MedZ 4 - 2017

MedZ

-zorg is al vele jaren een speerpunt van VPHuisartsen. Op dit moment is het een hoofdpijndossier. Reden voor het bestuur van VPHuisartsen om dit voorjaar met een notitie te komen getiteld ‘Naar e vakblad de praktijkhoudende huisarts 4 van • #4de• drukte 2017 op de posten en een voorstel tot oplossingen.Na een korte voorgeschiedenis van de HAP wordt iplinaire organisatie vanvoor de spoedzorg’.

De notitie omvat een heldere analyse van de jaar oorzaken e de vraag gesteld: wat ging er mis? VPHuisartsen ziet drie hoofdoorzaken: een sterke toename van de instroom van patiënten, te weinig dokters om dienst te doen en een ondoelmatige inzet van men len. De sterke toename van de instroom van patiënten heeft volgens Wouter van den Berg, voorzitter van VPHuisartsen alles te maken met het feit dat de patiënt veranderd is in een mondige ‘zorgcon We leven in een 24 uursmaatschappij, en dat laat ook zijn sporen na in de zorg. Mensen hebben het gevoel dat ze any time recht hebben op elke vorm van huisartsenzorg. Huisartsenposten nemen nstelling over. Ze willen het de patiënt graag zoveel mogelijk naar de zin maken. Dat heeft ertoe geleid dat het criterium voor spoedzorg verschoven is van spoed naar spoedbeleving.’ Een tweede oorza otere instroom is de invoering van de Nederlandse Triage Standaard. Die heeft ervoor gezorgd dat de urgentie van een zorgvraag vaak te hoog wordt ingeschat. ‘Naarmate klachten schemeriger worde ssistentes defensiever en laten ze sneller iemand langskomen ‘voor de zekerheid’’, stelt Van den Berg. De derde oorzaak is de extramuralisering. Mensen met complexe zorgvragen die vroeger opgenom wonen nu thuis en doen bij problemen massaal een beroep op de huisartsenpost als poortwachter van de keten. Dat alles is extra problematisch omdat er te weinig dokters zijn om die toegenomen vraag op Dat komt doordat de praktijkhouder een ander profiel heeft gekregen en minder tijd heeft om dienst te doen. Bovendien zijn waarnemend huisartsen minder inzetbaar en duurder. Ook het feit dat e verplichting slechts bij een deel van de beroepsgroep berust, helpt niet mee. En tot slot worden mensen en middelen niet doelmatig ingezet. Door het servicegerichte denken (bijvoorbeeld behandeling ) is de drukte alleen maar verder toegenomen. Bij elkaar een recept voor stress en onvrede .Dat zijn serieuze problemen, en het bestuur van VPHuisartsen ziet de oorzaken van die problemen nog niet wijnen. ‘De 24 uurseconomie is een feit’, stelt Van den Berg. ‘Mensen zijn eraan gewend geraakt dat ze op elk gewenst moment producten kunnen kopen en diensten ter beschikking hebben. Die tend n nog maar doorzetten. Ik denk dat het reëel is om te verwachten dat bij een onveranderde organisatie van de ANW-zorg de druk op de spoedzorg zal blijven bestaan. De LHV is wat optimistischer en z eld een oplossing in de vergroting van het dagvenster en een grotere beschikbaarheid van de huisarts overdag om ervoor te zorgen dat er geen mensen op de post komen die dat doen vanuit de behoefte a Wij geloven daar niet in. De tijd dat er op de HAP alleen spoedzorg geleverd werd, zal niet meer terugkomen. Daarvoor is een nieuwe organisatie nodig.’Dat toekomstperspectief vraagt om drastisc elen. Een nieuwe organisatie zal kunnen zorgen voor een betere instroom, doorstroom en uitstroom en meer zorgverleners op de post. De vereniging denkt dit te kunnen realiseren door regionale multidis rganisaties met daarin verschillende partijen die een rol spelen in de spoedzorg. Het doel: een maximale inzet van mensen en middelen om zo de druk te beperken en de zorgvraag zo goed mogelijk te verde eschikbare hulpverleners. De nieuwe rechtspersoon sluit een contract met de zorgverzekeraar en neemt daarmee de juridische verantwoordelijkheid voor spoedzorg in de regio op zich. Daarmee ligt ordelijkheid voor de spoedzorg niet meer op de schouders van praktijkhouders, maar is het een verantwoordelijkheid van de nieuwe organisatie geworden. Welke organisaties samen een rechtspersoon vorme regio verschillen. Te denken valt aan een huisartsencollectief, een ziekenhuis, een thuiszorgorganisatie en een GGZ-instelling. ‘Die flexibiliteit is een voordeel’, vindt Van den Berg. One size fits all is doorgaans geen goed concept. ‘Een sjabloon voor landelijke uitrol zal op veel plekken op verzet stuiten. Je moet geen blauwdruk maken, maar zorgen dat je de spoedzorg op de voor die plek meest optim nvult. De flexibiliteit is een belangrijk voordeel van dit plan. Je kunt kijken waar lokaal de energie zit om dingen op te starten en welke partijen goed met elkaar door een deur kunnen. Dat zorgt v k.’Kenmerkend voor de nieuwe organisatie is het integrale karakter van de spoedzorgketen, zowel inhoudelijk als financieel. Die ontschotting is cruciaal, vindt Van den Berg. ‘In de huidige opzet van orden een heleboel mensen onnodig door de huisarts gezien, en wordt de uitstroom van patiënten naar andere organisaties belemmerd doordat zij hun deuren dichthouden. Door alle partijen te betrekk en wordt spoedzorg een gezamenlijke verantwoordelijkheid en komen patiënten direct op de goede plek terecht. In de nieuwe situatie hoeft een ontregelde GGZ-patiënt niet eerst langs de huisarts, m meteen door de crisisdienst/psychiater gezien worden. Dat is winst voor alle partijen. Aparte financiering is dan wel een voorwaarde. Daardoor hebben alle partijen in de keten er namelijk belang bij n zo snel mogelijk bij de juiste hulpverlener terechtkomen. Het werkt ook de andere kant op. Specialisten kunnen zich nu makkelijk verschuilen achter het feit dat de zorg toch wel geleverd wordt. Al keten vormgeeft, kun je mensen aanspreken op hun doen en laten.De werkwijze van de nieuwe organisatie is wezenlijk anders dan die op de HAP. Het huidige NTS-systeem zal plaatsmaken voor telefonisc basis van diagnose. Assistentes zullen getraind worden om onderscheid te kunnen maken tussen spoedzorg en wenszorg. Wenszorg zal zoveel mogelijk worden terugverwezen naar de dagpraktijk, ter exe spoedzorg de huisarts de triage overneemt. ‘In Denemarken hebben ze al ervaring met triage door huisartsen’, stelt Van den Berg. ‘Dat resulteert in minder hulpvragen voor spoedzorg. Maar daar kters voor nodig. Het is de uitdaging te zorgen dat een huisarts de gecompliceerde gevallen doet, zonder de dienstbelasting te vergroten.’Bijkomend voordeel is dat de nieuwe organisatie vermoedelijk e uitwerking zal hebben op de werksfeer en de motivatie. ‘Op het moment dat je minder complexe dingen kunt delegeren naar een nurse practitioner of een basisarts neemt de druk af en wordt het huisa relevanter.’ Ook verwacht hij dat de nieuwe organisaties meer rekening zullen houden met de belangen van huisartsen dan huisartsenposten dat doen, doordat dienstdoen niet langer een plicht is maar e Mensen zullen kiezen voor posten die hun zaken het beste regelen en waar een goede werksfeer heerst. Daarmee wordt dienstdoen weer leuk. De notitie is bedoeld als aanzet tot gesprek en vraagt om nad ng. Van den Berg is de eerste om te erkennen dat er nog heel wat hobbels te nemen zijn. Een van de risico’s van een grote organisatie is bureaucratie. Dat is precies waar VPHuisartsen zich altijd teg us die valkuil moet koste wat kost vermeden worden. Een lastige factor is ook de concurrentie. ‘Dit model werkt het beste in situaties waarin sprake is van afgebakende verantwoordelijkheden en is niet k in te zetten in grote steden waar verschillende ambulancediensten rijden en verschillende ziekenhuizen zijn. Maar dergelijke zaken zijn geen reden om deze optie niet nader te onderzoeken.’ Wat V betreft vormt de notitie een opmaat op weg naar een gezamenlijk advies met de LHV en InEen. De Coöperatie Praktijkhoudende Huisartsen heeft op 3 november en 31 maart jl. een rondetafelconferen seerd over de ANW-zorg, waarbij VPHuisartsen, LHV, VWS, ZN en een aantal zorgverzekeraars aanwezig waren. Dat was een constructieve bijeenkomst waarin afgesproken is om in de eerste helft v een gezamenlijk advies te komen. Het is werk in uitvoering, stelt Van den Berg. ‘We willen graag proeftuinen opzetten. Dat is een spannende ontwikkeling. Ik verwacht dat we de komende tijd verschillen en gaan zien in het land. Op kleine schaal lopen er al diverse experimenten, bijvoorbeeld met de inzet van de POH GGZ voor GGZ-hulp, en de inzet van nurse practitioners bij kleine ingrepen zo nden. Het wordt de uitdaging om dergelijke experimenten op te schalen, uit te zoeken wat werkt en die methoden landelijk uit te rollen.’ De ANW-zorg is al vele jaren een speerpunt van VPHuisartsen. nt is het een hoofdpijndossier. Reden voor het bestuur van VPHuisartsen om dit voorjaar met een notitie te komen getiteld ‘Naar een multidisciplinaire organisatie van de spoedzorg’. De notitie omvat e nalyse van de oorzaken van de drukte op de posten en een voorstel tot oplossingen.Na een korte voorgeschiedenis van de HAP wordt in de notitie de vraag gesteld: wat ging er mis? VPHuisartsen ziet d zaken: een sterke toename van de instroom van patiënten, te weinig dokters om dienst te doen en een ondoelmatige inzet van mensen en middelen. De sterke toename van de instroom van patiënten he Wouter van den Berg, voorzitter van VPHuisartsen alles te maken met het feit dat de patiënt veranderd is in een mondige ‘zorgconsument’. ‘We leven in een 24 uursmaatschappij, en dat laat ook zijn spor zorg. Mensen hebben het gevoel dat ze any time recht hebben op elke vorm van huisartsenzorg. Huisartsenposten nemen die service-instelling over. Ze willen het de patiënt graag zoveel mogelijk naar en. Dat heeft ertoe geleid dat het criterium voor spoedzorg verschoven is van spoed naar spoedbeleving.’ Een tweede oorzaak van de grotere instroom is de invoering van de Nederlandse Triage Standaa t ervoor gezorgd dat de urgentie van een zorgvraag vaak te hoog wordt ingeschat. ‘Naarmate klachten schemeriger worden, worden assistentes defensiever en laten ze sneller iemand langskomen ‘voor d’’, stelt Van den Berg. De derde oorzaak is de extramuralisering. Mensen met complexe zorgvragen die vroeger opgenomen waren, wonen nu thuis en doen bij problemen massaal een beroep op de huisartse oortwachter van de keten. Dat alles is extra problematisch omdat er te weinig dokters zijn om die toegenomen vraag op te vangen. Dat komt doordat de praktijkhouder een ander profiel heeft gekregen ijd heeft om dienst te doen. Bovendien zijn waarnemend huisartsen minder inzetbaar en duurder. Ook het feit dat de juridische verplichting slechts bij een deel van de beroepsgroep berust, helpt niet m ot worden mensen en middelen niet doelmatig ingezet. Door het servicegerichte denken (bijvoorbeeld behandeling op afspraak) is de drukte alleen maar verder toegenomen. Bij elkaar een recept voor str de.Dat zijn serieuze problemen, en het bestuur van VPHuisartsen ziet de oorzaken van die problemen nog niet zo snel verdwijnen. ‘De 24 uurseconomie is een feit’, stelt Van den Berg. ‘Mensen zijn era eraakt dat ze op elk gewenst moment producten kunnen kopen en diensten ter beschikking hebben. Die tendens zal alleen nog maar doorzetten. Ik denk dat het reëel is om te verwachten dat bij e erde organisatie van de ANW-zorg de druk op de spoedzorg zal blijven bestaan. De LHV is wat optimistischer en ziet bijvoorbeeld een oplossing in de vergroting van het dagvenster en een grotere besch van de huisarts overdag om ervoor te zorgen dat er geen mensen op de post komen die dat doen vanuit de behoefte aan comfort. Wij geloven daar niet in. De tijd dat er op de HAP alleen spoedzorg gelev l niet meer terugkomen. Daarvoor is een nieuwe organisatie nodig.’Dat toekomstperspectief vraagt om drastische maatregelen. Een nieuwe organisatie zal kunnen zorgen voor een betere instroo m en uitstroom en meer zorgverleners op de post. De vereniging denkt dit te kunnen realiseren door regionale multidisciplinaire organisaties met daarin verschillende partijen die een rol spelen in g. Het doel: een maximale inzet van mensen en middelen om zo de druk te beperken en de zorgvraag zo goed mogelijk te verdelen over de beschikbare hulpverleners. De nieuwe rechtspersoon sluit e met de zorgverzekeraar en neemt daarmee de juridische verantwoordelijkheid voor spoedzorg in de regio op zich. Daarmee ligt de verantwoordelijkheid voor de spoedzorg niet meer op de schouders v ouders, maar is het een verantwoordelijkheid van de nieuwe organisatie geworden. Welke organisaties samen een rechtspersoon vormen, kan per regio verschillen. Te denken valt aan een huisartsencoll ziekenhuis, een thuiszorgorganisatie en een GGZ-instelling. ‘Die flexibiliteit is een voordeel’, vindt Van den Berg. One size fits all is in de zorg doorgaans geen goed concept. ‘Een sjabloon voor landel op veel plekken op verzet stuiten. Je moet geen blauwdruk maken, maar zorgen dat je de spoedzorg op de voor die plek meest optimale manier invult. De flexibiliteit is een belangrijk voordeel van dit pla

Huisarts & Weerbaarheid

036 - 54 63 000 | info@biomedic.nl | www.biomedic.nl

INHOUD

MedZ 4 • 2017

OP DE COVER

Gerda Zeeman, gynaecoloog-perinatoloog in Ziekenhuis Tjongerschans in Heerenveen. Coach. Trainer.

KERNWAARDEN 6 Gerda Zeeman: Hulp zoeken is niets om je voor te schamen

4

Voorwoord

Kwetsbaarheid in de praktijk

5

Gelezen in de media

Wat is goede huisartsenzorg?

9

Column Rinske van de Goor

10

VPHuisartsen actief

22

Huisarts & Hobby

12

Huisarts kwetsbaar voor incidenten

16 24

26 Onder de loep: Toon mij uw medische gegevens, en ik zeg u wie u bent 32 Opinie: Suppletie van vitamine B12, modegril of paradigmaverschuiving?

34

RUBRIEKEN

Recept voor een gezond team: stel een vraag!

PRAKTIJKZAKEN 14

Praktijk in beeld

20

Praktijkperikel

29

Praktijkperikelen

30 Beroepseer: Een brutaal mens heeft de halve wereld 33

Column Voorzitter VPHuisartsen

37 Boekbespreking: Onder doktoren 38

Op de website van VPHuisartsen

3

VOORWOORD

Foto: ©NFP/Pieter Magielsen Fotografie

Huisarts& weerbaarheid Mark Brueren – hoofdredacteur

H

et diagnostisch toetsoverleg gaat dit keer over aanvullend bloedonderzoek bij vage klachten. Negen huisartsen en een klinisch chemicus rond de tafel. De getallen hoe vaak iedere huisarts bij dit soort klachten aanvullend onderzoek aanvraagt zijn bekend en staan geagendeerd als onderdeel van de bespreking. Opvallend hoe sterk de verschillen zijn, ondanks de landelijke richtlijn. De ene huisarts vraagt veel vaker bloedonderzoek aan dan de andere. We proberen de verschillen te verklaren. Is er een patroon? Het enige dat opvalt: de vrouwen vragen duidelijk veel vaker aan dan de mannen, niet alleen als groep, ook individueel. We praten erop door. Is dit verschil te verklaren? Is het toeval? We kunnen slechts concluderen dat het een toevallige observatie kan zijn, en het niets zegt over aanvragen door vrouwelijke en mannelijke huisartsen in het algemeen. Er is niets onderzocht, de groepen waren zeer klein (n = 4 en n = 5).

Maar we waren allen verrast door deze waarneming. Individuele verschillen onder huisartsen, het zou interessant zijn dit eens te onderzoeken. Wat zijn redenen om af te wijken van richtlijnen? Wanneer vraagt een huisarts zo veel onderzoek aan, en verwijst hij of zij zo vaak dat gesproken kan worden van ‘defensieve geneeskunde’?

Deze MedZ gaat over de huisarts als professional, met aandacht voor veel aspecten van het huisarts-zijn. De ene huisarts zal wat sneller verwijzen voor verder onderzoek of naar een specialist dan de ander. Medisch handelen kan worden beïnvloed door een gemaakte (inschattings)fout. Na een incident of calamiteit zal menig huisarts zich extra inspannen om niet in dezelfde valkuil te stappen, en, vaker of eerder verwijzen bij vergelijkbare klachten. Met gevaar voor defensief handelen. Een van de artikelen gaat over dit onderwerp. Fouten maken, klachten krijgen: het is de vrees van veel huisartsen. En hoe ga je daar vervolgens mee om? Bespreken, met wie, hoe veilig is dat? Melden en er constructief mee aan de slag? In deze editie van MedZ staan een aantal goede tips.

Huisartsen zijn autonome professionals met een hoog streefniveau. Dat kan weleens in de weg zitten, en maakt het in de praktijk vaak lastig om samen te werken, en in open overleg te gaan met collega’s of medewerkers. Dat het werken in een team veel extra’s kan bieden, wordt mooi weergegeven in het artikel Recept voor een gezond team: stel een vraag! van Petra Pronk. En dan is er nog het LSP en de huisarts. Nog steeds zijn er twijfels over de veiligheid en de privacy-gevoeligheid. Dat deelname daarnaast op gespannen voet kan staan met het medisch beroepsgeheim is te lezen in het kritische artikel in de rubriek Onder de loep van Eelke van Ark. •

4

GELEZEN IN DE MEDIA…

Kwaliteit van leven na bariatrische chirurgie De ervaren gezondheid na een medische behandeling wordt beschouwd als een belangrijke uitkomstmaat van medisch handelen. De Nederlandse Obesitas Kliniek verrichtte in samenwerking met de Universiteit Maastricht (Faculteit Psychologie en Neurowetenschappen) een onderzoek naar de ervaren gezondheid voor en na bariatrische chirurgie. Het betrof een retrospectieve analyse van in prospectieve opzet verzamelde onderzoeksgegevens onder obese patiënten uit de database van de Nederlandse Obesitas Kliniek. De kwaliteit van leven werd gemeten met twee vragenlijsten. De ene meer specifiek gericht op mensen met obesitas: IWQOL (Impact of Weight on Quality Of Life) en een vragenlijst voor de algehele populatie, de RAND-36. De vragenlijsten werden op drie momenten ingevuld de voor het onderzoek geselecteerde patiënten: voor de operatie, 15 maanden en 24 maanden na de ingreep. Pre- en postoperatief werden aanvullend groepsbijeenkomsten gehouden met een multidisciplinair team (diëtist, psycholoog, fysiotherapeut, arts). Complete, door de studie benodigde, data werden verzameld bij 2137 ptt (voor operatie), 2093 ptt (15 maanden na de operatie), en 1079 ptt (24 maanden na de operatie).

De gemiddelde leeftijd was 45,8 jaar, 82,5 procent was vrouw.

De co-morbiditeit was als volgt: 23,5 procent diabetes mellitus,

39,2 procent hypertensie, 11,1 procent OSAS, 20,1 procent hypercholesterolemie en 12,8 procent osteoarthritis. De BMI van de onderzoekspopulatie was voor de operatie 44,5, na 15 maanden 30,7 en na 24 maanden 30,7. Op beide vragenlijsten werd zowel na 15 als na 24 maanden een forse verbetering van ervaren gezondheid (kwaliteit van leven) gemeld. Zo was de gemiddelde zelfwaardering voor de ingreep 48,3, na 15 maanden 87,8 en na 24 maanden 85,7. Het lichamelijk functioneren was voor de ingreep 42,6, na 15 maanden 89.8 en na 24 maanden 88,7.

De behandeling bleek ook ten goede te komen van de beleving van de seksualiteit: voor OK 60, na 15 maanden 88,8 en na 24 maanden 86,8.

De conclusie van het onderzoek luidt dan ook dat bariatrische chirurgie een positieve invloed heeft op de kwaliteit van leven.

Onduidelijk is of dit alleen wordt veroorzaakt door de chirurgische ingreep. Mogelijk hebben de groepsbijeenkomsten ook voor een, waarschijnlijk overigens klein, deel meegewerkt aan dit positieve resultaat.

Improvement of Health-Related Quality of Life After Rouxen-Y Gastric Bypass Related to Weight Loss. Valerie M. Monpellier, Evangelia E. Antoniou, Edo O. Aarts, Ignace M.C. Janssen, Anita T.M. Jansen. Obes Surg 2017; 27:1168-73.

Visie op behandeling angst, 2017 In de Verenigde Staten is de jaarprevalentie van angststoornissen ongeveer tien procent. Het gaat daarbij voornamelijk om gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, sociale angst en posttraumatische stressstoornis. Het in JAMA online gepubliceerde overzicht richt zich op artsen die geen psychiater zijn, maar die de meeste patiënten met een angststoornis op hun spreekuur krijgen en behandelen. Patiënten presenteren zich met een breed scala aan klachten, en angst zal maar zelden genoemd worden als ingangsklacht. De klachten die uiteindelijk naar de diagnose leiden: snelle hartslag, zich bewust zijn van hartslag, benauwd-

heid, buikklachten, bezorgdheid, niet of minder goed kunnen functioneren. De arts zal op verschillende manieren een organische oorzaak van de klacht willen uitsluiten, maar patiënten met een angststoornis zijn toch het meest gebaat bij een zo snel mogelijke diagnosestelling en start van behandeling. Het stappenplan: 1. Veranderingen in leefstijl bespreken. 2.

Medicatie of cognitieve gedragstherapie (of combinatie van beide). 3. Als dat geen effect heeft de behandeling aanpassen, andere medicatie proberen of verwijzen naar een psychiater. De auteurs schrijven dat benzodiazepines bij de behandeling van angst dezelfde plaats moeten inne-

men als opiaten bij pijn. Als het kan zo weinig mogelijk gebruik van maken.

Treating Anxiety in 2017. Optimizing Care to Improve Outcomes. Stein MB, Craske MG. JAMA. Online gepubliceerd op 5 juli 2017.

5

‘ Hulp zoeken is niets om je voor te schamen’

Je doet je werk met hart en ziel, maar in een onbewaakt moment gaat er iets mis waardoor de patiënt overlijdt. Het is de nachtmerrie van elke arts.

Gynaecoloog Gerda Zeeman helpt zorgverleners in kwetsbare situaties en zet zich er ook voor in om incidenten te voorkomen. Schaamte en twijfel zijn slechte raadgevers. Haar advies: praat erover!

Tekst: Petra Pronk

E

en hartafwijzing bij een foetus missen, waardoor de baby vlak na de geboorte overlijdt. Dat overkwam gynaecoloog Gerda Zeeman negen jaar geleden. De ouders schreven haar een brief van enkele kantjes over hoe zij dat hadden ervaren. Dat raakte haar enorm. ‘Als gynaecoloog ontkom je er niet aan dat je een aantal keren in je carrière iets meemaakt wat niet goed afloopt’, vertelt Zeeman. ’Het feit dat de ouders thuis zitten met een lege Maxi-Cosi is heftig en maakt dat je je afvraagt: heb ik iets gedaan of nagelaten wat anders had gemoeten? Ik had tijdens de echo de

6

hartafwijking van de foetus gemist, en dat trek ik mezelf uiteraard aan. Maar ik besefte ook dat het niet alleen een persoonlijke fout was. Ik werk ook in een zorgsysteem waarin de kans dat je zoiets mist medeafhankelijk is van factoren die inherent zijn aan dit systeem (bijvoorbeeld de organisatiecultuur).’

Wat er mis ging kon ze nooit meer herstellen, maar ze kon er wel voor zorgen dat de kans op herhaling werd verkleind.

En ze wilde zorgverleners helpen die onverhoopt betrokken waren geraakt bij patiëntveiligheidsincidenten. Dat was geen overbodige luxe, want het aantal professi-

onals dat te maken heeft met incidenten, is groot. Uit een recente enquête onder 5000 artsen en verpleegkundigen uit 19 ziekenhuizen blijkt dat 85 procent weleens bij patiëntveiligheidsincidenten betrokken is geweest en dat een behoorlijk aantal daar veel last van heeft. ‘Bij een patiëntveiligheidsincident of een calamiteit is niet alleen de patiënt en zijn/haar familie slachtoffer, maar ook de betrokken zorgverleners’, stelt Zeeman. In de literatuur wordt over deze zorgverlener gesproken als the second victim. Niet ten onrechte, want de impact van een incident op zorgverleners kan groot zijn. Zij

Gerda Zeeman kunnen allerlei lichamelijke en psychische klachten ontwikkelen als reactie op een onverwachte en impactvolle gebeurtenis. Zeeman: ‘Met stip bovenaan staan hyperalertheid en verhoogde waakzaamheid. 54 procent van de betrokkenen heeft dat een maand of langer. 20 procent heeft het zelfs langer dan een jaar. Dat is zorgelijk. Het is op zich prima om na een patiëntveiligheidsincident extra waakzaam te zijn, maar als je een jaar lang hyperalert op je werk rondloopt, kan dat een enorme stressbron zijn. Daarnaast worstelen veel mensen met schaamte, wat het moeilijk maakt erover te praten. En

waar ik echt van geschrokken ben: zo’n 15 procent loopt tot een half jaar na het incident nog rond met twijfels over de eigen kennis en kunde. Het is voor zorgorganisaties belangrijk zich te realiseren dat op elke afdeling medewerkers hiermee rondlopen. Ook stress, angst en flashbacks van de gebeurtenissen komen vaak voor.’

Lessen

Als reactie op een incident hanteren artsen verschillende, niet altijd functionele, copingstrategieën, van het vermijden van situaties tot muurtjes om zichzelf heen

bouwen, en van defensief gedrag tot doen alsof er niets gebeurd is. Niet goed voor de patiënt, en ook niet voor de dokter.

Veel effectiever is het om te kijken welke les er getrokken kan worden uit het gebeurde en wat je kunt doen om de kans op herhaling te verkleinen. Om die reden zocht Zeeman de publiciteit om aandacht te vragen voor het omgaan met de emotionele nasleep van medische incidenten.

Ook begon ze vier jaar geleden een coachingspraktijk voor zorgverleners met als speerpunten het welzijn van dokters en patiëntveiligheid. En ze organiseerde een symposium om het onderwerp op de

7

kaart te zetten. Zeeman vertelde daar haar persoonlijke verhaal, een collega leverde de wetenschappelijke feiten en een cabaretgroep zorgde voor het benodigde inlevingsvermogen. Het bleek een indrukwekkende en belangrijke avond. Ineens stond de betrokkenheid van dokters bij patiëntveiligheidsincidenten en calamiteiten op de agenda en bleek dat veel zorgverleners hiermee worstelden.

De volgende stap was het opzetten van een leernetwerk van ziekenhuizen die zichzelf de vraag stelden hoe zij steun kunnen bieden aan medewerkers die betrokken zijn bij patiëntveiligheidsincidenten. ‘Bij de politie, de brandweer en defensie hebben medewerkers ook te maken met moeilijke situaties waarin dingen ernstig mis kunnen gaan zonder dat het hun bedoeling is. De politie heeft daarvoor een goed opvangsysteem. Professionals die betrokken zijn bij ernstige incidenten worden altijd door een collega gebeld. Zo’n systeem van collegiale opvang waar mensen hun verhaal kwijtkunnen, ervaringen kunnen uitwisselen en van elkaar kunnen leren, wilden wij ook in de zorg introduceren.’

Advies

Het belangrijkste advies dat ze aan artsen kan geven: praat erover! ‘Je verhaal delen is het halve werk’, weet ze inmiddels. Zelf deed ze dat destijds niet. Daar was de schaamte te groot voor en de cultuur niet naar. ‘Het was not done om je missers te bespreken. Pas toen ik met mijn verhaal de publiciteit opzocht, kwamen er collega’s naar me toe die hun steun uitspraken.

Maar altijd 1 op 1 en niet in een grote groep. Dat zegt iets over de cultuur in ziekenhuizen. Ik ben nu vijftig en door schade en schande wijs geworden wat betreft de emotionele nasleep na betrokkenheid bij patiëntveiligheidsincidenten.

Mijn opleiders hebben me altijd geleerd: sterk zijn, geen emoties tonen. Als je ergens last van hebt, duw je het maar weg, want jij moet de rots in de branding zijn!’

Inmiddels weet ze beter. Emoties voor langere tijd wegdrukken is nooit een goed idee. Ze delen met collega’s wel.

Evenals openheid naar de patiënt en zijn/ haar familie. ‘Dat brengt heling voor jezelf en maakt zingeving mogelijk. Voor mij persoonlijk was het belangrijk dat er uit wat verkeerd was gegaan, ook iets goeds zou komen. Als iemand anders er-

8

‘SCHAAMTE EN TWIJFEL ZIJN SLECHTE RAADGEVERS’

van leert of baat bij heeft, heeft een incident tenminste nog enige zin gehad.

Maar daarvoor moet je je verhaal wel delen met anderen. Dus bespreek het gebeurde met een collega, breng je casus in een intervisiegroep, schrijf een leerzaam artikel of zoek de publiciteit. Delen levert je ook praktische tips op van mensen die hetzelfde hebben meegemaakt. Anderen kunnen je alleen helpen als ze weten dat je ergens mee zit.’

Hulp

Voor veel mensen is het delen van hun verhaal met anderen voldoende om de zaak weer op de rit te krijgen, maar niet voor iedereen. Als de klachten langer dan een maand duren, is het volgens Gerda Zeeman goed om professionele hulp te zoeken. ‘Dat is niets om je voor te schamen’, benadrukt ze. ‘De jonge generatie beseft dat beter dan wij. Jonge artsen vinden het veel normaler om te praten over wat ze voelen. De nieuwe lichting is doorgaans veel opener, heeft meer zelfinzicht en is meer bereid om iets van zichzelf te laten zien en zich kwetsbaar op te stellen. Heel gezond! Als je echt naar jezelf durft te kijken en lessen durft te trekken uit wat er onbedoeld misging, is de kans groot dat je er sterker uitkomt.’

Maar een happy end kan ze niet garanderen. ‘Ik heb een handvol patiënten die

mij echt nooit meer hoeven te zien, omdat dat te veel pijn doet. Dat draag ik mee tot aan het eind van mijn loopbaan. Dat is mijn lot als zorgverlener, maar daar moet je wel mee leren omgaan.’ Waardoor het voor haarzelf toch werkbaar is gebleven? ‘Het besef dat je het grootste deel van de dag heel veel dingen goed doet. Als je blijft focussen op dat ene ding dat niet goed ging, heb je geen leven meer. Soms heb je even een reset nodig om te zien hoe het ook alweer zit.’

Feedback

Maar het allerbeste is het natuurlijk om fouten te voorkomen. Gelukkig kan er ook in de preventieve sfeer het nodige worden gedaan. Het belangrijkste: teamwork! ‘Vroeger zat elke zorgverlener op zijn eigen eilandje, onaantastbaar in zijn eigen autoriteit. Intussen weten we dat de zorg een groot teamworkfestijn is. Het is goed als er iemand is die jou in de smiezen houdt en je geregeld een spiegel voorhoudt. Hoe meer je aan reflectie doet en openstaat voor feedback van je team, hoe kleiner de kans dat er dingen dramatisch misgaan.’ •

Petra Pronk, journalist

Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

De kwetsbaarheid van de huisarts

I

Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

k vind kwetsbaarheid eerlijk gezegd nogal Calimero-achtig klinken, maar goed, herkenning is er natuurlijk wel.

Wanneer voel ik me kwetsbaar als huisarts?

Als ik zie dat veel collega’s die ook op zomervakantie willen hun diensten in de zomer niet geruild of verkocht krijgen.

Als ik lelijke woorden op Zorgkaart of Independer zie staan over collega’s, waar ik als arts tegen opkijk. (Over mij zijn de twee reacties vooralsnog megapositief, ook een imago wat ik niet kan waarmaken.)

Als ik zie dat mijn assistentes zich een slag in de rondte werken, maar op de vacature ter versterking van ons team geen enkele reactie komt waar we werkelijk enthousiast van worden. En ik me dan bedenk dat onze assistentes ook zoveel talent in huis moeten hebben, variërend van snel kunnen schakelen, goed luisteren, een gezonde dosis mensenkennis tot een dikke huid, maar dat de schamele mboopleiding en dito salaris die daaraan gekoppeld zijn daar ook geen recht aan doen.

Als ik, ondanks vijftien jaar huisartsenij, achter elkaar patiënten zie met allerhande euvels die mij volstrekt onbekend zijn. Zo’n dag die eindigt in een knagend co-assistentengevoel en de boete van een lading post-its om op te zoeken en te overleggen.

Als ik een keer moe ben, en ik zie dan de agenda van de komende week en bedenk dat de komende twintig jaar 25-30 afspraken per dag gewoon topsport is en me afvraag of ik dat volhoud.

Als ik bedenk hoe vaak ik een educated guess maak als huisarts en hoe vaak dat goed gaat. Als ik bedenk hoe vaak ik waarschijnlijk zonder het te weten door het oog van de naald ben gekropen en mijn medische missers geen consequenties hebben gehad.

Als ik bedenk waarvoor ik allemaal voor de tuchtrechter kan worden gesleept. Dan durf ik niks meer. Of eigenlijk juist wel, dan durf ik juist niks meer NIET. Dus bij enige twijfel dan maar insturen. Alle longen percuteren, al heeft dat geen zin. Alle patiëntverzoeken honoreren.

Als ik bedenk dat ik een Dappere Dokter wil zijn, maar hoe dapper ik daarvoor wel niet moet zijn.

Afijn, ja, ik voel me kwetsbaar.

Maar hè, hoe hard we ook ons best doen, niet alle problemen zijn oplosbaar, niet alle klachten te verhelpen en niet alles kan perfect gaan. NPA-perfectie is nep, en slechts één middag per jaar vol te houden.

ZO MAAKBAAR IS HET LEVEN NU EENMAAL NIET. Dus niks mis met naar beste kunnen doorrommelen. Ik denk dat het helpt om zelf in elk geval niet de illusie te hebben dat het allemaal perfect kan gaan en met een gezonde dosis humor en relativeringsvermogen zijn de meeste werkdagen vooral erg leuk.

En op dagen dat het allemaal ellende is?

Uiteindelijk wordt het vanzelf 17.00 uur en mag de band erop. •

9

VPHUISARTSEN ACTIEF

10

Foto: ©NFP/Pieter Magielsen Fotografie

Martijn de Jong LEEFTIJD: 41 HUISARTS IN: Lisse HUISARTS SINDS: 2010

‘Een van de redenen dat ik destijds lid ben geworden van VPHuisartsen is dat ik geen lid wilde worden van de LHV, omdat die niet voor praktijkhouders opkomt. Veel mensen worden klakkeloos lid van de LHV vanwege de korting op de arbeidsongeschiktheidsverzekering, maar dat vond ik een slecht argument. Ik wil dat mijn stem gaat naar een partij die de praktijkhouder vertegenwoordigt. VPHuisartsen doet dat. Deze club gaf voor mijn gevoel de nieuwe generatie een toekomst. De issues spreken mij aan. Ik sta volkomen achter Het Roer Moet Om, de strijd tegen de bureaucratie en het idee dat marktwerking in de zorg niet wenselijk is. Ook de organisatie van de spoedzorg houdt me bezig. Ik geloof in kleinschaligheid en werk graag ergens waar ik zelf kan beslissen wat voor zorg ik wil leveren en waar ik niet door derden gedwongen word tot een manier van werken die niet bij mij past.

Maar die manier van werken staat op de tocht. Zo maak ik deel uit van de solistische huisartsenpost Voorhout, een van de laatste zelfstandige HAP-en. Hoewel onze post prima functioneert wil de zorgverzekeraar ons niet meer betalen omdat we niet in een ziekenhuis zitten. We worden

gedwongen tot samenwerking en integratie, wat bureaucratie met zich meebrengt en extra geld kost. Ik vind dat bizar, en ik vind het dan ook goed dat er een club is die dergelijke dingen aan de kaak stelt en zich sterk maakt voor mijn belangen als praktijkhouder.

Ik kan zelf met deze kwesties helaas niet zo actief zijn als ik zou willen. Op dit moment ben ik in training voor een hele Ironman. (Ironman is de naam van een serie wedstrijden van de klassieke langeafstandstriatlon, red.) Dat kost veel vrije tijd, dus extra besturen en commissies zitten er momenteel niet in. Wel steek ik tijd in de ledenvergaderingen van VPH omdat je daardoor goed op de hoogte blijft en omdat ik het besprokene dan terug wil koppelen binnen mijn HAGRO. Vroeger werd er in de HAGRO alleen een terugkoppeling gegeven vanuit de LHV, maar tegenwoordig doe ik dat ook vanuit VPH. Ik wil graag laten zien dat er meer is dan alleen de LHV. En dat lukt, want daardoor is er al iemand lid geworden.

Persoonlijk vind ik het jammer dat er zo weinig jonge huisartsen bij VPH zitten.

Daarom vertegenwoordig ik ‘de jonge huisarts’ maar zelf.’ •

11

Huisarts kwetsbaar voor incidenten ‘Een deel van de zorg is ook zelfzorg’

Een antibioticum voorschrijven waar de patiënt allergisch voor is.

Labuitslagen verkeerd interpreteren. Een diagnose missen. Een fout is zo gemaakt en kan grote gevolgen hebben – ook voor de dokter, weet Marlieke Mateijsen, huisarts te Someren. Als lid van een bedrijfsopvangteam begeleidt zij collega’s rondom een incident, klacht of tuchtzaak. ‘Er moet een cultuuromslag komen.’

Tekst: Petra Pronk

E

enzaam. Zo voelde Marlieke Mateijsen zich nadat ze als jonge huisarts betrokken was geraakt bij een incident dat resulteerde in een tuchtzaak. Ze miste vooral de support van collega’s. ‘Wij zijn als huisartsen opgeleid met het idee dat je geen fouten mag maken. Gaat er toch iets mis of bijna mis, dan heb je het gevoel dat je faalt. Dat maakt het moeilijk om erover te praten en maakt dat je je erg alleen kunt voelen.’ Om anderen

12

die ervaring te besparen, is ze sinds tien jaar lid van het Bedrijfsopvangteam (BOT) voor de centrale huisartsenpost (CHP) Zuidoost-Brabant en de Huisartsenpost HOV. Dit team is opgericht om huisartsen, assistentes en chauffeurs na een incident op te laten vangen door iemand van hun eigen discipline. ‘Heel belangrijk’, is haar ervaring. ‘Je bent geneigd om te denken: ‘Dat zal mij niet gebeuren’. Maar waar gewerkt wordt, worden fouten gemaakt.’

Dat blijkt ook uit retrospectief dossieronderzoek naar veiligheidsincidenten in de huisartsenpraktijk (NTvG, 2011; 155: A3730). Van de ruim 9.500 contacten die werden beoordeeld, bleek er in 2,5 procent van de gevallen in huisartsenpraktijken en 2,4 procent bij huisartsenposten sprake van patiëntveiligheidsincidenten.

In de meeste gevallen bleven ze zonder ernstige gevolgen voor de betrokken patiënten, maar gezien het jaarlijks grote aan-

‘ HET EERSTE WAT JE MOET DOEN ALS ER IETS MIS IS GEGAAN, IS PRATEN MET DE PATIËNT EN JE EXCUUS AANBIEDEN’

Marlieke Mateijsen tal contacten met huisartsen ging het volgens de onderzoekers toch om aanzienlijke aantallen op landelijk niveau.

Copingmechanisme

Huisartsen zijn in dat opzicht kwetsbaarder dan specialisten, stelt Mateijsen. ‘Een ziekenhuis biedt een zekere bescherming door de grootte. Als er in een operatiekamer iets fout gaat, kan dat aan een heleboel schakels in de keten liggen. Huisartsenpraktijken zijn veel kleiner, en als daar iets misgaat is het al gauw de verantwoordelijkheid van de huisarts.’

De gevolgen kunnen groot zijn. Zelf voelde Mateijsen zich na haar incident lange tijd onzeker, en datzelfde ziet ze ook bij haar werk in het BOT-team. ‘Hoe mensen hiermee omgaan hangt af van hun copingmechanisme. Vaak gaan huisartsen nog harder werken en defensiever opereren, zeker in het begin. Meer verwijzen, onnodig insturen, omdat ze bang zijn om iets fout te doen. Begrijpelijk, maar wel een valkuil – zeker voor de oudere generatie. De jonge generatie huisartsen heeft een andere houding ten aanzien van fouten maken en durft zich ook kwetsbaarder op te stellen. Dat is een goede ontwikkeling. Er is een cultuuromslag nodig.’

Openheid

Een goede cultuur kenmerkt zich volgens Mateijsen door openheid. ‘Het eerste wat

je moet doen als er iets mis is gegaan, is praten met de patiënt en je excuus aanbieden. Dat haalt vaak de kou al uit de lucht. Ook praten met collega’s lucht op.

Dat kan in je eigen praktijk of in supervisie- of intervisiegroepen. Je kunt je verhaal kwijt en daarmee nodig je anderen uit om ook open te zijn. Dan merk je al gauw dat jij niet de enige bent die zoiets meemaakt, maar dat veel collega’s soortgelijke ervaringen hebben. Dat maakt het taboe minder groot en maakt het ook makkelijker om te accepteren dat je niet onfeilbaar hoeft te zijn. ‘Ook de stichting Van Kracht naar Klacht (vankrachtnaarklacht.org) kan hulp bieden. Deze stichting, die is opgericht door een aantal kaderhuisartsen, wil de ‘professional performance’ en het welzijn bevorderen van artsen die verwikkeld zijn in een klachtenprocedure of betrokken zijn bij een calamiteit. Aangezien de meeste incidenten betrekking hebben op het missen van diagnoses, is ook nascholing over patiëntveiligheid en risico-inventarisatie een goede zaak, vindt Mateijsen

Leercirkel

Een cultuuromslag omvat ook aandacht voor preventie van incidenten. Deels is dat een kwestie van procedures, zoals Veilig Incidenten Melden (VIM). Met deze procedure, die verplicht is bij accreditatie, worden incidenten gemeld en peri-

odiek besproken. ‘Met VIM wordt fouten maken een leerervaring. Door vroegtijdig in te grijpen en kleine dingen direct te corrigeren, kun je voorkomen dat ze uitgroeien tot serieuze incidenten. Dat vraagt om het creëren van een veilige sfeer. Onze assistenten vonden het in het begin heel eng, maar als je weet dat het besprokene binnen de muren blijft en dat het niet bedoeld is om elkaar op af te rekenen maar om te leren, wordt het minder beladen. Van daaruit kun je verbeterplannen maken en actiepunten opstellen.

Dan is de leercirkel rond.’

Zelfzorg

Maar een deel van de zorg is ook zelfzorg, benadrukt Mateijsen. ‘Mijn eigen tuchtklacht had ook te maken met hoge werkdruk, oververmoeidheid en daardoor optredende irritatie. De dokter moet ook goed voor zichzelf zorgen! Dat gaat om praktische dingen als voldoende slaap, ontspanning en innerlijke rust. Zelf heb ik veel baat bij mindfulness. Dat helpt me om beter te luisteren en te focussen op de patiënt die ik voor me hebt. Met gerichte aandacht en een goede communicatie kun je veel problemen voorkomen.’ •

Petra Pronk, journalist

13

PRAKTIJK IN BEELD

Huisartsenpraktijk DEIMANN plaats: Someren-Eind aantal inwoners: Someren 3.500 aantal patiĂŤnten: 3.100 aantal huisartsen: 2

14

andere medewerkers: 3 (assistente, POH GGZ en POH Somatiek) typerend voor de praktijk: dorpspraktijk

Hans en Esther Deimann: ‘Twintig jaar geleden waren wij op zoek naar een praktijk. Het werd dit pand, centraal gelegen in het dorp. Het gebouw was gesplitst in een woon- en praktijkgedeelte.

Wij huurden het praktijkgedeelte, terwijl de huurbaas in het woonhuis bleef wonen. Dat was niet ideaal, en na lang aandringen was de eigenaar twee jaar geleden gelukkig bereid het hele pand aan ons te verkopen. De inrichting was gedateerd en er was sprake van achterstallig onderhoud, dus hebben we gekozen voor een ingrijpende verbouwing, zowel binnen als buiten. We hebben een architect opdracht gegeven om de twee delen samen te trekken en er één grote, eigentijdse praktijk van te maken. Dat is gelukt. Het pand heeft nu echt een smoel met een mooie entree.

Het belangrijkste voordeel is dat we meer ruimte hebben gekregen. Het is een pand met veel licht en lucht, vier spreekkamers plus een behandelkamer voor de assistentes. De wachtkamer is twee keer zo groot geworden. Dat is een superleuke plek met een leestafel, een mix van stoelen en een speelhoekje voor

kinderen. We hebben een heerlijke plek om te pauzeren, bij mooi weer zelfs in de tuin. En als we nog verder willen uitbreiden kunnen we ook de bovenverdieping nog inrichten.

We wilden een nette, moderne uitstraling. Om te voorkomen dat het kil zou worden, is er goed nagedacht over kleurgebruik en materialen. De gekozen kleuren zorgen samen met de houten wanden en mooie vloeren voor een warme, gezellige sfeer. Daarnaast staan er, verspreid door de praktijk, aardewerken kunstvoorwerpen, gemaakt door onze assistente die ook kunstenares is. Ook de binnentuin is een succes. We hebben speciaal openslaande deuren in de gevel laten maken om de tuin bij de praktijk te betrekken.

Er hangt een relaxte sfeer die goed bij onze praktijk past. Samen hebben we 3.100 patiënten. Dat is 1.550 per huisarts: de ideale praktijkgrootte. Bij zo’n omvang heb je nog tijd voor een praatje of kraamvisite. Wij vinden het fijn niet voortdurend te hoeven haasten en nog tijd te hebben voor onze patiënten.’ •

15

Kwetsbaarheid in de praktijk Agressieve patiënten waar je niet vanaf komt. Leugenachtige reviews op social media. Stiekeme geluidsopnamen van een consult. De moderne huisarts lijkt soms wel vogelvrij. Huisarts Gerben Lochorn weet er alles van. Maar hij laat de rotte appels zijn plezier in het vak niet verpesten. ‘De meeste patiënten zijn gewoon lieve mensen.’

Tekst: Petra Pronk

G

erben Lochorn draait met veel plezier een praktijk in het Groningse Hoogezand.

Een betrokken dokter met een sociaal hart, zo staat hij bekend. Zijn patiënten lopen met hem weg. Tenminste, de meesten. Toch heeft deze huisarts drie keer te maken gehad met ingrijpende incidenten die er flink hebben ingehakt.

Incidenten

Zo was er ooit een patiënt die steeds dingen kwam vragen voor ‘zijn vrouw’, zoals de pil. Hij kwam ook voor kwesties waar serieuze gezondheidsrisico’s aanzaten die

16

Lochorn toch echt met mevrouw zelf wilde bespreken. Toen hij dat echter aan de man liet weten, werd die woedend en zei: ‘Ik weet waar je vrouw en kinderen wonen. Ik rij er nu naartoe en ga ze vermoorden’. De patiënt bleek een pooier en de vrouw was zijn ‘werkneemster’. ‘Het leek wel een soap’, blikt Lochorn terug.

‘Ik belde acuut mijn vrouw met de vraag om het alarm aan te zetten, en vervolgens de school van mijn kinderen om te zorgen dat die op school zouden blijven.

Toen belde ik 112. De bedreiging was dermate serieus dat ons huis nog drie maanden een speciale status kreeg als

meldingsadres, wat inhield dat er bij alarm direct uitgerukt zou worden.’

Een ander incident betrof een patiënt die altijd onaangenaam dwingend optrad, iets waar Lochorn zich flink aan stoorde.

‘Deze man wilde altijd tussendoor geholpen worden en het moest altijd nu! Hij wist feilloos de momenten uit te kiezen waarop het niet uitkwam, bijvoorbeeld als de assistentes koffie zaten te drinken, en als hij dan niet meteen geholpen werd, werd hij boos. Toen ik daar op een dag iets van zei, rende hij naar de keuken, pakte een glas, sloeg dat stuk op de balie en wilde het in mijn gezicht drukken. Ik

heb hem letterlijk de praktijk uitgeschopt.’

Toch was het niet de agressie van zijn patiënt die maakte dat Lochorn zich kwetsbaar voelde. De pijn zat hem vooral in het feit dat niemand deze patiënt van hem over wilde nemen. ‘Ik vond dat ik niet langer een arts-patiëntrelatie kon hebben met iemand die mij op zo’n manier had bedreigd. De man kreeg een straatverbod en mocht niet bij mij in de buurt komen. Maar het bizarre was dat ik niet van hem afkon, omdat je als arts meent dat je volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) niet eenzijdig een behandelrela-

tie mag opzeggen. Dat circus heeft drie jaar geduurd. Toen was ik er klaar mee.

Ik heb tegen de zorgverzekeraar van deze man gezegd: ‘WGBO of niet, ik verbreek het behandelcontract’. Als dat betekent dat ik voor de tuchtrechter wordt gesleept, so be it. Dan sta ik daar met opgeheven hoofd. Ik hoef niet alles te pikken.’

Memorecorder

En dan was er ook nog de patiënt met chronische buikproblemen die volgens alle specialisten niet lichamelijk waren.

Een duidelijk geval van SOLK, concludeerde Lochorn, maar de patiënt wilde

daar niet in berusten. Na een second en third opinion eiste hij op hoge toon een fourth opinion Dat deed hij zo agressief dat Lochorn zwichtte en inderdaad een verwijsbrief schreef voor de internist. Die liet hem echter weten dat hij er gezien de voorgeschiedenis van de man niet over piekerde hem nog te zien. Het lukt niet contact met de man op te nemen om hem dit te melden, omdat zijn telefoonnummer niet klopte. Drie weken later stond hij alsnog op de stoep. Woedend en volkomen onredelijk. Hij zei dat hij al weken niet had kunnen werken, en wilde zijn inkomensderving op Lochorn verha-

17

len. Die legde hem netjes uit dat daar geen sprake van kon zijn en dat er wat hem betreft door alle bedreigingen geen basis meer was voor een goede arts-patiëntrelatie. Waarop de man triomfantelijk een memorecorder omhooghield en zei: ‘Ik heb alles opgenomen, u hoort wel van mijn advocaat!.’

Invloed

Dat alles ging Lochorn uiteraard niet in zijn kouwe kleren zitten. Praten over zijn ervaringen was een belangrijke uitlaatklep. In zijn directe omgeving, en in een geval zelfs op HuisartsVandaag. ‘Ik moest echt stoom afblazen. Het deed me heel veel dat mijn familie was bedreigd. Dat

voelde enorm kwetsbaar, en dat vond ik echt heftig. Daarnaast had ik ook het gevoel dat ik als huisarts in de steek gelaten werd, omdat ik door de regelgeving niet van mijn patiënt afkon. Natuurlijk moeten patiënten beschermd worden, en je moet als arts zwaarwegende redenen hebben om een behandelrelatie op te zeggen, maar het moet wel mogelijk zijn.

Artsen verdienen ook bescherming, en die hebben we in deze situatie niet. De WGBO gaat in dit opzicht mank en zou op dit punt aangepast moeten worden. Ik vind dat je in alle openheid afscheid van elkaar moet kunnen nemen als er geen fatsoenlijke arts-patiënt relatie meer tot stand kan komen. Als de wet dat blok-

keert gaan artsen omwegen bedenken om zich in te dekken, bijvoorbeeld door ‘sollicitatiegesprekken’ te houden met nieuwe patiënten. Dat lijkt mij niet wenselijk.’

Rotte vis

Hoewel de emotie vlak na de incidenten even hoog opliep, ebde die ook snel weer weg. De gebeurtenissen hebben zijn kijk op mensen of de manier waarop hij doktert, niet wezenlijk veranderd. Groningse nuchterheid is hem niet vreemd. ‘Ik heb een praktijk van 6.900 patiënten en 99,99 procent daarvan bestaat uit hele lieve mensen. Het is me in vijftien jaar tijd maar drie keer overkomen dat het zo misging, dus je moet de zaak ook niet

Geneeskundige behandelovereenkomst kan verbroken worden

D

e arts-patiëntrelatie behoort tot het hart van de huisartsengeneeskunde. Maar wat nu als de relatie zodanig verstoord raakt dat je graag van je patiënt af wilt. Kan dat?

En zo ja, onder welke voorwaarden? Juridisch adviseur Theo van Ardenne over mogelijkheden en onmogelijkheden van het verbreken van de behandelrelatie. Bottomline: er kan meer dan u denkt!

Niet alle patiënten zijn lieverdjes. Wat doe je als een goed gesprek niet meer helpt en je als arts geen basis meer ziet voor een gezonde professionele relatie? Dan heb je een serieus probleem, want er zijn niet veel collega’s bereid zo’n lastige patiënt over te nemen en eenzijdig een behandelrelatie verbreken mag niet op grond van de WGBO. Dat is althans wat veel artsen denken en wat ook Gerben Lochorn te horen kreeg toen hij zich licht opstak bij brancheorganisaties in het zorgveld.

Ten onrechte, stelt Van Ardenne, oud-advocaat en thans juridisch adviseur van VPHuisartsen. ‘Een geneeskundige behandelovereenkomst is gewoon een overeenkomst, en elke overeenkomst kan verbroken worden. Het is ingewikkeld en juridisch gecompliceerd en het luistert nauw, maar het is wel degelijk mogelijk.’

Voorwaarden

Van Ardenne snapt de huiver van huisartsen om de relatie met een patiënt te verbreken. Het willen helpen van mensen zit diep en een medische eed schuif je niet zomaar terzijde. Er moet meestal heel wat gebeuren voordat een dokter de stekker eruit trekt. Maar dat is een emotionele drempel, en geen juridische, zegt hij nuchter. ‘Een geneeskundige behandelovereenkomst behoort tot het algemene verbintenissenrecht, een deelgebied van het burgerlijk recht, en volgens dat algemene verbintenissenrecht kan elke verbintenis worden verbroken. Dit is de algemene regel (legis generalis). Voor de relatie patiënt / huisarts gelden daarnaast nog extra voorwaarden: de WGBO

18

(legis specialis). Als arts heb je dus op basis van het algemene verbintenissenrecht net als iedere burger de mogelijkheid de (geneeskundige behandel) overeenkomst te ontbinden.’

Dat is echter wel aan allerlei voorwaarden verbonden. Het feit dat je als arts bedreigd wordt betekent nog niet dat je je agressieve patiënt zomaar de deur mag wijzen. Die heeft namelijk heel wat rechten. Zo dienen er volgens de KNMGrichtlijn ‘Niet aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelovereenkomst’ bepaalde zorgvuldigheidseisen in acht genomen te worden, zoals schriftelijke afspraken en een termijn voor het beëindigen van de zorg. Het niet opvolgen van deze stappen door artsen kan resulteren in klachten en rechtszaken.

Knutselen

Helaas is er geen quick fix of een eenvoudig stappenplan voor artsen die de behandelrelatie met hun patiënten willen beëindigen. In het advies aan huisarts Lochorn in de zaak van de memorecorder, is de grondslag voor het beëindigen van de geneeskundige behandelovereenkomst het ontbreken van een vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Aangezien de feiten en omstandigheden in elke zaak verschillen, is het altijd verstandig om een juridische professional in de arm te nemen, stelt Van Ardenne. ‘Als je geen verstand hebt van elektriciteit ga je niet zelf knutselen, want de kans dat het misgaat is levensgroot. Datzelfde geldt ook als je te maken hebt met lastige patiënten. Je kunt best van ze af, maar als je het niet goed doet, hang je.’

Zijn advies is dan ook: ga niet zelf dokteren, maar huur een specialist in. ‘Elke situatie is anders en het is van groot belang om de juiste weg te bewandelen. Dat vraagt om iemand met verstand van zaken. Iemand die de wet kent en die zich in jouw individuele casus verdiept om zo tot een goed juridisch advies te komen dat eventueel standhoudt voor de rechter.’

‘IK HEB EEN BEROEPSGEHEIM, DUS MAG NIETS ZEGGEN, TERWIJL PATIËNTEN ALLES MAAR OP STRAAT MOGEN GOOIEN. DAT RAAKT ME INTENS.’ Gerben Lochorn groter maken dan hij is. Als huisarts heb je nu eenmaal te maken met mensen in emotionele situaties en ik heb er begrip voor dat mensen in zo’n situatie hun onmacht en frustratie weleens kunnen uiten in verbaal geweld. Ik heb ook weleens iets tegen een garagehouder gezegd wat niet zo netjes was. Daar moet je niet te ingewikkeld over doen. Ik ben niet bang om voor rotte vis uitgemaakt te worden, zolang ik me maar kan verweren.’

Social media

Veel kwetsbaarder voelt hij zich in situaties waarin dat verweer onmogelijk is. Zoals bij aanvallen via social media. ‘Hoe heftig de drie incidenten ook waren, ze hebben me niet blijvend beïnvloed, omdat ik in staat was om zelf mijn reactie te bepalen. Een glas in mijn gezicht? Dan gooi ik diegene de praktijk uit. Opgedonderd!

Waar ik veel meer last van heb, is van de bagger die je als huisarts op social media over je heen krijgt zonder dat je je kan verweren. Ik ben vrij actief op social media, en als ik op twitter wordt aangevallen, accepteer ik dat. Maar de reviews op Zorgkaart Nederland vind ik van een andere orde, omdat je je niet kunt verdedigen. Er staan dingen over mij op die per-

tinent onwaar zijn. Ik zou een onfatsoenlijke dokter zijn, alleen met mijn telefoon bezig. Iedereen die mij kent, weet dat ik zo niet ben. Dergelijke dingen worden geschreven door patiënten die boos zijn omdat ze geen verwijzing hebben gekregen of iets dergelijks. Maar een inhoudelijk weerwoord van huisartsen wordt door Zorgkaart Nederland niet geplaatst. Ik heb een beroepsgeheim, dus mag niets zeggen, terwijl patiënten alles maar op straat mogen gooien. Dat raakt me intens.’

Lessen

Elke huisarts kan met boze patiënten te maken krijgen. Daar kun je maar beter op voorbereid zijn. Daarom heeft Lochorn in zijn opleidingspraktijk de incidenten uitgebreid besproken. Wat hij zijn aio’s daarover meegeeft, valt in de categorie ‘Ken uzelve’. De Groningse huisarts is niet bang voor zelfreflectie en steekt de hand deels ook in eigen boezem. Hoe dingen verlopen, is afhankelijk van de dynamiek tussen patiënt en dokter, dus de eigen houding is een belangrijke variabele. ‘Actie is reactie. Het is goed om je ervan bewust te zijn dat jouw reactie op een uitspraak van je patiënt, weer een nieuwe reactie uitlokt.

Je kunt kiezen voor de confrontatie of

niet, zolang je je maar bewust bent van jouw stijl van communiceren en het effect dat die kan hebben. Ik ben geen watje en kom voor mijn mening uit en ik besef heel goed dat mijn opmerkingen tijdens de incidenten niet de-escalerend hebben gewerkt. Het was ook een optie geweest om het boetekleed aan te trekken en mijn patiënten gelijk te geven, maar dat past niet bij mij. Natuurlijk kijk ik wel eventjes wie ik tegenover me heb staan. Tegen iemand van twee meter met de titel wereldkampioen kickboksen zal ik niet gauw een grote mond opzetten, maar in principe vind ik dat je in het contact met patiënten gewoon jezelf moet kunnen zijn. Ik heb een laagdrempelige praktijk omdat ik graag naast mensen wil staan, en niet boven ze. Mijn patiënten noemen me bij mijn voornaam en kunnen makkelijk iets tegen mij zeggen. Misschien wel te makkelijk, en krijg ik daardoor die incidenten.

Maar aan de andere kant: het levert me vooral heel veel op om zo met mensen om te gaan, dus dat blijf ik gewoon doen.’ •

Petra Pronk, journalist

19

PRAKTIJKPERIKEL Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Help, de dokter verzuipt!

…in de administratieve lastenverlichting Er was eens een dag, eind november, dat ik een berichtje in mijn mailbox kreeg. Afzender Vektis. Inhoud: ‘M.i.v. heden is uw hoofdvestiging opgeheven.’ ‘M.i.v. heden is uw AGB-code niet meer actief.’ ‘M.i.v. heden is de AGB-code van de collega niet meer actief.’ Ik las deze berichtjes, terwijl ik mij in mijn hoofdvestiging bevond, volop acties uitvoerend op mijn geldig gewaande AGB-code…

Snel maar even een reply sturen, dat dit een vergissing moet zijn, afsluitend met: ‘Graag uw correctie.’ Antwoord: niets vergissing, mijn Kamer van Koophandel is geëxpireerd, vandaar dat mijn AGB-code niet meer actief is. Oh, zit dat zo. Dan bel ik maar (enigszins geagiteerd) naar de Kamer van Koophandel: wat gebeurt hier allemaal? Waarom weet ik daar niets van? Maar het valt mee: ik sta gewoon nog geregistreerd, actief en wel. Hier klopt alles.

Dus terug naar Vektis. Ik krijg een vriendelijke medewerker aan de telefoon van een lokale afdeling. Deze legt mij uit, dat

20

er een ‘interne kwaliteitsactie’ heeft plaatsgevonden bij Vektis.

Daarbij is mijn oude KvK-nummer, voor mijn huidige maatschap, aan mijn praktijk AGB-code gekoppeld. En dat oude KvK-nummer expireert nu (bijna twee jaar na opheffing), en dus gaat nu ook mijn AGB-code op non-actief. Ik moet alleen maar even een nieuwe praktijk AGB-code aanvragen en dan is alles weer opgelost.

Ik protesteer: dankzij een interne kwaliteitsactie bij Vektis raak ik in de problemen, en nu mag ik dat gaan oplossen? Het lijkt mij billijk dat de problemen opgelost worden daar waar ze ontstaan. Te weten bij de koppeling die Vektis in hun systeem invoert. Maar nee, de koppeling tussen AGB-code en KvK is onlosmakelijk. Dat is een afspraak die de zorgverzekeraars met Vektis gemaakt hebben, zo wordt mij verteld.

Dus Vektis kan dit niet wijzigen, ik ben aan zet. Als ik het er niet mee eens ben, moet ik contact opnemen met het hoofdkantoor van Vektis. Dat kan echter alleen per mail, zij zijn te-

lefonisch niet te benaderen. Ook niet via een interne doorverbinding met een eigen medewerker. Het hoofdkantoor blijft onverbiddelijk.

Ik druip af naar onze lokale stichting, die veel ondersteunende werkzaamheden voor ons huisartsen uitvoert, en aan wie ik ook mijn declaraties heb uitbesteed. Zij nemen de zaak gelukkig voortvarend ter hand. Want dit is niet simpel even een nieuwe code aanvragen, dit is echt niet grappig: de consequenties zijn enorm: • Al mijn recepten en doorverwijzingen zijn ‘m.i.v. heden’ ineens ongeldig.

• Mijn eigen declaraties (van 1 december) zullen worden afgewezen.

• Ik moet een aanvraag voor een nieuwe praktijkcode bij Vektis indienen.

• Er moeten met terugwerkende kracht nieuwe contracten met zorgverzekeraars komen – een gigaklus.

• Mijn Vecozo-certificaat is gekoppeld aan de AGB-code en wordt dus ingetrokken.

• Ik kan geen dossiers meer verzenden of ontvangen via Vecozo.

• Ik kan geen COV-check en ION-mutaties meer doen.

• De koppeling voor de elektronische post moet opnieuw geïnstalleerd.

• De HIS-leverancier moet de AGB-code vervangen.

• Op praktijkniveau moet mijn briefhoofd aangepast worden.

• Zorgdomein valt uit, iets omzetten in het HIS en zorgdomein moet gelijktijdig.

We zijn er nu bijna

Er moet alleen bij de zorgverzekeraars nog een nieuwe koppeling tussen AGB-code en hun IBAN-nummers aangemaakt worden, anders kan er alsnog niet worden uitbetaald. En of ik dan nog even een machtiging naar de zorgverzekeraars wil sturen, dat onze stichting die mijn declaraties verzorgt, dat ook voor de nieuwe AGB-code mag blijven doen. Zie zo. Nu kunnen we gaan her-declareren over december…

Telt u even mee, hoeveel handelingen, instanties, medewerkers en manuren hiermee gemoeid zijn? En hoeveel nieuwe foutkansen we getrotseerd hebben? Vektis, de veroorzaker van al deze ellende werd al snel na mijn nieuwe aanvraag ook actief. Ik kreeg meteen een nieuwe praktijk AGB-code toegewezen, ingangsdatum dertien jaar geleden. Hé, dat was de startdatum van mijn vorige associatie, met de collega die inmiddels al enkele jaren van zijn pensioen geniet.

Ik heb nu drie verschillende startdata waarmee ik aan mijn praktijk verbonden ben. Voor het gemak wordt mijn nieuwe collega ook maar op diezelfde datum van dertien jaar geleden aan de praktijk verbonden, hoewel zij toen nog met de studie geneeskunde moest beginnen. Ik voorzie in de toekomst zeer ernstige problemen voor haar. De ‘administratieve lastenverlichting’ overtreft werkelijk mijn stoutste verwachtingen!

Maar toch… Het viel mij op dat alle instanties die ik nodig had om de zaak weer aan de gang te krijgen zeer bereidwillig waren om mij te helpen, er vanuit gaande dat het nu eenmaal een gegeven is dat Vektis niet te benaderen en star is.

Ja, van mij mag het roer wel om….

Naschrift

Vektis heeft onlangs een constructief gesprek gehad en erkent dat ze zich niet bewust was van de implicaties van het uitschakelen van een AGB-code. Ze gaan nog eens kijken naar de procedures, informatievoorziening en toegankelijkheid. Begon het ook niet met een interne kwaliteitsprocedure? Het doet het ergste vrezen. •

21

HUISARTS & HOBBY

Huib Rutten, huisarst en Paul van Wetering, accountant bij de gemeente Haarlem

BIER BROUWEN Naam: Huib Rutten Leeftijd: 47 Woonplaats: Santpoort Huisarts in: Krommenie Huisarts sinds: 2009 Huib Rutten: ‘Een keer of tien per jaar brouw ik met drie vrienden een flinke hoeveelheid lekker bier. Wij vinden het leuk om alles zo traditioneel mogelijk te doen. Wij verbouwen onze eigen hop, en behalve wat plastic tonnetjes om het bier in te laten rijpen, is het brouwproces hetzelfde als vijf eeuwen geleden. We hebben twee pannen (een van honderd en een van vijftig liter) met een grote brander er-

22

onder, en daar staan we dan lekker in te roeren. Het resultaat mag er zijn. Laatst kwam een vriend met wat flesjes van een goed merk. Wij hadden echter net ons eigen bier opengetrokken, en toen we daarna dat van de slijterij proefden, ging dat laatste biertje regelrecht het putje in.

Een van de aardige dingen van bierbrouwen is dat je eindeloos met de smaak kunt variëren. Behalve met gist experi-

menteren we ook graag met allerlei toevoegingen zoals sinaasappelschillen en koriander. Ik zie overal kansen voor bier.

Als de citroenmelisse in de tuin hoog staat, gooien we daar een bosje van in.

Laatst ging ik op visite bij een van mijn patiënten die in een bejaardenhuis zit.

Toen ik in de tuin rozenbottels zag staan, heb ik er direct wat geplukt. Toen ik daarmee bij mijn patiënt kwam zei die

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van MedZ een huisarts met een bijzondere hobby.

‘Zo dokter, gaat u jam maken?’ Het antwoord ‘Nee, dat is voor het bier’ is niet bepaald wat mensen verwachten. Dan heb je meteen een leuk gesprek.

Voor bierbouwen heb je wel geduld nodig. Je bent een hele dag aan het brouwen, en dan duurt het nog vier tot zes weken voordat het in een flesje kan. Het bottelen zelf is een tijdrovend klusje. Daarna moet je nog twee maanden wachten voordat je

iets kunt zeggen over de smaak. Dat is altijd een verrassing. We hebben een keer iets gebrouwen dat smaakte naar karton, maar ons beste bier smaakte naar champagne. Hoe dat komt, is moeilijk te achterhalen. Als we beginnen, houden we altijd keurig bij wat we in de pan gooien, maar in de loop van de dag wordt die discipline toch wat minder. De gezelligheid heeft een vertroebelend effect op de nauwkeurig-

heid. Als het buiten min 5 graden is, en jij staat in een bloedhete garage lekker in zo’n dampende pan te roeren, dan gaat er weleens wat informatie verloren. Bier brouwen is een hele dag feest. Voor mij is het een mooie manier om even niet met mijn vak bezig te zijn. En wat is er lekkerder dan na een zware dag werken of dienst op de HAP thuis te komen en met je voeten omhoog je eigen biertje open te trekken?’ •

23

Wat is goede huisartsenzorg?

Tekst: Mark Brueren

D

e in november 2014 gepubliceerde evidence scan met als titel Improving quality in general practice geeft een overzicht van de literatuur over de kwaliteit van de huisartsenzorg die in de periode van 2004 tot 2014 is verschenen. Het onderzoek heeft betrekking op de huisartsenzorg in Engeland en Wales.

Aan de hand van de volgende vragen is naar literatuur gezocht: 1. Wat is goede huisartsgeneeskundige zorg?

2. Wat verstaan patiënten onder goede huisartsgeneeskundige zorg?

3. Waar zijn verbeteringen nodig en mogelijk, en hoe zijn deze te realiseren?

De onderzoekers hebben uiteindelijk 678 artikelen gevonden die voor hun vraagstellingen van belang waren. In de inleiding blijkt al snel dat er geen algemeen geaccepteerde definitie is van ‘goede huisartsenzorg’. Artsen verstaan daar vaak iets anders onder dan patiënten. In de literatuur worden vaak genoemd: de ervaring en verwachting van de patiënt, de klinische effectiviteit (klinische uitkomst van een interventie) en veiligheid. Patiënten

24

hechten vooral waarde aan een goede communicatie met en empathie van de kant van de hulpverlener, een snelle en gemakkelijke toegang tot de zorg (een afspraak kunnen maken, de bereikbaarheid van de praktijk, parkeergelegenheid, afspraak met de hulpverlener van keuze), de mate waarin ze betrokken worden in het beleid (Shared Decision Making) en de begeleiding en ondersteuning die ze krijgen bij chronische complexe zorg en zelfzorg.

Vreemd genoeg worden zaken als patiëntveiligheid en medische deskundigheid minder vaak genoemd. Mogelijk omdat ze er op voorhand van uitgaan dat deze gewaarborgd en vanzelfsprekend zijn.

‘Kwaliteit van zorg’ blijkt een complex begrip. Een verschil met de situatie in Nederland: in Engeland zijn patiënten ingeschreven bij een praktijk, en niet bij een individuele huisarts. Over wat onder ‘klinische effectiviteit’ valt is meer consensus: vermijdbare sterfte zo klein mogelijk maken, de kwaliteit van leven van mensen met een chronische ziekte verbeteren en snelle, effectieve hulp bij acute, mogelijk levensbedreigende, ziekten en aandoeningen.

Positief effect

Welke acties leiden tot een verbetering van de (ervaren) kwaliteit van zorg in de huisartspraktijk? Deze vraag is uitgesplitst naar drie niveaus: van de patiënt, de hulpverlener en de praktijk. Per onderdeel is gekeken naar ervaring, beleving, klinische uitkomsten en veiligheid. Van alle onderzochte aspecten van ervaren kwaliteit van zorg door patiënten bleken de volgende een positief effect te hebben: goede (met name ook telefonische) bereikbaarheid van de praktijk (duidelijke verbeteringen waren: een telefonische terugbelagenda en de mogelijkheid dezelfde dag nog een afspraak te krijgen), meer tijd per consult, consulten bij dezelfde dokter, persoonlijke zorg en de mogelijkheid het eigen medische dossier in te zien.

Op praktijkniveau werden de volgende punten genoemd: apotheek/loket voor vragen over medicatie in hetzelfde gebouw of dicht in de buurt, werken volgens de nieuwste richtlijnen, feedback aan patiënten, collega’s en medewerkers vragen en gebruiken ter verbetering, een protocol voor het melden en behandelen van incidenten en calamiteiten, een elektronisch

medisch dossier, een elektronisch systeem voor verwijzingen, meer disciplines en diensten onder één dak (naast apotheek ook fysiotherapie, acupunctuur, geheugenkliniek, WMO-loket), continue kwaliteitsbewaking met gebruikmaking van bij

voorkeur gericht gevraagde feedback, meer en beter samenwerken.

Patiënten gaven nog aan behoefte te hebben aan informatie over valpreventie.

Op het niveau van de huisarts werden nog van belang geacht: feedback krijgen over

Commentaar De onderzoeken die gebruikt zijn komen grotendeels uit Engeland en zijn vertaald naar de situatie aldaar. Er zijn zeker overeenkomsten met de huisartsgeneeskundige zorg in Nederland, maar er zijn ook forse verschillen. Een van de verschillen is dat patiënten in Engeland zijn ingeschreven in een praktijk en niet bij een individuele huisarts. Gezien de veranderingen in de zorg in Nederland in de afgelopen twintig jaar, is er veel voor te zeggen dat over te nemen.

Nu veel huisartsen niet meer fulltime werken en er nieuwe hulpverleners zijn gekomen (praktijkondersteuners somatiek, GGZ, GGZ-Jeugd, ouderenzorg, verpleegkundig specialisten) is het de vraag of de inschrijving op naam nog recht doet aan de moderne situatie in de zorg.

Een ander punt: het artikel richt zich op huisartsgeneeskunde in haar geheel, en heeft dan ook een behoorlijk niveau van abstractie. De realiteit kan daar flink van afwijken. Zo zal elke praktijk sterke en zwakke punten hebben (en hopelijk ook kennen) en hebben huisartsen vaak weinig of geen tijd, geld en ruimte om hierover na te denken en ermee aan de slag te gaan. Maar voor elke huisarts die de uitdaging aan wil: dit document geeft genoeg stof tot actie.

Improving quality in general practice. Evidence scan, November 2014. The Health Foundation. www.health.org.uk

voorschrijven, begeleiding daarbij, onderwijs/afstemming met collega’s en apotheker. Verder: hoe kun je beter samenwerken? En er was behoefte aan observatie van de eigen spreekuren, met gerichte en op verbetering afgestemde feedback.

Conclusie

De afsluitende conclusie van het artikel vermeldt dat het vooral een samenvatting was van de literatuur, dat er meerdere definities zijn voor kwaliteit van (huisartsen)zorg en dat het stuk geen pasklare oplossing biedt aan praktijken. Het is eerder een leidraad, kan gebruikt worden ter toetsing van wat eenieder in de eigen praktijk voor prioriteiten heeft, en welke zaken belangrijk zijn, althans in de ogen van patiënten. Het stuk wil dan ook vooral aanzetten tot nadenken en reflectie op de bestaande praktijk, en hoopt inspirerend te werken voor huisartsen die uit zijn op verbetering of openstaan voor nieuwe ideeën. • Mark Brueren, huisarts

25

ONDER DE LOEP

Toon mij uw medische gegevens, en ik zeg u wie u bent ICT en privacy zijn de afgelopen jaren steeds belangrijkere thema’s geworden in de zorg. Door de schat aan data over patiënten die medische professionals en verzekeraars beheren en in groeiende mate moeten gaan delen, komt de privacy van de patiënt in de knel. En daarmee het medisch beroepsgeheim.

Tekst: Eelke van Ark

E

erst maar een wake-up call voor wie zich er nog niet van bewust was: de gevoelige medische informatie die u als arts vastlegt over uw patiënten en raadpleegt, is letterlijk goud waard. De gegevens die u verzamelt zouden - als ze daarvoor gebruikt mochten worden - voor bedrijven een scala aan mogelijkheden opleveren om te gelde te maken. Niet alleen voor onderzoek door bijvoorbeeld medische of farmaceutische producenten, maar ook voor gedetailleerde persoonlijke profielen voor kredietbeoordelaars, verzekeraars, banken

26

en werkgevers. Gelukkig mag dat niet zomaar. Maar het bloed kruipt natuurlijk waar het niet gaan kan.

De markt in medische data heeft zich de afgelopen decennia, vooral in de Verenigde Staten (VS), ontwikkeld tot een miljardenindustrie. In de VS is het bedrijven toegestaan om medische informatie, mits geanonimiseerd, te kopen en verkopen voor onderzoek en commercieel gebruik. Datamining bedrijven gebruiken die informatie om gedetailleerde persoonlijke dossiers te kunnen creëren van de ‘reis’ die individuele patiënten

door het zorgsysteem maken. In een parallelle branche vergaren datahandelaren persoonlijke informatie door consumenteninformatie te combineren met informatie die door mensen op vrijwillige basis bekend is gemaakt, bijvoorbeeld in enquêtes of online. Door het combineren van verschillende data zijn bedrijven in staat om lijsten met contactinformatie op te stellen. Zoals de daadwerkelijk te raadplegen lijsten ‘Mensen met kanker in verschillende Staten (VS)’ of ‘Mensen die mogelijk aan een soa lijden.’

De laatste jaren worden die twee infor-

matiestromen steeds vaker onderling vergeleken om bedrijven nog beter te helpen met vooral gerichte marketing. Bovendien blijkt het steeds moeilijker om de anonimiteit van gegevens te waarborgen.

Een andere bedreiging van de vertrouwelijkheid van persoonlijke medische informatie is een groeiende zwarte markt in medische gegevens. Cybercriminelen zijn de afgelopen jaren in groeiende mate geïnteresseerd geraakt in de waardevolle medische informatie, volgens het vorig jaar verschenen rapport Health Warning van McAfee Intel Security. Er is niet veel fantasie nodig om te kunnen bedenken welke duistere motieven zij daarvoor hebben: afpersing in allerlei vormen, ransomware of het doorverkopen van data aan bedrijven kunnen aardig wat opleveren. Tegenover Zorgvisie zei een van de co-auteurs van het rapport dat het onderzoeksteam op het darknet (een soort schaduw-internet) oproepen las om medewerkers van instellingen te ronselen om mee te werken aan datalekken.

Zorgen om privacy in de zorg

Met al die aasgieren die op de loer liggen om medische data te bemachtigen, is het dus van het grootste belang om ze zo goed mogelijk te beveiligen. Vertrouwelijkheid tussen arts en patiënt is immers van groot belang voor een succesvolle be-

handelrelatie. Het medisch beroepsgeheim, bedoeld om die vertrouwelijkheid te garanderen, komt in het geding op het moment dat de arts niet langer kan garanderen dat derden meekijken in het medisch dossier.

En dat gebeurt sneller dan menigeen denkt. Ancilla van de Leest, voormalig lijsttrekker van de Piratenpartij en activiste, maakt zich zorgen om de groeiende druk op privacy in de zorg. En die zorgen beginnen al bij de arts zelf. ‘Ik ben ervan geschrokken hoe makkelijk artsen medische informatie delen via kanalen als WhatsApp en Gmail. Er blijkt heel weinig bewustzijn uit over de problemen met vertrouwelijkheid van die diensten.’ Ze heeft voor die artsen nog wel een tip: ‘Verstuur dat soort informatie, als het per mail moet, via een goed beveiligde aanbieder als Protonmail of Startmail’. Een privacy-vriendelijk alternatief voor WhatsApp is de applicatie Signal.

Van de Leest maakt zich al jaren sterk voor privacy en deed dat de laatste jaren als politica. ‘Ik vind de ontwikkelingen in de zorg verontrustend. Met name zaken als het Landelijk Schakelpunt (LSP) baren mij zorgen.’ Van de Leest ziet wel het belang in van het delen van informatie tussen artsen. ‘Natuurlijk zie ik daar het belang van in. Net zoals technologische ontwikkelingen als Watson (diagno-

sesoftware, EvA) die de zorg kwalitatief veel beter kunnen maken. Maar we moeten voorzichtig omgaan met die mogelijkheden. Voorkomen dat al die gevoelige informatie in handen valt van bedrijven die het belang geld verdienen boven het belang van burgerrechten hebben staan. De manier waarop het LSP op dit moment ontwikkeld wordt, garandeert niet dat de privacy geborgd blijft.’

Weerstand

Het LSP riep de afgelopen jaren meer weerstand op. Honderden huisartsen in Limburg en Groningen gaven in 2015 aan geen gebruik te willen maken van het LSP. De Huisartsenkring Amsterdam-Almere (HKA) hield in 2014 een enquête onder haar leden. Van de 97 respondenten was driekwart niet aangesloten bij het LSP, maar gaf 83 procent aan dit wel te willen bij een decentraal alternatief. Van de iets meer dan twintig huisartsen die wel aangesloten waren, gaf driekwart aan liever te willen werken met een decentraal systeem. De HKA nam daarop het initiatief om een alternatief te ontwikkelen voor het LSP. VPHuisartsen procedeert al jaren tegen de invoering van het LSP. Eind dit jaar wordt de uitspraak verwacht van het cassatieberoep dat VPH in 2016 instelde tegen de rechtmatigheid van het LSP. Naast artsen en psychologen,

27

ONDER DE LOEP

verzetten ook maatschappelijke organisaties die voor privacy en burgerrechten strijden zich tegen de uitrol van het LSP. Maar wat is er dan eigenlijk precies mis met het LSP? De kern van de kritiek op de opvolger van het EPD is dat het systeem buiten de controle van arts en patiënt om onnodig veel personen toegang geeft tot het medische dossier. Daarnaast zijn er ook door de centrale opzet van het systeem zorgen over de veiligheid van het LSP. Al met al betekent dat, dat de arts die zich aansluit op het LSP en patiëntendossiers gaat delen feitelijk niet in kan staan voor zijn medisch beroepsgeheim.

Als een dossier eenmaal deels of helemaal ‘geopend’ is voor het LSP, hebben arts en patiënt niet langer controle over wie precies inzage heeft in de gegevens.

Informaticus en beveiligingsexpert Guido van ’t Noordende van de UvA ontwikkelde in samenwerking met de Amsterdamse huisartsenkring een decentraal alternatief voor het LSP, de Whitebox, waarmee de huisarts (samen met patiënt) zelf de controle houdt over de uitwisseling van gegevens. Het nieuwe systeem gebruikt daarvoor push autorisatie, een manier om zorgaanbieders heel specifiek toegang te geven, zoals de huisartsenpost.

Een arts kan met de Whitebox specifieke zorgverleners voor een bepaalde tijd toegang verlenen tot het dossier. Alleen wanneer het nodig is, en niet langer. Dat in tegenstelling tot het LSP, dat toegankelijk blijft vanaf dat er toestemming is gegeven. Dit is een zwakke plek in de beveiliging, zegt Van ’t Noordende desgevraagd: ‘De patiënt of de arts heeft geen mogelijkheid om zelf te bepalen wie een verzoek om gegevens mag doen’. Het grote aantal partijen dat gegevens mag opvragen bij het LSP maakt gegevens hackgevoelig. ‘Een hacker kan zich met een Trojan horse of een botnet positioneren tussen de toegangspas van een op het LSP aangesloten zorgverleners en het LSP, en zo informatie opvragen als zijnde de arts’.

Een ander punt is de beveiliging van het schakelpunt zelf. De toegang tot het LSP is gecentraliseerd. Van ’t Noordende heeft Whitebox zo ontworpen dat er geen centraal punt in het systeem is van waaruit gegevens zichtbaar of toegankelijk zijn. ‘De gegevens in het LSP zijn niet end-to end-versleuteld, maar worden in het schakelpunt zelf ontsleuteld. Bovendien kan de huisarts niet zelf checken of

28

de opvraag daadwerkelijk van een arts of uit het LSP komt.’ Kortom, de beveiliging van het schakelpunt zelf kan dan nog zo goed zijn, eenmaal binnen is het voor een hacker dus mogelijk om toegang te hebben tot de medische dossiers en medicatiegegevens.

Die eigenschap van het LSP-systeem wilde Van ’t Noordende in de Whitebox vermijden: ‘Het systeem van de huisarts kan zelf checken of de opvraag daadwerkelijk van een arts komt. Het voordeel van een decentraal systeem is dat de huisarts als beheerder van het dossier wel die check kan doen.’

Veilig

Maar volgens woordvoerder Alf Zwilling van de Vereniging Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie (VZVZ), beheerder van het LSP, is het systeem veilig genoeg.

‘Het is niet mogelijk om in het schakelpunt zelf toegang te krijgen tot de medische dossiers die bij het LSP zijn aangemeld. Of althans, daarvoor moet je wel heel ver doordenken.’ Zwilling wijst erop dat de huidige beveiliging in de vijf jaar dat het LSP nu functioneert nog nooit gefaald heeft. Maar waarom geen end-toend versleuteling van gegevens, als artsen toch om het hoogste niveau van beveiliging vragen? ‘De manier waarop wij het LSP beveiligen voldoet aan alle normen en eisen die de wet op dat gebied stelt. Je kunt nog een stap verder gaan dan dat, maar dat achten wij op dit moment niet noodzakelijk.’ Dat laatste zou weleens kunnen gaan veranderen, als het aan de Europese commissie voor Civil Liberties, Justice en Home Affairs ligt. Dat stelde nog afgelopen juni in een rapport een amendement voor waarin het end-to-end encryptie voor bepaalde soorten privacygevoelige informatie een recht wordt voor iedere Europese burger.

Zwilling benadrukt dat de patiënt in het LSP inmiddels specifiek kan aangeven welke informatie in zijn dossier gedeeld mag worden en met wie. ‘Dat kan tot op het niveau van het soort zorgaanbieder binnen een bepaalde regio.’ Dat het LSP niet zoals de Whitebox individuele zorgverleners voor een bepaalde tijd toegang verleend, komt door de gedachte achter het schakelpunt, aldus Zwilling: ‘Je weet niet van tevoren wanneer je die informatie moet delen. Wanneer iemand een ongeval krijgt en niet bij kennis is bijvoor-

beeld, dan wil je dat de behandelend arts bij je dossier kan.’

Dat is inderdaad een eigenschap die de Whitebox mist, beaamt Van ’t Noordende. ‘Maar de vraag is of je voor de beperkte groep mensen voor wie dit nodig is echt een centraal schakelpunt nodig hebt. Je zou dit specifiek voor die mensen, op een andere manier kunnen regelen, bijvoorbeeld wel centraal. Of met een code die je de patiënt meegeeft en die toegang geeft tot het dossier. Die mogelijkheid is er overigens ook met de Whitebox, maar je moet je afvragen of dat nodig is, en of er geen andere manieren zijn om dit te regelen.’ Al met al is het uiteindelijk niet alleen de techniek zelf die veiligheid moet waarborgen, maar vooral hoe die techniek ingezet wordt. Van ’t Noordende: ‘Wat nou zo positief is aan het Nederlandse zorgstelsel is dat we hier een zorgverlener kennen die verantwoordelijkheid heeft over het dossier van een patiënt. Wij hebben een systeem ontwikkeld dat die verantwoordelijkheid faciliteert.’

Op dit moment draait een aantal huisartsen in Amsterdam een pilot met Whitebox. De pilot wordt deze zomer afgerond, de ervaringen van deelnemende artsen zijn positief. De komende maanden richt Whitebox zich verder op het toevoegen van medicatiegegevens en samenwerking met de apotheek. ‘Het systeem wordt dit najaar beschikbaar voor alle huisartsen. De afloop van het cassatieberoep van VPHuisartsen tegen de rechtmatigheid van het LSP wordt nog dit jaar verwacht. Wie de laatste ontwikkelingen rond het LSP en gerelateerde ICT- en privacy-onderwerpen in de zorg wil volgen kan onder meer terecht op de websites whiteboxsystems.nl en specifieketoestemming.nl. Die laatste website is gemaakt door een groep burgers die samen met Privacy First en de Stichting Bescherming Burgerrechten actie voeren en lobbyen voor het waarborgen van de vertrouwelijkheid van medische gegevens. •

Eelke van Ark werkt voor Follow the Money, een journalistieke beweging met als doel waarheidsvinding in dienst van de samenleving

PRAKTIJKPERIKELEN Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Onmisbare mannen Mannen zijn onmisbaar, zeggen ze. Dan zeg ik weleens: ‘Als je dit pand verlaat, eerste straat links, die volgen, dan kom je langs het kerkhof, vol onmisbare mannen.’ Hmm… Op maandag is het alibi-ochtend. Mannen hebben besloten deze week niet te werken en hebben daarvoor een alibi nodig: een ziekte en de dokter. Als ik dan zeg dat het allemaal wel meevalt en dat ze best kunnen werken klinkt het: ‘Ik werk in een stoffige omgeving dok, lijkt me beter van niet.’ Of: ‘Ik werk met gevaarlijke machines en als ik me zo voel doe ik gauw verkeerde dingen.’ Ze denken: ‘Ik heb nu beet, ik laat me deze week niet ontnemen.’ Bij de deur zeggen ze dan: ‘Ziektewet, zal m’n baas blij mee zijn…’

Onmisbaar.

Geluksstofjes ‘Mijn moeder denkt dat er in mijn hersenen een tekort is aan geluksstofjes. En dat daar medicijnen voor zijn’. Voor me zit een meisje van zeventien. Leuke meid. Ze was laatst met haar vriend in de praktijk. Leuk stel. Een maand geleden naar psycholoog verwezen. Ze was twee keer geweest. De derde af-

spraak was ze niet nagekomen, vond ze te moeilijk. Een psychofarmacon voor zo’n jong persoon? Ik merk dat in mijn hoofd de geluksstofjes snel plaats maken voor vertwijfelingsstofjes. Een goed gesprek kan weleens helpen. Ze gaat tevreden, en zonder recept, de deur uit.

Medicatie-review Sinds een klein jaar doen we in de praktijk ‘medicatie-reviews’. De apotheker selecteert zes tot acht mensen met zes of meer verschillende medicijnen, de praktijkondersteuner bereidt het voor en er wordt een afspraak gepland. In een half uur wordt de medicatie besproken. Dit keer heeft de apotheker veel voorwerk verricht met betrekking tot twee anti-epileptica die al meer dan vijftien jaar gebruikt worden door een van de besproken patiënten en die, op grond van twee meegenomen artikelen, gestopt zouden kunnen worden. Of de huisarts dat met betreffende wil bespreken? Zeker. Patiënte gebeld en netjes toegelicht. ‘Nee dokter, daar ga ik echt niet mee

stoppen. Ik voel me er goed bij en wil het vooral zo houden’.

Oftewel: het medicatie-review kan weleens niet in lijn zijn met onze shared decision making.

29

BEROEPSEER

Een brutaal mens heeft

Zorgverleners handelen onder druk van patiënten soms anders dan zij vanuit hun professionaliteit zouden willen. Dit verschijnsel wordt defensive medicine (defensieve zorgverlening) genoemd. Hoewel defensive medicine voornamelijk met medisch specialisten in verband wordt gebracht speelt het ook een rol in het werk van de huisarts.

Tekst: Corné van der Meulen en Thijs Jansen

D

efensive medicine staat bekend als een Amerikaans fenomeen. Bij een ingreep ontstaan ernstige medische complicaties waarna de patiënt de behandelend arts aanklaagt en een bedrag met vele nullen claimt. Doordat de arts een mogelijke claim wil voorkomen past diegene zijn of haar professioneel handelen hierop aan.

Het begrip defensive medicine is echter breder dan de angst voor claims. Zorgverleners kunnen vanuit verschillende partijen druk ervaren om anders te handelen dan zij vanuit hun professionaliteit als optimaal beschouwen: vanuit de patiënt, de familie, maar ook vanuit derde partijen zoals directe collega’s, het management, de beroepsvereniging, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en zorgverzekeraars. In dit artikel richten wij ons op de druk vanuit patiënten en hun omgeving.

In het NRC Handelsblad1 stelt Kim Putters, directeur van het Sociaal en Cultu-

30

reel Planbureau (SCP) dat patiënten betere zorg kunnen afdwingen: ‘Er is een scheidslijn tussen cans en cannots. Oftewel, mensen die hun mannetje kunnen staan zijn vaak in staat betere zorg af te dwingen dan mensen die niet in staat zijn tot het geven van weerwoord aan bijvoorbeeld een huisarts. Een brutaal mens heeft vaak de halve wereld, ook in de zorg.’

Dat de patiënt mondiger is geworden is niet per definitie slecht. Patiënten die zich open en eerlijk uitspreken kunnen het werk van de huisarts makkelijker maken. Het wordt echter problematisch wanneer de zorgverlener zich als gevolg van druk gedwongen voelt om anders te handelen dan hij als optimaal beschouwt.

Wanneer patiënten meer (of minder) zorg dan nodig kunnen afdwingen leidt dit tot onnodige kosten en komt de solidariteit binnen het zorgstelsel onder druk te staan. Het zou immers betekenen dat enkel mondige patiënten in staat zijn de zorg te ontvangen die zij wensen.

Defensive medicine en de huisarts

Net als in de rest van de wereld blijken in Nederland huisartsen als gevolg van druk soms anders te handelen dan zij als professioneel optimaal beschouwen. Al in 1984 werd het defensief handelen van Nederlandse huisartsen onderzocht2. De onderzoekers concludeerden destijds dat in een klein percentage van de onderzochte contacten defensief werd gehandeld. Dertien jaar later werd wederom onderzoek gedaan naar defensief gedrag onder Nederlandse huisartsen3. Deze onderzoekers constateerden dat in 27 procent van alle onderzochte gevallen in meer of mindere mate sprake was van defensief handelen van de arts. Daarmee concludeerden zij dat defensive medicine een belangrijke rol speelt in het handelen van huisartsen.

Vorig jaar verrichtten wij (Stichting Beroepseer) een verkennend onderzoek naar defensive medicine in verschillende zorgberoepen. Uit dit onderzoek bleek

de halve wereld

dat bijna alle huisartsen als gevolg van druk van de patiënt weleens anders dan professioneel optimaal handelen. Daarnaast stellen huisartsen dat de druk om anders te handelen is toegenomen. Deze druk zorgt ervoor dat veel huisartsen meer zorg leveren dan zij nodig achten.

De meest voorkomende reden hiervoor is om de patiënt het gevoel te geven dat het maximale is gedaan (71 procent). Ook de angst voor juridische en/of financiële claims (34 procent) en onzekerheid over het eigen handelen (34 procent) zorgen ervoor dat huisartsen ervoor kiezen zich defensief op te stellen.

Weerbaarheid gewenst

De resultaten van onze enquête lijken de uitspraken van Putters te onderschrijven.

Blijkbaar leidt druk van individuele patiënten er daadwerkelijk toe dat meer zorg wordt geleverd. Een hele belangrijke nuance daarbij is dat meer zorg helemaal niet gelijk hoeft te staan aan betere zorg.

Het verlenen van zorg die de patiënt helemaal niet nodig heeft zal diegene eerder schaden dan baten.

De scheidslijn tussen goede en betrokken zorg enerzijds en defensive medicine anderzijds is minder eenduidig vast te stellen dan de literatuur suggereert. De huisarts heeft als generalist te maken met waarschijnlijkheidsmarges en probeert de best mogelijke zorg voor zijn patiënten te garanderen. Huisartsen zien continu zaken die op het oog een simpele hoofdlijn zijn, maar in het slechtste geval iets veel ergers dan verwacht. Het is dan ook in het geheel niet opmerkelijk te noemen dat huisartsen ervoor kiezen om soms meer zorg dan nodig te verlenen om risi1NRC Handelsblad 8 januari 2017.

2 Onderzoek van Lamberts & Janssens.

3Onderzoek van Van Boven et al.

co’s te beperken en de patiënt het gevoel gegeven dat het maximale is gedaan.

Naarmate zij echter angstiger worden zullen zij steeds meer doen om de patiënt en zichzelf gerust te stellen.

De huisarts moet zich weerbaar op kunnen stellen tegen de druk van buitenaf. Vanuit hun professionaliteit en beroepseer gaan zij iedere dag zo goed mogelijk om met deze onzekerheden. Een open en vertrouwde communicatie helpt om samen met de patiënt tot de beste oplossing te komen. Hierbinnen moet een eenzijdige druk van patiënten zo min mogelijk een rol spelen. •

Thijs Jansen, directeur van de Stichting Beroepseer en senior onder­­ zoeker aan de Universiteit Tilburg, Corné van der Meulen is onder­ zoeker bij de Stichting Beroepseer.

31

OPINIE Onze rubriek Opinie is een vrijplaats voor discussie. Alle stukken zijn op persoonlijke titel. Wilt u zelf een artikel insturen voor plaatsing in MedZ neem dan contact op met hoofdredacteur@vphuisartsen.nl

Suppletie van vitamine B12 Modegril of paradigmaverschuiving?

Vitamine B12 is een vitamine die steeds meer in de belangstelling staat.

Veel mensen vragen zich af of ze een tekort hebben aan deze vitamine. Op internet wemelt het van de verhalen en worden heel veel klachten gekoppeld aan een tekort aan vitamine B12. Onderzoek is dringend gewenst.

Tekst: Mark Brueren

D

e laatste jaren zijn vitamines nogal eens onderwerp van gesprek, ook in de spreekkamer van huisartsen. Daarbij gaat het vaak om vitamine B12. Mensen bezoeken mij wel met complete uitdraaien van internet.

En daaraan gekoppeld de vraag: kan ik dit gaan gebruiken? Of – assertiever – ‘dit gaat de oplossing worden van veel van mijn problemen.’ Met betrekking tot het aanvragen en voorschrijven van dit vitamine is de NHG-standaard over anemie terughoudend. En als het wordt voorgeschreven is het advies: hydrocobalamine tablet van 1000 microgram, een keer per dag. De dagelijkse praktijk lijkt daar niet mee in lijn. Ik sprak laatst een collega die een middag per week reserveert voor vitamine B12-injecties. Wat is hiervan de wetenschappelijke onderbouwing? In een Frans ziekenhuis bleek het aantal aanvragen van vitamine B12 in zeven jaar te zijn verdubbeld. Onderzocht is of daar een wetenschappelijk reden voor is, maar dat bleek niet zo te zijn. Dat is de ene kant

32

van het verhaal. Aan de andere kant zijn er de ervaringen van patiënten. Bij een aantal van hen ben ik na aandringen ingegaan op hun verzoek (aanvragen spiegel) en op hun tweede verzoek dat ze ook bij een normale bloedspiegel toch suppletie willen. En, vreemd genoeg, een flink aantal van hen bleek zich daarna beter te voelen. Placebo-effect? De huisarts blijft vervolgens achter met de vragen: hoe vaak, en hoe lang moeten ze het gebruiken? Wanneer zijn injecties geïndiceerd, buiten de groep mensen die door ontbreken van intrinsic factor het vitamine niet of onvoldoende kunnen opnemen bij oraal gebruik? Welke wetenschappelijk onderbouwde richtlijn is er?

Onderzoek gewenst

Kijkend naar de praktijk van de afgelopen jaren is er mogelijk sprake van een paradigmaverschuiving: de ervaringen van patiënten gaan vooraf aan de wetenschappelijke onderbouwing van het ‘beleid’. Met andere woorden, een revolutie

waarvoor ik hier de term ‘paradigma’ gebruik. Vrij naar Thomas Kuhn, die dit soort veranderingen in de wetenschap beschreef in zijn The Scientific Revolution.

Maar vooralsnog resteren de vragen.

Onderzoek is, lijkt me, dringend gewenst.

Nu zijn er grote verschillen in de wijze waarop huisartsen omgaan met vragen over vitamine B12. Het onderzoek dat nodig is: een dubbelblinde, prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie, waarin deelnemers bij toeval worden ingedeeld in de groep die het vitamine krijgt, of de placebogroep.

Tot die tijd zullen huisartsen door moeten met hoe ze het nu doen: schipperen tussen op evidence based medicine gebaseerde richtlijnen anno 2017 aan de ene kant, en aan de andere kant de wensen en verwachtingen van patiënten shared decision making. • Mark Brueren, huisarts

Foto: ©NFP/Pieter Magielsen Fotografie

COLUMN VPHUISARTSEN

Tuchtrecht Wouter van den Berg, voorzitter VPHuisartsen

V

orige maand heb ik deelgenomen aan het lezersonderzoek van Medisch Contact. Daarin werd de vraag gesteld naar welke rubrieken en artikelen uit MC je interesse uitgaat. Mijn antwoord komt erop neer dat ik na de kennisvragen uit de ‘voortgangstoets’ en het ‘praktijkperikel’ direct doorblader naar de rubriek ‘tuchtrecht’ waarin verslag wordt gedaan van een uitspraak van het Medisch Tuchtcollege.

Na de beantwoording kwam de vraag bij mij op waar de belangstelling van artsen voor het verslag van een medische tuchtzaak uit voortkomt. Volgens mij zijn er drie mogelijkheden: de eerste is dat je je afvraagt hoe deze collega zo onverantwoordelijk, onachtzaam of ronduit dom heeft kunnen handelen. Het is logisch dat je voor zulk gedrag een duw krijgt. Dit is het meest plezierige scenario van de drie omdat we de kans erg klein achten dat het onszelf ooit gaat overkomen.

De tweede mogelijkheid is dat het college een uitspraak doet waar we verbaasd over zijn. We kennen allemaal nog de zaak van de huisarts die een veroordeling kreeg omdat hij geen longen had gepercuteerd tijdens een visite bij een zieke patiënt die later een longontsteking bleek te hebben.

Dit scenario roept onprettige gevoelens op omdat blijkt dat het college de puntjes soms wel erg scherp op de i zet.

Als huisartsen moesten we erkennen dat we allemaal het kloppen er weleens bij laten zitten. Hier is het dus veel minder zeker dat het ons nooit kan overkomen.

De derde en laatste mogelijkheid is ronduit vervelend.

Iemand heeft een fout gemaakt waarvan we denken: dat zou mij ook zomaar kunnen gebeuren.

De fascinatie van (huis)artsen voor tuchtzaken komt in elk van de drie bovengenoemde scenario’s voort uit de behoefte om een inschatting te maken van de kans die je zelf loopt ooit eens te worden geconfronteerd met een tuchtzaak of een veroordeling. Daarbij hopen wij vurig dat het ons nooit gaat gebeuren.

Ik kan u op voorhand teleurstellen. In 2012 kreeg 1 op de 48 huisartsen met een tuchtklacht te maken. Dat maakt de kans dat je dit in een huisartsen lifetime overkomt ongeveer 65 procent (uitgaande van 35 jaar werken). Je kunt er dus maar beter goed op zijn voorbereid.

Een taak voor de opleiding lijkt mij. •

33

Recept voor een gezond team: stel een vraag!

Ooit was het simpel: als huisarts was je baas in eigen praktijk. Je maakte afspraken met een collega over wederzijdse vervanging, en dat was het dan. Wat er wel of niet gebeurde, hing helemaal van jouzelf af. Die tijd is definitief voorbij. De huisarts opereert steeds vaker in een team.

Dat vraagt om een herbezinning op de eigen positie: die van teamlid.

Op zoek naar het recept voor gezond teamwork.

Tekst: Petra Pronk

Z

elfstandigheid is iets wat de meeste praktijkhoudende huisartsen hoog in het vaandel hebben staan. Zelf bepalen wat en hoe je dingen doet is een belangrijke plus van een eigen praktijk. Maar die verworvenheid staat wel op de tocht. In plaats van king of the hill is de moderne huisarts in toenemende mate een radertje in een veel groter geheel. Aangesloten bij allerlei samenwerkingsverbanden als lid van een coöperatie, partner in een BV of deelnemer aan een HAP. Daarnaast moet hij of zij opdraven in een groeiend aantal overlegstructuren met collega’s, paramedici,

34

ambtenaren of zorgverzekeraars. Het enthousiasme voor al die samenwerkingsverbanden is niet bij iedereen even groot, omdat het vaak geen kwestie is van eigen keuze, maar een verplichting vanuit de overheid of de zorgverzekeraar. Bovendien gaat overleg vaak gepaard met reistijd en bureaucratische rompslomp, terwijl de toegevoegde waarde niet altijd duidelijk is.

Onderdeel uitmaken van grotere structuren kan het gevoel geven dat je aan de goden bent overgeleverd. Je bent niet meer zelf in control, maar het team is dat.

Een team dat ook nog eens bestaat uit

verschillende mensen en partijen met verschillende belangen die niet noodzakelijkerwijs overeenkomen met die van jou. Je kunt afgerekend worden op beslissingen waar je niet achter staat, een koers die niet de jouwe is en fouten die jij niet gemaakt hebt... Dat kan demotiverend werken.

Luis in de pels

Toch is het belangrijk dat je je als huisarts ook in die grotere verbanden bewust blijft van je verantwoordelijkheid en die ook echt neemt. Als je dat namelijk niet doet, weet je één ding zeker: dan gaan

anderen de agenda bepalen en is de kans groot dat je niet tevreden bent met de uitkomst. Juist in overleggen met partijen die vooral op de centen letten, aan afvinklijstjes doen of warmlopen voor procesbewaking, is het aan de huisarts om op te komen voor degene om wie het allemaal draait maar die in de discussies vaak vergeten wordt: de patiënt. Niet als abstractie in relatie tot kwaliteit van zorg, maar als mens van vlees en bloed. Dat kan door alert te zijn en te blijven. Door logische vragen te stellen en kanttekeningen te plaatsen. Door de normen en waarden in te brengen die jij belangrijk

vindt. En door altijd het doel voor ogen te houden waarom je iets doet. Elk team heeft een luis in de pels nodig.

Bedrijfscultuur

Wat er gebeurt als die luis ontbreekt en iedereen kritiekloos mee hobbelt, bleek onlangs in een uitzending van Zembla over misstanden in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). Hieruit doemde een beeld op van een organisatie met structurele problemen op het gebied van leiderschap en bedrijfscultuur. Inspecteur-generaal voor de gezondheidszorg Ronnie van Diemen zei hierover:

‘Het systeem kan op orde zijn, de cultuur hoeft niet te deugen.’ Daarmee roerde zij een probleem aan dat in veel organisaties en samenwerkingsverbanden speelt: de processen worden stevig bewaakt, maar het doel waarvoor die processen in het leven zijn geroepen, is uit het oog verloren.

En als kritische geluiden stelselmatig genegeerd of zelfs bestraft worden, is er op een gegeven moment niemand meer die zijn mond open durft te doen. Hoe langer zo’n situatie duurt, hoe meer het ‘normaal’ lijkt bij gebrek aan tegengeluiden.

Om te voorkomen dat je als team zo’n verkeerde afslag neemt is het cruciaal dat

35

er een open cultuur is. Amy Edmondson, hoogleraar aan Harvard, heeft onderzoek gedaan naar het verschil tussen goed en slecht functionerende medische teams.

Een van haar conclusies: in teams die het goed doen is het benoemen en bespreken van fouten een vanzelfsprekendheid, terwijl slechte teams hun fouten toedekken. In een goed functionerend medisch team heerst geen afrekencultuur, maar durven mensen openlijk hun twijfel te bespreken, fouten toe te geven en anderen aan te spreken op hun gedrag. Daardoor krijgen eventuele fouten of incidenten niet de kans om door te etteren. Fouten maken is menselijk en de enige echte fout die je kunt maken is niet te leren van wat er misging. Zo’n open bedrijfscultuur kun je kweken door zelf het goede voorbeeld te geven.

Kernwaarden

Laat de kernwaarden die je als huisarts hanteert niet thuis als je naar een teammeeting gaat, maar breng die juist in!

Kernwaarden als laagdrempelige, persoonlijke, continue en integrale zorg kunnen waardevolle bagage zijn in een overleg. Door die waarden steeds in het oog te houden, heb je een duidelijk ijkpunt en zie je het meteen als een discussie dreigt te ontsporen of het team een doodlopende weg in wil slaan - namelijk eentje die niet leidt naar de patiënt. Door die kernwaarden te benoemen in een gesprek met multidisciplinaire teams, de gemeente of een zorgverzekeraar til je de discussie op een ander, hoger niveau: dat van de waarden. Iets waar alle betrokkenen in de zorg op aanspreekbaar horen te zijn, ongeachte hun functie of organisatie.

Zelf in alles opereren vanuit kernwaarden kan helpen om ook anderen weer even te bepalen bij waar het in de zorg eigenlijk om gaat en heb je een goed gemeenschappelijke vertrekpunt.

Dan gaat het niet meer om het in stand houden van een systeem, maar om de vraag voor wie dat systeem ook alweer bedoeld was. Dan gaat het niet meer om regels en procedures, maar om datgene wat die regels en procedures geacht worden te bewaken, namelijk goede zorg voor de patiënt. Hoe mooi zou het zijn als je in het volgende overleg die verdiepingsslag kon maken?

In dit blad klinkt geregeld een pleidooi voor een actievere opstelling van huisart-

36

Remco Campert heeft de kracht van dit simpele instrument prachtig verwoord in het gedicht ‘Verzet begint niet met grote woorden’.

Verzet begint niet met grote woorden maar met kleine daden zoals storm met zacht geritsel in de tuin of de kat die de kolder in zijn kop krijgt zoals brede rivieren met een kleine bron verscholen in het woud zoals een vuurzee met dezelfde lucifer die een sigaret aansteekt zoals liefde met een blik een aanraking iets dat je opvalt in een stem jezelf een vraag stellen daarmee begint verzet en dan die vraag aan een ander stellen

Remco Campert

sen. De roep om het roer echt in eigen hand te nemen. Daarbij hoef je niet direct groots te denken aan stakingen, protestbijeenkomsten of Het Roer Moet Om 2.0. Soms zit de beste actie in een kleinigheid. Zoals je mond opendoen in een vergadering en de juiste vragen stellen.

Vragen die er echt toe doen. Zoals: wie is hier eigenlijk bij gebaat? Wat is hiervan

de toegevoegde waarde? Wordt de patiënt hier echt beter van? Denkt u niet dat u mag vertrouwen op mijn deskundigheid als huisarts? •

Petra Pronk, journalist

BOEKBESPREKING

Onder doktoren Luisteren naar de huisarts ‘Er moet oog zijn voor de gang die de dokter maakt van geneeskunde naar geneeskunst. Daarin treed je soms buiten de protocollaire kaders, maar dat doe je enkel omdat dat meerwaarde heeft voor je patiënt.’ Dit zegt één van de veertig huisartsen die de journalisten Jac. Janssen en Paul Peijnenburg interviewden over hun metier.

Mark Brueren • Auteurs boek: Jac. Janssen en Paul Peijnenburg

D

e tragische gebeurtenis in Tuitjenhorn (huisarts pleegt onder grote druk van een door de maatschappij ingestelde instelling, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, zelfmoord na een volgens de Inspectie niet of onvoldoende zorgvuldig uitgevoerde euthanasie) was voor de auteurs de aanleiding met huisartsen in gesprek te gaan en daar in boekvorm verslag van te doen. Veertig huisartsen werkten mee aan de interviews. Huisartsen met veel ervaring (de oudste ouder dan zeventig jaar), en pas beginnende collega’s (de jongste nog geen dertig jaar). De gesprekken gingen over een groot aantal onderwerpen: wat waren destijds redenen om voor het huisartsenvak te kiezen, wat maakt het werk zo mooi, wat is moeilijk? Voorkeur voor werken in stad of platteland, wat zijn verschillen? Hoe verhouden religie en autonomie zich tot het zorgproces: wat te doen als ouders hun kinderen om godsdienstige reden niet laten vaccineren? De problemen waar de huisarts zich bijna dagelijks voor gesteld ziet: jeugdzorg die niet goed geregeld is, veranderingen in de

GGZ, toenemende druk op huisartsen in de zorg voor ouderen. Er klinkt soms gemopper over de bureaucratie, het weer moeten invullen van allerlei formulieren, met stempels en handtekeningen. Taken van de huisarts met betrekking tot chronische ziekte, en de rol van praktijkondersteuners daarin. De zorg voor de patiënt die geen kans meer heeft op genezing en op korte termijn gaat overlijden. Hoe denken huisartsen over palliatieve sedatie en euthanasie?

Wat opvalt in de gesprekken is de grote diversiteit aan meningen en wensen enerzijds, maar ook een sterke overeenkomst in hoe huisartsen denken over wat goede zorg is. Verschillen zijn er met name over het omgaan met de autonomie van patiënten: de ene huisarts gaat daarin verder dan de ander. De grenzen van het gezamenlijk besluiten met de patiënt en/of familie tot een bepaald beleid shared decision making worden door dokters verschillend aangegeven. Over euthanasie wordt verschillend gedacht: er zijn huisartsen die dit nooit zullen doen, met persoonlijke, religieuze en ethische argumenten. Er

zijn ook huisartsen, en dan gaat het om een duidelijke meerderheid, die euthanasie beschouwen als onderdeel van hun professionele handelen. Voor hen hoort het uitvoeren van een euthanasie bij het werk. Enkelen geven wel aan het steeds weer ‘zwaar’ te vinden. Het is geen routineklus, en kan en mag dat ook niet zijn.

Het mooie van dit boek is dat een groot aantal huisartsen aan het woord komt, en de lezer zo inzicht krijgt in wat er zoal leeft en speelt binnen de beroepsgroep. Nadeel van deze benadering is dat het daardoor allemaal wat vluchtig en oppervlakkig blijft. Het zijn vooral ervaringen, persoonlijke voorkeuren, frustraties en meningen die de lezer krijgt voorgeschoteld. Met één uitzondering: er is een afzonderlijk hoofdstuk over een huisarts die een eigen weg koos in het vak, met al tijdens zijn studententijd interesse voor een andere vorm van geneeskunde, in dit geval homeopathie. In dit hoofdstuk is er meer diepte, en krijgt de lezer inzicht in de redenen voor deze afwijkende belangstelling. Het is het persoonlijk verhaal van een huisarts die een andere weg durfde te gaan. •

37

COLOFON

Jaargang 4

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen en APPR Hét Brancheburo. De redactionele inhoud verwoordt niet nood­zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.apprhbb.nl Redactieadres APPR Hét Brancheburo t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@apprhbb.nl Hoofdredactie Mark Brueren, e-mail: hoofdredacteur@vphuisartsen.nl Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@apprhbb.nl

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve video’s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Dominee Gremdaat: Bert en Ernie www.youtube.com/watch?v=FVVRht3u0cY&list=PL4bxYAlmxuuiANaJA8OQEm8wR0THSPXn-

10 minuten wals van de Huisartsen - De Kwis (Van der Laan & Woe) www.youtube.com/watch?v=HZyO-WaTUfg

Redactieadviesraad Petra Pronk en Rinske van de Goor Vormgeving Merit op de Dijk (art direction) Druk Veldhuis Media BV Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@apprhbb.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 5.170 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl.

Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR Hét Brancheburo mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd.

Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

38

Draadstaal. Rekenen in de zorg

www.youtube.com/watch?v=p2ynqzTK1Lk

15 Creepy Vintage Medical Photos

www.youtube.com/watch?v=4XJz98pTabg

De ziekte van Niets leidt tot extreme verveling.

Van Kooten en de Bie www.youtube.com/watch?v=h27NoY6nxSA&feature=youtu.be

“Ik leef. Meer dan voor die tijd.”

Bianca Scholten (gewicht voor behandeling: 130 kg, gewicht nu: 69 kg)

De Nederlandse Obesitas Kliniek, het centrum voor patiënten met morbide obesitas

www.obesitaskliniek.nl De Nederlandse Obesitas Kliniek onderhoudt nauwe samenwerkingsverbanden met ziekenhuizen, belangenverenigingen en andere organisaties.

Wij werken onder andere samen met:

Nederlandse Obesitas Kliniek - Het centrum voor patiënten met morbide obesitas Postbus 601 . 3700 AP Zeist . T 088 88 32 444 . F 030 69 86 099 . obesitaskliniek.nl/contact

Trim gu

De enige allergie immunotherapie met blijvend effect op graspollenallergie

Trim gu

Een uniek begeleidingsprogramma voor de beste start met Grazax® Trim guide

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE GRAZAX® 2015-09GRZX-02

• • • •

Trim guide

Enige allergie immunotherapie met blijvend effect op graspollenallergie.1 Geregistreerd voor kinderen vanaf 5 jaar en volwassenen.1 Gemakkelijk in gebruik: 1 tablet per dag.1 Volledig vergoed.

• • •

Een uniek begeleidingsprogramma voor de graspollenpatient.

SMS herinneringsservice.

Telefonische bereikbaarheid.

Postbus 60022 1320 AA Almere 036-5397840 infonl@alk.net www.alk.net/nl

2017-02GRZX-04

Farmaceutische vorm en samenstelling: GRAZAX® is een lyophilisaat voor oraal gebruik (een soort smelttablet) voor specifieke immunotherapie en bevat SQ gestandaardiseerd allergeenextract van Timothee graspollen (Phleum pratense) in een concentratie van 75,000 SQ-T per tablet. Therapeutische indicatie: Een behandeling met een gunstige invloed op het natuurlijke beloop van door graspollen geïnduceerde rhinitis en conjunctivitis in volwassenen en kinderen (vanaf 5 jaar) met klinisch relevante klachten en een positieve huidpriktest en/of specifieke IgE test op graspollen. Dosering en wijze van toediening: De dagelijkse dosis is één smelttablet die onder de tong wordt geplaatst. Niet slikken gedurende de eerste minuut. Het wordt aanbevolen om de eerste inname onder medisch toezicht in te nemen. Start de behandeling minstens 2 maanden voor het begin van het graspollenseizoen en ga door gedurende het jaar. Het wordt aanbevolen om elke dag GRAZAX® in te nemen gedurende 3 jaar. Behandeling met GRAZAX® dient te beginnen bij artsen die ervaring hebben met behandeling van allergische aandoeningen en in staat zijn allergische reacties te behandelen. Klinische effect: Dagelijkse behandeling met GRAZAX® in volwassenen resulteert in een statistisch significant effect voor elk van de gemeten rhinoconjunctivitis klachten. Een gunstige invloed op het natuurlijke beloop is aangetoond door een aanhoudend effect na het afronden van de behandeling. Er zijn geen studiegegevens beschikbaar van behandeling bij kinderen langer dan één graspollenseizoen.

Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor hulpstoffen, kwaadaardige of systemische aandoeningen die het immuunsysteem beïnvloeden, ontstekingen in de mondholte met ernstige klachten en patiënten met ongecontroleerd of ernstig astma.

Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Chirurgische ingrepen in de mond, het wisselen van het melkgebit bij kinderen, verslechtering van astma, bij kinderen met astma en een infectie van de bovenste luchtwegen. Bij patiënten die in het verleden een systemische reactie kregen op subcutane immunotherapie met graspollen, kan het risico op het optreden van een ernstige reactie met GRAZAX® verhoogd zijn. Tijdens post marketing ervaring zijn, ernstige anafylactische reacties gemeld en daarom is medisch toezicht bij de start van de behandeling een belangrijke voorzorgsmaatregel.

Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie: Gelijktijdige behandeling met symptomatische anti-allergische medicatie (bijv. antihistaminica, corticosteroïden en mestcel-stabilisatoren) kan de tolerantiegrens van de immunotherapie verhogen. Zwangerschap en borstvoeding: Geen klinische ervaring. Dierstudies duiden niet op een verhoogd risico. Behandeling dient niet te worden gestart tijdens de zwangerschap. Bijwerkingen: Vaak voorkomende bijwerkingen zijn milde tot matige locale allergische reacties. In studies meldde 56% van de patiënten een bijwerking in de eerste 3 behandelmaanden. Dit aantal nam aanzienlijk af bij verdere behandeling. Bij de meeste patiënten beginnen de reacties bij de start van de therapie, duren enkele minuten tot uren en worden vanzelf minder binnen 1 tot 7 dagen. Indien de patiënt duidelijke bijwerkingen heeft dient anti-allergische medicatie te worden overwogen. In geval van ernstige systemische reacties zoals, angio-oedeem, problemen met slikken problemen met ademhalen, verandering van stem, of een vol gevoel in de keel of verslechtering van astma dient men onmiddellijk een arts te raadplegen. Bij kinderen en jongeren is het bijwerkingenprofiel vergelijkbaar met dat bij volwassenen, waarbij conjuctivale irritatie, faryngaal erythema, blaar op de lip, speekselkliervergroting, erythema, oorpijn en pijn op de borst vaker bij kinderen werden gemeld dan bij volwassenen. Overdosering: Doseringen tot 1.000.000 SQ-T werden goed verdragen bij volwassenen. Bij kinderen zijn geen gegevens beschikbaar over blootstelling aan een dosering boven de aanbevolen dagelijkse dosis van 75.000 SQ-T. Hulpstoffen: Gelatine (afkomstig van vissen), mannitol, natriumhydroxide. Houdbaarheid: 4 jaar. Inhoud van de verpakking: Aluminium blisterkaarten met 100 tabletten. Registratiehouder: ALKAbelló A/S Denemarken. RVG nummer: 33788. Uitgebreide product informatie; Voor de volledige informatie (SmPC) en literatuurservice: ALK-Abelló BV, Postbus 60022, 1320 AA Almere, tel 036 – 539 78 40. Referentie: 1. Verkorte productinformatie Grazax ®