MedZ 3 - 2015

MedZ

Autonomie van de huisarts

wie de kranten een beetje bijhoudt en over de muren van het eigen land en het eigen vak heenkijkt is het glashelder: het Westen is op zijn retour. Oude mechanismen lopen vast en overvloedige regelgeving m vakblad voor de praktijkhoudende huisarts jaar 2 • #3 • 2015 brek aan innovatief vermogen verhullen. De roep om verandering klinkt steeds duidelijker. We staan op de drempel van een tijd waarin machtsverhoudingen verschuiven en grote anonieme instituties wor aald door kleine lokale initiatieven waarin mensen samen optrekken rondom een gemeenschappelijk doel. Na een tijd van schaalvergroting gaan we terug naar de menselijke maat. Om dat te zien moet je ijken, want aan de oppervlakte lijkt alles nog hetzelfde - ook in huisartsenland. Ministerie, NZa en IGZ maken de dienst uit. Verzekeraars produceren standaard inkoopcontracten en leveren direct de bijbe pen. De bureaucratische molen draait op volle toeren. Geen ontsnappen mogelijk, want zonder contract geen geld. Van de vijfhonderd huisartsen die weigerden het contract met VGZ te tekenen hebben en inmiddels de handdoek in de ring gegooid bij gebrek aan een level playing field. Dus waar zit de ruimte voor verandering? Dat is niet de vraag die Aletta Jacobs gesteld zou hebben. Als we een ding van h n leren, is het wel de waarde van een diepgewortelde overtuiging. Als je vindt dat een situatie onwenselijk is, moet je je niet in eerste instantie afvragen hoe het anders kan, want als de mogelijkheden daarv kt zijn kom je niet in beweging en blijft de situatie bestaan. Veel sterker is de simpele overtuiging dat het anders moet - no matter what. Fundamentele verandering is meestal niet het resultaat van duw kken, maar van een innerlijke drive. Jacobs had een droom: dokter worden, net als haar vader en haar oudste broer. Als kind liet ze haar speelgoed al in de steek om te luisteren naar hun gesprekken ssante ziektegevallen in het Groninger hospitaal of belangwekkende dingen uit vaders praktijk’. Het enige probleem: zo’n carrière was destijds uitsluitend weggelegd voor jongens. Meisjes werden klaargestoo et moederschap. Dus belandde ze zeer tegen haar zin op de jongedamesschool. Ze legde zich echter niet neer bij haar lot. Dat leidde ertoe dat ze op 20 april 1871 toestemming kreeg van minister Thorbe eerste meisje in Nederland medicijnen te gaan studeren. Ze werd de eerste vrouwelijke arts en promovendus en maakte zich sterk voor voorbehoedsmiddelen voor vrouwen en het vrouwenkiesrecht. Een eno tie in een door mannen gedomineerd universum.Toen Jacobs als zesjarig meisje haar toekomst als dokter voor zich zag was er geen enkele reden om te denken dat die droom ooit uit zou kunnen komen. Integ Dat de universiteit geen meisjes toeliet was een realiteit om rekening mee te houden. Om nog maar te zwijgen over het politieke klimaat en de burgerlijke moraal. Dat ze er desondanks in slaagde haar ei te varen, is te danken aan een aantal eigenschappen die ook in deze tijd hun nut kunnen hebben. Hoewel wij leven in een tijd van uitroeptekens, is het vraagteken minstens zo krachtig. Het belang van vraag wordt in een paar zinnen uitgetekend door Remco Campert in het prachtige gedicht Verzet begint niet met grote woorden. Daarin komen de zinnen voor: Jezelf een vraag stellen daarmee begint ver n die vraag aan een ander stellen De vraag van Jacobs was simpel: waarom mogen alleen jongens studeren? Voor ons een retorische vraag, maar in haar tijd was het stellen ervan niet minder dan rebellie. at het altijd zo was geweest, was voor haar geen steekhoudend argument. Zij wilde antwoorden - en wel antwoorden die hout sneden. Het vraagt visie en voorstellingsvermogen om te zien wat er nog niet Jacobs zag in haar artsenpraktijk de gevolgen voor winkelbediendes die 15 uur achter elkaar op hun benen moesten staan. Niet alleen medisch onverantwoord, maar ook sociaal onverantwoordelijk, vond het was wel wettelijk toegestaan. Terwijl de wereld het normaal vond dat een winkeljuffrouw letterlijk altijd paraat stond, zag zij een ander plaatje: werknemers die gewoon konden zitten als er even g n waren. Trek de lijn door naar de huidige tijd en je komt op een ander Utopia: een gezondheidszorg die niet draait om regels, maar om mensen. Onmogelijk? Niet volgens George Bernhard Shaw, de Ie schrijver en socialist die ooit schreef: “You see things and you say ‘Why?’ But I dream things that never were and I say, ‘Why not?’.” Het vereiste een enorme hoeveelheid lef om als eerste vrouw een dui annenwereld te nemen, de strijd aan te gaan met de zittende macht en te dealen met de vooroordelen. Zoals het idee dat een vrouw nooit een even goede dokter kon zijn als een man. Zo kreeg Jacobs ooit van een patiënt over de hoogte van de rekening: die was even hoog als die van een mannelijke arts. In plaats van te gaan twijfelen aan haar eigen kwaliteiten stelde ze hem een zakelijke vraag: ‘Hebt u d mevrouw Uw echtgenoote inderdaad ernstig ziek was, minderwaardige en daarom goedkoope hulp voor haar gezocht? Ik vermoed, dat het U in de eerste plaats om goede hulp te doen was.’ Ook deze tijd vra . Het lef om op te komen voor je principes en te staan voor de waarden van je vak terwijl die aan alle kanten onder vuur liggen. Neem Arhur Gotlieb die de strijd aanbond met de machtige NZa. De vijfhond tsen die weigerden het contract met VGZ te tekenen. Of huisarts Nico Tromp uit Tuitjenhorn die ingreep in een situatie waarvoor geen regels bestonden om zijn terminale patiënt niet onnodig te laten lijd n die een streep in het zand trekken en het gevecht aangaan met de gevestigde orde omdat waarden die hen dierbaar zijn met voeten worden getreden. Het uitdagen van de gevestigde orde is een zaak adem. Dat merkte Jacobs in haar strijd om winkelbedienden het recht op een stoel te geven. Er zat achttien jaar tussen het moment dat ze vrouwen opriep winkels te boycotten die geen zitgelegenheid wil n voor hun winkelbediendes en de wet die dit verplicht stelde. Datzelfde uithoudingsvermogen is nu nodig. De strijd over kwalitatief goede zorg is nog lang niet gestreden en krijgt steeds een ander gezic kun je moedeloos van worden, maar je kunt je er ook op instellen en weigeren om je omver te laten blazen. Steeds opnieuw opstaan en blijven herhalen wat voor jou als professional onopgeefbaar is en wat je k ost overeind wilt houden tegen de regelzucht van de beleidsmakers in: de kernwaarden van je vak. Dat is niet eenvoudig. Werken in het ingewikkelde landschap van de zorg vereist ook flexibiliteit, incasserin gen en de bereidheid compromissen te sluiten. Zo moest Jacobs er knarsetandend in toestemmen dat ze in haar vakanties onder de hoede van haar moeder geplaatst zou worden om alsnog te leren hoe ze huisvrouw kon worden. Nu nogmaals de vraag: waar zit de ruimte voor verandering? Het antwoord: in ons hoofd. Het enige wat ruimte schept is de diepe overtuiging dat iets niet is zoals het zou moeten z t het dus anders moet. Ongeacht wat het kost, hoe moeilijk het is of hoe lang het duurt. Anneke Tromp, weduwe van huisarts Nico Tromp uit Tuitjenhorn die in 2013 zelfmoord pleegde nadat hij op non -ac esteld vanwege het toedienen van een dodelijke hoeveelheid morfine aan een terminale patiënt, schetste in de <cursief>NRC<einde cursief> van 18 april jl. in een Open Brief aan de ministers Schippers (Volks eid) en Van der Steur ( Justitie) op treffende wijze het morele failliet van de huidige gezondheidszorg. ‘Wie handelt conform de regels handelt niet per definitie goed, hij is alleen maar niet in overtreding. m de vraag of deze instellingen fatsoenlijk hebben gehandeld. Ik verwijt het AMC, de IGZ en het OM niet dat ze zich niet aan de regels gehouden hebben. Ik verwijt hen gebrek aan wijsheid, inzicht en comp het hanteren van de regels (…) U moet zich schamen.’ Een glasheldere analyse van een vrouw die haar man verloor aan een dolgedraaid systeem. Als regels belangrijker worden dan de mensen voor wie ntworpen, is er iets grondig mis. Als het systeem zorgverleners en patiënten vermorzelt omdat wijsheid, inzicht en compassie niet in een DBC te vangen zijn, is er maar een gepaste reactie mogelijk: te af! • Voor wie de kranten een beetje bijhoudt en over de muren van het eigen land en het eigen vak heenkijkt is het glashelder: het Westen is op zijn retour. Oude mechanismen lopen vast en overvloedige rege moet het gebrek aan innovatief vermogen verhullen. De roep om verandering klinkt steeds duidelijker. We staan op de drempel van een tijd waarin machtsverhoudingen verschuiven en grote anonieme institu n ingehaald door kleine lokale initiatieven waarin mensen samen optrekken rondom een gemeenschappelijk doel. Na een tijd van schaalvergroting gaan we terug naar de menselijke maat. Om dat te zien m goed kijken, want aan de oppervlakte lijkt alles nog hetzelfde - ook in huisartsenland. Ministerie, NZa en IGZ maken de dienst uit. Verzekeraars produceren standaard inkoopcontracten en leveren direc orende pen. De bureaucratische molen draait op volle toeren. Geen ontsnappen mogelijk, want zonder contract geen geld. Van de vijfhonderd huisartsen die weigerden het contract met VGZ te teke n de meesten inmiddels de handdoek in de ring gegooid bij gebrek aan een level playing field. Dus waar zit de ruimte voor verandering? Dat is niet de vraag die Aletta Jacobs gesteld zou hebben. Als we een d aar kunnen leren, is het wel de waarde van een diepgewortelde overtuiging. Als je vindt dat een situatie onwenselijk is, moet je je niet in eerste instantie afvragen hoe het anders kan, want als de mogelijkhe oor beperkt zijn kom je niet in beweging en blijft de situatie bestaan. Veel sterker is de simpele overtuiging dat het anders moet - no matter what. Fundamentele verandering is meestal niet het resultaat n en trekken, maar van een innerlijke drive . Jacobs had een droom: dokter worden, net als haar vader en haar oudste broer. Als kind liet ze haar speelgoed al in de steek om te luisteren naar hun gesprek nteressante ziektegevallen in het Groninger hospitaal of belangwekkende dingen uit vaders praktijk’. Het enige probleem: zo’n carrière was destijds uitsluitend weggelegd voor jongens. Meisjes werden klaar d voor het moederschap. Dus belandde ze zeer tegen haar zin op de jongedamesschool. Ze legde zich echter niet neer bij haar lot. Dat leidde ertoe dat ze op 20 april 1871 toestemming kreeg van minister Thor m als eerste meisje in Nederland medicijnen te gaan studeren. Ze werd de eerste vrouwelijke arts en promovendus en maakte zich sterk voor voorbehoedsmiddelen voor vrouwen en het vrouwenkiesrecht. me prestatie in een door mannen gedomineerd universum.Toen Jacobs als zesjarig meisje haar toekomst als dokter voor zich zag was er geen enkele reden om te denken dat die droom ooit uit zou kunnen kom ndeel. Dat de universiteit geen meisjes toeliet was een realiteit om rekening mee te houden. Om nog maar te zwijgen over het politieke klimaat en de burgerlijke moraal. Dat ze er desondanks in slaagde h koers te varen, is te danken aan een aantal eigenschappen die ook in deze tijd hun nut kunnen hebben. Hoewel wij leven in een tijd van uitroeptekens, is het vraagteken minstens zo krachtig. Het belang ede vraag wordt in een paar zinnen uitgetekend door Remco Campert in het prachtige gedicht Verzet begint niet met grote woorden. Daarin komen de zinnen voor: Jezelf een vraag stellen daarmee beg t en dan die vraag aan een ander stellen De vraag van Jacobs was simpel: waarom mogen alleen jongens studeren? Voor ons een retorische vraag, maar in haar tijd was het stellen ervan niet minder dan rebe it dat het altijd zo was geweest, was voor haar geen steekhoudend argument. Zij wilde antwoorden - en wel antwoorden die hout sneden. Het vraagt visie en voorstellingsvermogen om te zien wat er nog n tta Jacobs zag in haar artsenpraktijk de gevolgen voor winkelbediendes die 15 uur achter elkaar op hun benen moesten staan. Niet alleen medisch onverantwoord, maar ook sociaal onverantwoordelijk, vond het was wel wettelijk toegestaan. Terwijl de wereld het normaal vond dat een winkeljuffrouw letterlijk altijd paraat stond, zag zij een ander plaatje: werknemers die gewoon konden zitten als er even g n waren. Trek de lijn door naar de huidige tijd en je komt op een ander Utopia: een gezondheidszorg die niet draait om regels, maar om mensen. Onmogelijk? Niet volgens George Bernhard Shaw, de I schrijver en socialist die ooit schreef: “You see things and you say ‘Why?’ But I dream things that never were and I say, ‘Why not?’.” Het vereiste een enorme hoeveelheid lef om als eerste vrouw een dui annenwereld te nemen, de strijd aan te gaan met de zittende macht en te dealen met de vooroordelen. Zoals het idee dat een vrouw nooit een even goede dokter kon zijn als een man. Zo kreeg Jacobs ooit van een patiënt over de hoogte van de rekening: die was even hoog als die van een mannelijke arts. In plaats van te gaan twijfelen aan haar eigen kwaliteiten stelde ze hem een zakelijke vraag: ‘Hebt u d mevrouw Uw echtgenoote inderdaad ernstig ziek was, minderwaardige en daarom goedkoope hulp voor haar gezocht? Ik vermoed, dat het U in de eerste plaats om goede hulp te doen was.’ Ook deze tijd vra . Het lef om op te komen voor je principes en te staan voor de waarden van je vak terwijl die aan alle kanten onder vuur liggen. Neem Arhur Gotlieb die de strijd aanbond met de machtige NZa. De vijfhond

Praktijkzaken: Narrowcasting

Autonomie van de huisarts

Microlife WatchBP Professional Blood Pressure Monitors

Laat onze bloeddrukmeter uw assistent zijn!

• • • •

Atriumfibrilleren is de meest voorkomende hartritmestoornis[1] (1-2% algemene bevolking) Kans op het krijgen van een CVA is 5 - 8 keer groter[2] (afhankelijk van de CHA DS -VASc score) 2

2

Van alle CVA’s wordt 20-25% veroorzaakt door atriumfibrilleren[3] (waarbij CVA’s verooraakt door AF een hogere mortaliteit hebben[4])

Moeilijk gedetecteerd doordat 25-40% asymptomatisch is[5]

Vroegtijdige detectie van atriumfibrilleren gevolgd door een goede behandeling kan de kans op een beroerte met 68% reduceren![6]

AFIB detection

3 consecutive measurements

Auscultatory mode

Double arm measurement

√ Atrial fibrillation (AFib) detection sensitivity 97-100%

[7,8]

PC link

en specificity 89%[7,8]

√ 3 Consecutive measurements For accurate blood pressure measurement and better Afib detection.

Vraag een vrijblijvende proefplaatsing aan!

√ Dual-cuff design for simultaneous measurement on both arms to determine which

Telefoon: 023 - 5553025 E-mail: info@retomed.nl

arm to use for correct blood pressure monitoring and assess the Inter-Arm Difference. √ Auscultatory mode, for use in e.g. elderly, obese and those with arrhythmia.

Voor meer informatie bezoek onze website op www.watchbp.nl

Referenties 1. Fuster V, et al., Circulation. 2006; 114: e257-e354 2. Wolf PA, et al., Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991;22:983–988.

3. Hart, et al., Atrial fibrillation and thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention. Ann Intern Med 1999;131: 688 –95.

4. Steger C, et al., Stroke patients with atrial fibrillation have a worse prognosis than patients without: data from the Austrian Stroke registry. Eur Heart J. 2004;25:1734–1740.

5. Boriani G, et al., Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry. Am J Med. 2014 Dec 19.

6. Risk Factors for Stroke and Efficacy of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation: Analysis of Pooled Data From Five Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 1994;154(13):1449-1457. doi:10.1001/archinte.1994.00420130036007.

7. Stergiou, G.S., et al., Diagnostic accuracy of a home blood pressure monitor to detect atrial fibrillation. J Hum Hypertens. 2009. 23: 654-8 8. Wiesel, J., et al., Detection of atrial fibrillation using a modified microlife blood pressure monitor. Am J Hypertens. 2009. 22: 848-52.

AHA

Protoc

INHOUD OP DE COVER Aletta Henriëtte Jacobs (1854 – 1929) was de eerste vrouwelijke arts en feministe (zie pagina 6).

Copyright foto onbekend; uit de IAV-archieven van Atria, kennisinstituut voor emancipatie en vrouwengeschiedenis, Amsterdam.

KERNWAARDEN 6

De echo van Aletta Jacobs

26

Huisarts aan het sterfbed

40

Uitverkoop in de praktijk

PRAKTIJKZAKEN 22 Narrowcasting 30

ICT in de praktijk: checklist

36

De nieuwe WWZ en uw personeelsdossier

EN VERDER

18

Preverentiebeleid Bogin

34

Hidha’s in plaats van huisartsen

MedZ 3 • 2015 RUBRIEKEN 4

Voorwoord

5

Gelezen in medische media

9

Column Rinske van de Goor

10

VPHuisartsen actief

12

Dialoog: autonomie huisarts

21 Praktijkperikelen 24

Praktijk in beeld

32

Huisarts & Hobby

39

Column VPHuisartsen

43

Gastcolumn: Thijs Jansen

44

Boekbespreking

46

Op de website van VPHuisartsen

3

EDITORIAL

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

De autonomie van de Huisarts Herman Suichies – hoofdredacteur

H

uisarts met een hoofdletter, jawel. Huisarts zijn is meer dan zo maar een tak aan de grote medische boom. Medici hebben van de samenleving het privilege van zelfregulering gekregen, het voorrecht zelf regels op te stellen, uit te voeren en te handhaven. Maar dat recht op zelfregulering moet wel verdiend worden, op straffe van verlies van vertrouwen van de patiënt. We verdienen nog steeds veel vertrouwen van de patiënt. Maar huisartsen nemen vaak, meer dan andere beroepsgroepen, ook het initiatief om maatschappelijke onvrede zoals te grote macht van zorgverzekeraars te vertalen en daarop actie te ondernemen. Niet voor niets hebben we in 2006 gestaakt om dit stelsel gebaseerd op marktwerking tegen te houden. Nu, negen jaar later, is er weer een beroepsgroepbrede steun om het roer om te gooien en de keuzes van toen te veranderen. De huisartsen nemen daarin het voortouw. Onze beroepseer staat blijkbaar op het spel en dat voelen steeds meer huisartsen. Thijs Jansen, directeur van de stichting beroepseer, legt dat in zijn gastcolumn mooi uit. In de boekbespreking wordt als reminder nog eens omschreven waar onze professionaliteit en identiteit aan moeten voldoen. En over hoe dat in de praktijk zou moeten uitpakken kan ik u slechts één filmpje aanraden, via een QR-code in het blad te zien, waarin dominee Gremdaat beter dan wij dat zelf kunnen, uitlegt wat de huisarts nou eigenlijk is.

Verder in dit nummer een artikel van Andries Baart, hoogleraar humanistiek, die een belangwekkend onderzoek doet naar aanleiding van de zaak Tuitjenhorn. Er blijft veel onvrede over de afloop hiervan. Met dit onderzoek hoopt VPHuisartsen, die het onderzoek sponsort, dat er meer duidelijkheid komt over wat huisartsen beweegt om te handelen zoals we doen in dergelijke situaties, afgezien van alle regels en protocollen.

Oh ja. Op de cover Aletta Jacobs, over wier autonomie ik verder niet hoef uit te weiden.•

4

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Patiënt of klant?

Gelezen in DocChecknews, een aardig blog van een anesthesioloog Shirie Leng Zij veegt de vloer aan met management consultancy, die het altijd hebben over de patiënt als klant. ‘Patiënten zijn minder vergevingsgezind dan vroeger, en de lat komt steeds hoger te liggen.

Patiënten /cliënten raken steeds meer gewend aan snelle 24 uurs levering aan huis, online verkoop, luxe behandeling bij het kopen van een auto et cetera. Goede of uitstekende zorg leveren is niet meer genoeg, patiënten dienen als klanten te worden benaderd waarvan je graag wil dat ze terugkomen en de benadering dient daarop afgestemd te worden.

Behalve een ding, PATIENTEN ZIJN GEEN KLANTEN De definitie van een klant: iemand die van een ander een product of een service krijgt in ruil voor geld. Gezondheidszorg wordt door de overheid gezien als dienstverlenende sector die een dienst verleent. In tegenstelling tot een auto, die je vrijwillig koopt nadat je bij diverse dealers rondgekeken hebt tot je de voor jou beste prijs-kwaliteitverhouding hebt gevonden.

Er zijn een aantal redenen waarom wij patiënten niet als klanten moeten beschouwen:

• Patiënten zijn niet met vakantie. Ze zitten niet in de wachtkamer

om een leuke tijd te hebben, ze zijn niet ontspannen of in de stemming om plezier te hebben.

• Patiënten hebben er niet vrij voor gekozen deze dienst van jou af te nemen, meestal zijn ze er toe gedwongen.

• Patiënten betalen niet voor de dienst die ze afnemen, althans niet direct, en over de prijs hebben ze meestal geen idee.

• Patiënten kopen geen product waarvan ze kunnen eisen dat het een goed resultaat zal hebben.

• De patiënt heeft niet altijd gelijk. De dokter geeft een dienst die nodig is, niet altijd een dienst die gewenst is.

• De tevredenheid van een patiënt correleert niet altijd met de verleende zorg. Tevreden met antibiotica bij een verkoudheid is tevreden over slechte zorg.

De goede klantenservice die sommige ziekenhuizen steeds meer gaan bieden lijkt vooral bedoeld om aan klantenbinding te doen, niet direct om goede zorg te leveren.

Ze besluit met de vaststelling dat de patiënt een persoon is, geen klant. We moeten elke patiënt benaderen met menselijkheid, niet met klantenservice.

Dynamiek Gelezen in Medisch Contact 16 april 2015 Nieuwe GGZ brengt dynamiek in huisartsenland, door Maarten Cox , voorheen huisarts, nu zorgmanager van een zorggroep die POH-GGZ zorg levert.

In een vlammend betoog ziet deze zorgmanager en ik citeer ‘In de nieuwe GGZ krijgen huisartsen een centrale rol en wordt de concurrentie veel groter dan nu. Dat kan een zware dobber worden, maar ook kansen bieden en nieuw elan bieden’ en een eind verderop: ‘ De con-

currentie is met de spelregels van de nieuwe GGZ enorm aangewakkerd. De GGZ zorg van velen is ook een koek van velen geworden.’ En aan het eind ‘de huisartsgeneeskunde moet worden heringericht om de grote hoeveelheid patiënten met lichte GGZ problemen state of the art te kunnen behandelen.’

Commentaar VPHuisartsen: We vragen ons af of deze manager van een andere planeet komt. Niets over de huidige tendens om de eerste lijn juist buiten de mededin-

gingswet te plaatsen, niets over het mislukken van de marktwerking, wel over het feit dat LHV en NHG zich veel duidelijker moeten uitspreken over de taak van de huisartsenpraktijk in de nieuwe GGZ. De huisarts zelf heeft hier blijkbaar helemaal geen behoefte aan. En moet volgens deze manager de huisarts een centrale rol krijgen in de GGZ in een volledig gereorganiseerde huisartsenzorg. Waar hebben we dit verhaal toch eerder gehoord en is dat nou net niet waar we juist vanaf willen?

Misbruik NHG standaarden Gelezen in MC 16 april 2015 Stop misbruik van onze standaarden door Rob Dijkstra, bestuursvoorzitter NHG In een uitgebreid stuk van de bestuursvoorzitter van het NHG een pleidooi om misbruik van de NHG standaarden een halt toe te roepen. ‘Zorgverzekeraars dwingen huisartsen op basis van standaarden te registreren’ en ‘NHG standaarden worden steeds meer gebruikt voor doeleinden waarvoor ze niet bedoeld zijn, zoals de zorginkoop. Dat doet afbreuk aan een waardevol instrument en heeft het risico dat artsen zich ervan afkeren. Het NHG eist daarom dat oneigenlijk gebruik wordt gestopt.’ Hij beschrijft dat standaarden in toenemende mate gebruikt worden als protocollen en regels, waaraan men zich dient te houden. Aanbevelingen uit de standaard worden als vereiste in de contracten opgevoerd. En natuurlijk gecontroleerd. Dat betekent indicatoren produceren en registreren, hetgeen ten koste gaat van de patiëntenzorg. De actie Het roer

moet om roept niet voor niets op om te stoppen met de grenzeloze verzameldrift van nutteloze data.

Commentaar VPHuisartsen: Het is voor het eerst dat de NHG bij monde van zijn bestuursvoorzitter zo duidelijk stelling neemt tegen misbruik van standaarden. Daar moet wel bij vermeld worden dat het niet alleen zorgverzekeraars zijn die misbruik maken van onze standaarden. Ook IGZ en bijvoorbeeld regionale toetsingscommissies euthanasie hanteren richtlijnen als strakke voorschriften. De oplossingsrichtingen zijn wel discutabel. Op de suggestie van stoppen met richtlijnen wordt als voornaamste argument om dat niet te doen, het recht van de patiënt om te weten wat de laatste stand van de wetenschap is aangevoerd. Nooit geweten dat de NHG ook een patiëntenorganisatie is. De laatste aanbeveling ondersteunen we van harte: beter inzicht krijgen in generalistische, persoonsgerichte en continue zorg. De kern van de huisartsenzorg verdient meer aandacht dan de aandoeningen die worden behandeld. Benieuwd naar de volgende standaard! •

5

De echo van Aletta Jacobs Een kenmerk van grote geesten is dat ze zich niets aantrekken van de werkelijkheid zoals die is, maar hun eigen werkelijkheid scheppen. Zo werd Aletta Jacobs (1854-1929) de eerste vrouwelijke arts, dwars tegen de heersende regels in. Haar pleidooi voor menselijke waarden klinkt anno 2015 onverwacht actueel. Tijd voor nieuw revolutionair elan.

Tekst: Petra Pronk • Foto: Copyright: onbekend; uit de IAV-archieven van Atria, kennisinstituut voor emancipatie en vrouwengeschiedenis, Amsterdam.

V

oor wie de kranten een beetje bijhoudt en over de muren van het eigen land en het eigen vak heenkijkt is het glashelder: het Westen is op zijn retour. Oude mechanismen lopen vast en overvloedige regelgeving moet het gebrek aan innovatief vermogen verhullen. De roep om verandering klinkt steeds duidelijker. We staan op de drempel van een tijd waarin machtsverhoudingen verschuiven en grote anonieme instituties worden ingehaald door kleine lokale initiatieven waarin mensen samen optrekken rondom een gemeenschappelijk doel. Na een tijd van schaalvergroting gaan we terug naar de menselijke maat. Om dat te zien moet je wel goed kijken, want aan de oppervlakte lijkt alles nog hetzelfde - ook in huisartsenland. Ministerie, NZa en

6

IGZ maken de dienst uit. Verzekeraars produceren standaard inkoopcontracten en leveren direct de bijbehorende pen.

De bureaucratische molen draait op volle toeren. Geen ontsnappen mogelijk, want zonder contract geen geld. Van de vijfhonderd huisartsen die weigerden het contract met VGZ te tekenen hebben de meesten inmiddels de handdoek in de ring gegooid bij gebrek aan een level playing field. Dus waar zit de ruimte voor verandering?

Dat is niet de vraag die Aletta Jacobs gesteld zou hebben. Als we één ding van haar kunnen leren, is het wel de waarde van een diepgewortelde overtuiging. Als je vindt dat een situatie onwenselijk is, moet je je niet in eerste instantie afvragen hoe het anders kan, want als de mogelijkheden daarvoor beperkt zijn kom je niet

in beweging en blijft de situatie bestaan.

Veel sterker is de simpele overtuiging dat het anders moet - no matter what. Fundamentele verandering is meestal niet het resultaat van duwen en trekken, maar van een innerlijke drive. Jacobs had een droom: dokter worden, net als haar vader en haar oudste broer. Als kind liet ze haar speelgoed al in de steek om te luisteren naar hun gesprekken over interessante ziektegevallen in het Groninger hospitaal of belangwekkende dingen uit vaders praktijk. Het enige probleem: zo’n carrière was destijds uitsluitend weggelegd voor jongens. Meisjes werden klaargestoomd voor het moederschap. Dus belandde ze zeer tegen haar zin op de jongedamesschool. Ze legde zich echter niet neer bij haar lot. Dat leidde ertoe dat ze op 20 april 1871 toestemming kreeg van

Portret van Aletta Jacobs (1854-1929).

Ze draagt het ‘Jus Suffragii’ teken om haar hals.”

minister Thorbecke om als eerste meisje in Nederland medicijnen te gaan studeren. Ze werd de eerste vrouwelijke arts en promovendus en maakte zich sterk voor voorbehoedsmiddelen voor vrouwen en het vrouwenkiesrecht. Een enorme prestatie in een door mannen gedomineerd universum.

Toen Jacobs als zesjarig meisje haar toekomst als dokter voor zich zag was er geen enkele reden om te denken dat die droom ooit uit zou kunnen komen. Integendeel. Dat de universiteit geen meisjes toeliet was een realiteit om rekening mee te houden. Om nog maar te zwijgen over het politieke klimaat en de burgerlijke moraal. Dat ze er desondanks in slaagde haar eigen koers te varen, is te danken aan een aantal eigenschappen die ook in deze tijd hun nut kunnen hebben.

Vragen stellen bij vanzelfsprekendheden Hoewel wij leven in een tijd van uitroeptekens, is het vraagteken minstens zo krachtig. Het belang van een goede vraag wordt in een paar zinnen uitgetekend door Remco Campert in het prachtige gedicht Verzet begint niet met grote woorden.

Daarin komen de zinnen voor:

Jezelf een vraag stellen daarmee begint verzet en dan die vraag aan een ander stellen De vraag van Jacobs was simpel: waarom mogen alleen jongens studeren? Voor ons een retorische vraag, maar in haar tijd was het stellen ervan niet minder dan rebellie. Het feit dat het altijd zo was geweest, was voor haar geen steekhoudend argument. Zij wilde antwoorden -

en wel antwoorden die hout sneden.

Ook in deze tijd zijn er vanzelfsprekendheden die in beton gegoten lijken en die het huisartsenwerk behoorlijk onderuit schoffelen. Een gedachtenexperiment in de lijn van Jacobs: • Wat als zorgverzekeraars de regels niet meer dicteerden?

• Wat als de zorginkoper zou snappen dat goed niet hetzelfde is als goedkoop?

• Wat als de macht verschoof van de bureaucraten naar de professionals?

• Wat als we de patiënt echt centraal zouden stellen?

• Wat als de samenleving gebaseerd zou worden op vertrouwen in plaats van wantrouwen?

• Wat als we een zorgsysteem creëren dat vrijdenkers omarmt in plaats van ze dwarsboomt? >

7

Visie

Het vraagt visie en voorstellingsvermogen om te zien wat er nog niet is. Aletta Jacobs zag in haar artsenpraktijk de gevolgen voor winkelbediendes die vijftien uur achter elkaar op hun benen moesten staan. Niet alleen medisch onverantwoord, maar ook sociaal onverantwoordelijk, vond zij. Maar het was wel wettelijk toegestaan. Terwijl de wereld het normaal vond dat een winkeljuffrouw letterlijk altijd paraat stond, zag zij een ander plaatje: werknemers die gewoon konden zitten als er even geen klanten waren.

Trek de lijn door naar de huidige tijd en je komt op een ander Utopia: een gezondheidszorg die niet draait om regels, maar om mensen. Onmogelijk? Niet volgens George Bernhard Shaw, de Ierse toneelschrijver en socialist die ooit schreef: “You see things and you say ‘Why?’ But I dream things that never were and I say, ‘Why not?’.”

Lef

Het vereiste een enorme hoeveelheid lef om als eerste vrouw een duik in een mannenwereld te nemen, de strijd aan te gaan met de zittende macht en te dealen met de vooroordelen. Zoals het idee dat een vrouw nooit een even goede dokter kon zijn als een man. Zo kreeg Jacobs ooit een klacht van een patiënt over de hoogte van de rekening: die was even hoog als die van een mannelijke arts. In plaats van te gaan twijfelen aan haar eigen kwaliteiten stelde ze hem een zakelijke vraag: ‘Hebt u dan, toen mevrouw Uw echtgenoote inderdaad ernstig ziek was, minderwaardige en daarom goedkoope hulp voor haar gezocht? Ik vermoed, dat het U in de eerste plaats om goede hulp te doen was.’

Waarop de rekening prompt werd voldaan…

Ook deze tijd vraagt om lef. Het lef om op te komen voor je principes en te staan voor de waarden van je vak terwijl die aan alle kanten onder vuur liggen. Neem Arhur Gotlieb die de strijd aanbond met de machtige NZa. De vijfhonderd huisartsen die weigerden het contract met VGZ te tekenen. Of huisarts Nico Tromp uit Tuitjenhorn die ingreep in een situatie waarvoor geen regels bestonden om zijn terminale patiënt niet onnodig te laten

8

‘MENSEN DIE EEN STREEP IN HET ZAND TREKKEN EN HET GEVECHT AANGAAN MET DE GEVESTIGDE ORDE OMDAT WAARDEN DIE HEN DIER­ BAAR ZIJN MET VOETEN WORDEN GETREDEN’ lijden. Mensen die een streep in het zand trekken en het gevecht aangaan met de gevestigde orde omdat waarden die hen dierbaar zijn met voeten worden getreden.

Doorzettingsvermogen

Het uitdagen van de gevestigde orde is een zaak van lange adem. Dat merkte Jacobs in haar strijd om winkelbedienden het recht op een stoel te geven. Er zat achttien jaar tussen het moment dat ze vrouwen opriep winkels te boycotten die geen zitgelegenheid wilden creëren voor hun winkelbediendes en de wet die dit verplicht stelde.

Datzelfde uithoudingsvermogen is nu nodig. De strijd over kwalitatief goede zorg is nog lang niet gestreden en krijgt steeds een ander gezicht. Daar kun je moedeloos van worden, maar je kunt je er ook op instellen en weigeren om je omver te laten blazen. Steeds opnieuw opstaan en blijven herhalen wat voor jou als professional onopgeefbaar is en wat je koste wat kost overeind wilt houden tegen de regelzucht van de beleidsmakers in: de kernwaarden van je vak. Dat is niet eenvoudig. Werken in het ingewikkelde landschap van de zorg vereist ook flexibiliteit, incasseringsvermogen en de bereidheid compromissen te sluiten. Zo moest Jacobs er knarsetandend in toestemmen dat ze in haar vakanties onder de hoede van haar moeder geplaatst zou worden om alsnog te leren hoe ze een goede huisvrouw kon worden.

Systeem

Nu nogmaals de vraag: waar zit de ruimte voor verandering? Het antwoord: in ons hoofd. Het enige wat ruimte schept is de

diepe overtuiging dat iets niet is zoals het zou moeten zijn en dat het dus anders moet. Ongeacht wat het kost, hoe moeilijk het is of hoe lang het duurt. Anneke Tromp, weduwe van huisarts Nico Tromp uit Tuitjenhorn die in 2013 zelfmoord pleegde nadat hij op non-actief was gesteld vanwege het toedienen van een dodelijke hoeveelheid morfine aan een terminale patiënt, schetste in de NRC van 18 april jl. in een Open Brief aan de ministers Schippers (Volksgezondheid) en Van der Steur (Justitie) op treffende wijze het morele failliet van de huidige gezondheidszorg. ‘Wie handelt conform de regels handelt niet per definitie goed, hij is alleen maar niet in overtreding. Het gaat om de vraag of deze instellingen fatsoenlijk hebben gehandeld. Ik verwijt het AMC, de IGZ en het OM niet dat ze zich niet aan de regels gehouden hebben. Ik verwijt hen gebrek aan wijsheid, inzicht en compassie bij het hanteren van de regels (…) U moet zich schamen.’

Een glasheldere analyse van een vrouw die haar man verloor aan een dolgedraaid systeem. Als regels belangrijker worden dan de mensen voor wie ze zijn ontworpen, is er iets grondig mis. Als het systeem zorgverleners en patiënten vermorzelt omdat wijsheid, inzicht en compassie niet in een DBC te vangen zijn, is er maar een gepaste reactie mogelijk: terug naar af! •

Aletta Henriëtte Jacobs (Sappemeer, 9 februari 1854 – Baarn, 10 augustus 1929) was de eerste vrouwelijke arts en feministe.

Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

De dokter als god of als slaaf Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

W

anneer het in de zorg gaat over autonomie, wordt vrijwel altijd bedoeld de zelfbeschikking van de patiënt. Met als ideaalbeeld goed geïnformeerde, weldenkende patiënten die samen met hun dokter tot een gedegen beslissing komen over het verdere medisch traject.

In de beleidsstukken regent het termen als: de participerende patiënt, shared decision making en de patiëntgerichte zorgverlener.

Overal wordt blijkbaar uitgegaan van een verstandig, weldenkend iemand, al is ze dement en hoogbejaard, delirant, of alternatief therapeut. Ik heb persoonlijk nog nooit een discussie op niveau gehad over zorgkeuzes met patiënten met 39 graden koorts, een koliekaanval of 8 cm ontsluiting.

De overheid en zorgverzekeraars lijken blind vertrouwen te hebben in het mentaal vermogen van de mens, zodra deze patiënt is. Je wilt toch het beste voor jezelf?

Dat blind vertrouwen slaat echter subiet om in wantrouwen wanneer de mens in kwestie dokter is. Want wil die wel het beste voor de patiënt? Of wil die vooral geld verdienen?

Gevolg: waar de autonomie van de patiënt hoog in de hitparade stijgt, verdwijnt de autonomie van de dokter langzaam uit de top-100. Kom er niet mee aan. Want vind ik als dokter soms dat ik God ben? Dat ik boven toetsing verheven ben? Vind ik transparantie soms niet belangrijk? Als ik het goed doe, waar doe ik dan moeilijk over?

Wil ik soms ontkennen dat de medische wereld er hier en daar een teringzooi van maakt?

Nou, nee.

Maar de weg van het wantrouwen leidt tot niets.

Dat weet ik wel.

Ik stel dan ook voor dat overheid en zorgverzekeraars ons dokters benaderen zoals ze willen dat wij de patiënten benaderen: als mensen die de beste zorg willen realiseren. Met wie zij als overheid of verzekeraar in een gelijkwaardige relatie de zorg vorm geven. Waarbij wij hen voorzien van de medische kennis, en zij ons van de politieke en financiële mogelijkheden. En zoals wij de patiënten zoveel mogelijk in hun autonomie moeten ondersteunen, dienen wij ook ondersteund te worden in onze autonomie. En moet-ie pas afgepakt worden wanneer wij als dokter blijk geven er niet mee om te kunnen gaan. •

9

VPHUISARTSEN ACTIEF

10

Foto: © NFP Photography

Kees Koolbergen LEEFTIJD: 58 HUISARTS IN: Alkmaar HUISARTS SINDS: 1985

‘In een tijd waarin er aan de stoelpoten van de huisarts gezaagd wordt, is het belangrijk dat er een sterke landelijke huisartsenorganisatie is die veel huisartsen vertegenwoordigt, zodat we een vuist kunnen maken richting de zorgverzekeraars. Ik ben lid geworden van VPHuisartsen, omdat ik vind dat zij die rol op zich nemen en omdat ik mij niet meer helemaal door de LHV vertegenwoordigd voelde. De LHV heeft in mijn optiek de belangen van de praktijkhouders de laatste jaren onvoldoende behartigd. Dat is te verklaren door het feit dat de LHV monddood is gemaakt door de Mededingingswet, maar ik vind dat zij zich daar dat wat te makkelijk bij neer heeft gelegd.

VPHuisartsen vervult als kleine vereniging de rol van luis in de pels, en dat vind ik heel belangrijk. De vereniging hoeft niet zo diplomatiek te zijn als de LHV en kan dus makkelijker tegen dingen ageren en actie voeren als dat nodig is. Ook het feit dat de VPHuisartsen de focus duidelijk gericht heeft op de praktijkhouders,

spreekt mij aan, omdat wij het meest getroffen worden door alle maatregelen die overheid en zorgverzekeraars bedenken.

Voor huisartsen in dienstverband is de impact van de veranderingen veel minder, maar wij krijgen alle narigheid op ons nek, omdat je als praktijkhouder nu eenmaal te maken hebt met alle aspecten van het ondernemerschap, van personeel tot financiën. Daarom is het goed dat er een organisatie is die specifiek voor deze doelgroep opkomt. Dat is een kracht.

Daarnaast voel ik me moreel gesteund door de VPH in het conflict met zorgverzekeraar VGZ over de contractering voor 2015. Het contact hierover met andere leden van de VPH was waardevol. Het voelt goed dat je met gelijkgezinden van gedachten kunt wisselen en een klankbord hebt. Ik vind het prettig om deel uit te maken van een vereniging met kritische huisartsen die niet alles voor zoete koek slikken en niet aarzelen om een rechtszaak aan te spannen als het om dingen gaat die zij belangrijk vinden.’ •

11

DIALOOG

Ab Klink

12

Een dialoog tussen een voor- en tegenstander van een geponeerde stelling.

Het verlies aan professionele onafhankelijkheid van de huisarts zal de kwaliteit van de huisartsenzorg verlagen Goede betaalbare zorg. Dat is de inzet van alle professionals in het werkveld.

Maar als het gaat om de invulling van die zorg spreken huisartsen en zorgverzekeraars verschillende talen, zo lijkt het. Zaagt de verzekeraar onder het mom van kwaliteit aan de stoelpoten van de huisarts? Of is het wantrouwen het gevolg van onbegrip en moeten ze gewoon beter communiceren?

Tekst: Petra Pronk • Foto’s: © NFP Photography - Pieter Magielsen

A

b Klink, lid Raad van Bestuur coöperatie VGZ Ab Klink laat zich niet verleiden tot een simpel eens of oneens als reactie op de stelling.

Als oud-politicus zoekt hij liever de nuance. ‘Als de huisarts echt zijn professionele autonomie zou verliezen zou dat een slechte zaak zijn, aangezien dat inbreuk zou maken op de kwaliteit van de zorg, maar ik heb niet de indruk dat dat aan de orde is.’

Daar dachten de vijfhonderd huisartsen die hun contract met VGZ weigerden anders over. Het belangrijkste argument voor de weigering was toch juist dat de verzekeraar op hun stoel ging zitten? Een misverstand, verzekert Klink. Voor de professionele autonomie heeft hij alle respect, dus die moet vooral overeind blijven. ‘Afwegingen die de huisarts maakt met zijn patiënt, behoren de huisarts toe. Daar moet geen verzekeraar of overheid zich in mengen. Tenzij

het gaat om dingen die niet direct de kwaliteit van de zorg raken, maar zich afspelen in de randvoorwaardelijke sfeer, zoals doelmatig voorschrijven en het preferentiebeleid.’ Bij dergelijke zaken heeft hij als zorgverzekeraar niet alleen het recht, maar zelfs de plicht om zich ermee te bemoeien. Kostenbeheersing is immers een maatschappelijke verantwoordelijkheid. ‘Als er medicatie bestaat waarvan de werkzaamheid identiek is aan het origineel en die wordt aangeboden tegen een beter tarief, mag ik hopen dat de huisarts aan onze zijde staat. Elke euro die we teveel besteden, brengt het gevaar met zich mee van een hoger eigen risico of ingrepen in het pakket van de basisverzekering, en daar is niemand bij gebaat.’

Regels

Kostenbeheersing en kwaliteitsbewaking zijn niet mogelijk zonder regels. Maar er moet wel kritisch

13

DIALOOG

gekeken worden naar wat er dan precies wordt bewaakt en gemeten, vindt Klink. ‘De kern van het professionele handelen van huisartsen laat zich niet in regels vangen. Wat is de waarde van een goed gesprek als dat tot bij die specifieke persoon horende gepaste zorg leidt en soms doorverwijzing voorkomt? Voor dat soort dingen zou ik geen controle willen ontwikkelen, maar juist ruimte willen bieden. Maar er zijn ook huisartsen die mij laten weten dat er veel meer te meten valt dan nu gebeurt, bijvoorbeeld rondom medicatie, verwijspatronen, een goede triage of het succes van de POH. Ik ben het daar wel mee eens. Overdaad is nooit goed, maar als het gaat om cruciale onderdelen van de zorg is inzicht niet alleen belangrijk voor de verzekeraar, maar ook voor de arts en de patiënt. Artsen willen die informatie ook; zeker in de vorm van spiegelinformatie.’

Gesprek

Hij weerspreekt dat VGZ lage kosten zou verwarren met goede kwaliteit. ‘Als je op prijs duwt om tijd te winnen, kan dat uiteindelijk elders in de zorg kostenverhogend werken. Soms is het nodig om voor bepaalde patiënten meer tijd uit te trekken, om goede en gepaste zorg te bieden en in het verlengde daarvan onnodige kosten in het vervolgtraject tegen te gaan. Die flexibiliteit moet er zijn. We moeten een goede balans vinden tussen voldoende tijd, voldoende betalen, en voldoende kwaliteit.’ En met ‘we’ bedoelt hij niet alleen zijn eigen organisatie, maar ook de huisartsen. Het wordt tijd dat zorgverleners en zorgverzekeraars iets doen aan de moeizame verhoudingen en het gesprek aangaan over de inhoud van de zorg, vindt Klink. ‘Ik betreur het dat huisartsen het gevoel hebben dat ze moeten tekenen bij het kruisje. Wij hebben niet de wijsheid in pacht over wat goede zorg is, dus daarin willen we graag van de professionals leren. Bij de totstandkoming van het landelijk akkoord van vorige zomer heb ik er ook persoonlijk voor gepleit om de zorg niet van bovenaf op te leggen, maar juist van onderaf ‘op te halen’ bij de beroepsgroep, en daar geven we ook heel concreet invulling aan: via onder andere leertuinen waarin artsen ons voorhouden wat de betere zorg is en wat men daarvoor nodig heeft.’

Vertrouwen

Klink wil toe naar contractering nieuwe stijl: contracten die in goed overleg tot stand komen. De eerste stappen daarvoor zijn inmiddels gezet. ‘We kijken serieus naar de haalbaarheid van regionaal overleg, ook omdat het zorglandschap per regio verschilt. Nu is er een schrikreactie omdat collectieve vertegenwoordiging mogelijk gezien wordt als schending van de mededingingswet. Wij zijn daar niet happy mee.

Daarom hebben we de NZa gevraagd of het moge-

14

lijk is om voor huisartsen een uitzondering te maken op een dergelijke mededingingsregeling.’

Er kan nog veel verbeteren in het contact tussen huisartsen en verzekeraars, zeker in het onderlinge vertrouwen. Daarin zijn gesprekken cruciaal. Dat blijkt volgens Klink wel uit de kwestie van de vijfhonderd weigerachtige huisartsen. ‘Dat zijn er inmiddels zo’n vijftig en dat aantal wordt elke week minder.’ Het resultaat van het mes op de keel? ‘Natuurlijk is tijd een belangrijke factor, maar het is vooral een kwestie geweest van serieus het gesprek aangaan, dingen uitleggen en duidelijk maken wat onze inzet is en vooral ook zal worden. Het zorginkoopdocument van 2016 is vele malen opener dan de oude documenten. Wij hopen dat we dankzij de input van de huisartsen S3 in de toekomst in kunnen vullen als een soort menukaart van innovaties die van huisartsen zelf komen, waarbij elke huisarts zelf kan aangeven hoe hij dit segment voor zijn eigen praktijk wil invullen. Ook willen we met huisartsen serieus nagaan welke verantwoordingsregels geen toegevoegde waarde hebben en alleen maar leiden tot ballast. Dat gaan we actief doen.’

H

ans Nobel, bestuurslid VPHuisartsen Voor Hans Nobel bestaat er geen twijfel over: professionele onafhankelijkheid is een keiharde voorwaarde voor goede huisartsenzorg. Voor de goede orde: hij is niet tegen controle door zorgverzekeraars. ‘Controle is nodig als instrument voor het geïnstitutionaliseerde wantrouwen van verzekeraars jegens zorgverleners. Maar de essentie, de echte waarde in de (huisartsen)zorg is het arts-patiëntcontact. Daar staat de verzekeraar buiten. De kern van de arts-patiëntrelatie is vertrouwen. Onafhankelijkheid in het medisch handelen is daar onlosmakelijk mee verbonden. Patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat de adviezen van hun huisarts gebaseerd zijn op professionele overwegingen en niet op het directe financiële voordeel voor de huisarts als hij maar de verwijs- of voorschrijfinstructies van de zorgverzekeraar volgt. Voor de huisarts staan hierbij grote belangen op het spel: het gaat om geloofwaardigheid, integriteit en beroepseer. Het inkrimpen van die professionele onafhankelijkheid leidt onherroepelijk tot slechtere zorg en verlies aan motivatie.’

Zorgwekkend dus dat verzekeraars steeds meer op de stoel van huisartsen gaan zitten. Want dat is echt aan de orde, vindt Nobel. Ook met zaken die zogenaamd in de randvoorwaardelijke sfeer zitten, zoals doelmatig voorschrijven of het preferentiebeleid.

‘Doelmatig voorschrijven doen huisartsen al vele jaren. De verzekeraar vergist zich als hij denkt dat elk medicijn met dezelfde stofnaam bij elke patiënt hetzelfde werkt. Voorschrijven moet je aan de arts over-

Hans Nobel

15

DIALOOG

‘ HET WORDT TIJD DAT ZORGVERLENERS EN -VERZEKERAARS IETS DOEN AAN DE MOEIZAME VERHOUDINGEN EN HET GESPREK AANGAAN OVER DE INHOUD VAN DE ZORG’ laten en dan zonder perverse bonusfinanciering. De verplichte nering bij de internetapotheek bespaart de verzekeraar weliswaar euro’s, maar de medische zorg van de apotheekhoudende huisarts voor zijn patiënten wordt er wel door ondermijnd.’

Kwaliteit

Hij betwijfelt of beide partijen wel hetzelfde doel voor ogen hebben. ‘Wat huisartsen als kwaliteit zien gaat over zinnige, zuinige, professionele patiëntenzorg zoals ze die al tientallen jaren gewend zijn te bieden en in discussie met elkaar en de samenleving verder ontwikkelen. Transparant en geactualiseerd waar nodig. Met NHG-Richtlijnen.

Met dappere dokters. Met nascholing en intercollegiale toetsingen. In het dagelijks contact met hun patiënten. Voor zorgverzekeraars betekent kwaliteit iets heel anders. Zij kijken niet naar individuele zorg, maar naar de zorg als stelsel, als een systeem dat financieel-economisch onder controle gebracht moet worden. Systeemdenkers verwarren goede zorg met goedkope zorg. Dat is een soort

16

geloofsartikel geworden.’ Kwaliteit is daarmee volgens Nobel gereduceerd tot een lagere inkoopprijs.

Dat leidt tot vreemde situaties. ‘Betaalt de ene verzekeraar 21,99 euro voor de plaatsing van een spiraaltje, de ander legt daar 32,08 euro voor neer.

Volstrekt onberedeneerd. Hetzelfde zorgproduct bij de zelfde zorgaanbieder voor een andere prijs.

Moet je bij de banketbakker eens proberen!’ Daarom pleit hij voor praktijkcontracten met praktijkprijzen voor landelijk vastgesteld zorgaanbod en varianten in zorgaanbod.

Contracteringscircus

Maar eigenlijk is dat de verkeerde volgorde. Voordat het over geld kan gaan, moet het over de inhoud gaan. Nobel zou daarom graag alle partijen om de tafel zien zitten om te praten over de inhoud van kwaliteit. ‘Het huidige contracteringscircus leidt tot duizenden verspilde uren van huisartsen, bestuurders en zorginkopers omdat er anders gedacht wordt over wat goede zorg nu eigenlijk inhoudt. En daarna verzekeren de verzekeraars, stelt

‘ PROFESSIONELE ONAFHANKELIJKHEID IS EEN KEIHARDE VOORWAARDE VOOR GOEDE HUISARTSENZORG’ de overheid de wettelijke kaders en bespreken de zorgaanbieders samen met de patiënten de mogelijkheden voor verantwoorde zorg.’

tiek. Terug naar samenwerking op basis van gelijkwaardigheid en vertrouwen in de professionele deskundigheid van de beroepsgroep.’

Ongelijkwaardig

Gelijkwaardigheid

Om verdere uitholling van de professionele autonomie van de huisarts te voorkomen, moet volgens Nobel ook het gesprek gevoerd worden over de contractering. ‘Praktijkhouders dragen enerzijds de ondernemersrisico’s, hebben personeel in dienst genomen, zijn langlopende verplichtingen aangegaan. Anderzijds krijgen zij te maken met verzekeraars die samen met de NZa de inkoopprijzen bepalen, de leveringsvoorwaarden en andere contractbepalingen opleggen. Bepalingen die strijdig zijn met onze beroepsethiek en de huisarts monddood maken. De contractweigerende huisartsen die zich openlijk hebben verzet tegen de intimiderende overmacht van verzekeraars, zijn kort daarna ondersteund door de publieke, collegiale solidariteit van inmiddels tweederde van alle huisartsen in ons land in het manifest Het roer moet om. Dit initiatief probeert de arrogantie van de macht met al zijn onwaarachtige marketingpraatjes, te keren. Dat is hard nodig. De huisartsen moeten zo spoedig mogelijk buiten de Mededingingswet geplaatst worden zoals ook de LHV heeft bepleit bij de poli-

Het argument dat zorgverzekeraars niet met individuele huisartsen kunnen onderhandelen vindt hij flauwekul. ‘In de praktijk hoeft dat helemaal niet. Je kunt landelijk onderhandelen of groepsgewijs zoals via de Zorgmakelaar is geprobeerd.

Maar wanneer de verzekeraars met goedkeuring van NZa/ACM weigeren mee te werken en de vrijheid hebben hun TROG-contracten op te leggen waarbij de huisarts kan slikken of stikken, ontbreekt de gelijkwaardige basis uit het manifest.

Dan blijft het conflict tussen verzekeraars en huisartsen en neemt de onwerkbaarheid in dit foute zorgstelsel alleen maar toe.’ Van de voorgestelde menukaart van VGZ wordt hij niet warm. ‘Het is wrang om de menukaart voorgeschoteld te krijgen waarvan de financiering deels wordt gerealiseerd door budget (variabiliseringsgelden) dat structureel uit de reguliere basiszorg is gehaald (door voormalig minister Klink) en dat nu met het S3 budget kan worden terugverdiend door extra werkklast, prestaties of service te bieden. Dat is een typisch voorbeeld van meer voor minder.’ •

17

Ontwikkelingen preferentiebeleid zorgverzekeraars Menzis stelt prijs vast en wijst leveranciers aan

Op 1 juli 2005 werd in Nederland het Gezamenlijk Preferentiebeleid ingevoerd door de zorgverzekeraars. Doel van dit beleid is geneesmiddellenleveranciers te laten concurreren op prijs, zodat de totale uitgaven aan geneesmiddelen dalen. Ondanks de positieve - financiële - kanten voor de kosten van de farmaceutische gezondheidszorg heeft het huidige preferentiebeleid een keerzijde.

Tekst: Martin Favié • Foto: Nout Steenkamp Fotografie

I

n bijna twintig jaar zijn de prijzen in Nederland voor geneesmiddelen gehalveerd. Na verschillende clawbacks, geneesmiddelenconvenanten hebben we nú al ruim tien jaar te maken met het preferentiebeleid. Zorgverzekeraars CZ, Agis, Menzis, VGZ en Univé startten in 2005 met het aanbesteden van drie dure, veel voorgeschreven geneesmiddelen

18

waarvan het patent was verlopen: simvastatine, pravastatine en omeprazol. De Nederlandse zorgverzekeraars hebben het systeem van aanbesteden in de jaren erna omarmd, waarbij zij generieke geneesmiddelen voordelig inkopen voor hun verzekerden en enorme besparingen hebben gerealiseerd.

In 2014 verstrekten Nederlandse apo-

thekers 160 miljoen keer generieke geneesmiddelen vergoed vanuit het basispakket, wat betekent 71,5 procent van alle verstrekte geneesmiddelen. Maar alles heeft zijn prijs.

Keerzijde

Ondanks de positieve - financiële - kanten voor de kosten van de farmaceutische ge-

Martin Favié In 1987 is de Bogin (Bond van de Generieke Geneesmiddelenindustrie Nederland) opgericht als belangenorganisatie van en voor generieke geneesmiddelenfabrikanten in Nederland. Op dit moment vertegenwoordigt zij acht leveranciers/fabrikanten van generiek en biosimilars (biologische geneesmiddelen waar het patent van is verstreken, red.) die hier actief zijn. Bogin zit namens haar leden in

platforms en netwerken en voert overleg met ministeries, beroepsorganisaties en bestuursorganen. Het monitoren en creëren van een gezonde marktsituatie voor generiek en biosimilars zijn de belangrijkste opdrachten voor Bogin.

Sinds 2013 is apotheker Martin Favié voorzitter van de Bogin. Favié heeft een apotheek in Opmeer gehad en was van 1999 tot en met 2004 voorzitter van de KNMP.

19

zondheidszorg heeft het huidige preferentiebeleid een keerzijde. Bogin wijst al enkele jaren op de negatieve gevolgen zoals mogelijke discontinuïteit van levering van preferente generieke geneesmiddelen, verwarring bij patiënten en extra administratieve belasting bij apotheekhoudenden.

Martin Favié, voorzitter Bogin: ‘Uit cijfers van Stichting Farmaceutische Kengetallen (mei 2014, red.) blijkt dat 4,3 procent van de patiënten niet het gewenste doosje krijgen. Een deel van de leveringsproblemen kunnen we als Nederland zijnde niet oplossen, omdat ze te wijten zijn aan factoren als productieproblemen en grondstoffentekorten. Een klein land als Nederland, met naar verhouding kleine voorraden is hier extra kwetsbaar voor. Want door het preferentiebeleid

mer te ontstaan. De versie van Ranbaxy was bij vier zorgverzekeraars preferent met tachtig procent marktaandeel. Andere generieke bedrijven hebben het dreigende tekort weten af te wenden door toch op hele korte termijn de markt te voorzien. Maar het is niet gezegd dat zij een volgende keer deze flexibiliteit weer kunnen tonen.

Een ander deel van de leveringsproblemen is het gevolg van economische factoren die we wél kunnen beïnvloeden.’

Oplossing tekorten

Bogin is al geruime tijd in overleg met zorgverzekeraars om te onderzoeken wat de mogelijkheden zijn om binnen het preferentiebeleid de positie van de leveranciers te verbeteren, met behoud van

tijdsinspanning en administratie met zich meebrengt. De uitkomst is dat Menzis een nieuwe vorm van preferentiebeleid lanceert. In het kort komt het erop neer dat als een patent van een generiek geneesmiddel verloopt, Menzis de gangbare prijs van het product nagaat in ons omringende landen. Op basis daarvan stelt Menzis een prijs en vraagt leveranciers, ook niet Bogin-leden, om in te tekenen. Leveranciers die het voor die prijs - of minder - willen leveren, wijst Menzis aan als preferent voor een bepaalde periode. En als geen aanbieder bereid is te leveren voor de gestelde prijs, dan zal Menzis een nieuwe prijs moeten neerleggen. Binnen dit nieuwe systeem is de kans dus groot dat er meerdere leveranciers aangewezen worden wat de kans op

‘ IN 2014 VERSTREKTEN APOTHEKERS 160 MILJOEN KEER GENERIEKE GENEESMIDDELEN VERGOED VANUIT HET BASISPAKKET, WAT BETEKENT 71,5 % VAN ALLE VERSTREKTE GENEESMIDDELEN’ houden meestal alleen de door de zorgverzekeraar als preferent aangewezen leveranciers voorraad van een bepaald generiek aan. Mocht er onverhoopt met de levering - om welke reden dan ook - iets mis gaan, dan hebben collega-fabrikanten niet genoeg voorraad om de levering over te nemen. Een generieke geneesmiddelenfabrikant blijft een bedrijf en die zullen geen voorraad opbouwen waarvan ze weten dat ze die niet of nauwelijks kunnen verkopen. Begin 2014 hebben we wat dat betreft geluk gehad met de levering van atorvastatine van Ranbaxy (geen Bogin-lid, red.). Door een importverbod dreigde een tekort aan de cholesterolrem-

20

gerealiseerde besparingen op de farmaceutische zorg. Favié: ‘Om te voorkomen dat fabrikanten die niet preferent zijn, geen of minimale voorraden aanhouden van deze geneesmiddelen, hebben we gezocht naar een systeem waarbij meerdere fabrikanten door de zorgverzekeraar worden aangewezen als prefered supplier.

Mochten er dan leveringsproblemen bij het ene label zijn, zijn er andere die deze tijdelijke tekorten kunnen aanvullen.

Ook zorgverzekeraar Menzis had plannen om het systeem van aanbesteden te vernieuwen. Want ondanks de - financiële - voordelen van het preferentiebeleid, merkt Menzis ook dat dit systeem extra

out of stock verkleint.

Deze nieuwe manier van aanbesteden zal op Nederlands niveau het probleem van leveringsproblemen verkleinen en het onnodig wisselen van label bij patiënten terugdringen, wat mogelijk de therapietrouw ook bevordert. Het is nog niet bekend of andere zorgverzekeraars het nieuwe systeem van aanbesteden zullen omarmen, maar ik ga ervan uit dat ze deze ontwikkeling scherp in de gaten houden.’ • Martin Favié, voorzitter Bogin

PRAKTIJKPERIKELEN Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Kosten noch moeite bespaard Hij dacht de kortste weg te nemen met zijn toenemende gehoorproblemen.

Maar de audicien adviseert toch eerst even langs de huisarts te gaan voor verwijdering van overmatig cerumen beiderzijds. De assistente is er snel mee klaar en hij maakt zijn tweede gang naar de audicien. Hij heeft wel zo zijn vermoedens over de oorzaak van zijn gehoorverlies. Het werken in de bouw met al die lawaaierige machines. Zijn baantje in de discotheek en het regelmatige con-

certbezoek zonder gehoorbescherming.

De audicien bevestigt zijn vermoeden: lawaaidoofheid/presbyacusis. Na het daaropvolgende consult bij de KNOarts krijgt hij van de audicien zijn hoortoestellen aangemeten. Die blijken goed te voldoen en hij merkt dat hij zich in gezelschap veel meer op zijn gemak voelt.

Enige tijd na het indienen van de rekening bij zijn zorgverzekeraar ontvangt hij een brief. Om voor vergoeding in

aanmerking te komen moet hij voor gehooronderzoek eerst nog naar het Audiologisch Centrum van het Academisch Ziekenhuis, waarmee de verzekeraar een contract heeft gesloten.

Hij moet daarom terug naar zijn huisarts voor een tweede verwijsbrief, nu voor het academische Audiologisch Centrum. Met zijn prima werkende hoortoestellen hoort hij daarop heel duidelijk de diepe zucht van de dokters­ assistente.

Radeloos Een 25-jarige jonge vrouw raakt psychisch in de knoop rond het overlijden van haar vader door euthanasie, in verband met een degeneratieve neurologische ziekte. Naast dat ze wordt overbelast vanuit haar studie, de zorg voor een psychisch zieke vriendin heeft en het afwijkende rouwbeloop bij haar moeder, slaapt ze sinds kort slecht in verband met nachtmerries en herbelevingen. Patiënte blijkt in haar jeugd fysiek mishandeld door haar vader te zijn en zit er sinds zijn overlij-

den weer midden in. Ik verwijs haar naar een psychologenpraktijk met wie ik graag samenwerk, voor behandeling in de basis-GGZ, intensief traject. Patiënte wordt door deze aanbieder terugverwezen: te complex voor basis-GGZ, deze aanbieder heeft weliswaar een contract voor gespecialiseerde GGZ bij haar verzekeraar (Zilveren Kruis-Achmea), maar helaas (eind maart) al geen budget meer voor de rest van het jaar.

Vol goede moed noem ik haar een aantal alternatieve zorgaanbieders waar ik goede ervaringen mee heb, maar adviseer haar toch maar even contact op te nemen met haar zorgverzekeraar om te vernemen wie er een contract heeft.

Korte tijd later hoor ik van haar, dat haar zorgverzekeraar aangeeft dat geen van de door mij aanbevolen zorgaanbieders een contract heeft bij hem, of nog budget om te behandelen.

De zorgverzekeraar noemt als enige mogelijke alternatief een landelijke aanbieder, die is gespecialiseerd in de zorg voor Turkse en Marokkaanse vrouwen. De zorgverzekeraar geeft aan dat deze aanbieder ook gespecialiseerde GGZ biedt voor autochtone Nederlanders. Ik ken de zorgaanbieder niet, maar stuur gedwee de verwijsbrief die nodig is om in behandeling te worden genomen. Vier weken later is patiënte terug op mijn spreekuur. Zij is nog altijd niet voor een intakegesprek opgeroepen en er werd telefonisch al aangegeven dat de wachttijd voor behandeling zeker maanden zou duren. Patiënte heeft er niet meer zo’n vertrouwen in. Ik ben inmiddels ook een beetje radeloos en heb er eigenlijk ook niet zo’n vertrouwen meer in. Zorgverzekeraar, stop met het afbreken van de lokale samenwerkingsverbanden in de GGZ en zorg dat patiënten met vertrouwen naar hun huisarts kunnen blijven gaan, wanneer er sprake is van psychische klachten.

21

PRAKTIJKZAKEN

Narrowcasting Persoonlijke communicatie met de patiënt in de wachtkamer

U kent ze wel, die rommelige wachtkamers met stapels folders, stukgelezen tijdschriften en een prikbord vol met mededelingen, openingstijden en berichten bestemd voor de patiënten, in de hoop dat ze die lezen. En de assistenten die steeds dezelfde vragen moeten beantwoorden. Narrowcasting kan de oplossing zijn.

Tekst: Bob van Heukelom

N

arrowcasting is het tegenovergestelde van broadcasting. Bij broadcasting richt de zender zich op een breed algemeen publiek en bij narrowcasting richt de zender zich op een specifieke doelgroep. In uw geval zijn dat uw patiënten die in de wachtkamer zitten.

Een vuistregel is dat de informatie die u aanbiedt via een beeldscherm een gevarieerde inhoud heeft die de aandacht vast weet te houden. Dus geen saaie PowerPoint presentatie met steeds weer dezelfde dia’s over openingstijden en praktijkmededelingen. Laat gerust uw persoonlijke voorkeur doorschemeren, dan maakt u al in de wachtkamer op een persoonlijke wijze contact met uw patiënt.

Wat laat u zien?

Als u er goed over nadenkt dan vormt uw patiëntenpopulatie een hele speciale doelgroep. Het zijn uw patiënten, die uw

22

praktijk hebben gekozen die zitten te wachten omdat ze een probleem hebben waarvoor ze een dokter nodig hebben. Zij hebben u hun vertrouwen gegeven en willen graag weten wie u bent en waar u voor staat. En daar zit hem nu precies de kneep. Wat u communiceert in de wachtkamer mag daarom best iets persoonlijker zijn. Patiënten in de wachtkamer van een huisarts zitten er niet voor hun plezier. Houd het programma daarom luchtig. Een combinatie van enerzijds tips over gezondheid afgewisseld met actueel nieuws en nuttige praktijkinformatie leidt meer af dan langdradige filmpjes over bijvoorbeeld een kind met koorts of over hoge bloeddruk.

Filmpjes

Als u filmpjes wilt laten zien, gebruik dan korte filmpjes van maximaal 45 seconden.

Zoek op YouTube of Vimeo naar toepasselijke grappige of informatieve filmpjes.

Leuk is ook om eigen filmpjes te tonen.

Laat bijvoorbeeld uw assistente aan het werk zien of laat zien welke behandelmogelijkheden de praktijk biedt. Korte filmpjes over bijvoorbeeld een echo- of een spleetlamponderzoek zijn leuk om te zien.

Ook kunt u laten zien hoe een videoconsult met een specialist werkt. Zorg er wel voor dat de patiënt niet herkenbaar in beeld komt. Met eenvoudige beeldbewerkingsprogramma’s kunt u de beelden van verklarende teksten voorzien.

Powerblocks

Op speciale spreekuren zoals POH-somatiek of de POH-GGZ kunt u op dat moment een specifiek programma uitzenden.

Via zogenaamde powerblocks kunt u tijdelijk een ander programma laten zien.

Het is mogelijk om voor meerdere gelegenheden een powerblock aan te maken.

Bijvoorbeeld als u samen met uw POH GGZ een voorlichtingsbijeenkomst orga-

niseert voor mensen met een depressie of voor ouders van kinderen met ADHD, dan draait u tijdens deze spreekuren een powerblock met voorlichting over en aankondiging van deze bijeenkomst.

Of als uw POH-somatiek een wandelcursus of een cursus stoppen met roken aanbiedt, dan kan een powerblock tijdens haar spreekuren de mensen in de wachtkamer daar extra over informeren.

RSS-feeds

Om het programma afwisselend te houden zijn RSS-feeds een ideale aanvulling.

Een RSS-feed maakt verbinding via internet met een nieuwswebsite. Hiermee kunt u actuele berichten uitzenden, zoals pollennieuws, het weerbericht, medisch nieuws of nieuwsberichten. Alle grote kranten en Nu.nl bieden diverse RSSfeeds aan voor het laatste nieuws over politiek, economie, sport en de showbizz.

Nog leuker is het als u via uw lokale krant

RSS-feeds met lokaal nieuws kunt laten zien. Via sommige aanbieders is het mogelijk om wisselende medische tips op te halen via de RSS-feeds van Thuisarts.nl.

Tickertape

De meeste narrowcasting programma’s kunnen een tickertape (ook wel beeldkrant) laten meelopen in het beeld. Dit zijn korte tekstfragmenten waarin actuele berichten via een smalle tekststrook onder in beeld voorbij komen.

Wachttijdenmelder

In een solopraktijk zal het meestal weinig toegevoegde waarde hebben, maar in een groepspraktijk is het prettig als de patiënt op het beeldscherm kan zien of en hoe lang het spreekuur uitloopt. Veel pakketten bieden een wachttijdenmelder aan.

Het is van belang dat deze snel en gemakkelijk te bedienen zijn. Het liefst via een app op de smartphone van de assistente.

Toekomst

Narrowcasting op maat, dat wil zeggen uitzendingen die specifiek zijn gericht op de persoon in de wachtruimte, wordt binnen enkele jaren mogelijk. Hoe dit kan zonder de privacy van de patiënt aan te tasten blijft de vraag.

Eerder verwachten wij dat met de introductie van kleine touchscreens de narrowcasting uitzendingen in de wachtkamer zich meer en meer zullen gaan richten op de individuele patiënt en wellicht een rol kunnen gaan spelen bij patiënten-educatieprogramma’s. •

Bob van Heukelom, Medichain Meer informatie: www.medichain-narrowcasting.nl met tips & tricks voor goede content.

23

PRAKTIJK IN BEELD

Huisartsenpraktijk Mook plaats: Mook aantal inwoners: ca. 8.000 inwoners aantal patiĂŤnten: ruim 2.000 aantal huisartsen: 2

24

andere medewerkers: 6 (praktijkassistentes, praktijk­ ondersteuner, POH GGZ, praktijkmanager) typerend voor de praktijk: dorpspraktijk met relatief veel forenzen. Sterk vergrijzende gemeente.

Huisarts Yuri Fisscher: ‘Wij werken echt vanuit een team. Het streven is erop gericht dat we als team betere prestaties leveren dan als individuen en dat we elkaar versterken. Daarom is een goede sfeer in onze praktijk erg belangrijk, zowel voor de medewerkers als voor de patiënten. We streven naar een dorpse, gemoedelijke sfeer, terwijl we qua zorg juist up-to-date proberen te zijn. Een nieuw pand zou daar erg bij helpen.

Toen ik in 2006 begon, ben ik hier ingetrokken omdat de ruimte direct beschikbaar was en heel betaalbaar. Dat was erg prettig, aangezien er sprake was van vrije vestiging en we met nul patiënten begonnen. Inmiddels zitten we met zo’n tweeduizend patiënten echter tegen de normpraktijk aan, en we blijven groeien. Bovendien hebben we het dankzij het vergrijzende patiëntenbestand relatief vrij druk. Daardoor is de ruimte inmiddels echt te klein. Helaas zijn de mogelijkheden tot uitbreiding beperkt, dus we zoeken hard naar alternatieven.

Gezien de waarde die wij hechten aan een goede sfeer, heeft de bejegening van de patiënten bij het inrichten van de huidige praktijk veel aandacht gekregen. Zo ligt er een duidelijk accent op de balie en de behandelkamer, als belangrijke contactplekken.

De inrichting is vrij strak maar wel gezellig. Zo is er een kinderhoekje met poefjes en leuke schilderijtjes en staat er een koffiezetapparaat in de wachtkamer. Wat de kleur betreft sloten we aanvankelijk aan bij de omgeving. De hoofdkleur was blauwpaars: de kleur van de Mookerhei. Inmiddels hebben we gekozen voor iets frissers en wat meer knallende kleuren, van magenta tot rozerood. Daar krijgen we veel enthousiaste reacties op. Omdat de ruimte beperkt is en we graag een rustige sfeer willen creëren, streven we naar zo min mogelijk papier in de praktijk. Dus in plaats van drukke foldertjes hebben we een tvscherm, narrowcasting, met onderwerpen die we de moeite waard vinden (narrowcasting is het door middel van audiovisuele displays benaderen van een of meer specifieke doelgroepen, op een specifieke plaats en op specifieke momenten. De bedoeling is dat de content zo veel mogelijk op maat is gesneden voor de ontvanger, red.).

De ruimte is helaas een beperkende factor. Ik kijk echt uit naar een nieuw, ruimer onderkomen. Daar hoop ik meer werk te kunnen maken van de kinderhoek en de wachtkamer. Een mooie leestafel is echt een grote wens.’ •

25

De huisarts aan het eigen patiënt Prof. dr. A.J. Baart, bijzonder hoogleraar Presentie en zorg aan de Universiteit voor Humanistiek in Utrecht en aan de North-West University (Zuid-Afrika) en dr. A.B. Timmerman, ethicus en aan de genoemde leerstoel verbonden als postdoc onderzoeker zijn naar aanleiding van de zaak Tuitjehorn een onderzoek gestart naar de afwegingen die een huisarts maakt aan het sterfbed van een patiënt.

Tekst: Guus Timmerman en Andries Baart

D

e aanleiding tot het onderzoek ligt in (met vele huisartsen gedeelde) onvrede over de eenzijdige analyse van de casus Tuitjenhorn1. Het reconstructieve onderzoek kijkt voornamelijk naar de formele posities, regels, verantwoordelijkheden, protocollen en richtlijnen. Op die manier komt het tot een negatief oordeel over deze huisarts en per implicatie over anderen die op een soortgelijke wijze zouden handelen. Hoe begrijpelijk dat ook is, het verbaast tegelijkertijd, niet omdat deze juridische manier van beoordelen onjuist of ongepast zou zijn maar omdat we eigenlijk heel weinig weten over de gevoelens, het waarnemen, afwegen, handelen en evalueren van huisartsen zelf als zij

26

vanuit een opgebouwde relatie pogen hun stervende patiënten nabij en van dienst te zijn.

Euthanasie

Een essentiële bron van informatie blijft systematisch buiten beeld en daarmee andersoortige argumenten dan de juridische. Voor huisartsen, die bij uitstek vanuit langlopende relaties met hun patiënten handelen, is dat een potentieel gevaarlijke omissie: de ratio van hun doen en laten legt dan geen gewicht in de schaal en het enige wat telt zijn de regels en de gehoorzaamheid daaraan. In een situatie van grote druk op huisartsen, vanuit de politiek, de zorgverzekeraars en de publieke opinie, is het relevant om empi-

risch opheldering te verschaffen over hoe huisartsen relationeel redeneren, en vanuit hun relatie met de patiënt en diens naasten denken over hun handelen, hun vak en hun positie in de samenleving, én hoe zij daarover in een taal die daartoe wel of meer geëigend is, verantwoording kunnen afleggen. Die kennis van de praktijk en de begrippen om relationele huisartsenzorg te kunnen beschrijven en uitleggen, ontbreken tot nog toe.

Natuurlijk hebben we wel enige kennis van ‘de huisarts aan het sterfbed van de eigen patiënt’. Zo stonden er in Medisch Contact van 8 januari 2015 twee artikelen en een column naar aanleiding van het belevingsonderzoek naar arts en euthanasie, uitgevoerd door KNMG, FMS,

sterfbed van de

LHV, NHG en Verenso (Dijk, 2015; Visser, 2015; Wijlick & Dijk, 2015).

Dankzij dit belevingsonderzoek hebben we nu meer zicht op hoe artsen het verzoek tot en de uitvoering van euthanasie beleven, welke druk ze daarbij ervaren en van wie ze steun ontvangen en/of meer (of minder) steun zouden willen ontvangen (Helder communiceren over euthanasie met de patiënt: Belevingsonderzoek arts en euthanasie - tabellenrapport.2014). Het is belangrijk dat dergelijk belevingsgericht onderzoek plaatsvindt en dat er breder gekeken wordt dan naar de vraag of artsen zich aan de regels (kunnen) houden. Het onderzoek zou daarom de basis kunnen vormen van de bijscholing van en vooral van praktische

hulp aan artsen: welke soort steun van wie zou hen helpen bij deze lastige beslissingen? Dát zulke steun nodig is, wordt in dit onderzoek zonneklaar.

Besluitvorming

Toch schiet het inzicht dat het onderzoek biedt onzes inziens tekort en is aanvulling dringend nodig. Kern is dit: hoewel we het een en ander weten over de formele weg van de besluitvorming, hebben we nauwelijks goed zicht op hoe een (huis)arts in concreto te werk gaat als hij of zij bij het acute sterfbed van de eigen patiënt wordt geroepen en hoe het proces van besluitvorming dan precies verloopt.

‘Zeker, de doseringen waren hoger dan gebruikelijk. Maar we weten niet wat de

huisarts bewoog om te handelen zoals hij deed,’ 2 zegt Dirk Schoen, huisarts in Schagen en tevens voorzitter van de huisartsenorganisatie Kop van Noord-Holland, waarbij Nico Tromp was aangesloten.

Waarop let de arts wel of niet, wat neemt hij of zij precies waar, welke afwegingen maakt hij/zij, welke (soort) steun krijgt hij/zij van wie precies? Hoe komt hij precies tot zijn besluit en hoe evalueert hij dat? Welke verwachtingen, van de patiënt, de familie, collega’s, de arts zelf, vervullen daarbij welke rol? We weten slechts dat in een dergelijke situatie veel, soms nauwelijks verenigbare, referentiekaders op elkaar botsen (de wet, loyaliteit aan de patiënt, gestandaardiseerde procedures, be-

27

‘ MAAR WAT ONS IN AL DIE RAPPORTAGES HET MEEST TREFT, IS DAT ER NAUWELIJKS WORDT GEREFLECTEERD OP HET VAK EN DE IDENTITEIT VAN DE HUISARTS, TERWIJL SOMMIGE VAN DE BEVINDINGEN DAAR WEL DEGELIJK AANLEIDING TOE GEVEN’ grip voor de familie, de identiteit van het vak (waar is geneeskunde eigenlijk voor?), de opvattingen en ervaringen van de gelouterde practicus, de ethiek van het beroep, de moed van de beroepsbeoefenaar en de angst voor sancties, de vertrouwdheid met het leven en de waarden van de patiënt etc.). En we weten bovendien dat er vaak sprake is van medical uncertainty (McCullough, 2013): er bestaat dan geen zekerheid over wat er precies loos is in het uitgeputte en ontregelde lichaam van de patiënt en welke medicatie in welke hoeveelheden welke effecten zal hebben. De arts aan het sterfbed verkeert in een tamelijk eenzame positie en moet al deze factoren, dikwijls in luttele minuten, overwegen, op elkaar betrekken, prioriteren en omzetten in een beslissing en een interventie. Er is geen onderzoek dat open en van binnenuit meekijkt met de arts die dit doet en ons informeert over diens kijken, afwegen en handelen in actu. Eigenlijk hebben we geen idee en toch worden de voorschriften over hoe te han-

Crowdfundingactie VPHuisartsen

delen met de kracht van verplichting aan artsen opgelegd. De formele logica van externe regels gaat dan vóór het steunen van de praktische logica van de handelende arts in zijn/haar specifieke context.

Betrokkenheid

Wij zijn zelf in het bijzonder geïnteresseerd in de ervaringen van huisartsen, omdat hun werk enkele bijzondere kenmerken heeft: het speelt zich af in de (complexe) leefwereld van de patiënt, ze zijn vaak al jaren betrokken bij de ups en downs van de zieke en diens familie, ze zijn vertrouwd met hun leven en wat daarin wel/niet van waarde is, ze hebben vaak een betrokken relatie met de patiënt en diens naasten, soms hebben ze beloftes gedaan (‘stikken hoeft niet’), na de eventuele levensbeëindiging zien ze de betrokken familieleden dikwijls nog jaren, ze genieten nauwelijks de institutionele bescherming die specialisten in ziekenhuizen wel hebben et cetera. Precies die kenmerken maken de huisarts tot een

Prof. dr. A.J. Baart en dr. A.B. Timmerman beschrijven de opzet van het kwalitatieve onderzoek dat zij zijn gestart naar de afwegingen die de huisarts maakt aan het sterfbed van een eigen patiënt waarmee hij/zij al langere tijd een relatie heeft. Dit onderzoek wordt door VPHuisartsen substantieel gesponsord.

De resultaten zijn eind 2016 te verwachten.

Het bestuur van VPHuisartsen vindt het van groot belang dat dit onderzoek kan worden voltooid. Daarvoor is in het komende jaar nog 70.000 euro nodig.

Om die reden zijn we gestart met een crowdfunding actie. Wij roepen onze lezers op om het onderzoek financieel te ondersteunen. Uw sponsorbedrag kunt u overmaken naar de bankrekening van VPHuisartsen NL93INGB0004432313 o.v.v. onderzoek huisarts aan het sterfbed.

28

waardevolle, hooggewaardeerde en tamelijk unieke medicus, die dicht bij de patiënten in hun context staat (voor leefwereldgerichte communicatie tussen (huis) arts en patiënt, zie: Barry et al., 2000 & 2001; Britten et al., 2000; Leanza, Boivin, & Rosenberg, 2013; Mishel, 1981, 1984 & 2005). Aan het sterfbed genereren deze kwaliteitskenmerken bijzondere manieren van kijken en afwegen, en openen, respectievelijk sluiten, bepaalde handelingsmogelijkheden. Er is geen onderzoek naar gedaan en toch moeten we aannemen dat juist de huisarts aan het sterfbed een geheel eigen figuur is. In bovengenoemd onderzoek was iets meer dan de helft huisarts, maar het tabellenrapport laat toch geen informatie zien die specifiek betrekking heeft op deze categorie artsen. Huisartsen vormen maar liefst zo’n negentig procent van de artsen die euthanasie melden (jaarverslagen Regionale Toetsingscommissies Euthanasie).

Inhoudelijk vormen zij een met het oog op euthanasie en andere medische zorg aan het einde van het leven interessante artsengroep die niet op één hoop met bijvoorbeeld specialisten gegooid mag worden en van wie de praktijk ook niet naar het model van de klinisch specialist gemodelleerd zou moeten worden.

Koppel-onderzoek

In het zogenaamde KOPPEL-onderzoek, in 2010 uitgevoerd, is wel specifiek gekeken naar huisartsen, naast medisch specialisten en verpleeghuisartsen. In de rapportage over zowel het kwantitatieve onderzoek als het kwalitatieve onderzoek werd gespecificeerd naar artsengroepen

(Delden, Heide, Vathorst, Weyers, & Tol, 2011). Het kwalitatieve onderzoek naar het niet-inwilligen van euthanasieverzoek betrof alleen huisartsen (Vathorst, Schermer, & Trappenburg, 2011). Ook in de tweede evaluatie van de Wet toetsing levensbeëindiging in 2011, werd gespecificeerd naar artsengroepen. Daaruit bleek dat het overgrote deel van de verzoeken om levensbeëindiging op verzoek aan huisartsen wordt gericht en dat het overgrote deel van de gevallen door huisartsen wordt uitgevoerd (Heide et al., 2012).

Maar wat ons in al die rapportages het meest treft, is dat er nauwelijks wordt gereflecteerd op het vak en de identiteit van de huisarts, terwijl sommige van de bevindingen daar wel degelijk aanleiding toe geven. Zo wordt in het KOPPEL-onderzoek wel vastgesteld dat huisartsen veel belang hechten aan de relatie met de patiënt en daarom in situaties van vervanging met het inwilligen van een euthanasieverzoek zeer terughoudend zijn, maar komen de naasten van de patiënt met wie de huisarts vaak ook een relatie heeft, vooral in beeld als bron van druk op de dokter ((Delden et al., 2011), 183).

Ook in de tweede evaluatie van de Wtl wordt gewezen op de invloed van de naasten van de patiënt op het verloop van de voorbereiding en de uitvoering van een euthanasie. Als dan vervolgens wordt vastgesteld ‘Een arts heeft in de eerste plaats een behandelrelatie met de patiënt die het verzoek doet, maar zal dit soort aspecten vaak niet willen negeren’, komt de vraag op of hier voldoende recht gedaan wordt aan de specifieke positie, rol en identiteit van de huisarts ((Heide et al.,

2012), 134). Wij denken van niet: ‘behandelrelatie’ is een wel erg karige omschrijving van de bijzondere betrokkenheid van huisartsen bij het leven van hun patiënten inclusief hun naasten (voor wie de huisarts er ook wil zijn). Overigens geeft 53 procent van de respondenten (artsen) in het belevingsonderzoek aan dat ze veel steun ervaren van de patiënt (en zijn naasten), maar waaruit die steun precies bestaat, vermeldt het rapport jammer genoeg niet. Het zou interessant zijn te weten hoe en waarmee patiënten en hun naasten de (huis)artsen helpen in het doorstaan en oplossen van de botsing van de vele referentiekaders.

Werkelijkheid

Methodologisch valt ons in bovengenoemde kwalitatieve onderzoeken op dat weliswaar (huis)artsen om casussen is gevraagd maar dat dezen daar vervolgens niet uitgebreid op zijn bevraagd. Uit onze eigen onderzoeken weten we dat in zorgvuldige, grondige en opvolgende bevragingen van beroepsbeoefenaren over een bepaalde casus uit hun praktijk er veel meer op tafel komt dan in pure zelfrapportages. Dat ‘meer’ is essentieel om te kunnen begrijpen wat er werkelijk plaatsvindt en als dat niet op tafel komt, is de kans groot er een armoedig beeld van de praktijk geven wordt en dat almaar op hetzelfde aambeeld gehamerd wordt: meer regels, meer inkapseling, meer gehoorzaamheid. Wij denken dat goede hulp aan het sterfbed meer nodig heeft: begrip voor en steun aan de praktische verstandigheid van toegewijde huisartsen. Om beide redenen, een inhoudelijk

en een methodologisch tekort, zijn we recent gestart met een kwalitatief onderzoek naar de huisarts aan het sterfbed van de eigen patiënt, waarbij we een klein aantal huisartsen diepgaand bevragen over een eigen casus en hen met elkaar in gesprek brengen over de casussen die ze hebben ingebracht. We verwachten eind 2016 over onze bevindingen te kunnen rapporteren. Doel is een tekort in ons inzicht weg te werken en huisartsen aan het sterfbed van hun patiënt zodanig te kunnen steunen dat ze voluit huisarts kunnen blijven – met alles wat daar bij hoort – zonder in moeilijkheden te belanden, zich voortdurend af te moeten vragen of ze nog wel volgens de wet en de richtlijnen handelen of zich deloyaal te moeten opstellen naar de patiënten in wier levens zij zo’n cruciale rol te vervullen hebben.

Voor noten en referenties verwijzen wij naar de digitale versie van dit artikel, dat tegelijk met het verschijnen van dit nummer op de website www.vphuisarsen.nl zal staan. •

Prof. dr A.J. Baart is bijzonder hoogleraar Presentie en zorg aan de Universiteit voor Humanistiek in Utrecht en aan de North-West University (Zuid-Afrika); dr A.B. Timmerman is ethicus en aan de genoemde leerstoel verbonden als postdoc onderzoeker.

29

PRAKTIJKZAKEN

Hoe maak je de overstap naar Hosted ICT? Een stappenplan met checklist

Het beheer van de ICT kost huisartsen veel tijd en geld. Dit kan beter en goedkoper. Bent u op zoek naar de best practice oplossing voor uw ICT? In dit artikel voeren wij u stap voor stap naar de beste oplossing voor uw praktijk.

Tekst: Bob van Heukelom en Leo Hol

I

n vervolg op ons artikel ICT beheer in de praktijk: Het kan eenvoudiger en veiligerin MedZ 2 van dit jaar, laten we u in dit artikel zien welke voordelen Hosted ICT voor uw praktijkvoering kan hebben. Vervolgens bieden we u een stappenplan en een checklist, waardoor u goed voorbereid bent als u in gesprek gaat met aanbieders van Hosted ICT. De checklist ICT dient om de offertes van de diverse aanbieders goed met elkaar te kunnen vergelijken. U kunt deze gratis checklist aanvragen via klantenservice@medichain.nl (alleen voor huisartsenpraktijken).

Voordelen Hosted ICT

Bij Hosted ICT kunt u het beheer van zowel software als hardware delen of zelfsvolledig uitbesteden en het is voor vrijwel-

30

alle HIS pakketten mogelijk. Let op dat u bij Hosted ICT kiest voor een private cloud die in Nederland wordt gehost en aan de hoogste veiligheidseisen voldoet. Mooi is dat naast het HIS ook het besturingssysteem, de kantoorsoftware (zoals MS Office) en andere applicatie software volledig in de cloud kunnen worden afgenomen.

Het grote voordeel is dat u in de praktijk de meest eenvoudige hardware heeft staan.

Hosted ICT is het logische vervolg op de Applied Service Provider (ASP) waar veel huisartsen nu gebruik van maken.

Ook daarbij staat het HIS en andere software gehost in een serverpark van de leverancier. In de meeste gevallen daarentegen is iedere werkplek nog voorzien van een PC. Op iedere PC staat Windows ge誰nstalleerd, inclusief de drivers voor de randapparatuur. Ook applicatiesoftware

en een virusscanner zijn dan nog steeds nodig in de praktijk. Soms heeft de praktijk ook nog een centrale server staan.

Naast de grotere flexibiliteit en schaalbaarheid kenmerkt Hosted ICT zich doordat de totale ICT kosten lager zullen uitvallen.

Verschil ASP en Hosted ICT

Bij een ASPoplossing heeft u licenties nodig voor de software die u lokaal gebruikt zoals Windows, Office en de virusscanner.

Bekende problemen, zoals het vastlopen van Windows door registerfouten, problemen met randapparatuur na updates en besmetting met virussen van uw systeem zijn zaken die nog steeds kunnen voorkomen. Deze verstoren de praktijkprocessen en leveren veel stress op.

Voor koppelingen met apparatuur zo-

als ECG en spirometrie hebt u in de meeste gevallen ook nog lokale software nodig. Hetzelfde geldt voor koppelingen met derden zoals Zorgmail, het LSP en Vecozo en ook daarvoor betaalt u licentiekosten.

In het geval van calamiteiten, zoals diefstal en brand, loopt u nog steeds het gevaar (patiënten)data kwijt te raken.

Simpele hardware en eenvoudig netwerkbeheer.

Met Hosted ICT wordt de praktijkautomatisering voor u veel eenvoudiger. Uw werkstations bestaan voornamelijk uit veilige thin clients. Thin clients zijn kleine, relatief zwakke computers die de hoofdmoot van de benodigde computercapaciteit van een server (een centrale computer) betrekken en één gebruiker tegelijk bedienen. De kleine computer fungeert daarbij als client (klant) van de centrale computer. U heeft geen server en vrijwel geen PC’s (ofwel fat clients) meer in de praktijk nodig, want alle software en alle koppelingen worden voor u gehost en up-to-date gehouden.

Thin clients hebben een eigen opstart­ routine en kunnen niet worden geïnfecteerd door virussen. Het operating systeem van de thin client zit ingebakken in een chip en daar kunnen geen virussen of fouten in komen. Door het opnieuw opstarten van de thin client is de chip weer terug in de opstart modus.

Voordelen van thin clients:

• Lagere kosten voor IT beheer.

• Beter te beveiligen.

• Lagere hardware kosten in de praktijk.

• Veel lager energieverbruik.

• Maakt geen geluid.

• Minder diefstalgevoelig, ze zijn vrijwel waardeloos buiten een client-server omgeving.

• Minder netwerkbelasting voor administratieve werkzaamheden.

• Een nieuwe werkplek is binnen enkele minuten aangesloten.

Nadelen van thin clients:

• Vereist een hogere server capaciteit.

• Veeleisende programmatuur (zoals grafische pakketten) presteert minder goed in een thin client omgeving.

Bron: Wikipedia

Stappenplan bij overgang naar een Hosted ICT-beheeromgeving.

Stap 1

Informatie verzamelen:

• Wanneer

loopt contract bij de huidige ICT-leverancier af. Is afkopen mogelijk.

• Is de huidige hardware al afgeschreven?

Welke onderdelen zijn nog bruikbaar.

• Inventariseer de randapparatuur in de praktijk:

- Printers, aantal, merk en type.

- Etikettenprinters.

- Medische apparatuur (ECG spirometer, ABPM).

• Internetverbindingen:

- Capaciteit.

- Provider.

- Tot wanneer loopt het contract.

Stap 2

Formuleer uw wensenlijst:

• Hoeveel vaste werkplekken zijn er nodig.

• Hoeveel mobiele werkplekken zijn er nodig.

• Wilt u vanuit huis kunnen werken.

• Welk HIS en KIS moet de provider kunnen hosten? (Niet alle HISsen kunnen binnen een hosted ICT omgeving werken).

• Welke randapparatuur moet er aangestuurd kunnen worden.

• Welke medische apparaten moeten worden gekoppeld.

• Met welke derde partijen moet er een koppeling komen.

Stap 3

Onderzoek de leveranciers:

• Kies uitsluitend leveranciers waarvan bekend is dat ze goed bekend zijn met huisartsenpraktijk-automatisering.

• Vraag onze checklist aan voor alle technische vragen.

• Begin bij uw huidige leverancier.

• Vraag twee offertes op bij andere leveranciers.

• Welke mogelijkheden bieden zij, tegen welke prijs en condities.

• Hoeveel opslagcapaciteit kan de leverancier bieden en tegen welke prijs.

• Welke kantoorsoftware bieden ze binnen het abonnement.

• Hoe is hun helpdesk geregeld.

• Hebben zij kennis van het HIS en het KIS waar je mee werkt.

• Let op de aangeboden contractduur.

(Langer dan drie jaar is niet verstandig).

• Hoe is een internetstoring geregeld.

• Hoe is een stroomstoring geregeld.

• Beoordeel hun Service Level Agreement (SLA):

- Reactietijd?

- Hoeveel uur is inbegrepen?

- Welk uurtarief wordt gehanteerd voor extra werk?

• Beoordeel de aangeboden verbindingen.

Capaciteit, snelheid, up- en download datalimieten.

• Inventariseer wat je nodig hebt aan ICTinfrastructuur:

- Modem, router, switch, patch kast en het type UTP kabel

Stap 4

De implementatie:

• Controleer

of alle oude contracten zijn opgezegd.

• Maak een definitieve kopie van uw data.

• Doe een proefconversie: loopt alles naar wens?

• Zorg voor een schone migratie van alle data naar het datacenter van de provider.

• Onderzoek of alle instellingen vlekkeloos werken.

• Werken alle koppelingen:

- met uw medische apparatuur.

- met derden (LSP, VIP live Vecozo).

• Stuur alle apparatuur diverse malen aan

om te zien of het goed werkt.

• Test of alle printers reageren vanuit de diverse programma’s.

• Test alle internetverbindingen.

• Kijk of de narrowcasting oplossing werkt (indien gekoppeld aan het netwerk).

• Werkt de eventuele koppeling met de VoIP telefonie.

Als dat allemaal werkt en alle apparatuur en koppelingen functioneren zoals het hoort, dan bent u helemaal over op Hosted ICT. Van nu af aan is ICT in de praktijk een nutsvoorziening geworden, die ergens uit de muur komt. Alle instellingen, updates en back-ups worden automatisch voor u gedaan, u heeft er geen omkijken meer naar.

Veel werkplezier… • Bob van Heukelom, directeur Medichain. Leo Hol, hoofd ICT-zaken Medichain.

Vraag het stappenplan Checklist Hosted ICT aan via www.medichain.nl of mail naar klantenservice@medichain.nl

31

HUISARTS & HOBBY

JAGEN Naam: Herman Suichies Leeftijd: 63 Woonplaats: Eefde Huisarts in: Eefde (net gepensioneerd) Huisarts van: 1988 tot 2015 ‘Als klein jongetje in een dorp in Drenthe ging ik al mee op jacht. In het begin was je al trots als je een fazant mocht dragen.

Later ging ik mee als drijver, en nog later heb ik mijn jachtakte gehaald. De aantrekkingskracht is voor mij: het onderdeel uitmaken van de natuur. Net zoiets als vissen vangen, cantharellen zoeken of hutten bouwen. Dat opgaan in de natuur is een wezenlijk element. De manier waarop je wild bemachtigt, maakt je nederig. Je kunt wel denken: ik heb een ge-

32

weer, dus ik schiet een haas, maar als je er zo instaat, ben je kansloos, want die haas heeft jou allang gezien. Je hebt pas een kans als je rustig een uurtje gaat zitten en zorgt dat je echt onderdeel uitmaakt van je omgeving.

Er bestaan veel misverstanden over jagen. Tegenstanders zeggen vaak “het is niet natuurlijk.” Maar mensen raken vervreemd van de natuur en zien zichzelf niet als onderdeel ervan. Zij gaan voorbij aan wat de natuur is: die is niet aaibaar en

vriendelijk, maar keihard. Ze hangen in feite een utopisch wereldbeeld aan, waarin geen leed, geen pijn, geen eten en gegeten worden, geen dood bestaat. We kunnen nu eenmaal niet leven zonder planten te doden, zonder dieren te doden, die elkaar overigens ook doden. Iedereen die iets van een dier gebruikt, moet in mijn optiek eigenlijk ook bereid zijn het te doden, en anders moet je je mond houden. Voor de in plastic verpakte biefstuk bij Albert Heijn is bewust een dier gekweekt en doodge-

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van MedZ een huisarts met een bijzondere hobby.

maakt. Geef mij dan maar biologisch vlees van een beest dat vrij in de natuur leeft en een mooie kans heeft om te overleven.

Jagen is voor mij verbonden met de eigen regio. Naar Afrika gaan om een groot beest te schieten, vind ik niks. Schieten is sowieso eigenlijk niet waar het om gaat.

Als jager oefen je een beheersfunctie uit.

Probeer je de wildstand op peil te houden. Reekalfjes redden van de grasmaaier de volgende dag. Maar ook ganzen verjagen als een boer belt omdat ganzen het

pas ingezaaide grasland ruïneren. Als je daarbij een of twee ganzen bemachtigt, is dat mooi, maar het is geen hoofddoel. Ik zie het als oogsten uit de natuur, iets wat we allemaal doen als we bramen plukken. Daarnaast heb je als jager ook de taak om dieren het lijden te besparen.

Neem de Oostvaardersplassen: een grote dierentuin met te weinig voedsel. Dat leidt tot veel lijdende dieren, en dan is het mijn plicht als jager om daar iets aan te doen. Je schiet de hongerende minku-

kels af, zodat de rest gezond kan blijven.

Ik zie een duidelijke parallel tussen jagen en dokteren. Beide vragen geduld en het voorbereid zijn op eventualiteiten.

Het is in de spreekkamer soms net als bij de jacht: je hebt het idee dat er wat zit, maar je ziet nog niks. Gewoon nog even afwachten, is dan het devies. Alleen maar kijken en voorzichtig niks doen. En beseffen dat leed bij het leven hoort, maar zonder leed ook geen geluk. Jacht getuigt ook van die realiteit.’ •

33

De huisartsopleiding leidt geen huisartsen op, maar Hidha’s!

De aandacht voor ondernemerschap, onafhankelijkheid en de rol in het zorgstelsel ontbreekt in de huidige opleiding tot huisarts. Nog niet eens de basiskennis van hoe een businesscase te schrijven wordt aangeleerd. Om als huisarts te kunnen overleggen over de invulling van de zorg, en om de uiteindelijke kwaliteit van de zorg te bewaken, is de onafhankelijkheid cruciaal.

Tekst: Niels Rossen, huisarts

E

en huisarts heeft naast zijn dagelijkse werk in de praktijk, ook een maatschappelijke rol te vervullen. Hij (of zij) heeft invloed op de manier waarop de zorg wordt georganiseerd. Heel concreet door keuzes in de praktijkvoering: wel of geen POH of spoedpost, maar ook bijvoorbeeld door overleg met zorgverzekeraars en door de overleggen van vertegenwoordigende beroepsorganisaties met de politiek. Hij ziet ook de gevolgen van beleid en wetgeving voor de patiënt, en kan problemen signaleren en aankaarten. Deze rol is zichtbaar in de media en bewaakt de kwaliteit van de zorg voor onze patiënten. Maar deze

34

rol is ook afhankelijk van de zelfstandige, onafhankelijke positie van de huisarts.

Loondienst

In de tweede lijn is de druk om de zelfstandige positie op te geven en in loondienst te gaan werken, al veel langer aanwezig: minister Schippers heeft dit jaar geprobeerd om de specialisten te verleiden hun zelfstandigheid in te leveren door ze 100.000 euro te bieden om in loondienst van het ziekenhuis te gaan werken, en dat is geheel mislukt. In De Volkskrant van 7 november 2014 zegt vicevoorzitter Janko de Jonge van de Orde van Medisch Specialisten hierover: ‘Als

zelfstandigen zouden specialisten op gelijkwaardige basis kunnen overleggen met de ziekenhuisdirecties.’ De Jonge noemt ‘de vrije vestiging een van de pijlers onder het kwalitatief hoogwaardige Nederlandse zorgstelsel.’

De spijker op de kop! De Nederlandse (huis)arts moet kunnen onderhandelen over het invullen van de zorg vanuit een gelijkwaardige positie ten opzichte van de directie van het ziekenhuis, de zorgmanagers in zorggroepen, de ketenzorgbedrijven, de zorgverzekeraars en de politiek. Je kunt immers niet verwachten van iemand in een afhankelijke positie dat hij zijn baas controleert en figuurlijk ‘bijt in de

laat maken van anderen, zoals managers en directies, verliest hij de mogelijkheid om zijn functie als belangenbehartiger van de patiënt te vervullen. Daarvoor hoeft niet élke huisarts zelfstandig te zijn, maar er is wel een kritieke massa noodzakelijk. Een significante meerderheid moet zelf aan het roer staan van zijn dagelijkse, eigen praktijk. En juist daarom is het belangrijk om in de opleiding tot huisarts aandacht te geven aan deze rol en de maatschappelijke taken van een huisarts in het Nederlandse zorgstelsel.’

Ondernemerschap

hand die hem voedt’. Alleen vanuit een vrije positie kunnen wij (huis)artsen de tegenmacht mobiliseren, om het belang van onze patiënten te verdedigen. In het voorbeeld van de discussie rond de voorgestelde afschaffing van de vrije artsenkeuze door minister Schippers, werd zichtbaar dat de politiek haar beleid pas aanpast, als deze tegenmacht heeft laten zien wat de consequenties van het beleid zijn voor de individuele patiënt en voor de kwaliteit van de uiteindelijke zorg.

Onafhankelijkheid

Niels Rossen: ‘Overigens ben ik de eerste om toe te geven dat er veel mankeert aan

onze broodnodige tegenmacht. De patiënten zijn ondervertegenwoordigd, onze grootste beroepsverenigingen LHV is monddood gemaakt door de ACM, en het ontbreekt aan werkelijke invloed op besluitvorming doordat wij vaak alleen achteraf geïnformeerd worden.

Om als huisarts te kunnen overleggen over de invulling van de zorg, en om de uiteindelijke kwaliteit van de zorg te bewaken, is de onafhankelijkheid cruciaal.

Een huisarts die niet meer zelfstandig zijn praktijk voert, kan deze belangrijke rol als verdediger van de patiënt en de zorgverleners in het zorgstelsel niet op dezelfde manier invullen. Als hij zich afhankelijk

Maar de aandacht voor ondernemerschap, onafhankelijkheid, en de rol in het zorgstelsel ontbreekt in de huidige opleiding tot huisarts. Nog niet eens de basiskennis van hoe een businesscase te schrijven wordt aangeleerd! De huisartsopleiding zit anno 2015 vol met verplichte leerdoelen, stages, cursussen, taken, turflijstjes, kennistoetsen en frequente video-opnames. De huidige collega in spé doorloopt de gebaande paden waarin zij wordt gemasseerd en gekneed, om alle moderne vaardigheden en bekwaamheden te beheersen die van haar, medisch inhoudelijk, verwacht mogen worden. Er valt veel goeds te zeggen over de manier waarop onze aanstaande collega’s worden begeleid en opgeleid, maar er ontbreekt een broodnodige parallelle en continue aandacht voor het leerdoel om een zelfstandige autonome professional te worden met een maatschappelijke rol in het zorgstelsel. De aandacht is enkel gevestigd op de medisch inhoudelijke kennis en vaardigheden, en op het je toetsbaar en collegiaal opstellen in een team. De functievereisten van een huisarts in loondienst, Hidha dus. En hoewel dat belangrijke vaardigheden zijn, is dat niet belangrijker dan bijvoorbeeld personeelsmanagement, algemene bedrijfsvoering, accountancy, verzekeringen, risicomanagement, mediatraining, bestuurswerk of verantwoord ondernemerschap.

Oproep

Rossen: ‘Daarom’ een oproep aan de verschillende huisartsopleidingen: bereid onze jongste collega’s voor op de maatschappelijke rol die een huisarts moet kunnen invullen, om een volwaardige huisarts te zijn. Leid niet op voor een loondienstverband, maar leid op tot zelfstandige praktijkhouders.’ •

35

PRAKTIJKZAKEN

Is uw personeelsdossier op orde?

Met nieuwe Wet Werk en Zekerheid van groot belang

De Wet Werk en Zekerheid is een feit. De wijzigingen in het ontslagrecht gaan per 1 juli 2015 in. Vanaf 1 juli beoordeelt de rechter het ontslag aan de hand van een aantal strikte criteria. De opbouw van uw personeelsdossier is hierbij nog belangrijker dan voorheen.

Tekst: Bianca Semmekrot

O

p 10 juni 2014 nam de Eer­ ste Kamer de Wet Werk en Zekerheid (WWZ) aan. De­ ze wet leidt tot grote wijzigingen in met name de regelgeving omtrent flexibele arbeid (grotendeels per 1 januari 2015) en het ontslagrecht (per 1 juli 2015).

Volgens de regering en sociale partners zou het nieuwe ontslagrecht goedkoper, eenvoudiger en soepeler moeten zijn.

Het tegendeel lijkt het geval. Met de WWZ wordt het namelijk moeilijker om medewerkers vanwege disfunctioneren te ontslaan.

Vanaf 1 juli 2015 kunt u als werkgever niet meer kiezen voor ontbinding van de arbeidsovereenkomst vanwege disfuncti­ oneren via het UWV of de kantonrechter.

Voor ontslag vanwege bedrijfseconomi­

36

sche redenen en langdurige ziekte is het UWV de bevoegde instantie. In alle an­ dere gevallen, en dus ook disfunctione­ ren, is de kantonrechter bevoegd.

Met inwerkingtreden van de WWZ moet de kantonrechter een ontbin­ dingsverzoek beoordelen aan de hand van een aantal strikte criteria. De regels voor ontslag wegens disfunctioneren worden strenger. Voldoet het verzoek niet aan de wettelijk vastgestelde crite­ ria dan kan de kantonrechter de ar­ beidsovereenkomst niet ontbinden. Zo is er voor de kantonrechter geen ruimte meer om een hogere ontslagvergoeding toe te kennen als het personeelsdossier niet op orde is. De kantonrechter is ge­ bonden aan een in de wet vastgelegde transitievergoeding.

Is uw personeelsdossier op orde?

Voordat ik verder inga op de het aspect (dis)functioneren, is het van belang om te weten welke zaken verplicht zijn om in een personeelsdossier op te nemen.

Veelal wordt het personeelsdossier ge­ splitst naar algemeen dossier en salaris­ dossier. De salarisadministratie is bij de meeste huisartspraktijken uitbesteed aan een extern administratiekantoor of ac­ countant. Het is echter wel aan te beve­ len binnen de praktijk de volgende do­ cumenten (digitaal) te administreren: • Salarisstroken • Jaaropgaven • Onkostenvergoedingen • Individuele regelingen (zoals kinderop­ vangregeling of zorgverlof) Voor het algemene dossier is het prak­

tisch om een stamkaart te maken en deze voorin het personeelsdossier van de me­ dewerker te plaatsen. Op de stamkaart in het kader onderaan dit artikel ziet u wel­ ke gegevens in een personeelsdossier aanwezig moeten zijn.

Net zoals bij patiëntendossiers zijn in de wet ook bewaartermijnen vastgesteld voor personeelsgegevens. In het kader (rechts) een overzicht van de belangrijkste onderdelen.

Dossieropbouw bij disfunctioneren

Met de WWZ zijn de regels voor ontslag vanaf 1 juli 2015 op basis van disfunctio­ neren strenger geworden. Reden voor een goede opbouw van uw personeelsdossier.

In het nieuwe ontslagrecht is expliciet opgenomen dat het ontslag vanwege dis­

Bewaartermijnen personeelsgegevens Zeven jaar na einde dienstverband • Persoonlijke gegevens zoals naam, adres, woonplaats, • geboortedatum, burgerservice­ nummer, burgerlijke staat • Datum in dienst • Salarisadministratie Vijf jaar na einde dienstverband • Loonbelastingverklaringen • Kopie identiteitsbewijs

Twee jaar na einde dienstverband • Arbeidsovereenkomst • Wijzigingen in arbeidsovereenkomst • Correspondentie over promotie, degradatie, benoeming, ontslag • Verslagen functionerings- en beoordelingsgesprekken • Overige correspondentie over functioneren • Verzuimregistratie Eén jaar na einde dienstverband • Sollicitatiegegevens

37

PRAKTIJKZAKEN

Stamgegevens personeelsdossier

tot het volgende functioneringsgesprek maar maakt u een afspraak op kortere termijn. Belangrijk is alle gesprekken hierover vast te leggen in een verslag.

Naam Adres Postcode + Woonplaats Telefoon

Scholingsplicht

Geboortedatum Functie Bankrekening Burgerlijke staat BSN-nummer Contactpersoon bij nood

Naam: Telefoon 1: Telefoon 2:

Aanwezig in dossier Ja/nee Arbeidsovereenkomst + wijzigingen

Opmerking Einddatum: Opnemen in jaarplanning

Aanvullende correspondentie Sollicitatiebrief en CV Functieomschrijving Overzicht gedelegeerde taken Kopie diploma/nascholing Kopie geldig legitimatiebewijs

Vervaldatum: Opnemen in jaarplanning

Opgaaf gegevens voor loonheffing Functioneringsgesprekken/ Beoordelingsgesprekken/ Overig functioneren Pensioengegevens Verzuimregistratie Verlofregistratie Vaccinatie Hepatitis B Vaccinatie Influenza Overig: Getekende ontvangst personeelshandboek/ huishoudelijk reglement/ kwaliteitshandboek Voorbeeld van personeelsdossier functioneren alleen nog mogelijk is wanneer: • de medewerker op tijd is gewaarschuwd • hij een reële verbeterkans heeft gekregen • hem voldoende begeleiding en scholing is geboden Van belang is dus dat er een duidelijke functieomschrijving met functie eisen aanwezig is. Er moet immers bekend zijn aan welke eisen een medewerker moet voldoen om aan te kunnen tonen dat hij (dis)functioneert. Daarbij hoort

38

het (minimaal) jaarlijks houden van een functionerings- en/of beoordelingsge­ sprek. Tijdens deze gesprekken kunt u als werkgever aangeven wat goed en minder goed gaat. Er worden hierin af­ spraken vastgelegd over de verbeterpun­ ten. Als scholing of coaching voor de verbetering noodzakelijk of wenselijk is dient u dit aan de werknemer aan te bie­ den. Belangrijk is een termijn voor de verbeterpunten af te spreken. Bij zwaar­ wegende tekortkomingen wacht u niet

In de huidige wet is er geen sprake van scholingsplicht. De kantonrechter nam bij ontslagaanvragen het wel of niet hebben aangeboden van scholing, meestal wel mee in het bepalen van de inspan­ ningsplicht van de werkgever. Maar het was geen verplicht criteria. Met de WWZ is per 1 juli 2015 de scholingsplicht wette­ lijk vastgelegd. Als werkgever moet u de werknemer in staat stellen scholing te vol­ gen die noodzakelijk is voor de uitoefe­ ning van zijn functie. Dit gebeurt in veel huisartsenpraktijken ook wel. Toch is het belangrijk dat u, tijdens de functione­ ringsgesprekken, het onderwerp scholing altijd standaard bespreekt en daarmee ook vastlegt. Dit staat los van wel of niet functioneren. Een werknemer kan niet wegens disfunctioneren worden ontslagen als niet is voldaan aan de scholingsplicht.

Beëindiging dienstverband met wederzijds goedvinden

Na 1 juli 2015 is het dus moeilijker een ontbindingsverzoek wegens disfunctione­ ren toegewezen te krijgen. De beleidsvrij­ heid van de kantonrechter verdwijnt. Het verzoek moet voldoen aan wettelijk vast­ gelegde criteria. Bovendien heeft de kan­ tonrechter geen mogelijkheid meer om aan de werknemer een hogere ontslagver­ goeding toe te kennen, omdat het dossier niet op orde is. Ook al ziet de kantonrech­ ter dat het voor de werkbare situatie beter is om het contract te ontbinden.

Het blijft nog steeds mogelijk de ar­ beidsovereenkomst met wederzijds goed­ vinden te beëindigen. Echter bij een on­ volledig dossier verbetert de onderhande­ lingspositie van de werknemer, omdat ontslag via de kantonrechter moeilijker wordt. Bovendien bestaat met de nieuwe wet bij ontslag via de kantonrechter de mogelijkheid voor de werknemer om in beroep te gaan. Dit kan de procedure enorm verlengen. Ook dit is een verbeter­ de uitgangspositie voor de werknemer. • Bianca Semmekrot, praktijkmanager Medichain

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

COLUMN

Het roer moet om!

Te beginnen bij onszelf Wouter van den Berg

H

et Manifest van de Bezorgde Huisarts met de veelzeggende titel Het roer moet om werd binnen enkele weken door meer dan 7700 huisartsen ondertekend. Kennelijk komen er in het Mani­ fest knelpunten aan de orde waar huisartsen al jaren mee worstelen.

Het manifest speelt daarop in door nadrukkelijk te vragen om een gelijk­ waardig speelveld bij de gesprekken tussen huisartsen en zorgverzekeraars over een liefst meerjarig contract en het buitenwerking stellen van de mede­ dinging. En tenslotte, in mijn ogen de meeste relevante aanklacht, willen zij af van het georganiseerde wantrouwen. Zij verlangen vertrouwen in hun des­ kundigheid en vooral in hun intenties.

De ervaren knelpunten zijn voor VPHuisartsen niet nieuw. De afhankelijke positie ten opzichte van de zorgverzekeraars in een gereguleerde zorgmarkt met de teloorgang van de kernwaarden is mede aanleiding geweest om onze vereniging op te richten.

De vraag is wel waar het nu heen moet. Is afschaffen van de mededinging in de eerstelijn voldoende als we ook nog regelen dat er meerjarige contracten komen? Krijgen we dan het vertrouwen terug? Ik denk dat er meer nodig is en dat dit moet beginnen bij de huisartsen zelf. Wij hebben alle administratie­ ve overlast in de loop van jaren over ons uit laten storten. Dat hebben wij la­ ten gebeuren. Wij zijn in modules gestapt waarin voorwaarden waren opgeno­ men die strijdig blijken te zijn met onze eigen ethische opvattingen. Wij zijn lid van NHG, zorggroepen en huisartsenposten die in hun richtlijnen en voorschriften weinig ruimte laten voor de unieke relatie tussen arts en patiënt.

Onder het mom van kwaliteit en transparantie werken we protocollen uit vanuit een visie op kwaliteit die wij voor een groot deel niet delen. Protesten hoor of lees ik zelden.

Huisartsen krijgen een negen jaar durende opleiding om een verantwoorde­ lijk beroep te gaan uitoefenen dat om een (post)academisch denkniveau en groot aantal verschillende vaardigheden vraagt. Daarbij passen geen dwingen­ de protocollen. Dat doet tekort aan de uniciteit van de patiënt en de dokter.

Waar we uit gaan komen weet ik niet, maar ik ben ervan overtuigd dat de koersverandering moet beginnen bij het zelfrespect van de huisarts. Als de zorgverzekeraar u in wil zetten als controleur op de rechtmatigheid van ver­ strekkingen kunt u hem vriendelijk verzoeken om dat zelf te doen. Daarvoor hoeft u zich niet in te laten huren. Een aantal jaren geleden vertelde een colle­ ga uit de regio mij dat hij bij de vraag van een verzekeraar om een diagnose altijd de letters ‘gjgba’ invult. Die staan voor: ‘gaat je geen barst aan’. Hij is nog nooit door een zorgverzekeraar gebeld met een verzoek om uitleg.

Ook is het onze eigen keuze om wel of niet op perverse prikkels in te gaan.

Mijn ultieme droom, waarvan ik hoop dat hij echt zal uitkomen, is dat de vijf­ tig procent meest effectieve verwijzers aan het einde van dit jaar hun bonus terugstorten naar de ZV met de eis dat voor hun patiënten nooit zichtbaar zal worden dat ze waren genomineerd. Het wordt een warme zomer… •

39

Uitverkoop in de praktijk De nieuwe financieringssystematiek huisartsenzorg (drie segmenten) is net vier maanden ingevoerd. Veel praktijkhouders realiseren zich inmiddels hoe groot de achteruitgang is van hun praktijkomzet. Ondertussen wordt er achter de schermen alweer gewerkt aan een nieuw bekostigingsmodel: uitkomstbekostiging en populatiebekostiging. De vraag is waarom?

Tekst: Chantal van het Zandt

W

aarom zou je de efficiënt, doelmatig en kwalitatief goed werkende huisartsenzorg opnieuw willen onderwerpen aan een wijziging van de financieringssystematiek?

Luidt het antwoord niet: bezuinigingsen beheersdrift en/of stupiditeit? Het re-

sulteert in elk geval in een jaarlijkse verandering wat de continuïteit van de patiëntenzorg bepaald geen goed doet.

Strafkortingen

De Nederlandse huisartsenzorg is wereldwijd geroemd. Onze huisartsen zijn de beste in Europa en nog doelmatig ook.

@VogelvrijeHArts #uitkomstbekostiging #zorg hoort thuis in rijtje bij voorbaat gedoemde meetbaarheidsillusies~Eigen overbodigheid verhullen

40

Een Nederlandse huisarts heeft gemiddeld veel meer patiënten dan zijn Europese collega’s. Voor 2,8 procent (2.684 miljoen euro van 94.228 miljoen euro van het Nederlandse zorgbudget wordt zo’n 95 procent van de gezondheidsklachten door de huisarts zelf afgehandeld.)

Huisartsen leveren naast uitstekende basiszorg meestal ook M&I verrichtingen, gestructureerde chronische zorg, GGZ- zorg, zorg in verpleeghuizen et cetera. Zij hebben hiervoor extra ondersteunend personeel ingehuurd (onder andere POH-S, POH-GGZ, verpleegkundigen). Het reguliere basiszorgbudget blijft

ongeveer gelijk terwijl er extra M&I-verrichtingen zijn ingestopt.

Door middel van het macro beheersinstrument [MBI] haalt de minister van VWS overschrijdingen van het zorgbudget (BKZ) - als gevolg van de gestegen zorgvraag - door tariefsverlaging terug bij de praktijkhouders. De tarieven zijn in tien jaar dan ook nauwelijks gestegen: in 2006 was het consulttarief 9,00 euro en in 2015 is dit 9,04 euro. Met de variabiliseringsgelden in 2010 werd structureel nog eens ruim 60 miljoen euro gekort op de basiszorg. En in 2012 is een overschrijding van het BKZ teruggehaald door tariefverlaging. Mede hierdoor steeg de groei van de kosten voor huisartsenzorg minder dan voorspeld.

Kortom, het MBI, de tariefskortingen en het variabiliseringsbeleid van minister Schippers, zorgen ervoor dat de kosten voor de huisartsenzorg ogenschijnlijk onder controle zijn, waarbij de huisartsen kwalitatieve zorg bieden bij een sterk gestegen werklast en dalende huisartsenkosten op macroniveau.

sterkte. Zelfs de NZa sprak in december 2014 nog zijn zorg uit over de machtsconcentratie bij de zorgverzekeraars, maar doet er zelf niets aan. De zorgverzekeraar gaat op de stoel van de huisarts zitten en dicteert niet alleen de inhoud van de verwijsbrieven, maar ook naar wie verwezen dient te worden. Zij bepaalt welke zorg onze patiënten zouden moeten krijgen. En, zodra de omzet van een huisarts afwijkt van het gemiddelde (wat per definitie honderden huisartsen per jaar treft), kan hij/zij een zeer intimiderende materiële controle verwachten. Inclusief een gefundeerde terugvordering bij teveel geleverde zorg. 6,6 miljoen euro hebben verzekeraars in 2013 bij huisartsen teruggehaald!

Indien men de zorgkosten in Nederland betaalbaar wil houden, zal geïnvesteerd moeten worden in de huisartsenzorg.

Huisartsen zijn niet de veroorzakers van de stijgende zorgkosten en moeten daarom ook niet opnieuw het mikpunt zijn van bezuinigingen. Beleidsmakers en politiek moeten zich realiseren dat de rek eruit

den afgerekend op het gedrag en morbiditeit van de zeventien miljoen Nederlandse burgers.

Het is evident dat de zorgverzekeraar zich moeten terugtrekken uit de spreekkamer. Contractonderhandelingen behoren op basis van gelijkwaardigheid plaats te vinden. Landelijk waar dat landelijk kan, regionaal waar dat regionaal effectiever en zinvoller is. Zorgverzekeraars dienen weer financiële risicodragers te worden, en huisartsen dienen geneesheer te blijven ten dienste van goede patiëntenzorg.

Als de huisartsenzorg een markt is, dan is het al jaren achtereen uitverkoop bij de huisarts. Leveren van zorgproducten onder de kostprijs. Iedereen begrijpt dat dit geen gezonde praktijk is. Het is dan wachten op het moment dat het bordje opheffingsuitverkoop aan de deur komt te hangen. Of weten we het tij te keren?

Zorg is geen markt, wij hebben niet ieder seizoen een nieuwe collectie zorgproducten. Wij zijn huisartsgeneeskundige specialisten en leveren verantwoorde

‘6,6 MILJOEN EURO HEBBEN VERZEKERAARS IN 2013 BIJ HUISARTSEN TERUGGEHAALD!’ Stijgende praktijkkosten bij dalende omzet

Ondertussen daalt in 2015 de omzet van de meeste huisartsen en en stijgen de personeels- en andere praktijkkosten. Kortom het ondernemersrisico stijgt. Hierdoor daalt automatisch het bedrijfsresultaat ofwel het inkomen van de huisarts.

Naast de toename van de zorgvraag en de zorgtaken van de huisarts explodeert de werklast door de bureaucratie van afvinklijstjes met indicatoren en door administratieve regel- en controlezucht. De tijd die je aan patiënten kan besteden neemt hierdoor steeds meer af. Net als de lol in je vak.

Macht

De macht van de zorgverzekeraar neemt steeds verder toe en is nog niet op volle

is: huisartsen kunnen niet jaren achtereen meer doen voor minder. De financiering voor de basiszorg zal weer naar een hoger, realistisch niveau getrokken moeten worden, waarbij de variabiliseringsgelden weer terug moeten naar de inschrijftarieven. Substitutie zal apart moeten worden gefinancierd, voor chronische ketenzorg dient voldoende budget beschikbaar te zijn wat nu niet het geval is.

Risicodragerschap bij verzekeraar

Huisartsenzorg leent zich niet voor populatiebekostiging: de huisartsenpraktijk is geen all you can eat-tent waarbij de huisarts het financiële risico van de zorgverzekeraar overneemt zonder zelf de menuprijs te kunnen bepalen. Ook uitkomstindicatoren horen niet thuis in de huisartsenzorg: de huisarts kan niet wor-

zorg. Onze zorgsector is groot geworden zonder indicatoren en bemoeienis van zorgverzekeraars, maar dreigt kapot te gaan aan een gebrek aan vertrouwen, aan afvinklijstjes en aan bezuinigingen. Er blijft straks een markt over met lege huisartsenkraampjes. Daar wordt niemand beter van en is zeker niet goedkoper.

Het is hoog tijd voor verstandige oplossingen om deze ontwikkelingen te voorkomen en om de kracht van huisartsen in te zetten voor continuïteit van doelmatige en kwalitatieve huisartsgeneeskundige zorg. •

Chantal van het Zandt, huisarts en

bestuurslid VPHuisartsen

41

PRAKTIJKPERIKEL Inspectie Elk jaar komt de servicedienst in de praktijk langs. Van te voren wordt gebeld of gemaild welk tijdstip schikt. De autoklaaf moet op gebreken worden geïnspecteerd en bepaalde onderdelen worden elk jaar vervangen zodat de sterilisatiefunctie van optimale kwaliteit blijft.

De servicemonteur (of is het –inspecteur?) gaat dit jaar in zijn afspraakmail helemaal uit zijn dak. Ziet zichzelf vast en zeker als onderdeel van het gewichtige Inspectienetwerk van de Overheid. Gezien zijn internationale begroeting suggereert hij verder een nauwe Europese samenwerking met collega servicemonteurs elders op ons continent.

In zijn afspraakmail roept hij ons, in niet geheel vloeiend Nederlands – wellicht vertaald uit het Italiaans – indringend op een dreigende praktijksluiting voor te zijn...

“Doet u ook bij ons de Praktijk Check up ? , geen controle sticker op uw apparatuur, en u krijgt visite van Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) , kan sluiting betekenen !!! Meld u nu bij ons aan, of vraag info.

Met vriendelijke groet, Best regards, Cordiali saluti, ”

Redactielid welkom In de redactie van MedZ is plaats voor een jonge huisarts met een vlotte pen (een vrouw is gezien de huidige samenstelling zeer welkom) die het gedachtegoed van VPHuisartsen aanhangt en graag meewerkt om dit uit te dragen.

Veel tijd hoeft het niet te kosten, we vergaderen maximaal 6x per jaar op een avond in Naarden.

Duobaan voor deze onbezoldigde functie is mogelijk.

Uw reactie graag naar anya@appr.nl of herman@suichies.com

advertentie

Professionele HB + Hematocriet meter Lage kosten per meting

TESTJEZELF.NU

De Stichting Beroepseer heeft het initiatief genomen voor het project www.hetalternatiefvoordezorg.nl

GASTCOLUMN

Beroepseer: het alternatief voor bemoeizucht Thijs Jansen, directeur van de Stichting Beroepseer

D

e overheid heeft de afgelopen decennia steeds meer partijen in stelling gebracht die zich met het werk van artsen mogen bemoeien. Het doel daarvan was hen te dwingen rekening te houden met het – ­ publieke – belang, aanvankelijk vooral gedefinieerd als het sterk verminderen van de kosten. Onder andere verzekeraars kregen daartoe meer macht toegeschoven. De – publieke belangen – zijn allengs steeds breder gedefinieerd. Het aantal bemoei-partijen is sterk gegroeid. Hierdoor zijn artsen steeds minder eigenaar van de kwaliteit van hun werk geworden. Het verzet van artsen tegen deze ontwikkeling neemt toe. En terecht.

De filosofie van het huidige zorgstelsel is ondeugdelijk. Het is gebaseerd op tenminste twee verkeerde aannames. De eerste foute aanname is dat de overheid het monopolie heeft op de definiëring van het publieke belang. In een liberale democratische rechtsstaat bestaat er buiten de politiek altijd een veelkleurig geheel van maatschappelijke organisaties, de civil society. Daartoe behoren niet alleen ideële organisaties als bijvoorbeeld Amnesty International, maar ook beroepsverenigingen. Deze hebben hun eigen legitieme visie op wat het publieke belang is. Door zichzelf te besturen in eigen organisaties maken burgers zich vrij van willekeurige machtsuitoefening door anderen.

De tweede verkeerde aanname is dat artsen uitsluitend rekening houden met publieke belangen als ze daartoe door externe partijen geprikkeld en ge-

dwongen worden. De socioloog Richard Sennett ziet het anders. Hij waarschuwt in zijn boek The Craftsman dat vakmanschap en inzet voor de publieke zaak niet twee verschillende grootheden zijn. Je kunt niet zeggen dat een professional die goed werk verricht daar nog eens een morele of publieke dimensie aan moet toevoegen. Artsen die het belang van iedere patiënt altijd zo goed mogelijk trachten te behartigen, zetten zich daarmee in voor het publieke belang.

Zo is begrijpelijk waarom ooit in Engeland de regel gold dat een ieder die toegelaten werd tot een gilde, automatisch ook burgerschapsrechten ontving.

De alternatieve filosofie die ik hier kort schets, eist veel van beroepsverenigingen: zij dienen zelf alles er aan te doen om de beroepseer hoog te houden. Eer is het voldoen aan hoge normen die door de beroepsgroep waar je lid van bent, ontwikkeld zijn. Daarbij hoort elkaar stevig de maat willen nemen. Uitsluitend daarmee houdt men de als willekeurig ervaren machtsuitoefening van anderen buiten de deur. De nieuwe beroepsverenigingen en actiegroepen die de afgelopen jaren ontstaan zijn uit onvrede met de bestaande en het Haagse beleid, komen op dit moment het dichtst bij het hier geschetste ideaal. • De Stichting Beroepseer (www.beroepseer.nl) heeft het initiatief genomen voor het project www.hetalternatiefvoordezorg.nl

43

BOEKBESPREKING

Professional performance van artsen Tussen tijd en technologie

Dit boek is een bewerking van de oratie van Kiki Lombarts, hoogleraar Professional Performance aan de Universiteit van Amsterdam. Een handzaam boekje, waarin haarscherp en prachtig wordt beschreven waarom het verschil tussen beleidsmaker en de dokters in het veld steeds groter wordt.

Recensie: Herman Suichies • Auteur boek: Kiki Lombarts

E

en klein boekje, handzaam A5formaat, zo’n zestig pagina’s dik.

Kortom een mooi boekje om de eerste dag van je vakantie eens te lezen.

Het gaat over professionaliteit, wat maakt ons, artsen, professional. Wat betekent onze autonomie nou eigenlijk, waar zijn we goed in, waar moeten we voor waken. Kiki Lombarst verkent de drie pijlers van de professionaliteit van artsen.

Waar is het doorgeschoten, tegengewerkt of zijn we zelf tekortgeschoten?

Medici hebben van de samenleving het

44

privilege van zelfregulering gekregen, het voorrecht zelf regels op te stellen, uit te voeren en te handhaven. Maar dat recht op zelfregulering moet wel verdiend worden, op straffe van verlies van vertrouwen van de patiënt. Onze professionele waarden worden eigenlijk verwoord in onze artseneed. Die moet je je eigen maken, levend houden en zo nodig overdragen.

Van doen alsof je arts bent, tot je gedragen als arts, tot arts zijn. Bedenk wel dat die professionele waarden onderhevig zijn aan erosie als gevolg van de intro-

ductie van de markt in ons stelsel. Uit onze professionele waarden komt de professional performance voort. Het toont zich in een voortdurend streven naar excellentie, medemenselijk handelen en afleggen van rekenschap over het professioneel handelen. Dit zijn de drie pijlers van professional performance.

Eerste pijler: over drang tot excelleren

Professional performance, zo word je niet geboren, maar gemaakt. Vlieguren maken is dus belangrijk. Tien jaar in het vak is mi-

genslag van een ander en de wens de zorgen van een ander te verlichten. Compassie begint met empathie, en helaas verliest de aankomende arts tijdens de opleiding een deel van die empathie. Ook tijdens het werk, vooral door hoge tijdsdruk verliest een arts empathie. Een haastige en ongeduldige arts is zelden een empathisch arts. Zaak dus voor de dokter zelf om initiatieven te nemen om die empathie en compassie te blijven ontwikkelen.

Ook de beroepsgroep zou daarin een rol moeten spelen. De huidige ziekenhuizen waar productie gedraaid moet worden en targets gehaald moeten worden, werken belemmerend voor het ontwikkelen van deze tweede pijler.

Derde pijler: rekenschap geven van je eigen functioneren

nimaal nodig om te kunnen excelleren.

Rolmodellen en best practices zijn daarin onontbeerlijk. De motivatie om te excelleren is vooral intrinsieke motivatie. Uit divers onderzoek blijkt dat externe motivatie door bijvoorbeeld financiële incentives averechts werken en de intrinsieke motivatie ondermijnen. De bonuscultuur bij banken is daar een uitstekend voorbeeld van.

Daarnaast is bescheidenheid belangrijk.

Als je denkt dat je het allemaal wel weet is het tijd om met pensioen te gaan. Je moet voor jezelf de lat hoog blijven leggen.

Tweede pijler: handelen vanuit medemenselijkheid

Hoe gaan we eigenlijk met elkaar om. Behandel de ander zoals jezelf behandeld wilt worden. Dat is wat anders dan shared decision making, vaak gestold in een checklist van patiëntvragen waaruit de patiënt na voorlichting dan kan kiezen.

Medemenselijkheid is een staat van zijn, waarin je ’kijkt met je hart’, zonder ruimte voor oordeel, bemoedering of correctie.

Uit medemenselijkheid komt compassie voort, een welwillende reactie op de te-

Waarom eigenlijk, aan wie en hoe moet de dokter verantwoording afleggen of hij heeft gehandeld in overeenstemming met zijn artseneed en zijn professionele standaarden. Het afleggen van rekenschap dient het behouden of verkrijgen van het vertrouwen van de patiënt, in zowel de individuele arts als in de beroepsgroep als geheel. Vertrouwen is immers de basis van de arts-patiëntrelatie. De arts-patient-­ relatie is altijd asymmetrisch en kan alleen overwonnen worden door vertrouwen. Rekenschap afleggen vraagt om transparantie. Dat lijkt de nieuwe norm te worden. Maar alles transparant willen hebben is eigenlijk zeggen dat je niemand vertrouwt. Maar die transparante samenleving is er een vol wantrouwen die wegens het verdwenen vertrouwen alles zet op controle maar wijst er eigenlijk op dat de morele basis van de samenleving begint af te brokkelen. De regeldruk die ontstaat door het afleggen van verantwoording komt vooral door de boedelscheiding: beleid maken en beleid uitvoeren zijn in verschillende handen gekomen, ook binnen instellingen. Dat zouden we ons ook zelf moeten aanrekenen.

Een echte aanrader dit boekje waarin haarscherp en prachtig wordt beschreven waarom het verschil tussen beleidsmaker en de dokters in het veld steeds groter wordt. •

45

COLOFON

Jaargang 2

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen, Medichain en APPR. De redactionele inhoud verwoordt niet nood­ zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.medichain.nl www.appr.nl Redactieadres APPR t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@appr.nl Hoofdredactie Herman Suichies, e-mail: herman@suichies.com Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@appr.nl Redactieadviesraad Bob van Heukelom, Bianca Semmekrot, Niels Rossen, Petra Pronk, Rinske van de Goor, Hans Nobel.

Vormgeving Merit op de Dijk (art direction) Druk Ten Brink, Meppel Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@appr.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 4.850 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl.

Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd.

Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

46

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en meest informatieve filmpjes die ook op de website van VPHuisartsen staan. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Jouw droomvakantie op het Binnenhof!

De Speld neemt je mee

youtu.be/XnlRwb0uT8g

Én bestel de reisgids hier:

http://tinyurl.com/mp88pxu

Arjan Lubach over homeopathie

youtu.be/4NLmFGC5XAA

Dominee Gremdaat: huisarts is vertrouwen

youtu.be/7ZDzIf2sIMM

Jacobse en van Es: bezuinigen

youtu.be/SA3GmB9Bxfc

Arjan Lubach over privacy

youtu.be/eqF9nDzXvUc

advertorial

Reizigersadvisering: extra inkomsten en leuke afwisseling van dagelijkse praktijk Mensen kunnen voor reizigersadvisering en vaccinatie beter naar de daarvoor geregistreerde huisarts gaan vindt huisarts Arjen Muller. “Huisartsen kijken immers verder dan de prik alleen.”

Zijn praktijk - Travel Clinic de Oude Maas - gevestigd in Spijkenisse biedt van oudsher reisgeneeskunde aan.

Toch bestond de behoefte om zich in 2009 aan te sluiten bij Reisprik. Een landelijk netwerk van 70 aangesloten huisartspraktijken die samen kwalitatief goede reizigersadvisering en vaccinatie bieden tegen een scherpe prijs.

“Daar waar je als individuele praktijk geen tegenwicht kunt bieden tegen andere marktpartijen, kan dat als onderdeel van een landelijk werkende organisatie wel”, aldus Muller.

Inspanning minimaal Terwijl de deelnemende arts zich richt op de inhoudelijke kant, zorgt Reisprik voor alle randactiviteiten zoals administratie, promotie, inkoop van de vaccins, organisatie van bijscholing, afspraken met verzekeraars, enzovoort. Via de website van Reisprik melden cliënten zich aan voor het reizigersadvies. Met de zoekfunctie vinden zij de dichtstbijzijnde praktijk bij hun in de buurt. Een keer per jaar wordt nascholing georganiseerd, zowel voor de artsen als voor het ondersteunend personeel.

Stabiele inkomstenbron Aansluiten bij Reisprik betekent dat de huisarts zich alleen hoeft te concentreren op de core business: de patiënten. Volgens Hans Hölscher van Huisartsenpraktijk Vredenburchweg 71 in Rijswijk ``Je hebt er een constructieve partner bij die samen met jou ernaar streeft om het aantal reizigers die voor vaccinaties komen op een winstgevend peil te brengen.

Uiteraard vergt het in het begin een investering in tijd en geld maar inmid-

dels vormt de reizigersadvisering een stabiele bron van inkomsten voor mijn praktijk. Doordat ik aangesloten ben bij Reisprik maak ik deel uit van een instelling, waardoor ik ook cliënten met een andere huisarts reizigersadvies mag geven.”

Voordeel voor de reiziger De reizigers - eigen patiënten én nieuwe cliënten - profiteren ook van deze constructie. Er is meer aandacht voor de algehele gezondheid van de patient. “Wij geven advies op maat. Onze consulten duren immers 10 minuten langer dan die van de GGD ” aldus Annet Gielen, doktersassistente en medeverantwoordelijk voor de reizigersadvisering bij Gezondheidscentrum Binnenstad Utrecht.

Leuke afwisseling van dagelijkse praktijk Volgens Jolanda van Helvoort, doktersassistente bij Travel Clinic Oss dat sinds 4 jaar aangesloten is bij Reisprik, is reizigersadvisering heel fijn werk om te doen. “Het is voor de praktijk leuk om met een ander soort

Huisarts Hans Hölscher is sinds 2009 enthousiaste deelnemer van het Reisprik-netwerk

gezondheidszorg bezig te zijn. Je hebt te maken met een ander soort patient; mensen die op reis gaan met alle bijbehorende verhalen en ervaringen.

Het is een leuke afwisseling van de dagelijkse praktijk! “ Samenwerking AMC Onlangs is Reisprik een samenwerking gestart met het Tropencentrum AMC. Huisarts Muller juicht dit initiatief toe. “Door deze samenwerking kunnen wij de patiënten nog beter voorzien van het nodige advies. Onze praktijk combineert nu deskundigheid op lokaal niveau met de expertise van het Tropencentrum AMC bij complexere gevallen”.

Reisprik zoekt nog enthousiaste praktijken in de regio’s Eindhoven, Almere/Lelystad, Apeldoorn/Deventer, Friesland, Zwolle, Gorinchem en Haarlem/Hoofddorp die zich willen aansluiten. Voor meer informatie bezoek www.reisprik.nl of neem contact op met Eelco Vos via e.vos@reisprik.nl

Bewezen kwaliteit van nascholingen voor Huisartsen, POH’s en Specialisten Seneca (4 v. Chr. - 65 n. Chr.) heeft ook ons geïnspireerd met zijn uitspraak “docendo discimus” ………

Interactie tussen de docenten en de cursisten is namelijk een belangrijke toegevoegde waarde aan de nascholingen en cursussen van onze stichting.

In de afgelopen 10 jaren blijkt uit de reacties van deelnemers dat zij de collegiale gesprekken en discussies buiten de cursusuren, ver van de dagelijkse Nederlandse verantwoordelijkheden, ook van wezenlijk belang vinden.

Stichting Docendo Discimus ontwikkelt kwalitatief hoogwaardige en op de actualiteit en nieuwste inzichten gebaseerde wetenschappelijke programma’s.

DIT JAAR VOOR HUISARTSEN EN POH’S, NOG 2 CURSUSSEN (20 ACCREDITATIEPUNTEN PER CURSUS) • •

4 – 10 oktober, Portugal/Algarve, Hotel Dona Filipa Programma: blok 1 Praktijkvoering, blok 2 Urologie 8 – 15 november, Bali, Nusa Dua Beach Hotel Programma: blok 1 Praktijkvoering, blok 2 Dermatologie en blok 3 Urologie

Voor Informatie: Stichting Docendo Discimus Harry Rentrop T. +31 652 646 070 • E. harryrentrop@hetnet.nl

Antoinette Ticheler T. +31 621 273 749 • E. ticheler10@ziggo.nl

Stichting Docendo Discimus • Hoofdstraat 62-A • 5109 AD ‘s Gravenmoer I. www.docendodiscimus.nl • E. info@docendodiscimus.nl