I CONGRESO DE ACTUALIZACIONES CLINICOQUIRURGICAS Y EMERGENCIAS MEDICAS
GUAYAQUIL, 17 DE JULIO DE 2010 DRA. JENNY DE MORI RODAS MSc.
ESTADO DEL ARTE
MEDICO • CIENCIA • EXPERIENCIA • CONOCIMIENTOS
RELACIÓN MEDICO/PACIENTE • BENEFICIOS • CONFIANZA
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• MEJORIA • CURACION • SALUD
ESTADO DEL ARTE PRIMUM
NON NOCERE “PRIMERO NO HACER DAÑO”
El médico jamás se propone dentro de los planes, dañar o perjudicar a su paciente.
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ESTADO DEL ARTE
Los eventos adversos (EA) pueden ocurrir debido a la conjunción de múltiples fenómenos procesos mal desarrollados, tecnologías mal aplicadas o interacciones humanas fallidas.
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Concepto de sucesos adversos Acontecimientos relacionados con la atención recibida por un paciente, que tienen, o pueden tener consecuencias negativas para el mismo
Su trascendencia se expresa en forma de ○ fallecimiento, ○ incapacidad, ○ lesión, ○ prolongación de la estancia hospitalaria ○ o incremento de consumo de recursos asistenciales
Brennan TA, Leape LL, Laird N, Hebert M, Localio AR, Lawthers A et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard medical practice study I. N Engl J Med 1991; 324: 370-376. DRA. JENNY DE RODAS Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrisson BT, Newby L, Hamilton JD.MORI The quality in MSC Australian Health-Care Study. Med J Aust 1995;163: 458-471.
De qué hablamos…
Infecciones hospitalarias Úlceras de decúbito, Complicaciones anestésicas Caídas Errores y retrasos diagnósticos Cirugía inadecuada Dehiscencias de sutura Cuerpo extraño tras intervención Reingresos Fallecimientos Confusión de historiales
Errores de medicación Radiografía a una embarazada Sobreutilización terapéutica Cirugía del sitio equivocado Variaciones injustificadas Litigios y reclamaciones Casi-errores Yatrogénesis en cascada…. Catástrofes hospital
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EVENTOS ADVERSOS
La mayoría de ellos se producen en los Hospitales. Del 12 al 15 % de los costos hospitalarios son causados por errores prevenibles.
Los Hospitales son la forma más compleja de organización que los humanos intentamos manejar Peter F. Drucker
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Cuรกl es el riesgo de tener un evento adverso al ingresar a un hospital ?
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Riesgo asistencial Cualquier situaci贸n no deseable o factor que puede contribuir a aumentar la probabilidad de que se produzca, que est谩 en relaci贸n con la atenci贸n sanitaria recibida y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes.
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EN LA PRACTICA DIARIA Casi errores Efectos adversos Evitables
Inevitables
Incidentes
Negligencias
Litigios y demandas
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Riesgos asistenciales
FACTORES DE RIESGO
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FACTORES HUMANOS
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EVENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS
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“Lamentablemente hemos tenido una pequeña complicación” DRA. JENNY DE MORI RODAS MSC
MECANISMO DEL EVENTO ADVERSO
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Errar es Humano
Publicado por el IOM de los EEUU en 1999 Estableció que morían entre 44.000 a 98.000 personas por año a causa de Eventos adversos en los Hospitales. 58% por causas prevenibles
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Qué sucede en América Latina
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2002: Resolución de la 55 Asamblea Mundial. Algunos países implantan iniciativas sobre seguridad del paciente y solicitan apoyo técnico de la OMS 2003-2004: Más países se interesan en la política de la OMS sobre seguridad del paciente y solicitan cooperación a la OMS.
2004: En la 57 Asamblea Mundial, propuesta para formar una Alianza Global. Lanzamiento de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, OPS-OMS. Washington DC, Octubre de 2004.
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Seis áreas de acción La atención limpia atención segura
Investigación
Pacientes por la seguridad del paciente
Reportando y aprendiendo
Taxonomía
Soluciones
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Primer Reto Mundial por la Seguridad del Paciente: Una atenci贸n limpia es una atenci贸n m谩s segura
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CIRUGIA SEGURA
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El cálculo es sencillo 234 millones de personas se operan cada año, y >1 millon muere a causa de las complicaciones
+
Al menos ½ son evitables con el uso del Listado de verificación
500,000 VIDAS EN EL LÍMITE CADA AÑO DRA. JENNY DE MORI RODAS MSC
Prevención de Errores Los eventos y efectos adversos, constituyen una realidad en el funcionamiento de cualquier organización. En organizaciones de salud, éstos deben gestionarse continuamente para prevenirlos o reducirlos. Para poder prevenir un error es imprescindible conocer las causas.
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POR DONDE COMENZAMOS ? POSICIONAR EL TEMA EN LA AGENDA DE SALUD DESARROLLAR UNA CULTURA DE SEGURIDAD EN LAS INSTITUCIONES VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE LOS EVENTOS NOTIFICACION VOLUNTARIA COMPROMISO INSTITUCIONAL
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Una frase para la reflexión “Lo
peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”. Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906 DRA. JENNY DE MORI RODAS MSC
MUCHAS GRACIAS
jedmr@gye.satnet.net DRA. JENNY DE MORI RODAS MSC