FICHAS DE INSCRIPCIÓN
AÑAÑUCA – Grupo de Acción Ecológica y Conservación Fono 8 531 18 64 / 9 195 34 20 http://www.ecologiayconservaciondetaguatagua.blogspot.com accionecologicayconservacion@gmail.com
FICHAS DE INSCRIPCIÓN
FICHA DE INSCRIPCIÓN ECOBENEFICIARIOS 1er Campamento Ecológico Scout
(Rellenar con letra clara)
En la Comuna de________________________, con fecha________________________________, yo ____________________________________________________________________________, apoderado de ___________________________________________________________________, del Grupo Scout o Establecimiento Educacional_________________________________________ ______________________________________,
Autorizo a mi pupilo para que participe del 1er Campamento Ecológico Scout organizado por el Grupo de Acción Ecológica y Conservación AÑAÑUCA en conjunto con el Grupo Scout San Jorge del Colegio El Salvador, cuyas actividades se desarrollaran entre los días 22 y 23 de Octubre de 2011 en el Refugio Parque Lobo Feroz del Colegio El Salvador, incluyendo Talleres, Excursiones, Juegos y Acampada en el sector denominado “La Olla de Pueblo de Indios”. En caso de accidente autorizo a los responsables de la actividad a trasladar a mi pupilo al centro médico más cercano, donde el médico de turno pueda atenderlo o derivarlo, previo aviso a mi persona o a quién yo delegue para esos efectos.
________________________ Firma apoderado
________________________ R.U.T
(Datos Imprescindibles)
Teléfono de Contacto: ____________________________________________________________ Celular apoderado: ______________________________________________________________ E-Mail apoderado: ______________________________________________________________
AÑAÑUCA – Grupo de Acción Ecológica y Conservación Fono 8 531 18 64 / 9 195 34 20 http://www.ecologiayconservaciondetaguatagua.blogspot.com accionecologicayconservacion@gmail.com
FICHAS DE INSCRIPCIÓN
INFORMACION DEL ECOBENEFICIARIO NOMBRE DEL NIÑO(A):__________________________________________________________ RUT:______________________________ EDAD:_________ FECHA NACIMIENTO:___/____/___ DOMICILIO:____________________________________________N°__________ Depto:_______ COMUNA: _______________________________ TELÉFONO: ___________________________ NOMBRE APODERADO: __________________________________________________________ E-MAIL APODERADO: ____________________________________________________________
COMPLETAR CUESTIONARIO (Marque con una X) 1.- Indicar alergias: Comidas: Medicamentos: Insectos (picadas): Vegetación: Otros:
NO NO NO NO NO
SI SI SI SI SI
2.- Medicamentos contraindicados: NO: 3.- Tratamiento médico en desarrollo: NO:
¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL?
SI:
¿CUÁL? ___________________________
SI:
¿CUÁL?_________________________
4.- Tipo de sangre: ___________________________ 5.- Fonasa
Isapre
¿CUÁL?______________________________________________
6.- Problemas de salud importantes que tenga o haya tenido:______________________________ 7.- Esfuerzos físicos que no pueda realizar:____________________________________________
8.- En caso de emergencia avisar a: Papá
Mamá
Otro
Si la alternativa es “Otro” indique quién y su teléfono:_____________________________________ _______________________________________________________________________________
Teléfono Papá: _______________________
Teléfono Mamá: _________________________
AÑAÑUCA – Grupo de Acción Ecológica y Conservación Fono 8 531 18 64 / 9 195 34 20 http://www.ecologiayconservaciondetaguatagua.blogspot.com accionecologicayconservacion@gmail.com
FICHAS DE INSCRIPCIÓN
FICHA DE INSCRIPCIÓN ECOVOLUNTARIOS 1er Campamento Ecológico Scout
(Rellenar con letra clara)
En la Comuna de________________________, con fecha________________________________, yo ____________________________________________________________________________,
Manifiesto mi interés de participar del 1er Campamento Ecológico Scout organizado por el Grupo de Acción Ecológica y Conservación AÑAÑUCA en conjunto con el Grupo Scout San Jorge del Colegio El Salvador, cuyas actividades se desarrollaran entre los días 22 y 23 de Octubre de 2011 en el Refugio Parque Lobo Feroz del Colegio El Salvador, incluyendo el apoyo en Talleres, Excursiones, Juegos y otros, además del Acampar en el sector denominado “La Olla de Pueblo de Indios”. En caso de accidente autorizo a los responsables de la actividad a trasladarme al centro médico más cercano, donde el médico de turno pueda atenderme o derivarme, previo aviso a mi persona o a quién yo delegue para esos efectos.
________________________ Firma Ecovoluntario
________________________ R.U.T
(Datos Imprescindibles)
Teléfono de Contacto: ____________________________________________________________ E-Mail: ______________________________________________________________
AÑAÑUCA – Grupo de Acción Ecológica y Conservación Fono 8 531 18 64 / 9 195 34 20 http://www.ecologiayconservaciondetaguatagua.blogspot.com accionecologicayconservacion@gmail.com
FICHAS DE INSCRIPCIÓN
INFORMACION DEL ECOVOLUNTARIO
NOMBRE DEL ECOVOLUNTARIO:___________________________________________________________ RUT:______________________________ EDAD:_________ FECHA NACIMIENTO:___/____/___ DOMICILIO:____________________________________________N°__________ Depto:_______ COMUNA: _______________________________ TELÉFONO: ___________________________ E-MAIL: ____________________________________________________________
COMPLETAR CUESTIONARIO (Marque con una X) 1.- Indicar alergias: Comidas: Medicamentos: Insectos (picadas): Vegetación: Otros:
NO NO NO NO NO
SI SI SI SI SI
2.- Medicamentos contraindicados: NO: 3.- Tratamiento médico en desarrollo: NO:
¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL? ¿CUÁL?
SI: SI:
¿CUÁL? ___________________________ ¿CUÁL?_________________________
4.- Tipo de sangre: ___________________________ 5.- Fonasa
Isapre
¿CUÁL?______________________________________________
6.- Problemas de salud importantes que tenga o haya tenido:______________________________ 7.- Esfuerzos físicos que no pueda realizar:____________________________________________
8.- En caso de emergencia avisar a (Nombre y Teléfono): _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
AÑAÑUCA – Grupo de Acción Ecológica y Conservación Fono 8 531 18 64 / 9 195 34 20 http://www.ecologiayconservaciondetaguatagua.blogspot.com accionecologicayconservacion@gmail.com