MedZ 4 - 2014 by Het Branche Bureau

MedZ

e mensen hebben het idee dat we het in Nederland best goed doen met ons antirookbeleid. Een misvatting, stellen longartsen Pauline Dekker en Wanda de Kanter. ‘De laatste dertig jaar is er ve e beschikbaar gekomenvoor over de rol roken bij ziektes en die wijst allemaal in dezelfde richting: is nog veel schadelijker dan we denken’, zegt De Kanter. ‘Het effect gaat verder dan longen vakblad devan praktijkhoudende huisarts nummer 4 roken • 2014 re kankers zaaien er sneller door uit en het heeft invloed op alles wat er in het lichaam gebeurt. Roken is nummer een tot en met tien als het gaat om het veroorzaken van vermijdbare ziekten. liek weet dat niet, en ook medici leven massaal in onwetendheid. De antirookcampagnes zijn afgeschaft. Het hele thema valt tussen wal en schip. Dan is het niet zo gek dat mensen denken: als , zal het wel meevallen. Maar het valt niet mee. Het is veel erger dan iedereen denkt.’ Vandaar dat ze samen het land intrekken om mensen wakker te schudden.Een kwart van Nederland rookt in Nederland 200 kinderen onder de 18 jaar met roken. 80 procent van de patiënten bij de longarts is ziek als gevolg van roken. De helft van de rokers gaat er op enig moment aan dood. Dat z oe kan het dan dat we het beeld hebben dat roken bijna is uitgebannen? Het antwoord komt zonder aarzelen: ‘dat is het resultaat van een geslaagde lobby van de tabaksindustrie. Macht en geld ront de dienst uit en beide zijn nauw verbonden. Zo was oud-minister Hans Hillen adviseur van de tabaksindustrie. Eelco Brinkman, commissaris bij Philip Morris. De bijnaam van onze min ndheid “minister van tabak” komt niet uit de lucht vallen. Onderzoek van het tv-programma Zembla toonde aan dat zij in haar VNO-NCW-tijd goed contact onderhield met de tabaksindustrie. , vinden Dekker en De Kanter. De Kanter: ‘De overheid is een loket voor het bedrijfsleven. De basis van het huidige tabaksbeleid is het STAR-rapport van KPMG, gefinancierd door Philip Morr nd. De tabaksindustrie heeft geregeld contact op de ministeries van VWS en Financiën, terwijl onze verzoeken om ook aan te mogen schuiven onbeantwoord blijven. Een keer zijn we ontvan Schippers, maar dat was vooral een monoloog van haar kant. Die praktijk van eenzijdige visite is meer dan dubieus, stellen de longartsen. Het is illegaal. Volgens artikel 5.3 van de WHO mag de ov by helemaal niet ontvangen voor regulier overleg.’ De invloed van de rooklobby is volgens Dekker niet alleen zo groot omdat accijns op tabak veel geld in het laatje brengt, maar ook omdat d de tegenwicht kan bieden. Dekker: ‘Op het ministerie zitten er op hoge functies geen medici, alleen maar economen. Onbegrijpelijk! Als je als minister zelf geen verstand van zaken hebt, zorg t dat je je omringt met mensen die dat wel hebben? Dan ontvang je dus niet alleen maar “de tabak’’, maar ook de mensen die verstand hebben van de gevolgen van tabak. Hoe kun je met droge lle ruimte geven dat de helft van de gebruikers doodt bij ‘‘normaal’’gebruik? Dat zouden we van geen enkel ander product accepteren. En terecht, want het is niet normaal. Dus moeten we iseren.’ Dat valt niet mee. Als actievoerders stuiten ze op goed georganiseerde tegenstand. De grootste drempel is wel dat de tabaksindustrie een legale industrie is. Met andere woorden: wat ze ra is, het is legaal, dus het mag. Maar legaal is nog iets anders dan moreel verantwoord’, stelt Dekker. ‘Hitler is ook legaal aan de macht gekomen. En ooit was het legaal om heksen te verbranden s vergissingen van de geschiedenis. Maar omdat de politiek haar verantwoordelijkheid niet neemt, krijgt deze industrie alle ruimte. Directe reclame mag weliswaar niet meer, maar indirecte reclam . Roken is effectief in de markt gezet als iets dat te maken heeft met vrijheid en dat maakt het voor liberalen bijna onmogelijk om ertegen te zijn. Politiek en industrie wapperen graag met de rger. Het probleem is alleen: wie eenmaal verslaafd is, heeft geen vrije keus’, stelt Dekker. ‘Dus moeten we zorgen dat het niet zover komt. We moeten inzetten op primaire preventie, het kw pakken en zorgen dat kinderen niet gaan roken. Daar bestaan twee zeer effectieve maatregelen voor: het aantal verkooppunten drastisch beperken en de prijs van rookwaren twee keer zo hoo tten alleen nog maar in een paar piepkleine tabakszaakjes te krijgen zijn, is het probleem zo opgelost. Een kwestie van langzaam uitfaseren.’ De tabakslobbyisten zijn echter meesters in het m jen die baat hebben bij een tabaksvriendelijk beleid. ‘De tabakslobby heeft enorme tentakels’, weet De Kanter. ‘Er wordt volop gelobbyd bij de 60.000 verkooppunten. Tankstations leven meer van s dan van benzine. De dreiging met faillissement is tot nu toe heel effectief.’ Dus blijven sigaretten op elke straathoek te koop en behoren ze tot de gewone gebruiksartikelen bij Albert Heijn. Vo de kassa. En dat is nu juist tenenkrommend, stellen de artsen. Dekker: ‘Er zijn 20.000 tabaksdoden per jaar, tegen 690 verkeersdoden. Er bestaat veel betuttelzorg als het gaat om autorijden. tabaksdoden per jaar, daar denkt niemand aan.’ Daarmee toont de overheid zich volgens beiden onbewust onbekwaam. ‘Als je je macht niet gebruikt om het goede te doen, kun je niet meer m er de gezondheidszorg’, vindt De Kanter. Dus gaan de twee longartsen door met hun kruistocht. Iemand moet het tenslotte doen. Niet altijd leuk, zegt Dekker nuchter. ‘Ik wil op een feestje ook raten over nieuwe schoenen of zo. Maar wij worden altijd geassocieerd met tabak.’ Soms worden ze wel eens moe van de stroperigheid van de materie, de macht van het grote geld en het gegev niet draait om feiten, maar om commerciële belangen. ‘In het begin dacht ik nog wel optimistisch, wij kunnen het verschil gaan maken’, zegt De Kanter. ‘Inmiddels zijn de verwachtingen wat ge vastberadenheid om door te gaan is nog even groot.’ Hun motivatie? ‘Er is geen alternatief’, zegt Dekker eenvoudig. ‘Hoe meer we weten, hoe groter het besef dat deze kennis bij iedereen tusse men. Het melden van een maatschappelijk probleem dat je signaleert, behoort tot de competenties van een specialist. Als je weet dat iedereen ziek wordt door het roken, moet je dat melden. D aar een morele plicht. Als je een jaar niet activistisch bent, vind je het goed dat er weer 20.000 doden door roken bijkomen. Het is niet ethisch om niet activistisch te zijn!’ Artsen mogen wat da mbitieuzer worden, vinden beiden. ‘De vraag die elke arts zich zou moetens stellen is: kan ik ermee leven als ik niks doe? Tegen huisartsen zou ik willen zeggen: kijk eens naar je eigen populatie momenten dat je roken aan de orde kunt stellen. Begin bij de kinderen. Bespreek het rookgedrag van zwangere vrouwen. Praat over een rookvrije omgeving voor de kinderen. De volgende stap is het programma’s voor stoppen met roken.’ zegt De Kanter. De eerste successen zijn geboekt. Op het ministerie zijn ze nog niet welkom, maar ze worden wel uitgenodigd door de Tweede Kamer. Ook eel lof voor hun initiatief. Een brief van kinderen aan de staatssecretaris leverde een videoboodschap op waarin de staatssecretaris beloofde harder zijn best te doen als het gaat om het tegengaan v jaar ook politiek gezien een mijlpaal. Dekker: ‘We hebben weleens gedacht: “Het wordt nooit wat”. Maar langzamerhand zien we toch dat steeds meer mensen openstaan voor onze boodschap. nd.’ De meeste mensen hebben het idee dat we het in Nederland best goed doen met ons antirookbeleid. Een misvatting, stellen longartsen Pauline Dekker en Wanda de Kanter. ‘De laatste dertig we informatie beschikbaar gekomen over de rol van roken bij ziektes en die wijst allemaal in dezelfde richting: roken is nog veel schadelijker dan we denken’, zegt De Kanter. ‘Het effect gaat v keelkanker. Andere kankers zaaien er sneller door uit en het heeft invloed op alles wat er in het lichaam gebeurt. Roken is nummer een tot en met tien als het gaat om het veroorzaken van ve Maar het grote publiek weet dat niet, en ook medici leven massaal in onwetendheid. De antirookcampagnes zijn afgeschaft. Het hele thema valt tussen wal en schip. Dan is het niet zo gek da als de politiek niks doet, zal het wel meevallen. Maar het valt niet mee. Het is veel erger dan iedereen denkt.’ Vandaar dat ze samen het land intrekken om mensen wakker te schudden.Een k d rookt. Elke dag beginnen in Nederland 200 kinderen onder de 18 jaar met roken. 80 procent van de patiënten bij de longarts is ziek als gevolg van roken. De helft van de rokers gaat er op enig Dat zijn harde feiten. Hoe kan het dan dat we het beeld hebben dat roken bijna is uitgebannen? Het antwoord komt zonder aarzelen: ‘dat is het resultaat van een geslaagde lobby van de tabaksi geld maken op het rookfront de dienst uit en beide zijn nauw verbonden. Zo was oud-minister Hans Hillen adviseur van de tabaksindustrie. Eelco Brinkman, commissaris bij Philip Morris. De bij ister van Volksgezondheid “minister van tabak” komt niet uit de lucht vallen. Onderzoek van het tv-programma Zembla toonde aan dat zij in haar VNO-NCW-tijd goed contact onderhield met de ‘Zorgwekkend’, vinden Dekker en De Kanter. De Kanter: ‘De overheid is een loket voor het bedrijfsleven. De basis van het huidige tabaksbeleid is het STAR-rapport van KPMG, gefinancierd d at is veelzeggend. De tabaksindustrie heeft geregeld contact op de ministeries van VWS en Financiën, terwijl onze verzoeken om ook aan te mogen schuiven onbeantwoord blijven. Een keer zijn w minister Schippers, maar dat was vooral een monoloog van haar kant. Die praktijk van eenzijdige visite is meer dan dubieus, stellen de longartsen. Het is illegaal. Volgens artikel 5.3 van de WH de tabakslobby helemaal niet ontvangen voor regulier overleg.’ De invloed van de rooklobby is volgens Dekker niet alleen zo groot omdat accijns op tabak veel geld in het laatje brengt, maar ook nvoldoende tegenwicht kan bieden. Dekker: ‘Op het ministerie zitten er op hoge functies geen medici, alleen maar economen. Onbegrijpelijk! Als je als minister zelf geen verstand van zaken heb ’n minst dat je je omringt met mensen die dat wel hebben? Dan ontvang je dus niet alleen maar “de tabak’’, maar ook de mensen die verstand hebben van de gevolgen van tabak. Hoe kun je met d ct alle ruimte geven dat de helft van de gebruikers doodt bij ‘‘normaal’’gebruik? Dat zouden we van geen enkel ander product accepteren. En terecht, want het is niet normaal. Dus moeten we iseren.’ Dat valt niet mee. Als actievoerders stuiten ze op goed georganiseerde tegenstand. De grootste drempel is wel dat de tabaksindustrie een legale industrie is. Met andere woorden: wat ze ra is, het is legaal, dus het mag. Maar legaal is nog iets anders dan moreel verantwoord’, stelt Dekker. ‘Hitler is ook legaal aan de macht gekomen. En ooit was het legaal om heksen te verbranden s vergissingen van de geschiedenis. Maar omdat de politiek haar verantwoordelijkheid niet neemt, krijgt deze industrie alle ruimte. Directe reclame mag weliswaar niet meer, maar indirecte reclam . Roken is effectief in de markt gezet als iets dat te maken heeft met vrijheid en dat maakt het voor liberalen bijna onmogelijk om ertegen te zijn. Politiek en industrie wapperen graag met de rger. Het probleem is alleen: wie eenmaal verslaafd is, heeft geen vrije keus’, stelt Dekker. ‘Dus moeten we zorgen dat het niet zover komt. We moeten inzetten op primaire preventie, het kw pakken en zorgen dat kinderen niet gaan roken. Daar bestaan twee zeer effectieve maatregelen voor: het aantal verkooppunten drastisch beperken en de prijs van rookwaren twee keer zo hoo tten alleen nog maar in een paar piepkleine tabakszaakjes te krijgen zijn, is het probleem zo opgelost. Een kwestie van langzaam uitfaseren.’ De tabakslobbyisten zijn echter meesters in het m jen die baat hebben bij een tabaksvriendelijk beleid. ‘De tabakslobby heeft enorme tentakels’, weet De Kanter. ‘Er wordt volop gelobbyd bij de 60.000 verkooppunten. Tankstations leven meer van s dan van benzine. De dreiging met faillissement is tot nu toe heel effectief.’ Dus blijven sigaretten op elke straathoek te koop en behoren ze tot de gewone gebruiksartikelen bij Albert Heijn. Vo

Macht en gezag in de gezondheidszorg

Achter het rookgordijn van de tabakslobby

Vertrouwd Concerta Sinds 1 maart lagere bijbetaling voor uw patiĂŤnt door prijsdaling op Concerta 36 mg & Concerta 54 mg Concerta blijft beschikbaar in 4 sterktes

Concerta 18 mg

Concerta 27 mg

Concerta 36 mg

Concerta 54 mg

ÂŠJanssen-Cilag B.V. - PHNL/CONC/0214/0001c

Tabletten met verlengde afgifte methylfenidaat HCI

Verkorte productinformatie staat elders in deze uitgave.

Het meest voorgeschreven langwerkende methylfenidaat in Nederland1

Janssen-Cilag B.V.

INHOUD OP DE COVER

MedZ 4 • 2014 RUBRIEKEN

Pauline Dekker en Wanda de Kanter, Longartsen (zie artikel op pagina 30) 4

MACHT EN GEZAG IN DE GEZONDHEIDSZORG

Voorwoord

Gelezen in medische media

VPHuisartsen actief

Dialoog

Praktijkperikel

Column Bob van Heukelom

Huisarts & Hobby

Column Rinske van de Goor

Financieel: prestatiebonus

Praktijk in beeld

Scheerschuim of videoscheidsrechter

Achter het rookgordijn van de tabakslobby

De macht en het gezag van de huisarts

Wijziging Artikel 13: onjuist en ondeugdelijk

EN VERDER

Werken met Turkse patiënten in de huisartsenpraktijk

Assistentes zijn het smeermiddel van de praktijk

42 Praktijkzaken

Positionpaper: Bezwaren VPHuisartsen tegen aanpassen artikel 13

Productnieuws

Gaan we aan succes ten onder?

Boekbespreking

Hiërarchie komt in mijn woordenboek niet voor

Op de website van VPHuisartsen

EDITORIAL

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Sturen in de zorg: macht zonder gezag Herman Suichies – hoofdredacteur

oor u ligt MedZ 4, inmiddels een gewild blad geworden. We zijn trots om de oplagecijfers te zien stijgen. Oorspronkelijk als ledenblad bedoeld en inmiddels bij alle huisartsenpraktijken in Nederland bezorgd, merken we een toenemende vraag uit allerlei geledingen in de zorg. Dat geeft ons nog meer elan om door te gaan met het behouden en bevorderen van de kernwaarden van ons mooie vak. Dat je daarbij soms in aanvaring komt met gevestigde machten in de zorg, is onvermijdelijk. Niet iedereen ziet het belang in van een gezonde, krachtige huisartsenzorg die vrij toegankelijk is voor iedere Nederlandse burger. Met het voorgenomen afschaffen van artikel 13 van de zorgverzekeringwet en het loslaten van de vrije artsenkeuze door de Tweede Kamer dreigt een tweedeling in de zorg. De restitutiepolis voor de beter gesitueerden, de budgetpolis voor de minder bedeelden. De huisartsen lijken daarbij voorlopig buiten schot te blijven, maar de zorgverzekeraars hebben al aangegeven dat ze dat jammer vinden. De vrije huisartsenkeuze zal dan ook bij de huidige, nog verder scheefgegroeide machtsverhoudingen in de zorg opnieuw onder druk komen te staan. Over macht en gezag gaat dan ook dit themanummer. Geen gemakkelijk onderwerp, maar gezien het opstappen van de NZa-top, de marktmeester in de zorg die fors aan gezag heeft ingeboet, de mogelijke belangenverstrengelingen niet alleen bij de NZa maar ook bij VWS, en de maatschappelijke onrust bij het inperken van de vrije artsenkeuze staan macht en gezag ter discussie. Op de cover deze keer twee dames met groot gezag; de longartsen Wanda de Kanter en Pauline Dekker. Zij hadden het gezag en de moed op te staan tegen de machtige rooklobby en veroorzaakten daardoor nogal wat tegenmacht. Hun niet aflatende strijd tegen het roken als maatschappelijk en gezondheidszorg probleem zou een voorbeeld voor veel artsen moeten zijn. •

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Empathie Gelezen een blog van Ashish Jha, met als motto: ‘An ounce of data is worth a thousands pounds of opinion.’ In zijn blog stelt de auteur de vraag: What makes a good doctor, and can we measure it? Er worden honderden kwaliteitsmeetinstrumenten bedacht en de meeste artsen hebben daar moeite mee. Als je een kwaliteitsexpert vraagt wat goede diabeteszorg is, dan is het antwoord meestal goede HbA1c-waarden, effectieve LDL-controles, regelmatige bloeddrukcontroles, gebruik van een ACE-remmer bij hypertensie et cetera. Al deze factoren zijn ongetwijfeld evidence-based, maar wordt daar de kwaliteit van de dokter mee gemeten? Niet dus. Wat dan wel? Deze innovatieve dokter twitterde onder zijn vele volgers een vraag: ‘In one word,what makes a good doctor?’ Uit de ruim 200 antwoorden kwam een top 10. Het top antwoord? Empathisch zijn, gevolgd door goed kunnen luisteren, compassie en nederigheid en pas op de vijfde plaats ging het over effectiviteit en competentie.Uiteraard was dit slechts een beperkte groep, (de volgers van deze arts,) maar toch geeft het te denken. Er volgden nogal wat discussies op social media en de schrijver trok uiteindelijk de volgende conclusie: de meeste mensen gaan er vanuit dat artsen een bepaald gegarandeerd niveau hebben van intelligentie, kennis, kunde en beoordelingsvermogen, maar wat de goede dokter van de middelmatige onderscheidt zijn voorgaande punten. Daarbij is het goed om te onderscheiden over welke dokter je

oordeelt. Van een hartchirurg waardeer je waarschijnlijk de effectiviteit hoger dan het goed kunnen luisteren. In alle discussie over wat een goede dokter is werd eigenlijk weinig gezegd over het effectieve gebruik van betablokkers of het goede managen van diabetespatiënten. Daarmee wordt eigenlijk veel meer de kwaliteit van het systeem waarin de dokter functioneert gemeten. Als we dus nadenken over kwaliteit van goede zorg moeten we dus twee zaken onderscheiden: wat is de betekenis van een goede dokter en wat is de betekenis van een goed systeem waarin de dokter werkt. In Nederland wordt de zorg door verzekeraars en instanties vooral beoordeeld op de patiënt outcome en daarover gaan ook veel bijscholingen. Terwijl de patiënt zelf vaak naar bovenstaande zaken kijkt. En deden we het niet allemaal voor die patiënt? Toch iets om rekening mee te houden. https://blogs.sph.harvard.edu/ashish-jha/what-makes-a-gooddoctor-and-can-we-measure-it/

Patiëntendossier digitaal versturen Gelezen in SynthesHis, het tijdschrift voor huisarts en automatisering. Maandelijks veranderen ongeveer 200.000 mensen van huisarts in Nederland, en dus net zoveel dossiers. De wens

om veilig die dossiers elektronisch over te dragen en in te kunnen lezen in het eigen HIS bestaat al meer dan twintig jaar. Eindelijk wordt aan die wens nu tegemoet gekomen. Met Zorgmail File Transfer, gekoppeld aan het inschrijfpro-

ces van de ION database, is het nu mogelijk om digitaal patiëntendossiers te versturen op een eenvoudige manier. Het maakt eindelijk het al of niet aangetekend versturen van dikke papieren dossiers overbodig. •

Macht en gezag in de scheerschuim of de De macht van de politiek en zorgverzekeraars, vaak nauw verbonden, tegenover het gezag van de dokter of hulpverlener. Beiden zeggen het belang van de patiënt voor ogen te hebben. Toch lijken ze steeds verder uit elkaar te lopen, terwijl ze eigenlijk nauwer verbonden zouden moeten zijn. Is de kloof te dichten? Tekst: Herman Suichies

ijdens het WK voetbal in Brazilië kreeg de macht van de scheidsrechter een nieuwe dimensie door een streep scheerschuim. Tot hier en niet verder. Blijkbaar was zijn gezag alleen niet meer afdoende om voetballers op afstand te houden. Meer macht betekent automatisch inboeten aan gezag. Het aantal protesterende spelers neemt direct toe. Hoe anders zagen we dat bij het WK hockey? Scheidsrechters met gezag, die bij twijfel nog een derde deskundige raadplegen: de videoscheidsrechter. Het leidde tot een stuk minder protesten. Spelers leggen zich blijkbaar neer bij kwaliteitsgedragen beslissingen in plaats van te protesteren bij machtsgedragen beslissingen. Door wie zou u zich willen laten leiden? De parallel met de gezondheidszorg dringt zich op, al liggen zaken daar wat gecompliceerder. Het grote aantal protesterende zorgverleners onlangs bij de kwestie van de vrije zorgverlenerskeuze doet vermoeden dat het met het gezag van de beslissers in de zorg niet bijster goed gesteld is. Het rondje scheerschuim rond de gelegenheidcoalitie was duidelijk,

met die streep werden protesterende zorgverleners op ruime afstand gehouden. De macht aan het werk. Het is aanleiding om de vraag te stellen hoe macht en gezag in de zorg zich tot elkaar verhouden. Wie heeft de macht in de Nederlandse gezondheidszorg en waar bevindt zich het gezag?

De macht: de dingen goed doen

Hoe de macht in de zorg verdeeld is, wordt uit de doeken gedaan in meerdere onthutsende artikelen in de Groene Amsterdammer. Hierin wordt onder andere beschreven dat de zorgverzekeraars het belangrijkste machtsblok vormen. Met wortels en vertakkingen in de hele zorgwereld en nauw verweven met het politieke machtscentrum. Rouvoet (CU) als directeur bij ZN, Roger van Boxtel (D66), Robin van Linschoten (VVD) en Hans Simons (PvdA) bij Menzis, Floris Sanders (voormalig beleidsadviseur Hoogervorst) en Ab Klink (CDA) bij VGZ en zo zijn er nog meer voorbeelden, schematisch prachtig weergegeven in deze artikelen. Ook de koepelorganisaties proberen mee te doen. Frank de Grave (VVD) bij de Orde van Medisch specialisten en binnenkort

Ella Kalsbeek (PvdA) als oud politicus bij de LHV, draaien mee in de macht. Blijkbaar is er een klasse van bestuurders, oud politici en de huidige politici, samen met nog wat invloedrijke bestuurders van controleorganen zoals de NZa die sinds 2007 op zogenaamde zorg-innovatiereizen ‘de houtskoolschets voor het beleid tekent’. In 2012 ging deze top van zorgbesturend Nederland naar München... Kijkend naar het programma, zie www.vphuisartsen.nl, begrijp je ineens waarom LHV-leden korting kunnen krijgen bij BMW en niet bij Volvo. En snap je het beleid van VWS in de maanden daarna. Niet voor niets wordt het machtsblok van de zorgverzekeraars ook wel aangeduid als het meest efficiënte machtsblok in de zorgsector. Ze behartigen hun belangen zeer goed en besturen via die machtsweg de zorg op alle niveaus. Machtsuitoefening zonder gelegitimeerd draagvlak of enige invloed van de huisartsen in het veld. En dat is waar het wringt en wrevel opwekt.

Het gezag: de goede dingen doen

Het gezag in de zorg ligt duidelijk op een andere plaats, namelijk bij de pro-

gezondheidszorg: videoscheidsrechter?

‘ IN DE ZORG WAS DE KLOOF TUSSEN MACHT EN GEZAG ZELDEN GROTER’ fessionals in de zorg. Elders in deze MedZ is een interview te lezen met Jos de Blok, een man met gezag in de organisatie van de thuiszorg. Hoofd van een organisatie die terugging naar de basis, de vraag van de patiënt/cliënt en daar de juiste professionals bij zocht. Zonder een bestuurslaag die weinig verstand heeft van wat zorg eigenlijk inhoudt, maar vooral vanuit een bestuurskundige, juridische of economische achter-

grond aan het sturen is. Zijn al die bestuurders dan overbodig? Nee, maar er zal meer evenwicht moeten komen en een groot deel van die bestuurders kan verdwijnen. Vroeger had een ziekenhuis een geneesheer directeur en net daaronder een economisch directeur die elkaar aanvulden. Onlangs publiceerde Richard Bohmer, Harvard Business school, een stuk over medisch leiderschap. (zie www.kingsfund.nl). Uit onderzoek blijkt

dat de prestaties van een zorginstelling verbeteren als artsen hun leidende rol in het beleid weer hernemen: ‘There is growing evidence that organisations in which doctors are more engaged with maintaining and enhancing the performance of the organisation perform better financially and clinically’ (Spurgeon et al 2011). But engagement is more than doing what the organisation wants the doctor to do; it is doctors taking a leader-

ship role in the doing (Clark 2012). ’Dat is ook waarom kleinschalig werkende huisartsen het zo goed doen. Ze zijn niet alleen ter zake zeer kundig maar hebben ook de leiding over hun praktijk en kunnen door hun korte lijnen en nauwe patiëntcontacten snel bijsturen. Gezag en macht ineen.

Autonomie

Maar er wordt geknabbeld aan de autonomie. Voordat zorgroepen overal in het land de door de zorgverzekeraars gestuurde diabeteszorg uitrolden, waren er her en der in het land allang huisartsen die uitstekende diabeteszorg leverden in samenwerking met andere zorgverleners (bijvoorbeeld in Zwolle). De overname van de macht door verzekeraars kon alleen tot stand komen door hen het beheer van de zorggeldkraan te geven. Als die tarieven, zoals de verwachting is, weer zullen gaan dalen, is het nog maar de vraag of de zorggroepen stand zullen houden. In de grotere organisaties, zoals ziekenhuizen, ligt dat anders. Daar is, mede door de complexiteit het gezag van de professional allang naar de achtergrond verdrongen. De gedwongen invoering van prijsconcurrentie door de overheid heeft onder andere gezorgd voor een dusdanig complex financieringssysteem van DBC’s en DOT’s, dat de mensen die dagelijks werken met de patiënt vrijwel allemaal zijn afgehaakt. Daarvoor in de plaats ligt de macht nu bij een bestuurslaag die de productiecijfers in de gaten houdt en daarop al of niet actie onderneemt. Een vrijwel volledige scheiding van sturende macht en inhoudelijk gezag.

Bepalen de spelregels steeds meer het spel? Als zorgverleners moeten wij niet de illusie hebben dat beleidsmakers op enige wijze daadwerkelijk geïnteresseerd zijn in de inhoud van ons vak. De scheidsrechter zal niet klappen voor het mooie spel van de spelers. Waar wij praten over diagnoses en een passende behandeling voor de patiënt, praten bestuurders over

@ronaldottomann: Aha, de strenge regels over relaties tussen arts en industrie zijn in hotels aan de Cote d’Azur geschreven. #VWS #NZA (bron: www. nrcq.nl)

beheersing, zorgzwaarte-indicatoren en containerbegrippen als innovatie en kwaliteit. Er is hierdoor vrijwel geen enkele overlap tussen de beslissingen die gemaakt worden vanuit de macht en de gevolgen die dit heeft in de dagelijkse praktijk. Met alle frustraties van dien. Dat er inhoudelijk weinig match is tussen de macht en het gezag, werd de afgelopen periode pijnlijk duidelijk bij twee kwesties, het afschaffen van de vrije artsenkeuze en de onthullingen rondom onze belangrijkste scheidsrechter, de NZa.

De vrije artsenkeuze

Toen onlangs duidelijk werd dat de vrije artsenkeuze door de politiek zou worden afgeschaft werd van diverse kanten alarm geslagen. Meer dan 130.000 mensen tekenden een petitie van de VvAA, VPHuisartsen riep op tot een werkonderbreking om patiënten te informeren, GGZ-organisaties, tandartsen, fysiotherapeuten, de stichting Handhaving vrije artsenkeuze en diverse patiëntenorganisaties protesteerden. Beroepsorganisatie LHV sprak zich uit tegen aantasting van de vrije artsenkeuze. Hiermee gaf een groot deel van zorgverlenend Nederland, de professionals en dus het gezag in de zorg, aan dit een slechte maatregel te vinden. Maar de macht in de vorm van slechts vijf politieke partijen – die niet eens de moeite namen om aanwezig te zijn bij een hoorzitting in de Tweede Kamer om naar inhoudelijke argumenten te luisteren – besliste anders. In de zorg was de kloof tussen macht en gezag zelden groter.

NZa-gate

De Nederlandse Zorgautoriteit is de belangrijkste scheidsrechter in de zorg. In haar rol als regelgever stelt zij tarieven, prestaties en budgetten vast. Ook advi-

@machtwerking: ‘Het formaat van een mens wordt bepaald door wat hij doet met macht.’ -Plato (https://twitter.com/machtwerking/status/

seert de NZa de minister over de spelregelwijzigingen in de zorg die zij nodig acht en signaleert waar mogelijk inconsistenties en belemmeringen voor goede marktwerking. Een gezaghebbende rol dus. Tot zover de theorie. De laatste maanden is het gezag van deze autoriteit namelijk in rap tempo afgebrokkeld door een aanhoudende stroom onthullingen in het NRC die duidelijk maken dat er intern van alles rammelt. Zo werd onder druk van het ministerie onwelgevallige informatie uit rapporten gelaten, werd vermeende zorgfraude op dubieuze wijze afgehandeld en lieten topmensen van de organisatie zich fêteren door partijen waar de NZa toezicht op diende te houden. Van het gezag is vrijwel niets overgebleven. Wat rest is de macht. Een spuitbus met scheerschuim.

Terug van machthebbers naar gezaghebbers!

De spelers en het publiek zijn er niet voor de scheidsrechter, maar andersom. De scheidsrechter is er voor spelers en publiek. Als artsen zouden wij ons meer moeten realiseren dat wij de spelers zijn en metaforisch gesproken de patiënt het publiek. Samen vormen wij het gezag in de zorg! Dat geeft ons de verantwoordelijkheid om dat gezag in de zorg terug te nemen, op alle niveaus. Richard Bohmer: ‘what is crucial is… having clear clinical leadership at every level, at board level, at divisional directorate level, at operational level…’ Als gezaghebbende spelers kunnen wij ons niet langer apathisch verschuilen achter het feit dat wij de regels niet maken en protesteren bij de scheidsrechter. Onze patiënt verdient beter. Artsen die de verantwoordelijkheid nemen en opstaan voor hun vak. En gaan meebesturen. Want slechts op het moment dat artsen hun autonomie terugnemen en vanuit de praktijk hun gezag weer doen gelden, slechts dan zal de zorg ten goede veranderen en weer van ons worden. Daar hebben we geen scheidsrechter met scheerschuim voor nodig. •

VPHUISARTSEN ACTIEF

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Dick Groot LEEFTIJD: 42 HUISARTS IN: Tilburg HUISARTS SINDS: 2004

‘We hebben het mooiste vak dat er bestaat. Daar moeten we trots op zijn en proberen het te behouden. Dat vraagt actie, want de basiszorg wordt niet meegenomen in de onderhandelingen. Ons consult is het meeste waard, maar wordt het minst gewaardeerd, omdat het niet valt te benchmarken en er geen prestatie-indicatoren op zitten. Vaak is het gewoon een kwestie van het gesprek voeren met patiënten, zonder dat dat leidt tot een pil of behandeling. Mensen gerust stellen is heel belangrijk, en juist die functie staat op de tocht. Dan kun je tegen je assistente gaan mopperen dat we de regie kwijt zijn, maar je kunt ook proberen iets te doen. Dat is de reden dat ik lid ben geworden van de VPH. Bij de LHV kon ik wat dat betreft op een gegeven moment mijn ei niet meer kwijt. Die organisatie vindt onze basiswaarden ongetwijfeld ook belangrijk, maar omdat zij met zoveel mensen om de tafel zitten waaien ze met verschillende winden mee en kiezen ze meestal voor de middenweg, het compromis. Er wordt daar te weinig stop, halt of nee gezegd,

teveel gepolderd en de discussie wordt op de verkeerde onderwerpen gevoerd. De VPH biedt een duidelijk tegengeluid en komt op voor de dingen die ik waardevol vind. De kritiek op het LSP, de zorg om de bekostiging van de huisartsenzorg, de actie rondom artikel 13. Allemaal onderwerpen waar ik mij in kan vinden en waar we ons niet genoeg sterk voor kunnen maken. Als praktijkhouders hebben we weliswaar andere belangen dan waarnemers en Hidha’s, maar dat wil niet zeggen dat zij geen lid zouden moeten worden, want de VPH staat voor de basiswaarden van het huisartsenvak en komt op voor de essentie van ons werk. Continue persoonlijke integrale zorg: dat is waar ik voor sta en dat is een groot goed dat beschermd moet worden. We moeten af van de overdreven focus op benchmarken en prestatie-indicatoren, en weer gaan sturen op vertrouwen. Is de huisarts een prettige man of vrouw waar ik een goed gesprek mee kan voeren? Dat is waar het om zou moeten gaan, ook al is dat lastig te meten.’ •

DIALOOG

Stelling: In de zorg lopen macht en gezag steeds meer uiteen Recept voor vastlopen van het beleid

Dat macht in de zorg geen garantie is voor goed beleid, weet Jos de Blok, oprichter en directeur van Buurtzorg Nederland, al lang. Onvrede over wat de machthebbers neerzetten, maakte dat hij jaren geleden zelf een organisatie voor buurtzorg oprichtte om te laten zien dat het anders en beter kon. Tekst: Petra Pronk

In elke editie een dialoog tussen een voor- en tegenstander van een geponeerde stelling.

Jos de Blok

DIALOOG

‘ HET IS EEN MISVATTING DAT DE TOTALE ZORGKOSTEN NAAR BENEDEN GAAN, ALS JE DE KOSTEN PER CLIËNT LAAG HOUDT’

os de Blok is het van harte eens met de stelling. ‘Macht en gezag lopen al tientallen jaren uiteen. Maar dat is niet alleen in de zorg zo, maar op veel terreinen. De knelpunten in de zorg zijn een uiting van een breder probleem. Er zit iets fundamenteel fout in het systeem.’ De Blok is oprichter en directeur van Buurtzorg Nederland. Uit onvrede met het bestaande systeem gooide hij de knuppel in het hoenderhok en richtte een thuiszorgorganisatie op die met kleine teams wijkverpleging levert. Menselijker, goedkoper en zonder bureaucratie. Het grootste probleem is volgens hem het gebrek aan inhoudelijke kennis bij beleidsmakers. ‘Mensen op belangrijke posities hebben inhoudelijk te weinig deskundigheid in huis over de onderwerpen waar ze over moeten beslissen. Het beleid in de zorg wordt grotendeels bepaald door bestuurskundigen, economen en juristen. Die kijken met een andere bril dan mensen die medisch-inhoudelijk geschoold zijn. Het huidige beleid kenmerkt zich door een sterke nadruk op bestuurlijke processen, terwijl goed beleid vraagt om een mix van verschillende soorten expertise. Er wordt nu vaak vanuit macht een beslissing genomen zonder inhoudelijke analyse, op basis van minimale kennis en inzicht. Dat leidt tot maatregelen die geen verbinding meer hebben met wat er op de werkvloer gebeurt en die niet inspelen op wat er werkelijk nodig is.’

Kloof

De huidige kloof tussen de theorie van de beleids makers en de dagelijkse praktijk op de werkvloer, is volgens De Blok het gevolg van de zakelijkheid die in de jaren ‘70 en ‘80 van de vorige eeuw maatschappijbreed zijn intrede deed. ‘Er is een bestuursklimaat ontwikkeld waarin het draait om macht en @stevendewaal: In wat er fout ging met regels in de zorg hoort ook de explosie van toezichtsorganen en de heftige risicovermijding door politiek #RVZ

politieke belangen. Dat heeft ertoe geleid dat management en bestuur een doel op zich zijn geworden, in plaats van een middel tot het doel, namelijk goede zorg. We hebben een systeem gecreëerd dat zichzelf in stand houdt. De clubjes die opereren in dat systeem zijn voortdurend bezig het systeem verder te verfijnen, omdat hun bestaansrecht daarvan afhangt. De vraag voor wie doen we het eigenlijk, wordt steeds minder gesteld.’

Verkeerde focus

De verkeerde focus levert een instrumentarium op dat steeds minder effectief is. Maatregelen die vooral goed zijn voor de machthebbers, en niet per se voor de patiënt. Neem de AWBZ. ‘In de AWBZ worden miljarden uitgeven terwijl niemand weet of er problemen mee opgelost worden. De belangrijkste vraag van elke professional zou moeten zijn: Pas ik de juiste interventies toe en leiden die tot goede uitkomsten? Maar dergelijke basale vragen worden niet meer gesteld en daardoor houden mensen zich massaal bezig met de verkeerde dingen. De afgelopen twintig jaar hebben we vooral uren en producten geregistreerd, en in dat geweld zijn we de patiënt uit het oog verloren. ‘Ter illustratie: zorgverleners moeten werken met protocollen waarin een ziekte is uitgesplitst in tien producten die vooral taak- en handelingsgericht zijn. Ze wassen niet meer mevrouw Janssen, maar “een bovenlichaam”.’ De Blok kan zich daar behoorlijk over opwinden. ‘Als je de zorg in dat soort termen beschrijft, is het geen wonder dat de patiënt uit beeld raakt.’

Goedkoop

In plaats van om goede zorg gaat het nu vooral om goedkope zorg. En het treurige is dat zelfs dat doel niet bereikt wordt. Integendeel. ‘Sinds de invoering van de marktwerking in 1993 zijn de kosten in de zorg aantoonbaar gestegen. Dat is niet zo vreemd, want de bekostigingsstructuur van de AWBZ nodigt uit tot het leveren van uren en niet tot het oplossen

inmiddels rustig spreken van een machtsmonopolie. Onwenselijk, vindt De Blok. ‘Dingen die gebeuren op basis van macht zijn nooit goed. Er zijn bureaucratische kolossen ontstaan waarbij er meer geld naar de coördinatie en overhead gaat dan nodig is voor goede zorg. Dat leidt tot groeiende onvrede in de maatschappij. Logisch, want verzekeraars die inkopen op basis van bedrijfseconomische motieven bekijken gezondheidsthema’s vooral vanuit kortetermijnperspectief en dat perspectief kan op de lange termijn voor heel veel mensen schadelijk zijn.’

Kunstmatig

De betaalbaarheid van de zorg staat onder druk. Dus proberen zorgverzekeraars op allerlei manieren de kosten te drukken. Het nieuwe toverwoord: participatiesamenleving. De Blok is er sceptisch over. ‘De participatiesamenleving is niet meer dan een kunstmatige variant op de netwerksamenleving van vroeger, waarin mensen op een natuurlijke manier voor elkaar zorgden. Het is juist die manier van denken die door de marktwerking om zeep is geholpen. Het denken in netwerken en duurzame vitale wijken zit totaal niet in de filosofie van de zorgverzekeraars. Dit is vooral een manier om de verantwoordelijkheid af te schuiven op de patiënt. De discussie over wat je van de familie mag verwachten als iemand oud en ziek is, is nog maar het begin. Daar krijgen we nog een hoop gedoe over.’

Toekomst

van problemen. Dat is wat je krijgt als je beleid laat ontwerpen door mensen zonder kennis van zaken en vanuit een schema van een bedrijfseconomische veronderstellingen en politieke beelden. Het is een misvatting dat de totale zorgkosten naar beneden gaan, als je de kosten per cliënt laag houdt. Naarmate de druk op de tarieven toeneemt, gaan organisaties manieren zoeken om meer uren te kunnen leveren en hun winst op te krikken. Uiteindelijk is niet alleen de individuele patiënt daar de dupe van, maar wij allemaal. Dergelijke prikkels zijn dus contraproductief. Beleidsmakers moeten veel meer denken vanuit het maatschappelijk perspectief.’

Kolossen

Als er een partij meer macht gekregen heeft de laatste jaren, is het wel de zorgverzekeraar. Je kunt

Of hij zich zorgen maakt over de toekomst? ‘De complexiteit van de regelgeving zorgt ervoor dat er in de toekomst waarschijnlijk nog veel meer geld naar bureaucratische dingen gaat. Als je kijkt naar wat dat kost en welke druk dat op het budget legt, dan maak ik mij wel zorgen ja. Ik vrees dat groepen burgers tussen wal en schip gaan vallen en dat de druk op professionals eerder groter dan kleiner wordt.’ Het probleem signaleren is een. Maar wat is er nodig om het op te lossen? Om te beginnen: een duidelijke visie, stelt De Blok. ‘Goed beleid begint met een duidelijke visie op waar het werkelijk om draait in de zorg: niet om geld, maar om mensen.’ Zolang dat besef niet landt, zijn alle maatregelen niet meer dan lapwerk. Het tweede wat nodig is: een vereenvoudiging van de regelgeving. ‘De systemen waar mensen in de zorg mee moeten werken zijn ingewikkeld en complex en instanties als de NZa en ZN doen daar nog een schepje bovenop. Voor je het weet, zit je met een monsterlijk systeem. Ziekenhuizen die niet eens meer weten hoe hun begroting in elkaar zit omdat ze geen overzicht hebben zijn geen uitzondering. Dan doe je als beleidsmakers toch echt iets fout. Om dat op te lossen

DIALOOG

‘ IN DE AWBZ WORDEN MILJARDEN UITGEVEN TERWIJL NIEMAND WEET OF ER PROBLEMEN MEE OPGELOST WORDEN’ moeten we enerzijds de bureaucratie inperken en anderzijds meer ruimte bieden aan professionals en maatwerkoplossingen. Zorgverleners en burgers zouden veel actiever aan de discussie over de zorg deel moeten nemen dan nu het geval is. Beleid is nu het resultaat van een discussie tussen bestuurders. Het zou goed zijn als sturing meer van onderaf zou komen doordat de mening van professionals over wat goede zorg is, meegewogen wordt. Zij weten als geen ander waar ze over praten.’

Luis in de pels

In een zorglandschap waarin fors bezuinigd moet worden is Buurtzorg een lichtend voorbeeld: kostenefficiënt en patiëntgericht. Waarom staan de machthebbers in de zorg niet massaal op de stoep om de kunst af te kijken? Het antwoord is volgens De Blok eenvoudig: politieke belangen… ‘Buurtzorg is vanaf het begin met wantrouwen bejegend. Wat wij doen past niet in het systeem en sluit niet aan bij de manier waarop de zorg tot nu toe georganiseerd was. Dan treden er allerlei mechanismes in werking, van verdachtmaking tot het ter discussie stellen van de werkwijze.’ De Blok snapt dat wel. ‘Wij groeien heel erg hard en de belangen zijn groot. Er werken nu zo’n 8000 mensen bij ons. Die zijn allemaal zeer tevreden en gemotiveerd, omdat ze hier kunnen werken op een manier zoals ze dat willen: met oog voor mensen. En we doen dat ook nog eens tegen lage kosten, omdat we geen managers hebben. Dat is uiterst ongebruikelijk, dus logisch dat andere organisaties zich bedreigd voelen. Maar ‘overleven als organisatie’ is de verkeerde focus. Het moet gaan om de patiënt en dat je voor hem of haar goede dingen doet.’ Geen haar op zijn hoofd dus die erover peinst om deze luis-in-de-pels positie op te geven, want de machthebbers hebben duidelijk een zetje nodig om de goede dingen te doen.

@Wdekanter: #RVZ Meijerink : laatste jaren hebben zorgverzekeraars alleen op prijs gestuurd en niet op (onmeetbare) kwaliteit ingekocht.

Netwerken

Kritiek op de macht dus. Maar hoe zit het met het gezag? Zijn er mensen of organisaties die het in zijn optiek wel goed doen en die met gezag over de zorg kunnen spreken? ‘Het is niet zo dat we in Nederland geen goede mensen hebben. Er werken veel gemotiveerde professionals in de gezondheidszorg en we hebben een systeem waar andere landen jaloers op zijn. Maar op organisatieniveau is het allemaal niet erg functioneel. Ik zou niet zomaar een organisatie kunnen noemen die ik een lichtend voorbeeld vind. Maar ik denk ook niet dat we ons blind moeten staren op organisaties. We staan aan de vooravond van grote veranderingen in de maatschappij. We koersen af op een andere manier van organiseren waarbij netwerken veel belangrijker wordt en vakmensen een veel grotere rol gaan spelen. De mensen die bij ons werken, hebben allemaal besloten om ergens anders ontslag te nemen. Voor velen van hen was dat de eerste keer in hun leven. Dat het zo massaal gebeurt dat mensen kiezen voor wat ze belangrijk vinden, vind ik hoopgevend. Zeker jongeren willen een werkomgeving hebben waar ze naar hun zin hebben en baseren daar hun keuzes op. Dat vind ik een hele positieve trend waarvan ik denk dat die de komende tijd de zaak een beetje in balans gaat brengen.’ •

Voor deze dialoog vroegen wij ook Martin van Rijn, staatsecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, te reageren op de stelling. Van Rijn vertegenwoordigt wat de redactie betreft de ‘macht’; tegenover Jos de Blok, vertegenwoordiger van het ‘gezag’. Helaas kon hij niet op het verzoek ingaan. Via zijn woordvoerder: ‘Helaas kan de staatssecretaris niet op uw verzoek ingaan. Ik dank u hartelijk voor de uitnodiging en voor nu alvast een fijn weekend.’

PRAKTIJKPERIKEL Leuke of bijzondere anekdotes uit de huisartsenpraktijk.

Euthanasie

Service

Op een zaterdagavond schreef ik voor een terminale patiënt een recept lorazepam 1 mg uit om haar angsten te reduceren. Even later werd ik gebeld door de dienstdoende apotheker. Zij had begrepen dat ik met dit middel euthanasie wilde toepassen en gaf aan daar grote problemen mee te hebben. Tuitjenhorn?

Maandag 10.30 uur belt een echtpaar uit Turkije. ‘We zijn nu bij een kliniek voor het plaatsen van implantaten. Kan de dokter even een briefje faxen dat ze akkoord gaat met deze behandeling?’ Waarop mijn assistente zegt dat ik nu spreekuur aan het doen ben. ‘ Ja, maar hoeft alleen klein briefje te zijn en wij zijn hier nu. Wat doet u nu moeilijk.’ 12.30 uur wordt er weer gebeld, of het nu kan want ze hebben in de kliniek gewacht. Assistente legt uit dat ik visite aan het doen ben. Geërgerd: ‘Morgen om 9.00 uur zijn we hier weer dan zullen we weer bellen, wilt u dat aan de dokter doorgeven?’ Misschien moet ik toch iets doen aan verbetering van de service in mijn praktijk?

Groene kaart

‘s Ochtends bespreek ik met mijn co-assistent zijn leerdoelen voor die dag: hij heeft moeite met het invoeren van de gegevens in ons HIS. Het is een uitdaging voor hem om zowel volledig, als bondig te zijn. Soms schrijft hij in de anamnese lange verhalen op waarvan de medische relevantie onduidelijk is. Ik leg hem uit dat hij het kan bekijken zoals een overdracht: er moet alles in staan wat een collega die daarna deze patiënt ziet, zou moeten weten om de zorg te continueren. We reflecteren ook op de-

fensieve notities: wat mag je niet vergeten op te schrijven zodat er bij tuchtzaken voldoende staat? We hanteren de regel dat niet opgeschreven, betekent: niet gedaan. Als ‘s middags weer eens het hele computersysteem verstoord is, en we geen toegang meer hebben tot ons HIS bespreek ik de voorganger van deze nu falende technologie, de groene kaart. Hoewel ik pas 36 jaar ben, waarvan tien jaar arts, heb ik als co-assistent toch nog met de bewuste groene kaart gewerkt. Ik probeer

aan mijn eigen co-assistent uit te leggen hoe dat was: aan het eind van het coschap vond mijn toenmalige opleider dat ik voldoende vooruit gegaan was om ook een enkele aantekening te maken op de kaart. ‘Wel goed leesbaar en zo klein mogelijk schrijven’ waren de instructies toen. Nadat ik bij een casus symptomatische urolithiasis meer dan één regel nodig had gehad, werd dit privilege direct weer ingetrokken. ‘Anders moet ik een extra boekenkast bouwen om de dossiers in op te slaan!’

U1-avontuur

Ik wil graag een advies. Op een zomeravond belt de moeder van Myrthe rond een uur of elf met de Huisartsenpost. Myrthe is haar derde kind en tien dagen geleden geboren. Ze vertelt de telefoniste dat ze graag advies wil omdat Myrthe nogal onrustig is en moeilijk door haar neus kan ademen. Er worden allerlei vragen gesteld. Dan besluit de medewerker van de post met: ‘We sturen iemand langs.’ Waarop de moeder antwoordt dat dat van haar niet hoeft. ‘Zo erg is het niet. We kunnen ook zelf wel langskomen.’ Maar de telefoniste is onvermurwbaar en wil niet dat de ouders met hun baby naar de Huisartsenpost komen. In het verslag tekent ze aan U1, levensbedreigend. Even later wordt er aangebeld. Moeder doet open en schrikt zich rot. De ambulancebroeders gaan naar binnen met hun EHBO-koffers en concentreren zich vervolgens op de patiënt in nood: Myrthe. Als zij haar hebben onderzocht geven de broeders aan de Huisartsenpost door dat er behalve enige verkoudheid, geen afwijkingen zijn gevonden. Toch adviseren zij de ouders met Myrthe nog even langs te gaan op de post. Daar ziet de consultarts vervolgens een lieve wat knorrende baby met gestoorde neuspassage, schone longen en een pO2 van 100 procent. Na haar spannende U1-avontuur, dankzij een voortvarende triagiste met een feilloze NTS-systeem en een meedenkende regie-arts, kan Myrthe uiteindelijk met neusdruppels weer met haar ouders mee naar huis. De huisarts probeert later de gang van zaken nog eens aan de ouders van Myrthe uit te leggen maar hij is bang dat hem dat niet echt goed gelukt is. •

advertorial

Van links naar rechts: Leo Hol (accountmanager ICT), Rob Smeets (strategie en inkoop), Roy Bouwhuis (data-analist), Bob van Heukelom (huisarts, inspirator), Edgar van Gent (data-analist), Alita Brunsman (accountmanager huisartsen) en Jorien de Regt (management-assistente). Tekst en foto’s: Bob van Heukelom

Het waren spannende weken… In het nieuwe kantoor van Medichain aan de ’s Gravelandseweg 48 in Hilversum is de laatste maanden koortsachtig gewerkt aan een nieuwe webshop voor huisartsen, waar leden van Medichain voor vrijwel alle diensten en producten voor de praktijk terecht kunnen. Medichain heeft een missie: zij wil huisartsen de best practice op het gebied van praktijkvoering kunnen bieden en dat tegen de beste prijs. De afgelopen maanden was het een komen en gaan van bekende en minder bekende leveranciers voor huisartsen, in ons nieuwe kantoor in Hilversum. Het is leuk om te zien dat vrijwel iedereen met ons wil samenwerken. Ze zijn allemaal geïnteresseerd omdat wij een snel groeiend netwerk met meer dan 800 huisartsenpraktijken beheren. Maar lang niet iedere leverancier komt door onze strenge selectiecriteria. Iedere huisarts ervaart dagelijks dat de organisatie van een huisartsencentrum intussen steeds complexer wordt.Veel hangt af van de ondernemerszin van de huisarts. Medichain is er om huisartsen te ondersteunen bij hun bedrijfsprocessen. Wij werken met diverse zorggroepen samen en daardoor weten wij goed wat er speelt. Het eerste wat we hebben gedaan is om alles onder één noemer te brengen. U hoeft alleen nog maar bij Medichain in te loggen en daar kunt u alle diensten en producten bestellen. U hoeft nu niet meer naar verschillende loketten om uw spullen in te kopen en diensten uit te besteden. En omdat wij voor zo veel huisartsen tegelijk kunnen onderhandelen, krijgen we overal de beste prijs. Voor ons is iedere dag weer anders en iedere dag leren wij weer bij. De ene keer is dit omdat de grootste leverancier van computers in Europa bij ons aan tafel zit, of omdat we het HIS van de toekomst proberen te bemachtigen. De andere keer is het omdat we in gesprek komen met een slimme doctor in de

wiskunde, die ons uitlegt dat ze huisartsen een hoop werk uit handen kan nemen door met een simpele Excel formule de declaraties en prestatie-indicatoren uit het HIS te toveren, of we spreken een ondernemer die zaken doet in het Verre Oosten en aan ons interessante medische producten aanbiedt. Onze webshop bevat nu ruim 8.000 producten, maar dat worden er snel meer. Op dit moment hebben wij voor een breed scala aan ondersteunende diensten degelijke partners, die toegevoegde waarde kunnen bieden voor onze huisartsleden. Een aantal heeft intussen het Medichain goedkeuringsstempel van ons gekregen. Zo hebben wij de afgelopen paar maanden een eigen medisch groothandel opgezet en kunnen we voor heel Nederland het technisch onderhoud voor de bij ons aangesloten huisartsenpraktijken uitvoeren. Hetzelfde geldt voor facilitaire- en kantoorartikelen en meubilair. Alle processen worden door ons gecoacht omdat wij weten wat er bij u speelt. Zie ons als de spin in het web voor uw praktijkzaken. Uiteraard hebben wij behoefte aan feedback vanuit het veld. En mocht u als praktiserend huisarts interesse hebben om in onze Raad van Advies (RvA) zitting te nemen, omdat u denkt een bijdrage te kunnen leveren, dan gaan wij graag met u het gesprek aan. www.medichain.nl

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

COLUMN

Een juweel in de gezondheidszorg Bob van Heukelom, Medichain

‘D

e huisarts met haar basistakenpakket is een juweel in de gezondheidszorg,’ stelt Wil Bosch in het interview in deze editie van MedZ. ‘Maar’, voegt hij daar aan toe, ‘dan moet die huisarts voor mij als patiënt wel bereikbaar zijn’. En daar wringt de schoen. Huisartsen worden zo overladen met taken die niet tot hun kerncompetenties behoren, dat de huisarts als persoon onzichtbaar dreigt te worden. Even terug naar de basis: De drie kerncompetenties van een huisarts zijn samen te vatten onder het acroniem DTV: Diagnostiek, Therapie en Vertrouwen. Alleen de huisarts is voor al deze drie kerncompetenties gekwalificeerd. Voor die autoriteit komt de patiënt op je spreekuur. Het managen van een praktijk anno 2014 is intussen zo complex geworden, dat je daar als huisarts steeds meer tijd aan moet besteden. Daardoor kom je als huisarts onvoldoende toe aan DVT. Het gevaar is levensgroot dat de huisarts daardoor haar gezag kwijt raakt. Alles zelf aansturen en uitvoeren kost veel tijd en energie. Organiseer het daarom zo, dat je een aantal tijdrovende zaken door gekwalificeerde mensen laat doen. Zij kunnen dat sneller en nauwkeuriger dan dat je dat zelf ooit kunt. ‘Ja maar, dat kost me veel teveel geld’, hoor ik je zeggen? ‘Neen hoor, dat levert je juist geld op’, durf ik te beweren! Zorg liever dat je als huisarts zichtbaar bent. Toon betrokkenheid, lever je bijdrage aan de gemeenschap. Laat je zien als een betrokken onafhankelijke arts. Je krijgt er veel waardering voor terug en het geeft je die voldoening waar je dit mooie vak voor hebt gekozen. Als je zo’n huisarts wilt zijn, poets dan je DTV-juwelen op. Organiseer je praktijk zo, dat je goed bereikbaar blijft voor je patiënt. Dat is je opdracht en al het andere is bijzaak. En je zult zien dat het geld dan vanzelf volgt. •

HUISARTS & HOBBY

BURTON Naam: Bart Timmers Leeftijd: 54 Woonplaats: ’s Heerenberg Huisarts in: ’s Heerenberg Huisarts sinds: 1992 Artsen worden vaak uitgetekend in een Saab of een Volvo. Maar Bart Timmers verloor zijn hart aan een Burton: een bouwpakket op basis van een ‘lelijke eend’ dat hij samen met zijn zoon in elkaar knutselde. Lekkages en ongemak neemt hij op de koop toe. ‘Het is een ontzettende kick om dit met z’n tweeën te doen.’ De hobby ontstond toen Timmers zeven jaar geleden iets zocht wat hij samen met zijn oudste zoon kon doen. ‘Dat was best

lastig, want we zijn heel verschillend. Ik ben meer van de theorie, en hij helemaal niet. Ik wilde iets doen om verbinding met elkaar te krijgen. Zo kwamen we op het idee om samen een auto te bouwen. Dat was een ontzettend leuk traject. Heel waardevol, zowel voor de interactie tussen ons tweeën, als voor de kick dat we iets deden waarvan we van tevoren niet hadden verwacht dat we het zouden kunnen. Ik had geen ervaring met auto’s, zelfs

niet met knutselen aan brommers. We zijn echt in het diepe gesprongen.’ Twee jaar lang knutselden ze elke week aan de Burton. Toen was ‘ie af. Meestal is een Burton een auto voor erbij. Een mooiweerauto. Maar Timmers rijdt er zijn visites mee. Het is inmiddels zijn handelsmerk: iedereen hoort de dokter aankomen dankzij het typische ‘eendengeluid’. ‘Mensen herkennen het geluid, kinderen zwaaien en wijzen. Het is goed voor je humeur

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van Medz een huisarts met een bijzondere hobby.

en de auto fungeert vaak als gespreksonderwerp tijdens het consult.’

Imperfectie

Hij heeft er veel van opgestoken. Afgezien van heel veel manieren om verroeste schroeven los te krijgen, heeft hij ook dingen geleerd die hem helpen in zijn werk. ‘Met tegenslagen omgaan zonder het bijltje erbij neer te gooien. Je niet vastbijten in problemen, maar even af-

stand nemen zodat je er daarna weer met een frisse blik tegenaan kunt kijken. Ik heb ook iets geleerd over communiceren. Mijn zoon is niet zo’n prater, maar het blijkt dat je ook op andere manieren verbinding kan maken dan met woorden, namelijk door samen dingen te doen.’ De leukste les was wel dat het heel goed is om af en toe eens iets te proberen waar je nog geen ervaring mee hebt en wat je nog niet beheerst. Vanuit

dat enthousiasme om het onbekende avontuur, waagde hij zich onlangs zelfs aan een cursus mindfulness. Wat de Burton hem ook geleerd heeft: waardering voor het imperfecte. ‘Die auto lekt als het regent en rammelt een beetje. Ik noem hem wel eens: een ode aan de imperfectie. Ik zie veel overeenkomsten met patiënten: iedereen is wie hij is, met rammeltjes en gebreken. Mensen zijn niet perfect en dat maakt ze juist zo leuk.’ •

Dus als ik u goed begrijp... Werken met Turkse patiënten

Volgens het CBS bedraagt het aantal oudere migranten op dit moment 80.000 personen, met een verwachte stijging naar ongeveer 500.000 in 2050.* Dit roept de vraag op of huisartsen nu en in de toekomst goed toegerust zijn om adequate zorg te verlenen aan patiënten met andere culturele achtergronden. Tekst: Cennet Aydogmuslu en Marloes de Bie

evrouw Sevcan is van Turkse afkomst. Zij heeft uitgezaaide baarmoederhalskanker en is na een aantal operaties en intensieve chemokuren helaas uitbehandeld. Zij gaat naar huis waar zij wordt verzorgd door haar zoon en schoondochter. Zij vertellen haar het slechte nieuws niet en willen ook niet dat de huisarts dit doet ‘omdat zij slecht Nederlands spreekt.’ Mevrouw Sevcan gaat zienderogen achteruit, houdt geen voedsel meer binnen en heeft veel pijn. Ze is incontinent en spuugt bloed. De familie wil dat zij sondevoeding krijgt. Als de huisarts duidelijk probeert te maken dat

dat geen optie is dreigt de familie haar mee naar Turkije te nemen waar ‘beter voor haar gezorgd zal worden.’ Met de groei van het aantal oudere migranten kun je de vraag stellen of huisartsen nu en in de toekomst goed toegerust zijn om adequate zorg te verlenen aan patiënten als mevrouw Sevcan. In voorgaande casus speelt namelijk een aantal verborgen factoren een rol. Niet alleen is mevrouw slecht aanspreekbaar in het Nederlands, ook wordt de houding van haar land van en haar familie beïnvloed door culturele en religieuze factoren en ervaringen met gezondheidszorg in het land van herkomst. Zo is er

bijvoorbeeld een duidelijk verschil in de manier waarop veel Nederlandse artsen de patiënt willen inlichten over diagnose en prognose, met name waar het gaat om terminale patiënten. In Turkije is men daar voorzichtiger en minder direct mee.

Religie

Ook speelt de religieuze overtuiging van Sevcan en haar familie een rol in de perceptie van terminale ziekte en bepaalde vormen van pijnbestrijding. Mevrouw legt als moslim haar lot in de eerste plaats in de handen van Allah. Daarnaast is het voor haar erg moeilijk en beschamend dat zij zich vanwege de inconti-

nentie en het bloed spuwen niet kan houden aan de verplichte reinheid voor het gebed. Als laatste speelt de perceptie van goede zorg een rol. Het is niet ongebruikelijk dat men, indien de financiële situatie dat toelaat, naar het land van herkomst reist om daar verzorgd te worden of een second opinion te vragen. Nu terug naar de vraag: zijn Nederlandse huisartsen altijd goed toegerust om patiënten als mevrouw Sevcan te begeleiden? Zouden zij meer kennis nodig hebben van de achtergronden van allochtone patiënten? Hoe ver moet dat gaan? Mag je dat eisen, nu er intussen meer dan 200 verschillende nationaliteiten in Nederland wonen? En wat zou in dit geval de meerwaarde van een Turkse huisarts kunnen zijn? We vragen het aan dokter Aydinli, praktijkhoudend huisarts in Arnhem. Van zijn patiënten is ongeveer 75 procent allochtoon. Heeft een Turkse arts in zijn ogen een meerwaarde? ‘In sommige gevallen zeker, omdat wij de moedertaal spreken en bekend zijn met de culturele achtergronden. In het geval van obesitas bijvoorbeeld kunnen wij goede adviezen geven omdat wij de eetcultuur van binnenuit kennen. Bij depressies kunnen wij de sociale factoren die een rol kunnen spelen vaak beter inschatten of bespreken. Vaak zijn de klachten een rechtstreeks gevolg van de migratie.’ In de huisartsenpraktijk werkt ook een vrouwelijke huisarts omdat sommige vrouwelijke patiënten het moeilijk vinden om hun klachten met een man te bespreken. ‘Zij is Nederlandse en dat is geen en-

kel probleem. Wel hebben zij en haar andere Nederlandse collega zich laten bijscholen zodat zij beter in staat zijn om de culturele en religieuze achtergronden van onze patiënten te begrijpen.’

Scholing

Aydinli is voorzitter van stichting Sanitas, een organisatie die bij- en nascholing verzorgt over onder andere allochtonen. ‘Dat vind ik wel belangrijk. Ook de medische zorg in Turkije is anders ingericht dan in Nederland, het is wat persoonlijker en er worden bijvoorbeeld eerder foto’s gemaakt of andere onderzoeken gedaan. Je ziet dan ook dat Turkse ouderen die voor een aantal maanden per jaar teruggaan naar Turkije zelf aan het dokteren slaan. Soms komen ze dan terug bij de huisarts met hele tassen vol andere medicijnen en dat wekt natuurlijk irritatie.’ De veranderingen in de Wmo en de AWBZ zijn volgens hem nog een extra reden voor bijscholing. ‘De huisarts wordt nog meer de spin in het web. Mantelzorg is in de Turkse gemeenschap van oudsher veel vanzelfsprekender dan in de Nederlandse. Maar onder die vanzelfsprekendheid ligt vaak een grote morele druk en verantwoordelijkheid, met name op de familie. In het geval van laaggeletterde patiënten komt daar ook nog eens de verantwoordelijkheid voor de medicatie bij. In het geval van mevrouw Sevcan bijvoorbeeld, zien we dat de familie niet wil dat zij weet hoe ernstig de zaak is en zelf wil bepalen hoe zij behandeld en verzorgd wordt, als het moet in Turkije. Vol-

gens dokter Aydinli kan dat overkomen als de regie overnemen terwijl het vaak voortkomt uit culturele en religieuze factoren die men niet met een buitenstaander wil bespreken. ‘Ik kan me voorstellen dat dat als vervelend wantrouwen wordt gezien terwijl het zo niet bedoeld is.’ Wat heeft hij concreet nog aan adviezen voor Nederlandse huisartsen? ‘Het meest belangrijk is een open houding. Probeer je in te leven, neem de tijd. Probeer te begrijpen waarom dingen gaan zoals ze gaan en zie het niet als wantrouwen. Ten tweede: goede communicatie. Als dat vanwege de taalvaardigheid van de patiënt lastig is schakel dan iemand in die voor beide partijen acceptabel is. Dat kan ook een Turkse zorgconsulent zijn. Check altijd of alles goed begrepen is, als het moet dubbel. Daarnaast: wees alert. Turkse patiënten stellen zich afwachtender op dan Nederlandse patiënten. Dit is met name van belang in het kader van vroegsignalering. Vraag door, toon interesse en probeer de vraag achter de vraag te horen. Deskundigheidsbevordering is hierbij een belangrijk hulpmiddel. Cennet Aydogmuslu en Marloes de Bie zijn verbonden aan het bureau Dreamcatchers. Voor meer informatie: www.dream-catchers.nl • *B ron: Communicatie en besluitvorming in de palliatieve zorg voor Turkse en Marokkaanse patiënten met kanker, UVA, NIVEL, PHAROS 2010

Assistentes zijn het smeer Je moet kunnen meebuigen met de patiënt

Doktersassistenten zijn van onschatbare waarde in een huisartsenpraktijk. Ze zijn de poortwachters die de patiënt op het goede spoor zetten. Richting huisarts, wrattenspreekuur of wat dan ook. Waren het vroeger veredelde telefonistes, nu zijn het onmisbare duizendpoten én het visitekaartje van de praktijk. Tekst: Annelies Barendrecht • Foto’s: Annelies Barendrecht

e deuren van huisartsen praktijk Het Kompas in Lunteren staan deze och tend wagenwijd open. De dienstdoende huisarts rijdt visites, assistente Carla Postma (1971) ontvangt patiënten voor kleine klusjes, zoals oren uitspuiten en bloeddruk opmeten. Met 24 jaar erva ring in deze kleine dorpspraktijk hoef je haar niet veel meer te vertellen. Ze kent de patiënten en hun achtergrond en is dé poortwachter die elke patiënt moet passeren voor een consult bij een van de drie huisartsen van Het Kompas. Een oudere vrouw, aan de arm van haar zoon, heeft een afspraak om haar oren

uit te laten spuiten. Ze heeft pantoffels aan en loopt moeilijk. Een oude bekende voor Carla. ‘Gaat het wat beter met uw voeten’, vraagt ze. Er volgt een verhaal over te strak gezwachtelde voeten, oe deemvorming en lelijke open wonden. Ook het hart speelt weer op. En zo meer. Carla luistert aandachtig en pakt onder tussen het bakje, de spuit en de hand doek voor de oren. Het uitspuiten is een kwestie van tact en geduld, want de pati ënte is duizelig en de prop schiet er maar niet uit. Een kwartier later schui felt een opgeluchte Lunterse de praktijk uit, haar zoon kijkt achterom en steekt zijn duim naar Carla op.

Accreditering

De volgende patiënte wil haar bloeddruk laten opmeten en denkt dat ze ‘suiker’ heeft. Carla vraagt door naar de klachten en constateert dat de bloeddruk die van een jonge meid is. Ook suiker lijkt uitge sloten na een bloedsuikermeting. Maar toch, de vrouw zit in elkaar gedoken op haar stoel, niet direct het zonnetje in huis. Misschien is ze wel depressief op pert ze zelf. Dan is het toch verstandig om in gesprek te gaan met de huisarts, stelt Carla voor en kruipt direct achter de computer om een afspraak te regelen. Aan de balie staat ondertussen een man die iets wil bespreken naar aanlei

middel van de praktijk

Bianca van den Brink ding van een onlangs uitgevoerde opera tie. Er volgt een gesprek op gedempte toon, kennelijk met het gewenste resul taat, want de man verlaat monter de praktijk. Elke dag is anders, noemt Carla als grootste pluspunt van haar werk. Vroeger nam ze de hele dag de telefoon op, maar nu doet ze zoveel meer, zoals de coördinatie van de vier assistentes in de kleine groepspraktijk waar drie huis artsen parttime werken. Ze heeft een dag extra gekregen om de praktijk hele maal door te lichten. ‘Onlangs zijn we geaccrediteerd door de NHG. Overal zijn nu protocollen voor. Voor hygiëne, alle handelingen die we uitvoeren en

voor het voorraadbeheer. Het was een hele klus, maar we merken dat het de praktijk ten goede is gekomen. Er is meer orde en rust, alles loopt gesmeer der. De huisartsen kwamen er zelf niet aan toe om organisatorische taken te be schrijven, dat heb ik nu gedaan. Een he le uitdaging, maar leuk en leerzaam.’ Ze heeft het accreditatietraject zelf doorlopen, zonder hulp van buitenaf. ‘Maar’, zegt ze, ‘ik kan me voorstellen dat het in andere praktijken mogelijk wel aan de orde is. Bij ons was externe on dersteuning niet nodig, maar in een solopraktijk red je zo’n operatie niet, ze ker niet naast je gewone werk.’

Glimlach

Bianca van den Brink (1968), samen met twee collega’s parttime doktersassistente in de solopraktijk van huisarts Leon van Etten in Bennekom, is net als Carla een oude rot in het vak. In de 25 jaar dat ze nu assistente is, op verschillende locaties, heeft ze veel zien veranderen. Ten goede, wat haar betreft. ‘Ik begon op een kantel punt in de tijd. De computer deed zijn in trede, met alle veranderingen van dien. Vroeger deed de assistentie niets anders dan de telefoon aannemen en de admi nistratie bijhouden. De huisarts deed al les zelf, wij regelden de logistiek. Nu zijn we zelf onderdeel van die logistiek. We

Lid worden van VPHuisartsen? Wilt u volledig op de hoogte zijn en blijven van de actuele ontwikkelingen in de zorg? Draagt u de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde een warm hart toe? Wilt u regelmatig nieuwsbrieven en MedZ ontvangen? Draagt u ons gedachtengoed een warm hart toe?

Word dan lid van VPHuisartsen. Nu nog eenvoudiger. Scan de QR code en u wordt direct doorgeleid naar onze aanmeldpagina op de site.

We kennen 3 lidmaatschappen, gewoon lid Ă 300 euro, aspirantlid voor 150 euro en sympathisantlid met een vrijwillige bijdrage van minimaal 150 euro. NB: AIOSsen kunnen gratis aspirantlid worden.

‘JE MOET ECHT EEN ZORGMENTALITEIT HEBBEN, ECHT MENSEN WILLEN HELPEN, MAAR DAN WEL OP DE MANIER DIE NODIG IS.’

Carla Postma hebben eigen spreekuren en vragen door als mensen bellen voor een afspraak. Met veel patiënten hebben we goed contact, sommige contacten gaan dieper dan het zakelijke. We zijn geïnteresseerd in men sen, dat voelen patiënten. Ze vertellen je vaak dingen die ook voor de huisarts be langrijk zijn om te weten, maar die er tij dens een consult niet per se uit komen. Wat dat betreft hebben we een aanvullen de rol op die van de huisarts. De invloed van een assistente op de praktijk is groot. Je bent het eerste aanspreekpunt voor een patiënt. Dat moet je je realiseren. Neem de telefoon met een glimlach op. Als je stug bent, werp je direct een drempel op. Ik behandel de patiënten zoals ik zelf be handeld zou willen worden. Wij maken een eerste selectie en bepalen de logistiek van de dag. Er moeten afspraken gemaakt worden voor consulten, huisbezoeken en soms adviseren we een telefonisch con sult. Of we geven zelf een advies waar de patiënten bij gebaat zijn. Onze huisarts vaart op ons qua afspraken vanuit de we tenschap dat wij de patiënten en hun ge schiedenis kennen.’ Bianca heeft bewust voor een solo praktijk gekozen. ‘Hier kan ik zoveel verschillende dingen doen. Ik vind het ook heel prettig dat ik intensief contact heb met patiënten. Sommigen ken ik al

heel lang, dat schept een band.’ De prak tijk is goed op orde, behoefte aan extra ondersteuning is er niet.

Omwenteling

‘Patiënten zien ons negen van de tien keer als een obstakel om bij de huisarts te komen’, lacht Mariska van Leusden (1972), doktersassistente in een groeps praktijk met zeven huisartsen in de Utrechtse wijk Oog in Al. ‘Vooral patiën ten van allochtone afkomst denken nog vaak dat we een soort telefoniste zijn. Maar we zijn regelaars, het smeermiddel van de praktijk. Onze hoofdtaak is het contact met patiënten. Kern van die con tacten is het inschatten van de urgentie. Het is het kunstje van de assistentes dat de patiënt tevreden is en akkoord gaat met wat je hebt bedacht of voorgesteld. Dat vergt meebuigen met de patiënt. Je moet echt een zorgmentaliteit hebben, echt mensen willen helpen, maar dan wel op de manier die nodig is.’ In het merendeel van de gevallen is het meebuigen geen probleem, dat wordt het wel als patiënten agressief zijn. ‘Maar’, zegt Mariska, ‘dan helpt het als je je realiseert dat die agressie vaak voortkomt uit angst. Zo’n reactie komt niet uit de lucht vallen.’ Assistentes zijn belangrijk als het gaat om de klanttevredenheid ten aanzien van

Mariska van Leusden de praktijk, heeft onderzoek uitgewezen. Niets nieuws voor Mariska. ‘We weten dat patiënten het heel erg waarderen als de praktijk vaak en goed bereikbaar is. Dat er wifi is en dat wij als assistentes de patiënt het gevoel geven dat ze geholpen worden. Daarom vragen we ook altijd aan de patiënten of ze te tevreden zijn met het advies of de afspraak. Het is een simpele, maar heel belangrijke vraag.’ Ze zijn als team bestaande uit zeven huisartsen, vier praktijkondersteuners, een huisarts in opleiding, een coassistent en een officemanager tot veel in staat qua or ganisatie van de praktijk, dat heeft de tijd geleerd. Maar bij de verdieping in de digi tale mogelijkheden waar ze mee te maken hadden, was hulp van buiten onontbeer lijk. ‘Pazio heeft dit zorgportaal gemaakt, wij gaan het als eerste praktijk in Neder land met Promedico ASP in gebruik ne men. In het nieuwe systeem kunnen pati ënten op één plek inloggen voor alle infor matie: afspraken maken, herhaalrecepten, e-consulten en zo voorts. Pazio is bezig om ook het St. Antonius Ziekenhuis, UMCU en Saltro aan het zorgportaal te koppelen. Ik kan me voorstellen dat prak tijken die die omslag nog niet gemaakt hebben, gericht expertise inkopen. Je kunt zo’n grote omwenteling er in een praktijk eigenlijk niet zelf bijdoen.’ •

POSITIONPAPER

De bezwaren van VPHuisartsen tegen het aanpassen van artikel 13 uit de Zorgverzekeringswet

aandag 16 juni werd in de Tweede Kamer een alternatieve hoorzitting gehouden, georganiseerd door de oppositie. De regeringspartijen vonden een echte hoorzitting niet nodig. Die middag waren ruim twintig organisaties, waaronder ook VPHuisartsen en de LHV namens de huisartsen, aanwezig om hun bezwaren kenbaar te maken. VPHuisartsen is van mening dat het een fundamenteel burgerrecht is om in vrijheid je eigen zorgverlener, huisarts, medisch specialist, fysiotherapeut, apotheker, psycholoog, tandarts, diëtist of andere zorgverlener, te kiezen. Meer keuzevrijheid voor patiënten vormde in 2006 een van de argumenten voor invoering van de Zorgverzekeringswet (ZV). Het stond tegenover de plicht om je als burger bij een verzekeraar aan te melden. Om die keuzevrijheid nu te willen beperken om bezuinigingsredenen vinden wij, onder andere om redenen van slechtere toegankelijkheid en verminderde kwaliteit, ongewenst. Met afschaffing van de keuzevrijheid voor burgers, met niet-onderhandelbare contracten voor zorgaanbieders en zonder contracteerplicht voor verzekeraars zal er straks voor burgers minder te kiezen zijn. Een deel van de zorgverleners die geen contract meer krijgt zal straks

niet levensvatbaar zijn en dus verdwenen zijn, waardoor de keus voor de burgers minder is en de toegankelijkheid tot gewenste zorg zal verslechteren.

Solidariteitsprincipe

Wij vinden de tweedeling in de zorg ongewenst en een aanslag op het solidariteitsprincipe. De budgetpolis, die overigens al bestaat, beperkt juist de keus tot de gewenste zorgverlener. Nu al zijn er ruim 800.000 mensen in betalingsproblemen. Wij verwachten dat al deze burgers richting budgetpolis gedirigeerd worden en daarmee geen keus meer hebben en beperkt worden in hun toegang tot de zorg. Dat terwijl bij overstappers slechts 2,7 procent daarvoor koos. Uit diverse onderzoeken is ook gebleken dat ongeveer 75 procent van de burgers de vrije keus wil behouden, ook al wordt het duurder. Daarbij, pas als je ziek wordt ga je je verdiepen in de ziekte. Dan raadpleeg je vrienden, internet, de huisarts en misschien wel de verzekeraar, waarna je in vrijheid je keuze maakt voor de beste zorg. Een gedwongen, door de ZV gemaakte keuze, zal dan de zorgkwaliteit verlagen. Vertrouwen in je zelfgekozen hulpverlener is essentieel voor de behandeling en die zal bij een zelfgekozen hulpverlener groter zijn

dan bij een aangewezen hulpverlener.

Kwaliteit

De kwaliteit van zorg zal ook minder worden, omdat vooral huisartsen niet meer vrij zijn op goede medische gronden een verwijzing te doen, maar rekening moeten houden met verzekeringstechnischegronden. Dus de patiënt die het beste geholpen zou kunnen worden door dokter X in het ziekenhuis moet straks naar dokter Y, in een ander ziekenhuis. Ook de chronische ketenzorgpatiënt met meerdere aandoeningen loopt straks risico voor een andere kwaal naar een ander ziekenhuis te moeten, naar een vreemde specialist, waar geen samenwerkingsverband mee is en waarbij een toename van overdrachtsmomenten een toename van fouten zal veroorzaken en dus de kwaliteit verminderen. Zorgverzekeraars kunnen de kwaliteit van de zorg niet beoordelen. Goede zorg is niet alleen een kwestie van statistieken over bijvoorbeeld aantallen hersteloperaties en geld, maar ook patiëntgebonden. Patiënt A kan beter naar dokter X, terwijl patiënt B met dezelfde aandoening beter naar dokter Y kan. De verwijzer en patiënt houden daar rekening mee. De zorgverzekeraar houdt daar geen rekening mee, en dus zal de kwaliteit verminderen. •

Foto: ÂŠ NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

Stadsjutter Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

oals veel mensen heb ik wel enkele hoardinggenen. Ik ben een echte stadsjutter. Mijn man ziet met lede ogen aan hoe ik ouwe tafels, potten, pannen, tegels, telefoons, kleedjes, schilderijen en verroeste grasmaaiers het huis en de tuin in sleep. Ik zie dat zelf heel anders. Ik heb gewoon een creatieve geest en bezit de gave mogelijkheden in spullen te zien die anderen er niet in zien. Daarbij spaart het geld uit en is het reuze milieubewust. Uiteindelijk hebben mijn man en ik een poldermodel gevonden. De gouden regel is nu: iets erin betekent iets eruit. Kortom, als er iets nieuws, of, nou ja, ouds, het huis in komt, moet iets anders weg. Zo houden we de troep in een boeddhistische balans. En dat zouden meer organisaties moeten doen. Wat? Nou: iets erin betekent iets eruit. Dus voor elke nieuwe wet wordt een ander geschrapt. Voor elke gekapte boom een nieuwe geplant. Voor elke nieuwe waarde die we aan de verzekeraar moeten doorgeven, wordt een ander verlaten. Voor elke nieuwe toets verdwijnt een andere. Voor elke extra vergadering wordt een andere geschrapt. Voor elk vereist document is een ander document voortaan niet meer nodig. En voor elke taak die voortaan bij het domein van de huisartsenzorg hoort, wordt een andere taak overgenomen. Wie doet er mee? â&#x20AC;˘

Achter het rookgordijn van de tabakslobby Zeven jaar geleden waren longartsen Pauline Dekker en Wanda de Kanter het helemaal zat. De wachtkamer zat elke dag vol mensen die ziek waren door het roken. Vermijdbare ziektes. Heel frustrerend. Dat leidde tot het schrijven van twee boeken over dit onderwerp en de oprichting van de website TabakNee. nl. Daarmee belandden ze achter het rookgordijn van de tabakslobby. Tekst: Petra Pronk

e meeste mensen hebben het idee dat we het in Nederland best goed doen met ons antirookbeleid. Een misvatting, stellen longartsen Pauline Dekker en Wanda de Kanter. ‘De laatste dertig jaar is er veel nieuwe informatie beschikbaar gekomen over de rol van roken bij ziektes en die wijst allemaal in dezelfde richting: roken is nog veel schadelijker dan we denken’, zegt De Kanter. ‘Het effect gaat verder dan longen keelkanker. Andere kankers zaaien er sneller door uit en het heeft invloed op alles wat er in het lichaam gebeurt. Roken is nummer een tot en met tien als het gaat om het veroorzaken van vermijdbare ziekten. Maar het grote publiek weet dat niet, en ook medici leven massaal in onwetendheid. De antirookcampagnes

@Wdekanter: elke dag beginnen meer dan honderd kinderen met roken, elke dag sterven 69 rokers aan het roken rookalarm.nl

zijn afgeschaft. Het hele thema valt tussen wal en schip. Dan is het niet zo gek dat mensen denken: als de politiek niks doet, zal het wel meevallen. Maar het valt niet mee. Het is veel erger dan iedereen denkt.’ Vandaar dat ze samen het land intrekken om mensen wakker te schudden. Een kwart van Nederland rookt. Elke dag beginnen in Nederland 200 kinderen onder de achttien jaar met roken. 80 procent van de patiënten bij de longarts is ziek als gevolg van roken. De helft van de rokers gaat er op enig moment aan dood. Dat zijn harde feiten. Hoe kan het dan dat we het beeld hebben dat roken bijna is uitgebannen? Het antwoord komt zonder aarzelen: ‘dat is het resultaat van een geslaagde lobby van de tabaksindustrie. Macht en geld maken op het rookfront de dienst uit en beide zijn nauw verbonden. Zo was oud-minister Hans Hillen adviseur van de tabaksindustrie. Eelco Brinkman, commissaris bij Philip Morris. De bijnaam van onze minister van Volksgezondheid “minister van tabak” komt niet uit de

‘ALS JE EEN JAAR NIET ACTIVISTISCH BENT, VIND JE HET GOED DAT ER WEER 20.000 DODEN DOOR ROKEN BIJKOMEN’ lucht vallen. Onderzoek van het tv-programma Zembla toonde aan dat zij in haar VNO-NCW-tijd goed contact onderhield met de tabaksindustrie.’ ‘Zorgwekkend’, vinden Dekker en De Kanter. De Kanter: ‘De overheid is een loket voor het bedrijfsleven. De basis van het huidige tabaksbeleid is het STAR-rapport van KPMG, gefinancierd door Philip Morris. Dat is veelzeggend. De tabaksindustrie heeft geregeld contact op de ministeries van VWS en Financiën, terwijl onze verzoeken om ook aan te mogen schuiven onbeantwoord blijven. Een keer zijn we ontvangen door minister Schippers, maar dat was vooral een monoloog van haar kant.’ Die praktijk van eenzijdige visite is meer dan dubieus, stellen de longartsen. ‘Het is illegaal. Volgens artikel 5.3 van de WHO mag de overheid de tabakslobby helemaal niet ontvangen voor regulier overleg.’

Macht en geld

De invloed van de rooklobby is volgens Dekker niet alleen zo groot omdat accijns op tabak veel geld in het laatje brengt, maar ook omdat de politiek onvoldoende tegenwicht kan bieden. Dekker: ‘Op het ministerie zitten er op hoge functies geen medici, alleen maar economen. Onbegrijpelijk! Als je als mi-

nister zelf geen verstand van zaken hebt, zorg je toch op z’n minst dat je je omringt met mensen die dat wel hebben? Dan ontvang je dus niet alleen maar “de tabak’’, maar ook de mensen die verstand hebben van de gevolgen van tabak. Hoe kun je met droge ogen een product alle ruimte geven dat de helft van de gebruikers doodt bij ‘‘normaal’’ gebruik? Dat zouden we van geen enkel ander product accepteren. En terecht, want het is niet normaal. Dus moeten we het roken denormaliseren.’

Vergissing

Dat valt niet mee. Als actievoerders stuiten ze op goed georganiseerde tegenstand. De grootste drempel is wel dat de tabaksindustrie een legale industrie is. Met andere woorden: wat zeur je nou? ‘De mantra is, het is legaal, dus het mag. Maar legaal is nog iets anders dan moreel verantwoord’, stelt Dekker. ‘Hitler is ook legaal aan de macht gekomen. En ooit was het legaal om heksen te verbranden. Nu zien we dat als vergissingen van de geschiedenis. Maar omdat de politiek haar verantwoordelijkheid niet neemt, krijgt deze industrie alle ruimte. Directe reclame mag weliswaar niet meer, maar indirecte reclame is zeer aanwezig. Roken is effectief in de markt gezet als iets dat te ma-

Geen alternatief

ken heeft met vrijheid en dat maakt het voor liberalen bijna onmogelijk om ertegen te zijn. Politiek en industrie wapperen graag met de vrije keus van de burger. Het probleem is alleen: wie eenmaal verslaafd is, heeft geen vrije keus’, stelt Dekker. ‘Dus moeten we zorgen dat het niet zover komt. We moeten inzetten op primaire preventie, het kwaad bij de bron aanpakken en zorgen dat kinderen niet gaan roken. Daar bestaan twee zeer effectieve maatregelen voor: het aantal verkooppunten drastisch beperken en de prijs van rookwaren twee keer zo hoog maken. Als sigaretten alleen nog maar in een paar piepkleine tabakszaakjes te krijgen zijn, is het probleem zo opgelost. Een kwestie van langzaam uitfaseren.’

Tentakels

De tabakslobbyisten zijn echter meesters in het mobiliseren van partijen die baat hebben bij een tabaksvriendelijk beleid. ‘De tabakslobby heeft enorme tentakels’, weet De Kanter. ‘Er wordt volop gelobbyd bij de 60.000 verkooppunten. Tankstations leven meer van sigarettenomzet dan van benzine. De dreiging met faillissement is tot nu toe heel effectief.’ Dus blijven sigaretten op elke straathoek te koop en behoren ze tot de gewone gebruiksartikelen bij Albert Heijn. Volop in het zicht bij de kassa. En dat is nu juist tenenkrommend, stellen de artsen. Dekker: ‘Er zijn 20.000 tabaksdoden per jaar, tegen 690 verkeersdoden. Er bestaat veel betuttelzorg als het gaat om autorijden. Maar die 20.000 tabaksdoden per jaar, daar denkt niemand aan.’ Daarmee toont de overheid zich volgens beiden onbewust onbekwaam. ‘Als je je macht niet gebruikt om het goede te doen, kun je niet meer met gezag praten over de gezondheidszorg’, vindt De Kanter. @Wdekanter: Als er 10 eendjes over de snelweg lopen bereikt er ook wel 1 de overkant. 1 op de 2 rokers haalt de overkant ook pic.twitter.com/9MMaK3ebA2

Dus gaan de twee longartsen door met hun kruistocht. Iemand moet het tenslotte doen. Niet altijd leuk, zegt Dekker nuchter. ‘Ik wil op een feestje ook wel eens gewoon praten over nieuwe schoenen of zo. Maar wij worden altijd geassocieerd met tabak.’ Soms worden ze wel eens moe van de stroperigheid van de materie, de macht van het grote geld en het gegeven dat de discussie niet draait om feiten, maar om commerciële belangen. ‘In het begin dacht ik nog wel optimistisch, wij kunnen het verschil gaan maken’, zegt De Kanter. ‘Inmiddels zijn de verwachtingen wat getemperd. Maar de vastberadenheid om door te gaan is nog even groot.’ Hun motivatie? ‘Er is geen alternatief ’, zegt Dekker eenvoudig. ‘Hoe meer we weten, hoe groter het besef dat deze kennis bij iedereen tussen de oren moet komen. Het melden van een maatschappelijk probleem dat je signaleert, behoort tot de competenties van een specialist. Als je weet dat iedereen ziek wordt door het roken, moet je dat melden. Dat is geen keuze, maar een morele plicht. Als je een jaar niet activistisch bent, vind je het goed dat er weer 20.000 doden door roken bijkomen. Het is niet ethisch om niet activistisch te zijn!’ Artsen mogen wat dat betreft wel wat ambitieuzer worden, vinden beiden. ‘De vraag die elke arts zich zou moetens stellen is: kan ik ermee leven als ik niks doe? Tegen huisartsen zou ik willen zeggen: kijk eens naar je eigen populatie. Er zijn heel wat momenten dat je roken aan de orde kunt stellen. Begin bij de kinderen. Bespreek het rookgedrag van zwangere vrouwen. Praat over een rookvrije omgeving voor de kinderen. De volgende stap is het opzetten van goede programma’s voor stoppen met roken,’ zegt De Kanter. De eerste successen zijn geboekt. Op het ministerie zijn ze nog niet welkom, maar ze worden wel uitgenodigd door de Tweede Kamer. Ook de media hebben veel lof voor hun initiatief. Een brief van kinderen aan de staatssecretaris leverde een videoboodschap op waarin de staatssecretaris beloofde harder zijn best te doen als het gaat om het tegengaan van roken. Na zeven jaar ook politiek gezien een mijlpaal. Dekker: ‘We hebben weleens gedacht: “Het wordt nooit wat”. Maar langzamerhand zien we toch dat steeds meer mensen openstaan voor onze boodschap. Dat is wel hoopgevend.’ • De twee boeken van Pauline Dekker en Wanda de Kanter Nederland stopt! met roken en Motiveren kun je leren, gidsen naar gezond gedrag. Het handboek voor hulpverleners.

FINANCIEEL

Prestatiebonus Tekst: Anton Maes

et ingang van1 januari 2015 zijn verpleging en verzorging (v&v) zonder verblijf opgenomen in het verplichte basispakket van de ZVW. Hierdoor wordt de wijkverpleegkundige zorg naast de huisartsenzorg in de ZVW gepositioneerd. Een sterk koppel, dat moet de tandem huisarts-wijkverpleegkundige worden. Want ouderen die wijkverpleging nodig hebben, doen naar verhouding ook veel een beroep op de huidige curatieve zorg uit de ZVW (Bron: ESB, 07.03.2014).

Samenwerking

Hun gezamenlijke inzet, arts en verpleegkundige, beiden in de nabijheid van de mensen, moet de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie van mensen bevorderen en moet het beroep op zwaardere vormen van zorg verminderen. Het gaat hierbij voor de wijkverpleegkundige nadrukkelijk niet alleen om puur verpleegkundige of verzorgende handelingen, maar ook om taken die samenhangen met de zorgverlening zoals het coördineren ervan (casemanager), coaching (bijvoorbeeld ondersteuning bij zelfmanagement) en individuele preventie. Daarom is net als bij de huisartsenzorg ook deze verpleegkundige zorg in de eerste lijn omschreven. Goede samenwerking in de wijk, met inzet van professionals uit de verschillende disciplines zoals maatschappelijk werkers, verpleegkundigen en verzorgenden, maakt het mogelijk het sociale en medische domein met v&v te verbinden. De organisatie waarbinnen wordt samengewerkt kan vervolgens verschillen, maar moet nog wel worden ingevuld. Hoe? Via wijkteam, zorggroep of HOED? Via groepen met common interest? En wie bepaalt deze organisatorische setting: de huisarts, de wijkverpleegkundige of de burger? Of de inkopende zorgverzekeraar?

Inhoud

In 2004 hebben organisaties van beroepsbeoefenaren, zorgaanbieders en zorgverzekeraars al een intentieverklaring getekend zich in te zullen zetten voor een geïntegreerde eerste lijn. Zorgverleners zouden daarbij gestructureerd en geïntegreerd met elkaar gaan samenwerken, met als doel dat onderlinge werk afspraken helder naar patiënten worden gecommuniceerd. Coördinatie en continuïteit van zorg zijn daarbij sleutelbegrippen, te verdelen over cure en care. De regie hoort bij de huisarts en de praktijkondersteuner. De huisartspraktijk kan vanuit het overzicht over de zorg de spilfunctie vervullen: als gids voor zijn patiënten, regisseur van de zorg op hoofdlijnen en poortwachter naar de tweede lijn. De care-regie hoort bij de wijkverpleegkundige. Dit onderscheid kan ook worden gehanteerd bij het voorschrijven van medicatie, ook al is het geschreven recept van de verpleegkundige net zo goed als dat van de arts.

Bekostiging

Er gaat ongeveer 3 miljard euro naar de ZVW voor wijkverpleging. Daarbij is in het regeerakkoord Bruggen slaan, totaal 200 miljoen euro van de 250 miljoen euro beschikbaar om meer wijkverpleegkundigen in te zetten. En 50 miljoen wordt gebruikt voor de beoogde versterking van sociale wijkteams, waarmee de wijkverpleegkundigen intensief zouden moeten samenwerken. De NZa heeft als advies aan de minister voor wijkverpleegkundige zorg nu twee bekostigingsmodellen voorgesteld: populatiebekostiging en patiëntvolgende zorgpakketten. Beide modellen kennen, net als bij het NZa advies over de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, een onderdeel: uitkomstbeloning. Het verschil bij uitkomstbeloning

huisarts versus wijkverpleegkundige is te overbruggen. Bij het advies van de NZa over de bekostiging van wijkverpleegkundige zorg wordt bij uitkomstbeloning nadrukkelijk de samenwerking met de huisarts genoemd. Bij het advies van de NZa over de bekostiging van huisartsenzorg wordt in segment S3 (resultaatbeloning en zorgvernieuwing) deze samenwerking niet met naam genoemd. Bij de nieuwe bekostiging huisartsenzorg is het segment van samenwerking juist S2. Maar het S2 segment kenmerkt zich juist door gebrek aan financiële ruimte voor ketenuitbreiding, alhoewel de NZa en VWS dat zelf niet melden. Toch is er in het NZa-advies binnen het S3 wel ruimte voor zorgvernieuwing. Het vormgeven van de samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige acht ik een betere invulling van zorgvernieuwing dan de voor S3 door de NZa genoemde discutabele onderwerpen, zoals verwijzen en het reeds doelmatig voorschrijven. Of het aanhoudend onderzochte item bereikbaarheid, maar dat dan steeds onderzoeken zonder deugdelijke oorzaak-gevolg analyse. Dan lijkt dit onderwerp over samenwerking beter. Gewoon voor gewenste samenwerking huisarts-wijkverpleegkundige betalen. Per 2015 bij beide partijen binnen de eigen bekostiging als bonus binnen het eigen segment van prestatiebekostiging; waarom eigenlijk niet? •

De macht en het gezag van de huisarts

Wil Bosch is onafhankelijk adviseur voor medische beroepsgroepen, zoals apothekers, medisch specialisten en huisartsen. Hij informeert hen over de veranderende regelgeving in de zorg en laat zien wat dat betekent voor de positie van de beroepsgroep. Medz sprak met hem over macht en gezag. Tekst: Bob van Heukelom • Foto’s: Bob van Heukelom

at is nu macht en gezag? Wil Bosch: ‘Het is goed om dat vooraf te definiëren: Gezag is het kunnen instrueren van anderen tot het doen van handelingen, waarbij die handelingen in dienst staan van de taakuitoefening van de betrokkenen. Dit is iets natuurlijks en in het voordeel van de betrokkenen. Je hebt het verdiend door erkenning, opleiding, positie et cetera. Macht is het wanneer je anderen bepaalde zaken kunt opleggen. Hiermee kan iets afgedwongen worden wat de ander niet wil.’ Hoe verhouden zich volgens jou de groothe-

den macht en gezag in de verhouding tussen huisartsen en zorgverzekeraars? ‘Huisartsen klagen vaak dat de zorgverzekeraars teveel macht zouden hebben. Dat wekt de indruk dat huisartsen zich afhankelijk opstellen ten opzichte van de zorgverzekeraar. Deze houding versterkt echter de veronderstelde onmacht van de huisarts. Bedenk dat de zorgverzekeraar een zorgplicht voor huisartsenzorg heeft. Dus als ik mij ga gedragen als iemand die afhankelijk is van de zorgverzekeraar dan gaat die zich natuurlijk gedragen als iemand die macht kan uitoefenen. ‘Ik denk dat beide partijen een gelijkwaardige positie moeten hebben. Over de

inhoud van een contract moeten de contractpartners elkaar kunnen vinden.’ Je vertelt me dat huisartsen informatie moeten gaan aanleveren, terwijl ze dat niet willen omdat dat te maken heeft met het medisch beroepsgeheim. Waarom doen ze dat toch? ‘Omdat de zorgverzekeraar door de minister verplicht wordt om die informatie te verzamelen. ‘Als het klopt dat de zorgverzekeraar de macht van de overheid krijgt, om uitkomstcijfers op te eisen, dan heb ik daar als patiënt een mening over. Ik ben als patiënt alleen bereid om die informatie af te

maar te concentreren op de zorgverlening en die optimaliseren. ‘In het tweede segment komt de programmatische multidisciplinaire zorg voor patiënten met chronische aandoeningen. Afspraken daarover kunnen per praktijk of met een zorggroep gemaakt worden. ‘En dan krijgen we er in 2015 nog het derde segment bij en dat gaat over uitkomsten en innovatie.’ Krijgt de zorggroep daarmee dan meer macht? ‘Een zorggroep is een aparte juridische entiteit, die losstaat van de huisartsenpraktijk en die bepaalde vormen van zorg met de zorgverzekeraar contracteert als één onderneming. In die contracten gaat de zorgverzekeraar een heleboel eisen stellen over de geleverde zorg en wil ze zoveel mogelijk informatie kunnen verzamelen. ‘De vraag is of dat allemaal wel noodzakelijk is. Er moet ontzettend lang onderhandeld worden over al die details en de bottomline is meestal: Wat wordt het bedrag wat er betaald gaat worden voor deze vorm van zorg? ‘De volgende vraag is: wie gaat al die zorg in de eerste lijn verlenen en wat blijft er dan over van de huisarts, de gezinsarts, de generalist, die zich bezig houdt met pluis niet-pluis. Die als enige in de eerste lijn het unieke diagnostische en therapeutische proces beheerst waar de huisarts tenslotte voor is opgeleid. Wat doet dat met de persoon van de huisarts? Want daar gaat het jullie dus in feite om.’

Wil Bosch staan als de zorgverzekeraar mij duidelijk kan maken wat ze met die informatie gaat doen en wat dit dan voor mij betekent.’ Volgens de VPH raakt dit aan de wortels van onze beroepsethiek. ‘Er lijkt mij een groot risico in te zitten voor huisartsen om alles wat zij doen en niet doen te registreren en met anderen te delen, omdat er in het werken met mensen en het maken van medische diagnosen altijd een aantal onzekerheden kunnen bestaan.’ ‘Als je dienst doet als port d‘entree in de gezondheidszorg, dan kan je niet altijd op voorhand zeggen wat die klachten beteke-

nen voor zo’n patiënt op dat moment. Het is de charme van het vak, en dat is ook de functie van jou als huisarts, dat je als zeef fungeert binnen het zorgsysteem.’ Nu wil de overheid dat de huisarts er allerlei andere taken bij gaat doen. ‘Ja, vanaf 2015 behouden we in het eerste segment het inschrijftarief en het consulttarief, maar men gaat experimenteren om daar één tarief van te maken. In dat geval gaan we weer terug naar het oude abonnementsysteem. Dat betekent dat er een element, dat pervers gedrag zou kunnen uitlokken, uit het systeem gehaald wordt. Dan hoef jij je als huisarts alleen

Hoe moeten de huisartsen dit gaan oplossen, daar gaan ze toch aan ten onder? ‘De huisarts met zijn basistaken is een juweel in de gezondheidszorg en dat moeten we koesteren. Maar die huisarts moet een organisatie opzetten, die zodanig bereikbaar is dat hij zijn basistakenpakket kan uitvoeren. Ik hoef niet altijd mijn eigen huisarts te zien als ik zorg nodig heb, maar er moet wel een huisarts voor mij beschikbaar zijn. Wel wil ik de mogelijkheid hebben dat, als ik kan wachten, ik mijn eigen huisarts kan zien of spreken. ‘Als de huisarts in staat is de zorg goed te organiseren of te laten organiseren, dan is het nog maar de vraag of hij aan de nieuwe ontwikkelingen ten onder gaat. De huisarts en zijn patiënten kunnen er ook hun voordeel mee doen.’ •

Gaan we aan succes Huisartsen kunnen beter…, huisartsen moeten meer…, huisartsen hebben onvoldoende…, huisartsen missen vaak…, huisartsen kunnen een grote rol spelen in... Het vertrouwende huisarts en de huisartsenzorg is al jaren hoog. Gaan we aan succes ten onder? Tekst: Hans Nobel

et vertrouwen van mensen in hun huisarts en in de huisartsenzorg als geheel, scoort al jaren hoog. Het Nederlandse model van de huisarts als centrale poortwachter, is in het verleden door diverse ministers van VWS aan het buitenland ten voorbeeld gesteld. Een exportartikel, dus kennelijk iets om trots op te zijn. Factoren die hebben bijgedragen aan dat vertrouwen zijn de vaste, vaak jarenlange relatie met de eigen huisarts ‘in de buurt’ (‘inschrijving op naam’), de laagdrempelige toegang en de generalistische aanpak waarbij patiënten voor een breed scala van gezondheidsvragen bij de huisarts terecht kunnen. Dat die daarvan 96 procent zonder verwijzing zelf afhandelt en dat alles tegen nog geen 4 procent van nationale zorgkosten, is inmiddels een overbekende, platgetreden quote. Naast de hoge inzet van doorgaans zeer gemotiveerde huisartsen voor hun vak, zijn de laatste 25 jaar ook het wetenschappelijk onderzoek en de ontwikkeling van NHG-Richtlijnen van grote betekenis geweest voor de positie en wetenschappelijke fundering van het huisartsgeneeskundig specialisme.

Keerzijde van succes

Het succes van de huisarts heeft echter ook zijn keerzijde. Zeker nu er zoveel verschillende ambities en agenda’s zijn van partijen die zich direct op de huisarts richten. Niet alleen door VWS, IGZ en NZa wordt er steeds meer van de huisarts verwacht en geëist, ook de gemeentelijke overheid heeft straks verwachtingen. Zorgverzekeraars worden via hun contractering steeds veeleisender. De vraag van allerlei partijen naar meer innoverende huisartsenzorg, extra substitutie, preventietaken of intensivering van het serviceaanbod, is vrijwel ongelimiteerd. Dat trekt ook een leger van deskundigen, adviseurs, bestuurders en onderzoekers aan. Die graag aan zorgaanbieders of zorginkopers laten weten hoe de zorg kwalitatief beter, zinniger en zuiniger, transparanter, dichter in de buurt en meer in samenwerking kan worden uitgevoerd. Dit leger hapt een steeds groter deel uit de ruif van het zorgbudget. Daarentegen is de bekostiging van de huisartsenzorg nadrukkelijk wel gebudgetteerd en dus gelimiteerd. Het wettelijke regime waarbij de zorgverleners gekort worden (MBI, Macro

Beheersings Instrument) wanneer de zorgvraag hoger was dan VWS heeft begroot, blijft in morele zin verwerpelijk.

Ontbreken van randvoorwaarden

Want wat structureel wordt nagelaten is te onderzoeken aan welke randvoorwaarden moet zijn voldaan om het zorgaanbod dat men verlangt van de huisarts, mogelijk te maken. Ook onze eigen koepelorganisaties zoals LHV, NHG en Ineen maken zich daar schuldig aan. Zowel VWS, zorgverzekeraars, en koepelorganisaties promoten of dwingen zo nieuw zorgaanbod af zonder zichtbaar en verifieerbaar prijskaartje en overige toetsbare voorwaarden. Een voorbeeld is het recente NHG rapport ‘Standpunt Oncologische zorg in de huisartsenpraktijk’ waarin ruime taakverzwaring, tijdsinvestering en scholingskosten in het verschiet liggen, zonder dat deze ook maar een begin van kwantificering kennen. Of er voldoende draagvlak onder huisartsen aanwezig is voor de implementatie van deze nieuwe zorgsubstitie uit de tweedelijn? Het blijft onvermeld. Is mogelijk niet eens onderzocht. Toch is het wel de bedoeling dat deze

er? d on

ten

zorg zal worden uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van huisartsen-praktijkhouders die als ondernemer niets gevraagd is over de wenselijkheid van uitbreiding van hun “winkelassortiment” of servicepakket. Wat het zorgaanbod kost of opbrengt blijft onbenoemd, hoe belangrijk het inhoudelijk ook mag zijn. En of er extra macrobudget beschikbaar komt ter voorkoming van MBI-terugbetaling achteraf, blijft onbeantwoord. De zelfstandige ondernemers zoals huisartsen-praktijkhouders blijven risicodragers. Zij zijn inmiddels ontwaakt uit de droom dat ‘geld-de-zorg-volgt’ of dat ‘gewenste-en-geleverde-zorg’ ook altijd gehonoreerd wordt.

Bewaking basiszorg

Zorgverzekeraars zullen hun zorginkoop meer via aanbesteding moeten realiseren. Het is noodzakelijk dat ook huisartsen zich hierbij meer als ‘zakenpartner’ opstellen. Niet uit liefde voor de zorgmarkt maar omdat die, door Kamermeerderheden gesteund, op dit moment realiteit is. De zorgmarkt heeft in essentie niet veel op met de professionele kernwaarden van de huisarts, daarom dienen huisartsen

extra alert te zijn dat de basiszorg uit financiële overwegingen niet verschraalt en uitgekleed wordt ten gunste van het tweede en het derde segment van het komende bekostigingsmodel.

Randvoorwaarden

Aan welke toetsende randvoorwaarden zou de implementatie van innovatieve huisartsenzorg, extra zorgtaken of meer klantservice, moeten voldoen? Maes noemt in Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel een vijftal randvoorwaarden, kort samengevat: 1. inhoudelijk: past het zorgaanbod in wat is afgesproken in de NHG-richtlijnen, protocollen, zorgstandaarden en EBM gedragen onderzoek? 2. motivatie: vinden huisartsen en medewerkers aanpassingen in het zorgaanbod zinvol en noodzakelijk en willen ze er verantwoordelijkheid voor nemen? 3. conditioneel: wordt voldaan aan financiële, personele, ruimtelijke voorwaarden, vastgelegd in gezamenlijke (meerjaren)contracten met zo nodig vastgelegde normen en indicatoren? 4. wetgeving: faciliteert of blokkeert de vigerende regelgeving de gewenste ont-

wikkeling van het nieuwe zorgaanbod? 5. integraal: kan bij weging van de eerste vier randvoorwaarden, van wat wel en wat niet uitvoerbaar blijkt te zijn, een besluit worden genomen over het implementatieproject? Als je de berichten in de media mag geloven beschikken huisartsen over een enorm aantal competenties en ook kunnen ze nog veel verbeteren aan hun praktijkvoering en de geboden zorg. Maar huisartsen zouden goed na moeten denken over wat er beter kan en moet, wat wel en niet opgepakt kan worden aan nieuw zorgaanbod. De transitieprojecten, de substitutie, de ketenzorg, de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg: het zijn evenzoveel zaken waarmee de huisarts zich ook in de vingers kan snijden als niet aan de noodzakelijke randvoorwaarden wordt voldaan. Volgen huisartsen hun eigen ambities en visie en voorkeuren en blijven ze bij hun eigen zelfgekozen verantwoordelijkheden, durven ze soms ‘nee’ te zeggen tegen de agenda’s en ambities van bestuurders en beleidsmakers, dan bewaken ze daarmee hun autonomie en vrijheid van handelen in de zorg voor patiënten en dan blijft het lang(er) vol te houden in een prachtig vak! •

Over de schutting

ISA

S-

S RT

OOR TE SELC H IL V

A KA

EN JD

‘HUISARTS M

EN DE

PATIËNT

OET B I

J ON

VER

KL A

OE T

TU R BO

ÓMEN VAN HART- EN VAATZI ET VOORK EKTEN

ISA

N BI J H

RU TG E

UI EN OE T

NM RT SE

LE L SPE E RO ROT NG

ISA

IJK

TE A R

E PI L L

ANE PR I J Z R GN E V NO

AR TS EN

H UI IJ

ISA

RT SE N

ISA

RT S

HUI

RT SE N

ISA

RT S

RH BA A EIK

EB HUI K ER

VA N

NNEN

MEN

TIE

DE OR W

EE MM NO

R GGZ TAKEN

HERKE

UW NIE

E K A V S TS R A

RE ROL KRIJGEN BIJ OPSPOR

RIJFSARTSEN WER D K E

JKE KOSTEN

LEN OUDERENMISHANDELING BETER

IJ RZ

LI O GE

GROTE

NEN

T SIGNA

SLECH T

S UI

TSE AR

UN NK

S MOE

E OV

WOORDING AFLEGGEN

RT S

R ANT

R VE

ISA

MEE

SART

E ST

IT MAKEN VAN WIJKTEA

A KA

F EE

AAN U

S UI

EN TS AR

E OG

LG DEE DER ON

T OE

E I AV L GE A K L U N J H

M EN TS AR

E O

T E O

EZE

SC TI

DOO RV R

HUI

SSIE GEN

N TE

EN S T R A

RE DEP K OO

I ET

TEN

N ER

E EZ

EN BIJ D IABET

ZICHT OP PA TIËN

M IS

LDOENDE NVO NO

L DE

T AU

BBE

ZOU MEER MOETEN S UI

E ET O

K VA

R O O V KS VER ANT W P TR A S OO O EG G E N RD I

RT SE

IJ OPSPOREN NIERZIEKT

EN TS AR

H SPUIGATEN UIT PT DE O O L

TS AR

N VOLGEN B

S UI

RTS

ËN

TLIJNE

A UIS

PA TI

RICH

RMISHANDELING

MO ET

TER

N BE

KINDE RT OP

L SU ON

EN TS AR

ET E MO

LE DE A OEN OLD NV NO

LLE

C A-

AR TS

E TS AR

AG OP SPOEDGEVA

E AD H

E AG E R

RA ET

ejaculatie, jeugdzorg, obesitas, bedrijfsgeneeskunde of het optreden in wijkteams: de huisarts moet zich daarbij nadrukkelijker manifesteren. Zijn takenpakket is er in elk geval breed genoeg voor, menen al die gevraagde en ongevraagde adviseurs.

panacee voor vrijwel elk medisch of maatschappelijk probleem. Op zijn minst is de gedachte dat de huisarts een bijdrage kan of behoort te leveren aan de oplossing ervan. Of het nu gaat om patiënten met nierschade, depressies, apnoe of om de abortuspil, premature

Een fraai beeld bieden de talrijke berichten in de media van partijen en zorgorganisaties en van promoverende bollebozen, over wat de huisarts zoal kan bijdragen aan de verbetering van de wereld en wel in het bijzonder aan de ‘zorg-inde-buurt’. De huisartsenpraktijk lijkt het

I JG

DE K

LA CH

NV AK

PS YC HO LO

PRAKTIJK IN BEELD

Huisartsenpraktijk Nieuwegein plaats: Nieuwegein aantal inwoners: 61.000 aantal patiënten: circa 6.000 aantal huisartsen: 3 Huisarts Hans van der Zanden over de praktijk: ‘Wij proberen nog echt een ouderwetse praktijk te zijn in die zin dat patiënten allemaal hun eigen huisarts hebben en hun eigen assistente. Dat persoonlijke contact staat hier hoog in het vaandel. ‘Wij vormen geen groepspraktijk en je zal hier nooit een stem door de wachtkamer horen omroepen “patiënt Janssen naar spreekkamer zeven” en dat hij dan maar moet afwachten welke dokter hij daar vandaag aantreft. Vanwege de vertrouwensband tussen arts en patiënt hechten wij sterk aan persoonlijk contact. Als een patiënt bloedend de praktijk binnenkomt terwijl ik met lunchpauze ben, dan kom ik onmiddellijk terug. Wij willen dat mensen hier op hun gemak zijn en dat ze het gevoel hebben dat ze goed behandeld worden en we hebben geprobeerd die dingen ook in de nieuwbouw te vertalen. ‘We zijn onlangs verhuisd naar een nieuw pand, omdat je als huisarts steeds meer hulptroepen moet hebben en daar was in het oude pand geen ruimte voor. De laatste jaren deed onze

CH AK

andere medewerkers: 2 POH’s, 3 praktijkassistentes, 1 administratief medewerker typerend voor de praktijk: Hoed in een voormalige groeikern POH het diabetesspreekuur op zaterdag, omdat er doordeweeks geen behandelkamer vrij was. We zitten nu een stuk ruimer maar het persoonlijke karakter is behouden. ‘Het is een leuke praktijk geworden. Fris, modern en licht. De leidende kleur is groen en die vind je overal terug, van de lamellen achter de balie tot de grote muurprint in de wachtkamer. De stethoscoop in het grasveld is een combinatie van rust en gezondheid die wij wel passend vonden. De wachtkamer heeft het karakter van een huiskamer met diverse zitjes. Naast een grote leestafel en een kinderzitje is er ook een klein rond barretje met twee hoge krukken voor mensen die moeilijk laag kunnen zitten. We hebben een open transparante balie waar iedereen lekker kan staan en leunen. Er zit ook verlichting onder die van kleur kan veranderen. Dat hebben we tot nu toe nog niet gebruikt, maar misschien zetten we de balie met kerst in het groen. ‘Al met al is het een prettige ruimte. De patiënten zijn enthousiast en zelf voel ik me hier ook thuis.’ •

’

Hiërarchie komt in mijn woordenboek niet voor Voor Martijn Romeijn is huisarts een late roeping. Aanvankelijk wilde hij psychiater worden, maar uiteindelijk leek de eenzijdige focus op de geest hem toch te beperkt. Als hij denkt over een eigen praktijk weet hij een ding zeker: daarin is geen plaats voor hiërarchie. Tekst: Petra Pronk • Foto: Eelze Jan Ploegh

ls praktijkhoudende huisarts kun je je werk inrichten zoals jij dat wilt, en die vrijheid ga ik zeker pakken’, zegt Martijn Romeijn (31) enthousiast. Nu werkt hij sinds tien maanden als huisarts in opleiding in een praktijk in Eefde. Hij weet al precies wat hij wil. De hiërarchische opzet van de ouderwetse huisartsenpraktijken is aan hem niet besteed. Romeijn gelooft meer in het coaching-model: in goed overleg met de patiënt komen tot de beste aanpak. ‘Artsen staan van oudsher op een voetstuk. Maar dat past niet meer in deze tijd. Patiënten worden steeds mondiger. Dan kun je twee dingen doen: je daartegen verzetten of erin meegaan. Ik kies voor

dat laatste.’ Niet alleen omdat het moet, maar omdat dat een stijl van werken is die bij hem past. ‘In de moderne huisartsenpraktijk is sprake van gelijkwaardigheid. Als huisarts vorm je samen met je medewerkers en de patiënt een team dat gericht is op de beste zorg. Die adviserende rol draagt bij aan de tevredenheid van patiënten, en dat is wel iets waar ik rekening mee wil houden.’

Grens

Romeijn ziet de digitalisering als een praktisch instrument voor de gewenste praktijkvoering. Hij heeft geen moeite met patiënten die gewapend met internetkennis de spreekkamer binnenkomen. Sterker nog, dat kan een mooie

aanvulling zijn voor het gesprek in de spreekkamer. ‘Ik vind het wel prettig om op basis van gelijkwaardigheid met patiënten te praten en te horen welke ideeën ze zelf hebben. Tips en adviezen zijn meer dan welkom. Zo kun je echt samen besluiten: welke deur gaan wij in?’ Maar er zit wel een grens aan. ‘Het moet niet zo zijn dat de rollen omgedraaid worden en dat de patiënt de arts gaat voorschrijven welke behandeling er gegeven moet worden. In specialistische situaties hoort je als arts wel het laatste woord te hebben.’

Autoriteit

De moderne techniek is niet alleen een instrument in handen van een mondige

‘ OF EEN PRAKTIJK GOED LOOPT IS GEEN KWESTIE VAN MACHT UITOEFENEN, MAAR STAAT OF VALT MET GOEDE COMMUNICATIE’ patiënt. Ook de dokter kan er zijn voordeel mee doen. Romeijn maakt er enthousiast gebruik van om patiënten dingen uit te leggen of ze te wijzen op de laatste stand van zaken. ‘Een goed gebruik van de digitale techniek kan bijdragen aan je autoriteit als dokter. De technische mogelijkheden kunnen een ondersteuning betekenen, zolang je maar beseft dat ze nooit een vervanging zijn voor het menselijke contact.’ Hij ziet ICT als iets dat hem kan helpen om zijn vak uit te oefenen op zijn eigen manier: met persoonlijk contact en voldoende tijd voor de patiënt. ‘Veel dingen op ICT-gebied hebben toegevoegde waarde voor het consult. Ik ben opgegroeid met Apple en iPhone.

Die dingen zet ik met plezier in in mijn werk. Ik ben een type dat smult van apps en digitale mogelijkheden. De digitalisering maakt het mogelijk om patiënten meer deelgenoot te maken van je afwegingen als arts en even de state of the art te delen. Voor mij is het een waardevol middel om handen en voeten te geven aan de praktijk van shared decision making. En als die innovaties er ook nog toe bijdragen dat de patiënt dingen beter begrijpt en jij als arts tijdwinst boekt, sla je allerlei vliegen in een klap.’

Hiërarchie

Ook in het contact met zijn toekomstige medewerkers zal gelijkwaardigheid een sleutelwoord zijn. ‘Hiërarchie komt in

mijn woordenboek niet voor. Ik zie de mensen in een praktijk als een team rondom de patiënt waarin ieder zijn eigen verantwoordelijkheid heeft. Of een praktijk goed loopt is geen kwestie van macht uitoefenen, maar staat of valt met een goede communicatie.’ Met een open sfeer waarin mensen alles tegen elkaar kunnen zeggen, kom je volgens Romeijn een heel eind. ‘Betrokkenheid zorgt ervoor dat mensen hun verantwoordelijkheid nemen, en dat vertaalt zich in een sfeer waar ook de patiënt zich prettig bij voelt.’ Maar als het er echt op aankomt, moet je als huisarts ook de andere kant van het spectrum beheersen, weet hij. ‘Knopen durven doorhakken hoort er wel bij.’ •

PRAKTIJKZAKEN

Eerste hulp bij verbouwing Een nieuwe wachtkamer? Een andere indeling van de balie? Extra praktijkruimte? De meeste huisartsen storten zich met gezonde tegenzin op een verbouwing. Logisch, want het is immers hun vak niet. Ziet u ook op tegen het geregel en de stress? Denk dan eens aan uitbesteden. Een goede projectcoördinator kan u tijd en geld besparen. Tekst: Petra Pronk • Foto’s: Gabriëlle de Jong

ls huisarts moet je van heel veel markten thuiszijn. Een verbouwing kan er dan ook nog wel bij – denken de meesten. Maar het is de vraag of dat zo verstandig is. Goed verbouwen is een vak apart. De coördinatie kost veel tijd en is een proces met veel valkuilen. Valkuilen waar een goede projectcoördinator je voor kan behoeden. Veel mensen zijn huiverig om zo iemand in de arm te nemen vanwege de kosten, maar een goede professional verdient zichzelf dubbel en dwars terug, stelt Gabriëlle de Jong. Als interieurarchitect/projectcoördinator van het bedrijf BISonder begeleidt ze veel verbouwingen, met name in de gezondheidszorg. ‘Huisartsen hebben veel aan hun hoofd. Een verbouwing kunnen

ze er dan eigenlijk niet bij hebben, want dat gaat altijd met stress gepaard. Zeker als je het al zo druk hebt, moet je dat helemaal niet willen. Ik vind het fijn als ik ze daarin kan ontzorgen.’ Als projectcoördinator kan ze in verschillende fasen van het proces iets betekenen. Dat loopt van een eerste inventarisatie van de wensen en een goed ontwerp tot het inschakelen van de juiste partijen, het blussen van brandjes en het begeleiden van de daadwerkelijke verbouwing. Hoe vroeger ze erbij betrokken wordt, hoe beter, want dan kan een opdrachtgever maximaal profiteren van haar kennis en ervaring met het omgevingsrecht bij het uitzoeken van bouwen vestigingsmogelijkheden en vergunningsaanvragen.

Gabriëlle de Jong

Nuchterheid

Bij architectuur denken de meeste mensen aan mooie gebouwen of duur design. Ten onrechte, stelt De Jong. Haar visie op het vak kenmerkt zich door nuchterheid. Zij is niet van de ingewikkelde filosofieën. ‘Een huisartsenpraktijk is een werkplek, dus een ontwerp moet vooral functioneel zijn. Dat betekent bijvoorbeeld: stopcontacten op handige plekken, een goed werkend lichtplan en een logische looproute. Daarnaast is ook de vormgeving belangrijk. Je moet zorgen voor een aansprekend ontwerp dat past bij wat een praktijk wil uitstralen. Zeker bij groepspraktijken is het de kunst om met aandacht voor ieders wensen de samenhang te bewaken, zodat er een soort ‘familie’ van ruimtes ontstaat die elk een eigen uitstraling hebben, maar die wel bij elkaar horen. Het is ontzettend belangrijk om een aansprekende en prettig werkende praktijk te hebben. Vergelijk het met een goed zittend pak: daar voel je je veel beter in dan in iets wat hier en daar niet lekker zit. Ik kan iedereen een goed passend maatpak bieden voor een betaalbare prijs.’ Want ook dat laatste is een belangrijke randvoorwaarde. ‘Het is niet zo moeilijk om met een grote zak geld iets moois neer te zetten, maar het is de uitdaging om ook binnen een beperkt budget verantwoorde keuzes te maken. Ik praat mensen niet naar dure ingewikkelde oplossingen toe, maar kijk graag of het simpel kan met behoud van kwaliteit. Vaak is er binnen de bestaande plattegrond veel meer mogelijk dan mensen denken. Soms kom je al een heel eind door bijvoorbeeld een deur te verzetten of een ruimte anders in te richten. Die ‘out of the box-blik’ van een professional kan veel geld schelen.’

Meerwaarde

Uitbesteden heeft verschillende voordelen. De belangrijkste is misschien wel het

ontzorgen. Als opdrachtgever ben je af van de stress die het regelen en coördineren van een verbouwing met zich meebrengt en kun je gewoon je eigen werk blijven doen. Wel zo prettig. Daarnaast helpt de coördinator met het maken van de vele keuzes waar je bij een verbouwing onvermijdelijk voor komt te staan. ‘Een belangrijk punt’, stelt De Jong. ‘Je gaat niet elk jaar je praktijk herinrichten, dus moet je ervoor zorgen dat het in een keer goed is. Dat vraagt om doordachte keuzes op allerlei vlakken. Door goed na te denken over de prioriteit in uitgaven voor de verschillende posten, kun je bijvoorbeeld investeren in dingen die echt belangrijk zijn, zoals de wachtkamer of de balie.’ Zeker bij de overgang van een solopraktijk naar een groepspraktijk moeten vaak lastige keuzes gemaakt worden, omdat de partners allemaal een verschillende smaak hebben. Een hele uitdaging om dat samen te voegen tot een nieuwe identiteit waar iedereen zich in kan vinden. Dat zijn precies de situaties waarin De Jong in haar element is. Een buitenstaander kan juist dankzij de afstand dat keuzeproces vergemakkelijken en begeleiden.

Maatwerk

Een interieurarchitect kan ook maatwerk oplossingen aandragen, bijvoorbeeld het combineren van verschillende functies in één meubel. Dat kan veel meerwaarde opleveren. Zo bedacht ze voor een onderzoeksruimte in een praktijk met veel kleine kinderen een scheidingswand met een whiteboard. Daar kunnen kinderen mee spelen, terwijl hun ouders aan de andere kant van de wand de benodigde privacy hebben voor hun onderzoek. Of neem de uitdaging een personal touch aan te brengen in een monumentale groepspraktijk in de binnenstad van Utrecht. In plaats van standaardposters

aan de muur kwam De Jong op het idee om de wanden te versieren met delen van Panorama Utrecht: foto’s van de historische binnenstad van Utrecht, bewerkt door een kunstenares. Daarop is ook de voormalige behuizing van de Universiteit van Humanistiek te zien, waarin nu de praktijk gevestigd is. Die beelden in combinatie met een bijbehorend gedicht van stadsdichter Ingmar Heytze, vormden het perfecte puzzelstukje. Dat gedicht hangt nu achter de balie, terwijl elke wachtkamer een eigen afbeelding heeft van dit panorama. ‘Zo’n pareltje vind je niet altijd, maar ik streef er wel naar. En ik kan dit soort dingen natuurlijk makkelijker vinden dan een huisarts, omdat ik weet waar ik moet zoeken.’

Kosten

Om de kosten hoef je het niet te laten. Natuurlijk, een projectcoördinator kost geld, maar als het goed is levert iemand ook geld op omdat hij of zij meedenkt. Een deel van de kosten verdient zich terug door de prijsafspraken die een coördinator met leveranciers kan maken. Ook weten zij beter dan particulieren de weg in het woud van leveranciers, waardoor het kostenplaatje makkelijker binnen de perken kan blijven. Dat levert vaak creatieve resultaten op. Zo heeft De Jong onlangs voor een praktijk met een beperkt budget samengewerkt met een leverancier die overbodig kantoormeubilair opnieuw gebruiksklaar maakt. Zo worden de bureaus voorzien van nieuwe bureaubladen en de stoelen opnieuw bekleed. ‘Zo ziet het er prima uit, zonder dat je kapitalen kwijt bent, en het draagt ook bij aan een duurzaam hergebruik van meubels. Ik ben niet van de school ‘hoe luxer, hoe beter’. Het gaat niet om het mooie plaatje, maar om een praktische ruimte waar patiënten zich veilig voelen en mensen graag werken.’ •

BISonder www.bisonder.com info@bisonder.com

samenstelling Tabletten met verlengde afgifte die respectievelijk 18, 27, 36 en 54 mg methylfenidaathydrochloride bevatten. indicaties Concerta is geïndiceerd als onderdeel van een uitgebreid behandelprogramma voor ADHD (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit) bij kinderen van 6 jaar en ouder in die gevallen waarbij uitsluitend orthopedagogie onvoldoende blijkt te zijn. De behandeling moet plaatsvinden onder toezicht van een specialist op het gebied van gedragsstoornissen bij kinderen en/of adolescenten. dosering en wijze van toediening kinderen (vanaf 6 jaar) en ouder: Concerta wordt eenmaal per dag in de ochtend ingenomen. Het gebruik van lagere doseringen van methylfenidaatformuleringen met directe afgifte kan voldoende zijn om patiënten te behandelen die niet eerder met methylfenidaat behandeld zijn. Voor deze patiënten of voor patiënten die behandeld worden met andere stimulantia is de aanbevolen begindosis van Concerta 18 mg eenmaal per dag. De dosis kan worden aangepast tot een maximum van 54 mg/dag. In het algemeen kan de dosis eenmaal per week worden aangepast. Als na een adequate aanpassing van de dosis gedurende een periode van een maand geen verbetering van de symptomen optreedt, dient de behandeling met Concerta te worden stopgezet. Concerta dient in zijn geheel te worden doorgeslikt met wat vloeistof en mag niet worden gekauwd, gebroken of geplet. Volwassenen: Bij adolescenten bij wie de symptomen blijven bestaan tot in de volwassenheid en bij wie een duidelijk voordeel van de behandeling is aangetoond, kan het wenselijk zijn dat de behandeling op volwassen leeftijd voortgezet wordt. Echter, het is niet geschikt om bij volwassenen een behandeling met Concerta te starten. contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; glaucoom; feochromocytoom; tijdens behandeling met niet-selectieve, irreversibele MAO (monoamino-oxidase)-remmers of binnen minimaal 14 dagen na stoppen van het gebruik van deze geneesmiddelen, wegens risico van een hypertensieve crisis; hyperthyroïdie of thyreotoxicose; diagnose van of voorgeschiedenis met ernstige depressie, anorexia nervosa/anorectische stoornissen, suïcidale neigingen, psychotische symptomen, ernstige stemmingsstoornissen, manie, schizofrenie of psychopathische/borderline persoonlijkheidsstoornis; diagnose met of voorgeschiedenis met ernstige en episodische (type I) bipolaire (affectieve) stoornis die niet goed onder controle is; reeds bestaande cardiovasculaire stoornissen, inclusief ernstige hypertensie, hartfalen, arteriële occlusieve ziekte, angina, hemodynamische significante congenitale hartziekte, cardiomyopathieën, myocardinfarct, potentieel levensbedreigende aritmieën en canalopathie (stoornis veroorzaakt door een disfunctie van de ionenkanalen); reeds bestaande cerebrovasculaire stoornissen, cerebraal aneurysma, vasculaire afwijkingen inclusief vasculitis of beroerte. waarschuwingen Behandeling met methylfenidaat is niet bij alle kinderen met ADHD geïndiceerd en het besluit om het geneesmiddel te gebruiken moet zijn gebaseerd op een zeer grondige beoordeling van de ernst en de chroniciteit van de symptomen van het kind in relatie tot de leeftijd. De veiligheid en werkzaamheid van langdurig gebruik (langer dan 12 maanden) van methylfenidaat zijn in gecontroleerde klinische onderzoeken niet systematisch beoordeeld. De arts die bij patiënten met ADHD kiest voor gebruik van methylfenidaat gedurende langere tijd (langer dan 12 maanden) moet bij kinderen en adolescenten de bruikbaarheid op lange termijn van het geneesmiddel door middel van een proefperiode zonder geneesmiddel opnieuw evalueren om het functioneren van de patiënt zonder farmacotherapie te beoordelen. Methylfenidaat is niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen jonger dan 6 jaar en ouderen met ADHD. De veiligheid en werkzaamheid zijn in deze leeftijdsgroepen niet vastgesteld. Volwassenen: Bij adolescenten bij wie de symptomen blijven bestaan tot in de volwassenheid en bij wie een duidelijk voordeel van de behandeling is aangetoond, kan het wenselijk zijn dat de behandeling op volwassen leeftijd voortgezet wordt. Echter, het is niet geschikt om bij volwassenen een behandeling met Concerta te starten. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld voor het initiëren van een behandeling bij volwassenen of voor de routinematige voortzetting van de behandeling na de leeftijd van 18 jaar. Indien stoppen met de behandeling bij een adolescent die de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt niet succesvol was, kan het voortzetten van de behandeling op volwassen leeftijd nodig zijn. De noodzaak van verdere behandeling van deze volwassenen moet regelmatig opnieuw bekeken worden en dit moet jaarlijks plaatsvinden. Bij patiënten die in aanmerking komen voor behandeling met stimulantia moet een zorgvuldige anamnese worden afgenomen met het noteren van comorbide medische en psychische stoornissen of symptomen in heden en verleden (inclusief een beoordeling van de familiegeschiedenis op plotseling cardiaal of onverklaard overlijden of levensbedreigende aritmie) en moet een lichamelijk onderzoek voor het bepalen van de aanwezigheid van een hartziekte plaatsvinden. Ook moet nader onderzoek worden gedaan op hartziekten als de initiële bevindingen op een dergelijke ziekte of voorgeschiedenis wijzen. Patiënten die symptomen ontwikkelen zoals palpitaties, pijn op de borst na inspanning, niet verklaarde syncope, dyspneu of andere symptomen die wijzen op een hartziekte tijdens behandeling met stimulantia moeten onmiddellijk een cardiale evaluatie ondergaan. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten bij wie de onderliggende medische aandoeningen gevaar kunnen opleveren bij een stijging van de bloeddruk of de hartfrequentie. De cardiovasculaire status moet zorgvuldig worden gecontroleerd. De bloeddruk en de hartfrequentie moeten bij elke aanpassing van de dosis en daarna minimaals eens in de 6 maanden, worden genoteerd in een percentielgrafiek. Het gebruik van methylfenidaat is gecontra-indiceerd bij bepaalde reeds bestaande cardiovasculaire stoornissen, tenzij hierover cardiaal advies is verkregen van de kinderarts. In relatie tot het gebruik van stimulantia van het centrale zenuwstelsel is bij gebruikelijke doses bij kinderen, waarvan sommige structurele cardiale afwijkingen of andere ernstige hartproblemen hadden, plotseling overlijden gemeld. Hoewel sommige ernstige hartproblemen op zichzelf al een verhoogd risico van plotseling overlijden met zich mee kunnen brengen, worden stimulantia niet aanbevolen bij kinderen of adolescenten die bekend zijn met structurele cardiale afwijkingen, cardiomyopathie, ernstige hartritmeafwijkingen of andere ernstige hartproblemen waardoor zij in verhoogde mate gevoelig zijn voor de sympathicomimetische effecten van een stimulans. Mogelijk bestaat er een verband tussen misbruik van stimulantia van het centraal zenuwstelsel en plotseling overlijden en andere ernstige cardiovasculaire bijwerkingen. Bij bepaalde cerebrovasculaire stoornissen is het gebruik van methylfenidaat gecontra-indiceerd. Patiënten met extra risicofactoren (een voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen, gelijktijdig gebruik van

geneesmiddelen die de bloeddruk verhogen) dienen tijdens de behandeling op neurologische tekenen en symptomen te worden gecontroleerd. Bij ADHD komt vaak comorbiditeit van psychische aandoeningen voor. Ontwikkeling van nieuwe of verslechtering van reeds bestaande psychische stoornissen en/of verbale en motorische tics moeten bij elke aanpassing van de dosis en daarna minimaal eens per 6 maanden en bij elk bezoek worden gecontroleerd. Beëindigen van de behandeling kan dan de aangewezen weg zijn. Bij psychotische patiënten kan toediening van methylfenidaat de symptomen van de gedragsstoornis en de gedachtestoornis verergeren. Tijdens de behandeling optredende psychotische symptomen (visuele/tactiele/auditieve hallucinaties en waanvoorstellingen) of manie bij kinderen en adolescenten zonder psychotische ziekten of manie in de voorgeschiedenis kunnen door stimulantia bij de gebruikelijke doses worden veroorzaakt. Het ontstaan of verergeren van agressie of vijandigheid kan worden veroorzaakt door behandeling met stimulantia. Patiënten met suïcidale ideatie en suïcidaal gedrag tijdens behandeling van ADHD moeten onmiddellijk door een arts worden beoordeeld. Methylfenidaat wordt in verband gebracht met de aanvang of verergering van motorische en verbale tics. Ook is melding gemaakt van verergering van het gilles-de-la-tourettesyndroom. Methylfenidaat wordt in verband gebracht met verergering van reeds bestaande angst, agitatie of spanning. Speciale voorzichtigheid is geboden bij gebruik van methylfenidaat voor de behandeling van ADHD bij patiënten met een comorbide bipolaire stoornis (inclusief onbehandeld type I bipolaire stoornis of andere vormen van bipolaire stoornissen) vanwege bezorgdheid over een mogelijke bevordering van een gemengde/manische episode bij dergelijke patiënten. Bij langdurig gebruik van methylfenidaat bij kinderen zijn een matig-ernstige afname van de gewichtstoename en een groeiachterstand gemeld. Voorafgaand aan de behandeling moet een nauwkeurige registratie van lengte en gewicht op een groeikaart plaatsvinden. De lengte, het gewicht en de eetlust moeten minimaal eens per 6 maanden worden genoteerd, waarbij een groeikaart moet worden bijgehouden. Methylfenidaat moet met de benodigde voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met epilepsie. Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd vanwege het risico van gebruik voor ontspanning, verkeerd gebruik en misbruik van methylfenidaat. Methylfenidaat mag niet worden gebruikt voor preventie of behandeling van normale vermoeidheidsklachten. Er is geen ervaring opgedaan met het gebruik van methylfenidaat bij patiënten met nierinsufficiëntie of met leverinsufficiëntie. Na het onderbreken van de behandeling (als gevolg van misbruik) is zorgvuldige supervisie noodzakelijk. Omdat de Concerta-tablet niet-vervormbaar is en in het maag-darmkanaal niet waarneembaar van vorm verandert, mag deze doorgaans niet worden toegediend aan patiënten van wie bekend is dat zij een ernstige maagdarmvernauwing hebben (pathologisch of iatrogeen), en ook niet aan patiënten met dysfagie of aan patiënten die aanzienlijke problemen hebben met het doorslikken van tabletten. Dit geneesmiddel bevat lactose. interacties Het is niet bekend hoe methylfenidaat de plasmaconcentraties van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen beïnvloedt. Methylfenidaat wordt niet in klinisch relevante mate gemetaboliseerd door cytochroom P450. Er zijn echter meldingen die erop wijzen dat methylfenidaat het metabolisme remt van coumarinebevattende anticoagulantia, van anticonvulsiva (zoals fenobarbital, fenytoïne, primidon) en van sommige antidepressiva (tricyclische antidepressive en selectieve serotonine-heropnameremmers). Methylfenidaat kan de werkzaamheid verminderen van geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie. Bij patiënten die worden behandeld met methylfenidaat is voorzichtigheid geboden bij gebruik van een ander geneesmiddel dat ook de bloeddruk kan verhogen. Vanwege een mogelijke hypertensieve crisis is methylfenidaat gecontra-indiceerd bij patiënten die worden behandeld (momenteel of binnen de voorgaande twee weken) met niet-selectieve, irreversibele MAO-remmers. Alcohol kan de ongewenste effecten van psychoactieve geneesmiddelen, inclusief methylfenidaat, op het centrale zenuwstelsel versterken. Het risico bestaat dat tijdens een operatie (met gebruik van gehalogeneerde anesthetica) een plotselinge stijging van de bloeddruk optreedt. Bij toediening van methylfenidaat is voorzichtigheid geboden bij gelijktijdig gebruik van dopaminerge geneesmiddelen, inclusief antipsychotica. zwangerschap Er zijn slechts beperkt gegevens beschikbaar over het gebruik van methylfenidaat bij zwangere vrouwen. bijwerkingen Zie voor een volledig overzicht de volledige SPC-tekst. Hier volgt een opsomming van bijwerkingen die vaak of zeer vaak zijn gemeld: hoofdpijn, slapeloosheid, nervositeit, naso-faryngitis, bovenste luchtweginfectie, sinusitis, anorexia, verminderde eetlust, matig ernstige afname van de gewichtstoename en de lengtegroei tijdens langdurig gebruik bij kinderen affectlabiliteit, agressie, agitatie, angst, depressie, prikkelbaarheid, abnormaal gedrag, stemmingswisselingen, tics, initiële insomnia, zwaarmoedige stemming, verminderd libido, spanning, bruxisme, paniekaanval, duizeligheid, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, overmatige slaperigheid (somnolentie), paresthesie, spanningshoofdpijn, accomodatiestoornis, vertigo, aritmie, tachycardie, hartkloppingen, hypertensie, hoesten, orofaryngeale pijn, pijn in de bovenbuik, diarree, misselijkheid, abdominaal ongemak, braken, droge mond, alopecia, pruritus, huiduitslag, urticaria, artralgie, gespannenheid spier, spierspasmen, erectiele disfunctie, pyrexie, groeiachterstand bij langdurig gebruik door kinderen, vermoeidheid, zich zenuwachtig voelen, asthenie, dorst, veranderingen in de bloeddruk en hartfrequentie (gewoonlijk een stijging), gewichtsverlies, alanineaminotransferase verhoogd. verpakkingen Polyethyleen (HDPE) flessen voorzien van een kindveilige polypropyleen sluiting. Elke fles bevat een droogmiddel met silicagel en bevat 28 of 30 tabletten met verlengde afgifte. prijzen Volgens Z-Index. vergoeding Gedeeltelijke vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. datum Februari 2013. - Kijk voor de laatste versie van de SmPC tekst op www.janssennederland.nl > Ons bedrijf > Onze medicijnen.

Concerta verkorte productinformatie Productinformatie bij advertentie elders in dit blad

Referenties: 1. IMS health, IMS x-trend, Capelle aan de IJssel, maart 2010. Internet: www.janssennederland.nl, E-mail: janssen@jacnl.jnj.com, Telefoon: 0800-242 42 42

Janssen-Cilag B.V.

Verkorte productinformatie Forxiga 5 en 10 mg filmomhulde tabletten (1 juli 2014).▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke tablet bevat dapagliflozine propaandiolmonohydraat, overeenkomend met respectievelijk 5 mg of 10 mg dapagliflozine. Farmacotherapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, andere bloedglucoseverlagende geneesmiddelen, uitgezonderd insulines. ATC‑code: A10BX09. Indicatie: Forxiga is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus om de bloedglucoseregulatie te verbeteren als: Monotherapie: Wanneer enkel dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft bij patiënten voor wie het gebruik van metformine ongeschikt wordt geacht wegens onverdraagbaarheid. Add-on combinatietherapie: In combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen inclusief insuline, wanneer deze samen met dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geven. Dosering: De aanbevolen dosering is 10 mg dapagliflozine eenmaal daags. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis wordt een startdosis van 5 mg aangeraden, indien deze goed wordt verdragen kan de dosis worden verhoogd naar 10 mg. Contra‑indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Forxiga dient niet gebruikt te worden bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. De werkzaamheid van Forxiga is afhankelijk van de nierfunctie. De werkzaamheid van Forxiga is verminderd bij patiënten met matige nierinsufficiëntie en naar verwachting afwezig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Forxiga wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Forxiga is niet onderzocht bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 30 ml/min of eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of end-stage nierfalen. Het wordt aanbevolen om regelmatig de nierfunctie te controleren. De blootstelling aan dapagliflozine is verhoogd bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. De werking van dapagliflozine leidt tot een verhoging van de diurese. Dat gaat gepaard met een matige verlaging van de bloeddruk. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten die lisdiuretica gebruiken. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten waarbij een door dapagliflozine geïnduceerde bloeddrukdaling mogelijk risicovol is. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten met volumedepletie. Bij patiënten met gelijktijdige condities die kunnen leiden tot volumedepletie wordt een zorgvuldige controle van de volumestatus en electrolyten aanbevolen. Bij patiënten die volumedepletie ontwikkelen dient een tijdelijke onderbreking van de behandeling met dapagliflozine te worden overwogen totdat de depletie is gecorrigeerd. Oudere patiënten kunnen een verhoogd risico hebben op volumedepletie en hebben een grotere kans om behandeld te worden met diuretica. De uitscheiding van glucose via de urine kan gepaard gaan met een verhoogd risico op urineweginfecties, daarom moet tijdens de behandeling van pyelonefritis of urosepsis worden overwogen om tijdelijk te stoppen met dapagliflozine. Onder proefpersonen van 65 jaar en ouder kwamen bijwerkingen gerelateerd aan nierfunctiestoornissen of nierfalen en volumedepletie vaker voor bij proefpersonen die werden behandeld met dapagliflozine dan bij placebo. De meest gemelde bijwerking gerelateerd aan de nierfunctie was een verhoogd serumcreatinine. Dit was meestal van voorbijgaande aard en omkeerbaar. De therapeutische ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is beperkt en initiatie met dapagliflozine wordt bij deze populatie niet aanbevolen. De ervaring in NYHA-klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinische studies met dapagliflozine in NYHA-klasse III-IV. Uit voorzorg wordt dapagliflozine niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met pioglitazon. Verhoogd hematocriet is waargenomen bij behandeling met dapagliflozine. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een reeds aanwezig verhoogd hematocriet. Dapagliflozine is niet onderzocht in combinatie met glucagon-like peptide-1 (GLP-1) analogen. Als gevolg van het werkingsmechanisme zullen patiënten die Forxiga krijgen positief testen op glucose in hun urine. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Wanneer een zwangerschap wordt vastgesteld, dient de behandeling met dapagliflozine te worden gestaakt. Dapaglifloz ine mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Interacties: Dapagliflozine kan het diuretisch effect van thiazide en lisdiuretica versterken met mogelijk een verhoogd risico op dehydratatie en hypotensie. Bij gecombineerd gebruik met dapagliflozine kan een lagere dosering insuline of insuline afscheidingsbevorderend middel zoals sulfonylureum nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen. De effecten van roken, dieet, kruidenproducten en alcoholgebruik op de farmacokinetiek van dapagliflozine zijn niet bestudeerd. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10): hypoglykemie (bij gebruik met SU of insuline). Vaak (≥ 1/100, <1/10): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie, rugpijn, dysurie, polyurie, dyslipidemie, verhoogd hematocriet. Soms (≥ 1/1.000, <1/100): vulvovaginale pruritus, volumedepletie, dorst, obstipatie, hyperhidrose, nycturie, verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding onder voorwaarden. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222. Verkorte productinformatie Xigduo 5 mg/850 mg en 5 mg/1000 mg, filmomhulde tabletten (24 maart 2014). ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke tablet bevat dapagliflozine propaandiolmonohydraat, overeenkomend met 5 mg dapagliflozine en respectievelijk 850 mg en 1000 mg metforminehydrochloride. Farmacotherapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, combinaties van orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen. ATC‑code: A10BD15. Indicatie: Xigduo is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus ter verbetering van de bloedglucoseregulatie als adjuvans op dieet en lichaamsbeweging: - bij patiënten van wie de bloedglucose onvoldoende wordt gereguleerd met alleen de maximaal verdraagbare dosis metformine; - in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen, inclusief insuline, bij patiënten van wie de bloedglucose onvoldoende wordt gereguleerd met metformine en deze andere glucoseverlagende geneesmiddelen; - bij patiënten die al worden behandeld met de combinatie van dapagliflozine en metformine als afzonderlijke tabletten. Dosering: De aanbevolen dosering is tweemaal daags één tablet. Contra‑indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor (één van) de hulpstoffen. Diabetische ketoacidose, diabetisch pre-coma. Matige of ernstige nierfunctiestoornissen (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Acute aandoeningen die mogelijk de nierfunctie beïnvloeden zoals dehydratatie, ernstige infectie, shock. Acute of chronische aandoeningen die mogelijk hypoxie van weefsels kan veroorzaken, zoals hartfalen of respiratoire insufficiëntie, recent myocardinfarct, shock. Leverfunctiestoornissen. Acute alcoholvergiftiging, alcoholisme. Waarschuwingen en voorzorgen: Xigduo dient niet gebruikt te worden bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Lactaatacidose is een zeer zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden als gevolg van de accumulatie van metformine. Gerapporteerde gevallen deden zich voornamelijk voor bij diabetespatiënten met significant nierfalen. Andere risicofactoren moeten eveneens worden beoordeeld, zoals: slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcolholgebruik, leverinsufficiëntie en alle omstandigheden die geassocieerd worden met hypoxie. De werkzaamheid van dapagliflozine is afhankelijk van de nierfunctie. De werkzaamheid is verminderd bij patiënten met matige nierinsufficiëntie en naar verwachting afwezig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie.. Daarom dient dit middel niet gebruikt te worden bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Het wordt aanbevolen om regelmatig de nierfunctie te controleren (zie de SPC). Bijzondere voorzichtigheid is geboden in situaties waarbij de nierfunctie mogelijkerwijs kan afnemen. Het werkingsmechanisme van dapagliflozine leidt tot een verhoging van de diurese. Dat gaat gepaard met een matige verlaging van de bloeddruk. Dit geneesmiddel wordt niet aanbevolen bij patiënten die lisdiuretica gebruiken en ook niet voor gebruik bij patiënten met volumedepletie. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten bij wie een door dapagliflozine geïnduceerde bloeddrukdaling mogelijk risicovol is. De uitscheiding van glucose via de urine kan gepaard gaan met een verhoogd risico op urineweginfecties, daarom moet tijdens de behandeling van pyelonefritis of urosepsis worden overwogen om tijdelijk te stoppen met de behandeling. Onder proefpersonen van 65 jaar en ouder kwamen bijwerkingen gerelateerd aan nierfunctiestoornissen of nierfalen en volumedepletie vaker voor bij proefpersonen die werden behandeld met dapagliflozine dan bij placebo. De meest gemelde bijwerking gerelateerd aan de nierfunctie was een verhoogd serumcreatinine. Dit was meestal van voorbijgaande aard en omkeerbaar. De therapeutische ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is beperkt en initiatie met dapagliflozine wordt bij deze populatie niet aanbevolen. De ervaring in NYHA-klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinische studies met dapagliflozine in NYHA-klasse III-IV. Uit voorzorg wordt dapagliflozine niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met pioglitazon. Verhoogd hematocriet is waargenomen bij behandeling met dapagliflozine. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een reeds aanwezig verhoogd hematocriet. Dapagliflozine is niet onderzocht in combinatie met glucagon-like-peptide-1 (GLP-1)-analogen. Als gevolg van het werkingsmechanisme zullen patiënten die dit middel krijgen positief testen op glucose in hun urine. Aangezien dit geneesmiddel metformine bevat, moet de behandeling 48 uur voorafgaand aan electieve chirurgie onder algehele, spinale of epidurale anesthesie worden gestaakt. De behandeling mag niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na hervatting van orale voeding worden hervat en alleen nadat de nierfunctie normaal is bevonden. Een patiënt met type 2 diabetes die voorheen goed was gereguleerd en afwijkende laboratoriumwaarden en/of klinische ziekte krijgt (vooral bij vage en slecht gedefinieerde ziekte) dient direct te worden onderzocht op aanwijzingen voor ketoacidose of lactaatacidose. Bij elke vorm van acidose moet de behandeling direct worden gestopt en moet de patiënt gericht worden behandeld. Interacties: Dit middel kan het diuretische effect van thiazide en lisdiuretica versterken en kan het risico op dehydratatie en hypotensie verhogen. Indien dapagliflozine wordt gecombineerd met insuline of insuline afscheidingsbevorderend middel kan een lagere dosering hiervan nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen. De effecten van roken, dieet, kruidenproducten en alcoholgebruik op de farmacokinetiek van dapagliflozine zijn niet bestudeerd. Bij acute alcoholvergiftiging (vooral in geval van vasten, ondervoeding of leverfunctiestoornissen) bestaat er een verhoogd risico op lactaatacidose. Het gebruik van alcohol en alcoholhoudende geneesmiddelen dient vermeden te worden. Kationische stoffen die worden uitgescheiden door renale tubulaire secretie (bijv. cimetidine) kunnen een interactie aangaan met metformine in dit middel door competitie om gemeenschappelijke renale tubulaire transportsystemen. Om deze reden dienen zorgvuldige controle van glucoseregulatie, aanpassing van de dosering (binnen de aanbevolen dosering) en wijziging van behandeling van diabetes te worden overwogen bij gelijktijdige toediening van dit middel en kationische geneesmiddelen. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen bij radiologisch onderzoek kan leiden tot nierfalen, met als gevolg een accumulatie van metformine en een risico op lactaatacidose. Dit geneesmiddel moet daarom worden gestaakt, voorafgaand aan of op het moment van het onderzoek en niet eerder dan 48 uur na afloop te worden hervat en alleen wanneer de nierfunctie opnieuw is beoordeeld en normaal is bevonden. Glucocorticosteroïden (systemisch of locaal), bèta-2-agonisten en diuretica hebben een intrinsieke bloedglucoseverhogende werking. De patiënt moet hierover geïnformeerd worden en de bloedglucosespiegel moet vaker worden gecontroleerd, in het bijzonder bij aanvang van de behandeling met deze geneesmiddelen. Wanneer de patiënt een zwangerschap plant, en gedurende de zwangerschap wordt aanbevolen om de diabetes niet te behandelen met dit geneesmiddel, in plaats daarvan wordt insuline aangeraden. Dit geneesmiddel mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Patiënten dienen gewaarschuwd te worden voor het risico op hypoglykemie wanneer dit geneesmiddel wordt gebruikt in combinatie met andere glucoseverlagende middelen waarvan bekend is dat deze hypoglykemie kunnen veroorzaken. Bijwerkingen: Er werden geen bijkomende bijwerkingen waargenomen voor de dapagliflozine/metformine groep ten opzichte van de gerapporteerde bijwerkingen van de individuele componenten. Zeer vaak (≥1/10): hypoglykemie (bij gebruik met SU of insuline), maagdarm symptomen, Vaak (≥ 1/100, <1/10): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie, smaakstoornis, rugpijn, dysurie, polyurie, dislipidemie, verhoogd hematocriet. Soms (≥ 1/1.000, <1/100): vulvovaginale pruritus, volumedepletie, dorst, obstipatie, hyperhidrose, nycturie, verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum, Zeer zelden (<1/10.000): lactaatacidose, vitamine B12-deficiëntie, leverfunctiestoornissen, hepatitis, urticaria, erytheem, pruritus. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding onder voorwaarden. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222. 213603.011Exp01/07/2016 Referenties: 1. SPC Forxiga.

AZFO1417.v1 VPI_190x135indd.indd 1

31-07-14 09:58

PRODUCTNIEUWS

MioCare, de iPad voor de gezondheidszorg Niet zo lang geleden rapporteerde onderzoekers dat de smart phone het meest gecontamineerde instrument is binnen de zorg. Misschien is daar nu een oplossing voor. De MioCare is een soort iPad voor de zorg. De MioCare L serie heeft het formaat van een gewone iPad en de MioCare A serie is te vergelijken met een iPad mini. Ze zijn er in verschil lende uitvoeringen. Ze zijn robuuster dan de gewone tablets. En zelfs bestand tegen een val van één meter op beton. Door de on doordringbare behuizing kunnen ze met alcohol worden gerei nigd, ter vermijding van het overdragen van bacillen. Ze zijn in twee maten te verkrijgen en zijn uitgerust met een aantal interessante extra’s voor de zorg. Zo zit er een geïnte greerde 2D barcode scanner op om voorraden bij te houden en medicijnen te checken. Ook is de MioCare beveiligd voor het werken met patiënten-gegevens. Door NFC authenticatie of via een smart card reader, zoals een UZI-pas houder, kan dataverkeer niet afgetapt worden. NFC is de nieuwste techniek waarmee je data van de ene naar het an dere apparaat kunt overbrengen door het apparaat binnen tien centimeter tegen het andere aan te houden. Dit is dezelfde tech nologie waarmee je via je smartphone binnenkort kunt afreke nen door gewoon je telefoon tegen een pinapparaat te houden. De MioCare werkt met Android 4.2 en kan geïntegreerd wor den binnen de bestaande ICT-netwerken. De duurdere variant heeft optimale connectiviteit via geïnte greerde WiFi, Bluetooth en 3G en daarmee kan je communice ren via de geïntegreerde camera en microfoon. Een zogenaamde hot-swap-batterij garandeert 24/7 continu gebruik.

L130/135

Tablets ontworpen voor de gezondheidszorg Geïntegreerde camera's voor & achter 10.1”

Programmeerbare hotkeys

Multi-touchscreen met digitalisatie

MicroSD™ kaartsleuf

NFC

-gebruikerauthenticatie

Ondersteuning voor optionele smartcard houder

1.2 m

Hot-swap batterij

Valbestendig tot 1,2 m MIL-STD-810G

IP65-afdichting en desinfecteerbaar

Connectiviteit*

Professionele geïntegreerde 2D Barcodescanner* *Alleen beschikbaar op het L135-model.

Overal verbonden Ontworpen voor de gezondheidszorg Geïntegreerde barcodescanner en camera's. Schoonvegen met alcohol om te desinfecteren.

Veilig

Redundante connectiviteit met 3G*, WiFi en Bluetooth® 3.0 + EDR. CCX-compatibel.

Robuust design IP65 beveiligd tegen binnendringing / valbestendig tot 1,2 m.

Ondersteuning voor NFC-gebruikerauthenticatie. Optionele dubbel-voudige ondersteuning via smartcard houder.

tablets.mio.com

advertentie

Word dan lid van VPHuisartsen. Nu nog eenvoudiger. Scan de QR code en u wordt direct doorgeleid naar onze aanmeldpagina op de site.

We kennen 3 lidmaatschappen, gewoon lid à 300 euro, aspirantlid voor 150 euro en sympathisantlid met een vrijwillige bijdrage van minimaal 150 euro. NB: AIOSsen kunnen gratis aspirantlid worden.

Wijziging Artikel 13: onjuist en ondeugdelijk Vrije keuze is grondrecht

Normaal gesproken houdt Edwin Brugman, directeur kennismanagement en netwerken bij de VvAA, zich bezig met het ontwikkelen van VvAA tot een kennis- en netwerkorganisatie. Maar daar komt de laatste tijd weinig van terecht. Na een scherpe blog over de dreigende afschaffing van artikel 13, kwam het onderwerp op de politieke agenda en heeft hij er bijna een dagtaak aan. Tekst: Petra Pronk

et afschaffen van artikel 13 is een fundamenteel verkeerde beslissing. Vanuit die overtuiging heeft de VvAA allerlei activiteiten op poten gezet om dit duidelijk te maken. De VvAA mobiliseerde mensen en initieerde activiteiten om de discussie op gang te krijgen en standpunten toe te lichten: debatten, brieven, gesprekken met Kamerleden, een petitie (130.000 handtekeningen), en vrijeartsenkeuze als trending topic op twitter. ‘Die petitie was uniek’, zegt directeur kennismanagement en netwerken bij de VvAA, Edwin Brugman. ‘Het was voor het eerst in het 90-jarig bestaan van de VvAA dat we zoiets gedaan hebben. Maar het gaat dan ook om een heel principieel punt. Een van de gevolgen van de mobilisatieactiviteiten was de actie van de VP-

Huisartsen die haar leden heeft opgeroepen patiënten te informeren over de gevolgen van de aanstaande wetswijziging. Dat vonden wij een heel goede aanvulling op de petitie. Zo’n oproep leek ons voor alle zorgverleners zinnig, vandaar dat wij de oproep van de VPHuisartsen hebben doorgezet naar al onze leden.’ Brugman is stellig in zijn mening over de voorgenomen afschaffing van artikel 13. Hij vindt die afschaffing onbegrijpelijk en onjuist. ‘Het is een grondrecht om zelf te bepalen wie er aan je lijf komt of aan wie jij je psychische klachten wilt voorleggen. Het kan niet zo zijn dat je wel je eigen advocaat

mag kiezen, maar niet je eigen zorgverlener. Dat is in strijd met de wet die zegt dat iedereen adequate zorg moet krijgen en ik vraag me af of het voor het Europese Hof zou standhouden. De heer Spong was die mening overigens ook toegedaan. ’ De argumenten voor de afschaffing zijn volgens Brugman ook niet houdbaar. ‘Hoe meer je je verdiept in dit onderwerp, hoe duidelijker het wordt dat er iets heel raars aan de hand is. Minister Schippers wil de kosten in de zorg omlaag brengen door de zorgverzekeraars meer macht te geven. Scherper inkopen zou een miljard kunnen bespa-

@VPHuisartsenuisartsen: ‘Het geeft te denken dat overheid in het Haags wordt uitgesproken als overhead’

‘HET KAN NIET ZO ZIJN DAT JE WEL JE EIGEN ADVOCAAT MAG KIEZEN, MAAR NIET JE EIGEN ZORGVERLENER’ ren. Maar waar komt dat miljard vandaan? Dat getal is nergens terug te vinden en er is geen econoom die zijn vingers wil branden aan een onderbouwing. Bovendien: die vermeende besparing zou niet in de staatskas terecht komen, maar bij de premiebetaler. Als de overheid die miljard toch in de boeken wil bijschrijven, lijkt er sprake van dubbel boekhouden.’ Het bezuinigingsargument is bovendien een drogredenering, concludeert Brugman. ‘In het huidige stelsel hoeven zorgverzekeraars zorgverleners die niet-gecontracteerde zorg aanbieden, maar maximaal 80 procent te betalen. Dat is een besparing van 20 procent. Die besparingsmogelijkheid bestaat al, dus die vlieger gaat niet op.’

Polischeck

En de door de patiëntenorganisatie NPCF voorgestelde polischeck? Dat is volgens Brugman ‘een onhoudbare eis.’ Zorgverzekeraars kunnen nu niet duidelijk maken op basis van welke kwaliteitscriteria ze inkopen, dus waarom zouden ze dat straks wel kunnen? Daarbij komt nog dat zorgverzekeraars zorg inkopen op basis van aandoeningen. Om een goede afweging te kunnen maken, zouden potentiële patiënten dus voordat ze het ziekenhuis ingaan al moeten weten welke aandoening ze hebben. Maar dat wordt nu juist vaak pas in het ziekenhuis vastgesteld. Ze worden dus pas op het moment dat ze ziek zijn geconfronteerd met de situatie dat ze niet overal terecht kunnen. Of een patiënt wordt doorverwezen naar de specialist van zijn keuze, hangt straks af van zijn verzekeringspolis. De huisarts wordt daarmee een assurantietussenpersoon die de verzekeringsvoorwaarden van de patiënt moet beoordelen op basis van iets wat nog nader moet worden uitgezocht. Daar is de huisarts niet voor opgeleid en dit werkt eerder kostenverhogend. Bovendien gaat dit uit van de veronderstelling dat de zorgverzekeraar beter kan beoordelen waar een patiënt thuishoort

dan de huisarts en dat is principieel onjuist. Zorgverzekeraars krijgen nu de ultieme macht, maar ze zijn niet in staat daarmee om te gaan. Ze zijn gericht op het zo laag mogelijk houden van de schadelast, gericht op processen en systemen en eerder technocratisch georiënteerd. Zij horen niet op de stoel van de zorgverlener te gaan zitten.’

Buiten schot

Inmiddels lijken de kaarten ook politiek geschud. Het resultaat van het debat en de stemming in de Tweede Kamer: de vrije artsenkeuze wordt beperkt, maar de eerstelijn blijft grotendeels buiten schot. De reactie van een deel van het zorgveld was opluchting. Volgens Brugman een teken dat ze de consequenties nog niet helemaal overzien. ‘De positie van de huisarts heeft nooit ter discussie gestaan. Dat de VPHuisartsen toch wilde staken, komt doordat deze huisartsen verder keken dan hun eigenbelang. Dat valt te prijzen, want het ging hier om iets heel principieels: het feit dat onze gezondheid steeds meer in handen komt te liggen van private partijen. Zonder fatsoenlijke democratische controle, en dat is zorgwekkend.’ Brugman heeft nog wel een suggestie om de gewenste bezuinigingen op een andere manier te realiseren: ‘De minister zou eens kritisch moeten kijken naar de kosten van de zorgverzekeraars: 500 miljoen per jaar voor acquisitie en reclame voor vier procent overstappers. Dat is gevonden geld. Allemaal bureaucratie en administratie die niets bijdragen aan de verbetering van de gezondheidszorg. Ik heb best begrip voor liberale principes, maar na maanden op dit dossier weet ik een ding heel zeker: dit deugt niet!’ •

BOEKBESPREKING

De zeven eigenschappen van effectief leiderschap Effectiever werken en communiceren

Als huisarts moet je tegenwoordig een halve manager zijn. Dat is al vervelend genoeg, dus op het nachtkastje liggen zeker geen managementboeken. Begrijpelijk, maar maak een uitzondering voor de bestseller De zeven eigenschappen van effectief leiderschap van Stephen R. Covey Dat boek is namelijk heel relevant voor de dokterspraktijk. Tekst: Petra Pronk • Auteur boek: Stephen R. Covey

en COPD-patiënt die niet wil stoppen met roken. Iemand die steeds verder wegzakt in zijn depressie. De directeur met ernstige hartklachten door stress. Maar ook je eigen stress in het contact met de bureaucratische zorgverzekeraar. Als arts ben je gewend om naar deze kwesties te kijken door een medische bril. Maar soms is het effectiever om te kijken met de managementbril. Al deze situaties hebben name-

lijk ook te maken met motivatie, inlevingsvermogen, communicatieve vaardigheden, balans en keuzes maken. Allemaal aspecten van leiderschap. De zeven eigenschappen van effectief leiderschap staat al jaren op nummer één in de top van managementboeken. Dat is niet voor niets. Het geheim van dit boek is dat het in eenvoudige taal en met herkenbare voorbeelden een aantal principes geeft waarmee je de effectivi-

De zeven eigenschappen 1 Wees proactief 2 Begin met het einde voor ogen 3 Belangrijke zaken eerst 4 Denk in termen van win/win 5 Probeer eerst te begrijpen… dan begrepen te worden 6 Werk synergistisch 7 Hou de zaag scherp

teit van je gedrag en je communicatie kunt verbeteren. Niet met oppervlakkige trucjes, maar op een heel fundamenteel niveau. Het gaat om universele principes die mensen over de hele wereld en van alle tijden als belangrijk betitelen als het gaat om succesvol leven en werken. Dat tilt dit boek ver uit boven de gemiddelde managementliteratuur. Het leert je hoe je op een goede manier je doelen kunt bereiken en duurzame relaties kunt onderhouden op basis van vertrouwen. Dingen die elke dag voorbijkomen in de spreekkamer. Met zorgverzekeraars die steeds meer de duimschroeven aandraaien, is het vergroten van de effectiviteit in je werk, het verbeteren van de relatie met de patiënt en de omgang met medewerkers geen overbodige luxe.

Pavlov

De boodschap van Covey is eigenlijk heel simpel: al die veranderingen beginnen bij jezelf. Letterlijk: met werken aan jezelf. De lens waardoor je naar de wereld kijkt, bepaalt wat je ziet, dus is het belangrijk je bewust te worden van je eigen referentiekader. Je kunt niet succesvol zijn in je relaties met anderen, als je niet eerst goed met jezelf om kunt gaan. Daarom vallen de eerste drie eigenschappen in de categorie overwinningen op jezelf. De eerste eigenschap is de meest fundamentele: Wees pro-actief. De verdienste van Covey is dat hij deze typische managementkreet op zo’n manier uitlegt dat je onmiddellijk vergeet dat het jargon is. Het gaat over dagelijkse situaties die iedereen herkent: er gebeurt iets (stimulus) en je reageert op een bepaalde manier (respons). Meestal op de automatische piloot, versterkt door de gewoonte van jaren, zoals de hondjes van Pavlov onder het motto ‘Ik ben nu eenmaal zo…’ Onzin, zegt Covey. Je hebt altijd een keuze. Gedrag is afhankelijk van besluiten en niet van omstandigheden. Zoals

REACTIEVE TAAL Ik kan er niets aan doen Zo ben ik nu eenmaal Hij maakt me zo kwaad Ik kan het niet Ik moet Als ik maar

Aristoteles al zei ‘We zijn wat we herhaaldelijk doen’. En wat je doet, bepaalt niemand anders dan jijzelf. Schiet je in de stress door een lastige patiënt of een brief van Achmea? Tussen stimulus en respons ligt de ruimte om te kiezen. Met andere woorden: neem even een pauze en kies dan heel bewust hoe je wilt reageren. Als je dat principe eenmaal doorhebt, is het ook heel makkelijk toe te passen in het contact met anderen. Neem de COPD-patiënt die zegt: ‘Ik kan echt niet stoppen met roken dokter’. Moedeloos

PROACTIEVE TAAL Laat ik eens kijken of er geen alternatieven zijn Ik kan het ook anders aanpakken Ik bepaal zelf mijn gevoelens Ik kan kiezen Ik geeft daar de voorkeur aan Dat ga ik doen

makend? Niet als je let op zijn taalgebruik en helpt om dat om te buigen. Verantwoordelijkheid is het vermogen om een antwoord te kiezen. Het inzicht dat je altijd een keuze hebt, kan confronterend zijn, maar ook ruimte scheppen.

Samenwerken

De derde tot en met de zesde eigenschap gaan over het creëren van win-winsituaties, goede communicatie en effectieve samenwerking. Allemaal zaken die heel praktisch zijn bij het runnen van een praktijk. De zevende is voor de meeste huisartsen misschien nog wel het moeilijkste. Die gaat over de vraag: hoe hou je alle ballen in de lucht zonder overspannen te worden? Het aardige van dit boek is dat alle eigenschappen bij elkaar kunnen helpen om adem te blijven halen in dit hectische vak en niet in de spreekkamer van een collega te belanden. •

COLOFON MedZ is een uitgave van VPHuisartsen, Medichain en APPR. De redactionele inhoud verwoordt niet noodÂ zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.medichain.nl www.appr.nl Redactieadres APPR t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: 035-694 28 78 e-mail: anya@appr.nl Hoofdredactie Herman Suichies, e-mail: herman@suichies.com Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@appr.nl Redactieadviesraad Bob van Heukelom, Bianca Semmekrot, Niels Rossen, Petra Pronk, Rinske van de Goor, Annelies Barendrecht, Hans Nobel. Vormgeving Merit op de Dijk (art direction), Marlies Mulder

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve videoâ&#x20AC;&#x2122;s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website. Dit filmpje moet in elke wachtkamer van Nederland draaien! http://www.youtube.com/ watch?v=FqQ-JuRDkl8

Grenzen aan medicalisering http://doctorskeptic.blogspot.com.au/2012/12/ limits-to-medicalization.html?m=1#more

Over de toekomst van anatomie onderwijs http://www.ted.com/playlists/ the_future_of_medicine

Druk Ten Brink, Meppel Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@appr.nl Verspreiding en abonneren Medz wordt in een oplage van 4.850 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl. Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd. Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

Nog een TED talk: Abraham Verghese http://www.ted.com/talks/ abraham_verghese_a_doctor_s_touch

Alles wat u altijd al had willen weten over een orgasme http://www.ted.com/talks/mary_roach_10_ things_you_didn_t_know_about_orgasm

Onderzoektafelrollen nodig? Schoonmaak en desinfectie? Plastic handschoenen op?

O PR

Voor 21u00 besteld, volgende werkdag in huis!

Altijd gratis verzending vanaf 20,- EUR

Bereikbaar van 7u00 tot 21u00 via telefoon / mail / chat

Persoonlijk advies door ervaren adviseur

PROMO !!! Ontvang 10% korting Code: CDLOVESDOCTORS

WWW.CLEANDEAL.NL gdk_2015_210x148.pdf

10032014_Metz.indd 1

04/08/14

15:24

10-03-14 12:51

Giro di KiKa

28 JUNI T/M 3 JULI 2015 ZES DAGEN FIETSEN DOOR NOORD-ITALIĂ&#x2039; 995 KM DOOR SPECTACULAIR LANDSCHAP

WWW.GIRODIKIKA.NL

Selectieve SGLT2-remming: insuline-onafhankelijke werking bij diabetes type 2*

FORXIGA® 10 mg: de eerste tablet die HbA1c én gewicht reduceert.1 Nu ook verg oed bij orale triple-t herapie Forxiga wordt vergo

ed in combina tie met: ■ Metformine ■ Sulfonylure umderivaat (SU ) ■ Metformin e én SU

Voor volledige vergoedingsvo orwaarde zie ww w.zn.nl/zn-form ulieren

FORXIGA®, uitscheiding van ± 70 gram overtollig glucose per dag via de nieren1

(dapagliflozine) Nu ook in vaste combinatie met metformine.

(dapagliflozine/metformine HCI) * Voor volledige indicatie: zie SPC Forxiga of SPC Xigduo. Referenties en verkorte productinformatie elders in deze uitgave.

213603.011Exp01/07/2016