MedZ 3 - 2014 by Het Branche Bureau

MedZ

Innovatie: de mens een Rolls Royce?

betekent letterlijk vernieuwing. In de gezondheidszorg kunnen we onderscheid maken tussen innovatieve technologieën, zoals de contactlens waarmee Google suikerwaarden probeert te meten, de s,zoals devakblad huisartsenposten, efficiënter de waarneming voor huisartsen regelen en de procesinnovaties, voordiede praktijkhoudende huisarts nummer 3 • 2014 zoals het digitaal declareren van nota’s bij de zorgverzekeraar. Allemaal zaken die we i unnen noemen.Het belangrijkste kenmerk van innovatie is, behalve dat het nieuw en toepasbaar moet zijn, dat het waarde moet toevoegen. Innovatie in de gezondheidszorg dient waarde toe te vo nt, een huisarts, een huisartsenpraktijk of aan de gemeenschap. Zo bezien zit de waardetoevoeging van innovatie voor de B.V. Nederland natuurlijk vooral in gezondere of langer levende burgers denkt innovatie echter vooral nodig te hebben om efficiënter te kunnen werken en om dus te kunnen bezuinigen. We kennen allemaal de efficiencykorting. Als een innovatie zowel waarde ver og geld kan besparen doordat de efficiency verhoogd wordt is dat natuurlijk prachtig, maar besparen moet geen doel op zich zijn! Inmiddels is door zeer veel regelgeving de drang om verder te i eperkt en voelen huisartsen zich daar ook steeds minder verantwoordelijk voor. Een belangrijke voorwaarde om tot innovatie te komen is dan ook: dereguleringWat blijft er in het licht van bove en over van recente innovaties? De innovatie in diagnostiek in de huisartsenpraktijk doordat kleine CRP-meters beschikbaar zijn gekomen. lijkt een stapsgewijze innovatie. Maar het priklab kon d w is het niet. De waardetoevoeging zou kunnen zijn dat de patiënt niet meer naar het priklab hoeft. Maar kosteneffectief? Geen echte innovatie dus, hooguit miniaturisatie. Huisartsenposten stapsgewijze maar een radicale vernieuwing, een diensteninnovatie, en kwam in zeer korte tijd tot stand vanuit huisartsen zelf. De waardetoevoeging was er vooral voor de huisarts zelf, mind die aanvankelijk ook protesteerden) en al helemaal niet voor de gemeenschap, want de ANW-zorg is een stuk duurder geworden. Dus toegevoegde waarde? De Scanadu, een klein apparaatje ter gr chijf, belooft temperatuur, bloeddruk, polsslag, zuurstofsaturatie te meten en zelfs een ECG te maken, als je hem tegen je slaap houdt. Uit te lezen via een app op je smartphone. Technisch ing, maar die dingen konden we ook al. Is het innovatie of alleen miniaturisatie? Innovatief zou kunnen zijn dat een patiënt nu gemakkelijk zelf een aantal parameters bij kan houden en meer aan t kan doen.Ook de Thuisarts app is een zelfmanagementinnovatie te noemen. Je kunt eenvoudig en snel duidelijkheid krijgen over je eigen klacht. Vroeger moest je daar een boekje ‘Wanneer ga i or doorlezen.Er zijn dus nogal wat zogenaamde innovaties in de huisartsenzorg, die niet of slechts deels voldoen aan het criterium waarde toevoegen. Het is kennelijk erg moeilijk om werkelijke to e creëren. De reden is eenvoudig: het systeem waarbinnen de innovaties moeten plaatsvinden, deugt niet. Het referentiekader van de zorg is vooral een financieel kader en veel minder een kwalit kent dat innovatie geld moet opleveren en niets mag kosten. Het verdwijnen van de M&I- verrichtingen in het nieuwe bekostigingssysteem is daar een mooi voorbeeld van. Een systeem waarin bes n voert, is dodelijk voor echte creativiteit. Toen ik voor het eerst een 24 uurs bloeddrukmeting aanschafte om nauwkeuriger iemands bloeddruk te bepalen, bestond daarvoor nog geen tarief. Di ken waren vaak wel veel lager dan met de reguliere bloeddrukmetingen en de waarde van die innovatie was er dus zeker voor de patiënt. Diens kwaliteit van leven ging er door minder medicatie o antal jaren met een zelf uitonderhandeld tarief, kwam er een officieel M&I-tarief. Betere kwaliteit kost meestal gewoon meer geld. En dat kan niet in dit zorgsysteem, dus nu verdwijnen weer de atie bevorderden. Wij innoveren dus niet meer omdat het voor de patiënt beter is, maar omdat het goedkoper moet. We zijn uit het oog verloren dat gezondheidszorg draait om de patiënt. En punt verliest, wordt zorg eendimensionaal, functioneel en materialistisch. Een instrument in dienst van het systeem. Iets waarmee je op papier kunt schuiven conform de begrotingswensen. Als dit zorgsysteem, dan dreigt innovatie een businessmodel te worden voor veel andere mensen. Even googlen levert een schat aan zorginnovatie makers op. De platformen, zorginnovatoren en zorgi om de oren. Van e-community voor eetgestoorden tot easysteppers (blokjes voor halve traptreden), van Wolk(een airbag in de riem die afgaat als je valt en een heupfractuur voorkomt) tot geestelijk ars. Vooral veel ICT-oplossingen, boeken over zorginnovatie en nog veel meer. Samenwerken, cocreëren, inspireren en netwerken behoren tot het vocabulaire van deze innovatoren. Maar werke zou dat best kunnen doen. Maar of deze innovatie in het basispakket komt valt ernstig te betwijfelen. Een innovatie die geld kost was nou net niet de bedoeling Als de menselijke dimensie uit beeld v t zo raar dat zorg vertechnologiseert, dat financiën de boventoon gaan voeren en dat de arts-patiënt relatie op de tocht komt te staan. Wat er nu gebeurt onder het mom van innovatie is alle n steeds complexer maken van een systeem dat zichzelf in stand houdt. Het is ongelofelijk hoeveel pasjes, inlogcodes en wachtwoorden je tegenwoordig nodig hebt om in diverse systemen gewoon oen. De regels staan inmiddels het contact met de patiënt in de weg. Het invullen van het scherm met de juiste ICPC -codering en attentiewaarde episode -omdat je anders je variabiliseringsgelden et consult is in dit opzicht heel symbolisch. De patiënt kan zonder ICPC -codering namelijk uitstekend geholpen worden. Als een systeem zijn doel mist, moet je het lef hebben om dat op enig m en het systeem te vernieuwen. Daar hoort innovatie in de zorg dus op gericht te zijn: echte systeemvernieuwing, door het creëren van een gezonde basiszorg. Als een systeem ontspoort, moe oorspronkelijke doel. Onze corebussiness als huisartsen is de basiszorg voor de patiënt. Die moet weer centraal komen te staan in plaats van dat hij/zij een poppetje is dat in het steeds efficiënter gepropt moet worden. Focussen op geld en bestaande systemen staat innovatie in de weg. Terug dus naar de basiszorg, daar zal de innovatie door en voor huisartsen en voor patiënten moeten plaa e blik kan daarbij helpen. Zoals Proust zei: ‘De ware ontdekking bestaat niet uit de ontdekking van een nieuw land, maar in het kijken met nieuwe ogen’ Om anders te kijken naar ons zorgsyste zaam om eens buiten ons vakgebied te kijken. Echte innovatie is vaak het resultaat van kruisbestuiving. De luchtvaart hanteert een principe dat ook prima in de gezondheidszorg ingevoerd zo betalen voor wat goed gaat i.p.v. voor wat stuk is. Rolls-Royce laat zich al meer dan 10 jaar betalen voor elk uur dat een vliegtuigmotor draait, in ruil voor onderhoud en vervanging indien nod ng van patiënten wat lastig (hoewel diverse gewrichten en organen al vervangbaar zijn) maar dit principe toepassen in de gezondheidszorg zou een wezenlijke systeemverandering betekene de waarde opleveren. Het zou huisartsen aansporen veel meer aan preventie te doen, nu vaak ondergeschoven bij de cure. De hamvraag wordt dan: hoe houd ik mijn patiënten gaande ofwel. gezon de burger een soort servicecontract af met een huisarts. Het is in beider belang dat een gezonde burger nooit, of zo kort mogelijk, patiënt wordt. Bovendien maakt het kwaliteit inzichtelijk; ho huisarts, hoe meer je verdient per patiënt. En het is uiterst solidair, want gezond betaalt voor ongezond. Dus betaald krijgen voor een gezonde patiënt en niets krijgen of zelfs terugbetalen voor ee t spreekuur komt. Een visite die niets kost maar ook niets oplevert Behalve een tevreden patiënt die mogelijk sneller weer gezond is. Preventie gaat dan meer lonen, meer of minder verwijzen h Welke verzekeraar en welke huisarts durft een pilot aan? Het zou budgettair neutraal kunnen zijn, maar meer gezonde burgers opleveren. En was het daar niet allemaal om begonnen, die burge e houden of te maken? Maar je kiest er toch niet voor om ziek te worden? Nee, maar veel ziektes en blessures zijn gekoppeld aan lifestyle. We weten dat minder roken het aantal gevallen van lo n en dat een hogere vaccinatiegraad minder infecties oplevert. Actief het roken proberen te stoppen en proberen de vaccinatiegraad te verhogen, zal dan dus lonen. Uiteraard worden mensen som iek. Shit happens. Maar dat is gekoppeld aan de populatie altijd in de tarieven te verwerken. Het omkeren van de blikrichting van ‘ziek’ naar ‘gezond’, dat is echte innovatie. Wie durft? Innovatie vernieuwing. In de gezondheidszorg kunnen we onderscheid maken tussen innovatieve technologieën, zoals de contactlens waarmee Google suikerwaarden probeert te meten, de diensten innova tsenposten, die efficiënter de waarneming voor huisartsen regelen en de procesinnovaties, zoals het digitaal declareren van nota’s bij de zorgverzekeraar. Allemaal zaken die we innovaties zouden Het belangrijkste kenmerk van innovatie is, behalve dat het nieuw en toepasbaar moet zijn, dat het waarde moet toevoegen. Innovatie in de gezondheidszorg dient waarde toe te voegen aan een rts, een huisartsenpraktijk of aan de gemeenschap. Zo bezien zit de waardetoevoeging van innovatie voor de B.V. Nederland natuurlijk vooral in gezondere of langer levende burgers. Minister novatie echter vooral nodig te hebben om efficiënter te kunnen werken en om dus te kunnen bezuinigen. We kennen allemaal de efficiencykorting. Als een innovatie zowel waarde vermeerdert a besparen doordat de efficiency verhoogd wordt is dat natuurlijk prachtig, maar besparen moet geen doel op zich zijn! Inmiddels is door zeer veel regelgeving de drang om verder te innoveren danig huisartsen zich daar ook steeds minder verantwoordelijk voor. Een belangrijke voorwaarde om tot innovatie te komen is dan ook: dereguleringWat blijft er in het licht van bovenstaande kenmerken nnovaties? De innovatie in diagnostiek in de huisartsenpraktijk doordat kleine CRP-meters beschikbaar zijn gekomen. lijkt een stapsgewijze innovatie. Maar het priklab kon dat al, dus echt nie waardetoevoeging zou kunnen zijn dat de patiënt niet meer naar het priklab hoeft. Maar kosteneffectief? Geen echte innovatie dus, hooguit miniaturisatie. Huisartsenposten dan? Dat was geen st een radicale vernieuwing, een diensteninnovatie, en kwam in zeer korte tijd tot stand vanuit huisartsen zelf. De waardetoevoeging was er vooral voor de huisarts zelf, minder voor de burgers (die a otesteerden) en al helemaal niet voor de gemeenschap, want de ANW-zorg is een stuk duurder geworden. Dus toegevoegde waarde? De Scanadu, een klein apparaatje ter grootte van een sjoelschi uur, bloeddruk, polsslag, zuurstofsaturatie te meten en zelfs een ECG te maken, als je hem tegen je slaap houdt. Uit te lezen via een app op je smartphone. Technisch een mooie ontwikkeling, nden we ook al. Is het innovatie of alleen miniaturisatie? Innovatief zou kunnen zijn dat een patiënt nu gemakkelijk zelf een aantal parameters bij kan houden en meer aan zelfmanagement kan rts app is een zelfmanagementinnovatie te noemen. Je kunt eenvoudig en snel duidelijkheid krijgen over je eigen klacht. Vroeger moest je daar een boekje ‘Wanneer ga ik naar de dokter’ voor door nogal wat zogenaamde innovaties in de huisartsenzorg, die niet of slechts deels voldoen aan het criterium waarde toevoegen. Het is kennelijk erg moeilijk om werkelijke toegevoegde waarde te cr eenvoudig: het systeem waarbinnen de innovaties moeten plaatsvinden, deugt niet. Het referentiekader van de zorg is vooral een financieel kader en veel minder een kwaliteitskader. Dat bet geld moet opleveren en niets mag kosten. Het verdwijnen van de M&I- verrichtingen in het nieuwe bekostigingssysteem is daar een mooi voorbeeld van. Een systeem waarin besparing de bovento voor echte creativiteit. Toen ik voor het eerst een 24 uurs bloeddrukmeting aanschafte om nauwkeuriger iemands bloeddruk te bepalen, bestond daarvoor nog geen tarief. Die 24-uurs bloeddrukk

Een voorstel voor echte innovatie

ZWEDEN HOUDEN VAN DUIDELIJKHEID Volvo Private Lease

Leasen vanaf

€ 499 P/M

Volvo Car Lease maakt het nu ook voor huisartsen mogelijk om een Volvo te leasen. Met Volvo Private Lease rijdt u nu een gloednieuwe Volvo V40 met T2-motor vanaf € 499 p/m.* Onze V40 met 1.6-liter T2-benzinemotor heeft een vermogen van 88 kW (120 pk). Daarnaast is de V40 de veiligste auto ooit getest door Euro NCAP. Kortom, dit is de ultieme kans om voor een vast bedrag per maand te leasen, zónder dat u een investering of een aanbetaling hoeft te doen. Bent u nieuwsgierig geworden naar de Volvo V40 T2 Base of wilt u meer weten over het particulier leasen met Volvo Private Lease? Bezoek onze showroom of kijk op volvocarlease.nl. 48 maanden 10.000 km

15.000 km

20.000 km

Volvo V40 1,6 T2 88 kW (120 pk) - Base

€499

€519

€539

Volvo V40 1,6 T2 88 kW (120 pk) - Kinetic (Business pack connect en Metallic lak)

€555

€575

€595

Autotype

Leaseprijs is inclusief: • Verzekering • Afschrijving • BTW • Onderhoud, reparatie en banden • Houderschapsbelasting • Zonder investering

*Op basis van 10.000 km en 48 maanden. Volvo V40 v.a. € 24.995 incl. 21% btw en bpm. incl. 21% btw en bpm. Raadpleeg voor additionele kosten de verkoopvoorwaarden op www.volvocars.nl. Leasen v.a. € 499 p.m., excl. brandstof, o.b.v. Private Lease, 48 mnd, 10.000 km p.j., Volvo Car Lease: 020-6v5 873 10 (kantooruren). Wijzigingen voorbehouden. Gem. verbruik: 3,3 - 6,1 l/100 km (30,0 - 16,4 km/l), gem. CO2-uitstoot resp. 85 - 143 g/km.

www.volvocarlease.nl

INHOUD

MedZ 3 â&#x20AC;˘ 2014

OP DE COVER

RUBRIEKEN

Antonie van Leeuwenhoek (24-10-1632 / 26-8-1723)

Voorwoord

Gelezen in medische media

INNOVATIE

Productnieuws

Innovatie: de mens een Rolls Royce?

VPHuisartsen actief

De huisarts overbodig?

Dialoog

Praktijkzaken

EN VERDER

Praktijk in beeld

STARclass spoedzorg

Column Wouter van den Berg

Huisartsen over spoedzorg

Column Rinske van de Goor

ParkinsonNet

Huisarts & Hobby

Visie op klantbeleving

Praktijkperikel

VPHuisartsen en het LSP

Boekbespreking

Dokter Google

Op de website van VPHuisartsen

EDITORIAL

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Innovatie in de huisartsenzorg, graag vanuit de basiszorg Herman Suichies – hoofdredacteur

oor u ligt nummer 3, in het teken van innovatie. Wat betekent dat voor u als dokter in de spreekkamer? Voor de patiënt thuis? Voor het zorgstelsel als geheel? Voorbeelden van innovatie staan in diverse verhalen beschreven. Innoveren is voor huisartsen niets nieuws. De komst van de huisartsenposten was een voorbeeld van innovatie vanuit een autonome beroepsgroep die het probleem van overbelaste huisartsen zelf te lijf ging. In zeer korte tijd ontstond een systeem waarin die huisartsen op goede en professionele manier diensten konden doen met een veel lagere dienstbelasting. Of de kwaliteit verbeterd is blijft twijfelachtig. Er is een meer defensieve geneeskunde ontstaan die bovendien meer geld kost. Dat laatste is iets, wat in de huidige tijd niet meer zou kunnen. Want innovatie moet nu gericht zijn op besparen en efficiency, eigenlijk op het voortbestaan van dit zorgstelsel. Innovatie is dus vooral efficiency (lees geld) gericht en niet zozeer kwaliteitsgericht. Door innovatie kunnen we dingen goed of beter doen, maar de veel fundamentelere vraag: doen we eigenlijk wel de goede dingen blijft onbeantwoord. Is dit zorgstelsel wel geschikt om gezondheid van burgers te bevorderen? Hoogleraar transitiekunde Jan Rotmans staat daarin diametraal tegenover Wim van der Meeren, bestuursvoorzitter van zorgverzekeraar CZ. Aan dit zorgstelsel met als hoeder de NZa gaan steeds meer mensen twijfelen. Onlangs werd een onthutsend beeld geschetst van de NZa als een machtige bestuursorganisatie die eigen regels maakt, overtreders daarvan bestraft, wetten aan zijn laars lapt, onwelgevallige zaken in de doofpot probeert te stoppen en zich onaantastbaar acht. Het is deze marktmeester die bepaalt wat de kaders zijn van het huidige zorgstelsel en waar en voor hoeveel er geïnnoveerd mag worden. Van bovenaf gestuurd, in plaats van innovatie van onderop, vanuit een autonome beroepsgroep die vanuit de basis, het arts-patiënt contact in de dagelijkse praktijk, innovatie handen en voeten zou moeten geven. •

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Gronings praktijkvoorbeeld van digitaal dokteren Gelezen in: Mednet februari 2014 Het artikel beschrijft een huisartsenpraktijk waar je je online kan inschrijven, waar communicatie met patiënten zoveel mogelijk online gaat en waar zo’n twintig e-consulten per dag worden gedaan. Identificatie van de patiënt geschiedt met een biometrisch pas, waardoor de patiënten zelf online een consult kunnen inplannen en in de toekomst betrouwbaar in hun eigen gezondheidsdossier kunnen inloggen. Bij het maken van een online afspraak is er ook gelijk de koppe-

ling met thuisarts.nl, zodat deze digitale triage al een aantal vragen kan afvangen. De praktijk, die voor 90 procent uit studenten bestaat, groeide in twee jaar tijd naar 5000 patiënten. Drijfveer was een toegankelijke en efficiënt georganiseerde praktijk op te zetten. Huisarts Maarten Goedhart voorziet dat over tien jaar deze manier van werken normaal geworden is, ook voor oudere patiënten. Hij verwacht dat dan alle generaties online zijn. Nog een stap verder is het ontwikkelen van een persoonlijk gezondheidsdossier met coaching op maat, als extra service naar de patiënten.

IDENTIFICATIE VAN DE PATIËNT GESCHIEDT MET EEN BIOMETRISCH PAS, WAARDOOR DE PATIËNTEN ZELF ONLINE EEN CONSULT KUNNEN INPLANNEN EN IN DE TOEKOMST BETROUWBAAR IN HUN EIGEN GEZONDHEIDSDOSSIER KUNNEN INLOGGEN. Deze verzekering kan u en uw gezondheid grote schade toebrengen Gelezen in: MC april 2014 In een artikel wordt een blog beschreven van Paulus Lips, bestuurslid van de LHV, waarin hij ageert tegen het voornemen van minister Schippers om artikel 13 uit de zorgverzekeringswet te schrappen. Dat zou inhouden dat zorgverzekeraars straks bij een naturapolis niets meer hoeven te betalen als de patiënt zich meldt bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder. In een schrijnend

verhaal beschrijft hij de casus van een patiënte met uitgezaaide darmkanker die in een acute situatie verwezen wordt naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, gelukkigerwijs gespecialiseerd daarin. Echter zonder contract met haar verzekeraar, die onverbiddelijk is: een deel van de al gemaakte kosten moeten betaald en ze moet naar een verder gelegen minder gespecialiseerd ziekenhuis. Kortom, Kafka in de zorg. Zorgverzekeraars bieden een naturapolis of een

duurdere restitutiepolis aan. Het grootste deel van de burgers heeft een naturapolis en tot nu toe werd door artikel 13 ervoor gezorgd dat de zorgverzekeraar toch het grootste deel van de niet gecontracteerde zorg moesten betalen bij zo’n naturapolis. Daardoor kunnen volgens minister Schippers de zorgverzekeraars niet scherp genoeg inkopen en dus wil ze artikel 13 afschaffen. Dat daarmee ook gelijk de vrije artsenkeuze wordt afgeschaft lijkt een luttel detail.

Achmea en het Radboud ziekenhuis leggen geschil bij Gelezen in: Medisch Ondernemen, maart 2014 Eind vorig jaar konden patiënten die bij Achmea verzekerd waren niet meer terecht in het Nijmeegse Radboud ziekenhuis. De verzekeraar had vorig jaar te weinig zorg ingekocht, of althans te laag beraamd, en het ziekenhuis weigerde ver-

der (tenzij spoedeisend) Achmeaklanten te behandelen. Inmiddels heeft Achmea het grootste deel van de ontbrekende 10 miljoen euro betaald en zijn de voor 2014 ook te laag ingeschatte ramingen aangepast. Iedereen tevreden. Boodschap van dit verhaal: het kan lonend zijn om ook eens nee te zeggen tegen een zorgverzekeraar. •

INNOVATIE

Innovatie: de mens Een voorstel voor echte innovatie

Om ons uitdijende zorgstelsel en de bekostiging daarvan onder controle te krijgen, wordt van ons gevraagd te innoveren. Innovatie lijkt het toverwoord om kostenstijging in de zorg te verminderen. Maar wat is innovatie? En is het allemaal wel zo vernieuwend of is het veelal oude wijn in nieuwe zakken? Tekst: Herman Suichies

nnovatie betekent letterlijk vernieuwing. In de gezondheidszorg kunnen we onderscheid maken tussen innovatieve technologieën, zoals de contactlens waarmee Google suikerwaarden probeert te meten; de diensten innovaties zoals de huisartsenposten, die efficiënter de waarneming voor huisartsen regelen en de procesinnovaties, zoals het digitaal declareren van nota’s bij de zorgverzekeraar. Allemaal zaken die we innovaties zouden kunnen noemen.

Toegevoegde waarde

Het belangrijkste kenmerk van innovatie is, behalve dat het nieuw en toepasbaar moet zijn, dat het waarde moet toevoegen. Innovatie in de gezondheidszorg dient waarde toe te voegen voor een patiënt, een huisarts, een huis-

artsenpraktijk of voor de gemeenschap. Zo bezien zit de waardetoevoeging van innovatie voor de B.V. Nederland vooral in gezondere of langer levende burgers. Minister Schippers denkt innovatie echter vooral nodig te hebben om efficiënter te kunnen werken en om dus te kunnen bezuinigen. We kennen allemaal de efficiencykorting. Als een innovatie zowel waarde vermeerdert, als ook nog geld kan besparen doordat de efficiency verhoogd wordt, is dat natuurlijk prachtig maar besparen moet geen doel op zich zijn. Inmiddels is door zeer veel regelgeving de drang om verder te innoveren danig ingeperkt en voelen huisartsen zich daar ook steeds minder verantwoordelijk voor. Een belangrijke voorwaarde om tot innovatie te komen is dan ook: deregulering.

Wat blijft er in het licht van deze kenmerken over van recente innovaties? De innovatie in diagnostiek in de huisartsenpraktijk doordat kleine CRP-meters beschikbaar zijn gekomen. lijkt een stapsgewijze innovatie. Maar het priklab kon dat al, dus echt nieuw is het niet. De waardetoevoeging zou kunnen zijn dat de patiënt niet meer naar het priklab hoeft. Maar kosteneffectief? Geen echte innovatie dus, hooguit miniaturisatie. Huisartsenposten dan? Dat was geen stapsgewijze maar een radicale vernieuwing, een diensteninnovatie, en kwam in zeer korte tijd tot stand vanuit huisartsen zelf. De waardetoevoeging was er vooral voor de huisarts zelf, minder voor de burgers (die aanvankelijk ook protesteerden) en al helemaal niet voor de gemeenschap, want de ANW-zorg is een stuk duurder

een Rolls Royce?

geworden. Dus toegevoegde waarde? De Scanadu, een klein apparaatje ter grootte van een sjoelschijf, belooft temperatuur, bloeddruk, polsslag, en zuurstofsaturatie te meten en zelfs een ECG te maken, als je hem tegen je slaap houdt. Uit te lezen via een app op je smartphone. Technisch een mooie ontwikkeling, maar die dingen konden we ook al. Is het innovatie of alleen miniaturisatie? Innovatief zou kunnen zijn dat een patiënt nu gemakkelijk zelf een aantal parameters bij kan houden en meer aan zelfmanagement kan doen. Ook de Thuisarts-app is een zelfmanagementinnovatie te noemen. Je kunt eenvoudig en snel duidelijkheid krijgen over je eigen klacht. Vroeger moest je daar een boekje Wanneer ga ik naar de dokter voor doorlezen.

Zogenaamde innovatie

Er zijn dus nogal wat zogenaamde innovaties in de huisartsenzorg, die niet of slechts deels voldoen aan het criterium waarde toevoegen. Het is kennelijk erg moeilijk om werkelijke toegevoegde waarde te creëren. De reden is eenvoudig: het systeem waarbinnen de innovaties moeten plaatsvinden, deugt niet. Het referentiekader van de zorg is vooral een financieel kader en veel minder een kwaliteitskader. Dat betekent dat innovatie geld moet opleveren en niets mag kosten. Het verdwijnen van de M&I-verrichtingen in het nieuwe bekostigingssysteem is daar een mooi voorbeeld van. Een systeem waarin besparing de boventoon voert, is dodelijk voor echte creativiteit. Toen ik voor het eerst een 24 uurs bloeddrukmeter aanschafte om nauw-

keuriger iemands bloeddruk te bepalen, bestond daarvoor nog geen tarief. Die 24-uursbloeddrukken waren vaak wel veel lager dan met de reguliere bloeddrukmetingen en de waarde van die innovatie was er dus zeker voor de patiënt. Diens kwaliteit van leven ging er door minder medicatie op vooruit. Na een aantal jaren met een zelf uitonderhandeld tarief, kwam er een officieel M&I-tarief. Betere kwaliteit kost meestal gewoon meer geld. En dat kan niet in dit zorgsysteem, dus nu verdwijnen weer de tarieven die innovatie bevorderden. Wij innoveren dus niet meer omdat het voor de patiënt beter is, maar omdat het goedkoper moet. We zijn uit het oog verloren dat gezondheidszorg draait om de patiënt. En als je dat uitgangspunt verliest, wordt zorg eendimensionaal, functi-

INNOVATIE

oneel en materialistisch. Een instrument in dienst van het systeem. Iets waarmee je op papier kunt schuiven conform de begrotingswensen.

Businessmodel

Als het moet passen in dit zorgsysteem, dan dreigt innovatie een businessmodel te worden voor veel andere mensen. Even googelen levert een schat aan zorginnovatie makers op. De platformen, zorginnovatoren en zorginnovaties vliegen je om de oren. Van e-community voor eetgestoorden tot easysteppers (blokjes voor halve traptreden), van Wolk (een airbag in de riem die afgaat als je valt en een heupfractuur voorkomt) tot geestelijk armoede verbeteraars. Vooral veel ICT-oplossingen, boeken over zorginnovatie en nog veel meer. Samenwerken, cocreëren, inspireren en netwerken behoren tot het vocabulaire van deze innovatoren. Maar werken ze ook? De Wolk zou dat best kunnen doen. Maar of deze innovatie in het basispakket komt, valt ernstig te betwijfelen. Een innovatie die geld kost was nou net niet de bedoeling Als de menselijke dimensie uit beeld verdwijnt, is het niet zo raar dat zorg vertechnologiseert, dat financiën de boventoon gaan voeren en dat de arts-patiënt relatie op de tocht komt te staan. Wat er nu gebeurt onder het mom van innovatie is alleen het op onderdelen steeds complexer maken van een systeem dat zichzelf in stand houdt. Het is ongelofelijk hoeveel pasjes, inlogcodes en wachtwoorden je tegenwoordig nodig hebt om in diverse systemen gewoon je werk te kunnen doen. De regels staan inmiddels het contact met de patiënt in de weg. Het invullen van de juiste ICPDC codering en attentiewaarde episode tijdens het consult is in dit opzicht heel symbolisch. We doen dit omdat we anders variabiliseringsgelden mislopen. Niet omdat de patiënt beter geholpen wordt. Die kan ook zonder ICPC codering uitstekend geholpen worden.

Corebusiness

Als een systeem zijn doel mist, moet je het lef hebben om dat op enig moment te

‘ HET REFERENTIEKADER VAN DE ZORG IS VOORAL EEN FINANCIEEL KADER EN VEEL MINDER EEN KWALITEITSKADER’ erkennen en het systeem te vernieuwen. Daar hoort innovatie in de zorg dus op gericht te zijn: echte systeemvernieuwing, door het creëren van een gezonde basiszorg. Als een systeem ontspoort, moet je terug naar het oorspronkelijke doel. Onze corebussiness als huisartsen is de basiszorg voor de patiënt. Die moet weer centraal komen te staan in plaats van dat hij/ zij een poppetje is dat in het steeds efficiënter draaiende systeem gepropt moet worden. Focussen op geld en bestaande systemen staat innovatie in de weg. Terug dus naar de basiszorg, daar zal de innovatie door en voor huisartsen en voor patiënten moeten plaatsvinden. Een frisse blik kan daarbij helpen. Zoals Proust zei: ‘De ware ontdekking bestaat niet uit de ontdekking van een nieuw land, maar in het kijken met nieuwe ogen.’

Budgetneutraal

Om anders te kijken naar ons zorgsysteem is het heel leerzaam om eens buiten ons vakgebied te kijken. Echte innovatie is vaak het resultaat van kruisbestuiving. De luchtvaart hanteert een principe dat ook prima in de gezondheidszorg ingevoerd zou kunnen worden: betalen voor wat goed gaat in plaats van voor wat stuk is. Rolls Royce laat zich al meer dan tienjaar betalen voor elk uur dat een vliegtuigmotor draait, in ruil voor onderhoud en vervanging indien nodig. Nou is vervanging van patiënten wat lastig (hoewel diverse gewrichten en organen al vervangbaar zijn) maar dit principe toepassen in de gezondheidszorg zou een we-

@wimdaniels: ‘Ik kan u niet vinden’, zei de arts, die vanaf het moment dat de vrouw binnenkwam iets op zijn computer zocht. ‘Ik ben hier’, zei de vrouw.

zenlijke systeemverandering betekenen en veel toegevoegde waarde opleveren. Het zou huisartsen aansporen veel meer aan preventie te doen, nu vaak ondergeschoven bij de cure. De hamvraag wordt dan: hoe houd ik mijn patiënten gaande ofwel gezond? Je sluit als gezonde burger een soort servicecontract af met een huisarts. Het is in beider belang dat een gezonde burger nooit, of zo kort mogelijk, patiënt wordt. Bovendien maakt het kwaliteit inzichtelijk; hoe beter je bent als huisarts, hoe meer je verdient per patiënt. En het is uiterst solidair, want gezond betaalt voor ongezond. Dus betaald krijgen voor een gezonde patiënt en niets krijgen, of zelfs terugbetalen, voor een patiënt die op het spreekuur komt. Een visite die niets kost maar ook niets oplevert behalve een tevreden patiënt die mogelijk sneller weer gezond is. Preventie gaat dan meer lonen, meer of minder verwijzen heeft geen invloed. Welke verzekeraar en welke huisarts durft een pilot aan? Het zou budgettair neutraal kunnen zijn, maar meer gezonde burgers opleveren. En was het daar niet allemaal om begonnen, die burger/patiënt gezond te houden of te maken? Maar je kiest er toch niet voor om ziek te worden? Nee, maar veel ziektes en blessures zijn gekoppeld aan lifestyle. We weten dat minder roken het aantal gevallen van longkanker laat dalen en dat een hogere vaccinatiegraad minder infecties oplevert. Actief het roken proberen te stoppen en proberen de vaccinatiegraad te verhogen, zal dan dus lonen. Uiteraard worden mensen soms zo maar ernstig ziek. Shit happens. Maar dat is gekoppeld aan de populatie altijd in de tarieven te verwerken. Het omkeren van de blikrichting van ‘ziek’ naar ‘gezond’, dat is echte innovatie. Wie durft? •

PRODUCTNIEUWS

Cardiosecur Een klein kokertje met daaraan vier elektroden en een iPhone of een iPad, dat is alles wat er nodig is om thuis een rust-ECG op te nemen. De Cardiosecur is een logische ontwikkeling op de ongekende mogelijkheden die de smartphone ons al heeft geboden. Door gebruik te maken van wiskundige algoritmes is de Duitse cardioloog Felix Brand erin geslaagd om vanuit slechts vier elektroden, die als een kruis op het lichaam geplakt worden, een betrouwbaar twaalf afleidingenECG te produceren. Het apparaat kan via een normale iPhone connector aangesloten worden op een iPhone of een iPad. De software kan worden gedownload vanaf de website van CardioSecur, maar is ook beschikbaar als app in de iTunes store. Het ECG kan vervolgens als PDF worden verzonden naar de praktijk of naar een cardioloog.

Smart contactlens Google heeft een revolutionair product gepresenteerd voor het meten van glucose (bloedsuiker). Via een contactlens wordt het glucosegehalte in het traanvocht gemeten. De oplossing is een vervanging voor de vele pijnlijke prikken die diabetici nu moeten gebruiken. De innovatie komt uit het Google X-innovatielab, een centrum waar allerlei experimenten en innovaties de ruimte krijgen. Er is een minutieuze sensor en draadloze chip op de contactlens aangebracht. Per seconde meet de sensor het glucosegehalte. Het zou het monitoren van glucoseniveaus voor diabetici veel gemakkelijker maken. De lens is verbonden met een app waarin de waarden staan geregistreerd. Diabetes type 1 wordt veroorzaakt door een afwijking in het hormoon dat insuline aanmaakt, rond de procent van mensen heeft ermee te maken. Het is een belangrijke oorzaak van amputatie of blindheid als het niet of te laat behandeld wordt. Extreme situaties kunnen ook tot coma leiden.

Spoedkoffer Om spoedzorg te verlenen is een goed gevulde spoedkoffer wel zo handig. Huisarts Geert Jan van Holten heeft zoâ&#x20AC;&#x2122;n koffer samengesteld. De koffer zelf is vervaardigd door de bekende spoed-tassenleverancier Pax. Deze PAX-tas is groter en uitgebreider dan de NHG-spoedtas. Alle noodzakelijke attributen zijn aanwezig inclusief alle benodigde medicamenten, IV benodigdheden, vernevelingset, diagnostische apparatuur en een AED. Hoewel het gewicht van de tas beperkt is tot twaalf kilogram. komt er binnenkort ook een uitvoering als trolley beschikbaar. De koffer kost 1795,- euro. Maar

bij grote belangstelling, kan de inkoopprijs beduidend lager uitvallen. Huisartsenposten kunnen zich hiervoor inschrijven bij Medichain. Na inventarisatie kan Medichain een aanbesteding doen bij de leverancier. Zie voor meer informatie www.medichain.nl. Via een gunstige lease regeling met de huisartsenpost in de regio Noord Oost Brabant kunnen huisartsen de spoedkoffer tegen gunstige voorwaarden aanschaffen. Geert-Jan van Holten, de samensteller van deze koffer (zie pagina 26) is bereid om andere huisartsenposten te begeleiden om van deze regeling gebruik te maken.

VPHUISARTSEN ACTIEF

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Edward Kriek LEEFTIJD: 52 HUISARTS IN: Almelo HUISARTS SINDS: 2012

‘Ik ben twaalf jaar huisarts. Aanvankelijk was ik lid van de LHV, maar ik ben overgestapt naar de VPH omdat ik het belangrijk vind om een kritisch geluid te laten horen. Dat geluid mis ik bij de LHV. Ik vond dat zij niet erg opkwamen voor de praktijkhouder en dat zat me dwars. Wat mij aanspreekt bij de VPH is dat die expliciet opkomt voor mijn belangen als praktijkhouder, een duidelijke mening heeft en ook niet bang is om met de vuist op tafel te slaan. De onderwerpen waar het hier over gaat, raken echt de kern van mijn vak. Neem het LSP. Ik steun de rechtszaak tegen VZVZ omdat ik het LSP een heel slecht idee vind. Ook het feit dat de VPH de werktijden van de praktijkhoudende huisarts inzichtelijk maakt, vind ik een goede zaak. Men hamert hier continu op de dingen die nodig zijn om je vak als huisarts goed uit te kunnen oefenen. Zij laten het niet bij constateren wat we allemaal kunnen en moeten, maar hebben het ook over de randvoorwaarden om dat goed in te kunnen vullen. Daarnaast ervaar ik op diverse manieren ook steun. Zo heb ik via de VPH bijvoorbeeld geregeld overleg met collega praktijkhouders. Maar ik voel me ook gesteund in mijn beleid in de praktijk om het LSP buiten de deur te houden. Daarnaast heb ik ook heel concreet hulp gehad in mijn strijd tegen de beslissing van de Huisartsenpost in Almelo om te stoppen met OZIS, een systeem dat tot dat moment hier prima werkte. Door die eenzijdige beslissing waren plotseling mijn patiëntgegevens niet meer zichtbaar op de huisartsenpost. Daar heb ik bezwaar tegen aangetekend en daarbij heeft de advocaat van de VPH mij geholpen. Het heeft helaas niet het gewenste effect gehad, maar ik heb mij hierin wel gesteund gevoeld.De VPH is weliswaar klein vergeleken bij de LHV, maar hoe klein je ook bent, je moet wel je stem laten horen. Ook al zijn we maar een luis in de pels, die heeft ook invloed. Ik zou graag zien dat de organisatie zou groeien doordat meer huisartsen de waarde ervan in zouden zien. Door lid te worden van

de VPH zorg je dat het vak behouden kan blijven, dat je niet wordt overvleugeld door de zorgverzekeraars en dat je als huisarts autonoom kunt blijven functioneren. Dat zijn waardevolle zaken.’

DIALOOG

Wim van der Meeren

In elke editie een dialoog tussen een voor- en tegenstander van een geponeerde stelling.

Gezondheidszorg is ziek Niet de patiënt staat centraal, maar het systeem

De gezondheidszorg is een bijzondere branche. De professionals zijn doorgaans bovengemiddeld gemotiveerd om goede zorg te bieden, maar toch wordt die zorg vaak niet als zodanig ervaren. In de praktijk hebben zorgverleners nauwelijks tijd voor de patiënt. De schuld van een op hol geslagen systeem? Of moeten artsen de hand in eigen boezem steken? Tekst: Petra Pronk • Foto’s: © NFP Photography - Pieter Magielsen

im van der Meeren, CEO van zorgverzekeraar CZ Zorgverzekeraars zijn de hoeders van de nationale gezondheidszorgbegroting. Zij verdelen het geld en doen dat niet tot ieders tevredenheid. Patiënten en zorgverleners hebben vaak het gevoel dat ze gemangeld worden door het systeem. Zijn cijfers belangrijker dan mensen? ‘Absoluut niet! ‘ zegt Van der Meeren beslist. ‘Het draait om mensen, maar we hebben die cijfers wel nodig. Er zullen altijd systemen zijn waarbinnen gewerkt moet worden, en elk systeem heeft voor- en nadelen. Ik hoop dat professionals ondanks het systeem doen waar ze goed in zijn: voor de patiënt zorgen en die centraal stellen. Klachten over het systeem en het gebrek aan patiëntgerichtheid zijn in zijn optiek vaak een uiting van ontevredenheid van artsen over hun inkomen. ‘Ik droom van een systeem met zo min mogelijk prikkels, waarin mensen gewoon datgene doen waartoe ze zich geroepen voelen en waar ze goed in zijn.’

Betaalbaarheid

Er is volgens Van der Meeren niks mis met de huidige gezondheidszorg. Integendeel. ‘De kwaliteit van onze zorg staat op een hoog niveau. Het enige echte probleem is de betaalbaarheid. Wij doen ons werk vanuit respect voor de patiënt, maar wij hebben als verzekeraar ook respect voor de verzekerden die nog geen patiënt zijn. De zorg moet betaalbaar blijven om ook de patiënten van morgen te kunnen helpen. Wij staan als verzekeraar voor de uitdaging om daar een goede balans in te vinden.’ CZ zoekt de oplossing in kostenverlaging door kwaliteitsverbetering. De huisarts speelt daarin een cruciale rol. Een rol die wel wat strenger opgevat zou mogen worden. Zo vindt Van der Meeren dat huisartsen niet toe moeten geven aan patiënten die een behandeling vragen waarvan bekend is dat die niet werkt. ‘Daar moeten we scherper op zijn. We betalen nu vaak voor actie. Ik betaal liever ‘‘kijken luistergeld’.’ Ik vind dat dokters de tijd

DIALOOG

‘ DE KWALITEIT VAN ONZE ZORG STAAT OP EEN HOOG NIVEAU. HET ENIGE ECHTE PROBLEEM IS DE BETAALBAARHEID’ moeten nemen om uit te leggen waarom ze wel of niet doorverwijzen. Daar kan nog veel winst behaald worden.’

Bureaucratie

Van klachten over de bureaucratie is hij niet onder de indruk. ‘Dossiervorming is een wezenlijk onderdeel van het huisartsenvak. Een goede statusvoering lijkt mij essentieel voor de medisch-inhoudelijke kwaliteit van de zorg.’ Waarbij hij aantekent dat veel administratie een stuk eenvoudiger zou kunnen als automatiseringssystemen op elkaar afgestemd zouden zijn of als iedereen het LSP zou hanteren. ‘In de spreekkamers valt qua efficiency nog veel te verbeteren.’ Bovendien hebben artsen een deel van de bureaucratie aan zichzelf te wijten, vindt Van der Meeren. ‘Zorgen voor de patiënt en oog hebben voor diens belang is een kerntaak van dokters. Waarom willen huisartsen dan geld voor taken zoals de samenwerking met apothekers om medicijngebruik na te kijken? Dat lijkt mij toch echt onderdeel van de basiszorg. En waarom moet er bij ketenzorg een koptarief bovenop komen? Als je dat wilt als beroepsgroep, prima. Maar dan zijn wij wel gedwongen om de regelgeving uit te breiden. Als er extra prestaties verzonnen worden, moeten wij als verzekeraars wel onderscheid kunnen maken tussen degene die die prestatie verricht en die hem niet verricht. Als dokters meer betaald willen krijgen komt er weer een regeltje bij, dus moeten ze meer administreren. Dat lijkt mij logisch.’ Daarmee wil hij overigens niet zeggen dat het systeem perfect is. ’We hebben met z’n allen een behoorlijke bureaucratie opgetuigd. Ik sluit niet uit dat daar best in gesnoeid kan worden. Daarom is CZ nu hard bezig met een inventarisatie van de regelgeving. Overbodige of achterhaalde regels schaf ik graag af.’

Doorgeschoten regelgeving

De kritiek van Jan Rotmans dat er sprake is van doorgeschoten zakelijkheid deelt hij niet. ‘Als er al

@Wdekanter: The whole health ecosystem needs to be re-aligned so that it induces health. Address supply side and demand side at the same time -Bulcke

iets mis is met het systeem, dan is het eerder dat we de afgelopen jaren te weinig zakelijk zijn geweest. We zouden ons vaker af moeten vragen wat nieuwe maatregelen opleveren. Er wordt in de zorg vaak gesproken over kosteneffectiviteit. Maar we zouden het meer moeten hebben over kostenrechtvaardigheid. Zo wordt er bijvoorbeeld 1,7 miljard euro geïnvesteerd in onderzoek naar hoogspanningsleidingen om een half geval van leukemie te voorkomen. Dat lijkt me niet kostenrechtvaardig. We moeten met z’n allen kritisch kijken hoe we ons geld uitgeven.’

Toekomst

De toekomst van de zorg ziet hij met vertrouwen tegemoet. Dat vertrouwen is gebaseerd op het enthousiasme van de mensen die in de zorg werken en hun daadwerkelijke betrokkenheid bij de patiënt. ‘Ieder heeft zijn rol, maar we staan uiteindelijk voor dezelfde taak: een goede en betaalbare zorg realiseren. Ik ben ervan overtuigd dat dat gaat lukken.’

an Rotmans, hoogleraar transitiekunde Erasmus Universiteit Rotterdam Of de gezondheidszorg ziek is? Daar hoeft Jan Rotmans geen moment over na te denken: dat is overduidelijk! ‘Dat is de kern van het probleem waar we in Nederland mee worstelen. We hebben hier een heel goed georganiseerd en efficiënt zorgsysteem, maar het is ook het duurste van Europa en dat komt doordat we het nodeloos ingewikkeld hebben gemaakt. Alles draait om het in stand houden van de organisatie, en niet meer om de mens of de patiënt. Dat blijkt ook in de uitgaven, die gaan grotendeels naar organisaties en niet naar professionals.’ Het grote probleem is volgens Rotmans dat de verbindingen tussen mens en zorgsysteem zijn doorgesneden. ‘De zorg is ontworpen voor de mens, maar de mens is eruit gefilterd. Andere financieel-economische prikkels vormen geen oplossing, want het zijn juist die prikkels die de oorzaak zijn van het feit dan we in deze ellende terecht zijn gekomen. Dit systeem is volkomen geëconomiseerd. Dat is fataal. Dan krijg je dat een systeem belangrijker is dan mensen, de zorgverzekeraar belangrijker dan de patiënt en geld belangrijker dan de klachten.’ >

Jan Rotmans

DIALOOG

De waarden van het systeem botsen met de waarden van de mens. Terwijl het systeem kosteneffectief en goedkoop wil zijn, wil de patiënt gewoon goed en vriendelijk behandeld worden. Dat zijn volkomen andere behoeften. ‘Er is iets scheefgegroeid’, constateert Rotmans nuchter. ‘Het systeem staat goede zorg in de weg. Er is een overdaad aan managers, directeuren en organisaties met de bijbehorende bureaucratie. Terwijl voor de echt belangrijke dingen, zoals een consult tien minuten wordt ingeruimd. Eigenlijk is het raar dat huisartsen dit nog pikken. In tien minuten kun je geen echt contact opbouwen, laat staan een complete diagnose stellen.’

Buurtzorg

Voor Rotmans is het glashelder. De zorgverzekeraar heeft te veel macht, de huisarts heeft het te druk en de patiënt is niet tevreden, dus de zorg moet anders georganiseerd worden. En dat kan ook, zo blijkt uit een aantal transitie-experimenten voor de langdurige zorg waar hij bij betrokken was. Een van die experimenten was Buurtzorg. Inmiddels bekend als schoolvoorbeeld van kleinschalige, efficiënte, goedkope zorg met een menselijk gezicht. Het hele stelsel in een keer omver gooien kan niet, maar het is volgens Rotmans wel mogelijk om op kleine schaal te experimenteren

met andere vormen van zorg. ‘Het zou goed zijn om ook in de huisartsenzorg de knuppel in het hoenderhoek te gooien door gewoon aan de slag te gaan met experimenten voor andere vormen van zorg. Buurtzorg is ook klein begonnen. Toen bleek dat het een succes was, werd het opgeschaald en werd er een uitzondering gemaakt in de wet om ‘regelarme zorg’ mogelijk te maken. Zo’n zelfde beweging is nu nodig op het gebied van cure. Selecteer wat mensen die zich in willen zetten voor Huisarts 3.0. Koplopers die hun eigen weg durven gaan en die in hun eigen praktijk laten zien dat het mogelijk is om anders met patiënten om te gaan. Je kunt denken aan experimenten met consulten die langer duren dan tien minuten, waarin huisartsen een andere rol vervullen en praktijken waarin mensen op het niveau van gemeenschappen opereren. Om verder te komen is het verstandig om daar andere partijen bij te betrekken, bijvoorbeeld wetenschappers of woningcorporaties. Als je kunt laten zien dat iets werkt, kun je het vervolgens opschalen.’

Doorgeschoten

Van de opmerking van Wim van der Meeren over ‘te weinig zakelijkheid in de zorg’, is Rotmans even stil. Hij heeft door een ernstig fietsongeval de zorg jarenlang vanuit het perspectief van de patiënt

‘ HUISARTSEN MOETEN NIET TOEGEVEN AAN PATIËNTEN DIE EEN BEHANDELING VRAGEN WAARVAN BEKEND IS DAT DIE NIET WERKT’ kunnen bekijken, en dat stemde hem niet blij. Iemand die zegt dat de zorg nog wel wat zakelijker kan, weet echt niet waar hij over praat. De beleving en de werkelijkheid van managers en directeuren is, volgens hem, een totaal andere dan die van mensen op de werkvloer. Ik werd als patiënt door de meeste chirurgen en specialisten niet als mens gezien, maar als een interessante casus. Ze gaan niet echt met je in gesprek. Je wordt gewoon zo snel en efficiënt mogelijk door de zorg heen gejaagd, zonder dat iemand zich afvraagt hoe dat psychisch voor je uitpakt. Die manier van omgaan met mensen is echt ten hemel schreiend.‘ Ook de zorgverleners hebben veel te lijden on-

der de doorgeschoten zakelijkheid, stelt Rotmans. Hij heeft soms huilende professionals aan zijn bureau omdat ze het gevoel hebben dat ze hun beroep niet meer fatsoenlijk uit kunnen oefenen. ‘We hebben een systeem gebouwd dat gebaseerd is op wantrouwen. Wantrouwen naar de professionals en wantrouwen naar de patiënt. Als dat de basis is, heb je steeds meer protocollen nodig om mensen te controleren en dingen te regelen. Wij zijn dat normaal gaan vinden, maar in de kern is het natuurlijk absurd. Als de praktijk is dat professionals door alle protocollen en budgetten geen aandacht meer kunnen besteden aan de patiënten, dan is er toch echt iets grondig mis!’ •

PRAKTIJKZAKEN

Innovatie = veranderen Omarm de weerstand en bewaak identiteit

Innovatie is niet anders dan veranderen op de grenzen van het bestaan. Een kleine verandering kan soms leiden tot grote weerstand. Hierbij is het goed om te weten dat zeventig procent van de veranderingen mislukt, omdat er geen aandacht wordt besteed aan mens en identiteit. Mensen willen wel veranderen, maar niet veranderd worden, ze willen hun eigen identiteit behouden. Tekst: Bianca Semmekrot

en innovatie implementeren in de huisartsenpraktijk betekent altijd een verandering van werken.Of er nu een nieuwe POH of een app wordt geïntroduceerd, er gaat altijd iets veranderen. Iedere verandering brengt onzekerheden met zich mee

Identiteit behouden

In de literatuur worden verschillende redenen voor weerstand genoemd. In het kader zijn de tien redenen waarom mensen weerstand bieden aan verandering van organisatiesocioloog Rosabeth Moss Kanter1 genoemd. Bijna al deze redenen leiden terug naar de angst voor het verliezen van de eigen identiteit. Neem de weerstand van de huisartsen op de verplichte verschuiving van

taken vanuit de tweede lijn naar de eerste lijn. Of de toegenomen administratieve lasten, opgelegd door NZa en zorgverzekeraars. Er wordt de huisarts van buitenaf opgelegd dat zij hun praktijkvoering en werkzaamheden moeten veranderen. Dit betekent een directe aantasting van de identiteit van de huisarts ‘Ben ik een administratieve sloof geworden, in plaats van een zelfstandige medicus?’ In MedZ 2 zegt huisarts Anton Maes: ‘De grootste innovatie voor mij als huisarts zou zijn dat ik de basiszorg kwalitatief goed draaiend kan houden en een fatsoenlijk spreekuur kan houden. Dat is inmiddels echt een uitdaging geworden’. De introductie van de nieuwe functie POH heeft binnen een huisartsenpraktijk

geleid tot veel weerstand bij de assistente. Allereerst was er niet duidelijk gecommuniceerd wat de bedoeling van deze nieuwe functie was en wie en wanneer dit zou gaan invullen. ‘Opeens staat daar een nieuwe medewerker voor mijn balie die zegt dat ze de nieuwe POH is’, aldus een doktersassistente van deze praktijk. Dat roept vragen op als: ‘Waarom weet ik hier niets van? Wat komt zij doen? Mag ik straks nog wel bloedprikken? Moet ik met haar gaan overleggen of kan ik nog wel rechtstreeks met de huisarts overleggen et cetera.’ Te veel onzekerheid en gezichtsverlies, allemaal redenen voor weerstand. Essentieel bij deze verandering is uiteraard eerst de tijdige communicatie. Maar zeker zo belangrijk is dat de assistente weet dat ze haar eigen rol

= weerstand

en identiteit kan behouden. Of beter nog dat deze rol wordt versterkt door bijvoorbeeld extra taakdelegatie.

Ruimte geven

In het geval van de eerder genoemde assistente zou de verandering de assistente ruimte kunnen geven. Want de POHer neemt deels wat taken van de assistente over, maar hierdoor ontstaat voor de assistente weer ruimte om andere taken uit te voeren. Daarnaast neemt de POH-er taken over van de huisarts, waardoor de assistente dan in overleg moet met de POH-er in plaats van met de huisarts. Dit zou als negatief ervaren kunnen worden, want er staat nu iemand tussen de assistente en de huisarts. Maar doordat de huisarts taken

kan afstoten heeft deze niet alleen meer tijd voor de patiĂŤntenzorg, maar ook voor zijn assistente. Zo kan ook een accreditatietraject de nodige weerstand oproepen. Het kan de identiteit beknotten, maar ook ruimte geven. Door de standaardisering lijkt het alsof alles alleen nog maar volgens de regels mag. Dit tast de autonomie en identi-

PRAKTISCHE TIPS OVER HET OMGAAN MET WEERSTAND IN DE PRAKTIJK: www.nexuspraktijkmanagement.nl

teit van de huisarts enorm aan. Er zijn aspecten bij accreditatie die nu eenmaal moeten, maar je kunt wel op zoek gaan naar de ruimte die het traject je oplevert. Door standaardisering kan nieuwe ruimte ontstaan, doordat niet iedere keer het wiel op nieuw hoeft te worden uitgevonden. Door de bewuste aandacht voor verbetertrajecten kunnen fouten worden voorkomen. Ook dat geeft ruimte. En misschien geeft de extra vergoeding van de zorgverzekeraar ook financiĂŤle ruimte. De medewerkers die met de verandering worden geconfronteerd moeten de ruimte hebben voor eigen keuzes en mee kunnen praten over de verandering De kracht bij iedere verandering is dus: bewust zijn van de identiteit en zoeken naar de ruimte die het biedt. >

PRAKTIJKZAKEN

TIEN REDENEN WAAROM MENSEN WEERSTAND BIEDEN AAN VERANDERING1

• Verlies aan controle

Verandering verstoort het gevoel van autonomie. We doen vaak als eerste een beroep op ons gevoel van zelfbeschikking als we worden geconfronteerd met een (potentiële) verandering. Slimme leiders zorgen ervoor dat mensen die geconfronteerd worden met verandering, ruimte hebben voor eigen keuzes en mee kunnen praten over de verandering. • Te veel onzekerheid Als een verandering voelt als geblinddoekt op een berg lopen, zullen mensen deze afwijzen. Mensen blijven liever ongelukkig dan dat ze het onbekende tegemoet gaan. Mensen moeten zich een beetje veilig voelen en er moet duidelijkheid zijn over de te nemen stappen. • Verrassing Als mensen opeens geconfronteerd worden met beslissingen, zonder tijd om aan het idee te wennen of noodzakelijke maatregelen te nemen, zorgt dat voor weerstand. Het is veel beter mensen voor te bereiden op aankomende veranderingen. Consulteer mensen. Plant alvast zaadjes. • Alles lijkt anders Verandering zorgt voor wijzigingen, maar hoe gewijzigd is de situatie? Mensen zijn gewoontedieren. Te veel wijzigingen tegelijk maakt mensen oncomfortabel. Het leidt tot verwarring. Leiders moeten het aantal ongerelateerde

Openstaan voor weerstand

Door het lef te hebben om open te staan voor personen die weerstand durven te bieden, zal je uiteindelijk meer en beter resultaat behalen. Door jezelf vooraf te verplaatsen in je medewerkers wordt vanzelf duidelijk hoe belangrijk eigen identiteit, heldere informatie en duidelijke communicatie is. Psycholoog Robert Maurer2 spreekt over de vijf touchstones. Deze dragen zorg voor meer synergie en wederzijds P&O Actueel, november 2012 Psycholoog Robert Maurer, De Kunst van Kaizen, ISBN10 9032510681

wijzigingen, die het gevolg zijn van een centrale verandering, beperken. Focus op de belangrijke zaken. • Gezichtsverlies Per definitie zorgt verandering voor een afscheid van het verleden. Die personen die betrokken waren bij een eerdere verandering zullen zich defensief opstellen. Zeker als de nieuwe verandering een forse koerswijziging betreft zullen personen die verantwoordelijk waren voor eerdere veranderingen zich aangesproken voelen. Zij lijden gezichtsverlies. Leiders kunnen deze personen hun waardigheid laten behouden door de goede dingen uit het verleden te benadrukken. • Zorgen over competenties Kan ik dat wel? Er is weerstand tegen verandering als het mensen dom laat lijken. Heb ik wel de juiste kennis en vaardigheden bezitten om met de verandering om te gaan. Leiders moeten veel investeren in het geruststellen van mensen. Zij moeten veel informatie verstrekken en zorgen voor training, mentoren en coaches. • Meer werk Verandering gaat gepaard met meer werk. Direct betrokkenen hebben vaak te maken met een overvloed van werk, vooral door onvermijdelijke obstakels die gedurende het veranderingstraject de voortgang belemmeren. Leiders zouden enkele medewerkers vrij moeten

respect wat leidt tot vermindering van weerstand bij veranderingen.

• Behoud een duidelijke focus

Blijf gefocust op de doelstellingen en laat je niet demotiveren wanneer anderen met weerstand reageren. • Omarm weerstand Onderzoek wie tegen de verandering is en ontdek waarom. Wat is de oorzaak? Meestal zit er namelijk meer achter dan men in eerste instantie denkt. Probeer die diepere reden of aanleiding boven water te halen. • Respecteer degene die weerstand biedt Ga ervan uit dat mensen die weerstand bieden, dit met de beste wil doen. Behandel hun standpunten met respect. • Relax Vermijd het automatisme om tegen een

maken voor dit veranderingtraject. Daarnaast is het erkennen en belonen van prestaties van belang. • Rimpeleffecten Verandering zorgt voor beweging, voor rimpelingen die zich uitbreiden. Deze rimpelingen hebben, op den duur, gevolgen voor bijvoorbeeld andere afdelingen en belangrijke klanten. Deze partijen zullen zich verzetten tegen de verandering, omdat ze te maken krijgen met veranderingen waar ze niets mee te maken hadden. Leiders moeten zich afvragen voor wie de verandering allemaal gevolgen heeft. Door tijdig met alle partijen rond de tafel te gaan zitten worden problemen voorkomen. • Ressentimenten uit het verleden Zolang er niets verandert blijft ressentiment uit. Op het moment dat er iets verandert gaan gevoelens uit het verleden weer meespelen. Leiders moeten die ressentimenten eerst adresseren, voordat aan nieuwe uitdagingen wordt begonnen. • Soms is het echt een bedreiging Er is weerstand tegen verandering omdat het pijn doet. Door bijvoorbeeld het introduceren van nieuwe technologieën kunnen banen of investeringen verloren gaan. Als voorgenomen veranderingen een bedreiging zijn voor medewerkers kan een leider het beste eerlijk, snel en redelijk zijn.

‘aanval’ van weerstand in te gaan. Door zelf de aanval in te zetten zal de spanning stijgen en de mogelijkheid om het geheel te blijven zien verkleinen. Luister aandachtig en leer van de angsten, van de hoop en van de eventuele acties die worden ondernomen door tegenhangers of dwarsliggers. • Verbind je met dwarsliggers en tegenhangers Probeer de nadruk te leggen op overeenkomende punten van beide partijen. Denk hierbij aan angst, interesse en doelen om eenzelfde basis te vormen. •

Bianca Semmekrot is praktijk manager bij Medichain

STARclass Spoedzorg Huisartsen opgeleid voor verlenen spoedzorg In diverse regio’s gaan de SEH’s dicht, er wordt bezuinigd op de ambulancezorg en huisartsen zullen meer ingeschakeld gaan worden voor spoedeisende zorg. Voor de reguliere huisartsenzorg wordt dit een enorme uitdaging. Huisartsen in opleiding worden er voor klaargestoomd in de gloednieuwe Schola Medica. Tekst: Bob van Heukelom • Foto’s: ©NFP Photography - Pieter Magielsen

n de nieuwe Schola Medica in Utrecht van Huisartsopleiding Nederland volgen aiossen van alle huisartsopleidingen in Nederland sinds kort een intensieve vierdaagse training in spoedzorg. Opleidingsgelden maken deze opleiding mogelijk. Het motief is om de huisartsen klaar te stomen voor een groter aandeel in het leveren van spoedzorg in de nabije toekomst. Ook de praktijkhoudende huisarts zal daar op korte termijn mee geconfronteerd gaan worden.

Kerntaken

Frank Baarveld is twintig jaar praktijkhouder in Oldenambt geweest. Nu is hij naast parttime huisarts op Ameland, programmaleider van de opleiding spoedzorg van Huisartsopleiding Nederland. Volgens Baarveld behoort spoedzorg tot een van de kerntaken van een huisarts. Hij geeft een toelichting op de noodzaak om het opleidingsniveau van toekomstige huisartsen in spoedzorg op een hoger plan te brengen. ‘Om goede spoedzorg te kunnen leveren moet je echt als huisarts werkzaam blijven, om de routine in de spoedzorg niet te verliezen. Alle opleiders die de cursus spoedzorg geven zijn zonder uitzondering praktiserende huisartsen. Uit diverse onderzoeken komt naar voren dat huisartsen driekwart van alle oproepen die via 112 binnen komen goed kunnen oplossen. Mits de huisarts goed ge-

ëquipeerd en nageschoold is. Dit is bij de beleidmakers ook bekend. Daarom hebben ze opleidingsgelden vrijgemaakt die de nieuwe opleiding mogelijk hebben gemaakt. Een voorwaarde voor het verbeteren van de uitvoering van de spoedeisende hulpverlening was dat iedereen dezelfde taal gebruikt. Het was dan ook nodig dat de taal en de procedures die worden gebruikt in de spoedzorg in Nederland werden gestandaardiseerd. Sinds kort wordt daarom het ABCDE-protocol, dat internationaal wordt gebruikt bij het verlenen van spoedzorg in ambulances en op SEH-posten, ook in de huisartsenopleiding gebruikt.’

ABCDE-game

Van de aiossen wordt gevraagd ter voorbereiding op de intensieve vierdaagse STARclass spoedzorg een e-learningmodule en een ABCDE-game gespeeld te hebben. Dit is een voorwaarde om de cursus, die vroeg in het eerste opleidingsjaar georganiseerd wordt, te volgen. Eenzelfde stramien wordt gevolgd ter voorbereiding op de SEH-stage in het tweede opleidingsjaar. Die STARclasscursus wordt al sinds 2008, met veel succes, als verplicht onderwijs aangeboden. De game is gebaseerd op real-lifesituaties. De patiëntcasus wordt exact zo nagespeeld zoals de huisarts de patiënt thuis kan vinden (STARclass jaar 1) of zoals patiënten binnenkomen op de SEH

SPOEDZORG IS EEN VAN DE KERNTAKEN VAN EEN HUISARTS (STARclass jaar 2). De cursus wordt gehouden in de splinternieuwe Schola Medica in het gebouw ‘t Hart in Utrecht, waar ook de VvAA is gehuisvest. In vier dagen tijd worden de aiossen op een zeer intensieve manier op alle denkbare noodsituaties voorbereid. Het lesschema is bijna militaristisch van opzet. Alles is tot op de minuut gepland. Nagespeelde situaties met professionele simulatiepatiënten geven de cursus een groot realiteitsgehalte. Daarbij wordt door de docent, soms aan de hand van de video opnamen, getoetst of de deelnemer voldoende adequaat de vereiste spoedeisende handelingen weet toe te passen. Daarbij wordt ook gelet op de snelheid van handelen. De aios moet het onderzoek en de behandeling binnen een beperkte tijd hebben afgerond. De aiossen die deze cursus ter voorbereiding op de SEH stage gevolgd hebben zijn over het algemeen zeer enthousiast over deze nieuwe onderwijsvorm en voelen zich veel zekerder om die stage te gaan volgen. Nu komt er dus ook een STARclass in jaar 1 ter voorbereiding op spoedzorg in de huisartspraktijk. Daarnaast is er een vierdaagse cursus voor de huisartsopleiders. Deze wordt op dit moment vier tot zes keer per jaar georganiseerd en ook deze cursussen worden druk bezocht. Ook de huisartsopleiders zijn erg enthousiast over het geboden onderwijs. ‘Ze leren

er echt om heel systematisch te handelen en ze voelen zich na deze training veel zekerder in hun optreden.’

Cursus voor niet opleiders

‘Bijna duizend ambulanceverpleegkundigen voorzien als ZZP’ers via de zogeheten compagnon cursussen in het gehele land aanvullende opleidingen in de spoedzorg. Misschien dat er in de toekomst ook voor niet-opleiders STARclass-trainingen kunnen worden verzorgd, maar dat is een kwestie van capaciteit voor het instituut.’ In ieder geval voldoet deze innovatieve vorm van onderwijs aan de hoog gespannen verwachtingen. We kunnen hiermee de toekomst van de spoedzorg met een gerust hart in handen geven van huisartsen. Ook het Opleidingsinstituut Spoedeisende Geneeskunde (OSG) van de VvAA, organiseert, in samenwerking met het NHG, regelmatig cursussen in de ABCDE-systematiek voor praktiserende huisartsen. Het praktisch handelen staat daarbij op de voorgrond. Huisartsen kunnen zich het gehele jaar inschrijven voor aanvullende cursussen in de ABCDE-systematiek. •

Zie voor meer informatie: www.zorgdatjebijblijft.nl

PRAKTIJK IN BEELD

Huisartsenpraktijk Zuidwolde plaats: Zuidwolde aantal inwoners: 6700 aantal patiĂŤnten: 9500 aantal huisartsen: 5 andere medewerkers: 8 praktijkassistentes, 3 praktijkondersteuners, 1 administratief medewerker typerend voor de praktijk: plattelandspraktijk, ruim opgezet, duurzaam gebouwd, alle eerstelijnszorg onder een dak, Pluspraktijk.

Foto’s: Greet Costello

De praktijk in Zuidwolde valt op door zijn groene karakter en de organische bouw. Huisarts Dik de Groot: ‘De bouw en de organisatie van onze praktijk weerspiegelen onze filosofie. Wij streven naar kleinschaligheid. Wij zijn de kleinste huisartsenpost voor ANW-zorg van Nederland, hebben alle eerstelijns disciplines onder een dak, van thuiszorg tot kinderpsychologen, en we doen veel zelf. Bij ons krijg je als patiënt in de dienst nog gewoon de dokter aan de lijn. Dat is een fundamentele keuze geweest. Wij kiezen dwars tegen de trend in voor kleinschaligheid, omdat wij denken dat we daarmee betere zorg leveren. Niet dat wij betere dokters zijn, maar ons product wordt wel beter gewaardeerd door onze patiënten. Dat heeft niets te maken met medisch-inhoudelijke zaken, maar met de vorm waarin je je diensten aanbiedt. Dat heeft alles te maken met bejegening, de vraag: hoe ga je met elkaar om? Die vraag is hier in huis zeer bepalend. Wij streven ernaar dat de patiënt zich gehoord, begrepen en geholpen voelt. Niet alleen tijdens het consult, maar ook als hij weer thuis is en met zijn huisgenoten heeft gesproken over wat er gezegd en

gedaan is. Hierbij laten wij ons inspireren door de presentiebenadering; een benadering die is gericht op liefdevolle menselijke verhoudingen. Die houding van werkelijke aandacht is ook terug te vinden in de architectuur. Zorgen is onze kerntaak, en dat strekt zich ook uit tot zorg voor de omgeving. Het gebouw is duurzaam ontworpen, heeft een grasdak, een warmtepomp en is opgebouwd uit duurzame materialen. De organische vormgeving maakt dat het aansluit op de omgeving en de mensen. De wachtkamers en gangen zijn licht en ruim. In de binnentuin is door de seizoenen heen van alles te zien. Dat alles maakt dat mensen zich hier prettig voelen. In patiënttevredenheidonderzoek krijgt onze praktijk mooiere cijfers dan ik vroeger op school kreeg. Het is ook een prettige werkomgeving, wat je terugziet in het lage ziekteverzuim. Ik breng hier een groot deel van mijn leven door, ook ’s avonds en in het weekend, en dat doe ik met plezier. Dat komt doordat dit geen blokkendoos is die door een ander is neergezet, maar ons eigen gebouw, helemaal naar onze eigen smaak. Ik voel me hier als een vis in het water.’ •

Kunnen en willen huisartsen hun toekomstige rol in de spoedzorg aan?

Uit recent onderzoek blijkt dat de huisarts drie keer goedkoper en effectiever ingezet kan worden voor niet specialistische spoedzorg dan de ambulancediensten. De vraag is of uitbreiding in het takenpakket van de huisarts voor deze zorg de komende jaren nog wel door de huisarts geleverd kan gaan worden. Tekst en foto’s: Bob van Heukelom

ua bereikbaarheid hebben alle huisartsen een spoedlijn, die garandeert dat de praktijk binnen dertig seconden een spoedoproep kan beantwoorden. Ook op het gebied van diagnostiek in de praktijk hebben de huisartsen een kwaliteitsslag gemaakt. Alle randvoorwaarden voor een succesvolle rol van de huisarts in de spoedzorg van morgen lijken dus op orde. Echter, de spoeduitrusting van de huisartsenpraktijk voldoet weliswaar aan de norm, maar wisselt per praktijk en is minder uitgebreid dan op de HAP. Niet elke praktijk beschikt over zuurstof, een AED, et cetera. Binnen niet al te lange tijd zullen in diverse delen van het land SEH-posten en ambulancediensten wegvallen. Een onderbelicht gevolg van deze maatregelen zal zijn dat de huisartsen meer en meer

zullen worden ingezet voor spoedeisende hulpvragen zowel in de dagzorg als tijdens de ANW-diensten. Hoe moet de praktijkhoudende huisarts deze rol straks gaan invullen? Door de trend om parttime te gaan werken is de slagkracht van de huisartsenbestand vrijwel gehalveerd. Er moeten tegenwoordig twee huisartsen worden opgeleid om dezelfde taak uit te voeren waar vroeger één opleidingsplaats voldoende was. De VPH heeft reeds in 2012 een rapport laten opstellen door KPMG Plexus over de toekomst van de spoedzorg in Nederland. In dit rapport wordt de problematiek helder in kaart gebracht. Hierin wordt gepleit voor een samenvoegen van de dubbele toegangswegen naar de instanties voor spoedeisende hulp. Door het aanbieden van slechts één loket voor

alle vragen aangaande niet-medisch-specialistische spoedeisende hulp waarin HAP en ziekenhuis samen werken. Dit zou de Spoedeisende Medische Dienst (SEMD) moeten worden. Hierin kunnen huisartsen bij toerbeurt, net als nu op de HAP, dienst kunnen doen. Met dien verstande dat hun hulp ook tijdens kantoortijden zal worden gevraagd. Tot op heden is er met de adviezen uit dit rapport nog te weinig gedaan. Willen huisartsen nog wel spoedzorg blijven leveren? Het NHG heeft tijdens haar jaarlijkse congres vorig jaar de aftrap gegeven voor de kwaliteitsslag in de spoedzorg voor huisartsen. Er lijkt onder huisartsen genoeg belangstelling voor een professionaliseringsslag te bestaan getuige de grote opkomst tijdens het NHG congres in 2013 onder de naam: Help! Een spoedgeval. >

Geert-Jan van Holten samen足 steller van de spoedkoffer

Het verschil

Nicole Zengerink is huisarts praktijkhouder en huisartsopleider in een solopraktijk in Strijen, een dorp van 8,5 duizend inwoners in de Hoekse Waard. Ze heeft de STARclass spoedzorg zojuist afgerond.‘Deze cursus is een echte innovatie van het onderwijs in de spoedzorg. En dat is heel hard nodig want spoedzorg is toch een van die dingen waarvoor je huisarts bent geworden. Dat raakt de kern van je beroep. Naast je patiënt staan en dan adequaat en professioneel kunnen handelen als je patiënt in nood is, laat zien dat je het verschil kan maken. De impact voor je patiënt is heel groot in dat soort situaties en als je er dan bent als huisarts geeft ze veel veiligheid. Dat is in een kleine gemeenschap als Strijen heel belangrijk’. De cursus zelf vond ze fantastisch. Heel realistisch worden alle voorkomende noodsituaties nagespeeld en je leert de internationale taal van het ABCDE-protocol. Hierdoor is de communicatie met het ambulancepersoneel en de SEH ook veel meer uniform geworden, wat de snelheid van de procedures enorm heeft geprofessionaliseerd. Het is haar wel opgevallen dat veel van het geleerde door de aio’s snel weer wordt vergeten. In spoedsituaties zie je dan toch weer aarzelen. Ze pleit en dan ook voor dat iedere huisarts een keer per jaar een opfriscursus moet volgen.‘Niet-specialistische spoedzorg hoort bij een generalistische taakopvatting van de huisarts. Of je nu praktijkhouder bent of in loondienst, dat moet niets uitmaken. Iedere huisarts zou jaar-

lijks moeten nascholen in spoedzorg. Ook huisartsen die slechts twee dagen per week werken.’

Slagvaardig

Soulimane Nouhi is huisarts in opleiding in Rotterdam Zuid. Na zijn adequate optreden tijdens een ongeval waar drie trams op elkaar botsten kreeg hij veel media-aandacht door zijn slagvaardige optreden en ontving hij recent een onderscheiding van de Rotterdamse politie. Met militaire precisie deelde hij de slachtoffer in op basis van ernst van de verwondingen en de noodzaak tot directe zorg. Hierbij gebruikte hij op systematische wijze de ABCDE-protocollen, zoals die ook geleerd worden tijdens de STARclass spoedzorg. Nouhi volgde hij een heelkunde stage in het Yale ziekenhuis in de Vernigde Staten waar hij geleerd heeft om systematisch te werken met trauma slachtoffers volgens het Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol. Daarna heeft hij ruim een jaar op de chirurgie/SEH van het Maasstadziekenhuis gewerkt waar hij veel van traumaopvang heeft geleerd. Spoedzorg behoort volgens Nouhi tot het wezen van de huisartsgeneeskunde. Wat blijft er over van je vak als je geen spoedzorg meer kunt leveren? Ook in een achterstandsgebied als Rotterdam Zuid ziet hij dat de huisarts een belangrijke rol kan spelen in geval van nood. Juist omdat hij de levensomstandigheden van zijn patiënt kent kan hij veel toegevoegde waarde bieden. Bijvoorbeeld in die gevallen waar een ambulanceverpleegkundige zou hebben besloten tot opname kan de huisarts met soms een kleine aanpassing een opname voorkomen. ‘Om een juiste diagnose te kunnen stellen bij je patiënt is het essentieel dat je inzicht in de spoedeisende ziektebeelden blijft behouden en regelmatig herkent.’

De spoedzorg-cursus ziet hij als een noodzakelijke innovatie voor toekomstige huisartsen. Maar vasthouden van de opgedane kennis is de kunst. ‘Omdat het relatief weinig voorkomt in de huisartsenpraktijk moet je daar veel voor oefenen. Want als het er op aan komt moet je weten wat je moet doen.De sequentie van noodzakelijke handelingen moet in je hoofd zitten. Daarvoor moet je het veel en regelmatig oefenen. In de Verenigde Staten word je daar echt in gedrild.’

Spoedkoffer

Geert-Jan van Holten is praktiserend huisarts in Oss. Om het hoofd te bieden aan de eisen die moderne spoedzorg aan huisartsen stelt heeft Van Holten, ook bekend als blogger op artsennet, pizzabakker en actief twitteraar onder de naam @doktweet, een spoedkoffer samengesteld, die aan alle eisen van het ABCDEprotocol voldoet. ‘Als je professioneel wilt kunnen handelen in noodsituaties op het moment dat het er echt om spant, dan wil je ook alle noodzakelijke middelen tot je beschikking hebben.’ De spoedkoffer die hij heeft samengesteld biedt de huisarts alle mogelijkheden om adequaat te reageren tijdens spoedvisites. Met de huisartsenpost in Uden is er een afspraak dat de tas na de dienst op de huisartsenpost weer wordt aangevuld. Veel huisartsen in de regio Oss hebben intussen dan ook voor eigen gebruik deze tas aangeschaft. Een probleem is, dat huisartsen de zuurstof, de medicatie en de AED-pads uit eigen middelen moeten aanvullen. Voor een adequate spoedzorg zouden verzekeraars best iets meer mogen vergoeden. Huisartsen zijn meestal voor spoedgevallen veel meer tijd kwijt dan ze kunnen declareren en dat de verbruiksmaterialen dan ook nog eens uit eigen zak moeten worden bekostigd steekt. •

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

COLUMN

Zelfrijzend deeg Wouter van den Berg

a drie jaar crisismanagement heeft Doekle Terpstra de Raad van Bestuur van Hogeschool Inholland verlaten. Onder het vorige bestuur was de onderwijsinstelling in opspraak geraakt wegens slecht onderwijs, onregelmatigheden bij afstudeertrajecten en vermoedelijke zelfverrijking van bestuurders. De analyse van Terpstra met betrekking tot de misstanden bij Inholland was kort en krachtig: ‘de schoolleiding investeerde veel publiek geld en tijd in managementstrategieën om leerlingen naar zich toe te trekken en hield zich onvoldoende bezig met de inhoud en kwaliteit van het onderwijs’. Daarbij groeide het management als ‘zelfrijzend deeg’, aldus Terpstra. Bij het lezen van het interview met Terpstra in de Volkskrant drong zich bij mij de parallel met de huisartsenzorg op. Ook daar groeit het management als ‘zelfrijzend deeg’. Denk eens aan het ministerie van VWS, de NZa, de IGZ en de eerstelijns inkoopafdelingen van zorgverzekeraars waar honderden mensen zich met niets anders bezig houden dan de inkadering van de huisarts in het zorgstelsel. Daar komen de bestuurders en medewerkers van ruim 200 zorggroepen en huisartsenposten nog bij.Ons gewaardeerde NHG is zo groot geworden dat het meer richtlijnen en standaarden produceert dan huisartsen kunnen onthouden en implementeren. Dit veroorzaakt insufficiëntiegevoelens bij huisartsen, die pas minder worden als ze erachter komen dat de richtlijnen van vandaag niet zelden de kunstfouten van morgen zijn. Begrijpt u mij goed, ik erken het grote belang van de professionalisering van onze ondersteuning. De huisarts krijgt daardoor meer tijd voor het werk waarvoor is opgeleid. Het maximale rendement van deze professionalisering lijkt inmiddels bereikt en veel huisartsen ervaren de regeldrift van de alsmaar groter wordende groep van managers als een ongewenste inperking van hun autonomie. Bovendien ontstaat er een tussenlaag, die handenvol geld kost. Dit geld kan beter worden besteed aan een verruiming van de assistentennorm naar 1,6 fte per praktijk. •

ParkinsonNet Innovatieve toepassing van e-health

ParkinsonNet is een landelijk netwerk van zorgverleners die gespecialiseerd zijn in het behandelen en begeleiden van parkinsonpatiënten. Er zijn meer dan 2000 zorgverleners, onder meer neurologen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en verpleegkundigen bij aangesloten. Het netwerk streeft er naar de best mogelijke zorg beschikbaar te maken voor iedereen met de ziekte van parkinson of parkinsonisme. Tekst: Annelies Barendrecht • Foto’s: Annelies Barendrecht

et doel van het ParkinsonNet is het behandelen en begeleiden van iedereen met parkinson of parkinsonisme. Om dit te bereiken wordt ingezet op het vergroten van de expertise van de aangeslotenzorgverleners door middel van scholing, het ParkinsonNet jaarcongres en door onderzoek. Daarnaast faciliteert ParkinsonNet een optimale samenwerking tussen zorgverleners en maakt zij de kwaliteit van de zorgverleners transparant.

Historie

De basis van het netwerk werd gelegd in 2004 toen Bas Bloem, hoogleraar neurologische bewegingsstoornissen, en Marten Munneke, managing director van ParkinsonNet, een regionaal netwerk opzetten in de regio Nijmegen. Beiden zijn verbonden aan het Radboudum in Nijmegen. Tien jaar later is sprake van een Nationaal platform voor parkinsonpatiënten.

Er zijn meer dan 2000 zorgverleners, onder meer neurologen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en verpleegkundigen bij aangelsoten. Het platform is uniek in de gezondheidszorg omdat patiënten zelf specialisten en fysiotherapeuten kunnen raadplegen én zelf een passende zorgverlener kunnen kiezen via digitale hulpmiddelen zoals skype, facebook en e-mail. Daarmee zijn patiënten veel beter dan voorheen in staat de regie over hun eigen leven en ziekte te houden. De British Medical Journal noemde het netwerk onlangs een revolutie omdat ParkinsonNet het reguliere pad van de patiënt via de huisarts naar de specialist doorbreekt. Volgens Bloem is de kwaliteit van de zorg, dankzij ParkinsonNet beter en levert het een jaarlijkse besparing van twintig miljoen euro op. Dit omdat er minder onnodige opnames plaatsvinden omdat een patiënt direct bij een gespecialiseerde zorgverlener terecht komt. Be-

langrijk is ook dat alles wat binnen het netwerk gebeurt, inzichtelijk is. Blijkt bijvoorbeeld dat er in een bepaalde regio dankzij fysiotherapie minder valpartijen plaatsvinden, en daardoor dus minder heupoperaties uitgevoerd hoeven te worden, dan wordt onderzocht hoe dat komt.

Toekomst

Internationaal oogst het initiatief veel waardering. Het is een voorbeeld van hoe digitale netwerken goed uit kunnen pakken voor zowel artsen als patiënten. En het vormt een innovatief kijkje in de toekomst, want e-health is sterk in ontwikkeling. Er zijn inmiddels plannen om ParkinsonNet ook in andere landen te introduceren. Een deal met een Amerikaanse zorginstantie is zo goed als rond. Overleg met de National Health Service in Engeland is gaande en ook Portugal toont interesse. In Duitsland gaat ParkinsonNet binnenkort al van start. >

Jos

‘ IK HEB EEN OP MAAT GESNEDEN NETWERK AAN HULPVERLENERS OM ME HEEN’ 31

ParkinsonNext

Munneke en Bloem zijn al in een vergevorderd stadium met een volgend project: ParkinsonNext. Ofwel mensen met Parkinson ondersteunen in zelfstandigheid en een gezonde leefstijl. Dit willen ze bereiken door samen te werken met bedrijven die bijvoorbeeld een activiteitenhorloge ontwikkelen waarvan de gegevens ook zichtbaar worden voor artsen en fysiotherapeuten. Blijkt uit de gegevens dat iemand bijvoorbeeld te weinig beweegt, dan kan hij daar op aangesproken worden. De patiënt beheert zelf zijn dossier. Hij kan zelf artsen uitnodigen om daar in mee te kijken. De hulpverlener als facebookfriend. Nog even en de specialist checkt zijn mail op wie hem wil spreken. De agenda heeft zijn langste tijd gehad.

Casus: Jos

Jos* heeft de ziekte van parkinson. Al tien jaar. De ziekte openbaarde zich op zijn vijftigste als een lichte tremor in de linkerhand. Het duurde nog drie jaar voordat de diagnose definitief werd gesteld. Toentertijd had hij een bedrijf in bodemsanering en milieuaangelegenheden. Aanvankelijk dacht de plaatselijke neuroloog, waar hij via de huisarts naar verwezen was, aan stress. Na een aantal sessies bij een psycholoog was duidelijk dat hij ook daar niet aan het goede adres was. Uiteindelijk kwam hij terecht bij Bas Bloem, hoogleraar neurologische bewegingsstoornissen aan het Radboudumc. Die onderzocht hem met de nieuwste her-

senscans. Jos bleek te lijden aan een ernstige vorm van parkinson. In eerste instantie volgde hij geen therapie, later nam hij drie jaar lang deel aan zelfhulpgroepen. De medicatie, de zogenaamde dopamine antagonisten sloegen bij hem niet aan, medicatie van recentere datum zoals Madopar en Symmetrel wel, al zijn de bijwerkingen niet mals. Met Bas Bloem en de hulpverleners waar hij via ParkinsonNet mee in contact is gekomen, heeft hij een op maat gesneden netwerk om hem heen. Op de ochtend van het interview heeft Jos zijn medicijnen nog niet ingenomen. Hij is bang dat hij anders niet helder genoeg is om adequaat te reageren op vragen. Zijn tremor manifesteert zich in alle hevigheid. Buiten in de tuin gaat het beter. Niet dat zijn tremor weg is, maar het is niet meer zo’n hels getril. Hij vertelt dat hij zo vreselijk moe wordt van het trillen, elke dag opnieuw, dat hij mogelijk volgend jaar in aanmerking komt voor Deep Brain Stimulation. Hij heeft geen keus. Zijn tremor maakt dat hij steeds meer gefocust raakt op zichzelf. Hij is een echte huismus geworden, contacten buiten de deur kosten hem te veel energie. Golfen, fietsen en autorijden doet hij overigens nog wel en ook gaat hij nog wekelijks naar de Lionsclub. De tuin is zijn uitlaatklep. Daar kan hij lekker rommelen. Grasmaaien, de dieren voeren en een normaal gesprek voeren over zijn ziekte en de rol die ParkinsonNet in dat kader speelt. ‘De huisarts kon me geen specialistische hulp bieden. Hij

verwees me door naar de neuroloog in het plaatselijke ziekenhuis die mij op zijn beurt weer doorverwees naar het Parkinsoncentrum in Nijmegen.’ Het was Bas Bloem die hem in aanraking bracht met ParkinsonNet. Dat heeft zijn leven een stuk dragelijker gemaakt. ‘Via het netwerk heb ik goede toegang tot de hulpverlening. Dat zijn allemaal geschoolde mensen. Fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, parkinsonverpleegkundigen Als ik meld dat ik bijvoorbeeld spierpijn in mijn rug heb, dan vertellen ze me bij welke fysiotherapeuten ik het beste af ben.’ Als patiënt heb je veel vragen, weet Jos uit ervaring. Er is immers sprake van een voortdurende progressie van de symptomen. ‘En die manifesteren zich ook steeds weer anders. Nu trillen mijn benen bijvoorbeeld ook mee, dat is alleen maar beheersbaar als ik ga lopen. ParkinsonNet is een soort intermediair. Ze weten waar ze het over hebben, dat merk je als patiënt. Daarom ga ik ook graag naar Nijmegen, ik heb het gevoel dat ik daar bij de instantie met de meeste deskundigheid zit.’ • * Op verzoek van Jos wordt in dit artikel alleen zijn voornaam genoemd.

Meer info: www.parkinsonnet.nl Kijk elke 2e vrijdag van de maand online naar ParkinsonTV live

Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

Verhulde zorg Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

oals in de supermarkt bio het toverwoord is en ook euro en eco je product fraai kunnen opleuken is in de zorg het toverwoord innovatie. Samenwerking staat overigens op twee, op de voet gevolgd door wijkgerichte, doelmatige, geïntegreerde en vraaggestuurde zorg. Wees daar maar eens tegen. Mijn zus verzuchtte ooit dat ze weer eens een winkel wilde met ‘gewoon melk, ‘gewoon kaas’ en ‘gewoon brood’. En ga zo verder met thee, koekjes, tomaten, eieren, boter enzovoort. Mocht u een van die fascinerende mensen zijn die water in de supermarkt koopt: probeer maar eens gewoon water te kopen. Enkele jaren geleden werd het mij duidelijk dat je met zorgverzekeraars helemaal niet moet willen praten over de prijs van de huisartsenzorg, want dat vinden ze niet interessant. Zodra je echter in gesprek gaat over een innovatief, doelmatig, geïntegreerd, wijkgericht zorgproduct ontstaat een geanimeerd gesprek. Nespresso had dit al veel eerder begrepen en verkoopt al lang geen koffie meer, maar een koffie-ervaring. Ik citeer een buisje Roma-Nespressocupjes: ‘Een evenwichtige, licht gebrande melange van Midden- en Zuid-Amerikaanse Arabica’s en Robusta. Roma onthult zachte, geroosterde houtachtige noten met een aangename body en een heerlijke, langdurige nasmaak. Intensiteit acht’. Ik zeg: kopje koffie. Wat nu? Op de barricades voor ‘gewoon goede zorg’? Welnee. Dat gaan we niet winnen. Dus verpakken we in mijn huisartsenpraktijk de zorg in innovatieve, wijkgerichte projecten en verkopen die aan de verzekeraars. En ondertussen – niet verder vertellen – gaan we stiekem gewoon voor de patiënten zorgen. In een Nespressocupje zit toch ook gewoon koffie? •

Max Pas: Visie op

Een adviseur die bedrijven helpt met het realiseren van een professionele klantbeleving. Dat klinkt als de zoveelste verzakelijking van de zorg. Iets waar de haren van veel huisartsen recht van overeind gaan staan. Ten onrechte, stel Max Pas van Max Gastfocus. Klantbeleving: zweverig managementspeeltje of serieus doktersinstrument? 34

Max Pas

klantbeleving Tekst: Petra Pronk • Foto: Willem van Walderveen

lantgerichtheid. Service. De kwaliteit van de dienstverlening verhogen. Veel huisartsen zijn ermee bezig, maar het gaat niet van harte. Het gevoel bestaat dat het randvoorwaarden zijn, speeltjes van de zorgverzekeraar die hen afhouden van hun echte taak: de zorg voor de patiënt. Een misvatting, vindt Max Pas. Hij adviseert zowel organisaties in de zorgsector als in diverse commerciële branches over een betere organisatie van het werk enander gedrag richting patiënten en cliënten. ‘Klantbeleving doet er wel degelijk toe, ook voor huisartsen. Patiënten worden steeds mondiger en verzekeraars stellen er hun contracten op af. Reden genoeg om het serieus te nemen.’ De komende jaren treedt volgens hem zelfs een vliegwieleffect op. Artsen die hier niets mee doen, zullen het minder goed doen in de beoordelingen.

Gevoelens

Maar de gezondheidszorg is geen commercieel bedrijf en een patiënt is toch iets anders dan een cliënt? Dat klopt, zegt Pas. ‘Maar het is wel de patiënt die de rekeningen betaalt, dus zul je als huisarts toch rekening moeten houden met zijn gevoelens. ‘ Klantbeleving is overigens iets anders dan klantgerichtheid. Terwijl klantgerichtheid eenrichtingsverkeer is, gaat klantbeleving over wat er gebeurt in de communi-

De vijf opvolgende fasen van klantbeleving: 1. Zichtbaarheid 2. Bereikbaarheid 3. Beschikbaarheid 4. Specialistische kennis 5. Nazorg

catie met een organisatie, en het gevoel dat mensen daaraan overhouden. De gezondheidszorg heeft in dit opzicht nog veel te leren. ‘Bij een commercieel bedrijf is de klantbeleving meestal voor 100 procent maatgevend, maar in de zorgsector totaal niet. Als de patiënt geneest, is hij meestal al tevreden. Tenminste, dat denkt de dokter. Maar de vraag is: is hij dat ook echt?’

Specialisme

Niet dus, volgens Max Pas. ‘De harde waarheid is dat de tien minuten in de spreekkamer minder gewicht in de schaal leggen dan huisartsen denken: twintig procent om precies te zijn. Het consult is namelijk maar een van de vijf elementen die bepalen met welk gevoel iemand de praktijk verlaat. De overige tachtig procent zit hem in andere dingen (zie kader).’ Volgens Pas zien huisartsen hun specialistische kennis ten onrechte als de enige en belangrijkste variabele. ‘Vaak zijn praktijken uitstekend ingericht op hun specialisme, maar niet op de ervaring die dat bij de klant teweegbrengt. Dat is jammer, want het zijn juist die andere contactmomenten die bepalen of iemand maximaal tevreden is of niet. Het telefoontje voor het maken van een afspraak, de inrichting van een ruimte, het kleurgebruik, de nazorg. Maar ook: wat zegt de assistente aan de telefoon? Word je überhaupt wel aangesproken, of krijg je een antwoordapparaat? Dat laatste draagt niet bij aan het gevoel van welkom zijn. 24/7 bereikbaar zijn is iets anders dan echt beschikbaar zijn. Beschikbaar zijn betekent dat je echt tijd hebt voor elkaar in het totale contacttraject en daar ontbreekt het vaak aan. Daardoor kan het zijn dat iemand niet tevreden is, ondanks het misschien vlekkeloze medische advies en dito behandeling.’

Bewustwording

‘Zorgen dat patiënten echt tevreden zijn, is meer dan een kwestie van tijd en geld, benadrukt Pas. Het heeft vooral te maken met inlevingsvermogen en goed organiseren. Dat begint met bewustwording. Nadenken over de vraag: waar zou de patiënt zich goed bij voelen? Het opstellen van een missie en visie kunnen daarbij helpen. Het werk van de huisarts draait om de patiënt, dus is het logisch diens rol en positie mee te nemen bij de vraag hoe je het werk in de praktijk wilt inrichten.’ Als de huisarts dan toch bedrijfsmatiger moet gaan denken, laten we dan ook maar de hamvraag stellen: ‘What’s in it for me? Een heleboel’, stelt Pas. ‘Organisaties die hiermee aan de slag gaan, tillen hun praktijk naar een hoger niveau. De effectiviteit van het team neemt toe en afspraken lopen minder uit. Door beter timemanagement hoeven patiënten minder lang te wachten en voelen ze zich serieuzer genomen. Dat heeft ook invloed op het team. Je kunt je team naar een motivatiecursus sturen of je kunt ze motiveren – dat is iets heel anders. Motivatie bereik je onder andere door voorbeeldgedrag. Verandering begint aan de top. Als de assistente niet meer twintig keer per dag hoeft te verkopen dat het spreekuur uitloopt zal ook intern de werksfeer een stuk beter worden. Dat geeft meer rust in de praktijk en minder stress, ook voor de arts. De arts die de activiteiten buiten het primaire behandelproces beter leert delegeren en de juiste competenties daarvoor om zich heen weet te verzamelen, zal zich kunnen focussen op optimaal patiëntcontact. Dat is de uiteindelijke win-win situatie.’ •

HUISARTS & HOBBY

BEELDEN VAN DIKKE DAMES Naam: Cornelie van der Burg Leeftijd: 56 Woonplaats: Leersum Huisarts in: Leersum, sinds 1989 Huisarts sinds: 1988 Cornelie van der Burg vindt huisartsgeneeskunde een fantastisch vak. Maar door de toenemende regeldruk had ze er steeds minder plezier in. Sinds enkele jaren heeft ze dankzij haar creatieve uitlaatklep dat plezier weer terug. ‘Ik verpieter als ik niet schilder of beeldhouw.’ De tuin van Cornelie van der Burg staat vol met beelden van dikke dames.

Het resultaat van een grote passie. Ze ontdekte die toen ze in 2008 les nam bij een plaatselijke beeldhouwster. Cornelie begon al snel met het maken van een serie mooie dikke dames. ‘Ik kom op mijn onderzoeksbank ontzettend veel te dikke mensen tegen. Sommigen generen zich echt voor hun lijf. Ik wilde laten zien dat dik ook mooi kan zijn.’ Haar eerste beeld

goot ze in brons, maar daar was ze snel van genezen: ‘Daar ging ik aan failliet’. Ze ging over op giethars. Prima geschikt voor buiten, dus nu staat er een hele serie in haar tuin. De creativiteit werd verder aangewakkerd toen ze in 2009 een workshop kunstschilderen volgde. Hoewel ze nog nooit een kwast had vastgehouden, was ze direct verkocht. Ze belde een aan-

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van Medz een huisarts met een bijzondere hobby.

Foto’s: © NFP Photography - Henk Tukker

nemer en binnen een paar maanden had ze een atelier aan huis.

Tegenwicht

Van der Burg had direct een eigen stijl, expressief met veel kleur. ‘Ik heb er enorm veel plezier in. Het schilderen gaat bijna vanzelf. Als ik thuiskom duik ik vaak het atelier in om even af te kicken.

Dan ben ik echt helemaal van de wereld. Het is heerlijk om even met iets volkomen anders bezig te zijn.’ Daarmee raakt ze een belangrijk punt: schilderen en beeldhouwen vormen een noodzakelijk tegenwicht voor haar werk. ‘Vroeger kon ik mijn creativiteit kwijt in mijn vak, maar tegenwoordig is alles zo dichtgetimmerd en gereguleerd dat je

geen kant meer op kunt. We werken ons alleen nog maar uit de naad. Door de toenemende nadruk op organisatie en administratie kom je steeds minder toe aan wat dit vak zo leuk maakt: mensen. Daardoor kreeg ik steeds minder lol in mijn werk. Ik heb die creatieve uitlaatklep echt nodig. Ik verpieter als ik niet schilder of beeldhouw.’ >

HUISARTS & HOBBY

Kruisbestuiving

Cornelie besteedt één tot twee dagen per week aan haar creatieve hobby. ‘Ik heb wel eens gedacht dat ik het verkeerde vak gekozen heb, en dat ik eigenlijk fulltime zou willen schilderen. In het maken van mooie dingen vind ik mijn rust en kan ik mijn ideeën kwijt. Dat is heerlijk. Maar ik vind mensen ook nog steeds ontzettend leuk, dus ik ben erachter gekomen dat ik niet moet kiezen. Ik wil het allebei doen.’ Dat levert een mooie kruisbestuiving op. Haar hobby vormt een tegenwicht tegen de beslommeringen van het huisartsenwerk. Anderzijds fungeren de beelden en schilderijen ook als gespreksonderwerp in de praktijk. ‘Mijn nieuwste schilderij hangt altijd in de spreekkamer. Sommige mensen komen zelfs speciaal naar het spreekuur om te kijken of er alweer wat nieuws hangt. Die kunst is een mooie kapstok voor gesprekken die echt

ergens over gaan. Mensen weten dat het mijn passie is, dus dan is het makkelijk om te vragen naar hun eigen inspiratiebron. Waar worden ze blij van? En doen ze daar genoeg mee? Mensen zeggen vaak ‘Ik heb geen tijd voor leuke dingen’. Maar daar moet je tijd voor maken. Je moet het jezelf gunnen om de dingen te doen die je belangrijk vindt. Dat geeft energie en maakt dat je je vrij voelt, alsof de hele wereld voor je open ligt.’

Observatievermogen

Werk en hobby lopen op een organische manier in elkaar over. Zo komt de kennis van de anatomie die ze dankzij haar werk in huis heeft, haar goed van pas bij het schilderen en beeldhouwen. De scherpe, observerende blik van de huisarts maakt dat ze makkelijk to the point komt in haar kunstwerken. En dat slaat aan. Veel mensen willen inmiddels een echte Cornelie van der Burg aan de

muur. Van haar eerste expositie kon ze uitgebreid op vakantie. Omgekeerd heeft het schilderen ervoor gezorgd dat ze weer met een frisse blik en meer interesse naar haar patiënten kijkt. ‘Omdat ik in het schilderen en beeldhouwen merkte dat ik veel voordeel had van mijn vak, ben ik het kijken en observeren in mijn werk als huisarts ook meer op waarde gaan schatten. Mijn observatievermogen in de spreekkamer is er scherper door geworden. Dat heeft ook gemaakt dat ik weer blijer ben geworden met mijn vak. Ondanks de goede voornemens neemt het werk haar soms meer in beslag dan ze zou willen. Zo slurpt de praktijkaccreditatie momenteel al haar tijd op, waardoor ze al bijna een half jaar niet meer geschilderd heeft. ‘Dat mis ik heel erg. Ik voel van alles borrelen. Ik moet nodig weer het atelier in, want de creativiteit staat echt op het punt van uitbarsten.’ www.cornelievanderburg.nl •

VPHuisartsen en het LSP Elektronische digitale communicatie heeft de laatste jaren een grote vlucht genomen. Wij vinden het normaal dat we een vliegreis kunnen boeken vanuit onze stoel, voor het laagste tarief met stoelindeling en al. Net zoals onze digitale verwijsbrieven, elektronisch verstuurde recepten en bij visites het patiëntendossier via een iPad bereikbaar zijn. Waarom dan die weerstand tegen dit systeem waarin we snel medische gegevens zouden kunnen uitwisselen? Tekst: Herman Suichies

n voorgaande uitgaven van MedZ en op de site van VPHuisartsen heeft u een aantal kritische interviews kunnen lezen over het LSP. Voorstanders zeggen dat het uitermate veilig is en de kwaliteit van zorg verbetert. Daarop valt veel af te dingen maar is er de laatste jaren al niet meer dan genoeg over gezegd? Interessanter is om te achterhalen wat in die tijd (nog) niet over het LSP gezegd is.

Rol zorgverzekeraars

Waarom stoppen zorgverzekeraars eigenlijk zoveel geld in een systeem waarvan de kwaliteitswinst nou niet direct evidence-based is. Het moet toch gemakkelijk aantoonbaar zijn, dat daar, waar al gewerkt wordt met het LSP, het aantal ziekenhuisopnames als gevolg van medicatiefouten drastisch gedaald is. Want was niet een van de redenen waarom ooit aan het landelijk EPD en later LSP begonnen is hetHospital Admissions Related to Medicati-

@Paapst ‘Mijn huisarts wil (met verkooppraatje) mijn toestemming voor uitwisseling van mijn medische gegevens, want stel je toch eens voor....’

on (HARM) onderzoek? Dat onderzoek waarbij van de in totaal 41.000 geneesmiddelen gerelateerde opnames er 19.000 potentieel vermijdbaar werden geacht. En waarvan beleidsmakers stelden dat invoering van het landelijk EPD het aantal vermijdbare opnames drastisch zou kunnen verlagen. En dat zou 86 miljoen euro per jaar besparen. Maar blijkbaar is dit toch lastig aan te tonen. Wat zou dan de reden kunnen zijn dat Zorgverzekeraars Nederland (ZN) zoveel geld stopt in een systeem waarvan wetenschappelijk geenszins vaststaat dat het de zorgkwaliteit verbetert?

Informatiemacht

Onlangs werd in Engeland bekend, dat de NHS, de National Health Service de verzamelde data van 47 miljoen patiënten (voor maar liefst 2.200 pond!) aan verzekeraars had verkocht. Weliswaar geanonimiseerd, maar dat gold niet voor geboortedata, postcode, geslacht en etniciteit. Door ziekenhuisgegevens te combineren met sociaal economische informatie konden zeer nauwkeurige inschattingen worden gemaakt over het voorkomen van diverse ziektes. Overeenkomstig werden ook de ziektekostenpremies berekend. Dit had een puur commercieel doel en had niets met patiëntenzorg te maken.

Op 25 april werd voor de Utrechtse rechtbank de bodemprocedure behandeld die VPHuisartsen in 2013 startte tegen de Vereniging van Zorgaanbieders Voor Zorgcommunicatie (VZVZ). Als uitvoerder van het Landelijke SchakelPunt (LSP) is de VZVBZ onrechtmatig handelen ten laste gelegd, door een elektronisch uitwisselingssysteem in te voeren (LSP), dat zulke ernstige onvolkomenheden vertoont dat huisartsen bij deelname de privacy van hun patiënten en hun beroepsgeheim schenden.

Zou dat in Nederland ook kunnen? Tenslotte beschikken verzekeraars al over veel gegevens. Formeel juridisch nu nog niet, maar wetten hebben geen onbeperkte levensduur. Bestaande regelgeving over de positie van zorgverzekeraars en verzekerden kan overmorgen zijn gewijzigd. Zorgverzekeraars lijken zich terdege bewust van de unieke mogelijkheden om zoveel mogelijk informatiemacht op te bouwen. Zo kunnen zij uitgroeien tot een nog dominantere veldpartij in de zorg. Wanneer zorgverzekeraars de beschikking hebben over alle informatie, krijgen zij unieke macht om hierin te sturen. Via het huidige contracteerbeleid, gelegitimeerd door de NZa en overheid worden dan vraag en aanbod gecontroleerd. De LHV deed onlangs een verzoek aan ZN om

het streefpercentage van het aantal burgers dat zich aanmeldt voor het LSP gezien de geringe animo bij te stellen. DE LHV vindt dat het LSP het meest zinvol is voor de zorg van chronisch zieke mensen, slechts 30 procent van de totale bevolking. Het verzoek van de LHV werd door ZN resoluut afgewezen. Wanneer de zorgverzekeraars vasthouden aan de oorspronkelijke streefpercentages van aangesloten burgers, terwijl vanuit de beroepsgroep wordt aangegeven dat dit niet zinnig is, maakt dat duidelijk dat bij de zorgverzekeraars kennelijk andere motieven een rol spelen bij de uitrol van het LSP dan bij de LHV.

Rol inspectie

Onlangs beklaagde een huisarts zich bij de inspectie over het stopzetten van Ozis in zijn regio. Op de huisartsenpost kon daarvoor van 90 procent van zijn patiënten het medisch dossier worden ingezien. Na de overgang naar het LSP waren dat er slechts 5 procent, omdat patiënten een ‘opt-in’ weigeren. Hoewel er duidelijk sprake is van een kwaliteitsverslechtering kwam er geen actie van de inspectie. Het bleef bij een mailwisseling. Klaarblijkelijk vond de inspectie deze ontwikkeling geen probleem. ‘De IGZ wil zonder toestemming inzage in

WAAROM STOPPEN ZORGVERZEKERAARS EIGENLIJK ZOVEEL GELD IN EEN SYSTEEM WAARVAN DE KWALITEITSWINST NOU NIET DIRECT EVIDENCE BASED IS? honderden patiëntendossiers’ was onlangs in het nieuws. Om overdracht van patiëntgegevens van ziekenhuis naar huis of verpleeghuis te onderzoeken -overigens een loffelijk streven, er gaat veel mis- wil de IGZ van patiënten die ontslagen worden de dossiers inzien. Daarvoor bezoekt de inspectie ook 150-250 huisartsen om inzage in bepaalde dossiers te krijgen. Dit allemaal zonder toestemming van de patiënt. Sinds 2010 heeft de IGZ een wettelijke bevoegdheid om zonder toestemming van de patiënten dossiers in te zien. Dat zou echter alleen mogen als het vragen van toestemming onmogelijk of onevenredig belastend is. Dat vindt de IGZ hier kennelijk het geval. Juristen van KNMG en LHV hebben laten weten dat artsen dan hun beroepsgeheim schenden. Zij vinden dat de inspectie zonder expliciete toestemming geen inzage zou mogen eisen. Wanneer huisartsen hun beroepsgeheim niet willen schenden wordt er echter gedreigd met een last onder dwangsom. Gek genoeg adviseren KNMG en LHV in dat geval om toch maar mee te werken. Bovenstaande geschiedenis maakt echter direct duidelijk wat het belang van de IGZ is bij een LSP. Apart een patiëntendossier bij de huisarts zelf inzien is dan niet meer nodig, een UZI-pas is voldoende, al of niet gelegitimeerd door de minister van VWS. Het verklaart mogelijk de sterke druk van de IGZ om te komen tot communicatie via het LSP met zoveel mogelijk aangemelde patiëntendossiers. Een optimale faciliteit om het handelen van zorgverleners op de voet te kunnen volgen en te controleren.

Rol VWS

Toen in 2006 de nieuwe zorgverzekeringswet werd ingevoerd, was het de bedoeling, dat er een systeem van gereguleerde marktwerking zou ontstaan. Met lagere kosten, meer efficiency, hogere kwaliteit, meer transparantie en meer keuzevrijheid voor de patiënt. We weten inmiddels wat daar van terecht gekomen is. Maar voor een sterkere

@dupoire: ‘bij #LSP kijkt de #patient over de berg heen en de #politiek tegen de berg aan.’

marktwerking is een toegankelijk huisartsendossier essentieel. Ketenzorg bijvoorbeeld wordt niet voor niets functioneel bekostigd, wat zoveel wil zeggen dat ook anderen die zorg zouden kunnen leveren. Voor meer concurrentie op die ‘markt’ is het dan wel nodig te kunnen beschikken over het patiëntdossier van de huisarts. Dus met een zo groot mogelijke aansluiting van burgers op het LSP zodat in principe overal en voor iedere zorgaanbieder het patiëntendossier toegankelijk is. Zoals voor het nieuwste initiatief van ondernemers die in de zorg een verdienmodel hebben uitgedacht: het inloopcentrum CareToGo op Den Haag CS. Minister Schippers, gedreven ambassadrice van de zorgmarkt, zal deze inloopkliniek vast toejuichen, zoals ze dat ook deed bij het inmiddels alweer ter ziele gegane SOS-artsen.

Concluderend

De realisatie van het LSP met als voorloper het landelijk EPD, kent een lange voorgeschiedenis. Door Eerste Kamer verworpen, door Tweede Kamer middels de motie Mulder en private partijen weer mogelijk gemaakt. Door de VZVZ middels diverse convenanten met koepelorganisaties weer op de kaart gezet. Door artsen verfoeid of toegejuicht. Door het grootste deel van de Nederlandse burgers niet vertrouwd. Met machtige voorstanders zoals de zorgverzekeraars, de IGZ en VWS op de achtergrond. En nu uiteindelijk ook juridisch getoetst. En mocht de rechter zich uitspreken vóór het toelaten van het huidige LSP, dan zal het LSP verder uitgerold worden. Mocht de rechter zich uitspreken tegen het huidige LSP, dan zullen er nieuwe mogelijkheden ontstaan. Het is wel degelijk mogelijk om op basis van behandelinggerelateerde informatie-uitwisseling tussen bij een behandeling betrokken zorgverleners, effectieve, kwalitatief hoogwaardige en veilige digitale uitwisseling te realiseren. Zonder de vertrouwelijkheid en privacy te schenden. VPHuisartsen denkt aan een decentraal bronsysteem dat flexibel is, veilig is, betaalbaar is en dynamisch wordt opgebouwd rondom de patiënt en diens zorg. Een uitwisselingssysteem wat als het ware het zorgproces volgt. We zien de uitspraak van de rechter, naar verwachting op 11 juni,met vertrouwen tegemoet. •

Hoe voorkom je discussie Is de googlende patiënt een bedreiging of een nieuwe kans?

Iedere arts kent de googlende patiënt. Ze komen binnen met hun voorgekookte diagnoses van dokter Google. Ze weten al wat er aan de hand is en willen bevestiging. Tot overmaat van ramp vragen ze jou om het recept voor te schrijven of het behandelplan, wat ze ook al hebben opgezocht, uit te voeren. Tekst: Bianca Semmekrot

en nieuwe attitude is gewenst om dokter Google binnen te laten in de spreekkamer. Of je wilt of niet, het internet is een enorme oceaan van kennis, waar we allemaal gebruik van maken. We kunnen ons er niet meer voor afsluiten. Patiënten hebben al van alles uitgezocht en uitgeprint om te bewijzen dat de diagnose van dokter Google de juiste is. Zelf zoeken we toch

ook van alles op als we iets willen weten. We filteren informatie om ons een mening te vormen over een bepaald onderwerp of product. Vervolgens gaan we vaak nog wel even naar de winkel om bij de verkoper de informatie te checken of de laptop of de nieuwe bank toch nog even in het echt te zien! Hetzelfde gedrag vertoont de patiënt 2.0. De patiënt komt gewapend met zijn

TOT OVERMAAT VAN RAMP VRAGEN ZE JOU OM HET RECEPT VOOR TE SCHRIJVEN 42

voorkennis jouw spreekkamer binnen. Bedenk dat de patiënt slechts vooronderzoek heeft gedaan en het allemaal niet zo zeker weet. Hij voegt de informatie die hij van jou krijgt toe aan zijn voorkennis vanuit het internet. Zo kan hij zich een mening vormen over zijn probleem.

Nieuwe kans

De vraag is: zit een huisarts hier helemaal niet op te wachten of is het juist een nieuwe kans?’ En valt het samen naar een oplossing zoeken ook niet onder het zelfmanagement dat we moeten gaan doorvoeren? Zie het als een kans om samen met uw patient naar de beste oplossing te zoeken. Het stappenplan helpt u bij het consult met een door dokter Google vastgestelde diagnose. •

met dokter Google?

Stappenplan: 1. Spuien Laat je patiënt eerst zijn vermoedens uitspreken. Voel je niet bedreigd of geïrriteerd als een patiënt met voorkennis van het internet binnenkomt. Ze zijn vaak echt niet zo zeker van hun zaak als ze zich voordoen. 2. Erkenning Geef de patiënt vervolgens de erkenning dat hij het goed heeft uitgezocht, want als je het goed bekijkt is dit een ideale patiënt. Het is allang niet meer de afhankelijke patiënt die zegt: ‘U moet het maar zeggen, want u bent de dokter’. Deze patiënt is geïnteresseerd in zijn welzijn en wil daarover goed geïnformeerd zijn. Hij stelt zich op als gelijke en wil zo ook worden bejegend. Erken dat en complimenteer hem met het feit dat hij wil meedenken. Dat geeft de patiënt het gevoel dat hij ook als gelijkwaardige wordt beschouwd.

3. Eens/niet eens Vervolg dan met het benoemen van de feiten waar je het mee eens bent. Begin niet met een afwijzing waarmee je mogelijk de deur dichtslaat. Het meeste wat op internet beschreven is komt van collega’s of van respectabele instituten. Dan is het vreemd voor de patiënt als je dat allemaal gelijk van tafel veegt. Benoem de punten die je kunt onderschrijven en pas daarna de punten waar je het niet mee eens bent. Motiveer waarom je het er niet mee eens bent. 4. Vorm een partnership Nu ga je nog een stap verder: je neemt de patiënt mee als gelijkwaardige partner om samen naar de beste oplossing te zoeken voor het probleem waar hij mee worstelt. Dat is nodig om de laatste stap te maken: je patiënt assisteren in het nemen van een beslissing.

5. Assisteer in het nemen van een beslissing Als gelijkwaardige partner zal je patiënt veel eerder geneigd zijn om een goede beslissing te nemen. De trouw aan de therapie is ook groter als samen de beslissing is genomen. Assisteer je patiënt daarom in het nemen van een beslissing. Samen bekijken jullie de diverse opties en je helpt uiteindelijk de patiënt om zo een eigen beslissing te nemen.

Noot: Kennis is al lang niet meer alleen het domein van professionals. Alle branches hebben te maken met googlende cliënten. Het hier beschreven stappenplan is afkomstig van dr. Joel Parker, als dierenarts verbonden aan het Veterinary Practice Management Solutions Center in Vancouver Canada.

Adverteren in MedZ? Neem contact op met Herman Wessels 035 - 694 28 78 • herman@appr.nl

bijsluiter

samenstelling Tabletten met verlengde afgifte die respectievelijk 18, 27, 36 en 54 mg methylfenidaathydrochloride bevatten. indicaties Concerta is geïndiceerd als onderdeel van een uitgebreid behandelprogramma voor ADHD (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit) bij kinderen van 6 jaar en ouder in die gevallen waarbij uitsluitend orthopedagogie onvoldoende blijkt te zijn. De behandeling moet plaatsvinden onder toezicht van een specialist op het gebied van gedragsstoornissen bij kinderen en/of adolescenten. dosering en wijze van toediening kinderen (vanaf 6 jaar) en ouder: Concerta wordt eenmaal per dag in de ochtend ingenomen. Het gebruik van lagere doseringen van methylfenidaatformuleringen met directe afgifte kan voldoende zijn om patiënten te behandelen die niet eerder met methylfenidaat behandeld zijn. Voor deze patiënten of voor patiënten die behandeld worden met andere stimulantia is de aanbevolen begindosis van Concerta 18 mg eenmaal per dag. De dosis kan worden aangepast tot een maximum van 54 mg/dag. In het algemeen kan de dosis eenmaal per week worden aangepast. Als na een adequate aanpassing van de dosis gedurende een periode van een maand geen verbetering van de symptomen optreedt, dient de behandeling met Concerta te worden stopgezet. Concerta dient in zijn geheel te worden doorgeslikt met wat vloeistof en mag niet worden gekauwd, gebroken of geplet. Volwassenen: Bij adolescenten bij wie de symptomen blijven bestaan tot in de volwassenheid en bij wie een duidelijk voordeel van de behandeling is aangetoond, kan het wenselijk zijn dat de behandeling op volwassen leeftijd voortgezet wordt. Echter, het is niet geschikt om bij volwassenen een behandeling met Concerta te starten. contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; glaucoom; feochromocytoom; tijdens behandeling met niet-selectieve, irreversibele MAO (monoamino-oxidase)-remmers of binnen minimaal 14 dagen na stoppen van het gebruik van deze geneesmiddelen, wegens risico van een hypertensieve crisis; hyperthyroïdie of thyreotoxicose; diagnose van of voorgeschiedenis met ernstige depressie, anorexia nervosa/anorectische stoornissen, suïcidale neigingen, psychotische symptomen, ernstige stemmingsstoornissen, manie, schizofrenie of psychopathische/borderline persoonlijkheidsstoornis; diagnose met of voorgeschiedenis met ernstige en episodische (type I) bipolaire (affectieve) stoornis die niet goed onder controle is; reeds bestaande cardiovasculaire stoornissen, inclusief ernstige hypertensie, hartfalen, arteriële occlusieve ziekte, angina, hemodynamische significante congenitale hartziekte, cardiomyopathieën, myocardinfarct, potentieel levensbedreigende aritmieën en canalopathie (stoornis veroorzaakt door een disfunctie van de ionenkanalen); reeds bestaande cerebrovasculaire stoornissen, cerebraal aneurysma, vasculaire afwijkingen inclusief vasculitis of beroerte. waarschuwingen Behandeling met methylfenidaat is niet bij alle kinderen met ADHD geïndiceerd en het besluit om het geneesmiddel te gebruiken moet zijn gebaseerd op een zeer grondige beoordeling van de ernst en de chroniciteit van de symptomen van het kind in relatie tot de leeftijd. De veiligheid en werkzaamheid van langdurig gebruik (langer dan 12 maanden) van methylfenidaat zijn in gecontroleerde klinische onderzoeken niet systematisch beoordeeld. De arts die bij patiënten met ADHD kiest voor gebruik van methylfenidaat gedurende langere tijd (langer dan 12 maanden) moet bij kinderen en adolescenten de bruikbaarheid op lange termijn van het geneesmiddel door middel van een proefperiode zonder geneesmiddel opnieuw evalueren om het functioneren van de patiënt zonder farmacotherapie te beoordelen. Methylfenidaat is niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen jonger dan 6 jaar en ouderen met ADHD. De veiligheid en werkzaamheid zijn in deze leeftijdsgroepen niet vastgesteld. Volwassenen: Bij adolescenten bij wie de symptomen blijven bestaan tot in de volwassenheid en bij wie een duidelijk voordeel van de behandeling is aangetoond, kan het wenselijk zijn dat de behandeling op volwassen leeftijd voortgezet wordt. Echter, het is niet geschikt om bij volwassenen een behandeling met Concerta te starten. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld voor het initiëren van een behandeling bij volwassenen of voor de routinematige voortzetting van de behandeling na de leeftijd van 18 jaar. Indien stoppen met de behandeling bij een adolescent die de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt niet succesvol was, kan het voortzetten van de behandeling op volwassen leeftijd nodig zijn. De noodzaak van verdere behandeling van deze volwassenen moet regelmatig opnieuw bekeken worden en dit moet jaarlijks plaatsvinden. Bij patiënten die in aanmerking komen voor behandeling met stimulantia moet een zorgvuldige anamnese worden afgenomen met het noteren van comorbide medische en psychische stoornissen of symptomen in heden en verleden (inclusief een beoordeling van de familiegeschiedenis op plotseling cardiaal of onverklaard overlijden of levensbedreigende aritmie) en moet een lichamelijk onderzoek voor het bepalen van de aanwezigheid van een hartziekte plaatsvinden. Ook moet nader onderzoek worden gedaan op hartziekten als de initiële bevindingen op een dergelijke ziekte of voorgeschiedenis wijzen. Patiënten die symptomen ontwikkelen zoals palpitaties, pijn op de borst na inspanning, niet verklaarde syncope, dyspneu of andere symptomen die wijzen op een hartziekte tijdens behandeling met stimulantia moeten onmiddellijk een cardiale evaluatie ondergaan. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten bij wie de onderliggende medische aandoeningen gevaar kunnen opleveren bij een stijging van de bloeddruk of de hartfrequentie. De cardiovasculaire status moet zorgvuldig worden gecontroleerd. De bloeddruk en de hartfrequentie moeten bij elke aanpassing van de dosis en daarna minimaals eens in de 6 maanden, worden genoteerd in een percentielgrafiek. Het gebruik van methylfenidaat is gecontra-indiceerd bij bepaalde reeds bestaande cardiovasculaire stoornissen, tenzij hierover cardiaal advies is verkregen van de kinderarts. In relatie tot het gebruik van stimulantia van het centrale zenuwstelsel is bij gebruikelijke doses bij kinderen, waarvan sommige structurele cardiale afwijkingen of andere ernstige hartproblemen hadden, plotseling overlijden gemeld. Hoewel sommige ernstige hartproblemen op zichzelf al een verhoogd risico van plotseling overlijden met zich mee kunnen brengen, worden stimulantia niet aanbevolen bij kinderen of adolescenten die bekend zijn met structurele cardiale afwijkingen, cardiomyopathie, ernstige hartritmeafwijkingen of andere ernstige hartproblemen waardoor zij in verhoogde mate gevoelig zijn voor de sympathicomimetische effecten van een stimulans. Mogelijk bestaat er een verband tussen misbruik van stimulantia van het centraal zenuwstelsel en plotseling overlijden en andere ernstige cardiovasculaire bijwerkingen. Bij bepaalde cerebrovasculaire stoornissen is het gebruik van methylfenidaat gecontra-indiceerd. Patiënten met extra risicofactoren (een voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen, gelijktijdig gebruik van

Janssen-Cilag B.V.

geneesmiddelen die de bloeddruk verhogen) dienen tijdens de behandeling op neurologische tekenen en symptomen te worden gecontroleerd. Bij ADHD komt vaak comorbiditeit van psychische aandoeningen voor. Ontwikkeling van nieuwe of verslechtering van reeds bestaande psychische stoornissen en/of verbale en motorische tics moeten bij elke aanpassing van de dosis en daarna minimaal eens per 6 maanden en bij elk bezoek worden gecontroleerd. Beëindigen van de behandeling kan dan de aangewezen weg zijn. Bij psychotische patiënten kan toediening van methylfenidaat de symptomen van de gedragsstoornis en de gedachtestoornis verergeren. Tijdens de behandeling optredende psychotische symptomen (visuele/tactiele/auditieve hallucinaties en waanvoorstellingen) of manie bij kinderen en adolescenten zonder psychotische ziekten of manie in de voorgeschiedenis kunnen door stimulantia bij de gebruikelijke doses worden veroorzaakt. Het ontstaan of verergeren van agressie of vijandigheid kan worden veroorzaakt door behandeling met stimulantia. Patiënten met suïcidale ideatie en suïcidaal gedrag tijdens behandeling van ADHD moeten onmiddellijk door een arts worden beoordeeld. Methylfenidaat wordt in verband gebracht met de aanvang of verergering van motorische en verbale tics. Ook is melding gemaakt van verergering van het gilles-de-la-tourettesyndroom. Methylfenidaat wordt in verband gebracht met verergering van reeds bestaande angst, agitatie of spanning. Speciale voorzichtigheid is geboden bij gebruik van methylfenidaat voor de behandeling van ADHD bij patiënten met een comorbide bipolaire stoornis (inclusief onbehandeld type I bipolaire stoornis of andere vormen van bipolaire stoornissen) vanwege bezorgdheid over een mogelijke bevordering van een gemengde/manische episode bij dergelijke patiënten. Bij langdurig gebruik van methylfenidaat bij kinderen zijn een matig-ernstige afname van de gewichtstoename en een groeiachterstand gemeld. Voorafgaand aan de behandeling moet een nauwkeurige registratie van lengte en gewicht op een groeikaart plaatsvinden. De lengte, het gewicht en de eetlust moeten minimaal eens per 6 maanden worden genoteerd, waarbij een groeikaart moet worden bijgehouden. Methylfenidaat moet met de benodigde voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met epilepsie. Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd vanwege het risico van gebruik voor ontspanning, verkeerd gebruik en misbruik van methylfenidaat. Methylfenidaat mag niet worden gebruikt voor preventie of behandeling van normale vermoeidheidsklachten. Er is geen ervaring opgedaan met het gebruik van methylfenidaat bij patiënten met nierinsufficiëntie of met leverinsufficiëntie. Na het onderbreken van de behandeling (als gevolg van misbruik) is zorgvuldige supervisie noodzakelijk. Omdat de Concerta-tablet niet-vervormbaar is en in het maag-darmkanaal niet waarneembaar van vorm verandert, mag deze doorgaans niet worden toegediend aan patiënten van wie bekend is dat zij een ernstige maagdarmvernauwing hebben (pathologisch of iatrogeen), en ook niet aan patiënten met dysfagie of aan patiënten die aanzienlijke problemen hebben met het doorslikken van tabletten. Dit geneesmiddel bevat lactose. interacties Het is niet bekend hoe methylfenidaat de plasmaconcentraties van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen beïnvloedt. Methylfenidaat wordt niet in klinisch relevante mate gemetaboliseerd door cytochroom P450. Er zijn echter meldingen die erop wijzen dat methylfenidaat het metabolisme remt van coumarinebevattende anticoagulantia, van anticonvulsiva (zoals fenobarbital, fenytoïne, primidon) en van sommige antidepressiva (tricyclische antidepressive en selectieve serotonine-heropnameremmers). Methylfenidaat kan de werkzaamheid verminderen van geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie. Bij patiënten die worden behandeld met methylfenidaat is voorzichtigheid geboden bij gebruik van een ander geneesmiddel dat ook de bloeddruk kan verhogen. Vanwege een mogelijke hypertensieve crisis is methylfenidaat gecontra-indiceerd bij patiënten die worden behandeld (momenteel of binnen de voorgaande twee weken) met niet-selectieve, irreversibele MAO-remmers. Alcohol kan de ongewenste effecten van psychoactieve geneesmiddelen, inclusief methylfenidaat, op het centrale zenuwstelsel versterken. Het risico bestaat dat tijdens een operatie (met gebruik van gehalogeneerde anesthetica) een plotselinge stijging van de bloeddruk optreedt. Bij toediening van methylfenidaat is voorzichtigheid geboden bij gelijktijdig gebruik van dopaminerge geneesmiddelen, inclusief antipsychotica. zwangerschap Er zijn slechts beperkt gegevens beschikbaar over het gebruik van methylfenidaat bij zwangere vrouwen. bijwerkingen Zie voor een volledig overzicht de volledige SPC-tekst. Hier volgt een opsomming van bijwerkingen die vaak of zeer vaak zijn gemeld: hoofdpijn, slapeloosheid, nervositeit, naso-faryngitis, bovenste luchtweginfectie, sinusitis, anorexia, verminderde eetlust, matig ernstige afname van de gewichtstoename en de lengtegroei tijdens langdurig gebruik bij kinderen affectlabiliteit, agressie, agitatie, angst, depressie, prikkelbaarheid, abnormaal gedrag, stemmingswisselingen, tics, initiële insomnia, zwaarmoedige stemming, verminderd libido, spanning, bruxisme, paniekaanval, duizeligheid, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, overmatige slaperigheid (somnolentie), paresthesie, spanningshoofdpijn, accomodatiestoornis, vertigo, aritmie, tachycardie, hartkloppingen, hypertensie, hoesten, orofaryngeale pijn, pijn in de bovenbuik, diarree, misselijkheid, abdominaal ongemak, braken, droge mond, alopecia, pruritus, huiduitslag, urticaria, artralgie, gespannenheid spier, spierspasmen, erectiele disfunctie, pyrexie, groeiachterstand bij langdurig gebruik door kinderen, vermoeidheid, zich zenuwachtig voelen, asthenie, dorst, veranderingen in de bloeddruk en hartfrequentie (gewoonlijk een stijging), gewichtsverlies, alanineaminotransferase verhoogd. verpakkingen Polyethyleen (HDPE) flessen voorzien van een kindveilige polypropyleen sluiting. Elke fles bevat een droogmiddel met silicagel en bevat 28 of 30 tabletten met verlengde afgifte. prijzen Volgens Z-Index. vergoeding Gedeeltelijke vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. datum Februari 2013. - Kijk voor de laatste versie van de SmPC tekst op www.janssennederland.nl > Ons bedrijf > Onze medicijnen. Referenties: 1. IMS health, IMS x-trend, Capelle aan de IJssel, maart 2010. Internet: www.janssennederland.nl, E-mail: janssen@jacnl.jnj.com, Telefoon: 0800-242 42 42

Concerta verkorte productinformatie Productinformatie bij advertentie elders in dit blad

PRAKTIJKPERIKEL Leuke of bijzondere anekdotes uit de huisartsenpraktijk.

‘Burgers moeten zich beter bewust zijn van wat de zorg kost’ Ik ben al vroeg op de praktijk, na een ritje door de Friese dreven voor mijn inloopspreekuur. Om half negen krijg ik van de assistente, met nog een volle wachtkamer, het is vandaag een druk inloopspreekuur, een telefoontje door. ‘Meneer zegt dat zijn vrouw al een paar dagen ziek is en nu niet lekker is en ook slijm heeft gepoept tijdens het plassen’. Ik heb haar zelf aan de lijn gevraagd en het valt me op dat ze moeilijk verstaanbaar is. Zo ken ik haar helemaal niet. Lichtelijk gealarmeerd neem ik het telefoontje over. Ze lijkt inderdaad te praten met dubbele tong en ik begrijp dat ze al vier dagen ziek is, niet goed eet en nu nog slechter is. Bij navraag merkt ze zelf ook op dat ze moeilijk uit haar woorden komt en dat ze dit pas bij het wakker worden vanoch-

tend bemerkte. Met spoed op visite tref ik een doodzieke vrouw aan, klam en met amper de kracht om armen en benen op te tillen. Ze komt moeizaam uit haar woorden en is slecht te verstaan. Omdat mevrouw zienderogen slechter wordt stuur ik haar, onder verdenking van een cerebellair infarct of misschien een lekkend aneurysma, met spoed in. In afwachting van de ambulance vraag ik meneer waarom ze niet eerder hebben gebeld? Meneer: ’Ik wilde vannacht wel bellen, maar mijn vrouw wilde wachten tot in de ochtend, omdat het zo’n 185 euro kost als je s’ nachts belt’. Mevrouw is ongeveer vijf uur later aan een septische shock overleden.

Eigen baas

Altijd ondernemer geweest van zijn eigen technische bedrijf. Creatief, gedreven. Met dokters nooit iets te maken gehad. Behalve als kind toen hij bij de val uit een boom zijn arm brak. Onze contacten gingen vooral over de zorg voor zijn geïnvalideerde vrouw. Hij deed alles zelf. Mijn komst duldde hij maximaal eens per kwartaal. Maar geen bemoeizuchtige thuiszorg of betweterige wijkzusters. Niet nodig. Hij had zelf een hijsmachine ontworpen om zijn vrouw in en uit bad te krijgen. Zij leek met alles tevreden, dus wat zou je meer willen? Op zijn veertiende rookte hij zijn eerste sigaret. Rond zijn zeventiende startte zijn dagelijkse jeneverconsumptie. Inmiddels 83 jaar en zo’n 40.000 pakjes sigaretten en een kleine 12.000 flessen jenever verder. Hij liet zich niets wijs maken over gezonde levensstijl of stoppen-met-rokeninterventies. Nadat zijn vrouw was overleden, ging het snel minder met hem. Hij werd steeds benauwder. Met veel moeite ging

hij akkoord met een bezoek aan de poli cardiologie. Nadat al het onderzoek daar achter de rug was had de specialist hem toegesproken. Enkele dagen later liet hij me de stapel medicijndozen zien. ‘Zeven verschillende soorten pillen, dagelijks in te nemen’ reageerde hij fel. ‘Hoe is het mogelijk dat die specialist mij zo’n grote hoeveelheid gif heeft kunnen voorschrijven.’ Hij had besloten niets van die voorgeschreven medicijnen in te nemen. Enkele weken later werd ik gebeld door

zijn dochter. Hij had haar de dag ervoor gevraagd de volgende ochtend langs te komen. In een brief die hij voor zijn kinderen had achtergelaten gaf hij advies hoe zij alles moesten afwikkelen. Zijn banken verzekeringszaken, het huis. En welke maatregelen getroffen moesten worden voor zijn crematie. Ze had hem aangetroffen in pyjama, zittend in zijn fauteuil, met een leeg glas, een lege fles en een volle asbak. De zeven dozen medicijnen lagen daarnaast. Leeg.

Katheteriseren Ik ga op bezoek bij een van mijn patiënten, zeventig jaar, weer thuis nadat ze een nieuwe knie heeft gekregen. Ze loopt al wat rond met de stok en op mijn vraag hoe het gaat met de knie antwoordt ze ‘prima, maar verder gaat het slecht.’ Ik informeer me nader en het blijkt, dat ze helemaal ontdaan is. ‘ik moet volgende week naar de uroloog, daar gaan ze me leren zelf te katheteriseren en daar zie ik geweldig tegen op. Ik wil dat eigenlijk helemaal niet’ Ik was niet bekend met haar mictieklachten, maar navraag leerde dat ze die preoperatief eigenlijk ook niet had. Ze moest niet te lang wachten als ze aandrang had, maar incontinent was ze nooit en ze had daar ook geen klachten over. Na de operatie hadden ze

een bladderscan gedaan en er zat volgens de zuster teveel urine in de blaas, daarom moet ze zelf gaan katheteriseren. Ze had al allerlei folders meegekregen. Verbaasd over zoveel medische voortvarendheid nam ik contact op met orthopeed en uroloog om eens te informeren hoe dat zat. Postoperatief was er inderdaad een blaasretentie geweest, waarna intercollegiale verwijzing naar de uroloog volgde. Die vond een retentieblaas en besloot dat patiënte zelf moest gaan katheteriseren. Terwijl ze voordien en ook nu geen mictie klachten had. Ik heb het maar geduid als erg proactieve collega’s, iets teveel gericht op de aandoening en wat minder op de patiënt. Maar ja, dat is ook een apart vak.

De huisarts overbodig? Innovatie door social media en ICT

Voor digibeten is de wereld van computers, gadgets, mobiele telefoons en het internet overweldigend en roept het gevoelens van onmacht en afgrijzen op. Maar wie eens gezien heeft hoe snel grootouders met een iPad leren omgaan, of wie zelf een spelletje heeft gespeeld op de smartphone, zal snel om zijn en bij het leger digitale bekeerlingen gaan horen, gewoon: omdat het leuk is! Tekst: Niels Rossen

‘ DE VRAGEN KOMEN 24/7 PER E-MAIL, TWITTER, FACEBOOK EN ANDERE (SOCIALE) MEDIA’

igibeten willen er misschien niet aan, maar de vraag is niet meer óf, maar wanneer u gebruik gaat maken van social media en ICT. Een casus. Een patiënt stuurt u een e-mail vanaf haar telefoon. Zij schrijft u, omdat zij op twitter door een volger werd gewezen op een nieuw superfood dat ook heel gezond schijnt te zijn, quinoa. Het begon bij haar facebook-vrienden. Die weten namelijk dat ze diabetes heeft, dus wezen ze haar op de nieuwe superfoods omdat zij dachten dat het misschien wel iets voor haar zou kunnen zijn. Vervolgens heeft deze vrouw nog eens teruggebladerd door de oude glucosewaardes van het afgelopen jaar in haar iPhone, en de app van de farmaceut waarschuwde haar dat de gemiddelde tendens van het afgelopen jaar in haar glucose-waarden verkeerd liep. En omdat deze app ook automatisch haar gewicht bijhoudt via de bluetooth-weegschaal in haar badkamer, kreeg ze van de software de tip haar toenemende gewicht

aan te gaan pakken. Met die informatie had deze patiënte op haar facebookpagina haar vrienden om hulp gevraagd en een link gekregen naar een foodies-website met gezonde gerechten en een aantal recepten daarvan gedownload. Die recepten maakten allemaal gebruik van dat nieuwe quinoa. In de supermarkt-app van haar telefoon had ze vervolgens de vaste bestelling voor de bezorging van haar wekelijkse boodschappen aangepast, zodat ze vanaf morgen een gezonder menu op tafel kon gaan zetten. Maar nu was ze aan het bladeren op het internet gegaan om meer over die quinoa te weten te komen en had ze een krantenartikel gevonden dat heel kritisch was over deze superfoods. Natuurlijk had ze daarom op twitter met haar volgers een discussie gevoerd over de (on)zin van deze superfoods voor het gewicht. Maar daar wist eigenlijk niemand zeker hoe het nou precies zat, en al helemaal niet hoe het voor haar zou uitpakken met haar diabetes en andere aandoeningen waarvoor ze medicijnen gebruikt. Vandaar dat ze even per e-mail aan haar huisarts wilde vragen of deze een persoonlijk advies kon geven voor haar situatie, of moest zij via de praktijk-site gewoon een afspraak bij de diëtiste in de praktijk plannen voor verder advies?

Digitale werkelijkheid

Voorgaande casus is geen fantasie, maar voor veel van onze patiënten de digitale werkelijkheid 2014. Het is aan ons, huisartsen, om mee te gaan naar deze nieuwe realiteit. Voor deze connected-generation is er naast de toestroom van informatie via oude wegen op het internet (voedingswijzer.nl of thuisarts.nl) nu ook via de smartphone of tablet een al dan niet betrouwbare stroom informatie beschikbaar. Overal is een app voor en randapparatuur wordt draadloos aangesloten om een quantified self te creëren, een term die wordt gebruikt om aan te dui-

den dat patiënten zelf hun kwantitatieve waardes als de bloeddruk, glucose, hartslag en nog veel meer bijhouden, en dat ook gebruiken om hun leven zelf bij te sturen. Wij huisartsen blijven hierbij nog steeds de vertrouwde vraagbaak, maar de vragen zijn van vorm veranderd. De vragen komen 24/7 per e-mail, twitter, facebook en andere (sociale) media platforms. Wij moeten als huisartsen dus ook aanwezig zijn op die platforms, willen we onze patiënten kunnen blijven bedienen. En ook is de inhoud van de vragen veranderd: de basiskennis kunnen mensen zelf wel bij elkaar googlen, maar het overzicht en de specifieke kennis die nodig is om besluiten te nemen of uitzonderingen te herkennen, blijft bij de huisarts. De overdaad aan algemene informatie maakt het voor patiënten nog belangrijker een betrouwbare autoriteit te hebben die hun persoonlijk advies kan geven in dat woud aan informatie van onduidelijke kwaliteit.

Huisarts overbodig?

Sommige futurologen beweren dat deze digitale revolutie de huisarts geheel zal kunnen gaan vervangen op middellange termijn. Ik ben juist heel enthousiast over de ontwikkelingen: hoewel onze oude rol als eerste aanspreekpunt zal vervagen, blijven we de lijfarts die het overzicht houdt over de patiënten. Onze rol zal verschuiven naar die van een autoriteit die kan coachen bij het interpreteren van de algemene richtlijnen en protocollen, voor een patiënt. Tenslotte moeten er nog steeds keuzes gemaakt worden over wel of niet behandelen, aanpassen en toelichten van behandelingen. En over jezelf beslissen blijft toch moeilijk, zeker voor leken. Vergelijk het met die keer dat uw eigen partner of kinderen ziek geworden zijn: heeft u toen zelf alles beoordeeld, behandeld en besloten of heeft u toen toch maar die vertrouwde collega laten meedenken? •

BOEKBESPREKING

In het oog van de orkaan Nederland in transitie

Veel huisartsen hebben het gevoel dat ze klem zitten in het systeem. Een systeem dat hen dwingt tijd te steken in de verkeerde dingen. Te veel administratie, te veel management, te veel procedures. Waardoor ze niet meer toekomen aan hun kerntaak: de zorg voor de patiënt. Dat lot delen huisartsen met heel veel beroepsgroepen, zo blijkt uit het boek In het oog van de orkaan. Tekst: Petra Pronk • Auteur boek: Jan Rotmans

n de volle breedte van de maatschappij lopen mensen tegen dezelfde dingen aan. Systemen die ooit ontworpen waren om het leven te vergemakkelijken, zijn uitgegroeid tot monsters die zich tegen hun eigen meesters keren. Het systeem is niet langer dienend, maar leidend en heeft nog maar een doel: zichzelf in stand houden. Hoe wrang ook, inzicht in die gedeelde smart is een belangrijk pluspunt van dit boek.

Jan Rotmans, hoogleraar Transitiekunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, laat overtuigend zien dat het geworstel in de huisartsenpraktijken onderdeel is van een veel groter probleem, namelijk een maatschappij die kraakt in zijn voegen omdat hij gerund wordt door verouderde instanties via organisatiemodellen die nog dateren uit de industriële revolutie. Nederland bevindt zich volgens Rotmans op een kantelpunt. Een punt waarop

glashelder wordt dat bestaande systemen zijn vastgelopen en de deur geopend wordt voor radicale veranderingen. We staan op de drempel van een nieuw tijdperk. Dat brengt zowel chaos als nieuwe kansen. Ook in de gezondheidszorg. Het boek doet in begrijpelijke taal en met interessante, praktische voorbeelden verslag van transitieprocessen op uiteenlopende terreinen van energievoorziening tot voedselvoorziening. Er is een

apart hoofdstuk ingeruimd voor de gezondheidszorg. Op alle terreinen zijn gelijksoortige ontwikkelingen gaande. Rotmans schildert een fascinerend beeld van de kanteling van een verticale, centrale en verzuilde samenleving naar een horizontale decentrale netwerksamenleving waarin oude systemen worden afgebroken en oude waarden het veld ruimen voor nieuwe. Het is een verandering in structuur: van centraal naar decentraal, cultuur: van exploiteren naar samenwerken en werkwijze: van regisseren naar faciliteren.

Tegenkrachten

Het aardige van dit boek is dat het de verbinding legt tussen wat er gebeurt in de eigen praktijk en het grotere plaatje. En dat leert dat de tegenkrachten volop aan het werk zijn. Er is een brede maatschappelijke onvrede over het gebrek aan menselijke maat in de systemen die ons leven tot in detail regelen en ons reduceren tot een radertje in het geheel. Deze maatschappijbrede systeemcrisis is volgens Rotmans tevens een waardencrisis. De waarden van het systeem zoals kortetermijnrendement, efficiency en groei, botsen met de individuele waarden van kwaliteit, vertrouwen en welzijn. Er is sprake van verbroken verbindingen op verschillende niveaus: in onszelf, tussen professionals en patiënten, tussen financiering en inhoud, tussen management en werkvloer. De essentie van de zorg, de relatie tussen zorggever en zorgvrager, is verworden tot een zakelijke transactie tussen professional en cliënt. Dat leidt tot schijncontact tussen zorgvragers en zorgverleners.

Heroriëntatie

De Nederlandse zorg stond lange tijd bekend als een van de beste ter wereld,

maar inmiddels is er volgens Rotmans sprake van een doorgeschoten zakelijkheid, resulterend in een overdaad aan protocollen, formulieren en regels. De grote vraag: hoe gaan we van zorg voor het systeem naar zorg voor de mens? Wat is er nodig om een duurzaam zorgsysteem op poten te zetten? Een ding is zeker, stelt Rotmans: dezelfde dingen slimmer doen of efficiënter gaan doen, zal niets veranderen aan de weeffouten in het zorgstelsel. Daarvoor is de afstand tussen zorg en samenleving te groot geworden. De moderne dynamische samenleving vraagt om een nieuw type zorg, mensgericht en op maat. Een zorg die weer

PERSISTENTE PROBLEMEN IN LANGDURIGE ZORG Systeem collectieve waarden

wisselwerking met

Mens individuele waarden

doelmatigheid

aandacht/warmte

efficiency

vertrouwen

geld kwaliteit Figuur 1

Bron: Dutch Research Institute for Transitions (DRIFT)

dienstbaar is aan de samenleving. Tijd voor heroriëntatie dus. De zorg van de toekomst draait om begrippen als heelheid van de mens, kleinschaligheid, regie in eigen hand, zorgzaamheid als levenshouding en preventie. Centrale vraag is niet langer wat de zorg de samenleving kost, maar wat die de samenleving oplevert. Dat is een wezenlijk andere insteek. Het resultaat: een zorg die nauw verweven is met de rest van de samenleving en daar waarde aan toevoegt in plaats van een zorg die wordt afgeschilderd als kostenpost. De transitie naar zo’n duurzaam zorgsysteem vordert volgens Rotmans gestaag en onmiskenbaar, ondanks het systeem, en vooral dankzij bevlogen initiatieven van onderop. Misschien een lichtpuntje, de volgende keer dat u zit te zuchten onder een stapel administratie voor de zorgverzekeraar… ‘The times, they are a-changin.’ •

In het oog van de orkaan is in de boekhandel verkrijgbaar.

COLOFON MedZ is een uitgave van VPHuisartsen, Medichain en APPR. De redactionele inhoud verwoordt niet nood zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.medichain.nl www.appr.nl Redactieadres APPR t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: 035-694 28 78 e-mail: anya@appr.nl Hoofdredactie Herman Suichies, e-mail: herman@suichies.com Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@appr.nl Redactieadviesraad Bob van Heukelom, Bianca Semmekrot, Niels Rossen, Petra Pronk, Rinske van de Goor, Annelies Barendrecht, Hans Nobel. Vormgeving Merit op de Dijk (art direction), Marlies Mulder Druk Ten Brink, Meppel Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@appr.nl Verspreiding en abonneren Medz wordt in een oplage van 4.850 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl. Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd. Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve video’s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Cardiac arhytmia, uitlegd door oude dokter in witte jas: www.youtube.com/watch?feature= player_detailpage&v=zvWzm7ICzhw

Artsen verwijderden een worm uit een oog; nogal een groot ding: www.iflscience.com/health-and-medicine/ns fl-doctors-remove-19-centimeter-long-eye-worm

In het kader van het seizoen voorlichting door prof. dr. Thys van der Molen over hooikoorts en astma: www.youtube.com/watch?feature= player_detailpage&v=7cYwdBBiPfQ

Huisarts bij RIVM legt uit wat afwijkingen in uitstrijkje baarmoederhalskanker betekent: www.youtube.com/watch?v=_VTSCinE9t w&list=UUVHvRJWSXP_txjODgD61sKg&fea ture=player_detailpage

Terugkijken live vragenuur over bevolkings onderzoek darmkanker van RIVM (uitzending van 1 uur) www.youtube.com/watch?v=Ohtgxxl3cw Y&feature=player_detailpage

advertorial

PRIVATE LEASE: EEN INTERESSANT ALTERNATIEF

Uw nieuwe Volvo leasen of kopen? Zakelijk of privé? Hoe pakt dat fiscaal uit? Afwegingen te over als het gaat om de inzet van uw nieuwe auto. Leasing is een term die meer en meer gangbaar wordt. De leasemaatschappij schaft de auto aan en geeft u als berijder het recht op het gebruik van de auto. Belangrijk voordeel is dat u zelf geen investering hoeft te doen. Het maandtarief dekt in principe alle kosten, al dan niet met inbegrip van een brandstofvoorschot. Het maandtarief is gebaseerd op een verwacht aantal kilometers per jaar en op een overeengekomen looptijd. Na het verstrijken van die looptijd levert u de auto weer in. Restwaarderisico hebt u dan ook niet. Evenmin als onverwachte extra onderhoudskosten. In de praktijk wordt deze leasevorm ook wel operationele lease genoemd. Waar leasing tot voorkort vooral werd toegepast bij zakelijke inzet van een auto, wordt nu ook de privévorm daarvan aangeboden: Private lease. Zonder eigen investering de service, het gemak en de betrouwbaarheid van een leasecontract, maar dan zónder de bijtelling voor privégebruik! Voor ondernemers is hét grote verschil tussen een zakelijke operationeel leasecontract of een Private Lease de fiscale behandeling ervan. Bij een zakelijk contract zijn weliswaar alle kosten als zakelijke kosten aftrekbaar van uw fiscale winst, maar geldt voor het privégebruik van de auto de forfaitaire bijtelling voor privégebruik. Voor auto’s die door hun CO2-uitstoot een laag bijtellingspercentage van 7% of 14% hebben, is een zakelijk contract een goede keus. Voor auto’s met een hoger bijtellingspercentage is Private Lease ook zeer zeker het overwegen waard. De maandelijkse leasetermijnen zijn dan als privékosten weliswaar niet aftrekbaar van uw fiscale resultaat, maar daar staat tegenover

dat ook de bijtelling voor privégebruik niet van toepassing is. Bovendien kunt u bij Private Lease voor elke zakelijk gereden kilometer een bedrag van 19 eurocent onbelast aan uzelf uitkeren, ongeacht de rechtsvorm van uw onderneming. Deze kilometervergoeding is dan wèl aftrekbaar van uw winst, maar in privé niet belast. Juist door deze combinatie van géén bijtelling, maar wèl een aftrek voor uw zakelijke kilometers kan Private Lease een fiscaal aantrekkelijke oplossing blijken. Voor de aftrek van de zakelijke kilometers is het overigens niet nodig om een sluitende rittenregistratie van al uw ritten op te stellen. Ook controlerisico’s van gemiste ritten of andere vergissingen, zoals zich die bij rittenregistraties ter voorkoming van de bijtelling wel voordoen, zijn bij Private Lease niet aan de orde. Een overzicht van uitsluitend de zakelijke ritten, inclusief het eventuele woon-werkverkeer, is afdoende. Tenslotte nog iets over de btw. De maandelijkse leasetermijn is inclusief btw. Bij private lease is deze btw niet aftrekbaar. Als u als huisarts zelf geheel of vrijwel geheel btw-vrijgesteld bent, levert dat in principe geen nadeel op. Ook bij zakelijke lease of aankoop is de btw immers niet of niet geheel aftrekbaar. Géén bijtelling maar toch een aftrekpost in de zaak voor de gereden zakelijke kilometers: Ook vanuit fiscaal oogpunt verdient Private Lease het om in uw overwegingen meegenomen te worden.

WWW.VOLVOCARLEASE.NL

Vertrouwd Concerta

Verlaging van de bijbetaling voor uw patiĂŤnt, vanaf 1 maart 2014 ÂŠJanssen-Cilag B.V. - PHNL/CONC/0214/0001b

- Prijsdaling op Concerta 36 mg & Concerta 54 mg

Concerta beschikbaar in 4 sterktes - Concerta 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg

Het meest voorgeschreven langwerkende methylfenidaat in Nederland1

Janssen-Cilag B.V.