Vol. 7 Núm. 3 Ene-Mar 2015

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción, A.C.

Volumen 7, número 3, enero-marzo, 2015

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Mesa Directiva enero 2014 - julio 2015 Víctor Saúl Vital Reyes Vicepresidente

Gerardo Andrés Alba Jasso Protesorero

Jesús Daniel Moreno García Secretario

José Alanís Fuentes Sergio Estévez González Jorge Alejandro Michel Vergara Cruz Elena Salazar Alarcón Gonzalo de Jesús Siu Moguel Vocales

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Comité Editorial 2015 Editor Gerardo Velázquez Cornejo Co-Editores Julio Francisco De la Jara Díaz Carlos G. Salazar López Ortiz Héctor Rogelio Santana García Guillermo Santibáñez Moreno Esperanza Carballo Mondragón

Revisores 2015 Distrito Federal Luis Ignacio Aviña Cueto Aquiles Ayala Ruiz Luis Miguel Bedia Sánchez José Luis Castro López Roberto Cervera Aguilar Silvio Cuneo Pareto Mirna Gpe. Echavarría Sánchez Lorena Patricia Ferrer Arreola Ranferi Gaona Arreola Fernando Gaviño Gaviño Rocio Guerrero Bustos Marcelino Hernández Valencia Juan Carlos Hinojosa Cruz Jesús Estuardo Lujan Irastorza Rosa Martha Luna Rojas Alberto Kably Ambe Olivia Marín Romero Carlos Guillermo Maquita Nakano Manuel Mario Matute González Héctor Mondragón Alcocer Jesús Daniel Moreno García Paloma del Carmen Neri Vidaurri Raymundo Preciado Ruíz Francisco Rocha Cárdenas Álvaro Santibáñez Morales Claudio Serviere Zaragoza Jorge Jaroslav Stern Colín y Nunés

Rosario Tapia Serrano Sergio Téllez Velasco Rubén Tlapanco Barba René Toro Calzada Emilio Valerio Castro Eva Vega Hernández Sergio Villalobos Acosta Victor Saúl Vital Reyes Otras sedes Víctor Alfonso Batiza Reséndiz

(Monterrey, NL) Oceanía Minerva Bautista Ordóñez (Cuernavaca, Mor.) Luis Delgado Salazar (Cuernavaca, Mor.) Carlos Félix Arce (Monterrey, NL) Bertha Franco Tostado (Guadalajara, Jal.) Oscar Javier León Martínez (Tijuana, BC) Jose María Mojarra Estrada (Sonora, Sonora) Ma. Del Rocio Martínez Armas (Guadalajara, Jal.) Henry Aristóteles Mateo Sánez (Ensenada, BC) Adán Oliveros Ceballos (Acapulco, Gro.) Antonio Vidal Pascual Rodríguez (Zapopan, Jalisco) Jaime Paz Ávila (Tampico, Tamaulipas) Efraín Pérez Peña

(Zapopan, Jalisco) Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga (Querétaro, Qro.) Roberto Santos Haliscak (Monterrey, NL) Álvaro Sevilla y Ruiz (Puebla, Puebla) Luis Arturo Ruvalcaba Castellón (Zapopan, Jalisco) Alfonso Orta García (Puebla, Puebla)

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Volumen 7, número 3 enero-marzo, 2015

CONTENIDO

CONTENTS

ARTÍCULO DE REVISIÓN

REVIEW ARTICLE

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Oxidantes y antioxidantes en la infertilidad masculina Gerardo Barroso-Villa, Alinne Colín-Valenzuela, Guadalupe Estrada-Gutiérrez

Oxidants and antioxidants in male infertility Gerardo Barroso-Villa, Alinne Colín-Valenzuela, Guadalupe Estrada-Gutiérrez

ARTÍCULO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

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Efecto inducido por la eliminación de calcio en la movilidad del espermatozoide humano capacitado Paloma Neri-Vidaurri, Liliana Martínez-Pérez, Alberto Vielma-Valdez, Ranferi Gaona-Arreola, Claudio Serviere-Zaragoza, Víctor Torres-Flores

Effect induced by calcium elimination on the capacitated human sperm mobility Paloma Neri-Vidaurri, Liliana Martínez-Pérez, Alberto Vielma-Valdez, Ranferi Gaona-Arreola, Claudio Serviere-Zaragoza, Víctor Torres-Flores

CASO CLÍNICO

CLINICAL CASE

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Embarazo con donación de embriones poshisteroscopia en una mujer posmenopáusica con síndrome de Asherman Laura Fabiola Guadarrama-García, Fela Vanesa Morales-Hernández, Sandra Cubillos-García, Felipe Caldiño-Soto, Silvio Cuneo-Pareto

Pregnancy with posthysteroscopy embryo donation in a postmenopausal woman with Asherman’s syndrome Laura Fabiola Guadarrama-García, Fela Vanesa Morales-Hernández, Sandra Cubillos-García, Felipe Caldiño-Soto, Silvio Cuneo-Pareto

IN MEMORIAM

IN MEMORIAM

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Alfonso Gutiérrez Nájar Silvio Cuneo-Pareto, Fernando Gaviño-Gaviño

Alfonso Gutiérrez Nájar Silvio Cuneo-Pareto, Fernando Gaviño-Gaviño

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Artículo de revisión Reproducción 2015;7:117-123.

Oxidantes y antioxidantes en la infertilidad masculina RESUMEN Los antioxidantes son sustancias indispensables en la protección de la célula contra el daño que pueden causarle las moléculas inestables, conocidas como radicales libres. Los antioxidantes pueden interactuar al estabilizar estas sustancias para disminuir o prevenir la oxidación.

En los últimos años se incrementó el estudio acerca del daño oxidativo causado a la célula, con especial interés en los gametos. En lo que respecta al espermatozoide y a la infertilidad masculina, se postula como causa importante de ésta el incremento en la fragmentación del ADN y como principal causa de este daño se consigna el estrés oxidativo. El propósito de este trabajo es revisar cómo funciona el sistema oxidativo y antioxidante en relación con el factor masculino.

Gerardo Barroso-Villa1 Alinne Colín-Valenzuela2 Guadalupe Estrada-Gutiérrez3 1 Investigador Nacional en Salud Reproductiva.

Miembro de la Academia Nacional de Medicina, Catedrático de Posgrado en Ciencias Médicas, UNAM. Centro Médico ABC. Director de Nascere, Instituto en Reproducción Humana.

2 Bióloga de la Reproducción. Maestra en Ciencias Médicas, UNAM. Centro Médico ABC. Coordinadora del Programa de Donación Ovular Nascere, Instituto en Reproducción Humana.

3 Subdirectora de Investigación Biomédica, Instituto Nacional de Perinatología. Investigadora en Ciencias Médicas en Reproducción. Doctora en Ciencias Quimicobiológicas, IPN.

Palabras clave: antioxidantes, estrés oxidativo, vitaminas, infertilidad masculina, espermatozoide.

Oxidants and antioxidants in male infertility ABSTRACT

Recibido: 15 de octubre 2014

Antioxidants are essential substances that protect the cells against instable molecules known as free radicals. Antioxidants may interact with these substances preventing cell oxidation. During the lasts years the interest on this substances has increased, especially on the human gametes. It is already known that male infertility is related to DNA damage and one of the causes of this damage is the oxidative stress.

The aim of this paper is to review the oxidative and antioxidant system and its relation with the male factor infertility.

Aceptado: 21 de noviembre 2014

Key words: antioxidants, oxidative stress, vitamins, male infertility, sperm.

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Correspondencia

Dr. Gerardo Barroso Villa Paseo de Tamarindos 90 05120 México, DF Este artículo debe citarse como Barroso-Villa G, Colín-Valenzuela A, Estrada Gutiérrez G. Oxidantes y antioxidantes en la infertilidad masculina. Reproducción (México) 2015;7:117-123.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

ANTECEDENTES En las últimas décadas, el análisis del factor masculino cobró cada vez mayor importancia, no sólo como una de las primeras causas en el mecanismo de la infertilidad, sino también en el desarrollo embrionario, por lo que en la actualidad se considera que tiene una acción primaria en el proceso de fertilización y no sólo como vector de la trasmisión genética. El análisis seminal convencional rutinario genera información de la dinámica espermática que muestra un marco general de las características morfológicas; sin embargo, esta prueba no necesariamente evalúa la capacidad funcional del espermatozoide. Múltiples ensayos se utilizaron a través del tiempo para predecir la capacidad del espermatozoide para fertilizar (hemizona, óvulo de hámster, entre otras), aunque todos con poco valor predictivo en técnicas reproductivas.

En las últimas fechas se relacionó la existencia de radicales libres de oxígeno y la fragmentación de ADN con la infertilidad y esta última se convirtió en una prueba de uso rutinario en la evaluación del varón infértil.1 Hoy día es conocido que el proceso oxidativo con la generación de radicales libres está asociado con la fragmentación del ADN espermático y ésta, a su vez, con oligoastenoteratozoospermia.2 Diferentes factores están asociados con daño espermático, entre ellos: 1) tabaquismo, 2) sedentarismo, 3) sobrecalentamiento testicular, 4) obesidad, 5) edad avanzada y 6) vascularización testicular anómala. En el intento de revertir este proceso oxidativo está contemplada la administración de antioxidantes, que son las sustancias capaces de proteger a las células del daño causado por los radicales libres.3 Sistema oxidativo y antioxidantes

Para entender la utilidad de la administración de antioxidantes es necesario tener un panora-

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ma general del proceso oxidativo. Este proceso se realiza en las células, al regular el proceso apoptósico (vida y muerte de éstas). En el proceso de estrés oxidativo se forman especies reactivas de oxígeno, que son producto de electrones no apareados de moléculas de oxígeno. La producción de las especies reactivas de oxígeno puede provenir de dos fuentes: 1) fuentes no enzimáticas; en éstas, una molécula de oxígeno se reduce para formar aniones superóxido; 2) fuentes enzimáticas, en las que las especies reactivas de oxígeno son formadas a través del metabolismo de oxígeno, donde pueden intervenir diversos sistemas enzimáticos oxidativos, entre ellos, el de la monoamino-oxidasa, xantin óxido-reductasa, ácido araquidónico, citocromo P450 y mieloperoxidasa, entre otros.4 Entre las principales especies reactivas de oxígeno están el ion hidroxilo (OH), ion superóxido (O2), óxido nítrico (NO), peroxilo (RO2), lípido peroxilo (LOO), peróxido de hidrógeno (H2O2), ácido hipoclórico (HOCL) y ozono (O 3). La formación de especies reactivas de oxígeno en el cuerpo humano tiene efectos benéficos en el mantenimiento y regulación de algunas funciones, como fagocitosis, apoptosis, defensa contra infecciones, control de las células malignas, entre otras; sin embargo, la acción descontrolada de estas especies reactivas de oxígeno puede tener efectos dañinos en la célula; uno de los daños que sobresale en el tema de este artículo es el quiebre de fragmentos del ADN, que puede provocar efectos genéticos, como deleciones y mutaciones. Debido a esto es necesario que exista un equilibrio perfecto entre la formación y destrucción de las especies reactivas de oxígeno.5 Como sistemas de defensa contra las especies reactivas de oxígeno, el cuerpo cuenta con enzimas como la superóxido-dismutasa, glutatión reductasa, catalasas, tioredoxinas; o bien, mediante la ingestión de nutrientes con capacidades

Barroso-Villa G y col. Oxidantes y antioxidantes en la infertilidad masculina

antioxidantes. El mecanismo de acción de los antioxidantes puede dividirse en dos formas: 1) al romper la reacción de oxidación, lo que genera especies menos reactivas, y 2) por prevención mediante quelación o remoción de las especies reactivas de oxígeno.4,5 En la actualidad, todos estamos expuestos a mayor contaminación ambiental, así como al consumo de alimentos ricos en oxidantes, como los productos altamente procesados y con ácidos grasos saturados, lo que nos vuelve más susceptibles al envejecimiento celular y a enfermedades malignas e inflamatorias. Por esto, el estudio de la calidad de la dieta cobra importancia en prácticamente todas las áreas de la medicina y el estudio de la infertilidad no es la excepción; de tal modo que se estudiaron las formas de obtención de antioxidantes de manera externa, ya sea ingiriéndolos en la dieta o como suplementos.2 A continuación tratamos la función de algunos nutrientes en la defensa celular: Proteínas y aminoácidos: son responsables de la síntesis de enzimas antioxidantes; péptidos como la creatina y el ácido úrico son los responsables de desechar metabolitos reactivos.4 Vitaminas: tienen un efecto antiaterogénico y antiinflamatorio.4 Minerales: funcionan como cofactores de sistemas antioxidantes.4 Fitoquímicos: entre los principales están los compuestos fenólicos y los flavonoides, que tienen propiedades antioxidantes.4 Por su origen, los antioxidantes se clasifican en primarios o naturales y secundarios o sintéticos.

Los primarios son los que reaccionan con radicales lipídicos, convirtiéndolos en productos

más estables; los principales de este grupo son los de estructura fenólica e incluyen los antioxidantes minerales, como selenio, cobre, hierro, cinc, manganeso, así como las vitaminas y los fitoquímicos. Los secundarios o sintéticos son compuestos fenólicos que capturan los radicales libres y detienen la reacción en cadena. Existen antioxidantes que no son derivados de algún producto vegetal o animal y son producidos por el propio organismo, como el ubiquinol (coenzima Q) y el glutatión.4 En muchas ocasiones la exposición a especies reactivas de oxígeno puede ser mayor que la ingestión y generación convencional de antioxidantes, por lo que cada vez es más común el consumo de complementos con capacidades antioxidantes. Además, se sabe que un solo antioxidante no puede combatir todos los daños oxidativos, de modo que actúan de manera sinérgica. A pesar de estos beneficios, se debe ser precavido en la ingestión y prescripción de estos complementos, debido a que no todos cuentan con la biodisponibilidad adecuada y en diversos estudios no está demostrada una disminución estadísticamente significativa en el desenlace adverso de algunas enfermedades.5 Infertilidad masculina y daño oxidativo

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en la mitad de los casos de infertilidad está implicado el factor masculino. Además de las ya conocidas alteraciones de los parámetros seminales (concentración, movilidad y morfología), actualmente se considera que el estrés oxidativo está implicado en los casos de infertilidad idiopática.6 El desequilibrio entre las especies reactivas de oxígeno y antioxidantes genera daño celular; el espermatozoide es una célula altamente susceptible al daño oxidativo. Está provisto de un sistema de defensa antioxidante; sin embargo, cuando el medio adverso (exposición ambiental

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a contaminantes, tabaquismo, varicocele, obesidad y enfermedades concomitantes) supera la capacidad del sistema de defensa del espermatoziode, sobreviene el daño celular.

Además de esta fuente de especies reactivas de oxígeno exógenas, el espermatozoide debe enfrentarse a oxidantes provenientes del mismo plasma seminal, en el que pueden encontrarse células de distintos estadios de la espermatogénesis, células epiteliales y leucocitos; estos últimos son una de las fuentes más importantes de especies reactivas de oxígeno, en especial cuando son estimulados por un proceso infeccioso, porque en estas circunstancias pueden generar hasta 100 veces más especies reactivas de oxígeno.6,7 El equilibrio en estos procesos biológicos es vital, de modo que para el espermatozoide, la exitencia de especies reactivas de oxígeno en cantidades fisiológicas también es necesaria para algunas funciones esenciales, como la capacitación espermática, hiperactivación, reacción del acrosoma y fusión con el ovocito. Cuando las especies reactivas de oxígeno se forman en exceso, el gameto masculino sufrirá daños irreparables en los lípidos, proteínas, azúcares y ácidos nucleicos espermáticos.8 En el espermatozoide, la generación de especies reactivas de oxígeno puede ocurrir en dos sitios: 1) en la membrana plasmática mediante el sistema de la nicotin-adenin-dinucleótido fosfato oxidasa y 2) en la mitocondria, mediante reacciones de la nicotin-adenina-dinucleótido oxidorreductasa. Este último parece ser la mayor fuente de especies reactivas de oxígeno en el espermatozoide, porque esta célula es rica en mitocondrias que le permiten su indispensable capacidad de movimiento. La especie reactiva de oxígeno responsable del mayor daño espermático es el ion superóxido, que mediante la reacción de Haber-Weiss genera radicales

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hidroxilo, capaces de desencadenar la peroxidación lipídica, lo que destruye la membrana celular debido a que ésta es rica en ácidos poliinsaturados, que la vuelve sumamente susceptible a la peroxidación lipídica, con la que sobreviene la pérdida intracelular de ATP, con el consecuente daño irreparable del axonema y que en términos clínicos se refleja como astenozoospermia.6,9 Además del daño a la membrana y las mitocondrias que puede tener el espermatozoide como consecuencia de las especies reactivas de oxígeno, también está el daño al ADN. En el gameto, el material genético está empaquetado de manera eficiente para prevenir que sea dañado; sin embargo, cuando este empaquetamiento es deficiente, se vuelve susceptible a la oxidación, lo que genera rupturas en el ADN. Cuando este daño es mínimo, la célula puede autorrepararse, o bien, si penetró al ovocito, este último puede reparar el material dañado. Sin embargo, si estos mecanismos se alteran, sobrevendrán consecuencias clínicas, como la no fertilización, aborto o anormalidades en la progenie.10 Después de estas observaciones sería obvio pensar que en el estudio de la infertilidad masculina debería incluirse la medición del daño oxidativo en el espermatozoide. Al respecto, existen diversos métodos para la cuantificación de las especies reactivas de oxígeno en el semen humano, como la quimioluminiscencia, citometría de flujo, prueba de la mieloperoxidasa, medición del potencial redox, etcétera. Sin embargo, el costo, la eficiencia y la falta de uniformidad son algunas de las causas de que aún no se cuente con una metodología estándar de uso clínico para este fin.11 Infertilidad masculina y antioxidantes

Cuando el hombre tiene un estado de salud adecuado y sus mecanismos de defensa funcionan

Barroso-Villa G y col. Oxidantes y antioxidantes en la infertilidad masculina

de manera correcta, el daño oxidativo puede evitarse o combatirse de manera interna, ya sea mediante un empaquetamiento adecuado del ADN o al usar sistemas antioxidantes (Cuadro 1). Para ello, el gameto cuenta con antioxidantes enzimáticos, como la catalasa y la superóxido dismutasa, y no enzimáticos, entre los que sobresalen las vitaminas C y E, los carotenos, la lactoferrina, la coenzima Q, la proteasoma8,9 y las proteínas de unión a metales, como albúmina, ceruloplasmina y transferrina.12 Cuando estos sistemas se alteran es importante conocer el origen del daño, de modo que si el paciente padece enfermedades concomitantes, como obesidad, tabaquismo, alcoholismo, varicocele, o infecciones genitales, es indispensable darle tratamiento para evitar las especies reactivas de oxígeno que se forman como consecuencia de estas afecciones.13 Además de tratar el factor de fondo, es importante la administración eficiente de antioxidantes; a continuación mencionamos el mecanismo de acción de los principales sistemas no enzimáticos en el espermatozoide: 1) vitamina E, neutraliza al peróxido de hidrógeno y atrapa los radicales libres; 2) vitamina C, reacciona con el hidroxilo y peróxido de hidrógeno: 3) carotenoides, atrapan las moléculas de oxígeno,

4) pentoxifilina, previene la ruptura de AMPc y disminuye la formación de moléculas proinflamatorias;8 5) coenzima Q, se concentra en las mitocondrias del espermatozoide, actúa como un agente promotor de energía, además, recicla la vitamina E y evita la posible acción prooxidante de ésta, en su forma reducida (ubiquinol), previene la peroxidación lipídica; 6) carnitina, sus mayores concentraciones están en el epidídimo, disminuye las especies reactivas de oxígeno al reducir los residuos tóxicos extracelulares de acetil-CoA.12,14,15 En el Cuadro 2 se enlistan algunos de los principales sistemas antioxidantes en el espermatozoide, algunos de los alimentos que los contienen y su mecanismo de acción. Estos antioxidantes pueden encontrarse en la dieta convencional; sin embargo, la cantidad y la preparación del alimento que contenga el nutriente repercutirá en la biodisponibilidad y función de éste. Por ello, algunos autores sugieren la ingestión de estos sistemas antioxidantes de manera externa mediante suplementos alimenticios.16 Respecto a la ingestión recomendada de los principales antioxidantes en la dieta, la Academia Americana de Ciencias estipula las siguientes recomendaciones para hombres en edad reproductiva:16

Cuadro 1. Principales sistemas antioxidativos del cuerpo humano Sistema

Origen

Antioxidantes endógenos

Moléculas de bajo peso molecular

Sistemas enzimáticos Antioxidantes exógenos

Provenientes de la dieta

Proteínas de unión a metales

Formación endógena; inactivan iones metálicos de transición

Ejemplos Tioles Bilirrubinas Ácido úrico Coenzima Q Superóxido dismutasa Glutatión peroxidasa Vitaminas Flavonoides Albúmina Ceruloplasmina Transferrina

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Volumen 7, Núm. 3 enero-marzo 2015

Cuadro 2. Ejemplos de antioxidantes y sus fuentes Antioxidante

Alimento que lo contiene

Acción

Betacarotenos Licopeno Vitamina A Vitamina C Vitamina E

Camote, papas, zanahorias, durazno, calabaza, espinacas, kale Tomates, sandía, papaya, duraznos, uvas Hígado, lácteos, huevo, zanahorias, camotes Cítricos, cereales, pescado Nueces, semillas, brócoli

Atrapa las moléculas solitarias de oxígeno Neutraliza los radicales libres Neutraliza los radicales libres Neutraliza los radicales libres Neutraliza los radicales libres

Vitamina C: consumo diario de 90 mg/día; los hombres que aún no pueden eliminar el hábito tabáquico deberán agregar 35 mg/día adicionales de esta vitamina; la sobredosificación puede generar molestias gastrointestinales, formación de litos renales y absorción excesiva de hierro.16 Vitamina E: consumo diario de 15 mg/día; la sobreingestión de esta vitamina mediante complementos puede generar toxicidad hemorrágica; además, debe tenerse precaución en los hombres con trastornos o tratamientos de la coagulación.16 Ácido fólico: consumo diario de 400 mcg/día; no están documentados los efectos adversos de la complementación excesiva de éste. 16 Vitamina A (carotenos): consumo diario de 900 mcg/día; la sobresuplementación de vitamina A preformada está asociada con toxicidad hepática y con posibles efectos teratógenos; si se decide suplementar, debe tenerse precaución en pacientes con alcoholismo concomitante, así como con pacientes con enfermedad hepática y dislipidemias, porque son el grupo más susceptible de padecer efectos adversos. 16 Diversos autores reportaron la adminitración de antioxidantes en varones infértiles y sus hallazgos en distintos parámetros seminales.17 Entre los antioxidantes evaluados con mayor frecuencia están las vitaminas E y C, la coenzima Q, el Nacetil cisteína, la L-carnitina y el cinc. Algunos autores encontraron mejorías estadísticamente significativas en la movilidad, concentración y

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morfología espermática, así como en el índice de fragmentación espermática mediante la administración complementaria de algunos de estos antioxidantes; sin embargo, la falta de estudios comparados con placebo y doble ciego, así como la dificultad de controlar todas las fuentes de oxidación y antioxidación, hacen que la evaluación del beneficio real de la ingestión de antioxidantes sea muy complicada.18-21 Hasta ahora no está reportado que exista una sustancia única que pueda revertir el daño oxidativo; no obstante, cuando éstas son administradas en distintas combinaciones y prescritas de manera adecuada pueden tener un efecto positivo en el tratamiento de la infertilidad.22

CONCLUSIÓN La infertilidad masculina está estrechamente asociada con el daño oxidativo en el espermatozoide.

A pesar de la actividad antioxidante del plasma seminal, el epidídimo y el propio espermatozoide, en muchas ocasiones estos sistemas no son suficientes para evitar el daño en la función espermática y en la integridad del ADN. Está comprobado que este daño puede ser el responsable de falla en la fertilización, desarrollo embrionario deficiente, tasa de implantación baja y mayor frecuencia de pérdidas de la gestación.

En la evolución de este daño existen factores susceptibles de ser modificados, como eliminar el tabaquismo, alcoholismo, obesidad, tratar las infecciones seminales, limitar el sobrecalenta-

Barroso-Villa G y col. Oxidantes y antioxidantes en la infertilidad masculina

miento testicular, evitar la ingestión de oxidantes e incluir en la dieta la ingestión de sistemas antioxidantes (Cuadro 1).

Respecto a la ingestión de complementos antioxidantes, existe evidencia del beneficio al consumir algunos de éstos; sin embargo, el análisis de estos resultados es muy complicado, porque en el ámbito clínico es muy difícil controlar la ingestión completa del paciente, así como la evaluación de la asociación con otras intervenciones o comportamientos propios de la vida del sujeto de estudio; además, debemos ser cuidadosos de no sobresuplementar, debido a que aún no están claros los efectos que esto puede ocasionar. Por ello, la prescripción de complementos debe ser individualizada y consideradarse un complemento de las modificaciones de factores que son fuentes de oxidación en el hombre infértil; es indispensable conocer el origen y la composición del complemento antioxidante que se prescribirá al paciente.

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Artículo original Reproducción 2015;7:124-132.

Efecto inducido por la eliminación de calcio en la movilidad del espermatozoide humano capacitado

Paloma Neri-Vidaurri1 Liliana Martínez-Pérez2 Alberto Vielma-Valdez1 Ranferi Gaona-Arreola1 Claudio Serviere-Zaragoza1 Víctor Torres-Flores2 Centro Especializado en Esterilidad y Reproducción Humana, Hospital Ángeles México.

2 Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México, DF. 1

RESUMEN Objetivo: evaluar el efecto inducido por eliminación de calcio en la movilidad del espermatozoide humano.

Material y método: estudio prospectivo, efectuado con muestras de semen obtenidas de 12 pacientes normoespérmicos con 3-6 días de abstinencia sexual, obtenidas en el Centro Especializado en Esterilidad y Reproducción Humana, Hospital Ángeles, México, DF. El efecto de eliminar el calcio del medio se realizó con ácido tetraacético de etilenglicol, un quelante de Ca2+. Para observar el efecto en la movilidad de espermatozoides humanos se realizaron varias pruebas; el calcio externo se redujo de 2.5 a 68 nM con la adición de 3.5 mM de EGTA. Resultados: se observó una reducción lenta del porcentaje de espermatozoides móviles que llega casi a cero, pero es reversible. El efecto de la remoción de Ca2+ del medio en la movilidad de los espermatozoides es mejor en espermatozoides no capacitados que en espermatozoides capacitados.

Conclusiones: el calcio es importante para activar y mantener la movilidad en los espermatozoides capacitados y su ausencia tiene mayor repercusión en la movilidad progresiva, principal parámetro a tomar en cuenta en la capacitación espermática y es esencial para que el espermatozoide logre llegar al ovocito y se realice la fecundación.

Key words: espermatozoide humano capacitado, movilidad, calcio.

Effect induced by calcium elimination on the capacitated human sperm mobility ABSTRACT

Recibido: 22 de septiembre 2014

Objective: To assess the effect induced by calcium elimination on human sperm mobility.

Aceptado: 12 de noviembre 2014

Material and method: A prospective study was done with samples of semen obtained from 12 normosperm patients with 3-6 days of sexual abstinence, obtained at Specialized Center in Sterility and Human Reproduction, Hospital Angeles, Mexico City. The effect of elimination calcium was done with tetraacetic acid of etilenglicol, a Ca2+ chelant.

For observing the effect on mobility of human sperm several tests were done; external calcium was reduced from 2.5 to 68 nM with the addition of 3mM of EGTA. Results: It was observed a slow reduction in the percentage of mobile sperm that almost reached 0, but it was reversible; recovery was better

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Correspondencia

Dra. Paloma Neri Vidaurri Agrarismo 208, 1er piso, torre A 11800 México, DF Este artículo debe citarse como Neri-Vidaurri P, Martínez-Pérez L, Vielma-Valdez A, Gaona-Arreola R y col. Efecto inducido por la eliminación de calcio en la movilidad del espermatozoide humano capacitado. Reproducción (México) 2015;7:124-132.

www.nietoeditores.com.mx

Neri-Vidaurri P y col. Eliminación de calcio en la movilidad del espermatozoide

in not-capacitated sperm than in capacitated ones. The effect of removal of Ca2+ of media on mobility of sperm was better in not-capacitated sperm than in capacitated ones.

Conclusions: Calcium is important to activate and maintain capacitated sperm mobility and its absence has higher effect on progressive mobility, main parameter to consider in sperm capacitation and is essential for sperm reach ovocyte and fecundation takes place.

Key words: capacitated human sperm, mobility, calcium.

ANTECEDENTES El espermatozoide humano es incapaz de fertilizar un ovocito inmediatamente después de la eyaculación; los espermatozoides adquieren su capacidad fecundante a través de un proceso llamado capacitación espermática mientras están en el aparato genital femenino. Este complejo proceso permite al espermatozoide aumentar su movilidad para realizar la reacción acrosomal en respuesta a las glucoproteínas de la ZP3 de la zona pelúcida del ovocito.1 La capacitación espermática es un proceso dependiente de calcio (Ca2+) y está relacionado con una cascada de cambios bioquímicos. Es posible reproducir este proceso in vitro al separar los espermatozoides del plasma seminal y resuspendiéndolos en medio fisiológico.1,2 En presencia de bicarbonato (HCO3-) y albúmina sérica humana (HSA), que permite la extrusión de colesterol de la membrana celular del espermatozoide permitiendo el transporte de iones, se activa una proteína adenilato ciclasa soluble (ACs), también dependiente de Ca2+ 3 y, en consecuencia, se produce adenosín monofosfato cíclico a partir de adenosín trifosfato, que a su vez activa una proteína-cinasa-A (pKA). Con esto, el espermatozoide desarrolla una movilidad “hiperactivada”, caracterizada por un movimien-

to flagelar vigoroso y amplio, que en medios de cultivo no viscosos se observa una “figura de ocho”.4 Esto confiere un desplazamiento más efectivo, impulsado por las dineínas, que utilizan la energía de la hidrólisis del adenosín trifosfato para el deslizamiento de los microtúbulos, y evita que el espermatozoide quede atrapado en las criptas uterinas y la adhesión con las células del epitelio uterino, además de facilitar la capacidad de penetrar por las células de la granulosa y corona radiada que rodean al ovocito (Mortimer y col., 1998).

El flujo de iones a través de la membrana celular juega un papel fundamental en la fisiología en todas las células (desde bacterias hasta neuronas), y el espermatozoide no es la excepción. En la actualidad, la mayor parte de la investigación en la fisiología espermática está encaminada a comprender cómo los canales iónicos regulan los eventos relacionados con el proceso de la fecundación, debido a que son instrumentos de diálogo entre el espermatozoide, su medio ambiente y el ovocito. En particular, Ca2+ es un segundo mensajero que participa en la regulación de varios procesos fisiológicos del espermatozoide, como la capacitación, la movilidad y la reacción acrosomal.5 En la hiperactivación, para su iniciación y mantenimiento se requiere el Ca2+ externo, porque

125

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

regula directamente los componentes del axonema del flagelo del espermatozoide6 e implica la participación de canales de calcio atípicos, denominados Catsper1-4, que únicamente están presentes a lo largo del flagelo de los espermatozoides y son moderadamente dependientes de voltaje.4 ,7-9 La importancia de la hiperactivación es tal, que los ratones con genes inactivados para el gen del Catsper, aun cuando generan espermatozoides de manera normal, son incapaces de hiperactivarse, imposibilitando a los espermatozoides llegar al ovocito, y volviendo a los ratones machos infértiles.10 Un incremento en el Ca2+ intraflegelar produce un influjo de Ca2+ a través de los canales Catsper1-4, que puede estar asociado con un movimiento flagelar intenso, típico de la hiperactivación.

En contraparte, en ausencia de Ca2+ externo, los espermatozoides de ratón,4 hamster11 y humano decrementan su movilidad.12 Sin embargo, los espermatozoides desmembrados son capaces de nadar en ausencia de calcio externo.11

Volumen 7, Núm. 3 enero-marzo 2015

sentimiento informado, obtenidas en el Centro Especializado en Esterilidad y Reproducción Humana, Hospital Ángeles, México, DF. Los espermatozoides se separaron del plasma seminal por centrifugación en un gradiente discontinuo de percoll isotónico 75/50% (ambos gradientes amortiguados a pH 7.4 con hepes 10 mM y NaCl 150 mM), 20 minutos a 300 g, en tubos cónicos de 15 mL.14 La movilidad espermática se evaluó en los diferentes parámetros analizados por el analizador automatizado de movilidad espermática (CASA) Hamilton-Thorn (Figura 1). Los espermatozoides se resuspendieron en medio capH-HSM (complementado con 25 mM de bicarbonato y 3 mg/mL de HSA) para evitar la adherencia de los espermatozoides a la cámara para el CASA (MicroCell) y preservar su movilidad. Se evaluaron 20 campos adquiridos a 60 Hz en campo

Hoy día, los mecanismos de transporte de calcio que establecen la [Ca2+]i en el reposo no se conocen a detalle, ni los mecanismos que hacen que éste se eleve durante la capacitación.13 Por tanto, es evidente que para comprender las bases moleculares de la capacitación y de la reacción acrosomal en espermatozoides humanos, es necesario estudiar los sistemas de transporte iónico que regulan la [Ca2+]i. Por ello, el objetivo de este estudio es evaluar el efecto inducido por la eliminación de calcio en la movilidad del espermatozoide humano; partimos del supuesto de que en el espermatozoide humano capacitado, la remoción de Ca2+ del medio de cultivo provoca descenso de la movilidad.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio prospectivo, con muestras de semen obtenidas de 12 pacientes normoespérmicos con 3-6 días de abstinencia sexual, bajo con-

126

Figura 1. Sistema de análisis automatizado de movilidad espermática (CASA), de la marca Hamilton-Thorn.

Neri-Vidaurri P y col. Eliminación de calcio en la movilidad del espermatozoide

oscuro, capturados con un objetivo 20 X a 37ºC. De cada tratamiento se cuantificaron de dos a tres mil espermatozoides.

El efecto de eliminar calcio del medio se analizó con ácido tetraacético de etilenglicol (EGTA), un quelante de Ca2+. Para observar el efecto en la movilidad de espermatozoides humanos se realizaron varias pruebas: se añadieron 3.5 mM de EGTA al medio para disminuir el Ca2+ presente de 2.5 mM en el H-HSM a 68 nM. Debido a que la remoción de calcio con EGTA libera protones al medio de H-HSM, la solución concentrada de EGTA (500 mM) se preparó en ~2.2 M de NaOH. En este caso, la adición de 3.5 mM EGTA al H-HSM no cambia el pH (proceso importante para evitar la capacitación espermática y que enmascare los resultados).

La movilidad se determinó en función del tiempo de incubación con EGTA. Las muestras se dividieron en dos grupos: espermatozoides no capacitados (control) y espermatozoides capacita-

dos; cada grupo de estudio se subdividió a su vez en seis grupos, que fueron los diferentes tiempos de incubación con el EGTA, desde tres hasta 18 minutos. Los datos obtenidos se expresaron como medias ± error estándar, analizados con prueba t de Student de dos colas. Los valores de p≤0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

RESULTADOS El efecto de la remoción de Ca2+ en espermatozoides no capacitados (control) a diferentes tiempos de incubación (cada 3 minutos) se comunica en la Figura 2; los demás parámetros analizados por el sistema de análisis CASA se muestran en la Figura 3.

El efecto de la remoción de Ca2+ en espermatozoides capacitados a diferentes tiempos de incubación (cada 3 minutos) con EGTA se observa en la Figura 4; los demás parámetros analizados por el sistema de análisis CASA se muestran en la Figura 5.

100

60

80

50

60

40 %

% de movilidad total

70

40

20

20 0

30

10 Control

EGTA

Restitución-calcio

0

Movilidad total 3 min

6 min

Control

EGTA

Restitución-calcio

Lineaelidad (LIN) 9 min

12 min

15 min

18 min

Figura 2. Efecto en la movilidad espermática de espermatozoides no capacitados. El calcio extracelular se redujo de 2.5 a 65 nM mediante la adición de 3.5 mM de ácido tetraacético de etilenglicol (EGTA) y los espermatozoides se depositaron inmediatamente sobre una placa MicroCell a 37°C. De igual manera, se observa la recuperación del deterioro de la movilidad espermática inducida por la eliminación de calcio al restaurar el Ca2+ a 2.5 mM y agregar MgCl2 3 mM. Los parámetros de movilidad se registraron cada minuto hasta que la movilidad disminuyó. Los registros son representativos de 12 muestras de semen diferentes.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Volumen 7, Núm. 3 enero-marzo 2015

90

80 70 60

60

µm/seg

µm/seg

80 70 50 40 30

10 Control

EGTA

0

Restitución-calcio

Velocidad de la trayectoria media (VAP)

Control

EGTA

Restitución-calcio

Velocidad rectilínea (VSL)

6

120

5

100

4

80

µm

µm/seg

30 20

20 10 0

60

3

40

2

20

1

0

0 Control

EGTA

Restitución-calcio

Control

Movilidad curvilínea (VCL)

45 40 35

µm/seg

25 20 15 10 5 0 Control

EGTA

Restitución-calcio

Frecuencia del aleteo flagelar (BCF)

EGTA

Restitución-calcio

Lineaelidad (LIN)

30

Hz

50 40

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Control

EGTA

Restitución-calcio

Rectitud (STR)

Figura 3. Efecto en la movilidad espermática de espermatozoides no capacitados por la remoción de Ca2+ con ácido tetraacético de etilenglicol (EGTA), en el medio de cultivo, en los diferentes parámetros analizados por el sistema CASA. El efecto del EGTA se observa sobre todo en la velocidad media y rectilínea; en parámetros como desplazamiento lateral de la cabeza (ALH), frecuencia de batido (BCF) e índice de rectitud (STR) no se observa ningún efecto al quitar el Ca2+ del medio de cultivo.

DISCUSIÓN Se comunica el efecto de la remoción de Ca2+ del medio en la movilidad de los espermatozoides.

El calcio externo se redujo de 2.5 a 68 nM con la

128

adición de 3.5 mM de EGTA. Este procedimiento resulta en una reducción lenta del porcentaje de espermatozoides móviles que llega casi a cero, pero es reversible; la recuperación es mejor en espermatozoides no capacitados que en esper-

Neri-Vidaurri P y col. Eliminación de calcio en la movilidad del espermatozoide

70

80

50

60

40 %

60

%

100

40

20

20 0

30

10 Control

0

EGTA Restitución-calcio Movilidad total 3min

6min

Control

EGTA

Restitución-calcio

Lineaeridad (LIN) 9min

12min

15min

Figura 4. Efecto de la eliminación de calcio en la movilidad espermática en espermatozoides capacitados. El calcio extracelular se redujo de 2.5 a 65 nM mediante la adición de 3.5 mM de ácido tetraacético de etilenglicol (EGTA) y los espermatozoides inmediatamente se depositaron sobre una placa MicroCell a 37°C. Los parámetros de movilidad se registraron cada minuto hasta que la movilidad disminuyó. De igual manera, se observa la recuperación del deterioro de la movilidad espermática inducido por la eliminación de calcio al restaurar el Ca2+ a 2.5 mM al agregar MgCl2 3 mM. La movilidad se registró cada minuto hasta que se recuperó a concentraciones cercanas al control. Se observa mayor efecto en la pérdida de la movilidad que en los espermatozoides no capacitados. Los registros son representativos de 12 de muestras de semen diferentes.

matozoides capacitados. El tiempo de exposición necesario para reducir 50% la población móvil en la cámara (t½) fue de t½ = 6.8 ± 1.8 minutos (n=6, ± error estándar). El valor de t½ es muy variable: de 2.4 a 14 minutos. En el medio que contiene calcio, la movilidad del espermatozoide se mantuvo alta, casi sin cambios durante el mismo periodo dentro de la cámara. Al tiempo t½, la movilidad de los espermatozoides control disminuyó en promedio sólo 2.5 ± 1.8% (8% de disminución máxima y 3% de aumento máximo).

Debido a que la falta de calcio externo es la causa de la despolarización dependiente de Na+, que puede prevenirse con magnesio en concentraciones milimolares o por la reducción de sodio externo, era conveniente analizar si la disminución de la movilidad de los espermatozoides está relacionada con este fenómeno.

Debido a la variabilidad del efecto de remover el calcio con EGTA en la disminución de la

movilidad de los espermatozoides, esperamos el tiempo necesario para reducir su movilidad a valores cercanos a 25% y en este periodo se probó el efecto con 3 mM de MgCl2. Este catión divalente se añadió al medio normal de capHHSM antes de agregar EGTA. En los patrones de movilidad frecuencia de batida (BCF) e índice de rectitud (STR), la administración de EGTA y MgCl2 no afectó la movilidad en espermatozoides no capacitados y capacitados. Sin embargo, en las movilidades total, VSL, VAP y LIN se observó un efecto significativo con la adición de EGTA y la manera en que la posterior restauración del calcio reestablece la movilidad de los espermatozoides no capacitados y capacitados.

Un dato interesante es que el EGTA tuvo mayor efecto en la movilidad de los espermatozoides capacitados y el MgCl2 en los espermatozoides no capacitados; es decir, tuvieron mejor recuperación en cuanto a movilidad espermática.

El tiempo necesario para recuperar 50% de

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Volumen 7, Núm. 3 enero-marzo 2015

60 50

µm/seg

µm/seg

70

40 30 20 10 0 Control

EGTA

Restitución-calcio

80 70 60 50 40 30 20 10 0

5

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4

µm

µm/seg

120

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Control

EGTA

0

Restitución-calcio

Movilidad total

Control

EGTA

Restitución-calcio

Amplitud de la dislocación lateral de la cabeza (ALH)

45

90

40

80

35

70

30

60

25

%

Hz

3

1

20

20

50 40

15

30

10

20

5

10

0

Restitución-calcio

2

40 0

EGTA

Velocidad rectilínea (VSL)

Velocidad de la trayectoria media (VAP)

80

Control

Control

EGTA

Restitución-calcio

Frecuencia del aleteo flagelar (BCF)

0

Control

EGTA

Restitución-calcio

Rectitud (STR)

Figura 5. Efecto en la movilidad espermática de espermatozoides no capacitados por la remoción de Ca2+ con ácido tetraacético de etilenglicol (EGTA), en el medio de cultivo, en los diferentes parámetros analizados por el sistema CASA. El efecto del EGTA se observa sobre todo en la velocidad media y rectilínea; en parámetros como desplazamiento lateral de la cabeza (ALH), frecuencia de batido (BCF) e índice de rectitud (STR) no se observa ningún efecto al quitar el Ca2+ del medio de cultivo.

movilidad de los espermatozoides (t½rec) fue de 4.4 ± 0.8, 3.9 ± 0.3 y 3.1 ± 0.3 minutos (n=7 ± error estándar), respectivamente.

130

En los espermatozoides humanos, al adicionar EGTA se indujo una despolarización dependiente de Na+, por la disminución del calcio intracelu-

Neri-Vidaurri P y col. Eliminación de calcio en la movilidad del espermatozoide

lar y el aumento de sodio intracelular.13,15 Como se anticipaba, después de cuatro minutos, el porcentaje de espermatozoides móviles cayó de 95 a 45%. La movilidad se recuperó a 90% al restituir el calcio13,15 y se preservaron las características de la movilidad. El Mg2+ indujo una hiperpolarización en espermatozoides tratados con EGTA, al detener el influjo de sodio y el aumento de la [Na+]i, sin afectar las concentraciones de la [Ca2+]i. En estas condiciones, la inhibición de la movilidad de los espermatozoides inducida por la eliminación de calcio se revirtió, incluso con concentraciones altas de la [Na+]i, como ocurre al restituir el calcio. En conjunto, estos resultados sugieren que la disminución de la movilidad de los espermatozoides no depende del Ca2+ intracelular, sino de la despolarización dependiente de Na+, al aumento en la [Na+]i o a la suma de ambas.

CONCLUSIONES De acuerdo con los resultados de nuestro estudio, el calcio en el medio de cultivo es importante para activar y mantener la movilidad en los espermatozoides capacitados y su ausencia tiene mayor repercusión en la movilidad progresiva, principal parámetro a tomar en cuenta en la capacitación espermática, y esencial para que el espermatozoide logre llegar al ovocito y se realice la fecundación.

La existencia de calcio es fundamental para que se realice y se mantenga la hiperactividad espermática en espermatozoides capacitados.

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Experimentos realizados en espermatozoides de ratón, con técnica de fijación de membranas en la gota citoplásmica, mostraron que el flagelo de los espermatozoides contiene un canal selectivo a Ca2+, escasamente dependiente del voltaje y activado por alcalinización, llamado CatSper.16 Los espermatozoides que carecen de este canal son incapaces de hiperactivar su movilidad y, como resultado, los machos son infértiles.10,17 En ausencia de Ca2+ externo, estos canales conducen sodio.18 Es importante notar que los espermatozoides nulos para CatSper incubados en un medio ausente de calcio mantienen su movilidad inicial; mientras que los espermatozoides tipo salvaje se inmovilizan.4

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Darszon A, Treviño CL, Wood C, Galindo B, et al. Ion channels in sperm motility and capacitation. Soc Reprod Fertil Suppl 2007;65:229-244.

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Este nuevo canal de calcio presente en el flagelo de espermatozoides de ratón y de humano es necesario para la movilidad hiperactivada4,9,10,17,19 y su ausencia conlleva a la infertilidad. En particular, los espermatozoides machos nulos a CatSper conservar su movilidad inicial en la ausencia de calcio externo, a diferencia de los ratones silvestres.17

Carlson E, Westenbroek E, Quill T, Dejian R, et alCatSper1 required for evoked Ca2+ entry y control of flagellar function in sperm. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:1486414868.

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131

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

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Caso clínico Reproducción 2015;7:133-137.

Embarazo con donación de embriones poshisteroscopia en una mujer posmenopáusica con síndrome de Asherman

Laura Fabiola Guadarrama-García Fela Vanesa Morales-Hernández Sandra Cubillos-García Felipe Caldiño-Soto Silvio Cuneo-Pareto Concibe Reproducción Asistida, México, DF.

RESUMEN En la actualidad la maternidad se posterga por diversos factores hasta buscarla en edades avanzadas. La fertilización in vitro y en especial la donación de óvulos son opciones de tratamiento. En las mujeres mayores de 45 años pueden ser la única solución a falta de gametos propios. El síndrome de Asherman se distingue por la formación de adherencias en la cavidad uterina, causadas principalmente por curetajes uterinos posteriores a un aborto. El tratamiento de elección del síndrome de Asherman es la histeroscopia, que permite extirpar las adherencias uterinas. Se comunica el caso de una paciente de 50 años de edad con síndrome de Asherman corregido por histeroscopia, que se sometió a preparación endometrial y transferencia de embriones. La paciente cursó con un embarazo normoevolutivo que terminó en nacimiento vía cesárea. En este artículo se expone una opción de embarazo para mujeres con edad reproductiva avanzada posterior a la corrección quirúrgica del síndrome de Asherman.

Palabras clave: síndrome de Asherman, donación de embriones poshisteroscopia.

Pregnancy with posthysteroscopy embryo donation in a postmenopausal woman with Asherman’s syndrome ABSTRACT Nowadays, motherhood is postponed to older ages by several factors.

In vitro fertilization and in particular egg donation have become fertilization treatment options. In women older than 45 years it could be the only solution to lack of own gametes. Asherman syndrome is characterized by the formation of adhesions in the uterine cavity, mainly caused by posterior uterine curettage for an abortion. The treatment of choice for Asherman’s syndrome is hysteroscopy, which allows resection of uterine adhesions. This paper reports the case of a 50-year-old woman with Asherman syndrome corrected by hysteroscopy, which underwent endometrial preparation and embryo transfer. Patient coursed with a normoevolutive pregnancy with birth via cesarean section. In this article an option of pregnancy in women with advanced reproductive age after surgical correction of Asherman’s syndrome is exposed.

Key words: Asherman’s syndrome, post-hysteroscopy embryo donation.

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Recibido: 15 de octubre 2014 Aceptado: 28 de noviembre 2014

Correspondencia

Dra. Laura Fabiola Guadarrama García Paseo de las Palmas 745-405 11000 México, DF Este artículo debe citarse como Guadarrama-García LF, Morales-Hernández FV, Cubillos-García S, Caldiño-Soto F, Cuneo-Pareto S. Embarazo con donación de embriones poshisteroscopia en una mujer posmenopáusica con síndrome de Asherman. Reproducción (México) 2015;7:133-137.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

ANTECEDENTES En la actualidad la maternidad se posterga por factores sociales, económicos, laborales y escolares, lo que genera que muchas mujeres se enfrenten a problemas de infertilidad asociados con edad materna avanzada. Las mujeres que postergaron sus embarazos a edades avanzadas utilizan técnicas de reproducción asistida, como la fertilización in vitro y la donación de óvulos en la quinta y sexta décadas de la vida.1-4 Hoy día no existen guías del uso de técnicas de reproducción asistida en mujeres mayores, lo que debe abordarse respecto de las posibles complicaciones maternas y fetales para poder tomar la decisión acerca de la gestación. Se considera edad reproductiva avanzada cuando la mujer es mayor de 35 años; sin embargo, actualmente el interés se enfoca en mujeres con edad materna muy avanzada, cuando es igual o mayor a 45 años.5 En las mujeres mayores de 45 años la donación de óvulos o de óvulos y espermatozoides puede representar la única solución a la falta de gametos femeninos por edad, masculinos o ambos, haciéndolas capaces de tener descendencia sin un lazo genético.6 La principal causa de infertilidad en este grupo de edad es la baja reserva ovárica.7 El síndrome de Asherman es una condición adquirida, caracterizada por la formación de adherencias en la cavidad uterina. Las mujeres con esta enfermedad frecuentemente padecen infertilidad, irregularidades menstruales que incluyen amenorrea, hipomenorrea, dismenorrea y pérdidas gestacionales.8 El manejo preoperatorio puede incluir la histerosalpingografía, histeroscopia o histerosonografía.9-11 Las causas más comunes del síndrome de Asherman son la dilatación y curetaje en un aborto previo. La incidencia suele ser de 16% y las adherencias se localizan con frecuencia en el tercio medio del útero.12 El tratamiento de elección del síndrome de Asherman es la histeroscopia quirúrgica por

134

Volumen 7, Núm. 3 enero-marzo 2015

ser un procedimiento de mínima invasión que permite realizar la adherensiolisis bajo visión directa; habitualmente se inicia de manera inferior y se avanza de manera cefálica hasta que la arquitectura uterina se normaliza.13 La adherensiolisis histeroscópica con tijeras o pinzas de biopsia tiene la ventaja de permitir la disección adecuada evitando las complicaciones relacionadas con el uso de energía y disminuye las posibilidades de destrucción del endometrio.14-15 Se comunica el caso de una paciente posmenopáusica con síndrome de Asherman que logró el embarazo con donación de embriones poshisteroscopia.

CASO CLÍNICO Paciente de 50 años de edad, originaria de Oaxaca, grupo sanguíneo O positivo, sin antecedentes patológicos de importancia. Antecedentes ginecoobstétricos: menarquia a los 12 años, menopausia a los 46 años, cursó con un embarazo que terminó en aborto espontáneo con legrado uterino a los 21 años. Sin terapia de reemplazo hormonal desde la menopausia. Acudió a consulta de primera vez por deseo de embarazo.

Se le realizó el protocolo de estudio con determinación de prolactina de 10.5 ng/mL, hormona estimulante de tiroides de 1.94 mUI/mL, estradiol de 2 pg/mL. La biometría hemática, química sanguínea y tiempos de coagulación fueron normales. Serologías VIH, hepatitis B y C y VDRL negativas.

Estudios de gabinete: Papanicolaou clase II, electrocardiograma en reposo sin alteraciones, mastografía BIRADS 2, telerradiografía de tórax normal. Densitometría mineral ósea en parámetros normales. La sonohisterografía mostró una cavidad uterina obliterada por múltiples adherencias firmes, por lo que se consideró probable síndrome de Asherman (Figura 1).

Guadarrama-García LF y col. Embarazo con donación de embriones posthisteroscopia

Se dio terapia de reemplazo con estradiol y norgestrel durante dos meses. Posteriormente se practicó sonohisterografía de control con resultado de cavidad uterina con distensión adecuada (Figura 3).

Se realizó preparación endometrial con valerato de estradiol y soporte de fase lútea con progesterona micronizada. Se transfirieron dos embriones en blastocisto con endometrio trilaminar de 7 mm sin complicaciones (Figura 4).

Figura 1. Sonohisterografía que muestra probables adherencias uterinas.

Se realizó histeroscopia quirúrgica con sedación, con la que se encontraron adherencias extensas fibrosas que ocluían parcialmente la cavidad uterina; se realizó resección con tijeras hasta dejar una cavidad amplia, se pudo observar ostium. El resultado histopatológico reportó tejido adherencial fibroso con inflamación crónica. El ultrasonido transvaginal posterior a la histeroscopia evidenció una neocavidad con distensión adecuada (Figura 2).

Figura 3. Sonohisterografía de control posterior a la histeroscopia.

Figura 2. Ultrasonido transvaginal posterior a la histeroscopia quirúrgica que muestra la neocavidad uterina.

Figura 4. Ecografía endometrial durante la preparación para la transferencia de embriones.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Se determinó fracción beta de hormona gonadotrofina coriónica humana a los 14 días de la transferencia embrionaria, que fue de 1,365 mUI/mL. El primer ultrasonido transvaginal de control se realizó a la semana 5.5 de gestación con saco gestacional fúndico. El embrión y el latido cardiaco se detectaron en la semana siguiente. Se realizó control prenatal hasta la semana 12.2 de gestación (Figura 5).

Después, el control prenatal lo realizó el ginecólogo de cabecera de la paciente en su lugar de origen; se mantuvo contacto vía telefónica con la paciente, misma que cursó sin complicaciones maternas ni fetales. Se interrumpió el embarazo vía abdominal el 14 de marzo de 2012 a las 39.6 semanas de gestación; se obtuvo un recién nacido del sexo masculino de 3 kg, vivo y sano.

Volumen 7, Núm. 3 enero-marzo 2015

ciones en 85%, como hipertensión gestacional, principalmente en mayores de 50 años, preeclampsia en 18%, diabetes gestacional en 43% y parto pretérmino en 16%. Los nacimientos fueron vía cesárea en 94%, programados en 73%. A todas las mujeres mayores de 50 años se les realizó cesárea. Los nacimientos prematuros representaron 26%, principalmente en el grupo de mujeres de mayor edad. El peso promedio de los recién nacidos fue de 2,592 g; los hijos de mujeres de 50 años o mayores tuvieron menor peso.7 Chung y colaboradores, en un estudio retrospectivo de 378 embarazos de mujeres mayores de 45 años, revisaron el tipo de nacimiento y las complicaciones maternas; encontraron mayor incidencia de nacimientos por cesáreas, principalmente programadas.5

DISCUSIÓN Glasser y su grupo describieron las características demográficas y obstétricas y los resultados en mujeres primigestas de 45 años o mayores.

Revisaron 131 pacientes embarazadas. La edad promedio fue de 48.3 años. Hubo complica-

Figura 5. Embarazo de 12.2 semanas de gestación con frecuencia cardiaca de 166 latidos por minuto.

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Boostanfar y colaboradores describieron 56 embarazos en mujeres de 50 años o más logrados por donación de óvulos; la edad promedio de las pacientes fue de 52.9 años y hubo 41 nacimientos, 78% obtenidos por cesárea, edad gestacional al nacer de 38.6 semanas y peso promedio de 3,033 gramos. No se reportaron muertes maternas o neonatales. El 19% tuvo preeclampsia leve y 9%, preeclampsia severa.

La diabetes gestacional se observó en 22%.16 La paciente del caso comunicado es una mujer posmenopáusica con edad materna muy avanzada (50 años) que se sometió a un estricto protocolo de estudio para descartar alguna enfermedad, adicional a la edad, que pudiera ensombrecer el pronóstico de la gestación. Durante su estudio se observó una cavidad uterina con adherencias firmes, por lo que se sometió a histeroscopia; respecto del tratamiento de reproducción, debido a las características de la paciente se optó por donación de embriones que fue exitosa. La evolución de la gestación fue sin complicaciones maternas o fetales; al

Guadarrama-García LF y col. Embarazo con donación de embriones posthisteroscopia

igual que en otros informes, el nacimiento fue por vía cesárea programada y el peso al nacer se consideró adecuado para la edad gestacional.

4.

Paulson RJ, Boostanfar R, Saadat P, et al. Pregnancy in the sith decade of life: obstetric outcomes in women of advanced reproductive age. J Am Med Assoc 2002;288:23202323.

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CONCLUSIÓN La donación de óvulos o embriones en mujeres con edad materna avanzada hace posible una gestación en un útero normal, a pesar de la edad o de la ausencia de ovarios o de su función.

Esto ha prolongado la edad reproductiva aun después de la insuficiencia ovárica prematura o por menopausia natural. Existen circunstancias sociales o familiares que orillan a las mujeres posmenopáusicas a buscar un primer o nuevo embarazo y en la actualidad las técnicas endoscópicas, endocrinológicas y de reproducción asistida permiten lograr la maternidad en estos casos que, con estudio y vigilancia estrictos, pueden terminar con resultados satisfactorios y, lo más importante, un recién nacido sano y una madre en buen estado de salud.

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Fertil Steril 2001;75(Suppl 1):8S.

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In memoriam Reproducción 2015;7:138-140.

Alfonso Gutiérrez Nájar

Silvio Cuneo-Pareto1 Fernando Gaviño-Gaviño2 Director médico de la Clínica de Reproducción Asistida CONCIBE. 2 Director médico de la Clínica de Reproducción Asistida RAM-México.

1

El recuerdo es un poco de eternidad Antonio Porchia El 24 de diciembre de 2014 —como si para esto se buscara una fecha especial— nos abandonó el Doctor Alfonso Javier Gutiérrez Nájar.

Escribir estas líneas es importante para los autores, no sólo por rendir un justo reconocimiento a su trayectoria y un profundo agradecimiento a sus enseñanzas, sino también para que quienes no lo conocieron, o sólo lo hicieron superficialmente, puedan atesorar su legado y tomar su ejemplo e inspiración para el ejercicio de la Medicina, la Ginecoobstetricia y, en especial, la Medicina Reproductiva.

El Dr. Gutiérrez Nájar nació el 29 de diciembre de 1930 y realizó su formación como médico en la Facultad de Medicina de la UNAM. Sus estudios de posgrado los hizo en el Hospital Bon Secours, dependiente del Johns Hopkins Hospital, en Baltimore, Estados Unidos, de 1956 a 1961, donde llegó a ser jefe de residentes en su último año; una distinción pocas veces vista en los estudiantes latinos. Sus profesores fueron, entre otros, Emile Novak y Georgeanna Seegar Jones, de quienes tomó su amor por la medicina reproductiva.

A su regreso a México tuvo una estrecha relación profesional con el Dr. Boris Rubio, connotado endocrinólogo, y realizó su práctica institucional en el Hospital de la Mujer de la Ciudad de México, donde llegó a ser director médico, lideró el programa de planificación familiar e instituyó el curso de endoscopia ginecológica y culdoscopia; tuvo alumnos muy connotados, como el Dr. Rafael Valle, de Chicago, actual autoridad mundial en histeroscopia. Gutiérrez Nájar también fue jefe del Departamento de Investigación Clínica de esa institución.

Realizó su práctica privada en el Hospital American British Cowdray (ABC) y en el Hospital Humana —después Ángeles del

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Correspondencia

Dr. Fernando Gaviño Gaviño Av. Río Churubusco 601 03330 México, DF Este artículo debe citarse como Cuneo-Pareto S, Gaviño-Gaviño F. Alfonso Gutiérrez Nájar. Reproducción (México) 2015;7:138-140.

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In Memoriam

Pedregal— de la Ciudad de México. En ambos ocupó el cargo de jefe de servicio de Ginecología y Obstetricia.

Fue un líder nacional e internacional en el área de la planificación familiar en los decenios de 1960 y 1970. Trabajó en el equipo de los doctores Jorge Martínez Manatou y Juan Giner en el desarrollo de progestinas para el control de la fertilidad. Fue asesor médico de la Ford Foundation, la Rockefeller Foundation y la Planned Parenthood Foundation, así como consultor del grupo científico en Avances en Métodos de Regulación de la Fertilidad, de la Organización Mundial de la Salud, en Ginebra, Suiza.

Fue profesor titular del curso de culdoscopia operatoria en la Ciudad de México, San José de Costa Rica y en el Johns Hopkins Hospital, en Baltimore, Estados Unidos.

Además, entre 1968 y 1971, fue profesor titular del curso de culdoscopia operatoria y planificación familiar, auspiciado por la Ford Foundation en Nueva Delhi, Calcuta, Irán, Turquía, Egipto, Nigeria, Túnez, Líbano y Guatemala. Además, inventó un endoscopio con aplicador de hemoclips para ligadura tubaria por culdoscopia, fabricado por la empresa Weck & Co. de Nueva York.

A partir del decenio de 1980 su pasión fue la reproducción asistida y la biología de la reproducción. En 1984 fundó uno de los primeros programas de reproducción asistida del país, en el Hospital Ángeles del Pedregal, junto con el Dr. Roberto Lichtemberg y otros prestigiosos

profesionales de la endocrinología reproductiva y la embriología. Entre sus logros pioneros en la reproducción asistida mexicana están obtener la primera recién nacida por esta técnica, en 1986, el primer recién nacido por inyección intracitoplasmática de espermatozoides, el primer recién nacido por biopsia testicular y fundar el primer banco mexicano de células madre de cordón umbilical.

A nivel internacional, fue cofundador de la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida (RED LARA) y director de la región México y Centroamérica, de 1995 a 2003.

Además, en 1991 fundó el curso de especialidad en Biología de la reproducción humana en el Hospital Ángeles del Pedregal, con la Universidad La Salle y después con la UNAM. De este curso de especialidad, a través de los años, egresaron brillantes profesionales de la medicina reproductiva de México y del mundo.

Como profesor impartió más de 40 conferencias en actividades académicas nacionales e internacionales. Participó en más de 130 trabajos de investigación presentados en diferentes foros nacionales y en los más prestigiosos congresos internacionales de medicina reproductiva y fertilización in vitro. Además, fue autor y coautor de más de 30 artículos, muchos de ellos publicados en revistas como British Medical Journal, Fertility and Sterility, Excerpta Medica, Obstetrics and Gynecology, American Journal of Reproductive Immunology, Journal of Assited Reproduction and Genetics, entre otras. Sin embargo, no es

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

trascendente el número de sus publicaciones, sino las aportaciones y la repercusión de sus artículos internacionales que contribuyeron al desarrollo global de la anticoncepción —hormonal y quirúrgica—, la fisiología reproductiva, la genética y la reproducción asistida, y que son multicitados por diferentes autores internacionales en revistas de gran renombre.

Amante de su familia, los viajes, la cocina y de preparar paella, el Dr. Gutiérrez Nájar fue un hombre extremadamente inquieto; su pasión durante gran parte de su vida fueron las regatas.

Participó como capitán del equipo mexicano de este deporte en Olimpiadas y Juegos Panamericanos en lugares como Moscú, Canadá, Venezuela, Barcelona y muchos otros.

Casi seis décadas abarcó su vida como médico dedicado a la ginecoobstetricia, la planifica-

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Volumen 7, Núm. 3 enero-marzo 2015

ción familiar, la biología de la reproducción y la reproducción asistida. Algunos de los adjetivos que definen su carrera son: tenaz, líder, educador, generoso, innovador, temerario, audaz, investigador, inquieto, imaginativo, dinámico.

En estos casi 60 años se dedicó a buscar la salud reproductiva de la mujer y la pareja. Con sus investigaciones, sus aportaciones científicas y, en especial, su vocación para formar profesionales en la planificación familiar, la ginecoobstetricia y la biología de la reproducción, sus esfuerzos se multiplicaron a través de sus alumnos y de quienes aprovecharon sus enseñanzas e investigaciones.

Don Alfonso Gutiérrez Najar dejó una profunda huella en la Medicina Reproductiva mexicana y mundial. Ahora ya es parte de la historia.

Normas para autores 1. Los artículos deben enviarse a la dirección: ammr@wtcmexico. com.mx junto con el formato de cesión de los derechos de autor (firmado por todos los autores) y confirmar que se trata de un artículo inédito. Los trabajos no aceptados se devolverán al autor principal. El formato de cesión de derechos puede descargarse de la página www. nietoeditores.com.mx Ningún material publicado en la revista podrá reproducirse sin autorización previa por escrito del editor.

2. El manuscrito comprende: 2.1. Títulos completos y cortos en español e inglés, nombres y apellidos del o los autores, la adscripción de cada uno (institución, hospital, departamento o servicio) vinculada con el motivo del trabajo (no se aceptan títulos honoríficos o pasados: expresidente, miembro titular o emérito de tal o cual institución, Academia o Sociedad), dirección postal completa (calle, número código postal y localidad), teléfono fijo (incluida la clave lada) y correo electrónico del primer autor o del autor al que se dirigirá la correspondencia.

2.2. Resumen. Esta es la parte medular del artículo porque es la más leída; por tanto, debe ser la más cuidada. Los artículos originales llevarán resúmenes estructurados en español e inglés, donde las entradas de los párrafos sean análogas a las partes del artículo (Antecedentes, Material y método, etc.). Los resúmenes no deberán exceder 250 palabras. Los resúmenes de los artículos de revisión y de los casos clínicos también deben escribirse en español e inglés.

2.3. Palabras clave, en inglés y en español, basadas en el MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas consulte la página www.nlm.nih. gov/mesh/MBrowser.htm 2.4. El texto del artículo original está integrado por las siguientes secciones: Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 líneas (de 65 caracteres cada una) que permita al lector ubicarse en el contexto del tema investigado, por qué es relevante estudiarlo, quiénes lo han estudiado y cómo. En el último párrafo de este apartado debe consignarse el Objetivo del estudio que, invariablemente, debe verse reflejado en los Resultados.

Material y método. En la primera oración de este apartado debe indicarse el tipo de estudio (observacional, retrospectivo, doble ciego, aleatorio, etc.), la selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Enseguida se especifican los aparatos (nombre y ciudad del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las que se usaron y evalúe sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración. Deben mencionarse los métodos de comprobación utilizados y el porqué de su elección (χ2, T de Student, etc.) así como los programas de cómputo aplicados y su versión.

Resultados. Deben reflejar claramente el objetivo del estudio. La cantidad final de pacientes estudiados y destacar las observaciones más relevantes.

Discusión. Incluye los aspectos nuevos e importantes del estudio, la explicación del significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Debe establecerse el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstenerse de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello.

El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a pesar de la abundancia de términos, pues ello implicaría remitir al lector a la parte inicial donde se definieron éstos y ello puede conducir al abandono de la lectura por incomprensión. Los símbolos sí están permitidos (L, kg, g, cm, dL, etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo cuando no son internacionales o multilingües. No existen dudas para los acrónimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc.

2.5. Figuras y cuadros. Se utilizará el término figura para citar por igual ilustraciones, esquemas, fotografías y gráficas. Se utilizará el término cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas.

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2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas utilizados durante la investigación.

2.7. Pueden incluirse agradecimientos (antes de las Referencias).

3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres arábigos.

Cada uno deberá tener un título breve y mencionarse en el cuerpo del artículo. Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la aplicación “Tabla” de Word; los esquemas y diagramas, con Power Point; las gráficas de pastel, barras, dispersión, etcétera, con Excel.

4. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse lo siguiente: entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG (JPEG). Sólo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo, éstas pueden reducirse a escala; dada la pérdida de resolución, no deben incluirse imágenes que requieran aumento de tamaño.

La resolución mínima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografías se obtienen directamente de cámara digital, la indicación debe ser “alta resolución”.

5. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura, al final después de las referencias.

6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electrónico, deberá adjuntarse la carta de autorización de la institución donde se publicaron. Excepto los casos que carezcan de derecho de autor.

7. Las siglas o abreviaturas de los cuadros o figuras se especificarán al pie de los mismos.

8. Las referencias deben enumerarse consecutivamente según su orden de aparición en el texto y el número correspondiente debe registrarse utilizando el comando superíndice de Word (nunca deben ponerse entre paréntesis). Para evitar errores se sugiere utilizar la aplicación “insertar referencia” del menú principal de Word. Deben omitirse comunicaciones personales, en cambio, sí se permite la expresión “en prensa” cuando un trabajo se ha aceptado para publicación en alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, deberá citarse como “observaciones no publicadas”. Cuando en una referencia los autores sean más de cinco se consignarán los primeros cuatro y el último seguido de la palabra y col. o et al (si es en inglés).

Ejemplos Publicación periódica (revista) You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314. (Nótese que ya no se incluye el número de la revista entre paréntesis) Libro Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210-221.

Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill, 2002;93-113.

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