MedZ 6 - 2015

MedZ

Prof.dr. Sweder van Wijnbergen, hoogleraar economie aan de Universiteit van Amsterdam wordt vaak neergezet als de apostel van de marktwerking, maar dat is niet terecht, vindt hij zelf. Als hij al een aposte danvakblad toch vooral eentje met een kritische blik en oog voorhuisarts de duistere kanten.

‘Je moet blijven op ongewenste bijwerking van een systeem. Ogen dicht werkt niet. De beroepsgroep moet zelf g voor degezonde praktijkhoudende jaar 2 •altijd #6 alert • 2015 opletten, en heeft toezichthouders nodig die dat ook doen.’ Marktwerking in de zorg is in zijn optiek geïntroduceerd om de verkeerde redenen, namelijk financiële. Het idee dat dit systeem goedkopere zorg opleveren is echter een misvatting. ‘Er is geen enkele garantie dat dat door de marktwerking gerealiseerd gaat worden’, aldus Van Wijnbergen. Sterker nog, de zorg is juist gebaat bij een sterke positie van huisarts. De rol van poortwachter draagt wezenlijk bij aan de beteugeling van de kosten. ‘De huisarts speelt in het Nederlandse systeem een cruciale rol omdat wij daar de taak hebben neergelegd om te waken te overbodige zorg. Als je de kosten wilt beperken is de poortwachtersfunctie het meest effectieve mechanisme, dus de huisarts zou automatisch de beste vriend van de minister moeten zijn. Ik heb nooit begre waarom er zo hard geprobeerd wordt de kosten van de huisartsenzorg te beperken. Die zijn al zo verschrikkelijk laag: een paar procent van de totale zorg. Als ik minister was zou ik de huisartsen om die reden m als bondgenoot zien dan als vijand. Als je via marktwerking die kosten nog verder probeert te verlagen, kan dat wel eens averechts uitwerken.’De ondernemende huisarts bevindt zich in een ingewikkeld kracht veld, doordat het systeem van marktwerking een paar ernstige weeffouten bevat. Neem het concurrentiebeleid: dat werkt niet in de huisartsenwereld. Concurrentie werkt alleen als mensen echt een keuze hebb en dat is in de huisartsenwereld niet zo, omdat de keuze voor een huisarts wezenlijk iets anders is dan de keuze voor een sinaasappel. Maar in de zorg zitten we met een inherent ingebakken lokaal monopolie. goede arts-patiëntrelatie is gebaseerd op vertrouwen en je zult het als arts wel heel bont moeten maken wil een patiënt bij je weggaan. Juist omdat dat vertrouwen zo essentieel is, moeten verzekeraars heel oppassen dat ze geen vertrouwensbreuk creëren door iemand via regelgeving bij zijn huisarts weg te dwingen.’Als je dan toch concurrentie wilt, laat dan niet de huisartsen concurreren, maar de verzekera stelt Van Wijnbergen. Want die hebben nu als lokale monopolisten veel te veel macht, wat heeft geleid tot een situatie waarin de kosten bepalend zijn, en niet de vraag wat goed is voor de patiënt. Ook bij de toepass van het mededingingsbeleid is er zo’n weeffout. Dat huisartsen uit mededingingsoogpunt niet als groep richting de verzekeraar mogen optreden heeft niets met goede zorg te maken, maar met een verkee interpretatie van de Mededingingswet, stelt Van Wijnbergen. ‘Met het mededingingsbeleid hebben we aan de verzekeringskant vier regionale monopolies gecreëerd. Het is nauwelijks mogelijk om klanten te win in het gebied van de ander. Dat schept een scheve situatie. En Achmea met vier miljoen verzekerden zou benadeeld worden als er meer dan acht huisartsen als groep gaan optreden?’ Waarmee hij maar wil zeg dat het hoog tijd wordt dat de ACM minder streng naar de huisartsen gaat kijken. De macht van de verzekeraars breken is niet mogelijk omdat er sprake is van kartelvorming. In zo’n geval is het andere part toegestaan zelf een kartel te vormen als countervailing power als de voordelen uiteindelijk bij de klant (in dit geval de patiënt) terechtkomen.’En dan is er nog het feit dat de marktwerking gebaseerd is op fundamentele misvatting, namelijk het idee van de mondige patiënt die prima in staat is zorgaanbieders onderling te vergelijken. Een rol die patiënten volgens Van Wijnbergen onmogelijk kunnen pakken omdat de daarvoor benodigde kennis missen en als patiënt per definitie in een kwetsbare positie zitten. Patiënten hebben te maken met grote partijen die allemaal hun eigen belang hebben, en het risico is groot dat daartussen vermalen worden. Er zou dus een professional moeten komen die de belangen van de patiënt goed kan vertegenwoordigen op het moment dat die in de tweede lijn terechtkomt. De huisarts zit daar in een prima positie, vindt Van Wijnbergen. In Engeland treedt de huisarts op als vertegenwoordiger van de patiënt. Hij voert de gesprekken met specialisten, mag zorg inkopen voor de patiënt en krijgt daar budget voor. De huisarts heeft de benodigde kennis en heeft geen belang bij overbehandeling van de patiënt, waardoor hij op medisch verantwoordelijke wijze met de tegenpartij kan onderhandelen.’Ondank kritische kanttekeningen is Van Wijnbergen toch redelijk optimistisch over de kansen voor ondernemende huisartsen. ‘Ondernemen en zorg kunnen best samengaan. De vraag “hoe kan ik op een betere manier m patiënten bedienen dan ik van mijn vader als huisarts heb geleerd?” is een prima startpunt voor het verbeteren van de dienstverlening. Dat kan leiden tot andere openingstijden, meer afgestemd op werke patiënten, een extra dosis klantvriendelijkheid of specialisatie.’ Maar daar zit ook een risico in. Hij gunt huisartsen hun ambitie, maar wil de poortwachtersfunctie wel streng bewaken. De eerste lijn moet g verkapte tweede lijn worden. ‘De frequentie waarmee je iets doet is een goede maat voor kwaliteit. “Een beetje specialiseren” is gevaarlijk. Je moet van een huisartsenpraktijk geen slecht geoutilleerd miniziekenh maken.’ Openbare kwaliteitsinformatie vindt hij in dit licht een goed idee. Maar ook hier is een kritische blik op zijn plaats. ‘Kwaliteit is moeilijk meetbaar en kan makkelijk verkeerd gemeten worden. Bovendien het ongewenste bijeffecten hebben, zoals duidelijk te zien is rondom borstkanker. Aanvankelijk was het idee dat een tweede operatie een teken was dat de arts zijn werk niet goed gedaan had. Dus kwam de aanda te liggen op het verhinderen van een nieuwe operatie. Hoe doe je dat? Door meteen de eerste keer al rigoureus te snijden! Terwijl dat niet altijd het beste is voor de patiënt. Ook het publiceren van de mortaliteitscij van ziekenhuizen heeft ongewenste gevolgen. Er zijn schrijnende verhalen bekend van ziekenhuizen in de Verenigde Staten (VS) die slachtoffers van ernstige verkeersongelukken weigerden omdat dat niet g was voor hun statistieken. Kortom: kwaliteitsindicatoren, prima. Maar blijf wel alert op mogelijke negatieve effecten.’ En dat is eigenlijk zijn boodschap voor de hele zorg. Wat hem betreft hoeft het systeem n op zijn kop. Liever niet zelfs, want stelselwijzigingen moet je niet te vaak hebben. Bovendien hebben ze op de lange termijn weinig effect. Eventuele bezuinigingen zijn na twee jaar meestal in rook opgegaan. D ‘Laten we dit stelsel maar een kans geven, maar wel kritisch kijken naar de onderdelen die niet goed functioneren en die bijschaven. Dan kijken we over een paar jaar of het welzijn van de patiënt hiermee geb is.’ Een suggestie voor z’n punt dat nodig bijgeschaafd moet worden? Het Macrobeheersinstrument uit het hoofdlijnenakkoord. ‘De discussie moet niet gaan over het beheersen van kosten of zelfs een vaste rem kosten, maar over goede zorg en het belang van de patiënt. Hogere kosten zijn niet per definitie verkeerd. De stijgende zorgkosten zijn vooral het gevolg van het feit dat er meer en betere zorg geleverd wordt dat is in het belang van de patiënt, en als die daardoor langer kan werken ook van de economie. Mensen zien zorg teveel als een kostenpost, in plaats van als een investering met een heel hoog rendement. Een de van de stijging van de zorgkosten in de VS over de afgelopen decennia komt op het conto van nieuwe behandelmethoden van hart - en vaatziekten. Alleen daardoor heeft iedereen al drie extra gezonde levensjar Daar betaal je als Amerikaan 30.000 euro voor. Een gemiddeld levensjaar is veel meer waard, dus dat is een goede investering met een rendement dat je niet haalt op de aandelenmarkt. We zouden in Nederland meer met die bril naar de kosten van de zorg moeten kijken.’ Prof.dr. Sweder van Wijnbergen, hoogleraar economie aan de Universiteit van Amsterdam wordt vaak neergezet als de apostel van de marktwerki maar dat is niet terecht, vindt hij zelf. Als hij al een apostel is, dan toch vooral eentje met een gezonde kritische blik en oog voor de duistere kanten. ‘Je moet altijd alert blijven op ongewenste bijwerking van systeem. Ogen dicht werkt niet. De beroepsgroep moet zelf goed opletten, en heeft toezichthouders nodig die dat ook doen.’ Marktwerking in de zorg is in zijn optiek geïntroduceerd om de verkeerde reden namelijk financiële. Het idee dat dit systeem goedkopere zorg zou opleveren is echter een misvatting. ‘Er is geen enkele garantie dat dat door de marktwerking gerealiseerd gaat worden’, aldus Van Wijnberg Sterker nog, de zorg is juist gebaat bij een sterke positie van de huisarts. De rol van poortwachter draagt wezenlijk bij aan de beteugeling van de kosten. ‘De huisarts speelt in het Nederlandse systeem een cruc rol omdat wij daar de taak hebben neergelegd om te waken tegen overbodige zorg. Als je de kosten wilt beperken is de poortwachtersfunctie het meest effectieve mechanisme, dus de huisarts zou automatisch beste vriend van de minister moeten zijn. Ik heb nooit begrepen waarom er zo hard geprobeerd wordt de kosten van de huisartsenzorg te beperken. Die zijn al zo verschrikkelijk laag: een paar procent van de to zorg. Als ik minister was zou ik de huisartsen om die reden meer als bondgenoot zien dan als vijand. Als je via marktwerking die kosten nog verder probeert te verlagen, kan dat wel eens averechts uitwerken. ondernemende huisarts bevindt zich in een ingewikkeld krachtenveld, doordat het systeem van marktwerking een paar ernstige weeffouten bevat. Neem het concurrentiebeleid: dat werkt niet in de huisartsen reld. Concurrentie werkt alleen als mensen echt een keuze hebben, en dat is in de huisartsenwereld niet zo, omdat de keuze voor een huisarts wezenlijk iets anders is dan de keuze voor een sinaasappel. Maa de zorg zitten we met een inherent ingebakken lokaal monopolie. Een goede arts-patiëntrelatie is gebaseerd op vertrouwen en je zult het als arts wel heel bont moeten maken wil een patiënt bij je weggaan. J omdat dat vertrouwen zo essentieel is, moeten verzekeraars heel erg oppassen dat ze geen vertrouwensbreuk creëren door iemand via regelgeving bij zijn huisarts weg te dwingen.’Als je dan toch concurrentie w laat dan niet de huisartsen concurreren, maar de verzekeraars, stelt Van Wijnbergen. Want die hebben nu als lokale monopolisten veel te veel macht, wat heeft geleid tot een situatie waarin de kosten bepal zijn, en niet de vraag wat goed is voor de patiënt. Ook bij de toepassing van het mededingingsbeleid is er zo’n weeffout. Dat huisartsen uit mededingingsoogpunt niet als groep richting de verzekeraar mogen optre heeft niets met goede zorg te maken, maar met een verkeerde interpretatie van de Mededingingswet, stelt Van Wijnbergen. ‘Met het mededingingsbeleid hebben we aan de verzekeringskant vier regionale monopo gecreëerd. Het is nauwelijks mogelijk om klanten te winnen in het gebied van de ander. Dat schept een scheve situatie. En Achmea met vier miljoen verzekerden zou benadeeld worden als er meer dan acht huisart als groep gaan optreden?’ Waarmee hij maar wil zeggen dat het hoog tijd wordt dat de ACM minder streng naar de huisartsen gaat kijken. De macht van de verzekeraars breken is niet mogelijk omdat er sprak van kartelvorming. In zo’n geval is het andere partijen toegestaan zelf een kartel te vormen als countervailing power als de voordelen uiteindelijk bij de klant (in dit geval de patiënt) terechtkomen.’En dan is er het feit dat de marktwerking gebaseerd is op een fundamentele misvatting, namelijk het idee van de mondige patiënt die prima in staat is zorgaanbieders onderling te vergelijken. Een rol die patiënten volgens Wijnbergen onmogelijk kunnen pakken omdat ze de daarvoor benodigde kennis missen en als patiënt per definitie in een kwetsbare positie zitten. Patiënten hebben te maken met grote partijen die allemaal h eigen belang hebben, en het risico is groot dat ze daartussen vermalen worden. Er zou dus een professional moeten komen die de belangen van de patiënt goed kan vertegenwoordigen op het moment dat die in tweede lijn terechtkomt. De huisarts zit daarvoor in een prima positie, vindt Van Wijnbergen. In Engeland treedt de huisarts op als vertegenwoordiger van de patiënt. Hij voert de gesprekken met specialisten, m zorg inkopen voor de patiënt en krijgt daar ook budget voor. De huisarts heeft de benodigde kennis en heeft geen belang bij overbehandeling van de patiënt, waardoor hij op medisch verantwoordelijke wijze me tegenpartij kan onderhandelen.’Ondanks de kritische kanttekeningen is Van Wijnbergen toch redelijk optimistisch over de kansen voor ondernemende huisartsen. ‘Ondernemen en zorg kunnen best samenga De vraag “hoe kan ik op een betere manier mijn patiënten bedienen dan ik van mijn vader als huisarts heb geleerd?” is een prima startpunt voor het verbeteren van de dienstverlening. Dat kan leiden tot and openingstijden, meer afgestemd op werkende patiënten, een extra dosis klantvriendelijkheid of specialisatie.’ Maar daar zit ook een risico in. Hij gunt huisartsen hun ambitie, maar wil de poortwachtersfunctie streng bewaken. De eerste lijn moet geen verkapte tweede lijn worden. ‘De frequentie waarmee je iets doet is een goede maat voor kwaliteit. “Een beetje specialiseren” is gevaarlijk. Je moet van een huisartsenprak geen slecht geoutilleerd miniziekenhuis maken.’ Openbare kwaliteitsinformatie vindt hij in dit licht een goed idee. Maar ook hier is een kritische blik op zijn plaats. ‘Kwaliteit is moeilijk meetbaar en kan makk verkeerd gemeten worden. Bovendien kan het ongewenste bijeffecten hebben, zoals duidelijk te zien is rondom borstkanker. Aanvankelijk was het idee dat een tweede operatie een teken was dat de arts zijn w niet goed gedaan had. Dus kwam de aandacht te liggen op het verhinderen van een nieuwe operatie. Hoe doe je dat? Door meteen de eerste keer al rigoureus te snijden! Terwijl dat niet altijd het beste is voo patiënt. Ook het publiceren van de mortaliteitscijfers van ziekenhuizen heeft ongewenste gevolgen. Er zijn schrijnende verhalen bekend van ziekenhuizen in de Verenigde Staten (VS) die slachtoffers van erns

Praktijkzaken: De toegevoegde waarde van praktijkmanagers

Een huisarts met een salsa dansschool

De huisarts als ondernemer?

1,2

UW IE

SPIOLTO® RESPIMAT ®

N

Extra lucht, nu beschikbaar:

Uw vertrouwde kracht: SPIRIVA® RESPIMAT®

Versterkt met: STRIVERDI® RESPIMAT®

(tiotropium)

(olodaterol)

Een vooruitgang in COPD-zorg gebouwd op sterke basis

Referenties en verkorte productinformatie elders in deze uitgave.

NL/SPI-151405

SPIOLTO® RESPIMAT ® een nieuwe ervaring start nu

INHOUD

MedZ 6 โ ข 2015

OP DE COVER

RUBRIEKEN

Sweder van Wijnbergen, hoogleraar economie aan de Universiteit

4

Voorwoord

van Amsterdam. Fotografie: Ineke Oostveen

5

Gelezen in medische media

9

Column Rinske van de Goor

10

VPHuisartsen actief

KERNWAARDEN 6

Sweder van Wijnbergen

18

DOH Zorgroep

27

Coรถperatie Praktijkhoudende Huisartsen

36

Groot worden door klein te blijven

12 Dialoog: de huisartsenopleiding leidt op tot hidha en niet tot huisarts 21

Gastcolumn: Jos de Blok

27

Column voorzitter VPHuisartsen

32

Huisarts & Hobby

36 Praktijkperikel

PRAKTIJKZAKEN

38

22

De Whitebox

40 Boekbespreking

24

Cryotherapie met de CryoPro

42

28

De toegevoegde waarde van praktijkmanagers

43 Praktijkperikel

Praktijk in beeld

Op de website van VPHuisartsen

3

VOORWOORD

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Autonoom ondernemen Herman Suichies – hoofdredacteur

A

lweer de laatste MedZ dit jaar. Een jaar waarin de huisartsenzorg door de HRMO-beweging een andere weg lijkt in te slaan. Na het zomeroverleg lijkt er bij diverse partijen het inzicht te zijn ontstaan dat verandering nodig is. In eerste instantie zult u er nog niet veel van gemerkt hebben, maar de uitvoering van de gemaakte afspraken kost meer tijd. Terugdringen van de bureaucratie zal per 1 januari handen en voeten moeten krijgen, de gelijkwaardigheid in contractering met de zorgverzekeraar zal meer tijd vergen. Dit is de tijd dat contracten getekend moeten worden en de tijd voor alternatieven is kort. Toch heeft de in dit blad ook besproken nieuwe Coöperatie Praktijkhoudende Huisartsen (CPH) met inmiddels 600 huisartsen haar eigen modulaire zorgaanbod inmiddels met de vier grote zorgverzekeraars besproken. De verwachting is dat 2016 een overgangsjaar zal zijn naar meer gelijkwaardigheid in onderhandelen. Ook de kwaliteitscriteria waar we als huisartsen aan moeten voldoen liggen op de werkbank voor een grondige renovatie, ook dat zal in 2016 zijn beslag moeten krijgen. In dit nummer over de ondernemende huisarts een gastcolumn van Jos de Blok, al voor de vierde keer werkgever van het jaar, met wereldwijd navolging van zijn ‘Buurtzorgmodel’.

De boekbespreking gaat over Het alternatief in de Zorg, ‘een dikke pil die de zorg eindelijk beter kan maken’, met veel lezenswaardige artikelen over een andere benadering in de zorg.

De, soms tegendraadse, econoom Sweder van Wijnbergen laat in het hoofdartikel zijn licht schijnen over ons zorgstelsel. Met huisartsenzorg die staat voor een keuze; blijven we huisartsen die hun patiënten kennen, continuïteit bieden en een vertrouwensband met het gezin onderhouden of kiezen we voor een ontwikkeling gericht op substitutie van taken. Waarbij taakdelegatie een noodzakelijk kwaad is met alle gevolgen van dien. Schaalvergroting, minder continuïteit, extra managementlagen, toenemende sturing van bovenaf. VPHuisartsen herkent in de handtekening van bijna achtduizend HRMO ondertekenaars de behoefte van de huisarts aan meer professionele autonomie en daar passen schaalvergroting, extra managementlagen en meer sturing van bovenaf niet bij. •

4

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Inschrijftarief

Gelezen In Medisch Contact van 3 september 2015 In het werkgebied van zorgverzekeraar DSW, een groot deel van Zuid-Holland, worden huisartsen sinds dit jaar grotendeels via een inschrijftarief betaald. Als een consult naar vijftien of zestien minuten uitloopt, dan is dat zakelijk gezien geen probleem meer. Consulttarieven zijn verwerkt in de inschrijftarieven. Het scheelt administratie en het inkomen wordt stabieler.

Voor het zover was moesten er wat horden worden genomen in de vorm van een bezwaar bij de NZa door de LHV. Die vond het strijdig met het principe ‘Loon naar werken’. Die bezwaren werden echter niet gehonoreerd, en dus deden 160 huisartspraktijken mee. De overgrote meerderheid is tevreden, zo’n 20 procent niet.

In de opslag wordt soms nog onvoldoende rekening gehouden met diverse zorgzwaartefactoren. Het uitgangspunt dat iedereen in ieder geval hetzelfde inkomen zou houden als het voorgaande jaar lijkt redelijk te lukken. Als het aan DSW ligt, gaan huisartsen en zorgverzekeraars nog een stap verder door de in ketens opgeknipte chronische zorg op te heffen en tot een model te komen van integrale zorg op basis van zorgzwaarte van de patiënt. Zowel huisartsen als verzekeraars stellen dat ze in de praktijk waarmaken wat de Het roer moet om beweging deze zomer heeft bepleit.

Kwaliteitsmanagement laat patiënt koud Gelezen in SKIPR van 9 november 2015 Uit een grote internationale studie (PLOS One 2015;10(7);e0131805), waar ook Nederlandse wetenschappers aan meededen, bleek dat de toepassing van kwaliteitsmanagementstrategieën geen effect heeft op de door patiënten ervaren uitkomsten van zorg. Het kwaliteitsbeleid is te vaak een abstracte façade, patiënten ervaren kwaliteit waarschijnlijk veel meer in de

directe omgang met professionals. Ziekenhuizen trekken vaak een façade van kwaliteitsmanagement op om erkenning, geld, patiënten en status te verkrijgen zonder dat te implementeren in de relatie patiënt-professional. Terwijl de patiënt juist in die relatie de kwaliteit ervaart.

Zo worden in toenemende mate ook Patient Reported Outcome Measures (PROM’s) gebruikt, ook voor publieke

verantwoording of het vaststellen van de vergoeding. Een soort marketingtools dus. Patiënten verwachten waarschijnlijk dat de medisch technische kwaliteit gewoon op orde is en is veel gevoeliger voor de directe relatie met de zorgverlener.

Empathie, vriendelijkheid, respectvol zijn, een persoonlijke benadering zijn voor de patiënt veel belangrijker in de beoordeling van de geleverde zorg.

Euthanasie Gelezen in Britisch Medical Journey, onderzoek: 2015;5:e007454 doi:10.1136/bmjopen-2014-007454 Een retrospectief onderzoek uit Vlaanderen, waarbij 100 patiënten met een psychiatrische diagnose, die om euthanasie vroegen vanwege ondragelijk psychisch lijden, gedurende bijna 5 jaar werden onderzocht. 90 van de patiënten hadden meer dan 1 psychiatrische diagnose, de meest frequente diagnoses waren depressie en persoonlijkheidstoornissen. In 12 gevallen werd een syndroom van Asperger vastgesteld, een vaak genegeerde oorzaak van lijden. Bij 38 patiënten vond nadere diagnostiek en/of behandeling plaats. In 48 gevallen werd aan de zorgvuldigheidseisen voldaan, bij 35 gevallen werd de euthanasie ook daadwerkelijk uitgevoerd. Bij 8 gevallen gaf de wetenschap, dat aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan, voldoende rust om met het leven door te gaan. In die 5 jaar werd van de 100 onderzochte casus in 35 gevallen euthanasie gedaan, 6 keer werd suïcide gepleegd. •

5

Sweder van Wijnbergen, hoogleraar economie: ‘Als het op kosten aankomt is de huisarts mijn beste vriend’

Een gesprek met Sweder van Wijnbergen, hoogleraar economie aan de Universiteit van Amsterdam over de huisarts als ondernemer, komt al gauw terecht op het onderwerp marktwerking. Dat is immers het krachtenveld waarin de dokter moet opereren. Een krachtenveld met een paar serieuze weeffouten. ‘Als het gaat om kostenbeperking is de huisarts mijn beste vriend.’

Tekst: Petra Pronk • Foto’s: Ineke Oostveen

P

rof.dr. Sweder van Wijnbergen, hoogleraar economie aan de Universiteit van Amsterdam wordt vaak neergezet als de apostel van de marktwerking, maar dat is niet terecht, vindt hij zelf. Als hij al een apostel is, dan toch vooral eentje met een gezonde kritische blik en oog voor de duistere kanten.

‘Je moet altijd alert blijven op ongewenste bijwerking van een systeem. Ogen dicht werkt niet. De beroepsgroep moet zelf goed opletten, en heeft toezichthouders nodig die dat ook doen.’ Marktwerking in de zorg is in zijn optiek geïntroduceerd om de verkeerde redenen, namelijk finan-

6

ciële. Het idee dat dit systeem goedkopere zorg zou opleveren is echter een misvatting. ‘Er is geen enkele garantie dat dat door de marktwerking gerealiseerd gaat worden’, aldus Van Wijnbergen.

Sterker nog, de zorg is juist gebaat bij een sterke positie van de huisarts. De rol van poortwachter draagt wezenlijk bij aan de beteugeling van de kosten. ‘De huisarts speelt in het Nederlandse systeem een cruciale rol omdat wij daar de taak hebben neergelegd om te waken tegen overbodige zorg. Als je de kosten wilt beperken is de poortwachtersfunctie het meest effectieve mechanisme, dus de huisarts

zou automatisch de beste vriend van de minister moeten zijn. Ik heb nooit begrepen waarom er zo hard geprobeerd wordt de kosten van de huisartsenzorg te beperken. Die zijn al zo verschrikkelijk laag: een paar procent van de totale zorg. Als ik minister was zou ik de huisartsen om die reden meer als bondgenoot zien dan als vijand. Als je via marktwerking die kosten nog verder probeert te verlagen, kan dat wel eens averechts uitwerken.’

Concurrentie

De ondernemende huisarts bevindt zich in een ingewikkeld krachtenveld, doordat

Sweder van Wijnbergen

het systeem van marktwerking een paar ernstige weeffouten bevat. Neem het concurrentiebeleid: dat werkt niet in de huisartsenwereld. Concurrentie werkt alleen als mensen echt een keuze hebben, en dat is in de huisartsenwereld niet zo, omdat de keuze voor een huisarts wezenlijk iets anders is dan de keuze voor een sinaasappel. Maar in de zorg zitten we met een inherent ingebakken lokaal monopolie. Een goede arts-patiëntrelatie is gebaseerd op vertrouwen en je zult het als arts wel heel bont moeten maken wil een patiënt bij je weggaan. Juist omdat dat vertrouwen zo essentieel is, moeten verzekeraars heel erg

oppassen dat ze geen vertrouwensbreuk creëren door iemand via regelgeving bij zijn huisarts weg te dwingen.’

Als je dan toch concurrentie wilt, laat dan niet de huisartsen concurreren, maar de verzekeraars, stelt Van Wijnbergen. Want die hebben nu als lokale monopolisten veel te veel macht, wat heeft geleid tot een situatie waarin de kosten bepalend zijn, en niet de vraag wat goed is voor de patiënt.

Mededinging

Ook bij de toepassing van het mededingingsbeleid is er zo’n weeffout. Dat huisartsen uit mededingingsoogpunt niet als

groep richting de verzekeraar mogen optreden heeft niets met goede zorg te maken, maar met een verkeerde interpretatie van de Mededingingswet, stelt Van Wijnbergen. ‘Met het mededingingsbeleid hebben we aan de verzekeringskant vier regionale monopolies gecreëerd. Het is nauwelijks mogelijk om klanten te winnen in het gebied van de ander. Dat schept een scheve situatie. En Achmea met vier miljoen verzekerden zou benadeeld worden als er meer dan acht huisartsen als groep gaan optreden?’ Waarmee hij maar wil zeggen dat het hoog tijd wordt dat de ACM minder streng naar de

7

‘ALS JE DE KOSTEN WILT BEPERKEN IS DE POORTWACHTERSFUNCTIE HET MEEST EFFECTIEVE MECHANISME, DUS DE HUISARTS ZOU AUTOMATISCH DE BESTE VRIEND VAN DE MINISTER MOETEN ZIJN’ huisartsen gaat kijken. De macht van de verzekeraars breken is niet mogelijk omdat er sprake is van kartelvorming. In zo’n geval is het andere partijen toegestaan zelf een kartel te vormen als countervailing power als de voordelen uiteindelijk bij de klant (in dit geval de patiënt) terechtkomen.’

Patiënt overvraagd

En dan is er nog het feit dat de marktwerking gebaseerd is op een fundamentele misvatting, namelijk het idee van de mondige patiënt die prima in staat is zorgaanbieders onderling te vergelijken. Een rol die patiënten volgens Van Wijnbergen onmogelijk kunnen pakken omdat ze de daarvoor benodigde kennis missen en als patiënt per definitie in een kwetsbare positie zitten. Patiënten hebben te maken met grote partijen die allemaal hun eigen belang hebben, en het risico is groot dat ze daartussen vermalen worden. Er zou dus een professional moeten komen die de belangen van de patiënt goed kan vertegenwoordigen op het moment dat die in de tweede lijn terechtkomt. De huisarts zit daarvoor in een prima positie, vindt Van Wijnbergen. In Engeland treedt de huisarts op als vertegenwoordiger van de patiënt. Hij voert de gesprekken met specialisten, mag zorg inkopen voor de patiënt en krijgt daar ook budget voor. De huisarts heeft de benodigde kennis en heeft geen belang bij overbehandeling van de patiënt, waardoor hij op medisch verantwoordelijke wijze met de tegenpartij kan onderhandelen.’

Kansen

Ondanks de kritische kanttekeningen is Van Wijnbergen toch redelijk optimis-

tisch over de kansen voor ondernemende huisartsen. ‘Ondernemen en zorg kunnen best samengaan. De vraag “hoe kan ik op een betere manier mijn patiënten bedienen dan ik van mijn vader als huisarts heb geleerd?” is een prima startpunt voor het verbeteren van de dienstverlening.

Dat kan leiden tot andere openingstijden, meer afgestemd op werkende patiënten, een extra dosis klantvriendelijkheid of specialisatie.’ Maar daar zit ook een risico in. Hij gunt huisartsen hun ambitie, maar wil de poortwachtersfunctie wel streng bewaken. De eerste lijn moet geen verkapte tweede lijn worden. ‘De frequentie waarmee je iets doet is een goede maat voor kwaliteit. “Een beetje specialiseren” is gevaarlijk. Je moet van een huisartsenpraktijk geen slecht geoutilleerd miniziekenhuis maken.’

Kwaliteitsindicatoren

Openbare kwaliteitsinformatie vindt hij in dit licht een goed idee. Maar ook hier is een kritische blik op zijn plaats. ‘Kwaliteit is moeilijk meetbaar en kan makkelijk verkeerd gemeten worden. Bovendien kan het ongewenste bijeffecten hebben, zoals duidelijk te zien is rondom borstkanker. Aanvankelijk was het idee dat een tweede operatie een teken was dat de arts zijn werk niet goed gedaan had. Dus kwam de aandacht te liggen op het verhinderen van een nieuwe operatie. Hoe doe je dat? Door meteen de eerste keer al rigoureus te snijden! Terwijl dat niet altijd het beste is voor de patiënt. Ook het publiceren van de mortaliteitscijfers van ziekenhuizen heeft ongewenste gevolgen.

Er zijn schrijnende verhalen bekend van ziekenhuizen in de Verenigde Staten (VS) die slachtoffers van ernstige verkeerson-

@De Speld: Kabinet komt met Taskforce Serieusneming Zorgen.

Binnen 2 jaar moet 70% van alle zorgen serieus genomen zijn

8

gelukken weigerden omdat dat niet goed was voor hun statistieken. Kortom: kwaliteitsindicatoren, prima. Maar blijf wel alert op mogelijke negatieve effecten.’

Bijschaven

En dat is eigenlijk zijn boodschap voor de hele zorg. Wat hem betreft hoeft het systeem niet op zijn kop. Liever niet zelfs, want stelselwijzigingen moet je niet te vaak hebben. Bovendien hebben ze op de lange termijn weinig effect. Eventuele bezuinigingen zijn na twee jaar meestal in rook opgegaan. Dus? ‘Laten we dit stelsel maar een kans geven, maar wel kritisch kijken naar de onderdelen die niet goed functioneren en die bijschaven. Dan kijken we over een paar jaar of het welzijn van de patiënt hiermee gebaat is.’

Een suggestie voor z’n punt dat nodig bijgeschaafd moet worden? Het Macrobeheersinstrument uit het hoofdlijnenakkoord. ‘De discussie moet niet gaan over het beheersen van kosten of zelfs een vaste rem op kosten, maar over goede zorg en het belang van de patiënt. Hogere kosten zijn niet per definitie verkeerd. De stijgende zorgkosten zijn vooral het gevolg van het feit dat er meer en betere zorg geleverd wordt, en dat is in het belang van de patiënt, en als die daardoor langer kan werken ook van de economie. Mensen zien zorg teveel als een kostenpost, in plaats van als een investering met een heel hoog rendement.

Een derde van de stijging van de zorgkosten in de VS over de afgelopen decennia komt op het conto van nieuwe behandelmethoden van hart- en vaatziekten. Alleen daardoor heeft iedereen al drie extra gezonde levensjaren. Daar betaal je als Amerikaan 30.000 euro voor.

Een gemiddeld levensjaar is veel meer waard, dus dat is een goede investering met een rendement dat je niet haalt op de aandelenmarkt. We zouden in Nederland ook meer met die bril naar de kosten van de zorg moeten kijken.’ •

Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

HA-to-go Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

D

e ondernemende huisarts is het thema van deze MedZ. Klinkt goed. Vast geen stoffig type.

Nee, een vrouw met positieve energie, die meegaat met moderne ontwikkelingen. Iemand met visie!

Een huisarts die durft te innoveren.

En dat ziet de zorgverzekeraar ook graag: huisartsen met een proactieve hands-on mentaliteit, zeg maar. Van die oksel­frisse reclameboys stel ik me daarbij voor.

Mijn huisarts is geen ondernemende huisarts. Daar heb ik hem op uitgezocht. Hij begrijpt de kern van ons vak.

Want de zorgverzekeraar wil dan wel een ondernemende huisarts, de meeste patiënten zitten daar helemaal niet op te wachten. Die kiezen hun huisarts echt niet uit op het al dan niet bezitten van een wachtkamerscherm. Ja, de gezonde yuppen misschien. Die willen een HA-to-go.

Maar als je mensen vraagt wat ze belangrijk vinden bij een huisarts? Dat de huisarts naar ze luistert. Dat ze de tijd neemt om goed te begrijpen waar de patiënt mee zit. Dat ze de patiënt goed nakijkt en vervolgens helder uitleg geeft over haar (vooruit: of zijn) conclusies en de mogelijke opties. Dus eigenlijk de tegenhanger van AH-to-go, eerder een soort slowcare, zeg maar de medische variant van slowfood.

Ik bof.

Zo’n dokter heb ik. Een slow-doc.

Of ik hem nu niet beledig? Nee hoor. Hij kan er wel om lachen. Hij weet wel beter: terwijl al die HA-to-go zich gek lopen te maken, werkt hij rustig door. En is hij HA-to-stay. •

9

VPHUISARTSEN ACTIEF

10

Foto: © NFP Photography

Ralph Koeleman LEEFTIJD: 61 HUISARTS IN: Middenmeer HUISARTS SINDS: 1991

‘Ik ben lid vanaf het moment dat de drie oprichters begonnen met hun Club van 100. De reden is dat ik volledig achter de standpunten sta en omdat VPHuisartsen de enige organisatie is die zich daadwerkelijk inzet voor de belangen van praktijkhouders. Ik ben jarenlang trouw lid van de LHV geweest, maar het belang van de praktijkhouders komt daar totaal niet uit de verf. De LHV-standpunten verwateren doordat ook niet-praktijkhouders lid zijn, en die hebben nu eenmaal andere belangen. Verder lijdt de LHV aan iets waar veel grote organisaties aan lijden, namelijk navelstaren. Men is meer bezig met de eigen organisatie dan met de belangen van de mensen die ze vertegenwoordigen. VPHuisartsen is weliswaar klein, maar dat is ook een kracht, want daardoor kunnen we ons echt focussen op de dingen die belangrijk zijn.

Ik ben vooral enthousiast over het feit dat VPHuisartsen zich er sterk voor maakt dat er voor alles wat wij doen en eventueel extra willen doen, een goede financiële onderbouwing moet komen.

Deze zomer ben ik betrokken geweest bij de besprekingen van HRMO, en ik bezoek trouw de vergaderingen. Ik steek daar tijd en energie in omdat ik het pret-

tig vind om gelijkgestemden te ontmoeten. Niks mooier dan gezamenlijke frustratie! Zeker als je in een klein dorp zit heb je vaak het gevoel dat je de enige bent die ergens problemen mee heeft. Als je dan met anderen praat, zeker als het VPH-leden zijn, merk je dat die frustraties breed gedragen worden. Bovendien is het fijn om te merken dat er in deze kring daadwerkelijk pogingen gedaan worden om knelpunten op te lossen en dingen te verbeteren. Zo ben ik enthousiast over hun weerwerk tegen het LSP. Dat heeft ervoor gezorgd dat ik nog steeds niet meedoe aan het LSP. Ook heb ik al een paar keer niet het contract ondertekend met de zorgverzekeraar. Dat kon ik alleen doen omdat ik wist dat er medestanders waren die dat ook niet deden. Die steun is van grote waarde. Ik hoop dan ook dat de ‘verjongingskuur’ van VPHuisartsen slaagt, en dat meer jonge dokters onze gelederen komen versterken. Positief vind ik in elk geval dat de groep apotheekhoudende huisartsen waar ik lid van ben, sinds deze zomer de samenwerking met VPHuisartsen is aangegaan en dat we samen optrekken richting de zorgverzekeraars. Dat is echt een versterking van het netwerk.’ •

11

DIALOOG

Niels Rossen

12

Een dialoog tussen een voor- en tegenstander van een geponeerde stelling.

De huisartsenopleiding leidt op tot hidha en niet tot huisarts

Als huisarts moet je van veel markten thuis zijn. Van hartklachten tot geslachtsziekten, en van steenpuisten tot eenzaamheid. Logisch dus dat je daarin geschoold wordt. Maar hoe zit het met de voorbereiding op de verantwoordelijkheid voor een eigen praktijk? Horen ondernemersvaardigheden thuis in de huisartsenopleiding als conditio sine qua non voor het behoud van het vak? Of loopt het zo’n vaart niet en draait het vooral om medisch leiderschap?

Tekst: Petra Pronk • Foto’s: © NFP Photography - Pieter Magielsen

N

iels Rossen, praktijkhoudend huisarts ‘Ondernemen is ontzettend leuk. Dat leer je niet in de huisartsenopleiding. Daar leer je vooral de boze wereld van het ondernemerschap te vermijden. Eeuwig zonde’, vindt Niels Rossen.

‘Want daarmee ontnemen opleidingen jonge dokters niet alleen de kans op een mooie invulling van hun vak, maar zagen ze ook aan de poten van de zorg.’

Om misverstanden te voorkomen: Rossen heeft niks tegen hidha’s en vindt dat de huisartsenoplei-

dingen goede artsen afleveren. Maar dat is nog iets anders dan goede ondernemers. En dat is zorgelijk, want het zijn juist de mensen met een eigen praktijk die medeverantwoordelijk zijn voor de organisatie van de huisartsenzorg – en daar zijn er steeds minder van. Hij vindt dan ook dat de huisartsenopleidingen huisartsen beter zouden moeten voorbereiden op het ondernemerschap en het runnen van een eigen praktijk. ‘Het belang van ondernemerschap is veel groter dan blijkt uit het aantal uren dat daar in de opleiding voor ingeroosterd is.

Het roer moet om (HRMO) is zo’n succes gewor-

13

DIALOOG

den omdat praktijkhouders samen een vuist hebben gemaakt. Om te kunnen bepalen welke kant het opgaat in huisartsenland is een grote beroepsgroep vereist van mensen die met gezag kunnen spreken, omdat ze weten waar ze over praten.

Praktijkhoudende huisartsen dus. Van Het roer moet om gingen we naar Het roer gaat om. Maar wie staat er eigenlijk aan het roer?’ In zijn optiek zouden dat de praktijkhouders moeten zijn, aangezien zij de enigen zijn die beslissingen kunnen nemen over belangrijke zaken als wel of niet een POH GGZ, wel of niet meedoen in de ketenzorg of met de HAP op de eerste hulp zitten. ‘Er moet een bepaalde kritische massa zijn van praktijkhoudende huisartsen om invloed uit te kunnen oefenen op de koers van het vak en de inrichting van de zorg. Daarom is het belangrijk dat er genoeg mensen zijn die baas zijn in hun eigen winkel.’ Zo niet, dan kalft de invloed van huisartsen in zijn optiek af. En dat is het geval nu steeds meer artsen in dienstverband werken.

Het is geen angst voor vernieuwing, verzekert Rossen. ‘Ik ben niet bang voor een ander werkmodel. Maar ik vind wel dat je als arts een verantwoordelijkheid hebt die verder reikt dan het uitvoerende consult. We zijn ook verantwoordelijk voor het inrichten van de processen daaromheen en dat moet vooral zo blijven. Wij moeten zelf kunnen blijven bepalen hoe we een spreekuur inrichten en of we wel of niet een POH GGZ willen.’

Compensatie

De huisartsenopleidingen doen naar zijn smaak veel te weinig moeite om de ondernemende huisartsen af te leveren die de branche nodig heeft om gezond te blijven. ‘Zolang ik meeloop roepen aios al dat ze meer willen leren over ondernemerschap en bedrijfsvoering. Daar wordt slechts marginaal op ingespeeld. Het gaat beter dan een paar jaar terug, maar er wordt nog niet genoeg geluisterd. Ik zou het normaal vinden dat huisartsen meerdere weken geschoold zouden worden in ondernemersvaardigheden, maar in het huidige curriculum worden daar slechts drie of vier dagen voor ingeruimd. Dat is echt veel te weinig.’ Reden waarom hij betrokken is bij de ontwikkeling van leermethoden om praktijkmanagementvaardigheden aan te leren.

Het argument van opleiders dat het curriculum al propvol zit vindt hij niet valide. ‘Het ligt er maar aan wat je belangrijk vindt. En belangrijk is het, want beginnende huisartsen lopen keihard tegen het gebrek aan ondernemersvaardigheden aan. Ook als je

@connyvb4 Man met pijn. Ik: “Wie heeft dat verband om uw pols aangelegd?” Patiënt : “De verzorger op voetbal, die heeft net als u EHBO”.

14

niet direct een eigen praktijk gaat runnen, heb je als zzp-er te maken met allerlei regels, van VAR tot verzekeringen. Ik heb mezelf de benodigde kennis daarvoor in de avonduren of tijdens nascholing bijgebracht. Maar dat is eigenlijk compensatie voor wat we gemist hebben in de opleiding.’

De belangrijkste les die Rossen als jonge praktijkhouder heeft geleerd, is hoe cruciaal het is om zijn bedrijfsvoering goed op poten te zetten. ‘Door dingen goed te organiseren kun je kwaliteit garanderen, het leuk maken voor jezelf en je personeel, en het goed regelen voor je patiënt. Op het moment dat jij een spreekuur goed hebt ingedeeld en de assistente goed hebt opgeleid voor triage, loopt alles op rolletje en is iedereen happy. Maar als iedereen met een slechte motivatie in een slecht geregeld proces zit, gaat het niet goed en is iedereen chagrijnig. De impact van het organiseren van processen is dus groot.

Het organiseren van het proces is ook een vorm van zorgverlening. Reden genoeg om de kwaliteit van dat proces heel serieus te bewaken!’

A

nneke Kramer, hoofd huisartsen­ opleiding LUMC Uitstel en niet per se afstel. Dat is er volgens Anneke Kramer bij veel hidha’s en waarnemers aan de hand. ‘Ik denk dat veel jonge artsen iets meer tijd nodig hebben om het veld te verkennen en uit te zoeken wat ze willen, voordat ze een keuze maken. Het praktijkhouderschap is voor velen dus een kwestie van uitstel en niet van afstel.’

Ze is het dan ook niet eens met de stelling. ‘Het veld verandert. Er komen steeds meer grote praktijken en gezondheidscentra waarin je als huisarts verschillende rollen kunt spelen. Je kunt als jonkie prima waarnemer of hidha zijn, om later door te groeien naar een eigen praktijk. Maar misschien heb je wel meer zin om onderzoek of onderwijs te gaan doen. Wij leiden op voor die diversiteit.’

Afgezien daarvan is ondernemerschap voor haar niet de gouden standaard. Ze gelooft niet zo in de unieke positie van praktijkhouders als het gaat om het uitoefenen van invloed op de toekomst van de zorg. ‘Het zijn echt niet alleen praktijkhouders die gezorgd hebben voor het succes van Het roer moet om. Ik denk niet dat minister Schippers wist wie er in de zaal praktijkhouder was en wie hidha. Die nuances spelen in het publieke debat geen rol. We zijn allemaal huisartsen op verschillende plekken en in verschillende rollen. Er is sprake van een veranderend perspectief. Ik kan me voorstellen dat we zulke complexe organisaties krijgen dat het model van ondernemerschap ingrijpend verandert. Daarom zou ik me daar niet op willen fixeren. Hidha’s en parttimers veranderen het speelveld, en daar is niks mis mee. Niet iedereen hoeft na drie jaar opleiding praktijkhouder te worden. Dat kan ook later in je

Anneke Kramer

15

DIALOOG

‘ DE HUISARTSENOPLEIDINGEN DOEN NAAR MIJN SMAAK VEEL TE WEINIG MOEITE OM DE ONDERNEMENDE HUISARTSEN AF TE LEVEREN DIE DE BRANCHE NODIG HEEFT OM GEZOND TE BLIJVEN’ loopbaan – of helemaal niet. Ik vind dat we in de huisartsgeneeskunde meer in loopbanen moeten denken. Het lijkt me heel gezond dat je je ontwikkelt al naar gelang je expertise, ambitie en talent.’

Medisch leiderschap

In plaats van te focussen op ondernemerschap als onderscheidende factor, focust Kramer liever op leiderschap als verbindende factor. ‘Je kunt in elke rol leiderschap tonen en richting geven aan de huisartsgeneeskunde door binnen je eigen verantwoordelijkheden te werken aan de kwaliteit van de medische zorg, aan de samenwerking met andere partijen in het veld en de relatie met de patiënt.

Dat lijkt mij een veel relevantere notie dan de

@LeaBouwmeester: ‘Waar regels leidend zijn, wordt gestopt met nadenken’ #zorgin2016

16

vraag wie de baas is van een praktijk.’

Daarom heeft de huisartsopleiding (en het studentenonderwijs) in Leiden ingezet op Medisch Leiderschap door middel van de onderwijslijn ‘Samenwerken, Organiseren en Praktijkmanagement/ Medisch Leiderschap’. Deze lijn loopt door de hele opleiding en probeert door het hele curriculum heen (leren op de werkvloer en formeel leren) medische leiderschapsaspecten in te weven in het onderwijs. Dat betekent bijvoorbeeld aandacht voor de organisatie, de werkprocessen en gedeelde verantwoordelijkheid voor de geleverde zorg.

Keuzemodule

Daarnaast is er specifiek onderwijs in praktijkhouderschap mogelijk via de keuzemodule ‘Praktijk de Baas’. Juist omdat lang niet iedereen praktijkhouder wordt, hoort nadere informatie over ondernemerschap in de facultatieve sfeer thuis, stelt Kramer. ‘Als dokter moet je wel iets weten over het

‘ MEER GEDEGEN KENNIS OVER ONDERNEMERSCHAP HOORT NIET IN DE BASISOPLEIDING THUIS, MAAR IN DE NASCHOLING’ ondernemerschap, het toekomstperspectief en de mogelijke consequenties. Maar het is nergens voor nodig om het onderwerp tot in detail te behandelen, aangezien het lang niet voor iedereen relevant is. Het is waar dat veel aios roepen om meer informatie over ondernemersvaardigheden. Maar tegelijkertijd houdt de animo om er daadwerkelijk mee aan de slag te gaan niet over. Als je zelf nog niet bezig bent als ondernemer, is het kennelijk een ver van je bed show. Daarom hebben wij ervoor gekozen om aios de mogelijkheid te bieden er onderwijs in te volgen en aan de materie te ruiken.’ Praktijk de Baas is een 6-weekse module aan het einde van het derde jaar waarin allerlei aspecten van het ondernemerschap aan de orde komen, zoals bedrijfsculturen, financiering, de jaarrekening, klanten en partners, governance, bestuur, leiderschap, maatschappelijk ondernemen, teambuilding, personeelsbeleid en praktijkvisie. Meestal wordt er ook nog aandacht besteed aan een actualiteit. Het

totaal aantal onderwijsuren in de module varieert van ongeveer 24 tot 33 uur. De meeste aios kiezen voor deze module. Maar het belang van de keuzemodule moet volgens Kramer niet worden overschat. ‘Aios leren het meeste op de werkvloer. Ook de opleiders kunnen een belangrijke rol spelen in het leren van ondernemerschap.’

Wie meer wil, en echt besluit om het ondernemerspad op te gaan, is daarna op zichzelf aangewezen. En dat hoort ook zo, vindt Kramer. Het opdoen van specifieke kennis over ondernemerschap is in haar optiek de eigen verantwoordelijkheid van degene die de ambitie heeft eigen baas te worden. ‘Meer gedegen kennis over ondernemerschap hoort niet in de basisopleiding thuis, maar in de nascholing. Dat betekent: studeren voor eigen kosten en in de eigen tijd. Dat hoort nu eenmaal bij de huidige visie op onderwijs. Afhankelijk van je belangstelling kun je levenslang leren en de diepte ingaan. Dat is een doorgaand proces.’ •

17

Maarten Klomp

‘ WIJ ZIJN EEN VERNIEUWINGSCLUB. DAARVOOR HEB JE HUISARTSEN EN PRAKTIJKMEDEWERKERS NODIG MET ZIN EN AMBITIE, MAAR HET IS SOMS MOEILIJK OM DIE TE BEHOUDEN.’ 18

‘ We moeten de zaken lean & mean organiseren’

De meeste praktijkhouders zijn ondernemer tegen wil en dank. Zo niet de huisartsen van De ondernemende huisarts (DOH). Bij deze zorggroep uit Eindhoven gaat vakinhoudelijke kennis hand in hand met ondernemersvaardigheden – en ze vinden het nog leuk ook.

Tekst: Petra Pronk en Bob van Heukelom

‘A

ls je je zaakjes goed organiseert, kun je betere zorg verlenen’, stelt Maarten Klomp, voorzitter en medisch directeur van zorggroep DOH. Er zijn volgens Klomp globaal twee soorten dokters. ‘De eerste wil alleen maar dokteren. Dat is uiteraard een te respecteren standpunt. De tweede wil daarnaast een huisartsenpraktijk runnen.

Dat vereist ook andere competenties. Zo moet je jezelf de vraag stellen: wat heb ik nodig om dat op een ondernemende, effectieve en efficiënte manier te doen, zodat ik er ook nog lol in kan hebben? Die

vaardigheden zijn meestal niet aangeboren, maar je kunt het wel leren.’ Dat weten ze bij DOH als geen ander.

De zorggroep ontstond ruim tien jaar geleden in een periode dat er veel onrust was in het zorgveld vanwege de komst van de marktwerking. ‘Binnen de beroepsgroep was toen vooral veel gemopper’, stelt Klomp. ‘Dat is niet effectief. Je kunt beter naar kansen kijken. Daarom zijn we met een aantal gelijkgestemde huisartsen om de tafel gaan zitten om te bespreken hoe we elkaar vooruit konden helpen.’ Zo ontstond de coöperatie DOH: een groep ondernemende huisartsen die actief wilde

werken aan het verbeteren van de zorg, onder andere door de bedrijfsvoering goed te organiseren. In het eerste jaar vergeleken ze onderling hun bedrijfsvoering.

Hoe onderneem je, hoe zit je financiële huishouding in elkaar, wie heb je in dienst? ‘Simpele vragen, maar dat waren echt eyeopeners. Dan zie je ineens wat werkt en wat niet. Daardoor hebben we enorm veel van elkaar geleerd over het ondernemerschap.’

Identiteit

Bij de oprichting bestond de zorggroep uit dertien groepspraktijken en het be-

19

stuur uit dertien bestuursleden: van elke praktijk één. Dat betekende elke maand aan een lange tafel vergaderen over alles.

Dat hebben we anderhalf jaar volgehouden, maar dat gaf steeds meer frustratie.

Inmiddels hebben we zeventien groepspraktijken en een professionele organisatie met een directie en een staf die de benodigde ondersteuning biedt.’ De zorgroep heeft een duidelijke eigen identiteit waarin het draait om kernwaarden als innovatie, kwaliteit, ondernemerschap en transparantie. Die insteek wordt goed bewaakt. ‘Wij stellen toetredingseisen aan de praktijkgrootte, de ambitie en de uitstraling van onze leden en hun praktijken.’ Een goede infrastructuur zowel lokaal als regionaal is volgens Klomp een voorwaarde voor de slagkracht en de efficiency van de huisartsenzorg. ‘In ziekenhuizen en verpleeghuizen is dat heel normaal, en het is eigenlijk van den gekke dat huisartsen dat niet hebben. Dan blijf je de amateur die in de avonduren met de directeur van het ziekenhuis praat en kun je nooit je punten goed voor het voetlicht brengen. Als wij het verschil willen maken met de huisartsenzorg, moeten we onze zaakjes efficiënt organiseren: lean & mean. Dat betekent ook: delegeren en iedereen laten doen waar hij goed in is. Alleen dan kan de huisarts de spin in het

web worden die iedereen graag ziet.’

Door die bedrijfsmatige aanpak zijn de DOH-praktijken in staat een groot pakket diensten aan te bieden. De lidpraktijken kunnen op allerlei vlakken rekenen op ondersteuning, van ict tot financiële administratie, en van ketenzorg tot accreditatie.

Daarbij wordt ervoor gezorgd dat niet iedereen zelf het wiel uit hoeft te vinden.

Innovator

Daarnaast vervult DOH ook de rol van innovator. Het ontwikkelt nieuwe zorgprogramma’s zoals ouderenzorg en GGZzorg tegen een tarief waarin ook de organisatiekosten zijn opgenomen. Het is immers niet de bedoeling dat je als onder-

Commentaar van VPHuisartsen VPHuisartsen is een vereniging van praktijkhouders. Met meer dan twee soorten huisartsen. De grootschaligheid met bijbehorende grootschalige organisatie die collega Klomp voorstaat, is een manier van praktijkhouden. De kleinschalige, overigens ook uitstekende georganiseerde huisarts is een andere manier. De kansen die gezien worden zijn vooral kansen geboren uit de marktwerking, met zijn regels over mededinging en samenwerking. Grootschalige organisatie kost geld. Ineen produceerde vorig jaar een rapport met een kostenschatting van bijna een half miljard, bestemd voor ondersteuning en infrastructuur. Als we geen Budgettair Kader Zorg (BKZ) zouden hebben maar een echte vrije markt, dan zou dat geen enkel probleem zijn. Maar met een BKZ en het Macrobeheersinstrument (MBI) als handhavingsinstrument, betekent dat als ergens een half miljard bij komt, er elders in de huisartsenzorg geld af moet. In tien jaar tijd is de consultprijs zeven eurocent en het inschrijftarief zestig eurocent gestegen. De basiszorg, in de ogen van VPHuisartsen onze core bussiness, is het kind van de rekening en moet dus lijden onder de kansen die ondernemende huisartsen zien; met veel kosten voor niet-huisartsgebonden zaken zoals management van zorggroepen. Zorggroepen met een overhead van 26 procent. De huidige beweging van Het roer moet om is er juist een van matiging in de kosten en organisatie van zorggroepen. Niet verder opknippen van de patiënt betekent minder ketenzorg. Daar waar de huidige ketenzorg door ontbreken van resultaten al ter discussie staat. Het standpunt van VPHuisartsen is dan ook dat de core bussiness, de basiszorg, beschermd dient te worden ten koste van zorg in segment 2 en 3 en de beheerskosten daarvan.

nemende huisarts zelf de rekening moet betalen voor je innovaties. Een hele uitdaging in het huidige klimaat, verzekert Klomp. ‘Wij zijn een vernieuwingsclub.

Daarvoor heb je huisartsen en praktijkmedewerkers nodig met zin en ambitie, maar het is soms moeilijk om die te behouden. Zo is het uitermate frustrerend voor gedreven professionals om plannen te ontwikkelen, en dan twee jaar te moeten wachten tot de businesscase klaar is.

De mate waarin nu vaak op voorhand financiële zekerheid wordt gevraagd, is dodelijk voor innovatie. Daardoor worden veel goede bedoelingen in de kiem gesmoord. Als de discussie minder zou gaan over geld maar meer over wat er nodig is om innovatie te bewerkstelligen, zouden we veel meer kunnen bereiken!’

Heidagen

In eigen gelederen viert de innovatieve aanpak in elk geval hoogtij. Geheel in lijn met het bedrijfsleven gaan alle praktijkhoudende leden van DOH elk jaar twee dagen de hei op om zich te bezinnen op de eigen rol en die van de zorggroep. ‘Wij vinden het heel inspirerend om na te denken over de vraag hoe we ons optimaal kunnen organiseren en hoe we mensen warm kunnen krijgen voor andere rollen dan die in hun eigen praktijk. Ik zou alle huisartsen willen oproepen om niet te blijven hangen in vaststellen hoe moeilijk het allemaal is, maar door te schakelen naar de oplossingen. Door een betere organisatie, zowel in de praktijk als praktijkoverstijgend, kun je echt meters maken.’ • Petra Pronk, journalist Bob van Heukelom, directeur Medichain

COLUMN

Ondernemen met Hippocrates Jos de Blok

E

r zijn ondernemende huisartsen en specialisten en er zijn er die ondernemen. Vaak wordt ondernemen als iets positiefs gezien, alsof het vanzelfsprekend is dat ondernemen bij voorbaat goede dingen oplevert.

In de thuiszorg heb ik vanaf de jaren negentig het ondernemerschap zien groeien. Directeuren werden ondernemers, de brancheorganisatie werd een organisatie voor ‘zorgondernemers’ en de vele fusies en reorganisaties werden gezien als een vorm van ondernemen. Zorg werd handel. Er werd steeds vaker gesproken over imponerende strategieën, marktposities en de leiding werd steeds vaker ingevuld met professionele managers, liefst met een MBA opleiding. ‘Mijn’ bestuurder vroeg me destijds ook de MBA te doen en het eerste wat me opviel in de brochure was de salarisprognose als je de opleiding had gedaan. Ik denk dat het Meavitaschandaal heeft aangetoond dat het hier en daar redelijk uit de hand is gelopen. Ik weet niet precies hoeveel zorgbestuurders er in de cel zitten maar er zijn er genoeg die net iets te ondernemend zijn geweest.

In de huisartsenwereld zie je ook een trend die niet altijd geruststellend is te noemen. Schaalvergroting, meer management, strategische plannen, aanboren van nieuwe markten: het zijn geen zeldzame begrippen meer. Daarnaast zie ik de innovatieve huisartsen die vooral bezig zijn met verbetering van hun praktijk en de huisartsenzorg: inhoudelijk, kwaliteitsgedreven. Bij Buurtzorg willen we de praktijk van de wijkverpleging verbeteren en een bijdrage leveren aan de gezondheidszorg in Nederland en daarbuiten. Ook inhoudelijk gedreven. Mensen met dementie buiten het ziekenhuis houden als het kan, mensen die terminaal ziek zijn zo optimaal mogelijk begeleiden et cetera. Ik hoop dat artsen leren van de fouten die in de thuiszorg (en andere sectoren) zijn gemaakt. Vernieuwing en ondernemerschap gedreven door inhoud kunnen we volgens mij goed gebruiken maar ondernemerschap zonder missie eindigt uiteindelijk in gebakken lucht en voor sommigen wellicht in de cel. •

21

De Whitebox Alternatief voor het LSP

Op 10 september 2015 werd de Whitebox gepresenteerd als alternatief voor de uitwisseling van medische gegevens via het LSP. Het is een klein wit kastje dat in het netwerk van de huisartsenpraktijk wordt geïnstalleerd. Huisarts en patiënt maken samen uit welke gegevens beschikbaar worden gesteld en aan wie.

Tekst: Hans Nobel

D

e Whitebox wordt nu op kleine schaal in Amsterdam getest, en het gebruik wordt langzaam uitgebreid. Het kastje geeft toegang tot gegevens in de vorm van zogenaamde push autorisatie. Hierbij krijgt de partij voor wie informatie bedoeld is een link toegestuurd die diegene met behulp van een UZI-pas kan openen. Dit verloopt via een directe verbinding waar geen andere partij bij betrokken is. De gegevens blijven bovendien tijdens de uitwisseling van begin tot eind versleuteld.

De Whitebox heeft als voordeel ten opzichte van het LSP dat het gaat om een

22

kleinschalig systeem waarbij de huisarts, per patiënt, precies kan aangeven welke gegevens opgevraagd mogen worden en door wie.

Kleinschalig

In feite volgt de Whitebox de huidige wijze van communiceren door huisartsen waarbij specifieke informatie beschikbaar wordt gesteld aan een medebehandelaar of huisartsenpost. Alsof er voor het weekend nog even een fax naar de huisartsenpost wordt gestuurd (de ouderwetse manier) over een risicopatiënt. Het verschil met dat systeem is echter dat de gegevens voor opvragen beschikbaar kunnen wor-

den gesteld. De gegevens worden daarmee altijd rechtstreeks opgehaald uit het HIS van de huisarts. Welke gegevens dit zijn kan met een standaardinstelling (minimale samenvatting) of een door de arts instelbaar filter worden geregeld. De bedoelde ontvanger moet zich eerst legitimeren met een UZI-pas voordat de gegevens kunnen worden ingezien. Als een organisatie – zoals de huisartsenpost toegang heeft gekregen om de gegevens van een patiënt te kunnen ophalen, kunnen alléén zorgverleners bij die organisatie de gegevens inzien.

Doordat alleen direct bij de behandeling betrokken zorgverleners gegevens kunnen

episodeniveau wel. David Koetsier, ook een deelnemende huisarts, bevestigt de eerste ervaringen van Mulder. Bij zijn dienst op de HAP komt hij het probleem tegen dat het opvragen van data uit zijn HIS eigenlijk maar heel weinig voorkomt.

De kleine schaal van de pilot bemoeilijkt vooralsnog het testen.

Individuele deelname

inzien, is de kans op misbruik veel kleiner dan bij het LSP en wordt het beroepsgeheim dus beter gewaarborgd. Bovendien hoeven nooit meer gegevens dan noodzakelijk beschikbaar gesteld te worden.

Ontwikkeling

Het systeem is met steun van de Huisartsen Kring Amsterdam ontwikkeld door Guido van ’t Noordende, al jaren werkzaam als onderzoeker op het gebied van beveiliging aan de Universiteit van Amsterdam. Hij trad de afgelopen jaren ook op als technisch adviseur van VPHuisartsen bij de juridische procedures rond het LSP. VPHuisartsen heeft bij het ontwerp van de Whitebox haar wensen ten aanzien van veilige elektronische communicatie kunnen inbrengen.

Pilot

Op dit moment loopt er een pilot in Amsterdam waarbij twintig TetraHIS-gebruikers gegevens uitwisselen met de Huisartsenpost Amsterdam. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een soort minimale professionele samenvatting (PS), waarin minder gegevens zijn opgenomen dan de

PS van het LSP. Uiteraard is het ook mogelijk om desgewenst meer gegevens uit te wisselen. De pilot in Amsterdam wordt in het voorjaar geëvalueerd.

Inmiddels zijn de eerste patiënten aangemeld en volgens deelnemend huisarts Ton Mulder loopt het soepel. Hij vroeg tijdens de griepcampagne zijn patiënten om toestemming. Hij merkt eigenlijk niet dat de Whitebox geïnstalleerd is, het kost amper tijd om gegevens aan te melden en er zijn meerdere opties qua uitgebreidheid en qua tijdsduur. Aan- en afmelden kan ook batchgewijs. Er is moeiteloos een lijst te produceren met welke patiënten zijn aangemeld, welke informatie is aangemeld en hoe die op de HAP gepresenteerd wordt.

Welke informatie overgezonden wordt?

Een beperkte professionele samenvatting, met probleemlijst (episodes met attentiewaarde), medicatie, allergieën en contra-indicaties en de laatste week van het journaal. Punt van aandacht voor hem was de uitgebreide gespreksverslaglegging van de POH-GGZ, die dan soms ook meegaat, ook al is het maar voor een week. Op consultniveau zijn bepaalde zaken in zijn HIS nog niet te blokkeren, op

Individuele huisartsen kunnen een Whitebox gebruiken zodra het HIS en de huisartsenpost dit faciliteren. Dit hoeft dus niet per regio. De Whitebox is technisch in staat om te communiceren met andere systemen dan Callmanager en TetraHIS. Op dit moment is er echter nog geen koppeling met een ander HIS gerealiseerd. Huisartsen die een aansluiting van de Whitebox op hun HIS wensen kunnen dat laten weten via hka-pilot.nl/ aanmelden. Het systeem kan in de toekomst worden voorzien van de mogelijkheid om patiënten inzage te geven in de gegevens die worden uitgewisseld.

Het bestuur van VPHuisartsen hoopt op gunstige resultaten van de pilot in Amsterdam. De komende periode zal moeten blijken of het de Whitebox lukt om een solide plek te realiseren op de communicatiemarkt in de zorg.

Daarbij is het LSP, dat met 25 miljoen euro op jaarbasis wordt gesteund door de zorgverzekeraars, de belangrijkste concurrent. Het LSP mist vooralsnog het maatschappelijk draagvlak om grootschalig te worden ingezet. Voor de Whitebox geldt eveneens dat het nodige draagvlak via bewezen bruikbaarheid nog verdiend moet worden.

Op 11 december diende het hoger beroep in de rechtszaak van VPHuisartsen tegen VZVZ. Hierin werd stelling genomen tegen de monopoliepositie van het LSP, die geleidelijk aan steeds zichtbaarder en voelbaarder wordt. Uitspraak wordt half januari verwacht.

Om ervoor te zorgen dat ook andere HIS-en de Whitebox gaan ondersteunen is het van belang dat geïnteresseerde huisartsen hun belangstelling voor het systeem concreet kenbaar maken bij hun HIS-leverancier of via genoemde link. •

Hans Nobel, VPHuisartsen

23

PRAKTIJKZAKEN

Cryotherapie met de CryoPro Het gebruik van vloeibare stikstof in de huisartsenpraktijk is niet meer weg te denken. Er komen dagelijks patiënten bij de huisarts met kleine huidaandoeningen, die snel behandeld kunnen worden met cryotherapie.

Een logische volgende stap is om dagelijks cryotherapie aan te kunnen bieden en om het wattenstaafje te vervangen door de vloeibare stikstofspray.

Tekst: Bob van Heukelom

D

ick Pons is huisarts in een solopraktijk in Gorinchem en maakt al jaren gebruik van de CryoPro. Het apparaat waarmee hij gericht vloeibare stikstof op de te behandelen huid kan sprayen.

Pons ziet twee grote voordelen aan de service van Cryo Solutions en het toepassen van de vloeibare stikstofspray. ‘Eén is dat ik altijd stikstof in de praktijk heb, omdat ik een leverancier heb die netjes één keer per vier weken de vloeibare stikstof komt wisselen. Het wordt geleverd in een gecertificeerde stikstofcontainer waarin de stikstof langdurig goed blijft. Je grijpt nooit mis en dat vind ik een groot voordeel. Je

24

hoeft je patiënt niet terug te laten komen en je laat geen kansen meer liggen.

‘Het tweede grote voordeel is het apparaat zelf, waarmee je veel nauwkeuriger kunt werken dan met zo’n wattenstaafje en je komt niet in aanraking met de patiënt. Het is professioneler, sneller en hygiënischer.’

Mal

Pons vervolgt: ‘Je werkt ook veel nauwkeuriger omdat je met een mal werkt. De mal is gemaakt van een gehard soort plastic dat niet wordt aangetast door de temperatuurswisselingen. Je kiest de juiste opening in de mal en die plaats je om de laesie heen. Vervolgens spuit je de

vloeibare stikstofspray daar doorheen. Ik gebruik die mal bijna altijd, want het is feitelijk een heel mooie weefselbeschermer, waardoor je zo min mogelijk weefsel buiten de laesie bevriest.’

De CryoPro is uitgerust met zes verschillende spuitmondjes waarmee je heel gericht kunt doseren. Er zit ook een opzetstukje bij met een haakse bocht. Hiermee kan je op lastige plekken komen, zoals tussen de tenen.

‘Het vullen gebeurt met een speciale hevel die je op de stikstof container zet, hiermee kun je zonder morsen het reservoir vullen. De stikstof staat onder druk waardoor de vloeibare stikstofspray echt

Dick Pons als een straal uit de opening komt. Een drukventiel zorgt ervoor dat de druk in het reservoir niet te hoog oploopt.’

Gericht behandelen

‘Voetwratten bij kinderen kan je met de vloeibare stikstofspray heel gericht en dus beter behandelen dan met het wattenstaafje. Doordat je direct op de wrat spuit kun je veel dieper bevriezen en het resultaat is dan ook veel beter. Door gebruik te maken van de mal is het ook minder pijnlijk omdat je alleen de wrat bevriest en niet de gezonde huid. Ook grote verruca seborrhoica kun je met veel sneller resultaat behandelen, omdat je de patiënt om

de paar dagen terug kunt laten komen, want je hebt altijd stikstof in huis.

‘Met de mal kan je ook lastige fibromen, bijvoorbeeld die op de oogrand, zonder gevaar bevriezen. Eigenlijk kun je alle afwijkingen die op de huid zitten behandelen, uiteraard met uitzondering van gepigmenteerde laesies. Vroeger moest ik lastige voetwratten of hardnekkige wratten toch nog doorsturen, maar dit is vrijwel nooit meer nodig.’ Pons is erg enthousiast over de mogelijkheden van de vloeibare stikstofspray. Hij besluit dan ook met: ‘Het is echt een belangrijk instrument in mijn praktijk geworden, want ik gebruik hem vrijwel iedere dag.’

De CryoPro is is onderhoudsvrij en verkrijgbaar in een Mini en een Maxi variant.

De stikstof blijft in de Mini variant acht uur beschikbaar en in de Maxi tien uur.

Meer informatie over het behandelen met de vloeibare stikstofspray en het abonnement op de stikstof leveranties kunt u vinden op www.medichain.nl onder ‘Services’ of neem contact op met klantenservice@medichain.nl. •

Bob van Heukelom, directeur Medichain

25

Coöperatie Praktijkhoudende Huisartsen Tekst: Hans Nobel

N

a het zomeroverleg naar aanleiding van het manifest van Het roer moet om dat op 6 oktober werd gepresenteerd aan Minister Schippers heeft VPHuisartsen de daad bij het woord gevoegd in het kader van meer gelijkwaardigheid bij de contractering van huisartsen. De gewijzigde opstelling van de ACM ten aanzien van samenwerkende huisartsen biedt sinds deze zomer meer ruimte voor een nieuwe onderhandelingsroute die perspectief biedt op meer gelijkwaardige onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorginkopers. Zorgverzekeraars erkennen inmiddels ook de ongelijkwaardige positie van huisartsen.

Daarom is de Coöperatie Praktijkhoudende Huisartsen (CPH) in oktober 2015 opgericht op initiatief van praktijkhoudende huisartsen die meer regie willen over de contractonderhandelingen met zorgverzekeraars. Zij hebben de afgelopen tijd samen met VPHuisartsen en experts van VvAA, het Modulair Huisartsgeneeskundig Zorgaanbod uitgewerkt. Daarmee kan een praktijkhouder aangeven welk zorgaanbod(modules) hij /zij kan en wil leveren.

De CPH biedt aangesloten leden-praktijkhouders de mogelijkheid om namens hen te (laten) onderhandelen met de preferente zorgverzekeraar, met als inzet het eigen Modulair Huisartsgeneeskundig Zorgaanbod. In het onderhandelingsproces dat daarop volgt spreken partijen af wat wordt ingekocht en onder welke condities en leveringsvoorwaarden.

Voor en door huisartsen

Zorgverzekeraars hebben bij herhaling aangegeven niet met individuele huisartsen te kunnen overleggen over een contract. Ook heeft niet iedere huisarts hier de gelegenheid voor. Deze feiten hebben bijgedragen aan de oprichting van de coöperatie CPH. Iedere praktijkhouder gevestigd in Nederland kan hiervan lid worden. Om een discussie met de ACM te vermijden (en uit te sluiten dat er sprake is van onderlinge concurrentiële verhoudingen) is er verschil tussen leden en sympathisanten. Een lid mag op de ALV aanwezig zijn en heeft stemrecht, een sympathisant heeft geen stemrecht. De leden kunnen een bepaald voorstel afwijzen. Dat geeft ze een positie richting

zorgverzekeraars. Voor sympathisanten geldt dit niet. Dat de sympathisant wel informatie krijgt laat onverlet dat hij individueel moet beslissen wat hij er mee doet.

Alle lidmaatschapsverzoeken die binnenkomen worden gecontroleerd op overlappen om uit te sluiten dat er sprake is van onderlinge concurrentiële verhoudingen.

Bij overlap wordt een nieuw aangemelde praktijk automatisch sympathisant. Verzoeken tot lidmaatschap worden beoordeeld op volgorde van binnenkomst.

Inschrijfkosten

Inschrijven kost 25 euro per jaar en is gratis voor leden van VPHuisartsen en VvAA-leden. En het verplicht tot niets.

Mocht u besluiten dat het onderhandelingsresultaat in uw situatie toch (nog) niet voldoende is dan kunt u altijd op de ouderwetse manier een contract met een zorgverzekeraar sluiten. Inmiddels zijn de eerste onderhandelingen gevoerd, nog met beperkt resultaat. Ook verzekeraars moeten wennen aan de nieuw ontstane situatie. Uitgebreidere informatie kunt u lezen op de website www.huisartsencontract.nl •

VPHuisartsen wenst alle lezers een gezond 2016, met vele mooie praktijk momenten.

En vergeet niet volop te genieten van ons prachtige vak.

26

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

COLUMN

Maatschappelijk ondernemer!

Wouter van den Berg, voorzitter VPHuisartsen

T

ijdens een regulier overleg tussen het bestuur van VPHuisartsen en de directie eerstelijns zorginkoop van VGZ werd ons uitgelegd dat VGZ bezig is met het ontwikkelen van een regiovisie, die een perspectief schetst voor zowel de eerste- als tweedelijn. Daarop kwam van onze kant de vraag hoe VGZ denkt die visie te kunnen realiseren met honderden verschillende private ondernemers als uitvoerders. Het antwoord op deze vraag was dat dit alleen kan lukken met een groot draagvlak voor het beleid onder de zorgaanbieders. Dat laatste blijkt niet zo gemakkelijk. VGZ heeft zich het afgelopen jaar ingespannen om in een meer open sfeer tot contractafspraken te komen. Daarbij heeft men moeten constateren dat er van de kant van huisartsen een afnemende belangstelling is voor consultatierondes. Het creëren van draagvlak wordt op die manier een hele klus.

Zonder draagvlak kan een zorgverzekeraar weinig anders dan zorgaanbieders verlokken met financiële prikkels. Dan zijn we terug bij af, alsof Het roer moet om er niet is geweest. Dat zouden we niet moeten willen.

Is er een alternatief?

Het alternatief dat ik voor mij zie is dat huisartsen zich afvragen welke betekenisvolle activiteiten zij naast het reguliere aanbod kunnen en willen leveren en daar vervolgens over in gesprek gaan met de zorgverzekeraar. Het gaat om activiteiten die een zinvolle bijdrage leveren aan de zorg voor een omschreven populatie, meestal op wijkniveau. In een Vinexwijk zonder bejaarden is een programma voor kwetsbare ouderen niet op zijn plek maar zou je eerder moeten denken aan preventie van obesitas bij kinderen.

Ook gemeentes hebben soms goed zicht op de gezondheidsproblemen in dorp of stad. Zo kunnen huisartsen, gemeente en zorgverzekeraars met elkaar in overleg over zinvolle zorgprojecten. Dat is wat je noemt zorg op maat en in de buurt. Dat vraagt van huisartsen een proactieve opstelling om zich als maatschappelijke ondernemers te gedragen en zorgverzekeraars zullen bereid moeten zijn op kleinere schaal tot afspraken te komen dan ze nu gewend zijn te doen. Initiatieven als VitaalVechtdal en VeluweGezond zijn voorbeelden die laten zien dat het kan. •

27

PRAKTIJKZAKEN

De toegevoegde waarde van praktijkmanagers

Regelaar. Centraal aanspreekpunt. Sparringpartner. Praktijkmanagers zijn er in alle soorten en maten. De invulling verschilt per praktijk en is afhankelijk van de behoefte. Voor de echt ondernemende huisarts kan een praktijkmanager het verschil maken tussen gewoon je werk doen en een bloeiend bedrijf runnen.

Drie praktijkmanagers aan het woord.

Tekst: Petra Pronk en Bob van Heukelom

M

arja Zwaan: ‘Er ligt een enorm ongebruikt potentieel in huisartsen-

praktijken’.

Marja Zwaan vliegt als zelfstandig praktijkmanager (zzp-er) in en uit bij zo’n twaalf praktijken. Ze is niet zo van de uitvoerende klussen. Wel van het coachen.

Haar bedoeling: huisartsen en hun medewerkers begeleiden naar zelfstandigheid en zelfsturende teams afleveren. De stip op de horizon: het ondernemerschap in mensen naar boven halen.

De visie van Marja Zwaan op praktijk-

28

management verraadt haar achtergrond als bedrijfskundige. Ze wil het ondernemerschap van huisartsenpraktijken versterken door teams te leren zichzelf te sturen. ‘Als je de zaken goed organiseert, is een fulltime praktijkmanager nergens voor nodig’, is haar ervaring. ‘Praktijkmanagement moet geen tussenlaag worden.’

Afhankelijk van de grootte van de praktijk zit ze ergens hooguit twee dagen in de week. In die tijd treedt ze op als coach en begeleider voor huisartsen en medewerkers. Haar inzet: de aanwezige kwaliteiten van mensen beter benutten en het onder-

nemerschap in hen naar boven halen.

In de 33 jaar dat ze in de zorg werkte, zag ze vaak dat medewerkers op de werkvloer niet serieus genomen werden en dat hun ideeën niet werden opgepakt. ‘Mensen worden niet aangesproken op hun kwaliteiten. Dat leidt tot een enorme verspilling van menselijk potentieel. Hoe meer taken je bij mensen weghaalt, hoe reactiever ze worden. Dat is een verkeerde weg. Iedereen heeft zijn taak en functie in een team. Mensen zijn er ooit mee begonnen vanuit passie en talent, dus het is belangrijk om die passie blijvend aan te

MARJA ZWAAN:

‘ ALS JE DE ZAKEN GOED ORGANISEERT, IS EEN FULLTIME PRAKTIJKMANAGER NERGENS VOOR NODIG’

Marja Zwaan (r)

spreken en het aanwezige talent maximaal te benutten. Het zijn vaak juist de mensen die met hun voeten in de klei staan, die praktische oplossingen kunnen bedenken voor bestaande problemen. Dat geldt in ziekenhuizen, maar ook in huisartsenpraktijken.’

Creativiteit

‘Ondernemerschap is ook synoniem voor persoonlijk leiderschap’, vindt Zwaan. In plaats van medewerkers te zien als mensen die een afgebakend stukje werk uitvoeren in de praktijk, kun je ook proberen om hun creativiteit aan te boren. Dat laatste levert meestal veel meer op.

‘Ondernemerschap begint bij creatief zijn en anders naar dingen durven kijken. Een van de makkelijkste manieren om een bloeiende praktijk neer te zetten waar mensen met plezier werken, is het ondernemerschap te vergroten. Niet alleen bij de huisarts, maar bij alle medewerkers.

‘Door een appèl op mensen te doen, betrek je ze erbij. Het bieden van tijd en ruimte wakkert de betrokkenheid en creativiteit aan en kan onvermoede dingen opleveren. Op het moment dat je mensen mee laat denken en verantwoordelijkheid geeft, komt het ondernemerschap in hen naar boven. Dat moet je stimuleren! Het

zijn allemaal vakmensen, dus spreek ze daarop aan en maak optimaal gebruik van hun ideeën over hoe je dingen anders kunt organiseren. Dat kan de efficiency en het werkplezier enorm vergroten.’

proces. Zo’n proces kost tijd, maar op de lange termijn heb je daar veel meer aan.

Het draagvlak voor je plannen groeit en de talenten van de mensen op de werkvloer worden beter benut.’

Mentale ruimte

Kansen

Een belangrijke voorwaarde voor het vergroten van dat ondernemerschap is volgens haar het creëren van mentale ruimte.

‘Er wordt veel van huisartsen gevraagd.

Daardoor worden zij vaak geleefd door de waan van de dag en is er nauwelijks mentale ruimte om iets te doen met het ondernemerschap.’ Daarom pleit zij voor een halfjaarlijkse heidag met het hele team: samen praten over de toekomst van de praktijk. ‘Dat werkt heel goed: even weg van de dagelijkse beslommeringen maakt dat je ruimte creëert om het met elkaar te hebben over het ondernemerschap. Dat is belangrijk, omdat je ook als huisarts opereert in een snel veranderende wereld en daarop in moet kunnen spelen.’

Dat vraagt wel om een langetermijnvisie – een uitdaging voor de meeste huisartsen. ‘De insteek is meestal: er is NU een vraag en die moet direct opgelost worden! Dat is niet altijd de beste weg.

Medewerkers aanspreken op hun kwaliteiten en ze leren mee te denken, is een

Een andere manier om het ondernemerschap te vergroten, is het actief zoeken naar kansen in de markt. ‘Een ondernemende blik kan huisartsen veel brengen’, stelt Zwaan. ‘Huisartsen zouden meer de leiderschapsrol moeten pakken en hun werk moeten doen vanuit een duidelijk ondernemende visie. De wereld verandert, en de vraag van de klant verandert.

Als je wilt dat je patiënten tevreden blijven, zul je met je tijd mee moeten. Kijk wat je kunt doen om tegemoet te komen aan die veranderende vraag. De zorgverzekeraar heeft veel potjes voor innovatie, en het is zonde om die te laten liggen.

Een goede praktijkmanager kan huisartsen helpen om aan die ondernemende rol invulling te geven.’

Ingeborg de Groot: ‘ Heb oog voor ondernemerschap’.

Zes huisartsen, zes praktijken en 15.000 patiënten. Het vergt nogal wat om zo’n grote organisatie in goede banen te lei-

29

PRAKTIJKZAKEN

den. Dat is het werk van Ingeborg de Groot, praktijkmanager bij huisartsenpraktijk Parkhof. Haar geheim: procesmatig werken stimuleren.

Een lamp vervangen. Functioneringsgesprekken voeren. Leiding geven. Personeelsbeleid. De financiële huishouding voeren. Overzicht houden en nieuwe dingen initiëren. Het takenpakket van De Groot is breed en omvat eigenlijk alles wat nodig is om de praktijk goed te runnen. Bedrijfsmatig werken is daarbij een must. ‘Ik heb te maken met veel verschillende werkwijzen, omdat de meeste huisartsen uit solopraktijken kwamen’, vertelt ze. ‘Nu zitten ze onder één dak en vormen ze een bedrijf. Het is een hele uitdaging om dat lekker te laten lopen.’

Zij ziet het als haar taak om het leven van haar huisartsen zo makkelijk mogelijk te maken. Dat vereist een duidelijke taakverdeling. ‘De huisartsen zijn mijn baas, dus ik moet in hun lijn opereren, maar in de praktijk is er sprake van duaal leiderschap en heb ik veel vrijheid. Dat betekent dat ik hen niet met ingewikkelde kwesties belast, maar het voortouw neem en van alles uitzoek voordat ik bij ze aanklop.’

Dat gaat altijd in goede harmonie. Het geheim? ‘Dat zij naar mij luisteren en dat ik vertrouwen van hen krijg. Maar ook: gebruik maken van elkaars kwaliteiten.

Als ik een vraag heb over financiën, ga ik naar de huisarts die daar sterk in is. Voor personeelskwesties ga ik naar een ander.

Het is de kunst om de verschillende kwaliteiten in het team optimaal te benutten, zodat we elkaar aanvullen.’ Ze heeft ook de leiding over de assistentes en de praktijkondersteuners. Dat is best pittig. ‘Natuurlijk wordt er wel eens gemopperd en moet ik bemiddelen tussen de diverse mensen op de werkvloer. Voor mij is het dan belangrijk dat alle partijen zich prettig voelen en dat de processen lekker blijven lopen.’

Ondernemerschap

Ingeborg de Groot

30

Praktijkmanagement betekent ook: oog hebben voor ondernemerschap en inspelen op nieuwe ontwikkelingen, zoals bijvoorbeeld e-health. ‘Dat is niet altijd makkelijk met zes huisartsen. De een is vooruitstrevend, terwijl de ander er niks van wil weten. Maar dienstverlening op afstand heeft wel de toekomst, dus moet ik de huisartsen overtuigen van het nut,

XXX

Bianca Semmekrot

het kostenplaatje schetsen en helder maken wat ze ervoor terugkrijgen.’ Ook Medichain is zo’n stukje van de goed georganiseerde bedrijfspuzzel. ‘Een serviceorganisatie die mij helpt om de bedrijfsvoering en de inkoop goed te organiseren is voor mij ideaal. Voorheen nam de werkster het pasje mee naar de Makro, terwijl de ander naar AH ging. Daardoor had ik weinig overzicht. Nu gebeuren de bestellingen centraal op één adres. Dat is wel zo makkelijk.’

Bianca Semmekrot: ‘Ondernemende huisarts heeft veel aan iemand die echt meedenkt’.

De meeste huisartsen zien een praktijkmanager als een handige vliegende keep. Iemand die hen regelwerk uit handen neemt. Maar een praktijkmanager kan veel meer dan de dokter ontzorgen.

‘Een echte ondernemende huisarts heeft het meest aan een ondernemende praktijkmanager’, stelt Bianca Semmekrot.

‘Iemand die meedenkt en echt meerwaarde creëert.’

Semmekrot heeft als zelfstandige al heel wat praktijken van binnen gezien. In veel gevallen lag het accent op het ontzorgen van de huisarts, maar haar hart ligt bij de rol van sparringpartner. En ze

is ervan overtuigd dat in die rol ook de meeste toegevoegde waarde ligt – juist voor ondernemende huisartsen. ‘Als praktijkmanager heb je goed inzicht in de organisatie van een praktijk. Daardoor kun je samen met de huisarts kijken waar de praktijk dingen laat liggen en hoe het beter kan. Huisartsen stellen dat soort vragen meestal niet. Dat is een gemiste kans.

Huisartsen kunnen meer invulling aan hun ondernemerschap geven als ze de praktijkmanager ook betrekken bij het beheer en beleid. De praktijkmanager, op HBO-niveau, denkt kritisch met de ondernemende huisarts mee over vragen als: welke kansen biedt de markt, wat betekent dit voor de praktijk en zit iedereen wel op de juiste plek? Ik zie het als een belangrijk onderdeel van mijn werk om te zorgen dat iedereen in de praktijk doet waar hij of zij goed in is. Het is belangrijk om kritisch te kijken op welk kwaliteitsniveau het werk gebeurt. Je haalt het beste uit mensen als iedereen datgene doet waarvoor ze gestudeerd hebben en wat ze leuk vinden.’

Vertrouwen

Als het uitvoerende werk gedaan is, gaat Bianca graag op zoek naar klussen die de organisatie op een hoger niveau tillen.

Meedenken, vragen stellen, de huisarts een spiegel voorhouden. Dat zijn waardevolle dingen voor een huisarts die zichzelf ook nadrukkelijk als ondernemer ziet. ‘Niemand wordt huisarts om ondernemer te zijn, maar intussen ben je het wel. Dus kun je maar beter zorgen dat je dat stuk goed organiseert.

De huisarts is eigenaar en degene die de beslissingen neemt, maar een goed samenspel met de praktijkmanager kan veel opleveren. Ik kijk als buitenstaander vooral met de blik van ondernemer of patiënt naar de praktijk, en dat is voor veel huisartsen een belangrijke toegevoegde waarde. Medisch-inhoudelijke kennis is er genoeg. Het gaat juist om die andere dingen!’ Vertrouwen is daarbij in haar optiek een sleutelwoord. ‘Je kunt niet alles in afspraken vangen, dus is het belangrijk dat je als praktijkmanager het vertrouwen van de huisarts geniet en verdient om tot op zekere hoogte beslissingen te nemen. Als het goed is groei je daarin naar elkaar toe.’ • Petra Pronk, journalist Bob van Heukelom, directeur Medichain

31

HUISARTS & HOBBY

SALSA DANSEN Naam: Naomi Dongelmans Leeftijd: 34 Woonplaats: Maasstricht Huisarts in: Sittard Huisarts sinds: 2011

‘Tijdens mijn co-schappen vroeg een vriend mij mee naar een salsa café in Maastricht. Vanaf dag één was ik verslaafd. De muziek is heel vrolijk, opzwepend. Je hoeft er niet veel voor te doen om in the mood te komen. Als ik moe thuiskom van het werk en ik zet even een plaatje op, dan heb ik zo weer energie.

32

Dansen is begonnen als een hobby, maar inmiddels is het serieus werk geworden.

Ik werk twee dagen in de week als huisarts en werk ook voor de universiteit.

Daarnaast heb ik sinds acht jaar mijn eigen dansschool en geef ik vijf avonden in de week salsa les. Dat begon als een geintje van een paar vrienden die zeiden dat ze bij mij en mijn vriend op les zouden komen als wij een dansschool zouden beginnen.

Dat leek me eigenlijk heel erg leuk, dus dat hebben we gedaan en het loopt als een trein. Ook organiseer ik party’s (bijvoorbeeld bedrijfsfeesten of vrijgezellenfeesten) en festivals. Dit jaar hebben we voor de tiende keer het Salsafestival georganiseerd.

1500 man, 60 workshops, geweldige shows

waar 50 nationaliteiten op afkomen en een kwalificatie voor de wereldkampioenschappen. Dat is echt heel leuk om te doen.

Mijn huisartsenwerk en het dansen zijn twee verschillende werelden die ik meestal prima kan scheiden. Zo had ik laatst een cursist die iets wilde weten over een knobbeltje op zijn hand. Meestal zeg ik dan: ‘Ga morgen maar naar je huisarts.

Ik ben nu aan het werk!’

Toch zijn er ook overeenkomsten tussen salsadansen en het huisartsenvak: snel wisselende contacten, maar toch een langdurige relatie.

Ook inhoudelijk zijn er raakvlakken. Zo ben ik als huisarts zeer geïnteresseerd in preventie. Bewegen is daar een belangrijk

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van MedZ een huisarts met een bijzondere hobby.

onderdeel van, en dansen past daar prima in. Daarom ben ik bezig een online dansprogramma op poten te zetten voor mensen met dementie en hun partners. Als een van de partners gaat dementeren, verandert er van alles in de relatie en verdwijnt de passie

meestal. Dat is jammer. Dansen geeft mensen de kans om elkaar vast te houden en samen plezier te maken. Het is een vorm van contact. Mensen kunnen het gewoon thuis doen. Dat hoeft niet per se met salsa te zijn.

Hier in het zuiden houden ze erg van Toon

Hermans. Oude liedjes in vierkwartsmaten, daar kun je prima op dansen. Het gaat erom dat ze bewegen en herinneringen oproepen en het daardoor weer goed met elkaar kunnen vinden. Het is een beetje het creÍren van momentjes van geluk.’ •

33

Han van der Steeg

34

Groot worden door klein te blijven Han van der Steeg, huisarts

Kleine huisartsenpraktijken kunnen succesvol tegenwicht bieden tegen grootschalige gezondheidscentra door de samenwerking met andere eerstelijns werkers aan te sturen. Belangrijk is dat de huisarts daarin de centrale figuur blijft waar alle hulp rondom wordt aangestuurd. Een interview met Han van der Steeg, een ondernemende huisarts met een duidelijke visie.

Tekst: Bob van Heukelom

W

e zijn te gast bij Han van der Steeg, ruim 22 jaar huisarts in Almere.

Ons gesprek vindt plaats in de Medi-Mere Poort Kliniek, een van de drie eerstelijnsklinieken van de Medi-Mere formule van Van der Steeg, waar een breed scala aan eerstelijns zorg wordt aangeboden.

Van der Steeg is een enthousiast spreker en begint in rap tempo te vertellen hoe hij zijn loopbaan als huisarts is gestart. In 1993 startte hij als vrijgevestigd huisarts in Almere. Al tijdens zijn huisartsenopleiding, liet hij een huisartsenpraktijk bouwen in de nieuwe wijk Alme-

re Buiten. ‘Ik weet het nog heel goed’ zegt hij, ‘donderdag kreeg ik mijn bul, vrijdag hield ik open huis in mijn praktijk en maandag ontving ik de eerste patiënt. Ik was in die tijd samen met mijn opleider dr. Beijst de enige solist in Almere, en we moesten opboksen tegen de grote gezondheidscentra van de stichting EVA.’

Groeiende gemeente

Almere was in die tijd een onstuimig groeiende gemeente. Na drie maanden zat zijn praktijk al vol en moest hij zijn praktijk uitbreiden. Van der Steeg: ‘Ik kocht een stukje grond in de nieuwe wijk Fau-

nabuurt en liet daar een groot pand bouwen. Twee jaar na mijn eerste vestiging kon ik mijn praktijk verhuizen naar een prachtig nieuw medisch centrum. Natuurlijk deed ik dat niet alleen, maar ik hou van korte lijnen en dat maakt het makkelijk om samen te werken. Nieuwe ontwikkelingen in de zorg: de verzelfstandiging van het werken van doktersassistentes en de praktijkondersteuner deed zijn intrede en dat maakte uitbreiding van het pand na verloop van tijd nodig. Dit had een aanzuigende werking op paramedici: een eerstelijnscentrum was geboren.

‘Enkele jaren later kwam ik Loek Win-

35

PRAKTIJKPERIKEL Uit een ‘grote stads’ praktijk De laatste jaren heb ik al een aantal malen meegemaakt dat ik niet wist dat iemand was overleden. Via Vecozo kwam ik daar dan achter. Of omdat ik in de krant las dat iemand was gevonden. De centrale positie van de huisarts onder zijn of haar patiënten is dus niet zo vanzelfsprekend.

Vandaag kwam ik erachter dat een declaratie van het vorige kwartaal niet is uitbetaald omdat iemand niet meer verzekerd was vanwege overlijden. Vecozo weet dus blijkbaar eerder en beter dat één van mijn patiënten overleden is dan ik. De oorzaak? Bij via 112 gealarmeerde ambulances die bij suïcides uitrukken wordt dat blijkbaar lang niet altijd doorgegeven aan de huisarts of aan de huisartsenpost. Bij lijkvinding en schouwen door een GGD arts wordt vervolgens de huisarts blijkbaar lang niet altijd ingelicht.

Nou snap ik dat de huisarts van de overledene niet altijd bekend is. Maar een GGD arts die schouwt moet toch weten wie er geschouwd is en je zou dan toch mogen verwachten dat de huisarts ook ingelicht wordt. Er is vast en zeker een ‘schouwprotocol’ voor GGD artsen. Mag de huisarts daar ook in?

Referenties: 1. SmPC Spiolto Respimat. 2. Buhl R, et al. Eur Resp J 2015;45 (4):969–979.

Samenvatting van de productkenmerken: Spiolto® Respimat® bevat inhalatie­ oplossing en bevat 2,5 microgram tiotropium (als bromidemonohydraat) en 2,5 microgram olodaterol (als hydrochloride) per inhalatie. Indicaties: Spiolto® Respimat® is geïndiceerd als een bronchusverwijder voor de onder­ houdsbehandeling van chronische obstructieve luchtwegaandoeningen (COPD), ter verlichting van symptomen bij volwassen patiënten. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Farmacodynamische eigenschappen: Spiolto® Respimat® is een inhalatieoplossing met een vaste dosiscombinatie van een langwerkende muscarinereceptorantagonist, tiotropium, en een langwerkende bèta2­ adrenerge agonist, olodaterol (LAMA/LABA). Tiotropiumbromide is een langwerkende anticolinergicum en leidt tot relaxatie van de bronchiale gladde spieren die langer dan 24 uur aanhoudt. Olodaterol is een langwerkende bèta2-adrenerge receptoragonist (LABA) met snel intredende werking en een werkingsduur van ten minste 24 uur. Waarschuwingen en voorzorgen: Dient niet gebruikt te worden bij astma. Niet gebruiken voor behandeling van acute episoden van bronchospasmen als rescue medicatie. Net als andere inhalatie-medicatie kan Spiolto® Respimat® paradoxale bronchospasmen veroorzaken, die levensbedreigend kunnen zijn. Met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten met nauwekamerhoekglaucoom, prostaathyperplasie of blaas­ halsobstructie. Patiënten dienen erop gewezen te worden dat oogcontact met het geneesmiddel vermeden dient te worden. De droge mond die is waargenomen bij de behandeling met anticholinergica zou op de lange termijn kunnen samengaan met cariës. Aangezien bij een verminderde nierfunctie de plasmaconcentratie van tiotropium stijgt, dient Spiolto® Respimat® bij patiënten met een matig tot ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring van ≤ 50 ml/min) alleen te worden gebruikt indien de verwachte voordelen opwegen tegen het potentiële risico. De ervaring met Spiolto® Respimat® is beperkt bij patiënten die in het afgelopen jaar een myocard infarct hebben doorgemaakt, bij patiënten met instabiele of levensbedreigende aritmie, bij patiënten die in het afgelopen jaar in het ziekenhuis zijn opgenomen geweest met hartfalen of patiënten met vastgestelde paroxysmale tachycardie (>100 hartslagen per minuut). Spiolto® Respimat® moet in deze patiëntgroepen met voorzichtigheid worden gebruikt. Olodaterol kan bij sommige patiënten een klinisch relevant cardiovasculair effect veroorzaken, wat tot uiting komt in toename van de hartslag, bloeddruk en/of (cardiale) symptomen. Langwerkende bèta2­ adrenerge agonisten moeten met voorzichtigheid gebruikt worden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen, in het bijzonder ischemische hart­ ziekten, ernstige decompensatio cordis, hartritmestoornissen, hypertrofische

2015-09-18 Spiolto bijsluiter_190x135.indd 1

obstructieve cardiomyopathie, hypertensie en aneurysma, bij patiënten met epileptische aandoeningen of thyreotoxicose, bij patiënten met bekende of vermoede verlenging van het QT-interval (bijv. QT > 0,44 sec) en bij patiënten die buitengewoon gevoelig reageren op sympathicomimetische aminen.

Bèta2-adrenerge agonisten kunnen hypokaliëmie, gewoonlijk van voorbij­ gaande aard. Inhalatie van hoge doses bèta2-adrenerge agonisten kan leiden tot verhoogde plasmaspiegels van glucose. Voorzichtigheid is geboden in geval van een geplande operatie met gehalogeneerde koolwaterstoffen als anestheticum, vanwege een toename van de gevoeligheid voor de cardiale bijwerkingen van bronchusverwijdende bèta-agonisten. Spiolto® Respimat® mag niet worden gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen die langwerkende bèta2-adrenerge agonisten bevatten. Spiolto® Respimat® mag niet vaker dan eenmaal daags worden gebruikt. Interacties: Gelijktijdige toediening met andere anticholinergica-bevattende geneesmiddelen is niet onderzocht en wordt daarom niet aangeraden. Gelijktijdige behandeling met xanthinederivaten, steroïden of niet-kaliumsparende diuretica kan een hypokaliëmisch effect van adrenerge agonisten versterken. Gelijktijdige toe­ diening van andere adrenerge stoffen kan de bijwerkingen van Spiolto® Respimat® versterken Bèta-adrenerge blokkers kunnen het effect van olo­ daterol verzwakken of tegenwerken. Monoamine-oxidaseremmers, tricyclische antidepressiva of andere geneesmiddelen die het QTc-interval verlengen, kunnen mogelijk de werking van Spiolto® Respimat® op het cardiovasculaire systeem versterken. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Er zijn zeer beperkte gegevens beschikbaar. Uit voorzorg heeft het de voor­ keur om Spiolto® Respimat® niet tijdens de zwangerschap te gebruiken.

Olodaterol kan de bevalling remmen door een ontspannend effect op de gladde spieren van de baarmoeder. Een besluit om de borstvoeding te conti­ nueren/stoppen of te continueren/stoppen met de behandeling met Spiolto® Respimat® dient gemaakt te worden met inachtneming van het verwachte voordeel van het geven van borstvoeding voor het kind en het verwachte voordeel van de Spiolto® Respimat® -therapie bij de vrouw. Er zijn geen klinische gegevens beschikbaar over vruchtbaarheid en tiotropium en olodaterol of de combinatie van beide bestanddelen. Dosering en wijze van toediening: 5 microgram tiotropium en 5 microgram olodaterol, bestaande uit twee inhalaties uit de Respimat® inhalator, eenmaal daags, elke dag op hetzelfde tijdstip. Regis­tratie/afleverstatus: Spiolto® Respimat® (2,5 microgram/ 2,5 microgram inhalatieoplossing) RVG 115528 / U.R. Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SmPC ( juni 2015). Registratiehouder: Boehringer Ingelheim International GmbH, Duitsland. Voor inlichtingen: Boehringer Ingelheim bv, Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar, 0800-2255889.

18-09-15 15:48

‘ ALS JE NIET DURFT TE FALEN DAN DURF JE MEESTAL OOK NIET TE ONDERNEMEN’ ter, zorgondernemer, tegen. Hij zocht voor het Flevoziekenhuis ook ruimte voor hun buitenpoli. Al gauw vonden we een pand dat groot genoeg was voor zijn en mijn plannen. De fysiotherapie en de apotheek gingen mee, de radiologen kwamen erbij en al snel volgden anderen. Dat is nu uitgegroeid tot de Bartok kliniek in Almere Stad, waar twintig verschillende disciplines uit de eerste- en tweede lijn samenkomen.

‘In 2008 zou de nieuwe wijk Poort worden aangelegd. Daar ben ik toen met ‘de rijdende dokter’ begonnen, dat was wel uniek in die tijd. Een klein autootje met een huisarts en een praktijkondersteuner.

Ik had daar nog geen praktijkpand, maar wel patiënten. De eerste periode reden we alleen visites. Een paar maanden later hebben we daar een ruimte gehuurd, genoeg voor twee artsen, maar dat werd al snel te klein. Intussen had ik mijn oog laten vallen op het pand waar we nu zitten.

Het heeft vier verdiepingen en ik zag direct de mogelijkheden die dit pand ons zou kunnen gaan bieden. We konden het pand in 2012 betrekken. Het pand leek geschikt voor een praktijk met zo’n achtduizend patiënten. Dan heb je vier artsen nodig en dit pand leende zich daar goed voor. In korte tijd hebben zich in drie van de vier bouwlagen een groot aantal eerstelijnsdisciplines gehuisvest en het Flevoziekenhuis laat bij wijze van pilot hier een aantal specialisten een poli draaien.’

Economische crisis

Helaas zorgde de economische crisis voor stagnatie van het woningaanbod. Van der Steeg wijst met een breed gebaar naar buiten en vanuit de derde verdieping, waar we zitten, is een groot braakliggend terrein te zien. Van der Steeg: ‘Bij het schrijven van mijn ondernemersplan zou dat gebied inmiddels al vol gebouwd zijn. De verwachting was dat we nu vier à vijfduizend patiënten zouden hebben in dit centrum. Maar geen huizen betekent geen patiënten en de praktijkgroei stagneerde.

We hebben hier pas 2100 patiënten.’

Op de vraag of dat niet veel stress heeft opgeleverd antwoordt hij: ‘Het was inderdaad een zware tijd en dan word je als ondernemer wel op de proef gesteld, maar gelukkig trekt de markt weer aan en ziet de toekomst er weer rooskleuriger uit.’

Van der Steeg voelt zich nog altijd een huisarts in hart en nieren en kan niet zonder zijn patiëntenzorg. Maar het bedenken en uitwerken van zijn eigen ideeën geeft hem ook veel energie. Lang niet alle nieuwe initiatieven zijn succesvol, maar zo is zijn stelling: ‘als je niet durft te falen dan durf je meestal ook niet te ondernemen. Een mislukt experiment hoort erbij en dat houdt je scherp.

‘Heel belangrijk was dat ik een uitstekende samenwerking heb met andere aanbieders van zorg. Ik kan mensen enthousiasmeren en dat heeft er ook voor gezorgd dat Medi-Mere intussen een goede naam heeft opgebouwd in Almere. Ik doe veel aan het verbinden van mensen.

We hebben allerlei samenwerkingsverbanden met diverse zorgprogramma’s opgebouwd.

Belangrijk is dat de huisarts daarin het initiatief neemt en de bruggenbouwer is, want per slot van rekening is de huisarts de centrale figuur waar alle hulp rondom wordt aangestuurd.’

Uitstraling

Wat ook opvalt, is dat de Medi-Mere praktijken veel aandacht besteden aan een professionele uitstraling. De folders zien er gelikt uit en op de website staan professionele filmpjes, die een mooi overzicht van het aanbod laten zien. De praktijken zien er verzorgd en kleurrijk uit. Op de vraag of dat marketing ook een deel van het succes verklaart zegt hij: ‘Dat weet ik niet, dat is heel moeilijk meetbaar. Maar het is wel een hobby van me. Als ik het heel erg druk heb en gestrest ben, dan ga ik ’s avonds thuis zitten met zes beeldschermen voor me en een waanzinnig snelle computer en dan ontwerp ik de brochures en knutsel ik aan de websites. Dat vind ik fantastisch. Het

leuke daarvan is dat je dan moet gaan nadenken hoe je alles het beste kunt gaan organiseren.’

Persoonlijk contact met de zorgverlener is erg belangrijk.‘Wat we willen uitstralen is dat Medi-Mere eigenlijk een ouderwetse kleine huisartsenpraktijk is, waarvan de backoffice groot en goed georganiseerd is zodat onze huisartsen goed kunnen werken. Zo hebben we voor al onze centra één communicatiecentrum, waar alle telefoongesprekken worden afgehandeld. Dat geeft veel rust. Huisartsen hebben veel last van lastige zorgverzekeraars en verandering van regelgeving.

Maar daar moeten mijn collega huisartsen zo min mogelijk hinder van hebben vind ik. Ik wil die ellende voor ze oplossen, zodat zij echt huisarts kunnen zijn en goede patiëntenzorg kunnen leveren. Ik vind dat de ommekeer in de zorg ervoor heeft gezorgd dat de samenhang verloren is gegaan. Zorgverleners van nu zijn allemaal op hun eigen eilandje bezig en kijken niet meer wat de buurman doet. Samenwerken vergt energie en vertrouwen, hiervoor probeer ik me dagelijks in te zetten.’

Van der Steeg is niet zo van de zelfsturende teams. Hij heeft duidelijk de leiding en stuurt de teams het liefst zelf aan. Zelf zegt hij daarover: ‘Feitelijk is Medi-Mere gewoon een eenmanszaak en alle huisartsen zijn in loondienst. Ik leer steeds meer te luisteren naar de ideeën van mijn mensen en sta open voor nieuwe initiatieven.

Plannen opborrelend vanuit de werkvloer hebben de grootste kans van slagen. De kracht van ons concept is dat we juist iedereen erbij betrekken en daardoor samen veel sterker staan.’ •

Bob van Heukelom, directeur Medichain

37

PRAKTIJK IN BEELD

Gezondheidscentrum Hoefstraat plaats: Tilburg aantal inwoners: 211.000 aantal patiĂŤnten: 5100 (2400 + 2700) aantal huisartsen: 2 onder 1 dak

38

andere medewerkers: 11 (3 POH’s, 1 verpleegkundig specialist, 5 assistentes, en 2 huisartsen in opleiding) typerend voor de praktijk: middenstands- en achterstandswijk

Marcelle Wedemeijer en Dick Groot kennen elkaar uit de tijd dat ze beiden in het ziekenhuis werkten, zij als co-assistent en hij als arts-assistent. Het klikte, en dat was het begin van een mooie samenwerking. Sinds 2011 zitten ze samen onder een dak waar ze elk hun eigen praktijk runnen.

Marcelle Wedemeijer: ‘Wij vormen een goed team. We kunnen goed samenwerken en vullen elkaar aan. Zo doet Dick vooral de psychiatrie, terwijl ik meer van chirurgie hou. We hebben verschillende accenten, maar zitten wel op een lijn. Dat is wel zo handig als je voor elkaar waarneemt.

Toen we eenmaal hadden besloten dat we samen op een locatie wilden zitten, hebben we samen gezocht naar een pand dat zich daarvoor leende en ons ook samen gebogen over de inrichting. We vonden het allebei belangrijk dat er een gemoedelijke sfeer in de praktijk zou hangen waardoor mensen zich thuis voelen. Patiënten moeten zich direct op hun gemak voelen en hun verhaal durven doen. Alleen dan kunnen we immers de zorg bieden die ze nodig hebben. Daarom hebben we gekozen voor een vrij strakke moderne maar wel gezellige inrichting. Ie-

der heeft zijn eigen kamer die ingericht is met persoonlijke dingen, zoals foto’s of schilderijen. Dat maakt het ‘eigen’. Niet zo’n eenheidsworst.

Wat de kleurstelling betreft hebben we gekozen voor appeltjesgroen en wit. Het groen zorgt voor een vrolijke, frisse uitstraling en het wit zorg voor rust en een schone uitstraling. De vloer heeft houtkleurig parket. Dat geeft een warme sfeer. De gangen en de wachtkamer hebben we bewust rustig gehouden. Op de gang hangt alleen een kunstwerk en op de ramen in de wachtkamer zijn teksten afgedrukt met woorden zoals gezondheid, liefde en vertrouwen. Dat idee komt van Ellen Brouwers, een lokale kunstenares.

Die ramen lopen door naar de apotheek, die ook bij ons in het pand zit, wat zorgt voor eenheid.

Al met al is het een prettige ruimte om in te werken. Het personeel heeft het prima naar de zin, en dat straalt ook af op de patiënten. Het enige minpuntje van deze plek is dat we na vier jaar eigenlijk al een kamer tekort komen. Maar door steeds goed te kijken waar iedereen zit, komen we altijd nog net rond.’ •

39

BOEKBESPREKING

Het alternatief voor de zorg Humaniteit boven bureaucratie

Dit boek geeft een duidelijk beeld hoe de zorg verbeterd zou kunnen worden met soms verrassend eenvoudige methodes. En zelfs als je van mening bent dat de zorg al prima geregeld is, is het nog de moeite van het lezen waard.

Recensie: Hans Nobel • Auteurs boek: Jos de Blok ,Thijs Jansen,Herman Suichies en Lewi Vogelpoel

“E

en dikke pil die de zorg beter kan maken” kopte De Telegraaf in een paginagrote advertentie waarin dit boek aangeprezen werd. Inderdaad een dikke pil van 350 bladzijden die je niet een, twee drie even uitleest. En dat hoeft ook niet omdat het een compilatie is van opzichzelfstaande bijdragen. Interviews met zorgverleners uit eerste en tweedelijn en met patiënten. Journalistieke bijdragen over achtergronden en visies van authentieke denkers en doeners in de zorg. Het boek bevat actuele informatie over Het roer moet om, over de positie van de ‘buitenlui’, kritische essays en visionaire bijdragen over de zorg. Het gaat over de

40

strijd die ontstaat wanneer zorg door beleidsmakers tot schadelast wordt gereduceerd in plaats van dat zorg gezien wordt als maatschappelijke en menselijke rijkdom. Kortom, de inhoud is voor iedereen die zich met zorg bezighoudt een must.

Kostenbeheersing

Het zorgstelsel werd tien jaar geleden ingrijpend gewijzigd. Er ontstonden inspirerende initiatieven om de zorg te verbeteren maar ook veel onbegrip en frustratie over het van bovenaf opgelegde overheidsbeleid met de verzekeraars als regisseurs van de zorg. De strijd om de macht en obsessieve drang tot kostenbeheersing heeft de relatie tussen zorgverleners en zorgin-

kopers negatief beïnvloed. Verlies aan energie, motivatie en innovatiekracht zijn het gevolg. En de kosten bleven stijgen.

Een ‘alternatief voor de zorg’ is dus zeer gewenst. Al na het lezen van enkele artikelen krijg je een duidelijker beeld hoe de zorg verbeterd zou kunnen worden met soms verrassend eenvoudige methodes.

Ben je van mening dat de zorg in Nederland pico bello geregeld is en niet verbeterd hoeft te worden, dan nog is dit Alternatief voor de zorg het lezen waard; vanwege de uitgebreide beschrijvingen waarom onze zorg dan zo geregeld is, als hij is.

Mooie verhalen

Het past in een serie van zes eerder ver-

HET ALTERNATIEF

HET ALTERNATIEF VOOR DE ZORG

JOS DE BLOK, THIJS JANSEN, HERMAN SUICHIES & LEWI VOGELPOEL

HUMANITEIT BOVEN BUREAUCRATIE JOS DE BLOK, THIJS JANSEN, HERMAN SUICHIES & LEWI VOGELPOEL [REDACTIE]

‘ GOED DAT DE HUISARTSEN HUN PAMFLET OP DE DEUREN HEBBEN GESPIJKERD. GOED DAT U, BUITENLUI, HET ECHTE GESPREK BENT AANGEGAAN. NU IS HET ZAAK NIET ALLEEN MEE TE BUIGEN, ALS HOLLANDS RIET IN DE WIND, MAAR OP BASIS VAN PROFESSIONEEL VERTROUWEN DE ZORG Z’N WERK TE LATEN DOEN.’ Marc Chavannes

arc Chavannes

schenen uitgaven van de Stichting Beroepseer, met titels als Beroepstrots, Gezagsdragers, Sturen op Vertrouwen en Loonfatsoen.

Het boek Het Alternatief uit 2013, wat zijn sporen naliet in de onderwijswereld, stond model voor deze jongste uitgave over de zorg. Niet alleen voor werkers in de zorg, artsen, verpleegkundigen, mantelzorgers maar zeker ook voor hen die zorg ondergaan en centraal zouden moeten staan, de patiënten. In het boek staan diverse duoportretten van zorgverleners samen met de patiënt. Mooie verhalen die laten zien dat er vaak geweldige zorg wordt verleend op een manier zoals je die zelf ook zou willen ontvangen. Verhalen

die een indringend beeld geven van verleende en ervaren zorg.

Het voorwoord is van Marc Chavannes, kritisch beschouwer van ons zorgstelsel. Ik raad iedereen aan allereerst de inleiding te lezen om een beeld te krijgen waar de hoofdstukken staan die voor de lezer het meest interessant zijn.

Voor mij - ik begin meestal achteraan te lezen - was het laatste hoofdstuk al zeer de moeite waard. Het hoofdstuk Benut het menselijke kapitaal in de zorg, waarin Marc Pomp, econoom die bij de geboorte van dit zorgstelsel aanwezig was, twee duidelijke aanbevelingen doet. Eén peiler van dit stelsel is de aanname, dat burgers op basis van openbare kwali-

teitsinformatie de zorgaanbieder met de beste prijs / kwaliteitverhouding zullen kiezen. Dat zal echter niet werken. Dergelijke, betrouwbare kwaliteitsinformatie voor de burger is een illusie. Als ik zoiets lees wil ik gelijk het hoofdstuk over de transparantieterreur lezen, wat daar prima bij past. Op deze manier lezend kom je tot de ontdekking dat het boek eigenlijk een heel samenhangend geheel is van allerlei elkaar beïnvloedende zaken die onherroepelijk leiden tot de conclusie: het moet anders met de zorg en ik weet nu (een beetje) hoe. Een aanrader dus, niet alleen voor alle zorgverleners en zorgvragers maar ook voor alle ‘buitenlui’. •

41

COLOFON

Jaargang 2

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen, Medichain en APPR. De redactionele inhoud verwoordt niet nood­ zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.medichain.nl www.appr.nl Redactieadres APPR t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@appr.nl Hoofdredactie Herman Suichies, e-mail: herman@suichies.com Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@appr.nl

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en meest informatieve filmpjes die ook op de website van VPHuisartsen staan. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Draadstaal ‘De bonuskaart’

youtu.be/aE3X8YcJ8Ko

De Speld over ‘economisering’ van ons leven

youtu.be/TwRy2deyDXk

Redactieadviesraad Bob van Heukelom, Niels Rossen, Petra Pronk, Rinske van de Goor, Hans Nobel.

Vormgeving Merit op de Dijk (art direction) Druk Ten Brink, Meppel Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@appr.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 5.100 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl.

Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar

Een oude ‘Dirk’, maar verrassend actueel

youtube.com/watch?v=ZAVxqBw2FVQ van 8.57 naar 13.13 min

Lubach over zorgverzekeringen, het is weer eind jaar

youtube.com/watch?v=8cUjtUvEVyQ

Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd.

Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

Prachtige uitvoering van Hotel California, waardoor de boodschap veel beter blijft hangen

youtu.be/tfH6qSSTa90

42

PRAKTIJKPERIKEL Praktijk tip Minder paperassen was een eerste stap van Het roer moet om. Helaas merk ik dat in de waan van de dag briefjes sneller getekend worden dan actief ge­ weigerd blijven.

Geachte patiënt, Zorgverleners willen zorg verlenen en zo min mogelijk zorgtijd verspillen aan papierwerk.

Ook de minister heeft aangeg even dat zorgverzekeraars moeten sto ppen met onnodige bureau cratie.

Aan u is blijkbaar gevraagd om uw huisarts de adminis tratieve afhandeling van uw zorg te laten regelen. Uw huisarts ver klaart hierbij dat de zorgverzeker aar deze administratie zelf mo et regelen, opdat hij/zij zich me t zorg bezig kan houden.

Het lijkt me goed om de antibureau­ cratie wat implementatieschwung te bezorgen en daartoe heb ik bijgaande brief (jahaa...ik hoor het u al denken: bureaucratie vervangen door bureau­ cratie!) in elkaar geknutseld.

We gaan in Utrecht stad kijken of zo’n soort brief een optie is. Ik kan me voor­ stellen dat we deze uitdelen zoals de KNMGverklaring-van-geen-verklaring briefjes, en hopelijk zijn ze steeds min­ der vaak nodig...

Met vriendelijke groet, Uw huisarts

Waarom verder zoeken?

Van Der Schoot

Architecten

bv Bna SchijnDel

Van der Schoot: dé architect voor de praktijk!

Bent u op zoek naar een betrouwbare Architect, gespecialiseerd in praktijken?

Van der Schoot architecten realiseert al 35 jaar vele verschillende projecten in de Medische wereld. als arts hoeft u gelukkig niet te weten hoe de bouwwereld in elkaar zit. Bouwen kunt u dan ook met een gerust hart aan ons overlaten. Wij begeleiden indien gewenst het gehele traject: van koop- of huurcontract tot bouw, vergunningen, interieurontwerp en oplevering. of natuurlijk één van de stappen in het traject. Waar u ons ook voor inschakelt, wij zorgen voor het beste advies, hoogst mogelijke kwaliteit en strakke budgetten.

Meer dan belastingadvies Administratie - Jaarrekening - Aangifte

WWW.KANTOORVANMIL.NL

Van der Schoot Architecten bv BnA nieuwe eerdsebaan 8 5482 VS Schijndel info@vanderschootarchitecten.nl t + 31 (0)73 54 93 841 in een vrijblijvend en oriënterend gesprek vertellen wij u graag meer!

www.VanderSchootArchitecten.nl

EEN GOEDE GEZONDHEID, EEN BETER LEVEN.

MSD werkt mee aan een gezonde wereld met innovatieve geneesmiddelen en diensten. Wij ontwikkelen nieuwe veelbelovende geneesmiddelen en vaccins, die daadwerkelijk het verschil kunnen maken tussen ziek op bed liggen of de gewone, dagelijkse dingen kunnen doen. En soms zelfs tussen leven en dood.

Daarbij leveren we samen met partners een bijdrage aan het optimaliseren en doelmatiger maken van de zorg. Samen werken wij aan oplossingen op het gebied van medicatieveiligheid, het terugdringen van verspilling en het verminderen van onjuist medicijngebruik.

Zonder maatschappelijke verantwoordelijkheid geen gezonde wereld. Daarom investeren wij in onze medewerkers, dragen we zorg voor onze omgeving en ondersteunen we langdurig verschillende goede doelen.

Meer weten over MSD? Zie msd.nl

Copyright Š 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. All Rights Reserved.