Estudio de mercado microseguros de salud by AMUCSS

Julio

Estudio de Mercado: soluciones de microseguros de salud para poblaciones rurales de bajos ingresos – INFORME FINAL Annabelle Sulmont annabelle.sulmont@gmail.com

P a r a l a R e d S o l i d a r i a d e M i c r o s e g u r o s R u r a l e s S . A .

Conclusiones de la consulta de actores claves con base a los resultados de la primera fase del estudio de mercado: soluciones de microseguros de salud para poblaciones rurales de bajos ingresos ................................................................................. 6 Objetivos de la reunión ....................................................................................................................... 6 Líneas de acción consideradas por profundizar ........................................................................ 7 Acuerdos sobre los objetivos de la segunda fase del estudio y plan de trabajo definido: ................................................................................................................................................... 9

Las iniciativas de apoyo a los costos derivados de la salud existentes: un interés limitado para la RedSol .......................................................................................................... 11 Motivos del censo de estas iniciativas ......................................................................................... 11 Censo de las iniciativa existentes ................................................................................................. 12 El programa “Atención de tercer nivel” de la CDI: el único dispositivo federal que integra los costos derivados de la atención en el apoyo que provee. ........................................................ 12 o La CDI y su experiencia en cuestiones de salud ...................................................................................... 12 o Meta de “Atención de Tercer Nivel”. ............................................................................................................ 12 o Funcionamiento .................................................................................................................................................... 13 o Financiamiento ...................................................................................................................................................... 14 o Capacidad de atención ....................................................................................................................................... 15

Iniciativas escasas y no coordinadas de los Estados ......................................................................... 15 Iniciativas privadas locales y especializadas ........................................................................................ 16 Conclusiones para la RedSol ........................................................................................................................ 16

Atención médica a distancia y telemedicina ................................................................... 18 ¿Qué son la atención médica a distancia y la telemedicina? ............................................... 18 La telemedicina en el mundo ......................................................................................................... 19 Implementaciones actuales: una oferta todavía limitada ............................................................... 19 Discrepancias entre países ricos y pobres ............................................................................................. 20 Balance: ventajas y desventajas de la telemedicina .......................................................................... 21 o Ventajas .................................................................................................................................................................... 21 o Desventajas: ............................................................................................................................................................ 23

la telemedicina en México ............................................................................................................... 23 A pesar de la oportunidad de mercado, una oferta reducida ........................................................ 23 El caso específico de las empresas de atención médica a distancia/telemedicina visitadas .................................................................................................................................................................................. 24

o Salud Interactiva -‐ Medicall Home: ............................................................................................................... 25 o Telemedicina de México .................................................................................................................................... 26 o SEESA telecomunicaciones: ............................................................................................................................. 27

Fuerzas y debilidades de la oferta ............................................................................................................. 28 o Fuerzas ...................................................................................................................................................................... 28 o Debilidades .............................................................................................................................................................. 29

Opciones de telemedicina para la RedSol y sus IMFs afiliadas ........................................... 30 A corto plazo ....................................................................................................................................................... 31 A mediano y largo plazo ................................................................................................................................ 32

Encuesta para Microseguro de salud enfocado a familias rurales: presentación de resultados y conclusiones ................................................................................................ 33 Introducción sobre el marco de implementación de la encuesta ...................................... 33 Objetivo de la encuesta .................................................................................................................................. 33 o Objetivo general: ................................................................................................................................................... 33 o Objetivos específicos: ......................................................................................................................................... 33

Metodología de implementación y análisis ........................................................................................... 33 o Diseño de la encuesta: ........................................................................................................................................ 34 o Diseño de la muestra: ......................................................................................................................................... 34 o Reclutamiento y capacitación de los encuestadores ............................................................................. 35 o Aplicación de la encuesta .................................................................................................................................. 35 o Análisis de resultados ......................................................................................................................................... 36

Resultados ............................................................................................................................................ 36 Zonas de aplicación de la encuesta ........................................................................................................... 36 o Encuestas en la Tlapanaltomin – Guerrero ............................................................................................... 37 o Encuestas en Finrural – Puebla ...................................................................................................................... 38 o Encuestas en la Caja Solidaria de San Dionisio Ocotepec ................................................................... 39

Caracterización de la encuestada y su hogar ....................................................................................... 40 o La encuestada: perfil socioeconómico ......................................................................................................... 40 o Perfil socioeconómico de sus parejas .......................................................................................................... 41 o Composición e ingresos del hogar ................................................................................................................ 42 o Características de la vivienda .......................................................................................................................... 44 o Derechohabiencia en el hogar ......................................................................................................................... 48

Prácticas de cuidado de la salud y de prevención de enfermedades de la salud .................. 49 o Alimentación en el hogar .................................................................................................................................. 49

o Higiene corporal ................................................................................................................................................... 50 o Sueño de los menores de edad ....................................................................................................................... 51 o Consumo de alcohol ............................................................................................................................................ 51 o Percepción de su salud por las personas y prácticas de prevención ............................................. 52 o Complexión de la encuestada .......................................................................................................................... 53

Prácticas de transportación y acceso a servicios de salud ............................................................. 54 o Usos comunes de transportación .................................................................................................................. 54 o Accesibilidad de las unidades de salud ....................................................................................................... 55

Acontecimientos de salud y los gastos que representan para el hogar .................................... 60 o Accidentes ................................................................................................................................................................ 60 o Enfermedades crónicas ...................................................................................................................................... 63 o Enfermedades comunes .................................................................................................................................... 68 o Gastos de salud totales ....................................................................................................................................... 70

Aceptabilidad de un seguro para cubrir gastos de salud en la población encuestada ....... 71 Consideraciones para un microseguro en salud: .................................................................... 74

Anexos .......................................................................................................................................... 78

OBJETIVOS DE LA REUNIÓN Se inició la segunda fase del estudio reuniendo a diferentes actores claves para presentarles los resultados obtenidos en la primera fase del estudio, conocer su punto de vista e interés acerca de ellos y validar los temas que se tenían que profundizar en la segunda fase del estudio a fin de llegar a la concepción de un producto de microseguro congruente para reducir la exposición a la vulnerabilidad generada por riesgos de salud en los hogares rurales. Los actores invitados tenían perfiles diversos y estaban relacionados por varias razones al tema de la reunión. Esto tuvo un impacto positivo en el debate que integró reflexiones fomentadas desde varias perspectivas, lo que permitió la revisión de aspectos tanto técnicos sobre seguros, sociales sobre prácticas de salud en zonas rurales, estructurales acerca de el sector salud en México como sobre la integración de la cuestión de la salud en las IMFs rurales. La reunión tuvo lugar el 21 de enero del 2011 en las oficinas de AMUCSS y reunió a las personas mencionadas en la tabla siguiente. TIPO DE INSTITUCIÓN

INVITADOS

RedSol

Todo el equipo

Representantes de IMFs

Reyes García López y Rolando Cruz de Finrural, Alicia García Leal y Rosa Martínez Gómez de la Caja de San Dionisio Ocotepec, Caleb González de la Tlapanaltomin

Sector asegurador

Sergio López y Alejandro Doce de Zurich, Aurea Basurto de Special Risks Consulting, Rafael González Añorve de HIR.

Personal de AMUCSS y SMB

Claudia Raya del Área de Educación Financiera, Francisco Felix Galavis de SMB

Especialistas en Salud Pública

José Luis Palma de INSAD

Instituciones internacionales

Pablo Ruiz Mireles de FIDES

Sector académico

Scott Robinson de la UAM Iztapalapa

Sector político

Mariana Carmona

LÍNEAS DE ACCIÓN CONSIDERADAS POR PROFUNDIZAR De manera general, todos los participantes quedaron en que no solamente era necesario desarrollar acciones para facilitar y mejorar el acceso a servicios de salud a la población rural sino también que, a pesar del complejo contexto mexicano, había verdaderos nichos de oportunidad para hacerlo. En cuento a soluciones mediante productos de seguro, se acordó de que no era viable basarse en los modelos clásicos (ejemplo: seguro de gastos mayores) sino que había que buscar nuevas formas de ofrecer seguros relacionados con las crisis de salud, formas adaptadas al contexto rural y al bolsillo de la población meta. Los diferentes actores acordaron que lo más viable era imaginar un seguro indemnizatorio de las crisis de salud mediante una suma asegurada en efectivo desembolsada inmediatamente después de la presentación del diagnóstico. La esencia del producto no sería resolver directamente el problema de salud sino ser un elemento de ayuda económica para agilizar la atención del asegurado en la unidad de atención de su elección. Se insistió también en la necesidad de dar valor agregado al producto de seguro considerado, fortaleciendo de esta manera su posicionamiento en el mercado, mediante la otorga de servicios complementarios que tendrían el doble propósito de incentivar

buenas prácticas de salud en la población objetivo (práctica de prevención por ejemplo) y de mejorar la calidad de acceso a la información sobre servicios de salud a nivel local. Estos servicios integrados al producto de seguro podrían ser: -

Acceso (mediante alianzas con unidades de atención, descuentos o gratuidad) a una serie de estudios y análisis de revisión y control

Información y asesoría oportuna (considerar tema del idioma de la población objetivo) sobre el uso de las infraestructuras de salud a nivel local (mediante número 0 800, apoyándose en la intermediación de la IMF…).

Como propuestas alternas, se mencionó la oportunidad que representa la telemedicina como herramienta que permite tener una incidencia en el tema de prevención en la medida en la cual favorece la generación de expedientes de salud numerizados que permiten a los doctores dar seguimiento a distancia de una persona teniendo un acceso inmediato a sus antecedentes de salud. Se planteó la necesidad del análisis de la viabilidad de reunir los equipos necesarios a la telemedicina y la forma con la cual se podría desarrollar con los socios de las IMFs. Se sugirió explorar la posibilidad de hacer acuerdos entre unidades locales de atención y redes de especialistas que dan consulta de manera remota En la perspectiva de desarrollar modelos locales, se propuso evaluar la posibilidad de instalar equipos de análisis básicos a nivel local/nivel IMF para el uso de los socios y buscar como se podrían utilizar y de que manera se podría integrar al costo de una prima. Otra propuesta fue buscar el apoyo de las fundaciones de las aseguradoras y otros donantes para dar o mejorar las opciones de alojamiento a los parientes de los hospitalizados.

ACUERDOS SOBRE LOS OBJETIVOS DE LA SEGUNDA FASE DEL ESTUDIO Y PLAN DE TRABAJO DEFINIDO:

A pesar de que ya se habían visualizado los próximos objetivos necesarios para concluir el estudio de mercado, fue importante completarlos y validarlos con los actores implicados y particularmente la RedSol y las IMFs. Los representantes de estas aceptaron que sus instituciones sigan contempladas como instituciones piloto en el estudio. Así, las actividades y ejes de investigación por profundizar definidos fueron los siguientes: a. Investigación de experiencias existentes, particularmente en México, en temas de interés específicos: -

Telemedicina: evaluar las oportunidades de implementación de soluciones que integran componentes de telemedicina en México en el corto y mediano plazo mediante la asociación de estas a un microseguro o mediante un esquema independiente.

Evaluar oportunidades de sinergia de la RedSol o de las IMFs con otras iniciativas que proporcionan un apoyo a las familias rurales en el tema de gastos derivados de la salud particularmente con iniciativas privadas como públicas de hospedaje y transporte de los enfermos y sus familiares.

b. Realización de una encuesta en las 3 zonas piloto a fin de obtener los datos cuantitativos faltantes para diseñar el producto de microseguro visualizado: -

Colaborar con el equipo de Zurich para, a partir de esquemas posibles de productos de seguro, determinar la información que precisar e integrarla en la encuesta.

Asegurar el diseño y la implementación de un microseguro para cubrir riesgos de salud mediante el desarrollo en común de una propuesta para el proyecto FIDES.

Llevar a cabo todo el trabajo de diseño, logística, implementación, seguimiento calidad, captura de resultados y análisis de la encuesta.

Poner en perspectiva los resultados de la encuesta con características posible para el producto de microseguro y plantear esquemas de intervención potenciales para la RedSol.

MOTIVOS DEL CENSO DE ESTAS INICIATIVAS La primera fase del estudio de mercado reveló que muchos de los gastos de los hogares que enfrentaban un problema de salud se concentraban en gastos derivados a la atención: transporte, hospedaje, alimentación. Efectivamente, cuando un paciente de zona rural requiere de una atención de segundo o tercer nivel, tiene que recoger una larga distancia1 para acudir a la unidad de atención más cercana. En muchos casos, al saber que va a tener que gastar en estos rubros, por contar con recursos escasos, las familias deciden no atender los problemas de salud que enfrentan. Es por esta razón que uno de los objetivo de esta segunda fase del estudio de mercado es la realización de un censo de las iniciativas, tanto públicas como privadas, que apoyan específicamente a la reducción de estos gastos derivados de la salud de las familias rurales de bajos ingresos particularmente para la atención en unidades de segundo y tercer nivel. Así, se investigaron experiencias no solo en los 3 Estados del estudio sino más que todo, en el DF, donde se localizan, de manera casi exclusiva, las principales unidades de atención de tercer nivel. De manera general, cabe destacar que, aunque se sabía que estas iniciativas eran pocas, no se imaginaba que podrían ser tan escasas y, para las existentes, de alcance tan limitado. Se pueden diferenciar las iniciativas existentes en 3 categorías: 1-‐ Iniciativas federales que atienden los costos derivados de la atención 2-‐ Iniciativas de los gobiernos locales de apoyo a los costos derivados de la atención 1

Ver los resultados de la encuesta presentados en este informe.

Cotizaciones propuestas en anexo del reporte

Una parte de ellos están presentados en Anexo

Este gasto es aproximado en la medida en la cual los gastos de transporte, alimentación y hospedaje se

consideraron como si incluían al paciente y un solo acompañante cuando a veces son varios. Además es

3-‐ Iniciativas privadas especializadas en sectores muy específicos de la población. Describiremos en este orden estas iniciativas.

CENSO DE LAS INICIATIVA EXISTENTES El programa “Atención de tercer nivel” de la CDI: el único dispositivo federal que integra los costos derivados de la atención en el apoyo que provee. o La CDI y su experiencia en cuestiones de salud Cuando la Comisión Nacional para el Desarrollo de los pueblos Indígenas (CDI) era todavía el Instituto Nacional Indigenista (INI), contaba con su propia red de médicos que atendía las zonas rurales. Con la evolución hacia la CDI, se busca, a inicios de los años 2000, generar más congruencia en la impartición de los servicios de las diferentes entidades públicas. La Secretaria de Salud, estando a cargo de la provisión de los servicios de salud tanto para la población indígena como no indígena, la CDI se deshace de su infraestructura médica operada por los centros coordinadores de los Estados. A pesar de esto y además de una participación e incentivación de acciones de prevención en colaboración con el sector salud que tienen una participación predominante en ellas, se mantiene en la CDI, un solo programa de salud llamado “Atención de Tercer Nivel”. Este se integra en la Coordinación General de Fomento del Desarrollo Indígena de la CDI. Sin que sea muy lógico, programa “bastardo” en la institución, está a cargo del equipo que gestiona el programa de albergues escolares. Este es un programa que tiene más de 50 años y que ofrece, mediante becas, hospedaje y alimentación a niños indígenas en edad escolar (de primaria a preparatoria) que no cuentan con escuela cerca de su hogar. Son 1066 albergues ubicadas en 21 Estados y que apoyan a 60,000 niños. o Meta de “Atención de Tercer Nivel”. El programa “Atención de Tercer Nivel” aporta una respuesta a una necesidad importante y no cubierta por otras entidades públicas. En este sentido, es particularmente original. Pretende apoyar de manera integral, mediante atención, transporte, hospedaje y alimentación, a las familias indígenas cuyo uno de los miembros tiene que recibir atención

de tercer nivel para algún padecimiento grave. Los padecimientos más comunes señalados son el cáncer cervico uterino, la insuficiencia renal y la parálisis cerebral. o Funcionamiento El programa se coordina a nivel federal pero se trabaja primeramente a nivel local mediante los centros coordinadores de la CDI que canalizan a los pacientes que cumplen con los requisitos (ser indígena, de bajos recursos, originario de una zona prioritaria etc.) hacia las delegaciones estatales. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, son los trabajadores sociales de los hospitales locales de tercer nivel que contactan a la delegación estatal de la CDI cuando ven que el paciente cumple con el padrón requerido. Esta recibe también solicitudes de La Secretaria de Asuntos Indígenas. Las delegaciones estatales tienen la responsabilidad de orientar al paciente y a su familia. En un primer tiempo, evalúan la posibilidad de una atención a nivel estatal con las unidades de atención públicas. Si es posible, solicita el apoyo financiero necesario a la CDI federal que se lo otorga caso por caso. Este apoyo incluye un porcentaje de los gastos de atención a cargo del paciente, el hospedaje y la alimentación del paciente y de uno de sus familiares cerca de la unidad de atención si es que se requiere. Si no se puede atender la persona a nivel estatal, la transfieren, casi siempre, al DF y es el nivel federal de la CDI que se encarga directamente de buscar los recursos necesarios para su atención, transporte, hospedaje y alimentación. Como referencia, solamente un 10% de los que acuden a la Delegación de Oaxaca son mandados al DF. Si en cuento al apoyo a los gastos de la atención, por falta de recursos, muchas veces la CDI aporta un apoyo mínimo, su ayuda es más integral con los gastos derivados de esta atención. En el DF, la Casa de los Mil Colores, único albergue de la ciudad que tiene un enfoque indígena, tiene un papel clave. Esta existe desde hace 18 años y depende de la CDI. Recibe a pacientes de los demás Estados que acuden a uno de los hospitales federales del DF para recibir atención del tercer nivel. En un primer tiempo, atendía exclusivamente a niños indígenas y se abrió después a todas las edades. En el 60% de los casos, llegan

referenciados por las delegaciones estatales de la CDI. En el 40% restante, los hospitales de la ciudad la contactan para pacientes que acudieron directamente allá. En la Casa de los Mil Colores, se proporciona de manera gratuita, a los pacientes y su acompañante (pueden ser 2 en caso de que el paciente sea niño y requiera de la presencia de 2 adultos), hospedaje (durante la atención y el tiempo de convalecencia necesario), tratamiento, alimentación y transporte al hospital. En cuento al transporte desde la comunidad de origen hacia la capital, la delegación estatal de la CDI paga el viaje de ida y la Casa de los Mil Colores, él de vuelta. El tiempo de estancia de un paciente ahí es muy variado; puede quedarse desde 5 días hasta 6 meses. o Financiamiento El programa de “Atención de Tercer Nivel” cuenta con un presupuesto muy reducido (entre 6 y 7 millones de pesos anuales) que no se ha incrementado en 3 años cuando todos los gastos operativos se han elevado fuertemente. Estas condiciones le impiden hacerse cargo solo de los gastos de atención de los pacientes. Así, tanto las delegaciones estatales como el nivel federal interactúan permanentemente con diferentes entidades públicas y privadas a fin de conseguir recursos adicionales. Se acude a la Comisión de Asuntos Indígenas de las Cámaras de Diputados. También, se solicita donaciones a las direcciones de los hospitales donde están atendidos los pacientes. Estas donaciones son claves en la medida en la cual los tratamientos pueden resultar sumamente caros (como ilustración de esto, un paciente con cáncer puede requerir de una inyección que cuesta 30,000 MXN cada 2 semanas durante 6 meses). Se acude, adicionalmente, al Patrimonio de la Beneficencia Pública que apoya con donativos en especie (muletas, sillas de rueda etc.) y al Desarrollo Integral de la Familia (DIF). En los hospitales existen los patronatos de damas voluntarias que apoyan de manera discrecional a algunos pacientes con necesidad. Algunas están en contacto directo con la CDI. A nivel estatal, las delegaciones tienen sus propias redes. Existen iniciativas puntuales tales como jornadas quirúrgicas o iniciativas de médicos nacionales o extranjeros que se coordinan con la CDI para atender a una lista de pacientes de manera gratuita.

Cabe mencionar que estas diferentes iniciativas son sumamente escasas. Aun sumando los apoyos, la CDI logra reembolsar solamente una parte de los gastos de atención – razón por la cual las familias se siguen endeudando para curar a su familiar. Como referencia, en el Estado de Oaxaca, en el año 2010, se apoyó a 155 personas con 886,000 MXN – lo representa un promedio de 5,700 MXN por paciente. o Capacidad de atención Este programa cuenta con una capacidad muy limitada en la medida en la cual, por contar con un presupuesto reducido, una muy pequeña parte de la población indígena que lo podría requerir accede a él. De hecho, los responsables del programa en la CDI explican que no lo pueden promocionar. Al hacerlo, no habría presupuesto que alcance la demanda del programa ya sobre-‐solicitado. Más allá de esto, la gran parte de la población objetivo no sabe que existe este programa. Muchos se enteran de la posibilidad de acudir a la CDI cuando ya están en un hospital del DF y a veces cuando ya han solicitado apoyo en diferentes lados. Varios acuden directamente a la CDI federal para ganar tiempo en un momento de emergencia. Muchas veces, las familias participan fuertemente en la búsqueda de apoyos fuera de la CDI. En la Casa de los Mil Colores, de manera permanente, hay una lista de espera. Esta es de alrededor de 10 personas. El número de pacientes atendidos al mismo tiempo es muy variado en la medida en la cual cada uno representa un gasto diferente (para algunos, se requiere un desembolso de 10,000 MXN mientras que para otros, se tiene que realizar un gasto de 300,000 MXN). Iniciativas escasas y no coordinadas de los Estados En los Estados, podríamos hablar de una ausencia casi total de apoyo a las personas de bajos ingresos para enfrentar los gastos que les genera un problema de salud. Las Secretarias Estatales de Salud cuentan con una dirección o departamento de asistencia social, que generalmente tampoco quiere ser promocionado por problemas de capacidad de atención. Los hospitales públicos también tienen sus trabajadores sociales para apoyar a los pacientes menos favorecidos. Sin embargo, no les pueden aportar muchas

soluciones. Más bien, les orientan hacia otras entidades públicas y privadas: CDI, cámaras de diputados, organismos de caridad etc. Si, en algunos pocos casos, ayudan a disminuir los gastos de atención, no intervienen en el tema de los gastos derivados de la salud. En el DF, existen albergues que dependen del Instituto de Asistencia e Integración Social (IASIS) del gobierno de la ciudad, organismo desconcentrado de la Secretaria de Desarrollo Social, que, a parte, tiene otras funciones. Las albergues reciben a los pacientes de los demás Estados, sin restricciones, que vienen a atenderse en las unidades de salud mediante el pago de una cuota muy reducida (10 a 15 pesos). Sin embargo, de manera autónoma, resulta imposible encontrar información precisa acerca de estas albergues: su número, su localización, su funcionamiento, sus reglas de acceso. Como ilustración, podemos mencionar que, para la realización de este estudio, se intentó entrevistar a los responsable del IASIS. Ellos dieron varias citas que siempre terminaron por cancelar. Iniciativas privadas locales y especializadas Como ya lo comentamos en la primera fase del estudio, las iniciativas de la sociedad civil organizada en el tema de acceso a los servicios de salud son muy reducidas. Acerca de los gastos derivados de la salud, cabe mencionar que existen albergues privadas en algunos Estados pero la mayoría está en el DF. Proporcionan hospedaje y alimentación. Estas son de iniciativa religiosa o de ciertos grupos caritativos. Generalmente, tienen un enfoque muy preciso. Muchas reciben a niños que padecen una enfermedad grave y sus familiares. Otras tienen un enfoque por enfermedad como el cáncer o reciben a indígenas. Estas albergues viven principalmente de donaciones privadas y tienen una capacidad reducida. Son conocidos de los servicios de asistencia social de los hospitales y de las demás albergues con los cuales intercambian para ubicar y reubicar pacientes que no corresponden a su enfoque. Conclusiones para la RedSol Frente a este panorama, la posibilidad de sinergias entre la RedSol o/y sus IMFs asociadas y las iniciativas descritas aparecen muy limitadas. Las mayores razones a esto son la muy escasa capacidad de apoyo de cada una. Todos los responsables de las diferentes

experiencias visitadas concuerdan en que no quieren que su institución o programa sea promocionado. Ya son sumergidos y no pueden atender a la demanda actual. Esto explica que sean desconocidas del público. Muchas personas ni intentan recibir su apoyo y buscan soluciones por medios propios. El fuerte endeudamiento de las familias por problemas de salud y el número de personas que duermen a fuera de los hospitales lo demuestran. Observando el estado actual de las cosas, parece inviable imaginar un sistema de referenciación que opere bien de los socios de las IMFs y sus familiares hacia estas iniciativas. Sin embargo, la RedSol, al conocer las experiencias existentes, las puede transmitir a las instituciones socias que serán más capaces de orientar a las personas, en función de su perfil (efectivamente, si el programa “Atención de tercer nivel” de la CDI aparece como el más completo, su padrón es muy restringido), que acuden a ellas buscando soluciones para atender un problema de salud.

¿QUÉ SON LA ATENCIÓN MÉDICA A DISTANCIA Y LA TELEMEDICINA? La telemedicina agrupa las prácticas médicas facilitadas por las telecomunicaciones. Es una manera de ejercer la medicina mediante las telecomunicaciones y tecnologías que permiten la prestación de cuidados de salud a distancia así como el intercambio de la información médica relacionada. La telemedicina, en su forma rudimentaria, puede ser llevada a cabo mediante una conversación telefónica entre un profesional de la salud y un paciente o entre dos médicos. Para ciertos corrientes de la profesión, estas practicas no forman parte de la telemedicina sino que son más bien una atención médica a distancia. Haciéndola más sofisticada, puede requerir del uso de tecnología satelital, equipo de videoconferencia para conducir una consulta en tiempo real entre dos profesionales de la salud en dos regiones o países diferentes. La telemedicina se diferencia de lo que se llamamos “e-‐Health” o “e-‐Salud” ya que, a diferencia de la primera que se enfoca en la provisión de cuidados médicos, estos integran también servicios no clínicos relacionados a la salud como la educación médica, la administración y la investigación. Se diferencian 3 tipos de telemedicina: -

Recolección y envío: implica adquirir los datos médicos (imágenes, bioseñales etc) y transmitirlos a un médico o un especialista en otro momento para solicitar un asesoramiento en el diagnóstico y el tratamiento. No requiere de la presencia de las dos partes en el mismo tiempo. Este procedimiento requiere de que el médico cuente con un historial así como una información visual o audio para reemplazar el examen físico directo.

Monitoreo remoto: los profesionales de la salud monitorean a un paciente de manera remota mediante el uso de varios dispositivos tecnológicos. Este dispositivo se usa particularmente para seguir enfermedades crónicas.

Servicios interactivos que permiten un intercambio en tiempo real entre el paciente y el médico. Va desde la conversación telefónica hasta la comunicación online. Muchas especialidades médicas pueden ser llevadas a cabo por este medio de manera equivalente a la tradicional atención “cara a cara”.

LA TELEMEDICINA EN EL MUNDO Implementaciones actuales: una oferta todavía limitada Aunque se habla de telemedicina desde hace algunas décadas, sigue siendo una práctica marginal de la medicina. De hecho, la forma más desarrollada pertenece más bien a lo que se designa como “atención médica a distancia” mediante el desarrollo de call center especializados a los cuales los pacientes acuden para recibir las recomendaciones de médicos. En los lugares donde tiene presencia, llega a tener mucho éxito. Como ejemplo, se puede mencionar una provincia del Oeste de Australia que cuenta con 2.1 millones de habitantes donde se recibe 1. 4 millones de llamadas al año. La Organización Mundial de la Salud (OMS) cuenta con un Observatorio Global de la e-‐Salud que realiza encuestas regulares para seguir el desarrollo de esta práctica en sus países miembros. Los resultados de la segunda encuesta realizada en el 2009 revela que el 59% de ellos reportan la existencia de call center de atención médica en su interior. En la mayoría de los países, es la única forma de “telemedicina” existente. Efectivamente, la atención a distancia vía sistemas de consulta visual remota existe solo en una minoría de países: solamente el 19% declara su implementación. Otra práctica común relevante a nivel mundial es el uso de la telefonía móvil para remediar a las situaciones de emergencia – lo que implica obviamente una buena cobertura de las redes de celular en los territorios nacionales así como la fuerte penetración de esta tecnología en la población. Muchos proveedores de telemedicina le apuestan en prioridad a la telefonía móvil ya que se censan 220 millones de usuarios de celulares en el mundo. De manera general, se observa que los primeros usuarios de la telemedicina son las mujeres y particularmente las madres.

Cabe subrayar que otro servicio de e-‐Salud muy desarrollado es su vertiente informativa; es decir la transmisión de mensajes generales o personalizados (prevención, concientización, seguimiento de enfermedades crónicas o embarazos, recordatorios de citas médicas) mediante las telecomunicaciones y más que todo el celular. En Bangladesh, por ejemplo, se aprovechó, desde el sector público, la alta penetración del celular en la población para difundir, por este medio, mensajes de diversas campañas públicas de salud. Discrepancias entre países ricos y pobres El nivel de riqueza y desarrollo de los países influye mucho en el desarrollo de la telemedicina y de la e-‐salud en general en su interior. La última encuesta del Observatorio Global de la e-‐Salud de la OMS demuestra que hay más telemedicina en países ricos que en los pobres: el 77% de los países de menores ingresos declararon tener por lo menos una experiencia de e-‐salud en su país mientras el 87% de los de mayores ingresos declararon lo mismo. También, muestra que los sistemas de telemedicina están más integrados a las políticas públicas de salud en los países ricos que los de bajos ingresos. Monitorear un paciente mediante equipos tales como los permiten vigilar la presión de la sangre y transferir la información a un profesional de la salud es un servicio que crece cada vez más rápido. Estas soluciones de seguimiento a distancia se enfocan particularmente en las enfermedades crónicas contemporáneas que conocen niveles de morbilidad altos. Sin embargo, por requerir de una inversión fuerte por paciente, se desarrollan casi exclusivamente en el primer mundo. Australia, Bélgica, Finlandia y Alemania son precursores en ello. La encuesta anteriormente mencionada revela que el 64% de los países más ricos dicen contar por lo menos con una iniciativa de atención remota cuando solo el 53% de los países más pobres declara lo mismo. De manera general, estas experiencias están todavía informales (sin soporte del sistema público de salud) o en etapa piloto. Se desarrollan particularmente para el público de la tercer edad que se desplaza con dificultad de su domicilio.

En los países en desarrollo, la telemedicina, en su sentido estricto, se usa más para la atención remota de primer nivel. Si tiene potencial de extensión para el seguimiento de enfermedades crónicas, en países como África del Sur por ejemplo, todavía falta para llegar a esto. La experiencia en Bangladesh mencionada anteriormente cuenta también con un componente de atención por teléfono que tiene un éxito especial en las zonas rurales ya que el 63% de las llamadas recibidas provienen de estas. Se puede referir también a la iniciativa de Mobile Doctors Network lanzada en Ghana en el 2008 mediante la colaboración de la Asociación de Médicos de Ghana, la Universidad de Nueva York, una ONG estadunidense y una red local de telefonía celular. Ahí, después de un estudio previo, por detección de los problemas de acceso a computadoras y a una red Internet por parte de los médicos, se decidió privilegiar el teléfono celular. Así los médicos de la red pueden hacer llamadas a celulares de manera ilimitada para intercambiar puntos de vista sobre diagnósticos y tratamientos con especialistas de otras áreas del país. El éxito del modelo, que tiene un costo muy reducido, llevó a la participación del sector público de la salud y se replicó en Liberia. Experiencias más completas se observan también en contextos marginados pero suelen ser excepciones, intervenciones integradas a estrategias de atención prioritarias, experiencias aisladas que cuentan muchas veces con el apoyo del sector humanitario o de la cooperación internacional pública o privada. Como ilustración, se han desarrollado diferentes propuestas integrales de e-‐Salud con los pueblos nativos de Estados Unidos y Canadá. Balance: ventajas y desventajas de la telemedicina o Ventajas -

Reducción de los costos de atención: Al filtrar exámenes médicos presenciales innecesarios, los costos de atención se reducen para el sistema público así como disminuyen el pago de honorarios para los usuarios.

Ahorro de tiempo: Mediante la telemedicina, gracias a las experiencias ya existentes, se demostró una reducción del 60 a 70% de los traslados. En el caso de

la atención por teléfono, el 60% de las llamadas se resuelven en el momento. Alrededor del 5 % de ellas se consideran como emergencias (de ellas, solo el 15% son reales mientras que las demás son sentidas). Las otras llamadas se referencian con una consulta física. Así, el autocuidado resuelve un gran porcentaje de las llamadas. Aparte del tiempo de traslado, se ahorra el tiempo de espera. -

Alto valor agregado en poblaciones de zonas aisladas: La telemedicina puede ser muy útil para las personas que viven en comunidades aisladas y regiones remotas: Efectivamente pueden ser revisadas por un médico o un especialista que puede realizar un examen completo y fino sin que el paciente tenga que viajar largas distancias y esperar para obtener su consulta. Los desarrollos tecnológicos recientes como los aparatos móviles son cada vez más eficientes para intercambiar y dialogar entre médico y paciente logrando la formulación de un tratamiento pertinente sin estar en el mismo lugar.

Alto valor agregado para personas de la tercer edad: Para las personas mayores, presentarse a una consulta médica resulta, muchas veces, muy difícil. La racionalización de los gastos públicos de salud impiden la generalización de las consultas a domicilio. En este contexto, la telemedicina aparece como una buena alternativa.

Alto valor agregado para emergencias: Aunque muchas veces requieran de dispositivos tecnológicos sofisticados y buenas redes satelitales para la atención en vivo, permite alcanzar resultados asombrosos en casos de emergencia, particularmente para personas que viven lejos de unidades de atención.

Disciplina y satisfacción general de los usuarios: La encuesta mencionada revela un alto nivel de satisfacción general (97% en Nueva Zelanda). Parece que impacta en el aumento de la afiliación que, en ciertas zonas crece de un 60% hasta un 90%. Además, los usuarios aceptan y siguen los tratamientos indicados.

o Desventajas: -

Los países que más requieren de telemedicina carecen de la infraestructura tecnológica necesaria para implementarla: las bajas penetraciones de los celulares en ciertas regiones así como las malas coberturas de las redes satelitales en las zonas más remotas impiden el desarrollo de soluciones adecuadas.

Necesidad del respaldo de sistema público de salud generalmente tímido en involucrarse: La encuesta de la OMS recalca que las experiencias existentes ven la falta de respaldo del sistema público y la ausencia de la inscripción de la telemedicina a la agenda pública de salud como mayor barrera. El 53% de las experiencias lo declaran mientras que solo el 26% de ellas mencionan la tecnología como dificultad.

Los equipos médicos de atención remota son caros: al no pertenecer a un mercado maduro, sus costos son altos y los hacen poco accesibles para sus potenciales adquisidores que prefieren desarrollar soluciones más rudimentarias.

LA TELEMEDICINA EN MÉXICO

A pesar de la oportunidad de mercado, una oferta reducida A pesar de presentar características que llaman a la difusión de la telemedicina a nivel del país, tales como concentración de los hospitales y de los altas especialidades en muy pocas ciudades, alta dispersión de la población, poblados fuertemente alejados de los primeras unidades de atención, México cuenta con una oferta en telemedicina muy incompleta. La existencia de servicios de consultas basadas en una exploración remota es anecdótica y todavía en una fase exploratoria. Cuando en África, se observan experiencias innovadoras basadas en robótica, en México, las implementaciones actuales son todavía muy modestas. Su capacidad futura a atender la demanda de clientes de zonas rurales, por ejemplo, no se conoce. Lo único que se encuentra de manera más significativa son servicios de call center atendidos por profesionales de la salud.

Las empresas mexicanas de telemedicina, son, en mayoría, instituciones que tenían una experiencia previa y a veces significativa en servicios de teleconferencia y que vieron en la telemedicina un nicho de mercado, una oportunidad de extender sus actividades y diversificar sus servicios. El caso específico de las empresas de atención médica a distancia/telemedicina visitadas2 En la medida en la cual es muy escasa, no ha sido difícil ubicar la oferta de telemedicina en México. Ellas cuentan generalmente con un call center atendido por médicos al cual anexan una serie de servicios tales como descuentos en consultas y medicinas o aplicaciones en terminales tecnológicos de seguimiento de tratamientos. Se llevaron a cabo entrevistas con diferentes miembros del personal de 3 de estas empresas. De manera general, al querer investigar de sus actividades en la hipótesis de una posible alianza, hay que tener en mente que pertenecen al sector privado y están en una lógica de mercado que hace que su discurso sea muy liso y por consiguiente el entendimiento de los servicios que ofrecen, opaco. Como ejemplo, se puede mencionar que todas se presentaron como las lideres del sector tanto en México como en América Latina haciendo lucir las “propuestas integrales” que ofrecían en telemedicina. Al profundizar la cuestión de su capacidad a proveer la infraestructura de una atención vía exploración remota, todas tuvieron que admitir que estaban todavía en una fase de diseño de ello. De la misma manera, ha sido complicado obtener cotizaciones de los servicios que proveen. Es una información que se tardan en proporcionar y lo hacen con una cierta prudencia. Más adelante, se presentan las tres empresas visitadas poniendo en valor de que manera podrían o no, presentarse como proveedores interesantes para la RedSol.

Cotizaciones propuestas en anexo del reporte 24

o Salud Interactiva -‐ Medicall Home: Tal como la mayoría de sus pares, Medicall Home nace, hace 12 años, de una empresa previa que tiene 25 de experiencia como centro de contacto años. Está asociado a la plataforma Telesalud del Instituto Carlos Slim, Voxiva. Su servicio se enfoca en la afiliación de hogares a un producto que integra diferentes servicios: -

un call center mediante el cual se proporciona asesoría médica por teléfono

un servicio de ambulancia al año

un acceso a una base de datos de médicos que consultan a domicilio

descuentos en consultas con su red de médicos generales y especialistas

descuentos en farmacias, servicios dentales y de oftalmología

un seguro de vida de 10,000 MXN y uno de accidentes de 5,000 MXN para el titular.

Esta afiliación incluye a todos los miembros del hogar (1 titular + 7 beneficiarios más que viven en el mismo domicilio)) y tiene un costo en el mercado de 81 MXN mensuales o 974 MXN anuales. A parte, incluye aplicaciones de telecomunicación de recordatorios de tratamientos, particularmente para personas que padecen enfermedades crónicos, vía celular o Internet. Este servicio resulta incongruente para el público rural en la medida en la cual los médicos y servicios de salud con los cuales Medicall Home tiene acuerdos para los descuentos integran únicamente ciudades grandes. Asimismo, las ambulancias no llegan a las zonas rurales. Por otra parte, el persona entrevistado asegura que están desarrollando soluciones más integrales de telemedicina. En el corto plazo, tienen pensado sacar a la venta un equipo estadunidense: un scanner bioquímico de bio-‐impedancia que permite la realización de varios estudios para detección de diferentes padecimientos. Sin embargo, la empresa no

tiene definido para el público la infraestructura de soporte del uso de este equipo. Tampoco comunica los precios de ello. o Telemedicina de México Esta empresa está basada en Guadalajara. Tiene un enfoque más estrecho que Medicall Home en la medida en la cual se enfoca en la atención de segundo nivel. Como la primera, cuenta con un call center al cual pueden acudir sus afiliados. Este funciona como filtro. Los médicos que contestan el teléfono refieren a las personas con un especialista de la red, con la cual Telemedicina de México cuenta, si lo consideran necesario. Solo un 4% de las llamadas termina con una orientación hacia un especialista. Según el tipo de afiliación de los clientes, tienen atención gratuita o pagan un porcentaje de sus consultas. La red de especialistas se compone de 190 miembros en Estados del norte (Colima, Ciudad Victoria, Guadalajara, Sinaloa) y abarca 12 especialidades. Telemedicina de México aparece como la empresa con más experiencia en consultas remotas integrando equipos de exploración a distancia. Cuenta con un catálogo de equipos extenso3 del cual tienen un buen conocimiento y una infraestructura que soporta la atención remota que aparece mucho más aterrizada que la de las demás empresas. Cuenta con una plataforma para la transferencia electrónica de los expedientes médicos. Su personal se encarga de capacitar a las unidades de salud para el manejo de los equipos. La mayoría de sus clientes son entidades estatales de salud tales como el Hospital General de Chalco en el Estado de México). El director de Telemedicina de México afirma que el Seguro Popular está a punto de ser uno de sus clientes. Es importante mencionar que Telemedicina de México colabora en un proyecto de telemedicina financiado por donantes privados con comunidades huicholes que viven en zonas aisaldas. Se provee atención de segundo nivel remota con una intermediación de médicos generales locales. El director de la empresa menciona que el proyecto no pudiera implementarse sin estos donantes. Está dispuesto a prestar equipos de exploración de 3

Una parte de ellos están presentados en Anexo

telemedicina a instituciones que quisieran reproducir un modelo parecido para que lo puedan probar. Subraya la importancia de que el intermediario local que maneje el equipo sea un médico. Efectivamente, manipular este equipo requiere de una experiencia médica mucho más allá del simple manejo del equipo. Menciona experiencias en varias partes en las cuales se trató de integrar a enfermeras o promotores de salud que resultaron en un fracaso. o SEESA telecomunicaciones: Esta última empresa parece ser más enfocada todavía en su profesión de origen: la provisión de servicios de videoconferencia. De hecho, su sitio web sigue siendo www.videoconferencia.com.mx. Trabajan en telemedicina desde hace 11 años mediante la provisión de la tecnología y los equipos necesarios a la implementación de servicios de atención remota. En este rubro, sus principales clientes son los servicios estatales de salud (en Nuevo León, Nayarit, Sonora, Chihuahua, Yucatán, Veracruz, Morelos, Zacatecas) y en una proporción menor el ISSSTE y el IMSS a nivel federal como estatal. Al observar que los Estados fallan mucho en su provisión de servicios de telemedicina, SEESA Telecomunicación decide establecer una plataforma de atención tal como viene explicada en el esquema siguiente. Su director asegura que en la brevedad, contarán con un servidor propio donde se podrá subir conforme se vaya actualizando la información de los pacientes en fin de que esraa pueda ser discutida entre la red de los médicos generales y el pool de médicos de alta especialidad que cubrirá las 54 especialidades, con el cual contará entonces SEESA telecomunicaciones. La empresa tiene contemplado que no todos los médicos generales que se afiliarán van a adquirir los periféricos de telemedicina que son muy costosos. Sin embargo, se considera que la infraestructura constituye una base valorable para realizar diagnóstico mediante un intercambio entre diferentes partes.

Si este esquema parece atractivo para la RedSol, hay que ver primero si realmente se implanta y de que manera. La principal barrera a la eventual afiliación de médicos generales aliados a las IMFs asociadas a la RedSol consiste en la adquisición de los periféricos que permiten llevar a cabo el intercambio de diagnósticos profundos a distancia. Las cotizaciones que hemos recibido de SEESA telecomunicaciones son incosteables por el momento. Valdría la pena valorar la utilidad de la adhesión a la plataforma por médicos locales para dar servicio a los socios de las IMFs sin esta adquisición de periféricos. Fuerzas y debilidades de la oferta o Fuerzas -

Buena cobertura urbana en servicios de orientación médica por call center: El público urbano puede tener acceso a consejos emitidos por médicos por teléfono así como a servicios de emergencia y descuentos en una gama extensa de atenciones y proveedores de salud.

El precio de la orientación mediante call center es accesible para un cierto tipo de población: familias de clase media tienen la capacidad económica para contratar

este servicio. En caso de que sean afiliados a alguna seguridad social pública, este servicio completa el otro para las situaciones en las cuales se requiere más rapidez y agilidad de respuesta. -

Hay un potencial fuerte para la telemedicina en México: aparece claramente que la oferta actual de telemedicina es muy reducida en comparación con la demanda potencial de esta. Por su estructura socio-‐geográfica, México es un candidato óptimo a la atención remota vía periféricos de exámenes médicos. La telemedicina podría dar una respuesta congruente al problema de la mala atención en salud a poblaciones aisladas que no se ha logrado resolver hasta la fecha. Aunque las empresas presentes en el mercado no ofrecen los servicios que se requerirían, tienen visualizada esta demanda. o Debilidades

Servicio que excluye a la población rural y los hogares de bajos ingresos: En la medida en la cual son empresas privadas que ofrecen servicios de telemedicina, su estrategia de venta se enfoca en las oportunidades de mercado que tienen claramente identificadas en las ciudades con las clases medias. Existe una ausencia casi total de experimentos con poblaciones marginadas y un desconocimiento fuerte de sus necesidades. Cabe mencionar que ciertos servicios públicos de salud son proveedores de telemedicina, esto esencialmente en los Estados del norte y de manera anecdótica por el momento.

Pocas iniciativas del sector público de la salud: frente a la alta inversión que representa la implementación de servicios integrales de telemedicina, la única solución viable para integrar poblaciones excluidas es que se involucren los servicios públicos de salud. Si algunos de ellos ya lo está haciendo, su acción es tenue, muy localizada y desarticulada de una política más integral y todavía de calidad baja.

La telemedicina percibido por la oferta ante todo como un producto mercantil: Aunque en México, la salud es gestionada a nivel privado para muchos acontecimientos de salud, se podría esperar una visión más completa por parte de sus proveedores, que integre una voluntad de entender más a fondo las problemáticas personales y sociales en las cuales se plantean los problemas de salud para ofrecer un servicio más integral. Desgraciadamente, tal como muchos de sus pares proveedores privados de servicios de salud, las empresas de telemedicina en México consideran su servicio tal como cualquier otro producto de consumo. Difícilmente, se salen de un discurso “marketing”. Esto no facilita un intercambio óptimo con iniciativas sociales tal como la de la RedSol. De las 3 empresas visitadas, telemedicina de México aparece como la más abierta en este sentido.

Falta de marco legal y regulación para la práctica de la telemedicina: A pesar de una voluntad política declarada de incentivar las iniciativas de telemedicina por parte de las autoridades de salud, la falta de legislación y regulación de esta actividad desincentiva proveedores potenciales y limita la acción de los actores ya posicionados en el mercado. Por otra parte, no da voz y protege a la demanda potencial.

Falta de infraestructura tecnológica: Tal como impide la implementación de diversos proyectos basados en las tecnologías de telecomunicación, la mala calidad de la infraestructura de telecomunicaciones en las zonas rurales imposibilita la implementación de soluciones sofisticadas de telemedicina ahí implicando, por ejemplo, una consulta remota con equipos de exploración en vivo.

OPCIONES DE TELEMEDICINA PARA LA REDSOL Y SUS IMFS AFILIADAS Si bien podemos establecer mecanismos de telemedicina puntuales con algunas IMFs interesadas de manera independiente a un seguro, podemos imaginar un microseguro indemnizatorio para problemas de salud, tal como lo visualizábamos al inicio de la segunda fase de este estudio, que integre, como servicio adicional, componentes de

telemedicina para apoyar a las IMFs a mejorar el acceso a servicios de salud de sus socios. Esto daría un fuerte valor agregado al producto. Presentamos aquí a grandes rasgos, opciones posibles para el corto y el largo plazo. A corto plazo En un primer tiempo, aparece viable y costeable ofrecer a las IMFs un servicio de call center de orientación médica mediante un número 0 800 para sus socios. Efectivamente, la experiencia demuestra que se resuelven los problemas del 60% de las llamadas solamente mediante esta orientación. Es importante tomar en cuenta la probabilidad que disminuya este porcentaje en las zonas rurales ya que la población que vive ahí tiende a esperar más antes de acudir a un servicio médico. Sin embargo, aparece como una buena herramienta par incidir en prevención médica. Al pagarse anualmente y no a cada llamada, las personas están alentadas a recurrir al servicio cada vez que lo requieren. Obviamente este servicio tiene sus límites al momento en el cual el paciente requiere de una atención física o de la prescripción de un antibiótico. Sin embargo, la información proporcionada mediante la primera llamada de orientación es altamente valorable. Las empresas en el mercado que ya cuentan con su call center están dispuestas a ofrecer este servicio solo, quitando los servicios extra como descuentos y acceso a ambulancias que vienen integradas al producto en las zonas urbanas. Efectivamente, al cubrir una zona geográfica que no incluye las zonas de atención de las IMFs de la RedSol, estos servicios no tienen ninguna utilidad. Depurar el producto de ellos permite abaratar mucho su costo. De manera indicativa, en la cotización de Medicall Home solicitada, los precios ofrecidos, por hogar anualmente, para este servicio, son los siguientes: Precios sin IVA ni comisión a bróker

A mediano y largo plazo Las soluciones alcanzadas por la implementación de servicio de telemedicina que integran el uso de periféricos de exámenes para consultar a especialistas situados en otras zonas resulta demasiado interesantes para eliminarlas definitivamente del panel de soluciones que contemplar. Si bien la oferta de tales servicios falta de madurez hoy en día, se está desarrollando cada vez más e iniciativas futuras o proyectos pilotos pueden ser considerados: -

En alianza con una IMF que tiene un interés fuerte en intervenir en el campo de la salud y que tiene la capacidad institucional para sostenerlo, implementar una experiencia piloto de equipamiento de un consultorio de un médico general local, con el cual se habrá hecho previamente una alianza para empezar a dar acceso a nivel local a consultas de alta especialidad a los socios. Uno de los desafíos grandes de un tal proyecto consiste en la adquisición de los periféricos. Se podría considerar, en un primer tiempo, la oferta del préstamo gratuito de equipos que hizo Telemedicina de México.

En función de los resultados de este piloto, masificarlo mediante un esquema de movilidad de los periféricos en varios consultorios en una misma región para abaratar costos y el diseño de un esquema de inversión para su adquisición. Obviamente, la masificación implica también, entre otras cosas, la definición de reglas de acceso, la sistematización de la capacitación de los médicos locales, el ajuste de las alianzas con el personal médico (tanto local como de la red de especialistas) así como la definición de un costo (integrado en un seguro o no) para el usuario.

INTRODUCCIÓN SOBRE EL MARCO DE IMPLEMENTACIÓN DE LA ENCUESTA Objetivo de la encuesta o Objetivo general: Mediante esta encuesta, se buscó obtener la información cuantitativa necesaria a fin de determinar montos de prima y suma asegurada así como gastos relacionados a la salud incluidos en un microseguro indemnizatorio por acontecimiento de salud. Esta encuesta tiene el papel de completar la información cualitativa sobre prácticas y gastos de salud de los hogares recaudada en la primera fase del estudio de mercado. o Objetivos específicos: a. Obtener información general sobre el estado de salud de las personas, los principales padecimientos y acontecimientos de salud enfrentados y su frecuencia. b. Determinar los gastos reales de salud de las familias incluyendo atención, análisis, medicamentos así como transporte, alimentación, hospedaje y costos de incapacidad. c. Evaluar la capacidad de pago de las familias para una prima de seguro indemnizatorio en el tema de salud. d. Medir el grado de acceso y gastos de transporte relacionados a la salud para las familias. Metodología de implementación y análisis Nota general: A fin de reducir tiempos y costos, se decidió no externalizar la realización de esta encuesta. Se decidió contratar de manera temporal a un coordinador de encuesta en apoyo a la coordinadora del estudio de mercado. También, se contrató a 4 encuestadores para un trabajo en campo de 1 mes. Se contó con el apoyo de la empresa INSAD, especialista en estudios estadísticos en el tema de salud, para el control de calidad. De manera general, se aprovechó la experiencia de los aliados estratégicos de RedSol para los

apoyos puntuales que se podían requerir. Para asegurar la correspondencia entra la información recaudada en la encuesta y los datos faltantes para diseñar el producto de seguro planteado, se solicitó el apoyo de la aseguradora Zurich para el diseño de ciertas preguntas y para la revisión del cuestionario final. o Diseño de la encuesta: La coordinadora del estudio de mercado se encargó de esta actividad. INSAD realizó el control de calidad de este cuestionario. El coordinador de encuesta se encargó de diseñar su formato, darle su forma final y de su reproducción. o Diseño de la muestra: Se determinó como universo total los socios de las 3 instituciones piloto del estudio que suman 21,000 personas. Para asegurar la calidad estadística de la muestra, se consideró necesario aplicar 500 encuestas a fin de tener el mínimo requerido de 400. En la medida en la cual las IMFs de Guerrero y Puebla cuentan con más socios, se realizó la división siguiente: -

Tlapanaltomin – Guerrero: 200 entrevistas (en 3 municipios -‐ 2 localidades por municipio: total de 6 localidades).

Finrural – Puebla: 200 entrevistas (en 3 municipios -‐ 2 localidades por municipio: total de 6 localidades).

San Dionisio – Oaxaca: 100 entrevistas ( en 2 municipios: 2 localidades por municipio: total de 4 localidades).

La selección de las localidades de encuesta no se realizó de manera aleatoria. Efectivamente, hacerlo de esta manera nos exponía al riesgo de tener que viajar a zonas muy alejadas las unas de las otras, y esto, a veces para un número mínimo de encuestas. En la medida en la cual esto implicaba un aumento fuerte de los tiempos y costos de trabajo en campo, se decidió aprovechar nuestro conocimiento de las zonas de estudio para seleccionar las localidades respetando una representación espacial, de densidad de población, de origen étnico de la población socia de la IMFs.

Se decidió aplicar la encuesta únicamente con mujeres. Efectivamente, ellas, generalmente a cargo de la salud en su hogar, aparecieron como más aptas a transmitir la información que buscábamos que los hombres. Así, se aplicó la encuesta con socias y familiares femeninos de socios que compartían el mismo hogar (esposas, parejas, hijas, nueras…) dándole preferencia a su esposa o pareja y asegurándose de la mayoría de edad de la encuestada. En la fase de planeación, se decidió realizar una muestra aleatoria a partir de las bases de datos de socios que aceptaron transmitirnos las instituciones asegurando la correspondencia entre la repartición real de los socios en las localidades y la distribución de la muestra. Si se establecieron listas por localidad para la muestra, estas se pudieron respetar al 70% solamente. Efectivamente, los listados de socios de las instituciones no eran lo suficiente actualizadas y muchos socios de las listas no podían ser tomados en cuenta en la encuesta por varias razones (fallecimiento, inactividad, migración). Se completaron las listas directamente en campo gracias al apoyo del personal de las cajas que nos dio nuevos nombres. Se respeto al 95% la repartición inicial establecida entre las localidades. o Reclutamiento y capacitación de los encuestadores La coordinadora del estudio y el coordinador de la encuesta se encargaron de reclutar a los encuestadores (privilegiando mujeres con perfil de trabajadora social o psicóloga). Con el apoyo de INSAD, se realizó su capacitación así como pruebas piloto en la ciudad. Se decidió contratar personas en el DF y llevarles a levantar las encuestas en todas las zonas para reducir los tiempos de reclutamiento y capacitación. o Aplicación de la encuesta Se realizó bajo la coordinación y el control del coordinador de encuesta quien se encargó también de la logística de campo. Él y los encuestadores levantaron un promedio de 8 encuestas al día por persona. La coordinadora del estudio de mercado participó a estas actividades y se encargó específicamente de la relación entre el equipo de levantamiento y las IMFs de las 3 zonas así como de la relación directa con la RedSol.

o Análisis de resultados Se diseño la base de datos entre los dos coordinadores. El coordinador de la encuesta estuvo a cargo de la captura y análisis progresivo de los datos. La coordinadora del estudio de mercado realizó el análisis complementario así como la interpretación final de los resultados y los productos de presentación de ellos. INSAD apoyó de manera puntual, según nuestras solicitudes, en esta fase final.

RESULTADOS Zonas de aplicación de la encuesta Se decidió conservar para el análisis un total de 400 encuestas con socias y mujeres que comparten el hogar del socio de: -

La Tlapanaltomin (Guerrero)

La Caja Solidaria de San Dionisio Ocotepec (Oaxaca)

La red de Microbancos de Finrural (Puebla)

En la medida en la cual la Tlapanaltomin y Finrural agrupan más socios, en una zona más extensa y mediante varias sucursales, se decidió hacer el doble de encuestas en Guerrero y Puebla en relación con Oaxaca. o Encuestas en la Tlapanaltomin – Guerrero Distancias aproximadas en vehículo motorizado entre las diferentes sucursales de la Tlapanaltomin.

En la medida en la cual se había realizado la primera fase del estudio de mercado en la zona ubicada alrededor de Tlapa de Comonfort, se decidió, en esta segunda fase, integrar la segunda zona de la institución que se encuentra por Chilapa de Álvarez. Esta segunda zona cuenta con dos sucursales: una en Chilapa y la segunda en Zitlala. La encuesta cubrió diferentes municipios y localidades atendidos por ambas sucursales. En la medida en la cual el 88% de los socios de la zona estaban atendidos en la sucursal de Chilapa, se realizaron más encuestas con los socios de ella respetando esta proporción.

o Encuestas en Finrural – Puebla Distancias aproximadas en vehículo motorizado entre las diferentes sucursales de la red de Microbancos Finrural

La Uno Mestizos y tepehuas

as 3 h or Pahuatlan Otomís

2 horas

4 h 30

1h 1h

Ahuacatlan Totonacas/ nahuas

Bienvenido totonacas

Zacatlan

Huehuetla totonacas

ora

Cuetzalan

s Hueyapan nahuas

La Red de Microbancos de Finrural se divide en 3 zonas: sureste, centro y norte. La encuesta se llevo a cabo en 2 de ellas abarcando las zonas de influencia de 3 Microbancos. Esto permitió integrar varios de los diferentes grupos étnicos atendidos por esta red.

o Encuestas en la Caja Solidaria de San Dionisio Ocotepec Distancias aproximadas en vehículo motorizado entre las diferentes sucursales de la Caja Solidaria de San Dionisio Ocotepec

La Caja de San Dionisio tiene dos sucursales. En la medida en la cual la gran mayoría de los socios están atendidos por la sucursal del municipio de San Dionisio, se decidió realizar la encuesta en la zona de atención de esta abarcando tanto la cabecera municipal donde se encuentran una gran proporción de socios así como otros municipios y comunidades más aisladas.

Caracterización de la encuestada y su hogar o La encuestada: perfil socioeconómico Como lo explicamos arriba, se decidió aplicar la encuesta únicamente con mujeres que son socias o bien, que residen en el hogar del socio. La proporción de socias encuestadas, un 75% de todas las encuestadas, está un poco más alto de la repartición de los sexos en las IMFs. Este se explica por la orientación dada por el personal de las IMFs quién, al momento de designar nuevas encuestas para reemplazar las de las personas faltantes, nos dirigía naturalmente hacia sus socias de las localidades solicitadas.

La edad promedia de las mujeres encuestadas es de 42 años. El 78% de ellas viven en pareja mientras solamente el 22% son solteras o viudas. En el 73% de los casos, la mujer encuestada declara participar a los gastos del hogar. En un contexto rural en el cual la pluriactividad es importante, 50% declaran dos actividades, la de ama de casa siendo predominante. Como lo podemos apreciar en la gráfica siguiente, la artesanía tiene un papel importante entre las mujeres ya que un 20% de ellas la declaran como actividad principal. Las actividades relacionadas al comercio tienen más importancia que las relacionadas al campo en la medida en la cual suman 23% en actividad principal contra 14%. o Perfil socioeconómico de sus parejas Las parejas de las encuestadas tienen en promedio 47 años -‐ es decir 5 años más que sus mujeres. Para las 78% de las encuestadas que declaran tener esposo o pareja, 80% de ellos residen habitualmente en el mismo hogar y en el 91% de los hogares, los esposo o parejas participan a los gastos del hogar. En cuento a sus actividades, podemos ver en el gráfico más adelante que existe una fuerte predominancia de la actividad campesina (48% de las parejas) muchas veces ejercida como única actividad (70% de los casos). Menos

hombres que mujeres declaran una pluriactividad (30%). Actividades informales de venta ambulante o en el domicilio así como el cuidado de un traspatio aparecen como actividades complementarias, una manera de reforzar el ingreso monetario del hogar. o Composición e ingresos del hogar El número promedio de miembros por hogar está arriba de 4.25. Como referencia, el promedio encontrado en la Encuesta sobre Vulnerabilidad de los Hogares Rurales (EVHR) que encabezó AMUCSS en el 2008 era de 4.2.

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En el tema de ingresos, en promedio, cada hogar cuenta con más de 2.1 miembros que participan habitualmente a sus gastos. Es importante notar que el 3% de los hogares no cuenta con ningún sostén económico entre sus miembros.

En cuento a ingresos extra-‐laborales, 20% de los hogares reciben remesas del extranjeros de un monto mensual promedio de 2,630 MXN y 8% reciben remesas nacionales de un monto mensual promedio menor: 1,720 MXN. RECEPCIÓN DE REMESAS EN EL HOGAR

1. SI MEXICO 8%

2. SI EXTRANJERO 20%

3. NO 72%

El 65% de los hogares receptores de remesas hacen un uso total o parcial de ellas para sus gastos. Los 35% restantes lo guardan, generalmente para el familiar que les manda.

En el tema de subsidios gubernamentales, el 67% de los hogares encuestados reciben por lo menos uno. El 60% recibe Oportunidades con un monto promedio de 1,127 MXN cada 2 meses y el 8% recibe Procampo con un monto promedio de 1,570 MXN cada año. El 6.5% recibe estos dos subsidios. Son muy pocos los que reciben otro subsidio: un 7% con un monto promedio de 378 MXN al mes. Aunque los universos no son comparables, podemos, por su proximidad, poner en perspectiva estos resultados con la EVHR. Notamos en la presente encuesta, una recepción mayor de remesas internacionales ya que la EVHR registraba una recepción para un 13.7% de los hogares solamente. La recepción de Oportunidades es casi la misma: 62% en la EVHR. Notamos una diferencia de 11 puntos en la recepción de Procampo ya que en la EVHR, el 19% declaraba recibir este subsidio. o Características de la vivienda En la medida en la cual las condiciones de la vivienda influyen mucho en el estado de salud de las personas que la habitan, la encuesta cubrió también este rubro. En el tema de los materiales de construcción, los criterios claves para favorecer la buena salud de las personas son el contar con algún recubrimiento en el piso a fin de proteger del frío y disminuir el contacto con tierra y polvo. La encuesta demuestra que la gran

mayoría de los hogares cuenta con este recubrimiento a pesar de que muchas veces se trate solamente de cemento. Sin embargo, el 11% de los hogares cuentan únicamente con un piso de tierra. El material de las paredes del hogar influyen también en la salud de los miembros de este. Para proteger los hogares de los moscos particularmente presentes en ciertas temporadas del año en las zonas del estudio, es importante que las paredes sean recubiertas o por lo menos pintadas. Aquí, notamos que en el 51% de los hogares, las paredes están en tabique sin ningún recubrimiento mientras que solamente el 31% cuenta con algún recubrimiento en sus paredes. En el 18%, la mayoría son de adobe sin ningún recubrimiento. Si el adobe tiene muchas propiedades positivas para las viviendas, sin recubrimiento deja las personas más expuestas a los moscos. El 3% de los hogares no cuenta con electricidad. Si bien no existe estudios que comprueban sistemáticamente una relación entre acceso a la electricidad y salud, la ausencia de esta en una vivienda es un indicador de pobreza extrema que conlleva otras características desfavorables para la salud. Las características de la estufa del hogar tiene consecuencias importantes en la salud de los miembros del hogar en la medida en la cual pueden resultar muy dañinas para las vías respiratorias de los que la usan o se encuentran a su alrededor. En el campo, tanto la

tradición como la escases de recursos favorecen el uso de fogones de leña. Estos pueden no presentar ningún riesgo para la salud si cuentan con una salida de humo de calidad o si se encuentran al aire libre. En las décadas anteriores, muchas campañas han sido desarrolladas desde el sector público para implementar en el campo y particularmente en las zonas indígenas, a partir de técnicas reconocidas, fogones de leña sin riesgo para la salud. También ha habido campañas de sensibilización sobre el tema. En la encuesta, nos interesamos entonces en las estufas que se encontraban a dentro de las viviendas que representan el 90% de ellas. Si el 66% de los hogares ya está equipados con estufas de gas, el 34% restante sigue usando una de leña y el 13% de ellos no cuenta con salida de humo – lo que implica que un 13% de los hogares encuestados presentan una importante exposición a enfermedades respiratorias.

El acceso al agua por ser, al igual de la electricidad, un criterio determinante de la pobreza tiene consecuencias en términos de salud. Aquí vemos que el 24% de los hogares no tienen agua entubada en su terreno. De los que tienen agua en el terreno de su vivienda, el 34% lo tiene fuera de la vivienda. Si la falta de acceso a la electricidad aparece marginal en nuestra población meta, la cuestión del acceso al agua sigue un problema para la cuarta parte de los hogares. De la misma manera que para las estufas, se han visto muchos programas para mejorar los baños en el campo. La encuesta revela que un 70% de los hogares cuenta con un baño con drenaje. De los 30% faltantes, el 15% tiene letrinas. Si estas respetan ciertas normas de

higiene, pueden ser totalmente inofensivas para la salud. Lo problemática se sitúa más bien en el 15% de hogares restantes que solo cuenta con un hoyo o pozo negro – instalaciones que favorecen la concentración de bacterias e insectos.

Ciertas manera de deshacerse de sus deshechos pueden afectar directamente a los miembros del hogar. Quemar la basura es particularmente dañino para las personas que respiran el humo generado particularmente nocivo. A pesar de esto es una práctica que sigue usada por una proporción importante de los hogares de la encuesta: el 35% de ellos. Finalmente era importante medir la proveniencia del agua bebida por las personas que, muchas veces, constituye la causa principal de las infecciones intestinales. Por razones económicas y falta de prevención, el 27% de los hogares la toman directamente de la llave. La aleatoriedad de la calidad del agua de la llave debida, entre varios aspectos, a la ausencia de planeación de los basureros, la mala gestión de las aguas negras y a los cambios provocados por las temporadas de lluvia hace que esta práctica sea muy riesgosa.

o Derechohabiencia en el hogar En el 2010, los resultados del Seguro Popular alegan que el programa tiene una taza de afiliación de la población abierta del 85%. Como lo demuestran los gráficos siguientes, esta taza es mucho menor en la población encuestada. Efectivamente, si consideramos la población abierta entre las encuestadas, es decir las que no cuentan con ninguna seguridad social, hay solamente un 73% de afiliadas al Seguro Popular.

Esta proporción es más baja todavía en menores de edad ya que solo un 66% de los menores que no están integrados a un sistema público de seguridad social cuenta con el Seguro Popular. Nos pareció importante conocer la tendencia en menores de 4 años. Efectivamente, el Seguro Popular que empieza a operar como ley a nivel federal en el 2006 presentó mejoras a lo largo de los años particularmente en la afiliación de las mujeres embarazadas y de los recién nacidos. La encuesta nos demuestra que esta mejora no se refleja en nuestra población de enfoque ya que solamente el 65% de los menores de 4 años de la población abierta está afiliado. En la medida en la cual la encuesta se enfocó en una población bastante marginada, podemos emitir la hipótesis que las mejoras del Seguro Popular se registran ante todo en zonas urbanas y en las zonas menos remotas de las zonas rurales.

Prácticas de cuidado de la salud y de prevención de enfermedades de la salud Más allá de las características socioeconómicas y materiales del hogar y de sus acceso a servicios, la encuesta trató de detectar las prácticas de la vida diario que favorecen o no una buena salud de sus miembros. Si la metodología de la encuesta no es óptima para percibir la discrepancia entre lo dicho y lo hecho en prácticas intimas que no se comparten tan fácilmente con desconocidos o percibir el nivel de conciencia de la relación entre ciertas prácticas y el estado de salud, nos permite tener una fotografía más o menos precisa de algunos comportamientos relacionados a la salud en el campo hoy en día. o Alimentación en el hogar Un factor básico de la buena salud es la calidad de la alimentación: la toma regular de alimentos, el consumo de productos variados y particularmente de frutas y vegetales, el consumo de agua, la reducción de azucares y grasas. Los resultados de la encuesta revelan una calidad media de la alimentación cuyas fallas aparecen claramente relacionadas a la escases económica de los hogares. Los integrantes del hogar toman alrededor de 2.5 comidas al día (ligeramente menos para las encuestadas y ligeramente más para los menores de edad), lo que es abajo de las 3 comidas recomendadas por los profesionales de la salud. De la misma manera, tal como lo vemos en el cuadro más abajo, el consumo

de agua es menor a los 2 litros mínimo recomendados. Sin embargo, no aparece tan bajo. Se nota una real carencia en el consumo variado de frutas y vegetales frescos de alrededor de 2.7 por persona al día cuando tendría que ser de 5 mínimo. Las mujeres encuestadas alegaron la dificultad de conseguir estos productos a precios accesibles por lo cual dicen basar la alimentación diaria en arroz, tortillas y frijoles y reservar el consumo de frutas y vegetales para ciertos días de la semana. En cuento al consumo de refresco, al oscilar entre 1.6 a la semana para los menores de edad y 2.3 para los hombres, no aparece muy alto. Si bien es indudable que el consumo de refresco por las familias rurales, por razones económicas entre otras, es menor que él de las familias urbanas, podemos estimar sin embargo que está aquí un poco subestimado. Efectivamente la mala publicidad hecha a este producto por parte de diferentes campañas de salud puede incitar las personas a declarar un consumo menor del consumo real.

o Higiene corporal Como lo podemos apreciar en el cuadro siguiente, el higiene personal de las personas aparece como propicio a una buena salud. En un 15% de los casos, vemos que no se hace un uso diario de calzado. Este criterio demuestra un nivel alto de pobreza que generalmente conlleva otras características desfavorables para la salud. El clima generalmente caliente de las zonas de la encuesta influye probablemente en la práctica diaria del aseo corporal y del cambio de ropa.

o Sueño de los menores de edad La encuesta revela una buena cantidad de sueño en menores de edad. Estos duermen en promedio 10h30 por noche acostándose a las 21h y despertándose a las 7h30. o Consumo de alcohol El tema del consumo del alcohol es probablemente uno de los más ilustrativos de los limites de la metodología de la encuesta. Presentamos aquí los resultados obtenidos a pesar de que aparece que no son representativos de la realidad. Efectivamente, la encuesta revela un consumo sumamente bajo de alcohol por los miembros de los hogares que no corresponde a la observación cualitativa que hacen diferentes personas que trabajan en las zonas de la encuesta. Podemos ilustrar esta afirmación por algunas anécdotas ocurridas durante la aplicación de esta encuesta: personas que declaran un consumo muy excepcional cuando la encuesta se realiza en el patio de la casa donde están amontonados varios cartones de cervezas. Otras que dicen que su pareja toma solo durante la fiesta del pueblo cuando nos encontramos más tarde con esta pareja totalmente ebria (sin que fuera día de fiesta). Esto nos revela que el alcohol es un tema tabú para las mujeres encuestadas quienes en varios caso, sufren directamente del consumo importante de bebidas alcohólicas de sus parejas en diferentes aspectos, Así, el 71% de los hogares declara que ninguno de sus miembros toma alcohol por lo menos 1 vez a la semana. Solo 18% de los que declaran un consumo dicen consumir por lo

menos 3 veces a la semana cuando sabemos que la ingestión diaria de alcohol es una práctica común en algunas zonas rurales. Para los que declaran el consumo de uno de los miembros del hogar, el alcohol tomado es la cerveza en el 65% de los casos y un licor fuerte en los 35%. Finalmente, podemos notar que el consumo de alcohol entre mujeres, si nos basamos en las encuestadas, aparece como sumamente bajo. Habría que realizar estudios más cualitativos para ver si corresponde a la realidad. o Percepción de su salud por las personas y prácticas de prevención En cuento al acceso a estudios básicos, parece que es funcional para una proporción importante de la población. 77% de las mujeres declaran que le han tomado alguna vez la presión y 66% dicen que le han tomado la presión a su esposo. Sin embargo, si consideramos que este examen es básico, observamos que el 23% de las mujeres y el 33% de los hombres nunca han tenido acceso a él. Vemos que esta cifra disminuye fuertemente para la prueba de la glucosa, examen más sofisticado ( 50% para las mujeres y 41% para los hombres). Si notamos un relativo buen conocimiento de su propio peso por parte de las personas, es importante notar la tendencia al conocimiento superficial de su estado de salud. La diferencia entre la realización de los exámenes y el conocimiento de su resultado es revelador de esto. Así, si 77% de las encuestadas declaran que le han tomado la presión, solo el 54% sabe si tiene la presión alta. Podemos emitir la hipótesis que programas como

Oportunidades o el Seguro Popular han tenido un impacto positivo en las prácticas de prevención que integran ciertos estudios básicos. Sin embargo, no han tenido el alcance cualitativo que se podría esperar. Otra hipótesis es que, por ser madres de familia, las mujeres están más en contacto con las unidades de atención – razón por la cual se realizan estudios más que los hombre y tienen una mejor percepción de su estado de salud.

o Complexión de la encuestada La complexión de la encuestada fue solicitada como dato que colectar a partir de la observación de los propios encuestadores. Obviamente, no tiene ningún valor clínico pero se decidió aprovechar el contacto directo con la encuestada para registrar esta información. Notamos que el sobrepeso evaluado por los encuestadores es más bajo que el diagnóstico de sobrepeso que las mujeres dicen haber recibido alguna vez: 22% contra 35. Esta cifra es más baja que el promedio actual en México en población adulta del 65%. Por el ritmo de vida más activo y una dieta diferenteciada en las zonas rurales, y particularmente las más pobres, la población, a pesar de no ser a salvo de ello, está menos afectada por este problema que la población urbana.

Prácticas de transportación y acceso a servicios de salud o Usos comunes de transportación Para sus desplazamientos de la vida cotidiana que implican ir a la tienda, llevar a los hijos a la escuela o ir a trabajar, la gran mayoría de las encuestadas se va caminando. Si a veces residen en la misma localidad en la cual realiza estas actividades, otras veces viven en una comunidad vecina, lo que le puede implicar caminar media hora. Esta caminata puede ser el resultado de una elección basada en la escases de recursos para usar un transporte de paga o una obligación por la ausencia de transportes motorizados en ciertos tramos. El uso del carro privado y del taxi para viajes diarios abarca a menos del 10% de la población encuestada.

En caso de que se presente una emergencia de cualquier tipo, la caminata sigue siendo la manera de desplazarse para el 33% de las personas. Podemos emitir la hipótesis que esta solución se usa por la ausencia de otras opciones por razones económicas o por la inexistencia de transporte motorizado en el trayecto. El uso del carro privado se generaliza en caso de emergencia. Muchas veces, no se trata de un vehículo que pertenece al hogar sino a un conocido o familiar en el lugar. Se presta gratuitamente o se cobra el trayecto según las prácticas locales y los lazos afectivos o de solidaridad existentes. o Accesibilidad de las unidades de salud Un objetivo clave de la encuesta consistió en evaluar la accesibilidad, tanto en tiempo como en dinero, de las unidades de salud, de primer y de segundo nivel, según diferentes grados de emergencia. El tiempo y el costo de acceso a las unidades de atención suelen ser muy variados si se trata de una emergencia o si el problema no es tan grave. a. Primer nivel sin emergencia: Primero, se buscó ver que tan accesible era la unidad de salud de primer nivel de las familias, que generalmente es la primera a la cual acuden en caso de problema o para

resolver una enfermedad común. Esto significa que no forzosamente es la más cercana sino la de su elección o la a la cual creen tener derecho de acceso. De manera general, las personas tienen un acceso rápido a su unidad de primer nivel de atención (promedio de 23 minutos). El 60% de los hogares necesitan hasta 15 mn en tiempo normal, usando su medio de transporte habitual, para llegar a su unidad de atención. El 28% necesitan hasta 30mn. Hay un 4 % de hogares que vive muy alejados de su unidad de atención de primer nivel y que se tardan más de una hora en alcanzarla. Puede ser el caso de gente que prefiere atenderse en la ciudad con un médico privado así como el caso de familias de niveles socioeconómicos mucho más bajos que viven en zonas muy remotas.

En la medida en la cual el 69% va caminando hasta su unidad de atención de primer nivel, no gasta en transporte. Así el costo de transporte promedio para una persona es bastante bajo: 12 MXN. Hay que tomar en cuenta, y esto es valido para todos los viajes relacionados a la salud, que el enfermo no viaja solo sino que va acompañado de por lo menos un familiar – lo que en el mejor de los casos, duplica el costo de transporte. Si calculamos el costo promedio de transporte por persona para el 32% que viaja en un vehículo motorizado, este se incrementa a 37 MXN.

b. Primer nivel con emergencia El tiempo promedio de acceso a la unidad de primer nivel en caso de emergencia, de 18 minutos, no varia mucho de si no hay emergencia ya que la distancia que recoger es poca y que el 44% de la gente sigue acudiendo a esta caminando. En la medida en la cual varias personas usan el taxi o un carro privado, que muchas veces pertenece a un conocido que suele cobrar una cierta cantidad, los costos promedios de transporte se elevan a 41 MXN por persona y si excluimos a los que siguen yendo caminando, se elevan a 72 MXN para el 58% de los hogares restantes.

c. Segundo nivel sin emergencia Uno acude generalmente a una unidad de segundo nivel para consultar a un especialista o para una operación. Las zonas rurales sufren de la escases de las unidades de segundo nivel. Por esta razón, el acceso a ellas es mucho más difícil que las de primer nivel. El tiempo promedio de acceso es de 1 hora 24 minutos y el 18% de las personas encuestadas se tardan entre 2h30 y 4h para llegar a ella.

En la medida en la cual estamos revisando acceso fuera de situaciones de emergencia, muchos, el 64%, privilegian el transporte colectivo para llegar. Así los costos de transporte promedio por persona no son tan altos en relación con el tiempo requerido: 66 MXN. Se incrementan a 72 MXN si excluimos el 5% de la población que va a la unidad de segundo nivel caminando. Se trata de poblaciones urbanas que viven cerca de ella.

d. Segundo nivel con emergencia Si los tiempos de acceso se reducen un poco en caso de emergencia para acceder a la unidad de segundo nivel, los gastos de transporte se incrementan fuertemente. El tiempo promedio pasa a 1h10 , lo que es demasiado para una situación urgente. Además de la importante distancia que recoger, los caminos, muchas veces de terracería, incrementan este tiempo. Es importante notar que el 13% de las personas requiere de 2h30 a 4h para llegar en emergencia a una unidad de segundo nivel.

El costo promedio de transporte por persona es de 265 MXN y el 18% paga entre 500 y 1500. Si multiplicamos estas cifras por 3, que generalmente es el número de personas que viajan, vemos que el transporte representa un gasto consecuente para las familias. Acontecimientos de salud y los gastos que representan para el hogar Más allá del costo de acceso a las unidades de salud, nos enfocamos en casos concretos en el último año en los cuales las familias tuvieron que hacer frente a problemas de salud. Cubriendo toda la gama de acontecimientos de salud posible, medimos ocurrencia, costos de atención, medicación, transporte, hospedaje, alimentación así como tiempos e invalidez. o Accidentes Los accidentes son los acontecimientos de salud menos comunes en los hogares. Se caracterizan también por ser inesperados y pueden generar gastos catastróficos muy fuertes para las familias. En el último año, 6.25 % de los hogares encuestados tuvieron un accidente de alguno de sus miembros que requirió una hospitalización. Si vamos a analizar las diferentes consecuencias que implicó el accidente sufrido por la familia, hay que tomar en cuenta el hecho de que estamos hablando de 24 casos -‐ número demasiado pequeño para cumplir con alguna representatividad estadistica. Vale la pena, a

pesar de todo, estudiar los resultados que nos dan una imagen detallada de los casos de las encuesta. En la gran mayoría de los casos, el 44%, el accidentado fue un hijo: podemos suponer, aunque no tenemos como averiguarlo, que esto refleja la sobrerrepresentación habitual de accidentes en menores de edad. A parte de las facturas que representa un 42% de los accidentes, la encuesta no permitió identificar con precisión el tipo de accidente sufrido por las personas. Las heridas y quemaduras representan una proporción mínima de los accidentes. En promedio, los accidentes registrados por la encuesta requirieron de un tiempo promedio de hospitalización de 3.7 días. En 95% de los casos, los accidentes provocaron

una incapacidad laboral, no forzosamente del accidentado sino también de uno de sus familiares que le ayudó a atenderse. Si fue de menos de 15 días para el 50% de los hogares afectados, las familias que sufrieron una incapacidad mayor a un mes representaron un 33%. El 73% de las personas se dirigieron principalmente en una unidad pública para atender los problemas generados por el accidente. 3 visitas por persona en promedio fueron necesarias. El cuadro siguiente nos muestra los gastos generados por la atención del accidente según diferentes rubros. Es importante recalcar que estos promedios se construyen con base a montos muy diferenciados. Efectivamente, si hay familias que declaran no haber gastado

nada en transporte, otras gastaron hasta 1,000 MXN por persona. De la misma manera la atención médica costó entre 0 y 50,000 MXN según los casos, las medicinas entre 0 y 3,000 MXN. Para la resolución de un accidente, la atención médica aparece como el rubro más caro. Si sumamos los diferentes rubros, vemos que el costo promedio de la atención del accidente es de 4,700 MXN. Si calculamos que viajan mínimo 2 personas, el costo promedio aproximado es: 5,000 MXN.

Es importante recalcar que las familias nunca gastaron en hospedaje a pesar de haberse quedado a veces varios días fuera de su localidad. Si en ciertos casos, es posible que hayan sido hospedadas por conocidos, es también muy probable que se hayan quedado a dormir fuera, en los alrededores de la unidad de atención. Esto demuestra una racionalización fuerte de los gastos basada en la escases de recursos. Si bien no pueden ahorrarse la atención o las medicinas, el hospedaje no aparece como un gasto necesario. o Enfermedades crónicas Las enfermedades crónicas, por su carácter duradero, tienen otra lógica de atención. En el 31% de los hogares, hay algún miembro que sufre de una enfermedad crónica y en el 7.5% de los hogares, dos miembros son enfermos crónicos. La encuestada y su pareja suman el 72% de los miembros que sufren de una enfermedad crónica en los hogares afectados.

Las zonas rurales visitadas, a la imagen del resto del país, conocen tazas altas de diabetes e hipertensión que tocan respectivamente el 42 y el 22% de los hogares que tienen un miembro con enfermedad crónica. Esto representa un 15 y un 7% de los hogares. En cuento al cáncer, afecta un 3.5 de los hogares.

En la mayoría de los casos, las personas se atienden principalmente en una unidad de atención de primer nivel pública. Sin embargo, es importante recalcar que el 36% de los enfermos crónicos usan mayormente servicios privados.

El promedio de visitas a la unidad de atención es de 10 por año por persona enferma. Para más del 45% de los enfermos crónicos, su padecimiento no les genera periodos de incapacidad laboral. Son 35% los que pierden un día de vez en cuando en el año. Podemos emitir la hipótesis que para varios, el día perdido es el día al cual acuden a una consulta médica. Existe un 2% de enfermos crónicos que no ha vuelto a trabajar por causa de su padecimiento. El gasto anual total promedio de la atención de la enfermedad crónica es de 2,378 MXN. Las medicinas para este tipo de padecimientos son las que incrementan fuertemente el monto total ya que representan un 69% de este.

A fin de tener más precisión en cuento a gastos por tipo de enfermedad crónica, a pesar de que por los pocos números totales no haya representatividad estadística, hicimos una diferenciación de gastos por padecimiento. a. La diabetes: El costo total promedio de la atención de la diabetes en un año es de 1,201 MXN. Las medicinas representan un 90% de este. Es importante recalcar que los gastos son muy disparejos entre enfermos. Una proporción importante de ellos no pagan medicamentos por ejemplo. El trabajo de análisis cualitativo que se hizo en primera fase de este estudio nos invita a decir que las personas que tienen una diabetes controlada no gastan para atenderla ya que, cubierta por el Seguro Popular, acuden a su visita mensual en el centro de salud de su localidad o cercano donde reciben atención y tratamiento gratuitamente.

b. la hipertensión: No tan desarrollada como la diabetes entre la población de enfoque, tiene un costo anual total promedio de atención equivalente (1,116 MXN). Aunque no sea una tendencia predominante, en más casos, la gente llega a pagar atención médica.

c. El cáncer: Como lo podíamos suponer, el cáncer es la enfermedad crónica que genera más gastos. Representa un gasto anual total promedio de 5,723 MXN para las familias con discrepancias altísimas entre un paciente y otro (entre 0 y 23,000 MXN en medicinas por ejemplo). En el caso del cáncer, la mayoría de las personas pagan atención médica. Podemos imaginar que el difícil acceso a especialistas en el sector público implica que se acude al sector privado. De la misma manera, la gran mayoría paga medicinas. Es probable que varias de las que se requieren no están cubiertas por el Seguro Popular o que por su rareza, difícilmente están disponibles en las zonas rurales.

o Enfermedades comunes En el 28% de los hogares, hay algún miembro que ha sufrido por lo menos una enfermedad común en el último año. En el 4.5% de los hogares, dos miembros han sufrido por lo menos una enfermedad común. Estas cifras parecen muy baja si consideramos que integramos ahí resfríos, infecciones intestinales… Es probable que las encuestadas no hayan declarado todas las enfermedades de su hogar y esto por dos razones: la enfermedad es tan común que ni la considera como relevante de mencionar; un año es un periodo largo para la memoria: es posible que uno se olvide de una fiebre que ocurrió hace 8 meses. En el 44% de los casos, se menciona las enfermedades de los hijos. Si bien es cierto que los menores de edad y particularmente los niños pequeños tienden a enfermarse más que los adultos, existe también una atención más cuidadosa de la madre hacia la salud de sus hijos que hacia la suya o la de su pareja.

En cuento al tipo de enfermedad, las más comunes no identificadas con exactitud en la encuesta (la categoría “otra” cubre fiebre, resfríos, infecciones de la garganta…) son las causadas por los cambios de temperatura pero que a veces son acentuadas por las malas condiciones de la vivienda. Hay una importante proporción también de infecciones del estomago (30%). Estas pueden ser más comunes en zonas donde las viviendas no permiten tener el higiene necesario en las temporadas de lluvia y en hogares donde se consume el agua directamente de la llave. Los espacios públicos de las localidades que, muchas veces, no son asfaltados y en los cuales los niños suelen pasar mucho tiempo pueden también ser factor de esto.

Por el carácter común de la enfermedad, vemos una predominancia del uso de las unidades de primer nivel de atención (73% en total). Se prefiere mayormente la unidad pública (55%). El recurrir a un médico privado que puede aparecer como una opción práctica en términos de tiempo no es tan común. Solo el 18% lo hacen. Las personas que consultan a especialistas o a unidades de segundo nivel han de hacerlo para atender complicaciones de la enfermedad común. Representan una proporción que considerar del 27%.

Atender a la enfermedad común requirió de un promedio anual de 4 visitas en el año a la unidad de atención. En el 58% de los casos, no generó ninguna incapacidad laboral. Para la proporción restante, el tiempo promedio de incapacidad fue de 9 días en un rango de 1 a 60 días. El costo anual total promedio de la atención fue de 870 MXN siendo las medicinas el puesto de gasto más común y más fuerte. Es importante recalcar que para tratar las enfermedades comunes, muchas personas se auto-‐medican

o Gastos de salud totales Finalmente, el gasto anual total aproximado4 en gastos relacionados a la salud por hogar es de 1,550 MXN. Tal como lo habíamos mencionado anteriormente y como lo podemos apreciar en el gráfico siguiente, existe una enorme discrepancia entre hogares. El 54% de ellos no ha tenido ningún gasto relacionado a la salud en el último año mientras que el 8% ha tenido gastos mayores a 500 MXN por mes (en un rango mensual de 0 a 4,540). De manera general, el gasto total de salud es muy bajo. Podemos pensar que los que no han tenido gastos no tuvieron problemas mayores y no atendieron sus problemas menores 4

Este gasto es aproximado en la medida en la cual los gastos de transporte, alimentación y hospedaje se

consideraron como si incluían al paciente y un solo acompañante cuando a veces son varios. Además es aminorado en el tema de costos de atención ya que la encuesta nos imposibilita sumar con precisión estos costos para alcanzar un total anual.

con soluciones que implicaban un gasto. Si bien en cierto que en ciertas situaciones se logra tener acceso a atención y a medicinas de manera gratuita cerca de su hogar, mucho que no cuentan con esto toman la decisión de no gastar en vez de atenderse. Entre los que tuvieron gastos fuertes, existe un sector de población más rico que se atiende en el sector privado pero hay también personas que sufren problemas graves y que no tienen de otra que atenderse a pesar de que esto les implique endeudarse. Aceptabilidad de un seguro para cubrir gastos de salud en la población encuestada Se concluyó la encuesta por varias preguntas cuyo papel era medir el interés de las encuestadas para un seguro que apoye gastos relacionados a la salud así como conocer las características que quisiera que incluye y su tolerabilidad de pago para este. Aunque la encuesta nos permitía tener un monto aproximado de este dato, se le pidió a la encuestada la cantidad que consideraba gastar en salud al mes. De esta manera, podíamos evaluar si su percepción se apegaba a la realidad. El 53% de las encuestadas declaran gastar un máximo de 200 MXN mensuales para este rubro. Es una proporción muy baja en comparación con los 87% que efectivamente gastaron montos en este rango el último año. Si es probable que los gastos reales declarados hayan sido minorados, puede ser también que la percepción del gasto sea más importante que el gasto real. A

pesar de esta diferencia, los dos datos nos dan un buen marco en la perspectiva del diseño de un seguro. A la pregunta directa de si tenían un interés por un seguro de salud que ayude en gastos de transporte, comida y alojamiento cada vez que tengan un problema de salud fuerte, el 70% de las encuestadas hicieron una respuesta afirmativa. Se presentó una rango de costos para un producto ficticio en el cual se pagaría una renta de 300 MXN por día de hospitalización para un asegurado que presentaría un problema que requiriera de esta. El 65% de las mujeres declararon aceptar pagar menos de 200 MXN para este seguro y casi un 20% declaró estar de acuerdo para pagar hasta un máximo de 300 MXN.

En cuento al rubro de cobertura de un seguro para problemas de salud, las encuestadas escogieron mayormente el acceso a especialistas, el acceso a medicinas y el pago de una compensación en efectivo.

También las encuestadas declararon preferir pagar una prima menor y tener acceso a beneficios solamente en caso de emergencias de salud en vez de pagar una prima mayor y tener una cobertura más integral. Finalmente, en caso de que tuvieran que escoger a un asegurado, se seleccionarían a ellas mismas en primer lugar (en 43% de los casos). Luego, aparecen casi parejos los hijos mayores de edad, las parejas y los hijos menores de edad (respectivamente 19, 16 y 15%). El hecho de que los ancianos no sean tan mencionados no es muy representativo en la

medida en la cual los hogares que cuentan con ancianos representan una proporción pequeña del total.

CONSIDERACIONES PARA UN MICROSEGURO EN SALUD: •

Como se había visto en la primera fase del estudio y dejando de lado la cuestión de la calidad, aparece que para la mayoría de los hogares, los servicios de salud de primer nivel para problemas comunes son relativamente accesibles. Esto no oculta el hecho, preocupante, de que este acceso sigue siendo problemático para una pequeña proporción de la población que es la más marginada. La dificultad de acceso, tanto en términos de tiempo como de costos, se generaliza a la casi totalidad de la población para los servicios de segundo y tercer nivel – lo que tiene consecuencias irreparables para la economía y la salud de las personas. El microseguro tiene que enfocarse de manera específica en este problema.

•

A pesar del potencial de interés de un microseguro que apoye a la reducción de gastos en situaciones de crisis de salud en una proporción importante de los socios de las IMFs, muchas barreras a su adquisición se perciben en la encuesta. Es importante tenerlas a la mente al momento de diseñar las características del producto y su estrategia de mercadeo:

Vemos que la proporción de familias que no tuvieron ningún gasto de salud en el último año es muy alto ya que representa más de la mitad de la población encuestada. Si bien, en el tema de salud más que en otras cuestiones, la conciencia del riego es muy fuerte en las familias, las crisis y el gasto de las familias en este rubro no es constante. Si esto es bueno para la viabilidad de un producto, incentiva a las personas a “jugársela” y no adquirir el producto porque no han tenido problemas graves últimamente.

La homogeneidad de la población encuestada se revela también en la fuerte racionalización del gasto de salud generada por la escases de recursos. Se observa , en muchos hogares, diversas elecciones que reflejan una voluntad de minimizar lo más que se pueda los gastos de salud: uso de servicios públicos, uso del transporte más económico lo más que se pueda, ningún gasto en comida o hospedaje, interés por un seguro pero disposición a pagar una prima de una cantidad muy baja por él. Así, las encuestadas afirman su preferencia por un producto más barato de cobertura más reducida.

•

La encuesta demuestra que, en poblaciones grandes, se verifica la distribución del riesgo necesaria al desarrollo de un seguro. Si en el último año, vimos a familias que tuvieron un gasto fuerte de salud por problema grave, estas representan una proporción mínima de la población encuestada.

•

Como lo habíamos imaginado, la “tolerabilidad” de la prima es más baja que los gastos reales de salud. En el caso del seguro indemnizatorio, esta tolerabilidad es particularmente baja en la medida en la cual el servicio ofrecido no cubre en los gastos de atención. Es necesario entonces, por lo menos en un primer tiempo, enfocarse en un producto barato aunque tenga una cobertura muy parcial.

La encuesta demuestra que la racionalización de los gastos por falta de recursos de las familias opera en el tema de la salud y provoca una carencia de atención. Sería muy optimista y alejado de la realidad considerar que 56% de los hogares no tuvieron ningún gasto de salud el último año porque encontraron el servicio oportuno gratuito en las unidades públicas de salud. Así, tanto en términos

sociales como para reforzar el efecto de tangibilización del seguro, el producto tendría un valor social agregado muy fuerte si incluyera incentivos a atenderse. Esto puede empezar por un servicio muy rudimentario de telemedicina de orientación médica por teléfono cuyo costo puede ser lo suficiente bajo para integrarse a un seguro sin hacer que la prima sea inalcanzable. Esto permite entrar en el mundo de la telemedicina en México, seguir sus avances y aprovechar sus evoluciones cuando se lleguen a dar. También, a pesar de que las redes actuales de las empresas que ofrecen paquetes de atención a distancia y descuentos en servicios de salud estén actualmente en los centros urbanos grandes, es importante explorar la posibilidad de establecer alianzas con una de ellas y evaluar si partes de sus redes pueden corresponder con zonas cercanas a las zonas de atención de las IMFs. Obviamente, esto no es una solución óptima. Sin embargo, hay que considerar que un socio de San Dionisio Ocotepec, por ejemplo, que tiene que consultar un ortopedista, tendrá que ir a la ciudad de Oaxaca. Si tiene acceso a uno de ellos con un descuento, tendrá más motivación para ir a atenderse. Si bien es probable que, en un primer tiempo, para la adquisición, la gente no valore un plus que “no usaba antes”, este tipo de elementos puede incidir positivamente al momento de la renovación porque se habrá hecho uso de ellos en el año anterior. Un producto de seguro más integral permitiría no enfocarse únicamente en los gastos derivados de la salud pero tendría una incidencia directa en la atención. -

Otro problema reside en la cultura de prevención de enfermedades y el conocimiento de su propia salud todavía bajo de la población objetivo. Tener un impacto en este tema requiere de una intervención profunda mediante actividades regulares y lo suficiente individualizadas con las personas. No es función ni de la RedSol, ni de las IMFs desarrollar actividades de este tipo. Sin embargo, pueden, mediante acciones más puntuales, tener un impacto positivo en las practicas de prevención. Integrar temas de salud en las dinámicas de educación financiera sería aprovechar una estructura ya existente. Se podría imaginar también un acceso a una serie de estudios cada año para los socios de las IMFs que distribuyen el

seguro y esto mediante varios modelos: jornadas de médicos en la IMF, alianza con laboratorios locales, acceso por asegurado versus acceso por IMF.