C U I D A D O S D E E N F E R M E R Í A E N PA C I E N T E S P E D I ÁT R I C O S C O N Q U E M A D U RA S
S A U L
H I D A L G O
¿QUÉ ES UNA QUEMADURA? • Una quemadura es una lesión en los tejidos del cuerpo causada por el calor, sustancias químicas, electricidad, el sol o radiación. Las escaldaduras por líquidos calientes y vapor, los incendios en edificios y los líquidos y gases inflamables son las causas más comunes de las quemaduras. Otro tipo de quemadura es la causada por inhalación de humo o partículas tóxicas.
• Quemaduras de primer grado, que dañan solamente la capa externa de la piel
EXISTEN TRES TIPOS DE QUEMADURAS
• Quemaduras de segundo grado, que dañan la capa externa y la que se encuentra por debajo de ella • Quemaduras de tercer grado, que dañan o destruyen la capa más profunda de la piel y los tejidos que se encuentran debajo de ella
¿QUIÉNES ESTÁN EN RIESGO? • Según el sexo Según los datos más recientes, las tasas de muerte por quemaduras es ligeramente mayor en mujeres que en hombres. Esto contrasta con el patrón común de lesiones, según el cual las tasas de lesiones tienden a ser más elevadas entre los hombres que entre las mujeres. Las mujeres están más expuestas al riesgo asociado con la cocina al aire libre o con el uso de cocinas peligrosas que pueden comprometer la ropa. Las llamas abiertas que se utilizan como calefacción y para iluminar también conllevan riesgos; la violencia autoinfligida o interpersonal es otros de los factores (aunque no se estudia lo suficiente).
SEGÚN LA EDAD Junto con las mujeres adultas, los niños son especialmente vulnerables a las quemaduras. Las quemaduras son la quinta causa más común de lesiones no fatales durante la infancia. Si bien uno de los mayores riesgos es la inadecuada supervisión parental, un número considerable de las lesiones por quemaduras que sufren los niños se debe al maltrato infantil.
FA C TO R E S REGIONALES Existen importantes diferencias regionales entre las tasas de quemaduras. • La incidencia de las muertes por quemaduras es más de dos veces mayor entre los niños menores de cinco años de la región de África de la OMS que entre los niños menores de cinco años del resto del mundo. • Los varones de menos de cinco años que viven en los países de ingreso bajo y mediano de la región del Mediterráneo Oriental de la OMS son casi dos veces más propensos a morir de quemaduras que los varones de la región de Europa de la OMS. • La incidencia de las lesiones por quemaduras que requieren atención médica es casi 20 veces mayor en la región del Pacífico Oeste de la OMS que en la región de las Américas.
O T R O S FA C TO R E S D E RIESGO •
Las ocupaciones que implican exposición al fuego;
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La pobreza, el hacinamiento y la falta de medidas de seguridad adecuadas;
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Las tareas domésticas, como cocinar o cuidar a niños pequeños, confiadas a niñas pequeñas;
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Los problemas de salud subyacentes, como la epilepsia, las neuropatías periféricas y las discapacidades físicas y cognitivas;
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El consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo;
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El acceso fácil a químicos utilizados en actos de violencia (como el ácido);
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El uso de queroseno (parafina) como fuente de combustible para dispositivos domésticos no eléctricos;
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Medidas de seguridad inadecuadas para el gas licuado de petróleo y la electricidad.
COMPLICACIONES MÁS COMUNES DE LAS QUEMADURAS •
Las complicaciones de las quemaduras profundas o generalizadas pueden ser las siguientes:
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Una infección bacteriana, que puede ocasionar una infección en el torrente sanguíneo (sepsis)
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La pérdida de líquidos, que incluye un volumen sanguíneo bajo (hipovolemia)
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Una temperatura corporal peligrosamente baja (hipotermia)
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Problemas respiratorios por la entrada de aire caliente o humo
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Cicatrices o áreas estriadas producidas por un crecimiento excesivo de tejido cicatrizal (queloides)
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Problemas óseos y articulares, como cuando el tejido cicatrizal provoca acortamiento y tirantez de la piel, los músculos o los tendones (contracturas)
SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDO • El síndrome compartimental agudo es el aumento anormal de la presión en los compartimentos musculares en las primeras horas posteriores a la lesión, generando isquemia, necrosis e, incluso, la muerte de la extremidad afectada. Su tratamiento consiste en la rápida descompresión quirúrgica, con lo cual se preserva la vitalidad de los tejidos. El síndrome compartimental es una entidad poco frecuente en la práctica clínica, y el tratamiento depende de su sospecha y pronto diagnóstico.
VA L O R A C I ร N D E L P A C I E N T E Q U E M A D O
La evaluaciรณn inicial es igual en el paciente quemado que en cualquier paciente con trauma. La valoraciรณn del paciente quemado consta del ABCDE:
A. VÍA AÉREA Y PROTECCIÓN DE COLUMNA CERVICAL • La vía aérea debe ser evaluada inmediatamente. La vía aérea que se encuentra en peligro puede ser manejada de manera simple con las siguientes maniobras: • Levantamiento del mentón • Apertura de la mandíbula • Colocación de cánula orofaríngea (Guedel) o nasofaríngea. • Intubación oro o nasotraqueal. • Protección de la columna cervical
B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
En pacientes con lesiones por quemaduras es importante verificar la respiración y ventilación, lo que requiere observar el adecuado funcionamiento de los pulmones, caja torácica y diafragma. Hay que auscultar los campos pulmonares, verificar la entrada y salida de aire en cada campo pulmonar, observar los movimientos de amplexión –amplexación, ver si existe hipoventilación, sibilancias, estertores o algún otro agregado. Una vez realizado lo anterior, hay que aplicar oxígeno al 100% a un flujo de 10 a 15 litros por minuto usando mascarilla facial simple o con reservorio. Recordar que las quemaduras circunferenciales de espesor parcial o total pueden dañar la ventilación, por tanto necesitan vigilancia estrecha y en caso de que así se requiriera valorar la realización de escarotomía.
C. CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA Evaluar la circulación adecuada midiendo presión arterial, pulso y observando la coloración de la piel, lo anterior en piel no quemada de primera instancia. Posteriormente hay que valorar los sitios en donde existe piel quemada, lesiones de tercer grado o circulares. Para valorar la circulación en estos sitios podemos usar un examen Doppler para determinar el déficit de la circulación. Hay que tomar vías intravasculares insertando catéteres de gran calibre en venas de piel no quemada, si es posible, esto para iniciar la reanimación con líquidos y evitar retrasos. En caso de que la quemadura sea del 100% de superficie corporal tomar vías intravenosas donde sea posible. La circulación de una extremidad con quemadura de espesor completo puede estar comprometida como resultado del edema que se produce en los tejidos debido al aumento de la permeabilidad capilar. No olvidar que los pacientes con quemaduras circunferenciales necesitan vigilancia estrecha. Los indicadores de déficit de circulación incluyen: • Disminución de la sensibilidad. • Dolor severo progresivo. • Disminución de pulsos distales. • Llenado capilar lento.
D. DÉFICIT NEUROLÓGICO • • • • • •
Valora el estado neurológico del paciente, se recomienda el uso de la escala de glasgow: A. Alerta. V. Responde a estímulo verbal. D. Responde a estímulos dolorosos. I. Inconsciente o no responde. El paciente quemado en un inicio puede estar consciente orientado, sin embargo puede encontrarse estuporoso, desorientado o inconsciente, si esto llegara a suceder hay que pensar en lesiones asociadas como intoxicación por monóxido de carbono, abuso de drogas o alcohol, hipoxia u de otra condición médica preexistente. (Enfermedades crónico-degenerativas entre otras).
E. EXPOSICIÓN Y C O N T R O L A M B I E N TA L
• Es necesario quitar al paciente toda la ropa y joyería. Es de suma importancia mantener la temperatura del paciente, hay que conservar la habitación tibia, posterior a la exploración detallada, se cubre al paciente con sábanas secas y limpias para evitar hipotermia durante la reanimación
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T R ATAM I E N T O E N PACE I N T E S QUEMADOS
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Tratamiento general 1- Usar guantes estériles y tapabocas. 2- Retirar ropa quemada. 3- Exploración física completa y descartar lesiones asociadas. 4- Garantizar vía aérea. Si necesita oxígeno, administrarlo humidificado al 40% por máscara. Analizar la necesidad de intubación endotraqueal. 5- Historia completa. 6- Catéter intravenoso de buen calibre en piel sana, si es posible. Iniciar solución de lactato de Ringer. El ritmo del goteo se calcula con miras a obtener una diuresis horaria de 50 cc en adultos, o de 1 cc/ Kg/ hora en los niños. 7- Colocar sonda de Foley para monitorizar exactamente la diuresis horaria. 8- Colocar sonda nasogástrica. 9- Pesar al paciente. 10- Administrar analgésico intravenoso potente: meperidina 1 mg/Kg/ dosis. 11- Administrar gamaglobulina antitetánica hiperinmune 500 u.i. intramuscular y toxoide tetánico 0.5 cc intramuscular, si no está vacunado adecuadamente.
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T R ATAM I E N T O E N PACE I N T E S QUEMADOS
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12- En quemaduras químicas, irrigación profusa con solución salina normal, o con el agente neutralizante específico, si se posee. 13- En quemaduras eléctricas de alto voltaje se debe tomar un electrocardiograma para detectar arritmias. Se toman radiografías para descartar fracturas por contracciones tetánicas o por caídas. Se debe forzar la diuresis y mantenerla en 2 cc/Kg/hora en los niños y cerca de 100 cc/hora en los adultos. 14- Colocar al paciente en sábanas estériles y abrigarlo. 15- Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros se deben monitorizar los pulsos periféricos y evaluarlo cada 30 minutos, pues existe la posibilidad de que sea necesaria la práctica de escarotomías, las cuales deben ser practicadas por personal entrenado. 16- En ocasiones se presentan quemaduras de tercer grado circulares, en el tórax, que impiden una adecuada ventilación y que necesitan escarotomías.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA
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Monitoreo de signos vitales. (En los pacientes con quemaduras graves, se emplea un catéter arterial para medir la presión arterial y para obtener las muestras de sangre. Los pulsos periféricos de las extremidades quemadas se revisan con frecuencia, ya sea mediante palpación o con el dispositivo Doppler, de ser necesario) Verificar la permeabilidad de las vías áreas. Colocación de oxígeno 100% humidificado. Canalización de vía. Colocación de sonda vesical. Exámenes (biometría, química sanguínea, tiempos de coagulación, tipificación) Administración de medicamentos. Hidratación (con lactato). Vacunación del tétanos. (Porque es propenso a contraer el tétanos) Valoración de las heridas. (quitar la ropa o apósitos) regla del 9 Valoración por el esquema ABCD. (A: vía aérea. B: respiración. C: circulación. D: estado neurológico. Colocar en posición semifowler. (evitará la bromo aspiración) Verificar antecedentes quirúrgicos y médicos. Realizar una lista de los medicamentos que toma el paciente.
BIBLIOGRAFÍA: • SAMUR (2015). TÉCNICAS DE ESCAROTOMÍA. Obtenido de: https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/606_04a.htm • ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA (2017) GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA. Obtenido de: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/manejo%20de%20quemados.pdf • Pinheiro, D. P. (2018). Quemaduras – Grados y tratamiento casero. Obtenido de https://www.mdsaude.com/es/dermatologia-es/quemaduras/