MedZ 1 - 2015

MedZ

functie van Evelien Tonkens – hoogleraar burgerschap en humanisering van de publieke sector – verraadt een enigszins vreemde realiteit. Als het nodig is het publieke domein te humaniseren, hebben vakblad voor de praktijkhoudende huisarts jaar 2 • #1 • 2015 nelijk een systeem opgetuigd dat niet humaan is en niet de mens voor wie het bedoeld is centraal stelt. Ook de gezondheidszorg (een mensenbranche bij uitstek) heeft volgens Tonkens behoefte aan humaniserin de zorg hoort de relatie tussen zorgverlener en patiënt centraal te staan. Dat is een open deur, maar kennelijk is het heel moeilijk om de zorg zo te organiseren dat dat ook echt zo is. Alles wat er gebeurt in g zou in dienst moeten staan van de kwaliteit van die relatie. Dat betekent dat je je bij elke beslissing af moet vragen: draagt dit nu echt bij aan een betere arts-patiëntrelatie en zorgen we dat alles wat n daarop gericht is? Dat zou het ijkpunt moeten zijn.’ De realiteit is anders. In de dagelijkse praktijk functioneren geld, productie en registratie als ijkpunten, het resultaat van marktwerking in de zo rktwerking zet volgens Tonkens de partijen in de zorg in de verkeerde stand: de stand van maximale productie (in plaats van minimale interventie) en geldelijk gewin. ‘Marktwerking maakt van patiënt mende consumenten en van de arts iemand die naar de patiënt en de behandeling kijkt als een product waar hij aan moet verdienen. Dat is niet bevorderlijk voor de arts-patiëntrelatie en voor de kwaliteit v zorg, en het maakt de zorg onbetaalbaar. Artsen zijn geen geldwolven. De meesten zijn heel integer, maar als je artsen dwingt te opereren in een systeem dat mensen stimuleert met financiële incentives, mo iet gek opkijken als ze zich daar ook naar gaan gedragen.’ ‘De marktwerking heeft haar beloften niet waargemaakt,’ stelt Tonkens. De bedoeling van marktwerking in de zorg was dat het zou helpen de kost eteugelen. Het tegenovergestelde is echter het geval. ‘Marktwerking is duur omdat het gaat richting maximale productie in plaats van minimale interventie. In de ziekenhuiszorg nam een paar jaar geleden h tal diagnoses veel harder toe dan het aantal behandelingen. Diagnostiek is een logische kostenpost in dit systeem. Een arts zal niet snel een overbodige behandeling uitvoeren, maar diagnostiek is niet schade veel patiënten eisen het, ook als de arts aangeeft het niet echt nodig te vinden, dus is het logisch dat daar veel geld naartoe gaat.’ Ook de verhoging van de verplichte financiële buffer voor instellingen van cent van de omzet naar binnenkort 25 procent, jaagt de kosten in de zorg op. Om nog maar te zwijgen van de kostbare pr-praktijken van verzekeraars voor het jaarlijkse overstapcircus. ‘Als iemand eens z ekenen wat martkwerking al met al kost, zouden we ons kapot schrikken. Ik keur het als toezichthouder allemaal goed, want in dit stelsel moet het’, zegt Tonkens nuchter. Maar eigenlijk zou ze het op inhoud gronden liever niet doen, omdat het allemaal bijdraagt aan de-humanisering van de zorg. Behalve dat er een flink prijskaartje aan hangt, brengt marktwerking ook een hoop bureaucratie met zich mee. ‘H was dat marktpartijen efficiënter zouden werken dan de overheid, maar dat werkt niet zo. Ziekte is doorgaans een grillig en onvoorspelbaar proces. Om van zorgverlening een markt te maken, moet je d ces opknippen in voorspelbare producten, aangezien dat de enige manier is om ze te verhandelen. Voor zoiets als een telefoon kan dat makkelijk, maar in de gezondheidszorg is dat een probleem. Mensen kom een arts met een klacht, die bij doorvragen weer een andere klacht oplevert, terwijl het verloop van de ziekte kan wijzigen door ingrijpen. Een proces opknippen in producten is een tijdrovende bureaucratisc rcitie.’ Die bureaucratie wordt nog verergerd doordat de overheid zich weliswaar heeft teruggetrokken, maar vanuit de verte toch wel heel graag een vinger in de pap wil houden, waardoor er een heel stelsel v nitoring, controle en rapportages opgetuigd moest worden. ‘Bureaucratie genereert meer bureaucratie. Er gaat niet snel wat af, er komt altijd wat bij. Het groeit bijna noodzakelijk, zoals bacteriën. Er mo alles geregistreerd worden waarvan de zin niet duidelijk is. We zitten met een enorme hoeveelheid data waar vaak weinig of niets mee gebeurt. Het is een sneu circus.’ Tonkens is dan ook een groot voorstand snijden in de registratiedruk. ‘We zouden ons meer af moeten vragen of er geen dingen wegkunnen. Het lijkt me heel gezond om alleen een indicator toe te voegen als er ook eentje afgaat.’ Ook de belofte d rktwerking zou zorgen voor een beter machtsevenwicht, is niet waargemaakt. Integendeel. Het evenwicht is weliswaar verschoven, maar niet ten gunste van de patiënt of de zorgverleners. ‘Verzekeraars z ermachtig geworden’, constateert Tonkens. ‘Er is sprake van een enorme machtsongelijkheid. Er bestaat weliswaar vrijheid van meningsuiting, maar beroepsgroepen kunnen niks inzetten waar de verzekera g voor hoeft te zijn. Je kunt als huisartsenclub van alles vinden, maar de verzekeraars hoeven er niet naar te luisteren. Daarmee is het democratisch gehalte in de praktijk afgenomen.’ Het principe van me rkt en minder overheid had moeten leiden tot kostenbeheersing en kwaliteitsverbetering. In werkelijkheid is de oogst van tien jaar marktwerking: een explosieve kostenstijging, een bureaucratische kol enheerschappij van verzekeraars, frustratie bij de zorgverleners en een zorgstelsel dat niet meer draait om de patiënt. Als een systeem niet werkt, zou het dan niet logisch zijn om het af te schaffen? ‘Dat ga zeker gebeuren’, zegt Tonkens, ‘al ben ik bang dat ik dan al in het verpleeghuis zit.’ Ze ziet duidelijke signalen dat het geloof in marktwerking als oplossing voor alle problemen op zijn retour is. ‘De marktwe g is in ideologische zin al voorbij, maar we moeten voorlopig nog met de bestaande wetgeving leven. Grote stelselwijzigingen realiseer je niet van vandaag op morgen, maar het is wel belangrijk om nu alvast na ken over de kant die we op willen en over mogelijke alternatieven.’ Daarom is ze ook blij met het verzet van de vijfhonderd huisartsen die weigerden een contract met Achmea te tekenen. ‘Dat is best dapp nt de macht ligt voorlopig nog bij de verzekeraars. Dat zag je ook toen psychiaters en psychologen in verzet kwamen tegen het schrappen van bepaalde behandelingen. In plaats dat dit signaal serieus te neme en de verzekeraars voor strengere controle.’ Mensen die in verzet komen tegen het huidige systeem moeten rekening houden met tegenwerking en oude reflexen, maar als hun aantal maar groot genoeg is z verzet uiteindelijk resulteren in nieuwe wetgeving, verzekert Tonkens. ‘Er zit een verschil van twintig jaar tussen nieuwe ideeën over hoe je iets zou kunnen doen en wetgeving die dat echt realiseert. Alle gr atschappelijke veranderingen zijn begonnen met kleine dingen, zoals het niet tekenen van een contract. Het lijkt misschien onbeduidend, maar dit soort acties is zeer belangrijk!’ Hoe de zorg van de toekom recies uit gaat zien is nog niet duidelijk. ‘Het ideale systeem bestaat niet. Elk systeem heeft nadelen. Maar je kunt die nadelen wel zoveel mogelijk onder ogen zien, inperken en enigszins compenseren. ‘Je ku zorg lokaal organiseren in zorgregio’s met een vast budget voor zorgverleners.‘ Als het niet meer over geld hoeft te gaan, kunnen zorgverleners zich concentreren op samenwerking en medisch -inhoudeli en.’ Het zou goed zijn om weer te sturen op vertrouwen, in plaats van wantrouwen, vindt Tonkens. ‘De publieke sector moet het hebben van vertrouwen. Zonder dat kunnen professionals niet werken. t als huisarts niet het idee hebben dat er steeds iemand over je schouder mee kijkt. Maar vertrouwen is iets anders dan blind vertrouwen. We zullen wel een systeem moeten organiseren met enige mate v mocratische controle, vooral steunend op intervisie of visitatie, zodat mensen wel scherp blijven op de kwaliteit.’ Het optuigen van zo’n systeem is volgens Tonkens een collectieve taak en nog een hele puzzel. E zel die gelegd zal moeten worden met alle betrokken partijen, van professionals en patiënten tot de politiek. ‘Vertrouwen is een basisvoorwaarde voor een humane gezondheidszorg. Hoe wij dat vertrouwen vo en geven, is een vraag voor ons allemaal. Het is belangrijk dat professionals signalen af blijven geven over waar ze tegenaan lopen en ideeën blijven ventileren over hoe het anders zou kunnen. Ook patiënten moet n verantwoordelijkheid nemen en hun stem verheffen. We moeten protesten organiseren, discussies voeren, denktanks en adviesraden instellen, kijken hoe het buitenland de zorg organiseert, serieus nadenk alternatieven, willen we iets veranderen. De politiek is altijd het sluitstuk van een maatschappelijke ontwikkeling. Die maatschappelijke ontwikkelingen moeten we nu in gang zetten. Alleen dan hebben we o ntig jaar een andere wet. De zorg kan geen markt zijn.’• De functie van Evelien Tonkens – hoogleraar burgerschap en humanisering van de publieke sector – verraadt een enigszins vreemde realiteit. Als h ig is het publieke domein te humaniseren, hebben we kennelijk een systeem opgetuigd dat niet humaan is en niet de mens voor wie het bedoeld is centraal stelt. Ook de gezondheidszorg (een mensenbranche tek) heeft volgens Tonkens behoefte aan humanisering. ‘In de zorg hoort de relatie tussen zorgverlener en patiënt centraal te staan. Dat is een open deur, maar kennelijk is het heel moeilijk om de zorg zo aniseren dat dat ook echt zo is. Alles wat er gebeurt in de zorg zou in dienst moeten staan van de kwaliteit van die relatie. Dat betekent dat je je bij elke beslissing af moet vragen: draagt dit nu echt bij a betere arts-patiëntrelatie en zorgen we dat alles wat we doen daarop gericht is? Dat zou het ijkpunt moeten zijn.’ De realiteit is anders. In de dagelijkse praktijk functioneren geld, productie en registratie unten, het resultaat van marktwerking in de zorg. Marktwerking zet volgens Tonkens de partijen in de zorg in de verkeerde stand: de stand van maximale productie (in plaats van minimale interventie) elijk gewin. ‘Marktwerking maakt van patiënten claimende consumenten en van de arts iemand die naar de patiënt en de behandeling kijkt als een product waar hij aan moet verdienen. Dat is niet bevorder r de arts-patiëntrelatie en voor de kwaliteit van de zorg, en het maakt de zorg onbetaalbaar. Artsen zijn geen geldwolven. De meesten zijn heel integer, maar als je artsen dwingt te opereren in een systeem d nsen stimuleert met financiële incentives, moet je niet gek opkijken als ze zich daar ook naar gaan gedragen.’ ‘De marktwerking heeft haar beloften niet waargemaakt,’ stelt Tonkens. De bedoeling v rktwerking in de zorg was dat het zou helpen de kosten te beteugelen. Het tegenovergestelde is echter het geval. ‘Marktwerking is duur omdat het gaat richting maximale productie in plaats van minim rventie. In de ziekenhuiszorg nam een paar jaar geleden het aantal diagnoses veel harder toe dan het aantal behandelingen. Diagnostiek is een logische kostenpost in dit systeem. Een arts zal niet snel e bodige behandeling uitvoeren, maar diagnostiek is niet schadelijk en veel patiënten eisen het, ook als de arts aangeeft het niet echt nodig te vinden, dus is het logisch dat daar veel geld naartoe gaat.’ Ook hoging van de verplichte financiële buffer voor instellingen van 15 procent van de omzet naar binnenkort 25 procent, jaagt de kosten in de zorg op. Om nog maar te zwijgen van de kostbare pr-praktijken v zekeraars voor het jaarlijkse overstapcircus. ‘Als iemand eens zou uitrekenen wat martkwerking al met al kost, zouden we ons kapot schrikken. Ik keur het als toezichthouder allemaal goed, want in dit stel t het’, zegt Tonkens nuchter. Maar eigenlijk zou ze het op inhoudelijke gronden liever niet doen, omdat het allemaal bijdraagt aan de-humanisering van de zorg. Behalve dat er een flink prijskaartje aan hang ngt marktwerking ook een hoop bureaucratie met zich mee. ‘Het idee was dat marktpartijen efficiënter zouden werken dan de overheid, maar dat werkt niet zo. Ziekte is doorgaans een grillig en onvoorspelba ces. Om van zorgverlening een markt te maken, moet je dat proces opknippen in voorspelbare producten, aangezien dat de enige manier is om ze te verhandelen. Voor zoiets als een telefoon kan dat makkeli ar in de gezondheidszorg is dat een probleem. Mensen komen bij een arts met een klacht, die bij doorvragen weer een andere klacht oplevert, terwijl het verloop van de ziekte kan wijzigen door ingrijpen. E ces opknippen in producten is een tijdrovende bureaucratische exercitie.’ Die bureaucratie wordt nog verergerd doordat de overheid zich weliswaar heeft teruggetrokken, maar vanuit de verte toch wel heel gra vinger in de pap wil houden, waardoor er een heel stelsel van monitoring, controle en rapportages opgetuigd moest worden. ‘Bureaucratie genereert meer bureaucratie. Er gaat niet snel wat af, er komt alt bij. Het groeit bijna noodzakelijk, zoals bacteriën. Er moet van alles geregistreerd worden waarvan de zin niet duidelijk is. We zitten met een enorme hoeveelheid data waar vaak weinig of niets mee gebeu is een sneu circus.’ Tonkens is dan ook een groot voorstander van snijden in de registratiedruk. ‘We zouden ons meer af moeten vragen of er geen dingen wegkunnen. Het lijkt me heel gezond om alleen e cator toe te voegen als er ook eentje afgaat.’ Ook de belofte dat marktwerking zou zorgen voor een beter machtsevenwicht, is niet waargemaakt. Integendeel. Het evenwicht is weliswaar verschoven, maar n gunste van de patiënt of de zorgverleners. ‘Verzekeraars zijn oppermachtig geworden’, constateert Tonkens. ‘Er is sprake van een enorme machtsongelijkheid. Er bestaat weliswaar vrijheid van meningsuitin

Hoe overleeft de huisarts 2015

Praktijkzaken: declaratiescan

Checklist VoIP

0 1 1 5 U LT 3 3 5 3 9 6

INHOUD OP DE COVER Evelien Tonkens. Hoogleraar Burgerschap en Humanisering van de Publieke Sector (zie pagina 6 - 9). Fotografie: Studio Aksento

KERNWAARDEN 6

Evelien Tonkens

22

Vrije artsenkeuze

36

Position paper VPHuisartsen

PRAKTIJKZAKEN 20

De declaratiescan

30

Checklist VoIP

EN VERDER

12

De fiets van Willem Heckman

16 Broodfonds 24

Huisarts in Nieuw-Zeeland

28

Ouderenzorg

32

Balintgroep

42

E-health in de praktijk

MedZ 1 • 2015 RUBRIEKEN 4

Voorwoord

5

Gelezen in medische media

10

VPH actief

15

Gastcolumn: Anton Maes

18

Huisarts & Hobby

27

Praktijkperikelen

34

Column Rinske van de Goor

38

Praktijk in beeld

40

Productnieuws

41

Column VPHuisartsen

46

Op de website van VPHuisartsen

3

EDITORIAL

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Wankelend zorgstelsel Herman Suichies – hoofdredacteur

D

eze MedZ, de eerste van de nieuwe jaargang, heeft als thema ‘Hoe overleeft de huisarts 2015.’ Met op de cover Evelien Tonkens, hoogleraar Burgerschap en Humanisering van de Publieke Sector. Nou is de gezondheidszorg bij uitstek een publieke sector die wel wat humanisering kan gebruiken. Is de zorg zo slecht dan? Dat niet, maar het kan veel beter. Dankzij de innerlijke gedrevenheid van de professionals in het veld is de zorg van goed niveau. Ondanks een rammelend en in zijn voegen krakend zorgstelsel, dat de beloften niet heeft waargemaakt. Tonkens: ‘Het principe van meer markt en minder overheid had moeten leiden tot kostenbeheersing en kwaliteitsverbetering. In werkelijkheid is de oogst van tien jaar marktwerking: een explosieve kostenstijging, een bureaucratische kolos, alleenheerschappij van verzekeraars, frustratie bij de zorgverleners en een zorgstelsel dat niet meer draait om de patiënt.’ Geen malse kritiek dus.

Met het weigeren in te stemmen met het verlies van de vrije artsenkeuze heeft de Eerste Kamer een principieel halt toegeroepen aan de uitbouw van dit zorgstelsel. De macht van de zorgverzekeraar zou te groot worden. Tegelijk zijn er in het veld signalen dat het zorgstelsel in deze vorm zijn langste tijd heeft gehad. Niet alleen vijfhonderd huisartsen maar ook andere zorgaanbieders maken duidelijk de contracten van zorgverzekeraars zo niet meer te willen of niet nodig te hebben. In feite het einde van de veronderstelde regisseursrol van de zorgverzekeraars. Een deel van de macht van de zorgverzekeraars, het op kwaliteit selecteren en inkopen van zorg, wat ze overigens nooit goed gelukt is, lijkt terug te gaan naar het publieke domein, het Kwaliteitsinstituut (Zorginstituut Nederland). Behoud van de vrije artsenkeuze maar dan wel met artsen van goede kwaliteit, op zich geen slecht idee. Bezwaar is wel dat het een door VWS georkestreerd instituut is en geen beweging vanuit de basis, de hulpverlener en de patiënt. Thema van dit nummer ‘Hoe overleeft de huisarts 2015’ zouden we dan ook kunnen veranderen in ‘Hoe overleeft het zorgstelsel 2015.’•

4

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Paternalisme Gelezen in de NRC. Huisarts Han Mulder uit Dalfsen vraagt zich in een ingezonden brief af of het beperken van de vrije artsenkeuze wel moreel verdedigbaar is. Hij beantwoordt zijn eigen vraag met: ‘Hiervoor moeten we terug naar de ethische basis. Deze is de Hippocratische traditie in onze maatschappij waarin we gezondheid beschouwen als een van onze hoogste waarden. De invloed van beleid op deze waarde is bepalend voor de humaniteit ervan. Het beloop van de gezondheid van een patiënt

wordt weer in sterke mate bepaald door de vertrouwensrelatie met zijn arts. De vraag is dan: kan een verzekeraar bepalen met welke arts een patiënt de beste vertrouwensrelatie opbouwt?

Het lijkt mij niet. Dit paternalisme reduceert de arts-patiëntrelatie tot een mechanische, op afstand beoordeelbare behandeling. Hieruit vloeit voort dat het inhumaan zou zijn dit basisrecht te ontnemen. Laat staan als het afhankelijk zou worden gesteld van draagkracht in een sociaaldemocratie.’

Wachtkamerblaadjes worden gestolen Gelezen in de NRC Tijdschriften in wachtkamers van huisartsen zijn vaak erg oud. Een heel irritant verschijnsel, vond een Nieuw-Zeelandse hoogleraar huisartsengeneeskunde, dat dringend eens gekwantificeerd moest worden.

Samen met twee collega’s verving hij alle tijdschriften in een wachtkamer door 87 tijdschriften van wisselende ouderdom.

Vooral de recente tijdschriften bleken snel te verdwijnen. Van de roddelblaadjes,

gedefinieerd als tijdschriften met vijf of meer foto’s van beroemde mensen op de voorkant, verdwenen er meer dan van de niet-roddelblaadjes (over gezondheid, natuur, wonen en mode). Na 31 dagen waren 41 van de 87 tijdschriften weg. Een aanzienlijke kostenpost voor huisartsen, want een gemiddeld tijdschrift kost vier euro. De onderzoekers raadden aan om de tijdschriften Time en The Economist neer te leggen, want die werden niet meegenomen.

Huisarts ook voor je eigen familie?

Gelezen in Huisarts en Wetenschap In een commentaar beschrijft Maria van den Muijsenbergh de haken en ogen van het behandelen van je eigen gezin en/of familie. `Vaak onschadelijk maar soms gevaarlijk en verkeerd.

Voorwaarde is dat de aandoening in het competentiegebied ligt van de arts. Professionele richtlijnen van de KNMG ontraden artsen hun eigen familie te behandelen, vanwege het gebrek aan professionele distantie. Zij beschrijft een aantal voorwaarden

waaronder het doorgeven van de behandeling aan de eigen huisarts. Wie doet dat netjes? Er zijn risico´s, als het niet goed gaat kan het zelfs leiden tot een maatregel bij het tuchtcollege. Hij besluit met een paar aanraders: 1 wees nooit dé huisarts van uw naasten 2 behandel soms uw naasten, onder bepaalde voorwaarden 3 Steun altijd uw naasten met huisartsgeneeskundig advies en ‘aandachtige betrokkenheid.’

Budgetpolis Gelezen in de Stentor Een Apeldoornse student sport en beweging annuleerde zelf zijn operatie in het Gelre Ziekenhuis in zijn woonplaats, omdat de operatie bij de jongerenpolis die hij had slechts voor 75 procent zou worden vergoed. Het bleek een budgetpolis te zijn, van Zilveren Kruis. Vorig jaar had hij eenzelfde polis, toen nog van Agis, waarbij eenzelfde operatie in het Gelre ziekenhuis wel volledig werd vergoed. Dus moet

het hele traject opnieuw, nu in een ziekenhuis in Deventer. Dat de door Zilveren Kruis overgenomen polis van Agis, (wat ophield te bestaan) zodanig was veranderd was de familie ontgaan.

Commentaar VPH: De budgetpolis biedt toch de beste kwaliteit voor de laagste prijs?

Het Deventer Ziekenhuis zal dus wel betere kwaliteit bieden, anders had Zilveren Kruis toch ook wel het Gelre in Apeldoorn gecontracteerd. Maar met een iets duurdere

polis kan je wel terecht in Apeldoorn; is de kwaliteit dan ineens wel goed? Onzin natuurlijk, zorg wordt ingekocht op basis van geld, niet op basis van kwaliteit. Blijkbaar vond het Gelre in Apeldoorn het bedrag geboden voor de budgetzorg door Zilveren Kruis te laag.’Jammer jongens, maar voor dat geld kunnen we goede zorg niet leveren’.

Dat zegt eigenlijk meer over de kwaliteit van het ziekenhuis. Garant staan voor kwaliteit kost nou eenmaal geld.

5

‘ Marktwerking leidt tot de-humanisering van de zorg’ ‘Gezondheidszorg hoort te draaien om mensen. Maar in de praktijk draait het meestal om geld. De marktwerking in de gezondheidszorg heeft haar beloften niet waargemaakt’, zegt Evelien Tonkens, hoogleraar Burgerschap en Humanisering van de Publieke Sector aan de Universiteit voor Humanistiek. ‘We moeten nu nadenken over alternatieven.’

Tekst: Petra Pronk

D

e functie van Evelien Tonkens – hoogleraar Burgerschap en Humanisering van de Publieke Sector – verraadt een enigszins vreemde realiteit. Als het nodig is het publieke domein te humaniseren, hebben we kennelijk een systeem opgetuigd dat niet humaan is en niet de mens voor wie het bedoeld is centraal stelt.

Ook de gezondheidszorg (een mensenbranche bij uitstek) heeft volgens Tonkens behoefte aan humanisering. ‘In de zorg hoort de relatie tussen zorgverlener en patiënt centraal te staan. Dat is een open deur, maar kennelijk is het heel

6

moeilijk om de zorg zo te organiseren dat dat ook echt zo is. Alles wat er gebeurt in de zorg zou in dienst moeten staan van de kwaliteit van die relatie. Dat betekent dat je je bij elke beslissing af moet vragen: draagt dit nu echt bij aan een betere arts-patiëntrelatie en zorgen we dat alles wat we doen daarop gericht is? Dat zou het ijkpunt moeten zijn.’

De realiteit is anders. In de dagelijkse praktijk functioneren geld, productie en registratie als ijkpunten, het resultaat van marktwerking in de zorg. Marktwerking zet volgens Tonkens de partijen in de zorg in de verkeerde stand: de stand van maxi-

male productie (in plaats van minimale interventie) en geldelijk gewin. ‘Marktwerking maakt van patiënten claimende consumenten en van de arts iemand die naar de patiënt en de behandeling kijkt als een product waar hij aan moet verdienen. Dat is niet bevorderlijk voor de arts-patiëntrelatie en voor de kwaliteit van de zorg, en het maakt de zorg onbetaalbaar. Artsen zijn geen geldwolven. De meesten zijn heel integer, maar als je artsen dwingt te opereren in een systeem dat mensen stimuleert met financiële incentives, moet je niet gek opkijken als ze zich daar ook naar gaan gedragen.’

Evelien Tonkens Foto: Studio Aksento

Duur

‘De marktwerking heeft haar beloften niet waargemaakt,’ stelt Tonkens. De bedoeling van marktwerking in de zorg was dat het zou helpen de kosten te beteugelen. Het tegenovergestelde is echter het geval. ‘Marktwerking is duur omdat het gaat richting maximale productie in plaats van minimale interventie. In de ziekenhuiszorg nam een paar jaar geleden het aantal diagnoses veel harder toe dan het aantal behandelingen. Diagnostiek is een logische kostenpost in dit systeem. Een arts zal niet snel een overbodige behandeling uitvoeren, maar diagnos-

tiek is niet schadelijk en veel patiënten eisen het, ook als de arts aangeeft het niet echt nodig te vinden, dus is het logisch dat daar veel geld naartoe gaat.’

Ook de verhoging van de verplichte financiële buffer voor instellingen van 15 procent van de omzet naar binnenkort 25 procent, jaagt de kosten in de zorg op.

Om nog maar te zwijgen van de kostbare pr-praktijken van verzekeraars voor het jaarlijkse overstapcircus. ‘Als iemand eens zou uitrekenen wat martkwerking al met al kost, zouden we ons kapot schrikken.

Ik keur het als toezichthouder allemaal goed, want in dit stelsel moet het’, zegt

Tonkens nuchter. Maar eigenlijk zou ze het op inhoudelijke gronden liever niet doen, omdat het allemaal bijdraagt aan de-humanisering van de zorg.

Bureaucratie

Behalve dat er een flink prijskaartje aan hangt, brengt marktwerking ook een hoop bureaucratie met zich mee. ‘Het idee was dat marktpartijen efficiënter zouden werken dan de overheid, maar dat werkt niet zo. Ziekte is doorgaans een grillig en onvoorspelbaar proces.

Om van zorgverlening een markt te maken, moet je dat proces opknippen in

7

‘ MARKTWERKING MAAKT VAN PATIËNTEN CLAIMENDE CONSUMENTEN EN VAN DE ARTS IEMAND DIE NAAR DE PATIËNT EN DE BEHANDELING KIJKT ALS EEN PRODUCT WAAR HIJ AAN MOET VERDIENEN.’ voorspelbare producten, aangezien dat de enige manier is om ze te verhandelen.

Voor zoiets als een telefoon kan dat makkelijk, maar in de gezondheidszorg is dat een probleem. Mensen komen bij een arts met een klacht, die bij doorvragen weer een andere klacht oplevert, terwijl het verloop van de ziekte kan wijzigen door ingrijpen. Een proces opknippen in producten is een tijdrovende bureaucratische exercitie.’

Die bureaucratie wordt nog verergerd doordat de overheid zich weliswaar heeft teruggetrokken, maar vanuit de verte toch wel heel graag een vinger in de pap wil houden, waardoor er een heel stelsel van monitoring, controle en rapportages opgetuigd moest worden.

‘Bureaucratie genereert meer bureaucratie. Er gaat niet snel wat af, er komt altijd wat bij. Het groeit bijna noodzakelijk, zoals bacteriën. Er moet van alles geregistreerd worden waarvan de zin niet duidelijk is. We zitten met een enorme hoeveelheid data waar vaak weinig of

8

niets mee gebeurt. Het is een sneu circus.’

Tonkens is dan ook een groot voorstander van snijden in de registratiedruk.

‘We zouden ons meer af moeten vragen of er geen dingen wegkunnen. Het lijkt me heel gezond om alleen een indicator toe te voegen als er ook eentje afgaat.’

Machtsevenwicht

Ook de belofte dat marktwerking zou zorgen voor een beter machtsevenwicht, is niet waargemaakt. Integendeel. Het evenwicht is weliswaar verschoven, maar niet ten gunste van de patiënt of de zorgverleners. ‘Verzekeraars zijn oppermachtig geworden’, constateert Tonkens.

‘Er is sprake van een enorme machtsongelijkheid. Er bestaat weliswaar vrijheid van meningsuiting, maar beroepsgroepen kunnen niks inzetten waar de verzekeraar bang voor hoeft te zijn. Je kunt als huisartsenclub van alles vinden, maar de verzekeraars hoeven er niet naar te luisteren. Daarmee is het democratisch gehalte in de praktijk afgenomen.’

Afschaffen

Het principe van meer markt en minder overheid had moeten leiden tot kostenbeheersing en kwaliteitsverbetering. In werkelijkheid is de oogst van tien jaar marktwerking: een explosieve kostenstijging, een bureaucratische kolos, alleenheerschappij van verzekeraars, frustratie bij de zorgverleners en een zorgstelsel dat niet meer draait om de patiënt. Als een systeem niet werkt, zou het dan niet logisch zijn om het af te schaffen? ‘Dat gaat ook zeker gebeuren’, zegt Tonkens, ‘al ben ik bang dat ik dan al in het verpleeghuis zit.’

Ze ziet duidelijke signalen dat het geloof in marktwerking als oplossing voor alle problemen op zijn retour is. ‘De marktwerking is in ideologische zin al voorbij, maar we moeten voorlopig nog met de bestaande wetgeving leven. Grote stelselwijzigingen realiseer je niet van vandaag op morgen, maar het is wel belangrijk om nu alvast na te denken over de kant die we op willen en over mogelijke alternatieven.’

Daarom is ze ook blij met het verzet van de vijfhonderd huisartsen die weigerden een contract met VGZ te tekenen. ‘Dat is best dapper, want de macht ligt voorlopig nog bij de verzekeraars.

Dat zag je ook toen psychiaters en psychologen in verzet kwamen tegen het schrappen van bepaalde behandelingen.

In plaats van dat dit signaal serieus te nemen, kozen de verzekeraars voor strengere controle.’

Mensen die in verzet komen tegen het huidige systeem moeten rekening houden met tegenwerking en oude reflexen, maar als hun aantal maar groot genoeg is zal dat verzet uiteindelijk resulteren in nieuwe wetgeving, verzekert Tonkens. ‘Er zit een verschil van twintig jaar tussen nieuwe ideeën over hoe je iets zou kunnen doen en wetgeving die dat echt realiseert. Alle grote maatschappelijke veranderingen zijn begonnen met kleine dingen, zoals het niet tekenen van een contract. Het lijkt misschien onbeduidend, maar dit soort acties zijn zeer belangrijk!’

Alternatieven

Hoe de zorg van de toekomst er precies uit gaat zien is nog niet duidelijk. ‘Het ideale systeem bestaat niet. Elk systeem heeft nadelen. Maar je kunt die nadelen wel zoveel mogelijk onder ogen zien, inperken en enigszins compenseren. ‘Je kunt de zorg lokaal organiseren in zorgregio’s met een vast budget voor zorgverleners.‘ Als het niet meer over geld hoeft te gaan, kunnen zorgverleners zich concentreren op samenwerking en medisch-inhoudelijke zaken.’

Het zou goed zijn om weer te sturen op vertrouwen, in plaats van wantrouwen, vindt Tonkens. ‘De publieke sector moet het hebben van vertrouwen. Zonder dat kunnen professionals niet werken. Je moet als huisarts niet het idee hebben dat er steeds iemand over je schouder mee kijkt.

Maar vertrouwen is iets anders dan blind vertrouwen. We zullen wel een systeem moeten organiseren met enige mate van democratische controle, vooral steunend op intervisie of visitatie, zodat mensen wel scherp blijven op de kwaliteit.’ Het optui-

gen van zo’n systeem is volgens Tonkens een collectieve taak en nog een hele puzzel.

Een puzzel die gelegd zal moeten worden met alle betrokken partijen, van professionals en patiënten tot de politiek. ‘Vertrouwen is een basisvoorwaarde voor een humane gezondheidszorg. Hoe wij dat vertrouwen vorm willen geven, is een vraag voor ons allemaal. Het is belangrijk dat professionals signalen af blijven geven over waar ze tegenaan lopen en ideeën blijven ventileren over hoe het anders zou kunnen.

Ook patiënten moeten hun verantwoordelijkheid nemen en hun stem verheffen. We moeten protesten organiseren, discussies voeren, denktanks en adviesraden instellen, kijken hoe het buitenland de zorg organiseert, serieus nadenken over alternatieven, willen we iets veranderen. De politiek is altijd het sluitstuk van een maatschappelijke ontwikkeling.

Die maatschappelijke ontwikkelingen moeten we nu in gang zetten. Alleen dan hebben we over twintig jaar een andere wet. De zorg kan geen markt zijn.’ •

9

VPHUISARTSEN ACTIEF

10

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Chantal van het Zandt LEEFTIJD: 38 HUISARTS IN: Rotterdam HUISARTS SINDS: juli 2008

‘De reden dat ik lid ben van VPHuisartsen is dat deze organisatie goed het sentiment en de belangen van de praktijkhoudende huisartsen verwoordt. De LHV heeft tegenstrijdige belangen doordat zij hidha’s, huisartsen en praktijkhoudende huisartsen vertegenwoordigt en bij cao-onderhandelingen zowel aan de werkgevers- als de werknemerskant van de tafel zit. Dat voelt voor mij heel krom. Het gaf mij ook een gevoel van onbehagen dat de LHV zich in de onderhandelingen met zorgverzekeraars en het ministerie altijd liet ondersneeuwen. Ik had niet het idee dat de LHV mijn belangen verdedigde en VPHuisartsen doet dat wel.

Wij zijn klein, maar wie weet wat we over een paar jaar kunnen bereiken. Het is beter te zeggen wat je daadwerkelijk vindt en te kijken of je daar kleine stapjes in kunt maken, dan mee te lopen met de massa en ja te knikken om halfbakken resultaten te bereiken waar niemand happy mee is. Ook als kleine organisatie kun je dingen bereiken. Neem artikel 13. VPHuisartsen is daar hard mee bezig geweest en heeft daar echt succes in geboekt. Ik ben trots op mijn lidmaatschap.

Het is mooi om te zien dat er meer huisartsen zijn zoals ik die zich strijdbaar op

willen stellen voor het behoud van onze kernwaarden, en die er tijd en energie in willen steken om ons geluid goed te laten horen. Ik ben erg onder de indruk van de inzet van het bestuur en de manier waarop zij de vereniging uit de grond hebben gestampt en leiden. Dat gebeurt echt met hart en ziel en vanuit een grote wijsheid.

Ik zou graag als bestuurslid mee willen helpen om op te komen voor de principes en kernwaarden van ons vak en de vereniging groter en bekender te maken.

Huisartsen vormen de belangrijkste schakel in de gezondheidszorg, zeker als je de kosten in bedwang wilt houden. Wat wij voor mensen kunnen doen, hoe wij onze patiënten en hun gezinnen kennen, daar kunnen andere zorgverleners alleen van dromen. Daar zijn wij uniek in, en juist daarom is het belangrijk dat de kernwaarden van ons vak behouden blijven.

Maar niet alleen de kernwaarden, ook de randvoorwaarden: financiën en de regelgeving. Er zijn dingen niet goed geregeld.

De macht van de zorgverzekeraars is disproportioneel en de manier waarop de NZa en het ministerie met huisartsen omgaan, is niet rechtvaardig. Het is belangrijk daar aandacht voor te blijven vragen.’ •

11

‘ De fiets heeft me door moeilijke tijden heen gesleept’

De Hilversumse huisarts Willem Heckman (63) heeft lol in zijn werk. En dat is precies de reden dat hij twaalf jaar geleden een burn-out kreeg. Fietsen bracht hem er weer bovenop. ‘Fietsen is het ideale medicijn.’

Tekst: Petra Pronk • Foto’s: Gerard van Ophem

O

oit wilde Willem Heckman leraar Nederlands worden.

Met een 10 op het mondelinge eindexamen leek dat een logische keuze. Tot hij zich realiseerde dat hij dan een klas vol pubers onder de duim moest houden en een soort veredelde politieagent zou worden. Daar had hij geen zin in. Dus viel hij terug op het beroep dat al vierhonderd jaar in de familie zit: arts. Ook de volgende generatie is al besmet: twee van zijn drie kinderen studeren medicijnen. ‘Het lijkt iets waar niet aan te ontkomen valt’, lacht hij. ‘Het hoort er in deze familie gewoon bij.’

12

Maar het is meer dan erfelijke belasting. Heckman, huisarts in Hilversum, vindt het vak ook gewoon heel erg leuk.

‘Ik hou van het inzoomen op een specifieke problematiek en daar een specifieke oplossing voor verzinnen. Zo kun je bijdragen aan meer geluk en levenskwaliteit en daar dan ook de vreugde van oogsten die je ziet aan de andere kant. In dit vak krijgen we bevestiging van patiënten als we het goed doen. Ik krijg daar energie van. Het is een soort brandstof die lekker loopt.’

Maar die brandstof bleek niet onuitputtelijk. Jarenlang begon hij zijn spreek-

uur om half acht en liet hij zijn ontbijt en lunch achter het bureau serveren door zijn assistente. Een soort ploegendienst waarin hij de enige medewerker was.

Vaak kwam hij om elf uur ’s avonds pas uit de praktijk. Dat hield hij lang vol, juist omdat hij van zijn werk genoot. Maar op een dag ging ineens het licht uit. ‘Talent kan ook een valkuil zijn’, weet hij nu. ‘We hebben allemaal maar een beperkte draagkracht en als je langdurig te veel doet, gaat de rek er onherroepelijk uit. Ik heb mijn hand overspeeld en dat potje echt verloren. Ik kon geen poststuk meer uitpakken, het was compleet down and

Willem Heckman out. Of in termen van de wielrennerij: ik stond in de berm geparkeerd.’

Heilzaam

Die vergelijking komt niet uit de lucht vallen, want in die tijd ontdekte Willem Heckman de heilzame werking van fietsen. De sport was niet nieuw voor hem.

Al in zijn studententijd zette hij de fiets in als een middel om zich voor te bereiden op de regatta’s van zijn roeiploeg. Een rondje om de Haarlemmermeerplas of op de racefiets naar Spanje of Zwitserland met het team. ‘We reden ons de vonken uit de pedalen’, zegt hij daarover. Maar nu

hij worstelde met depressie en overspannenheid ontdekte hij ook de heilzame werking van de fiets. ‘Het is een prachtige tool als je bovenkamer het niet meer trekt. Een mooie manier om de balans te herstellen en de harde schijf op te schonen’, is zijn ervaring. Niet alleen omdat je lekker actief in de buitenlucht bezig bent, maar ook omdat fietsen je dwingt je op andere dingen te richten dan de dingen die eindeloos door je hoofd malen. ‘Fietsen vraagt focus. Je moet opletten voor het verkeer, paaltjes en sloten. Het is belangrijk dat je je kop erbij houdt. Je focust op een prettige manier op een andere re-

aliteit, waardoor het stuk van je dat zich met geneeskundige zaken bezig moet houden, zich makkelijker kan herstellen.

Het kan als het ware weer uitdeuken.

Daardoor komt er ruimte in je hoofd en wordt het daarboven allemaal weer opgefrist.’

De racefiets heeft een vaste plek in zijn spreekkamer. Om hem daaraan te herinneren, maar ook gewoon omdat hij het een mooi ding vindt. ‘Ik noem het moderne kunst. De welvingen die zij toont in haar uiterlijke gestalte zijn ronduit verrukkelijk en inspirerend. Ik kan er heel erg van genieten. ‘Een nieuwe racefiets neemt

13

hij soms zelfs mee naar zijn slaapkamer om er vanuit zijn bed naar te kunnen kijken. ‘Die fiets is mijn heilige. Zij heeft me door moeilijke tijden heen gesleept.’

Fanatiek

Maar ook hier ligt het gevaar van doorslaan op de loer. ‘Gedrevenheid zit in mijn natuur en als dat eenmaal in je karakter zit blijft dat altijd een zwakke plek.

Voor je het weet wordt fietsen een manie.

Ik was gigantisch fanatiek. ‘Even’ een rondje Woerden of Rhenen, honderd kilometer was niks. Mijn vrouw zei geregeld: ‘Het mag wel een tandje minder’ en daar had ze gelijk in.’ Inmiddels is zij ook bekeerd tot de racefiets, maar dan wel op een gezonde manier. Heckman leerde door haar ‘het nieuwe fietsen’: niet meer doorgaan tot je erbij neervalt, maar lekker relaxed rijden en vooral niet vergeten om onderweg op dat leuke terrasje neer te strijken.

De burn-out heeft hem belangrijke lessen geleerd. Hij is inmiddels in wat ontspannener vaarwater terechtgekomen en kent nu het belang van een goede balans.

Niet alleen tussen inspanning en ontspanning, tussen fysieke en geestelijke belasting, maar ook balans in het sporten zelf. Om de valkuil van fanatisme bij het fietsen te vermijden is hij lid geworden van een triatlonvereniging. Dat betekent dat hij het fietsen afwisselt met hardlopen en zwemmen. Een ideale combinatie om het hoofd leeg te maken, vindt hij. ‘Het fietsen is breder en wijder geworden. Dat geeft me een nog beter gevoel. Voor mij is dit het ideale medicijn.’

‘ DE WELVINGEN DIE ZIJ TOONT IN HAAR UITERLIJKE GESTALTE ZIJN RONDUIT VERRUKKELIJK EN INSPIREREND’

Leerproces

Heckman is ruim een half jaar bezig geweest om uit het dal te klauteren. Dat kwam ook doordat het niet mogelijk was om zijn werk helemaal aan de kant te gooien, omdat zijn praktijk een van de weinige huisartsenpraktijken in het Gooi is waar reguliere geneeskunde hand in hand gaat met complementaire geneeswijzen zoals homeopathie, acupunctuur en orthomoleculaire geneeskunde. ‘Homeopathie laat zich niet waarnemen door een huisdokter uit Hilversum, omdat die daar niet aan doet. Ik was dus gedwongen om de kar te blijven trekken, om hem niet te laten stranden. Dat heeft het genezingsproces wel vertraagd, maar uiteindelijk is het toch goed gekomen.’

14

Hij vindt zijn werk nog steeds erg leuk.

Terwijl de meeste collega’s van zijn leeftijd zich voorbereiden op hun pensioen en een dagje in de week een Hidha hebben, heeft Heckman nog steeds een vijfdaagse werkweek. Maar tegenwoordig gaat hij wel om twee uur ’s middags de praktijk uit. Of sporten. No matter what. ‘Ligt er nog werk?

Dat ligt er morgen ook nog wel! Ik ben niet meer die jonge hond’, zegt hij nuchter. ‘Ik snap nu niet meer hoe ik het vroeger deed, die lange werkdagen. Het leven is een leerproces en ik heb nu beter door hoe het zit dan toen ik 35 was. Toen zat ik in wijsheid echt een paar klassen lager. Die gedreven-

heid zit nog wel in mijn natuur, maar ik heb het nu meer onder appèl.’

Dat vertaalt zich in meer rust en meer balans. Hij weet nu uit eigen ervaring dat gezondheid grotendeels het resultaat is van gezond leven en daardoor kan hij patiënten die hij door ziet draaien nu beter van advies dienen dan vroeger. ‘Het komt zeker een paar keer per dag voor dat ik er iemand dringend op wijs dat hij zijn grenzen moet bewaken en aan een betere balans moet werken. Als je dat niet doet en maar doorholt, krijg je op enig moment echt een dikke vette rekening gepresenteerd.’ •

GASTCOLUMN

2015

Anton Maes, huisarts in Dieren

D

e minister heeft 2015 uitgeroepen tot het jaar van de transparantie. Als ook het zorgstelsel daarbij wordt betrokken, wie zou het dan met haar oneens willen zijn? Ooit komt toch alles uit, daarom maar meteen vanaf het begin openheid nastreven. Wat zouden voor 2015 agendapunten kunnen zijn?

1. ‘De huisarts moet’ telt bijna zes miljoen hits op google. De Meetweek van VPHuisartsen (waarin de arbeidstijd van en door huisartsen wordt geregistreerd) en het Nivel met het SMS-tijdsbestedingsonderzoek, hebben aangetoond dat de werkweken van zelfstandig werkenden huisartsen lang zijn. Met consequenties voor praktijkgrootte en capaciteitsplanning. Hoe dit te regelen?

2. De groeiruimte van het huisartsenbudget mag inclusief zorgverplaatsing als gevolg van beleid en wetgeving de komende jaren 2,5 procent per jaar groeien. Maar de kosten van huisartsenzorg 24/7 uur groeien al met 3,1 procent per jaar. Hoe wordt dit opgelost?

3. De minister kan met wijziging artikel 13 een besparing van één miljard euro realiseren. Zegt ze. Maar waar is haar businesscase? Wel geleverde, maar niet gecontracteerde zorg maakt na wijziging wet deze zorg wél gecontracteerd duurder.

4. In december 2009 stelt NMa in haar visiedocument dat huisartsen zelfstandig over relatief veel countervailing power in de onderhandelingen beschikken en er geen reden is huisartsen toe te staan collectief te onderhandelen over prijs en/of kwaliteit. In maart 2010 verschenen de richtsnoeren voor de zorgsector en op 15 april 2010 doet de NMa een inval bij de LHV. De rest is geschiedenis. Torenhoge boetes, een toezeggingsbesluit, een verbod op collectieve onderhandelingen en verplichte nascholing bestuurders met rapportages waren het gevolg. En een wegkijkende minister, die ‘hangende de rechtelijke procedure geen oordeel velt over de procedure’ (januari 2012). Nimmer is onderzocht welk scenario hier heeft gespeeld en wat de consequenties zijn/waren voor de huisartsenzorg. Over transparantie gesproken. En waarom is hier de uitvoerende, rechtsprekende en betalende macht in één hand gelegd? Voorzitter Fonteijn (ACM) oriënteert zich in april 2013 op een nieuwe aanpak in de zorg. Nou, welke dan?

5. Interim voorzitter Ruijs (NZa) zegt op 15 november 2014: ‘Concreet hebben we zorgen over de machtsconcentratie bij zorgverzekeraars’. En ‘of deze macht niet ten koste gaat van de publieke belangen’. Dit is voor het eerst sinds haar bestaan dat deze toezichthouder zich zo uitlaat. Wat zien we daarvan terug in 2015?

6. De reserves van de verzekeraars bedragen negen miljard euro. Dit is een buffer die twee keer zo groot is dan toezichthouder De Nederlandse Bank (DNB) eist in Solvency II, het nieuwe, risicogebaseerde toezichtraamwerk voor verzekeraars dat per 1 januari 2016 in werking treedt. Minister Schippers zei in november 2014 : ‘Het is mij in het welles-nietes-spelletje tussen DNB en zorgverzekeraars ook niet helemaal duidelijk hoe hoog de maximale solvabiliteitseisen nu werkelijk zijn.’ Pardon? En: ‘Ik kan toch niet zomaar 1,6 miljard euro uit de solvabiliteit van private instellingen afromen?’ reageerde Schippers. ‘Dat kan ik toch niet maken?’ Met het afromen van 98 miljoen euro huisartsengeld in 2012 had de minister minder moeite. Een onderzoek naar solvabiliteit volgt: wat wordt de uitkomst?

Het jaar 2015 hoeft geen saai jaar te worden. Dat hangt af van welke punten je wilt agenderen en oplossen.•

15

Broodfonds Goedkoop en sociaal alternatief voor Arbeidsongeschiktheidverzekering(AOV)

Als praktijkhoudend huisarts loop je ondernemersrisico. Een van die risico’s betreft arbeidsongeschiktheid. Voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) was je tot voor kort afhankelijk van verzekeraars. Maar sinds enkele jaren is er een alternatief: het broodfonds. Ondernemers die voor elkaar het risico op ziekte willen opvangen. Kleinschalig, persoonlijk en goedkoop. Het sleutelwoord: vertrouwen.

Tekst: Petra Pronk

S

lechts een derde van de ongeveer één miljoen zelfstandigen in Nederland heeft een AOV. Belangrijkste reden dat mensen er geen afsluiten: de hoge kosten. Bovendien zijn de regels vaak ingewikkeld, zijn er allerlei uitzonderingen en als je al recht hebt op geld, moet je er vaak lang op wachten.

Heb je een medisch verleden of ben je boven de vijftig jaar, dan moet je meestal een veel hogere premie betalen, en ben je nooit ziek dan ben je toch je geld kwijt.

Kortom: van een AOV wordt niemand

16

blij, behalve de verzekeraars.

Gelukkig zijn er sinds kort alternatieven. Steeds meer zelfstandigen kiezen voor een broodfonds. Binnen zo’n fonds spreken leden af elkaar financieel te steunen bij langdurige arbeidsongeschiktheid.

Broodfondsen draaien op vertrouwen.

Daarom hebben de fondsen een regionaal karakter en is het aantal leden van een fonds beperkt: maximaal vijftig. Als je elkaar kent, ben je minder geneigd je voor elk wissewasje ziek te melden, is het idee.

De ziektepercentages in broodfondsen

liggen lager dan de gemiddelde ziektepercentages onder werkenden in Nederland.

Waar het ziektepercentage bij mensen in loondienst tussen 3,5 en 4 procent is en bij zelfstandigen ongeveer 2 procent, ligt dat bij het Broodfonds op 1 procent.

Zo werkt het

Als deelnemer zet je elke maand geld opzij op je eigen broodfondsrekening. Van deze rekening worden schenkingen gedaan aan zieke broodfondsleden. Je kunt kiezen uit acht niveaus. Hoe hoger je in-

Broodfondsen in cijfers

Per 1 januari 2015: • Aantal groepen: 123 • In hoeveel plaatsen: 69 • Broodfondsen in oprichting: 20 • Totaal aantal deelnemers: 4500 • Gemiddeld aantal deelnemers per groep: 34

De kosten

• Eenmalig: inschrijfkosten 250 euro • Maandelijks:10 euro contributie • Maandelijks: storting van een zelfgekozen bedrag op je eigen broodfondsrekening. De inleg varieert van 33,75 tot 112,50 euro.

Dat correspondeert met een maandelijkse schenking van 750 tot 2500 euro als je ziek wordt.

leg, hoe meer je krijgt als je ziek wordt, maar ook: hoe meer jij dus zelf aan anderen moet schenken. Je inleg ligt dus vast; het bedrag dat je daarvan schenkt aan zieke broodfondsleden niet. Er wordt namelijk naar rato geschonken. De hoogte van de schenking die gedaan wordt, is afhankelijk van de grootte van het broodfonds, de verdeling over de schenkingsniveaus en het schenkingsniveau van de zieke.

Een voorbeeld: Een broodfonds van twintig deelnemers, waarvan er tien leden maandelijks 45 euro inleggen (ze ontvangen dan bij ziekte 1000 euro per maand) en tien leden maandelijks 90 euro inleggen (ze ontvangen bij ziekte 2000 euro per maand).

Wordt iemand van 2000 euro ziek, dan schenken de mensen die voor 1000 euro meedoen 67 euro aan de zieke, zij die voor 2000 euro meedoen schenken per maand per persoon 133 euro.

Als het broodfonds veertig deelnemers telt, waarbij er twintig leden voor 1000 euro en twintig leden voor 2000 euro meedoen, dan worden de schenkingen in het eerder genoemde geval per maand per

persoon respectievelijk 33 euro en 67 euro.

De eerste maand ziekte is voor eigen risico en de steun duurt maximaal twee jaar. Als je vertrekt uit het broodfonds, mag je het tegoed dat op je rekening staat meenemen.

Wat de fiscale kant betreft: je inleg op je broodfondsrekening en de schenkingen die je doet aan andere leden zijn niet aftrekbaar, maar zieke deelnemers die een schenking ontvangen hoeven daarover geen belasting te betalen. Het gaat dus om netto ontvangen bedragen.

Voordelen

Broodfondsen staan open voor ondernemers uit allerlei branches, dus ook voor praktijkhoudende huisartsen. Jules Pieters, als arts werkzaam in de wereld van gezondheidsmanagement, training en coaching, is een van de oprichters van vereniging Broodfonds De Bakkerij (omgeving Nijmegen), met vijftig leden vlak na de oprichting direct al ‘vol’.

Broodfondsen hebben volgens Pieters diverse voordelen. Allereerst financiële. ‘De maandelijkse inleg is een stuk lager dan wat je als premie betaalt bij een verzeke-

raar, dus dat is interessant. Bovendien blijft het geld dat je maandelijks inlegt, minus de schenking aan zieken, van jezelf.

Als er iemand ziek wordt, zorgen we met z’n allen dat diegene het afgesproken bedrag gestort krijgt, maar als er niemand ziek is, fungeert je rekening als spaarpot.

Daar kun je overigens alleen over beschikken als je uit het broodfonds stapt.’

Sociaal aspect

Maar er is meer. Broodfondsen hebben ook een sociaal aspect. De leden komen een paar keer per jaar samen om elkaar beter te leren kennen, en dat werkt.

‘Mensen zorgen voor elkaar en voelen zich verantwoordelijk voor elkaar. Er is sprake van onderlinge verbondenheid en mensen opereren op basis van vertrouwen. Dat spreekt mij heel erg aan.

Het voorziet in een maatschappelijke behoefte en is een manier van werken en ondernemen die goed past bij de tendensen anno 2015.’

Afgezien van de financiële en ideologische motieven is er nog een reden waarom Pieters enthousiast is over het Broodfonds: het is ook een vorm van netwerken. Als ondernemers onder elkaar kunnen de leden elkaar helpen en inspireren, en dat gebeurt ook volop. ‘Dit is kruisbestuiving op een leuke manier.’

Bij Broodfonds De Bakkerij heeft het eerste ziektegeval zich inmiddels aangediend: een van de deelnemers is van haar fiets gevallen en heeft een elleboogfractuur opgelopen. ‘Na de eigen risicoperiode van dertig dagen zijn we met z’n allen verantwoordelijk geworden voor haar inkomen. We storten nu met z’n vijftigen elke maand een bedrag op haar rekening tot zij weer beter is’, vertelt Pieters. ‘Het desbetreffende lid houdt de groep zelf op de hoogte van de verwachtingen rondom haar herstel, en wij leven als groep met haar mee. Ik vind het mooi dat we zoiets met z’n allen op kunnen vangen.’ • Meer informatie: www.broodfonds.nl

17

HUISARTS & HOBBY

TWIKE Naam: Marco Blanker Leeftijd: 42 Woonplaats: Hattem Huisarts in: Zwolle Huisarts sinds: 2004 Zijn patiënten kennen hem als de dokter met dat grappige autootje: een Twike. Dat is een vervoersmiddel op drie wielen, aangedreven door een elektromotor en met de mogelijkheid om zelf mee te trappen. De dokter zelf is enorm enthousiast. Zijn liefde voor de Twike begon een paar jaar geleden met een artikel in Arts & Auto, waarin een collega vertelde over zijn Twike.

18

‘Het idee sprak me wel aan: een bijzonder en milieuvriendelijk vervoersmiddel.

Via de importeur heb ik contact gezocht met die collega, en samen met hem een proefritje gemaakt. Dat vond ik echt leuk.

Maar het was ook wel raar, omdat je een heel andere positie in het verkeer hebt. Ik had niet het gevoel dat ik daar even snel een beslissing over kon nemen. Daarom heb ik er eerst een voor een week gehuurd,

en toen dat beviel heb ik er uiteindelijk één aangeschaft.

‘Ik gebruik de Twike bijna dagelijks. Hij is zeer geschikt voor woon-werkverkeer en korte ritten. Ik vind het de ideale visiteauto.

Dat hij milieuvriendelijk is, spreekt mij erg aan. In duurzaam vervoer zie ik ook wel een parallel met de uitoefening van ons vak. We hebben als huisarts een belangrijke rol in het duurzaam houden van de zorg.

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van MedZ een huisarts met een bijzondere hobby.

‘Als dokter maak je veel korte ritten, en ik vind het belangrijk dat je dat zo milieubewust mogelijk doet. Als het kan op de fiets, maar als het weer even wat minder is, stap ik in de Twike. Dat is een mooi alternatief voor de fiets. Zeker als het regent ben ik blij dat ik hem heb. Dan ben je in beweging terwijl je toch lekker droog zit.

De Twike is overigens niet bedacht als luxe vervoermiddel. Als je stil zit is hij niet erg

comfortabel, maar als je meetrapt voel je dat niet meer. Meestal trap ik dus mee. Je kunt er een paar procent extra energie mee opwekken en het is ook nog eens gezond.

Ontspanning

‘Daarnaast is het rijden in deze auto ook een bron van ontspanning. Het is vaak een gespreksonderwerp met de patiënten: ‘‘Bent u nou die dokter van dat karretje?’’

Ik moet toch wel een paar keer per dag vertellen hoe hard hij kan en hoe leuk het is. Want dat is het echt. Het is een heel grappige wagen waarin je altijd bekijks hebt. Mensen draaien zich om als je langsrijdt, of maken foto’s vanuit hun eigen auto, en kinderen gaan spontaan zwaaien.

Dat maakt dat ik altijd met een glimlach in de Twike zit. Zelfs als ik chagrijnig instap, kom ik er vrolijk weer uit.’ •

19

PRAKTIJKZAKEN

De declaratiescan

Kim Schoenmakers is al enige jaren een welkome gast bij veel huisartsen. Haar specialisme is om het financiële reilen en zeilen van de huisartsenpraktijk in kaart te brengen. Daarmee heeft ze al veel praktijken geholpen. Nieuw is haar declaratiescan, waarbij ze in één dag het totale declaratieproces bij u in de praktijk in kaart brengt.

Tekst: Bob van Heukelom, Medichain

V

oor veel huisartsen wordt het steeds moeilijker om voldoende rendement uit hun praktijk te halen. Toenemende administratieve verplichtingen en de alsmaar veranderende declaratieregels, zorgen voor financiële onzekerheid.

Kim Schoenmakers, praktijkadviseur huisartsen, heeft veel ervaring opgedaan in het screenen van huisartsenpraktijken.

In veel gevallen kan dat de huisarts behoorlijk wat extra inkomsten opleveren.

Met haar nieuwe product de declaratie-

20

scan kan ze binnen één dag de praktijk screenen op het gebied van financieel beheer. Tijdens één van haar opdrachten in een huisartsenpraktijk in Nieuwegein volgden we haar.

Hoe ga je te werk?

‘Ik begin met het in kaart brengen hoe men declareert. Dit kan op verschillende manieren. Om een eerste inventarisatie te maken, bied ik een gratis online declaratietest aan, speciaal gemaakt voor assistentes: Declareren volgends de LHV wijzer.

‘Deze test is een vragenlijst die verstuurd wordt via een beveiligde internetomgeving. Aan de hand van de antwoorden kan ik beoordelen waar de knelpunten liggen in een praktijk.

‘Vervolgens loop ik een dag mee op de praktijk en analyseer ik het gehele declaratieproces samen met het personeel stap voor stap. Hier komen vaak verrassende resultaten uit. Veel assistentes zijn niet optimaal op de hoogte wanneer er iets gedeclareerd mag worden. Om een voorbeeld te geven: er bestaat veel onduide-

lijkheid over het telefonisch consult. Deze verrichting wordt ook vaak ‘vergeten’ door de toenemende drukte. Als een assistente vier telefonische consulten vergeet betekent dit een winstderving van 360 euro per maand. Ik zie ook vaak dat praktijken bepaalde zorg verlenen waarvoor ze niet beloond worden, terwijl ze er wel recht op hebben. Mijn bevindingen van de declaratiescan verwerk ik in een adviesrapport.’

Ik begrijp dat de instellingen van het HIS en het Vecozo certificaat erg belangrijk zijn?

‘Klopt, ik werk dagelijks met de meest voorkomende Hissen zoals Mira, Promedico VDF, Promedico ASP en Medicom.

Vaak zijn de instellingen niet goed gekoppeld en dat kan veel extra werkzaamheden met zich meebrengen aan herdeclaraties. Ik heb zelfs praktijken gezien die geen herdeclaraties uitvoerden.

‘De NZa heeft de tarieven gebaseerd op een norminkomen van een praktijk. Zodra er instellingen niet goed staan, betekent dit forse winstderving wat makkelijk voorkomen kan worden. Ik kom niet veel foutieve instellingen tegen van het Vecozo certificaat. Wel is het belangrijk te begrijpen wat dit certificaat allemaal doet.

Het Vecozo-certificaat is gekoppeld aan een HIS. Hiermee kan er continu een controle op verzekeringsrecht(COV) worden gedraaid. Maar veel praktijken zijn niet precies op de hoogte hoe ze correcties moeten doorvoeren.’

Maak je gebruik van bepaalde software, zoals VIPLive?

‘Ik heb zelf tools ontwikkeld om de retourinformatie te verwerken waardoor ik VIP niet nodig heb. Alle Hissen lijken in de basis op elkaar. Als je weet wat je wilt zoeken kom je een heel eind. Elk HIS heeft tegenwoordig een koppeling met Vecozo. Ik kan aan de afgekeurde regels van zorgverzekeraars zien waar het fout gaat in een praktijk. Ik ben van mening dat als je de basis niet goed hebt staan, het heel lastig is om te ontdekken waar het aan het einde van het proces fout gaat.’

Waar moeten huisartsen meer alert op zijn?

‘Laat je niet misleiden door zorgverzekeraars en/of instanties die zeggen dat alle gegevens optimaal worden aangeleverd en ingelezen. Helaas concludeer ik te

Kim Schoenmakers vaak dat op contractueel niveau praktijken niet optimaal zijn ingericht.

deze controle uit te voeren en het systeem in te richten.’

Je hebt veel ervaring bij apotheekhoudende huisartsen. Valt daar volgens jou nog veel werk te verzetten?

‘Klopt, ik heb met name veel ervaring opgedaan bij deze groep huisartsen. Apotheekhoudende huisartsen krijgen een Taxe aangeleverd. Helaas is nog niet overal bekend dat elke apotheekhoudende praktijk de prijsafspraken echt op contractueel niveau handmatig moet instellen. Veel apotheekhoudende praktijken kampen met verlies. Ik ben nog geen praktijk tegengekomen die dit optimaal had ingesteld. Voor mij is deze controle maar één tot twee dagen werk en een praktijk heeft daar een heel jaar profijt van. Ik kom jaarlijks bij mijn klanten om

Welke problemen voorzie je met het nieuwe bekostigingssysteem?

‘Er zijn prestaties waarvoor soms twee codes gedeclareerd moeten worden. De Hissen zijn er nog niet uit hoe dit op te lossen. Ik heb daar wel ideeën over. Volgens mijn rekenmodel kan een praktijk er financieel zelfs op vooruit gaan in vergelijking met vorig jaar.’ •

Wilt u meer weten, of wilt u een afspraak maken voor een declaratiescan?

Kijk dan op www.medichain.nl/declaratie-scan-sp-98.html

21

Opheffen vrije artsenkeuze; krijgt Schippers toch haar zin?

Vlak voor het kerstreces kreeg minister Schippers een koude douche: het wetsontwerp dat de vrije artsenkeuze zou beperken werd in de Eerste Kamer verworpen. Een kabinetscrisis kon ternauwernood worden voorkomen en de afloop is nog onzeker. De minister weigerde het schrappen van de vrije artsenkeuze op te geven en was alleen bereid wat kleine aanpassingen te doen en wilde de wet opnieuw indienen.

Tekst: Herman Suichies

P

olitiek gezien is de wet die afgestemd is een combinatie van een aantal wetten die een soort sluitstuk waren van de zorghervorming zoals minister Schippers die voor ogen had. Ze had daartoe een aantal convenanten en hoofdlijnakkoorden gesloten met ‘het veld’. Althans, de koepelorganisaties in de zorg. Daarnaast had ze zich vergewist van de steun van kleine gedoogpartijen, zodat er in de Eerste Kamer net een meerderheid zou ontstaan (38 versus 37 stemmen). Ondanks het feit dat al bij haar bekend was dat er bij de regeringspartij PvdA een paar tegenstemmers waren, wilde ze het wetsontwerp toch in stemming brengen. Waardoor het wetsontwerp werd weggestemd.

Na crisisberaad, wat cosmetische wijzigingen en de dreiging van een Algemene

22

Maatregel van Bestuur(AMvB) werd besloten de wet opnieuw in te dienen. Met als voornaamste argument, dat de ingeplande besparing van één miljard euro nu niet gehaald zou worden. Een boterzacht argument, want een onderbouwing daarvan is nooit gegeven.

Maatschappelijke weerstand

Het is opmerkelijk dat het beperken van de vrije artsenkeuze bij haar recht overeind blijft, terwijl dit maatschappelijk op zeer grote weerstand stuit. Het comité Vrije Artsenkeuze, dat ook bij de behandeling in de Tweede Kamer al actief was, kwam opnieuw in actie en wist meer dan zeventig maatschappelijke organisaties achter het manifest Vrije Artsenkeuze te verzamelen. En niet de minste. Grote patiëntenorganisaties zoals Ieder(in) (net-

werk voor mensen met een beperking of chronische ziekte), het Reumafonds, eigenlijk de gehele GGZ als zorgaanbieders, VPHuisartsen, maar ook burgerorganisaties zoals de Consumentenbond en Abvakabo FNV en verzekeraars zoals DSW. Zij vertegenwoordigden gezamenlijk ruim 5,5 miljoen leden!

Dit manifest, gezamenlijk met een petitie met meer dan 160.000 handtekeningen werd vlak voor het debat aangeboden. Niet eerder is er een dergelijk grote alliantie van burgers, patiënten en zorgaanbieders geweest, die duidelijk maakt, dat een groot deel van het Nederlands volk dit niet wil. Overigens was dat ook uit meerdere onderzoeken al bekend.

Rol koepelorganisaties

Opmerkelijk is de rol van sommige gro-

te artsenorganisaties zoals KNMG en LHV of een patiëntenorganisatie zoals de NPCF die zich niet achter het manifest schaarden. Hier wreekt zich het verschil tussen bestuurlijke koepels en het echte veld. De vraag is ook wie de NPCF nog vertegenwoordigt als grote patiëntenorganisaties zich wel zelf aansluiten. Hetzelfde geldt voor de KNMG als koepel.

Maar als al tijdens de uitvoering van de akkoorden er onverwachte zaken, zoals de introductie van de budgetpolis en verzekeraars die stilletjes toch aan patiëntenselectie doen gaan optreden, zouden koepels de moed moeten hebben hun steun in te trekken. De GGZ-koepel, ziende de gevolgen van het beleid deed dat wel en moest zich, saillant detail, daarover ook verantwoorden bij minister Schippers.

Gaat het nu echt alleen om de vrije artsenkeuze of speelt er meer? Vrije artsenkeuze wordt toch al ingeperkt door omzetplafonds en de 75-procentvergoeding bij ongecontracteerde zorgverleners. Iemand die zoveel mogelijk vrije artsenkeuze wil behouden, kan ook nog kiezen voor een restitutiepolis. Afgezien van het feit dat zoiets niet voor iedereen weggelegd is en er dus een tweedeling in de maatschappij zal ontstaan, speelt er meer.

Dat werd duidelijk toen minister Schippers geen nieuwe wetswijziging voorstelde maar wel een aantal veranderingen in het zorgstelsel die ze met een aantal AMvB’s probeert te bereiken. En dus zonder parlementaire controle!

tractloos werken onmogelijk maakt.

4. Dat alleen mensen met een naturapolis korting kunnen krijgen, betekent in feite het einde van de restitutiepolis. Waarom zou je nog zo’n polis nemen als er geen ongecontracteerde zorg meer is?

Een nieuw plan

Conclusie

Ze broedde lang op een alternatief plan dat inmiddels bekend is. Op de site van VPHuisartsen vindt u een uitgebreide eerste analyse daarvan, hier in het kort een paar punten.

1. De budgetpolis gaat weer verdwijnen en met name chronische patiënten met een naturapolis kunnen korting krijgen op hun verplichte eigen risico. Ze moeten dan wel naar door de zorgverzekeraars aangewezen zorgaanbieders. Dat betekent dat zorgverzekeraars nog scherper gaan inkopen (lees: goedkoper).

2. De zorgverzekeraars zullen ook alleen zorg inkopen die volgens richtlijnen geleverd wordt. Schippers denkt dat alle patiënten gelijk zijn en altijd binnen de richtlijnen vallen. Het Kwaliteitsinstituut gaat daarin een grote rol spelen.

3. Daarnaast zal de korting achteraf, als het macrobudget wordt overschreden, alleen verhaald worden op de contractloze zorgaanbieders, wat eigenlijk con-

@DeSpeld UMC haalt euthanasiequotum weer niet Zorgverzekeraars eisen minstens 20%

Er wordt met meer dwang vastgehouden aan dit zorgstelsel, met uitgebreider toezicht, met toename risicoverevening en een zodanige inrichting van het zorgstelsel dat contractloos niet meer mogelijk is en de restitutiepolis zal gaan verdwijnen. De banden rondom zorgaanbieders worden nog strakker aangehaald. Dit alles via een weg die niet langs de Eerste Kamer leidt.

Willen we wezenlijke veranderingen in de zorg, dan zal de rol van de zorgverzekeraars en de toezichthouders moeten worden herzien. De politiek zal als volksvertegenwoordiging niet stil kunnen blijven zitten en zit ook niet stil. GroenLinks, CDA en D66 organiseren als aanloop voor een breder debat in de Tweede Kamer al een rondetafelgesprek om het functioneren van ons zorgstelsel te evalueren. VPHuisartsen heeft daartoe ook een positionpaper ingestuurd, elders in deze MedZ te lezen.

Wij hopen dat de discussie over de rol van de zorgverzekeraars in dit stelsel ertoe zal leiden dat de autonomie van de huisarts, als spil in de gezondheidszorg, uiteindelijk zal worden hersteld en de rol van verzekeraar zich zal beperken tot verzekeren en niets anders. •

23

Huisarts in Nieuw-Zeeland Ervaringen van een Nederlandse huisarts

In augustus 2014 zijn huisarts Cees Dekker (59) en zijn vrouw Marian naar Nieuw-Zeeland vertrokken. Dekker werkt sindsdien als waarnemend huisarts in Kaikohe, nadat hij 22 jaar een eigen praktijk op Urk had. Wat zijn de belangrijkste overeenkomsten en verschillen in het werken van een huisarts daar en hier, en hoe bevalt het? Dekker vertelt.

Tekst: Cees Dekker

‘P

recies een jaar na het halen van het voor huisartsen vereiste examen Engels was het dan zover: praktijk overgedragen, een waarneemcontract voor zes maanden en het werkvisum ontvangen. Op 14 augustus vertrokken we naar Wellington.

We hebben daar een driedaagse introductiecursus voor locums (waarnemend huisartsen) gevolgd en veel gehoord over het Nieuw-Zeelandse zorgsysteem, het in gebruik zijnde computersysteem en, als toetje, een cursus acute zorg.

Op 25 augustus de eerste werkdag. Net als de meeste huisartsen hier, werk ik vier

24

dagen per week. Met af en toe een zaterdagochtenddienst of ANW-dienst, één à twee keer per maand.

Ook hier in Nieuw-Zeeland is de huisarts de spil van de zorg. Voor tweedelijnszorg is een verwijzing van de huisarts nodig. Veel taken worden hier ook gedelegeerd aan goed opgeleide verpleegkundigen, zoals de begeleiding van mensen met chronische aandoeningen en psychische klachten. De automatisering is ook goed vergelijkbaar met die in Nederland, er is meer eenvormigheid. Ruim tachtig procent van de huisartspraktijken heeft hetzelfde systeem. Verwijsbrieven gaan alle-

maal digitaal. Huisartsendossiers kunnen bij verandering van huisarts elektronisch overgedragen worden.

Verschillen

Maar er zijn ook veel verschillen. Zo worden er nagenoeg geen visites gereden. Patiënten komen bijna altijd naar de praktijk en als dat niet kan, brengt de plaatselijke ambulance ze wel. Zelfs voor een lijkschouw wordt de overledene door de begrafenisondernemer soms naar de praktijk gebracht, zo merkte ik enkele weken geleden. Of ik even wilde schouwen en de papieren wilde teke-

Cees Dekker

‘ IN DE EARBUS BUS ZITTEN SPECIAAL DAARTOE OPGELEIDE ZUSTERS, DIE MET DURE UITZUIGAPPARATUUR DE OREN UITZUIGEN’ nen, ‘meneer ligt in de auto…’

Huisartsen of assistentes spuiten geen oren uit. Dat zou te veel risico geven op trommelvliesbeschadiging. Kinderen met verstopte oren kunnen een afspraak krijgen in de earbus. In die bus zitten speciaal daartoe opgeleide zusters, die met dure uitzuigapparatuur de oren uitzuigen.

Volwassenen kunnen in de praktijk ook bij een uitzuigzuster terecht, die daarvoor een speciale opleiding heeft gehad. Aan de andere kant worden in perifere praktijken zoals de onze wel eenvoudige röntgenfoto’s gemaakt; sinds kort doe ik dat ook. Ernstige cellulitiden, die hier nogal

veel voorkomen, worden behandeld met een schema van per infuus toegediende antibiotica. Kindervaccinaties worden ook in de huisartspraktijk verzorgd.

Een veel wezenlijker verschil zijn de extra functies die de Nieuw-Zeelandse huisarts heeft. Hij is namelijk ook Arbo/ verzekeringsarts. Iemand die niet kan werken, moet een formulier van de huisarts hebben. Dat komt veel voor. Als bijstand nodig is op het gebied van werk of inkomen, dan moet de huisarts daar een formulier voor invullen. Rijbewijs-en andere keuringen? Worden door de eigen huisarts gedaan. Mede door het wat uit-

gebreidere takenpakket ligt het gemiddeld aantal patiënten per huisarts zo rond de 1400; aanzienlijk lager dan in Nederland.

Tweedeling in de zorg is in Nieuw-Zeeland gemeengoed. Voor chronische, niet-levensbedreigende aandoeningen, zoals gewrichtsvervangende operaties betekent ‘geen geld en dus geen goede verzekering’ dat je jaren moet wachten. Wat niet hoeft, als je goed verzekerd bent of geld hebt.

De acute zorg is wel goed geregeld, rijk en arm wordt even snel en even goed geholpen. >

25

Organisatie en financiering

Huisartsen werken in kleinere of grotere groepspraktijken met behoorlijk wat administratief en paramedisch personeel.

De meeste praktijken zijn ondernemingen, met meerdere huisarts-eigenaren.

Praktijken zijn aangesloten bij een Primary Health Organisation(PHO), die ondersteunende diensten biedt. Per onder de PHO vallende patiënt krijgt de PHO een toeslag van de overheid. De hoogte van deze toeslag hangt af van het aantal patiënten dat onder de PHO valt en varieert van zes tot vijftien Nieuw-Zeelandse dollar per patiënt. Deze gelden vloeien niet naar de huisartspraktijk. De PHO levert ondersteunende managementdiensten, zoals de niet-medische begeleiding van waarnemend artsen.

De financiering van de huisartsenzorg is vrij complex: een overzicht.

Overzicht financiering huisartsenzorg

De praktijk verkrijgt haar inkomen uit een combinatie van Capitation rates (abonnement), een scala van toeslagen in abonnementsvorm, ongevalsgerelateerde zorg en eigen bijdragen van patiënten.

Een gering deel komt ten slotte van vaccinaties en passanten (niet-ingeschreven patiënten) • Capitation rates Iedere Nieuw-Zeelander wordt geacht ingeschreven te zijn in een huisartsenpraktijk.

Op basis van een aantal kenmerken wordt de hoogte van het jaarlijks abonnementsbedrag vastgesteld. Leeftijd, chronische aandoeningen en minvermogenden.

Toeslagen: • High Need Groups Er is een toeslag voor groepen met een grote zorgbehoefte en die hangt af van het woongebied van de patiënt en de etniciteit.

• Rural ranking score De urbanisatiegraad is bepalend voor deze toeslag. Hoe ruraler, hoe hoger de toeslag. Die varieert van zeven tot negentien NZ dollar, en geldt alleen voor de echt dunbevolkte en soms moeilijk bereikbare delen van het land.

• Very low cost access Vanaf het begin van deze eeuw konden huisartspraktijken eenmalig en onomkeer-

26

Praktijk in Kaikohe baar aangeven of ze voor deze toeslag in aanmerking wilden komen. Praktijken die deze toeslag hebben aangenomen, mogen geen eigen bijdrage vragen die hoger is dan 17 NZ dollar per consult. Vooral plattelandspraktijken hebben deze toeslag. Het toeslagbedrag varieert per leeftijdsgroep en geslacht; per jaar van 15 NZ dollar voor mannen van 15 tot 24 jaar tot 106 NZ dollar voor jongens van 0 tot 4 jaar.

• Zero fees for under 12 Onder de 12 jaar is huisartsenzorg voor de patiënt gratis. De praktijk krijgt daarvoor een jaartoeslag per patiënt in die leeftijdsgroep. Dat bedrag varieert van2 NZ dollar voor kinderen van 5 tot 12 jaar tot 79 NZ dollar voor kinderen van 0 tot 4 jaar • Health promotion Voor gezondheidsbevorderende activiteiten wordt ook geld beschikbaar gesteld variërend van 2 tot 3 NZ dollar per ervoor in aanmerking komende ingeschrevene.

• Vaccinaties Kindervaccinaties worden door de huisartspraktijk (de nurses) gedaan. Net als voor de griepvaccinaties ontvangt de praktijk daarvoor 19 NZ dollar. Vaccins worden door de overheid verstrekt aan de praktijk.

• Ongevalsgerelateerde zorg In Nieuw-Zeeland kennen ze het unieke systeem van Accident Compensation Corporation(ACC). Iedereen die in Nieuw-Zeeland is, ook de toerist, heeft van overheidswege recht op gesubsidieerde (nagenoeg gratis) gezondheidszorg ten gevolge van een ongeval. Hulpverleners, dus ook huisartsen, kunnen hun declaraties indienen bij de ACC. De bedragen zijn vastgelegd en variëren van 27 NZ dollar voor een kort consult tot 108 NZ dollar bij uitgebreide wondbehandeling. Per ongevalsgerelateerd consult moet wel een elektronisch formulier worden ingevuld.

• Eigen bijdragen Nagenoeg alle praktijken vragen een ei-

gen bijdrage van de patiënt. De hoogte daarvan is afhankelijk van de status van de praktijk.

Dit vrij ingewikkelde systeem van toeslagen die van meerdere variabelen afhangen is goed uitvoerbaar door de hoge mate van automatisering. Bovengenoemde bedragen worden jaarlijks door het Ministry of Health vastgesteld, behalve de ongevalsgerelateerde vergoedingen.

Die worden door de ACC, een soort verzekeraar, bepaald.

Samenvattend is de medische zorg in Nieuw-Zeeland kwalitatief van een behoorlijk niveau, maar kwantitatief (extreme wachtlijsten voor minvermogenden) minder dan in Nederland. De combinatie van in potentie conflicterende functies bij Nieuw-Zeelandse huisartsen is naar mijn mening onwenselijk, maar ingebakken in het systeem. De huisartsgeneeskundige zorg is verder wel goed georganiseerd en het is er plezierig werken als je eenmaal gewend bent aan de, toch wel indrukwekkende, administratieve rompslomp.

Ja, nog meer dan in Nederland.

Bevalt het en blijven we?

Zoals gezegd, het werk is plezierig en minder druk dan een eigen praktijk. We zitten op de plaatselijke golfclub en de bridgeclub, maken geregeld mooie wandelingen en we genieten van de prachtige natuur. Ik heb de duiksport weer opgepakt. Nieuw-Zeelanders maken makkelijk contact, maar het blijft wel oppervlakkig.

Het opbouwen van vriendschappen kost tijd en je bent toch wel op elkaar aangewezen. Maar, na vier maanden kun je daar ook nog niet veel van zeggen. Onlangs heb ik weer voor een half jaar bijgetekend bij de Broadwaypraktijk in Kaikohe. Tot augustus 2015. Daarna zien we wel verder. We zitten nu in het Noorden van het Noordereiland en we willen zeker ook het Zuidereiland leren kennen.’ • Meer weten? Kijk op weblog: www.ceesenmarian­innieuw­zee­land.

123website.nl

PRAKTIJKPERIKELEN Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Zwart-wit

Een bekende patiënte zie ik weer op mijn spreekuur. Een alleenstaande vrouw van 65 jaar met een stemmetje van een meisje van tien jaar. Ze heeft een administratief ondersteunende functie en gaat na haar werk dagelijks bij haar moeder eten die voor haar kookt. Ze komt veelal met klachten waar ze zich zorgen over maakt, waar lichamelijk geen verklaring voor te vinden is. Ik maak mij dan ook geen zorgen, stel haar gerust. Ondanks al haar klachten, komt ze altijd op een opgenomen vrije middag. Maar dit keer is het anders. Ze heeft zich ziek gemeld. Met die omschrijving bij haar afspraak vrees ik het ergste. Wat zou het kunnen zijn? Ondanks hart-

kloppingen, maagzuur, pijn in de borst, huiduitslag, duizeligheid en haaruitval is patiënte altijd gewoon blijven werken.

Het moet iets ernstigs zijn. Dus ik vraag haar direct wat er aan de hand is. Patiënte geeft aan dat ze niet kan werken omdat er een nieuwe vloer in de centrale hal van het bedrijf is gelegd. Ik vraag haar wat er met de vloer is: te glad misschien? Maar patiënte geeft aan dat het een marmeren vloer is en dat zij marmervrees heeft. Niet voor de witte tegels, wel voor de zwarte. Gelukkig blijkt de vloer geblokt te zijn gelegd. We zien samen een ‘route’ hoe patiënte toch de lift kan bereiken. Ze kan weer aan de slag.

Appeltje schillen

Gelkussen

Ik was net klaar met mijn huisartsenopleiding toen ik een grote stadspraktijk overnam. In een dag verbouwd en vervolgens gestart. In de wachtkamer lagen nieuwe bladen om te lezen, gekoeld water en er stond een fruitschaal met appels.

Er was ook flatscreen zodat er een film gedraaid kon worden voor kinderen. Bij uitloop van de spreekuren had ik de assistentes gevraagd de wachtende patiënten van lekkere koffie of thee te voorzien. Een idee van praktijkvoering wat ik al jaren had.

Na een week kwam een moeder met haar zoontje. Een hoogblond mannetje van een jaar of vier. Onderzoekend kwam hij binnen om te kijken wat er allemaal veranderd was. Hij ging zitten en ik vroeg hem wat hij ervan vond.’

‘Mooi’, zei hij. ‘Maar dokter, hebt u ook een echt mes.’ Ik dacht onmiddellijk aan de chirurgische sets en antwoordde: Natuurlijk heeft de dokter een mes.’ ‘Mooi’, zei het ventje weer, ‘kunt u dan mijn appel schillen?’. Ik moest mijn lachen inhouden, ben een aardappelschilmesje gaan halen en heb de appel uit de wachtkamer geschild. Dacht je aan alle comfort voor patiënten gedacht te hebben.

Een vrouw van zeventig plus met geamputeerd onderbeen moet gedwongen veel in een (rol)stoel zitten, omdat haar prothese nog niet passend is. Zij heeft een foamkussen tot haar beschikking (geleend via Medipoint via VGZ zorgverzekering) om decubitus te voorkomen. Zij heeft desondanks door de druk rode plekken op haar billen en een wondje op haar rechter bil. De verpleegkundigenspecialist oordeelt dat een gelkussen beter de druk kan verdelen en geeft mevrouw het advies om haar kussen om te ruilen voor een gelkussen. Helaas vergoedt het VGZ alleen een foamkussen en adviseert een gelkussen aan te vragen bij de gemeente.

De ervaring leert dat het enkele weken kan duren voordat de aanvraag beoordeeld is en het betreffende gelkussen is gearriveerd. Een onjuist behandelde decubitus wond wordt meestal niet kleiner in een paar weken en zal de patiënt meer ellende geven en uiteindelijk hogere kosten van de gezondheidszorg met zich meebrengen. Een discussie en veel overredingskracht is nodig om een medewerker van het centrale magazijn van Medipoint alsnog een gelkussen te laten regelen in afwachting van een besluit van de gemeente. Kost wel wat tijd maar dan heb je ook wat.

27

‘ De zorg kenmerkt zich door systeemdenken’ Kortetermijndenken, bureaucratie en gebrek aan realiteitszin bij bestuurders zijn grote problemen in de zorg. Dat is de mening van Hans Hoogerheide, publicist en co-auteur van het boek‘Wie zorgt er straks voor mij’. ‘Het hoort om de patiënt te gaan en niet om het systeem.’

Tekst: Petra Pronk

H

ans Hoogerheide loopt al meer dan dertig jaar mee in de gezondheidszorg. In die tijd heeft hij de zaak zien afglijden. Van een voorziening die bedoeld was om patiënten te helpen, is zorg verworden tot een systeem dat vooral zichzelf in stand wil houden. Boosdoener is het marktdenken. De daarmee gepaardgaande verzake-

lijking in het denken heeft grote gevolgen voor de samenleving. Zelf is hij vooral bekend met de problematiek van verpleeghuizen, maar Hoogerheide weet dat huisartsen met gelijksoortige problemen worstelen. Zijn analyse in een notendop: ‘De huidige gezondheidszorg kenmerkt zich door systeemdenken. De aandacht gaat uit naar het systeem in plaats van

‘DE GEVOELSKANT VAN DE ZORG BLIJFT BUITEN BEELD, OMDAT DIE LASTIG MEETBAAR IS’ 28

naar degenen voor wie het systeem bedoeld is: de mens.’

Systeemdenken kenmerkt zich volgens Hoogerheide door een beperkte blik. ‘De Inspectie voor de Gezondheidszorg controleert op systeemrisico’s in plaats van op kwaliteit van leven. Die risico’s zijn belangrijk, maar ze vertellen maar een stukje van het verhaal. De kwaliteit van leven hangt

Hans Hoogerheide

van meer dingen af dan van valincidenten, medicijnfouten of decubitus. De gevoelskant van de zorg blijft buiten beeld, omdat die lastig meetbaar is. Terwijl het daarbij wel om dingen gaat die heel bepalend zijn voor de kwaliteit van leven van mensen.

Goede zorg is niet alleen een kwestie van aandacht, maar ook van aandacht op het juiste moment. Dat je op tijd naar het toilet geholpen wordt bijvoorbeeld. Dat je niet onnodig met je afhankelijkheid wordt geconfronteerd en dat je op een waardige manier je leven kunt afsluiten.

Als dergelijke informatie niet inzichtelijk gemaakt wordt, krijg je nooit een volledig plaatje.’ Dat is des te erger omdat professionals via financiële prikkels wel worden afgerekend op dat onvolledige plaatje.

Korte termijn

Een ander punt van zorg is het gebrek aan langetermijnvisie bij bestuurders.

‘Het beleid is gericht op het hier en nu.

Dat maakt het lastig om te investeren in dingen die op de lange termijn effect sorteren, zoals het opleiden van medewerkers. Dat is enorm kortzichtig, want zo wordt de zorg op de lange termijn uitgehold.’ De huidige focus op geld is in zijn optiek zeer ongezond. ‘Marktdenkers vormen een soort fundamentalistische sekte die de zorg heeft opgezadeld met financiële risico’s die vroeger door de overheid werden afgedekt. Als reactie daarop zijn mensen zich gaan indekken met fusies en schaalvergrotingen. Dat heeft geleid tot een enorme afstand tussen besturen en de mensen die het werk doen. Het zijn compleet andere werelden, met een ande-

re taal, focus en gewoonten.’

Beleidsmakers en bestuurders leven volgens Hoogerheide in een schijnwerkelijkheid die niets te maken heeft met hoe het er op de werkvloer echt aan toegaat. ‘Het is mooi dat verpleeghuizen verplicht een zorgleefplan hebben, maar een uitzendkracht gaat echt niet vijftien zorgleefplannen doorlezen. Die moet gewoon zo snel mogelijk aan de slag. Die hele papierwinkel zegt niets over wat er wekelijk gebeurt en wat er zou moeten gebeuren.’ Intussen is de patiënt het kind van de rekening.

Oplossing

De oplossing is in zijn optiek eenvoudig: de mens moet weer centraal komen te staan in de zorg. Daarvoor moet allereerst het marktdenken het veld ruimen.

‘Marktwerking past niet in de zorg en het bestaat er ook helemaal niet. Er bestaat alleen marktdenken, en dat is desastreus.’

Als je ziet dat een systeem niet het beoogde resultaat heeft, moet je volgens Hoogerheide de moed hebben om maatregelen terug te draaien. Beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald. Weg dus met de schaalvergrotingen, de fusies, de perverse prikkels en de financiële onzekerheid. Degene voor wie de zorg bedoeld is, zit niet te wachten op het zoveelste kwaliteitsprotocol en wil niet uiteengerafeld worden in stukjes die om kosten-

technische redenen behandeld moeten worden moeten door dertien verschillende professionals. De patiënt wil maar één ding: goede zorg, geleverd door iemand die hij kent in een omgeving waar hij zich thuisvoelt. Hoe moeilijk kan het zijn?

Zijn tweede suggestie betreft het kortwieken van de bestuurders. ‘In het huidige systeem kunnen bestuurders de verleiding vaak niet weerstaan om geld dat voor de zorg bedoeld is, in een spaarvarken te stoppen of over de balk te smijten.

Dan krijg je excessen zoals een torenhoge reserve of vloerbedekking met ingeweven logo. Goede zorg vraagt om betrokken bestuurders en professionals die hun verantwoordelijkheid nemen. Dat bereik je onder andere door elke organisatie weer zijn eigen budget te geven en daar verantwoordelijk voor te maken.’

Zolang dat niet gebeurt ziet hij zijn eigen oude dag niet echt met vertrouwen tegemoet. Eigenlijk kent hij maar één verpleeghuis waar hij zelf wel zou willen zitten als de nood aan de man zou komen.

Dat huis is geen onderdeel van een groot concern, zit niet in een prestigieus pand en heeft geen dure communicatieafdeling.

Wat het wel heeft: een zorgteam van hoog opgeleide professionals en een directeur met een verpleegsterssalaris. ‘Dat is een huis waar het geld wordt uitgegeven aan datgene waarvoor het bedoeld is: zorg!’ •

Wim de Bie (@wimdebie) Voor alle duidelijkheid: met LZW wordt in feite LZA bedoeld - Langer Zelfstandig Aftakelen.

29

PRAKTIJKZAKEN

Checklist VoIP-telefonie Overweegt u binnenkort over te stappen op Voice over Internet Protocol(VoIP) telefonie? Dan kan een praktische checklist u helpen om tot de juiste keuze te komen.

Tekst: Leo Hol

D

e eisen voor de telefonische bereikbaarheid van huisartsenpraktijken zijn recent aangescherpt. Voor sommige praktijken betekent dit dat zij zullen moeten overstappen op een andere telefooncentrale.

Kiest u voor Hosted VoIP-telefonie ofwel bellen via internet, dan hoeft u geen eigen telefooncentrale meer aan te schaffen.

De extra mogelijkheden en de aanzienlijke kostenbesparingen voor zakelijk bellen maken de Hosted VoIP-oplossingen interessant voor huisartsenpraktijken.

Het implementeren van VoIP-telefonie blijkt in de praktijk echter nogal eens tegen te vallen. Vaak blijkt pas na implementatie dat er aan essentiële zaken is voorbijgegaan met alle vervelende gevolgen van dien. Een goede voorbereiding kan dat voorkomen.

Checklist Stap 1

Bepaal het doel van de verandering Bedenk eerst goed waarom u wilt overstappen en welk probleem u wilt oplossen met de overstap naar VoIP-telefonie.

30

Enkele redenen voor vernieuwing kunnen zijn:

• Vervanging oude apparatuur omdat deze

niet meer wordt ondersteund • Verbetering van uw telefonische bereikbaarheid • Uitbreiding van het aantal werkplekken • Besparen op telefoonkosten en budget • Thuiswerken mogelijk maken • Betere ondersteuning bij coaching en training • Zelf rapportages en grafieken uit kunnen draaien

Zet uw redenen voor het overstappen op een rij en zorg dat u deze bij het verdere onderzoek duidelijk in beeld houdt.

Stap 2

Welke functies heeft u nodig Inventariseer de gewenste interne en externe communicatie en koppel hieraan de juiste functionaliteiten. Bepaal welke functies voor uw praktijk belangrijk zijn en neem dat mee bij de offerteronde.

Sommige functies zijn standaard bij de prijs inbegrepen en voor andere functies moet u soms extra betalen. Dit kan per leverancier verschillen.

Functionaliteiten voor huisartsen­ praktijken:

• Keuze menu • Receptenlijn • Spoedlijn • Overleglijn • Meldteksten inspreken en wijzigen • Wachtrijstand zien • In wachtrij zetten (muziek) • Welkomst teksten (zelf inspreken) • Wisselgesprek • Belgroepen • Call forwarding • Dag nacht stand • Doorverbinden • Fax2Email • Grafieken en rapportage • Exportfunctie grafieken en gesprekken • Integratie mobiele telefoon • Beveiligde (encrypted) verbinding • Geïntegreerde thuiswerkplek • Opnemen van gesprekken(versleuteld) • Voicemail per toestel Stap 3

Inventariseer de benodigde hardware Bepaal het aantal werkplekken waar u nieuwe telefoons wilt installeren.

Inventariseer vervolgens wat u nodig heeft aan toestellen en aan andere hardware.

• Vaste telefoons • Loop(dect)telefoons • Headsets • Mobiele telefoons • Thuiswerkverbinding(en) • Faxen (in-en uitgaand) • Deur/video intercoms • Alarminstallatie • Overig modemverkeer Stap 4

Vergelijk de leveranciers Maak een keuze uit een beperkt aantal leveranciers, die kennis hebben van de huisartsenmarkt en laat ze een offerte uitbrengen.

Veel aanbieders verpakken hun tarieven in mooie marketingtermen, die versluierend kunnen werken. Dat maakt het voor de leek lastig om tot een goede (prijs)vergelijking te komen.

Om de diverse offertes met elkaar te kunnen vergelijken is het van belang om een goed overzicht te krijgen van de verschillende kostenposten die in een

offerte behoren te worden behandeld.

Ga uit van een zestal elementen die de prijs bepalen:

der zal altijd in twee stappen gaan. Eerst worden de IP-toestellen aangesloten, zodat u al met VoIP uit kunt bellen. Zodra de telefoonnummers zijn geporteerd wordt ook het binnenkomende telefoonverkeer omgezet. Tijdens het verhuizen van de nummers bent u slechts enkele minuten tot maximaal een half uur onbereikbaar.

Medichain heeft een marktanalyse verricht en aan iedere leverancier gevraagd om hun tarief per kostenelement kenbaar te maken. Hierdoor werd de prijsopbouw per leverancier pas echt transparant.

In de digitale checklist zijn alle kostenposten uitgesplitst en onder elkaar gezet zodat de prijzen van iedere leverancier goed vergeleken kunnen worden.

Zie voor meer informatie het kadertje onderaan de pagina.

Stap 6

• Het type breedbandverbinding • De ondersteuning (helpdesk en SLA) • De eenmalige kosten • De maandelijkse kosten • De gesprekskosten • De looptijd van het contract

Stap 5

Realisatie De verhuizing (ook wel portering genoemd) van uw telefoonnummers van de huidige operator naar de nieuwe provi-

Opzeggen lopende abonnementen Vergeet niet om het ISDN-abonnement bij uw oude provider op te zeggen. De oude ISDN-centrale, kastjes en toestellen kunnen worden verwijderd. •

Leo Hol is adviseur bij Medichain voor ICT zaken.

Op www.medichain.nl kunt u de uitgebreide checklist VoIP telefonie aanvragen en het artikel uit MedZ 5 over telefonische bereikbaarheid lezen.

31

Leren van collega’s in een Balintgroep

Je mag het als dokter niet hardop zeggen, maar ze bestaan wel degelijk: lastige patiënten. Mensen die je het bloed onder de nagels vandaan halen, nooit tevreden zijn en bakken energie kosten. Vaak is het een repeterend patroon. Wat doe je dan? In een Balintgroep kun je je verhaal kwijt en profiteer je van de ervaring van je collega’s.

Tekst: Petra Pronk

P

raten over je problemen. De meeste dokters zitten er niet op te wachten. Toch is het heel gezond om dat af en toe wel te doen, want als arts loop je onherroepelijk tegen dingen aan. Contacten verlopen niet altijd even soepel, en soms zelfs uitermate stroef. Dat kun je negeren, maar het is beter om er met collega’s over te praten.

Daarom sloot Ron de Bie, huisarts bij gezondheidscentrum Velperweg in Arnhem en bestuurslid van Balint Nederland, zich acht jaar geleden aan bij een Balintgroep.

‘Veel dingen die in de spreekkamer misgaan, hebben te maken met communica-

32

tie en de relatie tussen arts en patiënt. Die relatie vormt de basis onder ons vak, dus het is goed om daar gericht mee bezig te zijn. Elke arts loopt tegen bepaalde dingen aan, en vaak is er sprake van repeterende patronen. Dan is het goed je af te vragen: waarom gebeuren die dingen in consulten, bij die patiënten, en bij mij?’

Moeite

Zelf heeft De Bie vooral moeite met somatiserende patiënten. ‘Je hoeft maar een paar van dat soort patiënten te hebben, en je krijgt een machteloos gevoel. Alsof je niets goed kunt doen. Vroeger stapte ik

in de valkuil dat ik dan extra hard ging werken om toch iets te vinden, maar door de gesprekken in de Balintgroep heb ik geleerd dat soort patiënten te herkennen.

Als er nu zo iemand binnenkomt, weet ik dat ik op moet passen. Dan ga ik wat meer achterover te leunen en relativerende opmerkingen maken. “O ja? Dat lijkt me heel vervelend. Hoe houdt u dat vol?”

Dat heeft me enorm geholpen.’

Ook zijn collega Recep Aydinli heeft de voordelen van de Balint-methode inmiddels ontdekt. Hij worstelde als beginnend huisarts nogal met grenzen stellen. ‘Hoe ver moet je gaan in het contact met pati-

ënten? Hoe vaak ga je bij iemand op bezoek die chronisch ziek is of in het ziekenhuis ligt? Het heeft mij erg geholpen om dat in de groep te kunnen bespreken.

Dan hoor je hoe anderen met soortgelijke situaties omgaan, en krijg je een referentiekader. Daardoor kreeg ik meer gevoel bij wat normaal is, of ik het goed doe of dat ik een stapje extra moet zetten.’

Spiegel

De kracht van Balintgroepen is dat ze bestaan uit collega’s. Mensen die vanuit hun ervaring in hetzelfde vak reflecteren op een onderwerp. Dat zorgt voor herkenning en adviezen waar je echt iets mee

kunt in de praktijk. Aydinli: ‘Mensen in de groep houden je een spiegel voor. Daardoor word je je bewust van de manier waarop jij dingen aanpakt en zie je dat het ook anders kan. Dat helpt om structureel meer grip te krijgen op lastige situaties.’

De Bie beaamt dat. ‘Communicatieproblemen zijn vaak repeterende platen. Alleen al de bewustwording zorgt ervoor dat je niet nog eens in dezelfde situatie verzandt.

Bovendien krijg je tools aangereikt om er anders mee om te gaan. Hoe je met mensen omgaat heeft veel te maken met jouw eigen houding. Dat inzicht heeft mij enorm geholpen om beter contact met mijn patiënten op te bouwen en beter met

De Balint-methode Balintgroepen zijn regionale groepen van ongeveer tien huisartsen die tien keer paar jaar samenkomen om via intervisie te reflecteren op zichzelf en hun vak en de relatie met hun patiënten te verbeteren. De bijeenkomsten verlopen via een vast stramien, bedacht door de Engelse psychiater Michael Balint.

De methode houdt in dat iemand een casus inbrengt, waarna de groep om verduidelijking vraagt. Nadat die gegeven is, trekt degene die de case heeft ingebracht zich letterlijk en figuurlijk terug uit de kring om te luisteren naar het gesprek dat vervolgens tussen de overige leden ontstaat, waarin zij vertellen hoe zij zelf met soortgelijke situaties omgaan. In de slotronde kan de inbrenger vertellen of hij er iets aan gehad heeft. Per avond worden twee casussen besproken van elk een uur. Onderwerpen die aan de orde komen variëren van euthanasie tot conflicten met collega’s, en van therapie-ontrouw tot verslaving.

bepaalde typen patiënten om te gaan. Ik doe het nu op zo’n manier dat het minder energie kost en dat ik het zelfs leuk vind.’

Ook voor Aydinli heeft de deelname aan zijn Balintgroep tot praktische verbeteringen geleid. Voor hem zit de winst vooral in de organisatorische sfeer. Hij is als gevolg van de gesprekken een dag per week minder gaan werken. ‘Dat is een goede beslissing geweest. Ik werkte te hard en te veel en heb door de gesprekken ingezien dat ik keuzes moest maken.

Nu heb ik op de dagen dat ik wel werk meer tijd en energie, waardoor ik mijn werk beter kan doen.’

De gesprekken in de Balintgroepen zijn niet alleen goed voor de artsen, maar ook voor hun omgeving. Zo vertelt Aydinli dat het hele team meer ontspannen is doordat hij sinds zijn vierdaagse werkweek beter in zijn vel zit. En de patiënten van De Bie waarderen de rust die hij uitstraalt. ‘Ik kan heel makkelijk in de doe-modus schieten.

Maar ik heb inmiddels geleerd dat het vaak genoeg is om er gewoon te zijn’ en actief te luisteren. Dat zijn waardevolle inzichten. Ik doe nu acht jaar mee en ik steek er nog steeds dingen van op.’ • Meer informatie: www.balintnederland.nl

33

COLUMN

Hoe overleeft een huisarts Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

J

a, daar sta je dan, na pakweg twaalf jaar academische vorming, inmiddels rond de dertig, met de bul in de hand: huisarts. En zoals rouw haar fases kent, kent de huisartsenloopbaan die ook:

De ontkenning

In den beginne is er het ongeloof. Met gespannen moed begin je aan je eerste waarnemingen. Dokteren op eigen benen. Verbijsterd merk je dat heel de wereld je ineens als volwaardig huisarts benadert, maar zelf denk je nog elk moment als een frauderende Diederik Stapel ontmaskerd te kunnen worden. Je voelt je nog geen huisarts, nee, je speelt huisarts. Gelukkig heb je je jarenlang op je rol voor kunnen bereiden.

De hoop

Na enkele jaren begin je aan je rol te wennen. Het spel is volwassen geworden. Je voelt je klaar voor het grote werk. Een vaste baan in loondienst, een eigen praktijk. Je stort je vol overgave op je vak.

Hier deed je het voor, die twaalf jaar. Nu gaat het gebeuren!

De woede

Na een decenniumpje dezelfde toko draaien dringt het tot je door: de rest van m’n werkend leven dertig patiënten per dag. En je realiseert je dat je ook niet met deze topsport kan stoppen om-

34

dat er geen andere uitweg is: je zit vast in je niche. De carrière van een huisarts is zo plat als een pannenkoek. Je ziet leeftijdsgenoten switchen naar een andere carriere en weet dat jij dat nooit zal doen. Verslaafd ook aan de zingeving die je als huisarts cadeau krijgt. Eenmaal daarvan geproefd kan je nooit meer bevrediging vinden in het halen van een target bij Shell of het ontwerpen van een nieuw toetje bij Unilever. Maar jaloers ben je wel.

Vanwege de topsport die je bedrijft en de wetenschap dat je die nog twintig jaar moet volhouden. Elke tien minuten weer een nieuw verhaal, je opnieuw inleven. Geruststellen, maar altijd alert, altijd een zweem van twijfel bij jezelf toelaten. En je wordt boos. Heel boos. Omdat je ook nog wordt vastgenageld. Door regels, en de tsunami aan eisen die worden gesteld. Door de transparantie-stasi. De macht van het wantrouwen.

Het verdriet

Bij de een sneller dan bij de ander slaat de woede om in verdriet.

Dit is het dan, het leven. Dit is er van me geworden: een redelijk goede huisarts met een bovenmodaal inkomen, een bovenmodaal huis, een bovenmodaal leven. Ik heb niks te zeiken. Ik zie mensen die veel meer zeikrecht hebben dan ik en het niet doen en veel mensen die net zolang zeiken tot hun leven vanzelf genoeg reden tot zeiken geeft. Ik blik terug op de slimme veelbelovende student die ik ooit was. De wereld lag aan mijn voeten. Alle kanten kon ik

Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

zichzelf?

op. En dit is het dan geworden. En ik heb verdriet om alles wat ik niet ben geworden. Alles wat ik heb laten liggen. Alle onbenutte kansen en talenten. De beperktheid van het postcodegebied waarbinnen ik werk. Het gemis van alles daarbuiten.

De berusting

Uit schaamte over zoveel verwend midlife-crisisverdriet is de vorige fase in stilte verwerkt. En langzamerhand zie je wat je altijd wist: als huisarts maak je alles mee en je hoeft er je spreekkamer niet eens voor uit. Geboorte en dood zijn ons werkgebied. We horen over de meest bijzondere seksuele relaties en worden op de hoogte gehouden van alle mogelijke standjes en modes. We zien de meest bizarre lichaamsvormen en lichaamsversierselen. We maken overspel mee, stiekeme abortussen, mishandeling, afpersing, moord en suïcides. We zien depressie, angst, boosheid en paranoïdie, maar vooral ook zien we veel bezorgdheid, saamhorigheid, mededogen, naastenliefde en veel menselijkheid. Verdomd veel menselijkheid. Want uiteindelijk laten al die patiënten zich bij ons in al hun naaktheid zien: als kwetsbaar mens.

Het inzicht

En dan komt het inzicht. Ik ben ook maar een kwetsbaar mens.

Ik ploeter me ook vrolijk een weg door mijn leven. Ik doe mijn best. Ik zie veel moois. Ik heb een prachtvak. •

35

POSITION PAPER VPHUISARTSEN

De werking van het zorgstelsel In de Tweede Kamer leven zorgen over het functioneren van de zorgverzekeraars in ons zorgstelsel. Een aantal partijen (GroenLinks, CDA en D66) organiseert daartoe een rondetafelgesprek met het veld, als aanloop naar een breder debat daarover. VPHuisartsen stuurde daartoe onderstaande position paper naar de desbetreffende Tweede Kamerleden.

Tekst: VPHuisartsen

V

PHuisartsen is van mening dat het zorgstelsel zoals het op dit moment wordt uitgevoerd niet goed functioneert en feitelijk op omvallen staat. Als meer dan vijfhonderd huisartsen ruim één miljoen burgers verzorgen en bereid zijn een kwart van hun inkomen in te leveren (wat overigens maar kort vol te houden is) om onder de dwingende voorschriften van een zorgverzekeraarcontract uit te komen, dan is er iets ernstig mis. Als de Eerste Kamer daarbij een wetswijziging die de macht van de zorgverzekeraars zou vergroten afwijst, dan is dat een teken aan de wand. Wij voelen ons soms als figuranten in een film waarbij de regisseur geen verstand van filmen heeft.

36

Zorgstelsel

Dit stelsel – gebaseerd op een marktideologie – blijkt niet in staat solidariteit, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg te bewaken, is nodeloos duur, remt innovatie en is een bureaucratisch monstrum. Uit diverse rapporten en marktscans met veel verhullend taalgebruik blijkt dat ook.

• ‘Kroonjuwelen

van de ZVW, zorgplicht, acceptatieplicht en verbod op premiedifferentiatie, krijgen minder aandacht dan de betaalbaarheid.’

• ‘Tarief en prestatieregulering dragen slechts beperkt bij aan het functioneren van het zorgstelsel.’

• ‘Effecten van multidisciplinaire ketenzorg op substitutie niet goed meetbaar.’

• ‘Innovatieve

zorgverleners die de markt willen betreden met nieuwe prestatiebeschrijvingen verzanden in bureaucratie.’

Dit stelsel lijkt aan het eind van zijn cyclus.

Het is niet voor niets dat de rekenkamer meermalen heeft gewaarschuwd dat in de VWS begroting meermalen miljardenbedragen niet te verantwoorden zijn.

Toezicht

Ook het toezicht faalt. De NMa heeft in het verleden toegestaan dat zorgverzekeraars konden fuseren tot grote conglomeraten. De markt wordt nu beheerst door vier partijen. Er is geen sprake van een zorgverzekeringsmarkt. Weliswaar wordt er jaarlijks vijfhonderd miljoen euro uit-

gegeven aan reclame; er is nauwelijks differentiatie in de jungle van polissen en de prijzen verschillen nauwelijks.

De NZa laat in een reactie over het conflict tussen vijfhonderd huisartsen en zorgverzekeraar VGZ weten: ‘De NZa mengt zich vooralsnog niet in de onderhandelingen die gaande zijn’. Terwijl het weigeren te onderhandelen door de zorgverzekeraar juist de reden is van het conflict. Vergeten wordt, dat één miljoen patiënten op die manier de toegang tot goedkopere eerstelijns zorg onthouden wordt en in de duurdere tweedelijn terechtkomen. Niet optreden waar een rechtstreeks consumentenbelang in het geding is door de marktmeester van de zorg, tekent het falen van de toezichthouder. Na het rapport van de commissie Borstlap zouden we toch verbeteringen mogen verwachten.

Verzekeraar

De in dit zorgstelsel bedachte regisseursrol van de zorgverzekeraars is en kan ook niet worden waargemaakt. Er wordt slechts financieel gestuurd. Op kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid wordt niet gestuurd. Wie echt denkt dat een willekeurige zorginkoper beter de kwaliteit van zorg

kan beoordelen dan een professional met vaak tien jaar studie, nascholing, intervisie en patiëntkennis, houdt zichzelf voor de gek. Goede zorg is geen kwestie van veel vinkjes op een lijst, statistieken over aantallen hersteloperaties of mortality rates, maar een complex gebeuren tussen zorgverlener en patiënt. Dit duo bepaalt de kwaliteit van zorg, de doelmatigheid, de toegankelijkheid en in feite de kosten. Verzekeraars zoeken zelfs de randen van de wet op als het gaat om het verbod op risicoselectie, een van de pijlers van het zorgstelsel. Vrije artsenkeuze wordt omzeild met omzetplafonds en budgetpolissen, de reserves zijn dubbel zo hoog als vereist en zullen straks na tien jaar extra worden verhoogd door de vrijgekomen reserves van de toenmalige ziekenfondsen in 2006.

Hoe dan wel?

Om bovenstaande bezwaren te ondervangen, zal het stelsel vernieuwd en aangepast moeten worden. Om de oorzaken van het mislukken van deze gereguleerde marktwerking weg te nemen, is het onvermijdelijk ideologisch water bij de wijn te doen en de rol van de zorgverzekeraar te herzien of hun macht te verkleinen.

Verkleinen van de rol van private zorg-

@JimvanOs1 Huisartsen ontevreden over zorgverzekeraars: http://t.co/NLetFcdIkS; wie zijn dan wel tevreden?

verzekeraars en vervangen door een deels publiek stelsel lijkt nodig om op termijn onze zorg op hoog niveau te kunnen bieden. Al eerder wees hoogleraar organisatiekunde Weggemans daarop:`Zorgverzekeraars zorgen voor onnodige overhead die de integrale kostprijs van zorgproducten enorm verhoogt.’ Alleen de overheadkosten van alle verzekeraars samen zijn al groter dan het totale budget wat aan huisartsenzorg wordt uitgegeven.

Als die rol verkleind moet worden, waarom dan niet gekozen voor een deels publiek stelsel, waarin premies geheven worden naar draagkracht via de belastingen (het circus van zorgtoeslagen en tegemoetkomingen kan verdwijnen) en het huidige basispakket voor iedereen op dezelfde manier verzekerd is. Aangevuld met een op echte marktwerking gebaseerd aanvullend stelsel, waar de huidige verzekeraars hun kleinere rol kunnen blijven spelen voor aanvullende verzekeringen, zoals ze nu ook bestaan. De overheid wordt dan degene die verantwoordelijk wordt voor de financiering van het basispakket (overigens bepaalt de overheid nu ook al voor het grootste deel de prijzen in de zorg). Te denken valt aan een landelijke, provinciale en gemeentelijke overheid die verantwoordelijk wordt voor respectievelijk academische ziekenhuizen en GGD, ziekenhuizen en eerstelijn. Op die manier creëer je een stelsel dat minder gevoelig is voor bureaucratie omdat het meer van onderop vormgegeven wordt.

Met kwaliteitsbewaking door beroepsgroepen en patiënten met een landelijk kwaliteitsinstituut op de achtergrond, en een basispakket en kostenbewaking door de trias overheid, zorgaanbieders en patiënten samen. Dat is in essentie een stelsel wat solidair is, doelmatig is, minder overheadkosten kent en waarin de verzekeraars voor wat betreft het basispakket niet meer nodig zijn en voor het aanvullend juist beter hun marktrol kunnen spelen.

Een andere minder vergaande optie is te zorgen dat de regisseursrol van de verzekeraars wordt losgelaten. Laat de verzekeraar alleen verzekeren en de zorgaanbieder samen met overheid en patiënten het pakket bepalen en de solidariteit garanderen. Zorg daarbij dat de regels van de Nederlandse Bank betreffende solvabiliteit strikt worden nageleefd zodat de privaat gemaakte premiegelden weer teruggaan naar de zorg. •

37

PRAKTIJK IN BEELD

Gezondsheidscentrum de Bosrand plaats: Driebergen aantal inwoners: 18.000 inwoners aantal patiĂŤnten: 3.200 aantal huisartsen: 2 vaste huisartsen, 1 waarnemer, 1 huisarts i.o.

38

andere medewerkers: 2 assistentes, 1 administratief medewerker, 1 POH GGZ en 1 POH-S typerend voor de praktijk: verstedelijkte plattelandskern, veel hoger opgeleiden en ouderen.

Huisarts Ernst van Grondelle: ‘Vanaf oktober 2014 zitten we in een spiksplinternieuw pand. Hiervoor zaten we samen met een van de collega’s in een mini-Hoed in het centrum van het dorp.

De reden van de verhuizing naar het gezondheidscentrum was deels ruimtegebrek, deels het feit dat we zelf meer wilden samenwerken en deels het feit dat de tijdgeest vraagt om samenwerking. Nu zitten we in een groot pand met allerlei zorgverleners: verloskundigen, een apotheek, een GGZ-instelling, fysiotherapiepraktijken, een podotherapeut, een caesartherapeut, een kindertherapeut, een haptotherapeut en een thuiszorgorganisatie. Ook zit er op gezette tijden een diëtiste. Door de vele kamers lijkt het net een ziekenhuis, maar door de sfeer en de vriendelijke kleurstelling ziet het er toch heel huiselijk uit.

Voor ons was bij de inrichting belangrijk dat het een ruimte zou zijn waar we zelf prettig konden werken en waar ook de patiënten zich thuis zouden voelen. Wij willen mensen graag behandelen zoals we zelf behandeld willen worden. Daarom hebben we gekozen voor een vriendelijke, gastvrije en professi-

onele uitstraling. De inrichting is licht en modern, met eigentijdse kleuren en een vloer die oogt als hout. Dat zorg voor een warme, huiselijke sfeer. In de grote wachtkamer is muziek te horen, er liggen tijdschriften die niet ouder zijn dan twee maanden en je kunt er een kopje koffie drinken. Mijn spreekkamer heeft een raam over de halve muur en een open ceiling in het plafond. Dat is een nephemel, bestaande uit zes grote led-schermen. Het zijn een soort dia’s die bij elkaar een hemel vormen, omlijst door voorjaarstakken. Het lijkt net een open dak. Bij mij is het altijd voorjaar.

‘De praktijk ligt aan de rand van het bos, in een natuurlijke omgeving. Het pand dat hier vroeger stond, een lagere school, paste daar goed in. Daarom heeft de nieuwbouw dezelfde vorm gekregen als het voormalige schoolgebouw met een schuin dak met dakkapellen. Er gaat geen dag voorbij zonder dat patiënten iets over ons nieuwe pand zeggen. Ze moesten wel even wennen, maar nu het allemaal is aangekleed, vindt iedereen het mooi en geweldig. Ze spreken altijd in superlatieven.’ •

39

PRODUCTNIEUWS

Nieuwe type Hb-meter Er is een nieuwe hemoglobinemeter op de Nederlandse markt: de Mission Plus. Het meetprincipe is refelectofotometrisch.

Met deze meter kan zowel het hemoglobine als de hematocrietwaarde via een stripje eenvoudig worden bepaald. Het Mission Plus Hb-systeem heeft 15 µL bloed nodig om binnen vijftien seconde het hemoglobinegehalte te kunnen bepalen. Het apparaat heeft een geheugenopslag voor duizend metingen.

De Mission HB Plus-meter kent een hoge nauwkeurigheid. Vergeleken met de meest gebruikte huidige Hb meters, is aangetoond dat de metingen niet meer dan twee procent afwijken.

De prijs van de MissionPlus zal rond de honderd euro liggen. De strips zijn lang houdbaar (meer dan twaalf maanden) en kosten iets minder dan een euro per stuk.

Meer informatie: intl.cc.aconlabs.com

AGE Reader De AGE Reader (een Nederlandse uitvinding) geeft een directe voorspelling van het risico op hart- en vaatziekten. De meting duurt twaalf seconden, is niet-invasief en eenvoudig in het gebruik.

Tijdens de meetprocedure wordt de autofluorescentie van de huid gemeten om het aantal AGE’s (Advanced Glycation Endproducts) in de huid te bepalen. AGE’s vormen de eindproducten van een chemische reactie (Maillard-reactie) na een initiële glycosylering. Normaal gesproken stapelen AGE’s zich in de loop van iemands leven langzaam op in weefsel. Dit proces verloopt echter sneller bij patiënten met aandoeningen als diabetes mellitus, nierfalen en hart- en vaatziekten. Deze AGE’s spelen een cruciale rol bij de ontwikkeling van diabetes en bijkomende complicaties. De AGE-waarde in weefsel weerspiegelt het glycometabole geheugen en is een waardevolle voorspeller van (pre) diabetes en cardiovasculaire complicaties.

De AGE Reader is gevalideerd in vele internationale klinische studies en meer dan 125 wetenschappelijke publicaties. Deze publicaties geven een overzicht van klinische onderzoeken naar di-

abetes, nierfalen en hart- en vaatziekten.

De reader wordt al ruim tien jaar succesvol gebruikt door artsen in de klinische praktijk. De AGE Reader helpt artsen om patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico te identificeren. Aan de hand daarvan kan de arts bepalen of een wijziging in de therapie nodig is.

Meer informatie: www.diagnoptics.com

PRAKTIJKPERIKEL Samengaan en samenwerken Er is een nieuwe Spoedpost waar wij huisartsen en de SEH-artsen door het management samen in één gebouw worden geplaatst. Dit is een organisatorische beslissing, waardoor wij op een fysieke locatie samen gezet worden, maar er is (nog) niet over de inhoud gesproken. Dat blijkt als ik met de co-assistent de verschillen bespreek: een patiënt met een klein trauma capitis en bloedverdunners hebben we samen onderzocht op de huisartsenpost en we konden geen cerebrale pathologie aantonen. Toch moet deze patiënt volgens het samenwerkingsprotocol tegenwoordig

40

verplicht ingestuurd worden, om een intra-cerebrale bloeding uit te sluiten met een dure (onnodige) CT-scan. Waar ik als huisarts tevreden ben dat ik geen ziekte kan aantonen, wil de SEH per se een hypothetische differentiaal diagnostische ziekte uitsluiten. Twee inhoudelijk totaal verschillende benaderingen, worden zo samengevoegd op een spoedpost, terwijl het eigenlijk niet samen te voegen is. Er moet een keuze gemaakt worden tussen de twee stijlen, en vooralsnog verliezen wij huisartsen dat. Samengaan is daarmee nog geen samenwerken.

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

COLUMN

Geen geld, geen Zwitsers Wouter van den Berg

O

nlangs kreeg ik van een van de leden van VPHuisartsen een staatje met kengetallen van zijn praktijk over de jaren 2000 tot en met 2012. Het gaat om een licht boven normatieve praktijk met een breed aanbod van M&I-verrichtingen en de plusmodule van Achmea.

Uit de getallen blijkt dat de omzet van de praktijk sinds 2000 ruim 88 procent is gestegen waarvan de grootste stijging is gerealiseerd tussen 2006 en 2008. Na 2007 nam de omzet slechts 5,9 procent toe in een periode van vijf jaar. In dezelfde tijdsspanne blijkt de praktijkwinst te zijn afgenomen met 12,55 procent! Kortweg gezegd stijgen de kosten van deze praktijk sneller dan de omzet waardoor de praktijkwinst afneemt. Bij ongewijzigd beleid leidt dit op de lange termijn tot faillissement.

Wat er in een dergelijke situatie moet gebeuren werd treffend duidelijk gemaakt door Marjolijn Beukers, huisarts te Nieuwegein, in de uitzending van het NOS Journaal op 18 januari jongstleden. In deze uitzending presenteerde de LHV de uitkomsten van een enquête onder 1.750 huisartsen over de (on)mogelijkheden die zij hebben om met de zorgverzekeraar in contact te treden over de voorwaarden van het contract.

Marjolijn Beukers legde de kijkers uit dat de ouderenzorg die zij voortvarend had opgepakt moet worden gestopt, nu de zorgverzekeraar er onvoldoende voor wil betalen. Zij vond dit jammer omdat zij het haar oudere patiënten deze zorg graag gunde. Maar zonder geld van de zorgverzekeraar kan het nu eenmaal niet uit. Marjolijn bracht dit als een vaststaand en logisch gegeven en dat is het natuurlijk ook. Toch is haar uitspraak vernieuwend.

Huisartsen zijn namelijk gewend te blijven leveren ondanks dat vergoedingen minder worden of zelfs helemaal stoppen Denk maar eens aan het afschaffen van de M&I blaascatheterisatie. Wie is deze patiëntengroep nadien gaan verwijzen?

De tijd is aangebroken om bepaalde prestaties niet meer te leveren als de vergoeding door de zorgverzekeraar niet kostendekkend is of achterwege blijft. Dat is niet meer dan logisch als je wilt overleven.•

41

Apps en e-mail consultatie in de huisartspraktijk Sinds de algemene invoering van de e-mail, is er discussie geweest over de invoering hiervan in de huisartspraktijk. Inmiddels zijn er richtlijnen en handvatten1 van beroepsorganisaties hoe hier mee om te gaan. Huisarts Niels Rossen behandelt enkele casussen uit de praktijk en bespreekt de valkuilen en mogelijkheden.

Tekst: Niels Rossen

N

iels Rossen, huisarts in Venray: ‘Als huisarts werk ik ongeveer drie jaar met e-mailconsulten, zowel binnen mijn eigen praktijk, als ook via een commercieel online bedrijf, waarbij ik de e-mailvragen beantwoord van mensen die geen eigen patiënt zijn. Naast deze ervaring met e-mail, zie ik ook de opkomst en invloed van de betekenis van de smartphones met goede digitale camera’s en de apps met medische informatie.’

Casus 1: Consult in reguliere praktijk

In mijn eigen praktijk zie ik een 34-jarige

42

patiënte, die een afspraak op mijn spreekuur heeft gemaakt en aan de assistente als reden opgaf: ‘stopverfontlasting.’ Haar voorgeschiedenis bevat geen relevante ziektegeschiedenis, noch medicatiegebruik. Zij komt niet vaak op het spreekuur blijkens het HIS. Anamnestisch heeft zij een aantal dagen ziekte episode doorgemaakt wat zij zelf als buikgriep heeft opgevat doordat zij de klassieke symptomen in de app ‘Moet ik naar de dokter’ gezien had en had geconcludeerd dat zij haar huisarts niet hoefde te bezoeken. Sinds één dag echter heeft zij opvallend licht gekleurde ontlasting, waarbij een zoektocht

op Google haar bij de diagnose ‘stopverf­ ontlasting’ bracht, wat haar vervolgens hevig verontrust heeft gemaakt omdat zij hierbij ernstige diagnoses als leverkanker vond ter verklaring van haar klacht.

Bij onderzoek zie ik een niet-zieke vrouw, zonder koorts, met abdominaal normale peristaltiek, geen prikkelingsverschijnselen en bij rectaal toucher licht bruine faeces aan de handschoen.

Patiënte kreeg geruststelling en uitleg.

Zij werd nog gewezen op de Thuisarts-App als bron van informatie die betrouwbaarder is dan Google en ik gaf haar de url van de website op schrift mee.

Casus 2: Gêne

Een mij onbekende patiënt van zeventien jaar stuurt mij een e-mail via een commerciële website. Zijn vraag gaat over zijn dagelijks gebruik van marihuana. Niemand om hem heen weet ervan, hij durft er niet over te praten uit schaamte. Hij heeft al diverse pogingen gedaan ermee te stoppen maar dat lukt niet omdat hij merkt dat hij dan onrustig wordt zowel motorisch als mentaal. De chaos in zijn hoofd is dan niet meer te remmen waardoor hij belangrijke dingen vergeet.

Eén beperkende factor van dergelijke consultaties is in mijn beleving, dat je

niet méér informatie over de patiënt hebt dan wat de patiënt al spontaan heeft opgeschreven. Meestal moet je meer informatie en gegevens hebben om een advies te kunnen geven. Om die reden vraag ik vaak extra informatie op en blijven mijn antwoorden algemeen.

Deze jongeman heb ik uitleg gegeven over zelfmedicatie met drugs bij psychische stoornissen die goed behandelbaar zijn, zoals bijvoorbeeld ADHD. Ik heb hem ook verwezen naar enkele websites met betrouwbare zelfhulpinformatie bij verslavingen en naar enkele psychotherapeutische programma’s die hij online kan

volgen bij GGZ-instellingen zoals Kentra waar live chat ingezet wordt om patiënten te bereiken.

Casus 3: De weg vinden in de zorg

Een e-mail in gebrekkig Engels met slechts enkele Nederlandse woorden zoals ‘huisarts’ bereikt mij online. Een vijftigjarige vrouw, die schrijft oorspronkelijk uit een West-Afrikaans land te komen en pas kort in Nederland is, zoekt medische hulp omdat ze al langere tijd aan het hoesten is.

Ze schrijft niet te weten of ze hiermee naar het ziekenhuis moet gaan en maakt zich zorgen over mogelijke kosten. >

43

Mijn antwoord is enerzijds een verwijzing naar Engelstalige informatie van de NHS-Choiceswebsite over hoesten2 en wanneer je daarmee naar een huisarts moet. Anderzijds leg ik haar uitgebreid uit hoe het Nederlandse zorgstelsel werkt qua toegang en vergoedingen, en dat zij altijd bij een huisarts bij haar in de buurt terechtkan voor aanvullende informatie, algemene hulp en zo nodig medische beoordeling.

Casus 4: Toelichting op verhaal specialist Een 68-jarige mij onbekende patiënt stuurt mij een e-mail met een samenvatting van een brief die zijn specialist over hem geschreven heeft. Het gaat over een beoordeling door een internist in verband met moeheid waarbij de serologie voor Lyme positief is. Hij vraagt mij toelichting bij het medische jargon en een (tweede?) mening te geven over de betekenis van de afwijkende laboratoriumuitslagen.

In mijn antwoord heb ik hem de Nederlandse vertaling van het jargon gegeven, waarbij ik ook uitgebreid hyperlinks geef naar de relevante websites van Thuisarts, de patiëntenvereniging, de CBO-richtlijn Lyme en de informatie van de website van het RIVM.

Casus 5: Fotografie dermatologie

In mijn praktijk zie ik een patiënte van 25 jaar met een positieve familie-anamnese voor melanoom. Zij heeft zelf uitgebreide

NMG Handreiking Artsen en K Social Media 2 www.nhs.uk/conditions/cough/ pages/introduction.aspx 1

naevi met een type 2 kwetsbare huid. In het verleden heb ik haar al eens ter geruststelling naar de dermatoloog verwezen, die haar na een top-tot-teenonderzoek gerust probeerde te stellen. Zij blijft echter angst houden voor huidafwijkingen en is onzeker over wanneer ze hiermee naar een huisarts of dermatoloog zou moeten gaan.

Bij lichamelijk onderzoek van top tot teen zie ik geen direct voor pathologie verdachte naevi, wel een grote hoeveelheid sterk gepigmenteerde maar egale en goed begrensde naevi. Het zou ondoenlijk zijn deze allemaal te verwijderen, enkel in verband met de angst van patiënte.

Met patiënte bespreek ik welke kennis zij heeft over huidafwijkingen en aanvullend kijken we samen naar de websites van huidinfo.nl en huidziekte.nl. Ik adviseer haar jaarlijks in de maand dat ze jarig is langs te komen op mijn spreekuur voor een volledig onderzoek en daarnaast met haar smartphone vier maal per jaar foto’s te maken van een aantal opvallendere naevi. We spreken af dat ze aanvankelijk de foto’s zelf vergelijkt, maar bij twijfel deze aan mij mailt ter beoordeling.

Daarbij geef ik haar advies hoe ze bij daglicht vanuit verschillende invalshoeken met een liniaal in beeld de beste foto’s kan maken. Patiënte lijkt hiermee gerustgesteld en is tevreden met de extra informatie en mogelijkheden ter controle.

eHealth

Onze patiënten hebben toegang tot ongekend veel medische informatie en tot andere artsen dan hun eigen behandelaars via apps en websites. Deze grote hoeveelheid online medische informatie, de medische adviezen die door apps op smart-

phones gegeven worden aan onze patiënten en de mogelijkheid die patiënten hebben ons of andere artsen online via e-mail vragen te stellen, bieden kansen en risico’s. In mijn ervaring maken jong en oud hier in zeer ruime mate gebruik van.

De relatie tussen arts en patiënt verandert hierdoor. Deze verandering leidt mijns inziens niet tot meer efficiency of doelmatigheid, maar geeft een verschuiving en verbreding van de vragen die patiënten aan ons stellen.

Zoals uit de hier weergegeven casussen opgemaakt kan worden, dient het voor de patiënten ter aanvulling op, en uitbreiding van, het al bestaande zorgaanbod.

Via eHealth gaat het om vragen waarbij patiënten bijvoorbeeld uit gêne een drempel ervaren om dit aan hun huisarts face-to-face te vragen. Ook om vragen ter verduidelijking en verdieping van informatie die zij in de reguliere zorg hebben ontvangen en om vragen over de betrouwbaarheid van informatie die online of in apps beschikbaar is. Het is een verbreding van de zorgvraag in zowel kwalitatieve als kwantitatieve zin.

Om als huisarts deze vragen te kunnen beantwoorden, is het nodig zelf geïnformeerd te zijn en te blijven over de ontwikkelingen en nieuwe mogelijkheden die onze patiënten hebben. De geïnformeerde moderne huisarts kan bovendien de eigen patiënten op een nieuwe manier helpen door juist uit eigen initiatief gebruik te maken van de online informatie, het digitale aanbod en de mogelijkheden van moderne apparaten. • Niels Rossen, huisarts

PRAKTIJKPERIKEL Bier Patiënt is een bekende alcoholist. Helaas heeft zijn verslaving ervoor gezorgd dat hij eenzaam en in isolement zijn dagen slijt. Daardoor is er niemand die hem helpt bij inkopen of koken, en is er ook niemand die zicht heeft op wat hij eet. Bij de laatste laboratoriumcontrole heb ik ook zijn vitaminestatus eens nagekeken: allerlei tekorten en hypoavitaminosen. Toch

44

eet hij anamnestisch aardappelen, groenten, fruit, vlees en vis.

Naar zijn zeggen heeft hij een gevarieerd dieet naast zijn alcoholintake. Even geloof ik zijn verhaal, tot ik uit zijn koelkast een ampul vitamine B12 moet pakken en de realiteit onder ogen zie: een goed gevulde koelkast, helemaal vol met enkel en alleen maar bier!

Verkorte productinformatie Forxiga 5 en 10 mg filmomhulde tabletten (24 juli 2014). ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke tablet bevat dapagliflozinepropaandiolmonohydraat, overeenkomend met respectievelijk 5 mg of 10 mg dapagliflozine. Farmacotherapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, andere bloedglucoseverlagende geneesmiddelen, uitgezonderd insulines. ATC‑code: A10BX09. Indicatie: Forxiga is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus om de bloedglucoseregulatie te verbeteren als: Monotherapie: Wanneer enkel dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft bij patiënten voor wie het gebruik van metformine ongeschikt wordt geacht wegens onverdraagbaarheid. Add-on combinatietherapie: In combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen inclusief insuline, wanneer deze samen met dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geven. Do‑ sering: De aanbevolen dosering is 10 mg dapagliflozine eenmaal daags. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis wordt een startdosis van 5 mg aangeraden, indien deze goed wordt verdragen kan de dosis worden verhoogd naar 10 mg. Contra‑indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Forxiga dient niet gebruikt te worden bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. De werkzaamheid van Forxiga is afhankelijk van de nierfunctie. De werkzaamheid van Forxiga is verminderd bij patiënten met matige nierinsufficiëntie en naar verwachting afwezig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Forxiga wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Forxiga is niet onderzocht bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 30 ml/min of eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of end-stage nierfalen. Het wordt aanbevolen om regelmatig de nierfunctie te controleren. De blootstelling aan dapagliflozine is verhoogd bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. De werking van dapagliflozine leidt tot een verhoging van de diurese. Dat gaat gepaard met een matige verlaging van de bloeddruk. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten die lisdiuretica gebruiken.

Voorzichtigheid is geboden bij patiënten waarbij een door dapagliflozine geïnduceerde bloeddrukdaling mogelijk risicovol is. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten met volumedepletie. Bij patiënten met gelijktijdige condities die kunnen leiden tot volumedepletie wordt een zorgvuldige controle van de volumestatus en elektrolyten aanbevolen. Bij patiënten die volumedepletie ontwikkelen dient een tijdelijke onderbreking van de behandeling met dapagliflozine te worden overwogen totdat de depletie is gecorrigeerd. Oudere patiënten kunnen een verhoogd risico hebben op volumedepletie en hebben een grotere kans om behandeld te worden met diuretica. De uitscheiding van glucose via de urine kan gepaard gaan met een verhoogd risico op urineweginfecties, daarom moet tijdens de behandeling van pyelonefritis of urosepsis worden overwogen om tijdelijk te stoppen met dapagliflozine. Onder proefpersonen van 65 jaar en ouder kwamen bijwerkingen gerelateerd aan nierfunctiestoornissen of nierfalen en volumedepletie vaker voor bij proefpersonen die werden behandeld met dapagliflozine dan bij placebo. De meest gemelde bijwerking gerelateerd aan de nierfunctie was een verhoogd serumcreatinine. Dit was meestal van voorbijgaande aard en omkeerbaar. De therapeutische ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is beperkt en initiatie met dapagliflozine wordt bij deze populatie niet aanbevolen. De ervaring in NYHA-klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinische studies met dapagliflozine in NYHA-klasse III-IV. Uit voorzorg wordt dapagliflozine niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met pioglitazon. Verhoogd hematocriet is waargenomen bij behandeling met dapagliflozine. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een reeds aanwezig verhoogd hematocriet. Dapagliflozine is niet onderzocht in combinatie met glucagon-like peptide-1 (GLP-1) analogen.

Als gevolg van het werkingsmechanisme zullen patiënten die Forxiga krijgen positief testen op glucose in hun urine. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Wanneer een zwangerschap wordt vastgesteld, dient de behandeling met dapagliflozine te worden gestaakt. Dapagliflozine mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding wordt gegeven.

Interacties: Dapagliflozine kan het diuretisch effect van thiazide en lisdiuretica versterken met mogelijk een verhoogd risico op dehydratatie en hypotensie. Bij gecombineerd gebruik met dapagliflozine kan een lagere dosering insuline of insuline-afscheidingsbevorderend middel zoals sulfonylureum nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen. De effecten van roken, dieet, kruidenproducten en alcoholgebruik op de farmacokinetiek van dapagliflozine zijn niet bestudeerd. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10): hypoglykemie (bij gebruik met SU of insuline). Vaak (≥ 1/100, <1/10): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie, duizeligheid, rugpijn, dysurie, polyurie, verhoogd hematocriet, verminderde nierklaring creatinine, dyslipidemie. Soms (≥ 1/1.000, <1/100): schimmelinfectie, volumedepletie, dorst, obstipatie, droge mond, nycturie, nierfunctiestoornis, vulvovaginale pruritus, genitale, pruritus, verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum, gewichtsafname. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding onder voorwaarden. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222.

Verkorte productinformatie Xigduo 5 mg/850 mg en 5 mg/1000 mg, filmomhulde tabletten (24 juli 2014). ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke tablet bevat dapagliflozinepropaandiolmonohydraat, overeenkomend met 5 mg dapagliflozine en respectievelijk 850 mg en 1000 mg metforminehydrochloride. Farmaco‑ therapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, combinaties van orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen. ATC‑code: A10BD15. Indicatie: Xigduo is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus ter verbetering van de bloedglucoseregulatie als adjuvans op dieet en lichaamsbeweging: bij patiënten van wie de bloedglucose onvoldoende wordt gereguleerd met alleen de maximaal verdraagbare dosis metformine; in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen, inclusief insuline, bij patiënten van wie de bloedglucose onvoldoende wordt gereguleerd met metformine en deze andere glucoseverlagende geneesmiddelen; bij patiënten die al worden behandeld met de combinatie van dapagliflozine en metformine als afzonderlijke tabletten. Dosering: De aanbevolen dosering is tweemaal daags één tablet. Contra‑indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor (één van) de hulpstoffen. Diabetische ketoacidose, diabetisch pre-coma. Matige of ernstige nierfunctiestoornissen (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Acute aandoeningen die mogelijk de nierfunctie beïnvloeden zoals dehydratatie, ernstige infectie, shock. Acute of chronische aandoeningen die mogelijk hypoxie van weefsels kan veroorzaken, zoals hartfalen of respiratoire insufficiëntie, recent myocardinfarct, shock. Leverfunctiestoornissen. Acute alcoholvergiftiging, alcoholisme. Waarschuwingen en voorzorgen: Xigduo dient niet gebruikt te worden bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Lactaatacidose is een zeer zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden als gevolg van de accumulatie van metformine. Gerapporteerde gevallen deden zich voornamelijk voor bij diabetespatiënten met significant nierfalen. Andere risicofactoren moeten eveneens worden beoordeeld, zoals: slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en alle omstandigheden die geassocieerd worden met hypoxie. De werkzaamheid van dapagliflozine is afhankelijk van de nierfunctie. De werkzaamheid is verminderd bij patiënten met matige nierinsufficientie en naar verwachting afwezig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Daarom dient dit middel niet gebruikt te worden bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Het wordt aanbevolen om regelmatig de nierfunctie te controleren (zie de SPC). Bijzondere voorzichtigheid is geboden in situaties waarbij de nierfunctie mogelijkerwijs kan afnemen. Het werkingsmechanisme van dapagliflozine leidt tot een verhoging van de diurese. Dat gaat gepaard met een matige verlaging van de bloeddruk. Dit geneesmiddel wordt niet aanbevolen bij patiënten die lisdiuretica gebruiken en ook niet voor gebruik bij patiënten met volumedepletie. Voorzichtigheid is geboden bij patienten bij wie een door dapagliflozine geïnduceerde bloeddrukdaling mogelijk risicovol is. De uitscheiding van glucose via de urine kan gepaard gaan met een verhoogd risico op urineweginfecties, daarom moet tijdens de behandeling van pyelonefritis of urosepsis worden overwogen om tijdelijk te stoppen met de behandeling. Onder proefpersonen van 65 jaar en ouder kwamen bijwerkingen gerelateerd aan nierfunctiestoornissen of nierfalen en volumedepletie vaker voor bij proefpersonen die werden behandeld met dapagliflozine dan bij placebo. De meest gemelde bijwerking gerelateerd aan de nierfunctie was een verhoogd serumcreatinine. Dit was meestal van voorbijgaande aard en omkeerbaar. De therapeutische ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is beperkt en initiatie met dapagliflozine wordt bij deze populatie niet aanbevolen. De ervaring in NYHA-klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinische studies met dapagliflozine in NYHA-klasse III-IV. Uit voorzorg wordt dapagliflozine niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met pioglitazon. Verhoogd hematocriet is waargenomen bij behandeling met dapagliflozine. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een reeds aanwezig verhoogd hematocriet. Dapagliflozine is niet onderzocht in combinatie met glucagon-like-peptide-1 (GLP-1)-analogen. Als gevolg van het werkingsmechanisme zullen patiënten die dit middel krijgen positief testen op glucose in hun urine. Aangezien dit geneesmiddel metformine bevat, moet de behandeling 48 uur voorafgaand aan electieve chirurgie onder algehele, spinale of epidurale anesthesie worden gestaakt. De behandeling mag niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na hervatting van orale voeding worden hervat en alleen nadat de nierfunctie normaal is bevonden. Een patiënt met type 2 diabetes die voorheen goed was gereguleerd en afwijkende laboratoriumwaarden en/of klinische ziekte krijgt (vooral bij vage en slecht gedefinieerde ziekte) dient direct te worden onderzocht op aanwijzingen voor ketoacidose of lactaatacidose. Bij elke vorm van acidose moet de behandeling direct worden gestopt en moet de patiënt gericht worden behandeld. Interacties: Dit middel kan het diuretische effect van thiazide en lisdiuretica versterken en kan het risico op dehydratatie en hypotensie verhogen. Indien dapagliflozine wordt gecombineerd met insuline of insuline-afscheidingsbevorderend middel kan een lagere dosering hiervan nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen. De effecten van roken, dieet, kruidenproducten en alcoholgebruik op de farmacokinetiek van dapagliflozine zijn niet bestudeerd. Bij acute alcoholvergiftiging (vooral in geval van vasten, ondervoeding of leverfunctiestoornissen) bestaat er een verhoogd risico op lactaatacidose. Het gebruik van alcohol en alcoholhoudende geneesmiddelen dient vermeden te worden. Kationische stoffen die worden uitgescheiden door renale tubulaire secretie (bijv. cimetidine) kunnen een interactie aangaan met metformine door competitie om gemeenschappelijke renale tubulaire transportsystemen. Om deze reden dienen zorgvuldige controle van glucoseregulatie, aanpassing van de dosering (binnen de aanbevolen dosering) en wijziging van behandeling van diabetes te worden overwogen bij gelijktijdige toediening van dit middel en kationische geneesmiddelen. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen bij radiologisch onderzoek kan leiden tot nierfalen, met als gevolg een accumulatie van metformine en een risico op lactaatacidose. Dit geneesmiddel moet daarom worden gestaakt, voorafgaand aan of op het moment van het onderzoek en niet eerder dan 48 uur na afloop worden hervat en alleen wanneer de nierfunctie opnieuw is beoordeeld en normaal is bevonden. Glucocorticosteroïden (systemisch of lokaal), bèta-2-agonisten en diuretica hebben een intrinsieke bloedglucoseverhogende werking. De patiënt moet hierover geïnformeerd worden en de bloedglucosespiegel moet vaker worden gecontroleerd, in het bijzonder bij aanvang van de behandeling met deze geneesmiddelen. Wanneer de patiënt een zwangerschap plant en gedurende de zwangerschap wordt aanbevolen om de diabetes niet te behandelen met dit geneesmiddel. In plaats daarvan wordt insuline aangeraden. Dit geneesmiddel mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Patiënten dienen gewaarschuwd te worden voor het risico op hypoglykemie wanneer dit geneesmiddel wordt gebruikt in combinatie met andere glucoseverlagende middelen waarvan bekend is dat deze hypoglykemie kunnen veroorzaken. Bijwerkingen: Er werden geen bijkomende bijwerkingen waargenomen voor de dapagliflozine/metformine-groep ten opzichte van de gerapporteerde bijwerkingen van de individuele componenten. Zeer vaak (≥1/10): hypoglykemie (bij gebruik met SU of insuline), maagdarmsymptomen. Vaak (≥ 1/100, <1/10): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie, smaakstoornis, duizeligheid, rugpijn, dysurie, polyurie, verhoogd hematocriet, verlaagde nierklaring creatinine, dislipidemie. Soms (≥ 1/1.000, <1/100): schimmelinfectie, volumedepletie, dorst, obstipatie, droge mond, nycturie, nierfunctiestoornis, vulvovaginale pruritus, genitale pruritus, verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum, gewichtsafname. Zeer zelden (<1/10.000): lactaatacidose, vitamine B12-deficiëntie, leverfunctiestoornissen, hepatitis, urticaria, erytheem, pruritus. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding onder voorwaarden. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222.

343310.011Exp01/09/2016 Referenties: 1. SPC Forxiga.

Ultibro Breezhaler 85 microgram/43 microgram inhalatiepoeder in harde capsules. ▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, website www.lareb.nl. Samenstelling: inhalatiepoeder in harde capsules met 143 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 110 microgram indacaterol en 63 glycopyrroniumbromide, gelijk aan 50 microgram glycopyrronium. Elke afgeleverde dosis bevat 110 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 85 microgram indacaterol en 54 microgram glycopyrroniumbromide, gelijk aan 43 microgram glycopyrronium. Indicatie: Ultibro Breezhaler is geïndiceerd als onderhoudstherapie voor bronchodilatatie om symptomen te verlichten bij volwassen patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD). Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen dosis is inhalatie van de inhoud van één capsule eenmaal daags met behulp van de Ultibro Breezhaler inhalator, elke dag op hetzelfde tijdstip te gebruiken. Geen dosisaanpassing nodig bij ouderen, licht tot matig gestoorde nierfunctie en licht tot matig gestoorde leverfunctie. Geen gegevens beschikbaar bij ernstige leverfunctiestoornissen, voorzichtigheid is daarom geboden bij deze patiënten. Er is geen relevante toepassing bij pediatrische patiënten (tot 18 jaar). Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of hulpstof(fen). Waarschuwingen/ voorzorgsmaatregelen: Ultibro Breezhaler mag niet gelijktijdig gebruikt worden met andere langwerkende bèta-adrenerge agonisten of langwerkende muscarine antagonisten. Het mag niet worden gebruikt voor astma en is niet voor acuut gebruik (als noodmedicatie). Bij verschijnselen van allergische reacties moet behandeling onmiddellijk worden gestaakt. Paradoxale bronchospasmen zijn waargenomen met andere inhalatietherapieën en kunnen levensbedreigend zijn. Als deze optreden moet het gebruik van Ultibro Breezhaler onmiddellijk worden gestaakt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nauwekamerhoekglaucoom. Patiënten moeten hierover geïnformeerd worden en bij klachten hiervan stoppen met het gebruik van Ultibro Breezhaler. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met urineretentie. Bij patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie (geschatte GFR lager dan 30 ml/min/1,73 m2), met inbegrip van patiënten met terminale nierziekte die dialyse vereisen, mag Ultibro Breezhaler alleen worden gebruikt als de verwachte voordelen opwegen tegen het mogelijke risico’s. Die patiënten moeten nauwgezet gecontroleerd worden op potentiële bijwerkingen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Als cardiovasculaire effecten optreden zoals toename in polsslag, verhoging van bloeddruk en/of andere symptomen, kan het nodig zijn behandeling stop te zetten. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een bekende of vermoede verlenging van het QT-interval, bij patiënten die behandeld worden met geneesmiddelen die het QT-interval beïnvloeden, bij patiënten met instabiele ischemische hartziekte, falen van het linker ventrikel, voorgeschiedenis van myocardinfarct en aritmie. Bèta-2-adrenerge agonisten kunnen hypokaliëmie veroorzaken, meestal voorbijgaand. Geen klinisch relevante effecten van hypokaliëmie gemeld in klinische studies met Ultibro Breezhaler. Frequentere controle van plasmaglucosespiegel bij patiënten met diabetes wordt aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose, of bij hen die ongewoon gevoelig reageren op bèta-2-adrenerge agonisten. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Interacties: Gelijktijdig gebruik van bèta-adrenerge blokkers, anticholinergica en sympaticomimetische stoffen wordt niet aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige hypokaliëmische behandeling. CYP3A4- en PgP-remmers kunnen blootstelling aan indacaterol verhogen, de mate waarin geeft echter geen veiligheidsproblemen. Cimetidine en andere remmers van organische-kationentransport kunnen blootstelling aan glycopyrronium verhogen, klinische relevantie wordt gezien de grootteorde niet verwacht. Zwangerschap: indacaterol kan de bevalling remmen door een relaxerend effect op glad spierweefsel van de baarmoeder. Alleen gebruiken als het verwachte voordeel voor de patiënt opweegt tegen het mogelijke risico voor de foetus. Borstvoeding: alleen overwegen als het verwachte voordeel voor de vrouw groter is dan enig mogelijk risico voor het kind. Bijwerkingen: Zeer vaak: bovenste luchtweginfectie.

Vaak: nasofaryngitis, urineweginfectie, sinusitis, rinitis, duizeligheid, hoofdpijn, hoest, orofaryngeale pijn waaronder irritatie van de keel, dyspepsie, tandcariës, gastro-enteritis, skeletspierpijn, pyrexie, thoracale pijn. Soms: overgevoeligheid, angio oedeem, diabetes mellitus en hyperglykemie, slapeloosheid, paresthesie, glaucoom, ischemische hartziekte, atriumfibrillatie, tachycardie, palpitaties, paradoxale bronchospasmen, bloedneus, droge mond, jeuk/uitslag, spierspasme, myalgie, pijn in extremiteiten, blaasobstructie en urineretentie, perifeer oedeem, vermoeidheid. Afleverstatus: U.R. Verpakking en prijs: zie G-Standaard. Vergoeding: Volledig vergoed. Datering verkorte SmPC: januari 2015. De uitgebreide en meest recente productinformatie is te verkrijgen via telefoonnummer 026-3782111 of via www.novartis.nl.

PRAKTIJKPERIKEL Eigen risico Patiënt vraagt mij of zijn specialist al meedoet in onze ketenzorg? Hij heeft namelijk zijn verzekeringspolis goed bekeken en als de bewuste specialist ook in de keten zit, kost hem dat niet langer zijn eigen risico zegt hij. Ik moest hem teleurstellen. We hadden nog een goed gesprek over het oplopende eigen risico, de uitgeklede budgetpolis en de macht van de zorgverzekeraars. Afsluitend vatte hij samen dat het allemaal wel veel complexer wordt, maar vooralsnog eerder duurder dan goedkoper voor hem.

Referenties: 1. Wedzicha JA et al. Lancet Respir Med 2013;http://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS22132600(13) 70052-3/abstract. 2. Bateman ED et al. European Respiratory Journal 2013;http:// erj.ersjournals.com/content/ early/2013/05/30/09031936.00200212.full.pdf. 3. Mahler DA et al. Dual bronchodilation with QVA149 reduces patientreported dyspnoea in COPD: the BLAZE study. Eur Respir J. 43(6):1599-609. doi: 10.1183/09031936.00124013. Epub 2013 Oct 31 (2014). 4. Vogelmeier CF et al. Lancet Respiratory Medicine 2013;1 (1): 51-60. 5. Ultibro® Breezhaler®, samenvatting van de productkenmerken, meest recente versie www.novartis.nl. 6. Anoro Ellipta®, samenvatting van de productkenmerken, meest recente versie www.gsk.nl.

Ult 176 SmPC_Jan15 90x135.indd 1

05-02-2015 15:43

45

COLOFON

Jaargang 2

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen, Medichain en APPR. De redactionele inhoud verwoordt niet nood­ zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.medichain.nl www.appr.nl Redactieadres APPR t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: 035-694 28 78 e-mail: anya@appr.nl Hoofdredactie Herman Suichies, e-mail: herman@suichies.com Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@appr.nl Redactieadviesraad Bob van Heukelom, Bianca Semmekrot, Niels Rossen, Petra Pronk, Rinske van de Goor, Hans Nobel.

Vormgeving Merit op de Dijk (art direction)

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve video’s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Filmpje over VGZ contract, gemaakt door ‘weigerende’ huisarts

youtu.be/5vn6xLeEVGM

Een gouwe ouwe: Jacobse en van Es

youtu.be/Oi9hbdRk798

Mooie tekst over nut en noodzaak van artsen, geen filmpje, maar wel de moeite waard. www.speld.nl/2014/12/19/discussie-over-nut-ennoodzaak-artsen-laait-weer-op/

Druk Ten Brink, Meppel Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@appr.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 4.850 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl.

Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd.

Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

De techniek van ‘hoe te overtuigen’, voor huisartsen en huisartsbestuurders.

youtube.com/watch?v=cFdCzN7RYbw&sns=em

Vernieuwing en innovatie: hoe werkt dat eigenlijk? In ieder geval langzaam. Een leerzaam filmpje voor mensen met briljante ideeën. youtube.com/watch?v=NugRZGDbPFU&sns=em

Het kruidenvrouwtje, Van Kooten en De Bie, blijft leuk!

youtu.be/2aN1qP56Pu8

46

medical group www.ksmg.nl

“liggend”

www.vitalograph.nl

medical group monochroom

vereenkomend met de ronding van de letter S ) zondheid, geluk, gulheid. ters in capitalen, waarbij heel subtiel een ECG trace is verwerkt in de letter K. met nadruk op het beeldmerk en “liggend” met nadruk op het geheel.

PAX|Media klant: KS Medical Group opdracht: Logo revisie: 1.02 datum: 20110429

IJkspuiten

Perasafe

Mondstukken

Neusklemmen

Bacteriefilters

Art.nr.300100

Art.nr.100120

Art.nr.100130

Art.nr.100050

Art.nr.200051 / 200050

Controleren & kalibreren

Sterilasatiemiddel

Doos mondstukken

Vitalograph

Ovaal of Rond,

met onze aluminium

pot 81gr

100stuks

neusklemmen

per 100stuks

ijkspuiten. 3 Liter

€ 299 € 279,-

€ 14,95 € 13,45

€ 13,95 € 12,55

per 50stuks

€ 49,50 € 44,45

€ 47,50 € 42,75

Vitalograph Pneumotrac

Vitalograph ASMA-1

Nonin Onyx Vantage 9590

Art.nr.730001

Art.nr.700006

Art.nr. 2001048 (zwart), 2001045 (blauw)

Longfunctie via USB, met Spirotrac

Eenvoudig meten van FEV1 en PEF

Saturatiemeter

€ 119 € 107,10

€ 167 € 159,-

software

€ 1370 € 1233,-

Like ons op facebook en maak kans op een E1 smartphone!

KS Medical Group

www.facebook.com/KSMedicalGroup

Alle bovengenoemde actieprijzen zijn exclusief BTW en gelden als u bestelt via www.medichain.nl

Selectieve SGLT2-remming: insuline-onafhankelijke werking bij diabetes type 2*

FORXIGA® 10 mg: de eerste tablet die HbA1c én gewicht reduceert.1 Nu ook verg oed bij orale triple-t herapie Forxiga wordt vergo

ed in combina tie met: ■ Metformine ■ Sulfonylure umderivaat (SU ) ■ Metformin e én SU

Voor volledige vergoedingsvo orwaarde zie ww w.zn.nl/zn-form ulieren

FORXIGA®, uitscheiding van ± 70 gram overtollig glucose per dag via de nieren1

(dapagliflozine) Nu ook in vaste combinatie met metformine.

(dapagliflozine/metformine HCI) * Voor volledige indicatie: zie SPC Forxiga of SPC Xigduo.

Referenties en verkorte productinformatie elders in deze uitgave.

213603.011Exp01/07/2016