MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Dr. Jimmy Sigüencia Chalén Gastroenterólogo Endoscopista
DEFINICION HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
TODA AQUELLA QUE TIENE SU ORIGEN EN ALGUN PUNTO ENTRE EL ESFINTER ESOFÁGICO Y EL ÁNGULO DE TREITZ
CLASIFICACION NO VARICEAL VARICEAL
100-150pctes / 100mil hab Ingresados cada a単o por HDA
Causas • Más común: úlcera gastroduodenal • Lesiones aguda de mucosa gástrica • Esofagitis • Sindrome de Mallory Weiss • Tumores o lesiones vasculares • Várices esofagogástricas
Valoración inicial Se hará de forma simultánea… • Confirmación de HDA • Evaluación hemodinámica • Anamnesis y exploración física
Factores de riesgo y estratificación en grupos de riesgo • La HDA es autolimitada es mayoría de casos • En 20% la HDA persiste o recidiva tras ingreso • La recidiva es principal factor pronóstico de mortalidad
Valor pronóstico de los signos endoscópicos de hemorragia en la úlcera
Signos de hemorragia Hemorragia activa
Incidencia de recidiva hemorrágica 55% (17-100%)
Vaso visible no sangrante
43% (35-55%)
Úlcera con coágulo adherido
22% (14-37%)
Úlcera con restos de hematoma Úlcera limpia
7% (5-10%) 2% (0-5%)
• Estudios han demostrado el valor predictivo de recidiva y de mortalidad de factores clínicos como: • Edad avanzada • Enfermedades asociadas • Características de presentación de HDA • Presentación en forma de la hematemesis • Presencia de shock
Sistema de puntuación de Rockall para la estimación del riesgo de los pacientes con HDA no debida a hipertensión portal Variable
Puntuación 0
1
2
3
Edad (años)
<60
60-79
>80
---------
Hemodinámica TAS (mmHg) FC (ppm)
No shock >100 <100
Taquicardia >100 >100
Hipotensión <100 -------
---------
Enfermedades asociadas
Ninguna
---------
Cardiopatía isquémica, ICC, otras
IRC, CH, neoplasia
Diagnóstico
Mallory-Weiss Sin lesiones Sin signos HR
Todos los otros diagnósticos
Neoplasia EGD
----------
Signos hemorragia reciente
No estigmas,hematina
--------
Sangre fresca en estómago HDA activa,VVNS, coágulo
------
De acuerdo con este sistema de puntuaciรณn, podemos definir 3 grupos de riesgo
โ ข โ ข
Bajo: puntuaciรณn 0-2 Intermedio: Anterior puntuaciรณn mรกs sgtes circunstancias: 1. Endoscopia no identifica ninguna lesiรณn, pero existe sangre fresca en el estรณmago. 2. En endoscopia no identifica lesiรณn, no sangre en estรณmago, pero hay hipotensiรณn, Hto igual o inferior al 30%, al ingreso o dentro de las primeras 6h de hospitalizaciรณn (en ausencia de anemia previa)
• Intermedio: puntuación de 3-4 • Alto: puntuación >5 • Si la puntuación de Rockall es de 0-2 el riesgo de recidiva es de un 5%, con una mortalidad inferior al 1% • Si la puntuación es 8 o mayor las probabilidades de recidiva y mortalidad van 40%
Relación entre la situación hemodinámica y la gravedad de la HDA Gravedad de la hemorragia
Alteraciones hemodinámicas
Hemorragia leve
Tensión arterial sistólica (TAS) >100 mmHg Frecuencia cardiaca (FC)<100 ppm
Hemorragia grave
TAS <100 mmHg y/o FC >100 ppm Signos de hipoperfusion periférica
Estrategia terapéutica y monitorización •
En todos los pacientes con HDA se colocará: 1. )1 o 2 catéteres venosos periféricos de grueso calibre para: -Muestra de sangre..Analítica de urgencia -Pruebas cruzadas -Iniciar reposición de volemia
Pacientes con hemorragia grave y en los de alto riesgo se realizará además… • • • • •
Cateterización de vía central Rx de tórax, ECG y analítica general Colocación de sonda vesical Colocación de SNG Control de constantes vitales
Reposición de la volemia • Se iniciará la administración de soluciones cristaloides • En caso de shock o TAS inferior a 100mmHg administrar soluciones coloides
Mantener… • • • •
Tensión arterial sistólica >100 mmHg Frecuencia cardiaca debajo de 100 ppm Diuresis horaria superior a 50cc PVC entre 5-10 cm de H2O Así inicialmente se administrarán expansores del plasma a un ritmo de 500ml/30m y posteriormente 500ml/h
Una vez estabilizada la situación hemodinámica, se seguirá la pauta standar de fluidoterapia
• Necesidades basales de líquido: 3000cc/24h. Normalemnte 23000cc de suero glucosado al 10% y 1000cc de suero fisiológico 0.9% • Necesidades electróliticas mínimas K 60-120 mEq/24h Na 100-140 mEq/24h
Transfusión de concentrados de hematíes • En todos los pacientes se dispondrá sangre en reserva • Debe valorarse transfusión si el hematocrito es < 26% Pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas, se puede evitar hasta que el valor sea <23% Pacientes con cardiopatía isquémica o Enfermedad vascular cerebral, es aconsejable mantener Hto alrededor de 30%
Corrección de alteraciones de la coagulación que puedan contribuir a la Hemorragia digestiva
• Plasma fresco congelado: 10-15 ml/Kg de peso • Concentrado específico de factores
Diagnรณstico โ ข Videoendoscopia digestiva alta Permite identificar la lesiรณn sangrante Identificar estigmas de hemorragia Aplicar tratamiento hemostรกtico
La videoendoscopia digestiva alta esta indicada en todos los casos de HDA • Pacientes con hemorragia grave, se realizará tan pronto como sea posible, después de la estabilización hemodinámica • Pacientes con hemorragia leve: Se deberá realizarla dentro de las primeras 8 h, y nunca más tarde de las 24 h
Tratamiento farmacológico • Anti-H2 • Inhibidores Bomba de protones • Somatostastina u octreotido
Omeprazol: Bolo inical de 80 mg (2ampollas), en 100cc de suero fisiológico a pasar en 20minutos, seguido de 80mg cada 12h por 3 días
Tratamiento endoscรณpico Esclerosis Coagulaciรณn Colocaciรณn de clips
Inyecciรณn de adrenalina, sola o asociada a polidocanol, no se inyectan mรกs de 10 a 20 ml de adrenalina diluida a 1/10000 y 5 a 10 ml de polidocanol al 1%
Tratamiento quirĂşrgico â&#x20AC;˘ Indicado en hemorragia masiva o en hemorragia con sangrado activo arterial, que no se controla con tratamiento endoscĂłpico
Paciente con HDA
Anamnesis Evaluación hemodinámica Medidas generales
Gastroscopia
No
Ülcera con Estigma de sangrado
Tratamiento de cicatrización
Recidiva?
Si
Tratamiento hemostático Endoscópico +IBP
si
No ¿Recidiva?
Alta y profilaxis
si
Paciente con recidiva con hipovo lemia grave (TA<100mgHg y FC>100)?
no ¿Se habia realizado tratamiento si Endoscópico inicial? no
no
Tratamiento endoscopico
si
Fracaso probable Del retratamiento
Recidiva no
si
Segundo trata miento endoscópico
Recidiva no
Alta y profilaxis
si
Tto quirúrgico
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS • Definición de Hipertensión portal Aumento patológico de la presión hidrostática en el territorio venoso portal (>5mmHg) con formación secundaria de colaterales portosistémicas. Clinicamente significativas cuando alcanza los 10 mmHg
La frecuencia de ruptura de várices esofágicas Se sitúa entre el 25 y el 35%
Incidencia Cirrosis hepĂĄtica 80-90% Y el 30% de ĂŠstos presentan resangrado Ruptura representa el 80-90% I es el origen del 10-30% de todas las HDA
Factores relacionados con mayor riesgo de sangrado • Factores clínicos: enolismo activo y elevado deterioro de la función hepática • Factores endoscópicos: Tamaño de las várices y presencia de puntos rojos en las mismas.
Profilaxis primaria Una vez comprobada la presencia de varices esofágicas la actitud dependerá del riesgo de sangrado de las mismas • Várices de alto riesgo de ruptura: Debe iniciarse Tto profilaxis primaria • Várices de bajo riesgo de ruptura: No está indicado Tto profilaxis primaria
Tratamiento farmacológico • El tratamiento debe disminuir el gradiente de presión portal un 20% del valor basal y /o disminuir la presíón portal a 12 mmHg • B-bloqueantes no selectivos • Antes de iniciar tto farmacológico se realiza un ECG y se mide la FC basal
• Se recomienda empezar con dosis de NADOLOL de 20 mg/día, e incrementar 20mg/día cada 2días si el paciente se encuentra hospitalizado • O 20 mg/día cada 4 días hasta alcanzar una dosis máxima de 160 mg/día o una frecuencia cardíaca de 55 ppm con una tensión arterial sistólica superior a 80 mmHg
Tratamiento endoscรณpico โ ข En caso de vรกrices de grado III , IV y puntos rojos, esta recomendada la profilaxis primaria, mediante ligadura de vรกrices con bandas.
En todos los casos se debe… • Colocar una vía central • Colocar 1 o 2 catéteres venos periféricos de grueso calibre • Análisis sanguíneo: hemograma completo coagulación, función renal, • Realizar ECG • Monitoreo de pulso y PA
En los pacientes con signo de hemorragia grave Además de lo anterior …deberá colocarse • Sonda vesical para controlar horario del débito urinario • Colocar sonda nasogástrica en caída libre
Medidas de soporte • Reposición de la volemia Debe ser cuidadosa, tener en cuenta el estado del paciente: • Estable: se deben administrar soluciones cristaloides • Inestable (TAS < 100mmHg) administrar soluciones coloides
Intentar mantener… • • • •
Tensión arterial sistólica >100 mmHg Frecuencia cardiaca debajo de 100 ppm Diuresis horaria superior a 50cc PVC entre 5-10 cm de H2O Así inicialmente se administrarán expansores del plasma a un ritmo de 500ml/30m y posteriormente 500ml/h
Una vez conseguida la estabilidad hemodinámica, se recomienda… • Infundir líquidos a un ritmo de 2.5-3 L/día, lo cual debe ajustarse en función del grado de insuficiencia renal o cardíaca • Se debe garantizar el aporte de glucosa (150200g/día) y de Na/K. En pctes con niveles de Na por debajo de 120mEq/dl, se aconseja limitar la administración de líquidos (max 1000ml/día)
Corrección de la coagulopatía •
Debe realizarse en los casos de hemorragia activa y persistente, especialmente en aquellos pacientes con: 1. Plaquetas <50000U/mm3 2. Tiempo Quick<50%
Corrección de la coagulopatía • Ante un paciente con tiempo Quick <50% debe administrarse Vitamina K IV • Si existe hemorragia grave se emplea plasma fresco o hemoderivados de factores de coagulación. Factor IX asociado al complejo protrombínico
La videoendoscopia digestiva alta es la exploraciรณn de elecciรณn โ ข Se debe practicar dentro de las primeras 12 h, especialmente en sangrados significativos
Tratamiento farmacológico • Somatostatina: Hemostasia en el 80% de los casos. Disminuye la liberación de glucagón Actúa directamente sobre la musculatura lisa • Dosis: Bolo inicial 250ug en 200ml de suero fisiológico en 20 min Posteriormente 250ug/h ( 3mg de somatostatina en 100ml de suero fisiológico a 9 ml/h)
Tratamiento quirúrgico • Derivación TIPS Shunt quirúrgico
Evaluación del paciente con hipertensión portal Paciente con cirrosis y/o esplenomegalia y/o plaquetopenia
Screening de várices Por FGS
Existen várices? si
si Endoscopia 1-2 años
Várices de Grado 1
no Endoscopia 2-3 años
no Várices Grado II-III Profilaxis primaria
Pacientes con vรกrices grado II-III
Tratamiento con B-bloqueantes
Contraindicados o Intolerancia?
Ligadura endoscรณpica De vรกrices