entre los cambios absolutos entre las mediciones basales versus las de las visitas en fase lútea. Se encontró que el grosor endometrial, las concentraciones de globulina fijadora de hormonas sexuales, el índice de andrógenos libres, la concentración de estradiol, la cuenta

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antral folicular y la concentración de hormona antimulleriana tuvieron mayor disminución estadísticamente significativa en todas las variables mencionadas. 12 Esto surgiere que letrozol también es mejor para modificar la fisiología ovárica y endocrinológica que el citrato de clomifeno y, en un contexto amplio, nos hace especular que letrozol podría tener un efecto clínico positivo que no han demostrado claramente otras opciones terapéuticas, como la metformina y los modificadores de la resistencia a la insulina en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Este estudio será un parteaguas en el tratamiento de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico y esperemos lleve a la Dirección de Alimentos y Fármacos (FDA) y a la industria farmacéutica a replantear su posición acerca de la seguridad del medicamento y sus indicaciones en reproducción asistida. Otro ensayo clínico patrocinado por el NICHD denominado AMIGOS,13,14 con registro NCT01044862, tiene el objetivo de evaluar la administración de letrozol para inducción de la ovulación en inseminación intrauterina comparado con clomifeno y gonadotropinas. Este estudio se terminó recientemente14,15 y proveerá evidencia de si existe superioridad de letrozol sobre clomifeno al usar inseminaciones intrauterinas. En consecuencia, se abren nuevas perspectivas para la administración de letrozol en ciclos de fertilización in vitro y para determinar la relevancia que tiene en el mini-FIV, su efecto en el endometrio en ciclos naturales modificados y ciclos con vitrificación embrionaria, de lo que no se tiene evidencia sólida hasta ahora. Por último, debemos considerar que este surgimiento del letrozol es una oportunidad para que en México se realice un ensayo clínico multicéntrico que permita evaluar al letrozol

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versus citrato de clomifeno en el tratamiento de pacientes mexicanas con infertilidad y síndrome de ovario poliquístico. Las condiciones para este estudio en particular son favorables porque desde la perspectiva institucional se dispone de ambos medicamentos en el cuadro básico de salud. REFERENCIAS 1.

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Tredway D, Schertz JC, Bock D, Hemsey G, Diamond MP. Anastrozole single-dose protocol in women with oligo- or anovulatory infertility: results of a randomized phase II dose-response study. Fertil Steril 2011;95:1725-9.e1-8. Tredway D, Schertz JC, Bock D, Hemsey G, Diamond MP. Anastrozole vs. clomiphene citrate in infertile women with ovulatory dysfunction: a phase II, randomized, dose-finding study. Fertil Steril 2011;95:1720-4.e1-8. Misso ML, Wong JL, Teede HJ, Hart R, Rombauts L, Melder AM, Norman RJ, Costello MF. Aromatase inhibitors for PCOS: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2012;18:301-312.

Badawy A, Shokeir T, Allam AF, Abdelhady H. Pregnancy outcome after ovulation induction with aromatase inhibitors or clomiphene citrate in unexplained infertility. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:187-191.

Malloch L, Rhoton-Vlasak A. An assessment of current clinical attitudes toward letrozole use in reproductive endocrinology practices. Fertil Steril 2013;100:1740-1744.

10. González-Becerra JE, Moreno-García JD, Sondón-García ZG, Regalado-Hernández MA. Efecto de la administración de LH recombinante en día 5 contra día 8 en ciclos de estimulación ovárica. Ginecol Obstet Mex 2013;81:440-447. 11. Franik S, Kremer JA, Nelen WL, Farquhar C. Aromatase inhibitors for subfertile women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014;2:CD010287. 12. Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, Coutifaris C,et al; NICHD Reproductive Medicine Network. Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2014;371:119-129. 13. Diamond MP, Mitwally M, Casper R, Ager J, et al; NICHD Cooperative Reproductive Medicine Network. Estimating rates of multiple gestation pregnancies: sample size calculation from the assessment of multiple intrauterine gestations from ovarian stimulation (AMIGOS) trial. Contemp Clin Trials 2011;32:902-908.

Casper RF, Mitwally MF. A historical perspective of aromatase inhibitors for ovulation induction. Fertil Steril 2012;98:1352-1355.

Mitwally MF, Casper RF. Use of an aromatase inhibitor for induction of ovulation in patients with an inadequate response to clomiphene citrate. Fertil Steril 2001;75:305-309.

Biljan MM, Hemmings R, Brassard N. The outcome of 150 babies following the treatment with letrozole or letrozole and gonadotropins. Fertil Steril 2005;84:s85.

14. Diamond MP, Legro RS, Coutifaris C, Alvero R, et al; National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Reproductive Medicine Network. Assessment of multiple intrauterine gestations from ovarian stimulation (AMIGOS) trial: baseline characteristics. Fertil Steril 2015;103:962-973.e4.

Tulandi T, Martin J, Al-Fadhli R, Kabli N, et al. Congenital malformations among 911 newborns conceived after infertility treatment with letrozole or clomiphene citrate. Fertil Steril. 2006;85:1761-1765.

15. Clinical Trials Registry. Assessment of Multiple Intrauterine Gestations From Ovarian Stimulation (AMIGOS). Disponible en: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01044862 (accesado 18 de septiembre de 2014).

Artículo de revisión Reproducción 2015;7:145-152.

Aspectos fisiopatológicos y repercusiones reproductivas de los endometriomas ováricos RESUMEN Existen diversas teorías para explicar la formación del endometrioma ovárico. Quizá la más aceptada es la de la invaginación de la corteza ovárica que forma un pseudoquiste, que explica parcialmente la génesis de los endometriomas. Existe evidencia de efectos negativos del endometrioma en los ovocitos circundantes. En relación con el tratamiento profertilidad de los endometriomas, al parecer la cistectomía del endometrioma tiene mejores resultados en cuanto a menor recurrencia, disminución del dolor y probabilidad de embarazo, comparada con el drenaje y ablación de los implantes endometriósicos. La superficie externa y la cápsula del endometrioma regularmente contienen folículos ováricos, por lo que su excéresis potencialmente puede disminuir la reserva ovárica e incrementar el riesgo de insuficiencia ovárica prematura. Se necesitan más estudios de la fisiopatología del endometrioma para desarrollar mejores líneas de tratamiento.

Antonio García-Luna González-Rubio1 Raymundo Preciado-Ruiz2 Antonio García Luna-Vásquez3 Rosa Estela Rodríguez-Guerrero5 Mercedes María Castro-Gordo4 Ginecoobstetra especialista en Biología de la Reproducción Humana. Hospital Médica Sur, México, DF. 2 Ginecoobstetra especialista en Biología de la Reproducción Humana, México, DF. 3 Médico residente de Biología de la Reproducción. 4 Medico internista e intensivista. Hospital Ángeles Pedregal, México, DF. 5 Médico residente de Biología de la Reproducción, Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, México, DF. 1

Palabras clave: endometriomas ováricos, fisiopatología, repercusiones reproductivas.

Pathophysiological aspects and reproductive repercusions of ovarian endometriomas ABSTRACT

Recibido: 7 de enero 2015

There are several theories for the formation of the ovarian endometrioma. The most plausible one is the invagination of the ovarian cortex forming a pseudocyst. There is evidence that the endometrioma can be detrimental to the surrounding oocytes. The cystectomy for the endometrioma reports better results in terms of recurrence, relief of pain and pregnancy than the drainage and ablation of the endometriotic implants. The invagination of the ovarian cortex also includes the follicular layer, which can be part of the capsule of the endometrioma. So, when removed, it can lead to a decreased ovarian reserve and premature ovarian failure. Further studies are required to understand the pathophysiology of the endometrioma and to develop better lines of treatment.

Aceptado: 11 de marzo 2015

Key words: ovarian endometriomas, pathophysiology, reproductive effects.

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Correspondencia

Dr. Antonio García Luna antongl@prodigy.net.mx Este artículo debe citarse como García-Luna GRA, Preciado-Ruiz R, García LunaVásquez A, Rodríguez-Guerrero RE, Castro-Gordo MM. Aspectos fisiopatológicos y repercusiones reproductivas de los endometriomas ováricos. Reproducción (México) 2015;7:145-152.

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ANTECEDENTES La endometriosis continúa siendo una enfermedad enigmática; particularmente del endometrioma ovárico se desconocen su origen, formación, efecto en la función reproductiva y su mejor tratamiento. Este artículo tiene por objeto revisar el estado actual del conocimiento de esta enfermedad. Origen y formación de los endometriomas ováricos

Conocer el origen y el mecanismo de formación del endometrioma ovárico es decisivo para entender su fisiopatología y determinar el mejor tratamiento. Brosens1 realizó la primera descripción clínica y patológica de la endometriosis en 1909. En 1921 Sampson2 describió el endometrioma ovárico y señaló que se forman por una posible perforación uterina y paso del deshecho endometrial en los ovarios. Existen varias teorías acerca de la formación del endometrioma (Figura 1), las tres más mencionadas en la bibliografía son: 1. Invaginación de la corteza ovárica con oclusión de la cavidad del endometrioma por

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implantes endometriósicos en la superficie ovárica y adherencias, con la formación ulterior de un pseudoquiste.3 2. Formación del endometrioma ovárico a partir de un quiste de inclusión en el epitelio superficial ovárico con metaplasia hacia el tejido endometriósico.4 3. Formación del endometrioma ovárico por invasión de células endometriósicas a un quiste funcional del ovario.5 Aspectos histopatológicos de los endometriomas

Desde un punto de vista anatómico simplista, el ovario está conformado por la médula y la corteza. Esta última, a su vez, está formada por un epitelio de superficie y su membrana basal y por debajo de éste hay la túnica albugínea que interviene en el proceso de ruptura folicular y por debajo de ésta hay una capa que contiene los folículos ováricos que se localizan en diferentes etapas de desarrollo. El endometrioma ovárico está formado básicamente por tres estructuras: a) el epitelio endometriósico, b) una gruesa capa de fibrosis y c) el parénquima ovárico.6 En 97% de los casos de cistectomía de endometrioma se encuentra parénquima ovárico. Scurry7 encontró que en 37% de los endometriomas resecados quirúrgicamente puede apreciarse la morfología de la corteza ovárica invaginada y en el resto de los casos sólo se aprecia fibrosis extensa y necrosis. Formación del endometrioma ovárico por invaginación de la corteza

Figura 1. Teorías acerca de la formación del endometrioma ovárico. 1. Invaginación de la corteza ovárica. 2. Metaplasia endometrioide de un quiste de inclusión epitelial. 3. Invasión de un quiste funcional por implantes endometriósicos.

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Conocer el mecanismo de formación del endometrioma ovárico sirve, fundamentalmente, para determinar el tratamiento adecuado y evitar un daño adicional al ovario. Es factible que los endometriomas ováricos tengan diferentes mecanismos de formación de acuerdo

García-Luna A y col. Endometriomas ováricos

con las teorías propuestas; sin embargo, existe suficiente evidencia de que probablemente en la mayoría de los casos al menos el endometrioma ovárico se forme de acuerdo con la teoría propuesta por Hughesdon,3 consistente en la invaginación de la corteza ovárica. Esta evidencia consiste en:

¿Altera el endometrioma ovárico la calidad ovocitaria?

1. En la mayoría de los casos el endometrioma ovárico forma parte de un cuadro de endometriosis peritoneal,5 está comprendido dentro de esta enfermedad y no puede sustraerse de la misma; es decir, el endometrioma ovárico no es un fenómeno aislado, sino que debe entenderse como parte de la endometriosis peritoneal.

Evidencias de no afectación

2. Por lo general, existen implantes endometriósicos en la superficie visible del ovario afectado.

Está reportado que los endometriomas menores de 3 cm no deben ser operados y no afectan la reserva ovárica. No reducen el éxito en reproducción asistida, aun siendo bilaterales. 9,10 Algunos autores manifiestan que en reproducción asistida el endometrioma mayor de 3 cm y los bilaterales disminuyen el número de ovocitos capturados, pero no su calidad.10-12

3. Con frecuencia es posible determinar el estigma o huella del sitio de la invaginación de la corteza, visualmente y al drenar el endometrioma. 4. Algunos autores han descrito el predominio del endometrioma en el ovario izquierdo, posiblemente por la existencia del rectosigmoides, que facilita la acumulación de menstruación retrógrada, con inflamación, formación de adherencias y, a la larga, el endometrioma. 5. Al drenar un endometrioma e inspeccionar la cavidad del pseudoquiste con el laparoscopio es factible visualizar una superficie idéntica a la de la corteza ovárica con implantes endometriósicos. 6. Los estudios de histopatología demuestran que la cápsula del endometrioma está constituida por corteza ovárica, fibrosis, parénquima ovárico e implantes endometriósicos. En el resto de los casos existe inflamación intensa, fibrosis y destrucción de las estructuras vecinas a la cavidad del endometrioma.

Existen reportes contradictorios acerca de los efectos negativos de los endometriomas ováricos en la calidad de los ovocitos, la ovulación y el proceso reproductivo.

Diversos autores han encontrado que en casos de fertilización in vitro no se afecta el desarrollo folicular, el número y calidad de los ovocitos y embriones en relación con el ovario contralateral no afectado.8,9

Evidencias de afectación Existe bibliografía reciente en el sentido de que un endometrioma sí provoca daño folicular y que en reproducción asistida hay menor tasa de embarazo cuando hay un endometrioma.13-15 El endometrioma contiene: sustancias tóxicas: hierro libre, oxidantes, enzimas y moléculas inflamatorias, que provocan fibrosis en la corteza ovárica, con pérdida folicular. La densidad folicular vecina a un endometrioma es menor que en un ovario sano. Un endometrioma induce activación temprana de folículos con apoptosis temprana, por lo que existe pérdida folicular por efecto tóxico directo del endometrioma y por compresión del quiste.16-19

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Es posible que en procesos clínicos comunes, como la inducción de ovulación y sobre todo en su tasa de resultados, en donde intervienen múltiples factores, no sea muy evidente la afectación ovocitaria por el endometrioma; sin embargo, cada vez surge más evidencia clínica e histoquímica que revela la afectación que ejerce el endometrioma en los ovocitos. Los ovocitos adyacentes al tumor sufren por la compresión que se ejerce sobre ellos y por los efectos tóxicos. Manejo profertilidad de los endometriomas ováricos

Está demostrado que la reversión de la infertilidad asociada con endometriosis pélvica tiene mejores resultados con cirugía ablativa o de escisión;20 por ende, resulta lógico que el endometrioma ovárico, al formar parte de un cuadro global de endometriosis pélvica, tenga los mismos resultados. La cirugía del endometrioma, independientemente de la vía de abordaje, consiste en 1) drenaje y ablación de los implantes endometriósicos o 2) extirpación del endometrioma, es decir, cistectomía. Existe controversia acerca de cuál de los dos métodos quirúrgicos da los mejores resultados. Ablación Diferentes reportes en la bibliografía establecen resultados favorables con el método de drenaje y ablación del endometrioma.21,22 Mencionan que la vaporización con láser es segura y no afecta los resultados de la fertilización in vitro. Roman23,24 establece que la vaporización con láser previa a la cistectomía provoca un daño mínimo al parénquima ovárico. Carmona 25 encontró que a los cinco años de seguimiento no hay diferencia de recurrencia entre la cistectomía y la vaporización con láser; finalmente

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Brosens26 establece que por la fisiopatología del endometrioma, que es un pseudoquiste, es preferible la ablación a la cistectomía y recalca que el tratamiento temprano es importante para prevenir el daño a los ovocitos. Cistectomía La cistectomía del endometrioma por vía laparoscópica la reportó Reich.27 La extirpación del endometrioma puede realizarse de dos maneras: el rippening que consiste en abrir el endometrioma y con movimientos de tracción y contratracción desprender la cápsula; este procedimiento puede ser difícil o imposible en tumores pequeños. También puede realizarse por cistectomía, que consiste en incidir una porción sana del ovario y disecar toda la pared del endometrioma hasta su extirpación completa. Existe gran número de reportes en la bibliografía que refieren mejores resultados con la cistectomía que con la ablación. Se menciona menor recurrencia del endometrioma con la cistectomía que con la ablación.28 Ercan29 establece que la cistectomía no produce alteraciones en las concentraciones de hormona antimulleriana (AMH). Hart30 encontró mayor tasa de embarazo espontáneo y mejor respuesta a la inducción de ovulación, comparada con la ablación. Diversos autores reportan mejores resultados en el alivio del dolor, recurrencia y fertilidad.20,31-34 Pellicano35 mostró que la sutura del ovario después de la cistectomía produce menos adherencias posoperatorias que la ablación. Sin embargo, también se han publicado estudios que llaman la atención hacia los efectos adversos y dañinos de la cistectomía del endometrioma ovárico. Algunos autores6,36 publicaron que en pacientes con tratamiento médico previo, existe tejido ovárico normal adyacente a la cápsula del endometrioma extirpado y no recomiendan tratamiento previo a la cistectomía. Coccia37 encontró que se

García-Luna A y col. Endometriomas ováricos

produce insuficiencia ovárica prematura con cistectomía bilateral. El mismo Reich comentó acerca de la insuficiencia ovárica tras la cistectomía de endometriomas bilaterales.38 Diversos autores establecen que la cistectomía provoca una declinación significativa en las concentraciones séricas de hormona antimulleriana y que la cistectomía disminuye la cuenta de folículos antrales y ovocitos capturados.39-41 Roman menciona que se provoca la extirpación de tejido ovárico proporcional al diámetro del quiste y que por ultrasonido 3D se aprecia disminución del volumen ovárico y de la cuenta de folículos antrales, en comparación con la ablación con láser de plasma. 6

Existen publicaciones que establecen que la reserva ovárica se daña con la cistectomía resultando en mala respuesta del ovario operado a la hiperestimulación ovárica controlada y que el endometrioma y la cistectomía, efectivamente, disminuyen las concentraciones séricas de hormona antimulleriana (Figura 2).42-44 Diversas publicaciones 28,31,32 mostraron un mejor resultado en relación con la recurrencia

del endometrioma, alivio del dolor y mayores probabilidades de embarazo espontáneo con la cistectomía que con drenaje y ablación del endometrioma. Alborzi30 encontró una tasa de recurrencia del endometrioma de 23% con la ablación vs 6% con la cistectomía y una tasa de embarazo a los dos años de 23% con la ablación y de 59% con la cistectomía. Hart en la biblioteca Cochrane,45 reportó que es cinco veces más probable un embarazo espontáneo después de cistectomía que después de ablación, y tras la hiperestimulación ovárica controlada es más probable el embarazo después de una cistectomía que después de la ablación; sin embargo, menciona que la calidad de la evidencia es baja. En un estudio20 que incluyó 17 revisiones Cochrane se encontró que: la cistectomía ofrece menor recurrencia que la ablación. Para fines de fertilidad: la cirugía laparoscópica mejora la tasa de embarazo. La escisión es mejor para lograr un embarazo. En casos de endometrioma ofrecen los mismos resultados la cirugía y la conducta expectante. Toda la evidencia reportada es de baja calidad. Por último, la guía para el tratamiento de la endometriosis de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) basada en estudios de metanálisis46 establece que: 1. La cistectomía reduce más el dolor (A) y tiene menor recurrencia (B) que la ablación.

Figura 2. Cistectomía del endometrioma ovárico. A. Ovario con implantes endometriósicos en su superficie. Se muestra por debajo del epitelio superficial, la capa folicular de la corteza ovárica. B. Invaginación de la corteza que incluye invaginación de la capa folicular. C. Endometrioma formado. La pared del pseudoquiste incluye: implantes endometriósicos, epitelio superficial y capa folicular. D. La cistectomía extirpa el endometrioma incluida la capa folicular.

2. La cistectomía ofrece mayor posibilidad de embarazo (A). 3. Se debe explicar a la paciente la posible disminución en la función ovárica poscistectomía, sobre todo si es una recurrencia. 4. En reproducción asistida: a. No hay evidencia de que la cirugía del endometrioma mejore los resultados (A).

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

b. Recurrir a la cistectomía sólo para aliviar el dolor y mejorar el acceso a los folículos.a DISCUSIÓN Es indudable que aún desconocemos diversos aspectos del endometrioma ovárico; sin embargo, la explicación más convincente de su formación es la de la endometriosis pélvica por reflujo transtubario del endometrio, inflamación pélvica, formación de adherencias, afectación por implantes endometriósicos de la superficie ovárica, invaginación de la corteza ovárica y sellamiento de la cavidad del endometrioma, teoría propuesta inicialmente por Hughesdon;3 sin embargo, cabe la posibilidad de que al menos algunos endometriomas no se formen de la misma manera y tal vez existan otros mecanismos de formación para casos aislados. Es claro que el endometrioma ovárico no debe considerarse una afección aislada, sino parte integrante de un proceso de endometriosis pélvica. Si el endometrioma ovárico se forma de acuerdo con la teoría de la invaginación de la corteza ovárica, teóricamente el mejor tratamiento sería el drenaje, la eliminación de los implantes endometriósicos en la corteza ovárica y la restitución de la forma anatómica del ovario. En la práctica esto puede ser difícil de conseguir debido al proceso inflamatorio y cicatricial que normalmente ocurre. Ha surgido evidencia de que el endometrioma puede ser nocivo, al menos para los folículos vecinos por las sustancias tóxicas que contiene, provocando la activación prematura de los folículos y su muerte temprana.

Volumen 7, Núm. 4 abril-junio 2015

No es de extrañar que los mejores resultados en cuanto a disminución del dolor, recurrencia del endometrioma y embarazo ocurran con la cistectomía, debido a que este proceso se comporta igual que la cirugía de eliminación de los implantes endometriósicos peritoneales que, en general, muestra mejores resultados que otros tratamientos y debe ser el tratamiento inicial de elección para tratar un endometrioma, dada la evidencia científica acumulada hasta la fecha. Lo grave de la cistectomía es que la cápsula del endometrioma está formada por implantes endometriósicos, fibrosis y la corteza ovárica que incluye la capa en la que se encuentran los folículos primordiales. De esta manera la cistectomía realmente corresponde a una ooforectomía parcial, que puede ser particularmente importante si el endometrioma es muy grande, es bilateral, la mujer tiene edad reproductiva avanzada, existe tratamiento antigonadal previo o si se trata de una recurrencia del endometrioma, debido a que existe el riesgo de eliminar una parte sustancial de la capa folicular y provocar insuficiencia ovárica prematura. Si el endometrioma ovárico se formara por invasión de un cuerpo lúteo por implantes endometriósicos o a partir de la metaplasia de un quiste de inclusión, la cistectomía no provocaría la extirpación de una porción considerable de la capa folicular y no induciría disminución de la reserva ovárica, elevación de las concentraciones de hormona antimulleriana e insuficiencia ovárica prematura. Es indudable que se requiere profundizar en el estudio del endometrioma ovárico, sobre todo acerca de cuál puede ser su mejor tratamiento. CONCLUSIONES

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A. Metanálisis. Estudios con distribución al azar de calidad alta. B. Metanálisis. Estudios con distribución al azar de calidad moderada.

El conocimiento de la formación del endometrioma y de su fisiopatología forma parte indispensable del conocimiento médico nece-

García-Luna A y col. Endometriomas ováricos

renchyma inadvertently removed during cystectomy, and its implication on the management of enlarged endometriomas. Hum Reprod 2010;25:1428-1432. doi: 10.1093/ humrep/deq069. Epub 2010 Apr 8.

sario para entender los alcances reproductivos que se asocian con este padecimiento. La evidencia científica actual demuestra que los endometriomas alteran la producción de folículos en el ovario de manera directa por toxicidad; sin embargo, esto no forzosamente se traduce en malos resultados reproductivos, en especial con el uso de técnicas de reproducción asistida de alta complejidad. El tratamiento quirúrgico del endometrioma, en especial la escisión de éste, debe limitarse únicamente a cuadros clínicos de dolor incapacitante. La evidencia científica concerniente al aspecto reproductivo demuestra que el antecedente de cistectomía por endometrioma afecta la cantidad de folículos de la mujer y la expone a un riesgo importante de insuficiencia ovárica prematura. En cuanto a las dos opciones quirúrgicas de tratamiento, la evidencia científica expone que la cistectomía ofrece mejores resultados que la ablación, en especial en los aspectos de menor recurrencia, menor dolor posoperatorio y mejores resultados para lograr un embarazo.

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Artículo original Reproducción 2015;7:153-159.

Correlación de la morfología ovárica y la resistencia a la insulina en pacientes con síndrome de ovario poliquístico

Perla Lizbeth Aldama-González1 Imelda Hernández-Marín2 Residente de Biología de la Reproducción Humana. Jefa del servicio de Biología de la Reproducción Humana. Hospital Juárez de México, México DF. 1 2

RESUMEN Antecedentes: el síndrome de ovario poliquístico es un trastorno endocrino-metabólico común. La resistencia a la insulina es decisiva en su origen con efectos directos en la morfología ovárica. Objetivo: determinar la relación entre la morfología ovárica y la resistencia a la insulina en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Material y método: estudio retrospectivo, transversal, descriptivo de pacientes de la Clínica de Ginecoendocrinología del Hospital Juárez de México, con síndrome de ovario poliquístico (criterios de Rotterdam). Se formaron cuatro grupos: A: morfología ovárica normal; B: volumen mayor de 10 cc; C: más de 12 folículos de 2-9 mm de diámetro y D: volumen y número de folículos aumentado. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de c2. Resultados: se estudiaron 97 pacientes con edad promedio de 26 años (límites: 18 y 43 años), la frecuencia de resistencia a la insulina fue de 62% (61 pacientes). Ésta fue mayor en los grupos con volumen ovárico aumentado: 19 pacientes (76%) en el grupo D y 24 pacientes (64%) en el grupo B (p=0.014). En los grupos B y D se asoció el colesterol LDL mayor de 100 mg/dL y el índice cintura-cadera (p=0.015 y 0.011, respectivamente) con la resistencia a la insulina. Conclusiones: el volumen ovárico aumentado, no la distribución folicular, tiene mayor relación con la resistencia a la insulina, lo que coincide con la bibliografía mundial. Se requieren estudios prospectivos para determinar si el volumen ovárico puede ser un marcador de riesgo cardiometabólico en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Palabras clave: síndrome de ovario poliquístico, resistencia a la insulina, morfología ovárica.

Correlation of ovarian morphology and resistance to insulin in patients with polycystic ovary syndrome ABSTRACT Background: Polycystic ovary syndrome is a common endocrinemetabolic disorder. Resistance to insulin is crucial in its origin with direct effect on ovarian morphology.

www.nietoeditores.com.mx

Recibido: 26 de enero 2015 Aceptado: 24 de marzo 2015

Correspondencia

Dra. Perla Lizbeth Aldama González perla_aldama@live.com Este artículo debe citarse como Aldama-González PL, Hernández-Marín I. Correlación de la morfología ovárica y la resistencia a la insulina en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Reproducción (México) 2015;7:153-159.

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Objective: To determine the relation between ovarian morphology and resistance to insulin in patients with polycystic ovary syndrome. Material and method: A retrospective, cross-sectional, descriptive study of 97 patients from Gyneco-endocrinology Clinic with polycystic ovary syndrome (Rotterdam criteria). Four groups were formed: A: normal ovarian morphology; group B: volume > 10 cc; group C: > 12 follicles of 2-9 mm of diameter and group D: volume and increased number of follicles. c2 test was used for statistic analysis. Results: Mean age of patients was of 26 years (range: 18-43), frequency of resistance to insulin was of 62% (n=61). Resistance to insuline was higher in groups with increased ovarian volume: 19 patients (76%) in group D and 24 patients (64%) in group B (p=0.014). In groups B and D cholesterol LDL >100 mg/dL was related, as well as index waist-hip (p=0.015 and 0.011, respectively) to resistance to insulin. Conclusions: Increased ovarian volume, not follicular distribution, has higher relation to resistance to insulin, which is agree with world literature. Prospective studies are required for determining if ovarian volume may be a cardiometabolic risk marker in patients with polycystic ovary syndrome. Key words: polycystic ovary syndrome, resistance to insulin, ovarian morphology.

ANTECEDENTES El síndrome de ovario poliquístico es la anormalidad endocrina más común en las mujeres en edad reproductiva e implica riesgos significativos (infertilidad, hiperplasia endometrial, diabetes y enfermedad cardiovascular). En 1935, Stein y Leventhal describieron una afección que consiste en amenorrea, obesidad e hirsutismo que ahora se conoce como síndrome de ovario poliquístico.1 Tiene prevalencia de 7% en las mujeres en edad reproductiva y afecta a 4-5 millones de mujeres en Estados Unidos. La prevalencia puede llegar a ser, incluso, de 15%. Su causa aún no se comprende del todo.2 Se cree que la resistencia a la insulina puede ser central en el origen del síndrome y en relación

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con muchas de las consecuencias para la salud en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Las mujeres con este síndrome tienen mayor riesgo de hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria y enfermedad vascular cerebral.3 Aproximadamente 30 a 70% de todas las pacientes con síndrome de ovario poliquístico son clínicamente obesas; aunque la obesidad no se considera la causa, la adiposidad exacerba los trastornos (hiperandrogenemia, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa y dislipidemia). En la cuarta década de la vida, 33 a 40% de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tendrá intolerancia a la glucosa y 10% tendrá diabetes mellitus tipo 2. En comparación con mujeres de 20 a 44 años en Estados Unidos, 8%

Aldama-González PL y col. Morfología ovárica y la resistencia a la insulina

tendrá intolerancia a la glucosa y 1% diabetes mellitus tipo 2.4

men ovárico (más de 10 mL) en uno o ambos ovarios.8,9

Entre 45 y 80% de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen insulinorresistencia. El modelo de la homeostasia, denominado HOMAIR y desarrollado por Matthews, estima la resistencia a la insulina. Se ha comparado con el patrón de referencia clamp euglucémico; sin embargo, el cálculo con HOMA-IR ha resultado más conveniente. Se calcula multiplicando la concentración de insulina (mUI/mL) por la de glucosa (mmol/mL), y el resultado se divide entre una constante de 22.5.5

La resistencia a la insulina, por tanto, puede estar relacionada con el aumento del número de folículos de menor tamaño. Los estudios previos valoran la morfología ovárica sin encontrar relación con la resistencia a la insulina, ni con otros factores metabólicos;10 sin embargo, no se distingue entre la morfología ovárica, ni se valora adecuadamente la resistencia a la insulina con los métodos mencionados. Asimismo, los estudios recientes evalúan la morfología ovárica y encuentran que un mayor conteo folicular refleja la gravedad de la disfunción reproductiva y metabólica en pacientes con síndrome de ovario poliquístico.11

Cuando hay resistencia a la acción de la insulina en varios tejidos, sobreviene el hiperinsulinismo compensatorio que trata de estimular esos tejidos pero que, posteriormente, agrava el trastorno de la esteroidogénesis ovárica debido al exceso en la estimulación de los receptores del ovario; esto es lo que detona la serie de alteraciones metabólicas del síndrome de ovarios poliquísticos. Además, como el factor de crecimiento insulínico tipo 1 y la hormona folículo-estimulante comparten vías de señales comunes, la producción de esta última es deficiente, lo que hace que la producción de estradiol sea limitada y, en consecuencia, los folículos no maduren adecuadamente, aunado a los efectos en el hiperadrogenismo que impiden la atresia folicular.6 En términos endocrinológicos, el fracaso evidente para seleccionar un folículo dominante y la consecuente acumulación de folículos antrales resulta en la morfología característica del ovario poliquístico.7 De acuerdo con el consenso de Rotterdam, el ultrasonido ovárico puede ser necesario para establecer el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico; sin embargo, para poder sustentar su diagnóstico morfológico se requieren, por lo menos, 12 o más folículos en cada ovario, que midan entre 2 y 9 mm de diámetro cada uno, o incremento en el volu-

El objetivo general de este estudio fue: determinar la relación entre la morfología ovárica y la resistencia a la insulina en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. El objetivo específico fue: determinar la relación entre la morfología ovárica y otros factores de riesgo cardiovascular asociados.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio retrospectivo, transversal, descriptivo, en el que se reclutaron todas las pacientes con los siguientes criterios de selección: Criterios de inclusión: pacientes de la Clínica de Ginecoendocrinología del Hospital Juárez de México con diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico por criterios de Rotterdam con protocolo de estudio completo. Criterios de exclusión: pacientes con expediente con información incompleta o adolescentes. Se revisaron los expedientes y se formaron cuatro grupos de pacientes de acuerdo con la morfología ovárica (criterios de Rotterdam):

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Volumen 7, Núm. 4 abril-junio 2015

Grupo C: más de 12 folículos de 2 a 9 mm de diámetro en uno o ambos ovarios, con volumen normal (menor de 10 cc). Grupo D: volumen ovárico y número de folículos aumentado en uno o ambos ovarios.

12 10 8 6 4 2 0 Edades

Figura 1. Distribución de la población por edad.

Se realizó la captura de los siguientes datos al momento de ingreso de las pacientes al servicio: edad, peso, talla, índice de masa corporal, índice cintura-cadera, glucosa, insulina, colesterol, cHDL, c-LDL, triglicéridos, así como cálculo de HOMA, considerando resistencia a la insulina un valor mayor a 2.5.12 Se realizó análisis estadístico con la prueba c2 con el programa SPSS versión 20.

La morfología más frecuente fue el volumen ovárico aumentado (grupo B) en 37 pacientes (38%). La morfología normal (grupo A) se encontró en 19 pacientes (19.5%). La morfología con número de folículos aumentados y volumen normal (grupo C) fue la menos frecuente con 16 pacientes (16.5%). La morfología con volumen ovárico y número de folículos aumentados (grupo D) se observó en 25 pacientes (26%). Cuadro 1

RESULTADOS

Las pacientes con morfología ovárica normal (grupo A, n=19) tuvieron un porcentaje alto de resistencia a la insulina (52%); sin embargo, no tan elevado como las pacientes del grupo B, que de 37 pacientes con volumen aumentado, 24 tuvieron mayor frecuencia de resistencia a la insulina (64%). Asimismo, las pacientes del grupo C, es decir con sólo número de folículos aumentado

Se solicitaron 141 expedientes, de los que no se encontraron 28 y 16 no contaban con información completa, por lo que solo se revisaron 97 de pacientes con síndrome de ovario poliquístico de acuerdo con los criterios de Rotterdam y los de selección mencionados. La edad promedio de las pacientes fue de 26.7 años con moda de 28 años y mediana de 27 años. La edad mínima fue de 18 años y la máxima de 43 años. En la Figura 1 se muestra la distribución de la población por edad. Se encontró resistencia a la insulina en la mayoría de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico: 61 pacientes tuvieron HOMA mayor de 2.5 (62%). El resto (36 pacientes) no tuvo resistencia a la insulina por este método.

156

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 43

Grupo B: volumen mayor de 10 cc en uno o ambos ovarios, con número de folículos normal (menos de 12).

Número de pacientes

Grupo A: morfología ovárica normal.

Cuadro 1. Morfología ovárica Morfología

n (%)

Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D

19 (20) 37 (38) 16 (16) 25 (26)

Grupo A: morfología ovárica normal. Grupo B: volumen mayor de 10 cc en uno o ambos ovarios, con número de folículos normal (menor de 12). Grupo C: más de 12 folículos de 2 a 9 mm de diámetro en uno o ambos ovarios, con volumen normal (menor de 10 cc). Grupo D: volumen ovárico y número de folículos aumentado en uno o ambos ovarios.

Aldama-González PL y col. Morfología ovárica y la resistencia a la insulina

(n=16), tuvieron menor frecuencia de resistencia a la insulina (7 pacientes, lo que representa 43%). Y de las 25 pacientes con volumen y número de folículos aumentado (grupo D), 19 (76%) tuvieron resistencia a la insulina. Es decir, las pacientes del grupo D y B tuvieron mayor frecuencia de resistencia a insulina. Se realizó prueba de c2, con valor de p=0.014 (Cuadro 2).

contrario, se encontró hipoalfalipoproteinemia (HDL menor de 50 mg/dL) en 19 pacientes: 46% del grupo A, a diferencia de sólo 4 pacientes (12%) del grupo B, lo que fue significativo con p=0.001 (Cuadro 3 y Figura 2). Los cambios en las concentraciones séricas de colesterol total y triglicéridos no fueron significativamente diferentes en los cuatro grupos.

En cuanto a los factores metabólicos asociados, se encontró hipoalfalipoproteinemia en 74 pacientes (76%), c-LDL mayor de 100 mg/dL en 58 pacientes (59%) e hipertrigliceridemia en 49 pacientes (50.5%). Al realizar el análisis por grupos de morfología ovárica se encontró que el colesterol LDL mayor de 100 mg/dL fue más frecuente en pacientes del grupo D (16 pacientes que corresponde a 48% del grupo), y la frecuencia de c-LDL mayor a 100 mg/dL fue menor en las pacientes con morfología normal (7 pacientes, lo que corresponde a 17% del grupo), con diferencia significativa (c2, p=0.015). Por el

Se calculó el índice aterogénico por Castelli que resultó mayor en las pacientes de los grupos B y C (26 y 11 pacientes, respectivamente) y fue bajo en el grupo D (sólo 6 pacientes), con diferencia estadísticamente significativa (p=0.002), el punto de corte del índice aterogénico fue 4.

Morfología Con resistencia a Sin resistencia a la insulina, n (%) la insulina, n (%) Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Total

10 (53) 24 (65) 7 (43) 19 (76) 60 (62)

9 (47) 13 (35) 9 (56) 6 (24) 37 (38)

60 17 5

40 20

Total 19 37 16 25 97

80 Porcentaje

Cuadro 2. Resistencia a la insulina según morfología ovárica

100

Grupo A

Grupo B

Trigicéridos >150 mg/dL LDL >100 mg/dL

Grupo C

Grupo D

Colesterol T >200 mg/dL HDL <50 mg/dL

Figura 2. Factores metabólicos según morfología ovárica.

Cuadro 3. Factores metabólicos según morfología ovárica

Morfología Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Total c2 (p)

c-HDL <49 >50 mg/dL mg/dL 19 36 15 4 74

0 1 1 21 23 0.001

c-LDL <99 >100 mg/dL mg/dL 12 13 5 9 39

7 24 11 16 58 0.015

Colesterol < 199 >200 mg/dL mg/dL 17 26 14 20 77

2 11 2 5 20 0.295

Triglicéridos <149 >150 mg/dL mg/dL 6 19 6 17 48

13 18 10 8 49 0.077

IA <3.9

9 10 11 26 5 11 19 6 44 53 0.002

c-HDL: colesterol de alta densidad; c-LDL: colesterol de baja densidad; IA: índice aterogénico por cálculo de Castelli (colesterol/HDL).

157

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Se analizaron el índice cintura-cadera y la circunferencia abdominal; se consideró índice cintura-cadera alto cuando fue mayor de 0.8 y circunferencia abdominal por arriba de lo normal cuando fue mayor de 88 cm. Se reportaron 70 pacientes con índice cintura-cadera alto (72%) y 71 con circunferencia abdominal por arriba de lo normal (73%). Al realizar el análisis por

5.2% 13.4%

21.6%

100

13 32

80 Porcentaje

En cuanto al índice de masa corporal, 21 pacientes estaban en límites normales (22%), 32 tenían sobrepeso (33%), 26 tenían obesidad I (27%), 13 obesidad II (13%) y sólo 5 obesidad III (5%, Figura 3). Al comparar por grupos según la morfología ovárica se identificó mayor porcentaje de pacientes con sobrepeso en el grupo A (42%) y sólo 20% en el grupo D. La obesidad I fue más frecuente en el grupo D (36%) y sólo 21% en el grupo A; sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, con p=0.845 (Figura 4).

Volumen 7, Núm. 4 abril-junio 2015

60 40

11 5 Grupo A

8 4 Grupo D

Grupo B

Normal Sobrepeso Obesidad I

Grupo C

Obesidad II Obesidad III

Figura 4. Índice de masa corporal según morfología ovárica.

grupos del índice cintura-cadera se encontró una diferencia significativa entre el grupo A (pacientes con morfología normal) y el grupo B (con sólo volumen ovárico aumentado) con p=0.039 (Cuadro 4). En cuanto a la circunferencia abdominal, no hubo diferencias significativas entre los grupos de morfología ovárica (Cuadro 4).

CONCLUSIONES El 62% de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tuvieron resistencia a la insulina diagnosticada por el modelo de homeostasia, 26.8% 33.0%

Cuadro 4. Índice cintura-cadera y circunferencia abdominal según morfología ovárica Morfología

Normal Sobrepeso Obesidad I

Obesidad II Obesidad III

Figura 3. Distribución de pacientes por índice de masa corporal.

158

Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Total c2 (p)

Índice cintura-cadera <0.8 2 12 2 11 27

>0.8 17 25 14 14 70

0.039

Circunferencia abdominal (cm) <88 4 9 2 11 26

>88 15 28 14 14 71 0.118

Aldama-González PL y col. Morfología ovárica y la resistencia a la insulina

tomando como punto de corte 2.5. Estos resultados son similares a lo reportado en la bibliografía mundial.13

largo plazo en pacientes con síndrome de ovario poliquístico.

REFERENCIAS Se encontró mayor frecuencia de resistencia a la insulina en pacientes con morfología ovárica alterada, con volumen ovárico mayor de 10 cc con o sin aumento del número de folículos mayor de 12 de acuerdo con los criterios de Rotterdam por ultrasonido. Es decir, ambos grupos de pacientes con volumen ovárico aumentado tuvieron mayor frecuencia de resistencia a la insulina. Las alteraciones metabólicas, como el c-LDL mayor de 100 mg/dL, fueron significativamente mayores en pacientes con volumen aumentado y aún más en pacientes con volumen y número de folículos aumentados, comparadas con el grupo A de morfología normal. También se encontró mayor índice cintura-cadera en estos mismos grupos, lo que se ha reportado que se asocia con mayor riesgo cardiometabólico secundario al aumento de grasa visceral. Lo anterior se corrobora al encontrar mayor riesgo aterogénico en las pacientes con sólo volumen ovárico aumentado.

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Concluimos que la morfología ovárica que se asocia con un volumen ovárico mayor de 10 cc tiene mayor repercusión en la resistencia a la insulina y factores cardiometabólicos (c-LDL e índice cintura-cadera).

10. Legro RS, et al. Polycystic ovaries are common in women with hyperandrogenic chronic anovulation but do not predict metabolic or reproductive phenotype. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2571-2579.

Se requieren estudios prospectivos amplios que evalúen precisamente la morfología ovárica con el fin de determinar si efectivamente el volumen ovárico, por sí solo, puede considerarse un marcador de riesgo cardiovascular y metabólico a

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159

Caso clínico Reproducción 2015;7:160-164.

Sección supracervical del útero durante la histerectomía total laparoscópica

Gerardo Velázquez-Cornejo Héctor Luis Mondragón-Alcocer Especialista en Ginecología y Obstetricia y Biología de la Reproducción Humana. Complejo médico Don Antonino Fernández Rodríguez, Hospital Español de México, México DF.

RESUMEN Desde su descripción en 1989 por Reich, la histerectomía laparoscópica se ha convertido en una de las opciones más frecuentes para el tratamiento de mujeres que requieren la extirpación del útero. A pesar de las conocidas ventajas de la vía laparoscópica, el procedimiento se ha limitado tradicionalmente a úteros de tamaño menor al de 16 semanas de gestación, sobre todo por la dificultad para el posicionamiento de los puertos, a la reducción del campo visual, a la limitada movilidad del útero y a la dificultad para extraer un útero de gran tamaño. Se han descrito diversas alternativas para el tratamiento laparoscópico de úteros grandes, entre las que se incluye la histerectomía subtotal complementada con el uso de un morcelador eléctrico con cuatro, cinco e, incluso, siete puertos. Proponemos la sección supracervical del útero durante la histerectomía total laparoscópica como una maniobra para úteros de gran tamaño; para ello se comunica un caso y la descripción de la técnica. Palabras clave: histerectomía total laparoscópica, sección supracervical

Uterus supracervical section during laparoscopic total hysterectomy ABSTRACT Since its description in 1989 by Reich, laparoscopic hysterectomy has become in one of the most frequent options for treatment of women requiring uterus removal. Despite of the known advantages of laparoscopic via, procedure has traditionally been limited to uteri whose size is lower than corresponding to 16 weeks of gestation, this is main due to the difficulty for positioning of ports, to the reduced field of vision, to the limited mobility of the uterus and to the difficult for removing a big uterus. Several alternatives have been described for laparoscopic treatment of big uteri, among them is included the subtotal hysterectomy complemented with the use of an electric morcellator, in which 4, 5 and even 7 ports have been used. We propose the uterus supracervical section during laparoscopic total hysterectomy as a maneuver for the management of big uteri and for that, we report a case and describe the technique. Key words: laparoscopic total hysterectomy, uterus supracervical section.

160

Recibido: 15 de enero 2015 Aceptado: 26 de marzo 2015

Correspondencia

Dr. Gerardo Velázquez Cornejo Av. Ejército Nacional Mexicano 613 11520 México, DF drgvelazquezc@prodigy.net.mx Este artículo debe citarse como Velázquez-Cornejo G, Mondragón-Alcocer HL. Sección supracervical del útero durante la histerectomía total laparoscópica. Reproducción (México) 2015;7:160-164.

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Velázquez-Cornejo G y col. Sección supracervical del útero

ANTECEDENTES Desde su descripción en 1989 por Reich,1 la histerectomía laparoscópica se ha convertido en una opción frecuente para la extirpación del útero, particularmente en padecimientos benignos. La preferencia de pacientes y cirujanos por la vía laparoscópica se debe a sus conocidos beneficios, entre los que destacan la disminución del dolor posoperatorio y de la estancia hospitalaria, el regreso rápido a las actividades cotidianas y sus ventajas cosméticas. A pesar de todas estas ventajas el procedimiento se ha limitado tradicionalmente a úteros de tamaño menor al de 16 semanas de gestación, debido a la dificultad para el posicionamiento de los puertos, a la reducción del campo visual, a la limitada movilidad del útero y a la dificultad para extraer un útero de gran tamaño. Todos estos factores pueden resultar en mayor riesgo de lesión a otras estructuras (órganos, vasos, uréter, etc.), de pérdida sanguínea y en mayor tiempo quirúrgico. Durante la edad fértil, el útero en condiciones normales mide 7 cm de diámetro longitudinal, 5 cm en el transversal y 2 cm en el anteroposterior y su peso varía entre 30 y 40 gramos. Existen algunas enfermedades frecuentes, como la leiomiomatosis y la adenomiosis en las que el útero puede alcanzar dimensiones sorprendentes y estos casos sólo son susceptibles de tratamiento quirúrgico por laparotomía. Sin embargo, un alto porcentaje de casos con estas enfermedades muestran úteros que han incrementado su tamaño varias veces, pero que aún son susceptibles de manejo laparoscópico. Se han descrito diversas alternativas para el tratamiento laparoscópico de úteros grandes, entre las que se incluye la histerectomía subtotal complementada con el uso de un morcelador eléctrico y en la que se han usado cuatro,

cinco e, incluso, siete puertos.2-4 Shahid y colaboradores5 reportaron (2011) una técnica de histerectomía subtotal utilizando cinco puertos diseñada para úteros grandes. En esta técnica se colocan dos puertos de 5 mm en la región subcostal a 2 cm del margen costal y dos más laterales a nivel del ombligo y por arriba de los pedículos superiores de acuerdo con el tamaño uterino. El quinto puerto de 10 mm se coloca a 4 cm de la sínfisis del pubis, sobre la línea media. A través de los puertos colocados en la región subcostal se introduce una lente de 5 mm de 0 grados y se utiliza alternativamente en el lado izquierdo o derecho según sea el lado que se esté trabajando. Esta técnica se realizó en 29 pacientes con úteros que pesaban más de 300 g e índice de masa corporal promedio de 29 (22-41), el tamaño promedio del útero fue de 18 semanas (12-30), el peso uterino promedio fue de 575 g (310 a 1,200 g), el tiempo quirúrgico promedio fue de 84 ± 42 minutos y la pérdida de sangre promedio fue de 200 mL (100-800 mL). Dos pacientes tuvieron pérdida sanguínea de 500 mL y una paciente una lesión vesical que se reparó transoperatoriamente. Proponemos la sección supracervical del útero durante la histerectomía total laparoscópica como una maniobra en el manejo de úteros de gran tamaño y comunicamos un caso con la descripción de la técnica.

CASO CLÍNICO Paciente de 34 años de edad que acudió a consulta por hipermenorrea y dismenorrea severa los últimos cuatro periodos menstruales. No tenía antecedentes familiares ni personales de interés para el padecimiento actual. Comenzó a menstruar a los 13 años de edad y sus ciclos habían sido regulares (28/4) hasta el inicio de su padecimiento actual hacía cuatro ciclos, caracterizado por incremento del sangrado menstrual durante el segundo y tercer día, con

161

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

dolor cólico severo. La paciente era nuligesta, pero por razones personales no tenía interés en conseguir un embarazo. A la exploración física se encontró talla de 1.50 m, peso de 54 kg, índice de masa corporal de 24 y presión arterial de 120/80 mmHg. A la exploración bimanual se encontró el útero notablemente aumentado de tamaño, con su fondo a 2 cm aproximadamente por debajo de la cicatriz umbilical, aumentado también de consistencia, deformado y con superficie irregular. La evaluación ecosonográfica mostró al útero en anteversión aumentado de tamaño, con longitud aproximada de 14 cm, con su contorno lobulado y de ecogenicidad heterogénea a expensas de múltiples imágenes nodulares, sólidas e hipoecoicas. De ellas, dos estaban en la pared anterior, una en el fondo uterino y otra en la pared posterior y medían 1.9, 2.8, 2.6 y 2.5 cm, respectivamente. Se observó una imagen sugerente de mioma submucoso de 3 cm. Los ovarios se reportaron normales. Por lo anterior, y después de comentar con la paciente las opciones de tratamiento, se decidió efectuar una histerectomía laparoscópica. Se solicitaron exámenes preoperatorios que estuvieron dentro de límites normales.

Volumen 7, Núm. 4 abril-junio 2015

lical de 10 mm a través del que se colocó una lente de 10 mm y de 0 grados. Se utilizaron dos puertos secundarios de 5 mm que se colocaron lateralmente en ambas fosas iliacas. Se efectuó una inspección visual de la parte superior del abdomen que se encontró normal y de la pelvis que estaba ocupada prácticamente en su totalidad por el útero (Figura 1). Las trompas uterinas, los ligamentos útero-ováricos y los ligamentos redondos se coagularon con energía bipolar y se seccionaron con bisturí armónico. Se efectuó la apertura de las hojas anterior y posterior del ligamento ancho a cado lado del útero desplazando la vejiga hacia abajo, al igual que el peritoneo visceral posterior, dejando al descubierto los vasos uterinos que también se coagularon con energía bipolar y se seccionaron con bisturí armónico. En este punto, y con la idea de facilitar el manejo de la porción inferior del útero, el cuello uterino, ligamentos cardinales, uterosacros y la vagina se efectuó la sección supracervical del útero (Figura 2). Esta maniobra, que es sólo temporal, permite retirar del campo quirúrgico el gran cuerpo uterino y mejorar la visibilidad, al tiempo que se facilita la movilización y el manejo de la porción inferior del útero. El cuerpo uterino se coloca en

Técnica quirúrgica

La preparación preoperatoria consistió en evaluación preanestésica, ayuno de 8 horas y preparación intestinal. El procedimiento se realizó con anestesia general equilibrada y en posición de litotomía modificada para laparoscopia; se efectuó sondeo vesical, se colocó el manipulador uterino tipo Tintara y se obtuvo una histerometría de 12 cm. El neumoperitoneo se realizó con una aguja de Veress. Se utilizaron tres puertos, el primero infraumbi-

162

Figura 1. Pelvis prácticamente ocupada por el útero.

Velázquez-Cornejo G y col. Sección supracervical del útero

Figura 2. Sección supracervical del útero.

Figura 4. Seccionamiento de la porción inferior del útero.

la parte superior del abdomen totalmente fuera del campo quirúrgico (Figura 3). El útero puede seccionarse a cualquier nivel por arriba de la sección de los vasos uterinos e, incluso, efectuar más de una sección si el caso lo amerita, lo que permitirá la extracción del útero a través de la vagina de manera más sencilla. A continuación se abre la vagina traccionando el istmo o el cuello uterino según el sitio de sección y se efectúa la sección de la porción inferior del útero (Figura 4).

Figura 5. Extracción del cuello uterino a través de la vagina.

Se extrae primero el cuello uterino a través de la vagina y, posteriormente, el cuerpo uterino (Figuras 5 y 6).

Figura 6. Extracción del cuerpo uterino.

Figura 3. Cuerpo uterino colocado en la parte superior del abdomen.

Se efectúa finalmente el cierre de la cúpula vaginal mediante sutura laparoscópica continua de poliglactina 910 del 0 en dos planos y ésta se remata con un nudo extracorporal.

163

Volumen 7, Núm. 4 abril-junio 2015

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Reporte histopatológico

Se recibieron el cuerpo y cuello uterinos por separado, sin anexos, con peso de 250 gramos. El cuello uterino midió 2.5 x 2.2 x 2.0 cm; el orificio cervical era central de 0.5 cm con ectocérvix congestivo. El cuerpo uterino estaba deformado y medía 11.0 x 6.0 x 5.0; su superficie era nodular en el istmo. Al corte la cavidad uterina midió 5.0 x 4.0 cm y estaba ocupada por un mioma submucoso de 4.0 cm en el eje mayor. El miometrio midió 2.0 cm con varios miomas intramurales y subserosos de tamaño variable, el menor de 0.5 cm y el mayor de 2.0 cm. Diagnóstico

1. Cervicitis crónica polipoide con metaplasia escamosa endocervical y quistes de Naboth. 2. Endometrio basal. 3. Miometrio con leiomiomatosis submucosa, intramural y subserosa con áreas de degeneración hialina y adenomiosis superficial.

DISCUSIÓN La histerectomía laparoscópica ha ganado gran aceptación debido a sus ventajas. Sin embargo, es frecuente encontrar casos en los que el útero alcanza un gran tamaño y en los que el manejo laparoscópico se dificulta. Se han descrito diversas alternativas para el manejo laparoscópico de úteros grandes, entre las que se incluye la histerectomía subtotal complementada con el uso de un morcelador eléctrico y en la que se han usado cuatro, cinco y siete puertos.2-4 Shahid y su grupo5 reportaron en 2011 una técnica de histerectomía subtotal utilizando cinco puertos, en la que se realiza una histerectomía subtotal y la extracción del útero se hace con un morcelador

164

eléctrico. Esta técnica parece eficiente porque permite la manipulación de úteros mayores de 300 gramos; sin embargo, el uso de cinco o más puertos puede aumentar notablemente los costos y disminuir las cualidades de la laparoscopia en cuanto a dolor posoperatorio y resultados estéticos; asimismo, el uso del morcelador eléctrico puede ser otro elemento que incremente notablemente el costo final del procedimiento. La posibilidad de enfermedad derivada del cuello uterino remanente suele ser una desventaja común atribuida a la histerectomía subtotal. El tamaño del útero fue de 12.5 x 6.0 x 5.0 cm, con peso de 250 g, el tiempo quirúrgico de 120 minutos y el sangrado estimado de 150 mL. Nuestra propuesta, aunque se ha usado en casos de pacientes con úteros entre 200 y 300 gramos, parece una alternativa útil y sencilla, que sólo requiere tres puertos. La extracción del útero es por vía vaginal y, por tanto, no requiere el uso de un morcelador eléctrico y la histerectomía se efectúa de manera total. Esta técnica está en espera de un estudio comparativo con otras técnicas para demostrar su eficiencia.

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Normas para autores 1. Los artículos deben enviarse a la dirección: ammr@wtcmexico. com.mx junto con el formato de cesión de los derechos de autor (firmado por todos los autores) y confirmar que se trata de un artículo inédito. Los trabajos no aceptados se devolverán al autor principal. El formato de cesión de derechos puede descargarse de la página www. nietoeditores.com.mx Ningún material publicado en la revista podrá reproducirse sin autorización previa por escrito del editor. 2. El manuscrito comprende: 2.1. Títulos completos y cortos en español e inglés, nombres y apellidos del o los autores, la adscripción de cada uno (institución, hospital, departamento o servicio) vinculada con el motivo del trabajo (no se aceptan títulos honoríficos o pasados: expresidente, miembro titular o emérito de tal o cual institución, Academia o Sociedad), dirección postal completa (calle, número código postal y localidad), teléfono fijo (incluida la clave lada) y correo electrónico del primer autor o del autor al que se dirigirá la correspondencia. 2.2. Resumen. Esta es la parte medular del artículo porque es la más leída; por tanto, debe ser la más cuidada. Los artículos originales llevarán resúmenes estructurados en español e inglés, donde las entradas de los párrafos sean análogas a las partes del artículo (Antecedentes, Material y método, etc.). Los resúmenes no deberán exceder 250 palabras. Los resúmenes de los artículos de revisión y de los casos clínicos también deben escribirse en español e inglés. 2.3. Palabras clave, en inglés y en español, basadas en el MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas consulte la página www.nlm.nih. gov/mesh/MBrowser.htm 2.4. El texto del artículo original está integrado por las siguientes secciones: Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 líneas (de 65 caracteres cada una) que permita al lector ubicarse en el contexto del tema investigado, por qué es relevante estudiarlo, quiénes lo han estudiado y cómo. En el último párrafo de este apartado debe consignarse el Objetivo del estudio que, invariablemente, debe verse reflejado en los Resultados. Material y método. En la primera oración de este apartado debe indicarse el tipo de estudio (observacional, retrospectivo, doble ciego, aleatorio, etc.), la selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Enseguida se especifican los aparatos (nombre y ciudad del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las que se usaron y evalúe sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración. Deben mencionarse los métodos de comprobación utilizados y el porqué de su elección (χ2, T de Student, etc.) así como los programas de cómputo aplicados y su versión. Resultados. Deben reflejar claramente el objetivo del estudio. La cantidad final de pacientes estudiados y destacar las observaciones más relevantes. Discusión. Incluye los aspectos nuevos e importantes del estudio, la explicación del significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Debe establecerse el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstenerse de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello. El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a pesar de la abundancia de términos, pues ello implicaría remitir al lector a la parte inicial donde se definieron éstos y ello puede conducir al abandono de la lectura por incomprensión. Los símbolos sí están permitidos (L, kg, g, cm, dL, etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo cuando no son internacionales o multilingües. No existen dudas para los acrónimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc. 2.5. Figuras y cuadros. Se utilizará el término figura para citar por igual ilustraciones, esquemas, fotografías y gráficas. Se utilizará el término cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas.

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2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas utilizados durante la investigación. 2.7. Pueden incluirse agradecimientos (antes de las Referencias). 3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres arábigos. Cada uno deberá tener un título breve y mencionarse en el cuerpo del artículo. Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la aplicación “Tabla” de Word; los esquemas y diagramas, con Power Point; las gráficas de pastel, barras, dispersión, etcétera, con Excel. 4. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse lo siguiente: entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG (JPEG). Sólo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo, éstas pueden reducirse a escala; dada la pérdida de resolución, no deben incluirse imágenes que requieran aumento de tamaño. La resolución mínima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografías se obtienen directamente de cámara digital, la indicación debe ser “alta resolución”. 5. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura, al final después de las referencias. 6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electrónico, deberá adjuntarse la carta de autorización de la institución donde se publicaron. Excepto los casos que carezcan de derecho de autor. 7. Las siglas o abreviaturas de los cuadros o figuras se especificarán al pie de los mismos. 8. Las referencias deben enumerarse consecutivamente según su orden de aparición en el texto y el número correspondiente debe registrarse utilizando el comando superíndice de Word (nunca deben ponerse entre paréntesis). Para evitar errores se sugiere utilizar la aplicación “insertar referencia” del menú principal de Word. Deben omitirse comunicaciones personales, en cambio, sí se permite la expresión “en prensa” cuando un trabajo se ha aceptado para publicación en alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, deberá citarse como “observaciones no publicadas”. Cuando en una referencia los autores sean más de cinco se consignarán los primeros cuatro y el último seguido de la palabra y col. o et al (si es en inglés). Ejemplos Publicación periódica (revista) You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314. (Nótese que ya no se incluye el número de la revista entre paréntesis) Libro Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210-221. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill, 2002;93-113. Base de datos o sistemas de recuperación en internet Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles: Regents of the University of California 1996 (consultado 2007 Feb 1). Disponible en http://www.folkmed.ucla.edu/. Artículos de revistas en internet Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern 2006;145(1):62-69. Disponible en http://www.annals.org/reprint/145/1/62.pdf Información obtenida en un sitio de internet Hooper JF. Psychiatry and the Law: Forensic Psychiatric Resource page. Tuscaloosa (AL): University of Alabama, Department of Psychiatry and Neurology; 1999 Jan 1 (Actualizado 2006; consultado en 2007 Feb 23). Disponible en http://bama.ua.edu/-jhooper/ 9. Se aconseja que en las referencias bibliográficas se incluyan citas de autores mexicanos o latinoamericanos.