MedZ 6 - 2016 by Het Branche Bureau

MedZ vakblad voor de praktijkhoudende huisarts

jaar 3 • #6 • 2016

gman, directeur Kennismanagement en Netwerken bij VvAA, heeft een liefde voor cijfertjes en voor de zorg. Dat laatste ontstond letterlijk aan de keukentafel, toen hij als financieel adviseur voor een j een huisarts thuiskwam. Daarna was hij verkocht. Hij werd partner bij een adviesbedrijf voor zorgverleners. ‘Wat me altijd getroffen heeft bij zorgverleners is de passie voor hun vak. De kritiek dat het om geld zou gaan, herken ik absoluut niet. Ze gaan juist vol voor hun patiënten.’ Toen zijn bedrijf werd overgenomen kreeg hij de kans om bij VvAA aan de slag te gaan om een bijdrage te leveren aan de van de positie van zorgverleners. Hoe langer hij rondliep in de zorg, hoe meer hij zag wat niet klopte. ‘Ik ergerde me enorm aan de negatieve manier waarop zorgverleners werden neergezet. Er wordt hamerd op een vermeend gebrek aan kwaliteit in de zorg, terwijl de zorg hier toch op een behoorlijk hoog niveau staat.’ Dat merkte hij bijvoorbeeld toen hij voor een symposium in de Verenigde Staten was de deelnemers in het prestigieuze Stanford ziekenhuis belandde. ‘Ik hoorde hoe het er daar aan toe ging. Intake op de gang, lange wachttijden, geen privacy, ronduit vies. Dat doen wij in Nederland echt eter, ook al is er hier natuurlijk ook altijd ruimte voor verbetering.’ Waarom dan toch die negatieve beeldvorming? Toen hij er hier onderzoek naar liet doen, stuitte hij onder andere op frustraties bij de VvAA over de rol en toon van de NZa. ‘Deze belangrijke speler in het veld draagt, wellicht ongewild, bij aan de negatieve beeldvorming rondom zorgverleners door incidenten uit te vergroten. Daarmee n sfeer van wantrouwen. Dat doet geen recht aan de enorme inzet van zorgverleners’, stelt Brugman. Ook zorgverzekeraars hebben invloed op die beeldvorming door dingen over zorgverleners te roepen. dvorming heeft geleid tot soms bizarre wet - en regelgeving. ‘Er is een bureaucratische werkelijkheid gecreëerd die niet aansluit bij de dagelijkse praktijk van zorgverleners’, constateert Brugman. Ook eve gebruik van cijfers is hem een doorn in het oog. ‘We hebben het over de hoge kosten voor “de zorg” in Nederland. Maar wat is “de zorg”? De kosten voor de cure bijvoorbeeld zijn in Nederland ten n andere landen helemaal niet zo hoog. Een groot deel van het totale VWS budget gaat naar care, overigens deels heel verklaarbaar. We hebben veel maatregelen gezien die zijn gebaseerd op onjuiste of nformatie. Een mooi voorbeeld daarvan: fraude in de zorg. Daarover is een hoop onzin verkondigd. Neem het nieuws dat er voor 4 miljard euro gefraudeerd zou worden. Direct erna lag er een wetsvoorstel perken van het medische beroepsgeheim. Later kwam de NZa in een tussenrapportage – de rapportage werd nooit afgerond – op een mogelijk fraudebedrag van 60 miljoen euro, en daarvan kwam maar het conto van zorgverleners. En hoewel fraude altijd streng bestreden moet worden, kun je je afvragen of het beperken van het medisch beroepsgeheim op basis van de feiten wel proportioneel was. Veel den van niet.’ Een ander mooi voorbeeld vindt Brugman de huisartsenzorg. ‘Zorgverzekeraars besteden bakken met geld aan de zorginkoop, en dat proces kost huisartsen enorm veel tijd en frustratie. senzorg kost ons 3 miljard euro, op een totaalbudget van 74 miljard euro, waarbij deze beroepsgroep 90 procent van de zorgvraag afvangt. Behoorlijk efficiënt en doelmatig, zou je zeggen. Je zou huisarten pluim kunnen geven dan ze lastigvallen met een heel inkooptraject dat misschien veel meer kost dan het oplevert.’Goed beleid bestaat bij de gratie van objectieve informatie. Die ontbrak. Daarom nam op aanraden van Pauline Meurs - in 2014 samen met De Argumentenfabriek en het Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg het initiatief voor een boek met harde cijfers en feiten over de zorg: e zorg in Nederland. Het boek vormde een eerste aanzet om een stevig fundament te leggen onder de discussie over de zorg en de nuance terug te brengen in het debat. Momenteel wordt er gewerkt aan tap: een app met actuele informatie en feiten. Al tijden wordt vooral door zorgverleners geklaagd over het ontbreken van een eerlijk speelveld. ‘De zorgverzekeraars hebben onevenredig veel macht. De oet nog steeds tekenen bij het kruisje, terwijl die veel beter weet welke zorg binnen zijn of haar werkgebied nodig is dan de zorgverzekeraar vanuit zijn ivoren toren. Maar erover praten met de zorgverzelukt niet. Er is een grote behoefte aan counter vailing power.’Gelukkig zit er verandering in de lucht, en Brugman helpt graag om die door te voeren, liefst samen met beroepsorganisaties. Zo was hij de kracht achter de discussie rond artikel 13, samen met onder meer VPHuisartsen, en ondersteunde VvAA vorig jaar de beweging Het Roer Moet Om (HRMO). ‘En VvAA faciliteert nu het verbreden van ef van de huisartsen naar andere zorgverleners, wat uiteindelijk leidde tot het congres Zelf aan het Roer in juni. Onze voorzitter had al eerder geroepen: ‘Laat zorgverleners hun vak uitoefenen, de erug in de zorg.’ Je ziet gelukkig nu steeds meer steun voor de gedachte dat er echt wat moet veranderen.’ Hoewel er dus beweging is, blijken echte veranderingen moeilijk. ‘Ik ben positief over het feit ien jaar juichverhalen over dit stelsel eindelijk gediscussieerd wordt over de knelpunten. Maar ik ben niet positief over de manier waarop en de mate waarin zorgverleners en patiënten nog steeds worden en met overbodige bureaucratie. Er gaapt een kloof tussen de uitgesproken intenties van de top van VWS, ZN en de NZa en uitvoering van het beleid op de dagelijkse praktijk van zorgverleners en hun De daden sluiten niet aan bij de veelal mooie woorden. Er wordt nog steeds vooral gestuurd op kosten op de korte termijn, zonder de effecten van die sturing te bekijken op de langere termijn. Kijk naar rds als het budgetplafond. Een zorgverzekeraar contracteert een instelling voor een bedrag, maar er blijkt een hogere zorgvraag te zijn. De verzekeraar verlegt het risico van een hogere zorgvraag naar g. De patiënt is de dupe, want die komt op een wachtlijst. En zo draaien verzekeraars aan de verkeerde knoppen.’ Hoe het dan wel moet? We moeten kijken naar de vraag welk probleem we eigenlijk willen telt Brugman. Vergrijzing, meer technische mogelijkheden en mondige patiënten die daar gebruik van willen maken, jagen de kosten mogelijk omhoog. ‘Dat vraagt om politieke keuzes. De politiek moet oe we daarmee om moeten gaan in plaats van de problemen neer te leggen bij de zorgverleners.’ Brugman heeft daar wel ideeën over. De belangrijkste: laat zorgverleners hun werk doen! ‘Verminderen cratie betekent meer tijd voor zorg, zónder extra kosten. Daarnaast zouden dokters betrokken moeten worden bij discussies over preventie, waarbij de overheid zelf het goede voorbeeld mag geven door nvesteren. Een echte zorgverlener op VWS zou geen overbodige luxe zijn.’ Ook zou hij graag eens serieus willen kijken wat nu de rol van de zorgverzekeraars moet zijn. Hun regierol heeft niet het beoogde ebracht en het is de vraag wat hun toegevoegde waarde nu eigenlijk is. ‘Zorgverzekeraars willen beheersbare kosten, en focussen daarbij op grote aanbieders. De kleine zijn geen gesprekspartner. Maar nu efficiënte en doelmatige zorg op? Als je kleinschaligheid organiseert, is de regierol van zorgverzekeraars in de huidige opzet wellicht helemaal niet of veel minder nodig. Sociale interactie is dan een end mechanisme waarbij je gebruik maakt van de wisdom of the crowd. Door zorg dicht bij huis te organiseren, leren de mensen de zorgverleners kennen en bepalen zij met elkaar of ze met hen tevreden eel waarschijnlijk is die kleinschalige zorg ook goedkoper. Zo zouden zorgverzekeraars goede zorg tegen mogelijk dus lagere kosten kunnen faciliteren. Maar dan moeten ze wél bereid zijn het roer om te ugman vindt dat zorgverleners best meer geluid mogen maken. ‘Als ze niet hun stem laten horen, blijven ze achter de feiten aanlopen.’ Maar de belangrijkste taak ligt volgens hem dus bij de politiek, noodzakelijke veranderingen faciliteren. Brugman noemt nog een punt waar de politiek alerter op zou moeten zijn: de mogelijke uitkering van met zorgpremies opgebouwde winstreserves aan de aandeeln sommige zorgverzekeraars. Want dat álle zorgverzekeraars coöperaties zijn zonder winstoogmerk of andere belangen, hoef je deze financieel expert niet wijs te maken. Brugman spreekt van ‘een bom ysteem.’ Geen taal waarmee je je geliefd maakt bij beleidsmakers, maar daar heeft Brugman ook geen behoefte aan. ‘VvAA is ván de zorgverleners, en ik ben dus bij hen in dienst. Met de strijd tegen de an de vrije artsenkeuze heb ik spannende momenten meegemaakt. Er werd behoorlijk wat druk uitgeoefend om het verzet tegen het wetsvoorstel te staken. Als ik zorgverzekeraars aan de voordeur hoor transparantie en samenwerken, maar zie dat ze aan de achterdeur vooral toch met macht zorgverleners in een bepaalde richting dwingen, moet je dat toch kunnen benoemen? Uiteindelijk zijn het gverzekeraars die de zorg verlenen, maar de zorgverleners. We mogen de zorgverleners best wat meer met rust laten. Dan kunnen ze beter voor hun patiënten zorgen.’ Edwin Brugman, directeur nagement en Netwerken bij VvAA, heeft een liefde voor cijfertjes en voor de zorg. Dat laatste ontstond letterlijk aan de keukentafel, toen hij als financieel adviseur voor een opdracht bij een huisarts . Daarna was hij verkocht. Hij werd partner bij een adviesbedrijf voor zorgverleners. ‘Wat me altijd getroffen heeft bij zorgverleners is de passie voor hun vak. De kritiek dat het hen vooral om geld zou en ik absoluut niet. Ze gaan juist vol voor hun patiënten.’ Toen zijn bedrijf werd overgenomen kreeg hij de kans om bij VvAA aan de slag te gaan om een bijdrage te leveren aan de versterking van de positie rleners. Hoe langer hij rondliep in de zorg, hoe meer hij zag wat niet klopte. ‘Ik ergerde me enorm aan de negatieve manier waarop zorgverleners werden neergezet. Er wordt continu gehamerd op een ebrek aan kwaliteit in de zorg, terwijl de zorg hier toch op een behoorlijk hoog niveau staat.’ Dat merkte hij bijvoorbeeld toen hij voor een symposium in de Verenigde Staten was en een van de deelnemers tigieuze Stanford ziekenhuis belandde. ‘Ik hoorde hoe het er daar aan toe ging. Intake op de gang, lange wachttijden, geen privacy, ronduit vies. Dat doen wij in Nederland echt een stuk beter, ook al is uurlijk ook altijd ruimte voor verbetering.’ Waarom dan toch die negatieve beeldvorming? Toen hij er hier onderzoek naar liet doen, stuitte hij onder andere op frustraties bij de leden van VvAA over de rol n de NZa. ‘Deze belangrijke speler in het veld draagt, wellicht ongewild, bij aan de negatieve beeldvorming rondom zorgverleners door incidenten uit te vergroten. Daarmee ontstaat een sfeer van n. Dat doet geen recht aan de enorme inzet van zorgverleners’, stelt Brugman. Ook zorgverzekeraars hebben invloed op die beeldvorming door dingen over zorgverleners te roepen. En die beeldvorming d tot soms bizarre weten regelgeving. ‘Er is een bureaucratische werkelijkheid gecreëerd die niet aansluit bij de dagelijkse praktijk van zorgverleners’, constateert Brugman. Ook het selectieve gebruik is hem een doorn in het oog. ‘We hebben het over de hoge kosten voor “de zorg” in Nederland. Maar wat is “de zorg”? De kosten voor de cure bijvoorbeeld zijn in Nederland ten opzichte van andere landen et zo hoog. Een groot deel van het totale VWS budget gaat naar care, overigens deels heel verklaarbaar. We hebben veel maatregelen gezien die zijn gebaseerd op onjuiste of selectieve informatie. Een eld daarvan: fraude in de zorg. Daarover is een hoop onzin verkondigd. Neem het nieuws dat er voor 4 miljard euro gefraudeerd zou worden. Direct erna lag er een wetsvoorstel voor het inperken van he beroepsgeheim. Later kwam de NZa in een tussenrapportage – de rapportage werd nooit afgerond – op een mogelijk fraudebedrag van 60 miljoen euro, en daarvan kwam maar een deel op het conto rleners. En hoewel fraude altijd streng bestreden moet worden, kun je je afvragen of het beperken van het medisch beroepsgeheim op basis van de feiten wel proportioneel was. Veel juristen vinden van ander mooi voorbeeld vindt Brugman de huisartsenzorg. ‘Zorgverzekeraars besteden bakken met geld aan de zorginkoop, en dat proces kost huisartsen enorm veel tijd en frustratie. De huisartsenzorg miljard euro, op een totaalbudget van 74 miljard euro, waarbij deze beroepsgroep 90 procent van de zorgvraag afvangt. Behoorlijk efficiënt en doelmatig, zou je zeggen. Je zou huisartsen beter een pluim ven dan ze lastigvallen met een heel inkooptraject dat misschien veel meer kost dan het oplevert.’Goed beleid bestaat bij de gratie van objectieve informatie. Die ontbrak. Daarom nam Brugman - op

Transitie

Hoe de Jeugdwet de sloopkogel van de jeugd-ggz dreigt te worden

20.com 85 485 20.com

Laat zien waar u zit en verfraai uw wachtkamer

or re prijs vo De regulie cl. BTW. ex 0 ,0 5 is € 57

uSign

zo’n Aesc

troductie Nu ter in excl. BTW 0 0 , 5 7 4 €

Onze AescuSign ziet er niet alleen geweldig uit in uw receptie, wachtkamer of behandelkamer, maar ook buiten op uw gevel. Aan de gevel zal door dit teken duidelijk te zien zijn waar uw praktijk zich bevindt en het is een fantastisch eye-catcher. ’s Avonds is het een baken van licht, met een hoogte van 80 cm. De “1-persoons-eenvoudig-te-installeren” AescuSign is gemaakt van een hoge kwaliteit polyethyleen, wat vele voordelen heeft: Onbreekbaar ....... Kleurecht ds design .... n a rl e d e N d Volledig recycleerbaar in Nederlan Makkelijk schoon te maken en gemaakt Waterbestendig Beschikbare kleuren*: Medisch blauw Apotheek groen Puur wit *speciale kleuren op aanvraag

rollup faber 2014.pdf 1 11-1-2014 9:42:12

Usability: Indoor and

Een kruis als tafel en verlichting?

r rancie alleve ducten a t o t De zorgpro jk, voor voor prakti en g n i Goudsewagenstraat 16a |3011 RK Rotterdam | T: 010 236 1481 | F: 010 892 0817 instell culier parti E: verkoop@faber-medical.nl | W: www.faber-care.nl Ja het is de perfecte koffietafel of tijdschriftendisplay in uw wachtruimte. Voor informatie bel of mail ons.

sinds 1923

afj “van wattensta

adv base A5 liggend.indd 1

Van Der Schoot

Architecten

bv Bna SchijnDel info@base-20.com +31 (0) 657 885 485 www.base-20.com

Al 35 jaar gespecialiseerd!

Uw totaalleverancier voor praktijk en instelling

Tijd voor een frisse blik CM

CMY

Usability: Indoor and

” aktijkinrichting e tot pr 7-9-2016 14:42:35

Goudsewagenstraat 16a 3011 RK Rotterdam T 010 236 1481 E verkoop@faber-medical.nl W www.faber-medical.nl www.faber-care.nl

Bent u op zoek naar een betrouwbare architect, gespecialiseerd in huisartsenpraktijken, Gezondheidscentra, ahoeD en apotheek(houdend)? nieuwbouw, verbouw, renovatie, restauratie, interieur, exterieur, casco, turn-key, installaties Koop- of huurcontract, vergunningen, bouwmanagement, toezicht, directievoering, aanbesteding, budgetbewaking, controle, oplevering Geïntegreerd ontwerp, hoogst mogelijke kwaliteit, voor elk budget dienstverlenend, onafhankelijk, integriteit en ontzorgd neem contact op met ir. Gijs jan van der Schoot Info@vanderschootarchitecten.nl T + 31 (0)73 54 93 841

www.vanderschootarchitecten.nl

Meer dan belastingadvies Administratie - Jaarrekening - Aangifte

WWW.KANTOORVANMIL.NL

INHOUD OP DE COVER Edwin Brugman, directeur Kennismanagement en Netwerken bij de VvAA.

KERNWAARDEN 5 Krijgen praktijkhouders meer zeggenschap over de leveringsvoorwaarden van huisartsenzorg 6 Edwin Brugman: ‘Bureaucratische werkelijkheid sluit niet aan bij de dagelijkse praktijk van zorgverleners’ 16 Nico van Hasselt: ’Artsen kennen verzekeraars veel te veel macht toe’ 19

‘ Zeer waarschijnlijk’ droegen zorgakkoorden bij

MedZ 6 • 2016 RUBRIEKEN 4

Voorwoord

VPHuisartsen actief

Theaterrecensie ‘Slikken en stikken’

Column Rinske van de Goor

24 Praktijkperikelen 25

26 Onder de loep: Kinderen van de rekening

aan de beheersing van de zorgkostengroei 20

Column voorzitter VPHuisartsen

Ontschotting in de zorg 32 Beroepseer. Innoveren: kies voor

PRAKTIJKZAKEN 14

Praktijk in beeld

De computer is het belangrijkste gereedschap van de huisarts

ANT: ‘Wat er nu bij ons gebeurt, gebeurt straks bij jullie’

34 Resultaatbeloning doelmatig voorschrijven diskwalificeert inzet huisarts

intrinsieke motivatie 36

Gelezen in de medische media

Op de website van VPHuisartsen

39 Praktijkperikel

VOORWOORD

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Transitie Herman Suichies – hoofdredacteur

it themanummer gaat over transitie, in brede zin. Synoniem voor kentering, omslag, overgang, of wending. Want de wereld om ons heen lijkt in overgang. Van Obama tot Trump, van Europa tot Brexit, van fossiele brandstoffen naar groene energie, van een zekere toekomst naar een onzekere toekomst. De huisartsen van Het Roer Moet Om proberen nog steeds de steven te wenden, maar dat gaat maar moeizaam. Sommige bemanningsleden hebben moeite de schoten los te laten om de boot overstag te laten gaan. Die vonden de koers eigenlijk wel prima, hadden door zo nu en dan de schoot wat aan te trekken of te laten vieren, de boot goed onder controle. Maar het merendeel van de huisartsen wenst nog steeds een andere koers. Iemand die zich van alle transities en koerswijzigingen in de zorg niets aantrok is ons oudste lid, Nico van Hasselt, voor dit nummer geïnterviewd. Meer dan zestig jaar huisarts, een zeer tevreden populatie van 1.200 patiënten en zelf ook zeer tevreden. Dat kunnen een heleboel huisartsen hem niet nazeggen. De werkdruk is hoog, en ook al gelooft minister Schippers daar niets van, veel huisartsen hebben moeite zich in het huidige systeem staande te houden. Ook de huisartsenzorg zal een omslag moeten maken. Het doen van ANWdiensten, vaak een goede graadmeter voor werkplezier, gaat steeds moeizamer. Nachtdiensten worden, bij een forse belasting overdag, massaal “verkocht.“ Een grote groep waarnemers zoekt een praktijk, maar er is ook veel aarzeling. Praktijkhouder zijn is heel wat anders dan huisarts zijn. Misschien moeten we eens nadenken over een echte transitie van de huisartsenzorg. Voor 5 procent van de kosten van de curatieve zorg handelen we 95 procent van alle klachten af. Wat als we nou eens voor 10 procent van de kosten 98 procent van de klachten zelfstandig afhandelen. Niet om meer te verdienen, maar om onze praktijk te verkleinen. Ons norminkomen is toch al door de NZa bepaald. Dat haal ik liever in een kleine praktijk van 1.4001.600 patiënten dan in de normpraktijk van nu. Eindelijk tijd en rust voor de patiënt. Ervaringen in Alaska laten imponerende zorgverbetering en fors dalende totale kosten zien. Ideetje? •

VPHUISARTSEN

Krijgen praktijkhouders meer zeggenschap over de leveringsvoorwaarden van huisartsenzorg?

Tekst: Herman Suichies

rie november jl. kwam de uitspraak van het College van Beroep voor het Bedrijfsleven, (CBb) in de door VPHuisartsen, samen met de LHV, gevoerde rechtszaak tegen de NZa. We beschreven in de vorige MedZ al over de bemoeienis van ZN en over de belangen van InEen die niet toegelaten werd tot de zaak. In essentie ging de zaak over het in onze ogen onjuist uitvoeren door de NZa van een eerdere uitspraak, nu bijna een jaar geleden over de contracteisen die de NZa opgelegd had voor het zorgaanbod van huisartsen. De eerdere CBb-uitspraak gaat om de mogelijkheid dat een huisarts die zonder contract toch huisartsgeneeskundige zorg kan leveren, daar gewoon voor betaald krijgt. In de eerste uitwerking door de NZa was het nog steeds nodig om bijvoorbeeld voor de POH-GGZ, de chronische ketenzorg en de achterstandsmodule een contract te sluiten met een zorgverzekeraar om dat betaald te krijgen. Dat hebben we aangevochten en opnieuw gewonnen. Eigenlijk is het nu zo, dat contractloos de norm is, en alleen bij uitzondering nog een contract nodig is met een zorgverzekeraar. Aangezien de NZa buikpijn krijgt van volledig vrije tarieven, zijn er wel een aantal M&I tarieven gemaximeerd. Zie ons eerdere commentaar van 3

maart 2016 op de VPH site. Wat zijn die uitzonderingen? Dat zijn prestaties die nu in segment 3 vallen en die niet elke huisarts levert. Dat wordt gezien als niet reguliere of extra huisartsenzorg, waarover je dus een contract met de zorgverzekeraar moet sluiten. Kortweg gezegd had je na de eerste uitspraak voor ongeveer 75 procent en na de laatste uitspraak voor ongeveer 85-90 procent van je bruto-inkomen geen contract meer nodig. De bepaling die de NZa bedacht had om aan de prestatieomschrijving “inschrijftarieven” de voorwaarde van borging van de ANW-zorg te koppelen, is ook van tafel. “Het is niet aanvaardbaar dat de huisarts automatisch geen enkele vergoeding meer krijgt als hij niet voldoet aan zijn plicht om ANW-diensten te organiseren.” Het CBb heeft hier zelf de prestatieomschrijving aangepast maar dat geeft nog onvoldoende duidelijkheid. Het lijkt erop dat het CBb ervan uit gegaan is dat in de inschrijftarieven ook een inkomensdeel zit ter borging van ANW-zorg. Dat deel is echter ten tijde van minister Borst al verdwenen uit het inschrijftarief. Financiering van dagzorg en ANW-zorg zijn volledig gescheiden. VPHuisartsen en LHV hebben daarom om opheldering gevraagd aan het CBb. Uiteraard gaat het invoeren van deze

uitspraak niet zonder slag of stoot. De NZa krijgt zes weken de tijd om een nieuwe beleidsmaatregel voor 2015 en 2016 te maken, die overigens zonder rechtsgevolgen zal blijven. Voor de contractlozen onder ons misschien een teleurstelling. Voor 2017 echter zal de NZa hard aan het werk moeten. Vanuit de NZa wordt gesteld dat het meer tijd kost om een goede onderbouwing van de kosten van chronische zorg te krijgen. In de vorige uitspraak van bijna een jaar geleden werd dat echter ook al gevraagd en de NZa is volgens eigen zeggen daar al na 1 maart 2016 mee begonnen. Tien maanden zou toch voldoende moeten zijn om een prestatiebeschrijving voor chronische zorg qua kosten te onderbouwen. We gaan er dan ook vanuit dat per 2017 de prestatieomschrijving en de nieuwe tariefbeschikking conform de laatste CBb uitspraak zullen zijn. Het is dan aan de huisartsen-praktijkhouders om te overwegen al dan niet een contract te sluiten. Met misschien bruto iets minder inkomen heeft een praktijkhouder wel meer vrijheid om door de verzekeraar onvoldoende gefinancierd zorgaanbod niet langer te leveren. De onderhandelingspositie praktijkhouder versus zorgverzekeraar is in ieder geval weer een stuk verbeterd. •

Edwin Brugman

‘ Bureaucratische werkelijkheid sluit niet aan bij de dagelijkse praktijk van zorgverleners’

Onjuiste perceptie over cijfers, verschillende waarheden, gegeneraliseerde beeldvorming. Dat is wat er óók aan de hand is in de Nederlandse zorg. Tot die conclusie komt Edwin Brugman, directeur Kennismanagement en Net werken bij VvAA. Zijn diagnose: teveel gepraat óver zorgverleners en pati ënten. In plaats van te investeren in noodzakelijk vertrouwen, lijken beleids makers en zorgverzekeraars vooral het wantrouwen te voeden. ‘Er is behoefte aan countervailing power.’ Tekst: Petra Pronk

dwin Brugman, directeur Kennismanagement en Netwerken bij VvAA, heeft een liefde voor cijfertjes en voor de zorg. Dat laatste ontstond letterlijk aan de keukentafel, toen hij als financieel adviseur voor een opdracht bij een huisarts thuiskwam. Daarna was hij verkocht. Hij werd partner bij een adviesbedrijf voor zorgverleners. ‘Wat me altijd getroffen heeft bij zorgverleners is de passie voor hun vak. De kritiek dat het hen vooral om geld zou gaan, herken ik absoluut niet. Ze gaan juist vol voor hun patiënten.’ Toen zijn bedrijf werd overgenomen kreeg hij de kans om bij

VvAA aan de slag te gaan om een bijdrage te leveren aan de versterking van de positie van zorgverleners. Hoe langer hij rondliep in de zorg, hoe meer hij zag wat niet klopte. ‘Ik ergerde me enorm aan de negatieve manier waarop zorgverleners werden neergezet. Er wordt continu gehamerd op een vermeend gebrek aan kwaliteit in de zorg, terwijl de zorg hier toch op een behoorlijk hoog niveau staat.’ Dat merkte hij bijvoorbeeld toen hij voor een symposium in de Verenigde Staten was en een van de deelnemers in het prestigieuze Stanford ziekenhuis belandde. ‘Ik hoorde hoe het

er daar aan toe ging. Intake op de gang, lange wachttijden, geen privacy, ronduit vies. Dat doen wij in Nederland echt een stuk beter, ook al is er hier natuurlijk ook altijd ruimte voor verbetering.’ Waarom dan toch die negatieve beeldvorming? Toen hij er hier onderzoek naar liet doen, stuitte hij onder andere op frustraties bij de leden van VvAA over de rol en toon van de NZa. ‘Deze belangrijke speler in het veld draagt, wellicht ongewild, bij aan de negatieve beeldvorming rondom zorgverleners door incidenten uit te vergroten. Daarmee ontstaat een sfeer van wantrouwen. Dat doet geen recht aan de

feiten wel proportioneel was. Veel juristen vinden van niet.’ Een ander mooi voorbeeld vindt Brugman de huisartsenzorg. ‘Zorgverzekeraars besteden bakken met geld aan de zorginkoop, en dat proces kost huisartsen enorm veel tijd en frustratie. De huisartsenzorg kost ons 3 miljard euro, op een totaalbudget van 74 miljard euro, waarbij deze beroepsgroep 90 procent van de zorgvraag afvangt. Behoorlijk efficiënt en doelmatig, zou je zeggen. Je zou huisartsen beter een pluim kunnen geven dan ze lastigvallen met een heel inkooptraject dat misschien veel meer kost dan het oplevert.’

Harde feiten

enorme inzet van zorgverleners’, stelt Brugman. Ook zorgverzekeraars hebben invloed op die beeldvorming door dingen over zorgverleners te roepen. En die beeldvorming heeft geleid tot soms bizarre weten regelgeving. ‘Er is een bureaucratische werkelijkheid gecreëerd die niet aansluit bij de dagelijkse praktijk van zorgverleners’, constateert Brugman.

Selectief gebruik cijfers

Ook het selectieve gebruik van cijfers is hem een doorn in het oog. ‘We hebben het over de hoge kosten voor “de zorg” in Nederland. Maar wat is “de zorg”? De kosten voor de cure bijvoorbeeld zijn in Nederland ten opzichte van andere landen helemaal niet zo hoog. Een groot deel van het totale VWS budget gaat

naar care, overigens deels heel verklaarbaar. We hebben veel maatregelen gezien die zijn gebaseerd op onjuiste of selectieve informatie. Een mooi voorbeeld daarvan: fraude in de zorg. Daarover is een hoop onzin verkondigd. Neem het nieuws dat er voor 4 miljard euro gefraudeerd zou worden. Direct erna lag er een wetsvoorstel voor het inperken van het medische beroepsgeheim. Later kwam de NZa in een tussenrapportage – de rapportage werd nooit afgerond – op een mogelijk fraudebedrag van 60 miljoen euro, en daarvan kwam maar een deel op het conto van zorgverleners. En hoewel fraude altijd streng bestreden moet worden, kun je je afvragen of het beperken van het medisch beroepsgeheim op basis van de

@Pascale Hendriks: De complexiteit van het huisartsenvak, niet te vatten in een model, het is hogere improviseerkunde.

Goed beleid bestaat bij de gratie van objectieve informatie. Die ontbrak. Daarom nam Brugman - op aanraden van Pauline Meurs - in 2014 samen met De Argumentenfabriek en het Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg het initiatief voor een boek met harde cijfers en feiten over de zorg: Zo werkt de zorg in Nederland. Het boek vormde een eerste aanzet om een stevig fundament te leggen onder de discussie over de zorg en de nuance terug te brengen in het debat. Momenteel wordt er gewerkt aan de vervolgstap: een app met actuele informatie en feiten. Al tijden wordt vooral door zorgverleners geklaagd over het ontbreken van een eerlijk speelveld. ‘De zorgverzekeraars hebben onevenredig veel macht. De huisarts moet nog steeds tekenen bij het kruisje, terwijl die veel beter weet welke zorg binnen zijn of haar werkgebied nodig is dan de zorgverzekeraar vanuit zijn ivoren toren. Maar erover praten met de zorgverzekeraar, dat lukt niet. Er is een grote behoefte aan counter vailing power.’Gelukkig zit er verandering in de lucht, en Brugman helpt graag om die door te voeren, liefst samen met beroepsorganisaties. Zo was hij een drijvende kracht achter de discussie rond artikel 13, samen met onder meer VPHuisartsen, en ondersteunde VvAA vorig jaar de beweging Het Roer Moet Om (HRMO). ‘En VvAA faciliteert nu het verbreden van het initiatief van de huisartsen naar andere zorgverleners, wat uiteindelijk leidde tot het congres Zelf aan het Roer in juni. Onze voorzitter had al eerder geroepen: ‘Laat zorgverleners hun vak uitoefenen,

de ziel moet terug in de zorg.’ Je ziet gelukkig nu steeds meer steun voor de gedachte dat er echt wat moet veranderen.’

Kloof

Hoewel er dus beweging is, blijken echte veranderingen moeilijk. ‘Ik ben positief over het feit dat er na tien jaar juichverhalen over dit stelsel eindelijk gediscussieerd wordt over de knelpunten. Maar ik ben niet positief over de manier waarop en de mate waarin zorgverleners en patiënten nog steeds worden lastiggevallen met overbodige bureaucratie. Er gaapt een kloof tussen de uitgesproken intenties van de top van VWS, ZN en de NZa

De politiek moet besluiten hoe we daarmee om moeten gaan in plaats van de problemen neer te leggen bij de zorgverleners.’ Brugman heeft daar wel ideeën over. De belangrijkste: laat zorgverleners hun werk doen! ‘Verminderen van bureaucratie betekent meer tijd voor zorg, zónder extra kosten. Daarnaast zouden dokters betrokken moeten worden bij discussies over preventie, waarbij de overheid zelf het goede voorbeeld mag geven door daarin te investeren. Een echte zorgverlener op VWS zou geen overbodige luxe zijn.’ Ook zou hij graag eens serieus willen kijken wat nu de rol van de zorgverzekeraars moet zijn. Hun regierol

meer geluid mogen maken. ‘Als ze niet hun stem laten horen, blijven ze achter de feiten aanlopen.’ Maar de belangrijkste taak ligt volgens hem dus bij de politiek, die moet de noodzakelijke veranderingen faciliteren. Brugman noemt nog een punt waar de politiek alerter op zou moeten zijn: de mogelijke uitkering van met zorgpremies opgebouwde winstreserves aan de aandeelhouders van sommige zorgverzekeraars. Want dat álle zorgverzekeraars coöperaties zijn zonder winstoogmerk of andere belangen, hoef je deze financieel expert niet wijs te maken. Brugman spreekt van ‘een bom onder het systeem.’ Geen taal waarmee je je geliefd maakt bij

‘ DE NZA DRAAGT, WELLICHT ONGEWILD, BIJ AAN DE NEGATIEVE BEELDVORMING RONDOM ZORG VERLENERS DOOR INCIDENTEN UIT TE VERGROTEN’ en uitvoering van het beleid op de dagelijkse praktijk van zorgverleners en hun patiënten. De daden sluiten niet aan bij de veelal mooie woorden. Er wordt nog steeds vooral gestuurd op kosten op de korte termijn, zonder de effecten van die sturing te bekijken op de langere termijn. Kijk naar zoiets absurds als het budgetplafond. Een zorgverzekeraar contracteert een instelling voor een bedrag, maar er blijkt een hogere zorgvraag te zijn. De verzekeraar verlegt het risico van een hogere zorgvraag naar de instelling. De patiënt is de dupe, want die komt op een wachtlijst. En zo draaien verzekeraars aan de verkeerde knoppen.’

Politieke keuzes

Hoe het dan wel moet? We moeten kijken naar de vraag welk probleem we eigenlijk willen oplossen, stelt Brugman. Vergrijzing, meer technische mogelijkheden en mondige patiënten die daar gebruik van willen maken, jagen de kosten mogelijk omhoog. ‘Dat vraagt om politieke keuzes.

heeft niet het beoogde resultaat gebracht en het is de vraag wat hun toegevoegde waarde nu eigenlijk is. ‘Zorgverzekeraars willen beheersbare kosten, en focussen daarbij op grote aanbieders. De kleine zijn geen gesprekspartner. Maar levert dat nu efficiënte en doelmatige zorg op? Als je kleinschaligheid organiseert, is de regierol van zorgverzekeraars in de huidige opzet wellicht helemaal niet of veel minder nodig. Sociale interactie is dan een zelfregulerend mechanisme waarbij je gebruik maakt van de wisdom of the crowd. Door zorg dicht bij huis te organiseren, leren de mensen de zorgverleners kennen en bepalen zij met elkaar of ze met hen tevreden zijn. En heel waarschijnlijk is die kleinschalige zorg ook goedkoper. Zo zouden zorgverzekeraars goede zorg tegen mogelijk dus lagere kosten kunnen faciliteren. Maar dan moeten ze wél bereid zijn het roer om te gooien.’

Spannend

Brugman vindt dat zorgverleners best

beleidsmakers, maar daar heeft Brugman ook geen behoefte aan. ‘VvAA is ván de zorgverleners, en ik ben dus bij hen in dienst. Met de strijd tegen de beperking van de vrije artsenkeuze heb ik spannende momenten meegemaakt. Er werd behoorlijk wat druk uitgeoefend om het verzet tegen het wetsvoorstel te staken. Als ik zorgverzekeraars aan de voordeur hoor praten over transparantie en samenwerken, maar zie dat ze aan de achterdeur vooral toch met macht zorgverleners in een bepaalde richting dwingen, moet je dat toch kunnen benoemen? Uiteindelijk zijn het niet de zorgverzekeraars die de zorg verlenen, maar de zorgverleners. We mogen de zorgverleners best wat meer met rust laten. Dan kunnen ze beter voor hun patiënten zorgen.’ •

Petra Pronk, journalist

VPHUISARTSEN ACTIEF

Foto: © NFP Photography

Jeroen van der Lugt LEEFTIJD: 60 HUISARTS IN: Zaandam HUISARTS SINDS: 1989

‘Ik ben zowel lid van de LHV als van VPHuisartsen. Beide organisaties vullen elkaar wat mij betreft aan. De meerwaarde van VPHuisartsen is dat ik daar toekom aan het echte gesprek over dingen die mij als praktijkhouder bezighouden. Neem de 24-uursbereikbaarheid en beschikbaarheid, een serieus knelpunt voor praktijkhouders. VPHuisartsen heeft zich daar zeer actief in opgesteld. Ik heb bewondering voor de soms zeer radicale leden die hun praktijkorganisatie op het spel zetten om hun idealen na te streven en die het gevecht aangaan met de zorgverzekeraars. Zelf doe ik dat niet omdat ik de verantwoordelijkheid voor de continuïteit van mijn praktijk met acht medewerkers zwaar vind wegen. Maar ik ben wel op kleine schaal het gevecht met Achmea aangegaan over de module bereikbaarheid en beschikbaarheid, en ik vind het prettig dat ik dat soort dingen met VPH-leden kan delen. Die onderlinge steun heb ik ook ervaren in de werkgroep Tuitjenhorn. Omdat Tuitjenhorn dichtbij Zaandam ligt, leefde die kwestie bij ons sterk. Ik vond het fijn om samen te praten over wat Nico Tromp was overkomen en hoe je daar als arts

mee om kunt gaan. Hij is door de beroepsgroep nogal verguisd, en dat vond ik niet terecht. Daar hebben we goede gesprekken over gehad. Die steunverlening aan elkaar, aan de dorpsgemeenschap en aan Anneke Tromp heb ik als zeer waardevol ervaren. Wat ik ook waardeer aan VPHuisartsen is dat hier het gesprek gevoerd wordt over principiële zaken, iets wat bij de LHV niet zo snel gebeurt. Zo heb ik een aantal jaren geleden met plezier deelgenomen aan een werkgroep rondom de kernwaarden van ons vak. Ik vond het waardevol om vragen die daarover leven met elkaar te bespreken en ook bijzonder om te horen dat die kernwaarden voor iedereen iets anders inhielden. Heel interessant om daar ervaringen over uit te wisselen. Die gesprekken hebben uiteindelijk geleid tot een mooi boekje. Ook ga ik graag naar de ledenvergadering. Er heerst een open klimaat en iedereen krijgt de tijd en de ruimte om zijn punt te maken. Daardoor duren de vergaderingen meestal vrij lang, maar omdat ze inhoudelijk interessant zijn, gaat er bijna nooit iemand voortijdig weg. Het is echt een ontmoetingspunt waar ik altijd geïnspireerd vandaan kom.’ •

THEATERRECENSIE

Slikken en stikken Theatergroep De verleiders

a de kaartcontrole bij de ingang krijgen we een klein, zes keer gevouwen, briefje met na openvouwen de tekst: Bijsluiter: informatie voor gebruikers, in een koele donkere zaal bewaren.” Het is geheel in stijl van de voorstelling die we bezoeken, Slikken en stikken, gespeeld door theatergroep De Verleiders. Een verslag van een second opinion over ons zorgstelsel. Op de bijsluiter staan de bijwerkingen keurig geordend van vaak tot soms en zelden voorkomend: Verbeterde kennis over het Nederlandse zorgstelsel, ernstige verwarring over het Nederlandse zorgstelsel, meewarigheid en achterdocht, hypochondrie, aandrang tot demonstreren tegen het huidige zorgbeleid, paniekaanvallen en slapeloosheid, vertwijfeling over uw huidig medicijngebruik, pruritis, urticaria. De bijsluiter is niet voor niets. Een aan-

tal bijwerkingen treedt inderdaad op. Op het toneel gaat het over big Pharma, onbetaalbare medicijnen, prijsafspraken, miljarden winsten van verzekeraars en farmaceuten en kosten in de zorg. Maar ook over jezelf, over artsen die er niet zijn om zich goed na te scholen en bruin terugkomen, over farmaceuten en de manier waarop de prijs van een geneesmiddel bepaald wordt, over qualy’s en dus ook over de patiënt zelf, die steeds ouder wil worden en zich daarmee uitlevert aan de zorg-maffiosi. Het is een prachtige voorstelling, niet mooi, wel pijnlijk en schurend. Er is een leeg toneel met op de achterkant soms onthutsende grafieken geprojecteerd, een lange vergadertafel, vijf bureaustoelen en de vijf hoofdrolspelers zijn voldoende decor om de onderlinge prijsafspraken tussen farmaceuten treffend uit

Recensie: Herman Suichies • Foto: Paul Posse

te beelden. De onderhandelingen van minister Schippers over verlaging van dure medicijnprijzen is een schitterende illustratie over hoe het werkt bij onderhandelingen met de big Pharma. Het slechtnieuwsgesprek met de patiënt, de behandeling met dure al of niet beschikbare medicatie, de rol van de ziekenhuismanager en de onafwendbare dood zijn helaas illustratief voor hoe het er in ons stelsel soms aan toegaat. Uiteraard is het theater, maar deze theaterjongens hebben zich goed voor laten lichten en zich goed ingelezen. De voorstelling raakt je, verwart je en geeft je zo hier en daar een gevoel van plaatsvervangende maar ook echte schaamte. Omdat je zelf deel uitmaakt van die zorg en dat stelsel. In de zaal in ieder geval ook veel zorgverleners. Al met al een absolute aanrader. •

Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

Fantasie op maat Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

an de week betrapte mijn AIOS mij op de stellige uitspraak dat bij buikpijn paracetamol veel beter is dan ibuprofen. Meende je dat nou? vroeg hij. Eh, ja, ik meende het wel, maar het is natuurlijk niet waar. De patiënte in kwestie had forse buikpijn, die ik duidde als spastische darmen en ze wilde sterkere medicijnen omdat de ibuprofen onvoldoende hielp. Ze had ook geen geweldige maag. Paracetamol had ze nog niet geprobeerd. Ik was bang dat ze zich afgescheept zou voelen als ik haar paracetamol zou voorstellen. Mijn stellige uitspraak was dan ook een goedkope verkooptruc. Ik had het beste met haar voor: het is goedkoper en minder risicovol dan een stap richting de opiaten of uitwijken naar een ander NSAID. Maar een leugen was het natuurlijk wel. Als zij bij haar huisarts komt en vertelt dat de huisarts op de post beweerde dat paracetamol beter werkt bij buikpijn dan ibuprofen kan ik me voorstellen dat de eigen huisarts wel even fronst. Zo zwets ik wat af in mijn praktijk. Ik heb een paar vaste basisfabels, maar de patiënt krijgt uiteraard een verhaal op maat gefantaseerd, zodat deze precies past bij zijn of haar klachten, angsten, wensen en gedachtengoed. Duizeligheid en hartkloppingen komen doordat je bij stress veel adrenaline aanmaakt, net als herten die een leeuw zien, heel slim om dan diep adem te halen, want als die leeuw dan aanvalt heeft het hert vast extra zuurstof en kan hij harder wegrennen. Maar ja, onze stress dat zijn geen leeuwen dus wegrennen heeft geen zin en dan zit je met die overtollige zuurstof en daar word je hartstikke duizelig van. Zo “heerst het” ook heel vaak, echt van alles kan heersen bij mij in de praktijk. En je batterij kan leeg zijn door niet goed opladen of niet goed gebruiken ervan. Bij haarverlies ben je in de rui, hebben dieren ook, dat is dus eigenlijk heel gewoon. En die afwijking op de foto, ja dat is een normale variatie, net als je wanneer je een foto van je huid neemt, daar heb je ook allemaal bultjes en sproeten en moedervlekken, nou zo is dat vanbinnen natuurlijk ook, heel logisch dus. En u? Wat zwetst u allemaal? Beweer nu nog maar eens dat wij niet kunnen concurreren met de alternatieve sector! •

PRAKTIJK IN BEELD

Praktijk van Houten-de Koning in Gezondheidscentrum De Zeester

Ron van Houten en Erik Havelaar.

plaats: Hendrik-Ido-Ambacht aantal inwoners: 29.500 aantal patiĂŤnten: 2.400 aantal huisartsen: 2

andere medewerkers: 4 POH GGZ, POH Somatiek, baÂ liemedewerkster, assistente. typerend voor de praktijk: verstedelijkt platteland, vrij veel ouderen

Huisarts Ron van Houten: ‘Jarenlang heb ik samen met mijn vrouw praktijk aan huis gehad. Tien jaar geleden bedacht ik met vriend en fysiotherapeut Erik Havelaar dat het leuk zou zijn om een samenwerkingsverband op te zetten. We zijn rustig om ons heen gaan kijken naar een geschikt pand en kwamen uiteindelijk uit in een oude school die de gemeente kwijt wilde. Samen met twee collega’s van Erik en een collega-huisarts hebben we een investerings-bv opgezet en het pand gerenoveerd. Vervolgens hebben we de overige ruimtes verhuurd aan partijen die we er graag bij wilden hebben. Zo hebben we alles wat we nodig hebben onder één dak: huisartsen, fysiotherapeuten, apotheek, priklab, psycholoog, logopedist, osteopaat, diëtiste, oefentherapeute, thuiszorg en het gemeentelijk wijkteam. We profiteren elke dag van die multidisciplinaire opzet met ons motto: 1+1=3. Samenwerking is hier een belangrijke waarde. Dat zie je terug in de gezamenlijke wachtkamer, balie en teamkamer. Onze teamkamer wordt voor van alles gebruikt, van vergaderen en lunchen

tot de nieuwjaarsreceptie. Dat schept veel gezelligheid en verbondenheid. Het pand is wat luxer ingericht dan de gemiddelde praktijk, want we wilden echt iets moois neerzetten wat de komende 20 jaar staat. We zijn moderne praktijken en leveren moderne zorg. Dat willen we ook uitstralen in het interieur. Het hele pand is licht, ruimtelijk en gezellig. De kleuren uit ons logo, blauw en groen, komen ook binnen terug. Aan de muur hebben we visuals voor extra sfeer. Zo hebben we er één met een onderwater beeld en één met de vuurtoren van Vlieland. Die beelden geven rust, en dat is precies wat je in bijvoorbeeld een wachtkamer wilt hebben. In de oefenruimte is weer een andere sfeer gewenst, dus hangt daar een visual met actieve mensen. Zowel de eigenaren als de meeste huurders zijn zelfstandige ondernemers. Dat doet wat met de sfeer. We voelen ons allemaal zeer betrokken bij elkaar en bij het werk. Dit is echt ons centrum.’ •

‘ Artsen kennen verzekeraars veel te veel macht toe’ Veertig jaar geleden ging hij voor het laatst met vakantie. En zelfs toen kwam hij terug voor een bevalling. De Amsterdamse solohuisarts Nico van Hasselt (1924) gelooft in toewijding aan zijn patiënten en vecht onvermoeibaar voor het behoud van de kernwaarden van zijn vak. ‘Arts is een dienend beroep.’ Tekst: Petra Pronk

p de gevel van Nico van Hasselt hangt een bordje met zijn naam en beroep. Voor het woordje “arts” heeft hij zelf een plaatje geplakt van een huis, zodat er huisarts staat, zoals de Inspectie tot zijn ongenoegen eiste. Met dergelijke regeltjes kun je hem bovenop de kast krijgen. Voor veel instanties is hij een enfant terrible, omdat hij de kernwaarden van zijn vak serieus neemt en niet bereid is daar compromissen in te sluiten. Zijn patiënten lopen om diezelfde reden met hem weg. In de zestig jaar dat hij meeloopt in de

zorg heeft hij het nodige zien veranderen. De rode draad: verzakelijking. ‘Ik ben opgevoed met het idee: de patiënt is nummer 1. Daar leef je als arts voor. Dat doe je 24 uur per dag, 7 dagen in de week, vanuit je doktershuis. Arts is een dienend beroep, maar tegenwoordig is het een verdienend beroep. Er is sprake van een enorme devaluatie van het vak. De meeste artsen werken in deeltijd, en niet meer vanuit huis, maar vanuit kantoor. Er worden zelfs cursussen gegeven hoe je een bedrijf moet runnen. Maar een praktijk is geen bedrijf!’ Daarom weigert hij princi-

pieel om de naam van zijn praktijk op de gevel te spijkeren. ‘Ik heb geen praktijk, firma of maatschap. Ik ben huisarts.’ Die overtuiging zit diep. Het besluit om arts te worden kwam dan ook onder uitzonderlijke omstandigheden tot stand: toen hij in de Tweede Wereldoorlog op z’n 20e in de dodencel zat, samen met huisarts Meindert Brouwer uit Bilthoven. In het zicht van de dood voerden ze gesprekken over de zin van het leven. ‘Ik bedacht: als we hier ooit uit mochten komen, dan wil ik echt iets voor mijn medemens betekenen. Dus heb ik daar een ge-

Nico van Hasselt

‘ IK HEB GEEN PRAKTIJK, FIRMA OF MAATSCHAP. IK BEN HUISARTS’ lofte afgelegd: “Mocht het zo zijn dat ik vrijkom, dan word ik voor de rest van m’n leven huisarts’.’ Daarom vocht hij 24 jaar lang tegen het toenmalige Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken (later Agis) dat hem met pensioen wilde sturen. De

Ter gelegenheid van zijn 60-jarig jubileum verscheen de biografie van Nico van Hasselt Opgeven… Nee dus! door Estella Heessen (ISBN 978-90-70655-85-3)

Commissie Gelijke Behandeling gaf hem gelijk: het was leeftijdsdiscriminatie.

Tijd

Van Hasselt neemt de kernwaarden van zijn vak serieus. Integrale, persoonlijke zorg en tijd voor zijn patiënten zijn voor hem vanzelfsprekend. Hij werkt niet op afspraak. Mensen mogen komen wanneer het hen schikt. Een klok is in zijn spreekkamer niet te vinden. ‘Elke patiënt krijgt de tijd die hij nodig heeft. En als dat langer is dan wordt vergoed, jammer dan!’ Dat de meeste jonge huisartsen tegen-

woordig parttime werken vindt hij onbegrijpelijk. ‘De eis voor inschrijving in het register is 16 uur werken. Dat slaat nergens op. Jouw patiënten zijn toch ook niet voor 16 uur per dag bij jou ingeschreven? De inschrijving geldt 24 uur per dag, 168 uur in de week. Vroeger was dat volkomen normaal. Toen ik begon als jonge arts bestond het woordje dienst helemaal niet. We losten als collega’s alles zelf op.’ Zelf maakt hij nog moeiteloos 80 uur in de week, met minimaal 8 huisbezoeken per dag. ‘Het voordeel van fulltime werken is dat ik alles van de mensen

weet. Als je in deeltijd werkt, is ook je kennis gedeeld, en heb je weer overleg nodig om die op peil te krijgen. Dat is tijd die je beter aan je patiënten zou kunnen besteden.’

Integraal

Ook de integrale zorg blijft bij hem fier overeind. Terwijl de huisartsenzorg steeds verder wordt ontmanteld, blijft Van Hasselt op alle fronten actief. Een POH GGZ? Hij moet er niet aan denken! ‘Je bent als huisarts toch niet alleen opgeleid voor lichamelijke ziekten? Wij hebben ook verstand van psychische of sociale zaken. Juist die brede blik is kenmerkend voor ons vak. Dat moeten we vooral overeind houden.’ Bevallingen? Hij heeft er 902 gedaan. Prachtig! Van veel van “zijn” baby’s heeft hij ook weer de kinderen op de wereld gezet. En zo hoort het ook, vindt hij: ‘Als huisarts ben je onderdeel van het gezin, in alle levensfasen.’ Daarom is ook palliatieve zorg gewoon onderdeel van zijn werk. Hij zou niet weten hoe het anders moest. Vertelt vol afgrijzen over een symposium waar hij een kaartje in handen geduwd kreeg van een bedrijf in stervensbegeleiding. ‘Iemand die doodgaat kan voortaan een beroep doen op het Centrum voor Levensvragen in NoordHolland. Alsof ik mijn patiënten die ik hun hele leven heb begeleid, in hun laatste uren over zou leveren aan iemand die ze niet kennen. Dat laat ik toch niet aan een ander over!’ Vanuit diezelfde betrokkenheid bezoekt hij ook nog elke week zijn oud-patiënten die naar het verpleeghuis zijn gegaan. Daarbij stuit hij geregeld op misstanden, zoals patiënten die voor straf op hun kamer moeten blijven. Woedend kan hij daarom worden. Dan gaat hij maar weer de strijd aan.

Strijd

Op zijn 92ste heeft hij nog een overvolle agenda. Maar bang voor een burn-out is hij niet. ‘Ik doe het met plezier, dus waar zou ik dan stress van krijgen?’ Zijn enige stressfactor is het contact met organisa-

ties die hem het leven zuur maken met regeltjes en protocollen, zoals de Inspectie en de zorgverzekeraars. Maar obstakels zijn er om overwonnen te worden. Dus staat hij steeds opnieuw de Inspectie te woord over allerlei onbenulligheden. Bijvoorbeeld over dat er een gordijntje voor zijn glazen instrumentenkast moet. ‘De mensen zouden er eens van kunnen schrikken wat ze allemaal zien liggen!’, schampert hij. Of dat zijn vrouw wel een vergunning heeft om de autoclaaf te bedienen. Waarop hij de inspecteur minzaam vroeg of diens vrouw soms ook een opleiding heeft om de wasmachine te bedienen. Wat de kwestie ook is, hij laat zich niet met een kluitje in het riet sturen en stelt bij nieuwe regels steevast de waarom-vraag. ‘Je moet de strijd aangaan en pal staan voor dingen die je belangrijk vindt. Ik wil niet dat de zorgverzekeraar op mijn stoel gaat zitten, dus daar zeg ik nee tegen. Dat heeft consequenties. Ze hebben me bedreigd, mijn patiënten afgepakt en mijn handtekening ongeldig verklaard. Het is 24 jaar lang een heftige strijd geweest, maar uiteindelijk hebben ze het onderspit moeten delven.’ Toen die strijd was gestreden doemde direct de volgende op: het verbod op handgeschreven recepten. Van Hasselt heeft het niet zo op computers en vroeg waar dan precies staat dat het via de computer moet. In de wet, meneer Van Hasselt! O ja? Laat dan maar zien… Dat konden ze niet. Dus levert hij zijn recepten nog steeds handgeschreven aan, per fax. Waarmee hij maar wil zeggen: je moet volhouden om iets voor elkaar te krijgen. Artsen hebben volgens Van Hasselt de devaluatie van hun vak grotendeels aan zichzelf te wijten doordat ze veel te lang werkeloos hebben toegekeken hoe beleidsmakers het aan het uitkleden waren. ‘De huidige generatie huisartsen is veel te bang. Ze kennen verzekeraars veel te veel macht toe en gaan te snel overstag. Lang niet alles wat verzekeraars roepen, hoeft echt.’ Zo weigert hij principieel om met codes te werken. ‘Een patiënt is een mens, en geen nummer! Dat zit bij mij diep.

@MarietteRobijn: “De neuroloog is de dokter De dokter is pas mijn zorgverlener, als hij als mens naar me luistert Dan is hij Mijn Dokter”

Dus dien ik mijn declaraties ongecodeerd in, en dat wordt gewoon geaccepteerd. Ik blijf dat vervelende jongetje, en dat loont. Als ik fouten of onrecht zie, spring ik erin, en zo heb ik heel wat bereikt. Artsen zouden meer op hun strepen moeten staan. Ze moeten veel meer voor zichzelf en voor hun patiënten opkomen! Je moet volhouden, niet opgeven, en je nooit laten ontmoedigen.’

Kernwaarden

Zolang hij kan zal hij blijven strijden voor zijn mooie vak, dwars tegen de tijdgeest in. Dat betekent: terugkeer van de kernwaarden van het vak. Waarden die vroeger vanzelfsprekend waren. Bijvoorbeeld de echte toewijding aan de patiënt. ‘Elke arts in opleiding zou het boek Vergeet niet dat je arts bent moeten lezen, dat gaat over de lotgevallen van joodse artsen in de Tweede Wereldoorlog. Zij voelden zich 24 uur per dag arts en vonden het vanzelfsprekend om met hun patiënten mee te gaan in de treinen die elke dinsdag naar de vernietigingskampen reden, omdat ze hun patiënten niet in de steek wilden laten. Daar word je stil van. Je bent arts en dat heeft consequenties. Dat is geen opoffering, dat is het inrichten van je leven.’ Ook blijft hij koppig vechten tegen de cultuur van wantrouwen in de zorg. Het vertrouwen in de professionals moet weer de basis worden onder het beleid, zodat Inspectie en zorgverzekeraars wegblijven uit de spreekkamer en hij verschoond blijft van bezoekjes van de “gezondheidspolitie”, zoals hij deze instanties inmiddels noemt. Tot slot pleit hij voor een ouderwets medicijn: tijd! ‘Tijd wordt tegenwoordig beschouwd als geld, maar dat is het niet. Tijd is aandacht, en aandacht is helend. Het gaat in ons vak om menselijk contact. Daarom geloof ik ook niet in het uitbesteden van onderdelen van de zorg. Een klusje als een oor uitspuiten of bloeddruk meten is een prima gelegenheid om te vragen hoe het ermee gaat. Dat zijn bij uitstek de momenten dat je echt met iemand kunt praten. Die luistermomenten zijn van groot belang, dus die moeten we absoluut in ere houden.’ •

Petra Pronk, journalist

‘ Zeer waarschijnlijk’ droegen zorgakkoorden bij aan de beheersing van de zorgkostengroei Op 6 december 2016 is het rapport Zorgakkoorden, Uitgavenbeheersing in de zorg deel 4 aangeboden aan de Tweede Kamer. Er is door de Algemene Reken kamer (AR) onderzocht of de Zorgakkoorden hebben bijgedragen aan het beheersen van de zorguitgaven in de jaren 2012-2015. En wat de minister eraan doet om ervoor te zorgen dat de afspraken het gewenste effect hebben. Tekst: Hans Nobel

et als doel bezuinigingen in de zorg te realiseren, sloot de minister van VWS de afgelopen jaren verschillende zorgakkoorden met medisch specialisten/ ziekenhuizen, GGZ en huisartsen. In 2012 kwam het Convenant Huisartsenzorg 2012/2013 tot stand met afspraken over stepped care, integratie HAPSEH, POH-GGZ, doelmatig voorschrijven en de financiering. Daarna volgde in 2013 het Onderhandelaarsresultaat eerstelijn 2014-2017 waaraan naast VWS, LHV, LOK/LVG/ VHN (huidige InEen) en de zorgverzekeraars (ZN) deelnamen, met een ambitieuze inhoudelijke agenda voor verdere uitwerking. Substitutie, administratieve lasten HAP/SEH-integratie, POH-GGZ-inbedding, verbinding cura/care en gemeentelijk domein. Dinsdag 6 december presenteerde de Algemene Rekenkamer (AR) het resultaat van haar onderzoek naar de bijdrage van de zorgakkoorden aan de uitgavenbeheersing en aan de verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid in de curatieve zorg. Ook is gekeken naar wat de minister doet om de effectiviteit van de afspraken te bewaken en te bevorderen. De AR doet vervolgens een opmerkelijke uitspraak: ‘Zeer waarschijnlijk hebben de akkoor-

den bijgedragen aan de lagere groei van de uitgaven in de curatieve zorg in de periode 2012-2015. Dit komt met name doordat de financiële afspraken effectief zijn gebleken. Wij achter het onwaarschijnlijk dat de inhoudelijke afspraken in de akkoorden een wezenlijke bijdrage hebben geleverd aan de lagere uitgavengroei in die jaren.’ Het is voor veel zorgaanbieders een tegenvaller dat de zorginhoudelijke afspraken anders dan verwacht, waarschijnlijk niet bijgedragen hebben aan de financiële doelstellingen. De AR heeft in detail gekeken naar drie inhoudelijke afspraken. 1. Doelmatig voorschrijven: de besparingen door specialisten en huisartsen zijn tot dusverre niet gehaald. 2. Kwaliteits- en doelmatigheidsagenda: trage uitvoering en resultaten zijn nauwelijks geboekt. 3. Substitutie van zorg van tweede naar eerstelijn tot dusverre moeizaam verlopen. Eén oorzaak daarvan is onvoldoende samenhang tussen akkoorden eerste en tweedelijn: wel extra groeiruimte voor eerstelijn, maar afspraken over afbouw ziekenhuiscapaciteit ontbreken. Indien een volgend kabinet opnieuw zou kiezen voor het afsluiten van zorgakkoorden, doet de AR een aantal aanbevelingen

gericht op een bewaking van het proces en op de samenhang van de gemaakt afspraken. Vrijwel onbenoemd blijft de rol van zorgverzekeraars bij de uitvoering en bewaking van de zorgakkoorden. Daartegenover wordt een grotere betrokkenheid voor de minister van VWS geadviseerd. Mogelijk dat dit samenhangt met het feit dat de AR niet bevoegd is om de rol en het functioneren van zorgverzekeraars te onderzoeken. Als we kijken naar de afspraak over doelmatig voorschrijven door huisartsen waarmee jaarlijks 50 miljoen euro zou (kunnen) worden bespaard, blijkt dat de niet-gerealiseerde opbrengst vanaf 2012 tot 2015 respectievelijk 21,2 miljoen, 23,4 miljoen, 17,4 miljoen en 16,6 miljoen bedroeg. De vraag is wat de structurele oorzaak is dat de DV-ambitie niet gehaald wordt. De tariefsmaatregel blijft immers op de loer liggen. De AR heeft jammer genoeg niet naar oorzaken gezocht. Het rapport is te downloaden op: www. rekenkamer.nl/Publicaties/Onderzoeksrapporten/Introducties/2016/12/Zorgakkoorden • Hans Nobel, VPHuisartsen

Ontschotting in de zorg Patiëntvriendelijk en lucratief

Ontschotting in de zorg kan leiden tot betere zorg voor de patiënt en tot een besparing van zo’n 1,2 miljard euro – mits we een einde maken aan de vrijblijvendheid. Dat is de boodschap van het rapport Next level gezondheidszorg: hoe het beter en efficiënter kan, dat adviesbureau SiRM maakte in opdracht van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en AmCham. Heldere actiepunten moeten zorgen dat er nu eindelijk echt schot komt in de ontschotting. Tekst: Petra Pronk

edereen is het erover eens: de patiënt hoort centraal te staan in de zorg. In de praktijk is dat echter vaak niet het geval. Meestal staat niet de patiënt, maar de organisatie centraal. Steeds verder uitdijende weten regelgeving en cultuurverschillen tussen organisaties belemmeren hardnekkig echte vernieuwing en een goede communicatie tussen zorgverleners. De met de mond beleden substitutie naar de eerstelijn krijgt onvoldoende handen en voeten en gaat ook niet gepaard met de juiste prikkels. Regels en financiering vormen schotten waar niemand meer overheen kan kijken en al helemaal niet overheen kan springen. Kind van de rekening is diezelfde patiënt. En de schatkist, want verkokerde zorg is onnodig duur. Er is inmiddels brede steun voor het neerhalen van de muren tussen de verschillende zorgverleners en de verschillende instellingen. ‘Omdat het beter is voor de

patiënt. Omdat samenwerking altijd meer oplevert dan verkokering. Omdat het kan. En omdat het aantoonbaar leidt tot aanzienlijke besparingen’, aldus het rapport. Bottom line: ontschotting en verschuiving van de zorg van de tweede naar de eerstelijn en naar de patiënt zelf, zou volgens het rapport minstens 1,2 miljard euro op kunnen leveren. Dat is de moeite waard om een discussie over te voeren. En dat is precies wat er gebeurt. Op 12 december jl. gingen verschillende partijen in de zorg op uitnodiging van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen naar aanleiding van dit rapport met elkaar in gesprek om te kijken welke stappen zij zouden kunnen zetten om verandering te bewerkstelligen.

Soorten

Het rapport, dat is uitgebracht onder de vlag van VNO-NCW, stelt de vraag wat er nu precies nodig is om de zorg op een hoger niveau te tillen. Om dat helder te

krijgen brengt het om te beginnen in kaart waar de schotten dan precies staan, en waarom ze er staan. Er zijn drie soorten. De eerste soort is van financiële aard, de tweede zit in de sfeer van regelgeving en de derde zijn de schotten in de organisatorische sfeer (gegroeide praktijk). Alle drie die soorten zijn terug te vinden op 5 niveaus: 1. Schotten tussen de zorg en andere maatschappelijke sectoren. 2. Schotten tussen verschillende onderdelen van de zorg. 3. Schotten binnen de Zorgverzekeringswet. 4. Schotten tussen ziekenhuizen. 5. Schotten binnen ziekenhuizen. Geen wonder dat het perspectief van de individuele patiënt al snel ondersneeuwt en vernieuwing meestal niet goed van de grond komt.

Façade

Conclusie na deze inventarisatie: ‘Bestaan-

HERINRICHTING ZORG ROND PATIËNT LEVERT EEN BESPARING VAN 1,2 MILJARD EURO OP Bron: SiRM, 2016

+ €1,2 MLD de schotten binnen de zorg belemmeren echte en structurele vernieuwing waarin de patiënt centraal staat en efficiëntie een uitgangspunt is. Het huidige zorgstelsel bevat talrijke (financiële) prikkels die verandering onaantrekkelijk maken en behoudzucht belonen.’ De onderzoekers constateren dat vernieuwing nu vaak nog afhankelijk is van “moedige medici” die het lef hebben tegen de stroom in te zwemmen. Maar blijvende verandering vraagt om een structureel andere inrichting van het zorghuis en het verdwijnen van schotten die een betere, efficiëntere en duurzaam betaalbare zorg in de weg staan. Het rapport benoemt duidelijk dat weten regelgeving en financiële belangen vaak niet meer dan een façade vormen voor de werkelijke reden waarom innovatie zo moeilijk van de grond komt. De echte reden waarom dingen meestal blijven zoals ze zijn, ligt in cultuurverschillen. Een interessante constatering daarbij: ‘Hoe verder zorgpartners van elkaar afstaan, hoe groter het wantrouwen. Geld en regelgeving versterken

de status-quo.’ Daarom is het interessant om te kijken hoe geld en regels ingezet kunnen worden om een andere cultuur af te dwingen. Een cultuur van samenwerken en de patiënt centraal. Niets als pr-praatje, maar echt centraal.

Kantelagenda

De onderzoekers hebben gekeken naar de mogelijkheden van een kanteling van de zorg naar type zorg. Dat houdt in dat ze de zorg rond een patiënt willen organiseren per ziektebeeld/hoofddiagnose, in plaats van zoals het nu is geregeld per type zorgaanbieder. Daarbij zien zij onder meer een rol weggelegd voor de zorgverzekeraars: zij zouden aanbieders kunnen aansporen om samen te werken en een totaalpakket aan te bieden, gericht op bepaalde patiëntengroepen met bepaalde aandoeningen. Zorgaanbieders worden daardoor zelf gestimuleerd om de zorg zo efficiënt mogelijk en kosteneffectief in te richten. Daarnaast pleiten de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en AmCham ervoor dat het nieuwe kabinet een

Commentaar VPHuisartsen In bovenstaand stuk wordt een manier omschreven om de noodzakelijk geachte kanteling naar zorg waarin de patiënt centraal staat daadwerkelijk vorm te geven. Door ontschotting en verschuiving van zorg naar huisartsen, eerstelijnsvoorzieningen en de patiënt zelf kan betere en efficiëntere gezondheidszorg ontstaan. Het gaat dus vooral over hoe substitutie beter kan. Een lezenswaardig stuk, met goede analyses en mogelijke oplossingsrichtingen. Met minder vrijblijvendheid door een sterkere rol van zorgverzekeraars als zorgregisseur op de zorgmarkt. Dat het uitgangspunt (marktwerking) en de gekozen oplossingsrichting niet noodzakelijkerwijs altijd de visie van VPHuisartsen op gezondheidszorg weerspiegelt, moge duidelijk zijn. Toch is het voor de discussie goed om ook van deze oplossingsrichting kennis te nemen.

Korte achtergrond van het onderzoek De zorg is op onderdelen verkokerd. Dit geeft onnodige bureaucratie en is niet in het belang van patiënten. Dat kan beter. De conclusie van de onderzoekers is dat ontschotting in de zorg kan leiden tot ruim 1,2 miljard euro structurele besparingen. Bij het onderzoek zijn ook VNO-NCW/MKB Nederland (en hun leden vanuit de gezondheidszorg) nauw betrokken. De conclusies en aanbevelingen van het onderzoek sluiten nauw aan op de NL Next Levelcampagne van VNO-NCW en MKB en de ambitie van de werkgeversorganisaties om de zorguitgaven beter te beheersen.

doorbraakprogramma rond de zorg start om innovaties en wettelijk barrières weg te nemen. Ontschotting en kanteling zijn volgens het rapport nu teveel afhankelijk van pioniers. De vrijblijvendheid moet eraf, vinden zij. Daartoe is een kantelagenda opgesteld. De agenda met concrete actiepunten om de gewenste kanteling te realiseren ziet er als volgt uit: • Financieel 1. Maak het verschuiven van budgetten makkelijker. 2. Zorg voor realistische inschattingen van benodigde middelen. • Regulering 3. Neem overbodige regeldrempels weg. 4. Stimuleer integrale zorginkoop. • Praktisch 5. Zet in op patiëntgericht ondernemerschap. 6. Werk aan een cultuur van samenwerken in de zorg. 7. Verbeter de transparantie van kwaliteit binnen de hele keten. 8. Bouw aan onderling vertrouwen in het onderhandelingsproces. Het rapport Next level gezondheidszorg: hoe het beter en efficiënter kan kunt u lezen via: www.sirm.nl/wp-content/ uploads/2016/12/23756_VIG_SiRM_ RAPPORTAGE_05B.pdf • Petra Pronk, journalist

De computer is het belangrijkste gereedschap van een huisarts

De computer is niet meer weg te denken uit de huisartsenpraktijk. Van recepten tot declaraties, de uitwisseling van gegevens gaat tegenwoordig elektronisch, dus je kunt als huisarts niet meer zonder. Reden genoeg om je zaakjes goed te regelen, stelt Jeroen van der Lugt, huisarts in Zaandam en hoofdredacteur van SynthesHIS. Tekst: Petra Pronk • Foto’s: @NFP Photograpy – Pieter Magielsen

l vijftien jaar is Jeroen van der Lugt, huisarts in Zaandam, hoofdredacteur van SynthesHIS het tijdschrift voor de huisartspraktijk en automatisering. In die tijd heeft hij heel wat zien veranderen. De belangrijkste ontwikkeling is de geleidelijke digitalisering van de communicatie in de zorg. Net zoals de meeste huisartsen is ook Van der Lugt meer van de mensen dan van de techniek, maar als gebruiker is hij wel degelijk geïnteresseerd in de mogelijkheden die wor-

den ontwikkeld. ‘De computer is het belangrijkste gereedschap van een huisarts. Je kunt tegenwoordig niet meer zonder HIS. De financiering van de praktijk, het uitwisselen van gegevens met andere zorgverleners, het indienen van declaraties bij de zorgverzekeraar, alles gaat tegenwoordig digitaal. De tijd dat vragen voor de dokter in een overlegschriftje werden opgeschreven en onder de koffie werden besproken, is voorbij. Assistentes communiceren nu via de computer. Daarmee is de computer een vanzelf-

sprekend onderdeel van de bedrijfsvoering geworden. Zeker voor jonge huisartsen. Zij zien het belang van een goede automatisering voor hun praktijk duidelijk in.’

Hobbels

Helaas kent de digitale snelweg in de huisartsenpraktijk serieuze hobbels. Een daarvan is het grote aantal HISsen. Er zijn er momenteel negen op de markt, elk met een compleet eigen structuur. Begin dit jaar zijn de uitkomsten be-

Jeroen van der Lugt kendgemaakt van een HIS-vergelijkingsonderzoek door de LHV. ‘Veel wijzer zijn we daar niet van geworden’, constateert Van der Lugt. ‘Er scoorde er maar eentje onder de maat. De rest ontliep elkaar niet veel: allemaal voldoende tot goed.’ Toch zijn er wel dingen waar je bij de aanschaf van een HIS op kunt letten. Van der Lugt: ‘Ik zou kiezen voor een van de grote HISsen omdat die zich beter aan kunnen passen aan de eisen van de tijd dan de kleine. Verder is het raadzaam te kijken welke HISsen in je omgeving worden gebruikt, aangezien je daar frequent mee moet communiceren. Tot slot is ook de look & feel belangrijk. Er zijn HISsen met drukke schermen en veel knopjes, en HISsen met een rustige uitstraling. Verdiep je erin en kijk wat jou aanspreekt, want je moet er wel elke dag mee werken. Daar komt nog bij dat je een eenmaal gemaakte keuze niet snel meer terugdraait. Het wisselen van HIS is heel ingrijpend voor een praktijk, dus dat doe je niet gauw.’ Huisartsen die zich serieus willen oriënteren kunnen terecht op de HIS demodag (4 oktober 2017) of het congres van HIS-gebruikersverenigingen (22 maart 2017) waar praktische workshops gegeven worden over het gebruik van de diverse HISsen.

Verhuizen

Door de diversiteit aan systemen is het elektronisch verhuizen van patiëntgegevens een enorme klus met veel administratie rompslomp. ION faciliteert de overdracht, maar dat gaat nog lang niet vlekkeloos. ‘Het is een ingewikkeld proces met nogal wat hiaten. Doordat elk HIS zijn eigen structuur heeft, is het lastig de patiëntgegevens goed in het nieuwe systeem in te lezen. Alle gegevens worden wel elektronisch overgestuurd, maar niet alle data “landen” op de juiste plek aangezien de HISsen niet compatible zijn. Het vereist dus nogal wat handwerk om de gegevens op de juiste plaats in te voeren. Het is mooi dat elektronische overdracht überhaupt mogelijk is, maar er valt nog wel het nodige te verbeteren.’

HIS-KIS

Een ander probleem is de communicatie tussen HIS-sen en KISsen. Naast het eigen HIS moet je als huisarts meestal ook communiceren met het KIS: het Keten Informatie Systeem voor het uitwisselen van informatie met zorggroepen. ‘Er is een tendens dat Keten Informatie Systemen sommige dingen overnemen van HISsen waardoor praktijkmedewerkers in twee

systemen moeten werken. Dat is een slechte ontwikkeling. Het HIS moet voor huisartsen het centrale systeem blijven.’

Aandachtspunt

De huisarts heeft een centrale plek in de zorg, mede dankzij zijn informatiepositie. Een goede communicatie tussen de verschillende systemen is volgens Van der Lugt dan ook van groot belang. Op dat terrein is van alles in beweging. Zo zijn er al patiënten-portalen die aan een HIS gekoppeld kunnen worden waar patiënten bijvoorbeeld afspraken kunnen maken of herhaalrecepten aan kunnen vragen. Een andere ontwikkeling is dat patiënten inzage krijgen in hun eigen medische dossier en de mogelijkheid hebben om dat te delen. ‘Die ontwikkeling staat nog in de kinderschoenen, maar de eerste verkenningen zijn daarin gaande en dat zal de komende tijd een belangrijk aandachtspunt worden. Gestandaardiseerde communicatie en een veilige uitwissing van gegevens worden de grote uitdagingen voor de toekomst.’ •

Petra Pronk, journalist

PRAKTIJKPERIKELEN Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

I am not a checklist BMJ 2016; 355 van Kaustubh G Joshi. Graduating from medical school and completing residency training provided me with the skills to diagnose and treat patients, but it was one particular patient during my training who taught me how to be a doctor. She was in her early 70s with hypertension and a history of cardiac stents. She presented for a follow-up appointment in the internal medicine clinic. I only had 20 minutes to spend with her at our first meeting and had a lot of ground to cover. I asked about current symptoms, medical and surgical history, drug regimen, etc. I also discussed a treatment plan and reviewed her medical records. As a new doctor, I was proud of myself for accomplishing these tasks in the allotted time. At her next appointment, I started to inquire about interval history, etc. About a minute into our appointment, she asked, “Doc, do you know anything about me as a person? You haven’t asked a single question about me.” I turned red in embarrassment. Before I could muster a response, she continued, “I know you are a new doctor. Let me share some advice. Get to know your patients as unique individuals. I have high blood pressure and heart problems, but I am different from the next patient with the same complaints. We are more than a checklist of symptoms.”

She was right. No two patients with identical complaints are the same. They come from diverse backgrounds and have their own views about their illness and treatment. As such, they can respond differently to the same treatment. Even asking one personal question can let our patients know that we don’t view them as simply a label.

VGZ

Aan dr. W, KNO-arts locatie

Recent heb ik een machtiging gemaakt voor een patiënt voor zittend ziekenvervoer. Man met één niet-functioneel oog, waarbij het functionele oog geopereerd gaat worden in UMC Nijmegen. OK-datum was ten tijde machtiging nog niet bekend. Door VGZ wordt daarop een akkoord met een geldigheid van drie maanden afgegeven. Patiënt belt nu VGZ dat OK drie tot zes maanden is uitgesteld. Ik dien daarop nu een nieuwe machtiging te maken omdat het niet meer binnen geldigheid van het vorige akkoord valt. VGZ gebeld: antwoord is glashard: nieuwe machtiging, doen we ook niet telefonisch. Aange geven dat ik nog steeds geen OK datum weet. “Maar u weet het toch ongeveer? namelijk binnen drie tot zes maanden?”......Ik weiger het in ieder geval.

Geachte collega, Voor mij een bureaucratisch dieptepunt, nu patiënte opnieuw een verwijsbrief nodig heeft in verband met een postoperatieve controle. Ze is in ziekenhuis A bij dr. X onder controle na mastoidectomie en lavage indien dat nodig is. Nu is er meer gehoorverlies aan haar aangedane oor, en wil ze weer graag gecontroleerd worden maar liever in de andere locatie B van jullie fusieziekenhuis. Ik dacht, het is één ziekenhuis, ze regelen de dienst immers ook al onderling. Maar nu blijkt dat er toch een brief moet komen. En nu heeft ze een afspraak, bij… collega X! Hierbij de verwijzing, en hopelijk kunnen we met elkaar ervoor zorgen dat deze tijdverspilling een keer kan stoppen, via Het Roer Moet Om leken we een goede stap te maken, maar blijkbaar zit daar de klad weer in. Huisarts C.

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

COLUMN VPHUISARTSEN

Noodzakelijke transitie ANW-zorg

Wouter van den Berg, voorzitter VPHuisartsen

p 3 november 2016 organiseerde de Coöperatie Praktijkhoudende Huisartsen (CPH) een ronde tafel bijeenkomst rondom het thema ANW-diensten. Alle betrokken partijen waaronder VPHuisartsen, LHV, ministerie VWS, InEen en zorgverzekeraars waren aanwezig. De CPH had als doel voor deze middag het probleem rondom de juridische verantwoordelijkheid voor de invulling van de ANW-diensten te agenderen. Op dit moment is deze belegd bij ruim 7.200 zelfstandig gevestigde praktijkhouders die sinds enkele jaren nauwelijks toenemen in aantal en slechts 62 procent van alle werkzame huisartsen vertegenwoordigen. Daarentegen is er een groeiende groep van 3.660 hidha’ s en waarnemers waarvan niet meer dan een morele verantwoordelijkheid wordt verwacht om ANW-diensten te vervullen. Dit gegeven levert niet veel problemen op zolang er voldoende waarnemers zijn die bereid zijn om tegen een redelijk uurtarief dienst te doen. Op het moment dat, om welke reden dan ook, het aantal beschikbare waarnemers afneemt ontstaat er een probleem voor de praktijkhouders. Voor alle deelnemers aan de discussiemiddag was het duidelijk dat we op dit moment in dat scenario zijn beland. Voor waarnemers zijn er overdag meer mogelijkheden om aan de slag te gaan en daardoor wordt het steeds moeilijker om de bezetting op de huisartsenpost rond te krijgen. De waarneemtarieven stijgen en de praktijkhouder wordt steeds vaker aangesproken op zijn/ haar juridische verantwoordelijkheid om in de nachten en tijdens feestdagen en vakanties dienst te doen. Overigens kwamen er deze middag

veel meer problemen op tafel. De laagdrempelige beschikbaarheid van huisartsenposten in ons land en de bloeiende 24 uurseconomie leiden tot een ander gebruik van de posten dan was voorzien. Huisartsen voelen zich vervreemd van de diensten door het grote aanbod van klachten die ook in de nulde lijn oplosbaar lijkt te zijn. Anderzijds zijn er ook meer hulpvragen met een hoge complexiteit. De risicomijdende triage met het NTS geeft bij veel hulpvragen aanleiding tot een verhoogde urgentie en tenslotte lijkt de huisartsenpost het afvoerputje van de zorg te zijn. Zo worden huisartsen ingezet voor zorgvragen die eigenlijk thuishoren bij de wijkverpleegkundige of bij een ggz-instelling. De LHV heeft onlangs een enquête gehouden onder haar leden over de beleving van de ANW-diensten. Het bestuur neemt zich voor in de komende maanden een aantal scenario’s te ontwikkelen voor een transitietraject. VPHuisartsen is uitgenodigd mee te denken. We zullen dit graag doen. Het is een onderwerp dat al vele jaren een belangrijke plaats inneemt bij onze belangenbehartiging. Mogelijk dat de tijd rijp is voor de Spoedeisende Medische Diensten (SEMD) die door VPHuisartsen in 2011 werden bepleit. Daarbij gaat het om een transitie van de spoedzorg op de HAP en de SEH naar een kostenbesparende, nieuwe voorziening voor de hele keten zonder de huidige schotten in de bekostiging. Een dergelijke dienst kan ook worden ingezet voor spoedeisende zaken in de GGZ, wijkverpleging of tandzorg. Via deze QR-code kunt u het KPMG-document De basisspoedzorg: hoe het anders kan lezen of kijk op http://tinyurl.com/juvrua8 •

ONDER DE LOEP

Kinderen van de rekening Hoe de Jeugdwet de sloopkogel van de jeugd-ggz dreigt te worden

In januari 2015 werd samen met de decentralisatie van allerlei zorgen welzijnstaken, ondanks luid protest van psychologen, ouders, kinderen en hoogleraren, ook de jeugd-ggz overgeheveld naar de gemeenten. Twee jaar later blijken de ergste verwachtingen over de nieuwe organisatie van de jeugd-ggz helaas volledig uitgekomen. Psychische hulp voor kinderen die dat nodig hebben staat zwaar onder druk. MedZ inventariseert de schade. Tekst: Eelke van Ark

eeft uw kind een psychische stoornis met ernstige gedragsproblemen, een vorm van autisme of belandt uw puber in een psychose? Misschien is het dan tijd voor een eigen-kracht-conferentie. Of probeer eerst eens een opvoedcursus. Een bizar voorstel, denkt u? Het is helaas niet zo vergezocht als het klinkt - en het is soms letterlijk het advies dat goedbedoelende maar onwetende wijkteam-medewerkers aan de keukentafel geven aan radeloze ouders van kinderen met een psychisch probleem.

Noodklok

‘Demedicaliseren, ontzorgen en normaliseren’. Met die argumenten werd de jeugd-ggz in 2015 overgeheveld naar de gemeenten. Als met ontzorgen en demedicaliseren letterlijk bedoeld werd dat er minder geestelijke gezondheidszorg beschikbaar zou komen voor kinderen, kan staatssecretaris Martin van Rijn zichzelf, cynisch gezegd, feliciteren met het behalen van een succes. De jeugd ggz staat namelijk twee jaar na invoering van de Jeugdwet zwaar onder druk. Eerder dit jaar meldden

de eerste gemeenten - waaronder Almere en Utrecht - dat het budget voor psychische hulp aan kinderen al op was. Maar niet alleen de tekortschietende hoeveelheid zorg is een probleem. Ook gaapt er een groot gat aan kennis over en ervaring met psychologische problemen in de wijkteams. In november bracht de Kinderombudsman een alarmerend rapport uit over de jeugdzorg en in de weken die volgden luidden zowel de Nederlandse vereniging voor Psychiatrie als de Landelijke vereniging van Vrijgevestigde Psy-

chologen de noodklok over de jeugd-ggz. Dat de jeugd-ggz zo in de knel is komen te zitten in zo’n korte tijd is geen verrassing voor kinderen jeugdpsychiater Menno Oosterhoff, teamleider polikliniek dwangspectrumstoornissen en columnist bij Medisch Contact. ‘Waar we bang voor waren is gebeurd: de gemeente is op de stoel gaan zitten van de behandelaar.’ Oosterhoff maakt zich al jaren boos over wat er met de jeugd-ggz gebeurt en spreekt zich daar ook openlijk over uit. Hij blikt terug tot ver voor de overheveling, die

rond 2013 in beeld kwam. ‘Eigenlijk hadden we als jeugd-ggz verwacht dat ze het niet zouden doorzetten. Maar langzaamaan werd duidelijk ‘verrek, ze gaan het echt doen’. Wij vonden dat in alle opzichten een tekort aan kennis over wat psychische aandoeningen bij kinderen nu eigenlijk inhouden. Bedreigend voor de kwaliteit, de toegankelijkheid, de privacy en voor de opbouw van het vak ook - een enorme versplintering van de inhoud.’ Oosterhoff was een van de vele tegenstanders die protesteerden tegen de wet.

Hij memoreert hoe ruim 96.000 mensen, waaronder meer dan duizend hoogleraren, een petitie tekenden om de jeugdggz niet aan de gemeenten over te laten. ‘De Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen heeft zelfs bij wijze van hoge uitzondering ongevraagd het advies gegeven om de jeugd-ggz niet bij de gemeenten onder te brengen. Zelfs daar hebben ze niet naar geluisterd.’ En de gevolgen van al dat onbenul ziet de Groningse psychiater met lede ogen aan. ‘In het begin waren er nog wel samen-

ONDER DE LOEP

‘ WAAR WE BANG VOOR WAREN IS GEBEURD: DE GEMEENTE IS OP DE STOEL GAAN ZITTEN VAN DE BEHANDELAAR.’ werkingsverbanden, maar je ziet dat dat overal uit elkaar valt. De bureaucratie is echt krankzinnig. Kafkaesk. Er werd beloofd dat gemeenten nog minstens twee jaar met DBC’s zouden werken, maar dat doen veel gemeenten gewoon niet. Iedere gemeente komt met zijn eigen productcodes, het is niet te volgen. De overhead is enorm gestegen.’

Verwijzingen van de huisarts

Volgens Oosterhoff staat ook het nieuws over de gemeenten die een stop van de jeugd-ggz hebben aangekondigd niet op zichzelf. ‘Almere was zo dom om hardop te zeggen wat andere gemeentes allang deden, namelijk voor de jeugd-ggz zeggen ‘je moet wachten tot volgend jaar’. Er zijn veel verhalen over dat er te lang te lichte hulp wordt ingezet, dat ernstige problematiek niet wordt erkend, dat specialistische instellingen om dreigen te vallen, dat er geen enkele zekerheid is voor de contracten voor volgend jaar. Er is een amendement geweest van Mona Keizer van het CDA die inhoudt dat een verwijzing van de huisarts altijd gehonoreerd moest worden. Maar dat lijkt nu

een papieren tijger, pas nog bleek weer dat gemeenten soms weigeren verwijzingen door de huisarts te vergoeden. Zij hebben ook niet zoveel belang bij die verwijsstroom door de huisartsen, want daar hebben ze geen grip op. In sommige gemeenten monitoren de transitiemanagers zelfs die verwijsstroom en spreken ze huisartsen erop aan.’ Oosterhoff: ‘Wat mij het meest geraakt heeft is het totale onbenul van wat het inhoudt om een kind te hebben met een psychische aandoening. Een kind met een autisme spectrum-stoornis kun je niet naar een opvoedcursus sturen, dat is een enorme belediging. We komen weer in die oude ideeën dat alle psychische problematiek veroorzaakt wordt door de opvoeding, en daar waren we nou net een beetje van af. Het is haast alsof we 25 jaar terug in de tijd stappen. Het zijn zulke schandalige dingen, dat moest je in de kindergeneeskunde eens flikken.’

Dwaling

Oosterhoff verwijst naar een recent artikel waarin hoogleraar psychiatrie René Kahn op eloquente wijze verwoordt hoe

Menno Oosterhoff @Jeugd-ggz: Mail van een 15 jarige: Ik kan niet weer naar mijn kinderpsychiater, want die heeft geen contract meer met mijn gemeente.

de “knip” tussen de gezondheidszorg voor jeugd en volwassenen schade aanricht in het behandelproces. Kahn maakt het punt dat veel psychiatrische aandoeningen zich juist in de jeugdjaren openbaren - dat geldt bijvoorbeeld voor psychoses, bipolaire-, dwangen andere stoornissen. Door de jeugd-ggz en daarmee ook de psychiatrie voor kinderen en jongeren helemaal los te organiseren van dezelfde zorg voor volwassenen, wordt de mogelijkheid om stoornissen in een vroeg stadium op te sporen en te behandelen enorm bemoeilijkt. Kahn schrijft: “De ontwikkeling van de hersenen is geen dichotoom proces dat plotseling op de leeftijd van 18 jaar verandert. De scheiding van het vak op basis van een maatschappelijk geïnspireerde en kunstmatige cesuur is in wetenschappelijk, medisch en menselijk opzicht een dwaling.”

Rapport Kinderombudsman

Kinderombudsvrouw Margrite Kalverboer liet begin november een uitvoerig rapport publiceren over de jeugdhulp en signaleert exact dezelfde problemen. ‘Enkele maanden terug kreeg ik het dossier over Romy op mijn bureau’, begint Kalverboer het voorwoord van haar rapport. Romy blijkt een 16-jarig meisje met een laag zelfbeeld en ernstige gedragsproblemen die met spoed in een gesloten instelling geplaatst moest worden omdat hulp

voor haar laat op gang kwam. ‘Toen Romy’s ouders begin dit jaar op zoek gingen naar hulp voor hun dochter kwamen ze in contact met het wijkteam in hun gemeente. De casemanager bood de ouders opvoedondersteuning aan’, somt Kalverboer op. De moeder van het meisje moet uitleggen dat haar gedrag samenhangt met haar lage zelfbeeld en vraagt of Romy psychologische hulp kan krijgen. ‘De casemanager was hierover nog in overleg met collega’s toen het bericht kwam dat Romy tijdens een woedeaanval een ander meisje had aangevallen en verwond. Ze werd met spoed geplaatst in een gesloten jeugdzorginstelling. Volgens de moeder van Romy had die escalatie en daarmee de crisisplaatsing voorkomen kunnen worden als de gemeente eerder zwaardere hulp had ingezet. Moeder vermoedt dat financiële overwegingen bij dat besluit van het wijkteam een rol hebben gespeeld en dat het wijkteam de hulp te lang in eigen hand heeft willen houden.’ De Kinderombudsman wijst erop dat de zaak van Romy niet op zichzelf staat, en dat blijkt ook uit het onderzoek zelf. Dertien instellingen die werden ondervraagd over het aantal crisisplaatsingen in de gesloten jeugdzorg. Waar de verhouding tussen crisisopnamen en reguliere opnamen volgens de instellingen voor de invoering van de Jeugdwet zo rond de 50/50 lag, is tegenwoordig eerder 70 procent van de opnamen een crisisge-

val. Sommige instellingen noemen zelfs een verhouding van 85 procent crisisopnamen tegenover 15 procent regulier. Dat is een ernstig signaal: het loopt blijkbaar flink vaker uit de hand, zoals ook bij Romy het geval was. Ook blijkt uit het onderzoek van de Kinderombudsman dat wijkteams nog veel te weinig het belang van het kind vooropstelt bij beslissingen over behandelingen zoals in het VN-kinderrechtenverdrag is vastgelegd. Ook is er geen verbetering gemeten ten opzichte van 2015 als het gaat om de tevredenheid van ouders en kinderen. De klachten van de Kinderombudsman echoën precies wat ook de Nederlandse vereniging voor Psychiatrie (NvvP) en de Landelijke vereniging Vrijgevestigde Psychologen (LvVP) in november naar buiten brachten. De NvvP heeft onomwonden verklaard dat de jeugd-ggz niet op de juiste plek is bij de gemeenten. De vrijgevestigde psychologen lieten staatssecretaris Van Rijn per brandbrief weten dat het helemaal fout loopt met de sector. Gemeenten stellen eisen bij de inkoop waar zelfstandige psychologen niet aan kunnen voldoen - zoals bepaalde minimumaantallen patiënten per jaar of besteden alleen aan verschillende grote partijen uit, aanbestedingsprocedures zijn te ingewikkeld en de administratieve lasten lopen dusdanig uit de hand dat veel psychologen overwegen te stoppen met het aannemen van jeugd-ggz cliën-

ten. Voor veel psychologen is het simpelweg niet meer te doen, stelt de brandbrief. Ook wordt melding gemaakt van maximum jaartarieven voor jeugd-ggz die verre van realistisch zijn voor ernstige problematiek. Tot nu toe heeft staatssecretaris Van Rijn nauwelijks gereageerd op de problemen in de jeugd-ggz. Het blijft de verantwoordelijkheid van gemeenten, zegt Van Rijn, en die moeten gewoon zorg leveren. Zowel de NVvP als de LVVP zeggen dat de jeugd-ggz terug moet, ondergebracht worden binnen de Zorgverzekeringswet waar ook de ggz voor volwassenen onder valt. Hoe psychiaters, psychologen, collega’s, ouders en kinderen hier druk op kunnen leggen blijft de vraag. Oosterhoff zucht. ‘Ik weet het echt niet. Stug blijven herhalen hoe waanzinnig dit is denk ik dan maar. En misschien zou het wel helpen als dat Nationale Zorgfonds er daadwerkelijk zou komen, dat daar weer een mogelijkheid zou ontstaan om het beter te regelen. Er is geen een beschaafd land dat zijn zorg voor kwetsbare kinderen met een psychische aandoening inricht als een gemeentelijke voorziening.’ •

Eelke van Ark is journalist voor Folow the Money

‘ Wat nu bij ons gebeurt, Jan Willem Vaartjes, voorzitter ANT

De tandartsenwereld staat op z’n kop. Reden: een voorstel voor vergaande taakherschikking in de mondzorg. Een slecht idee, vindt Jan Willem Vaar tjes, voorzitter van de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT). Hij pleit voor solidariteit van huisartsen met tandartsen. ‘Wat nu bij ons gebeurt, gebeurt straks bij jullie. Waakzaamheid is geboden!’ Tekst: Petra Pronk • Foto: Rob ter Bekke | fotografie

andartsen maken zich grote zorgen over de Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) die in de maak is, waarmee mondhygiënisten bevoegdheden krijgen die wereldwijd alleen aan tandartsen zijn voorbehouden. Tandartsen zijn niet tegen taakherschikking, benadrukt Jan Willem Vaartjes, voorzitter van de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT). ‘Wij waren de eerste branche in de gezondheidszorg die praktijkondersteuners in dienst had terwijl daar toen nog helemaal geen wettelijke regels voor waren. Maar deze maatregel gaat veel te ver. Deze extra stap leidt ertoe dat paramedici straks zelf een diagnose mogen stellen en curatief mogen handelen zonder supervisie of eindverantwoordelijkheid van een academisch gevormde professional. Dat is ongehoord in de medische wereld!’ Dat klinkt zorgelijk, maar is dat niet

het probleem van de tandartsen? Nee, stelt Vaartjes. Dit is iets dat alle zorgverleners aangaat omdat het een trend aangeeft: de volgende stap in taakherschikking. ‘Wij lopen op dit punt voorop maar je kunt erop wachten dat dit overslaat naar andere branches, dus ook huisartsen moeten zich zorgen maken. Dat krijg je de situatie dat de diabetesverpleegkundige zelf een eigen praktijk kan beginnen en zonder supervisie van de huisartsen kan opereren. En als het ingewikkeld wordt, worden patiënten naar de huisarts doorgestuurd die dan de scherven bij elkaar mag vegen.’

Feiten

De AMvB staakt haaks op het advies van de commissie-Linschoten die in 2006 constateerde dat door taakherschikking nog maar de helft van het aantal tandartsen nodig zou zijn. De overheid was des-

tijds van mening dat 62 procent van de taken van de tandarts door paramedici kon worden overgenomen. De commissie Linschoten stelde als voorwaarde dat de activiteiten in de tandartsenpraktijk zouden plaatsvinden onder eindverantwoordelijkheid van de tandarts. In het plan van Schippers komt die regierol nu te vervallen. De ANT kwam in verzet, de tandartsen roerden zich, en er werden Kamervragen gesteld. Daardoor werden de plannen uitgesteld tot volgend jaar lente. Na de verkiezingen… ‘Het is van de gekke dat een demissionaire minister zo’n verstrekkende maatregel nog even door wil drukken’, vindt Vaartjes. ‘Het gaat om een gigantische verandering in het systeem, zonder dat er onderzoek is gedaan naar de consequenties. Wij kunnen aardig inschatten welke kant het opgaat. Wij vrezen overdiagnostiek, overbehandeling, versnippering, stijgende zorgkosten, bureau-

gebeurt straks bij jullie!’

Jan Willem Vaartjes

cratie en risico’s voor de patiëntveiligheid. Ook de relatie tussen behandelaar en patiënt staat door deze aanpak op de tocht.’ Het is tekenend dat de ANT in dezen een onverwachte bondgenoot aan zijn zijde vindt: de zorgverzekeraars. ‘De zorgverzekeraars hebben laten weten dat ze verwachten dat de mondhygiënisten meer gaan declareren, terwijl ze niet verwachten dat de tandartsen minder gaan declareren. Dus de zorg zal per saldo zeker niet goedkoper worden. Daarnaast is ook de toegenomen complexiteit van de mondzorgketen een bron van zorg voor hen. Als de tandarts niet meer de regie heeft, wie is dan nog verantwoordelijk en aanspreekbaar?’ Wat Vaartjes ook dwars zit: er is een oplossing gecreëerd voor een probleem dat niet bestaat. ‘Driekwart van de mondhygiënisten werkt in een tandartsenpraktijk en heeft die wetgeving helemaal niet no-

dig. Maar inmiddels is er wel een serieus probleem ontstaan doordat het aantal opleidingsplekken voor tandartsen drastisch is verminderd, vooruitlopend op die 62 procent substitutie. Terwijl er helemaal geen mondhygiënisten zijn om die plekken op te vullen. Ziedaar de tekentafelwijsheid van VWS. Het is beleid dat aan alle kanten rammelt!’

Grens trekken

Inmiddels is wel duidelijk dat het ministerie zich flink heeft verkeken op de plannen, maar de minister vindt dat geen reden om ze in te trekken. ‘Ze wil koste wat kost haar gelijk halen. Het is voor ons een up hill battle.’ Reden waarom Vaartjes huisartsen oproept de tandartsen hierin te steunen. ‘Er moet een grens getrokken worden. Deze stap gaat veel te ver. Het is belangrijk dat we als academisch geschoolde zorgverleners de rijen

sluiten en solidair zijn.’ Huisartsen moeten vooral niet denken dat dit hen niet aangaat. ‘VWS voert al jaren een verdeelen heerspolitiek. Het is een tactiek om elke sector apart aan te pakken zodat we geen vuist maken. Maar wat er nu bij ons gebeurt, is een waarschuwing voor andere sectoren, ook voor de huisartsenbranche. Het is een voorbode voor nieuwe stappen richting een verdere uitholling van de taken van de huisarts. De poortwachtersfunctie staat, net als bij ons, op de tocht. Huisartsen en hun belangenbehartigers doen er goed aan de komende tijd scherp op te letten en tegengas te bieden. De LHV vond het kennelijk eng, want die was niet aanwezig op een symposium dat we over dit thema hebben georganiseerd. Jammer, want het is ook voor huisartsen van groot belang om hier bovenop te zitten. Zorg dat je de regierol behoudt!’ •

BEROEPSEER

Innoveren: kies voor intrinsieke motivatie! Nieuwe ontwikkelingen en werkwijzen zorgen ervoor dat processen beter, goedkoper en/of efficiĂŤnter kunnen worden uitgevoerd. Daarbinnen is het belangrijk om de kracht van professionals te blijven benadrukken. Anders dreigt het streven naar verbetering door middel van innovatie tegengesteld uit te pakken.

Tekst: Thijs Jansen en Corné van der Meulen

eel werknemers vinden hun werk de afgelopen jaren een stuk minder interessant geworden, zo bleek afgelopen maand uit grootschalig onderzoek van TNO in verschillende sectoren1. De onderzoekers concluderen dat veel mensen als gevolg van nieuwe ontwikkelingen binnen de organisatie waar zij werken relatief weinig invloed meer hebben op hun eigen werk. Hierdoor lukt het hen steeds minder goed om voldoening uit het werk te halen. Uit hetzelfde onderzoek bleek dat mensen hier wel grote behoefte aan hebben. In de zorgsector staat het vertrouwen in, en daarmee de vrijheid van, professionals eveneens ernstig onder druk. Bekend zijn onder andere de voorbeelden van thuiszorgmedewerkers die in een keurslijf worden gedrongen en professionals in de ggz die onder druk van de zorgverzekeraar hun medisch beroepsgeheim dreigen te moeten prijsgeven. Het beeld van de professional die beknot wordt, kwam recent duidelijk naar voren in het onderzoek naar zorgcontractering van de VvAA en De Consumentenbond. De belangrijkste conclusie luidde dat zorgverleners als gevolg van beperkende voorwaarden, opgelegd door verzekeraars, niet altijd de zorg kunnen leveren die zij nodig achten. De zorgverzekeraars reageerden als door een adder gebeten. Zorgverzekeraars Nederland stelde dat met het rapport ten onrechte gepleit wordt voor het recht op onbeperkte zorg. Klaarblijkelijk menen de verzekeraars dat zorgverleners niet vanuit hun beroepseer handelen maar voorna-

www.ad.nl/economie/werk-is-saaieren-onzekerder~a4576129/ 2 Hoe de dominante economische beleidsblik de morele motivatie van artsen systematisch ontkent. Uit: Het alternatief voor de zorg (2015) 3Het alternatief voor de zorg (2015) 1

melijk bezig zijn met hun eigen bedrijfseconomische model.

zekeraar om te gaan. Als je van wantrouwen uitgaat, krijg je dat terug.

Klassiek economisch denken

Maak ruimte voor intrinsieke motivatie

Het is het systeem van de wortel en de stok uit het klassiek economische denken. De zorgprofessional wordt als egoïstisch wezen gezien, die enkel hulp biedt aan anderen als hij hier een zeker eigen belang bij heeft. De Franse econoom Nicolas da Silva, verbonden aan het onderzoekslaboratorium Economix van de Universiteit Parijs, spreekt in Het alternatief voor de zorg zijn zorgen uit over deze benadering2. De dominante klassiek economische beleidsblik zou de morele motivatie van artsen systematisch ontkennen. Hij vreest dat op deze manier een crowding out effect ontstaat: de intrinsieke motivatie die zorgprofessionals kenmerkt, wordt verdreven door een pakket aan economische prikkels. Het lijkt dan ook geen toeval dat tachtig procent van de zorgprofessionals3 weinig of heel weinig vertrouwen in zorgverzekeraars heeft, partijen die de doelmatigheid en kwaliteit van zorg proberen te verhogen, voornamelijk met behulp van dergelijke prikkels. Econoom Samuel Bowles onderschrijft in zijn boek The moral economy dat intrinsieke motivatie verdreven kan worden. Hierin maakt hij inzichtelijk dat als mensen benaderd worden als wezens die enkel gericht zijn op eigen effectbejag, zij zich ook zo gaan gedragen. Onder zorgverleners lijkt hetzelfde mechanisme te spelen. Als zij benaderd worden met wantrouwen gaan zij zich weren door zo slim mogelijk met de voorwaarden van de ver-

decorrespondent.nl/5445/weg-metcontrole-leve-de-intrinsiek-gemotiveerde-mens/709638954750-e3d7748c 5 Zie onder andere: Samuel Bowles: The Moral Economy: Why Good Incentives Are No Substitute for Good Citizens (2016)

De aandacht in het publieke debat voor de intrinsieke motivatie van professionals lijkt toe te nemen. In zijn artikel Weg met de controle. Leve de intrinsiek gemotiveerde mens weerlegt Rutger Bregman van De Correspondent het beeld dat mensen enkel op eigenbelang uit zouden zijn4. Al in 1969 stelde psycholoog Edward Deci dat mensen in hun dagelijks leven allerlei activiteiten verrichten die niet kunnen worden verklaard vanuit een weloverwogen economisch belang. Verscheidene wetenschappelijke onderzoeken lieten daarna zien dat de stelling dat de mens enkel geïnteresseerd in eigen nutsoptimalisatie is achterhaald5. Bregman haalt het voorbeeld aan van het succesvolle Buurtzorg waar sterk wordt ingezet op de intrinsieke motivatie en het vakmanschap van professionals. Het grootste risico hiervan is niet dat mensen de kantjes ervan gaan aflopen, maar dat ze juist veel te hard gaan werken, aldus directeur Jos de Blok. Het is daarom van groot belang om in te blijven zetten op de intrinsieke motivatie van professionals. Volgens The Good Project.org van Harvard University bestaat echt goed werk uit de combinatie van vakmanschap (excellence), morele verantwoordelijkheid (ethics) en persoonlijke betrokkenheid (engagement). Wie de kwaliteiten van professionals optimaal tot hun recht wil laten komen, zorgt dat zij drie componenten in hun werk kwijt kunnen. Zo worden processen pas echt efficiënter. •

Thijs Jansen, directeur van de Stichting Beroepseer (www.beroepseer.nl ) en senior onderzoeker aan de Universiteit Tilburg, Corné van der Meulen medewerker Stichting Beroepseer.

Resultaatbeloning doelmatig voorschrijven diskwalificeert inzet huisarts

In de zomer van 2016 vielen de resultaten van ons doelmatig voorschrijf gedrag 2015 op de deurmat. Vanuit de oprechte veronderstelling dat ik als huisarts doelmatig voorschrijf, was ik hogelijk verbaasd dat de twee prefe rente verzekeraars, gezien hun resultaatbeloning, mijn doelmatigheidsscore blijkbaar niet deelden. Ik voelde mij in mijn eer en portefeuille aangetast. Vanuit mijn rechtvaardigheidsgevoel, besloot ik de Vektis-cijfers over mijn vermeende voorschrijfgedrag te onderzoeken en te betwisten. Tekst: Suzanne Hundscheid i.s.m. Marlie Kessels en Paul de Breet

oelmatig voorschrijven is als module in 2015 ingevoerd. De primaire doelstelling is om de geneesmiddelenkosten terug te dringen. Daarnaast het bevorderen van rationele en doelmatige farmacotherapie. De verzekeraars besloten gebruik te maken van een aantal IVM (Instituut voor Verantwoord Geneesmiddelengebruik) prescriptie-indicatoren met betrekking tot onder andere cholesterolverlagers, AII-antagonisten en Proton Pomp remmers. De resultaatmeting verloopt via een Vektis-programma waaruit de door de apotheek gedeclareerde afleve-

ringen worden geëxtraheerd. Er vindt een berekening plaats, die bepaalt hoe hoog de beloning voor de huisartspraktijk is. De hoogte van de afkapwaarden zijn door de verzekeraars bepaald maar zijn niet uniform.

Wat is het probleem?

De huisartsen wordt gevraagd om doelmatig voor te schrijven, maar zij worden niet beoordeeld op de eigen prescriptiecijfers maar op afleveringscijfers van de apotheek. Dit is apert onjuist omdat er een discrepantie bestaat tussen prescriptie- en afleverings- of declaratiecijfers.

Dit heb ik aangetoond na een tijdrovend onderzoek van mijn HIS-data. Door extractie van mijn voorschrijfcijfers, gevolgd door een handmatig medisch dossieronderzoek, heb ik significant hogere scores gevonden voor de indicatoren dan door Vektis is gemeten, variërend van 2 procent tot zelfs 15 procent hoger. Bij gebrek aan betere onderzoekmethoden dan Vektis biedt voor het beoordelen of de huisarts doelmatig voorschrijft, blijft de keuze van de verzekeraars voor de Vektiscijfers ook voor 2016 gehandhaafd en – zo blijkt uit gesprekken met verzekeraars – ook nog voor 2017.

Waar zitten de knelpunten?

Deze zijn grofweg te verdelen in twee groepen: A Bewuste medicijnkeuze van de huisarts Te allen tijde prevaleert de wens van de huisarts om goed hulpverlenerschap te bieden. Dat wil zeggen dat patiënten met bijwerkingen van of contra-indicaties voor medicatie, niet per definitie het preferente middel krijgen. Denk hierbij aan het gebruik van metformine, dat door 5 procent van de mensen absoluut niet verdragen wordt vanwege bijwerkingen of bij 1 procent van de mensen niet gegeven mag worden vanwege een GFR < 30 ml/min. Een ander voorbeeld is de therapie-ontrouwe patiënt die een combinatiepreparaat krijgt waarmee de inname van de medicatie wordt bevorderd (dus therapietrouw) en een dure ziekenhuisopname voorkomen zou kunnen worden, ook al is het combinatiepreparaat duurder dan de twee afzonderlijke (generieke) geneesmiddelen. Een laatste voorbeeld is de kostenbesparende transitie van tweede naar eerstelijns zorg. Als de patiënt op een duurder medicijn gestabiliseerd is door de specialist, doen wij de patiënt tekort om dit zonder meer terug te draaien. B De administratieve afhandeling van medicatie Soms levert de apotheek medicatie af op de AGB-code van de huisarts hoewel deze die niet heeft voorgeschreven

(AGB dumping genoemd). Dit vervuilt de prescriptiecijfers van de huisarts. Uitweiding over de omvang en oorzaak van dit probleem valt buiten de opzet van dit artikel: het is verder niet de verantwoordelijkheid van de huisarts om zich hiervoor te moeten verantwoorden. Ook beïnvloedt het gebruik van baxters het voorschrijfresultaat van de huisarts doordat de baxter populatie 26-52 voorschriften per jaar krijgt en de apotheek niet in staat is om alle preferente middelen in hun baxterrobot op te slaan. Bij spoedmedicatie zal de apotheek genoodzaakt zijn dat middel af te geven wat ‘op de plank ligt’, in plaats van af te wachten tot de nieuwe leverantie binnen is (logistieke noodzaak). Last, but not least, is de eeuwige strijd van medische noodzaak. Ook al is er geen medische noodzaak gesteld door de huisarts, toch hebben diverse patiënten een persoonlijke voorkeur. De apotheek blijkt onder druk van de patiënt dan toch ‘MN’ te noteren op het recept. Dit mag niet afgewenteld worden op conto van de generiek voorschrijvende huisarts.

Wat zou ik graag zien?

Om gemotiveerd te blijven aan de kwaliteit van mijn prescriptiegedrag te werken heb ik behoefte aan terugkoppeling van juiste cijfers, herleidbaar op patiëntniveau. Ik wil inzage in enkele zaken om

het vertrouwen in de verzekeraars terug te krijgen. 1. Hoe liggen de (werkelijke) prestatiecijfers in het hele land? 2. Hoe is de onderbouwing van de gebruikte normaal- of afkapwaarden? 3. Is het gereserveerde bedrag van 112 miljoen euro voor de S3 module, waarvan doelmatig voorschrijven deel uitmaakt, daadwerkelijk uitgekeerd aan de huisartsen? 4. Mogen we verwachten dat in de toekomst een betere meetprocedure gebruikt gaat worden dan Vektis thans biedt? Er dient met terugwerkende kracht een inzichtelijke afrekening plaats te vinden in het geval dat ook bij andere huisartsen de door mij gevonden discrepantie tussen de vermeende en de feitelijke prescriptiecijfers wordt aangetoond. Inmiddels is een eerste stap gezet door VGZ ter compensatie van de niet correcte resultaatsbeloning voor doelmatig voorschrijven en voor de geleverde onderzoeksinspanningen, met de uitbetaling van 0.80 euro per verzekerde. •

Suzanne Hundscheid, huisarts te Roggel in samenwerking met Marlie Kessels, huisarts te Thorn en Paul de Breet, huisarts te Echt

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Winst voor gezondheid wordt steevast overschat Gelezen in de Volkskrant van 15 november 2016 Jan Schellens, oud-voorzitter van het College Farmaceutische zorg bij het Zorginstituut Nederland bestudeerde jarenlang vergoedingsdossiers van farmaceutische bedrijven bij het aanvragen van een nieuw medicijn. Hij stelt helder en duidelijk dat de aannames die in die dossiers gedaan worden slecht onderbouwd en incompleet zijn. Aannames over verwachte gezondheidswinst worden steevast overschat, lange termijn gegevens over de uitkomst zijn onbekend en kostenschattingen gebaseerd op drijfzand. De QUALY berekeningen (de kosten van

een gewonnen levensjaar in goede gezondheid die in Nederland op ongeveer 80.000 euro ligt) scoort in de dagelijkse praktijk veel slechter en zijn dus eigenlijk niet goed bruikbaar. Kortom, de kosten van kankerbehandelingen exploderen. Hij stelt drie zaken voor. Meer bevoegdheid van een Europese Registratie Autoriteit EMA die de meerwaarde van een nieuw medicijn beter gaat bepalen, gezamenlijk inkopen van Europese landen en een niet goed-geld-terug systeem. Een farmaceut die een jaar levensverlenging claimt wat in de praktijk niet blijkt te kloppen: gewoon terugbetalen. Dan zal de overschatting snel verdwijnen.

Vrije artsenkeuze geeft doorslag bij keuze zorgverzekering Gelezen op NU.nl Bij de keuze voor een basiszorgverzekering weegt de vrije artsenkeuze het zwaarst mee bij de beslissing. Op de tweede plaats volgt de premie. Service van een verzekeraar of de kwaliteit van de ingekochte zorg spelen minder grote rollen. Dit bleek uit het promotieonderzoek van Domino Determann naar klantvoorkeuren bij zorgverzekeringen. Het onderzoek werd verricht onder een representatieve

steekproef van ruim 500 Nederlandse volwassenen. Zij hebben een online vragenlijst ingevuld tijdens de tweemaandelijkse periode waarin van zorgverzekering gewisseld kon worden voor het jaar 2015. Vooral respondenten in de leeftijd 45 en ouder vinden vrije artsenkeuze belangrijk. Dat geldt ook voor respondenten met één of meer chronische aandoeningen en respondenten met een bruto-inkomen van 3.000 euro of meer per

maand. Ook jongere, gezondere en minder welvarende respondenten vinden vrije artsenkeuze belangrijk, maar zij laten de maandelijkse premie zwaarder meetellen in hun beslissing. De helft van de ondervraagden kiest niet voor een polis met een beperkte keuzevrijheid, waarbij de verzekeraar afspraken heeft gemaakt met bepaalde zorgverleners. Met deze polis krijgt men zorg van een beperkt aantal aanbieders volledig vergoed.

Big Brother Award toegekend aan Minister Schippers Gelezen op social media. Edith Schippers heeft dit jaar de Publieksprijs gewonnen tijdens de Big Brother Awards 2016 van Bits of Freedom. Die prijs wordt uitgereikt aan de grootste privacyschender van het jaar. De expertprijs ging naar de gemeente Rotterdam. Schippers won omdat ze het medisch beroepsgeheim verder laat afbrokkelen, de gemeente Rotterdam omdat ze op basis van inkomen en geheime politie informatie besluit wie waar mag huren. Minister Schippers was door het publiek genomineerd wegens het voorstellen van een aanpassing aan de Wet marktordening gezondheidszorg. Deze breidt de mogelijkheden uit voor zorgverzekeraars om patiëntendossiers in te zien omwille van de bestrijding van verzekeringsfraude in de zorg. De schade door fraude die door verzekerden wordt gepleegd wordt overigens

geschat op 0,015 procent van het zorgbudget. De minister won de prijs met 51 procent van de stemmen. Mededingers voor de publieksprijs waren AIVD-hoofd Rob Bertholee, die een fervent tegenstander van encryptie is, en WhatsApp, dat tegenwoordig data deelt met moederbedrijf Facebook, tegen nadrukkelijke beloftes in. Er werd ook een positieve privacyprijs uitgereikt voor de persoon of organisatie die dit jaar het meeste voor de privacy van de wereldbevolking heeft betekend. Dit jaar sleepte het Amerikaanse Open Whisper Systems de prijs in de wacht. De organisatie is verantwoordelijk voor zowel de versleuteling achter WhatsApp, Facebook Messenger en Google Allo als die achter hun eigen chat-app Signal. De Signal app wordt ook geadviseerd door Edward Snowdon

How medicine has exploited rationality at the expense of humanity Gelezen in de BMJ van november 2016. Het prachtige essay van Ilona Heath, voormalig huisarts, die pleit voor meer balans tussen de rationaliteit van evidence based medicine en humaniteit. Evidence based geneeskunde dwingt ons eigenlijk om mensen te beschrijven als dataverzamelingen van biomedische wetenschappen. Uiteraard is dat niet

genoeg. Het is belangrijk, maar altijd onvoldoende om een patiënt te behandelen of te genezen. Een patiënt is in zijn menselijkheid iemand met pijn, lijden, angst, hoop, sociale achtergrond, et cetera. Het is onze taak de kloof tussen biomedische evidence en menselijkheid tijdens elk consult te overbruggen. Ons belang ligt primair in de vraag en behoefte van de

patiënt. Dit wordt door beleidsmaker vaak slecht begrepen. De kloof tussen de dokter die zich om zijn of haar individuele patiënt bekommert en de beleidsmaker die zich om de gezondheid van de populatie bekommert is groot. Het essay is zeer aan te raden. BMJ 2016;355:i5705 doi: 10.1136/bmj.i5705 (Published 1 november 2016).

COLOFON

Jaargang 3

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen en APPR hét brancheburo. De redactionele inhoud verwoordt niet noodzakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.appr.nl Redactieadres APPR hét brancheburo t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@apprhbb.nl Hoofdredactie Herman Suichies, e-mail: herman@suichies.com Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@apprhbb.nl

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve video’s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Top 10 New Medical Technologies of 2016

medicalfuturist.com/top-10-medicaltechnologies-of-2016/

Real life illusion Science GIFs (@Learn_Things) heeft getweet If 100 People Lived on Earth t.co/WI0JNMKYS0

Redactieadviesraad Petra Pronk, Rinske van de Goor, Hans Nobel. Vormgeving Merit op de Dijk (art direction)

Penn and Teller on Vaccinations

Druk Ten Brink, Meppel Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@apprhbb.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 5.170 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl.

youtu.be/RfdZTZQvuCo

The Transformation Of A Ball Of Dough

t.co/8kVpalwSCq

Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR hét brancheburo mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd. Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

De idiot, een vergeten dorpsfiguur

youtu.be/FVzt2HSvUis

PRAKTIJKPERIKEL

Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Solidariteit en collegialiteit bij ANW-diensten Naar aanleiding van oproep op de waarneemsite van praktijkhouder B voor dagdienst eerste kerstdag. 12 nov. waarnemer A: ‘Beste collega, deze dienst kan ik invullen, graag uw reactie en uurtarief voor deze dienst.’ 16 nov. praktijkhouder B: ‘Beste A, dank voor je respons. Ga je akkoord met 95 euro per uur? Met vriendelijke groet, B.’ 17 nov. waarnemer A: ‘Dank je wel voor je mail, ik laat deze dienst aan me voorbijgaan, ik hoop dat een andere collega het wil overnemen, vgr, A’ 17. nov. praktijkhouder B: ‘Oh wat vervelend. En als ik eventueel bereid zou zijn meer te betalen (150 – 200 euro per uur) zoudt u het dan overwegen? Met vriendelijke groet, B.’ 17 nov. waarnemer A: ‘Beste collega, normale tarief voor een weekenddienst is vaak

tussen 90-95 euro, voor feestdagen is tarief hoger, bij hogere tarief zou ik het overwegen.’ 22 nov. praktijkhouder B: ‘Voor welk bedrag per uur bent u eventueel bereid deze dienst te doen, 250, 300 euro per uur? Met vriendelijke groet, B.’ 23 nov. waarnemer A: ‘Beste collega, Ik neem deze dienst over, is 170 euro per uur oké? A.’ Praktijkhouder B. heeft inmiddels besloten van dit “collegiale aanbod” van 170 euro per uur voor een ANW-kerstdienst geen gebruik te maken. Wel vraagt zij zich af wat de LHV toch bedoelde met de stelling dat (hidha’s en) waarnemers “de morele verplichting hebben bij te dragen aan de ANW-diensten.” Zolang alleen zelfstandig gevestigde praktijkhouders een juridische verplichting kennen voor 24/7 zorg, kan het op de ANW-zorgmarkt akelig immoreel tekeer blijven gaan.

advertenties

Verkorte productinformatie Lyrica (opgesteld: juli 2015). De volledige productinformatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. Samenstelling: Lyrica 25, 75, 150 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 75, 150 en 300 mg pregabaline. Bevat o.a. lactose als hulpstof. Indicaties: Behandeling van perifere en centrale neuropathische pijn bij volwassenen, adjuvante therapie bij volwassenen met partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde aanvallen en behandeling van gegeneraliseerde angststoornis (GAD) bij volwassenen. Farmacotherapeutische categorie: Anti-epileptica, andere anti-epileptica, ATC code: N03AX16. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Diabetische patiënten die in gewicht toenemen tijdens de pregabalinebehandeling kunnen een aanpassing van hun bloedsuikerverlagende geneesmiddelen nodig hebben. Er zijn post-marketing meldingen geweest van overgevoeligheidsreacties, inclusief gevallen van angio-oedeem. Pregabaline dient onmiddellijk te worden gestaakt indien zich symptomen van angio-oedeem voordoen, zoals zwellingen in het gezicht, rondom de mond of in de bovenste luchtwegen. Bij de behandeling met pregabaline zijn duizeligheid en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevallige verwondingen (door vallen) bij oudere patiënten kan doen toenemen. Er zijn ook post-marketing meldingen geweest van verlies van bewustzijn, verwardheid en geestelijke achteruitgang. Daarom dient patiënten aangeraden te worden om voorzichtig te zijn tot ze vertrouwd zijn met de mogelijke effecten van het geneesmiddel. In gecontroleerde onderzoeken werd bij een groter gedeelte van de patiënten die met pregabaline werden behandeld in vergelijking met de patiënten die placebo kregen wazig zicht gemeld, dat in een meerderheid van de gevallen bij het voortzetten van de dosering vanzelf verdween. In klinische studies waarin oogheelkundige testen werden uitgevoerd, was de incidentie van verminderde gezichtsscherpte en veranderingen van het gezichtsveld groter in de patiëntengroep die met pregabaline werd behandeld dan in de placebogroep. De incidentie van fundoscopische veranderingen was groter in de placebogroep. Tijdens de postmarketingervaring zijn ook bijwerkingen van het gezichtsvermogen gemeld, inclusief verlies van het gezichtsvermogen, wazig zicht of andere veranderingen van de gezichtsscherpte, waarvan de meeste tijdelijk waren. Het staken van de behandeling met pregabaline kan resulteren in het verdwijnen of verbeteren van deze visuele symptomen. Gevallen van nierfalen zijn gemeld en in sommige gevallen vertoonde het stoppen met pregabaline reversibiliteit van deze bijwerking. Er zijn onvoldoende gegevens bekend met betrekking tot het stopzetten van anti-epileptische co-medicatie na het bereiken van een controle van de aanvallen met pregabaline in de combinatietherapie, met als doel monotherapie met pregabaline te bereiken. Na stopzetting van korte- en langetermijnbehandelingen met pregabaline zijn abstinentieverschijnselen waargenomen bij sommige patiënten. De volgende voorvallen zijn gemeld: slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, angst, diarree, griepsyndroom, zenuwachtigheid, depressie, pijn, hyperhidrose en duizeligheid, wat doet denken aan fysieke afhankelijkheid. De patiënt dient hiervan op de hoogte gebracht te worden bij het begin van de behandeling. Convulsies, inclusief status epilepticus en tonisch-clonische aanvallen, kunnen voorkomen tijdens het gebruik van pregabaline of kort na het stopzetten van de behandeling met pregabaline. Er zijn gegevens die doen vermoeden dat de incidentie en ernst van de abstinentieverschijnselen na het staken van een langdurige behandeling met pregabaline, dosisgerelateerd kunnen zijn. Er zijn post-marketing meldingen geweest van congestief hartfalen bij een aantal patiënten die pregabaline kregen. Pregabaline dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij oudere cardiovasculair gecompromitteerde patiënten. Tijdens de behandeling van centrale neuropathische pijn veroorzaakt door letsel van het ruggenmerg was de incidentie van bijwerkingen in het algemeen, centraal zenuwstelsel-gerelateerde bijwerkingen en in het bijzonder slaperigheid verhoogd. Dit kan toe te schrijven zijn aan het bijkomend effect van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen (bijv. geneesmiddelen tegen spasticiteit) die nodig zijn voor deze aandoening. Dit dient overwogen te worden bij het voorschrijven van pregabaline bij deze aandoening. Het optreden van suïcidale ideevorming en -gedrag is gemeld bij patiënten die behandeld werden met anti-epileptica bij verschillende indicaties. Een meta-analyse van gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken met anti-epileptica laat ook een kleine toename van het risico zien op suïcidale ideevorming en gedrag. Het mechanisme achter dit risico is niet bekend en de beschikbare gegevens sluiten de mogelijkheid van een toegenomen risico voor pregabaline niet uit. Patiënten dienen daarom nauwkeurig gecontroleerd te worden op tekenen van suïcidale ideevorming en gedrag en een geschikte behandeling dient te worden overwogen. Patiënten (en hun verzorgers) dienen erop gewezen te worden dat indien er zich tekenen van suïcidale ideevorming of -gedrag voordoen er medisch advies ingewonnen dient te worden. Er zijn post-marketing meldingen van voorvallen die verband houden met een verminderde werking van het onderste gedeelte van het maagdarmkanaal (bijv. darmobstructie, paralytische ileus, constipatie) wanneer pregabaline gelijktijdig werd toegediend met geneesmiddelen die constipatie kunnen veroorzaken zoals opioïde analgetica. Wanneer pregabaline en opioïden samen gebruikt worden, kunnen maatregelen overwogen worden om constipatie te voorkomen (vooral bij vrouwelijke patiënten en ouderen). Gevallen van verkeerd gebruik, misbruik en afhankelijkheid zijn gemeld. Voorzichtigheid dient te worden betracht bij patiënten met een geschiedenis van geneesmiddelenmisbruik. Deze patiënten dienen gecontroleerd te worden op symptomen van verkeerd gebruik, misbruik of afhankelijkheid van pregabaline (ontwikkeling van tolerantie, gebruik van meer dan de voorgeschreven dosering en shopping zijn gemeld). Gevallen van encefalopathie zijn gemeld, voornamelijk bij patiënten met een onderliggende aandoening die het optreden van encefalopathie kan bespoedigen. Lyrica bevat lactosemonohydraat. Patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Interacties: Aangezien pregabaline voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerd bij de mens, in vitro het geneesmiddelenmetabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt gebonden, is het onwaarschijnlijk dat het farmacokinetische interacties teweeg zou brengen of er onderhevig aan zou zijn. Pregabaline kan de effecten van ethanol en lorazepam versterken. Tijdens post-marketing ervaring zijn er meldingen geweest van ademhalingsstilstand en coma bij patiënten die pregabaline en andere CSZ antidepressieve geneesmiddelen gebruikten. Pregabaline lijkt een additieve werking te hebben op de verstoring van de cognitieve en algemene motorische functie, veroorzaakt door oxycodone. Er zijn geen specifieke farmacodynamische interactiestudies uitgevoerd bij oudere vrijwilligers. Interactiestudies zijn alleen bij volwassenen uitgevoerd. Bijwerkingen: In het klinisch onderzoeksprogramma waren de bijwerkingen meestal mild tot matig in intensiteit. De opgesomde bijwerkingen kunnen ook verband houden met het onderliggende ziektebeeld en/of gelijktijdig toegediende geneesmiddelen. De meest voorkomende bijwerkingen die resulteerden in stopzetting van de pregabalinebehandeling waren duizeligheid en slaperigheid. Zeer vaak (≥ 1/10): duizeligheid, slaperigheid, hoofdpijn. Vaak (≥ 1/100, < 1/10): nasofaryngitis, toegenomen eetlust, euforie, verwarring, geïrriteerdheid, desoriëntatie, slapeloosheid, afgenomen libido, ataxie, abnormale coördinatie, tremor, dysartrie, amnesie, geheugenstoornis, concentratiestoornis, paresthesie, hypoesthesie, sedatie, evenwichtsstoornis, lethargie, wazig zien, diplopie, vertigo, braken, misselijkheid, constipatie, diarree, flatulentie, abdominale distensie, droge mond, spierkramp, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, cervicaal spasme, erectiele disfunctie, perifeer oedeem, oedeem, abnormale gang, vallen, een dronken gevoel hebben, zich abnormaal voelen, vermoeidheid gewichtstoename. Soms (≥ 1/1000, < 1/100): neutropenie, overgevoeligheid, anorexia, hypoglykemie, hallucinaties, paniekaanvallen, rusteloosheid, agitatie, depressie, terneergeslagenheid, opgewekte stemming, agressie, stemmingsschommelingen, depersonalisatie, moeilijk op woorden kunnen komen, abnormale dromen, toegenomen libido, anorgasmie, apathie, syncope, stupor, myoclonus, verlies van bewustzijn, psychomotorische hyperactiviteit, dyskinesie, posturale duizeligheid, intentie-tremor, nystagmus, cognitieve functiestoornis, geestelijke stoornis, spraakstoornis, hyporeflexie, hyperesthesie, brandend gevoel, ageusie, malaise, perifeer gezichtsverlies, abnormaal zien, oogzwellingen, gezichtsvelddefecten, verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, fotopsie, droge ogen, verhoogde traanvorming, oogirritatie, hyperacusis, tachycardie, eerstegraads atrioventriculair blok, sinusbradycardie, congestief hartfalen, hypotensie, hypertensie, opvliegers, blozen, perifere kou, dyspnoe, epistaxis, hoesten, verstopte neus, rhinitis, snurken, droge neus, gastro-oesofagale refluxaandoening, toegenomen speekselproductie, orale hypoestesie, papuleuse huiduitslag, urticaria, hyperhidrose, jeuk, zwelling van gewrichten, myalgie, spiercontracties, nekpijn, spierstijfheid, urine-incontinentie, dysurie, seksuele disfunctie, vertraagde ejaculatie, dysmenorroe, pijn in de borst, gegeneraliseerd oedeem, gezichtsoedeem, beklemd gevoel op de borst, pijn, koorts, dorst, koude rillingen, asthenie, verhoogd creatininefosfokinase in het bloed, verhoogd alanine-aminotransferase, verhoogd aspartaataminotransferase, verhoogd glucose in het bloed, afname van het aantal bloedplaatjes, verhoogd creatinine in het bloed, verlaagd kalium in het bloed, gewichtsafname. Zelden (< 1/1000): angio-oedeem, allergische reactie, disinhibitie, toevallen, parosmie, hypokinesie, dysgrafie, verlies van het gezichtsvermogen, keratitis, oscillopsie, afwijkende visuele diepteperceptie, mydriasis, strabisme, visuele helderheid, QT-verlenging, sinustachycardie, sinus-aritmie, longoedeem, toegeknepen keel, ascites, pancreatitis, gezwollen tong, dysfagie, syndroom van Stevens-Johnson, angstzweet, rabdomyolyse, nierfalen, oligurie, urineretentie, amenorroe, galactorroe, groter worden van de borsten, gynaecomastie, afname van het aantal witte bloedcellen. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/04/279/001-043+045. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.

Samenspraak Teamtrainingen op eigen locatie Doelgroep: doktersassistentes • Samenwerken met plezier:

• Benutten van elkaars kwaliteiten • Verbeteringen realiseren • Elkaar aanspreken

• Communicatie met patiënten:

• Werken aan patiënttevredenheid • Bonje aan de balie Ook individuele begeleiding! Open inschrijving mogelijk, zie de website.

Prima referenties van andere praktijken

www.samenspraak.nu | Nanda Bartelse 024-3000737 of 06-10747648

L+ Bij z

enuw

pijn

hier

druk

ken

Lyrica introduceert Lyrica+: een app die uw Lyrica-patiĂŤnt helpt zenuwpijn beter onder controle te krijgen. De app bevordert therapietrouw, geeft inzicht in het effect van uw therapie en vergemakkelijkt het gesprek over pijn met u. Meer weten? Ga naar lyricainfo.nl.

of hie

r kijke

PP-LYR-NLD-0053

n Zie voor verkorte productinformatie elders in deze uitgave.