Antibioprofilaksia te Pankreatiti Akut by arbengjata

ANTIBIOPROFILAKSIA ne te SEMURET me PANKREATIT AKUT MD. Krenar Lilaj, Prof. Nikollaq Kacani, Prof. Arben Gjata, MD. Enton Bollano

Kirurgjia 2015

ANTIBIOPROFILAKSIA NE TE SEMURET ME PANKREATIT AKUT MD. Krenar Lilaj, Prof. Nikollaq Kacani, Prof. Arben Gjata, MD. Enton Bollano QELLIMI I STUDIMIT Vlerësimi i antibioprofilaksisë në infeksionin e nekrozave pankreatike dhe sepsisin në të sëmurët me pankreatit akut, si dhe roli i saj në të sëmurët e trajtuar kirurgjikalisht.

MATERIALI DHE METODAT Janë marrë në studim 92 pacientë të diagnostikuar me pankreatit akut. Studimi është prospektiv. Diagnoza është vendosur bazuar në: 

Të dhënat klinike (dhembja, nauzea, të vjellat, ileusi etj.)



Të dhënat laboratorike (leukocitozë, amilazë, lipazë, bilirubinë, transaminazë, kolesterol, kalcium etj)



Të dhënat radiologjike (ekografike, skanerike)

Në 4 raste diagnoza është vendosur gjatë operacionit. Për vlerësimin e të dhënave u përdorën klasifikimi klinik sipas kritereve të Ransonit, APACHE-II (Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation), klasifikimi etiollogjik dhe klasifikimi skanerik sipas Balthazar, të cilat përshkruhen në vijim:

I- Klasifikimi klinik bazuar në kriteret e Ransonit dhe APACHE-II Në simpoziumin e pankraeatologëve në Atlanta (USA) më 1992 u propozua dhe u pranua që klasifikimi klinik i pankreatitit akut të kryhet pikërisht duke u bazuar në kriteret e Ransonit dhe ato APACHE-II (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation). Ky klasifikim përcakton si formë të rëndë të pankreatitit akut nëse përmblidhen 3 apo më shumë kritere të Ransonit ose 8 apo më shumë kritere të klasifikimit sipas APACHE-II. Kriteret e Ransonit: Në shtrim: 

Mosha > 55 vjeç



Leukocite > 16.000



LDH > 600 UI /l



AST > 250 UI/l



Glukozë > 220mg/dl

Brenda 48 orësh



Rënia e hematokritit > 10%



Rritja e uresë >2mg/l



Kalciumi në serum < 8mg/dl



Bazë deficiti > 5mmol/l



PO2 < 60 mm Hg



Deficiti në likide > 4l

Klasifikimi klinik sipas APACHE-II



Temperatura



Frekuenca kardiake



Frekuenca respiratore



Presioni arterial mesatar



Oksigjenimi



Ph arterial



Kaliumi serik



Natriumi serik



Kreatinina



Hematokriti



Leukocitet



Shkalla Glasgow Bazuar në këtë klasifikim pacientët e serisë sonë të studimit janë ndarë në dy grupe: Grupi A (formë e rëndë) -56 pacientë (61%) Grupi B (formë e lehtë) - 39 pacientë (39%)

II- Klasifikimi etiologjik Bazuar në faktorët etiologjikë që kanë shkaktuar pankreatitin akut të sëmurët e serisë sonë të studimit janë ndarë në: 

Pankreatit kalkuloz

- 81 pacientë (88%)



Pankreatit alkoolik

- 6 pacientë (7%)



Pankreatit akalkuloz

- 4 pacientë (4%)



Pankreatit hiperlipemik

- 1 pacient

(1%)

Roli i antibiotiko-profilaksisë në parandalimin e infektimit të nekrozave pankreatike Nga seria jonë e pacientëve me pankreatit akut janë marrë në studim 49 pacientë me nekrozë të pankreasit. Nekroza është konfirmuar nëpërmjet ekzaminimit skanerik në 40 pacientë, dhe gjatë kirurgjisë për 9 të tjerë. Në bazë të skemave të antibioprofilaksisë, pacientët janë ndarë në dy grupe: Grupi I – përfshihen 28 pacientë të cilët i janë nënshtruar profilaksisë me skemën e antibiotilëve: cefazolinë (8g/ ditë) + gentamicinë (240 mg/ditë) + flagyl (2g/ditë) për një periudhë jo më pak se 8 ditë. Grupi II- përfshihen 21 pacientë të cilët i janë nënshtruar profilaksisë me këto skema antibiotikësh për një periudhë jo më pak se 8 ditë: ciprinol (0.4g/ditë) + flagyl(2 g/ditë) -6 pacientë; rocefinë (3g/ditë) + flagyl (2g/ditë) – 5 pacientë; ceftazidimë (6g/ditë) + flagyl(2g/ditë) - 2 pacientë; imipenem (2g/ditë) - 4 pacientë; tazocinë (3g/ditë)+ flagyl (2g/ditë) – 4 pacientë. 

Vlerësimin e infeksionit të nekrozave pankreatike për të dy grupet e pacientëve



Vlerësimin e sepsisit për të dy grupet e pacientëve



Vlerësimin e numrit të pacientëve që i nënshtrohen kirurgjisë për trajtimin e nekrozave pankreatike të infektuara.



Vlerësimin e mortalitetit.

Analiza statistikore 



Për realizimin e qëllimit të studimit dhe të objektivave u morën në studim këto të dhëna që përfshijnë: moshën, temperaturën gliceminë, azoteminë, kreatineminë, bilirubinën, lipazën, amilazën, proteinën C-reaktive, natriumin, kaliumin, Ph, ditëqëndrimin, etj. Për të lehtësuar analizën statistikore të dhënat u renditën si variable të vazhdueshme dhe u llogaritën mesataret, deviacioni standard, diferenca midis mesatareve ose siç quhet ANOVA kur keto mesatare u panë në këndvështrimin e lidhjes midis formes së sëmundjes etj. Për disa nga variablet e marra në studim si të vazhdueshme në analizën e mëtejëshme u klasifikuan në grupe siç është mosha. Ndarja në grupe është kryer në mënyrë që të vlerësohet më hollësisht dinamika, krahasimi midis grupmoshave apo për të dalluar fenomene të tjera të sëmundjes në lidhje më vetë moshën apo grupmoshat e ndryshme. E njëja taktikë është ndjekur kur janë marrë në analizë.edhe të dhëna të tjera që u përkasin grupeve të ndryshme të studimit



 

Të dhënat e tjera ose variable siç edhe quhen rëndom në gjuhën e epidemiologjisë klinike, janë të karakterit nominal siç është gjinia (meshkuj, femra) etj, ose ordinary siç paraqitet në rastin kur analiza studimore trajton formën klinike të sëmundjes e cila klasifikohet e lehtë apo e rëndë. Të dhënat e marra në studim si fillim u përpiluan në program EXEL dhe më vonë u kaluan në SPSS versionin 9 Chikago Ilinois. Në të gjtha rastet vlera e P-s për përfillshmërinë statistikore u mor në vlerën p≤0.05.

REZULTATET

Shpërndarja e pacientëve me pankreatit akut sipas formës klinike të sëmundjes

lehtë 36 (39%) e rëndë 56(61%)

Shpërndarja e pacientëve me pankreatit akut sipas etiologjisë

1% 4%

7% Akalkuloz Alkoolik

88%

Kalkuloz Hiperlipemik

Shpërndarja e pacientëve me pankreatit akut sipas formës dhe etiologjisë 48

Forma e rëndë

Forma e lehtë

30 20 10

0 Akalkuloz

Alkoolik

Kalkuloz

Hiperlipemik

Roli i antibioprofilaksisë (% ) në parandalimin e infeksionit të nekrozave pankreatike

31.2

20 10 0 CGF

Antibiotikë të tjerë

CGF-cefazolinë+gentamicinë+flagyl

Roli i antibioprofilaksisë (%) në parandalimin e infeksionit të nekrozave pankreatike

31.2

30.3

30 25

CGF

18.9

Antibiotikë të tjerë 12.2

10 5 0 Pederzoli *

Placebo

Nordback*

Isenman(Cipro+Flag)

Punumi ynë

*impenem Annals of surgery February 2006

Roli i antibioprofilaksisë (% ) në parandalimin e sepsisit në të sëmurët me pankreatit akut nekrotik

40.6

50 40 30

20 10 0 CGF

Antibiotikë të tjerë

CGF-cefazolinë+gentamicinë+flagyl

Roli i antibioprofilaksisë (%) në parandalimin e sepsisit në të sëmurët me pankreatit akut nekrotik 80 70 60 50 40 30 20 10 0

78.8

CGF Antibiotikë të tjerë 40.6

26.8 19

Pederzoli *

Placebo

Punimi ynë

*imipenem Annals of surgery February 2006

Roli i antibioprofilaksisë (në % ) në parandalimin e trajtimit kirurgjikal të nekrozave të infektuara

12.5

14 12 10 8

5 6 4 2 0 CGF

Antibiotikë të tjerë

CGFcefazolinë+gentamicinë+flagyl

Roli i antibioprofilaksisë (në % ) në parandalimin e trajtimit kirurgjikal të nekrozave të infektuara 33.3 29.3

CGF Antibiotikë të tjerë

21.6 12.5

8 5

Pederzoli *

Placebo

Nordback*

Isenman(Cipro+Flag)

Punimi ynë

* imipenem Annals of surgery February 2006

Roli i antibioprofilaksisë (% ) në mortalitetin në të sëmurët me pankreatit akut nekrotik

30 14.2

20 10 0 CGF

Antibiotikë të tjerë

CGF- cefazolinë+gentamicinë+flagyl

Roli i antibioprofilaksisë (%) në mortalitetin në të sëmurët me pankreatit akut nekrotik 40

35 30 25

CGF

Antibiotikë të tjerë

14.2

7.3

8.1

5 0 Pederzoli *

Placebo

Nordback*

Isenman(Cipro+Flag)

Punimi ynë

*imipenem

Annals of surgery February 2006

DISKUTIMI

Mbështetur në materialin e marrë në studim sipas faktorit etiologjik evidenton faktin se pankreatiti akut biliar takohet më shpesh (88%) nga të gjitha format e tjera të pankreatitit (grafiku 4). Kjo shifër është shumë më e lartë nëse do të krahasohet me incidencën e pankreatitit biliar në Sh.B.A e cila në vitin 2004 raportohet 35%, dhe pankreatiti alkoolik në 30% të rasteve me pankreatit akut. Megjithëse në vendin tonë nuk ekzistojnë studime epidemiologjike lidhur me incidencën e kalkulozës biliare, mund të pohojmë faktin se në dekadat e fundit vërehet rritje e ndjeshme e saj. Rrjedhimisht edhe incidenca e pankreatitit akut biliar si një nga komplikacionet e saj është në rritje Megjithëse studimi është i randomizuar, mund të theksojmë faktin se paraqitja e të sëmurëve me pankreatit akut nga faktorë të tjerë etiologjikë, dhe konkretisht pankreatiti alkoolik dhe hiperlipemik, përgjithësisht trajtohen në klinikën e gastro-hepatologjisë, prandaj edhe në studimin tonë këto nozologji paraqiten me përqindje të vogël. Në këtë mënyrë, klasifikimi etiologjik i paraqitur në studim, nuk pasqyron incidencën e shkaktarëve të pankreatit akut në popullatën tonë. Shpërndarja e pacientëve sipas grupmoshës tregon se pankreatiti akut në studimin tonë takohet më shpesh mbi moshën 50 vjeç ( 70%) dhe në një përqindje më të lartë të sëmundjes në grupmoshat 6170 vjeç dhe 71-80 vjeç përkatësisht 24%. Bazuar në kriteret klinike të Ransonit dhe APACHE-II është kryer klasifikimi klinik i të sëmurëve të serisë sonë . Siç tregohet edhe nga rezultatet e studimit tonë, forma e rëndë e pankreatitit akut dominon mbi formën e lehtë (61% v.s 39%). Ky rezultat shpjegohet nga disa faktorë: Grupmoshat që haset më shpesh në të sëmurët e serisë sonë, siç u përmend edhe më lart është 6170 dhe 71-80 vjeç. Tabloja klinike e pankreatitit akut në këto grupmosha paraqitet më e rëndë për shkak të ndryshimeve fizpatologjike dhe sëmundjeve shoqëruese që kanë lidhje të drejtpërdrejtë me moshimin. Ky konkluzion konfirmohet edhe nga shpërndarja e pacientëve sipas formës së sëmundjes pikërisht brenda këtyre grupmoshave. Raporti midis formës së rëndë dhe formës së së lehtë në grupmoshat e larta është më i madh se në grupmoshat e tjera.

INFEKSIONI I NEKROZAVE PANKREATIKE

Ndryshimet e mikroqarkullimit të cilat ndodhin si pasojë e reaksionit zinxhir të aktivizimit enzimatik çojnë në dëmtime të parenkimës së pankreasit. Shkalla e këtij dëmtimi varet nga kohëzgjatja dhe agresiviteti i faktorëve që e kanë shkaktuar atë, dhe ajo mund të luhatet nga edema intersticiale e gjëndrës deri në nekrozë totale të saj. Infeksioni i nekrozave pankreatike, absceset pankreatike mbeten komplikacionet më të frikshme të formave të rënda te pankreatitit akut për shkak të vdekshmërisë së lartë që mbartin në vetvete dhe ndërhyrjes kirurgjikale që shpesh është alternativa e vetme trajtuese.

Referenc e

Miller

Year

1974

Mono mikro biale

Poli mikr obial e

Eschericha

Pseudomo nas

Other

Coli

Staphyl ococcus

Enteroc occus

Fung us

Anaer obes

coliforms

Et al 10 Beger et al

1986

Bittner et al

1987

Bittner et al

1987

Fedorak et al

1992

Fedorak et al

1992

Fedorak et al

1992

Bradley

1993

Banks et al

1995

TABELA NR.2

British journal of surgery fq.583

Përdorimi i antibioprofilaksisë në pankreatitin akut bazohet në gjykimin racional se parandalimi i infeksionit të nekrozave pankreatike ndikon drejtpërsëdrejti në ecurinë e sëmundjes duke ulur ndjeshëm morbiditetin dhe mortalitetin.

Mikroorganizmat e izoluar, shkaktarë të infeksionit të nekrozave pankreatike, janë të njëjta me ato të hapësirës brenda zorrës. Prej këtej ato zhvendosen dhe kolonizojnë nekrozat pankreatike dhe koleksionet fluide duke shkaktuar infeksionin e tyre dhe formimin e absceseve. Në këtë tabelë paraqiten mikroorganizmat që shkaktojnë infeksionin e nekrozave pankreatike. Përveç faktit se në studime që u përkasin periudhave të ndryshme, herë dominon një shkaktar dhe herë një tjetër, në tërësinë e tij spektri i mikroorganizmave mbetet i pandryshuar. Në pjesën më të madhe të rasteve, siç vërehet edhe në tabelë, mikroorganizmi shkaktar i infeksionit i cili haset më shpesh është E.coli dhe koliformet, më pas pseudomonas, enterokokët dhe më rrallë stafilokokët dhe anaerobët.

Escherichia coli

Pseudomona s

Peniciline

Ampiciline

Clyndamicini Cefazoline

Koliforme

Enterokoket

Anaerobet

te tjera

+++

Stafilokoket

++++

+++

++++

+++

++++

++ __

Cefuroxime

+++

Augmentine

TGC

++++

Gentamicin

++++

Amikacine

++++

+++

++++

+++

++++

Ciprofloxacin

++++

+++

Ceftazidime

++++

+++

+ + _

Imipenem

++++

Metramidazoli Piperaciline

++++ ++++

++++

+++

TABELA NR.3

++++

Applied therapeutics fq.723

Në pacientët e serisë sonë të studimit, përzgjedhja e antibiotikëve dhe skemat e kombinimit të tyre janë realizuar duke u bazuar në : 

Shkallën e lartë të efektshmërisë së antibitikëve



Përfshirja e të gjithë spektrit të mikroorganizmave të sipërpërmendur.



Kostoefektiviteti

Skema e antibioprofilaksisë, cefazolinë (8g/ditë) + gentamicinë (240 mg/ditë) + flagyl (2g/ditë) e përdorur nga ne, siguron jo vetëm veprim të mirë ndaj shkaktarëve, por edhe mbulon gjithë spektrin e tyre. Megjithatë në studimin tonë siç shihet në grafikun 13 përqindja e nekrozave të infektuara në grupin e pacientëve ku është përdorur kjo skemë antibioprofilaksie rezulton tepër e lartë (38.2%). Pederzoli në studimin e tij mbi rolin e antibioprofilaksisë në infeksionin e nekrozave pankreatike ka shqyrtuar dy grupe të sëmurësh: grupin I në të cilin ka përdorur imipenem dhe grupin II pa antibioprofilaksi. Rezultatet e skemës sonë të antibioprofilaksisë (cefazolinë + gentamicinë + flagyl) nuk janë të dallueshme me rezultatet që Pederzoli ka paraqitur në grupin e studimit pa antibioprofilaksi ku infeksioni i nekrozave pankreatike është 30.3% (p> 0.005). Për rrjedhojë, kjo skemë antibioprofilaksie paraqitet e paefektshme në parandalimin e infeksionit të nekrozave pankreatike. Kjo shpjegohet me faktin se të dy antibiotikët si

cefazolina ashtu edhe gentamicina megjithëse kanë veprim të efektshëm ndaj mikroorganizmave shkaktarë të infeksionit, nuk janë të aftë të difuzohen mirë në indin pankreatik. Në këtë mënyrë ata nuk arrijnë përqëndrimin minimal të veprimit (minimum inhibitory concetracion-MIC) në pancreas. Kjo skemë mund të sigurojë parandalimin e infeksioneve në organe të tjera të cilat kërcënohen gjatë pankreatitit, por qëllimi kryesor i antibioprofilaksisë i cili ka të bëjë me shmangien e infektimit të nekrozave pankreatike mbetet i papërmbushur. Atëherë shtrohet pyetja: A është e efektshme antibioprofilaksia në parandalimin e infektimit të nekrozave pankreatike ? Në qoftë se përgjigja është pozitive, cili është antibiotiku (apo skema e antibiotikëve) më e mirë për një profilaksi sa më të efektshme? Në studimin e tij Pederzoli vlerëson efektshmërinë e antibioprofilaksisë në pankreatitin akut dhe rezultatet e saj parqiten mjaft të kënaqshme. Si antibiotik të zgjedhur ai ka preferuar imipenemin. Grupi i karbapenemit duke përfshirë edhe imipemenin ka një spektër të gjërë veprimi ndaj pseudomonas spp., stafilokokus spp. dhe enterokokus spp. Nga ana tjetër ai arrin përqëndrime mjaft të mira në indin pankreatik duke i dhënë atij epërsinë ndaj antibiotikëve të tjerë. Meqënëse rezistenca bakteriale ndaj preparateve të këtij grupi është tepër e rrallë, ai paraqitet mjaft i efektshëm. Infeksioni i nekrozave pankreatike në të sëmurët e këtij grupi paraqitet 12.2 %, ndërkohë që në grupin e të sëmurëve pa antibioprofilaksi ai paraqitet 30.3% (grafiku 14). Krahasimi i tyre shpreh diferencë të ndjeshme statistikore (p< 0.005) fakt i cili mbështet efektshmërinë e antibioprofilaksisë. Nordback në studimin e tij paraqet të dhëna më të mira në favor të imipenemit si antibiotik i zgjedhur në pankreatitin akut. Infeksioni i nekrozave pankreatike në grupin e tij të studimit në të cilin ka përdorur imipenemin ( 2 g/ditë për 14 ditë ) vlerësohet 8% e dhënë e krahasueshme me rezultatin e Pederzolit (12.2%). Isenman jep rezultatet e tij lidhur me përdorimin e kombinimit ciprinol (0.4 g/ditë) + flagyl (2 g/ ditë) për një pëeiudhë jo më pak se dy javë. 4-Quinolonet (ciprofloxacina dhe ofloxacina ) veprojnë mirë ndaj baktereve gram-negativë përfshirë dhe pseudomonas spp.. Nga ana tjetër aktiviteti ndaj baktereve gram-pozitivë është i një shkalle të moderuar ndërkohë që stafilokoku shfaq rezistencë të lartë ndaj tyre. Po kështu ato veprojnë dobët edhe ndaj baktereve anaerobe. Metronidazoli vepron mirë ndaj anaerobëve dhe difuzon mirë në indin pankreatik. Prandaj edhe të dhënat që Isenman jep në studimin e tij tregojnë për efektshmëri më të ulët të kombinimit ciprinol + flagyl (18.9%) krahasuar me të dhënat e dy autorëve të tjerë (12.2% dhe 8%) lidhur me përdorimin e imipenemit. Në studimin tonë pacientët e grupit II kanë përdorur skema të ndryshme të antibioprofilaksisë të përshkruara me hollësi në kapitullin “Matëriali dhe metoda”. Aplikimi i këtyre skemave të antibioprofilaksisë është kushtëzuar nga medikamentet që kemi patur në dispzicion në priudha të ndryshme. Megjithatë secila prej këtyre skemave siguron veprim të efektshëm mbi të gjithë spektrin e mikroorganizmave shkaktarë të infeksionit të nekrozave pankreatike dhe difuzion të mirë indor. Cefalosporinat e gjeneratës së tretë kanë një veprim me spektër të gjërë ndaj mikroorganizmave gram-negativë dhe gram-pozitivë. Megjithëse preparate te ndryshme të ketij grupi janë përgjithësisht aktive ndaj mikroorganizmave të ngjashëm përsëri midis tyre ekzistojnë dallime të rëndësishme p.sh:

Cefotaxima dhe ceftriaxoni janë më pak efektive se ceftazidima ndaj pseudomonas spp.. Cefalosporinat e brezit të tretë janë aktive ndaj stafilokokut megjithëse në një shkallë më të vogël se cefuroxima e cila është një cefalosporinë e gjeneratës së dytë. Acilureidopenicilinat, piperacilinat dhe mezlocilinat kanë një veprim të gjërë ndaj gramnegativëve dhe anaerobëve.Tazobaktami (i cili ka në përbërje dhe inhibitorët e β-laktamazës ) e rrit më tepër spektrin e aktivitetit të piperacilinave. Në studimin tonë infeksioni i nekrozave pankreatike në grupin e dytë takohet në 15% të rasteve (grafiku 14). Sigurisht, ky rezultat është më i lartë nga ato të publikuara nga Pederzoli dhe sidomos Nordback të cilët në grupin e tyre të pacientëve kanë aplikuar antibioprofilaksinë me imipenem. Kjo e dhënë mbështët faktin se imipenemi është antibiotiku më i mirë për shmangien e infeksionit të nekrozave pankreatike në pankreatitin akut. Indikacionet dhe ndërhyrja kirurgjikale Megjithëse ende nuk është arritur konsensusi për përcaktimin e saktë të momentit të ndërhyrjes kirurgjikale në të sëmurët me pankreatit akut nekrotik, shumica e studimeve rekomandojnë shtyrjen e operacionit deri kur infeksioni të jetë evidentuar plotësisht. Ekzaminimi skanerik me kontrast në ditët e sotme është mënyra më e mirë për të evidentuar zonat e paperfuzionuara të parenkimës pankreatike të cilat u përkasin vatrave nekrotike. Infektimi i nekrozave pankreatike duhet të dyshohet në pacientët me pankreatit akut me shenja klinike të sepsisit, kur terapia nuk sjell rezultate apo ajo dështon pas një përmirësimi fillestar. Pacientët e dyshuar për nekroza pankreatike të infektuara duhet t’i nënshtrohen punksionit aspirativ gjatë ekzaminimt skanerik apo gjatë ekografisë. Kjo mënyrë është e sigurt dhe jep mundësinë e dallimit midis nekrozave sterile dhe të infektuara. Në studimin tonë vërehet diferencë midis dy grupeve të pacientëve që i janë nënshtruar antibioprofilaksisë (17.6% vs.10%). Meqenëse përqindja e infeksionit të nekrozave pankreatike është më e lartë në grupin e antibioprofilaksisë me skemën cefazolinë + gentamicinë + flagyl krahasuar me atë të grupit tjetër të antibiotikëve, (38.2% vs 15%) është e kuptueshme që edhe trajtimi kirurgjikal i nekrozave të infektuara është më i lartë në këtë grup. Trajtimi kirurgjikal i kalkulozës biliare Pas një ataku të pankreatitit akut pacientët me kalkulozë biliare duhet domosdoshmërisht ti nënshtrohen trajtimit definitiv. Në të kundërt, gjithmonë është e mundur që pacienti të jetë nën rrezikun e episodeve të reja të pankreatitit akut të cilat mund të jenë të rënda dhe kërcënuese për jetën. Trajtimi definitiv i kalkulozës biliare përfshin kolecistektominë dhe kontrollin radiologjik të rrugëve biliare gjatë ndërhyrjes kirurgjikale. Gjatë trajtimit të pacientëve me pankreatit akut, ne kemi praktikuar kolecistektominë pas shërimit klinik të sëmundjes. Trajtimi definitiv u është propozuar pacientëve jo më vonë se dy javë pas daljes së sëmurit nga spitali. Studimi ynë nuk përfshin të dhënat lidhur me këtë trajtim, pavarësisht se kjo mënyrë është aplikuar gjerësisht. Gjithmonë kemi këmbëngulur ndaj pacientëve për të eleminuar vonesat ndaj kolecistektomisë, duke shmangur në këtë mënyrë edhe ekspozimin e tyre ndaj riskut të përsëritjes së episodeve të reja të pankreatitit. Në format e rënda të pankreatitit akut kolecistektomia është rekomanduar në një moment më të vonshëm, në mënyrë që shenjat e dëmtimit pankreatik apo të komplikacioneve sistemike të eleminohen

plotësisht si dhe të vlerësohen ndryshimet strukturore të pankreasit dhe formimi i koleksioneve të inkapsuluara dhe pseudokisteve.

SEPSISI Sepsisi paraqet një nga komplikacionet më të rënda të pankreatitit akut. Në studimin tonë e kemi takuar në 19.5% të të sëmurëve. Sepsisi është një invazion i mikroorganizmave apo toksinave të tyre në gjak sëbashku me përgjigjen e organizmit ndaj këtij invazioni. Konferenca e konsensusit ACCP (American College of Chest Phtsicians) dhe SCCM (Society of Critical Care Medicine) e përkufizon sepsisin si një SIRS i shkaktuar nga infeksioni : 

Temperaturë e lartë + leukocitozë



SIRS + infeksion

= sepsis



Sepsis + disfuksion multiorganor

= sepsis i rëndë



Sepsis i rëndë + hipotension refraktar

= shok septik

= SIRS (sistemic inflamatory response

syndrom)

Cilido qoftë faktori etiologjik i pankreatitit akut, mekanizmi patogjenetik në të gjitha format e rënda të tij në stadin fillestar të sëmundjes paraqet në tablonë më të pastër sindromin e përgjigjes inflamatore sistemike (SIRS). Ky i fundit shkaktohet nga enzimat pankreatike të aktivizuara ( fosfolipazë, elastazë, tripsinë etj. ) dhe citokinat ( faktori i nekrozës tumarale, faktori aktivizues trombocitar ) të çliruara në qarkullimin e gjakut nga pankreasi i inflamuar. Tërheqja e qelizave imunitare, makrofagëve dhe çlirimi i citokinave të reja, radikaleve të lira dhe oksideve nitrike çojnë në dëmtim indor, humbje të ujit dhe të elektrolitëve, hipotension, komplikacione renale dhe pulmonare, të pasuara në një stad të mëvonshëm me sepsis. Pra, duke u mbështetur në këtë të dhënë, konkludojmë më faktin që në të gjithë të sëmurët e serisë sonë të studimit të cilët i përkasin formës së rëndë të pankreatitit akut (56 të sëmurë, 61%) në fazën fillestare të sëmundjes takohet SIRS. Sepsisi karakterizohet nga dy apo më shumë shenja: 

Temperaturë më e lartë se 38˚C apo më e ulët se 36˚C



Fk > 90 rrahje/min.



Fr > 20 frymëmarrje/min., hiperventilim



Leukocite >12000/ apo <4000/mm3



Neutrofile të papjekura >10%

Duke u mbështetur në përkufizimin e sepsisit, pjesa thelbësore e fizpatologjisë së tij është infeksioni dhe ky i fundit në pankreatitet akute të formës së rëndë jo rrallë herë është i pranishëm. Shfaqja e infeksionit në pacientët e formës së rëndë të pankreatitit akut i klasifikon automatikisht në grupin e pacientëve septikë. Në studimin tonë sepsisi është hasur vetëm në 18 nga 56 pacientët (32%) e formës së rëndë të pankreatitit akut. Faktorët infektivë që influencojnë në gravitetin e sepsisit janë :

1. agjenti shkaktar 2. burimi i sepsisit 3. shkalla e shtrirjes së infeksionit Agjentët shkaktarë të sepsisit në të sëmurët me pankreatit akut, përgjithësisht janë po ata të cilët shkaktojnë infeksionin e nekrozave pankreatike. Në kapitullin e infeksionit të nekrozave pankreatike është folur gjerësisht rreth tyre. Në fazën e komplikacioneve të tjera si ato pulmonare apo sistemike flora bakteriale bëhet e shumëllojshme si pasojë e mbivendosjes së mikroorganizmave të tjerë dhe e infeksioneve nozokomiale. Në të sëmurët me pankreatit akut, përgjithësisht infeksioni e merr zanafillën në indin e nekrotizuar pankreatik. Shtrirja e tij në indet përreth pankreasit, në likidin e lirë abdominal apo në organe të tjera e rëndon situatën së tepërmi. Në të sëmurët e serisë sonë të studimit 14 nga 18 pacientë septikë (77%) paraqesin nekroza pankreatike të infektuara. Në grafikun siper paraqiten të dhënat e studimit tonë mbi rolin e antibioprofilaksisë mbi sepsisin në të sëmurët me pankreatit akut nekrotik. Siç vërehet edhe nga grafiku, në grupin e të sëmurëve të cilët kanë përdorur skemën e antibiotikëve cefazolinë + gentamicinë + flagyl, sepsisi takohet në 40.6%, ndërkohë që në grupin tjetër me skemat e tjera të antibiotikëve sepsisi takohet më rrallë 19%. Kjo dukuri shpjegohet me faktin se sepsisi në të sëmurët me pankreatit akut shkaktohet kryesisht nga infeksioni i nekrozave pankreatike. Më lart shpjeguam se skemat e antibiotikëve të zgjedhur (imipenem, tazocinë, ciprinol, ceftazidimë + flagyl) janë mjaft të efektshme në parandalimin e infeksionit të nekrozave të pankreasit. Si rrjedhim, edhe sepsisi takohet më rrallë në grupin e të sëmurëve që kanë përdorur këto skema antibioprofilaksie. Në studimin e tij, Pederzoli përcakton sepsisin për të dy grupet e të sëmurëve me pankreatit akut nekrotik. Në grupin e të sëmurëve në të cilët është përdorur antibioprofilaksia (imipenemi 2g / ditë për 14 ditë) sepsisin e ka takuar në 26.8% të rasteve, ndërkohë që në grupin e të sëmurëve pa antibioprofilaksi sepsisi ka qenë prezent në 78.8% të pacientëve. Kjo e dhënë është fakt i pakundërshtueshëm i rëndësisë së madhe të rolit të rëndësishëm që luan profilaksia me antibiotikë të zgjedhur në parandalimin e sepsisit në të sëmurët me pankreatit akut nekrotik. Nëse do të krahasojmë rezultatet e studimit tonë me ato që paraqet Pederzoli do të vërejmë se sepsisi në grupin e të sëmurëvë te të cilët kemi përdorur skemën e antibioprofiksisë cefazolinë + gentamicinë + flagyl paraqitet më i ulët (40.6%) krahasuar me përqindjen e sepsisit që Pederzoli paraqet në grupin e të sëmurëve në të cilët nuk ka përdorur antibioprofilaksi (78.8%). Kjo diferncë e ndjeshme shpjegohet me faktin se në disa raste, gjatë dekursit të pankreatitit akut sepsisi shkaktohet nga shfaqja e infeksionit në organe të tjera më shpesh në mushkëri dhe në rrugët e poshtme urinare dhe kjo skemë antibiotikësh paraqitet e efektshme. Në 4 të sëmurë (nga 18 të sëmurë me sepsis, 23%) sepsisi është konstatuar si pasojë e infeksionit pulmonar. Trajtimi i insuficiencës respiratore që shfaqet në fazën e parë të pankreatitit në mjaft raste realizohet nëpërmjet ventilacionit mekanik. Një nga komplikacionet e këtij trajtimi, nëse zgjat disa ditë, është shfaqja e infeksionit pulmonar. Mikroorganizmat shkaktarë mendohet të vijnë nga tubi digjestiv i pacientit dhe të invadojnë pemën bronkiale. Invazioni bakterial favorizohet nga rruga e hapur në pacientët e intubuar e cila siguron komunikim të dy trakteve atij digjestiv dhe respirator. Nga ana tjetër këto mikroorganizma duke

shfrytëzuar pamundësinë evakuese të pemës bronkiale në të sëmurët e intubuar depërtojnë në rrugët e poshtme duke shkaktuar infeksionin e tyre. Periudhat e gjata të hospitalizimit dhe përdorimi i cikleve të shumta me antibiotikë të ndryshëm mundëson daljen në skenë të baktereve me rezistencë të lartë multimedikamentoze të cilat përbëjnë popullatën më problematike të florës mikrobiale spitalore. Këto mund të transmetohen tek pacientët e intubuar nëpërmjet pjesëve të kontaminuara të ventilatorëve apo manipulimet e ndryshme që kryhen në këta të sëmurë.. Në 2 raste sepsisi është konstatuar në të sëmurë me pankreatit akut të formës së rëndë të operuar në urgjencë në fazën e parë të sëmundjes. Dekursi i kësaj patologjie pas trajtimit kirurgjikal në këtë fazë shoqërohet me incidencë të lartë të infeksionit të nekrozave pankreatike dhe gjithashtu të sepsisit. Meqenëse në të sëmurët e formës së rëndë të pankreatitit akut vendosja e kateterëve urinarë përbën një procedurë mjaft të shpeshtë, kjo bën të mundur që edhe infeksionet e traktit urinar të evidentohen jo rrallë. Kolonizimi i vezikës urinare është praktikisht i pashmangshëm kur kateterët urinarë lihen në mënyrë permanente dhe për periudha të gjata. Infeksioni i kateterëve venozë. Përdorimi i perfuzioneve apo solucioneve të tjera përbën një nga procedurat më të shpështa me karakter invaziv që përdoren në të sëmurët me pankreatit akut. Për administrimin e tyre përdoren zakonisht kateterët venozë periferikë (për format e lehta të pankreatitit) dhe qëndrorë (për format e rënda). Prania e kateterit për një kohë të gjatë, mungesa e kujdesit ndaj trajtimit të vazhdueshëm të vendit të inserimit të tij si dhe gjatë manipulimeve, administrimi i pashmangshëm i lëndëve ushqyese hiperosmolare nëpërmjet tij, janë faktorë që favorizojnë infeksionin e kateterëve venozë. Në serinë e pacientëve tonë janë konstatuar 7 raste me infeksion të akseseve venoze. Diagnostikimi i kateterëve të infektuar është kryer duke u mbështetur në vlerësimin klinik dhe statusin lokal të vendit të inserimit të tyre. Mungesa e konfirmimit të infeksionit si pasojë e pamundësisë së realizimit të ekzaminimit mikrobiologjik të kateterëve na detyron që këto raste të mos i marrim në konsideratë. Shkalla e shtrirjes së infeksionit përcakton edhe gravitetin e sepsisit. Më shpesh infeksioni përfshin nekrozat pankreatike, por në rastet më të disfavorshme ai përfshin edhe organet përreth dhe likidin abdominal. Pra, siç paraqitet edhe nga rezultatet e studimit tonë sepsisi shkaktohet nga infeksioni i nekrozave pankreatike në 77% të rasteve (14/18). Rezultatet që Pederzoli prezanton në studimin e tij në lidhje me përqindjen që zë infeksioni i nekrozave pankreatike në të sëmurët me sepsis mund ti gjykojmë nga krahasimi i të dhënave të tij të paraqitura në dy grafikët, 14 dhe16. Infeksionin e nekrozave pankreatike në grupin e të sëmurëve me pankreatit akut nekrotik të trajtuar me imipenem, Pederzoli e paraqet në 12.2% të tyre, ndërsa sepsisi në këtë grup të sëmurësh paraqitet 26.8%. Pra, përqindja e ulët e infeksionit të nekrozave pankreatike në sepsis (12.2% /26.8%)që Pederzoli paraqet, ndërkohë që në studimin tonë kjo vlerë paraqitet 77%, është një argument i cili tregon për efektshmërinë e lartë të antibioprofilaksisë me imipenem në parandalimin e infeksionit të nekrozave pankreatike dhe në peshën që i takon atij në sepsis. Komplikacioni më i shpeshtë i sepsisit është disfunksioni multiorganor ( MODS). Shkaqet që çojnë në MODS janë :

a ) hipoksia indore b ) toksinat bakteriale (endo dhe ekzotoksinat ) c) apoptoza d) përgjigja imune e organizmit. Forma më e rëndë e sepsisit është shoku septik. Ai përkufizohet si sepsis i rëndë me hipotension të vazhdueshëm arterial që pavarësisht terapisë adekuate rehidruese shoqërohet me hipoperfuzion indor. Shenjat e hipoperfuzionit indor periferik janë oliguria, statusi mental i alteruar. Në studimin tonë insuficienca multiorganore në të sëmurët me sepsis është 38.8% (7/18). Edhe rezultati i mortalitetit në të sëmurët septikë është i njëjtë 38.8% duke treguar se insuficienca multiorganore paraqitet një komplikacion mjaft i rërndë dhe me mortalitet mjaft të lartë.

PЁRFUNDIME 

Përdorimi i antibioprofilaksisë, të cilët difuzohen mirë në indin pankreatik, është mjaft i efektshëm në parandalimin e infeksionit të nekrozave pankreatike.



Shmangia e ndërhyrjes kiirurgjikale në periudhën e hershme dhe parandalimi i infeksioneve shoqërohet me ulje të mortalitetit.

REKOMANDIME 

Trajtimi i pankreatitit akut në stadin e parë të sëmundjes është konservativ.



Përdorimi i antibiotikëve që difuzojnë pankreasin, shmangia e trajtimit të hershëm kirurgjikal dhe parandalimi i komplikacioneve përmirësojnë dekursin e sëmundjes dhe ulin mortalitet.



Pacientët me nekroza të infektuara të organizuara, të konfirmuara nga ekzaminimi radiologjik duhet t΄i nënshtrohen trajtimit kirurgjikal.



Të gjithë pacientët me pankreatit akut biliar duhet t΄i nënshtrohen trajtimit definitiv të gurëve biliarë jo më vonë se dy javë pas shërimit nga ataku i pankreatitit akut.



Mortaliteti i hershëm takohet në format shumë të rënda të pankreatitit akut apo pas trajtimit të hershëm kirurgjikal.

BIBLIOGRAFIA 1. Lankisch PG. Epidemiology of acute pancreatitis. In: Malfertheimer P, ed. Acute pankreatitis: Novel concepts in Biology and Therapy, 1st ed. Berlin: Blackwell Science, 1999: 145-153. 2. Soran A, Chelluri L, Lee KKW, et al. Outcome and quality of life of patients with acute pancreatitis requiring intensive care. J Surg Res. 2000; 91:89-94. 3. Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, et al. Acute pancreatitis prognostic value of CT. Radiology. 1985;156:767-772. 4. Ranson JH, Balthazar E, Caccavale R,et al. Computed tomography and prediction of pancreatic abcess in acute pancreatitis. Ann Surg. 1985;201:656-665. 5. Arvanitakis M, Delhaye M, De Maertelaere V,et al. Computed tomography and magnetic resonance imaginig in the assessment of acute pancreatitis. Gastroenterology. 2004;126:715-723. 6. Ranson JH, Rifkind KM, Turner JW. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1976;143:209-219. 7. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis: Summary of the International Symposium on acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. Arch Surg. 1993;128:586-590. 8. Ranson JH. Acute pancreatitis: pathogenesis,outcome and treatment. Clin Gastroenterol. 1984;13: 843-863. 9. Brown A. Prophylactic antibiotic use in severe acute pancreatitis: hemlock,help or hype ? Gastroenterol. 2004;126:1195-1198. 10. Lankisch PG, Blum T, Maisonneuve P, et al. Severe acute pancreatitis when to be concerned ? Pancreatology. 2003;3:102110. 11. Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. Pancreas. 2001:22:28-31. 12. Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: a meta-analysis. J Gastrointest Surg. 1998:2:496-503. 13. Delcenserie R, Yzet T, Ducroix JP. Prophylactic antibiotics in treatment of severe acute alcoholic pancreatitis. Pancreas. 1996:13:198-201. 14. Nordback I, Sand J, Saaristo R, et al. Early treatment with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitis:a single-center randomized study.J Gastrointest. Surg. 2001:5:113-118. 15. Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, et al. Early antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis. Loncet. 1995:346:663-667. 16. Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, et al. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet. 1993:176:480-483. 17. Schwarz M, Isenmam R, Meyer H, et al. Antibiotic use in necrotizing pancreatitis: results of a controlled study. Dtsch Med Wochenscht. 1997:122:356-361. 18. Isenmam R, Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled,double-blind trial. Gastroenterology. 2004:126:997-1004. 19. Manes G, Rabitti PG, Menchise A, et al. Prophylaxis with meropenem of septic complications in acute pancreatitis: a randomized controlled trial versus imipenem. Pancreas. 2003:27:e79-383.

20. Maravi-Poma E, Gener J, Alvarez-Lerma F, et al. Early antibiotic treatment (prophylaxis) of septic complications in severe acute necrotizing pancreatitis: a prospective,randomized,multicenter study comparing two regims with imipenem-cilastatin. Intensive Care Med. 2003:29:1974-1980. 21. Bassi C, Falconi M, Talamini G, et al. Controlled clinical trial of perfloxacin,versus imipenem in severe acute pancreatitis. Gastroenterology. 1998:115:1513-1517. 22.Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003:CD002941. 23. Forsmark CE. The clinical problem of biliary acute necrotizing pancreatitis: epidemiology,pathophysiology,and diagnosis of biliary necrotizing pacreatitis. J Gastrointest. Surg. 2001:5:235-239. 24. Nordback I, Paajanen H, Sand J. Prospective evaluation of a treatment protocol in patients with severe acute pancreatitis. Eur J Surg. 1997:163:357-364. 25. Mier J, Leon EL, Castillo A, et al. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am J Surg. 1997:173:7175. 26. Tsiotos GG, Luque-de Leon E, Soreide JA, et al. Management of necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technique. Am J Surg. 1998:175:91-98. 27. Kalfarentzos FE, Kehagias J, Kakkos SK, et al. Treatment of patients with severe acute necrotizing pancreatitis based on prospective evaluation. Hepatogastroenterology. 1999:46:3249-3256. 28. Beger HG. Operative management of necrosectomy and continuous closed postoperative lavage of the lesser sac. Hepatogastroenterology. 1991:38:129-133. 30. Schroder T, Sainio V, Kivissari, et al. Pancreatic resection versus peritoneal lavage in acute necrotizing pancreatitis: a prospective randomized trial. Ann Surg. 1991:214:663-666. 31. Fink M, Abraham E, Vincent J, Kochanek P Textbook of critical care 2005; 1021-1031 32. Hall J; Schmidt G, Wood L, Principles of critical care 2005; 700-720 33. Shoemaker, Thompson, Holbrook Textbook of critical care 1988; 644-656 34. Annals of surgery; December 2006; 959 35. Annals of surgery , February 2006; 36 Aplied therapeutics 2001; 725 37. Powell.J, Miles R; Antibiotic prophylaxies in initial management of severe acute pancreatitis

Tirane 08 Korrik 2015