MedZ 5 - 2014

MedZ vakblad voor de praktijkhoudende huisarts

nummer 5 • 2014

‘Een fijn mens’, zo typeert Arhur Gotlieb zichzelf als hij een recent citaat van een beleidsmedewerker over hem aanhaalt. ‘Een fijn mens ben je niet zomaar. In die kwalificatie liggen tal van randvoorwaa besloten. Een fijn mens is geen konkelaar. Niet iemand die zijn tentakels naar alle kanten uitslaat. Een fijn mens bouwt geen keizerrijkjes. Een fijn mens is integer, invoelend en betrouwbaar. Luistert naar ander. Doet iets voor een ander.’ Zo komt hij ook over in het boek wat NRC -journalisten Joep Dohmen en Jeroen Wester, naar aanleiding van zijn zelfmoord en zijn tot in details uitgewerkte en gestaafde bezw schrift tegen zijn negatieve beoordeling bij de NZa, over hem schreven. Een odyssee van ellende zoals hij het zelf noemt, zijn bewuste beschadiging, alleen mogelijk als het bestuur een vrijbrief afgeeft om men te beschadigen. Het is wrang, dat het bezwaarschrift niet bedoeld is als klokkenluidersdocument, maar als spiegel zou moeten dienen voor het management, zodat het niet herhaald zal worden. ‘Mijn betoog st tot het goede’ zoals hij zelf schrijft,’ ik wil niet leven in een camper à la Ad Bos.’ Het boek is een bizar verhaal van een senior beleidsmedewerker bij de NZa en geeft in het eerste deel een onthutsende inkijk in een integer ambtenaar bewust kapot gemaakt kan worden. In het tweede deel beschrijft hij misstanden bij de NZa en hoe de NZa zijn positie als marktmeester in de zorg misbruikt. Scherp observerend besch Gotlieb de dagelijkse gang van zaken op de NZa werkvloer. Waar managers die van de OPTA (de telecommunicatiewaakhond) komen en die moeten scoren op dossiers en targets halen in botsing komen met Got inhoudelijk een autoriteit op het dossier dure geneesmiddelen en integer tot op het bot. Zo beschrijft hij ‘Teflon Tom’ als een manager die nooit mails beantwoordt, bezwaarschriften laat liggen, geen antwoord g op vragen van externe stakeholders, dossiers gewoon in de blauwe kliko gooit en zo nu en dan zijn outlook agenda gewoon opschoont. Hij beschrijft in 2012 een klacht van de Nederlandse. Vereniging van Heelku en het Nederlands Oogheelkundig Instituut, als de ernstigste sinds de oprichting van het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (Cotg) in 1962. Er is tot nu toe nooit iets mee gedaan. De instructies leidinggevenden om de rolluiken neer te laten’ op het moment dat veldpartijen met gefundeerde tegenvoorstellen komen lijkt hem niet in het belang van de gezondheidszorg. Rapporten over externe evaluaties de NZa geven herhaaldelijk aan dat de leiding onvoldoende functioneert, het regent bezwaarschriften en Wob procedures maar er verandert niets. Op de waarschuwing van Gotlieb aan enkele collega’s, toch terughoudend te zijn met het vermelden van uitgesproken gevoeligheden in e-mails, met het oog op eventuele Wob-verzoeken, krijgt hij als antwoord: ‘O, dan wis je ze toch? In project X hebben wij wel eens een map e-mails gedeletet.’ Hij beschrijft de relatie van de NZa met de farmaceutische industrie op zijn zachtst gezegd als dubbel. Enerzijds worden beleidsmedewerkers gewaarschuwd als het idee bestaat dat fabrik ten te dicht bij komen, anderzijds staat op managementniveau de deur voor hen open en de koffie klaar. Ook het reis- en declareergedrag van Langejan en Homan, de inmiddels opgestapte bestuurders wordt haa uit de doeken gedaan. Dat Langejan ook lid blijkt zijn van het Apollo-netwerk, een besloten club waarin bestuurders van farmaconcerns samenkomen met topambtenaren en toezichthouders uit de Nederla zorg, verbaast hem. De ‘Langejanstraat’, een gang in het NZa gebouw waar de bestuursvoorzitter alle oude portretten van vroegere bestuurvoorzitters liet verwijderen en zijn eigen portret ophing, gaat ver vo de fatsoensnormen van Gotlieb. In het dagboek wordt de inmenging van minister Schippers in de NZa beslissingen, zoals de affaire met het oogziekenhuis, helder beschreven. Ondanks een eerdere afwijzing en vernietigend oordeel van de NZa-jurist,wijst Langejan na een nieuw verzoek binnen twee weken 1,25 miljoen euro toe, ‘om gedoe te voorkomen’. Dit boek gaat over de diskwalificatie van een mens. Een mens d het begin nog strijdbaaris, zich niet zal laten kisten door het platte machtswoord van boven hem gestelden maar uiteindelijk door buitensluiting, vernedering en botte tegenwerking het onderspit delft. H ontluisterend te zien hoe een Zelfstandig Bestuursorgaan kan functioneren. Het is ook de diskwalificatie van de NZa. En een diskwalificatie van de toezichthouder, in feite minister Schippers. Wat zij verzu te doen heeft Gotlieb in ieder geval wel voor elkaar gekregen: ingrijpen bij de NZa. Ik zou dan ook de Langejanstraat hernoemen naar Arthur Gotliebstraat en zijn portret als NZa hervormer op een promin plaats verwachten, als eerbetoon aan de integere NZa ambtenaar. ‘Een fijn mens’, zo typeert Arhur Gotlieb zichzelf als hij een recent citaat van een beleidsmedewerker over hem aanhaalt. ‘Een fijn mens b niet zomaar. In die kwalificatie liggen tal van randvoorwaarden besloten. Een fijn mens is geen konkelaar. Niet iemand die zijn tentakels naar alle kanten uitslaat. Een fijn mens bouwt geen keizerrijkjes. Een mens is integer, invoelend en betrouwbaar. Luistert naar een ander. Doet iets voor een ander.’ Zo komt hij ook over in het boek wat NRC -journalisten Joep Dohmen en Jeroen Wester, naar aanleiding van zelfmoord en zijn tot in details uitgewerkte en gestaafde bezwaarschrift tegen zijn negatieve beoordeling bij de NZa, over hem schreven. Een odyssee van ellende zoals hij het zelf noemt, zijn bewuste beschadig alleen mogelijk als het bestuur een vrijbrief afgeeft om mensen te beschadigen. Het is wrang, dat het bezwaarschrift niet bedoeld is als klokkenluidersdocument, maar als spiegel zou moeten dienen voor het man ment, zodat het niet herhaald zal worden. ‘Mijn betoog strekt tot het goede’ zoals hij zelf schrijft,’ ik wil niet leven in een camper à la Ad Bos.’ Het boek is een bizar verhaal van een senior beleidsmedewerke de NZa en geeft in het eerste deel een onthutsende inkijk in hoe een integer ambtenaar bewust kapot gemaakt kan worden. In het tweede deel beschrijft hij misstanden bij de NZa en hoe de NZa zijn positi marktmeester in de zorg misbruikt. Scherp observerend beschrijft Gotlieb de dagelijkse gang van zaken op de NZa werkvloer. Waar managers die van de OPTA (de telecommunicatiewaakhond) komen en die mo scoren op dossiers en targets halen in botsing komen met Gotlieb, inhoudelijk een autoriteit op het dossier dure geneesmiddelen en integer tot op het bot. Zo beschrijft hij ‘Teflon Tom’ als een manager die nooit m beantwoordt, bezwaarschriften laat liggen, geen antwoord geeft op vragen van externe stakeholders, dossiers gewoon in de blauwe kliko gooit en zo nu en dan zijn outlook agenda gewoon opschoont. Hij besch in 2012 een klacht van de Nederlandse. Vereniging van Heelkunde en het Nederlands Oogheelkundig Instituut, als de ernstigste sinds de oprichting van het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (Cotg) in 1 Er is tot nu toe nooit iets mee gedaan. De instructies van leidinggevenden om de rolluiken neer te laten’ op het moment dat veldpartijen met gefundeerde tegenvoorstellen komen lijkt hem niet in het belang va gezondheidszorg. Rapporten over externe evaluaties van de NZa geven herhaaldelijk aan dat de leiding onvoldoende functioneert, het regent bezwaarschriften en Wob procedures maar er verandert niets. O waarschuwing van Gotlieb aan enkele collega’s, toch wat terughoudend te zijn met het vermelden van uitgesproken gevoeligheden in e-mails, met het oog op eventuele Wob-verzoeken, krijgt hij als antwoord: ‘O, wis je ze toch? In project X hebben wij wel eens een hele map e-mails gedeletet.’ Hij beschrijft de relatie van de NZa met de farmaceutische industrie op zijn zachtst gezegd als dubbel. Enerzijds worden beleidsm werkers gewaarschuwd als het idee bestaat dat fabrikanten te dicht bij komen, anderzijds staat op managementniveau de deur voor hen open en de koffie klaar. Ook het reis- en declareergedrag van Langeja Homan, de inmiddels opgestapte bestuurders wordt haarfijn uit de doeken gedaan. Dat Langejan ook lid blijkt zijn van het Apollo-netwerk, een besloten club waarin bestuurders van farmaconcerns samenko met topambtenaren en toezichthouders uit de Nederlandse zorg, verbaast hem. De ‘Langejanstraat’, een gang in het NZa gebouw waar de bestuursvoorzitter alle oude portretten van vroegere bestuurvoorzit liet verwijderen en zijn eigen portret ophing, gaat ver voorbij de fatsoensnormen van Gotlieb. In het dagboek wordt de inmenging van minister Schippers in de NZa beslissingen, zoals de affaire met het oogzie huis, helder beschreven. Ondanks een eerdere afwijzing en een vernietigend oordeel van de NZa-jurist,wijst Langejan na een nieuw verzoek binnen twee weken 1,25 miljoen euro toe, ‘om gedoe te voorkomen’. boek gaat over de diskwalificatie van een mens. Een mens die in het begin nog strijdbaaris, zich niet zal laten kisten door het platte machtswoord van boven hem gestelden maar uiteindelijk door buitensluit vernedering en botte tegenwerking het onderspit delft. Het is ontluisterend te zien hoe een Zelfstandig Bestuursorgaan kan functioneren. Het is ook de diskwalificatie van de NZa. En een diskwalificatie va toezichthouder, in feite minister Schippers. Wat zij verzuimde te doen heeft Gotlieb in ieder geval wel voor elkaar gekregen: ingrijpen bij de NZa. Ik zou dan ook de Langejanstraat hernoemen naar Arthur Got straat en zijn portret als NZa hervormer op een prominente plaats verwachten, als eerbetoon aan de integere NZa ambtenaar. ‘Een fijn mens’, zo typeert Arhur Gotlieb zichzelf als hij een recent citaat van beleidsmedewerker over hem aanhaalt. ‘Een fijn mens ben je niet zomaar. In die kwalificatie liggen tal van randvoorwaarden besloten. Een fijn mens is geen konkelaar. Niet iemand die zijn tentakels naar alle kan uitslaat. Een fijn mens bouwt geen keizerrijkjes. Een fijn mens is integer, invoelend en betrouwbaar. Luistert naar een ander. Doet iets voor een ander.’ Zo komt hij ook over in het boek wat NRC -journalisten Dohmen en Jeroen Wester, naar aanleiding van zijn zelfmoord en zijn tot in details uitgewerkte en gestaafde bezwaarschrift tegen zijn negatieve beoordeling bij de NZa, over hem schreven. Een odyssee van ell zoals hij het zelf noemt, zijn bewuste beschadiging, alleen mogelijk als het bestuur een vrijbrief afgeeft om mensen te beschadigen. Het is wrang, dat het bezwaarschrift niet bedoeld is als klokkenluidersdocum maar als spiegel zou moeten dienen voor het management, zodat het niet herhaald zal worden. ‘Mijn betoog strekt tot het goede’ zoals hij zelf schrijft,’ ik wil niet leven in een camper à la Ad Bos.’ Het boek is bizar verhaal van een senior beleidsmedewerker bij de NZa en geeft in het eerste deel een onthutsende inkijk in hoe een integer ambtenaar bewust kapot gemaakt kan worden. In het tweede deel beschrijf misstanden bij de NZa en hoe de NZa zijn positie als marktmeester in de zorg misbruikt. Scherp observerend beschrijft Gotlieb de dagelijkse gang van zaken op de NZa werkvloer. Waar managers die van de O (de telecommunicatiewaakhond) komen en die moeten scoren op dossiers en targets halen in botsing komen met Gotlieb, inhoudelijk een autoriteit op het dossier dure geneesmiddelen en integer tot op het bot beschrijft hij ‘Teflon Tom’ als een manager die nooit mails beantwoordt, bezwaarschriften laat liggen, geen antwoord geeft op vragen van externe stakeholders, dossiers gewoon in de blauwe kliko gooit en zo n dan zijn outlook agenda gewoon opschoont. Hij beschrijft in 2012 een klacht van de Nederlandse. Vereniging van Heelkunde en het Nederlands Oogheelkundig Instituut, als de ernstigste sinds de oprichting van Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (Cotg) in 1962. Er is tot nu toe nooit iets mee gedaan. De instructies van leidinggevenden om de rolluiken neer te laten’ op het moment dat veldpartijen met gefunde tegenvoorstellen komen lijkt hem niet in het belang van de gezondheidszorg. Rapporten over externe evaluaties van de NZa geven herhaaldelijk aan dat de leiding onvoldoende functioneert, het regent bezw schriften en Wob procedures maar er verandert niets. Op de waarschuwing van Gotlieb aan enkele collega’s, toch wat terughoudend te zijn met het vermelden van uitgesproken gevoeligheden in e-mails, met het op eventuele Wob-verzoeken, krijgt hij als antwoord: ‘O, dan wis je ze toch? In project X hebben wij wel eens een hele map e-mails gedeletet.’ Hij beschrijft de relatie van de NZa met de farmaceutische industr zijn zachtst gezegd als dubbel. Enerzijds worden beleidsmedewerkers gewaarschuwd als het idee bestaat dat fabrikanten te dicht bij komen, anderzijds staat op managementniveau de deur voor hen open en de k klaar. Ook het reis- en declareergedrag van Langejan en Homan, de inmiddels opgestapte bestuurders wordt haarfijn uit de doeken gedaan. Dat Langejan ook lid blijkt zijn van het Apollo-netwerk, een besloten waarin bestuurders van farmaconcerns samenkomen met topambtenaren en toezichthouders uit de Nederlandse zorg, verbaast hem. De ‘Langejanstraat’, een gang in het NZa gebouw waar de bestuursvoorz alle oude portretten van vroegere bestuurvoorzitters liet verwijderen en zijn eigen portret ophing, gaat ver voorbij de fatsoensnormen van Gotlieb. In het dagboek wordt de inmenging van minister Schippers i NZa beslissingen, zoals de affaire met het oogziekenhuis, helder beschreven. Ondanks een eerdere afwijzing en een vernietigend oordeel van de NZa-jurist,wijst Langejan na een nieuw verzoek binnen twee w 1,25 miljoen euro toe, ‘om gedoe te voorkomen’. Dit boek gaat over de diskwalificatie van een mens. Een mens die in het begin nog strijdbaaris, zich niet zal laten kisten door het platte machtswoord van boven

Kernwaarden huisarts onder druk Praktijkzaken: telefonische bereikbaarheid

SPIRIVA heeft er een Respimaatje bij

NIEUW bij COPD STRIVERDI® Respimat® is een langwerkende eenmaaldaagse beta2-agonist die een snel effect op de longfunctie en daarnaast een verbetering van de kwaliteit van leven biedt.1

SPIRIVA® Respimat® and STRIVERDI® Respimat® were developed by Boehringer Ingelheim. © Boehringer Ingelheim International GmbH. All rights reserved. Meer productinformatie elders in deze uitgave.

2014-03-04 Striverdi Respimat advertentie_190x275mm.indd 1

04-03-14 15:54

INHOUD OP DE COVER Arthur Gotlieb † 22-1-2014 Klokkenluider NZa. (Zie pagina 44-45)

KERNWAARDEN 6

Kernwaarden onder druk

24

Kernwaarden

34

Gevestigd versus starter

38

Palliatieve zorg

PRAKTIJKZAKEN 18

Praktijkvoering

22

Telefonische bereikbaarheid

26

Klimaatbeheersing

30

Drukte de baas

40

Delegeren

EN VERDER

10

Emigrerend huisarts

43

VPH ledenvergadering

MedZ 5 • 2014 RUBRIEKEN 4

Voorwoord

5

Gelezen in medische media

9

Praktijkperikel

12

Dialoog

20

Huisarts & Hobby

28

Praktijk in beeld

29

Column VPH

33

Column Rinske van de Goor

36

Financieel

42

Productnieuws

44

Boekbespreking

46

Op de website van VPHuisartsen

3

EDITORIAL

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Arthur Gotlieb en onze kernwaarden Herman Suichies – hoofdredacteur

D

e kernwaarden van Arthur Gotlieb, integer, invoelend en betrouwbaar, luisterend naar een ander en iets doen voor een ander, passen eigenlijk naadloos in de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde. Toch was Gotlieb geen huisarts maar een trouw ambtenaar van de NZa. Die, doordat er een andere wind ging waaien bij de NZa, een wind geboren uit de markt, met targets en scoringsdrift en niet meer luisteren naar wat een ander wil, uiteindelijk zelfmoord pleegde.Ik kan zijn dagboek van harte aanbevelen, omdat het eigenlijk haarscherp aangeeft wat er op dit moment schort in de zorg. De machteloosheid die huisartsen ondervinden als de NZa besluit dat dit de tarieven zijn, en zo ook de voorwaarden, is de machteloosheid van Gotlieb. De verbazing die je ondervindt als brieven gewoon niet beantwoord worden, maar zoals nu blijkt gewoon in de prullenbak verdwijnen is Gotlieb ’s verbazing. De frustratie die we voelen als de verzekeraars gezamenlijk besluiten tarieven te verlagen is zijn frustratie.

Hij kon niet ontsnappen, want zijn werk, wat hem ontnomen werd, was zijn leven. Wij kunnen nog ontsnappen, vooral omdat we in ons dagelijks werk onze kernwaarden goed kwijt kunnen bij onze patiënten. Tevreden en dankbare patiënten als we het goed gedaan hebben zijn onze onmisbare brandstof. Daarop tanken we bij. Helaas kon Gotlieb onvoldoende bijtanken. De manier waarop de NZa, maar ook minister Schippers hiermee omgaan, is op zijn zachtst nogal pijnlijk. Transparantie, een van onze kernwaarden, was ver te zoeken. Dankzij de media verdween het niet in de doofpot. Verantwoordelijkheid nemen voor wat er gebeurd is? Ho maar. Het zou de minister sieren als zij wel haar verantwoordelijkheid zou nemen. En waar is eigenlijk het tuchtrecht van de NZa? Qua beroepseer was Gotlieb een van ons. Als eerbetoon siert daarom zijn afbeelding deze MedZ, die gaat over kernwaarden. Niet alleen onze basis, maar eigenlijk het cement van de hele samenleving. •

4

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Over e-health en moeizame vooruitgang In Medisch Contact van 14 augustus, een artikel over e-health, door Yvette de Ouden en Frans Meijman. Eerst genoemde deed een kwalitatief onderzoek bij een aantal Amsterdamse huisartspraktijken naar de ervaringen met e-zorg onder huisartsen, praktijkondersteuners en patiënten. E-zorg zou de vrijheid en zelfredzaamheid van patiënten bevorderen en de zorg doelmatiger organiseren en wordt sterk gestimuleerd door de minister van VWS. Wat opvalt, is dat de voorkeur van alle ondervraagden uitgaat naar persoonlijk contact met de huisarts. Daarnaast zijn er nogal wat hobbels te nemen: het is maar voor een beperkte groep, meestal jongere patiënten. Verder zijn er taalproblemen, onbekendheid met internet en beveiliging (volgens KNMG en NHG richtlijnen moet een e-consult via een beveiligde verbinding). Grootste drempel is het feit dat huisartsen geen vat hebben op de urgentie. Goede triage lukt dan niet. En alle bevraagden zijn het erover eens: het tarief voor een e-consult is te laag. Eindconclusie: e-zorg kan een aanvullend middel zijn, maar lang niet iedereen is overtuigd van het nut.

Opzienbarende vooruitzichten bij hyperinteraction In PLoS ONE, 9 augustus 2014 van Carles Grau et al, een opzienbarend artikel over Conscious brain to brain communication in humans, using non invasive Technologies. De onderzoekers beschrijven de ontwikkeling van een BCI, een brain computer interface die bewuste brein-naar-brein-communicatie mogelijk maakt. De onderzoekers noemen dat hyperinteraction. In een onderzoek

bleken ze in staat om via internetbewuste motorische prikkels via EEG veranderingen bij een vrijwilliger als zender over te brengen, naar een ontvanger die via transcraniale magnetische stimulatie bewuste perceptie van lichtflitsen ondervond. Verdere doorontwikkeling zal nieuwe onderzoeksmogelijkheden scheppen in neurowetenschappen en verder onderzoek van ons bewustzijn.

De onderzoekers voorzien, bij doorontwikkelen van deze hyperinteraction techniek, dat het grote impact zal hebben op sociale structuren en nogal wat ethische vragen zal oproepen. Voor de informatie-uitwisseling tussen individuen gebruiken we tenslotte nu nog onze motorische en sensore activiteiten. Digitale informatieoverdracht tussen twee breinen lijkt dichterbij te komen.

Letten mannelijke dokters meer op de centen?

In H&W van september 2014, een artikel over genderverschillen bij het beleid van een preventieconsult, door Hans van der Wouden. Het Nivel deed in 2008 en 2013 onderzoek naar het verrichten van een preventieconsult. Er was een respons van 30 procent. Was in 2008 nog 78 procent van de huisartsen overtuigd van het nut van het doen van een preventieconsult, in 2013 was dat gedaald naar 70 procent. Opmerkelijk was dat

vrouwelijke huisartsen significant minder actief daarin waren.

De auteurs verklaren dit verschil door het feit dat mannelijke huisartsen meer aandacht zouden hebben voor de financiële en organisatorische aspecten van de praktijkvoering.

Commentaar: gezien de toenemende feminisering van het huisartsenvak zal het preventieconsult op den duur dus steeds minder aangeboden worden of verdwijnen.

‘Even met passie een probleem tackelen’ Gelezen in NRC van Margriet Oostveen Alleen in de hoek van de autisten was het af en toe wat onrustig, bij de opening van het congres ‘Anders denken over psychische aandoeningen’. Een zaal vol geduldige hulpverleners en patiënten uit

de geestelijke gezondheidszorg zat bewonderingswaardig beleefd te luisteren naar minister-president Rutte en Minister Schippers van VWS. Die zeiden dingen als.

‘We gaan dit met elkaar tackelen’ (Rutte);

‘Wij met zijn allen’ (Schippers, vier keer); ‘Ik voer met passie een beleid’ (Schippers); ‘We gaan een revolutie starten’ (Rutte).

Alleen bij de autisten hoorde je dan soms een gesmoord ‘Ja?ja?’ of een kortaf ‘Oh?’ wat me verstandige reacties leken. •

5

Kernwaarden onder druk Heeft de huisarts nog toekomst?

De huisarts, een vertrouwenspersoon die continue, kleinschalige en integrale zorg levert, staat onder druk. Onder druk door demografische veranderingen binnen de beroepsgroep en onder druk door overheid, zorgverzekeraars en ‘eigen’ zorgbestuurders die druk doende zijn de huisartsenzorg, waar we in de wereld beroemd mee zijn geworden, om zeep te helpen.

Tekst: Herman Suichies

W

aar zijn we als huisartsen nu toch zo goed in en wat bedreigt ons?

Voor een goed begrip maken we een sprongetje naar 2030, de nabije toekomst van een tweemanspraktijk.

Het jaar 2030

Rond zeven uur ’s morgens houd ik mijn smartphone bij het kastje van de toegangspoort. Het hek naar de parkeerplaats opent. Tegelijkertijd verschijnt mijn naam op het bord naast de ingangsdeur en in de wachtkamer als zijnde aanwezig en op tijd. Ik ben de achtste van de in totaal achttien namen, van wie er vier huisarts zijn, allen parttimers. Vorig jaar

6

heeft AchMenz, een van de twee overgebleven zorgverzekeraars, waar we inmiddels allemaal in dienst zijn, besloten dat onze praktijk, die in een wijk met veel werkende mensen gesitueerd is, vanaf zeven uur ’s morgens tot negen uur ’s avonds geopend moet zijn. Met name voor de collectief verzekerden van het bedrijf in onze wijk, dat heeft geëist dat hun werknemers met de Super Plus Polis buiten normale werktijd recht hebben op huisartsenzorg.

Ik heb deze week consultdienst in de eerste shift, tot vanmiddag één uur, daarna heb ik overleg met de POH chronische ziekten en de physician assistent. Op dinsdag en donderdag heb ik na mijn

spreekuur twee uur overleg met de POGGGZ. Op woensdag en vrijdag overleg ik met externe zorgaanbieders, zoals fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen en, – – vaste prik –, een gemeentefunctionaris.

Ook verricht ik nog anderhalf uur nazorg en monitoring, een innovatie van een paar jaar terug, waarbij alle patiënten die gezien zijn via internet of per telefoon bevraagd worden voor het patiëntentevredenheidsprofiel. Deze worden automatisch verwerkt en gebruikt in het jaarlijkse beoordelingsgesprek met AchMenz. Je eindscore wordt op de website gepubliceerd en deze bepaalt ook in welke caoloonschaal je terecht komt. Ik doe overigens alleen maar consulten.

‘ DURVEN WE NIET MET DE VUIST OP TAFEL TE SLAAN, GEEN NEE MEER TE ZEGGEN ALS WE WORDEN BEDUVELD, DAN WERKEN WE IN 2030 IN DIENST VAN ACHMENZ’ We hebben daarnaast een aparte visitedokter met auto en chauffeur en een palliatieve arts, die ook SCEN-diensten en euthanasieën doet.

Chirurgische ingrepen en spiraaltjes plaatsen doen we niet meer. Dat gebeurt door ingehuurde chirurgen en gynaecologen. Na de wijziging van artikel 13 in 2015 zijn veel ziekenhuizen verdwenen.

Sommige chirurgen en gynaecologen werden anderhalvelijns arts bij groepspraktijken. Hun uurtarief is 60 euro, een tientje meer dan dat van ons.

Elektronische vragenlijst

ANW-spoeddiensten doen we ook niet zelf meer. AchMenz heeft daarvoor ge-

kwalificeerde spoedartsen in dienst. Na je opleiding kan je als juniorhuisarts door het ZorgInstituut worden ingezet waar dat gewenst is. Die vijf jaar moet je doorlopen, wil je in dienst komen bij AchMenz als eerstelijnsarts. Het woord huisarts is inmiddels verdwenen.

Ons werk is wel een stuk gemakkelijker geworden. Bij de triage krijgen patiënten een elektronische vragenlijst die ze met behulp van een expertsysteem kunnen invullen. Als een patiënt voor je zit (patiënten blijven dat vreemd genoeg prettig vinden) check je even die vragenlijst en volg je de instructies van het LO-protocol en daarna bespreek je het therapieadvies.

Daarna houdt je werk op. De verzekeraar

bepaalt, afhankelijk van iemands polis, op welke behandeling hij/zij recht heeft.

Daar speel je als huisarts verder geen rol meer in. Overigens is de communicatie naar alle hulpverleners en zorgverzekeraar volledig open en transparant. De UZI-pasjes zijn inmiddels weer afgeschaft. Aangezien de zorgverzekeraar nu over alle medische data beschikt, is het beroepsgeheim recent opgeheven. Verzekeraars hebben de plicht iedereen te accepteren die een levensverzekering of arbeidsongeschiktheidsverzekering wil afsluiten. De uitkeringen liggen iets boven het vroegere bijstandsniveau. Alle regelingen rond toeslagen en uitkeringen worden al sinds 2022 uitgevoerd door de

7

‘HET IS EIGENLIJK EEN SELF-FULFILLING PROPHECY: WIE MARKTWERKING ZAAIT, ZAL GRAAIERS OOGSTEN’ twee private verzekeraars.

De middagshift tot negen uur vanavond, wordt overgenomen door mijn collega. We zien elkaar niet veel meer.

Voor de overdrachten is een overdrachtsfunctionaris in dienst, een ex-verpleegkundige. Zij is betrokken bij alle overdrachtsmomenten en protocollair overleg van werknemers en checkt of we geen steken laten vallen. Zij stuurt ook de visite-arts en palliatieve arts aan.

De directeur van ons centrum is bedrijfskundige en wordt bijgestaan door accreditatie/kwaliteitsconsulenten en een personeelsmanager. Op de directeur na werkt iedereen parttime. Ik ben trouwens de enige man.

Kaiser Permanente

Een overtrokken toekomstbeeld denkt u?

Was dat maar waar. Terugkijkend naar 25 jaar huisartsgeneeskunde zie ik een ontwikkeling richting het gezondheidszorgsysteem in de VS. Zo heeft het Health consortium Kaiser Permanente (een Amerikaans non-profit consortium in de gezondheidszorg) daar inmiddels eenzelfde soort rol als het fictieve AchMenz. Een sterke eerstelijn zoals in ons land (waar ze in de VS overigens jaloers op zijn) ontbreekt daar echter.

Waarom is (was) die eerstelijn hier zo sterk? Van oudsher bestaat er in de huisartsenzorg een familiecultuur. Die is mensgericht, met aandacht en zorg voor elkaar. Mededogen en de wil om een ander te helpen zijn, naast vakinhoudelijk professionaliteit, wezenskenmerken. Een sterke eerstelijn bestaat dankzij kernwaarden als continuïteit, kleinschaligheid, vertrouwde persoon-

lijke zorg en laagdrempelige beschikbaarheid dicht in de buurt. Met gewaardeerde zeer doelmatig en kundig werkende professionals die goed kunnen luisteren en betrokken zijn. Deze waarden dreigen echter te verdwijnen.

Self-fulfilling prophecy

Dat marktwerking in die eerstelijnszorg niet past bij die familiecultuur is allang duidelijk. Wij worden sinds de Zorgverzekeringswet (Zvw)2006 niet meer gezien als hoeder van de patiënt, maar door de politiek, de overheid en verzekeraars gezien als ondernemers, die maximaal willen verdienen aan de zorgconsument. Het framen van zorgverleners als graaiers ten koste van patiënten, is nodig voor het rollenspel op die zorgmarkt waarin de verzekeraars alle macht toebedeeld hebben gekregen om de belangen van patiënten te behartigen en waarin de NZa zogenaamd de spelregels bewaakt. Hoe ziek kun je het bedenken en hoe hardnekkig kun je aan dat geloof in de markt blijven vasthouden? Het is eigenlijk een self-fulfilling prophecy: wie marktwerking zaait, zal graaiers oogsten. Zullen kernwaarden dan nog een rol spelen?

Parttime-isering

Maar er is nog iets dat het vak van binnenuit met versnelde afbraak bedreigt: parttime-isering. Huisartsen werken niet voor niets parttime. We willen meer tijd voor gezin en andere zaken overhouden. We zijn minder beschikbaar voor bestuurswerk, om bezig te zijn met de grote lijnen van ons vak, met de realisatie van de randvoorwaarden voor de toekomstige huisartsen-

zorg. We laten dat over aan beroepsbestuurders. Zoals aan brancheorganisatie InEen, een organisatie van beroepsbestuurders waar geen huisarts lid van kan worden maar die wel met de minister onderhandelt over onze huisartsenzorg, zonder enig mandaat van welke huisarts dan ook. In marketingfolders en artikelen van InEen komt het woord huisarts zelfs niet of nauwelijks nog voor.

Velen staan erbij, kijken ernaar en beseffen blijkbaar niet dat de huisartsenzorg zoals we die kennen gevaar loopt. We beseffen blijkbaar niet dat overheid, zorgverzekeraars en niet in het minst onze patiënten, ons hard nodig hebben. Iedereen stelt eisen aan ons en hulpverleners als we zijn, proberen we daaraan te voldoen. Allerlei ZV-formulieren vullen we gedwee in, een UZI-pas vragen we aan omdat de HAP dat wil, de POH-GGZ die door de politiek verlangd wordt: we bouwen er wel een kamer bij. Vaak energieverlies ten koste van patiëntentijd. En je werkt nog parttime ook.

Als we zo nodig zijn zouden we toch voorwaarden en eisen moeten kunnen stellen maar dat doen we steeds minder, al of niet geïntimideerd door NZa of oppermachtige zorgverzekeraars.

Indien alle huisartsen vanaf 1 januari weigeren ook nog maar één spiraaltje in te brengen voor een dubbel consulttarief, zal er binnen drie maanden een nieuwe tariefbeschikking van de NZa zijn met een kostendekkend tarief. Durven we niet met de vuist op tafel te slaan, geen nee meer te zeggen als we worden beduveld, dan werken we in 2030 in dienst van AchMenz. Zelf ben ik ben dan gelukkig al met pensioen. •

‘ER IS NOG IETS DAT HET VAK VAN BINNENUIT MET VERSNELDE AFBRAAK BEDREIGT: PARTTIME-ISERING’ 8

PRAKTIJKPERIKEL Leuke of bijzondere anekdotes uit de huisartsenpraktijk.

Zorgbemiddelaar De heer B, 39 jaar, ontdekte in zijn vakantie dat hij plots zijn rechtervoet niet meer omhoog kon bewegen. Hij had verder geen echte pijn maar in het verleden had hij wel eens perioden met hevige rugpijn gehad. Spelletjes met de kinderen doen ging nog prima. Bij onderzoek was er een duidelijke voetheffersparese. Ik liet een MRI-scan maken. De volgende dag kwam de uitslag. Er was een forse hernia met een duidelijke compressie van de zenuw. Dezelfde dag nog naar de neuroloog, waar hij te horen kreeg dat een operatie niet zinvol meer was gezien de duur van de klachten. Geschrokken van deze uitslag is hij rond gaan bellen voor overleg en vroeg ook zijn zorgverzekeraar om advies.

Hij kwam terecht bij de zorgbemiddelaar, die regelde direct voor hem een afspraak bij een orthopeed in een plaats 100 kilometer vanaf zijn woonplaats!

Ik heb hem toen toch maar geadviseerd die afspraak af te zeggen en mocht hij toch een second opinion willen, dan naar de neurochirug te gaan.

Daar maakte hij zelf een afspraak. Zou er een speciale opleiding zijn voor zorgbemiddelaars? Zo niet, kan die er dan komen?

Milieubewuste verzekeraar Al twee jaar krijg ik van een zorgverzekeraar maandelijks een rekeningafschrift van twee A-viertjes met een creditnota van 1,25 euro. Daarbij de melding, dat in geval van creditsaldo kleiner dan 5,00 euro dit bedrag niet uitgekeerd zal worden, maar verrekend wordt in de volgende maand. Nou heb ik sindsdien geen patiënten meer gehad bij die verzekeraar, dus elke maand krijg ik zo’n rekeningafschrift. Na een maand of zes heb ik maar eens gebeld dat ze dit beter konden stopzetten, na een jaar heb ik dit nog eens per mail geprobeerd, maar nee hoor, trouw spuugt het systeem hetzelfde rekeningafschrift uit en verstuurt het netjes. Nu zal mijn notaverwerker Calculus het nog eens proberen. En wat staat er achterop elke envelop? Wij verzenden alle poststukken CO2-neutraal. Met die halve boom die hieraan al geofferd is lijkt me dat onwaarschijnlijk.

Een bijzondere vakantie Onlangs gaf een patiënte mij te kennen dat ze binnenkort twee weken op vakantie zou gaan.

Zij omschreef dit als volgt: ‘Ik ga niet echt weg hoor, maar ik heb besloten om mijzelf eens even twee weken helemaal rust te gunnen. Ik maak geen enkele afspraak, met welke dokter dan ook, en ik kom niet in het ziekenhuis’.

In het licht van haar voorgeschiedenis met tenminste één maal per dag contact met de praktijk en een episodelijst waarmee je het LSP zou kunnen laten vastlopen, leek mij dit geen gekke gedachte.

Helaas heeft zij haar vakantie een aantal malen moeten onderbreken omdat haar advocaat niet kon wachten op een tweetal verklaringen die nodig waren voor het krijgen van een door haar aangevraagde voorziening. Volgend jaar beter...? •

9

Emigrerend huisarts Cees Dekker ‘Niet elke verandering is een verbetering’

Nog even, en dan zit de Urker huisarts Cees Dekker (59), aan de andere kant van de wereld. Een nieuw hoofdstuk in zijn leven: huisarts in Nieuw- Zeeland. Een mooie gelegenheid voor een terugblik op meer dan een kwart eeuw huisartsengeneeskunde.

Tekst: Petra Pronk • Foto Cees Dekker: Ritske Brouwer / Nieuwsblad het Urkerland

A

llround bezig zijn en medische bemoeienis van de wieg tot het graf. Dat was waarom Cees Dekker 27 jaar geleden koos voor het vak van huisarts. Een insteek die hij nooit heeft losgelaten. De wens, persoonlijke en integrale zorg te verlenen, maakte dat hij 22 jaar geleden na vijf jaar stadspraktijk in Zwolle neerstreek op Urk. Daar werd hij heel bewust een ouderwetse dokter: iemand met praktijk aan huis, 24/7 beschikbaar, en in voor het hele traject, van verloskundige zorg tot palliatieve zorg.

‘Ik geloof in de filosofie van de family doctor, de gezinsarts’, zegt Dekker.‘ Het feit dat verloskunde in Urk nog in het pakket zat, heeft er destijds aan bijgedragen dat ik voor Urk gekozen heb. Ik wil als huisarts maximaal betrokken zijn bij de life events van mijn patiënten. Dat heb ik altijd ervaren als een verrijking van het

10

vak, en iets wat bij kan dragen aan de kennis over een gezin en de vertrouwensband tussen huisarts en patiënt.’

Niet dat hij tegen modernisering is.

Het huisartsenvak is veelzijdig, en er zijn taken bijgekomen die hij heel interessant vindt, zoals de intensievere begeleiding van chronisch zieken. ‘Maar niet elke verandering is een verbetering,’ stelt Dekker.

Neem de instelling van de huisartsenposten. ‘Dat vonden mijn Hagrogenoten en ik voor Urk geen goed idee. Ik behoor tot de laatste huisartsen in Flevoland die nog een traditionele dienstverlening hebben in de zin van kleinschalige diensten in Hagroverband, nu met zijn drieën. En het kan hier ook, omdat Urk geen stad is, maar een excentrisch gelegen dorpskern.

Dus heb ik die kleinschalige persoonlijke zorg dichtbij huis graag overeind gehouden.’ Een praktijk naar zijn hart dus.

Dat hij toch vertrekt naar de andere kant van de wereld heeft dan ook niet te maken met onvrede, maar wel met een hang naar avontuur. Zo wilde hij aanvankelijk tropenarts worden, maar nuchtere argumenten brachten hem destijds tot de keuze voor een eigen praktijk, aanvankelijk in Zwolle. ‘Toen de kinderen klein waren heb ik voor zekerheid gekozen. Nu ik aan het eind van mijn carrière sta, wil ik graag nog eens een andere cultuur leren kennen. En dat moet dan wel nu. Mijn vrouw en ik zijn allebei nog fit en kwiek en we hebben er veel zin in.’

Zorgen

Zijn vertrek is een positieve keuze, benadrukt Dekker. Maar dat neemt niet weg dat de ontwikkelingen in de gezondheidszorg hem zorgen baren. Ten eerste de overheveling van zorgtaken naar de gemeente. ‘Gemeenten moeten nu voor minder geld minimaal hetzelfde zorgproduct leveren. Dat gaat natuurlijk nooit lukken.’

Ten tweede maakt hij zich zorgen over het ouderenbeleid. ‘Van overheidswege wordt bepaald dat ouderen zo lang mogelijk thuis moeten blijven. De meeste mensen willen dat wel, maar niet elke oudere kan dat ook! Mantelzorg is in een gemeente als Urk met sterke familiebanden niet zo’n probleem, maar in de meeste gemeenten is dat echt anders. Je moet tegenwoordig half dood zijn, wil je een plekje krijgen in een zorginstelling.’

Een derde punt van zorg is de toenemende macht van de zorgverzekeraars.

‘Ik vind het een zorgwekkende ontwikkeling dat de zorgverzekeraar gaat bepalen welke zorg iemand moet krijgen en wie die zorg dan moet verlenen. Daarmee stevenen we af op een tweedeling in de zorg. Dat moeten we niet willen.’

Afvalputje

De verzakelijking in de zorg en de daarmee gepaard gaande schaalvergroting, vertaalde zich heel concreet in een bedreiging voor

zijn manier van werken. ‘Toen ik begon op Urk hadden we een ziekenhuis op dertien kilometer afstand waar iedereen terechtkon voor basiszorg, en we hadden een eigen ambulance, gerund door vrijwilligers die binnen drie minuten ter plekke was. In 1997 werd van overheidswege beslist dat dat laatste niet meer mocht, en waren we aangewezen op een Centrale Post Ambulancevervoer. Dat heeft geleid tot een behoorlijke verschraling van de zorg. De ambulance doet er tegenwoordig zomaar vijftien minuten of langer over, en je kunt als patiënt niet meer automatisch in het ziekenhuis dichtbij terecht. Dat heeft vervelende effecten voor de gezondheidzorg en de individuele patiënt.’ Ook de druk op de huisartsen baart hem zorgen. ‘Huisartsen worden steeds meer beschouwd als het afvalputje van zorgverlenend Nederland.

Sommige ontwikkelingen waren goed, zoals de instelling van praktijkondersteuners Somatiek. Maar nu worden we bijna gedwongen om ook praktijkondersteuners GGZ in dienst te nemen. Dat vind ik een slechte ontwikkeling, omdat er dan financiële belangen mee gaan spelen bij het doorverwijzen. Straks is de huisarts verworden tot een zorgmanager.’

Blij

Dat alles was reden voor een lidmaatschap van de VPH, stelt Dekker. ‘Ik ben erg blij met de VPH als een organisatie die echt opkomt voor patiënten en huisartsen, als kritische tegenhanger van de LHV. De LHV heeft op verschillende dossiers een hele slappe opstelling vertoond. Neem de afschaffing van artikel

13. Ik vind het nogal laks dat de LHV daar zijn akkoord op heeft gegeven, omdat de huisartsen vooralsnog buiten schot blijven. Ik had het meer gewaardeerd als de organisatie zich solidair had getoond met andere beroepsgroepen en een meer principiële opstelling had getoond. Dit plan had van tafel gemoeten, omdat het niet goed is voor de patiënten, zoals de VPH terecht betoog. Nu krijgen de zorgverzekeraars veel te veel macht en voorzie ik Amerikaanse toestanden.’

Ander werkklimaat

Of de gezondheidszorg in Nieuw-Zeeland beter georganiseerd is, weet hij nog niet.

Het systeem is in grote lijnen hetzelfde als in Nederland, maar op onderdelen is er wel verschil. Zo is de thuisbevalling er een onbekend verschijnsel. ‘Jammer, maar het geeft ook een stuk vrijheid omdat ik niet meer 24/7 beschikbaar hoef te zijn’, zegt Dekker nuchter. Bij alle onzekerheid over de toekomst weet hij één ding zeker: hij zal zijn vak daar uit gaan oefenen vanuit dezelfde kernwaarden als die in de praktijk op Urk golden: laagdrempelig, hoogwaardig, kleinschalig en patiëntvriendelijk. Verder staat hij voor alles open.

Iets waar hij in elk geval naar uitkijkt, is het meer gemoedelijke werkklimaat in Nieuw Zeeland. ‘De meeste artsen werken daar vier dagen en je hebt zeker vijftien minuten voor een patiëntcontact. Dat is een stuk relaxter dan in Nederland. Ik loop tegen de zestig, dus ik vind het wel prima om niet meer in de hoogste versnelling te hoeven werken. Zo blijft er ook tijd over om op onderzoek uit te gaan.’ •

‘JE MOET TEGENWOORDIG HALF DOOD ZIJN, WIL JE EEN PLEKJE KRIJGEN IN EEN ZORGINSTELLING.’ 11

DIALOOG

Ad Schepens

12

In elke editie een dialoog tussen een voor- en tegenstander van een geponeerde stelling.

Stelling: Continuïteit huisartsenzorg bij praktijkhoudende huisartsen in de beste handen

Betekent continuïteit van de zorg 24/7 klaarstaan voor je eigen patiënten, van de wieg tot het graf? Wat zou betekenen dat die zorg alleen geleverd kan worden door praktijkhouders? Of kun je als arts in loondienst ook die kernwaarde garanderen, zij het met een andere invulling? En misschien zelfs nog wel beter? Twee artsen kruisen de degens.

Tekst: Petra Pronk • Foto’s: ©NFP Photography - Jan Anninga & Bart van Vlijmen

A

d Schepens, apotheekhoudend huisarts in Alphen (NB) Voor Ad Schepens loopt er een direct lijntje tussen het hebben van een eigen praktijk en je verantwoordelijk voelen voor de continuïteit van de zorg. Het runnen van een eigen toko vergroot de betrokkenheid bij zijn patiënten, en dat loont. ‘Mijn patiënten komen zelden op de HAP.’ Schepens voelt zich zelfstandig ondernemer, en daar hoort een gevoel van eigenaarschap bij. ‘Er wordt weliswaar van alle kanten meegekeken door zorgverzekeraars en zorggroepen, en je wordt in je vrijheid beperkt door richtlijnen en protocollen.

Maar toch is het mijn eigen toko, mijn gebouw en

mijn praktijk. En omdat ik dat zo ervaar, voel ik me erg betrokken bij het reilen en zeilen van de praktijk. Die betrokkenheid is groter dan wanneer ik in loondienst zou zijn’, vermoedt hij. Als solist kent hij zijn patiënten van A tot Z, zeker omdat de mutatiegraad in zijn dorp niet erg hoog is. ‘Dat is belangrijk voor de continuïteit.’

Het feit dat hij een plattelandspraktijk runt, draagt nog bij aan die betrokkenheid. Gezien de grote afstanden wil Schepens graag in alle behoeften voorzien. ‘Mensen komen hier zowel voor medische zorg als voor farmaceutische zorg.

Daarom heb ik een goed team van doktersassistenten, apothekersassistenten en POH’s. De zorg

13

DIALOOG

‘ IN VEEL GEVALLEN IS DE OUDERWETSE FAMILIEDOKTER TOCH BETER VOOR DE PATIËNT’ is laagdrempelig en we hebben de capaciteit om mensen op tijd te kunnen zien. Dat vind ik belangrijk, en het scheelt ook in de zorgvraag. Als vast vertrouwenspersoon weet je wat er speelt, waardoor je mensen makkelijker kunt helpen.’

Om de dienstverlening verder te vergroten heeft hij bewust veel eerstelijnsvoorzieningen om zich heen georganiseerd. Zo zitten in het gebouw ook een diëtist, logopedist, psycholoog en podotherapeut. Verder probeert hij zoveel mogelijk faciliteiten naar zijn praktijk te halen, bijvoorbeeld een lab, tele-dermatologie en teleECG’s. ‘Ik vind het fijn om zoveel mogelijk zelfvoorzienend te zijn, zodat mijn patiënten niet elke keer de auto moeten pakken om naar het ziekenhuis te rijden.’ Ook is hij voortdurend bezig de zorg te optimaliseren. Zo is de praktijk nu bijvoorbeeld druk met een certificeringstraject.

En dat wordt gewaardeerd. Zijn patiënten varen op het advies van hun huisarts. Dat ziet Schepens duidelijk als hij dienst loopt op de HAP in Tilburg.

‘Tijdens de ANW-diensten zie ik veel mensen voorbijkomen voor uitgestelde zorg van overdag.

Maar mijn eigen patiënten kom ik daar nauwelijks tegen. Ik vind dat een goed teken, want dat betekent dat de zorg die ze overdag krijgen toereikend is, zodat ze niet uit hoeven te wijken naar de avond-, nacht- of weekenddiensten.’

In touw

Om die continue zorg te kunnen bieden, is Schepers wel vaak en lang in touw. ‘Ik kan nooit de deur achter me dichttrekken.’ Hij is geregeld in het weekend bezig met administratie, en als hij op vakantie gaat logt hij elke dag even in in het praktijksysteem om te kijken of alles goed loopt, en de assistentes kunnen hem altijd bellen. ‘Maar dat ervaar ik niet als een last. Het is gewoon de verantwoordelijkheid voor je eigen praktijk die je meeneemt in je vrije tijd. Als ik zeker weet dat het goed gaat, heb ik ook een fijne vakantie.’

@HAMirNed: Quality of life did not improve after integrated care was implemented. Maybe we have to ask the patients what to do

14

Vast aanspreekpunt

Of hij meer hart heeft voor zijn patiënten dan iemand in loondienst? ‘Dat zou ik zo niet durven zeggen’, lacht hij. ‘Mensen in de zorg hebben meestal een groot hart en gevoel voor zorg, want ze hebben niet voor niks voor dit mooie vak gekozen. Bovendien beschikken we in Nederland over goede huisartsenopleidingen. Als huisarts ben je prima opgeleid en krijg je geregeld nascholing, dus medisch-inhoudelijk is er geen verschil tussen artsen met een eigen praktijk en artsen in loondienst. Maar als je het hebt over de continuïteit van de zorg, is het een ander verhaal. Ik heb een aantal oudere collega’s die hun praktijk over hebben gedaan aan de jongere generatie en nog een poosje in loondienst gaan werken, bijvoorbeeld als waarnemer. Die zijn enthousiast: om vijf uur sluiten ze de deur en zijn ze klaar.

Dat klinkt mooi, maar voor de patiënten lijkt het mij minder prettig dat ze steeds een ander gezicht zien. Voor een verkoudheid of rugpijn is dat niet zo erg, maar voor mensen die chronische zorg nodig hebben of bij wie sprake is van ernstige klachten, is het fijn om een vast aanspreekpunt te hebben. In veel gevallen is de ouderwetse familiedokter die continue zorg levert vanuit zijn eigen praktijk, toch beter voor de patiënt.’

F

rits Cleveringa, huisarts in loondienst in Zwolle Continuïteit is geen kwestie van vorm, maar van inhoud. Het heeft alles te maken met hoe je als huisarts in je werk staat, stelt Frits Cleveringa, huisarts in loondienst. ‘Continuïteit draait om het kennen van een bepaalde populatie: je eigen patiënten.’

Cleveringa is het niet eens met de stelling. Volgens hem is een arts in loondienst net zo goed in staat de continuïteit van de zorg te waarborgen als een praktijkhouder. Zeker als je de zaken georganiseerd hebt zoals in de groepspraktijk waar hij werkt, waar iedereen zijn eigen patiënten heeft.

‘Waar het om gaat is dat arts en patiënt elkaar kennen en een vertrouwensband opbouwen. Doordat je steeds meer dingen met elkaar meemaakt, kun je je steeds makkelijker in je patiënten verplaatsen en ze daardoor beter helpen. Die kennis van de persoonlijke situatie van patiënten is de kracht van

Frits Cleveringa

15

DIALOOG

huisartsgeneeskunde. Dat is voor iemand in loondienst niet anders dan voor een praktijkhouder.’

Loondienst staat continuïteit op geen enkele manier in de weg. Sterker nog, hij durft de stelling wel aan dat de continuïteit van de zorg soms beter gediend wordt door huisartsen in loondienst dan door praktijkhouders, omdat voor de laatste groep financiële prikkels mee kunnen wegen. ‘Ik ken praktijken waar soms handig gebruikt gemaakt wordt van de financiële mogelijkheden. Maar de zorg die je als arts levert moet niet afhankelijk zijn van financiële belangen, maar van de vraag van je patiënt. Louter productie draaien komt de kwaliteit van de zorg niet ten goede. In die zin is de continuïteit van de zorg bij ons in betere handen, omdat in loondienstconstructies de financiële prikkel ontbreekt. Daardoor kunnen wij puur op kwalitatief inhoudelijke argumenten varen. Zo zijn we nu in de praktijk bijvoorbeeld bezig met PRo-actieve Interdisciplinaire Self-Management(Prisma) training om mensen met diabetes meer inzicht te geven in hun aandoening waardoor ze beter in staat zijn tot zelfmanagement. Dat is iets waar wij in gelo-

16

ven, maar waar in de huidige opzet geen financiering voor is. Toch kiezen wij daarvoor, omdat wij het belangrijk vinden dat mensen op de lange termijn beter met hun ziekte leren omgaan. Dat past bij onze filosofie, dus zetten we daarop in.’

Nuancering

En hoe zit het met de betrokkenheid van artsen in loondienst? Kan er wel sprake zijn van echte betrokkenheid als je kantoortijden hanteert en om vijf uur de deur achter je dichttrekt? ‘Meestal is het na vijven’, corrigeert Cleveringa droog.

‘Volgens de cao gezondheidscentra hebben we als huisarts in loondienst een 36-urige werkweek, maar in de praktijk zit er een addertje onder het gras. Je moet een bepaalde norm halen qua omzet, en daar staat 45 uur per week voor.

Daar kom ik met alle extra diensten en vergaderingen zeker wel aan.’ Buiten kantoortijden kunnen patiënten terecht op de HAP. Grote kans dat zijn eigen patiënten hem daar niet treffen, maar hoe rampzalig is dat nu eigenlijk? De van de wieg tot het graf-geneeskunde kan volgens Cleveringa wel wat nuancering gebruiken. ‘Wij zit-

‘ DE VAN-DE-WIEG-TOT-HET-GRAFGENEESKUNDE IS AAN HERZIENING TOE’ ten in een vinexwijk met veel jonge gezinnen met drukke banen. Voor die populatie maakt het minder uit of ze een vaste dokter zien. Zij willen vooral snel geholpen worden. Dat is belangrijker dan welke dokter dat doet. Waarbij het natuurlijk wel uitmaakt of er sprake is van een depressie of dat je je grote teen gestoten hebt.’ Voor terminale patiënten maakt hij in ieder geval een uitzondering: die mogen ook buiten kantoortijden een beroep op hem doen. ‘Dat is niet anders dan bij praktijkhouders. Een goede invulling van de continuïteit van de zorg heeft volgens mij meer te maken met hoe je huisarts wilt zijn, dan of je in loondienst bent.’

Continuïteit van de zorg is niet hetzelfde als 24/7 beschikbaar zijn, benadrukt hij. ‘Dat concept is echt uit de tijd. Er zijn weinig dokters te vinden die er nog op die manier instaan. Dat past gewoon

niet meer in een tijd waarin de meeste huishoudens op twee werkende ouders draaien.’

Samenwerking

En het hoeft ook niet, als je de continuïteit op een goede manier organiseert, is zijn overtuiging.

Dokters in loondienst hebben wat dat betreft iets voor op praktijkhouders: de kracht van samenwerking. Dat is voor hem een kernwaarde die bijdraagt aan de realisering van die andere kernwaarde, continuïteit. ‘De kracht van samen in een gebouw zitten is groot. Dat loopt van multidisciplinair overleg tot elkaar aanschieten bij de koffie.

Door slim gebruik te maken van elkaars kennis, kunnen we onze patiënten goed en snel helpen.

Ook dat is een vorm van continuïteit.’ Of hij nooit eens droomt over een eigen praktijk? Nergens voor nodig: ‘Dit voelt als mijn eigen praktijk!’ •

17

PRAKTIJKZAKEN

Praktijkvoering: de spil van

Het uitoefenen van een praktijk is in de afgelopen decennia drastisch veranderd. Ooit werd je huisarts en om een praktijk uit te oefenen had je aan één assistente en een achterwacht genoeg. Dat is niet meer zo. De organisatie van de praktijk van tegenwoordig is complex. Praktijkvoering is een steeds belangrijker element geworden om goede geneeskunde te bedrijven.

Tekst: Bob van Heukelom

T

ijdens de driejarige huisartsenopleiding wordt sinds enige jaren iets meer tijd besteed aan praktijkmanagement. Maar tot voor kort was er vrijwel geen aandacht voor dit belangrijke onderdeel van het praktijkhouderschap. De huidige praktijkhouders zijn meestal door schade en schande wijs geworden. Veel informatie die ze kregen was van ‘horen zeggen’ of van ervaringen van collega’s. Veel collega huisartsen heb ik zien worstelen met hun praktijkorganisatie.

Als pas afgestudeerd arts ben je je hier meestal niet van bewust en het komt tegenwoordig meer dan eens voor dat een pas gestarte huisarts al na een jaar een flinke burnout oploopt omdat de praktijkorganisatie zoveel energie opslurpt.

Van de goede patiëntenzorg, waar je als huisarts voor hebt gestudeerd komt veel

18

minder terecht dan je wilt en dat wreekt zich uiteindelijk mentaal.

Een bekend gezegde is: ‘Iedere goede huisarts wordt vanzelf een slechte huisarts als hij zijn praktijk niet op orde heeft.’

Praktijkvoering: een vak apart

Steeds vaker worden praktijkmanagers ingeschakeld om de praktijkorganisatie op orde te houden. Maar ook voor hen is het vaak een zaak van trial and error.

Om al deze redenen hebben wij enkele jaren geleden Medichain opgericht. De naam symboliseert het samen optrekken op het gebied van praktijkvoering. Ons doel is om huisartsen zoveel mogelijk te ondersteunen met de best practices, die wij uit de markt kunnen halen.

De afgelopen acht jaar hebben wij de markt voor de huisartsen intensief onderzocht. Hierdoor zijn wij een van de wei-

nige organisaties die een goed overzicht hebben van het aanbod van dienstverleners voor huisartsen.

Ons doel is om slimme modules te ontwikkelen voor praktijkvoering. In de meeste huisartsenpraktijken spelen dezelfde vraagstukken en ze hebben bijna allemaal dezelfde materialen en diensten nodig. Nu nog gebruikt iedereen door het versnipperde aanbod heel veel verschillende merken, maten, en verpakkingen door elkaar. Dat maakt het allemaal erg ondoorzichtig en inefficiënt. Alleen al op het gebied van medische apparatuur en disposables bestaat er een oerwoud van aanbieders. Dit heeft tot gevolg dat er een enorme versnippering is ontstaan van producten.

Wij vroegen ons af: ‘Kunnen we de inkoop van materialen en diensten overzichtelijker en transparanter maken?’

de huisartsengeneeskunde

Onderzoek

Op dit moment wordt door ons onderzoek gedaan naar het benodigde assortiment disposables en verbandmateriaal.

Hiervoor hopen we binnenkort een best choice-assortiment te kunnen aanbieden.

Daarbij zijn kwaliteit, beschikbaarheid en prijs voor ons de belangrijkste criteria.

Voor een tweetal andere productgroepen hebben we dit onderzoek zojuist afgerond en kunnen we nu onze beste keuze aanbieden. Voor telefonie en narrowcasting hebben wij de aanbieders in de markt naast elkaar te gezet om hen het

vuur aan de schenen te leggen. Welke functies zitten er standaard in het pakket en zijn deze geschikt voor huisartsen?

Waar zitten de verborgen kosten? Wordt er een meerprijs berekend voor gewenste diensten? Hoe is de service geregeld? Al deze vragen werden door ons op een rij gezet en uiteindelijk hebben we daaruit een keuze gemaakt.

Marktwerking in de zorg kan zich door onze aanpak nu in omgekeerde richting gaan ontwikkelen. Huisartsen die zich aansluiten bij Medichain weten zich gesteund door een team van professionals,

die na uitgebreide inventarisatie van de markt met goede oplossingen komen voor vraagstukken met betrekking tot uw praktijkvoering. Initiatieven uit het veld nemen wij daarin graag mee.

Wij zien onszelf als een belangenorganisatie voor praktijkhoudende huisartsen en hopen de komende jaren veel nieuwe ontwikkelingen ten faveure van uw praktijkuitoefening aan te kunnen bieden. • Bob van Heukelom, Medichain.

19

HUISARTS & HOBBY

FOTOGRAFIE Naam: Marike de Meij Leeftijd: 39 Woonplaats: Amsterdam Huisarts in: Amsterdam-Oost Huisarts sinds: 2008 Als kind knipte Marike de Meij mooie plaatjes uit tijdschriften. Als volwassene maakt ze die plaatjes zelf: met haar camera. Ook bij haar patiënten krijgt ze geregeld de kriebels, maar dat is een brug te ver. ‘Je moet die dingen wel scheiden.

De Meij kijkt in beelden. ‘Ik zie in allerlei situaties een mooie foto. Daarom heb ik graag een fototoestel bij me. Soms tot ergernis van mijn omgeving.’ Haar kinderen vormen een dankbaar object. Ze heeft een blog op internet waarbij ze fo-

20

to’s van hen publiceert. Die heet: growing up in Amsterdam. Dergelijke onderwerpen die dicht bij haar hart liggen heeft ze het liefst. ‘Het fotograferen is belangrijk voor mij. Ik heb er zoveel lol in dat ik me wel eens afvraag of ik dit niet uit zou moeten bouwen. Maar dat denkt iedereen met een leuke hobby waarschijnlijk.’

En stiekem betwijfelt ze of fotograferen nog wel zo leuk zou zijn als ze het voor haar vak zou doen. Het blijft dus bij de perfecte ontspanning.

Patiënten

Hobby en werk zijn voor haar twee verschillende werelden, soms tot haar grote frustratie. ‘Mijn werk als huisarts is soms echt een obstakel in mijn hobby.

Ik kom voor mijn werk in boeiende huishoudens met boeiende mensen.

Dan zie ik vaak prachtige plaatjes waarvan ik weet dat die tot mooie fotoprojecten zouden kunnen leiden, maar waar ik niks mee kan omdat ik beroepshalve binnenkom. Ik ben heel erg

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van Medz een huisarts met een bijzondere hobby.

Foto’s: Marike de Meij

geïnteresseerd in de zorg voor mensen met kanker en ik zou heel graag een fotoreportage willen maken over alle mensen die daarbij betrokken zijn.

Dat lijkt me echt fantastisch. Maar het strandt erop dat je bij patiënten heel duidelijk de grenzen moet bewaken.

Ik kom daar als dokter en niet als fotograaf. Het is niet goed als die dingen door elkaar heen gaan lopen.’ Dus houdt ze het bij zelfgemaakte foto’s aan de muur van haar spreekkamer. ‘Leuk

om naar te kijken en het levert leuke gesprekken met mijn patiënten op.’

Inzichten

Toch is er wel sprake van enige kruisbestuiving tussen werk en hobby. ‘Voor beide geldt dat je er niet te makkelijk over moet denken. Als ik op de knop druk, maak ik meestal wel een leuke foto. Maar wat ik in de fotografie geleerd heb, is dat je net even een stapje harder moet lopen om iets te maken wat echt

goed is. Die les pas ik ook toe op mijn vak: als ik daar echt goed in wil zijn, moet ik er meer focus en concentratie in stoppen. Net even wat langer doorgaan, je iets meer verdiepen in de patiënt, iets harder je best doen met doorvragen. Dat heb ik wel opgestoken van mijn hobby.’ • www.mademeij.tumblr.com www.growingupinamsterdam.tumblr.com

21

PRAKTIJKZAKEN

Telefonische bereikbaarheid De nieuwste ontwikkelingen

Van oudsher is de telefonische bereikbaarheid voor de huisarts ĂŠĂŠn van de kernwaarden om goede zorg te kunnen bieden. In de periode 2006-2008 zijn veel huisartsen overgestapt op een nieuwe telefooncentrale die Voice over Internet Protocol (VoIP)-voorbereid was. Deze centrales zijn intussen verouderd en worden binnenkort niet meer ondersteund, terwijl VoIP blijft. Wat nu?

Tekst: Leo Hol

V

oIP staat voor: Voice over Internet Protocol; bellen via internet. Deze techniek bestaat al sinds de negentiger jaren, maar bleek aanvankelijk ongeschikt voor de drukke huisartsenpraktijk. De verbindingen waren niet stabiel en de geluidskwaliteit was ronduit slecht. De oude techniek met het analoge signaal heeft tot voor kort gedomineerd binnen huisartsenland.

De VoIP-techniek is intussen, door de snelle opkomst van internet bellen, flink verbeterd. Steeds meer praktijken ontdekken de voordelen en mogelijkheden van VoIP. Er is intussen al veel expertise en ervaring beschikbaar. Het grote voordeel is dat er door het digitale signaal veel

22

meer functionaliteiten beschikbaar komen en dat u uw bereikbaarheid veel flexibeler kunt regelen. VoIP zal binnen een aantal jaren traditionele telefonie helemaal vervangen.

Staat u voor de keuze om binnenkort over te stappen op een nieuwe telefooncentrale, omdat de oude analoge PBXcentrale of uw VoIP-voorbereide centrale niet meer wordt ondersteund, dan zijn er twee mogelijkheden.

De hybride VoIP-oplossing

U kunt nog steeds voor een hybride oplossing kiezen, waarin het analoge telefoonsignaal dat binnenkomt via uw ISDN2-kastje wordt omgevormd naar een digitaal signaal

door een eigen centrale in uw praktijk.

Een nadeel van deze techniek is dat u, wanneer u iets gewijzigd wilt hebben, afhankelijk bent van de telecomleverancier.

Ook zijn de rapportagemogelijkheden beperkt en blijft u de hoge abonnementskosten voor de ISDN2-kastjes betalen.

Daarnaast hebben deze centrales door de snelle technische ontwikkelingen slechts een beperkte levensduur.

Hosted VoIP

Een oplossing waar steeds vaker voor wordt gekozen is hosted VoIP-telefonie.

Hierbij heeft u geen fysieke telefooncentrale meer in uw praktijk, maar maakt u via internet verbinding met uw

eigen telefooncentrale, die extern gehost wordt in een serverpark. Het voordeel is dat u geen investeringen meer hoeft te doen in hardware omdat deze centrale altijd up-to-date wordt gehouden en dat alle instellingen door u zelf beheerd kunnen worden.

Hosted telefonie is de kinderschoenen intussen al enige tijd ontgroeid. De gesprekskwaliteit is bij hosted telefonie zeker net zo goed als bij analoge telefonie, mits er een gescheiden verbinding voor telefonie wordt gebruikt. Sommige partijen bieden telefonie aan over dezelfde lijn als uw internet, maar dat is niet aan te raden.

Voor thuis is dat meestal niet bezwaarlijk, maar in een drukke praktijk kan dat leiden tot kwaliteitsverlies op het spraakkanaal.

Het grote voordeel van digitaal telefoneren, is dat er extra functionaliteiten bij komen tegen lagere kosten. Hierdoor kunt u uw bereikbaarheid veel beter sturen. Of u nu een solo- of een duopraktijk heeft, of werkt met meerdere praktijken onder één dak; hosted telefonie is geschikt voor elke situatie. Zelfs als u samenwerkt vanuit meerdere locaties.

Het verlaagt uw gesprekskosten en de primaire processen worden efficiënter ingericht. En wat ook prettig is: de infrastructuur binnen de praktijk wordt bijzonder overzichtelijk.

De overstap naar hosted telefonie is

meestal eenvoudig te regelen. De praktijk kan snel worden overgezet met behoud van de huidige telefoonnummers.

Eisen zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars stellen ten aanzien van telefonie steeds hogere eisen. Hiervoor stellen zij stimulatiegelden ter beschikking.

Via de (GEZ+) module belonen zij de praktijken die in staat zijn om gedetailleerde managementrapportages uit hun telefooncentrale te halen. Deze zijn met hosted oplossingen binnen een handomdraai makkelijk te maken. Hiermee is het mogelijk om het telefoonverkeer binnen de praktijk te analyseren. U kunt precies zien op welke tijden het meest wordt gebeld, hoe lang de gemiddelde gesprekduur is en hoeveel gesprekken er binnen zijn gekomen via uw spoedlijn. Op basis van deze cijfers is het mogelijk om de dienstverlening beter af te stemmen. (zie hiervoor ook het artikel van Maartje Zonderland op pagina 30 in deze MedZ.) Hosted telefonie heeft een uptime van 99,9 procent wat een optimale bereikbaarheid waarborgt. Uptime is een periode waarin het systeem (de server) naar behoren functioneert. Daarnaast is de praktijk, mocht er onverhoopt een storing optreden, door bijvoorbeeld een kabelbreuk, altijd bereikbaar door een directe omschakeling naar een aparte GSM-lijn in uw praktijk.

Conclusie

Met hosted telefonie is de praktijk geheel voorbereid op alle eisen die tegenwoordig gesteld worden aan de bereikbaarheid. Binnen een samenwerkingsverband verlopen de communicatielijnen optimaal, omdat binnen het netwerk kosteloos overlegd kan worden met elkaar. Bij ziekte van de assistente kan een andere praktijk de inkomende telefoongesprekken opvangen.

Alle gesprekken kunnen (versleuteld) worden opgeslagen voor een bepaalde periode, zoals de accreditatie-eisen voorschrijven en ook voor huisartsopleiders kan deze functie interessant zijn. Hosted telefonie biedt veel functionaliteit voor minder geld en u bent volledig ontzorgd op het gebied van uw telefonische bereikbaarheid.

Er zijn vele IP-telefonieconcepten.

Uw doelstelling, behoefte en omgevingsfactoren bepalen het juiste concept. Laat u hierbij goed informeren door de leverancier. •

Leo Hol is adviseur bij Medichain voor ICT zaken. Voor advies in uw praktijk kunt u met hem een afspraak maken via www.medichain.nl

23

Als het gaat om kernwaarden is ‘haalbaar’ niet genoeg ‘Alles van waarde is weerloos’, dichtte Lucebert ooit. Deze onsterfelijke regel uit de Nederlandse literatuur geldt ook voor de huisartsenzorg. De kernwaarden, die het kloppende hart uitmaken van die zorg, liggen serieus onder vuur. Reden genoeg om de verdediging stevig te organiseren.

Tekst: Petra Pronk

D

e bekende dichtregel van Lucebert verscheen in 1987 in neonletters op de dakrand van een Rotterdamse verzekeringsmaatschappij. Een knap staaltje imagebuilding, goed voor opgetrokken wenkbrauwen. Maar bij nadere beschouwing is die mix minder wonderlijk dan hij lijkt, want economische waarde heeft alles te maken met morele waarden. Dat geldt voor huisartsen net zo hard als voor verzekeringen.

Het woord ‘waarde’ heeft verschillende betekenissen. Ten eerste een economische: het prijskaartje dat aan diensten en producten hangt. Die economische waarde maakt een wezenlijk onderdeel uit van het huisartsenvak. Ook people business kost

24

geld. Veel geld zelfs. De schoorsteen moet wel roken en de maatschappij moet de rekening voor de zorg wel kunnen betalen.

De economische waarde van de zorg is dus iets om rekening mee te houden.

De tweede betekenis is van een heel andere orde, maar minstens zo interessant. Waarde heeft ook een normatieve kant. Denk maar aan het woordenpaar ‘normen en waarden’. Hierbij gaat het om zaken die mensen belangrijk vinden bij het inrichten van hun leven of de wereld om hen heen. Zaken als naastenliefde, eerlijkheid en vertrouwen vormen de ethische basis onder het handelen.

Op het eerste gezicht gaat het om twee heel verschillende dingen. Het ene gaat over geld, het andere over betekenis. Maar

als je beter kijkt hebben ze alles met elkaar te maken. Of liever gezegd: dat was zo. Van oudsher is het maatschappelijk leven stevig gegrondvest op normen en waarden. Of ze nu religieus waren of seculier, het waren de waarden die bepalend waren voor de vraag hoe de wereld werd ingericht. Aan de dienstverlening kon je zien wat mensen belangrijk vonden.

Zo was het onderwijs tot voor kort waardengedreven. Kinderen kregen niet alleen onderwijs om hun kennis te vergroten, maar om te leren goede burgers te worden.

Het onderwijs stond ten dienste van hun vorming als mens, dus moraal was een wezenlijk onderdeel van het curriculum. Integraal onderwijs avant la lettre.

Of neem het bedrijfsleven. Het vak van

‘DIE KERNWAARDEN ER LANGZAAM UITFASEREN, ZOALS OVERHEID EN ZORGVERZEKERAARS NU DOEN, STAAT GELIJK AAN HET SLACHTEN VAN DE KIP MET DE GOUDEN EIEREN’ ondernemer is ooit ontstaan omdat mensen dachten dat ze een maatschappelijke bijdrage konden leveren. Maatschappelijk verantwoord ondernemen als corebusiness, kom daar nog maar eens om op een moderne aandeelhoudersvergadering.

Vermorzeld

Een van de kenmerken van onze tijd is dat de koppeling tussen de economische en de normatieve betekenis van het begrip waarde steeds meer wordt losgelaten.

Dat is een recept voor ellende en ligt aan de basis van veel dingen die misgaan in onze maatschappij. Het drama bij de NZa is een perfect voorbeeld van wat er gebeurt als waarde wordt gereduceerd tot economische waarde. Zonder de morele component ontstaan grote, geldverslindende, bureaucratische kolossen waar mensen zo zijn losgezongen van hun wortels, dat ze zich niet meer realiseren wat hun bestaansrecht is, namelijk het dienen van de burger c.q. patiënt. Zonder dat besef verdwijnen de dingen van werkelijke waarde als sneeuw voor de zon en worden mensen die opkomen voor die kernwaarden vermorzeld in het systeem, zoals met Arthur Gotlieb gebeurde. Dat is het gelijk van Lucebert.

En het wrange is: die zogenaamd efficiënte, zakelijke houding draagt allerminst bij aan het creëren van economische waarde. Integendeel. Het is de normatieve waarde die zorgt voor samenhang, zin en betekenis en daarmee ook voor een gezond financieel plaatje. De kernwaarden zijn het geheim van de goede en goedkope Nederlandse huisartsenzorg. Die kernwaarden er langzaam uitfaseren zoals overheid en zorgverzekeraars nu doen, staat gelijk aan het slachten van de kip

Witte verf

De zeer oude zingt er is niet meer bij weinig noch is er minder nog is onzeker wat er was wat wordt wordt willoos eerst als het is is het ernst het herinnert zich heilloos en blijft ijlings alles van waarde is weerloos wordt van aanraakbaarheid rijk en aan alles gelijk als het hart van de tijd als het hart van de tijd Lucebert (Amsterdam, 1924 Alkmaar, 1994)

met de gouden eieren. Een zorgstelsel dat huisartsen aanmoedigt vooral productie te leveren in plaats van zorg te verlenen, draagt bij aan uitholling van het vak en resulteert uiteindelijk in slechtere en duurdere zorg. Als het normatieve kader wordt beschouwd als niet ter zake doende of als een luxe die wij ons niet kunnen veroorloven, zijn we aan de goden overgeleverd. Dan is alles van waarde inderdaad onvoorstelbaar weerloos en afhankelijk van de grillen van de mensen met macht.

Waar dat toe kan leiden blijkt uit het verhaal van de vernietiging van een van Luceberts eigen kunstwerken. Behalve dichter was hij ook schilder, en in ruil voor kost en inwoning schilderde hij in 1947 op verzoek van de zusters van het Franciscanessenklooster in Heemskerk een grote wandschildering. De zusters hadden echter weinig gevoel voor kunst. Ze konden het eindresultaat niet waarderen en lieten de voorstelling overschilderen met witte verf.

Dingen die je belangrijk vindt, moet je niet aan anderen overlaten. Zeker niet als die anderen op dat punt een blinde vlek vertonen. Het koesteren van de kernwaarden in eigen kring is niet genoeg. Als alles van waarde werkelijk weerloos is, is het zaak dat huisartsen zich weerbaar opstellen en waar nodig de confrontatie kiezen. Dat is iets anders dan omwille van de politieke realiteit kiezen voor wat haalbaar is, zoals sommige brancheverenigingen doen.

Als het gaat om zoiets belangrijks als kernwaarden is ‘haalbaar’ niet genoeg.

Sommige principes zijn het waard om de barricades voor op te gaan, rechtszaken te voeren, en stakingen uit te roepen als dat nodig is om ze te verdedigen tegen de witte schilderskwast van marktideologen, kortertermijnpoliciti, machtswellustige verzekeraars en doorgewinterde bureaucraten.

Als dat niet gebeurt, zullen die weerloze waarden onder de voet gelopen worden, en zitten we straks met de realiteit van een parafrase op Lucebert door Jules Deelder, op een andere gevel in Rotterdam: ‘Van alles is weer waardeloos’. •

25

PRAKTIJKZAKEN

Klimaatbeheersing in de praktijk

Een drukke huisartsenpraktijk vraagt om een binnenklimaat waar medewerkers goed kunnen werken en patiënten zich prettig voelen.

We zien dat de verwarming in veel praktijken meestal wel goed geregeld is, maar dat geldt nog lang niet altijd voor de koeling en ventilatie. Hoe bereik je een optimaal binnenklimaat?

Tekst: Mathijs Losekoot • Foto’s: Andrea van Mullem

26

E

en huisartsenpraktijk vereist een klimaatsysteem dat meer kan dan alleen koelen of verwarmen. Een optimaal klimaat in de praktijk vraagt ook om goede ventilatie, luchtreiniging en de juiste luchtvochtigheid. Daarnaast moet het systeem voldoen aan de wettelijke eisen. Een advies op maat is daarom geen overbodige luxe.

Nieuwbouw of verbouwen

Zet klimaatbeheersing in dat geval al in de beginfase op de agenda.

Voor een behaaglijk klimaat is de luchtverdeling, de toe- en afvoer van lucht en regelbaarheid van de temperatuur per ruimte zeer belangrijk om vooraf rekening mee te houden. Een kantoor of sportkantine stelt andere eisen aan het binnenklimaat dan de huisartsenpraktijk. En de klimaateisen zijn niet alleen afhankelijk van het soort praktijk, ook de bouwkundige eigenschappen van de praktijk zelf spelen een rol. Zo is het bijvoorbeeld van belang wat voor een soort dak de praktijk heeft en wat de functie van een bepaalde ruimte is en of er klimatologische eisen zijn. Denk daarbij aan ruimten, zoals een laboratorium, of de ruimte waar de autoclaaf of servers staan. Allemaal zaken om vooraf rekening mee te houden bij de keuze van uw klimaatsysteem.

Mogelijkheden in een bestaande praktijk Wanneer u ervaart dat het binnenklimaat in uw praktijk niet optimaal is of dat er verbetering gewenst is, dan zijn er vele mogelijkheden voorhanden om daar verbetering in aan te brengen. Afhankelijk van de geconstateerde problemen, de gewenste aanpassing binnen de bestaande situatie en het beschikbare budget, geeft de klimaatspecialist een advies op maat.

Vaak weet hij betere oplossingen aan te dragen vanuit zijn vakkennis dan alleen het simpel plaatsen van een airco.

Energie besparen

Bij de keuze van het systeem is ook de energiebalans in een gebouw steeds belangrijker geworden. Voor een beter milieu en een lagere energierekening wordt dankbaar gebruik gemaakt van duurzame technieken. Bekende technieken zijn: lucht/lucht warmtepompen, waarbij de buitenlucht de energie levert, hoog ren-

dement balansventilatie met warmteterugwinning of laag temperatuur verwarming via vloerverwarming of radiatoren.

Deze nieuwe technieken hebben het comfort en de luchtkwaliteit de laatste jaren aanzienlijk verbeterd en het energieverbruik ligt zo’n 30 procent tot 40 procent lager dan bij de conventionele klimaatsystemen.

Uitgaande van een IB tarief van 52 procent betekent dit dus een netto extra voordeel van maar liefst 2.891,20 euro (€ 5.560 euro x 52 procent).

Wanneer u deel uitmaakt van een maatschap kunt u het bedrag verdelen over de maten. Wanneer u een bv heeft komt het netto voordeel iets lager uit maar is het nog steeds zeer aantrekkelijk.

Subsidiemogelijkheden

Nog meer besparen met zonne-energie

Een klimaatspecialist die met zijn tijd meegaat past deze technieken dagelijks toe en ontwerpt de installatie zodanig dat u in aanmerking komt voor een fiscale steunmaatregel in de vorm van een paar zeer aantrekkelijke aftrekposten.

Dit kan in ieder geval in 2014 nog oplopen tot 69,5 procent, dank zij de KIA en de MIA, (deze afkortingen staan voor Kleinschaligheid- en de Milieu Investeringsaftrek) en dat maakt het investeren in duurzame technieken nog interessanter.

Samen met de Vamil regeling(zie ook www.rvo.nl/vamil)is het mogelijk om tot 75 procent van het totaal te investeren bedrag in het eerste jaar als aftrekpost voor de inkomsten- of vennootschapsbelasting op te voeren.

De leverancier zorgt voor de benodigde nummers en specificaties. Medichain kan dit hele traject eventueel voor u verzorgen. Meestal is het dan met een of twee uurtjes werk goed geregeld en heeft u er geen omkijken meer naar.

U kunt het natuurlijk ook zelf doen door het aan te vragen via de site van de belastingdienst.

Voordeel

Stel u investeert voor 8.000 euro, buiten de normale afschrijving en de kleinschaligheidsinvesteringsaftrek (KIA 28%) dan kunt u dankzij de MIA regeling daar bovenop nog eens 41.5 procent extra aftrekken van 8.000 euro. In totaal dus: 69,5 procent.

Airconditioning op zonne-energie is een logische combinatie.

De geleverde laagvoltage gelijkstroom van de zon wordt via een omvormer omgezet in de gebruikelijke 230 Volt wisselstroom die uw airconditioner nodig heeft. Staat de airconditioner niet aan, dan wordt de opgewekte stroom gebruikt voor andere apparatuur in uw praktijk.

Een investering in een modern zonnepaneel wordt binnen zes tot acht jaar terugverdiend terwijl het paneel een levensduur heeft van gemiddeld 25 jaar.

Voor een goed klimaat in de praktijk is een consult bij een klimaatspecialist met kennis van de huisartsenpraktijk zeker aan te bevelen. Hij kan zorgen voor een prettig binnenmilieu in de praktijk en kent de regels om aanzienlijk te besparen op de investering.

En bij een naar volle tevredenheid functionerende installatie is een goed onderhoudsplan belangrijk. Dit zal de kans op storingen met minimaal 40 procent verminderen en de installatie gaat aanzienlijk langer mee. • Meer weten? www.Medichain.nl en kijk onder diensten bij klimaatbeheersing Mathijs Losekoot is installatieadviseur bij Medichain.

27

PRAKTIJK IN BEELD

Huisartsenpraktijk Jens plaats: Apeldoorn aantal inwoners: 155.000 inwoners aantal patiënten: ruim 3200 aantal huisartsen: 1

Huisarts Jasper Jens: ‘De reden dat ik in dit nieuwe pand ben neergestreken is dat het op de oude locatie te krap werd. Ik heb 25 jaar een echte ouderwetse dorpspraktijk gehad, maar in deze levensfase was ik toe aan iets nieuws. Ik was de ergernissen over de kleine ruimte zat. In dit centrum zitten allerlei disciplines onder een dak, maar we gaan allemaal onze eigen gang. Dat spreekt mij aan. Ik wil niet gedwongen worden tot intensieve samenwerking met anderen. Nu heb ik mijn eigen ingang, mijn eigen assistentes, en mijn eigen ruimte. Daardoor heb ik de ruimte precies in kunnen richten zoals ik dat wilde.

‘Ik wilde in dit pand graag de sfeer behouden van mijn oude praktijk: kleinschalig, transparant, makkelijk toegankelijk en met persoonlijke aandacht voor mensen. Ik wil dat mensen zich hier welkom voelen en op hun gemak zijn. Dat zijn waarden die in mijn werk belangrijk zijn, en die wil ik graag weerspiegeld zien in de ruimte.

‘Het ontwerpen ging met het handboek van de LHV op schoot, maar ik heb daar wel mijn eigen invulling aan gegeven. Dus heb ik geen urinedoorgeefluik, maar wel een balie zonder glas en een open wachtkamer met gekleurd glas voor een gezellige, open uitstraling. De loopruimte is groot. Je zou kunnen zeggen:

28

andere medewerkers: 3 assistentes (parttime), POH GGZ en POH somatiek typerend voor de praktijk: Grotendeels patiënten uit achterstandswijk met meer dan gemiddeld ouderen en allochtonen

inefficiënt. Maar daar heb ik bewust voor gekozen, want het geeft een gevoel van ruimte en dat voelt prettig. Ook mensen met een rolstoel kunnen er makkelijk binnenkomen.

‘Deze praktijk draait om de menselijke maat en persoonlijk contact. Daarom heb ik ook bewust gekozen voor een spreekkamer van waaruit ik oogcontact kan maken met de balie.

Ook rust is een belangrijke kernwaarde in onze praktijk. Daarom hebben alle vier de spreekkamers hetzelfde meubilair en dezelfde groene afscheidingswand. Alleen de kunst aan de muur verschilt per kamer. In mijn eigen kamer heb ik een grote foto hangen met de voeten van de belangrijke mensen uit mijn leven: een cadeau van mijn vrouw toen ik zestig werd. In de wachtkamer slingeren geen folders of kinderspeelgoed rond.

Er staat alleen het folderrek van de NHG en het kinderspeelgoed zit vast aan de wand.

‘Ook in de details is gekozen voor rust: geen rode maar witte stickers voor de brandblussers, en een wit mannetje en vrouwtje op de toiletdeuren. Die rust werkt in alles door, ook in de beleving van mensen. Ik hoor patiënten vaak zeggen: “De dokter had alle tijd voor me’, terwijl ze maar vijf minuten binnen zijn geweest.’ •

COLUMN

Huisarts of eerstelijnsvoorziening?

Annelies Leloup

H

et huidige beleid spreekt niet meer van de huisarts, maar van een huisartsenvoorziening. Met steeds meer verdeling van taken over verschillende mensen, waardoor het generalistische karakter van de huisarts verdwijnt.

Juist dat generalistische karakter kenmerkt de huisarts in Nederland. Je komt bij je huisarts met oorpijn, later met pijn in je knie en dan blijk je in de pubertijd opeens bisexuele gevoelens te hebben en heb je een conflict met je moeder. Bij wie moet je dan terecht, bij een vreemde? Of bij die persoon die je door de jaren heen al vaker hebt gezien.

In een huisartsenvoorziening (eerstelijnsvoorziening) bestaat die vaste persoon niet meer. De POH-S doet de snotneuzen, de uitstrijkjes et cetera. Voor kniepijn ga je direct naar de fysiotherapeut. De huisarts zie je niet. Voor je conflict met je ouders naar de POH GGZ, maar die ken je niet, dus stelt het uit.

De versnippering maakt dat de huisarts zijn mensen niet meer kent. Het huisartsendossier is incompleet dus wil men een eerstelijnsdossier waar iedereen alles in documenteert. Hoe veilig voelt dat? Zo lang je alleen pijn in je knie hebt maakt het weinig uit, maar wat doe je met een persoonlijk probleem dat je wilt bespreken? Je maakt een fout: je gaat vreemd, je wilt het bespreken. Waar, met wie? Wie leest er allemaal mee in jouw dossier?

De negentienjarige die na een jaar detentie weer eens in mijn praktijk komt zegt: ‘Leuk, die kindertekeningen hangen er nog!’ Hij weet dat ik zijn gezinssituatie ken, de problemen rond zijn ouders, de ziekte van zijn zusje. Hij durft mij zijn problemen wel te vertellen.

Enkele van mijn patiënten die naar Almere verhuisden verzochten bij mij patiënt te kunnen blijven. ‘Daar hebben ze alleen gezondheidscentra’. Gelukkig vestigen zich daar steeds vaker praktijkhoudende huisartsen. Kunnen zij echter overleven in de nieuwe bekostigingsstructuur?

Zien beleidmakend Nederland en de zorgverzekeraar dit ook? Of willen ze het niet zien en gaan zij door op de ingeslagen koers: weg met de huisarts en op naar een eerstelijns centrum?

Ik stap nu uit het bestuur van VPHuisartsen, maar zal me actief in blijven zetten voor het behoud van de kernwaarden van de huisarts. •

29

PRAKTIJKZAKEN

Drukte de baas Een goede telefonische bereikbaarheid is haalbaar

30

Zorgverzekeraars stellen steeds hogere eisen aan de telefonische bereikbaarheid van de praktijk. Inzet van extra personeel is niet altijd haalbaar en meestal ook niet nodig. In dit artikel laten we zien hoe een aantal eenvoudige aanpassingen de telefonische bereikbaarheid verbetert en de werkdruk drastisch vermindert.

Tekst: Maartje Zonderland

D

oor zorgverzekeraars worden steeds hogere eisen gesteld aan de telefonische bereikbaarheid van huisartspraktijken en gezondheidscentra. Achmea verbindt bijvoorbeeld een gedeelte van de uitkering van de Geintegreerde-Eerstelijns-Zorg (GEZ)-gelden aan deze bereikbaarheid.

In de dagelijkse praktijk blijkt het moeilijk om aan deze eisen te voldoen. Het moeten beantwoorden van de oproep binnen twee minuten en afschaffen van het bandje hebben in veel praktijken tot een hogere werkdruk bij de doktersassistentes geleid.

Met name de aanwezigheid van piekmomenten, gecombineerd met parttime krachten, vaak met een dienstrooster dat niet aansluit op deze piekmomenten, is hier debet aan.

Met een aantal eenvoudige aanpassingen kan de telefonische bereikbaarheid verbeterd en de werkdruk verminderd worden.

Patronen in belgedrag herkennen

Een eerste aanzet tot het verbeteren van de telefonische bereikbaarheid is het herkennen van patronen in het belgedrag van patiënten. De grote drukte tussen 8 en 11 uur, vooral op maandagoch-

2050+ 70+ 100+ 100%

70%

50%

20%

8-9 uur

8-11 uur

8-13 uur

8-17 uur

Figuur 1

tend, zal voor iedereen herkenbaar zijn.

Desondanks wordt dit fenomeen vaak onderschat. Figuur 1 geeft het cumulatieve verloop van het aantal binnenkomende gesprekken over de dag weer voor een gemiddelde praktijk. Het blijkt dat de helft van de patiënten al voor 11 uur ’s ochtends belt. Ook zien we direct dat slechts een klein gedeelte van de ge-

@Bartissimus: Ik zal een wenswachtkamer bouwen. De mensen die daar wachten tellen dan voor mijn wachttijden niet mee!

sprekken (30 procent) tussen 13 en 17 uur binnenkomt. In figuur 2 is voor een gemiddelde praktijk de verdeling van het aantal binnenkomende gesprekken over de dagen van de week weergegeven. Dat veel patiënten op maandag bellen is evident, evenals de rustige dagen woensdag en vrijdag. Hoewel dit in praktijken met veel parttimers lastig zal zijn, zal het aanpassen van dienstroosters op de verwachte telefonische vraag direct resultaat opleveren. Daarnaast dient het tijdig opnemen van de telefoon en voorkomen van grote aantallen wachtenden niet alleen theoretisch maar ook praktisch prioriteit te krijgen. Dit betekent bijvoorbeeld het uitstellen van administratieve taken naar rustigere momenten.

Kleine ingrepen, groot effect

De tijd tot het beantwoorden van een telefoontje wordt bepaald door drie zaken: 1. het aantal patiënten dat binnen een bepaald tijdsinterval belt 2. de gemiddelde gespreksduur 3. het aantal doktersassistentes dat de telefoon opneemt Op het laatste onderdeel zijn we al ingegaan. Punt 1 en 2 kan met behulp van de wachtrijtheorie ook zeker positief beïnvloed worden.

We kijken dus wat het effect is van het beïnvloeden van a) het aantal patiënten dat belt en b) de gemiddelde gespreks-

31

Scenario

Werkdruk

Gesprekken per uur

Gemiddelde gespreksduur

Ptn. in de wacht

Gemiddelde wachttijd

Uitgangsscenario

90%

65

2:30 min

7,6

7:03 min

Aantal ink. gesprekken -5%

86%

61,75

2:30 min

4,5

4:21 min

Gespreksduur – 15 sec

81%

65

2:15 min

2,9

2:40 min

Aantal ink. Gesprekken -5% & gespreksduur – 15 sec

77%

61,75

2:15 min

2,0

1:59 min

Tabel 1 – Uitwerking van vier scenario’s voor de voorbeeldpraktijk met 3 doktersassistentes duur. We nemen een voorbeeldpraktijk waarbij op maandagochtend tussen 8 en 13 uur 325 patiënten bellen. Voor het gemak nemen we even aan dat er elk uur ongeveer evenveel patiënten bellen, zodat het gemiddelde per uur 65 is. De gemiddelde gespreksduur is 2,30 minuten, zodat één assistente per uur gemiddeld 24 patiënten te woord kan staan. Er zijn drie assistentes ingeroosterd voor de telefoon, die samen 3x24 = 72 gesprekken per uur kunnen afhandelen. De werkdruk is dan gelijk aan 65/72 = 90 procent. Hoewel dit misschien een aanvaardbare werkdruk lijkt, is het vrij hoog zoals we zo zullen zien. Dit komt omdat de wachttijd voor de patiënt niet recht evenredig is, maar sterk toeneemt (meer dan exponentieel) met een stijgende werkdruk. Dit verklaart waarom een klein incident, zoals een patiënt voor wie iets meer tijd nodig is dan verwacht, op drukke dagen een enorm effect heeft en zorgt voor problemen die de rest van de dag nog merkbaar zijn.

In Tabel 1 zijn vier scenario’s uitgewerkt. Allereerst is uitgerekend, met behulp van formules uit de wachtrijtheorie, wat in de voorbeeldpraktijk het gemiddelde aantal wachtende patiënten en de gemiddelde wachttijd is. Vervolgens

wordt het effect bekeken van: 1. het verminderen van het aantal patiënten met vijf procent.

2. het verminderen van de gespreksduur met vijftien seconden 3. een combinatie van 1en 2 Het is evident dat twee relatief kleine ingrepen, namelijk het reduceren van het aantal inkomende gesprekken met slechts vijf procent en het reduceren van de gespreksduur, samen een drastische reductie van de wachttijd tot gevolg hebben.

Ook de werkdruk voor de doktersassistentes wordt hiermee verminderd.

Merk op dat het in het voorbeeld maar om een reductie van vijf procent gaat.

Dit kan al gerealiseerd worden door slechts een van de bovenstaande aanpassingen in te voeren.

De gemiddelde gespreksduur wordt verminderd door te kijken naar de opbouw van het telefoongesprek. In het algemeen bestaat het telefoongesprek uit twee delen: de triage en het maken van de afspraak. De triagetijd kan eventueel verkort worden door het geven van een triage training. De belangrijkste tijdswinst is echter te halen in het verkorten van de tijd die nodig is voor het maken van de afspraak. Dit kan met name bereikt worden door te zorgen voor genoeg afspraakplekken (op korte termijn) in de agenda van de huisarts, en goede afspraken over het overnemen van elkaars patiënten. Dit laatste is vooral bij parttime werkende huisartsen essentieel. Hierdoor kan de doktersassistente snel een plek voor de patiënt vinden in de agenda.

30+20+15+20+15 Implementatie

Hoe kunnen deze ingrepen nu ingevoerd worden? Het aantal patiënten dat belt kan bijvoorbeeld beïnvloed worden door: • patiënten te stimuleren om voor minder dringende zaken op andere tijdstip te bellen (’s middags of op woensdag/vrijdag).

• patiënten voor recepten naar een separate receptenlijn te laten bellen.

• meer online af te handelen. Het voordeel van online afspraken maken is dat de doktersassistente meer vrijheid heeft in het moment van afhandelen van de taak, zodat ze het werk beter kan verdelen over de dag.

30%

20%

20%

15%

Maandag

Figuur 2

32

Dinsdag

Woensdag

15%

Donderdag

Vrijdag

Conclusie

Het realiseren van een goede telefonische bereikbaarheid is niet eenvoudig, maar wel mogelijk. Implementatie van verschillende gecombineerde kleine ingrepen, namelijk het aanpassen van dienstroosters, het verminderen van het aantal inkomende telefoongesprekken en het verkorten van de gespreksduur, leidt tot een grote verbetering in de telefonische bereikbaarheid. •

Maartje Zonderland is eigenaar van adviesbureau Zonderland ZorgLogistiek en adviseur bij Medichain.

Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

Mannenquotum Confession: ik ben dokter en vrouw Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

I

k ben zelfs een statistisch cliché: stadsdokter, parttimer, 3 kinderen en emotioneel even stabiel als de AEX-index.

Ik ben de excuustruus van MedZ. Ze hebben me natuurlijk alleen maar gevraagd om deze column te schrijven, zodat de jonge vrouwelijke huisarts zich ook herkent in het blad. Dat snap ik ook wel, ik ben wel vrouw maar niet helemaal gek. Dus bij dezen: Hallo meisjes! Gezellig hebben we het hè? Wat is het toch fijn om met mensen te werken hè? En hebben jullie het ook zo zwaar met het combineren van werk en privé?

Maar ja. Wij wijfjeshuisartsen zijn natuurlijk een gigantisch probleem. We hebben namelijk geen ambitie. Geen zakelijk instinct. We willen gewoon een leuk Hidha baantje erbij. Weg continuïteit. Weg financiële onderhandelingspositie. Zo sleuren we het huisartsenvak in een vrije statusval.

Mannen. Daar heb je wat aan. Die bewaken de kernwaarden van ons vak. Generalistische, persoonsgerichte en continue zorg. Dag en nacht staan ze klaar voor hun patiënten. Het vak, hun praktijk gaat vóór.

Vrouwen en generalistische persoonsgerichte continue zorg? Thuis ja – uiteindelijk kiezen de wijfjes tenslotte voor de kinderen. Om 17.00 uur rennen ze massaal naar de crèche.

Als we moeten kiezen tussen een carrière binnen de huisartsgeneeskunde of zelf met de kinderen appeltaart bakken, dan wordt het appeltaart. Maar dat is ook lekker hoor! Moet ook gebeuren!

Eigenlijk moet er een mannenquotum komen.

Die kernwaarden lopen ronduit gevaar met al die wijfjes in het vak. Goed dat ze opgeschreven zijn, zodat die mannen, de echte huisartsen, de status van ons vak nog een beetje kunnen bewaren.

Jongens: bedankt! •

33

Kernwaarden: gevestigd huisarts versus nieuwkomer Generatiekloof of accentverschillen?

Een generatiekloof? Daar moeten Emiel Brink (42) en Wim Alsem (60) hartelijk om lachen. Huisartsgeneeskunde draait om mensen en dat zal altijd zo blijven. Twee generaties huisartsen over de kernwaarden van hun vak. ‘Er zijn hooguit accentverschillen.’

Tekst: Petra Pronk

O

f ze representatief zijn voor hun generatie weten ze niet, maar wat ze wel weten is dat continue, integrale en persoonlijke zorg voor hen allebei de basis is van hun vak.

Wim Alsem heeft al bijna dertig jaar een eigen praktijk, waarvan de laatste 25 jaar in een Hoed in Zutphen. De belangrijkste waarde is voor hem: betrouwbaarheid.

‘We leven in een hectische wereld met veel wantrouwen. De huisarts is nog een van de weinigen waar je in vertrouwen je problemen op tafel kan gooien. Daar moeten we zuinig op zijn. Mijn patiënten moeten in alle opzichten van mij op aankunnen.

Dat betekent dat ik mijn vak moet kennen, het beroepsgeheim hoog moet houden en mijn afspraken moet nakomen.’

Zijn onlangs gestarte collega Emiel

34

Brink noemt het persoonlijke contact als belangrijkste waarde. Zelfs zo belangrijk, dat hij er een carrière als bedrijfskundige voor inruilde en een nieuw vak koos.

‘Met bedrijfskunde was ik altijd bezig met grote groepen en processen, terwijl het één-op-één contact met mensen mij meer aansprak. Het leek mij leuk om op individueel niveau problemen op te lossen’ verklaart hij zijn overstap. ‘Om dat goed te kunnen doen, is een goede relatie tussen jou en de patiënt cruciaal.’ Het investeren in die relatie is de moeite waard.

‘Je kunt de hulpvraag vaak snel boven tafel krijgen, maar om een vraag in de juiste context te plaatsen heb je tijd en vertrouwen nodig. Het opbouwen en onderhouden van dat contact vind ik het mooiste van de huisartsengeneeskunde.’

En juist die kernwaarde staat onder druk. Brink kan minder tijd aan zijn patiënten besteden dan hij zou willen. ‘In het begin gaf ik palliatieve patiënten altijd mijn 06-nummer, maar na drie maanden zat ik er echt doorheen. Ik maak nu al weken van meer dan zestig uur. Dan komt dat soort aspecten van het werk helaas onder druk te staan.’ De belangrijkste boosdoener is wat hem betreft de administratieve rompslomp. Zo moet hij alle verzekeraars een apart briefje sturen om zichzelf als nieuwe huisarts bekend te maken. Wat bij Achmea nog steeds niet is doorgekomen, want die stuurt zelfs na zes maanden nog post naar zijn vorige praktijk. Zeker voor een ex-bedrijfskundige zijn die inefficiëntie en de technocratische instelling in de zorg moeilijk te

Wim Alsem

Emiel Brink

‘ EEN DOKTER MET EEN ACHMEASHIRTJE VERDRAAGT ZICH NIET MET MIJN KERNWAARDEN.’ verteren. ‘Het is heel frustrerend dat ik hier zoveel tijd in moet stoppen, terwijl het niet nodig zou zijn. Tijd die ik liever aan mijn patiënten zou besteden.’

Onrust

Op dit punt doet het verschil in leeftijd en ervaring zich gelden. Alsem herkent de startperikelen en de nachtmerrie van de bureaucratie: rampzalig, maar hij heeft inmiddels aardig geleerd de chaos op afstand te houden. ‘Ik laat me niet gek maken’, zegt hij nuchter. ‘Ik heb al zoveel plannen zien opkomen en verdwijnen dat ik inmiddels heel aardig weet waar ik me echt druk om moet maken en wat ik naast me neer kan leggen. De administratieve druk is enorm toegenomen, maar door de zaken zo efficiënt mogelijk te organiseren en zoveel mo-

gelijk te delegeren, kan ik toch nog steeds mijn kerntaken goed uitvoeren.’

Zo laveert hij al jaren door het moeras van de zorg. Het is te doen, maar er zit wel een grens aan. De toenemende macht van de zorgverzekeraars en de daarmee gepaard gaande verzakelijking van de zorg, baren hem zorgen. ‘Om mijn betrouwbaarheid richting de patiënt te garanderen, moet ik onafhankelijk blijven.

Ik huiver voor een Achmea-pluspraktijk met reclame in de wachtkamer en productafspraken. Een dokter met een Achmea-shirtje, dat verdraagt zich niet met mijn kernwaarden. Dan zou ik stoppen.’

Optimisme

Ondanks de zorgelijke tendensen overheerst bij beide huisartsen de positiviteit.

‘Je moet optimistisch blijven, anders kun je dit vak niet uitoefenen’, vindt Brink.

‘Wij hebben veel in huis wat voor de maatschappij van grote waarde is. Huisartsenzorg kost weinig en levert heel veel op. Daarnaast is er sprake van een herwaardering voor de korte lijnen en het persoonlijke contact die de kracht van ons vak vormen. Dat zie je aan initiatieven als Buurtzorg. Dat model is eigenlijk een kopie van een huisartsenpraktijk. Dat vind ik hoopgevend.’

Ook voor Alsem is het glas halfvol, zoals past bij deze praktijk. ‘We zijn hier redelijk nuchter, actief en hebben veel lol, en zo oefenen we ons vak ook uit. Ik neem de verantwoordelijkheid voor mijn patiënten bloedserieus, maar je moet wel om dingen kunnen blijven lachen.’ •

35

FINANCIEEL

Hoe veilig is de basishuisartsenzorg in de komende jaren?

Bij de bestuurlijke onderhandelingen over de nieuwe bekostigingssystematiek is het behoud van de basiszorg door de LHV ingebracht als een groot goed dat beschermd dient te worden. In de alledaagse consulten en visites komen de kernwaarden van ons vak immers het best tot hun recht. De opstelling van de LHV heeft ertoe geleid dat er in de nieuwe bekostigingssystematiek een gescheiden kader komt voor multidisciplinaire zorg (S2) en de basishuisartsenzorg (S1). De LHV omschrijft dit als ‘dat er een hek om de basiszorg is gezet’.

Tekst: Wouter van de Berg, huisarts en voorzitter VP Huisartsen

E

r is afgesproken dat overschrijdingen in S2 nooit kunnen leiden tot een korting op S1. Ten opzichte van de situatie in de jaren die vooraf gingen aan het hoofdlijnenakkoord, is het instellen van gescheiden kaders een duidelijke verbetering. Denk bijvoorbeeld aan de enorme korting in 2011 (actiedag RAI) waarbij er in de geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ) sprake was van een overschrijding van zeventig miljoen euro die voor

36

een deel is verhaald op de consult- en inschrijftarieven.

Bedreigingen voor de basiszorg

Inmiddels is meer bekend over de consequenties van de gemaakte afspraken uit het akkoord. Als we bekijken in welke mate de basiszorg hierdoor wordt veiliggesteld vallen de volgende zaken op: • In het hoofdlijnenakkoord is afgesproken het budget voor de totale huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg in

2015 te verdelen over S1, S2 en S3 volgens de bekende verhouding 75:15:10.

Tegelijkertijd is de intentie uitgesproken om in de toekomst te komen tot een uitbreiding van S2 en S3 ten opzichte van S1. Het budget van S1 kan binnen deze laatste afspraak alleen op peil blijven als het totale kader stijgt. Daarvoor is bewezen substitutie noodzakelijk.

• Een grotere bedreiging voor de alledaagse consulten en visites wordt echter gevormd doordat de NZa nog maar 77

procent van de praktijkomzet laat voortkomen uit de activiteiten van de basiszorg. Dit zorgt ervoor dat huisartsen hun huidige praktijkvoering alleen nog rendabel kunnen maken door het uitvoeren van activiteiten uit S2 en S3.

De verwachting is dat dit ten koste zal gaan van de basiszorg doordat consulten en visites erbij in zullen schieten.

Tijd is nu eenmaal begrensd.

• In 2015 en volgende jaren zal een aantal Modernisering en Innovatie(M&I) -verrichtingen alleen nog gedeclareerd kunnen worden op basis van een dubbel consult. Onduidelijk is nog of dit zal gebeuren met een aparte code, zoals VPHuisartsen de NZa heeft gevraagd.

Een sterke volumegroei van deze M&Iverrichtingen kan leiden tot druk op de consult- en inschrijftarieven zonder dat zichtbaar wordt waar dit het gevolg van is. Overigens maakten de M&I-verrichtingen altijd al deel uit van het regulier kader huisartsenzorg. In dat opzicht is er dus geen nieuws onder de zon, maar ook hier is geen sprake van bescherming van de kernwaarden.

• Uit de gepubliceerde beleidsregels van de NZa blijkt dat er geen rekening is gehouden met de autonome groei van de basiszorg in de afgelopen jaren door toegenomen hulpvraag die deels het gevolg is van vergrijzing. Het is voorspelbaar dat er eind 2015 sprake zal zijn van een overschrijding in S1 waarin VWS/NZa dan weer aanleiding zullen zien de consult- en inschrijftarieven voor de jaren erna te korten.

• De POH GGZ is onderdeel van de basiszorg geworden zonder dat hiervoor een apart deelkader is benoemd. De zorg die door de POH GGZ wordt geleverd heeft in het verleden wel een prijs gekregen in de vorm van een beschikbaar budget, maar er zijn nooit afspraken gemaakt over het volume van deze zorg. Een sterke toename van de vraag naar GGZ-hulp zal, zowel financieel als qua tijd, ten koste gaan van de basiszorg. Dit is een reële bedreiging nu er aan de basis- en specialistische GGZ allerlei beperkingen worden opgelegd in de vorm van een hoog eigen risico en

een beperkt aantal behandelingen. Bovendien is in de financiering van de POH-GGZ een productieprikkel ingebouwd. Deze is dermate krap bemeten dat er sowieso een forse productie nodig is om er als praktijkhouder geen geld op toe te hoeven leggen.

• Er is geen apart kader voor de financiering van de spoedzorg van de huisartsenposten. Deze maakt als vanouds deel uit van het huisartsenkader. Overschrijdingen van meer dan 1,5 procent in de spoedzorg kunnen aanleiding geven tot korting in S1. In de afgelopen jaren zijn de kosten van de huisartsenposten met gemiddeld 6 procent toegenomen De uurtarieven van de huisartsen zijn per 1 juni jongstleden verhoogd met 3,5 procent.

Onduidelijk blijft of deze verhoging wordt gefinancierd vanuit bewezen substitutie (minder SEH ziekenhuiszorg). Zo niet, dan zal deze verhoging van het uurtarief ten koste gaan van de consulttarieven voor de basiszorg overdag zoals dat ook in de afgelopen jaren het geval is geweest.

• Waar het in S3 gaat om resultaatbeloning van prestaties vallend onder S1 zullen eventuele overschrijdingen in S3 ten laste van S1 worden gebracht. Als bijvoorbeeld in het kader van de module ‘doelmatig verwijzen’ een bonus wordt gegeven aan huisartsen die niemand verwijzen voor het plaatsen van een IUD dan kan overschrijding van deze S3-module aanleiding geven tot een korting in S1 omdat de prestatie ‘verwijzen’ daar geleverd wordt. Het is echter erg moeilijk om de uitgaven aan resultaatbeloning gedurende het lo-

@aliettejonkers: Kom kom, als er zoveel winst wordt gemaakt, slaat mijn bullshitdetector aan.

pend boekjaar te monitoren. Overschrijdingen worden dus altijd te laat opgemerkt. Dit zal zeker het geval zijn zo lang het monitoringsinstrument nog niet is ontwikkeld.

Samenvatting

Er mag om de weide van de basiszorg dan een hek zijn gezet, binnen de omheining blijkt er een aantal hongerige grazers te lopen die potentieel bedreigend zijn voor de consult- en inschrijftarieven waarmee de basishuisartsenzorg wordt bekostigd. Zoals boven omschreven zijn dat de M&I verrichtingen, huisartsenposten, POH GGZ en een deel van de in S3 te maken resultaatafspraken. De uitgesproken intenties om in de nabije toekomst de nadruk meer op S2 en S3 te gaan leggen, vormt een bedreiging voor de grootte van het weitje, terwijl de 77/23 bekostigingssystematiek van de NZa ervoor zorgt dat huisartsen de vrijheid zullen missen om anders te kiezen dan veel prestaties te leveren in S2 en S3 waardoor hen de tijd ontbreekt tot versterking of uitbreiding van de basiszorg. •

37

Palliatieve zorg in avond-, nacht- en weekendzorg (ANW) Een kernwaarde van de huisarts of overdraagbare zorg?

Door de huidige ontwikkelingen krijgen huisartsen steeds meer werk op hun bordje. Ook zorgt de toename van de gemiddelde leeftijd voor steeds meer palliatieve casussen. Het is dan ook de vraag of onder ongewijzigde omstandigheden palliatieve zorg door de huisarts in avond-, nacht- en weekenduren (ANW) nog haalbaar is.

Tekst: Niels Rossen, huisarts

P

alliatieve zorg volgens de World Health Organization (WHO): ‘Een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van tijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.’ Het is daarmee dus duidelijk des huisarts om palliatieve zorg voor patiënten te verzorgen.

Per jaar overlijden in Nederland ruim 140.000 mensen (CBS), waarvan 54 procent overlijdt aan een niet-acute aandoening (Van der Velden e.a., 2009). Wij

38

huisartsen zien deze relatief grote groep patiënten in hun laatste levensfase en begeleiden hen in samenwerking met de mantelzorgers, de gespecialiseerde thuiszorg, de palliatieve (thuis)teams, hospices en de specialisten in de ziekenhuizen die betrokken blijven bij onze (in curatieve zin) uitbehandelde patiënten.

Uit onderzoek (Van den Akker e.a., 2005) is bekend, dat ongeveer driekwart van de Nederlanders thuis de meest ideale plaats vindt om te sterven (Nivel). Als huisarts zijn wij bij die palliatieve zorg thuis de verantwoordelijken. De palliatieve zorg van de huisarts bestaat voor een belangrijk deel uit het verlichten van pijn en andere lichamelijke en niet-lichamelijke problemen.

‘Persoonlijke aandacht, beschikbaarheid en betrokkenheid vinden patiënten cruciale aspecten van de huisartsenzorg in de palliatieve fase.’ (Borgsteede, 2006). Onderzoek wijst uit dat patiënten in hun laatste levensjaar gemiddeld 27 keer contact hebben met hun huisarts (de Bakker, 2004), waarvan de meeste contacten plaatsvinden in de laatste weken voor overlijden. ‘De huisarts werkt daarbij vaak nauw samen met wijkverpleegkundigen en andere thuiszorgmedewerkers.’ (Nivel).

Beschikbaarheid

Maar hoe vullen wij deze verantwoordelijkheid uiteindelijk in? Het Nivel beschrijft op basis van onderzoek dat patiënten een grote

Een enkele huisarts gaf aan zich weliswaar verantwoordelijk te voelen voor de best mogelijke palliatieve zorg voor hun patiënten, en ook een zo volledig mogelijke overdracht van gegevens en beleidsafspraken belangrijk te vinden, maar het tevens ook normaal te vinden om buiten werktijden niet meer zelf bereikbaar te zijn voor deze zorg.

Met de overdracht van zorg wordt ook de verantwoordelijkheid hiervoor overgedragen aan de collega.

waarde hechten aan de beschikbaarheid van hun huisarts in deze fase. Tussen huisartsen onderling zal de praktische uitwerking hiervan echter verschillen. Bovendien verandert de vorm van de huisartspraktijk: met deeltijd-huisartsen, parttime werkende praktijkhouders, huisartsen in loondienst en huisartsen die op flinke reisafstand van hun praktijk wonen, wordt het voorstelbaar dat er verschillende interpretaties van deze beschikbaarheid zijn.

Ik deed een inventariserende rondvraag in mijn netwerk in vier provincies onder jong en oud, man en vrouw.

Eén huisarts schrijft dat zij altijd haar eigen privételefoonummer aan haar patiënten geeft en 24/7 telefonisch bereikbaar blijft voor haar eigen palliatieve patiënten.

Zij maakt zoveel mogelijk zelf ook de visites in de ANW bij palliatieve patiënten en regelt met het palliatieve thuiszorgteam zoveel mogelijk alles zelf.

Vrijwel alle huisartsen beamen dat de eigen huisarts degene is die het palliatieve beleid moet bepalen, en ook is één of andere vorm van 24/7 bereikbaarheid voor overleg voor de meesten vanzelfsprekend. In de uitvoering hiervan komen echter de verschillen voor. Veel huisartsen werken inmiddels in een centrum met meerdere huisartsen waardoor de continuïteit van de zorg bij de praktijk kan blijven, en niet meer aan de individuele huisarts gekoppeld is. Afhankelijk van de opzet van de ANW-diensten komen vergelijkbare constructies voor in de ANW.

Het meeste hoorde ik dat collega’s een persoonlijke betrokkenheid voelen, maar uit praktische (reisafstand) of persoonlijke (gezin) overwegingen kiezen voor een grotere professionele distantie. Zij geven hun privételefoonnummer aan de huisartspost of HDS en vermelden in de overdracht 24/7 bereikbaar te zijn voor de waarnemend collega om telefonisch overleg te plegen.

Zij gaan echter niet meer zelf naar de patiënt toe in de ANW en schouwen ook niet zelf na overlijden.

Intensief

Solistisch werkende huisartsen zijn er steeds minder. Daarmee lijkt ook de solistische huisarts die de palliatieve zorg tot en met de lijkschouw geheel zelf blijft doen, een romantisch anachronisme te worden.

Eén collega vergeleek het met de verloskundige zorg die vroeger als zeer waardevolle levensloopgeneeskunde en voor het huisartsvak onmisbaar geacht werd. Een ander wees op de veranderende houding van patiënten: die het normaler vinden om ook voor kleinere problemen ‘s nachts de huisarts te bellen, wat de werkdruk onacceptabel vergroot. Natuurlijk zijn daarbij grote verschillen tussen verschillende casus en tussen persoonlijke opvattingen van verschillende huisartsen. Ook zijn er regionale verschillen (is er wel of geen hospice dichtbij?) en zijn de dienstwaarnemingen verschillend van opzet. Hierover kon ik geen vergelijkend onderzoek vinden, maar het lijkt logisch dat er per casus steeds opnieuw gekeken moet worden naar wat de beste vorm van samenwerking van zorg-

verleners is om goede palliatieve zorg 24/7 voor onze patiënten te garanderen.

Palliatieve zorg is intensieve zorg, en de overdacht hiervan aan de waarnemende collega’s kan alleen als er ook een goede overdracht van beleid en dossier plaatsvindt. Ongeacht of je als huisarts zelf bereikbaar blijft of niet, is de overdracht van medische gegevens, maar ook de beleidsafspraken, cruciaal. In enkele regio’s zijn hier expliciete afspraken over gemaakt, met formulieren die bepalen wat wordt afgesproken en overgedragen. In de visie van steeds meer huisartsen mag je na een goede overdracht, erop vertrouwen dat de collega ook goede zorg aan de patiënt verleent. Bovendien heeft de second opinion van de dienstdoende collega misschien wel een meerwaarde voor de patiënt als er met een frisse nieuwe blik gekeken en gedacht wordt over palliatieve behandelmogelijkheden en invulling van de zorg.

Elke huisarts kiest zijn eigen antwoord binnen de regionale mogelijkheden per palliatieve patiënt. Ikzelf vind het vooral, doordat er vrijwel continu wel één of meerdere palliatieve casus in onze huisartspraktijk zijn, vanzelfsprekend om een wat grotere distantie te nemen en weliswaar op afstand de regie te houden, maar de uitvoering in de ANW aan de collega’s te laten. Als de huidige ontwikkelingen doorzetten en de dienstbelasting verder toeneemt en ook de vergrijzing voor steeds meer palliatieve casussen zorgt, dan sluit ik niet uit dat ik in de toekomst uit zelfbescherming ook mijn telefonische bereikbaarheid in de ANW moet gaan opgeven. Dat zou ik een groot verlies vinden, want ik beschouw de palliatieve zorg als een van de waardevolste taken die ik als huisarts mag invullen. •

39

PRAKTIJKZAKEN

Effectief delegeren Motiveert medewerkers en geeft u ruimte U draagt als huisarts steeds meer werkzaamheden over aan anderen. Dit kan aan een Haio, POH, doktersassistente, praktijkmanager of administratief medewerker zijn. Delegeren is niet altijd even makkelijk. Uiteindelijk blijft u verantwoordelijk. Niet delegeren is geen optie meer. Er wordt steeds meer van u als huisarts verwacht en medewerkers willen zich ontwikkelen.

Tekst: Bianca Semmekrot, Praktijkmanager Medichain

40

Stappenplan

B

innen de huisartsenpraktijk komt het steeds vaker voor dat u werkzaamheden door iemand anders laat uitvoeren. Dit kunnen structurele taken zijn bijvoorbeeld bloeddruk meten door assistente, begeleiding diabetes door POH of personeelsadministratie door praktijkmanager. Maar ook tijdelijke werkzaamheden bij nieuwe ontwikkelingen, bijvoorbeeld het schrijven van protocollen voor de accreditatie.

Delegeren is niet zomaar de werkzaamheden over de schutting gooien.

Al snel komen vragen naar boven als: Welke werkzaamheden kunt u het beste delegeren? Hoe houdt u toch controle over de uitvoering? Hoe weet de medewerker wat u van hem/haar verwacht?

Het stappenplan kunt u gebruiken om te bepalen of het effectief is om te delegeren en hoe u dit het beste kunt doen.

Stappenplan

1) Bepaal wat u delegeert • Delegeert u tijdelijke of structurele taken? Dit is belangrijk voor de keuze aan wie u delegeert (tijd, capaciteit). Benoem dit ook duidelijk naar de medewerker, zodat hij/zij weet wat de bedoeling is.

• Delegeert u voor het eerst aan een medewerker, begin dan met kleine, niet tijdgebonden taken.

• Bepaal welke vaardigheden voor de taken nodig zijn.

• Bepaal hoeveel tijd de taken in beslag nemen.

•B enoem het gewenste resultaat, meetbaar in tijd en op inhoud.

• Welke bevoegdheden en verantwoordelijkheden heeft de medewerker nodig?

2) Kijk aan wie u kunt delegeren Op basis van deze punten kijkt u welke taken u aan welke medewerker binnen uw praktijk kunt overdragen.

• Heeft medewerker de juiste capaciteit en beschikbare tijd.

• Staat medewerker open voor nieuwe taken.

• Helpt het de medewerker verder in zijn/ haar ontwikkeling.

3) Voer overdrachtsgesprek • Vertel waarom u delegeert.

• Geef eerst het totaalbeeld, daarna stapsgewijs uitleggen wat de bedoeling is.

• Vermeld taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden.

• Stem goed af of medewerker ook de taak wil en kan uitvoeren.

• Stel samen een plan op met duidelijke doelstellingen (in tijd en op inhoud) • Informeer collega’s over de extra taken van de medewerker.

4) Bouw evaluatiemomenten in • Maak duidelijke afspraken over momenten van evaluatie.

• Sta open voor tussentijdse vragen.

• Kom evaluatiemomenten ook na.

5) Laat los, maar met vinger aan de pols • Stimuleer medewerker door ruimte te geven.

• Vraag tussentijds of alles duidelijk is en goed verloopt, maar zit medewerker niet continu achter de vodden aan.

• Sta open voor vragen.

6) Verwacht resultaten, maar geen perfectie U mag de ander houden aan de gemaakte afspraken, maar verwacht niet dat het net zo snel en goed gaat als u zelf gewend bent.

7) Laat uw waardering blijken We gaan er vanuit dat alles goed is gegaan, maar ook als dat niet helemaal zo is: • Bedank uw medewerker voor de extra inzet.

@Timemanagement: De kunst van het #delegeren is het in de hand houden van wat je uit handen geeft.

• Evalueer wat goed is gegaan en wat beter kan de volgende keer.

• Beloon medewerker gepast.

Valkuilen

• Wel de taak delegeren, maar niet de bijbehorende bevoegdheden en verantwoordelijkheden Medewerker moet niet voor alles toestemming aan u hoeven vragen. Dit werkt voor zowel medewerker als uzelf frustrerend.

• Steeds aan dezelfde persoon delegeren Dit kan leiden tot overbelasting bij een collega, maar vaker nog tot frustratie bij de andere collega’s. Geef ook anderen de kans om te laten zien wat ze kunnen, ieder op zijn/haar niveau.

• Bij problemen de taak weer overnemen Wanneer bij de eerste de beste fout de taak wordt overgenomen, leert de medewerker niet van de fouten. Het werkt voor zowel medewerker als uzelf frustrerend. Bouw in de geplande tijd ruimte in voor fouten.

• Stiekem controleren Heb vertrouwen in de taken die je delegeert. Controleer op de afgesproken momenten. Twijfelt u vooraf al? Bouw dan meer controlemomenten in, of vraag u af of u aan de juiste medewerker delegeert.

• Delegeer taken, omdat u er zelf geen zin in hebt Dit is de snelste manier om binnen uw team respect te verliezen. Natuurlijk kan het best eens voorkomen. Dan is het belangrijk dat u hier ook open in bent en dat u ook op andere momenten taken delegeert.

Tot slot

Geniet vooral van het delegeren van taken. Het motiveert en ontwikkelt uw medewerkers en u krijgt zelf weer ruimte voor andere zaken.

Veel succes! •

41

PRODUCTNIEUWS

Nieuw type spirometer voor in de huisartsenpraktijk Iedereen kent de turbine spirometer. Turbine spirometers meten het aantal draaiingen van een turbine. Hoe sneller de luchtstroom voorbijkomt, hoe sneller de turbine zal draaien. Een infraroodsensor registreert wanneer de turbine de infrarode lichtstraal breekt en kan hieruit de debieten en volumes berekenen.

Een groot nadeel van de turbine spirometer is dat het allerlei draaiende delen heeft.

De turbine spirometer dient ook, net als alle spirometers, frequent gecontroleerd te worden op de juiste kalibratie. Indien er een afwijking wordt geconstateerd kan dit bij een turbine spirometer niet in de praktijk worden gecorrigeerd en zal het apparaat opgestuurd moeten worden naar de fabrikant, waardoor u naast de hoge kosten ook het apparaat dagen en misschien wel weken niet in huis heeft.

De nieuwe Pneumotrac spirometer werkt zonder bewegende delen, omdat deze het venturi-effect meet, dat is een fysisch fenomeen waarbij dynamische vloeistoffen en gassen versnellen wanneer ze door een nauwe opening gaan. Tegelijkertijd is er een drukverval dat gemeten kan worden.

De Pneumotrac meet het verschil in druk door middel van dunne buisjes (capillairen) met een vaste kleine weerstand.

Uit dit drukverschil en de gekende weerstand kunnen de stroom (flow) en volumes van de uitgeblazen lucht berekend worden. Deze nieuwe techniek levert een aantal voordelen op ten opzichte van de oudere typen spirometer.

Enkele voordelen die het meest in het oog springen zijn: gebruiksgemak, het apparaat kan tegen een stootje, is autoclaveerbaar, heeft geen bewegende delen, levert betrouwbare en consistente resultaten en er is al veel ervaring mee opgedaan in ziekenhuizen. Technisch voldoet deze spirometer verder aan alle internationale normen. Het ijken en kalibreren is gemakkelijk door de gebruiker zelf uit te voeren en dat is voor de huisarts wel zo prettig.

Informatie: www.medichain.nl

Draagbare automatische defibrillator waar je geen hulp bij nodig hebt Deze semi-innovatieve uitvinding bestaat uit een een comfortabele zittend kledingstuk dat automatisch kan defibrilleren. In de VS duurt het meestal erg lang voor de verzekering toestemming geeft voor een implanteerbare defibrillator. Zo’n ding is nogal duur ten opzichte van een gewonnen levens-

jaar. Het kledingstuk bewaakt het hartritme, geeft een alarm af als er een ernstige ritmestoornis optreedt, zorgt voor een elektrische schok aan het hart als dat nodig is en geeft waarschuwingen aan omstanders om te helpen als de elektrische activiteit van het hart stopt.

Er waren al wel externe vesten, maar

die waren niet echt comfortabel en werden daardoor niet altijd gedragen.

Een groep jonge studenten ontwierp een lekker draagbaar model.

Er zouden op elke afdeling hartbewaking een paar van deze functionele kledingstukken moeten hangen.

Informatie: www.jhu.edu

Implanteerbare anticonceptie via smartphone Een chip ter grootte van je vingernagel die in staat is zestien jaar lang een anticonceptivum af te geven, (levonogestrel) en die draadloos via je smartphone te sturen is. De chip kan dus uitgezet worden als je besluit zwanger te worden en na de zwangerschap weer worden aangezet. Het implantaat geeft trouwens ook mogelijkheden voor andere medicatie bijvoorbeeld schildkliermedicatie. Dat is nog eens wat anders dan elke drie maanden je herhaalmedicatie bestellen, ophalen en elke dag slikken.

Informatie: www.iflscience.com

42

B-autoclaaf.nl maakt autoclaven betaalbaar B-autoclaaf.nl is de leverancier in de Benelux die zich volledig concentreert op een productlijn autoclaven en toebehoren. Onze producten zijn uiterst zorgvuldig geselecteerd: wij kiezen voor hoogwaardige materialen en gebruiksvriendelijke apparaten. Iedere dag adviseren onze ervaren medewerkers vele medisch specialisten, zoals huisartsen en tandartsen, op het gebied van sterilisatieapparatuur. Wij beschikken over een eigen serviceorganisatie en zijn specialist op het gebied van service, reparatie, kwaliteit, advies en onderhoud.

Nieuwe serie autoclaven

B-autoclaaf.nl presenteert drie nieuwe lijnen B-klasse autoclaven. Deze zijn elk in verschillende formaten leverbaar: van 12

Sense

tot 23 liter. De bediening van deze autoclaven is nu nog eenvoudiger: het grafische display werkt helder en gebruiksvriendelijk.

Dit maakt de sterilisatie van uw instrumenten eenvoudig en betrouwbaar. Daarnaast draagt de moderne vormgeving bij aan een degelijke en professionele uitstraling van uw praktijk.

De Experience-lijn bevat gezien de prijs een aantal ideale instapmodellen voor solopraktijken en startende praktijken. De Sense-lijn is veelzijdig en geschikt voor alle praktijken. De modellen binnen deze lijn zijn voorzien van de nieuwste technieken, zoals een timer om automatisch te kunnen starten en een USB-aansluiting. De Premium-lijn bevat zowel qua design als techniek de absolute topmodellen.

Informatie: www.b-autoclaaf.nl

Premium

Experience

UIT DE LEDENVERGADERING

Overeenkomst 2015 met uw zorgverzekeraar: slikken of stikken of toch onderhandelen?

IHC De Zorgmakelaar heeft tijdens de Algemene Leden Vergadering van de VPHuisartsen op 25 september 2014 te Amersfoort een presentatie gehouden over de contractering 2015 door zorgverzekeraars en de mogelijkheid om in mandjes (een groep niet concurrerende huisartsen) te onderhandelen.

Eerst is uitvoerig stil gestaan bij de nieuwe tariefstructuur van de NZa en zijn er kritische kanttekeningen bij een aantal punten gezet. Daarna is uitgebreid stil gestaan bij het gezamenlijk onderhandelen in mandjes. Wat is een mandje? Een mandjes is in feite een groep niet concurrerende huisartsen.

Hoe meer huisartsen in één mandje zitten, des te meer tegenmacht je kunt ontwikkelen jegens de zorgverzekeraar.

Als er zestig huisartsen in één mandje zitten, vertegenwoordig je al gauw 130.000 verzekerden. Elke zorgverze-

keraar zal zich realiseren dat hij eind dit jaar niet aan 130.000 verzekerden kan berichten dat er geen overeenkomst is met zijn of haar huisarts. IHC De Zorgmakelaar laat zich bij de werkzaamheden ondersteunen door een in het mededingingsrecht gespecialiseerd advocatenkantoor In 2014 is deze wijze van onderhandelen al succesvol toegepast in één regio, bij landelijke dekking kunnen de mandjes nog beter gevuld worden en geeft het meer onderhandelingsmacht.

Tijdens de bijeenkomst in Amersfoort was er een zeer levendige discussie over de punten waarover je zou moeten of zou kunnen onderhandelen. Dat hoeft niet alleen over de tarieven te gaan, maar kan ook over hoeveel zorg je maximaal levert voor een bepaald bedrag, zoals bijvoorbeeld voor de POHGGZ. Veel kritiek was er ook op een

aantal al bekende voorstellen 2015 van zorgverzekeraars voor segment 3, zoals gedwongen winkelnering bij door de zorgverzekeraar aangewezen diagnostische centra en een ratrace tussen huisartsen over de prescriptie van de goedkoopste geneesmiddelen.

Tijdens de vergadering bleek de onvrede over de nieuwe tariefstructuur groot te zijn en zeker ook hoe de zorgverzekeraars hier mee om denken te gaan. Tachtig procent van de aanwezigen hebben zich na de vergadering aangemeld bij IHC De Zorgmakelaar.

Bent u huisarts en hebt u ook belangstelling voor de werkzaamheden van IHC De Zorgmakelaar, meld u dan aan via huisarts@ihc-dezorgmakelaar.nl

43

BOEKBESPREKING

Operatie ‘werk Arthur de deur uit’ Dagboek van een ongewenste werknemer

Arthur Gotlieb, postuum klokkenluider, was senior beleidsmedewerker bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Hij luidt de noodklok over grote misstanden en schrijft een dik rapport voor zijn hoogste baas. Twee weken later maakt Gotlieb een eind aan zijn leven. Omdat de NZa van zins lijkt om de affaire stil te houden, stapt de familie van Gotlieb naar de pers.

Tekst: Herman Suichies • Auteur boek: Arthur Gotlieb onder redactie van Joep Dohmen en Jeroen Wester

‘E

en fijn mens’, zo typeert Arhur Gotlieb zichzelf als hij een recent citaat van een beleidsmedewerker over hem aanhaalt. ‘Een fijn mens ben je niet zomaar.

In die kwalificatie liggen tal van randvoorwaarden besloten. Een fijn mens is geen konkelaar. Niet iemand die zijn tentakels naar alle kanten uitslaat. Een fijn mens bouwt geen keizerrijkjes.

Een fijn mens is integer, invoelend en

betrouwbaar. Luistert naar een ander.

Doet iets voor een ander.’

Zo komt hij ook over in het boek wat NRC-journalisten Joep Dohmen en Jeroen Wester, naar aanleiding van zijn zelfmoord en zijn tot in details uitgewerkte en gestaafde bezwaarschrift tegen zijn negatieve beoordeling bij de NZa, over hem schreven. Een odyssee van ellende zoals hij het zelf noemt, zijn bewuste beschadiging, alleen mogelijk als

@DeSpeld Tweede Kamer experimenteert met ‘Antwoordenuurtje’ ‘Een antwoord voegt echt iets toe aan een vraag’

44

het bestuur een vrijbrief afgeeft om mensen te beschadigen. Het is wrang, dat het bezwaarschrift niet bedoeld is als klokkenluidersdocument, maar als spiegel zou moeten dienen voor het management, zodat het niet herhaald zal worden. ‘Mijn betoog strekt tot het goede’ zoals hij zelf schrijft,‘ik wil niet leven in een camper à la Ad Bos.’

Onthutsend

Het boek is een bizar verhaal van een senior beleidsmedewerker bij de NZa en geeft in het eerste deel een onthutsende inkijk in hoe een integer ambtenaar bewust kapot gemaakt kan worden. In het tweede deel beschrijft hij misstanden bij

1 11-09-14 11:03 Pagina 1

Scherp observerend beschrijft Gotlieb de

Operatie ‘werk Arthur de deur

n situatie die dagelijkse gangis, vandat zaken op de NZa werkzo absurd d houd. Vóór vloer.

Waar managers dieokvan de OPTA (de alles ben ik geschr lecht mensentelecommunicatiewaakhond) komen en die kunnen zijn. Mijn ging probeermoeten scoren op dossiers en targets halen ik te bedwingen. t aan je booshe in botsing komen met Gotlieb, inhoudelijk id, ga je lijken artegen je vec eenht. autoriteit op het dossier dure genees”

ARTHUR GOTLIEB

en aangrijpe de NZa en hoe nd ver slagde NZa zijn positie als marktmeester gewenste me dewerkerin de zorg misbruikt.

middelen en integer tot op het bot. Zo be-

hur Gotlieb (1963) met veel plez ier bijTom’ schrijft hij ‘Teflon alsereen manager die de Ned it (NZa), de toezichthouder die de besteding van nooit mails beantwoordt, bezwaarschriften e zorg bewaakt. Een toegewijde en zorgvuldige laat liggen, geen antwoord geeft op vragen ok een begaafd foto graaf en pianospeler. Een ge man met een sche van rp externe stakeholders, observatievermogen. dossiers gewoon

in de blauwe kliko gooit en zo nu en dan

erk verandert. Hij voelt zich niet meer gew zijn outlook agenda gewoon aar- opschoont. ordt genegeerd, tegengewerkt en buit enge slote Hij beschrijft in 2012 eenn.klacht van de is zijn stellige overtuiging.

Nederlandse Vereniging van Heelkunde en

e verzetten. In een het Nederlands Instituut, unie k, uitgebreidOogheelkundig en minuezwaarschrift tege n zijn als de ernstigste sinds de oprichting van beoordeling legt hij e de schokkende acties van zijn man agertarieven het Centraal orgaan gezondheidss vast. nluider tegen wil en dank. Begin zorg (Cotg) in 2014 1962.plee Ergtis tot nu toe nooit

iets mee gedaan. De instructies van lei-

ARTHUR GOTLIEB

Operatie ‘werk Arthur de deur uit’ Dagboek van een ongewenste werknemer ONDER REDACTIE VAN Joep Dohmen & Jeroen Wes ter

ent een monumedinggevenden om de rolluiken neer te lant.’

ten op het moment dat veldpartijen met

voor managers en gefundeerde komen lijkt iedereen die tegenvoorstellen leiding geeft.’

uit’

hem niet in het belang van de gezondheidszorg. Rapporten over externe evaluaBert ram Leegeven uw Uitg ties van de+ de NZa herhaaldelijk aan evers dat de leiding onvoldoende functioneert, Bertramdeleeuw het regent bezwaarschriften en Wob proce@Bertramdeleeuw dures maar er verandert niets. Op de waarbertramendeleeuw.nl schuwing van Gotlieb aan enkele collega’s, toch wat terughoudend te zijn met het vermelden van uitgesproken gevoeligheden in e-mails, met het oog op eventuele Wob-verzoeken, krijgt hij als antwoord: ‘O, dan wis je ze toch? In project X hebben wij wel eens een hele map e-mails gedeletet.’

Fatsoensnormen

Hij beschrijft de relatie van de NZa met de farmaceutische industrie op zijn zachtst gezegd als dubbel. Enerzijds worden beleidsmedewerkers gewaarschuwd als het idee bestaat dat fabrikanten te dichtbij komen, anderzijds staat op managementniveau de deur voor hen open en de koffie klaar. Ook het reis- en declareergedrag van Langejan en Homan, de inmiddels opgestapte bestuurders wordt haarfijn uit de doeken gedaan. Dat Langejan ook lid blijkt zijn van het Apollo-netwerk, een besloten club waarin bestuurders van farmaconcerns samenkomen met topambtenaren en toezichthouders uit de Nederlandse zorg, verbaast hem. De ‘Langejanstraat’, een gang in het

NZa gebouw waar de bestuursvoorzitter alle oude portretten van vroegere bestuurvoorzitters liet verwijderen en zijn eigen portret ophing, gaat ver voorbij de fatsoensnormen van Gotlieb.

In het dagboek wordt de inmenging van minister Schippers in de NZa beslissingen, zoals de affaire met het oogziekenhuis, helder beschreven. Ondanks een eerdere afwijzing en een vernietigend oordeel van de NZa-jurist, wijst Langejan na een nieuw verzoek binnen twee weken 1,25 miljoen euro toe, ‘om gedoe te voorkomen’.

Dit boek gaat over de diskwalificatie van een mens. Een mens die in het begin nog strijdbaar is, zich niet zal laten kisten door het platte machtswoord van boven hem gestelden maar uiteindelijk door buitensluiting, vernedering en botte tegenwerking het onderspit delft. Het is

ontluisterend te zien hoe een Zelfstandig Bestuursorgaan kan functioneren. Het is ook de diskwalificatie van de NZa. En een diskwalificatie van de toezichthouder, in feite minister Schippers.

Wat zij verzuimde te doen heeft Gotlieb in ieder geval wel voor elkaar gekregen: ingrijpen bij de NZa. Ik zou dan ook de Langejanstraat hernoemen naar Arthur Gotliebstraat en zijn portret als NZa hervormer op een prominente plaats verwachten, als eerbetoon aan de integere NZa ambtenaar. • Het boek Operatie ‘werk Arthur de deur uit’ Dagboek van een ongewenste werknemer is in de boekhandel verkrijgbaar.

45

COLOFON MedZ is een uitgave van VPHuisartsen, Medichain en APPR. De redactionele inhoud verwoordt niet nood­ zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.medichain.nl www.appr.nl Redactieadres APPR t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: 035-694 28 78 e-mail: anya@appr.nl Hoofdredactie Herman Suichies, e-mail: herman@suichies.com Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@appr.nl Redactieadviesraad Bob van Heukelom, Bianca Semmekrot, Niels Rossen, Petra Pronk, Rinske van de Goor, Hans Nobel.

Vormgeving Merit op de Dijk (art direction), Marlies Mulder

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve video’s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Hoe je ons zorgverzekeringssysteem met de NZa als marktmeester kunt uitbeelden. Moet elke zorg­ aanbieder gezien hebben (en bekend voorkomen). https://www.youtube.com/watch?v=u2UNqQd­ Z1qk&feature=share

Go Red For Women™ presents: ‘Just a Little Heart Attack’ Bekijk deze video op YouTube: http://youtu.be/t7wmPWTnDbE

Koefnoen - The Zorg of Holland https://www.youtube.com/watch?v=N_ctFcyE­ ZgA&feature=em-share_video_user

Druk Ten Brink, Meppel Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@appr.nl Verspreiding en abonneren Medz wordt in een oplage van 4.850 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl.

Geweldig! Om in de wachtkamer te draaien.

Voor kinderen en volwassenen. https://www.youtube.com/watch?v=fUXdrl­ 9ch_Q

Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd.

Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

46

Even een paar minuten nascholen over de schouder. Hoe zat het ook alweer? https://www.youtube.com/watch?v=D3GVKjeY­ 1FM

medical group www.ksmg.nl

“liggend”

www.vitalograph.nl

medical group monochroom

PAX|Media

oven (overeenkomend met de ronding van de letter S ) eving, gezondheid, geluk, gulheid. erke letters in capitalen, waarbij heel subtiel een ECG trace is verwerkt in de letter K. staand” met nadruk op het beeldmerk en “liggend” met nadruk op het geheel.

klant: KS Medical Group opdracht: Logo revisie: 1.02 datum: 20110429

De Vitalograph Pneumotrac USB spirometer voor spirometrie onderzoeken is een uitstekende keuze wanneer opslag en analyse van de resultaten van patiënten voor een langere termijn essentieel is.

De Vitalograph Pneumotrac spirometer biedt meer dan 60 configureerbare parameters. De spirometer beschikt over geavanceerde Spirotrac Software en over de betrouwbare en robuuste Fleisch Pneumotach voor de ultieme nauwkeurige spirometrie meting. De Fleisch wordt algemeen erkend als de meest accurate en betrouwbare meettechniek ter wereld.

De handige Vitalograph Pneumotrac wordt compleet met soft- en hardware geleverd. Het bestaat uit de Spirotrac V PC-software, de geïntegreerde meetkop van het type Fleisch Pneumotachograph en een praktisch, hygiënisch station. De Vitalograph Pneumotrac is ideaal voor het verzamelen, opslaan en analyseren van gegevens van uw patiënten.

KENMERKEN • • • •

GLI Normaalwaarden Geen bewegende delen Autoclaveerbaar tot 137 graden Robuuste aluminium, en roestvrijstalen constructie Eenvoudige bediening Automatische test- en kwaliteitscontrole met interpretatie Trends, animaties, pre-/postmeting.

Aan te sluiten op diverse Huisartsen Informatie Systemen Aansluitbaar op het netwerk SQL database Eenvoudig te ijken en kalibreren

• • • • • • •



De spirometer draait op elke Windows-gebaseerde PC en kan via een GDT-interface geïntegreerd worden met alle gangbare Huisarts Informatie Systemen.



    

  

 





  

 

 











Bestel nu via Medichain en ontvang 10% korting! van €1379 excl. BTW voor

€ 1239,-

 







     

     

     

     

       

       

       



 







 

  

   

  

  

 



Selectieve SGLT2-remming: insuline-onafhankelijke werking bij diabetes type 2*

FORXIGA® 10 mg: de eerste tablet die HbA1c én gewicht reduceert.1 Nu ook verg oed bij orale triple-t herapie Forxiga wordt vergo

ed in combina tie met: ■ Metformine ■ Sulfonylure umderivaat (SU ) ■ Metformin e én SU

Voor volledige vergoedingsvo orwaarde zie ww w.zn.nl/zn-form ulieren

FORXIGA®, uitscheiding van ± 70 gram overtollig glucose per dag via de nieren1

(dapagliflozine) Nu ook in vaste combinatie met metformine.

(dapagliflozine/metformine HCI) * Voor volledige indicatie: zie SPC Forxiga of SPC Xigduo.

Referenties en verkorte productinformatie elders in deze uitgave.

213603.011Exp01/07/2016