56ª CONFERÊNCIA DISTRITAL POÇOS DE CALDAS – MINAS GERAIS PALACE HOTEL – 23 A 25 DE MAIO DE 2014 DISTRITO 4580 Nome Completo (para o certificado) Sexo: Masc. ( ) Fem. ( ) Endereço: Fone: ( ) Email:
Nome para crachá: Cidade: Cel: ( )
UF: Fax: (
)
Rotary Club ( ) Casa da Amizade ( ) Rotaract ( ) Interact ( )
Nome do Clube: Nome para crachá:: Filhos/acompanhantes - nome
| Nome do acompanhante: Rotariano ( a ): Sim Sexo Criança Adulto Observações
Não
Tipo de apartamento: INDIVIDUAL ( ) DUPLO ( ) TRIPLO ( ) CONJUGADO ( ) Valor do Pacote: R$ --------------------------------------Caso não utilize o Palace Hotel, preencher abaixo o valor da Taxa de Participação: Número de referência da taxa: (.......)
Total da taxa R$ ____________
O valor total do pacote, poderá ser dividido, através de cheques mensais, sendo o último para o dia 30/03/2014. Deverão ser nominais à Seventour Turismo e Eventos, e enviados para Galeria Pio X, loja 114, 2º piso – Centro, 36.010.240 – Juiz de Fora, aos cuidados do companheiro Aloysio. Maiores informações – Tel. ( 32 ) 3216-1070 ou seventour.aloysio@hotmail.com. Observações: Nome do responsável pela inscrição:
Aguardamos com alegria a presença dos companheiros, companheiras, familiares e amigos.