FICHA DE INSCRIPCIÓN 1° Escuela Ambiental de Invierno 2011 (Rellenar con letra clara)
En la Comuna de San Vicente, con fecha _____________________________________________, yo ____________________________________________________________________________, apoderado de ___________________________________________________________________, del curso ________________del Establecimiento Educacional_____________________________ ______________________________________,
Autorizo a mi pupilo para que participe de la 1° Escuela Ambiental de Invierno organizada por el Grupo de Acción Ecológica y Conservación AÑAÑUCA y cuyas actividades se desarrollaran entre los días 11 y 15 de Julio en el Refugio Parque Lobo Feroz del Colegio El Salvador, incluyendo, Clases teóricas, practicas y salidas a terreno. En caso de accidente autorizo a los responsables de la actividad a trasladar a mi pupilo al centro médico más cercano, donde el médico de turno pueda atenderlo o derivarlo, previo aviso a mi persona o a quién yo delegue para esos efectos.
________________________ Firma apoderado
________________________ R.U.T
(Datos Imprescindibles)
Teléfono de Contacto: ____________________________________________________________ Celular apoderado: ______________________________________________________________ E-Mail apoderado: ______________________________________________________________
AÑAÑUCA – Grupo de Acción Ecológica y Conservación Fono 8 531 18 64 / 9 195 34 20 http://www.ecologiayconservaciondetaguatagua.blogspot.com
1
INFORMACION DEL ALUMNO NOMBRE DEL NIÑO:______________________________________________________________ RUT:______________________________ EDAD:_________ FECHA NACIMIENTO:___/____/___ DOMICILIO:____________________________________________N°__________ Depto:_______ COMUNA: _______________________________ TELÉFONO: ___________________________ NOMBRE APODERADO: __________________________________________________________ E-MAIL APODERADO: ____________________________________________________________
COMPLETAR CUESTIONARIO (Marque con una X) 1.- Indicar alergias: Comidas: Medicamentos: Insectos (picadas): Vegetación: Otros:
NO NO NO NO NO
SI SI SI SI SI
2.- Medicamentos contraindicados: NO: 3.- Tratamiento médico en desarrollo: NO:
¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL?
SI:
¿CUÁL? ___________________________
SI:
¿CUÁL?_________________________
4.- Tipo de sangre: ___________________________ 5.- Seguro Escolar al que está inscrito:_______________________________________________ 6.- Fonasa
Isapre
¿CUÁL?______________________________________________
7.- Problemas de salud importantes que tenga o haya tenido:______________________________ 8.- Esfuerzos físicos que no pueda realizar:____________________________________________ 9.- En caso de emergencia avisar a: Papá
Mamá
Otro
Si la alternativa es “Otro” indique quién y su teléfono:_____________________________________ _______________________________________________________________________________ Teléfono Papá: _______________________
Teléfono Mamá: _________________________
AÑAÑUCA – Grupo de Acción Ecológica y Conservación Fono 8 531 18 64 / 9 195 34 20 http://www.ecologiayconservaciondetaguatagua.blogspot.com
2