MedZ 5 - 2016 by Het Branche Bureau

MedZ vakblad voor de praktijkhoudende huisarts

jaar 3 • #5 • 2016

Obsessieve twijfel over de liefde van je partner. Een lichtknopje altijd vier keer aan en uit moeten doen. Je hele kennissenkring afbellen omdat die waardeloze oude pen per se boven tafel moet komen. De meeste dokt kunnen zich er persoonlijk weinig bij voorstellen. Menno Oosterhoff wel, want hij heeft OCD: Obsessive Compulsive Disorder. OCD is lang gecategoriseerd als angststoornis, maar in de laatste DSM, de “classificatie bel” voor psychische stoornissen die vorig jaar uitkwam, werd het als een aparte categorie benoemd. Terecht, vindt Oosterhoff, want dwang heeft vaak een andere kleur dan angst. Iemand met dwangstoornis he last van dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Leven met OCD is eigenlijk leven met vals alarm. Iemand die eraan lijdt heeft voortdurend een gevoel van onrust en staat continu scherp. Hij of zij probeert die onrust weg te nemen met het verrichten van bepaalde dwangmatige handelingen. Nu kennen we allemaal het onrustige gevoel als we op vakantie gaan: is de deur echt op slot en gas uit? Maar bij OCD-patiënten is het meer dan een vage onrust, en beïnvloedt het serieus hun leven. OCD is er in allerlei soorten en maten, van obsessieve onrust over rampen die je per ongeluk of opzettelijk kunnen aanrichten of die je overkomen, tot onrust over onvolkomenheid in orde of schoonheid. Oosterhoff lijdt zelf aan volledigheidsdwang. Hierbij gaat het om een sterk “niet in orde gevoel” als hij het idee he dat het overzicht ontbreekt of dat dingen niet compleet zijn. Het voelt niet goed als hij niet alle aspecten van een onderwerp tot in detail in kaart heeft gebracht. ‘Dat betekent concreet dat ik vaak het ge heb: vergeet ik niet iets, zie ik niks over het hoofd? Ik wil graag alles overzien en heb de neiging de wereld in schema’s op te delen. Er is sprake van fear of missing out: angst om iets heel belangrijks te missen. D komt voort uit vergaand perfectionisme. Het gaat om onzinnige dingen. Zo kan ik me bijvoorbeeld afvragen of ik mijn tijd wel aan de leukste hobby besteed. Ik heb dan de neiging om op internet te gaan zoeken n alle hobby’s die maar mogelijk zijn en daar een uitputtende lijst van te maken, om zeker te weten dat er niet nog een leukere hobby bestaat. Of ik kan een hele middag als een kip zonder kop in de tuin lopen zoe naar een tuinschepje. Niet omdat dat schepje per se onmisbaar is (want om die reden heb ik er vijf), maar het feit dat er eentje mist en ik niet weet waar hij is, geeft mij een heel onrustig onbestemd gevoel. Als in de sloot was beland zou ik daar vrede mee kunnen hebben, want dan is helder hoe het zit. Maar niet weten wat ermee gebeurd is, geeft een gevoel van onvolledigheid en is een enorm stoorzender.’ Het helpt n dat hij als professional precies weet wat hem mankeert. Het kenmerk van een dwangstoornis is immers dat die zich niet verstandelijk laat tackelen. Het is een waangevoel. ‘Verstand is niet opgewassen tegen zo gevoelsmatige onrust. Je weet het wel met je hoofd, maar niet met je hart. Ik ben professioneel deskundig, en toch kan ik het gevoel hebben dat iets onnozels heel belangrijk is.’ Zo heeft hij ooit eens met een sm zijn hele kennissenkring afgebeld omdat hij een oude vieze pen kwijt was. De opluchting toen die inderdaad bij iemand bleek te liggen, was enorm. Niet omdat hij de pen echt terug wilde, maar omdat hij nu w waar die was gebleven. Dan klopt de wereld weer. Op de vraag of Oosterhoff patiënt is, zegt hij volmondig ja. ‘Ik spreek nooit over cliënten. Dat woord wordt gebruikt om gelijkwaardigheid aan te geven. Terwi denk: het is niet best dat je als patiënt kennelijk niet gelijkwaardig kan zijn. Een patiënt is iemand die lijdt. Er is sprake van een stoornis die het welbevinden verstoort. Psychische stoornissen doen dat, dus waar dan die omfloerste terminologie? De term cliënt is typisch voor de GGZ. Niemand heeft het ooit een niercliënt of een hartcliënt. Dat is veelzeggend. Rondom het psychisch disfunctioneren hangt een geur minderwaardigheid. Er is veel schaamte- en schuldgevoel onder mensen met psychische aandoeningen. Als mensen tot somberheid geneigd zijn krijgen ze vaak te horen: “zet je erover heen!” Kennelijk voelen ons meer verantwoordelijk voor ons psychisch functioneren dan voor onze nierfunctie. Mensen zijn geneigd om de vrijheid die je hebt in je psychisch functioneren te hoog in te schatten. Ik weet uit ervaring het niet zo makkelijk is. Er circuleert een prachtige tweet: ‘Mensen die tegen iemand met een depressie zeggen: “het leven is een feest maar je moet zelf de slingers ophangen”, die mag je slaan.’ Daar ben het hartgrondig mee eens. Het is een vorm van neoliberaal denken: als de aandoening al niet wordt ontkend, dan worden mensen wel aangespoord om er toch beter mee om te gaan. “Eigen schuld dikke b geneeskunde.” Maar een psychische stoornis is geen aanstellerij. Het is extra ballast waar mensen mee te maken hebben. Het woord patiënt is daar een erkenning van.’Omdat hij de kennis over dwangstoornis wil vergroten, startte hij vorig jaar de website dwang.eu. Het was een bewuste keuze om zichzelf daarbij niet op te stellen als de professional op afstand, maar als iemand die weet waar hij over praat. Dat was b eng. ‘Ik heb mij uiteraard afgevraagd of het wel kon: dat je psychiater bent en zelf een aandoening hebt. Maar eigenlijk is dat onzin. Iemand met een nieraandoening vraagt zich ook niet af of hij wel huisarts k worden. Het enige dat van belang is, is dat de ziekte niet interfereert met je artsenrol.’ Oosterhoff vindt het best ingewikkeld om zijn rol van psychiater te verenigen met zijn status als patiënt. ‘Gedeeld lee half leed, maar je kunt als behandelaar geen lotgenoot zijn. Je moet niet hebben dat mensen gaan vragen: ‘Hoe is het nu met u?’ Als ik aanklop bij een arts wil ik graag dat die deskundiger is dan ik op het gebied mijn kwaal, en datzelfde mogen mijn patiënten van mij verwachten. Ik vind het een uitdaging om zoveel mogelijk mezelf te zijn zonder mijn professionele rol te verliezen. Het is een kunst om het juiste evenwi te vinden. Als je teveel jezelf als persoon laat zien, raak je je geloofwaardigheid als arts kwijt. Maar als je alleen maar de dokter speelt, kun je niet de gewenste relatie met de patiënt opbouwen. Een Jungiaans analy cus schreef ooit: “Je moet je altijd realiseren dat je misschien wel rechter bent, maar ook misdadiger had kunnen zijn.” Met andere woorden: je moet je in kunnen beelden dat je aan de andere kant van de str zou kunnen staan. Zo is er ook het archetypische beeld van de gewonde arts: je moet de wetenschap dat je ook patiënt had kunnen zijn, kunnen uithouden.’ De psychiater is ook maar een mens, en dus niet al gelukkig. Niks mis mee om dat te laten zien, vindt Oosterhoff. ‘Dat ik zelf patiënt ben en met beperkingen te maken heb, houdt me bescheiden en helpt om de relatie gelijkwaardig te houden. Dat is een interess spanningsveld. En nog vrij nieuw, omdat de dokter lang op een voetstuk heeft gestaan. We moeten het als artsen nu niet meer hebben van onze macht, maar van ons gezag. Dat vind ik positief.’ Aangez Oosterhoff op het terrein van zijn eigen ziekte deskundig is, is hij niet meer onder behandeling van een specialist, maar doktert hij zelf. Wat dat betreft heeft hij weinig ervaring met de patiëntrol. Maar hij ho en leest genoeg om te weten dat de zorg doorgaans een doolhof is voor patiënten. ‘Als ik een nieuwe knie nodig zou hebben, zou ik met wat moeite wel weten waar ik het beste aan kon kloppen, doordat ik door m vak goed thuis ben in de zorg. Maar voor een hoop mensen is dat heel ingewikkeld. Er wordt veel te veel van patiënten verwacht. Lang niet iedereen kan dat aan. Marktwerking in de zorg is alleen maar weggel voor de happy few.’ Een systeem dat het gros van de mensen voor wie het bedoeld is uitsluit, diskwalificeert zichzelf in zijn optiek. Oosterhoff is dan ook een verklaard tegenstander van marktwerking in de zo ‘Marktwerking gaat uit van een economisch principe. Het draait om prijs. Natuurlijk heeft ons werk juridische en economische aspecten, maar die mogen nooit overheersen, want zorg is niet primair een economi product. Een patiënt is geen cliënt. Het woord cliënt suggereert een vrijheid die de patiënt niet heeft. Een patiënt koopt geen product bij een behandelaar, maar is afhankelijk. Daar moet je als arts integer m omgaan en die vertrouwensband niet veranderen in een economische of juridische behandelovereenkomst. Vertrouwen is een kernbegrip in de zorg. Je vertrouwt je als patiënt aan iemand toe, dus is het belang dat er een klik is tussen behandelaar en patiënt. Uit onderzoek blijkt dat zelfs anesthesisten betere resultaten behalen met hun narcose als er sprake is van een vertrouwensrelatie met hun patiënten. Maar dan de marktwerking hebben we een cultuur van wantrouwen gecreëerd waarin vertrouwen vervangen is door controle. Ik heb ooit een blog geschreven waarin ik bureaucratie als een aandoening beschreef: bureaucra In feite is het net als bij dwang: er is sprake van controlezucht. Ook bij dwang helpt steeds meer controleren niet en moet je vertrouwen ontwikkelen. Dat geldt ook voor de bureaucratie. Het geneesmiddel v bureaucratie is vertrouwen. Daar zou ik graag meer op in willen zetten.’ Obsessieve twijfel over de liefde van je partner. Een lichtknopje altijd vier keer aan en uit moeten doen. Je hele kennissenkring afbellen om die waardeloze oude pen per se boven tafel moet komen. De meeste dokters kunnen zich er persoonlijk weinig bij voorstellen. Menno Oosterhoff wel, want hij heeft OCD: Obsessive Compulsive Disorder. OCD is la gecategoriseerd als angststoornis, maar in de laatste DSM, de “classificatiebijbel” voor psychische stoornissen die vorig jaar uitkwam, werd het als een aparte categorie benoemd. Terecht, vindt Oosterhoff, w dwang heeft vaak een andere kleur dan angst. Iemand met dwangstoornis heeft last van dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Leven met OCD is eigenlijk leven met vals alarm. Iem die eraan lijdt heeft voortdurend een gevoel van onrust en staat continu op scherp. Hij of zij probeert die onrust weg te nemen met het verrichten van bepaalde dwangmatige handelingen. Nu kennen we allem het onrustige gevoel als we op vakantie gaan: is de deur echt op slot en het gas uit? Maar bij OCD-patiënten is het meer dan een vage onrust, en beïnvloedt het serieus hun leven. OCD is er in allerlei soorten maten, van obsessieve onrust over rampen die je per ongeluk of opzettelijk zou kunnen aanrichten of die je overkomen, tot onrust over onvolkomenheid in orde of schoonheid. Oosterhoff lijdt zelf aan volledighe dwang. Hierbij gaat het om een sterk “niet in orde gevoel” als hij het idee heeft dat het overzicht ontbreekt of dat dingen niet compleet zijn. Het voelt niet goed als hij niet alle aspecten van een onderwerp to detail in kaart heeft gebracht. ‘Dat betekent concreet dat ik vaak het gevoel heb: vergeet ik niet iets, zie ik niks over het hoofd? Ik wil graag alles overzien en heb de neiging de wereld in schema’s op te delen. E sprake van fear of missing out: angst om iets heel belangrijks te missen. Dat komt voort uit vergaand perfectionisme. Het gaat om onzinnige dingen. Zo kan ik me bijvoorbeeld afvragen of ik mijn tijd wel aan leukste hobby besteed. Ik heb dan de neiging om op internet te gaan zoeken naar alle hobby’s die maar mogelijk zijn en daar een uitputtende lijst van te maken, om zeker te weten dat er niet nog een leukere ho bestaat. Of ik kan een hele middag als een kip zonder kop in de tuin lopen zoeken naar een tuinschepje. Niet omdat dat schepje per se onmisbaar is (want om die reden heb ik er vijf), maar het feit dat er een mist en ik niet weet waar hij is, geeft mij een heel onrustig onbestemd gevoel. Als het in de sloot was beland zou ik daar vrede mee kunnen hebben, want dan is helder hoe het zit. Maar niet weten wat ermee gebe is, geeft een gevoel van onvolledigheid en is een enorm stoorzender.’ Het helpt niet dat hij als professional precies weet wat hem mankeert. Het kenmerk van een dwangstoornis is immers dat die zich niet verstan lijk laat tackelen. Het is een waangevoel. ‘Verstand is niet opgewassen tegen zoveel gevoelsmatige onrust. Je weet het wel met je hoofd, maar niet met je hart. Ik ben professioneel deskundig, en toch kan ik het ge hebben dat iets onnozels heel belangrijk is.’ Zo heeft hij ooit eens met een smoes zijn hele kennissenkring afgebeld omdat hij een oude vieze pen kwijt was. De opluchting toen die inderdaad bij iemand bleek te ligg was enorm. Niet omdat hij de pen echt terug wilde, maar omdat hij nu wist waar die was gebleven. Dan klopt de wereld weer. Op de vraag of Oosterhoff patiënt is, zegt hij volmondig ja. ‘Ik spreek nooit over cliënt Dat woord wordt gebruikt om gelijkwaardigheid aan te geven. Terwijl ik denk: het is niet best dat je als patiënt kennelijk niet gelijkwaardig kan zijn. Een patiënt is iemand die lijdt. Er is sprake van een stoornis het welbevinden verstoort. Psychische stoornissen doen dat, dus waarom dan die omfloerste terminologie? De term cliënt is typisch voor de GGZ. Niemand heeft het ooit een niercliënt of een hartcliënt. Da veelzeggend. Rondom het psychisch disfunctioneren hangt een geur van minderwaardigheid. Er is veel schaamte- en schuldgevoel onder mensen met psychische aandoeningen. Als mensen tot somberheid gene zijn krijgen ze vaak te horen : “zet je erover heen!” Kennelijk voelen we ons meer verantwoordelijk voor ons psychisch functioneren dan voor onze nierfunctie. Mensen zijn geneigd om de vrijheid die je hebt i psychisch functioneren te hoog in te schatten. Ik weet uit ervaring dat het niet zo makkelijk is. Er circuleert een prachtige tweet: ‘Mensen die tegen iemand met een depressie zeggen: “het leven is een fe maar je moet zelf de slingers ophangen”, die mag je slaan.’ Daar ben ik het hartgrondig mee eens. Het is een vorm van neoliberaal denken: als de aandoening al niet wordt ontkend, dan worden mensen aangespoord om er toch beter mee om te gaan. “Eigen schuld dikke bult geneeskunde.” Maar een psychische stoornis is geen aanstellerij. Het is extra ballast waar mensen mee te maken hebben. Het woord pati is daar een erkenning van.’Omdat hij de kennis over dwangstoornissen wil vergroten, startte hij vorig jaar de website dwang.eu. Het was een bewuste keuze om zichzelf daarbij niet op te stellen als de professio op afstand, maar als iemand die weet waar hij over praat. Dat was best eng. ‘Ik heb mij uiteraard afgevraagd of het wel kon: dat je psychiater bent en zelf een aandoening hebt. Maar eigenlijk is dat onzin. Iem

‘Ziek zijn is geen schande’

Big data voor therapeutische beslissingen

De rol van de patiënt

0.com 5 485 0.com

Laat zien waar u zit en verfraai uw wachtkamer

scuSign

e or zo’n A re prijs vo De regulie cl. BTW. 0 ex is € 575,0

troductie Nu ter in excl. BTW 0 0 , 5 7 4 €

Onze AescuSign ziet er niet alleen geweldig uit in uw receptie, wachtkamer of behandelkamer, maar ook buiten op uw gevel. Aan de gevel zal door dit teken duidelijk te zien zijn waar uw praktijk zich bevindt en het is een fantastisch eye-catcher. ’s Avonds is het een baken van licht, met een hoogte van 80 cm. De “1-persoons-eenvoudig-te-installeren” AescuSign is gemaakt van een hoge kwaliteit polyethyleen, wat vele voordelen heeft: Onbreekbaar ....... Kleurecht ds design .... n a rl e d e N d Volledig recycleerbaar in Nederlan Makkelijk schoon te maken en gemaakt Waterbestendig Beschikbare kleuren*: Medisch blauw Apotheek groen Puur wit *speciale kleuren op aanvraag

rollup faber 2014.pdf 1 11-1-2014 9:42:12

Usability: Indoor and

Een kruis als tafel en verlichting?

r rancie alleve ducten a t o t De zorgpro jk, voor voor prakti en g n i l Goudsewagenstraat 16a |3011 RK Rotterdam | T: 010 236 1481 | F: 010 892 0817 instel culier parti E: verkoop@faber-medical.nl | W: www.faber-care.nl Ja het is de perfecte koffietafel of tijdschriftendisplay in uw wachtruimte. Voor informatie bel of mail ons.

sinds 1923

” aktijkinrichting afje tot pr 7-9-2016 14:42:35 “van wattensta

adv base A5 liggend.indd 1

Van Der Schoot

Architecten

bv Bna SchijnDel info@base-20.com +31 (0) 657 885 485 www.base-20.com

Usability: Indoor and Al 35 jaar gespecialiseerd!

Uw totaalleverancier voor praktijk en instelling

Tijd voor een frisse blik C

CMY

Goudsewagenstraat 16a 3011 RK Rotterdam T 010 236 1481 E verkoop@faber-medical.nl W www.faber-medical.nl www.faber-care.nl

Bent u op zoek naar een betrouwbare architect, gespecialiseerd in huisartsenpraktijken, Gezondheidscentra, ahoeD en apotheek(houdend)? nieuwbouw, verbouw, renovatie, restauratie, interieur, exterieur, casco, turn-key, installaties Koop- of huurcontract, vergunningen, bouwmanagement, toezicht, directievoering, aanbesteding, budgetbewaking, controle, oplevering Geïntegreerd ontwerp, hoogst mogelijke kwaliteit, voor elk budget dienstverlenend, onafhankelijk, integriteit en ontzorgd neem contact op met ir. Gijs jan van der Schoot Info@vanderschootarchitecten.nl T + 31 (0)73 54 93 841

www.vanderschootarchitecten.nl

Meer dan belastingadvies Administratie - Jaarrekening - Aangifte

WWW.KANTOORVANMIL.NL

INHOUD OP DE COVER Menno Oosterhoff, (kinderen jeugd) psychiater en teamleider

MedZ 5 • 2016 RUBRIEKEN

polikliniek dwangspectrumstoornissen.

4 Voorwoord

KERNWAARDEN

Column Rinske van de Goor

Menno Oosterhoff: ‘Ziek zijn is geen schande’

De rol van de patiënt in het beschermen van zijn privacy

Huisarts & Hobby

Plotse politisering kan ondergang LSP betekenen

Onder de loep: leren leven met de SSFH

of de strijd aangaan?

Praktijk in beeld

Gastcolumn: Inez van der Ham

Beroepseer: Dé patiënt bestaat niet

Gelezen in de medische media

Column voorzitter VPHuisartsen

Op de website van VPHuisartsen

22 Privacy…Volgens VWS schijnen patiënten dat niet belangrijk te vinden 28

Anton Maes: De financiële staat van de huisartsenzorg

De uitholling van het beroepsgeheim

Renske Leyten: Het Nationaal ZorgFonds

Helga Dulfer: ‘Mijn leven is constant een struggle for life’

Rechtszaak VPHuisartsen en LHV versus NZa

PRAKTIJKZAKEN 5

MedZ gaat veranderen

Handleiding offertes beoordelen

Masterclass voor huisartsen

Pacmed: Big data voor therapeutische beslissingen

47 Praktijkperikelen

VOORWOORD

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

De rol van de patiënt als kiezer Herman Suichies – hoofdredacteur

elke rol speelt de patiënt in ons huidige zorgstelsel? Als huisartsen het over een patiënt hebben dan denken ze allereerst aan iemand met een al dan niet ernstige kwaal, ziekte of vraag, die hulp zoekt van iemand die daar meer verstand van heeft. Drie levensechte verhalen van patiënten daarom deze keer centraal. Als zorgeconomen het over patiënten hebben, dan zien ze vooral burgers die onbegrensd zorg zouden willen in een systeem waar om financiële redenen schaarste wordt gecreëerd. Zorgkosten dienen beteugeld te worden en daar zijn vindingrijke systemen voor bedacht. DBC’s, DOT’s, risicovereveningssystemen zijn niet bedoeld om zorg te verlenen, maar om zorg te declareren en geldstromen goed te laten lopen. Geld kan je tenslotte maar één keer uitgeven en de zorg is een geldverslindend monster geworden. Om dat monster te beteugelen is een kaste ontstaan van financiële specialisten, zorgeconomen, juristen en bestuurskundigen die pretenderen dat het beste te kunnen. En die het huidige zorgstelsel met hand en tand verdedigen. Logisch natuurlijk, je moet jezelf niet overbodig maken. En de politiek maakt natuurlijk graag gebruik van die kaste om het systeem in stand te houden en de financiën beheersbaar te houden. Dat het anders kan, bewijst Jos de Blok, die zonder die kaste betere zorg levert voor minder geld. Ik raad iedereen aan het interview in De Correspondent te lezen “Waarom de baas van Buurtzorg de baas van Nederland zou moeten zijn”. Eigenlijk wordt daarin haarscherp de manier beschreven waarop een zorgstelsel georganiseerd zou moeten zijn. Zouden wij als hulpverleners niet allemaal zijn voorbeeld moeten volgen? Hoe dan ook, zijn nieuwe verzekeraar Zorgeloos maar ook het Nationaal ZorgFonds, de laatste beschreven in dit blad, willen verandering. Het Nationaal ZorgFonds, waar zich per dag soms vijfduizend burgers aanmelden, zou een gamechanger kunnen worden nu de verkiezingen in aantocht zijn en de Nederlandse burger en dus de patiënt de zorg als verreweg belangrijkste item daarin ziet. Als de patiënt zijn rol als kiezer serieus neemt zou het zorglandschap zo maar kunnen veranderen, zeker als het tot inzet van de verkiezingen wordt gemaakt. •

MedZ gaat veranderen

ij de start MedZ, nu bijna drie jaar geleden, zijn VPHuisartsen en Medichain, een serviceorganisatie voor huisartsen, gezamenlijk opgetrokken om het blad vorm te geven. Het heeft geresulteerd in een mix van kritische stukken over medische en politieke zaken samen met artikelen die voor de praktijkvoering van belang zijn. VPHuisartsen en Bob van Heukelom, directeur van Medichain en destijds initiatiefnemer van het blad hebben deze maand besloten het vanaf nu anders te gaan inrichten: VPHuisartsen gaat alleen verder en hoopt MedZ verder uit te bouwen. Van zowel verenigingsorgaan tot een door alle huisartsen gelezen kritisch blad dat de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde uitdraagt en beschermt. Medichain gaat online verder als: www.medz-online.nl. De rubriek Praktijkzaken kunt u daar

terugvinden. Als u zich aanmeldt voor de nieuwsbrief ontvangt u iedere maand een aantal interessante artikelen over praktijkvoering in uw mailbox. VPHuisartsen heeft daar geen bemoeienis meer mee. Dat wil niet zeggen dat we in MedZ nooit meer iets over praktijkzaken zullen publiceren. Als we goede en voor de praktijkhouder handzame informatie aangeleverd krijgen dan zullen we dat zeker plaatsen. In ons aldus vernieuwde verenigingsblad hebben we ons redactieteam versterkt door de inbreng van Eelke van Ark, onderzoeksjournalist bij Follow the Money en Thijs Jansen, directeur van de Stichting Beroepseer. Eelke van Ark schreef in de vorige uitgave al in de rubriek Onder de loep over de financiële strop van Pim Engelenburg, een van onze actieve VPH-leden. In dit nummer schrijft ze over de handel en wandel van

de SSFH, bij veel huisartsen een doorn in het oog. Thijs Jansen, redacteur van het boek Het alternatief voor de zorg schrijft in de rubriek Beroepseer over de rol van de patiënt en onze beroepseer. Al met al verwachten we dat MedZ met deze verandering voor onze leden een nog interessanter en nog meer gelezen blad wordt. We blijven met themanummers bepaalde zaken kritisch belichten en proberen daarin zoveel mogelijk de actualiteit te volgen. Fokke en Sukke en onze onvolprezen Rinske van de Goor zorgen voor de nodige zelfspot en reflectie op actuele thema’s. Voor de meer praktische artikelen voor praktijkhouders zal medz-online van Medichain het nieuwe platform worden. De redactie

‘ Ziek zijn is geen schande’ Psychiater Menno Oosterhoff

Menno Oosterhoff is kinderen jeugdpsychiater en patiënt. Hij heeft een dwangstoornis. Dat zegt hij zonder spoor van schaamte. Psychische aandoeningen worden nogal eens als een veredelde vorm van aanstellerij gezien. Onzin, weet hij uit eigen ervaring. Hij pleit voor meer begrip voor patiënten. ‘De vrijheid die je hebt in je psychisch functioneren wordt te hoog ingeschat.’ Tekst: Petra Pronk • Foto: Joël Oosterhoff

bsessieve twijfel over de liefde van je partner. Een lichtknopje altijd vier keer aan en uit moeten doen. Je hele kennissenkring afbellen omdat die waardeloze oude pen per se boven tafel moet komen. De meeste dokters kunnen zich er persoonlijk weinig bij voorstellen. Menno Oosterhoff wel, want hij heeft OCD: Obsessive Compulsive Disorder. OCD is lang gecategoriseerd als angststoornis, maar in de laatste DSM, de “classificatiebijbel” voor psychische stoornissen die vorig jaar uitkwam, werd het als een aparte categorie benoemd. Terecht, vindt Oosterhoff, want dwang heeft vaak een andere kleur dan angst. Iemand met dwangstoornis heeft last van dwangge-

dachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Leven met OCD is eigenlijk leven met vals alarm. Iemand die eraan lijdt heeft voortdurend een gevoel van onrust en staat continu op scherp. Hij of zij probeert die onrust weg te nemen met het verrichten van bepaalde dwangmatige handelingen. Nu kennen we allemaal het onrustige gevoel als we op vakantie gaan: is de deur echt op slot en het gas uit? Maar bij OCD-patiënten is het meer dan een vage onrust, en beïnvloedt het serieus hun leven. OCD is er in allerlei soorten en maten, van obsessieve onrust over rampen die je per ongeluk of opzettelijk zou kunnen aanrichten of die je overkomen, tot onrust over onvolkomenheid in orde of schoon-

heid. Oosterhoff lijdt zelf aan volledigheidsdwang. Hierbij gaat het om een sterk “niet in orde gevoel” als hij het idee heeft dat het overzicht ontbreekt of dat dingen niet compleet zijn. Het voelt niet goed als hij niet alle aspecten van een onderwerp tot in detail in kaart heeft gebracht. ‘Dat betekent concreet dat ik vaak het gevoel heb: vergeet ik niet iets, zie ik niks over het hoofd? Ik wil graag alles overzien en heb de neiging de wereld in schema’s op te delen. Er is sprake van fear of missing out: angst om iets heel belangrijks te missen. Dat komt voort uit vergaand perfectionisme. Het gaat om onzinnige dingen. Zo kan ik me bijvoorbeeld afvragen of ik mijn tijd wel aan de leukste hobby besteed. Ik heb dan de neiging om op inter-

net te gaan zoeken naar alle hobby’s die maar mogelijk zijn en daar een uitputtende lijst van te maken, om zeker te weten dat er niet nog een leukere hobby bestaat. Of ik kan een hele middag als een kip zonder kop in de tuin lopen zoeken naar een tuinschepje. Niet omdat dat schepje per se onmisbaar is (want om die reden heb ik er vijf), maar het feit dat er eentje mist en ik niet weet waar hij is, geeft mij een heel onrustig onbestemd gevoel. Als het in de sloot was beland zou ik daar vrede mee kunnen hebben, want dan is helder hoe het zit. Maar niet weten wat ermee gebeurd is, geeft een gevoel van onvolledigheid en is een enorm stoorzender.’

Smoes

Het helpt niet dat hij als professional precies weet wat hem mankeert. Het kenmerk van een dwangstoornis is immers dat die zich niet verstandelijk laat tackelen. Het is een waangevoel. ‘Verstand is niet opgewassen tegen zoveel gevoelsmatige onrust. Je weet het wel met je hoofd, maar niet met je hart. Ik ben professioneel deskundig, en toch kan ik het gevoel hebben dat iets onnozels heel belangrijk is.’ Zo heeft hij ooit eens met een smoes zijn hele kennissenkring afgebeld omdat hij een oude vieze pen kwijt was. De opluchting toen die inderdaad bij iemand bleek te liggen, was enorm. Niet omdat hij de pen echt terug wilde, maar omdat hij nu wist waar die was gebleven. Dan klopt de wereld weer.

Eigen schuld

Op de vraag of Oosterhoff patiënt is, zegt hij volmondig ja. ‘Ik spreek nooit over cliënten. Dat woord wordt gebruikt om gelijkwaardigheid aan te geven. Terwijl ik denk: het is niet best dat je als patiënt kennelijk niet gelijkwaardig kan zijn. Een patiënt is iemand die lijdt. Er is sprake van een stoornis die het welbevinden verstoort. Psychische stoornissen doen dat, dus waarom dan die omfloerste terminologie? De term cliënt is typisch voor de GGZ. Niemand heeft het ooit over een niercliënt of een hartcliënt. Dat is veelzeggend. Rondom het psychisch disfunctioneren hangt een geur van minderwaardigheid. Er is veel schaamte- en schuldgevoel onder mensen met psychische aandoeningen. Als mensen tot somberheid geneigd zijn krijgen ze vaak te horen: “zet je erover heen!” Kennelijk

Menno Oosterhoff

voelen we ons meer verantwoordelijk voor ons psychisch functioneren dan voor onze nierfunctie. Mensen zijn geneigd om de vrijheid die je hebt in je psychisch functioneren te hoog in te schatten. Ik weet uit ervaring dat het niet zo makkelijk is. Er circuleert een prachtige tweet: ‘Mensen die tegen iemand met een depressie zeggen: “Het leven is een feest maar je moet zelf de slingers ophangen”, die mag je slaan.’ Daar ben ik het hart-

om zijn rol van psychiater te verenigen met zijn status als patiënt. ‘Gedeeld leed is half leed, maar je kunt als behandelaar geen lotgenoot zijn. Je moet niet hebben dat mensen gaan vragen: ‘Hoe is het nu met u?’ Als ik aanklop bij een arts wil ik graag dat die deskundiger is dan ik op het gebied van mijn kwaal, en datzelfde mogen mijn patiënten van mij verwachten. Ik vind het een uitdaging om zoveel mogelijk mezelf te zijn zonder mijn professionele rol te verlie-

‘ IK HEB MIJ UITERAARD AFGEVRAAGD OF HET WEL KON: DAT JE PSYCHIATER BENT EN ZELF EEN DWANGSTOORNIS HEBT’ grondig mee eens. Het is een vorm van neoliberaal denken: als de aandoening al niet wordt ontkend, dan worden mensen wel aangespoord om er toch beter mee om te gaan. “Eigen schuld dikke bult geneeskunde.” Maar een psychische stoornis is geen aanstellerij. Het is extra ballast waar mensen mee te maken hebben. Het woord patiënt is daar een erkenning van.’

Onwetendheid

Omdat hij de kennis over dwangstoornissen wil vergroten, startte hij vorig jaar de website dwang.eu. Het was een bewuste keuze om zichzelf daarbij niet op te stellen als de professional op afstand, maar als iemand die weet waar hij over praat. Dat was best eng. ‘Ik heb mij uiteraard afgevraagd of het wel kon: dat je psychiater bent en zelf een aandoening hebt. Maar eigenlijk is dat onzin. Iemand met een nieraandoening vraagt zich ook niet af of hij wel huisarts kan worden. Het enige dat van belang is, is dat de ziekte niet interfereert met je artsenrol.’ Oosterhoff vindt het best ingewikkeld

zen. Het is een kunst om het juiste evenwicht te vinden. Als je teveel jezelf als persoon laat zien, raak je je geloofwaardigheid als arts kwijt. Maar als je alleen maar de dokter speelt, kun je niet de gewenste relatie met de patiënt opbouwen. Een Jungiaans analyticus schreef ooit: “Je moet je altijd realiseren dat je misschien wel rechter bent, maar ook misdadiger had kunnen zijn.” Met andere woorden: je moet je in kunnen beelden dat je aan de andere kant van de streep zou kunnen staan. Zo is er ook het archetypische beeld van de gewonde arts: je moet de wetenschap dat je ook patiënt had kunnen zijn, kunnen uithouden.’ De psychiater is ook maar een mens, en dus niet altijd gelukkig. Niks mis mee om dat te laten zien, vindt Oosterhoff. ‘Dat ik zelf patiënt ben en met beperkingen te maken heb, houdt me bescheiden en helpt om de relatie gelijkwaardig te houden. Dat is een interessant spanningsveld. En nog vrij nieuw, omdat de dokter lang op een voetstuk heeft gestaan. We moeten het als artsen nu niet meer hebben van onze macht, maar van ons gezag. Dat vind ik positief.’

@Marijkegroot: Mensen die jou, met #depressie, zeggen dat ‘t leven een feestje is, maar dat je zélf de slingers moet ophangen, mag je slaan.

Marktwerking

Aangezien Oosterhoff op het terrein van zijn eigen ziekte deskundig is, is hij niet meer onder behandeling van een specialist, maar doktert hij zelf. Wat dat betreft heeft hij weinig ervaring met de patiëntrol. Maar hij hoort en leest genoeg om te weten dat de zorg doorgaans een doolhof is voor patiënten. ‘Als ik een nieuwe knie nodig zou hebben, zou ik met wat moeite wel weten waar ik het beste aan kon kloppen, doordat ik door mijn vak goed thuis ben in de zorg. Maar voor een hoop mensen is dat heel ingewikkeld. Er wordt veel te veel van patiënten verwacht. Lang niet iedereen kan dat aan. Marktwerking in de zorg is alleen maar weggelegd voor de happy few.’ Een systeem dat het gros van de mensen voor wie het bedoeld is uitsluit, diskwalificeert zichzelf in zijn optiek. Oosterhoff is dan ook een verklaard tegenstander van marktwerking in de zorg. ‘Marktwerking gaat uit van een economisch principe. Het draait om prijs. Natuurlijk heeft ons werk juridische en economische aspecten, maar die mogen nooit overheersen, want zorg is niet primair een economisch product. Een patiënt is geen cliënt. Het woord cliënt suggereert een vrijheid die de patiënt niet heeft. Een patiënt koopt geen product bij een behandelaar, maar is afhankelijk. Daar moet je als arts integer mee omgaan en die vertrouwensband niet veranderen in een economische of juridische behandelovereenkomst. Vertrouwen is een kernbegrip in de zorg. Je vertrouwt je als patiënt aan iemand toe, dus is het belangrijk dat er een klik is tussen behandelaar en patiënt. Uit onderzoek blijkt dat zelfs anesthesisten betere resultaten behalen met hun narcose als er sprake is van een vertrouwensrelatie met hun patiënten. Maar dankzij de marktwerking hebben we een cultuur van wantrouwen gecreëerd waarin vertrouwen vervangen is door controle. Ik heb ooit een blog geschreven waarin ik bureaucratie als een aandoening beschreef: bureaucrazy. In feite is het net als bij dwang: er is sprake van controlezucht. Ook bij dwang helpt steeds meer controleren niet en moet je vertrouwen ontwikkelen. Dat geldt ook voor de bureaucratie. Het geneesmiddel voor bureaucratie is vertrouwen. Daar zou ik graag meer op in willen zetten.’ • Petra Pronk, journalist

Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

Be patient for a day Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

ls patiënt kan je het ook nooit goed doen. Stel je je teveel als klant op (ik wil een laboratoriumonderzoek) dan word je als overassertief consumptiemonster weggezet en reageert de dokter defensief (het is hier geen snackbar.) Stel je je teveel als collega op (je doet je huiswerk, hebt zelf al wat werkhypotheses over de mogelijke oorzaak van je klachten) dan is de dokter beledigd (jij moet niet op mijn stoel gaan zitten – vertel je klachten nou maar, dan denk IK er wel over na.) Stel je je teveel als patiënt op (ik heb hier klachten en daar, dokter zegt u het maar) dan word je beticht van het wentelen in de slachtofferrol en hekelt de dokter je passieve houding. Bovendien kom je altijd te vroeg (je ziet dat de dokter vindt dat je eigenlijk haar tijd verdoet) of te laat (je grootste angst.) En ook al loopt het meestal vreselijk uit, zelf mag je geen minuut te laat komen. Kortom, patiënt zijn is een hondenbaan. Je zou er ziek van worden. Geen wonder dat er boeken vol geschreven zijn over hoe je als patiënt de dokter overleeft zonder je humaniteit geheel in te leveren. Een greep uit Google levert een NTR-cursus, een NPCF-folder, een pagina op de site van een huisartsenpraktijk. Zilveren Kruis heeft webpagina’s vol met het thema “Beter naar de Dokter” gelanceerd. Nergens vind ik echter een pamflet hoe om te gaan met de bakker of de beste benaderingswijze van de kapper, dus het is wel opmerkelijk. In de arts-patiëntrelatie is de rol van patiënt blijkbaar een lastigere dan wij dokters doorgaans vermoeden. Ik denk dat daarom veel dokters schrijven over hun ervaringen met de zorgverleners als ze zelf patiënt zijn. Omdat ze verrast waren. Misschien moeten we een coschap patiënt inlassen. Verplicht in het ziekenhuis opgenomen voor een week, en een gemiddeld patiëntenleven ondergaan. Eerst via de eerst hulp, MET wachttijd, en de dagen daarna in een ziekenhuisbed de dagelijkse routine van ontbijt, lab, pillen, visiteronde, wassen door de zuster, hulp bij toiletteren, lunch met ingepakte plakjes kaas, pillen, nieuw infuus, bezoekuur met veel bezoek voor de buurvrouw, de tray met avondeten, pillen en de surrealistische wereld van de ziekenhuisnacht ondergaan. Wie als verse geneeskundestudent al ooit echt ziek is geweest, krijgt vrijstelling. Hebben die achteraf nog eens leuke secundaire ziektewinst. En wij, de gevestigde orde, moeten wij ook nog?•

De rol van de patiĂŤnt in het Een casus Ze was al geruime tijd onder behandeling bij een GGZ-instelling toen ze ontdekte dat tientallen medewerkers van de instelling zich onrechtmatig toegang hadden verschaft tot haar elektronisch medisch dossier. Ze had daar al zoâ&#x20AC;&#x2122;n vermoeden van. Het waren de blikken van het personeel bij de balie en de hulpverleners, die haar uitgebreid observeerden wanneer ze langs haar liepen, die dat gevoel bij haar opriepen. Tekst: J. Berkelaar

e was slachtoffer van zinloos geweld en wilde traumabehandeling, maar haar therapeute weigerde haar te behandelen voor haar trauma. Haar toestand verslechterde aanzienlijk. Van haar huisarts vernam ze dat haar therapeute de diagnose borderline bij haar had gesteld. Ze sprak haar therapeute hier op aan omdat deze diagnose tijdens de sessies nooit ter sprake was gekomen. De therapeute bood haar verontschuldiging aan, maar bleef vasthouden aan de door haar gestelde diagnose en bleef traumabehandeling weigeren. Ze snapte er niets van, ze had haar therapeute immers meermalen verteld dat ze altijd goed had gefunctioneerd; ze was al lange tijd getrouwd, had kinderen, had vele jaren gewerkt en had een uitgebreid sociaal leven. Niet bepaald een beeld dat past bij iemand met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Ze had geen vertrouwen meer in haar therapeute. Binnen de instelling vroeg ze om een andere behandelaar. Ook vroeg ze de loggegevens van haar medisch dos-

sier op. Op beiden had ze immers recht. De instelling stelde als voorwaarde dat ze psychodiagnostisch onderzocht moest worden, alvorens een behandeling gestart mocht worden bij een nieuwe therapeut. Het was slikken of stikken. Voorafgaand aan het invullen van de vragenlijsten kreeg ze een drietal gesprekken met een psycholoog. De diagnose had hij al na het tweede gesprek gesteld: PTSS die, vanwege het uitblijven van de juiste behandeling, chronisch was geworden. Het invullen van alle vragenlijsten kostte haar veel kracht, de vragen waren confronterend en gaven veel onrust bij haar. Na de formele goedkeuring van de instelling kon ze haar behandeling startten bij haar nieuwe therapeut. Inmiddels had ze haar loggegevens ontvangen. Hieruit bleek dat binnen de instelling de toegangsbeveiliging ontbrak op de elektronisch medische dossiers van alle patiĂŤnten die daar onder behandeling waren. Dit hield in dat alle medewerkers direct toegang hadden tot de inhoud van de medische dossiers. Ze ontdekte dat ruim 85 medewerkers haar medisch dos-

sier hadden ingezien, waarvan er tenminste 55 aantoonbaar onrechtmatig waren.

Klacht

Ze diende een schriftelijke klacht in bij de bestuurder, die een zeven weken durend onderzoek instelde naar mogelijk ongeoorloofde inzagen. Na verloop van tijd berichtte de bestuurder haar dat het onderzoek had uitgewezen dat er geen ongeoorloofde inzagen waren geweest op haar dossier. Ze schreef hem wederom een brief waarin ze aangaf dat uit de loggegevens toch echt bleek dat zeer velen haar dossier onrechtmatig hadden ingezien. Ten tweeden male ontving ze van de bestuurder een brief met de mededeling dat er niets aan de hand was. Het kostte haar steeds meer moeite om het gebouw te betreden. Ze durfde naar niemand te kijken; het voelde alsof alle blikken op haar waren gericht wanneer ze de instelling betrad. Het werd een martelgang voor haar om de kamer van haar therapeut te bereiken. Als er iemand praatte, dan ging dat vast over haar, als er iemand fluisterde, dan fluisterde men

beschermen van zijn privacy

vast iets over haar, als iemand lachte, dan lachte men vast om haar. Haar angstklachten namen toe en ze voelde zich steeds meer opgejaagd, bedreigd en onveilig. Ze was ook bang dat haar nieuwe therapeut dubbel spel speelde. Ze had veel moeite om hem te vertrouwen en durfde er niet in te geloven dat deze therapeut goede bedoelingen had en haar beter wilde maken. Ze sprak met haar therapeut over haar achterdocht. In de therapie hadden ze hier samen goed naar gekeken. Hij vertelde haar dat hij haar achterdocht niet zag als een waanstoornis. Hij vond het normaal dat ze dat gevoel had, wetende dat er zoveel mensen in haar dossier hadden rond geneusd. Heel voorzichtig, met heel veel geduld en begrip, lukte het haar therapeut om langzaamaan het geschonden vertrouwen bij haar terug te winnen. Ze besloot een klacht in te dienen bij de klachtencommissie van de instelling. Ze voelde zich geschoffeerd door de instelling en de bestuurder had haar tot twee maal toe voorgelogen.

Dat zoveel medewerkers zich onrechtmatig toegang hadden verschaft tot haar dossier, was voor haar ondraaglijk. De inzagen gebeurden immers over de rug van haar ellende heen en dienden ter vermaak van velen, die hun verveelde tijd doodden met voyeuristisch normloos gedrag. Sommigen van hen hadden immers een paar honderd keer haar dossier ingezien terwijl ze daar toch echt niets te zoeken hadden.

Klacht gegrond

De uitspraak van de klachtencommissie in haar zaak loog er niet om. De commissie verklaarde de klacht gegrond omdat er sprake was geweest van schending van het beroepsgeheim door ongeoorloofde inzagen in haar dossier. De commissie concludeerde dat de instelling er niet in geslaagd was om de inzagen binnen de geheimhoudingsplicht te verantwoorden zodat ze met haar klacht hierover doel trof. De commissie was tevens ontstemd over de lichtzinnige wijze waarop de instelling met de klacht en hetgeen de klacht betrof, was omgegaan in het licht

van het belang van geheimhouding van patiëntgegevens in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg. De commissie deed aanbevelingen. Ze besloot zich volledig te richten op haar herstel. Ze had inmiddels een goede vertrouwensrelatie met haar therapeut. Het was de combinatie van authenticiteit, empathie, compassie, geduld en de kunde van haar therapeut èn het respect jegens haar, waardoor ze een jaar later haar behandeling succesvol kon beëindigen. Ze besloot voorvechter te worden voor de rechten van patiënten. Ze vindt nu dat de strijd voor behoud van het beroepsgeheim behoort te beginnen bij de instelling zelf. Ze beschouwt het beroepsgeheim als niets waard zolang het bestuur de beveiliging van medische dossiers niet op orde heeft en het personeel de ethische normen, met betrekking tot de privacy van patiënten, overschrijdt. • J. Berkelaar, voorvechter patiëntenrecht

HUISARTS & HOBBY

Team en staf na Olympisch zilver in Rio TEAMARTS NATIONALE DAMESHOCKEYTEAM Naam: Conny van Bentum Leeftijd: 51 Woonplaats: Hilversum Huisarts in: Amersfoort Huisarts sinds: 1995 Conny van Bentum: â&#x20AC;&#x2DC;Nadat ik gestopt was met wedstrijdzwemmen ben ik van1995 tot 2000 teamarts geweest van het nationale dameshockeyteam. Daar ben ik mee gestopt omdat ik toen twee kleine kinderen had en het afschuwelijk vond om zo lang weg te zijn. In 2010 werd ik opnieuw gevraagd. Omdat mijn kinderen toen al vrij groot waren heb ik ja gezegd, want ik vind het ontzettend leuk om te doen. Ik heb te maken met

een zeer gedreven groep meiden die alles doen voor topsport en samen veel plezier maken. Ik vind het een voorrecht om daar deel van uit te maken. Ik ben drie keer mee geweest naar de Olympische Spelen als arts. Dat is echt een unieke ervaring. Uit medisch oogpunt is het bijzonder interessant. Het gaat om supergezonde meiden, maar hockey is wel een sport met veel blessures, dus als huisarts heb ik daar mijn handen vol aan. Veel zit

in de hoek van de traumatologie en orthopedie. Gelukkig zit er een arts bij de mannen die is opgeleid als orthopeed, dus samen kunnen we heel wat aan. Het geeft me veel voldoening als iemand na een kruisbandblessure en een operatie toch heel sterk terugkomt. Ook de psychologische kant van zoâ&#x20AC;&#x2122;n hockeyteam vind ik intrigerend. Het is een emotionele snelkookpan met ups en down. Dat geeft een aparte dynamiek. Als

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van MedZ een huisarts met een bijzondere hobby.

je een week lang dag en nacht samen op pad bent en angst en onzekerheid deelt rondom ingrijpende blessures, dan kom je heel dicht tot elkaar. Als voormalig topsporter weet ik wat het is om doelen te stellen en ergens naartoe te werken. Zwemmen is een individuele sport, maar hockeyen doe je samen. Die teamgeest ben ik heel erg gaan waarderen. Ik kan deze functie alleen uitoefenen omdat ik parttime werk. Het lastige van

hockeydames is dat ze de hele wereld over reizen voor wedstrijden. Niet alleen Engeland of Duitsland, maar ook Australië of Argentinië. Dat kost enorm veel tijd. Zeker in zo’n Olympisch jaar met trainingen op Papendal en een maand in Rio, gaat er meer tijd in zitten dan me lief is. Dat vergt flexibele collega-huisartsen en een flexibele partner. Gelukkig heb ik beiden. Mijn collega en ik werken allebei vijftig procent en hebben goede afspra-

ken over vervanging. Zo zorgen we samen toch voor continuïteit in de praktijk. Ik zou het heel zwaar vinden om vijf dagen per week huisarts te zijn. Juist de afwisseling van beide functies bevalt mij prima. Toen ik in Rio zat had ik daarna echt weer zin om in mijn praktijk aan de slag te gaan. Ik heb nog steeds veel plezier in mijn werk als huisarts, maar mijn functie als teamarts is toch wel een kers op de taart.’ •

Plotse politisering kan ondergang LSP betekenen Plotselinge grote aandacht vanuit de politiek voor het Landelijk Schakelpunt (LSP) kan onverhoeds de doodssteek ervoor betekenen. Media worden door de Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie(VZVZ), die het LSP beheert, met argusogen gevolgd en landelijke, maar ook regionale contacten met dagbladen worden gemeden. Dat zijn enkele conclusies uit een recent onderzoek van twee sociologen van de Universiteit van Amsterdam Tekst: W.J. Jongejan

n het maartnummer van het onlinemagazine Sociologie publiceren sociologen Tim ten Ham en Christian Broër een zeer interessant artikel over het Landelijk Schakelpunt (LSP), genaamd Risico’s vermijden door depolitisering. Het artikel gaat diepgaand in op de strategie waarmee de introductie van de private vorm van het LSP plaatsvond na het echec van het Landelijk Elektronisch Patiënten Dossier (L-EPD). Risico’s worden door depolitisering vermeden. Het zorgt voor bedenkelijke marketingstrategieën bij pogingen zorgaanbieders te doen aansluiten op het LSP en opt-in-

toestemmingen van burgers te verkrijgen. De auteurs vragen zich ook af of de manier waarop het LSP momenteel wordt ingevoerd vanuit democratisch oogpunt gerechtvaardigd is.

Methodiek

Met semigestructureerde interviews werden medewerkers van Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie VZVZ, directeuren van Regionale Samenwerkings Organisaties(RSO’s), projectleiders LSP en een medewerker van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en Nederlands HuisartsenGe-

nootschap (NHG) ondervraagd. De RSO’s zijn regionale organisaties met huisartsen en apothekers die in nauwe samenwerking met VZVZ de invoering van het LSP voor hun rekening nemen. Ook werden documenten van VZVZ, zoals brochures, onderzocht en informatiebijeenkomsten bijgewoond.

Depolitiseren

Volgens de auteurs zijn de beleidsmakers bij VZVZ zich er sterk van bewust dat succesvol gebruik van het LSP nog steeds onzeker is. Het draagvlak is fragiel en het risico op mislukking ligt nog steeds op de

loer. De auteurs tonen in het artikel aan dat de huidige implementatie van het LSP erop gericht is dat te voorkomen. Ze hebben in het bijzonder gekeken hoe de invoering van het LSP precies vorm krijgt. Dit gebeurt door: 1. De technologie op tal van manieren te depolitiseren. 2. In te werken op gevoelens van professionals. 3. Mensen vooral als patiënten en niet als burgers te benaderen. Verleiding, bewerken van gevoelens en het individueel “ontzorgen” en monitoren zijn concrete machtstechnieken specifiek gericht op professionals om hen met de technologie te laten werken. Het gebrek aan politieke legitimiteit is niet opgelost door bijvoorbeeld een eenduidige visie op het LSP te formuleren, maar door in te zetten op een ogenschijnlijk apolitieke, marktgeoriënteerde strategie. Die maakt een subtiele vorm van machtuitoefening over zorgverleners en burgers mogelijk.

Verleidingstechnieken

Om huisartsen en apothekers te doen aansluiten op het LSP bleek het inzetten van financiële verleidingstechnieken (subsidie, vergoedingen) onvoldoende te werken. Daarom worden implementatiemanagers de regio ingestuurd, die laagdrempelig een “objectief ” verkoopverhaal vertellen. De bedoeling is zo principiële bezwaren weg te nemen. Om met name de huisartsen binnenboord te houden is gekozen voor het met kleine stapjes implementeren van LSP-functies. Een te snelle aansluiting van andere groepen zorgaanbieders zou de weerstand om deel te nemen vergroten. De kern van de boodschap is dat het LSP niet verplicht wordt door overheid of zorgverzekeraars, maar dat zorgprofessionals elkaar gaan aanspreken op hun verantwoordelijkheid met het LSP aan de slag te gaan. Zorgaanbieders worden “ontzorgd” met voorlichtingspakketten en individueel begeleid. Regelmatig wordt hen gevraagd: ‘Lukt Het artikel van Ten Ham en Broër kunt u downloaden via deze QRcode:

het?’ De auteurs stippen ook, gelardeerd met twee foto’s de taartenactie aan. Praktijken die veel opt-in-toestemmingen verwierven in een periode kregen een opt-in-taart. De conclusie is dat medewerking aan het LSP geen gegeven is maar door projectleiders actief bewerkstelligd moet worden.

Opt-in-vraag

Zeer negatief oordelen de auteurs over de machtsstrategie van het bewust door VZVZ niet benaderen van de burger door middel van grote landelijke campagnes. VZVZ kiest bewust voor het vragen van de opt-in-toestemming aan de zieke burger op het moment dat die het zwakst is, wanneer deze hulp zoekt bij een zorgaanbieder. Patiënten worden alleen geïnformeerd over de mogelijke gezondheidsrisico’s als ze geen toestemming willen geven. Veiligheid en privacy worden op dat moment als irrelevant gepresenteerd, waarbij voortdurend benadrukt wordt dat het LSP geen centrale database is waarin data worden opgeslagen. VZVZ wil ook de informatiestroom naar de patiënt controleren en ontmoedigt zorgaanbieders eigen nieuwsbrieven of

toestemmingsformulieren te maken. Doordat VZVZ stuurt op de medewerking van professionals stellen de auteurs dat de burgers zo veel mogelijk afzijdig worden gehouden tijdens het implementatieproces van het LSP.

Politieke speelbal

De auteurs geven aan dat het van groot belang is voor het LSP dat men zich buiten het blikveld houdt van het democratische en controlerende oog van de openbaarheid. Zo waant VZVZ zich veilig. Plotselinge politisering van de technologie kan onverhoeds de ondergang van het LSP betekenen. Een geïnterviewde RSOdirecteur uitte tegenover de auteurs zijn angst dat als er iets mis gaat met het LSP een politieke partij (bijvoorbeeld de PVV) erop springt en aanstuurt op het stoppen. Binnen VZVZ weet men dus ook dondersgoed dat het LSP nog steeds aan een zijden draadje hangt. Het lot kan zich plotseling tegen hen keren. •

W.J. Jongejan, huisarts np

ONDER DE LOEP

Leren leven met de SSFH of de strijd aangaan? Stichting Sociaal Fonds Huisartsenzorg

De Stichting Sociaal Fonds Huisartsenzorg (SSFH) is nu ruim drie jaar operationeel. Hoe draait het fonds inmiddels? Hoe kon het in drie jaar tijd vier miljoen aan reserves verwerven? Tekst: Eelke van Ark

rie jaar nu, kent de huisartsenzorg een sociaal fonds. Doel ervan: voldoende goed opgeleide doktersassistenten en POH’s in de huisartsenpraktijk en wat het fonds zelf omschrijft als “brede arbeidsmarktvraagstukken.” Deze Stichting Sociaal Fonds Huisartsenzorg(SSFH) werd niet onverdeeld positief ontvangen door de huisartsen. VPHuisartsen liet eerder kritische geluiden horen over het fonds, dat praktijkhouders op jaarbasis inmiddels 0,6 procent van de totale loonsom van hun praktijk kost. ‘Ik heb de indruk dat de manier waarop de SSFH tot stand is gekomen, meer de belangen dient van een kleine goed gepositioneerde groep, en dat het belang

van de huisarts, de doktersassistente en de burger van generlei waarde is’, sprak huisarts Huib Rutten vorig jaar tot de rechter. Hij kwam in verzet tegen de verplichte werkgeversbijdrage die hij sinds kort moest doen aan het door cao-partners opgerichte fonds. Rutten achtte de gronden voor de bijdrage onterecht, hij bestreed de duur van de regeling en de hoogte van de vergoeding en betwijfelde voor de rechtbank het nut van het fonds. Rutten haalde afgelopen jaar bakzeil bij de rechter. Daarmee blijft de werkgeversbijdrage voor de SSFH vooralsnog gewoon overeind. Maar hij staat niet alleen in zijn weerstand tegen het sociale fonds. Een - binnen de VPHuisartsen ongetwijfeld goed vertegenwoordigd - deel van de

beroepsgroep bekijkt de oprichting en het functioneren van het fonds van meet af aan met argusogen.

Stagevergoeding

Het fonds kende dan ook een moeizame start. In 2013 werd het opgericht middels een aparte cao door onderhandelaren FNV, CNV, de NVDA, de NVvPO, de Landelijke Huisartsenvereniging LHV, de Vereniging Huisartsenposten Nederland nu InEen. De reden was dat deze partijen onder andere een tekort aan doktersassistenten en POH’s veronderstelde en verwachtten dat dit tekort door de veranderingen in de eerstelijnszorg in de toekomst zou groeien. Reden voor actie dus: er moest ook een fonds komen om meer

ONDER DE LOEP

‘ PER EIND 2015 BESCHIKT DE SSFH OVER 4,05 MILJOEN EURO OP DE ALGEMENE RESERVE’ 18

stageplaatsen te realiseren en ook stagevergoedingen uit te kunnen keren. De huisartsen zelf werden echter niet specifiek over het plan geraadpleegd en werden in 2013 plots in de cao met een extra kostenpost van 0,8 procent van de loonkosten geconfronteerd. Dat viel niet bij iedereen goed. De VPHuisartsen wierp daarom eerder een kritische blik op de SSFH dat die cao-uitspraken uitvoert. ‘Voor huisartsen in het land was en is de problematiek van te weinig assistentes of stageplaatsen niet herkenbaar,’ schreef bestuurslid Herman Suichies eerder over de kwestie. ‘De vraag is ook of het noodzakelijk is om een stagevergoeding van slechts honderd euro (inmiddels 150 euro, EvA) per maand door middel van een apart sociaal fonds te regelen.’Het runnen van zo’n fonds zou namelijk op zichzelf al tonnen gaan kosten, terwijl het uitbetalen van stagevergoedingen nooit per se een probleem had gevormd. VPHuisartsen constateerde dat de hoogte van de verplichte bijdrage van 0,8 procent hoger was dan gemiddeld de standaard is voor een sociaal fonds, namelijk slechts 0,4 procent. In juni 2015 keek de vereniging terug op de eerste jaren van de SSFH in het artikel SSFH maakt beloftes niet waar en blijkt geldverslindend bureaucratisch gedrocht. De jaarverslagen van het fonds lieten zien dat in het eerste jaar slechts een tiende werd besteed aan het uitbetalen van stagevergoedingen - de oorspronkelijke raison d’être van het fonds. Daarnaast bleek dat de kosten voor bestuur en bedrijfsvoering 33 procent van de omzet bedroeg en er een exploitatieresultaat van meer dan de helft van de omzet overbleef. ‘De vraagt rijst dan ook of we de deze zichzelf bestuivende instelling zonder draagvlak met een exorbitante 33 procent overhead- en bestuurskosten, per januari 2015 mogelijk al zo’n 2.500.000 euro reserve op de bank en geen merkbaar resultaat in de beschikbaarheid van hogere aantallen doktersassistentes, niet onmiddellijk moeten opheffen.’ luidde het oordeel destijds. Klare taal. Het fonds werd uiteraard niet opgeheven. Hoe staat het er vandaag de dag financieel voor? En wat heeft het bereikt? Eerst maar eens een blik op de ontwikkeling van de stagevergoedingen. De SSFH heeft haar jaarverslagen tot en met 2015 op de website www.ssfh.nl gepubliceerd en uit het laatste jaarverslag valt op te maken dat de uitgekeerde stagevergoedingen inmiddels stegen tot 460.000 euro

in 2014 en 1,18 miljoen in 2015. Daarnaast werd in 2014 voor 368.000 euro aan vergoedingen uitgekeerd aan huisartsenpraktijken voor de begeleiding van stagiairs. In 2015 steeg dit bedrag tot 759.000 euro. Daarmee gaat in totaal 1,93 miljoen euro naar de stage- en praktijkbegeleidingsvergoedingen. Dat wordt verklaard door het stijgen van de vergoedingen van 100 euro naar nu 150 euro en een toename van het aantal aanvragers.

Reserves

Het vermoeden van de VPHuisartsen dat de reserves in januari 2015 al 2,5 miljoen euro groot zouden kunnen zijn, blijkt ruimschoots overtroffen. Per eind 2014 stond er 3,2 miljoen euro op de reserve. Per eind 2015 beschikt de SSFH over 4,05 miljoen euro op de algemene reserve. Per jaar kon het piepjonge fonds dus met gemak 1,3 miljoen euro opzij zetten. Dat is in het laatste jaar, 2015, zo’n kwart van de omzet - maar dat komt doordat het fonds in de eerste twee jaar ruim 55 procent en bijna 50 procent van de omzet opzij kon zetten. In 2015 werd in werkelijkheid 817.000 euro gespaard - ofwel “slechts” 19 procent van de omzet. De kosten van het fonds stegen flink. Buiten de uitkering van vergoedingen aan stagiairs en praktijken, werd er in 2014 voor 1,09 miljoen euro uitgegeven aan administratie van die vergoedingen, bestuur, bedrijfsvoering en andere projecten. In 2015 was dit bedrag met een half miljoen gestegen tot 1,59 miljoen euro. Er werd aanzienlijk minder geld aan het verwerven van subsidies en andere inkomsten uitgegeven in 2015, maar daartegenover stegen de bestuurskosten en de kosten voor ondersteuning en bedrijfsvoering fors, van 259.000 euro in 2014 naar 440.000 euro in 2015. Dit omdat er volgens het jaarverslag meer werkzaamheden waren en er een hogere vergoeding is afgesproken met dienstverlener CAOP die het personeel levert voor het fonds.

Succesverhalen

Maar het gros van de extra kosten zit hem met name in de projecten: er werd 5 ton meer uitgegeven aan de arbeidsmarkt. De groei zat hem vooral in de groei van het ontwikkelen van regiostructuren, bevorderen instroom van doktersassistenten en POH’s, een pilot instroom arbeidsgehandicapten en het ont-

wikkelen van een beroepenstructuur in de huisartsenzorg. Dat bevorderen van de instroom blijkt een project te betreffen waarmee de SSFH 600 nieuwe medewerkers uit andere onderdelen van de zorg naar de huisartsenpraktijk wilde lokken. En dat is een van de succesverhalen van het sociale fonds, zo vertelt fondsmanager Ivo Zuidervaart, die voor MedZ graag wat vragen beantwoordt over de SSFH. Want inmiddels wist het fonds 350 van die 600 nieuwe medewerkers aan te trekken voor de huisartsenzorg. Zuidervaart zegt niet de ervaring te hebben dat er gebrek aan draagvlak is voor het fonds. ‘Als ik gesprekken voer in de sector, als ik praat met doktersassistenten en huisartsen, herken ik dat niet. Mijn observatie is dat er zeker wel draagvlak is voor ons fonds.’ Maar daar zijn dus nog niet alle huisartsen van overtuigd, hoe komt dat? Zuidervaart: ‘We zijn een jong fonds. We zijn ook nog hard bezig om bekendheid op de markt te krijgen, om te laten zien wat we doen. Dat kost ook tijd.’ Later noemt Zuidervaart wel de vragen en bezwaren van huisartsen die binnenkomen over de betaling van de afdracht. ‘Meestal gaat het dan om praktische problemen, die lossen we snel op. Maar er zijn ook huisartsen die om principiële redenen niet willen betalen. Daar kan ik niets mee, de afdracht is een cao-afspraak.’ Zuidervaart vertelt zelf vol enthousiasme over het fonds, waarvan de functie zich beslist niet alleen meer tot het uitkeren van stagevergoedingen, beperkt. Zo onderzocht de SSFH volgens de manager op vier plaatsen in het land de verschillen in uitdagingen voor de arbeidsmarkt van de huisartsenpraktijk. ‘In Friesland is er een schaarste aan huisartsen, daar zien die uitdagingen er heel anders uit dan in een druk stedelijk gebied in Noord-Holland. Het gaat erom dat je van elkaar leert, dat is waar een fonds als dit ook om draait.’

Afdracht 0,8 procent

Dat een afdracht van 0,8 procent fors is voor een sociaal fonds waagt Zuidervaart te betwijfelen. ‘Andere fondsen vragen een hogere, of lagere bijdrage. Maar dat is ook afhankelijk van wat je ambities zijn met het fonds.’ Inmiddels is de afdracht die werkgevers doen verlaagd. Als gevolg van de cao-onderhandelingen betalen praktijken vanaf 2016 nog 0,6 procent

over de loonsom. Nieuw is dat werknemers zelf ook bij zijn gaan dragen voor 0,1 procent over hun salaris. Maar nog steeds is de reserve groeiend, hebben we gezien. Vier miljoen - een uiterst comfortabele reserve, om er maar een flink understatement tegenaan te gooien. Hoe moeten we dat zien? ‘Ja. Dat is wat ons betreft ook te hoog hoor’, verklaart Zuidervaart. ‘We hebben daar nooit een geheim van gemaakt. Het is zo dat er in de eerste jaren meer is geheven dan er, zeg maar, aan projecten is uitgegeven.’ Het is een probleem waarvoor de fondsmanager in ieder geval wel een oplossing voor ziet in de nabije toekomst: ‘We zijn sinds dit jaar zeker ook meer in balans. Ook omdat we meer uitgeven. En het doel is wel dat de kosten en de baten meer in balans komen. Het bestuur heeft gezegd dat vermogensgroei niet het doel is. Nu het fonds in evenwicht raakt wordt vanzelfsprekend ook hardop nagedacht over de hoogte van de premie en de vergoeding van de stagepraktijkbegeleiding. Dit is een onderwep voor de cao-tafel, niet voor het fonds.’ Wat valt er te doen voor de huisarts die het niet eens is met de manier waarop de SSFH functioneert? Buiten het klachtenloket, is er niet direct een mogelijkheid om inspraak uit te oefenen. Die zal via het achtkoppige bestuur moeten lopen. Nu het fonds er eenmaal is, en bovendien door de minister algemeen verbindend is verklaard, zijn de mogelijkheden voor de critici van het fonds dan ook beperkt tot de sfeer van de cao-onderhandelingen. Wie het niet eens is met de hoogte van de afdracht zelf, de gronden ervan of de besteding van de gelden ter discussie wil stellen, heeft daar de meeste kans van slagen. Cao-onderhandelaar LHV - die bovendien meerdere bestuurszetels van de SSFH bezet - is formeel de vertegenwoordiger van de huisarts als werkgever. Wanneer de LHV daarin tekortschiet, kan haar achterban proberen invloed uit te oefenen op beslissingen over de besteding van de middelen of in het uiterste geval de mogelijkheden bekijken om om de vereniging heen te stappen als het om cao-onderhandelingen gaat. • Eelke van Ark is journalist voor Follow the Money

PRAKTIJKZAKEN

Handleiding offertes beoordelen Voor de aankoop van zaken als praktijkinrichting, telefonie- of ICT-installaties wordt vaak bij meerdere marktpartijen offertes aangevraagd. Leveranciers volgen diverse strategieĂŤn om een offerte er zo aantrekkelijk mogelijk uit te laten zien. Waar moet u op letten om de offertes goed met elkaar te kunnen vergelijken? Tekst: Bob van Heukelom

et lezen van offertes is voor u als huisarts geen alledaagse zaak. Als het om eenvoudige artikelen gaat is het niet zo moeilijk, maar als het om technisch gecompliceerde zaken gaat, dan kunnen offertes vaak ondoorzichtig zijn. Ieder leverancier richt zijn offerte anders in en het is daardoor vaak lastig om tot een goede vergelijking te komen. Tijdens ons marktonderzoek naar de diverse aanbieders voor onder andere telefonie, narrowcasting of ICT-installaties viel het ons op hoe slecht de diverse aanbiedingen met elkaar vergeleken kunnen worden. Dit heeft vooral te maken met de manier waarop zoâ&#x20AC;&#x2122;n offerte

wordt ingekleed. Is alles wel meegenomen in de offerte of zijn er (bewust) zaken weggelaten die u pas later gefactureerd krijgt? Regelmatig gebruiken aanbieders fraaie marketingtermen om de offerte aantrekkelijker te maken. Ze lijken bedoeld om technisch ingewikkelde zaken eenvoudig voor te stellen, maar niet zelden zijn ze ook bedoeld om bepaalde zaken te verhullen. Het zou beter zijn als alle leveranciers transparant zijn over hun producten en hun prijzen. Maar als consument weten we ook dat we vaak worden misleid. De overheid heeft niet voor niets regels opgesteld om de consument te beschermen

tegen oneerlijke aanbiedingen. Helaas is dit nog niet het geval als het gaat om zakelijke offertes. Daarom deze korte handleiding, zodat u beter beslagen ten ijs komt als u moet kiezen tussen diverse aanbieders.

Zorg dat u appels met appels kunt vergelijken

1. Om geen appels met peren te vergelijken is het nodig dat u de offertes uit elkaar trekt. ( Zie hiervoor bijvoorbeeld onze checklists over VoIP-telefonie, ICT-beheer en Wi-Fi) en vergelijk waar de overeenkomsten zitten. 2. Zorg dat u vooraf weet wat u nodig heeft. Bedenk van tevoren om hoeveel

werkplekken het gaat en hoeveel aansluitingen u nodig heeft. Vergeet niet de mobiele werkplekken, zoals laptops, headsets of looptelefoons. 3. Wordt alles op een vergelijkbare manier aangeboden? Als de leverancier een mooie totaaloplossing aanbiedt kijk dan goed naar wat precies aangeboden wordt, zit daar werkelijk alles in wat u nodig heeft? Biedt een voordeelpakket echt zoveel voordeel? 4. Let goed op of de leverancier bekend is met de bijzondere eisen die gesteld worden aan de huisartsenpraktijk. 5. Wordt duidelijk wat de aanschafkosten van de benodigde apparatuur zijn? Wordt de apparatuur niet te duur aangeboden? Het is logisch dat de leverancier een marge maakt op de aangeboden apparatuur, die daardoor hoger ligt dan een kale prijs op internet omdat hij ook de service moet leveren, maar is de marge redelijk? 6. Zijn de aansluitkosten en/of installatieuren mee gerekend? Dit is een heel bekende truc. De aansluitkosten worden niet vermeld. Onopvallend staat ergens vermeld dat deze op nacalculatie worden berekend. 7. Zijn bij een telefonie- of ICT-offerte de kosten van de verbindingen meegenomen? 8. Is er rekening gehouden met extra kosten voor bijvoorbeeld een patchkast, kabels, routers en/of switches of worden die niet genoemd in de offerte?

Eenmalige kosten en maandelijkse kosten

1. Wat zijn de maandelijkse kosten? Denk aan abonnementskosten, de kosten voor de ondersteuning, de verbindingen, de belkosten en maandprijs per werkplek. 2. Wat zijn de eenmalige kosten? Dit betreffen meestal de kosten van de apparatuur, kabels, klein materiaal en de uren. Vaak wordt u over de streep getrokken door lage aansluitkosten in de offerte op te nemen. Dit ziet er beter uit en u vergeet te letten op de maandkosten, die wel jaren doorlopen. De leverancier maakt zijn verlies op de aansluitkosten later ruimschoots goed door de hogere maandkosten en u betaalt uiteindelijk ongemerkt teveel. 3. Welke functionaliteit is er standaard meegenomen in de prijzen en voor welke functies moet u extra gaan betalen? Pas op voor het “Cafetariamodel”, dat wil zeggen dat er voor iedere functionaliteit een extra maandbedrag wordt gerekend. Hierdoor kunnen de totale kosten uiteindelijk behoorlijk tegenvallen. 4. Als een leverancier het heeft over fair use gebruik, bijvoorbeeld voor de belkosten, vraag dan door. Stel u betaalt een vast bedrag per maand per toestel voor de belkosten, maar als u boven een bepaalde limiet komt gaat u meer betalen. U denkt dan dat u deze kosten heeft afgekocht, maar bestudeert u de

facturen later, dan merkt u dat u steeds hoger uitkomt. Met fair use bent u meestal duurder uit, dan wanneer u het reële verbruik betaalt.

Wat zijn de kosten in het vervolgtraject 1. Wat is de contractduur die de leverancier aanbiedt? Dit is altijd belangrijk om te vragen. Contracten van drie of vijf jaar zijn niet meer van deze tijd. Als u niet tevreden bent kunt u dan makkelijk van het contract af? 2. Is het uurtarief bekend als er extra werk wordt verricht? 3. Hoe ziet een eventueel servicecontract eruit? Welke service kan er geboden worden? Wat is meegenomen in het SLA (Service Level Agreement) en wat is uitgesloten? 4. Is er voorzien in een goede instructie in de praktijk of moet men daarvoor extra betalen? Kan het op de praktijk of moet u naar de leverancier komen? 5. Hoe is de klantenservice bij het bedrijf geregeld? Is het bedrijf ook bereikbaar buiten kantooruren? Kortom er zijn veel elementen waar u op moet letten om een offerte goed te kunnen beoordelen. •

Bob van Heukelom, huisarts np en directeur Medichain, praktijkservice voor huisartsen.

Privacy… Volgens VWS schijnen patiënten dat niet belangrijk te vinden ‘Er zijn patiëntvertegenwoordigers die in ruil voor een subsidiefooi tegen me durven zeggen: “Joh, maak je toch niet zo druk, doe nu gewoon eens leuk mee.” Nee, de NET-groep doet niet mee.’ Carmen Kleinegris, voorlichter en vicevoorzitter van de patiëntenorganisatie voor mensen met neuro-endocriene kanker, over het persoonlijk gezondheidsdossier, big data en privacy. Tekst: Carmen Kleinegris • Foto: NET-groep

kent het wel, van die kreten die in elk nieuw plan van aanpak in de zorg staan; de patiënt moet centraal…we doen het voor de patiënt…de patiënt voorop, en meer van hetzelfde. Favoriete toverspreuken die passen binnen ons huidig zorgstelsel maar in de praktijk de kloof niet overbruggen naar de werkelijke behoeften van de mensen waar het om gaat. Elke keer hoor ik mezelf dan ook vragen: “wat draagt dit plan nu rechtstreeks bij aan het welzijn van patiënten, onder andere die met zeldzame neuro-endocriene kanker?” Er leven in Nederland ongeveer 2.500 mensen met NET- of NEC-kanker. Gemiddeld vallen de mensen met NEC binnen één jaar uit de statistieken omdat de kanker zo snel groeit. De NET-groep is “hun” patiëntenorganisatie. Al onze diensten zijn voor iedereen gratis. Dat wordt door VWS afgestraft, want dan krijg je dus niet die 40.000 euro rijkssubsidie die beschikbaar is voor patiëntenorganisa-

ties. Jammer maar geen reden om ons beleid te wijzigen. Wij willen een dienende organisatie zijn met korte lijnen en snelle actie. Uitgangspunt is de vraag van patiënten en zonder die voorwaarde van lidmaatschap is je privacy niet in gevaar.

Privacy

Om die privacy is veel te doen. Een deel van de patiënten zit op Facebook maar dat is geen graadmeter voor de privacy. Ik spreek evenveel patiënten die zich vanwege privacyredenen juist niet op patiëntenfora en Facebook laten horen. En let wel, toen Facebook ooit begon, begrepen weinigen nog dat dit plan de start was van iets veel groters; het verzamelen van big data. De Patiëntenfederatie (oude naam NPCF) speelt ook in op die behoefte tot uitwisseling van persoonlijke informatie en startte met ZorgkaartNederland. Data verzamelen middels patiëntenreviews onder het mom van “realiseren van de beste

zorg.” Wanneer je als arts of ziekenhuis hoog genoeg scoort dan schijn je geslaagd en kun je ook nog de jaarlijkse hoofdprijs winnen. Zorgkaart is een voorbeeld van slechte uitvraag en duiding van wat patiënten belangrijk vinden. In onze doelgroep zie je bijvoorbeeld een groot verschil in actieve participatie op patiëntenfora tussen patiënten die een snelgroeiende kanker (NEC) hebben en patiënten met een trager groeiende NET. Patiënten met NEC laten op fora amper van zich horen. Meestal spreek ik hen of hun naasten alleen telefonisch of via de mail. Ze gaan over niet al te lange tijd dood, dus die beperkte overlevingstijd kan beter besteed worden dan aan lotgenoten of Zorgkaartreviews. Gelijk hebben ze, maar het betekent wel dat hun stem niet telt. En wat dacht u van die anderhalf miljoen laaggeletterden, 250.000 analfabeten plus al die digibeten? Bovendien: een arts die goed is in de be-

Carmen Kleinegris handeling van MLD- of astmaklachten is nog geen expert op gebied van neuro-endocriene kanker. Met zeldzame kanker ben je het beste af in kenniscentra, maar daar wil men bij Zorgkaart niet van horen. Dus wat is de waarde van deze appels & peren-website voor de beste zorg? Of gaat het vooral om data verzamelen voor VWS en zorgverzekeraars, de grootgrutters in de financiering van dit soort websites? Als ik VWS en aanverwante orakels beluister, schijnen wij als patiënten de privacy helemaal niet belangrijk te vinden. We vinden het volgens hen ook niet erg dat zorgverzekeraars zonder onze toestemming in medisch dossiers kijken om die 0.002 procent fraude in het zorgbudget op te speuren. Lulkoek, patiënten vinden het wel degelijk van belang dat hun privacy in relatie tot het artsencontact niet wordt geschonden. Patiënten willen juist zelf bepalen wie er in hun medisch dossier mag kijken, dus waarom zou dit anders zijn bij fraude?

Maatschappelijke excessen leiden steeds sneller tot de Pavlov reactie om het burgerrecht van de privacy te grabbel te gooien. De ene keer vanwege misbruik van het zorgbudget en de week erop omdat big data de mogelijkheden tot genezing versnelt of omdat de dokter met het doorbreken van het ambtsgeheim ons kan beveiligen tegen terroristen. En wanneer krijgen we nu eindelijk eens te horen dat het opheffen van de privacy vooral politiek gemakkelijk en lekker goedkoop is?

PGD

De Patiëntenfederatie lobbyt momenteel voor het persoonlijk gezondheidsdossier (PGD). Een nieuw vehikel dat een spaak in de wielen van de privacy steekt. Vroeger schreef ik als kind mijn persoonlijke verdriet, geheimen en vragen in een dagboek met een koperen slotje. Razend werd ik als iemand het weer had opengepeuterd met een vork. De Patiëntenfederatie pleit ervoor dat we straks onze on-

vrede en vragen opschrijven in het PGD, dat wordt vervolgens gekoppeld aan het EPD. Op mijn vraag wie de data uit het PGD gaat beheren was het antwoord: “Dat weten we nog niet.” Oftewel, dat wordt dus de hoogste bieder. Is dit wat patiënten willen? Nee, dit is wat de Patiëntenfederatie in opdracht van VWS heeft bedacht en voor een grote zak subsidie uitvent. Er zijn patiëntvertegenwoordigers die in ruil voor een subsidiefooi tegen me durven zeggen: “Joh, maak je toch niet zo druk, doe nu gewoon eens leuk mee.” Nee, de NET-groep doet niet mee. Dat PGD wordt namelijk een Orwelliaans dagboek met een koperen kinderslotje dat je met een vork op een zomerse namiddag open peutert. • Carmen Kleinegris, Gezondheidsvoorlichter & vicevoorzitter Stichting NET-groep

FLAME STUDIE RECENT GEPUBLICEERD IN

HET NIEUWSTE SU EXACERBATIEPRE

ÉÉN BEWEZEN BEHANDELING VOOR COPD • Ultibro® Breezhaler® heeft naast non-inferioriteit ook superioriteit aangetoond ten opzichte van Seretide® in het voorkomen van alle exacerbaties (mild - matig - ernstig) in patiënten met matig tot zeer ernstig COPD met minimaal 1 matige of ernstige exacerbatie in de voorafgaande 12 maanden.1 • Ultibro Breezhaler verlengt significant de tijd tot een eerste exacerbatie (alle - matige of ernstige ernstige) ten opzichte van Seretide.1

Voor meer informatie verwijzen we u naar de verkorte productinformatie en referenties elders in dit blad. 0616ULT584654

ADEMT EENVOUD EN VE

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

UCCESVERHAAL IN EVENTIE BIJ COPD 1

PATIËNTEN MET EN ZONDER EXACERBATIES 1-2

3-4

• Ultibro Breezhaler is geïndiceerd als onderhoudsbehandeling voor bronchodilatatie ter verlichting van symptomen bij volwassen patiënten met COPD.5 • Net als ieder geneesmiddel heeft Ultibro Breezhaler ook bijwerkingen. Voor Ultibro Breezhaler zijn dit typische anticholinerge en bèta adrenerge bijwerkingen, waaronder bovenste luchtweginfectie en hoofdpijn.5

ERTROUWEN BIJ COPD

indacaterol/glycopyrronium inhalatiepoeder

PRAKTIJK IN BEELD

Gezondheidscentrum Oranjeplein plaats: Goirle aantal inwoners: 23.000 aantal patiĂŤnten: 5.500 aantal huisartsen: 3 (opleidingspraktijk voor huisartsen en co-assistenten)

andere medewerkers: 5 assistentes, 2 POH somatiek, 1 POH GGZ, internist en dermatoloog op zzp-basis. typerend voor de praktijk: onderdeel van een groot gezondheidscentrum in de dorpskern, gemengde populatie, iets meer ouderen dan gemiddeld, 4 ketenzorgprogrammaâ&#x20AC;&#x2122;s.

Luc Frenken: ‘We zitten in een gezondheidscentrum met veel paramedici, van tandarts tot fysiotherapie, apotheek en podotherapeut. Ook verhuren we een deel aan een logopedist en verloskundigenpraktijk. Die brede samenwerking is kenmerkend voor onze praktijk. Ik geloof in korte lijnen en een hoog servicelevel. Vandaar dat we een moderne, goed geoutilleerde praktijk hebben waarin veel aandacht is voor de beleving van de patiënt. Wij vinden het belangrijk dat patiënten een gevoel van veiligheid, ruimte en rust ervaren. Daarom is de praktijk ruim opgezet. Zo hebben we een grote entree met een fraaie balie, brede looppaden en een ruime wachtkamer met een aparte kinderhoek. ‘Aangezien we aan het Oranjeplein zitten is de kleur oranje leidend. Die zie je overal terug, van de belettering in de deur, de lijnen op de balie en de privacy-streep op de grond tot de stoeltjes in de wachtkamer en zelfs de scooter waarmee ik visites rijd. Voor de wachtkamer hebben we een grote foto laten maken van het Bankven, een bijzonder ven in Goirle. Daarmee hopen we een sfeer van rust te creëren voor mensen die moeten wachten.

Verder staat daar ook een grote leestafel met fraaie hanglampen waar mensen een krantje kunnen lezen. Ook doen we aan kunstuitleen, liefst in de themakleuren oranje en grijs. In mijn spreekkamer hangen wat meer persoonlijke dingen, zoals een foto van mijn drie kinderen en een panoramafoto van Amsterdam, waar ik gestudeerd heb. ‘We vinden het belangrijk dat mensen zich hier op hun gemak voelen, maar praktisch nut is ook belangrijk. Het uitvoeren van chirurgische ingrepen is een uit de hand gelopen hobby. Daarom hebben we een grote behandelkamer met goede behandelfaciliteiten waar we goed om de operatietafel heen kunnen lopen. ‘Toen mijn voorganger met pensioen ging was de nieuwbouw al in gang gezet. Ik ben dus in een rijdende trein gestapt. Toch heb ik ook mijn eigen accenten kunnen leggen. Een daarvan is de douche. Omdat ik achtien kilometer van mijn werk woon en graag op de racefiets naar mijn werk ga, heb ik een douche laten installeren. Dat is ideaal. Dan begin ik ‘s morgen gewoon lekker fris aan het spreekuur.’ •

FINANCIEEL

De financiële staat van de huisartsenzorg

Al jaren publiceert Anton Maes, huisarts en publicist, kort na Prinsjesdag als de rijksbegroting is gepresenteerd, zijn analyse van de (toekomstige) financiering van de huisartsenzorg. Zo verscheen op 20 september De financiële staat van de huisartsenzorg met de begrotingscijfers en commentaar. MedZ stelde hem een aantal vragen. Tekst: Hans Nobel

ijzonder is het overzicht dat Anton Maes, huisarts en publicist, geeft van de zorguitgaven over de afgelopen jaren. Per prestatie, per segment (1,2,3) en per (ketenzorg) programma. MedZ legde Maes een aantal vragen voor. Alle genoemde cijfers in dit interview kunt u terugvinden op www. vphuisartsen.nl. Is de toegezegde groeiruimte voor de huisartsenzorg (2.5+1 procent) volledig benut? De taken van de praktijkhouders zijn uitgebreid, de praktijkkosten gestegen net als de zorgvraag. AM: De kostenstijging binnen basis-

zorg is ongeveer 3,7 procent per jaar. De ANW-kosten stijgen meer en de consultkosten minder dan gemiddeld, mede door de overheveling van CVR-consulten naar de ketenzorg. De kosten voor M&I verrichtingen zijn fors verminderd (28 miljoen in laatste 7 jaar). De groeiruimte is benut, wanneer je alle segmentkosten bij elkaar optelt en je tevens de ondersteuningkosten eerste lijn (ROS) erbij optelt. Hoe is de onderschrijding in de basiszorg te verklaren (143 miljoen) bij de stijgende zorgvraag? AM: Door het resultaat van het hoofdlijnenakkoord is het budget flink opge-

schroefd. Bij de begroting van 2013 was het kader 2015 nog maar 2422 miljoen en dat werd uiteindelijk 2696 miljoen. Dat je niet al dat geld krijgt, komt met name door dalende M&I-tarieven. Wat is er bereikt ten aanzien van de geplande overdracht van substitutiegelden van de tweedelijn naar de eerstelijn? AM: Er is zorg gesubstitueerd, dat blijkt uit de beide monitors. Maar schraal. Vooral bij de GGZ heeft de huisarts een probleem: kosten GGZ tweedelijn vallen nu lager uit, maar in het kostenplaatje van de POH-GGZ ontbreekt in 2015 ruim 60 miljoen.

De financiële staat van de

huisartsenzorg

Tabel 1: (uitgegeven) kosten huisa rtsenzorg 1 = € 1 mln (ZiN ) exclusief kosten multidisci per 2015 het S2 segment] plinaire zorg [=rubriek13: ”overige kosten” en jaar Macrokosten huisa rtse nzo rg 2002 ten opzichte van 2006 959,0 (zonder kos ten particuliere verzekering 2003 ) 1.10.2002: ANW uurtarie 1.048,5 (zonder kos f: € 45,38 ten particuliere verzekering 2004 ) Efficiencybijdrage tariefd 1.039,4 (zonder kos alin g 1,6% in 2003 ten particuliere verzekering 2005 ) Efficiencybijdrage tariefd 1.034,3 (zonder kos alin g 0, 8% alle jaren na 2003 ten pa rticuliere verzekering) 2006 1.927,3 (1e jaar Zorg ver zek erin gsw et) 2007 100,0 % (1% = 19,273) 2.006,0 ( plus 78,7 mln ten opzichte van 2006 2008 ) 104,1 % 2.056,8 ( plus 50,8 mln ten opzichte van 2007 2009 ) 106,7 % 2.130,9 ( plus 74, 1 mln ten opzichte van 2008 2010 ) 111,1 % 2.144,6 ( plus 13,7 mln ten opzichte van 2009 2011 ) 111,3 % 2.353,4 ( plus 208,8 Macrolening € 60 m m ln ten opzichte van 2010) 2012 ln (2010) 122,1 % 2.278,2 ( min 75,2 Terugbetaling € 60 m mln ten opzichte van 2011) 2013 ln (2011) 118,2 % 2.338,7 ( plus 60,5 Macrokorting € 98 mln ten opzichte van 2012 mln (2012) 2014 (4Q) ) 121,3 % 2.522,5 ( plus 183,8 mln ten opzichte van 2013 2015 (2Q) 2.39 ) 130.9 % 0,3 ( incl.”overige” : 2.58 Herijking arbeidskost 6,4 mln): + 63,9 mln en (2014) 2016 134,2 % Nieu we bekostiging: 3 segment en (2015) (NB: kostenstijging huisar tsenzorg 2006-2016 gemidd eld 3,8 % per jaar) Tabel 2: uitsplitsing koste n huisartsenzorg: 1= € 1 (Z iN) en van 2007: 1 = € 1 (m jaar ln) Bijzondere ANW Inschrijftarief (IT) betaling Consulttarief (CT) S3 IT: <65jr, niet AW/kw. Totaal 2006 Zvw Kosten per 212.521.568 208.750.338 res ultaat 8 49. 617 .319 ( 13,25) 656.400.8 2007 237,9 19 (9.00) 216,1 854,8 (13,00) 1.927.3 2008 [1= € 1 ] 697,2 (9.00) 269,1 207,3 850,1 (13,00) 2.0 06,0 2009 123,30 730 292,7 ,3 (9.00) 221,7 850,3 (13,00) 2.056,8 125,87 2010 766,1 (9.00) 298.4 241.8 2.130,9 993.2 (14,14) 129,66 2011 611.3 (9.00) 406,4 260,3 1.071,2 17,83 (14,32) 2.1 44, 6 2012 1 29,83 615,5 (9.11) 404,3 279,2 997,6 (13,97) 2.353,4 2013 141,67 4 597 49, ,5 4 (8. 279 78) ,8 De ANW-kosten zijn de laatste 10 jaar praktijk, anderzijds geen budget voor de Worden de substitutieafspraken wel gerea 1.017,7 (14,15) 2.278,2 136,44 2014 (4Q) 515,5 591,7 (8.67) 313,6 met gemiddeld 6.1 procent De realisatie hiervan? Is er straks een MBI liseerd? 15.3 miljoen aan substitutieafspra2.3 38,7 gestegen. 1.0 58, 5 1 (14,61) 635,0 2015 (2Q) 131,6 40,25 (9.01) 328 ,9 huisartsenzorg (S1) met 3.7 procent. De maatregel nodig wanneer POH-GGZ ken voor huisartsenzorg met een ka 1.088,9 (14,75) 2.522,5 2016 1 50, 46 653 ,9 En later 7,7steeg laatste 5 18 jaar het met conform beleidsregel uitgebe- (9.04) deraanpassing van 10.9 miljoen. de 2.3ANW-uurtarief 90,3 NZa (14 153, ,72) is 62 (9.07) 7.8 procent. De ANW-kosten met 29.2 reid? Lopen praktijkhouders hier een re(voor 2017) het extra budget uit de Tabel 3 : Bijzon derwordt e betaling en (tot en met 2014) procent. Is er een verklaring te geven voor ëel bedrijfsrisico? substitutie nog naar 8.3 miljoen verlaagd. POH-S (module) POH-GG Z Achterstandmodule M& Tabel 4AM: I 13 deze forse stijging van de ANW-kosten? AM: Het punt is dat de minister het De minister geeft minder aan xxx : ANW kosten M&I 14xxx Passant overig Geen sp Tel.co. AM: Precies weet ik niet. Deec laatstetotaal budget en MBI regelt en dat de NZa de huisartsen, dan aan. de tweedelijn. Herh.R ConsultAnders V isite Tabel 5 Nie : Consultta t HA DS Benchmark (InEen) meldt meer verrichPOH-GGZ in S1 plaatst. Het segment bespaart ze niet. En door ook nog een jaar rieven Geen specif. Totaal C<2over 0 te slaan, C> 20 tingen, met ook hogere urgentie, stijging met voornamelijk door de NZa vastgebespaart ze dubbel. Mis V<20 Tel.co E-mail koopt deHer schien moeten huisartsen eerst investerenV>20 stelde tarieven. huisartsuren, meer personele inzet op de Vervolgens verh.R Geen specif Totaal Tab

el 6 post en kwaliteitsinvesteringen. Allemaal zekeraar in, maar diens mogelijkheid tot in : 1 hun= € basiszorg fundament. 1 mln als Huisart sen vinden kostenverhogend. De kosten per verrichnacalculatie is afgeschaft. Dus zeggen dat tien minuten te krap voor een ZiN code 700: Rubriek 13: “overige kosten” ZiN (ko 2007 ste elke huisarts maar meer POH-GGZ moet consult en willen kleinere praktijken. Als n uit jaarstaat ZVW) ting zijn daarbij gedaald (nu 74 euro). 45,1 Vektis macro ketenzorg: 3 ketens 2008 hebben, heeft dan een hoog Sinterklaashet fundament van de basiszorg is ver 86,9 Tussen 2011 en 2014 is voor praktijkhougehalte met de risico’s voor de huisarts. sterkt, is er misschien meer ruimte voor 2009 155,4 verhaal: huisartsen, reken ders-eigenaren het resultaat (winst uit onMoraal van het substitutie. Op 25 tijd een streep trekken in 2010 8,1 je met bovenstaand bederneming) voor belasting met bijna zelf uit wanneer is ook 32 een 2011 het zand 5,8gave. 127,6 (= 49.3% van deze DM Is er al iets te ru zeggen leid vastloopt. En neem maatregelen. briek) :194,1 COPD:11,6 CVR:23,4 12.000 euro gedaald. 2012 360,5 21 3,0 (V ekt is) ve rsu s 2 29, over de ontwikkelingen van de laatste 2 iN) Wordt de praktijkhouder met de betalingsDM:225,2 COPD:19,3 CV 1 (Z 2013 415,5 R:50,4 28 5,7 (V ekt is) ve rsu s 2 jaar met betrekking tot de inkomsten uit Wat verwacht je van het huidige financieprocedure rond substitutieresultaten nu 95,0 (ZiN) DM:238,0 COPD:27,7 CV 2014 4Q 449,7 (inclusie R:59,7 307,8 (V f bala nsp ekt ost) ringsmodel waarbij is) vewoorden: rsu onderneming? Met andere watiN) is de chronische zorg s 3 niet een worst voorgehouden die in 25, DM 4 (Z :24 2015 wel ofNie 5,7 CO PD :32,7 CVR:75,5 uwe bekostiging: segment 33 3,5 S2 + S3 rond een aantal (V ekt is) Prognose ver sus er merkbaar van de (ongewenste) schokefziektebeelden wordt bede praktijk minder smakelijk lijkt? : MDZ: € 433,8 (S2) + € 22 354,0 (ZiN) ,2 mln (S3) de invoering van het segmentale fecten met kostigd? Is de financiering via zorggroepen AM: Huisartsen worden afgerekend op Deze Zi N post “multidisc financieringsmodel? doelmatig zou de chronische zorg weer substitutieresultaten terwijl huisartsen iplina ire zorg” en S3 MDZof omvat met prognose 201 mln. Dit is ZiN 5: AM: ik niet. Ik ken alleen meer vanuit de huisartsenpraktijk zelf geamper invloed hebben op het proces. prognose 4Q van 2015 op b 4Q : 4Nee, 33,8 weet + 22,2 = 45 6 asi s v an 2Q ko ste nc ijfe rs mijn cijfers: (n=1): minder winst, meer ïntegreerd georganiseerd moeten worden? Verzekeraars hebben hier inkoopplicht • Kosten i.v.m. beleidsreg van Vektis: el sam en geïnt kosten. Het is niet voor niets dat de NZa AM: De eg situatie van ee elke enltid de regie. Natuurlijk smaakt die worstwerking reerde rstindividuele • Mu elijnszorgprod isciplinaire zorgverlening DM uct: 2Q:nieuw 32,9 kostenonderzoek mln dit jaar een gaat patiënt is bepalend of het programmaniet. Het is ook een weeffout in het be type 2 en CVR: 2Q: 155,7 • Multidisciplinaire zorgv ml n beginnen over het jaar 2015. tische zorg moet worden. Of niet. En stuurlijk akkoord geweest. erl Eens, maar • ening COPD : 2Q: 19,5 mln • Stonooit ppen en uitpluizen wat (wel) nodig is, Met meer, wat Romij kebetreft. n, gedragsondersteukijken nin typisch dat isg huisartsgeneeskunde. Niet elke diabeet, niet meer rokende Hoe zit het met de financieringsprobleGold I of gezonde Nederlander met men rond de POH-GGZ. Enerzijds NZa Hans Nobel, VPHuisartsen hoog CVR hoeft “keten”zorg te hebben. ruimte uitbreiding naar 1 fte per normKo

stencijfers huisartsenzorg

en multidisciplinaire zorg:

ZiN, Vektis en Miljoenen

nota en CBS statline

VPHUISARTSEN

Masterclass voor huisartsen

p 24 november wordt door VPHuisartsen en de leerstoel Presentie en Zorg, in nauwe samenwerking met VvAA en onderzoeksgroep Critical Ethics of Care, een masterclass georganiseerd. “Verstandigheid gaat boven protocol hoe huisartsen in (de )werkelijkheid goede zorg verlenen.” • Aanvang: 17.30 uur • Einde: 21.15 uur • Kosten: 85 euro (inclusief lichte maaltijd) • Accreditatie: aangevraagd voor 2 uur • Inschrijven: vooraf verplicht, via onze website, www.vphuisartsen.nl

Toelichting

In 2015 heeft VPHuisartsen naar aanleiding van de zaak Tuitjenhorn aan professor Baart en de stichting Presentie een subsidie verstrekt om nader onderzoek te doen naar hoe (huis)artsen in complexe zaken, zoals het sterfbed van een patiënt, eigenlijk handelen. Hoewel huisartsen geacht worden zich

aan de honderden regels van hun vak te houden – en dat gewoonlijk ook doen – komen ze daarmee vaak niet uit: dan is er meer nodig dan gehoorzaamheid. Wat is dat meer? Hoe gaan huisartsen in complexe zaken eigenlijk te werk? Hoe kijken ze? Hoe wegen ze af? Hoe komen ze tot besluiten? Hoe hanteren zij hun vrijheid om goede zorg te leveren? In een klein en diepgaand onderzoek werden deze vragen verkend, toespitst op het doen en laten van huisartsen aan het zieken sterfbed van hun patiënten. De uitkomsten zijn verrassend, levensecht en geven sterk te denken – op dit terrein van de stervensbegeleiding, maar ook ver daarbuiten. Geen simplistisch beeld van de werkelijkheid, geen moralistische betogen over wat er allemaal zou moeten, maar de complexe, alledaagse, empirische realiteit. En behulpzame taal om daar heel precies over te kunnen spreken en denken. Huisartsen kunnen goed overweg met die ingewikkelde werkelijkheid als er naast de nadruk op re-

Titel

De verstandige huisarts, van richtlijn naar relationeel werken en terug

Datum

24 november 2016

Plek

Schola Medica, Papendorp, Utrecht

Tijden

17.30 – 21.15 uur, inclusief lichte maaltijd

gels ruimte geboden wordt aan hun praktische verstandigheid en hun de goede taal geboden wordt. Wat dat behelst en hoe dat kan, wordt in deze masterclass getoond.

Inleiding:

Prof. dr. Andries Baart (onderzoeksleider) presenteert om te beginnen de onderzoeksuitkomsten en geeft een aanzet tot de ‘doordenking’.

Vragen/discussieronden:

Aansluitend wordt in drie rondes met belanghebbenden en de aanwezigen gereflecteerd op de betekenis van deze bevindingen: • met vakbeoefenaren (huisartsen), • met opleiders, • met de regelmakers en -handhavers. Mevrouw. A.Tromp, weduwe van huisarts Nico Tromp uit Tuitjenhorn, neemt deel aan deze reflecties. Tussentijds wordt de opinie van de aanwezigen op interactieve wijze gepeild. •

Programma Het programma is sterk interactief opgezet. a. Prof. dr. Andries Baart (onderzoeksleider) presenteert de onderzoeksuitkomsten, aanzet tot doordenking. b. Aansluitend in 3 rondes met belanghebbenden en de aanwezigen gereflecteerd op de betekenis van deze bevindingen: • met vakbeoefenaren (huisartsen), • met opleiders, • met de regelmakers en -handhavers. c. Tussentijds wordt op tal van punten de opinie van de aanwezigen gepeild met Buzz Master.

Prijs

85 euro

Opgave

Digitaal via de website van VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl Inschrijven geschiedt op volgorde van aanmelding: wie het eerst komt, wie het eerst maalt.

Erkenning

Accreditatie is aangevraagd: 2 punten.

Organisatie

Dit seminar wordt georganiseerd door de VPHuisartsen en de Leerstoel Presentie en Zorg, in nauwe samenwerking met de VvAA en de onderzoeksgroep Critical Ethics of Care.

GASTCOLUMN

Gezocht: nieuwe rol voor de patiënt Inez van der Ham, Kinder revalidatiearts en medisch manager

en tijdje geleden liep ik mee in een huisartsenpraktijk in Groesbeek. Wat mij opviel, was de enorme verscheidenheid aan mensen, diversiteit aan problemen die zij tegenkomen, en hoe zij daarmee omgaan in hun rol als patiënt. Je doet geen auditie om patiënt te worden, het overkomt je. In mijn eigen werk als revalidatiearts heb ik te maken met ouders en hun gehandicapte kind. Op het congres”Zelf aan het roer” vertelde ik over een moeder die grote zorgen heeft: welke rol krijgt haar dochtertje met cerebrale parese als ze groter is? Is er wel een plek in de maatschappij voor haar? Een gehandicapte jongere vertelde over haar ervaring in de maatschappij: “Ik ben meer dan een stapel medische diagnoses, ik ben een mens en wil zo behandeld worden”. Ik heb groot respect voor haar, zoals zij haar puberteitsfase doorloopt met een beperking: je los proberen te maken van je ouders, die je verzorgen en beschermen, maar ook van alle andere mensen die denken, het beste voor jou te weten. Het is een rol waar menig professioneel acteur ontzag voor zou hebben. Ik heb ervaren in de huisartspraktijk, hoe mooi het kan zijn, om samen met een patiënt te bekijken welke zorg passend is voor een individu. Dat streef ik ook na in mijn vak, en ik hoop dat ik mijn bescheiden bijdrage lever zodat mensen zo zelfstandig mogelijk kunnen functioneren. Het valt mij op, dat je steeds meer hoort over de rol van patiënten en waar zij in deze samenleving tegenaanlopen. Het thema lijkt de spreekkamer ontgroeid, door onze participatiemaatschappij, maar ook door de ontwikkeling en groei van patiënten en zorgverleners. Volgens mij zijn wij inmiddels toe aan een volgende stap: zorgen dat de rol van de patiënt op een hoger niveau komt, vooral buiten de spreekkamer. Het wordt tijd dat patiënten een serieuze rol krijgen en dat zij echte invloed krijgen in zorginstellingen, op congressen, wetenschappelijk onderzoek en in de politiek. Ik geloof dat dat kan, als we van patiënten durven leren en ons open op kunnen stellen. Laten we een start maken, met mensen die voorbij de grenzen van zijn spreekkamer of ziekte kunnen kijken, hoe belangrijk onze eigen belangen of problemen soms ook lijken. Alleen dan kunnen patiënten en zorgverleners daadwerkelijk samenwerken. Het ideale zorgstelsel geeft de hoofdrol aan de patiënt en laat hem schitteren. •

BEROEPSEER

Dé patiënt bestaat niet Patiënt en zorgverlener bepalen kwaliteit van zorg

Zorgverleners en patiënten samen voor de kwaliteit van de zorg!? Deze oproep is de korte samenvatting van het manifest Zelf aan het Roer van de verbrede HRMO-beweging, een gezamenlijk initiatief van de activistische huisartsen van Het Roer Moet Om (HRMO) en de VvAA1. Met dit manifest wil men de HRMO-beweging uitbreiden naar andere zorgverleners dan huisartsen. Tekst: Thijs Jansen

“ GEEF DE SPREEKKAMER TERUG AAN DE ZORGVERLENERS EN HUN PATIËNTEN, ZODAT ZIJ SAMEN KUNNEN BESLISSEN WAT GOEDE ZORG IS.” 32

inds vorig jaar is er met de succesvolle actie van de huisartsen een beroepseer-beweging op gang gekomen die een punt maakt van de herovering van het eigenaarschap over de kwaliteit van de zorg. De afgelopen decennia hebben zorgverleners en hun beroepsverenigingen zich in het pak laten naaien: ze hebben zich de kernverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van hun werk laten afpakken. En zo is het aantal partijen dat zich met de zorg bemoeit als kool gegroeid omdat professionals en hun organisaties het eigenaarschap voor de kwaliteit niet meer op een overtuigende manier opeisten. De HRMO-actie was de zichtbare top van de ijsberg van een steeds sterker wordend professioneel activisme in de zorg. Dit activisme is zich al jaren noodgedwongen buiten de reguliere beroepsverenigingen gaan organiseren omdat deze vooral mee-polderen.

Het Roer Moet Om

De debatavond georganiseerd door het actiecomité van huisartsen HRMO op 10 juni 2015 in de Rode Hoed in Amsterdam was een historische avond. Daar riepen de huisartsen op indrukwekkende wijze de zorgverzekeraars, de minister en controleorganisaties als de NMa ter verantwoording. De massale publiciteit, de krachtige vuist die de beroepsgroep maakte, het boekje met de absurde voorbeelden en het professionele zelfbewustzijn waren mooi om te zien. Dat waren de “institutionele” gevestigde machtspartijen binnen en buiten de zorg niet gewend. En daar leek zich ter plekke zelfs een nieuwe verantwoordelijkheidsverdeling af te tekenen tussen zorgverzekeraars en huisartsen. Het leek erop dat de verzekeraars bereid waren hun bemoeienis met de kwaliteit van de zorg definitief op te geven. Het leek dus een goed idee om met Zelf aan het roer de HRMO-beweging te verbreden naar andere zorgverleners en daarbij ook te proberen burgers en patiënten nog meer in positie te brengen. In bijvoorbeeld de GGZ en de ziekenhuizen zijn de problemen immers bepaald niet minder dan bij de huisartsen. En burgers/patiënten hebben belang bij zorgverleners die zich op hen kunnen

concentreren in plaats van op formulieren en zichzelf volledig verantwoordelijk voelen voor hun professionele handelen.

Teleurstellende score

Na de succesvolle huisartsenactie zou je dus verwachten dat de andere zorgverleners het manifest Zelf aan het roer met beide handen zouden aangrijpen om de bureaucratie, controle en externe bemoeienis te verminderen; en ook viel te hopen dat patiënten het belang er ook meer van zouden zijn gaan inzien. Dat valt beide – tot nu toe - toch enigszins tegen: op 9 september was dit manifest ondertekend door 7.340 zorgverleners en 1.511 patiënten/burgers. Mooi natuurlijk, maar tegelijk een teleurstellende score omdat het manifest gericht is op alle zorgverleners van Nederland en patiënten/ burgers. Er zijn in Nederland ruim 385.000 zorgverleners2. Hiervan heeft dus slechts 1.9 procent het manifest ondertekend. Het aantal stemgerechtigden in Nederland beslaat voor de komende verkiezingen inmiddels zelfs bijna 13 miljoen mensen. En recent bleek uit onderzoek dat de kiezer “de zorg” het belangrijkste thema van de komende tweede Kamerverkiezingen vindt. Hoe is dit te verklaren? Voor een deel zal dat te maken hebben met het niet betrekken van verpleegkundigen en verzorgenden. Dit zijn de grootste groepen zorgverleners, respectievelijk 178.000 en 109.000. Ze hebben natuurlijk al geen spreekkamer, en behoren blijkens de inzet niet tot de geadresseerden van Zelf aan het Roer. Hierover valt van alles te zeggen, maar daarvoor ontbreekt mij hier de ruimte. Als we die er aftrekken heeft 7,5 procent van de zorgverleners het manifest inmiddels ondertekend. Beter, maar er is toch echt meer nodig om een vuist te kunnen maken. Ik vrees dat de matige ondertekening het gevolg is van onverschilligheid: gebrek aan maatschappelijk activisme en aan onderlinge solidariteit in de zorg.

Steun

Wat betreft de steun van burgers/patiënten het volgende. Andere recente maatschappelijke acties over de zorg

krijgen nog veel meer steun. Zie de in 2015 gehouden actie Red de zorg van de FNV en andere maatschappelijke organisaties waarvoor 736.759 handtekeningen zijn verzameld. En inmiddels loopt de campagne voor het Nationaal Zorgfonds van de SP en andere partijen en die teller staat inmiddels al op 136.000 sympathisanten. Wat betreft de huisarts, de medisch specialist en de zorg in ziekenhuizen denkt een meerderheid dat de kwaliteit gelijk bleef. En men is over die kwaliteit behoorlijk tevreden. De meeste burgers vinden de opstand van de professionals in de cure waarschijnlijk sympathiek, maar deze sluit niet direct aan op hun grootste zorgen. De Nederlander maakt zich wel ernstige zorgen over betaalbaarheid en beschikbaarheid van de gezondheidszorg in de toekomst. Men is bang dat men de zorg niet meer zelf kan betalen (eigen risico). En men is bezorgd over de achteruitgang van de kwaliteit van de care: 60 procent ziet in de zorg voor ouderen in tehuizen een achteruitgang. En in de thuiszorg, de zorg voor gehandicapten en de geestelijke gezondheidszorg ziet tussen de 35 procent en 43 procent een achteruitgang. Initiatieven als Red de Zorg en het Nationaal Zorgfonds sluiten veel beter aan bij die zeer breed levende zorgen. Bovendien zullen deze wel de verpleegkundigen en verzorgenden aanspreken… • www.vvaa.nl/voor-leden/ zelf-aan-het-roer

www.nationaalkompas.nl/ zorg/huidig-zorgaanbod

Thijs Jansen, directeur van de Stichting Beroepseer (www.beroepseer.nl) en senior onderzoeker aan de Universiteit Tilburg.

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Poortwachter

Gelezen in het BMJ van 23 sept 2016. In een artikel van Geva Greenfield et al, “Rethinking primary Care’s gatekeeper role”, wordt afgevraagd of het geen tijd is de rol van de huisarts als poortwachter naar de tweedelijn te heroverwegen, in ieder geval om meer evidence te zoeken voor die rol als poortwachter. Opvallende punten: De poortwachtersrol is in het leven geroepen om de kosten van de National Health Service (NHS) onder controle te houden maar gaat ten koste van delayed diagnosis. Bovendien gaat het in tegen het door de overheid gepropageerde shared decision making en integrale zorgverlening. Directe toegang tot bepaalde specialisten in de tweedelijn kan zelfs verbeterde gezondheidsresultaten geven en verlaagt bovendien de workload van huisartsen. Er is eigenlijk weinig bekend over hoe die poortwachtersrol het best uitgevoerd kan worden en of het betere resultaten geeft, maar verminderen van de poortwachtersrol zou voorzichtig moeten gebeuren. Ze pleiten voor een complementair mechanisme bij integrale zorgverlening, met een zachtere scheiding tussen huisarts en specialist. Minder focus op de poort zelf (wie controleert het en wat mag er door?) maar meer focus op samenwerking tussen de drie partijen patiënt, huisarts en specialist, het liefst ook in een geïntegreerde werkomgeving. Een pleidooi dus voor anderhalvelijns zorg centra.

Richtlijnen

Gelezen in Huisarts en Wetenschap van september 2016. In het artikel schrijven Arts et al over het volgen van richtlijnen. Het blijkt dat richtlijnen welbewust vaak niet worden opgevolgd, en met goede redenen. Dat heeft gevolgen voor het maken van richtlijnen, maar ook voor bijvoorbeeld kwaliteitsmetingen, die vaak gebaseerd zijn op die richtlijnen. Uit diverse onderzoeken bleek dat tussen 8 en 65 procent keer welbewust van de richtlijn werd afgeweken. Bij 5 van het 7 onderzoeken werd in een meerderheid van de gevallen, om van een beslissing af te wijken, dit als valide beoordeeld. Een eigen beslissing van een

patiënt of bestaande contra-indicaties waren daarvan de belangrijkste motieven. De rol van richtlijnen is de laatste tijd vooral bekritiseerd omdat het als onderlegger kan worden gebruikt om kwaliteit te meten. Zo simpel ligt het dus vaak niet. Dit onderzoek laat zien dat indicatoren afgeleid van richtlijnen niet zomaar gebruikt kunnen worden. Afwijken van een richtlijn kan dus betekenen dat er juist goede zorg wordt geleverd. Beoordelen of afrekenen van artsen aan de hand van dit soort indicatoren berust dan ook op een te grote vereenvoudiging van de complexiteit van de dagelijkse praktijk.

COLUMN VPHUISARTSEN

Gelijkwaardigheid in de spreekkamer Wouter van den Berg, voorzitter VPHuisartsen

n een lang vervlogen tijd, ver voor de opkomst van de huisartsenposten, zag ik op een zondagmiddag spreekuur een man met al weken bestaande huiduitslag waar hij weinig last van leek te ondervinden. Na afhandeling van het consult met een onvermijdelijk recept vroeg ik hem vriendelijk of hij een volgende keer met een dergelijk niet-spoedeisende probleem tot maandag zou willen wachten. Ook dokters hebben behoefte aan rust in het weekeinde. Zijn repliek was kort en bondig: ’Dan had je maar een ander vak moeten kiezen!’ Moderne mensen zijn mondig. Dat wordt ook van ze verwacht. We kennen mondige kiezers, mondige consumenten en natuurlijk ook mondige patiënten. Iedere huisarts heeft er wel mee te maken gehad. Soms roept dat nare gevoelens op, zoals in het geval van de weinig empathische patiënt hierboven, maar even vaak is het heel plezierig om van doen te hebben met mensen die nieuwsgierig zijn naar het hoe en waarom en daar openlijk veel vragen bij stellen. Je uitleg leidt tot een beter begrip en dat draagt bij aan de therapietrouw van de patiënt. Het is een goede basis voor samenwerking. Als je ooit zelf patiënt bent geweest weet je dat het niet gemakkelijk is om de juiste mate van mondigheid aan de dag te leggen. Zeker als dokter niet. Je wilt niet overkomen als een wijsneus maar aan de andere kant heb je natuurlijk wel je vragen waarop je een antwoord wilt. In onze praktijk is er een kleine spreekkamer waar de opstelling van het bureau zo is gekozen dat de dokter en patiënt naast elkaar zitten in een hoek van 135 graden ten opzichte van elkaar. Dat levert een aantal bijzondere effecten op. Allereerst kijkt de patiënt mee naar het scherm van de computer waardoor dit letterlijk maar ook figuurlijk niet meer ‘ tussen de dokter en patiënt in’ staat. Belangrijker is dat het naast elkaar zitten een gevoel van gelijkwaardigheid geeft waardoor er vanzelf een actieve betrokkenheid van de patiënt ontstaat. Het overwegen waard! •

De uitholling van het beroepsgeheim Een wedstrijd in meerdere rondes

Op dinsdag 13 september is de wet 33980 in de Tweede Kamer aangenomen. Het betreft een wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met het verbeteren van toezicht, opsporing, naleving en handhaving. Door deze wetswijziging worden de mogelijkheden om in het belang van fraudebestrijding het medisch beroepsgeheim op te heffen volledig. Tekst: Herman Suichies

Ronde 1, beroepsgeheim verliest op punten

Op het moment dat u dit leest heeft de Eerste Kamer een belangrijk wetsvoorstel (33509) behandeld dat te maken heeft met wat de minister eufemistisch cliëntenrechten noemt. Het regelt de randvoorwaarden waar elektronische uitwisseling van gegevens aan moet voldoen. VPHuisartsen strijdt al jaren tegen de (bij gebrek aan alternatieven) min of meer verplichte aansluiting aan het LSP. (De whitebox is de enige uitzondering maar is nog maar beperkt inzetbaar.) En de randvoorwaarden

waar deze wet over gaat deugen in onze ogen niet. Zo is door de grootschaligheid en de grote hoeveelheid potentiële toegangspoorten (uiteindelijk >200.000 UZI-pasjes) de kans op misbruik erg groot. Daarbij is de beveiliging verouderd en onvoldoende, het systeem kent geen end-to-end versleuteling en end-to-end authenticatie. Als je tegenwoordig een aankoop doet via internet is de beveiliging al beter geregeld. Bovendien is er geen wetenschappelijke onderbouwing dat de zorg hierdoor zal verbeteren noch is er bekend wat mogelijke schadelijke

effecten kunnen zijn bij onjuiste of onvolledige data. En wie durft te garanderen dat al zijn/haar dossiers foutloos zijn? Ook weet de patiënt niet (en kan in deze infrastructuur ook niet goed weten) waar hij toestemming voor geeft, terwijl de opgevraagde informatie vaak niet beperkt blijft tot dat wat voor de behandeling strikt noodzakelijk is. Conclusie: het systeem dwingt de arts tot doorbreking van het beroepsgeheim. VPHuisartsen heeft aan de Eerste Kamer nogmaals, haar ook in eerdere expert-meetingen geuite bezwaren, opnieuw kenbaar gemaakt.

Ronde 2, opnieuw puntenverlies

Een nieuwe rechtse directe voor het beroepsgeheim, toen minister Schippers begin september een wetsvoorstel door de Tweede Kamer loodste, waarin Zorgverzekeraars het recht krijgen patiëntendossiers in te zien. Wetsvoorstel 33980 gaat over verbeteren toezicht, opsporing, naleving en handhaving in de zorg. Vooral de fraudebestrijding trekt de aandacht. Bij vermoeden van fraude kon de zorgverzekeraar al dossiers inzien van burgers met een naturapolis, in dit voorstel geldt dit ook voor een restitutiepolis. Burgers met een restitutiepolis gaan soms ook naar niet-gecontracteerde zorgverleners en die kunnen nu ook gecontroleerd worden. Dit kan alleen in het uiterste geval als er zeer sterke vermoedens zijn van fraude. Daarbij geschiedt dan de zogenaamde detailcontrole, inzage door een adviserend geneeskundige, die alleen dat desbetreffende deel gaat inzien. En dan wordt de patiënt binnen drie maanden daarover ingelicht. Tot nu toe was het inlichten van de patiënt niet eens nodig. Bedenk daarbij dat het gaat om 0,015 procent van het totale budget, slechts 11,1 miljoen euro, waarbij het om ongeveer 2.500 gevallen gaat. Wat doet de verzekeraar met de informatie? Daarvoor is een protocol opgesteld, wat in eerste instantie goedgekeurd was door de Autoriteit Persoonsgegevens. Die

trok de goedkeuring echter in, na een rechterlijke uitspraak en sindsdien is er geen nieuw protocol, maar wordt dus gewerkt met het oude, niet goedgekeurde protocol. Het beroepsgeheim hing dus al in de touwen, maar krijgt het nu nog zwaarder te verduren. De verzekeraar is dus belanghebbende, wil fraude (terecht) zoveel mogelijk tegengaan, maar krijgt nu ook opsporingsbevoegdheid en kan uiteindelijk ook de sanctie bepalen. Een unieke situatie die juristen al de wenkbrauwen deed fronsen. Maar er is nog meer. Ook de Raad van State (RvS) adviseerde de wet niet in te voeren. De restitutiepolis is bedoeld voor bewaking van de privacy en volgens de RvS zijn er genoeg middelen ter beschikking om fraude op te sporen volgens privaat recht. En waarom deze disproportionele wetgeving voor een op de totale zorgbegroting luttel bedrag? Speelt er misschien wat anders mee? Uit het plenaire debat met de minister blijkt dat controles niet handmatig gaan, maar geautomatiseerd. Tot nu toe zou er maar bij 0,0015 procent worden gecontroleerd op fraude, en dat zal als de wet wordt aangenomen veel meer worden. En niet elke gecontroleerde krijgt bericht, alleen als er wat gevonden wordt. Maar een toegenomen geautomatiseerde controle biedt natuurlijk wel mogelijkheden om bijvoorbeeld praktijkvariatie op het spoor te komen. Als de declarerend arts afwijkt van

het gemiddelde kan de verzekeraar nu kijken onder het mom van fraudebestrijding of er wel doelmatig behandeld wordt. Waarom zoveel ecg’s in deze praktijk? Kunt u dat uitleggen? Heeft het misschien meer te maken met kostenbeheersing dan met fraudebestrijding? Hoe dan ook, in de ogen van VPHuisartsen is deze rechtse directe op het beroepsgeheim disproportioneel en een nieuwe aanslag op de verder afglijdende schaal van de privacy van de patiënt. Ook de LHV vindt dit te ver gaan en zou graag zien dat bij controles de patiënt van te voren wordt ingelicht. Opmerkelijk is de rol van de KNMG, die in deze zaak geen stelling neemt en zich beperkt tot een laffe opsomming van hoe het nu geregeld is. We zijn wel geen federatiepartner, maar in dergelijke principiële zaken zou je van een overkoepelend orgaan als de KNMG stellingname verwachten. Een gemiste kans. Het einde van de wedstrijd is echter nog niet in zicht. Het beroepsgeheim, teruggaand naar de tijd van Hippocrates, heeft vaker zware klappen opgelopen maar heeft altijd stand gehouden. Er is dus hoop. Ook de Eerste Kamer moet zich nog uitspreken over het tweede wetsvoorstel. • Herman Suichies, VPHuisartsen

Big data voor therapeutische beslissingen Wouter Kroese en Willem Herter werden na hun studies geneeskunde, logica (Wouter) en natuurkunde (Willem), met 21 andere veelbelovende studenten, geselecteerd voor de Nationale Denktank 2014. Dat jaar stond de vraag centraal: “Wat zijn de kansen en bedreigingen van big data”. Tekst en beeld: Bob van Heukelom

outer Kroese en Willem Herter kregen de opdracht om te onderzoeken hoe big data ingezet kan worden om Nederland gezonder te maken. De oplossing die zij hebben aangedragen heet Pacmed; een beslissingsondersteunend systeem voor huisartsen op basis van analyse van data uit de praktijk. Na hun deelname aan deze denktank zijn zij zelfstandig met Pacmed verder gegaan. We spreken beide academici in hun fraaie kantoor bij de Nationale DenkTank aan de Keizersgracht in Amsterdam. Jullie hebben de huisarts genomen als zorgverlener waarvoor big data direct praktisch ingezet zou kunnen worden. Waarom hebben jullie voor deze beroepsgroep gekozen? ‘Juist omdat het vak van huisartsen zo

gecompliceerd is en van zoveel expertises afhankelijk is, is het voor de huisarts vrijwel onmogelijk om van elke expertise alles te weten. Daar komt bij dat het voor de huisarts vaak erg moeilijk is om veel te weten van aandoeningen en type patiënten die op praktijkniveau weinig voorkomen, maar landelijk gezien wel veel voorkomen. Het is logisch dat de huisarts daar minder effectief in kan zijn. Maar door het slim gebruiken van big data komt ook kennis over die patiënten de spreekkamer van de huisarts binnen. Daarom denken wij dat het gebruik van big data een grote aanwinst voor de huisartsgeneeskunde kan zijn.’ Werken jullie samen met instanties op het gebied van de huisartsgeneeskunde? ‘Wij werken nauw samen met het Nivel. Zij leveren data vanuit de zorgregis-

traties eerstelijn en werken met ons samen bij de analyse daarvan. Ook werken wij samen met huisartsen die hebben meegeschreven aan de relevante NHGrichtlijnen en wij presenteren Pacmed op het NHG congres.’ Is de NHG niet bang dat jullie de NHGstandaarden min of meer overbodig gaan maken? ‘Nee, dat is niet uitgesproken naar ons. Wij denken dat het vormen van NHG-standaarden een essentiële manier blijft om wetenschappelijke kennis naar de praktijk te brengen. Wel denken wij dat dit soort ontwikkelingen voor de NHG ook heel waardevol kunnen worden. Het kan bijvoorbeeld helpen de invloed en het gebruik van richtlijnen in de praktijk te ontdekken, wat voor de NHG nu nog heel lastig is. Wij zien bij-

voorbeeld heel duidelijk het effect van de wijziging in de richtlijn voor urineweginfecties in 2013. Dat is natuurlijk hele interessante informatie voor het NHG. Verder zouden wij kunnen ondersteunen bij de ontwikkeling van richtlijnen op basis van ervaringen bij complexere patiënten die normaliter niet vaak meedoen aan medisch onderzoek.’ Met welk ziektebeeld gaan jullie starten? ‘Wij hebben, om klein te starten, als eerste ziektebeeld voor urineweginfecties gekozen. Dat is vooral omdat die zoveel voorkomen, kort cyclisch zijn en over het algemeen zich volledig in de eerstelijn afspelen. We kunnen zodoende op basis van HIS-data een volledig beeld vormen.’ Door wie is het algoritme dat jullie gebruiken ontwikkeld en van wie is de dataset die hierdoor ontstaat? ‘De dataset die we gebruiken is ontstaan in de periode 2012-2014 en deze is gebaseerd op de registraties van 273 bij het Nivel aangesloten huisartsen. Verder werken we onder andere nauw samen met zowel medische en technische onderzoekers van het Nivel, Erasmus MC, LUMC, AMC en de VU. Verder hebben we bij elke stap in de ontwikkeling van de algoritmen nauw samengewerkt met huisartsen. De data die we nu gebruiken zijn van het Nivel. Ook zullen wij straks data verzamelen vanuit de praktijk, maar deze zullen wij alleen gebruiken om de algoritmes voor de behandeling van de desbetreffende aandoening te verbeteren. Wel zullen wij de resultaten van onze onderzoeken publiceren.’ Betekent het voor huisartsen die mee gaan doen met de proeffase veel extra werk? ‘Dat valt erg mee. Wij hebben de beschikbare data in een algoritme verwerkt dat precies aansluit op het spreekuur, waardoor de huisarts binnen een halve minuut kan zien welke behandeling de beste resultaten geeft. Het enige wat de huisarts hoeft te doen is het invoeren van een aantal kenmerken van de patiënt die het betreft, zoals leeftijd, geslacht, medicatie en co-morbiditeit. Op basis van die data krijgt de huisarts de relevante behandelvoorstellen gepresenteerd, waarbij voor iedere soort behandeling de kans op een succesvolle behandeling kan worden voorspeld.’

Willem Herter en Wouter Kroese Waarom zouden de uitkomsten door het inzetten van big data beter worden dan via het gebruik van de NHG-standaarden? ‘Wij hebben uit literatuuronderzoek gevonden dat vrijwel alle onderzoeken op urineweginfecties zijn gedaan bij populaties van jonge blanke vrouwen, waarbij nooit alle behandelopties vergeleken werden. Veel patiënten worden bovendien van dit soort onderzoek uitgesloten vanwege het gebruik van co-medicatie of aanwezigheid van co-morbiditeit. Dus op basis van die onderzoeken is niet bekend wat de reactie zal zijn als het een oudere patiënt betreft, die bijvoorbeeld hypertensie en diabetesmedicatie gebruikt. ‘Wij hebben een dataset van 111.000 unieke patiënten en het systeem kijkt welke patiënten vergelijkbaar zijn met de patiënt die u als huisarts tegenover u heeft in de spreekkamer. Wij geven geen behandeladvies en laten de huisarts vrij om de behandeling te kiezen die hij of zij het beste acht op basis van zijn expertise en ervaring. Wij geven ter onderbouwing van deze keuze alleen de feitelijke informatie over het percentage van de kans van slagen voor de diverse behandelopties, op basis van vergelijkbare patiënten. Pacmed leert en verbetert van elke patiënt waarbij die het heeft ondersteund om steeds up-to-date te blijven en steeds verfijndere adviezen te kunnen gaan geven.’ Huisartsen zijn vaak terughoudend om aan dit soort ontwikkelingen mee te wer-

ken, omdat ze bang zijn dat het hen weer meer tijd gaat kosten. ‘Wij weten zeker dat dat niet het geval zal zijn. Het biedt de huisarts juist meer zekerheid en het kost nauwelijks extra tijd. Wij denken juist dat het de huisarts veel tijd zal opleveren, doordat het alle voor deze patiënt relevante onderbouwing presenteert en omdat de patiënt effectiever behandeld zal worden en dus minder vaak terugkomt. Het is een beslissingsondersteunend programma. Het is in zekere zin te vergelijken met het NHG-Doc, dat ook een beslissingsondersteunend programma is, maar dan op basis van de bestaande standaarden. Door de huisarts met betere en relevantere informatie te voorzien denken wij met deze innovatie de positie van de huisarts alleen maar te kunnen versterken.’ • Dit is slechts een korte impressie van het interview met Wouter Kroese en Willem Herter, Co-Founders van Pacmed. Het gehele interview (43 minuten) is te beluisteren via www.medz-online/pacmed. Mocht u na het lezen van dit artikel interesse hebben om mee te doen met de pilot over urineweginfecties, dan kunt zich opgeven via info@pacmed.nl Bob van Heukelom, huisarts np en directeur Medichain, praktijkservice voor huisartsen.

Het Nationaal ZorgFonds Goede en toegankelijke zorg is onmisbaar voor iedere beschaafde samenleving. De gezondheid van de bevolking hoort centraal te staan, niet de marktwerking. Tekst: Renske Leyten

f er voldoende ambulances zijn, of er wachtlijsten zijn in de geestelijke gezondheidszorg. Of Dokkum of Den Helder zijn 24/7 ziekenhuis behoudt of verliest. Welke registratie er moet worden gevoerd door wijkverpleegkundigen teneinde betaald te krijgen. Waar kun je wel en niet terecht als je iets hebt. Burgers en zorgprofessionals willen hier invloed op hebben, maar het zijn geen publieke beslissingen. Het zijn private zorgverzekeraars die hier over beslissen.

Macht zorgverzekeraars

De macht van zorgverzekeraars wordt groter en groter, zeker nu de compensatie over verlieslatende patiënten achteraf is afgeschaft. Naast verborgen risicoselectie

van chronisch zieken en ouderen (waarbij ze proberen zo onaantrekkelijk mogelijk te zijn zodat deze groepen niet overstappen naar een polis of zelfs de zorgverzekeraar in zijn geheel) zie je dat de verzekeraars meer en meer ingrijpen in de wijze van zorg verlenen en de duur van de behandeling. De patiënt is een productie-eenheid, de zorgprofessionals tot productiemedewerker. De relatie tussen patiënt en zorgverlener is niet meer belangrijk, per jaar kan er wel of geen contract gegeven worden aan zorgaanbieders. Dit schaadt relaties en vertrouwen van mensen in elkaar en de zorg in zijn algemeen. Tegelijkertijd zien we dat meer en meer mensen noodzakelijke zorg mijden om financiele redenen. De claim dat onze

zorg toegankelijk en solidair is, wordt steeds ongeloofwaardiger. De zorgverzekeraars zijn het beginpunt van marktwerking in de zorg. Om goed te kunnen functioneren zijn concurrerende zorgaanbieders nodig. Omdat zorgverzekeraars onderling ook moeten concurreren, hebben ze producten nodig om over te onderhandelen. Zie hier het ‘betalen per verrichting’, het denken in productie. Door de zorgverzekeraars hun taak te ontnemen gaat er een hoop veranderen. Het omvormen naar één organisatie moet uiteraard behoedzaam gebeuren. Overigens heeft de overheid daar veel ervaring mee, het huidige kabinet en voorgaande kabinetten hebben verschillende private organisaties omgevormd naar publieke.

Nationaal ZorgFonds

Toch is het Nationaal ZorgFonds geen monopolistisch werkende zorgverzekeraar. Het fonds gaat namelijk niet doen wat ánderen veel beter kunnen. Het formuleren wat kwaliteit is bijvoorbeeld. Richtlijnen, gemaakt door beroepsverenigingen en wetenschappelijke verenigingen samen met patiënten, worden in het Kwaliteitsinstituut geregistreerd en vormen de basis voor toezicht van de IGZ. Wanneer op reële en onafhankelijke basis de zorgbehoefte in een regio wordt bepaald, door rekenmeesters die nu bijvoorbeeld aan de risicoverevening sleutelen, dan kan het Nationaal ZorgFonds als een soort verdeelkantoor regio’s de macht geven. Zorgverleners, patiënten en burgers samen op basis van de behoefteraming, maar vooral in samenwerking in plaats van concurrentie en marktmacht. Ziekenhuizen werken samen, in plaats van eindeloos te (moeten) fuseren.

Besparingen

En we schaffen het eigen risico af. Dat kan zonder premie verhoging. Door de taak voor de basisverzekering te verleggen naar het Nationaal ZorgFonds, bevrijden

we ons van een extreem duur zorgstelsel. Over het algemeen geldt: hoe ingewikkelder het stelsel, hoe duurder het is en door concurrentie wordt de zorg onnodig duur. De zorgverzekeraars zijn in de uitvoering 1,5 procent duurder dan de ziekenfondsen (4 procent versus 2,5 procent), dit is jaarlijks 700 miljoen euro premiegeld. Wanneer we afkomen van de polisgekte, besparen we 500 miljoen euro per jaar. Op de ontwikkeling en promotie van merken gedurende het jaar en op de overstapmaanden forse reclame-inkoop. Overigens is duidelijk dat het stemmen met de voeten’ en het slim overstappen interessant is voor slechts 12 procent van de verzekerden. Zij wisselden meerdere malen van zorgverzekeraar. 66 procent wisselde nog nooit en 22 procent maar één keer in de afgelopen tien jaar. Als klap op de vuurpijl maken de zorgverzekeraars jaarlijks een miljard winst. Door het stoppen met de zorgverzekeraars als uitvoerders, boeken we 1,5 miljard euro in. De administratieve lasten van dit stelsel zitten enerzijds in deze transitiekosten, anderzijds in het noodzakelijke management bij zorgaanbieders. Dat scheelt 1,3 miljard euro aan kosten.

@Frits ten Hove Zorgbobo’s beginnen bang te worden. De steun voor een nationaal zorgfonds groeit dagelijks fors. Al 138.000+

Deze besparingen plus de besparing op geneesmiddelen omdat er forse inkoopmacht ontstaat met een Nationaal ZorgFonds maken het afschaffen van het eigen risico mogelijk. Dit is een daadwerkelijke verlaging van de zorgkosten met 3,2 miljard euro. Het Nationaal ZorgFonds is een inhoudelijk fundamentele keuze voor het verkrijgen van de zeggenschap over de zorg. Geen concept, maar koerswijziging. Het principe van democratische controle gaat boven het consumentenadagium van stemmen met de voeten. Naar onze mening hoort het afstraffen van slecht beleid geen individuele opdracht te zijn, maar een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Daarbij komt uit meerdere onderzoeken dat de meerderheid van de bevolking geen vertrouwen heeft in de marktwerking in de zorg en de concurrentie liefst beëindigd ziet worden. In de politiek zien we die meerderheid nog niet. Daarom is het doel van de beweging Nationaal ZorgFonds om te laten zien dat het anders kan en moet en dat er vanuit de bevolking grote steun voor is. Sluit u zich ook aan? • Renske Leyten, Tweede Kamerlid SP, belast met de portefeuille zorg en jeugdzorg.

‘ Mijn leven is constant een struggle for life’ Helga Dulfer

Niet alleen voor huisartsen zijn het roerige tijden, ook voor patiënten. De grote stelselwijzigingen trekken diepe sporen in hun levens. Verandering is lang niet altijd verbetering. Reumapatiënte Helga Dulfer heeft bijna een dagtaak aan het verkrijgen van zorg en voorzieningen en die strijd om maatwerk wordt steeds zwaarder. ‘Het is duwen en trekken om een voor mij passende voorziening te mogen ontvangen.’ Tekst: Petra Pronk

elga Dulfer is chronisch ziek en gehandicapt. Achter die simpele constatering gaat een wereld schuil. ‘Om mijn leven invulling te geven op een manier die voor mij kwaliteit van leven betekent, heb ik voorzieningen nodig. Leuk is het niet, maar wel nodig. Anders zit ik hier thuis ziek te zijn.’ In theorie is alles goed geregeld, want ze heeft een PGB waarmee ze zelf zorg kan inkopen. In de praktijk blijkt het verkrijgen van de gewenste voorzieningen echter een hele kluif. Het vereist meer dan een briefje van de dok-

ter om te krijgen wat je als patiënt nodig hebt, is haar ervaring. Het grote obstakel: de zorgverzekeraar. ‘Zorgverzekeraars zijn net als andere verzekeraars: als het aankomt op geld uitkeren, gaan de hakken in het zand. Ingewikkelde regels en overvloedige bureaucratie zijn een grote belemmering. Dat betekent voor mij als patiënt dat mijn leven constant een struggle for life is.’ Zo is ze al vier jaar bezig om een aangepaste stoel te krijgen, omdat het voor haar essentieel is om een ergonomisch verantwoorde zitpositie te behouden.

Eerder was ze al in een strijd gewikkeld voor de aanschaf van twee trippelstoelen. Ze kreeg eerst een afwijzing en moest een heroverweging aanvragen voordat ze er eentje had die voor haar passend was. Want dat is de crux. ‘Je kunt er wel eentje krijgen van dertien in een dozijn, maar daar was ik niet mee geholpen. One size fits nobody is geen maatwerk.’ Die ervaringen zijn volgens Dulfer exemplarisch voor de neergaande lijn in de zorg voor chronische patiënten. ‘Onder de AWBZ was zorg een verzekerd recht. Dit recht is met de hervorming van

Helga Dulfer de langdurige zorg in één klap van tafel geveegd. Nu worden patiënten verdeeld over de diverse systemen: WLz, Zvw en/ of gemeenten. Niet de zorgvraag is leidend, maar het systeem. Dit betekent dat je altijd met meerdere loketten te maken hebt waarbij iedere instantie eigen regels, eigen formulieren en eigen procedures ontwikkelt. Zorgvragen worden als het ware in stukjes geknipt. Dit betekent meer bureaucratie, nog meer formulieren en minder zorg of zorg van slechtere kwaliteit. Mensen, zeker chronisch zieken of gehandicapten, kun je niet in hokjes stoppen. Als ik de staatssecretaris en minister steeds het woord maatwerk in combinatie met zorg hoor noemen, begrijp ik er niets meer van. Door de omzetting van de PGB’s langdurige zorg naar een Zorgzwaartepakket, worden de budgetten de komende jaren gekort tot wel dertig procent. Hoe gaan patiënten hun zorgvraag rond krijgen? Deze verandert immers niet of wordt zwaarder, maar in deze categorie zeker niet lichter. Er zijn zorgprofielen op maat beloofd, maar wanneer deze er komen weet niemand.’

Afschepen

Nu is Dulfer behoorlijk mondig en weet ze haar weg te vinden in de bureaucratische krochten van de zorg, maar hoe zit het met mensen die wat minder assertief zijn? ‘Je zou denken: als je dan toch een

stelsel wijzigt, wijzig het dan zo dat de groep die het meest afhankelijk is van zorg daarvan profiteert. Maar niets is minder waar. Als je minder goed bent opgeleid, kom je niet verder dan het loket. Hulp wordt vaak geweigerd met een beroep op de veranderde weten regelgeving en veel mensen laten zich daarmee afschepen. Maar je moet doorvragen en bezwaar indienen. Patiënten hebben meer rechten dan ze denken!’ Daarom strijdt Dulfer al jarenlang voor eigen regie en autonomie voor patiënten.

Serieus genomen worden

De strijd voor goede patiëntenzorg gaat gelijk op met de strijd van huisartsen. Daarom zit ze ook in het Comité voor vrije artsenkeuze. ‘Continuïteit van zorg en een vertrouwensrelatie met hun arts zijn voor chronische patiënten van wezenlijk belang, omdat zij hun hele leven onder behandeling blijven. En juist dat belang staat op de tocht. Naturapolissen zorgen ervoor dat langdurige behandelrelaties tussen artsen en patiënten kunnen worden verbroken op financiële gronden. Dat zou niet moeten kunnen. Het is principieel onjuist dat keuzevrijheid is voorbehouden aan wie zich dat financieel kan veroorloven.’ De zorg voor chronische patiënten is de laatste jaren flink uitgehold, vindt Dulfer. ‘In het ziekenhuis word je geconfronteerd met zorgpaden,

waarbij het pad soms leidend lijkt te zijn en de dokter volgend, in plaats van andersom. Het financieringssysteem is grotendeels gebaseerd op verrichtingen, waarbij je je kunt afvragen of er wel altijd iets te verrichten valt, maar “praten” wordt nauwelijks vergoed.’ Ook de inzet van praktijkondersteuners bij andere dan simpele zaken, is haar een doorn in het oog. ‘Ik wil niet steeds verschillende gezichten zien. Ik heb behoefte aan iemand die mij en mijn dossier kent. Ik wil niet steeds hetzelfde verhaal hoeven te vertellen en energie moeten stoppen in uitleg. Dat zuigt je leeg, en als je ziek bent heb je al je energie nodig om te leven. “De patiënt centraal” is voor Helga in dit zorgstelsel een loze kreet. Haar grootste wens is dan ook dat het roer niet alleen voor de huisartsen omgaat, maar in de hele zorg, te beginnen bij de zorgverzekeraars. ‘Met zorgverzekeraars in hun oorspronkelijke rol als betaler en controleur van facturen heb ik geen moeite, maar ze moeten niet op de stoel van de arts gaan zitten zoals nu het geval is. Ik wil niet behandeld worden door een zorgverzekeraar!’ • Petra Pronk, journalist

VPHUISARTSEN

Rechtszaak VPHuis versus NZa Voeren van rechtszaken is niet, zoals het misschien lijkt, onze hobby. Maar als je als vereniging ergens voor staat, dan moet je soms ten koste van veel geld en moeite gaan voor wat wenselijk is en niet alleen voor wat haalbaar is. De basis van vrije artsenkeuze van de patiënt, die de passende zorgverlener kiest en samen het beleid bepalen, dient onafhankelijk te zijn van het hebben van een contract. Tekst: Herman Suichies

et is donderdag 22 september, de dag waarop VPHuisartsen, nu samen met de LHV, zich opnieuw tot de rechter wendt om de contracteerplicht die ons zo dwingend wordt opgelegd door de NZa aan te vechten. Dat deden we al eerder, toen nog alleen, en we kregen van de rechter gelijk. Die gaf de NZa de opdracht een nieuwe tariefsbeschikking op te stellen. Ging het om tarieven dan? Nee, maar in die tariefsbeschikking staan wel de voorwaarden waaraan je moet voldoen om te kunnen declareren. En aangezien de NZa eigenlijk weigert de uitspraak van de rechter volledig te implementeren stapten we opnieuw naar de rechter.

InEen

Bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) melden we ons dus om 10.00 uur samen met onze advocaat, die we gezamenlijk met de LHV hiervoor hebben ingehuurd. Nou is er wat merkwaardigs met deze rechtszaak. Normaal zou je denken, het gaat hier om twee partijen: huisartsen (VPH en LHV) versus de NZa. Maar tot onze verbazing kun je dus blijkbaar, als je denkt dat je in je belang geschaad wordt, je ook als partij in zo’n rechtszaak mengen. Zo was daar allereerst de organisatie InEen, die vond dat hun belang in het geding was en die wilde zich mengen in de rechtszaak. Dat werd door het CBb overigens geweigerd. InEen is tenslotte een organisatie die wel zorg organi-

seert, maar zelf geen zorg biedt. Daar is immers altijd de huisarts voor nodig en in die zin hebben ze geen rechtstreeks belang.

Zorgverzekeraars Nederland

Als tweede organisatie, die zich wilde mengen in deze zaak, meldde Zorgverzekeraars Nederland (ZN) zich. Het geeft al aan hoe groot het belang van deze zaak is. ZN werd wel toegelaten tot de rechtszaak. Nou kunnen we ons daar wel iets bij voorstellen. In het zorgstelsel hebben de zorgverzekeraars van minister Schippers de regierol gekregen. Zij hebben een zorgplicht, moeten zorgen dat al hun verzekerden voldoende zorg kunnen krijgen en moeten die zorg dus in voldoende mate inkopen. Het liefst met goede kwaliteit,

artsen en LHV

selectieve zorginkoop heet dat dan. Nou valt het met die selectieve zorginkoop overigens wel mee. Er is geen huisarts in Nederland die niet gecontracteerd wordt vanwege zijn of haar kwaliteit. De grote vraag is eigenlijk of wij als huisartsen bij alle reguliere vastgestelde tarieven wel een contract nodig hebben. In eerste instantie besloot de rechter dat zoiets niet nodig was. Maar de NZa weigert dat dus volledig uit te voeren. Zo moet je voor de POH-GGZ nog steeds een contract hebben met een of twee zorgverzekeraars. En voor de POH- S geldt hetzelfde. En ook voor de vergoedingen uit segment 3 moet een contract getekend worden. En, nieuw, het inschrijftarief krijg je ook niet zomaar

meer. Daaraan is sinds kort de voorwaarde verbonden dat je ANW-zorg goed geregeld moet hebben. Tegen deze zaken komen we dus in het verweer. Het zou eigenlijk zo moeten zijn dat iemand zonder eenÂ contract (tegenwoordig 84 kantjes) ook gewoon netjes voor zijn diensten betaald wordt. Het zou heel veel rompslomp en bureaucratie schelen, de kwaliteit van ons werk zal er niet door veranderen maar de regierol van de zorgverzekeraar is dan uitgespeeld. En dat zou een zegen zijn. Dat ZN daar anders over denkt moge duidelijk zijn. Hun vertegenwoordiging bij de rechtspraak (zes vertegenwoordigers van de NZA, vijf van ZN en twee van InEen (als toehoorders) stak imposant af tegen de vijf vertegenwoordigers van VPH en LHV)

Uitspraak

Over de zaak zelf: Het is nog onduidelijk hoe de uitspraak zal zijn. De rechters waren behoorlijk kritisch richting onze advocaat. In zijn pleitnota (in te zien op www.vphuisartsen.nl/) benadrukte de advocaat bovenstaande zaken. Met name de koppeling van verplichting tot ANW-zorg aan de inschrijftarieven leek de rechters toch ook wel erg ver gaan. In hoeverre de rechtsgrond van het dwingend opleggen van welk contract dan ook tussen twee private partijen voldoende geacht wordt door het CBb zullen we moeten afwachten. Uitspraak over zes weken. â&#x20AC;˘ Herman Suichies, VPHuisartsen

COLOFON

Jaargang 3

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen, Medichain en APPR. De redactionele inhoud verwoordt niet nood zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.medichain.nl www.appr.nl Redactieadres APPR t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@appr.nl

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve video’s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Het Is Over - Je mag het hebben (Open Brief aan minister Schippers) youtu.be/O3jlNu-q_r8

Hoofdredactie Herman Suichies, e-mail: herman@suichies.com

Een ouderwetse Monthy Pyton

Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@appr.nl

youtu.be/EsEH578NiWY

Redactieadviesraad Bob van Heukelom, Petra Pronk, Rinske van de Goor, Hans Nobel. Vormgeving Merit op de Dijk (art direction) Druk Ten Brink, Meppel

Koefnoen over de zegeningen van #eHealth die heel efficiënt de #eenzaamheid van ouderen gaan oplossen.... youtube.com/watch?v=-dSZsHZZuYY&feature=youtu.be

Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@appr.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 5.170 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl.

The future of medical education looks amazing

youtube.com/watch?v=VfYkKKJWbmc

Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd. Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

Gynaecologisch onderzoek en de patiënt

youtu.be/ezO0YNPWKLA

PRAKTIJKPERIKELEN Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

De andere kant van de hulpzoekende patiënt

Mirenaplaatsing Ik kom op kraamvisite bij een patiënte die net van haar eerste kindje is bevallen na sectio. Alles gaat goed gelukkig. Zij vraagt me nog of ik een verwijzing kan maken voor een gynaecoloog voor Mirenaplaatsing. “Dat is het voordeel als je bij een zorgverzekering werkt”, vertelt ze me lachend, “mijn eigen risico is toch al op door die keizersnede, dus krijg ik de Mirena gratis als ik die door de gynaecoloog laat plaatsen.”

De kinderen hadden op dat moment geen klachten en hebben die nog steeds niet. Echter, de letselschadeadvocaat adviseert hen toch om naar de huisarts te gaan om het om verzekeringstechnische reden op te laten nemen in het medisch dossier. De mondige kinderen (van 7, 9 en 11 jaar) wensen ook niet onderzocht te worden, want ze hebben nergens last van. Uitleg aan moeder dat dit geen medisch consult is conform de basisverzekering (geen medische klachten), maar hiervoor eigenlijk contant betaald zou moeten worden (een ruime 75 euro als je een passantentarief zou rekenen, of valt dit onder een medische keuring op verzoek van een verzekering?) doet moeder erg schrikken. Soms vraag ik mij af waarom dit bij de huisarts komt, zijn er geen verzekeringsartsen of forensisch artsen meer? Of zijn wij goedkoper?

advertentie Ultibro Breezhaler 85 microgram/43 microgram inhalatiepoeder in harde capsules Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, website www.lareb.nl. Samenstelling: inhalatiepoeder in harde capsules met 143 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 110 microgram indacaterol en 63 glycopyrroniumbromide, gelijk aan 50 microgram glycopyrronium. Elke afgeleverde dosis bevat 110 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 85 microgram indacaterol en 54 microgram glycopyrroniumbromide, gelijk aan 43 microgram glycopyrronium. Indicatie: Ultibro Breezhaler is geïndiceerd als onderhoudstherapie voor bronchodilatatie om symptomen te verlichten bij volwassen patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD). Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen dosis is inhalatie van de inhoud van één capsule eenmaal daags met behulp van de Ultibro Breezhaler-inhalator, elke dag op hetzelfde tijdstip te gebruiken. Geen dosisaanpassing nodig bij ouderen, licht tot matig gestoorde nierfunctie en licht tot matig gestoorde leverfunctie. Geen gegevens beschikbaar bij ernstige leverfunctiestoornissen, voorzichtigheid is daarom geboden bij deze patiënten. Er is geen relevante toepassing bij pediatrische patiënten (tot 18 jaar). Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of hulpstof(fen). Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Ultibro Breezhaler mag niet gelijktijdig gebruikt worden met andere langwerkende bèta-adrenerge agonisten of langwerkende muscarine antagonisten. Het mag niet worden gebruikt voor astma en is niet voor acuut gebruik (als noodmedicatie). Bij verschijnselen van allergische reacties moet behandeling onmiddellijk worden gestaakt. Paradoxale bronchospasmen zijn waargenomen met andere inhalatietherapieën en kunnen levensbedreigend zijn. Als deze optreden moet het gebruik van Ultibro Breezhaler onmiddellijk worden gestaakt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nauwekamerhoekglaucoom. Patiënten moeten hierover geïnformeerd worden en bij klachten hiervan stoppen met het gebruik van Ultibro Breezhaler. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met urineretentie. Bij patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie (geschatte GFR lager dan 30 ml/min/1,73 m2), met inbegrip van patiënten met terminale nierziekte die dialyse vereisen, mag Ultibro Breezhaler alleen worden gebruikt als de verwachte voordelen opwegen tegen het mogelijke risico’s. Die patiënten moeten nauwgezet gecontroleerd worden op potentiële bijwerkingen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Als cardiovasculaire effecten optreden zoals toename in polsslag, verhoging van bloeddruk en/of andere symptomen, kan het nodig zijn behandeling stop te zetten. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een bekende of vermoede verlenging van het QT-interval, bij patiënten die behandeld worden met geneesmiddelen die het QT-interval beïnvloeden, bij patiënten met instabiele ischemische hartziekte, falen van het linker ventrikel, voorgeschiedenis van myocardinfarct en aritmie. Bèta-2-adrenerge agonisten kunnen hypokaliëmie veroorzaken, meestal voorbijgaand. Geen klinisch relevante effecten van hypokaliëmie gemeld in klinische studies met Ultibro Breezhaler. Frequentere controle van plasmaglucosespiegel bij patiënten met diabetes wordt aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose, of bij hen die ongewoon gevoelig reageren op bèta-2-adrenerge agonisten. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucosegalactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Interacties: Gelijktijdig gebruik van bèta-adrenerge blokkers, anticholinergica en sympaticomimetische stoffen wordt niet aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige hypokaliëmische behandeling. CYP3A4- en PgP-remmers kunnen blootstelling aan indacaterol verhogen, de mate waarin geeft echter geen veiligheidsproblemen. Cimetidine en andere remmers van organische-kationentransport kunnen blootstelling aan glycopyrronium verhogen, klinische relevantie wordt gezien de grootteorde niet verwacht. Zwangerschap: indacaterol kan de bevalling remmen door een relaxerend effect op glad spierweefsel van de baarmoeder. Alleen gebruiken als het verwachte voordeel voor de patiënt opweegt tegen het mogelijke risico voor de foetus. Borstvoeding: alleen overwegen als het verwachte voordeel voor de vrouw groter is dan enig mogelijk risico voor het kind. Bijwerkingen: Zeer vaak: bovenste luchtweginfectie. Vaak: nasofaryngitis, urineweginfectie, sinusitis, rinitis, duizeligheid, hoofdpijn, hoest, orofaryngeale pijn waaronder irritatie van de keel, dyspepsie, tandcariës, gastro-enteritis, skeletspierpijn, pyrexie, thoracale pijn. Soms: overgevoeligheid, angio-oedeem, diabetes mellitus en hyperglykemie, slapeloosheid, paresthesie, glaucoom, ischemische hartziekte, atriumfibrillatie, tachycardie, palpitaties, paradoxale bronchospasmen, bloedneus, droge mond, jeuk/uitslag, spierspasme, myalgie, pijn in extremiteiten, blaasobstructie en urineretentie, perifeer oedeem, vermoeidheid. Afleverstatus: U.R. Verpakking en prijs: zie G-Standaard. Vergoeding: Volledig vergoed. Datering verkorte SmPC: januari 2015. De uitgebreide en meest recente productinformatie is te verkrijgen via telefoonnummer 026-3782111 of via www.novartis.nl. Referenties: 1. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al. Indacaterol–glycopyrronium versus salmeterol–fluticasone for COPD. N Engl J Med. Online May 15, 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1516385. 2. Wedzicha JA, et al. Analysis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations with the Dual Bronchodilator QVA149 Compared with Glycopyrronium and Tiotropium (SPARK): a Randomized, Double-blind, Parallel-group Study. Lancet Respir J. 2013:1:199–209. 3. Mahler DA et al. Dual bronchodilation with QVA149 reduces patient-reported dyspnoea in COPD: the BLAZE study. Eur Respir J. 2014 Jun;43(6):1599-1609. 4. Vogelmeier CF et al. Efficacy and safety of once-daily QVA149 compared with twice-daily salmeterol-fluticasone in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ILLUMINATE): a randomised, double-blind, parallel group study. Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):51-60. Mahler DA, et al. Eur Respir J 2014;43:1599–1609. 5. Ultibro ® Breezhaler ® (SmPC), zie www.novartis.nl voor de meest recente versie.

0616ULT584654

Letsel is lucratief (www.smartengeldberekenen.nl). Al bijna 15.000 Nederlanders hebben uitgerekend hoeveel geld ze zouden kunnen verdienen door hun letsel. Het aantal verzoeken om medische informatie in verband met letselschade rijst de pan uit. Zeker twee maal per week vul ik medische informatie brieven in om materiële en immateriële schade te verhalen. Veel consulten gaan om “advies om contact op te nemen met de huisarts.” Tijdens het consult merk je vaak dat men niet komt voor medische adviezen voor hun klachten (pijnstilling-recepten worden dan ook vaak niet afgehaald) maar vanwege de dossiervorming. Afgelopen zondag zag ik mijn patiënte op de huisartsenpost omdat zij voor de derde keer was aangereden. En dat ‘terwijl zij voorrang had’ vertelde patiënte met een lach. De aanrijding was niet hard en gelukkig zag ze het aankomen, net als de vorige keren, maar zij had wel voorrang. Voor haar eerste twee ongelukken had ik al medische informatie moeten geven aan haar letselschade-advocaat. De volgende brief kan ik verwachten. Een preek dat het ook verkeerd kan aflopen, je geen voorrang neemt maar krijgt, zal deze patiënte waarschijnlijk niet veel uitmaken. Vanochtend heb ik gebeld met een medisch adviseur in verband met nekklachten bij een patiënt die zouden zijn ontstaan door een aanrijding van achteren in juni dit jaar. Ook hier wilde de verzekeraar de materiële en immateriële schade verhalen op de tegenpartij. Echter, patiënt had niet gemeld dat hij hiervoor al drie auto-ongelukken zelf had veroorzaakt en verder in een dronken bui eenmaal flink gevallen was in de douchecabine. Dit alles met al tien jaar bestaande nekklachten, frequente neuroloog bezoeken en arbeidsongeschiktheid tot gevolg. Dus welke nekpijn van dit meest recente ongeluk zou komen lijkt mij lastig aan te geven. De medisch adviseur gaf aan dat het dan een handjeklap zou worden tussen verzekeraars. Vanmiddag ook weer een spreekuurvullend geheel. Moeder komt met haar drie kinderen. Ze is in haar auto, waarin ook haar kinderen zaten, voor de derde keer binnen een jaar van achteren aangereden. Het is inmiddels twee weken geleden.

“De Nederlandse Obesitas Kliniek heeft mij een compleet nieuw leven gegeven.” Peer van den Berg (gewicht voor behandeling: 160 kg, gewicht nu: 80 kg)

De Nederlandse Obesitas Kliniek, het centrum voor patiënten met morbide obesitas

www.obesitaskliniek.nl De Nederlandse Obesitas Kliniek onderhoudt nauwe samenwerkingsverbanden met ziekenhuizen, belangenverenigingen en andere organisaties. Wij werken onder andere samen met:

Nederlandse Obesitas Kliniek - Het centrum voor patiënten met morbide obesitas Postbus 601 . 3700 AP Zeist . T 088 88 32 444 . F 030 69 86 099 . obesitaskliniek.nl/contact