Suporte de doentes crónicos complexos

Unidade Local De Sa De De Matosinhos

O vencedor da 15ª Edição do Encontro do Prémio de Boas Práticas em Saúde®, na categoria de Melhor Projeto, organizado pela Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar (APDH), a Direção-Geral da Saúde, a Administração Central do Sistema da Saúde, as Administrações Regionais de Saúde e as Direções Regionais da Saúde dos Açores e da Madeira, foi conhecido e apresentado no dia 23 de novembro de 2022, no Auditório do Edifício-sede da Altice Portugal, em Lisboa, durante o Congresso da APDH.

Trata-se de um projeto da equipa de Suporte Doentes Crónicos Complexos da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, que nos apresentam seguidamente o projeto vencedor:

A Equipa de Suporte Doentes Crónicos Complexos (ESDCC) da Unidade Local Saúde (ULS) de Matosinhos, criada em outubro de 2016, é formada por médicos de Medicina Interna (MI) e enfermeiros Gestor de Caso (GC), com apoio de nutricionista e serviço social. Tem por base a gestão de caso, o uso do Plano Individual de Cuidados (PIC) partilhado e um apoio de proximidade da MI. Trata-se de um conceito inovador em Portugal e sem modelo definido a nível internacional. Atualmente, a Equipa dá apoio a todo o concelho de Matosinhos, servindo uma população de 173000 habitantes. Nestes 6 anos foram acompanhados 444 utentes e atualmente estão a ser 216.

Os utentes que cumpram pelo menos 3 de 5 critérios (idade ≥ 75 anos; ≥5 episódios de urgência nos 365 dias prévios; ≥3 internamentos hospitalares nos 365 dias prévios; ≥3 das seguintes comorbilidades: doença pulmonar obstrutiva crónica/insuficiência respiratória crónica, insuficiência cardíaca, doença renal crónica, doença hepática crónica, neoplasia ativa, diabetes e doença cerebrovascular; ≥6 medicamentos habituais) e que tenham pedido de observação, são avaliados no domicílio pelo enfermeiro e médico, na presença do utente e cuidador. O objetivo é fazer uma avaliação global, com vista a determinar a importância de cada dimensão da complexidade do utente (clínica, social, familiar, adesão ao regime terapêutico, expetativas face à saúde e doença). A informação recolhida verte para o PIC que é negociado com o utente/cuidador e partilhado com a Equipa de Saúde Familiar (ESF) e que inclui os principais problemas identificados, estratégias propostas e respetivos objetivos para cada um dos problemas.

O GC trabalha com o utente e cuidador vários parâmetros como a vigilância clínica, a adesão ao regime terapêutico, a literacia em saúde e o empoderamento para a auto-gestão das doenças crónicas. O internista faz o acompanhamento de forma programada ou urgente (em caso de agravamento clínico), quer em visita domiciliária ou em consulta aberta (CA).

Os utentes são distribuídos por 4 níveis de acompanhamento. O apoio do internista é comum a todos, bem como o acesso à CA. No nível 1 acresce a visita domiciliária do GC, no nível 2 o acompanhamento é telefónico por parte do GC. No nível 3 ocorrem consultas médicas de 3/4 vezes ano, sem a intervenção do GC. O nível 4 funciona como regime de consultadoria às ESF, com disponibilidade permanente para discussão destes utentes. Os níveis são dinâmicos e o avanço nível 1 -> nível 4 é feito mediante o atingimento dos objetivos do PIC e a ausência de descompensação das doenças que se reflitam em episódios de urgência e/ou internamento. Em sentido oposto, a transição de nível 4 até nível 1 ocorre caso haja uma agudização ou nova incapacidade de gestão do regime terapêutico por parte do utente/ cuidador.

A articulação com as ESF é constante através de reuniões regulares para discussão de cada um dos utentes. Há também uma parceria e partilha de informação com as especialidades médicas hospitalares e com os serviços de internamento. Esta proximidade reduz a fragmentação de cuidados. Por outro lado, as parcerias com Câmara Municipal, Polícia Municipal e grupos de voluntários são um contributo importante para suprir as necessidades sociais dos utentes.

As estratégias de acompanhamento dos utentes foram aperfeiçoadas com o adquirir da experiência. Aos ganhos iniciais na redução de episódios de urgência e internamentos, foram adicionados instrumentos que avaliam a presença de sintomas depressivos, adesão ao regime medicamentoso, qualidade de vida e a satisfação global dos utentes. Esta intervenção estruturada permitiu aumentar em 74,5% os doentes que classificam a sua qualidade de vida como melhor; de 50.5% para 84,5% os doentes que classificam como boa ou satisfatória a sua saúde; de 69% para 87,4% os doentes que não apresentam sinais de depressão ou apresentam de depressão ligeira; de 53,2% para 85,1% os utentes que cumprem a totalidade dos fármacos; reduzir em cerca de 64,7% o número de episódios de urgência e em 66,1% os dias de internamento, quando comparamos o desempenho dos doentes no 1º ano de acompanhamento com o desempenho nos 365 dias anteriores à admissão.

Este é um modelo de organização de cuidados de integração e proximidade a implementar em ULS. No entanto, sendo uma unidade funcional dentro do departamento de medicina da ULS Matosinhos, é possível reproduzir também em centros hospitalares ou qualquer outro modelo de organização.