MedZ 2 - 2015 by Het Branche Bureau

MedZ vakblad voor de praktijkhoudende huisarts

jaar 2 • #2 • 2015

bestuursvoorzitter van een groot academisch ziekenhuis, het AMC, heeft hij genoeg te doen. Toch draait Marcel Levi nog één dag per week mee als internist in zijn eigen ziekenhuis, inclusief NAW-dienste is een bewuste keus, geheel in lijn met de besturingsfilosofie van het AMC: The professional in the lead. Volgens die filosofie geven artsen en verpleegkundigen niet alleen vorm aan de behandeling van en zo de patiënten, maar zijn ze ook verantwoordelijk voor de organisatie daarvan. En dat kun je het beste doen als je weet wat er op de werkvloer speelt. Niet alleen op je eigen vakgebied, maar ook bij andere disciplin sturen gebeurt te vaak vanuit een ivoren toren’, vindt Levi. ‘Je raakt snel de context kwijt als je stopt met het uitoefenen van je vak. Professionals die met de voeten in de klei staan, hebben er ongelofelijk v van dat regeltjes vaak gemaakt worden door beleidsmakers die ver van de praktijk van alledag afstaan. Daarom is het belangrijk dat je als bestuurder de primaire processen ook zelf blijft doen. Dat is een makke manier om erachter te komen hoe dingen in je organisatie werken. Dan weet je hoe de samenwerking verloopt, of de ICT goed werkt en of het inderdaad te druk is op de spoedeisende hulp. De tijd die ik als intern k geeft mij veel informatie die nuttig is in mijn werk als bestuursvoorzitter en dat is heel waardevol.’ Bovendien vindt hij zijn vak ook gewoon leuk. ‘Ik ben niet voor niets medicus geworden. Er zijn veel patiënt k al heel lang volg, en ik ben er niet aan toe om dat los te laten.’ Het zou in zijn optiek geen kwaad kunnen als de beleidsmakers bij overheid en zorgverzekeraars de praktijk van het AMC op dit punt zoud en en zelf eens mee zouden lopen met de professionals. Want hoewel hij de zegeningen van de Nederlandse gezondheidszorg telt en tevreden is over de kwaliteit van de zorg, is hij beduidend minder te sprek de manier waarop die zorg georganiseerd is. ‘Ik ben van nature optimistisch. We zitten met een relatief nieuw stelsel dat meer dan vroeger de nadruk legt op kwaliteit, veiligheid en effectiviteit. Dat is op zi te juichen. Die ommezwaai gaat gepaard met hick ups, en een toename van de administratieve lasten. Dat vindt niemand leuk, maar aan de andere kant wordt er ook wel veel ten onrechte gemopperd. Het normaal dat je dingen opschrijft en verantwoording moet afleggen van wat je doet. Maar je kunt ook doorslaan. Het systeem is krankzinnig complex gemaakt en daardoor bijna onhoudbaar.’ Het grootste obstak r hij op ziekenhuisniveau tegenaan loopt is het financieringssysteem. ‘Er wordt gesproken over marktwerking en concurrentie, maar in de praktijk zitten we met een systeem dat wordt gecontroleerd xeerd zoals in de 60-er jaren in de Sovjet -Unie gebeurde. We hebben alleen de nadelen en niet de voordelen van marktwerking.’ Verspilling en bureaucratie zijn aan de orde van de dag. Ook in zijn functie ter loopt hij tegen de grenzen van het systeem op. ‘Ik ben echt verbijsterd over de hoeveelheid formulieren die je als arts moet invullen omdat de zorgverzekeraar je anders niet vertrouwt. Ik behoor niet tot peraars en ben echt niet te beroerd om af en toe een formulier in te vullen, zolang dat een duidelijk doel dient. Maar veel van die regelgeving leidt niet tot verbetering en is nergens goed voor, behalve dat iema r een papier in een ordner kan stoppen. Zinloze regels zijn een grote bron van irritatie. Ik kan mijn tijd wel beter besteden!’ Volgens Levi leent maar een klein deel van de zorg zich voor onderlinge competit melijk niet -ernstige aandoeningen die zich goed laten plannen, zoals een staar- of een enkeloperatie. ‘In zo’n geval kun je rustig kijken waar die ingreep het beste uitgevoerd kan worden, welk ziekenhuis te resultaten heeft, wat de wachttijden zijn en wat het kost. Maar voor het overgrote deel van de zorg is marktwerking echt ridicuul. Wij zitten als ziekenhuis aan het eind van de pijplijn waar alle nieuwe du gen geconcentreerd zijn. Dat leidt ertoe dat de kosten de pan uitrijzen, terwijl het budget gefixeerd is. Dus moeten we elk jaar vijftig verpleegkundigen ontslaan om dure medicijnen te kunnen betalen. Dat k t de bedoeling zijn. Ik vind het best dat alle dure dingen onze kant opkomen, maar dan moet ook het budget meekomen.’ Een voor huisartsen herkenbare discussie. grootste deel van de gezondheidszorg is in zijn optiek meer gebaat bij samenwerking en regionale netwerken. ‘In plaats van elkaar in de regio te beconcurreren, kunnen we beter goede afspraken maken ov we de zorg regionaal willen regelen . Er zijn landen waar dat systeem al jaren prima werkt. Het zou een hele stap vooruit zijn voor de Nederlandse gezondheidszorg als we de zorg volgens die principes zoud aniseren.’ Betere samenwerking is volgens Levi al aan de orde met de huisartsen. Het substitutiebeleid heeft daar zeker aan bijgedragen. Door goede afspraken wordt de basiszorg nu in toenemende mate do artsen geleverd, terwijl het ziekenhuis zich kan concentreren op de meer ingewikkelde patiënten. Een prima werkverdeling, maar nog niet helemaal uitgekristalliseerd. Het verder verbeteren van de samenwe g staat hoog op zijn wensenlijstje. Dat begint met elkaar beter leren kennen. ‘Ik werk al meer dan 25 jaar in het ziekenhuis en heb in die tijd veel contact met huisartsen gehad. Maar als ik zo’n arts op stra en zou komen zou ik niet weten wie het was. Die anonimiteit vind ik jammer. Ook de bereikbaarheid van veel huisartsen is een punt. Ze zijn eindeloos in gesprek of je krijgt een bandje dat je maar op bepaa en kunt bellen. Of ze hebben een geheim nummer voor collega’s maar dat is zo geheim dat niemand het weet’. Een andere hobbel is de oprukkende parttimisering. ‘Je wilt als specialist het liefst de eigen huisar je patiënt spreken, maar die werkt alleen op maandag, dinsdag en vrijdag. Heel onhandig als jij op woensdag op de poli zit’, vindt hij. En dan is er nog zoiets als goede omgangsvormen. ‘Waar ik echt nijdig o worden is als een patiënt mij vertelt dat hij van zijn huisarts moest zeggen dat ik hem eens een keertje een brief moet sturen. Of het omgekeerde: een specialist die tegen de patiënt zegt dat de huisarts he wat eerder had mogen doorsturen. We moeten niet via de patiënt met elkaar communiceren.’ Gelukkig zijn er ook ontwikkelingen waar hij enthousiast van wordt. Bijvoorbeeld het project dat momenteel in o Maastricht Heuvelland loopt, waarbij de zorg zoveel mogelijk in de eerste lijn wordt uitgevoerd en medisch specialisten de wijk ingaan om in huisartsenpraktijken patiënten te consulteren en huisartsen ersteunen. ‘Een waanzinnig goed initiatief. De anderhalfde lijn is een van de groeisegmenten en makkelijk te organiseren. Veel oude mensen komen al snel aan vijf specialisten. Het is belastend voor patiënt die allemaal apart te moeten bezoeken. Hoe mooi is het als zo’n mevrouw op woensdagmiddag even in de huisartsenpraktijk op consult kan? Vijf specialisten bij elkaar in een ruimte die het beleid op elkaar afstem n en in no time een mooi behandelplan maken, zodat de huisarts weer weken verder kan met die patiënt. Zo kun je veel meer mensen in de eerste lijn houden, terwijl je profiteert van de kennis van de twee .’ Een ideale oplossing, zou je zeggen. Ware het niet dat er geen betaaltitel voor is en dat die zorg dus niet gedeclareerd kan worden. ‘Te gek voor woorden’, vindt Levi. ‘Als je een plan hebt dat zo goed wer ook nog geld oplevert, zou het financiële systeem gewoon moeten volgen. Zorgverzekeraars zitten zo vast in hun eigen structuur dat ze niet de vernieuwing tot stand kunnen brengen die nodig is en niet at zijn de innovatieve rol te vervullen die ze wel toebedeeld hadden gekregen in dit stelsel. Het is hoog tijd dat ze over hun eigen schaduw heen springen en degelijke problemen gewoon oplossen.’ Systemen z ngrijk, maar niet allesbepalend, vindt Levi. Uiteindelijk is het toch de dokter die de kwaliteit van de zorg bepaalt door zijn of haar patiëntgerichtheid. ‘De personality van de dokter is heel bepalend als het ga goede zorg. Oog voor de patiënt is vele malen belangrijker dan welk systeem dan ook. Je kunt in elk systeem een fantastische arts zijn, en in elk systeem een heel beroerde. Wat voor mij telt, en waar ik blij v d, zijn vooral de kleine dingen. Een brief van een dankbare patiënt die vindt dat hij hier waanzinnig goed geholpen is. Of een student die laat weten dat hij hier veel heeft geleerd. Dat zijn concrete dingen d t het verschil maken.’ Als bestuursvoorzitter van een groot academisch ziekenhuis, het AMC, heeft hij genoeg te doen. Toch draait Marcel Levi nog één dag per week mee als internist in zijn eigen ziekenhu usief NAW-diensten. Dat is een bewuste keus, geheel in lijn met de besturingsfilosofie van het AMC: The professional in the lead. Volgens die filosofie geven artsen en verpleegkundigen niet alleen vorm aan andeling van en zorg voor de patiënten, maar zijn ze ook verantwoordelijk voor de organisatie daarvan. En dat kun je het beste doen als je weet wat er op de werkvloer speelt. Niet alleen op je eigen vakgebie ar ook bij andere disciplines. ‘Besturen gebeurt te vaak vanuit een ivoren toren’, vindt Levi. ‘Je raakt snel de context kwijt als je stopt met het uitoefenen van je vak. Professionals die met de voeten in de k an, hebben er ongelofelijk veel last van dat regeltjes vaak gemaakt worden door beleidsmakers die ver van de praktijk van alledag afstaan. Daarom is het belangrijk dat je als bestuurder de primaire processen o blijft doen. Dat is een makkelijke manier om erachter te komen hoe dingen in je organisatie werken. Dan weet je hoe de samenwerking verloopt, of de ICT goed werkt en of het inderdaad te druk is op de spoed de hulp. De tijd die ik als internist werk geeft mij veel informatie die nuttig is in mijn werk als bestuursvoorzitter en dat is heel waardevol.’ Bovendien vindt hij zijn vak ook gewoon leuk. ‘Ik ben niet voor nie icus geworden. Er zijn veel patiënten die ik al heel lang volg, en ik ben er niet aan toe om dat los te laten.’ Het zou in zijn optiek geen kwaad kunnen als de beleidsmakers bij overheid en zorgverzekeraars ktijk van het AMC op dit punt zouden volgen en zelf eens mee zouden lopen met de professionals. Want hoewel hij de zegeningen van de Nederlandse gezondheidszorg telt en tevreden is over de kwaliteit van g, is hij beduidend minder te spreken over de manier waarop die zorg georganiseerd is. ‘Ik ben van nature optimistisch. We zitten met een relatief nieuw stelsel dat meer dan vroeger de nadruk legt op kwalite gheid en effectiviteit. Dat is op zich toe te juichen. Die ommezwaai gaat gepaard met hick ups, en een toename van de administratieve lasten. Dat vindt niemand leuk, maar aan de andere kant wordt er o veel ten onrechte gemopperd. Het is heel normaal dat je dingen opschrijft en verantwoording moet afleggen van wat je doet. Maar je kunt ook doorslaan. Het systeem is krankzinnig complex gemaakt en daardo a onhoudbaar.’ Het grootste obstakel waar hij op ziekenhuisniveau tegenaan loopt is het financieringssysteem. ‘Er wordt gesproken over marktwerking en concurrentie, maar in de praktijk zitten we met e eem dat wordt gecontroleerd en gefixeerd zoals in de 60-er jaren in de Sovjet -Unie gebeurde. We hebben alleen de nadelen en niet de voordelen van marktwerking.’ Verspilling en bureaucratie zijn aan de or de dag. Ook in zijn functie als dokter loopt hij tegen de grenzen van het systeem op. ‘Ik ben echt verbijsterd over de hoeveelheid formulieren die je als arts moet invullen omdat de zorgverzekeraar je anders n trouwt. Ik behoor niet tot de mopperaars en ben echt niet te beroerd om af en toe een formulier in te vullen, zolang dat een duidelijk doel dient. Maar veel van die regelgeving leidt niet tot verbetering en gens goed voor, behalve dat iemand weer een papier in een ordner kan stoppen. Zinloze regels zijn een grote bron van irritatie. Ik kan mijn tijd wel beter besteden!’ Volgens Levi leent maar een klein deel van g zich voor onderlinge competitie, namelijk niet -ernstige aandoeningen die zich goed laten plannen, zoals een staar- of een enkeloperatie. ‘In zo’n geval kun je rustig kijken waar die ingreep het beste uitgevoe worden, welk ziekenhuis de beste resultaten heeft, wat de wachttijden zijn en wat het kost. Maar voor het overgrote deel van de zorg is marktwerking echt ridicuul. Wij zitten als ziekenhuis aan het eind v ijplijn waar alle nieuwe dure dingen geconcentreerd zijn. Dat leidt ertoe dat de kosten de pan uitrijzen, terwijl het budget gefixeerd is. Dus moeten we elk jaar vijftig verpleegkundigen ontslaan om dure medic te kunnen betalen. Dat kan niet de bedoeling zijn. Ik vind het best dat alle dure dingen onze kant opkomen, maar dan moet ook het budget meekomen.’ Een voor huisartsen herkenbare discussie. grootste deel van de gezondheidszorg is in zijn optiek meer gebaat bij samenwerking en regionale netwerken. ‘In plaats van elkaar in de regio te beconcurreren, kunnen we beter goede afspraken maken ov we de zorg regionaal willen regelen . Er zijn landen waar dat systeem al jaren prima werkt. Het zou een hele stap vooruit zijn voor de Nederlandse gezondheidszorg als we de zorg volgens die principes zoud

Kan de zorg anders?

Praktijkzaken: Accreditatie ICT-beheer

Cryo Medic Vloeibare stikstofservice voor artsen ‘Cryotherapie: van wratten- naar huidbehandeling’

Prijzen per wisseli ng van af

€34 excl. B

Cryo Medic Dé vloeibare stikstof bezorgservice, ten behoeve van huisartsen en specialisten op basis van het omruilprincipe: ‘Vol tegen leeg’. Dit voeren wij uit middels handzame vaatjes in 3 typen: 3, 8 of 11 liter.

Cryo Medic+ De ideale oplossing in combinatie met de CryoPro, vloeibare stikstof spray. Dit voeren wij uit met een handzaam 10 liter vaatje inclusief handige afnamehevel.

ro incl. r CryoP erme lbesch weefse

€599

.m. TW (i.c excl. B dic e M o een Cry ct) a tr n co

www.cryosolutions.nl | info@cryomedic.nl | 073 620 54 50

INHOUD OP DE COVER prof. dr. Marcel Levi. Internist, voorzitter Raad van Bestuur AMC

MedZ 2 • 2015 RUBRIEKEN 4

Voorwoord

Fotografie: Marjolein Annegarn

Gelezen in medische media

KERNWAARDEN

Praktijkperikelen

VPH actief

Gastcolumn: Paul Brandt

PRAKTIJKZAKEN

Huisarts & Hobby

20 Accreditatie

Update LSP

Column VPHuisartsen

Column Rinske van de Goor

Praktijk in beeld

Boekbespreking

Op de website van VPHuisartsen

en decaan Faculteit Geneeskunde UvA (Zie pagina 6-8).

Marcel Levi

Kan de zorg anders

Jonge huisartsen aan het woord

ICT in de praktijk

Financieel: DISSOCIATIE

EN VERDER

Docteur Aad Kraaijenveld

Samenwerking VPH-Medichain

Masja Schakenbos: ‘Ik kap ermee’

Bert Keizer: ‘Zinloze diagnostiek’

EDITORIAL

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Kan de zorg ook anders? Herman Suichies – hoofdredacteur

n dit themanummer van MedZ stellen we ons de vraag: ‘kan de zorg ook anders.’ We vroegen dat aan drie jonge, startende huisartsen, een in het buitenland werkzame huisarts, aan de pensioengerechtigde Bert Keizer en aan Marcel Levi, de bestuursvoorzitter van het AMC. En daarnaast heeft VPHuisartsen uiteraard ook zelf een mening over of de zorg ook anders kan. Het zorgstelsel loopt piepend en krakend vast, constateert politica Renske Leijten en zij komt met een alternatief. Ook Corinne Ellemeet van Groen Links presenteert middels de initiatiefnota Zorg in Evenwicht een aantal interessante mogelijkheden om ons stelsel aan te passen. Blijkbaar dringt bij de politiek langzamerhand door dat de Haagse werkelijkheid en de dagelijkse zorgwerkelijkheid toch wel erg veel verschillen. Nieuwsuur, Radar, Volkskrant, NRC, Telegraaf, er gaat eigenlijk geen dag voorbij of er komen in de media weer schrijnende verhalen bovendrijven over hoe het mis kan gaan in de zorg. En dan hebben we het nog niet eens over de PGB ellende die maar niet ophoudt, terwijl er nu, ruim twee maanden na de overgangsdatum van 1 januari, nog steeds een zeer aanzienlijk deel van de PGB houders in de kou staat. Minister Schippers, zo lijkt het, neemt intussen de vlucht naar voren en benoemt 2015 tot het jaar van de transparantie. Want dat ontbreekt immers nog in dit zorgstelsel, anders werkt het niet goed. De werkvloer spreekt inmiddels van transparantieterreur, om nog maar even het verschil aan te geven. Als dit nummer verschijnt, is inmiddels ook de juridische weg bewandeld, om in een door VPHuisartsen aangespannen kort geding de contracteerplicht voor huisartsen om bepaalde verrichtingen te kunnen declareren aan te vechten. Het worden spannende tijden voor het zorgstelsel. Herman Finkers zei het mooi: ‘Als kunst en solidariteit en een overheid met visie niet meer van deze tijd is, is het tijd voor een andere tijd.’•

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Houdini act Gelezen in de NRC ‘Haar ultieme Houdini act’. Zo betitelde Marc Chavannes in de NRC van 7 februari 2015 het laatste plan van Minister Schippers. ‘Miljarden bezuinigen door meer kwaliteit. Het kostte moeite niet ontroerd te raken door zoveel zuivere intenties’, schreef Chavannes. ‘Echt waar. Een radicaal afscheid van het in de Eerste Kamer vastgelopen wetsproject dat de vrije artsenkeuze zou beperken. Tot je ziet hoe het allemaal moet lukken. Door nog meer aanwijzingen, richtlijnen en protocollen. Een paar flarden uit de

ministeriële brief aan de Kamer: scherper toezicht op kwaliteit, stringent pakketbeheer, naar een krachtig markttoezicht. Soms is het verschil tussen liberalisme en socialisme heel klein.’ (…) Aardig is ook zijn uitsmijter: ‘Minister Schippers belooft dit jaar een wonder te verrichten. Als zij oog ontwikkelt voor de te grote afhankelijkheid van burgers EN hun dokter, staat zij op winst. Die kan zij alleen verzilveren door zich niet blind te staren op richtlijnen en kwaliteitsillusies. Het leven is nog iets ingewikkelder. Zorg is niet echt een markt.’

Verzet Gelezen in Medisch Contact Financieringsstructuur huisartsen deugt niet aldus Anton Maes in Medisch Contact van 26 februari 2015. In heldere en goed onderbouwde bewoordingen fileert Maes de nieuwe bekostigingsstructuur voor huisartsen. Wat huisartsen zelf inmiddels in hun portemonnee al voelen, wordt cijfermatig netjes onderbouwd. Duidelijk wordt, dat de beloofde groeiruimte van 2,5 procent van ons budget eigenlijk niet bestaat. Alle goede bedoelingen ten spijt, afgesproken in het zorgakkoord van juli 2013, blijkt dat in

financiële zin alleen de zorgaanbieder c.q. de huisarts verantwoordelijk zal worden gehouden voor de meerkosten van geleverde zorg. Onder het motto meer en betere zorg voor minder geld zal de praktijkhouder dat zeker gaan merken. Maes is dan ook niet verbaasd dat de opstelling van de verzekeraars bij de contractering verzet oproept. Gezien de onderliggende oorzaak in het systeem zou het verzet een landelijk karakter moeten krijgen wil er iets gaan veranderen. Een oproep aan alle huisartsen om in verzet te komen?

Specialisten Gelezen in Medisch Contact, 15 februari 2015 ‘Te grote invloed zorgverzekeraars zorgelijk’ Voor het eerst laten de 20.000 medisch specialisten, verzameld in een nieuwe federatiestructuur gezamenlijk kritische geluiden horen richting zorgverzekeraars. ‘De zorgverzekeraar moet niet op de stoel van de dokter gaan zitten; artsen hebben de medisch inhoudelijk kennis en geven samen met de patiënt inhoud aan kwalitatief goede zorg’, aldus bleek uit een ledenpeiling onder 1.400 medisch specialisten.

De kersverse federatie, een voortzetting van de ‘Orde van medisch specialisten, vindt behalve zich bezighouden met de inhoud ook dat er aandacht moet zijn voor de belangenbehartiging richting Den Haag. Minister Schippers onthulde hun nieuwe logo. Ze bevestigde tevens dat zorgverzekeraars eigenlijk haar stromannen zijn in de zorg en haar beleid moeten uitvoeren. Frank de Grave, voorzitter en partijgenoot van Schippers, sprak van een helder signaal van de leden die invloed op de organisatie van de zorg willen houden.

Korting Gelezen in Skipr, 28 februari 2015 ‘Nut van eigen risico in zorg niet aangetoond,’ aldus Minister Schippers, die citeert uit een onderzoek verricht door KPMG bij een evaluatie van de zorgwet. Ook constateren de onderzoekers dat zorgverzekeraars zich niet schuldig maken aan verboden risicoselectie. Wel

constateren ze, dat de kortingen gegeven aan bepaalde groepen worden betaald door individuele verzekerden die geen korting krijgen. Ook vinden ze dat huisartsen en andere kleine zorgaanbieders een goede onderhandelingspositie hebben ten opzichte van de grote verzekeraars. Daarbij vinden ze

ook dat verzekerden voldoende invloed hebben op de zorgverzekeraars. Die laatste conclusie vindt zelfs Schippers te gortig, ze wil de positie van verzekerden juist versterken. Je vraagt je af hoe dat onderzoek tot stand is gekomen en hoe onafhankelijk eigenlijk zo’n adviesbureau is.

‘Je kunt in elk systeem een fantastische arts zijn of een heel beroerde’

Als bestuursvoorzitter van een academisch ziekenhuis draait Marcel Levi dagelijks mee in het systeem van de gezondheidszorg. Dat vereist nogal wat evenwichtskunst, want het valt niet mee de patiënt in het oog te houden in een bureaucratische gezondheidszorg die verdacht veel wegheeft van de Sovjet-Unie in de hoogtijdagen van het communisme. ‘Het systeem is krankzinnig complex en daardoor bijna onhoudbaar.’ Tekst: Petra Pronk • Foto’s: Marjolein Annegarn

ls bestuursvoorzitter van een groot academisch ziekenhuis, het AMC, heeft hij genoeg te doen. Toch draait Marcel Levi nog één dag per week mee als internist in zijn eigen ziekenhuis, inclusief NAW-diensten. Dat is een bewuste keus, geheel in lijn met de besturingsfilosofie van het AMC: The professional in the lead. Volgens die filosofie geven artsen en verpleegkundigen niet alleen

vorm aan de behandeling van en zorg voor de patiënten, maar zijn ze ook verantwoordelijk voor de organisatie daarvan. En dat kun je het beste doen als je weet wat er op de werkvloer speelt. Niet alleen op je eigen vakgebied, maar ook bij andere disciplines.

Beleidsmakers

‘Besturen gebeurt te vaak vanuit een ivo-

ren toren’, vindt Levi. ‘Je raakt snel de context kwijt als je stopt met het uitoefenen van je vak. Professionals die met de voeten in de klei staan, hebben er ongelofelijk veel last van dat regeltjes vaak gemaakt worden door beleidsmakers die ver van de praktijk van alledag afstaan. Daarom is het belangrijk dat je als bestuurder de primaire processen ook zelf blijft doen. Dat is een makkelijke manier

Marcel Levi

om erachter te komen hoe dingen in je organisatie werken. Dan weet je hoe de samenwerking verloopt, of de ICT goed werkt en of het inderdaad te druk is op de spoedeisende hulp. De tijd die ik als internist werk geeft mij veel informatie die nuttig is in mijn werk als bestuursvoorzitter en dat is heel waardevol.’ Bovendien vindt hij zijn vak ook gewoon leuk. ‘Ik ben niet voor niets medicus geworden. Er zijn veel patiënten die ik al heel lang volg, en ik ben er niet aan toe om dat los te laten.’ Het zou in zijn optiek geen kwaad kunnen als de beleidsmakers bij overheid en zorgverzekeraars de praktijk van het AMC op dit punt zouden volgen en zelf eens mee zouden lopen met de professionals. Want hoewel hij de zegeningen van de Nederlandse gezondheidszorg telt en tevreden is over de kwaliteit van de zorg, is hij beduidend minder te spreken over de manier waarop die zorg georganiseerd

is. ‘Ik ben van nature optimistisch. We zitten met een relatief nieuw stelsel dat meer dan vroeger de nadruk legt op kwaliteit, veiligheid en effectiviteit. Dat is op zich toe te juichen. Die ommezwaai gaat gepaard met hick ups, en een toename van de administratieve lasten. Dat vindt niemand leuk, maar aan de andere kant wordt er ook wel veel ten onrechte gemopperd. Het is heel normaal dat je dingen opschrijft en verantwoording moet afleggen van wat je doet. Maar je kunt ook doorslaan. Het systeem is krankzinnig complex gemaakt en daardoor bijna onhoudbaar.’

Sovjet-Unie

Het grootste obstakel waar hij op ziekenhuisniveau tegenaan loopt is het financieringssysteem. ‘Er wordt gesproken over marktwerking en concurrentie, maar in de praktijk zitten we met een systeem dat wordt gecontroleerd en gefixeerd zoals in

@RobertdeHeer2 #Wolf gezien. Net nu voorzieningen zo zijn uitgekleed dat we kinderen weer met mandje eten naar oma moeten sturen

de 60-er jaren in de Sovjet-Unie gebeurde. We hebben alleen de nadelen en niet de voordelen van marktwerking.’ Verspilling en bureaucratie zijn aan de orde van de dag. Ook in zijn functie als dokter loopt hij tegen de grenzen van het systeem op. ‘Ik ben echt verbijsterd over de hoeveelheid formulieren die je als arts moet invullen omdat de zorgverzekeraar je anders niet vertrouwt. Ik behoor niet tot de mopperaars en ben echt niet te beroerd om af en toe een formulier in te vullen, zolang dat een duidelijk doel dient. Maar veel van die regelgeving leidt niet tot verbetering en is nergens goed voor, behalve dat iemand weer een papier in een ordner kan stoppen. Zinloze regels zijn een grote bron van irritatie. Ik kan mijn tijd wel beter besteden!’

Ridicuul

Volgens Levi leent maar een klein deel van de zorg zich voor onderlinge competitie, namelijk niet-ernstige aandoeningen die zich goed laten plannen, zoals een staar- of een enkeloperatie. ‘In zo’n geval kun je rustig kijken waar die ingreep het beste uitgevoerd kan worden, welk ziekenhuis de beste resultaten heeft, wat de wachttijden zijn en wat het kost. Maar

voor het overgrote deel van de zorg is marktwerking echt ridicuul. Wij zitten als ziekenhuis aan het eind van de pijplijn waar alle nieuwe dure dingen geconcentreerd zijn. Dat leidt ertoe dat de kosten de pan uitrijzen, terwijl het budget gefixeerd is. Dus moeten we elk jaar vijftig verpleegkundigen ontslaan om dure medicijnen te kunnen betalen. Dat kan niet de bedoeling zijn. Ik vind het best dat alle dure dingen onze kant opkomen, maar dan moet ook het budget meekomen.’ Een voor huisartsen herkenbare discussie. Het grootste deel van de gezondheidszorg is in zijn optiek meer gebaat bij sa-

tegen zou komen zou ik niet weten wie het was. Die anonimiteit vind ik jammer. Ook de bereikbaarheid van veel huisartsen is een punt. Ze zijn eindeloos in gesprek of je krijgt een bandje dat je maar op bepaalde tijden kunt bellen. Of ze hebben een geheim nummer voor collega’s maar dat is zo geheim dat niemand het weet’. Een andere hobbel is de oprukkende parttimisering. ‘Je wilt als specialist het liefst de eigen huisarts van je patiënt spreken, maar die werkt alleen op maandag, dinsdag en vrijdag. Heel onhandig als jij op woensdag op de poli zit’, vindt hij. En dan is er nog zoiets als goede omgangsvormen. ‘Waar ik

in de huisartsenpraktijk op consult kan? Vijf specialisten bij elkaar in een ruimte die het beleid op elkaar afstemmen en in no time een mooi behandelplan maken, zodat de huisarts weer weken verder kan met die patiënt. Zo kun je veel meer mensen in de eerste lijn houden, terwijl je profiteert van de kennis van de tweede lijn.’ Een ideale oplossing, zou je zeggen. Ware het niet dat er geen betaaltitel voor is en dat die zorg dus niet gedeclareerd kan worden. ‘Te gek voor woorden’, vindt Levi. ‘Als je een plan hebt dat zo goed werkt en ook nog geld oplevert, zou het financiële systeem gewoon moeten vol-

‘ PROFESSIONALS HEBBEN ER VEEL LAST VAN DAT REGELTJES GEMAAKT WORDEN DOOR BELEIDSMAKERS DIE VER VAN DE PRAKTIJK AFSTAAN’ menwerking en regionale netwerken. ‘In plaats van elkaar in de regio te beconcurreren, kunnen we beter goede afspraken maken over hoe we de zorg regionaal willen regelen. Er zijn landen waar dat systeem al jaren prima werkt. Het zou een hele stap vooruit zijn voor de Nederlandse gezondheidszorg als we de zorg volgens die principes zouden organiseren.’

echt nijdig om kan worden is als een patiënt mij vertelt dat hij van zijn huisarts moest zeggen dat ik hem eens een keertje een brief moet sturen. Of het omgekeerde: een specialist die tegen de patiënt zegt dat de huisarts hem wel wat eerder had mogen doorsturen. We moeten niet via de patiënt met elkaar communiceren.’

Huisartsen

Gelukkig zijn er ook ontwikkelingen waar hij enthousiast van wordt. Bijvoorbeeld het project dat momenteel in de regio Maastricht Heuvelland loopt, waarbij de zorg zoveel mogelijk in de eerste lijn wordt uitgevoerd en medisch specialisten de wijk ingaan om in huisartsenpraktijken patiënten te consulteren en huisartsen te ondersteunen. ‘Een waanzinnig goed initiatief. De anderhalfde lijn is een van de groeisegmenten en makkelijk te organiseren. Veel oude mensen komen al snel aan vijf specialisten. Het is belastend voor patiënten om die allemaal apart te moeten bezoeken. Hoe mooi is het als zo’n mevrouw op woensdagmiddag even

Betere samenwerking is volgens Levi al aan de orde met de huisartsen. Het substitutiebeleid heeft daar zeker aan bijgedragen. Door goede afspraken wordt de basiszorg nu in toenemende mate door huisartsen geleverd, terwijl het ziekenhuis zich kan concentreren op de meer ingewikkelde patiënten. Een prima werkverdeling, maar nog niet helemaal uitgekristalliseerd. Het verder verbeteren van de samenwerking staat hoog op zijn wensenlijstje. Dat begint met elkaar beter leren kennen. ‘Ik werk al meer dan 25 jaar in het ziekenhuis en heb in die tijd veel contact met huisartsen gehad. Maar als ik zo’n arts op straat

Enthousiast

gen. Zorgverzekeraars zitten zo vast in hun eigen structuur dat ze niet de vernieuwing tot stand kunnen brengen die nodig is en niet in staat zijn de innovatieve rol te vervullen die ze wel toebedeeld hadden gekregen in dit stelsel. Het is hoog tijd dat ze over hun eigen schaduw heen springen en degelijke problemen gewoon oplossen.’ Systemen zijn belangrijk, maar niet allesbepalend, vindt Levi. Uiteindelijk is het toch de dokter die de kwaliteit van de zorg bepaalt door zijn of haar patiëntgerichtheid. ‘De personality van de dokter is heel bepalend als het gaat om goede zorg. Oog voor de patiënt is vele malen belangrijker dan welk systeem dan ook. Je kunt in elk systeem een fantastische arts zijn, en in elk systeem een heel beroerde. Wat voor mij telt, en waar ik blij van word, zijn vooral de kleine dingen. Een brief van een dankbare patiënt die vindt dat hij hier waanzinnig goed geholpen is. Of een student die laat weten dat hij hier veel heeft geleerd. Dat zijn concrete dingen die echt het verschil maken.’ •

PRAKTIJKPERIKELEN Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Spoed ‘s Morgens half elf, niet via de spoedlijn maar de gewone praktijklijn, mevrouw A. aan de telefoon. Ik neem toevallig zelf op, net aan de koffie zittend terwijl de assistente koffie inschenkt. Ik ken haar als een oudere boerin, iemand van weinig woorden. Dokter, mijn man is denk ik niet goed geworden, hij is in de stal gevallen. Op mijn vraag hoe en wat om de spoedeisendheid te bepalen komt een nuchter antwoord. Hij was niet op de koffie verschenen en toen was ze maar eens gaan kijken. Maar doe maar rustig aan dokter, u kunt rustig eerst de koffie opdrinken want hij is toch al dood. Op mijn vraag hoe ze dat zo zeker weet antwoordt ze met: de varkens waren al aan zijn oor begonnen te eten, en dat doen ze alleen maar als iets dood is. Maar ik heb ze al in een ander hok gedaan, dus doe maar rustig aan. Ter plekke gearriveerd tref ik inderdaad de oude boer aan, met een gehavend oor, te lang overleden om nog iets te doen behalve hem wat netjes in het stro te leggen.

Over onnodige regels gesproken Het lokale hospice heeft ons geïnformeerd dat per order inspecteur van de volksgezondheid, het vanaf nu noodzakelijk is om bij elke patiënt die opgenomen wordt in het hospice, direct geheel nieuwe recepten te maken. Het hospice is namelijk geen thuissituatie meer dus mogen patiënten niet langer zelf hun eigen medicatie innemen, sterker nog: zij mogen hun eigen pilletjes niet eens meenemen van thuis. Dus mijn eigen patiënten die van onze eigen apotheek een voorraad medicijnen in eigen beheer hebben, moeten op het moment dat zij in het hospice komen, hun voorraad weggooien, nieuwe recepten voor hetgeen ze zojuist hebben weggegooid naar dezelfde apotheek laten sturen, deze nieuwe medicijnen laten ophalen/brengen en dan deze door het personeel laten verstrekken... Dergelijke regels zijn duidelijk door een manager bedacht die nog nooit zelf in de zorg gewerkt heeft.

@DeSpeld Persoonlijk energielabel schokt lichaamseigenaren Label berekend op basis van BMI en patiëntendossier

Verwarring, frustraties, excuses en vertraging Patiënte moet verwezen worden naar ‘de psychiatrie’ via het ZorgDomein digitale verwijssysteem. Sinds de invoering van de nieuwe regels moet dan gekozen worden voor verwijzing naar ‘basis’ of ‘specialistische’ GGZ. Voor deze specifieke verwijzing is mijn vraagstelling om de psychofarmaca te wijzigen, dus in één of twee consulten een alternatief medicament te adviseren en op te starten. Voor één of twee consulten verwijs ik haar dus naar de basis-GGZ. Echter: hierdoor komt patiënte bij een GZ-psycholoog op het spreekuur in plaats van bij een psychiater, want de basis-GGZ wordt door de GZ-psycholoog gedaan, maar zij kan als psycholoog natuurlijk niets vinden van de medicatie. Conclusie: ik moet een nieuwe verwijzing maken, patiënte is tweemaal delen van haar eigen risico kwijt, verwarring bij mij, frustratie bij de patiënt, excuses van de psycholoog en vertraging voor de psychiater.

VPHUISARTSEN ACTIEF

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Patrick Albert LEEFTIJD: 56 HUISARTS IN: Reuver HUISARTS SINDS: 1988

‘Ik ben vanaf het eerste begin lid van VP huisartsen. Eindelijk een vereniging die verwoordt wat ik, als praktijkhoudende huisarts, dagelijks ervaar in het stelsel van die zogenaamde gereguleerde marktwer king. De keuze om lid te worden, was dan ook snel gemaakt. Het zorgsysteem waar in wij op het ogenblik gedwongen worden te werken, vormt in mijn ogen de grootste bedreiging voor ons vak en daarom is het noodzakelijk dat hier veel meer aandacht aan besteed wordt dan de LHV tot voor kort gedaan heeft. De recente voorstellen voor visitatie laten weer eens zien dat men onvoldoende voeling met de dagelijkse praktijk heeft. In een periode waarin huis artsen niet kunnen onderhandelen over de inrichting en financiering van hun ei gen praktijk, wordt door onze eigen be langenvereniging, samen met NHG, een extra kwaliteitseis geformuleerd, die we dan ook nog eens zelf mogen betalen. Ik zou maar eens even niets meer doen tot dat we weer een normale onderhande lingspositie hebben. En als je kwaliteits normen vaststelt, hoort daar ook een de gelijke financiering tegenover te staan. We krijgen al genoeg sigaren uit eigen doos. Wel moet ik zeggen dat ik de laatste tijd een kentering meen te zien in hun opstel ling en het zou een goede zaak zijn als dat doorzet. De nieuwe voorzitter heeft in een paar maanden al meer van zich laten ho ren dan de vorige in al die jaren.

‘VPHuisartsen heeft die voeling met de dagelijkse praktijk wel. Ik vind het heel goed dat zij kritisch kijken naar allerlei zaken zoals de richtlijnen van de NZa, het LSP, kernwaarden van ons vak en vrije artsenkeuze. Men brengt standpunten en opvattingen op een goede, degelijke ma nier naar buiten en dat is van essentieel belang in het huidige maatschappelijke krachtenveld. Ik ben niet goed in dossier kennis, omdat ik het eigenlijk oersaaie stukken tekst vind. Dan is het wel heel prettig dat je een vereniging hebt die dat voor jou doet. Als initiatiefnemer in Noord-Limburg van de groep huisartsen die het contract van VGZ voor 2015 weigerden te teke nen, heb ik heel veel steun gehad van de VPH. Het is noodzakelijk dat je met el kaar van gedachten kunt wisselen, zodat je standpunten en strategie duidelijk blij ven. Er zijn momenten dat je je een roe pende in de woestijn voelt en dan doet het goed als je even met elkaar kunt overleggen. Ik blijf bij mijn standpunt dat marktwerking onverenigbaar is met de kernwaarden van ons beroep. Ons vak wordt primair bepaald door waarden en normen zoals ze verwoord worden in onze artseneed en niet door principes uit de financiële sector. De afgelopen maan den hebben voor mij alleen maar meer onderbouwing opgeleverd voor dit standpunt.’ •

Kan zorg ook anders?

Hoe kan het toch dat Minister Schippers zo tevreden is over het Nederlandse zorgstelsel? Met hoge kwaliteit, goede toegankelijkheid en verzekeraars die de kosten in de hand beginnen te houden. Gestaafd door Zweeds onderzoek, dat Nederland op de toppositie plaatst qua zorgstelsel. In deze MedZ echter ook een stuk over een psychotherapeut die het zorgstelsel zo beu werd, dat ze uit het systeem stapte. Er is blijkbaar een groot verschil tussen de Haagse politieke werkelijkheid en de werkelijkheid en beleving van het zorgveld. Tekst: Herman Suichies

orgveld en politiek spreken een verschillende taal in het beoordelen van de zorg, zijn soms volledig doof voor elkaar. Hoe komt dat? Onlangs schreef Martin Sommer in deVolkskrant daarover een aardige column, getiteld De markt, dat zijn de anderen. Daarin beschrijft hij het neoliberalisme als de geforceerde rationalisatie van de samenleving, die vooral in het onderwijs en de zorg voor onbegrip zorgt. Zijn er veel conflicten tussen huisartsen en zorgverzekeraars

over contractering, dan zorgen we toch dat er een geschillencommissie komt. Zo is ook de materiële controle voor een zorgverzekeraar een rationele en zakelijk af te handelen routine, maar de huisarts ondergaat het als een nachtmerrie. En is de kwaliteit niet helder? Dan zorgen we voor nog meer richtlijnen en zal de inspectie ze beter handhaven. En dokters die weten dat patiënten meestal niet binnen die richtlijnen vallen worden daardoor alleen maar meer onzeker en defensief.

Lijstjes

In de ogen van de minister is de zorg goed als we op een lijstje hoog eindigen, of als er minder hersteloperaties zijn dan vroeger. Of als het zodanig efficiënt kan worden georganiseerd dat de prijs daalt. Maar in het veld is de beleving totaal anders. Zorg is een relatie tussen patiënt en dokter, een vertrouwensrelatie maar ook een gezagsrelatie. De dokter als medicijn. We weten al lang dat een goede relatie het herstel en dus de gezondheid van de patiënt verbetert. De vrije artsenkeuze

betekent voor een patiënt vooral dat zijn vertrouwde huisarts verwijst naar de voor hem of haar goede specialist. Die verwijzingen zijn dus niet alleen aandoening specifiek, maar zeker ook patiënt specifiek. En dat is voor een beleidsmaker geen rationele keus. En we weten ook dat steun geven, moed geven en houvast bieden, vooral bijvoorbeeld in de GGZ, onmisbare factoren zijn die gezondheid bevorderen. Helaas zijn ze niet te turven op een afvinklijstje, niet goed meetbaar en niet rationeel. Beleidsmakers kunnen

daar dus niets mee. Beleidsmaker en veldwerkers spreken dus verschillende talen en er heerst een steeds groter onbegrip. En zolang Minister Schippers denkt dat het stelsel gezien de lijstjes prima functioneert, zal ze dus doorgaan en zal de frustratie in het veld toenemen. Dit is een dilemma dat opgelost moet worden, anders loopt dit zorgstelsel onherroepelijk vast. Signalen van niet-contracterende hulpverleners zou de minister tot nadenken moeten stemmen in plaats van de primaire reflex van de in-

stelling van een geschillencommissie. Wat moet er gebeuren, wat kan er anders?

Kwaliteit

De minister heeft kwaliteit hoog in het vaandel. Door betere kwaliteit zouden er uiteindelijk minder kosten zijn. Een kwalitatief goed georganiseerd proces leidt tot minder fouten, minder complicaties, minder calamiteiten en verspilling. Dat klopt, maar dat is slechts één dimensie van kwaliteit. Productkwaliteit speelt ook een rol.

@Snaterij De beperking van de vrije artsenkeuze zal gecompenseerd worden door vrije patiëntenkeuze toe te staan.

Een in India geproduceerd medicijn voldoet soms toch niet helemaal aan onze veiligheidsregels. Het lijkt dan wel goedkoper maar de kwaliteit is soms ook gewoon minder. Elke dokter die medicatie voorschrijft herkent dat en komt dat soms tegen, ziet dat de patiënt er last van heeft en schrijft dus een spécialité voor. Wel duurder, maar hogere productkwaliteit kost meer geld. Dan is er ook nog de kwaliteit als wens van de patiënt. Verzekeraars kunnen eigenlijk alleen maar concurreren met de laagste premies. Voor budgetpolissen contracteren zorgverzekeraars slechts een beperkt aantal zorgverleners, die voor minder geld zorg leveren. Dus ook met een lagere productkwaliteit. Of op grotere afstand. En de patiënt wenst wél kwaliteit. Om kwaliteit echt leidend en lonend te maken zou het een stuk eenvoudiger zijn om met eenheidsprijzen te werken. Elke pacemakerimplantatie zou in Nederland met dezelfde state of the art pacemakers even duur moeten zijn. Elke PSA bepaling zou overal even duur moeten zijn. Elk spiraaltje plaatsen zou in eerste- of tweedelijn even duur moeten zijn et cetera. Concurrentie op DBC of DOP prijzen bestaat dan niet meer. Dat zou betekenen dat zorgverleners op service aan de patiënt gaan concurreren. ‘U kunt bij ons ook ‘s avonds terecht, u kunt hier binnen één week terecht, u kunt hiervoor bij ons in de praktijk terecht.’ Lijkt me winst voor

de patiënt en scheelt ongelofelijk in bureaucratie en dus kosten. Geen diverse zorgverzekeraars met diverse eisen en prijzen. Het veld zou een zucht van verlichting slaken. Hoe dat organisatorisch geregeld moet worden is aan de minister, maar het kwaliteitsinstituut zou aan het kwaliteitslabel ook een prijskaartje kunnen hangen. Op een dusdanige manier dat de totale groei binnen de perken blijft. Het veld zal dan doelmatiger gaan werken, innovatie krijgt een kans en de proceskwaliteit zal stijgen.

Vertrouwen

Voor huisartsen gelden voor een groot deel al vaste prijzen vastgesteld door de NZa. Onderhandelen gebeurt dan ook vooral met zorggroepen die aan allerlei eisen moeten voldoen. Een vaste prijs voor de behandeling van een DM patiënt maakt onderhandelingen overbodig. Daarvoor is wel vertrouwen van de beleidsmakers in het veld nodig. En de controle of zaken wel doelmatig gedaan worden, zou moeten verdwijnen, die zit al ingebouwd in het prijskwaliteitslabel van het kwaliteitsinstituut. Die weet immers hoe duur zo’n pacemaker is en wat er nodig is om het goed te implanteren. Of hoe duur een spiraaltje inbrengen is. De kwalitatief goede dokter die dat snel kan of een slimme routine heeft ontwikkeld kan tijd of geld winnen, daar is geen controle voor nodig. De beste controleur is in feite

de patiënt, die achteraf de patiëntbeoordeling invult. Dat is de enige parameter die in feite van belang is, want gaat het niet altijd om de patiënt? Deze manier van controle doet ook veel meer recht aan de dokter-patiënt relatie dan het invullen van dertig indicatoren bij een diabetespatiënt voor een zorgverzekeraar.

Controles

Huisartsen zijn in het algemeen gedreven mensen, die om diverse redenen hun vak gekozen hebben, maar in het algemeen leidend tot kwalitatief hoogstaande zorg. Harde werkers en meer ondernemende huisartsen zullen meer inkomen hebben en daar is niets mis mee. Er zijn altijd een paar rotte appels, zoals in elke beroepsgroep. Maar daar hebben we allereerst een inspectie voor en als tweede de beroepsgroep zelf. De accreditatie en visitatie komen eraan. En als de zorgverzekeraar dan toch nog wil controleren dan kan dat ook. Ik heb nooit het argument van de zorgverzekeraars begrepen dat ze onmogelijk met alle huisartsen apart kunnen contracteren. Als ik een halve dag de tijd krijg met een zorgspecialist van een zorgverzekeraar, dan ben ik ruim in staat aan te geven wat ik gezien mijn situatie net even anders zou willen. Dan is die zorgspecialist ruim in staat een indruk te krijgen van mijn praktijk, wat ik doe en hoe mijn patiëntbeoordelingen zijn. Zo’n zorgspecialist kan tien huisartsen per week doen, dat is 450 per jaar. Gemiddeld heeft een grote zorgverzekeraar dus 4-5 FTE’s nodig om op deze manier te controleren/contracteren. Kan je verder alle materiële en kwaliteitscontroles vergeten. Dat moet toch niet zo moeilijk zijn… •

‘ ZOLANG MINISTER SCHIPPERS DENKT DAT HET STELSEL PRIMA FUNCTIONEERT, ZAL ZE DOORGAAN EN ZAL DE FRUSTRATIE IN HET VELD TOENEMEN’ 14

GASTCOLUMN

Zorg voor kinderen moet anders Paul Brand, kinderarts, Isala klinieken Zwolle en hoogleraar UMCG

oorgaans ben ik niet het type specialist dat moppert op huisartsen. Ik werk vaak prima met ze samen. Huisartsgeneeskunde is een prachtig vak; veel huisartsen doen het met passie, inzet en creativiteit. Ik heb al jarenlang zelf een uitstekende huisarts met wie ik, als het moet, prima zaken kan doen. En toch maak ik me steeds meer zorgen over de zorg voor kinderen bij de huisarts. En dat geldt ook voor een groeiend aantal collega’s. We zien steeds vaker kinderen die worden verwezen of ingestuurd met problemen waarvan wij ons afvragen of die wel in de tweedelijn thuis horen. Kleinigheden zoals diarree zonder dehydratie, of hinderlijk hoesten bij een bovensteluchtweginfectie. Of kinderen die worden ingestuurd onder verdenking van een ernstig probleem dat heel erg meevalt als wij het beoordelen. Een peuter die overstuur is en zijn kin niet op de borst laat duwen is meestal niet nekstijf. Aan de andere kant zien we steeds meer kinderen waar chronische en ernstige problemen weggebagatelliseerd zijn onder het motto ‘de natuur is mild’ en ‘bij kinderen gaat het vanzelf wel weer over’. Ik krijg steeds meer de indruk dat huisartsen moeite hebben met het beoordelen van zieke kinderen, het ingewikkeld en moeilijk vinden. Er zijn ook steeds minder kinderen, en steeds meer ouderen. De nadruk in de huisartsenpraktijk èn in de opleiding verschuift steeds meer naar de oudere mens, met multimorbiditeit en polyfarmacie. Kindergeneeskunde is geen verplicht onderdeel. De enkele haio die in het tweede jaar een stage acute kindergeneeskunde doet roept steevast na afloop van de stage dat het zo leerzaam was, pluis van niet pluis en zieke kinderen te leren herkennen. De meeste haio’s doen alleen ervaring op met kinderen in hun stagepraktijk. De enige ervaring die de jongste generatie huisartsen heeft met kindergeneeskunde is een coschap van vier weken. Ik voel me verantwoordelijk voor goede zorg voor zieke kinderen. En ik maak me zorgen over de toekomst daarvan in de eerstelijn. Daar moeten we iets aan doen met zijn allen. Ik denk niet dat het een goede oplossing is als alle kinderen altijd door kinderartsen gezien worden, zoals in Duitsland of de VS. Dan ga je door een ziekenhuisbril naar eerstelijnsproblemen kijken, en dat levert narigheid op. Ik denk dat we er naar toe moeten dat de kinderarts naar de huisarts moet, naar de eerstelijn. Samen naar kinderen kijken, samen leren. Dat model van anderhalfstelijnszorg willen wij het komende jaar in onze regio met onze huisartsen onderzoeken. En met de zorgverzekeraars. Doet u mee?.•

Docteur Adriaan Kraaijeveld ‘Een betere zorg begint met werken aan de verziekte verhoudingen’

De zorgaanbieders die het risico lopen en de zorgverzekeraars die de winst mogen opstrijken. Dat was een businessmodel waar huisarts Aad Kraaijeveld niet in wilde werken. In 2004 vertrok hij naar Engeland, om na een paar jaar neer te strijken op het Franse platteland. Van daaruit volgt hij al jaren met veel verbazing de ontwikkelingen in de Nederlandse zorg. Tekst: Petra Pronk

‘E

en betere zorg begint met betere verhoudingen’ aldus huisarts Aad Kraaijeveld. Engeland, Frankrijk en Nederland heb ben volgens hem veel gemeen als het gaat om de zorg. Gemeenschappelijke deler: de terugtredende overheid. ‘De overheid wil alleen nog marginaal toetsen en de uitvoering aan anderen overlaten. Niet per se verkeerd, mits dat op een verstan dige manier gebeurt.’ En daar wringt wat hem betreft de schoen. Het Nederlandse zorgstelsel is het re sultaat van een democratisch proces. Daar heeft hij respect voor, dus wil hij niet al te hard mopperen. Maar als je hem in zijn hart kijkt, vindt hij het huidige

stelsel het resultaat van verkeerde keuzes en gebrek aan visie. ‘Met de inhoud van de zorg is niks mis. Die staat in Neder land (nog) op hoog niveau. Het probleem zit hem in de organisatie en de uitvoe ring. De kern van het probleem is dat we publieke doelstellingen proberen te berei ken met een geprivatiseerd systeem.’

Privatisering

De zorg is niet de enige sector die wor stelt met de gevolgen van die keuze. De problemen spelen overal waar overheids taken geprivatiseerd zijn, van woning bouwverenigingen tot spoorwegen en universiteiten. Waar marktwerking zijn intrede deed, zijn kwaliteit, toegankelijk

heid en betaalbaarheid het kind van de rekening. Om nog maar te zwijgen over de slechte verhoudingen tussen zorgver leners en zorgverzekeraars. ‘De sfeer is verziekt, er wordt niet onderhandeld. Zorgaanbieders mogen kiezen of ze met een kleine of een grote stok geslagen wor den’, constateert Kraaijeveld. Wat de drie landen ook gemeen heb ben is de paradoxale communicatie over de zorg. ‘De rechten van de patiënt wor den uitvergroot, het consumentisme wordt door de overheden gestimuleerd en tegelijkertijd worden de middelen aan het veld ontnomen om aan de patiënt te gemoet te komen’, stelt Kraaijeveld. Neem de uitspraak van de Engelse premier Gor

don Brown jaren geleden ‘Every patient in England shoud be seeing his docter who, where and whenever he wants’. Of deze ‘More for less’.‘ Het resultaat was dat ik zestig patiënten per dag zag, veel meer moest doen in kortere tijd en veel meer tijd doorbracht achter de computer. Art sen zijn transparanter geworden, maar hebben er niets voor teruggekregen.’

Slecht scoren

Geen enkel systeem is ideaal, maar Ne derland doet het op enkele punten wel erg slecht ten opzichte van het buiten land. Met stip op 1: de toenemende complexe organisatie van de zorg. ‘Als de oplossing complexer is dan het pro bleem moet je wantrouwend worden. Wie snapt nog zijn eigen zorgpolis? Tachtig procent van de Nederlanders ziet door de bomen het bos niet meer. Dan doe je toch echt iets niet goed. Qua complexiteit en bureaucratie is de pati ënt in Nederland absoluut het slechtste af.’ We scoren ook slecht op solidariteit. ‘In Engeland en Frankrijk is de zorg grosso modo voor iedereen even goed of even slecht. Terwijl de solidariteit in Ne derland in hoog tempo weglekt. Verze keraars spelen in op de wens van men sen om niet te hoeven betalen voor din gen waar ze geen last van hebben. Waar om zou je betalen voor zwangerschap als je niet zwanger wilt worden? Door die instelling wordt de solidariteit ondergra ven en worden belangrijke beginselen weggeorganiseerd. Er is geen sprake meer van rechtseenheid, rechtszekerheid en rechtsgelijkheid.’ Hij verbaast zich erover dat in Neder land veel via de achterdeur geregeld wordt, zoals bij artikel 13. ‘Het recht wordt met voeten getreden. Dat is in Frankrijk ondenkbaar.’ Ook als het gaat om het gezag van de dokter scoort Ne derland slecht. ‘Dat gezag wordt actief ondergraven en dat heeft invloed op de relatie met onze patiënten. Zonder rela tie geen goede zorg, dus het is belangrijk om zorgverleners in hun waarde te la ten.’ Daarnaast blinkt Nederland uit in

Aad Kraaijeveld

‘ DE KERN VAN HET PROBLEEM IS DAT WE PUBLIEKE DOELSTELLINGEN PROBEREN TE BEREIKEN MET EEN GEPRIVATISEERD SYSTEEM’ windowdressing. ‘Het is heel erg Neder lands om je knollen voor citroenen te la ten verkopen. Iedereen die zegt dat je dezelfde zorg voor de helft van het geld kan leveren, jokt.’

Oplossing

Een beter systeem begint, wat Kraaije veld betreft, met het herstel van de ver ziekte verhoudingen tussen overheid, zorgverleners en zorgverzekeraars. Dat

@VogelvrijeHArts #Schippers weet niet wat er gebeurt als huis artsen in Nederland zeggen: tot hier en niet verder, bekijk het maar! #hetroermoet

betekent: werken aan vertrouwen want dat is nu compleet zoek. Daarnaast moet er aandacht komen voor het beter bewa ken van de publieke doelstellingen. Hij zou graag zien dat zijn Nederlandse col lega’s en de managers in de zorg duidelij ker stelling namen tegen de praktijk van overregulering. ‘Beleid regelt het mense lijk gebrek. Overvloedige regelgeving is een uiting van een verziekt systeem dat drijft op wantrouwen en verkeerde beeld vorming. Nederlandse artsen leiden aan weak knees disease: teveel op je bord laten schuiven zonder weerstand te bieden. Het zou goed zijn als huisartsen hun priori teiten helder maken, weer trots op hun vak worden en leren nee te zeggen als dat nodig is.’ •

HUISARTS & HOBBY

RADIO Naam: Bert Heikens Leeftijd: 51 Woonplaats: Haren Huisarts in: Haren Huisarts sinds: 2000 ‘Een jeugddroom.’ Zo typeert huisarts Bert Heikens het licht informatieve, medische radioprogramma dat hij één keer in de veertien dagen presenteert op HarenFM. ‘Al tijdens mijn studie geneeskunde was ik enthousiast over radio. Dat medium raakte me. Het had voor mij iets magisch. Dat je in de studio zit en dat er overal mensen naar je luisteren. Ik heb altijd gedacht: als ik ooit de kans krijg zou ik daar graag iets mee willen doen. Die kans kwam via een van mijn patiënten die hoofd is bij een lo-

kaal radiostation. Sinds een jaar of twee maak ik daar samen met mijn zoon het programma “Recept met muziek”, een mix van medische informatie en muziek. Mijn zoon doet de techniek, ik de presentatie. We doen het nu een paar jaar en ik ben nog steeds heel enthousiast.

Recept met muziek

‘Veel mensen vinden het vreemd: een dokter die een radioprogramma maakt. Maar het programma ligt in het verlengde van

mijn beroep en ik kan er veel in kwijt. Het is een mooie manier om de liefde voor mijn vak te combineren met mijn passie voor muziek. In de eerste plaats wil ik informatie overdragen. Mensen bewust maken van ziektes en kwaaltjes waarvoor ze niet direct naar een dokter hoeven. Ten tweede is radio voor mij ook een kwestie van mensen vrolijk maken met je stem. Eigenlijk gaat het om dezelfde dingen die ook in de spreekkamer belangrijk zijn: laagdrempelig, vriendelijk en patiëntgericht bezig zijn.’

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van MedZ een huisarts met een bijzondere hobby.

Studiogasten

‘Er zijn diverse vaste onderdelen. Zo vertelt een chauffeur van de huisartsenpost elke week over zijn belevenissen – en dat in het Gronings. Verder presenteer ik altijd de medische nieuwtjes van de afgelopen veertien dagen, en verzorgt mijn zoon zijn eigen muziek, met commentaar. Vaak hebben we ook studiogasten. Dat kan variëren van een orthopeed die iets komt vertellen over artrose tot een promovendus die bezig is met een interes-

sant medisch onderwerp. Ik verheug me elke keer weer op de uitzending. Dat je muziek mag draaien die je leuk vindt en medische informatie mag overdragen waar mensen iets aan hebben, blijft heel bijzonder. Bezig zijn met het programma geeft me elke twee weken weer energie en een kick. Bovendien steek ik er ook weer dingen van op. Je leest onderwerpen na in de literatuur, volgt het nieuws en je leert altijd weer iets van je gast in de studio. Ook

spreek ik nu makkelijker in het openbaar. Dat is allemaal winst, maar het belangrijkste is dat het echt enorm leuk is om te doen.’• Recept met muziek is één keer in de veertien dagen live te beluisteren op zaterdagmiddag van 13:00 – 14:00 uur via station HarenFM of via www.haren.fm

PRAKTIJKZAKEN

Accreditatie, kan het Het willen leveren van kwaliteit is altijd een drijfveer van de huisarts. ‘Daar heb ik toch geen heel complex systeem van accreditatie voor nodig?’ Herkent u dit gevoel? Belangrijk is terug te keren naar de basis: wat is mijn rol als huisarts? Wat moet er minimaal geregeld zijn en wat is niet écht noodzakelijk? Een kwaliteitssysteem is nodig, maar de vraag is hoe. Tekst: Bianca Semmekrot en Lieme Huib Osinga

iemand zal de vraag stellen: Moet ik aan de wet voldoen? Graag kijken wij met u wat de wet zegt over ‘kwaliteit’. De basiswetgeving hiervoor is: de Wet op de Beroepen in de individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) en de Kwaliteitswet Zorginstellingen. In deze wetten staat onder meer het volgende: ‘De huisarts organiseert zijn beroepsuitoefening op zodanige wijze en voorziet zich zodanig van materieel, dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg. […] Het uitvoeren […] omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg.’ ‘Verantwoorde zorg’ is eveneens gedefinieerd. Er dient daarvoor evidence based gewerkt te worden en de zorg die aan de patiënt wordt verleend, moet worden geregistreerd. De ‘systematische bewaking, beheer-

sing en verbetering’ betekent dat een praktijk een ‘kwaliteitssysteem’ heeft.

Kwaliteitssysteem

Een goede manier van werken in de huisartsenpraktijk is gebaseerd op team-werk afspraken. Dat geeft systematische beheersing in de vorm van bijvoorbeeld een vastgelegde taakverdeling. Voorbeeld: spreek af dat een doktersassistente drie keer per jaar de visitetas controleert. Plan die controlemomenten in. Is de controle uitgevoerd, dan meldt de assistente dat en kan de actie op ‘afgehandeld’ worden gezet. Ook zien we bijvoorbeeld dat in de griepvaccinatieperiode veel patiënten worden gevaccineerd. Volgens de Wet BIG is vaccineren een voorbehouden handeling door een arts. Het vaccineren door een doktersassistente mag formeel alleen indien de huisarts de assistente daarvoor aanwijst, haar onder supervisie laat werken en daartoe formeel ook

bekwaam verklaart. De doktersassistente dient zichzelf ook bekwaam te achten, bijvoorbeeld op basis van scholing en ervaring. Het systematisch bewaken van deze voorbehouden handelingen is concreet zichtbaar door een schriftelijke bekwaamheidsverklaring en de supervisie door de huisarts. Wordt in de dagelijkse praktijk onverhoopt een fout gemaakt, dan kan daarvan een melding worden gedaan in het kwaliteitssysteem. Dit wordt vaak Veilig Incident Melden(VIM) of Melding Incident Patiënt (MIP) genoemd. Als dergelijke meldingen worden bijgehouden, kunnen ze worden gebruikt om te zoeken naar systematische verbeteringen in het werk. Voor huisartsenpraktijken zijn digitale kwaliteitssystemen beschikbaar voor het beheersen, bewaken en verbeteren. Hier wordt het kwaliteitssysteem gemonitord. De huisarts of praktijkmanager kan dan op elk moment zien wat de status is van het werk.

anders?

Voor de ISO/NEN methodiek is het van belang dat:

• klanttevredenheid wordt verhoogd • er wordt gewerkt volgens de NHG stan-

daarden • er een goed bijgehouden patiëntendossier bestaat • de werkwijzen in de praktijk worden beheerst, gemonitord en waar nodig worden verbeterd • u alleen opschrijft wat anders niet wordt beheerst. Basic, dus.

NHG Praktijk Accreditering

NHG Praktijk Accreditering (NPA) is een kwaliteitskeurmerk en methode voor systematisch verbeteren specifiek voor de Nederlandse huisartsenpraktijk. Inmiddels kunnen ook Zorggroepen via NPA worden geaccrediteerd. Voor NPA gelden ook de uitgangspunten 1 tot en met 4 zoals bij ISO/NEN genoemd. Het grote verschil is dat het een erg complex en bureaucratisch systeem is. Er is veel verplichte inhoud en het is weinig flexibel per praktijk in te richten. Er is wel aangegeven dat er wordt gewerkt aan een eenvoudiger en uitdagender systeem.

Conclusie: het kan anders!

U heeft als praktijk meerdere keuzes om uw praktijk op orde te hebben:

• Een Accreditatie of niet?

Een kwaliteitssysteem op zich voldoet dus om te voldoen aan de wet en regelgeving. U doorloopt een checklist, al dan niet in samenwerking met een extern bureau, en zorgt er voor dat uw praktijk op orde is. U kunt ook zelf (interne) audits houden en het systeem zelf beheersen zonder dat u het laat certificeren door een externe instantie. Meerdere zorgverzekeraars stimuleren praktijken om systematisch te werken aan het op peil houden en verder verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor belonen ze momenteel praktijken die een officiële accreditatie hebben. De audit door een certificerende instelling waarborgt voor de zorgverzekeraar dat het kwaliteitssysteem functioneert. De kosten voor de externe audit wegen veelal niet geheel op tegen de extra vergoeding door de zorgverzekeraar. Echter een officiële accreditatie maakt het ook bij pati-

ënten en andere zorgverleners zichtbaar dat u kwaliteitsgericht werkt. Vaak is de externe audit ook de stok achter de deur om het kwaliteitssysteem draaiende te houden. En niet te vergeten een waardering voor u en uw praktijkmedewerkers voor de inzet.

Verschillen tussen de methodieken

In principe is met relatief weinig papierwerk een kwaliteitssysteem certificeerbaar. Het doen is hierbij belangrijker dan het hebben van protocollen. We zien hierbij echter wel verschillen tussen de diverse gebruikte, door zorgverzekeraars en LHV erkende, methoden. In willekeurige volgorde kort de verschillen: ISO 9001/NEN 15224: ISO 9001 is de internationale norm voor kwaliteitsmanagementsystemen. NEN 15224 is een verbijzondering voor zorgorganisaties van de wereldstandaard ISO 9001.

kwaliteitssysteem zonder officieel certificaat. Hierbij is de kwaliteit van werken niet anders dan bij een gecertificeerde methode. Het is alleen niet meetbaar voor zorgverzekeraar en patiënt. U ontvangt geen vergoeding van de zorgverzekeraar, maar u hoeft ook geen jaarlijkse kosten aan de certificerende instantie te betalen. Dit valt in veel gevallen tegen elkaar weg. • Een officiële accreditatie via NPA, ISO 9001 of NEN 15224. • Indien een praktijk over één van deze accreditaties beschikt, dan geldt er een vrijstelling voor de IFH visitatie vanaf 2016.

Advies is vooral:

• Hou het simpel en bruikbaar • Doe het omdat u het wilt en niet omdat het moet

• Kijk wat past bij uw praktijk •

Bianca Semmekrot praktijkmanager Medichain en Lieme Huib Osing, Maarn Consult.

PRAKTIJKPERIKEL Jicht

Een patiënt die wij al lang in onze praktijk hebben, is inmiddels ouder dan negentig jaar. Hij woont nog zelfstandig met wat ondersteuning, maar redt het over het algemeen prima. Totdat hij last kreeg van zijn teen, door de jicht. De pijn is ondanks medicatie zo erg dat hij niet meer kan staan of lopen op zijn voet. De toiletgang lukt niet meer zonder goede ondersteuning, er is bij elke grote boodschap ondersteuning door twee mensen nodig. De reumatoloog wordt geconsulteerd en doet alles wat hij kan, maar omdat het geen medisch probleem is, ontbreekt de opname-indicatie. De thuiszorg kan niet op afroep komen als hij naar de wc moet, en er zijn geen mantelzorgers. Tot voor kort zou hij zonder problemen tijdelijk op een spoedplek worden opgenomen in het lokale verpleeghuis, maar de mogelijkheid van spoedopnames is geheel afgeschaft met de nieuwe regels van bovenaf. De thuiszorg kan protocollair een evaluatie indienen met een verzoek tot opname. Te verwachten tijd voor beoordeling: drie weken. Zo worden zorgproblemen vanzelf self-limiting gemaakt: wanneer de indicatie eindelijk gesteld is, is de jicht alweer spontaan over. Patiënt is ondertussen de dupe...

Gezondheid is het allerbelangrijkst. Sascha Nieborg RBc Gertjan Ronner RB Mr. Richard A. Veening

Ook op financieel gebied.

Verkorte productinformatie Forxiga 5 enAN90 10 adv mgA6filmomhulde tabletten (24 juli 2014). ▼Dit geneesmiddel is onderworpen07/11/14 aan staand FC MedZ v2.indd 1 aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke tablet bevat dapagliflozinepropaandiolmonohydraat, overeenkomend met respectievelijk 5 mg of 10 mg dapagliflozine. Farmacotherapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, andere bloedglucoseverlagende geneesmiddelen, uitgezonderd insulines. ATC‑code: A10BX09. Indicatie: Forxiga is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus om de bloedglucoseregulatie te verbeteren als: Monotherapie: Wanneer enkel dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft bij patiënten voor wie het gebruik van metformine ongeschikt wordt geacht wegens onverdraagbaarheid. Add-on combinatietherapie: In combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen inclusief insuline, wanneer deze samen met dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geven. Dosering: De aanbevolen dosering is 10 mg dapagliflozine eenmaal daags. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis wordt een startdosis van 5 mg aangeraden, indien deze goed wordt verdragen kan de dosis worden verhoogd naar 10 mg. Contra‑indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Forxiga dient niet gebruikt te worden bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. De werkzaamheid van Forxiga is afhankelijk van de nierfunctie. De werkzaamheid van Forxiga is verminderd bij patiënten met matige nierinsufficiëntie en naar verwachting afwezig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Forxiga wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/ min/1,73 m2). Forxiga is niet onderzocht bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 30 ml/min of eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of end-stage nierfalen. Het wordt aanbevolen om regelmatig de nierfunctie te controleren. De blootstelling aan dapagliflozine is verhoogd bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. De werking van dapagliflozine leidt tot een verhoging van de diurese. Dat gaat gepaard met een matige verlaging van de bloeddruk. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten die lisdiuretica gebruiken. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten waarbij een door dapagliflozine geïnduceerde bloeddrukdaling mogelijk risicovol is. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten met volumedepletie. Bij patiënten met gelijktijdige condities die kunnen leiden tot volumedepletie wordt een zorgvuldige controle van de volumestatus en elektrolyten aanbevolen. Bij patiënten die volumedepletie ontwikkelen dient een tijdelijke onderbreking van de behandeling met dapagliflozine te worden overwogen totdat de depletie is gecorrigeerd. Oudere patiënten kunnen een verhoogd risico hebben op volumedepletie en hebben een grotere kans om behandeld te worden met diuretica. De uitscheiding van glucose via de urine kan gepaard gaan met een verhoogd risico op urineweginfecties, daarom moet tijdens de behandeling van pyelonefritis of urosepsis worden overwogen om tijdelijk te stoppen met dapagliflozine. Onder proefpersonen van 65 jaar en ouder kwamen bijwerkingen gerelateerd aan nierfunctiestoornissen of nierfalen en volumedepletie vaker voor bij proefpersonen die werden behandeld met dapagliflozine dan bij placebo. De meest gemelde bijwerking gerelateerd aan de nierfunctie was een verhoogd serumcreatinine. Dit was meestal van voorbijgaande aard en omkeerbaar. De therapeutische ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is beperkt en initiatie met dapagliflozine wordt bij deze populatie niet aanbevolen. De ervaring in NYHA-klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinische studies met dapagliflozine in NYHA-klasse III-IV. Uit voorzorg wordt dapagliflozine niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met pioglitazon. Verhoogd hematocriet is waargenomen bij behandeling met dapagliflozine. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een reeds aanwezig verhoogd hematocriet. Dapagliflozine is niet onderzocht in combinatie met glucagon-like peptide-1 (GLP-1) analogen. Als gevolg van het werkingsmechanisme zullen patiënten die Forxiga krijgen positief testen op glucose in hun urine. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Wanneer een zwangerschap wordt vastgesteld, dient de behandeling met dapagliflozine te worden gestaakt. Dapagliflozine mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Interacties: Dapagliflozine kan het diuretisch effect van thiazide en lisdiuretica versterken met mogelijk een verhoogd risico op dehydratatie en hypotensie. Bij gecombineerd gebruik met dapagliflozine kan een lagere dosering insuline of insuline-afscheidingsbevorderend middel zoals sulfonylureum nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen. De effecten van roken, dieet, kruidenproducten en alcoholgebruik op de farmacokinetiek van dapagliflozine zijn niet bestudeerd. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10): hypoglykemie (bij gebruik met SU of insuline). Vaak (≥ 1/100, <1/10): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie, duizeligheid, rugpijn, dysurie, polyurie, verhoogd hematocriet, verminderde nierklaring creatinine, dyslipidemie. Soms (≥ 1/1.000, <1/100): schimmelinfectie, volumedepletie, dorst, obstipatie, droge mond, nycturie, nierfunctiestoornis, vulvovaginale pruritus, genitale pruritus, verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum, gewichtsafname. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding onder voorwaarden. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222. 670417.011Exp01/02/2017

Referenties: 1. SPC Forxiga.

11:08

Update LSP

Tekst: Herman Suichies

oals bekend heeft VPHuisartsen hoger beroep aangetekend tegen de uitspraak van de Rechtbank Midden-Nederland waarin de rechtmatigheid van het LSP wordt betwist. Op 13 april wordt in de Eerste Kamer een nieuw wetsvoorstel behandeld, waarin de juridische randvoorwaarden binnen het huidige systeem zoveel mogelijk worden opgerekt om de uitwisseling via het LSP zo eenvoudig mogelijk te maken. Voorafgaand wordt een expertmeeting gehouden waarvoor ook VPHuisartsen is uitgenodigd.

Waar gaat het om?

In de aanloop naar en tijdens de rechtszaak kwamen een aantal juridische haken en ogen naar voren waarvan minister Schippers ook niet helemaal zeker was hoe de rechtbank hierin zou beslissen. Met vooruitziende blik besloot ze dan ook een nieuw wetsvoorstel (33509) in te dienen om dat te repareren. De Tweede Kamer ging akkoord, de Eerste Kamer besloot, net als destijds bij het EPD, daar nog eens kritisch naar te kijken middels een expertmeeting. Het is inmiddels wel duidelijk geworden dat zorgverleners weinig keuze meer hebben. Via een systeem van monopolievorming, druk op zorgverleners om zoveel mogelijk patiënten aan te melden – bijvoorbeeld door IGZ, zorgverzekeraars en huisartsenposten via contracten – krij-

gen zorgverleners en patiënten nauwelijks de vrijheid om een andere keuze te maken dan ‘ja’. De voorliggende wet maakt dit ‘ja’ vervolgens zo breed mogelijk, via centraal geregistreerde gespecificeerde toestemming. Het is of geen gegevens uitwisselen, of via het LSP. Hieronder de belangrijkste bezwaren van VPHuisartsen tegen de zorginfrastructuur samengevat: • Door de grootschaligheid en de grote hoeveelheid potentiële toegangspoorten (uiteindelijk > 200.000 UZI-pasjes)1 is de kans op misbruik erg groot. Daarbij is de beveiliging verouderd en onvoldoende, het systeem kent geen end-to-end versleuteling en end-to-end authenticatie. • Er is geen duidelijke doelomschrijving bij het opvragen van informatie, zoals al door de Eerste Kamer en Raad van State in 2011 en later ook door de Parlementaire Commissie Elias in 2014 is bevestigd. • Er is geen wetenschappelijke onderbouwing dat de zorg door het LSP zal verbeteren noch is er bekend wat mogelijke schadelijke effecten kunnen zijn bij gebruik van onjuiste of onvolledige data. • De patiënt weet niet (en kan het in deze infrastructuur ook niet goed weten) waar hij toestemming voor geeft. • De opgevraagde informatie blijft niet beperkt tot dat wat voor de behandeling strikt noodzakelijk is. • Het systeem dwingt de arts tot doorbreking van het beroepsgeheim.

• CBP-toezicht is onvoldoende. Bij onder-

zoek naar de toestemmingsprocedure blijven, na initieel 27 procent fouten, er na correctie nog altijd 5 procent WBP overtredingen over. 2 • Door het lage aantal opt-ins ten opzichte van vorige systemen die uitgefaseerd zijn, blijft het nut van het LSP-systeem uiterst beperkt. • Doordat zorgverzekeraars via financiering en contractering zorgaanbieders dwingen mee te doen, is een monopoliepositie ontstaan die andere oplossingen in de weg staat. Inmiddels hebben we onze position paper bij de Eerste Kamer ingeleverd en werken we met onze advocaat en meerdere deskundigen aan de memorie van grieven voor het hoger beroep. De tijd zal leren in hoeverre uitwisseling van gegevens op een in onze ogen goede manier gaat gebeuren. • Nieuwsbrief Informatiepunt EPD, november 2008, bladzijde 4.

College bescherming persoonsgegevens, Onderzoek naar de toestemming voor de uitwisseling van medische persoonsgegevens via het Landelijk Schakelpunt, z2012-779, Rapport definitieve bevindingen 1 september 2014

Jonge artsen willen De dokter die altijd voor iedereen klaarstaat, is op zijn retour. De wereld verandert, en de dokter verandert mee. Vanzelfsprekendheden staan op de tocht. De nieuwe generatie wil en verwacht andere dingen dan de oudgedienden. Drie jonge huisartsen over de gedroomde invulling van hun vak. Tekst: Petra Pronk

IELS ROSSEN (37), HUISARTS:

‘Meer ruimte voor ondernemerschap’ De belangrijkste knop om aan te draaien voor een betere zorg? Daar hoeft Niels Rossen, net begonnen als huisarts in Venray, niet lang over na te denken. Op de korte termijn is dat ICT. Daar valt een wereld te winnen. Rossen is naar eigen zeggen ‘enorm gefrustreerd’ door het gebrek aan mogelijkheden in zijn HIS en het trage tempo van zijn HIS-beheerder. ‘Zij staan al jaren stil, terwijl ik heel graag vooruit wil. ‘Er is technisch van alles mogelijk, van automatisch bloeddruk invoeren tot intensieve hartmonitoring, maar als ik dat wil implementeren moet ik overstappen op een ander systeem, en dat is een enorm drama.’ In theorie kan er veel, maar de praktijk is weerbarstig, stelt Rossen. Zo stuitte hij laatst op een man die volgens zijn dossier drie kinderen had gebaard. Foutje bij het digitaal overzetten van het dossier… ‘Als dat soort simpele dingen al misgaat, kun je wel nagaan hoe het met andere dingen gaat. Dat moet dus anders, en wel nu. Of beter nog: gisteren! Ik wil mijn IT op orde hebben, zodat ik eenvoudig alles kan doen wat voor mij als arts van belang is voor de uitoefening van mijn vak.’ Dat al die activiteiten nog geen geïntegreerd geheel vormen is echt niet meer van deze tijd, vindt Rossen.

Lokale samenwerking

Op de middellange termijn ziet hij vooral heil in meer lokale samenwerking, om een dam op te werpen tegen de toenemende macht van de zorgverzekeraars. Dat is hard nodig, want hij ziet zijn mooie vak sluipenderwijs veranderen in een managementfunctie. ‘Ik word steeds meer gedwongen om zorgmanager te worden. Dat is deels goed. De zorg voor diabetespatiënten is er echt door verbeterd. Maar er zit een grens aan wat ik wil managen. Ik wil als huisarts niet hoeven beslissen over zorgvragen, zoals de zorgverzekeraar nu van mij eist.’ Om dat tij te keren is het belangrijk dat lokale zorgverleners duidelijk met elkaar afspreken hoe ze de zorg willen organiseren, wie wat doet en hoe het zit met het bijbehorende budget. Dat vraagt volgens Rossen om een ander systeem. ‘Als ik nu afspraken maak met de fysiotherapeut komt de ACM langs omdat ik concurrentiebeperkend bezig zou zijn. Dat is waar de schoen nu wringt. Om de zorg betaalbaar te houden moeten we juist goede afspraken maken over dit soort zaken.’ De huisartsenpraktijk moet in zijn optiek doorgroeien naar een diagnostisch centrum met alles erop en eraan, zoals in Scandinavië al gebeurt. Dat betekent ook dat de solistisch werkende huisarts uit beeld verdwijnt. ‘Een solistische praktijk is heel mooi, maar het is net zoiets als een keurslager of

andere zorg

‘ EEN SOLISTISCHE PRAKTIJK IS HEEL MOOI, MAAR HET IS NET ZOIETS ALS EEN KEURSLAGER OF EEN BIOLOGISCHE GROENTEBOER: EEN NICHEMARKT DIE ONDER DE HUIDIGE REGELS VEEL TE DUUR IS’ een biologische groenteboer: een nichemarkt die onder de huidige regels veel te duur is.’

Supermarkt

Artsen zouden zich volgens Rossen de vraag moeten stellen wie ze willen zijn als dokter. Een ‘supermarché’ Franse stijl waar alles te krijgen is, behalve persoonlijk contact? Of het ander uiterste: een ‘lokale buurtsuper’ waar je iedereen kent, maar waar alleen basiszorg geleverd wordt tegen de laagste tarieven? Zelf voelt hij meer voor het ‘Albert Heijn-model’: een praktijk met verschillende afdelingen die apart aangestuurd worden, maar die wel deel uitmaken van hetzelfde bedrijf. Wat Rossen betreft is de toekomst aan dit soort ‘franchise-dokters’. ‘De hamvraag is: hoe ziet ons stelsel er over

tien jaar uit en wie onderhandelt er dan over de voorwaarden? Mijn schrikbeeld is dat we alleen kunnen kiezen voor een VGZ- of een Achmea-label. Ik zou af willen koersen op een nieuw stelsel waarbij zorggroepen namens meerdere huisartsen onderhandelingen voeren met de zorgverzekeraars.’ Een ding staat voor Rossen als een paal boven water: welk systeem er ook komt, de regie hoort te liggen bij degenen met inhoudelijke knowhow. De mensen uit de praktijk in plaats van de bureaucraten. Dat betekent ook: meer ruimte voor ondernemerschap. ‘Ik wil graag de verantwoordelijkheid dragen die hoort bij onze functie. We moeten risico dragen, innovatief zijn en voorop lopen. Maar daar moeten we wel de ruimte voor krijgen!’

zorgpaden en door de zorgverzekeraar bedachte kwaliteitsnormen hebben we de zorg naar een hoger niveau gebracht. Maar zijn de uitkomstmaten ‘survival’ en ‘quality of life’ er ook beter van geworden? Dat is nog steeds niet voor alle facetten bewezen, terwijl de bedachte eisen en regels wel steeds meer een knelpunt vormen in de dagelijkse praktijk.’ Zo liep ze, mede door de apotheekservice in haar praktijk, tegen allerlei beperkingen en regels op van de zorgverzekeraars, zoals ‘een bijna onwerkbaar preferentiebeleid waar zeker de patiënt niet beter van wordt’.

Vijand

ARISSA MEERMAN (33), APOTHEEKHOUDEND HUISARTS

‘Niet overtuigd van de meerwaarde van grote praktijken’ Een jaar geleden nam Larissa Meerman een kleinschalige apotheekhoudende huisartsenpraktijk over met een patiëntaantal ver onder de norm. Ze is selectief in waar ze ja op zegt. Zij maakt zeer beperkt gebruik van POH, zorgpaden of modules. ‘Ik ben er nog niet van overtuigd dat ik dat allemaal nodig heb om betere zorg te kunnen leveren.’ Een kleinschalige praktijk waar persoonlijke zorg nog vanzelfsprekend is. Dat stond Meerman voor ogen toen ze zich als solist vestigde in Almen. ‘De aandacht voor de patiënt, de meerwaarde van de apotheekservice voor onze eigen patiënten en de korte lijnen met een multidisciplinair wijkteam stellen mij in staat om mooie ongefragmenteerde kwaliteitszorg te leveren. Zorg zoals ik die mij idealiter voorstel en waar ik ontzettend veel plezier aan beleef.’ Ze gaat niet zomaar mee in de tendens van samenwerking en schaalvergroting. ‘Met de preventieve zorg, gestructureerde

Het gevolg van die regelzucht: ‘De huidige jongere huisarts ziet de zorgverzekeraar als een bijna vijandige logge organisatie, die bepaalt wat hij moet doen.’ Jammer en onnodig, vindt Meerman. Het huidige systeem van marktwerking is in haar optiek niet verenigbaar met zorg. ‘Ons “eindproduct” is niet een vaste eenheid. Het is leven, een niet te omschrijven abstract geheel, waarin een zorgverlener mede gedreven door passie, het verschil kan maken. Laat de zorgverzekeraars weer personaliseren en laten we samenwerken.’ De huisarts verdient als poortwachter meer vertrouwen en meer ruimte om echt te ondernemen. ‘Ondernemen is zelf je agenda indelen, je personeel kiezen, je vestiging organiseren. Het is ook: werken in de avonduren en in het weekend. Het is een passie en een drive voor het leveren van een compleet en goed product.’ Dat vraagt in haar optiek om meer vrijheid in het genereren van inkomsten. Daarnaast zou er in de huisartsenopleiding meer aandacht moeten komen voor kritische reflectie op de kosten van diagnostiek en behandeling en zou ook de zorgconsument opgevoed moeten worden. ‘Er wordt maar al te vaak aangedrongen op onnodige diagnostiek. Kostenbeheersing is een verantwoordelijkheid van ons allen.’ Ook de moderne techniek wordt weloverwogen gebruikt. Een degelijk HIS met goede ICT basisvoorwaarden is onmisbaar, maar ‘Een patiënt met een echte hulpvraag zie ik liever in de spreekkamer. Non-verbale communicatie is voor ons huisartsen, die het juist van onze voelsprieten moeten hebben, onontbeerlijk. Balans in gebruik van ICT is de crux. Face fo face contact is onvervangbaar.’

‘ ONS “EINDPRODUCT” IS NIET EEN VASTE EENHEID. HET IS LEVEN, EEN NIET TE OMSCHRIJVEN ABSTRACT GEHEEL, WAARIN EEN ZORGVERLENER MEDE GEDREVEN DOOR PASSIE, HET VERSCHIL KAN MAKEN’ 26

aan de ‘haat-liefdeverhouding’ met de zorgverzekeraars. Wat minder macht voor die partij lijkt een goed idee. Dat zij aan het eind van het jaar haar patiënten bellen met de vraag of ze over willen stappen naar hun internetapotheek, lijkt haar valse concurrentie. Daarnaast zou wat meer vertrouwen in de huisarts op zijn plaats zijn. De overregulering bij de medicatiekeuze stoort haar. ‘Je mag ervan uitgaan dat huisartsen zo efficiënt mogelijk voorschrijven. Daar hebben we de druk van verzekeraars helemaal niet bij nodig.’ Wat ook zou helpen: consistent beleid. ‘Het is prettig dat verzekeraars meedenken en innovaties faciliteren. Maar meestal verdwijnt die ondersteuning geruisloos en vallen de extra werkzaamheden ineens onder ons normale pakket, zoals bij de praktijkondersteuners. Dat is lastig, want extra personeel kost niet alleen extra geld, maar ook extra ruimte, en geen verzekeraar die voor mij een spreekkamer faciliteert. Hoe meer we aantrekken, hoe minder we verdienen. Dat voelt oneerlijk.’

Mopperen

‘ HUISARTSEN ZIJN SLECHTE ACTIEVOERDERS. WE LOPEN IN ONS EENTJE TEGEN IETS AAN, MOPPEREN WAT EN PLAATSEN VERVOLGENS VROLIJK DAT SPIRAALTJE VOOR ACHTTIEN EURO, WANT WE LATEN ONZE PATIËNTEN NIET ZITTEN’

YANNE ADDINK(36), APOTHEEKHOUDEND HUISARTS

‘Grootschaligheid op lokaal niveau’ De waardering voor dingen staat niet altijd in verhouding tot hun waarde. Zo wordt de poortwachtersfunctie van de huisarts alom geroemd, maar daarmee houdt het ook op. Dat is wel eens frustrerend, vindt Ryanne Addink, apotheekhoudend huisarts in Middelstum. Krachtenbundeling is dan ook hard nodig. Inhoudelijk prima, maar qua uitvoering een lappendeken van kleine onhandigheden die voor veel frustratie zorgen. Zo typeert Addink het Nederlandse zorgstelsel. Ze zou graag een einde maken

Daarbij steekt ze ook de hand in eigen boezem. ‘Er zitten altijd te weinig uren in een dag voor een solist. Ik heb geen tijd om me druk te maken over dat soort dingen, en dat geldt voor de meeste collega’s. Huisartsen zijn slechte actievoerders. We lopen in ons eentje tegen iets aan, mopperen wat en plaatsen vervolgens vrolijk dat spiraaltje voor achttien euro, want we laten onze patiënten niet zitten. We zijn slechte actievoerders, en ik denk dat ze dat in Den Haag heel goed weten. Daarom ben ik ook blij dat er mensen zijn zoals bij de VPH die wel hun nek uitsteken en in actie komen.’

Samenwerken

Als solist juicht ze krachtenbundeling op lokaal niveau toe. Zo werkt ze voor praktijkoverstijgende zaken zoals anderhalfdelijnszorg samen met vier andere solopraktijken op het Groninger platteland. ‘In de toekomst gaan we wellicht ook gezamenlijk funddusscreening organiseren bij de twee praktijken die dat al doen. Het lijkt mij logisch om de expertise van de afzonderlijke praktijken met elkaar te delen en in te zetten voor onze gezamenlijke patiënten. Met die grootschaligheid in het klein lopen we redelijk voorop.’ Samenwerken gebeurt ook in het gezondheidscentrum dat Addink heeft opgezet in het oude gemeentehuis van Middelstum. ‘Ik vind het prettig mijn eigen lijn te kunnen trekken en niet continu te hoeven vergaderen met collega’s. Tegelijkertijd profiteer ik wel van het feit dat ik in een pand zit met vijftien anders zorgdisciplines, wat handig is om alles te kunnen behappen wat op me afkomt. Op deze manier verenig ik het beste uit twee werelden.’ •

“

”

FINANCIEEL

Fiscale aandachtspunten bij dissociatie

Al jong wordt ons geleerd om samen te werken. Die eigenschap komt ook later in het werkzame leven goed van pas. Toch gaat het niet altijd goed. In dit artikel wordt stil gestaan bij een huisartsenpraktijk van twee huisartsen die in maatschapsverband samenwerken en in een gezamenlijk pand hun praktijk uitoefenen. Uitgangspunt is, dat het pand flink meer waard is dan waar het voor in de boeken staat. Wat zijn dan de gevolgen van een dissociatie? Tekst: Mr. G.J.F. Vink

FINANCIEEL

eestal is het zo, dat één van de huisartsen uit de maatschap stapt en zelfstandig verder gaat in het dorp of de stad waar hij gevestigd is, waarbij het patiëntenbestand wordt verdeeld. De dissociatie dreigt in ieder geval tot een afrekening met de fiscus te leiden voor de uittredende huisarts. Deze zal zijn aandeel in het gezamenlijke praktijkpand immers vaak overdragen aan zijn ex-compagnon wat hem maximaal 52 procent belastingheffing kost over de volgende waarde: het verschil tussen de waarde waar hij zijn aandeel in het pand voor overdraagt (meestal de door een derde getaxeerde waarde) en waar zijn betreffende aandeel voor in de boeken staat. Hetzelfde geldt voor zijn aandeel in de overige gezamenlijke bezittingen van de maatschap, zo daar een verschil tussen de taxatiewaarde en de boekwaarde valt te onderkennen. Toch is de dreiging van de belastingheffing wel te neutraliseren; daarbij is het van belang de juiste fiscale interpretatie toe te passen en het juiste daarbij behorend instrumentarium te gebruiken.

Voortzetting praktijk

De fiscale interpretatie hangt af van het antwoord op de vraag of er in fiscale zin sprake is van een voortzetting van de onderneming op de nieuwe locatie door de uittredende huisarts. Onze hoogste rechter in belastingzaken, de Hoge Raad, heeft geconcludeerd, dat hier sprake van is ‘indien de identiteit van de onderneming niettegenstaande verplaatsing ervan, wezenlijk dezelfde is gebleven.’ Dit moet, aldus de Hoge Raad, worden beoordeeld ‘aan de hand van factoren die tezamen en in hun onderling verband beschouwd, de identiteit van de desbetreffende onderneming bepalen.’ Uit de jurisprudentie valt op te maken, dat hierbij met name gekeken wordt of de voor de bedrijfsuitoefening wezenlijke bestanddelen naar de nieuwe locatie worden overgebracht. Omdat de Hoge Raad slechts een globaal beoordelingskader heeft aangegeven aan de hand waarvan dient te worden ge-

neming. Ook hier kan de dreigende belastingheffing weggenomen worden, echter met een ander instrument dan in het geval van voortzetting. In de Wet inkomstenbelasting 2001 is een faciliteit opgenomen die bepaalt, dat met of bij de staking behaalde winst uiteindelijk niet bij de staking in de heffing wordt betrokken. Voorwaarde is wel, dat die winst in het jaar van staking dan wel binnen een periode van twaalf maanden na staking wordt geherinvesteerd in een onderneming waaruit winst wordt genoten. De technische vormgeving loopt ook hier via de toepassing van de herinvesteringsreserve.

Crux

toetst of er wel of geen sprake is van een voorzetting van de onderneming, zal elk geval op zich bekeken moeten worden. Als er geconcludeerd kan worden dat er inderdaad in fiscale zin sprake is van voortzetting voor de uittredende huisarts van zijn praktijk, zij het op een andere locatie, dan kan ter voorkoming van afrekening met de fiscus gebruik worden gemaakt van de zogenaamde herinvesteringsreserve. Van belang is dan, dat de huisarts tot drie jaar na het jaar waarin hij de winst op de overdracht van zijn aandeel in het pand maakte de tijd heeft, om een nieuw pand in eigendom te verwerven. Hierop kan dan de boekwinst van zijn aandeel in het oude pand worden afgeboekt. Op het bovenstaande zijn de nodige nuanceringen te maken, waar omwille van de omvang van dit artikel niet verder wordt ingegaan. Blijkt, dat er in fiscale zin niet gesproken kan worden van voortzetting, dan is er voor de uittredende huisarts sprake van staking van zijn in maatschapsverband gedreven onderneming en het opstarten door hem van een nieuwe onder-

@wimdebie Nedersprookjesland. De uitstekende ouderenzorg, thuiszorg en kinderopvang zijn er gratis.

De crux zit hem in de tijd die gegeven wordt om de dreigende belastingheffing af te wenden; bij voortzetting drie jaar na het jaar waarin de winst wordt behaald tegenover twaalf maanden in het geval van staking. Worden deze termijnen overschreden dan wordt over het algemeen de dreiging van belastingheffing alsnog realiteit. Het is dus zaak goed in het fiscale oog te houden of er sprake is van een voortzetting of staking. Toegespitst op de huisartsenpraktijk kunnen hiervoor geen eenduidige vuistregels worden gegeven. Het patiëntenbestand en de benodigde instrumenten om het beroep van huisarts te kunnen uitoefenen lijken wezenlijke bestanddelen; maar wat als in tegenstelling tot de jurisprudentie maar een deel mee overgaat naar de nieuwe praktijk van de uittredende huisarts? De conclusie is dan ook, dat elke dissociatie fiscaal maatwerk vergt, ook met betrekking tot andere belangrijke punten voor de uittredende huisarts. Voorbeelden hiervan zijn het niet langer verbonden moeten zijn voor de financiering van de oude praktijk, wijziging inschrijving Kamer van Koophandel, onderlinge vrijwaringen, contracten met zorgverzekeraars, verzekeringen et cetera’. •

Mr. G.J.F. Vink RB Added Value B.V. www.avfj.nl Fiscaal jurist voor Medichain

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

COLUMN

NZa gereguleerde markt heeft zijn prijs Wouter van den Berg

nlangs schreef ons nieuwe bestuurslid en praktijkhoudend huisarts Chantal van ’t Zandt in Medisch Contact (MC) een schrijnend verhaal over de materiële controle die zij vorig jaar tijdens haar gecompliceerde zwangerschap moest ondergaan. Haar preferente zorgverzekeraar sloeg bij de aankondiging van het onderzoek een dermate beschuldigende toon aan dat zij zich al veroordeeld voelde nog voor er maar één woord was gewisseld. Er volgden meer dan vijftig boze en verontwaardigde reacties in MC over de aanpak van de zorgverzekeraar. Een wel heel bijzondere reactie kwam van de NZa ruim een week na publicatie. Deze toezichthouder maakte bekend erg positief gestemd te zijn over de uitkomsten van de geïntensiveerde fraudebestrijding door zorgverzekeraars. Materiële controles hebben in 2013 een besparing opgeleverd van 356 miljoen euro. Dit is een flinke verbetering ten opzichte van de 245 miljoen euro in 2012 en het moet, aldus de NZa, nog veel beter. Het bericht op de site eindigt met: ‘In 2015 blijft de NZa aandacht houden voor het correct declareren van zorg, niet alleen bij verzekeraars, maar ook bij aanbieders.’ Door juist nu een lijvig rapport zonder nadere toelichting te presenteren geeft de NZa een politieke boodschap af: controle blijft nodig want er wordt vaak onjuist gedeclareerd. Op de keper beschouwd is 356 miljoen euro slecht 0,85 procent van 37,5 miljard euro die de ZV jaarlijks aan zorgverleners vergoeden. Bovendien is onduidelijk of er sprake is geweest van bewust of onbewust onjuist declaratiegedrag en er is helemaal niets bekend over hoeveel er onbewust of bewust niet wordt gedeclareerd. Tenslotte levert de NZa geen cijfers over de kosten van materiële controles waardoor we niet weten wat ze netto opleveren. Wat we wel weten is dat de prijs die we met zijn allen betalen voor deze interpretatie van de markt een toenemend wantrouwen is van alle spelers in het veld. Zorgverleners, zorgverzekeraars en overheid. Niemand vertrouwt de ander nog en framing, blaming en shaming zijn aan de orde van de dag. Misschien kan de NZa dit soort overwegingen ook eens betrekken in haar toetsingskaders voor de zorgverzekeraars?•

Samenwerking VPHuisartsen en Medichain Verstandshuwelijk in het voordeel van de huisartspraktijkhouder

In 2012 besloten VPHuisartsen en Medichain samen te gaan werken. In het najaar van 2013 namen we gezamenlijk het initiatief om een tijdschrift voor huisartsen uit te gaan geven. Zowel de VPH als Medichain kreeg hiermee een communicatiekanaal om hun doelstellingen en idealen met alle huisartsen in Nederland te delen. Tekst: Bob van Heukelom

e VPH werd uit overtuiging geboren. Na de invoering van het nieuwe zorgstelsel was een grote groep huisartsenpraktijkhouders ontevreden over de opstelling van de LHV tegenover de overheid en de verzekeraars. Zij vonden dat de LHV in de onderhandelingen onvoldoende rekening had gehouden met de belangen van praktijkhoudende huisartsen. De VPH heeft zich ten doel gesteld om de positie van de praktijkhoudende huisarts en de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde te bewaken. Daarnaast staan ze voor een verbetering van de randvoorwaarden die nodig zijn bij het

voeren van een huisartsenpraktijk. De mission statement van de VPH luidt: ‘de VPH wil maximaal invloed uitoefenen op de positionering van de praktijkhoudende huisarts in de gezondheidszorg en op de randvoorwaarden waaronder praktijkhouders hun vak uitoefenen.’

Luis in de pels

Het ondersteunen en faciliteren van huisartsen bij hun bedrijfsvoering gaat dus over het scheppen van de juiste randvoorwaarden om het beroep van huisarts naar behoren te kunnen uitoefenen. Dat was exact de reden waarom Medichain aansluiting heeft gezocht bij de VPH.

De VPH heeft intussen een aantal principiële zaken aanhangig gemaakt en ze voert regelmatig juridische procedures tegen besluiten van de overheid en zorgverzekeraars die de positie van huisartsen dreigen aan te tasten. De VPH vervult daarmee een duidelijke ‘luis in de pels’ functie. Hierdoor zijn zaken op de agenda gezet die anders niet zouden worden opgemerkt. Het is een strijdbare club, die de confrontatie niet schuwt. Ook Medichain is uit overtuiging geboren, want het werd opgericht door een huisartspraktijkhouder die zag dat het voor jonge huisartsen steeds moeilijker werd om een eigen praktijk te starten. De

huisartsenopleiding is een uitstekende opleiding, die artsen aflevert die huisartsgeneeskundig breed zijn opgeleid. Maar ze worden niet voorbereid op het ondernemerschap. Dat de opleiding nog altijd weinig aandacht besteedt aan de bedrijfsmatige kanten van de praktijkorganisatie is begrijpelijk. De instituten hebben geen bedrijfskundige expertise in huis. En het is kostbaar om die in te huren De LHV ondersteunt de huisarts met praktijkvoeringadviezen in algemene zin door het uitgeven van toolkits en richtlijnen, maar verder kan men ook niet gaan. Het is niet hun reden van bestaan. Het is immers een vereniging en geen marktpartij.

Ondernemersvaardigheden noodzakelijk

Een huisarts praktijkhouder heeft tegenwoordig steeds meer ondernemersvaardigheden nodig om het hoofd boven water te houden. Om een moderne huisartsenpraktijk als bedrijf kwalitatief goed uit te kunnen voeren heeft de huisarts de juiste gereedschappen nodig. Er komt steeds meer personeel in dienst van een huisartsenpraktijk en daarom wordt het steeds belangrijker dat een praktijk goed is georganiseerd. Patiënten en verzekeraars verwachten steeds vaker dat een praktijk voldoet aan de kwaliteitseisen die

zijn opgesteld door de beroepsgroep zelf. Huisartsen zijn afhankelijk van wat de markt aanbiedt. En de markt is voor de huisarts lastig en ondoorzichtig. Commerciële leveranciers zijn gericht op het maximaliseren van hun aandeelhouderswaarde. Huisartsen daarentegen zijn zelden zakelijk ingesteld en onderhandelen is meestal niet hun sterkste punt. Medichain vervult, als partner van huisartsen, intussen binnen de commerciële markt dezelfde ‘luis in de pels’ functie als de VPH op bestuurlijk niveau vervult.

Praktijkservice-organisatie voor huisartsen

Medichain is intussen van een simpele inkoopbemiddelaar uitgegroeid tot een onafhankelijke service-organisatie voor huisartsen. Binnen onze gelederen hebben wij een professionele inkoper met uitstekende onderhandelingsvaardigheden tot onze beschikking en verder dataspecialisten die prijzen vergelijken en bewaken en deskundigen op ICT gebied. De huisarts binnen ons team zorgt samen met de huisartsadviesraad ervoor dat het belang van de huisartsen voorop blijft staan. Met dit team zijn wij bij uitstek in staat om de best practice oplossingen voor huisartsen uit te zoeken en aan te bieden. Of het nu gaat om apparatuur of een

service, wij willen uitsluitend zaken kunnen aanbieden die goed passen bij de huisarts. Huisartsen moeten er op kunnen vertrouwen dat de best practice oplossingen door een eigen belangenorganisatie is onderzocht. Het maakt niet uit of het nu bijvoorbeeld gaat om diagnostische apparatuur of om een betrouwbare oplossing voor telefonie. We gaan op zoek naar de kwalitatief beste partij en proberen daar gunstige afspraken mee te maken. Daarnaast zorgen we er ook altijd voor dat het binnen het budget van de huisarts past. Wij kunnen dit alleen op een betrouwbare manier doen als we onafhankelijk blijven. Wij willen huisartsen tonen dat ze bij ons aan het goede adres zijn, door de juiste dingen te doen. Lukt dat altijd? Nee, ook wij zullen steeds bepaalde keuzes van tijd tot tijd moeten bijstellen. Vergelijk onze best practices met de NHG standaarden; ook die moeten na verloop van tijd worden herzien. Maar ze hebben wel geholpen om de huisartsen heel serieus te nemen. •

Bob van Heukelom, huisarts n.p., oprichter van Medichain.

Dit artikel verscheen eerder in januari 2015 in De Correspondent maar geeft scherp aan wat er kan gebeuren als professionals moeten werken binnen het huidige zorgsysteem. Daarom heeft MedZ dit artikel overgenomen.

Hoe het zorgsysteem mijn werk

Vijfhonderd huisartsen weigerden een nieuw contract met de zorgverzekeraar te tekenen. Ook onder psychologen bestaat veel onvrede over de invloed die zorgverzekeraars op hun werk hebben. Voor Masja Schakenbos, jeugdpsychologe, was de maat vol. Ze heeft haar baan opgezegd. In deze gastbijdrage legt ze uit waarom. Tekst: Masja Schakenbos

‘I

k kap ermee. De maat is vol. Ik doe het niet meer. Er is voor mij een grens bereikt. Ik kan mijn vak niet meer naar eer en geweten uitoefenen. Ik wil kinderen, jongeren en gezinnen goede zorg bieden. En dat, zo concludeerde ik, lukt zo niet meer. Waarom niet? Het bieden van ‘goede zorg’ aan gezinnen met complexe, meervoudige problematiek is niet eenvoudig. Om dit te kunnen doen dient aan een aantal basisvoorwaarden te worden voldaan. Denk aan: • management met een inhoudelijk visie;

• tijd en ruimte voor intercollegiale reflec-

tie en uitwisseling; • continuïteit in het zorgaanbod, de medewerkers en het beleid; • gekwalificeerd personeel dat voldoende bijscholing ontvangt; • en natuurlijk voldoende tijd om goed te kunnen kijken en luisteren naar de klachten en de hulpvraag van de betreffende persoon. Logische zaken, denk je wellicht. Een open deur haast. De realiteit is echter de omgekeerde wereld. Met pijn in het hart heb ik besloten deze omgekeerde wereld de rug toe te keren. Wat gebeurt er precies, daar in de GGZ? Ik liep tegen vijf dingen aan.

1. De diagnose moet in een uur gesteld

‘Het begint al tijdens het eerste gesprek dat ik met een kind en zijn/haar ouders voer. Als behandelaar is het mijn doel om in zo’n gesprek een goed beeld te krijgen van de klachten en de hulpvraag van de betreffende persoon. Hiervoor is het nodig dat ik investeer in een werkrelatie, zodat mensen zich veilig genoeg voelen om over kwetsbare onderwerpen te praten en ik voldoende informatie kan verzamelen. Gebaseerd op deze informatie, mijn professionele kennis en ervaring en de nodige collegiale feedback kan ik een gedegen behandelplan opstellen.

als psychologe ondermijnde

In mijn baan werd ik echter geacht binnen een uur een diagnose te stellen. Geen beschrijvende diagnose, waarin contextuele factoren en breder functioneren worden genoemd, maar een classificatiecode uit het handboek voor psychiatrische stoornissen, de DSM-IV. Deze numerieke code geeft een beknopte beschrijving van de klachten, maar zegt niet zoveel over een individueel persoon. Toch is de code die ik kies bepalend voor de behandeling die ik mag geven. Ook moet de diagnose direct in het dossier. Zonder tijd voor reflectie en overleg met collega’s, verwijzers, school of andere gezinsleden. Waarom?

Anders vergoedt de zorgverzekeraar de behandeling niet. Natuurlijk, een diagnose kan later altijd nog worden aangepast, maar dan is de term ADHD of PDD-NOS of welke andere dan ook wel al door het kind en de ouders gehoord, en in een brief aan de huisarts gecommuniceerd. Ik vertelde de kinderen en hun ouders dan ook meestal maar dat ik in mijn hoofd veel langer met hen bezig was, maar dat er nu eenmaal een code moest worden ingevoerd. Voor veel mensen was deze werkwijze moeilijk te begrijpen. Sommige mensen bleven gefixeerd op de genoemde diagnose, ande-

ren kozen er juist voor om af te zien van een behandeling, uit angst dat er een label aan hun kind zou blijven kleven.’

2. Er is te veel onrust in de organisatie

‘Op organisatorisch niveau ervoer ik zo veel onrust dat het de kwaliteit van mijn werk negatief beïnvloedde. Zo was ik de afgelopen jaren door locatiewisselingen onevenredig veel tijd kwijt aan het in- en uitpakken van dozen en het geven van routebeschrijvingen aan cliënten. De teams werden bovendien zo vaak herschikt dat ik er haast murw van werd, terwijl ik tegelijkertijd een stelselmatig te-

Masja Schakenbos

kort aan inbedding en collegiale uitwisseling ervoer. Zo was ik eens uren kwijt aan het vinden van de dienstdoende psychiater, toen een van mijn cliënten in levensgevaar was en acuut moest worden opgenomen. Er waren inmiddels zo veel collega’s wegbezuinigd dat er niet altijd meer een voor- en achterwacht aanwezig was. Ondertussen staan er steeds meer mensen met ernstige problematiek op een wachtlijst, omdat er simpelweg minder capaciteit is binnen instellingen. Ook rond mijn eigen veiligheid, een vrij basale randvoorwaarde, gingen er dingen mis. De roosters met daarop de aanwezigheidsvermelding van alle collega’s veranderden zo vaak dat het niemand was opgevallen dat ik op een zeker moment de enige aanwezige behandelaar in het pand was. Dat realiseerde ik me pas met de nodige schrik tijdens een lastig gesprek met een vader die als agressief bekendstond.’

3. Het management is alleen maar met het kostenplaatje bezig ‘In mijn contact met het management viel me op dat zij zo druk waren met het ‘’financieel boven water houden’’ van de organisatie dat ze niet toekwamen aan het oplossen van structurele problemen op de werkvloer. Voor de meest urgente knelpunten werd zo snel mogelijk een oplossing aan elkaar geknoopt, zonder tijd voor reflectie en zonder een metavisie. Doordat managers al helemaal niet toekwamen aan het aansturen van teams moesten behandelaren zelf bovendien allerlei praktische zaken regelen, zoals het opvangen van cliënten van zieke of boventallig verklaarde collega’s. Dat was niet alleen inefficiënt (want niet gecoördineerd), maar legde ook een onevenredige

druk op behandelaren. Nog meer werk, onder nog ongunstigere werkomstandigheden. Het zal geen verbazing wekken dat veel collega’s burn-outklachten ontwikkelden.’

4. De bureaucratie houdt me van mijn werk af ‘Ook voelde ik me belemmerd bij het uitvoeren van mijn eigenlijke taken doordat ik steeds meer tijd moest besteden aan bureaucratische en administratieve handelingen. Zo werd het secretariaat – voorheen belast met de taak ons te faciliteren, zodat wij ons konden richten op de behandeling – omgetoverd tot een zogenaamde zorgadministratie, waarbij het ons behandelaren expliciet niet was toegestaan er even binnen te wippen voor overleg. Met de medewerkers van de zorgadministratie, die in een ander pand dan de behandelaren gevestigd waren, kon alleen telefonisch of per e-mail worden gecommuniceerd. Deze medewerkers hebben de opdracht nauwgezet te controleren of de vinkjes, data en kruisjes al dan niet op de juiste plek in het dossier staan, maar hebben soms geen idee hoe deze administratieve handelingen zich verhouden tot onze daadwerkelijke werkzaamheden met cliënten. Het kostte veel tijd en energie om de vaak weerbarstige werkelijkheid in een vooraf bedacht model te persen. En die energie kan volgens mij zinvoller worden besteed aan cliënten.’

gen dominant geworden. Zo dominant dat er voor de inhoud van het vak steeds minder ruimte is. Om misverstanden te voorkomen: ik ben een groot voorstander van kostenbewust werken. Als zorgverlener aanvaard ik de plicht zo goed mogelijke zorg te leveren op de meest efficiënte wijze. Maar in de huidige situatie wordt het kind vaak met het badwater weggegooid. Instellingen zijn noodgedwongen zo druk met het economische plaatje dat ze niet meer toekomen aan het borgen van de kwaliteit. Ook de overgang van de jeugd-GGZ naar de gemeente, in essentie een bezuinigingsmaatregel, leidt tot toegenomen onrust en chaos binnen zorginstellingen. Minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) wil met haar beleid de zorgkosten verlagen. Of ik dat zelf een verstandige keuze vind, gezien de gevolgen hiervan op lange termijn en op andere plekken in de samenleving, doet nu niet ter zake. Ik wil met deze bijdrage vooral duidelijk maken hoe het huidige beleid in mijn praktijk van alledag niet alleen ineffectief bleek, maar erger nog, de kwaliteit van mijn zorg ondermijnde. Zorg voor minder geld, dat kan. Daar kunnen we voor kiezen. Maar dan moeten we wel beseffen dat dit ook minder zorg is, én met het huidige beleid ook nog eens minder goede zorg. Met alle risico’s van dien. Het is al met al wachten op een incident of op een rapport dat de gebreken van het huidige zorgsysteem pijnlijk voelbaar en zichtbaar zal maken. Het enige positieve gevolg daarvan is dan dat dit beleidsmakers, de maatschappij - ons, kortom - wakker zal schudden en weer bereid zal maken om te investeren in geestelijke gezondheidszorg. Als dat gebeurt bied ik mijn diensten graag weer aan. Heel graag zelfs. Want mijn wens om goede zorg te bieden, en een bijdrage te leveren aan de gezonde ontwikkeling van kinderen en jongeren, kan niet worden wegbezuinigd. Die blijft gewoon bestaan.’ •

5. E conomische overwegingen gaan voor kwaliteit

‘Maar waarom gaat het dan zo mis? Hoe complex de wereld van de zorg ook is, uiteindelijk is het antwoord op deze vraag vrij eenvoudig. In de geestelijke gezondheidszorg zijn economische overwegin-

Dit artikel is eerder op 5 januari 2015 in De Correspondent gepubliceerd.

Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

Kan de zorg anders? Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

ee hoor, de zorg moet mooi blijven zoals-ie is. De rapportcijfers van de Hollandse zorg zijn doorgaans uitstekend. We staan altijd bij de top 3. Het lijkt onze schaatsploeg wel. Dus moet de overheid met z’n tengels van de zorg afblijven. Ze moeten de zorgverleners ondersteunen in plaats van extra administratieve lasten bezorgen. Wat wel heel anders kan is de organisatie van de zorg. Ik stel voor: VWS de helft kleiner, zorgverzekeraars en ZN opheffen, alle ROS’en opheffen en de zorg als volgt organiseren: De huisartsen krijgen gewoon betaald zoals in 2014, dus middels een basistarief voor basiszorg en opslag voor extra zorg. Vanuit de basiszorg is de basiszorg ook financierbaar. Dus huisartsenzorg wordt fatsoenlijk betaald en de extra zorg is extra, geen noodzaak om dat uit de basiszorg te betalen. En ziekenhuizen gewoon ook zo financieren! Ook daar geldt een abonnementstarief met consultopslag, waarbij ziekenhuizen voor het tarief tweedelijnszorg waarborgen. Wanneer een patiënt zorg elders nodig heeft, verrekenen de ziekenhuizen dat maar onderling. Dus een ziekenhuis waar ze geen liesbreuken doen kan zijn liesbreuken inkopen bij het buurziekenhuis. En het buurziekenhuis koopt bijvoorbeeld mammachirurgie in bij hen. Derdelijns of academische zorg blijft apart, net als altijd. Zo moeten ziekenhuizen ook nadenken over zinnige en zuinige zorg net zoals wij huisartsen. Want ze krijgen een vast tarief en alles wat ze uitgeven, voelen ze in de eigen portemonnee. Reken maar dat dat zal besparen! En u denkt nu meteen: grappig idee, maar volstrekt onbruikbaar. Oh? Hoezo? Teveel haken en ogen? Natuurlijk zijn die er, en elk systeem kent zijn perverse prikkels, maar net zoals er bij de huisartsen voor populatie en van alles en nog wat gecorrigeerd wordt, kan dat voor de ziekenhuizen ook. Tenslotte worden zorgverzekeraars ook gecompenseerd voor ‘dure’ klanten. En aangezien de verzekeraars straks toch verdwenen zijn kan de risicoverevening op een ziekenhuispopulatie toegepast worden. Waarom zou dit bij de veel gevarieerdere huisartsenpopulaties wel kunnen en bij de veel meer genivelleerde ziekenhuispopulatie niet? Heus, mijn plan is briljant. Edith, volgende week even doorspreken bij de koffie? Dan haal ik er wel wat krentenbollen bij. •

PRAKTIJK IN BEELD

Medisch Centrum Gorecht plaats: Hoogezand-Sappemeer aantal inwoners: 34.532 (adherentiegebied ruim 42.000) aantal patiënten: 4.500 aantal huisartsen: 3 (totaal 1,2 fte) waarvan 2 opleider zijn en 1 AIOS-begeleider. andere medewerkers: 11: Praktijkmanager organisatorisch, praktijkmanager medisch inhoudelijk, 5 praktijkassistentes, 1 POH GGZ/SPH, 1 verpleegkundig specialist/rese-

arch nurs , 1 POH ouderenzorg en 1 HBO-V in opleiding. Verder diverse zzp-ers, zoals psycholoog, psychiater, bekkenbodemfysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, sociaal jurist, medisch pedicure. typerend voor de praktijk: 70 procent allochtonen en veel patiënten uit achterstands gebieden, 5 procent analfabeet. Groeipraktijk.

Huisarts Gerben Lochorn: ‘Kenmerkend voor onze praktijk is het persoonlijke karakter. Wij bedienen met 1,2 fte 4500 patiënten. Dat is alleen mogelijk als je de zaken goed organiseert. Zo werken we bijvoorbeeld in zorgpaden en lopen er continu 4 of 5 vaste assistentes rond, dus is er altijd wel iemand aanwezig die het verhaal achter een patiënt kent. Ook maken we maximaal gebruik van de techniek. De eenvoudige contacten verlopen via de website, telefoon of chat. We werken al 10 jaar op deze manier, en in die tijd is het bewustzijn doorgedrongen dat een fysiek bezoek aan de praktijk niet altijd nodig is, en dat de dokter niet altijd de meest aangewezen persoon is om bij aan te kloppen. Door deze manier van werken hebben wij als huisartsen de tijd om ons te concentreren op de complexe patiënten en de moeilijke gevallen. Dat is ook nodig, want door de lage sociale status van het merendeel van onze patiënten zitten we vaak in de rol van begeleider. Persoonlijk contact, tijd en aandacht zijn hier heel erg belangrijk. Veel patiënten hebben geen telefoon of computer of zijn analfabeet. Dan is het extra belangrijk dat ze gewoon binnen kunnen komen lopen. Wij willen een laagdrem-

pelige praktijk zijn waar iedereen zich welkom en op zijn gemak voelt. Bij ons geen antwoordapparaat dat vertelt dat je alleen maar tussen 8 en 10 mag bellen. Wij hebben de hele dag spreekuur en iedereen mag altijd voor alles binnenlopen. Om die gastvrijheid te benadrukken, hebben we gekozen voor een moderne, warme inrichting met vrolijke kleuren en mooie materialen. We hebben een grote, huiselijke wachtkamer met een bar en automaat met gratis koffie en thee. Maar ook met iPads, omdat veel van onze patiënten geen geld hebben voor een computer. Zo krijgt een bezoekje aan de praktijk ook een sociale functie. Het huiselijke wordt nog verder versterkt doordat we tussen de middag met het hele team in de wachtkamer lunchen aan een grote tafel. Patiënten die dan binnenlopen worden gewoon te woord gestaan. Qua kunst hebben we in plaats van voor Ikea-plaatjes, gekozen voor 3 mooie kunstwerken in de wachtkamer van onze voormalige praktijkmanager die ook kunstenaar is. Als ik kijk naar de cijfers slaat onze aanpak aan, want terwijl Hoogezand krimpt, groeit onze praktijk met zo’n 400 patiënten per jaar.’ •

PRAKTIJKZAKEN

ICT-beheer: Het kan eenvoudiger en veiliger

Een moderne huisartsenpraktijk is meestal verregaand geautomatiseerd. Het HIS vormt daarbij de ruggengraat van de praktijkvoering. Het vereist veel ICT-kennis om een HIS, met alle noodzakelijke koppelingen, probleemloos te laten functioneren. Door de snelle ontwikkelingen van de laatste jaren wordt het beheer steeds eenvoudiger en veiliger. Een overzicht. Tekst: Bob van Heukelom en Leo Hol

utomatisering vormt een van de grootste kostenposten binnen de huisartsenpraktijk. Medichain hoort regelmatig dat huisartsen vanuit kostenoverwegingen, maar vaak ook vanwege hun persoonlijke affiniteit met ICT, graag zelf de ICT ‘erbij’ doen. Maar de vraag rijst of je daarmee anno 2015 nog de veiligheid van je systeem kunt waarborgen. Wat gebeurt er als de computers worden gestolen? Of een virus het systeem plat legt? Of als het besturingssysteem na verloop van tijd niet meer wordt ondersteund? En hoeveel tijd ben je kwijt aan ‘het in de lucht houden’ van het eigen

systeem? ’s Avonds nog even een back-up maken en tussen de bedrijven door een update inlezen; het kan soms onbedoeld veel tijd kosten en stress opleveren.

ICT-beheer uitbesteden.

Patiënten verwachten terecht dat hun gegevens bij hun huisarts in veilige handen zijn. Voor zo’n essentieel onderdeel van de praktijkvoering is het uit professioneel oogpunt bezien verstandiger om het ICTbeheer onder te brengen bij een Zorg Service Provider (ZSP). Deze voldoet aan de strenge eisen van de certificerende en controlerende instanties.

Dit brengt direct een aantal voordelen met zich mee waarvan er twee in het oog springen, te weten: gemak en veiligheid. En als we de indirecte kosten meerekenen is het uiteindelijk niet duurder. Daarnaast brengt het de huisarts rust en tijdwinst, waardoor er meer tijd is voor de directe patiëntenzorg.

Een ZSP kan het ICT-beheer drie manieren aanbieden. 1. Software as a Service (SaaS) Diverse HIS systemen werken volgens dit systeem, wat vergelijkbaar is met internetbankieren. Hierbij wordt het HIS

buiten de praktijk door de ZSP gehost op de servers in hun serverpark. De huisarts heeft voor deze oplossing nog wel een eigen netwerkserver nodig om de kantoorsoftware, zoals MS-Office, het mailprogramma en de diverse koppelingen naar derden te kunnen aansturen. 2. Terminal Server-oplossing of ASP Bij gebruik van een Terminal Serveroplossing verhuist het gehele ICT-beheer van de praktijk naar de servers van de ZSP, die via een beveiligde internetverbinding kan worden benaderd. Dit wordt ook wel application Service Providing (ASP) genoemd. Hierbij worden ook de eigen licenties op kantoorsoftware zoals MS Office, het boekhoudpakket en andere applicaties van de praktijk beheerd op een afgeschermd gedeelte van de server, die bij de ZSP staat. De huisarts logt in vanuit zijn werkplek op de praktijk of via een speciale beveiligde Virtual Private Network (VPN) verbinding, tijdens het visite rijden. 3. Hosted ICT of PaaS Hosted ICT is de laatste ontwikkeling op dit gebied. Hosted ICT lijkt op de Terminal Server-oplossing, maar gaat veel verder. Het systeem is redundant (dubbel beveiligd) uitgevoerd, zodat er

altijd kan worden doorgewerkt. Daarom wordt het ook wel Platform as a Service (PaaS) genoemd. Hiermee wordt het mogelijk om SaaS pakketten op een gestructureerde en geïntegreerde wijze aan te bieden. Bij gebruik van Hosted ICT is geen eigen server in de praktijk nodig, want alle integratie die nodig is, vindt plaats via de PaaS. Denk hierbij aan koppelingen met derde partijen, zorgmail en het aansturen van randapparatuur zoals printers en medische apparatuur. Feitelijk wordt alle software als een SaaS aangeboden: er hoeft dus ook niet meer voor softwarelicenties te worden betaald. Met Hosted ICT is het mogelijk om tijd-, plaatsen device-onafhankelijk te kunnen werken. Een nieuwe werkplek is zo aangesloten en is flexibel in te richten doordat je iedereen zelf de gewenste rechten kunt geven. Nieuwe koppelingen met randapparatuur en derde partijen zijn ook naadloos te regelen, omdat die meestal al bestaan.

Voordelen van het werken met Hosted ICT

ICT-beheer in de praktijk wordt betrouwbaar, veilig en eenvoudig. Je houdt

grip op je eigen automatiseringsprocessen en dat is voor de huisarts die graag alles zelf wil kunnen regelen ideaal. Het grote voordeel van Hosted ICT is dat de kosten heel overzichtelijk worden; je betaalt alleen wat je gebruikt. Je wordt niet overvallen door onverwachte extra kosten, want vrijwel alles kan op afstand geregeld worden en je houdt zelf de regie. Je bepaalt zelf als systeembeheerder wie wat mag doen in de praktijk. En je bent voorbereid voor alle toekomstige ontwikkelingen. Met Hosted ICT kan de huisarts terug naar de basis van de huisartsgeneeskunde: zorg verlenen aan patiënten middels een professioneel geautomatiseerde praktijk, waarbij ICT een middel is en geen doel op zich. •

Bob van Heukelom, directeur Medichain. Leo Hol, hoofd ICTzaken Medichain. Voor advies in uw praktijk kunt u een afspraak maken via l.hol@medichain.nl.

Diagnostiek Bert Keizer:‘Je moet weten wanneer je op moet houden’

De moderne geneeskunde kan veel, misschien wel teveel. Er gaan miljoenen naar zinloze diagnostiek, omdat artsen geen raad weten met de dood, stelt columnist, filosoof en verpleeghuisarts Bert Keizer. Hij pleit voor meer menselijkheid in de geneeskunde. ‘Je moet als dokter weten wanneer je op moet houden.’ Tekst: Petra Pronk

ert Keizer heeft de pensioengerechtigde leeftijd allang bereikt, maar hij werkt nog drie dagen per week als verpleeghuisarts en schrijft zes columns per maand, voor Trouw, Medisch Contact en Filosofie Magazine. ‘Pure wanhoop’, zegt hij. ‘Ik ben bang voor pensioen en een arbeidsloos inkomen. Ik wil niet langs de kant van de weg staan zwaaien terwijl het leven langskomt.’ Dus wijdt hij zich aan wat hem aan het hart gaat: een menswaardige gezondheidszorg. Het zou een pleonasme moeten zijn, maar in werkelijkheid is de patiënt vaak uit beeld verdwenen. Zoek geraakt in het doolhof van ultramoderne diagnostiek. En dat raakt hem.

Realist

Volgens sommigen heeft hij een pessimistische kijk op de gezondheidszorg. Zelf ziet hij dat anders. ‘Pessimisme is een onterechte negatieve inschatting, terwijl die negatieve inschatting bij realisme

terecht is. Ik ben een boeddhistisch realist. Ik zie veel en probeer niet te krijsen.’ Dat is al heel wat, vindt hij, want reden voor ontstemming is er genoeg sinds lichaam en geest in de negentiende eeuw uit elkaar gedreven werden als twee aparte domeinen. ‘Dat heeft ertoe geleid dat een dokter een appendix kan verwijderen zonder dat hij in gesprek hoeft te gaan met de patiënt. Dat is ideaal als het om een appendix gaat, maar die materialistische benadering keert zich tegen ons als het lichaam niet meer hanteerbaar is. Elk lichaam moet een keer ingeleverd worden op het kerkhof. Ik ben voor uitstel van dat moment, maar te lang uitstellen creëert veel ellende. Je moet als dokter ook weten wanneer je op moet houden.’ En dat is precies de makke van het huidige systeem: het woord ‘ophouden’ staat niet in het woordenboek van behandelaars. De reden: het succes van de diagnostische benadering van problemen. ‘We

zijn verslaafd aan de successtory van de biochemische uiteenrafeling van het menselijk lichaam. Dokters zijn als de dood om aan een ziekbed te zitten, iemands hand vast te houden en te vragen hoe het gaat. Het is een stuk makkelijker om je vast te bijten in de analyse van lichamelijke gebeurtenissen. Dus blijven ze scannen, zoeken naar pleuravocht of een volgende interventie. Maar die dingen zijn op een gegeven moment irrelevant. Er komt een moment dat je als arts tegen je patiënt moet durven zeggen: ‘Als u nog naar Venetië wilt, moet u nu gaan!’

Persoonlijk contact

De huidige praktijk van overdiagnostiek zegt volgens Keizer veel over het onvermogen van artsen om om te gaan met de laatste grens. ‘Het kaltstellen van de persoonlijkheid is een probleemloze manier om met medische zaken om te gaan, en die praktijk wordt erger naarmate de techniek voortschrijdt.’

Keizer zou graag zien dat artsen anders aan gingen kijken tegen de dood, omdat hun fixatie op het in leven houden van mensen tot veel onnodig leed leidt. Dat zag hij recent nog aan het sterfbed van zijn eigen zus. ‘Zij kwam in het ziekenhuis met terminaal hartfalen. De artsen hadden haar jaren overeind gehouden, maar nu er gestorven moest worden, waren ze in geen velden of wegen te zien. Ze was benauwd, had terminaal delier en werd niet goed gesedeerd. De afspraak was dat ze zo nodig morfine kon krijgen, maar ze kreeg niks. ‘Zo nodig’ betekent in de praktijk meestal dat de dokter het niet durft te geven en dat de zuster het dus helemaal niet durft te geven. Het is onvoorstelbaar dat je dan als broer met veel ruzie en oorlog palliatieve sedatie af moet dwingen.’

Circus

Een ander voorbeeld uit zijn eigen omgeving is zijn voormalige buurman (96 jaar), een van de gangmakers van de Februaristaking, mantelzorger voor zijn demente vrouw en belast met de zorg voor een zieke zoon. Op een dag werd hij totaal in de war op de grond aangetroffen en naar het ziekenhuis gestuurd. De cardioloog constateerde hartritmestoornissen en bracht een pacemaker in. De volgende dag werd hij naar huis gestuurd. Daar vond de thuiszorg hem later weer op de grond, waarna de huisarts hem opnieuw naar het ziekenhuis stuurde ‘omdat ze dacht dat de diagnostiek niet helemaal was afgerond’, zegt Keizer met afgrijzen. ‘Terug naar de hel waar hij vandaan kwam.’ Keizer heeft hemel en aarde bewogen om de man mee naar huis te mogen nemen, om hem daar in zijn eigen omgeving rustig te laten sterven, wat ook gebeurde. Zo’n circus rondom een oude man maakt hem intens verdrietig. ‘Dit is afschuwelijke geneeskunde. Iemand van die leeftijd en met zijn verhaal hoor je niet meer bloot te stellen aan het ziekenhuis. Dat zoiets kan gebeuren – en het gebeurt elke dag – komt omdat artsen zich niet verdiepen in de persoon

van hun patiënt, maar alleen naar de organen kijken. Als je niet aan de man wil vragen ‘hoe laat het is in zijn leven’, dan ga je pacemakers inbrengen omdat hij nog ademt. Geneeskunde hoort te gaan over de zorg voor mensen, en om die zorg goed uit te kunnen voeren moet je oog hebben voor die mens en zijn verhaal kennen.’

Levensverhaal

Niet eindeloos doorbehandelen dus. Maar hoe moet het dan wel? Keizer: ‘Ik pleit voor een systeem waarin we iets minder kwistig zijn met bestralingen, chemo’s en longonderzoeken en vaker de vraag stellen “waar zit u in uw leven?.” Als die oude man bij mij benauwd was geworden, had ik hem op schoot genomen en hadden we gepraat over de Februaristaking. Maar dat kan alleen als je moeite hebt gedaan om hem te leren kennen. De meeste jonge collega’s weten veel meer van biochemie dan ik ooit zal weten, maar zijn niet in staat tot een werkelijke ontmoeting met hun patiënten. Terwijl dat heel belangrijk is, want je hebt geen lichaam tegenover je zitten, maar een mens wiens levensverhaal een rol hoort te spelen in de behandeling. Als die jonge huisarts in opleiding werkelijk oog had gehad voor die oude man, had ze gezien dat hij in dit stadium van zijn leven en met zijn achtergrond niets meer te zoeken had in het ziekenhuis. Alleen als je je patiënt werkelijk kent, durf je te zeggen: “We gaan niks meer doen, want dat is nu het beste voor u.”’

‘Artsverzachter’

Volgens Keizer heeft de gezondheidszorg dringend behoefte aan ‘artsverzachter’. Hij zou graag zien dat dokters hun zachte kant wat meer zouden cultiveren in hun contacten met patiënten. Het systeem bevordert dat niet bepaald, en werkt dat zelfs eerder tegen, maar er is een lichtpuntje: de tijd. ‘Oudere dokters zijn minder geneigd om agressief te bestralen of amputaties uit te voeren, omdat het levensgevoel van een zestiger in de genees-

@JP_de_Kok Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde zoekt een ‘ambassadeur’! Rutte? Het hele kabinet?

kunde anders is dan van een veertiger. Veertigers zwaaien de scepter in de zorg. Zij zijn staan midden in het leven en zijn bereid om voor dat leven enorme prijzen te betalen. Tachtigers kijken daar anders tegenaan en vinden de prijs voor leven soms te hoog.’ De moeilijkheid is dat juist die oudere dokters steeds minder te vinden zijn. ’s Nachts ontbreken ze zelfs helemaal in het ziekenhuis. ‘We laten de moeilijke besluiten over aan de jonkies op de spoedeisende hulp’, constateert Keizer. ‘Dat is een slechte zaak. Gelukkig dringt dat besef langzaam door. Zo wil het AMC nu ook ’s nachts altijd een ervaren arts in het ziekenhuis en heeft het OLVG twee internisten ouderengeneeskunde aangesteld. Mensen met boerenverstand die hun collega’s inpeperen dat het bij kwetsbare ouderen heel gezond kan zijn om rustig aan te doen en je niet te laten verleiden tot te veel actie. Dat vind ik hoopgevend.’

Natuur

Artsen zouden volgens Keizer meer aan moeten sluiten bij de menselijke natuur. En die natuur is zodanig dat mensen lang aanhobbelen achter het vaantje van de hoop. Maar mensen voorgaan op dat spoor als er eigenlijk geen hoop meer is, is immoreel. Als de dood dan toch in zicht is, kun je als arts beter aansluiten bij die andere menselijke behoefte: een arm om je schouder. ‘Ik raad oude mensen vaak aan om tijdig een jongere raadsman of –vrouw in de arm te nemen. Iemand die voor jou gaat knokken als jij het niet meer kunt, zodat je niet ongewild in het ziekenhuis belandt. Ik heb niet de illusie dat ik zelf zo’n weerbare negentiger zal zijn, dus als ik oud ben, wil ik iemand hebben die voor mij ten strijde trekt en mij beschermt tegen de verschrikkingen van het systeem. Hospices zijn in het leven geroepen omdat mensen netjes wilden overlijden. Het is toch van de gekke dat je daarvoor uit het ziekenhuis moet zien te ontsnappen!’ Met zo’n systeem rust er een zware verantwoordelijkheid op de schouders van de huisartsen. Wat hij tegen hen zou willen zeggen: wees nou eens flink en breng het op om echt naast iemand te gaan zitten die klaar is met leven. Stuur diegene niet naar het ziekenhuis, gooi het probleem niet over de schutting. De dood hoort bij het leven. Deal with it! •

BOEKBESPREKING

De dokter en de dood Optimale zorg in de laatste levensfase

Het boek De dokter en de dood is een aanrader voor iedere dokter die met de dood te maken krijgt. Alle facetten van de dood, de patiënt, wat we kunnen en of moeten doen of laten, komen aan bod. En ook de dokter zelf wordt beschreven. Recensie: Herman Suichies Auteur boek: dr. Lia van Zuylen, dr. Agnes van der Heiden, dr. Suzanne van de Vathorst en Eric Geijteman (redactie)

‘D

e dokter heeft een bij zondere relatie met de dood. Hij verwerft aan zien als hij de dood weet te bestrijden. Dit is de drijfveer achter veel medisch wetenschappelijk onderzoek en dat heeft ook veel opgeleverd. De laatste tweehon derd jaar zijn we steeds beter geworden in het uitstellen van de dood. Dat is een groot goed. De keerzijde is dat de dood soms lang, of te lang, op zich laat wachten als mensen door ziekte of ouderdom geen enkele zin of kwaliteit van leven meer ervaren. Als de weg naar het levens einde wordt bemoeilijkt door pijn, be nauwdheid, uitputting, eenzaamheid en

afhankelijkheid kan een wens tot bespoe diging van de dood ontstaan. Er wordt dus veel gevraagd van de dokter: de dood mag niet te vroeg komen maar zeker ook niet te laat, en als hij komt moet het wel een goede dood zijn.’

Confronterend

‘De dokter en de dood, het is een dage lijkse confrontatie en de begrippen zijn daarmee onlosmakelijk met elkaar ver bonden. De dood uitstellen is – normaal – een belangrijke taak voor een arts. Dat de dokter de dood soms ook moet toela ten, is veel minder vanzelfsprekend, voor zowel arts als patiënt. De dood heeft im

mers als connotaties dat de patiënt ‘de strijd heeft verloren’ en de dokter heeft ‘gefaald’, aldus Lia van Zuylen en Agnes van der Heiden in de inleiding van het boek De dokter en de dood. Een boek over optimale zorg in de laat ste levensfase, dat werd uitgereikt aan alle deelnemers van het congres De dokter en de dood, op 12 februari 2015 wat georga niseerd werd door Medisch Contact Live. Maar liefst 450 dokters kregen in een aan tal lezingen de laatste inzichten te horen over Advanced care planning, communi catie in het laatste stadium, gebruik van morfine, ‘klaar met leven’ problematiek en de bange dokter bij euthanasie.

Standaardwerk

Dit boek is een absolute aanrader voor ie dere dokter die met de dood te maken krijgt, dus voor alle dokters. In vier grote re deelgebieden: de dood komt dichtbij, de patiënt en de familie, interventies in de laatste levensfase en de dokter zelf, worden in 33 hoofdstukken bijna alle fa cetten van de dood, de patiënt, wat we

kunnen/moeten doen of laten en de dok ter zelf beschreven. Elk hoofdstuk begint met een casus, die de lezer het probleem direct duidelijk maakt. Het zijn vaak zeer herkenbare ca sus die nader uitgewerkt worden en steeds resulteren in een aantal aanbeve lingen voor de praktijk met tenslotte de literatuurverwijzingen.

@MrBonbu ‘We leven niet langer. We zijn langer ziek.’ Letterlijk de woorden van een huisarts.

Het is kort gezegd een naslagwerk voor praktisch alle vragen en dilemma’s rond het levenseinde die een dokter kan tegen komen. En het is state-of-the-art het be schrijft de laatste inzichten. Je zou het dus bijna een standaardwerk kunnen noe men, dat elke dokter op de plank zou moeten hebben staan. Als overheid of zorgverzekeraars iets aan kwaliteitsverbetering op dit vlak zou den willen doe, dan heb ik wel een tip. Stuur elke geregistreerde dokter simpel weg dit boek. De kosten, om en nabij 2 miljoen euro, zijn op een totaal budget van 92 miljard peanuts, en er is vast wel een potje te vinden. •

COLOFON

Jaargang 2

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen, Medichain en APPR. De redactionele inhoud verwoordt niet nood zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.medichain.nl www.appr.nl Redactieadres APPR t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@appr.nl Hoofdredactie Herman Suichies, e-mail: herman@suichies.com Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@appr.nl Redactieadviesraad Bob van Heukelom, Bianca Semmekrot, Niels Rossen, Petra Pronk, Rinske van de Goor, Hans Nobel. Vormgeving Merit op de Dijk (art direction)

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en meest informatieve video’s die ook op de website van VPHuisartsen staan. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Over het nut van plannen maken youtube.com/watch?v=tYmQ96xuZa8&utm_con tent=buffer37461&utm_medium=social&utm_ source=twitter.com&utm_campaign=buffer

Een lik geneeskrachtige honing en een kwak wonderjam verlichten de pijnlijkste kwalen. Uit de oude doos, maar blijft actueel youtu.be/zPReGLgOMyE

Een gedreven speech in het Maagdenhuis, van Ewald Engelen, over financialisering

t.co/rAmQK8Za2L

Druk Ten Brink, Meppel Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@appr.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 4.850 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl. Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd. Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

Amsterdam, opnieuw een rebelse stad?

youtube.com/watch?v=daS_NUNryFI&sns=em

Niet medisch maar wel mooi en zo waar youtube.com/watch?v=tYmQ96xuZa8&utm_con tent=buffer37461&utm_medium=social&utm_ source=twitter.com&utm_campaign=buffer

medical group www.ksmg.nl

“liggend”

www.vitalograph.nl

medical group monochroom

vereenkomend met de ronding van de letter S ) zondheid, geluk, gulheid. ters in capitalen, waarbij heel subtiel een ECG trace is verwerkt in de letter K. met nadruk op het beeldmerk en “liggend” met nadruk op het geheel.

PAX|Media klant: KS Medical Group opdracht: Logo revisie: 1.02 datum: 20110429

IJkspuiten

Perasafe

Mondstukken

Neusklemmen

Bacteriefilters

Art.nr.300100

Art.nr.100120

Art.nr.100130

Art.nr.100050

Art.nr.200051 / 200050

Controleren & kalibreren

Sterilasatiemiddel

Doos mondstukken

Vitalograph

Ovaal of Rond,

met onze aluminium

pot 81gr

100stuks

neusklemmen

per 100stuks

ĳkspuiten. 3 Liter

€ 299 € 279,-

€ 14,95 € 13,45

€ 13,95 € 12,55

per 50stuks

€ 49,50 € 44,45

€ 47,50 € 42,75

Vitalograph Pneumotrac

Vitalograph ASMA-1

Nonin Onyx Vantage 9590

Art.nr.730001

Art.nr.700006

Art.nr. 2001048 (zwart), 2001045 (blauw)

Longfunctie via USB, met Spirotrac

Eenvoudig meten van FEV1 en PEF

Saturatiemeter

€ 119 € 107,10

€ 167 € 159,-

software

€ 1370 € 1233,-

Like ons op facebook en maak kans op een E1 smartphone!

KS Medical Group

www.facebook.com/KSMedicalGroup

Alle bovengenoemde actieprĳzen zĳn exclusief BTW en gelden als u bestelt via www.medichain.nl

Selectieve SGLT2-remming: insuline-onafhankelijke werking bij diabetes type 2*

Aanvullende orale therapie dankzij het andere werkingsmechanisme van Forxiga 10 mg1

Ook vergoed bij orale triple-therapie Forxiga wordt vergoed in combinatie met: ■ Metformine ■ Sulfonylureumderivaat (SU) ■ Metformine én SU Voor volledige vergoedingsvoorwaarde zie www.zn.nl/zn-formulieren

(dapagliflozine) * Voor volledige indicatie: zie SPC Forxiga. Referenties en verkorte productinformatie elders in deze uitgave.

670417.011Exp01/02/2017