Revista AMBO #35 by APG Producciones

EDITORIAL

Número 35

“decidme ahora, musas, dueñas de olímpicas moradas, pues vosotras sois diosas, estáis presentes y lo sabéis todo, mientras que nosotros solo oímos la fama y no sabemos nada, quiénes eran los príncipes y los caudillos de los dánaos”. homero, ilíada, 2, 484-489

Para los griegos, de nada servían la inteligencia, los rigores de la instrucción y sus pericias adquiridas sin la intervención de las musas. Aquellas cuyas solícitas intervenciones inspiraban las palabras adecuadas y el discernimiento de los hechos verdaderos de los falsos. Las musas eran hijas de Zeus y Mnemósine, la diosa de la memoria. La inspiración transita por los caminos nebulosos de nuestras memorias. Deambulan por ahí, entre cerrazones,nombres y hombres que, acaso, hemos olvidado. ¿En quiénes nos hemos inspirado? ¿Qué vidas soñamos emular? ¿Qué artesanos, cuáles destrezas, qué brillantes pensamientos han derramado la miel en un camino que dimos, finalmente, en desear transitar? ¿Son estas preguntas, acaso, relevantes? ¿Nos dicen algo ahora, en esta velocidad en la que se han convertido nuestros días? ¿Podemos reconocernos como hijos de aquellos espejos, de nuestros inspiradores hálitos? Donde fuere que se encuentren, los recuerdos se suceden caóticos, caprichosos. Aquellos hombres sufren, sin saberlo, la injusta deformación de nuestras evocaciones. Pero ahí se encuentran, congelados en algún recodo, acaso feliz, de nuestros iniciales pasos por esa tierra mágica: rebosante de una alquimia poderosa que transformaba los tormentos en meros recuerdos, a fuerza de percusiones, palpaciones,auscultaciones, hipótesis diagnósticas, confirmaciones y tratamientos. A fuerza de escucha y escudriño, de tolerar los hedores y la voluntad persistente de la muerte. ¿Qué trajes hemos elegido, que máscaras portamos en escena, qué cantos repite el coro en este teatro diario de límites mudantes? ¿A qué nombres alude nuestra memoria a la hora de sentir, nuevamente, la inspiración para continuar este trabajo? A las musas, a los buenos hombres que nos precedieron: a ellos está dedicado este número.

ÍNDICE

Número 35 06

Experiencia residente: Cardio en el Hospital Pirovano

Una epidemia de cesáreas

Médico emprendedor

La difícil relación médicopaciente

Entre salas y pasillos: ¿Cuáles son los grandes desafíos para la salud pública?

Primera cirugía del mundo con google glass

Cuidados paliativos: todavía hay mucho por hacer

Noticias médicas: médicos argentinos se van a Brasil por el doble de sueldo

Agenda

Música, un cable a tierra

¿La dictadura uso a la psiquiatría para esparcir doctrina?

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Lic. Pablo Aragone Dr. Mario Díaz

Diseño Gráfico: Lic. María Abella Nazar Lic. Ignacio Saurí

Redacción: Francisco Figueroa

Agradecimientos: Residentes del Hospital Muñiz y Pirovano

AMB O # 3 5

EXPERIENCIA

RESIDENTE

Cardio en el Hospital Pirovano Texto:

Francisco Figueroa

tras terminar sus estudios en rosario, horacio majul llegó a buenos aires para especializarse en cardiología. luego de pasar por la residencia del hospital milstein, por readjudicación, horacio terminó entrando al hospital pirovano, donde actualmente, con 29 años, realiza el segundo año de su residencia en cardiología. en esta charla comparte con ambo cómo vive y desarrolla su carrera profesional junto a sus compañeros.

¿Por qué cardiología? Porque es lo que siempre me gustó, me resultaba más fácil y desde entrada la parte fisiológica era lo que más entendía. Fui cuatro años ayudante de fármaco y me gustaba mucho la parte de fármacos cardiológicos, y a la hora de decidir estaba entre gastro, reumato y cardio, elegí la última y no me arrepiento. Sé que acá tenés que correr un poco más, tenés más

emergencias y es una especialidad en la que vas a hacer guardias toda tu vida, porque el mayor ingreso es haciendo guardia, pero por ahora lo tolero bien. ¿De qué manera está conformado el servicio? Está la unidad coronaria, tiene ocho camas y una sala de cardiología que está cerrada por mantenimiento. Después

EXP ERIENC IA RESIDENTE: HOS P I TA L P I R OVA N O

"El laburo es bastante y son muchas las guardias. Pero como hay un buen ambiente, si bien terminĂĄs un poco cansado, por lo menos en mi caso se labura bien, nos ayudamos entre todos, hay buena ondaâ&#x20AC;?.

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Lo mejor es aprender y entender las cosas que me apasionan, y notar cómo día a día te sentís más útil, más preparado

tiene el servicio de electrofisiología, tiene consultorios externos de cardiología, y sumados a los médicos de planta, somos seis residentes. ¿Cómo es la relación con el resto de los médicos? Es una relación para nada vertical. Todo lo contrario a mis experiencias en otros lugares, donde era muy vertical y casi ni podías hablar con el jefe de servicio. Acá es distinto, por ejemplo los martes que yo me quedo de guardia vamos a comer con los médicos de guardia y los médicos

de planta, es un estilo muy diferente. Es un ambiente muy familiar, lindo, de muy buen trato. ¿Y con los pacientes? Hay de todo. Tenés gente de Capital y de otros lados. En este momento, por ejemplo, la mayoría son de Capital pero también hay un chico que es de Tigre y una chica que es de Paraguay. Son ocho las camas de unidad coronaria, así que no son muchos pacientes. Enfocándonos particularmente en el hospital, ¿cuáles son los servicios más destacados del Pirovano? El Pirovano es uno de los pocos que tiene neurocirugía, y es muy bueno. Además tiene un buen servicio de emergencias con espacio hasta para que aterrice un helicóptero, así que se labura bastante. En general, hay muy buenos profesionales, por ahí faltan desarrollarse algunos servicios, pero calculo que con el tiempo lo harán. Por ejemplo, no hay un servicio de neumonología, hay médicos neumonólogos pero no un servicio, ni tampoco nefrología. ¿Qué cosas cambiarías del sistema de residencias de nuestro país? El laburo es bastante y son muchas las guardias. Pero como hay un buen am-

EXP ERIENC IA RESIDENTE: HOS P I TA L P I R OVA N O

biente, si bien terminás un poco cansado, por lo menos en mi caso se labura bien, nos ayudamos entre todos, hay buena onda. ¿Que le podrías decir a los que están arrancando la residencia? ¿Cuáles son las diferencias que más sobresalen entre la vida del estudiante y la del residente? Primero, hice muchos amigos acá adentro, compartís mucho tiempo con personas, y eso es muy bueno. Es una etapa especial, en el sentido que ocupás mucho tiempo en tu formación, después de hacer una carrera bastante complicada, y podés terminar muy cansado, pero si

tenés buena compañía generalmente lo disfrutás. Igualmente desconectarse cuesta bastante. Sin ir más lejos, hace poco tuve que preparar un ateneo, se me rompió la computadora y vine a hacerlo a la compu del hospital. Así que estuve sábado y domingo, y al final es mucho el tiempo que se pasa acá. Por ahí cuesta cortar un poquito. Pero canalizo tratando de hacer otras cosas, salir, juntarme con amigos. Del tiempo que llevás como residente, ¿qué es lo que más te gusta de la vida hospitalaria? Lo mejor es aprender y entender las cosas que me apasionan, y notar cómo día

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EXP ERIENC IA RESIDENTE: HOS P I TA L P I R OVA N O

a día te sentís más útil, más preparado. Me acuerdo que apenas entré a unidad coronaria en el pase de sala no entendía nada. Desde un electro, hasta un ecocardio, pero de a poco fui aprendiendo y metiéndome en el tema. Además, me gusta mucho la buena predisposición de la gente para enseñar. En el tiempo que llevás de residente, ¿hay algún momento vivido en el hospital que te haya quedado grabado? Hay varios momentos lindos. Lo mejor es cuando hacés un buen vínculo con los pacientes. Por ejemplo, la otra noche estábamos de guardia y terminamos jugando al truco con un par de pacientes, tratando de pasarla bien. Qué sé yo, por ahora eso, arranqué hace poco. ¿Cómo definirías, en pocas palabras, lo que es ser residente para vos? Hoy por hoy es gran parte de mi vida. Es duro, y hay lugares más duros que otros, en el que a mí me toca hay muy buena predisposición, trabajo más liviano en el sentido que si estás con la soga al cuello viene alguien y te ayuda. Por suerte caí en un buen lugar y eso no lo cambio por nada. Creo que formarte es fundamental, porque de la carrera terminás sabiendo poco sobre la realidad. Del libro al paciente hay un abismo. Así que es fundamental terminar de formarte, como

puedas, haciendo una concurrencia, una residencia, en un lugar grande, un lugar chico. Adquirís por lo menos una conducta, una metodología de trabajo que después te va a servir para el día de mañana estar seguro en lo que hacés, que no te tiemblen las piernitas cuando viene un paciente.

Creo que formarte es fundamental, porque de la carrera terminás sabiendo poco sobre la realidad. Del libro al paciente hay un abismo

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Médicos emprendedores PROGRAMA DE CONTROLES EXTERNOS PARA LABORATORIOS DE FUNCIÓN PULMONAR EN ARGENTINA

santiago arce completó la residencia de clínica en el instituto lanari en el año 2007, para luego especializarse en neumonología y administración de servicios de salud. actualmente trabaja en el laboratorio pulmonar de dicho instituto, y lleva a cabo un proyecto llamado “programa de controles externos para laboratorios de función pulmonar en argentina”. a continuación comparte con ambo sus idas y venidas como “médico emprendedor”.

- ¿cómo nace la idea? Empecé en 2011. Gracias a una beca del Ministerio de Salud acababa de hacer un relevo de todos los laboratorios de función pulmonar del país, que es el área dentro de la neumonología que es a la que yo me dedico. Había notado que había falta de información sobre el tema, y falta de uniformidad en las cosas que se hacían. Entonces decidí hacer un relevamiento relacionado con diferentes aspectos de la gestión de los laboratorios

de función pulmonar. Uno en la práctica médica habitual como neumonólogo pide estudios de función pulmonar, a veces los pedís a centros diferentes, y los resultados que recibís son incoherentes, lo que significa que alguno de esos centros debe estar midiendo mal. Entonces, tomando como molde algo que vienen haciendo los bioquímicos hace muchos años, que es un programa de controles externos, empecé

M É DICOS E MPRE NDE DORES

a averiguar si era factible hacer un programa de controles externos aplicado exclusivamente a la función pulmonar. El problema con las pruebas de función pulmonar es que todas están basadas en que el paciente haga diversas maniobras respiratorias, y vos no podés fraccionar en tubitos exhalaciones. Entonces la idea fue generar simuladores de esta maniobra. Las maniobras son diferentes, por lo que no se puede generar un solo simulador, sino varios. Si bien algunos ya estaban inventados, lo que yo hice fue adaptarlo a la realidad que tenemos acá y a los costos de nuestro país: algunos simuladores salen 20 mil dólares, y no los podemos pagar, y hay otros más baratos pero a veces no contamos con los insumos adecuados.

- ¿en qué momento estás del emprendimiento? Al principio pensaba hacerlo yo el instrumental, irme a un taller y armarlo, pero era un laburo enorme, que me llevaría años, así que decidí hacer un convenio con un colegio industrial. Les mostré el proyecto, se mostraron interesados y pusieron a disposición un grupo de siete alumnos que en este momento están trabajando en eso y próximamente me van a presentar los planos formales de los prototipos y si yo doy el visto bueno largan los mismos. Con esto, la idea es que yo armo todo dentro de una valija y con esa valija voy a recorrer los laboratorios de función pulmonar y les hago con ese instrumental las pruebas como si fuera el paciente. Estamos en la fase del desarrollo del instrumental, que va a ser probado en el laboratorio de función pulmonar en el que trabajo, que es en el Instituto Lanari, y con las pruebas va a ser enviado a validar por el INTI, porque sino uno lo lleva y la gente no te cree que está midiendo bien, y acá es importante la confianza en el método. Entonces yo voy, recorro todos los laboratorios, les hago las maniobras pertinentes, y cuando tengo todos los datos hago un informe particular para cada laboratorio.

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- ¿contás con algún tipo de subsidio o ayuda económica? No conseguí subsidios, este proyecto lo tengo hace un par de años y recién este año conseguí financiamiento. Tengo financiamiento de la UBA, de la Facultad de Medicina específicamente. Yo trabajo en el Instituto Lanari, que pertenece a la Universidad, y una beca de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. La idea es hacer este proyecto como prueba piloto durante un año. Todos los gastos en materiales, viáticos, van a correr por mi cuenta, mientras tanto, yo voy desarrollando un manual de procedimiento, afinando la metodología… todo este año sería una prueba piloto, y la idea sería que el año que viene la Asociación de Medicina Respiratoria continúe con el proyecto. La idea es que esto sea algo que tenga continuidad, porque un equipo puede funcionar bien un año, pero por ahí el año siguiente no, entonces un programa de controles externos para que sea útil tiene que replicarse todos los años. - ¿quiénes serían los principales beneficiarios? Los beneficiarios serían todos los laboratorios de función pulmonar, que hacen sus propios controles de calidad. Entonces el hecho de tener alguien externo te garantiza que por encima de tus controles internos esté funcionando bien todo. Por otra parte, el hecho de que pases una prueba objetiva, es una garantía de calidad. Para los pacientes va a implicar que al hacerse un estudio acá o allá sig-

nifique el mismo resultado, lo que en la actualidad no se da, evitando diagnósticos erróneos, etc. Para los médicos que derivan, implica un aumento de confianza en el sistema, porque a veces uno dice “andá acá o allá, pero acá no vayas”, entonces te garantiza que los resultados sean intercambiables. Y después está el tema de los financiadores, sea obra social, el Estado, las prepagas, que quieren garantizar que aquello por lo cual están pagando sea confiable y fidedigno. - ¿con qué piedras en el camino te encontraste? El problema principal es que hay pocas líneas de financiamiento. En general están apuntadas a la investigación básica, hay mucho financiamiento para ciertas áreas de la investigación clínica, como oncología o diabetes. En algunos casos porque son considerados prioridades sanitarias, o porque son patologías que conmueven mucho a la sociedad. Y esto, que es bastante intangible, por ser simplemente un programa sanitario, es difícil encontrar financiamiento. El proyecto tiene un costo significativo: desarrollar el instrumental, recorrer los laboratorios, pasajes en avión, etc. Está también el riesgo de que la valija con el instrumental se extravíe, se rompa, por lo que yo estoy haciendo todo el instrumental por duplicado. Y la otra cosa es que son áreas muy poco atractivas, en general tienen muy poco atractivo para médicos de mi generación o más jóvenes. En general todos salen formados con un perfil asistencial, y esto

M É DICOS E MPRE NDE DORES

tiene cero contacto con el paciente, si bien el efecto sobre el mismo va a estar, y va a ser significativo, no tenés que intervenir directamente un paciente. Entonces es muy difícil conseguir a alguien que te ayude, por lo cual prácticamente hoy todo cae sobre mis hombros. - ¿cuáles son los aspectos más interesantes de un emprendimiento propio? Es raro definirlo, pero el hacer algo propio implica mucho trabajo adicional, es un esfuerzo muy significativo. Esto implica en general que llego a mi casa y me pongo a trabajar en esto. El ejercicio mental es arduo y es muy constructivo. También el hecho de que vos te presentes a un proyecto y que alguien se tome el trabajo de leerlo y lo considere lo suficientemente útil o atractivo como para darle un financiamiento es un estímulo más. Cada vez que yo me entero de que alguna beca o algún premio van para los proyectos que yo desarrollé es como llegar al Everest. Es el premio a un trabajo que no es remunerado con dinero muchas veces, pero sí es remunerado con orgullo, con el reconocimiento de pares.

- desde tu experiencia, ¿qué pasos recomendarías llevar a cabo para emprender en medicina? Que intente insertarse en una institución que le dé esa posibilidad, que no le exija únicamente tareas asistenciales sino que le dé algo de tiempo protegido para poder desarrollar investigaciones, y que es fundamental el contar con un mentor. Tener a alguien con quien sentarse a comentar las cosas y que te tire ideas. El mentor tiene que ser necesariamente alguien con experiencia en investigación. No sirve como mentor en estas cosas un prestigioso médico asistencialista, que es excelente para enseñarte a ver pacientes. Para esto necesitás a alguien con mucha experiencia en investigación, ya que esa persona tiene una visión más allá, y de pronto te encuentra defectos que vos no habías visto, o un modo de analizar los datos que vos a lo mejor no habías probado.

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ENTRE SALAS Y PASILLOS ¿Cuáles son los grandes desafíos para la salud pública?

Hoy: Residentes del Hospital Muñiz

Rosario Martínez (R1 Medicina General) • Luisa Piatti (R1 Medicina General) Emilio Aguirre (R1 Neurocirugía) • Nicolás García (R3 Psiquiatría) Ramiro Álvarez (R2 Traumatología) • Mara González (R1 Servicio Social) Leando Sandova (R2 Neurocirugía) • Matías Bugallo (R4 Clínica Médica) Mariquena Ruiz (R1 Infectología) • Álvaro Hernández (R2 Clínica Médica)

EN T R E SA L AS Y PAS I L LOS

Federico Simeoli >R4 Infectología

Magalí Berteli >R3 Infectología

Hay varias cosas que hay que mejorar. Una de ellas sería el tema de los insumos hospitalarios, que cada tanto, acá en el Muñiz por ejemplo, faltan. Faltan antibióticos, gasas… que si bien enseguida se tratan de reponer, son cosas que me parece que nunca deberían faltar. También el tema de los pagos, los cargos, ahora parece que hay cargos frenados, y eso desde el punto de vista organizacional es importante, porque médicos se necesitan en todos lados. Me parece que hay varias provincias que necesitan médicos, y que debería haber una mejor distribución de los médicos y no concentrar todo acá en Buenos Aires.

Son varios los desafíos, es muy amplia la pregunta. Acá por lo menos hay bastante déficit en cuanto a lo que es recursos, barbijos, elementos necesarios para nuestro trabajo diario, eso desde ya. Hubo semanas en las que faltaban desde guías de suero, o material necesario para el día a día en la sala. Y por otro lado, todo lo que implica dar más posibilidades de atención en lo que es consultorio, con el sistema de turnos. También estaría bueno que se pueda generar más facilidad para todo lo que es atención de laboratorio.

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Larry Martínez >R2 Infectología

Se me vienen varias cosas a la cabeza cuando se habla de desafíos, pero creo que es muy importante el tema de las obras sociales, que muchas veces hostigan con la internación de los pacientes. Creo que es necesario que no se hostigue por la cama para que el paciente egrese rápido. El día de internación para la obra social es un costo, y hay sistemas, en varios centros, donde te hostigan para que des más rápido el egreso del paciente.

A veces hay falta de insumos en los servicios y uno se queda limitado

Fabián Mendoza >R1 Neumonología

A veces hay falta de insumos en los servicios y uno se queda limitado. O se atrasa el diagnóstico. Eso es lo más saliente, lo que más llama la atención. Después, en términos generales, acá en el Muñiz tenés todo a la mano: tenés laboratorio, todo. Son cosas muy pequeñas, pero a mi entender la falta de insumos es lo que más llama la atención.

EN T R E SA L AS Y PAS I L LOS

Julián García >R1 Infectología

David Ignacio >R2 Infectología

Es una pregunta muy amplia, y hay de todo por mejorar. Desde la falta de insumos, hasta calidad en el trato humano en todos los aspectos. Creo que lo principal es primero tener herramientas para trabajar, y después que haya gente con ganas de hacerlo. Por un lado, se hace difícil laburar si no tenés con qué, eso se hace muy cuesta arriba. Y por otro, creo que el personal está, las residencias funcionan dentro de lo que pueden funcionar, aceptando que el sistema es bastante tirano.

Hay bastante déficit en la parte de insumos. Es muy deficiente en lo que es medicación, eso nos dificulta a nosotros para llegar al diagnóstico y hacer el tratamiento específico. Después la parte de infraestructura, por ejemplo: sillas de ruedas, equipos para estudios. En la parte de personal hay también déficit, los residentes hacemos todo lo posible para que se puedan cumplir todas las funciones tanto médicas como humanas, facilitándole el trabajo a los médicos de planta, pero uno entra en cada sala y hay infinidad de pacientes y el tiempo nos es limitado para cada uno, pero eso lo tratamos de paliar entre todos.

HAY FALTA DE calidad en el trato humano en todos los aspectos

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Agustín Seijó > C1 Infectología

María Ossola > R1 Dermatología

Yo creo que entre los desafíos a afrontar hay que mejorar la atención a las demandas que los pacientes tienen. Me parece que hay una brecha muy grande entre la necesidad de la gente de satisfacer sus necesidades en salud y la respuesta que le da el sistema de salud a eso. Por ejemplo, hay que mejorar bastante el tema de los tiempos. Muchas veces, en una primera consulta no son cumplidas las necesidades de la gente y creo que eso es importante que se modifique.

La verdad que me parece que hay que invertir más, porque nosotros como médicos necesitamos insumos. Se necesita mucha más gente, tenemos muchos concurrentes que no duran nada… y también me parece que se necesita más personal para trabajar mejor. También hay otras cosas, pero creo que mejorar eso es lo más importante en este momento.

EN T R E SA L AS Y PAS I L LOS

Florencia Velázquez > C2 Dermatología

Belén Bargallo > R1 Neumonología

La verdad que quizás lo que puedo discutir un poco desde mi lado es el tema de la concurrencia. Me parece que el sistema de salud necesita médicos que trabajen, y después de tanto tiempo de sacrificio, uno pretende también un poco que sea redituable, y quizás es un poco más difícil para los que somos concurrentes y trabajamos al ritmo de un residente, el tema de no cobrar.

Entre los grandes desafíos para la salud pública creo que hay que prestarle atención al tema administrativo: me refiero a todo lo que tiene que ver con la administración, tanto de recursos como de personal. Por otro lado, me parece que el tema de los sueldos también es importante que se revea, así como también lo que tiene que ver con los insumos.

Me parece que el sistema de salud necesita médicos que trabajen, y después de tanto tiempo de sacrificio, uno pretende también un poco que sea redituable

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CUIDADOS PALIATIVOS

Todavía hay mucho por hacer Texto. Francisco Figueroa

los cuidados paliativos son un modo de abordar la enfermedad avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que afrontan una enfermedad como de sus familias, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos como psicosociales y espirituales

Así define la OMS a los cuidados paliativos. Fue en el comienzo de la década del ´70 que en Londres nacen los primeros centros. En un primer momento, dichos centros se dedicaban sobre todo al tratamiento de pacientes con cáncer, así lo explica la Dra. Isabel Pincemin, especialista del tema que actualmente trabaja en el servicio de cuidados paliativos del Hospital de Clínicas. “Los cuidados paliativos surgieron porque algunos pacien-

tes que no tenían tratamiento curativo quedaban sin atención medica, ya que un poco la medicina se enfocaba al curar y no también al cuidar, como pensamos nosotros que se debe enfocar la medicina, porque una persona, aunque no tenga curación, tiene muchas necesidades de atención médica, psicosocial, espiritual. Surgieron para que no se perdiera la continuidad del cuidado. Era muy patente en los enfermos oncológicos,

CUIDAD OS PAL IATIVOS : TODAVÍA HAY MUCHO POR HACE R

cuando terminaban sus tratamientos específicos, quedaban sin atención, entonces los cuidados tuvieron su primer experiencia con pacientes oncológicos, que necesitaban control de síntomas, porque en el cáncer estaba muy presente el dolor, todos los efectos adversos de los tratamientos... y después necesitaban también atención psicosocial, ya que son pacientes que han recibido una noticia muy estresante, como es tener un cáncer, y que los tratamientos no funcionan... y también, si se quiere atención espiritual, porque una enfermedad que te amenaza la vida es una cuestión que pone muy en juego tu sentido de la vida, tu sentido de la muerte, lo que vos hiciste en la vida”.

“Los cuidados paliativos siempre fueron interdisciplinarios” El servicio de cuidados paliativos del Hospital de Clínicas está conformado por tres médicos, dos enfermeros, una trabajadora social, una psiquiatra, una counselord y dos administrativos, aunque según explica Isabel, son fuertemente interdisciplinarios: “Los cuidados paliativos desde el origen fueron interdisciplinarios, no era sólo un médico el que atendía, sino que tiene un rol muy importante la enfermería, y psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales y también personas de distintas religiones que se encargan de ese acompañamiento, porque aunque uno no sea una persona religiosa siempre hay cuestiones existenciales que despiertan estas situaciones”. Si los cuidados paliativos nacieron muy relacionados a la oncología, actualmente abarca mucho más, “no es sólo para pacientes oncológicos o aquellos que están muriendo, sino que para toda persona que padece una enfermedad incurable y que necesita ser atendida en sus

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En cuidados paliativos se genera un vínculo muy fuerte con el paciente ya que te encontrás en una situación bastante extrema, entonces una de las cosas que nosotros aprendemos a manejar es la distancia óptima con el paciente y la familia variadas necesidades”, afirma Isabel. En cuanto a los dispositivos de atención son bastante variados: por un lado, puede haber atención en el consultorio, en diferentes servicios del hospital o en los mismos domicilios, siempre teniendo en cuenta que no sólo se atiende al paciente, sino a toda la familia, por lo que por lo general al inicio del tratamiento hay un trabajador social que entrevista a la familia y la orienta en cuanto a lo que organización y cuidados se refiere.

Toda técnica tiene su momento A continuación, Isabel nos explica algunos puntos a veces difíciles de manejar en sus tareas cotidianas: “A veces se nos presenta la dificultad para situarnos y accionar en el momento justo: si una persona tiene un cáncer muy avanzado, terminal y le agarra una neumonía la cual muy probablemente sea la causa de su muerte, si la internás en terapia, la alejás de toda su familia para ponerle un respirador, cuando tal vez no es el momento para un respirador. Toda técnica tiene su momento, porque

de lo contrario la persona corre el riesgo de morir sola, en una circunstancia que no es la mejor. Entonces, por un lado hay un montón de cosas que es mejor no hacer, pero a la vez hay que seguir haciendo, hay que tratar el dolor, los síntomas, la ansiedad, la angustia…”. “En cuidados paliativos se genera un vínculo muy fuerte con el paciente ya que te encontrás en una situación bastante extrema, entonces una de las cosas que nosotros aprendemos a manejar es la distancia óptima con el paciente y la familia. Ante estas situaciones extremas, uno se puede sentir muy identificado con el paciente y sentirse como uno de la familia, pero esto dificulta la ayuda. Hay médicos que para no tener este problema optan por mantenerse lo más distantes posible, entonces tampoco lo podés ayudar porque si estás tan lejos y no tomás contacto... Hay que encontrar la distancia justa para poderlo ayudar y no sentirte involucrado de tal manera que cada paciente que se muere no sea muy duro. Eso se va ganando con la formación. Yo creo que el médico se estresa

CUIDAD OS PAL IATIVOS : TODAVÍA HAY MUCHO POR HACE R

mucho cuando no tiene formación para saber qué debe hacer y qué no debe hacer. Por otro lado, el trabajo en equipo es fundamental. Todo el equipo discute cada paciente, entonces las determinaciones sobre lo que hay que hacer las tomamos juntos, en equipo, y eso te ayuda a encontrar cierto equilibrio en tu tarea. El trabajo en equipo y la formación son las dos herramientas más fuertes que tenemos”. “La muerte nos sonríe a todos, sólo nos queda devolverle la sonrisa” dice una frase de una famosa película… Lo cierto es que el trabajar día a día en cuidados

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paliativos “te obliga a pensar en cómo ve cada uno a su propia muerte. El miedo a lo desconocido está en todos, o lo pensás o lo negás, pero está. Entonces, en algún punto debemos trabajar con la repercusión que eso tiene en nuestro equipo, lo vamos charlando, porque hay pacientes que nos afectan más y hay una parte de sufrimiento que nosotros también tenemos”.

te obliga a pensar en cómo ve cada uno a su propia muerte. El miedo a lo desconocido está en todos, o lo pensás o lo negás, pero está

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MÚSICA,

UN CABLE A TIERRA adrián cotler tiene una doble vida. puede sonar raro e incluso peligroso, pero es así: adrián, médico de día, por las noches se transforma en músico de jazz. actualmente dedicado a la parte de gestión en salud (trabaja en la obra social del sindicato de mecánicos -smata- y en la obra social luis pasteur), adrián es clínico nutricionista: tras hacer la residencia en medicina interna en el hospital israelita, se especializó en nutrición en el clínicas. después de varios años de trabajar en medicina asistencial, se volcó a trabajar en sistemas de salud. pero no sólo eso, cotler es clarinetista de la louisiana jazz band, agrupación que cuenta con más de 50 años de trayectoria. aquí, su testimonio…

¿cómo llegás a un instrumento poco convencional como el clarinete? Siempre me gustó la música, se escuchaba mucha en casa. A mi viejo le gustaba lo que yo toco hoy, que es jazz, pero el hot jazz, de la década de 1920, 1930, que fueron los primeros años del género. El paradigma del hot jazz es Louis Armstrong, el trompetista. Ese estilo es el más tradicio-

nal, son los primeros pasos de este tipo de música. Después fue evolucionando… A los cinco años cantaba en coros y a los siete años quise estudiar violín, algo rarísimo para un pibe tan chico, pero me llamaba la atención cómo le sacaba sonido al instrumento. La guitarra la entendía, el piano también, pero ahí había magia. Durante la primaria me dediqué al violín,

MÚSICA , UN CA BLE A T IE RRA

aprendí a leer música, fui al Collegium Musicum. En la adolescencia dejé de tocar música, y a los 18 me encontré con un amigo que se había comprado un clarinete, lo vi tocar y me volví loco, porque era uno de mis instrumentos preferidos dentro del hot jazz. Estudié durante algunos años, y como mi profesor vio que tenía facilidad, me conectó con gente que armaba banditas para hacer jazz. ¿qué tiene de particular el clarinete? El jazz es una música muy divertida para escuchar y para tocar, donde hay mucha improvisación, y tiene un componente lúdico muy importante. Y el clarinete, dentro de los instrumentos de la banda, es el que más improvisa. La trompeta lleva la melodía, es decir, se reconoce el tema por la trompeta, el trombón es un complemento, y el clarinete se va colando ahí, tiene un registro grave pero también un registro muy agudo, va jugando, metiéndose, es algo divertido, entretenido, que permite crear, improvisar. ¿cómo llegás a tu banda actual, la louisiana jazz band? Desde los 20 años que fui pasando de una banda a otra, y haciéndome conocido dentro del circuito,

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cuando faltaba un clarinetista en algún lado por ahí decían “conozco un flaco medio colorado que toca en tal banda, que más o menos zafa”, te van llamando, y hace ya nueve años me convoca la directora para formar parte de la Louisiana, porque había fallecido el clarinetista anterior. Me costó mucho aprenderme los temas porque es una banda, si bien el jazz tradicional se presta mucho a la improvisación, con muchas ambiciones musicales, con muchos arreglos, por lo que me encontré con una nueva forma de tocarlo, donde no podía improvisar tanto. En todos los temas tengo partes obligadas y partes donde puedo improvisar un poquito. La banda tiene como 70 temas y hoy en día los sé todos prácticamente de memoria y toco sin leer, es un vicio que tenemos los médicos de estudiar las cosas de memoria (risas). ¿es reconocida en el ambiente del jazz la banda? Es una banda que tiene sus 50 años de trayectoria, que si bien no está en la primera línea, donde están la Antigua Jazz Band y la Porteña Jazz Band, hay una segunda línea que es la nuestra. Tenemos cuatro CD editados, en la época de los casetes también se editó… Es una banda que para la gente que está dentro del ambiente del jazz, la conoce, y algunos nos siguen, nos van a ver a varios lugares. Hemos tocado en laboratorios médicos, ahora tocamos en el Club Hípico, hemos tocado en embajadas, casamientos.

el jazz tiene una historia particular, ¿cómo es? Nosotros nos reímos porque decimos que “blanco” es mala palabra en la banda. Los negros, los esclavos africanos en las plantaciones de algodón en Estados Unidos no tenían mucho que hacer en su poco tiempo libre, y en una de esas agarraban un palo de escoba, una cuerda, una lata y se armaban un instrumento y se ponían a cantar e improvisar, y así crearon el blues y fue evolucionando al jazz. Todo lo que hay grabado en los ´20, ´30, lo más rico es lo que han hecho las bandas negras. Es como decir, si los Beatles o los Rolling Stones son los dueños de tal estilo, los negros son los dueños del hot jazz. Tratamos de seguir ese estilo que ellos crearon y solamente ellos supieron tocar tan bien. me imagino que para un médico el arte es un cable a tierra importante… Yo digo medio en broma medio en serio que más que hacer música hago musicoterapia, porque aparte de tocar el instrumento, participar de la banda, cuando uno está metido en un laburo como es la medicina, en el que estás muy en contacto con la muerte, con el dolor de la familia, pacientes enfermos… yo veo pacientes de todas las edades por mi laburo, veo de todo, veo cosas duras como todos los colegas. Entonces, algunos harán un deporte, otros irán a un psicólogo, yo hago las tres cosas: hago deportes, voy al psicólogo, y

MÚSICA , UN CA BLE A T IE RRA

toco música, así que no hay nada que me alcance para zafar de la locura (risas). Pero el laburo del médico es estresante por más que uno no se dé cuenta, por lo que es aconsejable tener cierto tipo de actividad, algo de gratificación que no esté relacionado a la medicina y ayude a uno a mantener cierto equilibrio con una profesión en la que todos los días estamos frente a situaciones imprevistas, de estrés y que tenés que resolver rápidamente, con gente presionándote, etc. hay quienes dicen que la medicina es un arte, ¿coincidís? El buen médico es el que más puede tomar distancia de la medicina, el que tiene otras herramientas, que te puede dar otras actividades como para enfrentar un laburo como la medicina que es absolutamente creativo, con imprevistos. No sé si le encuentro una relación directa, pero sí relaciones indirectas en cuanto a los beneficios colaterales de la música para un médico, y para que la medicina

sea lo que siempre fue, una ciencia humanística. Quizás suene mal, pero hoy en día un cirujano habla de una “rodilla” en vez de un paciente… a veces estamos acostumbrados a tomar mucha distancia del paciente y creo que el arte, las manifestaciones artísticas, como la pintura, la música, nos hacen un poco más humanos, y pensar que esa “rodilla”, es un paciente que también forma parte del mundo y puede ser un músico, un artista, un deportista y no solamente un paciente que está ahí en la cama, sino algo que va mucho más allá de lo médico.

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¿LA DICTADURA

USO A LA PSIQUIATRÍA PARA ESPARCIR DOCTRINA? Texto. Daniel Mediavilla www.esmateria.com

algunas investigaciones indican que los gobiernos de factos utilizaron practicas psiquiátricas aparentemente progresistas, para sirviese a sus objetivos políticos.

En la Unión Soviética era frecuente hospitalizar a los disidentes con diagnósticos psiquiátricos manipulados. Decenas de miles de personas pasaron largos periodos internadas por sufrir una inexistente esquizofrenia o “delirios reformistas”, porque estar contra el comunismo

no podía deberse a otro motivo que no fuese la locura. A falta de unos marcadores biológicos que determinen lo que hay detrás de los síntomas más evidentes de la enfermedad mental, es difícil desvincular la definición de este tipo de dolencias de la ideología y eso hace que

¿ LA DICTADURA USO A LA P SIQUIATRÍA PA R A ES PA R C I R DOCT R I N A?

la profesión psiquiátrica se convierta en un ámbito de la salud de especial interés para regímenes autoritarios. Argentina, durante las dictaduras que sufrió el país entre 1966 y 1983, tampoco fue una excepción. Allí, los gobernantes acabaron con determinadas tendencias en psicología y psiquiatría cuando consideraron que iban contra sus intereses políticos y algunos de los profesionales de la salud mental que se opusieron a la dictadura, particularmente a partir de 1975, engrosaron las listas de los repre-

saliados y desaparecidos de la época. Sin embargo, según explica en un artículo sobre el tema publicado en el Bulletin of the History of Medicine el investigador de la Universidad de Yale (EE.UU.) Marco Ramos, en aquel ambiente opresivo, muchos psiquiatras de Argentina lograron crear espacios de resistencia frente al autoritarismo, a veces aplicando sin hacer mucho ruido métodos democráticos que contrastaban con los del entorno político y otros, más ideologizados, utilizando la psiquiatría desde el activismo de izquierdas.

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Por otro lado, “los institutos nacionales de salud mental en Argentina fueron cooptados por el ejército y algunos sanatorios se utilizaron para encarcelar a disidentes”, señala Ramos. “Hubo psiquiatras que trabajaron para el Gobierno y hay documentación que dice que algunos psiquiatras dirigieron un proyecto que supervisó torturas a disidentes políticos dentro de instituciones psiquiátricas”, añade. El caso argentino también es, según recoge el artículo de Ramos, interesante para rebatir algunos tópicos sobre supuestos vínculos entre algunas prácticas psiquiátricas e ideologías más o menos progresistas. En Argentina, por ejemplo, en parte debido al legado de resistencia de los psicoanalistas frente al autoritarismo de los militares en los setenta, se ha vuelto un lugar común entre los psicólogos progresistas que la vertiente psicoanalítica y comunitaria de su profesión es más democrática que la psiquiatría que trata de apoyarse más en los conocimientos de neurociencia, química o biología. Este último enfoque, que despolitizaría la ciencia y la haría más objetiva, lo que lograría realmente es, según sus críticos, ponerla al servicio de la clase dominante y del autoritarismo. Este punto de vista ya ha sido destacado por la historiadora francesa Elisabeth Roudinesco, que toma como ejemplo el declive o la desaparición del psicoanálisis en la Alemania nazi o en la Unión

Soviética. Según ella, el psicoanálisis no puede sobrevivir en un país sin derechos legales respaldados por el estado que aseguren la transmisión libre de conocimiento. Sin embargo, Ramos muestra que en un ambiente políticamente hostil sobrevivieron el psicoanálisis y las prácticas comunitarias, que animaban al paciente a participar activamente en su propia salud mental a diferencia de los grandes manicomios, donde el entorno era patriarcal y con frecuencia degradante. Sin embargo, los gobiernos autoritarios demostraron que no tenían prejuicios frente a unos u otros métodos psiquiátricos siempre que sirviesen a sus objetivos. Así, mientras desmantelaron la izquierdista Federación Argentina de Psiquiatras y su trabajo en torno al psicoanálisis y la psiquiatría comunitaria, hubo sectores del gobierno militar de Videla del '76 que tomaron estas prácticas psiquiátricas comunitarias y las adaptaron para ponerlas al servicio de la promoción de sus valores cristianos y occidentales. Tomar ejemplo de América Latina Desde un punto de vista global, Ramos cree que hay lecciones que EE.UU. y Europa, con escuelas de psiquiatría y psicología más centradas en la biología y la objetividad, pueden aprender. “Durante la Guerra Fría, tanto en EE.UU. como en Europa se hacía énfasis en la objetivi-

¿ LA DICTADURA USO A LA P SIQUIATRÍA PA R A ES PA R C I R DOCT R I N A?

dad, mientras en América Latina hay mucho énfasis en el compromiso político”, asevera. “Ahora creo que ha habido un cierto cambio y en Argentina hay más psiquiatría biológica, más investigación neurocientífica, y se tiende a que estas estén menos ideologizadas”, explica. “Sin embargo, también hay un gran grupo que ve la conexión entre psiquiatría y resistencia política como parte de su historia personal y de la profesión”, indica. “En Argentina se insiste en la importancia del entorno político o la represión en la salud mental y ahora creo que en EE.UU. la psiquiatría está empezando a sintonizar más con la sociedad y la política y en este sentido creo que puede mirar a América Latina como inspiración”, dice Ramos. “El caso de la homosexualidad, que desapareció de lo que la Sociedad Americana de Psiquiatría considera tras-

tornos mentales, es un ejemplo de la importancia del punto de vista social y político en lo que se considera una dolencia psíquica”, recuerda el investigador.

Ahora creo que ha habido un cierto cambio y en Argentina hay más psiquiatría biológica, más investigación neurocientífica, y se tiende a que estas estén menos ideologizadas

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UNA EPIDEMIA DE

cesáreas Texto.Por Paul Constance www.iadb.org

américa latina gasta unos 425 millones de dólares cada año en operaciones innecesarias de parto. hoy en día, cuando una futura madre de clase media o alta en latinoamérica conversa sobre el nacimiento de su bebé, probablemente no habla mucho sobre la peridural o el parto sin dolor. esto es porque una gran proporción de los niños nacen por cesárea.

Pero este altísimo porcentaje no es sólo un fenómeno de las clases solventes. Según una compilación de estadísticas presentada durante el Congreso Mundial de Medicina Perinatal, celebrado en abril de 1999 en Buenos Aires, entre 1993 y 1997 la tasa de cesáreas en países como Chile alcanzó un promedio de 40 por ciento, el nivel más alto del mundo.

En Brasil, la tasa nacional llegó a más de 36 por ciento durante el mismo período. En Cuba, México, Uruguay y Argentina, el promedio fue de más de 23 por ciento. Lo curioso de estas cifras es que son significativamente más altas que las de países industrializados que gastan mucho más en salud pública que los países latinoamericanos. En Francia, país que

UNA E P I DE M I A DE C ESÁ R EAS

recientemente recibió un encumbrado lugar en la lista de la Organización Mundial de la Salud sobre calidad de servicios de salud pública, la tasa de cesáreas fue de 15,9 por ciento en 1995. Incluso en Estados Unidos, donde la tasa de cesáreas creció rápidamente en los años setenta y ochenta, se había estabilizado en alrededor de 21 por ciento para 1998. ¿quién tiene la culpa? La justificación médica para un parto por cesárea es la presencia de factores de riesgo que pueden poner en peligro la vida de la madre o del niño en un parto normal. Pero, ¿acaso sufren mayores

riesgos por complicaciones de parto las latinoamericanas que las mujeres en otras regiones? Difícilmente. Según un creciente número de médicos y especialistas en salud pública, la elevada tasa de cesáreas en América Latina es un problema causado por factores financieros, educativos y políticos que crean incentivos para la realización de operaciones innecesarias. Más aún, estos críticos señalan que estas intervenciones quirúrgicas no sólo drenan recursos necesarios para atender otros problemas de salud más urgentes sino que exponen a las madres y a sus hijos a riesgos innecesarios. Los países latinoamericanos no están solos en el creciente

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uso de la cesárea. Durante los últimos 30 años la incidencia de ese procedimiento ha aumentado a un ritmo constante, en parte por la difusión de técnicas de monitoreo del feto que permiten a los médicos una visión más detallada (aunque frecuentemente inexacta) de los riesgos de nacimiento de cada bebé. Se cree que en los países donde los doctores pueden ser querellados por negligencia si algo sale mal durante el parto, estas tecnologías han incentivado el uso preventivo de la cesárea. Esa tendencia a veces es acentuada por padres ansiosos que tienen percepciones erradas o exageradas acerca de los riesgos de partos vaginales, especialmente cuando la mujer ya ha tenido un parto por cesárea. Los médicos frecuentemente prefieren la certeza de la cesárea, donde pueden fijar la fecha y la hora para la operación, a las características aleatorias del parto natural. Por otra parte, es posible que el aumento de planes de seguros médicos, algunos de los cuales reembolsan a los hospitales y a los doctores a una tasa más alta por las cesáreas que por los partos normales, haya introducido un incentivo financiero. Como resultado de estos factores, en muchos países la tasa de cesáreas se ha duplicado en los últimos 25 años. Para fines de la década de los ochenta, cuando casi una cuarta parte de todos los partos en Estados Unidos eran cesáreas, los grupos de consumidores y algunos médicos declararon una “epidemia" de cesáreas e hicieron un llamado para una acción

concertada por parte del gobierno para bajar la tasa. Campañas similares surgieron en Gran Bretaña y otros países con tasas altas. costos reales, riesgos reales. Estas reacciones provocaron un acalorado debate acerca de cuál debería ser la tasa apropiada de cesáreas. En 1985, La Organización Mundial de la Salud fijó en 15 por ciento la tasa más alta aceptable de cesáreas, basándose en las tasas prevalecientes en los países con las tasas de mortalidad perinatal más bajas del mundo. En 1991, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos adoptó la tasa de 15 por ciento como una meta nacional para ser alcanzada en el año 2000 (los datos estadounidenses para este año todavía no están disponibles, pero es improbable que se haya cumplido el objetivo). Aunque nadie disputa que las cesáreas protegen las vidas de la madre y el niño en situaciones de emergencia, las investigaciones recientes han empezado a concentrarse en los riesgos del procedimiento. Aparte de los peligros obvios para la madre asociados con una operación de cirugía mayor, hay suficiente evidencia de que los bebés que nacen por cesárea tienen un riesgo más alto de complicaciones (tales como dificultades respiratorias) que los que nacen por parto vaginal. Un estudio realizado en 1991 en 25 hospitales de Ciudad de México y publicado en

UNA E P I DE M I A DE C ESÁ R EAS

el American Journal of Obstetrics y Gynecology mostró que los bebés de peso normal nacidos por cesárea tenían 2,5 veces más probabilidades de morir en el período neonatal temprano que aquellos nacidos por parto vaginal. Aunque los médicos continúan debatiendo los méritos relativos del parto por cesárea, nadie discute los costos adicionales que el procedimiento impone en los sistemas de salud. Varios estudios han demostrado que una cesárea típicamente cuesta entre dos y tres veces más que la atención médica de un parto vaginal. Aunque los analistas todavía tienen que calcular cómo estos costos afectan los presupuestos de salud, un estudio publicado en noviembre de 1999 en el British Medical Journal hace posible llegar a una alarmante aproximación. El estudio calculó que “más de 850.000 cesáreas innecesarias son realizadas cada año” en los países de América Latina y el Caribe, si se usa como medida la tasa del 15 por ciento. Si se toma como base un cálculo conservador de que una cesárea cuesta 500 dólares más que un parto vaginal, los países de la región están derrochando unos 425 millones de dólares por año. “Mientras que el sector público gasta dinero en cesáreas innecesarias y costosas, muchas mujeres, especialmente las pobres, no tienen ninguna atención médica o reciben atención de baja calidad durante sus partos”, observa Amanda Glassman, una especialista de salud del BID que está estudiando este tema.

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“Eliminar este exceso de cesáreas y reasignar el gasto al ciudado prenatal y expandir la atención durante el embarazo reduciría el número de muertes neonatales y maternales, que aún es demasiado alto en América Latina”. ¿quién es responsable? A pesar de la creciente conciencia acerca de los costos humanos y financieros de las cesáreas innecesarias, las autoridades de salud en la mayoría de los países latinoamericanos han actuado con lentitud. Parte de la razón es que la mayor incidencia de cesáreas ocurre en clínicas privadas donde la influencia del gobierno es limitada. En Chile, por ejemplo, la tasa de cesáreas es de 58 por ciento en el sector privado y de 28 por ciento en los centros públicos. Incluso en el sector estatal, sin embargo, las autoridades no pueden forzar un cambio facilmente. Una razón es que la mayoría de los sistemas de salud pública no recompensa la buena gerencia financiera. “Los hospitales públicos no tienen incentivos para reducir sus costos operativos reduciendo el número de cesáreas innecesarias, porque si lo hacen, probablemente su presupuesto será recortado el año siguiente”, apunta Ana Langer, una experta de salud pública que ha estudiado el problema de las cesáreas en Brasil y México. Langer, quien dirige la filial mexicana de The Population Council, una institución de investigación de Nueva York, dice que el

gobierno brasileño ha dado pasos notables al reducir la diferencia entre el pago que los hospitales públicos reciben por cesáreas y el que reciben por partos normales, por ejemplo. Pero ella cree que los administradores pondrían mucha más presión sobre los doctores si los hospitales pudieran quedarse con los ahorros derivados de la reducción de la tasa de cesáreas. Incluso en ambientes donde se está realizando un esfuerzo concertado para reducir la tasa de cesáreas el progreso es lento y difícil. Los doctores naturalmente resienten cualquier interferencia en su autoridad para recomendar lo que consideran mejor para sus pacientes. Y en algunos países, las mismas parturientas presentan un gran obstáculo. Langer señala que las mujeres brasileñas de clase alta suelen solicitar cesáreas sin razones médicas. “Hay toda una gama de creencias infundadas”, comenta. “Por ejemplo, muchas creen que tener un parto vaginal puede disminuir

más de 850.000 cesáreas innecesarias son realizadas cada año

UNA E P I DE M I A DE C ESÁ R EAS

hay evidencia de que las actitudes de los doctores juegan un papel fundamental en la opción de cómo dar a luz

su atractivo sexual después del parto”. Incluso cuando intentan persuadirlas de lo contrario, los médicos tienen una capacidad limitada para corregir esas percepciones erradas. Sin embargo, hay evidencia de que las actitudes de los doctores juegan un papel fundamental en la opción de cómo dar a luz. Un estudio publicado en la edición del 7 de diciembre de 1991 de la publicación científica The Lancet examinó las decisiones de 12 obstetras en un hospital privado de la ciudad argentina de Rosario, donde nacieron 1.974 bebés en nueve meses. Todos los obstetras poseían similares grados de entrenamiento y experiencia, y las mujeres que atendieron presentaban un rango similar de factores de riesgo y tenían antecedentes educativos y so-

cioeconómicos similares. Sin embargo, el estudio encontró que incluso controlando todos los demás factores, un tercio de los obstetras recomendó “20 a 50 por ciento más cesáreas" que sus colegas. Los autores concluyeron que “la actitud clínica” de un obstetra es una variable importante y subjetiva en la tasa de cesáreas. A pesar de estos obstáculos, existe una variedad de programas que se las han ingeniado para reducir las tasas de cesáreas. Según Glassman, la experta del BID, los programas exitosos combinan la educación tanto para las pacientes como para los doctores con cambios en el protocolo médico (tales como exigir una segunda opinión antes de que se pueda realizar una cesárea) para incentivar los partos vaginales.

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LA DIFÍCIL RELACIÓN

médicopaciente Fuente. AMA Journal

¿qué queremos decir cuando decimos que un paciente es difícil? para algunos, un paciente difícil es aquel que toma decisiones irracionales que podrían ser perjudiciales para su salud propia. otro médico puede pensar en un paciente que no puede curar o es difícil de satisfacer.

En algunas circunstancias, puede tratarse de un choque de personalidades entre el paciente y el médico. En otras, las dificultades que surgen como resultado de algo más fundamental, tales como las creencias de los pacientes y los valores que van en contra del propio médico. En general, los pacientes son considerados como difíciles cuando su toma de decisiones, el comportamiento, la personali-

dad o creencias impiden la prestación de la atención médica adecuada. Es probable que casi todos los médicos que ejercen hayan temido alguna vez ver determinado nombre de un paciente en su lista. Temor que está formado en parte por los sesgos que van desde las características del paciente más aparentemente básicas, como la higiene corporal, a los rasgos que se pueden volver

LA DIF ÍC IL RELAC I ÓN M É DI CO-PAC I E N T E

más sustanciales, como las convicciones religiosas. En medio hay toda una serie de características personales que bien pueden poner a prueba la relación médico-paciente. Al igual que los agentes en cualquier relación social, los pacientes y los médicos a veces tienen dificultades para establecer una relación positiva con un médico que simplemente no le gusta (o viceversa). Los pacientes exigentes y quejosos que dudan de las capacidades de los médicos pueden

motivar a responder de manera desafiante, o con compasión, o a ignorar las conductas que se encuentran ofensivas. En tales situaciones, es crítico para el médico asegurarse que los comportamientos molestos de un paciente que podrían ser atribuidos a su personalidad no sean realmente un reflejo de las necesidades no satisfechas del paciente. Si el comportamiento está relacionado con la

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necesidad, el médico tiene la obligación profesional de hacer frente a esa necesidad sin discriminar a los pacientes. Pacientes con odioso o intolerante carácter pueden poner a prueba la objetividad del médico y su sentido de la justicia. En estas situaciones, no hay soluciones fáciles, sobre todo en una emergencia médica o cuando el acceso de los pacientes a otras fuentes de atención es limitada o inexistente. Como médicos, es necesario ser conscientes de que hay encuentros clínicos difíciles y que algunas situaciones nunca van a poder ser tratadas de modo completamente satisfactorio. Al mismo tiempo, el deseo de ayudar a la gente, incluso aquellos que no estén de acuerdo con la ayuda o la tomen con disgusto, sigue motivando a los individuos que optan

por estudiar medicina como carrera para toda la vida. Para poder subsanar dentro de lo posible estos malos tratos, habría que entender cómo los intentos frustrados de los médicos para que los pacientes mejoren pueden conducir a relaciones médicopaciente difíciles. Por otra parte, hay que preocuparse por identificar los problemas que pueden encontrarse detrás de estos pacientes con comportamientos "difíciles", y aprender que todas las demandas de los pacientes no crean obligaciones para proporcionar lo que se exige, y que lo importante es lograr dar una atención que sepa discernir cuándo la queja es infundamentada, o parte de una personalidad conflictiva, y cuándo el paciente puede tener algo de razón, y se vuelve necesario escucharlo. * Traducido y adaptado por el equipo editorial de mancia.org

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PRIMERA CIRUGÍA DEL MUNDO CON

google glass Fuente. www.ntn24.com

Los lentes de realidad aumentada de Google han permitido que varios médicos participen desde distintas partes del planeta en la primera operación quirúrgica del mundo con esta tecnología. Google Glass es un dispositivo formado por una cámara, GPS, Bluetooth, micrófono y un pequeño visor que permite, por ejemplo, al cirujano visualizar las constantes vitales sin desviar la vista del campo quirúrgico.

P RIME RA C IRU GÍA DE L MU N DO CO N G O O G LE G LASS

El jefe del servicio de traumatología de una clínica española, Pedro Guillén, se ha colocado los lentes de Google para realizar una cirugía de rodilla en un paciente de 49 años (un transplante autólogo de condrocitos). Guillén, que se ha convertido en el primer médico del planeta en operar con estos lentes, ha explicado su experiencia.

"Me he colocado las gafas, que sólo llevan una patilla, con una cámara integrada que transmitía por Internet a más de 160 personas todo lo que yo veía y me han preguntado desde California y hasta desde Sidney", ha confirmado el doctor. Guillén ha destacado que es un avance “muy grande” para la enseñanza de la medicina, al evitar que los médicos se

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es un avance “muy grande” para la enseñanza de la medicina, al evitar que los médicos se tengan que desplazar

tengan que desplazar. El dispositivo de Google también permite la posibilidad de recopilar información sobre el paciente de forma instantánea o acceder a su historial clínico en la nube o "recibir indicaciones o consejos de otros médicos simultáneamente", ha afirmado Guillén. Google Glass, que también graba vídeos en HD, ha sido desarrollada también por un ingeniero español, Julián Beltrán, quien destacó que se trata de una tecnología que revolucionará la medicina mundial. Gracias al dispositivo, el doctor Homero Rivas de la escuela de medicina de la Universidad estadounidense de Stanford, además de ver la intervención, ha podido dar instrucciones en tiempo real al doctor Guillén.

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NOTICIAS MÉDICAS Médicos de Argentina se van a Brasil por el doble de sueldo Fuente. Clarín

Es por un plan del Dilma Rousseff, que les ofrece 4.200 dólares por mes y 40 horas de trabajo por semana.

En localidades fronterizas hay preocupación porque emigran los pocos médicos que tienen. Tentados por una buena oferta económica, médicos de varias ciudades argentinas, de hospitales públicos y privados, comenzaron a emigrar a Brasil por un programa que busca paliar el déficit de profesionales de la salud de ese país. El

tema es sensible sobre todo en localidades fronterizas, como por ejemplo la misionera El Soberbio, de donde ya se fueron tres de los ochos médicos con los que contaba la población para atenderse. El ministro de Salud Pública de Misiones, Oscar Herrera Ahuad, ya protestó: “Se están llevando nuestros médicos sin importar la especialidad, es algo que

N OT IC IAS M É DICAS

nos preocupa mucho”. El funcionario adelantó que hablará con el gobernador Maurice Closs para que desde la Nación se formule una queja a Brasil debido a que los médicos que emigran trabajan en su mayoría en zonas donde la oferta sanitaria es tan limitada como la que pretende mejorar el vecino país. El director del hospital de El Soberbio, Jorge Báez, dijo que uno de profesionales que se fue estaba en planta como médico full time, otro era contratado y su esposa trabajaba ad honorem mientras esperaba su nombramiento. A raíz de la emigración, “los médicos que atendían un centro de salud ahora deben hacerse cargo de dos. Y en mi caso, además de ser director, hago consultorio y ahora también cubro guardias”, explicó Báez. La primera convocatoria del plan, denominado “Más médicos” terminó a fines de agosto y, según cifras oficiales, partieron 73 médicos desde la Argentina. Pero temen que sea apenas la punta del iceberg, ya que a partir del 13 de septiembre se abrirá una segunda

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convocatoria. De esa cantidad, 48 tramitaron su viaje en el consulado de Buenos Aires, 6 en el de Iguazú, 10 en Córdoba y 12 en Paso de los Libres –tres de ellos al final no viajaron–. En el norte de Misiones ahora estiman que en el próximo llamado partirán unos 20 médicos más. A nivel global, hasta ahora se sumaron 282 médicos de 65 nacionalidades, de los cuales 99 son brasileños que trabajaban fuera de su país. Los argentinos son el segundo grupo en importancia. Esto sin contar que 4.000 cubanos arribarán a Brasil por contratación directa (la conexión no fue vía consulados, sino por un convenio entre el gobierno brasileño y la OPS). Si bien el programa no fue presentado oficialmente en el país, trascendió de boca en boca y muchos decidieron emigrar en busca de progreso económico. A los médicos les pagan unos 4.200 dólares por mes por 40 horas de trabajo. Es el doble de lo que pueden ganar en la Argentina (a valor del dólar paralelo), con la diferencia de que acá deben hacer guardias y terminan sumando unas 70 horas semanales. Además, allá les ofrecen casa y comida, y un mes de vacaciones al año. Incluso prevé el acompañamiento de dos familiares directos del profesional. El plan es por tres años, renovables por otros tres. Y si luego quieren quedarse en Brasil, deben hacer una validación del título (algo difícil de conseguir). Los gastos de viaje y radicación corren por cuenta del Estado brasileño. Y ade-

más hay una ayuda económica de hasta 12 mil dólares para los que opten por trabajar en la zona del Amazonas, regiones de frontera y áreas indígenas. El mayor impacto en la Argentina se sentirá en hospitales del interior, donde la oferta de profesionales es menor. Por ejemplo, según el Colegio de Médicos de Misiones, en la capital misionera hay un médico cada 196 habitantes, mientras que en la región limítrofe con Brasil el número se eleva a 1.463 personas por cada profesional.

N OT IC IAS M É DICAS

Los médicos que deciden emigrar a Brasil deben elegir seis lugares donde trabajar y luego el Ministerio de Salud les indica en cuál de ellos se radicarán. La prioridad la tienen 1.557 municipios en los que el 20% o más de la población vive en situación de alta vulnerabilidad social. Un paper del gobierno brasileño da cuenta del déficit de médicos que tienen: entre 2003 y 2011 se crearon 147.000 cargos, pero sólo se graduaron 93.000 en las universidades del país. En los próximos dos años, el Ministerio de Salud prevé la necesidad de cubrir 35.000 cargos en las Unidades Básicas de Salud y Unidades de Atención Rápida que se prevé construir en todo el país. La carencia profesional también se aprecia en cifras de la OMS. Brasil tiene 1,8 médicos por cada mil habitantes, contra los 3,2 de Argentina, 3,7 de Uruguay, 2,7 del

Reino Unido, y 4 de España. Como sucede en nuestro país, en algunas regiones de Brasil la cantidad de médicos es todavía menor a la media nacional. Así es que cinco estados tienen menos de un médico por cada millar de habitantes. “podrá tener un dramático impacto sobre la salud pública y mejorar la calidad de vida de los argentinos”, concluyó Mejía. En el estudio también participaron otros investigadores argentinos del CEDES, de la Universidad de California (Estados Unidos) y de la UBA. El Decreto 602 que se publicó el 29 de mayo en el Boletín Oficial también anuncia la creación de una Comisión Nacional de Coordinación para el Control del Tabaco, “que funcionará en el ámbito del Ministerio de Salud, con el fin de asesorar y coordinar políticas intersectoriales destinadas a la aplicación de la referida ley”.

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Eventos y Congresos

OCTUBRE ·› 01 al 04 de octubre

·› 02 al 04 de octubre

XIII Congreso Latinoamericano de Salud Ocupacional. XVIII Congreso Argentino de Medicina del Trabajo

XIII Congreso Argentino de Epidemiología, Control de Infecciones y Seguridad del Paciente de ADECI

Centro de Convenciones Palais Rouge, Jerónimo Salguero 1443, Buenos Aires. Informes e inscripción: 011 4797 5231 secretaria@smtba.org.ar www.smtba.org.ar

Panamericano Hotel & Resort, Carlos Pellegrini 551, Buenos Aires, Organiza la International Federation of Infection Control (IFIC) junto a la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI). Informes e inscripción: secretaria@ific2013.org

·› 02 de octubre Demencia y Diabetes Una asociación estrecha y prevalente en el adulto mayor 02 de octubre Coordinadora Dra. María Dolores Orfanó. Organiza la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría Informes e inscripción: 011 4961 0070 info@sagg.org.ar

·› 03 y 04 de octubre Congreso Argentino de Archivística en Salud Sala Garay, Colegio Inmaculada Concepción, San Martín 1540, Santa Fe. Coordinación General Tec. Arch. Sara Nadalutti. Informes e inscripción: 0342 475 4282 fara.institucional@gmail.com www.mundoarchivistico.com

AG E N DA

2013 Eventos y Congresos

OCTUBRE ·› 04 de octubre

·› 09 al 11 de otubre

Puesta al Día en Diabetología

XII Congreso Nacional del Bioquímico, Ciencia, ética y tecnología. Actualidad y perspectiva

Salón Auditorio OSDE Filial Salta, España 338, Salta. Informes e inscripción: www.fundacionosde.com.ar

·› 07 al 09 de octubre 21º Congreso Internacional de Psiquiatría AAP 2013 Sheraton Hotel & Convention Center, San Martín 1225, Buenos Aires. Organizado por la Asociación Argentina de Psiquiatras. Informes e inscripción: 011 4313 0278 congresos@aap.org.ar

Centro de Convenciones Palais Rouge, Jerónimo Salguero 1443, Buenos Aires. Organizan CUBRA, COFyBCF y ABA. Informes e inscripción: 011 4964 2565 info@newmeetings.com.ar www.cubraxii-2013.com.ar

·› 10 de octubre IV Jornada de Hepatología de la Universidad Maimónides. Aporte de las imágenes a las enfermedades del hígado Universidad Maimónides, Hidalgo 775, Buenos Aires. Informes e inscripción: 011 4905 1168 drandresbruno@gmail.com www.maimonides.edu

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Eventos y Congresos

OCTUBRE ·› 10 y 11 de octubre

·› 15 de octubre

V Conferencia InterAmericana de Oncologia . Estado Actual y Futuro de las Terapias Antineoplásicas Dirigidas

VI Jornada sAnuales de Investigación en Salud Pública

Universidad Católica Argentina de Buenos Aires. Avenida Alicia Moreau de Justo 1300, Buenos Aires. Organizan los Dres. Román Pérez Soler (Albert Einstein College of Medicine, New York, USA) y Carlos Arteaga (Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, USA). Informes e inscripción:

Hospital Pediátrico Dr. Avelino Castelán, Juan B. Justo 1136, Resistencia. Organiza el Hospital Pediátrico Dr. Avelino Castelán. Informes e inscripción: 0364 44 1477 hpdocencia@yahoo.com.ar

inscripcion@oncologyconferences.com.ar

www.oncologyconferences.com.ar

·› 18 de octubre VII Congreso Internacional de Periodismo Médico y Temas de Salud – 2013

·› 11 al 14 de octubre 41º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria Centro de Congresos & Convenciones, Dr. Emilio Civit y Auditorio Ángel Bustelo, Av. Peltier 611, Mendoza. Informes e inscripción: 0261 4237519 secretaria@sbcongresos.com.ar

Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1071, Buenos Aires. Organiza la Sociedad Argentina de Periodismo Médico. Informes e inscripción: www.sapem.org.ar

AG E N DA

2013 Eventos y Congresos

OCTUBRE ·› 18 al 20 de octubre

·› 23 al 25 de otubre

XXIV Congreso Interamericano de Cardiología

XXI Congreso Argentino de Dolor. Congreso Bianual de la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor (AAED)

Centro de Convenciones La Rural, Avenida Sarmiento 2704, Buenos Aires. Organiza la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC). Informes e inscripción: www.siacardio.org/default.asp

·› 23 al 26 de octubre XXIV Congreso Científico Rosarino de Estudiantes de Medicina CoCAEM 2013 Centro Cultural Roberto Fontanarrosa, San Martín 1082, Rosario. Organiza la Asociación Científica Rosarina de Estudiantes de Medicina. Informes e inscripción: contacto@cocaem2013.com.ar www.cocaem2013.com.ar

Dinastía Maisit, Malabia 460, Buenos Aires. Organiza la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor (AAED). Informes e inscripción: 011 4701 4051 info@anajuan.com www.aaedolor.org.ar

·› 24 al 26 de octubre II Congreso Bioquímico – Córdoba 2013 Del 24 al 26 de octubre Sheraton Córdoba Hotel, Duarte Quirós 1300, Córdoba. Organiza el Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Córdoba. Informes e inscripción: 0351 4891914 bioquimica@grupo-binomio.com.ar www.cobico.com.ar

AMB O # 3 5

Eventos y Congresos

OCTUBRE Y NOVIEMBRE ·› 25 de octubre Corazón-Hipertensión-Cerebro Paseo La Plaza, Sala Pablo Neruda, Avenida Corrientes 1660, Corrientes. Organiza la Sociedad de Cardiología de Buenos Aires (SoCBA), la Federación Argentina de Cardiología y el Servicio de Enfermedades Cognitivas (SIREN-CEMIC). Informes e inscripción: 011 48615786 scba@fac.org.ar

·› 25 y 26 de octubre XVIII Simposio Internacional de Cirugía Plástica “Siglo XXI” Sheraton Hotel Buenos Aires, Avenida Leandro N. Alem 1193, Buenos Aires. Directores Dr. Ricardo Losardo y Dra. María Cristina Picón. Informes e inscripción: 011 4816 3757 info@scpba.com.ar www.scpba.com.ar

·› 29 de octubre Simposio Internacional de Neurociencias. Fundación INECO 2013. Recuperación y Plasticidad Cerebral: Nuevos conceptos en Neurorrehabilitación Museo de Arte Latinoamericano de Buenos Aires, Avenida Presidente Figueroa Alcorta 3415, Buenos Aires. Informes e inscripción: 011 4812 0010 info@fundacionineco.org www.fundacionineco.org

·› 30 al 01 de noviembre Congreso Argentino de Ginecología y Obstetricia FASGO 2013 QUORUM Córdoba, Hotel Golf, Tenis & Spa, Av. La Voz del Interior 7000, Córdoba. Organiza la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO). Informes e inscripción: 011 4812 8800 fasgo@fasgo.org.ar www.fasgo.org.ar

·› 30 al 01 de noviembre Congreso Argentino de Urología 2013 Hilton Buenos Aires Hotel, Avenida Macacha Güemes 351, Buenos Aires. Informes e inscripción: 011 4963 8521 sau@sau-net.org www.sau-net.org