TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL.
ACTUALIZACION GINA 2005 Dr. Jorge Martínez Ormeño.
Asma bronquial Definici贸n: Es una enfermedad inflamatoria cr贸nica, obstrucci贸n reversible. Hiperreactiviad Bronquial y cambios inflamatorios.
Asma bronquial Caracteristicas: • • • •
Hipersecreción Edema Broncoconstricción Remodelado de la vía aérea
Cuadro clìnico Episodios recurrentes de • • • •
Sibilancias Disnea Opresión torácica Tos, expectoración.
No toda sibilancia es asma No todo asma produce sibilancias
Chevalier Jackson
Factores desencadenantes • • • • • • • • •
Ejercicio Infecciones virales Animales con lana Acaro del polvo casero Humo (cigarillo, madera) Polen Emociones intensas Quimicos en aerosol Medicacion: aspirina, B-bloq
Diagnostico •CLINICA •MEDICION DE PEAK-FLOW •ESPIROMETRIA •TEST DE BRONCODILATACION. criterio de positividad: FEV1> 15% •PRUEBA DE METACOLINA criterio de positividad FEV1:< 20%.
TRATAMIENTO: OBJETIVOS A LARGO PLAZO Síntomas Crisis Hospital β2 agonistas Actividad fisica Función pulmonar
TRATAMIENTO
Corticoides
Broncodilatadores
Tratamiento del asma. Tipo de Tratamiento asma Preventivo
Tratam.de Educación rescate
Leve No es necesario intermit
B2 agonista control ambiental + Anticolin uso de inhaladores
Leve persist
Corticoide inhal <500µg Cromonas – Teofilina Antileucotrienos Corticoide= 500-800 µg
Moder. B2- larga duración perisist Antileucotrienos. Teofilina Corticoide 800-2000µg
Severo B2- larga duración persist Antileucotrienos Teofilina
B2 agonista + Anticolin
Control ambiental Uso de inhaladores
B2 agonista + Anticolin
Control ambiental Uso de inhaladores
B2 agonista + Anticolin
Control ambiental Uso de inhaladores
Asma leve • B2 inhalado de acción corta (aliviador) • Esteroide inhalado: < 500 ug • Cromonas • Antileucotrienos.
Asma moderada • B2 inhalado de acción corta (aliviador) • Esteroide inhalado: 500 – 800 ug + B2 inhalado de acción prolongada • Antileucotrienos o teofilina
Asma severa • B2 inhalado de acción corta (aliviador) • Esteroide inhalado 800 – 2000 ug + B2 inhalado de acción prolongada • teofilina, Corticoides orales
Manejo de los ataques de asma Tratamiento inicial • B2 + Ipatropio, 1 c/20 min 1ra hora • Oxígeno para conseguir O2 > 90 % • Corticoides sistémicos evalue: EF, PEF, saO2
Manejo de los ataques de asma Episodio severo • • • • • •
Continuar b2 + ipatropio Oxigeno y/o NIPPV Glucocorticosteroides sistemicos B2-agonistas SC, IM o IV metilxantinas intravenosas magnesio intravenoso
Manejo de los ataques de asma Pobre Respuesta sintomas severos • PEF < 30% • GSA anormal • Admitir a la UTI • NIPPV • Ventilacion mecanica
Ventilación Mecanica en Asma Invasivo
No Invasivo
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No sedación Interface: mascara Modo PSV o Bipap PS 15 cmH2O PEEP: 5 cmH20 Mejora inmediata
• • • • • • •
Sedacion-Relajacion TET y VM – A/C Vt: 4-6 ml/ kg pci FR: 10 -12 cpm Flujo >60 lpm Onda flujo: cuadrada Peep: 0
Los tratamientos no recomendados en los ataques • • • • •
Sedantes Mucolíticos Fisioterapia torácica Hidratación con grandes volúmenes Antibióticos
Sistemas de Entrega de aerosol
Sistemas de Entrega de aerosol
Sistemas de Entrega de aerosol
B2 accion corta • Salbutamol MDI 100ug 1-2 p c/4-8 horas Crisis: 6-12 p Si es necesario repita a 20’ NEB. 2.5 – 5 mg c/ 4-8 horas crisis: 2.5 – 7.5 mg acumulat o 1 dosis
• Terbutalina: MDI: 200 ug
NEB.5 mg
• Levalbuterol: 1.25 mg (xopenex)
B2 accion prolongada • Formoterol(foradil): 12-24 ug/puff c/12h (hasta 48ug/dia). Tiene accion rapida y prolongada
• Salmeterol (serevent) 25–50 ug/puff c/12h (hasta 100ug/dia). No tiene efectos rápidos
Anticolinergicos • Ipatropio: MDI: 40 ug/p 1-2p c/6-8 horas Crisis: 6-12 puff y repetir si es necesario NEB: 250ug/ml 500ug c/6-8 h Crisis: 500 ug y repetir si es necesario
• Oxitropio: 4 – 8disp. c/20 min • tiotropio . prolongado 1/dia. no en crisis
Corticoides inhalados • Beclometasona: 50- 250/p (200 -2000 ug/d) • Budesonide: 200ug/p (200 – 2000 ug/dia) • Fluticasona: 50-125-250ug/p (hasta1000ug) • Prednisona (oral) 50 mg/dia
Dosis sequencial y acumulativa vs dosis alta en asma Chest 2002 Dec;122(6):1982-7 Cydulka RK, McFadden ER, Sarver JH, Emerman CL.
Iguales resultados
Levalbuterol Compared to Albuterol* (Chest. 2003;123:128-135.) Terrance Truitt, MD, FCCP; James Witko, MD, FCCP and Michael Halpern, MD, PhD Am J Emerg Med. 2005 Nov;23(7):842-847 Schreck DM, Babin S.
Levalbuterol mas potente mejor resultado
B2 agonista vs B2 + Ipatropio Plotnick LH, Ducharme FM. The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software. Prehosp Emerg Care. 2005 OctDec;9(4):386-90.
La combinaci贸n mejora resultados
Corticoides inhalados en Crisis Asmatica Rodrigo G, Rodrigo C. Inhaled flunisolide for acute severe Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 698-703.
â&#x20AC;˘ MejorĂa mas rapida que IV
Sulfato de Magnesio nebulizado European Respiratory Journal 12(2): 341-344, 1998] Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19 Blitz M, Blitz S,
• El sulfato de magnesio y salbutamol, en nebulizaciones presentaron igual efecto broncodilatador. • Mejor resultado la combinación
Furosemida Nebulizada Alshehri M, Almegamesi T, Alfrayh West Afr J Med. 2005 Jul-Sep;24(3):246-51
â&#x20AC;˘ similares efectos comparados con albuterol â&#x20AC;˘ Resultados contradictorios
Nuevas drogas antiasmáticas • Omalizumab:
(anti IgE)
• Ciclesonida: (ICS) ALVESCO antiinflamatorio mayor que budesonida similar a fluticasona. Se administra una vez al día(320ug). baja disponibilidad oral . se activa en los bronquios
Gracias