SEPTICEMIA NEONATAL
Dr. JAIME MIrANDA VALLEJO PEDIATrA NEONATOLOGO
SEPTICEMIA NEONATAL DEFINICION : La sepsis neonatal se define como un proceso infeccioso sistémico de etiología. bacteriana, que se manifiesta en las primeras cuatro semanas de vida extrauterina y se documenta por aislamiento de bact. y/o sus productos en sangre. > de 10% de neonatos adquieren una infección durante el nacimiento o primer mes de vida. La incidencia en UCIN va de 9% a 36%, con una mortalidad que va del 23% al 65 %.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DE LA SEPTICEMIA NEONATAL Adquiridas in utero,RPM, B. gram + y g AGENTE (listeria);indicadores infecc. ascendente (corioamnionitis, funicitis). Funciones ops贸nicas del complemento HUESPED inmaduras. No paso transplacentario de IgA e IgM. La quimiotaxis y fagocitocis de PMN defectuosas. Materno MEDIO AMBIENTE Hospitalario
ASPECTOS INMUNOLOGICOS EN EL rECIEN NACIDO a)Organos linfoides incompletamente desarrollados b)La IgM no atraviesa BP; su hallazgo es indicador de producción endógena. c)La IgA no atraviesa BP lo que indica una disminución de la capacidad opsonicida d)Existe una disminución del pool de linfocitos T e) < capacidad funcional de linfocitos y macrofagos f)Elementos del sistema de complemento disminuidos g)< capacidad quimiotáctica, opsonicida y fagocítica
c1 c4 c2
VÍA CLÁSICA C4a Ct4b
ct4bza3b C3b Ct4bza3b5 b Ct4bza3b5b z
VÍA ALTERNA c2b
D 4
B
CT4bza
B6
C3 C3 a Activador fijador C3b C5 C6 C7 C8 C9
ct4b2a3b6789 LISIS
P C2b C3bB 6
CLASIfICACION DE LA SEPSIS NEONATAL
CARACTERISTICAS
TEMPRANA
TARDIA
Edad de inicio
< 4 días
Complicaciones del Embarazo o parto
Muy Frecuente
Poco Frecuente
Fuente de Infección
Flora Materna
Ambiente postnatal
Debut Clínico
Fulminante
Lenta, Progresiva
Localización
Bronconeumonía
Meningitis
Mortalidad
15% a 50%
10% a 20%
> 5 días
SEPTICEMIA NEONATAL fACTOrES DE rIESGO PArA INfECCION NEONATAL a)Prematurez o Inmadurez b)Fiebre materna previa al nacimiento c)Ruptura prematura de membranas d)Corioamnionitis e)Funicitis f)IVU durante el 3er trimestre, no tratadas o parcialmente tratadas g)Leucorrea f茅tida o purulenta h)Trabajo de parto o periodo expulsivo prolongado i)Reanimaci贸n o atenci贸n del RN en lugares o condiciones no as茅pticas
PrINCIPALES MANIfESTACIONES CLINICAS EN SEPTICEMIA NEONATAL SIGNOS CLINICOS
RNPT(%)
RNT(%)
Ictericia
26 (51,0)
25 (39,0)
Distensi贸n abdominal
22 (43,1)
16 (25,0)
Hipotermia
20 (39,2)
13 (20,3)
Rechazo al alimento
16 (31,4)
35 (54,7)
Dificultad respiratoria
13 (25,5)
22 (34,4)
V贸mito
12 (23,5)
13 (20,3)
Apnea
12 (23,5)
5 (7,8)
Diarrea
10 (19,6)
20 (31,2)
Crisis convulsivas
9 (17,6)
18 (28,1)
Irritabilidad
8 (15,7)
16 (25,0)
Fiebre
7 (13,7)
29 (45,3)
Hepatomegalia
4 ( 7,8 )
19 (29,7)
Esplenomegalia
00 (00)
5 ( 7,8)
TOTAL :
64 (100%)
51 (100%)
HALLAZGOS DE LABOrATOrIO EN SEPSIS NEONATAL ALTERACION PARACLINICA
RNPT(%)
RNT(%)
RELACION INMAD/TOTAL
17/44(38,6)
15/58(25,9)
NEUTROFILIA
16/44(36,4)
23/58(39,7)
NEUTROPENIA
15/44(34,1)
7/58(12,1)
BANDEMIA
13/44(29,5)
11/58(19,0)
TROMBOCITOPENIA
10/35(28,6)
10/54(18,5)
HIPOPROTROMBINEMIA
10/37(27,0)
15/46(32,6)
LEUCOPENIA
11/51(21,6)
7/63(11,1)
LEUCOCITOCIS
5/51( 9,8)
7/63(11,1)
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA DIRECTA
11/46(23,9)
21/48(43,7)
8/46(17,4) 3/46( 6,5)
12/48(25,0) 9/48(18,7)
CrITErIOS DE DATOS PArACLINICOS EN SEPSIS NEONATAL PARACLINICO
EDAD
VALOR MINIMO
VALOR MAXIMO
LEUCOCITOS(x mm3)
1er día 2 a 26 días
9.000 5.000
30.000 21.000
NEUTROFILOS(xmm3)
1er día 2do día 3er día > 4 días
7000 4000 1800 1800
12.500 8.500 7.000 5.400
BANDAS(xmm3)
1 a 4 días > 4 días
RELACION INMADUROS/TOTAL
< 0,20
PLAQUETAS
> 100.000
BILIRRUBINA IND.
BILIRRUBINA DIRECTA
1600 1200
1er día 2do día 3er día > 3er día RN
<10mgs/dl < 13 mgs < 15 mgs < 15 mgs < 2,5 mgs/dl
BACTErIAS CAUSANTES DE SEPSIS NEONATAL HIM (1 Aﾃ前) BACTERIAS
RNPT(%)
RNT(%)
Escherichia coli
19(35,2)
16(23,5)
Klebsiella pneum
18(33,3)
9(13,2)
Enterobacter sp
5( 9,3)
7(10,3)
Pseudﾃｳnima aureg
5( 9,3)
6( 8,8)
Staph epidermidis
4( 7,4)
19(27,9)
Staph aureus
1( 1,8)
6( 8,8)
Serratia marcecens
1( 1,8)
1( 1,5)
Salmonella Grupo C
1( 1,8)
---------
Salmonella Grupo B
---------------
Salmonella Grupo D
---------------
1( 1,5)
Proteus mirabillis
-----------------
1( 1,5)
TOTAL :
54(99,9%)
68(99,9%)
2( 2,9)
BACTErIAS AISLADAS POr HEMOCULTIVOS EN CASOS DE SEPSIS DEL rN HIM (5 Aﾃ前S) BACTERIAS
HEMOCULTIVOS
PORCENTAJE
Klebsiella pneumoniae
61
39,9
Escherichia coli
47
30,7
Ps. Aureginosa
14
9,2
sp
12
7,8
Staph
epidermidis
6
3,9
Staph
aureus
4
2,6
Otras
9
5,9
TOTAL
153
100%
Enterobacter
CrITErIOS
CON HEMOCULTIVOS POSITIVOS PArA DIfErENCIAr SEPTICEMIA DE CONTAMINACION
a) Dos hemocultivos positivos con la misma bacteria en forma simultánea tomados de sitios diferentes b) Hemocultivo positivo y otro cultivo positivo(LCR,orina,secreciones o abscesos)con la misma bacteria c) Hemocultivo positivo con bacterias diferentes de la flora de la piel, en presencia de datos clínicas de infec d) Respuesta clínica satisfactoria al manejo de antibióticos adecuados para la bacteria aislada
TrATAMIENTO DE LA SEPSIS NEONATAL a) b) c) d) e) f) g) h)
Antimicrobianos Monitoreo contínuo Estado nutricional Transfusión de granulocitos Transfusiones de plasma fresco Uso de inmunoglobulinas endovenosa Exsanguínotransfusión Manejo de infecciones específicas y complicaciones : meningitis;abscesos cerebrales;ventriculitis;osteoartritis; coagulación intravascular diseminada;choque séptico.
ESQUEMAS DE TrATAMIENTO ANTIMICrOBIANO EN NEONATOS PROBLEMA
SITUACION
ANTIBIOTICOS
SEPSIS
SOSPECHA NOSOCOMIAL
AMPICILINA-GENTAMICINA OXACILLINA-AMIKACINA
MENINGITIS
INICIAL TARDIA
CEFOTAXIMA-AMPICILINA VANCOMICINA-GENTAMICINA
RESISTENCIA SEUDOMONA
FALLA CLINICA SEPSIS MENINGITIS
ANTIBIOTICO ESPECIFICO TOBRAMICINA-CARBENICILLINA CEFTAZIDIMA - TOBRAMICINA
STAPHYLOCOCUS
SEPSIS(OPCIONES) PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA
AMIKACINA-DICLOXACILLINA AMIKACINA-CLINDAMICINA AMIKACINA-CEFUROXIMA VANCOMICINA
ANAEROBIOS
SEPSIS(1ra) SEGUNDA
CLINDAMICINA-AMIKACINA METRONIDAZOL-AMIKACINA
CLAMYDIA 贸 MICOPLASMA
BRONCOMONIA
ERITROMICINA 贸 CLARITROMICINA
DOSIS DE ANTIBIOTICOS EN NEONATOS ANTIBIOTICO DOSIS INDIVIDUAL(mgs/kg) INTERVALO AMPICILINA(1) 25 a,b,c AMIKACINA(2) 7,5 a,b CARBENICILINA 100 a,b,c CEFOTAXIMA(1) 50 a,b CEFUROXIMA 25 a,b CEFTAZIDIMA 50 a,b CLINDAMICINA 10 a,b CLORANFENICOL 25 d,e DICLOXACILINA(1) 25 a,b,c ERITROMICINA 10 a,b GENTAMICINA 2,5 a,b TOBRAMICINA 2 a,b VANCOMICINA 15 a,b (1)Duplicar la dosis en caso de meningitis (2)Usar 10 mgs/kg, c/8 horas en RN>7 días Y > 2000 g. (a) cada/12 h. en < 7 días ; (b) cada/8 h. en > 7 días; (c) cada/6 h.> 14 días
CAUSAS DE SEPSIS NEONATAL Resumiendo entre las bacterias gram + , las principales son estafilococos y estreptococo del grupo B aunque > en europa y norteamérica, entre las gram – están escherichia coli,klebsiella pneu, enterobacter y pseudomona. Y los neonatos son más susceptibles a las bacteria que dan sepsis por : a) Inmadurez de la respuesta inmune y b) Por predisposición genética.
CAUSAS DE SEPSIS NEONATAL En cuanto a la respuesta inmune en relación a : NEUTROFILOS Y PATOGENOS : 1)está dismin la adherencia a los vasos en el sitio de la infección. 2)la reserva de la médula ósea es del 20 al 30% en relación al adulto 3)está disminuida la capacidad para deformarse y migrar dentro de los tejidos 4)la capacidad quimiotáctica de los neutrófilos es deficitaria por disminución de los quimioatrayentes 5)RN tienen disminución de opsoninas
CAUSAS DE SEPSIS NEONATAL PREDISPOSICION GENETICA A LA SEPSIS: Existe una fase de reconocimiento y una fase de respuesta.Varios polimorfismos han sido implicados en estas dos fases . En F. de reconocimiento tienen implicancia LPS y MBL y en F. de respuesta liberaci贸n de citoquinas pro(TNF-IL-10) y antinflamatorias.LPS forma parte de la pared bact y es estimulante poderoso de la resp inmune,normalmente hay receptores (TLR4) que los neutralizan, mismos que est谩n disminuidos en los polimorfismos.
PrEDISPOSICION GENETICA A LA SEPSIS MBL tiene dos roles defensivos involucrados con opsonizaci贸n y el otro con activaci贸n del sistema del complemento independiente de anticuerpos Polimorfismo gen茅tico causa deficiencia en niveles de MBL asociada con susceptibilidad incremmentada a las infecciones.Existen polimorfismos asociados con secreci贸n incrementada de TNF dando susceptibilidad aumentada a las infecciones.
PrEDISPOSICION GENETICA A LA SEPSIS INTERLEUQUINA 10 : Es una citoquinas antiinflamatoria producida principalmente por los monocitos. Ayuda a regular la sobreexpresi贸n de las citoquinas pro inflamatorias. Hay tres polimorfismo que dan una hiperrespuesta de IL-10 lo cual inducir铆a a una inmunosupresi贸n en la sepsis bacteriana incrementando la mortalidad en los reci茅n nacidos.
ASPECTOS fISIOPATOLOGICOS DE LA SEPSIS NEONATAL La variabilidad de signos y síntomas, tienen que ver con con los procesos metabólicos e inflamatorios que ocurren en la sepsis. Las respuestas METABOLICAS son inicialmente lentas y posteriormente acelerada o rápida. La FASE LENTA consiste en : a)Hipometabolismo b)disminución del gasto energético c)disminución del gasto cardiaco d)consumo de oxígeno disminuido e)vasoconstrición Si el pte. no se recupera entra en FASE RAPIDA(acelerada), debido a la respuesta inflamatoria exagerada, caractrzada x a)hipermetabolismo,b)incremento del gasto calórico,c)incremento del gasto cardíaco,d)alto consumo de oxígeno
ASPECTOS fISIOPATOLOGICOS DE LA SEPSIS NEONATAL
La sepsis progresa a causa de la exagerada respuesta inflamatoria sistémica. Al entrar las bacterias en el organismo se liberan mediadores inflamatorios (citoquinas),se produce daño endotelial liberándose factores tisulares PAF, tromboxanos, los que por un lado producen trombina lo que promueve la formación de coágulos Intravasculares y por otra parte incrementa actividad de inhibidores de fibrinólisis, disminuyendo dicha actividad. Este imbalance entre inflamación, sobrecoagulación y < fibrinólisis son la causa de la elevada mortalidad.
Objetivos Racionalizar
e
individualizar
el
uso
de
antibióticos en una UCI Disminuír el uso de antibióticos en una UCI Determinar el efecto de 1 y 2 en la incidencia de infecciones infecciones
nosocomiales, fúngicas
,
la
incidencia
de
emergencia
de
patógenos resistentes y, la mortalidad total por infecciones y por infecciones nosocomiales
Modalidades de Manejo del Neonato Séptico a Partir de Junio 2.000
Descontinuación temprana de antibióticos basados en
los resultados de los cultivos, tamizaje, condición clínica. Dirigir los antibióticos al paciente, al patógeno y su patrón de susceptibilidad. Dirigir los antibióticos al foco de infección en ausencia de germen causal Minimizar el uso de vancomicina, carbapenémicos y Cefs 3a Gen. Minimizar el uso de terapia combinada.
MANEJO DEL NEONATO SEPTICO ASPECTO SEPTICO O FEBRIL Hemocultivos,LCR± Urocultivo>72hrs, IFV PCR - Hemograma
SINTOMATICO, o febril
TAMIZAJE
LEVEMENTE SINTOMATICO (EXCEPTO FIEBRE ) Y TAMIZAJE -
Iniciar ABX 48 h Tamizaje (-) Cultivos (-) Asintomát.
No iniciar ABX Dar seguimiento a cultivos x 96 hrs
SS/ABX
Servicio de Neonatología Hospital Nacional de Niños, Costa Rica Junio 2000 – Mayo 2006 Presentado en parte en el ICAAC 2004, Abstracto G-517
Ruptura de Membranas de >18 horas “Sano”
Séptico Tamizaje* + Abx**
LA normal,madre afebril TAMIZAJE (-)
48 hrs. No foco “sano” Foco y/o “enfermo” + +
Tamizaje (-) + ≥ 2 PCR en ↓ SS / ABX
Tamizaje (+) seguir Abx según foco y/o germen
**: Ampicil. +AMK/GENT
*2,hemocultivos,PCR,Hem
Observar 24-48 hrs.
LA fétido y, o madre febril Tamizaje + Abx** Tamizaje(-) Tamizaje (+)
48 hr. “Sano”
Cultivos estériles
+ De alta “sano” + respecto a sepsis No foco + ≥ 2 PCR en ↓ + Hemograma en vías de nl SS / ABX
MANEJO EMPIRICO DEL NN CUYA MADRE RECIBIO ANTIBIOTICOS INTRAPARTO (AIP)
AIP
SI
SIGNOS Y SINTOMAS SEPSIS NO
EG ≥ 34 SEM.
< 34 SEM EG AIP≥2 DOSIS
1. Tamizaje completo (Hemocult, LCR, ±, urocultivo, PCR, Hemograma) 2. Terapia empírica Amp + AG
Evaluación limitada (Hemograma, PCR, hemocultivos Observar 48 hrs. PIP < 2 DOSIS • Evaluación total (tamizaje) • Si sospecha sepsis → Amp + AG
EVALUACION LIMITADA Hemograma, PCR,hemocultivos OBSERVAR 48 HRS
RN - HOSPITALIZADO “INVADIDO” Manejo Empírico Cultivo ASPECTO Cultivo/ tamizaje tamizaje SÉPTICO “Muy” sintomático
Tamizaje (+) Iniciar ABX*
48 hrs. →
No foco + Estable + Cultivos estériles + Hemograma en vías de normalización y ≥ 2 PCR en descenso SSI / ABX
Foco evidente ← Cultivos estériles Duración de ABX según foco
Levemente Sintomático, Afebril
Iniciar ABX* Tamizaje (-)
Tamizaje (-) Cultivos estériles SS/ABX a las 48 hr.
No iniciar ABX Dar seguimiento a cultivos
*: Oxacilina (clindamicina) màs amikacina o gentamicina
SINERGISMO ENTRE DROGAS CONTRA STAPHYLOCOCCUS SPP
• Existe sinergismo entre: – AG y : penicilinas antiestafilocóccicas y clindamicina – Rifampicina y: penicilinas antiestafilocóccicas, AG y clindamicina
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS EN EL NEONATO CRITICAMENTE ENFERMO “SEPSIS NOSOCOMIAL”
ESTABLE
COCOS G+ EN SANGRE S aureus
R-OX Vanc.
ESTAFILOCOCOS Coag (-)
ENTEROCOCOS
S-OX R-OX OXAC. R-Clind S-AG S-RIF OX + AG** OX + RIF** (7 d)
* Clínica ± PCR ↑ ± cambios hematológicos
R-OX S-Clind Clind (7 d)
R-OX-AG Clind, S-RIF Estable
Amp + AG 3-5 d
Amp 4-2 d màs OX o AMK+RIF, 48hrs Hemocultivo Persistentemente + **::> 2 sets de y sintomático hemocultivos + Vancomicina (7 d) y paciente sintomàtico: Pasar a vancomicina
MANEJO DE SEPTICEMIA POR BACILOS COLIFORMES G (-) 1.
Entéricos Sensibles a AG (excepto Klebsiella meningitis:
spp) sin
– AG por 10 –
Klebsiella spp sin meningitis
– AG + CTX por 5-7 d y luego completar hasta 10 con AG 2.No entéricos – Pseudomona aeruginosa y otros no fermentadores (Acinetobacter spp, Stenotrophomona spp, Citrobacter spp):
AG + Ceftazidima /TMP/SMZ x 5-7 d; completar hasta 10 d 3.Con meningitis sospechada o que no se puede descartar por inestablilidad hemodinàmica o repiratoria: – Cefotaxima + AG (entéricos); AG x 5-7 d, luego completar 17-28 d con CTX – Ceftazidima + AG (no entéricos – no fermentadores) – AG x 5-7 d, luego completar 17-28 d CAZ
USO DE CARBAPENEMICOS (MEROPENEM – IMIPENEM/CILASTATINA) 1.
Paciente séptico ± inestabilidad hemodinámica, con Hx de caso reciente en la Unidad de bacilo coliforme MR (+ ESBL → productor de “Extended Spectrum Beta- Lactamase).
2.
Paciente
séptico,
críticamente
enfermo
con
inestabilidad
hemodinámica, en el que se reporta en el hemocultivo al Gram, un bacilo Gram (-) y aún no se cuenta con PSA (iniciar y sustituìr al conocer PSA) Precauciones: →
En pacientes con meningitis, convulsiones, HIC o fuerte sospecha de la misma, o en el que no se pudo hacer PL; utilizar Meropenem inicialmente → al tener PSA, pasar a AG, CTX o CAZ; según susceptibilidad.
EFECTO EN EL USO DE ANTIBIÓTICOS
90
% de Pacientes
80
% de cambio
-75 p < 0,0001
70 +52 p < 0,001
60 50 40 30 20 10 0
-95 p < 0,0001
-98 p < 0,0001 -73 p < 0,0001
Recibiendo Vancomicina Carbapen ABX
mar-00 jun-06
-93 p < 0,0001
Anfot-B
> 2 ABX
Monoterapia Neonatología – HNN 2000 - 2006
EFECTO EN EL USO DIRIGIDO DE ANTIBIÓTICOS % de cambio
% de Pacientes
80
+50 p < 0,05
+50 p < 0,05
-77 p < 0,005
70 60 50 40
mar-00 jun-06
30 20 10 0
ABX Dirigidos al Germen
ABX dirigidos a Foco/Germen
ABX en ausencia de Foco/Germen Neonatología – HNN 2000 - 2006
EFECTO EN LA SUSCEPTIBILIDAD DE COLIFORMES GRAM- NOSOCOMIALES % de cambio % de bacilos coliformes G-Susceptibles
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
+61 p < 0,05
+61 p < 0,05
+56 p < 0,05
+45 p < 0,05
+8 p < 0,05
Amikacina
Ceftazidima
mar-00 jun-06
Ampicilina Neonatología – HNN 2000 - 2006
EFECTO EN LAS INFECCIONES
% de Pacientes
% de cambio 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
-81 p < 0,001
-76 p < 0,001
-63 p < 0,01
mar-00 jun-06
Pacientes con Episodios de infección infección nosocomial Nosocomial
Infecciones por hongos
Neonatología – HNN 2000 - 2006
EFECTO EN LA MORTALIDAD % de cambio -70 p < 0,001
30
% de Pacientes
25
-38 p < 0,05
20 15 -50 p < 0,01
10
mar-00 jun-06
5 0
Mortalidad Cruda
Mortalidad Mortalidad por Infección por infección Global nosocomial Neonatología – HNN 2000 - 2006
USO rACIONAL DE ANTIBIOTICOS EN EL NEONATO CrITICAMENTE ENfErMO “SEPSIS NOSOCOMIAL”
INESTABLE (SHOCK + FALLA RESPIRATORIA) OXACILINA + CAZ (IMP/MER SI BROTE DE GERMEN GMR)
COCOS G (+)
BACILOS G (-)
VANCOMICINA
(COMO YA INDICADO EN DIAP. ANTERIOR)
ESTAFILOCOCO S ESTAFILOCOCO R
OXACILINA
VANCOMICINA
ENTEROCOCO S
ENTEROCOCO R
AMP + AMK
VANCOMICINA
Antecedentes El uso excesivo e indiscriminado de antibióticos es una práctica común en las Unidades de Cuidados Intensivos. Es un factor predisponente para las infecciones nosocomiales bacterianas y fúngicas, mortalidad por las mismas y, para la emergencia de resistencia y aumento en el coste del manejo de los pacientes
Gerbending G. Clin Updates in Infect Dis 2000; 5:1-4
Gerbending G. Clin Updates in Infect Dis 2000; 5:1-4
MANEJO DE STAPHYLOCOCCUS SPP COAGULASA NEGATIVA, R-OXACILINA, OBVIANDO EL USO DE VANCOMICINA
→
Clindamicina sola (si S-clindamicina y R a oxacilina)
→
AG + rifampicina ( si OX-R y Clind-R))
Precauciones: 1.
Si hemocultivos, 2 sets , 2/2 positivos >48- 72hr de Tx, retirar CVC y hacer ecocardiograma
2.
Si después de SS/CVC, persisten (+) y paciente con Sx claros de sepsis → vancomicina y ecocardiograma