TBC EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
TBC: Definición
“ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y extra pulmonar, adquirida mediante inhalación en la estructura alveolar del pulmón de núcleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC (Mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática), latencia y potencial recurrencia”.
DEFINICIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS “Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica de tuberculosis con o sin confirmación bacteriológica y a quien se indica e inicia tratamiento antituberculoso”.
Introducción
Confluencia de las 2 mayores pandemias.
VIH: incidencia TBC mundo (10 veces mayor en los VIH q´ la población general)
TBC es la principal causa de morbilidad y mortalidad.
Un 1/3 muere por TBC por la relación sinérgica entre las 2 enfermedades
••Epidemiológica Epidemiológica ••Patogénica Patogénica ••Clínica Clínica ••Diagnóstica Diagnóstica ••Preventiva Preventiva ••Terapéutica Terapéutica
Introducci贸n
Introducción
La gran susceptibilidad de los pacientes SIDA a la TBC se debe a que los Linf.TCD4+ producen interferón q´ desempeña un papel central frente a M. tuberculosis activando los macrófagos para inhibir el crecimiento intracelular de este.
Introducci贸n
Introducción
La TBC acelera la progresión VIH por producción de citoquinas pro-inflamatorias q´ exacerban la replicación viral y dificulta el tratamiento de la misma importantes interacciones farmacológicas, una elevada frecuencia de efectos adversos y un cumplimiento muy complicado. Es crucial q´ los clínicos conozcan peculiares características que la TBC tiene en estos pacientes, evitándose retrasos diagnósticos innecesarios q´ favorecen su contagio y aumentan su morbi-mortalidad.
Clínica y diagnóstico
TBC indicadora de SIDA. Las enfermedades oportunistas aparecen por debajo de 200 LTCD4+. TBC con cualquier cifra.
Mayor inmunodepresión mayor posibilidad de TBC. La presentación clínica de la TBC dependerá del grado de inmunodepresión subyacente.
Si es leve o moderado
•Predominio de la localización pulmonar •Patrón RX típico •Reactividad frente a la tuberculina •Formación de granulomas, etc.
Igual a los No VIH
Clínica y diagnóstico
Pacientes con inmunodepresión leve o moderada
•Fiebre •Sudoración nocturna •Astenia •Anorexia •Pérdida de peso •Síntomas broncopulmonares
•Patrón Rx típico
••Síntomas Síntomas Constitucionales Constitucionales
••Tos Tos ••Expectoración Expectoración ••Hemoptisis Hemoptisis ••Dolor Dolortorácico torácico ••Infiltrados, Infiltrados, generalmente generalmente cavidades cavidadesen enlos los segmentos segmentosapicales apicales de delos losLLSS). LLSS).
Clínica y diagnóstico ••Localización Localizaciónextra extrapulmonar pulmonaroo diseminada diseminadade delalamisma misma ••Cursar Cursarcon conmanifestaciones manifestaciones clínicas clínicas(FOD, (FOD,etc.) etc.)yyRx Rxatípicas atípicas ••Negatividad Negatividadde delalaPrueba Pruebade de Tuberculina. Tuberculina. ••Ausencia Ausenciade degranulomas granulomas en enlas las muestras muestrashistopatológicas histopatológicas
Clínica y diagnóstico NO NO síntomas síntomas resp. resp. NO NO infiltrados infiltrados NO NO Cavidades Cavidades en en los los LLSS. LLSS. Adenopatías hiliares o mediastínicas (como ocurre en la TBC primaria de los inmunocompetentes), un patrón miliar o un derrame pleural.
Clínica y diagnóstico •Infiltrado intersticial difuso o localizado en los LLII
Inmunodepresión profunda
•Nódulos pulmonares •Rx absolutamente normal.
Sospechar la existencia de otras Infecciones Oportunistas o una neumonía bacteriana
Clínica y diagnóstico
Adenopatías hiliares y mediastínicas, ya q´ las de etiología tuberculosa, dada la necrosis caseosa característica de la TBC, suelen tener la zona central más atenuada q´ la periférica, lo q´ no ocurre en las de otras causas como por MAC, los linfomas o las infecciones bacterianas o fúngicas.
Clínica y diagnóstico
En los pacientes con TBC + VIH de larga data, la Prueba de Tuberculina suele ser (-) pues la reactividad frente a la misma, q´ no es mas que la manifestación cutánea de una reacción de hipersensibilidad retardada, depende del estado de la inmunidad celular.
Puesto q´ los LTCD4+ son también necesarios para la formación de granulomas, estos suelen faltar en los exámenes histopatológicos de los pacientes con TBC y SIDA.
En el Dx diferencial de la TBC en estos pacientes hay q´ considerar a las micobacterias atípicas como las causadas por MAC y otras micobacterias atípicas.
Tuberculosis extra pulmonar
Tuberculosis extra pulmonar 1. Localización simultánea de TBC en 2 o más órganos 2. Presencia de un patrón miliar 3. Aislamiento de M. tuberculosis en los hemocultivos.
Definición
VIH es el principal factor de riesgo
VIH la frecuencia de TBC extra pulmonar es del 40-80%
Aislamiento de M. tuberculosis en sangre, circunstancia muy rara en pacientes NO infectados por el VIH, del 20-40% del total de los casos de TBC.
Tuberculosis extra pulmonar y diseminada
Tuberculosis extra pulmonar
La TBC extra pulmonar de los VIH (+) difiere de la de los VIH (-) por la elevada frecuencia con que afecta a ciertos órganos o sistemas como: sangre, ganglios linfáticos, hígado, bazo y SNC, así como por las peculiares características con que afecta a algunos de dichos órganos.
Tuberculosis extra pulmonar
Tuberculosis extra pulmonar
Tuberculosis extra pulmonar
En la TC vamos a ver las adenopatías de gran tamaño con una zona central de menor densidad q´ traduce necrosis caseosa.
Suelen coexistir con adenopatías torácicas.
En el bazo US o TC.
múltiples abscesos de pequeño tamaño, verlos con
Tuberculosis extra pulmonar
Hígado también múltiples micro abscesos o nódulos hiperecoicos en la US, así como pequeñas lesiones hiper densas en la TC.
El Dx se realiza por baciloscopía y/o cultivos de los aspirados de las adenopatías o los abscesos viscerales con aguja fina. La biopsia hepática suele tener un alto rendimiento Dx en estos casos. La afectación pancreática es mucho más rara.
Tuberculosis extra pulmonar
Tuberculosis extra pulmonar
En más de ¾ partes cursa con fiebre, cefalea y alteraciones del estado mental.
LCR: pleocitosis de predomino mononuclear, hipoglucorraquia y aumento de la concentración de proteínas.
Puede faltar la pleocitosis e, incluso, ser normal en más del 40% de los pacientes.
A la TC craneal: realce de las meninges y cisternas, hidrocefalia comunicante, infartos isquémicos, tuberculomas, etc.
Tuberculosis extra pulmonar
A la meningitis le siguen en frecuencia otras manifestaciones del SNC: tuberculomas y abscesos cerebrales, q´ ocurren en el 4% de esta coinfección.
Los tuberculomas son lesiones nodulares únicas o múltiples, de 1 cm de diámetro q´ apenas causan efecto de masa o edema circundante. Cursan con fiebre, confusión, cefalea y, en menor medida, convulsiones.
En contraposición los abscesos sí causan efecto de masa y edema cerebral circundante.
Tuberculosis extra pulmonar
La mayoría de los pacientes q´ presentan estas lesiones cerebrales tienen también una TBC en otra localización, especialmente pulmonar.
LCR: las características bioquímicas de una meningitis linfocitaria.
El Dx se habrá de sospechar por la asociación de las mencionadas anomalías con una TBC pulmonar o extra pulmonar.
En otras requiere la realización de una biopsia cerebral estereoatáxica, la cual casi siempre pone de manifiesto la existencia de BAAR en aquellas.
Tuberculosis extra pulmonar
••Toxoplasmosis Toxoplasmosis cerebral. cerebral. ••Abscesos Abscesos piógenos. piógenos. ••Nocardiosis. Nocardiosis. ••Linfomas, Linfomas, tanto tanto primarios primarios del del SNC SNC como como metastásicos. metastásicos. ••Tuberculomas Tuberculomas en en la la médula médula espinal espinal en en elel contexto contexto de de una una TBC TBC diseminada diseminada oo de de una una meningitis meningitis tuberculosa. tuberculosa.
Tuberculosis extra pulmonar
Tuberculosis extra pulmonar
También abscesos subcutáneos y de partes blandas.
TBC osteoarticular rara Pott).
TBC renal, de vías urinarias y próstata.
Anecdóticas.
espondilitis (mal de
Tuberculosis extra pulmonar
Tuberculosis extra pulmonar
En los pacientes VIH+, la TB extra pulmonar se caracteriza por la afección predominante y peculiar de ganglios linfáticos, bazo, hígado y SNC.
Las adenopatías periféricas, especialmente frecuentes en las cadenas cervicales, son grandes y dolorosas y se caseifican y fistulizan al exterior (escrófula).
En el abdomen la TB se manifiesta por adenopatías mesentéricas y retroperitoneales de gran tamaño e hipodensas en su centro, así como por pequeñas lesiones focales (microabscesos) en hígado y/o bazo.
En el SNC la TB se presenta como meningitis, tuberculomas (pequeñas y múltiples lesiones nodulares o anulares) o abscesos (lesiones de mayor tamaño, multilobuladas y, por lo general, únicas).
Tuberculosis extra pulmonar En los pacientes infectados por el VIH: La rentabilidad diagnóstica de la microscopía de esputo es baja, por lo que hay que recurrir con mayor frecuencia a pruebas invasoras para obtención de muestras respiratorias. Ante la sospecha de TBC extra pulmonar deben obtenerse muestras biológicas y/o biopsias en las que realizar tinciones de Ziehl-Nielsen y cultivos específicos de micobacterias. En el LCR y los fluidos serosos es muy útil la realización de una PCR para M. tuberculosis, pues los cultivos de micobacterias suelen ser sistemáticamente negativos en ellos. La prueba de tuberculina se considera positiva con ≥ 5mm de induración cutánea. Ante la inmunodepresión celular avanzada, una prueba de la tuberculina negativa no descarta la existencia de infección TBC latente, ya que la negatividad puede deberse a anergia (falso negativo).
Tuberculosis extra pulmonar El tratamiento de la TB en los pacientes infectados por el VIH: Consta de los mismos fármacos y el mismo número de ellos que en las personas VIH (-) Es preferible que dure 9 meses por tener una mayor tasa de recidivas. Es mejor administrarlo en coformulaciones a dosis fijas de fármacos para facilitar su cumplimiento. Debe acompañarse de controles microbiológicos y radiológicos. Plantea problemas añadidos cuando se administra con antirretrovirales:
Interacciones relevantes con IP e ITINN. Mayor frecuencia de efectos adversos. Mayor frecuencia de reacciones paradójicas.
Uno de los objetivos constantes del mismo debe ser evitar el desarrollo de TB multirresistente o con resistencia extensa.