AMBO #41 by APG Producciones

EDITORIAL #41 El título de esta editorial sirve como disparador para este número y se encuentra inspirado en el principal objetivo de la revista: comunicar y crear un puente entre las experiencias de los residentes de los distintos hospitales y especialidades. La práctica médica de la geriatría, una especialidad poco difundida pero sumamente gratificante; los desafíos de los residentes de psiquiatría que llegan al hospital sin muchas herramientas teóricas y el trabajo con sus compañeros psicólogos, a quienes consideran pares; la violencia y la seguridad en los hospitales; el abordaje de un problema que aún sigue siendo tabú como es el caso del acoso y maltrato laboral; la práctica del clown como método para construir otro vínculo con el paciente. Todas estas temáticas son actuales, interesantes y necesarias. En nuestras distintas visitas por los hospitales, los residentes cada vez dan más pruebas de la necesidad de unión entre ellos, pero también reconocen la falta de herramientas, situación extremadamente vinculada a considerar las especialidades como islas que únicamente se encuentran en determinadas ocasiones. AMBO no solamente alienta la relación entre los médicos de un mismo hospital, sino que además intenta generar ese vínculo entre los hospitales, teniendo siempre presente que el residente también es un trabajador que convive con sus miedos, desafíos, dudas y necesidades. Esperamos que en esta edición N° 41 vuelvan a sentirse interpelados y utilicen esta pequeña revista como un gran canal informativo. Dirección AMBO

ÍNDICE

Número 41 06

Experiencia residente: Hospital Piñero

Acoso laboral: tabú al interior de las residencias

Abrazar al otro

Violencia e inseguridad en los hospitales: tema pendiente

¿Ha muerto el juicio clínico?

Testigos de su tiempo

Entre salas y pasillos: ¿Qué herramientas te dio la carrera para afrontar la residencia?

Noticias médicas: Primer manual de cuidados paliativos

Bioética: aportes a la práctica profesional

Agenda

Todo tiempo pasado

Contacto: info@revistaambo.com www.revistaambo.com www.facebook.com/revistaambo

Dirección:

Corrección de textos:

Lic. Pablo Aragone Lic. Gonzalo Aragone

Lucas Bolo

Comercial: Lic. Gonzalo Aragone

Contenidos: Las opiniones vertidas en esta revista son de exclusiva responsabilidad de sus emisores y no representan necesariamente la opinión de la revista AMBO. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos de la presente publicación, por cualquier medio, sin la expresa autorización de sus propietarios. Revista AMBO es propiedad de APG Producciones.

Lic. Pablo Aragone Dr. Mario Díaz

Diseño gráfico: Lic. María Abella Nazar

Redacción: Antonella Orlando

Agradecimientos: Residentes del Hospital Piñero y Tobar Garcia

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EXPERIENCIA

RESIDENTE

HOSPITAL PIÑERO GERIATRÍA Por. Antonella Orlando

visitamos a lucas cantale, jefe de la unidad que funciona dentro de la residencia de clínica médica. una especialidad que con estas características se desarrolla solamente en tres hospitales de la ciudad (ramos mejía, durand y piñero), pero que es tan urgente como gratificante. charlamos sobre las enseñanzas que le dejan día a día los pacientes de la tercera edad, cómo se va transformando en un médico más conciente y la necesidad que las distintas disciplinas dentro de un hospital trabajen de forma interdisciplinaria. una nota de tapa distinta que todos deben leer.

¿Cómo descubriste la vocación por esta especialidad? Estudié en la UBA y luego hice la UDH en el Hospital de Clínicas. Siempre me gustó la clínica médica en general, pero cuando hice la UDH, vi que el 80 por ciento de los pacientes eran adultos

mayores. Y me percaté que tenía vocación, me gustaba y notaba que pegaba onda con ellos. Me empecé a preguntar si había algo dentro de la clínica que estuviera orientado hacia ellos. Tuve que averiguar por mi cuenta, porque en la carrera nunca supe de la existencia de

EXP ERIENC IA RESIDENTE: HOS P I TA L MA R I E CU R I E

esta rama de desarrollo profesional. Es uno de los grandes vacíos de la universidad. Cuando llegué a la instancia del IAR, me dieron rotaciones optativas y me fui dos semanas al Durand, que tenía Geriatría. Ahí ya directamente me pregunté: “¿Por qué no hacer algo distinto dentro de la clínica médica entonces?”. Todos decían: “Porque estos viejos de mierda son unos pesados”, y a mí no me parecían viejos de mierda. Tengo súper respeto por los adultos mayores, porque la experiencia que tienen para comunicar es fundamental.

¿Cuáles son los desafíos que los diferencian de otros residentes y cuáles los saldos positivos del aprendizaje en el hospital? Creo que nos diferencia la mirada global del paciente. Nosotros tenemos camas prestadas del servicio de clínica médica, ya que no es un servicio propio, sino una unidad. La residencia tiene ocho años, es bastante reciente. Cuando empecé acá, todavía había médicos que tenían cierto rechazo hacia la propuesta. Y ahora que estoy como jefe nos damos cuenta que muchas co-

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sas cambiaron: nos vienen a buscar de otras salas para consultarnos. Aportamos mucho y el trabajo nuestro abarca otras esferas, más allá de la parte clínica. Tenemos otra mirada, otro trato, otra contención, nos centramos en la valoración integral. Como saldo positivo, aprendimos el respeto a los adultos mayores que están tan poco valorados. Y este respeto lo tenemos que tener tanto para los pacientes lúcidos como los demenciados. Creo que de cada uno se rescata algo. El hecho de poder trabajar con ellos es súper gratificante. Ustedes están más en contacto con la muerte que con la vida. No es lo mismo tratar con un paciente joven que con un paciente que sabe que su término de vida llegará pronto. ¿Cómo lidian con esto? Precisamente por eso hacemos muchos cuidados paliativos y es una rotación obligatoria dentro de la residencia. El aprendizaje que hacés es sobre el acompañamiento, la contención y sostén que le das primero al paciente que está en el final de su vida y luego a la familia. Hay que darle la mejor calidad de vida en las últimas instancias, que el paciente esté confortable. Nosotros tenemos una lucha constante en términos éticos. Llega un nuevo paciente y le tenemos que poner una sonda. Ahí comienzan las preguntas sobre si lo invadimos o no. ¿Cuánto le aporta al paciente y cómo influye en su confort? Nosotros tratamos todo el tiempo de

COMO SALDO POSITIVO, APRENDIMOS EL RESPETO A LOS ADULTOS MAYORES QUE ESTÁN TAN POCO VALORADOS

consensuar con la familia. El diálogo entre el geriatra y la familia es fundamental. ¿Cuáles son las herramientas claves para tratar con la familia? La comunicación y la sinceridad. Hablarle con respeto, pero contarle lo que pasa. Ir progresando información a medida que el paciente y la familia quieran saber. Hay que ser totalmente claros sobre todas las ventajas y desventajas de cada tipo de procedimiento. Y luego, nosotros hacemos un corte especial en nuestra residencia. Tenemos una reunión interdisciplinaria una vez por semana donde hablamos de todos los pacientes internados. Participa Servicio Social, Farmacia, Nutrición, Kinesiología, Enfermería y Clínica. Hacemos una especie de catarsis de grupo y de distintos puntos de vista. Planteamos todo lo que nos pasa, no solo con los pacientes, sino también con las familias. Tenemos mucho aporte del resto de las especialidades y creo que esta es

la mejor forma de sobrellevarlo. Se empezó con estos encuentros hace cuatro años y cada vez es un espacio más reconocido y estamos todos enganchados. Cuando participamos de jornadas y congresos de geriatría, vamos todos como equipo para mostrar lo que hacemos y cómo articulamos. El futuro es el trabajo interdisciplinario. Vos tenés un paciente adulto mayor que está súper complejizado, que posiblemente tenga la parte clínica estable, pero necesite rehabilitación, porque no tiene obra social, o un nutricionista para que lo ayude en la alimentación. Tener todo un equipo trabajando te permite desarrollar una mirada global, te llena más a vos como profesional. Creo que esto también corre para que los hospitales sean más abiertos a la incorporación de psicólogos y psiquiatras como profesionales al interior de las unidades. Todos los pacientes necesitan acompañamiento psicológico. Nosotros acá en el hospital, tenemos un problema con psiquiatría y psicología porque en la reunión interdisciplinaria no participan. No logramos que se sumen. La idea es que vayamos construyendo vínculos. Estaría bueno que lean esta nota para que deje de ser un pendiente (risas). Antes mencionabas de la ausencia de

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información sobre la especialidad en la universidad. ¿Qué cosas deberían cambiar para difundirla? Puede ser que muchos tengan la vocación por los adultos mayores, pero desechan la posibilidad de trabajar con ellos, porque en la universidad no hay un desarrollo de lo que es salud en tercera edad. Hay gente que te dice: “Ustedes no saben ni lo que es una especialidad”. Y por eso, para que no pasen más estas cosas, creo que el conocimiento debe estar en el pregrado. Es la pata fundamental. Siempre hablamos con

EN EL HOSPITAL, LA GENTE DE MEDICINA INTERNA ROTA CON NOSOTROS, Y CUANDO A LOS CHICOS LES DAN A ELEGIR DE ROTAR, ELIGEN ESTAR ACÁ

EXP ERIENC IA RESIDENTE: HOSPI TA L P I Ñ E R O, G E R I AT R Í A

el jefe de incluir la geriatría como una parte de la carrera de pregrado, aunque sean dos semanas, para que los alumnos la conozcan. En el hospital, la gente de medicina interna rota con nosotros, y cuando a los chicos les dan a elegir de rotar, eligen estar acá. Se enganchan mucho y está la curiosidad, más allá que luego hagan geriatría o no como especialidad. Pero el interés primero está, y no es fomentado desde el lado académico. La clave está en promocionarlo dentro de la universidad, y en el IAR rotar aunque sea una semana acá.

Este vacío, ¿está relacionado con la visión que tiene la sociedad sobre la vejez? Por supuesto, pero creo que esto va a cambiar. Lo estamos viendo de a poco. La pirámide está cambiando: cada vez tenemos más adultos con más expectativa de vida y el sistema hospitalario se está agotando. A nosotros hasta nos vienen a buscar de obras sociales para ver proyectos de internación domiciliaria. ¿Qué pasa? Se está saturando tanto que la gente se queda en su casa. Entonces, se está trabajando de otra

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manera. La realidad es que acompañar a alguien en el final de su vida es una misión y una vocación especial. Y cada vez la vamos a necesitar más, porque también está cambiando la visión que tenemos de la muerte misma. Yo tuve a mi abuela internada acá y falleció al lado mío. Tuve la posibilidad de estar en el último momento de ella y acompañarla en el último suspiro. Realmente lo considero una suerte haber podido hacer esto por ella. Y la idea es que cada vez más médicos se sumen.

LA REALIDAD ES QUE ACOMPAÑAR A ALGUIEN EN EL FINAL DE SU VIDA ES UNA MISIÓN Y UNA VOCACIÓN ESPECIAL. ESTÁ CAMBIANDO LA VISIÓN QUE TENEMOS DE LA MUERTE MISMA

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ACOSO LABORAL: TABÚ AL INTERIOR DE LAS RESIDENCIAS Por. Antonella Orlando

el mobbing es una situación laboral en la cual una persona es objeto de actos negativos, intencionales, persistentes y repetidos en el tiempo, que se caracteriza por la asimetría de la relación y la diferencia relativa de poder entre víctima y hostigador. en la práctica médica, los efectos del mobbing no solo están vinculados con problemas psicológicos, sino también con el conocido síndrome de burnout. una situación que mucho se sufre y de la cual poco se habla.

Mucho se discute sobre la naturalización de ciertas prácticas durante la residencia que lejos de ser sanas, éticas o apropiadas afectan el desempeño y la salud de los médicos. Por más efectos reales que

tenga el acoso laboral en los profesionales de la salud, siempre lo más difícil es cambiar aspectos de una mentalidad o cultura. Pero la puerta debe abrirse y los residentes tienen que alzar su propia voz en este asunto.

CUA N DO L E TOCA A U N O

A nivel general existen tres formas de mobbing según Eduardo Caamaño Rojo: • VERTICAL: es aquel tipo de hostigamiento laboral que se desarrolla entre personas que están en una posición jerárquica diferente. El mobbing vertical podrá ser ascendente cuando se genera la excepcional situación en la cual una o varias personas en una posición jerárqui-

ca inferior dentro de la estructura de la organización acosan a una persona que se encuentra en una posición superior. Esta situación se puede dar, por ejemplo, cuando un trabajador pasa a tener como subordinados a los que fueron sus colegas de trabajo. También ocurre cuando se incorpora a la organización una persona a un cargo directivo y esta desconoce

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el funcionamiento o incorpora nuevos métodos de gestión que no son compartidos o aceptados. Por el contrario, el mobbing vertical descendente, de mayor ocurrencia, tiene lugar cuando un sujeto en una posición jerárquica superior (jefe directo) hostiga moralmente a su subordinado. • HORIZONTAL: corresponde a la que se puede presentar entre compañeros de trabajo que se encuentran en una posición similar o equivalente dentro de la estructura, pudiendo provenir de un

varios de los compañeros de trabajo de la víctima, pero en un momento posterior, toma conocimiento de la situación la jefatura o el empleador y, en vez de intervenir en favor de la víctima, no adoptan ninguna medida para solucionar la situación. Posiblemente te hayas sentido reflejado con alguna de estas situaciones narradas previamente. Y si esta nota la leyera una enfermera de tu servicio, también le sucedería lo mismo. La razón por la cual el acoso laboral se tolera es clara. Reside en el peso del significado (real y simbóli

La razón por la cual el acoso laboral se tolera es clara. Reside en el peso del significado de la palabra “laboral”: nadie quiere perder su fuente de trabajo, y ante una situación intolerable muchas veces es mejor callar y esperar que el cuerpo aguante. compañero de trabajo o de un grupo de ellos. El ataque puede deberse a numerosas causas: celos, envidia, competencia o problemas de tipo personal. Aquí el acosador busca entorpecer el trabajo de su colega o compañero de trabajo con el objetivo de deteriorar su imagen o carrera profesional; también puede llegar a atribuirse a sí mismo los méritos ajenos. • MIXTO O COMPLEJO: el acoso comienza como horizontal. El agresor es uno o

co) de la palabra “laboral”: nadie quiere perder su fuente de trabajo, y ante una situación intolerable muchas veces es mejor callar y esperar que el cuerpo aguante. Y aquí yace la siguiente cuestión: ¿qué calidad profesional se ofrece si se atraviesa una situación estresante? El síndrome de burnout es un trastorno adaptativo crónico asociado al inadecuado afrontamiento de las demandas psicológicas del trabajo, que daña la calidad de vida de la persona que lo padece

CUA N DO L E TOCA A U N O

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y disminuye la calidad asistencial. Y está claro que cuando el acoso laboral se naturaliza, soportar las situaciones donde emerge se transforma en una demanda constante. Una de las etapas que puede discutirse más a partir del concepto de mobbing es la que atraviesa un R1. El hecho de “pagar derecho de piso” y “curtirse”, ¿hasta qué punto genera prácticas que pueden ubicarse bajo la “chicana”? El recurso del humor y la ironía al cual recurren los R1 para explicar su situación muchas veces termina tapando otra realidad: el maltrato laboral. Reconocer que el médico es una persona antes que nada y cambiar la noción de estructura jerárquica por la de un grupo de aprendizaje donde hay personas más o menos experimentadas, es un posible camino de apertura. Si como lectores hacen un repaso sobre las notas que hemos hecho a otros colegas, cada vez son más los que rescatan el buen trato, la comunicación y la presencia de sus superiores, que son más visto como “compañeros” y no tanto como “jefes”, aclarando que “no saben cómo será en otros servicios”. Si estos aspectos positivos se marcan, es porque evidentemente existía una situación previa totalmente diferente. Además, si se toma distancia con respecto a otras experiencias es porque el maltrato laboral es una realidad y no un mito.

SI ESA CULTURA HA CREADO TRADICIONES QUE AFECTAN EL CUERPO Y LA PSIQUIS DEL MÉDICO, ES UN BUEN MOMENTO PARA REFORMULARLA

bre un hecho en particular. Se considera como normal que a lo largo de su formación el médico no solo vaya adquiriendo habilidades, sino también “modos de ser”. Los cirujanos, por ejemplo, reconocen el peso de la racionalidad a medida que pasa el tiempo y tienen la necesidad de construir un escudo para lidiar con la muerte. ¿El acoso laboral también se transformó en un “modo de ser”? Si la respuesta es sí, cabría pensar cuánto tiene que ver en esta naturalización el hecho que el maltrato se asocie a una “tradición” en la historia de las residencias. Como se planteó en el comienzo de esta nota, lo más difícil es cambiar una cultura. Pero si esa cultura ha creado tradiciones que afectan el cuerpo y la psiquis del médico, es un buen momento para reformularla. Seguramente los residentes del mañana estén agradecidos por ese paso. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA UTILIZADA

La clave para repensar (o pensar por primera vez) el mobbing es reflexionar so-

• Topa G., Depolo M. y Morales J.F., “Acoso laboral: metaanálisis y modelo integrador de sus antecedentes y consecuencias”, 2007 • Caamaño Rojo, Eduardo, “La noción de acoso moral laboral o mobbing y su reconocimiento por la jurisprudencia en Chile”, 2011

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ABRAZAR

AL OTRO Por. Antonella Orlando Fotos. Gentileza Alegrañatas

Más que una fundación, Alegrañatas es una familia. Y no una cualquiera: es una familia de payasos. Juntos, visitan semanalmente el Cemic de Saavedra y el Hospital Houssay de Vicente López para, a través del clown como género, construir un vínculo con los pacientes y permitirles que jueguen, se emocionen y reflexionen. En menos de cinco minutos, las habitaciones se transforman en rondas donde payasos y pacientes comparten la vida y el afecto.

GRATIFICANTE y en mayúsculas. Esa es la palabra que engloba la experiencia que viví con Alegrañatas. Hernán Espantoso Rodríguez (alias Colorete) me recibió en el Cemic de Saavedra, donde todos los miércoles realiza junto a un grupo

de hermosas personas un voluntariado muy especial: utilizan las herramientas del clown para entrar en la sala de los pacientes (tanto adultos como niños) y construir junto con ellos un espacio de risas, alegrías y absoluta emoción, que

A B R A Z A R A L OT R O

les permite sobrevellar de otra manera la internación y por qué no, para los que tienen la oportunidad de irse a casa, llevarse algún consejo. ¿Cómo puede ser que gestos tan pequeños puedan transformarse en obras tan grandes? Creo que esa fue la pregunta con la cual pisé el Cemic y me fui con muchísimas respuestas. Al principio, cuando pensé con lo que me iba a enfrentar, se me hizo un nudo en la garganta. Saber que me iba a encontrar con lo inesperado, me hizo valorar aún más la labor que realizan estas personas comunes para otras personas comunes. A medida que iba recorriendo las salas y pasillos con Colorete, Cartón y Puccini, un trío dinámico que alteraba positiva-

mente todo a su alrededor, me percaté que el miedo y las dudas no jugaban ningún papel, sino que eran suplantados por la entrega y escucha absolutas. Los colores de sus ropas, de sus pelucas y sus sombreros iban colmando lo gris de las paredes y asientos del Cemic. Hice 10 metros con ellos y me percaté que todo se iba transformando... como si los tres formaran un trompo de energía. Ellos tienen una función social que cumplir y entregan su corazón en el proceso. En una hora y media (que pasó tan rápida como lentamente, es difícil de explicar) viví cosas que me van a quedar para siempre en la memoria. Desde escuchar recuerdos del primer beso entre un pa-

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ciente y su esposa, realizar una sesión de exorcismo para sacarle un espíritu a otro y cantarle una ópera (en idioma payaso, por supuesto) a un viejito que estaba preocupado por “no poder recibirnos apropiadamente y en camisa”, hasta un abrazo en un pasillo a un señor que estaba esperando a que saliera bien la operación de su esposa. Y en el medio de todos estos vínculos que construían Colorete, Puccini y Cartón pude observar decenas de microchistes y microgestos con las personas que trabajan en el hospital. Es que sí, el trabajo que ellos hacen complementa el de los médicos: un paciente la puede estar pasando mal, puede estar muy dolorido o con muchas dudas sobre su futuro, y los Alegrañatas entran a la habitación y todo cambia. Y el efecto dominó también toca a la familia que está acompañando a esa persona.

Después del recorrido, Colorete se sacó la peluca. Ahí, me puse a charlar con Hernán Espantoso Rodríguez (46), la mente (y corazón, obviamente) detrás de esta propuesta.

UN PACIENTE LA PUEDE ESTAR PASANDO MAL, PUEDE ESTAR MUY DOLORIDO O CON MUCHAS DUDAS SOBRE SU FUTURO, Y LOS ALEGRAÑATAS ENTRAN A LA HABITACIÓN Y TODO CAMBIA.

A B R A Z A R A L OT R O

¿Cómo definirías el trabajo que hacen acá? Planteamos todo, primero desde el venir a recibir y no a dar. Venimos a aprender con un perfil muy bajo. Desde el 2006 estudio clown. Conocí el mundo y la filosofía del payaso y me cambió la vida. Sentí que esta era mi misión en el mundo. Lo fui implementando en el hospital y la técnica contagia. Nuestro trabajo es empatizar desde un estado presente. Meternos en la vida de ellos es todo un privilegio, y hacerlo desde el juego abre puertas re lindas. Esa sensación es la que nos hace construir. Ser espejo del paciente en base a lo que nos comparte él, es un viaje para nosotros. Y en todo este proceso, el abrazo es el canal. ¿Cómo tratan las experiencias que viven dentro del hospital? Hacer este voluntariado te demanda mucho tiempo y energía. Una vez por mes nos juntamos con una psicóloga para tratar las cosas que vivimos. Hablamos mucho en las clases y en WhatsApp sobre cómo mejorar. El payaso de hospital

se compromete con la vida y tiene que amarla. Si venís con otra cabeza, no durás ni dos minutos porque te aburrís o te vas al tacho. El clown de hospital mira el presente. Y la verdad es que a partir del trato con los pacientes, la escala de valores se te empieza a acomodar: te das cuenta de las cosas que son verdaderamente importantes. ¿El cuerpo alguna vez te pasó factura por el nivel de compromiso que tenés? Sí, totalmente. Yo después de esto, llego a casa, me acuesto y hasta media mañana del día siguiente me cuesta levantarme. Nos involucramos un montón. Si no te conectaras con el paciente, te recuperarías rápido. Pero nosotros nos comprometemos. En algunas habitaciones terminamos todos llorando, sobre todo cuando le pedimos al paciente que nos cuente el primer beso o un deseo importante que le gustaría que se cumpla, o escribir una carta de amor. Todo depende desde dónde vemos que más se emociona. Y hay que tener cuidado con eso porque el payaso es el que siempre está.

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El paciente en los mejores de los casos se va o la historia termina con su muerte. Por eso, mi objetivo es cuidar al payaso. Si no nos cuidamos nosotros, el hospital se queda sin payasos. ¿Qué diferencias hay entre el abordaje con niños y con adultos? A partir de sus vivencias, ¿qué cosas habría que hacer para romper el mito en torno al cáncer y quitarle “peso” a la palabra? El abordaje del niño es muy espontáneo. Si el chico te dice que “no” es no. El adulto es más mentiroso y nosotros somos los que nos tenemos que dar cuenta si quiere o no que nos quedemos. Con res-

pecto a los pacientes oncológicos es clave: si al paciente lo tratás como pobrecito, le agrandás la enfermedad. Si lo tratás bien, se desinfla y se relaja. El cáncer es un comunicador para que entendamos cómo debemos vivir. Tenemos que saber bien qué relación tenemos con la muerte y el cáncer toca mucho eso. Hay que entender que la muerte es algo normal más allá del dolor. Lo importante del día a día que vivimos en el hospital es que nos damos cuenta que nadie le escapa a la ternura, y tenemos el privilegio de verlo. Viajamos mucho, vamos por Tandil, Salta, Entre Ríos. Y cuando estamos en pueblos pequeños, lo que más nos impresio-

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na son las miradas de los pacientes: nos miran como nos mira todo el pueblo, y cada pueblo es distinto y tiene su historia. Y todos los vínculos los hacemos desde el corazón. Cuando te conectás desde el corazón con mucha gente, estás en el camino correcto y eso te acomoda tu propia vida. Cuando empecé con esto mis amigos pensaban que estaba de la gorra. Y si hay veces que me cuestiono seguir, solo dura tres segundos. Al toque pienso en lo que vivo en los hospitales y me doy cuenta que estoy eligiendo bien.

"HAY QUE ENTENDER QUE LA MUERTE ES ALGO NORMAL MÁS ALLÁ DEL DOLOR. LO IMPORTANTE DEL DÍA A DÍA QUE VIVIMOS EN EL HOSPITAL ES QUE NOS DAMOS CUENTA QUE NADIE LE ESCAPA A LA TERNURA, Y TENEMOS EL PRIVILEGIO DE VERLO"

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ENTRE SALAS Y PASILLOS ¿Qué herramientas te dio la carrera para afrontar la residencia?

HOY: HOSPITAL INFANTO JUVENIL TOBAR GARCÍA

Cecilia Scarnichia (R4) • Beatriz Cáceres (R4) Mariana Pedró Siegert (R3) • Christian Montivero (R3) Francisco Mercado (R2) • Tarama Kritzer (R1)

EN T R E SA L AS Y PAS I L LOS

Cecilia Scarnichia > (R4 Psicología)

La carrera es bastante teórica y uno no sale con muchas herramientas para atender al paciente. Al menos yo no me sentía preparada al momento en que me recibí. Al principio de la residencia uno ve pacientes a la par que el profesional de planta, pero siempre muy cuidado todo. En este hospital tenemos inserción en otros servicios y cada uno tiene su propia perspectiva. Es difícil afrontar una residencia donde tenés que hacer lo mejor por el paciente, pero también tenés que lidiar con cuestiones éticas y con tu propia visión. Creo que

el trabajo en el hospital tiene mucho de esto, independientemente de las especialidades médicas propiamente dichas o no. Lo bueno de esta residencia para los psicólogos es que aprendés a trabajar en equipo y mirás el hospital de forma global. Tanto los espacios formales como no formales son informativos y enriquecedores. Muchos están aislados en sus consultorios privados, cuando en verdad nuestro papel en los hospitales cada vez es más requerido por otras especialidades. Tenemos que conectarnos más.

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Beatriz Cáceres > (R4 Psiquiatría)

Estudié la carrera de Medicina en Mendoza. Cuando entré a esta residencia me di cuenta que casi no tenía ninguna herramienta para esta especialidad. Lo que tuve a favor fue que durante la carrera interactuamos con pacientes. Hacer entrevistas, entrar en contacto

con aspectos clínicos de los cuadros, lo pude resolver. Pero lo más específico de salud mental fue muy pobre, y más en infantojuvenil donde no hay casi nada. Los psiquiatras entran a un mundo desconocido casi, y te vas formando en la residencia. Creo que los psicólogos están más armados teóricamente, y el contacto con ellos me hizo muy bien. Nosotros tenemos la posibilidad de estar con profesionales de Psicoterapia y Servicio Social. Eso va nutriendo nuestra clínica y cómo abordar los casos. Cuando estaba en la carrera jamás pensé que iba a estar jugando con un chico y que más allá de la medicación del cuadro, yo, como profesional, podía hacerle bien también desde ese lado. Hacés cosas además de medicar, que es lo más específico de la psiquiatría.

EN T R E SA L AS Y PAS I L LOS

Mariana Pedró Siegert > (R3 Psiquiatría)

Estudié en la UBA y tenemos muy poco contenido en torno a lo que es salud mental. Uno llega acá con cero conocimiento teórico en comparación con los psicólogos. De todas formas, me parece que está bueno el conocimiento previo que uno tiene. Durante la residencia tenemos que dedicarle mucho tiempo a leer sobre la especialidad. En primer año no sabés por dónde empezar: Farmacología, Neurodesarrollo, Psicopatología…

En términos de la clínica, tenemos pacientes muy ricos y con patologías de todo tipo. Aprendés mucho en segundo año porque pasás a internación. Lo más rico que me llevo de la residencia es trabajar con otra persona y la cantidad de espacios de reflexión que tenemos donde todos participamos. Además, con los pacientes trabajamos en duplas psicólogo-médico y uno aprende mucho de su compañero.

Christian Montivero > (R3 Psiquiatría)

Soy de Salta y cursé la carrera en Córdoba. Ya estaba decidido por esta especialidad pero, como mis compañeros, tuve poca formación. Cuando cursé la materia Psiquiatría, me sentía tan desalentado que pensé en irme para cirugía. Hice el resto de los años abocado en esta última y con mucha práctica en eso. Me

terminé decidiendo un mes antes de venirme a Buenos Aires e inscribirme en la especialidad. Pero me di cuenta que era mi vocación. Otros psiquiatras me transmitieron la importancia de empezar con infantojuvenil porque con los adultos siempre se termina trabajando en traumas de la infancia. Cuando empecé la residencia también sentía esa falta de formación y la necesidad urgente de armarme de recursos. Hasta ahora, creo que a pesar de haber aprendido mucho, solo me llevo una buena base. No siento que mi formación esté completa en términos de herramientas y no me considero especialista.

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Francisco Mercado > (R2 Psiquiatría)

Tarama Kritzer > (R1 Psicología)

Soy de La Rioja pero hice la carrera en la Universidad Favaloro. Si bien uno elige esa universidad generalmente para seguir especialidades como cirugía, yo ya estaba interesado por el trato con pacientes pediátricos y sabía que quería trabajar con chicos. Tengo muchos médicos en mi familia y desde pequeño fui a guardias, pero cuando empecé, ya me seducía la salud mental. Al igual que en UBA, la formación en la especialidad también es pobre y cuando llegué a la residencia me sentí sorprendido. Obviamente que la medicina me dio como herramienta el contacto con el paciente desde el principio y el manejo con otra persona. Es muy duro ver a un chico loco por primera vez, y creo que para eso la universidad no me preparó. Me impactó mucho. Además, este es el único hospital especializado en psiquiatría infantojuvenil, por lo cual recibimos pacientes de todos lados, incluso de países limítrofes. Y esta pluralidad abruma, pero también es lo más rico desde el punto de vista formativo. Creo que al final del día, lo que más termina sumado profesionalmente es el trabajo en dupla.

Me formé en la UBA y mi recorrido fue casi completamente teórico. Estos son mis primeros días y es paradójico escuchar a mis compañeros que tuvieron la suerte de poder experimentar el contacto con el otro de primera mano, y yo que egresé de una carrera que se basa en el estudio del otro, no puedo decir lo mismo. Me sorprendió que nos cuiden tanto. Ahora empezamos haciendo admisión nosotros, pero siempre estamos acompañados por los profesionales de planta. Además, saber que voy compartir cuatro años con las mismas personas y que ellas me van a complementar, es lo más importante para mi formación. El diálogo como herramienta de aprendizaje es clave y creo que eso ya pude vivirlo no solo formalmente, sino también en un almuerzo, compartiendo un mate. Estoy muy contenta de estar acá porque para nosotros el examen de residencia es un gran filtro: solo hay 40 puestos en Capital Federal.

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BIOÉTICA:

APORTES A LA PRÁCTICA PROFESIONAL Por. Antonella Orlando

la decisión médica consta de dos caras: por un lado, la cara propiamente técnica y por otro, la cara ética. entender que las decisiones clínicas tienen aspectos éticos que hay tener en cuenta, abre la puerta para el debate: paciente, familia y profesionales forman una relación triádica que muchas veces puede tornarse compleja. ¿cuáles son los fundamentos primarios de la bioética médica? ¿cómo se consideran los valores de todas las personas involucradas?

A lo largo de los últimos años, la bioética médica emergió como concepto problemático en torno al cual se fueron encolumnando distintas posiciones. Como rama de la ética que aspira a proveer los principios orientadores de la conducta humana en este campo en específico, la bioética médica alienta al profesional a reflexionar sobre lo más primario de su experiencia: la práctica misma, teniendo en cuenta que el criterio fundamental

que regula esta disciplina es el respeto al ser humano y la dignidad de la persona. Está claro que a partir del desarrollo de esta rama, el médico vuelve a ser inscripto en una trama de relaciones políticas, institucionales, sociales, culturales y religiosas. Entender que la práctica necesita de una vigilancia plena del propio médico es el primer paso. En muchos talleres de bioética se recomienda el método propuesto

BIOÉTICA : AP ORTES A LA P R ÁCT I CA P R OF ES I ON A L

por J. Drane en “Métodos de ética clínica” para el análisis de los casos concretos. Este proceso debería comportar las siguientes fases: 1. Describir los hechos médicos. 2. Describir los valores (metas, intereses) de todas las personas involucradas (médicos, pacientes, padres, personal, hospital). 3. Analizar las circunstancias concretas del caso. 4. Consideraciones sobre calidad de vida. 5. Analizar factores socioeconómicos. 6. Indicar cuáles son los valores en conflicto.

¿Pero cómo se puede proceder con el último paso? Analizar los valores en conflicto, sitúa al médico en un problema que se encuentra atravesado por su propia subjetividad: no solo él tiene una postura particular sobre el tema a tratar, sino que posiblemente deba llegar a un acuerdo con sus compañeros y jefes, tratando de respetar a la familia y al propio paciente, en primera y última instancia. Así, el llamado al proceder ético se despliega en las circunstancias más complejas y relevantes, como son los cuidados paliativos, el concepto de muerte digna, la despenalización del aborto y la maternidad subrogada. Para debatir sobre estos valores en con-

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flicto en un caso médico en particular, Gracia Guillén plantea cuatro principios: 1. principio de no maleficencia: obliga a no hacer daño a las personas, es decir, a tratar con igual consideración y respeto a todas las personas en el orden biológico. 2. Principio de justicia: obliga a tratar a todas las personas con igual consideración y respeto en el orden social y a no discriminarlas por ningún motivo (raza, etnia, sexo, profesión, opinión, religión, procedencia, orientación sexual, poder económico), estableciendo igualdad de oportunidades. 3. Principio de autonomía: obliga a considerar que todas las personas son, por principio y mientras no se demuestre lo contrario, capaces de tomar decisiones respecto a la aceptación o el rechazo de todo aquello que afecte su proyecto vital.

4. Principio de beneficencia: obliga a hacer el bien a las personas, procurándoles el mayor beneficio posible y limitando al máximo los riesgos o perjuicios. La definición de lo que sea beneficioso tiene que tener en cuenta lo que el afectado entienda por tal. La no maleficencia es primariamente no dañar física o psíquicamente, evitar el dolor físico y el sufrimiento psíquico y puede concretarse en tres principios: • Deber de no abandono del paciente o sujeto de investigación. • Principio de precaución, que nos ayuda a evitar cualquier mala praxis en el equipo clínico y en la institución. • Principio de responsabilidad ante las consecuencias de las decisiones éticoclínicas, o medidas en una institución o en salud pública.

BIOÉTICA : AP ORTES A LA P R ÁCT I CA P R OF ES I ON A L

El principio de justicia es primariamente dar a cada uno lo suyo, lo debido, aquello a lo que tiene derecho. Pero contiene, a su vez, los principios de: • respeto a los derechos o a la legalidad vigente. • equidad: no realizar discriminaciones injustas (por motivos clínicos, de urgencia, en catástrofes, entre otros) y proporcionar igualdad en las posibilidades de acceso y en la distribución de los recursos de la salud. • protección: para conseguir efectivamente un nivel adecuado de justicia con los más vulnerables o ya vulnerados • eficiencia profesional, institucional y del sistema de salud • continuidad de la atención. es un deber asegurar la continuidad de la atención al usuario y la sostenibilidad del sistema y de las prestaciones que se ofrecen a los ciudadanos

La autonomía no es solo el respeto por las decisiones libres, voluntarias e informadas del paciente a través del proceso del consentimiento, sino también el deber ético de los profesionales de promover la competencia y de ayudar —sin

SUPONE ATENDER EL BIEN DEL PACIENTE COMO FIN PROPIO DE LA MEDICINA: NO SOLO CURAR, SINO CUIDAR Y DAR LA MEJOR CALIDAD DE VIDA POSIBLE.

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paternalismos— a que el paciente pueda ejercer una libertad responsable. Por último, el principio de beneficencia es mucho más que hacer al paciente el mayor bien posible según su propia escala de valores. Supone atender el bien del paciente como fin propio de la medicina: no solo curar, sino cuidar y dar la mejor calidad de vida posible. De esta forma, la bioética médica plantea diversos aspectos a tener en cuenta a la hora de tomar decisiones con respecto a un caso. Es importante reflexionar si dentro del espacio de la residencia se le da lugar a este tipo de discusiones o no.

Entender que son fundamentales para la práctica puede servir de puntapié para luego comprender que cuanto más debate haya, más enriquecida y fortalecida será la decisión al final del pase.

ES IMPORTANTE REFLEXIONAR SI DENTRO DEL ESPACIO DE LA RESIDENCIA SE LE DA LUGAR A ESTE TIPO DE DISCUSIONES O NO.

Recomendamos: bioética y pediatría manuel de los reyes lópez y marta sánchez jacob (2010) bioética clínica narrativa juan pablo beca y mila razmilic (2014)

BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA: • Gracia, Diego, “Principios y metodología de la ética”, en: Bioética para clínicos, 1999 • Gracia, Diego, “Cuestión de principios”, en: Fundamentación y enseñanza de la bioética, 1998 • León Correa, Francisco, Fundamentos y principios de bioética clínica, institucional y social, 2009

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TODO TIEMPO PASADO... en los años donde la tele aún no existía o su desarrollo era incipiente, los dibujantes, fotógrafos y publicistas eran los encargados de registrar los avances de la medicina y difundir sus logros y algunas cuestiones, hoy, bizarras. los invitamos a hacer un repaso por algunos momentos de la historia.

LA VERGÜENZA NASAL Mucho antes del descubrimiento de la penicilina, la sífilis era incurable y era la causa de las mayores lesiones nasales en toda Europa. Como retratan historiadores de esa época, en el siglo XVI tener una nariz deformada se convirtió en la marca de vergüenza por excelencia, porque simbolizaba la corrupción moral y física de la víctima. Algunas, recurrieron

a los cirujanos para que los ayudaran a disfrazar sus deformidades. Hacia 1580 el médico italiano Gaspare Tagliacozzi era uno de lo más requeridos, transformándose en pionero de la cirujía reconstructiva gracias a su libro De Curtorum Chirurgia per Insitionem, en contra del "método hindú", que bregaba por el corte de la sección nasal afectada conectándola con el puente de la nariz para man-

TODO T I E M P O PASA DO. . .

tener el flujo de sangre. Así, las víctimas quedaban con un "muñón"... otra marca de la vergüenza. Por el contrario, Tagliacozzi le dio un nuevo impulso al "método italiano" que venía desarrollándose desde 1400. El proceso implicaba cortar parcialmente un colgajo de piel de la parte superior del brazo, para la remodelación en la nariz, realizando el injerto en la cavidad nasal dañada. Como muestra esta antigua ilustración inspirada en los avances de Tagliacozzi, el brazo del paciente era el encargado de mantenerlo en su lugar y bancarse los vendajes durante aproximadamente dos semanas, mientras el injerto se unía a la cara.

OPCIONES DE RECREACIÓN La primera vez que apareció el término "ortopedia" fue en 1741 y gracias a Nicolas Andry de Boisregard. Luego de un siglo de incipientes desarrollos, la ortopedia, como especialidad, aún no estaba unida a la práctica quirúrgica y tuvo un crecimiento independiente. En 1838 se creó el primer instituto especializado en ortopedia en Boston, Estados Unidos. En 1887 se celebró la primera reunión de la Sociedad Americana de Ortopedia en la Academia de Medicina de Nueva York. En ella, se diferenciaron dos grupos que chocarían durante los primeros años del siglo XX: los no operadores (generalmente llamados "conservadores") que aplicaban tratamientos médicos de hebilla y correa, y los más progresistas, volcados a los aportes de la actividad quirúrgica.

Lo cierto es que en medio de todo esto, las personas con problemas ortopédicos debían tratar de llevar una vida común. Obviamente, esta opción estaba destinada a las clases altas, ya que las clases bajas no contaban con el dinero suficiente para costear aparatos. Uno de los más suntuosos de esa época era esta carreta adaptada para llevar a una persona a la playa y que pudiera mojarse los pies.

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ALIVIOS ELECTRÓNICOS ¿Es muy fuerte decir que antes era normal que una enfermera recomendara vibradores? ¿Tan normal que aparecía en una revista? No si tenemos en cuenta que el primer vibrador eléctrico fue creado hacia el final del siglo XIX para curar la histeria fememina. Este aviso publicado en Londres a principios del 1900 incluye a los hombres en la lista de personas que pueden sentirse mejor gracias a los impulsos electrónicos: "Todos los que estén en busca de la salud deben usar el cinturón eléctrico Harness / para los hombres y mujeres que sufren / para el agotamiento nervioso,

AGRADECIMIENTO A LA CIENCIA En agosto de 1944 salió esta página en la revista Life de los Estados Unidos. ¿Su objetivo? agradecer y fomentar la producción de penicilina bajo el lema “Gracias a la penicilina nosotros volvemos a casa”. El contexto conectaba los aportes a la medicina del olvidado Alexander Fleming con una de las grandes tragedias de la humanidad: la Segunda Guerra Mundial. Los investigadores estadounidenses intentaban emular a la medicina militar alemana que ya disponía de las sulfamidas para combatir las infecciones de los soldados heridos. Los químicos Ernst Boris Chain y Howard Walter Florey retoman el descubrimiento de Fleming, logran aislar la penicilina y con la ayuda de los fondos necesarios del gobierno norteamericano, comienzan a

neuralgias, reumatismo, indigestión, insomnio, las dolencias. Imparte una nueva vida y vigor." Lo que no dice, pero lo da a entender implícitamente (porque era mala palabra), es que estos cinturones funcionaban como tratamiento para la impotencia.

TODO T I E M P O PASA DO. . .

producirse cristales de esta sustancia en cantidades importantes. Tan importante fue este antibiótico durante el desarrollo del conflicto bélico que Fleming recibió el Premio Nobel de Medicina en 1945.

de las revistas no eran suficientes para captar consumidores: también hicieron publicidades televisivas (en YouTube pueden verse algunas, imperdibles).

LA PÍLDORA POST-CENA

MÉDICOS DE CONFIANZA En las décadas del 30 y el 40 el consumo de tabaco era algo masivo y común. Lejos estaban las campañas de bien público e institucionales que prevenían sobre los efectos que el cigarrillo tenía en la salud de los fumadores. Es más, sucedía todo lo contrario. Preocupados por las preguntas sobre la toxicidad de este hábito, Camel profundizó las campañas publicitarias que venían utilizando las figuras de médicos (como la marca Lucky Strike), y lanzó el slogan “More doctors smoke Camels than any other cigarette”. Esta frase la utilizaron durante seis años y la publicidad gráfica que vemos aquí de 1946 forma parte de esa movida marketinera. La compañía de tabaco R.J. Reynolds, de la cual formaba parte la marca Camel, fue una de las más agresivas en sus intentos por disuadir a la población de los riesgos del cigarrillo. Las páginas

A la píldora anticonceptiva se la ubica en la lista de los mayores avances médicos del siglo XX. Transformada rápidamente en consumo popular en la década del 60 en los Estados Unidos, las publicidades gráficas pretendían distanciarse de la vinculación de la píldora con la revolución sexual y, por ende, la revolución hippie. Por lo tanto, las páginas de las revistas estaban más pobladas de parejas sólidas cenando a la luz de las velas que mujeres con pelos largos y pantalones acampanados. Esta publicidad de 1963 es prueba de eso. Los reparos en la utilización de este método de anticoncepción siempre estuvieron más vinculados a temas sociales y de género que a temas médicos: hasta 1972 en algunos estados todavía no estaba habilitada para el consumo de mujeres solteras.

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VIOLENCIA E INSEGURIDAD

EN LOS HOSPITALES: TEMA PENDIENTE Por. Antonella Orlando

a partir de una serie de medidas de fuerzas realizadas por los hospitales durante esta primera mitad del año, las advertencias y reclamos se hicieron oír nuevamente. aprovechamos las recorridas por los distintos hospitales que visitamos y charlamos con los médicos. en esta nota presentamos las primeras conclusiones, tanto para difundir como para debatir al interior de las instituciones.

A mediados de abril, 25 hospitales porteños realizaron un paro en reclamo por mayor seguridad para todos los trabajadores de la salud. La medida fue tomada a partir del ataque con jeringas y agujas que sufrieron médicos del Hospital Rivadavia. Este evento se sumó a otro acontecido en febrero en el Hospital Piñero, donde una ambulancia quedó atrapada en una

pelea entre bandas en la villa 1-11-14 y dejó un saldo de dos fallecidos. La violencia se trasladó al hospital, cuando los familiares de uno de los jóvenes (que estaba siendo atendido antes de su deceso) quisieron entrar a la sala de shock para amenazar a los médicos y obligarlos a que le salvaran la vida. Son las situaciones de extrema gravedad las que pasan a las primeras planas

VI OLENC IA E INSEGURIDAD EN LOS HOSP ITA L ES : T E MA P E N DI E N T E

de los diarios, cuando en verdad los trabajadores de los hospitales conviven día a día con situaciones de violencia que no solo pueden comprometer su integridad física, sino que también los afecta psicólogicamente. En uno de los extremos del espectro, se encuentra la violencia relacionada con la delincuencia y donde la presencia de gendarmería o policía puede tanto complicar las cosas, como atenuarlas. Los hospitales donde más casos de inseguridad de este tipo se ven, son los cercanos a zonas de emergencia y donde la droga está muy presente. Como representantes de la salud y encargados de velar por el otro, los médicos se encuentra con heridos de bala o arma blanca y deben lidiar con dis-

tintos protagonistas: no solo el paciente que también puede estar alcoholizado o violento, sino además con la familia e incluso las fuerzas de seguridad que necesitan averiguar qué sucedió. En toda esta trama, el médico se transforma en una especie de negociador que no solo tiene que estar atento a la salud del paciente, sino también a que las cosas no se desmadren y no perjudicar su cuerpo en el intento. Son usuales los casos de agresiones menores físicas, y aún más verbales. Los residentes reconocen que esta problemática se extiende a todos los niveles del hospital y no es exclusivo a ninguno: camilleros, enfermeras, encargados de recepción y limpieza también son protagonistas de estos eventos.

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SANCIONES EN ESPAÑA En marzo pasado, el código penal amplió en su artículo 550 los funcionarios protegidos como autoridad pública y se sancionó que agredir a sanitarios y profesores será penado hasta con cuatro años de cárcel. En los últimos cinco años se han registrado más de 2.000 agresiones a médicos, en ocho de cada diez casos con lesiones físicas.

Además de los hechos vinculados con la delincuencia, también están los vinculados a dinámicas internas familiares, donde el trabajo de los asistentes sociales y psicólogos puede ser una pata muy importante para el sostén del médico. Cuadros de violencia de género y maltrato infantil son difíciles de abordar, sobre todo si la familia completa está presente en el hospital. Tomar partido por el paciente y tratar de averiguar qué le sucedió, muchas veces puede generar situaciones tensas y hasta físicamente violentas con los familiares responsable de ese cuadro. En estos casos, a la tensión ya dada se le suma la importancia que le otorgan los médicos a que el paciente esté tranquilo para que pueda mejorar, ya que viene con un cuadro de sufrimiento que puede agravarse. Según los residentes, estos casos son frecuentes y demandan un entramado institucional y transdisciplinar que les sirva de soporte, y del cual muchas veces carecen. Finalmente, también existen situaciones donde el cuadro clínico no está vinculado con ningún tipo de violencia, pero

algún familiar se torna violento y puede comprometer la seguridad de los médicos y otros trabajadores. Esto se da sobre todo en los procesos de internación, donde el desgaste y la falta de comunicación entre el cuerpo médico y la familia pueden ser disparadores. Los residentes de distintos establecimientos reflexionaron sobre este aspecto de la seguridad en su trabajo diario y reconocieron que muchas veces “el grado hace la diferen-

LOS RESIDENTES ESTÁN CADA VEZ MÁS SEGUROS QUE HAY QUE TOMAR CONCIENCIA DE LAS CONDICIONES BAJO LAS CUALES EJERCEN LA PRÁCTICA Y NO ESPERAR A UN HECHO EXTREMO PARA HACER LOS RECLAMOS.

VI OLENC IA E INSEGURIDAD EN LOS HOSP ITA L ES : T E MA P E N DI E N T E

cia”. Hay familiares que por verlos como “médicos jóvenes” no les toman la palabra de la misma forma que lo harían si les hablara un jefe de servicio. En determinados casos, las situaciones de tensión podrían saldarse más fácilmente trayendo entonces una “palabra autorizada” y los residentes reconocen que el papel de los jefes de servicios aquí tendría que ser más activo para acompañarlos de otra manera. Los profesionales también entienden que la propia dinámica de los servicios hace que cada grupo de residentes esté preocupado por lo que pasa al interior de su propia especialidad, desconectándose con otros ámbitos del hospital y colegas. Reconocen que esta atomización también se termina reproduciendo a nivel general, en la relación con otros hospitales. Así, los residentes están cada

vez más seguros que hay que tomar conciencia de las condiciones bajo las cuales ejercen la práctica y no esperar a un hecho extremo para hacer los reclamos. La seguridad en el trabajo es una cuenta pendiente, pero también saben que las problemáticas sociales vinculadas a la violencia son temas macro que deben atenderse desde distintas perspectivas para buscar una solución. Varios son los pedidos que les hacen al Ministerio de Salud: que se transforme en representante de sus derechos ante el Estado nacional y pida por más efectivos de seguridad en los hospitales (y que estos trabajadores estén en mejores condiciones y entiendan las particularidades de trabajar en ese contexto), y que se hagan charlas y talleres que provean distintas herramientas para tratar con casos menores de inseguridad y violencia.

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¿HA MUERTO EL JUICIO CLÍNICO? Por. Daniel Flichtentrei en laverdadyotrasmentiras.com

una ilusión riesgosa: los aparatos hoy gozan de mayor credibilidad que el buen juicio de los médicos.

CONFUNDIR EL DEDO QUE SEÑALA LA COSA CON LA COSA SEÑALADA POR EL DEDO Es “mala” toda medicina que no tome en cuenta las necesidades de un enfermo o que le ocasione daño. Aunque la peor medicina es la que priva a quienes necesitan de ella de un acceso digno y justo a los recursos necesarios. En esta vergonzosa situación se encuentra hoy una

gran proporción de los seres humanos que habitan el planeta, incluso dentro de algunos de los países más ricos del mundo. Las sociedades de la opulencia no sólo usan sus inmensas posibilidades, también abusan de ellas. Desde distintos lugares se escuchan advertencias acerca de la utilización innecesaria o imprudente de las herramientas disponibles

¿HA MUE RTO E L JU I C I O C L Í N I CO?

tanto para el diagnóstico como para la prevención o el tratamiento de enfermedades. La descontrolada proliferación de recursos tecnológicos ha alterado la valoración del acto médico que siempre ha sido un vínculo esencialmente humano y del juicio clínico como fundamento de las acciones que se emprenden. Existen numerosas evidencias acerca de intervenciones que resultan más riesgosas que los beneficios que se esperan de ellas. Los exámenes complementarios nos han permitido reconocer y tratar enfermedades hasta no hace mucho incurables. Pero, ¿qué ocurre cuando dejan de funcionar como auxiliares del criterio clínico para convertirse en el acto médico mismo? Nada de esto sería posible sin el cambio cultural que le da sustento y que lo legitima. Las personas hemos convertido a la tecnología en nuestra segunda naturale-

za. La confianza que generan los resultados de los estudios se ha ubicado por encima del criterio que debería orientarlos. Todos -médicos y pacientes- reclaman que la imagen o la cifra les dé garantías de que lo que sienten ha sido por fin encontrado. Los aparatos hablan la lengua que hoy goza de la mayor credibilidad. La frenética búsqueda de la certeza es un intento desesperado por conjurar la incertidumbre intrínseca al ejercicio de la medicina. No se trata únicamente de que los médicos prescriban estudios innecesarios. Es que esa multiplicación de exámenes son considerados por muchos profesionales, pero también por sus pacientes, como el único modo de ejercer la medicina. Cuando una práctica desplaza el vínculo sustentado en el conocimiento interpersonal hacia la periferia y pone en el cen-

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tro los datos que la tecnología le aporta, algo muy íntimo está cambiando. La propia definición se trastorna y todos quedamos atrapados en ella. Ni el colapso económico ni la pormenorizada descripción de los riesgos han logrado modificar esta tendencia. Cuando los criterios de verdad y la confianza se depositan en los instrumentos y no en el juicio de las personas, no es razonable esperar que algo se modifique. En un escenario donde los pacientes demandan más y más estudios, los médicos se encuentran acosados judicialmente y la educación profesional se orienta al entrenamiento minucioso en la lectura de datos, sería ilusorio esperar que el juicio propio, el razonamiento lógico argumentativo y la comunicación recuperen el lugar que han perdido hace mucho tiempo. Vivimos una época en la que muchas enfermedades son evaluadas, no por lo que los pacientes sienten o muestran, sino por las cifras de ciertos biomarcadores en la sangre o en otros órganos o tejidos. En muchos casos identificamos y tratamos “riesgos” más que enfermedades. Esto es muy bueno, pero también muy peligroso cuando se aplica sin la racionalidad necesaria. UNA MEDICINA ARITMÉTICA Tratar las cifras que proceden de las personas no es lo mismo que tratar a las personas de quienes aquellas cifras provienen. Es frecuente asistir en nuestros consultorios a escenas donde la gente viene tratar sus “números”. La aritmética del cuerpo

funciona como una ilusión tan riesgosa como seductora. El objetivo básico de la medicina es atenuar el sufrimiento de las personas. Esto a veces se logra modificando sus variable biológicas pero no siempre y jamás sustituyendo a los individuos. No son pocas las situaciones en las que la lógica de la corrección de estos valores se ve refutada por sus efectos en el paciente real. En ocasiones el resultado esperado no llega o los riegos de la prevención son elevados o el beneficio es minúsculo. Lo que parece funcionar en la teoría no se comprueba en la práctica. Bajar la glucemia a cualquier precio produce más perjuicios que beneficios, la presión arterial muestra resultados parecidos o el peso en ciertas circusntancias clínicas. Tratar las cifras que proceden de las personas no es lo mismo que tratar a las personas de quienes aquellas cifras provienen. La medicina se ejerce sobre individuos únicos, singulares e insertos en un contexto determinado. Los “marcadores” –colesterol, presión arterial, osteopenia, etc.- no pueden reemplazar a los pacientes. Hemos conformado una nueva definición de lo normal y lo patológico. A veces tomamos al dedo que señala la cosa por la cosa señalada por el dedo. Confundimos el signo con el significado. El camino que nos ha llevado desde las personas a los números nos ha traído hasta este momento de excesos y confusión. Tal vez haya llegado el momento de desandarlo llevando a cuestas lo aprendido de nuestros aciertos y de nuestros errores.

Las nuevas generaciones de médicos adoptan las actitudes con las que se encuentran como un modelo a seguir. ¿Cómo es el mundo profesional al que llegan los más jóvenes? ¿Qué produce el uso indiscriminado de herramientas de alta complejidad en su competencias cognitivas? • Se distancia la relación médico paciente. • Se deteriora la confianza de los profesionales en sí mismos y de los enfermos en sus médicos. • Se desplazan acciones humanas hacia los instrumentos. • Se degradan nuestras competencias linguísiticas y comunicacionales. • Los exámenes complementarios ya no “complementan” nada. Son todo. • Nos transformamos de razonadores clínicos en lectores de resultados. • Construimos hipótesis después –y no

antes- de los estudios que deberían corroborarlas. • Encontramos muchas cosas clínicamente irrelevantes (incidentalomas). • La clínica se despoja, no sólo de su efectividad, sino del enorme placer de su ejercicio. Temo que nuestras competencias clínicas están amenazadas de extinción. Muchos de los métodos con los que sustituimos el examen y el razonamiento clínicos, no sólo son más costosos, también son peores y en algunos casos incluso tienen riesgos. La tecnología no es un proceso autónomo capaz de marcar su rumbo con independencia de nosotros. Lo que se nos reclama es que la incorporemos sin renunciar a las facultades que nos permitirían hacerlo con sensatez e inteligencia. Ojalá no sea demasiado tarde.

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TESTIGOS DE

SU TIEMPO Por. Antonella Orlando

los archivos literarios resultan interesantes para analizar una época en particular por una razón esencial: además de la información, los autores nos brindan sus propias reflexiones sobre los fenómenos que observaban. vivencias de la peste, magnetismo por la tuberculosis y críticas a la discriminación social son algunas de las temáticas que tratan los libros que recomendamos a continuación. para repasar el pasado desde otra perspectiva y repensar nuestro propio tiempo.

LA PESTE: MUERTE Y SUPERVIVENCIA El Decamerón es un libro constituido por 100 cuentos y escrito por Giovanni Boccaccio entre 1351 y 1353. Comienza con la descripción de la peste bubónica, más conocida como peste negra. Esta pandemia que mató a un tercio de la población mundial, es la razón por la cual 10 jóvenes (siete hombres y tres mujeres) huyen y se refugian en las afueras de

Florencia. Boccaccio detalla los efectos físicos, psicológicos y sociales que la peste dejó en Europa, y es un caso donde la construcción de una ficción partió de la realidad: el autor utilizó su propia experiencia como disparador para la escritura, y además, recurrió a fuentes italianas para una reconstrucción fidedigna de la enfermedad. La introducción de libro es un documen-

T EST I G OS DE SU T I E M P O

to de época muy recomendado. Más allá de los datos demográficos y epidemiológicos, el retrato que hace Boccaccio de los miedos y las distintas posturas de la sociedad ante los enfermos es claro y puede aplicarse a otras enfermedades conocidas: “Y horrible es lo que voy a contar. Ni yo mismo lo creería de no haberlo visto con mis propios ojos, ni osaría escribirlo aunque me lo contasen personas muy dignas de fe. El caso es que de tanta virulencia era la fuerza contagiosa de esta peste que no sólo pasaba de hombre a hombre, sino que llegaba aún a los animales, tan ajenos a la especie humana. De tales cosas, y de bastantes más semejantes a estas y mayores, nacieron en los que quedaron vivos miedos diversos e imaginaciones, y casi todos se inclinaban a un remedio muy cruel: esquivar y huir a los enfermos y sus cosas”.

El Decamerón sirvió de inspiración y estructura para los Cuentos de Canterbury del inglés Geoffrey Chaucer. En estos, también hay una peregrinación al igual que en el Decamerón, pero en la comitiva de viajantes hay un médico, al cual Chaucer le dedica un cuento. El autor caracteriza la figura del especialista del siglo XIV (perfectamente retratada) y aprovecha para hacer una crítica social vinculando el lucro económico con la peste: “Nos acompañaba un Doctor en Medicina. No tenía rival en cuestiones de medicina y cirugía, pues poseía buenos fundamentos en astrología. Estos conocimientos le permitían elegir la hora más conveniente para administrar remedios a sus pacientes; y tenía gran destreza en calcular el momento más propicio para fabricar talismanes para sus clientes. Sabía diagnosticar toda suerte de enfermedades y decir qué órgano o cuál de los

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cuatro humores —el caliente, el frío, el húmedo o el seco— era el culpable de la dolencia. Era un médico modelo (…). Era moderado para su propia dieta: no contenía nada superfluo, sino solo lo que era nutritivo y digestivo. Raramente se le veía con la Biblia en las manos. Vestía ropajes de color rojo sangre y azul grisáceo, forrados de seda y tafetán; sin embargo, no era ningún manirroto, sino que ahorraba todo lo que ganaba gracias a la peste. En la medicina, el oro es un gran reconstituyente; y por eso le tenía un afecto especial”.

TOS Y FASCINACIÓN Lejos está la peste negra, pero más cerca de nuestro tiempo (algunas veces nos olvidamos) está la tuberculosis. El gran escritor ruso Fiódor Dostoievski utilizó la figura de la mujer tuberculosa

en muchas de sus novelas, como en Los demonios y El idiota. El autor se inspiró en su propia experiencia con la epidemia que había en su país a principios del siglo XVIII: su madre fue una víctima fatal de la enfermedad. Tampoco es casual el detalle extenso que da de los cuadros tuberculosos, ya que su padre era médico militar. Otro testigo de su tiempo fue Thomas Mann, que visitó el Wald Sanatorium de Davos (Suiza) desde el 15 de mayo al 12 de junio de 1912, con ocasión de una enfermedad pulmonar de su esposa Katya, quien permaneció seis meses en el establecimiento. Este sanatorio fue uno de los centros de la elite europea y estadounidense para los tuberculosos: alrededor de 1930 se estimaba que Davos recibía 12 mil pacientes al año. Muchos famosos se

T EST I G OS DE SU T I E M P O

recluyeron en las habitaciones ubicadas a 1.600 metros del mar, entre ellos Arthur Conan Doyle, autor de las novelas de Sherlock Holmes, quien vivió en Davos entre 1893 y 1897 debido a la grave afección pulmonar de su esposa. La experiencia en el sanatorio fue breve para Mann, ya que él mismo se reconocía como hipocondríaco. En su lugar, podemos decir casi que dejó a otro protagonista: Hans Castorp, personaje de su novela La montaña mágica. En ella se describe la vida de un sanatorio en Davos: el régimen del establecimiento, la evolución clínica de los pacientes, sus relaciones y sentimientos. La enfermedad le sirvió como vehículo para hacer una crítica política hacia la sociedad europea que había atravesado la Primera Guerra Mundial. Sobre los efectos del aislamiento en los pacientes enfermos, cura típica del principio de siglo, Mann reflexiona en su novela: “Dos jornadas de viaje alejan al hombre —y con mucha más razón al joven cuyas débiles raíces no han profundizado aún en la existencia— de su universo cotidiano, de todo lo que consideraba como sus deberes, sus intereses, sus preocupaciones y sus esperanzas; le alejan infinitamente más de lo que pudo imaginar en el coche que le conducía a la estación. El espacio que, girando y huyendo, se interpone entre él y su punto de procedencia, desarrolla fuerzas que se creen de ordinario permanentes. De hora en hora, el espacio determina transforma-

ciones interiores muy semejantes a las que provoca la permanencia, pero, de alguna manera, las sobrepasan: lo mismo que el tiempo trae el olvido; pero lo hace desprendiendo al hombre de sus contingencias, para transportarlo a un estado de libertad inicial; incluso del pedante y del burgués hace, de un solo golpe, una especie de vagabundos. El tiempo, según se dice, es el Leteo. Pero el aire de las lejanías es un brebaje semejante, y si su efecto es menos radical, es en cambio mucho más rápido”.

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NOTICIAS MÉDICAS PRIMER MANUAL DE CUIDADOS PALIATIVOS Fuente: www.msal.gov.ar (Manual disponible para descarga en la web)

El Instituto Nacional del Cáncer (INC), dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, presentó el primer Manual de cuidados paliativos para la atención primaria de la salud. "Este tipo de materiales enorgullecen al Ministerio ya que es fundamental contar con estas herramientas y estrategias en el primer nivel de atención de la salud", afirmó la subsecretaria de Medicina Comunitaria, Maternidad e Infancia de la cartera sanitaria nacional, Sabrina Balaña. "El objetivo del Ministerio es fortalecer el primer nivel de atención y eso significa acompañar en estas situaciones comple-

N OT IC IAS M É DICAS

jas", señaló Balaña y agregó que "queremos que cada uno de los equipos tengan este material para que puedan trabajar en cuidados paliativos". Además, la subsecretaria destacó "la mirada que tiene el manual que incluye el trabajo con la familia y temas como la comunicación y la espiritualidad". "Desde hace bastantes años se demostró que la atención del paciente con cuidados paliativos no sólo mejora la calidad de vida sino la sobrevida del paciente", destacó Graciela Jacob, directora del INC. Por su parte, la presidenta de la Asociación Metropolitana de Medicina Familiar, Karin Kopitowski, expresó que "llevar los cuidados paliativos al primer nivel de atención implica reconocer que este es un nivel complejo".

El objetivo del manual es lograr que las personas con cáncer reciban una atención continua, integrada y que busque disminuir el sufrimiento y mejorar su calidad de vida y la de sus familiares en las distintas etapas de la enfermedad y en todos los niveles asistenciales. Fue elaborado por un equipo interdisciplinario de especialistas en cuidados paliativos, psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales y sus capítulos contemplan el seguimiento y responsabilidad sobre el paciente; la identificación de la persona con necesidad de atención paliativa; la comunicación médico-paciente-familia; los aspectos éticos; el tratamiento del dolor por el cáncer y la espiritualidad y la asistencia en el primer nivel de atención de la salud.

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Eventos y Congresos

AGOSTO ·› 5 al 7 de agosto

·› 12 al 14 de agosto

XVI Jornadas Argentinas de Microbiología III Congreso Bioquímico del Litoral - 201

13º Congreso Argentino de Pediatría Social y Derechos del Niño 8º Congreso Argentino de Lactancia Materna

Centro de Convenciones, Salón Los Maderos, Santa Fe Organizan la Filial Santa Fe de la AAM y el Colegio de Bioquímicos de Santa Fe, 1ª Circunscripción Informes e inscripción: Asociación Argentina de Microbiología Filial Santa Fe, Ituzaingo 1220, Santa Fe 0342 455 2203 aamstafe@yahoo.com.ar

Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica Dr. Carlos A. Gianantonio, Jerónimo Salguero 1244, Buenos Aires Palais Rouge Eventos y Convenciones, Jerónimo Salguero 1441, Buenos Aires Informes e inscripción: Sociedad Argentina de Pediatría - Entidad Matriz Avenida Coronel Díaz 1971, Buenos Aires 011 4821 8612 congresos@sap.org.ar www.sap.org.ar

·› 6 al 8 de agosto 9º Congreso Argentino Tabaco o Salud 6º Encuentro Argentino Uruguayo

·› 12 al 14 de agosto 1º Congreso Argentino de Bioquímicao

Hotel Costa Galana, Boulevard Marítimo P. Peralta Ramos 5725, Mar del Plata Informes e inscripción: UATA, Moreno 431, Buenos Aires 011 4343 35533 uata@live.com.ar

Dinastía Maisit, Malabia 460, Buenos Aires Informes e inscripción: Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina 011 4381 2907 info@aba-online.org.ar www.aba-online.org.ar

AG E N DA

2015

Eventos y Congresos

AGOSTO ·› 26 y 28 de agosto ·› 13 y 14 de agosto II Jornadas de Neumonología Hipertensión Pulmonar en Pediatría Aula Magna del Hospital Juan P. Garrahan, Combate de los Pozos, 2° piso, Buenos Aires Informes e inscripción: Fundación Hospital de Pediatría, Combate de los Pozos, 2° piso, Buenos Aires Lic. Patricia Gavilán y Noelia Franco 011 4941 1333/1276 - 011 4308 3106 jornadas@fhg.org.ar www.fgh.org.ar

XVII Congreso Argentino de Neuropsiquiatría y Neurociencia Cognitiva VI Congreso Argentino de Psicogeriatría 13° Congreso Latinoamericano de Neuropsiquiatría 3° Jornada de Investigación y Nuevas estrategias en la enfermedad de Alzheimer Hotel NH, Bolívar 160, Buenos Aires Informes e inscripción: Asociación Neuropsiquiátrica Argentina 011 4554 91455 - 011 4553 4095 ana@fibertel.com.ar anainfo@fibertel.com.ar www.neuropsiquiatria.org.ar

·› 13 al 15 de agosto XXXVIII Congreso Anual Alergia e Inmunología. Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica Panamericano Buenos Aires Hotel & Resort, Carlos Pellegrini 551, Buenos Aires Informes e inscripción: Moreno 909, Buenos Aires 011 4334 7680 - 011 4331 7356 secretaria@aaaeic.org.ar

·› 26 al 29 de agosto XIV Simposio Internacional de Trasplante de Intestino ISBTS 2015 Centro de Convenciones de la Universidad Católica Argentina, Avenida Alicia M. de Justo 1680, Buenos Aires Informes e inscripción: Sociedad Argentina de Trasplantes, French 2727, Buenos Aires 011 4805 5134 info@sat.org.ar www.sat.org.ar

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Eventos y Congresos

AGOSTO-SEPTIEMBRE ·› 26 al 28 de agosto IX Congreso Argentino de Salud Mental - 2015 II Congreso Regional de la World Federation for Mental Health Panamericano Buenos Aires Hotel & Resort, Carlos Pellegrini 551, Buenos Aires Informes e inscripción: Asociación Argentina de Salud Mental (AASM), Guardia Vieja 3732, 1ºA, Buenos Aires 011 2000 6824 congreso@aasm.org.ar www.congreso2015.aasm.org.ar/es/home

·› 26 al 29 de agosto

·› 31 de agosto al 2 de septiembre XVII Congreso Argentino de Medicina Reproductiva SAMeR 2016 Sheraton Tucumán Hotel, Avenida Soldati 440, San Miguel de Tucumán Informes e inscripción: SAMeR, Tucumán 1613, 6° Piso, Departamentos C-D, Buenos Aires 011 4371 2358 - 011 4371 2257 info@samer.org.ar fernandaaleman@hotmail.com www.samer.org.ar

·› 1 al 4 de septiembre

42º Congreso Argentino de Anestesiología CAA - Rosario 2015

XXX Jornadas Multidisciplinarias de Oncología del Instituto Ángel H. Roffo Pre Jornada de Onco Hematología.

City Center Rosario, Boulevard Nicasio Oroño 6300 (y Av. Circunvalación), Rosario

Instituto Ángel H. Roffo, Avenida San Martín 5481, Buenos Aires

Informes e inscripción: Asociación Rosarina de Anestesia, Analgesia y Reanimación, Tucumán 2801, Rosario 0341 439 8000 - 0341 437 2772 - 0341 438 5077 www.anestesia2015.com.ar

Informes e inscripción: www.institutoroffo.org Inscripción on line