ENFOQUE DEL DOLOR TORACICO EN LA EMERGENCIA ASOCIACION NACIONAL DE MEDICOS RURALES DEL GUAYAS (ANAMER)
Dr. RAUL INTRIAGO LOPEZ CARDIOLOGO INTERVENCIONISTA E-mail: intriago_raul_a@hotmail.com
DEFINICION “DOLOR TORACICO AGUDO NO TRAUMATICO SE LO DEFINE COMO TODA SENSACION DE DOLOR COMPRENDIDA ENTRE EL DIAFRAGMA Y LA BASE DEL CUELLO Y QUE REQUIERE POR PARTE DEL MEDICO UN DIAGNOSTICO PRECOZ Y CERTERO ANTE LA POSIBILIDAD DE QUE SE DERIVE UN TRATAMIENTO MEDICO QUIRURGICO URGENTE”
DOLOR TORACICO EL PROBLEMA
EN EE.UU • 3 millones de pacientes se hospitalizan anualmente para investigacion de dolor toracico • 5% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias refiere dolor toracico • 2 – 8% de los pacientes con IAM es dado de alta sin diagnostico • 40 – 60% de los ingresos hospitalarios no presentan Cardiopatia Isquemica En ECUADOR • No hay datos
DOLOR TORACICO
DERIVACIONES ECONOMICAS EN EE.UU • US $ 5.000 millones por internaciones innecesarias • 4.4% de los pacientes con infartos coronarios agudos son dado de alta equivocadamente • 20% del dinero gastado en demanda por MALPRAXIS contra departamento emergencia es por infradiagnostico o infratratamiento de SCA SIN DATOS EN ECUADOR
CAUSAS DE DOLOR TORACICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORACICO
DISECCION AORTICA
DISECCION AORTICA
DOLOR TORACICO SOSPECHOSO/ SUGESTIVO DE SCA “Dolor agudo asociado a malestar u opresión del tórax que se encuentra entre el ombligo y la nariz, incluyendo el epigastrio, cuello, mandíbula, extremidades superiores (hombros, brazos, antebrazos, muñeca, y o cara interna de las manos), que no se pueda caracterizar o atribuir a una patología no cardiaca, especialmente si va acompañado de nauseas y vómito” AHA COUNCIL ON EPIDEMIOLOGY AND PREVENTION. WHF. ESC. NHLBI. CIRCULATION 2003.- 108 – 2543 - 2549
CRITERIOS DE ANGINA DE PECHO TIPICA • • • • •
Desencadenado por esfuerzo Duración breve 2 -5 minutos Se alivia con reposo o nitratos Localización retroesternal Irradiado a brazo izquierdo, mandíbula o cuello • Ausencia de otras causas de dolor torácico Se considera angina tipica si se cumplen 3 primeros criterios o estan presentes 4 de los 6 criterios
MANIFESTACIONES ATIPICAS PERO SOSPECHOSAS DE SCA • Sincope • Debilidad o fatiga de causa no clara • Dificultad respiratoria o disnea • Palpitaciones o taquicardia • Sudoración fría, nauseas y/o vómitos
GRUPOS CON ALTO RIESGO DE MANIFESTACIONES ATIPICAS • MUJERES • DIABETICOS • ANCIANOS • RAZAS DIFERENTES A LA BLANCA
REGISTROS IMPORTANTES 1.- Establecer fecha y hora de comienzo del dolor y síntomas 2.- Si el paciente tuvo varios episodios en los últimos días o en las ultimas horas, establecer fecha y hora en que ocurrió ultimo episodio 3.- Registrar la hora de ingreso al hospital 4.- Registrar la hora en que se realizo el primer EKG
REGISTROS IMPORTANTES‌ 5.- Registrar la hora de marcadores cardiacos 6.- Registrar la hora de la PEG 7.- Registrar la fecha y hora de internación o alta 8.-Registrar la hora en que se indico el tratamiento
ANGIOTAC CORONARIO
ESTENOSIS SEVERA CX TAC ANGIO Hospital Clínica Kennedy
Proximal
Medio
Distal
IVUS VIRTUAL, ESTENOSIS PROXIMAL CX
Probabilidad de que los sĂntomas sean debidos a un SCA
Características clínicas de disconfort torácico anginoso
Criterios de diagnóstico electrocardiográficos 1. Elevación del segmento ST 2. Elevación del segmento ST > 1 mm a 0.04 seg del punto J en dos o más derivaciones eléctricamente contiguas 3. En las derivaciones V2 y V3 la elevación debe ser > 2 mm en hombres y 1,5 mm en mujeres. 4. Infradesnivel del segmento ST
Criterios de diagnóstico electrocardiográficos… 5. Descenso del segmento ST > 0.5 mm a 0.04 seg del punto J en dos o más derivaciones eléctricamente contiguas y de 1 mm en derivaciones precordiales. 6. Ondas T negativas 7. Cualquier onda T negativa independientemente del voltaje o profundidad por debajo de la línea isoeléctrica. Es más probable que la onda T negativa sea de origen isquémico cuando tiene > 2 mm de profundidad. En V1 es habitual y normal encontrar una onda T negativa aislada.
MARCADORES CARDIACOS Realizar el primer dosaje después de las 4 a 6 horas del inicio de los síntomas. • Si el primer dosaje muestra resultado normal, solicitar un segundo dosaje entre las 8 y 12 horas del inicio de los síntomas. • Si se cuenta con dosaje de Troponina, un resultado positivo de este marcador se considerará como diagnóstico, independiente del resultado de otros marcadores cardíacos. • Si no se cuenta con Troponina, un valor absoluto de CK-MB masa por encima del límite normal se considerará positivo. Se puede dosar CK total y su fracción MB, la cual debe ser superior al 6%.
PROBABILIDAD DE CORONARIOPATIA
CLASIFICACION DE LA ANGINA DE LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY
FLUJOGRAMA DEL DOLOR TORACICO