Cardiotocografía: Terminología estandarizada e interpretación Dr. Kevin Dickens G. Médico Residente Postgradista Ginecología y Obstetricia Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”- Universidad Católica “Santiago de Guayaquil”
Boletín de Prensa ACOG 16 de Julio del 2004
encuesta a 2.186 miembros
• 2.6 demandas de mala práctica en la carrera • 76% G-O al menos una vez • Demandas falsas de mala práctica obstétrica 61%: – Deficiencias neurológicas: 34% – Óbitos/muertes neonatales: 15%
PREVENCION PREVENCIONDE DEMUERTE MUERTEFETAL FETALYYLESION LESIONCEREBRAL CEREBRALDURANTE DURANTEEL EL PARTO PARTO
Revisaron 47 casos de muerte perinatal y lesiones cerebrales graves en neonato sin anomal铆as con peso mayor a 2.500 gramos. PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO: Pobre comunicaci贸n de los patrones anormales de F.C.F
RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES
Educar a enfermeras, residentes, obstetrices y m茅dicos sobre el uso de TERMINOLOGIA ESTANDARIZADA para la comunicaci贸n de trazados anormales de F.C.F
¿Qué es el monitoreo electrónico fetal?
Es Es la la evaluación evaluación de de la la frecuencia frecuencia cardiaca cardiaca fetal fetal yy su su variación variación en en relación relación aa la la dinámica dinámica uterina uterina yy movimientos movimientos fetales fetales para para lo lo cual cual se se utiliza utiliza la la cardiotocografía cardiotocografía
• Es la prueba mås utilizada en nivel primario, no invasiva, de bajo costo y sin contraindicaciones.
Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006
Riesgos y Beneficios de la Cardiotocografía
• Beneficios
• Riesgos
– Detección temprana del riesgo de pérdida de bienestar fetal – Control estrecho de pacientes con embarazo de alto riesgo.
– Falsos positivos – Errores de interpretación
Interpretation of the Electronic Fetal Heart Rate During Labor. A. Sweha, T.W. Hacker, J. Nuovo.The American Family Physician. May, 1999.
• NICHD realizaron talleres a mediados de los años 90 para crear una terminología estandarizada y sin ambigüedades con respecto a los trazados de F.C.F (publicado boletín ACOG)
• Terminología fue reevaluada en Agosto del 2008, crearon sistemas de interpretación en 3 categorías
Descripción cualitativa y cuantitativa de:
• • • •
Línea de base Variabilidad Aceleraciones Desaceleraciones
• Contracciones Uterinas
Contracciones Uterinas • Número de contracciones presentes en una ventana de 10 minutos, promediadas en el lapso de 30 minutos. • Normal ≤ 5 contracciones en 10 minutos • Taquisistolia ≥ 5 contracciones el 10 minutos
Línea de Base • Nivel promedio de F.C.F en un segmento de 10 minutos, se expresa en latidos por minuto (lpm) • Excluyendo – Aceleraciones – Desaceleraciones – Variabilidad marcada (mayor a 25 lpm)
LINEA DE BASE 145 LPM
LĂnea de base indeterminada
Factores que influyen sobre la F.C.F
Variabilidad • Fluctuaciones en la línea de base en un minuto • Deben ser mayor de 2 ciclos o más • Puede ser: – – – –
Ausente Mínima Moderada Marcada
Variabilidad Ausente
VARIABILIDAD AUSENTE
• Rango de amplitud indetectable
Variabilidad Mínima • Rango de amplitud menor o igual a 5 lpm • Evaluar causas • Se acompañan por lo general de desaceleraciones recurrentes y prolongadas
VARIABILIDAD MÍNIMA
Variabilidad Moderada
VARIABILIDAD MODERADA
• Rango entre 6 y 25 lpm
Variabilidad Marcada
VARIABILIDAD MARCADA
• Saltatoria • Rango mayor a 25 lpm
Factores que intervienen: REGULADO REGULADOPOR PORSISTEMA SISTEMANERVIOSO NERVIOSOAUTONOMO AUTONOMO
VARIABILIDAD MODERADA
• Sueño fetal • Medicamentos: •Anestésicos generales •Analgésicos narcóticos •Sulfato de magnesio •Parasimpaticolíticos •Tranquilizantes •Corticoides • Acidosis metabólica fetal
VARIABILIDAD MINIMA O AUSENTE
INTERVALO 15 LPM
PatrĂłn Sinusoidal 1. FCF estable de 110 a 160 lpm con oscilaciones regulares. 2. Amplitud de 5 a 15 lpm 3. Variabilidad larga de 2 a 5 ciclos/min 4. Variabilidad corta fija o plana 5. Oscilaciones de forma de onda sinusoidal por arriba o debajo de la lĂnea basal. 6. Ausencia de aceleraciones. Se asocia a fetos anĂŠmicos o hipoxia fetal grave
Patr贸n Sinusoidal
Cambios Periódicos • Abruptos – Pico o nadir ocurre en menos de 30 segundos
• Graduales – Pico o nadir ocurre en 30 segundo o más
Aceleraciones • Incrementos abruptos de la F.C.F • Características: – Mayor o igual a 15 lpm – Duración: entre 15 segundos y 2 minutos – Antes de las 32 semanas: semanas 10 lpm y duración superior a 10 segundos
Aceleraciones
Desaceleraciones • Descensos visualmente aparentes de la F.C.F • Clasificación: – Temprana – Tardía – Variable (típica / atípica o complicada) – Prolongada
Desaceleración Temprana • Instalación gradual • Nadir coincide con el pico de la contracción • Conocida como DIP I • Causa: Reflejo vagal (compresión cefálica)
AMPLUTID
DESACELERACION DESACELERACION TEMPRANA TEMPRANA
INICIO PRECOZ RETORNO PRECOZ
Desaceleración Tardía • Instalación gradual • Nadir ocurre después del pico de la contracción • Conocida como DIP II • Causa: Insuficiencia Útero-placentaria o hipoxemia transitoria
AMPLUTID
DESACELERACION TARDIA
INICIO TARDIO
RETORNO TARDIO
Desaceleración Variable • Instalación brusca o abrupta • Relación variable con la contracción • Amplitud de 15 lpm o más • Conocida como DIP III • Causa: Compresión del cordón umbilical
DESACELERACION DESACELERACIONVARIABLE VARIABLE
AMPLITUD
INICIO VARIABLE RETORNO VARIABLE
Desaceleraciones Variables Atípicas •
Recuperación lenta de la línea de base
•
Variabilidad “intradip” disminuida
•
Pérdida del ascenso primario y secundario
•
Ascenso secundario prolongado
•
Continuación de la línea de base a un nivel más bajo
•
Desaceleración bifásica
Desaceleración Prolongada • Descenso abrupto visible de la F.C.F por 2 a 10 minutos
Categor铆as Interpretaci贸n
Categor铆as Interpretaci贸n
Categor铆as Interpretaci贸n
CAPACIDAD OPERATIVA DIAGNOSTICA DE LA CARDIOTOCOGRAFÍA
RCTG sin estrés • Especificidad alta: > 90% • Sensibilidad baja: 50% • Valores predictivos positivo: < 50% • Valor predictivo negativo: 99.8%
La Laprueba pruebafunciona funcionamejor mejorcomo comométodo métodode deeliminación, eliminación, más másque queen enla ladefinición definiciónde decompromiso compromisofetal. fetal. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006
RCTG con estrés
•Especificidad=99% •VPN=92% •Sensibilidad=11% •VPP=50% Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, Bogotá, 2006
U.M.I Hospital “Dr. T.M.C” Año 2006-2008 n= 183 Inclusión: •Embarazos a término (37 a 41 SG) •Fetos cefálicos, longitudinales, izquierdos (OIA) •Trabajo de Parto •Sospecha S.F.A SOSPECHA S.F.A •Desaceleraciones tardías •Bradicardia fetal •Variabilidad mínima o ausente •Desaceleraciones prolongadas
Valor Predictivo Prueba Positiva Intraparto FRECUENCIA DE CADA PATRON PATRON
FRECUENCIA
Desaceleraci贸n Tard铆a
106
Bradicardia
79
Variabilidad M铆nima o Ausente
12
Patr贸n Anormal
12
Total
209
Valor predictivo de la prueba positiva para cada patrón Patrón
VPPP pH < 7,2
VPPP EB < -12
VPPP ingreso RN
Desaceleración Tardía
21,7
25,5
26,4
Bradicardia
31,6
30,4
24,1
Variabilidad mínima o ausente
25
25
41,7
Patrón anormal
25
25
33,3
CONCLUSIONES Terminolog铆a estandarizada Comunicaci贸n y Docencia Estudios futuros